Hitna medicina

MANUALIA UNIVERSITATIS STUDIORUM ZAGRABIENSIS UDŽBENICI SVEUČILIŠTA U ZAGREBU Vladimir Gašparović i suradnici / HITNA MEDICINA

MEDICINSKA NAKLADA BIBLIOTEKA SVEUČILIŠNI UDŽBENICI Vladimir Gašparović i suradnici / HITNA MEDICINA

Stručni urednik prof. dr. sc. VLADIMIR GAŠPAROVIĆ, dr. med.

Urednici poglavlja prof. dr. sc. VLADIMIR GAŠPAROVIĆ, dr. med. prof. dr. sc. SANJA HAJNŠEK, dr. med. prof. dr. sc. MIRO JAKOVLJEVIĆ, dr. med. prof. dr. sc. BRUNO BARŠIĆ, dr. med. prof. dr. sc. MILIVOJ NOVAK, dr. med. prof. dr. sc. MATE ŠKEGRO, dr. med. prof. dr. sc. MILJENKO BURA, dr. med. prof. dr. sc. BRANIMIR CEROVSKI, dr. med. prof. dr. sc. JOSIP ĐELMIŠ, dr. med.

Recenzenti prof. dr. sc. MIRKO GJURAŠIN, dr. med. prof. dr. sc. DRAGAN LJUTIĆ, dr. med. dr. sc. INGRID BOŠAN-KILIBARDA, dr. med.

CIP zapis dostupan u računalnome katalogu Nacionalne i sveučilišne knjižnice u Zagrebu pod brojem 853421 ISBN 978-953-176-622-7

Odlukom Senata Sveučilišta u Zagrebu: Klasa: 032-01/13-01/21; ur. broj: 380-061/117-13-2, na sjednici održanoj 11. lipnja 2013. odobreno je korištenje naziva sveučilišni udžbenik (Manualia universitatis studiorum Zagrabiensis) Ÿ Medicinska naklada, Zagreb, 2014.

Nijedan dio ove knjige ne smije se umnožavati niti reproducirati u bilo kojem obliku ili na bilo koji način, elektronički ili mehanički, uključujući fotokopiranje, osim za kratke citate, bez nakladnikova pismenog dopuštenja.

Vladimir Gašparović i suradnici

HITNA MEDICINA

MEDICINSKA NAKLADA ZAGREB, 2014.

Autori

dr. sc. Branka Aukst Margetić, dr. med., psihijatar, Klinika za psihijatriju, KBC Zagreb Maja Bajs Janović, dr. med., psihijatar, Klinika za psihijatriju, KBC Zagreb dr. sc. Mirjana Balen Topić, dr. med., infektolog, viši asistent na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu, Klinika za infektivne bolesti Dr. Fran Mihaljević prof. dr. sc. Ivo Barić, dr. med., pedijatar genetičar, redoviti profesor na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu, Zavod za bolesti metabolizma, Klinika za pedijatriju, KBC Zagreb prof. dr. sc. Nina Barišić, dr. med., pedijatar neurolog, redoviti profesor na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu, Zavod za pe­dijatrijsku neurologiju, Klinika za pedijatriju, KBC Zagreb prof. dr. sc. Bruno Baršić, dr. med., infektolog, redoviti profesor na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu, Klinika za infektivne bolesti Dr Fran Mihaljević prof. dr. sc. Marija Bošnjak Pašić, dr. med., neurolog, viši asistent na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Osijeku, profesor Zdravstvenog veleučilišta u Zagrebu, Klinika za neurologiju, KBC Zagreb Branka Bunoza, dr. med., pedijatar, Zavod za pedijatrijsku neurologiju, Klinika za pedijatriju, KBC Zagreb doc. dr. sc. Miljenko Bura, dr. med., otorinolaringolog, docent na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu, pročelnik Spe­cijalističkog zavoda za kirurgiju štitnjače, ORL klinika, KBC Zagreb prof. dr. sc. Branimir Cerovski, dr. med., oftalmolog, redoviti profesor na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu, Klinika za oftalmologiju, KBC Zagreb Miran Cvitković, dr. med., pedijatar intenzivist, Odjel za intenzivno liječenje djece, Zavod za neonatologiju i inten­zivno liječenje, Klinika za pedijatriju, KBC Zagreb prof. dr. sc. Slavko Davila, dr. med., kirurg, izvanredni profesor na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu, Klinika za kirurgiju, KBC Zagreb prof. dr. sc. Vesna Degoricija, dr. med., internist intenzivist, izvanredni profesor Medcinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, KBC Sestre milosrdnice prof. dr. sc. Josip Đelmiš, dr. med., ginekolog i opstetričar redoviti profesor Medcinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu u traj­nom zvanju, Klinika za ženske bolesti i porode, KBC Zagreb doc. dr. sc. Vesna Elvedi Gašparović, dr. med., ginekolog i opstetričar, docent Medcinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, Klinika za ženske bolesti i porode, KBC Zagreb

| V

doc. dr. sc. Igor Filipčić, dr. med., psihijatar, docent na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu, Klinika za psihijatriju, KBC Zagreb Slobodan Galić, dr. med., pedijatar intenzivist, Odjel za intenzivno liječenje djece, Zavod za neonatologiju i inten­zivno liječenje, Klinika za pedijatriju, KBC Zagreb prof. dr. sc. Vladimir Gašparović, dr. med., internist, intenzivist, nefrolog, spec. hitne medicine, redoviti profesor u trajnom zvanju na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu, pročelnik Zavoda za intenzivnu medicinu, Klinika za unutrašnje bolesti, KBC Zagreb doc. dr. sc. Ivan Gornik, dr. med., internist intenzivist, docent na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu, Klinika za unutrašnje bolesti, KBC Zagreb Dora Grgić, dr. med., internist, Klinika za unutrašnje bolesti, KBC Zagreb prof. dr. sc. Sanja Hajnšek, dr. med., specijalist neurolog, izvanredni profesor na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu, Klinika za neurologiju, KBC Zagreb prim. Dragutin Ivanović, dr. med., internist intenzivist, spec. hitne medicine, voditelj Zavoda za hitnu medi­cinu, KBC Zagreb prof. dr. sc. Miro Jakovljević, dr. med., psihijatar, redoviti profesor u trajnom zvanju na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu, Klinika za psihijatriju, KBC Zagreb mr. sc. Špiro Janović, dr. med., psihijatar, Klinika za psihijatriju, KBC Zagreb prof. dr. sc. Bojan Jelaković, dr. med., internist, nefrolog, profesor na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu, Klinika za unutrašnje bolesti, KBC Zagreb doc. dr. sc. Tomislav Jukić, dr. med., oftalmolog, docent na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu, Klinika za oftalmo­logiju, KBC Zagreb Zlatko Juratovac, dr. med., oftalmolog, suradnik u nastavi na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu, Klinika za oftalmologiju, KBC Zagreb doc. dr. sc. Emilja Juretić, dr. med., pedijatar neonatolog, docent na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu, Zavod za neonatologiju, Klinika za ženske bolesti i porode, KBC Zagreb Jelena Juri Mandić, dr. med., oftalmolog, asistent na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu, Klinika za oftalmologiju, KBC Zagreb prof. dr. sc. Ilija Kuzman, dr. med., infektolog, redoviti profesor na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu, pročelnik Zavoda za akutne respiratorne infekcije, Klinika za infektivne bolesti Dr. Fran Mihaljević prim. dr. sc. Mladen Lončar, dr. med., psihijatar, Kllinika za psihijatriju, Ministarstvo branitelja RH, KBC Zagreb doc. dr. sc. Darko Marčinko, dr. med., psihijatar, docent na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu, Klinika za psihijatriju, KBC Zagreb Toni Matić, dr. med., pedijatar, Odjel za intenzivno liječenje djece, Zavod za neonatologiju i intenzivno liječenje, Klinika za pedijatriju, KBC Zagreb akademik Davor Miličić, dr. med., internist, kardiolog, redoviti profesor na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu, predstojnik Klinike za bolesti srca i krvnih žila KBC-a Zagreb, predstojnik Zavoda za intenzivno kardiološko liječenje, aritmije i transplantacijsku kardiologiju, KBC Zagreb mr. sc. Branko Miše, dr. med., infektolog, asistent na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu, Klinika za infektivne bolesti Dr. Fran Mihaljević Sibila Nanković, dr. med., neurolog, Klinika za neurologiju, KBC Zagreb

VI |

prim. Milivoj Novak, dr. med., pedijatar intenzivist, voditelj Odjela za intenzivno liječenje djece. Zavod za neonatologiju i intenzivno liječenje, Klinika za pedijatriju, KBC Zagreb prof. dr. sc. Slavko Orešković, dr. med., ginekolog i opstetričar, redoviti profesor na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagre­bu, predstojnik Klinike za ginekologiju i opstetriciju, KBC Zagreb Marina Peklić Iveković, dr. med., internist, Klinika za unutrašnje bolesti, KBC Zagreb doc. dr. sc. Željka Petelin Gadže, dr. med., neurolog, docent na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu, Klinika za neu­rologiju, KBC Zagreb prof. dr. sc. Mladen Petrunić, dr. med., vaskularni kirurg, izvanredni profesor na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu, Klinika za kirurgiju, KBC Zagreb prof. dr. sc. Smiljka Popović Suić, dr. med., oftalmolog, izvanredni profesor na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu, Klinika za oftalmologiju, KBC Zagreb prof. dr. sc. Roland Pulanić, dr. med., internist, gastroenterolog, redoviti profesor na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu, Klinika za unutrašnje bolesti, KBC Zagreb doc. dr. sc. Radovan Radonić, dr. med., internist, intenzivist, spec. hitne medicine, docent na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu, Klinika za unutrašnje bolesti, KBC Zagreb dr. sc. Darko Richter, dr. med., pedijatar alergolog i klinički imunolog, primarijus, Klinika za pedijatriju, KBC Zagreb prim. Dalibor Šarić, dr. med., pedijatar kardiolog, Zavod za pedijatrijsku kardiologiju, Klinika za pedijatriju, KBC Zagreb prof. dr. sc. Mate Škegro, dr. med., kirurg, izvanredni profesor na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu, pročelnik Zavoda za abdominalnu kirurgiju, KBC Zagreb doc. dr. sc. Srđana Telarović, dr. med., neurolog, docent na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu, Klinika za neurolo­giju, KBC Zagreb Radmila Topić, dr. med., znanstveni novak na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu, Klinika za psihijatriju, KBC Zagreb dr. sc. Tomislav Vidović, dr. med., naslovni viši asistent na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu, Klinika za oftal­mologiju, KBC Zagreb prof. dr. sc. Boris Vucelić, dr. med., internist, gastroenterolog, redoviti profesor na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu, pročelnik Zavoda za gastroenterologiju i hepatologiju, Klinika za unutrašnje bolesti, KBC Zagreb, prof. dr. sc. Miroslav Vukić, dr. med., neurokirurg, redoviti profesor na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Osijeku, predstojnik Katedre za neurokirurgiju na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Osijeku, predstojnik Zavoda za spinalnu neurokirurgiju i neurotraumatologiju, Klinika za neuro­kirurgiju, KBC Zagreb doc. dr. sc. Nenad Vukojević, dr. med., oftalmolog, naslovni docent na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu, Klinika za oftalmologiju, KBC Zagreb prof. dr. sc. Jurica Vuković, dr. med., pedijatar gastroenterolog, izvanredni profesor na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu, Zavod za gastroenterologiju, hepatologiju i prehranu, Klinika za pedijatriju, KBC Zagreb dr. sc. Bjanka Vuksan Ćusa, dr. med., psihijatar, Klinika za psihijatriju, KBC Zagreb dr. sc. Ivana Zadro, dr. med., neurolog, naslovni viši asistent na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu, Klinika za neurologiju, KBC Zagreb Marica Žižić-Mitrečić, dr. med., otorinolaringolog, Zavod za ORL i kirurgiju glave i vrata, KB Sveti Duh, Zagreb

| VII

Predgovor

Već dulje vrijeme u našoj zemlji postoji potreba za udžbenikom hitne medicine. Malo je stvari u bilo kojoj medicinskoj djelatnosti, bez obzira na vrstu stručnog usmjerenja, koje zahtijevaju od liječnika praktičara tako neodgodivu i odgovarajuću aktivnost. U nizu užih medicinskih struka pojam zlatnog sata, time is tissue ili time is brain ima veliko značenje. Sve je to bio razlog za uvođenje modula Hitna medicina na posljednju godinu dodiplomske nastave, a kasnije predmeta pod istim nazivom na Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu. Sama se edukacija sastoji, već mnogo godina, od odabira tema iz različitih medicinskih grana (interna, kirurgija, neurologija, infektologija, pedijatrija), u seminarskoj su obradbi tema jednako važne vježbe iz krvožilnog pristupa, kardiopulmonalne resuscitacije, odabira svrsishodne hitne obrade i neodgodiva liječenja.

Udžbenik Hitna medicina djelo je suradnje autora različitih stručnih usmjerenja s jednim zadatkom.

Trebalo je unutar svake pojedine struke odabrati ona poglavlja za koja autori smatraju da imaju posebnu konotaciju hitnosti te da studentu, liječniku praktičaru, kao i specijalizantu hitne medicine daju jasne smjernice brzog djelovanja i zbrinjavanja. Urednici poglavlja trebali su zaokružiti odgovarajuće cjeline i pomoći u naglašavanju zbrinjavanja hitnosti u pojedinoj domeni. Zadaća glavnog urednika bila je koordinacija s urednicima poglavlja, poticaj u pravodobnom pisanju i prikupljanju tekstova te njihovo cjelovito objedinjavanje. Nije jeftina demagogija vjerovanje da svako sljedeće izdanje može i mora biti bolje, informativnije, korisnije. No, kako je svaki početak težak, tako će i prvo izdanje nositi breme potrebe za poboljšanjima. Siguran sam da smo od nečega počeli, da smo u najboljoj namjeri čitatelju ponudili štivo koje daje smjernice, upućuje na važnost zbrinjavanja hitnih stanja i koje naglašava da brzina djelovanja u mnogim situacijama donosi veliku korist za bolesnog čovjeka, no da nalaže upućenost i izvježbanost osobe koja pomoć treba pružiti. Knjiga govori o pojedinim hitnim stanjima, o zatajenjima pojedinih organa i organskih sustava, upućuje na pojedine kliničke sindrome jer se pacijenti u svakodnevnoj kliničkoj praksi pojavljuju s određenim kliničkim očitovanjima, a ne s dijagnozama koje pišu na čelu. Ona, nadalje, govori o jednoj vrlo delikatnoj temi koja u hitnosti također ima svoje mjesto, a to je terminalni bolesnik. U najmanju je ruku jednako vrijedno u hitnosti prepoznati terminalno stanje, upozoriti liječnika na ograničenja struke, ali isto tako naglasiti svu potrebu etičnosti, moralnosti i pijeteta i u odnosu prema takvom bolesniku i u ophođenju s članovima obitelji. Knjiga nosi i poruku o liječničkoj torbi i njezinu sadržaju, uvažavajući spoznaju da tržište nudi nebrojen broj preparata, ali da hitnost podrazumijeva druge i drugačije potrebe.

| IX

Pisanje svakog udžbenika vrlo je zahtjevan posao i podrazumijeva suradnju ljudi različitih vizija, percepcija i vjerovanja. Svako je djelo, međutim, uspješno toliko koliko su pojedini autori našli zajednički jezik komunikacije s čitateljem. Vrijeme će pokazati u kojoj je mjeri nastojanje pojedinih autora ispunilo svoju svrhu.

Ono što sigurno mogu tvrditi jest to da je sve rađeno u najboljoj namjeri, da student sutra, a liječnik danas dade svoj maksimum u srazu s kliničkom hitnosti koja podrazumijeva znanje, brzinu djelovanja, prisutnost duha i razumijevanje za tegobu pacijenta s kojom se suočava.

Koristim ovu priliku da, kao glavni urednik, zahvalim svim autorima na trudu, na ažurnosti (samo točnima), da se ispričam na brojnim pozivima i podsjećanjima na termine, jer bez njihova velikog truda, bez sati pisanja i korigiranja ove knjige ne bi bilo. Siguran sam da će knjiga poslužiti u svakodnevnoj praksi i kao smjernica u svakodnevnom radu. Ona sigurno ne može pokriti veliko područje bilo koje struke, ali je trebala dati naglaske u području hitnosti. Ona treba olakšati pristup hitnom pacijentu, uputiti kako djelovati, kad biti zadovoljan učinjenim, a kad usmjeriti pacijenta na daljnje zbrinjavanje u bolničku ustanovu. Dugujem zahvalu kolegici Marini Peklić Iveković na raznim oblicima pomoći u nastajanju knjige, a isto tako gospođi Heleni Globan na strpljivom i vrijednom doprinosu u tehničkoj obradi pojedinih tekstova.

Siguran sam da će ovaj udžbenik ispuniti tu namjenu i biti smjernica studentu, liječniku opće medicine i specijalizantu hitne medicine. U nadi da će sljedeća izdanja sadržavati još vrjednije tekstove kao upute i poruke, hitna medicina ostaje područje u kojemu stalno trebamo učiti i djelovati za dobrobit pacijenata zbog kojih postojimo.

Zagreb, 2013.

X |

Vladimir Gašparović

SADRŽAJ

1. OPĆE I INTERNISTIČKE HITNOSTI (Vladimir Gašparović) . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

2. NEUROLOŠKE HITNOSTI (Sanja Hajnšek). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

Postupci održavanja života odraslih prema preporukama iz 2010. (Radovan Radonić) . . . . . . . . . . . . 3

Svijest i poremećaji svijesti (Domagoj Alvir, Nataša Klepac). . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

Akutna otrovanja (Vladimir Gašparović, Marina Peklić Iveković). . . . . . . . 15

Hipertermija i hipotermija (Vesna Degoricija). . . . . . . . . 30

Utapanje (Vesna Degoricija) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Udar groma (Vesna Degoricija). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Hipertenzivna kriza (Bojan Jelaković, Mario Laganović). . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Pristup bolesniku s akutnom glavoboljom (Damir Petravić). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Bol u prsima (Dragutin Ivanović, Maja Strozzi). . . . . . . . 60

Periferni uzroci vrtoglavica (Mario Habek). . . . . . . . . . 184

Centralni uzroci vrtoglavica i poremećaja ravnoteže (Branko Malojčić). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 Akutni infarkt mozga – suvremene terapijske smjernice (Vesna Matijević). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193

Traumatska ozljeda mozga (Svjetlana Šupe). . . . . . . . . 197

Netraumatska intrakranijalna krvarenja (Zdravka Poljaković) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

Povišeni intrakranijalni tlak (Svjetlana Šupe) . . . . . . . . 204

Epileptični status (Sanja Hajnšek, Sibila Nanković, Željka Petelin Gadže). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208

Akutni bol u trbuhu (Vladimir Gašparović, Dora Grgić, Mate Škegro). . . . . . 69

Sinkopa (Mario Habek). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222

Bol u ekstremitetima – radikulopatija (Miroslav Vukić, Mladen Petrunić) . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

Akutna spinalna simptomatika (Darija Mahović Lakušić). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226

Klinički sindromi u hitnim stanjima – dispneja (Vesna Degoricija). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

Hitna stanja u neuromuskularnim bolestima (Ervina Bilić, Marija Žagar). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

Gastrointestinalno krvarenje (Roland Pulanić, Mate Škegro). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

Hitna stanja u demijelinizacijskim bolestima središnjega živčanog sustava (SŽS) (Marija Bošnjak Pašić, Ivana Zadro) . . . . . . . . . . . . . . . 240

Zatajivanje organskih sustava: zatajivanje cirkulacije – šok (Ivan Gornik) . . . . . . . . . . 110

Autoimunosne encefalopatije (Ivana Zadro). . . . . . . . . 247

Ekstrapiramidne bolesti (Srđana Telarović) . . . . . . . . . 251

Febrilni sindrom (Dalibor Vukelić). . . . . . . . . . . . . . . . . 94

Zatajivanje srca (Davor Miličić). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

Zatajivanje respiracije (Ivan Gornik). . . . . . . . . . . . . . . 134

Poremećaji stanja svijesti (Vesna Degoricija). . . . . . . . 145

Akutno zatajenje jetre (Boris Vucelić). . . . . . . . . . . . . . 155

Zatajenje funkcije bubrega (Vladimir Gašparović). . . . 163

3. PSIHIJATRIJSKE HITNOSTI (Miro Jakovljević). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255

Uvodne opće napomene (Miro Jakovljević). . . . . . . . . 257

Terminalni bolesnik (Vladimir Gašparović, Dragutin Ivanović). . . . . . . . . . . 172

Hitna psihotična stanja (Miro Jakovljević, Branka Aukst Margetić, Igor Filipčić) . . . . . . . . . . . . . . 260

Lijekovi za liječničku torbu (Igor Francetić). . . . . . . . . 174

Sindromi sustezanja (Bjanka Vuksan-Ćusa) . . . . . . . . . 264

| XI

Agitirano, prijeteće, agresivno i nasilno ponašanje (Špiro Janović, Maja Bajs Janović). . . . . . . . . . . . . . . . . 267

Prijevoz životno ugroženog djeteta (Milivoj Novak, Miran Cvitković). . . . . . . . . . . . . . . . . . 433

Presuicidalni sindrom i suicidalno ponašanje (Darko Marčinko, Miro Jakovljević, Mladen Lončar). . . 272 Akutna anksiozna stanja (Miro Jakovljević, Radmila Topić). . . . . . . . . . . . . . . . . 276 Akutne reakcije na stres, krizna stanja i posttraumatski stresni poremećaj (Miro Jakovljević, Špiro Janović, Maja Bajs Janović). . . 278

6. KIRURŠKE I TRAUMATOLOŠKE HITNOSTI (Mate Škegro) . . . . . . . . . . . . . 435

Akutni abdomen (Ognjan Deban, Mate Škegro). . . . . . 437

Trauma abdomena (Boško Romić, Ivan Romić). . . . . . 445

Hitna traumatologija (Slavko Davila). . . . . . . . . . . . . . . 450

Psihološke reakcije na bolest koje zahtijevaju hitnu intervenciju (Miro Jakovljević, Radmila Topić). . . . . . . 283

Politrauma (Slavko Davila) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533

Hitna stanja u psihijatriji izazvana lijekovima (Alma Mihaljević-Peleš, Marina Šagud). . . . . . . . . . . . . 286

Česte dječje kirurške abdominalne i urološke hitnosti (Tomislav Luetić). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539

4. INFEKTOLOŠKE HITNOSTI (Bruno Baršić). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291

7. OTORINOLARINGOLOŠKE HITNOSTI (Miljenko Bura). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547

Prepoznavanje teškog infektološkog bolesnika (Bruno Baršić) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293

Encefalitični sindrom (Bruno Baršić). . . . . . . . . . . . . . . 296

Infektološke bolesti praćene osipom (Branko Miše). . . 300

Hitna stanja tijekom gastrointestinalnih infekcija (Mirjana Balen Topić). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 Akutne respiracijske infekcije: dijagnostičke i terapijske smjernice (Ilija Kuzman). . . . . . . . . . . . . . . . 320 Infekcije u imunokompromitiranih bolesnika (Josip Begovac) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340

5. PEDIJATRIJSKE HITNOSTI (Milivoj Novak). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347

Prepoznavanje životne ugroženosti (Milivoj Novak). . . 349

Hitna stanja uha (Miljenko Bura, Marica Žižić Mitrečić). . . . . . . . . . . . . . 549

Hitna stanja nosa (Miljenko Bura). . . . . . . . . . . . . . . . . 552

Hitna stanja larinksa (Miljenko Bura) . . . . . . . . . . . . . . 555

Strana tijela (Miljenko Bura). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 558

Traheotomija (Miljenko Bura). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561

8. OFTALMOLOŠKE HITNOSTI (Branimir Cerovski). . . . . . . . . . . . . . . . . 563

Crveno oko (Branimir Cerovski, Tomislav Vidović). . . 565

Orbitalni celulitis i tromboza kavernoznog sinusa (Jelena Juri). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 568 Akutna upala spojnice oka (konjunktivitis) (Nenad Vukojević). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571

Temeljni postupci oživljavanja (Miran Cvitković, Slobodan Galić). . . . . . . . . . . . . . . . . 354

Akutni uveitis (Nenad Vukojević). . . . . . . . . . . . . . . . . 572

Akutni glaukom (Smiljka Popović Suić) . . . . . . . . . . . . 574

Srčani zastoj (Milivoj Novak, Slobodan Galić). . . . . . . . 358

Cirkulacijsko zatajenje – šok (Milivoj Novak, Miran Cvitković). . . . . . . . . . . . . . . . . . 363

Optički neuritis (Branimir Cerovski, Tomislav Vidović). . . . . . . . . . . . . 575

Liječenje tekućinama (Miran Cvitković, Milivoj Novak). . . . . . . . . . . . . . . . . . 367

Ishemijska optička neuropatija (Branimir Cerovski, Tomislav Vidović). . . . . . . . . . . . . 576

Trauma orbite i orbitalno krvarenje (Jelena Juri, Tomislav Vidović) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 577

Poremećaji srčanog ritma u djece (Dalibor Šarić). . . . . 374

Novorođenče (Emilja Juretić). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381

Infekcije dišnih puteva i astma (Darko Richter) . . . . . . 392

Hitna stanja u pedijatrijskoj neurologiji (Branka Bunoza, Nina Barišić). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405

Hitna stanja stražnjega očnog segmenta (Tomislav Jukić). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 579 Dvoslike (Branimir Cerovski, Zlatko Juratovac). . . . . . 581

Dijabetička ketoacidoza u djece (Toni Matić, Slobodan Galić). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411 Bol u trbuhu, dojenački proljev i povraćanje (Jurica Vuković). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414 Hitna stanja zbog nasljednih metaboličkih bolesti (Ivo Barić). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420 Pristup teško ozlijeđenom djetetu (Toni Matić, Milivoj Novak). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430

XII |

9. GINEKOLOŠKE I OPSTETRIČKE HITNOSTI (Josip Đelmiš). . . . . . . . . . . . . 585

Hitna stanja u ginekologiji (Slavko Orešković). . . . . . . 587

Hitna stanja u porodništvu (Josip Đelmiš). . . . . . . . . . 596

Hitna stanja u puerperiju (Vesna Elveđi-Gašparović). . . 603

Poglavlje

1

OPĆE I INTERNISTIČKE HITNOSTI Urednik poglavlja

Vladimir Gašparović

ostupci održavanja života odraslih prema P preporukama iz 2010.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Febrilni sindrom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

Akutna otrovanja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Hipertermija i hipotermija . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

atajivanje organskih sustava: Z zatajivanje cirkulacije – šok. . . . . . . . . . . . . . . 110

Utapanje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Zatajivanje srca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

Udar groma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Zatajivanje respiracije. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

Hipertenzivna kriza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Poremećaji stanja svijesti . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

Pristup bolesniku s akutnom glavoboljom . . . . 53

Akutno zatajenje jetre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

Bol u prsima. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

Zatajenje funkcije bubrega. . . . . . . . . . . . . . . . 163

Akutni bol u trbuhu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

Terminalni bolesnik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

Bol u ekstremitetima – radikulopatija . . . . . . . . 77

Lijekovi za liječničku torbu. . . . . . . . . . . . . . . . 174

Klinički sindromi u hitnim stanjima – dispneja. . . 82

Gastrointestinalno krvarenje . . . . . . . . . . . . . . 100

Laike se ne uči palpacija pulsa, oni trebaju pretpostaviti da se radi o kardiorespiracijskom arestu ako unesrećeni ne diše i ne daje druge znakove života.

Postupci nakon što je ustanovljen kardiorespiracijski arest

Slika 1-4. Procjena diše li unesrećeni dovoljno spontano.

koš. Ako ne osjetimo strujanje zraka i ne vidimo širenje prsnoga koša, znači da bolesnik ne diše.

Pri sumnji na traumu vratne kralježnice nastojimo što manje pomicati bolesnikov vrat, a dišni put oslobađamo samo povlačenjem donje vilice prema naprijed.

Prema posljednjim preporukama, nije potrebno pregledavati usnu šupljinu i ždrijelo radi nalaženja mogućeg stranog tijela. Ti će se postupci učiniti jedino ako pri pokušaju upuha zraka pri umjetnom disanju nailazimo na otpor.

Medicinski educirani spašavatelji o stanju cirkulacije zaključit će na temelju palpacije pulsa. Preporučuje se palpacija karotidne arterije (slika 1-5). Karotidna se arterija nalazi u žlijebu lateralno od traheje, a medijalno od sternokleidomastoidnog mišića.

Prije započinjanja postupaka održavanja života potrebno je pozvati hitnu medicinsku pomoć. Razlog je tomu to što će rana dostupnost defibrilatora znatno povećati izgled uspostave spontane cirkulacije. Ventrikulska fibrilacija u odraslih najčešći je razlog nastanka kardiorespiracijskog aresta. Za svaku minutu odgađanja defibrilacije u ventrikulskoj fibrilaciji smanjuje se mogućnost uspjeha za oko 7 – 10%. S vremenom obično gruba ventrikulska fibrilacija prelazi u finu, a potom u asistoliju.

Pozivni broj za hitnu pomoć u Europi, a u novije vrijeme i u nas, jest broj 112. To je standardni broj kojim se aktiviraju hitne službe. Pri pozivu treba izvijestiti da je ustanovljen kardiorespiracijski arest, jasno i ukratko objasniti okolnosti te svakako precizno objasniti na kojoj se lokaciji unesrećeni nalazi.

Pri resuscitaciji djece redoslijed postupaka je drugačiji jer je ventrikulska fibrilacija kao primarno zbivanje ovdje rijetka, a najčešće se radi o respiracijskom arestu. Pri reanimaciji djece neodgodivo treba započeti osnovne postupke održavanja života, a tek kasnije, kad se ukaže prilika, pozvati pomoć. Naravno, ako je na mjestu događaja prisutno više ljudi, netko se odmah treba prihvatiti provođenja osnovnih postupaka održavanja života, a netko pozvati stručnu pomoć.

Osnovni postupci održavanja života (BLS)

Slika 1-5. Palpacija pulsa karotidne arterije.

6 | Hitna medicina

Nakon što je ustanovljen kardiorespiracijski arest i obaviještena medicinska služba, potrebno je odmah započeti s osnovnim postupcima održavanja života. Osnovni postupci održavanja života sastoje se od 30 kompresija sternuma, potom dva udaha i tako naizmjenično.

Kompresije sternuma provode se tako da unesrećeni leži na leđima na tvrdoj ravnoj podlozi (slika 1-6). Dlan se postavlja na sredinu trupa prsne kosti, a druga se ruka položi na donju. Ispruženih ruku, težinom tijela potrebno je ostvariti vertikalni pritisak na prsnu kost koja se zbog snažnog pritiska ugiba za oko 5 cm. Pritisci se ponavljaju brzinom od gotovo dva pritiska u jednoj sekundi, odnosno frekvencijom od 100 pritisaka u minuti. Pomoć u procjeni frekvencije je ako u sebi naglas brojimo pritiske (jedan, dva, tri...). Popuštanjem pristiska bez odizanja dlanova omogućuje se vraćanje prsne kosti u normalan položaj. Naziv kompresije sternuma ili pritisci na prsnu kost opisuju postupak dok naziv masaža srca može sugerirati pritiske u području srca, što je pogrešno jer će manje učinkovito pokretati cirkulaciju krvi uz veći rizik od prijeloma rebara. Oslonac dlana treba biti samo na sternumu, a ne na rebrima.

U novim se smjernicama osobito ističe važnost kvalitetnih kompresija sternuma koje trebaju biti dovoljno snažne, a svako se njihovo prekidanje treba izbjegavati. Nužne prekide radi upuhivanja zraka u pluća treba učiniti što kraćima. Stoga se prema novim smjernicama provode i za vrijeme punjenja defibrilatora, a nastoji ih se minimalno prekinuti za intubaciju, ne dulje od 10 sekunda.

Umjetno disanje provodi se upuhivanjem izdahnutog zraka metodom usta na usta ili usta na nos (slika 1-7). Glava unesrećenog treba biti zabačena uz pridržavanje položaja donje vilice prema naprijed u tzv. njušećem položaju kako bi se održao slobodan dišni put.

Pri disanju usta na usta potrebno je začepiti nos unesrećenog, a pri disanju usta na nos, držati usta unesrećenog zatvorena. Treba udahuti srednje duboko i upuhati oko 700 mL izdahnutog zraka u dišni put unesrećenog. Pri tomu treba pratiti pogledom širenje i odizanje prsnoga koša. Nakon što se omogućio izdah, treba ponovno upuhnuti sljedeći udah i potom, ne čekajući dovršavanje spontanog izdaha, nastaviti s kompresijama sternuma.

Laike se uči provođenju osnovnih postupaka održavanja života tako da jedan spašavatelj sam provodi postupke kompresije sternuma, trideset zaredom, nakon kojih će sam učiniti dva upuha zraka kroz dišni put unesrećenog te ponovno nastaviti s trideset kompresija sternuma. Nakon što se umori, postupke u cijelosti preuzima drugi spašavatelj.

Nakon 30 uzastopnih kompresija sternuma slijede dva udaha.

Medicinski educirani spašavatelji rade u timu, što znači da jedan provodi kompresije sternuma, a drugi osigurava upuhivanje zraka u pluća. Zbog bolje sinkronizacije dobro je da onaj koji provodi kompresije sternuma glasno broji kompresije (ili barem nekoliko posljednjih kompresija) kako bi onaj koji upuhuje zrak bio na vrijeme spreman i

Slika 1-6. Kompresije sternuma.

Slika 1-7. Umjetno disanje usta na usta.

Postupci održavanja života odraslih prema preporukama iz 2010. | 7

ke, ali su uočili da renalna insuficijencija nije nužno prisutna u svih bolesnika. Oni su takav oblik hipertenzije nazvali akcelerirajuća hipertenzija.

Oppenheimer i Fishberg definirali su 1928. godine hipertenzivnu encefalopatiju – kliničko očitovanje maligne hipertenzije udruženo s progresivnom glavoboljom, konvulzijama i neurološklim ispadima. Ako taj oblik hipertenzivne krize ne bude prepoznat, nosi najveći rizik brzog fatalnog ishoda.

vanjem AT-a. Pravilan probir, tj. trijaža ključna je u početnoj evaluaciji budući da manje od 1% hipertoničara doživi hipertenzivnu krizu koja je češća u sredovječnih bolesnika (30 – 50 godina). Dvostruko je češća u muškaraca i petorostruko češća u pušača. Česta je u jedinicama intenzivnog liječenja i prema rezultatima Zampagliona i suradnika hipertenzivna kriza bila je evidentirana u 27,5% svih bolesnika primljenih u takve jedinice.

Za klinički rad važno je na početku naglasiti kako nema graničnih vrijednosti AT-a pri postavljanju dijagnoze hipertenzivne krize. Većina bolesnika koja dolazi liječniku zbog visokih vrijednosti AT-a nema niti HU niti HE, nego je riječ o loše liječenim i kontroliranim kroničnim hipertoničarima. Uglavnom je riječ o dugogodišnjim hipertoničarima starijim od 65 godina, lošijeg socioekonomskog statusa i nižeg stupnja edukacije. U trenutku mjerenja mogu imati dijastolički AT veći od 115 mmHg, ali nemaju znakove akutnog OCO-a. Takve bolesnike treba razlikovati od bolesnika s HE-om ili HU-om jer u njih nema potrebe za brzim i agresivnim snizi-

Najvažnija i najčešća klinička očitovanja i obilježja HE-a prikazana su u tablici 1-5.

Patofiziologija hipertenzivne krize Patofiziologija hipertenzivne krize nije još posve jasna. Početni je okidač najvjerojatnije nagli porast AT-a. Vrijednosti AT-a iznad autoregulacijskog praga dovode do transmisije tlaka do malih distalnih krvnih žila uzrokujući mehanički stres i oštećenje stijenke žila. Nagli skok tlaka uzrokuje vazokonstrikciju (autoregulacijski), prolongiranu kontrak-

HIPERTENZIVNA KRIZA

NO

PGl2

NO Angio II

NO

PGl2

NA/A

NO PGl2

DIK

TxA2 FT 1

TxA2

NO

T

T

T

T

T T H. Urgencija Hitno stanje Normotenzija ili Stabilna hipertenzija

Adhezijske molekule

Fibrinoidna nekroza Perivaskularno edem

H. emergencija Vrlo hitno stanje

Slika 1-16. Endotelna disfunkcija u hipertenzivnoj krizi.

46 | Hitna medicina

ciju stanica glatkih mišića, endotelnu disfunkciju i smanjuje sintezu dušikova oskida. Renin-angiotenzinski sustav ima ključnu ulogu. Bubrežna ishemija, deplecija volumena i povećana aktivnost simpatikusa povećavaju sekreciju renina. Osim snažnog vazokonstrikcijskog učinka, angiotenzin II potiče sintezu IL-6, NF-kB i dodatno smanjuje aktivnost iNOD-a te smanjuje koncentraciju dušikova oksida. Endotelna disfunkcija krajni je zajednički mehanizam svih oblika hipertenzivne krize (slika 1-16). Kraj te kaskade je zatvoreni krug: 1. povećana vazokonstrikcija/smanjena vazodilatacija; 2. oksidacijski stres i upala s citotoksičnim učinkom.

Pojačavanje aktivnosti tih komponenti pridonosi vaskularnom oštećenju i ishemiji tkiva (slika 1-17).

Vrijednosti AT-a kod kojih dolazi do akutnog OCO-a različite su u raznih bolesnika i u različitim

su okolnostima i kliničkim stanjima. Normotenzivne osobe koje nemaju razvijen kompenzacijski autoregulacijski mehanizam ili, bolje rečeno, kod kojih stijenke krvnih žila nisu niti strukturno prilagođene visokim vrijednostima AT-a (npr. eklampsija, novonastala renovaskularna hipertenzija, nefritički sindrom, lijekovima uzrokovan HE) znatno su osjetljiviji na porast AT-a i u njih do OCO-a može doći i uz vrijednosti dijastoličkoga AT-a od 100 mmHg. Hipertenzivna encefalopatija zabilježena je znantno češće u osoba bez dugotrajne hipertenzije i u njih vrijednosti tlaka ne moraju biti iznimno visoke, a očna pozadina može biti normalna. Zbog kraha autoregulacije dolazi do abnormalne permeabilnosti i rastezanja cerebralnih krvnih žila, edema mozga i svih kliničkih očitovanja hipertenzivne encefalopatije: teška generalizirana glavobolja,

RR (nagli skok)

Vazokonstrikcija (autoregulation) Deplecija volumena Prolongirana kontrakcija gl. miπ. stanica katekolamini, RAS

VASKULARNO O©TEĆENJE

ENDOTELNA DISFUNKCIJA manje NO PoveÊana permeabilnost

Upala (mehaniËko rastezanje)

Inhibicija fibrinolize Vicious cyrcles - amplifikacija

Adhezija i agregacija Tr

renalna ishemija

Odlaganje fibrinoida

Fibrinoidna nekroza SUÆENJE LUMENA

TKIVNA ISHEMIJA Slika 1-17. Patofiziologija hipertenzivne krize.

Hipertenzivna kriza | 47

Periferni uzroci vrtoglavica Mario Habek

Perifernim uzrocima vrtoglavica nazivamo one koji nastaju zbog disfunkcije ili oštećenja perifernih živčanih struktura: unutarnjeg uha ili vestibularnog živca. Liječnik u hitnoj službi mora znati prepoznati najčešće periferne uzroke vrtoglavice jer se u velikom broju slučajeva, vrlo jednostavnim postupcima, dijagnoza može postaviti odmah, i to samo kliničkim pregledom, te odmah provesti i liječenje. Također je vrlo važno prepoznati centralne uzroke vrtoglavica te kada je indiciran prijam u bolnicu, a kad bolesnika uputiti u ambulantu za vrtoglavice.

Vrtoglavica je iluzija okretanja tijela i okoline te ju je potrebno razlikovati od ostalih simptoma koje bolesnici često nazivaju vrtoglavicama. Zbog toga je anamneza u bolesnika s vrtoglavicom izuzetno važna.

Anamneza bolesnika s vrtoglavicom Prvo je potrebno dobro definirati pojmove, objasniti bolesniku što je zapravo vrtoglavica i provjeriti odgovaraju li njegovi simptomi navedenoj definiciji. Od ostalih anamestičkih podataka važni su trajanje vrtoglavice (tablica 2-2), u kojoj točno situaciji se vrtoglavica pojavljuje (ležeći, pri promjeni položaja glave ili tjela, pri ustajanju, neovisno o

184 | Hitna medicina

Tablica 2-2. Diferencijalna dijagnoza vrtogalvice ovisna o trajanju simptoma.

1-5 s

Sati do dani

• BPPV • vestibularna paroksizmija • dehiscijencija superiornog kanala • epileptični napadaj

• Meneirova bolest • migrena • moždani udar i druge strukturne lezije • vestibularni neuronitis / labirintitis

Sekunde do minute

Dani do tjedni

• BPPV • kardiovaskularni uzroci • panični napadaj

• migrena • vestibularni neuronitis / labirintitis • moždani udar i druge strukturne lezije • lijekovi

Minute do sati

Mjeseci do godine

• • • •

• m oždani udar i druge strukturne lezije • ototoksičnost • psihijatrijski uzroci

Menierova bolest migrena panični napadaj TIA

promjeni položaja tijela), prijašnje otološke bolesti (upale uha, poremećaj sluha itd.), socijalna i psihijatrijska anamneza, lijekovi. Konačno, potrebno je ispitati postoje li prateći simptomi kao što su mučnina i povraćanje, vertikalna dvoslika, šum u uhu, gubitak sluha ili oscilopsija.

Pregled bolesnika s vrtoglavicom

kralježnice ili dopler karotida. Te dvije pretrage nisu standardna obradba bolesnika s perifernom vrtoglavicom i bolesnike na nije potrebno upućivati na njih.

Već dobro uzetom anamnezom može se odrediti o kojemu se uzroku vrtoglavice radi. Opći fizikalni i neurološki pregled neizostavni su, no kako pregled bolesnika s perifernim vrtoglavicama ovisi o pojedinom uzroku specifičnosti, bit će pobliže objašnjene kod svake bolesti zasebno. Ukratko, pet ključnih elemenata u kliničkom pregledu bolesnika s vrtoglavicom su: procjena vestibularnookularnog refleksa, prisutnost spontanog ili pozicijskog nistagmusa, Rombergov test i hod.

Najčešći uzroci periferne vrtoglavice Benigni paroksizmalni pozicijski vertigo (BPPV) – najčešći je oblik vrtoglavice te čini oko 17% svih uzroka vrtoglavice. Iako se pojavljuje u svakoj životnoj dobi, ipak je najčešći nakon 60. godine života.

BPPV je uzrokovan ili kanalolitijazom ili kupulolitijazom koja teoretski može zahvatiti sva tri semicirkularna kanala. Budući da je najčešće (u oko 85% slučajeva) zahvaćen stražnji semicirkularni kanal, o njemu će biti više riječi u nastavku.

Dijagnostička obradba bolesnika s perifernom vrtoglavicom U velikoj su većini slučajeva anamneza i klinički pregled dovoljni za postavljanje dijagnoze i početak liječenja te nikakve dodatne pretrage nisu potrebne.

Ova bolest ima tipičnu kliničnu sliku da se dijagnoza može postaviti gotovo anamnestički. Simptomi su obilježeni naglim, jakim napadajima vrtoglavice koji su izazvani karakterističnim pokretima kao što su okretanje bolesnika u krevetu, saginjanje (npr. kada bolesnik veže cipele), zabacivanje glave prema natrag (npr. pri posezanju za knjigom na polici). Napadaj vrtoglavice traje oko 30-ak sekundi, a bolesnici mogu imati nekoliko napdaja dnevno ili tjedno.

U slučaju da anamneza i klinički pregled nisu bili dovoljni za postavljanje dijagnoze, sljedeći je korak pregled otorinolarinogologa te audiovestibuloško testiranje. Po potrebi se obradba može proširiti na neuroradiološku (MR mozga, CT temporalnih kostiju) ili neurofiziološku (vestibularni evocirani miogeni potencijali, slušni evocirani potencijali).

Dijagnoza se potvrđuje izvođenjem testa Dix Hallpike (slika 2-1): bolesnik sjedi pod kutom od 90 stupnjeva (slika 2-1.1), glava mu se okrene udesno (ili ulijevo) (slika 2-1.2) i zatim se brzo spusti

Često se griješi pa se bolesnike s jasnim perifernim uzorcima vrtoglavice upućuje na rendgen vratne

2.

4.

1.

3.

Slika 2-1. Dix Hallpikeov test.

Periferni uzroci vrtoglavica | 185

Slika 5-7. Ventrikulska tahikardija.

Slika 5-6. Položaj elektroda i lopatica pri postupku elektrokonverzije.

Ventrikulske tahikardije (VT)

za o ranijoj bolesti srca ili kirurškom zahvatu na srcu ide u prilog VT-u. U svih bolesnika s VT-om treba odrediti serumsku razinu K, Mg, Ca i plinova u krvi. Tahikardija širokih QRS-kompleksa, nakon zaustavljanja, zahtijeva neodgodivu kardiološku obradbu. Katkad je za određivanje ishodišta disritmije na temelju odnosa P-valova i QRS-valova potreban ezofagealni elektrokardiogram ili elektrofiziološko testiranje.

Ventrikulska tahikardija definira se kao niz od tri ili više ventrikulskih ekstrasistola. Po trajanju VT može biti kratkotrajan (trajanje kraće od 30 sekunda) ili postojan (trajanje dulje od 30 sekunda), a po obliku QRS-kompleksa monomorfan ili polimorfan. Klinička je slika VT-a raznolika i dobro kliničko stanje djeteta tijekom tahikardije širokih QRS-kompleksa ne isključuje VT. Najčešće nastaje u miokardu promijenjenom upalom, prethodnim kirurškim zahvatom, tumorom ili genetskim poremećajem (sindrom dugog QT-intervala), ili zbog djelovanja na miokard nekih lijekova (digitalis, triciklički antidepresivi, cisaprid) ili elektrolitskih abnormalnosti (hiperkaliemija). Osim ventrikulske tahikardije, široke QRS-komplekse imaju i neki SVT-ovi, poput SVT-a s aberantnim provođenjem i SVT-a na terenu od ranije prisutnog bloka grane.

U slučaju tahikardije širokih QRS-a uvijek treba snimiti elektrokardiogram i konzultirati se s pedijatrijskim kardiologom.

Torsade de pointes je poseban elektrokardiografski oblik ventrikulske tahikardije (polimorfni VT pri kojemu se amplituda i osovina QRS-kompleks mijenja, pa izgleda kao da kruži oko izoelektrične linije), tipičan za bolesnike s LQTS-om i stečenim produljenjem QT-intervala (otrovanje kininom, kinidinom, disopiramidom, amiodaronom, tricikličkim antidepresivima, digoksinom i cisapridom).

Dijagnostički postupak. Niti zaustavljanje tahikardije širokih QRS-kompleksa primjenom adenozina ne isključuje VT. Atrioventrikulska disocijacija i/ili fuzijski QRS-kompleksi u 12-kanalnom elektrokardiogramu govore u prilog ventrikulskoj tahikardiji. Od pomoći može biti ranije učinjen elektrokardiogram (EKG zapis ili opis elektrokardiograma u medicinskoj dokumentaciji). Anamne-

Ako je opetovana kardioverzija neučinkovita ili se VT ponovno pojavljuje, treba primijeniti antiaritmik. Za farmakološko prekidanje VT-a rabi se amiodaron. Primjenjuje se u dozi od 5 mg/kg tijekom 30 minuta (ako je dijete bez bila, amiodaron se daje tijekom pet minuta), a nakon prekida tahikardije nastavlja se u kontinuiranoj infuziji u dozi od 5 do 15 mg/kg/dan. Amiodaron ne djeluje

378 | Hitna medicina

Liječenje. Hemodinamički stabilan pacijent s tahikardijom širokih QRS-kompleksa ne zahtijeva žuran postupak, ali treba biti pripravan za prekidanje napadaj u slučaju potrebe. Uvijek se treba konzultirati s pedijatrijskim kardiologom. U bolesnika u šoku uzrokovanim ventrikulskom fibrilacijom ili VT-om bez pulsa primjenjuje se postupak oživljavanja i defibrilacija.

Postojanu ventrikulsku tahikardiju praćenu hemodinamičkom nestabilnošću djeteta nužno je što prije zaustaviti sinkronom elektrokonverzijom prema ranije opisanom postupku.

Tahikardija u djece s pulsom i oslabljenom perifernom perfuzijom

• • • •

Osiguraj primjerenu oksigenaciju i ventilaciju djeteta prema pravilima reanimacije (A, B, C).

Prati srËani ritam na zaslonu EKG monitora.

Osiguraj iv./io. pristup.

Ako je moguÊe snimi 12 kanalni EKG, ne odgaaj lijeËenje.

UZAK QRS ≤ 0,09 sec moguÊa SUPRAVENTRIKULSKA TAHIKARDIJA

• • •

©irok QRS > 0,09 sec moguÊa VENTRIKULSKA TAHIKARDIJA

Ocijeni morfologiju i πirinu QRS-kompleksa

vjerojatno supraventrikulska tahikardija

vjerojatno sinusna tahikardija P-val prisutan/normalan promjenjiv RR, stalan PR frekvencija srca u dojenËadi < 220/min, u djece < 180/min

• • •

Prisutna hemodinamiËka ugroæenost

nagao poËetak P-val odsutan/abnormalan stalna frekvencija u dojenËadi > 220/min, u djece > 180/min

• • •

hipotenzija pomuÊenje svijesti znakovi πoka DA

Traæi i lijeËi osnovni uzrok tahikardije

Razmotri stimulaciju vagusa

NE

Sinkronizirana kardioverzija 0,5-1 J/kg, ako nema uspjeha, ponovi snagom 2 J/kg.

Sediraj dijete po potrebi.

• Primijeni adenozin 0,1-0,2 mg/kg kao brzi iv/io bolus, moæeπ ponoviti.

• Sinkronizirana kardioverzija 0,5-1 J/kg, ako nije uËinkovito, ponovi snagom 2 J/kg.

Sediraj dijete ako je potrebno.

Ako je ritam srca pravilan i QRS jednoobrazni, razmotri primjenu adenozina uz snimanje EKG-a.

Primijeni amiodaron 5 mg/kg iv. tijekom 20-60 min. uz konzultaciju kardiologa.

Traæi i lijeËi moguÊe uzroke disritmija.

• • •

Osiguraj diπni put i put za parenteralnu primjenu lijekova.

Pripremi se za kardioverziju/defibrilaciju.

Konzultiraj se.

Hipovolemija Hipoksija Hidrogen ion (acidoza) Hipo/Hiperkalcemija Hipoglikemija Hipotermija

Toksini (otrovanja) Tamponada srca Tenzijski pneumotoraks Trauma

Slika 5-8. Postupnik za tahikardije u djece.

Poremećaji srčanog ritma u djece | 379