Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente n.º 4 by Mediateca ULL

Revista de Psicologia da Crianรงa e do Adolescente Journal of Child and Adolescent Psychology

Mediateca da Universidade Lusíada – Catalogação na Publicação REVISTA DE PSICOLOGIA DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE. Lisboa, 2010 Revista de psicologia da criança e do adolescente = Journal of child and adolescent psychology / propr. Fundação Minerva – Cultura – Ensino e Investigação Científica ; dir. Tânia Gaspar Sintra dos Santos. – N. 1 (Abril 2010)-

. – Lisboa : Universidade Lusíada, 2010-

. - 24 cm. - Semestral

ISSN 1647-4120 I – SANTOS, Tânia Gaspar Sintra dos, 19771. Psicologia Infantil – Periódicos 2. Psicologia do Adolescente - Periódicos

CBC

BF712.R45

Ficha Técnica Título

Revista de psicologia da criança e do adolescente

N.º 4

Journal of child and adolescent psychology Proprietário Directora Secretariado Conselho Científico

Depósito Legal

301631/09

ISSN

1647-4120

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Sumário

SUMÁRIO

CARTA DO EDITOR...................................................................................................... 7 NOTA INTRODUTÓRIA............................................................................................... 9 PROPIEDADES PSICOMÉTRICAS DE LA ESCALA SENTIDO DE COHERENCIA (SOC-29) EN ADOLESCENTES ESPAÑOLES............................. 11 Francisco Rivera, Ana López, Pilar Ramos e Carmen Moreno ACCURACY OF SELF-REPORTED MEASURES OF HEIGHT AND WEIGHT IN CHILDREN AND ADOLESCENTS..................................................................... 41 Ana Paula Domingues, Analiza Monica Silva, Margarida Gaspar de Matos e Luis Calmeiro ACTIVIDADE DESPORTIVA E AS QUEIXAS SUBJECTIVAS DE SAÚDE DOS ADOLESCENTES EM PORTUGAL.................................................................. 53 Nuno Eduardo Marques de Loureiro, Margarida Gaspar de Matos e José Alves Diniz SELF-REGULATION AND EATING BEHAVIOUR IN PORTUGUESE CHILDREN AND ADOLESCENTS........................................................................... 73 Tânia Gaspar e Margarida Matos CONCEPTUALIZAÇÃO DE SOBREDOTAÇÃO: DA INSPIRAÇÃO DIVINA, À INFLUÊNCIA DO CONTEXTO............................................................................. 95 Helena Cristina Bilimória EDUCAÇÃO SEXUAL EM MEIO ESCOLAR: AVALIAÇÃO ENTRE 2005 E 2010 (II).................................................................... 109 Maria Isabel Machado Baptista e Margarida Gaspar de Matos

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Sumário

ENURESE: TRATAMENTO COM ALARME ASSOCIADO OU NÃO À OXIBUTININA EM CONTEXTO AMBULATORIAL........................................... 125 Rodrigo F. Pereira, Jarques L. Silva II, Fábio J. Nascimento, Edwiges F. M. Silvares e Antonio C. L. Pompeo PSYCHOLOGICAL WELLBEING AND HEALTH-RELATED QUALITY OF LIFE IN CHILDREN AND ADOLESCENTS: FOCUS GROUP METHODOLOGY....................................................................................................... 133 Tânia Gaspar, José Pais Ribeiro, Margarida Gaspar de Matos, e Isabel Leal VISÃO DOS ESPECIALISTAS SOBRE O CONTROLO DO PESO COM ADOLESCENTES NUM CONTEXTO HOSPITALAR E UNIVERSITÁRIO..... 151 Susana Veloso, Margarida Gaspar de Matos, Celeste Simões, António Palmeira e José Alves Diniz

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CARTA DO EDITOR O nº 4 da Revista Psicologia da Criança e do Adolescente tem um carácter multidisciplinar e aborda diversas temáticas. Incluí trabalhos de elevada qualidade, de autores nacionais e internacionais, sujeitos à revisão por pares, nomeadamente, trabalhos de investigação e artigos de revisão. São apresentados trabalhos relacionados com a qualidade de vida e o bemestar psicológico das crianças e dos adolescentes. É aprofundado o tema da obesidade, controlo de peso e prática de actividade física e a sua relação com a saúde das crianças e dos adolescentes. A precisão de medidas de auto-avaliação da altura e peso é também incluída. É apresentado o seguimento da história da educação sexual nas escolas portuguesas. O presente número engloba também temáticas específicas como as variáveis individuais e contextuais da sobredotação, a validação de uma escala de coerência, assim como, a reflexão sobre formas de tratamento da enurese. The issue number 4 of the Journal of Child and Adolescent Psychology has a multidisciplinary nature and includes themes of different nature. It includes high quality articles and research projects, from both national and international authors, subjected to the peer review process. Works related to child and adolescent’s quality of life and psychological well-being are presented in this number, mainly themes related to obesity, weight control and the practice of physical activity and their relation to child and adolescent health. The precision of self-evaluation measures of height and weight are also included. The history of sexual education in Portuguese schools is continued in this number. The present number also includes specific themes such as individual and setting related variables in the area of gifted and talented, the validation of a coherence scale and forms of treatment of enuresis.

NOTA INTRODUTÓRIA A Revista Psicologia da Criança e do Adolescente é uma revista científica multidisciplinar, que procura publicar resultados de novas pesquisas e intervenções no âmbito da Psicologia e ciências relacionadas, nestes grupos etários. Funciona como uma forma de divulgação da investigação e prática de diversos temas actuais e de elevada pertinência na área científica da Psicologia da Criança e do Adolescente. É um fórum de encontro e discussão da experiência, ideias e investigação científica fundamentais para o desenvolvimento profissional de Psicólogos, docentes, investigadores e outros profissionais, assim como discentes. A Revista envolve e integra várias abordagens e quadros teóricos, incidindo essencialmente numa perspectiva desenvolvimental e ecológica. Procuramos artigos originais, artigos de revisão, artigos de investigação aplicada, cartas ao editor, comentários e ainda estudos de caso nas áreas de Psicologia da saúde, Clínica, Educacional, Trabalho e Organizações, Criminal entre outras disciplinas que trabalhem com ou estejam envolvidas com o desenvolvimento psicossocial da criança e do adolescente. Assumindo-se como uma Revista multidiciplinar e interdisciplinar, promove a diversidade, internacionalidade e qualidade, o que se reflecte na aceitação de artigos de temáticas e abordagens associadas a diversas linhas de investigação e intervenção. Recebemos artigos científicos em quarto línguas: Português, Espanhol, Inglês e Francês. A Revista contempla, também, trabalhos relacionados com a intervenção, desde que devidamente fundamentada e avaliada, assim como, possui espaço para resumos de tese de mestrado e de doutoramento. De modo a promover e manter a qualidade científica dos artigos e demais colaborações, contamos com um conselho científico de investigadores Nacionais e Internacionais, especializados directamente ou indirectamente na área da Psicologia da Criança e do Adolescente e áreas associadas. O Conselho Científico realizará a revisão cega entre pares dos trabalhos submetidos e dará o seu parecer. Esta revista é oficialmente publicada pela Universidade Lusíada de Lisboa e pelo Centro de Investigação em Psicologia para o Desenvolvimento.

Propõe ser uma publicação semestral, publica números de carácter genérico e, periodicamente, números de carácter temático. A Revista Psicologia da Criança e do Adolescente pode ser adquirida através de assinatura, pretende estabelecer um sistema de permuta com um elevado número de revistas nacionais e internacionais. The Journal of Child and Adolescent Psychology is a multidisciplinary scientific journal that aims to publish the results of new research and interventions in psychology and related sciences, in these age groups. It serves as a dissemination vehicle of research and practice on several current subjects of high relevance in the scientific areas related to Child and Adolescent Psychology. It is a forum to meet and discuss experience, ideas and research, fundamental to the professional development of psychologists, teachers, researchers and other professionals, as well as students. The Journal involves and integrates various approaches and theoretical frameworks, focusing mainly on an ecological and developmental perspective. We seek original articles, review articles, articles of applied research, letters to the editor, comments, and also case studies in the areas of Health Psychology, Clinical, Education, Work and Organizations, Criminal and other disciplines that work with or are involved with child and adolescent psychosocial development. Assuming itself as a multidisciplinary and interdisciplinary Journal, it promotes diversity, internationality and quality, which is reflected in the acceptance of article topics and approaches associated to different lines of research and intervention. We receive papers in four languages: Portuguese, Spanish, English and French. The Journal also envisages work on intervention, if properly justified and evaluated, as well as offers space for summaries of master’s thesis and doctoral programs. To promote and maintain the quality of scientific articles and other contributions, we have a scientific advisory board of national and international researchers who are specialized directly or indirectly in Child and Adolescent Psychology and related areas. The Scientific Council will hold a blind peer review on the submitted papers and give its opinion. This journal is officially published by the Institute of Psychology and Educational Sciences/Faculty of Humanities and Social Sciences of the Universidade Lusíada in Lisbon and the Research Center in Psycology for Development. It has a biannual publication, publishing generic issues and, periodically, theme issues. The Journal of Child and Adolescent Psychology may be purchased by subscription, and will establish an exchange system with a large number of national and international journals.

Propriedades psicométricas de la escala sentido de coherencia ..., pp. 11-39

PROPIEDADES PSICOMÉTRICAS DE LA ESCALA SENTIDO DE COHERENCIA (SOC-29) EN ADOLESCENTES ESPAÑOLES. PROPRIEDADES PSICOMÉTRICAS DA ESCALA SENTIDO DE COERÊNCIA (SOC-29) EM ADOLESCENTES ESPANHÓIS. PSYCHOMETRIC PROPERTIES OF THE SENSE OF COHERENCE SCALE (SOC-29) IN SPANISH ADOLESCENTS Francisco Rivera Universidad de Huelva francisco.rivera@dpsi.uhu.es Ana López, Pilar Ramos, & Carmen Moreno Universidad de Sevilla Resumo: El modelo salutogénico, desarrollado por Antonovsky, es uno de los paradigmas en salud pública más pujantes de los últimos años. Dentro de este modelo, destaca el constructo de Sentido de Coherencia (Sense of Coherence, SOC) y su escala, que se está convirtiendo actualmente en una importante herramienta para la evaluación de la salud positiva, con buena consistencia interna, adecuados índices de fiabilidad y abundantes evidencias de validez externa, pero sin consenso en cuanto a la estructura factorial. Por tanto, el objetivo de este trabajo fue evaluar las propiedades psicométricas del SOC (en la versión completa de 29 ítems), centrándose en la estructura interna y en indicadores de fiabilidad. La muestra estuvo constituida por 7580 adolescentes españoles de 13 a 18 seleccionados para el estudio HBSC-2010. Los resultados no muestran buenos indicadores de ajuste en ninguna de las cuatro estructuras clásicas, que son las que han gozado de un mayor apoyo empírico en el estudio de la escala. A partir de un análisis factorial exploratorio,

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se ha evaluado una estructura alternativa formada por cinco factores de primer orden, dos de segundo y un factor global de tercer orden que sí muestran adecuados indicadores de ajuste. Este modelo utiliza únicamente 20 ítems de los 29 que componen la escala original. Los factores ofrecidos a partir de esta investigación encuentran bastantes similitudes con los reportados en otros estudios, acentuando por tanto la delimitación de factores alternativos a los formulados por Antonovsky. Como conclusión, cabe destacar cómo la solidez del modelo salutogénico, la relevancia del constructo SOC, junto con las numerosas evidencias de validez externa del cuestionario, contrasta con los resultados encontrados en esta y otras investigaciones que han abordado el estudio de la escala SOC-29 con relación a los modestos índices de fiabilidad, la falta de consenso en la estructura factorial, las covarianzas de error entre diversos pares de ítems y las bajas cargas factoriales en algunos de ellos. La causa de esta falta de acuerdo y las modestas propiedades psicométricas podría ser explicada por las deficiencias estructurales del cuestionario, lo que plantea la necesidad de diseñar nuevas versiones del cuestionario que aborden el Sentido de Coherencia y que superen las deficiencias encontradas en la versión actual. Palabras-clave: Sentido de Coherencia; Salutogenesis; psicometría;estructura factorial; fiabilidad. Abstract: The salutogenic model, developed by Antonovsky, is one of the public health paradigms most relevant in recent years. Within this model, emphasizes the construct of Sense of Coherence (SOC) and its scale, which is now becoming an important tool for the assessment of positive health, with good internal consistency, appropriate reliability rates and abundant evidence of external validity, but no consensus regarding the factor structure. Therefore, the aim of this study was to evaluate the psychometric properties of SOC (in the full version of 29 items), focusing on the internal structure and reliability indicators. The sample consisted of 7580 Spanish adolescents with aged between 13 to 18 years selected for the study HBSC-2010. The results show bad indicators of adjustment in any of the four classical structures, which are those that have enjoyed greater empirical support in the study of the scale. From an exploratory factor analysis was evaluated an alternative structure consists of five first-order factors, two second and a third-order global factor that do show adequate indicators of adjustment. This model uses only 20 of the 29 items comprising the original scale. The factors offered from this research are quite similar to those reported in other studies, thus emphasizing the definition of alternative factors to those formulated by Antonovsky. In conclusion, it is noteworthy how the strength of the salutogenic model, the relevance of SOC construct, together with the abundant evidence of external validity of the questionnaire, contrast to the results found in this and other studies that have analyzed the study of SOC-29 scale compared to the

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modest indices of reliability, the lack of consensus on the factorial structure, error covariance’s between different pairs of items and low factor loadings on some of them. The cause of this lack of consensus and modest psychometric properties could be explained by structural deficiencies in the questionnaire, which raises the need to design new versions of the questionnaire to address the sense of coherence and overcome the deficiencies in the current version. Key-words: Sense of Coherence; salutogenesis; psychometrics; factor structure; reliability. Resumo: O modelo salutogénico, desenvolvido por Antonovsky, é um dos paradigmas da saúde pública mais dinâmico nos últimos anos. Dentro deste modelo, é enfatizada a construção do sentido de coerência (Sense of Coherence, SOC) e sua escala, que se está a tornar uma importante ferramenta para a avaliação da saúde positiva, com boa consistência interna, e índices apropriados de confiança, abundante evidência de validade externa, mas não há consenso a respeito da estrutura de factores. Portanto, o objectivo deste estudo foi de avaliar as propriedades psicométricas do SOC (na versão completa de 29 itens), incidindo sobre a estrutura interna e confiança dos indicadores. A amostra consistiu de 7.580 adolescentes Espanhol com idades compreendidas entre os 13 e os 18, seleccionados para o estudo HBSC de 2010. Os resultados não mostram bons indicadores de ajuste em qualquer uma das quatro estruturas clássicas, que são aqueles que têm gozado de maior suporte empírico no estudo da escala. A partir de uma análise factorial exploratória foi avaliada uma estrutura alternativa que consiste em cinco factores de primeira ordem, dois de segunda e um terceiro factor de ordem global que mostram indicadores adequados de ajuste. Este modelo utiliza apenas 20 dos 29 itens que compõem a escala original. Os factores oferecidos a partir desta pesquisa são bastante semelhantes aos relatados em outros estudos, evidenciando a definição de factores alternativos aos formulados por Antonovsky. Em conclusão, é de salientar a forma como a força do modelo salutogénico, a relevância do constructo do SOC, juntamente com a abundante evidência da validade externa do questionário, se contrasta com os resultados encontrados neste e em outros estudos que têm abordado o estudo da escala SOC-29 em comparação com os índices modestos de confiança, a falta de consenso sobre a estrutura factorial, covariâncias de erro entre diferentes pares de itens e cargas factoriais baixas em alguns deles. A causa dessa falta de acordo e modestas propriedades psicométricas, poderia ser explicada por deficiências estruturais no questionário, o que aumenta a necessidade de criar novas versões do questionário para abordar o sentido de coerência e de superar as deficiências na versão actual.

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Introducción Una de las teorías que intentó operativizar y dar contenido teórico al nuevo paradigma de salud, en el que se integran los componentes físico, mental y social, fue el modelo salutogénico creado por Aaron Antonovsky (1979, 1987), constituyendo actualmente una de las teorías más relevantes y con más trascendencia en la nueva conceptualización de salud. Este cambio de perspectiva frente al modelo tradicional biomédico, se plasmó en las siguientes asunciones (Antonovsky, 1987): el énfasis se hace sobre los orígenes de la salud y el bienestar, la principal preocupación se centra en el mantenimiento y realce del bienestar, y la hipótesis de que los factores estresantes son intrínsecamente negativos es rechazada en favor de la posibilidad de que los factores estresantes puedan tener consecuencias saludables o beneficiosas, dependiendo de sus características y, sobre todo, de la capacidad de las personas para resolverlos. Antonovsky criticó el típico enfoque salud-enfermedad, proponiendo entender la salud en un continuo entre dos polos: el bienestar (salud) y el malestar (enfermedad). De esta forma, el énfasis no debe hacerse en el hecho de que una persona está sana o enferma, sino más bien en qué lugar del continuo se coloca, entre la salud perfecta y el completo estado de enfermedad. Es precisamente en este continuo de salud-enfermedad donde Antonovsky encuentra puntos comunes con la Teoría General de Sistemas. Concretamente, considera que la salud no es un estado de equilibrio pasivo, sino más bien un proceso inestable, de autorregulación activa y dinámica. Es decir, la desorganización y la tendencia hacia la entropía están omnipresente en el organismo humano, como en cualquier otro sistema (Antonovsky, 1993). Desde la proclamación de la nueva concepción de salud -realizada en los albores de la constitución de la Organización Mundial de la Salud (WHO, 1948)hasta la proclamación oficial de la Promoción de la Salud como objetivo de las políticas de salud pública -realizada en la Carta de Ottawa (WHO, 1986)-, la atención se fue centrando cada vez más en el desarrollo y potenciación de los recursos de salud para la población. En cuanto a la teoría salutogénica, a pesar de no figurar explícitamente en la Carta de Ottawa, ha influido indudablemente en el desarrollo de la Promoción de la Salud. El comienzo de esta influencia se sitúa formalmente en 1992, en un seminario celebrado en la Oficina Regional de la OMS en Copenhague, donde se discutieron las teorías subyacentes en Promoción de Salud. Antonovsky presentó su modelo salutogénico como una dirección para la Promoción de la Salud. En concreto, según resumen Lindstrom y Eriksson (2006), el modelo salutogénico sería una buena base de fundamentación para la Promoción de la Salud, por tres razones principales: en primer lugar, porque el foco se coloca en la resolución de problemas y en la búsqueda de soluciones; en segundo lugar, porque identifica Recursos Generales de Resistencia que ayudan a las personas a moverse en la dirección de salud positiva; y, en tercer lugar, porque identifica un sentido o

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discernimiento global y omnipresente en los individuos, grupos, poblaciones o sistemas, cuya capacidad se plasma en el Sentido de Coherencia (SOC). Conceptos básicos del modelo Salutogénico: Recursos Generales de Resistencia y el Sentido de Coherencia Tal y como explican con detalle Lindstrom y Eriksson (2006), los conceptos fundamentales que Antonovsky desarrolla con esta teoría son los Recursos Generales de Resistencia y el Sentido de Coherencia. Los Recursos Generales de Resistencia (GRRs) son factores biológicos, materiales y psicosociales que hacen más fácil a las personas percibir su vida como coherente, estructurada y comprensible. Los típicos GRRs son el dinero, el conocimiento, la experiencia, la autoestima, los hábitos saludables, el compromiso, el apoyo social, el capital cultural, la inteligencia, las tradiciones y la visión de la vida. Si una persona tiene este tipo de recursos a su disposición, o los tiene accesibles en su entorno inmediato, tiene más oportunidades para hacer frente a los desafíos de la vida. Estos recursos ayudan a las personas a construir experiencias coherentes. Sin embargo, más allá de poseer estos recursos, lo importante es tener la capacidad para utilizarlos, es decir, poseer lo que Antonovsky llamó Sentido de Coherencia (Sense of Coherence, SOC), convirtiéndose dicho concepto en la clave de su teoría. Según el autor, el SOC estaría compuesto por tres componentes clave: la comprensibilidad (componente cognitivo), la manejabilidad (componente conductual o instrumental) y la significatividad (componente motivacional). Es decir, por un lado la capacidad del sujeto para comprender cómo está organizada su vida y cómo se sitúa él frente al mundo; por otro, el mostrarse capaz para manejarla y, finalmente, sentir que tiene sentido, que la propia vida está orientada hacia metas que se desean alcanzar. El SOC es, sin duda, un constructo psicológico muy complejo, ya que afecta a distintos ámbitos y en diferentes niveles de intensidad: las personas tienen que ver significativas sus propias vidas, deben sentir que sus vidas y decisiones también son entendidas por otros, percibir que son capaces de manejar la situación y que tienen recursos disponibles para ello, sumándose a lo anterior la percepción más profunda e importante, es decir, la que ayuda a trascender el aquí y ahora y encontrar la motivación necesaria para continuar viviendo. El SOC, por tanto, sería aplicable en el plano individual, grupal y social; independientemente de la cultura o contexto étnico en el que se desarrolle. Entre las repercusiones de un alto nivel de SOC, la ansiedad ha sido uno de los conceptos más referenciados. Un buen número de estudios han demostrado la relación negativa entre SOC y nivel de ansiedad en diferentes situaciones. Las personas con niveles altos de SOC consideran determinados acontecimientos de la vida como menos estresante que el resto de la población

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(Ryland & Greenfeld, 1991), informan de menos eventos estresantes en el día a día (Anson, Paran, Neumann, & Chernichovsky, 1993) y, en general, perciben su vida como menos estresante (Flannery & Flannery, 1990). Además, los niveles altos de SOC presentan menor nivel de angustia emocional autoinformada (Nyamathi, 1991) y niveles más bajos en rasgos de personalidad relacionados con la ansiedad (Antonovsky & Sagy, 1986; Carmel & Bernstein, 1990; Flannery & Flannery, 1990; Hart, Hittner, & Paras, 1991). El vínculo entre el SOC y la buena salud y ajuste psicológico también ha sido ampliamente estudiado. Se han reportado correlaciones positivas entre el Sentido de Coherencia y el bienestar general (Anson, et al., 1993) y el bienestar psicológico (Mullen, Smith, & Hill, 1993). Igualmente, personas con alto SOC han mostrado menor presencia de malestares psicosomáticos y de síntomas depresivos (Flannery & Flannery, 1990; Langius, Bjorvell, & Antonovsky, 1992; Nyamathi, 1991). Incluso en circunstancias de alto estrés, aquellas personas con un nivel alto de SOC experimentan menos síntomas físicos producidos por ese estrés (Korotkov & Hannah, 1994). Propiedades psicométricas del SOC-29 Antonovsky utilizó una técnica de mapeo consistente en cinco grandes ejes para la construcción de su escala. Los cinco aspectos fueron los siguientes: la modalidad del estímulo (instrumental, cognitivo o afectivo), su origen (interno, externo o ambos), la naturaleza de la demanda que plantea (concreta, difusa o abstracta), la referencia temporal del estímulo (pasado, presente o futuro) y, por último, el elemento del SOC al que hace referencia (comprensibilidad, manejabilidad o significatividad). Cada ítem fue construido, de forma sistemática, de acuerdo con las distintas combinaciones de cada una de los cuatro primeros ejes en combinación con cada uno de los elementos del SOC. La escala SOC ofrecida por Antonovsky es un cuestionario de diferencial semántico constituido por 29 ítems (SOC-29), indicando el grado de acuerdo / desacuerdo (cuyas etiquetas varían en función del ítem) sobre una escala tipo Likert de siete puntos. Uno de los aspectos positivos y posible causa del éxito de la teoría salutogénica de Aaron Antonovsky fue, precisamente, el desarrollo de la escala SOC, que tiene la fortaleza de operativizar el constructo principal de su teoría. Durante los primeros cinco años desde el desarrollo del cuestionario, Antonovsky (1993) reportó que la escala SOC había sido utilizada en, al menos, 14 idiomas: afrikaans, alemán, checo, español, finlandés, hebreo, holandés (flamenco), inglés, noruego, rumano, ruso, serbio, sueco y tswana. El mismo autor subrayó que, en esos cinco años, casi 10000 personas habían completado el SOC-29 y más de 4000 habían completado el SOC-13, incluyendo entre los encuestados adultos de todas las edades y diferentes clases sociales (Antonovsky, 1993).

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Sin embargo, gran parte de las afirmaciones sobre las evidencias de la trascendencia y continuidad de la escala SOC realizadas por Antonovsky no venían referenciadas en sus trabajos, ya que la mayoría de estas investigaciones fueron estudios no publicados o tesis doctorales que tampoco fueron hechas públicas ni llegaron a plasmarse en artículos de investigación. Por esta razón, no se ha podido corroborar el uso de la escala SOC en España hasta 1997, con la publicación de Moreno, Alonso y Álvarez (1997); desde entonces ha sido utilizado en nuestro país en tres ocasiones más, según las referencias bibliográficas encontradas (Besteiro et al., 2008; Moreno, Alonso, & Álvarez, 1997; Moreno, González, & Garrosa, 1999; Virués-Ortega, Martínez-Martín, del Barrio, & Lozano, 2007). Fiabilidad. Consistencia interna. Muchos estudios han mostrado que la escala SOC tiene una adecuada fiabilidad sobre la base de su consistencia interna, medida a través del índice de fiabilidad de Cronbach. Antonovsky (1993) informó que los valores alfa de consistencia interna de 26 estudios que usaron el SOC-29 estuvieron en el intervalo de .89 a .95. En una revisión sistemática más actualizada, realizada con estudios publicados hasta el 2003 (Eriksson & Lindstrom, 2005), se recogieron 76 investigaciones que usaron el SOC-29, entre las cuales 40 de ellas reportaron un índice de fiabilidad de .90 o superior, 32 con índices entre .80 y .99 y 4 con índices entre .70 y .79. En ningún caso se encontraron índices por debajo de .70. Fiabilidad test-retest. En líneas generales la mayoría de investigaciones que abordan la fiabilidad test-retest informan de índices superiores a .70 (incluso en 18 meses entre mediciones) y únicamente dos investigaciones reportan malos índices (.52 y .56 con un año entre medidas, y .65 con tres semanas). De esta forma, teniendo en cuenta el dinamismo mostrado por este constructo y el no control de posibles sucesos estresantes entre las medidas, se puede afirmar que los indicadores de fiabilidad test-retest son relativamente buenos (Eriksson & Lindstrom, 2005), aunque se hacen necesario nuevos estudios que estudien la posible existencia de eventos vitales estresantes entre los puntos de medición. Evidencias de validez referidas al contenido. Aaron Antonovsky (1987) utilizó la teoría de facetas (modelo surgido a partir de las primeras asunciones de la teoría de respuesta al ítem -TRI-) para

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desarrollar la escala SOC y se basó en el uso de este procedimiento como apoyo a la validez de contenido de la escala SOC. Posteriormente, el examen post-hoc de la escala sugirió buenos indicadores de validez aparente, ya que la escala era suficientemente representativa de la construcción teórica de la que provenía (Antonovsky, 1993). Igualmente, a partir de una consulta a expertos sobre la asignación de ítems a cada categoría de construcción, Antonovsky argumentó que la escala presentó altos índices de acuerdo en este criterio. Evidencias de validez referidas a la estructura interna. En la descripción original, la escala SOC-29 estaría compuesta por tres subescalas, correspondientes a los tres componentes en los que se dividiría el SOC: comprensibilidad (11 ítems), manejabilidad (10 ítems) y significatividad (8 ítems) (Antonovsky, 1987). El mismo autor sugiere que debe utilizarse únicamente la puntuación total, en lugar de las tres puntuaciones de las subescalas del SOC, ya que los tres componentes se entrelazan indisolublemente, presentando una gran correlación entre ellos, a pesar de que se podrían distinguir desde un punto de vista teórico (Antonovsky, 1993). Numerosos estudios han utilizado el análisis factorial para determinar la estructura interna de la escala SOC-29 en diferentes muestras (Eriksson & Lindstrom, 2005). Sin embargo, sus resultados no son totalmente compatibles y, por tanto, la estructura factorial del cuestionario aún no se ha consensuado. En este sentido, se han propuesto cuatro estructuras como las que más apoyo empírico han recibido, que podrían resumirse en las siguientes: - Un factor global, denominado Sentido de Coherencia. Esta estructura sugerida por el autor del cuestionario ha sido una de las más estudiadas y apoyadas por los investigadores. - Tres factores, siendo ésta una de las estructuras más estudiadas, en la que se aborda los tres componentes del SOC (Manejabilidad, Significatividad y Comprensibilidad) de forma diferenciada pero correlacionados entre sí. - Dos factores, resultado de la unión de dos de los componentes del SOC (Manejabilidad y Significatividad), por un lado, y el componente referente a la Comprensibilidad, por otro. Esta estructura, a pesar de no haber sido puesta a prueba, en los estudios sobre validez de constructo del SOC ha sido sugerida en múltiples investigaciones debido a la alta correlación entre los factores de Manejabilidad y Significatividad. - Un factor de segundo orden con tres factores de primer orden. Esta estructura compagina la diferenciación de los tres componentes junto a la concepción del SOC como constructo unidimensional. Además de estas soluciones clásicas de la escala SOC, la literatura recoge algunas otras soluciones factoriales alternativas, aunque, en su mayoría,

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cuentan con un menor apoyo empírico. Esta variabilidad de los resultados (cuyo resumen de principales apoyos se incluye en la tabla 1) sugiere que la investigación sobre la estructura factorial del SOC es necesaria para lograr un consenso sobre su estructura interna. Sin embargo, las covarianzas de error observadas entre los diversos ítems (Feldt, Leskinen, Kinnunen, & Ruoppila, 2003; Feldt et al., 2007; Gana & Garnier, 2001; Hittner, 2007; Von Bothmer & Fridlund, 2003; Zimprich, Allemand, & Hornung, 2006), junto con las bajas cargas factoriales encontradas en determinados ítems (Feldt & Rasku, 1998; Frenz, Carey, & Jorgensen, 1993; Gana & Garnier, 2001; Hawley, Wolfe, & Cathey, 1992; Sandell, Blomberg, & Lazar, 1998; Von Bothmer & Fridlund, 2003) sugieren que la causa de la falta de acuerdo podría ser las deficiencias estructurales del cuestionario SOC. Tabla 1. Resumen de las aportaciones a la estructura factorial de la escala SOC Estructura Factorial Un factor global

Investigaciones que apoyan dicha estructura (Antonovsky, 1987) (Antonovsky, 1993) (Bernabe et al., 2009) (Flannery, Perry, Penk, & Flannery, 1994) (Frenz, et al., 1993) (Gana & Garnier, 2001) (Hagquist & Andrich, 2004) (Hittner, 2007) (Klepp, Mastekaasa, Sorensen, Sandanger, & Kleiner, 2007) (Larsson & Kallenberg, 1999) (Stein, Lee, & Jones, 2006)

2 Factores Correlacionados

(Feldt, Kokko, Kinnunen, & Pulkkinen, 2005) (Gana & Garnier, 2001) (Zimprich, et al., 2006)

3 Factores Correlacionados (Sandell, et al., 1998) (Virués-Ortega, et al., 2007) (Zimprich, et al., 2006)

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3 Factores de primer orden y un factor global de segundo orden (Feldt & Rasku, 1998) (Feldt, Leskinen, Kinnunen, & Mauno, 2000) (Hakanen, Feldt, & Leskinen, 2007) (Richardson, Ratner, & Zumbo, 2007) (Soderhamn & Holmgren, 2004)

Otras estructuras factoriales

(Bengtsson-Tops, Brunt, & Rask, 2005) (Chamberlain & Zika, 1988) (Coe, Romeis, Tang, & Wolinsky, 1990) (Dudeck & Makowska, 1993) (Frenz, et al., 1993) (Mahammadzadeh, Poursharifi, & Alipour, 2010) (Sandell, et al., 1998) (Von Bothmer & Fridlund, 2003)

Evidencias de validez externa referidas a la relación con otras variables. Las evidencias de validez externa vienen apoyadas por la correlación entre la puntuación del test y un criterio externo. Para su análisis se tendrá en cuenta la relación entre el SOC y otras variables divididas en cinco grandes apartados: b.1 variables relacionadas con la percepción de uno mismo y del contexto; b.2 variables relacionadas con estrés o tensión; b.3 variables de salud, bienestar y ajuste; b.4 variables relacionadas con actitud y comportamiento y b.5 efecto moderador o mediador del SOC: b.1 Variables relacionadas con la percepción de uno mismo y del contexto. En este tipo de estudios se incluyen las investigaciones que han encontrado correlación positiva entre el SOC y las siguientes variables: autoestima, autoconcepto, autoeficacia, locus de control, personalidad resistente, resistencia, competencia, estilo atribucional, compasión o empatía, alegría y optimismo. Por otro lado, se encuentran investigaciones que hallaron correlación negativa entre el SOC y las siguientes variables: ira, ideas suicidas, desmoralización y hostilidad. b.2 Variables relacionadas con estrés o tensión. El SOC se mostró correlacionado negativamente con las siguientes variables: ansiedad, tanto estado como rasgo, situaciones de tensión o estrés percibido, percepción de problemas y síndrome de burnout. b.3 Variables de salud, bienestar y ajuste. El SOC se relacionó significativamente con las siguientes variables: bienestar general o psicológico, depresión, síntomas físicos, calidad de vida y satisfacción vital. b.4 Variables relacionadas con actitud y comportamiento. El SOC se mostró correlacionado con las siguientes variables: motivación general, actividades de

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interacción social y disponibilidad de apoyo. Igualmente, tal y como se abordará más adelante, se encontraron relaciones entre el SOC y distintos indicadores referentes a estilos de vida, tales como higiene dental, actividad física, hábitos de alimentación, consumo de sustancias (alcohol, tabaco, sustancias ilegales) y conducta sexual. b.5 Efecto moderador o mediador del SOC. Varios estudios apoyan la hipótesis de que el SOC sirve como un recurso amortiguador o moderador entre el estrés y la enfermedad. En esta línea, un estudio abordó la relación entre estrés y presencia de problemas y enfermedad, encontrando que el SOC actuaba como un buen moderador de los efectos que tenía el estrés vital en el bienestar y salud de las personas. Por otro lado, otro estudio mostró que el SOC era el mejor recurso para evitar el efecto de los sucesos vitales negativos, al igual que actuaba de moderador del malestar psicológico ante estas circunstancias adversas. Igualmente se mostró que el SOC puede tener un efecto de moderación en la relación entre estrés y presencia de malestares psicosomáticos, sugiriendo que, según el nivel del SOC, las personas presentarían diferente nivel de resistencia frente a enfermedades derivadas del estrés. El objetivo principal de este estudio ha sido estudiar las propiedades psicométricas en población adolescente española de la escala SOC-29 propuesta por Aaron Antonovsky (1987). Específicamente, este objetivo general se concreta en los dos siguientes objetivos específicos: (1) Estudiar la estructura factorial de las dos versiones propuestas por el autor para esta escala en la población adolescente española. (2) Analizar la fiabilidad de las escalas SOC-29 en esta población. Método Participantes Los participantes de este estudio proceden de una muestra representativa de los adolescentes escolarizados españoles seleccionados con motivo de la edición 2010 del Estudio internacional Health Behaviour in School-aged Children (HBSC2010). En la selección de la muestra se siguió un procedimiento de muestreo aleatorio polietápico estratificado por conglomerados, teniendo en cuenta la edad, la zona geográfica y la titularidad del centro educativo. El procedimiento de recogida de datos se sirvió del uso de las nuevas tecnologías de la información y comunicación (TICs) basándose en un modelo CAWI (Computer-Assisted Web Interviewing) de manera que los escolares participantes, siempre desde el contexto escolar y supervisados durante la sesión por profesorado del centro (habiendo recibido anteriormente guía e indicaciones del equipo HBSC), pudieran cumplimentar el cuestionario a través de internet. La muestra resultante fue representativa a nivel nacional y estuvo compuesta por un total de 11230 sujetos.

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De la muestra original, se seleccionó para este trabajo a los adolescentes de entre 13 y 18 años de edad, debido a que la escala de Sentido de Coherencia no es respondida por los adolescentes de 11 y 12 años. La muestra resultante está formada de 7580 adolescentes de entre 13 y 18 años de edad, con una edad media de 15.38 años y con una representación equilibrada de chicos y chicas (48.9% son chicos y 51.1% chicas). Instrumento El instrumento utilizado fue el cuestionario del estudio HBSC 2010. Éste ha sido evaluado positivamente por el Comité Ético de Experimentación de la Universidad de Sevilla, por lo que se trata de un instrumento que cumple con los requisitos éticos fundamentales para la investigación con humanos y se ajusta a la normativa vigente en España y la Unión Europea. De dicho cuestionario se utilizó la escala de Sentido de Coherencia diseñada por Aaron Antonovsky (1987), consistente en un cuestionario tipo likert con siete puntos de diferencial semántico, constituido por 29 ítems (abreviado SOC-29), cuyas principales propiedades han sido descritas previamente en la introducción (ver Anexo 1). Procedimiento La cumplimentación del cuestionario HBSC fue realizada por los participantes dentro del horario escolar y por medio de ordenadores con conexión a internet. Los centros escolares facilitaban el acceso del alumnado de los cursos seleccionados a aulas informatizadas donde éstos, con la supervisión del profesorado, dedicaban una sesión de aproximadamente 60 minutos a la cumplimentación del cuestionario. En el estudio del SOC-29 se aborda el ajuste de cada una de las estructuras propuestas para, posteriormente, comparar los indicadores de ajuste de cada modelo. De esta forma, se trata de concluir la estructura más adecuada para esta versión del cuestionario. Por ello, para el estudio del ajuste de los diferentes modelos se han contemplado índices de ajuste absoluto (X2, X2/gl, X2 S-B y X2 S-B/gl), medidas basadas en los residuos (SRMR), índices de ajuste comparativo (NNFI, CFI y GFI) y medidas de errores de aproximación (RMSEA). Se han ofrecido los índices robustos obtenidos de un proceso de validación cruzada basado en 10 pasos de remuestreo con grupos de 800 sujetos cada uno, existiendo reposición de sujetos en cada paso. Dentro de los índices de ajuste absolutos se ha utilizado el índice X2, sin embargo debido a que los contrastes basados en la chi-cuadrado son sensibles al tamaño de la muestra se ha recurrido a la razón entre su valor y los grados de libertad del modelo. En este sentido, se consideran aceptables valores inferiores a 5 y adecuados cuando dicha razón es inferior a 3. Los índices de ajuste comparativo aquí analizados han sido el NNFI, el CFI y el GFI. Valores de estos índices superiores a .95 indican un buen ajuste, mientras

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que valores entre .90 y .95 indican un ajuste adecuado del modelo propuesto. Por último, las medidas de ajuste basada en los errores de aproximación (RMSEA) y las basadas en los residuos (SRMR) ofrecen un ajuste adecuado cuando presentan valores inferiores a .08, mostrando ya un buen ajuste cuando su valor es inferior a .06. En el caso del RMSEA se aconseja, igualmente, que el límite superior de su intervalo de confianza al 95% no supere el .08. Por otro lado, para mejorar el ajuste de cada modelo, se emplearon la prueba de Lagrange Multiplier (LM test) y el test de Wald. El LM test evalúa el efecto de liberar un parámetro que antes estaba restringido a cero o fijado a algún valor, mientras que el test de Wald evalúa el efecto de eliminar o restringir parámetros que antes se consideraban libres. Antes de permitir el cálculo de un nuevo parámetro o suprimir uno ya existente, se ha tenido en cuenta no solo los criterios del LM test y del test de Wald, sino también el apoyo teórico previo que implicaba ese cambio, junto con la mejora en el ajuste que podría causar dicha modificación. En cuanto al análisis factorial exploratorio que se ha llevado a cabo tras rechazar las estructuras clásicas del SOC-29, se ha optado por un método de extracción de máxima verosimilitud y una rotación oblimin (incluida dentro de los procedimientos de rotación oblicua) que aceptase la posible correlación entre factores, pudiéndose así determinar la existencia de factores de orden superior. Igualmente, para la determinación del número de factores se ha recurrido al análisis paralelo por ser el que ha mostrado más apoyo por encima de la regla K1 y del análisis visual del gráfico de sedimentación (Abad et al., 2010). Por último, para el diseño de la estructura del cuestionario, se ha optado por la interpretación de los coeficientes de configuración. Resultados En este trabajo se ha abordado el estudio de la estructura factorial que presenta la escala SOC-29 para la muestra de adolescentes españoles del estudio HBSC-2010. Se ha partido del estudio de las cuatro estructuras que tradicionalmente más apoyo teórico o empírico han recibido. Las cuatro estructuras sometidas al análisis factorial confirmatorio han sido: (1) un factor global, (2) tres factores correlacionados, (3) dos factores correlacionados y (4) un factor global de segundo orden. Los resultados de los índices de ajuste (tabla 2) no fueron adecuados en ninguna de las cuatro estructuras planteadas, incluso una vez liberados los parámetros indicados por el LM-test como aquellos que podrían mejorar el ajuste. Por tanto, se concluyó que ninguna de estas cuatro estructuras representa adecuadamente a los datos de los adolescentes españoles estudiados.

