Medico e paziente 06 2013 by Medico e Paziente

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Periodico di formazione e informazione per il Medico di famiglia Anno XXXIX n. 6 - 2013

asma persistente lâ&#x20AC;&#x2122;approccio SMART nel controllo delle riacutizzazioni Ca. polmonare un breath test come possibile strumento di diagnosi Dermatologia il ruolo di tacalcitolo nella terapia della psoriasi Professione il rinnovo della Convenzione tra molti dubbi e poche certezze

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CLINICA

DEMENZE gli interventi non farmacologici sui sintomi comportamentali IPERURICEMIA quali effetti sul rischio cardiovascolare e renale DIABETE DI TIPO 2 le evidenze sul ruolo protettivo del consumo di caffè PSORIASI LIEVE-MODERATA progressi nel trattamento topico

Le Miopatie metaboliche Approccio diagnostico e terapeutico

>s Antonio Toscano, Emanuele Barca, Mohammed Aguennouz, Anna Ciranni, Fiammetta Biasini, Olimpia Musumeci

TERAPIA

Profilassi dell’emicrania Principi generali e farmaci

>s Domenico D’Amico

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anno XXXIX - 2013 Mensile di formazione e informazione per il Medico di famiglia

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Direttore Responsabile Antonio Scarfoglio Direttore Commerciale Carla Tognoni carla.tognoni@medicoepaziente.it Per le informazioni sugli abbonamenti telefonare allo 024390952 Redazione Anastasia Zahova Progetto grafico e impaginazione Elda Di Nanno Segreteria di redazione Concetta Accarrino Hanno collaborato a questo numero: Pier Luigi Bruni Stefano Centanni Folco Claudi Fabiano Di Marco Giuseppe Francesco Sferrazza Papa Piera Parpaglioni

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Medico e paziente n. 6

in questo numero

sommario

Periodico di formazione e informazione per il Medico di famiglia Anno XXXIX n. 6 - 2013

ASMA persistente l’approccio SMART nel controllo delle riacutizzazioni CA. POLMONARE un breath test come possibile strumento di diagnosi DERMATOLOGIA il ruolo di tacalcitolo nella terapia della psoriasi PROFESSIONE il rinnovo della Convenzione tra molti dubbi e poche certezze

Immagine di copertina tratta da www.wallsave.com

p 7

letti per voi

p 12 Epidemiologia

Le malattie respiratorie come emergenza dei prossimi decenni I dati del Libro Bianco europeo

Le malattie respiratorie sono tra le prime cause di decesso, di disabilità e di alti costi socio-sanitari in Europa e nel mondo. Il peso globale ed economico delle affezioni polmonari è ben descritto nell’European Lung White Book, il Libro Bianco, dell’European Respiratory Society (ERS), che è stato presentato all’ultimo congresso annuale di Barcellona, lo scorso settembre

Piera Parpaglioni

p 18 Pneumologia

Broncopneumopatia cronica ostruttiva Novità nella gestione clinica e nelle opzioni di terapia

La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una patologia respiratoria cronica, a evoluzione inizialmente lenta e subdola. L’articolo inquadra la patologia, e la sua gestione clinica e terapeutica

Stefano Centanni, Fabiano Di Marco, Giuseppe Francesco Sferrazza Papa

Medico e Paziente

>>>> 6 .2013

Registrazione del Tribunale di Milano n. 32 del 4/2/1975 Filiale di Milano. L’IVA sull’abbonamento di questo periodico e sui fascicoli è considerata nel prezzo di vendita ed è assolta dall’Editore ai sensi dell’art. 74, primo comma lettera CDPR 26/10/1972 n. 633. L’importo non è detraibile e pertanto non verrà rilasciata fattura. Stampa: Graphicscalve, Vilminore di Scalve (BG)

Testata volontariamente sottoposta a certificazione di tiratura e diffusione in conformità al Regolamento CSST Certificazione Editoria Specializzata e Tecnica Per il periodo 01/01/2012 - 31/12/2012 Periodicità: mensile (sei uscite) Tiratura media: 40.500 Diffusione Media: 40.400 Certificazione CSST n° 2012-2333 del 27/02/2013 Società di revisione: REFIMI Medico e paziente aderisce a FARMAMEDIA e può essere oggetto di pianificazione pubblicitaria I dati sono trattati elettronicamente e utilizzati dall’Editore “M e P Edizioni Medico e Paziente” per la spedizione della presente pubblicazione e di altro materiale medico-scientifico. Ai sensi dell’art. 7 D. LGS 196/2003 è possibile in qualsiasi momento e gratuitamente consultare, modificare e cancellare i dati o semplicemente opporsi al loro utilizzo scrivendo a: M e P Edizioni Medico e Paziente, responsabile dati, via Dezza, 45 - 20144 Milano.

Comitato scientifico Prof. Vincenzo Bonavita Professore ordinario di Neurologia, Università “Federico II”, Napoli Dott. Fausto Chiesa Direttore Divisione Chirurgia Cervico-facciale, IEO (Istituto Europeo di Oncologia) Prof. Sergio Coccheri Professore ordinario di Malattie cardiovascolari-Angiologia, Università di Bologna Prof. Giuseppe Mancia Direttore Clinica Medica e Dipartimento di Medicina Clinica Università di Milano - Bicocca Ospedale San Gerardo dei Tintori, Monza (Mi) Dott. Alberto Oliveti Medico di famiglia, Ancona, C.d.A. ENPAM

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Medico e paziente

p 24 segnalazioni

Attualità in tema di terapia topica della psoriasi Il ruolo del tacalcitolo, analogo della vitamina D

Gli analoghi della vitamina D hanno rivoluzionato il trattamento topico della psoriasi. All’interno di questa categoria il tacalcitolo in particolare, per le sue peculiarità, rappresenta una molecola di grande interesse

Farminforma

p 29 Professione

Rinnovo della Convenzione molti i dubbi e poche le certezze Con la pubblicazione di una prima bozza dell’Atto d’indirizzo è iniziato l’iter burocratico per l’applicazione del Decreto Balduzzi per il rinnovo dell’assistenza primaria. Il testo presenta molti punti critici, su cui sigle sindacali della Medicina generale promettono di dare battaglia

Folco Claudi

p 32 Notizie dal web

FARMACOECONOMIA Uno studio spagnolo valuta i costi della viscosupplementazione con acido ialuronico in pazienti con artrosi, candidati a intervento di protesi del ginocchio

Abbonamento annuale sostenitore Medico e paziente € 30,00 Abbonarsi è facile: w basta una telefonata 024390952 w un fax 024390952 w o una e-mail abbonamenti@medicoepaziente.it

6.2013

Pier Luigi Bruni

p 27

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sommario

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letti per voi PNEUMOLOGIA

L’APPROCCIO TERAPEUTICO SMART NEL CONTROLLO DELLE RIACUTIZZAZIONI DELL’ASMA MODERATO PERSISTENTE £

La somministrazione di un corticosteroide inalatorio associato a un beta 2 agonista a lunga durata d’azione (LABA) costituisce la terapia di fondo dell’asma moderato persistente, con l’aggiunta al bisogno di un beta 2 agonista a breve durata d’azione (SABA) per il trattamento delle riacutizzazioni. Studi recenti hanno inoltre dimostrato una maggiore efficacia dell’approccio terapeutico SMART (Single inhaler Maintenance And Reliever Therapy) nel ridurre le esacerbazioni, con la combinazione budesonide-formoterolo impiegata sia come mantenimento, sia in acuto. Gli studi su questa strategia suggeriscono che l’uso di un corticosteroide inalatorio combinato con un beta 2 agonista a rapido inizio e a lunga durata d’azione può consentire un migliore controllo clinico della sintomatologia rispetto al SABA da solo. Si è ipotizzato quindi che anche beclometasone+formoterolo a basso dosaggio in un unico inalatore potesse essere efficace sia come mantenimento sia come intervento al bisogno per le riacutizzazioni, considerando anche l’aumentata penetrazione delle particelle della formulazione nelle vie aeree periferiche, sede di infiammazione acuta importante durante le crisi. Uno studio multicentrico, randomizzato, controllato in doppio cieco ha confrontato l’efficacia e la sicurezza della combinazione beclometasoneformoterolo in regime SMART, rispetto all’approccio standard come terapia di mantenimento con l’aggiunta di un SABA (salbutamolo) per il sollievo delle crisi. Lo studio, condotto in 183 centri di 14 Paesi europei per oltre 48 settimane, ha esaminato 1.714 asmatici che avevano avuto almeno una crisi severa negli ultimi 12 mesi. Alla terapia di mantenimento con beclometasone 100 microg più formoterolo

6 microg due volte/die, era associato random un trattamento al bisogno con la stessa combinazione o con salbutamolo 100 microg. Il gruppo “SMART” ha mostrato un aumento significativo del numero di giorni trascorsi prima del verificarsi di una riacutizzazione rispetto al gruppo con salbutamolo (209 vs 134, ovvero 75 giorni in più), con una riduzione del rischio del 36 per cento (HR 0,64 [95 per cento CI: 0,49-0,82]; p =0,0005) e una probabilità stimata rispettivamente del 12 e del 18 per cento (p =0,0003). Anche il numero di giorni con lievi riacutizzazioni dell’asma era inferiore nel primo gruppo rispetto al secondo (p =0,021). Nell’arco delle 48 settimane entrambe le strategie hanno migliorato i sintomi, la percentuale di giorni con asma sotto controllo, la funzione polmonare (FEV1) e sono risultate ben tollerate. Questo primo studio supporta quindi l’impiego della combinazione beclometasone-formoterolo sia come mantenimento sia come trattamento delle riacutizzazioni, e apre possibilmente la strada allo sviluppo di altre formulazioni in regime SMART. Per quanto riguarda la strategia SMART con budesonide-formoterolo nell’asma moderato persistente, vari RCT ne hanno dimostrato l’efficacia nel ridurre le riacutizzazioni severe rispetto al regime standard, lasciando tuttavia alcune questioni aperte: per esempio, se la strategia SMART portasse anche a una riduzione del rischio di abuso di beta 2 agonisti, se comportasse un maggiore carico di corticosteroidi sistemici, se potesse ritardare il ricorso al controllo medico durante le riacutizzazioni gravi. Un recente RCT mostra che la strategia SMART con budesonide-formoterolo, rispetto a quella di mantenimento con aggiunta di salbutamolo al bisogno, si associa a

una riduzione dell’abuso di beta 2 agonisti senza controllo medico e, sebbene si accompagni a una maggiore esposizione media giornaliera al corticosteroide inalatorio, comporta una minore assunzione di corticosteroidi per via orale durante le crisi severe, risultando in un carico sistemico complessivo sovrapponibile. Il profilo rischio-beneficio di questo regime SMART risulterebbe quindi favorevole negli adulti a rischio di crisi asmatiche gravi. Lo studio di 24 settimane, condotto in 5 centri neozelandesi su 303 pazienti con almeno una recente riacutizzazione, prevedeva la somministrazione di due inalazioni di budesonide-formoterolo (rispettivamente 200 microg e 6 microg per dose) due volte al giorno come mantenimento, associate a un’inalazione extra al bisogno nel gruppo SMART o a 1-2 inalazioni di salbutamolo (100 microg per dose) nel gruppo di controllo. I soggetti “SMART” hanno presentato meno crisi asmatiche severe rispetto ai controlli (35 [tasso medio pesato per anno 0,53] vs 66 [0,97]; RR 0,54 [0,36-0,82]; p =0,004). Nel gruppo SMART si è registrato un numero inferiore di giorni di uso elevato degli inalatori rispetto al gruppo di controllo (media di 5,1 giorni vs 8,9; p =0,01). Tra i soggetti con almeno un episodio di uso elevato, quelli del gruppo SMART contavano meno giorni di ricorso ai farmaci senza controllo medico (8,5 vs 18,3; RR 0,49 [0,310,75]; p =0,001). Il regime SMART comportava una maggiore esposizione al corticosteroide inalatorio (943,5 microg di budesonide/die vs 684,3; RR 1,22 [1,06-1,41]; p =0,006), ma una ridotta esposizione al prednisone per via orale (77,5 mg vs 126,6 mg; p =0,011) e una differenza non significativa nell’esposizione sistemica complessiva (793,7 mg di prednisone equivalente per anno vs 772,1; RR 1,03 [0,86-1,22]; p=0,76). (P.P.) Papi A, Corradi M et al. Lancet Resp Med 2013; 1: 23-31 Patel M, Pilcher J et al. Lancet Resp Med 2013; 1: 32-42

