Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente n.º 2 by Mediateca ULL

Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da Crianรงa e do Adolescente. Lisboa, n.ยบ 2 (2010)

Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente Journal of child and adolescent Psychology

Dossier: Contextos de vida Special Issue: Life contexts

Universidade Lusíada Editora Lisboa • 2010

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Mediateca da Universidade Lusíada de Lisboa – Catalogação na Publicação REVISTA DE PSICOLOGIA DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE. Lisboa, 2010 Revista de psicologia da criança e do adolescente = Journal of child and adolescent psychology / propr. Fundação Minerva – Cultura – Ensino e Investigação Científica ; dir. Tânia Gaspar Sintra dos Santos. – N. 1 (Abril 2010). – Lisboa : Universidade Lusíada, 2010. - 24 cm. - Semestral ISSN 1647-4120 I – SANTOS, Tânia Gaspar Sintra dos, 19771. Psicologia Infantil – Periódicos 2. Psicologia do Adolescente - Periódicos CBC BF712.R48 Ficha Técnica Título Proprietário Directora Secretariado Editora convidada Conselho Científico

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Revista de psicologia da criança e do adolescente Journal of child and adolescent psychology Fundação Minerva – Cultura – Ensino e Investigação Científica Tânia Gaspar Aristides Isidoro Ferreira Margarida Gaspar de Matos (FMH | Universidade Técnica de Lisboa)

301631/09 1647-4120 Lisboa 2010 Semestral

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SUMÁRIO NOTA INTRODUTÓRIA .................................................................................................................

INTRODUCTORY NOTE ................................................................................................................

EDITORIAL .........................................................................................................................................

SOCIAL CAPITAL AS A HEALTH ASSET FOR YOUNG PEOPLE’S HEALTH AND WELLBEING Antony Morgan .........................................................................................................................

HEALTH PROMOTION INTEGRATED INTO SCHOOL POLICY AND PRACTICE: EXPERIENCES FROM THE IMPLEMENTATION OF THE NORWEGIAN NETWORK OF HEALTH PROMOTING SCHOOLS Oddrun Samdal, Nina Grieg Viig, Bente Wold ...............................................................

PREVENÇÃO AO SEXISMO E AO HETEROSEXISMO ENTRE ADOLESCENTES: CONTRIBUIÇÕES DO TREINAMENTO EM HABILIDADES DE VIDA E HABILIDADES SOCIAIS Sheila Giardini Murta, Almir Del Prette, Zilda A. P. Del Prette .................................

QUALITY OF LIFE: DIFFERENCES RELATED TO GENDER, AGE, SOCIO-ECONOMIC STATUS AND HEALTH STATUS, IN PORTUGUESE TEENS Tania Gaspar, Margarida Gaspar de Matos, José Luís Pais Ribeiro, Isabel Leal, Paula Costa, Michael Erhart, Ulrike Ravens-Sieberer ......................................................

COMPETÊNCIA SOCIAL EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES: QUESTÕES DE AVALIAÇÃO E INTERVENÇÃO NA ESCOLA E EM CONTEXTOS CLÍNICOS Margarida Gaspar de Matos, Viviane Nahama, Frederique Petit, Daniela Sacchi ...........

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COMPORTAMENTOS DE RISCO E ACIDENTES NOS ADOLESCENTES PORTUGUESES Emanuel Vital, Raul Oliveira, Margarida Gaspar de Matos ..........................................

117

COMPORTAMENTOS E SAÚDE NAS CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM DEFICIÊNCIA MOTORA Lúcia Maria Neto Canha ........................................................................................................

135

ESTILO DE VIDA DOS ADOLESCENTES SOCIALMENTE ISOLADOS Gina Tomé, Margarida Gaspar de Matos, Inês Camacho, Celeste Simões, José Alves Diniz ..........................................................................................................................................

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Sumário ADOLESCENTES ACTIVOS VS ADOLESCENTES SEDENTÁRIOS: A REALIDADE PORTUGUESA Nuno Eduardo Marques de Loureiro, Margarida Gaspar de Matos, José Alves Diniz .

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A INFLUÊNCIA DA FAMÍLIA NO CONSUMO DE SUBSTÂNCIAS NOS ADOLESCENTES PORTUGUESES Inês Camacho, Margarida Gaspar de Matos, Gina Tomé, Celeste Simões, José Alves Diniz ...........................................................................................................................................

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PROCEDIMENTOS PARA SUBMISSÃO E AVALIAÇÃO DO MANUSCRITO ............

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PROCEEDINGS FOR MANUSCRIPT SUBMISSION AND EVALUATION ....................

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NOTA INTRODUTÓRIA A Revista Psicologia da Criança e do Adolescente é uma revista científica multidisciplinar, que procura publicar resultados de novas pesquisas e intervenções no âmbito da Psicologia e ciências relacionadas, nestes grupos etários. Funciona como uma forma de divulgação da investigação e prática de diversos temas actuais e de elevada pertinência na área científica da Psicologia da Criança e do Adolescente. É um fórum de encontro e discussão da experiência, ideias e investigação científica fundamentais para o desenvolvimento profissional de Psicólogos, docentes, investigadores e outros profissionais, assim como discentes. A Revista envolve e integrar várias abordagens e quadros teóricos, incidindo essencialmente numa perspectiva desenvolvimental e ecológica. Procuramos artigos originais, artigos de revisão, artigos de investigação aplicada, cartas ao editor, comentários e ainda estudos de caso nas áreas de Psicologia da saúde, Clínica, Educacional, Trabalho e Organizações, Criminal entre outras disciplinas que trabalhem com ou estejam envolvidas com o desenvolvimento psicossocial da criança e do adolescente. Assumindo-se como uma Revista multidiciplinar e interdisciplinar, promove a diversidade, internacionalidade e qualidade, o que se reflecte na aceitação de artigos de temáticas e abordagens associadas a diversas linhas de investigação e intervenção. Recebemos artigos científicos em quarto línguas: Português, Espanhol, Inglês e Francês. A Revista contempla, também, trabalhos relacionados com a intervenção, desde que devidamente fundamentada e avaliada, assim como, possui espaço para resumos de tese de mestrado e de doutoramento. De modo a promover e manter a qualidade científica dos artigos e demais colaborações, contamos com um conselho científico de investigadores Nacionais e Internacionais, especializados directamente ou indirectamente na área da Psicologia da Criança e do Adolescente e áreas associadas. O Conselho Científico realizará a revisão cega entre pares dos trabalhos submetidos e dará o seu parecer. Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente. Lisboa, n.º 2 (2010)

Nota Introdutória

Para os primeiros dois números temáticos da revista, foi convidada como editora a Prof. Doutora Margarida Gaspar de Matos, especialista de renome Nacional e Internacional na área da saúde em crianças e adolescentes. Esta revista é oficialmente publicada pelo Instituto de Psicologia e Ciências de Educação/ Faculdade de Ciências Humanas e Sociais da Universidade Lusíada de Lisboa. Propõe ser uma publicação semestral, publica números de carácter genérico e, periodicamente, números de carácter temático. A Revista Psicologia da Criança e do Adolescente pode ser adquirida através de assinatura, pretende estabelecer um sistema de permuta com um elevado número de revistas nacionais e internacionais.

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INTRODUCTORY NOTE The Journal of Child and Adolescent Psychology is a multidisciplinary scientific journal that aims to publish the results of new research and interventions in psychology and related sciences, in these age groups. It serves as a dissemination vehicle of research and practice on several current subjects of high relevance in the scientific areas related to Child and Adolescent Psychology. It is a forum to meet and discuss experience, ideas and research, fundamental to the professional development of psychologists, teachers, researchers and other professionals, as well as students. The Journal involves and integrates various approaches and theoretical frameworks, focusing mainly on an ecological and developmental perspective. We seek original articles, review articles, articles of applied research, letters to the editor, comments, and also case studies in the areas of Health Psychology, Clinical, Education, Work and Organizations, Criminal and other disciplines that work with or are involved with child and adolescent psychosocial development. Assuming itself as a multidisciplinary and interdisciplinary Journal, it promotes diversity, internationality and quality, which is reflected in the acceptance of article topics and approaches associated to different lines of research and intervention. We receive papers in four languages: Portuguese, Spanish, English and French. The Journal also envisages work on intervention, if properly justified and evaluated, as well as offers space for summaries of masterâ&#x20AC;&#x2122;s thesis and doctoral programs. To promote and maintain the quality of scientific articles and other contributions, we have a scientific advisory board of national and international researchers who are specialized directly or indirectly in Child and Adolescent Psychology and related areas. The Scientific Council will hold a blind peer review on the submitted papers and give its opinion. Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da CrianĂ§a e do Adolescente. Lisboa, n.Âş 2 (2010)

Introductory Note

For the first two thematic issues of the journal, was invited as the publisher Prof. Dr. Margarida Gaspar de Matos, and well none national and international expert in children and adolescents health. This journal is officially published by the Institute of Psychology and Educational Sciences/Faculty of Humanities and Social Sciences of the Universidade Lusíada in Lisbon. It has a biannual publication, publishing generic issues and, periodically, theme issues. The Journal of Child and Adolescent Psychology may be purchased by subscription, and will establish an exchange system with a large number of national and international journals.

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EDITORIAL Adolescência e cenários de vida: não perdendo o bosque pelas árvores Desenvolver, etimologicamente, pode significar (des-envolver, i.e.”cessar a confusão, a baralhação” (Dicionário da Língua Portuguesa da Academia das Ciências de Lisboa, vol. I, 2001) e implica um aumento de complexidade, mas também de clareza de processos e de possibilidades. O desenvolvimento pessoal e social implica relações interpessoais, implica segurança no dia-a-dia (na família, na rua, na escola) e implica ausência de necessidades prementes de pura “sobrevivência”. Como referiu o reconhecido psicólogo Maslow, é difícil pensar na saúde e no futuro, quando está em causa a sobrevivência hoje. É difícil pensar em realização pessoal quando se tem fome, febre, dores ou medo. A Revista Psicologia da Criança e do Adolescente dedica o seu segundo número especial aos Contextos de vida, reunindo um conjunto de autores portugueses e estrangeiros que têm investigado nesta área O envolvimento parental na escola é fundamental e optimiza o bem-estar e o sucesso escolar dos adolescentes. No entanto só recentemente se frisou que estas relações são por sua vez influenciadas por várias competências que incluem a literacia emocional, a capacidade de auto-regulação e a resiliência; são também influenciadas pela vulnerabilidade de cada adolescente. Estes factores podem amortecer, ou por outro lado agravar, o impacto das circunstâncias escolares, sociais e familiares. Os pais que mais se envolvem na escola desenvolvem atitudes mais positivas em relação à escola e aos professores dos filhos, atitudes mais positivas sobre si próprios e têm maiores expectativas para o futuro dos filhos. O que afasta ou aproxima alguns pais da escola é também o ambiente da própria escola ou da comunidade onde esta se insere. A interacção dos pais com a escola reflecte um investimento pessoal cognitivo, emocional e comportamental, mas é inter-dependente da organização da escola e das características da comunidade. Este facto raramente tem sido sublinhado. Nas escolas consideradas com um ambiente positivo, os pais referem menos barreiras seu envolvimento na escola, e uma participação mais efectiva, descrevem Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente. Lisboa, n.º 2 (2010)

Editorial

acções conjuntas com pais e professores à volta de temas como a comunicação activa, a resolução de problemas, o apoio mútuo, e o diálogo justamente entre as “funções” de pai e professor. No que diz respeito ao ambiente da vizinhança, as escolas que estabelecem laços de colaboração com recursos na comunidade potenciam o envolvimento dos pais na educação dos seus filhos, e vão ao encontro das necessidades das famílias e em especial dos alunos. Para além da promoção da qualidade nos diferentes sub-sistemas são precisas estratégias que reconheçam e promovam laços entre estes mesmos sub-sistemas (família, escola, amigos e comunidade), dinamizando uma rede de apoio social e local que promova o sentimento de pertença, de respeito mútuo e de reciprocidade entre as figuras significativas nestes cenários. Pretende-se adicionalmente que adolescentes com baixo rendimento económico, portadores de deficiência ou de doença crónica, ou ainda de outras necessidades educativas ou de saúde especiais, que famílias vítimas de isolamento ou stress, famílias pouco escolarizadas ou em risco de exclusão social, se tornem mais coesas e menos isoladas socialmente. Há um círculo vicioso que urge interromper: muito possivelmente os pais mais funcionais gostam mais de se envolver na escola e por isso o envolvimento dos pais na escola pode à partida ser ele mesmo um sinal de que se trata de famílias mais saudáveis. Para além disso, talvez os pais tendam a envolver-se mais nas escolas onde a qualidade é já um facto, e as escolas que valorizam a relação com os pais sejam também já escolas mais capazes de privilegiar e providenciar um bom ambiente para os alunos. Por outro lado os pais de adolescentes sem problemas, “temem” menos e procuram mais o contacto com a escola e com os professores dos seus filhos. Claramente é preciso estudar estes factores em simultâneo, de modo a identificar a sua interacção e a contribuição de cada um deles no ajustamento pessoal, social e escolar do adolescente, nomeadamente quando se trata de famílias vulneráveis. Não esquecer que a diminuição da mortalidade nos finais dos anos 60 acarretou alterações dos padrões de morbilidade, com menos doenças infecciosas, enquanto que as doenças crónicas (cardiopatias e cancro) e as doenças do comportamento (álcool, drogas, tabaco, violência, suicídio, depressão, ansiedade, abuso infantil) aumentam. A “educação para todos” é desde há muito considerada um potente veículo para o progresso, para a saúde e para a igualdade de oportunidades. A escola pode proporcionar bem-estar, apoio social e sensação de competência pessoal, mas é também cenário de violência interpessoal, de consumos, de isolamento pessoal, de percepção de fracasso, de percepção de injustiça e falta de expectativas face ao futuro.

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Editorial

Por seu lado os vizinhos proporcionam uma sensação de pertença e orgulho local, mas também podem ser fonte de rejeição, bullying e discriminação. Na escola e na vizinhança sublinha-se a importância do envolvimento social, da coesão, das redes sociais, do envolvimento activo na comunidade, do capital social e relações de confiança Com mais ou menos optimismo as escolas são cenários privilegiados para a implementação de intervenções participadas, dirigidas a crianças e a adolescentes; à optimização do seu sucesso escolar, da sua saúde e do seu bem-estar, devendo incluir para além dos próprios alunos, os actores mais relevantes das suas vidas: os amigos, as famílias, os professores e os vizinhos na comunidade envolvente. Prof.ª Dr.ª Margarida Gaspar de Matos Editora convidada do número temático (2): Contextos de vida Julho 2010

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Adolescence and life settings: not missing the forest for the trees Personal and social development implies interpersonal relationships, daily security (at home, at school, in the street), and an absence of urgent needs of a purely “survival” nature. As the well-known psychologist Maslow observed, it is hard to think about one’s health and future when one’s survival is at risk today. It is hard to think about one’s personal achievements when one is plagued by hunger, fever, pain, or fear. The Journal of Child and Adolescent Psychology dedicates its second special issue to the Adolescence Life Settings, gathering the work of a number of researchers, both Portuguese and foreign, in this area. Parental involvement in schooling is essential – optimizing the well-being and school success of the adolescent child. However, it has only recently been emphasized that this involvement is in turn influenced by several factors, including: emotional literacy, the capacity for self-regulation, resiliency, and individual vulnerability, which varies from child to child. These factors can either alleviate or aggravate the impact of school, social, and family circumstances. Parents who are more involved in school develop attitudes that are more positive regarding the school and their children’s teachers; more positive toward themselves; and have greater expectations about the future of their children. What draws some parents into the school – and repels others – is the environment of the school itself or the community it is in. Parental interaction with the school reflects a personal investment that is at once cognitive, emotional, and behavioral, and is intertwined with the school’s organization and the characteristics of the community. This has rarely been emphasized. In schools that are considered to show a positive environment, parents mention fewer barriers to their involvement, their participation is more effective, they describe joint parent-teacher actions that address active communication, problem resolution, mutual support, and a fair dialogue about the functions of both parent(s) and teacher(s). Regarding the environment of the surrounding neighborhood, those schools that establish collaborative links to community resources empower parents in Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente. Lisboa, n.º 2 (2010)

Editorial

the education of their children, and are better positioned to face the challenges that confront families and students, in particular. Aside from promoting quality among the various sub-systems (family, school, friends, and community), strategies are required that recognize and cultivate links among these same sub-systems, building a network of local and social support that nurtures the sense of belonging, mutual respect, and reciprocity between the significant figures in these settings. There is also a need to embrace adolescents coming from low-income backgrounds, those who are physically challenged, chronically ill, or who have other special education needs, and those whose families are isolated, are under stress, are under-educated, or at risk of social exclusion. There is a vicious circle at work that needs to be broken. It is entirely possible that the most functional parents may make a greater effort to become involved in the school, and because of this, their very involvement may reveal that we are dealing with healthier families. Moreover, perhaps parents tend to become more involved in those schools that are already of higher quality, and the schools that appreciate parental involvement are the very same schools that are more able to provide a good environment for students. At the same time, the parents of adolescents without problems “fear” less and seek more contact with the school and their children’s teachers. Clearly there is a need to study these factors simultaneously, in such a way as to clarify their interaction and the contribution(s) of each in the adolescent’s personal, social, and school adjustment – especially when dealing with children coming from vulnerable families. We should bear in mind that the decreasing mortality rate witnessed at the end of the 1960s reflects a reduction of infectious disease, while chronic diseases (heart and cancer) and behavioral pathologies (substance abuse, smoking, violence, suicide, depression, anxiety, child abuse) showed an increase. “Education for all” has long been considered to be a powerful vehicle for progress, for health, and for equal opportunity. The school can offer well-being, social support, and a sense of personal worth, but it is also a scene of interpersonal violence, personal isolation, and perceptions of weakness, injustice, and hopelessness. While community elements can inspire a sense of belonging and local pride, they can also be the source of rejection, bullying, and discrimination. At school and in the community, it is impossible to over-emphasize the importance of social engagement, cohesion, social networks, community involvement, social capital, and trust relationships.

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Editorial

With greater or lesser optimism, schools are favored settings for implementing participative programs targeting young children and adolescents. Ideally, such programs will foster the students’ success, their health, and their overall wellbeing, and in addition to the students’ participation, they should draw in the most important actors in the students’ lives – their friends, families, teachers, and neighbors in the surrounding community.

Profª Dr. Margarida Gaspar de Matos Guest Editor for the 2nd thematic issue, Adolescence and life contexts, September 2010

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SOCIAL CAPITAL AS A HEALTH ASSET FOR YOUNG PEOPLE’S HEALTH AND WELLBEING O CAPITAL SOCIAL ENQUANTO “TRUNFO PARA A SAÚDE” QUE CONTRIBUI PARA A SAÚDE E O BEM-ESTAR DOS JOVENS

Antony Morganª

Abstract: Investing in the health and wellbeing of children and young people is essential for the success and sustainability of future generations. We already have much knowledge about the many factors that can impact on their ability to deal with the different pressures that they face from very early years to mid-adolescence. These factors relate to their own genetic susceptibilities to achieving health, to their family, to their environment (particularly school) and life events. Early to mid adolescence marks a particularly difficult period when young people have to deal with considerable change in their lives such as growing academic expectations; changing social relationships with family and peers and physical and emotional changes associated with maturation. The question is therefore how do we provide them with the optimum conditions to be able to understand, make sense and deal with these situations as they arise. The idea of ‘health assets’ has emerged recently as one way of focussing the minds of researchers, policy makers and practitioners on the best ways of doing this. Essentially, a health asset can be defined as any factor which enhances the ability of individuals, communities and populations to maintain and sustain health and wellbeing. The argument then being that the more opportunities young people have in childhood and adolescence to experience and accumulate the positive effects of these assets that outweigh negative risk factors, the more likely they are to achieve and sustain health and mental well-being in later life. The concept of social capital can be seen as a ‘health asset’ as it has already been identified as a ‘resource for societies, contributing to a range of beneficial economic, social and health outcomes. However there is work to be done to understand how best to apply it to the health and wellbeing of young people. The pros and cons of the concept have been well rehearsed in research regarding its utility for adult health and

ª Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden Antony.Morgan@nice.org.uk Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente. Lisboa, n.º 2 (2010)

Antony Morgan

therefore this paper seeks to apply that learning to a young people’s wellbeing agenda. In doing so it sets out a building block framework for policy research and practice to refocus their energies into evidence and programmes that help build the skills and competences required by young people so that they can seize the opportunities for healthy and successful lives. Resumo: O investimento na saúde e bem-estar das crianças e dos jovens é essencial para o sucesso e a sustentabilidade das gerações futuras. Temos muito conhecimento sobre os diversos factores que podem ter impacto sobre sua capacidade para lidar com as diferentes pressões que enfrentam na infância e adolescência. Estes factores estão relacionados com as suas próprias susceptibilidades genéticas para ter uma boa saúde, com a sua família, com o seu meio ambiente (especialmente a escola) e com os eventos de vida. A fase inicial e intermédia da adolescência marcam um período particularmente difícil no qual os jovens têm de lidar com mudanças consideráveis nas suas vidas, tais como as expectativas de crescimento académico; mudanças nas relações sociais com família e amigos e mudanças físicas e emocionais associadas à sua maturação. A questão é, portanto, como podemos dar-lhes as condições óptimas, a capacidade de compreensão, a competência de gestão das situações à medida que vão surgindo. A ideia de um “trunfo” ou um recurso para a saúde surgiu recentemente como uma forma de focar a mente dos investigadores, decisores políticos e profissionais sobre as melhores maneiras de o fazer. Essencialmente, um “trunfo” ou um recurso para a saúde pode ser definido como qualquer outro factor que aumente a capacidade dos indivíduos, comunidades e populações para manter e melhorar a sua saúde e bem-estar. Daqui se conclui que quanto mais oportunidades os jovens tiverem durante a infância e adolescência de experimentar e acumular os efeitos positivos desse capital de saúde, melhor superam, mais tarde, os factores de risco negativos e maior capacidade têm de manter e melhorar a saúde e o bem-estar mental. O conceito de capital social pode ser visto como um “trunfo para a saúde “, visto que já foi identificado como um “recurso para as sociedades, contribuindo para uma série de resultados benéficos a nível de económico, social e de saúde. No entanto, há trabalho a fazer para entender a melhor forma de o aplicar à saúde e ao bem-estar dos jovens. Os prós e contras do conceito têm sido bem analisados na investigação sobre a saúde do adulto e, portanto, este trabalho visa a aplicação dessa aprendizagem ao campo do bem-estar dos jovens. Ao fazê-lo, estabelece uma estrutura para a investigação e prática de políticas que reorientem as suas energias para o conhecimento e para programas que ajudem a construir as competências que os jovens, precisam para que possam aproveitar as oportunidades para uma vida saudável e bem sucedida.

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Social Capital as a Health Asset for Young People’s Health and Wellbeing, p. 19-42

Social Capital as a Health Asset for Young People’s Health and Wellbeing

Introduction Social capital has the potential to be a resource for societies, contributing to a range of beneficial economic, social and health outcomes. The concept of social capital has emerged as an idea which can help us further articulate the relationship between health and its broader determinants. However, its successful practical application to real life situations has been hampered by an over indulgence in the academic literature debating it’s definition, it’s value as a concept and it’s relative importance for health over and above a range of other well established health determinants. Of course, all these things are important and need to be clarified – but this paper argues that it is more important to start with an explicit idea about why social capital might be useful for policy and practice – then the framing of specific research investigations and theoretical debates might be grounded in the real world. Given the importance and emphasis of investing in early child development and life course approaches to health – particularly in the context of addressing the social determinants of health (Irwin, 2007) – this paper focuses on the health and wellbeing of young people as a means of articulating a better framework for social capital research in the future. Much of the evidence accumulated on social capital over the last 10 years and the subsequent deliberations about its usefulness as a health related concept have occurred in the context of adult health (Kawachi, 1996; Gillies, 1997; Kawachi et al., 1997; Cooper, 1999; Lindstrom et al., 2001; Morgan and Swann, 2004). Disciplinary territorial wars and debating points aside, this literature points towards social capital or at least its underlying constructs (for example social relationships, levels of trust, group membership and civic engagement) as being beneficial for health across different ethnic groups, generations and gender. However, the exact relationship between different indicators of social capital and different outcomes vary and some authors suggest that whilst the indicators of social capital have some predictive value for health, when socio-economic status is taken into account this relationship is considerably weakened (Mohan, 2004). There remains a question therefore as to whether the findings from the current evidence base are a function of our inability to properly, conceptualise, define and measure the concept, or at least be consistent as how these things are operationalised in research studies. Social capital research on young people’s health was later to develop but in the main has followed a similar pattern to the adult health literature, showing some benefits for health ( Morgan and Haglund, 2009; Zambon et al., 2010) but with continuing lack of consistency over definition and measurement issues, thereby making synthesis of the available evidence difficult. Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente. Lisboa, n.º 2 (2010)

Antony Morgan

The majority of studies in both the adult and young people’s literature have been carried out using either ecological or cross sectional study designs to investigate the associations between the indicators of social capital and a range of mortality, health and behavioural indicators. Unfortunately therefore, despite the vast growth in social capital related studies, there remains little empirical evidence to advance our understanding of the exact mechanisms through which investments in social capital can achieve improved and sustained health status. This seems therefore to be our next task – however a further proliferation of research that does not pay attention to the theoretical basis upon which social capital is based will not achieve this. There is an opportunity for those interested in the health and wellbeing of young people, to seize the moment and take the lessons learned from the research accumulated to date, in order to build a better framework for organising and making more explicit why and how social capital has the potential to secure the healthy development of young people. This paper sets out a framework for how this can be achieved. It places, social capital as a potential’ health asset’ – that is any factor (or resource), which enhances the ability of individuals, communities and populations to maintain and sustain health and well-being (Morgan and Ziglio, 2007, Morgan, Davies & Ziglio, 2010). In doing so, it embraces life course approaches to young people’s health (Graham, 2004) and argues that the more we invest in social capital and its related constructs early on in life, the more young people can experience its positive effects within their families, from their friends, at school and in their local neighbourhoods and communities. The notion also fits with the goals of the Commission on the Social Determinants of Health (CDSH, 2008) which highlights that finding the best ways of promoting caring and responsive environments that protect young people and which create opportunities for them to explore their worlds is key to minimising the risks of unequal experiences of health in later life. In this respect it firmly places social capital in the context of the health inequity agenda, as Marmot (2009) argues that reducing inequities require actions that give every child the best start in life and that enable all children and young people to maximise their capabilities and have control over their lives. Recently, Morgan and Ziglio (2007) have argued that asset approaches may provide one means of unlocking some of the barriers to current approaches to tacking inequities in health by focusing on the capabilities and strengths of individuals and communities rather than identifying problems, needs and over reliance on health services. Given that the latest international report of the WHO Health Behaviour in School Aged Children (HBSC) (Currie et al, 2008) summarised that there are strong and consistent associations between family affluence and the health of young people across 39 European countries, USA and Canada, the need to think about asset approaches as an investment for young people’s 22

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health is currently an opportunity to contribute to alleviating these unfair differences. Given that social capital has been identified as one means of reducing health inequities, framing it as a health asset for the promotion of young people’s health and wellbeing might allow us to overcome some of the conceptual, definitional and measurement issues associated with the concept to date.

Social capital as a health asset Happy and confident children are most likely to grow into happy and confident adults, who in turn contribute to the health and well-being of nations (Rao, 2001). Emotional health and well-being in young people have implications for self esteem, behaviour, attendance at school, educational achievement, social cohesion and future health and life chances (Olweus, 1991). Young people with a good sense of well-being possess problem-solving skills, social competence and a sense of purpose, which can be utilised as health assets that can help them rebound from setbacks, thrive in the face of poor circumstances, avoid risk-taking behaviour and generally continue on to a productive life (Scales, 1999, Morgan et al, 2008). So how do young people acquire these skills? At one level, we have a multitude of research that has been gathered over many years about some of the individual aspects, precursors, or determinants of young people’s health and wellbeing. But its is the work of the Search Institute (www.searchinstitute.org) that most reflects the idea of identifying the key health protective and promoting factors which provide young people with the best possibility of growing into healthy, caring and productive individuals. They have identified 40 development assets which they see as fundamental to positive youth development. The idea being that the more we can provide young people with opportunities to experience and accumulate the positive effects of a range of health assets, the more likely they are to achieve and sustain health and wellbeing now and in later life. The development assets so far identified by the Search Institute include: family dynamics, support from community adults, school effectiveness, peer influence, values development, and a range of specific skills and competencies required for young people to thrive. These assets grow out of 3 types of applied research – positive youth development, prevention and resiliency (Resnick, et al., 1997, Lerner et al, 2003, Benson et al, 2006).. The assets identified are derived from well known fields of knowledge about their effects on health, however there is still a job to be done to understand: the precise mechanisms or pathways which operate between these assets and health; whether some assets are more important than others; how the cumulative effects of different assets benefit young people as they grow up; and how different social and cultural contexts impact on the benefits of thems Answering these questions Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente. Lisboa, n.º 2 (2010)

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certainly requires a refocusing of hypotheses to ask what creates health and wellbeing rather than what reduces the risk of disease and may require different methodologies and research techniques to really understand the underlying reasons why some young people thrive and sustain health even when coming from similar social and economic backgrounds. Placing social capital in the context of an asset approach to public health helps to ward of the criticism by some that social capital has its ‘dark side’ (Portes and Landolt, 1996) – i.e. the notion that strong social networks associated with bonding social capital (Putnam, 2000) are not necessarily conducive to community or individual health. In some cases such as the Mafia or teen gangs – social capital can used as a resource for social control, effectively excluding certain individuals or parts of the community. In the context of an asset model for health, social capital provides an opportunity for young people to be seen as active social agents, who shape the structures and processes around them (Moore, 1999). Thisfits with the commitment made by recent policy documents (WHO, 2005; DH 2009) to involve young people in the health development process – social capital in this instance supports the possibilities for encouraging positive citizenship and participation in their formative years.

Risk and Protective factors for Young People’s wellbeing It would be naive to think that asset based approaches, could remove all the risks that are associated with young people growing up and indeed some risks are the very things that help to build young people’s resilience which helps them cope with the difficulties that they may face in everyday life. The idea of risk and protective factors can help us understand the likelihood of young people being able to achieve their full health potential. There are many new pressures and challenges for young people particularly in early to mid adolescence. They need to deal with considerable change in their lives at this time: growing academic expectations, changing social relationships with family and peers and physical and emotional changes associated with maturation. Many factors have an impact on children’s ability to deal with these changes: factors specific to the child, to their family, to their environment (particularly their school) and to life events (Currie and Todd, 2003). The protection warded by health assets, can be offset by a range of well known risk factors, including poverty, child abuse, early parental loss and family conflict, parental substance misuse and living in high-crime neighbourhoods. The strength of evidence on risk and protective factors for health and wellbeing varies, but social and economic factors which support warm, affectionate parenting and strong child/carer attachment are particularly significant. Strengthening protective factors in schools, 24

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in the home and in local communities can make an important contribution to reducing risk for those who are vulnerable (Rutter and Smith, 1995, Fonagy and Higgitt, 2000, Heijmens et al, 2000) and in so doing promote their chances of leading healthy and successful lives. Figure 1 shows how the idea of risk and protection can be articulated to form an analytical framework which allows a more systematic approach to research which identifies the most important assets for the health and wellbeing of young people. It can be used to understand two main strands to the jigsaw. Firstly, it is important to identify in isolation the most important assets for health and wellbeing, defining them precisely and understanding the measurement issues involved in using them to explore health processes. Then we can conduct a range of analyses which make an assessment of their relative importance against the range of risk factors known to influence young people’s propensity for health and wellbeing. Secondly, we can start to explore the inter-relationships between the health assets identified and set up studies which are able to detect the point at which the build up of protective factors reduces the likelihood of young people engaging in risk taking behaviours. Social capital as a potential health asset needs to be tested against this framework.

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Social capital: an analytical framework for exploring the precursors of young people’s health and wellbeing. As has already been mentioned, studies exploring the links between social capital and health started to appear in the mid 1990’s, and continued to grow in number during the first decade of the 21st Century. The vast majority of these studies explored social capital’s importance to adult health, although youth studies started to appear in the latter half of this first decade. Whilst the general direction of this research suggests that social capital has a role to play in young people’s health development (Ferguson, 2006, Boyce et al., 2008, Morgan and Haglund, 2009, Dallago et al, 2009, Zambon et al., 2010), in the main it has followed the path of adult focussed research with lack of due attention to conceptual and theoretical consideration. A more systematic evidence based approach can only be developed if these issues are resolved or at least made explicit and more attention is paid to a consistency of approach to the definition and measurement of the concept. More importantly, this evidence base needs to be driven by an understanding of the endpoint – the reason why you want to apply social capital to public health practice. Selecting social capital as a potential health asset for young people provides an opportunity to identify the reason ‘why’ the concept is of interest and helps to build a framework which supports the better empirically testing of possible the mechanisms through which social capital acts to produce health and wellbeing. There is an opportunity for young people’s research on social capital to advance much more quickly if it takes note of the learning accumulated so far from the adult field. This learning permits us to start the development of an organising framework for social capital research. The first four building blocks of this framework are: perspective, type of social capital, context and indicators (see Figure 3). These have all been identified in the literature as important in unravelling the complexity of social capital and in understanding the rationale for its use. Building Block 1 – Perspective Firstly, as stated above we must be clear about why we are interested in the possibilities of social capital to help us attain and sustain health and wellbeing so that research can be more easily translated into practical application. Szreter and Woolcock (2004) identify three perspectives: social support, inequalities and political economy. The social support perspective focuses more on the importance of informal networks for facilitating better access to information and services leading to better possibilities for health; the inequalities perspective argues that widening economic disparities have led to a breakdown in social justice and 26

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inclusion; and the political economy perspective sees poor outcomes as the socially and politically mediated exclusion from material resources. Of course, Szreter and Woolcock argue that these are not mutually exclusive but being clear which perspective is of relevance to the context within which researchers are working provides a better chance for us to understand the precise mechanisms with which social capital works to produce health. From the point of view of young people’s research into social capital, this papers argues that the ‘health asset’ approach provides an additional perspective as one of its central principles is to see young people as ‘social agents’ and to provide opportunities for them to be involved in all aspects of the design, development and implementation of programmes set up to promote health and wellbeing (Moore, 1999, Morgan and Ziglio, 2007). These perspectives help us make sense of the varying definitions of social capital (Bourdieu, 1986, Coleman, 1988; Putnam, 1995) and help us move beyond academic territorial wars towards finding ways of applying social capital in practice. Those willing to move beyond their disciplinary traditions will then not disagree with the notion that the common thread in all definitions relates to the importance of positive social networks of different types, shapes and sizes in bringing about social, economic and health development between different groups, hierarchies and societies. Adding the first building block of ‘perspective’ may then allow us to ask better research questions towards better explanations of how the world of social capital works to produce health and wellbeing in different contexts Building Block 2 – Type The second building block for social capital research is that of ‘social capital type’. So far, these have been identified as bridging and bonding social capital (Putnam, 2000) and more recently linking social capital (Szreter and Woolcock, 2004). Bonding social capital is characterised by the internally focussed strong bonds held by groups of similar ethnic groups, families or communities of interest. As Putnam describes it, ‘bonding social capital links you to people just like you, the same gender, or age, or race. These sorts of links are good for some and not for others’. At the community level particularly in diverse multicultural communities, levels of social capital may be high within groups – but less so across groups – which can sometimes lead to tension and adverse outcomes. Bonding social capital in some cases may not be conducive to community health as it is used as a resource for social control – effectively excluding certain individuals or parts of groups or communities. Bridging social capital in contrast to bonding social capital captures a range of less strong bonds, which are more outward looking between and across groups, friends or Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente. Lisboa, n.º 2 (2010)

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businesses. In this instance, individuals may foster ties with people unlike themselves – most likely from different races or generations. It is argued that this type of social capital is more likely to foster diverse democratic societies. The emergence and articulation of bridging and bonding social capital might also be particularly relevant to thinking about young people’s health and wellbeing as we can’t assume that they occupy the same ‘spaces’ as adults (Morrow, 2000). The third type of social capital acknowledges that for the development of good community health, there needs to be a range of positive connections between members of local communities and the institutions that govern them. Linking social capital refers to the relations between these groups and the potential to break down the power imbalance that might exist between groups in different social strata. ‘High linking social capital’ communities build the capacity to involve the local people in decisions which affect their lives, facilitating the leverage resources, ideas and information from formal institutions. This type of social capital is more likely to be relevant to the political economy as it brings state – society relations and power into the social capital equation (Szreter and Woolcock, 2004). The health asset perspective argues that linking social capital is also important for young people’s health and wellbeing as it recognises that whilst there maybe limits as to how much they can participate in democratic society, there is a responsibility to find ways of them being involved in formal and informal decision making within the contexts they reside particularly at school but also within their local communities. Building block 3 – Context So if we are clear on the perspective and the type of social capital we are interested in – then we can proceed to the third level of the framework – that is the recognition of context and the idea that young people may access stocks of social capital within the family, at school, amongst peers and in the neighbourhood. Again, each of these are not mutually exclusive and all are important – some may be more or less important at different stages in young people’s development and a lack in one context might offset the benefits from another. From a health assets point of view the earlier young people experience and accumulate social capital (seen in this context as a protective factor for health) – the more likely they are to be able attain and sustain health and wellbeing throughout their life. The emergent research on social capital and health is clearly helping us to further understand these contexts. However, there are 2 issues that need to be addressed if we are to move forward towards a more systematic evidence base for social capital and its links to health and wellbeing. Firstly, there needs to be more recognition that social capital is a dynamic concept and levels of social capital for individual or community health may 28

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change and vary over time. With respect to our third building block of context, research is required to ascertain the relative importance of family, school, peers and neighbourhoods and the relationship between them. The second issue relates to our fourth building block – indicators – this has been specified in the framework as it is one of the most fundamental pre-requisites of our ability to produce a good evidence base – precise and valid measurement of the concept is crucial to making social capital a practical reality. Building Block 4 -Indicators Our ability to build an evidence base that establishes the importance of social capital as a health asset for the promotion of health and wellbeing relies on good measurement of the concept and its associated constructs. Measurement of social capital to date has relied on the use of social surveys, measuring individual perceptions of the quantity and quality of social networks, feelings of safety and trust in neighbourhoods and the willingness to engage in a range of informal and formal activities. There are now numerous guides which support researchers and practitioners carry out surveys with reliable measures of social capital (Coulthard et, 1999, Inkles, 2000, Harpham, et al, 2002). They describe a series of principles which help to guide the measurement of social capital through surveys and show that it is possible a to develop meaningful set of standard indicators of social capital through surveys. Most studies on young people’s social capital have used and adapted these guides – all but all few (Morgan and Haglund, 2009) have made any attempts to provide any theoretical background to the rationale for the selection of various social capital indicators. A lack of theoretical underpinning is the main reason for the lack of progress in the better development of valid measurement and importantly a framework for our further understanding of how social capital works to produce health outcomes. That said, there is enough literature around to establish a detailed taxonomy and framework, that seeks to categorise a series of indicators which when mapped together can be recognised as predetermining factors associated with social capital – proxy indicators of social capital or events which occur as a result or consequence of social capital development. This will allow us to avoid confusion in future research as to the most appropriate measures to be used in testing different hypotheses Building block four encourages us to deal with both the development of valid measures to isolate the underlying constructs of social capital (including the different types – building block 2); and to understand how they operate together in different contexts (building block 3), depending on the particular perspective (building block 1) that is being taken to achieve young people’s health and wellbeing. Indicators of social capital that relate to young people may Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente. Lisboa, n.º 2 (2010)

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or may not be the same as those already identified for adults but a better categorisation of them before any research is undertaken to examine their links to health and wellbeing will go some way towards producing a more consistent and comparable evidence base as researchers investigate the idea in different country and population contexts.

Morrow’s (1999, 2000) early conceptualisation of social capital as it relates to young people remains a valid starting point for this categorisation – although a more thorough review of the research on young people and social capital would help us develop this further. In the meantime she suggested the following areas for further investigation: • Social networks: what is the composition, durability, ease of access to and frequency of use of young people’s social networks? How are these networks defined and what do these networks provide, and how does this differ according to age and gender? What does friendship mean to this age group? • Local identity: Do young people have a sense of belonging and identity with their neighbourhoods / communities / schools and do they feel safe in neighbourhoods? 30

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• Attitudes to institutions and facilities in the communities: what physical spaces, such as parks, streets, leisure centres, clubs used for social interactions, are available to use and used by young people? • Community and civic engagement: to what extent do young people engage in local community activities? To what extent do they feel they have a say in community and institutional decision making? Essentially, these questions are useful in testing our assumptions about the context of young people’s lives and importantly the relevance and interpretation of the definitions of social capital put forward by various authors. For example, she found that young people put great importance on their interpersonal networks based on friendship and family to secure their sense of belonging and well-being. In contrast membership of formal community networks and associations appeared to be very limited and therefore immediately less important. Similarly, experiences of their neighbourhoods differed according to gender, in that girls did not feel safe in their neighbourhoods; ethnic background (e.g. unpleasant episodes of racial harassment were reported by boys and girls from minority ethnic groups), and age (e.g. younger children reported a lack of suitable places to ‘play’, older children reported a lack of satisfactory places to socialise). Morrow also found that from the perspective of young people, school is an important ‘community’ in its own right, although there seemed to be a feeling of limited efficacy and participation in decision-making in their schools and even more so in their communities. Developing appropriate indicators to examine the influence of social capital on young people’s health and wellbeing does not require us to start from a blank sheet of paper. We need only in the first instance to re-examine and review the literature that has already been accumulated and to reassemble into a more systematic framework using the building blocks suggested in this paper. If we can do this then we have more chance of being certain about the true relationship between social capital, health and wellbeing and how it can operate as a protective factor mitigating the harms associated with well know risks (see figure 3). Two major sources of knowledge to help with the identification and measurement of indicators of social capital are worthy of note. Firstly, the work of the Search Institute (www.searchinstitute.org.uk) and the development of their 40 development assets illustrate the types of indicators that need to be considered in thinking about the health and wellbeing of young people. The external assets they identify relate to the family and community factors that are protective of young people’s health and wellbeing and are closely related to the concept of social capital. The internal assets including such phenomenon as social competence, adaptability and problem solving skills may help to understand Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente. Lisboa, n.º 2 (2010)

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some of the intermediate outcomes that link social capital to health. The work completed by the Search Institute helps us to start the process of building the taxonomy of indicators required for investigating social capital from a positive perspective â&#x20AC;&#x201C; closely related to the health assets perspectives in the building block framework. The second major source of knowledge is the WHO collaborative crossnational Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) study which over the last 25 years has accumulated evidence that provides insights into how to promote the health and well-being of young people, particularly by looking at the social contexts in which they live, learn and play. The study has put forward a set of indicators (not necessarily labelled as social capital) that can help us assemble a set of valid measures that can be used to test the links between social capital and health and the refinement required if future studies are to adhere to the building block framework highlighted in Figure 2. Here we provide a few examples, of how these measures have been articulated and the evidence of their links to health.

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At home It is well known that positive parenting can act as a buffer against adversity, such as poverty or peer pressure, and as a mediator of damage in child abuse (Stewart-Brown, 2002). Parents have a key role and an opportunity to do this at a very early age to provide young people with the social support they need to develop the confidence and self-esteem to manage the world they live in. So what does he HBSC study tell us about the most important family factors to the health and wellbeing of young people? Firstly, HBSC consistently confirms that good communication at home is an important predictor of young people’s health and wellbeing. Better communication with both mothers and fathers is associated with higher self-rated health for both boys and girls, and this pattern is consistent across many countries (Pederson et al., 2004). In Italy, Zambon et al (2006)) found this association declines with age as young people begin to rely more on friends for social support. They also found some evidence to suggest that young people from wealthier families are more likely to find it easy to talk to their fathers, although there was no difference in relation to mothers. In all age groups and across all countries, young people find it easier to talk to their mothers rather than to their fathers. Good communication in the home is likely to foster a sense of family belonging, a key facet of social capital and shown by Morgan (2006) to be an important in securing health and wellbeing of young people. Data from Ireland confirm the associations with good parental communication and high levels of life satisfaction, happiness and infrequent subjective complaints. Molcho et al. (2007) found that the accumulation of support from parents, siblings and peers leads to an even stronger predictor of positive health: the higher the number of sources of support, the more likely it is that the children experience positive health. Pederson et al. (2004) found that young people who live with both parents are more likely to perceive their health as good or excellent than those who live with a single parent or step family. There is, however, wide variation in family structures among countries and regions participating in HBSC. Less than 70% of young people live with both parents in the United Kingdom and some Scandinavian countries, but in countries such as Italy, Greece and Malta, the figure is over 90%. Different cultural and societal norms and economic factors account for many of these differences. Maggi et al. (2005) argues that the definition of family is less critical than defining the characteristics of optimal early childhood environments that support child development and transcend any particular definition of the family.

