3 Medicina Oral | Julio-Septiembre 2018 by Medicina Oral

Colegio Nacional de Cirujanos Dentistas Militares, A. C. N U E VA G E N E R A C I Ó N

• Manejo de una fractura radicular horizontal, vertical y avulsión de un incisivo lateral mandibular • Management of a horizontal, vertical and avulsion root fracture of a mandibular lateral incisor • Revascularización pulpar • Pulp revascularization

ISSN 1665-6024

IMBIOMED

Julio-Septiembre 2018 Volumen 18

Colegio Nacional de Cirujanos Dentistas Militares, A.C. Consejo Directivo del Colegio Nacional de Cirujanos Dentistas Militares, A.C. Presidente: Myr. C.D. Ret. Mtro. en Odontología Legal y Forense Óscar Castillo Vázquez. Secretario: Cap. 1/o. C.D. Luis Edmundo Martínez Calixto. Primer Vocal Cap. 1/o. C.D. María de Lourdes Cenobio Suárez. Segundo Vocal: Cap. 1/o. C.D. José Manuel Ríos Alcántara, Tesorera Cap. 1/o. C.D. María Eugenia Flores Alatorre Hernández.

Comité Editorial Editor responsable: Cap. 1/o. C.D. Esp. en Pat. Oral y Maxilofacial, Mtro. en Ciencias Luis Edmundo Martínez Calixto, Unidad de Especialidades Odontológicas (UEO). Coeditor: Myr. C.D. Esp. en Endodoncia, Doctor en Ciencias Norberto Juárez Broon, Guadalajara, Jalisco. Revisores: Cirugía maxilofacial/Implantología: Cap. 1/o. C.D. Carlos Alberto Romero Martínez, UEO. Cap. 1/o. C.D. José Manuel Ríos Alcántara, UEO. Endodoncia: Myr. C.D. Jenifer Alejandra Bauza de Casso, Hospital del Estado Mayor Presidencial (HEMP). Odontogenética: Gral. M.C. Pediatra, Genetista Maximiliano Rentería Ibarra, Prof. Escuela Militar de Graduados de Sanidad (EMGS). Odontología forense: Myr. C.D. Ret. Óscar Castillo Vázquez, Práctica privada. Odontología geriátrica: Cap. 1/o. C.D. José Luis Álvarez Carmona, Salud Pública, Dirección General de Sanidad (DGS). Odontopediatría: Cap. 1/o. C.D. Ana Lilia Montero Muñiz, UEO. Cap. 1/o. C.D. Víctor Manuel Méndez Terrazas. Odontopediatría del Hospital del Estado Mayor Presidencial (HEMP). Ortodoncia: Cap. 1/o. C.D. Fabiola E. López Virgen. Patología oral y maxilofacial: Cap. 1/o. C.D. Martha Jessica Olalde Hernández, HRM, Monterrey, NL. Tte. Frag.SSN. C.D. Angélica Ramírez Torres. Hospital General Naval de Alta Especialidad. Periodoncia: Cap. 1/o. C.D. Erwin Arturo Palmieri Bouchan, UEO. Prótesis bucal: Cap. 1/o. C.D. María de Lourdes Cenobio Suárez, UEO. Prótesis maxilofacial: Sandra Krystal Ugalde Andrade, Profesora de Prótesis de la EMGS.

Editores anteriores: • Tte. Cor. C.D. Jorge Nicolás Tomasis García (editor fundador). 19992000. • Myr. C.D. Omar Reyes Velázquez. Marzo 2002. • Cor. C.D. Nicanor Gorraéz Galván. Abril. 2002-2003. • Tte. Cor. C.D. Francisco Hernández Martínez. Junio 2004. • Cap. 1/o C.D. Norberto Juárez Broon. 2005-2008. • Cap. 1/o C.D. Luis Edmundo Martínez Calixto. 2008–Septiembre 2008. • Myr. C.D. Omar Reyes Velázquez. Octubre 2008–Septiembre 2011. Toda correspondencia en relación con la revista —suscripciones, canje y envío de material— deberá ser enviada directamente al Editor Responsable Cap. 1/o C.D. Luis Edmundo Martínez Calixto, a la Oficina Editorial en la Unidad de Especialidades Odontológicas, Sección de Patología Maxilofacial, 3er piso. Dirección: Av. Industria Militar 1113, Col. Lomas de San Isidro, Edo. de México, C.P. 11200. Tel.: 52940016, ext. 2015, 21556053, 52034750 y WhatsApp 5534093347. Correo electrónico: lemc691@hotmail.com, colnal. cirdent.militares@gmail.com. Para cualquier información relacionada con nuestro colegio, comuníquese con nosotros al correo colnal.cirdent.militares@gmail.com.

Medicina general: Cor. M.C. Gaspar Alberto Motta Ramírez HCM. Vocales Directivos: Dirección General de Sanidad: General de Brigada M.C. José Luis Ojeda Delgado. Hospital Central Militar: General de Brigada M.C. Fernando Federico Arcaute Velázquez. Escuela Militar de Medicina: General de Brigada M.C. Ramón Arturo Valdés Espinosa. Hospital del Estado Mayor Presidencial: General Brigadier M.C. Gabriel Hernández García. Escuela Militar de Graduados de Sanidad: General Brigadier M.C. José Pánfilo Moncada Campos. Unidad de Especialidades Odontológicas: General Brigadier C.D. Marcelino Rodríguez Vitela. Unidad de Especialidades Médicas: General Brigadier M.C. Emmanuel Martínez Lara. Hospital Militar de Especialidades de la Mujer y Neonatología: Cor. M.C. Luis Ignacio Aviña Cueto. Sección de Estomatología de la Dirección General de Sanidad: Cor. C.D. Ramón García Hernández. Escuela Militar de Oficiales de Sanidad: Cor. de Sanidad José García Silva. Escuela Militar de Enfermeras: Cor. Enfra Maricela Macedo Flores. Escuela Militar de Odontología: Cor. C.D. Laura María Luna. Servicio de Veterinaria y Remonta EMM: Tte. Cor M.V.Z. Alejandro Camacho Ibarra. Escuela Militar de Clases de Sanidad: Tte. Cor. Enfermera Rocío Alejandra Leñero González. Colegio Nacional de Cirujanos Dentistas Militares: Myr. C.D. Ret. Óscar Castillo Vázquez

Vol. 18, No. 3, julio–septiembre 2018, es una publicación bilingüe trimestral editada por el Colegio Nacional de Cirujanos Dentistas Militares, A.C. Av. Industrial Militar 1113. Col. Lomas de San Isidro, Naucalpan Edo. De Mex. C.P. 11200 México. Tel.5534093347.https:// www.colegionacionaldecirujanosdentistasmilitaresmexico.org, lemc691@hotmail.com y/o colnal.cirdent.militares@gmail.com. Editor responsable: Luis Edmundo Martínez Calixto. Reservas de Derechos al uso Exclusivo No. 04-2018-071311161700-01. ISSN 1665-6024. Licitud de Título. No. 16876, Licitud de Contenido No. 08327, ambos otorgados por la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas de la Secretaria de Gobernación. Responsable de la última actualización de este número, Unidad de Informática INDAUTOR, Ing. Juan José Pérez Chávez, Puebla No. 143, Col. Roma, Delegación Cuauhtémoc, C.P. 06700, fecha de última modificación, 13 de marzo del 2017. LA REVISTA DE MEDICINA ORAL es Impresa, distribuida y entregada por Editorial Renascence S.A. de C.V., Rancho Jigüingo 29, Prado Coapa, Ciudad de México, 14350, tel. 56846632, fax 56793656. Distribuida en locales cerrados, depósitos dentales, universidades, congresos, exposiciones y medios electrónicos. Editora responsable: Mariangel Martínez López. Fotoarte de portada: Editorial Renascence. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación. Queda estrictamente prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos e imágenes de la publicación sin previa autorización del Editor responsable de la Revista de Medicina Oral y de ser autorizado colocar la referencia.

• Carta del editor / Editor’s Letter Gafas de realidad aumentada en medicina Augmented reality glasses in medicine Capitán 1/o. C.D. Luis Edmundo Martínez Calixto Editor responsable de la revista Medicina Oral

ecientemente la realidad virtual se ha introducido en el ámbito de la medicina, tanto que ya es considerada como una herramienta elemental para el diagnóstico y tratamiento de padecimientos de antaño, así como para los que van surgiendo. Información proveniente de Europa especialmente de España,

anuncia que tiene otro motivo más para sentir orgullo de su servicio de Sanidad. Ya que por primera vez, un equipo de cirujanos e ingenieros ha conseguido llevar a cabo una operación (extirpar un tumor de tibia), con la combinación de gafas de realidad aumentada e impresión 3D personalizada, que ha permitido mayor precisión y disminuir el tiempo de la cirugía. En este caso, la intervención pasó de las cuatro horas y media habituales a menos de tres horas. Con este sistema el médico tiene una visión de rayos X, donde casi se puede ver a través del paciente y que combinada con la realidad aumentada permite proyectar sobre el enfermo hologramas de sus estudios radiológicos (por ejemplo, un TAC), la reconstrucción en 3D de su patología, así como la planificación quirúrgica. Se despliegan imágenes con un margen de error inferior a un milímetro, que aportan información relevante para la cirugía.

ecently, virtual reality has been introduced in the field of medicine, to the point that it is already considered an elementary tool for the diagnosis and treatment of former illnesses, as well as of new ones. Information from Europe especially from Spain announced that they have another reason to feel proud of their health services. For the first time in history, a team of surgeons and engineers has managed to carry out an operation (remove a tibia´s tumor) with the combination of augmented reality glasses and personalized 3D printing, which has allowed to gain precision and shorten the time of surgery. In this case, the intervention went from the usual four and a half hours to less than three. With this system, the doctor has an X-ray vision, almost as if he could see through the patient, combined with augmented reality so that holograms of his radiological studies (for example, a CT scan) can be projected onto the patient, as well as a 3D reconstruction of his pathology and surgical planning. Images with an error margin of less than one millimeter are displayed, which provide information relevant to the operation.

Otra ventaja de este sistema es que al tener todas las imágenes

sobre el paciente; se evita que el médico desvíe la mirada o tenga que pedir la asistencia de un enfermero para que cargue las imágenes en el ordenador.

