Informe de pasantia clinica zoomedica tunja by Medicina Veterinaria JDC

INFORME DE PASANTIA CLINICA ZOOMEDICA TUNJA BOYACA

JULIAN ALBERTO BOHORQUEZ CIFUENTES Cod. 1101061082

FUNDACION UNIVERSITARIA JUAN DE CASTELLANOS FACULTAD DE CIENCIAS AGRARIAS MEDICINA VETERINARIA TUNJA 2010 1

INFORME DE PASANTIA CLINICA ZOOMEDICA TUNJA BOYACA

JULIAN ALBERTO BOHORQUEZ CIFUENTES Cod. 1101061082

ASESOR EXTERNO: ANA COSUELO GONZALEZ PATIﾃ前 MVZ, ESPECIALISTA MEDICINA INTERNA

FUNDACION UNIVERSITARIA JUAN DE CASTELLANOS FACULTAD DE CIENCIAS AGRARIAS MEDICINA VETERINARIA TUNJA 2010 2

TABLA DE CONTENIDO

1. INTRODUCCION

2. OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GENERAL

2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

3. JUSTIFICACION

4. INFORMACION GENERAL DEL CENTRO DE PASANTIA

4.2 DESCRIPCION DE LAS INSTALACIONES

DESARROLLO DE ACTIVIDADES EN LA CLINICA VETERIANRIA ZOOMEDICA

5. DESCRIPCION DE LAS ACTIVIDADES REALIZADAS

5.1 CANALIZACIÓN, INFUSIÓN DE FLUIDOS ENDOVENOSOS Y TOMA DE MUESTRAS SANGUÍNEAS 5.2 VACUNACION

5.3 PROFILAXIS DENTAL:

5.4 TOMA DE RADIOGRAFIAS.

5.5 RASPADOS DERMATOLÓGICOS

5.6 NEBULIZACIÓN.

5.7 (PAF) PUNCION CON AGUJA FINA

6. MANEJO DE PACIENTES GASTROENTERICOS

6.1 TERAPÉUTICA DE SOPORTE

6.2 NUTRICION PARENTERAL

6.2.1 FORMULACIÓN DE LA SOLUCIÓN (nutrición parenteral parcial) NPP

6.3 TERAPIA DE HIDRATACION

6.3.1 Cantidad de fluido a administrar. (CFA)

6.3.2 Terapia de mantenimiento.

6.3.4 Perdidas insensibles (PI)

6.3.5 Perdidas sensibles (PS)

6.4 ANTIBIOTICOTERAPIA PARA ENTERITIS BACTERIANA

6.6 TERAPIA DE SOPORTE HEPATICO Y ANTIOXIDANTES.

6.6.1 TERAPIA HOMEOPÁTICA OPCIONAL.

6.7 MEDICAMENTOS PROTECTORES DE MUCOSA, ANTIEMÉTICOS

6.8 MEDICAMENTOS PROTECTORES DE MUCOSA, ANTIEMÉTICOS

6.9 ALGUNOS DE LOS MEDICAMENTOS USADOS EN EL TRATAMINETO DE DIARREAS.

6.7.2 OTROS MEDICAMENTOS

7. CASOS CLÍNICOS RELEVANTES

30 30

7.1 CASO CLINICO # 1

7.2 CASO CLINICO # 2

7.3 CASO CLINICO # 2

7.4 CASO CLINICO # 4

35 7.5 CASO CLÍNICO # 5 4

7.6 caso clínico # 6 35 36

8. APORTES DEL PASANTE

9. CONCLUSIONES 10. RECOMENDACIONES

11. GLOSARIO

12. BIBLIOGRAFIA

INTRODUCCION

Este informe fue elaborado a partir de la experiencia, adquirida en la práctica realizada en la clínica veterinaria Zoomedica situada

en la ciudad de Tunja

(Boyacá) en la trasversal 11 N° 23 54 Esta clínica está establecida desde hace diez años en la ciudad, principalmente se encuentra facultada técnica y operativamente para prestar servicio médico especializado en pequeños animales, para este propósito cuenta con el personal capacitado para enfrentar cualquier patología canina y felina. En este orden de ideas, este informe pretende hacer una compilación de los procedimientos ejecutados en la clínica veterinaria Zoomedica, de manera que sea un precedente para estudiantes de pregrado, donde se familiaricen con los procesos que a diario se realizan en esta institución. Los servicios que se ofrecen en la clínica son los más completos, para el diagnostico y tratamiento de patologías frecuentes en pequeños animales, tales como,

gastroenterología,

politraumatismos,

disfunción

hepática,

renal,

neurológicos, atención primaria a neonatos y cuidados intensivos.

Los procedimientos en los cuales el pasante tiene oportunidad de realizar y apoyar con mas frecuencia son, profilaxis dental, exodoncias, cirugía general, vacunación, desparasitación,

baños

medicados,

raspados

dermatológicos,

punción

aspiración con aguja fina, rx, dopler fetal, manejo de pacientes hospitalizados, anestesiología y monitoreo, monitoreo de pacientes criticos.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL  Adquirir y perfeccionar destrezas en la práctica clínica de pequeños animales a través del desarrollo de actividades y procedimientos que contribuyan a la formación profesional como medico veterinario.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

 Identificar los procedimientos realizados en las diferentes áreas de la clínica veterinaria Zoomédica.  Establecer y conocer los protocolos más usados para cada patología y tipo de paciente.  Dosificar y administrar medicamentos en el área de tratamientos.  Conocer el proceso de toma de placas radiográficas.  Implementar el uso del ABC en el paciente crítico y en situación de emergencia.  Participar y apoyar en el desarrollo de procedimientos medico – quirúrgicos realizados en la clínica veterinaria Zoomédica.

3. JUSTIFICACION

Esta pasantía se realiza con el propósito de fortalecer

los conocimientos

adquiridos en el programa de medicina veterinaria y obtener con la práctica, destreza en los procedimientos que a diario se realizan en una clínica veterinaria de pequeños animales. Y de esta manera formar criterio medico como futuro médico veterinario y hacer uso de este en la toma de decisiones en los procedimientos médico – quirúrgicos realizados en la práctica clínica de animales de compañía.

El constante crecimiento de la población de animales de compañía, hace que el servicio que presta la clínica veterinaria Zoomédica, mejore continuamente, en las diferentes especialidades de la medicina

de pequeños animales

como

dermatología, cirugía, gastroenterología, oftalmología, etc.

