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AÑO 8 • 2017

Academia de Pediatras

Anuncia Nuevas Guías para el consumo de contenido mediático por parte de los chicos

Retos clínicos de la Medicina de Familia

“Intolerancia” a la leche durante la Infancia Enteropatía perdedora de proteínas (PLE)

Avances en el manejo

de Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Ejercicios contra la obesidad y el sedentarismo infantil

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Knowing about Central Precocious Puberty can help your child. Everyone starts puberty at a different time and progresses at a different rate. But generally puberty begins around age 10 in girls and age 11 in boys. Central precocious puberty (sometimes called “CPP” or “precocious puberty”) is a condition where puberty starts too soon in children—usually before 8 years of years in girls and 9 years of age in boys.1,2

If you start seeing early signs of puberty in your child, you should talk with your child’s physician. Pediatric Endocrinologists in Puerto Rico Aguadilla Dra. Michelle Gómez

(787) 975-9458

Bayamón Dr. Angel Solla Dr. Fermín Sánchez Dr. Francisco Nieves Dr. Luis Font Caguas Dra. Adanette Wiscovich Dra. Lydia Irizarry

(787) 653-2224 (787) 653-3434

Fajardo Dr. Angel Solla

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Humacao Dra. Miriam Alicea

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Mayagüez Dr. Adolfo Pérez Dra. Lydia Irizarry Ponce Dra. Carmen Sánchez Dra. Lydia Irizarry

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San Juan Dra. Adanette Wiscovich Dr. Adolfo Pérez Dr. Carlos Bourdony Dr. Carlos Leyva Dr. Fermín Sánchez Dr. Francisco Nieves Dr. Luis Font Dra. Rebecca Sáenz Dra. Yanira Pagán

(787) 758-2000 (787) 723-4728 (787) 726-0440 (787) 767-2929 (787) 781-8316 (787) 777-3243 (787) 771-7999 (787) 648-2410 (787) 688-4866

(787) 832-8190 (787) 232-8025 (787) 812-2037 (787) 844-4141

References: 1. Muir A. Precocious puberty. Pediatr Rev. 2006;27:373-381. 2. Precocious puberty. Mayo Clinic Web site. http://www.mayoclinic.com/health/precocious-puberty/DS00883. Accessed January 31, 2014. ©2015 AbbVie Inc. North Chicago, IL 60064 3410-1699910 April 2015 Printed in Puerto Rico

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CONTENIDO

08 12 17

Academia de Pediatras Anuncia Nuevas Guías para el consumo de contenido mediático por parte de los chicos

“Intolerancia” a la leche durante la Infancia

08 12

Enteropatía perdedora de proteínas (PLE)

22 26 30 33 34

Avances en el manejo de Enfermedad Inflamatoria Intestinal El sedentario y la obesidad dos tendencias que potencian el riesgo de enfermedades Actualidad en Pediatría y Salud Primaria Bebés y Familia Pediatría y Familia

La vida sedentaria, los pobres patrones de alimentación y los factores genéticos han hecho que aumenten las enfermedades endocrinológicas como la obesidad, los problemas de crecimiento y la diabetes”

Nuestros Especialistas José Pons Madera, Ph.D. Presidente Universidad Carlos Albizu • José Cordero, M.D., MPH Patel Distinguished Professor of Public Health Chair, Department of Epidemiology and Biostatistics College of Public Health University of Georgia • Daisy Quirós, M.D. VicePresidenta de Educación Médica del Colegio de Médicos Cirujanos de P.R./Tesorera Academia Médica del Sur • Lelis L. Nazario , M.D. VicePres-

26 Grupo Editorial Editor Jefe: Orlando Brinn, MD Editora Mi Pediatra Clínico: Wihelma Echevarría Cortés, M.D. Editor Asociado: José Santiago, MD

: Ileana Santiago Álvarez Laila Paloma Lugo Hernández DIRECTOR FUNDADOR: Pedro Carlos Lugo Hernández DISEÑADORA GRÁFICA: Natalia Zoé Rivera Torres CONTABILIDAD: Julio J. Soto Florido DISTRIBUCIÓN GENERAL: Servicio del Correo Postal PRIMER OFICIAL EJECUTIVO (CEO) VICE-PRESIDENTA:

identa del Capítulo de Psiquiatría de Niños y Adolescentes del Colegio de Médicos Cirujanos de PR , Delegada Alterna de la APA (American Psychiatric Association en PR) • José Santiago, M.D. Gastroenterólogo Pediátrico • Dra. Ines Esquilin Infectóloga Pediátrica • Wihelma Echevarría Cortés, M.D. Gastroenteróloga Pediátrica • Jorge A Rosario Mulinelli, M.D. Presidente AGHPPR • Carlos Camacho, M.D. Gastroenterólogo y Hepatólogo Pediatrico • Ana Cristina Toro, M.D. Oftalmóloga • Félix Colón, M.D. Neumólogo Pediátrico • Enrique Segura, M.D. Ginecólogo • Lcda. Edithmar Gustavo Nutricionista.

Ventas y Servicios Generales: 787-848-3333 Pediatría y Familia tiene como política corregir y aclarar cualquier dato incorrecto que pueda ser publicado. Los autores de los artículos tienen completa responsabilidad sobre el contenido de los mismos. Las fotos que acompañan los artículos médicos, clínicos y de los profesionales de la salud pertenecen a fuentes confiables. Sin embargo, las fotos que aparecen en la sección Bebés y Familia son responsabilidad absoluta de los lectores que las envían a nuestra redacción. Si usted desea hacer cualquier aclaración nos puede llamar al 787.848.3333, por fax al 787-848-2300 o correo electrónico a mpf@editorialmundo.com. Mi Pediatra y Familia tiene como política la educación a toda la ciudadanía por lo que autorizamos el uso de los artículos que le pertenecen a Mi Pediatra y Familia siempre que el propósito sea uno educativo y de prevención y que se mencione a Mi Pediatra y Familia como fuente del mismo.

grupo editorial MUNDO SOMOS CIENCIA

Pediatría y Familia 3

LAS ENFERMEDADES

TAMBIÉN SE “COMPARTEN”

La Enfermedad Neumocócica Invasiva es una enfermedad seria. Entre los niños, aquellos menores de 2 años están en mayor riesgo de contraerla1. Es provocada por una bacteria que se transmite a través de la tos, los estornudos o el contacto directo con objetos o juguetes contaminados2. Esta bacteria es una de las causas de infecciones en la sangre y de la meningitis bacteriana. En algunos casos, la enfermedad puede provocar la muerte3.

1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Pneumococcal disease risk factors and transmission. http://www.cdc.gov/pneumococcal/about/risk-transmission.html. Published May 31, 2016. Accessed November 10, 2016. 2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Pneumococcal disease. In: Hamborsky J, Kroger A, Wolfe C, eds. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases (The Pink Book). 13th ed. Washington DC: Public Health Foundation; 2015:279-296. http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/index.html. Accessed November 10, 2016. 3. Centers for Disease Control and Prevention. Pneumococcal disease risk factors and transmission. http://www.cdc.gov/pneumococcal/about/risk-transmission.html. Updated June 10, 2015. Accessed November 10, 2016. http://www.cdc.gov/pneumococcal/about/symptoms-complications.html

HABLAN LOS EXPERTOS En Datos

CIGARRILLO Y TABAQUISMO EN MENORES 61.5%

de los adolescentes ha logrado la compra de cigarrillos

76.2% de los adolescentes ha adquirido cigarrillos en las gasolineras

28.8% ha comprado

cigarrillos en las farmacias Dos medicamentos biosimilares constituirán las nuevas opciones terapéuticas contra las Enfermedades Inflamatorias del Intestino (EII) para pacientes con Colitis Ulcerosa y Crohn. Infliximab y adalimumab, ambos anticuerpos monoclonales que disminuyen el factor de necrosis tumoral lo que aumenta los síntomas inflamatorios.

¿Sabía que...? GASTROENTEROLOGIA: “La bacteria Helicobacter Pylori continúa siendo una de las principales

causas de enfermedades gastrointestinales en la isla. La mayoría de los pacientes están asintomáticos y no conocen que tienen esta bacteria ya que la adquieren en la niñez, desarrollando dolor abdominal, ardor y otros problemas intestinales. La bacteria representa un riesgo para desarrollar cáncer de estómago”.

90% de las personas

que consumen tabaco son menores de 18 años o menos

40.2% de los estudiantes de

secundaria han fumado cigarrillo

11.5% de los comerciantes pidió la identificación a los menores de edad a la hora de la compra

Dr. Vasco Eguía Moreda, gastroenterólogo y especialista en endoscopía terapéutica.

17% de los jóvenes entre

DIABETES: “Las complicaciones de la diabetes se ha visto más en hombres porque tienden a no cuidarse tanto como las mujeres, como obesidad mórbida, triglicéridos altos, arteriosclerosis, hipertensión,complicaciones asociadas al síndrome metabólico, cataratas y glaucoma”. Dr. Rolance Chavier Roper, Director Médico del Centro de Medicina y Prevención de la Diabetes.