Another advantage of this system is that having all the images on the patient prevents the doctor from looking away or having to ask a nurse to upload the images to the computer.

La siguiente visión es que se desarrolle y que sean los smartphones

Next steps contemplate developing this technology so that smartphones, and not glasses, support augmented reality, since most of the mobile devices of the last three years integrate it, so that they can identify the QR code integrated in the 3D printed template and, on it, project the 3D reconstruction on the mobile.

y no las gafas los que den soporte a la realidad aumentada. Ya que la mayoría de los móviles de los últimos tres años la integran; de manera que este identifica el código «QR» integrado en la plantilla impresa en 3D, lo cual permite proyectar la reconstrucción 3D en el móvil. Como es de esperarse esta información es de gran relevancia

para las nuevas generaciones, ya que parecieran traer un chip acerca de esta tecnología. Por otro lado, es importante que nuestro gremio esté al pendiente de la llegada de esta innovación, para que la adaptemos a nuestros diagnósticos y tratamientos.

As expected, this information is of special relevance for the future, since the new generations seem to have fully assimilated this technology. Moreover, our guild must be on the lookout so that as soon as this innovation arrives we adapt it to our diagnoses and treatments.

โ ข Contenido / Content

4 Manejo de una fractura

radicular horizontal, vertical y avulsiรณn de un incisivo lateral mandibular Management of a horizontal, vertical and avulsion root fracture of a mandibular lateral incisor

Revascularizaciรณn pulpar 11 Pulp revascularization

Caso clínico Case report

Med Oral 2018; 18(3):Julio-Sept 4-10

Med Oral 2018; 18(3):July-Sept 4-10

Manejo de una fractura radicular horizontal, vertical y avulsión de un incisivo lateral mandibular Management of a horizontal, vertical and avulsion root fracture of a mandibular lateral incisor

Santana-Martínez Miguel.1 Aguas-Mejía Tania Elizabeth.2 Galindo-Santacruz Angélica.3 Hernández-Pascual Ricardo Gerardo.4 Huitron-Morales Liliana.5 Universidad Naval, Escuela de Posgrados en Sanidad Naval. Centro Médico Naval. Cirujano Dentista, Residente de la Especialidad de Endodoncia de la Escuela de Posgrados en Sanidad Naval de la Universidad Naval. Centro Médico Naval, Secretaría de Marina Armada de México (SEMAR). 3 Maestría en Meta endodoncia, coordinadora y profesora titular de la especialidad de endodoncia de la Escuela de Posgrados en Sanidad Naval de la Universidad Naval. 1-2

Centro Médico Naval, Secretaría de Marina Armada de México (SEMAR). Especialista en endodoncia, profesor de la especialidad de endodoncia de la Escuela de Posgrados en Sanidad Naval de la Universidad Naval. Centro Médico Naval, Secretaría de Marina Armada de México (SEMAR). 5 Cirujana Dentista, profesora de la especialidad de endodoncia de la Escuela de Posgrados en Sanidad Naval de la Universidad Naval. Centro Médico Naval, Secretaría de Marina Armada de México (SEMAR). 4

Correspondencia: Santana-Martínez Miguel Calle 9 # 86 Col. Campestre Guadalupana, Nezahualcóyotl, Edo. Méx. CP. 57120 Celular: 5533711551, E mail: miguelsantanamartinez@gmail.com

RESUMEN

ABSTRACT

El traumatismo dental es considerado una verdadera urgencia dental que frecuentemente se presenta en los incisivos maxilares y mandibulares y puede causar daño en los tejidos de soporte como encía y hueso alveolar. Las fracturas radiculares horizontales y verticales son poco frecuentes, así como las avulsiones dentales. El presente caso clínico muestra el manejo que se le dió a un incisivo lateral mandibular que presentó fractura horizontal y vertical, en combinación con avulsión dental en un periodo de seguimiento de 12 meses.

Dental trauma is considered a true dental emergency that frequently occurs in the maxillary and mandibular incisors, and can cause damage to supporting tissues such as the gum and alveolar bone. Horizontal and vertical root fractures are rare, as are dental avulsions. The present clinical case shows the care that was given to a mandibular lateral incisor that presented horizontal and vertical fracture, in combination with dental avulsion in a follow-up period of 12 months.

Palabras clave: Fractura vertical, fractura horizontal, avulsión, tratamiento.

Keywords: Vertical fracture, horizontal fracture, avulsion, treatment.

INTRODUCCIÓN

INTRODUCTION

El traumatismo en la región oral anterior ocurre con frecuencia en niños de edad preescolar y comprende el 5% de todas las lesiones por las cuales se busca un tratamiento de urgencia.1 Además del trauma dental, los pacientes experimentan un trauma psicológico.2

Trauma in the anterior oral region frequently occurs in children of preschool age and comprises 5% of all injuries for which emergency treatment is sought.1 In addition to dental trauma, patients experience psychological trauma.2

Las fracturas radiculares son muy difíciles de tratar debido a que existen diversas complicaciones como la comunicación periodontal, el aumento de la movilidad y la infección pulpar continua que puede conducir a la necrosis y sus secuelas a largo plazo, como la reabsorción radicular y la obliteración del conducto pulpar.3

Root fractures are very difficult to treat because there are several complications such as periodontal communication, increased mobility and continuous pulp infection that can lead to necrosis and other long-term consequences, such as root resorption and obliteration of the pulp canal.3

Caso clínico Case report

Se ha informado que las fracturas radiculares horizontales en la dentición permanente ocurren en el 0.5-7%4-6 de todas las lesiones traumáticas de los dientes, son lesiones poco comunes en la dentición permanente, ocurren con mayor frecuencia en pacientes jóvenes. El principio del tratamiento de las fracturas radiculares horizontales de los dientes permanentes es el reposicionamiento y la fijación del segmento fracturado. Las fracturas horizontales ocurren con mayor frecuencia en el tercio medio de la raíz y rara vez en el tercio apical. El tipo más común de fractura radicular fue en el tercio medio de la raíz (57%), seguido de la parte apical (34%) y la parte coronal (9%). Se tiene implicación en el tejido de soporte del diente, la pulpa dental y las estructuras mineralizadas.4-7 La avulsión de los dientes permanentes ocurre raramente: solo representa alrededor del 0.5% al 3%,8, 9 de todas las lesiones traumáticas y se considera que es el más serio de ellos. Los dientes afectados con mayor frecuencia son los incisivos centrales superiores en el grupo de edad entre 7 y 9 años.

C It has been reported that horizontal root fractures in the permanent dentition occur in 0.5-7%4-6 of all traumatic injuries of the teeth; they are rare lesions in the permanent dentition and they occur more often in young patients. The principle of treatment for horizontal root fractures of permanent teeth is the repositioning and fixation of the fractured segment.

Figura 1. (A) Muestra el diente avulsionado, no se mantuvo en un medio adecuado de transportación. (B) Radiografía inicial, se nota la presencia del ápice radicular con dos fracturas horizontales. (C) Se muestra la radiografía del diente avulsionado con la obturación de MTA.

Horizontal fractures occur more frequently in the middle third of the root and rarely in the apical third. The most common type of root fracture was in the middle third of the root (57%), followed by the apical part (34%) and the coronal part (9%). There is involvement of tooth support tissue, dental pulp and mineralized structures.4-7

Figure 1. (A) Shows the avulsed tooth, that was not kept in an adequate means of transportation, (B) Initial radiography, the presence of the root apex is noted with two horizontal fractures, (C) The x-ray of the avulsed tooth is shown with the MTA seal.

Avulsion of permanent teeth occurs rarely. It only represents around 0.5% to 3%,8,9 of all traumatic injuries and is considered the most serious of them. In the age group between 7 and 9 years, the most frequently affected teeth are the upper central incisors.

Según Andreasen, la decisión de reimplantar los dientes depende de ciertos criterios. Estos incluyen un posible daño periodontal avanzado, una cavidad alveolar intacta, el período extra alveolar y la etapa de desarrollo de la raíz , lo que afecta negativamente el resultado de la reimplantación.8,10, 11

According to Andreasen, the decision to reimplant the teeth depends on certain criteria. These include possible advanced periodontal damage, intact alveolar cavity, the extra alveolar period, the stage of root development, severe damage to support tissues and neurovascular structures, which adversely affect the outcome of reimplantation.8,10, 11

El pronóstico depende de las medidas tomadas en el lugar del accidente o del momento inmediatamente posterior a la avulsión. La reimplantación es el tratamiento de elección, pero no siempre se puede realizar de inmediato. Un plan apropiado de manejo y tratamiento de emergencias es importante para un buen pronóstico. En particular, la reabsorción de la raíz es una gran amenaza para el pronóstico dental con una aparición del 50% al 76%.4,9,10

The prognosis depends on the measures taken at the site of the accident or the moment immediately after the avulsion. Reimplantation is the treatment of choice, but it cannot always be done immediately. An appropriate emergency management and treatment plan is important for a good prognosis. In particular, root resorption is a major threat to dental prognosis with an appearance of 50% to 76%.4,9,10

Caso clínico Case report CASE REPORT

Figura 2. (A) Radiografía final del procedimiento, obturación de la parte coronal avulsionada con MTA, reimplantación y ferulización. La parte apical se deja sin obturación. (B) La férula semi rígida se extiende más de lo normal debido a que todos los dientes anteriores presentaban movilidad grado 2.

A 12-year-old female patient fell to the surface on which she was standing and hit the ground. She presented two horizontal fractures and a vertical root with dental avulsion of the coronal part of the lower right lateral incisor with complete formation of the root. The patient was treated in the emergency service of the Naval Medical Center and assessed by the specialties of neurology, traumatology and orthopedics. The patient presented a fracture of the left arm radius, 4 hours after the accident occurred, she was referred to the Endodontics service. She had lacerations in the chin, upper and lower lip, as well as in the back of the nose. In the radiographic examination, she presented two horizontal root fractures. The fragment with avulsion was fractured horizontally and vertically; in addition, it was not transported in suitable means. Buccal examination revealed avulsion of the lower lateral incisor, mobility of the vestibular plate and laceration of the gingiva.

Figure 2. (A) Final x-ray of the procedure, obturation of the coronal part avulsed with MTA, reimplantation and splinting. The apical part is left without obturation. (B) The semi-rigid splint extends more than normal because all the anterior teeth showed grade 2 mobility.