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At school There is evidence from HBSC to demonstrate that young people who have a positive experience at school (in terms of how they get on with their class mates, whether they feel pressured by school work and their perceptions of performing well in relation to others) are more likely to report good health and life satisfaction and suffer fewer health complaints. More positive experiences of school related to fewer subjective health complaints and self-rated health and life satisfaction for all, with especially strong gradients for girls (Ravens-Sieberer et al, 2004). In a study of Italian adolescents, Vieno et al. (2004) found that social support from teachers, parents and peers within the school setting were important factors in improving student motivation and school satisfaction, which in turn led to positive health and well-being outcomes, although there were some gender differences. Due et al. (2003) found in a sample of Danish adolescents that poorer relations with parents, peers and teachers in the context of school were all associated with more subjective health complaints. Patterns of parent–child relations with the school were the greatest contributors to socioeconomic differences in physical and psychological symptoms. Results from the United Kingdom (England) 2001/2002 HBSC study lend further evidence to the theory that levels of support from parents and teachers at school and a sense of belonging at school have an important impact on young people’s well-being. School factors such as being involved in decision making, getting help from other classmates and feeling safe were all significantly related to being bullied in the English study. Young people with a low sense of “belonging” in school were over 2.5 times more likely to have been bullied than classmates with high perceptions of belonging, independent of age, sex and socioeconomic circumstances (Morgan el al, 2006).

Peer and friendship networks Being liked and accepted by peers is crucial to young people’s health development and those who are not socially integrated are far more likely to exhibit difficulties with their emotional health (Settertobulte et al., 2004). Interactions with friends tend to improve social skills and strengthen the ability to cope with stressful events. Gaspar et al. (2003), for example, used HBSC data from Portugal to study the effects of peer social support on levels of anxiety and depression. They found that levels increased with increasing ages, but those with better-quality peer relationships were less likely to suffer from anxiety and depression across all ages. 34

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Having a number of close friends marks the ability to engage in close relations with others. Although peer contact is strongly associated with a number of risk-taking behaviours, it also has the potential to improve interpersonal communication, problem solving and emotional awareness and can be important for the development of protective factors.

Neighbourhood safety and belonging Runyan et al. (1998) found that the presence of neighbourhood social capital acted as a buffer against the negative effects of unfavourable (abusive and/or neglectful) environments. Their longitudinal analysis of deprived children found that those with support from their neighbourhoods were more likely to “do well” and thrive developmentally. Some data from HBSC allow us to investigate the links between supportive and inclusive neighbourhoods and young people’s mental well-being. Specifically, data explore young people’s sense of local identity, belonging and safety and how much they are allowed to participate in local decision making. Most of the evidence to date comes from national analyses. For example, an analysis of the United Kingdom (England) 2001/2002 HBSC study (Morgan et al, 2006) found factors associated with neighbourhood social capital to be highly predictive of health and well-being, even after controlling for age, sex and family affluence. For example, young people who had no involvement in the local community were twice as likely to report poorer health; those who rarely felt safe in the neighbourhood were almost four times as likely to report being unhappy and twice as likely to feel low at least once a week. Maes et al. (2005) found that perceived neighbourhood social capital had a significant effect on self-rated health independent of the socioeconomic status of parents, family affluence and health-related behaviours. These illustrations from the WHO HBSC study highlight that much work has already been done to develop indicators of social capital that are valid across a range of country contexts, however further work is required how in develop a consistency of approach to how these measurements are used against the social capital framework outlined in figure 2.

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Conclusions Given the strong and complex inequalities that exist in adolescent health at both the national and international levels (Currie et al, 2008), a range of solutions are required to help alleviate them. Social capital has a key role to play in this endeavour. Taking the health assets perspective provides an opportunity for overcoming some of the barriers in translating the concept for practical use. If the building block framework described above is followed by future research on young people’s health and wellbeing, it stands a better chance of (than has been done in the adult literature) responding to social capital critics (for example, Lynch et al., 2000) that it is more than just an old idea with a new name; that its multi-faceted nature is a strength and not a weakness; and that it has a unique contribution to make to health development and the reduction of health inequalities over and above the need to improve the material and living circumstances of those worst off in society Most importantly, there is an urgent need to unravel the concept so that we can remove some of the tautological issues related to the evidence base on the links between the concept and health. For example, what comes first – the need for people to trust neighbours, politicians and society at large before they engage in civic or altruistic activity – or does the participation in these activities lead people to be more trusting than they would without it?; Also are those with existing low health status less able to form the relationships which lead to high levels of social capital. Further investments in longitudinal studies capable of determining the causal direction of the associations already established in the literature are required to develop the evidence base on in this important topic. However a better understanding of the links between the indicators of social capital itself would serve a useful purpose in identifying the inputs and outputs of the complex concept (see figure 4 for an example). In this way, a taxonomy can be built that categorises a series of indicators which when mapped together can be recognised as predetermining factors associated with social capital – proxy indicators of social capital or events which occur as a result or consequence of social capital development. This will avoid confusion in future research as to the most appropriate measures to be used in testing various hypotheses. Moving social capital from a concept with potential to a useful practical tool for action on the social determinants of health requires the development of theory or theories which make explicit the linkages between its different indicators and importantly distinguishing between those indicators that reflect the antecedents and consequences of social capital. Theory development and measurement should be inextricably linked, the one informing the other in an iterative process that balances pragmatism against the need for theoretically justifiable and useful questions.

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The multi-faceted nature of social capital has proven to be a weakness so far. In the main most of the studies which have tried to investigate the links between social capital and health, have tended to utilise and focus on a particular aspect of these underlying constructs. For example, some of the earliest studies used a single measure of trust to examine its relationship to a range of health related outcomes. In this instance, the construct of trust was used as a proxy measure for social capital. Whilst this type of research is useful in providing a snapshot of the levels of social capital in our societies, it has the potential to undermine the power of the multi-faceted concept. It is the complexity of social capital that gives its strength over other concepts. However, its potential will only ever be reached if we (through empirical research) find ways of understanding the relationships between the individual constructs. The building block framework presented here, presents a way of more clearly outlining the links and explaining the relationships between the dimensions that underpin social capital. The health assets perspective of this framework secures young people’s health and wellbeing within the context of positive capabilities and resources for health and maximises their opportunities for attaining and sustaining health in all stages of their life. Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente. Lisboa, n.º 2 (2010)

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HEALTH PROMOTION INTEGRATED INTO SCHOOL POLICY AND PRACTICE: EXPERIENCES FROM THE IMPLEMENTATION OF THE NORWEGIAN NETWORK OF HEALTH PROMOTING SCHOOLS PROMOÇÃO DE SAÚDE INTEGRADA NAS POLITICAS E PRÁTICAS DA ESCOLA: EXPERIÊNCIAS DA IMPLEMENTAÇÃO DA REDE DE ESCOLA PROMOTORAS DE SAÚDE NA NOROEGA

Oddrun Samdalª Nina Grieg Viiga,b Bente Woldª

Abstract: This paper aims to identify prerequisites for successful implementation of the health promoting school principles as identified in the Norwegian network of Health promoting schools. The analysis is based on project documents and interviews with teachers and principals. The findings highlighted the following core dimensions in the implementation process: systematic approach taken to planning and implementing the project, active leadership balancing top-down and bottom-up processes as well as providing resources and adequate structures for time management, building on previous practice and competence to ensure familiarity and adequate level of demanded change, stimulation of teachers’ motivation, collaboration with relevant partners and exchange of experiences with other schools in the national network, and the integration of the health promoting school initiative and activities in school policy documents ensuring that approaches run independently of single teachers. These elements have also been identified as vital for the sustainability of the health promoting initiative at the schools participating in the Norwegian network of health promoting schools. Keywords: health promoting schools, implementation, systematic approach, sustainability ª University of Bergen, Department of Health Promotion and Development Address is the same Research Centre for Health Promotion – Christiesgate 13 – 5015 Bergen – Norway oddrun.samdal@psyhp.uib.no bente.wold@psyhp.uib.no b Bergen University College, Faculty of Education, 5096 Bergen, Norway Email: nina.viig@hib.no Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente. Lisboa, n.º 2 (2010)

Oddrun Samdal, Nina Grieg Viig, Bente Wold

Resumo: Este artigo tem como objectivo identificar pré-requisitos para uma implementação bem sucedida dos princípios da promoção da saúde escolar identificados na rede norueguesa de Escolas Promotoras de Saúde. A análise é baseada em documentos do projecto e entrevistas com professores e directores. Os resultados sublinham as seguintes dimensões fundamentais no processo de implementação: uma abordagem sistemática no planeamento e implementação do projecto; liderança activa, equilíbrio entre processos top-down e bottom-up, bem como, o fornecimento de recursos e estruturas adequadas para a gestão do tempo; construir com base na prática anterior e competência para garantir a familiaridade e um nível adequado que a mudança exige; promover a motivação dos professores; colaboração com parceiros relevantes e troca de experiências com outras escolas da rede nacional, e a integração de iniciativas e actividades de promoção da saúde escolar nos documentos da política da escola, de modo a assegurar que as abordagens ocorrem independentemente de professores especificos. Estes elementos também foram identificados como vitais para a sustentabilidade da iniciativa de promoção da saúde nas escolas que participam na rede norueguesa de escola promotora de saúde. Palavras-chave: escolas promotoras da saúde, a implementação, a abordagem sistemática, a sustentabilidade

FRAMEWORK AND PREREQUISITES Health promotion in school can be seen to have four major objectives. First of all, promoting health and well-being among all representatives of the school community may be regarded as an important objective in itself based on the intention that students should experience best possible health and well-being. Secondly, health and well-being may be considered an important prerequisite and resource for learning as it facilitates concentration with school work, and general well-being is also likely to positively influence students’ interest in learning. Similarly, teachers experiencing high job satisfaction and perceiving good health and quality of life, will have more energy to fulfil their teaching tasks in a best possible way. Thirdly, students’ involvement in health promotion activities may also be considered an important contributor to their health as well as their social development as they are challenged to take responsibility for everyone’s health and well-being in the school society. Finally, research also suggests that students’ present health and well-being is an important indicator of their adult health and well-being, and hence it is vital to contribute to a best possible development (Samdal, 2008). Health promotion in school is about creating a supportive environment for development and learning, as well as the traditional health education approach covered in subjects addressing the cross-curricular topic of health (e.g. physical education, home economics, biology, social science and religion) (Samdal, 2008). 44

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While the health education approach frequently builds on pre-package programmes with clear objectives and activities, the health promotion approach does not have the same step by step procedures (Deschesnes et al., 2003; Lister-Sharp et al., 1999; Stewart-Brown, 2006). Rather the health promotion strategy builds on the notion that schools should develop their approach based on their individual needs and capacity involving all relevant stakeholders. Therefore, aiming at integrating health promotion in the school policy, an important criterion will be to ensure a systematic approach taken by the whole school, and thus avoiding that health promotion in school solely depends upon the single teacher’s priorities for the classroom activities. In the European Network of Health Promoting Schools long term experience in implementation of health promotion has developed since its origin in 1992 (Bowker and Tudor-Smith 2000; Inchley et al., 2007; Leurs et al., 2005; Turunen et al., 2004, 2006;). Collection of national experiences is therefore crucial in understanding the common and underpinning principles of successful implementation of health promotion in schools. This paper therefore sets out to identify how the Norwegian health promoting schools implemented the health promoting school principles and thereby add to the current knowledge in the field.

Prerequisites for a successful implementation of health promoting principles Green and Kreuter (2005) have identified a set of factors that influence implementation of health promotion interventions. These include i) staff commitment, values, and attitudes; ii) program goal(s); iii) familiarity; iv) complexity; v) space, if special type of activities are requested, and vi) community circumstances, quality assurance, training, and supervision. The teachers and other staff is core in both initiation and implementation of concrete activities in school and their commitment, values and attitudes are therefore crucial to the effort and thereby degree of implementation (Tjomsland et al., 2009a, 2010; Viig et al., 2010). Implementation research also highlights the importance of alignment processes to develop teachers’ commitment and investment in the programme (Donaldson, 2001; Elias et al., 2003; Felner et al., 2001; Larsen and Samdal, 2008). Through the initiation phase it is therefore important to develop motivation and personal interest among the participants. A crucial element in this process may be to develop a common understanding and language for the project and its ideas and priorities. Hence, all members of the school community should participate in defining and developing the project’s framework and actions. Consensus around these issues is important in order to Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente. Lisboa, n.º 2 (2010)

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create and maintain motivation and interest for the project. The participantsâ&#x20AC;&#x2122; motivation will also depend upon how useful they evaluate the project to be and what work conditions it provides. In addition to addressing aims and content of activities, priority needs to be given to developing competence important to achieve the aim of the project. Implementation research also hightlights that there needs to be a match between aim of the programme or approach and the overall goals and visions of the organisation (Deschesnes et al., 2003). Further, the clearer and better defined the aim of a project is, the easier it will be to integrate it in the daily school practice. This is in particular related to the fact that clear aims make it possible to develop objectives and actions that can have an impact on the aims and thus the daily life of school. Unclear and wide aims provide a more unspecific framework and are thus more difficult to work with. On the other hand, a wide framework allows the participants themselves to have more influence on defining the aims of the project. Moreover, a project that coincides with the existing and established aims of an enterprise will face less resistance during the implementation than a project that requires priority of a new approach above existing objectives. The established aim and practice of school is related to student mastery and social and academic development. Addressing improvement of well-being in school will thus have to be valued as important for this overall aim of schooling. Factors regarding familiarity and complexity of an intervention (Green and Kreuter, 2005) pinpoint the need for the staff and the organisation to feel competent to do what is needed and wanted. Interventions/programs that do not demand excessive changes of the present situation, are more easy to implement than those demanding extensive reorganisation (Kjellberg and Reitan, 1995). However, challenging existing ways and means of priority and action is also an important function of a project aiming at change and development. Space is by Green and Kreuter (2005) highlighted as a requirement for specific type of actions. For instance if the implementation addresses promotion of physical activity and healthy eating the school needs space to provide a selection of physical activities during the school day and space for a canteen to serve or sell healthy foods. The last factor underpinned by Green and Kreuter addresses the need to secure different type of resources to facilitate the implementation. One type of resource is competence and time (and sometime also economic resources) from relevant collaborators in the local community such as the health services, nongovernmental organisations or parents. Furthermore, it may be important to

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involve representatives from school authorities at municipal and regional level. The major function of the latter two bodies is to provide guidance and support developmental processes at school level. They may thus represent an important link between the different partners and contribute to structure the processes of the project and give advice on financial issues. Another resource facilitating implementation is teacher training to give teachers tools they can use in their interaction with the students. Furthermore, leadership strategies addressing quality assurance of actions and outcome may stimulate the implementation process (Daft, 1999). Quality assurance may also include monitoring to ensure that teachers actually follow-up the organisation’s commitment to implement a strategy and this may also serve as a way to motivate and train teachers in their actions. In their review of health promoting school studies Deschesnes and colleagues (2003) have identified four core factors of successful implementation that to a large extent support the factors enabling implementation as suggested by Green and Kreuter (2005): i) negotiated planning and coordination to support the comprehensive, integrated nature of the approach, ii) intersectoral action to actualize the partnership between school, family and community, iii) political and financial support from policy makers, and iv) evaluative research as a support to implementation. While Green and Kreuter to a large extent emphasise factors within the organisation, Deschesnes and colleagues also identify the importance of national and intersectoral support and collaboration. Previous research from implementation research in the European Network of Health Promoting Schools support the factors presented above (Bowker and Tudor-Smith, 2000; Inchley et al., 2007; Turunen et al., 2004). In addition national reports and evaluations from the Scottish (Inchley et al., 2007) and the Welsh (Bowker and Tudor-Smith, 2000) networks of health promoting schools identified the importance of leadership and school ownerships as crucial in the implementation process. Inchley and colleagues also pinpointed that sustainability of a health promoting school approach is stimulated when the actions are building on existing activities and priorities. Similarly, in the Welsh network it was found that implementation was more successful when the activities matched the schools’ needs and the schools had been able to identify a limited number of activities to be given priority (Bowker and Tudor-Smith, 2000). In the Finnish network teachers reported that collaboration through network with other schools stimulated the implementation and further that earmarking of resources was core to the number of activities taking place (Turunen et al., 2004). Building on this current knowledge of factors important in implementation of health promoting principles in school, the current paper aims at identifying Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente. Lisboa, n.º 2 (2010)

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how the schools in the Norwegian network of health promoting schools worked and reflected around their implementation process. Methods The Norwegian Network of Health Promoting Schools Norway entered the “European network of health promoting schools” (ENHPS) in 1993 (today the network is called Schools for health in Europe, www.schoolsforhealthineurope.eu). Based on applications from 40 schools 10 pilot schools were selected to join the Norwegian network. Three of the schools were primary schools, five were secondary schools and two were combined primary and secondary schools. In Norway, the health promoting school project had a time frame of ten years (1993-2003). The first two years were used for planning and base line studies (1993-1994). The next three years were spent on implementation of the programs in the schools (1995-1997), whereas the following two years (1998-1999) included follow ups, after-studies and process evaluation. The last three years involved evaluation and distribution of results. Each school had a coordinator for the project and the majority also had a project group that coordinated the implementation process. Sample and data collection The paper builds on three types of data sources; 1) documents and material collected throughout the implementation process, 2) interviews, and 3) observations at schools. The primary sources of documents and other data material collected are listed in table 1. The documents and other sources of information listed in table 1 were collected and archived throughout the program period by the university centre that acted as the national coordinating centre for the Norwegian Health Promoting School network. To provide in-depth information on the implementation of the program, 12 teachers from two of the schools participated in individual interviews. The two schools, one primary and one secondary school, were selected based on their high level of change in the implementation period (1995-97). The informants were selected through the principle of purposeful sampling (Patton, 1990) based on their extensive experience with the health promoting school program (for more details of sample see Viig and Wold, 2005). Finally, the authors visited all schools throughout the program period, thereby offering opportunities to directly observe how the schools were working with the program. In the result section reference to the data source is given by number of the data source in table 1 or by reference to interviews with teachers (T) and school type. 48

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Table 1. Data sources on the implementation of the Norwegian Network of Health Promoting Schools (HPS)

Number

Data source

Time

School documents 1

Strategic school plans and school vision statements 1994-2008

Documents and material provided by the schools (local media coverage, letters, videotapes, pictures etc.) 1994-2003

School websites

2003-2008

Norwegian HPS introductory program magazine (containing presentations by each school)

1994

4 Norwegian HPS Program newsletters (containing program updates from each school

1995-1997

Public HPS Program documents 4

Norwegian HPS final program magazine (containing self evaluation by each school) 2001

10 WHO European Network of Health Promoting Schools Program newsletters

1995-2005

Correspondence with schools (mainly letters first, then emails)

1993-2003

Individual evaluation reports to each school

1994 and 2001

Notes from structured phone interviews with school program leaders

1995-1998

Structured notes from the 7 national HPS – meetings

1994-1998, 2003

Internal HPS Program Information 8

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Interview Guide An interview guide was employed for the in-depth interviews. This covered the following areas: (1) the informant’s participation and experiences with the development and implementation of the program, (2) how the program was carried out at their school, (3) colleagues’ and school leaders’ role in the development and implementation of the program, and (4) what factors, as experienced by the informant, had facilitated or inhibited the development and implementation of, as well as their participation in, the Health Promoting Schools Program. The interview guide was semi-structured, and most of the questions were open-ended. The second author of this paper conducted the interviews during the autumn of 1997. The interviews were carried out at the two schools. All the informants gave the approval that the interviewed could be tape-recorded. Each interview lasted around 45 minutes. Data Analysis In this study an inductive analysis approach was applied for the documents, the interviews and the observations. The second author transcribed all the interviews. The two first authors read all the material and conducted a content analysis of the data by identifying, coding and categorising primary patterns in the data, followed by a cross-case analysis that grouped similar terms from different interviews and formed broader categories.

Results Initiation phase – from outside or inside/top-down or bottom-up An important aim of the Norwegian Network of Health Promoting schools has been to integrate health promotion as a part of the school policy and regular activities. The project was initiated at national level, i.e. through the Ministry of Church, education and research and the Ministry of Health and Social Affairs, and was run by the Research Centre for Health Promotion at the University of Bergen (Table 1, data source #4 and #6). Thus, the initiation may be seen as a top-down approach. However, through the implementation an important target was that the individual school should chair their own project by defining their own objectives based on their own priorities and perceived needs. The intention behind this strategy was to initiate a bottom-up approach at school level. The schools were encouraged to include all members of the school community in the development of aims and objectives. Thus, staff, students, school health services, 50

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parents, and the local community were to be part of defining the health promotion activities at school level. The majority of the schools found this heterogeneity in aims and participation useful for the implementation of the initiative, as underlined by two of the school coordinators: Our project group consisted of tree students, four teachers, a parent and the principal. The project group has functioned very well, and the contribution from the student members has been particularly important. They have been very active and supportive during the last three years. (Table 1, data source #6) All adults at school, i.e. teachers as well as service and maintenance workers, are closely involved in the activities taking place in the school. We want to build close relationships between the adults, between the students within a class as well as between students across grade levels, between the adults and students in school and finally between the school and the parents.(Table 1, data source #7) Furthermore, another important target was to integrate the health promotion activities in the daily work of the school and in their policy documents. This process seemed to have stimulated the schools to focus their priorities: Being a health promoting school has made us more conscious and given us the opportunity to set physical activity on the agenda (Table 1, data source #7) The Health Promotion school concept has been important in the identification of the school’s vision and goals. (Table 1, data source #6) The Norwegian Network of Health Promoting schools may be considered to use a combined top-down – bottom-up strategy. The structure of the network and the framework of the project were defined at national level, whereas the schools themselves defined their focus areas and developed objectives they found important. A core element of the predefined framework of the project was to train the schools in using a planning model for health promotion, the PRECEDE model developed by Green and Kreuter (1991, 1999). This model emphasises the need to define clear and measurable obstacles before developing the objectives. When developing the objectives an important element is to develop strategies that can promote a change in behaviour and environment in accordance with the defined obstacles. Elements of importance to this change are related to predisposing factors such as knowledge, attitudes and beliefs, reinforcing factors such as social support, rewards and social recognition and enabling factors such as organisational structures (e.g. activity facilitation and physical framework) and individual skills. The schools were encouraged to use this model in order to ensure that the development of objectives and activities were based on clear Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente. Lisboa, n.º 2 (2010)

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ideas of mechanisms important to achieve change in behaviour and environment. The theory driven and systematic planning process was also valued important to facilitate a thorough evaluation of the school projects. In spring 1994 a baseline study was conducted at school level. This survey addressed students’ reported health behaviours, subjective health and their perceived school environment related to student autonomy, support from teachers and students, expectations from teachers and parents and their general satisfaction with school. Each school received a report describing how their students reported on these issues (Table 1, data source #9). Based on the information from the baseline study and the perceived needs of the staff and the students the school prioritised and developed objectives and activities. In 2001 all the schools received a follow-up report describing and analysing changes in student outcomes from baseline till the end of the program, comparing the students at the program schools with a nationally representative sample from the HBSC study (Currie et al., 2000; King et al., 1996). An evaluation of the level of program implementation at the school was also included. The report aimed at helping schools understand their own developmental process in order to inform the continued sustainability process (Table 1, data source #9). Integration of the project in the school policy Nationally emphasis was given to establishing the project as a school based approach rather than a project initiated at classroom level by teachers who took a special interest in it. Hence the schools were encouraged to include everyone in the school community in the development and implementation of objectives and activities. Two different implementation strategies were observed, one integrated and one isolated (Table 1, data source #5 and #6). One group of schools integrated the project in their overall activities and used it to gather and co-ordinate existing health promotion activities. These schools defined the Health Promoting School project as an umbrella for their school practice both with regard to teaching approaches and the development of the social environment. Through the project they found means to systematise their activities addressing the overall aim of improving mastery, learning, well-being and health for everyone in school. The overall aim was seen as both a prerequisite for the school practice and at the same time an important aim in itself, expressed in the vision of one of the schools as “A good place to be is a good place to learn” (Table 1, data source #7). The other group of schools employed an isolated implementation strategy and looked upon their project activities as singular activities aiming at improving the social environment and health. At these schools the regular 52

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school practice was frequently seen as teaching subjects in the classroom. But, also these schools evaluated health and well-being as an important prerequisite for students’ learning, enabling the teachers to do a best possible job. In order to institutionalise and integrate the project activities and the daily school practice the schools were encouraged to develop their own strategy plan for health promotion and to integrate this in the school policy documents, and the majority of the schools did (Table 1, data source #1). The policy on health promotion addressed both cross-curricular plans for health education and objectives for the psychosocial school environment. Several of the teachers emphasised the important function of the policy document to maintain focus, secure continuity and commit new teachers to present priorities at the school: Several times it has come to my mind, that during the course of the years we have had several projects, (...) and that we should get as far as having a process that do not need a particular priority. We should have the actions incorporated in our daily practice, that it is integrated. (T1, female, primary school) I just had a look on the school’s activity plan, and I noticed a lot of our health promotion activities written down there. This will be very helpful when carrying out health promotion in the coming years. (T9, male, secondary school) Some of our actions are already in the policy document, and it is important that this document is presented to us at the beginning of each school year. That the newly employed teachers at our school get to know which project we are involved in, where we started and what we ended up doing. What positive experiences we have had with this project. We need to be reminded about our experiences. What we can address this school year. Ensuring that the project idea is still there. The project involves a lot of important and valuable experiences, that we need to take forward. (T6, female, primary school) The teachers also emphasised the need for school based projects to be a continuous developmental process: It would have been desirable that we had a steering group, at least to have a leader that co-ordinates the actions. So that we could make progress. That we not only maintain what we are doing, but also find room for new thoughts and ideas. (T2, male, primary school) The policy document thus both maintained present activities and initiated the development of activities and new areas of need and interest.

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The role of the management The school management plays an important role in prioritising school activities. In accordance with implementation research their attitude and the priority they give to a project like the Health Promoting School will be of outmost importance to the status of the project at school level (Fullan, 2008; Hoyle et al., 2008; Inchley et al., 2007). Based on observations at the schools and school reports it was in the Network of Health Promoting Schools identified that when the management had an active role in preparing the ground for the project and in the implementation of it, the schools were more easily able to integrate it as a part of their daily activities (Table 1, data source #9). This is probably explained by the fact that when the management was actively involved it was easier to give both time and resources to the project. Thus, the project was more easily integrated and anchored in the daily life of the school. Teachers in the Norwegian Network of Health Promoting Schools conveyed through the interviews that the role and interest on the part of the management was a crucial prerequisite for the way the project worked at school level: The principal too has been very eager to run this project. He has never rejected any requests from the planning group. He has also been an important inspirator. (T7, male, secondary school) The school administration should be available to help establishing contacts outside school, or to help allocating money and recourses, to relieve the teachers from spending time on searching for money to carry out the health promoting activities. (T11, male, secondary school) I believe the principalâ&#x20AC;&#x2122;s contribution, engagement and support are of vital importance for succeeding with the project. The leaders are important in motivating the efforts of others and for facilitating activities through allocation of resources for both planning and implementation. (Table 1, data source #6) Several of the principals found that their most important task was to inspire their staff to work on a prioritised area, as for instance the Health Promoting school project (Table 1, data source #10 and #11). The prioritised area was thus a strategy the school chose to implement to achieve its visions and aims. The management did not only regard it important to initiate a project, but also ensured that the project was given priority and breakthrough in the school society (Table 1, data source #6, #10 and #11). The role of the management was thus to raise consciousness, and suggest focus and priority among all the tasks within the enterprise of school. In the Norwegian Health Promoting School Network representatives of the school management reported that they tried to 54

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both take initiative and provide support for the project throughout planning and implementation: I have felt it important to support them and help them finding resources, to “buy them free” when necessary, and get hold of things they need for various purposes. (T1, female, primary school) Through the school visits it was also observed that when management did not take actively part in the project nor provided support, it was also more difficult to raise priority for the Health Promoting School activities at school level. In these cases the activities tended to be more arbitrary happenings not part of a coherent and integrated strategy in the daily school practice. We might here be observing different management roles. In schools where the management was clear about their initiator role when it came to pedagogical development and general school development, more systematic approaches were taken to improving the school practice. The opposite seemed to be the case when these types of long term development processes were left to the responsibility of the teachers.

Motivation and personal interest The way the single teacher evaluated the project or a concrete action was found to be crucial for the energy he or she put into it. Below teachers at two of the Norwegian Health Promoting Schools network (1 primary and 1 secondary school) evidently had similar opinions about what they found to be motivating in the project: I like the idea, but I could certainly have contributed much more than I did. Health promotion is about exploring and developing the whole human being, not only the academic part of it. The main obstacle against participating in such a project, I think, is the teacher’s assumption of an extra unpaid workload. (T4, female, primary school) Getting acceptance teaching outdoors is very positive. I enjoy very much being outdoors, no matter season or weather conditions. And I know that it is good for the students. In my opinion, too many students are spending too much time indoors. (T5, female primary school) What has inspired me mostly has been the concrete activities, and the fact that the regular day in school has improved. Things have become more flexible – students and teachers have more fun together. Both the dancing courses, which I Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente. Lisboa, n.º 2 (2010)

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enjoyed very much, and the barbecue nights have become an inspiration in a rather dull school life. (T7, male, secondary school) In the quotations important motivational factors for the teachers were related to the extent the project aims are in compliance with overall principals for schooling, general accordance with personal interests (outdoor activities) and perceived impact of the activities (more humour and happiness in the daily life of school). The emphasis the teachers gave to their own values and experiences as a basis for motivation, pinpoints the importance of including the whole staff in planning and implementation of objectives and actions to ensure a powerful project that has priority. In the Norwegian Network of Health Promoting Schools the schools did not receive very much external support in their effort of building a common platform for the project and in establishing partnerships with relevant bodies (Table 1, data source #6). Given the national resources for the project this was not possible. Some schools still chose to include all staff and students in major decisions taken in the project and in the development of objectives and actions (Table 1, data source #5-8, and #10-11). This approach is exemplified by two of the schools in the following way: The pupils engaged the project at our school did a very good job. This had a positive influence on the environment and contributed to students feeling more connected to the school during the project period than previously. (Table 1, data source #6, principal) The principal has in overall been focusing on the importance of involving all the teachers along with the community surrounding the school. That is why both the school staff, the police, school health services and other key persons important to the school have been involved in the activities at school. (Table 1, data source #6, principal) Other schools did to a large extent forward this responsibility to a project group. This group then informed and asked staff and students for advice in their work and thus tried to involve them in the process. The first approach demands a lot of time and energy, but is also the working model that is most likely to develop motivation and ownership towards the project among all participants.

Goal clarity The main aim of the European Network of Health Promoting Schools was to promote healthy lifestyle and well-being by providing supportive environments. 56

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This may be considered a rather wide and global framework. The schools themselves had to narrow and clarify the priority of the project by defining two or three major focus areas related to behaviour or environment that could contribute to achieve the overall aim of the project (Table 1, data source #1). The schools found it difficult to define clear and narrow aims for their work. The majority of the schools wanted to work on a broad framework and include a lot of activities rather than going for a more narrow approach. Thus the schools developed a wide range of activities within different areas of health promotion, e.g. daily physical activity tournaments, dancing courses, meals to socialise, hiking trips with overnight stays, monthly cultural events, and occasional bad-taste-dressing during the school day (table 1, data source #5 and #10-11). The overall and global aim of the international and national project stimulated a broad approach at school level. This situation constituted a challenge to the evaluation of the impact of the single activities at school level. As a variety of activities were prioritised it could be that neither of them was given the focus and amount of time and resources required to have an impact. There is thus a danger of defining activities that could have been effective given more focus and priority as ineffective. Even though there was a wide range of activities, an increased consciousness seemed to have taken place as to what should be guiding the prioritising and implementation of activities (Table 1, data source #1 and #5-6). Several teachers reported that they were more conscious of including approaches and activities that they think can promote health and well-being: It has to do with physical activity, you know, moving the body â&#x20AC;&#x201C; this idea is the basis for all our planning (...) I think, when the idea is founded in our way of thinking, it is easier to make plans for outdoor activities. For instance, how can we combine this or that particular subject with being outdoors? (T6, female, primary school) I think we have been more conscious when planning for health promotion activities. We try to integrate activities promoting the students confidence and well-being, by breaking up the day, regularly doing something entirely different. (T9, male, secondary school)

No goal conflict Several teachers in the Norwegian Network of Health Promoting Schools emphasised their own experience of the association between well-being and learning: Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da CrianĂ§a e do Adolescente. Lisboa, n.Âş 2 (2010)

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When you see that the children look happier and more confident, then you have reached a basis for better learning. And this thing about improved health, in a way it comes automatically when you have been able to form a good basis, working with everyday problems. (T5, female, primary school) (...) It is obvious, if you think about your own life and existence in a more positive way, you will be able to achieve more. You gain from the everyday work, from the energy these kinds of [health promotion] activities give. (T9, male, secondary school) A major aim of most teachers’ work will be related to students’ academic learning. Teachers varied in the extent to which they emphasised satisfaction with school and general well-being as a prerequisite for learning (Table 1, data source #10-11). Their evaluation also influenced whether they perceived health promotion as a natural part of their tasks or as an activity that took time and focus from their regular work, i.e. teaching the curriculum. Comments from two teachers in the Norwegian Network of Health Promoting Schools illustrate how teachers considered use of time in relation to the aim of schooling: (...) maybe some teachers think we steal too much time from the traditional classroom teaching (...) But I think something has happened to us over time. We have experienced a change, we have started to think differently. We can see all the good that has come out of our work, the children are feeling good and safe. (T1, female, primary school) Of course it happens that we “lose” some of the traditional school lessons. But this might happen for other reasons too. For instance, we spend a lot of time in class trying to solve behaviour disorders. Less school hours “disappear” if one tries to achieve improved well-being in the class. I mean it is obvious; having a nice time in school improves the students’ learning capacity, even if some of the school hours are used for i.e. dancing courses. It is all clear. Summing up the year, it will all together be better. (T12, male, secondary school) The quotations above indicate that teachers both in primary and secondary school found it important to use curriculum time for activities that could promote health and well-being. It was, however, possible to observe differences between teachers in primary and secondary school as to how important they found health promotion in school (Table 1, data source #10-11). Teachers in primary school tended overall to be more positive towards promotion of health and well-being than their counterparts in secondary school. Comments from two teachers in secondary school pinpoint the curricular and subject oriented focus in secondary school, in contrast to the more coherent and holistic integration of curriculum and social environment in primary school: 58

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You know, being a teacher at secondary school. Maybe we don’t have the right attitudes towards the students like they have in the primary school. Most of the teachers in the secondary school are too concerned about their “own” subjects and curriculum. (T12, male, secondary school) I must admit that I personally didn’t get too involved in the project. As a subject teacher, one is pretty specialised, and one tends to stay specialised. Up till now the subject teachers haven’t been involved in the school’s teamwork. However, I see the project has been offering several interesting activities, for example the dance course. I find these very successful, because everybody could take part. (T8, female, secondary school) The Norwegian Network of Health Promoting Schools coincided with the general requirements of the new national curriculum that was implemented in 1997 (L97). In the new national curriculum major emphasis was given to the social function of school: “It (the school) is in fact a microcosm which must embrace the main features of life outside. School is a bearer of a culture of knowledge and a culture of co-operation…” (Core curriculum, 1994, p. 20) “Research reveals great variations in the impact of school classes on pupils, but not that there is any opposition between doing well and feeling well. Classes which are most congenial socially, are often most conducive educationally, for gifted as well as for weaker learners” (Core curriculum, 1994, p. 23). The teachers in the Norwegian Network of Health Promoting Schools experienced that the involvement in the project in many ways prepared them for the implementation of the new national curriculum. A main issue today is working with projects in schools, and, health promotion issues work well within this method. This is one of the positive elements in the new national curriculum, putting emphasis on working with projects. (T12, male, secondary school) (...) you know, we have found that the Health Promoting Schools project in many ways is based on the same philosophy as L97. It is actually not any longer a question about wanting to do this kind of work (...) Our challenge is to become more conscious of what we are actually doing, and make our health promotion activities visible to ourselves, and to the parents and the rest of the community. (T4, female, primary school)

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Adequate change In the Norwegian Network of Health Promoting Schools the schools were encouraged to systematise existing objectives and activities before developing new ones (Table 1, data sources #4 and #6). A core aim of this approach was to raise consciousness of what elements existing objectives and actions intended to change/improve. The structured approach and the demand for justifying each objective and activity were, however, new to the majority of the schools (Table 1, data source #10-11) and may have been perceived excessively demanding. Comments from a teacher at one of the primary schools in the Norwegian Network of Health Promoting Schools emphasise how the project seemed to contribute to increased competence within areas of importance to the aim of schooling: The question about the students’ confidence and well-being – it’s just words. But what do we actually do? Do we work according to these words? I feel that being a part of the Health Promoting Schools project have helped us working with these issues. (T4, female, primary school) All schools seemed to be relieved that they could build the project on existing objectives and actions, instead of meeting a requirement of developing new actions (Table 1, data sources #8 and #10-11). The perception that small changes could help them achieve the aim of the project seemed to be an important motivational factor. Schools that were largely experienced in project work or organisational development found the approach of systematising their present activities stimulating to improve their practice (Table 1, data source #6 and #10-11). These schools were also ready to start working on new approaches as they already were familiar with the processes of school based project work aiming at developing school practices. Schools that were less experienced in school based project work seemed more insecure as to how to run the project and found it necessary to spend a lot of time to include all staff and the rest of the school community. These schools perceived the project to demand comprehensive changes and found it difficult to start the process (Table 1, data source #10-11).

Familiar methodology The Norwegian Network of Health Promoting Schools has required extensive collaboration between the different partners in the school community (staff, students, school health services, parents and local community) (Table 1, data sources #4 and #6). As the Norwegian national curriculum also set requirements 60

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for collaboration with partners, and in particular parents, half of the schools had already developed routines for involvement of relevant partners. The rest of the schools had not given collaboration with others much priority and thus needed to spend some time and energy to develop good strategies and routines for this type of collaboration. (Table 1, data sources #8 and #10-11). Furthermore, the Norwegian Network of Health Promoting Schools strongly encouraged schools to develop cross-curricular plans for health education. Again this was a requirement found in the national curriculum. However, the majority had not started the process of developing concrete plans for cross-curricular health education (Table 1, data sources #10-11). This could be due to lack of competence and examples of how to do it and perceived barriers related to the practical work (for instance lack of time provided for teachers responsible for the development to sit down and actually do the work). An external push through participation in the network seemed, however, to initiate the requested plans (Table 1, data source #1 and and #11). The Norwegian Network of Health Promoting Schools also gave emphasis to student involvement. Several of the schools did not have traditions and experience with this type of involvement and struggled finding appropriate methods (Table 1, data source #8 and #10-11). Student involvement has been part of the national curriculum since 1987, and was extensively strengthened in the plan from 1997 and later in the most recent plan from 2006. The Norwegian Network of Health Promoting Schools started when plans for the national curriculum from 1997 were under development and the schools were informed that student involvement would be heavily prioritised in the new curriculum. This knowledge was utilised as a vital factor for motivating increased student involvement, and teachers saw that they through the Health Promoting School project could work to develop strategies that also would meet future requirements to their teaching role (Table 1, data source #10-11). However, information from phone interviews and presentations at the national seminars, suggests that several teachers did miss a more systematic training in methodology to involve students (Table 1, data source #10-11). Complexity Despite the focus in the Norwegian Network of Health Promoting Schools given to building on present skills and actions, the schools were at the same time required to fulfil specific and demanding strategies for planning their project and involvement of partners. The planning model (PRECEDE, see Green and Kreuter, 1991, 1999) that the schools were encouraged to use demanded a lot of time both to comprehend and to use. The majority of the schools found it difficult Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da Crianรงa e do Adolescente. Lisboa, n.ยบ 2 (2010)

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to use. Thus, a more simplistic model was presented to the schools where the schools were encouraged to use the main principles of the model, namely to define what behaviour or environmental issue they wanted to change and how they wanted to achieve this change (Table 1, data source #10-11). The adjusted approach was a relief to the schools. The schools were also required to involve a large number of partners in their project. In particular, emphasis was given to close collaboration with the school health services. In addition to the most obvious partners (staff, students and school health services), the schools were also encouraged to involve parents, and representatives from the local community (both from non-governmental and from governmental organisations). Several of the schools found it difficult to formalise these sorts of partnerships (Table 1, data source #10-11). This could partly be related to finding time in a hectic day of school for meetings and that inclusion of non-governmental organisation requires flexibility to arrange meeting out of school hours. The expected number of partners in the project may have been perceived as too excessive out of the time resource available for the project. Establishing partnerships takes time. After three years of intervention it was therefore considered appropriate to encourage the schools to establish a close partnership with the school health services (Table 1, data source #5). To facilitate this process a seminar was arranged at national level inviting the school co-ordinator and school health nurse at each school (HjĂ¤lmhult et al., 2002). Furthermore, the schools were encouraged to address both the improvement of the social environment at school and to develop cross-curricular plans for health education. This may also have contributed to the notion of complexity. The majority of the schools chose to concentrate on the social environment as this was the work they found most interesting and postponing the cross-curricular task (Table 1, data source #1 and #10-11). The focus on improving the social environment was also more easily implemented into the daily life of school as it did not require the input of every single teacher. As already presented the Norwegian Network of Health Promoting Schools was implemented just prior to a new national curriculum. Even though the notion of being part of a developmental process in line with the forthcoming national strategies for pedagogical development was motivating, the project did, nevertheless, require effort on top of the regular school practice. Implementing a new project will thus always add to the complexity of a regular work situation.

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Time and economic resources Although health promotion may be found an important prerequisite for the primary task of schooling, it is, nevertheless, only one of several issues that need priority in school. Thus, it is important to set aside time and resources for planning and implementation of all tasks a school want to give priority. This is of particular importance for tasks that are not part of the traditional curricular teaching tasks. Parts of the elements of health promotion belong to this type of tasks. Because an extensive evaluation of the school projects took place during the project period, the school co-ordinators were given 2 hours reduced teaching obligation a week. This resource allocation to the school co-ordinators intended to secure progress of the project and secure time for reporting the progress of the work to the national resource centre, the Research Centre for Health Promotion at the University of Bergen. The teachers were very clear about the importance of allocating time to take up additional tasks as for example the co-ordination of a project (Table 1, data source #10-11). In their opinion either the management should be in charge of these tasks or a teacher should be given time and administrative resources (for instance an office with easy access to phone) to deal with the task. One of the school co-ordinators in the Norwegian Network of Health Promoting Schools pinpoints the necessity of having allocated time resources for the co-ordination role this way: I can’t both work with the project and do my ordinary teaching at the same time. Working with the project requires a reduction in my ordinary teaching hours. (T9, male, secondary school) Furthermore, it was found important to allocate time for teachers to collaborate and for collaboration with partners. Schools that succeeded in integrating health promotion in the daily practice of school, consciously used staff meetings to discuss the project (Table 1, data source #10-11). Moreover, they developed teachers’ time schedule in a way that allowed teachers working at the same grade level or within the same topic to have time to sit down during the school day to plan common activities. Teachers highlighted lack of time as the major reason for why new projects were not welcomed with enthusiasm, although, they meet the needs and wants of the teachers. A lot of teachers in the Norwegian Network of Health Promoting Schools also stressed the need for allocated time to participate in school-based developmental work: Time is a limited resource. There are a lot of things one should have done which is difficult to find the time to do. (T7, male, secondary school) Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente. Lisboa, n.º 2 (2010)

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I can see that we could have needed more resources to do this. That would have made it possible to work more systematically. We haven’t had the time to work thoroughly. So, this might be the reason, because I do think most of the teachers feel a commitment to the project. (T2, male, primary school) Some teachers found, however, that the cry for more resources had become superior to any priority of tasks in school. The focus and demand for more time can thus become a barrier to find new ways of organising and improving the present practice of school: We always cry out for more resources. But I would rather say that we need to prioritise differently. (T12, male, secondary school)

Discussion Overall the findings from this study support and elaborate on previous research on implementation of health promoting schools. A key finding was the integration of the programme into the policy plan of school as a prerequisite for a structured and effective implementation approach to health promotion. This is in line with results from other studies in the area that identify the importance of school policies for teachers to give priority to the topic area (Adamson et al., 2006; Hoyle et al., 2008; Inchley et al., 2007). It is further important that the policy document converts public regulations and requirements to concrete practice at school level (Deschesnes et al., 2003). Building on Green and Kreuter (2005) and as also observed in this study it seems that in order for the school’s policy to have impact it must be familiar to the individual teacher and commit him or her to participate in achieving the aims and objectives of the school. The findings further highlighted the importance of matching both personal and organisational motivation and goals for successful involvement and implementation in that teachers reported that it was important to them to experience a benefit of their participation and time in order to give priority to the project. This finding was also confirmed in other studies of the teachers participating in the Norwegian Health Promoting School Network (Tjomsland et al., 2009a; 2009b; 2010; Viig and Wold, 2005; Viig et al., 2010). Similar observations have been reported by others (Green and Kreuter 1999, 2005; Incley et al., 2007). This underpins the need for preparing and matching the implementation approach to the needs and capacity of the individuals and the organisation (Hopkins and Jakson, 2003). Thus it is recommended that all members of the school community are involved and given responsibility in 64

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planning and implementation of objectives and actions (Turunen et al., 2006). An important element in the developmental processes is to establish a common language and understanding of key priorities within health promotion. Likewise is the option of influence on and personal identity towards the activities vital for motivating the participants, and thus for developing an effective and successful approach. This is very much in line with empowerment as a core principle of health promotion in that it builds on local needs and is frequently initiated by the users themselves (Green and Kreuter, 2005). This bottom-up strategy is criticised for giving too much power to the individual participants and for lacking a theoretical basis in the development and implementation of objectives (Pederson et al., 1988). Therefore a top-down strategy has been introduced as the major strength of this approach is its theory driven development and implementation of objectives. The top-down strategy has, however, frequently been criticised for not being very well adjusted to local needs. A combination of the two approaches may therefore be preferred to secure a theory driven project based on local needs (Fullan, 2010). A theoretical basis ensures that the objectives are developed to influence elements important to achieving the wanted change in behaviour and environment. The influence of the users when it comes to prioritising objectives ensures that the project meets local needs and interests. As also identified in other studies (Hoyle et al, 2008; Incley et al, 2007) the role the management chose to take in the project seemed crucial for its development. Firstly, it is not effective to force a project upon the staff. The best strategy managers may use is rather to build consensus around prioritising a certain area, and this requires focus around an area the majority of the school community finds important to address. The results suggested that a combined strategy seemed most effective; initiative taken by the management (top-down), but based on interest and needs as reported by the members of the school community, e.g. students, staff and parents (bottom-up). The combined strategy ensures that resources are allocated and that there is an interest for the project and these are both important elements to ensure that a project is given priority at all levels. A core element of participation is ownership to the project. The findings of this study support previous research in that involvement of stakeholders seems crucial for successful implementation of the health promoting school concept (Deschesnes et al., 2004; Hoyle et al., 2008; Inchley et al., 2007). But in project based work there is always a danger that some people get very involved and become ‘owners’ of the project. Very involved people play a crucial role as innovators and initiators in the starting phase of a project. But it is also important to use working strategy allowing people to have influence all the way and to become involved after a period of familiarisation. Initiators frequently want to Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente. Lisboa, n.º 2 (2010)

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proceed with new projects and activities as soon as a new possibility is offered. To secure the future of the ongoing project it is thus important to include the majority of the staff as active participants and not only passive collaborators (Rogers, 2003). Inclusive working strategies in planning and decision-making and active participation are also important to avoid people working actively against the project. Thus, more passive participants can still provide important support for the project. Adding to the observed relevance of ownership and participation the findings underscore the importance of skills and competence for stimulating involvement and commitment. Training of students and staff has also by others been identified pertinent to a successful implementation approach (Felner et al., 2001; Green and Kreuter, 1999, 2005; Hoyle et al., 2008; Leurs et al., 2005). Training is also related to Green and Kreutersâ&#x20AC;&#x2122; (2005) concepts of familiarity and adequate change (Bowker and Tudor-Smith, 2000) as competence is important for experiences of mastery. Student training may further address how students can utilise the processes of democracy when wanting to have influence and improve their work environment at school. The importance and stimulus of active student involvement was highlighted by the majority of the schools in the Norwegian Network of Health Promoting Schools. Training of both teachers and students to optimise student participation therefore needs priority, as also identified by Inchley and colleagues (2007). The teachers in the study emphasised the importance of building on existing relevant teacher and organisational competence, means and actions already established in school when initiating a project to address health promotion in school. This finding is congruent with studies of other national networks of health promoting schools (Bowker and Tudor-Smith, 2000; Inchley et al., 2007). By building on familiar approaches, the school will perceive adequate levels and requirements of change and thus be more likely to perceive to have the capacity to take the project on board (Green and Kreuter, 1999; 2005). Thereby the combination of the explicit standard of demanding a small change to experience successful change seems to be an important prerequisite for implementing a project in the daily practice of the school (Parcel, 1989).