Medico e Paziente

6.2013

letti per voi Carcinoma del pancreas

La combinazione di nab-paclitaxel e gemcitabina aumenta in modo significativo la sopravvivenza nelle forme metastatiche, secondo uno studio di fase 3 £

Un miglioramento significativo della sopravvivenza dei pazienti con adenocarcinoma pancreatico metastatico è stato riscontrato con la combinazione di paclitaxel legato all’albumina (nab-paclitaxel) e gemcitabina, rispetto alla monoterapia con gemcitabina, a oggi il trattamento di prima linea nei casi localmente avanzati o con metastasi. Il nab-paclitaxel esercita un’attività antitumorale sinergica con la gemcitabina, della quale migliora la concentrazione nella sede della neoplasia. Lo studio di Fase 3 multicentrico è stato condotto su un totale di 861 pazienti, assegnati random a due gruppi trattati con la combinazione nabpaclitaxel (125 mg per mq di superficie corporea) più gemcitabina (1.000 mg/mq)

ai giorni 1, 8 e 15 ogni 4 settimane, oppure con gemcitabina in monoterapia (1.000 mg/mq) settimanalmente per 7 su 8 settimane (ciclo 1) e quindi ai giorni 1, 8 e 15 ogni 4 settimane (ciclo 2 e successivi). I pazienti ricevevano i trattamenti secondo tale schema fino alla progressione della malattia. Considerando la sopravvivenza complessiva, la mediana è stata di 8,5 mesi nel gruppo trattato con la combinazione e di 6,7 mesi in quello con la sola gemcitabina (HR per la mortalità, 0,72; 95 per cento CI, 0,62-0,83; P <0,001). Il tasso di sopravvivenza a 1 anno è stato del 35 per cento nel primo gruppo vs 22 nel secondo; i tassi di sopravvivenza a 2 anni, rispettivamente del 9 e del 4 per cento.

Per la sopravvivenza libera da progressione, la mediana è stata di 5,5 mesi con nabpaclitaxel più gemcitabina vs 3,7 mesi con la sola gemcitabina (HR per progressione della malattia o morte, 0,69; 95 per cento CI, 0,58-0,82; P <0,001). Il tasso di risposta alla terapia è stato rispettivamente del 23 e del 7 per cento nei due gruppi (P <0,001). Lo studio mostra quindi un miglioramento significativo della sopravvivenza complessiva e della sopravvivenza libera da progressione, e un tasso di risposta triplicato con nab-paclitaxel più gemcitabina rispetto alla sola gemcitabina. È stato tuttavia riscontrato un aumento dell’incidenza di neuropatia periferica e di mielosoppressione nei pazienti trattati con la combinazione. Gli effetti erano in genere reversibili con la temporanea interruzione del trattamento e una successiva riduzione del dosaggio. (P.P.) Von Hoff DD, Ervin T, Arena FP et al. N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1304369

RICERCA CLINICA

Nell’arco di un decennio potrebbe concretizzarsi la possibilità di diagnosticare importanti malattie come il cancro del polmone, Un test del respiro come l’asma e altre patologie polmonari infiammatorie con un esame possibile strumento per la semplice e non invasivo sui campioni di aria espirata da soggetti diagnosi del cancro polmonare: ad alto rischio per queste patologie. Gli studi per sviluppare l’innovativo breath test nascono dall’osservazione che gli animali sono in i risultati dei primi studi grado di scoprire alcune malattie semplicemente annusando l’aria espirata, e dai tentativi conseguenti di mettere a punto una sorta di “naso elettronico” capace di identificare il profilo dei composti organici volatili (VOC) emessi con il respiro. Di questa possibile novità nel campo diagnostico si è parlato nel corso dell’ultimo congresso annuale della European Respiratory Society (ERS) a Barcellona, con la presentazione di uno studio condotto presso l’Università della Lettonia, a Riga, che ha coinvolto nel test sul respiro un totale di 475 pazienti, dei quali 252 con Ca. polmonare e 223 con altre malattie respiratorie o volontari sani, e dei quali 265 erano non fumatori e 210 fumatori. Tra i non fumatori, il “naso elettronico” ha identificato correttamente 128 casi di Ca. polmonare su un totale di 140 (valore predittivo positivo [VPP] del 91,4 per cento) e ha riconosciuto in modo corretto 120 su 125 soggetti sani (valore predittivo negativo [VPN] del 96 per cento). Tra i fumatori, ha identificato correttamente 114 su 121 casi di cancro polmonare (VPP del 94,2 per cento) e riconosciuto come sani 84 su 89 soggetti (VPN del 94,4 per cento). I ricercatori di questo e di altri studi sullo stesso argomento presentati al congresso non hanno ancora identificato con chiarezza quali sono i VOC legati a specifiche malattie polmonari. Tuttavia i primi dati suggeriscono che con il “naso elettronico” sia possibile differenziare, con tassi di sensibilità e di specificità piuttosto alti, il cancro del polmone da patologie su base infiammatoria a carico dello stesso organo e dall’assenza di malattie respiratorie. In un secondo studio, il medesimo gruppo di ricerca ha esaminato quali componenti dei VOC cambiavano nel Ca. polmonare, nella BPCO e nella polmonite rispetto a controlli sani. I risultati di ulteriori ricerche, secondo gli Autori, aumenteranno le nostre conoscenze sui meccanismi delle malattie polmonari e sul loro modo di svilupparsi e di progredire in ciascun individuo. Per l’applicazione dei test sul respiro alla diagnosi clinica serviranno ancora diversi anni di studio. (P.P.) Bukovskis M, Strazda G et al. ERS 2013. Abstract P2889 Taivans I, Strazda G et al. ERS 2013. Abstract 1823

Medico e paziente

6.2013

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Epidemiologia

Le malattie respiratorie come emergenza dei prossimi decenni I dati del Libro Bianco europeo Le malattie respiratorie sono tra le prime cause di decesso, di disabilità e di alti costi sociosanitari in Europa e nel mondo. Il peso globale ed economico delle affezioni polmonari è ben descritto nell’European Lung White Book, il Libro Bianco, dell’European Respiratory Society (ERS), che è stato presentato all’ultimo congresso annuale di Barcellona, lo scorso settembre

a cura di Piera Parpaglioni

DALYs

(disability-adjusted life-years) Secondo l’OMS, i DALYs rappresentano la somma degli anni di vita persi a causa della mortalità prematura nella popolazione e degli anni persi a causa della disabilità per malattia. Sono usati per calcolare il peso globale delle malattie sulla società e possono essere convertiti in valore economico usando moltiplicatori standard.

MEDICO E PAZIENTE

6.2013

uattro malattie respiratorie tra le prime dieci cause di morte nel mondo. Sono il cancro del polmone, la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), le infezioni delle vie aeree inferiori e la tubercolosi (TB). Insieme hanno determinato 9,5 milioni di morti nel 2008, ovvero uno su sei decessi, e uno su dieci dei disability-adjusted life-years (DALYs) persi nello stesso anno nel mondo (Tabella 1) (1-3). Nel continente europeo le quattro più gravi malattie respiratorie sono state la causa di uno su dieci di tutti i decessi e del 7 per cento dei DALYs persi nel 2008. Ma se consideriamo solo i 28 Paesi dell’Unione Europea, la proporzione di morti per malattie del polmone è maggiore, uno su otto, pari a 661mila vittime all’anno (1,4). Sono dati dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), presentati al congresso annuale della European Respiratory Society

(ERS) a Barcellona, e riportati nella nuova edizione dello European Lung White Book, la pubblicazione che analizza il peso, i costi sociali e lo stato dell’arte delle patologie respiratorie (1). Secondo il Global Burden of Disease (GBD) Study (5), che di recente ha confrontato l’impatto in termini di morte e di disabilità delle principali malattie nel 1990 e nel 2010, due malattie respiratorie hanno scalato la classifica nelle ultime decadi: la BPCO, passata dal quarto al terzo posto delle più frequenti cause di morte, e il cancro del pomone, salito dall’ottavo al quinto posto. In discesa la TB, dal sesto al decimo posto, e le infezioni respiratorie delle vie aeree inferiori, dal terzo al quarto. La previsione formulata al congresso è che il peso delle patologie respiratorie rimarrà all’incirca invariato nei prossimi vent’anni. L’OMS stima che nel 2030 le quattro malattie polmonari a maggiore rischio di morte - polmonite, tubercolosi, cancro e BPCO - saranno responsabili di uno su cinque decessi nel mondo, rispetto all’uno su sei registrato nel 2008. Nel continente europeo ci si attende che la proporzione di uno su dieci decessi rimanga stabile, con un aumento di morti per BPCO e per tumore polmonare che andrà a bilanciare un declino delle morti per infezioni delle vie aeree inferiori e per TB. La mortalità per asma è bassa, ma la malattia è una causa rilevante di disabilità. Non sono al momento disponibili proiezioni a livello europeo per capire se l’aumento della prevalenza dell’asma infantile registrato tra il 1990 e l’inizio del Duemila continuerà anche nei prossimi anni.

IMPEGNO NELLA LOTTA CONTRO IL FUMO In molti passaggi il Libro Bianco sottolinea che due delle principali cause di malattie polmonari in Europa, il fumo e le infezioni respiratorie, sono entrambe potenzialmente prevenibili. Maggiore impegno è necessario soprattutto nella lotta contro il fumo, nella quale per ottenere benefici sostanziali sono necessari molti anni. L’ERS fa l’esempio di alcuni tra i Paesi europei a maggiore benessere economico e con la mortalità per malattie respiratorie più elevata, quali Belgio e Danimarca (117 morti per 100mila abitanti), seguiti da Irlanda (114) e Regno Unito (112) (6). In queste nazioni (soprattutto Danimarca e Regno Unito) la percentuale di fumatori ha subito una drastica riduzione a partire dagli anni Settanta, tuttavia il gran numero di fumatori del passato pesa ancora sulla salute pubblica, con molti casi di tumori polmonari e di BPCO.

