FIBRILACIÓN AURICULAR

LA FIBRILACIÓN AURICULAR ES LA ARRITMIA CARDIACA MÁS FRECUENTE EN LA PRÁCTICA CLÍNICA. SE ESTIMA QUE LA PADECEN MÁS DE 40 MILLONES DE PERSONAS

A NIVEL MUNDIAL. EN LOS ESTADOS UNIDOS SE ESTIMA QUE ALREDEDOR DE 12 MILLONES DE PERSONAS PADECERÁN DE ESTA CONDICIÓN PARA EL AÑO 2050.

La fibrilación auricular aumenta 2 veces el riesgo de mortalidad por todas las causas en mujeres y 1.5 veces en varones. En adición a esto, aproximadamente el 20-30% de los pacientes que sufren un accidente cerebrovascular o ictus isquémico padecen de fibrilación auricular. El riesgo de padecer fibrilación auricular aumenta con la edad. Entre las condiciones que predisponen a un paciente a padecer de esta condición se encuentra la hipertensión arterial, obesidad, diabetes, fallo cardiaco, hipertiroidismo, consumo moderado o excesivo de alcohol, el fumar y agrandamiento de la aurícula izquierda del corazón.

La fibrilación auricular se clasifica en paroxística (el evento de fibrilación auricular termina espontáneamente o con intervención en un tiempo menor a 7 días), persistente (la fibrilación auricular persiste más allá de 7 días), persistente de larga duración (la fibrilación auricular persiste más allá de un año) y permanente (el médico y el paciente establecen no perseguir terapia alguna para el control del ritmo). Los síntomas más comunes de esta condición son: latidos irregulares, palpitaciones, dolor de pecho, fatiga, falta de aire o mareos.

Esta arritmia puede ser diagnosticada mediante un electrocardiograma de 12 derivaciones, monitores de eventos no implantable, de 14 y 30 días y el monitor de eventos implantable que permite grabar cualquier tipo de arritmia por al menos 3 años. Este último, tiene indicación para utilizarse en aquellos pacientes con accidentes cerebrovasculares o ictus isquémicos de origen desconocido con el propósito de detectar fibrilación auricular, esto basado en el estudio CRYSTAL-AF.

La anticoagulación es la terapia de elección para los pacientes que padecen fibrilación auricular con el objetivo de prevenir accidentes cerebrovasculares o ictus. Para definir que pacientes están a riesgo de esto, existe un sistema de puntuación llamado CHA2DS2-VASc (C=Fallo Cardiaco Congestivo-1 punto; H=Hipertensión-1 punto; A2=Edad mayor o igual a 75 años-2 puntos; D=Diabetes Mellitus-1 punto; S2= Historial de Accidente Cerebrovascular o Ictus-2 puntos; V=Enfermedad Vascular-1 punto; A=Edad 65-74 años-1 punto; S=Sexo-Femenino-1 punto). Los pacientes que posean una puntuación de 0 puntos no requieren tomar anticoagulantes. Aquellos pacientes que posean una puntuación de 1, pueden ser tratados con aspirina o anticoagulantes orales y todo aquel paciente con una puntuación mayor de 2 en hombres o mayor de 3 en mujeres tienen que estar en anticoagulación de manera indefinida.

Cabe destacar que la fibrilación auricular se puede dividir en fibrilación auricular valvular y no valvular con el objetivo de determinar el tipo de anticoagulante que pudiera utilizarse. La fibrilación auricular valvular se refiere a aquellos casos en que los pacientes poseen un reemplazo de válvula protésica mecánica al igual que los que padecen enfermedad valvular reumática (predominantemente estenosis mitral). En estos casos, basado en las guías de la Sociedad Americana del Corazón (AHA por sus siglas en inglés) en conjunto al Colegio Americano de Cardiología (ACC por sus siglas en inglés), los pacientes deben ser tratados con Warfarina. Mientras, aquellos pacientes que padecen de fibrilación auricular no valvular, pueden ser tratados tanto con los anticoagulantes orales no

Hay pacientes que padecen de fibrilación auricular no valvular que requieren anticoagulación pero poseen un alto riesgo de sangrado, una puntuación mayor de 3 basado en el sistema de evaluación HAS-BLED(