The diagnosis was a horizontal and vertical radicular fracture with avulsion of the coronal fragment (Figure 1A and 1B). The treatment options were discussed with the patient and her parents. Due to her young age, it was important to keep the 26 tooth functional, at least until the growth of the skeleton had finished, in order to maintain good bone conditions for a possible implant in case of dental loss.

REPORTE DE CASO Se trata de una paciente de 12 años de edad, la cual al caer de su plano de sustentación e impactarse contra el suelo presentó dos fracturas horizontales y una vertical radicular con avulsión dental de la parte más coronal del incisivo lateral inferior derecho con formación completa de la raíz. La paciente fue atendida en el servicio de urgencias del Centro Médico Naval y valorada por las especialidades de neurología, traumatología y ortopedia. La paciente presentaba fractura del radio del brazo izquierdo, por lo que 4 horas después de ocurrido el accidente, fue remitida al servicio de Endodoncia. Presentaba laceraciones en mentón, labio superior e inferior, así como el dorso de la nariz. En el examen radiográfico presentaba dos fracturas radiculares horizontales. El fragmento avulsionado se encontraba con fractura horizontal y vertical, además que no fue transportado en algún medio adecuado. A la exploración bucal se observó la avulsión del incisivo lateral inferior, movilidad de la tabla vestibular y laceración de la encía.

The treatment was chosen of the avulsed portion of the canals with replacement and fixation, and it was decided to keep the apical segments with vitality. The main objective of the treatment of the fractured elements was to maintain a firm tooth and, whenever possible. Informed consent was obtained. Within the treatment plan, the avulsed part was completely filled with Mineral Tiroxide Aggregate (MTA)(Figure 1C), the coronal loss was reconstructed using composite, then the root was prepared according to what was reported by Andreassen, it was placed 5 minutes in orthophosphoric acid and 5 minutes in fluoride to try to avoid or reduce an external resorption.

El diagnóstico fue fractura radicular horizontal y vertical con avulsión del fragmento coronal (Figura 1A y 1B).

Fragments of the vestibular plate that were displaced out of the alveolus were removed, the coronal part was repositioned and fixed to the teeth from canine to canine with braided orthodontic wire using fluid composite, the vestibular part of the gingiva was sutured (Figure 2).

Se discutieron las opciones de tratamiento con los padres y la paciente, debido a su corta edad, era importante mantener el diente 42 funcional tanto como fuera posible o al menos hasta que el crecimiento del

Hygiene measures were indicated to the patient and she was treated with antibiotic: amoxicillin with clavulanic acid for increased protection.

Caso clínico Case report

esqueleto hubiera terminado, para mantener buenas condiciones óseas para un posible implante en caso de la pérdida dental. El tratamiento elegido fue; tratamiento de conductos de la porción avulsionada con reposición y fijación, además se decidió mantener con vitalidad los segmentos apicales. El principal objetivo del tratamiento de los elementos fracturados fue mantener un diente firme tanto cuando fuera posible. Se obtuvo el consentimiento informado. Dentro del plan de tratamiento, la parte avulsionada, se rellenó en su totalidad con Mineral de Trióxido Agredado (MTA) (Figura 1C), se reconstruyó la parte coronal pérdida utilizando composite, enseguida se preparó la raíz de acuerdo con lo reportado por Andreassen, se colocó 5 minutos en ácido ortofosfórico y 5 minutos en fluoruro para tratar de evitar o disminuir una resorción externa. Se retiraron los fragmentos de la tabla vestibular que se presentaban desplazados fuera del alveolo, se reposicionó la parte coronal y se fijó a los dientes de canino a canino mediante alambre trenzado de ortodoncia utilizando composite fluido, se suturó la parte vestibular de la encía (Figura 2). Se indicaron medidas de higiene a la paciente y se medicó con antibiótico: amoxicilina con ácido clavulánico para dar una mayor protección. La férula se retiró después de 4 semanas de los dientes dejando solamente la férula por 12 semanas en un diente a cada lado, después de este periodo se retiró la férula. La evolución del caso se observó cada semana por 3 meses a través de exámenes clínicos y radiográficos, por presentar movilidad y sensibilidad en los demás dientes incisivos tanto superiores e inferiores, después de este periodo la vitalidad de los dientes se presentó con normalidad. Al cuarto mes presentaba ligera movilidad dental en comparación con los dientes adyacentes. Después del sexto mes se presentó cambio de coloración del incisivo lateral inferior derecho. Al décimo mes se observa la reducción del espacio del ligamento periodontal.

The splint was removed from the teeth after 4 weeks, leaving it only for 12 weeks in one tooth on each side; after this period the splint was removed. The evolution of the case was observed every week for 3 months through clinical and radiographic exams, due to the presence of mobility and sensitivity in the other upper and lower incisors. After this period, the vitality of the teeth appeared normally. By the fourth month, there was slight tooth mobility compared to the adjacent teeth. After the sixth month, there was a change in coloration of the right lower lateral incisor. By the tenth month the reduction of the space of the periodontal ligament was observed. At 12 months of evolution there was a resolution of the signs and symptoms of inflammatory osteolytic lesions compatible with the main objective defined by the American Association of Endodontics, which is to keep the tooth inside the alveolus for the largest amount of time (Figure 3).

DISCUSSION The injuries of the teeth can be due to serious traumas, for example, automobile accidents, sports’ injuries, violence or malocclusion.2-6,12 The incisors are frequently the most affected teeth and suffer approximately 80% of all dental injuries, the highest prevalence is from 9 to 11 years, 5% in girls and 7% in boys.2,3,12,13 This appears in a particular way in the case described, since the tooth that suffered the greatest damage was the right lower lateral incisor and the age of the patient was 12 years. The diagnosis of radicular fractures is made by clinical and radiographic examination. The clinical evaluation includes the evaluation of mobility, the presence or absence of sensitivity and pain at palpation of the soft tissues, the percussion of the teeth and pulp sensitivity tests. The radiographic examination must be done carefully. Multiple X-ray angulations should be taken, since root fractures can be overlooked due to a poor projection.6 In our case, the diagnosis was made as mentioned by the literature, with various radiographic

EL FRAGMENTO AVULSIONADO SE ENCONTRABA CON FRACTURA HORIZONTAL Y VERTICAL, ADEMÁS QUE NO FUE TRANSPORTADO EN ALGÚN MEDIO ADECUADO. 7

Caso clínico Case report

A los 12 meses de evolución se muestra una resolución de los signos y síntomas de lesiones osteolíticas inflamatorias que son compatibles, con el objetivo principal definido por la Asociación Americana de Endodoncia, que es mantener la mayor cantidad de tiempo el diente dentro de su alveolo (Figura 3).

DISCUSIÓN Las lesiones de los dientes pueden deberse a traumas graves, por ejemplo, accidentes automovilísticos, lesiones deportivas, violencia o maloclusión.2-6,12 Los incisivos son con mayor frecuencia los dientes mas afectados y sufren aproximadamente el 80% de todas las lesiones dentales, la mayor prevalencia es de los 9 a los 11 años, 5% en las niñas y el 7% en los niños,2,3,12,13 de manera particular se presenta en el caso descrito, ya que el diente que sufrió el mayor daño fue el incisivo lateral inferior derecho y la edad de la paciente fue de 12 años. El diagnóstico de fracturas radiculares se realiza mediante examen clínico y radiográfico. La evaluación clínica incluye la evaluación de la movilidad, la presencia o ausencia de sensibilidad y dolor a la palpación de los tejidos blandos, la percusión de los dientes y pruebas de sensibilidad pulpar. El examen radiográfico debe realizarse con cuidado. Deben tomarse múltiples angulaciones de rayos X, ya que las fracturas radiculares pueden pasarse por alto debido a una mala proyección.6 En nuestro caso se realizó el diagnóstico como menciona la literatura, con diversas angulaciones radiográficas, así como la valoración clínica, ya que el fragmento avulsionado presentaba fractura de una parte de la corona y se debía recuperar todas las partes para asegurar que ninguna quedara incrustada en los tejidos duros y blandos. El manejo de una fractura depende de su posición y del grado de afectación de la raíz. Las fracturas radiculares horizontales no se ven con frecuencia y el tratamiento consiste en la reducción y la fijación rígida a largo plazo del segmento coronal, en contraparte cuando se diagnostica una fractura radicular vertical, el tratamiento de elección es la extracción dental,4, 6,11 pero en el presente caso al tener tres diferentes diagnósticos se complica aún más el tratamiento. Se optó por un tratamiento conservador, la parte avulsionada se rellenó en su totalidad con MTA y se reimplanto dentro de su alveolo, dejando los fragmentos apicales vitales ya que no sufrieron desplazamiento. Según Andreassen, la ubicación de la fractura radicular no afecta la supervivencia de la pulpa y la fijación rígida a largo plazo del segmento coronal, siendo esta la primera opción de tratamiento. Evitar cualquier contacto oclusal del diente involucrado. El tratamiento dental adicional puede implicar terapia endodóntica, férula intrarradicular

EL MANEJO DE UNA FRACTURA DEPENDE DE SU POSICIÓN Y DEL GRADO DE AFECTACIÓN DE LA RAÍZ. 8

angulations, as well as the clinical assessment, since the avulsion fragment presented fracture of a part of the crown and all the parts should be recovered to ensure that none remain embedded in the hard and soft tissues. Fracture management depends on its position and on the degree of harm of the root. Horizontal root fractures are not seen frequently, and treatment consists in the reduction and rigid long-term fixation of the coronal segment, in contrast, when a vertical root fracture is diagnosed, the treatment of choice is tooth extraction,4,6,11 but in the present case, having three different diagnoses complicated the treatment even more. We opted for a conservative treatment, the avulsed part was completely filled with MTA and re-inserted into its alveolus, leaving the vital apical fragments as they did not undergo displacement. According to Andreassen, the location of the root fracture does not affect the survival of the pulp, therefore, the rigid long-term fixation of the coronal segment was the first treatment option. One should avoid any occlusal contact of the tooth involved. Additional dental treatment may involve endodontic therapy, intraradicular splint and associated restorative treatments.4,5,11,14 In this case, the tooth was fixed for 12 weeks as recommended by Andreassen,6 since there was loss of the vestibular plate. Moreover, the occlusal contact points were eliminated to avoid mobility and thus an irritant factor. According to Andreassen and Hjørting-Hansen,15 there are 4 stages of healing: 1. Healing with tissue, joining through the fracture. 2. Healing with interposition of hard and soft tissue between the fragments. 3. Healing with interposition of only soft tissue. 4. No healing.4,5,6 As described in the various cases reported, as well as in the studies carried out for several years, the main objective of the reimplantation after dental avulsion is to keep the tooth in its cavity,16 since it is the most serious form of trauma in the permanent teeth. Immediate reimplantation is the treatment of choice and its objective is to keep the tooth in its alveolus at least until the development of the child's facial features is complete.3,5,6 If the reimplanted tooth is lost, it can be replaced with an implant until the alveolar bone conditions are ideal. But for a 12-year-old patient, still experiencing development, an extraction and a possible implant would be too traumatizing both physically and psychologically, for this reason it is recommended to keep the tooth in its socket as long as possible. The reimplanted tooth has a risk of infection and radicular resorption, which may affect the outcome of the treatment