Conclusion The Norwegian Network of Health Promoting Schools has aimed at improving health and well-being for all members of the school community. The uniqueness of the project was not the specific objectives and actions at school 66

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level, but the systematic approach taken to planning and implementing the project, collaboration with relevant partners and exchange of experiences with other schools in the national network, and the integration in school policy documents ensuring that approaches run independently of single teachers. An important mechanism in the process of achieving successful implementation seemed to be the interplay between stimulating teachers’ individual motivation and organisational facilitation of the initiative. All members of the school community were invited to play a central role in the developmental processes, constituting the core of the health promoting school initiative. Likewise exchange and learning from other schools were identified as stimulating for the implementation. The school management had a key responsibility for ensuring pedagogical and methodological development. The managers’ attitudes and initiative were vital to the impact of the new area of priority. Managers who actively participated in the developmental processes and simultaneously involved staff, students and other partners in planning, implementation and evaluation of objectives and actions, may be perceived as a good facilitator rather than an authoritarian leader pushing a project onto the rest of the school. Thus a successful combination of top-down and bottom-up initiative can be obtained. This combined approach, ensures that the project is given priority and integrated in the policy and practice of the school as well as giving influence to those who constitute the basis for the school practice, i.e. the members of the school community. Through active leadership stimulating motivation in staff and identifying clear visions and aims as a basis for planning and implementation of health promoting school activities, the main aim of health promotion can be achieved, namely to promote the individual’s health and well-being by building supportive environments through the influence and actions of the individuals in the social environment.

Implications Based on the findings from this study and other implementation research some implications for how to achieve successful implementation of health promotion in school may be suggested. Research highlights that a crucial principle of successful health promotion action is a systematic planning and implementation based on an analysis of needs (Deschesnes et al., 2003). The PRECEDE model developed by Green and Kreuter (2005) which was used in the Norwegian network to help the schools focus in their work may be seen as a helpful tool to initiate and guide a systematic approach to health promoting planning and implementation. The systematic approach will also facilitate self-evaluation of Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente. Lisboa, n.º 2 (2010)

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the work as highlighted by Deschesnes and colleagues (2003). When specific aims and objectives have been defined, it is easier to see whether these are actually achieved. Thus the school continuously may improve their work by building on successful actions and replacing ineffective approaches. In order to learn from previous actions it is important to register and evaluate them. Then everyone one knows what steps have been taken and what to build on in further actions. The registration will also constitute a database of objectives and actions that can give easy access to new teachers to become familiar with the project and the database can also be returned to when dealing with future needs. Systematic approaches to involvement of stakeholders like staff, students, parents and local communities are also needed. For this procedures and scheduled time are needed. Teacher participation may be seen as a core priority as they will be in the position to involve students and parents. Thus, teacher training may be seen as a vehicle to achieve both alignment to the goals of health promoting schools and to the actual actions and skills needed to achieve them. It may for example be important to address the holistic approach of health promotion, and particularly stress the benefits of giving priority to promote the social environment (Turunen et al., 2006). Building a common understanding of the concept of health promotion among teachers and other stakeholders may stimulate motivation and focus of the actions and also contribute to build strong partnerships and thus ensuring more people and resources to be involved in the actions (Deschnes et al., 2003; Inchley et al., 2007; Leurs et al., 2005). Teacher training in the methodology of empowerment and student involvement is also recommended. The empowerment approach is a core principle of health promotion and also relevant both when aiming at improving the social environment, when working on more traditional health education topics and as a general methodology of learning, which is given major emphasis in many countriesâ&#x20AC;&#x2122; national curriculum. The school leadership will be in a key position to facilitate systematic planning and implementation of health promotion in school (Deschesnes et al., 2003; Inchley et al., 2007). Therefore use of leadership and management strategies may be seen vital to the success of implementing a new initiative (Daft, 1999). Leadership strategies in a health promoting school approach are related to nurture links between health promoting school objectives and the overall visions and goals of learning in school. This can for example be stimulated through focussed group discussions in staff and dialogues with individuals. The management strategies relate to scheduling time for teachers and students to collaborate on planning and implementation of project activities, and prioritise resources for teacher training and purchase of external competence or equipment needed to implement actions. 68

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PREVENTION OF SEXISM AND HETEROSEXISM AMONG ADOLESCENTS: CONTRIBUTIONS OF LIFE SKILLS AND SOCIAL SKILLS TRAINING PREVENÇÃO AO SEXISMO E AO HETEROSEXISMO ENTRE ADOLESCENTES: CONTRIBUIÇÕES DO TREINAMENTO EM HABILIDADES DE VIDA E HABILIDADES SOCIAIS1

Sheila Giardini Murta2,3 Almir Del Prette3 Zilda A. P. Del Prette3

Abstract: Preventive programs on sexism and heterosexism, life skills and social skills-based, are a theoretically grounded alternative, but not yet empirically studied. This paper aims to discuss the prevention of sexism and heterosexism by means of life skills and social skills training programs. The paper focus on: (a) the identity development in adolescence; (b) the impact of sexism and heterosexism on the health; (c) the rigidity of gender role and its damage on the adolescent health; (d) the mental health prevention based on the competence improvement; (e) life skills and social skills as protective factors in mental health; and (f) the use of life skills and social skills programs as potential strategies to reduce the sexism and heterosexism. Key-words: homophobia; life skills; social skills; primary prevention; gender violence. Resumo: Programas de prevenção ao sexismo e ao heterosexismo, baseados na promoção de habilidades de vida e habilidades sociais, constituem uma alternativa teoricamente embasada, mas ainda não estudada empiricamente. Este artigo pretende 1 Os autores agradecem ao CNPq o apoio recebido (Edital Saúde da Mulher, Processo 551319/2007-0). 2 Este trabalho foi desenvolvido durante Pós-Doutorado (Bolsa CNPq, Processo 150091/ 2009-5), feito pela primeira autora junto ao grupo de pesquisa do segundo e terceiro autores na Universidade Federal de São Carlos (http://www.rihs.ufscar.br) 3 Endereço para correspondência: Departamento de Psicologia Clínica, Instituto de Psicologia, Universidade de Brasília, Campus Darcy Ribeiro, Brasília, DF, CEP 70910-900. E-mail: giardini@unb.br

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discutir a prevenção ao sexismo e ao heterosexismo por meio de programas de treinamento em habilidades de vida e habilidades sociais. O artigo aborda (a) a construção da identidade na adolescência, (b) o impacto do sexismo e heterosexismo sobre a saúde, (c) a rigidez em papéis de gênero e danos à saúde na adolescência, (d) a prevenção em saúde mental embasada na promoção de competências, (e) habilidades de vida e habilidades sociais como fatores de proteção em saúde mental e (f) o uso do treinamento em habilidades de vida e habilidades sociais como possíveis estratégias para prevenção ao sexismo e ao heterosexismo. Palavras-chave: homofobia; habilidades de vida; habilidades sociais; prevenção primária; violência de gênero.

INTRODUÇÃO A adaptação às mudanças físicas da puberdade, a adoção de novos papéis distintos daqueles da infância, o desenvolvimento da autonomia, as escolhas profissionais, a ampliação dos vínculos com o grupo de pares, o estabelecimento de relações de namoro e o início da vida sexual estão entre as principais tarefas desenvolvimentais da adolescência (Williamns, Holmbeck, & Greenley, 2002), ainda que com diversas variações e especificidades em cada cultura e geração. Estas mudanças, de ordem biológica, social e afetiva, contribuem para a formação da identidade do adolescente, isto é, para a noção de singularidade do eu (Kroger, 2007). A identidade é construída ativamente pelo sujeito, é desenvolvida na relação com os iguais e os diferentes, se expressa por meios simbólicos (ex.: sotaque) e materiais (ex.: vestimenta), é transitória, passível de conflitos e crises e é marcada pelo gênero (Kroger, 2007; Louro, 2007; Madureira & Branco, 2007). Este artigo tem um objetivo duplo: em primeiro lugar, discutir a construção da identidade na adolescência, os estereótipos de gênero e suas conseqüências danosas para a saúde e, em segundo lugar, propor o treinamento em habilidades de vida e habilidades sociais como uma alternativa de prevenção ao sexismo e ao heterosexismo na adolescência e à promoção da equidade de gênero.

Papéis de Gênero, Sexismo, Heterosexismo e Saúde Os padrões comportamentais estabelecidos pela cultura como aceitáveis e adequados para a mulher e o homem contribuem notadamente para a identidade. Tais padrões comportamentais, feminino e masculino, culturalmente construídos, constituem o que é chamado de papéis de gênero ou identidade de gênero (Schneider, Brown & Glassgold, 2002). Estudos mostram que a rigidez de papéis de gênero, os estereótipos a ela vinculados e o poder atribuído ao homem e ao heterossexual, e destituído à mulher e às pessoas com orientação sexual não

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heterossexual, contribuem para a violência de gênero (D’Oliveira et al., 2009; Schwartz & Lindley, 2009), a homofobia (Borrillo, 2009; Matthews & Adams, 2008), a coerção sexual (Cordeiro, Heilborn, Cabral & Moraes, 2009) e os transtornos mentais na mulher (Andrade, Viana & Silveira, 2006) e no homem (Lima, Büchele & Clímaco, 2008). Quando a diferença entre homem e mulher, entre heterossexuais e pessoas LGBT4, deixa de ser apenas diferença para se tornar desigualdade “hierárquica”, tem-se aí a intolerância, a opressão e, muito frequentemente, o abuso de direitos. Na adolescência, o sexismo, ou crença de que homens são superiores a mulheres (Schwartz & Lindley, 2009), e o heterosexismo, ou crença de que heterossexuais são superiores a pessoas LGBT (Matthews & Adams, 2008), impactam negativa e fortemente sobre a saúde e o desenvolvimento. Alguns dos custos do heterosexismo e do sexismo entre adolescentes são a exclusão dirigida aos alunos e/ou colegas homossexuais, a depressão e suicídio em adolescentes não heterossexuais (Borges & Meyer, 2008; Mathews & Adams, 2009; Sieben & Wallowitz, 2009), a gravidez indesejada (Aquino et al., 2003), a coerção sexual (Cordeiro et al., 2009), a violência no namoro (Matos, Machado & Caridade, 2006; Schwartz, Magee, Griffin & Dupuis, 2004) e o contágio pelas doenças sexualmente transmissíveis e AIDS entre rapazes e moças, que são pressionados a praticar sexo inseguro para provar sua masculinidade e ou o seu amor, respectivamente (Asinelli-Luz & Fernandes Jr., 2008). Além disso, comportamentos de saúde aprendidos na adolescência, saudáveis (ex.: atividade física) e não saudáveis (ex: prática de sexo inseguro), tendem a se manter na vida adulta e a afetar a trajetória de saúde ao longo de todo o ciclo de vida (Williamns et al., 2002). Como demonstrado na Figura 1,

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tanto a longevidade quanto a qualidade de vida podem ser afetadas pelo sexismo e o heterosexismo. Assassinatos por homofobia e a mortalidade precoce no homem, em comparação à mulher, são alguns exemplos do impacto negativo desses estereótipos de gênero sobre a longevidade. Ainda que a quantidade de anos vividos não seja afetada, a qualidade dos anos vividos é fortemente impactada pelo sexismo e heterosexismo, como é o caso das pessoas que vivem em situação de violência pelo parceiro íntimo (aonde se inclui a violência no namoro e a coerção sexual) ou de mulheres que têm salários inferiores aos homens e, por conseguinte, menos oportunidades de progresso em suas carreiras. Em decorrência das relações entre o sexismo/heterosexismo e os diversos danos à saúde, a redução em crenças e práticas sexistas e heterosexistas e a construção de identidades de gênero mais flexíveis são fatores protetivos para a saúde em todo o ciclo de vida e, em particular, na adolescência. Promoção de Competências e Prevenção em Saúde Mental Bauman (2005), um proeminente sociólogo contemporâneo, utiliza a expressão “capital de identidade” para se referir aos recursos com os quais uma pessoa constrói sua identidade. Este autor argumenta que a abrangência dos recursos está diretamente relacionada ao empoderamento e à probabilidade de escolhas na construção da identidade. Quanto mais recursos são criados, buscados, usados e disponibilizados para um indivíduo, maior será sua possibilidade de escolher a própria identidade. Quanto menos recursos, mais imposta e menos livre será a construção da identidade. Nesta perspectiva, o machismo e a homofobia estão associados a poucos recursos pessoais, familiares, educacionais, sociais e culturais voltados para a compreensão das relações de gênero e para a sexualidade. Sua redução ou prevenção requer, então, o acesso e o desenvolvimento do “capital de identidade”, enquanto fator de proteção, termo cunhado nas pesquisas sobre resiliência (Lynch, Geller & Schmidt, 2004; Meschke & Patterson, 2003; Nettles, Mucherah & Jones, 2000). Já há várias décadas tem sido reconhecido que o desenvolvimento de fatores de proteção, recursos e competências está na base da prevenção primária em saúde mental (Albee, 1982; Lacerda Jr. & Guzzo, 2005). Uma fórmula clássica de George Albee (1982), um dos psicólogos pioneiros na pesquisa em prevenção às psicopatologias, diz que a incidência de psicopatologias é igual à estressores mais vulnerabilidade genética (numerador) dividido por autoestima, mais rede de apoio, mais coping (denominador). Enquanto as variáveis do numerador referem-se aos fatores de risco (dentre os estressores, situam-se a violência, o sexismo, o hererosexismo e a homofobia), as variáveis do denominador referem-se aos fatores de proteção (por exemplo, habilidades sociais assertivas, empatia, habilidades de resolução de problemas, fortalecimento de relações de amizades, busca

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de recursos da comunidade, serviços de saúde e legislação favorável aos direitos humanos). Neste sentido, as atividades de pesquisa em prevenção em saúde mental devem ser guiadas pela identificação e fortalecimento dos fatores de proteção, como a criação ou adequada implementação de políticas públicas de promoção de equidade de gênero e a minimização de estressores, como a violência contra a mulher e a homofobia. Uma lista, ainda que não exaustiva, de fatores de risco e proteção à saúde mental está disponível na Tabela 1. Tabela 1. Fatores de risco e proteção à saúde mental Fatores de Risco à Saúde Mental

Fatores de Proteção à Saúde Mental

• Temperamento difícil

• Déficits em habilidades sociais

• Baixa autoestima

• Rejeição pelos pares

• Negligência e maus tratos

• Abuso de drogas pelos pais

• Testemunho à violência conjugal

• Doença psiquiátrica dos pais

• Criminalidade na família

• Violência na comunidade

• Racismo, sexismo e heterosexismo

• Rede de apoio social restrita

• Guerras e catástrofes ambientais

• Apego seguro

• Humor

• Habilidades sociais

• Autoconceito positivo

• Competência intelectual

• Vínculos de amizade

• Sucesso na vida escolar

• Habilidades parentais

• Serviços educacionais e de saúde

• Atividades esportivas e culturais

• Honestidade estatal

• Senso de pertencimento à cultura

• Leis de apoio aos direitos humanos

Uma análise da literatura em programas de prevenção a problemas emocionais e comportamentais na infância e adolescência (Murta, 2007) mostra que há uma interrelação entre os riscos ambientais (ex.: falta de rede de apoio social), familiares (ex.: negligência parental) e pessoais (ex.: habilidades de enfrentamento deficitárias) para diferentes desfechos em saúde, como gravidez precoce, abuso de drogas, depressão, ansiedade, suicídio e violência. Da mesma forma que os fatores de risco são, ao menos em parte, compartilhados por diferentes transtornos e problemas em saúde, também o são os fatores de proteção (Murta, 2007). Logo, a construção de um fator de proteção e redução de um fator de risco pode diminuir a vulnerabilidade para diversos problemas em saúde mental. Desta forma, o combate ao sexismo e ao heterosexismo e a promoção da equidade de gênero podem prevenir diferentes transtornos em saúde. Isto, sem dúvida, fortalece o argumento de que investimentos em prevenção podem ter uma relação custo-benefício altamente vantajosa. Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente. Lisboa, n.º 2 (2010)

Sheila Giardini Murta, Almir Del Prette, Zilda A. P. Del Prette

Habilidades de Vida e Habilidades Sociais: Contribuições para a Equidade nas Relações de Gênero Dentre os fatores de proteção pessoais identificados, encontram-se as habilidades de vida (Gorayeb, 2002; Gorayeb, Cunha Netto & Bugliani, 2003; Minto, Pedro, Netto, Bugliani & Gorayeb, 2006) e as habilidades sociais (Del Prette & Del Prette, 2009; Murta, Del Prette, Nunes & Del Prette, 2006). A tolerância ao diferente, o estabelecimento de relações de gênero embasadas na perspectiva dos direitos interpessoais e o uso de estratégias saudáveis na solução de problemas vivenciados em relações afetivas e sexuais são potencializados pelo desenvolvimento de habilidades de vida e habilidades sociais. O termo habilidades de vida se refere às habilidades sociais, cognitivas e afetivas úteis no enfrentamento às demandas da vida cotidiana. São consideradas habilidades de vida: autoconhecimento, pensamento crítico, pensamento criativo, tomada de decisão, resolução de problemas, relacionamento interpessoal, comunicação eficaz, empatia, manejo das emoções e enfrentamento ao estresse (World Health Organization, 1997). A definição destes termos está apresentada na Tabela 2. Tabela 2. Componentes e definições de habilidades de vida Habilidades de Vida Autoconhecimento Pensamento crítico

Tomada de decisão Resolução de problemas

Pensamento criativo

Relacionamento interpessoal Empatia Lidar com as emoções Comunicação eficaz

Lidar com o estresse

Definição Habilidade de observar o próprio comportamento e reconhecer as próprias qualidades, dificuldades e recursos. Capacidade de refletir e analisar os aspectos positivos e negativos de diferentes situações e identificar armadilhas impostas pela mídia, religião, pares, cultura etc. Habilidade de analisar conseqüências, riscos e benefícios de diferentes comportamentos e adotar o mais vantajoso Habilidade de enfrentar os problemas de maneira construtiva, utilizando os próprios recursos e os do meio, sem prejudicar o outro. Capacidade de usar as experiências para explorar recursos e alternativas disponíveis, respondendo com flexibilidade às situações do dia-a-dia. Capacidade de fazer, manter, aprofundar e terminar relacionamentos sociais, afetivos e sexuais Capacidade de se colocar no lugar do outro, com compreensão e respeito às diferenças interpessoais Reconhecimento das próprias emoções e sua expressão assertiva, sem danos para com a própria saúde Capacidade de expressar opiniões, desejos, necessidades e sentimentos de forma direta e socialmente apropriada, buscando conciliar os direitos de ambas as partes. Habilidade de reconhecer as fontes estressoras e desenvolver estratégias de enfrentamento para solucioná-las ou reduzir os seus efeitos

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As habilidades sociais, por sua vez, são definidas como comportamentos sociais que contribuem para a competência social e facilitam relacionamentos saudáveis. Del Prette e Del Prette propõem e definem um sistema de classes de habilidades sociais que reúne as consideradas principais pela literatura da área: (1) Autocontrole e Expressividade Emocional, (2) Civilidade, (3) Solução de Problemas Interpessoais, (4) Fazer Amizades, (5) Assertividade e (6) Empatia (Del Prette & Del Prette, 2005). Cada uma destas classes está definida na Tabela 3. Estas classes, suas respectivas subclasses e outras novas subclasses, podem ser reorganizadas por contextos de interação, como habilidades sociais profissionais (Del Prette & Del Prette, 2001), habilidades sociais acadêmicas (Del Prette & Del Prette, 2005), habilidades sociais conjugais (Villa, Del Prette & Del Prette, 2007) e habilidades sociais educativas (Del Prette & Del Prette, 2008). Tabela 3. Classes e subclasses de habilidades sociais Classes Autocontrole e expressividade emocional

Civilidade

Empatia

Assertividade

Fazer amizades

Solução de problemas interpessoais

Principais subclasses Reconhecer e nomear as emoções próprias e as dos outros, controlar a ansiedade, falar sobre emoções e sentimentos, acalmar-se, lidar com os próprios sentimentos, controlar o humor, tolerar frustrações, mostrar espírito esportivo, expressar as emoções positivas e negativas. Cumprimentar pessoas, despedir-se, usar locuções como: “por favor”, “obrigado”, “desculpe”, “com licença”, aguardar a vez para falar, fazer e aceitar elogios, seguir regras ou instruções, fazer perguntas, responder perguntas, chamar o outro pelo nome. Observar, prestar atenção, ouvir e demonstrar interesse pelo outro, reconhecer/inferir sentimentos do interlocutor, compreender a situação (assumir perspectiva), demonstrar respeito às diferenças, expressar compreensão pelo sentimento ou experiência do outro, oferecer ajuda, compartilhar. Expressar sentimento negativos (raiva e desagrado), falar sobre as próprias qualidades ou defeitos, concordar ou discordar de opiniões, fazer e recusar pedidos, lidar com críticas e gozações, pedir mudança de comportamento, negociar interesses conflitantes, defender os próprios direitos, resistir à pressão de colegas e parceiros íntimos. Fazer perguntas pessoais; responder perguntas, oferecendo informação livre (auto-revelação); aproveitar as informações livres oferecidas pelo interlocutor; sugerir atividade; cumprimentar, apresentar-se; elogiar, aceitar elogios; oferecer ajuda, cooperar; iniciar e manter conversação; identificar e usar jargões apropriados. Acalmar-se diante de uma situação problema; pensar antes de tomar decisões, reconhecer e nomear diferentes tipos de problemas; identificar e avaliar possíveis alter nativas de solução; escolher, implementar e avaliar uma alternativa; avaliar o processo de tomada de decisão.

Fonte: Del Prette & Del Prette (2005).

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Nota-se, claramente, uma grande zona de intersecção entre os dois conceitos: resolução de problemas (interpessoais), tomada de decisão, relacionamento interpessoal, comunicação eficaz, empatia e manejo das emoções são habilidades de vida e também habilidades sociais. O encontro destes conceitos se dá quando algumas das classes de habilidades de vida se concentram nas relações interpessoais, que é precisamente o foco das habilidades sociais. Pode-se dizer, então, que há uma grande sobreposição entre os fenômenos aos quais estes conceitos se referem. Por outro lado, há também diferenças. Nem todas as habilidades de vida são habilidades sociais: as habilidades de autoconhecimento, pensamento crítico, pensamento criativo e manejo de estresse podem se situar fora do conceito de habilidades sociais, se são focadas em demandas não interpessoais. Da mesma forma, nem todas as habilidades sociais estão contempladas na definição de habilidades de vida, como é o caso das habilidades sociais profissionais e educativas. Além disto, enquanto a noção de habilidades de vida se apóia em categorias empíricas de comportamentos que remetem a diferentes áreas de conhecimento, a noção de habilidades sociais se apóia em um campo de aplicação e produção de conhecimento e, especificamente, em critérios de competência social. Assim, afirmar que as habilidades sociais são comportamentos que contribuem para a competência social significa especificar critérios de competência social que podem também nortear a análise, avaliação e intervenção sobre a homofobia e o sexismo. Esses critérios incluem, conforme Del Prette e Del Prette (2001; 2005): a consecução dos objetivos da interação, a manutenção ou melhoria da autoestima, a qualidade da relação em médio e longo prazo, com equilíbrio de trocas entre os parceiros da interação, o respeito e a defesa de direitos humanos. Portanto, os construtos habilidades de vida, habilidades sociais e competência social constituem um campo fértil para fundamentar estudos acerca de programas de promoção de equidade de gênero, direitos sexuais, direitos reprodutivos e prevenção à violência associada ao sexismo e ao heterosexismo. Conforme revisão de estudos realizados no Brasil (Bolsoni-Silva et al., 2006; Murta, 2005), vem sendo produzido um conjunto crescente de pesquisas acerca do uso de programas de habilidades sociais com grupos não clínicos e fins preventivos. A literatura nacional em programas de habilidades de vida é comparativamente mais recente e menor, mas encontra-se em expansão, principalmente dirigida à prevenção e promoção de saúde em adolescentes (Gorayeb, 2002; Gorayeb et al., 2003; Minto et al., 2006; Murta, 2008; Murta et al., 2010). Entretanto, o uso de programas de habilidades de vida e habilidades sociais para prevenção à violência de gênero e homofobia não foi ainda descrito em estudos nacionais e nem internacionais, até o momento. Programas com este foco fazem sentido ao se levar em conta evidências encontradas em estudos na área de saúde sexual e reprodutiva na adolescência. Um repertório pobre em assertividade em 80

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mulheres adolescentes para se autoafirmar e para negociar com parceiros íntimos o modo de se relacionar afetiva e sexualmente tem sido salientado como um dos fatores de risco para a contaminação pelo HIV e outras doenças sexualmente transmissíveis (Asinelli-Luz e Fernandes Jr., 2008), engravidar precocemente (Nogueira et al., 2008; Aquino et al., 2003) e fazer sexo com coerção (Cordeiro, Heilborn, Cabral & Moraes, 2009; D’Oliveira et al., 2009). A cultura sexista está na origem da falta de assertividade feminina. Defender os próprios direitos numa cultura que, historicamente, não os reconhece, torna-se uma tarefa bastante desafiante. Adicionalmente, tem sido discutida a relação observada na adolescência entre depressão, ausência de habilidades para manejo das emoções (como expressar sentimentos, falar sobre si mesmo e pedir ajuda) e enfrentamento de risco, como uso de álcool, fumo, drogas e prática de sexo inseguro (Shochet et al., 2001). Assim, a inabilidade para lidar com crises, perdas e conflitos na adolescência e a possível depressão associada aumentam a vulnerabilidade para a gravidez precoce e o suicídio. Além do papel protetor exercido pela assertividade e manejo das emoções, pode-se apontar a relação entre déficits de empatia (capacidade de adotar a perspectiva do outro) e práticas preconceituosas (Buhin & Vera, 2009), homofóbicas e violentas contra o parceiro íntimo. Assim, a empatia pode favorecer a convivência com o diferente, a solução não violenta de problemas interpessoais e o respeito ao direito do outro (Del Prette & Del Prette, 2008; Motta, Falcone, Clark & Manhães, 2006). Pode-se supor que o sexismo e o heterosexismo são enfraquecidos ou prevenidos a partir do desenvolvimento de habilidades que facilitem a adoção da perspectiva do outro (empatia), a desconstrução de estereótipos de gênero (pensamento crítico e relacionamento interpessoal), a aprendizagem de formas assertivas de negociar direitos (comunicação interpessoal), o enfrentamento saudável das próprias emoções desagradáveis, potencialmente presentes nas transições da adolescência (manejo de emoções), a análise de vantagens e desvantagens dos comportamentos de risco à saúde sexual e reprodutiva (tomada de decisão) e o uso de estratégias saudáveis para lidar com pressões pelos pares relacionadas aos papéis de gênero (resolução de problemas interpessoais). Estudos futuros deverão ser conduzidos para se avaliar a efetividade de intervenções embasadas em habilidades de vida e habilidades sociais sobre a promoção de empoderamento e saúde mental (metas distais), bem como do repertório de solução de problemas, assertividade e empatia e de autoconceito positivo e crenças não sexistas e não homofóbicas (metas proximais) em adolescentes. Para tanto, passos intermediários serão necessários, como o desenvolvimento de instrumentos quantitativos e qualitativos apropriados para adolescentes em diferentes contextos, o desenvolvimento de procedimentos adequados do ponto Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente. Lisboa, n.º 2 (2010)

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de vista desenvolvimental e cultural, o teste piloto de procedimentos de intervenção, a descrição de procedimentos em manuais e a implementação em múltiplas amostras. Espera-se que pesquisas sobre programas preventivos voltados para o desenvolvimento de habilidades de vida e habilidades sociais possam contribuir para reduzir a discriminação e a violência e favorecer a aceitação do diferente, a atribuição de direitos ao outro e a si mesmo, a negociação assertiva de preferências e desejos e a autoproteção frente às situações de risco nas relações de gênero. Este pode ser um dos tantos passos necessários para que mulheres e homens, homossexuais e heterossexuais, possam construir e viver em uma sociedade menos opressora e mais inclusiva.

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QUALITY OF LIFE: DIFFERENCES RELATED TO GENDER, AGE, SOCIO-ECONOMIC STATUS AND HEALTH STATUS, IN PORTUGUESE TEENS QUALIDADE DE VIDA: DIFERENÇAS DE GÉNERO, IDADE, ESTATUTO SOCIO-ECONOMICO E CONDIÇÃO DE SAUDE NOS ADOLESCENTES PORTUGUESES

Tania Gaspar, PhDa Margarida Gaspar de Matos, PhDb José Luís Pais Ribeiro, PhDc Isabel Leal, PhDd Paula Costa, MDe Michael Erhart, MDf Ulrike Ravens-Sieberer, PhDg

Abstract: The KIDSCREEN is a European cross-cultural and standardized instrument that assesses ten dimensions regarding quality of life in children, adolescents and their parents. The objective of this study is to use the KIDSCREEN-52 in order to assess interpersonal differences during pre adolescence and adolescence in Portugal. The present study focuses only in the children’ and adolescents’ versions of KIDSCREEN-52. A sample of 3195 children and adolescents from 5th grade (48,8%) and 7th grade (51,2%), mean age 11,8; SD 1,46; 49,2% boys, were inquired.

a IPCE/FCMS/Universidade Lusíada de Lisboa/FMH (Projecto Aventura Social)/Universidade Técnica de Lisboa – Portugal – CMDT/IHMT/UNL – Portugal taniagaspar@fmh.utl.pt FMH /UTL – Aventura Social Project, Estrada da Costa, Cruz Quebrada – 1499 Lisboa, Portugal; Phone: +351 962852290; Fax: +351 214144728 b FMH/ Universidade Técnica de Lisboa – CMDT/IHMT/UNL – Portugal c FPCE – Universidade do Porto – Portugal d FPCE – Instituto Superior de Psicologia Aplicada – Lisboa – Portugal e FPCE – Universidade de Lisboa – Portugal f WHO Collaborating Center – Bielefeld University – Germany g WHO Collaborating Center – Bielefeld University – Germany & The European KIDSCREEN Group

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Tania G., Margarida G. de M., José L. P. R., Isabel L., Paula C., Michael E., Ulrike R.-S.

Using ANOVAs, the differences according to gender, age, socio-economic status, migrant status and health conditions were identified. KIDSCREEN-52 questionnaire is a sensitive instrument to estimate the perception of quality of life in children and adolescents. The differences according to gender, age, socio-economic status, migrant status and health conditions, agree with the literature. The relevance of these findings will be discussed within Portuguese reality. Key words: Assessment, Health-Related Quality of Life, Children and Adolescents. Resumo: O KIDSCREEN é um instrumento europeu cross-cultural e padronizado que avalia dez dimensões de qualidade de vida em crianças, adolescentes e seus pais. O objectivo deste estudo é a utilização do KIDSCREEN-52, a fim de avaliar as diferenças interpessoais na adolescência e pré adolescência em Portugal. O presente estudo centra-se apenas nas versões para crianças e adolescentes do KIDSCREEN-52. Foram questionados 3.195 crianças e adolescentes do 5º ano de escolaridade (48,8%) e 7º ano de escolaridade (51,2%), com idade média de 11,8, DP 1,46; rapazes 49,2%. Com a utilização de ANOVAs foram identificadas diferenças de acordo com género, idade, estatuto sócio-economico, estatuto migrante e condição de saúde. KIDSCREEN questionário-52 é um instrumento sensível para estimar a percepção da qualidade de vida em crianças e adolescentes. As diferenças de género, idade, estatuto sócio-economico, estatuto migrante e condição de saúde encontram-se de acordo com a literatura. A relevância destes resultados são discutidos dentro da realidade Portuguesa Palavras-chave: Avaliação, qualidade de vida relacionada com a saúde, Crianças e Adolescentes.

Literature review The most widely cited definition of QoL is provided by the World Health Organization (WHOQoL group), who defined the QoL as the individual’s physical health, psychological well-being, independence level, social relationships and relationship with their environment and social context. QoL can also be defined as a personal perception of individual’s own life in their specific cultural context and the value systems; and related to their goals, expectations, values and perspectives (WHOQOL, 1998). The conceptualization principles of the quality of life are QoL construct which (1) it is multidimensional, influenced by the interaction of the personal and the environmental factors (Bramston, Chipuer & Pretty, 2005.; Fuh, Wang, Lu & Juang, 2005); (2) has both the subjective and the objective components; (3) is enhanced by self determination, resources, the purpose in life, and a sense of belonging (Cummins, 2005); and (4) it can be measured with generic or specific instruments (Helseth & Lund, 2005). The study and interest for positive health and positive emotions has been growing, and one of the positive variables

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Quality of Life: differences related to gender, age, socio-economic status, p. 87-104

is HRQoL, or subjective perception of quality of life (Diener & Lucas, 2000). Health-related quality of life (HRQOL) is generally conceptualized as a multidimensional construct, based on subjective well-being. The subjective indicators result of the personal evaluation about the person’s own capabilities and expectations. This subjectivity implies that two persons with the same capabilities could have different HRQoL, depending on person perception and how the person deals with the context, life events and adversities (Diener, 2000). The WHOQOL definition may not be directly applicable to the child’s QoL. This is because children and adolescents may have different expectations of their own lives and well-being than adults have about children’ and adolescents’ life. In order to assess children’ and adolescents’ points of views of their own health and well-being (Koot, 2002), it is required to develop a standardized and cross-cultural assessment measure. In the developing process of the KIDSCREEN project (Ravens-Sieberer et al. 2001), in order to create a new European generic measure of HRQOL in children and adolescents, it was found that all the HRQOL instruments analysed included items in the physical, psychological, and social domains, but the allocation of items among these domains varied significantly. The aim of the KIDSCREEN project was to build a standardized cross-cultural instrument, to estimate the subjective quality of life in children and adolescents and their parents. The KIDSCREEN is the first generic HRQOL measure for children developed simultaneously in several languages to ensure cross-cultural relevance and comparability. Psychometric analyses showed the items to show no differential item functioning across age-groups, gender and cultures. The KIDSCREEN-52 instrument includes ten dimensions, describing health-related quality of life: Physical Well-being, Psychological Well-being, Moods and Emotions, Self Perception, Autonomy, Parent Relation and Home Life Context, Financial Resources, Social Support and Peers, School Environment and Social Acceptance and Bullying (Ravens-Sieberer et al. 2001; 2005; The KIDSCREEN Group Europe, 2006). Kidscreen Instruments (children and adolescents version and parents’ version) were translated and piloted for the Portuguese population in 2005 (Gaspar & Matos, 2008; Gaspar, Matos, Ribeiro, Leal, 2005; 2006; Matos et al., 2006). Studies focusing on children subjective well-being include interactions between demographics (e.g. age, gender and socio economic status), personal characteristics (Self Perceptions, Psychological Well-being, General Mood) and interpersonal characteristics (social relationships with family, peer group and community) (Caldera & Hart, 2004; Gaspar, 2005). This must be considered within an ecological perspective, including multiple levels of analysis namely self-perceptions and family perceptions (Harding, 2001). Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente. Lisboa, n.º 2 (2010)

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Clear differences between gender, age and socio-economic status can be found in the HRQOL of children and adolescents. For instance, the girls’ perception of health-related quality of life is inferior in all dimensions with the exception of “Social Support and Peers”, “School Environment” and “Social Acceptance and Bullying”. Adolescents (the older group, ages between 12 and 16 years old) presented an inferior perception of health-related quality of life in all measures except in the “Financial Resources” and “Social Acceptance and Bullying”. The children and adolescents with a low SES presented a perception of health-related quality of life inferior in all dimensions (Bisegger et al. 2005; Ravens-Sieberer et al. 2001; 2005; Rueden et al. 2006; The KIDSCREEN Group Europe, 2006). The socio-economic status has a deep impact on health-related quality of life, and it is often associated to a low parental schooling, interpersonal conflict, low socioeconomic status and belonging to an ethnic minority (Chen, Matthews & Boyce, 2002; STEP/BIT, 2003). Many migrants from Portuguese speaking African countries live in Portugal, most of them in poor neighborhoods, having an instable social and economic situation, and some of them being in Portugal as illegal immigrants. Young people from migrant communities have serious social integration problems. They grow up between two different cultures and social patterns. They are more exposed to racism and discrimination, low socioeconomic status, educational and health service’s ethnocentrism, different social norms and expectations, social stress and less personal control. Their school achievement and health status are poorer than of the Portuguese adolescents (STEP/BIT, 2003; WHO, 1999). Health Behaviour in School Aged Children (HBSC) study carried out in Portugal in 2002 reported that adolescents without Portuguese nationality have lower socioeconomic status, lower school results, more problems in family’s relationship, and more risk behaviours (e.g. increased alcohol and drugs use, sexual intercourse at earlier age). They also reported being more involved in fights and violent acts and feeling unhappy more frequently (Matos et al, 2003; Matos, Gonçalves & Gaspar, 2005). A non existence of cross-cultural instruments to measure HRQoL in children and adolescents with and without chronic conditions it was a need to several countries and cultural reality, in Portugal, but in African countries with Portuguese language, Brazil and Latin America. The Portuguese version of Kidscreen Instrument and its analyses pretend to contribute to this need. The importance of cross-cultural instrument (The KIDSCREEN Group Europe, 2006) has been widely recognized. The evidence serves in the systematic monitoring of outcomes from multinational population or multinational specific groups. Such cross-cultural studies also provide theoretical insights into whether QoL is a universal or a relativist concept (Skevington, Lotfy & O’Connell, 2004). 90

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For this paper the hypotheses of the relation between HRQoL and related factors were based on the following model (The KIDSCREEN Group Europe, 2006, p. 33): Figure 1. KIDSCREEN Model (The KIDSCREEN Group Europe, 2006, pp. 33)

This multi-dimensional approach of HRQoL provides information about the different aspects and interpersonal differences of HRQoL and it could work as a structure to identify and develop strategies that promote HRQoL in children and adolescents (Helseth & Lund, 2005). The main objective of this paper was to use analyse the Portuguese version of the instrument KIDSCREEN-52 (children and adolescents version) (Gaspar & Matos , 2008) in order to identify interpersonal differences in Portuguese children and adolescents – gender, age, socio economic status, nationality and health status, highlighting Portuguese multicultural and social reality. Methods Instrument KIDSCREEN-52 was developed within the European project “Screening and Promotion for Health-Related Quality of Life in Children and Adolescents – A European Public Health Perspective” (European Commission): during 3 years (2001-2004), 13 countries were co-ordinated by the German team (Ravens-Sieberer et al. 2001; Rajmil et al. 2004) who developed and evaluated this instrument, presenting a version for children and a version for parents, which can be used with children from 8 to 18 years old, and their parents. It is a self-reported questionnaire of 52 items, which requires about 15 minutes to be filled and reports to the “last week”. The KIDSCREEN-52 is organized in 10 dimensions: Physical Well-being (5 items), Psychological Well-being (6 items), Moods and Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente. Lisboa, n.º 2 (2010)

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Emotions (7 items), Self Perception (5 items), Autonomy (5 items), Parent Relation and Home Life Context (6 items), Financial Resources (3 items), Social Support and Peers (6 items), School Environment (6 items) and Social Acceptance and Bullying (3 items). KIDSCREEN-52 can be used to measure, monitor and evaluate subjective health-related quality of life in children and adolescents populations. It can be used in schools, hospitals, in researching areas such as public health, health psychology and epidemiology. In order to score KIDSCREEN-52 instrument, it is necessary to recode in the opposite sense (to inverse) 14 items, to make all items formulated positively (which means a higher score reflecting a higher HRQoL). The score range for KIDSCREEN-52 dimensions is 0-100. The original scale was developed in English. The statistical analyses of the KIDSCREEN survey included different issues. One of the issues was to confirm and test the KIDSCREEN-52. That process included analyses to determine how well the structure of the instrument fit the data; confirmatory factor analysis (CFA) as well as multi-trait analyses (MAP) was conducted to explore if the inter-item correlation could be reasonably explained by specific 10-dimensional questionnaire structure. For each scale the internal consistency reliability (Cronbach’s alpha) and the test-retest reliability were calculated. The results of MAP analyses as well as the CFA confirmed the structure of the multi-scale KIDSCREEN instrument. The goodness of the fit of the model was tested using Root Mean Square Error of Approximation (RMSEA = 0,049) and Comparative Fit Index (CFI = 0,979). The Cronback’s alpha values were between 0, 89 and 0,79 (The KIDSCREEN Group Europe, 2006). According to international guidelines, the translation of the KIDSCREEN draft questionnaire included a forward-backward-forward translation procedure with harmonisation processes. Portuguese data are consistent with other European countries. Portuguese children and adolescent’s perception of quality of life are apparently better in most of the dimensions except in “School Environment”, where the Portuguese children and adolescents reflect a poorer perception of quality of life compared with the other European countries mean. In the dimensions “Financial Resources” and the “Moods and Emotions” the Portuguese means and the European means are quite the same (Gaspar & Matos, 2008; The KIDSCREEN Group Europe, 2006). Sampling Sampling methods were derived from the international study Health Behaviour School Aged-Children, enlarging HBSC sample, selecting in each of 92

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the national randomly selected schools, two extra random classes from 5th and 7th grades (Currie, Samdal, Boyce & Smith, 2001; Matos et al. 2003). It is a cross sectional national study, using a random national representative sample of 5th and 7th grade students. KIDSCREEN questionnaires were applied in a classroom setting, after a random selection of schools and classes throughout the country. Schools were stratified by National Educational Regions (5 in the whole country). Questionnaires were anonymous and answered in a voluntarily bases. The research project was submitted to several national organizations (Ministry of Education, National Data Protection Commission and National Ethics Commission). This sample is nationally representative for 5th and 7th grade, for Portuguese public schools (except Portuguese islands). The study involved 95 schools and 162 classes. A sample of 3195 children and adolescents from 5th grade (48,8%) and 7th grade (51,2%), mean age 11,8 years old; SD 1,46; ranging from 10 to 16 (41,1% between 10,11 years old and 58,9% 12 years old or older); 49,2 % boys and 50,8 % girls, were inquired. In this paper the school grade was used as a proxy for age, 5th grade with mean age 10,70; SD=0,95 and 7th grade Mean age 12,86; SD = 1,02. The majority of students come from a low or very low socio-economic status (62, 2%), and 3, 3% do not have a Portuguese nationality; those students are immigrants from the African, Portuguese speaking countries, or from Brazil. Parents were included in the main study but parents’ data was not included in this paper. The questionnaires were numbered parent/children; sent to schools and teachers gave them to parents.