200 sustancias en un cigarrillo

CÁNCER DE SENO: “Queremos usar la quimioterapia antes de la cirugía de cáncer de seno para lograr que el tumor se reduzca lo suficiente y tener una operación sin tener que remover el seno, solamente el pedazo del tumor”. Dr. Bolívar Arboleda-Osorio, Oncólogo Cirujano del hospital HIMA-San Pablo de Caguas. OSTEOPOROSIS: “La osteoporosis causa más muertes que los infartos y los cánceres. Se supone que en Puerto Rico no hubiera tanta deficiencia de vitamina D, pero la hay. En una fractura de cadera, el paciente tiene hasta un 50% de mortalidad dentro de los primeros seis meses”. Dr. Luis Ruiz, endocrinólogo. Presidente entrante de la Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología HÍGADO GRASO: “Es una epidemia debido a la obesidad y el síndrome metabólico, que es la combinación de alta presión, sobrepeso, colesterol alto, entre otros factores. Con el pasar del tiempo, causa el estado inflamatorio del hígado, se daña y al final del proceso, el órgano se va en fallo crónico y se desarrolla la cirrosis”.

13 y 15 años consume alguna forma de tabaco según el CDC

son venenosas o cancerígenas

La Organización Mundial de la Salud ha reconocido que el tabaco es el responsable del desarrollo de al menos unas 25 enfermedades de gran impacto a la salud pública Datos tomados del estudio: Las ventas ilegales de cigarrillos a los adolescentes en Puerto Rico. Autores: Angie Jiménez González, Virginia Vázquez, Víctor Reyes, Nilsalies Adorno Medina, René Dávila Torres, Luz León, de la Escuela de Medicina del Recinto de Ciencias Médicas.

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Dr. Carlos Micames Cáceres, gastroenterólogo especializado en Endoscopia Intervencional. Pediatría y Familia 5

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EDITORIAL

Hay que educar contra el mensaje antivacuna Donald Trump, el nuevo presidente de los Estados Unidos, ha cuestionado muchas cosas en su carrera a la Casa Blanca. Sin embargo, una de las cosas que nadie vio venir y que han pasado desapercibidas ha sido la relación de Trump con el movimiento anti vacuna, uno de los más peligrosos para la Salud Pública. Al acercarse a ellos, Trump ha cuestionado, de facto, uno de los mayores avances médicos de la historia y un hito incuestionable en la prevención de muchas enfermedades. Durante la campaña electoral, Trump se reunió con el líder y fundador de esta corriente, el señor Andrew Wakefield. De inmediato, las principales organizaciones en el

“Las vacunas evitan entre dos a tres millones de muertes al año” área de la salud pública han expresado su preocupación por el hecho de que Trump se hiciera eco de las teorías de los sectores antivacunas y, porque ahora que Trump es el presidente en propiedad, este grupo no quiere que se olvide de las promesas y conversaciones que sostuvieron, escribiendo una lista de 10 exigencias para el nuevo presidente, entre las que destacan una reforma de los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC), hacer un calendario de vacunación “razonable” o la creación de un programa de prevención del autismo. Así mismo, le piden que se comprometa “personalmente” contra la vacunación

obligatoria, algo que, dicen, “nunca” debería ser una política federal. Pero en realidad, las leyes de vacunación americanas se aprueban Estado por Estado, no a nivel nacional, y esta es una limitación bastante importante para dicho movimiento. Pero, los sectores que se oponen a las vacunas como método para prevenir enfermedades ven con esperanza la llegada de Trump ante los argumentos escépticos con la vacunación sin importar el impacto que han tenido las vacunas en las últimas décadas y en la necesidad de ampliar su cobertura. En este contexto, tenemos que recordar que la mejor manera de prevenir las infecciones está en las vacunas. De acuerdo con cifras de la Organización Mundial de la Salud, las vacunas evitan entre dos a tres millones de muertes al año al proveer protección contra enfermedades como la difteria, sarampión, neumonía, rotavirus, rubeola, tétanos y polio. No obstante, cerca de 22 millones Hasta la próxima, de niños en todo el mundo no están vacunados y los retos por una mayor cobertura persisten, con sus diferencias entre países en desarrollo y países Orlando Brinn M.D. desarrollados. Editor Jefe de la Revista Pediatría y Familia No podemos olvidar las enfermedades Pasado Presidente de la Asociación de Médicos Pediatras de la Región Oeste (AMPRO) que las vacunas han prevenido. Uno de los pasos mas importantes de la ciencia en toda su historia.

Pediatría y Familia 7

Academia de Pediatras

Anuncia Nuevas Guías para el consumo de contenido mediático por parte de los chicos

ediatras insisten en que los padres deben limitar el uso de medios digitales por parte de los chicos (no más de una hora por día para preescolares), y para ayudarlos ofrecen una nueva herramienta interactiva para planear el consumo mediático y encontrar un equilibrio saludable en una época donde todos estamos hiperconectados.

Recomendaciones por edad En esta nueva guía, la AAP cambia sus recomendaciones de evitar por completo el uso de tecnología y media digital para niños menores de 2 años e introduce los videochats.

8 Pediatría y Familia

Para los niños menores de 18 meses

La AAP les pide a los padres de niños menores de 18 meses evitar exponerlos al consumo mediático a no ser por los video chats. Los padres de niños entre 18 a 24 meses de edad deben elegir programas de alta calidad y verlos en compañía de sus hijos para asegurarse que lo que ven es apropiado.

Para los niños entre las edades de 2 a 5 años

La organización recomienda limitar a 1 hora al día el consumo de programas de alta calidad. Sigue siendo importante que los padres vean el contenido mediático con sus niños.

Para los niños de 6 años en adelante

Los padres deben establecer límites sobre el tiempo y el tipo de contenido que usan y asegurarse que no les quite el tiempo para jugar, hacer actividad física y dormir. Los pediatras recuerdan la importancia de asignar horarios libre de contenido mediático, como la hora de comer.

A más televisión, mayores problemas en la escuela

La televisión utilizada de manera apropiada y con unos ciertos límites puede resultar positiva, pero no hay que olvidar que es un agente socializador y, por tanto, transmite valores. Por ello, es necesario que exista un control sobre lo que los niños miran.

Es habitual que muchos padres, para poder tener un momento para respirar, sienten a sus hijos frente a la pequeña pantalla. Hay que ir con cuidado al hacer esto, pues un estudio en el que fue publicado en Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, y en el que participaron la Universidad Sainte Justine de Quebec y la Universidad de Michigan, demostró que los niños que a los 2, 3 y 4 años de edad pasaban más horas frente a la televisión tenían mayores problemas en el colegio y habían adoptado más hábitos nocivos a la edad de 10 años. Pediatría y Familia 9

Según este estudio, Un exceso de exposición a la televisión durante la infancia provocó un descenso del 7% en el compromiso con la escuela, un descenso del 6% por ciento de logro en matemáticas, un aumento del 10% en la victimización por compañeros de clase, una disminución del 13% en el tiempo dedicado a la actividad física los fines de semana, un aumento del 9% en el consumo de refrescos, y un aumento del 10 % en el consumo de “snacks” poco saludables.

La infancia es una etapa esencial en el desarrollo del cerebro

Los autores del estudio resaltan que la infancia es una etapa esencial para el desarrollo del cerebro. Durante este periodo, el cerebro y sus circuitos neuronales se someten a un intenso proceso de estabilización selectiva de las sinapsis. La mejor manera de crear estas conexiones es a través del juego. En otras palabras, los niños desarrollan su intelecto experimentando con el mundo físico.

Otro estudio encabezado por Michel Desmurget,

doctor en neurociencia y director de investigación en el INSERM (Instituto Nacional de Salud e Investigación Médica) concluye que la exposición de la televisión parece convertirnos en individuos más competitivos, ansiosos y agresivos. Esta investigación también afirmó que un exceso de televisión durante la infancia se relaciona con la aparición de los trastornos de atención en las primeras etapas de crecimiento, y, como se ha mencionado, puede provocar ansiedad y delincuencia también durante la adolescencia.

La relación entre los problemas para la salud y el uso de la televisión

Pero aún hay más, porque los niños de entre 2 y 10 años de edad que pasan más de dos horas al día delante del televisor tienen una 30% más de probabilidad de sufrir presión arterial alta. Parece ser que la causa se encuentra en la relación existente entre un estilo de vida sedentario y el uso frecuente de la televisión.

Las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría (AAP) • Quitar los televisores de las habitaciones de los niños. • Sólo permitir el uso de televisión y otros medios audiovisuales de una a dos horas al día como máximo. El contenido debe ser de calidad y, por tanto, se debe controlar lo que están viendo los niños y los adolescentes. Elegir los programas de contenido informativo y educativo. • Los menores de dos años no deberían 10 Pediatría y Familia

ver la televisión. En cambio, los padres deben animarles a practicar actividades que estimulen el desarrollo cerebral: conversar, jugar, leer, etc. • Si es posible. mirar la televisión con los niños y aprovechar los programas para iniciar debates acerca de los valores familiares, la violencia, el sexo, las drogas, etc. • Usar vídeos y DVD para grabar programas educativos.