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Tabla 2. Resumen del ajuste de los modelos para la estructura factorial del SOC-29. X2/gl

SRMR

Modelo de 1 factor global

8.701

.104

Modelo de 1 factor global*1

6.948

.101

Modelo de 3 factor global

6.555

.104

Modelo de 3 factores*2

5.023

.096

Modelo de 2 factores

6.567

.105

Modelo de 2 factores*2

5.047

.096

6.564

.104

5.032

.096

Modelo de 1 factor de segundo orden Modelo de 1 factor de segundo orden*2

RMSEA (i.c. 95%) .082 (.079-.085) .073 (.073-.079) .062 (.059-.065) .062 (.059-.065) .073 (.070-.076) .062 (.059-.066) .054 (.051-.058) .046 (.042-.049)

GFI

NNFI

CFI

.679

.549

.581

.795

.664

.672

.742

.649

.677

.847

.740

.761

.795

.664

.670

.846

.742

.763

.795

.778

.805

.847

.860

Modificaciones realizadas: *1 Error 5-Error 6 Error 19-Error 21 Error 10-Error 17 Error 28-Error 29 *2 Error 5-Error 6 Item 28- F.COM Item 29- F.COM

A partir del rechazo de estas estructuras clásicas, ha sido necesario el estudio de una estructura alternativa. Para ello, y dado que desde un punto de vista teórico ninguna otra estructura ha tenido el apoyo o continuidad suficiente para ser consideradas como una estructura alternativa real, se ha optado por un análisis factorial exploratorio (AFE), con la mitad de la muestra, para construir una nueva estructura que pueda ser probada posteriormente con un análisis factorial confirmatorio (AFC) con el resto de la muestra. Previamente, se ha llevado a cabo un análisis preliminar de las condiciones de aplicación del AFE. En primer lugar, se ha procedido a realizar la prueba de esfericidad de Bartlett, concluyendo que la matriz de correlaciones entre los ítems no era esférica, presentando un valor de chi-cuadrado alto y significativo, X2 (406, 8386) = 12696,271; p < .001. Por otro lado, al analizar la proporción de varianza común entre los ítems, se ha obtenido un índice KMO de .904. En definitiva, los datos obtenidos, tanto en la prueba de esfericidad de Bartlett como en el índice KMO, han mostrado que la matriz de correlaciones resultaba adecuada para la factorización. Como se ha mencionado anteriormente, el método de extracción de los factores ha sido el procedimiento de máxima verosimilitud, seguido de una rotación oblicua (método oblimin directo). Para la delimitación del número de factores, se ha recurrido a un análisis paralelo que ha determinado cinco factores como la solución más adecuada para el SOC-29, como se puede apreciar en el gráfico del análisis paralelo representado en la figura 1, donde la línea verde muestra la media de los autovalores que se obtienen al factorizar matrices de correlación generadas de variables aleatorias no correlacionadas, mientras que la línea azul representa la muestra empírica.

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Figura 1. Análisis Paralelo para la delimitación del número de factores 5,00 5 Factores

0 1

root

Mediante este análisis factorial exploratorio (con método de máxima verosimilitud y rotación oblimin), realizado con la mitad de la muestra, y a partir de la matriz de cargas factoriales (coeficientes de configuración) se delimitaron dos modelos de la estructura del cuestionario para ser corroborados posteriormente con el AFC. Por una parte, una versión estaba compuesta únicamente por aquellos ítems con cargas factoriales (matriz de configuración) con un valor absoluto de .4 o superior, marcados en la tabla 3 con un tono gris. Por otro lado, se presenta un segundo modelo menos restrictivo, que incluye a los 29 ítems del cuestionario, por haber coincidido en todos ellos una carga de configuración con valor de .3 o superior. Tabla 3. Matriz de cargas factoriales (coeficientes de configuración) del cuestionario SOC-29. Factores SOC-29 Factor 1 Optimismo/ Pesimismo vital

Ítem 14 Ítem 13 Ítem 11 Ítem 07 Ítem 27 Ítem 20 Ítem 16 Ítem 23 Ítem 04 Ítem 25 Ítem 22 Ítem 21 Ítem 19 Ítem 24 Ítem 28 Ítem 29 Ítem 12 Ítem 15 Ítem 18

.751 .705 .660 .615 .563 .544 .434 .433 .355 .352 .322

Factor 2 Organización/ Desorganización vital

Factor 3 Confianza/ Desconfianza interpersonal -ámbito conductual-

Factor 4 Confianza/ Desconfianza interpersonal - ámbito cognitivo -

Factor 5 Previsibilidad/ Imprevisibilidad vital

.350

.632 .599 .566 .549 .530 .430 .378 .333

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Ítem 26 Ítem 06 Ítem 05 Ítem 01 Ítem 03 Ítem 02 Ítem 09 Ítem 17 Ítem 10 Ítem 08

.305

-.764 -.726 -.311

.316

.543 .479 .377+

-.696 -.544 -.352+

Nota: Método de extracción: Máxima verosimilitud. Método de rotación: Normalización Oblimin con Kaiser. No se muestran las cargas factoriales inferiores a .30 + Se muestran las cargas de la matriz de estructura, al ser las cargas de configuración inferior a .30

A partir de los datos relacionados con las correlaciones entre los factores recogidos en la tabla 4, se ha propuesto una estructura compuesta por cinco factores de primer orden, dos factores de segundo orden y, a su vez, un factor de tercer orden global al comprobarse la correlación significativa entre los dos factores de segundo orden (r = .260, p < .001). Tabla 4. Matriz de correlaciones entre los factores resultantes del AFE del cuestionario SOC-29. Factor 1 OPTIM

Factor 2 ORGANIZ

Factor 3 CONF.CD

Factor 4 CONF.CG

Factor 1

Factor 2

.158

Factor 3

-.377

-.222

Factor 4

.398

.319

-.026

Factor 5

-.007

-.490

.051

-.160

Factor 5 PREVIS

Por último, se ha realizado un AFC con la mitad restante de la muestra para determinar qué modelo de los construidos a partir del AFE presenta mejores indicadores de ajuste. Tabla 5. Resumen del ajuste de los modelos para la estructura factorial del SOC-29. Modelo alternativo SOC-29 (completo) Modelo alternativo SOC-29 (completo)*1 Modelo alternativo SOC-29 (reducido) Modelo alternativo SOC-29 (reducido)*2

del del del del

X2/gl

S-B X2/gl

SRMR

4.126

3.321

.072

3.706

2.981

.067

3.862

2.999

.066

3.834

2.977

.058

RMSEA (i.c. 95%) .054 (.051-.057) .050 (.046-.053) .050 (.045-.056) .045 (.043-.046)

GFI

NNFI

CFI

.874

.812

.829

.890

.840

.856

.922

.888

.905

.948

.919

.923

Modificaciones realizadas: *1 Item 25-F.CONF.CD; Item 1-F.OPTIM; Item 8-F.OPTIM y Error 28-Error 29 *2 Error 28-Error 29

Por tanto, partiendo del análisis de los diferentes indicadores de ajuste de los modelos probados (incluidos en la tabla 5), se concluye que el modelo

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más adecuado para la estructura del SOC-29 reducida es el modelo alternativo reducido a 20 ítems y constituido por un factor de tercer orden, dos factores de segundo orden y cinco factores de primer orden, permitiendo la correlación de errores entre los ítems 28 y 29. Dicha modificación fue avalada por las indicaciones del LM test y son coherentes con otras investigaciones sobre el cuestionario. El diagrama de la estructura factorial del modelo del SOC-29 reducida se representa en la figura 2. En esta representación se observa que existe una cierta homogeneidad entre las cargas factoriales. No apreciándose desajustes en ningún ítem o factor, aunque sí una mayor carga del componente Manejabilidad/ Significatividad en el factor global SOC, con respecto a la carga del factor de Comprensibilidad.

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Figura 2. Diagrama estructural del modelo reducido del SOC-29

.76

Ítem 14

.66

Ítem 13

.74

E01* E02*

Ítem 11

.75

E03*

Ítem 07

.78

E04*

Ítem 27

.81

E05*

Ítem 20

.83

E06*

.67*

D01*

.66* .79

.63* .59*

OPTIM

.56* .51*

Ítem 16

.86

E07*

.59* Ítem 23

.81

E08*

Ítem 06

.50

E12*

Ítem 05

.73*

E13*

Ítem 03

.87

E15*

Ítem 02

.78

E16*

Ítem 21

.75

E18*

.66

Ítem 19

.77

E19*

.64*

Ítem 24

.75

E20*

Ítem 28

.82

E21*

Ítem 29

.83

E22*

Ítem 12

.82

E23*

.56

Ítem 17

.83

E27*

.66*

Ítem 10

.74

E28*

.61 D07*

D02*

.54

.67

.87

SING/MANJ

.74*

CONF.CD

.69*

D03* .25*

.83

.84*

.49 CONF.CG

.62*

SOC*

D08* .46*

.41*

D04*

.89

.53

.66* COMPREN .85

ORGANIZ

.57* .55*

D06* .73*

.57*

.25*

.68

PREVIS

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Por último, se analizaron varios indicadores de fiabilidad de la escala SOC-29 reducida, como son el alfa de Cronbach, el coeficiente de SpearmanBrown y el índice de dos mitades de Guttman. Igualmente se ha analizado no sólo la fiabilidad de la escala completa, sino también los índices de las dos subdimensiones compuestas por los factores de segundo orden (factor A: Manejabilidad/Significatividad y factor B: Comprensibilidad). En un segundo paso, se ha analizado de cada ítem la correlación ítem-total corregida, el alpha de Cronbach si se elimina ese ítem y la correlación ítem-subdimensión corregida. En la tabla 6 se recogen los principales índices de fiabilidad de la escala SOC29 reducida, mostrándose niveles adecuados de consistencia interna tanto en la escala completa como en cada dimensión de segundo orden, siendo superior a .80 en el caso de la escala completa y del factor A, mientras que el Factor B presenta valores algo inferiores (entre .781 y .791), aunque es de destacar que dicho factor cuenta exclusivamente con 10 ítems. Tabla 6. Índices de fiabilidad para el modelo SOC-29 reducido. Fiabilidad del SOC-29 (versión reducida)

SOC-29

Factor A del SOC-29 (Manejabilidad/ Significatividad)

Factor B del SOC-29 (Comprensibilidad)

Alfa de Cronbach

.822

.819

.781

Coeficiente de Spearman-Brown

.877

.850

.791

Dos mitades de Guttman

.877

.842

.788

En la tabla 7 se recogen la correlación ítem-total corregida y el alpha de Cronbach si se elimina ese ítem. En general, los resultados han mostrado mejores indicadores que la versión completa, con excepción del ítem 17, que presenta una correlación ítem-total corregida muy baja (.184) y una mejora en el índice de fiabilidad si fuera eliminado de la escala. En el análisis de la correlación ítemsubdimensión se han encontrado los principales problemas en los ítems 02 y 03, componentes del factor de primer orden Confianza Interpersonal - ámbito cognitivo-, que presentan correlaciones algo inferiores a .30. Sin embargo, en el caso del ítem 17 se aprecia una ligera mejoría una vez se analiza la correlación con el factor en vez de con el total. En definitiva, el análisis de consistencia interna de la escala SOC-29 reducida (incluyendo el análisis de las dos dimensiones compuestas por los factores de segundo orden analizados en la estructura factorial) ha mostrado en líneas generales mejor ajuste que la escala completa, con excepción del ítem 17 que ha presentado cierto desajuste, al no contribuir a la consistencia interna del test. Sin embargo, los niveles generales tanto de la escala como del factor podrían considerarse dentro de unos límites aceptables de fiabilidad.

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Tabla 7. Indicadores de fiabilidad a nivel de ítems para la escala SOC-29 reducido. Correlación ítem-total corregida

Alfa de Cronbach si se elimina el ítem

Correlación ítem-subdimensión corregida

Ítem 02

.326

.817

.308

Ítem 03

.279

.819

.238

Ítem 05

.361

.815

.354

Ítem 06

.444

.811

.444

Ítem 07

.460

.810

.542

Ítem 10

.227

.823

.411

Ítem 11

.414

.813

.580

Ítem 12

.465

.810

.523

Ítem 13

.428

.812

.567

Ítem 14

.558

.805

.651

Ítem 16

.399

.814

.447

Ítem 17

.184

.825

.368

Ítem 19

.330

.817

.518

Ítem 20

.387

.814

.506

Ítem 21

.428

.812

.523

Ítem 23

.349

.816

.524

Ítem 24

.370

.815

.552

Ítem 27

.473

.811

.547

Ítem 28

.516

.808

.519

Ítem 29

.462

.811

.498

Discusión En este trabajo se aborda por primera vez el análisis psicométrico de la escala SOC-29 en una muestra española, además, se trata de uno de los pocos estudios que, a nivel internacional, aborda las propiedades psicométricas en la etapa adolescente. Teniendo en cuenta la rigurosidad metodológica del estudio HBSC (donde se encuadra este trabajo), así como la amplia muestra utilizada (aproximadamente 7500 adolescentes entre 13 y 18 años), los resultados obtenidos confieren una importante solidez y posibilitan sacar conclusiones que puedan ser inferidas a la totalidad de los adolescentes españoles. En el análisis del modelo salutogénico destacan tres factores que promovieron el éxito actual del que goza el modelo. En primer lugar, el abordaje multidisciplinar que caracteriza al modelo salutogénico, que ha ofrecido la posibilidad de aunar bajo la misma visión de la salud a investigadores procedentes de medicina, enfermería, psicología, sociología y educación.

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En segundo lugar, la combinación de los Recursos Generales de Resistencia (o según la denominación de otros modelos: assets, recursos o fortalezas) y del Sentido de Coherencia ofrecía una visión más compleja, pero más completa, de los procesos que subyacen al desarrollo, mantenimiento y recuperación de la salud. En este sentido, una de las fortalezas del modelo y del propio constructo es que combina en la misma definición aspectos cognitivos, emocionales y conductuales. Por último, en tercer lugar, la operativización del constructo principal de la teoría salutogénica (el Sentido de Coherencia) mediante el desarrollo de un cuestionario dirigido a evaluarlo, facilitó la difusión del modelo, aunque como se ha señalado en numerosas ocasiones, el modelo salutogénico no se limita a la escala SOC. Centrando la discusión en la escala SOC-29 y en lo que tiene que ver con las propiedades psicométricas publicadas en otros trabajos, esta escala se ha caracterizado por presentar unas sólidas evidencias de validez externa (Eriksson & Lindstrom, 2005, 2006, 2007). En estos estudios se ha corroborado que el SOC presentaba relaciones significativas con numerosas variables relacionadas con la percepción de uno mismo y del contexto, con indicadores de estrés, salud, bienestar y ajuste. Estas fuertes evidencias de validez externas han mitigado las críticas vertidas hacia el cuestionario con relación a su controvertida estructura interna. En este sentido, las investigaciones previas que abordaban la estructura factorial no han logrado encontrar un consenso para delimitar la estructura del cuestionario SOC-29. Incluso partiendo de aquellas estructuras más aceptadas por estos estudios previos (un factor, tres factores correlacionados, dos factores correlacionados y la estructura de un factor de segundo orden), en este trabajo no se han encontrado buenos indicadores de ajuste en ninguno de los cuatro modelos analizados. Sin embargo, estos resultados no difieren de otras investigaciones que también tuvieron que recurrir a un análisis exploratorio para encontrar una estructura adecuada. De hecho, se han encontrado nexos de unión entre los resultados de estas investigaciones y los aquí planteados, fortaleciendo así la existencia de nuevas dimensiones o factores que compondrían el SOC y que no son las tradicionalmente formuladas por Antonovsky. En este sentido, varias investigaciones han coincidido con este estudio en delimitar un factor predominante, llamado en este trabajo optimismo/pesimismo vital, que coincide en su formulación y en casi la totalidad de ítems con lo encontrado en otros análisis factoriales exploratorios (Bengtsson-Tops et al., 2005; Chamberlain & Zika, 1988; Frenz et al., 1993; Sammallahti, Holi, Komulainen & Aalberg, 1996; Sandell et al., 1998; Von Bothmer & Fridlund, 2003). Este factor predominante ha sido etiquetado por otros estudios como expectativas vitales, controlabilidad de la vida, interés por la vida, optimismo o, simplemente, vida. Sin embargo, en todos los casos, la definición sí suele coincidir en entender a esta dimensión como la visión y evaluación que hace el individuo de su propia vida.

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Por otro lado, un segundo factor que encontramos con apoyos en otras investigaciones es el relacionado con la organización/desorganización vital. Dicho factor encuentra similitudes en los ítems que lo componen y en la formulación que se hace del mismo con el factor de comprensibilidad (Frenz et al., 1993; Sandell et al., 1998) y el de participación (Bengtsson-Tops et al., 2005). En estos factores se encuentra un componente de organización o planificación de la persona ante los sucesos vitales, acentuando el papel activo que tiene en ese proceso. Igualmente, el factor de previsibilidad/imprevisibilidad vital encuentra sus homólogos en los factores de cambios de futuro (Von Bothmer & Fridlund, 2003) o predictibilidad (Frenz, et al., 1993). Todos estos factores están compuestos por los mismos ítems y comparten la misma definición valorativa de las circunstancias vitales venideras. Por último, el factor relacionado con los aspectos conductuales de la confianza/ desconfianza interpersonal ha sido también uno de las dimensiones con más apoyo empírico en otras investigaciones. En este sentido, varias investigaciones (Chamberlain & Zika, 1988; Frenz et al., 1993; Sandell et al., 1998) han aislado este factor relacionado con la confianza que presenta la persona en las acciones de las otras personas que tiene a su alrededor. Además, en contra de los otros dos factores que sí tienen una traducción directa en la definición del SOC, este factor estaría más ligado a uno de los principales Recursos Generales de Resistencia que identificó Antonvosky, como es el apoyo social. Quizás esta no correspondencia con la definición del SOC sea la razón por la que en el estudio de los modelos clásicos, tanto en esta investigación como en otras (Feldt et al., 2003; Feldt et al., 2007; Gana & Garnier, 2001; Hittner, 2007; Von Bothmer & Fridlund, 2003; Zimprich et al., 2006), los dos ítems que cargan en este factor presentaban una alta correlación entre sus errores, pudiendo medir por tanto otro componente que, aun estando relacionado, no podría afirmarse que formara parte de dicho constructo y sí de los Recursos Generales de Resistencia. Como se ha podido comprobar, las investigaciones que abordan el SOC-29 desde un punto de vista exploratorio, sí encuentran bastantes coincidencias entre ellos, ofreciendo unos factores diferentes a los tradicionales, pero que igualmente podrían componer una definición global del SOC que se asemejaría en mucha medida a la usada por el propio Antonovsky. En este sentido, la visión que tiene el individuo de su propia vida y de su papel activo en ella, las expectativas de control sobre su futuro, la percepción de apoyo social y la comprensión de las reglas de la vida serían componentes muy similares a los clásicos de manejabilidad, significatividad y comprensibilidad. Por otro lado, los indicadores de fiabilidad de esta investigación muestran índices similares a los obtenidos en otras investigaciones, siendo en la escala global de 20 ítems (SOC-29 reducida) superior a .80. En definitiva, la solidez del modelo salutogénico y la aceptación del constructo de Sentido de Coherencia contrastan con los resultados encontrados en esta y otras investigaciones que han abordado el estudio desde un punto

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de vista psicométrico del cuestionario diseñado para medir el constructo. Los resultados destacan los modestos índices de fiabilidad, la falta de consenso en la estructura factorial, las covarianzas de error entre diversos pares de ítems y las bajas cargas factoriales en algunos de ellos. La causa de esa falta de acuerdo y de las modestas propiedades psicométricas podría ser explicada por las deficiencias estructurales del cuestionario, lo que plantea la necesidad de diseñar nuevas versiones del cuestionario que aborden el Sentido de Coherencia y que superen las deficiencias encontradas en la versión actual. Sin embargo, como destacan algunos autores (Eriksson & Lindstrom, 2005), la complejidad del constructo y la dificultad en establecer dimensiones operativas que no se encuentren interrelacionadas entre sí, combinado con la gran capacidad explicativa del cuestionario actual en asuntos relacionados con los estilos de vida y el desarrollo físico, psicológico y social de los individuos, ha llevado a los investigadores a continuar utilizando el cuestionario SOC-29 hasta que se ofrezca soluciones alternativas al mismo. No obstante, a partir de los resultados ofrecidos en esta investigación, se podría sugerir el uso de una versión abreviada a 20 ítems para evaluar el constructo SOC, la cual se ha mostrado como la más adecuada en términos de consistencia interna, frente a la versión tradicional de 29 ítems. Aunque, igualmente, se evidencia la necesidad de diseñar un nuevo cuestionario que, aun teniendo en cuenta la dificultad y complejidad del constructo, ofrezca mejores indicadores psicométricos que la versión actual. Referencias Abad, F.J., Olea, J., Ponsoda & García, C. (2011). Medición en ciencias sociales y de la salud. Madrid. Sintesis. Anson, O., Paran, E., Neumann, L., & Chernichovsky, D. (1993). Gender differences in health perceptions and their predictors. Social science & medicine (1982), 36(4), 419 - 427. Antonovsky, A. (1987). Unravelling the mystery of health: How people manage stress and stay well. San Francisco: Jossey-Bass. Antonovsky, A. (1993). The structure and properties of the sense of coherence scale. Social Science & Medicine, 36(6), 725-733. doi: Doi: 10.1016/0277-9536(93)90033-z Antonovsky, H., & Sagy, S. (1986). The development of a sense of coherence and its impact on responses to stress situations. Journal of Social Psychology, 126(2), 213-225. Bengtsson-Tops, A., Brunt, D., & Rask, M. (2005). The structure of Antonovsky’s sense of coherence in patients with schizophrenia and its relationship to psychopathology. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 19(3), 280-287. doi: 10.1111/j.1471-6712.2005.00342.x Bernabe, E., Tsakos, G., Watt, R. G., Suominen-Taipale, A. L., Uutela, A., Vahtera,

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ANEXO 1. Cuestionario de Sentido de Coherencia (SOC-29) 1. Cuando hablas con los demás, ¿sientes que no te comprenden?

7 Siempre tengo esta sensación q 2. En el pasado, cuando te has encontrado en una situación en la que tenías que hacer algo que dependía de la colaboración de los demás, has pensado que: 7 1 2 3 4 5 6 Seguro que lo Seguro que no lo conseguías q q q q q conseguías q q 3. Piensa en las personas con las que estás en contacto diario, aparte de aquellas a las que consideras más cercanas. ¿Cómo crees que conoces a la mayor parte de éstas? 1 Nunca tengo esta sensación q

2 q

1 Crees que son extraños q

2 q

3 q

4 q

5 q

6 q

4. ¿Tienes la sensación de que en realidad no te importa lo que sucede a tu alrededor?

7 Las conoces muy bien q

1 7 2 3 4 5 6 Muy rara vez o nunca Muy a menudo q q q q q q q 5. ¿Ha sucedido en el pasado que te haya sorprendido el comportamiento de las personas que pensabas conocer bien? 7 1 2 3 4 5 6 Siempre me ha Nunca me ha ocurrido q q q q q ocurrido q q 6. ¿Ha ocurrido que las personas con las que contabas te han decepcionado? 7 1 2 3 4 5 6 Siempre me ha Nunca me ha ocurrido q q q q q ocurrido q q 7. La vida es: 7 1 2 3 4 5 6 Una completa Muy interesante q q q q q rutina q q 8. Hasta la fecha tu vida ha estado: 1 7 Sin metas claras ni objetivos 2 3 4 5 6 Llena de metas y precisos q q q q q objetivos definidos q q 9. ¿Crees que se te trata de forma injusta? 7 1 2 3 4 5 6 Muy rara vez o Muy a menudo q q q q q nunca q q 10. En los últimos años tu vida ha estado: 7 1 Caracterizada Llena de cambios sin saber que iba 2 3 4 5 6 por la claridad y a suceder a continuación q q q q q coherencia q q 11. La mayor parte de las cosas que hagas en el futuro van a ser: 7 1 2 3 4 5 6 Extremadamente Completamente fascinantes q q q q q aburridas q q

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12. ¿Sientes que te encuentras en una situación poco frecuente y que no sabes qué hacer? 7 1 2 3 4 5 6 Muy rara vez o Muy a menudo q q q q q nunca q q 13. De qué forma se describe mejor tu opinión sobre la vida: 1 7 Siempre se puede encontrar una No hay solución a 2 3 4 5 6 solución a las cosas dolorosas de las cosas dolorosas q q q q q la vida de la vida q q 14. Cuando piensas acerca de la vida, a menudo: 7 1 Te preguntas por 2 3 4 5 6 Sientes lo bueno que es vivir qué tienes que q q q q q q existir q 15. Cuando te enfrentas a un problema difícil, encontrar una solución es: 7 1 2 3 4 5 6 Siempre totalmente Siempre confuso y difícil q q q q q claro q q 16. Realizar las actividades de cada día es: 1 7 2 3 4 5 6 Una fuente de placer y satisfacción Doloroso y aburrido q q q q q q q 17. Tu vida en el futuro puede estar 1 7 Llena de cambios sin saber qué va 2 3 4 5 6 Muy clara y a suceder a continuación q q q q q coherente q q 18. Cuando algo poco satisfactorio ha sucedido en el pasado sueles: 7 1 Decir “vale, esto ha 2 3 4 5 6 “Tragártelo todo” sucedido” y seguir q q q q q q adelante q 19. ¿Tienes muchas ideas y sentimientos que se mezclan? 7 1 2 3 4 5 6 Muy rara vez o Muy a menudo q q q q q nunca q q 20. Cuando haces algo que te produce una buena sensación: 7 1 Sin duda alguna va Sin duda alguna vas a seguir 2 3 4 5 6 a ocurrir algo que sintiéndote bien q q q q q te complique dicha q sensación q 21. ¿Sucede que tienes sentimientos en tu interior que preferirías no tenerlos? 7 1 2 3 4 5 6 Muy rara vez o Muy a menudo q q q q q nunca q q 22. Esperas que tu vida personal en el futuro sea: 1 7 Completamente sin sentido o 2 3 4 5 6 Llena de sentido y finalidad q q q q q finalidad q q 23. ¿Crees que siempre vas a tener personas con las que poder contar en el futuro?

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1 Seguro que sí q

2 q

3 q

4 q

5 q

6 q

7 Dudas que las vayas a tener q

24. ¿Te sucede que tienes la sensación de que no sabes exactamente qué va a suceder?

7 Muy rara vez o nunca q 25. Muchas personas, incluso aquellas con fuerte carácter, se sienten algunas veces como si fuesen un cero a la izquierda en ciertas situaciones. ¿Con qué frecuencia te has sentido así en el pasado? 1 7 2 3 4 5 6 Nunca Muy a menudo q q q q q q q 26. Cuando algo sucede, has comprobado por lo general que: 7 1 Has visto las cosas Le has dado excesiva o escasa 2 3 4 5 6 en su proporción importancia q q q q q adecuada q q 27. Cuando piensas en dificultades que pudieras afrontar en aspectos importantes de tu vida, tienes la sensación de que: 7 1 No vas a poder Siempre eres capaz de superar las 2 3 4 5 6 superar las dificultades q q q q q dificultades q q 28. ¿Con qué frecuencia tienes la sensación de que tienen poco sentido las cosas que haces en tu vida cotidiana? 7 1 2 3 4 5 6 Muy rara vez o Muy a menudo q q q q q nunca q q 29. ¿Con qué frecuencia tienes sensaciones de no estar seguro/a de poder mantener el control? 7 1 2 3 4 5 6 Muy rara vez o Muy a menudo q q q q q nunca q q 1 Muy a menudo q

2 q

3 q

4 q

5 q

6 q

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Accuracy of self-reported measures of height and weight in children and adolescents, pp. 41-51

ACCURACY OF SELF-REPORTED MEASURES OF HEIGHT AND WEIGHT IN CHILDREN AND ADOLESCENTS PRECISÃO DE MEDIDAS DE AUTO-AVALIAÇÃO DA ALTURA E PESO EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES Ana Paula Domingues Analiza Monica Silva FMH/ Technical University of Lisbon, Lisbon, Portugal Margarida Gaspar de Matos FMH/ Technical University of Lisbon, Lisbon, Portugal CMDT/IHMT/UNL; Lisbon , Portugal Luis Calmeiro University of Durham, UK

Address to correspondence: Ana Paula Domingues Aventura Social FMH, Technical University of Lisbon Estrada da Costa 1495-688 Cruz Quebrada Email: aventurasocial@fmh.utl.pt

Resumo Objectivos: São dois os objectivos do presente estudo: determinar a validade do IMC auto-reportado, utilizando o IMC calculado a partir do peso e altura medidas como a medida padrão, e investigar se o grau de concordância é influenciado por variáveis tais como, idade, género, ano de escolaridade, e

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Ana Paula Domingues, Analiza Monica Silva, Margarida Gaspar de Matos e Luís Calmeiro

imagem corporal. Métodos: A amostra é constituída por 719 estudantes com média etária de 13,6 anos de idade, e foi estratificada por sexo, e escolaridade, do sexto e oitavo ano de escolaridade em escolas regulares. Estes alunos responderam a um questionário baseado no comportamento de saúde em crianças em idade escolar (HBSC/OMS – www.hbsc.org). Este questionário implica responder a várias outras perguntas sobre imagem corporal. O peso e altura tanto auto-reportados como medidos foram obtidos Resultados: A prevalência de excesso de peso com base em dados autoreportados não é significativamente diferente da prevalência de excesso de peso com base nos dados medidos. No entanto, os adolescentes que se consideravam como tendo excesso de peso ao escolher sua auto-imagem percebida num conjunto de imagens, apresentaram uma tendência a subestimar o IMC. Conclusão: Estes resultados confirmam conclusões anteriores que afirmam que o IMC (Índice de Massa Corporal) com base nas medidas autoreportadas de peso e altura não é totalmente preciso para estimar o IMC a nível clínico e individual. No entanto, as medidas auto-reportadas de IMC podem ser utilizadas como uma ferramenta simples e válida para as estimativas de IMC de excesso peso e de obesidade em estudos epidemiológicos. Palavras-chave: altura; imagem corporal; índice de massa corporal; excesso de peso; obesidade; peso. Abstract Objectives: The aim of the current study is twofold: to determine the validity of self-reported BMI using BMI calculated from measured weight and height as the standard measurement; and to investigate if the degree of agreement is influenced by potential variables such as, age, gender, school grade, and body image. Methods: A sample of 719 students (mean age = 13.6 years) stratified by grade and gender, attending sixth and eighth grades in regular schools, answered a questionnaire based on the Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) survey. This questionnaire implies answering several other questions regarding body image. Self-reported and measured weight and height were obtained. Results: The prevalence of overweight based on self-reported data is not significantly different from the prevalence of overweight based on the measured data. However, adolescents who considered themselves as having extreme “overweight” when choosing their perceived self-image in a set of pictures, tended to underestimate their Body Mass Index (BMI). Conclusion: These findings confirm that BMI based on self-reported weight and height is not totally accurate for BMI estimation at an individual clinical level. Nevertheless, self-reported BMI may be used as a simple and valid tool for BMI estimation of overweight and obesity in epidemiological studies. Keywords: body image; body mass index; height; obesity; overweight; weight.

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Introduction Questionnaires on a large scale often use measures of self-reported height and weight. Such self-report measures are a fast and low cost practical method, for which accuracy has been demonstrated, especially in adults (Shapiro & Anderson, 2003). Large scale studies have also been conducted with children and adolescents, such as the Health Behaviour of School-Aged Children (HBSC) study, suggested that on the whole self-reported measures tend to underestimate body mass index (BMI) (Elgar et al., 2005 & Fonseca et al., 2010). Gorber (2010) conducted a systematic review to examine the empirical evidence regarding the agreement between objective (measured) and subjective (reported) measures in assessing height, weight and body mass index (BMI). This review included five electronic databases and considered studies of adult populations over the age of 18. Overall, the data showed under-reporting for weight and BMI and over-reporting for height, although there was considerable individual variability. Concerning adolescents, another study using HBSC Portuguese data revealed that the prevalence of normal weight, overweight, and obesity based on self-report, when compared to measured values was not significantly different considering both gender and age groups (Fonseca et al., 2010). However selfreported weight and height tended to be underestimated, both by girls and boys. While some studies suggested that both girls and boys underestimate their weight and height (Elgar et al., 2005 & Hills, 2002,), others (Betz et al, 1994) claim that girls have a greater tendency to under-report their weight when compared to boys. Other authors (Cortez et al., 1999) found that the measured BMI was significantly higher than self-reported BMI and depended on age, suggesting that underestimation can be higher in younger populations than in older ones. Although self-reported measures of height and weight regarding adolescents seem not to be extremely valid if the aim is an individual clinical intervention, it appears that it can be used to estimate overweight from a population perspective (Fonseca et al, 2010). As prevalence of overweight is not significantly different using both methods, the use of self-reported measures is a faster, economic, and efficient mean to monitor the problems of overweight and obesity in young people, as well as to intervene from a adolescent population universal prevention point of view. It is also interesting to understand if self-reported height and weigh is a mere product of adolescentsâ&#x20AC;&#x2122; lack of information, or if it can be influenced by their body self-perception, .that is, if the way adolescents perceive themselves as more or less thin, as estimated by their choice within a set of same sex human pictures gradually increasing their weight influences their estimation of weight and height. For this purpose, it was proposed the use of a set of drawings of males and females bodies, representing a scale of seven bodies from extremely thin to extremely overweight, to assess body self-perception (Collins, 1991; Fonseca & Matos., 2005).

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The objective of this study is twofold: a) to determine the validity of selfreported BMI using BMI calculated from measured body weight and height as the standard measurement; and b) to investigate if the degree of agreement is influenced by potential variables, such as age, gender, school grade, and body image perception, assessed by identification/choice of one body image from a set of seven pictures displaying bodies from thin to overweight. Methods Selection and description of the sample The sample selected for this study is limited to a geographic area of the centre of Portugal, mainland and was composed by 719 students of both genders who attend sixth (220 students, 138 male and 82 female), eighth (223 students, 111 male and 112 female), and tenth grades (276, 115 male and 161 female), in three secondary regular school. Participants were randomly selected and the number of students per grade was proportional to the total number of school students per grade. This sample was stratified into six groups: the sixth grade females; the sixth grade males; the eighth grade females; the eighth grade males; the tenth grade females; and the tenth grade males. The average of the ages of the sample is 13.7 years old, ranging from 10 to 19 years old. Instruments and equipment Questionnaire The main instrument used in this study was a questionnaire based on the survey of the Health Behaviour in School-aged Children (HBSC), using as reference the research protocol of 2001/2002 (Currie et al,2002; Matos et al , 2003). The first part of the questionnaire consists of four questions regarding demographics, age, gender, and grade. The second part of the questionnaire consists of focused specific questions: 1) The perception of height: What is your weight without clothes, at the moment?” with answers prompted in kilograms; The perception of weight: “What is your height without shoes, at the moment?”, with answers given in meters.. 2) The perception of Body Image: 2.1) Physical Appearance was measured by answering the question “Do you think that your body is…”. Participants chose the appropriate option from 1- Thin; 2- Ideal; and 3- Fat. 2.2) Going on a diet: Students answered the question “Are you going on a diet?” using the following options: 1- “No, I’m not, my weight is fine”; 2- “No, I’m not but I should lose weight”; 3- “No, I’m not because I

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need to gain weight”; and 4- “Yes, I am”. 2.3) Body Pictures: seven pictures were presented to the students representing girls and boys. These seven pictures were displayed in order from the slimmest image, to the most overweight one. Students were asked to choose the image that better fitted them at the time. These seven pictures were based on previous research studies (Collins, 1991; Fonseca & Matos, 2005), which demonstrated a strong agreement between self-reported BMI and picture choice. Direct instruments of measurement Weight was measured using a digital scale (Dina Home Medica PP8160) to the nearest 0.5 kg. Participants wore light clothes and no shoes. Height was measured (Seca Bodymeter 208) and recorded to the nearest 0.5 cm, with the participants standing without shoes, feet together, and head in the Frankfurt horizontal plan. BMI (weight in kg divided by the height in squared meters) was calculated using self-reported and measured weight and height. All the anthropometric measurements were performed by the same researcher, the first author of this work, using identical protocols. Experimental procedures The questionnaire, as well as the participants’ measurement of height and weight was performed during physical education classes. Letters were written to the coordinators of the physical education departments of the three mentioned schools. They were informed about the aims and features related to the questionnaires, as well as weight and height measurements. Participation was dependent on informed consent and anonymity was assured. Students filled in the questionnaire in the classroom, without knowing that they would have their height and weight measured subsequently. After finishing this task, they went to the physical education teachers’ room, holding their questionnaire. Height and weight were then measured. The values of these measurements were registered in red ink, next to the values that were given by the students: “What is your weight without clothes, at the moment?” and “What is your height without shoes, at the moment?”, assuring therefore an anonymous procedure. Statistical analysis SPSS version 15.0 for windows (SPSS, Chicago IL USA) was used for data management and statistical analysis. Overweight and obese adolescents were identified using age and gender-specific international cut-off points. These were

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based on average percentiles estimated to pass through BMI values of 25 and 30 kg/m2 respectively, at the age of 18 (Cole et al., 2000 ) for both self-reported and measured BMI. The prevalence of normal-weight, overweight, and obesity using self-reported and measured BMI was calculated and a chi-square test Yates’ correction for continuity was applied to compare the prevalence of obesity when using self-reported or measured BMI. Differences between self-reported and measured values were calculated by paired student T-tests, while an independent sample T-test was used to compare variables between genders. Linear regression analysis was performed to assess the accuracy of self-reported BMI in predicting measured BMI using the whole sample (boys and girls). In an initial moment a gender by self-reported BMI was included as a predictor variable. If a nonsignificant contribution of gender by self-reported BMI (interaction term) was not found, regression analysis would be conducted using the whole sample (boys and girls) to test the accuracy of self-reported BMI in predicting measured BMI. Slope and intercept were tested to find if the regression line differed from identity. Agreement between self-reported and measured BMI was assessed using the Bland-Altman method (Bland et al., 1986), a widely used technique to compare methods for assessing body composition (Silva et al, 2006 & Sardinha et al., 2003.). Bivariate correlations were conducted to test if the difference between self-reported BMI and measured BMI were related with the mean of the two measurements for boys and girls. Additionally, multiple regression analysis was used to test the effect of potential variables, such as gender, school grade, age, body image and main effects, and also interactions between these variables on the “between-measurement differences” of self-reported and measured BMI. Results Descriptive statistics on measured and self-reported weight, height, and BMI are shown in Table 1. Table 1. Descriptive statistics on measured and self-reported weight, height, and BMI Boys

Girls

Total

Mean ± SD

360 13.4±1.7a 1.62±0.12a

353 13.8±1.7 1.58±0.09

713 13.6±1.7 1.60±1.10

1.62±0.11 a 0.01±0.05b

1.58±0.08 0.00±0.06

1.59±1.02 0.01±0.05b

N Age (y) Self-reported Height (m) Measured Height (m) Height Differences (m)

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Self-reported Weight (kg) Measured Weight (kg) Weight Differences (kg) Self-reported BMI (kg/m )

53.7±12.9a

52.2±10.3

52.9±10.7

55.3±13.4a

53.8±10.4

54.6±12.0

-1.6±4.4b

-1.7±4.0b

-1.6±4.2b

20.4±3.8 21.0±3.7a

20.8±3.6 21.6±3.6

20.6±3.7 21.3±3.7

Measured BMI (kg/m2) BMI differences(kg/m2)

-0.82±2.13b 0.72±2.09b -0.62±2.05b Abbreviations: BMI- body mass index; N- number of subjects; SD- standard deviation. a Significant difference between males and females (p<0.05); b Significantly different from 0 (p<0.05).

