Napredno odrzavanje zivota

MANUALIA UNIVERSITATIS STUDIORUM ZAGRABIENSIS UDŽBENICI SVEUČILIŠTA U ZAGREBU Silvija Hunyadi-Antičević i Ines Lojna Funtak (urednice) / NAPREDNO ODRŽAVANJE ŽIVOTA

Napredno održavanje života Smjernice Europskog vijeća za reanimatologij­u 2010. godine

1. Izdanje

Napredno održavanje života Priručnik za tečaj (1. izdanje) Urednice hrvatskog izdanja Silvija Hunyadi-Antičević Ines Lojna Funtak

Prijevod Tin Ehrenfreund

Lektura i korektura

Suradnici

Jasenka Lesnik Gašpić

Željko Čolak Anita Lukić Jogen Patrk Vanja Starčević

Grafička obrada i priprema za tisak

Recenzenti

Hrvoje Kniewald Marko Habuš

Prof. dr. sc. Ino Husedžinović Doc. dr. sc. Zdravka Poljaković This publication is a translation of the original manual Advanced Life Support (9789079157280). The translation is made by and under supervision of the Croatian Resuscitation Council, Croatian Medical Association, Šubićeva 9, 10000 Zagreb, solely responsible for its contents.

If any questions arise related to the accuracy of the information contained in the translation, please refer to the English version of the manual which is the official version of the document.

Any discrepancies or differences created in the translation are not binding to the European Rescuscitation Council and have no legal effect for compliance or enforcement purposes.

Ovo izdanje prijevod je izvornog priručnika Napredno održavanje života (9789079157280). Prijevod je učinjen u nadležnosti Hrvatskog društva za reanimatologiju Hrvatskog liječničkog zbora, Šubićeva 9, 10000 Zagreb, koje je isključivo odgovorno za njegov sadržaj. Ukoliko iskrsnu neka pitanja vezana uz vjerodostojnost informacija sadržanih u prijevodu, molimo provjerite u verziji priručnika na engleskom jeziku koja je ujedno i službena verzija ovog dokumenta. Bilo kakva neslaganja ili razlike do kojih je došlo tijekom prevođenja ne obvezuju European Resuscitation Council i nemaju zakonske posljedice u smislu pridržavanja ili provođenja.

CIP zapis dostupan u računalnome katalogu Nacionalne i sveučilišne knjižnice u Zagrebu pod brojem 828389 ISBN 978-953-176-596-1

Korištenje naziva sveučilišni udžbenik odobreno je: Odlukom Senata Sveučilišta u Zagrebu broj: Klasa: 032-01/11-01/84; ur. broj: 380-061/117-11-2, na sjednici održanoj 13. prosinca 2011. (Manualia universitatis studiorum Zagrabiensis)

Napredno održavanje života Smjernice Europskog vijeća za reanimatologij­u 2010. godine 1. Izdanje

Urednice hrvatskog izdanja Silvija Hunyadi-Antičević Ines Lojna Funtak

MEDICINSKA NAKLADA Zagreb, 2013.

Napredno održavanje života Priručnik za tečaj Advanced Life Support Croatian translation Urednički odbor Andrew Lockey (chairman) John Ballance Hans Domanovits David Gabbott Carl Gwinnutt Carsten Lott Sarah Mitchell Jerry Nolan Gavin Perkins David Pitcher Mike Scott Jasmeet Soar

Autori Gamal Abbas Annette Alfonzo Alessandro Barelli Joost Bierens Leo Bossaert Hermann Brugger Matthew Cordingly Robin Davies Charles Deakin Sarah Dickie Joel Dunning Hans Domanovits James Fullerton David Gabbott Marios Georgiou Carl Gwinnutt Anthony Handley Bob Harris Sara Harris Jenny Lam Freddy Lippert Andrew Lockey David Lockey Carsten Lott Oliver Meyer Sarah Mitchell Koen Monsieurs Jerry Nolan Elizabeth Norris Peter Paal John Pawlec Gavin Perkins David Pitcher Rani Robson Helen Routledge Maureen Ryan Claudio Sandroni

Mike Scott Gary Smith Jasmeet Soar Karl-Christian Thies David Zideman

Ilustracije Ilustracije su izradili Jean-Marie Brisart i Het Geel Punt bvba, Melkouwen 42a, 2590 Berlaar, Belgija (hgp@hetgeelpunt.be).

Naslovnicu i grafičku obradu izradio Griet Demesmaeker, Belgija (grietdemesmaeker@gmail.com).

Ovaj priručnik temelji se na Priručniku za napredno održavanje života (6. izdanje) Vijeća za reanimatologiju Ujedinjenog Kraljevstva (UK).

Zahvala Zahvaljujemo Oliveru Meyeru za digitalnu pripremu EKG zapisa, Annelies Pické (ERC) za administrativnu koordinaciju.

Izdaje European Resuscitation Council vzw, Drie Eikenstraat 661, 2650 Edegem, Belgium.

ISBN 978-953-176-596-1 Izdavač hrvatskog izdanaj i tisak: Medicinska naklada, Cankarova 13, 10000 Zagreb, Hrvatska Lanac prevencije © Gary Smith Smith GB. Resuscitation 2010; 81: 1209-1211 4H i 4T © Matthew Cordingly Primjeri naprava za postavljanje intraosealnog puta (slika 2) © Vidacare B.V. Niti jedan dio ove publikacije ne smije se umnožavati, pohranjivati ili prenositi niti u jednom obliku ili na bilo koji način, elektronski, mehanički, fotokopiranjem, snimanjem ili drugačije, bez prethodnog pismenog dopuštenja ERC-a.

Demanti: Autori i izdavači ne preuzimaju bilo kakvu odgovornost za povrjedu i/ili štetu učinjenu osobama ili imovini kao predmet pouzdanosti proizvoda, nemara ili drugoga, prilikom uporabe ili provedbe bilo koje metode, proizvoda, uputa ili ideja sadržanih u ovom materijalu. Zbog brzog napretka u medicinskoj znanosti, urednik preporučuje neovisnu potvrdu dijagnoze.

