La incidencia de la enfermedad neumocócica invasiva (ENI) en los niños by Revista Pediatría y Medicina de Familia

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OBSTRUCCIÓN INTESTINAL DOLOR ABDOMINAL

La incidencia de la enfermedad neumocócica invasiva (ENI) en los niños

“ Yo hablé con mi pediatra sobre ENI, ¿y tú?”

La Enfermedad Neumocócica Invasiva (ENI) es una enfermedad seria. Entre los niños, aquellos 1 menores de 2 años están en mayor riesgo de contraerla . Es provocada por una bacteria que se 2 transmite a través de la tos o el contacto directo con objetos o juguetes contaminados . Esta bacteria es una de las causas de infecciones en la sangre y de la meningitis bacteriana. 3 En algunos casos, la enfermedad puede provocar la muerte .

Existen formas de ayudar a proteger a tu bebé. Pregúntale ahora a tu profesional de la salud cómo ayudar a prevenirla. ©2018 Pﬁzer Inc. Todos los derechos reservados. PP-PNP-USA-1042-11 Noviembre 2018 1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Pneumococcal disease risk factors and transmission. http://www.cdc.gov/pneumococcal/about/risk-transmission.html. Published May 31, 2016. Accessed November 10, 2016. 2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Pneumococcal disease. In: Hamborsky J, Kroger A, Wolfe C, eds. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases (The Pink Book). 13th ed. Washington DC: Public Health Foundation; 2015:279-296. http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/index.html. Accessed November 10, 2016. 3. Centers for Disease Control and Prevention. Pneumococcal disease risk factors and transmission. http://www.cdc.gov/pneumococcal/about/risk-transmission.html. Updated June 10, 2015. Accessed November 10, 2016. http://www.cdc.gov/pneumococcal/about/symptoms-complications.html

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CONTENIDO

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¿Qué es la ENI?

Obstrucción intestinal en un bebé de 11 meses de edad después de la ingestión de un polímero superabsorbente

Avances en el tratamiento de la dermatitis atópica

La lactancia materna y el cuidado pre-natal

Riesgos del vaping y los e-cigarettes en niños y adolescentes

Dolor abdominal funcional en niños y adolescentes

Evento breve resuelto de causa inexplicable

16 Nuestros Especialistas

Grupo Editorial Editor Jefe: Orlando Brinn, MD Editora Pediatría Clínico: Wihelma Echevarría Cortés, M.D. Editor Asociado: José Santiago, MD Primer Oficial Ejecutivo (CEO): Ileana Santiago Álvarez Vice-Presidenta: Laila Paloma Lugo Hernández Director fundador: Pedro Carlos Lugo Hernández Corrección de estilo: Rosmery Cernadas Diseño Gráfico: José Manuel Fiallo, Andrés Pinzón, Karen Alarcón Contabilidad: Julio J. Soto Florido Distribución General: Servicio del Correo Postal 4

Orlando Brinn, M.D. Editor Jefe • José Pons Madera, Ph.D. Presidente Universidad Carlos Albizu • José Cordero, M.D., MPH Patel Distinguished Professor of Public Health Chair, Department of Epidemiology and Biostatistics College of Public Health University of Georgia • Daisy Quirós, M.D. Presidenta de la Academia Médica del Sur • Lelis L. Nazario , M.D. Psiquiatra de Niños y Adolescentes • José Santiago,M.D. Gastroenterólogo Pediátrico • Dra. Inés Esquilin Infectóloga Pediátrica • Wihelma Echevarría Cortés, M.D. Gastroenteróloga Pediátrica • Carlos Camacho, M.D. Gastroenterólogo y Hepatólogo Pediátrico • Ana Cristina Toro, M.D. Oftalmóloga • Félix Colón, M.D. Neumólogo Pediátrico • Lcda. Edithmar Gustavo Nutricionista

Ventas y Servicios Generales: 787-848-3333 Pediatría y Familia tiene como política corregir y aclarar cualquier dato incorrecto que pueda ser publicado. Los autores de los artículos tienen completa responsabilidad sobre el contenido de los mismos. Las fotos que acompañan los artículos médicos, clínicos y de los profesionales de la salud pertenecen a fuentes confiables. Sin embargo, las fotos que aparecen en la sección Bebés y Familia son responsabilidad absoluta de los lectores que las envían a nuestra redacción. Si usted desea hacer cualquier aclaración nos puede llamar al 787.848.3333, por fax al 787-848-2300 o correo electrónico a pediatria@editorialmundo.com. Pediatría y Familia tiene como política la educación a toda la ciudadanía por lo que autorizamos el uso de los artículos que le pertenecen a Pediatría y Familia siempre que el propósito sea uno educativo y de prevención y que se mencione a Pediatría y Familia como fuente del mismo.

EDITORIAL Importancia de monitorear las diferentes etapas de crecimiento de tus hijos Estimados lectores: El crecimiento de los niños es uno de los aspectos que más emociona a los padres. En los primeros seis años de vida de un niño se desarrollan múltiples habilidades físicas, cognitivas, psicológicas y sociales que, a futuro, les servirán para enfrentarse a entornos académicos y multidisciplinarios. En el desarrollo y crecimiento de los pequeños, el apoyo familiar es indispensable. Es por eso que en esta edición de la Revista Pediatría y Familia dedicaremos un espacio para resaltar la importancia de que los padres conozcan cómo monitorear adecuadamente el desarrollo de ese pequeño ser con el que conviven a diario. Recuerda que, en los primeros meses de vida de tu niño, se desarrollan habilidades como gatear, identificar estímulos y generar dependencia hacia ti como papá o mamá. Cuando alcanza los dos años de edad, tu pequeño aprenderá destrezas como bailar, montar bicicleta, desarrollo motriz y cognitivo, entre muchos otros. Cuando cumpla de 4 a 6 años saltará, dibujará mucho mejor y disfrutará actividades en grupo. Pero, ¿qué hacer como padre durante estas etapas? ¡Acompañarlos! Sí, tal cual como lo lees, el acompañamiento físico, psicológico y emocional en indispensable para que tus hijos crezcan sanos y con las habilidades adecuadas. Igualmente, recuerda que esta compañía debe ser en alianza con un pediatra que evalúe la salud de tu pequeño, siempre propendiendo porque esté sano y fuerte. Sabemos que, en ocasiones, monitorear adecuadamente los diferentes ámbitos de vida de tus pequeños suele ser difícil. Sin embargo, con amor, empeño y mucha paciencia lograrás grandes resultados cuando veas a tus hijos grandes y realizados. No olvides que la Revista Pediatría y Familia estará para orientarte, apoyarte e instruirte en la maravillosa etapa de ser padre y madre.

Orlando Brinn, M.D.

Editor Jefe de la Revista Pediatría y Medicina de Familia Expresidente de la Asociación de Médicos Pediatras de la Región Oeste (AMPRO)

Que Dios te bendiga a ti y a tu familia ¡Hasta pronto!