On average when compared to measured values, adolescents tended to report low body weight values (p<0.001). The self-reported weight values were significantly lower than the measured weight both in girls (p<0.001) and boys (p<0.001). The self-reported height was significantly higher than the measured height in the entire sample and for boys (p = 0.003), but not for girls (p=0.152). The self-reported BMI based on self-reported data was lower when compared to BMI based on measured data in the whole sample (p=0.001) and among girls (p<<0.001) and boys (p<0.001). The prevalence of overweight and obesity based on self-report data (18.9% and 5.3%, respectively), compared to measured values (22.6% and 7.2%), was not significantly different (respectively p=0.100, and p=0.177). Accuracy of self-reported BMI versus measured BMI A multiple regression analysis including the whole sample was used to examine if gender and an interaction between gender and self-reported BMI showed any contribution in addition to self-reported BMI alone, in predicting measured BMI. Since in the model, the interaction of gender with self-reported BMI did not make a significant contribution to explain the measured BMI (p=0.984) in addition to the self-reported BMI alone, the model was developed with the whole sample to investigate the accuracy of reported BMI on estimating measured BMI. Reported BMI explains approximately 70,2% (r2=0.702) of the variance in measured BMI with a standard error of measurement of approximately 2 kg/ m2. The left panel of Figure 1 illustrates the regression between self-reported and measured BMI. The regression line differs from line of identity, that is, the intercept (ß=4.139) differs from 0 and the slope (ß=0.834) differs from 1 (p <0.05).

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Figure 1 – Left Panel: Regression of self-reported BMI on measured BMI; Right Panel: Agreement between self-reported BMI and measured BMI. The solid line represents the mean differences between both BMI measurements with the mean of both measurements. The dashed lines represent 95% limits of agreement (±1.96 SD). The trend line represents the association between the differences of the methods and the mean of both measurements.

Agreement between measurements The right panel of Figure 1 illustrates the agreement between methods. The 95% confidence intervals indicate that individual variability between these two measurements varied between -4.8 to 3.4 kg/m2 with a mean bias of -0.7 kg/m2. No correlation was found between the difference of the measurements or the mean of both measurements. These results indicate that the differences were not related to the magnitude of the BMI (r=0.008; p= 0.839). We further examined if gender, grade attendance, age, body image, and interactions between these variables were associated to the differences of the measurements. The results indicated that the agreement between methods is affected by the main effect of the variable body image which reported how adolescents perceived themselves (1-thin, 2-ideal, 3-fat). The beta coefficient is negative (ß= -0.454; p<0.001) which means that the adolescents who reported to be fat tend to underestimate BMI, as illustrated in Figure 2.

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Figure 2 – Regression between BMI differences and the variable body image, representing the way adolescents perceive themselves as thin, normal, and fat.

Discussion The results obtained in this study show that. both boys and girls tended to under-report their weight values. This trend confirms previous findings (Elgar et al.,2005 & Fonseca et al., 2010), However, it contradicts the work of Betz et al., (1994), as their results indicate that girls did not under-report their weight. According to the present study, boys show significant differences between selfreported and measured height. The boys’ values of self-reported height tend to be higher than the measured values. Conversely, Cortez et al., (1999) found that the measured BMI was significantly higher than the reported BMI, and these differences were related to age. Other reviews conducted on adult population (Gorber et al., 2007) showed under-reporting values for weight and BMI and over-reporting for height, and highlighted the large individual variability. This study shows that the prevalence of obesity based on self-reported data is not significantly different from the prevalence of obesity based on the measured data. Larger limits of agreement were found for boys, indicating a higher variability of self-reported BMI in estimating measured BMI. These results are once again confirmed by others using an adolescent population (e.g., Fonseca et al., 2010) and contradicting studies by several authors claiming that self-reported data contributed significantly to the underestimation of overweight and obesity prevalence (e.g., Elgar et al., 2005). Journal of Child and Adolescent Psychology Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente. Lisboa, n.º 4 (2011)

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However, there is a fact never mentioned before in studies proposing to compare self-reported height and weight with measurements by an external technician using specific procedures. The self-reported questionnaire asked for “weight without clothes” but typically external measurement allows “light clothes”. They might also have individual typical routines that may help lowering weight (e.g. checking their weight every morning, before breakfast, without clothes and using the bathroom scale). These methodological issues may impact the validity of self-reported data when compared to an external measuring, after school lunch, with light clothes. It is therefore recommended that those sources of variability and bias are controlled in future studies. Finally, it was found that adolescents who considered themselves “overweight” choosing their image in a set of seven pictures, tended to underestimate their BMI, which is also confirmed in many studies that associate the self-reported data to body image. These results extend previous findings that BMI based on self-reported weight and height is not totally accurate for BMI estimation at a clinical individual level. Nevertheless, self-reported BMI may be used as a simple and valid tool for BMI estimates of overweight and obesity in epidemiological studies, that claim for immediate and universal preventive interventions, namely at school and community levels. References Betz NE, Mintz L, Speakmon G. Gender differences in the accuracy of selfreported weight. Sex Roules 1994; 30(7-8): 543-552. Bland JM, Altman DG. Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet 1986; 8476: 307-310. Cole T, Bellizzi M, Flegal K, Dietz W. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000; 320: 12401243. Collins ME. Body figure perceptions and preferences among preadolescent children. Int J Eat Desord 1991; 10: 208-2174.Cortez C, Anderson SL, Boushet C J, Welshimer, KJ. The accuracy of body mass index for classifying Overweight using self-reported Measurements in Human. J Am Diet Ass 1999; 99(9):A29. Currie C, Smith RB W, Smith R (2001). HBSC, a WHO cross national study: Research protocol for the 2001/2002 survey. Copenhagen: WHO. Elgar F, Roberts C, TudorSmith C, Moore L. Validity of Self-reported Height and Weight and Predictors of Bias in Adolescents. J Adol Health 2005; 37(5): 371-375. Fonseca H, Matos MG. Perception of overweight and obesity among Portuguese adolescents: an overview of associated factors. Eur J Pub Health 2005; 15(3): 323328. Fonseca H, Silva AM, Matos MG, Esteves I, Costa P, Guerra A, Gomes-Pedro J.

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Accuracy of self-reported measures of height and weight in children and adolescents, pp. 41-51

Validity of BMI based on self-reported weight and height in adolescents. Acta Pædiatrica 2010; 99: 83–88. Gorber S, Tremblay M, Moher D, Gorber B. Diagnostic in Obesity Comorbidities A comparison of direct vs. self-report measures for assessing height, weight and body mass index: a systematic review. Obesity Reviews 2007; 8:307–326. Hills AP. A comparison of Self-reported and Measured Height, Weight and BMI in Australian Adolescents. Aust N Z Public Health 2002; 26: 473-478. Matos MG, Equipa do Projecto Aventura Social (2003). A saúde dos adolescentes portugueses -Quatro anos depois (The health of Portuguese adolescents - four years after). Lisboa: CDI/ FMH. Sardinha LB, Silva AM, Teixeira PJ. Usefulness of age-adjusted equations to estimate body fat with air displacement plethysmography in male adolescent athletes. Acta Diabetologica 2003; 40(1): 58-63. Shapiro JR, Anderson DA, The effects of restraint gender and body mass index on the accuracy of self-reported weight. Int J Eat Desord 2003; 34(1): 177-180. Silva AM, Minderico CS, Teixeira PJ, Pietrobelli A, Sardinha LB. Body fat measurement in adolescent athletes: multicompartment molecular model comparison. Eur J Clin Nutr 2006; 60: 955-964.

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Actividade desportiva e as queixas subjectivas de saúde dos adolescentes ..., pp. 53-71

ACTIVIDADE DESPORTIVA E AS QUEIXAS SUBJECTIVAS DE SAÚDE DOS ADOLESCENTES EM PORTUGAL SPORTS ACTIVITIES AND THE SUBJECTIVE HEALTH COMPLAINTS IN TEENAGERS IN PORTUGAL Nuno Eduardo Marques de Loureiro Escola Superior de Educação de Beja Faculdade de Motricidade Humana/Universidade Técnica de Lisboa Centro de Malária e Doenças Tropicais/Universidade Nova de Lisboa Margarida Gaspar de Matos Faculdade de Motricidade Humana/Universidade Técnica de Lisboa Centro de Malária e Doenças Tropicais/Universidade Nova de Lisboa José Alves Diniz Faculdade de Motricidade Humana/Universidade Técnica de Lisboa Envio da correspondência: Nuno Eduardo Marques de Loureiro Rua Frei António de Beja 16 A - 7800 Beja Email: nloureiro@ipbeja.pt Resumo Introdução - O principal objectivo desta investigação foi analisar a prática desportiva dos adolescentes portugueses, num período de oito anos, de acordo com o género e o ano de escolaridade. Procurou-se ainda verificar a relação entre a prática desportiva dos géneros e as queixas subjectivas de saúde. Métodos - A amostra consistiu em 17 911 indivíduos, com uma média de idades de 14 anos em ambos os géneros. O instrumento utilizado foi o questionário Health Behaviour in School-aged Children (HBSC). Os dados foram recolhidos nos anos de 1998, 2002 e 2006. Foram aplicados os testes de c², regressão linear e

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regressão logística. Resultados - A prática desportiva semanal decresceu particularmente nas raparigas. São os rapazes e os alunos do 6.º ano os que apresentam uma maior frequência de prática semanal, em particular de desportos colectivos. A prática de modalidades individuais em 1998 era predominantemente feminina e foi decrescendo aos longos dos anos, até que em 2006 não foram encontradas diferenças entre os géneros. A prática desportiva feminina está associada com o ano de estudo, 1998 (OR=1.46, p<.05) e 2002 (OR=1.24, p<.05), idade (OR=0.85, p<.05), IMC (OR=0.98, p<.05), dor de cabeça (OR=0.86, p<.05), irritação e mau humor (OR=0.87, p<.05) e ter dor de estômago (OR=1.2, p<.05). No caso dos rapazes só se encontrou associação com o ano de estudo de 1998 (OR=1.47, p<.05) e com a idade (OR=0.90, p<.05). Conclusão - A prática desportiva é diferente de acordo com o género e a idade, devendo ser incentivada e promovida de forma diversificada e de acordo com as características e especificidades dos jovens. Palavras-chave: desporto; queixa subjectiva de saúde; género; idade; ano escolar; IMC. Abstract Background - The main objective of this research was to examine the sport of Portuguese adolescents over a period of eight years, according to gender and grade. Was intended to further investigate the relationship between sport and gender subjective health complaints. Methods - The sample consisted of 17 911 individuals, with a mean age of 14 years in both g. The instrument used was a questionnaire Health Behavior in School-aged Children (HBSC). Data were collected in 1998, 2002 and 2006. We applied the c² test, linear regression and logistic regression. Results - The sports weekly decreased particularly in girls. The boys and 6th grade students have a higher frequency of weekly practice, particularly in team sports. The practice of individual sports in 1998 was predominantly female and has been decreasing through the years until in 2006 there were no differences between genders. The female sport is associated with the study year, 1998 (OR = 1.46, p <.005) and 2002 (OR = 1.24, p <.005), age (OR = 0.85, p <.005), BMI ( OR = 0.98, p <.005), headache (OR = 0.86, p <.005), irritability and bad mood (OR = 0.87, p <.005) and have stomach pain (OR = 1.2, p < .005). For boys only association was found with the study year of 1998 (AB = 1.47, p <.005) and age (OR = 0.90, p <.005). Conclusion - The sport is different according to gender and age and should be encouraged and promoted in a diversified manner and in accordance with the features and characteristics of young people. Key-words: Sports; team sports; individual sports; adolescents; subjective health complains gender.

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Actividade desportiva e as queixas subjectivas de saúde dos adolescentes ..., pp. 53-71

Introdução A actividade desportiva dos adolescentes é um contexto de vital importância para o desenvolvimento global de um indivíduo. Para muitos jovens, a carreira desportiva é um percurso paralelo ao encontrado na escola e que se podem complementar mutuamente. A participação em desportos organizados na infância e na adolescência parece estar positivamente associada com a frequência de prática de actividade física (AF) em adulto (Kjønniksen, Anderssen, & Wold, 2009; Pfeiffer et al., 2006), em particular, a participação regular (Telama, Yang, Hirvensalo, & Raitakari, 2006). A idade com que se inicia a prática desportiva e a duração dessa participação pode predizer até 9% da variância da prática da AF em adulto (Kjønniksen, et al., 2009). Esta evidência parece ser mais clara para o género masculino do que para o género feminino (Telama, et al., 2006). Para Tammelin, Näyhä, Hills e Järvelin,(2003) a prática de diferentes modalidades parece contribuir para efeitos díspares e distintos por género. Nos rapazes, a participação enquanto adolescentes em jogos de bola, desportos de resistência intensiva, atletismo e desportos de combate foi associada com um alto ou muito elevado nível de actividade em adultos. Nas raparigas, o mesmo se aplica à participação enquanto adolescentes nas modalidades de orientação, atletismo, ciclismo, ginástica e equitação. Apesar de diferenciar as escolhas por género, o estudo de Bélanger, Gray-Donald, O´Loughlin, Paradis e Hanley (2009) mostra que a participação diminui durante a adolescência e que a probabilidade de permanecer envolvida numa actividade específica, durante toda a adolescência, é baixa na maioria das actividades. Além disso, durante o início da adolescência, apenas uma minoria participa em determinadas actividades desportivas por mais de dois anos. A participação dos adolescentes em actividades desportivas parece também contribuir para uma maior frequência de outros comportamentos activos durante o tempo de lazer, no entanto, parece não estar associada com a frequência de visualização de TV (Tammelin, et al., 2003). Assume-se de uma forma consensual que a prática de AF vai diminuindo ao longo da adolescência em ambos os géneros (Belanger et al., 2009; Nelson, Neumark-Stzainer, Hannan, Sirard, & Story, 2006; Walters, Barr-Anderson, Wall, & Neumark-Sztainer, 2009) e diversos estudos (Ridgers, Stratton, & Fairclough, 2005; Wickel & Eisenmann, 2007) têm demonstrado que a maior parte do tempo, durante os intervalos escolares e das aulas de EF, é gasto em práticas físicas de baixa intensidade. Este é um cenário preocupante, o que conduz a que a maioria dos adolescentes não cumpra a recomendação de 60 minutos por dia de AF moderada a vigorosa (AFMV) (Biddle, et al.,1998) como um mínimo para prevenção dos factores de risco para doença cardiovascular (Andersen et al., 2006). Esta evidente alteração dos comportamentos dos adolescentes pode contribuir para que a participação em actividades desportivas organizadas seja o

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estímulo mais importante para cumprir as recomendações, em particular com o aumento da idade (Mota & Esculcas, 2002; Nilsson et al., 2009). Embora reconhecendo que a prática de desporto está relacionada com mais AF ao longo da adolescência, Belanger et al. (2009) consideram que a participação em tais actividades não protege contra a diminuição da AF ao longo do tempo. As investigações de Walters, et al. (2009) demonstram que a crescente dependência em desportos organizados pode ser insuficiente para as necessidades dos jovens realizarem AFMV depois do ensino básico, especialmente para os adolescentes de baixo estatuto socioeconómico. O corpo humano, como consequência da prática de AF regular, sofre alterações morfológicas e funcionais, que podem prevenir ou retardar o aparecimento de determinadas doenças e melhorar a nossa capacidade de esforço físico (EU, 2008). Existem neste momento provas irrefutáveis da eficácia da AF regular na prevenção primária e secundária de várias doenças crónicas (Warburton, Nicol, & Bredin, 2006). Em particular nos adolescentes, a AF previne a diabetes de tipo 2 (Ogden, Flegal, Carroll, & Johnson, 2002), os sintomas de aumento de depressão (Motl, Birnbaum, Kubik, & et al, 2004) e a obesidade (United States Department of Health and Human Services, 2000). A participação no desporto durante a adolescência está também associada a um conjunto de factores positivos e negativos. Existem frequentes relatos de experiências de desenvolvimento pessoal (ou seja, autoconhecimento, definição de metas, esforço, gestão de tempo, regulação emocional e habilidades físicas) e experiências de desenvolvimento interpessoal (ou seja, trabalho em equipa, habilidades sociais, liderança e relações entre colegas). As incidências negativas mais relatadas foram o stress, as interacções negativas entre colegas, a exclusão social, a dinâmica negativa do grupo e o comportamento inadequado do adulto (Fraser-Thomas & Côté, 2009). Especificamente, os praticantes regulares de desporto têm sido associados a melhores desempenhos escolares, menores sintomas de depressão, menor uso de drogas (Broh, 2002; Field, Diego, & Sanders, 2001), assim como o aumento da agressividade, consumo de álcool, maiores índices de stress e burnout (Eccles & Barber, 1999; Shields & Bredemeier, 2001). O desporto apresenta duas facetas bem definidas, uma positiva e outra negativa, e a forma como é dinamizado e valorizado por todos os agentes envolvidos conduz ao realce de uma delas. Mas é inegável o seu potencial formativo do indivíduo através das práticas físicas. É assim, crucial compreender a tendência da prática desportiva dos adolescentes de um país para que possam ser ponderadas e posteriormente implementadas medidas adequadas ao seu desenvolvimento e consolidação. Os objectivos deste estudo são caracterizar as diferenças da prática desportiva de acordo com o género, ano de escolaridade e ano do estudo e identificar as correlações associadas às práticas desportivas dos rapazes e das raparigas.

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Metodologia O presente estudo utilizou dados da amostra das investigações realizadas em Portugal, em 1998, 2002 e 2006 no âmbito do Health Behaviour in School-Aged Children (HBSC). O HBSC é um estudo transversal que decorre em 44 países com a colaboração da Organização Mundial de Saúde. A grande finalidade é aumentar a compreensão sobre a saúde e bem-estar dos jovens, dos seus comportamentos de saúde e do contexto social. Tendo como base um questionário com questões comuns a todos os países participantes, o estudo realiza-se de quatro em quatro anos, possibilitando a comparação de indicadores entre países e compreender a sua evolução no próprio país. Amostra A amostra total é constituída por 17911 indivíduos, de escolas de Portugal continental, seleccionadas aleatoriamente de uma lista nacional estratificada por região. A unidade de análise escolhida foi a turma. Trata-se de uma amostra significativa do alunos, do 6.º, 8.º e 10.º ano, que frequentam o ensino regular em Portugal continental. Assim, 38,5% dos sujeitos são referentes ao estudo realizado em 1998, 34,2% constavam da base de dados de 2002 e 27,2% eram referentes ao ano de 2006. No que se refere ao género, 51,6% (9247) dos participantes eram do género feminino e 48,4% (8864) pertenciam ao género masculino, apresentando valores médios de idade de 14 anos (+ DP 1.8 anos). Quanto ao ano de escolaridade, 35,3% frequentavam o 6.º ano, 36,4% frequentavam o 8.º ano e 28.3% frequentavam o 10.º ano. Instrumento O instrumento utilizado foi o questionário “Comportamento e Saúde em jovens em idade escolar”. Os países participantes no estudo HBSC incluíram todos os itens obrigatórios do questionário, que abrangem diferentes aspectos da saúde ao nível demográfico, comportamental e psicossocial. Todas as questões seguiram o formato indicado no protocolo (Currie, Samdal, & Boyce, 2001), englobando questões demográficas (idade, género, estatuto socioeconómico), questões relativas à saúde positiva, consumo de álcool, tabaco e drogas, AF, comportamentos sexuais, lesões e violência, família, grupo de pares e lazer e cultura de grupo. Variáveis Tendo como objecto de estudo compreender a forma como evolui a prática desportiva dos adolescentes ao longo de 12 anos em Portugal e os factores associados, foram utilizadas as questões dos questionários que se apresentam na Tabela 1.

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Tabela 1 - Questões do instrumento utilizadas na investigação e sua codificação Questões

Código

Tu és rapaz ou rapariga? Em que ano de escolaridade estás? Qual é a tua altura? Qual é o teu peso? Nos últimos seis meses, com que frequência sentiste o seguinte: a) dores de cabeça, b) dores de estômago, c) dores nas costas, d) estar triste/ deprimido, e) estar irritado ou de mau humor, f) estar nervoso, g) dificuldades em adormecer, h) tonturas,

a) Rapaz; b) Rapariga a) 6º ano; b) 8º ano; c) 10º ano

1- quase todos os dias; 2- mais de que uma vez por semana, 3- quase todas as semanas; 4- quase todos os meses , 5- Raramente ou nunca

Fora do horário escolar: durante o teu tempo livre, quantas vezes fazes exercício ou praticas actividade desportiva suficiente para ficar com a respiração ofegante e a transpirar?

a) todos os dias; b) 4- 6 vezes/sem.; c) 2- 3 vezes/sem.;d) 1 vez/sem ; e) 1 vez/mês; f) menos de 1 vez/mês; g) nunca

Que desporto praticas ou praticaste durante os últimos 6 meses de forma regular e fora das aulas de Educação Física (pelo menos 1 hora, duas vezes por semana)?

a)Futebol; b) Basquetebol; c) Ginástica; d) Voleibol; e) Natação, Ciclismo/BTT; g) Andebol; h) Atletismo

Para melhorar a compreensão dos resultados houve necessidade de recodificar e agregar variáveis, como se pode observar na Tabela 2. Tabela 2 - Construção de variáveis em estudo e respectiva codificação Questões

Código

Ano de escolaridade Género Índice de massa corporal (IMC)

1- 6º ano; 2- 8º ano; 3- 10º ano 0 -Rapariga; 1- Rapaz peso/altura² (kg/m²) (0- < 1 vez/sem;. 1- 1 vez/sem.; 2- 2 a 3 vezes/sem.; 3- ≥4 vezes/sem.) 0-1 (0 - < 2 vezes/sem.; 1 -≥ 2 vezes/sem.)

Frequência de Prática desportiva Prática desportiva Prática desportiva de desportos colectivos ∑(a) futebol; b) basquetebol; d) voleibol; g) andebol)) Prática desportiva de desportos individuais ∑ (c) ginástica; e) natação; f) ciclismo/BTT; h) atletismo)) Sintomas Físicos e Psicológicos a) dores de cabeça, b) dores de estômago, c) dores nas costas, d) estar triste/deprimido, e) estar irritado ou de mau humor, f) estar nervoso, g) dificuldades em adormecer, h) tonturas

0-1(0- não pratica; 1-pratica)

0-1 (0- não pratica; 1-pratica)

0-1 (0- raramente; 1- frequentemente)

Análise estatística O tratamento e análise dos dados foram feitos através do programa SPSS versão 16 para Windows (SPSS, Chicago IL, USA). Numa fase inicial, aplicou-

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se o teste de Qui-quadrado (c²), com um nível de significância de 95%, com a finalidade de aferir as principais diferenças nas variáveis, em função do ano de estudo em que foram recolhidos os dados, género e ano escolar. Para identificar as diferenças significativas entre as variáveis, foi considerado o valor ≥|1.9| do residual ajustado. Posteriormente, procedeu-se à tentativa de explicação da prática desportiva com recurso ao teste de regressão linear múltipla e ao teste de regressão logística, usando as variáveis significativas a controlarem entre si e onde foram calculados os valores de odds ratio (OR) com 95% de intervalo de confiança (CI). Resultados No que se refere à frequência da prática desportiva (ver Tabela 3), verificouse que em 1998, a categoria de menos 1 vez por semana obteve os valores mais reduzidos em ambos os géneros (raparigas – 20,2%; rapazes – 5,9%), enquanto os valores mais elevados foram referenciados em 2002 nos rapazes (10,7%) e em 2006 nas raparigas (25,9%). Observa-se ainda que os valores de prática irregular ou nula, apresentados pelas raparigas são superiores aos rapazes em todos os anos. Praticar desporto quatro ou mais vezes por semana é maioritariamente referido pelo género masculino em todos os anos de estudo, sendo o ano de 1998 onde se verifica o maior registo de respostas nos rapazes (53,5%) e em 2002 nas raparigas (25,5%). Fazendo a distinção pelo tipo de desporto praticado, verificou-se que a opção das raparigas pelas modalidades individuais se foi esbatendo ao longo dos anos de estudo. Em 1998, a prática de modalidades individuais era preferida por 59,9% das raparigas, enquanto nos rapazes o registo era de 47%. No entanto, em 2006 já não foram encontradas diferenças significativas entre os géneros, em grande parte devido à diminuição de praticantes femininas. Quanto à prática das modalidades colectivas, verificou-se uma diminuição consistente ao longo dos anos de estudo em ambos os géneros. Contudo, verificouse em todos os anos, que este tipo de modalidades era o preferido dos rapazes. Procedeu-se à análise dos sintomas físicos e psicológicos e foram expostos os resultados da percepção frequente dos mesmos. Assim, são as raparigas que apresentam os maiores valores de percepção de todos os sintomas, em todos os anos de estudo. O sintoma com maior registo, em ambos os géneros, é o “estar nervoso” frequentemente. No estudo de 2002, registou-se que 49,2% das raparigas afirmam sentirem-se frequentemente nervosas, diminuindo estes valores no estudo de 2006 (36,5%). Neste indicador o valor mais elevado foi registado no género masculino em 1998 (36,1%), apresentando uma diminuição sucessiva nos estudos seguintes. As queixas menos percepcionadas pelos adolescentes são as “tonturas” e a “dor de estômago”. As maiores diferenças entre os géneros registam-se na percepção de “dor de cabeça”, em todos os anos de estudo.

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Tabela 3 - Análise das variáveis em estudo de acordo com o género e o ano do estudo (n=17911) 1998

2002

2006

n=3662

n=3241

n=3125

n=3006

n=2460

n=2417

Freq. De prática desportiva <1x/sem. 1 x/sem 2 a 3 x/sem ≥4 x/sem Prática por tipo de mod. Individual Colectivo Sintomas Físicos e Psicológicos Freq. Dor de cabeça Freq. Dor de estômago Freq. Dor de costas Freq. Estar triste Freq. Estar irritado Freq. Estar nervoso

20,2% 19,3% 35,7% 24,8% 59,9% 65,3%

5,9% 9,3% 31,3% 53,5% 47,0% 83,6%

23,1% 19,5% 31,9% 25,5% 45,5% 42,6%

10,7% 11,5% 28,9% 48,9% 40,8% 73,8%

25,9% 21,9% 29,5% 22,7% 40%* 36,7%

8,2% 12,5% 30,3% 49,0% 40,6%* 68,6%

36,2% 13,7% 28,3% 26,6% 27,0% 46,1%

17,6% 9,7% 21,9% 15,9% 21,9% 36,1%

29,6% 11,4% 25,6% 32,9% 35,5% 49,2%

12,3% 6,3% 17,6% 19,6% 27,3% 34,5%

31,0% 9,5% 24,1% 25,7% 26,9% 36,5%

12,5% 4,7% 14,9% 13,5% 17,7% 24,0%

30,6%

24,7%

23,4%

16,9%

22,4%

15,0%

12,3%

8,7%

10,2%

6,7%

10,9%

4,9%

Freq. Dificuldade em adormecer Freq. Tonturas Note: X2;*p<0.05

Quanto à distribuição das variáveis em estudo por ano de escolaridade (ver Tabela 4) são os alunos de 10.º ano que apresentam os valores mais elevados de pouca periodicidade de prática (< 1vez/sem.) em todos os anos de estudo. Esta tendência vai-se consolidando ao longo dos estudos, sendo no ano de 2006 onde se verifica o maior registo (24,5%). Praticar desporto com elevada frequência semanal (quatro ou mais vezes na semana) é referido preferencialmente por alunos do 6.º ano. Este resultado verifica-se em todos os anos de recolha dos dados, sendo o maior valor registado em 2006 (45,6%). Tabela 4 - Análise das variáveis em estudo de acordo com o ano escolar e o ano do estudo (n=17911) 1998

2002

2006

6º

8º

10º

6º

8º

10º

6º

8º

10º

n=2049

n=2589

n=1905

n=2369

n=2181

n=1581

n=1546

n=1740

n=1591

<1x/sem.

10,0%

13,4%

18,2%

13,8%

16,2%

23,3%

10,9%

15,9%

24,5%

1 x/sem

11,4%

14,1%

19,3%

13,6%

16,6%

17,2%

18,1%

16,5%

17,2%

2 a 3 x/sem

33,1%

34,7%

32,6%

28,7%

30,8%

32,8%

25,5%

32,2%

31,7%

≥4 x/sem

45,5%

37,8%

29,9%

44,0%

36,6%

26,7%

45,6%

35,4%

26,6%

Freq. De prática desportiva

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Prática por tipo de modalidades Individual

57,1%

52,1%

51,9%

50,9%

41,8%

33,6%

47,7%

42,6%

30,7%

Colectivo

73,3%

77,0%

70,6%

63,7%

59,7%

46,5%

62,1%

56,1%

39,2%

Sintomas Físicos e Psicológicos Freq. Dor de cabeça

22,0%

26,5%

35,7%

17,8%

21,0%

27,0%

18,1%

21,5%

26,0%

Freq. Dor de estômago

12,1%*

11,1%*

12,4%*

9,9%*

8,2%*

8,7%*

6,5%*

7,4%*

Freq. Dor de costas

22,1%

26,7%

27,3%

18,6%

21,9%

26,3%

15,6%

19,0%

23,9%

Freq. Estar triste

14,4%

22,1%

28,9%

19,8%

27,9%

34,5%

14,6%

20,1%

24,2%

Freq. Estar irritado

18,1%

25,5%

31,3%

29,3%

32,6%

33,5%

20,5%

21,8%

24,7%

Freq. Estar nervoso

35,4%

42,9%

46,9%

37,0%

42,6%

49,1%

24,9%

31,4%

34,5%

Freq. Dificuldade em adormecer

25,6%

28,2%

30,0%

18,4%

20,7%

22,6%

15,7%

18,8%

21,7%

Freq. Tonturas

9,8%*

10,7%*

11,5%*

7,5%*

9,3%*

9,2%*

5,8%

8,5%

9,2%

Note: X2; * p<0.05

Quando ao tipo de modalidade praticada, tanto nas modalidades colectivas como nas individuais, são os indivíduos mais novos que apresentam os valores mais elevados. Contudo, parece haver uma preferência em todos os anos de escolaridade por modalidades colectivas. Verifica-se ainda que os valores de prática, em ambas as modalidades, decrescem sucessivamente em todos os anos de estudo, com excepção nas modalidades individuais no 8.º ano de escolaridade entre os anos de 2002 (41,8%) e 2006 (42,6%). Este decréscimo é particularmente evidente nos jovens do 10.º ano de escolaridade, onde se regista uma diferença de 21,2% de prática de modalidades individuais e de 31,4% de prática das modalidades colectivas, entre o ano de 1998 e o ano de 2006. Quanto aos sintomas percepcionados, são os alunos de 10.º ano que apresentam maiores registos em todos os sintomas em estudo, em todos os anos de aplicação do questionário. Não foram encontradas diferenças significativas entre os anos de escolaridade na variável “dor de estômago” em todos os anos de estudo e na variável “tonturas” em 1998 e 2002. O sintoma mais percepcionado pelos jovens é o “estar nervoso”, com maior evidência junto dos alunos de 10.º ano. O sintoma menos referido pelos alunos de 6.º ano em 1998 foi o “estar triste” (14,4%), em 2002 foi a “dificuldade em adormecer” (18,4%) e em 2006 foi as “tonturas” (5,8%). Quanto aos alunos de 10.º ano, o valor mais baixo encontrado em 1998 foi relativo “à dor de costas” (27,3%), no ano de 2002 foi a “dificuldade em adormecer” (22,6%) e no ano de 2006 foram as “tonturas” (9,2%). O maior aumento registado nos alunos do 6.º e 8.º ano foi na percepção de frequentemente “estar irritado” (11,2% e 7,1% respectivamente) entre o ano de 1998 e 2002. Quanto aos alunos mais velhos (10.º ano), o maior aumento registou-se no sintoma “estar triste” (5,6%), igualmente entre os anos de 1998 e 2002. De uma forma geral, a

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percepção dos sintomas apresenta uma tendência de diminuição ao longo dos anos. Podemos observar na Tabela 5 os resultados da estatística de regressão linear múltipla, onde se identificam as variáveis que são predictoras significativas da prática desportiva dos adolescentes portugueses. Tabela 5 - Modelo explicativos da realização dos diferentes tipos de práticas físicas Variável a explicar

Prática de actividade desportiva (1998-2006)

Variáveis incluídas

Constante

1.566

10.9

0.000

Género

-1.009

-38.3

0.000

Idade

0.126

17.1

0.000

IMC

0.013

3.5

0.001

Estar de mau humor e irritado

-0.055

-4.9

0.000

Dores de estômago

0.037

2.4

0.018

R 2a

0.112

F= 379,71; sig <0.05

Apesar do modelo explicativo ter um valor de significância baixo (R2a= 0.112), verificamos que as variáveis predictoras são o género, a idade, o IMC, estar de mau humor e as dores de estômago. A Tabela 6 apresenta os valores de odds ratio ajustados da estatística regressão logística multivariada para as variáveis ano de estudo, género, idade, IMC, sintomas físicos e psicológicos e sua influência na prática desportiva. O ponto de corte definido para o praticar desporto foi a periodicidade de prática de duas ou mais vezes por semana. Tabela 6 - Regressão logística para ano de estudo, idade, IMC e sintomas da amostra total e em função da prática desportiva por género. Variáveis

Prática desportiva Rapariga OR (95%CI)

Rapaz OR (95%CI)

1998

1.46 [1.3-1.6]*

1.47 [1.2-1.7]*

2002

1.24 [1.1-1.4]*

0.93 [0.8-1.0]

Idade

0.85 [0.8-0.9]*

0.9 [0.8-0.9]*

IMC

0.98 [0.9-0.9]*

0.98 [0.9-1.0]

0.86 [0.8-0.9]*

1.0 [0.8-1.2]

Ano de estudo 2006 (1)

Dor de cabeça Frequentemente (1) Raramente Dor de estômago

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Frequentemente (1) Raramente

1.2 [1.1-1.4]*

1.0 [0.8-1.4]

0.87 [0.8-0.9]*

0.86 [0.7-1.0]

0.97 [0.8-1]

1.0 [0.8-1.2]

0.99 [0.8-1.1]

0.98 [0.8-1.2]

1.0. [0.9-1.1]

0.9 [0.8-1.1]

0.9 [0.8-1.0]

1.01 [0.8-1.2]

1.15 [1.0-1.4]

0.94 [0.7-1.2]

0.043

0.022

16.072;0.041

8.975;0.34

Estar Irritado e de mau humor Frequentemente (1) Raramente Dor de costas Frequentemente (1) Raramente Estar triste/deprimido Frequentemente (1) Raramente Estar nervoso Frequentemente (1) Raramente Dificuldade em adormecer Frequentemente (1) Raramente Tonturas Frequentemente (1) Raramente

;p Nota: CI indica os intervalos de confiança; OR significa odds ratio; teste de Nagelkerke;

significa a o valor do

significa o valor do teste de Hosmer and Lemeshow; *p <0.05

Numa primeira análise, verificou-se que as variáveis explicativas da prática desportiva de cada género são bastantes diferentes. No que se refere às raparigas, a probabilidade de praticar aumenta nos sujeitos que constam da base de dados de 1998 (OR=1.46, p<.05). Quanto à variável idade, a probabilidade das raparigas praticarem desporto diminui em 15% por cada ano adicional de idade (OR=0.85, p<.05). O mesmo se verifica com o IMC, a hipótese de ser activa aumenta em 2% por cada valor subtraído de IMC (OR=0.98, p<.05). Verificou-se ainda uma associação negativa entre a dor de cabeça (OR=0.86, p<.05) e a prática desportiva. Percepcionar raramente dor de cabeça parece predizer a prática. A mesma associação observa-se relativamente à percepção de estar irritado e de mau humor (OR=0.87, p<.05). A dor de estômago está frequentemente associada a praticar desporto (OR=1.2, p<.05). No caso do género masculino as únicas variáveis que se encontram associadas à prática são o ano de estudo e a idade. O ano de estudo de 1998 está associado positivamente com a prática de desporto (OR=1.47, p<.05), curiosamente no Journal of Child and Adolescent Psychology Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente. Lisboa, n.º 4 (2011)

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estudo de 2002 não foram encontradas associações. A variável idade apresenta a mesma tendência encontrada nas raparigas (mas com um menor decréscimo) em que se verifica uma descida de 10% de probabilidade de prática por cada ano adicional. Discussão O presente estudo tem como finalidade compreender a tendência da prática desportiva dos adolescentes portugueses, tendo em conta os dados do estudo HBSC recolhidos nos anos de 1998, 2002 e 2006. Esta metodologia permite comparar resultados, de forma a compreender como é que a prática de desporto é realizada ao longo dos tempos, fazendo a distinção pelo género e pelo ano de escolaridade. Outro objectivo do estudo era identificar correlações com a prática desportiva para cada género e em particular, aferir as relações com os sintomas percepcionados pelos jovens. Um aspecto importante deste estudo é a grande amostra de adolescentes que é representativa dos estudantes portugueses. Vários são os estudos (Eisenmann, Katzmarzyk, & Tremblay, 2004; Nelson et al., 2006; Okely, Booth, Hardy, Dobbins, & Denney-Wilson, 2008; Pate et al., 2007) que têm procurado aferir, em diversos países, a prática de AF dos jovens e identificar a tendência quanto à frequência de prática. No entanto, não são tão frequentes os estudos que tentem compreender a forma de prática de desporto dos jovens. Muitos desses estudos retratam alguma da prática desportiva, mas acabam por não conseguir esclarecer a forma como os jovens se relacionam com o desporto propriamente dito. A prática desportiva tem particularidades próprias que acarretam consequências específicas aos seus praticantes (Fraser-Thomas & Côté, 2009). No entanto, é igualmente sustentável que a participação persistente no desporto está associada positivamente com a AF em adulto assim como, o facto de ser um dos estímulos mais importantes para que os jovens possam cumprir as prescrições recomendadas de AF MV (Telama, et al., 2006). Os nossos resultados demonstram que a prática desportiva regular tem vindo a decrescer ao longo dos tempos, em ambos os géneros, contudo os rapazes apresentam uma ligeira melhoria nos últimos anos. Estes resultados diferem da investigação de Okely et al. (2008) realizada na Austrália, em que consideram que a participação em actividades físico-desportivas aumentou consideravelmente nos últimos 19 anos em todos os grupos etários e géneros, muito devido ao aumento da oferta de desportos organizados (NSW Department of Tourism Sport and Recreation, 2004). A investigação realizada por Eiholzer, et al. (2008) com adolescentes islandeses verificou um aumento de 15% na participação activa nos desportos organizados. Contudo, estas tendências poderão ser particulares, pois de uma forma global, a AF em contextos claramente definidos, como por exemplo os desportos organizados, parece estar em declínio em muitos países (Dollman,

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Norton, & Norton, 2005). Para Adams (2006), os resultados dos adolescentes americanos apresentam igualmente uma diminuição da AF e simultaneamente um aumento da inactividade física mas, em termos globais trata-se de pequenas mudanças que não são susceptíveis de desempenhar um importante papel na tendência secular do sobrepeso e da obesidade. De forma consistente com a literatura (Pearson, Atkin, Biddle, Gorely, & Edwardson, 2009; Van der Horst, Paw, Twisk, & Van Mechelen, 2007), os nossos dados demonstram que são os rapazes que apresentam os valores mais elevados de prática desportiva em todos os anos do estudo. Os rapazes apresentam valores de prática superior nos desportos colectivos, enquanto as raparigas, inicialmente, tinham uma diferença clara para os rapazes na prática de modalidades individuais, o que se foi dissipando devido a uma grande diminuição de praticantes femininas. Este resultado encontra-se igualmente referenciado na literatura e tem servido de suporte à organização de programas de intervenção de sucesso para a melhoria da AF das raparigas (Pate, et al., 2005). Segundo Bélanger et al. (2009) existe maior probabilidade de realizar de forma continuada uma actividade desportiva que tenha características de baixa intensidade. Esta preferência do género parece ter implicações no futuro, pois Tammelin et al (2003) considera que a participação dos rapazes em jogos com bola e das raparigas em modalidades mais individuais, como por exemplo a orientação, atletismo, ciclismo e ginástica estão associadas com um nível mais elevado de AF em adultos. Quanto às queixas subjectivas de saúde, estas são mais elevadas nas raparigas. Este resultado é corroborado pelas investigações de Haugland, Wold, Stevenson, Aaroe e Arawska (2001), que consideram que as raparigas apresentam significativamente mais sintomas do que os rapazes e que estes vão aumentando com a idade. A razão para esta diferença não é ainda totalmente conhecida, sendo sugerido que as mulheres são mais sensíveis e conscientes do seu estado de saúde (Østerås, Ljunggren, Gould, Wærsted, & Bo Veiersted, 2006). A nossa investigação apresenta ainda maiores frequências de práticas dos alunos do 6.º, ano em todos os anos de estudo e são também estes os que mais praticam os dois tipos de modalidades. Para Belanger et al. (2009) 87% dos alunos de 7.º ano fisicamente activos relataram participar em pelo menos uma actividade desportiva organizada. Com o aumento da idade, as actividades desportivas organizadas tornam-se a componente mais importante da AF semanal total para os participantes de ambos os géneros (Mota & Esculcas, 2002). Contudo, a participação na maioria das modalidades declina ao longo da adolescência, levando a que a probabilidade de permanecer envolvido numa modalidade seja baixa na maioria das actividades e que apenas uma minoria da juventude permaneça em desportos específicos mais de dois anos (Bélanger, et al., 2009). Para Kahn et al.(2008), a idade é o factor mais consistente com as mudanças de prática de AF, registando-se um aumento no início da adolescência e começando a decrescer a partir dos 13 anos. Este facto torna-se ainda mais pertinente