• Apoyar los programas educativos en la escuela acerca de los medios de comunicación. • Alentar a los a los niños a desarrollar otras actividades como la lectura, el deporte o los hobbies. • Consulte el plan de uso de Medios Familiares de la Academia Americana de Pediatría.

Suplemento de Gastroenterología “Intolerancia” a la leche durante la Infancia Dr. Antonio del Valle Gastroenterólogo Pediátrico

Enteropatía perdedora de proteínas (PLE) Dr. Leonardo Hormaza Gastroenterólogo Pediátrico

Avances en el manejo de Enfermedad Inflamatoria Intestinal Dra. Desiree Sierra Dra. Lina M. Felípez, FAAP

www.pediatriayfamilia.com Pediatría y Familia 11

“Intolerancia” a la leche durante la Infancia Por: Dr. Antonio del Valle Gastroenterólogo Pediátrico

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Vómitos, diarreas, irritabilidad o llanto excesivo, pobre ganancia de peso y estreñimiento son síntomas frecuentes por los cuales los padres llevan a sus hijos al pediatra durante el primer año de vida.

Es común que estos se atribuyan a problemas con la leche, pero inmediatamente hay que recalcar que la causa más frecuente es alergia y no intolerancia. Dichos términos se han utilizado indistintamente a través del tiempo y esto resulta en confusión, pero en realidad son muy diferentes. Pediatría y Familia 13

Alergia o Intolerancia Alergia a un alimento se debe a una reacción inmunológica inapropiada a las proteínas. Intolerancia es desarrollar unos síntomas después de consumir un alimento debido a que no se puede digerir bien uno de sus componentes, o por alguna cualidad farmacológica del mismo. El mejor ejemplo es la intolerancia a la lactosa, el carbohidrato en los productos lácteos.

La persona intolerante La persona intolerante puede presentar dolor abdominal, exceso de gases, sensación de llenura o diarreas, al no poder digerir bien esta azúcar. Este fenómeno es permanente en los adultos que lo padecen, pero solo temporero en infantes y típicamente sucede después de un insulto al intestino. Usualmente es secundario a infecciones intestinales y no tiende a durar más de una o dos semanas. La intolerancia a la lactosa congénita es extremadamente rara a nivel mundial.

Causas

La causa más común de que un infante tenga problemas con la fórmula o la leche materna es alergia a las proteínas de la leche de vaca. De las alergias a los alimentos, esta es la más predominante en la niñez. Aunque son alrededor de 25 proteínas, se agrupan bajo dos nombres: caseína y “whey” (traducido como suero de leche). Esta reacción del sistema inmunológico resulta en inflamación en una o más áreas del tracto gastrointestinal.

Debido a que las áreas envueltas son muy variables de un paciente a otro, las manifestaciones clínicas son muy diversas también. Estas incluyen pobre ganancia de peso, erupciones en la piel, diarreas persistentes, irritación alrededor del ano o sangrado en las excretas. Irritabilidad excesiva y buches o vómitos frecuentes pueden ser síntomas también, pero hay que recordar que éstos comúnmente se deben a otras causas como el reflujo gastroesofágico.

14 Pediatría y Familia

Establecer el diagnóstico de alergia a las proteínas de la leche de vaca no es algo sencillo debido a que no contamos con buenas herramientas para lograrlo. Los estudios han demostrado que las pruebas de alergias en sangre o de piel no son certeras para validar o descartar el diagnóstico. Biopsias gastrointestinales pudieran corroborar la presencia de inflamación que sugiera un componente alérgico

En infantes que toman leche materna hay que restringir la dieta de la madre. Esto implica eliminar todos los productos lácteos, incluyendo aquellos que son libres de lactosa, y todo alimento que contenga caseína o “whey” en sus ingredientes.

Cabe señalar que una vez se hace el cambio en la dieta del bebé, hay que esperar un tiempo prudente para decidir si el mismo fue efectivo. Los síntomas pueden tardar en desaparecer una o dos semanas por lo cual no es razonable hacer cambios adicionales antes de este tiempo. Si el infante continúa con las manifestaciones y la sospecha de alergia sigue siendo alta, entonces estaría indicado cambiar a una fórmula a base de amino ácidos, los componentes más elementales de toda proteína. No es posible reaccionar alérgicamente a los amino ácidos.

pero los estudios endoscópicos usualmente no están indicados en infantes. También, biopsias “normales” tampoco descartan un proceso de alergia. La manera correcta de confirmar el diagnóstico es observando la respuesta clínica del paciente después de eliminar dichas proteínas de la dieta.

En aquellos que reciben fórmula,

hay que cambiar a una preparación hipoalergénica. Estas fórmulas contienen proteínas de leche de vaca pero extensamente hidrolizadas. Esto significa que las proteínas han pasado por un proceso de hidrólisis o rompimiento que resulta en pedazos más pequeños; en la mayoría de los infantes estos pedazos no causan la reacción alérgica.

En aquellos infantes que se estableció el diagnóstico con certeza, hay que continuar la restricción de las proteínas de la leche de vaca a través de la mayor parte de ese primer año.

Es importante que los padres lean las etiquetas de todo alimento que se vaya a brindar al infante, ya que algunos pueden contener trazas de estas proteínas. La mayoría de los bebés alérgicos pueden superar el problema antes de cumplir el primer año, por lo que usualmente se recomienda introducir los productos lácteos en ese momento. Por supuesto, cada caso es diferente por lo que este paso se debe de hacer por recomendación médica y con cautela. Algunos niños pueden continuar con la alergia más allá del primer año y hay que continuar con la restricción por más tiempo.

“La mayoría de los bebés alérgicos pueden superar el problema antes de cumplir el primer año, por lo que usualmente se recomienda introducir los productos lácteos en ese momento” Pediatría y Familia 15

Cabe enfatizar que el proceso de evaluación y manejo de alergia a las proteínas de la leche de vaca en infantes puede ser complejo y frustrante. Por eso es importante llevar este proceso con mucha calma y prudencia. Los cambios de fórmula no se deben hacer indiscriminadamente y, más importante aún, no hay razón para descontinuar la leche materna o fórmula en bebés menores de un año, sobre todo cuando tenemos tantas opciones a nuestro alcance. La leche de vaca y la leche de cabra no son

alternativas recomendadas para infantes menores de un año. Como la leche no es imprescindible en niños mayores de un año, sí se pueden utilizar las leches de cabra, soya, arroz, etc cuando hay que continuar la restricción de la caseína y “whey” más allá del año.

Reflujo gastroesofágico.

Ya que muchos infantes presentan síntomas gastrointestinales por otras razones, es importante repasar una de las más comunes: el reflujo gastroesofágico. TODOS LOS INFANTES MENORES DE UN AÑO TIENEN REFLUJO GASTROESOFÁGICO. El mismo se define como el retorno del contenido del estómago al esófago y esto es algo fisiológico o normal hasta los 18 meses de vida. El problema ocurre cuando éste resulta en unos síntomas que lo convierten en patológico. Los síntomas más comunes son vómitos o “buches” frecuentes e irritabilidad continua.

Niños mayores de un año pueden presentar otros como dificultad para tragar, dolor abdominal, tos recurrente (particularmente en las noches) y halitosis o aliento fuerte.

El historial que brindan los padres típicamente es suficiente para establecer el diagnóstico y comenzar el tratamiento indicado.

LOS PRIMEROS PASOS A SEGUIR EN UN INFANTE CON REFLUJO SON LAS MEDIDAS FÍSICAS:

La realidad es que no hay buenos estudios para Alimentar al bebé en posición semi-sentado, mantenerlo en posición vertical evaluar al reflujo gastroesofágico. El “Barium swallow/ una vez terminada la toma de leche, e inclinar levemente la cuna de manera upper GI series” es un estudio donde el infante ingiere que la cabeza esté más elevada que los pies. Añadir sólidos para espesar la un medio de contraste y por medio de radiografías se leche materna o la fórmula, solamente está indicado para infantes que vomitan observan el esófago, estómago y la primera parte del con frecuencia y no están ganando peso adecuadamente. Los cereales deben intestino delgado (duodeno). Dicho estudio es excelente ser la primera opción, ya que logran espesar la leche con menos cantidad. para corroborar la anatomía del paciente, pero no es Contrario a la percepción general, es muy poco probable que éstos causen eficiente para diagnosticar o establecer la severidad alergias o asma. No tiene beneficio alguno espesar la leche en bebés con del reflujo. Otros procedimientos utilizados son el otras manifestaciones de reflujo y hay que recordar la recomendación de la estudio de pH, el “Milk scan” y la endoscopía superior Academia Americana de Pediatría de evitar los sólidos hasta los 4 – 6 meses de con biopsias. Estos son menos prácticos y, aunque muy vida. Para aquellos infantes que ameritan tratamiento, contamos con diversos seguros, presentan mayores riesgos para el paciente, medicamentos que tienen pocas probabilidades de efectos secundarios y que por lo que no son necesarios en la mayoría de los casos. pueden aliviar los síntomas. Ciertamente es necesaria la supervisión de un Por supuesto, en ocasiones sí están indicados. médico en estos casos. Si usted entiende que su infante presenta evidencia de alguna de las condiciones mencionadas, no deje de consultar a su Pediatra de cabecera. 16 Pediatría y Familia

Enteropatía perdedora de proteínas (PLE) Por: Dr. Leonardo Hormaza Gastroenterólogo Pediátrico Presidente de la Asociación de Gastroenterología y Hepatología Pediátrica de Puerto Rico

La enteropatía perdedora de proteínas es una condición rara caracterizada por la pérdida de proteínas a través del tracto gastrointestinal, lo que conduce a niveles bajos de proteína en la sangre.

a baja proteína puede ser complicada por cosas tales como edema, ascitis y efusiones. Las causas son variadas, con pérdida de proteínas a través de lesiones de la mucosa, por ejemplo en las enfermedades inflamatorias del intestino (EII) y neoplasias, o por anomalías del sistema linfático, como en la linfangiectasia intestinal primaria (PIL), insuficiencia cardíaca congestiva o después del procedimiento Fontan. El tratamiento depende de la causa, por lo tanto, se debe hacer todo lo posible para establecer un diagnóstico en un paciente que presenta PLE.

