Rascjepi usne i nepca by Marko Habuš

Anka Zorić, Predrag Knežević, Ivana Aras

RASCJEPI USNE I NEPCA Multidisciplinarni pristup

MEDICINSKA NAKLADA – ZAGREB BIBLIOTEKA PRIRUČNICI Anka Zorić, Predrag Knežević, Ivana Aras / RASCJEPI USNE I NEPCA – multidisciplinarni pristup

Autori: Anka ZORIĆ, prof. logoped, Služba za govorne poremećaje – Logopedija, Poliklinika za rehabilitaciju slušanja i govora SUVAG, Zagreb doc. dr. sc. Predrag KNEŽEVIĆ, maksilofacijalni kirurg, plastični kirurg glave i vrata, Klinika za kirurgiju lica, čeljusti i usta, Klinička bolnica Dubrava, Zagreb, Stomatološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu Ivana ARAS, dr. med., specijalist otorinolaringolog, fonijatar, Odjel medicinske dijagnostike i rehabilitacije slušanja i govora, Poliklinika za rehabilitaciju slušanja i govora SUVAG, Zagreb Recenzenti: prof. dr. sc. Mišo VIRAG, FRCS, maksilofacijalni kirurg, otorinolaringolog, Klinika za kirurgiju lica, čeljusti i usta, Klinička bolnica Dubrava, Zagreb, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu prof. dr. sc. Draženka BLAŽI, logoped, Odsjek za logopediju, Edukacijskorehabilitacijski fakultet Sveučilišta u Zagrebu

CIP zapis dostupan u računalnom katalogu Nacionalne i sveučilišne knjižnice u Zagrebu pod brojem 861269

ISBN 978-953-176-641-8

© 2014 Medicinska naklada. Sva prava pridržana. Ova je knjiga zaštićena autorskim pravima i ne smije se ni djelomično reproducirati, pohraniti u sustavu za reproduciranje, fotokopirati niti prenositi u bilo kojem obliku i na bilo koji način bez pismenoga dopuštenja autora i izdavača.

Anka Zorić, Predrag Knežević, Ivana Aras

RASCJEPI USNE I NEPCA Multidisciplinarni pristup

Zagreb, 2014.

PREDGOVOR

Ovaj priručnik je nastao zahvaljujući međusobnoj suradnji triju autora s dugogodišnjim iskustvom u liječenju i rehabilitaciji djece rođene s rascjepom usne i/ili nepca. Priručnik je prvenstveno namijenjen studentima logopedije i mladim kolegama lo gopedima praktičarima, a potom i svim ostalim studentima i stručnjacima zaintere siranim za ovo područje. Nadamo se da će svi pronaći korisne savjete, informacije i saznanja o uspješnosti kirurškog liječenja i logopedske terapije, te o mnogim teškoćama i potrebama koje ima dijete prije i nakon saniranja rascjepom zahvaćenih struktura go vornih organa. Priručnik se sastoji iz tri dijela. U prvom dijelu priručnika »Kirurško liječenje rascjepa usne i nepca« ukratko su opisane najnovije spoznaje o etiologiji nastanka rascjepa te epidemiološki podatci o učestalosti u populaciji. Naglašava se važnost poznavanja anatomije u razumijevanju kirurškog liječenja ali i poremećaja funkcija govora i sluha, koje nastaju kao posljedi ca rascijepljenih mišića. Sažeto i pristupačno prikazani su osnovni kirurški principi i objašnjene specifičnosti liječenja. Tijekom cijelog poglavlja ističe se važnost multidisci plinarnog pristupa jer bez timske suradnje i dijaloga nema uspješnog liječenja rascjepa. Autorica drugog dijela pojašnjava kako poremećeni anatomski odnosi utječu na funk ciju struktura koje sudjeluju u slušanju i govornoj produkciji. U trećem dijelu »Logopedska terapija« opisani su postupci koji se provode prilikom otklanjanja teškoća artikulacije, rezonancije te smetnji glasa i govora kod djece koja nakon učinjene palatoplastike pohađaju logopedsku terapiju. Osobito je detaljno opisan verbotonalni pristup korekciji poremećaja izgovora s po sebnim osvrtom na specifičnosti govora djece nakon operacije rascjepa nepca u želji da se to podijeli s ostalim zainteresiranim stručnjacima. Prikazani su i primjeri pojedinih slučajeva sakupljeni tijekom dugogodišnje logopedske prakse. U ovom dijelu priručnika nalazi se i iznimno vrijedno potpoglavlje: Opis elektro akustičkog »Aparata VERBOTON G30L« na kojem zahvaljujemo mr. sc. Vladimiru Kozini, dipl. ing. elektrotehnike. Dodatak sadrži praktične upute za jačanje orofacijalne muskulature, upute za usmjeri vanje zračne struje kroz usnu šupljinu, te općenite upute za poticanje jezično-govornog razvoja. Osobito je bogat popis riječi za korekciju izgovora pojedinih glasova. V