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atendendo a que a probabilidade das raparigas participarem em diversas formas de AFMV no 12.º ano está fortemente associada à participação nessas actividades no 8.º ano (Pate, et al.,2007). Os adolescentes do 10.º ano são os que apresentam mais queixas comparativamente com os mais novos. Este facto foi igualmente retratado em diversos estudos (Haugland, et al., 2001; Sundblad, Jansson, Saartok, Renström, & Engström, 2008). A queixa mais referida em ambos os géneros e ao longo da escolaridade foi o estar nervoso. As exigências a que estão sujeitos os adolescentes desde cedo, podem degenerar em stress que está relacionado em muitos casos com a percepção de falta de tempo (Brattberg, 2004) e sendo significantemente relacionado com dores e queixas de saúde, particularmente nas meninas (Pate, et al., 2008). As queixas mais frequentes em crianças e jovens são as dores musculares, dor de cabeça e a dor de barriga, verificando-se um aumento com a idade e de forma significativa nas raparigas (Perquin et al., 2000). Com a aplicação do teste de regressão logística múltipla podemos verificar as particularidades de prática desportiva por género. Verifica-se um decréscimo de 15% de prática desportiva nas raparigas por cada ano de idade, enquanto nos rapazes a diminuição é mais baixa (10%). Este declínio é mais acentuado do que o referido por Belanger, et al.,(2009), em que se verifica uma diminuição de 8% a cada ano de idade, em ambos os géneros. A prática desportiva das raparigas está associada negativamente, ainda de que baixa, com o valor de IMC. Num estudo longitudinal Must et al. (2007) concluíram que a participação desportiva está inversamente relacionada com os valores de massa gorda nas raparigas. Contudo, este não é um ponto consensual como demonstra a investigação de Sztainer-Neumark, Story, Hannan, Tharp e Rex (2003) onde não se encontraram associações positivas entre as referidas variáveis. A prática desportiva dos rapazes não foi associada a nenhuma queixa, enquanto no caso das raparigas se verificou uma associação com raramente ter dor de cabeça, com raramente estar irritado e de mau humor e uma associação positiva com a dor de estômago. O aumento da participação em desportos pode proteger contra a depressão e as ideias suicidas, aumentando os níveis de endorfinas, aumentando a auto-estima e melhorando a imagem corporal. Com o aumento da prática a probabilidade de sofrer uma depressão diminui 25% e as ideias suicidas diminuem em 12% (Babiss & Gangwisch, 2009). Análises longitudinais demonstram que a melhoria da condição física das raparigas estava associada a mudanças positivas na auto-eficácia e gosto pelo exercício (Dunton, Schneider, & Cooper, 2007). Estas são as principais mudanças registadas nos programas de promoção de AF destinadas a raparigas, juntamente com a melhoria da auto-estima, mais satisfação corporal e aumento da prática (Debate, Zwald, Huberty, & Zhang, 2009). Uma das possíveis explicações para as dores de estômago associadas ao

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exercício é avançada por Pearem et al (2009) que consideram que as raparigas são mais propensas a não tomarem pequeno-almoço como parte de uma dieta ou método de controlo de peso. Longos períodos sem se alimentarem ou inadequada alimentação para compensar os gastos energéticos provocados pelo exercício podem provocar dores de estômago. A prática desportiva vigorosa dos rapazes está relacionada com o registo de queixas de vária ordem, especialmente dores de cabeça e dores de costas (Auvinen, Tammelin, Taimela, Zitting, & Karppinen, 2007; Kovacs et al., 2003). Alguns destes estudos são realizados nos Estados Unidos, com uma cultura desportiva muito diferente dos países da Europa, onde estão implementados desportos com muitos e fortes contactos físicos (Ramadan, 2004). Esta pode ser uma explicação para não se verificar qualquer queixa associada à prática desportiva dos rapazes. Outra das explicações para as diferenças registadas entre os géneros, pode ser a própria AF realizada durante a infância e a adolescência que pode modificar a percepção sensorial da dor periférica ao nível do sistema nervoso central (Mikkelsson et al., 2006). Uma das limitações deste estudo é o facto das questões utilizadas não serem unicamente dirigidas para a caracterização da prática desportiva, o que poderá ter conduzido a algumas dificuldades de interpretação dos inquiridos. A outra limitação está relacionada com as variáveis sobre os sintomas que têm sempre associado um grande grau de subjectividade individual. Em conclusão podemos verificar que são os rapazes e os alunos do 6.º ano que apresentam maiores frequências de prática desportiva. A prática de modalidades individuais tem vindo ao longo dos anos, a perder a preferência feminina, essencialmente devido à redução de praticantes deste género. O sintoma mais percepcionado em ambos os géneros é o estar nervoso. A prática desportiva decresce 10% nos rapazes e 15% nas raparigas a cada ano de idade. A prática das raparigas está associada à idade, IMC, dor de cabeça, irritação e à dor de estômago. Referências Adams, J. (2006). Trends in physical activity and inactivity amongst US 14-18 year olds by gender, school grade and race, 1993-2003: evidence from the youth risk behavior survey. BMC Public Health, 6(1), 57. Andersen, L., Harro, M., Sardinha, L., Froberg, K., Ekelund, U., Brage, S., & Anderssen, S. (2006). Physical activity and clustered cardiovascular risk in children: a cross-sectional study (The European Youth Heart Study). Lancet, 368, 299 - 304. Auvinen, J., Tammelin, T., Taimela, S., Zitting, P., & Karppinen, J. (2007). Neck and shoulder pains in relation to physical activity and sedentary activities in

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Self-regulation and eating behaviour in portuguese children and adolescent: ..., pp. 73-94

SELF-REGULATION AND EATING BEHAVIOUR IN PORTUGUESE CHILDREN AND ADOLESCENTS: CONCEPT MAPPING METHODOLOGY AUTO-REGULAÇÃO E COMPORTAMENTO ALIMENTAR EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES PORTUGUESES: METODOLOGIA DE MAPAS CONCEPTUAIS Tania Gaspar Universidade Lusíada de Lisboa Faculdade de Motricidade Humana/Universidade Técnica de Lisboa Centro de Malária e Doenças Tropicais/Instituto de Higiene e Medicina Tropical/ Universidade Nova de Lisboa Margarida Gaspar de Matos Faculdade de Motricidade Humana/Universidade Técnica de Lisboa Centro de Malária e Doenças Tropicais/Instituto de Higiene e Medicina Tropical/ Universidade Nova de Lisboa Corresponding author: Tania Gaspar, PhD Universidade Lusíada de Lisboa Rua da Junqueira, 188 a 198 - 1349-001 Lisboa tania.gaspar@edu.ulusiada.pt Resumo: O presente estudo analisa perspectivas de auto-regulação relacionadas com comportamentos alimentares saudáveis. A investigação tem como objectivo analisar as ideias que as crianças e os adolescentes têm acerca da sua auto-regulação e quais os aspectos importantes para resistir a tentações alimentares. Este estudo está incluído num projecto de investigação Europeu chamado TEMPEST http://tempestproject.eu/. Journal of Child and Adolescent Psychology Revista de Psicologia da Criança e do Adolescente. Lisboa, n.º 4 (2011)

Tania Gaspar e Margarida Gaspar de Matos

Foi utilizado o método qualitativo de mapas conceptuais. À amostra, composta por 100 indivíduos de ambos os géneros, com idades compreendidas entre os 12 e os 17 anos de idade, foram aplicadas as três fases do processo de mapa conceptuais. Os estudantes pertenciam a diferentes escolas dos distritos de Leiria e Santarém, em Portugal. Foram seleccionadas duas turmas com alunos com idades entre os 12 e os 14 anos, uma de estatuto socioeconómico baixo e outra de estatuto socioeconómico alto. Também foram seleccionadas duas outras turmas, com alunos de idades entre os 14 e os 17 anos, com as mesmas características socioeconómicas. O estatuto socioeconómico foi definido através da escolha do tipo de escola e a sua localização. Foram formados e discutidos quatro clusters principais para a auto-regulação e o comportamento alimentar saudável. A análise dos mapas conceptuais releva dois aspectos importantes sobre a alimentação saudável: comportamentos de promoção de saúde e estratégias de evitamento surgem como facilitadores. Enquanto oposição, ambos parecem contribuir para a obtenção e manutenção de uma alimentação saudável. Outros factores também parecem ter um papel importante: nível económico, motivação e procura de conhecimento. São apresentadas linhas orientadoras para a intervenção na promoção de saúde. Palavras-chave: auto-regulação; comportamento alimentar; crianças; adolescentes; metodologia de mapas conceptuais. Abstract: The present study analyses self-regulatory perspectives related to healthy eating behaviour. The research aims to examine the ideas that children and adolescents have about their own self-regulation and what aspects are important in order to resist food temptations. This study it is included in a major European research project named TEMPEST http://tempestproject.eu/. The qualitative method concept mapping was used. To the sample composed by 100 individuals of both genders, aged between 12 and 17 years old, were applied the three stages of concept mapping process. The students belonged to different schools of districts of Leiria and Santarém, in Portugal. Two classes were selected with students between 12 and 14 years old, one with a low socio-economic status and other with a high socio-economic status. At the same time, two other classes were selected with students with ages between 14 and 17 years and with the same socio-economic status features. Socio-economic status was defined according to the type of school and its location. Four main clusters about self-regulation and influences on healthy eating behaviour were formed and discussed. Concept maps analyzed reveal two important aspects of a healthy eating: health-promoting behaviours and avoidance strategies that emerge as contributors. While opposing, both seem to contribute to the achievement and maintenance of a healthy eating. Other factors seem to play an important role: economic level, motivation and search for knowledge. Guidelines to intervention in health promotion were presented.

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Self-regulation and eating behaviour in portuguese children and adolescent: ..., pp. 73-94

Key-words: Self-regulation; eating behaviour; children; adolescents; concept mapping methodology Introduction Self-regulation In psychology the term self-regulation has gained the regulation meaning by the self as an active participant. Usually, the psychological self is not very involved in the biological regulation functions, like body temperature regulation, but may be requested for an action that needs more energy, as resisting to a temptation or overcoming an anxiety state. The importance of the regulation by the self has been one of the central topics of interest to researchers who study the self (Carver & Scheier, 1998). Several studies show that the ability to regulate the actions is developed progressively during childhood and adolescence (Mueller, 2008). These periods require adjustments to the context and vice-versa, which is a bi-directional regulation of the developmental process (Gestsdottir & Lerner, 2008). When applied to young children the term self-regulation is used to refer to various capacities, such as quickly switch between different tasks, focus attention or control emotions. Moreover, self-regulation measures the adolescents’ ability to monitor their activities, evaluate their performance, motivate them and keep their resilience while experiencing school and social disappointments (Zimmerman, 2002). All the definitions of self-regulation refer that when the individual is selfregulatory he is meeting or adjusting his behaviour to pursue a goal or desired state (Carver & Scheier, 1998). De Ridder and De Wit (2006) note that a self-regulation particular characteristic is connected to the fact that this is a process that involves the actual goals pursuit that often run for long periods and usually faces obstacles and temptations. Self-regulation behaviour models have in common the goals concept. Several authors proposed different types of goals, including the personal efforts/ commitments, the life tasks, personal projects and self-guide models, each emphasizing different goals aspects, but all of them giving the idea that challenging goals give a meaning to the individual’s life (Austin & Vancouver, 1996; Baumesteir, 1989). By definition, future goals are guidelines related to what people think of their potential for achievement and the number of things they want to achieve. The goals are the principles that guide aware individuals and intentionally orienting their behaviours effectiveness (Austin & Vancouver, 1996), although there are actions to achieve the goals that are not fully conscious (Fitzsimons & Bargh, 2004; Strack & Deutsch, 2004; Vohs & Baumeister, 2004).

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Tania Gaspar e Margarida Gaspar de Matos

Self-regulation and Health Behaviours According to Gebhardt (2006) any health conduct is only one goal behaviour in a multiple goals context that are followed simultaneously, in a way that personal goals compete continuously between them. If one health behaviour is adopted, it becomes a priority compared to other goals, depending on the connection strength to other value goals and the absence of conflict between the goals. For its part, the conflicts between different goals and inter-goals have impact on other behavioural change stages, such as the preparation for action at the behavioural change start and its maintenance over time. Two models of self-regulation are often applied in health behaviour studies, the Cyber Control Theory (Carver and Scheier, 1998) and the Leventhal’s Common Sense Model (Leventhal, Brissette & Leventhal, 2003). Cyber Control Theory is a self-regulation theory based on the classical view that individuals live their lives identifying goals and setting up to achieve those (Scheier & Carver, 2003). In health’s domain, the general goal is remaining healthy. Thus, health self-regulation consists essentially on regular assessments of the current state of the individual’s health in accordance with the main goal (Gebhardt, 2006). The Common Sense Model (Leventhal et al., 2003) was created as an attempt to explain how people detect and react to a threat or health problem presence. In one hand, the individual may face the threat from a rational perspective, choosing corrective action and appropriate strategies for coping. By the other hand, the individual can face it from an emotional perspective, which includes drawing up a strategy for dealing with negative emotional responses that warn to the problem emergence. The individuals’ perceptions about the problem and their action plans usually reflect their common sense models or beliefs about the problem, as well as the associated treatment (Gebhardt, 2006). This model also includes a social influence component, where the other perspectives are considered, at least potentially, in every step of the process of assessing the individual health status (Leventhal et al., 2003). These two models have some similar points, namely a central goal and periodically individual assessment of the health state regarding their goals, which reflects that self-regulation is a dual process that involves cognition and affection. Most adolescents do not have their goals clearly defined for health maintenance like adults do because diseases are relatively rare in young people. However, this does not mean that young people have no health goals, these are simply not relevant. They can exist in an abstract sense, but are unlikely to influence daily actions. The responses of many teens that have risk behaviours suggest, directly or indirectly, that they don’t plan to conduct this way before it happens (Gebhardt, 2006).

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Self-regulation and eating behaviour In practice can be seen the deep impact that self-regulation has on the daily life battles experienced by individuals. According to Vohs and Baumeister (2004), near any personal or social problem that arises and affects a significant number of civilized society members is a self-regulation failure. Some cases of obesity and other eating disorders reflect the inability to stop eating, especially fat food, as well as the inability to resist temptation (Baumeister & Vohs, 2004). Eating is usually considered a highly regulated activity, as it should be, to perform its biological function. However, a deeper observation shows that this activity is not as well regulated as you might imagine. Since eating is essential to life is not surprising that it is part of a well regulated system. Before learning to do anything else babies cry to express their hunger and stop crying when someone feeds them. For children the regulation requires another person’s assistance, providing the food, but as they become older the principle remains the same. When they feel hungry, seek out and eat, experience a satiety feeling and they will become hungry again after the nutrients have been consumed by the body, and the cycle repeats itself. Social influences on eating behaviour are extremely powerful, often overcoming other influences, including the individual’s main intentions or his goals. Frequently the individuals use meal companies as models for food quantity and quality for what they should eat. Most of the temptations that interfere in the self-regulation process and make it fail are related to the individual’s lack of ability to resist them. Some temptations are more attractive than others and the selfregulatory process prediction should take this into account. Thus, considerations about the temptation magnitude and intensity recall that resisting to temptation is a dynamic process and the success of a task depends not only on our ability but also on the task difficulty (Herman & Polivy, 2004). The present study it is about self-regulatory perspectives related to healthy eating behaviour. The research pretends to analyze the ideas that children and adolescents have about their own self-regulation and what aspects are important in order to resist food temptations. The main objective of this research was study the self-regulation strategies that Portuguese children and adolescents perceive as the most important to have a healthy eating behaviour through a concept mapping methodology. The results obtained in Portugal, as well as the results from other European countries involved in Tempest Project (http://tempestproject.eu/), will be the basis to build a Self-Regulatory Competence Scale for adolescents in the area of self-regulation and the temptations that exist in the environment in order to have a healthy eating behaviour.

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Methodology Participants The sample where the three stages of concept mapping were applied is composed by 100 individuals of both genders, aged between 12 and 17 years old. They belong to different schools from the districts of Leiria and Santarém, in Portugal. Two classes were selected with students between 12 and 14 years old, one with a low socio-economic status and other with a high socio-economic status. At the same time, two other classes were selected with students with ages between 14 and 17 years and with the same socio-economic status features. Socio--economic status was defined according to the type of school and its location. Only the first part of the concept map was performed in a class of 25 students of both genders, aged between 8 and 12 years old in order to avoid new and different responses. Instruments Participants were involved in the process of concept mapping, exploring and discussing the factors influencing healthy eating behaviours. Concept mapping is a structured qualitative method that is used to help groups describe ideas on any subject of interest. The demographic questionnaire used is consisted by questions related to the participants’ demographic data, including age, gender and grade. It was also applied a pool of items related with food and the Adolescent Self Regulatory Questionnaire (ASRI) (Moilanen, 2007). Procedure The present study was conducted with the consent of the Education Ministry, the schools involved, the students and their parents. All sessions took place according to the protocol established by the TEMPEST team. Documents about statements importance and content have been translated and back translated into Portuguese, as well as the pool of items related with food and ASRI. The last scales were applied in the last session. After getting the approval of the principal for the research, informed consent letters were given to the students of the participating classes to hand out to their parents. The study was divided into two parts, and took approximately forty minutes in total per class to complete. Five classes participated in this study, and each class was given the information that the participation in the study was voluntary and could be stopped at any time. The aim of the study, as well as its importance was explained during the introduction. In the first part of the study, students took part in the procedure of concept mapping, which is a generic technique that can be applied to various themes in order to help a group describe its ideas on any subject of interest. Before the beginning of

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the process, a protocol for the concept mapping process was written. At the same time, a focus question about important things to ensure healthy eating behaviour was developed. The process of concept mapping is consisted by three phases: 1. Generating the statements. In this phase, the participants brainstorm to create a set of statements about the subject, using the focus question as a starting point. 2. Sorting the statements on content and priority. The participants sort the statements into piles of statements that belong together, labeling them in a meaningful way, and rate the importance of each statement. 3. Discussing the results. In the last phase, the maps are discussed with the group (Kane, & Trochim, 2007). Each of the phases was carried out by different classes. In the first phase, generating statements about the focus question by free association, students of five classes were asked to complete the following sentence: “Things that are important to me in order to ensure my healthy eating, are…” on a sheet given to each of them. The first phase of the concept map was only performed in a class of 25 students of both genders in order to avoid new and different responses.The students were given 15 minutes to write their ideas down, and afterwards the sheets were collected. After a procedure of merging the statements with the same meaning, deleting some irrelevant statements, and making a selection of sixty statements, these were entered into the computer, and were each printed on separate cards. The statements were analysed and were selected the most relevant and illustrative. In the second phase of the concept mapping, each of the students of the four classes received a set of numbered cards (from 1 to 33), containing the statements. The participants carried out two successive sorting tasks. First, the students were asked to cluster the statements on their content by organizing the cards into piles of statements that belong together. The students were given instructions to individually organize the statements in a way that made sense to them, received forms for writing the numbers of the created groups and created a name for each group. The following rules applied to the task: 1. Every card can be only used once. 2. A group has to consist of 2 cards or more. 3. It is not allowed to sort all statements into one pile. 4. All statements have to be placed into a pile. The participants were given 15 minutes to complete the task of organizing the cards into groups and writing them down. After collecting the forms, rating sheets were handed out for the second task, prioritizing of the statements. The students were given the instruction to individually go through all of the thirty statements on the forms before beginning rating the statements by importance, in order to determine the relative priority of each statement, using the full range of rating values, ranging from 1 (relatively unimportant) to 5 (extremely important). The students were given 15 minutes for completing the second task. The obtained data of the four classes of both organizing the statements on content and prioritizing the statements were separately entered into the computer, and four concept maps, the graphical view of the group opinion, were created. Each map consisted of four clusters of statements.

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The third phase of the concept mapping consisted of a discussion of the results of both concept maps, and was performed in four classes. First, the students were asked to read the statements belonging to each of the eight clusters, showed on PowerPoint slides, and were asked to name the clusters. The maps, each containing four clusters, were then presented on slides. The students had the opportunity to express their opinion about whether the chosen names for the clusters were suitable for each cluster, what was the meaning of the clusters standing close to each other or in a distance, and which maps represented the best way of sorting. Concept mapping is often used when the concept is broad and complex, and can be used to develop a questionnaire about the subject. In this study, concept mapping was used because of the need to get a clearer view on the adolescents’ ideas on the concept of self-regulation regarding their own healthy eating behaviours. The second part of the study was the same for all five classes. The students were asked to complete a questionnaire on self-regulation and eating behaviour, which took about twenty minutes, in a classroom during school lessons. After explaining to the students that the questionnaires are anonymous, the instructions were given to remain in silence during and after finishing filling in the questionnaire, to work individually and to raise a hand if there they found any ambiguities in the questions. Results Data were entered and statistical procedures were calculated by Ariadne. First the viable statements obtained in the first session were introduced as well as the variables gender, age, item related with hunger and item related with the importance of healthy eating. After the second session the statements were introduce in the program in accordance to the content and its importance to each participant. The concept maps generated were discussed with the different classes in the third phase. Table 1 Concept map 1 and mean preference scores of clusters Mean Preference

Clusters Avoidance

Do not eat too many candies

4.13

Do not eat much fast food/soft drinks

3.16

Reduce fat/fried food/sauces/stews and eat more grilled and cooked meals

3.16

Do not eat food with excess of salt

2.72

Cluster Mean Score

3.26

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Self-regulation and eating behaviour in portuguese children and adolescent: ..., pp. 73-94

Healthy Atitudes and Behaviours

Eat a lot of fruit a)

4.56

Drink plenty of water

4.25

Always take your breakfast

4.00

Eat enough vegetables/salads

3.96

Do exercise often like walking, hiking, join an activity or go to the gym

3.91

Eat soup regularly with meals

3.40

Do not eat in front of the computer/television

2.48

Cluster Mean Score

3.71

Regularity and Self-Control

Always eat at mealtimes

4.44

Try to eat healthy food when hungry

3.95

Eat a balanced and varied, making all meals throughout the day

3.71

Be motivated to eat more healthily

3.63

Eat every 3 hours/do not spend many hours without eating

3.56

If you eat unhealthy food at lunch try to compensate with healthier food at dinner

3.17

Taking time to prepare and eat healthy food

2.86

Bring healthy food to school

2.72

Eat in a smaller plate to eat less and to think that you ate a full plate

2.60

Eating in the cafeteria facilitates control over the type of food that are consumed

2.52

Eat little at a time, not to be filled

2.46

Drink water when you feel hungry

2.17

Cluster Mean Score

3.09

Family, Money and Knowledge

Eat only when you are hungry

3.08

At home we are more tempted to eat, so we must be busy

2.80

Money influences the type of food that is bought

2.79

See programs about problems of overweight or obesity

2.52

Do not bring food to the room to not be tempted to eat it

2.48

Food machines in cafés difficult the eating control

2.40

Meals and grocery at home are more controlled by parents

2.32

Do not go often to the school bar or café to buy things to eat

2.28

Find information about food/healthy food

2.24

Cluster Mean Score

2.55

a) Statements that were rated as most important in order to ensure their healthy eating

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The first concept map consists of four clusters ‘Avoidance’ (cluster 1), ‘Healthy Behaviours and Attitudes’ (cluster 2), ‘Regularity and Self-Control’ (cluster 3) and ‘Family, Money and Knowledge’ (cluster 4). The clusters were distributed each in its quadrant, which means that they are located opposite to each other. However, clusters 1 and 4 come closer, which was interpreted as the two ways of avoiding, to the extent that parental control and lack of money can be forms of control, although they are imposed. Cluster 1 is located as opposed to cluster 3, which shows two different ways to achieve a healthy eating and at the same sense is diagonally opposite to cluster 2. It was interpreted that clusters 3 and 4 would be opposed, since they refer to two different types of control, one exercised by the individual and the other induced by environmental conditions. Table 2 Concept map 2 and mean preference scores of clusters Clusters

Mean Preference

Care and eating control

Try to eat healthy food when hungry Eating in the cafeteria facilitates control over the type of food that are consumed Reduce fat/fried food/sauces/stews and eat more grilled and cooked meals Do not eat too many candies

4.12

Do not eat too fast

3.60

Do not eat in front of the computer/television

3.56

Do not bring food to the room to not be tempted to eat it

3.04

Do not eat much fast food/soft drinks

2.92

Meals and grocery at home are more controlled by parents

2.76

Do not go often to the school bar or café buy things to eat

2.68

Money influences the type of food that is bought

2.61

Bring healthy food to school

2.60

Do not eat food with excess of salt

2.56

Eat little at a time, to not be filled

2.56

Eat in a smaller plate to eat less and think that you ate a full plate

2.56

Food machines in cafés difficult the eating control

2.28

Eat only when you are hungry

2.08

At home we are more tempted to eat, so we must be busy

1.96

Food machines in cafés difficult the control of eating

1.96

Drink water when you feel hungry

1.92

Cluster Mean Score

2.89

4.08 4.00 3.96

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Health behaviours

Always take your breakfast a)

4.32

Drink plenty of water

4.16

Eat enough vegetables/salads

3.68

Eat soup regularly with meals

3.64

Eat a lot of fruit

3.64

Cluster Mean Score

3.88

Balance and mealtimes

Always eat at mealtimes

3.76

Eat every 3 hours/Do not spend too many hours without eating

3.76

Eat a balanced and varied meal, making all meals throughout the day, Be motivated to eat more healthily

3.60

Taking time to prepare and eat healthy food

2.00

Cluster Mean Score

3.27

Motivation and information search Be motivated to eat more healthily

4.04

Do exercise often like walking, hiking, join an activity or go to the gym

3.77

See programs about problems of overweight or obesity

3.52

Find information about food/healthy food

2.96

Cluster Mean Score a) Statements that were rated as most important in order to ensure their healthy eating

3.51

The second concept map consisted four clusters, namely, ‘Care and Eating Control’ (cluster 1), ‘Health Behaviours’ (cluster 2), ‘Balance and mealtimes’ (cluster 3) and ‘Motivation and Information Search’ (cluster 4). Clusters 2 and 3 are placed next to each other and this was seen as these two clusters may belong to only one cluster, because while meals can be distinguished of other behaviours that benefit health, meals also contribute to the overall benefit of health condition since they are complete, balanced and varied respecting the times between meals. Cluster 4 is located opposite to clusters 2 and 3, which has been explained by how people, many times, have very good information about proper behaviour to adopt, however there is no motivation or physical and psychological availability to do it. Cluster 3 is located diagonally opposite to others, care and eating control may mediate, someway, health promote behaviours and at the same time lead to greater demand for information on healthy food.

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Table 3 Concept map 3 and mean preference scores of clusters Clusters

Mean Preference

Avoidance and Economic Power Do not eat too many candies

3.24

Money influences the type of food that is bought

3.16

Reduce fat/fried food/sauces/stews and eat more grilled and cooked meals

3.12

Do not eat much fast food/soft drinks

3.08

Do not eat food with excess of salt

3.00

Food machines in cafés difficult the eating control

2.60

Do not go often to the school bar or cafe buy things to eat

2.25

Cluster Mean Score

2.92

Healthy Behaviours and Search Information

Try to eat healthy food when hungry

4.20

Always take your breakfast

4.16

Eat a lot of fruit

3.88

Eat enough vegetables/salads

3.56

Do exercise often like walking, hiking, join an activity or go to the gym

3.33

Eat soup regularly with meals

2.44

Taking time to prepare and eat healthy food

2.33

Find information about food/healthy food

1.64

See programs about problems of overweight or obesity

1.44

Cluster Mean Score

Balance, Regulation and Discipline

Drink plenty of water a

4.44

Eat a balanced and varied meal, making all meals throughout the day

3.64

Eat every 3 hours/Do not spend too many hours without eating

3.42

Be motivated to eat more healthily

3.40

Always eat at mealtimes

3.28

If you eat unhealthy food at lunch try to compensate with healthier food at dinner

3.20

Bring healthy food to school

2.38

Cluster Mean Score

3.39

Eat in a smaller plate to eat less and think that you ate a full plate

3.67

Eat only when you are hungry

3.21

Do not eat too fast

3.20

Control

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At home we are more tempted to eat, so we must be busy

3.08

Do not bring food to the room to not be tempted to eat it

3.08

Eating in the cafeteria facilitates control over the type of food that are consumed

2.76

Eat little at a time, not to be filled

2.75

Do not eat in front of the computer/television

2.64

Drink water when you feel hungry

2.56

Meals and grocery at home are more controlled by parents

2.32

Cluster Mean Score

2.92

a) Statements that were rated as most important in order to ensure their healthy eating

The third concept map consisted of the four clusters ‘Avoidance and Economic Power’ (cluster 1), ‘Healthy Behaviours and Search Information’ (cluster 2), ‘Balance, Regulation and Discipline’ (cluster 3) and ‘Control’ (cluster 4). Clusters 2 and 3 were placed next to each other on the map, which was interpreted by the class as the close relationship between balance and regulation through discipline, healthy behaviours adoption and seeking information. Cluster 1 appears on the opposite side of cluster 3, which represents appositive behaviours according to participants, although they are both ways of power controlling. On the other hand, cluster 4 is among others, and students considered that control is behind healthy behaviours, balance and avoidance. Table 4 Concept map 4 and mean preference scores of clusters Clusters

Mean Preference

Avoidance and control

Do not eat too many candies

3.60

Reduce fat/fried food/sauces/stews and eat more grilled and cooked meals

3.16

Do not eat much fast food/soft drinks

2.96

Money influences the type of food that is bought

2.91

Do not bring food to the room to not be tempted to eat it

2.83

Do not eat in front of the computer/television

2.76

Do not eat food with excess of salt

2.72

At home we are more tempted to eat, so we must be busy

2.64

Food machines in cafés difficult the eating control

2.36

Do not go often to the school bar or café to buy things to eat

2.28

Meals and grocery at home are more controlled by parents

2.16

Cluster Mean Score

2.76

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Healthy habits and behaviour

Drink plenty of water a)

4.28

Always take your breakfast

4.20

Eat a lot of fruit

4.04

Eat enough vegetables/salads

3.68

Be motivated to eat more healthily

3.64

Do exercise often like walking, hiking, join an activity or go to the gym

3.57

Eat soup regularly with meals

2.92

Bring healthy food to school

2.72

Taking time to prepare and eat healthy food

2.45

See programs about problems of overweight or obesity

2.42

Find information about food/healthy food

2.36

Cluster Mean Score

3.29

Try to eat healthy food when hungry

4.22

Eat a balanced and varied, making all meals throughout the day

3.84

Eat every 3 hours/Do not spend many hours without eating

3.64

Always eat at mealtimes

3.60

Do not eat too fast

3.25

Eat in a smaller plate to eat less and think that you ate a full plate

3.12

Eat only when you are hungry

3.08

If you eat unhealthy food at lunch try to compensate with healthier food at dinner

2.96

Eating healthy

Eating in the cafeteria facilitates control over the type of food that are consumed

2.84

Eat little at a time, not to be filled

2.58

Drink water when you feel hungry

2.52

Cluster Mean Score

3.23

a) Statements that were rated as most important in order to ensure their healthy eating

The final concept map consisted of 3 clusters ‘Avoidance and Control’ (cluster 1), ‘Healthy Habits and Behaviours’ (cluster 2) and ‘Healthy Eating’ (cluster 3). It was interpreted that clusters 2 and 3 are found close to each other, despite seeming opposite and that the establishment of healthy eating was part of what are healthy behaviours, thus being considered closely related. Fairly cluster 1 is located on the opposite side of the other 2 clusters, suggesting that the avoidance behaviours and food control over food and other tempting items on the environment may be another face of what may be called eating behaviour, and in a wider sense healthy behaviours.

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Class 8-10 years old To a class of the 5th grade, composed by 26 students (15 girls and 11 boys) aged between 10 and 12 years old it was applied only the first phase of the concept mapping. It was requested to students to generate sentences related to the central issues: self-regulation and healthy eating behaviour. For the main question “Things that are important to me in order to ensure healthy eating are… “, students indicated statements associated to principles that should be taken to obtain a healthy eating behaviour, including which food to avoid (eg. fast-food, soft drinks, candies, salt) and which ensure a healthy eating behaviour (eg. fruit, vegetables, soup). Moreover, to the question “Things I find important for healthy eating, and being in control of my eating behaviour are ...”, regarding the control that students need to obtain and/or maintain a healthy eating, the answers were connected to balance, respect mealtimes and food portion at meals, based on ideas behind the food wheel, such as the need for diverse, balanced meals, eat food from each group of the wheel and drink a lot of water throughout the day. Figure 1. Concept Map 1 - 12-14 years old, low social-economic status

Concept Map 1 - 12-14 years old, low social-economic status The first concept map class is based on a class of 25 students, of whom 15 were boys and 10 were girls, aged between 12 and 14 years, with a low socioeconomic status. The content analysis resulted in seven clusters, which were reduced to four (figure 1). The sentence that was perceived as the most important for this group was “Eating too much fruit” (M = 4.56). The first cluster, ‘Avoidance’ (M = 3.26), consists of four sentences associated to food you should avoid ingest, where are statements like ‘Do not eat too much

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candies’ or ‘Do not eat food with excess of salt’. The second cluster, ‘Healthy Attitudes and Behaviours’ (M = 3.71), consists of seven statements, such as ‘Eat a lot of fruit’ and ‘Do exercise often like walking, hiking, join an activity or go to the gym’. Pre-adolescents considered relevant the combination of healthy behaviours, such as eating certain food, with a set of attitudes, such as not eating too fast or physical exercise. The third cluster, ‘Regularity and Self-Control’ (M = 3.09), comprises 12 statements about the role that self-control plays in the regulation of the eating behaviour. The influence of regularity was also highlighted, like a standard which helps regulate eating behaviour. Statements such as ‘Eat in a smaller plate to eat less and think that you ate a full plate’ and ‘Bring healthy food to school’ are included in this cluster. Ultimately, the fourth cluster, ‘Family, Money and Knowledge’ (M = 2.55) reflects the influence of family and home routines on eating habits of adolescents by influencing the type of food they buy and through programs they assist on television, and the purchase that economic level may have in the acquisition, or not, of certain kind of food. Statements like ‘Money influences the type of food bought’ or ‘At home we are more tempted to eat, so we must be busy’ are examples of this cluster consists of nine statements. Figure 2. Concept Map 2 - 12-14 years old, high social-economic status

Concept Map 2 - 12-14 years old, high social-economic status The class in which the second concept map was developed consisted of 25 students, 14 girls and 11 boys aged between 12 and 14 years old, belonging to a high socio-economic level. Content analysis resulted, initially, in six clusters which were reduced to four (figure 2). These regarded the evaluation of statements

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made by participants and the most important statement related to have a healthy eating behaviour was ‘Always take your breakfast’ (M = 4.32). The first cluster, ‘Care and Eating Control’ (M = 2.89), refers to the related to a healthy eating, control made and economic conditions that were interpreted as being linked. Statements such as ‘Try to eat healthy food when you are hungry’, ‘Drink water when you feel hungry’ and ‘Money influences the type of food bought’ are part of a total of 20 statements of this cluster. The second cluster, ‘Health behaviours’ (M = 3.88), consisted of five statements that are viewed as behaviours that benefit health, such as ‘Always take your breakfast’ or ‘Eat soup regularly with meals’. The third cluster, ‘Balance and meal time’ (M = 3.27), consisted of four statements which address the role of time and the variety of healthy food. Not only it is necessary to take time to ‘eat well’, but also to respect the time between meals. The diversity and variety of a meal also assume an important role. Thus, a statement like ‘Taking time to prepare and eat healthy food’ is contained in this cluster. Finally, the fourth cluster, ‘Motivation and Information Search’ (M = 3.51), consisted of four statements, including ‘Be motivated to eat more healthily’ or ‘Find information about food/healthy food’. This cluster, in the opinion of young people, reflects that motivation and seeking appropriate help and information are crucial to a healthy eating. Figure 3. Concept Map 3 - 15-17 years old, low social-economic status

Concept Map 3 - 15-17 years old, low social-economic status The third concept map is based on a class of 25 students (24 girls and 1 boy), aged between 15 and 17 years old, with a low socio-economic status. Content analysis resulted in 10 clusters, of which were selected the four more evident clusters (figure 3). The perceived importance of the analyses’ statements revealed that the statement

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perceived as the most important was “Drink plenty of water” (M = 4.44). The first cluster ‘Avoidance and Economic Power’ (M = 2.92), consisted of seven statements, that emphasize avoiding certain types of food perceived as unhealthy in relation to the money they have to buy certain products. In this cluster are statements like ‘Do not eat too many candies’ or ‘Money influences the type of food that is bought’. The second cluster called ‘Healthy Behaviours and Search Information’ (M = 3), consists of nine statements. This cluster is next to the third one (‘Balance, Regulation and Discipline) and is located opposite to cluster four (‘Avoidance and Economic Power’). Statements such as ‘Always take your breakfast’ and ‘Find information about food/healthy food’ belong to this cluster, which reflects what teenagers consider to be healthy behaviours based on the demand for information on topics such as obesity or overweight. The third cluster ‘Balance, Regulation and Discipline’ (M = 3.37), has seven statements about food regulation associated to behaviour regulation and discipline. Statements such as ‘Eat a balanced and varied, making all meals throughout the day’, ‘Be motivated to eat more healthily’ and ‘Always eat at mealtimes’ listed in this cluster. Finally, the fourth cluster ‘Control’ (M = 2.92), reflects not only control over food, but also the control of external factors on adolescents, like family. It comprises 10 statements, including ‘Do not bring food to the room to not be tempted to eat it’ and ‘Meals and grocery at home are more controlled by parents’. Figure 4. Concept Map 4: 15-17 years old, high social-economic status

Concept Map 4: 15-17 years old, high social-economic status The fourth group to be analyzed consisted 25 students (18 girls and 7 boys), aged between 15 and 17 years old, belonging to a high socio-economic status. The content analysis resulted in eight clusters, and it was made a selection of three clusters that were more evident (figure 4). The calculation of the perceived

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importance of the statements revealed that the phrase perceived as the most important was “Drink plenty of water” (M = 4.28). The first cluster, ‘Avoidance and Control’ (M = 2.76), consisted of 11 statements that emphasize the avoidance of certain kinds of food considered unhealthy and mechanisms that make this food available, while there is control, not only by the individual, but also by another elements. In this cluster we can find phrases like ‘Do not eat in front of the computer/TV’ or ‘Food machines in cafés difficult the eating control’. The second cluster, called ‘Healthy Habits and Behaviours’ (M = 3.29), consisted 11 statements reflecting a set of habits and behaviours they considered to be healthy like ‘Do exercise often like walking, hiking, join an activity or go to the gym’, ‘Drink plenty of water’ or ‘Find information about food/healthy food’. Finally, the third cluster, ‘Healthy Eating’ (M = 3.23), has eleven statements about what is implied in a healthy eating and ways to regulate it. Statements such as ‘Eat a balanced and varied, making all meals throughout the day’ and ‘Always eat at mealtimes’ are listed in this cluster. In the concept map 4, the fourth cluster was integrated in the others because just has two items. Comparing the concept maps from two groups of socioeconomic status, the participants with low SES give relevance to money and economic power, and the high SES participants do not indicate this aspect. Participants with low SES indicated the importance of the family and the other SES groups do not refer this category. Cannot be found deep differences related to age groups. All give relevance at control, health behaviours, balance and avoidance as strategies to regulate eating behaviour. However, the younger participants (12-14 years old) give more relevance to family as strategy to regulate eating behaviour. All students agreed the health behaviours, control and avoidance are very important in relation to eating behaviour and self-regulation. Discussion Self-regulation related to eating behaviour it is an important issue for children and adolescents. When the individual is self-regulatory he is meeting or adjusting his behaviour to pursue a goal or desired state (Carver & Scheier, 1998). Strategies more relevant for the participant in order to self-regulation and eating behaviour in order to lead with temptations can be organized in two groups: health behaviour and restrictive behaviour, such as, control and avoidance. Self-regulation particular characteristic is connected to the fact that this is a process that involves the actual goals pursuit that often run for long periods and usually faces obstacles and temptations (De Ridder & De Wit, 2006). Our participants several other strategies in order to achieve the goal of healthy eating Can be identify different types of goals, including the personal

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efforts/commitments, the life tasks, personal projects and self-guide models, each emphasizing different goals aspects, but all of them giving the idea that challenging goals give a meaning to the individual’s life (Austin & Vancouver, 1996; Baumesteir, 1989). Some of these strategies are more internal related to self-regulation, motivation, balance, search information In self-regulation the self have to be an active participant (Carver & Scheier, 1998) and others more external such as family control, money. Some eating disorders reflect the inability to stop eating, especially fat food, as well as the inability to resist social and environmental temptation (Baumeister & Vohs, 2004). Cannot be found deep differences related to age groups. All give relevance at control, health behaviours, balance and avoidance as strategies to regulate eating behaviour. The ability to regulate the actions is developed progressively during childhood and adolescence (Mueller, 2008). Were found socio economic differences in children and adolescent´s selfregulation and eating behaviour but were found some similar aspects. In general the principal socio economic differences are related to the nature of the strategies indicated for each group related to self-regulation and eating behaviour and the role of social support, specially, related to family. SES may influence people’s life styles, accesses to food supplies and health services (Wang, 2001; Wang, Monteiro & Popkin, 2002). Comparing the concept maps from two groups of socio economic status, the participants with low SES give relevance to money and economic power, and the high SES participants do not indicate this aspect. Participants with low SES indicated the importance of the family and the other SES group does not refer this category. All students agreed the health behaviours, self-control and search for information are very important in relation to eating behavior and self-regulation, that result agrees with Wang (2001), different SES groups are at different risks. There has been a strong interest in understanding the relationship between SES and obesity, mainly, because it is argued that this relationship is not clear (Wang, 2001). Conclusion In general, the concept maps analyzed reveal two important aspects of a healthy eating: health-promoting behaviours and avoidance strategies that emerge as contributors. While opposing, both seem to contribute to the achievement and maintenance of a healthy eating. Other factors seem to play an important role: economic level, motivation and search for knowledge.

