Ginekologija i porodnistvo

UDŽBENICI I PRIRUČNICI ZA VISOKE ZDRAVSTVENE STUDIJE Dubravko Habek / GINEKOLOGIJA I PORODNIŠTVO

Ginekologija i porodnistvo.indd 1

5/7/2013 2:26:35 PM

MEDICINSKA NAKLADA ZAGREB BIBLIOTEKA UDŽBENICI I PRIRUČNICI ZA VISOKE ZDRAVSTVENE STUDIJE Dubravko Habek / GINEKOLOGIJA I PORODNIŠTVO

Autor prof. dr. sc. DUBRAVKO HABEK, dr. med., doktor medicinskih znanosti, doktor povijesnih znanosti, specijalist ginekologije i opstetricije, subspecijalist fetalne medicine i opstetricije, primarijus, profesor ginekologije i opstetricije, znanstveni savjetnik; Klinika za ginekologiju i porodništvo Kliničke bolnice „Sveti Duh� Zagreb; voditelj Studija sestrinstva Veleučilišta u Bjelovaru Recenzenti prof. dr. sc. PETAR KLARIĆ prof. dr. sc. ZLATKO HRGOVIĆ

CIP zapis dostupan u računalnome katalogu Nacionalne i sveučilišne knjižnice u Zagrebu pod brojem 841836 ISBN 978-953-176-618-0

Odlukom Stručnog vijeća Visoke tehničke škole u Bjelovaru: klasa: 602-07/12-1/3; ur. broj: 2103-67-08-12-11, na sjednici održanoj 30. kolovoza 2012., uvrštava se u propisanu nastavnu literaturu za studente Visokih zdravstvenih studija. Ÿ Medicinska naklada, Zagreb, 2013.

Nijedan dio ove knjige ne smije se umnožavati niti reproducirati u bilo kojem obliku ili na bilo koji način, elektronički ili mehanički, uključujući fotokopiranje, osim za kratke citate, bez nakladnikova pismenog dopuštenja.

Ginekologija i porodnistvo.indd 2

5/7/2013 2:26:35 PM

Dubravko Habek

Ginekologija i porodništvo

MEDICINSKA NAKLADA ZAGREB, 2013.

Ginekologija i porodnistvo.indd 3

5/7/2013 2:26:35 PM

Ginekologija i porodnistvo.indd 4

5/7/2013 2:26:35 PM

Predgovor

U Hrvatskoj je unatrag desetak godina počela visokoškolska izobrazba zdravstvenih djelatnika prema postojećim kurikulumima pojedinih stručnih studija. Tijekom nastave služili smo se starijim udžbenicima za dvogodišnje više obrazovanje, udžbenicima srednje škole te udžbenicima za medicinske fakultete i raznim skriptama, bilješkama i izabranim poglavljima, što je i nastavnicima ginekologije i porodništva i studentima otežavalo nastavu u svim sastavnicama.

Stoga je višegodišnji nedostatak adekvatnog udžbenika ginekologije i porodništva za visoke zdravstvene studije (sestrinstva, fizioterapije, primaljstva) nalagao obvezu pisanja i izdavanja suvremenog udžbenika prema postojećim predmetnim potrebama prema uzoru na srednjoeuropske udžbenike.

Prema vlastitu višegodišnjem iskustvu u nastavi, napisao sam ovo djelo koje sadržava sva poglavlja ginekologije i opstetricije, koje će poslužiti obrazovanju spomenutih zdravstvenih djelatnika, ali i studentima stomatologije i medicine, a poslije poslužiti u svakodnevnom radu u zdravstvenoj skrbi o ženama, trudnicama, rodiljama i babinjačama i sveopćemu reprodukcijskom zdravlju. Nastojao sam uz klasični i suvremeni prikaz problema naglasiti cjeloviti, danas neizostavni, holistički pristup bolesniku u dijagnozi, liječenju i oporavku uz kliničke primjere iz svakodnevne prakse koji daju poticaj na kliničko promišljanje i postupke. Naravno da su za shvaćanje i praćenje kliničkih predmeta, pa tako i Ginekologije s porodništvom, potrebna prethodna znanja iz temeljnih medicinskih znanosti (anatomije, fiziologije, patofiziologije, patologije, farmakologije) i kliničke propedeutike pa temeljne pojmove iz spomenutih znanosti valja pogledati u spomenutim udžbenicima koji se proučavaju u prethodnim godinama studija.