El cuidado médico de las mascotas, ha venido creciendo en los últimos años, llegando a ser los animales de compañía parte de la familia, por esto, es preciso brindar un buen servicio y atención a estos pacientes; adquiriendo un mayor conocimiento en cuanto a medicina preventiva, pruebas diagnosticas, protocolos de tratamiento y cuidados intensivos.

4. INFORMACIÓN GENERAL DE LA EMPRESA

La clínica veterinaria ZOOMEDICA fue fundada en la ciudad de Tunja (Boyacá) en el año 1999; por la doctora Ana Consuelo González Patiño, Medica Veterinaria Zootecnista de la Universidad de los Llanos, especialista en medicina interna de caninos y felinos de la Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia. La clínica está especializada en la prestación de servicios veterinarios; cuenta con un equipo médico idóneo, capacitado en prevención y tratamiento en pro del bienestar y la salud animal.

Con el tiempo su infraestructura física ha ido creciendo, ampliando sus servicios; tales como hospitalización, cirugía, rayos x, profilaxis con cavitron, hospitalización, consulta externa, pet shop. En el 2008 se abre una nueva sede ubicada en el parque Santander en la trasversal 11 # 23 54 (Foto 1) de la misma ciudad, esta nueva sede se abre con el objetivo de brindar una mayor cobertura en cuanto a la atención médica especializada en pequeños animales, actualmente cuenta con un excelente personal médico dirigido por la Dra. Ana Consuelo González Patiño; el Dr: Guillermo Granados y la Dra. Fernanda González quienes con su esfuerzo, conocimiento y dedicación han logrado que los servicios ofrecidos sean los mejores para las mascotas.

Foto 1. Clínica Zoomédica

Fuente: Bohórquez 2011

4.2 DESCRIPCION DE LAS INSTALACIONES.

El primer piso se encuentra organizado de la siguiente manera; en la entrada principal de la clínica está ubicada; la recepción y Pet shop (Foto 2), donde se toman los datos requeridos en la historia clínica y donde también se les brinda información acerca de los pacientes y sus cuidados por parte de los propietarios, además también se les concientiza de los posibles riesgos que puedan llegar a tener los pacientes, en los procedimientos realizados a sus mascotas.

Foto 2. Pet Shop Clínica Zoomédica

Fuente: Bohórquez 2011

A su vez

esta entidad dispone de un consultorio (Foto 3) equipado, con un

estante de medicamentos especializados, una bascula para establecer el valor real de los pacientes, termómetro, recipientes de alcohol, yodo, agua oxigenada, gel antibacterial, papel absorvente, utilizados a diario en consulta, a su vez se realizan también las vacunaciones y desparasitaciones.

Foto 3. Consultorio clínica Zoomédica

Fuente: Bohórquez 2011

En el segundo piso se localiza la farmacia (Foto 4) organizada por orden de importancia del medicamento por colores para facilitar la ubicación de los fármacos, en este orden de ideas, se disponen asi: anestésicos color rojo,antibióticos color verde, color azul multivitaminicos, naranja analgésicos, amarillo antihistamínicos y coricoides.

Foto 4. Farmacia

Fuente: Bohórquez 2011

Tambi茅n encontramos el 谩rea de tratamientos (Foto 5) donde se realizan a diario la medicaci贸n de los pacientes, nebulizaciones, vendajes, curaciones limpiezas, lavados, retirar puntos, nutriciones parenterales, fisioterapias, entre otras.

Foto 5. Tratamientos

Fuente: Boh贸rquez 2011.

En el tercer piso se encuentra el quirófano (Foto 6) de la clínica que cuenta con los requerimientos óptimos para cualquier procedimiento médico quirúrgico importante tal como ovariohisterectomía, orquiectomias, laparotomías, ortopedias, enterotomías, lavados peritoneales, entre otras. En la actualidad cuenta con un equipo de anestesia inhalada, un concentrador de oxigeno, instrumental quirúrgico, esterilizador a calor y ultravioleta y electrocardiógrafo.

Foto 6. Quirófano

Fuente: Bohórquez 2011

En este mismo piso se encuentra ubicada el área de estudio (foto 7); dotada de una biblioteca con libros de ediciones actualizadas y revistas, que son indispensables en el proceso de enriquecimiento intelectual para el médico veterinario de pequeños animales.

Foto 7. Área de estudio.

Fuente: Bohórquez 2011.

En el cuarto piso se encuentra el área de hospitalización (foto 8), este lugar está dispuesto para el reposo en jaula de los pacientes clínicamente enfermos que requieren

tratamiento

cuidados

especiales,

como

son

posoperatorios,

nebulizaciones, gastroentericos, poli traumatizados, entre otros; para este propósito este recinto cuenta con iluminación adecuada, confortables jaulas desinfectadas con periódicamente para evitar infecciones concomitantes y / o nosocomiales, para que los animales tengan una rápida recuperación y sean atendidos en todas sus necesidades.

Foto 8. Hospitalización.

Fuente: Bohórquez 2011.

Por ultimo se encuentra la sala de rx (Foto 9)donde se realizan estudios radiográficos como: Tránsito intestinal,

astrografía, cistografía, melografía, cadera,

fracturas etc.

Foto. 9 Rx

Fuente: Bohórquez 2011

5. DESARROLLO DE ACTIVIDADES EN LA CLINICA VETERIANRIA ZOOMEDICA. EXAMEN CLINICO COMPLETO:

En el examen físico, se establece la situación corporal del animal, peso, porcentaje de deshidratación, marcha, postura, aplomos, inspección, sistemas musculo esquelético, uñas u dedos. Se evalúa: Membranas mucosas, presencia de secreciones, Frecuencia cardiaca, Frecuencia respiratoria, Temperatura rectal. Tiempo de llenado capilar, todo esto con el fin establecer posibles disturbios en los pacientes. Las actividades realizadas en la clínica veterinario Zoomédica, fueron variadas entre las que se pueden incluir:  Canalizar los pacientes que lleguen, o que estén hospitalizados  Desparasitaciones, vacunación en cachorros y adultos.  Tomar muestras de coprológicos y orina los cuales van marcados con el nombre, raza y propietario.  Toma muestras de sangre: estas muestras se toman

por medio de

venopuncion cefálica yugular, que luego se almacenan en un tubo tapa roja o lila según sea la patología y síntomas del paciente, estas muestras se marcan con el nombre, raza, propietario y que se desea examinar en esa muestra (cuadro hematico con recuento de plaquetas, función renal, función hepática, electrolitos, proteínas, hemoparasitos, etc.  Interpretación de exámenes clínicos: una vez recibidos resultados los exámenes enviados, se interpretan para iniciar un tratamiento adecuado específico.