V

Predgovor Poštovani čitatelji, Pred Vama je treći hrvatski prijevod Priručnika za tečaj naprednog održavanja života (ALS) Europskog vijeća za reanimatologiju (ERC). Sadržaj ovog Priručnika usklađen je s aktualnim smjernicama ERC-a iz 2010. godine, koje se temelje na višegodišnjoj suradnji svjetskih stručnjaka iz područja reanimacije, a prihvatilo ih je i Hrvatsko društvo za reanimatologiju HLZ-a (CroRC).

Osim za polaznike tečaja, ovaj je Priručnik namijenjen svim liječnicima, medicinskim sestrama i drugim zdravstvenim djelatnicima od kojih se očekuje provođenje postupaka reanimacije u sklopu multidisciplinarnog tima. Ovaj je Priručnik prihvaćen i kao udžbenik Sveučilišta u Zagrebu, čime se studentima medicine i sestrinstva te polaznicima poslijediplomskih studija omogućuje stjecanje znanja ukorak s promjenama smjernica i prakse iz kardiopulmonalne reanimacije.

Krajnji je cilj svakako povećati preživljenje nakon kardijalnog aresta i kvalitetu života naših pacijenata, čemu se nadamo da će pridonijeti ovo kao i sva buduća izdanja ovog Priručnika.

Dear readers, This is the third translation of the Advanced Life Support (ALS) Course Manual of the European Resuscitation Council (ERC). The content of this Manual is corresponding with current ERC guidelines from the year 2010. These guidelines are the result of a long period of collaboration between resuscitation experts from around the world and have also been accepted by the Croatian Resuscitation Council (CroRC) of the Croatian Medical Association.

Besides the participants of the ALS course, this Manual is intended for all medical doctors, nurses and other health care professionals who are expected to provide ALS as members of a multidisciplinary team. The Manual has also been accepted as the manual of the University of Zagreb, which enables medical and nursing students as well as postgraduate students to acquire knowledge keeping pace with changes in resuscitation guidelines and practice.

The ultimate goal, of course, is to increase survival after cardiac arrest and the quality of life of our patients. We hope that this will be contributed by this and all future editions of the Manual.

Dr.sc. Silvija Hunyadi-Antičević, dr.med., FERC Ines Lojna Funtak, dr.med.

VII

Sadržaj

Poglavlje 1

Općenito o naprednom održavanju života (ALS) 1

Poglavlje 2

Ljudski čimbenik i kvaliteta reanimacije

Poglavlje 3

Poglavlje 4

Prepoznavanje kritičnog bolesnika i prevencija kardiorespiratornog aresta Akutni koronarni sindromi

11 23

Poglavlje 5

Reanimacija u bolnici

37

Poglavlje 6

Algoritam naprednog održavanja života

47

Poglavlje 7

Kontrola dišnog puta i ventilacija

55

Poglavlje 8

Monitoriranje srca, elektrokardiografija i prepoznavanje ritma

75

Poglavlje 9 Defibrilacija

5

91

Poglavlje 10 Srčana stimulacija

101

Poglavlje 11 Periarestne aritmije

109

Poglavlje 12 Kardijalni arest u posebnim okolnostima

119

Poglavlje 13 Postreanimacijska skrb

149

Poglavlje 14 Kardijalni arest izvan bolnice

157

Poglavlje 15 Analiza plinova u arterijskoj krvi i pulsna oksimetrija

161

Poglavlje 16 Odluke povezane s reanimacijom

171

Poglavlje 17 Potpora rodbini tijekom reanimacije

177

Dodatak A

Lijekovi koji se koriste u liječenju kardijalnog aresta 181

Dodatak B

Lijekovi koji se koriste u periarestnom razdoblju

183

Dodatak C

Korisne web stranice

186

IX

Rječnik termina i kratica U cjelokupnom tekstu ovog priručnika: muški rod koristi se općenito termini kardiorespiratorni arest i kardijalni arest koriste se naizmjenično termini DNAR i DNACPR koriste se naizmjenično

A

amper

iv.

intravenski

AC

izmjenična struja (Alternating Current)

JIL

jedinica intenzivnog liječenja

ACEI inhibitor konvertaze angiotenzina (Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor)

KPR

kardiopulmonalna reanimacija – odnosi se na masažu srca i umjetno disanje

AKS

akutni koronarni sindrom

LBBB

blok lijeve grane (Left Bundle Branch Block)

AVD

automatski vanjski defibrilator (Automated External Defibrillator)

LMA

laringealna maska (Laryngeal Mask Airway)

AF

fibrilacija atrija

LT

laringealni tubus

LV

lijevi ventrikul

ALS napredno održavanje života (Advanced Life Support) AIM akutni infarkt miokarda (Acute Myocardial Infarction) AV atrioventrikularni kao u atrioventrikularni čvor AVNRT AV nodalna kružna tahikardija (AV nodal reentry tachyarrhythmia) AVRT AV kružna tahikardija (AV re-entry tachyarrhythmia) BLS osnovno održavanje života (Basic Life Support) CABG koronarna premosnica (Coronary Artery Bypass Grafting) CK

kreatin-kinaza

CVP

centralni venski tlak (Central Venous Pressure)

DC

istosmjerna struja (Direct Current)

DNAR ne započinjati reanimaciju (Do Not Attempt Resuscitation) EKG

elektrokardiogram

HMP

hitna medicinska pomoć

MET hitni medicinski tim (Medical Emergency Team) MILS ručna stabilizacija glave i vrata u jednoj liniji (Manual In-Line Stabilisation) min

minuta

NSTEMI infarkt miokarda bez elevacije ST-spojnice (Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) PCI perkutana koronarna intervencija (Percutaneous Coronary Intervention) PEA električna aktivnost bez pulsa (Pulseless Electrical Activity) PLMA

laringealna maska »ProSeal«

ROSC povratak spontane cirkulacije (Return Of Spontaneous Circulation) RV

desni ventrikul

s

sekunda

SA

sinuatrijski kao u sinuatrijski čvor

STEMI infarkt miokarda sa ST-elevacijom (ST-Elevation Myocardial Infarction) SVT

supraventrikularna tahikardija

TDP

torsade de pointes

VF

ventrikularna fibrilacija

VT

ventrikularna tahikardija

ICD implantabilni kardioverter-defibrilator (Implantable Cardioverter-Defibrillator)

VF/VT

ventrikularna fibrilacija/ventrikularna

tahikardija bez pulsa

im.

intramuskularno

WPW

Wolff-Parkinson-Whiteov sindrom

io.

intraosealno

etCO2 parcijalni tlak CO2 u izdahnutom zraku (end tidal carbon dioxide) h

sat

4

Poglavlje 1 Općenito o naprednom održavanju života (ALS)

Ne reagira?