Caso clínico Case report

y tratamientos restauradores asociados.4,5,11,14 En este caso el diente se fijó durante 12 semanas como lo recomienda Andreassen,6 ya que existía pérdida de la tabla vestibular, así mismo se eliminaron los puntos de contacto oclusales para evitar la movilidad y que tuviera un factor irritante. De acuerdo con Andreassen y Hjørting- Hansen,15 existen 4 fases de cicatrización:

1. Curación con tejido, dando unión a través de la fractura.   2. Curación con interposición de tejido duro y suave entre los fragmentos.   3. Curación con interposición de solo tejido blando.   4. Sin curación.4,5,6 Como se ha descrito en los diversos casos reportados, así como en los estudios realizados desde hace varios años, el principal objetivo de la reimplantación después de la avulsión dental es mantener el diente en su cavidad,16 ya que es la forma más grave de trauma en los dientes permanentes. La reimplantación inmediata es el tratamiento de elección y su objetivo es mantener el diente dentro de su alveolo al menos hasta que el desarrollo de los rasgos faciales del niño sea completo.3,5,6 Si el diente reimplantado se pierde, puede remplazarse con un implante hasta que las condiciones del hueso alveolar sean ideales. Pero al tratarse de una paciente de 12 años y estar en proceso de desarrollo, una extracción y un posible implante sería traumatizante tanto física como psicológicamente, por esta razón se trata de mantener el diente dentro de su alveolo el mayor tiempo posible. El diente reimplantado tiene un riesgo de infección y reabsorción radicular, lo que puede afectar el resultado del tratamiento y la tasa de supervivencia.5 Después de la reimplantación el pronóstico depende en gran medida de las acciones realizadas en el lugar del accidente e inmediatamente después de la avulsión. Varios factores afectan el resultado de la curación periodontal, incluida la etapa de desarrollo de la raíz, el tiempo de secado extraoral del diente, el medio de almacenamiento, la extensión del daño a las células del ligamento periodontal, la presencia de contaminación visible y el estado de la pulpa,7 por lo cual se complicó aún más el pronóstico de la reimplantación de la parte avulsionada, ya que no se transporto en un medio adecuado, el tiempo que pasó el órgano dentario fuera del alveolo fue mayor a 60 minutos, así que se tuvo que dar tratamiento a la raíz con base a lo recomendado por Andreassen: 5 minutos en ácido ortofosforico y 5 minutos en fluoruro para tratar de minimizar la reabsorción radicular externa. Se informa que la prevalencia de resultados desfavorables de la reimplantación de dientes es del 57% al 80%. La reabsorción radicular externa es la consecuencia más crítica porque es la causa principal de extracción y puede ocurrir dentro de unos pocos meses después de la reimplantación.3 Por esta razón es importante llevar a cabo un buen segumiento y revisiones semanales hasta por tres meses, posteriormente cada mes hasta cumplir un año, en este caso en

and the survival rate.5 After the reimplantation, the prognosis depends to a large extent on the actions taken at the accident site and immediately after the avulsion. Several factors affect the outcome of periodontal healing, including the stage of root development, the extraoral drying time of the tooth, the storage medium, damage extension to the cells of the periodontal ligament, the presence of visible contamination and the state of the pulp,7 complicating even more the prognosis of the reimplantation of the avulsed part, since it was not transported in a suitable medium, the time spent by the dental organ outside the alveolus was longer than 60 minutes, therefore the root had to be treated based on what was recommended by Andreassen, 5 minutes in orthophosphoric acid and 5 minutes in fluoride to try to minimize external resorption. The prevalence of unfavorable results for the reimplantation of teeth is 57% to 80%. Root resorption is the most critical consequence because it is the main cause of extraction and can occur within a few months after reimplantation.3 For this reason, it is important to carry out a good follow-up and weekly checks up to three months after the event, then every month until the end of one year. In this particular case there Figura 3. Se muestra el seguimiento clínico y radiográfico después de 12 meses de ocurrida la avulsión. (A) El diente presenta ligera movilidad. (B) Se observa que se pierde el espacio del ligamento periodontal, no se observa reacción alguna.

Figure 3. Clinical and radiographic follow-up is shown 12 months after the avulsion occurred. (A) The tooth shows slight mobility. (B) It is observed that the space of the periodontal ligament is lost, no reaction is observed.

Caso clínico Case report

particular no se presenta ninguna reacción inflamatoria ni de reabsorción que nos indique que ha fracasado el tratamiento realizado.

was no inflammatory reaction or resorption that indicates the treatment has failed.

Como se recomienda en las diversas revisiones literarias la administración de antibióticos solo se lleva a cabo en casos con lesiones graves.7 A la paciente se le dio indicaciones de higiene y antibióticos para dar una mayor protección.

As recommended in the various literary reviews, the administration of antibiotics is only carried out in cases with serious injuries.7 The patient was given hygiene instructions and antibiotics for greater protection.

CONCLUSIONES

CONCLUSIONS

A pesar de que existen lineamientos establecidos para el manejo de los diversos traumas dentales, existen casos en los cuales se debe tomar en cuenta todas las variables establecidas, como el tipo de fractura tanto vertical como horizontal, así como el tiempo en que el órgano dental ha estado expuesto al medio ambiente, generalmente se describen casos con un solo tipo de traumatismo, lo cual realza el caso descrito anteriormente donde existía una combinación entre fracturas horizontales, verticales y avulsión dental, también un punto importante a considerar es la edad del paciente y los deseos del mismo para poder plantear un tratamiento aceptable.

Although there are established guidelines for the management of various dental trauma, there are cases in which all established variables must be taken into account, such as the type of fracture, both vertical and horizontal, as well as the time in which the dental organ has been exposed to the environment. Cases with a single type of trauma are usually described, which highlights the importance of the case described above, were there was a combination of horizontal, vertical fractures and dental avulsion. An important point to consider is the patient's age and her wishes, in order to be able to pose an acceptable treatment.

REFERENCIAS / REFERENCES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Therese Flores M. et al. Guidelines for the management of traumatic dental injuries. I. Fractures and luxations of permanent teeth. International Association of Dental Traumatology. Dent Traumatol. 2007 Apr; 23(2): 66–71. doi: 10.1111/j.1600-9657.2007.00592.x Mithra N Hegde, Ravi Dahiya, Shishir Shetty. Horizontal Root Fracture: Diagnosis, Prevention and Management-A Review. International Journal of Medicine and Pharmaceutical Research. IJMPR, 2013: Vol.1(4): 367-375 Kapoor S, Bansal P, Chandran S, et. al. Surgical Management of a Non-healing Intra-alveolar Root Fracture Associated with Pulpal Calcification and Root Resorption: A Case Report. J Clin Diagn Res. 2015;9(6):ZD03-5. Cantore S, Ballini A, Crincoli V, et. al. Treatment of horizontal root fracture: a case report. Cases J. 2009;2:8101. Published 2009 Jun 19. doi:10.4076/1757-1626-28101 Gomes APM, Araujo EAF, Goncalves SEP, et. al. Treatment of traumatized permanent incisors with crown and root fractures: a case report. Dent Traumatol 2001; 17: 236–239. C Munksgaard, 2001. doi: 10.1136/bcr-2013-010312 Shafie, L & Farzaneh, F & Hashemipour, M.A. Repair of horizontal root fracture: A case report. Iranian Endodontic Journal. (2011). 6. 176-178. Seppo Järvinen, Fracture, Avulsion, and Perforating Root Resorption. J Endod. 2016 Oct; 42(10): 1476–1482. doi: 10.1016/j.joen.2016.04.028 Lars Andersson, Jens O. Andreasen, Peter Day, et al. Guidelines for the Management of Traumatic Dental Injuries: 2. Avulsion of Permanent Teeth. Pediatr Dent. 2016 Oct; 38(6): 369–376. doi 10.1111/j.1600-9657.2007.00605.x Lux HC, Goetz F, Hellwig E. Case report: endodontic and surgical treatment of an upper central incisor with external root resorption and radicular cyst following a traumatic tooth avulsion. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010 Nov;110(5):e61-7. doi: 10.1016/j.tripleo.2010.04.033. Souza BDM, Dutra KL, Kuntze MM, et. al. Incidence of Root Resorption after the Replantation of Avulsed Teeth: A Meta-analysis. J Endod. 2018 Aug;44(8):1216-1227. Doi: 10.1016/j.joen.2018.03.002. K. Oikarinen, O. Kassila, Causes and types of traumatic tooth injuries treated in a public dental health clinic. Endod Dent Traumatol. 1987 Aug; 3(4): 172–177. S. Järvinen. Fractured and avulsed permanent incisors in Finnish children. A retrospective study. Acta Odontol Scand. 1979; 37(1): 47–50. doi: 10.3109/00016357909004684. Roskamp, Liliane & Xavier da Silva Neto, Ulisses & Carneiro, et. al. Influence of Atopy in the Outcome of Avulsed and Replanted Teeth during 5 Years of Follow-up. (2016) Journal of Endodontics. 43. doi: 10.1016/j.joen.2016.09.020. Andreasen JO. Etiology and pathogenesis of traumatic dental injuries. Scand J Dent Res. 1970;78(4):329-42. Tarek Mohamed A. Saoud, Sonali Mistry, Bill Kahler, et. al. Regenerative Endodontic Procedures for Traumatized Teeth after Horizontal Root Miomir Cvek, Georgios Tsilingaridis, Jens Ove Andreasen. Survival of 534 incisors after intra-alveolar root fracture in patients aged 7-17 years. Dent Traumatol. 2008 Aug; 24(4): 379–387. doi: 10.1111/j.1600-9657.2008.00701.x