Tabella 1

Le prime 10 cause di morte nel mondo e in Europa Dati OMS sulla mortalità riferiti al 2008. In evidenza le malattie respiratorie Cause di morte

Nel mondo

In Europa

Cardiopatia ischemica

7,3 milioni (12,8%)

2,40 milioni (24,7%)

Malattia cerebrovascolare

6,2 milioni (10,8%)

1,40 milioni (14,0%)

Infezioni vie aeree inferiori

3,5 milioni (6,1%)

0,23 milioni (2,3%)

BPCO

3,3 milioni (5,8%)

0,25 milioni (2,5%)

Infezioni intestinali

2,5 milioni (4,3%)

0,03 milioni (0,3%)

HIV/AIDS

1,8 milioni (3,1%)

0,08 milioni (0,8%)

Cancro bronchi/polmoni

1,4 milioni (2,4%)

0,38 milioni (3,9%)

Tubercolosi

1,3 milioni (2,4%)

0,08 milioni (0,8%)

Diabete mellito

1,3 milioni (2,2%)

0,17 milioni (1,7%)

Incidenti stradali

1,2 milioni (2,1%)

0,12 milioni (1,2%)

Fonte: European Lung White Book 2013

Figura 1

Percentuali dei ricoveri ospedalieri per le malattie respiratorie nei Paesi dell’Unione Europea* Malattia vascolare polmonare 0,3% Malattie congenite e perinatali 0,4% Malattia polmonare interstiziale 0,2% Pneumoconiosi 0,1%

Malattie cardiovascolari 13% Ricoveri per altre cause 73%

Malattie respiratorie 7% Tumori non polmonari 7%

Infezioni acute delle vie aeree inferiori 1,0%

Fibrosi cistica 0,1% Insufficienza respiratoria acuta 0,1% Tubercolosi 0,1% Influenza <0,1%

Polmonite 2,0%

Asma 0,6%

BPCO e bronchiectasia 1,3%

Tumori polmonari 0,7%

Note: *Sono rappresentati i Paesi per i quali era disponibile un sistema di diagnosi ICD-10 sia per i ricoveri sia per i decessi (Austria, Croazia, Cipro, Rep. Ceca, Danimarca, Finlandia, Lettonia, Lituania, Lussemburgo, Malta, Polonia, Slovenia, Slovacchia, Regno Unito). Fonte: European Lung White Book 2013

MEDICO E PAZIENTE

6.2013

Epidemiologia Figura 2

Percentuali di morte per le malattie respiratorie nei Paesi dell’Unione Europea*

Malattia vascolare polmonare 0,8% Malattia polmonare interstiziale 0,4% Pneumoconiosi 0,3%

Malattie cardiovascolari 40%

Polmonite 3,5%

Altre malattie respiratorie 0,1% Tubercolosi 0,1% Infezioni acute delle vie aeree inferiori 0,2% Influenza <0,1% Asma 0,2%

Malattie respiratorie 15% Morte per altre cause 24%

Tumori non polmonari 21%

BPCO e bronchiectasia 3,4%

Tumori polmonari 5,8%

Al contrario la Finlandia, un Paese che ha intrapreso precocemente un programma specifico di prevenzione delle malattie respiratorie, ha oggi la più bassa mortalità in questo ambito (54 morti ogni 100mila abitanti).

L’IMPATTO SUI SERVIZI OSPEDALIERI Circa il 7 per cento di tutti i ricoveri ospedalieri effettuati nei Paesi europei sono da attribuire a malattie dell’apparato respirato-

rio (Figura 1) (1,7). Di questi, circa la metà è determinata da episodi infettivi acuti, che a loro volta spesso causano riacutizzazioni dell’asma o della BPCO. Più di un quarto dei ricoveri per motivi respiratori sono da ascrivere al cancro del polmone e alla BPCO, ov-

Figura 3

Asma nei giovani adulti

Il peso complessivo delle principali malattie respiratorie nell’Unione Europea, nel 2010

MEDICO E PAZIENTE

6.2013

BPCO in adulti e anziani

Decessi 380

Decessi 150.000

Ricoveri ospedalieri 82.000/anno

Ricoveri ospedalieri 1,1 milioni/anno

Prevalenza 16 milioni con almeno un episodio

Prevalenza 23 milioni con BPCO*

Adulti di età 15-44 anni 204 milioni

Adulti di età ≥ 40 anni 260 milioni

vero a due affezioni strettamente correlate con il fumo. L’andamento dei ricoveri per sindromi respiratorie non segue esattamente quello della mortalità per le stesse cause (riportato nella Figura 2). In alcuni Paesi, come il Regno Unito, una mortalità elevata si accompagna a un tasso di ammissioni ospedaliere sotto la media, mentre in altri (es. Austria, Lituania) a fronte di una mortalità bassa o sotto la media vi è un’alta percentuale di ricoveri per cause respiratorie. Esistono quindi notevoli differenze nell’organizzazione della medicina territoriale, che è in grado di prevenire l’ospedalizzazione, ad esempio per la maggior parte dei casi di BPCO, in alcuni sistemi sanitari e meno in altri. Tuttavia i dati sulla mortalità e i ricoveri ospedalieri fotografano solo la punta dell’iceberg del problema. Una parte sostanziale delle patologie ostruttive del polmone, come l’asma e la BPCO, ha una prevalente gestione ambulatoriale e sfugge ai dati sull’ospedalizzazione. L’elevata prevalenza nella popolazione delle affezioni croniche è evidenziata nella Figura 3, che presenta uno schema dell’impatto complessivo delle più frequenti patologie respiratorie.

Tabella 2

Costi diretti e indiretti aggregati e costo dei DALYs persi ogni anno per le principali malattie respiratorie nell’Unione Europea (dati riferiti al 2011) Costi diretti* (mld euro)

Costi indiretti^ (mld euro)

Valore dei DALYs persi (mld euro)

Costi totali (mld euro)

BPCO

23,3

25,1

93,0

141,4

Asma

19,5

14,4

38,3

72,2

Cancro

3,35

103,0

106,4

0,54§

5,37

5,9

OSAS

5,2

1,9

7,1

Fibrosi cistica

0,6

Polmonite/ALRI

2,5

43,5

46,0

Totale

55,0

41,4

283,2

379,6

Note: ND: non disponibile; OSAS: Sindrome dell’apnea ostruttiva notturna; ALRI: Infezioni acute delle vie aeree inferiori; *I costi diretti includono: medicina primaria, cure ospedaliere, farmaci e ossigeno; ^ I costi indiretti includono: perdita di produzione, assenza dal lavoro, pensionamento precoce; § I costi indiretti sono inclusi in quelli diretti Fonte: European Lung White Book 2013

IL PESO ECONOMICO E SOCIALE Il peso delle malattie respiratorie sulla società si manifesta non solo in termini di mortalità precoce e di disabilità, ma anche di costi diretti per il servizio sanitario e di costi indiretti legati alla perdita di produzio-

ne. Questo costo globale nell’Europa a 28 è stimato a oltre 380 miliardi di Euro all’anno. Come mostrano i dati del Libro Bianco, la cifra include la spesa per la medicina primaria, le cure ospedaliere e i farmaci (almeno 55 miliardi/anno), i costi della mancata pro-

duzione (circa 42 miliardi) e l’equivalente economico dei DALYs persi (oltre 280 miliardi di Euro l’anno) (Tabella 2) (1,2,8). Se consideriamo i costi diretti e quelli indiretti annui per le singole patologie maggiori, ai primi posti vi sono la spesa per la BPCO,

Cancro del polmone

Tubercolosi

Decessi 188.000

Decessi 5.500

Ricoveri ospedalieri 521.000/anno

Ricoveri ospedalieri 105.000/anno

Incidenza 234.000 nuovi casi/anno

Incidenza 80.000 nuovi casi/anno

Popolazione di tutte le età 505 milioni

Note: * Stadi II-IV della BPCO (secondo i criteri della Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). Ulteriori 17 milioni di adulti di età ≥ 40 anni sono allo stadio I. Fonte: European Lung White Book 2013

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6.2013

Epidemiologia Tabella 3

Costi medi annui per caso singolo delle principali malattie respiratorie nell’Unione Europea (dati riferiti al 2011) Morti (migliaia)

Casi (migliaia)

Costi diretti per caso €

Costi indiretti €

Valore dei DALYs persi €

Costi totali annui per caso €

BPCO

150

23.000

1.013

1.091

4.043

6.147

Asma

0,42

10.000

1.950

1.450

4.043

7.443

Cancro

257

292

11.473

352.740

364.213

Tubercolosi

4,9

7.467*§

78.750

86.217

Note: ND: non disponibile; * Costo per TB sensibile ai farmaci euro 6.832 per caso; per TB con resistenza multipla euro 33.320 per caso; per TB con resistenza estesa euro 47.573 per caso; § I costi indiretti sono inclusi in quelli diretti. Fonte: European Lung White Book 2013 stimata in totale a 48,4 miliardi di Euro, e quella per l’asma, a 33,9 miliardi. Per il cancro del polmone sono forniti i costi diretti (3,35 miliardi), ma non quelli indiretti, ritenuti difficili da quantificare in modo attendibile. Se invece consideriamo il totale dei costi per ogni singolo caso per anno (Tabella 3), sono il cancro del polmone e la TB ad avere il peso maggiore, rispettivamente con 364mila e 86mila Euro l’anno per paziente. Le due Tabelle compongono quindi due graduatorie diverse. Le affezioni croniche come la BPCO e l’asma esercitano il peso economico maggiore tra le malattie respiratorie nell’UE. Sono anche le due patologie con la prevalenza più elevata e un decorso di lungo periodo. Molto più breve è invece il corso dei tumori polmonari e della TB, con la maggior parte dei trattamenti e dei costi concentrati soprattutto nel primo anno dalla diagnosi. Il costo globale per singolo caso per anno di queste malattie (spesa sanitaria, disabilità e mortalità) è quindi di gran lunga più elevato. Tuttavia tale costo in molti casi si avvicina a quello per l’intera vita, e rappresenta solo una piccola parte rispetto ai costi per l’intera vita della BPCO e dell’asma, che per ciascun caso ammontano ad almeno 20-30 volte la spesa annuale.

IL RUOLO DELLA MEDICINA PRIMARIA Un capitolo del Libro Bianco è dedicato al ruolo chiave della medicina di base nella prevenzione, diagnosi e trattamento delle

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6.2013

malattie respiratorie e nel coinvolgimento attivo del paziente. La medicina sul territorio, come raccomanda l’OMS, rappresenta il modo più appropriato e cost-effective di gestire il peso globale delle affezioni croniche (1,9). La cura proattiva dell’asma, con l’impiego dei farmaci antinfiammatori e broncodilatatori disponibili, consente di prevenire la maggior parte delle riacutizzazioni, e anche molte ricadute sono gestibili fuori dall’ospedale. Nella BPCO la lotta al tabagismo, la diagnosi precoce, il coinvolgimento del paziente e la continuità di trattamento possono stabilizzare a lungo la malattia. L’esame spirometrico nell’ambulatorio di base e l’accesso a programmi riabilitativi dovrebbero essere parte di questa gestione. L’ERS nota che servirebbe anche un maggiore impegno a livello governativo. Circa la metà dei costi diretti delle malattie respiratorie sono da attribuire al fumo: le misure di prevenzione sono state individuate da tempo, ma devono essere applicate in modo più efficace e omogeneo. Nel 2005 l’OMS ha lanciato la Framework Convention for Tobacco Control, già ratificata dalla maggior parte dei Paesi europei, ma che richiede di essere implementata da provvedimenti dei singoli governi. Anche il contrasto all’inquinamento dell’aria dovrebbe essere potenziato, essendo noto che in molti territori i dati medi sulla composizione dell’aria sono assai lontani da quelli raccomandati dall’OMS. Prevenzione significa anche profilassi e controllo delle infezioni respiratorie, attraverso i programmi di vaccinazione, l’uso appropria-

to degli antibiotici e il monitoraggio su scala europea delle resistenze, in primis quelle verso i farmaci impiegati nella TB.