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Conceptualização de sobredotação: da inspiração divina, à influência do contexto, pp. 95-108

CONCEPTUALIZAÇÃO DE SOBREDOTAÇÃO: DA INSPIRAÇÃO DIVINA, À INFLUÊNCIA DO CONTEXTO CONCEPTUALIZATION OF GIFTEDNESS: FROM DIVINE INSPIRATION TO CONTEXT INFLUENCE LA CONCEPTUALISATION DE SURDOUÉ: DE L’INSPIRATION DIVINE À L’INFLUENCE DU CONTEXTE. Helena Cristina Bilimória Professora auxiliar - Instituto Piaget (ESE jean Piaget/Arcozelo) Universidade Lusíada de Lisboa Contacto: bilimoriahelena@hotmail.com Resumo: Este artigo tem como intenção percorrer as diferentes etapas de conceptualização do construto sobredotação. Pretende-se, acima de tudo, evidenciar a passagem de um enraizamento conceptual em mitos, vigente até ao início do século XX, para uma conceptualização mais científica focada, ora em dimensões quantitativas – o QI – ora na interacção entre as características da pessoa com comportamentos de sobredotação e o contexto. O paralelismo com as diferentes concepções de inteligência ao longo do tempo, é também realçado. Deste modo, salienta-se a importância do enquadramento sociocultural na definição de sobredotação. Algumas teorias sobre a conceptualização da sobredotação serão apresentadas para maior compreensão e contextualização das etapas e dos paradigmas vigentes durante o século XX.

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Palavras-chave: sobredotação; interacção pessoa-ambiente; etapas da conceptualização de sobredotação Abstract: This article intends to present the different stages of conceptualization of giftedness. Above all, it intends to emphasize the transition from a mythical stage of conceptualization of giftedness, ruling till the beginning of the XX century, to a scientific conceptualization based upon, either quantitative dimensions – IQ –either in the interaction between personal characteristics and context. The parallel with the different conceptions of intelligence is also stressed. In this way, the sociocultural framework in which is embedded the definition of giftedness, is highlighted. Some theories about giftedness conceptualization will be present in order to provide a better comprehension and to contextualize the stages and paradigms that ruled in the XX century. Key-words: giftedness; person-context interactions; stages of giftedness conceptualization Résumé: Cet article désire de parcourir les différentes étapes de la conceptualisation de surdoué. Surtout, on prétend mis en évidence le passage d’un enracinement conceptuel basé sur des mites, qui y resté jusqu’á le debout du siècle XX, pour une conceptualisation plus scientifique, centrée en dimensions quantitatives, comme le QI, or centrées à l’interaction entre les caractéristiques de la personne surdoués et le contexte. On mit aussi en évidence le parallèle entre la conceptualisation de surdoué et les différentes conceptions de l’intelligence pendant le temps. L’importance de la dimension socioculturel pour la définition de surdoué est aussi relevé. Quelques théories sur surdoués seront présentés pour une meilleure compréhension e contextualisation des étapes et paradigmes défendu pendant le siècle XX. Mots-clefs: surdoués, conceptualisation de surdoué.

interaction

personne-contexte;

étapes

Conceptualização de sobredotação Se o conceito de sobredotação é recente, tendo pouco mais de um século e ainda assim, consubstanciado com o conceito de génio, já a percepção de que existem pessoas com diferentes habilidades e graus de capacidade remonta à Pré-história. Contudo, a conceptualização que foi sendo criada sobre a sobredotação ao longo dos tempos, esteve imbuída de crenças e valores culturais vigentes em cada época, tornando-se, deste modo, dependente do contexto. Pereira (1998, 2000) enuncia inclusivamente três etapas da conceptualização

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do conceito de sobredotação, relevando assim esta dimensão macrossistémica dos valores e crenças inerentes às definições sociais que foram emergindo. Reporta-se desta forma, à “etapa mítica”, “etapa do QI” e “etapa dos talentos”. “Etapa mítica” A primeira etapa – a “etapa mítica”- percorre um longo período da História da Humanidade, desde a pré-história e as primeiras organizações sociais, até aos primórdios do século XX. Nesta etapa, a sobredotação era atribuída à acção de entidades sobrenaturais, de carácter divino. Contudo, se no período da Grécia Antiga atribuia-se à inspiração divina a manifestação de aptidões acima da média, independentemente da área de manifestação dessas aptidões, já no período da Idade Média, a sobredotação era conceptualizada de forma mais ambivalente, podendo ser tanto resultado da intervenção divina, como de forças demoníacas. Na transição da Idade Média para a Idade Moderna, em particular no período do Renascimento, a burguesia, grupo social com uma mentalidade, sistema de crenças e de valores diferentes da nobreza e do clero, outrora os grupos com poder social, começa a disputar a prepondrência social com esses grupos sociais (Delumeau, 1984). Por outro lado, a descoberta de novas terras (ex. Continente Americano) permitiu o contacto com novas formas de cultura e de pensamento. Esta confrontação com sistemas de crenças, de valores e de pensamentos diferentes conduziu à compreensão de que existem múltiplas formas de percepcionar a realidade, contribuindo progressivamente para a emergência do relativismo (Delumeau, 1984; Garin, 1980). É neste contexto que surgem importantes reformas de pensamento, designadamente, a mudança da crença no Geocentrismo (a Terra como o centro do Universo), para o Heliocentrismo (a Terra e outros planetas giram em torno do Sol) e ainda, a passagem da crença no Teocentrismo (Deus é o centro de tudo) para Antropocentrismo (o Homem é o centro de tudo) (Delumeau, 1984; Garin, 1980). O Antropocentrismo traduzia os ideiais do movimento Humanista, caracterizado pelo enaltecimento do Homem, como ser responsável por si mesmo, livre e não subjugado à vontade divina. Deste modo, todas as formas de cultura eram tomadas como realizações humanas. O Humanismo defendia ainda, o retorno aos valores culturais da Antiguidade greco-romana e às produções literárias e artísticas da época, mais do que à circunscrição da sua contemplação (Janson, 2007). Estas reformas criaram as condições que fomentaram a mudança de uma atitude contemplativa para uma atitude mais investigativa e interventiva na realidade (LeGoff, 1995). Aliada a esta mudança de atitude e fomentada pela necessidade de desenvolver instrumentos que permitissem, com garantia e fiabilidade, navegar nos Oceanos, a tecnologia desenvolveu-se. Com ela, e em paralelo, a Ciência emerge em todo o seu esplendor com o Método Científico desenvolvido por Bacon. Estavam criadas

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as condições para a produção científica e tecnológica, sendo que é nesta época que grandes inventos e teorias científicas foram desenvolvidos. Por outro lado, as riquezas trazidas de outros continentes contribuiam para o enriquecimento quer da nobreza tradicional, quer de algumas famílias burguesas, proporcionando o espaço para o investimento na área das artes: escultores, pintores, músicos e outros artistas eram financiados para produzir obras de arte (Janson, 2007; Upjohn, 1997). Todas estas condições proporcionaram uma mudança na forma de conceptualizar a sobredotação: o sobredotado perde o carácter deificado. Contudo, outro mito passa a estar associado à sobredotação: o mito da loucura. A sobredotação e a genialidade confundem-se e consubstanciam-se na Idade Moderna; mas, numa espécie de processo compensatório, aliada à elevada capacidade, é considerada também a psicopatologia. Esta conceptualização de sobredotação segue até ao início do século XX, já depois da entrada na Idade Contemporânea. No século XIX, o positivismo de Comte veio salientar a premência e hegemonia do conhecimento científico, tendo por base os factos reais e a sua obsevação e estabelecimento de relações causais (Grange, 1996, cit. por Lacerda, 2009). É neste contexto que a Psicologia, uma ciência que surge no final do século XIX, e que inicialmente recorria ao método introspectivo, se vê compelida a adoptar o método usado nas ciências ditas exactas (e.g. Matemática). A dimensão psicométrica – a mensuração das características psicológicas - emerge então, e a conceptualização de sobredotação sofre o impacto desta nova mudança contextual. A “etapa mítica” é ultrapassada e passa-se a valorizar a dimensão psicométrica – é a “etapa do QI”. “Etapa do QI” A transição da “etapa mítica” para a “etapa do QI” teve na base diversas mudanças paradigmáticas. Por um lado, esta “etapa do QI” situa-se no contexto das teorias factoriais de inteligência, designadamente a “teoria dos dois factores”, apresentada e desenvolvida por Spearman em 1923 e posteriormente aprimorada em 1927 (Almeida, 1988, 1994; Ribeiro, 1998; Carrol, 1993), na qual se realça que a inteligência é uma característica monolítica, estável e universal consubstanciandose numa energia mental inata passível de ser medida através dos testes de inteligência, sendo que se realçam dois factores: o factor g – factor geral de inteligência, comum a todas as tarefas, que reflecte a referida energia mental inata; e, o factor s, específico de cada tarefa, mais dependente da aprendizagem. Neste ano de 1927, na sua teoria da noegénese, isto é da produção do conhecimento, Spearman salienta a forma de operacionalização do factor g, enunciando três leis: a) a lei da apreensão da experiência, relacionada com as capacidades perceptivas; b) a lei da edução de relações, que se reporta ao estabelecimento de relações entre situações; e, c) a lei da edução de correlatos, que se refere ao estabelecimento de

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uma relação entre uma ideia e uma relação previamente estabelecida (Almeida, 1988; Bilimória, 2003). Destaca-se, acima de tudo que a inteligência era, desta forma, vista como um traço inato, independente do contexto. A “etapa do QI”, está também situada, por outro lado, num contexto de criação e desenvolvimento de testes de avaliação psicológica, alguns deles com o intuito de medir a inteligência, nomeadamente, o teste de Binet, desenvolvido em parceria com Simon em 1905 – a escala métrica de inteligência, cujo resultado se reportava à “idade mental”. Da noção de idade mental, surge o conceito de “QI – quociente intelectual”, medida desenvolvida por Stern, em 1912, que consiste no quociente entre a idade mental (obtida através dos resultados nos testes de inteligência) e a idade cronológica da pessoa (Richardson, 1991). Este construto, pela dimensão quantitativa de que se reveste, permitiu à Psicologia consolidar o seu estatuto de Ciência e, conjuntamente com outras medidas quantitativas do comportamento e características humanas, favoreceu uma progressiva diferenciação em relação à Filosofia. É nesta etapa, e já no segundo quartel do século XX, que Terman (1925, 1959) realiza um estudo relevante no domínio da sobredotação, uma vez que veio eliminar muitos mitos associados à sua conceptualização. Este estudo foi efectuado com a colaboração de Oden (Terman & Oden, 1935, 1947) e teve por base a avaliação intelectual de crianças com o teste de Stanford-Binet com vista à selecção e estudo das características de crianças sobredotadas. De cariz longitudinal, o estudo foi desenvolvido ao longo de 35 anos - entre 1925 e 1959 - e permitiu provar que os sobredotados não apresentavam psicopatologias, e eram saudáveis e fisicamente tão ou mais desenvolvidos quanto as restantes pessoas (Silva, 1999). O estudo de Terman contribuiu duplamente para a mudança conceptual sobre a sobredotação: por um lado, provou a inexistência de associação entre sobredotação e a psicopatologia e, por outro, marcou o limite quantitativo para a consideração de sobredotação: um valor de QI igual ou superior a 130. Um outro contributo de Terman foi a circunscrição da sobredotação ao domínio intelectual. O estigma do número/QI foi, durante muito tempo, um auxiliar imprescindível aos psicólogos para atribuirem a classificação de “sobredotado” a uma pessoa. Todavia, os valores do QI não explicavam perfis diferenciados de funcionamento, nem comportamentos diferentes. Além disso, começam a emergir teorias factoriais com uma concepção pluralista de inteligência (Bilimória, 2003). Designadamente, teorias que defendiam que a inteligência se compunha de múltiplos factores ortogonais isto é, independentes do ponto de vista estatístico, como a “teoria das habilidades mentais primárias” que em 1938, foi apresentada por Thurstone; ou a “teoria da estrutura do intelecto” apresentada por Guilford em 1967, na qual uma diversidade ingente de habilidades reusltava da combinação de três dimensões: operações, produtos e conteúdos. Posteriormente, novas concepções de inteligência realçam um carácter

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estrutural hierárquico da inteligência, no qual se distinguem níveis: do mais geral, de carácter inato aos mais específicos, imbuídos de uma dimensão cultural e relacionados com a aprendizagem (e.g. Vernon, 1950; Cattel, 1971). Mais recentemente, no terceiro quartel do século XX, as teorias sobre a conceptualização de inteligência fundamentaram-se numa mudança paradigmática da concepção factorial para a perspectivação contextual. O contexto passou a integrar a definição e compreensão da inteligência. O QI deixa de fazer sentido e outras formas de avaliação e de concepção de inteligência emergem. Esta mudança paradigmática do conceito de inteligência repercutiu-se na forma como a própria sobredotação era definida, proporcionando a transição para a terceira etapa da conceptualização de sobredotação: a “etapa dos talentos”. “Etapa dos talentos” Duas teorias sobre a inteligência que neste período se repercutiram na forma de conceptualizar a sobredotação foram a “teoria triárquica da inteligência” (Sternberg, 1985, 1986) e a “teoria das múltiplas inteligências” (Gardner, 1983, 1995) Na “teoria triárquica de inteligência” Sternberg realça três tipos de inteligência. Um primeiro tipo – a “inteligência componencial”, define a relação do sujeito com o seu mundo interior, salientando a importância dos componentes ou processos cognitivos (de aquisição da informação e de desempenho) e metacomponentes (processos metacognitivos) na resolução de tarefas, em particular, de cariz inferencial como sejam as tarefas que envolvem analogias. Uma segunda inteligência define a relação do sujeito com a sua experiência – “inteligência experiencial”, valorizandose os processos de reconhecimento da familiaridade de uma tarefa e os processos de capacidade de resposta perante a novidade. Os componentes de aquisição assumem um papel essencial no âmbito desta inteligência. Um terceiro tipo de inteligência concerne a “inteligência contextual”, sendo valorizadas as formas de adaptação ao contexto. A conceptualização de inteligência transita de um enraizamento factorial, onde se salientavam factores - entidades estatísticas abstractas, obtidas a partir de correlações dos resultados nos ditos testes de inteligência -, para uma consubstanciação com a cognição, entendida como processamento de informação. Por outro lado, e bem evidente, a dimensão contextual passa a ser considerada na conceptualização de inteligência, através da avaliação das respostas adaptativas ao meio, definindo uma inteligência prática (Sternberg, Torff & Grigorenko, 1998). O contributo de Sternberg para a conceptualização da sobredotação consistiu na apresentação do conceito de “inteligência de sucesso”. Este conceito envolve a interacção e equilíbrio entre os três tipos de inteligência: i) a inteligência analítica – que envolve competências como analisar, julgar, avaliar, explicar, comparar, contrastar e criticar e que, nos sobredotados, se traduz numa utilização superior das metacomponentes (processos metacognitivos) e dos processos de codificação

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da informação; ii) a inteligência criativa ou sintética – que implica competências como criar, inventar, descobrir, imaginar e supor (hipotetizar) e se traduz nos sobredotados pelas respostas inovadoras a problemas antigos ou na descoberta de problemas, ou seja na forma original de lidar com a familiaridade e lidar com a novodade; e, iii) a inteligência prática, que envolve competências tais como aplicar; implementar, empregar e contextualizar, manifestando-se ao nível dos sobredotados pela sua capacidade de utilização da inteligência analítica ou sintética com vista à adaptação de situações de vida diária (Sternberg et al., 1998; Sternberg, 2005). A “inteligência de sucesso” é aqui tomada como uma forma de expertise, de demonstrar mestria num domínio de desempenho (Sternberg & Grigorenko, 2002). Deste modo, uma pessoa pode manifestar sobredotação num domínio, mas não necessariamente em todos. Outro contributo igualmente relevante nesta mudança paradigmática quer de conceptualização, quer de avaliação da inteligência e da sobredotação, foi o desenvolvimento da “teoria das múltiplas inteligências” (Gardner, 1983, 1995). Nesta teoria, salienta-se a existência de oito inteligências diferentes, que definem modos de processamento de informação diferenciados e recorrem a sistemas de símbolos diferentes (Kornhaber & Gardner, 1991). Estas inteligências são reais, tendo um substracto neurofisiológico. Não são pois abstracções estatísticas como os factores das teorias factoriais, mas existem e derivam do funcionamento cerebral. A consideração das diferentes inteligências contribuiu para a consideração de diferentes áreas de manifestação da sobredotação. Deste modo, a teoria de Gardner contribuiu para ultrapassar a circunscrição conceptual e avaliativa da sobredotação ao domínio intelectual, que passou a abranger diferentes áreas, como por exemplo: motora, social, artística, mecânica, além da académica e intelectual. Por outro lado, outro grande contributo desta teoria foi a valorização do contexto como elemento essencial à definição de inteligência. De facto e para Gardner, a inteligência é “a capacidade de resolver problemas ou criar produtos valorizados num ou mais contextos culturais” (Hatch & Gardner, 1990). Tal como a teoria de Sternberg, também esta conceptualização de inteligência implicou mudanças na forma de avaliar este constructo. Gardner defende mesmo uma avaliação “intelligence-fair” (ibidem), ou seja, uma avaliação que considera as particularidades de cada inteligência e que está adaptada aos valores e sistemas de crenças culturais do sujeito avaliado. As mudanças conceptuais importadas por estas teorias tiveram impacto na conceptualização e avaliação da sobredotação: os perfis de características e /ou o desempenho em determinadas áreas passam a ser valorizados, mais do que o QI. Uma teoria que se destaca é a “teoria dos três aneis” (Renzulli, 1978, 1986). Nesta teoria, Renzulli destaca que a sobredotação emerge da interacção entre três traços pessoais – “altas habilidades”, “compromisso com a tarefa” e “criatividade”-, aplicados a uma área específica.

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As “altas habilidades” dizem respeito a um nível superior de potencial numa dada área. Estas podem ser de dois tipos: as habilidades gerais e as habilidades específicas. As habilidades gerais estão relacionadas com o processamento da informação, integração da experiência de forma a criar respostas adaptativas a novas situações e raciocínio abstracto. Alguns exemplos são o raciocínio numérico, raciocínio verbal, raciocínio espacial, sendo possível avaliar estas habilidades através de testes de aptidões gerais. Por seu turno, as habilidades específicas reportam-se à capacidade de adquirir conhecimento, competências ou manifestar desempenho numa área específica. Exemplos de habilidades específicas são o ballet, a química, a matemática, a composição musical, que se podem subdividir em áreas ainda mais específicas, como por exemplo, fotografia de paisagens. A avaliação das habilidades específicas só é possível através da observação ou avaliação baseada no desempenho realizada por peritos. O “compromisso com a tarefa” traduz-se no empenho e elevado envolvimento na tarefa. Inclui a persistência, dedicação, esforço, auto-confiança. Distinguese da motivação em geral pois é um investimento focado numa área específica de actuação, implicando a realização de uma tarefa exclusivamente pelo prazer que se retira da sua realização, aproximando-se dos conceitos de “motivação intrínseca”, ou seja em que o indivíduo é movido pelo prazer de realizar a taref em si (Decy & Ryan, 1985; Ryan & Deci, 2000) e de “flow” ou nível óptimo de experiência (Csikszentmihalyi, 1975, 1990). Este conceito de flow reporta-se a um estado de consciência no qual o indivíduo sente elevado nível de satisfação e de envolvimento com uma tarefa e percepciona um equilíbrio entre os desafios e exigências dessa tarefa e as suas competências para a realizar, implicando elevada focalização da atenção e percepção de controlo (Csikszentmihalyi, 1988, 1990). Este estado é muitas vezes encontrado em pessoas altamente criativas e pode surgir em qualquer actividade e contexto (Csikszentmihalyi, 1997). Por seu turno, a criatividade, toma em consideração as dimensões salientadas por Torrance (1988), tendo por base os quatro factores do pensamento divergente considerados no modelo “estrutura do intelecto” de Guilford de 1956, designadamente: a) “fluidez”, que consiste na quantidade de produções relevantes e não duplicadas, face a um estímulo; b) a “flexibilidade”, relacionada com a criação de produtos de diferentes categorias perante um mesmo estímulo; c) a “originalidade”, dimensão com um cariz estatístico, que se reporta à criação de ideias inovadoras, pouco frequentes, diferentes do que é normalmente observado; e, d) “elaboração”, dimensão que se foca na riqueza de pormenores e detalhes (Cramond, 2007). Mais recentemente, dadas as dificuldades derivadas dos problemas na validação das provas de avaliação do pensamento divergente, tem-se considerado a análise de produtos como uma forma alternativa e complementar de avaliação da criatividade.

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Da teoria dos três anéis, Renzulli derivou um sistema de identificação: o “revolving door identification model” (Renzulli, Reis & Smith, 1981), um sistema de identificação que inclui a provisão, isto é, proporciona uma série de experiências de enriquecimento, nas quais a criança com comportamentos de sobredotação vai manifestando a sua área de habilidades e interesses. Também da sua teoria conceptual de sobredotação derivou um modelo de intervenção em contexto escolar: o “schoolwide enrichment model” (Renzulli & Reis, 1985, 1997) que envolve a escola no seu todo, proporcionando o desenvolvimento de programas adequados à população estudantil, recursos e dinâmica da escola. Este modelo de intervenção flexível e adequado à realidade de cada escola, constituise como uma referência para proporcionar a verdadeira inclusão de crianças com comportamentos de sobredotação nas escolas regulares, oferecendo uma diversidade de possibilidades de intervenção, desde a compactação curricular, ao enriquecimento e agrupamentos. Por outro lado, na “etapa dos talentos”, as teorias que conceptualizaram a sobredotação atribuem ao contexto um papel nodal no desenvolvimento da sobredotação. Algumas teorias consideram que a sobredotação é situacional, podendo circunscrever-se a uma determinada época do desenvolvimento, implicando a consideração de uma mudança de enfoque da “pessoa sobredotada” para a pessoa com “comportamentos de sobredotação”. A “teoria multifactorial” (Mönks, 1992), tomando a interacção dos três traços pessoais (altas habilidades, compromisso com a tarefa e criatividade) destacada por Renzulli, salientou a dimensão desenvolvimental da sobredotação e a relevância da actuação de factores contextuais como a família, os pares e a escola. Esta teoria veio salientar que a existência de certas características pessoais é necessária, mas não suficiente para a manifestação de comportamentos de sobredotação. Os contextos de vida da criança, os apoios recebidos e, inclusivamente, o grau de aceitação influenciam o próprio grau de interacção entre as altas habilidades, o compromisso com a tarefa e a criatividade. Daí a relevância da articulação escolafamília como garantia de uma maior compreensão, abertura e suporte à criança com comportamentos de sobredotação. Mais recentemente, o contexto tem vindo a ser considerado um catalisador (Gagné, 1985, 1993 2000; 2004) ou também um moderador (Heller, 2004; Heller, Perleth & Lim, 2005) entre as capacidades inatas e potenciais e o desempenho, salientando-se a não-linearidade entre a potencialidade e a manifestação do talento bem como entre as capacidades e as áreas de desempenho. Nesta “etapa dos talentos”, outra mudança na conceptualização da sobredotação consiste na incorporação de elementos não-intelectuais na definição de sobredotação, designadamente a motivação. Contudo, enquanto que Renzulli e Mönks, consideram a interacção entre a motivação (numa perspectiva mais de investimento numa tarefa/domínio específico), as elevadas capacidades e a criatividade como o elemento essencial definidor da sobredotação, implicando a avaliação destes parâmetros, por exemplo através de sistemas de identificação com

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provisão, para Gagné e Heller, a motivação e outras características intrapessoais não-cognitivas são tidas como catalisadores (Gagné, 1985, 1993, 2000, 2004) ou moderadores (Heller, 2004; Heller et al., 2005) entre as capacidades inatas e o desempenho. De facto, para Gagné (1985, 1993, 2000), e no âmbito do “modelo de diferenciação entre sobredotação e talento”, abordar a sobredotação implica diferenciar sobredotação de talento, ou seja, discriminar entre as capacidades acima da média (10% da população), de origem inata nos domínios: intelectual, criativo, socioafectivo e sensoriomotor, e o talento ou desempenho acima da média (10% da população), que se manifesta num dos campos: académico, negócios, artes, lúdico, social, desporto e tecnologia, e que resulta de um processo desenvolvimental, do treino e aprendizagem sistemática. No âmbito deste processo desenvolvimental assumem importante papel os catalisadores, factores intrapessoais (personalidade, atributos físicos, motivação, auto-regulação e volição) e os factores ambientais (ambiente físico, social, cultural, as pessoas, programas e actividades e acontecimentos com que a pessoa se vai deparando ao longo do desenvolvimento). Por sua vez, Heller (2004) e Heller e colegas (2005), no “modelo de Munique” sobre a sobredotação, apresentam uma teoria multidimensional e tipológica na qual conjugam: i) “preditores” (factores de talento como as habilidades intelectuais, habilidades criativas, habilidades artísticas, competência social, inteligência prática, habilidades musicais e competências psicomotoras); ii) “critérios” (áreas de desempenho como a matemática, ciências naturais, tecnologia, jogos, arte, linguagem, desportos e atletismo e relações sociais); e, iii) a mediatização entre ambos proporcionada por “moderadores” (factores não-cognitivos associados à personalidade, tais como: a capacidade de lidar como stress, a motivação para o sucesso, as estratégias de aprendizagem, a ansiedade face aos testes e o controlo de expectativas; e factores ambientais tais como: o meio familiar de aprendizagem, o clima familiar, a qualidade do ensino, o clima de sala de aula e os eventos críticos que ocorrem durante a vida). Se inúmeros modelos de conceptualização da sobredotação existem na actualidade, o que se salienta de comum entre todos é a consideração da sobredotação como uma característica de domínio específico e não passível de se manifestar, em simultâneo numa mesma pessoa, em todos os domínios de desempenho. Também a manifestação de comportamentos de sobredotação depende não só de factores inatos, mas também de factores ambientais. Considerações finais A conceptualização de sobredotação tem um enraizamento contextual, dependendo dos valores e crenças das sociedades, daí que, ao longo dos tempos, a conceptualização de sobredotação descreva três etapas paradigmáticas diferentes: “etapa mítica”, “etapa do QI” e “etapa dos talentos” (Pereira, 1998, 2000).

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No domínio científico, em particular na Psicologia, e seguindo essa mesma lógica, a conceptualização de sobredotação acompanhou os paradigmas vigentes, em particular aqueles que regeram a conceptualização de inteligência. Assim, no contexto das perspectivas factoriais do início aos meados do século XX, que consideravam a inteligência como factores, entidades abstractas e estatisticamente derivadas, que explicavam os resultados nas tarefas constantes dos testes psicológicos, a avaliação psicológica de cariz psicométrico era valorizada como forma de escalonar os indivíduos por níveis de inteligência. A sobredotação consubstanciava-se com valores de quociente de inteligência (QI) superiores a 130. No âmbito das perspectivas cognitivas, emergentes em meados do século XX, que valorizavam os processos cognitivos envolvidos no processamento da informação, consubstanciando a inteligência à cognição, ainda que a própria avaliação passasse a ser mais focada na análise destes processos, o valor do QI continuava a ser utilizado para a consideração da sobredotação. Os problemas de validade levantados pela aplicação dos testes de QI a populações com raízes culturais diferentes daquelas para os quais os testes foram validados, fez emergir, nos finais da década de 70 do século XX as perspectivas contextuais, as quais defendiam que a inteligência tinha uma origem contextual, sendo que uma aptidão que é valorizada numa cultura, pode não o ser noutra – surge a noção de “múltiplas inteligências” (Gardner, 1983). Esta mudança paradigmática implicou uma mudança na forma de avaliação da inteligência, passando-se a considerar elementos culturais. A sobredotação, neste contexto paradigmático passa a ser concebida como as realizações significativas numa dada cultura e expande-se para áreas não intelectuais. Deste modo, a quantificação imperou até ao terceiro quartel do século XX como a garantia de cientificidade das teorias desenvolvidas e dos sistemas de avaliação e de intervenção proporcionados, focando-se as teorias da sobredotação na quantificação de capacidades exclusivamente cognitivas. A partir dessa altura começa-se a considerar a sobredotação como um processo desenvolvimental e a assumir outras áreas de sobredotação além da intelectual e académica. Além disso, passa-se a evidenciar a influência do contexto nesse processo de desenvolvimento e, por outro lado, a repercussão de factores não-cognitivos (motivação, por exemplo) na manifestação do talento. Esta mudança conceptual não só acarretou uma alteração no enfoque das características consideradas na definição de sobredotação, como implicou uma modificação nas concepções e instrumentos de avaliação e intervenção. De um enfoque intelectual estrito, passou a considerar-se a sobredotação nas áreas: social, psicomotora, artística e mecânica, assim como factores não cognitivos que podem potenciar e/ou inibir a sua manifestação, assumindo inclusivamente alguns modelos uma diferenciação entre o potencial (sobredotação) e o talento. Desenvolveram-se instrumentos de avaliação apropriados para avaliar essas áreas, bem como passou-se a recorrer a metodologias mais qualitativas de avaliação. Em particular, passou-se a recorrer, no âmbito da identificação de sobredotados,

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à consideração da opinião de peritos na avaliação de produtos elaborados pela pessoa avaliada, assim como, à técnica de observação. A sobredotação hoje não pode mais restringir-se ao valor do QI. As diversas áreas que traduzem as “múltiplas inteligências” devem ser consideradas na identificação de sobredotados. Para tal, a própria avaliação não pode circunscreverse à aplicação de testes de avaliação intelectual, mas deverá prever a avaliação de outras áreas não–intelectuais (social, psicomotora, mecânica, entre outras), de factores contextuais e pessoais, devendo integrar de forma complementar técnicas quantitativas e qualitativas. Referências Almeida, L.S. (1988). Teorias da inteligência. Porto: Edições Jornal de Psicologia. Almeida, L.S. (1994). Inteligência: Definição e medida. Aveiro: CIDInE. Bilimória, H. (2003). Cognição e modificabilidade cognitiva: Contributos para o movimento do ensinar a pensar. Dissertação de Mestrado apresentada à Universidade do Minho. Braga: Universidade do Minho. Binet, A., e Simon, T. (1905). Méthodes nouvelles pour le diagnostic du niveau intellectuel des anormaux. Année Psychologique, 11, 191-244. Carrol, J. B. (1993). Human Cognitive abilities: A survey of factor-analytic studies. Cambridge: Cambridge University Press. Cattel, R. B. (1971). Abillities: Their structure, growth and action. Boston, Mass: Houghton Mifflin. Cramond, B. (2007). How can we assess creativity? An invitation to the Torrance tests of creative thinking. Sobredotação, 8, 45-67. Csikszentmihalyi, M. (1975). Beyond boredom and anxiety. San Francisco: Jossey-Bass, Csikszentmihalyi, M. (1988). The flow experience and its significance for human psychology. In M. Csikszentmihalyi & I. Csikszentmihalyi (Eds.), Optimal experience: Psychological studies of flow in consciousness (pp. 15-35). Cambridge: Cambridge University Press Csikszentmihalyi, M. (1990). Flow: The psychology of optimal experience. New York: Harper & Row. Csikszentmihalyi, M. (1997). Finding flow: The psychology of engagement with everyday life. New York: Basic Books. Deci, E. L. & Ryan, R. M. (1985). Intrinsic motivation and self-determination in human behavior. New York: Plennum Press. Delumeau, J. (1984). A civilização do renascimento, Lisboa: Ed. Estampa, lisboa, 1984 Gagné, F. (1985). “Giftedness and talent: Reexamining a reexamination of the definitions”. Gifted Child Quarterly, 29 (3), 103-112. Gagné, F. (1993). Constructs and models pertaining to exceptional human abilities. In K. A. Heller, F. J. Mönks & A. H. Passow (Eds.), International handbook of research and development of giftedness and talent (pp. 69-87). Oxford: Pergamon. Gagné, F. (2000). Understanding the Complex Choreography of Talent Development

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Educação sexual em meio escolar: avaliação entre 2005 e 2010 (II), pp. 109-124

EDUCAÇÃO SEXUAL EM MEIO ESCOLAR: AVALIAÇÃO ENTRE 2005 E 2010 (II) SEXUAL EDUCATION IN SCHOOLS: EVALUATION OF ACTIONS BETWEEN 2005 AND 2010 (PART II) Maria Isabel Machado Baptista Ministério da Educação - Coordenadora da Educação para a saúde em meio escolar Margarida Gaspar de Matos Faculdade de Motricidade Humana/Universidade Técnica de Lisboa Centro de Malária e Doenças Tropicais/Universidade Nova de Lisboa Autor para correspondência: Maria Isabel Machado Baptista Mestre em Pedagogia, Doutoranda Faculdade de Motricidade Humana e Universidade Técnica de Lisboa Lisboa Portugal e-mail: isabelbaptista@netcabo.pt

Resumo: Na sequência da publicação em número anterior da análise da história da Educação para a Saúde nas escolas Portuguesas desde 2000 até 2004, apresenta-se aqui o estudo do período decorrido entre 2005 e 2010 que pretende evidenciar como o empenhamento do poder político é importante para que determinadas áreas do conhecimento, como a Educação para a saúde, ganhem sustentabilidade em meio escolar. Palavras-chave: GTES; Educação Sexual; Promoção da Saúde; Intervenções em Meio escolar.

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Maria Isabel Machado Baptista e Margarida Gaspar de Matos

Abstract: After a first part previously published where the history of Heath Promotion in Portuguese schools from 2000 till 2004 was analyzed, this study includes the period from 2005 to 2010 and aims to highlight the importance of political power to the sustainability of certain domains of knowledge in schools: education for health Key-words: GTES; sexual education; health promotion; school based interventions. Introdução O estudo precedente1 abrangeu o período de 2000 a 2005 e permitiu-nos analisar a forma como a Educação Sexual (ES) estava organizada a nível curricular e os esforços desenvolvidos no que diz respeito à formação de professores. Analisaram-se alguns factores que foram determinantes para a concretização da Promoção e Educação para a saúde em Portugal. Analisou-se a organização das escolas RNEPS (Rede Nacional de Escolas Promotoras de Saúde), os referenciais de uma “Escola Promotora de Saúde”, a ritualização(i) do pedido de adesão à RNEPS, as estruturas de apoio regional de que as escolas dispunham e a implicação das estruturas centrais no acompanhamento e monitorização do processo. Analisouse também a preocupação na avaliação do processo de concretização das políticas de Educação para a Saúde e respectivos resultados e a sua evolução ao longo deste período de 2000 a 2005. Enquadramento do Grupo de Trabalho de Educação Sexual (GTES) Em Agosto de 2005, a imprensa traz a público, nomeadamente o semanário Expresso, vários artigos sobre a forma como a Educação Sexual (ES) estaria a ser trabalhada nas escolas. A Ministra da Educação entendeu que seria importante que a definição dos modelos de aplicação e a efectivação de uma educação sexual em meio escolar fossem alicerçadas nas orientações de um conjunto de especialistas nestas matérias, vindo ao encontro dos objectivos prioritários definidos no Programa do XVII Governo Constitucional em matéria de promoção da saúde global da população escolar, nomeadamente no que dizia respeito às metas traçadas para as escolas da RNEPS. Assim, decidiu designar um grupo de especialistas, o Grupo de Trabalho de Educação Sexual (GTES) que cumprisse o objectivo de estudar e propor os parâmetros gerais dos programas de educação sexual em meio escolar, na perspectiva da promoção da saúde escolar (Despacho nº19 737/2005, de 15 de Junho)2. 1 2

Publicado no número 3 desta revista Os elementos constituintes do Grupo de Trabalho foram: Daniel Sampaio (coord.), Médico psiquiatra e Professor da Faculdade de Medicina de Lisboa; Margarida Gaspar de Matos, Psicóloga

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O GTES entrou em funções em Setembro de 2005 e, para a execução do referido relatório, estabeleceu o seguinte Plano de Acção: Uma primeira medida consistiu na audição de “personalidades de reconhecido mérito” na área da Promoção e Educação para a Saúde”(ii); Uma segunda consistiu nas deslocações às cinco Direcções Regionais de Educação, visitando duas escolas por cada Direcção Regional; Uma terceira consistiu na distribuição dos assuntos que cada um dos elementos do grupo deveria preparar, a fim de produzir o relatório preliminar. Relatório preliminar do GTES Sucintamente, o relatório preliminar começa por um capítulo dedicado à Educação Sexual/ Educação para a Saúde: Parte de uma definição de Educação Sexual, das modalidades de informação – formal, institucional e informal –, da necessidade de centrar a educação num conjunto de competências, que são essenciais à vida3, e da importância do envolvimento das famílias/pais/ encarregados de educação e dos próprios alunos no projecto de “educar”. Este envolvimento justifica-se pela necessidade de coerência, de debate e de (re) construção das informações. Preconiza-se que a Educação Sexual integre a área da “Educação para a Saúde”, o que implica abordar a Educação para a Saúde em meio escolar em duas vertentes: na promoção e protecção da saúde e na prevenção de comportamentos de risco. Neste ponto, procedeu-se a uma revisão do enquadramento teórico da Educação para a saúde, salientando-se o eixo da “Educação para a Cidadania”, eixo estruturante do currículo nacional do ensino básico (CNEB). O CNEB enuncia o conjunto de competências a desenvolver na escolaridade obrigatória; para além das competências a desenvolver, há a gestão do currículo, que assenta numa perspectiva flexível, procurando responder à diferenciação pedagógica. É já no início do relatório, que se começa a desenhar a concretização da Educação para a saúde - Saúde sexual, ou seja, a propor uma linha de acção: Pretende-se revitalizar e operacionalizar uma dinâmica curricular que vise a formação pessoal e social e se desenvolva no sentido do encontro com as problemáticas e necessidades das crianças e adolescentes, e em função do seu percurso desenvolvimental, adoptando uma perspectiva sistémica. Pretendese que esta dinâmica inclua actores tais como os pais, professores e os pares e ainda que inclua cenários tais como a família, a escola, a rua e a comunidade

e Professora da FMH (Universidade Técnica de Lisboa). Miguel Oliveira da Silva, Médico obstetra e Professor da Faculdade de Medicina de Lisboa; e M. Isabel Machado Baptista, Licenciada em Filologia Românica, Mestre em Ciências da Educação, a exercer funções na área da Educação para a Saúde, no Ministério da Educação (ME). 3 Sublinhado nosso.