Ne diše ili samo povremeno teško udahne

Pozovite tim za reanimaciju

KPR 30:2 Priključite defibrilator/monitor Smanjite prekide

Procijenite ritam

Nije za defibrilaciju

Za defibrilaciju

(El. aktivnost bez pulsa/ asistolija)

(VF/VT bez pulsa)

1 defibrilacija

Odmah nastavite: KPR tijekom 2 min Smanjite prekide

Povratak spontante cirkulacije

ZBRINJAVANJE NEPOSREDNO NAKON KARDIJALNOG ARESTA • Slijedite ABCDE pristup •K ontrolirana oksigenacija i ventilacija • 12-kanalni EKG • Liječite uzroke koji su u podlozi •K ontrola temperature/ terapijska hipotermija

Odmah nastavite: KPR tijekom 2 min Smanjite prekide

TIJEKOM KPR

REVERZIBILNI UZROCI

• Sigurajte visokokvalitetnu KPR; frekvencija, dubina, odizanje prsišta • Planirajte postupke prije prekidanja KPR • Primijenite kisik • Razmotrite napredne postupke održavanja dišnog puta i kapnografiju • Neprekinute kompresije prsnog koša nakon postavljanja naprednog pomagala za održavanje dišnog puta • Vaskularni pristup (intravenski, intraosealni) • Primijenite adrenalin svakih 3-5 min • Liječite reverzibilne uzroke

• Hipoksija • Hipovolemija • Hipo-/hiperkalijemija/metabolički • Hipotermija • Tromboza • Tamponada srca • Trovanja • Tenzijski pneumotoraks

Slika 1.2. Napredno održavanje života

2

poglavlje

Ljudski čimbenici i kvaliteta reanimacije

5

Ciljevi učenja Razumjeti:

ulogu ljudskog čimbenika u reanimaciji kako primjenjivati strukturirana sredstva komunikacije kao SBAR i RSVP ulogu sustava izvještavanja o incidentima i procjene u svrhu poboljšanja skrbi o bolesniku

Ljudski čimbenici Vještine masaže srca, defibrilacije, postavljanja venskoga puta i prepoznavanja ritma smatraju se najvažnijim čimbenicima u zbrinjavanju kardijalnog aresta. Sve su to tehničke vještine koje se uče iz knjiga, predavanja, tečajeva i od kolega. Iako su one važne za uspješnu reanimaciju bolesnika, postoji i druga skupina vještina koja postaje sve više priznata u medicini – ljudski čimbenik ili netehničke vještine. Netehničke vještine mogu se definirati kao kognitivne, socijalne i osobne vještine koje nadopunjuju tehničke vještine i pridonose sigurnom i učinkovitom izvršavanju zadataka.

Pojednostavnjeno, to su čimbenici koji utječu na naš osobni učinak.

Nedostatak potrebnih netehničkih vještina može dovesti do nepovoljnog razvoja događaja. Uvođenje i vježbanje netehničkih vještina jedan je od ključnih čimbenika u povećanju sigurnosti u zrakoplovstvu – u svrhu relicenciranja piloti su podvrgnuti redovitim strogim procjenama njihovih netehničkih vještina. Sve do nedavno u medicini su netehničke vještine bile zapostavljene.

Pioniri tog oblika obuke u medicini bili su anesteziolozi. Analiza nepovoljnih događaja u anesteziji pokazala je da su u 80% slučajeva bile odgovorne netehničke vještine kao što su komunikacija, provjera doza lijekova, planiranje i organizacija tima, a ne kvar opreme ili pomanjkanje znanja. Kao rezultat toga u Americi je osmišljen tečaj upravljanja kriznim situacijama u anesteziologiji (Anaesthetic Crisis Resource Management), a slijedio ga je sustav anestezioloških netehničkih

vještina (Anaesthetists Non-Technical Skills – ANTS), koji je u Škotskoj pokrenula skupina anesteziologa i pshologa (www.abdn.ac.uk/iprc/ants). Načela za unaprjeđenje dobrih netehničkih vještina na tečaju ALS-a temelje se na načelima ANTS-a: svijest o situaciji donošenje odluke timski rad, uključujući vođenje tima izvršavanje zadataka

Svijest o situaciji Ovo se načelo može opisati kao svijest osobe u okolini u trenutku događaja, s ciljem razumijevanja kako postupanje osobe može utjecati na budući razvoj događaja.

To postaje osobito važno kad se istodobno događaju mnoge stvari, kao npr. u kardijalnom arestu. Veliki dotok informacija s niskom razinom svijesti o situaciji može dovesti do donošenja loših odluka s ozbiljnim posljedicama. Za vrijeme kardijalnog aresta svi će sudionici imati različitu razinu svijesti o situaciji. Važno je da se prenosi samo relevantna informacija. U protivnom, previše je stvari koje odvraćaju pozornost ili je previše buke.

Za vrijeme kardijalnog aresta važni čimbenici svijesti o situaciji uključuju: u zimanje u obzir mjesta aresta, što može uputiti na uzrok;

Poglavlje 3 Prepoznavanje kritičnog bolesnika i prevencija kardiorespiratornog aresta

12

ishod, budući da trećina tih bolesnika umire za vrijeme hospitalizacije. Rano prepoznavanje također pomaže pri otkrivanju osoba u kojih kardiopulmonalna reanimacija nije primjerena ili koje ne žele biti reanimirane.

klinička procjena naići na kritike. Bolnice bi trebale omogućiti svom osoblju da se osjeća kompetentno zatražiti pomoć. Kod pozivanja pomoći, treba se koristiti strukturiranim komunikacijskim alatima kao što je SBAR (Situation – okolnosti, Background – pozadina, Assessment – procjena, Recommendation – preporuka) ili RSVP (Reason – razlog), (Story – priča), (Vital signs – vitalni znakovi), (Plan – plan).