 Nebulizaciones: A los pacientes que presentes dificultad respiratoria o en procesos patológicos de vías respiratorias inferiores o superiores como en el caso de tos de las perreras.  Realización de examen clínico completo y de historia clínica aplicando el E.C.O.P.  Participación en la elaboración y aplicación de protocolos anestésicos y en la valoración y clasificación de pacientes (ASA) de acuerdo

al tipo de

procedimiento y riesgo anestésico.  Interpretación

ayudas

diagnosticas

como,

rayos

pruebas

hematológicas Y químicas sanguíneas.  Recibimiento de neonatos en partos distócicos y cesarías.  Lavados peritoneales, en pacientes con peritonitis; una vez realizada la laparotomía exploratoria y haber lavado el abdomen con solución salina estéril atemperada.  Manejo de pacientes con disfunciones, hepáticas, renales, cardiacas.  Realización de profilaxis en pacientes con enfermedad peridontal.  Preparación de cirugías y pacientes.  Trasfusión de sangre en pacientes anémicos.  Cirugías de tejidos blandos.

CONSULTA

Lo primero que se debe hacer cuando llega el paciente a consulta, es hace una breve anamnesis que especifique y discrimine características propias del animal, que puedan llegar a orientar al médico veterinario en su proceso diagnostico, de igual forma en su tratamiento y pronóstico.

Luego se procede a realizar el examen clínico completo donde se evalúa el estado de conciencia como primera medida, (estado de ánimo), también en este examen de rutina se toma en cuenta todas las constantes fisiológicas del paciente, ya que en el proceso diagnostico es de vital importancia tener claro los disturbios que presenta cada organismo enfermo, de esta manera, se hace preciso hacer uso de una herramienta nemotécnica como lo es el ECOP. (Sánchez, 2003).

Después de haber descubierto las posibles variaciones de constantes como; frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tiempo de llenado capilar, temperatura rectal y determinación de porcentaje de deshidratación. Se procede a instaurar una terapia de hidratación orientada a corregir el déficit hídrico y electrolítico. En seguida se listan los problemas en orden de importancia del más relevante al menos específico, esto con el objeto de priorizar signos y síntomas que puedan llegar a comprometer la vida del paciente.

De ser necesario se ordenan exámenes para clínicos que puedan orientar al médico veterinario en el proceso diagnostico, de tal manera que se suceda un orden lógico de la patología y se vea reflejado, ya sea en los cambios significativos en, analitos, enzimas, línea blanca, línea roja, trombograma, leucograma, parcial de orina o coproscopico.

Luego se establece una terapia específica para abordar la etiología, que es la causa de base. También se listan las patologías que pueden cursar con los mismos disturbios, signos y síntomas, ósea los diagnósticos diferenciales, que mas tarde serán de gran ayuda para llegar a un diagnostico definitivo. Finalmente, ya teniendo claro el proceso en curso, se determina la terapéutica a utilizar.

Mas sin embargo para mitigar la sintomatología instaurada por la presentación de la enfermedad, se maneja la terapia de soporte, con el uso de protectores de la mucosa intestinal, pro cinéticos, antieméticos, anti diarreicos entre otros. El manejo del dolor debe ser consecuente, con el tipo de patología presente, se deberá tener en cuenta las contraindicaciones de cada fármaco, por ejemplo, en el caso de los AINEs en las patologías gastroentericas o ulcerativas, el uso de corticoides también es controversial y siempre se debe tener criterio para usarlos en uno u otro caso. Los medicamentos analgésicos más seguros pueden ser los opiáceos, si se tiene acceso a ellos sería la primera elección.

El medico americano Lawrence L. Weed desarrollo en los años sesenta un dossier alternativo que mas tarde se conocería como el Dossier Medico orientado al problema (PMD), llamado también ECOP ( “expediente clínico orientado a problemas”). Este plan no se aleja mucho de la tradición, realmente es un modelo que nos permite clasificar y organizar en forma racional y secuencialmente las observaciones iniciales y continuas necesarias para el estudio del paciente.

Realizada la reseña se continúa con la observación detallada del aspecto general del animal, complementándose la información obtenida al inspeccionar el animal y su entorno. El análisis y la interpretación de los signos ayudan a establecer relaciones de efectos y causalidad, así como las jerarquizaciones de lo primario y de lo secundario, y relacionar lo fundamental con lo complementario.

El conocimiento de la conducta de las especies de animales domésticas, permite identificar los signos evidentes del funcionamiento del sistema nervioso. Si se observan alteraciones graves en el comportamiento y otros signos nerviosos, debe continuar realizándose el examen con precauciones, ya que en los mamíferos se presenta la encefalitis rábica y existe el riesgo de contagio.

5.1 CANALIZACIÓN, INFUSIÓN DE FLUIDOS ENDOVENOSOS Y TOMA DE MUESTRAS SANGUÍNEAS:

Para la canalización y extracción de sangre es necesario rasurar el pelo para lograr una mejor visualización de la vena y evitar que agentes patógenos entren en contacto con el jelco y puedan causar inoculación o traslocación bacteriana o contaminación de la muestra. Luego se debe limpiar la zona de venopunción con alcohol para identificar mejor la vena y eliminar la contaminación de la piel y el pelo. En seguida se realiza la extracción de sangre, propiamente dicha usando principalmente la vena yugular, cefálica y safena (Foto 10). Foto 10. Toma de muestras.

Fuente: Bohórquez 2011

5.2 VACUNACIÓN:

La razón primordial para vacunar, caninos y felinos, es la de presentar virus al sistema inmunológico del tal forma que, si este llegase a penetrar nuevamente el mismo organismo, la presentación y expresión de la enfermedad no va a causar disturbios a nivel sistémico que puedan llegar a comprometer la vida del paciente. Por eso es que se realizan varias presentaciones o mejor refuerzos para evitar la presentación exacerbada de la patología.

1. Nota: Antes de cualquier aplicación de cualquier vacuna es necesario establecer el estado de salud del paciente, Se deben mantener refrigeradas para su conservación (foto 11).