Artículo de revisión Review article

Med Oral 2018; 18(3):Julio-Sept 11-24

Revascularización pulpar

Med Oral 2018; 18(3):July-Sept 11-24

Pulp revascularization

Aguas-Mejía Tania Elizabeth.1 Santana-Martínez Miguel.2 Galindo-Santacruz Angélica.3 Hernández-Pascual Ricardo Gerardo.4 Iturriaga-Carrillo Luz Verónica.5 Huitron-Morales Liliana.6 Universidad Naval, Escuela de Posgrados en Sanidad Naval. Centro Médico Naval. Cirujano Dentista, Residente de la especialidad de Endodoncia de la Escuela de Posgrados en Sanidad Naval de la Universidad Naval. Centro Médico Naval, Secretaria de Marina Armada de México (SEMAR). 3 Maestría en Meta endodoncia, coordinadora y profesora titular de la especialidad de endodoncia de la Escuela de Posgrados en Sanidad Naval de la Universidad Naval. Centro Médico Naval, Secretaría de Marina Armada de México (SEMAR). 1-2

Especialista en endodoncia, profesor de la especialidad de endodoncia de la Escuela de Posgrados en Sanidad Naval de la Universidad Naval. Centro Médico Naval, Secretaría de Marina Armada de México (SEMAR). 5 Especialista en periodoncia, profesor de la especialidad de endodoncia de la Escuela de Posgrados en Sanidad Naval de la Universidad Naval. Centro Médico Naval, Secretaría de Marina Armada de México (SEMAR). 6 Cirujana Dentista, profesora de la especialidad de endodoncia de la Escuela de Posgrados en Sanidad Naval de la Universidad Naval. Centro Médico Naval, Secretaría de Marina Armada de México (SEMAR). 4

Correspondencia: Aguas-Mejía Tania Elizabeth 1er. Cerrada de Hortensia LT 11B Mz57 colonia ampliación Miguel Hidalgo CP. 14250 Celular:5540317136, E mail: ahynnat@gmail.com

RESUMEN

ABSTRACT

Introducción: El tratamiento endodóntico de los dientes permanentes inmaduros con pulpa necrótica, con o sin patología apical, plantea varios desafíos clínicos como la falta de crecimiento en la longitud y en el grosor de las paredes de la raíz dental. En un tiempo se creía que la revascularización no era posible en los dientes permanentes inmaduros que estaban infectados, sin embargo, con las nuevas técnicas esto es posible. Objetivo: Proponer un protocolo de revascularización. Métodos: Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura para revisar los artículos relacionados con los procedimientos regenerativos como la revascularización y para obtener recomendaciones sobre las indicaciones, los medicamentos utilizados y los métodos de tratamiento actualmente practicados. Resultados: Existen diversos protocolos para llevar a cabo la revascularización de dientes con ápices inmaduros, necrosis pulpar y con o sin presencia de lesión periapical. Conclusiones: El resultado de los procedimientos de revascularización sigue siendo algo impredecible y el manejo clínico de estos dientes es desafiante, sin embargo, aún sin existir un protocolo estandarizado se han obtenido resultados favorables. La existencia de un protocolo estandarizado podría llevarnos a resultados más seguros y prometedores.

Introduction: Endodontic treatment of immature permanent teeth with necrotic pulp, with or without apical pathology, poses several clinical challenges such as lack of growth in the length and thickness of the walls of the tooth root. In a time, it was believed that revascularization was not possible in immature permanent teeth that were infected, however, with new techniques it is possible. Objective: To propose a revascularization protocol. Methods: An exhaustive literature search was conducted to review articles related to regenerative procedures such as revascularization and to obtain recommendations on indications, preferred medications and treatment methods currently used. Results: There are several protocols to carry out the revascularization of teeth with immature apices, pulpal necrosis and with or without presence of periapical lesion. Conclusions: The results of the revascularization procedures remain unpredictable and the clinical management of these teeth is challenging, however, even without a standardized protocol, favorable results have been obtained. The existence of a standardized protocol could lead to safer and more promising results.

Palabras clave: Pulpa dental, Tratamiento endodóntico regenerativo, Revascularización y Revitalización.

Key words: Dental pulp, Regenerative endodontic treatment, Revascularization and Revitalization.

Artículo de revisión Review article

INTRODUCCIÓN

INTRODUCTION

La revascularización se define como: “la restauración de la circulación sanguínea de un órgano o área que se logra, bloqueando los vasos sanguíneos obstruidos, alterados o implantando quirúrgicamente” según el Diccionario Médico de Stedman.1

Revascularization is defined as “the restoration of blood circulation of an organ or area, that is achieved by blocking altered, obstructed blood vessels or by surgically implanted” according to the Stedman Medical Dictionary.1

Se puede considerar que la angiogénesis es de dos tipos, normal o fisiológica y patológica. La angiogénesis fisiológica comienza en el feto en desarrollo y continúa después del nacimiento para formar los vasos sanguíneos normales de los tejidos adultos, estos se distribuyen a intervalos regulares y espaciados, se organizan en una jerarquía de arterias elásticas y musculares, arteriolas, capilares, vénulas postcapilares, venas pequeñas y grandes.

It can be considered that angiogenesis is of two types, normal or physiological and pathological. Physiological angiogenesis begins in the developing fetus and continues after birth to the normal blood vessels of adult tissues. These are distributed at regular and spaced intervals and are organized into a hierarchy of elastic and muscular arteries, arterioles, capillaries, postcapillary venules and small and large veins.

La angiogénesis patológica es una alteración en la organización de los vasos sanguíneos al cicatrizar, ya que se ramifican de forma irregular, forman derivaciones arteriovenosas y no se ajustan a un patrón jerárquico claro (por ejemplo, tumores, infartos de miocardio e inflamación crónica, necrosis pulpar etc.).2,3

Pathological angiogenesis is an alteration in the organization of blood vessels when they heal, as they branch irregularly, form arteriovenous shunts and do not conform to a clear hierarchical pattern (for example, tumors, myocardial infarctions and chronic inflammation, pulpal necrosis, etc.).2,3

La autofagia es esencial para el mantenimiento, la expansión y la diferenciación de varias células madre. Las quimiocinas también promueven el flujo sanguíneo, la angiogénesis y la regeneración muscular, recientemente se ha demostrado que SDF-1a promueve la diferenciación odontogénica de las células de pulpa dental humana.4

Autophagy is essential for the maintenance, expansion and differentiation of several stem cells. Chemokines also promote blood flow, angiogenesis and muscle regeneration; SDF-1a has recently been shown to promote odontogenic differentiation of human dental pulp cells.4

Sin embargo, el termino revascularización se emplea en la terapia endodóntica para describir la neoangiogénesis5 y contribuye a la regeneración de los tejidos pulpares bajo la influencia de células epiteliales de la vaina de Hertwig, que puede diferenciarse en odontoblastos primarios para continuar la formación de la raíz.1,6

However, the term revascularization is used in endodontic therapy to describe neoangiogenesis5 and contributes to the regeneration of pulpal tissues under the influence of Hertwig sheath epithelial cells; it can be differentiated into primary odontoblasts to continue root formation.1,6

Cuando la pulpa se ve afectada por caries o algún tipo de trauma (los cuales representan del 4% a 59%, y la mayoría de los casos se presentan en órganos dentarios anteriores),7-9 la revascularización incluye dos tipos de procedimientos:

1 La raíz se revasculariza a través de un coágulo de la sangre estimulando las células madre de la papila apical.10-13 2 Con la implantación de un andamio (plasma), desarrollándose un tejido de reemplazo en dientes permanentes inmaduros con pulpa necrótica y/o periodontitis apical, permitiendo el engrosamiento de las paredes del conducto las cuales terminan de formarse aproximadamente de 1 a 4 años después de la erupción,14 la continuación de la maduración de la raíz y la restauración de la vitalidad dental.5

When the pulp is affected by caries or some type of trauma (which represent 4% to 59%, and most cases occur in anterior dental organs),7-9 revascularization includes two types of procedures: 1. The root is revascularized through a blood clot stimulating the stem cells of the apical papilla.10-13 2. With the implantation of a scaffold (plasma), developing a replacement tissue in permanent immature teeth with necrotic pulp and / or apical periodontitis, allowing thickening of the duct walls which end up forming approximately 1 to 4 years after the eruption,14 the continuation of root maturation and restoration of dental vitality.5

ANTECEDENTES

BACKGROUND

En 1966 Alfred L. Frank publicó un artículo para describir una tecnología clínica destinada a inducir el cierre apical; mediante el uso repetido de apósitos de Ca (OH)2 durante un período de 3 a 6 meses, demostró que era posible no solo inducir la cicatrización de la lesión

In 1966 Alfred L. Frank published an article to describe a clinical technology designed to induce apical closure; by repeated use of Ca (OH)2 dressings for a period of 3 to 6 months, demonstrated that it was possible not only to induce

Artículo de revisión Review article

apical sino también inducir el cierre del ápice de la raíz con tejido calcificado (apexificación).

healing of the apical lesion but also to induce the closure of the apex of the root with calcified tissue (apexification).