Patogénesis PLE no es una enfermedad única, sino una complicación de una variedad de condiciones intestinales en el que las membranas que recubren el tracto gastrointestinal no pueden retener las proteínas de los fluidos del tejido. Aunque la enteropatía se define como una enfermedad intestinal, el término PLE se utiliza más liberalmente incluyendo la pérdida a través del esófago y el estómago. El nivel de proteína sérica refleja el equilibrio entre la síntesis, el metabolismo y la pérdida. PLE se caracteriza por una mayor pérdida de

proteínas en el tracto gastrointestinal en comparación con la síntesis. La proteína más afectada es la albúmina y por lo tanto hipoproteinemia en PLE se detecta generalmente como hipoalbuminemia. Con el fin de diagnosticar PLE, otras posibles causas de hipoalbuminemia deben ser excluidos.

Pediatría y Familia 17

La albúmina La albúmina es una molécula soluble al catabolismo de la albúmina. La pérdida en agua que mantiene la presión oncótica entérica de albúmina es sólo 10% del plasmática y funciona como una proteína volumen total; pero en los pacientes con de transporte para hormonas, ácidos grasos, PLE, la pérdida de albúmina entérica iones y bilirrubina. En la situación de estado se puede aumentar hasta el 60%. En estacionario, la cantidad total de albúmina estos pacientes, la síntesis de albúmina descompuesta diariamente (6-10%) es igual se incrementa con un 24%. Los niveles a la cantidad sintetizada. En individuos de albúmina sérica permanecen bajos sanos, la pérdida de proteínas a través del debido a pérdidas excesivas. Esto sugiere intestino no contribuye significativamente que, aunque la síntesis se amplía, el

¿Cuándo pensar en PLE? Se debe considerar la PLE en pacientes con hipoalbuminemia y edema en los que se excluyeron otras posibles causas..

hígado no es capaz de compensar por completo las pérdidas extremas. No sólo la albúmina, sino también otras proteínas con una producción lenta tales como inmunoglobulinas y ceruloplasmina son afectadas, esto es contrario a los niveles de proteínas con vidas medias más cortas, tales como IgE, factores de coagulación, prealbúmina y transferrina, que se conservan casi en el rango normal.

Las manifestaciones clínicas son determinadas por el trastorno subyacente.

Éstos serán discutidos en el capítulo “causas”. Los principales hallazgos de laboratorio reducen la concentración sérica de albúmina, gammaglobulinas y ceruloplasmina. La presión oncótica disminuida debido a la hipoalbuminemia puede conducir no sólo a edema, sino también a ascitis y efusiones pleurales o pericárdicos. PLE también puede estar asociado con la malabsorción de grasa y las deficiencias de vitaminas liposolubles debido a la participación del intestino delgado.

Causas de PLE Existen dos mecanismos diferentes a través de los cuales puede ocurrir un aumento en la pérdida intestinal de proteínas plasmáticas:

1) anomalías del sistema linfático, resultando en una fuga de linfa rica en proteínas. 2) lesión de la mucosa, con una permeabilidad mucosa aumentada.

18 Pediatría y Familia

La linfangiectasia intestinal

es un trastorno poco frecuente y una causa importante de enteropatía que pierde proteínas, esto fue publicado por primera vez en 1961 por Waldmann et al. [29]. Los principales síntomas fueron edema e hipoproteinemia, niveles bajos de albúmina sérica y gammaglobulina. Las biopsias del intestino delgado mostraron grados variables de dilatación de los vasos linfáticos en la mucosa y submucosa. Los autores introdujeron el término “linfangiectasia intestinal” para esta condición.

La linfangiectasia intestinal (PIL)

se caracteriza por una dilatación difusa o local de los vasos linfáticos entéricos, que puede localizarse en la mucosa, submucosa o subserosa. Debido a la estasis y, finalmente, la ruptura de los vasos linfáticos, el líquido linfático, rico en albúmina y otras proteínas, las fugas en el tracto gastrointestinal. Además de la pérdida excesiva de proteínas, también hay malabsorción de quilomicrones y vitaminas liposolubles. Estas anomalías linfáticas estructurales pueden ocurrir como malformaciones congénitas, llamadas PIL, o como defectos adquiridos, secundarios a otras enfermedades.

La PIL generalmente se diagnostica de los vasos linfáticos es causada por la antes de los 3 años de edad. Los pacientes obstrucción de los vasos o por una presión con PIL suelen presentarse con edema y linfática elevada, secundaria a una presión síntomas gastrointestinales tales como venosa elevada. La obstrucción se puede diarrea intermitente, náuseas o vómitos. observar en pacientes con enfermedad Otras características importantes son inflamatoria del intestino, sarcoidosis o la linfopenia, la hipoalbuminemia y la linfoma, mientras que la presión linfática hipogammaglobulinemia debido a la fuga elevada está presente en pacientes linfática de los vasos linfáticos rotos. En la con insuficiencia cardíaca congestiva o linfangiectasia secundaria, la dilatación pericarditis constrictiva.

Daños a la mucosa

Varias condiciones pueden causar erosiones de la mucosa, la más común es la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerativa (EII). El mecanismo de pérdida de proteínas está probablemente relacionado con una mayor filtración de fluidos ricos en proteínas a través de la mucosa erosionada.

Además de la lesión de las células de la mucosa, la EII también puede conducir a la linfangiectasia secundaria, con posterior filtración de la linfa rica en proteínas a través del intestino. Aunque no ampliamente estudiado, ciertas infecciones entéricas también pueden dañar la mucosa intestinal conduciendo a pérdida excesiva de proteínas. Estas pérdidas pueden ser graves durante las infecciones con bacterias como Salmonella y Shigella, pero también se ha informado de infecciones con Giardia lamblia. Recientemente se describió el raro caso de una gastroenteritis por Rotavirus complicada por la enteropatía perdedoras de proteínas. En niños con síndrome hemolítico urémico y diarrea prodrómica, también se puede encontrar una hipoalbuminemia significativa.

Enfermedades no ulcerosas

Los síndromes que también están asociados con linfangiectasia intestinal incluyen

von Recklinghausen, Turner, Noonan, Klippel-Trenaunay y Hennekam. Otro grupo de pacientes, en los que se observa linfangiectasia secundaria, son pacientes que se sometieron a una operación Fontan. PLE es una complicación poco frecuente pero amenazante de la operación de Fontan que ocurre en el 4-13% de los pacientes y asociada con una mortalidad muy alta y una tasa de supervivencia a 5 años de 46-50%. El mecanismo fisiopatológico de PLE después de la cirugía de Fontan no está completamente bien entendido. Se cree que la presión venosa sistémica elevada y la posterior dilatación de los linfáticos y la pérdida de proteínas son un factor importante. Ostrow et al. investigó otros posibles mecanismos fisiopatológicos de PLE después de la cirugía de Fontan y encontró una resistencia vascular abdominal anormal y niveles elevados de marcadores inflamatorios. Sugirieron que la disminución del flujo en la arteria mesentérica en combinación con una presión venosa elevada podría conducir a una alteración de la perfusión mesentérica, la modulación de la membrana celular intestinal y fuga de proteínas. La inflamación puede además resultar en cambios en la función endotelial.

