Análisis del diagnóstico imagenológico de tumores del esqueleto apendicular en pequeños animales by Medicina Veterinaria JDC

MONOGRAFÍA ANÁLISIS DEL DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO DE TUMORES DEL ESQUELETO APENDICULAR EN PEQUEÑOS ANIMALES

AUTOR: MARIA CAMILA CABRA SÁENZ

FUNDACIÓN UNIVERSITARIA JUAN DE CASTELLANOS FACULTAD DE CIENCIAS AGRARIAS PROGRAMA DE MEDICINA VETERINARIA TUNJA 2013

MONOGRAFÍA ANÁLISIS DEL DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO DE TUMORES DEL ESQUELETO APENDICULAR EN PEQUEÑOS ANIMALES

AUTOR: MARIA CAMILA CABRA SÁENZ DIRECTOR: ANA CONSUELO GONZÁLEZ PATIÑO Esp. Medicina Interna en Pequeños Animales Docente Fundación Universitaria Juan de Castellanos

Trabajo presentado como Requisito de Grado para optar el título de Médica Veterinaria

FUNDACIÓN UNIVERSITARIA JUAN DE CASTELLANOS FACULTAD DE CIENCIAS AGRARIAS PROGRAMA DE MEDICINA VETERIANARIA TUNJA 2013 2

TABLA DE CONTENIDO RESUMEN ............................................................................................................ 5 ABSTRACT ........................................................................................................... 7 INTRODUCCIÓN ................................................................................................... 9 CAPÍTULO 1 1.1 GENERALIDADES DEL ESQUELETO APENDICULAR .............................. 11 1.1.1. ANATOMÍA ................................................................................................ 11 1.1.2. FISIOLOGÍA ÓSEA .................................................................................... 14 1.1.3. ESTRUCTURA .......................................................................................... 14 1.1.4. EMBRIOLOGÍA .......................................................................................... 16 1.1.4.1. Ayudas imagenológica durante la gestación ........................................... 17 CAPÍTULO 2. 2.1. FORMACIONES TUMORALES: CLASIFICACIÓN Y RESPUESTA INMUNE ............................................................................................................................ 18 2.1.2. CLASIFICACIÓN TNM ............................................................................... 18 2.1.1Factor C ....................................................................................................... 19 2.1.2. Clasificación del tumor residual (R) ............................................................ 19 2.1.3. INMUNOLOGÍA TUMORAL ....................................................................... 21 2.2. TUMORES ÓSEOS: CLASIFICACIÓN ........................................................ 23 2.2.1. Clasificación de lesiones pseudotumorales según la OMS ........................ 24 2.3. TUMORES DEL ESQUELETO APENDICULAR: UBICACIÓN Y PRESENTACIÓN EN CANINOS Y FELINOS ..................................................... 27 2.3.1. TUMORES MALIGNOS EN ESQUELETO APENDICULAR........................ 29 2.3.1.1. Osteosarcoma del esqueleto apendicular ............................................... 29 2.3.1.2. Condrosarcoma ...................................................................................... 35 2.3.1.3. Fibrosarcoma óseo ................................................................................. 36 2.3.1.4. Hemangiosarcoma .................................................................................. 37

2.3.1.5. Sarcoma de células sinoviales ................................................................ 38 2.3.2. TUMORES BENIGNOS EN ESQUELETO APENDICULAR........................ 39 2.3.2.1. Osteoma ................................................................................................. 39 2.3.2.2. Condroma ............................................................................................... 40 2.3.3. TRATAMIENTO DE TUMORES ÓSEOS: QUIMIOTERAPIA Y MÉTODOS QUIRÚGICOS ..................................................................................................... 41 2.3.3.1.Quimioterapia .......................................................................................... 41 2.3.3.2. Biopsia, amputación y cirugía de conservación de miembro ................... 43 CAPITULO 3. 3.1. IMAGENOLÓGIA: TUMORES ÓSEOS Y SU DIAGNOSTICO ..................... 46 3.1.1. PATRONES IMAGENOLÓGICO EN TUMORES ÓSEOS ............................................ 46 3.1.2. OSTEOSARCOMA .................................................................................... 48 3.1.3. CONDROSARCOMA ................................................................................. 54 3.1.4. FIBROSARCOMA ...................................................................................... 57 3.1.5. HEMANGIOSARCOMA ............................................................................. 59 3.1.6. SARCOMA DE CELULAS SINOVIALES.................................................... 60 3.1.7. OSTEOMA ................................................................................................. 62 3.1.8. CONDROMA ............................................................................................. 63 3.2. AYUDAS IMAGENOLÓGICAS EN LA IDENTIFICACIÓN DE TUMORES: CARACTERÍSTICAS GENERALES.................................................................... 64 3.2.1. RADIOGRAFÍA .......................................................................................... 64 3.2.2. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC) E IMAGEN POR RESONANCIA MAGNÉTICA (IRM) .............................................................................................. 65 3.2.3. GAMMAGRAFIA O ESCINTIGRAFÍA ......................................................... 65 CONCLUSIONES ............................................................................................................... 67 BIBLIOGRAFIA…………………………………………………………………………….…….66 TABLA DE TABLAS ........................................................................................................... 68 TABLA DE IMÁGENES....................................................................................................... 78

RESUMEN

Los tumores óseos son desordenes de crecimiento celular que dependiendo de características histológicas, su localización y extensión tiene una clasificación general TNM donde la T hace referencia a la extensión del tumor primario, la N a la ausencia o presencia de metástasis en ganglios linfáticos y la M la presencia o ausencia de metástasis a distancia, adicionalmente cuentan con la clasificación de Enneking la cuales es específica para este tipo de tumores y se basa en el comportamiento biológico derivándolos en malignos y benignos; los malignos se caracterizan por ser muy agresivos, generan fracturas patológicas y metastatizan lugares cercanos y distantes al sitio de la lesión, a diferencia de los benignos los cuales no presentan signos clínicos y son descubiertos accidentalmente. En caninos y felinos se encuentran tumores malignos y benignos en esqueleto apendicular, entre los malignos existen: el osteosarcoma, fibrosarcoma, condrosarcoma, hemangiosarcoma y tumor de células sinoviales, unos de carácter agresivo con 75% de presentación como es caso del osteosarcoma y otros poco comunes como el tumor de células sinoviales que se caracteriza por afectar tejidos blandos y huesos adyacentes. Entre los tumores benignos están el osteoma que tiene poca importancia clínica y es más frecuente en el cráneo, y el condroma que se caracteriza por ser formador de cartílago y no generan sintomatología alguna. Las ayudas imagenológicas permiten encontrar daños óseos como huesos con aspecto apolillado, fracturas patológicas y daños en tejidos circundantes que pueden sugerir el tipo de tumor al que se enfrenta el Médico Veterinario, un ejemplo es la descripción del triángulo de Codman que se observa radiográficamente y permite suponer un osteosarcoma, para realizar este tipo de diagnóstico es necesario basarse en los patrones imagenológicos que determinan si es un daño geográfico, moteado o pérmeativo y de la misma forma se pueden

establecer los posibles lugares con metástasis, estadificar la patología, determinar el tratamiento a seguir y usarla como método de observación evolutiva y de respuesta al tratamiento, siempre tomando una biopsia como método de diagnóstico definitivo o la realización de aspirado con aguja fina que nos determina el tipo de tumor. Los tratamientos establecidos en Medicina Veterinaria para tumores óseos incluyen quimioterapia, terapia radiante, amputación del miembro afectado, remoción del tumor y cirugía de conservación del miembro, realizándolas con la información arrojada por el examen clínico, radiológico e histológico que nos sugiere el mejor tratamiento a seguir, así como la elección del mejor protocolo quimioterapéutico que se puede suministrar al paciente y las posibilidades de vida del mismo. Como dificultad de la quimioterapia encontramos que algunos medicamentos no son de fácil acceso e incluyen costos muy elevados. Por lo anteriormente mencionado el presente trabajo se enfoca en realizar una recolección de información acerca de los tumores óseos en esqueleto apendicular y sus características imagenológicas sin dejar atrás procedimientos de estadificación y tratamiento de los mismos.

ABSTRACT

The bone tumors are disorders in cellular growing that depend to some histologic characteristics, his localization and extension have a general classification TNM and have a Enneking classification, which is based on his biologic behavior, with classification into malignant and benign; the benign are characterized as aggressives, causing pathological fractures and metastasis in near and far places to the injury, unlike to malignant, mostly donâ&#x20AC;&#x2122;t present clinic signs and are discovered by accident. In dogs and cats is possible find malignant and benign tumors in the apendicular skeleton. Between the malign tumors are found: Osteorsarcoma, fibrosarcoma, condrosarcoma, hemangiosarcoma, and sinovial tumor of cells, some with a 75% of aggressiveness as the osteosarcoma and others few common as sinovials tumor of cells, with characteristics that affect soft tissues and adjacent bones. Between bening tumors find the osteoma, with less clinic importance and more frequent in the skull, and the condroma, characterized to be forming of cartilage and not generate symptomatology. Radiologically are found bone damages that suggesting a type of tumor with characteristics in the presentation of Codman Triangle, in the case of osteosarcoma, and observe bones with moth-eaten appearance, pathological fractures and damages in surrounding tissues, to same way may be able to establish places with metastasis, staging the pathology, determine the course of treatment and use it as a method of observation evolutionary and response to treatment, always bearing in mind that to make the exactly diagnosis is necessary the use of biopsia or the realization of breathing with a fine needle that determines the type of tumor. The treatments established in Veterinary for bone tumors include chemotherapy, radiation therapy, amputation of the affected limb, removal of the tumor and limb

salvage surgery, considering all that require a clinical radiological and histological suggests the best treatment and chemotherapy protocol that can be delivered to the patient and the life chances of the same, as difficulty of chemotherapy in veterinary medicine found that some drugs are not easily accessible and include high costs. The objective of this work is to collect information about bone tumors in the appendicular skeleton and radiographic features without leaving behind staging procedures and treatment thereof.

INTRODUCCIÓN

El esqueleto apendicular está conformado por los miembros anteriores y los miembros posteriores, los cuales están conformados por: Escápula, Húmero, Cúbito, Radio, Carpo, Metacarpo y Falanges para el primer caso; para el segundo caso está formado por los huesos Coxales, Fémur, Tibia, Peroné, Tarso, Metatarso y Falanges (Sisson y Grosman, 2002; Fariña y Smith, 2011) los cuales presentan patologías tumorales en las que enfocaremos el presente trabajo. La clasificación de los tumores a nivel mundial se lleva a cabo por los métodos establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) los cuales estadifican el tumor teniendo en cuenta la extensión anatómica referente al tamaño tumoral, afección en nódulos linfáticos y metástasis tanto regional como a distancia (TNM). La OMS también presenta otras clasificaciones como la denominada Factor C o factor de certeza; en este se hace necesario el uso de métodos diagnósticos como la palpación, toma de radiografías, tomografías etc., y también encontramos la clasificación de tumor residual (R) donde se evalúa la ausencia o presencia de tumor residual después del tratamiento esta se describe mediante el símbolo “R” y su uso es opcional (Hermanek, 1999), por último, según su comportamiento bilógico en benignos o malignos (Ontiveros, 2010). Los tumores óseos se caracterizan por ser un crecimiento anómalo de células en el hueso, que pueden ser benigno o maligno. Los de origen benigno se caracterizan por desaparecer solos con facilidad y no requieren de ningún tipo de tratamiento solo un seguimiento con toma de placas radiográficas; a diferencia de los tumores malignos o cancerosos (Baker, 2007), que como tratamiento es necesaria la escisión del miembro afectado o cirugía de conservación del mismo, con apoyo de quimioterapia y terapia radiante (Ogilve y Moore, 2008; Fossum, 2009).

Adicionalmente, la OMS establece una clasificación específica para los tumores óseos la cual se realizó en colaboración con el Dr. William Fisher Enneking que adiciona características como estadíos y tipos de lesión (Tecualt et al., 2008). Como ayuda diagnóstica para tumores óseos, en Medicina Veterinaria y en Medicina Humana la imagenológia ha jugado un papel importante ya que permite observar más allá de lo que un examen clínico nos sugiere, puede que este tipo de ayuda no determine el tipo de tumor que padece el paciente pero permite observar el sitio de la lesión o lesiones de la estructura afectada con el uso de ultrasonografía, radiografía convencional, tomografía computarizada, medicina nuclear, entre otras técnicas diagnósticas (Ogilve y Moore, 2008), para solicitarle al paciente un análisis imagenológico el Médico Veterinario debe realizar un buen examen clínico y de laboratorio así como la realización de una biopsia con su respectivo análisis histopatológico (Bojrab et al., 1996; Fossum, 2009) con el fin de establecer el tipo de tumor el tratamiento y el protocolo quimioterapeutico a seguir. Lo anteriormente citado permite realizar una evaluacion bibliografica con relacion a los tipos de tumores en esqueleto apendicular de caninos y felinos su estadificacion y tratamiento, asi como las ayudas imagenologicas usadas durante en el diagnostico de los mismos.