Results The data analyses were performed using SPSS 15.0. Gender, school grade, socio-economic, nationality (“migrant status”) and health conditions differences regarding children and adolescent’s perception of health-related quality of life were identified using ANOVAs. Tables 1-5 highlight in bold the higher mean values (with statistical significance). The results from Tables 1-5 showed that statistical differences between the analysed groups are important, in some dimensions as the effect size reflected and, in some particular cases, the differences are of a quite high effects size (effect sizes >0,50, Cohen,1988).

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Table 1. Means and standard deviations and ANOVAs – Portuguese children and adolescents HRQOL – Gender comparisons – Children and Adolescents version (n= 3195) Dimensions

Boys (N=1573) Girls (N=1622)

Physical Well-Being Psychological Well-Being Moods & Emotions Self-Perception Autonomy Parent Relation & Home Life Financial Resources Social Support &Peers School Environment Soc. Acceptance (Bullying)

Mean

75,64 81,14 78,52 76,07 78,75 81,70 74,13 77,15 67,00 81,11

16,69 16,45 18,66 17,14 20,39 18,61 27,44 19,77 21,63 21,54

67,93 79,06 75,29 71,25 74,21 78,55 74,29 76,93 72,17 78,89

17,59 17,22 19,57 18,90 21,26 20,84 26,87 19,70 18,18 22,49

Effect size a)

154,49*** 11,89*** 21,60*** 54,94*** 35,92*** 19,56*** (n.s.) (n.s.) 51,97*** 8,00***

0,44 0,12 0,16 0,26 0,21 0,16 (n.s.) (n.s.) 0,26 0,10

*** p£0,001 a) Effect sizes >0,40 very good; > 0,20 good;

> 0,10 low; >= 0,10 very low

The girls’ perception of quality of life is significantly lower in all dimensions, except in “School Environment” where they got significantly higher results. In “Social Support and Peers” and “Financial Resources” dimensions, the differences were not statistical significant between boys and girls. The effect size analysis highlighted differences between boys and girls in “Self-Perceptions”, “Autonomy”, “School Environment” and especially in the “Physical Well-being” dimension (See Table 1). Table 2: Means and standard deviations and ANOVAs – Portuguese children and adolescents HRQOL – school grade comparisons – Children and Adolescents versions (n= 3195) 5th grade (N=1560)

Dimensions

7th grade (N=1635)

Mean

72,34 82,26 79,35 77,77 79,20 82,61 72,98 78,03 75,73 77,60

17,54 15,67 18,09 17,13 19,84 18,01 27,96 19,16 18,38 22,83

71,06 78,00 74,54 69,71 73,90 77,74 75,38 76,10 63,86 82,25

17,60 17,71 19,90 18,34 21,70 21,64 26,31 20,22 19,98 21,05

Effect size a)

4,05* 50,17*** 47,90*** 158,70*** 50,03*** 47,31*** 6,03* 7,31** 295,46*** 35,43***

0,10 0,30 0,31 0,47 0,24 0,31 0,11 0,11 0,69 0,13

***p£0,001; **p£0,01; * p£0,05 a) Effect sizes >0,40 very good; > 0,20 good;

> 0,10 low;

>= 0,10 very low

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Adolescents (the 7th school grade group) presented a significantly lower perception of quality of life in all the measures, with the exception of the “Financial Resources” and “Social Acceptance and Bullying” where the older group presents significantly higher results. The effect size analysis highlighted differences between 5th and 7th grade in “Psychological Well-being”, “Moods and Emotions”, “Parents Relation and Home Life”, and especially in the “Self-Perceptions” and “School Environment” dimensions (See Table 2).

Table 3: Means and standard deviations and ANOVAs – Portuguese children and adolescents HRQOL – Socio-economic status* comparisons – Children and Adolescents versions (n= 1987) Dimensions

Medium/ high SES (N=752)

Low SES (N=1235)

Mean

6,50*

73,81 81,95 79,78 74,90 76,13 82,76 80,69 78,52 72,46 83,69

16,96 15,00 16,46 17,97 19,18 17,42 23,79 17,60 18,41 18,68

70,57 80,01 76,38 73,13 77,06 80,11 73,43 76,70 69,63 79,17

14,96*** 4,35** (n.s.) 8,69** 35,79*** 4,03* 9,68** 21,46*** 16,00*** 6,50*

Effect size a)

16,00*** 6,50* 14,96*** 4,35** (n.s.) 8,69** 35,79*** 4,03* 9,68** 21,46***

0,19 0,12 0,18 0,10 (n.s.) 0,14 0,28 0,09 0,14 0,21

***p£0,001; **p£0,01 * To define SES was used a scale as such: 1(high)-5(Low) (6) not identified, and was dichotomized 1+2+3 (Medium/high SES) and 4+5 (Low SES) a) Effect sizes >0,40 very good; > 0,20 good; > 0,10 low; >= 0,10 very low

Participants with low socio-economic status (SES) perception of quality of life were significantly lower in all dimensions, except in “Autonomy” where differences were not statistical significant. The effect size analysis highlighted differences between students with Medium/high SES and students with Low SES in the “Financial Resources” and “Social Acceptance” dimensions (See Table 3).

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Table 4: Means and standard deviations and ANOVAs – Portuguese children and adolescents HRQOL – Nationality comparisons, between Portuguese and students from an African Portuguese speaking country or Brazil (CPLP) – Children and Adolescents versions (n= 2980) Portuguese (N=2882)

Dimensions

CPLP (N=98)

Mean

71,87 80,53 77,23 73,76 76,91 80,82 74,99 77,28 70,13 80,29

17,41 16,36 18,91 18,12 20,56 19,27 26,67 19,54 19,74 21,84

70,83 74,68 71,00 71,10 68,13 70,70 60,51 71,49 67,27 72,37

21,91 23,21 24,68 20,08 24,16 24,76 29,21 21,45 20,81 28,72

Effect size a)

(n.s.) 11,10*** 9,44** (n.s.) 15,87*** 24,32*** 25,02*** 7,43** (n.s.) 11,81***

(n.s.) 0,34 0,32 (n.s.) 0,41 0,51 0,51 0,28 (n.s.) (n.s.)

***p£0,001; **p£0,01 a) Effect sizes >0,40 very good; > 0,20 good; > 0,10 low; >= 0,10 very low

Regarding participants with foreign nationality (from an African, Portuguese speaking country, or Brazil) but living in Portugal (Migrant status), their perception of quality of life was significantly lower in all dimensions, except in “Physical Well-Being”, “Self Perception” and in “School Environment” where there were no statistical significant differences. The effect size analysis highlighted differences between students with Portuguese Nationality and students from an African Portuguese speaking country or Brazil (CPLP), especially in the “Parent Relation and Home Life” and “Financial Resources” dimensions (See Table 4).

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Table 5: Means and standard deviations and ANOVAs – Portuguese children and adolescents HRQOL – Health condition comparisons* – Children and Adolescents versions (n= 3173) Dimensions

Without chronic condition (N=1277)

With chronic condition (N=396)

Mean

72,73 80,58 77,32 73,96 77,23 80,45 74,87 77,43 69,59 80,76

17,28 16,40 18,92 17,96 20,57 19,46 26,58 19,36 20,13 21,32

64,56 76,94 73,96 71,58 71,17 78,13 70,31 74,59 70,28 75,17

17,92 19,39 20,69 19,59 22,63 21,49 30,28 21,73 19,70 25,30

Effect size a)

73,48*** 15,84*** 9,95** 5,80* 28,22*** 4,62‘* 9,63** 7,01** (n.s.) 22,29***

0,49 0,23 0,18 0,14 0,31 0,12 0,18 0,15 (n.s.) 0,27

*** p£0,001; **p£0,01 * Children were asked if they have any long-term disability, illness or medical condition a) Effect sizes >0,40 very good; > 0,20 good; > 0,10 low; >= 0,10 very low

As for participants with chronic disease, the perception of quality of life was significantly lower in all dimensions, with the exception of “School Environment” where there were no statistical significant differences. The effect size analysis highlighted differences between students with and without chronic condition, especially in the “Physical Well-being” and “Autonomy” dimensions (See Table 5).

Discussion The main purpose of this paper was to analyse the Portuguese version of the instrument KIDSCREEN-52 (children and adolescents version) (Gaspar & Matos , 2008) in order to identify interpersonal differences in Portuguese children and adolescents – gender, age, socio economic status, nationality and health status, highlighting Portuguese multicultural and social reality. The results suggest that KIDSCREEN-52 questionnaire is an adequate instrument to estimate the perception of quality of life both in children and adolescents in the Portuguese language and according to their culture (Gaspar et al. 2005; 2006; Matos et al. 2006), just as some countries have their own Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente. Lisboa, n.º 2 (2010)

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instruments (Bisegger et al. 2005; Ravens-Sieberer et al. 2001; 2005; Rueden et al. 2006; The KIDSCREEN Group Europe, 2006). Clear differences according to gender, age, socio-economic status, migrant status and health condition can be found in the HRQOL of children and adolescents. The girls’ perception of quality of life is significantly lower in all dimensions, except in “School Environment” where they got significantly higher results. In “Social Support and Peers” and “Financial Resources” dimensions, the differences were not statistical significant between boys and girls. Other KIDSCREEN studies show similar results, where girls’ perception of health-related quality of life is significantly lower in all dimensions except in the “Social Support and Peers”, “School Environment” and “Social Acceptance and Bullying” (Bisegger, et al., 2005; Ravens-Sieberer et al. 2001; 2005). It also confirms main literature about girls’ having a less positive perception of happiness. Girls tend to internalize their problems and negative emotions, they think and speak more about their feelings and as a result they are more likely to develop an increasing awareness of their perception of happiness. Instead, boys tend to externalize with violent behaviour, substance use, etc. Girls show stronger investment in school, this aspect being reinforced by parents’ and teachers’ expectation (Gaspar, 2005; Matos et al. 2006). Adolescents (the 7th school grade group) presented a significantly lower perception of quality of life in all the measures, with the exception of “Financial Resources” and “Social Acceptance and Bullying” where the older group presents significantly higher results. All physical, psychological and social changes that happened during adolescence could influence negatively their general perception of HRQoL. Adolescents could become more insecure about themselves and their life than children. Those aspects could have a negative impact in several adolescents’ personal and social contexts, such us, self-perception, moods and emotion, and school, peers and family contexts. Similar results can be found in Ravens-Sieberer et al. (2005), the authors refer that adolescents (the older group) presented a less positive perception of health-related quality of life in all measures, except “Financial Resources” and “Social Acceptance and Bullying”. Both studies results also confirm previous literature, namely a decrease of bullying, as children get older age across adolescence (Matos et al. 2003; Matos et al. 2006). As for participants with low socio-economic status (SES), their perception of quality of life was significantly lower in all dimensions, except in “Autonomy” where differences were not statistical significant. Portugal has long been known as a society of immigrants. The arrival of large numbers of immigrants from Africa, and lately from Brazil and East European countries, has increased the multicultural population of Portuguese schools, providing new educational challenges. In this study, concerning participants with foreign nationality (belonging to an African, Portuguese speaking country, or Brazil) but living in Portugal, 98

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their perception of quality of life was significantly lower in all dimensions, except in “Physical Well-Being”, “Self Perception” and in “School Environment” where there were no statistical significant differences. Those results also confirm the main literature about the impact of SES and migrant status in general health, and, specifically, in subjective well-being. Many migrants from Portuguese-speaking African countries (i.e., Cape Verde, Mozambique, Angola, Sao Tomé, Guinea-Bissau) live in poor neighbourhoods, often illegally, under poor social and economic conditions. Young migrants are exposed to the different cultures and social patterns of their home country and of Portugal. Lifestyle and access to health and education are limited by poverty., they feel more frequently discriminated and stigmatized. Those aspects could be reflected in their well-being perception, social relationships, behaviour and future expectations (Gaspar, 2005; Matos et al. 2003). As regards pparticipants with chronic disease, their perception of quality of life was significantly lower in all dimensions with the exception of “School Environment” where there were no statistical significant differences (Baars et al. 2005; Ravens-Sieberer & Bullinger, 2000; Ravens-Sieberer et al. 2005). In our society, children and adolescents with a long-term disability, illness or medical condition, could be confronted with many limitations, social incomprehension and discrimination. Those aspects could influence negatively their well-being, their autonomy and their relationship with school colleagues and friends. Present findings corroborate with previous research either in the area of health-related quality of life or in the area of developmental psychology. They also corroborate with the general literature on personal and social differences, as well as the general gender and age differences beliefs, which suggest that both children and adolescents and their context are prone to perceive those differences (Caldera & Hart, 2004; Harding, 2001; Matos et al. 2003; Nelson, Laurendeau & Chamberland, 2001). Results also suggest that KIDSCREEN-52 children and adolescents version is tailored and sensitive to developmental and ecological approaches, such as gender, age, socio-economic status, and migrant status and health condition differences. Knowing the perception that children and adolescents have about their health-related quality of life can thus contribute to improve the evaluation and monitoring of youths health-related quality of life, and simultaneously improve intervention programs, either through relevant planning and effectiveness, by optimising their adequacy to age, gender, health condition differences and socio-cultural context. Data collected through a reliable instrument to assess health-related quality of life allow monitoring the health of children and adolescents. This is one of the key issues in Public health and health psychology (Ribeiro, 2003). Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente. Lisboa, n.º 2 (2010)

Tania G., Margarida G. de M., José L. P. R., Isabel L., Paula C., Michael E., Ulrike R.-S.

Recommendations for Health Interventions Portuguese school populations are, in the majority, issued from medium to low SES and are increasingly multicultural with the arrival of a large number of immigrants from Africa and elsewhere. For interventions to be effective, parents and health and education professionals must have adequate skills and training to meet the specific needs of these target populations Programs should promote well-being, social and problem solving skills, school attendance and success, and not merely preventing risk behaviours. Older children, girls, poor pupils, migrants and pupils with a chronic disease can easily become disengaged from school and drop out because curriculum, teachers, and school systems as a whole are unable to bridge cultural gaps due to a limited understanding of what school “for all” entails. Further, since risk behaviours are embedded in the psychosocial context, preventive intervention should be implemented at school, family, and community levels. Politicians, educators, health professionals, and other professional groups are encouraged to face the challenge of implementing effective interventions based on an understanding of gender, developmental and cultural diversity.

Key messages • The KIDSCREEN-52 instrument has several strengths. It is based on a cross-cultural sensitive concept and it is available in many European countries, including Portugal. It is appropriate for use in multinational and cross-cultural collaborative research. • The instrument is able to be used in research involving several interventions, and it is suitable for applications in many health and educational settings; it can also be applied with equal relevance in healthy populations as well as paediatrics populations with specific health conditions. • Further research could confirm these results and obtain more consistent quality. These results indicate that overall the KIDSCREEN-52 is a sound, cross-cultural valid assessment of HRQOL for children and adolescents, as reflected by its conceptual and methodological strengths. • KIDSCREEN instruments are sensitive to interpersonal differences that can help education and health professionals to better tailor their interventions among teens, so that they may better meet their specific characteristics.

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Grants Tania Gaspar – PHD grant from FCT – SFRH/BD/22908/2005 – Portugal Coordenação Nacional para a Infecção /HIV and Fundação para a Ciência e Tecnologia

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SOCIAL SKILLS IN CHILDREN AND ADOLESCENTS: EVALUATION AND INTERVENTION ISSUES IN SCHOOL AND CLINICAL CONTEXTS COMPETÊNCIA SOCIAL EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES: QUESTÕES DE AVALIAÇÃO E INTERVENÇÃO NA ESCOLA E EM CONTEXTOS CLÍNICOS

Margarida Gaspar de Matos1 Viviane Nahama2 Frederique Petit3 Daniela Sacchi4

Abstract: This paper concerns a review of the different researches carried on by an European group, and the presentation of programs for promoting social competence and its evaluation Since 1993, a team of psychologists have been concerned with the development of relevant tools which would allow a Trans-cultural view of social rehabilitation of European youngsters with adaptation difficulties. A competence scale for preadolescents and adolescents has been developed and used with different groups of youngsters in Portugal, in Italy and in France. The discussion will concern the construction of this tool, the difficulties and limits of its use to evaluate intervention programs, the problems related to its use in clinical settings and the benefits of such trans-cultural approaches in evaluation and rehabilitation.

1 Psicóloga. Professora FMH/ UTL e Investigadora da CMDTLa/ IHMT/ UNL. mmatos@fmh.utl.pt 2 Psicóloga. Fondation Santé des Etudiants de France. LABORATOIRE DE PSYCHOLOGIE APPLIQUEE de l’ URCA, 3 Psicóloga. Service de Psychiatrie, Centre Hospitalier de Villeneuve Saint Georges, – Laboratoire de Psychopathologie et Processus de Santé 4 Psicóloga Clínica. Association Italienne d’Analyse et Modification du Comportement et Thérapie Comportementales

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Key words: evaluation, social Competence, children, adolescents, assertiveness, aggression, passivity Resumo: O Objectivo deste estudo é fazer uma revisão das diferentes investigações com utilização de uma escala de avaliação de competência social em crianças e adolescentes, bem como na avaliação de programas. Desde 1993, uma equipa de psicólogos têm-se preocupado com desenvolvimento de instrumentos relevantes que permitam uma visão transcultural do comportamento social e da intervenção com jovens europeus com dificuldades de adaptação escolar. A escala de avaliação da competência social em banda desenhada para crianças e adolescentes tem sido desenvolvida e utilizada com diferentes grupos de jovens, em Portugal, em Itália e em França. A discussão vai debruçar-se sobre a construção do instrumento, dificuldades, limites e os problemas relacionados com sua utilização na prática clínica e sua avaliação e ainda com os benefícios de abordagens culturais na avaliação. Palavras-chave: avaliação, competência social, crianças, adolescentes, assertividade, agressividade, passividade.

Comportamento social é, num sentido lato, um conjunto de acções, atitudes e pensamentos que o indivíduo apresenta em relação à comunidade, aos indivíduos com que interage e a ele próprio. A qualidade desta interacção é sobretudo resultante da conjugação de factores inatos e processos de socialização. Cada vez mais o comportamento social tende a ser perspectivado segundo a interligação de vários subsistemas. Alguns estudos de carácter sociológico tendem a perder a parte pelo todo, e resultam por vezes num pensamento sem operacionalidade porquanto tudo depende de superestruturas; pelo contrário estudos com carácter experimental tendem a perder “o bosque pela árvore”, porquanto descuram a complexidade dos processos envolventes, limitando-se a observar e manipular indivíduos singulares. As dificuldades de relacionamento interpessoal aparecem-nos muitas vezes ligadas a outros problemas pessoais, escolares e sociais, como por exemplo condições psicopatológicas, o insucesso escolar, o consumo de substâncias (alcool, drogas, medicamentos), os comportamentos sociais desviantes e são identificáveis desde os primeiros anos de escolaridade. A intervenção na área dos problemas de comportamento social deslocou-se de uma perspectiva da diminuição dos comportamentos considerados inadequados, concentrando-se mais em ajudar os indivíduos a desenvolver ao máximo as suas capacidades pessoais e relacionais, através da aquisição de novas competências sociais (para uma revisão ver Matos, 1998 e 2005), com estratégias de generalização das competências adquiridas ao contexto relacional do indivíduo. A competência social traduz-se numa avaliação de um comportamento social enquanto comportamento adequado. Ora o mesmo comportamento social 106

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às vezes é considerado adequado outras vezes é considerado inadequado às circunstâncias, dependendo de variáveis como quem, faz o quê, com quem, como, em que contexto, com que finalidade, com que resultado, uma vez que os padrões de relacionamento interpessoal variam grandemente de cultura para cultura e dentro da mesma cultura com a idade, género, estatuto socio-económico, educação. Segundo Boisvert e Beaudry (1983), uma definição de competência social deverá ter em conta comportamentos observáveis e aspectos cognitivos, bem como as consequências de tais comportamentos sobre o envolvimento social. Elliott e Busse (1991) sublinham que as competências sociais são aprendidas, têm a ver com comportamentos verbais e não verbais, são específicas em função de diferentes situações,e têm a ver quer com comportamentos excessivos ou inibidos. (défice ou excesso comportamental). Caballo (1987) descreve tipos de competências sociais como o dar e aceitar elogios, o expressar afecto, o iniciar e manter conversas, o defender direitos, o expressar opiniões incluindo o desacordo e desagrado, o desculpar-se, o lidar com críticas. Estas competências sociais incluem para além do aspecto comportamental aberto, variáveis cognitivas, tais como a capacidade de transformar e empregar a informação, o conhecimento de comportamentos socialmente competentes, o conhecer as posturas sociais, o conhecer diferentes tipos de resposta, o ser capaz de tomar o lugar do outro, a capacidade de identificar e resolver problemas sociais, o possuir estratégias que lhes permitam analisar o comportamento social dos outros. O conceito de competência social, em certos autores, aparece-nos como sinónimo de afirmação de si (Boisvert & Beaudry 1983), noutros como sinónimo de assertividade ou asserção (Caballo, 1982), noutros como um conceito vizinho mas distinto, os vários autores vão apresentando várias diferenciações que divergem quanto ao foco, ao âmbito e à relevância desta diferença (para uma revisão ver Matos 1998; 2005). Torna-se assim um conceito difícil de definir, uma vez que os vários autores sublinham componentes diferentes Por outro lado, desde as suas origens, o conceito de assertividade tem sido muitas vezes confundido com o de agressão, ainda que, como assinalaram alguns autores “a assertividade é um conceito bem diferenciado que indica a flexibilidade de adaptação”, visto que significa que a pessoa tem capacidades sociais suficientes para fazer valer os seus direitos e expressar as suas necessidades, sem que, para tal, tenha que ser sempre agressivo, ou reivindicativo ou, pelo contrário, tímido (Cottraux 1979). As relações interpessoais que podem ser percebidas como seguras, harmoniosas e estáveis conferem um grau de protecção e aumentam a probabilidade de que o jovem desenvolva um sentido de valor pessoal e a crença de que é capaz de enfrentar com êxito os desafios da vida presente. As relações interpessoais Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente. Lisboa, n.º 2 (2010)

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satisfatórias representam portanto um poderoso factor de protecção. Como não é possível o controlo de todos os factores de risco para o desenvolvimento, há um interesse crescente em Saúde Pública, pela prevenção, pelo desenvolvimento de programas que aumentem a influência dos factores de protecção. Temos assim constatado o desenvolvimento de estratégias alternativas de intervenção, tanto na população em geral como em grupos de risco bem identificados. A assertividade surge como o conceito-chave na prevenção do risco interpessoal: depende da capacidade de estabelecimento de relações interpessoais positivas e gratificantes que permitam a expressão de ideias, opiniões e sentimentos, ao mesmo tempo que reconhecem e respeitam os direitos dos outros. O comportamento assertivo manifesta-se na intensidade do olhar, na duração do discurso, na intensidade da voz, e na expressão verbal e não verbal da afectividade. Pelo contrário, o indivíduo não assertivo/inibido apresenta um comportamento não-verbal que geralmente inclui um visual evasivo “desviando o olhar”, cobre a boca com a mão, manifesta o seu mal-estar por pequenos gestos nervosos e rápidos, encolher de ombros, discurso hesitante interrompido por pausas, tiques oculares. Esta expressão não-verbal transmite uma sensação de fraqueza, vulnerabilidade e ansiedade que reduzem o impacto do discurso verbal. A pessoa não assertiva/agressiva utiliza um contacto visual sustido, uma voz estridente, um timbre sarcástico, um espaço interpessoal reduzido e ameaçador, uma postura tensa e arrogante, gestos largos e rápidos que são percebidos como uma ameaça. (McFall, 1982; Matos, 1998; Felner, Lease, Phillips, 1990) A assertividade envolve também um pormenor mais subtil: a capacidade de percepção do momento certo “adaptado para a defesa de um direito pessoal, por exemplo, mas também o conceito de “tacto” quando se trata de estabelecer um contacto interpessoal socialmente complexo ou potencialmente conflituoso. Não devemos confundir a espera pelo “momento oportuno” com a “não afirmação”, nem o tacto com a passividade. A pessoa assertiva sabe esperar pelo no momento certo e sabe perceber a disponibilidade ou a falta de disponibilidade dos outros. É socialmente síncrona. Embora a agressão tenha um elevado valor instrumental, o resultado imediato de comportamento agressivo é proporcionar uma sensação de poder que alivia emocionalmente a curto prazo. No longo prazo, porém, a sensação tende para a perda, impotência, incapacidade de estabelecer ou manter relações interpessoais gratificantes. A pessoa agressiva desenvolve um sentimento permanente de hiper-vigilância. O comportamento não-afirmativo pode ter um efeito passificador, quando acalma os outros e evita os conflitos, mas pode também ter um efeito exacerbador da hostilidade permitindo a evolução de situações de intimidação para conflitos mais graves no futuro. Os custos pessoais dos défices por excesso ou por defeito de assertividade são muito elevados. Os défices provocam uma perda de auto-estima, sentimentos de dor e raiva contida, tensões internas, 108

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muitas vezes reprimidos e que se manifesta por queixas somáticas e que, por vezes, resultam em depressão generalizada. (Matos, 1998 Matos, 2005 Matos & Sampaio, 2009) Há um certo consenso quanto ao processo de aquisição do comportamento social. O processo de aquisição parece idêntico ao dos comportamento observável (Argyle, 1981): é com a prática que se desenvolvem as competências sociais. Podemos aprender a observar, a identificar situações problema e, então, decidir e agir com o máximo de benefícios e o mínimo de erros ou esforço desnecessário. As crianças vêem os seus pais que interagem entre si e com os outros e assim aprendem ao mesmo tempo um estilo relacional. As componentes verbais e não verbais da comunicação interpessoal, o tipo de abordagem e resolução de problemas e de conflitos, a capacidade de negociação são são outros tantos componentes da aprendizagem social que se efectuam pela observação dos modelos e dos estilos parentais (Matos, 1998). A competência social inclui inicialmente a percepção da compreensão do mundo social – esta é a forma como as pessoas comunicam, considerando os diferentes contextos e as complexidades das relações interpessoais (McFall, 1982). Num segundo tempo, esta informação é integrada de modo a compreender a situação, a prever soluções possíveis, a prever as consequências de cada decisão e, finalmente, a decidir e a gerar a resposta comportamentalmente aberta. Ao avaliar alguém como tendo um défices ao nível das capacidades sociais, considera-se quase sempre uma ou mais dos três níveis em que o défice se manifesta de modo observável: ao nível perceptivo (a pessoa tem dificuldade de identificação da situação social que constitui o problema), ao nível cognitivo (a pessoa tem dificuldade de identificação dos objectivos, de prever as consequências das suas acções e de tomar decisões decisões) ou ao nível comportamental (a pessoa tem dificuldade de execução da resposta escolhida). No entanto, antes de considerar um comportamento como “socialmente competente” ou como “não competente”, raramente são tidos em conta as relações pré-existente entre as partes interessadas, a sua situação social, a sua cultura. Por aqui se vê que se a avaliação da competência social é um processo complexo. Algumas escalas foram desenvolvidas e são frequentemente usadas apesar de suas limitações. É o caso da escala de Rathus (MacCormick, 1984), por exemplo, que é suficiente sensível para distinguir fóbicos sociais de sujeitos assertivos (não fóbicos sociais), mas que não permite discriminar entre indivíduos muito assertivos e sujeitos agressivos. Não podemos avaliar, na verdade, a partir desta escala, se quando o sujeito actua para defesa dos seus direitos, o faz de modo assertivo ou agressivo. Num estudo trans-cultural, Matos, et col (1992) incluiram 96 adolescentes com dificuldades de adaptação na escola, com idade entre 11 a 17 anos, dos dois sexos (N = 54 meninos e 42 meninas) com idade média de 13,9 anos (DP 1, 3) Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente. Lisboa, n.º 2 (2010)

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de nacionalidade francesa (N = 47; Paris) e portuguesa (Lisboa N = 49) e forneceu algumas pistas sobre as dificuldades de avaliação. Entre os adolescentes do estudo 67 foram considerados pelos seus professores como bastante inibidos e 23 considerados bastante agressivos. Os estudantes responderam todos à escala de assertividade de Rathus (MacCormick 1984, versão portuguesa e francesa usadas na sua prática clínica pela equipa Franco-Portuguesa). Aqueles que tinham sido considerados pelos professores como inibidos obtiveram uma classificação significativamente mais baixa no Rathus. Pelo contrário, os 23 alunos considerados agressivos, obtiverem uma pontuação na escala de assertividade de rathus, significativamete superior, isto é, aparecem como significativamente mais assertivos (e não como agressivos). Os resultados sugerem que o Rathus é uma medida sensível para detectar adolescentes inibidos, mas carece de valor discriminatório para diferenciar adolescentes agressivos dos adolescentes assertivos. A escala Rathus concluem os autores (Matos et col, 1992) sendo uma medida sensível em populações clínicas fóbicas sociais, deve ser usado com precaução com alunos com problemas de comportamento, uma vez que identifica incorrectamente alunos agressivos como afirmativos. Para melhorar a avaliação do comportamento social (inter pessoal), este grupo de psicólogos desenvolveu a partir da escala de Rathus uma escala de avaliação da competência social a fim de resolver o problema da discriminação entre os jovens agressivos e jovens assertivos. O instrumento deveria pois permitir a avaliação de défices por defeito (Comportamento inibido versus reivindicado), mas também défices por excesso (Comportamento agressivo versus assertivo). O grupo de investigadores entrou em acordo num primeiro tempo, sobre o que seriam respostas tipo assertivo, inibido e agressivo às situações propostas na escala de Rathus, e em seguida desenvolveu uma escala em banda desenhada, com três tipos de resposta a cada uma das 14 situações propostas, afim de aumentar a validade ecológica e a compreensão das situações sociais entre os jovens estudantes europeus independentemente da sua origem social e cultura/ /nacionalidade. Na elaboração da ECSBD, as respostas foram descritas como assertivas, agressivas e inibidas por um painel de quatro psicólogos peritos, transculturais e multilingues, que só retiveram as respostas para as quais tinham uma concordância de 100%. Estes peritos consideraram as respostas seleccionadas como representativas, na cultura europeia, de respostas socialmente percebidas como assertivas, agressivas ou inibidas A Escala de Avaliação de Competência Social em Banda desenhada (ECSBD: Escala Ajustamento Social, Matos, 1993), ficou então composta por 14 desenhos, representando 14 situações sociais. Cada desenho da banda desenhada permite uma escolha entre três tipos de respostas possíveis: inibida, assertiva, agressiva. As instruções forçam uma escolha entre uma das três formas de reacção, identificando aquela mais frequente e espontaneamente utilizada pelo jovem. 110

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Figura 1. Exemplo de situação de avaliação da competência social em BD (Matos et al. 1993), ilustrações de Eduardo Salavisa, versão original em Português com traduções disponíveis em, francês, italiano, inglês e espanhol)

Olá! Ao tempo que eu queria falar contigo.

O que é que queres...? Nunca me viste?!... Algum problema?!

… Eu … ehh … ehh … ……

Que sorte! Ele/Ela vem ter comigo! (e tu gostavas de o/a conhecer).

A Escala de avaliação da competência Social em banda desenhada (ECSBD) foi originalmente construída em Português. Foi re-elaborada quando da construção de outras versões que mais do que traduções são adaptações transculturais: versão Francesa (ECSBD = Echelle de compétence sociale en bande dessinée Viviane Nahama-Frédérique Petit, em 1993), versão italiana (SAS = Social Scala adattamento Danila Sacchi, em 1993), Um estudo inicial português (Matos et col, 1993; Matos, 1993) incluiu 60 adolescentes, 37 meninos e 23 meninas, adolescentes considerados agressivos (N = 24) ou inibidos (n = 36), por consenso do conselho de turma. A média de idade era 14 anos (DP 1,5). Estes estudantes responderam à escala Rathus e à ECSBD. O estudo revela que as situações sociais onde é mais fácil que os jovens se afirmem são aqueles onde existem interacções com amigos e que as situações sociais onde é mais comum que sejam inibidos são aquelas em que existem interacções com adultos (pais, professores, adultos em lugares públicos, por exemplo, lojas). Os adolescentes mostraram-se mais agressivos nas situações em que tinham de responder em defensa dos seus direitos. Os rapazes utilizam mais Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente. Lisboa, n.º 2 (2010)

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frequentemente respostas agressivas e as meninas com maior frequência respostas inibidas nas situações sociais apresentadas na banda desenhada. O grupo de estudantes considerado “agressivo” por parte dos professores foi constituído maioritariamente por rapazes, estes deram respostas significativamente mais agressivas para a BD e um tiveram um resultado significativamente maior no Rathus (Afirmação de si em excesso). O grupo considerado inibido por parte dos professores foi constituido maioritariamente por raparigas, o número de respostas agressivas à BD foi significativamente menor o resultado na Rathus significativamente menor (falta de assertividade). A análise de componentes principais revelou que as respostas à EACSBD definiram dois eixos ortogonais que explicam 99,97% dos resultados de variância (valor do eixo 1 eigen 1,84, variância explicada 61,54% e o valor do eixo 2 eigen 1,15, variância explicada 38,43%). No Eixo 1 foi identificado como o eixo “afirmação versus agressividade” e o eixo 2 “não inibição versus inibição”. A pontuação geral na Rathus foi, a título meramente “ilustrativo”, incluída nesta análise e apareceu apenas associada ao eixo 2. A assertividade estimada pela Rathus opõe-se assim às respostas inibidas na ECSBD mas não às respostas agressivas avaliadas pela ECSBD. Neste estudo, após classificação hierárquica, três classes homogéneas de alunos foram identificadas: Classe 1 – alunos assertivos (n = 24), classe 2 – alunos inibidos (n = 25) e Classe 3 – alunos agressivos (n = 11). Os alunos pertencentes a essas 3 classes respondem às situações da BD escolhendo de um modo mais frequente e significativamente discriminativo, respectivamente soluções assertivas, inibidas e agressivas, tal como previsto, demonstrando uma melhor validade discriminatória que a escala de Rathus. Essa escala tem sido utilizada com diferentes grupos de adolescente agressivos e inibidos, em Portugal (Matos, et al, vários 1993-2010.), em Itália (Sacchi, 1995, 1996,1997), e em França, (Petit 1994, 1996; Nahama et col 1995, 1996; 1997) . Uma versão adulta foi depois desenvolvida, usada num hospital de dia psiquiátrico (Matos et al, 1994b). O desenvolvimento de versões adaptadas especificamente a populações migrantes tem sido discutida (Matos, 1996, 2002, 2003), bem como a utilidade desta escala no acompanhamento da evolução da agressividade interpessoal em delinquentes jovens e em adultos reclusos, que sugere num estudo utilizando a ECSBD, a escala de assertividade de Rathus e a escala de agressividade de BUSS, que nos adultos há menos agressividade física e verbal (violência física e verbal) e menos agressividade emocional (Ira) medidas pelo BUSS mas maior agressividade cognitiva (hostilidade) também medida pelo BUSS. Na ECSBD os mais velhos são igualmente agressivos mas menos assertivos ( Matos et col. 1997). Mantendo o objectivo de avaliação dos efeitos das intervenções num pequeno cenário inter-cultural (Portugal, França e Itália), os autores têm-se reunido em 112

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congressos de psicoterapia com vista à troca de resultados obtidos em diferentes contextos clínicos. Um transcultural foi realizado com 99 adolescentes europeus com dificuldades de aprendizagem e de ajustamento social (68 meninos e 31 meninas), (22 italianos, 32 franceses, 45 portugueses), com idade média de 14 anos (Matos et al, 1995) para avaliar a sensibilidade da ECSBD e do Rathus. Os alunos responderam à escala Rathus, à ECSBD e foram ainda classificados pelos professores como agressivos ou inibidos nas interacções sociais. Os adolescentes italianos responderam de modo mais afirmativo na Rathus do que os adolescentes de outras nacionalidades e de modo mais agressivo na ECSBD o que confirma as opiniões expressas pelos professores. O Rathus, considerou de novo o grupo mais agressivo como sendo mais assertivo. Estudos preliminares utilizando a Escala de Competência Social em Banda desenhada (ECSBD: Escala Ajustamento Social (Matos, 1993) demonstraram a superioridade desta escala, em comparação com a Rathus nomeadamente a sua capacidade de discriminação entre a agressividade e a assertividade. Tanto os estudos de Matos como os de Nahama, de Petit e de Sacchi aqui descritos têm confirmado a validade da ECSBD na detecção de comportamento social agressivo em situações da vida quotidiana em adolescentes com dificuldades de adaptação na escola. A utilização da ECSBD com adolescentes em clínica pode-se mostrar útil em termos de prevenção. Verificou-se que a sensibilidade do ECSBD permite medir a evolução ipsativa de jovens com grande dificuldade de adaptação social. Em clínica, começou a ser utilizada esta ferramenta como apoio de dramatizações, envolvendo a comunicação de emoções sociais adequadas. A validade ecológica do instrumento pode ser melhorada introduzindo, depois da avaliação espontânea, uma fase de identificação a posteriori pelo jovem, da natureza das respostas dadas e gerando outras respostas espontâneas no vocabulário específico dos adolescentes com o fim de facilitar a flexibilidade no uso dos diferentes comportamentos verbais interpessoais. A tomada de consciência da variabilidade das respostas possíveis e da sua utilização diferenciada na transmissão das de emoções, aceitável para o ambiente social, pode alterar a discriminação entre a semânticas dos diferentes meios de pertença e pode permitir a identificação de como operam as respostas socialmente determinadas. Se a ECSBD conseguir incentivar os adolescentes a uma melhor descodificação e uso da comunicação interpessoal adequada, poderá ser utilizada na psicoterapia de jovens com perturbações do comportamento social, (quer na sua versão passiva quer na sua versão agressiva), ajudando a identificar e a estabelecer flexibilidade e adaptação à mudança nas relações sociais, corrigindo o viés de Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente. Lisboa, n.º 2 (2010)

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atenção excessivamente auto-centrado e os viés de atribuição que afectam as populações com dificuldades de comportamento social. Este instrumento parece assim da maior importância não só para a avaliação das dificuldades do comportamento social (no espectro da fobia social à agressividade interpessoal), como também para a intervenção preventiva e psicoterapêutica junto de jovens com ansiedade social/fobia social ou com grande agressividade interpessoal. Neste momento está a ser ultimada uma versão interactiva da ECSBD em CD rom que facilitará o seu uso na avaliação e na intervenção.

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RISK BEHAVIOUR AND ACCIDENTS IN PORTUGUESE ADOLESCENTS COMPORTAMENTOS DE RISCO E ACIDENTES NOS ADOLESCENTES PORTUGUESES

Emanuel Vital*, Raul Oliveira**, Margarida Gaspar de Matos***

Abstract: Accidents in adolescence and the resulted injuries are an important public health problem. The objective of this study is to determine the differences between gender, region and ethnic origin of a nationally representative sample of 1581 adolescents attending the 10th grade (mean age = 16,3 years, SD = 0.9) in Portugal; an analysis of the associated risk-taking behaviours completes the study. A cross-sectional study design used the database of the Portuguese Health Behaviour in School-Aged Children study. A bi-variate and multi-variate model analysis was conducted for the relevant variables resulted from a first step principal component factorial analysis. An occurrence of one accident in the previous year was reported by 21.4% of the respondents and 5,9% referred having more than one accident. Boys had higher frequency of accidents than girls and non-Portuguese subjects also referred higher accidents’ frequency; scoring higher in violence-related behaviour and psychosomatic * Fisioterapeuta. Mestrado em Ciências da Fisioterapia. Centro de Saúde do Bombarral, Portugal. E-mail-1: e.vital@sapo.pt. E-mail-2: nunesevital@gmail.com ** Fisioterapeuta, Mestrado em Desenvolvimento da Criança e Doutorando em Ciências da Fisioterapia (Faculdade de Motricidade Humana – Universidade Técnica de Lisboa). Assistente na Faculdade de Motricidade Humana – Universidade Técnica de Lisboa. Docente convidado na Escola Superior de Saúde de Alcoitão. *** Psicóloga clínica, Doutorada em Motricidade Humana na especialidade de Educação Especial e Reabilitação. Professora Associada na Faculdade de Motricidade Humana – Universidade Técnica de Lisboa. Coordenadora Nacional of the Health Behaviour in School-Aged Children (HBSC) study. Estudo Nacional da Rede Europeia HBSC/OMS O estudo da HBSC em Portugal durante os anos 2001 a 2010 foi apoiado e suportado pela FCT/MCES e CNLCSida do Alto Comissariado para a Saúde Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente. Lisboa, n.º 2 (2010)

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complaints is associated with higher chances of referring having more than one accident. Gender, social background and behaviours’ profile are factors that seem to influence the risk of accidents. This information should guide those involved in the primary prevention of accidents in youth. Keywords: Accidents; Injuries; Adolescence; Risk-taking behaviour; Portuguese Students Resumo: Os acidentes nos adolescentes e as lesões que deles resultam são importantes problemas de saúde pública. Para determinar as diferenças entre género, região e nacionalidade de uma amostra representativa de 1581 adolescentes portugueses do 10.º ano do ensino secundário (média 16,3 anos ± 0,9) relativamente aos comportamentos de risco associados aos acidentes. Realizou-se estudo transversal baseado nos dados recolhidos no Estudo Nacional da Rede Europeia HBSC/OMS. Após uma análise factorial dos componentes principais, foi aplicado um modelo de análise bi-variada e multi-variada às variáveis consideradas relevantes. Cerca de 21,4% dos adolescentes tiveram pelo menos 1 acidente no ano anterior, e 5,9% do total da amostra referiram mais do que um acidente no mesmo período. Os rapazes tiveram mais acidentes que as raparigas e os adolescentes não portugueses também tiveram mais acidentes do que os portugueses; a maior frequência de multiacidentes surgiu associada aos jovens com comportamentos de violência e com queixas psicossomáticas. O género masculino, o suporte social e o perfil de comportamentos são factores que parecem influenciar/potenciar o risco de acidentes nos adolescentes portugueses na faixa etária entre os 15 e os 17 anos. Este é um dado que deve ser considerado pelos profissionais envolvidos na prevenção primária de acidentes e na promoção da saúde dos jovens portugueses. Palavras-chave: Acidentes; Adolescentes; Comportamentos de risco; Lesões; Estudantes Portugueses; Saúde escolar;

INTRODUÇÃO Os acidentes e as lesões relacionadas com os mesmos são uma preocupação das estratégias de saúde pública. Durante a adolescência há um aumento significativo de lesões decorrentes de acidentes e estes são mesmo a maior causa de morte na criança e no jovem (National Center for Health Statistics-World Health Organisation, 2000). O registo de acidentes e dos factores de risco associados, devem ser assim, uma parte importante dos programas de intervenção com adolescentes. 118

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Em Portugal, o projecto multidisciplinar “Aventura Social e Saúde” em colaboração com o estudo da Rede”Health Behaviour in School-Aged Children” (HBSC – WHO) é um exemplo deste tipo de intervenção/programa. As características das lesões são dificilmente comparáveis em virtude das diferentes classificações utilizadas pelos diversos estudos para descrever os tipos de lesão e as regiões anatómicas afectadas e também devido às diferentes metodologias para as analisar e comparar (por exemplo o nível de escolaridade, grau e tipo de actividade). O critério mais utilizado para definir “lesão” é a necessidade de cuidados médicos como fizeram Christoffel et al (1992) e o condicionamento da actividade como fez Durbin, DR (1999). As lesões que ocorrem nos adolescentes podem resultar quer de acções intencionais quer de acções não intencionais, apesar de Mawson, AR. (2005) recomendar uma análise mais complexa e global, integrada numa abordagem comportamental. Neste contexto, as lesões decorrentes dos acidentes em jovens são a expressão de uma padrão de associação entre múltiplos factores de risco relacionados com o comportamento e o ambiente como afirmou Picket et al (2002). Assim, os diversos factores relacionados com os comportamentos em saúde, com os estilos e hábitos de vida dos adolescentes e com os seus contextos socio-familiares necessitam de ser analisados e compreendidos, se se pretende implementar estratégias adequadas de prevenção dos acidentes e lesões na população juvenil. Lesões Não-Intencionais Segundo Blum and Nelson-Mmari (2004) as lesões não intencionais foram a causa principal de morte nos jovens praticamente em todas as regiões do mundo, seguida dos homicídios, das guerras e das situações de violência interpessoal. As lesões não intencionais nas crianças e adolescentes são um significativo problema de saúde pública, atendendo à gravidade das mesmas, às suas implicações em termos de custos directos e indirectos, incapacidades resultantes, ausência da escola, ansiedade associada e todo o quadro geral da qualidade de vida da vida familiar Petridou et al (2005) e Yang et al (1998). Petridou et al (2005), num estudo com 748 crianças gregas, relataram uma incidência de 28,2 lesões por cada 100 crianças, sendo as lesões mais graves responsáveis por 6,3% das lesões totais. Yang et al (1998), numa amostra bem maior – 13.335 adolescentes entre os 13 e 15 anos de 6 escolas de uma cidade de Taiwan – encontraram um resultado semelhante (27,3 lesões não fatais por cada 100 estudantes, resultantes de acidentes na escola). Em ambos os estudos a incidência de lesões foi mais alta nos rapazes do que nas raparigas em todos os níveis de escolaridade, o que foi explicado pelas diferenças comportamentais entre géneros. Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente. Lisboa, n.º 2 (2010)

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As crianças de pais mais novos, um baixo nível de escolaridade/educação dos pais (por parte do pai), alterações na estrutura familiar nuclear (separação, divórcio ou pais únicos) e níveis de rendimento escolar baixos estavam fortemente correlacionados com as situações de acidentes e lesões no meio escolar. Ainda nos mesmos estudos os jovens que tiveram uma lesão prévia que exigiu consulta médica, também são os que tiveram maior probabilidade de sofrer novos acidentes e/ou lesões. No estudo de Yang et al (1998), as lesões não intencionais causadas por outro aluno aconteceram em 27,5% dos casos, e 8,7% das mesmas resultaram de comportamentos violentos ou hostis por parte do outro jovem Lesões intencionais As lesões intencionais ocorrem na maioria das vezes relacionadas com comportamentos de violência. O comportamento violento foi definido por Rappaport & Thomas (2004) como agressão física sobre outros indivíduos. No presente estudo, violência e/ou comportamentos violentos englobam lutas físicas, porte de armas e comportamentos de provocação (“bullying”). Sosin et al. (1995), referiram as “lutas” fisícas como um dos mais precoces e fiáveis indicadores de outros comportamentos de risco e precede muitas vezes o uso de substâncias como também afirmaram Dishion & Loeber (1985) e Brener et al (1999). O porte de armas também foi considerado um bom indicador de comportamentos de risco. Pickett et al. (2005) num estudo transversal encontraram valores entre 7% e 22% para os rapazes e entre 3% e 11% para as raparigas que afirmavam levar armas de diversos tipos. Neste estudo, as lutas e o porte de armas estiveram significativamente associados à ocorrência de acidentes e consequentes lesões. Apesar de se verificar um decréscimo no uso e porte de armas (e.g. pistolas, armas brancas) em certos países desenvolvidos como afirmam os relatórios do Centers for Disease Control and Prevention (2004), os comportamentos violentos nos adolescentes são um problema reconhecido a nível global e tem sido tema de discussão e debate público aos mais diversos níveis, particularmente numa Europa sujeita a fluxos migratórios complexos e permanentes. Os comportamentos violentos podem ser influenciados por factores fisiológicos (genéticos, crescimento físico, mudanças de desenvolvimento, influência de neuromediadores, uso de substâncias), factores psicológicos (traços de personalidade, estratégias de “coping”/confronto) e factores sociais (capacidades de relacionamento interpessoal; envolvimento e orientação dos pais/família; influência dos grupos de “pares”; relações de vizinhança e/ou “proximidade”; níveis economicos; integração social e normas sociais), interagindo de forma complexa e complementar como afirmaram Yang et al (1998), Pickett et al (2005) e Spear (2000). 120

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Pickett et al.(2006) afirmaram que um meio com suporte social adequado protegia os jovens de se envolverem em comportamentos de risco associados aos acidentes. Contudo se os adolescentes decidirem optar por esses comportamentos de risco, esse meio de suporte social pode não ser suficiente para os proteger dos acidentes e consequentemente das potenciais lesões No modelo de Loeber et al (1993) explica-se os comportamentos antisociais, as lutas ligeiras e o “bullying” que caracteriza os estadios iniciais dos actos violentos e agressivos, e que em alguns casos, podem evoluir para comportamentos mais graves como uso de armas, assaltos, e ofensas físicas. O factor predictivo mais forte de comportamentos violentos no futuro parece estar relacionado com a presença de múltiplos factores de risco como afirmaram Rappaport & Thomas (2004), Valois et al (1995), Alikasifoglu et al (2004) e Smith-Khuri et al (2004). Outra forma de violência na adolescência é o “bullying” que pode aparecer sob várias formas de comportamento, associados a agressões físicas e/ou psicológicas quer de forma directa, quer de forma indirecta, através de insultos, atitudes, gestos negativos, e afastamento dos grupos de colegas com referiram Griffin & Gross (2004). Due et al (2005) num estudo comparativo feito em 28 países mostraram que apesar de uma grande diversidade nos valores de prevalência, o bullying estava a aumentar no mundo inteiro. Os mesmos autores defendem que a exposição ao bullying pode originar perturbações na saúde física e psicológica dos adolescentes. O Bully status pode ser um factor de risco associado a futuras perturbações do comportamento e/ou a comportamentos antisociais como sugeriu o estudo longitudinal de Olweus (1993). Nesse estudo, a partir de jovens identificados como provocadores (bullies) entre o 6.º e 9.º ano de escolaridade, cerca de 70% foram até aos 24 anos, condenados pela prática de pelo menos um crime. Nos alunos o bullying esteve associado ao menor interesse pela escola e a comportamentos de risco em saúde como os hábitos tabágicos e alcoólicos (excesso de bebidas). Baixos níveis de auto-conceito segundo Salmon et al (1998) e Bond et al (2001), niveis de absentismo escolar mais elevados e niveis de rendimento escolar mais baixos para Olweus (1993) também estiveram frequentemente associados nos jovens vítimas de bulling. Estes mesmos estudos e ainda os de Forero (1999), Kaltiala-Heino et al (1999) e Carswell et (2004) mostraram que esses jovens apresentaram uma maior tendência para sair de casa, para sofrem problemas psicossomáticos e tinham um aumento do risco de suicídio. Os comportamentos agressivos e o bullying são dificeis de observar e de medir de forma objectiva e rigorosa. No presente estudo, a análise deste tipo de comportamentos foi realizada a partir de questionários de auto-resposta e foram considerados ambos os agentes de bullying – os provocadores e as vítimas – como recomenda Griffin & Gross (2004). O objectivo da nossa pesquisa é analisar e interpretar alguns dos factores sociais e comportamentais que podem ter contribuído para a ocorrência de Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente. Lisboa, n.º 2 (2010)

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acidentes e/ou lesões numa amostra representativa da população adolescente portuguesa do 10.º ano de escolaridade. Pretendemos ainda avaliar eventuais associações entre os acidentes nos adolescentes portugueses e o seu género, região geográfica e nacionalidade. A nossa investigação procura testar a hipótese de que na adolescência existem já comportamentos de risco e que esses comportamentos são diferentes em função do género, da região geográfica e da nacionalidade.