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(…)4. A nova dinâmica curricular incluirá necessariamente estratégias tais como a promoção de competências pessoais e sociais: competências de comunicação interpessoal, competências de identificação e gestão de emoções, competências de identificação e resolução de problemas, promoção da assertividade e da resiliência nas crianças e adolescentes. Incluirá uma informação relacionada com a protecção da saúde e prevenção do risco, nomeadamente na área da sexualidade, da violência, do comportamento alimentar, do consumo de substâncias, do sedentarismo, dos acidentes. (…) A nova dinâmica curricular beneficiará se tiver como objectivo último a autonomia, responsabilização e a participação activa dos jovens na construção do seu futuro com saúde e bem-estar5. Apresenta-se uma revisão de literatura de onde se salienta a referência a Gottfredson, (1997 6) que distingue os requisitos de um programa em meio escolar bem sucedido, em contraponto com as características de programas não bem sucedidos. Paralelamente, traça-se uma avaliação diagnóstica da abordagem da Educação para a Saúde em 2005, centrada em três pontos: (i)vantagens e desvantagens da transversalidade, (ii)vantagem das áreas curriculares não disciplinares e (iii) a discrepância de formação específica dos professores nesta matéria. Com base no Health Behaviour School Children (HBSC7), estudo colaborativo da Organização Mundial de Saúde (OMS), conforme anteriormente referido, o Relatório Preliminar inclui um diagnóstico de problemas e metas na área da saúde dos adolescentes. Neste contexto, é apresentada uma síntese de alguns comportamentos dos adolescentes, que podem ser lidos como indicadores de territórios de intervenção. Como conclusão final da análise destes dados, sobressai a tendência geral para um agravamento da situação (quando comparados com os dados do mesmo levado a cabo em 1998 e que foram incluídos na 1ª parte deste artigo) em matéria de saúde/bem-estar e comportamentos associados ao risco e à protecção, o que vem corroborar a importância do interesse político nesta matéria. O Relatório Preliminar inclui um historial sobre o percurso da educação sexual em Portugal desde 1984 até 2005, onde se incluem as medidas da Política Educativa e organizativa do ano lectivo 2005/2006, da responsabilidade do Ministério da Educação, durante o mandato do XVII Governo. A par do percurso da Educação Sexual em Portugal, há uma revisão da abordagem da educação sexual em diferentes países da União Europeia. Fonte: GTES (2005), Relatório Preliminar sobre a Educação para a Saúde na Escola, em: http:// www.dgidc.min-edu.pt/educacaosaude/index.php?s=directorio&pid=107, consulta actualizada do dia 20 de Junho de 2011. 5 Fonte: idem 6 Fonte: idem 7 Matos, M. et al (2003). A saúde dos adolescentes portugueses, quatro anos depois. Lisboa: FCT,FMH, IHMT 4

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Resumindo e na perspectiva do GTES, esta nova dinâmica curricular corresponde a uma educação para a autonomia, para a participação e para a responsabilização8; a uma educação para a escolha de estilos de vida saudáveis e activos; finalmente, a uma educação para a protecção face a comportamentos de risco e para a valorização de alternativas. Para o efeito, é apresentado um quadro teórico, que sustenta uma abordagem diacrónica (a perspectiva do desenvolvimento da criança ao longo dos três ciclos de ensino) e a abordagem sincrónica, centrada nos espaços de vida e principais actores, que interagem com os alunos: Família, escola e amigos. Recuperando o que já tinha sido formulado anteriormente em matéria de percurso da educação sexual, ou seja, a construção do currículo com conteúdos da educação para a saúde - educação sexual nos diferentes ciclos do ensino básico, a nova dinâmica curricular consiste em revitalizar os diferentes conteúdos atinentes à saúde/bem-estar e respectiva protecção9, que se encontram disseminados pelas diferentes disciplinas, desde a Língua estrangeira às Ciências Físicas e da Natureza, a Geografia, etc. Paralelamente a esta visão, onde o programa também deve ser reinterpretado na óptica da saúde, preconiza-se ainda a sua revitalização através das áreas curriculares não disciplinares (Formação pessoal e social área de projecto, estudo acompanhado, ou educação cívica) já estabelecida na legislação em vigor, bem como na “ opção de escola” também já estabelecida na legislação (DL 6/2001 de 18 Janeiro). O Relatório apresenta uma proposta global de conteúdos, que se prende com a aquisição de competências, previstas no Ensino Básico, o exercício de uma cidadania activa, a prevenção e promoção da saúde nas suas diferentes vertentes. É proposto um modelo de avaliação das aprendizagens nesta matéria, além da participação dos alunos no processo e a existência de gabinetes de apoio ao aluno. A formação de professores não é descurada, pois é proposta uma “recuperação” do investimento já efectuado em matéria de formação e é proposta a abordagem de um conjunto de conteúdos na formação inicial dos professores. O Relatório Preliminar termina com um conjunto de Recomendações Finais: passamos a transcrever os aspectos que tiveram repercussões na legislação, que saiu posteriormente: 1. A exemplo de anos anteriores, o Conselho Pedagógico deverá eleger um professor responsável pela implementação/acompanhamento da área da Educação para a Saúde, de entre os professores com formação prévia e experiência nesta área. 2. Em reunião de grupo das diferentes disciplinas (Matemática, Geografia, História, etc.) analisar “qual o contributo que a disciplina pode dar para a dinâmica da “Educação para a Saúde”(…). 8 9

-Sublinhado nosso. -idem.

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3. Recomenda-se a implementação e/ou a continuidade de um Gabinete de Atendimento ao Aluno, onde estará sempre disponível um professor em regime de rotatividade (das 8h às 17h- início e fim do dia de aulas). Este gabinete assume especial relevância nas escolas secundárias. 4. Sugerem-se aqui parcerias com escolas de ensino superior de modo a obter a colaboração de estudantes/ finalistas/ estagiários de Medicina, Psicologia, Enfermagem e Assistência Social e outras. – 5. Recomenda-se ainda que os protocolos vigentes do Ministério da Educação com as ONG’s (Associação para o Planeamento da Família, Movimento Defesa da Vida, Fundação Portuguesa A Comunidade Contra a Sida) terminem efectivamente em Dezembro de 2005 (…). 6. Recomenda-se que sempre que possível esta acção se faça em sinergia com a Rede Nacional de Escolas Promotoras de Saúde, aproveitando recursos existentes e providenciando a revitalização da rede em Portugal. 7. Recomenda-se a activação de recursos comunitários ( parceiros locais, centros da juventude, Autarquias) como potenciador do capital técnico e social e adequação das propostas às características de cada zona. 8. Após o fim da vigência do GTES, deverá ser previsto um serviço central e um serviço regional, no âmbito do Ministério da Educação para acompanhamento e avaliação da sustentabilidade desta medida e respectivo reforço e articulação com os professores responsáveis pela Educação para a saúde nas escolas. Este serviço teria como finalidade “conferir um carácter estrutural e estruturante à dinâmica da “promoção da saúde em meio escolar”. 9. Este serviço articulará pela parte da Educação com a Rede Europeia de Escolas Promotoras de Saúde e dará um suporte estrutural e logístico que permitirá a sustentabilidade da medida. Este Relatório constitui um referencial em matéria de Educação para a saúde, conforme a óptica que presidiu à sua (re)leitura e que foi anteriormente referida. Salientamos os aspectos essenciais: 1. O quadro conceptual, que preside à definição de “Educação Sexual”formal e informal, fornece uma base de reflexão, para que as escolas, com os diferentes intervenientes – docentes, alunos e famílias – possam (re) definir, enriquecer o conceito, ampliando e amplificando os sentidos, no sentido de estabelecer uma plataforma de consensos; 2. A definição da educação sexual informal, vem salientar o interesse dos contextos de socialização, que também muito contribuem para (re) construção dos sentidos; 3. A importância atribuída ao desenvolvimento de competências, tais como autonomia, responsabilização e capacitação para a concepção de projectos de vida e opções de vida adequadas. No fundo, uma perspectiva que se prende com a filosofia da “Educação para a Saúde”;

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4. O quadro teórico subjacente à Nova Dinâmica Curricular, mobilizou todos os documentos de referência em vigor – organização curricular, competências básicas – e apresentou uma “fórmula” de abordagem concreta em meio escolar; 5. A distinção e explicação de programas bem sucedidos e outros não tão bem sucedidos também constituem um ponto de apoio para que as escolas possam conceber um projecto com relativa segurança; 6. A integração dos dados do HBSC de 2002 confirma a necessidade sentida de que uma avaliação das medidas políticas de educação para a saúde, passa também por um estudo dos comportamentos juvenis: permite detectar se houve ou não melhorias, de forma a fazer ajustes nas posteriores medidas políticas a traçar; 7. Finalmente, o reconhecimento e a recomendação de que todos os agentes são importantes (pais, alunos, docentes, funcionários) na construção da “Promoção da saúde”. Foi importante realçar, registar todos estes aspectos, pois se algumas escolas já procediam de acordo com esta “fórmula”, viram o seu trabalho legitimado nesta formulação; as outras, cujo trabalho na área da educação sexual ainda estava em fase experimental, encontram nesta proposta um caminho, uma orientação a prosseguir. Este último aspecto é muito importante para as escolas, pois conferiu-lhes segurança na actuação. Por outro lado, as recomendações, nomeadamente a última, vêm ao encontro da Teoria Ecológica do Desenvolvimento Humano de Bronfrenbrenner (1979). Segundo este autor, a Ecologia do Desenvolvimento Humano assenta no seguinte pressuposto: Estudo científico da interacção progressiva e mútua entre o ser humano activo em crescimento e as propriedades em mudança dos cenários imediatos que envolvem a pessoa em desenvolvimento, na medida em que esse processo é afectado pelas relações entre cenários e pelos contextos mais vastos em que estes cenários são inseridos10. Independentemente da topologia estabelecida pelo autor (microssistema, mezossistema, macrossistema…), importa reconhecer que as relações e os processos que ocorrem em contextos diferenciados (escola, família) geram movimentos que podem ter repercussões em outros contextos, como, por exemplo, a comunidade local, garantindo-se assim uma dimensão ecológica, em que todos são sensibilizados pelas medidas de Promoção da Saúde. E importante que se tenha a consciência de que esta dimensão ecológica é um garante de sustentabilidade; se a promoção e educação para a saúde ganhar este estatuto a nível local, a estrutura central tenderá a regular e avaliar os processos de concretização das políticas saudáveis. 10

Bronfenbrenner,1979/202, p.40.

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Tendo em conta que competia a este Grupo de Trabalho “proceder ao estudo e propor os parâmetros gerais dos programas de educação sexual em meio escolar” (Despacho nº19 737/2005 (2ª série)), importa salientar que este documento cumpriu o estabelecido no Despacho, tendo mesmo avançado para propostas de teor organizacional, conforme surgem explicitadas nas recomendações finais. A saber: 1. A designação de um professor coordenador da área temática da saúde; 2. A redução de horas no tempo lectivo do professor, para que as mesmas possam ser alocadas ao desenvolvimento efectivo do projecto na escolaprofessor coordenador da educação para a saúde. 3. A importância dos Gabinetes de Apoio, como um instrumento de acompanhamento e suporte do aluno, recorrendo para o efeito aos vários parceiros; 4. A cessação dos protocolos vigentes entre o ME e as diferentes ONG; 5. A importância da Rede Nacional de Escolas Promotoras de Saúde (RNEPS) na disseminação das boas práticas e a revitalização da rede europeia. 6. A necessidade de dotar o ME de uma estrutura de acompanhamento e monitorização do processo de concretização da “Educação para a saúde em meio escolar” 7. A necessidade de ser o ME a orientar as medidas de Promoção da saúde e controlar o processo de como as mesmas se consubstanciam no terreno. Parecer do Conselho Nacional de Educação (CNE)11: O CNE é um órgão com funções consultivas e conta com a participação das várias forças sociais, culturais e económicas, tendo em vista o estabelecimento de consensos alargados relativamente à política educativa. Funciona junto do Ministério da Educação e goza de autonomia administrativa e financeira. Também a este órgão, foi pedido um parecer pela Ministra da Educação. O parecer do CNE nº 6 de 2005, publicado em Diário da República, explana uma reflexão centrada em 5 pontos: 1. O quadro normativo, que preside à contextualização da Educação Sexual nas escolas e que respeita a estratégias de intervenção, a protagonistas, onde a família assume um papel central de relevo e materiais de apoio(iii); 2. Considerações, designadas por olhares críticos sobre os vários aspectos que envolvem a concretização da matéria em meio escolar; 3. Modelos de organização curricular; 11

Ver em: http://www.cnedu.pt/files/cnepareceresmodule/Parecer_6_2005.pdf?phpMyAdmin=n Wb0ZYNY47nSvifA8BSCc4NedFa, consulta do dia 3 de Dezembro de 2010.O parecer nº6/2005 foi publicado no DR (IIªsérie) nº226, de 24 de Novembro.

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4. Apreciação Global; 5. Recomendações: Princípios Orientadores e linhas de acção. No que diz respeito aos Modelos de organização curricular, é referido que “a organização curricular da educação escolar terá em conta a promoção de uma equilibrada harmonia, nos planos horizontal e vertical, entre os níveis de desenvolvimento físico e motor, cognitivo, afectivo, estético, social e moral dos alunos... incluirão em todos os ciclos e de forma adequada uma área de formação pessoal e social, que pode ter como componentes a educação ecológica, a educação do consumidor, a educação familiar, a educação sexual...”(pág. 5). Neste ponto, a ES é remetida para uma área de formação e de desenvolvimento pessoal e social (DPS12), que consta da Lei de Bases do Sistema Educativo (1986), mas que não vingou, pelo que, nesta altura, a ES não teve avanços significativos. Segundo o texto do CNE, a implementação da ES na escola está dependente de um programa entendido mais no sentido geral de um conjunto diversificado de actividades do que no sentido restrito de um programa com conteúdos disciplinares. Quer o Relatório do Gtes quer o Parecer do CNE têm um tronco comum: a importância das famílias na construção do projecto educativo da escola e, nomeadamente, das formas de abordagem de Educação sexual. Com efeito, todos os intervenientes (pais, alunos, professores…) são necessários na construção de consensos. Em termos de “recomendações” para a aplicação da ES, o Relatório do Gtes é mais concreto: aponta pistas de organização (internacional, central, regional e local); apresenta um conceito sistémico enquadrado no desenvolvimento de competências, centrado em conhecimentos e atitudes, que capacitam o jovem para o futuro; em termos curriculares, propõe uma nova dinâmica curricular, que implica a transversalidade do assunto nas várias disciplinas. Relatório Final do GTES Nesta fase do Relatório Final, o GTES designou um grupo de trabalho, que fosse isento e idóneo na matéria, para que o mesmo se dedicasse à análise dos materiais pedagógicos/manuais disponíveis na área da Educação sexual. Constituiu-se assim a subcomissão para avaliação de manuais13. Este grupo de trabalho concebeu um modelo de análise e globalmente, os resultados apresentados foram os seguintes: Considerando a totalidade dos materiais apreciados (52) podemos referir que a grande maioria dos itens - 626 (que correspondem a cerca de 85% do total 12 13

Criada por Decreto-Lei nº286/89, 29 de Agosto. Coordenado pelo Prof. Doutor José Alves Diniz (Professor Universitário da FMH/UTL, doutorado em Ciências da Educação).

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de classificações atribuídas) – foram classificações de “Bom”. Podemos, assim, considerar que a grande maioria dos materiais analisados foi considerada de boa qualidade(iv). Esta análise incidiu sobre um corpus constituído por 43 livros/manuais e 9 videogramas. Paralelamente, durante o mesmo período de tempo, o GTES entendeu lançar um inquérito aos Conselhos Executivos das Escolas EB 2,3 e Secundárias com o objectivo de avaliar as medidas de Promoção e Educação para a Saúde. Os resultados globais deste estudo foram posteriormente comparados com um outro levado a cabo em Janeiro de 2006, no âmbito do HBSC/OMS de 2006 (Matos et al, 2006; 2007) e constou-se que houve uma evolução positiva em determinados domínios: a percentagem de escolas que abordam a Promoção e Educação para a Saúde em áreas curriculares não disciplinares aumentou, sendo esse valor mais expressivo na Formação cívica e, posteriormente, na Área Projecto(v). Para além destas medidas que integram o conjunto de documentos de referência do grupo de trabalho, o relatório final corrobora as ideias anteriormente expressas no relatório preliminar, que se prende ao enquadramento da educação sexual (ES) num conjunto mais amplo do saber: a promoção e educação para a saúde. No entanto, enquanto o anterior desenvolveu o quadro conceptual da “Educação para a Saúde”, este apresenta um capítulo sobre as diversas fases de desenvolvimento da sexualidade infantil e juvenil, que podem apoiar qualquer técnico de educação/saúde na construção e adequação dos seus programas destinados a esta faixa etária. Em síntese: 1) O Relatório Final do Grupo de Trabalho de Educação Sexual/Saúde (GTES) reafirma a importância da Promoção e Educação para a Saúde nas escolas do 1º ao 12º ano. 2) A Educação para a Saúde deve ser considerada obrigatória em todos os estabelecimentos de ensino e integrar o Projecto Educativo da escola. Sempre tendo em conta a especificidade de cada ambiente escolar, recomenda-se que os projectos integrem quatro áreas fundamentais: Alimentação e Actividade Física; Consumo de substâncias psicoactivas, tabaco, álcool e drogas; Sexualidade e infecções sexualmente transmissíveis, com relevância para a prevenção da SIDA; Violência em meio escolar/Saúde Mental. 3) Pela sua importância no contexto do desenvolvimento humano, a Educação Sexual deverá existir em todas as escolas, em articulação com as estruturas da Saúde. Deverá ser abordada de acordo com a idade dos alunos, através de acções com continuidade, organizadas segundo a metodologia de projecto. Este Relatório propõe um Programa mínimo e

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obrigatório de Educação Sexual para todos os estudantes, consoante a fase dos estudos. A avaliação dos conhecimentos é obrigatória. 4) As acções de Educação para a Saúde devem ser dinamizadas por um Professor-Coordenador nos 2º e 3º ciclos e Secundário. A este docente devem ser garantidas, pelo Ministério da Educação e Direcções Executivas das escolas, todas as condições para o exercício destas funções, nomeadamente formação adequada, disponibilidade de tempo e relevância curricular para progressão na carreira. A colaboração com as estruturas da Saúde é definida como fundamental, devendo ser garantida pelo Ministério da Saúde a disponibilidade de técnicos de saúde para trabalho de parceria com as escolas. 5) A participação activa dos estudantes e a opinião e colaboração dos encarregados de educação são essenciais para o êxito da Promoção e Educação para a Saúde no nosso sistema de ensino. 6) Apesar de se considerar essencial a pesquisa dos alunos e professores, o GTES promoveu a publicação de Referenciais para três dos temas propostos: “Educação alimentar em meio escolar” e “Consumo de substâncias psicoactivas e prevenção em meio escolar” ao dispor de todas as escolas e “Prevenção da Violência em meio escolar” (a sair oportunamente). A Comissão Independente nomeada pelo GTES analisou livros e material audiovisual, com destaque para as publicações na área da sexualidade: as suas recomendações podem ser consultadas na página da DGIDC: http://www.dgidc.min-edu.pt/educacaosaude/index. php?s=directorio&pid=100, consulta de 11 de Julho de 2011. 7) São divulgadas novas parcerias possíveis para o trabalho de Promoção e Educação para a Saúde, incluindo associações científicas, associações de estudantes de Medicina e projectos apoiados pelo Instituto Português da Juventude, às quais as escolas poderão recorrer. 8) Às organizações não governamentais com trabalho no âmbito dos jovens, nomeadamente no campo da Educação Sexual, deverá ser dada a possibilidade de participação em concursos públicos para a escolha de projectos específicos, organizados pelos Ministérios da Educação e da Saúde. 9) A avaliação do trabalho feito durante o mandato do GTES, de acordo com as respostas dos membros dos Conselhos Executivos a um questionário para avaliação da Educação para a Saúde nas escolas, disponibilizado online, com uma taxa de resposta de 89% (1082 membros dos Conselhos Executivos) indicam um aumento dos gabinetes de saúde, um aumento da PES nas áreas curriculares (pe nas aulas regulares de Educação Física e Biologia), bem como nas Áreas Curriculares não Disciplinares, em especial na Área de Projecto e na Educação Cívica. Estas áreas, sendo de frequência obrigatória e estando integradas no funcionamento regular da escola, dão

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garantias da sustentabilidade das medidas agora desenvolvidas. 10) Terminado o mandato do GTES e na ausência de qualquer papel executivo deste grupo, compete às estruturas dos Ministérios da Educação em articulação com o Ministério da Saúde a reafirmação de uma política coerente nesta área e a execução continuada das medidas propostas neste Relatório. Uma primeira apreciação global: em termos de temas abordados, pode considerar-se que os dois relatórios produzidos pelo GTES (Preliminar de Outubro 2005 e o “Final” de Setembro de 2007) são complementares, não se sobrepõem nem se parafraseiam. Os temas surgem articulados e sequenciais, o que permite avançar a hipótese de ambos poderem constituir uma base para a elaboração de um futuro referencial na área da Educação sexual, que neste momento, é um dos mais importantes referenciais, que ainda falta para concluir a colecção iniciada em tempo de GTES. No que diz respeito ao conjunto de sínteses e conclusões, cumpre salientar: 1. A obrigatoriedade da Promoção e Educação para a Saúde e a definição das 4 áreas de intervenção prioritárias. Conforme referido no artigo anterior, a definição de um número de áreas limite – neste caso, quatro -, nunca tinha sido perspectivado, o que dificultava a avaliação; 2. A ES e a sua importância em contexto escolar já era assunto de trabalho das escolas, que o desenvolviam articuladamente com as estruturas da saúde. O “relatório final” recomenda esta prática, mas o que surge de forma vincada e inovadora é o facto de a ES passar a ser obrigatória, com definição de conteúdos e obrigatoriedade de avaliação. Efectua-se assim um avanço no sentido da clarificação e da exigência; 3. A preocupação com a saída de referenciais em vários domínios (aspecto que era lacunar em determinadas áreas da educação para a saúde) e, sobretudo, a análise crítica de publicações na área da sexualidade e respectiva divulgação. Este último aspecto foi/é importante, pois pode conduzir as escolas, no exercício da sua autonomia, a seleccionar os materiais pedagógicos com alguma margem de segurança. 4. Aparece como último ponto a reafirmação da necessidade de o ME estabelecer uma política coerente nesta matéria, operacionalizando assim as medidas propostas pelo GTES: aspecto importante, pois reforça a importância do ME na condução do processo da Educação para a Saúde, em parceria com o Ministério da Saúde.

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Continuidade nas actividades do ME/DGIDC: Terminado o mandato do GTES, as propostas/recomendações foram aprovadas na globalidade pela direcção da Direcção-Geral de Inovação e de Desenvolvimento Curricular (DGIDC). Que implicações teve o conjunto de recomendações produzidos pelo no sistema de ensino? Em termos legais, cite-se os principais assuntos que foram “objecto” de legislação por parte do Governo: 1. Despacho nº25 995/2005, DR de 28 de Novembro, gabinete da ME: considerando as conclusões do relatório preliminar apresentado pelo GTES (…) aprova e reafima os princípios orientadores das conclusões desses documentos no que se refere ao modelo de educação para a saúde, designadamente no que respeita a (…) responsabilidade do ME na orientação deste processo, (…) obrigatoriedade por parte das escolas de concretizarem as orientações e dando cumprimento àquela área de ensino; 2. Despacho interno de 27 de Setembro de 2006 do Secretário de Estado da Educação: definição das quatro temáticas prioritárias na área da Educação para a Saúde: Educação Alimentar e actividade física, Prevenção de consumo de substâncias psicoactivas, Sexualidade e IST, Saúde mental e prevenção da violência em meio escolar; 3. Despacho nº2506/2007, DR nº36, 20 de Fevereiro: autoriza os agrupamentos/escolas a designar um docente para exercer as funções de coordenador de educação para a saúde e a atribuir-lhe um crédito de 3 horas de redução na componente lectiva; 4. Despacho nº19308/2008, DR nº139, de 21 de Julho: reforça a integração da educação para a saúde e sexualidade na área de projecto e em formação cívica. Podemos concluir que as recomendações do GTES levaram o poder político a emanar legislação, que muito contribuiu para credibilizar o trabalho do referido grupo e, ao mesmo tempo, para revitalizar e dinamizar o trabalho nas escolas. Por outro lado, desde 2006, que foi criado uma Unidade Orgânica14 dependente da direcção da DGIDC com a incumbência de acompanhar, monitorizar e avaliar a Promoção e Educação para a Saúde em meio escolar. Logo de início, muitas iniciativas foram levadas a cabo no sentido de reabilitar o conceito e as dinâmicas das escolas pertencentes à Rede Nacional de Escolas Promotoras de Saúde (RNEPS). Uma das primeiras, após a cessação de funções do GTES, foi a criação de uma base de dados dos professores-coordenadores da área temática da saúde e posterior reciclagem/ formação dos mesmos: formaram-se cerca de 600 professores-coordenadores, o que se traduziu num sinal de “confirmação”. 14

Núcleo de Educação para a Saúde.

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Em 2009, ainda na lógica de trabalho do GTES, procedeu-se a uma avaliação sobre o ponto de situação da Promoção e Educação para a Saúde nas escolas: uma avaliação que tinha por objectivo verificar a evolução da concretização da Promoção e Educação para a Saúde, desde 2007. Para o efeito, utilizou-se o mesmo instrumento de avaliação. Na globalidade, constatou-se que a percentagem de escolas que interiorizou o processo de trabalho (legislação, divulgação de boas práticas, workshops, etc.), tinha aumentado. Os resultados da avaliação de 2009 foram publicados e, com efeito, verificouse um aumento significativo, nomeadamente na percentagem de escolas a incluir a Promoção e Educação para a Saúde no seu projecto educativo15. Os anos de 2010-2011 foram também marcantes: saiu legislação específica para a área da Educação sexual, contemplando assim, as restantes recomendações do GTES: obrigatoriedade da Educação Sexual, número mínimo de horas por ciclos de ensino, publicação dos conteúdos mínimos e necessidade de as escolas se dotarem de gabinetes de apoio para os alunos, o que a legislação recente designa por Gabinetes de Informação e apoio. Em síntese, foram criadas condições políticas para que o trabalho nas escolas se desenvolvesse: houve, de facto, uma revitalização da Promoção e Educação para a Saúde em meio escolar. O Edital, anúncio de um concurso para que as escolas apresentem os seus projectos de promoção educação para a saúde, tem vindo a demonstrar que o número de candidaturas de escolas tem vindo a aumentar16. Todas as escolas concorrentes se sentem verdadeiramente responsáveis por esta área do conhecimento. Conclusões Em relação ao objectivo deste artigo, importa reter três aspectos, que se consideram cruciais: 1. O empenho do poder político é determinante para conferir sustentabilidade ao trabalho desenvolvido pelas e nas escolas; verificámos como a RNEPS, movimento tão consolidado, depressa ficou abalado com o desinvestimento da classe política. O que parecia ser um dado adquirido – a concretização da promoção da saúde em meio escolar – rapidamente se foi deteriorando por ausência de um interlocutor que reconhecesse e validasse tais práticas;

Cf em http://www.dgidc.min-edu.pt/educacaosaude/index.php?s=directorio&pid=106, consulta do dia 11 de Julho de 2011.

In http://www.dgidc.min-edu.pt/educacaosaude/index.php?s=directorio&pid=100, dia 11 de Julho de 2011.

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2. O poder político deve prever linhas de acção em matéria de promoção da saúde. A escola é um local privilegiado, pois é aí que poderemos encontrar a maior parte dos jovens em idade escolar. Importa propor linhas de acção, importa legislar, mas importa também prosseguir as metas traçadas, acompanhá-las até à sua efectivação, (re)avaliar, produzir e devolver os resultados às escolas, para que as mesmas se revejam numa linha de acção consequente. 3. Neste aspecto, o relançamento do GTES foi muito importante, assim como a designação de uma Unidade Orgânica, no ME, que pudesse acompanhar e seguir a concretização das políticas em meio escolar. Este último passo realçou a importância do poder formal em determinados assuntos, que se consideram estratégicos em termos de futuro. O que designamos por ritualização não é mais do que algumas medidas simbólicas que foram instituídas e descritas no capítulo precedente – assinar Protocolos de adesão à RNEPS na presença dos responsáveis dos vários Ministérios, por exemplo – para dignificar o acto de pertença a uma Rede Nacional e, simultaneamente, Europeia, conferindo-lhe assim um tom de excepcionalidade. (ii) Anexo ao Relatório Preliminar, em http://www.dgidc.min-edu.pt/ educacaosaude/index.php?s=directorio&pid=107, consulta actualizada do dia 11 de Julho de 2011. (iii) Materiais referenciados: Educação Sexual em MeioEscolar —Linhas Orientadoras; Educação Sexual— Material de Apoio ao Currículo— Guia Anotado de Recursos; Saúde na Escola—Desenvolvimento de Competências Preventivas/Crianças dos 5 aos 7 Anos; Saúde na Escola — Desenvolvimento de Competências Preventivas/ Crianças dos 8 aos 10 Anos (incluindo uma maleta pedagógica com seis fichas temáticas ilustradas). (iv) Ver em: http://www.dgidc.min-edu.pt/educacaosaude/index. php?s=directorio&pid=107, p.7 -consulta do dia 20 de Junho de 2011. (v) Para mais detalhes sobre o assunto, consultar http://www.dgidc.minedu.pt/educacaosaude/index.php?s=directorio&pid=107, p.44 e ss. Consulta do dia 20 de Junho de 2011. (i)

Referências Antunes, M.C. (2008). Educação, Saúde e Desenvolvimento. Colecção Ciências da Educação e Pedagogia. Coimbra. Livraria Almedina Baptista, I, Matos, M.G. et al.(2008).”Condições ambientais, pedagógicas e psicosociais nas escolas: uma visão de gestão escolar”, em NOESIS nº75, pp.50-65 Baptista, I., & colaboradores (2010). “A Educação para a saúde em meio escolar”,

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Maria Isabel Machado Baptista e Margarida Gaspar de Matos

em NOESIS, nº81, pp.30-33. Baptista, M. I., (2009). Avaliação da Promoção e Educação para a Saúde nas escolas, em http://www.dgidc.min-edu.pt/saude/Documents/2EncontroPES/Isabel%20 Baptista.pdf Bronfenbrenner, U. (1979/202).La ecologia del desarrollo humano:experimentos en entornos naturales y disenãdos.Barcelona:Paidós Iberica (obra original de 1979) Grupo de Trabalho de Educação Sexual (GTES) (2005). Relatório Final, em http:// www.dgidc.min-edu.pt/educacaosaude/index.php?s=directorio&pid=107, Consulta do dia 11 de Julho de 2011 Grupo de Trabalho de Educação Sexual (GTES) (2005). Relatório Preliminar, em http://www.dgidc.min-edu.pt/educacaosaude/index. php?s=directorio&pid=107, Consulta do dia 11 de Julho de 2011 Justino, D. (2010). Difícil é educá-los. Fundação Francisco Manuel dos Santos. Matos, M. et al. (2006). A saúde dos adolescentes portugueses, quatro anos depois. Lisboa: FCT, FMH, IHMT. Matos, M.G., Negreiros, J., Simões, C., Gaspar,T., Baptista, I. (2010). A Violência em contexto escolar, Lisboa, DGIDC, Ministério da Educação. ME, (2001): Educação Sexual— Material de Apoio ao Currículo—Guia Anotado de Recursos. Ministério da Educação (ME), Programa de Educação para a Saúde (PES). (1990 -1994). Relatório Síntese: do projecto viva a escola ao programa de promoção e educação para a saúde. Rodrigues, M. L. (2010). A escola pública pode fazer a diferença. Coimbra: Almedina ed.

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ENURESE: TRATAMENTO COM ALARME ASSOCIADO OU NÃO À OXIBUTININA EM CONTEXTO AMBULATORIAL NOCTURNAL ENURESIS: ALARM TREATMENT IN ASSOCIATION WITH OXIBUTYNIN IN AN OUTPATIENT SAMPLE ALARM TREATMENT FOR NOCTURNAL ENURESIS Rodrigo F. Pereira Doutor em psicologia clínica pelo Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. Pós-doutorando do departamento de psicologia clínica do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil Jarques L. Silva II Formação em Urologia pela Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP, Brasil. Assistente da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP, Brasil Fábio J. Nascimento Mestre em ciências da saúde pela Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP, Brasil. Chefe do grupo de Uropediatria da disciplina de Urologia da FMABC, Santo André, SP, Brasil Edwiges F. M. Silvares Livre-docente pelo Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. Professora Titular do Instituto de Psicologia da USP, São Paulo, SP, Brasil Antonio C. L. Pompeo Livre-docente pela Faculdade de Medicina da USP, São Paulo, SP, Brasil. Professor titular da Disciplina de Urologia da FMABC, Santo André, SP, Brasil

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Rodrigo F. Pereira, Jarques L. Silva, Fábio J. Nascimento, Edwiges M. Silvares e António L. Pompeo

Conflito de interesse: nada a declarar Instituição: Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina do ABC Correspondência e contatos pré-publicação: Rodrigo Fernando Pereira Faculdade de Medicina do ABC – Disciplina de Urologia Av. Príncipe de Gales, 821 – Anexo II CEP 09060-650 Santo André, SP Phone: 55-11-4993-5462 Fax: 55-11-4436-0003 E-mail: rpereira@usp.br Financiamento: FAPESP Resumo Objetivo: verificar a eficácia do tratamento com alarme para a enurese noturna associado ou não à oxibutinina em um contexto ambulatorial em serviço público de saúde. Métodos: foram tratados 38 participantes de 6 a 15 anos, encaminhados ao ambulatório por pediatras da rede básica de saúde. Casos de enurese monossintomática foram tratados com alarme e casos de enurese nãomonossintomática foram tratados com combinação de alarme e desmopressina. Foi utilizado como critério de sucesso a obtenção de 14 noites consecutivas sem episódios. Resultados: dos 38 participantes, 29 atingiram o critério de sucesso. Não houve associação do resultado com variáveis como género, presença de sintomas diurnos, obstipação intestinal. Crianças mais novas tenderam a ter um resultado pior no tratamento, possivelmente devido à menor aderência. Conclusão: Verificou-se que o tratamento com alarme é uma boa alternativa no contexto ambulatorial de atendimento público de saúde. Palavras-chave: enurese; tratamento com alarme; oxubutinina; saúde pública. Abstract Objective: to verify the efficacy of alarm treatment with or without oxybutinin association for nocturnal enuresis in a public health ambulatory environment. Methods: 38 patients of ages from 6 to 15 referred by public health system pediatricians were treated. Monosymptomatic enuresis was treated with alarm only and non monosymptomatic enuresis was treated with alarm plus oxybutynin. Success criterion was achieving 14 consecutive dry nights.

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Results: of the 38 patients treated, 29 achieved success. There was no association between outcome and other variables such as gender, type of enuresis or bowel obstruction. Younger children had fewer successes, probably due to lower adherence to procedures. Conclusion: alarm treatment combined with oxybutynin is an effective treatment method for enuresis that can be implemented in public health system. Key-words: enuresis; alarm treatment; oxybutynin; public health. Introdução A enurese, ou incontinência noturna, é tanto um sintoma como uma condição, conforme definição estabelecida pela International Chidren’s Continence Society (ICCS), caracterizada pela perda de urina em episódios discretos durante o sono, a partir dos cinco anos de idade (Nevéus, von Gontard, Hoebke, Hjälmas, Bauer & Bower, 2006). Ela é considerada primária, quando nunca houve controle por parte da criança, ou secundária, quando esse controle se estabeleceu por pelo menos seis meses. Diz-se que a enurese é monossintomática quando não está associada a sintomas diurnos e não-monossintomática quando tais sintomas (e.g. urgência miccional) estão presentes. A etiologia da enurese pode ser entendida a partir de uma perspectiva denominada de “três sistemas” (Butler & Holland, 2000). Um deles é a incapacidade de acordar frente aos sinais de iminente esvaziamento da bexiga. Os episódios ocorrem pela interação desse fator com um dos outros dois sistemas: a poliúria noturna, que leva a criança a produzir mais urina do que a bexiga é capaz de comportar durante o período do sono ou a hiperatividade detrusora, na qual há uma hipercontratibilidade da bexiga mesmo com pequeno enchimento. Os guias de tratamento elaborados pela ICCS (Hjälmas, Arnold, Bower, Caione, Chiozza, von Gontard et al., 2004; Nevéus, Eggert, Evans, Macedo, Rittig, Tekgül et al., 2010) estabelecem duas vertentes de tratamentos baseados em evidência para a enurese: medicamentosa e comportamental. Entre as opções farmacológicas, destacam-se a demopressina, análogo sintético da vasopressina, que atua na poliúria noturna e a oxibutinina, um anticolinérgico. Entre as opções comportamentais, a de maior nível de evidência e recomendação é o tratamento com alarme, que atuaria na capacidade de despertar e/ou na capacidade funcional da bexiga. Questiona-se a necessidade de tratamentos combinados para a enurese, já que uma avaliação precisa poderia indicar a monoterapia adequada para cada caso (Butler, 2001). No entanto, a combinação com oxibutinina pode ser útil na enurese não-monossintomática, uma vez que ela é altamente eficaz no controle da hiperatividade detrusora (Kosar, Arikan & Dincel, 1999). Há poucos estudos sobre a enurese na população brasileira, sejam de prevalência ou de tratamento, embora a sua prevalência pareça ser similar às

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de outros países, com 10% de ocorrência entre crianças de 5 a 10 anos (Fonseca, Bordallo, Garcia, Munhoz & Silva, 2009) e haver impacto na sua qualidade de vida em comparação com crianças sem enurese (Netto, Rangel, Seabra, Ferrarez, Soares & Figueiredo, 2010). Na literatura internacional sobre tratamentos para enurese no Brasil, há apenas duas séries reportadas de tratamento com alarme (Rocha, Costa & Silvares, 2008; Pereira, Silvares & Braga, 2010) e uma de tratamento comportamental sem alarme (Féra, Lelis, Glashan, Nogueira & Bruschini, 2002). O objetivo deste trabalho é relatar os resultados de uma série de casos brasileiros de enurese tratados com alarme combinado ou não à oxibutinina em ambulatório específico de um hospital municipal. Métodos Foram tratados 38 participantes de 6 a 15 anos (M=9,13; DP=2,20), sendo 26 (68,4%) do género masculino e 12 (31,6%) do género feminino. Trinta e quatro (87,5%) crianças relataram ter enurese primária, enquanto quatro (12,5%) apresentavam enurese secundária. Cinco crianças (13,2%) relatavam ter sintomas diurnos associados à enurese noturna. Duas crianças (6,7%) apresentavam obstipação intestinal. A maior parte (60,5%) das crianças tinha familiares em primeiro grau que também haviam tido enurese na sua infância. A taxa média de noites com episódios por semana antes do tratamento era de 5,97 (DP=1,28). Os participantes foram encaminhadas por pediatras da rede pública municipal de saúde para o ambulatório de urologia pediátrica, entre 2007 e 2009. Os participantes foram triados por um urologista. Nos casos de enurese monossintomática, os participantes eram encaminhados para o ambulatório de enurese, em que eram atendidos por um psicólogo especialista no tratamento com alarme. Nos casos de enurese não-monossintomática, os pacientes eram tratados com oxibutinina (dose) para em seguida serem encaminhados para o tratamento com alarme. O protocolo de tratamento comportamental envolvia instruções sobre medidas comportamentais, como evitar ingestão de irritantes vesicais, não acordar a criança durante a noite, urinar antes de dormir e ter um horário de sono regular. Após essas medidas, o alarme era introduzido. O alarme utilizado foi o do tipo de cabeceira, que consiste em uma esteira plástica colocada sob o lençol e conectada a uma unidade sonora que é acionada quando a micção ocorre. O alarme era utilizado por no máximo 26 semanas. O acompanhamento foi realizado através de consultas mensais no ambulatório. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Medicina do ABC. Os critérios utilizados para avaliação do resultado foram adaptados de Butler (1991): Sucesso: criança obteve 14 noites secas consecutivas, mas não realizou o

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procedimento de prevenção e recaída durante o tratamento. Insucesso: criança não conseguiu obter 14 noites secas consecutivas durante o tratamento ou a família deixou de comparecer às consultas agendadas. Resultados Dos 38 participantes, 29 (76,3%) atingiram o critério de sucesso durante o período de tratamento. Dos nove que não obtiveram sucesso, três (7,9%) finalizaram o tratamento sem apresentar 14 noites consecutivas sem episódios e seis (15,8%) perderam o acompanhamento. Dos cinco casos que receberam oxibutinina associada ao alarme, apresentando, portanto, sintomas diurnos, três obtiveram sucesso (60% de sucesso). Foi realizada análise estatística para verificar possíveis relações entre o resultado do tratamento e variáveis demográficas e fisiológicas, conforme apresentado na Tabela 1. Tabela 1 - Relação entre o resultado do tratamento e variáveis dos participantes Género Resultado

Sucesso

Insucesso

Sig.a 0,6

Oxibutinina associada N

Sig.a 0,34

Tipo de enurese Prim.

Sec.