Foto 11. Refrigeración de vacunas

Fuente: Bohórquez 2011

5.3 PROFILAXIS DENTAL:

En la clínica Zoomédica se realizan dos clases de procedimientos, uno que se hace Sobre anestesia general y otro con una leve sedación. Y se hace con el propósito de evitar enfermedad del periodonto en un futuro así como también caries y cálculos, de esta forma evitar la exodoncia. Para este procedimiento se utiliza el cabitron, el cual se usa para retirar cálculos, tártaros, etc.

5.4 TOMA DE RADIOGRAFIAS.

El uso de esta herramienta diagnostica puede deberse a, sospecha de: Fracturas,

neumonías,

masas

intrabdominales,

intratorácicas,

neoplasias,

cálculos, obstrucciones, alteraciones estructurales cardicas.

Para este proceso se utilizan sacos de plomo como también escudos tiroideos para proteger la glándula tiroides, en algunas ocasiones se requiere administrar anestesia o tranquilización al paciente, para inmovilizar el paciente. Después se utiliza el colimador de la máquina de Rx. Revelado: Para esto se cuenta un tiempo de 5 minutos para el procesado de la película. (Donald E Thrall 2003). Fijado: El tiempo de fijado aproximado es de dos veces el tiempo de revelado. Lavado final: La película debe lavarse después del fijado para retirar el exceso de productos químicos que todavía permanezca sobre la radiología. Chasis: El cual contiene y protege la película (THRALL, 2003). Nota: Es importante el posicionamiento del paciente de acuerdo a los requerimientos del médico tratante y a la localización de la lesión. 25

5.5 RASPADOS DERMATOLÓGICOS

Esta ayuda paraclínica es de vital importancia a la hora de diagnosticar cualquier patología de carácter dermatológico, siendo este dependiente del tipo de etiología que podría ser de origen viral, bacteriano, fúngico, ectoparásitos entre otros. Las patologías más comúnmente diagnosticadas por medio de raspados son: Sarna demodexica y sarcoptica, malassezia, fungosis y dermofitositosis.

Los raspados cutáneos son las pruebas de diagnóstico dermatológico más comunes, estas pruebas son relativamente simples y rápidas y pueden usarse para identificar muchos tipos de infecciones parasitarias; para esto se raspa la piel en la dirección del pelo con una hoja de bisturí con una presión moderada. Generalmente se necesitan muchos portaobjetos para extender el material recogido en una capa lo suficientemente fina para que pueda examinarse en el microscopio. (Nicanor. 2003).

5.6 NEBULIZACIÓN.

Esta es una terapia común para el tratamiento de afecciones respiratorias que merecen especial atención en relación a los equipos y la medicación que en ella se utilicen.

La nebulización es un método que permite administrar un medicamento en micro gotas (aerosol) y formar una nube medicamentosa lo suficientemente pequeña para que pueda ser arrastrada por una corriente de aire logrando acceder a las vías respiratorias, y lo suficientemente grande para poder depositarse allí portando la cantidad requerida de un medicamento específico. Se trata de una práctica habitual para afecciones respiratorias (Foto.12).

Foto.12 Nebulización

Fuente: Bohórquez 2011

Antes de iniciar la nebulización debe realizarse un correcto lavado de manos. Luego de este, se deben seguir los siguientes pasos:

Preparar

equipo:

máscara

facial

para

micronebulización

cámara

nebulización, conector, solución, cloruro de sodio, medicamentos a nebulizar como pueden ser: dexametasona, N – acetil cisteína, gentamicina.

Agregar medicamento a utilizar en dosis exacta.

Encender el equipo y verificar que el equipo produzca aerosol (gotas muy finas).

Luego colocarle la mascarilla al paciente hasta que la cámara del nebulizador se vacíe de medicamento. Cuando se termine el medicamento, retirar la mascarilla.

Terminado este procedimiento se golpea de forma vigorosa el tórax del animal de forma uniforme y utilizando las palmas en una forma cóncava hasta producir la expectoración.

El uso de la vaporización es primordial en procesos infecciosos como: moquillo, tos de las perreras, neumonía bacteriana fúngica etc.

5.7 (PAF) PUNCION CON AGUJA FINA

En esta prueba diagnóstica se busca, saber qué tipo de células existen en la muestra tomada de la piel, con el fin de establecer si se trata de una neoplasia, absceso o hematoma.

Para realizar la punción se necesitan: jeringas, pref; una vez obtenida la muestra la extenderemos en un portaobjetos. (Martínez, 2009).

6. MANEJO DE PACIENTES GASTROENTERICOS “El

tratamiento

enfermedad

gastrointestinal

está

orientado

fundamentalmente para; administrar soporte, nutricional (ya sea enteral o parenteral), sintomático, especifico”.

6.1 TERAPÉUTICA DE SOPORTE:

El primer paso es evaluar el paciente, determinar el porcentaje de deshidratación si este existe, la perdida de electrolitos, por diarrea, vomito, Suelen ser frecuentes en las patologías gastroeterologicas.

En seguida se procede a tomar la temperatura rectal para saber el grado de hipotensión que sobreviene luego de la deshidratación. De manera que se utilizan bolsas con agua caliente para regular la temperatura perdida por el paciente a consecuencia de la perdida de líquidos por vomito y diarrea.

Luego, se debe realizar los cálculos, para corregir los desordenes electrolíticos y también debe instaurase la nutrición parenteral de ser necesario, siendo esto dependiente de el tiempo que lleva el paciente en restricción dietaría.

Entonces ya recobrada la homeostasis electrolítica, se proporciona un descanso a al tracto gastrointestinal. La restricción de la ingesta de 24 a 48 horas tiene como objeto, la restauración del equilibrio gastrointestinal y coadyuva en la reducción de daños por la hipersecreción de acido clorhídrico,

además de facilitar la

recuperación de la vellosidad intestinal.

La terapia sintomática es una de las indicaciones mas recomendadas para la pronta y satisfactoria recuperación del paciente gastroentérico, porque además de darle soporte a la sintomatología, en otras palabras la expresión de la enfermedad, evita la descompensación electrolítica, y nutricional del paciente.

Además de perder electrolitos, también se pierde masa corporal en muy poco tiempo, cerca de 2 a 3 días se empieza a ver la emaciación, lo cual hace necesaria la instauración de una nutrición parenteral, que supla los requerimientos parciales o totales de la nutrición requerida por el organismo

para su

funcionamiento normal, que en estado patológico se exacerba.