CAPÍTULO 1 GENERALIDADES DEL ESQUELETO APENDICULAR ANATOMÍA: La estructura general del esqueleto canino y felino tiene como división tres grupos: esqueleto axial, apendicular y esplácnico o visceral (Fariña y Smith, 2011), los cuales nos facilitan el estudio de las diferentes estructuras que lo conforman. Existen diversos tipos de huesos los cuales se pueden clasificar según su forma y función en: Huesos cortos: se caracteriza por que el largo y el ancho son aproximadamente iguales, y de cualquier modo, aunque no tengan forma definida, no predomina una longitud, ni grosor (Fariña y Smith, 2011), contienen una densa red de sustancia esponjosa invadida por tejido hemorreticular (Koning y Liebich, 2004). Su principal función consiste en amortiguar los choques y se unen siempre entre sí para formar zonas en las que es necesario un movimiento pequeño; en este tipo de huesos encontramos los del carpo y tarso (Sisson y Grosman, 2002; Fariña y Smith, 2011). Huesos largos: Están compuestos por un cuerpo o parte media, la diáfisis que en la superficie presenta una capa ósea densa, la sustancia compacta, y en su interior presenta la cavidad medular; presenta dos extremos, denominados epífisis proximal y epífisis distal que se encuentran recubiertos por una fina sustancia cortical y en el interior de la epífisis encontramos la sustancia esponjosa (Koning y Liebich, 2004). Predominan claramente el largo con respecto al ancho y grosor y se caracterizan por su forma alargada, cilíndrica con extremidades ensanchadas. Estos huesos sirven en general de sostén; en este tipo de huesos encontramos fémur, humero, tibia, peroné, radio, cubito metacarpos y metatarsos (Sisson y Grosman, 2002; Fariña y Smith, 2011.), que determian la estructura basica de los miembros (Koning y Liebich, 2004).

Huesos planos: Están formados por tablas óseas compactas, entre las que se observan espacios rellenos de tejido óseo esponjoso o cavernas de aire (Koning y Liebich, 2004) son de tamaño medianamente grande, su espesor es menor que su largo y ancho. Predominan dos de sus dimensiones. Sirven por lo general para resguardar zonas delicadas, en este tipo de huesos encontramos huesos de la cabeza, de la cadera, la escapula y las costillas. (Sisson y Grosman, 2002; Fariña y Smith, 2011). Huesos irregulares: Se caracterizan por no tener una forma definida y ser impares entre los que encontramos las vertebras y los huesos de la base del craneo (García, 1983). Huesos neumaticos: Estos huesos en su interior presentan cavidades alojando aire en el interior de la sustancia compacta (García, 1983). Estas cavidades se denominan también senos y están revestidas de membrana mucosa; se comunican indirectamente con el aire atmosférico (Universidad de Guadalajara, 2002) El presente trabajo se enfoca en la localización imagenológica de los diferentes tipos de tumores que se ubican en los huesos que conforman el esqueleto apendicular (Tabla 1.) (Imagen 1 y 2): Tabla 1. Huesos que conforman el esqueleto apendicular MIEMBROS ANTERIORES Escápula Húmero Cúbito y radio Carpo Metacarpo Falanges

MIEMBROS POSTERIORES Coxal Fémur Tibia y peroné Tarso Metatarso Falanges

(FariĂąa & Smith, 2011) Imagen 1. Miembro anterior canino: A; Miembro anterior vista superficial B; posicionamiento oseo de miembro anterior. C; vista frontal del esqueleto canino. D; huesos que conforman miembro anterior.

(FariĂąa & Smith, 2011) Imagen 2.

Miembro posterior canino: A; Posicionamiento Ăłseo de miembro

posterior. B; Vista del tren posterior de esqueleto canino. C; Huesos que conforman el miembro posterior D; Miembros posteriores.

FISIOLOGÍA ÓSEA: El hueso es un tejido vivo activo, de consistencia dura que a su vez es capaz de adaptarse y reaccionar a fuerzas aplicadas al aparato musculo esquelético; esta encargado de proteger los tejidos blandos siendo una forma especializada de tejido conectivo que se hace duradero gracias al depósito de mineral dentro de su infraestructura y es parte esencial del sistema locomotor, brinda resistencia frente a la gravedad y la fuerza que se ejerce sobre el cuerpo; sirven como reservorio mineral para la homeostasis mineral sistémica (Urroz, 1991; Bojrab et al., 1996; Slatter D., 2006; Thrall, 2009). ESTRUCTURA: La estructura ósea se adaptada mediante su actividad metabólica a la estática exigida por el cuerpo del animal, y esta adaptación se produce preferentemente a través de los procesos de crecimiento y catabolismo del hueso (Koning y Liebich, 2004). El hueso está conformado por tejido conectivo llamado periostio el cual rodea la superficie externa del hueso, este tiene como función protección y nutrición, contiene tres tipos de células: los osteoblastos que sintetizan la matriz osteoide y se transforman en osteocitos; los osteoclastos que remueven tanto minerales como la matriz mediante la secreción de ácidos y enzima. El osteoblasto y el osteoclasto se presentan en conjunto como respuesta al estrés producido sobre el hueso (Bojrab et al., 1996; Thrall, 2009). La sustancia esponjosa contiene depósitos de calcio los cuales se liberan de acuerdo a las necesidades fisiológicas del organismo (Koning y Liebich, 2004) está formada por finas laminillas y espículas, que se entrecruzan en distintas direcciones. Su disposición depende de las exigencias mecánicas, de forma que pueden

reconocerse

sistemas

compresión

tracción

dependientes,

respectivamente, de las líneas de comprensión y tracción ejercidas por ligamentos y tendones. Los espacios existentes entre las laminillas se encuentran ocupados

por la medula y se denominan espacios medulares (Universidad de Guadalajara, 2002). El endostio es una membrana fibrosa delgada que recubre la cavidad medular y los canales haversianos (canales nutritivos del hueso), la medula ósea ocupa el intersticio de los huesos esponjosos y la cavidad medular de los huesos largos, los Vasos y nervios en los huesos se describen en la tabla 2. (Universidad de Guadalajara, 2002). La estructura del hueso se describe en la Imagen 3. Tabla 2. Irrigación del hueso 



DIAFISIS Y EPIFISIS Mayor cantidad de agujeros nutricios. ARTERIAS METAFISIARIAS Suplementan irrigación

ARTERIAS PERIOSTICAS  Solo la parte externa del hueso compacto.



DRENAJE VENOSO A través de agujeros nutricios o a través de tejido óseo de la diáfisis y luego discurren por el periostio.

(Salazar, 2012) 15

(Salazar, 2012) Imagen 3. Estructura interna del hueso EMBRIOLOGÍA: Embriológicamente el hueso se deriva del mesodermo (DeKleer, 1982) generando una condensación de células cartilaginosas en el mesénquima del esbozo de los miembros (Noden & Lahunta, 2001), las células mesenquimatosas se alinean entre sí, originando las células osteoprogenitoras que son mesenquimatosas pluripotenciales lo que les da la capacidad para diferenciarse en osteoblastos, 16

condroblastos, fibroblastos y otras células progenitoras hematopoyéticas (Fetter, 1982; DeKleer, 1982; Rosenberg 1999; Thrall, 2009) que producen un cultivo de órganos y dan lugar a piezas esqueléticas con su forma característica. Por ejemplo, el mesénquima de la región proximal de un esbozo de la extremidad posterior crece en cultivo y forma un vástago cartilaginosos con una cabeza excéntrica en uno de sus extremos, características propias del fémur; pero la formación de otros detalles como tuberosidades, surcos etc. y el mantenimiento de las formas programadas intrínsecamente dependen de las tensiones ejercidas por los músculos y ligamentos (Noden y Lahunta, 2001). Ayudas imagenológica durante la gestación:

RADIOGRAFIA: Se puede realizar a partir de los 40 días de gestación que es cuando ocurre la mineralización de las estructuras fetales, aunque se sugiere hacer este estudio en el día 50 para evitar errores de interpretación, esta técnica, tiene la desventaja que el diagnóstico se debe hacer en el último tercio de la gestación ya que de no ser así, puede suceder que los fetos no se aprecien en la placa. (Rojas S. , 2009).

ECOGRAFIA: Se puede realizar a partir de los 18 días de gestación teniendo más precisión si se realiza a los 30 días después de la última monta, es una técnica totalmente inofensiva para la hembra y para los fetos, permite observar la viabilidad fetal e incluso calcular la edad gestacional, basándose en detectar tres signos positivos dela gestación: presencia de la vesícula amniótica, presencia de latidos del corazón y presencia masa embrionaria; de la misma forma detectar aspectos clínicos importantes como lo es el conocer si hubo muerte embrionaria temprana y establecer un diagnóstico diferencial entre gestación, piometra, mucometra e hidrómetra (Rojas S. , 2009).

CAPÍTULO 2. FORMACIONES TUMORALES: CLASIFICACIÓN Y RESPUESTA INMUNE

Los tumores se presentan por un proceso de crecimiento y diseminación incontrolados de células, estos pueden aparecer prácticamente en cualquier lugar del cuerpo y se caracterizan por ser de origen maligno o primario y benigno, el tumor maligno suele invadir el tejido circundante y puede provocar metástasis en puntos distantes del organismo, al igual que comprometen de forma grave la salud del paciente; a diferencia de los tumores benignos, los cuales suelen caracterizarse

por

presentar el

crecimiento

celular

pero

forma

descontrolada, no invaden tejido circundante ni llegan a ocasionar metástasis en otros órganos, en términos generales no significan una amenaza grave para la salud del paciente (OMS, 2012). Para determinar el tipo de tumor es necesario el uso de diferentes ayudas paraclínicas que permiten su localización y clasificación según lo estipulado por la (OMS). CLASIFICACIÓN TNM El sistema TNM se usa para la descripción de la extensión anatómica de la enfermedad para lo cual se basa en tres componentes (Tabla 3.): Tabla 3. Clasificación TNM T N M

Extensión del tumor primario Ausencia o presencia de metástasis en los ganglios linfáticos Ausencia o presencia de metástasis a distancia (Hermanek, 1999; Couto, 2010)

“La adición de números a estos tres componentes indica la extensión de la enfermedad maligna, siendo 0 de baja extensión y 4 de mayor extensión por ejemplo: T0, T1, T2, T3, T4

N0, N1, N2, N3 M0, M1” (Hermanek, 1999).

Factor C Para que la clasificación sea válida se debe contar con el “factor C” o factor de certeza en este se hace necesario el uso de métodos diagnósticos: Tabla 4. Factor C de clasificación TNM C1

C3 C4 C5

Datos obtenidos por medios diagnósticos estándar (p. ej., inspección, palpación y radiología convencional, endoscopia intraluminal para tumores de ciertos órganos Datos obtenidos por medios diagnósticos especiales (p ej., radiografías en proyecciones especiales, tomografía computarizada, ecografía, linfografía, angiografía; gammagrafía, resonancia magnética nuclear (RNM), endoscopia, biopsia y citología) Datos obtenidos en exploración quirúrgica, incluyendo la biopsia y la citología Datos sobre la extensión de la enfermedad después de la cirugía definitiva y el estudio anatomopatológico de la pieza extirpada Datos de la autopsia (Hermanek, 1999)

Clasificación del tumor residual (R) “La ausencia o presencia de tumor residual después del tratamiento se describe mediante el símbolo “R” su uso es opcional” (Hermanek, 1999). TNM describe la extensión anatómica del cáncer en general sin tener en cuenta el tratamiento esto se puede complementar con la clasificación R la cual se ocupa del estado del tumor después del tratamiento. La clasificación R refleja los efectos del tratamiento, influye sobre las opciones terapéuticas posteriores y tiene un gran impacto sobre el pronóstico” (Tabla 5.) (Hermanek, 1999). Este tipo de clasificación no solo tiene en cuenta el tumor residual también incluye los tumores residuales a distancia en forma de metástasis.

Las definiciones de la categoría R son las siguientes (Tabla 5): Tabla 5. Clasificación de tumor residual (R) RX R0 R1 R2

No se puede valorar la presencia del tumor residual Ausencia de tumor residual Tumor residual microscópico Tumor residual macroscópico (Hermanek, 1999)

En la tabla 6 se detallan las diferencias principales según su comportamiento biológico: Tabla 6. Clasificación según comportamiento biológico

TASA DE CRECIMIENTO FORMA DE CRECIMIENTO

EFECTOS SOBRE LOS TEJIDOS ADYACENTES

METÁSTASIS EFECTO SOBRE EL HUÉSPED

BENIGNOS Relativamente lenta

MALIGNOS A menudo rápida

Expansivo Invasivo Usualmente con bordes Bordes mal definidos, bien definidos puede extenderse hacia y a través de los tejidos adyacentes A menudo mínimos En general serios Por la deformidad Destrucción de los tejidos anatómica y compresión normales con ulceración, osteólisis, etc. No ocurre Tiene la capacidad Por lo general mínimo A menudo riesgoso para la vida por su crecimiento destructivo y metástasis hacia los órganos vitales Modificado de (Ontiveros, 2010)

INMUNOLOGÍA TUMORAL Como característica inmunológica de los tumores encontramos que las células tienen agentes específicos que actúan en la membrana, los cuales tienen la capacidad de inducir respuestas inmunes que hacen que la mayoría sean destruidos o rechazados por el sistema inmune. Si los agentes tumorales no son suficientemente inmunogénicos o desarrollan fenómenos que impiden la reacción inmune el tumor crece lo que hace q el organismo cree una tolerancia hacia él (Rojas W. , 2004). Tumor maligno

Desorden del genoma Promueve la proliferación

Frena la apoptosis

Mutación celular

Alteración de ADN

Activación de genes

Translocación cromosómica Oncogéno Telomerasa

Genes angiogenicos

Activación células B

Aumenta proceso de multiplicación

Inmortalizar célula

Formación de nuevos vasos

Nutrir tumores

PROCESO MALIGNO

Imagen 4: Inmunología tumoral modificado de Rojas, 2004.