Prevencija kardijalnog aresta u bolnici: lanac prevencije Lanac prevencije može pomoći bolnicama strukturiranju procesa liječenja kako bi se preveniralo i otkrilo pogoršanje stanja bolesnika, kao i kardijalni arest. Pet je karika u lancu prevencije: edukacija osoblja; monitoriranje bolesnika; prepoznavanje pogoršanja stanja; sustav pozivanja pomoći; učinkovito reagiranje (slika 3.1): Edukacija: kako opservirati bolesnike; tumačenje opaženih znakova; prepoznavanje znakova pogoršanja; primjena ABCDE pristupa i jednostavnih vještina kako bi stabilizirali bolesnika dok ne bude raspoloživa iskusnija pomoć.

Monitoring: procjena bolesnika, mjerenje i bilježenje vitalnih znakova koji mogu uključivati uporabu elektroničkih naprava.

Prepoznavanje uključuje uporabu dostupnih alata sa svrhom otkrivanja bolesnika koji zahtijevaju dodatni monitoring ili intervenciju. To uključuje odgovarajuće temperaturne liste i unaprijed određene »kriterije za pozivanje« kako bi se istaknula potreba za pojačanim monitoringom ili za pozivanjem iskusnije pomoći.

Protokoli za pozivanje u pomoć bolesniku čije se stanje pogoršava trebali bi biti opće poznati i razumljivi, te s obavezom primjene. Liječnicima i medicinskim sestrama se nerado odlučuju zatražiti pomoć ili započeti liječenje jer misle da će njihova

Odaziv ili brzina dolaska pomoći, za bolesnika čije se stanje pogoršava mora biti neupitan, u točno određenom vremenskom intervalu i od strane osoblja s vještinama i iskustvom u skrbi za akutne ili bolesnike u intenzivnim jedinicama.

Prepoznavanje bolesnika čije se stanje pogoršava Općenito, klinički znakovi u kritičnog bolesnika slični su bez obzira na uzrok, očituju se poremećajem respiratornog, kardiovaskularnog i živčanog sustava, tj.

ABCDE-problemima (vidi dalje). Iako su na općim odjelima poremećaji fizioloških funkcija učestali, mjerenje i bilježenje važnih fizioloških parametara u akutno bolesnih nije toliko često koliko bi trebalo biti. Procjena vrlo jednostavnih vitalnih znakova, kao što je broj respiracija, može pomoći predvidjeti kardiorespiratorni arest. Kako bi se rano prepoznali kritično bolesni pacijenti mnoge se bolnice koriste skorom za rano upozoravanje (EWS – Early Warning Scores) ili kriterijima za pozivanje. Skor za rano upozoravanje bazira se na uobičajenim vitalnim znakovima, kojima se dodjeljuju bodovi, ovisno koliko odstupaju od arbitrarno dogovorenih ‘normalnih’ vrijednosti.

Značajno povećanje broja bodova jednog ili više vitalnih znakova, odnosno porast skora ranog upozorenja

Tablica 3.1. Primjer sustava bodova ranog upozorenja (EWS – Early Warning Scores) – ove vrijednosti služe kao opće smjernice i među specifičnim skupinama bolesnika mogu varirati. *

Bodovi

3

Puls (min ) -1

2

1

0

1

2

3

≤ 40

41–50

51–90

91–110

111–130

≥ 131

21–24

≥ 25

Frekvencija disanja (min–1)

≤8

9–11

12 –0

Temperatura (°C)

≤ 35,0

35,1–36,0

36,1–38,0

38,1–39,0

Sistolički tlak (mm Hg)

≤ 90

91–100

101–110

111–249

≥ 250

Saturacija kisikom (%)

≤ 91

92–93

94– 95

≥ 96

≥ 39,1

Udahnuti kisik

zrak

bilo koja terapija kisikom

AVPU

budan/ Alert (A)

glas/Voice (V) bol/Pain (P) ne reagira/ Unresponsive (U)

* Iz Prytherch i sur. ViEWS - Towards a national early warning score for detecting adult in-patient deterioration. Resuscitation. 2010;81(8):932-7.

Napredno održavanje života

13

Tablica 3.2. Primjer eskalacijskog protokola temeljenog na bodovima ranog prepoznavanja (EWS)

EWS

MinimalNA frekvencija promatranja

ESKALACIJA postupci očevidaca

postupci liječnika

3–5

svakih 4 sata

obavijesti dežurnu sestru

6

svakih 4 sata

obavijesti liječnika

pregled liječnika unutar 1 h

7–8

svakih 1 sat

obavijesti liječnika razmisli o kontinuiranom monitoringu

pregled liječnika unutar 30 min i konzultacija sa starijom službom i/ili timom za reanimciju

≥ 9

svakih 30 minuta

obavijesti liječnika započni kontinuirani monitoring

pregled liječnika unutar 15 min i konzultacija sa starijom službom i/ili timom za reanimciju

upućuju na stupanj potrebne intervencije u bolesnika, npr. na potrebu češćeg praćenja vitalnih znakova, pozivanje odjelnog liječnika ili tima za reanimaciju. Primjer sustava za rano upozorenje prikazan je u tablici 3.1.

Vrijednost skora za rano upozorenje je dinamična i mijenja se tijekom vremena, frekvenciju promatranja treba povećati kako bi se pratilo poboljšanje ili pogoršanje bolesnikova stanja. Ako je jasno da se bolesnikovo stanje pogoršava odmah treba pozvati pomoć, a ne čekati da skor dosegne određenu vrijednost.

Bolesnikov EWS računa se prema tablici 3.1. Povećani skor upućuje na povećani rizik za pogoršanje stanja i smrt.

Ovisno o lokalnom bolničkom protokolu, reagiranje bi trebalo ovisiti o vrijednosti skora.

Alternativno, može se koristiti sustav kriterija za pozivanje koji se temelji se na rutinskom promatranju. Kada jedna varijabla ili više njih dosegne ekstremno vrijednosti aktivira se određeni odgovor. Nije jasno koji je od spomenutih dvaju sustava bolji. Neke bolnice kombiniraju elemente obaju sustava.

I u slučajevima kada liječnici budu upozoreni na abnormalne bolesnikove parametre, često odgađaju pregled bolesnika ili upućivanje na viši stupanj skrbi.

ili od osoblja s općih odjela koje odgovara specifičnim kriterijima za pozivanje (tablica 3.3).

Svaki član zdravstvenoga tima može pozvati MET. Rano uključivanje MET-a može smanjiti broj kardijalnih aresta, smrti ili nepredviđenih prijema u JIL i može olakšati odluku o ograničenjima liječenja (npr. poštivanja želje za neoživljavanjem [DNAR]). Intervencije MET-a često su vrlo jednostavne, primjerice: početak terapije kisikom i intravenska nadoknada tekućine. Prednosti djelovanja MET-a tek se trebaju dokazati.

Tablica 3.3. Kriteriji za pozivanje MET-a; hitnog medicinskog tima

KRITERIJI ZA POZIVANJE HITNOG MEDICINSKOG TIMA (MET) Dišni put

ugrožen

Disanje

svi respiratorni aresti frekvencija disanja < 5 min–1 frekvencija disanja > 36 min–1

Cirkulacija

svi kardijalni aresti frekvencija pulsa < 40 min–1 frekvencija pulsa > 140 min–1 sistolički tlak < 90 mm Hg

Neurologija

nagli pad razine svijesti pad GCS > 2 boda ponavljani napadaji ili produljeno trajanje napadaja

Drugo

svaki bolesnik koji ne spada u navedene kriterije

Odgovor na kritičnu bolest Tradicionalni pristup kardijalnom arestu je reaktivan: naziv »tim za kardijalni arest« upućuje na to da će on biti pozvan samo ako dođe do kardijalnog aresta. U nekim je bolnicama tim za kardijalni arest zamijenjen drugim timovima za reanimaciju (npr. tim za brzi odgovor, tim intenzivne skrbi, hitni medicinski tim. Ti se timovi mogu aktivirati na osnovi bolesnikovog EWS-a (vidi ispred) ili na osnovi specifičnih kriterija za pozivanje. Na primjer, hitni medicinski tim (MET – Medical Emergency Team) ne djeluje samo kad je bolesnik u kardijalnom arestu nego i u bolesnika s akutnim fiziološkim pogoršanjem. MET se uglavnom sastoji od liječnika i sestara iz intenzivne skrbi

U bolnicama tijekom noći i vikenda radi manje osoblja i to utječe na praćenje, liječenje i ishod bolesnika. To utječe na praćenje, liječenje i ishod bolesnika. Prijem u bolnicu tijekom noći i vikenda povezan je s većom smrtnošću. Studije su pokazale da kardijalni arest koji se u bolnici dogodi kasno poslije podne, noću ili vikendom, najčešće ne bude odmah primijećen što rezultira manjim stupanjem preživljenja. Bolesnici premješteni

3

36

Poglavlje 4 Akutni koronarni sindromi

Liječenje povišenoga krvnoga tlaka Učinkovita kontrola povišenoga krvnoga tlaka primjenom lijekova kao i nefarmakoloških metoda, smanjuje rizik inzulta i zatajivanja srca te pridonosi smanjenju rizika budućih koronarnih incidenata.

Ključne točke Akutni koronarni sindromi uključuju nesta-

bilnu anginu, infarkt miokarda bez elevacije ST-spojnice i infarkt miokarda s elevacijom ST-spojnice.

Bolesnicima sa znakovima akutnoga koro-

narnog sindroma dajte aspirin, nitroglicerin i morfij. Dajte kisik da biste postigli SpO2 od 94–98% (ili 88–92% u prisutnosti KOPB-a). Uz to dajte prasugrel bolesnicima s AKS-om.

Brza početna procjena na temelju anamneze,

pregleda i 12-kanalnog EKG-a pomoći će u određivanju dijagnoze i neposrednog rizika.

Neposrednu terapiju reperfuzijom treba raz-

matrati u bolesnika s akutnim infarktom miokarda popraćenim elevacijom ST-spojnice ili novonastalim LBBB-om.

Učinkovita procjena i neposredno liječenje

bolesnika s akutnim koronarnim sindromima smanjit će rizik kardijalnog aresta i smrti.

Dodatna literatura Arntz HR, Bossaert L, Danchin N, Nikolaou N. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 5.

Initial Management of Acute Coronary Syndromes Resuscitation 2010;81:1353-63.

Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007;28:1598-660. www.escardio.org Bossaert L, O’Connor RE, Arntz H-R, et al. 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations.

Part 9: Acute Coronary Syndromes. Resuscitation 2010;81:e170-e207.

Department of Health 2008. Treatment of Heart Attack National Guidance. Final Report of the National Infarct Angioplasty Project (NIAP). www.dh.gov.uk Silber S, Albertsson P, Aviles FF, et al. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology.

Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions. European Heart Journal 2005;26:804-47. www.escardio.org Thygesen K, Alpert JS, White HD. Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2007;28:2525-38. www.escardio.org Van de Werf F, Bax J, Betriu A, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008;29:2909-45. www.escardio.org

5

Reanimacija u bolnici

37

poglavlje

Ciljevi učenja Razumjeti:

kako započeti reanimaciju u bolnici kako nastaviti s reanimacijom do dolaska iskusnije pomoći važnost kvalitetne KPR s minimalnim prekidima

Uvod Nakon kardijalnog aresta u bolnici, podjela osnovnog i naprednog održavanja života je proizvoljna; u praksi, reanimacija mora biti kontinuirani proces. Javnost očekuje od medicinskih djelatnika da poznaju postupke kardiopulmonalne reanimacije (KPR).

Za sve slučajeve kardiorespiratornog aresta u bolnici treba se pobrinuti da: budu odmah prepoznani; pomoć bude pozvana koristeći se standardnim telefonskim brojem; KPR bude odmah započeta, te, ako je indicirano, da se što prije (najviše unutar 3 minute) pokuša defibrilacija.

Ovo je poglavlje primarno namijenjeno zdravstvenim djelatnicima koji u slučaju kardijalnog aresta u bolnici prvi pružaju pomoć, ali ga mogu primijeniti i zdravstveni djelatnici koji rade u drugačijem kliničkom okruženju.

Zašto je reanimacija u bolnici drugačija?

Točan redoslijed postupaka nakon uočenog kardijalnog aresta u bolnici ovisi o nekoliko čimbenika, uključujući: m jesto (klinički/neklinički dio; nadzirano/nenadzi­ rano područje) vještine osoba koje prve pružaju pomoć

broj osoba koje prve pružaju pomoć dostupnost opreme bolnički sustav za zbrinjavanje u slučaju kardijalnog aresta i ostalih hitnih stanja, npr. hitni medicinski tim (MET – Medical Emergency Team) i tim za reanimaciju.

Mjesto Kardijalni arest u bolesnika koji su nadzirani obično se vrlo brzo uočava. U ostalim dijelovima bolnice, gdje ne postoji mogućnost monitoriranja životnih funkcija, može doći do pogoršanja bolesnikova stanja ili se kardijalni arest uopće ne uoči. Svi bolesnici visokog rizika za nastanak kardijalnog aresta morali bi biti prebačeni u dio bolnice gdje se njihove životne funkcije mogu nadzirati, te gdje je na raspolaganju prostor za reanimaciju.

Bolesnici, posjetitelji ili bolnički djelatnici, također mogu doživjeti kardijalni arest na ‘nekliničkom’ području (npr. parkiralište, hodnici). Kako bi reanimacija bila moguća, žrtve kardijalnog aresta možda će biti potrebno premjestiti.

Izobrazba osoba koje prve pružaju pomoć Svi zdravstveni djelatnici trebali bi biti sposobni prepoznati kardijalni arest, pozvati pomoć i započeti reanimaciju. Osoblje bi trebalo činiti ono za što je uvježbano.

Primjerice, djelatnici hitne i intenzivne medicine mogu imati bolje vještine iz naprednih mjera održavanja života te veće iskustvo od onih koji u svojemu svakodnevnom

40

Poglavlje 5 Reanimacija u bolnici

Ne postoje izvještaji o infekciji dobivenoj tijekom vježbanja KPR-a na lutkama. Bez obzira na to, potrebne su mjere opreza da bi se smanjila mogućnost prijenosa infekcije preko lutke za vježbanje reanimacije. Lutke redovito čistite i nakon svake uporabe temeljito dezinficirajte. Pojedine lutke imaju dijelove lica i dišnoga puta za jednokratnu uporabu da bi se pojednostavnilo čišćenje.

2. Provjerite reagira li bolesnik Ako vidite da bolesnik kolabira ili ste zatekli bolesnika za kojeg vam se čini da je bez svijesti, najprije glasno pozovite pomoć, a potom procijenite reagira li (protresite i vičite). Nježno ga protresite za ramena i glasno ga pitajte: »Jeste li dobro?« (slika 5.2).

Ako je ostalo osoblje u blizini, daljnje aktivnosti bit će moguće izvoditi istodobno.

Slika 5.2. Protresite i vičite

3A. Ako bolesnik reagira

Slika 5.3. Zabacivanje glave i podizanje brade

Potrebna je hitna klinička procjena. Pozovite pomoć prema lokalnom protokolu. To može biti tim za reanimaciju (npr. hitni medicinski tim – MET).

Do dolaska tima za reanimaciju procijenite bolesnika koristeći se ABCDE (prema engl. Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) pristupom.

Dajte bolesniku kisik – koristite se pulsnim oksimetrom za praćenje terapije kisikom.

Spojite monitor (minimalno pulsni oksimetar, EKG i tlakomjer) i zabilježite vitalne znakove.

Postavite venski put.

Pripremite se za predaju timu za reanimaciju primjenjujući primjenjujući sustav SBAR (prem engl.

Situation, Background, Assessment, Recommendation) ili RSVP (prema engl. Reason, Story, Vital sings, Plan).

Slika 5.4. Gledajte diše li bolesnik ili se pomiče

Napredno održavanje života

3B. Ako ne reagira Točan redoslijed postupaka ovisit će o vašoj uvježbanosti i iskustvu u procjeni disanja i cirkula­cije u bolesnika. Agonalno disanje (povremeni teški udisaji, usporeno, glasno ili disanje s naporom), često je u ranoj fazi kardijalnog aresta, a i znak je kardijalnog aresta te ne bi smjelo biti zabunom protumačeno kao znak života.

Pozovite pomoć (ako već niste).

Okrenite bolesnika na leđa.

Zabacivanjem glave i podizanjem brade otvorite dišni put (slika 5.3).

41

izbjeći. Nekoliko je istraživanja pokazalo da čak i iskusno zdravstveno osoblje ne može dovoljno pouzdano procijeniti disanje i puls da bi sa sigurnošću potvrdilo kardijalni arest. Agonalno disanje (povremeni teški udisaji, usporeno, glasno ili disanje s naporom) često je u ranoj fazi kardijalnog aresta, a i znak je kardijalnog aresta te ne bi smjelo biti zabunom protumačeno kao znak života/cirkulacije. Do pojave agonalnog disanja može doći i za vrijeme masaže srca kako se moždana perfuzija popravlja, ali nije znak povratka spontane cirkulacije. Započinjanje KPR-a u teškog oboljelog pacijenta s malim minutnim volumenom nije štetno, štoviše, može biti korisno.

5

Procijenite bolesnika radi potvrde kardijalnog aresta čak i ako je bolesnik nadziran u jedinici intenzivnog liječenja.

Ako postoji opasnost od ozljede vratne kralježnice, uspostavite prohodnost dišnoga puta metodom izbacivanja donje čeljusti prema naprijed ili podizanja brade u kombinaciji s ručnom stabilizacijom glave i vrata u jednoj liniji (MILS – prema engl. Manual In-Line Stabilisation) uz pomoć asistenta (ako je dovoljan broj ljudi na raspolaganju za pomoć). U slučaju opstrukcije dišnoga puta koja ugrožava život, unatoč dobro provedenom izbacivanju donje čeljusti prema naprijed ili podizanju brade, postupno manje zabacivanje glave je dopušteno dok se ne uspostavi slobodan dišni put; uspostavljanje slobodnoga dišnog puta ima prednost pred brigom o potencijalnoj ozljedi vratne kralježnice.

Održavajući dišni put otvorenim, gledajte, slušajte, osjećajte (slika 5.4), da biste utvrdili diše li žrtva normalno. To je brza procjena koja bi trebala trajati manje od 10 sekunda. − Gledajte pokrete prsnoga koša (disanje ili kašljanje). − Tražite bilo kakve pokrete ili znakove života. − Slušajte zvukove disanja iz žrtvinih usta. − Osjećajte izdahnuti zrak na svojem obrazu.

Ako u bolesnika ne postoje znakovi života (temeljem izostanka svrhovitih pokreta, normalnog disanja, kašlja), započnite KPR do dolaska iskusnije pomoći ili pojave znakova života.

Ako ste uvježbani i iskusni u procjeni bolesnika, istodobno gledajte disanje i procijenite puls na karotidnoj arteriji (slika 5.5).

A ko u bolesnika ne postoje znakovi života, nema pulsa ili ako postoji bilo kakva sumnja o tome, odmah započnite KPR. A ko niste sigurni, nemojte odgađati započinjanje KPR-a. Odgađanje dijagnoze kardijalnog aresta i početka provedbe KPR-a utjecat će na smanjenje uspješnosti preživljenja, što u svakom slučaju treba

Slika 5.5. Istodobna provjera disanja i karotidnog pulsa

4A. Ako ima pulsa ili znakova života Potrebna je hitna klinička procjena. Ovisno o lokalnom protokolu, takvu procjenu može obaviti tim za reanimaciju. U razdoblju do dolaska tima, procijenite bolesnika koristeći se ABCDE-pristupom, dajte mu kisik, spojite monitor i postavite intravensku kanilu.

U razdoblju do dolaska tima slijedite korake opisane pod 3A (vidi prije).

U bolesnika postoji visoki rizik daljnjega pogoršanja i kardijalnog aresta i potrebna mu je kontinuirana opservacija do dolaska tima.

5

78

Poglavlje 8 Nadziranje srca, elektrokardiografija i prepoznavanje ritma

I

aVR

V1

V4

II

aVL

V2

V5

III

aVF

V3

V6

RHYTHM STRIP: II 25 mm/sec: 1 cm / mV

Slika 8.3. 12-kanalni EKG prikazuje atrijsku tahikardiju, koja se jasno vidi samo u odvodu V1

I

RHYTHM STRIP: II 25 mm/sec: 1 cm / mV

II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6

Slika 8.4. 12-kanalni EKG prikazuje učinak adenozina pri undulaciji atrija.

Prolazni AV-blok jasno upućuje na to da je ova tahikardija uskih QRS-kompleksa bila undulacija atrija s AV-provođenjem 2 : 1

Napredno održavanje života

oba ventrikula traje dulje nego normalno, na EKG-u se prikazuje široki QRS-kompleks (0,12 s ili dulje).

79

2. Kolika je frekvencija ventrikula (QRS)?

3. Je li QRS-ritam pravilan ili nepravilan?

4. Je li QRS-kompleks normalno širok ili proširen?

5. Je li prisutna aktivnost atrija?

6. Jesu li atrijska i ventrikularna aktivnost povezane, i ako jesu, kako?

Bilo koji srčani ritam se može točno opisati (npr.

Nepravilna tahikardija uskih kompleksa, pravilna bradikardija širokih kompleksa itd.) i sigurno i učinkovito zbrinuti koristeći prva četiri koraka.

Postoji li električna aktivnost?

Ako ne vidite nikakvu električnu aktivnost, provjerite nije li amplituda signala namještena prenisko te jesu li odvodi i elektrode spojeni i na bolesnika i na monitor.

Slika 8.5. Sastavnice normalnog EKG-zapisa prednji snopić lijeve grane

sinoatrijski čvor atrijsko-ventrikularni čvor Hisov snop

desna grana

lijeva grana

stražnji snopić lijeve grane

Slika 8.6. Provodni sustav srca

Kako čitati EKG-zapis Za točno prepoznavanje određenih poremećaja ritma potrebni su znanje i iskustvo. Ipak, jednostavni strukturirani pristup analizi ritma na raznim EKG zapisima odrediti će svaki ritam dovoljno detaljno da omogući odabir najprikladnijeg liječenja.

Primijenite sljedeći sustav od 6 koraka za analizu bilo kojeg ritma na EKG-u: 1. Postoji li električna aktivnost?

Provjerite bolesnika: ima li pulsa? Ako je bolesnik bez pulsa, i ako i dalje nema električne aktivnosti na EKG-u, radi se o asistoliji (prikaz ritma 2). Asistolija atrija i ventrikula obično su udružene tako da se na EKG-ispisu prikaže ravna linija, bez otklona. Potpuno ravna linija obično upućuje da se odvod odvojio. Odvajanje odvoda može biti prikazano i ravnom isprekidanom linijom. Asistolija se na EKG-u obično prikazuje kao bIaga valovitost osnovne linije, a mogu se pojaviti i električne smetnje zbog respiracijskih pokreta ili vanjske masaže srca.

Aktivnost atrija (obično P-valovi, ali katkad i atrijska fibrilacija (AF) ili undulacija atrija) može se nastaviti kratko nakon nastanka asistolije ventrikula. EKG će pokazivati atrijsku aktivnost, ali ne i QRS-komplekse – mirovanje ventrikula (prikaz ritma 3). Prepoznavanje ovoga stanja je važno jer je vjerojatnije da će elektrostimulacija srca uspostaviti minutni volumen u toj situaciji negoli u većini slučajeva potpune asistolije (Poglavlje 10).

Ako je bolesnik bez pulsa, a prisutna je električna aktivnost, odlučite ima li prepoznatljivih QRS-kompleksa.

Ako ih nema, a EKG prikazuje brze, bizarne nepravilne otklone nasumične frekvencije i amplitude, radi se o ventrikularnoj fibrilaciji (VF) (prikaz ritma 4). U ventrikularnoj fibrilaciji, izgubljena je sva koordinacija električne aktivnosti pa nema učinkovite kontrakcije ventrikula niti vidljivoga minutnog volumena srca.

Ventrikularna fibrilacija se ponekad dijeli na grubu (prikaz ritma 4) i finu (prikaz ritma 5) fibrilaciju, ovisno o amplitudi kompleksa; ako postoji sumnja da li je ritam asistolija ili fina VF, ne pokušavajte defibrilaciju, nego nastavite s masažom srca i ventilacijom. Malo je vjerojatno da će se defibrilacijom fine VF, koju je teško razlikovati od asistolije, uspjeti dobiti učinkovit ritam. Nastavak kvalitetne KPR može povećati amplitudu i frekvenciju

8

182

Dodatak A Lijekovi koji se primjenjuju u liječenju kardijalnog aresta

Lijek

Za defibrilaciju (VF/VT bez pulsa)

Nije za defibrilaciju (PEA/asistolija)

Kalcij

nije indiciran za ritmove koji se defibriliraju

doza: 10 mL 10% kalcijeva klorida (6,8 mmol Ca2+) iv.

i ndiciran u PEA uzrokovanoj hiperkalijemijom, hipokalcijemijom ili predoziranjem blokatorima kalcijskih kanala

Kalcij igra važnu ulogu u staničnim mehanizmima koji su temelj kontrakcije miokarda.