Se considera necesaria la institución de una terapia de nutrición parenteral parcial, cuando el paciente lleva más de 24 horas sin comer, este no tolera la vía oral y existe mala absorción, lo cual pude sugerir atrofia de vellosidades intestinales(D.A. THOMAS, 2002).

6.2 NUTRICION PARENTERAL PARCIAL.

Requerimiento energético en reposo:

RER: (peso corporal [kg] X 30) + 70 = kcal/día

Calorías a administrar: Requerimiento energético en reposo ÷ 2 = kcal administradas diariamente mediante N.P.P (nutrición parenteral parcial)

6.2.1 FORMULACIÓN DE LA SOLUCIÓN (nutrición parenteral parcial) NPP 

[Calorías a administrar ÷ 3] ÷ 0.17 kcal/ml = __ml de dextrosa al 5% en agua necesarios.



[Calorías a administrar ÷ 3] ÷ 0.34 kcal/ml = __ml de aminoácidos al 10% necesarios.



[Calorías a administrar ÷ 3] ÷ 2 kcal/ml = __ml de emulsión de lípidos al 20% necesarios..

 Vitaminas del complejo B parental = 2 ml/l de solución __ml de solución NPP a administrar diariamente. Vitamina K, se recomienda en el caso de compromiso hepático donde es incapaz de producir los factores de coagulación. (Modificado del Compendium of Continuing Education, 21(6): 520, 1999.)  Para los animales con enfermedades graves o hipermetabolismo extremo, este valor puede aumentarse en un factor de 1,2 a 1,5 (Factor de Enfermedad).  Para perros y gatos < 10 kg, suministrar el 50% de las calorías procedentes de la dextrosa al 5%, el 25% de las calorías a partir de los aminoácidos y el 25% a partir de los lípidos. 31

 Notas: Los requerimientos nutricionales pueden variar según el factor de enfermedad, el compromiso hepático y/o renal.  Cuando se utilizan soluciones hiperosmolares se deben administrar en venas centrales para evitar flebitis.  Recordar que el agregado de dextrosa o glucosa hipertónica y/o aminoácidos aumentan la osmolaridad de los fluidos y pueden producir en cierta forma deshidratación.  Antes de instaurar esta terapia verificar el estado de hidratación del animal para no incurrir en fallas orgánicas como renal y hepática que pueda comprometer la vida del paciente.  Después de recuperar la vía enteral se sugiere nutrición prescrita especializada, para cada caso en especial existe Hills Pet Nutrition®.  Luego de haber recuperado el 80% de la deshidratación es lógico, concebir una terapia especifica antibiótica, que actué directamente sobre el agente etiológico, causante de la enfermedad

6.3 TERAPIA DE HIDRATACION

Primero debe establecerse el porcentaje de deshidratación, tomando en cuenta la siguiente: (tabla 1).

Tabla 1. Porcentaje de deshidratación. % de deshidratacion

Signos clínicos

No detectable

5–6

Ligera pérdida de elasticidad cutánea.

6–8

menor elasticidad de la piel mayor TllC Sequedad de las mucosas

10 – 12

Hundimiento de los globos oculares. Taquicardia, hipotermia periférica pulso rápido y débil

12 – 15

Signos de choque.

Stephen J. Ettinger 2003 Para realizar la hidratación es necesario tener en cuenta el peso corporal diariamente, ya que las pérdidas sensibles pueden variar de acuerdo a la función real o la formación de deshidratación de tercer compartimento y edemas.

Se realiza principal mente con lactato de ringer en caso de correcciones electrolíticas para diarrea y vomito.

Se recomienda cloruro de sodio pero si se tiene presente la integridad renal. Considerar casos especiales como los pacientes cardiacos y con disturbios renales.

6.3.1 Cantidad de fluido a administrar. (CFA)

Con base al porcentaje de

deshidratación se establece la cantidad de fluido

necesario para restablecer el equilibrio hídrico del paciente aplicando la siguiente fórmula:

CFA= peso (kg) x % DH x K(constante 10) K= necesidades hídricas para 24 horas expresada en mililitros.

6.3.2 Terapia de mantenimiento. Las necesidades de mantenimiento se calculan con base a la siguiente tabla.

Tabla 2 necesidad de mantenimiento. P < 13kg

Perros razas pequeñas

60 ml/kg p.v

M 13kg

Perros razas medianas

50 ml/kg p.v

G > 13 kg

Perros razas grandes

40 ml/kg p.v

Stephen J. Ettinger 2003

6.3.3 El volumen de mantenimiento (VM) se calcula con la siguiente formula. VM= peso (kg) x CFA x necesidades de mantenimiento (P, M G) según el tamaño del paciente expresado en mililitros.

6.3.4 Perdidas insensibles (PI)

Estas se calculan con base al 10% del volumen de mantenimiento expresado en mililitros así: PI= VM x 10%.

6.3.5 Perdidas sensibles (PS)

Las perdidas sensibles se calculan en base a 2ml por cada Kg de peso vivo por 24 horas. PS= peso (kg) x 2ml x 24 horas. Necesidades de hidratación para las primeras 24 horas. Las necesidades de hidratación serán la sumatoria de CFA + VM + PI +PS.

Para una compensación rápida de la deshidratación del paciente se recomienda administrar por vía endovenosa, el 25% de la cantidad de líquidos calculada para las primeras 24 horas, administrar durante la primera hora.

Velocidad de infusión.

Para establecer la velocidad de infusión deberá tenerse en cuenta que: En un equipo de macro goteo 20 gotas son 1 ml. En un equipo de micro goteo 60 gotas son 1 ml.

6.4 ANTIBIOTICOTERAPIA PARA ENTERITIS BACTERIANA:

La terapia antibiótica que podría ser utilizada según criterio medico seria:  Amoxicilina: 15 mg/kg o 1 ml x 10 kg cada 48 horas de 2 a 3 días.  Ampcililina + sulbactam: 20 - 30 mg/kg de 6 a 8 horas por 3 a 4 días.  Metronidazol: 15 - 20 mg/kg cada 12 horas x 5 días.  Cefradina: 20 mg/kg cada 12 horas por 5 días (Cols., 2004) 35

6.6 TERAPIA DE SOPORTE HEPATICO Y ANTIOXIDANTES. Compromiso hepático: 

Acido ursadexosicolico: 8-10 mg/kg/día repartidos en 2 tomas PO SID.



Canatox: 30 gotas cada 15 kg de peso cada PO BID.



Drenabyl: 10 15 ml dia PO SID.