Kako je ovaj priručnik zacijelo novost u literaturi iz područja liječenja rascjepa usne i/ ili nepca nadamo se da će mnogima dobro doći, a nekoga možda potaći i na stvaranje još detaljnijeg i cjelovitijeg udžbenika iz ovog područja. Nastojali smo pisati informa tivno, sažeto i razumljivo u želji da ovaj tekst bude prihvatljiv svima. Zahvaljujemo svima koji su na bilo koji način pomogli u nastajanju ovog priručnika. Najprije hvala recenzentima: prof. dr. sc. Miši Viragu, koji je stručnim i kolegijalnim savjetima pridonio oblikovanju poglavlja »Kirurško liječenje rascjepa usne i nepca«. Hvala prof. dr. sc. Draženki Blaži, prof. logoped, profesorici na Odsjeku logopedije Edukacijsko-rehabilitacijskog fakulteta, što se prihvatila recenzije, uložila svoje drago cjeno vrijeme i trud te pomogla korisnim savjetima i sugestijama. Zahvaljujemo slikarici Snježani Nef i studentici medicine Hani Knežević čije su ilu stracije pomogle razumijevanju ove problematike. Također zahvaljujemo suradnicima koji su dali doprinos u izradi priručnika: kolegi Josipu Golubu, umirovljenom prof. logopedu zahvaljujemo na ustupljenim bilješkama i dopuštenju za njihovu uporabu, mr. sc. Vladimiru Kozini, dipl. ing. elektrotehnike, osim za potpoglavlje: »Aparat VERBOTON G30L« hvala i za pomoć i savjete prili kom opisa metodologije rada po verbotonalnoj metodi. Osobito zahvaljujemo djeci: Mariu, Emi, Niki kao i svoj djeci koja su ovaj priručnik ukrasila svojim fotografijama. Također hvala i svim upornim i požrtvovnim roditeljima koji su s puno ljubavi za svoju djecu rođenu s rascjepom s nama surađivali. Pišući ovaj priručnik mislili smo upravo na dobrobit svih naših pacijenata malih »boraca«, koji su hrabro podnijeli sve potrebne, poneki i višestruke, operacije te ga njima i posvećujemo. Njihovo liječenje općenito tra je dugo, a nakon provedenog primarnog kirurškog liječenja o njima i nadalje nastavlja brinuti tim stručnjaka različitih specijalističkih struka, sve do završetka rasta i razvoja. Tijekom dugotrajnog i zahtjevnog procesa liječenja i logopedske terapije naši su susreti s njima učestali pa je stoga razumljivo da smo ih sve toliko zavoljeli. Naposljetku, zahvaljujemo Medicinskoj nakladi i njezinoj direktorici gospođi Anđi Raič, prof., što se sa svojim suradnicima prihvatila izdavanja ovog priručnika. U Zagrebu, rujna 2013. Autori