NOTICIAS de pediatría Mujer logra embarazo con óvulos de paciente fallecida por cáncer de seno Puerto Rico continúa innovando y a la vanguardia en los procesos de reproducción asistida. Y es que se ha llevado a cabo de manera exitosa el primer embarazo con óvulos congelados, pertenecientes a una paciente fallecida por cáncer de seno. Este acontecimiento marcó un precedente en la historia de la medicina, siendo este el primer caso desarrollado, no solo en la isla, sino también en América Latina y Estados Unidos. En entrevista exclusiva nuestra revista aliada Medicina y Salud Pública (MSP), la Dra. Rosa Ileana Cruz Burgos, especialista en endocrinología reproductiva, explicó que algunos de los retos más grandes a los que se enfrentó el equipo médico fueron a los aspectos psicológicos y legales. La mujer decidió congelar sus óvulos tras ser diagnosticada con cáncer en el año 2013 y en agosto del 2017 la paciente

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falleció. Luego de obtener el permiso de los padres de la mujer, los especialistas procedieron a realizar el proceso de fertilización en el mes de julio. Actualmente la madre subrogada tiene un embrión de seis semanas y el equipo médico espera continuar documentando este gran avance para la medicina puertorriqueña.

Recomendaciones de la American Academy of Pediatrics para abordar el racismo en niños y adolescentes Debido a los más recientes casos de racismo que se han presentado a nivel mundial, la American Academy of Pediatrics (APP) ha decidido hacer una serie de recomendaciones, pues según la entidad el racismo tiene un profundo impacto en la salud de los niños. Para la APP los pediatras tienen una labor fundamental en ayudar a reducir el impacto del racismo en la salud de los niños y podrían mejorar los entornos en los que viven los menores. Recomendaciones de la APP a los pediatras: - Crear una oficina médica segura desde un punto de vista cultural, usando herramientas basadas en la evidencia para mejorar sus comunicaciones con las familias y capacitar al personal médico y administrativo en la atención de personas que provienen de entornos culturales diversos. - Abogar por políticas a nivel estatal y federal que apoyen la capacitación sobre prejuicios implícitos en las escuelas y programas sólidos de capacitación para mejorar el impacto de las disparidades académicas y los índices desproporcionados de expulsiones y suspensiones escolares. 6

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- Exhortar a nivel comunitario las iniciativas para crear políticas que mejoren la justicia social. - Colaborar con los profesionales de primera línea y compartir los conocimientos sobre el desarrollo de los niños y adolescentes y su salud mental, teniendo en cuenta las diferencias culturales, género y antecedentes (origen).

NOTICIAS de pediatría Un exoesqueleto mejora la movilidad de niños con parálisis cerebral Se trata de una novedosa herramienta llamada exoesqueleto pediátrico que permitiría mejorar la movilidad de los niños que padecen de parálisis cerebral, este instrumento funciona mediante un casco que obedece al cerebro de los pacientes cuando empiezan a caminar. La parálisis cerebral infantil es una de las enfermedades más comunes a nivel mundial, las personas que padecen de esta patología tienen gran dificultad para controlar su cuerpo al caminar, por lo que suelen inclinarse hacia el frente. Esta herramienta diseñada por expertos del Hospital Niño de Jesús de Madrid, mejoraría la movilidad de los niños dando fuerza a sus piernas mientras caminan. A medida que la terapia avanza se reduce la fuerza del robot y se “pide más ayuda” al paciente hasta pasar a una segunda etapa que busca entrenar los músculos para poder replicar esos patrones aprendidos en la primera fase.

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Medidas para reducir el consumo de bebidas azucaradas en niños y adolescentes Recientemente, la American Academy of Pediatrics (APP) ha publicado un documento sobre las estrategias públicas para reducir el consumo de bebidas azucaradas en niños y adolescentes. En Estados Unidos y Puerto Rico, este consumo supone la principal fuente de ingesta de azúcares añadidos en esta etapa de la vida con efectos negativos sobre la salud. La OMS recomienda ingerir menos del 10% de las calorías en forma de estos azúcares añadidos y evitarlos en menores de 2 años. Entre las políticas previstas, se han considerado enfoques que aumenten el precio de las bebidas azucaradas con un impuesto al consumo, acompañado por la educación de todas las partes interesadas. Los ingresos fiscales deberían asignarse, al menos en parte, a la reducción de las desigualdades socioeconómica y de salud de la población más vulnerable. Incluso, se ha planteado subvencionar productos saludables como lácteos, frutas o verduras. Además de un fácil acceso a la información sobre los componentes nutricionales de estas bebidas para todo el núcleo familiar.

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es ¿Qué la ENI

Por Dra. Glory Serrano, Pediatra Especialista en salud infantil

Sabemos que cuidas a tu bebé. No olvides proteger su boca, garganta y ojitos. Las enfermedades neumocócicas se pueden transmitir a través de la tos o por contacto directo con objetos o juguetes contaminados.

La ENI o enfermedad neumocócica invasiva se refiere a la enfermedad causada por la bacteria Streptococcus pneumoniae que, cuando invade el cuerpo, causa enfermedades infecciosas. La bacteria del neumococo tiene varios serotipos que pueden ocasionar infecciones del tracto respiratorio como otitis media, sinusitis o infección de garganta. El neumococo también puede causar infecciones severas como meningitis, neumonía o bacteremia. Según la Organización Mundial de la Salud, las enfermedades causadas por esta bacteria representan una de las 10 principales causas de muerte en el mundo. La incidencia de ENI está directamente relacionada a la edad y los dos picos máximos son infantes menores de 2 años y adultos mayores de 65 años.

¿Qué niños están a mayor riesgo de contagiarse? Los infantes y niños con mayor riesgo a contagiarse son: menores de seis meses, niños de bajo peso al nacer, hermanos en centros de cuidado, asistir a centros de cuidado, uso frecuente de cursos de antibióticos, historial de enfermedades crónicas e historial de enfermedades que afecten el sistema inmunológico. El bebito(a) se puede contagiar con ENI porque la bacteria del neumococo se transmite de persona a persona en la comunidad por medio de aerosol o inhalación del organismo. Esta bacteria se aloja en la mucosa nasofaríngea y luego pasa a otros sistemas. Algunas personas pueden tener la bacteria alojada y no presentar síntomas de infección (se conocen como carriers). La enfermedad invasiva ocurre cuando el serotipo que adquirimos es desconocido para nuestro sistema. El período de incubación puede ser de 1 a 3 días.

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Los pacientes con meningitis por neumococo pueden presentar síntomas de fiebre, rigidez de cuello, irritabilidad, alteración del estado mental, molestia a la luz, náuseas y vómitos, entre otros.

Los síntomas dependen de la severidad de la infección, pueden ser variados y no específicos. Además, variarán en dependencia del tiempo de la enfermedad, la reacción del sistema inmunológico del niño y la edad del paciente. Pueden evidenciarse síntomas comunes de catarro como congestión nasal y secreciones, fiebre, dolor de oído y otros. También pueden ser complicaciones severas como atelectasia, abscesos en pulmón neumotórax, 10

efusión pleural y otros. Los pacientes con meningitis por neumococo pueden presentar síntomas de fiebre, rigidez de cuello, irritabilidad, alteración del estado mental, molestia a la luz, náuseas y vómitos, entre otros. ¿Cuál es el tratamiento y pronóstico? El tratamiento depende de la severidad de la enfermedad y la edad del niño. Se pueden administrar antibióticos por ruta oral en el hogar. Los niños con

enfermedad severa, problemas respiratorios o síntomas de meningitis son hospitalizados. Para proteger a nuestros niños de esta enfermedad tenemos disponible, desde el año 2000, una vacuna para la prevención de neumococo. La vacunación ha significado una reducción en la enfermedad de un 60% a 90% en niños menores de dos años. La inmunización adecuada puede ayudar a proteger a tu bebé. Vacúnalo.