Vitamina k: 1ml cada 24 h.



N-acetilcisteina (NAC): dosis de choque 140 mg/kg BID mantenimiento 70 mg/kg PO BID.



Vitamina: E como antioxidante.



Propóleo. (Cols., 2004)

6.6.1Terapia homeopática opcional.  Hepedib. Magno Farma®.  Heparcomplex. Hell®.  NuxVomica: Hell®  Limphomyosot. Hell®

6.8 MEDICAMENTOS PROTECTORES DE MUCOSA, ANTIEMETICOS:

Metoclopramida: procinético, antiemético de acción centra (inhibe los receptores dopaminergicos, aumenta la motilidad intestinal), 0,2 - 0.5 mg/kg EV, IM, PO. 6 – 8 horas. ó (1-2 mg/kg/día infusión endovenosa continua).

Ranitidina: antagonista H2 inhibe la secreción de acido gástrico por parte de las células parietales, para tratamiento de ulceras, 2 mg/kg IV infusión lenta.

Omeprazol: Inhibidor de la bomba de protones K+/h+ antisecretorio, tratamiento ullceras gástricas caninos 20mg/perro, bucal, 1 vez día ó

0.7 mg/kg, cada 24

horas.

Ondasetron: Antiemético, antagonista de receptores 5 HT3 serotoninergicos periféricos de las terminales vagales y central de la zona quimiorreceptora gatillo, 0.1 – 0.5 mg/kg cada 12 horas.

Sucralfato. Dip®: protector de la mucosa estomacal, agente antiulceroso, se fija al tejido ulcerado 0.5- 1 g bucal cada 8 – 12 horas. (Cols., 2004)

6.9 ALGUNOS DE LOS MEDICAMENTOS USADOS EN EL TRATAMINETO DE DIARREAS

Nistatina: medicamento utilizado para sobre poblaci贸n de levaduras en intestino, funciona tambi茅n en algunas diarreas. Bismopet庐: subsalicilato de bismuto; anti diarreico, protector 1 a 3 ml/kg/ dia 贸 20ml cada 15 kg de peso 3 veces al dia. Enterodiar: anti diarreico 200 mg por perro 4 veces al dia. (Cols., 2004)

7. CASOS CLÍNICOS RELEVANTES Foto 13 Paciente Toby 7.1 Caso clínico # 1.

Nombre: Toby Especie: Canino Raza: Schnuzer Sexo: Macho Edad: 9 años. Genero de servicio: compañía

Examen clínico: Peso: 7 kg Fc: 120 Fr: 35 T: 38.8 °C TLLC: 3 seg Membranas mucosas: rosa pálido.

Fuente: Bohórquez 2011

Motivo de consulta:

Al paciente se le cae mucho el pelo y se rasca.

Anamnesis: El

propietario reporta que el paciente fue llevado a otro centro

médico donde fue diagnosticado, como sarna y fue tratado con jabón de avena.

Exploración clínica: Se evidencia la presencia de alopecia bilateral a nivel de

los flancos,

adicionalmente el paciente presenta lesiones en la piel e infecciones. Auscultación cardiaca: normal sin evidencia de soplos arritmias u otras patologías. Auscultación y percusión pulmonar: normal estertores. 39

no se detectan

sivilancias, o

Aparto reproductor: Testículo izquierdo reducido de tamaño. Testículo derecho aumentado de tamaño. Prepucio aumentado de tamaño ligeramente. Oídos: aparentemente limpios, sin secreciones. Piel: Xerodermia, seborrea, alopecia bilateral, verruga en el lomo. Boca y dientes: Sin Halitosis. Piezas dentarias completas en buen estado.

Diagnósticos diferenciales: Sertolinoma, semínoma, hiperplasia prostática, síndrome de feminización del macho, hipotiroidismo. Exámenes paraclínicos Micro hematocrito. Normal CH cuadro hemático QS química sanguínea donde aparente mente no presenta alteraciones significativas. Tratamiento: Orquiectomia, extirpación de verruga en lomo. Cefalexina: 20mg/kg, Lactulosa: 1ml / kg, Meloxicam: 0.2, sucralfato: Limpieza local diaria con clorhexidina. Evolución: el paciente se recupera satisfactoriamente de la cirugía luego de corregir las hernias y retirar los testículos.

Diagnostico definitivo: se le realizo un patología y el diagnostico fue sertolinoma.

7.3 Caso clínico # 2

Fecha: 26 De Marzo 2011

Foto 16. Paciente Firulay

Nombre: Firulay Especie: canino Raza: Frensh Poodle Sexo: Macho Edad: 8 años. Genero de servicio: compañía Examen clínico: Peso: 6 kg Fc: 112 Fr: 32 T: 38.3 °C TLLC: 3 seg Membranas mucosas: rosa pálido.

F u

Fuente: Bohórquez 2011

Motivo de consulta: Dificultad para defecar dolor, presencia de una masa cerca al ano. Anamnesis: El propietario reporta que el paciente hace 2 meses presenta dolor al defecar y además le está creciendo una masa alrededor del ano. El perro se agacha para orinar, como una perrita, y se olfatea mucho con otros perros machos.

Exploración clínica: 41

Se evidencia la presencia de hernias bilaterales perineales, adicionalmente a esto el paciente presenta el testiculo derecho aumentado de tamaño y el izquierdo reducido de tamaño. Auscultacion cardiaca: normal sin evidencia de soplos aridmias u otras patologias. Auscultacion y percusion pulmonar: normal

no se escuchan sivilancias, o

estertores.

Aparto reproductor: Testiculo

izquierdo

hipertrofiado. Testiculo

derecho

aumentado de tamaño. Prepusio aumentado de tamaño ligeramente. Oidos: aparerntemente limpios, sin secreciones. Piel: xerodermia, seborrea, alopecia bilateral. Boca y dientes: Halitosis. Hipoplasia del esmalte. Enfermedad periodontal. Presencia de caculos dentales. Diagnósticos diferenciales: Sertolinoma, seminoma, hiperplasia prostática, síndrome de feminización del macho. Exámenes paraclínicos Micro hematocrito de 52. CH cuadro hemático QS química sanguínea.

Tratamiento: Cirugía de corrección de la hernia perianal y orquiectomia. Cefalexina: 20mg/kg, Lactulosa: 1ml / kg, Meloxicam: 0.2, Dip® (sucralfato): Limpieza local diaria con clorhexidina.