SADRŽAJ 1. Kirurško liječenje rascjepa usne i nepca / 1 Uvod / 1 Anatomija usne šupljine / 2 Klinička pojavnost rascjepa usne i nepca / 4 Etiologija rascjepa usne i nepca / 10 Epidemiologija / 13 Kirurško liječenje / 14 Kada i kako kirurški liječiti rascjepe / 15 Pretkirurško ortodontsko liječenje / 17 Kirurško liječenje rascjepa usne / 21 Kirurško liječenje jednostranih rascjepa usne / 23 Kirurško liječenje obostranih rascjepa usne / 27 Kirurško liječenje rascjepa nepca / 29 Pierre-Robinov sindrom / 33 Što trebaju znati roditelji djece s rascjepom / 35 Važnost timskog pristupa u liječenju rascjepa / 36 Neonatolog i pedijatar / 36 Logoped / 37 Otorinolaringolog – audiolog / 38 Ortodont / 39 Udruga roditelja – »Osmijeh« / 40

2. Govor djeteta nakon operacije nepca / 45 Poremećaji rezonancije / 45 Artikulacija / 49 Nazalni šum / 50 Jačina glasa / 50 Sluh / 50

3. Logopedska tarapija / 55 Uloga logopeda u tretmanu djeteta s rascjepom nepca prije operacije / 55 Logopedska terapija djeteta s rascjepom nepca nakon operacije / 56 Logopedska terapija djeteta nakon rascjepa usne / 56 VII

Rana rehabilitacija govora u djece s rascjepom / 57 Optimalno vrijeme za operaciju nepca – logopedsko gledište / 58 Priprema za izazivanje glasova i suzbijanje nazalnosti / 60 Pomagala u logopedskoj terapiji / 64 Govorni poremećaji pridruženi oštećenju govora uzrokovanom rascjepom / 67 Kako suzbijati nazalnost? / 68 Govor djeteta s Pierre-Robinovim sindromom / 69 Grupni rad i individualni tretman / 69 Kako spriječiti nazalne šumove i grimase / 69 Kako ublažiti posljedice otežane razumljivosti govora? / 72 Osobine glasa djece koja pohađaju logopedsku terapiju nakon operacije rascjepa nepca / 73 Uspješnost logopedske terapije / 76 Procjena nazalnosti / 76 Prikaz slučajeva / 78 Aparat VERBOTON G30L / 83 Standardne optimale glasova hrvatskoga jezika / 91 Abecedni popis glasova hrvatskoga jezika s pripadnim standardnim optimalama / 95 Faze korekcije glasova prema verbotonalnoj metodi / 102 Terapijski postupci koji se provode prilikom korekcije neispravnog izgovora glasova / 103 Postupak korekcije sigmatizma / 104 Lambdacizam / 111 Kapacizam i gamacizam / 113 Tetacizam i deltacizam / 115 Rotacizam / 116

Dodatak / 121 Predvježbe za bolju pokretljivost i jačanje artikulacijskih organa / 121 Predvježbe za usmjerivanje zračne struje kroz usnu šupljinu / 123 Naučiti dijete oponašati fiziološke zvukove / 124 Savjeti za poticanje jezično-govornog razvoja / 124