Más tarde, Cvek informó el resultado de 55 incisivos permanentes no vitales tratados mediante apexificación y observaron que en 50 incisivos hubo curación y cierre apical pero no formación continua de la raíz.15 Aunque la apariencia radiográfica del cierre apical y el engrosamiento de la pared del conducto puede dar la impresión de que se ha regenerado una pulpa normal y funcional, no hay evidencia histológica que respalde estos hallazgos, sin embargo, es un procedimiento de base biológica que se ha introducido para los dientes inmaduros con pulpa necrótica.1,16

Later, Cvek reported the result of 55 non-vital permanent incisors treated by apexification and observed that in 50 incisors there was healing and apical closure but no continuous formation of the root.15 Although the radiographic appearance of the apical closure and the thickening of the wall of the canal may give the impression that a normal and functional pulp has been regenerated, there is no histological evidence to support these findings, however, it is a biologically based procedure that has been introduced for immature teeth with necrotic pulp.1, 16

El tratamiento endodóntico convencional siempre ha sido indicado como la estrategia terapéutica recomendada para dientes permanentes maduros con daño irreversible en la pulpa teniendo una alta tasa de éxito (78-98%). Sin embargo, tradicionalmente ha sido difícil de conseguir en dientes inmaduros debido a la ausencia de constricción apical.14

Conventional endodontic treatment has always been indicated as the recommended therapeutic strategy for mature permanent teeth with irreversible pulp damage having a high success rate (78-98%). However, it has traditionally been difficult to achieve in immature teeth due to the absence of apical constriction.14

Investigadores han aplicado el concepto de tecnología regenerativa para probar si la pulpa puede ser regenerada en el espacio del conducto radicular. Nakashima y Nygard Ostby fueron los pioneros de los procedimientos de endodoncia regenerativa en la década de los sesenta y el primer caso de revascularización de un diente inmaduro permanente con pulpa necrótica y periodontitis apical se publicó en 2001.17

Researchers have applied the concept of regenerative technology to test whether the pulp can be regenerated in the space of the root canal. Nakashima and Nygard Ostby were the pioneers of regenerative endodontic procedures in the 1960s and the first case of revascularization of a permanent immature tooth with necrotic pulp and apical periodontitis was published in 2001.17

DISCUSIÓN DEL TÉRMINO REVASCULARIZACIÓN

DISCUSSION OF THE TERM REVASCULARIZATION

Trope afirmó que se eligió el término revascularización porque la naturaleza del tejido en el espacio del conducto son cementoides u osteoides y tejido similar al ligamento periodontal.18,19 Años más tarde este autor junto con Lenzi sugirió que el término revitalización es más apropiado porque es descriptivo del tejido vital inespecífico que se forma en el conducto radicular.15

Trope stated that the term revascularization was chosen because the nature of the tissue in the canal space is cementoid or osteoid and a tissue similar to the periodontal ligament.18,19 Years later this author, together with Lenzi, suggested that the term revitalization is more appropriate because it is descriptive of non-specific vital tissue that forms in the root canal.15

En 2003, Weisleder y Benitez sugirieron el término maturogénesis para un procedimiento de recubrimiento pulpar directo de un diente con caries profunda que resultó en el desarrollo completo del diente. Afirmaron que la maturogénesis describe mejor el desarrollo fisiológico de la raíz que ocurre más que el desarrollo restringido al segmento apical. Patel y Cohenca también acordaron que el término maturogénesis va más acorde con el desarrollo fisiológico de la raíz y no simplemente con el desarrollo apical.15

In 2003, Weisleder and Benitez suggested the term maturogenesis for a direct pulp-coating procedure of a tooth with deep caries that resulted in the complete development of the tooth. They stated that maturogenesis best describes the physiological development of the root, more than the development restricted to the apical segment. Patel and Cohenca also agreed that the term maturogenesis is more in keeping with the physiological development of the root and not simply with the apical development.15

Como bien afirma Windley et al. (2005), la revascularización de dientes inmaduros con periodontitis apical depende principalmente de:

As affirmed by Windley et al. (2005), the revascularization of immature teeth with apical periodontitis depends on a) Disinfection of the canal. b) The placement of a matrix in the canal for the internal growth of the tissue.

a) La desinfección del conducto. b) La colocación de una matriz en el conducto para el crecimiento interno del tejido.

Artículo de revisión Review article

c) Un cierre hermético bacteriano del acceso.20- 22

c) A bacterial tight seal of the access.20-22

ELEMENTOS QUE AYUDAN A REALIZAR UNA REVASCULARIZACIÓN

ELEMENTS THAT HELP TO PERFORM A REVASCULARIZATION

Los irrigantes desempeñan un papel de desinfección primaria. Deben tener un efecto bactericida, bacteriostático máximo y un efecto citotóxico mínimo sobre las células madre y los fibroblastos, para permitir su supervivencia y capacidad de proliferación.23

Irrigators play a primary disinfection role. They should have a maximum bactericidal, bacteriostatic and having a minimal cytotoxic effect on stem cells and fibroblasts to allow their survival and proliferation capacity.23

Se ha divulgado una variedad de protocolos de descontaminación para la revascularización de la pulpa y la mayoría de ellos utiliza hipoclorito de sodio como irrigante.24

A variety of decontamination protocols have been disclosed for pulp revascularization and most of them use sodium hypochlorite as an irrigator.24

Algunas soluciones recomendadas pueden ser:

A. Hipoclorito de sodio: tiene una acción solvente sobre el tejido necrótico y un efecto antiséptico ampliamente demostrado. Las concentraciones recomendadas varían entre 0.5% y 5.25%. Además, Cunningham mostró que la elevación de la temperatura a los 37 ºC de la solución de hipoclorito de sodio 2,5% potencia su poder disolvente y su eficiencia se vuelve comparable a la de la solución 5,25%

Some recommended solutions can be: A. Sodium hypochlorite: has a solvent action on the necrotic tissue and a widely demonstrated antiseptic effect. The recommended concentrations vary between 0.5% and 5.25%. In addition, Cunningham showed that the elevation of the temperature at 37 ° C of the 2.5% sodium hypochlorite solution enhances its solvent power and its efficiency becomes comparable to that of the 5.25% solution.

B. Clorhexidina: Se propuso gel de clorhexidina al 2% como medicación temporal. Teniendo una buena acción contra candida y bacterias gram + por el efecto de sustantividad. De hecho, sus moléculas cargadas positivamente confieren la propiedad de ser adsorbidas por las paredes de la dentina y así permitir la liberación de clorhexidina durante al menos dos a doce semanas, evitando la reinfección del conducto radicular durante este período. A pesar de esta ventaja, la clorhexidina no tiene una acción de disolución efectiva.

B. Chlorhexidine: 2% chlorhexidine gel was proposed as temporary medication. Having a good action against candida and gram + bacteria for the effect of substantivity. In fact, its positively charged molecules confer the property of being adsorbed by the walls of the dentin and thus allow the release of chlorhexidine for at least two to twelve weeks, preventing re-infection of the root canal during this period. Despite this advantage, chlorhexidine does not have an effective dissolving action.

MEDICAMENTOS INTRACONDUCTO

INTRACANAL MEDICATIONS

Hidróxido de calcio Es el agente antimicrobiano recomendado para diferentes situaciones clínicas, como infecciones del conducto radicular, cierre de la raíz y reabsorción de la raíz. Su acción antimicrobiana es por su alto pH y la liberación de iones de hidroxilo, lo que requiere un tiempo ideal para la destrucción eficaz de los microorganismos, actuando en contacto directo o indirecto en los túbulos dentinarios. Sin embargo, la liberación de iones hidroxilo para alcanzar un pH alto que puede eliminar completamente los microorganismos puede retrasarse.25, 26

Calcium hydroxide It is the recommended antimicrobial agent for different clinical situations, such as root canal infections, root closure and root resorption. Its antimicrobial action is due to its high pH and the release of hydroxyl ions, which requires an ideal time for the effective destruction of microorganisms, acting in direct or indirect contact in the dentinal tubules. However, the release of hydroxyl ions to attain a high pH that may completely eliminate the microorganisms can be delayed.25, 26

Algunos autores afirman que debido a su alto pH, puede destruir las células vitales para el proceso de reparación.

Some authors claim that due to its high pH, it can destroy vital cells for the repair process.

SE HAN DIVULGADO UNA VARIEDAD DE PROTOCOLOS DE DESCONTAMINACIÓN PARA LA REVASCULARIZACIÓN DE LA PULPA, Y LA MAYORÍA DE ELLOS UTILIZA HIPOCLORITO DE SODIO COMO IRRIGANTE. 14

Artículo de revisión Review article

Pasta Triple Antibiótica (PTA) Hoshino et al., introdujeron una combinación de tres antibióticos los cuales son ciprofloxacina, metronidazol y minociclina; según ellos era lo suficientemente potente para erradicar las bacterias de la dentina de la raíz infectada y promover la cicatrización de los tejidos apicales. El medicamento se prepara mezclando dosis iguales de los 3 antibióticos con solución salina estéril hasta una consistencia pastosa.27-30

Triple Antibiotic Paste (TAP) Hoshino et al., Introduced a combination of three antibiotics which are ciprofloxacin, metronidazole and minocycline according to them was powerful enough to eradicate the bacteria from the dentin of the infected root and promote healing of the apical tissues. The medication is prepared by mixing equal doses of the 3 antibiotics with sterile saline to a paste-like consistency.27-30

Sato et al., investigaron las propiedades antisépticas de varias combinaciones de antibióticos in vitro y descubrieron que una combinación de ciprofloxacina, metronidazol y cefaclor era igualmente efectiva.

Sato et al. Investigated the antiseptic properties of various combinations of antibiotics in vitro and found that a combination of ciprofloxacin, metronidazole and cefaclor was equally effective.

En un informe de caso posterior, Thibodeau y Trope informaron que sustituyeron la minociclina por cefaclor en la fórmula triple antibiótica de Hoshino para evitar la decoloración de la dentina, un problema que a menudo acompaña el uso de minociclina.

In a subsequent case report, Thibodeau and Trope reported that they replaced cefaclor with minocycline in Hoshino’s triple antibiotic formula to prevent discoloration of dentin, a problem that often accompanies the use of minocycline.

No existe acuerdo con respecto a la medicación preferida o el período óptimo para dejar la medicación en el conducto radicular.

There is no agreement regarding the preferred medication or the optimal period to leave the medication in the root canal.

Diferentes médicos han utilizado periodos que oscilan entre 7 días y varias semanas.

Different doctors have used different periods that have ranged from 7 days to several weeks.

La pasta se puede insertar en el conducto radicular con un léntulo o con un portador tipo jeringa. Una vez colocado en el conducto radicular, debe pasar suavemente por el conducto con algodón húmedo para extenderlo hasta un 1 mm del vértice de la raíz.

The paste can be inserted into the root canal with a lentulo or with a syringe-type carrier. Once placed in the root canal, it should pass gently through the canal with wet cotton to extend to 1 mm from the apex of the root.