Sig.a 0,32

Obstipação intestinal N

Sig.a 0,58

Enurese na família N

Sig.a 0,49

Idade Média (DP) 9,48 (2,35) 8 (1,11)

Episódios Sig.b 0,9

Média (DP) 5,89 (1,28) 6,22 (1,30)

Teste Exato de Fisher Teste de Mann Whitney c Teste T para amostras independentes N: Não S: Sim Prim.: primária a

Sec.: secundária

Verifica-se que o resultado do tratamento não esteve associado ao género, associação de oxibutinina, tipo de enurese, presença de obstipação intestinal, parentes em primeiro grau que tiveram enurese e média de episódios no início do tratamento. Houve uma tendência de que os participantes que obtiveram sucesso tivessem idade média superior aos que não obtiveram sucesso. Discussão Observa-se que o tratamento ambulatorial com uso de alarme para pacientes com enurese noturna é efetivo, obtendo nesta amostra um resultado

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Sig.c 0,51

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superior à média relatada pela literatura ICCS (Hjälmas, Arnold, Bower, Caione, Chiozza, von Gontard et al., 2004). Entre os dados de caracterização da clientela, destaca-se o fato da maior parte dos pacientes terem parentes em primeiro grau, geralmente o pai ou a mãe, que relatam também ter apresentado enurese na infância, reafirmando o aspecto hereditário do quadro. O tratamento da enurese não monossintomática com alarme associado à oxibutinina mostrou eficácia moderada (três entre cinco casos obtiveram sucesso), indicando que essa associação é uma alternativa terapêutica válida quando há a presença de sintomas diurnos, embora ainda não haja estudos mais amplos sobre essa combinação de tratamentos (Butler, 2001). Verificou-se também uma tendência de que os participantes que não obtiveram sucesso fossem mais novos. Uma vez que nos casos de insucesso estão incluídas as perdas de acompanhamento, isso pode se dever ao fato de crianças mais novas serem menos impactados pela enurese, enquanto em crianças mais velhas pode haver uma maior saturação por parte da família em relação ao problema, levando a uma maior aderência ao tratamento. Embora esse seja um estudo não controlado, com um N relativamente pequeno, ele é mais uma adição ao ainda pequeno rol de trabalhos brasileiros que investigam o tratamento com alarme na população brasileira (Rocha, Costa & Silvares, 2008; Pereira, Silvares & Braga, 2010). O tratamento com alarme vem se configurando como uma alternativa terapêutica promissora em diferentes modalidades de atendimento, sendo viável em contexto de ambulatório de atendimento público. Referências Butler, R. J. (2001). Combination therapy for nocturnal enuresis. Scand J Urol Nephrol, 35, 364-369. Butler, R.J. (1991). Establishment of working definitions in nocturnal enuresis. Archives of Disease in Childhood, 66, 267-271. Butler, R.J., & Holland, P. (2000). The three systems: a conceptual way of understanding nocturnal enuresis. Sand J Urol Nephrol. 34, 270-277. Féra, P., Lelis, M.A., Glashan, R.Q., Nogueira, M.P., & Bruschini, H. (2002). Behavioral interventions in primary enuresis: Experience report in Brazil. Urol Nurs., 22, 257-262. Fonseca, E.G., Bordallo, A.P.N., Garcia, P.K., Munhoz, C., & Silva, C.P. (2009). Lower urinary tract symptoms in enuretic and nonenuretic children. The Journal of Urology,182, 1978-1983. Hjalmas, K., Arnold, T., Bower, W., Caione, P., Chiozza, L.M., von Gontard, A. et al. (2004). Nocturnal enuresis: An international evidence based management strategy. The Journal of Urology, 171, 2545-2561. Kosar, A., Arikan, N., & Dinçel, Ç. (1999). Effectiveness of oxybutynin

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hydrochloride in the treatment of enuresis nocturna. Scand J Urol Nephrol. 33, 115-118. Netto, J.M., Rangel, R.A., Seabra, C., Ferrarez, C.E., Soares, J., & Figueiredo, A.A. (2010). Quality of life in children with nocturnal enuresis. Journal of Pediatric Urology, 6, S65. Nevéus, T., Eggert, P., Evans, J., Macedo, A., Rittig, S., Tekgül, S. et al. (2010) Evaluation of and treatment for monosymptomatic enuresis: A standardization document from the International Children’s Continence Society. The Journal of Urology, 183, 441-447. Nevéus, T., von Gontard, A., Hoebke, P., Hjälmas, K., Bauer, S., Bower, W. et al. (2006). The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: Report from the Standardization Comittee of the International Chidren’s Continence Society. The Journal of Urology, 176, 314-324. Pereira, R.F., Silvares, E.F.M., & Braga, P.F. Behavioral alarm treatment for nocturnal enuresis. International Braz J Urol., 36, 332-338. Rocha, M.M., Costa, N.J.D., & Silvares, E.F.M. (2008). Changes in parents’ and self-reports of behavioral problems in Brazilian adolescents after behavioral treatment with urine alarm for nocturnal enuresis. International Braz j Urol. 34, 749-757.

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PSYCHOLOGICAL WELLBEING AND HEALTHRELATED QUALITY OF LIFE IN CHILDREN AND ADOLESCENTS: FOCUS GROUP METHODOLOGY BEM-ESTAR PSICOLÓGICO E QUALIDADE DE VIDA ASSOCIADA À SAÚDE EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES: METODOLOGIA DE GRUPOS FOCAIS Gaspar, Tania Faculdade de Motricidade Humana (Projecto Aventura Social)/Universidade Técnica de Lisboa Centro de Malária e Doenças Tropicais/IHMT/Universidade Nova de Lisboa Universidade Lusíada de Lisboa Pais Ribeiro, José Faculdade de Psicologia e Ciência da Educação Universidade do Porto Gaspar de Matos, Margarida Faculdade de Motricidade Humana (Projecto Aventura Social)/Universidade Técnica de Lisboa Centro de Malária e Doenças Tropicais/IHMT/Universidade Nova de Lisboa Leal, Isabel Instituto Superior de Psicologia Aplicada – Lisboa Corresponding author: Tania Gaspar,PhD Universidade Lusíada de Lisboa Rua da Junqueira, 188 a 198 1349-001 Lisboa tania.gaspar@edu.ulusiada.pt

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Abstract: The present study has the main objective to characterize the psychological factors that influenced Health-Related Quality of Life (HRQoL) in Portuguese children and adolescents attending the 5th grade and 7th grade from public schools, and to analyze the HRQoL by gender, age and socioeconomic status (SES). The HRQoL will be assessed by analyzing the children’s and the adolescents’ perception of their own HRQoL, by considering the parents’ perception of their children’s HRQoL and finally by considering the education professionals’ perception of children’ and adolescents’ HRQoL. Was used a qualitative methodology and focus groups as methodology. The sample included 53 children and adolescents with ages between 10 and 15 years old, 36 parents, 34 teachers and 17 educational assistants. 16 focus groups were developed. An interview guide was elaborated for the focus groups. The results of this research identified the HRQoL risk groups, namely girls, adolescents (the older group) and pupils with low SES. The results revealed that the HRQoL in children and adolescents is influenced by physic health factors, psychological and social factors and by health behaviours. However psychological factors demonstrated a higher effect, either regarding a direct or indirect impact, in the HRQoL of children and adolescents. Were present suggestions and implications for HRQoL intervention and promotion, regarding an ecological and developmental approach. Key-words: Children Adolescent; Quality of life; Psychological wellbeing, feelings, emotions Resumo: O presente estudo tem como principal objectivo caracterizar os factores psicológicos que influenciaram a Qualidade de Vida associada à Saúde (QVaS) em crianças e adolescentes que frequentam o 5º e 7º ano de escolaridade públicos, e analisar a (QVaS) por género, idade e estatuto sócio-económico. A (QVaS) será avaliada através da análise da percepção que as crianças e os adolescentes têm da sua própria (QVaS), a percepção da (QVaS) dos seus filhos e, por último, a percepção da (QVaS) por parte dos profissionais de educação. Foi utilizada uma metodologia qualitativa e a metodologia de grupos focais. A amostra incluiu 53 crianças e adolescentes com idades entre os 10 e os 15 anos, 36 pais, 34 professores e 17 assistentes de educação. Foram desenvolvidos 16 grupos focais e elaborado um guião de entrevista para os grupos focais. Os resultados desta pesquisa identificaram os grupos de risco na (QVaS) ou seja, raparigas, adolescentes (o grupo mais velho) e alunos com nível sócio-económico baixo. Os resultados revelaram que a (QVaS) em crianças e adolescentes é influenciada por factores de saúde física, psicológica, factores sociais e por comportamentos de saúde. No entanto, factores psicológicos demonstraram maior efeito, tanto a respeito de um impacto directo ou indirecto, na (QVaS) de crianças e adolescentes. Foram apresentadas sugestões e implicações para a intervenção e promoção da (QVaS), em relativamente a uma abordagem ecológica e de desenvolvimento.

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Palavras-chave: crianças e adolescentes; qualidade de vida, bem-estar psicológico, sentimentos e emoções Introduction Health Related Quality of life in children and adolescents can be described as a multidimensional construct consisting of four following dimensions: physical, emotional, social and school adjustment (Bramston, Chipuer & Pretty, 2005; Chipuer, Bramston & Pretty, 2003). There are several indicators that can used to measure well-being in children and adolescents, including the development of social behaviour and cognitive development. The psychosocial development should be considered from an ecological perspective that focuses on multiple levels of analysis on children/ adolescents, parents and family, peers, community and society (Gaspar, Matos, Gonçalves, Ferreira & Linhares, 2006, Matos et al., 2006; Nelson, Laurendeau & Chamberland, 2001). The positive and healthy psychosocial development is influenced by individual and ecological factors (Bronfenbrenner, 2001, 2005). There are several factors that influence the health-related quality of life of children and adolescents. The factors found can be organized into two broad categories: (1) personal characteristics and (2) social characteristics. Studies on the subjective well-being of children and adolescents are recent and should focus on the relationship between demographic variables (e.g. age, gender and socioeconomic status), intrapersonal characteristics (e.g. self-concept, extraversion, locus of internal control) and welfare (Gaspar, Matos, 2008; Gaspar et al., 2006; Gaspar, Matos, 2008; Gaspar et al, 2009; Gaspar, Matos Ribeiro Leal, Erhart & Ravens- Sieberer, 2010; McCullough, Huebner & Laughlin, 2000). When children and adolescents asked what is most important in their lives besides physical functioning, they indicates that they valued general mood, as well as the sense of self feelings and need for growing independence, most time linked to social relationships and school success (Edwards, Huebner, Connell & Patrickm, 2002; Gaspar, 2010) A positive development in adolescence contributes positively to the personality, to the family, the peer group, the community and civil society, and implies the development of several specific skills: (1) Competence, positive perspective of the action in various fields, including social (interpersonal relationships, communication, conflict resolution), cognitive (information processing, decision making), academic (ratings and attendance and involvement at school) and vocational (future career) dimensions; (2) Trust, perceived selfesteem and self-efficacy, personal perspective of the value of the individual; (3) Connection, positive connections with people and institutions (peers, family, school and community), regarding the relations that are established in

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bidirectional way; (4) Character, respecting social and cultural rules, the sense of good and evil and integrity; and (5) Compassion, sympathy and empathy sense towards others (Lerner et al., 2005). The quality of life of children and adolescents is closely related to their mental health and subjective well-being. Several strategies may be proposed to promote quality of life in children and adolescents. An empirical study was based on the literature review and model proposed by Gaspar, et al, 2009. In this model, three independent latent variables were specified – Physical, Psychological and Social and two dependent latent variables were measured: Health behaviour and Quality of Life. Scale scores were used as observation indicators to build latent variables. 1.00

Health Behaviour 0.00

0.35

Health Condition

Self-esteem

0.64

Optimism

0.00

Social Support Satisfaction

1.00

0.81 0.60

Psysic Health

0.22 0.58

0.13

Psychologi cal Health

0.79 - 0.10

0.11

0.82

1.00

Social Health

0.05

0.76 0.62

Quality of Life

0.69

Health Behaviour

0.00

Physical Wellbeing

0.66

Psychological Well-being

0.38

Moods & Emotions

0.42

Self-percetion

0.61

Autonomy

0.52

Parent Relation and Home Life

0.54

0.68 0.63 0.60

Social Support and Peers School Environment

0.60 0.65

Figure 1. Standardized Structural Model of the relations between physical, psychological and social health, health-related behaviour and health-related quality of life The integrative model presented in Figure 1 is composed by different components: (1) health-related quality of life (HRQoL), integrated by 8 dimensions from KIDSCREEN-52; (2) health behaviour (four factors compiled from the health behaviour scale), (3) variables related to physical health (health state – with or without chronic illness); (4) variables related to social health (global social support satisfaction); (5) variables related to psychological health (global self-esteem scale and life orientation scale).The main objective of the study was to build a model, which includes personal and social factors, that helps to highlight factors that promote health-related quality of Life (HRQoL)

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in children and in adolescents. The sample was composed by 3195 children and adolescents from 5th and 7th grades. The Portuguese version of KIDSCREEN-52 (an instrument that measures ten dimensions of HRQoL) and other instruments were used to measure personal and social factors. Various structural equation models were developed in association to gender, age, socioeconomic status (SES) and the global sample. The studied model presented good adjustment indexes, which suggest a good fit for the hypothesized model. The study showed that the psychological variables superior level contribution regarding to HRQoL and highlighted the relevance of a psychosocial approach to health promotion programs for children and adolescents (Gaspar, Matos, Ribeiro, Leal & Ferreira, 2009; Gaspar, Matos, Ribeiro, Leal, Erhart & Ravens-Sieberer, in press) Related to psychological wellbeing adolescents describe positive and negative emotions, worries and stress, life-satisfaction and optimism. KIDSCREEN project (The Kidscreen Group Europe, 2006) consider that psychological wellbeing dimension exams positive emotions and satisfaction with live. It specifically reveals the positive perceptions, life satisfaction and emotions experienced by the children and adolescent, such us, happiness, joy and cheerfulness. Moods and emotions dimension of health related quality of life as the dimension that covers how much they experiences depressive moods and emotions and stressful feelings. It specifically reveals feelings such loneliness, sadness, sufficiency or insufficiency and resignation, this dimension takes account how distressing these feelings are perceived to be, shows a high score in HRQoL if these negative feelings are rare. Perceptions of quality of life provide an overview of the conditions of life through the eyes each individual. It can reveal what is important to them, what can contribute most for them feelings and emotions, including the level and determinants of their health regarding the context of their lives. Considering that the intervention in public health can promote health policies and conditions that improve the HRQoL of those involved, their indices provide important information related to the welfare of people through physical symptoms and psychological or behavioural indices of risk. In the hierarchical model five specific areas were included: family, school, environment, friends and the individual, give the fact that this was a multidimensional model. A considerable importance is given to positive psychological factors and to the functioning and health status of the individual, the HRQoL measures are crucial to the evaluation of health outcomes (Huebner, Suldo, Smith & McKnight, 2004). To adopt a work based on positive psychology in order to promote the welfare of all children and adolescents is a complex and multifaceted task. The promotion of HRQoL is consistent with the preventive efforts in psychology services in schools, services indirectly related, non-traditional assessments, application of scientific psychology, issues of cultural diversity, and collaboration with parents and teachers. A multidimensional approach of quality of life provides information on different aspects of health-related quality of life

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providing a structure to identify and develop strategies to promote HRQoL in children and adolescents (Helseth & Lund, 2005). The present study has the main objective to characterize the psychological factors that influenced Health-Related Quality of Life (HRQoL) in Portuguese children and adolescents. The HRQoL will be assessed by analyzing the children’s and the adolescents’ perception of their own HRQoL, by considering the parents’ perception of their children’s HRQoL and finally by considering the education professionals’ perception of children’ and adolescents’ HRQoL. Empirical Study Research design The research was developed using a qualitative methodology. Was used a qualitative method of data collection through focus groups, the aim was thus to obtain data to help to contextualize, clarify and deepen the knowledge on health-related quality of life in children and adolescents, risk factors and related protective factors and strategies and health promotion at this level. A focus group is a semi-structured interview, which involves a discussion and uses simultaneous responses in order to obtain information about a particular topic (‘focus’). The aim is to get close to the opinions, beliefs, values, discourse and understanding of participants on the subject of investigation, assuming that all information given by participants is valid. In order to achieve the desired goal there has to be an analysis of the content of the speech produced by participants during the discussion group, this information will be organized by categories and subcategories that are representative and illustrative about the theme. In this research the main objective of the “focus group” is to generate different views and opinions about the quality of life in children and adolescents and its promoter factors. Methodology Participants In the qualitative study, based on the concept of quantitative study previously presented, was considered pertinent to investigate the populations belonging to three zones (Cascais, Marvila and Lumiar) with three different socioeconomic contexts, high, low and medium respectively and which had been previously contacted. The participants were: 6 groups of children and adolescents, male and female, attending the 5th and 7th grades, with ages between 10-15 years of age from public schools; 4 groups of parents of children and adolescents;

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4 groups of teachers; 2 groups of educational auxiliaries. The 53 children and adolescents who participated in focus groups, 30 boys and 23 girls were grouped as follows: Zone 1 – 5th grade – five boys and four girls; 7th grade – four boys and four girls; Zone 2 – 5th grade- six boys and four girls, 7th grade – five boys and four girls; Zone 3 – 5th grade – four boys and five girls; 7th grade – six boys and two girls. All groups (except in zone 1) included two or three elements of another nationality (from African countries) and elements with chronic illness. Regarding the focus groups of parents we found the following characterization: Location 1 – 8 parents (4 mothers and 4 fathers); Location 2 – 12 parents (3 mothers and 9 fathers); Location 3 – 16 parents (2 focus groups: 5 fathers and 11 mothers), a total of 36 parents participated. Of the 34 teachers: Location 1 – 8 teachers; Location 2 – 17 teachers (two focus groups); Location 3 – 9 teachers. Two focus groups were set for the educational auxiliaries: Location 1 – 8 educational auxiliaries; Location 3 – 9 educational auxiliaries. Instrument At this stage the study has set a total of sixteen focus groups (three groups of children (5th grade), three groups of adolescents (7th grade), four groups of parents, four groups of teachers and two groups of educational auxiliaries, who were interviewed one at the time by applying the technique of data collection, focus groups or discussion groups focused on a theme, addressing different aspects of the health-related quality of life in children and adolescents, based on two KIDSCREEN Dimensions “Psychological Wellbeing” and “Mood and Emotions” (Detmar & European KIDSCREEN group, 2006; EMCDDA, 2000; Gaspar et al., 2006; Gaspar & Matos, 2009; Lambert, Hublet, Verduyct, Maes & Broucke, 2002; MacDougall & Baum, 1997; Matos, Gaspar, Simons-Morton, Reis & Ramiro, 2008, Matos, Gaspar, Victoria & Clement, 2003). Each discussion group of children and adolescents was constituted on average by 9 members; parent groups, teachers and educational auxiliaries had about 8 or 9 elements each. The protocol was followed given the necessary procedures for conducting focus groups proposed by Morgan, Krueger & King (1998), including the a priori establishment of categories and subcategories based on the reviewed literature. An interview guide was developed for each group: students, parents and education professionals, taking into account the research questions and objectives of the study to better organize and gather information from discussion groups with different subjects, from the characteristics of recruitment and from the achievements’ setting of the discussion groups. The discussion began with

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questions more open and accessible, such as leisure time, rising to more subjective issues, such as feelings and mood. The interviews were moderated by the researcher that urged and managed the discussion using the interview guide taking into account the participation, needs and motivation of participants. All interviews began with the researcher explaining, in an appropriate language to the participants, the purpose and theme for the discussion group to “know and understand the psychological factors influencing the health-related quality of life in children and adolescents”. The investigator presented the essential rules to take into account, in particular, respect for the opinions of others, no right or wrong answers and the opportunity of all people to express them. It began with questions related to leisure activities and then all dimensions stipulated in the interview guide. Procedure The interviews were recorded on audio system and were transcribed and recorded in files “Word for Windows”. Was used a qualitative methodology, a content analysis, the analyse the interviews of children, adolescents, education auxiliaries and parents participating in focus groups or discussion groups focused on a theme. The data from the second phase, the qualitative study, was subjected to content analysis: definition of categories, recoding and registration of illustrative examples of each category identified. Previously, to the discussion groups with different groups, it was necessary to develop scripts of interviews, effective for the population target and the objectives pursued, in order to better organize and gather information. For the semi-structured interviews were created categories a priori for all groups, and after analysing the data it became necessary to adjust the structure of categorization pre-established so as to achieve a better exposure of the results. The pre-set categories were based on instrument KIDSCREEN (Gaspar & Matos, 2011) and knowledge acquired through a literature review on the subject. These several steps were considered: (1) identify the transcripts sections/phrases relevant to the dimensions and research issues, (2) establish different categories and subcategories based on the initial classification system, (3) describe the content expressed by each group of participants against each of the categories and subcategories, (4) select illustrative sentences for each category and subcategory for each group of participants. The phrases or content that were relevant but that were not included in any of the pre-set categories would be organized into new categories. Content analysis was conducted separately by two investigators and then compared to the control objective of subjectivity. Regarding the discussion groups, we sought to deepen their understanding about the health-related quality of life in children and adolescents, for them to understand the influence of psychological and emotional in their HRQoL

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Results Main objective was characterizing the perception of children and adolescents, parents, teachers and educational auxiliaries regarding children’s and adolescents’ quality of life using focus groups. The discussion groups were conducted to focus on the theme of quality of life, relating it with to personal factors to promote quality of life in children and adolescents and the role of various actors in promoting welfare and quality of life in these age groups. As previously stated, was used a qualitative methodology in the analysis of interviews of children, adolescents, parents and the coaches who participated in discussion groups focused on the issue of quality of life. The results were organized into categories and subcategories and presented according to the research questions, using examples and the direct speech of the participants. All these findings were accompanied by explanatory comments. Its content has been examined taking as starting point the structure originally proposed for classification. Adjustments were made originally to the proposed categories according to the contents developed by the participants. In order to present the results of the qualitative study, were presented the results of the analysis of interviews of children and adolescents, parents and education professionals (teachers and educational auxiliaries) separately. All the cases were organized into one main category: psychological dimensions that promote quality of life in children and adolescents For each category and each subcategory were presented examples of the discourse of participants. Results of focus groups with children and adolescents. First, will be present the results obtained by analysing the speech of children and adolescents, presenting sequentially the main category and subcategories of analysis (Feelings and Emotions). Feelings - When approaching the feelings’ dimension (positive), the responses are diverse. Some participants said that what makes them feel happiest are the high evaluation marks. Others argue that what brings positive feelings is having and being with friends and family (parents and siblings). The theme of the pair sexual/romantic is stressed too, happiness increases when they are in love and it is reciprocated. Others pointed out that the greatest sense of satisfaction is when there are no classes. The most mention themes as promoters of happiness are family and friends, causing well-being and safety. “Good grades make me happy”; “For me the most important are the friends and parents”; “Joy... my sister’s baby is almost two years old; I play a lot with the baby, he is so cute”. General mood - In relation to mood (negative feelings) responses are also diversified somewhat in the opposite direction of the dimension “Feelings.”

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Some students emphasize that when the evaluation marks are not as high as they wish they get very sad and they feel much pressured to achieve the best results. Others refer episodes of parental abandonment (mostly the father), cases of illness or death of relatives. Some children and adolescents emphasize that family the environment is negative, cohesive communication does not work and they do not feel that parents treat them with justice or with attention. Other participants reported that the worst is when they get angry with friends or when they have a not corresponded loving feeling. “When I get mad with my friends”; “When I’m not ok with my father and my mother, when we disagree”; “I’m sad when I like girls and they don’t like me”. Results of focus groups with parents Now we will analyse the parents’ results obtained, presenting them sequentially, including the main category and their subcategories of analysis. Feelings – Parents reported that their children have positive feelings associated to success and situations in school environment, when they receive unwanted gifts in situations related to the family and the peer group. Another point made by some parents is that the sense of freedom and autonomy of choice allows their children to have positive feelings. “Everything that is connected to feelings, is connected to friends,” “My daughter, with the scores of test”; “My son is able to do whatever he wants”; “My children were happy when they found out they would have one more sister”. General mood - Regarding the general mood (negative emotions) parents mention different situations in which children feel sad, and what strategies they use to manage and resolve situations, including bad grades, losing a family member, angry towards friends and when parents get upset with them. Some parents report that they cannot identify the situations that cause suffering in children, nor can identify when children are sad or stressed. “I notice my daughter is sad because she closes herself in her room and writes poems”; “My daughter has eyes that speak; I just look at her eyes and see how she feels”; “My son is quite difficult to read because it is very introvert”. Results of focus groups with education professionals (teachers and educational auxiliaries) Next will be present the results obtained by analysing the discourse of education professionals (teachers and educational auxiliaries), presenting sequentially the main category and their subcategories of analysis. Feelings - The situations that make them feel good and happy, according to teachers and staff are friendly relations, good evaluation marks, some extracurricular activities or hobbies, watching TV programs. For children and adolescents who have a good family relationship, the family is a key promoter of

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happiness and emotional well-being, through the perception of security, support and protection. Romantic relationships, when positive and mutual, are a source of welfare and happiness. “What makes them feel more happy is the test scores, they get radiant”; “Some students enjoy their hobbies”; “The girls are very happy when they are in love and when they have a relationship with a boy”; “They are happy when they are playing with friends”. General mood - Teachers and employees present a number reasons associated to poor emotional health of students, including negative evaluation marks or lower than expected, in periods of adjustment when they move from school, perception of betrayal or anger among friends (especially girls), being accused of something they did do, situations caused by quarrels and other family situations. They notice some tiredness on students in the evening and essentially at the end of the school term. Some teachers reported that students (especially teenagers) do not feel happy, they are unmotivated and without future prospects. According to the participants, the sentimental involvement when it is not reciprocated is a source of sadness (especially to girls). “I have a student who suffered because he was betrayed by a friend”; “What makes girls sadder is when they end up relationships”; “They cry because of situations they are living at home, like fights, divorce, etc.”. Discussion At this point going to be discuss the results obtained by analysing the speech of children and adolescents, parents and education professionals with respect to their perception of health-related quality of life in children and adolescents, discussing the main category (psychological dimensions that promote quality of life in children and adolescents) and their subcategories of analysis (Feelings and Emotions). Next will be present the discussion of the results obtained by analysing the speech of children and adolescents, parents and education professionals, related to psychological factors that influenced HRQoL in children and adolescents Feelings When approaching the feelings (positive) dimension the responses are diverse. Sometimes they mention school-related evaluations or in opposition the feeling of satisfaction is when there are no classes. Others argue that what brings positive feelings is having and being with friends and family (parents and siblings). The theme of the pair sexual/romantic is stressed here too, happiness increases when they are in love and it is reciprocated. Parents reported that their children have positive feelings associated to success and situations in school environment, when they receive unwanted gifts in situations related to the family and the peer

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group. Another point made by some parents is that the sense of freedom and autonomy of choice allows their children to have positive feelings. The situations that make them feel good and happy according to teachers and staff are friendly relations, good evaluation marks, some extracurricular activities or hobbies, and to watch TV programs. In the case of children and adolescents who have a good family relationship, the family is a key promoter of happiness and emotional well-being through the perception of security, support and protection. Romantic relationships when positive are a source of mutual welfare and happiness. For all three groups of participants, topics tighter as promoters of happiness are firstly the family and friends, causing well-being and safety and academic success by others. Several authors in their studies and conceptual proposals illustrate these results. Cummins (2005) considers that a high quality of life is consistent with a positive mental state and that the subjective well-being is a variable indicator, on a balance of assets by an affective and cognitive homeostatic system. Cummins and Nistico (2002) present a model of subjective perception of quality of life, which consists of three levels of determinants. The determinants of first order, individual factors and personality; determinants of second order describing cognitive schemes, which involve variables such as self-control, selfesteem and optimism; and a third factor related to the experience of the outside world and in particular, to the social support. These determinants are strongly influenced by external determinants of second order. Often the life satisfaction appears closely related to subjective well-being and the subjective perception of quality of life (Diener & Lucas, 2000). Cummins and Nistico (2002) identified three aspects of the personality associated to these variables, namely self-esteem (sense of individual value), control (sense of environmental monitoring in accordance to wishes/needs) and optimism (sense of optimism about the future). The life events contribute significantly as determinants of positive affect, negative affect and satisfaction towards life. Specifically in relation to the events of life and subjective well-being, daily negative events are significantly related to affection (positive and negative), and the positive events of daily life are significantly related to life satisfaction (McCullough et al., 2000). General mood In relation to mood (negative feelings) responses are also diversified somewhat in the opposite direction of the dimension “Feelings.” They said that adolescents and children feel sad when the evaluation marks are not as high as they desired and feel much pressured to achieve the best results. Others refer episodes of parental abandonment (mostly the father), cases of illness or death of relatives. Some children and adolescents emphasize that if the family environment is negative, cohesive communication does not work and they do not feel that parents treat them with justice or with attention. Other participants reported that the worst is when students get angry with friends or when they

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have a loving feeling for another that is not corresponded. Regarding the general mood (negative emotions), parents mention different situations in which children feel sad, and the strategies they use to manage and resolve situations, including bad grades evaluation, losing a family member, anger towards friends and when parents get upset with them. Some parents report that they cannot identify the situations that cause suffering in children, nor can identify when children are sad or stressed. Teachers and staff mention a number of reasons associated to poor emotional health of students, including negative evaluation marks or lower than expected, in periods of adjustment when they move from school, perception of betrayal or anger among friends (especially girls), being punished unfairly of having done something that they did not, situations caused by quarrels and other family situations. They notice some tiredness on students in the evening and essentially at the end of school term. Some teachers reported that students (especially teenagers) do not feel happy, are unmotivated and without future prospects. According to participants when the romantic involvement is not mutual it is a source of sadness (especially for girls). For all three groups of participants, the topics linked to negative emotions are in one hand negative relationships and quarrels with family and friends, causing discomfort and sadness and in the other had pressure and school results. This is illustrated in some studies and conceptual proposals. The mood and anxiety disorders have an impact on the welfare of children and adolescents. Depressed children (non-clinical) report more problems related to loss of interest and low motivation, and have a more negative view of themselves. Anxious children (non-clinical) reported a greater concern for the future, with their wellbeing and the reactions of others. A negative affectivity is common in depression and anxiety. However depression is particularly characterized by low positive affect and negative affect anxiety. The concept of positive affection is related to the personal pleasure in an environment in which a person feels enthusiastic, active and alert, the affection negative represent something unpleasant and a perception of a high degree of stress (Lonigan et al., 1994; Lonigan et al., 2003). A low selfcontrol of emotions (e.g. Labiality) or negative emotions have an important impact on physical symptoms. In children and adolescents emotional liability may be manifested by attention deficit, mood, aggression and anxiety, which will reflect on emotional regulation and behaviour. In a longitudinal study it was found that children and adolescents with low emotional regulation will have more physical symptoms in adulthood. In a study by Weisz, Southam-Gerow and McCarty (2001) it was concluded that children with depressive symptoms blame themselves for negative events, have negative self-perception, low self-esteem, low perceived competence, an external locus of control, a negative outlook of the world and the future. Present an attributional style that involves internal attributions, stable and global for negative outcomes and external attributions, and unstable and specific for positive results. Teachers emphasize also the importance of motivation and inadequate future expectations. Children and

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adolescents may have different expectations for their lives, and may not share their experiences with parents or other adults (Lawford & Eiser, 2001). There is a relationship between coping strategies and mental health, since adequate coping strategies are key moderators for the effects of stress on mental health. Children and adolescents at risk for mental disorders use active and internal strategies and dysfunctional strategies such as seclusion, denial, isolation and fatalistic attitudes. Children and adolescents who use more active strategies (seeking social support, consider alternatives and consequences of solutions) have less risk of developing mental health problems. A good adjustment, higher self-esteem and better school performance are associated to positive active strategies, but a bad adjustment is associated to poor coping dependent strategies (to rely on someone else’s solution, support and assistance) (Plancherel, Bolognini & Halfon, 1998). Conclusion This study aimed to characterize and understand the HRQoL and psychological factors associated promoters. Thus was the light of multidimensional definition of the HRQoL, which articulates the impact of social factors, especially family and friends in HRQoL in children and adolescents. The current research highlights the strong impact, direct and indirect, of the psychological variables studied in HRQoL, as well as their relation with social dimensions of the instrument KIDSCREEN-52 (Gaspar & Matos, 2011). The subjective perceptions of well-being are considered important aspects in health promotion and are relevant indicators in the area of public health. The conclusion relates to the importance mainly of family relations, but also to support social well-being in psychological wellbeing in children and adolescents. Another worrying aspect is the perception of poor HRQoL associated with the school environment and learning, this aspect documented internationally in various world and European Studies (The KIDSCREEN Group Europe, 2006; UNICEF, 2007). Were identified and characterized risk groups according to their levels of HRQoL, including girls, adolescents, and participants with low socioeconomic status. This reinforces the impact of socioeconomic disadvantage in the HRQoL. These factors in a health context will influence the HRQoL of children and adolescents. As a consequence, it can be identified in children and adolescents at risk in terms of their subjective health, and provide these children with intervention programs, contextualized and evaluated. It is proposed an ecological and systemic approach in which it is evident the importance to health of interaction with groups such as family, school and social support, understanding of socioeconomic and cultural rights and their impact on health of this population adds to the need for information collection and evaluation of interventions through the implementation of strategies based on qualitative methodologies, and theories of interpersonal communication and group dynamics.

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Given these findings, knowledge and understanding of social factors acquired through this research on HRQoL seem fundamental, as well as their promoters factors, and on each psychosocial reality were children and adolescents live with different levels factors linked to risk to protection. It is important to bear in mind that either the case or the contents of the interventions have to be objectified according to the specific needs and personal experiences, sociocultural context of each particular group, i.e. the acquired knowledge should influence the strategies of action against the groups specific. References Bramston, P.; Chipuer, H. & Pretty, G. (2005). Conceptual principles of quality of life: an empirical exploration. Journal of intellectual Disability Research, 49 (10) 728-733. Bronfenbrenner, U. (2001). Human development, bioecological theory of. In N. J. Smelser & P. B. Baltes (Eds.) International encyclopaedia of the social and behavioural sciences (pp. 6963-6970). Oxford, UK: Elsevier. Bronfenbrenner, U. (2005). Making human beings human: Bioecological perspectives on human development. Thousand Oaks, CA: Sage. Chipuer, H., Bramston, P., Pretty, G. (2003). Determinants of subjective quality of life among rural adolescents: a developmental perspective. Social Indicators Research, 61, 79-95. Cummins, R. (2005). Moving from the quality of life concept to a theory. Journal of Intellectual Disability Research, 49 (10) 699-706. Cummins, R., Nistico, H. (2002). Maintaining life satisfaction: The role of positive cognitive bias. Journal of Happiness Studies, 3, 37-69. Detmar, S.; Bruil, J.; Ravens-Sieberer, U.; Gosch, A.; Bisegger, C. & the European KIDSCREEN group (2006). The use of focus group in the development of the KIDSCREEN HRQL questionnaire. Quality of Life Research, 1(5) 1345-1353. Diener, E. & Lucas, R. (2000) “Subjective emotional well-being”. In M. Lewia and J.M.. Havilan-Jones (eds.) Handbook of Emotions (pp.325). New York: Guilford Press. Edwards, T.; Huebner, C.; Connell, F. & Patrickm, D. (2002) Adolescent quality of life, Part I: Conceptual and measurement model. Journal of Adolescence, 25 (3), 275-286 EMCDDA (2000). Understanding and responding to drug use: the rule of qualitative research. Belgium: EMCDDA. Gaspar, T. & Matos, M.G. (Eds) (2011). KIDSCREEN - A Percepção de Qualidade de Vida em Crianças e Adolescentes. Versão Portuguesa dos Instrumentos. Lisboa: Placebo, Editora LDA Gaspar, T. (2010). Health-Related Quality of Life in Children and Adolescents: Personal and Social Factors that promote quality of life. German: Lambert Academic Publishing.

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VISÃO DOS ESPECIALISTAS SOBRE O CONTROLO DO PESO COM ADOLESCENTES NUM CONTEXTO HOSPITALAR E UNIVERSITÁRIO EXPERTS VIEW ON WEIGHT CONTROL WITH ADOLESCENTS IN A HOSPITAL AND ACADEMIC SETTING Susana Veloso Faculdade de Motricidade Humana/Universidade Técnica de Lisboa Universidade Lusófona de Humanidades e Tecnologias Margarida Gaspar de Matos Faculdade de Motricidade Humana/Universidade Técnica de Lisboa Celeste Simões Faculdade de Motricidade Humana/Universidade Técnica de Lisboa António Palmeira Universidade Lusófona de Humanidades e Tecnologias José Alves Diniz Faculdade de Motricidade Humana/Universidade Técnica de Lisboa Endereço para correspondência: Rua General Leman, 20 3º; 1600-102 Lisboa Tel 217 936 223; 964 200 434; Email: veloso.susana@gmail.com

Resumo: A análise do funcionamento de programas de intervenção na comunidade representa uma necessidade emergente no contexto da epidemia da obesidade pediátrica. O objectivo deste estudo qualitativo foi analisar a visão de

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especialistas (pediatra, fisiologistas do exercício e psicólogo) intervenientes num programa de controlo de peso com adolescentes resultante duma parceria entre um hospital público e uma universidade privada. A análise das entrevistas sobre as forças, fraquezas, oportunidades e ameaças (SWOT), revelou como forças do programa, as bases científicas nas quais foi estruturado e implementado, a relação estabelecida com os participantes e os recursos disponibilizados; como fraquezas, algumas falhas de eficiência, de supervisão, no controlo da avaliação e nas estratégias de adesão; como oportunidades, novas parcerias institucionais e mediatização; e finalmente como ameaças, a sustentabilidade dos recursos humanos e o financiamento. A discussão foca as necessidades específicas no planeamento de programas nesta área e população resultantes da análise de dados, reforçando algumas recomendações recentes, mas especificando novas estratégias à luz da Teoria da Auto-determinação na procura de programas sustentáveis que visem a mudança de estilos de vida e simultaneamente o bemestar psicológico dos jovens. Palavras-chave: análise qualitativa; adolescentes; teoria da auto-determinação

programa

controlo

peso;

Abstract: The analysis of the impact of intervention programs in the community represents an emerging need in the context of pediatric obesity epidemic. The purpose of this qualitative study was to analyze the view of specialists (pediatricians, exercise physiologists and psychologists) involved in a weight management program with adolescents resulting from a partnership between a public hospital and a private university. The analysis of interviews about the strengths, weaknesses, opportunities and threats (SWOT), revealed as program forces, the scientific basis on which it was developed and implemented, the relationship established with the participants and the resources available; as weaknesses, some failures in efficiency, in supervision, in evaluation, and adherence strategies; as opportunities, new institutional partnerships and media coverage; and finally as threats, the sustainability of human resources and finance. The discussion focuses on the specific needs in planning programs in this area and population resulting from analysis of data, reinforcing some recent recommendations, but specifying new strategies based on Self-determination Theory, searching for sustainable programs focusing lifestyles change and simultaneously the psychological well-being of young people. Key-words: qualitative analysis; weight control program; adolescents; selfdetermination theory Agradecimentos Esta investigação realizada no âmbito de um programa de doutoramento

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foi financiada por uma bolsa de doutoramento da Fundação para a Ciência e Tecnologia para o primeiro autor (SFRH/BD/31231/2006/J0423667I06). Os autores gostariam de agradecer aos parceiros que possibilitaram este estudo: o Centro de Estudos de Exercício e Saúde da Universidade Lusófona, à consulta de Obesidade Pediátrica do Departamento da Criança e da Família do Hospital de Santa Maria do Centro Hospitalar de Lisboa Norte, e a toda a equipe técnica que colaborou no programa de controle de peso. Pretende-se ainda destacar a contribuição do Projecto Aventura Social da Universidade Técnica de Lisboa e do Centro de Malária e Doenças Tropicais da Universidade Nova, pelo apoio prestado durante todo o trabalho de pesquisa e análise de dados. Finalmente agradecemos aos especialistas que se disponibilizaram a participar nesta investigação. Introdução Reconhecida como epidemia de saúde pública pela OMS em 1998, a obesidade tem sido alvo de uma vasta investigação. No contexto particular da obesidade pediátrica, as evidências científicas para o que funciona melhor na gestão do excesso de peso e obesidade em criança e adolescente, é limitada (Finkelstein & Trogdon, 2008; Luttikhuis et al., 2009; Tsiros, Sinn, Coates, Howe, & Buckley, 2008; Whitlock, O’Connor, Williams, Beil, & Lutz, 2008). O seu combate eficaz, deve envolver vários níveis na prevenção e tratamento, nomeadamente, a família, a escola, o sistema de saúde, o governo, a indústria, os media (Pietrobelli, Espinoza, & De Cristofaro, 2008), e todas estas áreas necessitam de investigação (Luttikhuis et al., 2009). Estudos de revisão mostram que as intervenções combinadas focadas no estilo de vida com crianças e adolescentes, em comparação com o tratamento clínico habitual ou uma auto-ajuda, podem produzir uma redução do peso significativa e clinicamente válida (Finkelstein & Trogdon, 2008; Luttikhuis et al., 2009; Tsiros et al., 2008; Whitlock et al., 2008). Segundo a revisão de August e colaboradores (2008), as componentes de uma intervenção no estilo de vida devem ser um aumento da actividade física, uma diminuição dos hábitos sedentários, combinadas com a mudança de comportamentos e envolvimento dos pais. As recomendações para a investigação e prática profissional da Sociedade de Medicina Comportamental americana com vista a inverter o problema da obesidade infantil, resumem-se na necessidade de (1) realizar uma ampla análise do potencial das políticas, programas e estratégias práticas através dos níveis socioecológicos, (2) utilização de abordagens em equipa, que incluam várias disciplinas e perspectivas, (3) ampliar os métodos e medidas utilizadas para demonstrar o valor dos programas de tratamento ou prevenção da obesidade infantil (4), uso integrado de parcerias investigação e prática, e (5) avaliar explicitamente o potencial das estratégias de intervenção para reduzir as disparidades em saúde

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(Estabrooks, Fisher, & Hayman, 2008). É neste sentido que este estudo foca a opinião de vários especialistas interlocutores de um programa de intervenção comunitário que reuniu: parceiros públicos e privados, investigação e prática, métodos quantitativos e qualitativos, uma equipa multidisciplinar e procurou ainda aplicar perspectivas teóricas com evidência científica reconhecida na área da mudança comportamental em saúde (Ryan, Patrick, Deci, & Williams, 2008) como é o caso da teoria da auto-determinação (Deci & Ryan, 1985). A aplicação da teoria da auto-determinação aos comportamentos de saúde tem mostrado resultados consistentes e interessantes na mudança e manutenção de estilos de vida, tais como cessação tabágica, regulação da dieta, uso de medicação (Ryan et al., 2008), assim como a adesão ao exercício (Wilson, Mack, & Grattan, 2008). O suporte das necessidades psicológicas básicas dos pacientes (competência, autonomia, e relacionamento positivo) durante o processo de assistência à sua saúde, permite que estes adiram mais ao tratamento e mantenham as mudanças a longo prazo (Ryan et al., 2008). De facto, apesar da complexidade e avanços dos cuidados de saúde, o comportamento humano desempenha um papel fundamental na eficácia da maioria dos tratamentos, sendo a motivação dos clientes um elemento crucial que recebe cada vez mais atenção nas abordagens sobre o aconselhamento (R. M. Ryan, Lynch, Vansteenkiste, & E. L. Deci, 2010). A teoria da auto-determinação conceptualiza a motivação ao longo de um continuum de autonomia relativa, desde uma regulação ou motivação mais controlada do comportamento até uma mais autónoma, que representa o grau de internalização da regulação do comportamento até à adopção dum verdadeiro sentido de vontade e escolha (Ryan & Deci, 2002). À medida que o comportamento se torna mais regulado de forma autónoma ou auto-determinada, torna-se possível a satisfação das três necessidades psicológicas básicas e consequentemente o sentimento generalizado de bem-estar e saúde (Deci & Ryan, 2008). A investigação da teoria da auto-determinação identificou três factores contextuais interpessoais que facilitam a satisfação destas necessidades: o suporte autónomo (atenção empática de figuras significativas que reconhecendo a exigência e desafio da mudança, fornecendo racionais para a mudança sem pressionar, proporcionando escolhas); a estrutura (feedback preciso e realista das figuras significativas em relação ao resultado do comportamento e suas contingências); e o envolvimento (compromisso genuíno das figuras significativas com o apoio e bem-estar dos sujeitos-alvo) (Grolnick, Deci, & Ryan, 1997; Grolnick, Price, Beiswenger, & Sauck, 2007). Segundo Wilson e colaboradores (2008) o uso das três estratégias em conjunto é mais susceptíveis de promover a motivação autónoma e a satisfação das necessidades psicológicas básicas, desencorajando formas controladas de regular o comportamento. Desta forma, os profissionais de saúde podem aumentar a sua eficácia, melhorando não só a progresso do paciente, mas simultaneamente aproximando-se duma ética que promove a responsabilidade do paciente pela sua saúde, ou seja, que decide e trata-se de forma autónoma (Resnicow et al., 2008; Ryan et al, 2010).