Los mecanismos de metástasis se generan por la activación de genes a nivel celular; los cuales se encargan de reducir o anular la respuesta inmune y así evitar la destrucción de la célula tumoral; a su vez, otros genes permiten la replicación incontrolada y la creación de nuevos vasos sanguíneos que se encargaran de nutrir el tumor primario y permitirán la migración de este tipo de células hacia diferentes órganos iniciando un proceso de replicación (Rojas W. , 2004). Las metástasis son evidentes, ya sea clínica o radiográficamente y se caracterizan por crear una baja o nula respuesta inmune, lo que nos indica que al realizar tratamientos quimioterapéuticos el sistema inmune reacciona y genera una respuesta que favorece de la destrucción de este tipo de células (Ogilve y Moore, 2008).

TUMORES ÓSEOS: CLASIFICACIÓN

Los tumores en tejido óseo son realmente frecuentes, en su mayoría, son diseminadores a distancia de neoplasias extra óseas (COR, 2010). “La OMS que reuniera a especialistas de diferentes partes del mundo, logró en el año 1972 publicar su primera clasificación de tumores óseos. Esta clasificación se basó principalmente en el origen de los tumores y en su imagen histológica (Tabla 7.). También se clasificaron las lesiones pseudotumorales (Tabla 8.)” (Tecualt et al., 2008). Tabla 7. Clasificación de tumores óseos según OMS FORMADORES DE HUESO

FORMADORES DE CARTILAGO

A) Benignos: 1. Osteoma 2. Osteoma osteoide y osteoblastoma

A) Benignos: 1. Condroma a) Encondroma b) Periosteal (yuxtacortical)

B) Intermedio: 1. Osteoblasto agresivo(maligno)

2. Osteocondroma osteocartilaginosa) a) Solitario b) Múltiple hereditario

(exositosis

3. Condroblastoma (c. epifisiario) 4. Fibroma condromixoide C) Malignos:

B) Malignos:

1. Osteosarcoma a) Central (medular) b) Superficial (periférico) 2. Paraosteal 3. Periosteal 4. Superficial de alto grado

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Condrosarcoma (convencional) Condrosarcoma desdiferenciado Condrosarcoma yuxtacortical Condrosarcoma mesenquimal Condrosarcoma de células claras Condroblastoma maligno

TUMOR DE CELULAS GIGANTES (OSTEOCLASTOMA) Tumores medulares (de células redondas) Malignos: 1. Sarcoma de ewing óseo 2. Tumor neuroectodermico óseo 3. Linfoma óseo maligno 4. Mieloma Tumores vasculares A) Benignos: 1. Hemangioma 2. Linfangioma 3. Tumor glomico (glomangioma) B) Intermedio o indeterminado 1. Hemangioendotelioma (hemangioma epiteloide, hemangioma histiocitoide) 2. Hemangiopericitoma C) Malignos: 1. Angiosarcoma (hemangioendotelioma maligno, hemangiosarcoma, emangioendoteliosarcoma) 2. Hemangiopericitoma maligno

OTROS TUMORES DE TEJIDO CONECTIVO A) Benignos: 1. Histocitoma fibroso benigno 2. Lipoma B) Intermedio: Fibroma desmoplastico C) Maligno: 1. Fibrosarcoma 2. Histocitoma fibrosos maligno 3. Liposarcoma 4. Mesénquima maligno 5. Leiomiosarcoma 6. Sarcoma diferenciado OTROS TUMORES A) Benignos: 1. Neurilenoma 2. Neurofibroma B) Malignos 1. Condroma Adamantinoma

(Tecualt et al., 2008) Tabla 8. Clasificación de lesiones pseudotumorales según la OMS Clasificación de lesiones pseudotumorales según la OMS 1. Quiste óseo solitario (simple o unicameral) 2. Quiste óseo aneurismático 3. Quiste óseo yuxta-articular (ganglio intraóseo) 4. Defecto fibroso metafisario (fibroma no osificante) 5. Granuloma eosinófilo (solitario) 6. Displasia fibrosa y displasia osteofibrosa 7. Miositis osificante 8. Tumor pardo del hiperparatiroidismo 9. Quiste epidermoide intraóseo 10. Granuloma de células gigantes (reparativo) manos y pies (Tecualt et al., 2008)

“En 1980, el Dr. William Fisher Enneking, (Departamento de Cirugía Ortopédica, de la Universidad de Florida, en Gainesville Florida, USA) propuso un sistema de clasificación para las neoplasias del sistema musculo esquelético basado en sus características clínicas, radiográficas e histológicas y los agrupó de acuerdo a su comportamiento biológico. Esta clasificación provee los lineamientos para establecer

un tratamiento

(recidivas locales)

y el

uso

adyuvantes

(quimioterapia y/o radioterapia), así como un pronóstico (riesgo de metástasis)” (Tabla 10.) (Tecualt et al., 2008). La clasificación por estadios de Enneking: Grado histológico del tumor; extensión local de la lesión y presencia o ausencia de metástasis. • El grado histológico es el mejor parámetro para calcular el riesgo de sufrir metástasis: – Grado 0 = Tumor benigno (sin riesgo de enfermedad metastásica) – Grado 1 = Tumor maligno de bajo grado (riesgo bajo de enfermedad metastásica, inferior al 15%) – Grado 2 = Tumor maligno de alto grado (riesgo alto de enfermedad metastásica superior al 15%) • La localización y extensión de la enfermedad se describe basándose en si se limita o no a su compartimento de origen, lo que indica probabilidad más elevada de metástasis: A = Si está limitada dentro de la estructura anatómica que dio origen a la neoplasia B = Si está fuera de la estructura anatómica que dio origen a la neoplasia T1 = Intracapsular

T2 = Extracapsular e intracompartamental T3 = Extracapsular y extracompartamental • La extensión a distancia de la enfermedad M0 = Sin metástasis regional o a distancia M1 = Con metástasis regional o a distancia Con los parámetros anteriores los tumores del sistema musculo esquelético se pueden dividir en dos grandes grupos: • Benignos (Números arábigos) • Malignos (Números romanos) La clasificación de Enneking, también es de utilidad para evaluar la sintomatología de las lesiones tumorales musculo esqueléticas, la cual varía de acuerdo al estadio de las mismas (Tecualt et al., 2008). Sistema de Enneking para la estadificación de los tumores óseos benignos (Tabla 9): Tabla 9. Sistema de Enneking Estadio 1 2 3

Definición Latente Activo Localmente invasor

Comportamiento Permanece estático o se cura en forma espontanea Crecimiento progresivo pero limitado por las barreras naturales. Crecimiento progresivo no limitado por las barreras naturales (Frizgerald, Kaufer, & Malakani, 2004)

“Dartos de Enneking WF, Spanier SS, Gppdman MA; A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcomas. Clin Orthop Rel Res 1980; 153:106”

Tabla 10. Sistema de Enneking para la estadificación de los sarcomas óseos Estadio IA IB IIA IIB III

Grado G1 G1 G2 G2 G1 o G2

Sitio T1 T2 T2 T2 T1 o T2

Metástasis M0 M0 M0 M0 M1 (Frizgerald et al., 2004)

G1 = Bajo grado, G2= alto grado T1= intracapsular T2= intracompartimental M0= sin metástasis regionales o a distancia M1= metástasis regionales o a distancia “Dartos de Enneking WF, Spanier SS, Gppdman MA; A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcomas. Clin Orthop Rel Res 1980; 153:106” TUMORES DEL ESQUELETO APENDICULAR: UBICACIÓN Y PRESENTACIÓN EN CANINOS Y FELINOS

Los tumores primarios del esqueleto apendicular en caninos (Tabla 11.) y felinos (Tabla 12.), se originan con más frecuencia en la metáfisis radial distal, el húmero proximal, en el fémur proximal distal y la tibia proximal o distal (Thrall, 2009; Fossum, 2009), se caracterizan por ser malignos y requieren de quimioterapia y medidas quirúrgicas como la amputación del miembro o cirugía de conservación del mismo. Los secundarios o benignos suelen tener un crecimiento lento lo cual requiere solo de un seguimiento radiológico o la extirpación quirúrgica completa por lo cual suelen ser curativos (Ogilve y Moore, 2008). Tabla 11 Tumores óseos del esqueleto apendicular en caninos: TUMOR Osteosarcoma

INCIDENCIA 75% de todos los tumores óseos

METÁSTASIS Porción alta de metástasis tempranas en pulmón y en tejidos blandos; la metástasis

PRONOSTICO La supervivencia media tras la amputación sola es de 12-16 semanas la supervivencia media si se 27

ósea es una complicación tardía.

Fibrosarcoma

Menos 5% de los tumores óseos

Metastatiza más despacio que el osteosarcoma

Condrosarcoma

5%-10% de los tumores óseos

Metastatiza despacio

Hemangiosarco ma

Menos del 5% de los tumores óseos

Tumor de células gigantes

Raro

Puede ser multicéntrico, suele afectar el bazo y la aurícula derecha muy metastásisco Metástasis en los ganglios linfáticos

conserva la extremidad o tras amputaciones y tratamiento es de aproximadamente de 300-400 días Pronostico malo. (pero la escisión completa de los tumores de grado bajo sin metástasis puede ser curativa) Puede ser bueno tras la amputación o la resección de la lesión. Pronostico malo debido a que afecta a múltiples órganos, la supervivencia media es de menos de 5 meses. Pronostico malo (Fossum, 2009)

Tabla 12 Tumores óseos del esqueleto apendicular en felinos TUMOR Osteosarcoma

INCIDENCIA El tumor óseo primario más común en los gatos 70-80%

METASTASIS La metástasis no es frecuente

Fibrosarcoma

Raro, suele deberse a invasión secundaria del hueso desde los tejidos blandos 4% de los tumores óseos, se ha observado en la escapula

Incidencia desconocida

Condrosarcoma

Incidencia desconocida

PRONÓSTICO La supervivencia media es de 12-15 meses osteosarcoma apendicular; la supervivencia media es de 12 meses si existe Se han observado intervalos largos libres de enfermedad. Pronóstico reservado

(Fossum, 2009)

TUMORES MALIGNOS EN ESQUELETO APENDICULAR Se describen cuatro tipos de tumores primarios estos son el osteosarcoma, condrosarcoma, fibrosarcoma y hemangiosarcoma (Ettinger y Feldman, 2007). También

han

descrito

otros

tumores

óseos

como

liposarcoma,

rabdomiosarcoma, tumores de células plasmáticas y linfoma que pueden afectar al hueso, sin embargo estos tumores suelen aparecer de forma secundaria (Ettinger y Feldman, 2007). Osteosarcoma del esqueleto apendicular El osteosarcoma de los miembros es más común en perros que en otras especies, presenta una incidencia del 80% al 90% de los tumores esqueléticos malignos (Ettinger y Feldman, 2007; Busquets, 2005), se considera que este tipo de neoplasia tiene origen en la cavidad medular, por lo usual en la metáfisis y se expande hacia afuera, destruyendo la corteza y disrumpiendo el periostio (Busquets, 2005; Ogilve y Moore, 2008), este tipo de proceso tumoral maligno se caracteriza por formación de hueso y se puede clasificar según su formación celular en osteoblástico, condroblástico, fibroblástico, telangiectásico y de células gigantes (Gutiérrez y Santoscoy, 2006). En felinos el osteosarcoma es el tumor primario más común, las lesiones osteolíticas en la metáfisis de huesos largos en gatos viejos se consideran osteosarcomas hasta que se demuestre lo contrario y suele ser menos agresivo que en caninos (Schaer, 2006). La tabla 13 indica la información clínica del osteosarcoma en esqueleto apendicular