Bibliografia 1) European Lung White Book 2013. www. erswhitebook.org. 2) World Health Organization. World Health Statistics 2011. www.who.int/whosis/ whostat/2011/en/index.html. 3) World Health Organization. WHO Mortality Database. http://www.who.int/healthinfo/statistics/mortality_rawdata/en/ index.html. 4) World Health Organization. European detailed mortality database (DMDB). http:// www.euro.who.int/en/data-and-evidence/ databases/european-detailed-mortality-database-dmdb2. 5) Horton R. GBD 2010: understanding disease, injury, and risk. Lancet 2012; 380: 2053-2260. 6) http://www.erscongress2013.org/mediacentre/press-releases/. 7) World Health Organization. European Hospital Morbidity Database. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe. data.euro. who.int/hmdb/index.php. 8) Eurostat. Population Statistics, 2012. http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/ portal/health/public_health/data_public_ health/database. 9) World Health Organization. Sixty-second World Health Assembly. Geneva, 2009. apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA62REC1/WHA62_REC1-en.pdf.

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Pneumologia

Broncopneumopatia cronica ostruttiva Novità nella gestione clinica e nelle opzioni di terapia La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una patologia respiratoria cronica, a evoluzione inizialmente lenta e subdola. L’articolo inquadra la patologia, e la sua gestione clinica e terapeutica

L’

attuale definizione di BPCO, come proposta dal documento italiano “La gestione clinica integrata della BPCO” è la seguente: “condizione patologica dell’apparato respiratorio caratterizzata da ostruzione al flusso aereo, cronica e non completamente reversibile, cui contribuiscono in varia misura alterazioni bronchiali (bronchite cronica), bronchiolari (malattia delle piccole vie aeree) e del parenchima polmonare (enfisema)”. Il termine BPCO quindi, non è attualmente associato a una specifica e ben definita malattia, ma è il termine utilizzato a livello internazionale (COPD in lingua inglese) per indicare una serie di condizioni (enfisema, bronchite cronica ostruttiva, bronchiolite fibrosante) accomunate dalla riduzione non completamente reversibile dei flussi registrati alla bocca, dovuta a un danno di tipo infiammatorio. La BPCO peggiora la qualità di vita e riduce l’aspettativa di vita stessa, in maniera direttamente correlata con la gravità della patologia.

Stefano Centanni, Fabiano Di Marco, Giuseppe Francesco Sferrazza Papa U.O. di Pneumologia, Ospedale San Paolo, Dipartimento Scienze della Salute, Università degli Studi di Milano, Milano

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Cenni di epidemiologia ed eziopatogenesi Vi è una forte correlazione fra prevalenza di BPCO e abitudine al fumo di tabacco, anche se nei Paesi in via di sviluppo la combustione di biomasse e l’inquinamento atmosferico rivestono un ruolo importante. Uno studio del 2003 di Celli BR et al. (1) dimostra che il numero di soggetti affetti da BPCO negli Stati Uniti può variare da 8,5 milioni, se si utilizza un criterio esclusivamente anamnestico, a 18,4 milioni se si utilizzano i criteri delle Linee guida del progetto Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) (2). Le Linee guida GOLD definiscono l’ostruzione bronchiale sulla base di un rapporto fisso fra FEV1 (il FEV1 o VEMS, Volume espiratorio massimo nel I secondo, indica il volume di aria espirata nel corso del primo secondo di un’espirazione massima forzata) e capacità vitale forzata (FVC) inferiore a 70; tuttavia, tale rapporto riflette l’elasticità stessa del polmone e si riduce fisiologicamente negli anni (il valore atteso per un bambino può essere superiore all’80, mentre quello di un novantenne sano sarà tra il 65 e il 70); il cut-off fisso, adottato nelle Linee guida GOLD, non tiene conto di questo fattore contrariamente a quanto sostenuto dalla European Respiratory So-

ciety (ERS) e dal documento italiano, che si affidano a una percentuale del rapporto FEV1/FVC al di sotto del lower limit of normality. Questa diversa definizione genera scenari epidemiologici eterogenei, con una differenza che arriva fino a 10 punti percentuali tra le stime prodotte dall’OMS, che riportano un’incidenza della BPCO pari a 0,83 per cento, e quanto riportato da altri studi epidemiologici come una valutazione condotta da Viegi G et al. che indica un’incidenza di malattia pari all’11 per cento (3). A sfavore dei dati dell’OMS sono i criteri metodologici utilizzati, che in questo caso sono limitati al “parere di esperti”, mentre negli altri studi presi in considerazione, si utilizzano definizioni di natura fisiopatologica o, almeno, anamnestica tramite questionari. Le valutazioni anamnestiche si basano soprattutto sul riconoscimento della bronchite cronica semplice (definita come “tosse quotidiana produttiva per tre mesi consecutivi per due anni successivi”) che, pur avendo lo stesso fattore di rischio, cioè il fumo di sigaretta, non costituisce necessariamente un continuum nella storia naturale della malattia; infatti, non tutti i pazienti affetti da bronchite cronica semplice sviluppano, negli anni, un’ostruzione bronchiale irreversibile. Il capitolo del fumo di sigaretta si intreccia con la trattazione della BPCO negli aspetti epidemiologici, in quelli eziopatogenetici e nel trattamento stesso della malattia. La BPCO, come molte altre malattie, è caratterizzata da un’importante suscettibilità individuale, tuttavia è noto che il rischio aumenta significativamente al di sopra dei 10-20 pack years (per il calcolo del pack years: il numero di pacchetti o frazioni di pacchetto al giorno per il numero di anni di fumo è uguale al pack years. Prendiamo l’esempio di due soggetti: il primo fuma un pacchetto

Tabella 1

Fattori di rischio per BPCO Fattori legati all’ospite Genetici (ad esempio il deficit di alfa1-antitripsina) Iperreattività bronchiale Fattori legati allo sviluppo polmonare Fattori legati all’ambiente Fumo di sigaretta Esposizione professionale Inquinamento esterno e domestico Infezioni Stato socio-economico al giorno da 20 anni, il secondo fuma 10 sigarette al giorno da 40 anni. In entrambi i casi l’esposizione è di 20 pack years). Oltre al fumo di sigaretta vi sono altri fattori di rischio per lo sviluppo della BPCO, elencati in tabella 1. Tra questi è interessante il deficit di α1-antitripsina, proteina la cui funzione è di proteggere i tessuti dal danno operato da proteine di tipo infiammatorio. Questo deficit genetico, identificato nel 1963, seppur concernente un ristretto numero di pazienti, ha costituito un ottimo modello per meglio comprendere i meccanismi della malattia. Ma quali sono i meccanismi che portano alla BPCO? Semplificando, determinati fattori di rischio (Tabella 1) promuovono a livello dell’apparato respiratorio una complessa risposta di tipo infiammatorio, che conduce alle alterazioni anatomiche tipiche della BPCO. Fortunatamente non tutti i soggetti fumatori sviluppano una riduzione dei flussi aerei; vi è una quota di soggetti fumatori, cosiddetti “non suscettibili”, che si comportano, in termini di funzionalità polmonare, come i soggetti sani non fumatori. Nel caso delle manifestazioni più gravi della BPCO si assiste a un vero e proprio sovvertimento dell’anatomia dell’apparato respiratorio, con un “rimodellamento” delle vie aeree e una “rarefazione” del parenchima polmonare, che appare danneggiato. Nella patogenesi, le affezioni respiratorie in età giovanile (ad es. wheezing da bronchioliti virali) hanno

probabilmente un ruolo rilevante; alcuni studi hanno dimostrato che i soggetti con bronchite sibilante o asma durante l’infanzia hanno un incremento del declino del FEV1 nell’età adulta (4). Weiss ST et al. (5) ci ricordano l’importanza del cosiddetto “tracking”, cioè della possibilità di valutare nel tempo nei singoli soggetti la funzione polmonare: ne emerge che la variabilità biologica, che fa sì che soggetti di pari altezza abbiano volumi polmonari diversi, viene mantenuta nel tempo. Importante è la valutazione della funzione polmonare nel tempo; si può avere, infatti, un’alterazione della normale funzione polmonare, che prevede una fase di crescita, una fase di plateau e una fase di decadimento, per diversi motivi: un mancato completo sviluppo polmonare (ad esempio per ridotta crescita intrauterina in gravide fumatrici), una ridotta fase di plateau o una più rapida fase di decadimento, come accade tipicamente nella BPCO. Da sottolineare il fatto che alcuni risultati evidenziano come le donne, a parità di esposizione al fumo,

mostrino rispetto agli uomini una più grave alterazione delle piccole vie aeree. Un’analisi di segregazione nella popolazione generale del nord Italia (condotta su oltre mille soggetti) (6) ha concluso che tra le famiglie di fumatori non è possibile rigettare un’ipotesi di trasmissione mendeliana dell’iperreattività bronchiale, che, come sostenuto dalla scuola olandese, costituisce un fattore di rischio per la BPCO; in sintesi vi è un’importante relazione tra genetica e ambiente, nel caso specifico con un ruolo preponderante per l’esposizione al fumo di sigaretta.

Sintomi I sintomi cardine della BPCO sono la tosse produttiva, la dispnea da sforzo e, nelle fasi più avanzate, anche a riposo. Va sottolineato che questi sintomi sono, nella maggior parte dei casi, aspecifici e soprattutto tardivi, compaiono cioè quando il danno è tale da aver annullato la riserva funzionale dell’apparato respiratorio. La malattia in realtà,

Figura 1

Proposta di percorso diagnostico e di case finding della BPCO Assistito Visita generale

Stop

Persona a rischio

Sintomi respiratori?

Altri accertamenti

No Si

Spirometria globale

Anomalia ostruttiva? Si

Spirometria semplice

Anomalia ostruttiva?

Diagnosi di BPCO

Follow up

Stadiazione e trattamento

Fonte: tratta dal documento italiano “La gestione clinica integrata della BPCO”

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6.2013

Pneumologia Tabella 2

Farmaci per il trattamento della BPCO e loro caratteristiche Classe

Farmaco

Caratteristiche

Anticolinergici a lunga durata d’azione (LAMA)

Tiotropio bromuro

Durata di azione 24 ore

Beta2-agonisti a lunga durata d’azione (LABA)

Formoterolo, salmeterolo, indacaterolo

Durata di azione 12 ore Durata di azione 24 ore

Combinazioni precostituite LABA+CSI

Salmeterolo+fluticasone Formoterolo+budesonide

Durata di azione 12 ore

Roflumilast

Per os – durata di azione 24 ore

Inibitore della fosfodiesterasi-4

Altri farmaci broncodilatatori Beta2-agonisti a breve durata d’azione (SABA)

Salbutamolo, terbutalina, fenoterolo

Rapido esordio della broncodilatazione; durata d’azione 4-6 ore

Anticolinergici a breve durata d’azione (SAMA)

Ipratropio bromuro* Ossitropio bromuro*

Esordio meno rapido, ma durata d’azione un po’ più lunga dei SABA (6-8 ore)

Metilxantine

Teofilline orali a lento rilascio

Finestra terapeutica ristretta, farmaci aggiuntivi nei pazienti più gravi

Note: *farmaci non disponibili come spray predosato Fonte: tratta dal documento italiano “La gestione clinica integrata della BPCO”

inizia molto prima, quando il paziente per compiere un certo sforzo non utilizza più, ad esempio, il 50 per cento della massima funzione (riserva ventilatoria) di un apparato respiratorio sano, ma l’80 per cento di un polmone già compromesso. Altro dato che può ritardare la diagnosi è la diffusa convinzione che sintomi, quali la tosse, siano “normali” nei soggetti fumatori. Questa convinzione è errata, dal momento che la tosse costituisce sempre un sintomo “sentinella” legato ai danni che il fumo di sigaretta ha già prodotto all’apparato respiratorio.