Un número de condiciones pueden alterar la integridad de la mucosa, seguido por aumento en la permeabilidad y subsiguiente filtración de proteínas en el lumen. Uno de los trastornos gastrointestinales no ulcerativos en la PLE infantil es la enfermedad de Ménétrier, también conocida como gastropatía hipertrófica gigante. Este desorden raro es caracterizado por rugas gigantes en el estómago y un aumento de la permeabilidad que resultan en la pérdida de proteínas. Los pacientes generalmente presentan trastornos gastrointestinales no específicos, como náuseas, vómitos, anorexia, pérdida de peso y edema generalizado. Una de las principales causas de la enfermedad de Ménétrier es el citomegalovirus; Sin embargo, también se ha descrito una asociación con Helicobacter pylori. En los niños, la enfermedad suele ser auto-limitada sin recurrencia

o secuelas, a diferencia de los adultos en los que la enfermedad es crónica. En niños con sensibilidad a la leche y soja o gastroenteritis esofágica alérgica (AEG), se puede detectar hipoalbuminemia. Las biopsias tomadas de la mucosa de estos pacientes muestran una marcada infiltración eosinófilica de los tejidos gastrointestinales con mastocitos aumentados. Se sugiere que la infiltración de mastocitos está relacionada con el aumento de la permeabilidad intestinal y la pérdida de proteínas en pacientes con AEG. Pediatría y Familia 19

En la enfermedad celíaca, la pérdida de proteínas es una consecuencia de la pérdida de las vellosidades y el epitelio superficial, lo que facilita la fuga de proteínas plasmáticas entre las células. La pérdida excesiva de proteínas también se asocia con trastornos vasculares como el lupus sistémico eritematoso o la púrpura de Schönlein, tanto en el momento del diagnóstico como durante el curso de la enfermedad. En estos trastornos, la hipoalbuminemia se produce por el aumento de la permeabilidad capilar.

¿Cómo diagnosticar?

En la mayoría de los pacientes, el diagnóstico se derivará de la historia, el examen físico y las manifestaciones clínicas. Sin embargo, si es necesario, la enteropatía perdedora de proteínas se puede establecer mediante la detección de alfa-1-antitripsina en una muestra de heces, o con el uso de imágenes funcionales.

Tratamiento

Alfa-1-antritripsina

PLE se puede detectar por el aumento de la concentración de alfa-1-antitripsina en una muestra de heces recogidos. Es un marcador sensible porque la alfa-1-antitripsina es de tamaño similar a la albúmina (50 kDa), no se secreta activamente, no se absorbe y, con la excepción del estómago, no degradada. La medición de alfa-1-antitripsina requiere tanto una muestra de sangre para determinar el nivel plasmático de alfa-1antitripsina como una recolección de heces de 24 h para determinar el volumen de heces y el nivel de alfa-1-antitripsina en heces. El nivel normal de alfa-1-antitripsina es < 24 ml / 24 h, esto aumenta a > 56 en pacientes con diarrea. Cuando el nivel de alfa-1-antitripsina está por encima de los niveles normales, se puede realizar el diagnóstico de PLE. Sin embargo, la detección de alfa-1 antitripsina no muestra el lugar de pérdida de proteínas en el intestino. Además, no mostrará un resultado positivo cuando el estómago es el lugar de la fuga.

El tratamiento actual de PLE debe consistir / kg / día para un recién nacido y 0.66 g / en el mantenimiento del estado nutricional y kg / día a la edad de 18 años, en PLE esta el tratamiento de la enfermedad subyacente. cantidad puede aumentar a 1.5-3.0 g / kg Mantenimiento del estado nutricional en / día para lograr una Equilibrio positivo de todos los pacientes con PLE, se recomienda proteínas. una dieta rica en proteínas. Este aumento de la ingesta de proteínas se Los requerimientos de proteínas normales puede lograr a través de cambios en la dieta, dependen de la edad, que varía entre 1.5 g pero a veces suplementos de proteínas son

necesarios. Junto con el tratamiento dietético, las formas solubles en agua de las vitaminas liposolubles deben ser complementadas. En una serie de enfermedades, se indica una dieta específica como la dieta libre de gluten en la enfermedad celíaca o dietas hipoalergénicas en pacientes con gastroenteropatía alérgica.

El tratamiento de la PIL consiste en modificaciones dietéticas a lo largo de la vida con alto contenido proteico y bajo contenido de grasa sustituido con grasas de cadena media (MCT). La exclusión de los ácidos grasos de cadena larga (LCT) reduce el flujo y la presión linfática y, por tanto, evita la ruptura de los linfáticos malformados, mientras que los MCT se absorben directamente en la circulación venosa portal y evitan los linfáticos entéricos. Los aceites de cadena media no deben reemplazar completamente todas las grasas de la dieta, ya que esto daría lugar a una deficiencia de ácidos grasos esenciales. Si una dieta MCT es necesaria, los ácidos grasos esenciales deben ser incluidos en el régimen. En caso de mala respuesta a este tratamiento, se puede considerar la nutrición parenteral parcial o total. 20 Pediatría y Familia

Hasta la fecha, pocas publicaciones han sugerido que el tratamiento con octreótido en pacientes con PIL se asoció con una disminución de la pérdida enteral de proteínas en la mejoría clínica. Los mecanismos de acción de estos análogos somatostatina sigue siendo poco claro. Tratamiento de la enfermedad subyacente en pacientes con PLE asociada con linfangiectasia adquirida, las causas subyacentes deben ser tratadas con el fin de disminuir la pérdida intestinal de proteínas.

Cuando las enfermedades cardíacas causan PLE,

las proteínas pueden aparecer mejoradas en la cirugía o en el tratamiento médico. En los pacientes que se sometieron a un procedimiento de Fontan, PLE es a veces reversible después de la intervención quirúrgica, o después del uso de corticosteroides o heparina. En los pacientes con enfermedad de Ménétrier usualmente sólo se requiere atención de soporte, pero el tratamiento con gangciclovir o, en caso de inflamación gástrica, bloqueadores de receptores H2 o inhibidores de la bomba de protones puede ser necesario en casos complicados. En la enfermedad de Whipple, infecciones con H. pylori u otras bacterias, los patógenos deben ser tratados con antibióticos apropiados. Cuando los síntomas de las enfermedades inflamatorias están presentes como en la EII, la enfermedad del injerto contra el huésped, o el LES, los corticosteroides se han demostrado para mejorar el curso de la PLE.

Cuando el tratamiento médico de PLE ha fallado,

la resección quirúrgica sigue siendo una opción, especialmente cuando la pérdida de proteínas se debe a gastritis hipertrófica, enfermedades inflamatorias del intestino o neoplasias limitadas a segmentos aislados del intestino. La mayoría de las otras PLE están demasiado distribuidas para la resección. En situaciones agudas se pueden utilizar infusiones de albúmina para aumentar la presión oncótica plasmática. Las infusiones de albúmina son eficaces sólo a corto plazo y sólo pueden usarse como intervención de puente. El cuidado de apoyo con medias y la elevación de las extremidades es muy útil para evitar las complicaciones del edema periférico. La piel debe ser protegida y las infecciones de la piel tratadas temprano.

Conclusión

La enteropatía perdedora de proteínas se caracteriza por la pérdida de proteínas en el tracto gastrointestinal y se desarrolla como una rara complicación de diversas enfermedades, en su mayoría enfermedades gastrointestinales o cardiacas. La hipoproteinemia resultante puede conducir a edema, a veces ascitis, y derrames pleurales o cardíacos. Los niveles de alfa-1 antitripsina son herramientas útiles para medir la pérdida de proteínas y localizar el sitio de las fugas de proteínas. Los desórdenes subyacentes pueden ser identificados por la historia clínica, las pruebas de laboratorio y los estudios radiográficos. El pronóstico de PLE es desconocido y depende principalmente de la enfermedad subyacente. El tratamiento de PLE consiste principalmente en el tratamiento adecuado de la causa subyacente y el mantenimiento del estado nutricional con modificación dietética.

Referencias

1. Alpers DH, Stenson WF, Bier DM (1995) Nutritional planning for patients with protein and calorie deficiency. In: Alpers DH (ed) Manual of nutritional therapeutics,

3rd edn. Brown, Boston, p 265 2. Bach A, Babayan V (1982) Medium-chain triglycerides: an update. Am J Clin Nutr 36:950–962

3. Baert D, Wulfrank D, Burvenich P et al (1999) Lymph loss in the bowel and severe nutritional disturbances in Crohn’s disease. J Clin Gastroenterol 29:277–279

Avances en el manejo de

Enfermedad Inflamatoria Intestinal Por: Desiree Sierra, MD PL-2 Nicklaus Children’s Hospital

Lina M. Felípez, MD, FAAP Directora de Investigación en Enfermedad Inflamatoria del Intestino Nicklaus Children’s Hospital

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es una condición médica crónica y de etiología multifactorial de alta prevalencia en países occidentales. Actualmente se estima que más de un millón de personas en Estados Unidos sufren de Enfermedad de Crohn o Colitis Ulcerosa. El 25% de estos casos ocurren en la población pediátrica. El diagnóstico de EII suele ocurrir con más frecuencia en la adolescencia y temprana adultez. Sin embargo, en los últimos años, se ha

22 Pediatría y Familia

notado un incremento en los diagnósticos de EII en niños más pequeños, particularmente de enfermedad de Crohn. Debido a este aumento, muchos estudios de investigación se han enfocado en la búsqueda de las causas de la EII y por consiguiente, las terapias más efectivas en el manejo de esta condición.