VIII

Popis riječi za korekciju izgovora pojedinih glasova / 127 Literatura / 191

Kirurško liječenje rascjepa usne i nepca

1. Predrag Knežević

Ilustracije: Snježana Nef i Hana Knežević

Uvod Rascjepi usne i nepca među najčešćim su prirođenim malformacijama u području glave i vrata. Rascjepi su urođeni nedostatak tkiva u gornjoj usni, alveolarnom (zubnom) grebenu i/ili nepcu. Iako na prvi pogled možemo govoriti o nedostatku ili manjku tkiva usne i nepca, zapravo taj anatomski dio ne nedostaje, nego je samo skriven ili se nalazi na krivom mjestu. Uobičajeni, ali i pogrdni naziv za rascjep usne jest „zečja usna“, a za rascjep usne i nepca „vučje ždrijelo“. Pojavnost rascje pa može biti raznolika: od minimalnih usjeka na crvenilu usne ili rascijepljenom početnom dijelu mekog nepca do potpunih, širokih, obostranih rascjepa koji obu hvaćaju cijelu usnu, nos, zubni greben te u potpunosti tvrdo i meko nepce. Osobe s ovom malformacijom lica, ako nisu pravodobno i adekvatno liječene, mogu imati umanjenu kvalitetu života (izbjegavanje socijalnih kontakata) budući da su rascje pi vidljivi (estetska komponenta) i čujni – tegobe s govorom (funkcijska kompo nenta). Rođenje djeteta s rascjepom može biti znatan šok za roditelje. Najbolji pristup roditeljima jest podrobno objašnjavanje načina liječenja. Treba im objasniti da se rascjepi uspješno liječe i da nakon liječenja neće imati utjecaja na djetetovu buduć nost, no također ih treba pripremiti i na dugotrajno liječenje. Nekad su djeca rođena s tom malformacijom na neki način bila obilježena u društvu za cijeli život, i zbog svoga nagrđenog izgleda i zbog teškoća s govorom, a katkad i sa sluhom. Djeca su operirana u raznim bolnicama, različitim kirurškim tehnikama te od različitih kirurških specijalističkih struka, neredovito su tijekom rasta kontrolirana te zbog toga konačni rezultat liječenja nije bio zadovoljavajući. Iako je zahvaćena mala anatomska regija, za uspješno liječenje djece s rascjepima usne i nepca iznimno je važna suradnja više specijalističkih struka. Osim kirurškog liječenja, za habilitaciju osoba s rascjepom potreban je timski pristup u praćenju, od rođenja djeteta pa do završetka njegova rasta. U timu za liječenje, osim mak silofacijalnog kirurga, koji koordinira ostale članove tima, sudjeluju neonatolog, 1

Rascjepi usne i nepca

Slika 1-6. Potpuni jednostrani rascjep usne i nepca.

Slika 1-7. Djelomični obostrani rascjep usne.

Kirurško liječenje rascjepa usne i nepca

Slika 1-8. Potpuni obostrani rascjep usne i alveolarnog grebena.

Slika 1-9. Potpuni obostrani rascjep usne i nepca.

Rascjepi usne i nepca

pokaže dovoljnim, rad na korektivnoj optimali može se provesti samo u strukturi logatoma.)

Addentalni sigmatizam Prilikom izgovora glasova /s/, /z/, /c/ kod addentalnog sigmatizma, jezik je pre velikom površinom prislonjen uz sjekutiće, pri čemu se zračna struja rasprostire cijelom njegovom površinom. Izgovor pritom može biti napet, ali i opušten. U slučaju kada je izgovor zbog addentalnog sigmatizma spektralno niži i opušteniji od ispravnog načina izgovora, korektivnu optimalu glasa prilikom rada na aparatu treba pomaknuti za jednu ili pola oktave iznad standardne optimale.

Hipotonija muskulature artikulacijskih organa u djece s hiperrinofonijom nakon operacije rascjepa nepca rezultira opuštenim i spektralno nižim načinom izgovora mnogih glasova uz nedovoljnu akustičku energiju. Osobito su pogođeni glasovi iz skupine frikativa i afrikata.

Primjer korekcije glasa /c/ i potrebni tehnički parametri prikazani su u sljedećoj tablici.

Korekcija addentalnoga sigmatizma glasa /c/ Parametri na aparatu VERBOTON G30L

Standardna optimala /c/

Početna korektivna optimala

Filtar

BPF2

5,6 kHz

8 kHz

RSP SHIFT

+20%

FL - FU (Hz)

4800–9600

6750–13500

Strmina

BASS

TREBLE

(krajnje desno)

Budući da je pogrešan izgovor glasa /c/ u navedenom primjeru opušteniji (niže ga spektra), odabire se, prema načelu “suprotno od pogreške”, početna korektivna optimala iznad standardne i dodatno se naglašava isticanjem najviših frekvencija s pomoću regulatora boje tona TREBLE. 106

Terapijski postupci koji se provode prilikom korekcije neispravnog izgovora glasova

Korekcija započinje u logatomima i riječima u inicijalnoj najnapetijoj poziciji (u suprotnom smjeru od pogreške), zatim u medijalnoj poziciji u logatomima, a po tom u riječima. Slijedi korekcija u logatomima i riječima u finalnoj poziciji. Potrebno je postupno se vraćati na standardnu optimalu i nastaviti pripremati glas za fiksaciju.