Tabla 13 Información clínica osteosarcoma de esqueleto apendicular INFORMACIÓN CLÍNICA BDM: Consiste en hemograma completo, panel de bioquímica sérica, urianálisis y radiografía torácica (tres incidencias) Factores  Claudicación y dolor en sitios metafisiarios, particularmente radio clínicos distal, humero proximal, tibia proximal y fémur distal  Lesiones óseas líticas y productivas en radiología  Más común osteosarcoma osteoblastico  Afecta razas grandes y gigantes sin predilección sexual  Por lo usual perros de edad media a avanzada Estadificación  BDM; FA-T sérica en particular (pronostico) y diagnostico  Radiografías lesiónales de alta calidad  FA-O sérica, si está disponible  Las metástasis son tempranas pero por lo usual clínicamente indetectables.  Biopsia para graduación  La gammagrafía puede detectar metástasis óseas Factores  La quimioterapia adyuvante mejora el tiempo de supervivencia pronósticos en forma marcada  FA-T sérica por encima de la normal conlleva el peor pronostico  Cuando se emplea quimioterapia los perros más pequeños tienen el mejor pronostico Tratamiento Inicial  Con amputación sola, la sobrevida mediana es de 162 días; 11% de perros vivos al año.  La conservación del miembro proporciona una buena función para los tumores radiales distales. Adyuvante  Quimioterapia:  Cisplatino: sobrevida mediana: 10.5 meses; sobrevida 1 año: 46%  Doxorrubicina: sobrevida mediana 9.5 meses; sobrevida 1 año 40%  Carboplatino: sobrevida mediana 10.5 meses; sobrevida a 1 año 35%  Las combinaciones pueden ser mejores que los agentes aislados  Terapia radiante  Paliativa para lesiones óseas dolorosas Sostén  Analgesia con terapia radiante, bisfosfonatos, drogas no esteroides y posiblemente opioides Soporte nutricional según se requiera (Ogilve y Moore, 2008) 30

Etiología: Las razas grandes y gigantes con pesos superiores a 20 kg son las más afectadas, las razas gigantes con 60 veces más de probabilidad de hacer osteosarcoma (Ettinger y Feldman, 2007; Ogilve y Moore, 2008; Couto, 2010), un estudio de caso-control de más 3000 perros con osteosarcoma confirmo el riesgo aumentaba con la edad el peso y la altura (Ogilve y Moore, 2008), en perros de razas pequeñas la probabilidad de desarrollar este tumor es 20 veces menor que en razas grandes o gigantes (Ettinger y Feldman, 2007). El efecto del peso es mayor a la predisposición de desarrollarlo en miembros anteriores, comparados con perros que pesan menos de 23kg; aquellos q pesan más de 45kg tuvieron 16 y 8 veces más riesgo de tumores en miembros anteriores y posteriores respectivamente, y el efecto de la altura fue similar comparado con los perros menores de 35,5cm; aquellos con 54cm tuvieron aproximadamente 25 veces más riesgo de osteosarcoma de miembros anteriores y de 9 veces más para miembros posteriores (Ogilve y Moore, 2008; Couto, 2010).

(Cavalcant et al., 2004) Imagen 5. Sitios de mayor presentación de osteosarcoma en caninos

Tabla 14.

% de presentación de osteosarcoma en huesos del esqueleto

apendicular N° en imagen 1 2 3 4 5 6

HUESO CUBITO Y RADIO FÉMUR TIBIA ESCÁPULA HÚMERO FALANGES

% DE PRESENTACIÓN 26.8 24.8 20.3 14.3 9 4.8

Lo que nos indica la tabla anterior es que osteosarcoma constituye un 67% de todos los sarcomas (Tabla 14.) (Bojrab, Smeak, y Bloombeg, 1996; Cavalcant et al., 2004). En algunas razas el osteosarcoma es hereditario y tiene predilección racial como el caso del San Bernardo, Gran danés y Wolfhound irlandés, de igual manera el aumento de las presiones en los miembros que soportan el peso logran generar un trauma que puede llevar a la aparición de osteosarcoma, pero esto no se ha comprobado ya que no hay evidencia microscópica de tal trauma (Bojrab et al., 1996; Schaer, 2006; Rosenberger y Pablo NV, 2007; Ogilve y Moore, 2008). La predisposición genética en esta enfermedad es la causa más frecuente de muerte en perros (25%) (Couto, 2010), se debe a la mutación o inactivación del gen p53 supresor de tumores (Schaer, 2006) el cual reanuda altos niveles de productos génicos anormales, que son detectados mediante inmúno histoquímica, esto conlleva a una progresión celular hacia el estado maligno, la hiperexpresión que es el resultado de mutaciones en la línea germinal, siendo mayor en los tumores de alto grado y se puede relacionar con un comportamiento clínico muy agresivo representado en el 70% a 80% de los osteosarcomas apendiculares (Schaer, 2006; Ogilve y Moore, 2008). En el osteosarcoma también se observa como evento secundario los infartos óseos, los cuales pueden ser idiopáticos o causados por traumas, en perros de 32

razas pequeñas como el Sheltie y Terrier es común encontrar infarto óseo poliostico idiopático y posteriormente el osteosarcoma (Thrall, 2009) a diferencia de las razas grandes quienes desarrollan el osteosarcoma secundario por daño físico en el hueso como dispositivos de fijación interna o sitios de fracturas curadas, lo cual demuestra que la irritación crónica puede tener participación en la tumorigénesis (Bojrab et al., 1996; Ogilve y Moore, 2008; Thrall, 2009). La edad y el género también está relacionada con la aparición del osteosarcoma, usualmente la edad mediana es de 7 a 8 años en un promedio desde los 8 meses hasta los 13 años, destacando que las razas gigantes se enferman a menor edad; la predisposición sexual no es considerada como indicio pero si influye en animales castrados de ambos sexos los cuales tienen un mayor riesgo a padecer la enfermedad respecto a los animales enteros. (Ogilve y Moore, 2008; Thrall, 2009; Elmslie y Statham-Ringen, 2012). Presentación clínica Al ingreso de los pacientes sus dueños reportan claudicaciones repetidas de semanas atrás o cojeras agudas (Elmslie y Statham-Ringen, 2012), en la exploración clínica se observa inflamación dolorosa en la zona afectada con o sin implicación de los tejidos blandos (Bojrab et al., 1996; Ettinger y Feldman, 2007) debido al sangrado subperiostico y micro fracturas de la corteza debilitada, al igual que al realizar la palpación no es posible encontrar lesiones evidentes por lo que al progresar la tumefacción y claudicación la condición empeora con rapidez y la lesión se vuelve dolorosa al tacto, no tiene mucho tiempo de duración ya que a menudo varía entre 1 a 3 meses (Tabla 15.) El osteosarcoma también se ha asociado con otras alteraciones clínicas como fracturas previas, en especial en la diáfisis femoral, y también con alteraciones óseas como infartos óseos y quistes óseos (Ettinger y Feldman, 2007).

Tabla 15. Presentación clínica de osteosarcoma en esqueleto apendicular ORIGEN Metáfisis de huesos largos

MAYOR FRECUENCIA  Radio distal  Humero proximal

MENOR FRECUENCIA  Tibia proximal  Fémur distal

TIPO DE CLAUDICACIÓN 

Intermitente en curso temprano  Asociado a episodio traumático  Crónica en miembro e imposibilita soportar el peso Modificado de (Couto, 2010)

“Sin tratamiento la erosión progresiva de la corteza puede inducir fractura patológica del miembro afectado” (Ogilve y Moore, 2008). Estadificación Los osteosarcomas pueden ser líticos, escleróticos (blásticos o productivos) o mixtos con características tanto líticas como productivas (Tabla 16); siendo este último el más común. (Thrall, 2009). Tabla 16. Estadificación de osteosarcoma TIPO DE CARACTERÍSTICAS OSTEOSARCOMA Lítico Caracterizado por osteólisis o destrucción del hueso con muy poca respuesta (o nula) inmunológica, va acompañado de osteólisis de la corteza y expansión a los tejidos circundantes. Esclerótico Se caracteriza por la formación de nuevo hueso con aumento de radio densidad del hueso afectado Mixto Se caracteriza por la presencia de área de destrucción y áreas de osteogenesis, unas mezcladas con otras. (Avalos, 2010) Los signos más sugestivos comprenden osteólisis cortical, que cuando ocurre en una lesión que respeta la articulación, la extensión y mineralización tumoral forman espículas periósticas en los tejidos blandos circundantes dando la clásica apariencia de resplandor solar en las radiografías, cuando hay una pérdida de

más de 50% del mineral en los huesos se puede observar la osteólisis radiológicamente,

también

pueden

realizar

barridos

tomografía

computarizada (TC) o imagen por resonancia magnética (IRM) estos pueden tener mayor presión que la radiografía, la gammagrafía puede mejorar el procedimiento de estadificación pero las dificultades que ofrece realizarla en la práctica privada junto al bajo rendimiento que ofrece no justifica el uso rutinario. (Ogilve y Moore, 2008). Condrosarcoma El condrosarcoma es el segundo tumor óseos más comunes de los perros y poco común en gatos (Schaer, 2006), ocurre en pacientes de edades entre los 6 meses a 14 años y por predisposición racial en Bóxer, Pastor Alemán y Golden retriever (Ogilve & Moore, 2008; Bojrab et al.,1996), representa el 10% de los tumores malignos del hueso en los perros, sólo por debajo del osteosarcoma. (Neváres et al., 2008). Las lesiones pueden originarse, en los huesos largos pero no es muy común en el esqueleto apendicular (Schaer, 2006; Ogilve y Moore, 2008) es más común encontrarlos en costillas cornetes y pelvis (Slatter D. , 1989) en el gato se presenta más en la escapula tibia y la mandíbula (Bojrab et al.,1996). El condrosarcoma es un tumor maligno, en el cual el tejido neoplásico es cartílago, sin que derive de él un tumor osteoide de forma directa del estroma. En este tumor, no obstante, pueden darse cambios mixoides, calcificaciones y osificaciones (Slatter D. , 1989) existen dos tipos de condrosarcoma el primario que se caracteriza por originarse en un hueso normal y el secundario que se origina en una masa cartilaginosa prexistente, el secundario es poco frecuente en perros (Beato, 1997). Etiología “La etiología es desconocida, aunque las lesiones pueden aparecer en casos de exostosis cartilaginosa múltiple” (Schaer, 2006).

Presentación clínica Las manifestaciones clínicas por lo general se presentan en las costillas, huesos nasales y pelvis, el dolor a la palpación de la lesión es común y la tumefacción puede aparecer en la localización del tumor, como característica clínica hay una masa fija y firme en el hueso (Bojrab et al., 1996; Schaer, 2006). Estadificación Se realiza de acuerdo a Lo establecido por la OMS para todos los tipos de tumores o de acuerdo con el origen, la localización y el grado histológico (Tabla 17.) Tabla 17 Estadificación de condrosarcoma Lugar donde originan

se  

Localización Grado histológico

    

Primarios: central o convencional, yuxtacortical, mesenquimal, diferenciado, condrosarcoma de células claras. Secundarios: central encondroma, encondromatosis múltiple - enfermedad de Ollier, síndrome de Maffucci, periférico osteocondroma, osteocondromatosis múltiple. central medular periférico Bajo: 1er. Grado. Intermedio: 2do. Grado. Alto: 3er. Grado (Patologias humanas a traves de la imagenologia, 2011)

Fibrosarcoma óseo Se caracteriza por invadir los huesos de perros y gatos de avanzada edad, suelen presentarse con mayor frecuencia en esqueleto axial con un 60% y en las extremidades o esqueleto apendicular en un 30%, este tipo de tumores tienden a ser localmente invasivos por tanto no originan metástasis con facilidad. (Bojrab et al., 1996; Schaer, 2006; Ogilve & Moore, 2008). Se caracteriza por la producción de fibras colágenas mas no hueso neoplásico osteoide o cartilaginoso y producen lisis del hueso con una respuesta ósea reactiva mínima (Schaer, 2006). 36

Etiología Es de etiología desconocida Presentación clínica En los huesos largos de los pacientes con fibrosarcoma se observa inflamación típicamente en la metáfisis y al realizar el examen clínico el paciente manifiesta dolor a la palpación. (Schaer, 2006). Estadificación La estadificación se rige a lo establecido por la OMS incluyendo exámenes de laboratorio, radiografía lesional de alta calidad, y evaluación minuciosa de ganglios linfáticos regionales. (Ogilve y Moore, 2008). Hemangiosarcoma El hemangiosarcoma es poco común en los hueso generalmente se observa como efecto metastásisco ya que este tipo de tumor puede ser de origen esplénico, cardiaco o cutáneo, se caracteriza por presentarse en animales de edades avanzadas entre los 8 y 10 años de edad, no tiene predilección sexual pero se reporta más en los machos, y en razas como el Golden retriever y el Pastor alemán que suelen tener predisposición a padecer esta neoplasia. (Ogilve y Moore, 2008; Couto, 2010). Aproximadamente el 50% se reporta en bazo, un 25% en la aurícula derecha, un 13% en tejido subcutáneo, un 5% en el hígado, un 5% en hígado-bazo-aurícula derecha y del 1 al 2% simultáneamente en otros órganos como riñón, vejiga urinaria, huesos, lengua y próstata. Este último caso se denomina tumor múltiple de origen indeterminado. (Ogilve y Moore, 2008; Couto, 2010). El hemangiosarcoma es un tumor maligno altamente infiltrativo, procedente de endotelio vascular y puede llegar a ocasionar metástasis en faces muy tempranas de la enfermedad (Couto, 2010) de manera que la distinción clínica y radiológica entre tumor óseo primario y secundario puede ser difícil (Marti et al., 1996).