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Mirian Ramos-Mercado, MD Pediatra Associate Dean Of Clinical Sciences San Juan Bautista School of Medicine

Wihelma Echevarría - Cortés, MD Gastroenteróloga Pediátrica, certificada por el ABP en Pediatría y Gastroenterología Pediátrica. Para citas en HIMA San Pablo Bayamón y Caguas : 7876536060

RESUMEN La ingestión de un cuerpo extraño comprende una de las quejas pediátricas más comunes en el departamento de emergencias. Mientras que la mayoría de los cuerpos extraños pasan espontáneamente a través del tracto gastrointestinal, los agentes que retienen agua conllevan un mayor riesgo de complicaciones. Presentamos un caso de ingestión de una bola de polímero superabsorbente por un infante de 11 meses de edad que desarrolló una obstrucción del intestino delgado que requirió laparotomía y resección. Palabras Clave Ingestión accidental, obstrucción intestinal, expansión de cuerpo extraño, tracto gastrointestinal, polímero superabsorbente.

Aurelio Segundo, MD, FACS Cirujano pediátrico HIMA San Pablo Caguas y Bayamón 787-653-6060

Obstrucción intestinal en un bebé de 11 meses de edad después de la ingestión de un polímero superabsorbente 12

urante la primera etapa de la infancia, la ingestión de cuerpos extraños a menudo ocurre debido a la exploración oral del entorno circundante por instinto y constituye una de las quejas pediátricas más comunes en el departamento de emergencias [1,2]. La mayoría de los eventos ocurren en niños de entre 6 meses y 3 años [3]. Se ha reportado que el 40% de las ingestiones de cuerpos extraños en niños no han sido presenciadas [4]. Afortunadamente, la mayoría de los cuerpos extraños, particularmente los objetos lisos y redondos, pasan espontáneamente a través del tracto gastrointestinal sin presentar amenazas significativas [1]. La mayoría de las ingestas son

asintomáticas; sin embargo, algunos conllevan un mayor riesgo de complicaciones [4,5]. Aproximadamente de 10-20% de los cuerpos extraños ingeridos se recuperan endoscópicamente y menos del 1% requiere remoción por cirugía [5]. Presentamos el caso de un infante de 11 meses que ingirió una bola de polímero superabsorbente (SAP) que dio lugar a una obstrucción del intestino delgado y requirió laparotomía y resección del segmento afectado. INFORME DE UN CASO Una niña de 11 meses es llevada al hospital con un historial de vómitos biliosos. Las radiografías abdominales demostraron una distensión gaseosa significativa de las asas del intestino en la parte superior del abdomen (Ilustración 1). Las radiografías de tórax revelaron opacidades reticulonodulares prominentes bilaterales. La niña es admitida al hospital y en el tercer día de hospitalización, las radiografías abdominales posteriores mostraron una dilatación de las asas del intestino delgado, lo que sugiere una potencial obstrucción mecánica. El paciente había desarrollado íleo regional y vómitos biliosos persistentes, justificando exámenes adicionales. Las tomografías computarizadas abdominopélvicas sin contraste identificaron pequeñas efusiones pleurales bilaterales. Tras la instilación en el estómago, se observó contraste oral dentro del antro hacia la primera, segunda y tercera porción del duodeno. Los estudios revelaron dilatación difusa severa de múltiples asas del intestino delgado que envuelven el yeyuno y el íleon, que midió hasta 3.6cm en diámetro con un leve grado de engrosamiento de la pared y múltiples niveles de fluidos de aire. (Ilustración 2). Además, el colapso del íleon distal y todo el colon en este paciente levantó la sospecha de obstrucción intestinal de moderada a alta, considerando que el diámetro normal del intestino delgado oscila entre 2.5 – 3.0cm. [4]. El panel metabólico reveló

Ilustración 1

Ilustración 2

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niveles bajos de BUN y creatinina en el paciente. Se notó hidronefrosis leve en el lado derecho y baja distensión en la mayor parte de la vejiga, probablemente por la compresión del uréter en el borde pélvico por las asas dilatadas del intestino. Distensión general de la pared abdominal estaba presente. Posteriormente se recomendó intervención quirúrgica. En la laparotomía exploratoria se encontró un objeto extraño en el íleon distal (Ilustración 3). Tras la resección, se encontró una bola de polímero superabsorbente (SAP) adherida al segmento afectado (Ilustración 4). Discusión El polímero superabsorbente (SAP), también conocido como poliacrilamida, acrilato de polimetilo y el poliacrilato de sodio, es un agente de retención de agua que absorbe grandes cantidades de fluido [4,5]. Las bolas de SAP y las cuentas o perlas se usan comúnmente en la agricultura; jardinería; muestras florales; para abastecimiento de agua a animales pequeños e insectos; relleno absorbente dentro de los pañales desechables, impedir inundaciones y juguetes para niños [5]. Estas bolas han ganado atención mediática en la última década ya que su ingestión puede llevar a complicaciones potenciales debido a sus propiedades de expandir en líquidos. [4,6] Su tamaño pequeño los hace fáciles de tragar antes de que se expandan en tránsito hacia el tracto intestinal [5]. Además, frecuentemente son de colores brillantes y pueden parecer dulces para los niños [4]. En 2012 y 2013 la muerte de niños en el extranjero y las lesiones de niños en los Estados Unidos impulsó a la Comisión de Seguridad de Productos del Consumidor (CPSC) a emitir un retiro voluntario de varios tipos de bolas, cuentas o perlas y juguetes absorbentes de agua [7]. Uno de esos juguetes fue “WaterBalz” que anunciaba que crecía hasta 400 veces su tamaño original después de sumergirlo en agua [4,5]. Un caso informó que la ingestión de esta cuenta causó una 14

Ilustración 3

Las complicaciones posteriores a la ingestión de bolas que contienen SAP oscilan de obstrucción parcial a obstrucción intestinal total.

obstrucción intestinal completa en un bebé de 8 meses de edad, lo que justifica igualmente un diagnóstico de laparoscopia y enterotomía [4]. Las complicaciones posteriores a la ingestión de bolas que contienen SAP oscilan de obstrucción parcial a obstrucción intestinal total. [8] Seis casos con complicaciones que envuelven la obstrucción del intestino delgado han sido reportados hasta la fecha [2,4,8-11]. Los pacientes sometidos a cirugía tenían entre 6 y 18 meses de edad. Un paciente de 6 meses de edad murió en Pakistán debido a sepsis postoperatoria [9]. Al comparar estos casos con otros casos no complicados, se determinó que los bebés menores de 18 meses deben observarse más de cerca [1]. Los síntomas del bloqueo intestinal incluyen negarse a comer, quejas de que algo está atorado en el pecho, babeo, vómitos, sibilancias, estreñimiento, dolor abdominal e hinchazón o incomodidad [7]. Las bolas de SAP presentan un problema clínico peculiar ya que su ingestión

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a menudo es difícil de diagnosticar. A diferencia de los cuerpos extraños radiopacos que pueden detectarse en las radiografías simples, las bolas de SAP son radiotransparentes y no son visibles en los rayos X [1,12]. La obstrucción debe identificarse mediante imágenes axiales o ecografías abdominales [4]. Un análisis in vitro del juguete WaterBalz mencionado anteriormente demostró que la cuenta o perla que contenía SAP era lo suficientemente pequeño como para pasar a través del píloro dentro de las 2 a 4 horas posteriores a la ingestión. Sin embargo, su crecimiento podría exceder el diámetro normal del intestino delgado en 6 horas [4]. Por ende, las ingestiones observadas de bolas, cuentas o perlas de SAP deben ir seguidas de una extirpación endoscópica oportuna antes de pasar el píloro para evitar una mayor obstrucción intestinal [3]. Los investigadores han concluido que el polietilenglicol (PEG) administrado para promover el tránsito intestinal de las perlas o cuentas que contienen SAP puede, paradójicamente, dar como resultado un aumento del diámetro de las perlas [5]. Por lo tanto, si no

se puede identificar en la endoscopia, se debe considerar la intervención quirúrgica ya que existe una alta probabilidad de que el tratamiento no operatorio falle [5]. Los juguetes que incorporan bolas SAP están actualmente prohibidos en el Reino Unido, Malasia e Italia [10]. Informes previos de ingestión pediátrica y el retiro de varios tipos de bolas absorbentes de agua llevaron a la CPSC a emitir cambios obligatorios en su norma de juguetes ASTM F963-16 que está vigente a partir de abril de 2017 [13]. Estos incluyen requisitos de seguridad y metodologías de prueba diseñadas para abordar el peligro para la salud pública que plantea la expansión de materiales. Actualmente, los requisitos de seguridad aprueban objetos que miden 2 cm o menos de diámetro como un paso viable a través del esfínter pilórico. [13] Sin embargo, se necesitan investigaciones adicionales para determinar si los objetos que varían de 1 a 2 cm de diámetro pueden causar el bloqueo del intestino delgado o esfínter ileocecal en un niño pequeño. Este artículo debe servir para aumentar el conocimiento de los médicos, padres y cuidadores sobre los riesgos que acompañan la ingestión accidental de productos SAP. Los padres y cuidadores deben estar conscientes de la existencia de tales productos en el mercado y los médicos deben estar preparados para intervenir de manera oportuna. Consentimiento del paciente No se obtuvo el consentimiento para publicar el informe del caso. Este informe no contiene ninguna información personal que pueda conducir a la identificación del paciente.

Ilustración 4

Cita: Mirian Ramos-Mercado, Wihelma Echevarría, Aurelio Segundo, et al. Obstrucción intestinal en un bebé de 11 meses de edad después de la ingestión de un polímero superabsorbente. Surg Res. 2019; 1 (1): 1-3

REFERENCIAS 1. Mehmetoğlu F. Aerodigestive foreign bodies in an infant: case report and literature review. Firat Medical Journal. 2016; 21: 224- 226. 2. Hao D.Pham, Lesli A, Taylorb. Small bowel obstruction due to ingested superabsorbent beads. Journal of Pediatric Surgery Case Reports. 2015; 3: 190-191. 3. Ji Hyuk Lee. Foreign Body Ingestion in Children. Clinical Endoscopy. 2018; 51: 129-136. 4. Irving J. Zamora, Lan T. Vu, Emily L. Larimer, et al. Water- Absorbing Balls: A “Growing” Problem. Pediatrics. 2012; 130:1011-1014. 5. Darracq MA, Cullen J, Rentmeester L, et al. The Magic Water Absorbing Bead – Risk of Pediatric Bowel Obstruction? Pediatric Emergency Care. 2015; 31: 416-418. 6.Feride Mehmetoğlu. Retrospective 10Year Analysis of Water Absorbent Bead Ingestion in Children. Emergency Medicine International. 2018; 2018: 1-4. 7. h t t p s : / / w w w. a a p p u b l i c a t i o n s . o rg / n e w s / 2 0 1 6 / 0 3 / 2 2 / WaterBeads032216 8. Mirza B, Ijaz L, Sheikh A. Decorative crystal balls causing intestinal perforation. Journal of Indian Association of Pediatric Surgeons. 2011; 16: 106-107. 9. Mirza B, Sheikh A. Mortality in a Case of Crystal Gel Ball Ingestion: An Alert for Parents. Association of Pediatric Surgeons of Pakistan Journal of Case Reports. 2012; 3: 6. 10. Muthukumaran J, Vivek S. Intestinal Obstruction due to Accidental Ingestion of Hygroscopic Foreign Body. Indian Pediatrics. 2014; 51: 1022-1023. 11. Moon JS, Bliss D, Hunter CJ. An unusual case of small bowel obstruction in a child caused by ingestion of water-storing gel beads. Journal of Pediatric Surgery. 2012; 47: 19-22. 12. Jackson J, Randell KA, Knapp JF. Two Year Old With Water Bead Ingestion. Pediatric Emergency Care. 2015; 31: 605-607. 13. Proposed Revision of ASTM F963 Mandatory Toy Standard. United States Consumer Product Safety Commission 2017 .

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La lactancia

materna y el cuidado prenatal Por: Jacqueline Rivera Santiago, MSN, CLMA, LCCE Gerente de Maternidad Hospital Auxilio Mutuo

El embarazo es uno de los momentos más emocionantes en la vida de toda madre y padre, pero también un período preparatorio de nueve meses para tomar decisiones importantes sobre la crianza de ese futuro hijo(a), incluyendo su alimentación. Precisamente, algunas de las preguntas más frecuentes o temores más comunes que siente la mujer

durante el embarazo están relacionados a la lactancia. ¿Lactar o no lactar? ¿Podré lograr lactar a mi hijo(a)? ¿Cómo me preparo para ese momento? ¿Cómo puedo orientarme? ¿Qué pasos debo seguir? No estás sola, la mayoría de las mujeres comparten esa misma angustia durante el período de gestación y el apoyo que reciba de su familia, médicos

y allegados será fundamental. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la lactancia materna es la forma ideal de ofrecer a los bebés y niños pequeños los nutrientes que necesitan para un crecimiento y desarrollo saludable. Tanto la OMS como la Academia Americana de Pediatría recomiendan la lactancia materna como

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la única fuente de nutrición para el bebé durante los primeros 6 meses de vida y hasta los 2 años, o mientras ambos, mamá y bebé, deseen continuarlo. Todas las mujeres pueden amamantar a su bebé. Es importante prepararse para esta nueva etapa. Es un proceso de aprendizaje para ambas partes donde lo más gratificante es el lazo que se desarrolla. Por eso es muy importante que la futura madre se organice, se informe y se prepare con tiempo. Y si necesita ayuda, busque información con el médico, pediatra o un especialista en lactancia. Los beneficios de lactancia materna La lactancia materna sobrepasa los beneficios para el bebé. Por ejemplo, el niño desarrolla un sistema inmunológico más fuerte, con menos probabilidades de desarrollar alergias e infecciones. Además, disminuye las enfermedades respiratorias y las hos-

pitalizaciones. Además, se logra crear un vínculo especial (bonding) al tener contacto físico entre mamá y bebé. La leche materna es la ideal pues contiene todos los nutrientes necesarios para su desarrollo. La lactancia favorece tanto al bebé como a la mamá. Entre las recomendaciones para la futura mamá, sobre todo si se trata de mamá primeriza, sería consultar con su obstetra, médico primario, incluso en la visita prenatal con su pediatra e informarse y educarse sobre el tema para así tomar una decisión informada y acertada. Se debe buscar apoyo de los proveedores capacitados en el tema e incluir a los familiares o los sistemas de apoyo con que la madre cuente. Existen centros y hospitales que promueven la lactancia como el Hospital Auxilio Mutuo, en donde la madre y el bebé permanecen juntos desde la sala de parto y el bebé se queda en la habitación junto a la madre y su familia y así promueven la lactancia.

Para orientar al público sobre la lactancia y el cuidado del bebé, en el Hospital Auxilio Mutuo se ofrece mensualmente dos conferencias gratis: Conferencia de lactancia – último miércoles de cada mes a las 7pm en el 9no piso, ofrecida por personal capacitado en lactancia. Conferencia sobre la admisión al hospital donde se incluye el cuidado del neonato y proceso de admisión – primer miércoles de cada mes a las 7pm en el 9no piso, ofrecida por el personal del Hospital y en colaboración con el Dr. pediatra Ricardo Fontanet.

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Dolor abdominal funcional en niños y adolescentes Dra. Alicia Olave Pichon Residente Segundo Nivel Programa Residencia Pediatría Puerto Rico Women’s and Children’s Hospital

Dra. Rosalyn Díaz Crescioni Gastroenteróloga Pediátrica Certificada en Pediatría y Gastroenterología Pediátrica Oficinas en Bayamón y Manatí Tel. 787-397-4683

os trastornos de dolor abdominal funcional son la causa más común de dolor abdominal crónico en niños y adolescentes que pueden llegar a alterar las actividades del día a

día, así como la calidad de vida del niño y su familia debido a la recurrencia de estos episodios. Aproximadamente del 10 al 20% de niños y adolescentes padecen estos trastornos de dolor abdominal funcional, donde el término funcional hace referencia a que el dolor no puede ser explicado por causas estructurales, infecciosas o metabólicas; por lo tanto, la causa de las molestias permanece a menudo sin descubrir a pesar de emplear todos los métodos diagnósticos disponibles. Muchos de estos niños/adolescentes se quejan de dolor abdominal por lo menos durante dos meses o más. Este dolor puede estar acompañado de otros síntomas como: náuseas, diarrea, estreñimiento, gases excesivos y dolor de cabeza. Los síntomas

pueden ser tan severos que pueden causar ausencias frecuentes a la escuela y dificultades para participar en diversas actividades. Es muy importante enfatizar que el dolor es real y resulta debido a una sensibilidad incrementada al funcionamiento normal del estómago y del intestino pudiendo experimentarse dolor, incluso con actividades intestinales normales. El dolor abdominal funcional puede ser desencadenado, exacerbado y mantenido por infecciones causados por virus o bacterias, medicamentos, estar bajo estrés o estar cansado. Para determinar la causa del dolor abdominal es necesario un historial detallado de cómo y cuándo comenzó el dolor, dónde se localiza y cómo ha progresado. Además, el médico -de ser necesario- realizará un examen físico y pruebas de sangre, orina y heces para excluir otras condiciones que puedan explicar la presencia de los síntomas. Si hay dudas acerca del diagnóstico, se pueden realizar estudios radiográficos y/o endoscopia. El dolor abdominal funcional puede ser difícil de describir o localizar y usualmente no está relacionado 21

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con las comidas, actividad o evacuaciones. La mayoría de los niños no tienen problemas con el crecimiento, pérdida de peso, fiebre, erupciones en la piel, dolor articular o hinchazón. Obtener un historial sobre intolerancia a alimentos, tales como lácteos o jugos, puede ayudar a explicar el dolor tipo cólico y el exceso de gas. En la mayoría de los casos el dolor no es serio y los niños/adolescentes mejoran sin tratamiento. Sin embargo, en algunos casos el tratamiento puede ser difícil si los síntomas aparecen una y otra vez sin mejorar. Un registro diario del dolor puede ayudar a identificar la presencia de desencadenantes del dolor, cuándo y dónde ocurre el dolor, la severidad y duración de este y puede ayudar a identificar si algo nos ayuda a aliviar el dolor. Este registro puede hacerse durante el transcurso de una semana y puede revisarse con el médico en la próxima visita. El dolor que solo ocurre durante las horas de escuela o solamente en la casa puede sugerir un trastorno funcional. No obstante, algunos niños pueden tener también el dolor durante actividades recreativas. Existe una variedad de tratamientos que pueden ayudar a aliviar el dolor abdominal crónico en los niños y adolescentes. Se recomienda probar diferentes tratamientos, lo que implica múltiples visitas al médico, especialmente si el dolor ha causado problemas por un largo período de tiempo. El principal objetivo de cualquier tratamiento es ayudar a que el niño/ adolescente pueda volver a sus actividades normales como reincorporase a la escuela y participar en juegos con los amigos. Otro objetivo muy importante es controlar el dolor y no necesariamente la eliminación de dolor. Pero hay que tener en cuenta que puede tomar tiempo identificar qué causa el dolor y, por lo tanto, encontrar el mejor tratamiento. A 22

pesar que el dolor abdominal funcional puede ser provocado por un deseo de llamar la atención, es raro que un niño “simule” el dolor. Entonces, es importante reconocer que el dolor funcional no significa que el niño/ adolescente no tenga el dolor o que el dolor “solo está en su cabeza”. Por lo tanto, la función del médico es ofrecer empatía, apoyo y tranquilidad al paciente y su familia. El manejo del dolor abdominal funcional incluye evitar posibles desencadenantes de los síntomas (alimentos, actividades, estresores, pensamientos y sentimientos) y mejorar la manera de enfrentarse a estos, teniendo en cuenta que el dolor puede estar asociado con síntomas de depresión y ansiedad. En algunos casos es necesaria la intervención de un psicólogo o psiquiatra, sobre todo cuando el niño empieza a faltar a la escuela o deja de hacer actividades que solía hacer. Por lo tanto, el manejo debe ser individualizado dependiendo de los síntomas, desencadenantes y comportamiento tanto del niño/adolescente y de su familia. Debido a que el dolor abdominal puede llegar a ser el centro de atención de todos en casa es importante enfocarnos en el principal objetivo de manejar los trastornos de dolor abdominal funcional que es lograr alcanzar un funcionamiento normal tanto del niño como de la familia. Debemos evitar el reforzamiento del dolor orientando a los padres a buscar maneras eficientes para no prestar mucha atención al dolor, por ejemplo, evitando preguntar acerca de los síntomas o programando un reporte de síntomas una vez al día. Esto puede ayudar a prevenir que el dolor llegue a ser una razón para faltar a la escuela y afecte las actividades diarias del niño/adolescente. El manejo del dolor puede incluir, en algunos casos, el uso

de medicamentos. Entre estos se encuentran los probióticos, suplementos con fibra o aceite de menta. Usualmente se inicia el tratamiento con el uso de probióticos si los movimientos intestinales son normales y se agrega el uso de fibra si el niño/adolescente padece de estreñimiento. Antes de usar estos medicamentos se recomienda consultar con el médico a cargo del cuidado del niño/adolescente. Una buena relación médico paciente/familia es muy importante en el manejo de los desórdenes gastrointestinales funcionales, pues permitirá tener expectativas realistas de los resultados del tratamiento. Esto incluye contar con una guía clara de cuándo el niño está demasiado enfermo para ir a la escuela o lo suficientemente enfermo para que pueda regresar a casa de la escuela. Regresar al niño a la casa de la escuela puede reforzar los síntomas, por lo que es importante tener una guía sobre las actividades que deben restringirse cuando el niño/adolescente vuelva a casa de la escuela, por ejemplo, restringir el acceso a ver televisión o a otras actividades de entretenimiento.

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REFERENCIAS:

Por último, aprender técnicas de relajación puede ser útil, por ejemplo los ejercicios de respiración profunda. Además, pueden usarse técnicas de distracción para desviar la atención del dolor mediante juegos, conversación o hipnoterapia. Discuta con su médico sobre las opciones disponibles. La mayoría de los desórdenes gastrointestinales funcionales se resuelven con el tiempo.

Es esencial la colaboración entre profesionales de la salud y la familia para poder seguir monitoreando la respuesta al tratamiento y la presencia de signos de alarma como pérdida de peso, fiebre inexplicable, sangre en vómitos o deposiciones, dificultad para deglutir o vómitos persistentes. Para mayor información sobre el dolor abdominal intestinal en niños puede visitar GIKids.org donde encontrará información en español.

Puzanovova M, Walker LS. Rome II versus Rome III classification of functional gastrointestinal disorders in pediatric chronic abdominal pain. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 47:299. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Chronic Abdominal Pain. Chronic abdominal pain in children. Pediatrics 2005; 115:812. Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, et al. Functional Disorders: Children and Adolescents. Gastroenterology 2016. McFerron BA, Waseem S. Chronic recurrent abdominal pain. Pediatr Rev 2012; 33:509. Banez GA. Chronic abdominal pain in children: what to do following the medical evaluation. Curr Opin Pediatr 2008; 20:571. Korterink JJ, Ockeloen L, Benninga MA, et al. Probiotics for childhood functional gastrointestinal disorders: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr 2014; 103:365. Gerik SM. Pain management in children: developmental considerations and mindbody therapies. South Med J 2005; 98:295. Walker LS, Beck J, Anderson J. Functional abdominal separation anxiety: helping the child return to school. Pediatr Ann 2009; 38:267.

PEDIATRÍA Y FAMILIA de la dermatitis atópica en niños en los Estados Unidos es de aproximadamente un 10.7%. En algunos estados puede llegar a ser un 18.1%.

Por: Francisco Colón-Fontánez, MD, FAAD Dermatólogo Pediátrico Catedrático Asociado de Dermatología Universidad de Puerto Rico, Recinto de Ciencias Médicas Hospital de Niños San Jorge

Avances en el tratamiento de la

dermatitis atópica INTRODUCCIÓN La dermatitis atópica es una condición inflamatoria crónica de la piel caracterizada por picor y enrojecimiento. La condición es más prevalente durante la niñez. Aproximadamente el 60% de los pacientes desarrolla la condición durante el primer año de edad y el 90% a los 5 años. El 70% de los pacientes tiene un historial familiar de atopia (asma, rinitis alérgica y/o 24

dermatitis). La piel de estos pacientes responde de forma exagerada a diferentes estímulos (alérgenos). Los alérgenos pueden ser sustancias en contacto con la piel (fragancias, químicos, fibras de ropa, etc.), partículas ambientales por vía aérea (polvo, polen, hongo, contaminantes) y en un menor número de casos, ciertos alimentos (huevo, leche de vaca, maní, soya, mariscos, trigo, entre otros). Los términos dermatitis atópica y eczema atópico son sinónimos. La prevalencia

PATOGÉNESIS La dermatitis atópica tiene una patogénesis compleja que envuelve factores genéticos, inmunológicos y ambientales que llevan a una barrera de piel disfuncional y a una desregulación del sistema inmunológico. Dos factores de riesgo parecen estar consistente y fuertemente asociados al desarrollo de dermatitis atópica: un historial familiar de atopia y mutaciones en el gen FLG. Las probabilidades de desarrollar dermatitis atópica son de 2 a 3 veces más alta en niños con uno de los padres con la condición, y esta aumenta de 3 a 5 veces si ambos padres padecen la condición. El gen FLG codifica la proteína profilagrina que se degrada en monómeros de filagrina. Casi el 50% de los pacientes con dermatitis atópica tienen al menos un gen FLG mutado. En el estrato córneo la filagrina se incorpora a la envoltura lipídica, interacciona con la queratina y se procesa aún más, degradándose en aminoácidos que asisten en la retención de agua. La filagrina es entonces esencial para la homeostasis y función de barrera epidermal y regula la permeabilidad de la piel al agua y partículas externas como los alérgenos. Las ceramidas (esfingolípidos) 1 y 3 están reducidas significativamente en los pacientes con dermatitis atópica afectando de igual forma la función de barrera epidermal y, por ende, sus respuestas inflamatorias. En las lesiones activas de dermatitis atópica se han encontrado alteraciones en todas las células envueltas en los procesos inflamatorios. Hay un número aumentado de células de Langerhans que tienen a su vez niveles elevados del receptor de alta afinidad para inmunoglobulina E. Esto contribuye a un estado hiperreac-

tivo en donde los linfocitos T se activan con concentraciones bien bajas de antígenos. Los linfocitos T activados en las lesiones agudas de dermatitis atópica son predominantemente T ayudantes tipo 2 (Th2). Los Th2 producen interleuquinas 4, 5 y 13 que a su vez inducen a los linfocitos B (productores de anticuerpos) a producir niveles elevados de inmunoglobulina E (IgE). Los macrófagos de pacientes con dermatitis atópica tienen niveles aumentados del receptor de alta afinidad IgE causando una sobreproducción de prostaglandina E2 e interleuquina 10. El AMP cíclico produce una modulación negativa de las respuestas inflamatorias e inmunes. En dermatitis atópica parece haber niveles aumentados de la enzima fosfodiesterasa (inhibe AMP cíclico), ocasionando una hiperreactividad inmunológica que lleva a inflamación. Tanto las células cebadas como los basófilos son estimulados por la IgE liberando histamina en exceso, lo que explica en parte el picor en estos pacientes. Otros mediadores de picor deben estar envueltos ya que, en la mayoría de los pacientes, el uso de antihistamínicos orales no es suficiente para controlar el picor. La interleuquina 5 es crítica para la sobrevivencia, diferenciación y activación de los eosinófilos y los basófilos. Los mismos queratinocitos contribuyen al estado de hiperreactividad y producen un sinnúmero de citoquinas y quimioquinas. Los eosinófilos humanos producen interleuquina 12 que lleva a un eventual cambio hacia lesiones crónicas de dermatitis atópica. En estas lesiones crónicas hay una presencia aumentada de los linfocitos T ayudantes tipo 1 (Th1) e interferón gamma. DIAGNÓSTICO La dermatitis atópica se diagnostica clínicamente. Se utilizan el historial médico, los signos asociados y la morfología/distribución de las lesiones en piel. En el año 2003 la Academia Americana de Dermatología llegó a un consenso acerca de los criterios que son diagnósticos de la condición. Existen dos hallazgos esenciales que tienen que estar presentes: el prurito y la presencia de lesiones eccematosas crónicas en distribución típica para la edad del paciente (cara, cuello y áreas extensoras en infantes /niños y áreas flexurales en cualquier edad). Existen, a su vez, unos hallazgos importantes que se observan

en la mayoría de los casos y dan apoyo al diagnóstico, a saber: comienzo a temprana edad, historial personal o familiar de atopia, xerosis y reactividad de la inmunoglobulina E. No existe al presente un marcador bioquímico confiable o específico que pueda distinguir la condición de otras condiciones médicas. La elevación de inmunoglobulina E está presente en un 80% de los casos pero no es un hallazgo específico. Hasta un 55% de la población normal tiene niveles elevados de algún IgE alérgeno-específico. Otras condiciones médicas como las infecciones parasíticas, ciertos cánceres y enfermedades autoinmunes pueden tener niveles de IgE elevados. En adición, el nivel de la IgE no correlaciona con la severidad clínica entre los pacientes. TRATAMIENTOS RUTINARIOS El tratamiento básico de la condición consiste en evitar el contacto con los alérgenos antes mencionados lo máximo posible y establecer un régimen de hidratación agresiva en toda la piel combinado con el uso de corticosteroides sobre las áreas enrojecidas y con picor. Es bien frecuente utilizar antihistamínicos orales para controlar el picor. El rascado crónico puede llevar al desarrollo de excoriaciones y laceraciones que se impetiginizan, requiriendo el uso de antibióticos tópicos, orales y -en casos severos- intravenosos. En ciertas ocasiones, cuando la respuesta al tratamiento tópico ha fallado, cursos cortos de esteroides orales o intravenosos son necesarios para alcanzar una mejoría. TRATAMIENTOS SELECTIVOS

Los inhibidores de la calcineurina tópicos fueron una opción terapéutica innovadora y bien esperanzadora cuando salieron al mercado hace más de 10 años atrás. El tacrolimus ungüento (0.03 y 0.1%) y el pimecrolimus en crema (1%) fueron aprobados por la Administración Federal de Drogas (FDA en inglés) en los años 2000 y 2001 respectivamente. Los inhibidores de la calcineurina, inhiben la transcripción y liberación de citoquinas inflamatorias y otros mediadores de los linfocitos T. En año 2005 la FDA hizo pública una alerta sobre el posible riesgo de cáncer (especialmente linfoma) con el uso de ambos medicamentos. Desde el año 2006 los productos tienen un recuadro negro dentro de su literatura. Esta acción ha causado una disminución significativa en su uso desde entonces. Los estudios a largo plazo en pacientes pediátricos luego de lanzados los productos al mercado de hasta 6.5 años de duración no han mostrado un aumento de cáncer comparados con la población general. Queda por determinarse si, con el tiempo, el acúmulo de data positiva puede revertir el estigma negativo sobre ellos. Actualmente, tanto el tacrolimus como el pimecrolimus siguen siendo los únicos tratamientos para la dermatitis atópica que tuvieron indicación para uso prolongado en niños de 2 años en adelante. Por el recuadro negro, la indicación actual es usar como droga de segunda línea y uso a corto plazo en pacientes de 2 años de edad en adelante que no estén inmunocomprometidos y no hayan respondido a tratamientos convencionales. Para el año 2014 la Academia Americana de Dermatología publicó unas guías para el diagnóstico y manejo de la dermatitis atópica dividida en 4 partes. En estas guías, el uso de los inhibidores de la calcineurina está recomendado tanto para tratamiento agudo como crónico de la condición. Además, son recomendados para evitar el uso prolongado de corticosteroides (con sus ya conocidas secuelas como la atrofia epidermal, descoloración, estrías y posible supresión del eje hipotalámico-hipofisiario). En esas guías también quedó establecido que solo cuatro inmunosupresores orales han mostrado eficacia y relativa seguridad en el manejo de casos severos de dermatitis atópica, a saber: ciclosporina, metotrexato, azatioprina y micofenolato 25

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mofetil. Todos deben ser reservados para casos severos y utilizados por médicos con experiencia y conocimiento en las dosis, tiempo de uso y monitoreo de efectos secundarios. Los biológicos son sustancias o agentes basados en proteínas que son producidos por organismos vivos y usados como terapia en contra de varios desórdenes inflamatorios autoinmunes como la psoriasis y la artritis reumatoidea, entre otros. Los anticuerpos monoclonales, receptores solubles y citoquinas son ejemplos de biológicos. Actualmente, no hay ningún biológico aprobado por la FDA para el tratamiento de la dermatitis atópica. En un artículo pionero sobre el uso de biológicos en dermatitis atópica publicado en el año 2009 en la revista de la Academia Americana de Dermatología quedó demostrado que los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (siglas TNF en inglés) como el etanercept, adalimumab e infliximab no son efectivos en el manejo de la dermatitis atópica. Se evidencia también en ese artículo que el interferón gamma tiene más evidencia científica de efectividad, pero el alto costo y sus reacciones adversas tipo síndrome viral han limitado su uso. Existen en la actualidad dos estudios aleatorios con placebo que evaluaron la efectividad de omalizumab en dermatitis atópica y mostraron resultados mixtos. Omalizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado en contra de la inmunoglobulina E (IgE) aprobado por la FDA para asma severa recalcitrante y urticaria crónica idiopática. Existen en la literatura médica varios reportes de casos que muestran muy buena respuesta clínica con el uso del rituximab. El rituximab es un anticuerpo monoclonal dirigido en contra del antígeno CD 20 presente en los linfocitos B. El rituximab tiene aprobación de FDA para ciertos tipos de linfomas/ leucemias, artritis reumatoidea que falle a tratamiento con anti-TNF y ciertas poliangitis. Sus posibles efectos secundarios serios como arritmias cardíacas, dolor de pecho, toxicidad renal, reacciones severas en la piel o incluso la muerte han frenado el utilizarlo con frecuencia. Las inmuno26

En las lesiones activas de dermatitis atópica se han encontrado alteraciones en todas las células envueltas en los procesos inflamatorios.