Andamio El concepto de un andamio inyectable incluye el uso de un hidrogel que incorpora factor de crecimiento de fibroblastos básico (FCFB), destinado a mejorar los procesos de revascularización a través del sistema de administración de fármacos.31

Scaffold The concept of an injectable scaffold includes the use of a hydrogel that incorporates basic fibroblast growth factor (bFGF) to improve revascularization processes through the drug delivery system.31

La aplicación de Plasma rico en plaquetas (PRP) en la investigación clínica oral comenzó en la década de los noventa. En el campo de la medicina oral, se ha utilizado para estudiar la regeneración del tejido óseo oral, que podría tener resultados beneficiosos como, disminución del sangrado, mayor curación y la regeneración de tejidos blandos.32

The application of platelet-rich plasma (PRP) in oral clinical research began in the 1990s. In the field of oral medicine, it has been used to study the regeneration of oral bone tissue, it could have beneficial results as less bleeding, greater healing and regeneration of soft tissues.32

La fibrina rica en plaquetas (FRP) es una malla de fibrina autóloga, que sirve como un reservorio de liberación lenta continua de factores de crecimiento durante un período de 7–14 días. Los factores de crecimiento derivado de plaquetas AB (PRP) que se liberan aproximadamente de 7 a 14 horas, factores de crecimiento endotelial, vascular y glucoproteína, estimulan la migración y proliferación celular.13, 33

Platelet rich fibrin (PRF) is an autologous fibrin mesh that serves as a reservoir for continuous slow release of growth factors over a period of 7-14 days. Growth factors derived from platelets AB (PRP) that are released approximately from 7 to 14 hours, endothelial growth factor and glycoprotein, stimulates cell migration and proliferation.13,33

Muchas investigaciones han demostrado que los factores de crecimiento liberados por las plaquetas activadas pueden mejorar la angiogénesis de la herida y acelerar la cicatrización.32,34 El factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) es un importante regulador de la angiogénesis fisiológica y patológica, induce la proliferación, migración y supervivencia de las células endoteliales.35

Many researches have shown that the growth factors released by activated platelets can improve wound angiogenesis and accelerate cicatrization.32,34 Vascular endothelial growth factor (VEGF) is an important regulator of physiological and pathological angiogenesis, VEGF induces endothelial cell proliferation, migration, and survival.35

Artículo de revisión Review article

La fibrina rica en plaquetas (FRP) difiere del Plasma Rico en Plaqueta (PRP) en muchos aspectos. El protocolo clásico de producción de PRP requiere recolección de sangre con un anticoagulante, centrifugación de dos fases, seguida de polimerización artificial del concentrado de plaquetas con cloruro de calcio y trombina bovina. A diferencia de su contraparte, la preparación de FRP elimina el proceso redundante de agregar anticoagulantes o trombina bovina, lo que es similar al centrifugado de la sangre.13

Platelet rich fibrin (PRF) differs from Platelet Rich Plasma (PRP) in many aspects. The classic PRP production protocol requires blood collection with an anticoagulant, two-phase centrifugation, followed by artificial polymerization of the platelet concentrate with calcium chloride and bovine thrombin. Unlike its counterpart, preparation of PRF eliminates the redundant process of adding anticoagulants or bovine thrombin, which is similar to centrifugation of the blood.13

Inducción de un coágulo de sangre El enfoque basado en células madre ha demostrado que se pueden regenerar los tejidos de la pulpa en el espacio vacío con suministro de sangre.12

Induction of a blood clot The stem cell-based approach has shown that pulp tissues can be regenerated in the empty space with blood supply.12

Los informes han documentado hemorragias más predecibles que pueden ser inducidas mediante el uso de un anestésico local, sin vasoconstrictor, realizando un picoteo en los tejidos periapicales y provocando un sangrado que llega hasta la unión amelodentinaria.18

The reports have documented more predictable hemorrhages that can be induced by the use of a local anesthetic without vasoconstrictor, pinching in the periapical tissues and causing bleeding that reaches the amelodentinary junction.18

Selladores Biocerámicos El mineral de trióxido agregado (MTA) se desarrolló en la década de los noventa, inicialmente para su uso como material de obturación del extremo de la raíz debido a su capacidad de fraguado en presencia de humedad. Si bien su química se basó en la del cemento Portland ordinario, las diferencias significativas impiden el uso de este último como un sustituto clínico.36

Bioceramic sealants The mineral trioxide aggregate (MTA) was developed in the early 1990s for use as a root-end filling material because of its ability to set in the presence of moisture. Although its chemistry was based on that of ordinary Portland cement, significant differences preclude the use of the latter as a clinical substitute.36

Después de la limpieza se sugiere que el sellado del ápice abierto sea con MTA en 1 o 2 visitas podrían minimizar el riesgo de sobrellenado del conducto radicular y promover la reparación apical.15

After cleaning it is suggested that sealing of the open apex is made with MTA in 1 or 2 visits, which could minimize the risk of overfilling the root canal and promote apical repair.15

Nuevos cementos de silicato de calcio han sido comercializados debido al éxito clínico del MTA. Biodentine (Septodont, Saint Maurdes-Fosses, Francia), se comercializa como sustituto de dentina. Estudios en cultivos celulares indican que el Biodentine tiene citotoxicidad mínima y es biocompatible cuando se pone en contacto con las células de la pulpa. Su bioactividad fue demostrada por su capacidad para estimular la liberación de factor de crecimiento e inducir la mineralización pulpar y evitar el desplazamiento del cemento en el coágulo recién formado.37

New calcium silicate cements have been commercialized due to clinical success of the MTA. Biodentine (Septodont, Saint Maurdes-Fosses, France), is marketed as a substitute for dentin. Studies in cell cultures indicate that Biodentine has minimal cytotoxicity and is biocompatible when placed in contact with pulp cells. Its bioactivity was demonstrated by its ability to stimulate the release of growth factor and induce pulp mineralization, and prevent the displacement of cement in the newly formed clot.37

PROTOCOLO DE REVASCULARIZACIÓN

REVASCULARIZATION PROTOCOL

La evaluación de las percepciones subjetivas de la salud oral se está convirtiendo en una parte integral en la planificación de los servicios dentales.38 Según la declaración de la Asociación Americana de Endodoncia sobre procedimientos regenerativos, actualmente no existen pautas basadas en la evidencia para respaldar un protocolo que proporcione el resultado más favorable en el tratamiento de los dientes permanentes inmaduros infectados.15

The evaluation of subjective perceptions of oral health is becoming an integral part of the planning of dental services.38 According to the statement of the American Association of Endodontics on regenerative procedures, there are currently no evidence-based guidelines to support a protocol that provides the most favorable outcome in the treatment of infected immature permanent teeth.15

Se debe realizar una evaluación del paciente que incluya el estado del desarrollo del diente, la extensión y la gravedad de la infección

An evaluation of the patient should be made, including the state of the development of the tooth, the extent and severity

Artículo de revisión Review article

endodóntica y la capacidad de restauración de la corona antes de realizar el procedimiento.15,39 En el caso de avulsiones si el diente se reimplantó en 45 minutos aumenta las posibilidades de revascularización en un 18%.40

of the endodontic infection and the ability to restore the crown before performing the procedure.15,39 In the case of avulsions, if the tooth was reimplanted in 45 minutes, the chances of revascularization are increased by 18%.40

Otro auxiliar de diagnóstico es la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT, por sus siglas en inglés), una modalidad de imagen tridimensional y su aplicación en casos clínicos han ayudado no solo al diagnóstico, sino también ayuda al clínico a planificar un mejor tratamiento de casos complejos que requieren terapia endodóntica.41

Another diagnostic aid is cone beam computed tomography (CBCT), a three-dimensional imaging modality. Its application in clinical cases has helped not only the diagnosis, but also the clinician to plan a better treatment of complex cases that require endodontic therapy.41

Estos factores son importantes para garantizar que se pueda lograr un resultado predecible.15

These factors are important to ensure that a predictable result can be achieved.15

MATERIAL Y MÉTODOS

MATERIAL AND METHODS

Se realizó una búsqueda electrónica utilizando la base de datos PubMed y también se realizaron búsquedas manuales en volúmenes de 4 revistas científicas relevantes (Journal of Endodontics, International

sobre endodoncia regenerativa publicadas del 2010 hasta el 2018. Los títulos de temas médicos utilizados en la búsqueda electrónica eran “pulpa dental”, “Tratamiento endodóntico regenerativo”, “revascularización” y “revitalización”. Se revisaron 50 artículos de los que incluyeron 374 dientes humanos y 214 dientes de animales. Esto incluyó 1 estudio de cohorte, 28 reportes de casos, 4 revisiones de artículos y 17 revisiones sistemáticas. Los criterios de inclusión utilizados fueron los siguientes: Estudio clínico relacionado con el resultado de la terapia endodóntica regenerativa en humanos y animales, tamaño de la muestra. El resultado se basó tanto en el examen clínico como en la interpretación radiográfica, hallazgos clínicos y radiográficos adecuados, seguimiento de al menos 3 meses y artículos presentados en idioma inglés.

An electronic search was conducted using the PubMed database and manual searches were also performed on volumes of 4 relevant scientific journals (Journal of Endodontics, International Endodontic Journal, International Journal of Pediatric Dentistry and Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology) on regenerative endodontics published from 2010 to 2018. The titles of medical subjects used in the electronic search were “dental pulp” “Regenerative endodontic treatment”, “revascularization” and “revitalization”. 50 articles were reviewed of which 374 included human teeth and 214 animal teeth. This included 1 high-level cohort study, 28 case series, and 41 case reports. This included 1 cohort study, 28 case report, 4 article reviews, and 17 systematic reviews. The inclusion criteria used were the following: Clinical study related to the result of regenerative endodontic therapy in humans and animals, Size of the sample, The result was based on both the clinical examination and the radiographic interpretation, Adequate clinical and radiographic findings, Follow-up of at least 3 months, Articles presented in English.

Los criterios de exclusión fueron los siguientes: estudio irrelevante para el resultado de la terapia endodóntica regenerativa, datos inadecuados del examen clínico y radiográfico, presentación del artículo en cualquier idioma, excepto en inglés.

The exclusion criteria were as follows: Study irrelevant to the outcome of regenerative endodontic therapy, Inadequate data of the clinical and radiographical test, Presentation of the article in any language, except English.