Visoka plazmatska koncentracija koja se postiže nakon injiciranja može naštetiti ishemičnom miokardu i usporiti moždani oporavak. Nemojte istodobno istim putem davati otopine kalcija i natrijev bikarbonat.

Natrijev bikarbonat

doza: 50 mmol (50 mL 8,4% otopine) iv.

ne preporučuje se rutinska primjena

razmislite o davanju natrijeva bikarbonata kod: - kardijalnog aresta povezanog s hiperkalijemijom, - predoziranjem tricikličkim antidepresivima

Ako je potrebno ponovite dozu, ali kao vodičem u terapiji koristite se acidobaznim statusom.

Kardijalni arest rezultira kombinacijom respiratorne i metaboličke acidoze kako se smanjuje plućna izmjena plinova i stanični mehanizam postane anaeroban. Najbolji lijek za acidemiju u kardijalnom arestu jest masaža srca, a dodatna korist postiže se ventiliranjem. Bikarbonat uzrokuje nakupljanje ugljikova dioksida koji brzo difundira u stanice, što ima sljedeće učinke:

p ogoršanje unutarstanične acidoze;

negativni inotropni učinak na ishemični miokard;

stvara veliko osmotički aktivno nakupljanje natrija u već kompromitiranoj cirkulaciji i mozgu;

disocijacijsku krivuljku hemoglobina pomiče ulijevo, još više smanjujući otpuštanje kisika u tkivu.

Nemojte istodobno davati otopine kalcija i natrijev bikarbonat kroz isti venski put.

Tekućina

Ako sumnjate na hipovolemiju brzo infundirajte tekućinu. Za vrijeme reanimacije, primjena koloida nema jasnih prednosti, prema tome primijenite 0,9%-tnu otopinu NaCl-a ili Hartmanovu otopinu. Izbjegavajte dekstrozu, koja brzo napušta intravaskularni prostor i uzrokuje hiperglikemiju, koja može pogoršati neurološki ishod nakon kardijalnog aresta.

Trombolitici

tenekteplaza 500–600 μg/kg iv. u bolusu

alteplaza (r-tPA) 50 mg iv. bolus

Fibrinolitička se terapija u kardijalnom arestu ne bi trebala rutinski primijenjivati, ali ako sumnjate ili ste dokazali da je kardijalni arest uzrokovan akutnom plućnom embolijom uzmite je u obzir. Ako ste u tim okolnostima primijenili fibrinolitik, provodite KPR najmanje 60 – 90 min prije nego što prestanete s reanimacijom. Reanimacija u tijeku nije kontraindikacija za fibrinolizu.

183

Dodatak B

Lijekovi koji se primjenjuju u periarestnom razdoblju Indikacija

Lijek

Adenozin

paroksizmalni SVT koji uključuje kružno širenje impulsa kroz AV čvor (AVNRT, AVRT)

Doza

6 mg iv. u bolusu

slučaju neuspješne prve doze dodajte još jednu u do dvije doze od 12 mg u razmaku 1–2 min

Adenozin je prirodni purinski nukleotid. Blokira provođenje kroz AV-čvor, ali ima mali učinak na druge stanice miokarda ili provodnu muskulaturu. Ima iznimno kratko vrijeme poluživota od 10–15 s i zbog toga se daje u brzom bolusu kroz infuziju koja brzo teče ili uz ispiranje fiziološkom otopinom. Upozorite bolesnike na prolazne neugodne nuspojave; posebice mučninu, crvenilo i nelagodu u prsima. Kontraindiciran je u bolesnika s astmom.

Adrenalin

lijek drugog izbora u kardiogenom šoku

0,05–1 μg/kg/min

radikardija (alternativa vanjskoj b elektrostimulaciji)

2–10 μg/min

vidi 12. poglavlje

anafilaksija

Infuzija adrenalina indicirana je u postreanimacijskom razdoblju kad se manje potentnim inotropnim lijekovima (npr. dobutamin) nije uspjelo postići zadovoljavajuće povećanje minutnoga volumena. Također je indiciran u bradikardiji povezanoj s nepovoljnim znakovima i/ili rizikom za asistoliju koja ne reagira na atropin, a vanjska je elektrostimulacija nedostupna ili neuspješna.

Amjodaron

kontrola hemodinamički stabilnoga monomorfnoga VT-a, polimorfnoga VT-a i tahikardije širokih kompleksa nepoznate etiologije

kontrola brze frekvencije ventrikula uzrokovane provođenjem kroz akcesorne puteve u preekscitacijskih atrijskih aritmija (npr. AF) i/ili za kemijsku kardioverziju

nakon neuspješne električne kardioverzije, za postizanje kemijske kardioverzije ili da bi se povećala vjerojatnost uspjeha daljnje električne kardioverzije

00 mg iv. tijekom 10–60 min (ovisno o hemodina3 mičkoj stabilnosti bolesnika)

zatim praćenih s 900 mg tijekom 24 sata

Intravenski primijenjen amjodaron ima učinke na natrijske, kalijske i kalcijske kanale, a blokira i učinke posredovane α- i β-adrenergičkim receptorima. U bolesnika s teškim oštećenjem funkcije srca, intravenska primjena amjodarona za liječenje atrijskih i ventrikularnih aritmija ima prednost pred ostalim antiaritmicima. Glavne nuspojave (uzrokovane otapalom, a ne aktivnim lijekom) su hipotenzija i bradikardija koje se smanjenjem brzine infuzije mogu svesti na minimum. Kad je god to moguće, intravenski amjodaron treba dati putem središnjega venskog katetera; primjena kroz periferni venski put može uzrokovati tromboflebitis; ipak, u hitnim se stanjima može dati kroz veliku perifernu venu.