Psihijatrija by Marko Habuš

Davor Moravek/PSIHIJATRIJA

MEDICINSKA NAKLADA – ZAGREB

MEDICINSKA NAKLADA ZAGREB BIBLIOTEKA SREDNJO[KOLSKI UD@BENICI Davor Moravek / PSIHIJATRIJA Autor: mr. sc. DAVOR MORAVEK, dr. med., spec. psihijatar, Klinika za psihijatriju KB »Sestre milosrdnice«, Zagreb Recenzenti: prof. dr. sc. VASKO MUA^EVI] dr. sc. GORDANA PAVLEKOVI] mr. sc. DAVOR BA^I] Stru~no-pedago{ko izvje{}e izradila je mr. sc. DIANA GARA[I]

CIP - Katalogizacija u publikaciji Nacionalna i sveu~ili{na knji`nica, Zagreb UDK 372.861.689 (075.3) MORAVEK, Davor Psihijatrija : ud`benik za medicinske {kole / Davor Moravek - Zagreb : Medicinska naklada, 2000. - (Biblioteka Srednjo{kolski ud`benici) ISBN 953-176-117-5 400714049

Rje{enjem (KLASA: UP/I°-602-09/00-01-302, URBROJ: 532-02-04/4-00-1) od 25. svibnja 2000. godine, Ministarstvo prosvjete i {porta RH odobrilo je uporabu ud`benika za medicinske {kole. Sva prava pridr`ana. Ova je knjiga za{ti}ena autorskim pravima i ne smije se ni djelomi~no reproducirati, pohraniti u sustavu za reproduciranje, niti prenositi u bilo kojem obliku i na bilo koji na~in bez pismenog dopu{tenja autora i izdava~a.

Davor Moravek

PSIHIJATRIJA ud`benik za medicinske {kole

MEDICINSKA NAKLADA ZAGREB, 2000.

Sadr`aj

Predgovor autora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI 1. DEFINICIJA I PRISTUP U PSIHIJATRIJI . Predmet psihijatrije . . . . . . . . . . . . . . Biopsihosocijalni model. . . . . . . . . . . . Psihijatrijska terapija . . . . . . . . . . . . .

. . . .

1 1 1 3

2. POVIJESNI RAZVOJ PSIHIJATRIJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 3. DU[EVNO ZDRAVLJE I MENTALNI POREME]AJI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 4. MENTALNI RAZVOJ DJETETA . . . . @ivotni ciklus i normalnost . . . . . . . . Rast i razvoj djeteta . . . . . . . . . . . . Modeli promatranja rasta i razvoja . . . Spoznajni razvoj djeteta . . . . . . . . . . Procjena djetetovih spoznajnih funkcija Psihosocijalni razvoj djeteta . . . . . . . .

. . . . . . .

13 13 13 14 14 16 17

5. PRISTUP DU[EVNOM BOLESNIKU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 6. HITNE INTERVENCIJE U PSIHIJATRIJI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 7. OSNOVE PSIHI^KOG PREGLEDA . . . . . Psihijatrijska anamneza . . . . . . . . . . . . . Glavne tegobe kako ih bolesnik opisuje . . Psihi~ki status . . . . . . . . . . . . . . . . . Opis bolesnika . . . . . . . . . . . . . . . . . Osje}ajni `ivot â&#x20AC;&#x201C; raspolo`enje i afektivnost Mi{ljenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Poreme}aji percepcije. . . . . . . . . . . . . Stanje svijesti. . . . . . . . . . . . . . . . . . Poreme}aji svijesti. . . . . . . . . . . . . . . Pa`nja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Poreme}aji pa`nje . . . . . . . . . . . . . . . Nagoni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Poreme}aji nagona . . . . . . . . . . . . . . Volja i pona{anje . . . . . . . . . . . . . . . Poreme}aji volje i pona{anja . . . . . . . . . Orijentacija . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

25 25 25 25 26 26 27 28 30 30 31 31 31 32 33 33 34

Poreme}aji orijentacije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Pam}enje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Kratak podsjetnik za pregled bolesnika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 8. MENTALNA RETARDACIJA . . . . . . . . Epidemiologija . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiologija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klini~ka slika . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza . . . . . Lije~enje i rehabilitacija du{evne zaostalosti Prevencija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . .

37 37 37 38 39 39 40

9. ORGANSKI I SIMPTOMATSKI MENTALNI POREME]AJI . . . . . . . . . . . . . . 41 Sindrom demencije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Alzheimerova bolest (F00) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Vaskularna demencija (F01). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Demencija u drugim bolestima (F02) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Organski amnesti~ki sindrom (OAS) (F04) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Delirij koji nije izazvan alkoholom i drogama (F05). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Apstinencijski sindrom s delirijem (F1x.4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Sindrom delirija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Lije~enje delirantnog bolesnika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Drugi mentalni poreme}aji zbog o{te}enja i disfunkcije mozga ili zbog tjelesnih bolesti 46 Organske halucinoze (F06.0) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Organski katatoni poreme}aji (F06.1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Organske shizofreniformne psihoze (F06.2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Organski afektivni poreme}aji (F06.3). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Organski anksiozni poreme}aji (F06.4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Poreme}aji li~nosti i pona{anja zbog o{te}enja i disfunkcije mozga (F07) . . . . . . . 46 Lije~enje organskih i simptomatskih mentalnih poreme}aja . . . . . . . . . . . . . . . . 47 10. DRUGA ORGANSKI UVJETOVANA URGENTNA STANJA I POREME]AJI . Epilepti~ni status . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lije~enje bolesnika s epilepsijom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sumra~na stanja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lije~enje sumra~nih stanja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . .

49 49 50 50 51

11. MENTALNI POREME]AJI I POREME]AJI PONA[ANJA ZBOG UPORABE PSIHOAKTIVNIH TVARI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Droge i kultura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . [to se shva}a pod »ovisno{}u«? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dispozicija za ovisnost i poreme}aji li~nosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klasifikacija bolesti ovisnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alkoholizam (F10) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lije~enje alkoholizma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patolo{ko opijeno stanje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Du{evni poreme}aji i poreme}aji pona{anja zbog uporabe opijata (F11) . . . . . .

. . . . . . . . .

53 53 54 55 55 57 59 59 60

[to su opijati? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zdravstveni rizici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Simptomi zloporabe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lije~enje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Du{evni poreme}aji i poreme}aji pona{anja zbog uporabe kanabinoida (F12) . . . . [to je marihuana? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ustezanje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zdravstvene komplikacije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Simptomi zloporabe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lije~enje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Du{evni poreme}aji i poreme}aji pona{anja zbog uporabe sedativa i hipnotika (F13) [to su sedativi? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zdravstveni rizici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Simptomi zloporabe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lije~enje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ustezanje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Du{evni poreme}aji i poreme}aji pona{anja zbog uporabe kokaina (F14) . . . . . . . [to je kokain? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . [to je ÂťcrackÂŤ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zdravstveni rizici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trudno}a i zdravstveni problemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Simptomi zloporabe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lije~enje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Du{evni poreme}aji i poreme}aji pona{anja zbog uporabe drugih stimulansa (simpatikomimetika) uklju~uju}i kofein (F15) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Amfetamini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kofein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Du{evni poreme}aji i poreme}aji pona{anja zbog uporabe halucinogena (F16) . . . . [to su halucinogeni? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . U~inci halucinogena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zdravstveni rizici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lije~enje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ustezanje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Poreme}aji uporabe i poreme}aji uzrokovani nikotinom (duhanom) (F17) . . . . . . [to je nikotin? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kako nikotin djeluje u tijelu? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ^injenice o pu{enju . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zdravstveni rizici pri pu{enju . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prevencija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zdravstveni rizici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I vi mo`ete prestati pu{iti! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Du{evni poreme}aji i poreme}aji pona{anja zbog uporabe organskih otapala (F18) . [to su inhalanti? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Simptomi zloporabe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Du{evni poreme}aji i poreme}aji pona{anja uzrokovani drugim ili nepoznatim sredstvima, ili kombinacijom vi{e sredstava (F19) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