RESULTADOS

RESULTS

En los reportes de casos se obtuvo la información del diagnóstico pulpar y periapical, causa de la revascularización, si se realiza inducción de un coágulo de sangre o se colocó un andamio, la medicación

In the case reports, the pulpal and periapical diagnosis information was obtained: cause of the revascularization; if a blood clot induction was performed or a scaffold was placed;

Endodontic Journal, International Journal of Pediatric Dentistry y Oral surgery Oral medicine Oral pathology Oral radiology )

LA EVALUACIÓN DE LAS PERCEPCIONES SUBJETIVAS DE LA SALUD ORAL SE ESTÁ CONVIRTIENDO EN UNA PARTE INTEGRAL EN LA PLANIFICACIÓN DE LOS SERVICIOS DENTALES. 17

Artículo de revisión Review article

intraconducto que se utilizó y el tiempo que duro en el conducto, la concentración del irrigante, cuál fue el último irrigante, tiempo de irrigación, si se utilizó algún biomaterial y el tipo de restauración. (Tabla 1).

the intracanal medication used and the time it lasted in the canal; the concentration of the irrigant; which was the last irrigant; time of irrigation; if any biomaterial was used; and the type of restoration. (Table 1).

PROPUESTA DE UN PROTOCOLO DE REVASCULARIZACIÓN

PROPOSAL FOR A REVASCULARIZATION PROTOCOL

Primera cita La mayoría de los autores aceptan que por ningún motivo se realice una instrumentación. El uso de un instrumento en la raíz no solo podría aumentar la fragilidad de las paredes de la dentina, sino también puede dañar las células madre presentes en el área apical de estas paredes.23

First appointment Most authors accept that instrumentation should not be performed for any reason. The use of an instrument in the root could not only increase the fragility of the dentine walls, but also damage the stem cells present in the apical area of these walls.23

Los dientes permanentes inmaduros con pulpa necrótica, con o sin patología apical, y un desarrollo apical incompleto que mida 1 mm o más se consideran candidatos adecuados para el tratamiento, siempre que la corona sea restaurable.42

Immature permanent teeth with necrotic pulp, with or without apical pathology, and an incomplete apical development measuring 1 mm or more are considered suitable candidates for treatment, provided that the crown is restorable.42

Después de obtener el consentimiento: se debe anestesiar el diente, colocar un dique de hule, desinfectar el diente y el campo de trabajo, hacer un acceso en la cámara pulpar. El conducto debe inspeccionarse utilizando la magnificación dental para confirmar o refutar la presencia de tejido vital residual. Esta es la primera fase para determinar el tipo de tratamiento (revascularización o apexogénesis).

After obtaining the consent, the tooth should be anesthetized, a rubber dam placed, the tooth and the work field disinfected, and make access to the pulp chamber. The canal should be inspected using dental magnification to confirm or disprove the presence of residual vital tissue. This is the first phase to determine the type of treatment (revascularization or apexogenesis).

El irrigante ideal es el Hipoclorito de sodio (NaOCl), se debe introducir con una aguja en el conducto radicular de 2 a 3 mm por encima del foramen apical, el NaOCl se introduce lentamente con una jeringa para prevenir su introducción en los tejidos periapicales, se va comprimiendo lentamente el émbolo y la solución solo se extiende 1 mm más allá de la punta de la aguja durante 3 min. Los protocolos de irrigación más nuevos que utilizan dispositivos como EndoVac o Ultrasonido pueden ser útiles en los conductos de dientes inmaduros. Cuando el irrigante que sale del conducto aparece sin residuos, se puede colocar un medicamento intraconducto.43 Además, después de la descontaminación, se forma una capa de frotis que podría crear condiciones desfavorables para la supervivencia, la migración, la adhesión y la proliferación de las células.28 Estudios recientes han utilizado EDTA para eliminar la capa de frotis, dejando una superficie de dentina limpia con túbulos dentinarios abiertos para exponer las fibras de colágeno y que los factores de crecimiento queden atrapados en la matriz de dentina. Un estudio reciente también demostró que los protocolos de irrigación que contienen EDTA permitieron que las células madre apicales sobrevivieran más tiempo.28 Pueden sustituir los iones de calcio por iones de sodio, que se combinan con la dentina para dar sales solubles, permite una mejor humectabilidad del irrigador y una eliminación de la capa de frotis.23

The ideal irrigant is sodium hypochlorite (NaOCl). It should be introduced with a needle into the root canal 2 to 3 mm above the apical foramen. The NaOCl is introduced slowly with a syringe to prevent its introduction into the periapical tissues. The plunger is slowly compressed and the solution only extends 1 mm beyond the tip of the needle for 3 min. Newer irrigation protocols using devices such as EndoVac or Ultrasound may be useful in immature tooth canals. When the irrigant overflows the canal and appears without debris, an intracanal medication may be placed.43 In addition, after decontamination, a smear layer is formed that could create unfavorable conditions for cell survival, migration, adhesion and proliferation.28 Recent studies have used EDTA to remove the smear layer, leaving a clean dentin surface with open dentinal tubules to expose the collagen fibers and the growth factors to be trapped in the dentin matrix. A recent study also showed that irrigation protocols containing EDTA allowed the apical stem cells to survive longer.28 They can substitute calcium ions for sodium ions, which combine with dentin to give soluble salts, allow better wettability of the irrigator and elimination of the smear layer.23

Artículo de revisión Review article

Los accidentes son inherentes durante la irrigación del conducto radicular y para minimizarlos, se puede usar irrigación con presión negativa, según lo recomendado por Silva et al. Además, la irrigación a presión negativa es un protocolo de desinfección prometedor.

Accidents are inherent during the irrigation of the root canal, and to minimize them, irrigation with negative pressure can be used, as recommended by Silva et al. In addition, negative pressure irrigation is a promising disinfection protocol.

La activación de la solución de irrigación dentro del sistema de conductos radiculares es la única posibilidad de realizar la desintegración de la biopelícula bacteriana en áreas no instrumentadas.23

The activation of the irrigation solution within the root canal system is the only possibility of disintegrating the bacterial biofilm in non-instrumented areas.23

Después de la desinfección con el irrigante el conducto se puede medicar con 3 apósitos (PTA).45 La introducción de tres antibióticos como la ciprofloxacina, metronidazol y minociclina es lo suficientemente potente para erradicar las bacterias de la dentina de la raíz infectada y promover la cicatrización de los tejidos apicales.45 El medicamento se prepara mezclando dosis iguales de los 3 antibióticos con solución salina estéril hasta una consistencia pastosa. Reynolds et al., usaron una mezcla de 250 mg de ciprofloxacina, metronidazol y minociclina con agua estéril, se introduce a una profundidad de 2 mm por encima del vértice de la raíz y para permitir el restablecimiento de una nueva vascularidad y la formación de nuevo tejido duro en las paredes del conducto radicular, en promedio se dejará 2 semanas.

After disinfection with the irrigant, the canal can be medicated with 3 dressings (PTA).45 The introduction of three antibiotics such as ciprofloxacin, metronidazole and minocycline is powerful enough to eradicate the bacteria from the dentin of the infected root and promote scarring of apical tissues.45 The medication is prepared by mixing equal doses of the 3 antibiotics with sterile saline solution to a paste-like consistency. Reynolds et al., used a mixture of 250 mg of ciprofloxacin, metronidazole and minocycline with sterile water, introduced to a depth of 2 mm above the apex of the root and, to allow the re-establishment of a new vascularity and the formation of new hard tissue on the walls of the root canal, on average it will be left for 2 weeks.

Informes anteriores afirmaron que la minociclina causa discromía por lo cual se puede sustituir este antibiótico por otro.46

Previous reports stated that minocycline causes dyschromia, therefore this antibiotic can be replaced with another.46

Segunda cita Antes de continuar con el siguiente paso de tratamiento, es importante asegurarse de que todos los signos y síntomas clínicos hayan disminuido. Si los signos o síntomas clínicos persisten, los procedimientos realizados en la primera cita deben repetirse. Si continúan persistiendo en varias citas, se debe considerar un procedimiento de apexificación.

Second appointment Before continuing with the next treatment step, it is important to make sure that all clinical signs and symptoms have diminished. If clinical signs or symptoms persist, the procedures performed on the first appointment should be repeated. If they continue to persist in several appointments, an apexification procedure should be considered.

Al proceder con la segunda cita, el diente debe ser anestesiado antes de colocar el dique de goma. Se debe elegir un anestésico sin vasoconstrictor para evitar la constricción de los vasos sanguíneos en la región apical o un flujo limitado de sangre cuando el sangrado es inducido mecánicamente.47 Después de la eliminación cuidadosa de la restauración temporal, el medicamento debe eliminarse irrigando suavemente el conducto radicular con un mínimo de 20 ml de NaOCl al 2,5% por 3 minutos. La irrigación debe repetirse hasta que no haya medicamento en el conducto.

When proceeding with the second appointment, the tooth must be anesthetized before placing the rubber dam. An anesthetic without vasoconstrictor should be chosen to avoid constriction of blood vessels in the apical region or a limited flow of blood, when bleeding is mechanically induced.47 After careful removal of the temporary restoration, the medication should be removed by gently irrigating the root canal with a minimum of 20 ml of 2.5% NaOCl for 3 minutes. The irrigation should be repeated until there is no medication in the canal.

Desde ese momento, el protocolo de irrigación es similar al utilizado durante la primera cita, con una excepción, la sustitución de 10 ml de EDTA al 17% por 3 minutos continuos como solución de irrigación final.

Since then, the irrigation protocol is similar to that used during the first appointment with one exception, the replacement of 10 ml of EDTA at 17% for 3 continuous minutes as a final irrigation solution.

La revascularización se puede inducir de dos formas:

Revascularization can be induced in two ways: Plasma. El protocolo clásico de producción de PRP requiere recolección de sangre con un anticoagulante, centrifugación de dos fases, seguida de polimerización artificial del concentrado de plaquetas con cloruro de calcio y trombina bovina. A diferencia de su

Plasma. The classic PRP production protocol requires blood collection with an anticoagulant, two-phase centrifugation, followed by artificial polymerization of the platelet concen-

Artículo de revisión Review article

Autor/ Author

Edad del paciente/ Age of patient

Diagnóstico pulpar/ Pulpar diagnosis

Diagnóstico periodontal/ Periodontal diagnosis

Causa de la revascularización/ Cause of revascularization

El Ashiry, Eman A

menores de edad/ underage