Etiología Es una alteración maligna de las células endoteliales vasculares o de sus precursores, en los huesos suele aparecer como efecto metastásisco. (Schaer, 2006; Couto, 2010). Presentación clínica Los tumores metastatizan de forma rápida por vía hematógena, presentan signos similares a los el osteosarcoma como inflamación en el sitio de la lesión, claudicaciones marcadas y la osteólisis es el hallazgo radiográfico dominante. (Schaer, 2006). Estadificación La estadificación se rige de acuerdo a lo establecido por la OMS Sarcoma de células sinoviales Se caracteriza por ser un tumor que afecta tejidos blandos y a los huesos adyacentes (Schaer, 2006), es raramente diagnosticado en la clínica de pequeños animales (Chico y Marti, 1995). Este tipo de tumor afecta con mayor frecuencia a perros viejos o de mediana edad, de tamaño mediano y grande, y pocas veces se encuentra en los gatos (Chico y Marti, 1995; Schaer, 2006), el tumor se localiza en las articulaciones principalmente en la rodilla y en menor media en codo, hombro, tarso, carpo, cadera/fémur, vainas tendinosas metatarso y mandíbula (Chico y Marti, 1995). Etiología “Surge de células precursoras del mesénquima externas a la membrana sinovial de las estructuras articulares” (Schaer, 2006). Se origina normalmente en tejido conectivo en el exterior de la membrana sinovial lo que permite que invada gradualmente los huesos de ambos lados de la articulación (Chico y Marti, 1995).

Presentación clínica En la articulación se puede observar una marcada inflamación, dolor y poca o nula movilidad (Schaer, 2006), produciendo una cojera que progresa a media que se extiende el tumor, la piel del área tiende a ser móvil y este tumor genera metástasis con facilidad (Chico y Marti, 1995). TUMORES BENIGNOS EN ESQUELETO APENDICULAR: Osteoma Lesión benigna constituida por tejido óseo maduro bien diferenciado con una estructura predominante laminar, y de crecimiento lento (Huaroto), son escleróticas bien definidas en el perro y el gato, sin importancia clínica y con frecuencia residen en el cráneo (Bojrab et al., 1996). Macroscópicamente se caracterizan por ser masas duras de contornos irregulares originadas desde la superficie de los huesos, y microscópicamente se observa que están compuestos por hueso esponjoso que contiene espacios medulares fibróticos (Bojrab et al.,1996). Puede ser esponjoso o ebúrneos el primero se caracteriza por ser tejido esponjoso con trabéculas óseas limitando cavidades llenas de medula más o menos fibrosa y el segundo por ser tejido compacto, duro marfileño, con sistemas haversianos. (Huaroto). El osteoma está rodeado de una capa periósticas a cuyas expensas efectúa su crecimiento (Huaroto), el osteoma osteoide consiste en centro o nido pequeño de tejido osteoide rodeado por un manto de hueso esclerótico, en gatos es de morfología idéntica al osteoma osteoide en humanos y puede generar dolor intenso al igual que en los humanos (Bojrab et al.,1996).

Condroma “Los condromas son tumores benignos compuestos por cartílago hialino maduro; son inusuales en extremo en animales pequeños” (Bojrab et al., 1996). Es caracterizado por la formación de cartílago maduro pero que no presenta las características histológicas del condrosarcoma. La mayoría de los condromas están localizados centralmente dentro de la cavidad medular (encondroma) y raramente por fuera (condroma yuxtacortical). (Gutierrez et al, 2004; Huarto). Presentación clínica Tiene un crecimiento lento, se descubren incidentalmente o en casos por historial de edema y poco dolor que llevan a evaluación radiográfica (Gutierrez et al, 2004; Huarto).

TRATAMIENTO DE TUMORES ÓSEOS: QUIMIOTERAPIA Y MÉTODOS QUIRÚGICOS Quimioterapia La quimioterapia junto con la terapia radiante se usan como tratamiento en medicina veterinaria, pero hay que tener en cuenta la poca accesibilidad y altos costos. De igual manera se debe llegar al diagnóstico acertado para establecer un protocolo útil y adecuado para cada paciente (Ogilve y Moore, 2008). Los efectos beneficiosos de la quimioterapia son inversamente proporcionales al tamaño del tumor; la cirugía, a menos que se combine con quimioterapia, se considera una medida simplemente paliativa (Ettinger y Feldman, 2007) en consecuencia cuando los medicamentos antineoplásicos son utilizados como adyuvantes, el tumor debe ser reducido a su mínima expresión en volumen y número de células, con intervención quirúrgica o terapia radiante, antes de iniciar la quimioterapia; para lograr la mínima ventaja en el uso de agentes quimioterápicos, se deben tener las indicaciones, dosis, momentos de administración, resistencia y toxicidad de los medicamentos a utilizar. (Ogilve y Moore, 2008). Los protocolos actuales de quimioterapia incluyen el empleo de cisplatino, carboplatino y doxorrubicina, tanto en monoterapia como en combinación (Tablas 18 y 19), en medicina veterinaria la selección de uno u otro depende a menudo del costo, efectos adversos y la intensidad del tratamiento (Ettinger y Feldman, 2007). Si se utiliza cisplatino es necesario el uso de diuresis salina para minimizar el riesgo de nefrotoxicidad, también se puede reducir este riesgo utilizando carboplatino en lugar de cisplatino o con “la administración concomitante de aminofortina que se usa en medicina humana para prevenir nefrotoxicidad inducida por cisplatino”; el empleo de doxorrubicina se ha asociado con toxicidad miocárdica, en especial con dosis acumulativas superiores a 180mg/m2 recomendando así la realización de ecocardiograma antes de iniciar con quimioterapia (Ettinger y Feldman, 2007).

Tratamiento para tumores óseos en caninos y felinos Tabla 18. Tratamiento de tumores óseos en caninos y felinos TUMOR Osteosarcoma

Fibrosarcoma Hemangiosarcoma

Condrosarcoma De células sinoviales

TRATAMIENTO Amputación y quimioterapia con cisplatino y o doxorrubicina. En algunos casos se realiza cirugía de conservación de la extremidad. Radioterapia paliativa para lesiones óseas dolorosas Amputación La quimioterapia no se ha demostrado que sea útil En algunos casos se realiza cirugía de conservación del miembro En felinos solo amputación Amputación No se ha demostrado que la quimioterapia sea útil Amputación (Fossum, 2009)

Protocolos para osteosarcoma: Tabla 19. Protocolos para el tratamiento de osteosarcoma Posibilidades en quimioterapia adyuvante tras el acto quirúrgico de amputación o resección local Cisplatino 50 mg/m2 IM 1 vez al 62% al Dosis altas mes año; acumulativas. Mayor media supervivencia 413 días Carboplatino 300 mg/m2 IV; 4 Media 35,4% al Dosis acumulativa veces cada 21 días 257 año; máxima no descrita días media en perros 321 días Doxorrubicina 30 mg/m2 IV; 5 veces 50,5% al El porcentaje de cada 2 semanas año; necrosis tumoral 9,7% a influye en la los 2 supervivencia años; media 366 días

Doxorrubicina y cisplatino.

30 mg/m2 IV día 1; 60 mg/m2IV día 21

Media 210

37% al año;

No hay diferencia entre esta

Secuencia alterna Doxorrubicina y cisplatino. Mismo día

Cisplatino y doxorrubicina. Separados por 1 día Carboplatino y doxorrubicina. Secuencia alterna Doxorrubicina y carboplatino. Separados por 1 día Lobaplatin

Opla-pt*

días

media 300 días 48% al año; 28% a los 2 años; media 345 días Media 540 días

combinación y cisplatino -

48% al año; 18% a los 2 años Media 235 días

Media 320 días

1 año

31,8% al año

No necesita diuresis

Media 256 días

41,2% al año; media 278 días

15-20 mg/m2 IV; 60 mg/m2IV a las 2 horas

50 mg/m2 IV día 1; 15 mg/m2IV día 2

Media 470 días

300 mg/m2 IV día 1; 30 mg/m2 IV día 21; 3 ciclos, 6 tratamientos

Media 227 días

175 mg/m2 IV día 1; 15 mg/m2 IV día 2; cada 3 semanas; 4 tratamientos 35 mg/m2 IV; cada 3 semanas; 4 tratamientos 80 mg/m2 implantado en el momento de la amputación

Media 195 días

La elevación de las dosis conlleva grave toxicidad

Buena tolerancia

Se está experimentando con un polímero inyectable del cisplatino (Artrigel) * La implantación de un polímero inyectable del cisplatino hace disminuir considerablemente la dosis de quimioterapia sistémica después de la cirugía, reduciendo el riesgo de toxicidad sistémica. Estudiando la implantación de un nuevo polímero (artrigel) para sustituir al cisplatino. Tanto opla-pt como artrigel no se encuentran disponibles comercialmente. (Cartagena, Montoya, Engel, & Borrego, 2009) Biopsia, amputación y cirugía de conservación de miembro Biopsia: La realización de una biopsia ósea por trepanación es la obtención de una muestra de hueso de espesor completo con el fin de realizar un análisis histológico y microbiológico (Morgan et al., 2004).

Para realizar una biopsia ósea se puede utilizar una trefina de Michele la cual permite obtener grandes muestras de hueso, pero puede ocasionar fracturas en el sitio de la biopsia a diferencia de la aguja para biopsia de medula ósea de Jamshidi, la cual recoge una muestra más pequeña que reduce el riesgo de fractura patológica tras la biopsia (Tabla 20.). El diagnóstico exacto puede establecerse con cualquiera de las dos técnicas en un 80% de los casos (Fossum, 2009). Tabla 20. Consideraciones importantes a tener en cuenta cuando se realiza una biopsia ósea.     

Obtener muestras del centro radiológico del tumor Obtener varias muestras Realizar radiografías después de la biopsia para confirmar el sitio de la lesión de la biopsia Si se utilizan agujas de Jamshidi, disminuye el riesgo de fractura patológica El patólogo que va a realizar el examen histológico debe tener experiencia en la evaluación de la biopsia ósea (Fossum, 2009)

Amputación: “Para los tumor de miembro posterior distal se indica amputación del tercio proximal del fémur. Para los tumores femorales proximales se indica desarticulación de la cadera; las lesiones femorales proximales se tratan mediante hemipelvectomia (Tabla 21)” (Ogilve y Moore, 2008). Tabla 21. Ventajas y desventajas de los diferentes tipos de amputación Lugar del tumor Escapula

Tipo de amputación Escapulectomia total o parcial

Ventaja Respeta la extremidad y permite una funcionalidad aceptable a buena

Desventaja posible atrofia muscular antiestética alrededor de la espina de la escapula

Huesos distales de la extremidad (distal al codo)

Medio humeral

Fémur

Desarticulación coxofemoral Hemipelvectomia

Articulación coxofemoral

Se elimina todo el fémur

Modificado de (Fossum, 2009) Cirugía conservadora de miembro Es la resección en bloque del tumor y la sustitución por un aloinjerto óseo, la mayoría de los candidatos son pacientes caninos con osteosarcoma de radio distal que afecta a menos del 50 % del hueso. Conservar la extremidad cuando existen lesiones humerales proximales no ha tenido éxito. (Fossum, 2009). Algunas técnicas para conservar la extremidad: Aloinjerto cortical, aloinjerto con polimetacrilato, autoingerto cubital cortical con desplazamiento, radiación intraoperatoria, trasporte óseo y prótesis óseas de acero inoxidable (Tabla 22.) (Fossum, 2009). Tabla 22. Desventajas de aloinjertos DESVENTAJAS DE LOS ALOINJERTOS Rechazo Falla del implante Infecciones que requieren retirar el aloinjerto y realizar amputación Recurrencia local del tumor Necesidad de aloinjertos de donantes normales (bancos óseos) Modificado de (Ogilve y Moore, 2008)

CAPITULO 3 IMAGENOLÓGIA: TUMORES ÓSEOS Y SU DIAGNOSTICO

Los tumores óseos

son

muy comunes en perros y gatos, para llegar a su

diagnóstico es necesario un estudio radiológico siempre en conjunto con la toma de una biopsia (Bojrab et al., 1996),un buen examen clínico, que incluya una reseña, anamnesis, examen físico y de laboratorio para priorizar las posibilidades diagnósticas (Thrall, 2009). Los aspectos radiográficos suelen ser muy agresivos y permiten determinar la cantidad de hueso involucrado y localización dentro del mismo (Thrall, 2009), el comportamiento biológico y la información para dar un pronóstico y tratamiento se obtienen evaluando los márgenes neoplásicos, patrones de matriz y reacciones periósticas que pueden visualizarse sobre las radiografías. Patrones imagenológico en tumores óseos Tabla 23 Patrones imagenológico en tumores óseos modificado de (Obregon, 2007; Hernandez, 2010) PATRÓN QUÍSTICO

GEOGRÁFICO

MOTEADO

PERMEATIVO

ARQUITECTURA PRESENCIA O AUSENCIA DE MARGEN LINEAL

CARACTERÍSTICAS Pequeñas áreas radiotransparentes bien delimitadas con liquido sinovial o granulación (Benigno) Lítica solitaria, margen bien definida y clara diferenciación con tejido normal circundante por zona de transición brusca, consecuencia de crecimiento lento de lesión destructiva (Benigno) Áreas pequeñas lacunares endostales confluentes sin margen bien definida Multitud de pequeñas áreas radio lúcidas de destrucción mal delimitada y sin evidente solución de continuidad con el tejido sano circundante. (lesión ósea agresiva con crecimiento potencial) 

Resulta del equilibrio de células tumorales para destruir el hueso y capacidad del hueso para estimular la reconstrucción del hueso o producción de hueso reactivo.