60 60 61 61 62 62 62 62 63 63 63 63 64 64 64 64 65 65 65 65 66 66 66

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

67 67 69 70 70 70 70 71 71 71 71 71 71 72 72 72 72 73 73 74

. 75

VII

Poreme}aji uzrokovani PCP-om. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Kombinirane ovisnosti. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Lije~enje i rehabilitacija bolesti ovisnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 12. PSIHI^KA ILI PSIHOSOCIJALNA KRIZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 @alovanje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Suicidalnost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 13. POREME]AJI LI^NOSTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paranoidni poreme}aj li~nosti (F60.0). . . . . . . . . . . . . . . . Shizoidni poreme}aj li~nosti (F60.1) . . . . . . . . . . . . . . . . Shizotipni poreme}aj li~nosti (F21) . . . . . . . . . . . . . . . . . Disocijalni (antisocijalni, asocijalni) poreme}aj li~nosti (F60.2) . Grani~ni poreme}aj li~nosti (F60.3) . . . . . . . . . . . . . . . . . Histrionski poreme}aj li~nosti (F60.4) . . . . . . . . . . . . . . . Narcisti~ki poreme}aj li~nosti (F60.8) . . . . . . . . . . . . . . . Inhibirani (izbjegavaju}i) poreme}aj li~nosti (F60.6) . . . . . . . Ovisni poreme}aj li~nosti (F60.7) . . . . . . . . . . . . . . . . . . Opsesivno-kompulzivni poreme}aj li~nosti (F60.5) . . . . . . . . Pasivno-agresivni poreme}aj li~nosti . . . . . . . . . . . . . . . . Lije~enje i rehabilitacija poreme}aja li~nosti . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

85 85 86 86 86 86 87 87 87 87 88 88 88

14. POREME]AJI RASPOLO@`ENJA . . . . . . . . . . . . . Epidemiologija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Genetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiologija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klini~ka slika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Depresivna epizoda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mani~na epizoda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diferencijalna dijagnoza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tjelesne bolesti koje mogu uzrokovati depresiju . . . . Lijekovi koji mogu izazvati depresiju . . . . . . . . . . . Lije~enje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Perzistiraju}i poreme}aji raspolo`enja â&#x20AC;&#x201C; distimija (F34.1) Lije~enje distimije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

91 91 91 91 93 93 93 93 94 94 94 96 96

. . . . . . . . . . . . .

15. NEUROZE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Fobi~ni anksiozni poreme}aji (fobi~na neuroza) (F40) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Agorafobija (F40.0) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Klini~ka slika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Lije~enje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Socijalna fobija (socijalne neuroze) (F40.1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Klini~ka slika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Lije~enje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Specifi~ne (izolirane) fobije (F40.2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Klini~ka slika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Lije~enje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

VIII

Pani~ni poreme}aj – epizodi~na paroksizmalna anksioznost (F41.0) . Klini~ka slika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lije~enje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Generalizirani (op}i) anksiozni poreme}aj (F41.1) . . . . . . . . . . . Klini~ka slika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lije~enje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mije{ani anksiozni i depresivni poreme}aj (F41.2). . . . . . . . . . . . Lije~enje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Opsesivno-kompulzivni poreme}aj (F42) . . . . . . . . . . . . . . . . . Klini~ka slika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diferencijalna dijagnoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lije~enje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reakcije na stres i poreme}aji prilago|avanja (F43) . . . . . . . . . . . Akutna reakcija na stres (F43.0) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lije~enje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Posttraumatski stresni poreme}aj (F43.1). . . . . . . . . . . . . . . . . Klini~ka slika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lije~enje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Poreme}aji prilago|ivanja (F43.2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lije~enje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Disocijativni poreme}aji – histeria (F44) . . . . . . . . . . . . . . . . . Disocijativna (psihogena) amnezija (F44.0) . . . . . . . . . . . . . . . . Klini~ka slika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lije~enje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Disocijativne (psihogene) fuge (F44.1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klini~ka slika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lije~enje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Disocijativni (psihogeni) stupor (F44.2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klini~ka slika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lije~enje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stanja transa i opsjednutosti (F44.3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klini~ka slika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lije~enje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Disocijativni poreme}aji pokreta i senzacija (F44.4–44.7) . . . . . . . Disocijativni motori~ki poreme}aji (F44.4) . . . . . . . . . . . . . . . . Disocijativne (psihogene) konvulzije (F44.5) . . . . . . . . . . . . . . . Disocijativna (psihogena) anestezija i gubitak senzibiliteta (F44.6) . . Lije~enje disocijativnih poreme}aja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ganserov sindrom (F44.80) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Simulacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vi{estruka li~nost (F44.81) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lije~enje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Somatiformni poreme}aji – stanja koja imitiraju tjelesne bolesti (F45) Multipli somatizacijski poreme}aj (F45.0) . . . . . . . . . . . . . . . . Nediferencirani somatiformni poreme}aj (F45.1) . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