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l método predilecto para el diagnóstico de EII consiste de endoscopía y colonoscopía con biopsias de la mucosa intestinal. Aun así, existen pruebas de laboratorio que pueden ayudar a dar con el diagnóstico en los pacientes con signos y síntomas clásicos de EII. Las pruebas serológicas detectan 44-60% de los casos. Otras pruebas de laboratorio pueden ayudar en el diagnóstico pero no deben sustituir el examen histológico de la mucosa intestinal.

Manejo médico

Las consecuencias del manejo subóptimo de EII van más allá de los síntomas clásicos de dolor abdominal, vómitos, diarrea crónica (en ocasiones con sangre) y pérdida de peso.

Los cambios inflamatorios en la mucosa intestinal llevan a problemas de absorción de nutrientes que eventualmente pueden desembocar en anemia, fallo en el crecimiento y retraso en pubertad. Asimismo, la calidad de vida de estos pacientes se puede ver seriamente afectada. En algunos pacientes, los síntomas de EII causan suficiente ansiedad al extremo que prefieren no participar de ciertas interacciones sociales. Además, de no lograr un control apropiado de EII, los pacientes pueden llegar a pasar cantidades largas de tiempo hospitalizados lo cual les priva de llevar una vida normal.

La meta principal del manejo de EII

Es lograr la sanación de la mucosa. A corto plazo, se espera una reducción sintomática; a largo plazo, cambiar la historia natural de la enfermedad evitando así problemas en el crecimiento, hospitalizaciones o cirugía. Típicamente, la terapia se divide en periodos de inducción y mantenimiento. Existen diferentes enfoques en la terapia de EII dependiendo del nivel de riesgo del paciente, ya sea escalando la terapia en potencia o comenzando con medicamentos potentes y disminuyendo a medida se obtenga remisión. El uso de imágenes y endoscopías de seguimiento puede ayudar a guiar el manejo.

Los agentes que mayormente se utilizan en el manejo de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal incluyen los aminosalicilatos, corticosteroides, inmunomoduladores y agentes biológicos. En algunos casos, se ha demostrado que los antibióticos tienen un beneficio en el manejo. En Europa y Canadá, se utiliza también la nutrición enteral exclusiva con resultados favorables. Sin embargo, son los agentes biológicos los que han tomado un rol protagónico en el manejo de EII en los últimos años.

Inhibidores de TNFα

Uno de los inhibidores de TNFα más utilizados es infliximab (Remicade ®). Está aprobado por la FDA para el tratamiento de enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa moderada a severa en pacientes mayores de 6 años de edad. Ha probado ser de utilidad en enfermedad con envolvimiento perianal y complicado con la formación de fistulas, además de en los casos donde la enfermedad es resistente al uso de corticosteroides. Pediatría y Familia 23

Estudios han demostrado que infliximab disminuye el uso de corticosteroides y contribuye modestamente al crecimiento linear. Los riesgos asociados a su uso incluyen reacciones durante la infusión, aumento en el riesgo de infecciones (especialmente reactivación de tuberculosis) y de malignidad. El riesgo de las malignidades relacionadas al tratamiento se ha estimado que ocurre entre 4 a 7 de cada 10,000 pacientes. En comparación, en la población general este riesgo es de 2 por cada 10,000 personas. Aun así, el riesgo de estar involucrado en accidente automovilístico es significativamente mayor que el de desarrollar estas malignidades.

Por otro lado, adalimumab (Humira ®) está aprobado para uso en pacientes mayores de 6 años con enfermedad de Crohn moderada a severa con respuesta inadecuada a tratamientos convencionales y a los que han demostrado resistencia a infliximab. Este es menos costoso debido a que no requiere un centro de infusión al ser administrado de forma subcutánea. Certolizumab (Cimzia ®) actualmente no está aprobado para el uso en pacientes pediátricos, aunque sí se ha utilizado en casos selectos.

Inhibidores de integrinas

A pesar del éxito de los agentes biológicos inhibidores de TNFα, algunos pacientes pierden la respuesta a tratamiento, no la llegan a obtener con tratamientos convencionales, o desarrollan efectos adversos como infecciones serias que impiden el uso de estos. Según se ha elucidado la patofisiología de la EII, se han diseñado medicamentos que atacan el tráfico de células blancas y esencialmente impiden que éstas lleguen a las áreas de inflamación en el intestino. Así se ataca efectivamente otro punto de la cascada inflamatoria. Uno de estos es natalizumab (Tysabri®), un agente que se ha utilizado con buenos resultados en esclerosis múltiple. En EII ha demostrado lograr remisión y disminuir el uso de corticosteroides en adultos. Su uso ha sido limitado debido al alto riesgo de reactivación del virus JC, que puede causar leucoencefalopatía multifocal progresiva, una enfermedad que es usualmente fatal.

Por otro lado vedolizumab (Entyvio®), un inhibidor de integrina α4, está aprobado en adultos para EII. Un estudio evaluó la experiencia de varios centros de EII pediátrico y demostró que los pacientes tienen tasas de remisión más altas y tempranas en el curso de la enfermedad, especialmente si no han utilizado inhibidores de TNFα en el pasado. Otros agentes incluyen Ustekinumab, del cual no existe mucha data en EII pediátrico.

Referencias:

Shapiro, J.M., Subedi, S., LeLeiko, N.S. Inflammatory Bowel Disease. Pediatrics in Review. 2016, 37 (8) 337-347; doi: 10.1542/pir.2015-0110 Lashner BA. Epidemiology of inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin North AM. 1995. Sep. 24(3);467-74. Kugathasan S, et al. Epidemiologic and clinical characteristics of children with newly diagnosed inflammatory bowel disease in Wisconsin: a statewide population-based study. J Pediatr 2003;143(4):525-31 Dubinsky M. What is the role of serological markers in IBD? Pediatric and adult data. Dig Dis. 2009;27(3):259-68. doi: 10.1159/000228559. 24 Pediatría y Familia

Resumen

La Enfermedad Inflamatoria Intestinal es una condición crónica multifactorial de consecuencias físicas y sociales significativas en ausencia de manejo óptimo. El desarrollo de terapias enfocadas en diferentes puntos de la cascada inflamatoria es el futuro del manejo de EII, especialmente según se entienda con más claridad la patofisiología de esta enfermedad

Bousvaros, A. Overview of the management of Crohn disease in children and adolescents. www.uptodate.com. Acceso 23 de enero de 2017. Singh N1, Rabizadeh S, Jossen J, et al. Multi-Center Experience of Vedolizumab Effectiveness in Pediatric Inflammatory Bowel Disease. Inflamm Bowel Dis. 2016 Sep;22(9):2121-6. doi: 10.1097/MIB.0000000000000865. Singh N1, Deshpande R, Rabizadeh S, Dubinsky M. Real World Experience With Natalizumab at a Tertiary Care Pediatric IBD Center. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016 Jun;62(6):863-6. doi: 10.1097/ MPG.0000000000001089.

Ejercicios contra las

enfermedades infantiles y el sedentarismo Por: Dra. Lydia Irizarry Endocrinóloga Pediátrica

a vida sedentaria, los pobres patrones de alimentación y los factores genéticos han hecho que aumenten las enfermedades endocrinológicas como la obesidad, los problemas de crecimiento y la diabetes. Algunas de estas enfermedades que se manifiestan en la edad pediátrica se mantienen a lo largo de la vida y traen consigo consecuencias nefastas para los que las padecen.

La obesidad ha dejado de ser un problema médico. Se ha convertido en un problema social. El pediatra no puede ser el único combatiente en esta epidemia; necesita la cooperación de todos. La educación en el consultorio médico es nada más que uno de los factores que pueden contribuir a la solución de este problema, pero hasta ahora no hemos sido efectivos. El gobierno, la comunidad, y en especial los padres tienen el deber de trabajar en conjunto para mejorar los estilos de vida en la población pediátrica. Algunas 26 Pediatría y Familia

alternativas para ayudar a solucionar este problema requieren de la ayuda del gobierno. Este podría imponer un impuesto mayor a los productos con un contenido alto de azúcar, grasas o sodio. Este impuesto debe ser tan alto que desanime al consumidor a adquirir estos productos, al mismo tiempo que permita que los productos con mayor contenido de fibras y de mayor contenido nutricional como son los vegetales y las frutas, tengan un impuesto tan bajo que puedan llegar a la mesa de los más desventajados económicamente.

LAS ESCUELAS POR EJEMPLO, TAMBIÉN PUEDEN CONTRIBUIR OFRECIENDO UN MENÚ DE MEJOR CALIDAD EN LOS COMEDORES ESCOLARES. DEBEN EVITAR LA VENTA DE DONAS, CHOCOLATES, DULCES Y FRITURAS. Las máquinas para la venta de refrescos y meriendas deben estar equipadas con jugos 100% naturales (4 – 6 onzas), agua, frutas y cereales altos en fibra, entre otros. Al igual que las escuelas, los edificios públicos y los hospitales deben seguir estas pautas relacionadas a la venta de alimentos a través de máquinas.

El número de horas frente al televisor, la computadora o videojuegos debe ser limitado.