Zahvaljujem generacijama studenata, kolegama nastavnicima i svima koji su upozorili na potrebu pisanja udžbenika i podržali je. Posebice hvala recenzentima koji su pregledali rukopis i čije su iskusne stručne, nastavne i znanstvene sugestije dobrodošle, kao i Medicinskoj nakladi, hrvatskoj izdavačkoj kući, na ponovnom trudu oko tiskanja medicinskoga djela koje će, vjerujem, biti korisno svima navedenima, od kojih očekujem kritike. Zahvaljujem, također, svima koji su poklonjenim vlastitim originalnim fotografijama pridonijeli boljem didaktičko-metodičkom poimanju udžbenika. Mojoj obitelji hvala na razumijevanju i poticaju po ne znam već koji put.

Zagreb, u siječnju 2013.

Dubravko Habek V

Ginekologija i porodnistvo.indd 5

5/7/2013 2:26:35 PM

Ginekologija i porodnistvo.indd 6

5/7/2013 2:26:35 PM

Sadržaj

Ginekologija 1. Uvod u ginekologiju i porodništvo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2. Funkcionalna anatomija ženskih spolnih organa i fiziologija reprodukcije . . . . . . . . . . . . . . . 4 3. Metode pretraga u ginekologiji i porodništvu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 4. Infekcije ženskih spolnih organa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 5. Ginekološka onkologija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 6. Uroginekologija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 7. Dječja i adolescentska ginekologija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 8. Humana reprodukcija i ginekološka endokrinologija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 9. Akutni trbuh u ginekologiji i porodništvu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

Porodništvo 10. Normalna trudnoća. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 11. Patološka trudnoća. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 12. Normalni porođaj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 13. Patološki porođaj. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 14. Normalno babinje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 15. Patološko babinje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322 16. Forenzika u ginekologiji i opstetriciji. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330

Dodatci 17. Literatura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 18. Dodatak: međunarodna klasifikacija bolesti, ozljeda i uzroka smrti (MKB-10) iz područja ginekologije i porodništva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338

VII

Ginekologija i porodnistvo.indd 7

5/7/2013 2:26:35 PM

1 Ginekologija i porodnistvo.indd 10

Uvod u ginekologiju i porodništvo

5/7/2013 2:26:35 PM

Uvod u ginekologiju i porodništvo

Porodništvo i ginekologija izrasle su kao samostalne struke zasebno, u znatnim vremenskim okvirima, spoznajama i djelovanjima tijekom povijesti. Premda je središte zbivanja i liječenja žensko zdravlje te zdravlje trudnice, rodilje i babinjače, putevi struka bili su razdvojeni sve do kraja 19. i početka 20. stoljeća, kad se struka ujedinila u zajedničku specijalnost, ginekologiju i porodništvo.

Porodništvo (opstetricija) izraslo je iz primaljstva, najstarijega zvanja u medicini.

Primalje su, isprva kao neuke i priučene, manje-više vješte žene, a poslije izučene (aprobirane primalje) obavljale njegu i vodile porođaje, obavljale njegu kod ženskih bolesti, trudnoća, babinja i u novorođenčadi. Kad se pojavila neka komplikacija, obveza je bila pozvati kirurga ili liječnika, koji je potom nekim od ručnih pomoći ili instrumentalnih zahvata obavio porođaj.