101 101 101 101 101 101 101 102 102 102 102 102 103 104 104 104 104 105 105 105 105 105 105 106 106 106 106 106 106 106 107 107 107 107 107 107 107 108 108 108 109 109 109 109 110

Hipohondrijski poreme}aj (F45.2) . . . . . . . . . . Somatiformna autonomna disfunkcija (F45.3) . . . Perzistentni somatiformni bolni poreme}aj (F45.4) Lije~enje somatiformnih poreme}aja . . . . . . . Neurastenija ili sindrom umora (F48.0) . . . . . . . Sindrom depersonalizacije i derealizacije (F48.1) .

. . . . . .

110 110 111 111 111 111

16. SHIZOFRENIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiologija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiologija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klini~ka slika shizofrenije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oblici shizofrenije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Simpleks oblik shizofrenije (F20.6) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paranoidno-halucinatorni oblik (F20.0) . . . . . . . . . . . . . . . . . Hebefreni oblik shizofrenije (F20.1) (dizorganizirani tip) . . . . . . Katatoni oblik shizofrenije (F20.1). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diferencijalna dijagnoza: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lije~enje katatonog bolesnika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Shizoafektivni oblik shizofrenije (shizoafektivni poreme}aji) (F25) . Diferencijalna dijagnoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lije~enje shizofrenog bolesnika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rehabilitacija shizofrenog bolesnika . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

113 113 113 114 116 116 117 117 118 118 118 119 119 120 121

17. DRUGI PSIHOTI^NI POREME]AJI. . . . . Shizotipni poreme}aj (F21) . . . . . . . . . . . Lije~enje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Perzistiraju}i sumanuti poreme}aj (F22). . . . Ostale perzistiraju}e sumanutosti (F22.8) . . . Lije~enje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Akutni i prolazni psihoti~ni poreme}aji (F23) Lije~enje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . .

123 123 123 123 123 123 124 124

18. PARANOIDNA STANJA . . . . . . . . ÂťNormalnaÂŤ paranoidnost . . . . . . . . Paranoidni poreme}aj li~nosti (F60.0) . Paranoja (F22.0) . . . . . . . . . . . . . Parafrenija (F22.0) . . . . . . . . . . . . Reaktivna paranoidna psihoza (F23.3) Inducirana sumanutost (F24) . . . . . . Psihoza ljubomornosti (F10.5) . . . . . Involutivno paranoidno stanje (F22.8) Lije~enje paranoidnih bolesnika . . . .

. . . . . . . . . .

125 125 125 125 126 126 126 127 127 127

. . . . . . . . . .

. . . . . .

19. POSEBNI OBLICI LIJE^ENJA PSIHIJATRIJSKIH BOLESNIKA . . . . . . . . . . . 129 Prehrana du{evnih bolesnika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 LITERATURA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

Predgovor

Na podru~ju psihijatrije, znanstveni progres je zadnjih godina zna~ajno pro{irio dijagnosti~ke i terapijske mogu}nosti. Lije~enje u psihijatriji postalo je jedno od naju~inkovitijih oblika lije~enja u medicini op}enito, te shodno tome, psihijatrija ima sve zna~ajniju ulogu u primarnoj zdravstvenoj za{titi. Pri pripremi ove knjige vodio sam se na~elom da se u nastavi ne prenosi samo ono {to pi{e u stru~noj literaturi ve} i tajne zanata, kako ih ~ovjek otkriva, tijekom stru~nog rada, ili uz pomo} drugih. Ovaj nastavni tekst namijenjen je u~enicima medicinskih {kola za predmet Klini~ka medicina - Psihijatrija. @elja mi je da u~enicima pribli`im nova saznanja i razmi{ljanja na podru~ju psiholo{ke medicine, socijalne i biolo{ke psihijatrije, kao i suvremenu dijagnostiku i lije~enje du{evnih poreme}aja. Obra|ena su uglavnom sva tematska podru~ja iz suvremene psihijatrije, obuhva}ena planom i programom za navedeni kolegij. Pristup psihijatrijskom bolesniku, dijagnosti~ki postupci u psihijatriji i posebni oblici lije~enja psihijatrijskih bolesnika obra|uju se u predmetu Zdravstvena njega u psihijatriji. Tako|er dijelovi drugih tekstova mogu poslu`iti u izvedbi ovog kolegija.