 

Margen bien definido (Benigno) Margen poco definido o indebidos sugieren transición larga y procesos de crecimiento tumoral  Completamente lítica, sin depósitos óseos (Fibrosarcoma)  Patrón trabecular pequeños compartimentos irregulares PATRÓN  Patrón trabecular orientado verticalmente (Hemangioma) INTERNO DE LA  Trabeculaciones entretejidas irregularmente (Sarcoma de LESIÓN células reticulares)  Pequeños focos puntiformes de cartílago calcificado o calcificación (Encondroma)  Áreas de calcificación en mora o palomitas de maíz (Condrosarcoma) REACCION PERIOSTICA  Elevación Perióstica laminada “capas de cebolla”, planos concéntricos de osificación fuera de córtex (tumor de ewing y sarcoma de células reticulares)  Tipo “rayos de sol” espículas irregulares en todas INTERRUMPIDAS direcciones (Osteosarcoma)  Triangulo de Codman, rotura y elevación del periostio por procesos malignos.  Zona de hueso denso (contrafuerte) en los bordes que crecen lateralmente, sobre todo con tendencia a la expansión (Benignidad)

Imagen 6 Características radiológicas de los tumores

(Obregon, 2007) 47

Imagen 7 Tipos de reacción perióstica.

a) Laminar “en capas de cebolla”. b) Espiculada “en cepillo”. c) Espiculada “en rayos de sol”. d) Triángulo de Codman (Sirvent, et all, 2006) Imagen 8 Otras vistas radiográficas.

a) Central b) Excéntrica c) Cortical d) Yuxta cortical

(Delgado, 2003)

OSTEOSARCOMA En las extremidades el osteosarcoma se localiza en la región metafisiaria de los huesos largos, en las extremidades anteriores se afecta 1,7 veces más a menudo que en los posteriores (Ettinger y Feldman, 2007). El aspecto radiológico de un osteosarcoma permite observar un patrón líticoproliferativo mixto en la región metafisiaria del hueso afectado formando una estructura conocida como el triángulo de Codman (Gutierrez et al., 2004; Thrall, 2009; Couto, 2010;) “esta imagen fue descrita por primera vez en 1914 por Ribbert, quien la atribuyó a una elevación perióstica causada por una masa de expansión considerado desde tiempo atrás como una manifestación de osteopatía maligna” (Chao et al.,1999) esta estructura está compuesta por la corteza destruida y la proliferación periósticas, no se observan daños a nivel de la articulación, pero el osteosarcoma puede filtrar el hueso adyacente. (Thrall, 2009; Couto, 2010). Una vez se emite el diagnostico radiológico presuntivo se debe considerar la toma de radiografías de tórax y/o hueso para determinar el estado de la enfermedad considerando que el osteosarcoma tiene la capacidad de generar metástasis en pulmón fácilmente detectable con la radiografía, así como la toma de una biopsia de cada lesión encontrada para confirmar el diagnóstico, la realización de aspiración con aguja fina (AAF) del área afectada usando una aguja para médula ósea guiándola ecográficamente, y con estos resultados poder establecer el tratamiento del paciente. (Bojrab et al.,1996). En la evaluación de los osteosarcomas la escintigrafía o gammagrafía permite detectar precozmente la existencia de metástasis óseas (presentes en un 5 a 25% de los casos en el momento del diagnóstico) y también las ganglionares. La combinación de la escintigrafía con la radiología o, permiten establecer un pronóstico y la elección terapéutica, evitando de este modo amputaciones inútiles cuando el osteosarcoma está ya metastatizado (Rodriguez et al.,2010).

Imagen 9. Osteosarcoma en radio. Típica lesión de hueso "apolillado" (Laboratorio patologico San Isidro).

Imagen 10. A; radiografía dorsopalmar B; Mediolateral de un pastor australiano de 10 años de edad, con una localización de osteosarcoma de alto grado de la diáfisis distal del radio derecho. (Liptak et al., 2004).

Imagen 11. Gammagrafía ósea en un perro diagnosticado con osteosarcoma en el radio distal izquierdo (Rodriguez et al., 2010).

Imagen 12. Radiografía de canino diagnosticado con osteosarcoma (Veterinaria Online, 2010) reacción periósticas triángular denominada triangulo de Codman.

Imagen 13. Osteosarcoma en humero de gato con intensa destrucci贸n del hueso y fractura patol贸gica (Cartagena, Oncologia veterinaria, 2011).

Imagen 14. Fractura espontanea en tibia proximal de un gato diagnosticado con osteosarcoma (Cartagena, Oncologia veterinaria, 2011).

Imagen 15. Radiograf铆a de paciente canino que ingreso inicialmente por fractura de humero la cual se consolida y tiene buena evoluci贸n, el paciente reingresa debido a que la radiograf铆a de control muestra una clara imagen de osteosarcoma, planteado como tratamiento quimioterapia y la amputaci贸n del miembro (Perez, 2010).

CONDROSARCOMA

El examen radiológico revela destrucción ósea combinada con densidades moteadas en el tumor pélvico, las radiografías de las costillas revelan tejido tumoral infiltrativo con una destrucción cortical irregular y extensión mineralizada en parte, con los tejidos blandos adyacentes. (Bojrab et al.,1996).

Imagen 16. “Condrosarcoma convencional G I, lesión geográfica, con zona de transición sin borde esclerótico. Proliferación de matriz osteoide atípica, que se extiende en los espacios medulares rodeando parte de la lesión condroide Condrosarcoma convencional G II de tibia: muestra una lesión mixta, agresiva, con zona de transición amplia y sin borde esclerótico, y con erosión endostal no agresiva”. (Melo y Martínez, 2005).

Imagen 17. “Lesión cartilaginosa que ocupa la diáfisis, la metáfisis y parte de la diáfisis. Resultó un condrosarcoma de bajo grado en la anatomía patológica”. (Ferrer et al., 2010).

Imagen 18. “Tomografía computarizada de erosión de la cortical interna de una lesión cartilaginosa del fémur distal. En la biopsia se diagnosticó como condrosarcoma de bajo grado”. (Ferrer et al., 2010).

Imagen 19. “Resonancia magnética que presenta erosión de las corticales y masa de partes blandas diagnosticada con condrosarcoma” (Ferrer et al., 2010).

Imagen 20 “Radiografía latero lateral del brazo, en la que observa un condrosarcoma afectando toda el área distal del cúbito y radio, así como en el carpo proximal” (Beato, 1997).

FIBROSARCOMA

La tumefacción de partes blandas invaden el hueso adyacente y ocasionan lesiones osteolíticas en el mismo. No es seguro que sea un tumor propio del hueso, o por lo menos, de la estructura cortico - esponjoso -medular, sino que su desarrollo suele comenzar a partir de la lámina externa del periostio o puede ser una extensión directa de fibrosarcomas de tejidos blandos adyacentes al hueso, así, como también del tejido fibroso correspondiente al endostio (Ontiveros, 2010).

Imagen 21. Fractura patológica. Fibrosarcoma femoral de la metáfisis en un canino (Vetnext).

Imagen 22. Fibrosarcoma con lesión lítica en fémur distal destruyendo el hueso. El paciente presentaba una fractura patológica. (Bone y Cartilage, 2012).

Imagen 23. Vista frontal caudo-craneal del húmero izquierdo que muestra lesiones de fibrosarcoma en un canino Labrador Retriever adulto (DeKleer, 1982).

HEMANGIOSARCOMA

Radiográficamente, se muestra una destrucción masiva, que afecta incluso a la mitad o más hueso. La destrucción tiende a reservarse solo a la cavidad medular, con expansión tanto distal como proximal. La formación de hueso nuevo no es característica pero puede observarse, además de fracturas patológicas (Schaer, 2006). Para que la biopsia pueda arrojar un diagnóstico acertado es necesario realizarla tanto en el hueso como en tejido periférico debido a la vascularización que genera (Schaer, 2006).

Imagen 24. “Hemangiosarcoma central de hueso esponjoso A: El tejido oscuro, sangriento remplaza el tejido esponjoso del fémur distal (A) y se extiende a través de la corteza en la superficie caudal de hueso (B) generando la respuesta perióstica suavemente contorneada B: radiografía del tumor que muestra marcada osteólisis en el fémur distal (A) con un patrón premiativo de la destrucción ósea en el eje distal (B) soportados por un collar uniformemente contorneado de nuevo hueso perióstico (C)” (Moulton, 1978).

SARCOMA DE CELULAS SINOVIALES

En diagnostico imagenológico se observa una lesión destructiva que afecta los huesos de ambos lados de la articulación (Schaer, 2006), en etapas iniciales se observa una masa de tejidos blandos que se localiza periarticularmente lo cual puede llevar a un desplazamiento dorsal de la rótula sobre el surco tróclear cuando se afecta la rodilla (Chico y Marti, 1995). A medida que el tumor avanza se puede apreciar una ligera reacción perióstica acompañada de osteólisis cortical y destrucción del hueso subcondral (Chico y Marti, 1995).

Imagen 25. Proyección latero-lateral, rodilla izquierda de un Rottweiler macho de 6 años de edad con ligera efusión sinovial. Área focal de osteólisis del hueso subcondral en los cóndilos femorales diagnosticado con sarcoma de células sinoviales (Chico y Marti, 1995).

Imagen 26. Radiografías medio-lateral y cráneo-caudal del carpo izquierdo de un canino, hembra, de raza Siberian Husky, de 9 años de edad. En ambas proyecciones se observan áreas de osteólisis múltiples en radio, cúbito, huesos carpianos y metacarpianos, con ausencia de noviformación ósea (Brusa et al., 2008). Los hallazgos angiográficos de sarcoma de tejidos blandos en el perro suelen ser similares a los de los seres humanos, lo que sugiere un posible papel de la angiografía en el diagnóstico diferencial y para guiar biopsias (Sun et al., 2002).

OSTEOMA

Radiológicamente se observan masa escleróticas bien definidas del perro y el gato. (Bojrab et al.,1996).

Imagen 27. Radiografía de fémur humano, se puede ver una lesión osteolítica, rodeada de un halo esclerótico, ubicada en el cuello femoral. Esta localización es una de las más frecuentes del osteoma osteoide (Wevar, 2003).

Imagen 28. Tomografías computarizada de fémur humano diagnosticado con osteoma osteoide donde se aprecia un nido cortical con halo esclerótico (Wevar, 2003)

CONDROMA

Radiológicamente se observa como una zona bien delimitada, oval o redondeada en el centro del hueso, radiotransparente; o se observa dentro de un tumor manchas opacas de calcificación, sobre todo en los condromas de los huesos diafisiarios largos (Huaroto). La lesión expande la cortical, respetándola, a no ser que se presenten fracturas patológicas. Los depósitos minerales moteados son característicos (Gutierrez, Rodrigo, & Soto, 2004).

Imagen 29. “A: Radiografía simple que muestra una masa calcificada por debajo de la rótula (flecha) B: Imagen sagital T1 donde se valora la masa de alta señal (flecha) heterogénea, con áreas de señal intermedia. C: imagen correspondiente en

fas

sat

donde

aprecia

elevada

señal

masa”

(http://seram2006.pulso.com/modules/posters/files/condroma.jpg).

AYUDAS IMAGENOLÓGICAS EN LA IDENTIFICACIÓN DE TUMORES: CARACTERÍSTICAS GENERALES

La radiología es un método complementario de diagnóstico de gran utilidad en pacientes oncológicos y sus indicaciones se basan principalmente en tres ítems fundamentales: -Detección de una neoplasia primaria -Evaluación de la posibilidad de metástasis -Control evolutivo de la neoplasia ya sea primaria o secundaria Cabe mencionar que no existe una única manifestación radiológica de una neoplasia, sino que las neoplasias se manifiestan de diferente manera según sea el órgano afectado basándose en los parámetros de interpretación radiológica los cuales son las alteraciones de la forma, tamaño, posición y densidad (D 'Anna, 2002). RADIOGRAFÍA: Las radiografías permiten observar tumores calcificados; así como anomalías óseas que permite localizar el sitio anatómico de la lesión, el efecto local en el hueso y la reacción del tejido vecino en la zona de transición entre la sesión y el hueso huésped. (A.E.P.A, 1997). Las radiografías de tórax y abdomen nos permiten determinan la etapa clínica de la enfermedad, nos ayudan a revelar sitios de metástasis como la que se presenta en pulmón en la mayoría de los tumores; para esto es necesario tomar placas radiográficas del pulmón con vistas laterales derecha e izquierda así como dorso ventrales. (Ogilve y Moore, 2008). “No existen signos radiológicos característicos de los tumores óseos benignos o malignos” (A.E.P.A, 1997), sin embargo las características radiográficas de la

lesión ósea, junto con la reseña, la anamnesis y los hallazgos en el examen clínico, pueden ser útiles para priorizar las probabilidades diagnósticas (Thrall, 2009). En medicina veterinaria es la ayuda complementaria más usada debido a su sencillez operativa, disponibilidad y bajos costos (Ogilve y Moore, 2008). TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC) E IMAGEN POR RESONANCIA MAGNÉTICA (IRM) La TC junto con IRM permite discriminar tejidos con menor radio densidad que son imposibles de apreciar con la radiografía convencional (Ogilve y Moore, 2008) presenta muchísimas ventajas dado que IRM no utiliza radiaciones ionizantes, y permite la formación de imágenes en tiempo real en distintos planos, como el axial, coronal y sagital, sin modificar en ningún momento la posición del paciente (Farfallini, 2010) esta información es reconstituida por computadora en cortes de 1 a 10mm, generando imágenes que también pueden ser manipuladas para visualización tridimensional. En la actualidad los exploradores TC pueden realizar cortes anatómicos delgados en un mínimo de tiempo siendo superior a la IRM cuando se estudia hueso y tejido pulmonar ya que la IRM brinda mejor información en tejidos blandos incluyendo sistema nervioso central (Ogilve y Moore, 2008). GAMAGRAFIA O ESCINTIGRAFÍA: Es una técnica de diagnóstico por imagen funcional que durante los últimos diez años en Medicina Veterinaria ha aumentado de forma exponencial, hoy en día sus indicaciones principales son la exploración de los tumores óseos y endocrinos y su empleo ha supuesto un gran avance en el campo de la oncología veterinaria, ya que permite afinar el diagnóstico, el pronóstico, así como la elección de estrategias terapéuticas más adaptadas, Ofrece pocos detalles anatómicos pero permite apreciar la actividad funcional del órgano; cuatro grandes tipos de

órganos se prestan particularmente a la exploración por gammagrafía: la tiroides, el páncreas, las glándulas adrenales y el hueso (Rodriguez et al., 2010). La gammagrafía ósea explota la capacidad de fijación de los difosfonatos que son marcados previamente con 99mTCO4 el cual es un radiofármaco para poder ser detectados por la gamma cámara (Lamb, 1991 citado por Rodriguez et al., 2010). Debido a que los difosfonatos se unen en menor medida a las proteínas y a los eritrocitos, el aclaramiento de los tejidos blandos es superior permitiendo una mejor apreciación del tejido óseo (Daniel, 2003 citado por Rodriguez et al., 2010). La escintigrafía ósea permite la apreciación de la actividad funcional del esqueleto. Como las alteraciones funcionales preceden en la mayoría de los casos las alteraciones de la estructura ósea, la escintigrafía permite generalmente la detección precoz de las lesiones óseas con respecto a la radiología convencional (Berg et al., 1990 citado por Rodriguez et al., 2010). Esta ganancia de sensibilidad asociada a la posibilidad de inspeccionar la totalidad de esqueleto hace de la gammagrafía el examen de elección para la búsqueda de metástasis óseas (Rodriguez et al.,2010).

Los principales tumores óseos en el perro son por un lado los osteosarcomas y por otro los tumores de mama, prostáticos, tiroideos y hémangiosarcomas que presentan tendencia a metastatizar en el tejido óseo. (Rodriguez et al.,2010)

La limitación principal de esta técnica es su débil especificidad, ya que numerosas lesiones óseas no neoplásicas (artrosis, osteomielitis, abscesos dentarios,..) presentan las mismas características que las metástasis (Berg et al., 1990 citado por Rodríguez et al., 2010). La localización preferencial de las metástasis de osteosarcomas en ciertos huesos y el aspecto multicéntrico de las metástasis óseas permiten sospechar la presencia de un proceso metastático, en los casos en los que una única captación esquelética anormal acompaña a un tumor primitivo, la biopsia y el análisis histológico son imprescindibles (Rodríguez, 2010)

CONCLUSIONES

Los tumores son desordenes de crecimiento celular, para su diagnóstico y tratamiento, la OMS los ha clasificado y estadificado teniendo en cuenta diversos aspectos de cada uno; de igual manera la OMS y el Dr. William Fisher Enneking establecen una clasificación adicional para los tumores óseos, donde se tienen en cuenta características como el grado histológico, la localización y extensión de la enfermedad permitiendo dar el manejo y tratamiento adecuado para cada uno. Los tumores óseos se clasifican según su comportamiento biológico en Malignos y benignos; los tumores malignos suelen causar destrucción marcada, fracturas patológicas, metástasis a órganos cercanos y distantes del organismo, a diferencia de los tumores benignos los cuales pueden ocasionar daños en el hueso pero no generan metástasis con facilidad, incluso algunos como característica clínica no manifiestan signos ni síntomas como el dolor y son descubiertos accidentalmente; en ambos casos, tanto malignos como benignos, solo pueden ser determinados mediante la toma de una biopsia de la lesión y su alrededor o con aspirados con aguja fina sin dejar atrás los procedimientos clínicos. La imagenológia representa una ventana amplia en el proceso diagnóstico de los tumores óseos, que no permite identificar la patología pero nos permite determinar anatómicamente el sitio de la lesión, estadificarlo y determinar si ha generado metástasis en otros órganos, de la misma forma hacer un seguimiento de la enfermedad y determinar la efectividad del tratamiento. El tratamiento para la mayoría de los tumores óseos es la amputación del miembro afectado y apoyo con quimioterapia y radioterapia, por lo que es evidente que se requiere ampliar y profundizar en nuevas herramientas diagnósticas y tratamientos.

Bibliografía A.E.P.A, a. E. (1997). Manual del residente de Pediatria y sus areas especificas. Madrid: Norma. Avalos, C. (Julio de 2010). Osteosarcoma canino. Monografia. Veracruz. Baker, L. (2007). Bone tumors: primary and metastatic bone lesions. Philadelphia: Elsevier. Beato, M. (1997). Condrosarcoma en el cubito y radio de un gato. Caso clinico. En Clinica Veterinaria de pequeños animales (págs. 208-209). Barcelona: A.V.P.A. Berg, J. y. (1990). Bone scintigraphy in the initial evaluation of dogs with primary bone tumors. J. Am. Vet. Med. Assoc. 917-920. Bojrab, J. M., Smeak, D. D., & Bloombeg, M. S. (1996). Fisiopatologia y clinica quirurgica en animales pequeños. En M. J. Bojrab, Fisiopatología y clínica quirúrgica en animales pequeños. Segunda Edicion. (págs. 926-978). Buenos Aires- Argentina: Inter-Medica. Bone y Cartilage. (10 de Octubre de 2012). Recuperado el 14 de Noviembre de 2012, de http://www.webpathology.com/image.asp?case=362&n=1 Brusa, M., Svarzman, L. A., Dragonetti, A., & Massone. (15 de Diciembre de 2008). Portal veterinario Argos. Recuperado el 22 de Noviembre de 2012, de http://argos.portalveterinaria.com/noticia/1501/ARTICULOSARCHIVO/Tenosinovitis-nodular-localizada:-presentacion-de-un-caso.html Busquets, C. S. (2005). Osteosarcoma cutaneo en perro: un caso clinico. Recuperado el 12 de Octubre de 2012, de http://ddd.uab.cat/pub/clivetpeqani/11307064v25n3/11307064v25n3p179.p df

Cartagen, A. J., Montoya, G. S., Engel, M. J., & Borrego, M. J. (14 de Agosto de 2009). Portal Veterinario Argos. Recuperado el 15 de Noviembre de 2012, de http://argos.portalveterinaria.com/noticia/674/ARTICULOSARCHIVO/Diagnostico-y-tratamiento-del-osteosarcoma-canino.html Cartagena, A. J. (2011). Oncologia veterinaria. Zaragoza, España: Servet. Cartagena, A. J., Montoya, G. S., Engel, M. J., & Borrego, M. J. (14 de Agosto de 2009). Portal Veterinario Argos. Recuperado el 15 de Noviembre de 2012, de http://argos.portalveterinaria.com/noticia/674/ARTICULOSARCHIVO/Diagnostico-y-tratamiento-del-osteosarcoma-canino.html Cavalcant, J. N., Amstalden, E. M., Guerra, J. L., & Magna, L. C. (2004). Osteosarcoma in dogs: clinical-morphological study and prognostic correlation. Brazilian Journal of Veterinary Research and Animal Science. Chao, C. L., Tamayo, F. A., Rondón, G. O., & Escandón, L. F. (1999). Codman triangle versus malignancy signs: Report of 2 cases. Rev Cubana Ortop Traumatol [online]. 1999, vol.13, n.1-2 [citado 2012-11-14], 119-122 . Disponible en: <http://scielo.sld.cu/scielo.php? Chico, A., & Marti, J. (1995). Sarcoma de Celulas Sinoviales: 2 casos clinicos. Clinica veterinaria de pequeños animales, 52-57. COR, S. e. (2010). Manual de enfermedades oseas (Segunda ed.). España: Medica Panamericana, S.A. Couto, C. G. (2010). Medicina interna de pequeños animales. En R. W. C.Guillermo Couto, Medicina interna de pequeños animales (págs. 11951208). España: Elsevier. D 'Anna, E. B. (2002). Radiología en Pacientes Oncológicos. Obtenido de www.oncologiaveterinaria.com:

http://www.oncologiaveterinaria.com/radiologia_en_pacientes_oncologicos. htm Daniel, G. (2003). Overview of the diagnostic power of bone scanning. Proceedings. DeKleer, V. (1982). Development of bone. In Sumner-Smith G [ed): Bone in Clinical Orthopedics: A Study in Comparative Osteology. Philadelphia: Saunders. Delgado, G. (3 de Agosto de 2003). MEDWARE Revista biomedica revisada por Pares. Obtenido de http://www.mednet.cl/link.cgi/Medwave/PuestaDia/Cursos/3295 Diagnostico veterinario.com. (s.f.). Recuperado el 14 de Noviembre de 2012, de Diagnostico veterinario.com: http://www.diagnosticoveterinario.com/caninos/osteosarcoma-canino/ Elmslie, R. D., & Statham-Ringen, K. ,. (2012). Veterinary Cancer Specialists. Recuperado el 30 de 10 de 2012, de http://www.vetcancerspecialists.com/resources/osteosarcoma/ Ettinger, S., & Feldman, E. (2007). Tratado de medicina interna veterinaria (Segunda ed.). Madrid: ELSERVER. Farfallini, D. (Febrero de 2010). Resonancia Magnetica Nuclear y su aplicacion en Medicina Veterinaria. Obtenido de http://www.foyel.com/paginas/2010/02/1243/resonancia_magnetica_nuclear _y_su_aplicacion_en_medicina_veterinaria/ Fari単a, J., & Smith, F. (2011). Anatomia canina. Recuperado el 04 de Noviembre de 2012, de http://www.magazinecanino.com/uploads/biblioteca/Anatom%C3%ADa%20 Canina.pdf

Ferrer, S. E., Ortiz, C. E., González, L. J., & Fernández, P. E. (2010). encondroma versus codrosarcoma de bajo grado en esqueleto apendicular. Criterios clinico-radiológicos . Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, 220-226. Fetter, A. W. (1982). Capter 1 normal bone anatomy. En C. D. Newton, & D. M. Nunamaker, textbook of small animal orthopaedics. Philadelphia. Fossum, W. T. (2009). Cirugia en pequeños animales (Tercera ed.). Barcelona, España: ELSEVIER. Frizgerald, R., Kaufer, h., & Malakani, L. A. (2004). Ortopedia (1152-1153 ed.). Buenos Aires: Medica Panamericana S.A. García, E. A. (1983). biblioteca.unefm.edu.ve. Obtenido de biblioteca.unefm.edu.ve: http://biblioteca.unefm.edu.ve/VETERINARIA/OSTEOLOGIA.pdf Gutierrez, C. J., Rodrigo, R. G., & Soto, J. J. (2004). Radiologia e imagenes diagnosticas. Medellin: Corporacion de Investigaciones Biologicas. Gutiérrez, M. M., & Santoscoy, M. C. (2006). ESTUDIO RETROSPECTIVO DE OSTEOSARCOMA EN CANINOS, DENTRO. Hermanek, P. (1999). Atlas TNM: Guia ilustrada de la clasificacion TNM/pTNM de los tumores malignos. En P. Hermanek, Atlas TNM: Guia ilustrada de la clasificacion TNM/pTNM de los tumores malignos (págs. 1-3). Springer. Hernandez, J. M. (11 de Junio de 2010). slideshare. Obtenido de slideshare: http://www.slideshare.net/drjuanmahh/patrones-de-lesin-sea http://seram2006.pulso.com/modules/posters/files/condroma.jpg. (s.f.). Obtenido de http://seram2006.pulso.com/modules/posters/files/condroma.jpg

Huaroto, L. J. (s.f.). TMY PATOLOGICA. Recuperado el 19 de Noviembre de 2012, de CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGICA "Tumores oseos en general": http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitaciondoc/clase22.pdf Koning, H. E., & Liebich, L. H.-G. (2004). anatomia de los animales domesticos aparato locomotor. Buenos Aires, Argentina: Medica Panamericana. Laboratorio patologico San Isidro. (s.f.). Recuperado el 13 de Noviembre de 2012, de http://laboratoriosanisidro.blogspot.com/ Lamb, C. (1991). The principles and practice of bone scintigraphy in small animals Seminars in Veterinary Medicine and Surgery (Small Animal). 140-153. Liptak, J. M., Dernell, W. S., Straw, R. C., Jameson, V. J., Lafferty, M. H., Rizzo, S. A., & Withrow, S. J. (2004). Intercalary bone grafts for joint and limb preservation in 17 dogs with high-grade malignant tumors of the diaphysis. Recuperado el 15 de Noviembre de 2012, de Veterinary Surgery, 33(5), 457-467.: http://dx.doi.org/10.1111/j.1532-950X.2004.04069.x manual de guia clinica del servicio de tumores oseos. (s.f.). Obtenido de http://iso9001.inr.gob.mx/Descargas/iso/doc/MG-SOR-07.pdf Marti, J., Altamira, J., & Chico. (1996). HEMANGIOSARCOMA ESPLÉNICO CON METÁSTASIS ÓSEAS: DESCRIPCIÓN DE UN CASO Y REVISIÓN DE DIVERSOS ASPECTOS CLÍNICOS. Clínica Veterinaria de Pequeños Animales, XVI, 118-122. Melo, G. I., & Martínez, C. V. (2005). TUMORES OSEOS CONDROIDES: CONDROMAS VERSUS CONDROSARCOMAS CONVENCIONALES. Revista Chilena de Radiología. Vol. 11 Nº 4., 170-178. Recuperado el 13 de Noviembre de 2012, de Scielo:

http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S071793082005000400005 Morgan, R. V., Brigth, R. M., & Swartout, M. S. (2004). Clinica de pequeños animales (Cuarta ed.). Madrid, España: ELSEIVER. Moulton, J. E. (1978). Tumors in domestic animals (Second ed.). United States of America: University of California Press. Neváres, G. A., Aburto, F. E., Tamariz, P. T., Rodriguez, T. L., & Ramirez, R. R. (2008). www.medigraphic.org.mx. Recuperado el 20 de Noviembre de 2012, de http://www.medigraphic.com/pdfs/vetmex/vm-2008/vm084i.pdf Noden, D. M., & Lahunta, A. (2001). EMBRIOLOGIA DE ANIMALES DOMETICOS. En D. M. Noden, & A. Lahunta, EMBRIOLOGIA DE ANIMALES DOMETICOS (págs. 213-229). Zaragoza: ACRIBIA S.A. Obregon, B. R. (2007). Principios radiográficos para el diagnostico de tumores óseos con radiología convencional (revisión bibliográfica). Revista medica de costa rica y centroamerica, 139-143. Ogilve, G. k., & Moore, A. S. (2008). Manejo del paciente canino oncologico (Vol. II). Buenos Aires: Inter-medica. OMS. (2012). Organizacion mundial de la salud. Recuperado el 04 de Noviembre de 2012, de http://search.who.int/search?q=tumores+benignos&ie=utf8&site=default_col lection&client=_es&proxystylesheet=_es&output=xml_no_dtd&oe=utf8 Ontiveros, L. M. (2010). Guia de estudio de oncologia en pequeños animales. Patologias humanas a traves de la imagenologia. (2 de Noviembre de 2011). Recuperado el 14 de Noviembre de 2012, de Patologias humanas a traves de la imagenologia: http://patologiahumana.blogspot.com/2011/11/condrosarcoma.html 73

Perez, L. (30 de Abril de 2010). Traumatologia y cirugia vetrinaria . Recuperado el 20 de Novimbre de 2012, de http://satcov.blogspot.com/2010_04_01_archive.html Rodriguez, M. I., Devauchelle, P., Delisle, F., & Fornel-Thibaud, P. (Abril de 2010). Escintigrafía en oncología:¿Qué lugar ocupa en el diagnóstico y en la elección del tratamiento? CANIS et FELIZ, 96-114. Rojas, S. (15 de Julio de 2009). ASPECTOS GENERALES DE LA REPRODUCCIÓN CANINA. Obtenido de http://www.buendato.com/profiles/blogs/aspectos-generales-de-la Rojas, W. (2004). Inmunologia. Medellin: Corpororacion para investigaciones biologicas. Rosenberger, J., & Pablo NV, P. C. (1 de 10 de 2007). Prevalencia y factores de riesgo intrínsecos del osteosarcoma apendicular en perros: 179 casos (1996-2005). Recuperado el 30 de 10 de 2012, de http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17916033 Salazar, L. M. (2012). Slideshare. Recuperado el 14 de 11 de 2012, de http://www.slideshare.net/flipilm/irrigacin-sea Schaer, M. (2006). Medicina clinica del perro y el gato. En M. Schaer, Medicina clinica del perro y el gato (págs. 556-559). Barcelona (España): Masson. Sirvent, C. S., López, P. M., García, E. E., Albi, R. G., Gómez, M. G., & González, M. I. (26-29 de Mayo de 2006). SOCIEDAD MEDICA ESPAÑOLA DE RADIOLOGIA VETERINARIA. Obtenido de http://seram2006.pulso.com/modules.php?name=posters&idcongresssectio n=7&d_op=viewposter&sec=&idpaper=1351&part=2&full=&papertype=1&h aveportada=1&viewposter=1

Sisson, S., & Grosman, J. D. (2002). Anatomia de los animales domesticos (Quinta ed., Vol. II). Barcelona: MASSON. Slatter, D. (1989). Texto de cirugia de los pequeños animaes. Salvat. Slatter, D. (2006). Tratado de Cirugia en pequeños animales (Vol. III). Buenos Aires, Argentina: Inter-Medica. Sun, F., Hernandez, J., Ezquerra, J., Duran, E., & al., e. (2002). Angiographic study and therapeutic embolization of soft-tissue fibrosarcoma in a dog: Case report and literature. Journal of the American Animal Hospital Association, http://search.proquest.com/docview/201689050/13A83A7AD0A317DB47/3? accountid=38880. Tecualt, G. R., Moreno, H. L., & Amaya, Z. R. (Abril-Junio de 2008). Medigraphyc Artemisa en linea. Recuperado el 20 de Noviembre de 2012, de http://www.medigraphic.com/pdfs/orthotips/ot-2008/ot082e.pdf Thrall, D. E. (2009). Diagnostico radiologico veterinario cuarta edicion. Buenos Aires- Republica argentina: Inter-Medica ISBN: 978-950-555. Universidad de Guadalajara, c. u. (2002). Notas sobre el sistema musculoesqueletico. Guadalajara. Urroz, C. (1991). Elementos de la Anatomia y fisiologia animal. En C. Urroz, Elementos de la Anatomia y fisiologia animal (pág. 79). Vetnext. (s.f.). Recuperado el 14 de Noviembre de 2012, de http://www.vetnext.com/search.php?s=aandoening&id=73057080104%202 52 Veterinaria Online. (8 de Julio de 2010). Obtenido de http://www.veterinariaonline.com.ar/2010/07/osteosarcoma-canino-tumor-maligno-de-hueso/

ven fido. (2011). Obtenido de http://www.venfido.com.mx/enfermedad.php?n=hemangiosarcoma-dehueso-en-perros Wevar, O. (3 de Octubre de 2003). MEDwave. Recuperado el 22 de Noviembre de 2012, de http://www.mednet.cl/link.cgi/Medwave/PuestaDia/Cursos/3272

TABLA DE TABLAS

Tabla 1. Huesos que conforman el esqueleto apendicular ................................... 12 Tabla 2. Irrigación del hueso ................................................................................ 15 Tabla 3. Clasificación TNM .................................................................................. 18 Tabla 4. Factor C de clasificación TNM ............................................................... 19 Tabla 5. Clasificación de tumor residual (R) ........................................................ 20 Tabla 6. Clasificación según comportamiento biológico ....................................... 20 Tabla 7. Clasificación de tumores óseos según OMS .......................................... 23 Tabla 8. Clasificación de lesiones pseudotumorales según la OMS .................... 24 Tabla 9. Sistema de Enneking ............................................................................ 26 Tabla 10. Sistema de Enneking para la estadificación de los sarcomas óseos .... 27 Tabla 11 Tumores óseos del esqueleto apendicular en caninos: ........................ 27 Tabla 12 Tumores óseos del esqueleto apendicular en felinos ........................... 28 Tabla 13 Información clínica osteosarcoma de esqueleto apendicular ................ 30 Tabla 14. % de presentación de osteosarcoma en huesos del esqueleto apendicular .......................................................................................................... 32 Tabla 15. Presentación clínica de osteosarcoma en esqueleto apendicular ........ 34 Tabla 16. Estadificación de osteosarcoma ........................................................... 34 Tabla 17 Estadificación de condrosarcoma ......................................................... 36 Tabla 18. Tratamiento de tumores óseos en caninos y felinos ............................. 42 Tabla 19. Protocolos para el tratamiento de osteosarcoma ................................. 42 Tabla 20. Consideraciones importantes a tener en cuenta cuando se realiza una biopsia ósea. ....................................................................................................... 44 Tabla 21. Ventajas y desventajas de los diferentes tipos de amputación ............. 44 Tabla 22. Desventajas de aloinjertos ................................................................... 45 Tabla 23 Patrones imagenológico en tumores óseos........................................... 46

TABLA DE IMÁGENES Imagen 1. Miembro anterior canino. .................................................................... 13 Imagen 2. Miembro posterior canino ................................................................... 13 Imagen 3. Estructura interna del hueso ............................................................... 16 Imagen 4: Inmunología tumoral ........................................................................... 21 Imagen 5. Sitios de mayor presentación de osteosarcoma en caninos ................ 31 Imagen 6 Características radiológicas de los tumores ......................................... 47 Imagen 7 Tipos de reacción perióstica................................................................. 48 Imagen 8 Otras vistas radiográficas. .................................................................... 48 Imagen 9. Osteosarcoma en radio. Típica lesión de hueso "apolillado". .............. 50 Imagen 10. Radiografía de osteosarcoma de alto grado de la diáfisis distal del radio derecho. ..................................................................................................... 50 Imagen 11. Gammagrafía ósea en un perro diagnosticado con osteosarcoma en el radio distal izquierdo ............................................................................................ 51 Imagen 12. Radiografía de canino diagnosticado con osteosarcoma reacción periósticas triángular denominada triangulo de Codman. .................................... 51 Imagen 13. Osteosarcoma en humero de gato con intensa destrucción del hueso y fractura patológica. ........................................................................................... 52 Imagen 14. Fractura espontanea en tibia proximal de un gato diagnosticado con osteosarcoma. ..................................................................................................... 52 Imagen 15. Radiografía de paciente canino muestra una clara imagen de osteosarcoma ...................................................................................................... 53 Imagen 16. “Condrosarcoma convencional G I, Condrosarcoma convencional G II de tibia: muestra una lesión mixta, agresiva ........................................................ 54 Imagen 17. Condrosarcoma de bajo grado en la anatomía patológica”.. ............. 55 Imagen 18. “Tomografía computarizada de erosión de la cortical interna de una lesión cartilaginosa del fémur distal. En la biopsia se diagnosticó como condrosarcoma de bajo grado”.. .......................................................................... 55 Imagen 19. “Resonancia magnética que presenta erosión de las corticales y masa de partes blandas diagnosticada con condrosarcoma” (Ferrer et al., 2010). ........ 56

Imagen 20 “Radiografía latero lateral del brazo, en la que observa un condrosarcoma afectando toda el área distal del cúbito y radio, así como en el carpo proximal” .................................................................................................... 56 Imagen 21. Fractura patológica. Fibrosarcoma femoral de la metáfisis en un canino .................................................................................................................. 57 Imagen 22. Fibrosarcoma con lesión lítica en fémur distal destruyendo el hueso. El paciente presentaba una fractura patológica. .................................................. 58 Imagen 23. Vista frontal caudo-craneal del húmero izquierdo que muestra lesiones de fibrosarcoma en un canino Labrador Retriever adulto ..................................... 58 Imagen 24. “Hemangiosarcoma central de hueso esponjoso ............................... 59 Imagen 25. Proyección latero-lateral, rodilla izquierda de un Rottweiler macho de 6 años de edad con ligera efusión sinovial. Área focal de osteólisis del hueso subcondral en los cóndilos femorales diagnosticado con sarcoma de células sinoviales ............................................................................................................. 60 Imagen 26. Radiografías medio-lateral y cráneo-caudal del carpo izquierdo de un canino, hembra, de raza Siberian Husky, de 9 años de edad. En ambas proyecciones se observan áreas de osteólisis múltiples en radio, cúbito, huesos carpianos y metacarpianos, con ausencia de noviformación ósea. ...................... 61 Imagen 27. Radiografía de fémur humano osteoma osteoide. ............................ 62 Imagen 28. Tomografías computarizada de fémur humano diagnosticado con osteoma osteoide donde se aprecia un nido cortical con halo esclerótico ........... 62 Imagen 29. “A: Radiografía simple que muestra una masa calcificada por debajo de la rótula (flecha) B: Imagen sagital T1 donde se valora la masa de alta señal (flecha) heterogénea, con áreas de señal intermedia. C: imagen correspondiente en T2 fas sat donde se aprecia la elevada señal de la masa”. ............................. 63