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Recentemente, nas pesquisas sobre as abordagens de aconselhamento, existe um consenso quanto à necessidade de respeitar a autonomia do cliente num clima de envolvimento e colaboração (Ryan et al, 2010). A motivação autónoma dos pacientes ou participantes é um foco legítimo do aconselhamento, quer como processo ou resultado, e o suporte autónomo do técnico garante simultaneamente os princípios éticos de respeito pela pessoa do sujeito (Lynch, Vansteenkiste, Deci & Ryan, 2011). Os técnicos de saúde no terreno representam um importante nível de atuação no problema da obesidade, pois para além da ineficácia dos programas pediátricos (Luttikhuis et al., 2009), estudos mostram a necessidade de desenvolver currículo específico nesta área na formação dos diversos técnicos (Tucker, Irwin, Sangster Bouck, He, & Pollett, 2006; Goff, Holmboe, & Curry, 2006; Stewart Chapple, Hughes, Poustie & Reilly, 2008). É o caso dos pediatras, que sendo um importante recurso dos serviços de saúde, relatam frustração (80%) com a sua ineficácia no tratamento da obesidade (Jelalian, Boergers, Alday & Frank, 2003) e reportam baixa confiança na sua capacidade de aconselhamento para a motivação e mudança de comportamentos na gestão do peso (Kolagotla, Adams, 2004; Perrin, Flower, Garrett, Ammerman, 2005). Também é o caso dos dietistas, que segundo a opinião dos pais de crianças em tratamento para o excesso de peso, mostram preferência pelos dietistas com treino em técnicas de modificação comportamental (vs dietistas que usam o modelo de consulta tradicional), considerando-os mais “amigáveis” para as crianças, assumindo uma relação de parceria (Stewart et al., 2008). Dezasseis directores de programas de formação para pediatras também reconheceram que o treino oferecido na área da obesidade era pouco estruturado (Goff, et al., 2006). A emergência das resposta eficazes contra a obesidade pediátrica está patente num estudo que mostrou que as crianças com excesso de peso têm menos saúde e mais condições crónicas, mas os mesmos gastos em saúde que as crianças de peso normal (Skinner, Mayer, Flower & Weinberger, 2008). Os mesmos autores alertam para a necessidade de estudos sobre, o acesso adequado aos cuidados de saúde pelas crianças com excesso de peso, o conhecimento dos médicos do impacto do problema e os recursos que estes têm para lidar com a obesidade pediátrica. A análise SWOT (strengths, weaknesses, opportunities, threats) acrónimo de forças, fraquezas, oportunidades e ameaças, é uma ferramenta desenvolvida para a análise estratégica oriunda do marketing, que consiste no confronto entre o desenvolvimento externo e as capacidades internas de uma organização, com vista ao seu desenvolvimento futuro (Pickton & Wright, 1998). Dada a natureza complexa dos sistemas de saúde modernos, tem vindo a ser aplicada pelos gestores de saúde devido à concorrência e necessidade de auto-regulação estratégica das organizações de cuidados de saúde em muitos países europeus (van Wijngaarden, Scholten, van Wijk, 2010; Camden, Swaine, Tetreault, Bergeron, 2009; Christiansen, 2002). Vários estudos mostram que a capacidade

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de esta técnica permitir aos profissionais de saúde maior eficácia na análise e implementação de melhorias nos cuidados de saúde (Casebber, 1993). É o exemplo da reorganização de um programa de reabilitação pediátrica, cujas respostas de 36 prestadores de cuidados de saúde a um questionário SWOT acerca do modelo de atendimento existente, auxiliaram o desenvolvimento de um novo modelo de prestação de serviços por uma comissão de planeamento, que reconheceu a utilidade da análise SWOT (Camden et al., 2009). Outra análise SWOT da forma como os cuidados de saúde primários lidam com os problemas de saúde mental comuns, concluiu necessidades que podem ser transferidas para o contexto da obesidade pediátrica: os doentes respondem positivamente a um papel mais próactivo dos médicos; há necessidade de integrar módulos de ensino na prática geral para ajudar a lidar com várias manifestações de stress psicológico; os módulos incluem vídeos que demonstram os modelos de tratamento como, a resolução de problemas, assim como o ensino de novas competências através de role-playing; questionários de auto-resposta para os pacientes; e supervisão e feedback de vídeos de consulta em pequenos grupos. Este estudo permitiu desenvolver um currículo de internato de psiquiatria obrigatório de três meses, orientado para a aquisição de competências (van Marwijk, 2004). Ao contrário destes, outro estudo que investigou a adequação da análise SWOT, concluir que esta análise, na sua forma actual, não é uma ferramenta adequada para análise estratégica em saúde em muitos países europeus (van Wijngaarden, et al., 2010). Os autores sugerem um modelo alternativo, “análise-SWOT revista” para o sector da saúde, baseado na noção de que os cuidados de saúde são organizações profissionais em rede. O novo modelo não faz distinção rigorosa entre factores internos e externos, pois consideram que a gestão estratégica, mais do que um planeamento racional, é uma análise da forma como interagem: os recursos de aprendizagem da organização, as expectativas das partes interessadas (agentes, parceiros da rede) e os factores contextuais, sendo estes os três pilares principais (van Wijngaarden et al., 2010). As evidências sobre os programas comunitários sustentáveis para prevenir ou reduzir a obesidade na infância e adolescência são surpreendentemente escassas. Contrariando esta tendência um estudo piloto, com objectivo desenvolver programas, competências e evidência necessária para atenuar ou inverter esta epidemia, desenvolveu um projecto de prevenção (Sentinel Site Obesity) baseado em parcerias entre as universidades e as instituições de saúde, educação e órgãos do governo local duma região da Austrália (Bell, Simmons, Sanigorski, Kremer, Swinburn, 2008). Os princípios de multi-estratégia, intervenções multicontextuais, desenvolvimento das capacidades da comunidade, avaliação dos programas e monitorização da população, são a chave do projecto. Estes foram aplicados em três programas dirigidos a diferentes faixas etárias (2-5 anos, 5-12 anos e 13-17 anos) que obtiveram financiamento, e que tinham em comum: a participação da comunidade ficando proprietária do programa; um período de intervenção de pelo menos três anos, avaliações completas do impacto

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(comportamentos) e medidas de resultado (antropometria), e finalmente a possibilidade de comparação com a população representativa da mesma região. Este estudo pretendeu estimular a acção, pois as iniciativas de parcerias públicoprivado são uma resposta relativamente recente para a pandemia da obesidade (Bell et al., 2008). Outro estudo que procurou explorar diferentes visões sobre o mercado de vida saudável (especialmente o privado ou público-privado) destinadas a atingir os jovens, concluiu que estas iniciativas e parcerias públicoprivadas podem aumentar a probabilidade de comercialmente, o mercado de estilo de vida saudável (comida saudável e actividade física) ter uma contribuição positiva para inverter o problema da obesidade nos jovens (Kraak, Kumanyika, Story, 2009). A exploração do potencial do sector de actividade focado nas horas extra-escolares das crianças para promoção da actividade física, foi alvo de um estudo que após avaliar as necessidades, desenvolveu estratégias em parceria com um comité consultivo desse sector que implementou durante 12 meses (Sangster, Eccleston, Porter, 2008). As estratégias incluíram: feedback e apoio para melhorar os programas e as políticas de actividade física existentes, treino de pessoal (staff); distribuição de recursos, e subsídios para os serviços menos favorecidos. Os resultados mostraram melhorias na proporção de actividade física, moderada e intensa, programada em cada semana; alteração da intensidade das actividades praticadas pelas crianças de baixa para intensa; aumento do número de serviços com programas de actividade física planeada e com políticas adequadas (Sangster et al., 2008). Constatando a falta de estudos na população portuguesa, a necessidade de intervenção e investigação a vários níveis para enfrentar a epidemia da obesidade pediátrica, a ineficácia dos programas e a falta de evidências científicas sobre o que funciona melhor na gestão do excesso de peso e obesidade em adolescente, elaborou-se o presente estudo exploratório. Pretendeu-se analisar a opinião dos especialistas acerca dum programa de cariz comunitário resultante duma parceria publico-privada e, procurando à luz dos conceitos teóricos da teoria da auto-determinação, obter implicações para o planeamento de programas nacionais mais adequados a esta população. Método Participantes Os participantes entrevistados são quatro especialistas intervenientes num programa de controlo do peso com adolescentes realizado através de um protocolo entre um hospital público e uma universidade privada: uma pediatra (do hospital), uma fisiologista do exercício especialista em prescrição do exercício, outro especialista em motivação para o exercício e uma psicóloga do desporto e das actividades físicas (os três da universidade). Estes sujeitos foram identificados como pessoas-chave no programa, quer por estarem responsáveis

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pela sua implementação, quer pelo contacto próximo que estabeleceram com os adolescentes e encarregados de educação ao longo do programa. O programa de intervenção O programa “JEEP3” (Jovens em Exercício Para a Perda de Peso), dirigido para 33 adolescentes (dos 10-17 anos) teve a duração de quatro meses e consistiu: no acompanhamento em ambulatório numa unidade de saúde terciária onde recebiam consultas com pediatra, dietista e fisiologista do exercício em cada visita (somando três visitas em quatro meses); na pratica de exercício físico em ginásio de cardiofitness, pelo menos três vezes por semana em horário livre (sendo pelo menos uma sessão com treino personalizado); e na participação em sessões educativas interactivas quinzenais para os adolescentes e para os seus encarregados de educação (umas separadas outras conjuntas), focadas na mudança de comportamentos alimentar e de actividade física e na promoção da imagem corporal. Estas duas últimas actividades foram realizadas numa universidade privada perto da zona de localização do hospital. Ocasionalmente foram ainda realizadas actividades outdoor de dinâmica de grupo com os adolescentes e seus pais. A taxa de retenção do programa foi 75,8%. No final dos quatro meses os participantes continuavam em follow up na consulta hospitalar e poderiam continuar a frequentar o ginásio autonomamente. Instrumentos O presente estudo exploratório utilizou uma entrevista estruturada de acordo com o modelo de análise SWOT apresentado na figura 1, o integra as questões efectuadas aos especialistas relativas ao programa “JEEP3” (Jovens em Exercício Para a Perda de Peso).

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Figura 1 - Questões-chave da Análise SWOT Factores internos (Organização) Forças (Strengths)

Fraquezas (weakness)

O que é que fazem excepcionalmente bem? Que vantagens têm? Quais as vossas competências e recursos mais valiosos?

O que podem fazer melhor? Em que aspectos são criticados ou recebem queixas/reclamações? Onde são vulneráveis?

Oportunidades (Opportunities)

Ameaças (Threats)

Que oportunidades já conhecem e que não aproveitaram?

Que obstáculos externos existem que impedem o vosso progresso?

Estarão a emergir caminhos através dos quais se poderem capitalizar? Identifique-os.

Haverá mudanças significativas a ocorrer nos recursos humanos? Identifique-as.

Negativo

Positivo

O que é que os membros/utentes identificam como sendo os vossos pontos fortes?

Haverão situações económicas que estão a afectar a vossa viabilidade financeira? Identifique-as

Factores externos (Ambiente)

Procedimento As entrevistas SWOT foram realizadas individualmente nos locais de trabalho de cada especialista (hospital e universidade) no final do programa de controlo de peso (Julho de 2008). Foi apresentado o objectivo do estudo, obtido o consentimento informado e solicitado a cada participante que expressasse a sua opinião de forma sincera e aberta em resposta a cada questão relativamente ao programa, não havendo respostas certas ou erradas. Foi dado um limite de duas respostas por questão, de forma equilibrar o volume de respostas de cada sujeito. As respostas foram anotadas pelo investigador para a posterior análise de conteúdo.

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Análise de dados Os dados das entrevistas foram analisados de acordo com as unidades da análise SWOT (forças, fraquezas, oportunidades e ameaças) e através da análise de conteúdo qualitativa foram estabelecidas categorias, esgotando todas as respostas dos especialistas (ver quadro 1). A análise de conteúdo é um método clássico de análise de dados qualitativos escritos, que procura reduzir o material qualitativo utilizando categorias, que podem ser resultantes de modelos teóricos, permitindo interpretar os resultados face à problemática da investigação (Mayring, 2002). Consiste na redução do material, neste caso das entrevistas, pela condensação das afirmações em formulações mais gerais, no sentido de sintetizar o material a um nível de abstracção mais alto (Mayring, 2002). Todas as categorias criadas cumpriram as regras da análise de conteúdo, sendo exaustivas, exclusivas, objectivas e pertinentes para os objectivos do estudo (Flick, 2005). As respostas que não se enquadravam em nenhuma categoria ou apenas referidas por um dos especialistas foram classificadas como “respostas únicas” (ver quadro 1). A qualidade do estudo foi assegurada através da revisão de pares entre a equipa de investigadores e triangulação com outras fontes de informação (Matos et al, 2006). Quadro 1. Subcategorias de análise de dados Categorias Forças

Respostas mais frequentes

(sub-categorias)

Conhecimento experiência (9 r)

Qualidade da coordenadora (22 r)

Respostas únicas

equipa científico/

Multidisciplinaridade (6 r) Criatividade e inovadoras (5 r)

estratégias

Motivação e comunicação (2 r) Relacionamento participantes (7 r)

com

Recursos logísticos e materiais (3 r) Fraquezas

Falta de eficiência (9 r) Estratégias de adesão (8 r) Supervisão do treino (4 r) Controlo da avaliação (4 r) “Não encontro oportunidades que não tenhamos agarrado”

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Oportunidades

Parceiros institucionais (8 r) Mediatização (3 r)

Ameaças

“Fazer dos pais parte integrante do exercício (ex. aos sábados, treinam pais e filhos)”

Falta de recursos humanos (10 r) “O facto de não termos um doutorado á frente do projecto, fecha-nos algumas portas” Financiamento (7 r)

“Ginásio pequeno e sobrelotado, entrando alguns participantes em conflito com sócios e instrutores” “Grande parte dos jovens mora longe de Lisboa (…) necessitarem dos pais para os levar ao ginásio”

“Falta de recursos na comunidade para dar resposta alternativa complementar à intervenção relativamente à adopção de estilos de vida saudáveis (escola, clubes, …)” “Uma vez que contamos com o apoio e material da ULHT, não me parece que a viabilidade financeira seja um problema”

Legenda: r = número de respostas dadas em cada categoria

Resultados Os resultados apresentados em seguida resumem as opiniões dos diversos especialistas dentro de cada unidade de análise e de acordo com as categorias identificadas, acrescentando-se citações seleccionadas para as ilustrar. Forças Os aspectos mais referidos como forças do programa podem ser reunidos em duas categorias principais, a qualidade da equipa coordenadora e outros o relacionamento com os participantes. Uma categoria relativa aos recursos materiais e logísticos foi identificada apesar de não ser unânime. Qualidade da equipa coordenadora Esta categoria pode dividir-se em quadro subcategorias (ver quadro 1): as mais frequentes, como o conhecimento com bases científicas e experiência da

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equipa na área da obesidade e com adolescentes, a multidisciplinaridade e a criatividade e inovação na apresentação de novas soluções; e as menos citadas, como a motivação e comunicação entre os membros. “O conhecimento acumulado na intervenção e investigação dos técnicos responsáveis pelas áreas de psicologia, exercício e pediatria”; “Criativos na procura de soluções (ex: actividades outdoor; colónia de férias)”; “Foco principal na promoção de estilos de vida saudáveis e bem-estar e não na perda de peso”; “Integração na consulta e interdisciplinaridade que permite lidar melhor com a complexidade dos casos (comorbilidades fisiológicas e psicológicas) e necessidades socio-económicas”; “A inclusão dos pais…permitiu intervir no meio familiar abrangendo dois níveis de intervenção”. Relacionamento com participantes A relação de confiança estabelecida com os participantes, quer com os adolescentes, quer com os seus pais, durante as consultas e as sessões interactivas, mas especialmente as de exercício físico, foi um aspecto realçado nas entrevistas. “No contacto directo com os utentes e familiares, … nas consultas e sessões”; “Eles vêem-nos como… suporte social através da excelente relação que estabelecemos com eles”; “Abordagem aos casos, clima na consulta, facilidade em criar empatia, relação de cooperação”; “Agente de motivação para a mudança, credibilidade, suporte, compreensão, genuinidade”. Recursos logísticos e materiais Dois dos especialistas reconheceram os recursos materiais e logísticos (e.g., salas para formação, ginásio equipado, salas para exercício em grupo, salas para consultas, localização, etc) sem custo adicionais como uma das forças do programa, dada a sua relevância para a viabilidade e sustentabilidade do programa. “A disponibilidade dos recursos materiais/logísticos (ginásio, salas de aulas e de consultas) sem custos adicionais”; “Ginásio, sala de judo, espaço de consultas, salas de aulas para sessões de formação em grupo”; “Ginásio próximo do hospital”.

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Fraquezas Como fraquezas do programa foram referidos alguns aspectos mais consensuais como alguma falta de eficiência, a falta de supervisão do treino, o controlo na avaliação e a falta de estratégias de adesão. Falta de eficiência As consultas que decorriam no hospital público, ao exigirem o contacto com especialistas das três áreas (pediatria, exercício, nutrição), obrigavam a um enorme tempo de espera, provocado também pelo enorme volume de casos que acorrem àquele serviço para além dos participantes do programa. Este facto prejudicou o recrutamento em tempo útil, a disponibilidade para outras tarefas (e.g. maior supervisão dos técnicos do ginásio), e ainda duplicou alguma avaliação antropométrica e algum aconselhamento. “Mais rápidos no recrutamento e formação de técnicos”; “Tempo de espera nas consultas (tardes ou dias inteiros)”; “O volume de casos dificulta uma maior personalização da intervenção”; “Duplicação da avaliação (peso, altura, história clínica) e dos conselhos”; “Horário de atendimento (diminuir o atraso na consulta)”. Estratégias de adesão e motivação Foram identificadas algumas estratégias em falha para promover a adesão e a motivação dos utentes (os adolescentes, mas também os pais) principalmente aos treinos no ginásio e sessões interactivas em grupo. “Aumentar o compromisso dos pais no inicio para diminuir falta de assiduidade às sessões…”; “… acompanhamento dos que faltavam (contacto telefone)... dificuldade em apanhá-los”; “Promover a autonomia e auto-regulação pela auto-monitorização”; “Sessões muito maçudas e pouco lúdicas (para os adolescentes algumas são chatas)”; “Deveríamos ter feito mais actividades outdoor (ex. ir correr para o jardim) e de grupo”. Supervisão do treino A falta de treino personalizado aos participantes em todas as sessões de exercício semanais foi uma fraqueza unânime entre os especialistas. Apenas um treino por semana com técnicos especializado do programa era garantido, dada a incompatibilidade de horários.

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“O horário dos técnicos que acompanham os utentes no ginásio preencher todas as necessidades dos mesmos (deixar de ser só a certas horas e certos dias)”; “Pouco staff de exercício físico”; “Poucos Recursos humanos e …”; “Funcionamento em regime de voluntariado”; “Controlo da actuação dos técnicos do ginásio”. Controlo da avaliação A avaliação da condição física, a antropometria e a psicometria foi uma das tarefas mais complicadas do programa, pela complexidade, pelo tempo e pelos recursos humanos exigidos num mesmo momento com diversos utentes. “Muitas avaliações (é chato para os miúdos)”; “Psicometria muito longa”; “Tempo necessário nas avaliações”; “Controlo da avaliação no timing, qualidade e quantidade (Não os apanhamos no momento ideal, somos vários a avaliar/diferenças entre avaliadores…)”. Oportunidades As principais oportunidades referidas relacionam-se com a sustentabilidade do programa através de mais financiamento e/ou parceiros institucionais, a dinamização e mediatização. Parceiros institucionais Identificam-se oportunidades de estabelecer parcerias com instituições públicas e privadas com objectivos centrados na promoção da saúde e diminuição da obesidade. “Apoio da plataforma conta a obesidade (departamento governamental) ”; “Procurar apoio financeiro de forma a manter os recursos e sustentabilidade”; “Candidatura à Fundação da Ciência e Tecnologia”; “….parcerias com ginásios”. Mediatização A divulgação do programa através de estratégias de marketing foi outra oportunidade identificada como forma de aumentar as possibilidades de obter financiamento com vista à sustentabilidade. “Dar-nos a conhecer aos media, publicidade, promover a imagem através do marketing”; “… passar a palavra a outros jovens que não conheçam o programa e podem usufruir”;

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“Aumentar a amostra através de recrutamento nas escolas”. Ameaças Esta foi a área em que as respostas foram mais diversificadas, pois apenas se notou algum consenso em torno da falta de recursos humanos e da falta de financiamento. Recursos humanos A impossibilidade de escolher os técnicos da área da nutrição na consulta do hospital representou uma fraqueza para todos os especialistas, pois a qualidade dos técnicos do serviço não preenchia os requisitos de exigência dos responsáveis do programa. Por outro lado, a falta de técnicos do programa a tempo inteiro no ginásio para apoio personalizado aos participantes e o funcionamento da consulta de exercício no hospital em regime de voluntariado são ameaças constantes à viabilidade do programa. “Falta de técnico de nutrição mais especializado”; “Falta de exclusividade dos técnicos envolvidos (…limita a sua disponibilidade) ”; “Colocar mais staff de exercício físico para … melhor acompanhamento a esse nível”; “Necessidade de equipa de fisiologistas do exercício para intervenção permanente na consulta”. Financiamento A falta de financiamento externo é visto como uma ameaça à manutenção do programa, assim como a falta de recursos humanos para o acompanhamento a tempo inteiro no ginásio. “O clima financeiro externo não permitiu a aprovação de três projectos de financiamento “; “Dificuldade em manter os recursos humanos que anualmente colaboram …”; “Falta de orçamento não dá possibilidade de manter o projecto ou mantê-lo nos mesmos moldes”; “Financiamento para obter recursos humanos a tempo inteiro”. Discussão A necessidade de intervenção e investigação a vários níveis para um combate mais eficaz à obesidade pediátrica e a falta de evidências científicas sobre o que funciona melhor na gestão do excesso de peso e obesidade em

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criança e adolescente, motivou este estudo focado na opinião de especialistas que implementaram um programa de tratamento nesta área através de uma parceria público-privada. Os dado qualitativos foram analisados à luz das variáveis da teoria da auto-determinação (TAD), dado o reconhecimento empírico que tem recebido pela capacidade explicativa da motivação para a mudança a longo prazo dos comportamentos de saúde (Kropski, Keckley, & Jensen, 2008). Da análise dos resultados constata-se que as principais forças do programa identificadas pelos especialistas estão de acordo com as recomendações para o combate à obesidade pediátrica, nomeadamente, a abordagem em equipa multidisciplinar, a parceria investigação e prática (Estabrooks et al., 2008), e a aplicação das evidências científicas sobre o que funciona melhor, como o foco nos estilos de vida saudáveis (e não tanto no peso) e o envolvimento dos pais (Finkelstein & Trogdon, 2008; Luttikhuis et al., 2009; Tsiros et al., 2008; Whitlock et al., 2008; August et al., 2008). As outras forças do programa referidas, boa comunicação entre os coordenadores, mas principalmente a boa relação com os participantes, corroboram o modelo da TAD, dado que um ambiente do staff facilitador da satisfação das necessidades psicológicas básicas (competência, autonomia e relacionamento positivo) durante o programa (neste caso, nas consultas, nas sessões e no ginásio) permite que estes adiram mais ao tratamento e mantenham as mudanças no comportamento (Ryan et al., 2008). Mesmo que a interacção positiva do staff com os participantes tenha promovido essencialmente o sentimento de valorização e ligação significativa com os outros (ou seja, a necessidade básica relacionamento positivo) e não tanto a autonomia e competência, estudos mostram, por exemplo no contexto do exercício, que os participantes que mais aderiram a um programa de exercício estruturado demonstraram uma subida significativa do relacionamento positivo em comparação com os participantes com menor adesão (Edmunds, Ntoumanis, Duda, 2007); e que parece existir um papel saliente do relacionamento positivo na adopção duma regulação motivacional mais autodeterminada para o exercício (Edmunds, Duda, Ntoumanis, 2005). No entanto, noutro estudo, esta saliência só obtém evidência para as fases iniciais da mudança (Noar & Zimmerman, 2005). Ou seja, a importância da criação de um clima de envolvimento positivo entre participantes e staff parece ser uma estratégia importante, pelo menos, nas fases iniciais da mudança. No que diz respeito às fraquezas do programa os sujeitos especialistas referem aspectos que, de acordo com a TAD, aumentam a pressão sobre os participantes (e.g. falta de eficiência pelo tempo de espera em consulta e duplicação do aconselhamento), diminuem as oportunidades de suporte autónomo do staff (e.g. pouca supervisão do treino e falta de estratégias de adesão) e minam o desenvolvimento das formas de regulação autónoma (e.g. pouco controlo da avaliação e feedback da mesma), nomeadamente a motivação intrínseca, pela diminuição da satisfação ou divertimento. Ou seja, todos factores que prejudicam a adesão ao programa e consequentemente a

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mudança e manutenção dos comportamentos do estilo de vida saudáveis (Deci & Ryan, 2008; Ryan et al., 2008). Da mesma forma, esta falta de eficiência em algumas actividades do programa, como a duplicação de algum aconselhamento e de avaliação antropométrica, e ainda a complexidade da recolha de dados (antropométricos, da condição física e psicológicos) exerceram alguma pressão nos participantes (filhos e pais), representando condições do meio que reforçam a motivação regulada externamente, desencorajando as formas autónomas de regular o comportamento ou o processo de interiorização das mudanças, tal como estabelece a TAD (Chirkov, Ryan, Kim, & Kaplan, 2003; Wilson et al., 2008). As outras fraquezas do programa referidas, que podem ter minado a motivação autónoma, foram a falta de treinos personalizados em todas as sessões semanais por falta de recursos humanos em todo o horário do ginásio e a falha nas estratégias de adesão, como a auto-monitorização e o contacto telefónico semanal aos adolescentes que faltavam. De facto, a oportunidade de criar um ambiente facilitador da satisfação das três necessidades psicológicas básicas, simultaneamente facilitador da regulação mais auto-determinada (neste caso, do comportamento de exercício) só é possível se o staff treinado nas estratégias interpessoais, suporte autónomo, estrutura e envolvimento, efectuar um acompanhamento minimamente regular dos participantes (Wilson et al., 2008). Nas sessões de treino em que não existia essa supervisão personalizada do treino, os participantes geriam sozinhos o seu próprio treino, não obtendo feedback suficiente e de acordo às estratégias da TAD dos técnicos do ginásio não pertencentes ao programa, certamente mais preocupados com os seus clientes habituais (adultos ou jovens adultos). A falha nas estratégias de adesão foi reconhecida pelos especialistas, pois a monitorização pelo staff da assiduidade ao ginásio e sessões, não forneceu um feedback contínuo aos participantes de forma a torná-los mais conscientes do seu comportamento e aumentar a oportunidade de o auto-regularem de acordo com os seus reais objectivos de mudança. Também o contacto via telefone para motivar os jovens e comprometer os pais com a sua assiduidade, não foi mantido com a regularidade necessária, pois na maioria das vezes o telefone não era atendido. Talvez até, alguns membros da equipa, tenham exercido alguma pressão externa, através de um estilo de comunicação mais informal e confrontativo face aos participantes mais irregulares, o que mais uma vez, pode ter reforçado formas controladas de regular o comportamento minando o processo de interiorização das mudanças de forma autónoma (Chirkov et al., 2003; Wilson et al., 2008). A falta de controlo da avaliação (por ser excessiva, fora do timing, ter vários avaliadores), apesar de obedecer a um protocolo rigoroso baseado na evidência científica (Flynn, McNeil, Maloff, Mutasingwa, Wu, Ford & Tough, 2006), parece ser uma falha grave de acordo com as recomendações que referem como fundamental, ampliar os métodos e medidas utilizadas para demonstrar o valor dos programas de tratamento ou prevenção da obesidade infantil (Estabrooks et al., 2008), sendo considerada uma das chaves dos projectos de prevenção e/ou

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intervenção (Bell et al., 2008; Kropski et al., 2008). As oportunidades do programa relatadas pelos especialistas são essencialmente factores externos ao mesmo que podem aumentar a sua sustentabilidade e progresso, nomeadamente, o estabelecimento de parcerias com instituições públicas e privadas com vista ao financiamento e promoção dos recursos. Esta oportunidade está de acordo com um estudo que propôs um projecto de prevenção baseado em parcerias entre várias instituições (universidades, instituições escolares, de saúde e governamentais) para estimular a acção e contrariar a escassez de evidências nos programas comunitários sustentáveis para prevenir ou reduzir a obesidade pediátrica (Bell et al., 2008). Este estudo reconheceu as iniciativas público-privadas como uma resposta relativamente recente para a pandemia da obesidade. A mediatização do programa foi uma oportunidade referida pelos especialistas, que pode potenciar a sua viabilidade e sustentabilidade, ao aumentar a sua popularidade junto da comunidade e população-alvo, e ao sensibilizar as autoridades com responsabilidade na saúde pública para eventual apoio financeiro. Esta ideia pode ser suportada por Adler e colaboradores (2009) ao proporem o conceito de “justiça social”. Este traduz a dupla responsabilidade do indivíduo e sociedade na promoção da saúde, o indivíduo é responsável pelo controlo do seu próprio comportamento e a sociedade é responsável por providenciar ambientes promotores da saúde. Neste sentido, atrair os indivíduos e a sociedade, representada pelas instituições responsáveis, para a adesão a programas de prevenção e controlo da obesidade, parece ser uma oportunidade de desenvolvimento nesta área. Finalmente, as ameaças referidas pelos especialistas apesar de representarem uma verdadeira limitação à qualidade e progresso do programa, parecem ter respostas nas oportunidades futuras identificadas, uma vez que a mediatização e procura de parcerias poderá ser a solução para recrutamento de mais técnicos e colaboradores, financiando o programa e suas actividades. Os recursos humanos do programa são essenciais para colocar em prática os princípios da TAD, pois as garantias de sucesso dependem da capacidade destes agentes de aplicar as estratégias. De facto, um estudo com raparigas adolescentes, mostrou que os sentimentos de afiliação e apoio aumentaram, ao longo dum programa de exercício estruturado, através do convívio com os outros participantes, tornou-se progressivamente mais importante à medida que o suporte autónomo foi diminuindo da parte dos instrutores, precisamente pela diminuição das oportunidades de contacto com estes (Edmunds et al., 2007). O mesmo estudo sugeriu como estratégia alternativa, quando os instrutores se mostraram incapazes de fornecer suporte e orientação regular aos participantes (precisamente devido aos constrangimentos de tempo) encorajar a interacção entre os participantes no contexto das sessões de exercício (Edmunds et al., 2007). As respostas únicas dos especialistas oferecem algumas implicações para a prática. É o caso da ausência de um doutorado na coordenação do programa (apesar de todos eles estarem em fase de conclusão do mesmo) ter sido uma

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barreira à obtenção de financiamento a entidades de apoio científico. As outras respostas únicas, que remetem para a questão dos recursos, alertam para a necessidade de mais parcerias entre entidades do sector da saúde, investigação, educação e o sector de actividade focado nas horas extra-escolares das crianças e adolescentes, especialmente virado para promoção da actividade física, tal como conclui o estudo de Sangster e colaboradores (2008) com resultados muito significativos. Uma das limitações deste estudo foi a ausência de entrevista a um especialista da área da nutrição, componente essencial nos programas de mudança de estilos de vida saudáveis. A ausência do confronto dos especialistas com os resultados do estudo com vista a extrair própria análise estratégia com vista a definir implicações para a prática futura. Por outro lado, o confronto com os dados quantitativos do programa JEEP poderia ter enriquecido o estudo integrando dados de duas naturezas. O facto de não se adoptar o modelo SWOT revisto proposto por van Wijngaarden e colaboradores (2010) para sistemas de saúde, deve-se ao facto de este estudo integrar uma sequência de estudos quantitativos e qualitativos sobre o mesmo programa que no seu todo permitem a aplicação do modelo (e.g. grupos focais com os pais e adolescentes participantes, análise do efeito do programa após quatro meses) com vista ao planeamento estratégico futuro. Podemos concluir que a análise SWOT permite obter dados relevantes para a reflexão sobre o que funciona melhor nos programas para a obesidade pediátrica com cariz comunitário. A análise resultante deste estudo parecem reforçar, por um lado, as recomendações nesta área resultantes das evidências científicas recentes, como a multidisciplinaridade, o foco nos estilos de vida saudáveis e o envolvimento dos pais. Por outro lado, evidenciam novas estratégias de acção com vista a uma maior mobilização da sociedade, através do estabelecimento de parcerias público-privadas entre entidades de vários sectores como saúde, educação, investigação, e particularmente, o sector das horas extra-escolar focadas na actividade física. Por fim, a relevância do clima e ambiente dos programas proporcionado pelo staff parece exigir grande cuidado no recrutamento dos técnicos, capazes de implementar estratégias facilitadoras das três necessidades psicológicas básicas e da auto-regulação autónoma, como é o caso do suporte autónomo, tal como estabelece a TAD. Referências Adler, N. E. & J. Stewart (2009). Reducing obesity: motivating action while not blaming the victim. Milbank Q, 87(1), 49-70. August, G. P., Caprio, S., Fennoy, I., Freemark, M., Kaufman, F. R., Lustig, R. H., et al. (2008). Prevention and treatment of pediatric obesity: an endocrine society clinical practice guideline based on expert opinion. J Clin Endocrinol

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PROCEDIMENTOS PARA SUBMISSÃO E AVALIAÇÃO DO MANUSCRITO A Revista Psicologia da Criança e do Adolescente recebe artigos originais, artigos de revisão, artigos de investigação aplicada, cartas ao editor, comentários e ainda estudos de caso nas áreas de Psicologia da saúde, Clínica, Educacional, Trabalho e Organizações, Criminal entre outras disciplinas que trabalhem com ou estejam envolvidas com o desenvolvimento psicossocial da criança e do adolescente. Os artigos devem ser submetidos por e-mail para o Director, Tania Gaspar, tania.gaspar @ edu.ulusiada.pt, de acordo com os seguintes procedimentos. As opiniões e declarações publicadas são da responsabilidade dos autores, e essas opiniões e declarações não representam necessariamente as políticas da ULL ou as opiniões do director. Para garantir que o processo editorial do texto a ser submetido seja rápido e eficiente, é importante que, antes de ser enviado para a Revista, os autores deverão ter em conta alguns pontos. Revisão cuidadosa do texto com relação às normas da Revista, à correção da língua portuguesa ou outro idioma e aos itens que devem compor a sua submissão: • Normas de publicação • Texto espaço duplo • Tipo letra times new roman, tamanho 12 Documento, citações e referências adequadas às normas da APA, Publication Manual of the American Psychological Association (5ª ed.), http://www. apa.org/journals/authors/manuscript_check.html. • A submissão deve incluir: 1. Resumo e Abstract (máx. 250 palavras) 2. Palavras-chave e Keywords (máx. 5) 3. Título pleno em Português, Inglês e Espanhol/Francês* 4. Título abreviado em Português, Inglês e Espanhol/Francês* 5. Notas e Anexos se inevitáveis 6. Figuras e Tabelas a preto e branco no final do texto, após as referências.

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PROCEEDINGS FOR MANUSCRIPT SUBMISSION AND EVALUATION The Journal of Child and Adolescent Psychology look for original articles, review articles, articles of applied research, letters to the editor, comments, and also case studies in the areas of Health Psychology, Clinical, Education, Work and Organizations, Criminal and other disciplines that work with or are involved with child and adolescent psychosocial development. Submit manuscripts by e-mail to the Director, Tania Gaspar, tania.gaspar@ edu.ulusiada.pt, according to following proceedings. The opinions and statements published are the responsibility of the authors, and such opinions and statements do not necessarily represent the policies of ULL or the views of the Director. To guarantee that the editorial process of the submitted text is quick and efficient, it is important that the authors, before sending it to the Journal, take into consideration some important points: careful revision of the text based on the Journal’s norms, grammar and spelling correction (Portuguese or any other language) and the items that must compose its submission: Publication norms: • Double spaced text • Times New Roman, size 12, double space Norms, citations and references standardized to the APA regulations, Publication Manual of the American Psychological Association (5th ed.), http:// www.apa.org/journals/authors/manuscript_check.html. • The submission must include: 1. Abstract and Resumo/Resumem (máx. 250 words) 2. Key-words and Palavras-chave/ Palabras-clave (máx. 5) 3. Full title in Portuguese, English and Spanish/French* 4. Abbreviated title in Portuguese, English and Spanish/French* 5. Notes and Attachments, if unavoidable 6. Images and Tables in black and white at the end of the text, after the references *If the author has difficulty in sending the abstract in Portuguese due to the

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