U Zagrebu, 2000. Davor Moravek

1. Definicija i pristup u psihijatriji

Predmet psihijatrije

Biopsihosocijalni model

Psihijatrija (gr~ki psyche â&#x20AC;&#x201C; du{a, iatrea â&#x20AC;&#x201C; lije~enje) klasi~no je odre|ena kao medicinska struka koja se bavi nastankom, razvojem, manifestacijama bolesti ~ovjekove li~nosti koji proizlaze iz subjektivnoga individualnog `ivota ili iz njegova odnosa s okolinom. Osnovna su dva podru~ja u medicinskoj struci psihijatrija: mentalni poreme}aji i individualno pona{anje u zdravlju i bolesti. Oba su podru~ja karakterizirana stupnjem znanstvene nesigurnosti. Psihijatrija upotrebljava modele pona{anja i mentalne aktivnosti da bi umanjila nesigurnost organiziraju}i znano u konceptualni okvir.

Suvremena psihijatrija po~iva na multidimenzionalnom (vi{ezna~nom) i dinami~kom (promjenljivom, ne stati~nom) razumijevanju psihi~kih struktura i njihovih funkcija jer tuma~i da se du{evno stvara i strukturira iz vi{e razli~itih dimenzija i njihovih me|uodnosa. To daje osnovu za dinami~ko razumijevanje psihi~kog ìvota jer se ne prou~ava samo udio svake pojedine dimenzije u psihi~kom nego i unutra{nji odnosi izme|u pojedinih dimenzija i njihove interakcije. Tako se psihi~ko i psihopatolo{ko danas shva}a u interakcijskom (me|usobno djelovanje) procesu biolo{kog, psiholo{kog, socijalnog u dinami~ki povezanim cjelinama i samostalno promjenljivim danostima. Psihijatrija je dobila obilje`je interdisciplinarne (vi{e razli~itih disciplina) i diferencirane (razra|ene) znanosti. Nove spoznaje o psihi~kom i psihopatolo{kom pribliìla su psihijatriju prirodnim i dru{tvenim znanostima, koje tako|er istraùju individualne i dru{tvene psihi~ke fenomene. Danas je u sredi{tu psihijatrijske znanosti dominira prou~avanje organskog, dinamskog i strukturnog. Psihijatrija se diferencijalno znanstveno razvija kao

Eti~ka odgovornost medicinskog osoblja Raditi isklju~ivo u bolesnikovom najboljem interesu Izbjegavati povre|ivanje bolesnika [tovati bolesnikovu samostalnost [tititi bolesnikovu privatnost Biti istinoljubiv Lije~iti bolesnika bez pristranosti

^imbenici rizika za nasilno pona{anje Vrsta Demografski

^imbenici rizika – mla|a dob, – mu{ki spol, – slabije obrazovanje, – nezaposlenost.

Anamnesti~ki

– anamneza nasilja prema sebi ili drugima, posebno potencijal-

no smrtonosnijeg,

– anamneza nasilja prema `ivotinjama, – ranije antisocijalno ili kriminalno pona{anje, – nasilje u obitelji, – anamneza fizi~kog ili seksualnog zlostavljanja.

Psihijatrijski

– Dijagnoze: zloporaba sredstava ovisnosti, antisocijalni pore-

–

Okolinski

– – –

Medicinski

– – –

Pona{anja

– – – –

me}aj li~nosti, povremeno impulzivno pona{anje, patolo{ka alkoholna intoksikacija, psihoze (paranoidne, toksi~ne). Simptomi: fizi~ka uznemirenost, namjera da se ubije ili osveti, poistovje}ivanje sa pojedinom `rtvom,; psihoti~ni simptomi, posebno imperativne halucinacije sa sadràjem u kojem se traì da se u~ini ne{to nasilno, ili sumanutosti proganjanja. Intoksikacija alkoholom ili drogama. dostupnost vatrenog ili drugog smrtonosnog oru`ja , ìvot u okolini punoj nasilja, ~lanstvo u nasilni~kim grupama. delirij ili smetenost prouzro~eni poreme}ajem ìv~anog sustava, smanjena inhibicija uzrokovana mo`danim traumama ili drugim o{te}enjima mozga, toksi~na stanja povezana s metaboli~kim poreme}ajima (npr. hipertireoidizam). antisocijalna djela, uznemirenost, bijes, slaba kontrola impulsa, riskiranje ili nerazborito pona{anje Izjava o namjeri da se nanese {teta.