H=Hipertensión-1 punto; A=Función Anormal o Alterada de hígado/ riñón-1 punto cada uno; S=Historial de Accidente Cerebrovascular o Ictus-1punto; B=Sangrado previo o Predisposición a sangrado-1 punto; L=Labilidad de razón normalizada internacional(INR)-1 punto; E=Edad mayor o igual a 65 años-1 punto y D=Droga que interfieren con Warfarina o uso de Alcohol-1 punto), tienen historial de sangrado o antagonistas de la vitamina K (Ex. Apixaban) o Warfarina. Es importante destacar que estudios recientes demuestran un perfil de seguridad superior para los anticoagulantes orales no antagonistas de vitamina K en comparación con Warfarina ya que poseen una menor incidencia de sangrado, especialmente cuando se trata de sangrado intracraneal. Esto fue estadísticamente significativo en el caso de Apixaban. Es por esto que en la más reciente actualización de las guías de fibrilación auricular de la Sociedad Americana del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología en el año 2019, recomiendan que los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K sean la terapia de anticoagulación de elección en los pacientes que padecen fibrilación auricular no valvular. hemorragia, se les dificulta adherirse a la terapia de anticoagulación o existe interacción entre medicamentos prescritos para otras condiciones y la anticoagulación, por lo que se recomienda la oclusión de la orejuela de la aurícula izquierda, ya sea de forma quirúrgica o percutánea, como lo es el dispositivo WATCHMAN. Para que este dispositivo pueda ser una alternativa de tratamiento en estos pacientes los mismos deben cumplir con los requisitos de elegibilidad que son: tener alto riesgo de padecer un accidente cerebrovascular o ictus y que se recomiende anticoagulación; que puedan tomar anticoagulación por un periodo limitado de al menos

45 días luego del implante y que exista una razón justificada, como las antes mencionadas (Ex. historial de sangrado o hemorragia), para no tomar anticoagulantes orales. Se ha demostrado en estudios tales como el PROTECT-AF y el PREVAIL, que el dispositivo WATCHMAN no es inferior a la Warfarina en prevenir accidente cerebrovascular o ictus. Por lo que, en la actualización de las guías de fibrilación auricular del año 2019, se determinó que tal vez es razonable implantarlo en aquellos pacientes que tengan contraindicación para el uso prolongado de anticoagulación.

En lo que respecta al tratamiento de esta condición para el control del pulso y el ritmo, hay que destacar que existen diversos medicamentos y procedimientos que se pueden realizar para obtener los resultados deseados. Basado en las guías de la Sociedad Americana del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología se establece como objetivo mantener un pulso menor a 80 latidos por minutos, al reposo, en aquellos pacientes que presenten síntomas durante eventos de fibrilación auricular. En cambio, en aquellos pacientes que no presenten síntomas y posean una función sistólica preservada del ventrículo izquierdo, es razonable mantener el pulso menos de 110 latidos por minuto. Esto se puede lograr con medicamentos tales como los bloqueadores de los receptores beta, bloqueadores de los canales de calcio, digoxina y antiarrítmicos como por ejemplo Amiodarona. De igual forma, se ha establecido como tratamiento, la ablación del nodo atrioventricular en conjunto con el implante de marcapaso o terapia de resincronización cardiaca con marcapaso en aquellos pacientes que persisten con síntomas asociados a la fibrilación auricular a pesar de estar en tratamiento con terapia médica o hayan sido sometidos anteriormente a alguna intervención para el control del ritmo.

POR ÚLTIMO, COMO MÉTODO DE CONTROL DEL RITMO

PUEDEN DESCRIBIRSE TRES

FORMAS DE TRATAMIENTO, ESTAS SON: TERAPIA MÉDICA CON ANTIARRÍTMICOS, CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA Y LA ABLACIÓN CARDIACA,

El objetivo de la ablación cardiaca es lograr el aislamiento de las venas pulmonares, lo que implica, eliminar toda actividad eléctrica anormal que proviene de las bandas musculares que recubren la apertura de las mismas, mediante el uso de radiofrecuencia(calor) o crioterapia(frío).

Cardiólogo Electrofisiólogo Hospital Perea en Mayagüez