Tada se porodništvo nazivalo ars obstetritiae. Ovakav način antenatalne skrbi na temelju tadašnjih višestoljetnih spoznaja struke nosio je sa sobom visok pobol i posljedični pomor trudnica, rodilja i babinjača (eklampsija, opstetričko krvarenje, šok, sepsa) te novorođenčadi i mladih žena (kriminalni pobačaji). Takva perinatalna statistika viđala se sve do posljednjih desetljeća 19. stoljeća kad se u primaljstvo i porodništvo uvodi aseptični i antiseptični rad (Semmelveis, Lister), inhalacijska anestezija eterom i kloroformom, razvoj farmaceutske industrije i proizvodnje kemoterapeutika, isprva sulfonamida, a potom penicilina i drugih. Razvijanje kirurških tehnika, ponajprije carskoga reza koji je, također, stoljećima bio smrtonosna operacija zbog infekcije ili krvarenja (zbog nešivanja maternice), navedene stručne pro-

1

mjene zahvat su učinile sigurnim i počeo se sve više primjenjivati.

Neslućeni razvoj porodništva kao dijela zajedničke struke dobio je zamah u 20. stoljeću: otkriće ultrazvučne dijagnostike, suvremenih metoda nadzora nad djetetom u trudnoći i porođaju, otkriće inzulina, niskomolekularnih heparina, antibiotika, fetalne terapije i kirurgije, stvorilo je novu struku, perinatologiju. Naziv perinatologija uveo je njemački pedijatar Pfaundler još godine 1936. radi označivanja važnosti perinatalnoga razdoblja od začeća do kraja novorođenačkoga doba. Zato je ona logički sklop feto-maternalne medicine (uže specijalnosti porodništva – opstetricije) i neonatologije (uže specijalnosti pedijatrije).

Razvoj anestezije, kirurških tehnika, trans­ fuzije, asepse i antisepse početkom 20. sto-

Slika 1.1. Brandenburška dvorska primalja Justina Siegemundin s kraja 17. stoljeća

1

Ginekologija i porodnistvo.indd 1

5/7/2013 2:26:35 PM

2

Funkcionalna anatomija ženskih spolnih organa i fiziologija reprodukcije

on je hormon prve faze menstruacijskoga ciklusa odgovoran za folikulogenezu i produkciju estrogena.

LH pak stimulira intersticijske stanice jajnika te granuloza-stanice potaknute FSHom (luteinizacija), aktivira steroidogenezu u jajnicima (androgena u teka-stanicama, a estrogena u granuloza-stanicama), te potiče ovulaciju i stvaranje žutoga tijela. Dakle, LH inducira ovulaciju, maturira oocitu i luteinizira folikule i tipični je hormon druge faze ciklusa.

kom na nastanak raka dojke. Najaktivniji je od svih estrogena 17β-estradiol, a najčešći sintetički oblik jest etinil-estradiol koji ima i najjači trombogeni učinak od svih estrogena. Uz poznati anabolični učinak, učinci estrogena na ženin organizam navedeni su u tablici.

CH3 CH3 C

O

CH3 OH O OH OH HO

Slika 2.13. Struktura estetrola.

Estrogeni su C18-steroidni hormoni koje proizvode jajnik i posteljica tijekom trudnoće, a ekstragonadalnom steroidogenezom proizvodi se estron u masnom tkivu i nadbubrežnoj žlijezdi. Vrijeme poluraspada endogenoga estrogena jest 60–90 minuta. Tri su fiziološka estrogena: estron (E1), estradiol (E2) i estriol (E3). Postoji i četvrti oblik estrogena, estetrol (E4), koji je, također, prirodni humani fetalni ste­ roid koji se proizvodi u fetalnoj jetri od 9. tjedna trudnoće, ima dugo vrijeme poluraspada od 28 sati. Njegov je učinak sličan ostalim estrogenima, no uz mnogo manji postotak uobičajenih komplikacija ili nus­ pojava estrogena, poput venske tromboze, interakcijama s jetrenom funkcijom, smanjenom učestalošću bolesti žučnoga mjehura, pa čak i mogućim protektivnim učin-

Slika 2.14. Struktura progesterona.

Progesteroni su C21-steroidi koje proizvode jajnik i posteljica, imaju izraziti katabolični učinak, a njihovi su brojni učinci, također, predočeni u tablici. Između ostalih učinaka, u posljednje vrijeme dokazan je njihov pozitivni učinak na kognitivne funkcije uz blagi sedacijski i anestetički učinak. Poznato je da je u depresiji razina progesterona snižena, jer čak 92 % dopaminskih neurona sadržava progesteronske receptore. Osim toga, pronađena je smanjena učestalost epileptičnih napadaja, Parkinsonove bolesti te demijelinizacijskih plakova kod multiple skleroze u bolesnika koji su uzimali progesteron, kao i u bolesnika s neurotraumom, pa se smatra neurotropnim, odnosno neuroprotektivnim lijekom. Progesteron se u organizmu metabolizira do pregnandiola koji se u takvom obliku izlučuje u mokraći.

U malim količinama jajnici i nadbubrežne žlijezde u žene proizvode iz kolesterola cikličke C19-steroide-androgene (androsten-

14

Ginekologija i porodnistvo.indd 14

5/7/2013 2:26:37 PM

2.2. Menstruacijski ciklus i ženski spolni hormoni

2

Tablica 2.1. Učinci estrogena i progesterona na organizam Organ

Učinak estrogena

Učinak progesterona

mozak

Povećava sekreciju FSH/LH-a, inhibira sekreciju GnRH-a

Povećava sekreciju LH-a, inhibira sekreciju GnRH-a (LHRH), neurotropik, psihotropik, neuroprotektivni i regeneracijski učinak na neurone (stimulacija neuronalne plastičnosti).

stidnica

Rast usana, proliferacija epitela, aktivacija Bartholinove žlijezde.

Inhibicija estrogenima inducirano orožnjavanje površnoga epitela.

rodnica

Proliferacija superficijalnog sloja epitela, skladištenje glikogena.

Zadebljanje superficijalnog i intermedijarnog sloja, regresivno, antiestrogeno djelovanje.

vrat maternice

Otvaranje cervikalnoga kanala, šire i zjapeće vanjsko ušće, mukoreja, fenomen paprati, proliferacija cilindričnoga epitela.

Smekšanje cervikalnog kanala, inhibira sekreciju cervikalnih žlijezda.

endometrij

Regeneracija, proliferacija.

Sekrecijska transformacija, glikogenizacija.

miometrij

Povećanje kontraktilnosti i osjetljivosti na oksitocin, uterotropno djelovanje, povisuje membranski potencijal, hipertrofija i hiperplazija miofibrila.

Relaksacija miometrija (progesteronski Csapov blok) – stimulacija β-adrenergičnih receptora.

jajovodi

Povećanje motiliteta i sekrecije te broj jajovodnih kinocilija, rast jajovoda, otvaranje lumena.

Smanjenje motiliteta i sekrecije.

jajnici

Senzibilizacija na gonadotropine.

Smanjenje receptivnosti na gonadotropine.

dojke

Proliferacija i rast žlijezda i izvodnih kanalića, rast periduktalne i perialveolarne strome i masnoga tkiva.

Stimulacija tuboalveolarnog rasta sinergistično s estrogenom i prolaktinom – proliferacija alveola.

metabolizam

Povećava cirkulaciju i staničnu propustljivost, djeluje anabolički, povećava koncentraciju noradrenalina, stimulaciju sinteze proteina, održava tjelesnu temperaturu, povećava trigliceride, kolesterin, HDL i LDL.

Retencija vode i natrija (natriuretik), antimineralokortikoid; povisuje tjelesnu temperaturu (bifazični termogenetski učinak); sniženje triglicerida.

zgrušavanje krvi i krvotok

Povećava čimbenike zgrušavanja I. i VIII. Trombogeni učinak.

Povećava aktivnost AT III. Vazorelaksator, smanjuje molekularnu adheziju pri nastanku arterioskleroze.

kosti

Inhibira koštanu razgradnju osteoklastima, stvara matriks kostiju.

Osteoprotektivni učinak, stimulacija osteoidnih matičnih stanica, proliferacija osteoblasta.

ostalo

Razvoj sekundarnih spolnih osobina, stabilizira psihovegetativnu simptomatiku.

Relaksira mokraćni mjehur i drugu glatku muskulaturu crijeva i žučnih puteva.

15

Ginekologija i porodnistvo.indd 15

5/7/2013 2:26:38 PM

5

Ginekološka onkologija

35 % 30 %

HPV %

25 % 20 % 15 % 10 % 5% 0%

< 20

21 30

31 40

41 50

51 60

> 60

sve

godine

Slika 5.3. Prevalencija infekcija HPV-om prema godištu.

otopinom octene kiseline i pozitivne jodne probe prema Schilleru.

(CIN II i CIN III), kao i glandularne neoplazije (AGUS) iz endocervikalnoga kanala.

PAPA testom dobit će se dijagnoza skvamozne intraepitelne neoplazije (ASCUS) niskoga stupnja (CIN I) ili visokoga stupnja

Sumnjiva mjesta na porciji nakon kolposkopije tada je potrebno patohistološki objektivizirati pa se biopsijom sumnjivih

Klinički primjer U hitnu ginekološku ambulantu primljena je 52-godišnja žena s krvarenjem iz rodnice unatrag nekoliko dana s bolovima pri mokrenju i bolovima u leđima. Rodila je dvaput, a kod ginekologa nije bila unatrag tri godine „jer je sve bilo u redu”, kako navodi. Suprug je pomorac i dolazi rijetko kući, jedanput ili dvaput godišnje, kada jedino imaju spolne odnose. U spekulima se nađe krater na egzocerviksu iz kojega krvari pa se rodnica tamponira, a dio se tkiva uzme za patohistološku analizu. Digitorektalnim pregledom nađu se tvrdi, skraćeni i bolni parametriji s infiltratom koji dopire do ruba zdjelice, a na MSCT pretrazi nađe se ljevostrana opstrukcija mokraćovoda s hidronefrozom III. stupnja lijevo uz prošireni ekspanzivni proces u maloj zdjelici prema zdjeličnoj stijenci. Klinički je riječ o raku materničnoga vrata III. b stupnja, a patohistološki je dokazan planocelularni karcinom. Učinjena je nefrostomija lijevo uz kemoiradijacijsku terapiju, no zbog nacijepljene urosepse bolesnica umire mjesec dana nakon završene iradijacije. Poslije se heteroanamnestički doznalo da su PAPA-testovi provedeni u dva navrata CIN I–CIN II, uzimala je vaginalete i neredovito se kontrolirala, a suprug je, epidemiološki, zasigurno, bio vektor HPV-a kao spolno prenosive bolesti jer je redovito posjećivao lučke javne kuće i nerijetko imao nezaštićene spolne odnose.

48

Ginekologija i porodnistvo.indd 48

5/7/2013 2:26:42 PM

5.2. Tumori materničnoga vrata

60

CIN 1

50

CIN 2

5

CIN 3

40 % 30 20 10 0

remisija

perzistencija

progresija

Slika 5.4. Biologija cervikalne displazije CIN I–CIN III.

mjesta i ekskohleacijom cervikalnoga kanala dobije materijal za analizu. Sama će biopsija nerijetko biti i metoda liječenja jer će se njome odstraniti patološko tkivo.

CIN se može liječiti lokalnim destruktivnim ablacijskim metodama poput laserske evaporizacije, elektrokauterizacije i krioterapije, potom resekcijskim metodama poput dijatermijske ekscizije (LETZ) ili konizacije (izrezivanja materničnoga vrata u obliku stošca). Tim je metodama u žena očuvana plodnost, a zahvati se mogu obavljati i ambulantno, bez hospitalizacije. Svrha ovih ekscizijskih metoda jest izlječenje, odnosno eliminacija tkiva inficiranog HPV-om, no recidivi ili perzistirajući nalazi mogući su nakon zahvata u 5–15 % oboljelih.

Glede prevencije, spolni odgoj i javno­ zdravstveno upozoravanje na problem nose znatan učinak, a danas se u nekim zemljama preporučuje cijepljenje dvovalentnim ili kvadrivalentnim cjepivom protiv HPV-a, što ima različita biološka tumačenja. Redoviti ginekološki pregledi i citodijagnostički postupci (PAPA-test) učinkovita je, sigurna i jeftina metoda za otkrivanje CIN-a i raka materničnoga vrata te praćenje tijeka bolesti i učinka liječenja (regresije, progresije), kao kolposkopski i redoviti kontrolni pregledi. Upozorava-

Slika 5.5. Kolposkopska slika infekcije HPVom: pozitivno acetobijeljenje.

nje na mogućnost prevencije raka materničnoga vrata urednim spolnim životom i promjenama navika života, te u posljednje vrijeme, sve više dokaza na onkoprevenciju fitopripravcima cimicifuge ili zelenoga čaja, zasigurno će smanjiti pojavnost i širenje bolesti.

5.2.3.

Rak materničnoga vrata

Srednja dob pojavnosti raka materničnoga vrata (carcinoma cervicis uteri) u srednjoj je Europi od 45 do 55 godine. Godišnje u svijetu oboli 500.000 žena, a umre 270.000.

Slika 5.6. Patohistolološka slika carcinoma in situ materničnoga vrata.

49

Ginekologija i porodnistvo.indd 49

5/7/2013 2:26:42 PM

10

Normalna trudnoća

Tablica 10.6. Mogući uzroci premalog ili prekomjernog rasta maternice u trudnoći prema mjerenju fundusa Mali porast

Veliki porast

Maternicamiometrij

anembrijska trudnoća

miomi, adenomioza

Posteljica

hipoplacentoza

hiperplacentoze (hidrops posteljice, molarna trudnoća, izoimunizacija, placentitis)

Plodova voda

oligohidramnij, anhidramnij, prijevremno prsnuće vodenjaka, anomalije bubrega, uzimanje ACEinhibitora i indometacina

polihidramnij (anomalije probavnoga sustava, fetofetalni transfuzijski sindrom)

Plod

fetalna hipotrofija, intrauterina smrt djeteta

višeplodna trudnoća, fetalna makrosomija

Udaljenost materničnog fundusa, odnosno rast maternice, može odstupati u pojedinim slučajevima pa na to treba obraćati pozornost, posebice ako je ona > 3 cm u odnosu prema predmnijevanoj normalnoj veličini s obzirom na gestacijsku dob. Debljina trudnice, pogrješno mjerenje i pogrješna procjena gestacijske dobi prema kojoj se mjerenje uspoređuje, može biti čimbenik krive procjene. U tablici su prikazani mogući uzroci manjeg ili većeg rasta maternice u procjeni gestacijske dobi.

Očekivani termin porođaja (OTP) može se izračunati na nekoliko načina: 1. klasičnim Naegelovim pravilom u 28-dnevnim menstruacijskim ciklusima: •

OTP = 1. dan posljednje mjese­ čnice – 3 mjeseca + 7 dana;

2. prema oplodnom odnosu •

OTP = sigurni datum oplodnoga odnosa (koncepcije) – 3 mjeseca – 7 dana + 1 godina,

3. ultrazvučnom procjenom fetalne biometrije u ranoj trudnoći prema nomogramima, 4. porodničkim standardnim tzv. trudničkim kolutom s datumima (Gravidarium).

Zbog specifičnosti trudnoće, rasta i razvoja embrija i fetusa te sekundina i promjena u trudničinu tijelu, podijeljena je na tri tromjesečja: •

tromjesečje od 1. do 13. tjedna trudnoće (rana trudnoća)

•

tromjesečje od 14. do 26. tjedna trudnoće

•

tromjesečje od 27. do 40. tjedna trudnoće (kasna trudnoća).

Adaptacija organizma na trudnoću

10.4.

Somatska i psihička prilagodba na trudnoću uvjetovana je utjecajem brojnih metaboličkih i biokemijskih zbivanja, ponajprije

168

Ginekologija i porodnistvo.indd 168

5/7/2013 2:27:04 PM

10

10.4. Adaptacija organizma na trudnoću

S 10 RP 1

30

5

3

2 1

1

ja

a rol

rola

rm Te

trola

ont

ro po

5

43

kon

8. k

15 20

Tjeda n Mjes ec 11

in

10

44

9. kontrola i 5. UZV

1

25

PROS INAC

ENDAR KAL DNOĆE TRU

10

4 35 36 37 38 33 3 39 32

OZ LOV KO 15 20 25 30

SI JE

10

5 30

a

5

5 J 0 2 AN 2

9

2

8

31

11.

30

10. kont

5

40

10 1 5 2 0

41

4

5

30

2

25 D PA 20

la

tro

on

7. k

5

LIPAN J

10 25

28

30

5

27

15 20

4.

U ZV 6. k ontr ola

10

Mje re nj e optereÊe πeÊerom nja (GOTT ) 24.-28. tj.

5. kontrola i ret ok ip ZV nja tov 3. U iva jete a id pit l Prv ntro st is e ko Êno vod gu ve Mo odo pl

5

ANJ SVIB 20 25 30

15 10

7

15 10

5

21 22 23 24 25 20 26

6

DENI STU 20 25 30

30

16

5

)

T 10 RA 1

19

ul ac ija (p lo dn Prv o i d me a ra z nst n po rua slje dob cije dnje lje

5

18

Ov

30

17

JETE

15

4

3. ko ntr o 2. U ZV la

E DI

MoguÊe je na korionskih praviti biopsiju resica 10.-1 3. tj.

2. kontrola

MOJ

2

ZV 1. U la: tro kon t ka a niË ult ijeË ez oÊu 1. l n r dn iva ru zit a t Po sta n te

4

25

10 11 1 2 1 3 14 3

9

8

7

6

5

15 20

5

5

OÆUJ AK

10

4.

5

30

5

5 NJ 0 2 VA 2

25 NJ »A 20

15 10

9

JA»A VEL 20 25 30

25

30

5

10

1

LI ST O

RUJA N

Slika 10.23. Gravidarium.

placentnih hormona i metabolita, koji djeluju na ciljna tkiva fiziološkim mehanizmima. Tipični hormoni trudnoće koji se izlučuju od najranije dobi trudnoće i postojanja korijskoga tkiva pa do kraja trudnoće jesu: β-hCG, progesteron, estrogeni, relaksin.

Spomenuti hormoni, djelujući na cijeli organizam, stvaraju brojne promjene na genitalnim i ekstragenitalnim organima pa se stoga trudnoća s pravom naziva drugim stanjem.

Promjene na genitalnim organima u trudnoći Na stidnici i rodnici vidi se tipična ljubičasto-plavkasta boja sluznice zbog dilatacije krvnih žila i bolje prokrvljenosti što se naziva Labhardt-Chadwickovim znakom, uz pojačanu vlažnost (lubrikacija) i bjelkasti iscjedak (leucorrhoea).

Maternica je, kako je poznato, mišićni organ građen funkcionalno od gornjega, kontrakcijskoga dijela, i donjega, distrakcijskoga dijela. Gornji je dio koji čini trup maternice bogat glatkim mišićjem, a donji dio ima do 10 % mišića te glikozaminoglikana koji potkraj trudnoće omogućuju omekšanje, centriranje, otvaranje i skraćenje materničnoga vrata. Tijekom normalne trudnoće kontrakcijski je dio maternice relaksiran, a distrakcijski kontrahiran (vrat maternice je zatvoren) do svršetka trudnoće, odnosno do termina.

Tijekom trudnoće kapacitet materišta se povećava zbog hipertrofije mišićja i dilatacije krvnih žila, što izaziva hiperemiju (RNK-polimeraza II), a sama maternica teška je od 1 do 1,5 kg (negravidna ma169

Ginekologija i porodnistvo.indd 169

5/7/2013 2:27:05 PM

18 Ginekologija i porodnistvo.indd 338

Dodatak: međunarodna klasifikacija bolesti, ozljeda i uzroka smrti (MKB-10) iz područja ginekologije i porodništva

5/7/2013 2:27:35 PM

Dodatak

18

A00-B99 Infektivne i parazitarne bolesti

B86 Svrab (scabies)

A33 Tetanus neonatorum (novorođenački tetanus)

B87 Mijaza

A34 Opstetrični tetanus (porodnički tetanus)

C00-D48 Neoplazme, novotvorevine

A42 Aktinomikoza

C43 Melanom kože

A50 Prirođeni sifilis

C48 Zloćudni tumor potrbušnice i njezine pozadine

A51 Rani sifilis A52 Kasni sifilis A53 Ostali i nespecificirani sifilis A54 Gonokokna infekcija A55 Klamidijski limfogranulom (venereum) A56 Druge spolno prenosive klamidijske bolesti A57 Kankroid A58 Granuloma inguinale A59 Trihomonijaza A60 Anogenitalni herpes (herpes simpleks) A63 Ostale bolesti koje se poglavito prenose spolnim putem, nesvrstane drugamo

C50 Zloćudna novotvorina dojke C50.0 Bradavica i areola C50.1 Središnji dio dojke C50.2 Gornji unutrašnji četverokut dojke C50.3 Donji unutrašnji četverokut dojke C50.4 Gornji vanjski četverokut dojke C50.5 Donji vanjski četverokut dojke C50.6 Aksilarni dio dojke C50.8 Preklapajuća lezija dojke C50.9 Dojka, nespecificirana C51 Zloćudna novotvorina stidnice (vulve)

A64 Bolesti koje se prenose poglavito spolnim putem, nespecificirane

C51.0 Velike usne

B15 Akutni hepatitis A

C51.2 Dražica (klitoris)

B16 Akutni hepatitis B

C51.8 Preklapajuća novotvorina vulve

B17 Drugi akutni virusni hepatitisi

C51.9 Vulva, nespecificirana

B18 Kronični virusni hepatitis

C52 Zloćudna novotvorina rodnice (vagine)

B19 Nespecificirani virusni hepatitis

C52.0 Zloćudna novotvorina rodnice (vagine)

B20 Bolest uzrokovana humanim imunodeficijenskim virusom (HIV) s posljedičnom infekcijskom i parazitarnom bolešću

C53 Zloćudna novotvorina materničnoga vrata (cerviksa)

B21 Bolest izazvana humanim imunodeficijencijskim virusom (HIV) s posljedičnim zloćudnim novotvorinama

C53.1 Egzocerviks

B22 Bolest izazvana humanim imunodeficijencijskim virusom (HIV) s posljedičnim drugim specificiranim bolestima B23 Bolest uzrokovana humanim imunodeficijencijskim virusom (HIV) s rezultirajućim drugim stanjima

C51.1 Male usne

C53.0 Endocerviks C53.8 Preklapajuća lezija materničnoga vrata C53.9 Vrat maternice, nespecificiran C54 Zloćudna novotvorina trupa maternice (korpusa) C54.0 Istmus uterusa C54.1 Endometrij C54.2 Miometrij

B24 Nespecificirana bolest uzrokovana humanim imunodeficijencijskim virusom (HIV)

C54.3 Fundus uterusa

B37 Kandidijaza

C54.9 Trup maternice, nespecificirano

B58 Toksoplazmoza

C55 Zloćudna novotvorina maternice, nespecificirani dio

B85 Ušljivost (pedikuloza)

C54.8 Preklapajuća lezija trupa maternice

339

Ginekologija i porodnistvo.indd 339

5/7/2013 2:27:35 PM