7. Osnove psihi~kog pregleda

Psihijatrijska anamneza Uzimanjem anamneze u psihijatrijskog bolesnika obavlja se i dio pregleda uz dono{enje djelomi~nih zaklju~aka o nekim psihi~kim funkcijama. Obvezno je i uzimanje heteroanamneze (podaci o bolesniku koje daje druga osoba). • Izbjegavati sugestivna pitanja • Usmjeravati bolesnika na bitne

detalje bolesti • Stvoriti ozra~je povjerenja i opu{tenosti uz nastojanje da nam ka`e {to vi{e o svojoj bolesti.

Opa`anja treba podijeliti s bolesnikom, prepoznati osje}aje, poja{njavati, potvr|ivati, reflektirati, parafrazirati, ohrabrivati verbalizacije, prepoznavati bolesnikove potrebe, postavljati zatvorena i otvorena pitanja, prepoznati posredne iskaze. • Uvijek treba govoriti jednostav-

nim i za bolesnika razumljivim jezikom izbjegavaju}i termine koje bolesnik ne razumije.

Op}i podaci – zanimanje i stupanj obrazovanja, mjesto ro|enja i `ivljenja, (sredina u kojoj je `ivio va`na je zbog

formiranja stavova, navika, pona{anja; to mo`e biti bitno za razlikovanje zabluda od sumanutih sadr`aja).

Glavne tegobe kako ih bolesnik opisuje Sada{nja bolest: po~etak bolesti, tijek, osnovne zna~ajke simptoma, na~in i u~inak dosada{njeg lije~enja. Osobna anamneza: podaci o najranijem djetinjstvu, trudno}i majke, ro|enje, pred{kolsko i {kolsko doba, pubertet, je li bio u vojsci, – odnos prema suprotnom spolu, – odnos prema obitelji i djeci, – osobine li~nosti i pona{anje pred pojavu prvih znakova bolesti. Porodi~na anamneza: podaci o postojanju du{evnih bolesti kod bli`ih i daljnjih ro|aka, zloporabe psihoaktivnih tvari (alkohol, droge), suicid. Bitno je utvrditi istinitost podataka heteroanamnezom, po mogu}nosti od osobe koja dobro poznaje bolesnika.

Psihi~ki status • Prikaz bolesnikova du{evnog `i-

vota koji se zrcali na razli~itim razinama.

PITANJA ZA RASPRAVU Zloporaba sredstava i ovisnosti ♦

♦

Obratili su vam se roditelji jednog mladi}a, tvrde}i da sumnjaju da je njihovo dijete te{ki ovisnik, navodno je priznao da je u ìvotu u dva navrata uzeo kanabinoide, i sada ga èle uputiti u najbliù komunu na lije~enje, najmanje na godinu dana. Kako se postaviti u razgovoru? (Ina~e, imate informacija da je u tom mjestu s marihuanom eksperimentiralo oko 10% vr{njaka tog mladi}a.) Nakon nekoliko dana, roditelji dolaze ponovno, i donose igle za intravensko u{trcavanje, te ne{to {to ne mogu objasniti (savinuta `lica, za~a|avljena, nekakav prah…. ukratko, pribor kojim se koriste ovisnici koji uzimaju droge intravenski). I dalje tvrde isto, navodno im priznaje da uzima samo marihuanu! Kako se postaviti uz ove, nove ~injenice? Je li lije~enje nu`no, i bi li odlazak u komunu imao smisla? Gdje bi se jo{ prije toga trebali savjetovati?

♦

U jednoj je knjizi napisano: »Tolerancija dru{tva prema nekoj drogi ovisi o ra{irenosti samoga sredstva. [to je sredstvo ra{irenije, tolerancija je ve}a.« Koliko smatrate da je ova tvrdnja istinita u va{oj sredini, kao i u shva}anju dru{tvene sredine o tome {to su »lake«, a {to »te{ke« droge?

♦

Kako va{e iskustvo utje~e na formiranje stava o tome {to je medicinski problem koji treba lije~iti, a {to je samo dru{tveno neprihvatljivo pona{anje? Mo`e li dru{tveno prihvatljivo pona{anje biti medicinski problem?

PITANJA ZA PONAVLJANJE • Ivan je otkrio da mu je potrebno da popi-

je ~etiri do pet piva (pi}a) da bi osjetio razinu relaksacije koju je ranije, prije oko godinu dana, mogao posti}i kada bi popio samo jedno do dva piva. Izraz koji opisuje ovaj fenomen jest: a) ustezanje b) intoksikacija c) potencijacija d) tolerancija.

• Uspore|uju}i s amfetaminima, stimuli-

raju}i u~inak kokaina jest:

a) du`i, ali manje intenzivan b) kra}i, ali intenzivniji c) du`i, ali intenzivniji d) otprilike podjednak i u trajanju i u intenzitetu. • Za koju je drogu otkriveno da ima ne-

povoljan u~inak na stvaranje sperme u mu{karaca i odgo|enu ovulaciju u `ena?

12. Psihi~ka ili psihosocijalna kriza

Psihi~ka ili psihosocijalna kriza stanje je poreme}ene psiholo{ke ravnote`e pojedinca. Osoba se ne snalazi u novonastaloj situaciji, nema odgovaraju}eg odgovora na stresni `ivotni doga|aj koji je uzrokom krize. Naj~e{}e je to kakav vrlo emocionalno nabijeni gubitak. • Posebno te{ke psihi~ke krize mogu

izazvati: smrt voljene osobe (djeteta, roditelja), prekid emocionalne veze, gubitak zdravlja (saznanje o neizlje~ivoj bolesti), gubitak zdravlja djeteta, gubitak posla i ugleda.

Ovakvi problemi, »koji se ne mogu rije{iti, ali niti izbje}i«, mogu biti uzrokom psihi~ke krize u svakog ~ovjeka, psihi~ki zdravog, tjelesno ili du{evno bolesnog. Kriza }e ipak prije nastati ili poprimiti teì oblik u psihi~ki i emocionalno labilnih osoba, sklonih neurotskom reagiranju. Naj~e{}i psihi~ki odgovor na stresni ìvotni doga|aj jest razli~it stupanj tjeskobe (anksioznosti) i depresije, obi~no udruènih u anksiozno-depresivno stanje. Rje|e se u tom odgovoru nalazi i manje ili vi{e paranoidnih crta (»Za{to meni?«, »[to je iza toga?«), a sasvim iznimno i potpuno neo~ekivano javlja se pa-

radoksalan odgovor kao {to je mani~no ili eufori~no pona{anje nakon smrti bliske osobe. Smrt voljene osobe normalno izaziva proces àlovanja, kada je nu`na potpora najbliìh, obitelji i prijatelja. U svim kulturama razvijen je odre|eni »ceremonijal« oko pogreba kako bi se {to lak{e podnio gubitak. Katkad i nakon {est mjeseci ili godinu dana ne dolazi do smirenja i tada govorimo o kroni~nom àlovanju {to zahtijeva i profesionalnu intervenciju. Odgovor na stresni ìvotni doga|aj moè biti i vrlo dramati~an, kao {to su poku{aj samoubojstva ili ~ak samoubojstvo. Klini~ka stanja nakon stresnog doga|aja nazivaju se razli~ito: psihi~ka kriza, emocionalna kriza, reaktivna depresija, traumatska neuroza, a ako je stanje jako izraèno, govori se o psihi~kom {oku. U tom slu~aju, osim tjeskobe i depresije, uo~ljiva je neodlu~nost, ~ak i za jednostavne situacije, a za svaki se pothvat sada tro{i mnogo vi{e vremena nego prije. Neke osobe u psihi~koj krizi »bjeè« u san, druge pate od nesanice, uznemirene su, psihomotorno aktivne bez odre|ena cilja. Mogu} je gubitak ili poja~anje teka. Psihi~ke krize prate i brojni vegetativni simptomi.

PITANJA ZA PONAVLJANJE • Kako se definira shizofrenija i koje su

glavne zna~ajke: duljina trajanja pojedinih simptoma, te osnovni simptomi u ovoj bolesti na planu mi{ljenja, percepcije i afektivnosti?

• Kolika je u~estalost shizofrenije u Hr-

vatskoj?

• Koje su glavne teorije koje poku{avaju

objasniti nastanak shizofrenije?

• Koje su glavne karakteristike simpleks

oblika shizofrenije?

• Koje su glavne karakteristike paranoid-

no-halucinatornog oblika shizofrenije?

• Koje su glavne zna~ajke hebefrenog

oblika shizofrenije?

• Koje su glavne zna~ajke katatonog ob-

lika shizofrenije?

• Koje su bitne odrednice lije~enja kata-

tonog stuporoznog bolesnika?

• Koje su glavne zna~ajke shizoafektiv-

nog poreme}aja?

• Koja druga stanja i bolesti mogu po

svojim zna~ajkama nalikovati na shizofreniju?

• Koje su osnovne metode lije~enja koje

se primjenjuju u lije~enju shizofrenog bolesnika?

• Koji je zna~aj socioterapije i okupacij-

ske terapije u lije~enju shizofrenih bolesnika?

• Kakav pristup treba imati medicinsko

osoblje u radu s psihoti~nim bolesnicima?

122

17. Drugi psihoti~ni poreme}aji

Shizotipni poreme}aj (F21) • Stanja koja se o~ituju ekscentri~nim pona{anjem i poreme}ajima mi{ljenja i afektivnosti koji su nalik na one u shizofreniji, ali ni u kojem stadiju nema jasnih i karakteristi~nih shizofrenih simptoma. • Afektivna hladno}a, neprimjerena afektivnost, bezvoljnost, ~udno ili ekscentri~no pona{anje; • socijalna povu~enost; • paranoidne ili druge bizarne ideje koje nemaju te`inu i narav pravih sumanutosti, opsesivnost. • Ne mo`e se utvrditi vrijeme jasnog po~etka bolesti, a razvoj i tijek bolesti sli~ni su onima kod poreme}aja li~nosti.

Lije~enje • Uspje{nija je grupna nego individualna psihoterapija. • Povremena uporaba neuroleptika.

Perzistiraju}i sumanuti poreme}aj (F22) • Sumanuti poreme}aj karakterizira razvoj jedne sumanute ideje ili vi{e povezanih (sistematiziranih) sumanutih ideja koje su obi~no trajne i katkad do`ivotne. • Sadr`aj je sumanutih ideja promjenljiv. • Ovoj dijagnosti~koj skupini pripadaju paranoja, paranoidna psihoza, parafrenija i senzitivno ludilo odnosa.

Ostale perzistiraju}e sumanutosti (F22.8) Uklju~uju paranoidno stanje i paranoja querulans (svadljivost; svadljivo istjerivanje pravde). Rije~ je o poreme}ajima u kojima su sumanute ideje udru`ene s trajnim slu{nim halucinacijama ili sekundarnim shizofrenim simptomima.

Lije~enje • Daje vrlo ograni~ene rezultate, nerijetko je prisutna rezistencija na neuroleptike.

123

Kazalo pojmova

A Adler, Alfred 7 afekt 26 akutni mo`dani sindrom 41 alkohol vidi alkoholizam alkoholizam 57 klubovi lije~enih alkoholi~ara 59 patolo{ko opijeno stanje 59 alzheimerova bolest 43 amfetamini 67 lije~enje ovisnosti 68 rizici i komplikacije 68 amnesti~ki sindrom 41 kod zlouporabe psihoaktivnih tvari 56 amnezija 35 psihogena 105 retrogradna 35 anestezija psihogena 107 animizam 5 anksioznost 26 antidepresivi povijest 8 apatija 27 apstinencijski sindrom 56 autizam 30

B barbiturati ovisnost 63 benzodijazepini ovisnost 63 povijest 8 Bicetre 6

bijeg ideja 28 biopsihosocijalni model 1 bol somatiformna 111

C cannabis vidi marihuana crack vidi kokain

D debilnost 37 deja vu 35 delirij 30, 36, 41, 43 - 44, 56 lije~enje 45 demencija alkoholna 57 vaskularna 43 depersonalizacija 29 psihogena 111 depresija reaktivna 79 depresivno raspolo`enje 27 derealizacija 29, 111, 115 dinamsko u~enje 2 disocirano mi{ljenje 28 droga 53 duhan vidi nikotin du{evno zdravlje 9, 37 definicija 10 ereti~nost 40 lije~enje 39

131