Evolución: el paciente se recupera satisfactoriamente de la cirugía luego de corregir las hernias y retirar los testículos.

Se recomienda corregir la otra hernia perianal.

Diagnostico definitivo: se le realizo un patología y el diagnostico fue sertolinoma.

7.5 Caso cl铆nico # 5 Foto Paciente luna

Fuente: Boh贸rquez 2011.

7.6 Caso Clínico # 6: Foto 17. Paciente Luna Fecha de ingreso día 06 de abril. Nombre: Luna. Edad: 11 años Raza: French poodle. Sexo: hembra. Membranas mucosas pálidas secas. Pulso débil y filiforme. Fuente: Bohórquez 2011 Examen clínico Peso: 2.3 kg

Se encontró, depresión marcada, deshidratación del 10%, TLLc: 5 segundos T: 35 °C, Fc: 60 Lpm

Exploración clínica:

Bradicardia e hipotensión. Membranas mucosas pálidas y secas Trabajo de parto activo y distócico.

Motivo de consulta: Proceso de parto inconcluso dolor pélvico y presencia de feto en el canal del parto.

Lista de problemas

Hipotensión, deshidratación del 10%, depresión, pulso débil y filiforme, bradicardia, hipotermia, distocia, posible septicemia.

Se realiza reanimación con fluidos endovenosos atemperados para corregir la hipotensión e hipovolemia, logrando respuesta positiva y estabilización cardio vascular aceptable para realizar cesárea de urgencia por el alto riesgo de septicemia.

Luego de la cirugía se posiciona de cubito esternal, con aparente buen estado de conciencia.

Trascurridas 6 horas después de haber realizado la cirugía la paciente no ha eliminado orina, el aliento se torna urémico y se toma la decisión de aplicar furosemida a dosis de Se instaura terapia de nutrición parenteral con aminoácidos y dextrosa.

Evolución postquirúrgica:

Se estabiliza la presión arterial, luego presenta una elevación del pulso, las membranas mucosas se ven de color rosa. Gracias a la oxigenación en jaula mejora su disnea, y recupera el color de las mucosas.

Manejo en cuidado intensivo: Se realiza monitoreo continuo (donde se toman continuamente parámetros como temperatura

tiempo

llenado

capilar,

frecuencia

cardiaca,

frecuencia

respiratoria). - Nutrición partenteral. - Oxigenoterapia en jaula. - Transfusión sanguínea. - Antibiótico terapia - Se utilizo ceftriaxona a dosis de 30 mg/kg - Terapia de soporte - Líquidos parenterales aminoácidos. La paciente presentaba anemia persistente, evidente en el Cuadro Hematico y trombocitopenia lo cual explica los cuadros recurrentes de dificultad respiratoria con manifestación de cianosis periférica (en las mucosa), es decir el origen de la cianosis no se encontraba a nivel del sistema cardiovascular, si no en la disminución de la cantidad de glóbulos rojos que no aportaban el suficiente O2 a los tejidos.

La evolución de la paciente y los exámenes llevaron a proponer la realización de test para erlichia el cual resulta positivo. Lo cual expresa el cuadro de emergencia inicial y sugiere que la paciente presentaba una enfermedad de base que hace progresiva su deterioro de salud.

Exámenes paraclínicos, cuadro hemático reporta anemia marcada, deshidratación. Y el laboratorio reporta que encontró hemoparasitos compatibles con haemobartonella.

Diagnósticos diferenciales: haemobartonella, erlichiasis, piroplasmosis. Tratamiento:

Nutrici贸n parenteral, metronidazol 15 mg/Kg cada 12, ceftriaxona 30 mg/Kg cad 12 horas, oxitetraciclina 7mg/kg cada 12 horas, complejo B 1ml/kg dia. Tambi茅n se incluyo nandrolona que es un anab贸lico el cual coadyuva en los procesos de anemia estimulando la eritropoyesis en la medula 贸sea.

8. APORTES DEL PASANTE

 Organización de la biblioteca para una consulta rápida.  Organización de la farmacia por orden de importancia (e identificados con colores que permitan fácilmente la localización de los medicamentos) como son los analgésicos, anestésicos, antibióticos, antihistamínicos, multivitaminicos, etc.  Caja de tratamientos, donde se guardan los medicamentos ya las jeringas utilizadas para el paciente.  En el cuidado intensivo de muchos pacientes que, presentaron evolución favorable gracias a los cuidados y dedicación.

9. CONCLUSIONES

1- La práctica clínica requiere de compromiso por parte del pasante, para adquirir destrezas, en los procesos diagnósticos, terapéuticos y análisis de resultados de laboratorio. 2- La formación universitaria es crucial para tener bases teóricas firmes que permitan entender los procesos realizados en clínica de animales de compañía. 3- La elevada presentación de patologías gastroentericas hace posible e indispensable que se establezcan protocolos específicos en pacientes con estas patologías con el fin de implementar terapias más eficientes y coherentes con la ayuda de la homeopatía.

4- El manejo de pacientes y sus estados de deshidratación, permiten que se emplee de manera racional y asertiva fluido terapia adecuada.

5- Cuando los pacientes presentan anorexia o intolerancia de la vía oral, se hace necesario establecer nutrición parenteral ya sea parcial o total, dependiendo de los requerimientos básicos.

6- Es de gran ayuda la instauración de terapia de nutrición parenteral, en pacientes que tiene vomito recurrente, o sean incapaces de alimentarse por si mismos, para evitara la progresiva emaciación producida por la mala absorción, vomito, e inapetencia.

7- Debería conocerse el estado de hidratación, antes de instaurar la terapia de hidratación, y saber si su función renal y hepática es normal.

8- Con la formulación de protocolos médicos, se unifican el abordaje a los diferente tipos de pacientes

y la forma de tratarlos de acuerdo a su

presentación clínica.

9- La

terapéutica

utilizada

para

cada

caso

particular,

tipo

gastrointestinal, deberá ser específicamente encaminada a trata, el desequilibrio electrolítico, protección de la mucosa, mantener nutrición parenteral,

o enteral y el manejo y soporte sintomático para evitar la

emaciación progresiva del paciente.