Las familias deben proveer diariamente un periodo de tiempo de actividad física de al menos 1 hora diaria. Las escuelas deben reforzar los cursos de educación física. La obesidad acarrea problemas como riesgo de desarrollar problemas ortopédicos, hígado graso, problemas de vesícula, apnea del sueño, algunos tipos de cáncer, hipertensión, irregularidad en la menstruación, hirsutismo, intolerancia a la glucosa, problemas de autoestima y diabetes.

Diabetes es una enfermedad multisistémica.

El tratamiento del paciente diabético Tipo I

Puede presentar complicaciones a corto, a mediano y a largo plazo. Algunas de estas complicaciones ponen en riesgo la vida del paciente. A corto plazo el paciente con diabetes puede presentar hipoglucemia (niveles bajos de azúcar) y cetoacidosis diabética. Ambas son complicaciones serias. A mediano plazo pueden presentar: problemas en el crecimiento lineal, sobrepeso y retraso en el desarrollo sexual. A largo plazo: pérdida de visión, daño renal, neuropatía y daños al sistema cardiovascular.

Consiste de un plan de alimentación saludable que en la mayoría de los casos incluye 3 comidas y tres meriendas. Este plan de nutrición conocido como la dieta diabética debe seguir un horario establecido y las porciones son medidas. A los niños con diabetes se les estimula a hacer ejercicios. Su cuidado requiere además, el monitoreo de los niveles de glucosa en sangre al menos cuatro veces al día, además de 2 -4 inyecciones de insulina. El paciente con diabetes tipo 2 debe cumplir los mismos requisitos que el paciente con diabetes tipo 1, con la excepción de que algunos de ellos pueden usar hipoglucemiantes orales (pastillas). No obstante, algunos de estos pacientes podrían necesitar tratamiento con insulina.

La insulina se administra por inyecciones,

inhalada o mediante infusión subcutánea con una bomba de insulina. La administración de insulina a través de la bomba ofrece al paciente la oportunidad de lograr una mejor calidad de vida. Esta modalidad de terapia no es la cura, pero ayuda a mantener la condición bajo un mejor control. Estos pacientes reciben la insulina por un catéter que el paciente se coloca en la piel y que se cambia cada 3 días. Es un procedimiento sencillo e indoloro.

Pediatría y Familia 27

PARA EL COTEJO DE LOS NIVELES DE GLUCOSA EN SANGRE, EXISTEN EN EL MERCADO UNA GRAN VARIEDAD DE GLUCÓMETROS DE DIFERENTES PRECIOS Y CALIDAD. Es sumamente importante que la familia conozca estos a cabalidad, que tengan una buena técnica para hacer las pruebas y que en el caso de que sea el niño el que realice las pruebas, sea bajo la supervisión de los padres.

Recientemente salió al mercado un monitor de glucosa para niños..

Su nombre es DIDGET. Este monitor enlaza el juego electrónico con la importancia de cotejar sus niveles de glucosa. Refuerza positivamente el hábito de chequeo de los niveles de glucosa mediante el otorgamiento de puntos, que los niños pueden a su vez usar para tener acceso a nuevos niveles en el juego. Este metro es para ser usado por niños de las edades de 4 – 14 años. Algunas bombas de insulina tienen además un dispositivo que se coloca en la piel del paciente y que le comunica a la bomba los niveles de glucosa.

Existen innumerables estudios en el campo de la diabetes dirigidos al mejoramiento del control de estos pacientes y mejorar su calidad de vida. Actualmente se encuentra bajo estudio: el trasplante de páncreas, el páncreas artificial, el trasplante de células beta y la producción de una insulina basal que se puede administrar tres veces por semana.

Crecimiento lineal y desarrollo sexual Son dos temas sumamente importantes en la edad pediátrica y también son afectados por la alimentación. Un niño deprivado nutricionalmente se afecta de forma negativa en su estatura y desarrollo sexual. De igual forma, un niño que se encuentra en el seno de una familia disfuncional o que se le priva de cuidados y atenciones no va crecer adecuadamente. La posibilidad de deficiencia de hormona de crecimiento o problemas de hipotiroidismo tiene que ser estudiada en los niños de estatura baja. Pues existen tratamientos efectivos y seguros para estas condiciones.

28 Pediatría y Familia

Gynecomastia o el agrandamiento de los pechos en los varones puede estar asociado a obesidad. De igual forma, el pene puede aparentar ser más pequeño de lo normal al estar parcialmente oculto en la grasa que hay en esa área. Uno de los temas de más interés en el campo de la endocrinología es la vitamina D. Se han publicado más de 2400 artículos en este tema desde el 2009. Se ha aprendido mucho y cada vez se aprende más sobre las bondades de esta vitamina como lo son: reducción en el riesgo de enfermedades metabólicas, cáncer enfermedades infecciosas, enfermedades de origen autoinmune, enfermedades

cardiovasculares, fracturas, fallo cardiaco y enfermedad peri dental. Por todo lo anterior, es sumamente importante que los padres ofrezcan una buena alimentación a sus niños, proveyendo alimentos ricos en vitamina D. Además de asegurarse que hagan suficiente ejercicio. La prevención de enfermedades es sumamente importante a cualquier edad, pero en pediatría es imprescindible. Las consecuencias de enfermedades que pudieron evitarse pueden ser a veces irreparables, afectando a estos pacientes durante toda su vida. La salud de nuestros niños nos compete a todos y debe ser tarea de todos.

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Fuente: Lopez AS, Zhang J, Marin M. Epidemiology of Varicella During the 2-Dose Varicella Vaccination Program - United States, 2005-2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65:902-90. http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/wr/mm6534a4.htm?s_cid=mm6534a4_e

86-93%

Fue la reducción de hospitalizaciones y en el caso de los fallecimientos se estima en un 87%, en todas las edades.

89.3%

Fue la reducción particularmente en pacientes menores de 10 años de edad (5 a 9).

84.8%

Entre el grupo de pacientes entre las edades de 10 a 14 años.

www.pediatriayfamilia.com La dismunución de la varicela en los EE. UU. desde que se incorporó la vacunación infantil con 2 dosis es de,

84.6%

Abogan por paridad de Medicaid para niños en Puerto Rico El capítulo local de la Academia Americana de Pediatría (AAP), logró que esta organización avalara una resolución a favor de la paridad del programa Medicaid para los niños de Puerto Rico

y todos los territorios de Estados Unidos. La propuesta fue una de 136 resoluciones sometidas durante la reunión anual de los líderes de la AAP, que este año tuvo lugar en

136 resoluciones fueron sometidas durante la reunión anual de los líderes de la AAP

Chicago, Illinois. La noticia la dio a conocer el doctor Fernando Ysern, del capítulo local de la AAP. El doctor Benard P. Dreyer, presidente de la AAP, le cursó una carta a

varios congresistas (Orrin Hatch, Fred Upton, Ron Wyden y Frank Pallone) buscando apoyo para lograr la paridad de Medicaid en Puerto Rico.

Exponen los retos clínicos de la medicina de familia en la isla

condiciones mentales y el manejo clínico de las condiciones endocrinas como la diabetes son asuntos prioritarios para los médicos de familia en Puerto Rico, que son alrededor de 600”, aseguró el nuevo presidente que ocupa la posición del Dr. Ariel Cruz Igartúa en la organización médica. Durante este año, 57.1% de las muertes en Puerto Rico fueron relacionadas a 30 Pediatría y Familia

Nuevas terapias oncológicas, manejo clínico de las condiciones endocrinas y nuevas drogas para atender las afecciones del corazón.Ese es el panorama clínico que en síntesis, constituye actualmente un reto para los cientos de médicos de familia en Puerto Rico, que figuran como las primeros especialistas en determinar la sospecha de alguna condición crónica y son claves para enfermedades como la diabetes, lesiones pre-malignas a cáncer, Alzheimer, accidentes cerebrovasculares, siendo la primera causa de muerte las afecciones cardíacas, según cita la academia de médicos en el programa científico del evento. “Más allá, es prioridad que los médicos de familia se pulan en la emisión de diagnósticos a tiempo y de incluir a las familias de los

determinar si el paciente necesita de una evaluación de un subpecialista. Así lo concluyó el Dr. Jorge Meaux Pereda, nuevo presidente de la Academia de Médicos de Familia de Puerto Rico. “El conocimiento basto de los médicos primarios en terapias nuevas de oncología, la integración de nuevas modalidades de tratamiento para atender pacientes con pacientes como parte integral del manejo médico, como lo son especialmente en condiciones mentales. La hipertensión, el colesterol y el fallo congestivo son también enfermedades que nosotros como médicos de familia tenemos que procurar manejar con tratamientos de avanzada”, formuló a nuestra revista Pediatría y Medicina de Familia.

Sigue toda la información de Pediatría y Medicina de Familia en: pediatriayfamilia.com

Declaración del Colegio Americano de Pediatras sobre la identidad de género crea controversia El Colegio Americano de Pediatras de Estados Unidos ha dado a conocer una polémica declaración en la que se posiciona sobre la identidad de género en los menores. Firmada por tres eminencias en pediatría como Michelle A. Cretella (presidenta de la Asociación Americana de Pediatría), Quentin Van Meter (vicepresidente y endocrinólogo pediátrico) y Paul McHugh (antiguo jefe del servicio de Psiquiatría del Hospital Johns Hopkins en el que dejaron de hacer operaciones de cambio de sexo), ya desde el título deja clara su postura: "La ideología de género hace daño a los niños". A continuación publicamos el texto de la declaración traducido al español.