Metodologia Amostra A amostra analisada no presente estudo foi retirada de uma população mais alargada que participou no estudo “Health Behaviour in School-Aged Children (HBSC)” (Currie et al, 2000, 2001, 2004). Portugal foi incluído como parceiro principal neste tipo de estudos, pela primeira vez em 1996 (Matos et al, 2000; 2003; 2004). Este estudo foi baseado num questionário de auto-preenchimento que foi aplicado em escolas de todo o país a 1581 alunos do 10.º ano (média de idades =16,3 ± 0,9 anos) de 125 escolas a nível nacional escolhidas aleatoriamente. Cerca de 52,1% dos participantes eram raparigas e 47,9% rapazes. As escolas seleccionadas tinham uma representação nacional, sendo a amostra estratificada por região de acordo com as divisões regionais do Ministério da Educação. Os alunos do estudo viviam no Norte (41,1%), no Centro (18,5), na região de Lisboa (30,4%), no Alentejo (3,7 %), e no Algarve (6,2%). A unidade base da amostra foi a turma. As escolas escolhidas bem como as turmas que entraram no estudo foram seleccionadas aleatoriamente a partir de uma lista nacional, estratificada pelas cinco regiões referidas acima Os professores geriram o processo de entrega, resposta e recepção dos questionários em sala de aula. Todo este processo foi voluntário e não se registaram recusas à participação no mesmo. Nos aspectos éticos, foram seguidos estritamente os princípios da declaração de Helsínquia. O estudo foi aprovado por um Conselho Cientifico, Comissão de Ética e pelos orgãos competentes do Ministério da Educação. Os alunos que faltaram à escola no dia em que foi preenchido o questionário não foram incluídos. A resposta ao questionários foi completamente livre, voluntária e foi assegurado o anonimato de todos. Os alunos responderam sem interferência dos professores que apenas ajudaram no processo administrativo. Depois de preenchido, os alunos deixavam os questionários anónimos dentro de 122

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um envelope e o último a entregar fechava e selava o envelope que era aberto apenas pelo coordenador do estudo. O processo de distribuição e recolha dos questionários a nível nacional foi feito por correio e foi coordenado pela equipa nacional responsável. A taxa de resposta foi de 93%. O Instrumento O questionário incluía questões socio-demográficas – idade, género –, questões sobre os consumos de álcoole tabaco, actividades fisicas e de lazer, hábitos alimentares, segurança, aspectos pisicossociais e de saúde, relações sociais e suporte sócio-familiar. As variáveis analisadas foram: idade, género, região geográfica, frequência de sintomas psicológicos (“sentir-se em baixo”, “estar zangado” e “estar nervoso”), frequência de consumo de substâncias (tabaco, bebidas alcoólicas e droga), auto-imagem, hábitos de actividade física; relações sociais e suporte sócio-familiar (familiar nuclear e amigos); lutas e transporte de armas; tipo e frequência de acidentes. Foram criados 2 sub-grupos para análise: um grupo com os jovens que referiram no período em estudo (1 ano) mais do que um acidente e outro grupo que não reportaram nenhum acidente ou apenas 1 acidente no mesmo período. Análise estatística Foi analisada a distribuição e a frequência dos dados socio-demográficos bem com as respostas à maiorias das variáveis (estatística descritiva). Na análise inferencial procedeu-se, em primeiro lugar a uma análise factorial dos componentes principais para identificar as variáveis que poderiam explicar melhor a variação. O gráfico de distribuição (scree-plot) permitiu identificar as variáveis relevantes e aquelas com eigenvalues maiores que um, foram selecionadas para uma análise posterior. Numa segunda fase foi efectuada uma análise análise bi-variada entre as variávei relevamtes(i.e. suporte e apoio dos amigos, consumo de substâncias, comportamentos violentos e queixas psicossomáticas) e a ocorrência de multiacidentes. Posteriormente, um modelo de regressão logística multivariado foi testado para as variáveis seleccionadas a partir da análise factorial. Os resultados apresentam os efeitos mais importantes das variáveis estudadas e analisadas por esse modelo sendo apresentados os respectivos riscos relativos (odds ratios – OR) e os limites de confiança associados (95% CI).

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Resultados Um amostra representativa de 1581 adolescentes, 47,9% rapazes, 52,1% raparigas, com uma idade média de 16,3 (±0,9) anos participaram neste estudo. A tabela 1 mostra a distribuição por região geográfica. A região Norte e da Grande Lisboa totalizam cerca de 71,5% da amostra. A grande maioria dos jovens (93,7%) tinham a nacionalidade portuguesa e cerca 6,3% eram não portugueses.

Tabela 1: Distribuição dos jovens por género e região geográfica N

Género

Região geográfica

Masc

Fem.

Norte

Centro

Lisboa Alentejo Algarve

Frequência

1581

757

824

650

293

481

Percentagem (%)

100,0

47,9

52,1

41,1

18,5

30,4

3,7

6,2

Cerca de 120 jovens (7,6%) referiram acidentes nos recintos desportivos, 88 (5,6%) acidentes de bicicleta, 74 (4,7%) acidentes na escola, 60 (3,8%) acidentes em casa, 52 (3,3%) acidentes de mota, 34 (2,2%) acidentes de carro, 12 (0,8%) foram atropelados por veículos motorizados, e 31 (2,0%) referiram outro tipo de acidentes. Nesta amostra, cerca de 21,4% dos sujeitos (n=343; 200 rapazes e 143 raparigas) referiram ter tido um acidente no ano anterior e cerca e 5,9% dos jovens (n=94; 59 rapazes e 35 raparigas) reportaram mais de um acidente no mesmo período. A tabela 2 mostra a distribuição por género, região e nacionalidade dos jovens que referiram ter tido acidente(s) – frequência de acidentes: um acidente versus mais do que um acidente por ano).

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Tabela 2: Frequência de acidente por género, região e nacionalidade 1 acidente(%)

>1 acidente(%)

Género

Rapazes Raparigas

26,4 17,4

7,8 4,2

Região

Norte Centro Lisboa e Vale do Tejo Alentejo Algarve

17,5 23,5 24,7 39,0 18,4

4,6 6,8 7,5 10,2 2,0

Portuguesa Não-Portuguesa

21,0 34,7

5,3 14,3

Nacionalidade

Os comportamentos relacionados com o consumo de alcóol, tabaco e drogas e com os comportamentos violentos são apresentados no apêndice 1 Como se pode constatar quase 10% da amostra refere consumos e comportamentos violentos com grande frequência. Como a ocorrência de mais de um acidente no ano anterior poderá indicar um padrão de comportamento interessou-nos analisar neste estudo esta sub-amostra de jovens. Na análise bi-variada, os resultados mostram-nos que os sujeitos que referiram mais do que um acidente por ano também foram aqueles que referiram mais sintomas e problemas de saúde como dores de cabeça, dores de “barriga”, dores de costas e dores nos ombros, que se sentiam mais deprimidos e que referiam mais outros sintomas psicossomáticos. Foram também os que saíam mais com os amigos à noite, os que fumavam mais, os que bebiam mais bebidas espirituosas, os que consumiam mais drogas e que foram mais “provocadores” ou vítimas de provocação (bullying and being bullied), os que transportavam armas e participavam em lutas; por outro lado também foram os que tiveram níveis mais baixos nos itens relacionados com a satisfação com a vida e com a percepção do seu estado de saúde geral e a sua satisfação com a escola (p<0,05). Os resultados do modelo da regressão logística revelaram alguns factores associados ao ao grupo de sujeitos multiacidentados: rapazes, não portugueses, vivendo no Alentejo, que se envolveram em lutas, que transportaram armas, que se sentiram mais deprimidos e que referiram mais dores nas costas foram os jovens com maior risco de sofrer multi-acidentes (tabela 3).

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Tabela 3: Probabilidade de ter um ou mais acidentes por ano Factor

Género (rapazes Vs raparigas) Nacionalidade (não portugueses Vs portugueses) Region (Alentejo) Lutas Porte de armas Tristeza Dores nas costas

IC (95%) inferior

superior

4,259

0,039

1,788

1,030

3,105

5,634 5,094 5,147 11,367 4,256 16,010

0,018 0,024 0,029 0,001 0,039 0,000

2,582 7,289 1,913 3,701 1,865 3,764

1,175 1,299 1,071 1,730 1,032 1,966

5,437 40,915 3,418 7,921 3,370 7,205

X2: Qui-quadrado; p: valores de probabilidade; OR: odds ratio.

Neste modelo a auto-imagem, os hábitos de actividade física, as relações sociais e de suporte sócio-familiar bem como outros sintomas de natureza psicológica não apareceram significativamente associados aos multiacidentados. Numa perspectiva de análise do perfil de risco acumulado que inclui os comportamentos violentos, os sintomas psicológicos, o consumo de drogas, alcóol e tabaco, apenas os sujeitos com índices elevados em mais do que um comportamento violento (lutas, transporte de armas e bullying), e sintomas psicossomáticos (estar deprimido, estar nervoso, e sentir dores nas costas) mantêm um risco significativo para multiacidentes. – um Odds Ratio de 5,558 (95%CI:1,836; 16,824), para o risco cumulativo dos comportamentos violentos e um Odds Ratio de 2,811 (95%IC:1,075; 7,349) for para o risco cumulativo de sintomas psicossomáticos.

Discussão A taxa de acidentes referido por uma amostra representativa dos adolescentes portugueses é mais baixa do que as encontradas por Petridou et al (2005) e Yang et al (1998). Uma explicação possível pode ser dada em virtude de alguns acidentes não terem tido consequências graves e que podem ter sido esquecidos pelos sujeitos. Naqueles estudos foram utilizados os registos de acidentes nas escolas, enquanto que no nosso estudo foi aplicado um questionário de autoresposta. Quando se analisa o comportamento dos adolescentes, como em qualquer outro grupo populacional é recomendado uma abordagem multifactorial. A natureza complexa e interdependente dos diversos factores na vida real é um desafio

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aos métodos de análise ao nosso dispor. Assim a discussão irá centrar-se nos dados encontrados quer na análise bi-variada quer na análise multivarida. Os principais resultados mostram-nos que os adolescentes que se envolvem mais em lutas, bullying e que transportam armas foram os que tiveram maior risco de ter mais do que um acidente. Estes dados confirmam os resultados encontrados por Rappaport e Thomas (2004) e Sosin et al (1995) e pelo estudo Internacional da HBSC sobre os comportamentos de risco e lesões de Pickett et al (2002). A frequência de alguns traços psicossomáticas como o sentir-se deprimido, a ansiedade, as dores nas costas, entre outros, era mais elevada nos adolescentes que referiram mais acidentes, o que parece confirmar que alguns factores relacionados com o bem-estar e a saúde psicológica podem ter influência ocorrência de acidentes na população juvenil como referiram Mawson (2005), Turner et al (2004) e van der Walf et al (2003). Os dados encontrados na análise bi-variada sugerem que o consumo de drogas não deve ser um factor a negligenciar, uma vez que os sujeitos que referiram o seu consumo apresentaram um Odds Ratio de 2,388 (95%IC:1,425; 5,001) de terem acidentes, o que está de acordo com estudos anteriores de Madan et al (2001), Jernigan (2001) e Koven at al (2005). Igualmente a variável – “sair à noite com amigos” foi um factor que esteve associado a uma maior probabilidade dos jovens sofrerem acidentes. Um sentimento negativo em relação à Escola (“não gostar da escola”) esteve associado a uma maior probabilidade de ter referido acidentes (Odds Ratio de 3,497; 95%IC:1,660; 7,368) e pode reflectir uma condição de desajustamento social relacionado com probemas comportamentais. Numa análise global destes dados, parece que o padrão de ocorrência de acidentes nos adolescentes portugueses poderá ser explicado por um Síndrome Comportamental proposto por Mawson (2005), em que vários factores contribuem e interagem para o aparecimento deste problema nas sociedades modernas. As principais hipóteses do nosso estudo foram assim confirmadas. Encontrámos uma diferença significativa entre géneros (mais do dobro do risco de ocorrerem multi-acidentes nos rapazes), entre regiões geográficas e entre não portugueses e portugueses. Os adolescentes não-portugueses apresentaram mais de 2,5 vezes de probabilidades de terem acidentes do que os jovens de portugueses. No entanto esta dado deverá ter em conta que a dimensão dos dois grupos era muito distinta (apenas 6,3% de não portugueses). Neste aspecto, a combinação de factores como a pobreza, o estado das minorias étnicas, e a dificuldade de adaptação à escola, entre outros factores, pode ajudar a explicar este resultado. Estes factores também foram citados nos estudos de Christoffel (1990) nos Estados Unidos da América e nas pesquisas de Pickett et al. (2006) no Canadá. Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente. Lisboa, n.º 2 (2010)

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O Alentejo foi a região com a mais elevada taxa de acidentes na nossa amostra. É a região portuguesa com a menor densidade demográfica e com menor rendimento per capita. Na população adulta é também a região com índices de depressão e de suicídio mais elevados. Neste estudo e com os dados disponíveis, não se pode concluir se estes factores foram os principais responsáveis pelo maior risco de acidentes nos adolescentes que vivem no Alentejo. Por outro lado a dimensão da amostra (6 jovens com multiacidentes em 59 sujeitos) leva-nos a relativizar esta constatação e a não tirar conclusões definitivas. Contudo recomenda-se o acompanhamento desta situação em estudos futuros. A região da grande Lisboa foi a 2.ª região com maior taxa de acidentes (7,5%) neste estudo a nível nacional. Nas restantes regiões, o Algarve e o Norte foram as regiões onde a ocorrência de multi-acidentes foi mais baixa (2,0% e 4,6%).

Conclusão Este estudo, numa amostra representativa da população juvenil nacional, revelou que ser adolescente rapaz, não português e vivendo na Alentejo foram os factores associados a uma maior probabilidade de ocorrência de multi-acidentes. Adicionalmente comportamentos violentos (lutas, porte de armas) e sintomas psicossomáticos (estar deprimido e referir dores nas costas) estiveram igualmente associados a uma maior probabilidade de ter acidentes entre os jovens estudados. Os dados encontrados neste estudo são similares a estudos feitos em outros países e noutras realidades sócio-culturais. Em todos eles, tal como no presente estudo salienta-se a necessidade de utilizar uma abordagem multifactorial para a análise e compreensão de uma problemática de saúde pública que são os acidentes e as lesões relacionadas na população juvenil. O aumento generalizado de dados e estudos nesta área reconhecem que estamos na presença de um problema comportamental pelo que as estratégias de despiste do risco deverão ter em conta essa abordagem multifactorial. Por outro lado, a promoção de um ambiente que estimule o pleno desenvolvimento das capacidades individuais, suportado num contexto socio-familiar e cultural positivo e humanista parece-nos ser o alicerce fundamental na “gestão” desta problemática. A responsabilidade para implementar estas mudanças deve estar em primeira instância no seio da família interagindo com os sistemas de educação e de saúde. Face à quantidade de tempo que os nossos jovens passam na escola e à socialização inerente desse processo, pensamos que parte desse programa deverá ter como actores essenciais toda a comunidade escolar. Contudo qualquer intervenção só será bem sucedida se simultaneamente houver uma participação da família, dos “pares” e condições para mudanças de comportamento no seio das comunidades em geral e também a nível individual. 128

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Estas intervenções podem ser potenciadas pelo papel dos media, e contextualizadas igualmente nas politicas sociais, de saúde e de educação mais abrangentes da participação activa do jovem na sociedade. Recomendamos a continuação de estudos nesta temática, que acompanhem por mais tempo a amostra em estudo – estudos longitudinais – e que alarguem esta análise a faixas etárias de todos os níveis do 1.º e 2.º ciclo. Ideias – chave • Os acidentes foram um problema que afectou pelo menos 1 em cada 5 adolescentes numa amostra representativa a nível nacional, num período de 1 ano, pelo que tem repercussões sociais e impacto na saúde desses jovens. • Os rapazes, jovens de nacionalidade não portuguesa, que se envolveram em lutas ou que transportaram armas, que se sentiam deprimidos e que referiam queixas de lombalgias parecem ser o perfil do grupo de risco dos jovens que referiram mais de 1 acidente. • As intervenções nesta área devem ter atenção o perfil comportamental de risco.

Agradecimentos Os autores agradecem à equipa da “Aventura Social” pelo seu trabalho na recolha e na gestão dos dados.

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Apêndice 1: Consumos de álcool, tabaco e drogas, e comportamentos violentos Licores e bebidas destiladas Todos os dias Frequência (%)

13 0,8

Todas as Todos os Rarasemanas meses mente 153 9,7

218 13,8

600 38,0

Nunca

Total

582 36,8

1566 99,1

15 0,9

1581 100,0

Total

1567 99,1

14 0,9

1581 100,0

Ficar embriagado

Nunca Frequência (%)

132

930 58,8

Sim Sim, Sim, 2 a Sim 4/10 mais de uma vez 3 vezes vezes 10 vezes 261 16,5

206 13,0

99 6,3

71 4,5

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Fumar

Frequência (%)

Todos os dias

Pelo menos 1 vez/semana mas não diariamente

Menos do que uma vez por semana

Não fumo

Total

284 18,0

95 6,0

115 7,3

1075 68,0

1569 99,2

12 0,8

1581 100

No último mês quantas vezes consumiste drogas? Nenhuma

Frequência (%)

1305 82,5

Uma vez

Mais do que uma vez

Quase todos os dias

Total

60 3,8

85 5,4

36 2,3

1486 94,0

95 6,0

1581 100,0

Lutas nos últimos 12 meses

Frequência (%)

Não entrei em lutas físicas

1 vez

2 vezes

1259 79,6

171 10,8

66 4,2

3 vezes

4 ou mais vezes

Total

25 1,6

46 2,9

1567 99,1

14 0,9

1581 100,0

Nos últimos 30 dias quantas vezes andaste armas?

Frequência (%)

Não levei armas

1 dia

2/3 dias

1403 88,7

55 2,5

33 3,1

4/5 dias

6 ou mais dias

Total

14 0,9

64 4,0

1569 99,2

12 0,8

1581 100,0

Quantas vezes foste provocado nos últimos 2 meses?

Frequência (%)

Não fui provados nos últimos 2 meses

1 ou 2 vezes

1033 65,3

384 24,3

Várias 2/3 Uma vez vezes vezes por por por mês semana semana 49 3,1

36 2,3

70 4,4

Total

1572 99,4

9 0,6

1581 100,0

Quantas vezes provocaste nos últimos 2 meses

Frequência (%)

Não provoquei os outros alunos

½ vezes

1106 70,3

339 21,4

Várias 2/3 Uma vez vezes vezes por por por mês semana semana 44 2,8

27 1,7

57 3,6

Total

1573 99,5

8 0,5

1581 100,0

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BEHAVIOUR AND HEALTH IN CHILDREN AND ADOLESCENTS WITH MOTOR DISABILITIES COMPORTAMENTOS E SAÚDE NAS CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM DEFICIÊNCIA MOTORA

Lúcia Maria Neto Canha

Abstract: This study seeks to increase knowledge and understanding of behavioral health, lifestyles and perceptions of psychosocial well-being of children and youth with disabilities and seeks to investigate the functional links between the variations of these patterns with health and quality of life. We used the questionnaire “Health and Behavior in School-aged Children” adapted from the European study “Health Behaviour in School-aged Children”. A sample of 103 adolescents and young adults with Cerebral Palsy and other non progressive neuromuscular disabilities between the aged of 11 and 26 years participated in the study. The measure of perceived life satisfaction was related to several indicators: family social support, psychosomatic symptoms, health perception, perceptions of psychosocial well-being and interpersonal relationship skills. The relationship found between these various indicators emphasizes the important role of adult expectations and loneliness in satisfaction of life. The quality of relationships with peers, communication with parents and type of employment are other important factors in how children and young people see their life. Interventions are suggested to give special attention to establishing lasting and meaningful relationships with others and developing skills that enable children and youth with disabilities to learn to deal with their emotions. Resumo: Este estudo procura aumentar o conhecimento e compreensão acerca dos comportamentos de saúde, estilos de vida e percepções de bem-estar psicossocial em crianças e jovens com deficiência e procura averiguar as ligações funcionais entre as variações destes padrões com a saúde e qualidade de vida. Foi utilizado o questionário “Comportamento e Saúde em Jovens em Idade Escolar” adaptado do Estudo Europeu “Health Behaviour in School-aged Children”. Participaram no estudo 103 adolescentes e jovens com Paralisia Cerebral e outras deficiências neuromotoras não progressivas com idades compreendidas entre os 11 e 26 anos. As medidas de percepção de satisfação com a vida foram relacionadas com vários indicadores: suporte sócio familiar, sintomas psicossomáticos, percepções de saúde Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente. Lisboa, n.º 2 (2010)

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percepções de bem-estar psicossocial e competências de relacionamento interpessoal. As relações encontradas entre os vários indicadores salientam o papel de relevo das expectativas dos adultos significativos e da solidão na satisfação com a vida. A qualidade de relação com os pares, a comunicação com os pais e o tipo de ocupação são outros factores importantes na forma como as crianças e jovens com deficiência vêem a sua vida. São sugeridas intervenções que dêem uma atenção especial ao estabelecimento de relações significativas e duradoiras com os outros e ao desenvolvimento de habilidades que permitam às crianças e jovens com deficiência aprender a lidar com as suas emoções.

Saúde e Qualidade de Vida Nas últimas décadas tem havido uma preocupação crescente sobre o papel que a psicologia pode ter na melhoria na qualidade de vida das pessoas com restrições físicas. Esta tem sido uma preocupação que levou a criar estratégias de investigação e abordagens de intervenção com pessoas com deficiência. Os psicólogos, assim como outros profissionais da saúde mental que trabalham nesta área, têm-se dedicado a áreas como o funcionamento social, atitudes face à deficiência e problemas de saúde mental. Neste sentido, têm vindo a ser realizados vários estudos com jovens com deficiência que relacionam o ajustamento à deficiência física com factores internos, isto é, aspectos da saúde mental (Olney, Brockelman, Kennedy e Newson, 2004). Assim, o objectivo de melhorar a qualidade de vida tem vindo a tornar-se de progressiva importância na promoção da saúde, constituindo conceitos de indiscutível pertinência quando existe a preocupação de ir ao encontro das necessidades de populações com deficiência. A qualidade de vida A qualidade de vida é definida pela Organização Mundial de Saúde como a percepção dos indivíduos acerca da sua posição na vida e no contexto cultural, o sistema de valores onde vivem em relação aos seus objectivos, expectativas e padrões. É um conceito abrangente, incorporando num caminho complexo a saúde física da pessoa, estado psicológico, nível de independência, relações sociais, crenças pessoais e relações com as características salientes do envolvimento. Deste modo, os domínios da saúde e da qualidade de vida são complementares e sobrepõem-se (Nutbeam, 1998). Esta definição sublinha a visão de que a qualidade de vida se refere a uma avaliação subjectiva, que inclui ambas as dimensões, positivas e negativas, e que está encaixada num contexto cultural, social e envolvimental. A qualidade de vida reflecte assim a percepção dos indivíduos de que as suas necessidades estão a ser satisfeitas e que não lhes estão a ser negadas oportunidades de

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alcançar felicidade e satisfação, não obstante o estado físico de saúde, ou condições sociais e económicas. Medir a qualidade de vida não é fácil nem linear. Existe um vasto campo de conceitualizações acerca do que é uma “vida boa”, assim como do que constitui saúde. Por exemplo, embora duas crianças possam ter as mesmas limitações funcionais, não pode ser assumido que elas irão experimentar a mesma qualidade de vida. Por esta razão, mais recentemente começou a ser incluído na avaliação das crianças a sua percepção acerca das suas habilidades para cumprir os papéis exigidos na infância, mesmo naquelas crianças com limitações de desenvolvimento menos graves (Schneider, Gurucharri, Gutierrez, Gaebler-Spira, 2001). De uma forma ou de outra todos nós já tivemos experiências de perda, crises, e até de deficiência num certo grau. As crianças e jovens que têm uma deficiência, para além todos os problemas normais de vida diária, têm de lidar com os vários tipos de impacto da deficiência. Assim, por exemplo, as limitações primárias impostas pela paralisia cerebral aumentam a sua vulnerabilidade para efeitos secundários, sendo que a sobrevivência, a saúde e o bem-estar destas crianças e jovens depende da interacção de muitos factores. Estes factores incluem o envolvimento físico e social, a herança genética, saúde e funcionalidade, doença, cuidados de saúde, respostas individuais (comportamentais e biológicas), bem-estar e prosperidade (Evans e Stoddart, 1994 citados por Liptak, O’Donnell, Conaway, Cameron, 2001).

A promoção da saúde e os aspectos psicossociais Segundo a carta de Otawa (de 1986) da Organização Mundial de Saúde (OMS), a Promoção da Saúde é “um processo de capacitar as pessoas a aumentar o controlo sobre a saúde e a melhorá-la” (Nutbeam, 1998). Posteriormente, a carta de Bangkok em 2005, dá um novo impulso à Promoção da Saúde focando-se na coerência das políticas da saúde e num maior investimento e associação dentro e entre os governos, organizações internacionais, sociedade civil e sectores privados. Este movimento de ideias, ideais e estratégias, da Carta de Otawa à de Bangkok, exemplifica o presente paradigma que vê os serviços e os programas não só focados na prevenção da deficiência mas na resolução de condições secundárias que resultam da deficiência promovendo uma comunidade inclusiva para todos. Estas visões implicam que a educação para a saúde envolva os próprios indivíduos, ajudando-os a tomar decisões, responsabilizarem-se e a sentirem-se competentes para adoptar estilos de vida saudáveis e ainda, que o seu envolvimento físico e social seja favorável a estes estilos de vida permitindo uma acessibilidade fácil (Matos, 2002).

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Os Programas de Promoção da Saúde que são oferecidos à comunidade em geral, apresentam frequentemente barreiras físicas, atitudinais e de informação que limitam a participação das pessoas com deficiência e que interferem na sua habilidade para promoverem a sua saúde (Rimmer, 2002). De facto, na literatura, quando se fala de promoção de saúde das pessoas com deficiência um dos temas que surge é o dos factores ambientais, de forma particular as barreiras do envolvimento (Becker & Stuifenbergan, 2004; Howard, Nieuwenhuijsen, & Saleeby, 2008). No sentido de trabalhar “o como” ultrapassar estas barreiras, vários estudos recomendam um maior conhecimento acerca do impacto de programas de educação para a saúde utilizando várias abordagens: o ensino de aptidões sociais (Gresham, Sugai e Horner, 2001; Silvares, 2004; Gumpel, 2007) e os benefícios deste treino em ambientes inclusivos (Richardson et al., 2009); a redução do stress e a promoção da resiliência através do desenvolvimento de uma variedade de recursos pessoais e sociais (Alriksson-Schmidt, Wallander, & Biasini, 2007; Wheymer, 2009; Simões, 2007); a integração em programas de actividade física e de recreação (Murphy & Carbone, 2008); e o apoio em processos de transição (Davis et al., 2009; Bakken & Obiakor, 2008; Kochhar, Bassett, & Webb, 2008). Estas intervenções podem prevenir a falta de participação do jovem com deficiência que surge frequentemente interligada com os aspectos psicossociais tais como o sentimento de isolamento social, baixa auto-estima, pobre auto conceito, falta de esperança no futuro (King, Baldwin, Currie, & Evans, 2006), bem-estar e aceitação social, bem-estar emocional, processos de transição de vida, relacionamentos e sexualidade, saúde física, modificações físicas e imagem corporal, aceitação da deficiência, participação, acesso aos serviços, barreiras arquitectónicas e ajudas técnicas, boa ligação à escola, acesso aos serviços (cuidadores, terapias, intervenções), saúde dos pais, recursos financeiros (Davis et al., 2009), relações sociais e aptidões de relacionamento interpessoal (Bertrand, Morier, Boisvert & Mottard, 2001), independência e interdependência (Motola, Hedgespeth e Brown, 1999). A necessidade de estudos que identifiquem os aspectos psicossociais que levam ao ajustamento, a saber mais sobre a relação entre as limitações físicas/ /funcionais e a saúde e, por sua vez, os seus efeitos na qualidade de vida é levantada por alguns autores (Blake e James, 2002; Liptak et al., 2001; Molnar, 1992). Partindo da perspectiva de qualidade de vida com um conceito abrangente e dos resultados das investigações referidas anteriormente, o presente estudo pretende conhecer comportamentos, estilos de vida e percepções de bem-estar psicossocial das pessoas com deficiência inseridas nos Centros de Actividades Ocupacionais e Centros de Reabilitação Profissional das diversas Associações de Paralisia Cerebral do nosso país, as ligações funcionais entre as variações destes padrões e suas implicações na qualidade de vida. 138

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Método Sujeitos Participaram neste estudo 103 jovens com Deficiência Motora (incidência especial na Paralisia Cerebral) e Deficiências Associadas (Deficiência Mental – Ligeira) que frequentavam os Centros de Actividades Ocupacionais, os Centros de Reabilitação Profissional, ou Serviço Ambulatório nas Associações de Paralisia Cerebral de Portugal Continental. Quanto aos critérios para a selecção da amostra, para além da idade e do tipo de deficiência – pessoas com Paralisia Cerebral e outras Deficiências Neuromotoras não progressivas e idades compreendidas entre os 11 e 26 anos – os sujeitos deveriam ser leitores possuir um QI aproximado ou superior a 70. Do total da amostra, 57.3% dos sujeitos são do sexo masculino e 42.7% do sexo. As idades estão compreendidas entre os 11 e os 26 anos, havendo uma maior incidência nas faixas etárias da adolescência (36.7%) e adultos jovens (35.7%). Tabela 1: Descritivo da idade por faixa etária Descritivo Faixa etária

Média

11- 12

11,6

8.2

0,51

13- 17

15,0

36.7

1,6

18-21

20,3

19.4

0,88

22-26

23,1

35.7

1,2

A média de idade da amostra total é de 19 anos de idade (M=19, SD=4,6) tal como indicado na Tabela 2.

Tabela 2: Descritivo da idade total Descritivo Idade

Média

Amostra total

18,9

4,6

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Quanto ao tipo de deficiência, cerca de 80% do total dos inquiridos apresentavam Paralisia Cerebral e cerca de 19% outros tipos de deficiência. Tabela 3: Descritivo da amostra por tipo de deficiência Frequência

Percentagem

Tipo de deficiência

Paralisia Cerebral

79.6

Outros

19.4

TOTAL

102

Participaram no estudo 13 instituições vocacionadas para o atendimento a crianças e jovens com Paralisia Cerebral: as Associações de Paralisia Cerebral de Guimarães, Braga, Vila Real, Porto, Viseu, Coimbra, Évora, Faro, Leiria, Odemira, o Espaço 7 Ofícios, o Centro de Paralisia Cerebral de Beja e o Centro Paralisia Cerebral Calouste Gulbenkian. Quanto à actividade à data do inquérito, metade dos jovens encontravam-se ainda a estudar, seguidos dos jovens que se encontram em Formação Profissional ou em Centros de Actividades Ocupacionais e, com valores mais baixos, encontram-se os jovens em desempregados e empregados.

Tabela 4: Descritivo da amostra quanto a actividade Frequência

Percentagem

Actividade Actual

Estudantes

Formação Profissional

Centro de Acti. Ocup.

Desempregado

Empregado

100

TOTAL

140

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Desagregando a amostra por nível de escolaridade verifica-se que a maior parte de jovens têm o 9º ano de escolaridade (61,5%), seguindo-se os jovens com o secundário (22%) e, uma pequena percentagem, com o ensino universitário (8.8%).

Tabela 5: Descritivo da amostra quanto ao nível de escolaridade Frequência

Percentagem

Nível de escolaridade

Entre o 1º e o 4º ano

7.7

Entre o 5º e o 9º ano

61.5

Entre o 10º e o 12º ano

22.0

Ensino Universitário

8.8

TOTAL

100

Instrumento “Health Behaviour in School-aged Children” (HBSC) – O presente estudo consiste na aplicação de um inquérito de auto-resposta adaptado do questionário “Comportamento e Saúde em Jovens em Idade Escolar”, utilizado no âmbito do estudo português de 2000, questionário este adaptado do Estudo Europeu “Health Behaviour in School-aged children” (Currie et al., 2004). O inquérito avalia um conjunto questões relacionadas com as expectativas futuras, comportamentos de saúde, percepções de bem-estar e apoio familiar, atitudes face à sexualidade, imagem pessoal e queixas psicossomáticas. O alvo do “Health Behaviour of School-aged Children” (HBSC) é obter um novo conhecimento e aumentar a compreensão acerca da saúde, bem-estar, comportamentos de saúde e contextos sociais dos jovens. Este estudo considera a saúde dos jovens num sentido abrangente – físico, social, emocional, bem-estar – e não meramente na ausência de doença. Assim, a saúde é vista como um recurso de todos os dias que abrangendo contextos diversos. Isto inclui investigar a família, escola e pares e o envolvimento sócio-económico em que o jovem cresce, para compreender que factores que partilham e influenciam a sua saúde e comportamentos de saúde. Assim, foi construído um instrumento que tendo uma forte base conceptual inclui um conjunto coerente de indicadores dos determinantes sociais e individuais da saúde, assim como da saúde em si e comportamentos observáveis. Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente. Lisboa, n.º 2 (2010)

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No presente estudo, foram levadas a cabo algumas adaptações relativamente ao questionário original: foram retiradas perguntas que nos pareceram menos pertinentes ou mesmo desajustadas à população alvo e acrescentadas outras importantes: as várias possibilidades de ocupação dos utentes (formação profissional, estudante, CAO. etc.); questões relacionadas com a alimentação (uma vez que esta população necessita frequentemente de adaptações e ajuda na alimentação); nível de independência física; percepções acerca do que os pais pensavam das suas capacidades (no estudo original só se perguntava acerca dos professores); e perguntas relativas às terapias a que eram sujeitos no momento.

Procedimentos O presente estudo consiste na aplicação de um inquérito de auto-resposta adaptado do questionário “Comportamento e Saúde em Jovens em Idade Escolar”. Este instrumento de medida foi adaptado à população alvo: adaptação da linguagem utilizada e simplificação das escalas de resposta; digitalização do questionário de forma a ser possível a auto-resposta através de computador (para indivíduos com Paralisia Cerebral que necessitem de suporte informático). Para tal, foi necessária a colaboração da equipa de Investigadores Faculdade de Motricidade Humana (FMH): foram retiradas questões avaliadas com não pertinentes para o objectivo do presente estudo, ou cujos resultados no estudo nacional tinham mostrado pouca consistência. Posteriormente a esta primeira adaptação foi realizada uma segunda adaptação com a equipa da que, com o conhecimento e experiência adquiridos com esta população, foi possível proceder às alterações finais. Em colaboração com o ICFI (Instituto Científico de Formação e Investigação – Federação de Portuguesa de Paralisia Cerebral), as instituições alvo do estudo foram contactadas no sentido de lhes ser explicado o âmbito e objectivos do estudo, assim como saber da sua disponibilidade para colaborar. Posteriormente, cada instituição foi contactada separadamente pelos investigadores, que os informaram das características requeridas para os utentes participarem no estudo e combinado um espaço e um tempo para a deslocação dos investigadores às instituições. Em cada instituição os jovens preencheram o inquérito de auto-resposta individualmente, com um tempo de preenchimento de aproximadamente uma hora. Todos os sujeitos foram informados do objectivo do estudo e da confidencialidade das respostas. Foram fornecidas algumas informações para clarificar dúvidas que foram surgindo durante o preenchimento dos questionários. Para efeitos da análise e tratamento dos dados, os questionários foram transferidos para uma base de dados no programa “Statiscal Package for Social Science – SPSS-Windows”. 142

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Resultados Num primeiro nível de análise foram construídas escalas para análises posteriores. O critério para a selecção dos itens foi a sua contribuição para a consistência interna (coeficiente alfa de Cronbach) e foram aceites índices superiores a 0,50. Assim, foram construídas as seguintes escalas: Escala de Satisfação com a Vida Simples (ESV – S); Escala de Satisfação com a Vida Composta (ESV – C); Escala dos Sintomas Psicológicos (ESP); Escala dos Sintomas Físicos (ESF); Escala dos Consumos (EC); Escala de Atitudes Face ao VIH (EA – VIH); Escala das Competências de Assertividade (ECA); e Escala da Qualidade da Relação com os Colegas (EQRC).