Diagnosi e classificazione In un paziente con quadro suggestivo di BPCO, per conferma diagnostica è necessaria l’esecuzione della spirometria come sottolineato dal documento italiano (Figura 1). La spirometria è un esame relativamente semplice e di basso costo che permette di misurare i flussi e i volumi di aria che il paziente, con modalità particolari, muove alla bocca. Un paziente esposto a fattori di rischio nel quale si sospetti una BPCO deve,

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6.2013

perciò, essere sottoposto a una spirometria a prescindere dal fatto che sia affetto da bronchite cronica semplice. Vi è poi un’altra serie di esami strumentali (come la capacità di diffusione polmonare al monossido di carbonio, il test del cammino ecc.) ai quali, una volta posta la diagnosi o nel caso di valori spirometrici border-line, il paziente BPCO potrà successivamente essere sottoposto, ma che non possono comunque prescindere da una prima valutazione spirometrica. Una volta posta la diagnosi, la valutazione clinica si deve concentrare sulla stadiazione della malattia, vale a dire sulla valutazione della gravità della malattia, e sulla condizione di altri organi che interagiscono con i polmoni, soprattutto il complesso cuore-circolo e i muscoli scheletrici. Fra le diverse classificazioni della BPCO, quella storicamente più in uso è quella proposta dal documento GOLD che, nella sua penultima versione, prevedeva in modo eccessivamente semplicisitico, 4 livelli di gravità sulla base del solo grado di ostruzione bronchiale alla spirometria. Il nuovo documento GOLD (versione di

dicembre 2011 e di febbraio 2013), pur mantenendo il concetto di gravità dell’ostruzione bronchiale, propone una nuova classificazione “tridimensionale” che prevede la valutazione dei sintomi tramite questionari, della funzione (FEV1) e del numero delle riacutizzazioni bronchiali, individuando in questo modo differenti classi di gravità da associare a trattamenti diversi. Nonostante questa classificazione consideri più globalmente il paziente con BPCO, molti esperti la ritengono meno immediata della precedente. Inoltre, emerge il problema della classificazione di gravità di una patologia che non si è contribuito a definire dal punto di vista fenotipico. L’approccio più ragionevole appare essere la valutazione clinica globale del paziente che si basi sull’integrazione dei dati di funzione respiratoria con quelli anamnestico-strumentali, come avviene in genere nella buona pratica clinica.

Gestione clinica della BPCO Nella storia naturale della BPCO vi sono fasi di rapido peggioramento dei sintomi respiratori, evenienze note come “riacutizzazioni bronchiali”. Queste sono caratterizzate da dispnea, incremento della tosse e dalla variazione delle caratteristiche dell’espettorato (che di solito vira dal bianco/grigio in condizioni di stabilità clinica di malattia al giallo/verde). La diagnosi di riacutizzazione è di natura anamnestico-clinica e per confermarla, in un paziente che sia già affetto da BPCO, è necessaria la presenza di almeno due di questi tre sintomi. Oggi sappiamo che il 75 per cento delle riacutizzazioni è legato a infezioni bronchiali, delle quali un terzo di natura batterica, un terzo virale e un terzo mista, e il restante 25 per cento a condizioni “ambientali”, come l’inquinamento atmosferico. Spesso è la comparsa di questi episodi, soprattutto se ripetuti o a lenta risoluzione, che conduce il paziente all’attenzione del medico. Nel caso delle riacutizzazioni bronchiali vi è una serie di diagnosi differenziali da escludere: la polmonite, l’embolia polmonare, l’infarto del miocardio, l’insufficienza cardiaca acuta e il tumore del polmone. In alcuni pazienti, in genere più lievi, un’accurata anamnesi e la visita medica sono sufficienti per escludere ragionevolmente buona parte di queste con-

dizioni patologiche. Nella gestione clinica del paziente con BPCO riacutizzata è fondamentale la stratificazione del rischio, in quanto i pazienti con segni e sintomi di gravità vanno valutati in regime di ospedalizzazione. È necessario in primo luogo valutare la meccanica respiratoria (tachipnea, utilizzo della muscolatura accessoria) e, nei pazienti con valori di saturazione periferica anormali, eseguire un’emogasanalisi arteriosa (EGA). L’EGA permette di individuare i pazienti con insufficienza respiratoria ipercapnica con acidosi respiratoria, condizione di aumentato rischio, nella quale vi è necessità dell’utilizzo di ventilazione non-invasiva (NIV). È stato dimostrato infatti, che l’utilizzo della NIV riduce il tasso di intubazione e la mortalità intraospedaliera nella BPCO riacutizzata modera/grave (7). Oltre all’EGA la diagnostica strumentale di primo livello si basa sull’esecuzione dell’RX torace in due proiezioni, ECG, esami ematochimici di primo livello. Recenti studi dimostrano un ruolo importante della tomografia computerizzata (TC) del torace nella caratterizzazione dei pazienti (distribuzione e grado di enfisema) e, nella pratica clinica, la TC con mezzo di contrasto, può dirimere dubbi come la presenza di embolia polmonare, neoplasia, linfoadenopatie ilo-mediastiniche, polmoniti complicate o non visibili alla radiografia, interstiziopatie. Tuttavia, la TC torace rimane un esame da effettuare in casi selezionati per l’elevata esposizione radiogena oltre che per i costi della metodica. Un problema clinico frequente è la diagnosi differenziale fra riacutizzazione di BPCO e scompenso cardiocircolatorio, in particolare nei pazienti anziani e cronicamente affetti da entrambe le malattie (8). Oltre a un’attenta anamnesi e all’esame obiettivo, nella diagnosi differenziale abbiamo a disposizione l’utilizzo di biomarker (ad es. BNP) e l’ausilio dell’ecografia (ad es. l’ecocardiografia). Una metodica innovativa nella diagnostica ecografica è l’impiego dell’ecografia polmonare. Questa metodica già usata nello studio del versamento pleurico, si è dimostrata accurata nella distinzione fra edema polmonare acuto e riacutizzazione di BPCO, nella diagnosi di pneumotorace e nella diagnosi di polmonite acquisita in comunità (9). Se il ruolo della metodica necessita di ulteriori studi prima di essere contemplato nelle Linee guida,

l’ecografia polmonare è già una metodica integrativa della tradizionale diagnosi radiologica che dovrebbe essere disponibile in ogni setting di medicina respiratoria e utilizzata soprattutto in casi dubbi (RX eseguibili solo a paziente supino, ruotato ecc.) e in popolazioni nelle quali la radioprotezione è di primaria importanza come quella pediatrica e durante l’età gestazionale.

Terapia Come riportato dal documento GOLD, gli obiettivi del trattamento della BPCO sono ridurre i sintomi, migliorare la tolleranza allo sforzo e, di conseguenza, la qualità della vita. A ciò si associa l’obiettivo di ridurre il rischio legato alla patologia, cercando di rallentare la progressione della BPCO, prevenire e ridurre le riacutizzazioni con l’outcome primario di ridurne la mortalità. Il primo intervento alla luce dell’eziopatogenesi della malattia è mirato alla cessazione dell’abitudine tabagica, obiettivo che ha dimostrato di poter cambiare la storia naturale della malattia. È fondamentale inoltre, intervenire in generale sulle abitudini di vita, come suggerito dal documento italiano, per quanto riguarda l’alimentazione e l’attività fisica, incoraggiando inoltre il paziente alla socializzazione. In generale il trattamento della BPCO in fase stabile (diverso dal trattamento delle riacutizzazioni) si fonda su una componente non farmacologica e su una farmacologica. I farmaci attualmente disponibili per la BPCO sono riportati in tabella 2. Attualmente il trattamento farmacologico (Figura 2) è consigliato per tutti i pazienti con comprovata BPCO con un FEV1 inferiore all’80 per cento del predetto. I broncodilatatori a lunga durata d’azione costituiscono i farmaci di prima scelta nel trattamento della BPCO. Le categorie farmacologiche a disposizione sono: beta-2 stimolanti, anticolinergici e metilxantine (questi ultimi, visto il basso indice terapeutico non sono attualmente i farmaci di scelta). I broncodilatatori, oltre alla riduzione dei sintomi respiratori, sono in grado di migliorare la capacità di esercizio, la qualità della vita, di ridurre il numero di riacutizzazioni e delle ospedalizzazioni. A nostro avviso il trattamento con broncodilatatori andrebbe riservato anche a pazienti che, pur

in presenza di un’ostruzione di grado lieve manifestino dispnea da sforzo. Il ruolo degli steroidi inalatori, inizialmente enfatizzato per la natura infiammatoria della malattia e per lo spiccato potere antinfiammatorio di questa classe di farmaci, è attualmente molto discusso. A oggi tutti i documenti sono concordi nel sottolineare come i pazienti affetti da BPCO non debbano essere trattati con i soli steroidi inalatori, e il ruolo di questi farmaci è dibattuto anche alla luce di recenti studi che dimostrano come il trattamento con steroidi inalatori aumenti il rischio di polmoniti. Il trattamento regolare con steroidi inalatori, in associazione ai beta-2 stimolanti, allevia e migliora i sintomi, migliora la funzione respiratoria e la qualità della vita, e riduce la frequenza delle riacutizzazioni (dati dimostrati per pazienti con un FEV1 inferiore del 60 per cento del teorico). La tendenze attuali, sulla base delle evidenze disponibili, consigliano l’utilizzo dello steroide inalatorio, in aggiunta ai broncodilatatori a lunga durata d’azione nel paziente con BPCO che presenta frequenti riacutizzazioni. Va ricordato, inoltre, che l’aggiunta al tiotropio di un trattamento regolare con steroidi inalatori e broncodilatatori del tipo beta-2 a lunga durata d’azione sembra portare ulteriori benefici. Altrettanto importante è l’utilizzo dello steroide sistemico nel trattamento delle riacutizzazioni, nel quale oltre all’utilizzo di broncodilatatori inalatori è stata dimostrata l’importanza clinica degli steroidi associati, nei casi in cui si sospetti un’infezione batterica, a un ciclo di antibioticoterapia. Una nuova categoria farmacologica è costituita dagli inibitori delle fosfodiesterasi 4 (PDE4), fra i quali il roflumilast è attualmente disponibile per via orale anche in Italia; l’utilizzo di questa molecola è attualmente riservato ai casi di BPCO con ostruzione bronchiale marcata (FEV1 <50 per cento) e frequenti riacutizzazioni bronchiali, già trattati con broncodilatatori a lunga durata d’azione. Importante è il ruolo delle vaccinazioni, ricordando che la vaccinazione antinfluenzale è indicata per i pazienti affetti da patologie respiratorie croniche e tra queste la BPCO è senza dubbio la più importante. Anche la vaccinazione contro lo pneumococco ha dimostrato in alcuni studi di poter ridurre il numero di gravi infezioni pneumococciche

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6.2013

Pneumologia Figura 2

Trattamento farmacologico della BPCO in fase stabile secondo il documento italiano Continua terapia in atto

Diagnosi di BPCO

Miglioramento?

inutili che impediscono la normale ventilazione di segmenti polmonari meno interessati dalla malattia. Queste metodiche sono attualmente disponibili presso alcuni Centri specialistici e applicabili a pazienti selezionati, ad esempio nella nostra Unità Operativa di Pneumologia (San Paolo, Milano) stiamo trattando, fra i primi in Italia, pazienti con schiume sigillanti. Infine, anche se attuabile in un numero ristretto di pazienti, va sempre considerata l’ipotesi del trapianto polmonare, limitatamente ai soggetti con insufficienza respiratoria, grave disabilità, ipertensione polmonare e deterioramento progressivo dello stato di salute.

BIBLIOGRAFIA

LABA o LAMA

↑ Dose LABA

o LAMA* o LABA+LAMA o LABA/ICS**

LAMA+LABA/ ICS**

Considerare altre opzioni ***

Note: * ove possibile; ** FEV1 <60 per cento del predetto, pre-broncodilatatore e ≥3 riacutizzazioni/3 anni; ***altre opzioni: SABA, SAMA, teofillina, inibitori PDE-4 (ove disponibili), steroidi orali; ICS, corticosteroidi inalatori; LAMA e SAMA, anticolinergici rispettivamente, a lunga e breve durata d’azione; PDE-4, inibitori della fosfodiesterasi-4 (roflumilast)

in pazienti affetti da patologie respiratorie gravi. Sull’utilità della terapia antiossidante e con mucolitici non vi è attualmente consenso internazionale. Va comunque ricordato che il danno ossidativo è un elemento centrale nel progressivo deterioramento del parenchima polmonare e, d’altro canto, il deficit di clearance muco-ciliare appare, per le alterate caratteristiche reologiche delle secrezioni, un altro elemento prioritario in ordine alla patogenesi della BPCO. Il trattamento con farmaci antiossidanti, mucolitici o mucoregolatori, peraltro largamente diffusi nella pratica clinica comune, sembra dunque fondato su un solido razionale; tuttavia nuovi studi su ampia casistica sembrano necessari per confermare questo dato, anche se va ricordato come la carbocisteina sia stata per la prima volta inserita dal documento GOLD tra le scelte terapeutiche “alternative”. Tra i trattamenti non farmacologici ricordiamo la riabilitazione respiratoria, dimostratasi efficace nel ridurre l’entità dei sintomi, nell’aumentare l’autonomia dei pazienti, nel migliorare la loro qualità della vita e nel ri-

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durre il numero di ospedalizzazioni; inoltre, nel paziente BPCO in insufficienza respiratoria cronica l’utilizzo dell’ossigeno per almeno 15-19 ore al giorno riduce la mortalità, la policitemia, nonché la progressione dell’ipertensione polmonare. Va sottolineato che l’indicazione per la somministrazione dell’ossigeno a lungo termine non è la dispnea, sulla quale l’ossigeno ha un’efficacia limitata, ma la comprovata riduzione dei valori di ossigeno del sangue. Recenti innovazioni nell’ambito della pneumologia interventistica permettono nuovi approcci al trattamento dell’enfisema polmonare (10). In un numero limitato di pazienti affetti da grave enfisema è possibile ricorrere al trattamento endoscopico finalizzato alla riduzione di volume polmonare. Questo trattamento consiste nell’induzione di atelettasia nelle aree polmonari maggiormente interessate dall’enfisema utilizzando differenti dispositivi (schiume sigillanti, coils, valvole endobronchiali). Il razionale è cercare di migliorare la funzionalità respiratoria eliminando aree polmonari funzionalmente

(1). Celli BR et al. Population impact of different definitions of airway obstruction. Eur Respir J 2003; 22(2): 268-73. (2). Vestbo J et al. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: GOLD Executive Summary. Am J Respir Crit Care Med 2013 Feb 15;187(4): 347-65. (3). Viegi G et al. The proportional Venn diagram of obstructive lung disease in the Italian general population. Chest 2004; 126: 1093-101. (4). Edwards CA et al. Wheezy bronchitis in childhood: a distinct clinical entity with lifelong significance? Chest 2003; 124: 18-24. (5). Weiss ST et al. COPD: problems in diagnosis and measurement. Eur Respir J Suppl 2003; 41: 4s-12s. (6). Kurzius-Spencer M et al. Segregation analysis of bronchial hyperresponsiveness in a general population in north Italy. Am J Med Genet A 2004; 125A(3): 232-9. (7). Brochard L et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1995;333: 817-22. (8). LeJemtel TH et al. Diagnostic and therapeutic challenges in patients with coexistent chronic obstructive pulmonary disease and chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2007;49: 171-80. (9). Reissig A et al. Lung ultrasound in the diagnosis and follow-up of community-acquired pneumonia. A prospective multicentre diagnostic accuracy study. Chest 2012; 142(4): 965-72 (10). Gasparini S et al. Bronchoscopic treatment of emphysema: state of the art. Respiration 2012; 84(3): 250-63.

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SEGNALAZIONI

Attualità in tema di terapia topica della psoriasi Il ruolo del tacalcitolo, analogo della vitamina D a cura di Pier Luigi Bruni Clinica Dermatologica – Terni

in monosomministrazione giornaliera. Ne esistono due formulazioni, in unguento e in emulsione. La recente presentazione dell’emulsione in confezione da 50 ml ha reso particolarmente conveniente il prodotto anche da un punto di vista economico. L’unguento è indicato per

a psoriasi è una malattia infiammatoria cronica molto comune

lesioni eritemato-desquamative del corpo e arti, mentre l’emulsione,

che coinvolge dal 2 al 5 per cento della popolazione. La terapia

utilizzabile in tutte le fasi di malattia e per tutte le sedi per la sua mag-

topica risulta ancora oggi quella di elezione per la psoriasi

giore gradevolezza cosmetica, trova sicuramente la sua indicazione

lieve-moderata (non oltre il 10 per cento della superficie corporea) .

elettiva per le manifestazioni che interessano aree corporee ricoperte

Le terapie topiche si dividono in: terapie topiche tradizionali (eosina,

da peli, aree delle pieghe, zone limitrofe ai capelli e padiglioni auricolari.

catrame, ditranolo, cheratolitici), sempre meno accette dai pazienti

Il tacalcitolo ha dimostrato un ottimo profilo di efficacia, tollerabilità e

in quanto ungono, macchiano e hanno odore sgradevole; terapie

sicurezza in quanto gli effetti collaterali più comuni, come l’irritazione

più recenti quali steroidi topici, gli analoghi della vitamina D e della

locale, la sensazione urente e il prurito sono stati riportati in una minima

vitamina A, con buona accettabilità cosmetica. Sono in fase di ge-

percentuale di casi, in particolare con l’emulsione. Studi comparativi

stazione terapie immunomodulatorie. Tra i retinoidi topici (analoghi

versus steroidi topici hanno dimostrato per il tacalcitolo un’efficacia

della vitamina A), il tazarotene alla concentrazione dello 0,05-0,1 per

sovrapponibile e una limitata o assente incidenza di recidive alla

cento applicato una volta al dì ha dimostrato in studi clinici controllati

sospensione del trattamento. Ulteriori studi hanno evidenziato inoltre

una maggiore efficacia rispetto al placebo, nella psoriasi in chiazze

una buona efficacia, da soli o in associazione a steroidi topici, nella

lieve-moderata. Un’ampia scelta di steroidi topici diversi fra loro per

onicopatia psoriasica e un effetto sinergico con l’uso della fototerapia

principio attivo e per veicolo si propone nel trattamento della psoriasi

UVB a banda stretta. Particolare sinergia si ha nell’utilizzo di alcuni

lieve-moderata e nelle forme localizzate. Gli analoghi sintetici della

farmaci sistemici biologici quali gli anti-TNF alfa associati alla fotote-

vitamina D per uso topico in uso sono il calcipotriolo e il tacalcitolo,

rapia UVB-NB e all’uso topico di tacalcitolo, con rapide risoluzioni

che si aggiungono alla forma attiva topica della vitamina D3 calcitriolo,

della patologia. Diversi Autori hanno recentemente proposto che

che possiede una maggiore influenza sul metabolismo calcio-fosforo.

questa molecola possa essere utilizzata anche in altre dermopatie,

Il calcipotriolo si presenta in crema, unguento e lozione e va applicato

quali la vitiligine, in associazione alla fototerapia UVB-NB, oltreché

2 volte al giorno senza occlusione. È efficace e ben tollerato con

nella dermatite seborroica, nella sebopsoriasi, nella prurigo e nelle

risultati sovrapponibili a un corticosteroide topico di media potenza.

parapsoriasi, affezioni infiammatorie della cute con rapporti ancora non

Il principale effetto collaterale è legato a una blanda irritazione, che si

sufficientemente chiariti con i linfomi cutanei a cellule T, in associazio-

osserva soprattutto al volto e alle pieghe e nei pazienti pediatrici. La

ne alla fototerapia UVB-NB. Concludendo, gli analoghi della vitamina

dose consigliata è di non oltre 100 grammi di prodotto alla settima-

D hanno rivoluzionato il trattamento topico della psoriasi permettendo

na, per evitare alterazioni della calcemia. Il tacalcitolo è un analogo

di avere a disposizione farmaci utilizzabili in cronico in tutta sicurezza,

di sintesi della vitamina D proposto per il trattamento topico della

in una patologia con andamento ostinatamente cronico-recidivante.

psoriasi. La molecola ha la stessa attività inibente la proliferazione e

All’interno di questa categoria il tacalcitolo rappresenta una molecola

la differenziazione cheratinocitaria del calcitriolo, ma la sua influenza

di grande interesse, essendo l’unica utilizzata in monosomministra-

sul metabolismo calcio-fosforo è marcatamente ridotta. Rappresenta

zione e presente in due formulazioni, tutti elementi che concorrono a

l’unico analogo della vitamina D in commercio che viene somministrato

migliorare la compliance e indirizzare verso il successo della terapia.

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AstraZeneca

Disponibile in Italia un antibiotico di nuova generazione, efficace contro i “superbatteri”

L’

antibiotico-resistenza è un’emergenza mondiale. I cosiddetti “superbatteri”, cioè quelli resistenti agli antibiotici disponibili causano solo in Europa oltre 400mila infezioni e 25mila decessi. L’impatto economico si aggira intorno a 1,5 miliardi di euro per spese sanitarie e perdita di produttività. Un fardello dunque che minaccia, come sottolineato più volte dall’OMS, di far tornare indietro all’era pre-antibiotico, addirittura a prima della scoperta della penicillina. L’Italia è uno dei Paesi con i più alti tassi di batteri antibiotico-resistenti. Per esempio, la presenza di Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA) è doppia rispetto alla media europea. Si attesta infatti poco al di sotto del 40 per cento contro una media europea inferiore al 20 per cento.

I motivi di questo trend possono essere diversi. Tra questi, in primo luogo rientrano la scarsa attenzione alle misure di prevenzione e l’abuso o il cattivo uso degli antibiotici: non è un caso infatti che nel nostro Paese 1 antibatterico su 5 è usato in modo inappropriato e che l’Italia è tra i maggiori consumatori di antibiotici, dopo la Grecia. Se ne è parlato in occasione della sesta Giornata europea degli antibiotici (18 novembre scorso), nell’ambito di una conferenza che si è tenuta a Milano. L’incontro oltre a sottolineare l’importanza di un uso responsabile degli antibiotici, è stata l’occasione per presentare un nuovo farmaco, che arriva dopo davvero molti anni senza importanti sviluppi nel campo dell’antibiotico-terapia. Si tratta di una cefalosporina di nuova generazione,

Pfizer

Doc Generici

Nuova formulazione oro-dispersibile di Viagra

nche in Italia a partire dallo scorso 18 novembre è disponibile una nuova formulazione, completamente diversa, della “pillola blu”. A 15 anni dall’introduzione sul mercato di Viagra, oggi Pfizer ha compiuto un ulteriore passo in avanti nel trattamento della disfunzione erettile mettendo a punto Viagra ORO. La nuova formulazione in compresse oro-dispersibili si scioglie in bocca in pochi secondi e comincia a funzionare entro breve tempo. Questa forma si definisce fast absorbing dal momento che l’assorbimento avviene in parte nell’area pre-gastrica, evitando così il metabolismo di primo passaggio e assicurando una maggiore biodisponibilità e un miglioramento della performance clinica. Gli studi clinici condotti mostrano che il farmaco comincia a funzionare entro 12 minuti dall’assunzione e che la maggior parte dei pazienti (oltre il 70 per cento) ottiene la massima efficacia entro 30 minuti, con un effetto che dura 4-6 ore. A differenza della formulazione tradizionale, presente nei dosaggi da 25, 50 e 100 mg, le nuove compresse sono disponibili esclusivamente al dosaggio di 50 mg in confezioni da 2, 4 e 8 compresse.

ceftarolina fosamil, che è efficace anche contro lo MRSA. Grazie alla sua azione battericida, agisce distruggendo i batteri che possono causare gravi infezioni, come quelle a carico della cute e dei tessuti molli, o la polmonite acquisita in comunità. Ceftarolina fosamil inibisce specifiche proteine leganti la penicillina, coinvolte nella sintesi e riparazione della parete cellulare dei batteri. Questa inibizione riduce la replicazione e causa morte cellulare, bloccando in questo modo la diffusione dell’infezione. Il farmaco è approvato per il trattamento di pazienti adulti affetti da infezioni complicate della cute e dei tessuti molli o da polmonite acquisita in comunità. La somministrazione è per via venosa al dosaggio di 600 mg ogni 12 ore, in infusione ev di 60 minuti.

Uno studio di confronto tra farmaci generici e brand

dati preliminari del primo studio osservazionale, retrospettivo di confronto tra farmaco brand e generico, danno una chiara indicazione: non ci sono differenze significative tra generici e brand. Lo studio, il primo di questo genere, è stato realizzato con il contributo incondizionato di Doc Generici, su una popolazione complessiva di circa 350mila pazienti, estrapolati dai database amministrativi di 5 Asl della Lombardia, e aveva l’obiettivo di valutare aderenza e persistenza di alcuni generici rispetto agli originatori. Lo studio ha confrontato popolazioni omogenee per età e sesso, in trattamento con farmaco brand o con il rispettivo generico, analizzando sei molecole in altrettante aree: dislipidemia (simvastatina), ipertensione (amlodipina), cardiologia (propafenone), psichiatria (sertralina), osteoporosi (alendronato) e diabetologia (metformina). I dati preliminari per esempio circa l’utilizzo di un calcio-antagonista in 120mila pazienti dimostrano una sostanziale uguaglianza in aderenza e persistenza tra il brand e il generico. Un trend analogo su un gruppo di 90mila soggetti è stato confermato anche per la statina, nelle due “varianti”. Un trend peraltro, che si mantiene tale in tutte le aree terapeutiche prese in esame.

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6.2013

Abbott

Un progetto interattivo dedicato agli adolescenti con fibrosi cistica

a fibrosi cistica rappresenta la malattia genetica (grave) più frequente nella popolazione di etnia caucasica. È una patologia cronica, particolarmente invalidante che ha come bersaglio tutte le ghiandole endocrine. Oggi l’età media di sopravvivenza è oltre i 40 anni: un importante traguardo, se si pensa che 30 anni fa era la metà. Pur non essendoci al momento terapie effettivamente mirate al controllo del difetto genetico di base, a partire dagli anni Ottanta sono stati fatti molti progressi, che hanno permesso di migliorare la qualità di vita dei pazienti di tutte le età, e quindi anche degli adolescenti. Una classe di età particolarmente vulnerabile, soprattutto per i risvolti psicologici della malattia in questo momento delicato della vita. Un

interessante progetto è stato presentato lo scorso 11 novembre, a Milano. È L.IN.F.A (Laboratorio Interattivo sulla Fibrosi cistica nell’Adolescenza), il primo progetto che pone al centro l’adolescente malato e la sua famiglia, nell’ambito del quale è stata realizzata una ricerca da DoxaPharma con il supporto di Abbott, e con il patrocinio della Lega italiana fibrosi cistica e della Società italiana fibrosi cistica. La ricerca ha coinvolto 17 Centri specialistici, e complessivamente 168 ragazzi (13-18 anni) e 225 genitori, ed è stata realizzata attraverso questionari un diario digitale (scrapbook), uno spazio libero in cui i pazienti potevano rappresentare la malattia attraverso parole e immagini. Ma vediamo che cosa ha evidenziato la ricerca. La maggior parte dei ragazzi (80 per cento)

Barilla

Skeddoc

Una nuova linea di pasta “gluten free”

a celiachia è un disturbo in costante crescita. Secondo le stime nel nostro Paese, sono circa 600mila le persone celiache. A questo dato vanno poi aggiunti i 900mila italiani circa, che non sono celiaci, ma sono intolleranti al glutine. Se ne è parlato durante il convegno, che si è tenuto lo scorso 19 novembre a Milano, “Celiachia: conoscerla per riconoscerla anche a tavola”. L’incontro è stata anche l’occasione per presentare una nuova linea di pasta senza glutine di Barilla. “Barilla Senza glutine” è il risultato di un processo di ricerca e sviluppo che ha lavorato su tre aree: la scelta degli ingredienti, la loro giusta combinazione in una ricetta e l’assetto tecnologicoproduttivo. Il risultato è un prodotto con caratteristiche simili alla pasta di semola. La ricetta è esclusiva a base di mais bianco, mais giallo e riso per una pasta senza glutine buona, con un sapore equilibrato e con una consistenza sempre “al dente”. La gamma Barilla comprende i quattro formati di pasta, più amati: spaghetti n.5, penne rigate, fusilli e tortiglioni. Le confezioni sono da 400 g, e il prezzo consigliato al pubblico è di 1,79 euro.

Medico e paziente

e dei loro genitori (73 per cento) fornisce una valutazione nel complesso positiva sullo stato di salute. Nelle relazioni interpersonali i ragazzi tendono a restituire un vissuto di normalità, anche se 1 su 3 circa dichiara di sentirsi diverso dalle persone della stessa età, e 1 su 4 si sente incompreso dai coetanei. La diversità è accentuata dall’imbarazzo di assumere la terapia in pubblico, un fattore che può mettere in crisi l’aderenza (peraltro il piano terapeutico nel complesso comporta un impegno di oltre 2 ore al giorno). Un giusto equilibrio tra vita quotidiana e terapia potrebbe essere ottenuto attraverso il miglioramento dell’autostima; ed è qui che entra in gioco anche l’alleanza con i genitori, fondamentale per la maggior parte degli intervistati.

6.2013

Strumenti digitali per medici sempre al passo con i tempi

keddoc, società specializzata in servizi internet per il settore della sanità privata, ha sviluppato una piattaforma studiata e destinata a tutti gli studi medici e poliambulatori che desiderano e sentono l’esigenza di informatizzare e quindi rendere più efficiente la propria pratica medica, offrendo un servizio migliore e al passo con i tempi. Skeddoc offre ai medici un’innovativa soluzione in cloud-computing che include un’agenda elettronica interfacciata con internet e collegata a un sistema di prenotazione di ultima generazione facile e sicuro, che consente al medico e alla sua segreteria di gestire al meglio le prenotazioni, eventuali modifiche e cancellazioni, e ai pazienti di consultare il calendario degli appuntamenti del dottore con le effettive disponibilità e prenotare una visita in totale autonomia e in qualsiasi momento. Una soluzione integrata a un pratica rubrica corredata dalle anagrafiche dei pazienti permette di annotare e allegare eventuali diagnosi e referti, e sostituisce gli ormai superati archivi cartacei. Un servizio completo che, tramite messaggi di cortesia automatici inviati via mail e SMS, ricorda al medico e ai pazienti ogni appuntamento o variazione dello stesso.

professione

A cura di Folco Claudi

spettando Godot: viene in mente la famosa opera di Beckett quando si considera il nuovo assetto della Medicina sul territorio: se ne parla continuamente, ma nessuno sa con esattezza che fisionomia avrà, e soprattutto se mai si realizzerà secondo gli ambiziosi intenti del legislatore. L’iter burocratico e legislativo, com’è noto, è stato messo in moto dal Decreto Legge 158 del 17 ottobre del 2012, recante “Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un più alto livello di tutela della salute”, il cui articolo 1 è dedicato al “Riordino dell’assistenza territoriale e mobilità del personale delle aziende sanitarie”. Il decreto, noto anche come Decreto Balduzzi, è stato poi converti-

to in legge e pubblicato in Gazzetta ufficiale l’8 novembre del 2012. In questo anno di tempo, si è arrivati alla pubblicazione, ancora in forma di bozza, dell’Atto d’indirizzo per il rinnovo degli Accordi Collettivi Nazionali relativi all’area del personale convenzionato, una sorta di cornice programmatica che dovrà servire per aprire un confronto tra le Regioni e le sigle sindacali della Medicina generale.

lll La struttura della medicina territoriale Cuore della riforma com’è noto è il riassetto della medicina sul territorio con due possibili strutture a cui dovrebbero afferire i professionisti dell’assistenza primaria: le Aggregazioni funzionali territoriali (AFT) e le Unità Complesse di Cure Primarie (UCCP), secondo le linee dettate a suo tempo con l’Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina Generale vigente dal 29 luglio 2009. In breve, le AFT dovranno essere gruppi di soggetti tutti con la stessa professionalità, riuniti in un territorio omoge-

neo e coordinati da uno di loro eletto dal gruppo. L’AFT dovrebbe garantire l’assistenza primaria h24 e sette giorni su sette, grazie al coordinamento di 20-25 MMG e 5-6 medici di continuità assistenziale (almeno stando ai numeri stabiliti da accordi preliminari firmati lo scorso febbraio dalla Regione Toscana con i medici convenzionati). Le UCCP saranno invece organizzazioni multiprofessionali, all’interno delle quali dovranno operare Medici di Medicina generale così come Pediatri di libera scelta, nonché personale infermieristico, amministrativo e di assistenza sociale. Secondo l’Atto d’indirizzo, i nuovi accordi nazionali dovrebbero disciplinare le organizzazioni sia monoprofessionali (AFT) sia multiprofessionali (UCCP) definendo caratteristiche e compiti del coordinatore, eventuali forme di finanziamento a budget, modalità di acquisizione e gestione degli strumenti professionali, nonché le modalità con cui le Aziende sanitarie dovrebbero organizzare l’attività delle AFT e delle UCCP, definendo i relativi livelli di spesa. Infine, dovrà essere disciplinato l’accesso al ruolo unico della Medicina

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Professione generale e alle funzioni di Pediatria di libera scelta e di specialista ambulatoriale. In subordine, l’aggiornamento degli ACN dovrà toccare anche aspetti più particolari, come la rappresentatività dei professionisti convenzionati, i loro diritti sindacali, e le modalità del loro compenso, nonché provvedere a un’integrazione di professionalità per l’assistenza medica nelle carceri e per il personale navigante. Il rinnovo degli ACN sarà anche l’occasione per una revisione generale degli stessi accordi, che dovranno subire un processo di snellimento che li renda più orientati a definire gli indirizzi e i principi generali, lasciando la contrattazione alle Regioni, nel rispetto dei dettami del titolo V della Costituzione. Questo processo dovrebbe così rappresentare uno “strumento attivo di una radicale trasformazione dell’organizzazione e delle modalità di erogazione dei servizi e delle prestazioni di assistenza primaria”.

lll La reazione delle organizzazioni sindacali Obiettivi ambiziosi, dunque, e tanta carne al fuoco. Con un principio guida che sarà probabilmente quello determinante per molti aspetti: “il processo di revisione e aggiornamento degli ACN vigenti deve avvenire senza alcun onere aggiuntivo a carico della finanza pubblica”. Questa è forse l’unica certezza in un quadro, che per ora appare alquanto vago, con cui dovranno confrontarsi presto le organizzazioni sindacali, che dal canto loro hanno espresso valutazioni di tenore al riguardo.

La posizione della FIMMG… “Questa bozza dimostra un atteggiamento conservativo delle Regioni e presenta molti problemi, per quanto tutti affrontabili”, ha spiegato Giacomo Milillo, segretario generale della Federazione italiana Medici di medicina generale (FIMMG). “In sostanza, tutto dipenderà non tanto dall’atto d’indirizzo quanto dalla trattativa: noi abbiamo

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Giacomo Milillo

tutta la disponibilità a iniziarla, ma leggiamo una scarsa disponibilità, sia nei comportamenti della Conferenza delle Regioni, sia in quelli dell’agenzia delegata, la SISAC: sono segnali non molto incoraggianti”. Il segretario FIMMG ipotizza quindi che le trattative possano avere un iter difficile. “Tutto dipenderà dalla risposta che la SISAC e poi le Regioni daranno alla descrizione del nostro profilo giuridico, il che significa che il nostro diritto di essere liberi professionisti convenzionati non dovrà essere soltanto enunciato, ma garantito nei fatti: se su questa strada troveremo molti ostacoli interromperemo immediatamente le trattative”, ha sottolineato Milillo. “Il punto più problematico della bozza è quello relativo al rapporto gerarchico con l’Azienda sanitaria e con le Regioni; queste ultime ritengono che noi dovremmo essere liberi professionisti pur facendo parte della gerarchia del sistema aziendale, mentre noi crediamo di dover avere una funzione sussidiaria: tenendo conto certo dell’organizzazione aziendale, reclamiamo il diritto sacrosanto di concordare i processi organizzativi”. Altro aspetto problematico riguarda il paragrafo dell’atto d’indirizzo in cui si afferma che tutte le indennità associative verranno abolite per essere “spalmate” su tutta la categoria. “È un intervento che non accetteremo mai, ma credo si tratti di un aspetto negoziale, chi l’ha

scritto non ci crede veramente”, ipotizza Milillo. “Noi abbiamo accettato fin dall’inizio l’ipotesi del rinnovo contrattuale a costo zero, cioè senza investimenti sulla massa salariale, ma non ha alcun senso parlare di ‘isorisorse’ per lo sviluppo dell’assistenza territoriale: è chiaro che dev’esserci una conversione di risorse da sprechi o da spesa ospedaliera inappropriata verso la spesa per l’assistenza territoriale, altrimenti non si va da nessuna parte”. Infine, da parte di FIMMG si può muovere un rilievo sul metodo con cui si sta procedendo. “È totalmente sbagliato mettere insieme il rinnovo convenzionale con lo sviluppo dell’assistenza territoriale: sorge il dubbio che sia un tentativo fatto in malafede”, ha concluso Milillo.

…e dello SNAMI Molto meno accomodante è la posizione del Sindacato Nazionale Autonomo Medici Italiani (SNAMI). “Noi consideriamo la legge Balduzzi come inutile e inapplicabile, una classica cattedrale nel deserto, da cui può derivare un grosso danno alla medicina territoriale”, ha esordito Angelo Testa, presidente nazionale SNAMI. “Come si fa a pensare di poter dare sempre di più, per esempio mettendo in piedi l’assistenza 24 ore su 24 a carico dei MMG, con sempre meno risorse?” L’impianto generale della riforma dell’assistenza sul territorio dunque secondo SNAMI cade proprio sul principio che il tutto si

Angelo Testa

possa fare senza oneri aggiuntivi per la finanza pubblica. Ma sono criticabili anche i singoli punti, a partire dalle forme organizzative della professione.“L’idea di un grossa struttura con diversi MMG può andare bene nelle grandi città, che però rappresentano una percentuale limitata della popolazione: che cosa succederà nei piccoli centri? Bisogne-

rebbe distinguere la medicina metropolitana da quella rurale, e investire partendo dalle necessità del territorio. La prospettiva di SNAMI è quindi di vedere che cosa uscirà dalle trattative. “Sicuramente ci siederemo al tavolo e staremo a sentire, ma non so fino a quando i MMG avranno ancora pazienza di sopportare questo stato di cose”,

I punti caldi dell’Atto d’indirizzo “Il processo di revisione e aggiornamento degli ACN vigenti deve avvenire senza alcun onere aggiuntivo a carico della finanza pubblica”. “Per facilitare il processo di integrazione tra i professionisti convenzionati, in particolare tra i Medici di medicina generale, è previsto che si istituisca il ruolo unico della Medicina generale, vale a dire uniformi requisiti e modalità di accesso alle funzioni oggi ricomprese in questo settore di attività, in particolare l’assistenza primaria e la continuità assistenziale”. “Tenuto conto dell’obbligatorietà dell’adesione alle forme associative definite dalle regioni (AFT E UCCP) e alla rete informatica e informativa quale condizione irrinunciabile per l’accesso e il mantenimento della convenzione, compiti specifici delle nuove convenzioni nazionali sono quelli elencati di seguito: • definire tempi certi e modalità con cui le Regioni provvedono a superare tutte le forme associative esistenti (associazione, rete, gruppo ecc.), per sostituirle con le AFT e le UCCP, tenendo conto delle specificità regionali […] • definire il riutilizzo delle indennità e degli incentivi ora erogati per lo sviluppo strutturale e organizzativo (associazionismo, indennità informatica, incentivi per il personale o altro) allo scopo di finanziare i fattori produttivi delle AFT e UCCP, secondo modalità definite dalle Regioni • prevedere l’indicazione di un rapporto ottimale omogeneo sul territorio nazionale; gli accordi regionali, sulla base di dimostrate necessità legate a caratteristiche orogeografiche e/o a specifiche modalità organizzative, possono introdurre variazioni

conclude Testa. “Teniamo conto anche di un altro elemento destabilizzante per il sistema, di cui nessuno parla: il 50 per cento dei 45mila MMG italiani ha più di 55 anni, e quindi nel giro di 10 anni andrà in pensione”.

I dubbi della FP CGIL medici Molte perplessità sono state espresse anche dalla Fp CGIL medici. “L’impianto dell’atto d’indirizzo ha diversi limiti”, ha sottolineato Nicola Preiti, Coordinatore nazionale Medicina Convenzionata Fp CGIL Medici. “Il primo e più evidente è il contrasto tra l’obiettivo di modificare le cure territoriali e l’intenzione di non investire neanche un euro: è un’indicazione generica che non produrrà dei cambiamenti; il secondo problema è che manca una visione coerente e unitaria, in un sistema sanitario che è nazionale e che dovrebbe avere un assetto delle cure territoriali unitario, al di là delle diverse strutture organizzative. Per esempio sul numero ottimale di medici sul territorio si ribadisce la necessità di avere un riferimento nazionale salvo poi aggiungere che poi ogni regione può decidere come le pare”. “Se sono le Regioni stesse a produrre l’atto d’indirizzo, perché non riescono a esprimere una visione di quale possa essere l’aspetto dell’assistenza territoriale del futuro?”, si chiede Preiti. “Se le Regioni non hanno fatto passi avanti sulla strada della riorganizzazione non è perché manchi la norma; gli articoli sull’organizzazione di AFT e UCCP sono già nella Legge Balduzzi e quindi siamo già oltre: quello che manca è la volontà d’investire e di avere una visione coerente dell’assistenza territoriale”. Ora non resta che attendere la pubblicazione del testo definitivo dell’Atto d’indirizzo. Questo dovrà essere approvato dal Comitato di settore, poi presentato alla Conferenza dei presidenti di Regione e successivamente, alla Conferenza Stato-Regioni. A questo punto potranno iniziare le trattative sindacali. Che, viste le premesse, si preannunciano difficili.

Medico e Paziente

6.2013

notizie dal web farmacoeconomia Uno studio spagnolo valuta i costi della viscosupplementazione con acido ialuronico in pazienti con artrosi, candidati a intervento di protesi del ginocchio www.terapiainfiltrativa.it La viscosupplementazione con acido ialuronico in soggetti con gonartrosi candidati a impianto di protesi articolare determina una riduzione dei costi a livello di sistema sanitario, dal momento che procrastina di oltre 2 anni la necessità della procedura interventistica. In termini “di numeri” il risparmio derivante è valutabile intorno a 36 milioni di euro nei primi 3 anni, in una popolazione di 1.000 pazienti all’anno. Sono le conclusioni di questo studio spagnolo (Mar J et al. Rev Esp Cir Orto Traum 2013) da poco pubblicato e recensito sul sito www.terapiainfiltrativa.it. Come noto, l’impianto di protesi del ginocchio si rende necessario in un’ampia quota di pazienti affetti da gonartrosi. Diverse evidenze mostrano che la viscosupplementazione con acido ialuronico si configura come un trattamento in grado di poter ritardare tale procedura. Ora questa ricerca ha voluto stimare l’impatto economico a breve e lungo termine della dilazione della protesizzazione di ginocchio, effettuando una valutazio-

ne dell’impatto sul budget determinato dall’incorporazione della viscosupplementazione per il trattamento dell’artrosi del ginocchio. Sulla base dei dati relativi a pazienti seguiti in un’Unità specializzata, gli Autori hanno sviluppato un modello in grado di descrivere le modificazioni dello stato di salute di un paziente e le interazioni di tali modificazioni con il sistema sanitario. Questo modello ha permesso di calcolare gli interventi di protesizzazione effettuati ogni anno, in una popolazione che ogni anno includeva 1.000 pazienti, in accordo con l’utilizzo della viscosupplementazione. L’analisi dell’impatto sul budget è stata effettuata nell’arco di 10 anni, tramite la somma dei costi di ciascuno dei trattamenti. Ma vediamo i risultati. Sono stati studiati 224 pazienti candidati all’intervento. L’utilizzo della viscosupplementazione ha ritardato la necessità dell’impianto della protesi articolare di 2,67 anni, con un risparmio netto sul budget sanitario che potrebbe estendersi nell’arco di 10 anni. Gli effetti maggiori, in termini di risparmio tuttavia, si osservano nei primi anni di trattamento; nei primi 3 anni la somma risparmiata infatti sarebbe dell’ordine dei 36 milioni di euro. Secondo gli Autori quindi, l’impiego della viscosupplementazione potrebbe contenere il peso economico della gonartrosi sul sistema sanitario in virtù di una dilazione dell’intervento chirurgico; il modello di simulazione impiegato in questo studio ha permesso di verificare l’impatto economico sia nel breve che nel lungo termine.

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