10. RECOMENDACIONES

 La universidad podría incluir dentro de su diseño curricular una especialización en medicina interna de pequeños animales con el fin de capacitar al futuro médico veterinario de pequeños animales, en las aéreas de gastro enterologia, cuidado intensivo entre otras, que tiene un porcentaje de presentación considerablemente alto.  En el proceso diagnostico se hace preciso establecer un protocolo, no solo para diagnosticar patologías gastroentericas, sino también para tratarlas, en este orden de ideas se recomienda crear un formato que permita desarrollar los anteriores planteamientos.  Sería de gran ayuda tener acceso a las historias clínicas de la clínica ZOOMÈDICA de forma virtual lo cual permita manejar los datos, compilados de cada paciente, su tratamiento, diagnostico y de esta manera estadísticamente, establecer los porcentajes de presentación clínica, esto ayudaría en la planeación de pedidos, presupuestos, etc.  La zona de pacientes infecciosos es necesaria para evitar la contaminación e infección concomitante.

11. GLOSARIO:

Sucusión: sucussion: Pneumología f. Sacudimiento del cuerpo o de una parte del mismo para descubrir la presencia de líquido.

Enteritis: enteritis: Cirugía general f. Cualquier inflamación, aguda o crónica, del intestino delgado. Puede ser de origen isquémico, por radiación (enteritis rádica) o más frecuentemente infecciosa (bacteriana, viral o parasitaria): gastroenteritis (con predominio de vómitos) o enterocolitis (con predominio de diarrea).

Hiperosmolar: hyperosmolar: Radiodiagnóstico adj. Que tiene una concentración en iones superior a la fisiológica.

Hiperosmolaridad

hiperosmolarity:Nefrología

Aumento

anormal

concentración osmolar en la sangre o en otros líquidos corporales. Con frecuencia, es secundaria a una alteración del metabolismo hidroelectrolítico, pero se da también en la hiperglucemia severa, la utilización de agentes osmóticos (como glucosa, manitol, glicina), intoxicación por etanol, metanol o etilenglicol, etc. La sed y el mecanismo de concentración urinaria son las principales defensas contra la hiperosmolaridad. || Aumento de la presión oncótica en la sangre o en otros compartimentos líquidos, debido a una alteración del metabolismo electrolítico o a un aumento del nivel de electrólitos negativos (en el déficit acuoso relativo absoluto). En algunos casos severos puede conducir al coma.

Xerodermia xerodermia: Dermatología f. Aspecto seco y escamoso de la piel.

Taquicardia: tachycardia Cardiología f. Cualquier tipo de arritmia (v.) cardiaca rápida. Generalmente se define como el incremento mantenido de la frecuencia cardiaca por encima de 100 latidos por minuto. Según su origen, se dividen en supraventriculares, originadas por encima del haz de His, y ventriculares, cuando se originan por debajo del haz de His. Su mecanismo puede ser un aumento del automatismo, la reentrada (v.) o la actividad desencadenada. Algunos tipos de taquicardia (p. ej., la taquicardia sinusal) son procesos fisiológicos normales, generalmente destinados a incrementar el gasto cardiaco, mientras que otros son consecuencia de alteraciones patológicas de la conducción o de la formación del estímulo eléctrico cardiaco.

Bradicardia: bradicardia Cardiología f. Disminución de la frecuencia cardiaca por debajo de 60 latidos por minuto. Puede ser un fenómeno fisiológico y asíntomático en casos de vagotonía, en los deportistas, etc., siempre que el impulso se genere en el nodo sinusal (bradicardia sinusal). Sin embargo, es un signo que con frecuencia corresponde a trastornos patológicos en la formación (disfunción sinusal) o en la conducción del estímulo (bloqueo auriculoventricular).

Taquipnea: tachypnea Pneumología f. Aumento de la frecuencia respiratoria.

Bradipnea: bradipnea Pneumología f. Frecuencia respiratoria anormalmente baja.

Hipotermia: hypothermia Fisiología f. Disminución de la temperatura corporal que desciende por debajo de 35ºC. Las causas pueden ser la exposición al frío, la desnutrición, el hipotiroidismo, etc.

Antiemético: antiemetic Farmacología adj. Que detiene o previene los vómitos y las náuseas. 54

Diarrea: diarrea Oncología f. Síntoma clínico que consiste en deposiciones frecuentes y líquidas.

Alopecia: alopecia Dermatología f. Pérdida o caída de pelo de cualquier zona del tegumento. Existen formas congénitas (raras) y adquiridas; estas últimas son las más frecuentes. Pueden ser no cicatriciales, es decir, que cursan sin dejar cicatriz y son recuperables; o cicatriciales, que son irreparables.

Salmonella:

Salmonella

Microbiología

Género

que

pertenece

las

enterobacteriáceas y contiene más de 2.000 serovariedades. En la actualidad se admite que existe una sola especie, que se denomina Salmonella enterica y en la que se distinguen siete subespecies, según los resultados de las pruebas bioquímicas. Las Salmonellas patógenas para el hombre y los animales de sangre caliente pertenecen a la subespecie I. Hoy en día se recomienda que no se utilicen los adjetivos que se empleaban para definir una determinada especie, pues se consideran que son serovariedades de Salmonella enterica I.

Parvovirus: parvovirus Microbiología m. Virus de la familia Parvoviridae, muy pequeño (20-25 nm), con cápside icosaédrica, sin envoltura. Estos virus contienen una molécula lineal de DNA monocatenario de unos 5,5 Kb. Son virus de la clase II, según la clasificación de Baltimore, que se replican en el núcleo celular. Su estudio ha sido muy limitado, debido a la imposibilidad de cultivarlo en células in vitro. Son la causa del eritrema infeccioso.

12. BIBLIOGRFIA

Cols., Juan Rejas Lopez , Guia terapeutica del animal de compañía 2004. Ne. D.A. THOMAS, J.W. SIMPSON, Manual De Gastroenterología En Pequeños Animales 2004, EDICIONES S, Flida. DowSW, Rosychuk RA, McChesneyAE, et al. Effects of fluníxin and flunixin plus prednisone on the gastrointestinal tract of dogs. Am I Vet Res. 1990; 51:11311138. Manual de Toxicología Veterinaria Joseph D Roder 2002 Cap 1 Y 2 Pag 164 165. Miguel Dávila Dávila. 2008. Gastroenteritis hemorrágica en el perro. Nelson, Richard Y Couto, Guillermo: Medicina Interna De Animales Pequeños; Nicanor olbadia. 2003. Casos dermatológicos más comunes en la clínica de péquelas especies. En: W.W.W.biovetsa.com/casosderm.pdf W.E Wingfield, MS,DVM. 2002.El libro de la UCI veterinaria urgencia y cuidados intensivos pag:133,

ANEXOS