Prema načelima verbotonalne metode, osim o napetosti glasa i položaju glasa u riječi, potrebno je voditi računa i o svim ostalim fonetskim pravilima koja moraju biti zastupljena pri korekciji, a to su: tonska visina, mjesto artikulacije, utjecaj susjednih glasova, intenzitet i trajanje emisije.

Lateralni sigmatizam Lateralni sigmatizam pojavljuje se prilikom izgovora skupine dentalnih i/ili pala talnih frikativa kad je srednji dio jezika podignut, na njemu nema žlijeba, pa zračna struja prolazi sa strane. Može se pojaviti u dva oblika: • bilateralni (obostrani) sigmatizam pri čemu je uzdignut središnji dio jezika, pa zračna struja dotiče alveole prolazeći između očnjaka • unilateralni (jednostrani) sigmatizam gdje je samo jedna strana korone jezika uzdignuta i dodiruje desnu ili lijevu stranu alveola kojom prolazi zračna struja u predjelu između sjekutića i očnjaka. Izgovor lateralnog sigmatizma je napet, uočljiv i spektralno viši od ispravnog izgo vora, a najčešće zahvaća sve dentalne i palatalne frikative te afrikate, (/s/, /z/, /c/, /š/ /ž/, /č/, /ć/, /dž/, /đ). Korekcija. S obzirom na to da su lateralni sigmatizmi napetiji od standarda, pozi cija na transmiteru (VERBOTON G30L) treba biti pola oktave ili jednu oktavu niža od standardne optimale. Korektorom timbra (TREBLE) dodatno se pri gušuju visoke spektralne komponente. Emisija se realizira kroz logatome i riječi u najmanje napetoj poziciji i uz najmanje napeti samoglasnik. Vrijeme emisije treba produljiti, tonsku visinu sniziti, a intenzitet emitiranog glasa također mora biti 10 do 15 dB niži. Tehnički parametri, za primjer korekcije lateralnog sigmatizma glasa /š/, prikazani su u sljedećoj tablici. Početna korektivna optimala postavljena je oktavu ispod stan 107

Rascjepi usne i nepca

Slika 3-13. Vježbe jezika.

• dodirivati unutarnju stranu obra za jezikom – lijevu, desnu, pa naizmjence čvrstim pokretima imitirati pokrete žvakanja • podizati jezik i ubrzavajući lupka ti po gornjoj usnici, usta su otvo rena, donja čeljust nepomična • vrhom jezika prelaziti sredinom tvrdog nepca – poškakljati se • oblizati zube s unutarnje i vanjske strane • jezik opušteno položiti na donju usnu – vibrirati • gurati jezikom u jedan pa u drugi obraz – napraviti lopticu • uz pomoć vrha jezika pokušati usisivati usnice • brzo pomicati jezik iz lijevoga u desni kut usana • brzo pomicati jezik gore-dolje

• uvlačiti zrak kroz spojene zube i naizmjenično izdisati prislanjajući jezik uz zube • lizati jezikom po tanjuru (šećer ili sl.,ili lizati sladoled) • širom otvoriti usta, izbacivati jezik da njegov vrh dotakne sredinu gornje usne ne pokrećući pritom donju čeljust • otvoriti usta i savinuti vrh jezika prema gore da ostane unutar usne šupljine • ponoviti vježbu da savijanje bude popraćeno izdahom • izgovarati PLU, BLU s prislonjenim jezikom na gornje alveole da pri izgovoru glasa /l/ jezikom zapne za gornje zube • oblizivati usne s vanjske strane • oblizivati usne s unutarnje strane (čišćenje) • naizmjenično otvarati usta, a potom čvrsto stiskati usnice • pomicati donju čeljust lijevo-desno • raširiti jezik i potom skupiti u oštar vrh • oblizivati gornju pa donju usnicu s lijeva nadesno i obrnuto 122