Escalas Percepções de bem-estar Escala de Satisfação com a Vida Simples (ESV – S) – É considerada simplesmente a escala relativamente à questão “o que sentes em relação à vida?”, em que os inquiridos situam o seu sentir em relação à vida numa escala que vai da melhor vida possível (1) à pior vida possível (10). Escala de Satisfação com a Vida Composta (ESV – C) – Para esta escala foram considerados o conjunto de itens da questão sobre o sentir dos inquiridos em relação às últimas semanas -”gosto de como a minha vida me tem corrido”, “gostava de mudar muitas coisas na minha vida”, “eu desejava ter um tipo de vida diferente” e “eu tenho uma boa vida” – e a escala de satisfação com a vida simples (ESV – S). Para encontrar uma escala de cotações médias relativamente à satisfação com a vida, foi realizada a soma e a média dos itens considerados nas duas questões. O alfa de Cronbach obtido para esta escala indica uma consistência interna moderada (a =.58). Queixas psicológicas e somáticas Escala dos Sintomas Psicológicos (ESP) – A escala construída como indicador dos sintomas psicológicos, foi obtida através da média da soma dos itens que avaliam a frequência da ocorrência dos seguintes sintomas: “estar deprimido”; “estar irritado ou de mau humor”; “ estar nervoso”; “dificuldades em adormecer”; e “medo”. No presente estudo, o alfa de Cronbach da Escala dos Sintomas Psicológicos reflecte um índice de consistência interna moderado (a=.65). Escala dos Sintomas Físicos (ESF) – Para encontrar a escala de cotações médias relativamente aos sintomas físicos, foi realizada a média da soma das Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente. Lisboa, n.º 2 (2010)

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questões relativas à frequência da ocorrência nos últimos seis meses dos seguintes sintomas: “dores de cabeça”; “dores de estômago”; “dores nas costas”; “tonturas”; e “dores de pescoço”. O alfa de Cronbach encontrado para a Escala dos Sintomas Físicos reflecte também um índice de consistência interna moderado (a=.64). Histórias de consumos Escala dos Consumos (EC) – Para encontrar uma escala de cotações médias relativamente aos consumos, foi realizada a média da soma das questões relativas à frequência de consumo de álcool (cerveja, vinho e bebidas espirituosas) e tabaco. O alfa de Cronbach obtido para a escala de consumos (a=.78) sugere a existência de uma consistência interna alta. Informação e atitudes face ao VIH/SIDA Escala de Atitudes Face ao VIH (EA – VIH) – Para esta escala foi considerado o conjunto de itens da questão sobre o grau de concordância em relação às seguintes afirmações: “eu deixaria de ser amigo de uma pessoa que estivesse infectada com VIH”, “deve ser permitido aos jovens com VIH frequentarem a escola”, “eu era capaz de assistir a uma aula ao lado de um colega infectado com VIH”, “eu visitaria um amigo(a) que estivesse infectado(a) com VIH”, “as pessoas com VIH deveriam viver à parte do resto do mundo”. O alfa de Cronbach obtido para esta escala apresenta uma consistência interna moderada (a =.58). A escala vai no sentido do grau de tolerância crescente. Competências de assertividade Escala das Competências de Assertividade (ECA) – Para esta escala foi considerada a questão que continha um conjunto de itens sobre a capacidade de lidar com as seguintes situações: “defender os meus direitos”, “dizer não quando não estou de acordo”, “dizer o que eu sinto”, “manter a minha opinião na discussões com os outros”, “livrar-me de situações que não me agradam”. A escala foi obtida através do cálculo da média da soma dos itens. O alfa de Cronbach obtido para esta escala apresenta uma consistência interna moderada (a =.58). Relação com os colegas Escala Qualidade da Relação com os Colegas (EQRC) – Para encontrar a escala de cotações médias relativamente à qualidade da relação com os colegas, 144

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foi realizada a média da soma das seguintes questões: “os colegas gostam de estar juntos”, “a maior parte dos meus colegas são simpáticos e prestáveis” e “os colegas aceitam-me como sou”. Nestas questões os inquiridos situavam-se numa escala que ia do “sempre verdade” ao “sempre falso”. O alfa de Cronbach encontrado para os itens da escala reflecte um índice de consistência interna alto (a=.70). Tabela 6: Descritivos das escalas descritivo das escalas N

média

moda

Escala de Satisfação com a Vida Simples (ESV – S)

2,1

1,0

3,2

.50

2,0

Escala de Satisfação com a Vida Composta

3,4

1,6

5,0

.73

3,0

Escala dos Sintomas Psicológicos

1,7

1,0

3,3

.59

1,0

Escala dos Sintomas Físicos

1,7

1,0

3,7

.48

1,5

Escala dos Consumos

4,3

2,3

4,8

.55

4,8

Escala de Atitudes Face ao VIH

1,0

5,0

.91

1,0

Escala da Competências Pessoais e Sociais

1,4

1,0

2,4

.37

1,0

1,5

1,0

5,0

.67

1,0

Escala Qualidade da Relação com os Colegas

mínimo máximo

Relações entre as variáveis Apresentamos de seguida os resultados do cálculo do tipo de relações e as associações significativas entre as diversas escalas relacionadas com as percepções de bem-estar psicossocial e percepções de saúde positiva. Sintomas psicológicos, sintomas físicos e satisfação com a vida A relação entre as diversas escalas relacionadas com o bem-estar e as queixas psicossomáticas foi calculada através do coeficiente de correlação de Pearson. A análise deste coeficiente revela que, à medida que aumentam os sintomas físicos também aumentam os sintomas psicológicos, isto é, a Escala dos Sintomas Psicológicos (ESP) relacionou-se de forma significativa e positiva, com uma força Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente. Lisboa, n.º 2 (2010)

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de associação moderada, com a Escala dos Sintomas Físicos (ESF) (r = .43; N = 91; p< .0001). Por sua vez, os sintomas psicológicos associaram-se de forma significativa e positiva com as medidas de satisfação com a vida, indicando que o nível de satisfação com a vida aumenta à medida que diminuem os sintomas psicológicos: a Escala dos Sintomas Psicológicos (ESP) apresentou uma relação moderada com a Escala de Satisfação com a Vida Composta (ESV – C) (r= .41; N= 90; p< .0001) e fraca com a Escala de Satisfação com a Vida Simples (ESV – S) (r= .39; N = 91; p< .0001). Não foram encontradas relações significativas entre as escalas de satisfação com a vida e os sintomas físicos, que parecem ser duas variáveis independentes (r= – .16; N= 89; p>.12). Predictores da satisfação com a vida A regressão múltipla foi usada para combinar as várias medidas dos determinantes sociais e individuais da saúde mental positiva, isto é, os recursos psicológicos individuais, os contextos e as relações familiares e sociais, como predictores da satisfação com a vida. Destas, só foram utilizadas as medidas que obtiveram relações lineares com a Escala de Satisfação com a Vida Composta (ESV – C). Deste modo, foram introduzidas as medidas do apoio sócio-familiar o que pensam os pais (r= – .29; N= 92; p< .005) e o que pensam os professores (r= – .29; N = 92; p < .005), acerca das capacidades dos inquiridos, e a facilidade em falar com os pais (r=.45; N= 92; p< .001) – escala dos sintomas psicológicos – depressão, irritação e mau humor, ansiedade, medo, cansaço e exaustão (r= – .41; N= 92; p< .001) – e percepções de bem-estar psicossocial - sentimento de solidão (r = – .58; N = 92; p < .001), número de amigos (r=.36; N= 92; p< .001) e dificuldade em arranjar amigos (r= –.42; N= 92; p< .001) – como preditores da Escala de Satisfação com a Vida Composta (ESV – C). Através do método stepwise, foram encontradas duas das variáveis que explicam o grau de satisfação com a vida (R= .658; R2Aj.= .41; Erro= .533): o sentimento de solidão (Beta= –.371; p<.000) e o que os pais pensam acerca das suas capacidades (Beta= –.186; p<.030). Deste modo, o sentimento de solidão e a percepção dos jovens acerca do que os pais pensam das suas capacidades, prevêem 41% da variação na satisfação com a vida. Todas as outras variáveis não foram consideradas como predictores. Percepção de saúde, satisfação com a vida e sintomas psicológicos A relação da percepção do estado de saúde com o bem-estar psicológico e a satisfação com a vida foi analisada através da utilização do teste-T. Verificou146

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-se a existência de diferenças significativas em função da saúde, tanto na Escala de Satisfação com a Vida Composta (ESV – C) (t=2,6; N=93; p< .009) como na Escala dos Sintomas Psicológicos (ESP) (t=2,8; N=93; p< .006). Assim, o grau de satisfação com a vida dos que referem ter uma saúde boa (M=3,5) é significativamente superior aos jovens que referem ter uma saúde má (M=3,1). No que se refere às queixas psicológicas, os jovens que dizem ter uma saúde má, são os que apresentam níveis de sintomas psicológicos significativamente mais elevados (M=1,9), quando comparados com a média dos jovens que se dizem saudáveis (M=1,5). Aptidões de assertividade e satisfação com a vida A relação da competência para utilizar aptidões de assertividade com a satisfação com a vida foi efectuada através da análise de variância (ANOVA One-Way). Foi verificada existência de diferenças significativas relativamente à satisfação com a vida – Escala de Satisfação com a Vida Simples (ESV – S) – em função da competência para lidar com situações problemáticas (F(2, 89)= 2,99; p<.055). Assim, os jovens que referem usar aptidões de assertividade muitas vezes, apresentam um nível de satisfação com a vida significativamente superior (M=2,2) aos que dizem que raramente o conseguem (M=1,2). Ocupação e satisfação com a vida O tipo de actividade actual dos jovens também apresentou uma relação com o grau de satisfação com a vida. Verificam-se diferenças significativas entre os jovens estudantes e os que frequentam os Centro de Actividades Ocupacionais ou fazem Formação Profissional, relativamente à Escala de Satisfação com a Vida Composta (ESV – C) (F(2, 89) = 6.13; p<.003): os jovens estudantes apresentam uma média superior na escala de satisfação com a vida (M= 3,6) relativamente aos jovens que frequentam um Centro de Actividades Ocupacionais ou que se encontram em Formação Profissional (M= 3,1). Solidão, sintomas psicossomáticos e satisfação com a vida Para verificar em que medida o sentimento de solidão se relacionava com os diferentes indicadores da percepção de bem-estar psicossocial e queixas psicossomáticas foi realizada a diferença de médias, verificando-se a existência de diferenças significativas em relação às seguintes escalas: Escala da Satisfação com a Vida (ESV – C) (F(3, 91)= 18.0; p<.0001); Escala dos sintomas Físicos (ESF) (F(3, 91) = 3.2; p<.02); Escala dos Sintomas Psicológicos (ESP) (F(3, 91) = 11.8; p<.0001). Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente. Lisboa, n.º 2 (2010)

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Verifica-se que o grau de satisfação com a vida dos jovens que referem sentir solidão muitas vezes é significativamente inferior (M=2,6) aos jovens que referem não ter este sentimento (M= 3,8) ou o têm poucas ou algumas vezes (M=3,6 e M=3,3 respectivamente). Por sua vez, os jovens que dizem não sentir solidão apresentam uma média significativamente superior (M=3,8) aos que dizem algumas e muitas vezes (M=3,3 e M=2,6 respectivamente). Os mesmos jovens que referem sentir solidão muitas vezes, também se diferenciam significativamente por apresentarem uma média de sintomas psicológicos superior (M=2,3) relativamente aos que dizem não sentir solidão (M=1,4), sentir poucas vezes (M=1,6), ou algumas vezes (M=1,7). Em relação aos sintomas físicos, constata-se que os jovens que mais frequentemente têm sentimentos de solidão são também os que apresentam mais sintomas físicos. Assim, os jovens que referem não ter sentimentos de solidão, apresentam um nível de sintomas físicos inferior (M=1,6) aos que referem ter este sentimento muitas vezes (M=2,0).

Predictores da solidão A solidão foi relacionada com os vários sintomas psicológicos separadamente. Verificaram-se relações significativas e positivas entre a solidão e a depressão (r=.45; N= 100; p< .0001), a irritação ou mau humor (r=.30; N= 100; p< .002) e o nervosismo (r=.32; N= 100; p< .001). A regressão múltipla foi utilizada para ver quais destas variáveis tinham valor preditivo sobre a solidão. Através do método stepwise entraram apenas duas variáveis prevendo 23% da variação na solidão: (R = .485; R2Aj. = .23; Erro = .958): a depressão (Beta= .408; p<.0001) e o nervosismo (Beta= .225; p<.023). A regressão múltipla foi de novo utilizada para averiguar outras variáveis preditivas da solidão. Foram utilizados os indicadores que obtiveram uma relação linear significativa com a solidão: a satisfação com a vida (ESV-C) (r= -.58; N= 95; p< .000), o número de amigos (r= -.32; N= 86; p< .0001), a capacidade de arranjar amigos (r= –.34; N= 102; p< .001), a qualidade de relação com os colegas (EQRC) (r= –.29; N= 96; p< .004), a facilidade em falar com os pais (r= –.26; N= 72; p< .025), os sintomas psicológicos (ESP) (r= .48; N= 51; p< .000) e a tolerância face às pessoas portadoras de HIV (EA–VIH)(r= –.24; N= 96; p< .016). Através do método stepwise foram encontradas quatro variáveis que predizem o sentimento de solidão (R = .701; R2Aj. = .45; Erro = .822): a qualidade da relação com os colegas (Beta= –.279; p<.009), a satisfação com a vida (Beta= –.340; p<.003), os sintomas psicológicos (Beta= .364; p<.002) e a tolerância face às pessoas com HIV (Beta= –.282; p<.008). Estas quatro variáveis prevêem 45% da variação na solidão.

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Relações de amizade e grupo de pares O número de amigos foi relacionado com os vários indicadores, sendo encontradas as seguintes correlações: a actividade física fora da escola/instituição (r= .21; N= 84; p< .048), o sentimento de solidão (r= -.32; N= 86; p< .002), a facilidade em arranjar amigos (r= .35; N= 86; p< .001), o número de saídas à noite com os amigos (r= .22; N= 83; p< .039) e a qualidade da comunicação com os pais (r= .32; N= 62; p< .009). Deste modo, o número de amigos aumenta com o aumento da frequência de prática de actividade física, com a facilidade em arranjar amigos, o número de saídas à noite, e com a facilidade de comunicação com os pais. Por outro lado, a diminuição do número de amigos associa-se a um aumento do sentimento de solidão. Para analisar o poder preditivo de cada uma destas variáveis sobre o número de amigos, realizou-se uma regressão múltipla (stepwise), tendo sido encontrados dois indicadores (R = .529; R2Aj. = .14; Erro = .667): a capacidade de arranjar amigos (Beta= –.268; p<.032) e a qualidade da comunicação com os pais (Beta= -.262; p<.037), prevendo 14% da variação no número de amigos. Imagem do Corpo A percepção de imagem corporal encontra-se significativamente associada à satisfação com a vida. Assim, verifica-se uma associação baixa mas significativa entre a ESV-C e a auto-percepção do aspecto corporal: quanto mais positiva é a auto-percepção do aspecto corporal maior a satisfação com a vida (r= .21; N= 89; p< .046). Ao dividir os jovens em dois grupos, segundo o tipo de deficiência, os jovens com Paralisia Cerebral (61,2%) e os jovens com outro tipo de deficiências (36,9%), e fazendo a diferença de médias relativamente à imagem corporal, verificamos que existe uma diferença significativa entre estes dois grupos (t=2,3; N=93; p< .023). De facto, o grupo de jovens com Paralisia Cerebral apresentam uma auto-percepção de imagem pessoal mais positiva (M=3,7) relativamente aos jovens com outras deficiências (M=3,4). Uso de substâncias Os jovens que fumam diferenciam-se dos que não fumam relativamente à Escala de Satisfação com a Vida Composta (ESV – C) (t=2,4; N=90; p< .017): a média de satisfação com a vida nos jovens que não fumam é superior (M=3,5) à dos jovens que fumam (M=3,1). São encontrados os mesmos resultados na Escala de Satisfação com a Vida Simples (ESV – S) (t=2,8; N=97; p< .005): também aqui os jovens que não fumam apresentam uma satisfação com a vida significativamente superior (M=6,7) à encontrada nos jovens fumadores (M=5,6). Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente. Lisboa, n.º 2 (2010)

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Contrariamente ao que seria de esperar, foi encontrada uma relação significativa e negativa entre a Escala dos Consumos (EC) e o número de saídas à noite com os amigos. Assim, através da correlação de Pearson, verificou-se que à medida que aumentam os consumos desce a frequência de saídas à noite (r= –.25; N= 88; p< .019). Ainda, foi encontrada uma relação significativa e negativa com a forma de tratamento dos monitores ou professores (r= –.28; N= 84; p< .010): os consumos sobem com o sentimento de que não são encorajados à expressão dos seus pontos de vista.

Discussão As medidas de percepção de satisfação com a vida foram relacionadas com vários indicadores: suporte sócio-familiar (percepção acerca do que os pais e professores/monitores pensam das capacidades dos inquiridos e facilidade em falar com os pais) sintomas psicossomáticos (sintomas físicos, sintomas psicossomáticos e percepções de saúde), percepções de bem-estar psicossocial (sentimento de solidão, número de amigos e qualidade da relação com os colegas) e competências de relacionamento interpessoal (aptidões de assertividade, facilidade em arranjar amigos). As relações encontradas entre os vários indicadores e a percepção de bem-estar, salientam o papel de relevo das expectativas dos adultos significativos e da solidão na satisfação com a vida. Uma satisfação com a vida mais positiva surgiu relacionada com expectativas positivas por parte dos pais e professores/ /monitores, a menos sintomas psicológicos e solidão, a um maior número e facilidade em arranjar amigos e mais aptidões de assertividade. No entanto, parece que só o sentimento de solidão e o que os pais pensam das capacidades das crianças e jovens com deficiência é que têm valor preditivo na satisfação com a vida. Para além das expectativas, parece que a qualidade da comunicação com os pais também desempenha um papel central pelas ligações que estabelece tanto com a solidão como com o número de amigos. De facto, a capacidade de arranjar amigos e a qualidade da comunicação com os pais foram os factores com impacto preditivo no número de amigos. Por outro lado, a solidão diminui quando aumenta o número de amigos. São os jovens que têm muitas vezes sentimentos de solidão que se encontram menos satisfeitos com a vida e os que apresentam mais sintomas físicos e psicológicos. Analisados todos os sintomas psicológicos separadamente, só a depressão e a ansiedade surgiram com preditores da solidão, prevendo 23% da variação nesta emoção. Esta relação entre a depressão e a solidão já tinha sido encontrada em outros estudos com populações deficientes (Heiman e Margalit, 1998). 150

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Assim, as relações encontradas entre os vários indicadores e a percepção de bem-estar salientam o papel de relevo das expectativas dos adultos significativos e da solidão na satisfação com a vida, assim como, da relação entre a saúde mental e os sintomas físicos. Estes resultados têm eco quer nos resultados dos estudos que dão provas do papel vital da aceitação e do suporte da família, e de outros significativos, no ajustamento psicossocial (Robinson, West e Woodworth, 1995) e na habilitação funcional (Wilson, Washington, Engel, Ciol & Jensen, 2006) da pessoa com deficiência motora, quer nos estudos que revelam a existência de um impacto negativo dos níveis elevados da solidão na saúde mental e física (Bertrand et al. 2001). A solidão também se encontrou relacionada de forma significativa e negativa com o número e a capacidade de arranjar amigos, a qualidade da relação com os colegas, a facilidade em falar com os pais e a tolerância face às pessoas portadoras de HIV. Do conjunto destes factores, a qualidade da relação com os colegas, a satisfação com a vida, os sintomas psicológicos e a tolerância face às pessoas com HIV, foram considerados preditores justificando 45% da variação na solidão. Estes resultados remetem-nos para estudos anteriores. Por exemplo, Bertrand et. al (2001) relaciona a ansiedade em situações sociais e a frequência de uso de aptidões sociais adequadas com a solidão, demonstrando, assim, o papel importante das competências sociais na participação social de indivíduos com deficiência. Também Heiman e Margalit (1998) colocam a hipótese dos jovens com deficiência terem mais tendência para sentirem depressão e solidão, por não estarem tão aptos para desenvolverem aptidões sociais úteis, ou para interagirem apropriadamente com os seus pares. Em relação aos consumos, verificou-se que os jovens que não fumam, apresentam um nível de satisfação com a vida superior aos que fumam. Dos jovens que fumam, são os que saem menos à noite, e os que têm menos apoio dos pais e/ou monitores, que fumam mais. Considerando estas relações dos consumos com o nível de satisfação com a vida e com o suporte social, e sendo que alguns factores de risco para o abuso de drogas estão mais frequentemente associados com a deficiência, isto é, sabendo-se que as pessoas com deficiências enfrentam um número de situações que podem incentivar o uso de drogas ilícitas (problemas de ajustamento, normalização e socialização) (Li Li, 1998), existe neste estudo um alerta para a necessidade de ser dada uma atenção especial à questão dos consumos das pessoas com deficiência. De facto, segundo Schaschl (1989) o ignorar desta situação pode levar ao insucesso da reabilitação e do processo de ajustamento à deficiência, conduzindo a um aumento das complicações médicas da deficiência, e interferindo com o progresso a uma vida independente. Em relação à saúde, uma percepção de saúde positiva relacionou-se com uma maior satisfação com a vida e menos sintomas psicológicos. Foram ainda encontradas associações positivas e recíprocas entre os sintomas psicológicos e os sintomas Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente. Lisboa, n.º 2 (2010)

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físicos. É de salientar que os jovens que dizem ser alvo de comentários desagradáveis têm mais sintomas físicos e estão menos satisfeitos com as suas vidas. A ocupação parece ser outro factor importante na forma como os jovens vêem a sua vida. De facto, os resultados demonstraram que os jovens que se encontram a estudar estão mais satisfeitos com as suas vidas do que os inseridos num CAO ou em Formação Profissional. Estes resultados levam-nos à necessidade de averiguar se as ocupações actuais dos jovens com deficiência motora serão a mais adequada e adaptadas às suas expectativas, ou se serão as suas expectativas que se encontram para além dos limites impostos pela sua deficiência. Uma preocupação com os jovens com deficiência que surge recentemente na literatura prende-se com a preparação da transição para a vida adulta, seja esta o prosseguimento de estudos, emprego, formação profissional ou o mundo adulto em geral. A Legislação de vários países, incluindo Portugal, alerta para a necessidade de proporcionar serviços e oportunidades para jovens com deficiência e suas famílias nos momentos cruciais de transição. Neste âmbito, existe já algum trabalho produzido no sentido de ajudar os profissionais nas escolas e instituições a trabalhar esta passagem atempadamente de uma forma planeada e integrada com objectivo de prevenir a futura falta de participação (Bakken & Obiakor, 2008). Simultaneamente, a sociedade no seu todo não deve ser esquecida, pois também ela tem um papel no desenvolvimento da personalidade da criança e do jovem (Molnar, 1992). Neste sentido alguns autores vão para além do trabalho da pessoa em si e falam da competência da comunidade e da importância da capacitação social, isto é, uma comunidade competente pode aumentar tanto as oportunidades como os níveis de competência social dos indivíduos com deficiência (Burton & Kagan, 1995). Por exemplo, o trabalho na eliminação das barreiras ao nível comunitário pode aumentar a participação da pessoa com deficiência na comunidade (Howard, Nieuwenhuijsen, & Saleeby, 2008). Por outro lado, a pessoa com deficiência pode aumentar a consciência dos recursos na comunidade, assim como obter informação acerca do apoio que podem esperar receber no futuro e o sentido realista das oportunidades que lhes estão disponíveis (King, Baldwin, Currie, & Evans, 2006). Assim, e sabendo-se que o conhecimento sobre a paralisia cerebral se encontra relacionado com as percepções positivas acerca destas crianças (Nabors e Lehmkuhl, 2005), é de repensar formas de sensibilização da sociedade, sensibilização esta que deve ser complementar a um esforço de aproximação e integração das crianças e jovens nas estruturas e dinâmicas sociais. Também importante será o carácter sistemático e continuado das acções que permita a sedimentação de políticas e hábitos. Resumindo, é preciso saber mais e descrever a interacção entre o indivíduo e o seu envolvimento para a identificação e eliminação das barreiras (Becker & Stuifbergen, 2004) assim como os facilitadores de uma transição bem sucedida para a vida adulta no sentido de ajudar no desenho de programas e serviços que 152

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maximizem as oportunidades para os jovens com deficiência (Galambos, MagillEvans & Darrah, 2008; King et al., 2006). Ademais, face aos resultados dos estudos que nos dizem que as aptidões sociais e a ansiedade estão relacionadas com a capacidade de lidar com situações sociais em que a incapacidade física está de alguma forma saliente (Bertrand et. al, 2001), e sendo que a falta de experiências enriquecedoras do ponto de vista social impedem o desenvolvimento da mestria nestes jovens (Tuck, 1995), justifica-se assim a introdução de programas de promoção de competências sociais que tornem o jovem com paralisia cerebral mais afirmativos e menos ansioso nas situações sociais. Estes programas deverão colmatar a falta de oportunidades na história de desenvolvimento do jovem, estimulando a sua capacidade de iniciativa para a participação em experiências sociais e habilitando-os para a utilização do seu nível máximo de competência. Por outro lado, as relações funcionais da solidão e das dificuldades de ajustamento com os problemas de saúde mental auto-relatados, incluindo a depressão e a ansiedade e as dificuldades em manter e fazer amizades, reforçam o alerta de outros estudos para a necessidade de uma intervenção o mais cedo possível, no sentido de prevenir os problemas emocionais das pessoas com deficiência, assim como, desenvolver as suas habilidades que lhes permita estabelecer relações com os pares e aprender a lidar com as suas emoções (Heiman e Margalit, 1998; Olney et al., 2004). Uma limitação deste estudo é a nossa confiança nos auto-relatos dos jovens acerca das suas atitudes e comportamentos. Segundo Gresham, Sugai & Horner (2001), os jovens deficientes avaliam-se a eles próprios como mais proficientes nas aptidões sociais que os jovens sem deficiência, apesar de simultaneamente se percepcionarem como mais sós e depressivos. Para estes autores, os resultados aparentemente paradoxais podem ser explicados pela tendência das pessoas com deficiência mental ligeira sobrestimarem a sua capacidade em termos de aptidões sociais, como resultado dos elogios e encorajamentos que recebem dos adultos, resultado de um mau julgamento da sua competência social. Ainda em relação à amostra em estudo, o número reduzido de jovens e crianças por faixa etária, e as variações no tipo e gravidade da deficiência contidas em cada um destes níveis de desenvolvimento, pode ter limitado o poder deste estudo em detectar relações e diferenças significativas. Por outro lado, o número elevado de variáveis pode ter feito com que certas relações não tenham sido exploradas e aprofundadas o suficiente. Futuros estudos devem ter em consideração as limitações identificadas e aprofundar dúvidas levantadas por este estudo, por exemplo as fortes implicações da solidão no bem-estar da pessoa com deficiência. Apesar de todo o conhecimento adquirido a respeito do relacionamento entre a solidão e a saúde de mental/ /física, poucos estudos empíricos examinaram a solidão entre pessoas com incapacidades físicas. Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente. Lisboa, n.º 2 (2010)

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LIFE STYLES IN SOCIAL ISOLATED ADOLESCENTS ESTILO DE VIDA DOS ADOLESCENTES SOCIALMENTE ISOLADOS

Gina Toméa Margarida Gaspar de Matosb Inês Camachoc Celeste Simõesd José Alves Dinize

Abstract: The purpose of this study was to analyze the lifestyle of adolescents who have no close friend. The sample was composed of subjects participating in the study performed in Portugal, part of the European study HBSC-Health Behavior in School-aged Children. The results revealed that lack of friends can lead to a lifestyle with greater involvement in risk behavior (increased smoking, higher consumption of illicit substances, less happiness, less satisfaction with school and be more bullied at school). And although the perception of life satisfaction and well-being are more associated with the most amount of friends. Being satisfied with life and have greater well-being feelings are more common in adolescents with more friends. It was found that there are several negative consequences of not having friends that should be considered in interventions targeted to adolescents. Resumo: O objectivo do presente estudo foi analisar o estilo de vida dos adolescentes que afirmam não ter nenhum amigo íntimo. A amostra foi constituída pelos a Psicóloga; Mestre em Terapias Comportamentais e Cognitivas; Investigadora do projecto Aventura Social FMH/UTL e CMDT/IHMT/UNL, Doutoranda da Fundação para a Ciência e Tecnologias (SFRH/BD/30753/2006) Email: gtome@fmh.utl.pt b Psicóloga; Professora Associada com Agregação; Faculdade de Motricidade Humana, UTL; Centro de Malária e Doenças Tropicais/IHMT/UNL c Psicóloga; Mestre em Terapias Comportamentais e Cognitivas; Investigadora do projecto Aventura Social; FMH/UTL e CMDT/IHMT/UNL; Doutoranda da Fundação para a Ciência e Tecnologias (SFRH/BD/31397/2006) d Faculdade de Motricidade Humana, UTL; Centro de Malária e Doenças Tropicais/ /IHMT/UNL e Faculdade de Motricidade Humana/Universidade Técnica de Lisboa

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Gina Tomé, Margarida Gaspar de Matos, Inês Camacho, Celeste Simões, José Alves Diniz

sujeitos participantes no estudo realizado em Portugal Continental, que integra o estudo Europeu HBSC- Health Beaviour in School-aged Children. Os resultados encontrados no presente estudo indicam que a falta de amigos pode levar a um estilo de vida com maior envolvimento em comportamentos de risco (maior consumo de tabaco, maior consumo de substâncias ilícitas, menos felicidade, gostar menos da escola e ser mais vezes provocados na escola). E ainda que a percepção de satisfação com a vida e de bem-estar encontram-se mais associados à maior quantidade de amigos. Estar satisfeito com a vida e ter maior bem-estar são sentimentos mais frequentes nos adolescentes com mais amigos. Verificou-se que existem várias consequências negativas em não ter amigos, que devem ser consideradas em intervenções direccionadas aos adolescentes. Palavras-Chave: Adolescentes, Solidão, Estilo de Vida

Estilo de Vida dos Adolescentes Socialmente Isolados Quando as crianças se tornam adolescentes passam a estar mais tempo com os amigos. São criadas amizades próximas, o grupo de pares e os interesses românticos surgem. A influência dos pares pode ser positiva ou negativa e faz parte das relações estabelecidas durante a adolescência (Sumter, Bokhorst, Steinberg, & Westenberg, 2009). Por outro lado, não ter amigos pode levar o adolescente a sentimentos e comportamentos que influenciam negativamente o seu estilo de vida. A solidão é um desses sentimentos. Estudar as consequências da falta de amigos e todos os efeitos negativos que poderão estar associados à insatisfação com as relações sociais durante a adolescência, torna-se relevante para a prevenção dos comportamentos de risco durante a adolescência. A satisfação com a vida é uma variável importante durante a adolescência (Çivitci & Çivitici, 2009). Alguns autores associam a satisfação com a vida com áreas da vida dos sujeitos como a satisfação com a família, com os amigos, ou com o meio envolvente, que podem conduzir a elevados níveis de bem-estar (Suldo & Huebner, 2006). Os adolescentes com maior percepção de satisfação com a vida mantêm relações mais positivas com os pares e com os pais (Gilman & Huebner, 2006) e recebem maior suporte dos pais, dos pares e dos professores (Suldo & Huebner, 2006). A adolescência é uma fase com grande susceptibilidade para sentimentos de solidão, devido às grandes mudanças que começam a ocorrer nas relações sociais. A solidão pode ser definida como um sentimento negativo, que ocorre quando os sujeitos percebem a deficiente qualidade ou quantidade das suas relações sociais que poderá influenciar a sua percepção de satisfação com a vida (Çiviti & Çiviti, 2009). Várias são as causas atribuídas à solidão, mas a mais importante é a insatisfação com as relações sociais estabelecidas durante a infância e adoles158

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cência (Le Roux, 2009). Nesta fase é necessário redefinir as relações sociais que se mantém com os familiares e com os pares, preparando-se para assumir novos papéis sociais. Quando ocorre uma falha nesse processo, o adolescente pode isolar-se e os sentimentos de solidão podem ter um efeito negativo na sua percepção de satisfação com a vida (Çiviti & Çiviti, 2009). A falta de amigos pode trazer várias consequências para os adolescentes, entre as quais maior consumo de substâncias ilícitas e tabaco, e ainda ser um bom preditor da solidão (Tomé, Matos, & Dinis, 2008), sugerindo que o consumo de substâncias poderá ocorrer também entre os adolescentes mais isolados (Pearson, Sweeting, West, Young, Gordon, & Turner, 2006). Os sentimentos de solidão por sua vez podem aumentar a probabilidade para o desenvolvimento de determinadas perturbações psicológicas, como a ansiedade, o envolvimento em comportamentos de risco como o consumo de substâncias ou a prática sexual de risco, entre outros (Saluja, Lachan, Scheidt, Overpeck, Sun, & Giedd, 2004). Consequências que denunciam que os adolescentes podem vivenciar a solidão de forma diversa (Bogaerts, 2006), não eliminando o risco desta comprometer a sua saúde mental (Heinrich & Gullone, 2006). Uma relação próxima, interessada e não exploradora com os pares é crucial e pode ajudar os adolescentes a ganhar autoconfiança, aumentar os sentimentos de valor pessoal, e as expectativas positivas para o futuro, no entanto, essa relação poderá ter o seu lado prejudicial (Uruk & Demir, 2003). Carter, McGee, Taylor & William (2007) num estudo com 652 jovens estudantes da Nova Zelândia, com média de idades igual a 16 anos, verificaram que os adolescentes com maior ligação aos pares eram os que referiam mais comportamentos de risco para a saúde, como consumo de tabaco e marijuana, ou comportamento sexual de risco. Enquanto aqueles que referiam uma maior ligação à família tinham comportamentos mais saudáveis. A influência dos pares, positiva ou negativa, deve ser um factor a considerar nos comportamentos dos adolescentes, uma vez que o seu comportamento pode variar em função dessa influência (Padilla-Walker & Bean, 2009). A aceitação no grupo de pares é uma necessidade das crianças e adolescentes em idade escolar. A solidão é contraditória a essa necessidade de pertença e de companheirismo. Pouca aceitação dos pares, ter poucos amigos, ou não ter amigos pode ser algo frustrante para os adolescentes, que podem desenvolver sentimentos negativos de solidão. Estar isolado ou não ter amigos pode ser visto como um sinal de fracasso social durante a adolescência (Stoeckli, 2010). Nem todas as amizades são iguais, algumas são caracterizadas por conflitos e falta de intimidade e suporte. Para determinadas funções, como o suporte emocional a qualidade da amizade pode ser mais importante do que ter um amigo com quem se pode brincar (Qualter & Munn, 2005). Não somente a amizade, mas a qualidade dessa amizade, poderá ser um factor influenciador Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente. Lisboa, n.º 2 (2010)

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dos sentimentos de solidão. Qualter e Munn (2005) realizaram um estudo com 409 crianças, com idades compreendidas entre os 5 e os 8 anos, divididas em quatro grupos: solitárias, rejeitadas, solitárias e rejeitadas e as não solitárias e não rejeitadas. Os autores verificaram que o grupo de crianças designado como solitárias, o grupo rejeitadas e o grupo solitárias e rejeitadas tinham menos amigos do que os outros grupos e que a qualidade da amizade era a variável que mais distingui os grupos. Para os adolescentes a qualidade, a satisfação, a intimidade, a pressão e influência que os pares têm sobre eles, é essencial nessa relação (Uruk & Demir, 2003). Há ainda que ter em consideração as características dos amigos, já que os adolescentes mais solitários são por vezes aqueles que se associam a pares com maior consumo de álcool, tabaco e substâncias ilícitas (Tomé, Matos, & Dinis, 2008). Manter relações sociais é importante durante toda vida, no entanto, a qualidade das relações que se estabelecem durante a infância e adolescência parece exercer uma grande influência sobre a satisfação e o êxito social durante a idade adulta (Pérez, Maldonado, Andrade, & Díaz, 2007). Ter amigos permite partilhar experiências, sentimentos e aprender a resolver conflitos. Não ter amigos, por outro lado conduz ao isolamento social e a contactos sociais muito limitados, pois dispõe-se de poucas oportunidades para desenvolver novas relações e competências de interacção social. Assim, parece haver uma espécie de círculo, a falta de amigos limita os contactos sociais e as oportunidades de desenvolvimento de determinadas competências sociais, que por sua vez dificulta o estabelecimento de novos contactos sociais (Pérez, Maldonado, Andrade, & Díaz, 2007). A quantidade de amigos e a popularidade dos adolescentes podem surgir como factores protectores da solidão e da insatisfação com as relações sociais. As características da amizade próxima, como afeição ou a intimidade, podem ter um papel mais importante na prevenção da solidão, do que a percepção de aceitação pelo grupo de pares. Os benefícios de uma amizade com qualidade são extensos e providenciam melhores amigos, levando os jovens a manter amizades recíprocas (Nangle, Erdley, Newman, Mason, & Carpenter, 2003). Ter um relacionamento onde os sentimentos de amizade são recíprocos ou ser aceite como membro de um grupo de pares pode ter efeitos independentes na auto-estima das crianças e adolescentes. A auto-estima poderá ser influenciada pela reciprocidade na amizade, pois essa relação alivia os sentimentos de solidão. A amizade entre os pares pode ser uma boa fonte de segurança emocional durante a infância e adolescência, mas não a única. Ter alguém com quem possa brincar, ou confiar parece ser crucial para determinar como um jovem solitário lida com determinadas situações que lhe causam stress, ou com a solidão em geral. Por isso o estudo da solidão nas crianças e adolescentes torna-se importante para delinear intervenções nessa população (Qualter & Munn, 2005). Uma vez que a importância dos pares na vida dos adolescentes parece ser algo com consenso, interessa perceber quais são as consequências da falta de 160

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amigos nos comportamentos de risco. O objectivo do presente estudo será analisar o estilo de vida dos adolescentes que afirmam não ter nenhum amigo íntimo.

Metodologia Amostra A amostra utilizada neste estudo é constituída pelos sujeitos participantes no estudo Português realizado em Portugal Continental em 2006, parte integrante do estudo Europeu HBSC – Health Beaviour in School-Aged Children (www.hbsc.org; www.fmh.utl.pt/aventurasocial; www.aventura social.com). O estudo HBSC iniciou-se em 1982 através de uma equipa de investigadores da Finlândia, Noruega e Inglaterra e desde 1985/86 é realizado de 4 em 4 anos. Ao longo dos anos o estudo foi crescendo e actualmente conta com a participação de 44 países Europeus e da América do Norte, em colaboração com a Organização Mundial de Saúde (Roberts et al., 2007). O estudo tem como objectivo conseguir uma nova e maior compreensão do comportamento de saúde dos adolescentes, saúde e bem-estar no seu contexto social, através da recolha de dados que permitam comparações nacionais e internacionais, de forma a alcançar este objectivo (Roberts et al., 2007). O estudo Português incluiu alunos dos 6º, 8º e 10º anos do ensino público regular com média de idades de 14 anos (SD=1,89). A amostra nacional consistiu em 4877 estudantes de 257 turmas, de 125 escolas Portuguesas escolhidas aleatoriamente, representativa dos referidos anos de escolaridade e estratificada por regiões de Educação Regional. Os alunos foram distribuídos da seguinte forma: Norte: 43,7%, Centro: 15,4%, Lisboa: 28,8%, Alentejo: 6,9% e Algarve: 5,2%. Destes, 50,4% eram raparigas e 49,6% rapazes, e foram distribuídos da seguinte forma: 31,7% no 6º ano de escolaridade, 35,7% no 8º ano de escolaridade e 32,6% no 10º ano de escolaridade. A taxa de resposta foi de 92% para escolas, 87% para turmas, e 87% para alunos. Instrumento O instrumento no qual se baseia o estudo é um questionário de auto-administração aplicado nas escolas pelos professores. O questionário providencia informação sobre os indicadores de saúde e comportamentos relacionados com a saúde e circunstâncias de vida dos adolescentes. As questões abrangem informação demográfica, incluindo a idade, estrutura familiar, estatuto socioeconómico; relações sociais com a família, pares e no ambiente escolar; comportamento de saúde, como a actividade física, comportamento alimentar, Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente. Lisboa, n.º 2 (2010)

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consumo de álcool, tabaco, marijuana, comportamento sexual, violência, bullying, entre outros; e indicadores de bem-estar, incluindo sintomas físicos e psicológicos, satisfação com a vida, entre outros (Currie et al., 2001). No estudo Português, o questionário inclui todos os itens obrigatórios que abrangem questões demográficas, aspectos da saúde comportamental e psicossocial, seguindo o formato indicado no protocolo (Currie et al, 2001). As questões utilizadas no presente estudos estão descritas na tabela 1.

Tabela 1: Questões utilizadas Questões Género

Tu és rapaz ou rapariga?

Idade

Amigos

Opções de resposta 1. Rapaz 2. Rapariga 1. 11 Anos 2. 13 Anos 3. 15 Anos ou mais

Neste momento, quantos bons 1. Nenhum 2. U m amigos (as) tens? 3. Dois ou mais Tens um ou vários amigos que 1. Sim, tenho um ou mais amigos assim sejam especiais para ti, em quem confies, que te façam sentir bem 2. Não, não tenho amigos assim neste momento contigo mesmo, e que te apoiem quando precisas? Quantas vezes por semana sais à 1. Nenhuma noite 2. Uma – Seis noites noite com os teus amigos? 3. Todas as noites Quantos dias por semana normal- 1. Nenhum dia 2. 1-4 dias mente ficas com os teus 3. Todos os dias amigos depois das aulas?

Comportamentos de Risco Quantas vezes fumas tabaco?

1. Todos os dias 2. Pelo menos uma vez por semana, mas não todos os dias 3. Menos do que uma vez por semana 4. Eu não fumo

Quantas vezes consumiste drogas 1. Nenhuma 2. 1 vez ilegais no último mês? 3. Mais do que uma vez 4. Consumo Regularmente

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Felicidade

No geral, como te sentes 1. Feliz presentemente em relação à vida? 2. Infeliz

Escola

Actualmente, o que sentes pela 1. Gosto escola? 2. Não Gosto Quantas vezes foste provocado na 1. Não fui provocado escola, nos últimos 2 meses? 2. Menos do que uma vez/semana 3. Cerca de uma vez/ semana 4. Diversas vezes/semana Quantas vezes tomaste parte em 1. Não provoquei provocações a outro aluno, nos 2. Menos do que uma últimos 2 meses? vez/semana 3. Cerca de uma vez/ semana 4. Diversas vezes/semana

Escala Sintomas

Sintomas Físicos: 1. Raramente ou nunca…. Dores de cabeça; 5. quase todos os dias dores de estômago; dores nas costas; tonturas; dores de pescoço; cansaço; Sintomas Psicológicos: Estar 1. Raramente ou nunca…. triste/deprimido; estar irritado ou 5. quase todos os dias de mau humor; estar nervoso; dificuldades em adormecer; medo;

Satisfação com a vida

O topo da escada é “10” e 10 melhor vida possível…. representa a melhor vida possível 0 pior vida possível para ti, o fundo da escada é “0” e representa a pior vida possível para ti. Neste momento, onde achas que te situas na escada?

Escala Bem-Estar (KIDS)

Pensa na última semana: 1. Nunca…. 5. Sempre Tens-te sentido bem e em forma? Sentiste-te cheio de energia? Sentiste-te triste? Sentiste-te sozinho? Tiveste tempo suficiente pra ti próprio? Foste capaz de fazer actividades que gostas de fazer no teu tempo livre? Os teus pais trataram-te com justiça? Divertiste-te com os teus amigos? Foste bom aluno na escola? Sentiste-te capaz de prestar atenção?

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Procedimento A unidade de análise usada neste estudo foi a turma. Em cada escola as turmas foram seleccionadas aleatoriamente a fim de se encontrar o número requerido de alunos para cada turma, que era proporcional ao número dos mesmos fornecidos pelo Ministério da Educação. Os professores administraram os questionários na sala de aula. A participação dos alunos era voluntária. O estudo ocorreu em Janeiro de 2006. Resultados A amostra do presente estudo é constituída por 4877 adolescentes, dos quais 49,6% pertencem ao género feminino e 50,4% ao género masculino, com média de idades de 14 anos, distribuídos por 31,7% que frequentam o 6º ano de escolaridade, 35,7% o 8º ano de escolaridade e 32,6% o 10º ano. Para analisar as diferenças entre os adolescentes que não têm amigos e aqueles que têm recorreu-se ao teste Qui-Quadrado para as variáveis nominais, ao teste ANOVA para as diferenças de médias entre as variáveis contínuas e por fim à análise de regressão logística de forma a encontrar as variáveis preditoras de não ter amigos. No que se refere às diferenças entre o número de amigos, os resultados para o género, para a idade e para provocar na escola, não foram estatisticamente significativos. Já para a variável ter um amigo especial, os adolescentes que afirmam ter pelo menos um amigo especial têm mais frequentemente dois ou mais amigos íntimos (95,1%, χ2 =239,85, gl. =2, p<.001), enquanto os que afirmam não ter nenhum amigo especial referem mais frequentemente que não têm nenhum amigo íntimo (67,7%, χ2 =239,85, gl. =2, p<.001). Os adolescentes que afirmam não sair nenhuma noite por semana com os amigos têm mais frequentemente um amigo (70,3%, χ2 =17,75, gl. =4, p<.01). Os que não ficam nenhum dia com os amigos depois das aulas referem mais vezes que não têm nenhum amigo íntimo (48,5%, χ2 =65,33, gl. =4, p<.001) e aqueles que ficam todos os dias com os amigos depois das aulas afirmam que têm dois ou mais amigos (34,9%, χ2 =65,33, gl. =4, p<.001). As diferenças entre os adolescentes sem amigos, com um amigo ou com dois ou mais amigos e o consumo de tabaco revelam que os adolescentes que fumam todos os dias relatam ter menos amigos (21,2%, χ2 =24,66, gl. =6, p<.001). Aqueles que não consumiram substâncias ilícitas nenhuma vez no último mês são os que têm mais amigos (95,7%, χ2 =43,98, gl. =6, p<.001). Para a felicidade, os adolescentes mais felizes são os que têm mais amigos (83,2%, χ2 =61,75, gl. =2, p<.001), enquanto os mais infelizes não têm amigos (66,7%, χ2 =61,75, gl. =2, p<.001). 164

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No que se refere às variáveis associadas à escola, verificou-se que para o gosto pela escola, os adolescentes que não gostam da escola não têm amigos (42,9%, χ2 =8,05, gl. =2, p<.05), do mesmo modo do que aqueles que afirmam que foram provocados diversas vezes na escola (20,6%, χ2 =28,76, gl. =6, p<.001).

Tabela 2: Diferenças entre Número de amigos Quantos amigos íntimos tens Background

Não Tenho

Um amigo Dois ou mais amigos Total

Género

Rapaz Rapariga

17 18

48,6 51,4

27 38

41,5 58,5

2 2 6 3 49,5 2 3 1 2 50,5

2307 2368

1,62

Idade

11 anos 13 Anos 15 Anos ou mais

4 10 21

11,4 28,6 60,0

16 18 31

24,6 27,7 47,7

9 6 6 21,1 1 3 9 8 30,6 2 2 1 1 48,3

986 1426 2263

3,13

Ter um ou mais amigos especiais

Sim Não

10 21

32,3 67,7

56 7

88,9 11,1

4 1 7 0 95,1 216 4,9

4 2 3 6 239,85*** 244

Sair noite amigos Nenhuma noite Uma-Seis Noites Todas noites

23 9 2

67,6 26,5 5,9

45 17 2

70,3 26,6 3,1

2 2 0 9 48,9 2 1 4 9 47,5 162 3,6

2277 2175 166

17,75**

Ficar com amigos Nenhum dia depois das aulas Um – Quatro dias Todos os dias

16 9 8

48,5 27,3 24,2

19 33 13

29,2 50,8 20,0

5 0 5 11,2 2 4 2 0 53,8 1 5 6 9 34,9

5 4 0 65,33*** 2462 1590

Consumo Tabaco

7 2

21,2 6,1

3 4

4,8 6,5

221 117

4,9 2,6

231 123

24,66***

0 24

0,0 72,7

3 52

4,8 83,9

200 4,4 3 9 6 8 88,1

203 4044

Consumo Nenhuma substâncias ilícitas Uma vez último mês Mais do que uma vez Regularmente

28 0 0 4

87,5 0,0 0,0 12,5

55 2 1 1

93,2 3,4 1,7 1,7

4 0 3 8 95,7 80 1,9 61 1,4 39 0,9

4 1 2 1 43,98*** 82 62 44

Felicidade

Feliz Infeliz

11 22

33,3 66,7

47 18

72,3 27,7

3 7 3 4 83,2 7 5 5 16,8

3 7 9 2 61,75*** 795

Gostar da escola

Gosto Não Gosto

20 15

57,1 42,9

51 14

78,5 21,5

3 5 1 7 77,3 1 0 3 4 22,7

3588 1063

Ser provocado na escola

Não fui provocado Menos do que uma vez/semana Cerca de uma vez/semana Diversas vezes/semana

47,1

53,1

2 6 6 8 59,3

2 7 1 8 28,76***

9 2 7

26,5 5,9 20,6

18 5 7

28,1 7,8 10,9

1 4 5 5 32,4 170 3,8 203 4,5

1482 177 217

Não provoquei Menos do que uma vez/semana Cerca de uma vez/semana Diversas vezes/semana

70,6

68,3

2 8 3 2 63,3

2899

7 1 2

20,6 2,9 5,9

18 1 1

28,6 1,6 1,6

1 3 7 9 30,8 125 2,8 135 3,0

1404 127 138

Provocar na escola

Todos dias Pelo menos uma vez/semana Menos do que uma vez/semana Não Fumo

χ²

8,05*

3,44

***p≤.001; **p≤.01; *p≤.05

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ANOVAS Número de Amigos Para analisar as diferenças entre as médias para o número de amigos e as variáveis sintomas físicos e psicológicos, satisfação com a vida e bem-estar, utilizou-se o teste ANOVA. No que se refere às diferenças para o número de amigos e os sintomas físicos, verificaram-se diferenças entre os grupos (Não têm amigos, Têm um amigo e Têm dois ou mais amigos) (F(2; 4567)=14,359; p=.000), onde aqueles que não têm amigos têm média superior de sintomas físicos (M=14,12; DP=7,6). Para os sintomas psicológicos as diferenças encontradas (F(2; 4553)=29,874; p=.000) foram no mesmo sentido, ou seja o grupo sem amigos teve média superior (M=14,04; DP=5,8) quando comparado aos restantes grupos. As diferenças encontradas entre os grupos e a satisfação com a vida (F(2; 4630)=18,680; p=.000) revelaram que o grupo com dois ou mais amigos é o grupo com média superior de satisfação com a vida (M=7,32; DP=1,89), quando comparado com os restantes grupos. O mesmo se verificou para o bem-estar (KIDS) (F(2; 4443)=21,254; p=.000), o grupo com dois ou mais amigos possui média superior de bem-estar (M=38,87; DP=5,4). Regressão Logística Para a realização da análise de regressão logística, as variáveis ficar com amigos depois da escola, sair à noite com os amigos, ser provocado, provocar os outros, fumar tabaco e consumo de substâncias ilícitas, foram estandardizadas através do Zscore. Através das análises de regressão logística tentou-se chegar às variáveis que melhor predizem a falta de amigos íntimos. A variável amigos íntimos foi dicotomizada em não ter amigos e ter amigos. As variáveis inseridas no modelo foram o género, felicidade, gostar da escola, ficar com amigos depois da escola, sair à noite com os amigos, ser provocado, fumar tabaco, consumo de substâncias ilícitas, sintomas físicos, sintomas psicológicos, satisfação com a vida e bem-estar. Obteve-se um modelo ajustado (Hosmer e Lemeshow χ2 = 14,811 (8) p=.063) e a equação de regressão explicou 26% da variância (Nagelkerke R2 =0,266). Neste modelo a explicação da condição de “não ter amigos íntimos” fez-se pelas variáveis felicidade (os adolescentes infelizes com uma probabilidade de 1,36 vezes maior de estar neste grupo) e ficar menos dias com os amigos depois das aulas.

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Tabela 3: Regressão Logística – Variáveis Preditoras de não ter amigos íntimos B

E.P.

Sig

95% IC de 95% IC a

Género (masculino)

,668

,435

,125

1,951

,831

Felicidade (Feliz)

-1,366

,529

,010

,255

,090

,720

Gostar da Escola (Gosto)

-,183

,452

,686

,833

,343

2,020

Ficar com amigos depois das aulas

-,896

,266

,001

,408

,242

,688

Sair noite com amigos

-,522

,332

,116

,593

,310

1,137

Ser provocado

,102

,169

,545

1,289

,795

1,543

Fumar tabaco

-,265

,172

,124

,767

,548

1,075

Consumo drogas ilícitas

,214

,142

,132

1,238

,938

1,635

Sintomas Físicos

-,036

,053

,490

,964

,870

1,069

Sintomas Psicológicos

,090

,058

,122

1,094

,976

1,226

Satisfação com a vida

,030

,115

,790

1,031

,824

1,291

Bem-estar

-,088

,044

,047

,916

,840

,999

Constante

-2,621

1,745

,133

,073

4,577

R = 0,266 2 N

χ HL2p = 14,811; 0,063

A seguir dividiu-se a amostra por idades (11, 13 e 15 ou mais anos) e realizou-se um modelo de regressão para cada uma das idades, com objectivo de verificar as variáveis que melhor explicam o não ter nenhum amigo íntimo por idades. Aos 11 anos para o não ter nenhum amigo íntimo, encontrou-se um modelo ajustado (Hosmer e Lemeshow χ2 = 2,008 (8) p=.981) e a equação de regressão explicou 44% da variância (Nagelkerke R2 =1.447). A explicação da condição de “não ter nenhum amigo íntimo” aos 11 anos fez-se somente pela variável menos bem-estar, assim, os adolescentes com menos bem-estar têm 0,4 vezes mais probabilidades de não ter nenhum amigo íntimo. Aos 13 anos para o grupo que não tem nenhum amigo íntimo, encontrou-se um modelo ajustado (Hosmer e Lemeshow χ2 = 0,938 (8) p= 0,999) e a equação de regressão explicou 39% da variância (Nagelkerke R2 =0,395). A explicação de “não ter nenhum amigo íntimo” aos 13 anos deixa de se fazer pela variável menos bem-estar e passa a ser fumar mais. Assim, os adolescentes que fumam mais vezes têm 0,8 vezes mais probabilidade de não ter amigos íntimos. Por fim, aos 15 anos para o não ter nenhum amigo íntimo, encontrou-se um modelo ajustado (Hosmer e Lemeshow χ2 = 1,637 (8) p=.990) e a equação de regressão explicou 33% da variância Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente. Lisboa, n.º 2 (2010)

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(Nagelkerke R2 =0,337). A explicação da condição de “não ter nenhum amigo íntimo” aos 15 anos fez-se pelas variáveis felicidade (os adolescentes infelizes) e ficar menos dias com os amigos depois das aulas. Tabela 4: Regressão Logística – Variáveis Preditoras de não ter amigos intimos/15 anos B

E.P.

Sig

95%IC de

Género (masculino)

,748

,548

,172

2,113

,722

Felicidade (Feliz)

-2,225

,748

,003

,108

,025

,468

,043

,590

,941

1,044

,329

3,317

-1,338

,401

,001

,262

,120

,575

-,687

,453

,129

,503

,207

1,221

Ser provocado

,119

,223

,595

1,126

,727

1,743

Fumar tabaco

-,183

,225

,417

,833

,536

1,295

Consumo drogas ilícitas

,285

,183

,119

1,330

,929

1,902

Sintomas Físicos

-,046

,067

,495

,955

,837

1,090

Sintomas Psicológicos

,080

,076

,291

1,084

,933

1,258

Satisfação com a vida

,042

,148

,777

1,043

,780

1,394

Bem-estar

-,060

,060

,315

,942

,838

1,059

Constante

-3,602

2,323

,121

,027

Gostar da Escola (Gosto) Ficar com amigos depois das aulas Sair noite com amigos

95% IC a 6,180

R 2N = 0,337

χ HL2p = 1,637;0,990

A amostra foi ainda dividida por género e os modelos de regressão foram novamente reproduzidos. Assim, para o género masculino encontrou-se um modelo ajustado (Hosmer e Lemeshow χ2 = 6,118 (8) p=.634) e a equação de regressão explicou 26% da variância (Nagelkerke R2 =0,265). A explicação da condição de “não ter nenhum amigo íntimo” nos rapazes fez-se pelas variáveis felicidade (infelicidade) e sintomas psicológicos.

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Adolescentes Socialmente Isolados, p. 157-174 Tabela 5: Regressão Logística – Variáveis Preditoras de não ter amigos íntimos – Género Masculino

E.P.

Sig

-1,594

,725

,028

,203

,049

,841

Gostar da Escola (Gosto)

,369

,639

,563

1,447

,413

5,067

Ficar com amigos depois das aulas

-,230

,301

,444

,794

,440

1,432

Sair noite com amigos

-,581

,455

,202

,559

,229

1,365

Ser provocado

,029

,241

,904

1,029

,642

1,650

Fumar tabaco

-,112

,262

,669

,894

,535

1,494

Consumo drogas ilícitas

,241

,179

,176

1,273

,897

1,806

Sintomas físicos

-,050

,076

,513

,951

,820

1,104

Sintomas Psicológicos

,167

,082

,042

1,182

1,006

1,390

Satisfação com a vida

-,114

,156

,466

,893

,657

1,212

Bem-estar

-,046

,064

,469

,955

,842

1,083

Constante

-3,070

2,493

,218

,046

Felicidade (Feliz)

95% IC de 95% IC a

R = 0,265 2 N

χ HL2p = 6,118; 0,634

Enquanto para as raparigas, encontrou-se um modelo ajustado (Hosmer e Lemeshow χ2 = 0,564 (8) p=1,000) e a equação de regressão explicou 41% da variância (Nagelkerke R2 =0,416). A explicação da condição de “não ter nenhum amigo íntimo” entre as raparigas fez-se pelas variáveis felicidade (infelicidade), ficar menos dias com os amigos depois das aulas e bem-estar.

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Gina Tomé, Margarida Gaspar de Matos, Inês Camacho, Celeste Simões, José Alves Diniz Tabela 6: Regressão Logística – Variáveis Preditoras de não ter amigos íntimos/ /Género Feminino

E.P.

Sig

Felicidade (Feliz)

-1,506

,766

,049

,222

,049

,995

Gostar da Escola (Gosto)

-1,192

,673

,077

,304

,081

1,136

Ficar com amigos depois das aulas

-3,292

,971

,001

,037

,006

,249

-,688

,526

,191

,503

,179

1,409

Ser provocado

,072

,255

,778

1,075

,651

1,773

Fumar tabaco

-,420

,239

,079

,657

,411

1,051

Sair noite com amigos

95% IC de 95% IC a

Consumo drogas ilícitas

,257

,274

,349

1,293

,756

2,211

Sintomas físicos

-,078

,084

,352

,925

,784

1,090

Sintomas Psicológicos

,038

,084

,655

1,038

,880

1,225

Satisfação com a vida

,181

,161

,261

1,198

,874

1,644

Bem-estar

-,139

,068

,040

,870

,762

,994

Constante

-2,986

2,842

,293

,050

R 2N = 0,416

χ HL2p = 0,564;1,000

Discussão O objectivo do presente estudo foi analisar o estilo de vida dos adolescentes que afirmam não ter nenhum amigo íntimo. O interesse nesta análise parte da falta de estudos na área da relação dos adolescentes com os pares, que se debrucem sobre os jovens que referem ter poucos amigos ou mesmo que não têm amigos. É conhecida a grande importância que os pares têm na vida dos adolescentes e que a falta de amigos, ou a insatisfação com as relações sociais mantidas, podem ter diversas consequências, entre as quais, o envolvimento em comportamentos de risco e os sentimentos de solidão (Tomé, Matos & Dinis, 2008; Çiviti, & Çiviti, 2009; Le Roux, 2009). Os resultados encontrados no presente estudo confirmam que a falta de amigos pode levar a um estilo de vida com maior envolvimento em comportamentos de risco (maior consumo de tabaco, maior consumo de substâncias ilícitas, menos felicidade, gostar menos da escola e ser mais vezes provocados na escola), consolidando resultados encontrados em estudos semelhantes (Pearson et al., 2006; Saluja et al., 2004).

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Adolescentes Socialmente Isolados, p. 157-174

Também se verifica que a percepção de satisfação com a vida e de bem-estar encontram-se mais associados à maior quantidade de amigos. Estar satisfeito com a vida e ter maior bem-estar são sentimentos mais frequentes nos adolescentes com mais amigos, indicando que estão mais satisfeitos com as relações sociais que mantêm. A satisfação com a vida é importante durante a adolescência, permitindo ainda que os adolescentes se sintam mais felizes (Çivitci, & Çivitci, 20091; Suldo & Hueber, 2006). Não podemos esquecer que as relações sociais estabelecidas na adolescência podem influenciar a satisfação e êxito durante a vida adulta (Pérez et al., 2007), no entanto cada amizade exerce uma função diversa uma vez que os adolescentes a vivenciam de forma diferente. A percepção de uma amizade recíproca e com qualidade é para alguns adolescentes mais importante do que a aceitação no grupo de pares ou a quantidade de amigos que possuem (Qualter, & Munn, 2005; Nangle et al., 2003). Ao analisarmos os resultados encontrados nos modelos de regressão realizados, pode-se observar algumas dessas diferenças. Para os adolescentes mais novos, que ainda mantém uma relação muito próxima com os progenitores, o que melhor pode prenunciar a falta de amigos é uma baixa percepção de bem-estar, enquanto para os mais velhos, que começam a procurar a autonomia passando a dar mais importância ao grupo de pares, a infelicidade e o facto de ficarem menos tempo com os amigos depois das aulas passam a ser mais importantes, no que se refere ao isolamento social. As variáveis psicológicas revelam-se importantes preditores da quantidade de amigos, uma vez que estão presentes na maioria dos modelos de regressão apresentados. Esses resultados distinguem novamente a importância dos amigos para a percepção de felicidade, bem-estar ou satisfação com a vida, variáveis essenciais para manter a saúde mental dos adolescentes equilibrada (Heinrich, & Gullone, 2006; Saluja et al., 2004). Verifica-se que existem várias consequências em não ter amigos, uma vez que a solidão é contrária à necessidade de partilhar experiências, sentimentos e de aprender com os outros, existente nos adolescentes (Pérez et al., 2007; Stoeckli, 2010). Ter em consideração a necessidade em manter relações sociais satisfatórias durante a adolescência poderá influenciar positivamente as intervenções para essa população, uma vez que é uma área das suas vidas que maior influência poderá ter no seu estilo de vida.

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Gina Tomé, Margarida Gaspar de Matos, Inês Camacho, Celeste Simões, José Alves Diniz

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ADOLESCENTES ACTIVOS E ADOLESCENTES SEDENTÁRIOS: A REALIDADE PORTUGUESA

Nuno Marques de Loureiro1 Margarida Gaspar de Matos2,3 José Alves Diniz2

Abstract: Os comportamentos de lazer sedentários são muitas vezes associados à reduzida prática de actividade física (AF) dos adolescentes. Esta investigação teve como grandes objectivos identificar os perfis de adolescentes, com base no tempo de que despendem diariamente a ver TV e a quantidade de vezes que praticam AF na semana, e compreender as variáveis explicativas associadas a cada um. A amostra era composta por 4877 indivíduos de ambos os géneros, com uma idade média de 14 anos. O instrumento usado foi o questionário do estudo Health Behavior School-aged Children. Os resultados demonstram que a probabilidade dos jovens possuirem um determinado perfil está associado a diferentes variáveis em estudo. Os jovens com o perfil de Telespectadores Não Activos são raparigas (OR=0.4; p<.005), no estado de pré-obesidade (OR=2.7; p<.005) e obesidade (OR=3.9; p<.005) e as suas famílias são de nível financeiro médio (OR=0.6; p<.005). Os jovens Telespectadores Activos são rapazes (OR=3.4; p<.005) e as suas famílias são de nível financeiro alto (OR=1.7; p<.005). Os jovens com diferentes perfis de comportamentos sedentários e activos apresentam características distintas. Palavras chave: Actividade Física, ver TV, sedentarismo, perfil, IMC

INTRODUÇÃO Uma das grandes preocupações científicas dos últimos anos tem sido compreender o impacto das actividades sedentárias no estilo de vida dos jovens e a forma como condicionam a prática da Actividade Física (AF). Unanimemente aceite pela sociedade como uma componente importante do estilo de vida saudável, Escola Superior de Educação de Beja, FMH/UTL e CMDT/UNL Email: nloureiro@ipbeja.pt Faculdade de Motricidade Humana 3 CMDL/IHMT/UNL 1 2

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a AF tem implicações na prevenção de doenças crónicas e da obesidade (Sztainer-Neumark, Story, Hannan, Tharp, & Rex, 2003). Ver televisão (TV), enquanto actividade sedentária, tem sido um dos comportamentos mais estudado como potencial obstáculo à prática da AF, contudo, no caso dos jovens, a quantidade de tempo dispendido a ver TV não aumenta relativamente aos últimos 50 anos. Estes resultados podem distorcer o real impacto do excesso de TV na saúde pública (mais televisões em casa, mais canais e mais conteúdos) (Marshall, Gorely, & Biddle, 2006), revelando-se, assim, existir elementos suficientes para recomendar fixação de um limite para o tempo gasto a ver TV, especialmente para os jovens (Rey-López, Vicente-Rodríguez, Biosca, & Moreno, 2008). Este e outros comportamentos sedentários aumentam o tempo em que a pessoa está inactiva. Os altos consumidores de TV e jogos de vídeo são geralmente do género masculino, o que sugere a preferência comportamental de um género específico. O uso de TV, jogos de vídeo, computador, internet, ler revistas, abrangem 5 horas do dia dos jovens, sendo que 50 a 60% dessas horas são para a TV (Marshall, et al., 2006). Já Olds, Ridley e Dollman (2006) consideram que a TV consome 73% do tempo de exposição ao ecrã, sendo assim evidente que este entretenimento ocupa a maior parte dos tempos livres (Biddle, Gorely, Marshall, & Cameron, 2009). No entanto, o facto de considerar-se apenas a TV como comportamento sedentário que influencia só por si a prática da AF é redutor. Esta ideia fica bem patente no estudo de Singh, Kogan, Siahpush, e van Dyck, (2008) que, com uma ampla amostra de adolescentes, verificaram que os níveis de inactividade aumentam e os níveis de AF diminuem significativamente em relação ao aumento dos níveis de exposição à televisão, uso do computador e o sono inadequado. A quantidade de tempo dispendido a ver TV parece estar relacionado com o aumento do IMC, pois verificou-se que os jovens que não cumprem as recomendações do uso de entretenimento electrónico (< 2 h/dia) tem 63% mais probabilidade de serem classificados com excesso de peso do que os jovens que cumpriam essas recomendações (Spinks, Macpherson, Bain, & McClure, 2007). Já Van den Bulck e Hofman (2009) consideram que são necessárias duas horas e meia de exercício por semana para compensar 7 h da televisão por semana de forma a evitar o sobrepeso. Estudos longitudinais indicam que a quantidade de tempo dispendido a ver TV diminui durante a adolescência mas, os jovens considerados altos consumidores tendem a manter o mesmo comportamento enquanto adultos (Marshall, et al., 2006). O tempo de exposição ao ecrã durante a semana diminui com o aumento do suporte e controlo maternal, habilitação parental, o ano escolar e o estatuto económico da escola. Por outro lado, aumenta com comportamentos rebeldes e o já ter reprovado na escola. Assim como, as probabilidades de um pior desempenho escolar aumentam com uma maior exposição ao ecrã durante os dias da semana (Sharif & Sargent, 2006).

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Adolescentes activos Vs adolescentes sedentários: a realidade Portuguesa, p. 175-190

A maior utilização do ecrã parece estar associada ao género masculino, com baixa actividade física, que passa mais de 25% do tempo de exposição ao ecrã a jogar jogos de vídeo, dorme menos e tem menor estatuto socioeconómico (Olds, et al., 2006). A inovação desta investigação incide na criação de perfis de adolescentes, definidos através da interacção entre a quantidade de tempo despendido por dia a ver TV e o n.º de vezes que praticar AF na semana, e na identificação das variáveis associadas a cada um dos perfis. Metodologia O presente estudo utilizou dados da amostra Portuguesa de 2006 da “Health Behaviour in School-Aged Children” (HBSC) (Matos, et al., 2006). HBSC é um estudo colaborativo da Organização Mundial de Saúde (OMS) que tem como grandes objectivos estudar e monitorizar os estilos de vida dos adolescentes e os seus comportamentos nos diferentes contextos sociais. O estudo iniciou-se em 1982 com a participação de investigadores de 3 países e no ano de 2006 participaram investigadores de 44 países. Instrumento O instrumento utilizado foi o questionário “Comportamento e Saúde em jovens em idade escolar”. Os países participantes no estudo HBSC incluíram todos os itens obrigatórios do questionário, que abrangem diferem aspectos da saúde: ao nível demográfico, comportamental e psicossocial. Todas as questões seguiram o formato indicado no protocolo (Currie, Samdal, & Boyce, 2001) englobando questões demográficas (idade, género, estatuto socioeconómico); questões relativas à saúde positiva; consumo de álcool tabaco e drogas; actividade física; comportamentos sexuais; lesões e violência; família; grupo de pares e lazer; cultura de grupo e atitudes; e conhecimentos face ao VIH/SIDA. Amostra e recolha de dados As escolas e as turmas foram seleccionadas aleatoriamente 136 escolas de uma lista nacional estratificada por região, tendo a turma sido escolhida como a unidade de análise. O questionário foi entregue aos alunos pelos professores durante as suas aulas. Os estudantes que faltaram nesse dia à escola não foram incluídos no estudo. O preenchimento do questionário foi realizado de forma voluntária e anónima. Após o preenchimento, todos os questionários foram entregues ao professor que os colocou num envelope que foi selado na presença dos alunos. A amostra é constituída por 4877 indivíduos, Trata-se de uma amostra representativa dos estudantes do 6º, 8º e 10º ano que frequentavam o ensino Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente. Lisboa, n.º 2 (2010)

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regular em Portugal Continental. Assim, 50,4% (2460) dos participantes pertencem ao género feminino e 49,6% (2417) pertencem ao género masculino, apresentando valores médios de idade de 14 anos (± DP 1.89 para a idade), variando entre o mínimo de 10 anos e o máximo de 20 anos. No que se refere ao ano de escolaridade, 31.7% (1546) frequentavam o 6º ano, 35.7% (1740) frequentavam o 8º ano e 32.6% (1591) frequentavam o 10º ano. Variáveis Atendendo à finalidade do estudo, e de acordo com a extensa revisão bibliográfica realizada, foram seleccionadas um conjunto de variáveis do inquérito HBSC de 2006 que se encontram expostas na tabela 1. A análise mais pormenorizada das variáveis pode ser encontrada no relatório internacional (Currie, et al., 2001). Tabela 1: Questões do instrumento utilizadas na investigação e sua codificação Questões 1. Tu és rapaz ou rapariga?

Código a- Rapaz; b) Rapariga

2. Em que ano nasceste? 13. Nos últimos 7 dias, quantos dias praticaste actividade física, num total de pelo menos 60 min., por dia?

de 0 a 7 dias

26. Qual o teu peso sem roupa? 27. Qual é a tua altura actual sem sapatos? 30. Nos últimos seis meses, com que frequência sentiste o seguinte: a) dores de cabeça, b) dores de estômago, c) dores nas costas, d) estar triste/deprimido, e) estar irritado ou de mau humor, f) estar nervoso, g) dificuldades em adormecer, h) tonturas, i) dores de pescoço e ombros, j) medo, l) cansaço e exaustão

1. Quase todos os dias; 2. mais de que uma vez por semana, 3. quase todas as semanas; 4. quase todos os meses, 5. Raramente ou nunca

31. Achas que o teu corpo é ou está:

a- Muito magro, b- um pouco magro, c- ideal, d- um pouco gordo, e- muito gordo

41.2. Quantos irmãos?/Quantas irmãs? 45. Como consideras que a tua família está a nível financeiro?

a- Muito bem; b- bem, c- média, d- não muito bem; e- bastante mal

66. Durante o teu tempo livre, quantas horas por dia costumas ver televisão (incluindo vídeos e DVDs) na semana?

a- Nenhuma, b- cerca de 30 min./ dia, c- 1h/dia, d- 2h/dia, e- 3h/ dia, f- e 4h/dia, g- 5h/dia, h- 6h/ dia, i- 7h/dia ou mais

97. Lê as frases que se seguem e assinala aquilo que achas em relação ao local onde vives: a- as pessoas dão-se bem e falam uns com os outros, b- é seguro para as crianças brincar na rua durante o dia, c- pode-se confiar nas pessoas da zona, d- há bons locais para passar o tempo livre, e- há muitos locais para divertimento nocturno, f- há muitas vezes violência e roubos, g- é uma zona bonita, h- é uma zona isolada demais, i- tem bons serviços públicos.

0- Não, 1- Sim

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Para melhorar a compreensão dos resultados houve necessidade de recodificar e agregar variáveis, como se pode observar na Tabela 2. A partir das variáveis prática de AF e Ver TV/Vídeo, foram construídos 4 padrões extremos, que resultam da forma como os adolescentes realizam as referidas variáveis. Assim, os adolescentes do tipo Não Telespectadores Activos são os indivíduos que vêm TV e vídeo menos de 2 h por dia e que praticam AF mais de 5 dias na semana; os de tipo Telespectadores Não Activos são os que vêm TV e vídeo mais de 5 horas por dia e que praticam menos de 3 vezes por semana; os Telespectadores Activos são os que vêm TV e vídeo mais de 5 horas por dia mas que praticam mais de 5 dias/sem e os adolescentes do tipo Não Telespectadores Não Activos são aqueles que vêm menos 2 horas de TV e vídeo por dia e praticam menos de 3 vezes por semana de AF. Foi igualmente definido um outro grupo, denominado de Telespectadores Moderados e Activos Moderados, que era constituído pelos adolescentes de que viam TV e vídeo entre 3 e 5 horas por dia e praticavam AF entre 3 a 5 vezes na semana. Na construção das variáveis “Sintoma Psicológico” e “Sintomas Físicos” recorreu-se ao teste de Alpha de Cronbach, para se verificar a consistência interna entre as várias variáveis tendo-se registado um resultado de 0,8 e 0,7, respectivamente. As variáveis foram construídas com o recurso à técnica de extracção de factores pelo método das componentes principais seguida de uma rotação Varimax. O resultado do Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) indica que os coeficientes da variável “Características do bairro” (“Sociais” e “Físicas”) são considerados razoáveis (0.7) (Pestana & Gageiro, 2003). A classificação do Índice de Massa Corporal (IMC) foi definida segundo os parâmetros de Cole, Bellizzi, Flegal, e Dietz (2000) que tomam em consideração a idade e o género na classificação dos adolescentes num parâmetro normal (sem excesso de peso), com excesso de peso ou com obesidade. Do grupo de jovens classificados no parâmetro “normal” (sem excesso de peso), separou-se o grupo de jovens com valores de IMC menores que 17, que foram categorizados no nível “magreza”.

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Nuno Eduardo Marques de Loureiro, Margarida Gaspar de Matos, José Alves Diniz

Tabela 2: Construção de variáveis e sua designação Variáveis

codificação

Idade

1 - ≤ 12 anos, 2 - 13 a 15 anos, 3 - > 15 anos

IMC (Peso/Estatura2)

1 a 4 (de magreza a obesidade)

N.º de irmãos, n.º de irmãs

0 - 0 irmão(a); 1- 1 a 2 irmãos(as), 2 - > 2 irmão(as)

Perfil dos adolescentes (ver TV e vídeo e Prática de AF)

0 – TMAM (3-5 h/dia ver TV e vídeo + 4-5 dias/sem AF); 1- NTA (<2 h/dia ver TV e vídeo+ >5 dias/sem AF); 2- TNA (>5 h/dia ver TV e vídeo + <3 dias/sem); 3 - TA (>5 h/dia ver TV e vídeo + >5 dias/sem AF); 4 - NTNA (<2 h/dia ver TV e vídeo+ <3 dias/ sem AF)

Nível financeiro da família

0 - Baixo; 1- Médio; 2- Alto

Satisfação com o corpo

0- Muito insatisfeito, 1 - Insatisfeito, 2 - Satisfeito

Características do bairro (KMO: 0.7) – Car. Sociais: a) As pessoas dão-se bem e falam uns com os outros?; b) É seguro para as crianças brincar na rua durante o dia?; c) Pode-se confiar nas pessoas da zona?; f) Há muitas vezes violência e roubos? – Car. Físicas: d) Há bons locais para passar o tempo livre?; e) Há muitos locais para divertimento nocturno?; g) É uma zona bonita?; i) Tens bons serviços públicos (C. de saúde, C. de juventude, etc.).

0- Descontente; 1 - Indiferente; 2- Contente

Sintomas Físicos (Cronbach Alpha= 0,7): (Dor de estômago, dor de cabeça, dores de costas, dores pescoço e ombros, cansaço e exaustão) Sintomas Psicológicos (Cronbach Alpha= 0,8): (Estar triste/deprimido, estar irritado, estar nervoso, dificuldades em dormir, tonturas, medo)

0 - Casualmente; 1 - Frequentemente

Legenda: TNA – Telespectadores Não Activos; NTA – Não Telespectadores Activos; NTNA – Não Telespectadores Não Activos; TA – Telespectadores Activos; TMAM – Telespectadores moderados e Activos Moderados

Análise estatística O tratamento e análise dos dados foram feitos através do programa SPSS versão 16 para Windows (SPSS, Chicago IL, USA). Os adolescentes foram agrupados em cinco grupos, dos quais quatro integravam indivíduos que referiram comportamentos elevados e/ou baixos no que se referiam à combinação de praticar AF e o Ver TV e vídeo. O quinto era o grupo dos jovens com comportamentos moderados. Procedeu-se à comparação dos grupos, através do teste de c², no que se referia à idade, género, n.º de irmãos., IMC, sintomas psicológicos, sintomas 180

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Adolescentes activos Vs adolescentes sedentários: a realidade Portuguesa, p. 175-190

físicos, nível financeiro da família, nunca ter praticado desporto, satisfação com o corpo, sentimento em relação à vida, opinião sobre as características sociais do bairro e opinião sobre as características físicas do bairro. Para identificar as diferenças significativas entre os grupos no que respeita aos diversos itens, foi considerado o valor ≥|1.9| do residual ajustado. Numa segunda fase foi aplicado o teste de regressão logística, onde se procurou explicar características associadas a cada grupo, usando as variáveis significativas a controlarem-se entre si. Resultados A análise descritiva (frequência e percentagem) do género e da faixa etária da amostra total e, de acordo com a definição dos perfis dos adolescentes, encontra-se apresentada na Tabela 3. Dos 4769 adolescentes que responderam ao questionário, 3480 (73%) pertenciam ao grupo de Telespectadores Moderados e Activos Moderados, 417 (8.7%) pertenciam ao grupo Não Telespectadores Não Activos, 398 (8.3%) pertenciam ao grupo Telespectadores Não Activos, 245 (5.1%) integravam o grupo Não Telespectadores Activos e 229 (4.8%) eram do grupo Telespectadores Activos. É interessante salientar que o perfil juvenil com maior n.º de indivíduos é o que apresenta prática de AF e consumo de TV moderados, e que o menor grupo (mas que representa 4.8% da amostra) são os de jovens que conseguem conciliar no seu dia elevados índices de prática de AF com um elevado tempo despendido a ver TV.

Tabela 3: Estatística descritiva (frequências e percentagem) do género e das faixas etárias para o total da amostra e acordo com os perfis dos adolescentes Total

Perfil dos adolescentes

TNA n(%)

NTA n(%)

TA n(%)

4769

398 (8.3)

245 (5.1)

229 (4.8)

417(8.7)

3480 (73)

Feminino

2415

275 (11.4)

81 (3.4)

51 (2.1)

264 (10.9)

1744 (72.2)

Masculino

2354

123 (5.2)

164 (7)

178 (7.6)

153 (6.5)

1736 (73.7)

≤ 12 anos

1339

101 (7.5)

111 (8.3)

77 (5.8)

137 (10.2)

913 (68.2)

13 a 15 anos

1559

135 (8.7)

75 (4.8)

99 (6.4)

104 (6.7)

1146 (76.4)

> 15 anos

1744

145 (8.3)

53 (3)

49 (2.8)

164 (9.4)

1333 (76.4)

N. de estudantes

NTNA n(%) TMAM n(%)

Género

Idade

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181

Nuno Eduardo Marques de Loureiro, Margarida Gaspar de Matos, José Alves Diniz

Das diversas variáveis estudadas e de acordo com a análise da literatura efectuada, procurou-se verificar quais as variáveis que apresentavam diferenças significativas entre os grupos, de forma a possibilitar a definição de um padrão para cada um deles. Existem diferenças significativas quanto ao género (χ²= 1.85; p<0.05), o que nos leva a constatar a predominância dos rapazes nos grupos Não Telespectadores Activos e Telespectadores Activos, enquanto as raparigas são mais nos grupos Telespectadores Não Activos e Não Telespectadores Não Activos. Em relação à idade, as diferenças significativas (χ²= 85.7; p<0.05) foram encontradas em todos os grupos com excepção para o grupo Telespectadores Não Activos. Nos grupos Não Telespectadores Activos e Telespectadores Activos verifica-se um predomínio de jovens menores de 15 anos, enquanto no grupo Não Telespectadores Não Activos são os mais velhos que sobressaem. Na classificação do IMC, de acordo com os grupos, foram identificadas diferenças significativas no grupo Telespectadores Activos e no grupo Telespectadores Não Activos (χ²= 26.4; p<0.05). Na variável nível financeiro da família, com excepção para o grupo Não Telespectadores Activos, todos os grupos apresentam diferenças (χ²= 40.6; p<0.05), em particular os adolescentes classificados como nível médio dos grupos Telespectadores Activos e Não Telespectadores Não Activos.

Tabela 4: Análise das variáveis género, idade, IMC, n.º de irmãos, n.º de irmãs e nível financeiro da família em função dos perfis dos adolescentes TNA

NTA

NTNA

TMAM

Género * (n=4769) Feminino Masculino

275 123

69.1 30.9

81 164

33.1 66.9

51 178

22.3 77.7

264 153

63.3 36.7

1744 1736

36.6 36.4

Idade * (n=4662) d” 12 anos 13 a 15 anos > 15 anos

101 135 145

26.5 35.4 38.1

111 75 53

46.4 31.4 22.2

77 99 49

34.2 44 21.8

137 104 164

33.8 25.7 40.5

913 1146 1333

26.9 33.8 39.3

IMC * (n=4327) Magreza Normal Excesso de peso Obesidade

58 281 21 10

15.7 75.9 5.7 2.7

40 171 9 3

17.9 76.7 4 1.3

42 153 6 3

20.6 75 2.9 1.5

42 284 29 4

11.7 79.1 8.1 1.1

432 2493 211 35

13.6 78.6 6.7 1.1

N.º de irmãos * (n=4112) 0 1a2 >2

154 174 18

44.5 50.3 5.2

84 108 10

41.6 53.5 5

85 92 11

45.2 48.9 5.9

176 173 13

48.6 47.8 3.6

1375 1560 79

45.6 51.8 2.6

182

χ²

1,85

85.7

26.4

16.8

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Adolescentes activos Vs adolescentes sedentários: a realidade Portuguesa, p. 175-190

N.º de irmãs * (n=4084) 0 1a2 >2

16.9 164 154 18

48.8 45.8 5.4

89 113 6

42.8 54.3 2.9

77 108 6

40.3 56.5 3.1

167 175 15

46.8 49 4.2

1410 1507 75

47.1 50.4 2.5

Nível Financeiro da família * (n=4670) Baixo 60 15.2 Médio 164 41.4 Alto 172 43.4

19 91 133

7.8 37.4 54.7

29 69 127

12.9 30.7 56.4

47 139 223

11.5 34 54.5

316 1468 1650

9.2 42.7 48

40.6

Legenda: TNA – Telespectadores Não Activos; NTA – Não Telespectadores Activos; TA – Telespectadores Activos; NTNA – Não Telespectadores Não Activos; TMAM – Telespectadores moderados e Activos Moderados * χ² valores significativos para p<0,05; Residuais ajustados ≥|1.9| são considerados significativos (in bold)

Na Tabela 5 pode-se observar as diferenças que existem em todos os grupos (χ²=44.3; p<0.05) no que se refere à satisfação corporal, mas é nos grupos Não Telespectadores Activos e Telespectadores Activos que se registam os valores mais elevados (62.9% e 59.8% respectivamente). Os relatos de problemas psicológicos e fisiológicos foram identificados de forma significativa nos grupos Telespectadores Não Activos, Não Telespectadores Não Activos e Telespectadores Moderados e Activos Moderados, sendo o grupo de Telespectadores Não Activos o que apresenta o valor mais elevado na regularidade das duas sintomáticas.

Tabela 5: Análise das variáveis satisfação com o corpo, sintomas psicológicos, sintomas físicos, características físicas do bairro e características sociais do bairro em função dos perfis dos adolescentes TNA n

NTA

NTNA

TMAM

Satisfação com o corpo * (n=4727) Muito Insatisfeito 31 Insatisfeito 179 Satisfeito 183

7.9 45.5 46.6

7 84 154

2.9 34.3 62.9

9 83 137

3.9 36.2 59.8

32 182 201

7.7 43.9 48.4

141 1570 1734

4.1 45.6 50.3

Sintomas Psicológicos * (n=4627) Casualmente 224 Frequentemente 165

57.6 42.4

163 73

69.1 30.9

139 80

63.5 36.5

248 159

60.9 39.1

2274 1102

67.4 32.6

Sintomas Físicos * (n=4670) Casualmente Frequentemente

58.6 41.4

163 79

67.4 32.6

153 72

68 32

246 165

59.9 40.1

2240 1168

65.7 34.3

χ²

44,3

21,3

13,9 225 159

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183

Nuno Eduardo Marques de Loureiro, Margarida Gaspar de Matos, José Alves Diniz

C. Físicas do bairro * (n=4467) Descontentes 85 Indiferentes 97 Contentes 196

22.5 25.7 51.9

32 52 147

13.9 22.5 63.6

34 50 126

16.2 23.8 60

82 116 191

21.1 29.8 49.1

622 888 1749

19.1 27.2 53.7

18.9

C. Sociais do bairro * (n=4511) Descontentes 61 Indiferentes 112 Contentes 208

16 29.4 54.6

22 42 162

9.7 18.6 71.7

27 45 146

12.4 20.6 67

51 105 235

13 26.9 60.1

407 804 2084

12.4 24.4 63.2

22.5

Legenda: TNA – Telespectadores Não Activos; NTA – Não Telespectadores Activos; TA– Teles-pectadores Activos; NTNA – Não Telespectadores Não Activos; TMAM – Telespectadores moderados e Activos Moderados. * χ² valores significativos para p<0,05; Residuais ajustados ≥|1.9| são considerados significativos (in bold)

A avaliação dos adolescentes de acordo com as características físicas do bairro difere significativamente (χ²= 18.9; p<0.05) nos grupos Telespectadores Não Activos, Não Telespectadores Activos e Não Telespectadores Não Activos. O grupo Não Telespectadores Activos apresenta valores mais elevados de satisfação (63.6%) com as referidas particularidades. Quanto às características sociais as significâncias encontram-se nos grupos Telespectadores Não Activos, Não Telespectadores Activos, verificando-se igualmente que o grupo Não Telespectadores Activos apresenta maiores percentagens de satisfação (71.7%). A Tabela 6 apresenta os valores de odds ratio ajustados da estatística regressão logística para as variáveis género, idade, IMC, n.º de irmãos e irmãs, satisfação corporal, sintomáticas e as características do local e as suas influências na constituição dos perfis dos adolescentes na combinação da prática da AF e ver TV e vídeo. A probabilidade dos adolescentes possuírem um determinado perfil está relacionado com diferentes variáveis em estudo. Assim, possuir um perfil Telespectadores Não Activos encontra-se associado ao género, onde é mais provável pertencer ao género Feminino (OR=0.4; p<.005), ao estado de pré-obesidade (OR=2.7; p<.005) e obesidade (OR=3.9; p<.005), ao residir com 1 a 2 irmãs (OR=2.1; p<.005) e mais de 2 irmãs (OR=2.3; p<.005) e ao possuir um médio nível financeiro da família (OR=0.6; p<.005). O adolescente pertencer ao perfil Não Telespectadores Activos encontra-se associado ao género masculino (OR=1.9; p<.005), ao aumentar da idade (OR=1.2; p<.005) e ao sentir-se mais satisfeito com o seu próprio corpo (OR=1.8; p<.005). Já o grupo de jovens com características Telespectadores Activos estão apenas associados ao género masculino (OR=3.4; p<.005) e ao facto de percepcionarem as suas famílias de nível financeiro alto (OR=1.7; p<.005). 184

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Adolescentes activos Vs adolescentes sedentários: a realidade Portuguesa, p. 175-190

Tabela 6: Regressão logística para género, ano de escolaridade e características do bairro residencial em função de cada tipo de prática Variável

TNA OR (95%CI)

TA OR (95%CI)

NTNA OR (95%CI)

TMAM OR (95%CI)

Género Feminino (1) Masculino

0.4 [0.3-0.6]* 1.9 [1.3-2.7]* 3.4 [2.2-5.1]*

0.6. [0.6-0.8]*

1.1 [0.9-1.4]

Idade

1.0 [0.9-1.0] 1.2 [1.1-1.4]*

1.1 [1.0-1.2]

1.0 [0.9-1.1]

0.9 [0.9-1.0]

2.4 [1.0-5.9] 0.8 [1.0-6.2] 2.7 [1.2-6.1]* 0.8 [0.1-6.4] 3.9 [1.4-10.4]* 0.6 [0.7-5.1]

0.6 [0.7-4.3] 0.8 [0.1-6.4] 3.0 [0.2-35.5]

1.1 [0.3-4.0] 0.7 [0.2-2.3] 0.6 [0.2-2.0]

0.6 [0.3-1.3] 0.6 [0.3-1.3] 0.5 [0.3-1.2]

1.9 [0.9-4.2] 1.6 [0.7-3.7]

1.3 [0.5-3.2] 1.2 [0.5-2.9]

1.1 [0.6-2.3] 1.6 [0.8-3.2]

0.7 [0.5-1.2] 0.7 [0.4-1.0]

N.º de irmãs 0 (1) 1- 2 >2

2.1 [1.2-4.0]* 1.0 [0.4-2.6] 2.3. [1.2-4.2]* 0.8 [0.3-2.1]

1.3 [0.5-3.5] 1.0 [0.4-2.6]

1.3 [0.7-2.7] 0.6 [0.4-0.9]* 1.4 [0.67-2.9] 0.6 [0.4-1.0]

Nível financeiro das Famílias Baixo (1) Médio Alto

0.6 [0.4-0.9]* 2.0 [0.9-4.2] 1.0 [0.8-1.3] 1.2 [0.9-1.8]

0.9 [0.5-1.6] 1.7 [1.1-2.5]*

1.2 [0.9-1.6] 1.2 [0.9-1.5] 0.5 [0.3-0.9]* 0.8 [0.7-0.9]*

Satisfação com o corpo Muito Insatisfeitos (1) Insatisfeitos Satisfeitos

0.8 [0.4-1.4] 1.6 [0.6-4.2] 1.0 [0.8-1.3] 1.8 [1.2-2.6]*

1.8 [0.6-5.1] 1.4 [1.0-2.1]

1.0 [0.8-1.3] 1.1 [0.8-1.4]

1.2 [0.8-1.8] 0.8 [0.7-0.9]*

Sintomas Físicos Casualmente (1) Frequentemente

1.1 [0.8-1.5]

0.3 [0.5-1.2]

1.0 [0.6-1.5]

1.1 [0.8-1.4]

1.0 [0.8-1.2]

Sintomas Psicológicos Casualmente (1) Frequentemente

0.0 [0.7-1.2]

1.1 [0.7-1.7]

1.5. [1.0-2.3]

1.2 [0.9-1.6]

0.9 [0.7-1.1]

Características Físicas do meio Descontentes (1) Indiferentes Contentes

1.1 [0.8-1.5] 1.3 [0.9-1.8]

0.9 [0.6-1.6] 1.2 [0.8-1.9]

0.9 [0.5-1.5] 0.7 [0.5-1.1]

0.9 [0.7-1.3] 1.1 [0.8-1.5]

1.0 [0.8-1.3] 0.9 [0.7-1.1]

Características Socais do meio Descontentes (1) Indiferentes Contentes

0.8 [0.5-1.1] 0.8 [0.6-1.1]

1.3. [0.7-2.5] 1.4. [0.9-2.0]

1.0 [0.5-1.5] 1.0 [0.7-1.6]

1.0 [0.7-1.6] 1.0 [0.7-1.3]

1.1 [0.8-1.4] 1.0 [0.8-1.3]

R2N

0.05

0.07

0.08

0.03

χ HL; p

11.315; 0.18

5.672; 0.68

2.319; 0.97

7.645; 047

4.183; 0,84

IMC Magreza (1) Normal Excesso de peso Obesidade N.º de irmãos 0 (1) 1- 2 >2

1.1 [0.5-2.2] 1.2 [0.6-2.4]

NTA OR (95%CI)

Legenda: TNA – Telespectadores Não Activos; NTA – Não Telespectadores Activos; TA – Telespectadores Activos; NTNA – Não Telespectadores Não Activos; TMAM – Telespectadores moderados e Activos Moderados Note: OR means odds ratio; R2N – Nagelkerke test; χ HL – Hosmer e Lemeshow test; *p <0.05

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Nuno Eduardo Marques de Loureiro, Margarida Gaspar de Matos, José Alves Diniz

Os adolescentes do tipo Não Telespectadores Não Activos têm menor probabilidade de serem do género masculino (OR=0.6; p<.005) e as suas famílias serem de nível financeiro alto (OR=0.5; p<.005). Quanto aos adolescentes Telespectadores Moderados e Activos Moderados estão associados significativamente ao residir com 1 a 2 irmãs (OR=0.6; p<.005), ao alto nível das famílias (OR=0.8; p<.005) e à satisfação com o corpo (OR=0.8; p<.005). Contudo, é bastante interessante o facto de ser o único grupo onde não se verificam diferenças significativas na variável género.

Discussão O presente estudo pretende compreender quais as varáveis que se encontram associadas a perfis comportamentais específicos dos adolescentes portugueses. É interessante verificar que existem adolescentes nos cinco grupos de perfis definidos, mesmo naqueles que aparentemente são incompatíveis, como são os casos do Telespectadores Activos e dos Não Telespectadores Não Activos. Este aspecto vem demonstrar que a forma como os jovens relacionam os comportamentos activos e sedentários é diversa e multifacetada (Marshall, et al., 2006). O perfil juvenil que apresenta maior n.º de indivíduos é o grupo de Telespectadores Moderados e Activos Moderados (73%) o que contraria as indicações de Marshall, et al.,(2006) que considera que 66% dos jovens são baixos consumidores de TV (menos de duas horas por dia). Os grupos com baixos índices de prática de AF (Telespectadores Não Activos e Não Telespectadores Não Activos) têm uma grande probabilidade de serem constituídos por mais jovens do género feminino, corroborando diversos estudos que indicam uma menor prática deste género em questão comparativamente com o masculino (Duncan, Duncan, Strycker, & Chaumeton, 2007; Olds, et al., 2009; Singh, et al., 2008; Springer, Hoelscher, Castrucci, Perez, & Kelder, 2009). Os grupos activos (Não Telespectadores Activos e Telespectadores Activos) apresentam uma forte probabilidade de serem constituídos por mais jovens do género masculino. A idade encontra-se apenas associada ao grupo de Não Telespectadores Activos, em que os dados indicam uma probabilidade de 20% por cada ano de idade. Para Kahn, et al (2008) o predictor mais forte da AF é a idade, em que se verifica um aumento no inicio da adolescência e começa a diminuir depois dos 13 anos de idade em ambos os géneros. No entanto, todas as formas de visionamento de ecrãs têm o seu pico nos anos pré-pubertários (Olds, et al., 2009) e diminuem com a idade (Marshall, et al., 2006). No estudo realizado por Nelson, Gordon-Larsen, Adair e Popkin (2005) foram identificados sete padrões de actividade e os adolescentes caracterizados por comportamentos sedentário e activos apresentam um declínio mais acentuado com a idade. 186

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Adolescentes activos Vs adolescentes sedentários: a realidade Portuguesa, p. 175-190

O grupo de Telespectadores Não Activos encontra-se associado aos estatutos de pré-obesidade e obesidade, o que confirma as indicações de Knutson e Lauderdale (2007) que afirma por cada hora de exposição à televisão, existe um aumento de 20% de risco de obesidade. Elevados índices de tempo gasto a ver TV associados a baixos níveis de práticas físicas, aumentam o risco do adolescente se tornar obeso (te Velde, et al., 2007). A percepção do nível financeiro da família aparece associada a todos os grupos, com excepção do grupo Telespectadores Não Activos, mas com sentidos diferentes. Apenas no grupo Telespectadores Activos existe a probabilidade positiva da família do adolescente ter um nível elevado, em todos os outros grupos a tendência é negativa. Este resultado contradiz a revisão da literatura realizada por Gorely, Marshall, e Biddle (2004) e a investigação de Ekelund et al. (2006) que encontraram independência entre a visualização da TV e o nível socioeconómico da família. Contundo, um dos mais frequentes predictores para a prática da AF nos adolescentes é o status financeiro da família (Singh, et al., 2008). O grupo de Não Telespectadores Activos apresenta 80% de probabilidade de apresentar maior satisfação corporal, o que vem de encontro com os resultados encontrados por Nelson e Gordon-Larsen (2006) que refere que os jovens activos têm menor probabilidade de terem baixa auto-estima e maior probabilidade de terem comportamentos positivos. Quanto à percepção de sintomas físicos e psicológicos não foram encontradas nenhumas associações com os grupos, mas existem estudos que associam significativamente o stress percepcionado pelos jovens com as queixas de dor e saúde nas raparigas e os riscos de queixas são mais evidente nos estudantes inactivos (Sundblad, Jansson, Saartok, Renstrom, & Engstrom, 2008). Assim como, a sensação de doença aumentava com o incremente tempo de exposição à TV e vídeo na semana e fim-de-semana (Sharif & Sargent, 2006). As questões do contexto residencial do adolescente, tal como a baixa incidência de crimes, têm sido correlacionadas com a prática de AF e de adopção de comportamentos sedentários (Ferreira, van der Horst, Wendel-Vos, van Lenthe, & Brug, 2007). Também o facto de existirem instalações desportivas na vizinhança proporciona 1,7 vezes mais probabilidades de praticar AF depois da escola (Tucker, et al., 2009). Contudo, nos dados desta investigação não foram encontradas associações entre o meio residencial e os diversos grupos em estudo. A identificação de padrões comportamentais nos adolescentes permite-nos caracterizar as variáveis associadas e de que forma estas influenciam os referidos padrões. No caso do perfil não activo e com elevado consumo de horas de TV (Telespectadores Não Activos) verificou-se uma associação com o género, com o IMC, com o n.º de irmãs com que reside e com o nível financeiro da família. No caso do perfil activo e com reduzido tempo de TV (Não Telespectadores Activos) verifica-se uma associação com o género masculino, com a idade e com a satisfação corporal. Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente. Lisboa, n.º 2 (2010)

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Nuno Eduardo Marques de Loureiro, Margarida Gaspar de Matos, José Alves Diniz

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FAMILY INFLUENCE IN SUBSTANCE USE IN PORTUGUESE ADOLESCENTS A INFLUÊNCIA DA FAMÍLIA NO CONSUMO DE SUBSTÂNCIAS NOS ADOLESCENTES PORTUGUESES

Inês Camachoa Margarida Gaspar de Matosb Gina Toméc Celeste Simõesd José Alves Dinize

Abstract Objectives: This study aims to assess the influence of the family (communication with parents and parental control) in the consumption of substances (alcohol, tobacco and drugs). Methodology: The sample consists of individuals participating in the study Portuguese in Portugal carried out in 2006, part of the study International HBSCHealth Behavior in School-aged Children, including children from 6, 8 and 10 years of regular public school with an average age of 14 years (SD = 1.89). The national sample is 4877 students from 257 classes in 125 randomly selected Portuguese schools, representative of those years of schooling and stratified by regions of regional education. The variables selected for this study were: ease of communication with parents, parental control, try alcohol, drinking, smoking and drug use in the last month. Results: We found that youth who report having easier to communicate with parents who have lower rates of consumption of alcohol, tobacco and drugs. a FMH/T.University of Lisbon, CMDT/UNL, Lisbon, Portugal. Referência Bolsa da Fundação para a Ciência e a Tecnologia SFRH/BD/31397/2006 Email: inmcamacho@gmail.com b FMH/T.University of Lisbon, CMDT/UNL, Lisbon, Portugal. Professor of Health Psychology c FMH/T.University of Lisbon, CMDT/UNL, Lisbon, Portugal. Referência Bolsa da Fundação para a Ciência e a Tecnologia SFRH/BD/30753/2006 d FMH/T.University of Lisbon, CMDT/UNL, Lisbon, Portugal e FMH/T.University of Lisbon, CMDT/UNL, Lisbon, Portugal

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Keywords: Family, beverages, tobacco and drugs. Objectivos: O presente estudo tem como objectivo verificar a influência da família (comunicação com os pais e controlo parental) no consumo de substâncias (bebidas alcoólicas, tabaco e drogas). Metodologia: A amostra utilizada é constituída pelos sujeitos participantes no estudo Português realizado em Portugal Continental em 2006, parte integrante do estudo Internacional HBSC – Health Behaviour in School-aged Children, incluindo alunos dos 6º, 8º e 10º anos do ensino público regular com média de idades de 14 anos (SD=1,89). A amostra nacional constitui 4877 alunos de 257 turmas, de 125 escolas Portuguesas escolhidas aleatoriamente, representativa dos referidos anos de escolaridade e estratificada por regiões de Educação Regional. As variáveis seleccionadas para este estudo foram: facilidade de comunicação com os pais, controlo parental, experimentar bebidas alcoólicas, embriaguez, consumo de tabaco e consumo de drogas no último mês. Resultados: Constatou-se que os jovens que referem ter facilidade em comunicar com os pais são os que apresentam menores índices de consumo de bebidas alcoólicas, tabaco e drogas. Palavras chave: Família, bebidas alcoólicas, tabaco e drogas.

INTRODUÇÃO A influência dos estilos parentais e da comunicação familiar, apesar de ao longo da adolescência sofrerem alterações, continuam a desempenhar funções importantes para os adolescentes, assumindo um papel decisivo no ajustamento e desenvolvimento de competências psicosociais, na saúde mental e em comportamentos de saúde dos jovens. Os modelos afectivos e de interacção que os pais utilizam para lidarem com a criança, influenciam de modo significativo, a forma como ela aprende e se relaciona com os outros. Os modelos parentais, as expectativas e os métodos educativos determinam largamente o repertório de comportamento da criança, bem como as suas atitudes e objectivos. O suporte emocional e social dos pais e um estilo de disciplina parental construtivo e consistente e relações positivas na família, tendem a estar relacionados com maiores índices de bem-estar e de ajustamento na adolescência (Field, Diego & Sanders, 2002; Branje, Van Aken & Van Lieshout, 2002) e menor envolvimento em comportamentos de risco e em grupos de pares desviantes (Mounts, 2002; Ardelt & Day 2002). Soucy e Larose (2000) demonstraram que a percepção dos adolescentes acerca do controlo parental e de uma relação segura com pelo menos um dos pais (em especial com a mãe) é predictor de um melhor ajustamento dos adolescentes.

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Os comportamentos e estilos parentais variam e influenciam de forma diversificada o desenvolvimento de determinadas características da criança/ /adolescente, o seu desenvolvimento social, cognitivo, emocional, desempenho académico, filiação no grupo de pares, podendo actuar como factor de protecção mas também como factor de risco (Baptista, 2000). Um dos factores que parece ser particularmente vulnerável na influência dos estilos parentais é o consumo de substâncias nomeadamente o álcool, tabaco e droga. No estudo do HBSC (Health Behaviour of School Aged- Children) em 2002 verificou-se que 5% dos jovens com 11 anos, 12% dos jovens com 13 anos e 29% dos jovens com 15 anos referem ter consumido bebidas alcoólicas semanalmente. Verificou-se igualmente que 1 em 3 jovens com 15 anos de idade estiveram duas ou mais vezes bêbados durante a vida (Currie et al, 2004). Os rapazes apresentam uma maior propensão para beber do que as raparigas. O estudo do consumo de álcool na adolescência torna-se de extrema importância, pelo facto de ser neste período de vida do indivíduo que os estilos de vida já estão definidos. O consumo de álcool recorrente durante a adolescência, poderá ter como consequência a dependência de álcool, bem como problemas físicos e mentais crónicos. O consumo de álcool aprece associado ao consumo de tabaco nos adolescentes (Philip, Ritchey, Gerald, Reid & Lora, 2001). O consumo de tabaco é referido como a principal causa de problemas de saúde graves e morte em países desenvolvidos e responsável por mais de 14% das mortes na Europa (Currie et al, 2004). Tem-se verificado, que os jovens que mantêm contacto com outros jovens que fumam, tem uma grande influência no início do hábito de fumar (Jonathan, Arthur, Peterson, Robyn, Bharat, Brian, & Irwin, 2005). Estes autores referem ainda que o facto de os pais fumarem também poderá influenciar os jovens a iniciarem o consumo do tabaco. Os jovens que têm pais fumadores e/ou amigos fumadores, apresentam maiores possibilidades consumirem tabaco. Tem sido demonstrado que o suporte familiar funciona como factor de protecção contra o consumo de tabaco nos jovens (Simantov, 2000). A pressão, implícita ou explicita, exercida pelo grupo de pares tem sido demonstrada como uma das maiores razões de início do hábito de fumar dos jovens (Engels, 1998). Harrel, Bangdiwala, Deng, Webb e Bradley (1998) efectuaram um estudo com o objectivo de descrever a iniciação no fumar e investigar factores que predizem a “iniciação precoce” de fumar em crianças que frequentam a escola, usando uma abordagem longitudinal. Os resultados indicam que o fumar experimental aumentou com a idade, assim como também, a prevalência corrente de fumar, e que os rapazes tinham uma maior prevalência de fumadores experimentais do que as raparigas. Concluíram que a etnia, o estatuto sócio-económico Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente. Lisboa, n.º 2 (2010)

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e o estádio pubertal são importantes factores de predição de começar a fumar em alunos da escola. Noutro estudo verificou-se a existência de factores de risco para o inicio no consumo do tabaco, nomeadamente o consumo de álcool, fazer parte de uma família monoparental, não praticar exercício físico e o consumo de substâncias psicoactivas (Sasco, Merril, Benhaim-Luzon, Gérard, & Freyer, 2003). Pode-se igualmente constatar que o consumo de tabaco, aparece associado a outros comportamentos de risco, como consumo de álcool, comportamentos anti-sociais e consumo de substâncias psicoativas. Jovens que consomem tabaco, apresentam três vezes mais predesposição para consumir álcool regularmente e oito vezes mais de consumir cannabis do que os jovens não fumadores (Lamkin & Houston, 1998) Num estudo realizado por DuRant, Smith, Kreiter e Kronwchuk (1999) os resultados indicaram que o uso precoce de substâncias nos adolescentes estava associado com a pertença a um grupo com comportamentos de risco para a saúde. Com o objectivo de estudar as diferenças entre os géneros no consumo de substâncias, Kokkevi e colaboradores (2007), baseado no “Cross-Sectional School Population Survey“ (ESPAD), com 16445 adolescentes de seis países Europeus os autores verificaram que os rapazes apresentavam maior prevalência do consumo de substâncias ilícitas do que as raparigas e que essas diferenças eram menos marcadas para o consumo de tabaco. Segundo Oetting e Donnermeyer (1998, citado por Gabhainn & François, 2000), a teoria da socialização apresenta uma visão global do desenvolvimento do adolescente, incluindo a referência ao uso de substâncias. Este modelo prediz uma maior probabilidade do jovem estar envolvido em comportamento de risco quando a vinculação entre o adolescente e a sua família ou o ambiente escolar é fraco. Luthar e Becker (2002) referem no seu estudo que a proximidade que os jovens mantêm com os pais, surge como um potencial mediador de ajustamento. A qualidade da vida familiar e as práticas parentais parecem ter uma grande influência na prevenção dos comportamentos de risco nos adolescentes (consumo de álcool e drogas, comportamentos de violência, entre outros). Pretende-se assim com este estudo verificar a influência da família (comunicação com os pais, controlo parental) no consumo de substâncias (bebidas alcoólicas, tabaco e substâncias psicoactivas) nos adolescentes portugueses.

MÉTODO Amostra A amostra utilizada neste estudo é constituída pelos sujeitos participantes no estudo Português realizado em Portugal Continental em 2006, parte integrante 194

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do estudo Europeu HBSC – Health Beaviour in School-aged Children (www.hbsc.org; www.fmh.utl.pt/aventurasocial; www.aventura social.com). Portugal foi incluído como parceiro neste estudo pela primeira vez em 1996. O estudo HBSC iniciou-se em 1982 através de uma equipa de investigadores da Finlândia, Noruega e Inglaterra e desde 1985/86 é realizado de 4 em 4 anos. Ao longo dos anos o estudo foi crescendo e actualmente conta com a participação de 44 países Europeus e da América do Norte, em colaboração com a Organização Mundial de Saúde (Roberts et al., 2007). O estudo tem como objectivo conseguir uma nova e maior compreensão do comportamento de saúde dos adolescentes, saúde e bem-estar no seu contexto social, através da recolha de dados que permitam comparações nacionais e internacionais, de forma a alcançar este objectivo (Roberts et al., 2007). O estudo Português incluiu alunos dos 6º, 8º e 10º anos do ensino público regular com média de idades de 14 anos (SD=1,89). A amostra nacional consistiu em 4877 estudantes de 257 turmas, de 125 escolas Portuguesas escolhidas aleatoriamente, representativa dos referidos anos de escolaridade e estratificada por regiões de Educação Regional. Os alunos foram distribuídos da seguinte forma: Norte: 43,7%, Centro: 15,4%, Lisboa: 28,8%, Alentejo: 6,9% e Algarve: 5,2%. Destes, 50,4% eram raparigas e 49,6% rapazes, e foram distribuídos da seguinte forma: 31,7% no 6º ano de escolaridade, 35,7% no 8º ano de escolaridade e 32,6% no 10º ano de escolaridade. A taxa de resposta foi de 92% para escolas, 87% para turmas, e 87% para alunos. Instrumento O instrumento no qual se baseia o estudo é um questionário de auto-administração aplicado nas escolas pelos professores. O questionário providencia informação sobre os indicadores de saúde e comportamentos relacionados com a saúde e circunstâncias de vida dos adolescentes. As questões abrangem informação demográfica, incluindo a idade, estrutura familiar, estatuto socio-económico; relações sociais com a família, pares e no ambiente escolar; comportamento de saúde, como a actividade física, comportamento alimentar, consumo de álcool, tabaco, marijuana, comportamento sexual, violência, bullying, entre outros; e indicadores de bem-estar, incluindo sintomas físicos e psicológicos, satisfação com a vida, entre outros (Currie et al., 2001). No estudo Português, o questionário inclui todos os itens obrigatórios que abrangem questões demográficas, aspectos da saúde comportamental e psicossocial, seguindo o formato indicado no protocolo (Currie et al, 2001). Neste estudo específico utilizaram-se as questões relacionadas com a facilidade de comunicação com os pais, controlo parental, experimentação de bebidas Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente. Lisboa, n.º 2 (2010)

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alcoólicas, embriaguez, frequência do consumo de tabaco e frequência do consumo de drogas no último mês. Relativamente à questão relacionada com a facilidade comunicação, os jovens foram questionados sobre o à vontade que sentem para falarem sobre temas que os preocupam, nomeadamente com o pai e a mãe entre outros. Esta questão foi recodificada ficando por isso categorizada em três categorias: muito fácil, difícil e não têm ou não vê. Relativamente ao controlo parental, os jovens foram questionados sobre o quanto a mãe e o pai sabem realmente sobre quem são os amigos, como é que gasta o dinheiro, onde está depois da escola, onde vai sair à noite e o que faz nos tempos livres. Esta questão foi igualmente recodificada ficando categorizada em três categorias: sabe muito, sabe pouco ou não sabe nada (variável apenas utilizada na regressão logística). No que diz respeito aos consumos os jovens foram questionados se já experimentaram bebidas alcoólicas (sim ou não), se alguma vez ficaram embriagados (esta questão foi recodificada e categorizada em nunca, uma vez, duas a dez e mais de dez) quantas vezes fumam tabaco (esta questão foi recodificada e categorizada em todos os dias, uma vez por semana e não fuma) foram igualmente questionados sobre a quantidade de vezes que consumiram drogas ilegais no último mês (nenhuma, 1 vez, mais de que uma vez e consumo regularmente). Procedimento A unidade de análise usada neste estudo foi a turma. Em cada escola as turmas foram seleccionadas aleatoriamente a fim de se encontrar o número requerido de alunos para cada turma, que era proporcional ao número dos mesmos fornecidos pelo Ministério da Educação. Os professores administraram os questionários na sala de aula. A participação dos alunos era voluntária. O estudo ocorreu em Janeiro de 2006. Análise estatística Depois da recepção dos questionários, estes foram digitalizados, traduzidos e interpretados através do programa “Eyes & Hands- Forms” versão 5. Posteriormente, estes dados foram transferidos para uma base de dados no programa “Statistical Package for Social Science – SPSS – Windows” (versão 15) para sua análise e tratamento estatístico. Para este estudo específico, foi utilizado o ÷² com o objectivo de se verificar as diferenças significativas existentes para as variáveis em estudo e a regressão logística com o objectivo de verificar quais as variáveis predictoras do consumo de substâncias.

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RESULTADOS Comunicação com os pais e diferenças entre género e idades Verificou-se a existência de diferenças significativas relativamente ao sexo em algumas das variáveis estudadas. Tabela 1: Diferenças entre o género e comunicação com os pais Background

Raparigas N

Comunicação com o pai

Comunicação com a mãe

Rapazes N

Fácil falar com o pai

1058

44,5 1544

66,4 2602

Difícil falar com o pai

1110

46,7

644

27,7 1754

Não tem ou não vê o pai

208

8,8

138

5,9

Fácil falar com a mãe

1176

228,24***

346

74,4 1790

77,8 3566

Difícil falar com a mãe 538

22,5

433

18,8

971

Não tem ou não vê a mãe

3,0

3,4

150

χ²

Total

n.s

n.s – não significativo; *** p=0.000

Tabela 2: Diferença entre as idades e comunicação com os pais Background

11 N

Comunicação com o pai Fácil falar com o pai

13 %

15 %

16 ou mais total %

χ²

688 69,2 804 56,8 763 48,6 347 48,1 2602 132,12*** 6

Difícil falar com o pai 262 26,4 519 36,7 679 43,2 294 40,8 1754 Não tem ou não vê o pai 44 Comunicação com a mãe Fácil falar com a mãe

4,4

6,6

129 8,2

8 0 11,1 346

845 85,3 1076 76,4 1118 71,3 527 73,2 3566 73,42***

Difícil falar com a mãe 124 12,5 279 19,8 398 25,4 170 23,6 971 Não tem ou não vê a mãe 22

2,2

3,8

3,3

3,2 150

*** p=0.000

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Os rapazes referem mais frequentemente ter facilidade em falar com o pai e as raparigas apresentam maior dificuldade em falar com o pai. Quando comparadas as diferentes categorias de idades, podemos constatar que os jovens com 11 referem mais frequentemente ter facilidade em falar com o pai e com a mãe, no entanto ao longo da idade a dificuldade de comunicação com os pais aumenta. Comunicação com o pai – experimentar bebidas alcoólicas, embriaguez, consumo de tabaco e consumo de drogas no último mês Pode-se constatar a existência de diferenças significativas no que se refere aos jovens que têm uma comunicação fácil com o pai e aqueles que não têm ou não vêm o pai, relativamente ao consumo de substâncias, valores que se podem observar na tabela 3.

Tabela 3: Diferenças entre facilidade de falar com o pai e consumo de substâncias Background

Fácil falar Difícil falar Não tem ou com o pai com o pai não vê o pai Total N

Experimentar bebidas alcoólicas Embriaguez

Consumo de tabaco

Consumo de drogas no último mês

χ²

Sim Não

1379 1156

50,2 1146 62,9 574

41,7 31,2

224 108

8,1 5,9

2749 72,29*** 2 1838

Nunca Uma vez Duas a dez 9Mais de dez

1963 267 283 65

57,4 1243 49,9 212 50,1 230 50,8 4 5

36,3 39,6 40,7 35,2

216 56 52 18

6,3 3422 34,79*** 6 10,5 535 9,2 565 14,1 128

Todos os dias 100 Uma vez por semana ou menos 148 Não fuma 2313

42,6

101

43,0

14,5

45,0 141 56,9 1494

42,9 36,7

40 260

12,2 329 6,4 4067

Nenhuma 2324 1 vez 48 Mais de que uma vez 31 Consumo regularmente 27

56,1 1531 57,1 3 0

37,0 35,7

285 6

6,9 7,1

4140 84

47,7

36,9

15,4

60,0

24,4

15,6

235 52,19*** 4

n.s

n.s – não significativo; *** p=0.000

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Verificou-se que os jovens que não experimentaram bebidas alcoólicas e nunca estiveram embriagados e não fumam, apresentam maior facilidade em falar com o pai. Os jovens que não têm ou não vêem o pai apresentam maiores índices de consumo de bebidas alcoólicas e tabaco e maiores índices de embriaguez. Comunicação com a mãe – experimentar bebidas alcoólicas, embriaguez, consumo de tabaco e consumo de drogas no último mês Pode-se verificar a existência de diferenças significativas relativamente à experimentação de bebidas alcoólicas, embriaguez, consumo de tabaco e a comunicação com a mãe, valores que podem ser observados na tabela 4.

Tabela 4: Diferença entre facilidade de falar com a mãe e consumo de substâncias Background

Experimentar bebidas alcoólicas Embriaguez

Consumo de tabaco

Consumo de drogas no último mês

Fácil falar Difícil falar Não tem ou com a mãe com a mãe não vê a mãe Total

χ²

Sim Não

1947 1535

71,2 83,4

694 254

25,4 13,8

93 51

3,4 2,8

2734 94,08*** 2 1840

Nunca Uma vez Duas a dez Mais de dez

2683 376 386 87

78,5 70,5 69,5 66,9

632 136 151 35

18,5 25,5 27,2 26,9

103 21 18 8

3,0 3,9 3,2 6,2

3418 42,00*** 6 533 555 130

Todos os dias 159 Uma vez por semana ou menos 220 Não fuma 3127

67,7

26,8

5,5

235 26,10*** 4

67,7 77,2

90 808

27,7 19,9

15 117

4,6 2,9

325 4052

Nenhuma 1 vez Mais de que uma vez Consumo regularmente

3173 55

76,6 67,9

845 22

20,4 27,2

125 4

3,0 4,9

4143 81

66,7

27,0

6,3

71,1

17,8

11,1

n.s – não significativo; *** p=0.000

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Verifica-se, que os jovens que têm uma maior facilidade em falar com a mãe, são os que referem mais frequentemente que não experimentaram bebidas alcoólicas, nunca estiveram embriagados e que não fumam. Os jovens que não têm ou não vêem a mãe, apresentam maiores índices de consumo de tabaco e maior frequência na variável embriaguez.

Regressão Logística Foram realizadas seis análises de regressão logística, através do método enter, com objectivo de avaliar os factores preditores de embriaguez, consumo de tabaco e consumo de drogas no último mês. Para cada uma das três análises de regressão logística pretendeu-se identificar as variáveis associadas à embriaguez, consumo de tabaco e consumo de drogas no último mês, a um nível multivariado, dicotomizaram-se estas 3 variáveis: embriaguez (sim/não), consumo de tabaco semanal (sim/não) e consumo de drogas no último mês (sim/não) e introduziu-se em cada um dos três modelos outros indicadores de consumo, facilidade em falar com os pais, pais sabem sobre amigos, dinheiro que é gasto, onde está depois da escola, saídas à noite e tempos livres (enquanto variáveis de intervalo). Num segundo conjunto de três análises de regressão logística introduziu-se também no modelo o género (categorias) e a idade (variáveis de intevalo). Para a embriaguez (tabelas 5 e 6) foram encontradas como variáveis preditoras, o consumo semanal de tabaco, o consumo de drogas no último mês e os pais saberem onde está depois da escola, ou seja os sujeitos que consomem tabaco semanalmente, consumiram drogas no último mês, e que os pais não sabem nada onde estão depois da escola, são os que têm maior predisposição para se embriagarem. No modelo aonde é introduzido o género e a idade, verificou-se que a variável pais sabem onde está depois da escola, deixou de ser predictora, as variáveis consumo de tabaco e consumo de drogas no último mês continuam a ser preditoras e o género e a idade foram acrescentadas como variáveis preditoras, ou seja os rapazes mais velhos que consomem tabaco semanalmente e que consumiram drogas no último mês são os que apresentam maior predisposição para se embriagarem.

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Tabela 5: Variáveis preditoras da embriaguez

Facilidade em falar com o pai Facilidade em falar com a mãe Pai sabe sobre amigos Mãe sabe sobre amigos Pai sabe sobre dinheiro Mãe sabe sobre dinheiro Pai sabe onde está depois da escola Mãe sabe onde está depois da escola Pai sabe sobre saídas à noite Mãe sabe sobre saídas à noite Pai sabe sobre tempos livres Mãe sabe sobre tempos livres

- 0,80 0,154 -0,161 0,157 0.021 0,168 0,201 0,222 0,119 0,168 0,127 -0,131

0,093 0,098 0,092 0,098 0,092 0,095 0,095 0,105 0,090 0,095 0,099 0,099

95% IC 0,769 0,964 0,710 0,965 0,852 0,983 1,016 1,018 0,944 0,983 0,934 0,722

– – – – – – – – – – – –

1,108 1,413 1,019 1,418 1,224 1,426 1,471 1,533 1,343 1,424 1,379 1,065

OR 0,923 1,167 0,851 1,170 1,022 1,183 1,222* 1,249* 1,126 1,183 1,135 0,877

* p≤.05; *** p≤.001

Tabela 6: Variáveis preditoras de embriaguez

95% IC

- 0,121 0,181 - 0,165 0,049 0,077 0,107 0,137 0,194 0,140 0,130 0,108 - 0,093

0,099 0,101 0,095 0,103 0,096 0,099 0,099 0,108 0,094 0,099 0,104 0,103

0,354 0,358 1,490 1,316

0,093 0,026 0,127 0,232

0,730 - 1,076 0,983 - 1,462 0,703 - 1,021 0,858 – 1,284 0,894 – 1,305 0,917 – 1,351 0,945 – 1,391 0,982 – 1,501 0,956 – 1,383 0,938 – 1,381 0,909 – 1,366 0,745 – 1,113 Referente 1,187 – 1,711 1,359 – 1,504 3,457 – 5,692 2,364 – 5,876

0,886 1,198 0,848 1,050 1,080 1,113 1,146 1,214 1,150 1,138 1,114 0,911 1 1,425*** 1,430*** 4,436*** 3,727***

p≤.05; *** p≤.001

Para o consumo de tabaco (tabelas 7 e 8), pode-se constatar que a embriaguez, consumo de drogas no último mês, facilidade de falar com o pai, mãe sabe sobre os amigos e onde está depois da escola surgem como variáveis preditoras do consumo semanal de tabaco, ou seja os jovens que se embriagam, que consumiram Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente. Lisboa, n.º 2 (2010)

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drogas no último mês, que não têm ou não vêem o pai, que a mãe sabe muito sobre os amigos, e que a mãe não sabe nada sobre o dinheiro que gasta, são aqueles que têm uma maior predisposição para consumirem semanalmente tabaco. Quando o género e a idade são inseridos no modelo, observa-se que os resultados vão no mesmo sentido dos encontrados anteriormente, no entanto a facilidade de falar com o pai já não aparece como variável preditora do consumo de tabaco e a idade passa igualmente a variável preditora, ou seja os jovens mais velhos apresentam maior predisposição para consumirem semanalmente tabaco.

Tabela 7: Variáveis preditoras de consumo de tabaco

0,271 - 0,104 - 0,068 - 0,331 0,047 0,289 0,103 0,244 - 0,011 0,112 0,018 0,067

0,126 0,133 0,125 0,136 0,130 0,128 0,134 0,138 0,122 0,126 0,141 0,134

1,675 2,029

95% IC

1,025 – 1,678 1,312* 0,695 – 1,170 0,901 0,731 – 1,194 0,934 0,550 – 0,936 0,718* 0,812 – 1,352 1,048 1,039 – 1,716 1,335* 0,853 – 1,440 1,108 0,974 – 1,671 1,276 0,778 – 1,257 0,989 0,873 – 1,432 1,118 0,772 – 1,342 1,018 0,823 – 1,391 1,070 Referente 1 0,122 4,197 – 6,784 5,336*** Referente 1 0,196 5,176 – 11,180 7,607***

p≤.05; *** p≤.001

Tabela 8: Variáveis preditoras do consumo de tabaco

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0,194 - 0,076 -0,093 - 0,335 0,046 0,293 0,071 0,223

0,129 0,134 0,127 0,139 0,132 0,131 0,135 0,139

95% IC 0,943 0,713 0,711 0,545 0,809 1,038 0,824 0,952

– – – – – – – –

1,564 1,207 1,168 0,939 1,355 1,732 1,398 1,641

OR 1,214 0,927 0,911 0,715* 1,047 1,340* 1,073 1,250

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Familia e consumo de substâncias, p. 191-208 Pai sabe sobre saídas à noite Mãe sabe sobre saídas à noite Pai sabe sobre tempos livres Mãe sabe sobre tempos livres Género Género (1) Idade Embriaguez Embriaguez (1) Consumo de drogas no ultimo mês Consumo de drogas no último mês (1) *

0,022 0,116 - 0,020 0,93

0,124 0,128 0,143 0,135

- 0,204 0,171

0,128 0,036

1,504

0,128

2,209

0,202

0,802 – 1,303 1,022 0,874 – 1,442 1,123 0,741 – 1,296 0,980 0,842 – 1,430 1,097 Referente 1 0,635 – 1,049 0,816 1,107 – 1,272 1,186*** Referente 1 3,500 – 5,785 4,500*** Referente 1 5,121 – 11,304 7,608***

p≤.05; *** p≤.001

Relativamente ao consumo de drogas no último mês (tabelas 9 e 10), as variáveis que melhor predizem o predizem são a embriaguez e o consumo semanal de tabaco. Ao inserir-se o género e a idade no modelo as variáveis preditoras mantêm-se e o género e a idade passam também a serem variáveis preditoras, ou seja os rapazes mais velhos que se embriagam e que consomem semanalmente tabaco são os que apresentam maior predisposição para consumir drogas no último mês.

Tabela 9: Variáveis preditoras do consumo de drogas no último mês

- 0,140 0,186 - 0,249 0,131 - 0,204 0,219 0,337 - 0,028 0,151 0,262 0,250 - 0,037

0,195 0,197 0,188 0,197 0,200 0,193 0,202 0,198 0,188 0,186 0,217 0,197

1,553 2,028

95% IC

0,593 – 1,274 0,869 0,818 – 1,773 1,204 0,540 – 1,126 0,780 0,775 – 1,678 1,140 0,551 – 1,206 0,815 0,852 – 1,819 1,245 0,942 – 2,082 1,401 0,659 – 1,434 0,972 0,804 – 1,682 1,163 0,903 – 1,871 1,300 0,839 – 1,964 1,284 0,655 – 1,419 0,964 Referente 1 0,222 3,055 – 7,303 4,724*** Referente 1 0,196 5,181 – 11,154 7,602***

*** p≤.001

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Tabela 10: Variáveis preditoras de drogas no último mês

95% IC

0,115 0,199 - 0,177 - 0,068 - 0,115 0,126 0,336 0,043 0,082 0,220 0,309 0,004

0,199 0,197 0,192 0,204 0,206 0,197 0,208 0,203 0,194 0,186 0,223 0,201

1,433

0,227

2,125

0,199

1,407 0,129

0,223 0,057

0,760 – 1,658 0,829 – 1,797 0,575 – 1,222 0,626 – 1,394 0,595 – 1,336 0,770 – 1,669 0,932 – 2,103 0,702 – 1,552 0,742 – 1,586 0,865 – 1,795 0,879 – 2,108 0,676 – 1,489 Referente 2,683 – 6,546 Referente 5,671 – 12,353 Referente 2,638 – 6,315 1,018 – 1,271

1,122 1,221 0,838 0,934 0,891 1,134 1,400 1,044 1,085 1,247 1,362 1,004 1 4,191*** 1 8,370*** 1 4,082*** 1,137***

*** p≤.001

DISCUSSÃO A amostra deste estudo é constituída por 4877 alunos do 6º, 8º e 10º anos de escolaridade. Ao analisar as diferenças entre os géneros, podemos constatar que a comunicação é mais fácil com o pai quando se é rapaz e mais fácil com a mãe quando se é rapariga. Os jovens de 11 anos referem mais frequentemente que têm maior facilidade em falar com os pais. À medida que vão ficando mais velhos a comunicação torna-se mais difícil. Os jovens que nunca experimentaram bebidas alcoólicas, nunca estiveram embriagados, que não fumam e que não consumiram drogas no último mês referem mais frequentemente que têm maior facilidade em falar com os pais. Por outro lado os jovens que não têm ou não vêem os pais apresentam maiores índices de consumo. Estes resultados encontram-se justificados por alguns estudos desenvolvidos nesta área, nomeadamente os estudos que verificaram que as relações positivas na família, o suporte emocional e social dos pais e um estilo de disciplina parental construtivo e consistente, tendem a estar relacionados com maiores 204

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índices de bem-estar e de ajustamento na adolescência (Field, Diego & Sanders, 2002; Branje, Van Aken & Van Lieshout, 2002) e menor envolvimento em comportamentos de risco e em grupos de pares desviantes (Mounts, 2002; Ardelt & Day 2002). Tem sido demonstrado que o suporte familiar funciona como factor de protecção contra o consumo de tabaco nos jovens (Simantov et al, 1998). Luthar e Becker (2002) defendem no seu estudo que a proximidade que os jovens mantêm com os pais, surge como um potencial mediador de ajustamento. A qualidade da vida familiar e as práticas parentais parecem ter uma grande influência na prevenção dos comportamentos de risco nos adolescentes (consumo de álcool, tabaco e drogas). Verificou-se que em geral os rapazes mais velhos que consomem dois dos tipos de substâncias em estudo, por exemplo tabaco e bebidas alcoólicas (embriaguez) têm maior predisposição para consumir uma terceira, neste caso drogas no último mês, há por isso uma relação entre as três substâncias em estudo, estes valores vão no mesmo sentido dos que foram encontrados, no estudo realizado por Philip e seus colaboradores em 2001, em que referem que o consumo de álcool aparece associado ao consumo de tabaco nos adolescentes. Num outro estudo, verificou-se que o consumo de tabaco, aparece associado a outros comportamentos de risco, como consumo de álcool, comportamentos anti-sociais e consumo de substâncias psicoativas. Jovens que consomem tabaco, apresentam três vezes mais predesposição para consumir álcool regularmente e oito vezes mais de consumir cannabis do que os jovens não fumadores (Lamkin & Houston, 1998) Os perfis traçados anteriormente deverão ser a base para a elaboração de medidas que facilitem e promovam a saúde dos jovens, bem como uma maior participação dos pais na educação dos filhos com o objectivo de diminuir os índices de consumo de substâncias. Torna-se por isso importante a participação de todos os agentes educativos, o que poderá ser feito através de acções de sensibilização, grupos focais com os pais e jovens, com o objectivo de demonstrar a importância de uma boa comunicação entre pais e filhos e seus benefícios, como construir uma relação de confiança entre pais e filhos bem como informar os pais e jovens sobre o consumo de bebidas alcoólicas, tabaco e drogas, que poderá ser realizado nas escolas e autarquias.

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Agradecimentos Os autores agradecem à equipa do Projecto Aventura Social, pelo seu trabalho ao nível da recolha e tratamento de dados. Um agradecimento também para as entidades financiadoras: Faculdade de Motricidade Humana; Fundação para a Ciência e Tecnologia/Ministério da Ciência e do Ensino Superior/Projecto POCTI – 37486/PSI/2001-Jan 2002-2004), e Comissão Nacional de Luta Contra a SIDA (estudo específico sexualidade) e Instituto da Droga e da Toxicodependência (estudo específico consumo de substâncias)

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PROCEDIMENTOS PARA SUBMISSÃO E AVALIAÇÃO DO MANUSCRITO A Revista Psicologia da Criança e do Adolescente recebe artigos originais, artigos de revisão, artigos de investigação aplicada, cartas ao editor, comentários e ainda estudos de caso nas áreas de Psicologia da saúde, Clínica, Educacional, Trabalho e Organizações, Criminal entre outras disciplinas que trabalhem com ou estejam envolvidas com o desenvolvimento psicossocial da criança e do adolescente. Os artigos devem ser submetidos por e-mail para o Director, Tania Gaspar, tania.gaspar @ edu.ulusiada.pt, de acordo com os seguintes procedimentos. As opiniões e declarações publicadas são da responsabilidade dos autores, e essas opiniões e declarações não representam necessariamente as políticas da ULL ou as opiniões do director. Para garantir que o processo editorial do texto a ser submetido seja rápido e eficiente, é importante que, antes de ser enviado para a Revista, os autores deverão ter em conta alguns pontos. Revisão cuidadosa do texto com relação às normas da Revista, à correção da língua portuguesa ou outro idioma e aos itens que devem compor a sua submissão: Normas de publicação • Texto espaço duplo • Tipo letra times new roman, tamanho 12 • Documento, citações e referências adequadas às normas da APA, Publication Manual of the American Psychological Association (5ª ed.), http:/ /www.apa.org/journals/authors/manuscript_check.html. • A submissão deve incluir: 1. Resumo e Abstract (máx. 250 palavras) 2. Palavras-chave e Keywords (máx. 5) 3. Título pleno em Português, Inglês e Espanhol/Francês* 4. Título abreviado em Português, Inglês e Espanhol/Francês* 5. Notas e Anexos se inevitáveis 6. Figuras e Tabelas no final do texto, após as referências. * Se o autor tiver dificuldade em enviar o resumo em português por ter outra lingua materna indique este aspecto na carta de submissão. Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente. Lisboa, n.º 2 (2010)

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Procedimentos para Submissão e Avaliação do Manuscrito

Siga atentamente os seguintes passos: Os textos recebidos serão inicialmente apreciados pelo editor. Se estiverem de acordo com as normas para publicação e forem considerados como potencialmente publicáveis pela Revista Psicologia da Criança e do Adolescente serão encaminhados aos membros do Conselho Científico ad hoc para emissão de parecer. Os pareceres dos consultores comportam três possibilidades: a) aceitação integral; b) aceitação com reformulações; c) recusa integral. Em qualquer desses casos, o autor será comunicado. Para efetivar a publicação é necessário, ainda, que todas as alterações realizadas pelos autores, sejam discriminadas, informadas/destacadas no texto revisado, que deve ser enviado por email. O processo de avaliação por pares utiliza o sistema de blind review, preservando a identidade dos autores e consultores. A decisão final sobre a publicação, ou não, do texto é sempre do Conselho Editorial. Contacto: Prof. Doutora Tania Gaspar Directora da Revista Psicologia da Criança e do Adolescente tania.gaspar@edu.ulusiada.pt http://ipce.lis.ulusiada.pt http://jcap.lis.ulusiada.pt

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PROCEEDINGS FOR MANUSCRIPT SUBMISSION AND EVALUATION The Journal of Child and Adolescent Psychology look for original articles, review articles, articles of applied research, letters to the editor, comments, and also case studies in the areas of Health Psychology, Clinical, Education, Work and Organizations, Criminal and other disciplines that work with or are involved with child and adolescent psychosocial development. Submit manuscripts by e-mail to the Director, Tania Gaspar, tania.gaspar@edu.ulusiada.pt, according to following proceedings. The opinions and statements published are the responsibility of the authors, and such opinions and statements do not necessarily represent the policies of ULL or the views of the Director. To guarantee that the editorial process of the submitted text is quick and efficient, it is important that the authors, before sending it to the Journal, take into consideration some important points: careful revision of the text based on the Journal’s norms, grammar and spelling correction (Portuguese or any other language) and the items that must compose its submission: Publication norms: • Double spaced text • Times New Roman, size 12, double space • Norms, citations and references standardized to the APA regulations, Publication Manual of the American Psychological Association (5th ed.), http:/ /www.apa.org/journals/authors/manuscript_check.html. • The submission must include: 1. Abstract and Resumo/Resumem (máx. 250 words) 2. Key-words and Palavras-chave/ Palabras-clave (máx. 5) 3. Full title in Portuguese, English and Spanish/French* 4. Abbreviated title in Portuguese, English and Spanish/French* 5. Notes and Attachments, if unavoidable 6. Images and Tables at the end of the text, after the references *If the author has difficulty in sending the abstract in Portuguese due to the fact that he/she has another first language, please state it in the submission letter. Journal of child and adolescent Psychology Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente. Lisboa, n.º 2 (2010)

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Proceedings for Manuscript Submission and Evaluation

Please carefully follow the next steps: The received texts will be initially appreciated by the editor. If they are standardized to the APA regulations and are considered to have potential to be published by the Child and Adolescent Journal, they will be forward to the members of the Scientific Council ad hoc for appreciation. The consultant’s appreciation has three possibilities: a) integral acceptance; b) acceptance with rewriting; c) integral denial. In any case, the author will be contacted. The peer evaluation process uses the blind review system, preserving the author’s and consultant’s identity. The final decision on the publication, or non publication, of the text always comes from the Board. Contact: Prof. Doutora Tania Gaspar Director Journal of Child and Adolescent Psychology tania.gaspar@edu.ulusiada.pt http://ipce.lis.ulusiada.pt http://jcap.lis.ulusiada.pt

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