Ilija Kuzman, Slavko Schönwald (urednici) INFEKTOLOGIJA
MEDICINSKA NAKLADA – ZAGREB
MEDICINSKA NAKLADA ZAGREB BIBLIOTEKA SREDNJO[KOLSKI UD@BENICI I. Kuzman, S. Schönwald (urednici)/ INFEKTOLOGIJA
Autori: dr. med. Mirjana Balen-Topi} doc. dr. sc. Bruno Bar{i} prof. dr. sc. Josip Begovac dr. med. Rok ^ivljak dr. med. Dragan Lepur prof. dr. sc. Ilija Kuzman dr. med. Leo Markovinovi} dr. med. Branko Mi{e dr. med. Alemka Puntari} prof. dr. sc. Slavko Schönwald akademik Vlatko Silobr~i} dr. med. Ninoslava Vickovi}
Recenzenti: prof. dr. sc. Ivan Beus prof. dr. sc. Emil Bobinac dr. sc. Gordana Pavlekovi} Stru~no-pedago{ko izvje{}e izradila je mr. sc. Diana Gara{i}
Rje{enjem (KLASA: UP/I°-602-09/00-01-304, URBROJ: 532-02-04/4-00-1) od 25. svibnja 2000. godine, Ministarstvo prosvjete i {porta RH odobrilo je uporabu ud`benika za medicinske {kole. Sva prava pridr`ana. Ova je knjiga za{ti}ena autorskim pravima i ne smije se ni djelomi~no reproducirati, pohraniti u sustavu za reproduciranje, niti prenositi u bilo kojem obliku i na bilo koji na~in bez pismenog dopu{tenja autora i izdava~a.
Ilija Kuzman, Slavko Schรถnwald (urednici)
INFEKTOLOGIJA ud`benik za medicinske {kole
MEDICINSKA NAKLADA ZAGREB, 2000.
CIP - Katalogizacija u publikaciji Nacionalna i sveu~ili{na knji`nica, Zagreb UDK 372.861(075.3) KUZMAN, Ilija INFEKTOLOGIJA : ud`benik za medicinske {kole / Ilija Kuzman, Slavko Schรถnwald (urednici). - Zagreb : Medicinska naklada, 2000. - (Biblioteka Srednjo{kolski ud`benici)
ISBN 953-176-116-7 1. Kuzman, Ilija 2. Schรถnwald, Slavko 400628023
Sadr`aj
Predgovor 1. Op}a infektologija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Infekcija i zarazna bolest (L. Markovinovi}, I. Kuzman). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Socijalnomedicinsko zna~enje zaraznih bolesti (L. Markovinovi}, I. Kuzman) . . . . . 2 Uvjeti nastanka zaraznih bolesti (L. Markovinovi}, I. Kuzman) . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Imunost (V. Silobr~i}) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Uzro~nici zaraznih bolesti (L. Markovinovi}, I. Kuzman). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Prenosivost zaraznih bolesti (L. Markovinovi}, I. Kuzman) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Dinamika zaraznih bolesti (L. Markovinovi}, I. Kuzman) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Simptomi i znakovi zaraznih bolesti (L. Markovinovi}, I. Kuzman) . . . . . . . . . . . . 19 Dijagnostika zaraznih bolesti (L. Markovinovi}, I. Kuzman) . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Lije~enje zaraznih bolesti (S. Schรถnwald, I. Markovinovi}, B. Bari{i}, I. Kuzman) . 32 2. Bakterijske bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Crijevne zarazne bolesti (L. Markovinovi}, I. Kuzman) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Trbu{ni tifus (L. Markovinovi}, I. Kuzman) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Salmoneloze (L. Markovinovi}, I. Kuzman) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Otrovanje hranom (L. Markovinovi}, I. Kuzman) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 [igeloza (L. Markovinovi}, I. Kuzman) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Ostale akutne crijevne infekcije (L. Markovinovi}, I. Kuzman) . . . . . . . . . . . . . . . 58 Kolera (L. Markovinovi}, I. Kuzman) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Botulizam (L. Markovinovi}, I. Kuzman) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Streptokokne bolesti (B. Mi{e, I. Kuzman) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 [arlah (B. Mi{e, I. Kuzman) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Erizipel (B. Mi{e, I. Kuzman) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Streptokokna i druge angine (B. Mi{e, I. Kuzman) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Meningokokne bolesti (R. ^ivljak, I. Kuzman) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Gnojni meningitis (R. ^ivljak, I. Kuzman) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Stafilokokne bolesti (I. Kuzman) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Bakterijemija i sepsa (D. Lepur, I. Kuzman) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Difterija i krup (L. Markovinovi}, I. Kuzman) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Hripavac (L. Markovinovi}, I. Kuzman) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Infekcije prouzro~ene mikoplazmama (I. Kuzman) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Legioneloze (I. Kuzman) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Infekcije prouzro~ene klamidijama (I. Kuzman) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Tetanus (L. Markovinovi}, I. Kuzman) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Spolno prenosive bolesti (S. Schรถnwald) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Bolni~ke infekcije (I. Kuzman) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
V
3. Spirohetalne bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Leptospiroza (L. Markovinovi}, I. Kuzman). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Borelioza (L. Markovinovi}, I. Kuzman) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 4. Rikecijske bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Pjegavac (N. Vickovi}, I. Kuzman) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Q-groznica (N. Vickovi}, I. Kuzman) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
VI
5. Virusne bolesti. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ospice (B. Mi{e, I. Kuzman). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rubeola (B. Mi{e, I. Kuzman) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kozice (B. Mi{e, I. Kuzman). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zau{njaci (B. Mi{e, I. Kuzman) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Obi~na prehlada (I. Kuzman) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Febrilni respiratorni katar (I. Kuzman) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Influenca (I. Kuzman) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enteroviroze (R. ^ivljak, I. Kuzman) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Serozni meningitis (R. ^ivljak, I. Kuzman). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Encefalitis (R. ^ivljak, I. Kuzman) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infekcije herpes simpleks virusom (D. Lepur, I. Kuzman). . . . . . . . . . . . . . . . . . . Citomegalovirusne infekcije (D. Lepur, I. Kuzman) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infekciozna mononukleoza (D. Lepur, I. Kuzman). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bjesno}a (R. ^ivljak, I. Kuzman) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Virusni hepatitis (D. Lepur, I. Kuzman) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Virusni hepatitis A (D. Lepur, I. Kuzman) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Virusni hepatitis B (D. Lepur, I. Kuzman) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Virusni hepatitis C (D. Lepur, I. Kuzman) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infekcije HIV-om (M. Balen-Topi}, J. Begovac). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
137 137 140 142 146 149 151 154 158 161 164 168 171 174 177 180 180 184 187 189
6. Parazitarne bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Amebijaza (A. Puntari}, I. Kuzman) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lamblijaza (A. Puntari}, I. Kuzman). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Malarija (A. Puntari}, I. Kuzman) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Toksoplazmoza (N. Vickovi}, I. Kuzman) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Li{menijaza (N. Vickovi}, I. Kuzman) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trihineloza (N. Vickovi}, I. Kuzman) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
209 209 211 213 215 218 220
Predgovor
Dosada{nji ud`benik infektologije za medicinske {kole (Josip Fali{evac: Zarazne bolesti) napisan je daleke 1964. godine, iza toda je nadopunjavan u nekoliko slijede}ih izdanja, a u posljednjoj ~etvrtini stolje}a nije do`ivio nikakve promjene. Iako vrlo stru~no i temeljito napisan, taj ud`benik svojim sadr`ajem i prikazom tada aktualnih bolesti i problema u infektologiji, danas vi{e ne odgovara suvremenim potrebama u~enja i upoznavanja ove vrlo dinami~ne grane klini~ke medicine. Zato smo se odlu~ili na pisanje novog ud`benika iz infektologije za medicinske {kole, koji sadr`ajem prati nastavni plan i program, a jednostavno ali sustavno prikazuje slo`enu problematiku infektivnih bolesti. U opisu bolesti vi{e su istaknuti simptomi i klini~ka slika, te lije~enje i sprje~avanje bolesti, a tek ukratko slo`eni patogenetski, patofiziolo{ki i imunolo{ki mehanizmi. Mali je prostor posve}en bolestima koje su u nas nestale ili su vrlo rijetke (malarija, pjegavac, trbu{ni tifus, difterija, poliomijelitis), a uklju~ene su novootkrivene bolesti i suvremeni infektolo{ki problemi (primjerice legioneloze, bolesti uzrokovane klamidijama, spolno prenosive bolesti, sepsa, bolni~ke infekcije). Detaljno su prikazani virusni hepatitis i HIV-bolest jer imaju veliko javnozdravstveno i klini~ko zna~enje. Pritom je posebno istaknuta va`nost za{tite zdravstvenih djelatnika. Iako naizgled preop{iran, tekst ovog ud`benika ne izlazi iz okvira nastavog plana i programa, a mo`e biti korisno {tivo i nastavnicima za pripremu u izvo|enju nastave. Na kraju svakog poglavlja napisana su pitanja za provjeru znanja. Njima su obuhva}ene klju~ne poruke iz toga poglavlja, a slu`e za ciljano u~enje, olak{avaju}i u~eniku pripremu za odgovaranje. Ugodna nam je du`nost zahvaliti se Medicinskoj nakladi {to je kvalitetno priredila na{ rukopis za ovaj ud`benik.
Zagreb, lipanj, 2000. Ilija Kuzman Slavko Schรถnwald
VII
Ribavirin je sli~an analozima nukleozida. Djeluje na niz virusa, a rabi se u lije~enju samo nekih infekcija. Za sada se najkorisnijim pokazao u lije~enju kroni~nog hepatitisa, kad se primjenjuje zajedno s interferonom. Takvo lije~enje znatno usporava bolest i smiruje upalu. Primjenjuje se peroralno, u dozi od 1000 mg/dan. U obliku aerosola primjenjuje se u lije~enju te{kih infekcija koje uzrokuje respiratorni sincicijalni virus (RSV) u djece. Ribavirin se nakuplja u eritrocitima pa dovodi do njihova mehani~kog o{te}enja i nastanka anemije. Interferon, alfa i beta, je antivirusni lijek koji zaustavlja sintezu virusnih proteina, ali je istodobno i sna`an imunostimulator. Koristi se u lije~enju kroni~nog hepatitisa B i C. Usporava progresiju bolesti, nastanak ciroze i karcinoma jetre. Na `alost, nakon prestanka lije~enja u velikog broja bolesnika dolazi do ponovne aktivacije upalnog procesa. Primjenjuje se u dnevnoj dozi od tri do pet milijuna jedinica, subkutano ili intramuskularno. Lije~enje traje mjesecima. Uzrokuje brojne nuspojave. Naj~e{}e se pojavljuju na po~etku lije~enja, o~ituju}i se simptomima sli~nim gripi, a mogu se pojaviti i psihi~ke smetnje. Pitanja 1. Koja su dva osnovna na~ela u lije~enju zaraznih bolesti? 2. 3. 4. 5.
Za{to je va`no mirovanje pri lije~enju zaraznih bolesti? Navedi neke simptomatske postupke, odnosno mjere u lije~enju zaraznih bolesti! Za{to je u febrilnih bolesnika vrlo va`na nadoknada teku}ine i elektrolita? Nabroji barem pet skupina antimikrobnih lijekova!
6. Koja je razlika izme|u generi~kog (kemijskog) i tvorni~kog (komercijalnog) imena nekog antibiotika? 7. Koja su najva`nija {tetna djelovanja antibiotika? 8. Na koje uzro~nike i infektivne bolesti dobro djeluje penicilin? 9. Koje su najva`nije zna~ajke aminoglikozida? 10. Koji se antibiotici ne smiju davati djeci i za{to? 11. Za{to lije~enje azitromicinom traje samo tri dana, a ostalim antiobioticima 10 dana? 12. Koji su osnovni nedostatci antivirusnih lijekova? 13. Koji se antivirusni lijek naj~e{}e upotrebljava?
42
2. Bakterijske bolesti
Crijevne zarazne bolesti Definicija U crijevne zarazne bolesti ubrajaju se sve one bolesti ~iji uzro~nici ulaze u organizam kroz usta i u kojih se glavna patolo{ka zbivanja odvijaju u crijevima. Uzro~nici svojim invazivnim djelovanjem ili toksinima uzrokuju u probavnom sustavu o{te}enja koja se pokazuju kao gastritis (upala `eluca), enteritis (upala tankoga crijeva) i/ili kolitis (upala debeloga crijeva). Budu}i da se uzro~nici uglavnom izlu~uju stolicom, a unose se na usta, radi se, dakle, o fekalno-oralnom putu prijenosa. Crijevne bolesti prevladavaju u podru~jima s lo{im socijalno-ekonomskim uvjetima `ivota, gdje su higijenske navike na niskoj razini. Iznimka su otrovanja hranom, koja se doga|aju i u razvijenim zemljama, gdje zbog kolektivne prehrane, odnosno industrijskog pripremanja hrane, mo`e do}i i do pojave velikih epidemija. Crijevne zarazne bolesti pojavljuju se sporadi~no i u ve}im ili manjim epidemijama. ^e{}e su u ljetnim mjesecima, kad uzro~nici dulje mogu pre`ivjeti u vanjskoj, toploj sredini. Osnovni simptom ovih bolesti jest proljev, pa se prema tome nazivaju i dijarealnim bolestima, odnosno infektivnim proljevima.
Etiologija Naj~e{}i uzro~nici crijevnih zaraznih bolesti jesu bakterije (poglavito salmonele i {igele, ali i Campylobacter jejuni i Yersinia enterocolitica) ili njihovi toksini (Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Clostridium botulinum, Vibrio cholerae), ali i virusi (npr. rotavirus). Kroni~nim crijevnim zaraznim bolestima uzro~nici su razne vrste parazita, a najva`niji su amebe i lamblije.
43
Tablica 2-3. Dijeta pri akutnim crijevnim bolestima Stupanj dijete
Dopu{tene namirnice
1. stupanj
^aj od {ipka s limunom, pre`gana juha bez masno}a, ri`ina sluz, juha od mrkvice
2. stupanj
Sve {to je u prvom stupnju i svje`i kravlji sir, tvrdo kuhana jaja, prepe~eni bijeli kruh ili dvopek
3. stupanj
Sve {to je u drugom stupnju i pile}i ili june}i uju{ak, kuhana piletina, bijela riba i junetina, kosani odrezak bez za~ina, salata od mrkvice, tjestenina, ri`a, krupica, rezanci, biskvit, pala~inke sa sirom, savija~a sa sirom, banane, pe~ene jabuke
4. stupanj
Sve {to je u tre}em stupnju i bijela kava i kakao sa saharinom, kuhana piletina i junetina, pile}i i june}i ragu, juhe i pile}i ri`oto, tijesto s kosanim mesom, umak od raj~ice, cikla
Pitanja 1. Koja je {igela u nas najrasprostranjenija? 2. 3. 4. 5.
Koji su vode}i simptomi {igeloze? [to su tenezmi, a {to la`ni pozivi? [to se ozna~ava dizenterijskim sindromom? Kako se lije~i {igeloza?
Ostale akutne crijevne infekcije Definicija U ostale akutne crijevne infekcije uvrstili smo sve one koje se klini~ki o~ituju akutnim febrilnim gastroenterokolitisom, a nisu obuhva}ene u drugim poglavljima.
Etiologija Va`ni bakterijski uzro~nici akutnog gastroenterokolitisa, osim salmonela i {igela, jesu i Campylobacter jejuni, Escherichia coli i Yersinia enterocolitica, a od virusa najva`niji je rotavirus. E. coli na dva patogenetska na~ina uzrokuje simptome. Postoje enteroinvazivni i enterotoksigeni tipovi.
58
Epidemiologija Kao i salmoneloze, kampilobakterioza i jersinioza su zoonoze. Rezervoar ovih bakterija su doma}e `ivotinje, a na ~ovjeka se prenose mesom i mlijekom. Osim `ive`nim namirnicama, ~ovjek se mo`e zaraziti i od bolesnika, fekalno-oralnim prijenosom. E. coli ~ini dio normalne crijevne flore ~ovjeka, ali neki tipovi se pona{aju enteropatogeno (invazivno ili toksi~no). Infekcija se prenosi fekalno-oralnim putem. E. coli uzrokuje crijevne infekcije samo u male djece. Rotavirusi se prenose na razne na~ine; osim fekalno-oralnim putem, prijenos je mogu} i posredno prljavim rukama, te aerosolom, a vjerojatno i kaplji~nim putem! Zato je rotavirus vrlo zarazan i ~esto uzrokuje ku}ne epidemije na dje~jim odjelima, u vrti}ima i jaslicama. Rotavirusi, kao i E. coli poglavito su uzro~nici crijevnih infekcija u male djece, naj~e{}e u prvoj godini `ivota. U njih se pojavljuju i u epidemijskom obliku, te kao bolni~ke infekcije. Kampilobakterioza i jersinioza pojavljuju se u svim dobnim skupinama, uglavnom kao sporadi~ne bolesti. Infekcije koje uzrokuje kampilobakter ~e{}e su ljeti, dok su jersinioza i rotavirusne infekcije ~e{}e zimi. E. coli u male djece uzrokuje proljeve u svim godi{njim dobima.
Patogeneza Campylobacter, Yersinia enterocolitica i enteroinvazivna E. coli po patogenetskom djelovanju su invazivni uzro~nici koji o{te}uju sluznicu crijeva. Oni o{te}uju sluznicu uzrokuju}i upalu, a infekcija je pra}ena povi{enom temperaturom, gr~evitim bolima u trbuhu, te pojavom sluzi ili krvi u vodenastim stolicama. Enterotoksi~na Escherichia coli izlu~uje toksin koji djeluje na enzimatske sustave enterocita, {to za posljedicu ima sekreciju vode i elektrolita u lumen crijeva. Bolest se klini~ki o~ituje kao intoksikacija, bez povi{ene temperature i s velikim brojem vodenastih stolica. Rotavirusi su naj~e{}i uzro~nici proljeva u male djece, jer u njih uzrokuju bolest i kad su prisutni u vrlo malom broju (10 virusnih ~estica). Djeluju na sluznicu tankog crijeva uzrokuju}i sekreciju vode i elektrolita, ali je prisutna i invazivna komponenta infekcije.
Klini~ka slika Invazivni uzro~nici (Campylobacter, Yersinia enterocolitica i enteroinvazivna Escherichia coli) imaju dulju inkubaciju koja mo`e iznositi i do sedam dana. Bolest je obi~no pra}ena vru}icom i drugim op}im simptomima, uz boli u trbuhu, proljev i povra}anje. Stolice su vodenaste ili ka{aste, a mogu sadr`avati primjese sluzi ili krvi. U krvnoj slici obi~no je prisutna leukocitoza s neutrofilijom. Infekcije prouzro~ene jersinijom katkad mogu nalikovati akutnom apendicitisu zbog boli u desnom donjem kvadrantu trbuha. To se obi~no vi|a u starije djece.
59
dan kasnije. Ka{alj ponekad i izostaje, a uvijek je suh, nadra`ajan, bez iska{ljaja. Rendgenogram plu}a pokazuje mnogo ve}e upalne promjene nego {to bi se o~ekivalo na osnovi auskultacijskog nalaza. Neke infekcije pro|u s vrlo blagim op}im simptomima, pa se i ne prepoznaju. Pneumonija je relativno ~esto povezana i s izvanplu}nim manifestacijama, odnosno komplikacijama, od kojih je naju~estalije o{te}enje jetre. Patolo{ke promjene u jetri otkriva povi{ena vrijednost transaminaza, a ikterus nije izra`en. Prognoza je ovoga hepatitisa vrlo dobra, jer redovito dolazi do spontane normalizacije laboratorijskih nalaza za nekoliko tjedana. Od drugih komplikacija naj~e{}e su promjene na srcu (miokarditis, perikarditis i endokarditis), a rje|e meningitis, hemoliti~ka anemija i artritis.
Dijagnoza Klini~ka je dijagnoza Q-groznice na po~etku bolesti vrlo te{ka, jer su joj simptomi poglavito op}e naravi. Rendgenskim otkrivanjem pneumonije dijagnoza postaje ne{to lak{a. Za klini~ku su dijagnozu vrlo va`ni i epidemiolo{ki podatci, a nalaz specifi~nih protutijela u serumu daje kona~nu, etiolo{ku dijagnozu. Naj~e{}e se koristi reakcija vezanja komplementa (RVK) i ELISA. Kultivacija rikecija je vrlo komplicirana i opasna za laboratorijsko osoblje pa se u klini~kom radu ne prakticira.
Lije~enje Tetraciklini su najprikladniji antibiotici za lije~enje Q-groznice. Djelotvorni su i makrolidi (eritromicin, azitromicin), kloramfenikol i novi kinoloni.
Sprje~avanje ^ovjek se od Q-groznice mo`e za{tititi samo ako izbjegava kontakt sa zara`enim `ivotinjama. Osobito su ugro`eni sto~ari, veterinari, mesari i radnici u klaonicama i na preradi vune. Infekcija mlijekom sprje~ava se pasterizacijom i kuhanjem mlijeka. Pitanja 1. 2. 3. 4.
Koji je uzro~nik Q-groznice i kojoj mikrobiolo{koj skupini pripada? S kojih se `ivotinja Q-groznica prenosi na ljude i kako? Je li u nas Q-groznica sezonska bolest? Koji je naj~e{}i klini~ki oblik pojavnosti Q-groznice?
5. Kojim se antibioticima lije~i Q-groznica?
136
5. Virusne bolesti
Ospice (morbilli) Definicija Ospice ili morbili (morbilli) su vrlo zarazna virusna bolest, koja se prete`no pojavljuje u dje~joj dobi. Klini~ki je karakterizirana vru}icom s vrlo izra`enim respiratornim simptomima i pojavom makulopapuloznog osipa 4 do 5 dana nakon po~etka bolesti. Ospice ~esto prate bakterijske komplikacije u di{nom sustavu.
Etiologija Uzro~nik je morbila virus iz skupine paramiksovirusa, a sadr`ava ribonukleinsku kiselinu (RNA) u jezgri. Postoji samo jedan antigenski tip virusa morbila. Vrlo je osjetljiv na vanjske utjecaje pa brzo ugiba izvan ~ovje~jeg organizma (`ive stanice).
Epidemiologija Od morbila obolijeva samo ~ovjek. Izvor infekcije uvijek je samo bolesnik. Bolest se prenosi kaplji~nim putem, naj~e{}e u izravnom dodiru s bolesnikom ili aerosolom. Mogu} je i posredni prijenos preko tre}e osobe. No, virus morbila brzo propada izvan organizma, pa prijenos bolesti preko tre}e osobe ne}e biti realiziran ako je pro{lo vi{e od deset minuta od kontakta s bolesnikom, osobito ako je ta osoba boravila na otvorenom prostoru. Morbili su vrlo zarazna bolest. Bolesnik je zarazan potkraj inkubacije pa sve dok osip ne po~ne blijediti, a najinfekciozniji je prvih 4 do 5 dana bolesti, odnosno u vrijeme najja~e izra`enih kataralnih simptoma, jer se tada u sekretu nazofarinksa nalazi velika koli~ina virusa.
137
HIV-bolest je zbog pandemijskih razmjera {irenja i gotovo 100%-tne smrtnosti nazvana »kugom 20. stolje}a«. No, nove mogu}nosti lije~enja (tzv. kombinirana terapija) posti`u izvanredne rezultate. Dana{njim lije~enjem mo`emo suzbiti umno`avanje virusa, popraviti o{te}en imunolo{ki sustav, sprije~iti pojavu oportunisti~kih bolesti i znatno smanjiti smrtnost.
Etiologija Identificirana su dva tipa HIV-a: HIV-1 i HIV-2. HIV-1 je zarazniji i zlo}udniji te odgovorniji za {irenje HIV-infekcije u svijetu. HIV-2 manje je zarazan i sporije o{te}uje imunolo{ki sustav, a uglavnom je ograni~en na podru~ja zapadne i centralne Afrike. HIV je retrovirus iz potporodice lentivirusa. Genski materijal mu se sastoji od dvije kopije jednolan~ane RNA pozitivnog polariteta. Specifi~nost retrovirusa je u tome {to sadr`avaju jedan jedinstven enzim, reverznu transkriptazu sposobnu za »obrnuto« prepisivanje genske poruke – s lanca RNA u lanac DNA, suprotno prepisivanju uobi~ajenom za ostale viruse i `ive stanice, u kojih prepisivanje u navedenom smjeru nije mogu}e. Sredi{nji dio virusa ~ini virusna nukleoproteinska jezgra koja sadr`ava genski materijal HIV-a u obliku dva lanca jednostruke RNA, zatim virusne enzime (reverznu transkriptazu, integrazu i polimerazu), virusne proteine p6, p9 te virusne proteine p24 i p17 koji ~ine unutarnje virusne ovojnice (slika 5-1). Vanjsku ovojnicu virusa ~ini dvostruki lipoproteinski ovoj koji potje~e od membrane stanice u kojoj je virus nastao, u koju virus dodatno ugra|uje svoje glikoproteine (skra}eno gp): povr{inski smje{ten gp120 te gp41 koji se prote`e ~itavom debljinom lipoproteinskog dvosloja pa se stoga naziva transmembranskim glikoproteinom (slika 5-1). Navedeni glikoproteini omogu}uju HIV-u prepoznavanje, prianjanje i stapanje sa ciljnom stanicom. Za razmno`avanje virusa nu`no je ubacivanje njegovog genskog materijala i enzima u ciljnu stanicu, ~ija }e energija i sirovine biti iskori{tene za proizvodnju mno{tva novih virusa, {to u kona~nici dovodi do smrti stanice doma}ina. Glikoproteini (gp120 i gp41) smje{teni u vanjskoj ovojnici virusa sposobni su prepoznati i vezati se na posebne receptore na ciljnim stanicama, a to su receptor CD4 i kemokinski receptori. Receptori CD4 u velikom se broju nalaze na podvrsti limfocita T nazvanoj CD4+ limfociti T (u odraslih ljudi smje{teni prete`no u limfnim ~vorovima). Receptor CD4 nalazi se i na nekim drugim tjelesnim stanicama (tkivni makrofagi u limfnim ~vorovima, plu}ima i sredi{njem `iv~anom sustavu, stanice glije u mozgu, Langerhansove stanice u ko`i i sluznici) koje HIV tako|er mo`e zaraziti. Samo stanice koje na svojoj povr{ini nose CD4 i kemokinske receptore mogu biti napadnute od HIV-a i iskori{tene za njegovo umno`avanje ili za transport virusa u razne dijelove tijela (npr. HIV-om inficirani makrofagi unose virus u sredi{nji `iv~ani sustav).
190
Oblik i gra|a virusa humane imunodeficijencije. Prikazani su osnovni strukturni proteini i enzimi te geni (u zagradama) koji ih kodiraju. Slika 5-1.
Me|udjelovanjem glikoproteina na vanjskoj ovojnici virusa i receptora na membrani ciljne stanice dolazi do stapanja i rastvaranja virusne i stani~ne membrane, {to otvara put za ubacivanje virusne RNA, virusnih enzima i proteina u citoplazmu ciljne stanice (slika 5-2). Nakon ulaska u stanicu dolazi do aktiviranja virusnog enzima reverzne transkriptaze koja prepisuje lanac virusne RNA u jednostruki lanac DNA. Potom lanac virusne RNA koji je poslu`io kao kalup za prepisivanje biva razgra|en, a na lanac novonastale DNA biva sintetiziran drugi komplementarni lanac. Tako nastala dvolan~ana DNA naziva se provirusom (jer nosi sve upute za izgradnju novih virusa) i putuje iz citoplazme u jezgru napadnute stanice gdje djelovanjem drugog va`nog virusnog enzima, integraze, biva ugra|ena (integrirana) u stani~nu dvolan~anu DNA, ~ime postaje dio stani~nog genoma (slika 5-2). U aktiviranim limfocitima T provirus koji je uklopljen u stani~ne gene po~inje s procesom prepisivanja (transkripcije). Prepisivanjem provirusa nastaju nove virusne nukleinske kiseline (genska RNA i mRNA). Pomo}u njih stvaraju se svi gra|evni elementi nu`ni za izgradnju novih virusa koji zatim putuju prema mjestu uz membranu stanice doma}ina, gdje se organiziraju u mlade virione, po~inju zatim potiskivati membranu stanice prema van te kona~no izlaze iz stanice procesom pupanja, pri ~emu novonastali virus zadr`ava oko sebe dvostruki lipoproteinski omota~ koji potje~e od membrane stanice iz koje je propupao (slika 5-2). U tijeku procesa pupanja i ubrzo nakon toga virus prolazi razdoblje kona~nog sazrijevanja, tijekom kojeg virusni proteini bivaju jo{ malo ÂťprekrojeniÂŤ djelova-
191
Slika 5-2.
Ciklus umno`avanja HIV-a. RT = reverzna transkriptaza, CCR5 = kemokinski receptor.
njem tre}eg va`nog virusnog enzima, virusne proteaze, koja im daje kona~ni izgled kakav nalazimo kod zrelih, sposobnih virusa, a u dvostruku lipoproteinsku membranu koja obavija novonastali virus bivaju ugra|eni virusni glikoproteini koji }e i novoj generaciji virusa omogu}iti prepoznavanje, prianjanje i prodor u novu ciljnu stanicu te time i odvijanje novog ciklusa umno`avanja (slika 5-2). Precizne upute za odvijanje svih navedenih procesa zapisane su u genskom materijalu HIV-a, koji je do danas dobro prou~en. Virusna RNA sastoji se od tri glavna strukturna gena (gag, pol i env koji kodiraju gra|u virusnih proteina, virusnih enzima i glikoproteina vanjske ovojnice) te vi{e regulacijskih gena (tat, rev, nef, vif, vpr, vpu) koji kodiraju odvijanje i uskla|ivanje raznih procesa va`nih za umno`avanje HIV-a (npr. po~etak prepisivanja virusnih gena, oblikovanje virusne ~estice, izlazak virusa iz stanice pupanjem itd.).
Epidemiologija Suvremena povijest AIDS-a po~inje objavom prvih slu~ajeva u SAD-u 1981. godine. U prvom desetlje}u pandemije ve}ina oboljelih registrirana je u Sjevernoj Americi, Africi, Europi, Australiji i dijelovima Ju`ne i Srednje Amerike. Ulaskom u drugo desetlje}e zapa`a se pove}an broj HIV-infekcija u Aziji, {irenje HIV-a iz gradskih u seoska podru~ja Afrike, te znatan porast broja zara`enih u Ju`noj Ame-
192
rici. Posljednjih godina HIV-infekcija se {iri prema jugu Afrike te se pojavljuje i pro{iruje u dr`avama isto~ne Europe (npr. Ukrajina, Moldavija, Poljska). Tako uspjeh u zaustavljanju pandemije u nekim dijelovima razvijenog svijeta biva zasjenjen neuspjehom u prevenciji {irenja infekcije u nerazvijenom svijetu. HIV-bolest zahva}a razli~ite populacije u razli~itim dijelovima svijeta, ovisno o socijalnim i ekonomskim razlozima koji uvjetuju dominantni put prijenosa. U Sjevernoj Americi, Europi i Australiji, dakle u razvijenim zemljama, AIDS je ve}inom bolest homoseksualaca, intravenskih ovisnika i njihovih spolnih partnera, hemofili~ara i primatelja krvi. U Africi dominira heteroseksualni put prijenosa (partneri razli~itog spola) kao i u ve}ini zemalja jugoisto~ne Azije. Pandemiju HIV-infekcije izaziva HIV tip 1. Prema izvje{}u Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) do 15. studenog 1999. godine ukupno je prijavljeno 2.201.461 odraslih i djece s AIDS-om. Pri tome treba imati na umu da je AIDS samo zavr{na faza HIV-infekcije u kojoj zara`ena osoba nakon duljeg razdoblja bez tegoba ili s bla`im tegobama i simptomima oboli od neke oportunisti~ke bolesti koju je Centar za kontrolu bolesti u SAD-u uvrstio na popis indikatorskih bolesti za AIDS. Broj zara`enih HIV-om znatno je ve}i od broja prijavljenih bolesnika s AIDSom. Prema procjenama SZO u svijetu je krajem 1999. godine bilo ukupno 33,6 milijuna odraslih i djece zara`enih HIV-om (slika 5-3). U Europi je do lipnja 1999. zabilje`eno 224.359 oboljelih od AIDS-a, a od toga 66% u tri zemlje ([panjolska, Francuska i Italija). U Europi i drugim razvijenim zemljama posljednjih je godina do{lo do zna~ajnog smanjenja novooboljelih od AIDS-a kao i do zna~ajnog pada smrtnosti. Sve se to dogodilo zbog primjene antiretrovirusne terapije koja se u pra-
Svjetska zdravstvena organizacija procjenjuje da 33,6 milijuna djece i odraslih `ivi s HIV/AIDS-om krajem 1999. godine. Slika 5-3.
193