Dodatak

• jezikom neprekidno kružiti po rubovima usnica • gurati vrhom jezika u alveole (iz bočenja u koja su usađeni zubi)

Vježbe usana • razvući usne kao da izgovaramo “eeee” • stisnuti usne kao da izgovaramo “uuuu” pa izvoditi vježbe naiz mjence • rotirati usni kut ulijevo i udesno • zaobliti usne /dati poljubac/ • naizmjence coktati i slati poljubac • naizmjence pućiti usne i razvlačiti (pritom se zubi ne vide) • grickati gornju i donju usnicu

Slika 3-14. Vježbe usana.

Predvježbe za usmjerivanje zračne struje kroz usnu šupljinu • puhati mjehuriće od sapunice • puhati u svijeću sa što veće udal jenosti • puhati u natrgane komadiće papi rića, vate ili kukuruzne kokice • puhati papiriće, vatu ili kukuruzne kokice, ali tako da se ne rasprše • puhati u zrcalo da se zamagli • puhati u bocu • puhati u površinu tekućine tako da se izazovu valići

Slika 3-15. Puhanje u mjehuriće od sapunice.

123

Rascjepi usne i nepca

• naučiti ga da zna daleko pljunuti • naučiti ga napuhati balon • naučiti ga izbacivati kuglice načinjene od tijesta kruha ili sl. puhanjem u cjev čicu

Naučiti dijete održavati higijenu nosa • povremeno mu kapati fiziološku otopinu u nos • dječje usne brisati tapkanjem • naučiti dijete da pravilno briše nos pritiskanjem jedne, potom druge nosnice (umjesto istodobnim ispuhivanjem obiju nosnica) • rabiti jednokratne papirnate rupčiće • naučiti dijete prati ruke nakon ispuhivanja nosa

Osnovni preduvjeti za održavanje zdravlja zuba • odvesti dijete stomatologu čim niknu prvi mliječni zubi • podučiti ga o pravilnoj njezi i zaštiti zuba • izbjegavati slatkiše, sokove ili mlijeko prije spavanja te između obroka

126

Popis riječi za korekciju izgovora pojedinih glasova

U slučaju kad je poremećeno više glasova, pridržavamo se općeg pravila da u počet ku korekcije rabimo riječi u kojima se nalazi samo jedan iz skupine glasova, onaj koji korigiramo.

Riječi u tablicama izabrane su iz Rječnika hrvatskoga jezika (18). Čitano slijeva nadesno poredane su abecednim redom. Glas /s/ u logatomima. Vrh jezika dodiruje donje sjekutiće. Odabrane riječi ne sadržavaju glasove: Z, C, Č, Š, Ž, DŽ, Đ, Ć SI IS ISI ISU ISE ISO ISA SISI

SU US USI USU USE USO USA SUSU

SE ES ESI ESU ESE ESO ESA SESE

SO OS OSI OSU OSE OSO OSA SOSO

SA AS ASI ASU ASE ASO ASA SASA

Gas /s/ u inicijalnoj poziciji. *Istaknute su jednosložne i dvosložne riječi lakše za izgovor manjoj djeci. SA *SABLJA SABORNO

SABIR SABLJARKA SABRANO

SABIRNI SABOR SABRATI

SABITI SABORNIK SABRAN 127

Rascjepi usne i nepca

Za ispitivanje djetetova spontanog izgovora, kao i za uvježbavanje glasa/glasova s manjom djecom dobro je uporabiti slike.

Utvrđivanje spontanog izgovora glasa /S/ RECI, ŠTO VIDIŠ NA SLICI!

Utvrđivanje spontanog izgovora glasa /Z/ RECI, ŠTO VIDIŠ NA SLICI!

184

Liste riječi za korekciju izgovora pojedinih glasova

Utvrđivanje spontanog izgovora glasa /C/ RECI, ŠTO VIDIŠ NA SLICI!

Utvrđivanje spontanog izgovora glasa /Š/ RECI, ŠTO VIDIŠ NA SLICI!

185