La declaración del Colegio Americano de Pediatras sobre la identidad de género 1. La sexualidad humana es un rasgo biológico objetivo binario: XY y XX son marcadores genéticos saludables, no los marcadores genéticos de un trastorno. La norma del diseño humano es ser concebido como hombre o como mujer. La sexualidad humana es binaria por definición, siendo su finalidad obvia la reproducción y crecimiento de nuestra especie. Este principio es evidente por sí mismo. Los extraordinariamente raros trastornos del desarrollo sexual, entre ellos la feminización testicular [o síndrome de insensibilidad de los andrógenos, n.n.] y la hiperplasia suprarrenal congénita, son desviaciones de la norma sexual binaria, todas ellas médicamente identificables y directamente admitidas como trastornos del diseño humano. Los individuos con trastornos del desarrollo sexual no constituyen un tercer sexo. 2. Nadie nace con un género. Todos nacemos con un sexo biológico. El género (la conciencia y sentimiento de uno mismo como hombre o mujer) es un concepto sociológico y psicológico, no un concepto biológico objetivo. Nadie nace con conciencia de sí mismo como hombre o mujer; esta conciencia se desarrolla con el tiempo y, como todos los procesos de desarrollo, puede desviarse a consecuencia de las percepciones subjetivas del niño, de sus relaciones y de sus experiencias adversas desde la infancia. Quienes se identifican como

“sintiéndose del sexo opuesto” o como “algo intermedio” no con forman un tercer sexo. Siguen siendo hombres biológicos o mujeres biológicas. 3. La creencia que tenga una persona de ser algo que él o ella realmente no es constituye, en el mejor de los casos, un signo de pensamiento confuso. Cuando un niño que por lo demás es biológicamente sano cree que es una niña; o una niña que por lo demás es biológicamente sana cree que es un niño, existe un problema psicológico objetivo –en la mente, no en el cuerpo–, y debe ser tratado como tal. Estos niños sufren de Disforia de Género. La Disforia de Género (DG), anteriormente conocido como Trastorno de Identidad de Género (TIG), es un trastorno mental reconocido en la más reciente edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-V). La teoría psicodinámica y la de aprendizaje social del DG / TIG nunca han sido desmentidas. 4. La pubertad no es una enfermedad, y los bloqueadores hormonales pueden ser peligrosos. Reversibles o no, los bloqueadores hormonales inducen un estado de enfermedad -la ausencia de pubertad- e inhiben el crecimiento y la fertilidad en un niño que antes era biológicamente sano. 5. Según el DSM-V, hasta un 98% de niños con género confuso y hasta un 88% de niñas

con género confuso aceptan finalmente su sexo biológico tras pasar la pubertad de forma natural. 6. Los niños que utilizan bloqueadores hormonales para reasignación de sexo necesitarán hormonas cruzadas al final de la adolescencia. Las hormonas cruzadas (testosterona y estrógenos) se asocian con riesgos para la salud, entre ellos hipertensión, coágulos de sangre, derrame cerebral y cáncer. 7. Las tasas de suicidio son veinte veces mayores entre los adultos que utilizan hormonas cruzadas y sufren cirugía de reasignación de sexo, incluso en Suecia, que se encuentra entre los países con mayor respaldo LGBT. 8. Condicionar a los niños a creer que es normal estar toda la vida sustituyendo química y quirúrgicamente su propio sexo por el opuesto constituye un abuso infantil. Respaldar la discordancia de género como algo normal a través de la educación pública y de las políticas legales confundirá a hijos y padres, llevando a muchos niños a acudir a “clínicas de género” donde les administren fármacos bloqueadores hormonales. Esto, a su vez, virtualmente asegura que ellos “elegirán” recibir hormonas cruzadas cancerígenas o de un modo u otro tóxicas, y probablemente considerarán innecesariamente, cuando sean adultos jóvenes, la mutilación quirúrgica de sus órganos sanos. Pediatría y Familia 31

www.pediatriayfamilia.com

RECOMENDACIONES A LOS PADRES

La Academia Americana de Pediatría apuesta por los bancos públicos de cordón umbilical

Ante la avalancha de información sobre los bancos de cordón umbilical, la Academia Americana de Pediatría ha emitido unas guías que pretenden servir de orientación a los padres que quieran decidir entre el almacenamiento público y las ofertas privadas que han proliferado recientemente. Y el veredicto de esta institución es claramente favorable a la donación a bancos públicos. Las secciones de oncología/ hematología y alergia/inmunología de la Academia recuerdan que los bancos privados destinados a almacenar la sangre del cordón umbilical cuestan miles de dólares, cuando las "posibilidades reales de que un niño llegue a necesitar su propio cordón son muy pequeñas". El documento que acaba de darse a conocer en las páginas de la revista 'Pediatrics' critica también que estas empresas aprovechan el momento "emocionalmente vulnerable de los padres" para ofrecer sus servicios, "cuando la realidad es que la mayor parte de las enfermedades que podrían beneficiarse de las

células madre que hay en el cordón están ya presentes en este material [desde el momento del nacimiento]". Hasta el punto de que esta opción podría estar incluso "contraindicada" para niños que desarrollan leucemia en sus primeros años de vida, debido al origen genético de la enfermedad. Las guías de los pediatras norteamericanos sí recomiendan el almacenamiento en depósitos privados para aquellos padres que tengan otro hijo mayor con alguna enfermedad, "como un trastorno inmune genético", que pueda ser tratado mediante un trasplante del cordón de su hermano. Faltan evidencias científicas El informe es tajante sobre la "falta de

evidencias científicas que demuestren que las células progenitoras que se encuentran en el cordón umbilical de un niño puedan ser usadas más tarde para tratar una enfermedad en ese mismo pequeño". Una opción que, asegura, se ha publicitado como una especie de "seguro biológico". Además, esta revisión anima a los padres de ciertas minorías étnicas ("negros, hispanos, indios americanos o nativos de Alaska") a donar el cordón de sus hijos para que este material pueda enriquecer la diversidad de los bancos públicos. Esto, apuntan, facilitaría la búsqueda de donantes compatibles para personas de estas razas que lo necesiten en el futuro.

Vinculan el cambio climático con la salud infantil

La Academia Americana de Pediatría (AAP) ha hecho pública una declaración política que vincula el cambio climático con la salud infantil, el desarrollo, el bienestar y la nutrición. El informe técnico que acompaña a la declaración destaca que los menores de un año de edad son especialmente vulnerables a la mortalidad relacionada con el calor. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) más del 88 por ciento de la carga de mortalidad atribuible al cambio climático se da en niños menores de 5 años de edad. Por ello la AAP insta a los pediatras y a los políticos a trabajar juntos para resolver esta crisis y proteger a los niños frente a las amenazas relacionadas con el clima tales como desastres naturales, el estrés por el

calor, la baja calidad del aire, el aumento de infecciones y las amenazas en cuanto a los suministros de alimentos y agua. Se ha demostrado también que los niños son más vulnerables a las enfermedades como consecuencia del calentamiento global. En Norteamérica, por ejemplo, el calentamiento climático ha provocado la expansión hacia el norte de la enfermedad de Lyme, poniendo a los niños de 5 a 9 años en riesgo de esta patología. Por otro lado, el clima también influye en una serie de patologías infecciosas que afectan a la población infantil mundial tales como la malaria, el dengue, el virus del Nilo Occidental, la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas, el Chikungunya, la enfermedad diarreica, meningoencefalitis amebiana y coccidioidomicosis.

Alejandro Ortiz celebrando sus 6 añitos.

Angelina Vazquez Rodríguez, de 3 años.

Emilia María Romero Rivera 1 año y 1 mes.

Amanda Victoria, cumpliendo su primer año de vida.

La hermosa Yeliann Zair Santiago Figueroa de 3 años.

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Sebastian Andrés Rodríguez Burgos, de 3 años.

Jampier Alexander Salomé Ramirez 4 años. Pediatría y Familia 33

Dr. Juan B. Jiménez junto a Gabriel J. Rodríguez de 4 años.

Dr. Alfredo Irizarry con su pacientito Francisco Emmanuel Vázquez-Portuondo.

Dr. Ramón Cruz con Christopher García 3 años. 34 Mi Pediatra y Familia

“El bienestar de nuestros seres queridos es una prioridad. Volver a las raíces y estar acompañado por un médico de cabecera es tener un aliado. Un profesional que cuidará de manera continua y cercana a cada uno de ellos, convirtiéndose en un gran e importante apoyo”

Dra. Jessenia Marrero con Jessiah Pérez Burgos 5 meses.

Dr. Luis C Fernández con Amahya Tsabella LLanos Colón 1 año con 3 meses.

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“Al igual que ellos, mi familia se ha visto afectada por ambas enfermedades. Si tienes alguno de estos síntomas: