Headache 2017 Stresa by Medico e Paziente

Periodico di aggiornamento e informazione ormazione in collaborazione con co Supplemento al n. 1/2017 de La Neurologia italiana

UP TO DATE sulla CEFALEA Le sfumature soggettive di una patologia poliedrica Riassumere in poche righe il congresso STRESA

SIN La Neurologia Italiana edita da Medico e Paziente Edizioni non è compito facile. Sono trascorsi ormai quasi vent’anni da quando il Centro Cefalee, da me fondato negli anni Ottanta all’Istituto Nazionale Neurologico Carlo Besta di Milano poi divenuto Fondazione IRCCS Besta, ha lanciato la fortunata serie di questi Seminari Internazionali Multidisciplinari che ogni due anni raccolgono sulle rive del lago Maggiore i principali studiosi di mal di testa. Negli incontri tenuti per lo più al Grand Hotel Des Iles Borromées ricercatori provenienti da ogni parte del mondo si sono di volta in volta alternati a quelli italiani con studi e ricerche sempre inedite nel nostro Paese, tutte poi puntualmente raccolte dalla rivista Neurological Sciences della Springer-Verlag che appositamente dedica agli atti di ogni appuntamento congressuale un intero supplemento, che rappresenta ormai una pubblicazione di riferimento per chi vuole seguire l’evoluzione dei trattamenti e dello studio delle cefalee degli ultimi vent’anni con la certezza di

avere un elevato standard scientifico e una fonte di up-to-date di raro riscontro. Attraverso gli incontri di Stresa io stesso mi sono trovato a ripercorrere le fasi della ricerca e della clinica in questo campo, dalle teorie vascolari periferiche a quelle del controllo centrale del dolore. Quest’anno ad esempio assistiamo alla rivoluzione della terapia profilattica generata dagli anticorpi monoclonali CGRP che sembrano andare moltiplicandosi come quando negli anni Novanta al primo triptano iniziarono a seguirne sempre di nuovi, innescando una

rivoluzione della terapia sintomatica che dura ancora oggi. Dopo aver assistito a tante di queste rivoluzioni ho capito che il motivo per cui non abbiamo ancora individuato il primum movens di questa malattia è che ognuno ha il suo primum movens, perché questa è la patologia della soggettività e sta al medico capire e interpretare il linguaggio dei sintomi di ogni paziente che non sono mai oggettivi, ma sempre colorati dalla sua personale soggettività. Il mal di testa non ha un’unica causa, ma una serie di concause concorrenti fra loro, dove la risposta comportamentale al dolore di ognuno gioca un ruolo chiave e i tratti di personalità del pazien-

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Presidente per questo numero speciale della rivista

te sono in grado di influenzare i trattamenti con un vero e proprio effetto nocebo e placebo che il medico deve imparare a sfruttare sviluppando un approccio personalizzato che impiega sia le armi farmacologiche, sia quelle non farmacologiche come ad esempio i recenti neurostimolatori esterni. Oggi sono convinto che occorre innanzitutto considerare le interazioni che si sviluppano fra le componenti emotive e le disfunzioni delle vie del dolore, perché è su questo complesso gioco di interazioni che si basa l’omeostasi del nostro organismo, la cui alterazione si manifesta come risposta bio-umorale al dolore cefalalgico nelle sue diverse espressioni fenotipiche. Per questo motivo il Congresso di quest’anno prende in considerazione tutti gli aspetti traslazionali della ricerca clinica, da quelli sociali a quelli di comorbidità, a quelli professionali, di scolarità e di qualità della vita, fino addirittura a quelli etnopsichiatrici. Solo comprendendo ognuno di questi aspetti si potrà vincere il più grande nemico che ancora oggi minaccia questa malattia: la cronicizzazione e il suo triste alleato, l’abuso farmacologico di analgesici.

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HEADACHE 2017 di cui sono ancora una volta

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TERAPIA PROFILATTICA DELL’EMICRANIA Nuove prospettive con gli anticorpi monoclonali anti-CGRP Intervista a PIERO BARBANTI, Presidente dell’Associazione Italiana per la lotta contro le Cefalee, responsabile del Centro diagnosi e terapia della cefalea e del dolore, Irccs San Raffaele Pisana, Roma di insorgenza e la familiarità. In età pediatrica, la diagnosi è più precoce (in genere entro 1-2 anni dall’esordio) a causa dell’attenzione del genitore verso questo problema vissuto spesso come drammatico. Lo stesso discorso vale anche per gli emicranici con familiarità positiva i quali riconoscono in sé stessi i sintomi tipici del parente emicranico. La diagnosi appare invece spesso ritardata quando il dolore emicranico sia bilaterale o a partenza dai settori posteriori del capo e del collo, venendo spesso scambiato come disturbo di pertinenza ortopedico-fisiatrica. L’emicrania è tra le patologie più invalidanti e a maggiore impatto sociale, ciononostante resta misconosciuta, sotto-trattata e sotto-diagnosticata. Quali sono, secondo lei, i motivi che portano ad attribuire ancora scarsa attenzione verso una condizione clinica dal “peso” così elevato? La ragione è la mancanza di conoscenza specifica da parte del medico. Nonostante l’emicrania sia la terza malattia più frequente del genere umano e la sesta più disabilitante, essa non è insegnata debitamente nel corso degli studi medici. Di conseguenza, chi non sia neurologo interpreta spesso l’emicrania non come malattia primaria ma - erroneamente - come sintomo secondario alle più svariate patologie (odontoiatriche, rinologiche, fisiatriche ecc). Ciò si traduce in diagnosi e cure erronee, spreco di risorse, aumento della disabilità e sfiducia del paziente.

Sappiamo che esistono terapie sintomatiche e profilattiche per il trattamento dell’emicrania. A quanti pazienti emicranici è destinato il trattamento profilattico? Un celebre studio di popolazione americano (AMPP study) ha dimostrato che solo una piccola parte dei soggetti emicranici (circa il 12 per cento) riceve un trattamento di prevenzione, mentre sulla base dei dati di frequenza e severità degli attacchi la percentuale dovrebbe salire a circa il 38,8 per cento. Inoltre, non è raro che il farmaco di profilassi venga prescritto a dosi subcliniche e per periodi di tempo inadeguati (ad esempio meno di 3 mesi).

L’aderenza alle terapie profilattiche è molto bassa: ci può spiegare come mai? I dati sono allarmanti: se consideriamo 3 tra i principali farmaci di profilassi dell’emicrania, cioè topiramato, amitriptilina e propranololo, le percentuali di abbandono della terapia dopo 3-6 mesi dall’inizio del trattamento sono rispettivamente del 43,1, 45,1 e 23 per cento. La causa principale è la loro ridotta tollerabilità dal momento che gli eventi avversi neurologici e gastroenterologici si attestano oltre il 10 per cento per ciascuno di questi farmaci. Un altro aspetto fondamentale è la complessità posologica: molecole come topiramato e propranololo richiedono assunzioni pluriquotidiane (2/die il primo, fino a 3/die il secondo) che costituiscono a volte un obiettivo impedimento all’assunzione regolare per persone dalla vita molto dinamica. Negli ultimi tempi l’attenzione della comunità scientifica si è focalizzata soprattutto sulla nuova classe di anticorpi monoclonali che hanno come target il calcitonin generelated peptide (CGRP mAbs). Può descriverci il meccanismo d’azione di questi farmaci? Si tratta di molecole completamente rivoluzionarie perché rappresentano

i primi composti specifici e selettivi sintetizzati per la profilassi emicranica. Essi agiscono a diversi livelli sui meccanismi dell’emicrania, contrastando vasodilatazione meningea, infiammazione neurogenica, fotofobia e sensitizzazione centrale. L’interesse della comunità scientifica verso tali anticorpi è inoltre amplificato dall’eccellente tollerabilità manifestata nei trial clinici e che rappresenta, unitamente ai dati di efficacia e sicurezza, un traguardo finora mai ottenuto con le profilassi convenzionali. Uno degli anticorpi in sviluppo agisce direttamente sul recettore del CGRP, piuttosto che sul ligando: ritiene che questa differenza possa essere rilevante da un punto di vista clinico? Forse sì. Infatti la molecola del CGRP agisce fisiologicamente non soltanto sul recettore di propria pertinenza (cioè il CGRP-R), ma anche sui recettori per amilina, adrenomedullina e calcitonina. Ciò implica che un blocco del solo recettore per il CGRP mediante anticorpo monoclonale – a differenza del blocco completo della molecola – pur contrastando l’azione di tale neuropeptide, consentirebbe di preservare in parte la fisiologica neurotrasmissione sui recettori “secondari” (amilina, adrenomedullina, calcitonina).

Rappresentazione schematica delle potenziali differenze tra gli anticorpi diretti contro il peptide correlato al gene della calcitonina (CGRP) o il recettore del CGRP A

Quanto tempo intercorre dai primi sintomi perché un paziente riceva una diagnosi di emicrania? Ci può dare qualche dato epidemiologico sulla prevalenza dell’emicrania?

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L’emicrania riguarda il 12 per cento della popolazione mondiale con una chiara prevalenza nel sesso femminile (rapporto donna-uomo= 3:1). Esordisce in età pediatrica, raggiunge la massima prevalenza nella quarta decade di vita e inizia a declinare dopo i 50 anni. La latenza tra esordio dei sintomi e diagnosi adeguata dipende da diversi fattori tra i quali l’età

(A) in assenza dell’anticorpo, il CGRP (triangolo verde) è in grado di legarsi al suo recettore, costituito da tre parti (RAMP1, receptor activity modifying protein 1; CLR, calcitonin receptor-like receptor; RCP, receptor component protein). (B) Se il CGRP è bloccato da un anticorpo diretto contro il CGRP, potenzialmente altri peptidi (cerchi blu) con affinità per il recettore del CGRP potrebbero legarsi a questo recettore. (C) Se il recettore del CGRP è bloccato da un anticorpo diretto contro questo recettore, il CGRP potrebbe ancora essere in grado di legarsi ad altri recettori per i quali ha affinità.

SPECIALE STRESA HEADACHE 2017

GIOVEDÌ 25 MAGGIO

VENERDÌ 26 MAGGIO

FICEF SYMPOSIUM The social impact of headache on school, work, and the quality of life Chairs: V. Bonavita, G. Bussone

SESSION II New findings about the pathophysiology and therapy of cluster headache Chairs: G. Manzoni, A. May

15.15-15.35 Indirect and direct costs of medication overuse headache D. D’Amico, A. Raggi 15.35-15.50 Migraine with aura and white matter injuries: clinical aspects A. Galli 15.50-16.05 Migraine with aura and white matter injuries: neuroradiological aspects C. Uggetti 16.05-16.25 Community pharmacies as epidemiological sentinels of headache: early evidence in Italy P. Brusa 16.25-16.35 Discussion 16.35-16.55 Our US headache medicine Fellowship: a ten-year experience P. Rizzoli, introduced by L. Grazzi SESSION I Neurobiology of headache Chairs: C. Finocchi, A. Salmaggi 17.00-17.20 The prokineticin system: an interface between neural inflammation and pain A. Panerai

9.00-9.20 Biochemistry of chronic cluster headache and impacts on pathophysiology G. D’Andrea 9.20-9.40 Neuroimaging of cluster headache L. Chiapparini 9.40-10.00 Cluster headache: present and future therapy M. Leone, A. Proietti Cecchini 10.00-10.15 Discussion

SABATO 27 MAGGIO SESSION VII News on the treatment of primary headaches Chairs: G. Broggi, A.M. Rapoport 10.30-10.50 The pipeline in headache treatment: medicines and devices A.M. Rapoport 10.50-11.10 Behavioral therapy: emotion & pain, a common anatomical background F. Andrasik, L. Dahlke, J. Sable 11.10-11.30 Neuromodulation and headache: update S. Tepper 11.30-11.50 Intravenous mannitol for the treatment of Status Migrainosus. A pilot study R. De Simone 11.50-12.10 Discussion

17.20-17.40 The role of anti-CGRP antibodies in the pathophysiology of primary headaches P. Barbanti

12.10-12.15 Best poster presentation and awarding

17.40-17.50 Discussion

12.20-12.30 Conclusions G. Bussone

12.15-12.20 Best brief communication awarding

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Il dolore episodico nell’emicrania ora si controlla grazie a un braccialetto e uno smartphone Controllare i fastidiosi e dolorosi attacchi di emicrania potrebbe essere molto semplice, basta essere dotati di un “braccialetto” e di un telefono cellulare di nuova generazione, ovvero uno smartphone. Il trattamento farmacologico dunque non serve più? Stando ai dati di uno studio preliminare, prospettico pubblicato su Neurology (Yarnitsky D et al., Neurology 2017; 88: 1250-5) sembrerebbe proprio così. Il lavoro infatti, ha evidenziato come la stimolazione elettrica della pelle, per mezzo di un semplice braccialetto collegato a uno smartphone, non dolorosa, è efficace nel ridurre il dolore in caso di attacchi di emicrania. Nello studio randomizzato in doppio cieco e controllato, è stata testata l’efficacia di un dispositivo costituito da due elettrodi adesivi in gomma montati su un bracciale con una fonte di alimentazione controllata da un’App accessibile da smartphone. Sono stati programmati cinque protocolli di stimolazione, della durata di 20 minuti: quattro programmi attivi a frequenze da 80 a 120 Hz, con impulsi di 200, 150, 100, e 50 microsecondi, e un protocollo di stimolazione con placebo. I pazienti hanno ricevuto istruzioni riguardo al posizionamento del device (parte superiore del braccio) e all’attivazione, da eseguire appena possibile dopo l’esordio dell’attacco e con una durata di 20 minuti. Attraverso lo smartphone, inoltre era possibile regolare l’intensità della stimolazione, a un livello percepibile, ma non doloroso. Il dispositivo poteva essere utilizzato fino a un massimo di 20 attacchi. Al trial hanno preso parte 71 pazienti, e nel complesso i trattamenti eseguiti sono stati 299. Il livello di dolore è stato riportato dai pazienti attraverso la scala numerica del dolore (NPS) e per mezzo dell’App dedicata sullo smartphone. Sono stati definiti responder, i soggetti in cui si verificava una riduzione del dolore di almeno il 50 per cento. Il tasso di risposta è stato del 46 per cento per lo stimolo più forte (200 microsecondi) rispetto al 26 per cento per il controllo. Per lo stimolo successivo più forte (150 microsecondi), il tasso di risposta è stato del 48 per cento. Considerando la migliore risposta per individuo, il 64 per cento dei partecipanti ha avuto una riduzione del dolore di oltre il 50 per cento in più della metà dei loro attacchi; un valore significativamente maggiore rispetto a quanto ottenuto con la stimolazione placebo (26 per cento). Lo studio ha evidenziato che la riduzione del dolore era più alta quando il dispositivo veniva attivato entro i primi 20 minuti dall’esordio dell’attacco: diminuzione del 46,7 per cento rispetto a 24,9 per cento nel caso di attivazione ritardata (p =0,02). In conclusione sottolineano gli Autori, la stimolazione a distanza attraverso il dispositivo testato è in grado di ridurre in modo significativo il dolore, soprattutto se attivata all’esordio dell’attacco emicranico. Naturalmente la cautela è d’obbligo prima di pensare di abbandonare i farmaci, e studi futuri più ampi e approfonditi dovranno valutare l’efficacia 123RF Archivio Fotografico e la sicurezza del device.

Cefalea a grappolo: via libera negli USA a un nuovo device di stimolazione del nervo vago Per il controllo delle crisi dolorose negli adulti affetti da cefalea a grappolo (che spesso sono così ravvicinate da non riuscire a ottenere un controllo soddisfacente con i farmaci sintomatici), alla fine dello scorso aprile l’Ente regolatorio statunitense ha approvato un dispositivo portatile non invasivo di stimolazione del nervo vago. Il dispositivo (gammaCore) è già impiegato in Europa per il trattamento della cefalea primaria e della cefalea da abuso di farmaci, e consente ai pazienti di applicare una lieve stimolazione elettrica al nervo vago ogni volta che necessitano di sollievo dai sintomi debilitanti della patologia. L’approvazione si basa sui risultati ottenuti negli studi controllati verso placebo ACT1 e ACT2. Il primo è stato condotto su 85 soggetti affetti da cefalea a grappolo episodica, e i risultati mostrano come il 34 per cento di quelli sottoposti a stimolazione del vago abbia riportato una diminuzione del dolore contro l’11 per cento di quanto riscontrato nel gruppo placebo. Nell’ACT2 sono stati

Ictus da dissezione spontanea dell’arteria cervicale: l’emicrania, in particolare nella forma senza aura, si rivela un marker di rischio

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Sebbene alcuni studi osservazionali suggeriscano una relazione tra emicrania e dissezione spontanea dell’arteria cervicale (CEAD), al momento non vi sono a disposizione conferme a supporto di tale associazione, il che costituisce un limite nella comprensione del meccanismo patogenetico che sottende entrambe le condizioni, come pure della complessa relazione che lega emicrania e ictus ischemico. In questo ambito riveste particolare significato il lavoro condotto da ricercatori italiani, nell’ambito dell’Italian Project on Stroke in Young Adults, e pubblicato recentemente su Jama Neurology (De Giuli V et al., Jama Neurol 2017; 74(5): 512-8). Obiettivo dello studio prospettico era valutare se una storia di emicrania, nelle sue diverse forme con o senza aura, potesse correlare con l’incidenza di CEAD. Sono stati esaminati i dati di una coorte di pazienti consecutivi, reduci da un primo episodio di ictus ischemico in età compresa tra 18 e 45 anni, arruolati nel progetto sopracitato. Outcome primario era calcolare la frequenza di emicrania nelle sue forme con e senza aura nei pazienti con ictus ischemico dovuto a CEAD e con ictus ischemico da altre cause (non-CEAD). Tra i 2.485

pazienti inclusi nel Registro si sono verificati 334 casi di stroke da CEAD e 2.151 casi non CEAD (13,4 e 86,6 per cento rispettivamente). L’emicrania è risultata molto più frequente tra i pazienti con stroke CEAD (30,8 vs 24,4 per cento, P =0,01), e la differenza derivava in particolare dalla forma senza aura (24 vs 15,6 per cento, P <0,001). Nel confronto tra le due forme, l’emicrania senza aura risultava associata in modo indipendente allo stroke CEAD (OR 1,74 CI al 95 per cento 1,30-2,33). Il peso di tale associazione era più evidente tra la popolazione di sesso maschile (OR 1,99, CI al 95 per cento 1,31-3,04) e nei pazienti con un’età di 39 anni o più giovani (OR 1,82, CI 95 per cento 1,22-2,71). Infine, il profilo di rischio nei soggetti reduci da un ictus CEAD è risultato sovrapponibile nel gruppi con e senza emicrania: per esempio, ipertensione 19,4 vs 24,7 per cento, diabete 1,0 vs 1,3 per cento. I risultati dunque, forniscono evidenze più robuste dell’associazione tra emicrania (senza aura) e dissezione spontanea dell’arteria cerebrale, suggerendo l’esistenza di un percorso patogenetico condiviso. Ora sarà compito della ricerca futura esplorare questa relazione al fine di comprenderne meglio i meccanismi biologici.

SPECIALE STRESA HEADACHE 2017 valutati 27 pazienti, per complessivi 182 attacchi totali: il 47,5 per cento di quelli trattati con il dispositivo attivo riportava assenza di dolore 15 minuti dopo la stimolazione contro il 6,2 per cento osservato tra coloro che ricevevano placebo. Gli eventi avversi correlati al trattamento in entrambi gli studi sono stati ritenuti lievi e transitori. Va sottolineato, come si legge nella nota dell’Agenzia USA, che il dispositivo non è indicato per i pazienti che hanno già un device impiantabile (pacemaker o un impianto per apparecchi acustici), per chi è affetto da aterosclerosi carotidea o chi abbia ricevuto una vagotomia cervicale, e per chi soffre di ipertensione, ipotensione, bradicardia o tachicardia. L’impiego è precluso anche a chi ha uno stent, una piastra ossea o una vite ossea impiantate vicino al collo; inoltre non deve essere utilizzato contemporaneamente a un’unità di neurostimolazione elettrica transcutanea o di stimolazione muscolare, o qualsiasi altro dispositivo elettronico portatile, compresi i telefoni cellulari. L’impiego del device non è previsto per le donne in gravidanza.

Emicrania episodica: dal meeting dell’AAN, i risultati di fase 3 (completi) con erenumab in prevenzione Nel corso del meeting annuale dell’American Academy of Neurology, che si è tenuto a Boston dal 22 al 28 aprile scorso, sono stati presentati i risultati finali degli studi STRIVE e ARISE di fase 3, condotti per valutare l’efficacia e la tollerabilità della molecola sperimentale erenumab quale trattamento di profilassi dell’emicrania. Erenumab appartiene all’innovativa classe degli anticorpi inibitori del recettore del peptide correlato al gene della calcitonina (CGRP); alla fine dello scorso anno erano già stati presentati i risultati parziali degli studi sopracitati. Nel trial STRIVE, 995 pazienti sono stati randomizzati a ricevere erenumab sottocute (sc) 70 mg (n=317), erenumab sc 140 mg (n=319) o placebo. I pazienti nei due gruppi di trattamento attivo hanno fatto registrare una riduzione nei giorni mensili di emicrania, rispettivamente 3,2 e 3,7 per erenumab 70 e 140 mg, dal basale alla 13ma e alla 24ma settimana laddove la riduzione nel gruppo placebo osservata è stata pari a 1,8 giorni (P <0,001 in entrambi i confronti). Il 43,3 e il 50 per cento dei soggetti che hanno ricevuto erenumab hanno sperimentato un calo pari o superiore al 50 per cento nei giorni mensili di emicrania rispetto al 27 per cento del gruppo placebo. In aggiunta va segnalato che i pazienti trattati con erenumab hanno riscontrato un miglioramento della qualità di vita, soprattutto in termini di svolgimento delle attività quotidiane e debolezza fisica. Il tasso di eventi avversi (AEs) è apparso simile tra i gruppi: i più comuni sono stati nasofaringiti e infezioni delle alte vie respiratorie. Al trial ARISE hanno preso parte 577 pazienti (media di giorni mensili con emicrania al basale 8,3) che sono stati randomizzati a trattamento mensile con erenumab 70 mg (n=286) o placebo (n=291). Rispetto al gruppo placebo, nei pazienti in trattamento attivo si sono osservati una riduzione di 2,9 giorni (vs 1,8 giorni) nei giorni mensili di emicrania dal basale alle settimane da 9 a 12 di trattamento (P <0,001), un tasso di gruppo del 39,7 per cento (vs 29,5) per una riduzione pari o superiore al 50 per cento di giorni mensili di emicrania (OR 1,6, P =0,01), e una riduzione di 1,2 (vs 0,6) giorni di impiego di farmaci specifici per l'emicrania acuta (P =0,002). Sul fronte della sicurezza, eventi avversi di qualsiasi natura sono stati riportati dal 48,1 e dal 54,7 per cento dei pazienti trattati con erenumab e placebo, rispettivamente (eventi gravi 1,1 vs 1,7 per cento). Alla presentazione dei risultati, è stato sottolineato che erenumab a differenza di altre molecole della stessa famiglia, è recettore-specifico e ciò non fa pensare vi siano implicazioni relative a effetti collaterali a lungo termine. Ora gli Autori auspicano che i risultati ottenuti nei due studi siano la base per l’approvazione del farmaco da parte dell’FDA.

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LE FARMACIE COMUNALI SENTINELLE EPIDEMIOLOGICHE DEL MAL DI TESTA Lo studio pilota presentato al meeting di Stresa, condotto da Paola Brusa e coll. pone l’attenzione sul ruolo primario che potrebbero esercitare le farmacie e i farmacisti nel controllare il dilagare sul territorio della cefalea da abuso (MOH)

fine dicembre 2016 il Comitato centrale della Federazione Italiana dei Farmacisti ha avviato la riforma del corso di laurea in funzione del ruolo che il farmacista è chiamato a svolgere, anche in relazione al “Patto per la salute” e ai compiti previsti dai nuovi LEA. Il farmacista, infatti, è chiamato all’erogazione di prestazioni professionali sempre più orientate alla partecipazione al processo di cura e alla presa in carico del paziente, così come dimostrato dallo sviluppo delle attività di pharmaceutical care nei principali Paesi industrializzati e che in Italia hanno trovato concreto riscontro nel progetto I-MUR con cui, quando il farmacista collabora alla cura, il paziente migliora e i costi diminuiscono. L’I-MUR, acronimo di Italian Medicine Use Review, cioè Revisione dell’uso dei medicinali in Italia, è uno studio

randomizzato condotto su scala nazionale e pubblicato su BMC Health Services Research teso a valutare l’efficacia dell’intervento del farmacista su pazienti in trattamento per patologie croniche, che nella prima fase ha preso in esame l’asma bronchiale. L’obiettivo era catalizzare il processo di evoluzione del farmacista da dispensatore di farmaci a erogatore di prestazioni professionali capaci di risultati clinici prima ed economici poi, promuovendone un nuovo ruolo nel processo di cura e di assistenza. Lo studio RE I-MUR (Randomised evaluation of the Italian medicines use review provided by community pharmacists using asthma as a model) ha indicato come, nell’asma, la prestazione del farmacista non solo risulti clinicamente significativa, ma è evidente e statisticamente significativa anche la variazione nel controllo della malattia:

nei pazienti si è osservato un aumento dell’aderenza alla terapia prescritta dal medico pari al 44 per cento e l’utilizzo, per esempio, dei FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei), in genere non indicati nel paziente asmatico, si è ridotto del 33 per cento. Considerando che fra un paziente asmatico non controllato e uno controllato il rapporto tra costi diretti e costi indiretti sopportati è di circa 4:1, l’I-MUR potrebbe essere in grado, quantomeno nell’asma, di ottenere una rilevante riduzione totale dei costi.

LE FARMACIE: UN LUOGO DI INCONTRO PRIVILEGIATO… ANCHE PER LE CEFALEE Il ruolo giocato dalla farmacia non è secondario e rappresenta anzi un basilare punto di riferimento sul territorio per il cittadino perché fornisce

Tabella 1. Farmacie coinvolte nel progetto distribuite per regione Farmacisti

Farmacisti che hanno raccolto ≥1 questionario correttamente compilato

Numero di questionari correttamente compilati

Piemonte

143

167

132

1.362

Valle d’Aosta V

202

Lombardia

239

Alto Adige (BZ)

Veneto

576

Friuli

586

Liguria

Emilia

696

Toscana

Umbria

Marche

Lazio

Abruzzo

Molise

Campania

Puglia

203

Basilicata

Sicilia

Sardegna

169

TOTALE

514

610

446

4.425

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Fonte: Brusa P et al. Neurol Sci 2017; 38 Suppl. 1: S15-S20

Tabella 2. Questionario sezione 1: parte sociale

Farmacie

Regione

informazioni sul corretto uso dei farmaci e sugli stili di vita che contribuiscono a prevenire la patologia o a migliorarne l’evoluzione e perché può monitorare l’aderenza del paziente alle terapie. La farmacia è uno “sportello” di consulenza perché gli antidolorifici sono tra i farmaci da banco più venduti ed è importante che siano utilizzati in modo appropriato. La farmacia è un presidio integrato nella rete delle strutture sanitarie e come tale può, se necessario, indirizzare i pazienti ai centri specialistici presenti sul territorio, abbreviando i tempi del ricorso alla terapia più adeguata. Gli utenti della farmacia non sono tutti uguali e lo stesso atteggiamento verso la cura è diverso fra i due sessi: un’indagine condotta nel 2015 nelle farmacie del Piemonte tramite

1. Sesso (M/F) 2. Età (allo stato attuale) 3. Altezza (cm) e peso (kg) 4. Scolarizzazione (la più alta qualifica raggiunta) Laurea (o superiore) Diploma di scuola superiore della durata di 4-5 anni Diploma di scuola superiore della durata di 2-3 anni Diploma di istituto professionale Diploma di scuola superiore di primo grado (media) Nessuna qualifica

5. Impiego Se dipendente: Operaio (o manovale) Impiegato Lavoratore per conto proprio: Imprenditore Professionista Lavoratore autonomo Non occupato Collaboratore domestico Studente Pensionato Altro (militare, invalido ecc.)

6.Quante persone ci sono nella sua famiglia?

Numero di persone che compongono il nucleo familiare (inlcuso il paziente)?

Fonte: Brusa P et al. Neurol Sci 2017; 38 Suppl. 1: S15-S20

SPECIALE STRESA HEADACHE 2017

Tabella 3. Questionario sezione 2

7. ID Migraine screener test

Quale dei seguenti disturbi avverte in presenza di mal di testa: Nausea o mal di stomaco? Sì/No La luce le dà fastidio (più di quanto non avverta in assenza di mal di testa)? Sì/No Il mal di testa limita le sue attività di studio, lavorative o quotidiane per almeno 1 giorno? Sì/No In caso di almeno 3 risposte affermative, la probabilità che il/la paziente soffra di mal di testa è del 95 per cento.

8. Da quanto tempo soffre di mal di testa? <1 anno; 1-4 anni; 5-9 anni; ≥10 anni

9. Negli ultimi 3 mesi, per quanti giorni ha sperimentato mal di testa?...n 10. Per quanti giorni al mese assume antidolorifici per il mal di testa? Più di 3; da 4 a 10; più di 10

11. Gli antidolorifici alleviano il mal di testa? Sì, Spesso, Raramente, No 12. Quale tra i seguenti farmaci prende in caso di attacco acuto? FANS;

Ergot-derivati; Triptani, Associazioni farmacologiche; Altri analgesici (più risposte possibili)

13. Si è rivolto a un medico? (più risposte possibili) No, a nessuno; Medico di famiglia; Specialista; Centro cefalee

14. Considera il suo mal di testa una malattia? Sì/No Fonte: Brusa P et al. Neurol Sci 2017; 38 Suppl. 1: S15-S20

la distribuzione di 9.100 questionari ha evidenziato che le maggiori acquirenti (77,52 per cento) di prodotti contro il mal di testa sono le donne, per lo più con età fra i 40 e i 60 anni. Le donne sono anche quelle che sanno quali terapie utilizzare: invece dei soliti analgesici da banco, si affidano prevalentemente ai farmaci specifici di ultima generazione, i triptani, su-

Supplemento al n. 1/2017 de

perando così i maschi di oltre il 7 per cento nella correttezza della cura (35 vs 27,9 pe cento).

PERCHÉ LE DONNE SI CURANO DI PIÙ E MEGLIO? Innanzitutto perché il mal di testa è da sempre una malattia più femminile e quindi la loro esperienza nella sua ge-

La Neurologia italiana

Periodico della M e P Edizioni - Medico e Paziente srl Via Dezza, 45 - 20144 Milano - Tel. 024390952 - Fax 024390952 info@medicoepaziente.it Registrazione del Tribunale di Milano n. 781 del 12/10/2005 Direttore responsabile Sabina Guancia Scarfoglio

stione è maggiore rispetto ai maschi, ma un’indagine sponsorizzata dalla Fondazione Italiana Cefalee FICEF e condotta dall’Università di Torino in collaborazione con Federfarma Piemonte ha dimostrato che c’è anche un altro motivo: le donne si affidano di più al medico. I 9.100 questionari che i farmacisti si preoccupavano di far compilare a chiunque si presentasse richiedendo farmaci per il mal di testa hanno dimostrato che la percentuale di donne che arrivava con prescrizione medica era quasi il 7 per cento in più rispetto agli uomini (72,4 vs 65,7 per cento); di conseguenza sono le donne che, oltre a ricevere un trattamento corretto, ne ricavano migliori consigli, anche perché hanno con lui un rapporto maggiormente empatico (4,5 vs 35,9 per cento). Soltanto analizzando le percentuali di consultazione dei centri specialistici i due sessi si avvicinano, anche se le donne restano comunque in leggero vantaggio: 21,7 contro il 17,4 per cento degli uomini. In USA, secondo un’indagine della Johns Hopkins University di Baltimora, le percentuali non sono molto diverse: per mal di testa si reca dal medico il 31 per cento delle donne cefalalgiche e il 18 per cento degli uomini.

IL QUESTIONARIO SOCIALE Partendo dalle basi gettate dallo studio condotto in Piemonte nel 2014, Paola Brusa e coll. hanno deciso di estendere il modello a livello nazionale in questo nuovo lavoro, presentato a Stresa. Lo studio ha coinvolto complessivamente 610 farmacie comunali

sul territorio (Tabella 1), e si basava su interviste face to face rivolte al paziente che si presentava in farmacia e basate sulla somministrazione di un questionario suddiviso in due parti: una prima parte riguardante la situazione economica e sociale, e una seconda parte “più tecnica” volta a classificare la cefalea e a identificare l’eventuale presenza di abuso di farmaci (Tabelle 2-3). I farmacisti coinvolti nel progetto sono stati opportunamente formati. Nel complesso sono stati raccolti 4.425 questionari correttamente compilati da parte di 446 farmacie. I dati definitivi si avranno solo dopo aver analizzato tutti i questionari, ma alcune prime indicazioni emergono già a questo punto. Innanzitutto vi è conferma del fatto che le farmacie si delineano come un centro per la raccolta di dati epidemiologici sul territorio molto efficiente, con una capillarità che poche altre metodiche hanno. Naturalmente le finalità del lavoro non sono solo legate alla pura raccolta dei dati, quanto piuttosto alla possibilità di intercettare i bisogni degli utenti/pazienti e comprendere quali possano essere le risposte a tali bisogni in termini di assistenza. E se il traguardo è quello di ottenere risultati simili a quelli individuati dal progetto RE I-MUR per l’asma anche nell’ambito delle cefalee, l’auspicio è che il “questionario sociale” possa rappresentare il perno di un percorso virtuoso che da un lato informi e indirizzi il paziente cefalalgico a un consulto specialistico e dall’altro possa arginare il dilagante fenomeno dell’uso eccessivo di farmaci da banco e della temibile cefalea da abuso.

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