globulinas intravenosas han mostrado muy buena efectividad en el tratamiento de casos severos de dermatitis atópica. Los mejores resultados porcentuales se observan con los niños. Nuevamente, su costo y posibles efectos secundarios han evitado que sean utilizadas con más regularidad. Combinaciones de omalizumab/rituximab, omalizumab/inmunoglobulinas también se han reportado en la literatura médica. TRATAMIENTOS NUEVOS Y EN EL HORIZONTE En los últimos cinco años ha ocurrido una avalancha de publicaciones acerca de la

dermatitis atópica y muchos estudios clínicos se están llevando a cabo que prueban la efectividad de varios medicamentos noveles. Varios biológicos están bajo estudio, a saber: el receptor de interleuquina 31 (IL-31), IL-22, IL-13 (tralokinumab) y el de IL-12/23 (ustekinumab) e IL-4 (dupilumab). El biológico dupilumab (Dupixent) fue aprobado por la FDA en marzo de 2017. Es un anticuerpo monoclonal humano que se pega a la subunidad alfa del receptor de IL-4 en los linfocitos T ayudantes que bloquean su respuesta inmunológica. Este bloqueo también detiene el efecto de la IL-13 sobre los linfocitos T ayudantes. En la actualidad, esta droga parece ser tan o más efectiva que cualquiera de las opciones sistémicas existentes y con un perfil de seguridad bien alto. En resumen, es la droga que ha revolucionado el manejo de la condición y ofrece una mejor calidad de vida para muchos pacientes. Su aprobación es para adultos mayores de 18 años. Su uso en niños, que son la mayoría de los casos, tendrá que esperar un poco. La dosis aprobada es de 300 mg semanales. Existen dos agentes orales que recientemente han recibido mucha atención como posibles alternativas en el manejo de la dermatitis atópica: apremilast y citrato de tofacitinib. El apremilast es un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa 4 aprobado por la FDA para el tratamiento de la artritis psoriática y la psoriasis en placa en el año 2014. Existe un estudio piloto que se originó en el 2011 y aún está en fase 2 sobre el uso de apremilast en la dermatitis atópica. Los resultados parciales de este estudio publicados en el 2012 en la revista Archivos de Dermatología son alentadores. El inhibidor de la quinasa de Janus 1 y 3 conocido como citrato de tofacitinib fue aprobado para el tratamiento de artritis reumatoidea en el año 2012. En el año 2015 esta droga no logró que la FDA otorgara la aprobación para su uso en psoriasis, aludiendo carencia de data suficiente en su perfil de seguridad. En el año 2017 una nueva fórmula de liberación extendida fue aprobada para la artritis reumatoidea. En la revista de la Academia America-

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REFERENCIAS

na de Dermatología de septiembre de 2015 se publicaron los resultados del uso de citrato de tofacitinib en 6 pacientes con dermatitis atópica que habían fallado otras terapias convencionales. La mejoría que se observó en esos pacientes fue muy buena, pero -definitivamente- es muy prematuro predecir si estudios como ese se repetirán y si la droga mostrará igual o mejor efectividad. En el año 2015 en el Congreso Mundial de Dermatología se presentó una data preliminar de un estudio fase 2, doble ciego, aleatorio y multicéntrico con citrato de tofacitinib al 2% en ungüento. Este medicamento fue aplicado dos veces al día por 4 semanas a un total de 65 pacientes adultos con dermatitis atópica. Hubo una disminución de un 82% en el índice de área y severidad de la dermatitis comparada con solo un 30% de reducción en el grupo placebo. La droga tópica más nueva en el manejo de la dermatitis atópica es el crisabarole en ungüento al 1% (Eucrisa), un inhibidor de la fosfodiesterasa 4, una molécula pequeña que contiene boro. Fue aprobada por la FDA en diciembre de 2016 y se utiliza dos veces al día a partir de los 2 años de edad. Tiene como beneficio el ser un tratamiento novel sin los efectos secundarios de los corticosteroides, aunque los resultados positivos pueden tardar varias semanas en verse. CONCLUSIÓN La dermatitis atópica afecta grandemente la calidad de vida de los pacientes y la mayoría de los tratamientos actuales se basa en el uso de emolientes, esteroides tópicos y antihistamínicos. En muchos pacientes ese tratamiento tradicional y conservador no es efectivo para controlar la condición. La aprobación de los inhibidores de calcineurina a inicios del siglo XXI fue un avance importante en su manejo, pero se quedaron algo distantes de ser las drogas casi milagrosas que esperábamos. Los inmunosupresores orales se utilizan en casos severos, refractarios a tratamiento convencional y han sido útiles, pero sus

Las inmunoglobulinas intravenosas han mostrado muy buena efectividad en el tratamiento de casos severos de dermatitis atópica.

efectos adversos son un detente para su uso en muchos casos. Aún esperamos esa droga maravillosa que logre ofrecer una efectividad terapéutica que raye en la total supresión de las manifestaciones clínicas de la condición sin efectos adversos. Como sucedió con la psoriasis, la artritis reumatoidea y las enfermedades gastrointestinales autoinmunes, en los últimos cinco años ha surgido un despertar en la búsqueda de nuevos medicamentos. La aprobación de dupilumab en el 2017 ha sido, sin lugar a dudas, el avance más significativo al presente. Ha ofrecido una mejoría significativa y mayor calidad de vida a muchos pacientes que habían fallado todos los tratamientos mencionados. Dupilumab no es una droga milagrosa, pero es excelente. Su principal efecto secundario es el desarrollo de conjuntivitis hasta en un 10% de los usuarios. La aprobación del crisabarole 1% en ungüento es, sin duda, otro avance importante en el manejo de la dermatitis atópica, pues el mecanismo de acción es novel. Otra droga tópica con resultados preliminares muy buenos es el inhibidor de la quinasa de Janus 1 y 3. El futuro inmediato se vislumbra muy esperanzador para los pacientes de dermatitis atópica.

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Wilfredo De Jesús Rojas, MD, FAAP Fellow of the American Academy of Pediatrics Board Certified Pediatric Pulmonologist Ad-Honorem Assistant Professor Department of Pediatrics University of Puerto Rico, Medical Sciences Campus, School of Medicine Pediatric Pulmonologist at Hermansky-Pudlak Syndrome-Puerto Rico Multidisciplinary Clinic PO Box 365067 San Juan, PR 00926-5067 Phone 787-474-0333 xt 7632, 7633 fax 787-756-8907 Faculty at Centro Médico Menonita de Cayey Pediatric Subspecialty Clinics 305B 787-535-1001, ext 5790/5791 787-535-1113 Mas información: https://www.linkedin.com/in/wdjrmd

Riesgos del vaping y los e-cigarettes en niños y adolescentes 28

¿Qué son los e-cigarettes? Los cigarrillos electrónicos o e-cigarettes incluyen una amplia gama de dispositivos personales con el fin de crear una mezcla vaporizada de sabores y nicotina para ser inhaladas por el usuario. Chocolate, fresa o goma de mascar son algunos de sabores que atraen a los jóvenes y niños a utilizar los e-cigarettes. La presentación de estos productos puede parecer cigarrillos tradicionales pero también existen una gran cantidad de artefactos de distintas formas (bolígrafos, flash-drives) que llaman la atención, especialmente entre los adolescentes curiosos por experimentar nuevas tendencias. Recientemente, existe un aumento de estos dispositivos entre la población pediátrica, por lo que representa un problema de salud pública y un reto para los pediatras de la comunidad en identificarlos. En el 2018, 20% de los adolescentes en escuela superior y 5% de los niños en intermedia reportaron el uso de e-cigarettes en los pasados treinta días. Explorar el uso de los e-cigarettes en niños y adolescentes durante la visita médica es crucial para una intervención temprana, evitando así posibles adicciones y complicaciones relacionadas a esta práctica. Signos y síntomas más comunes Los e-cigarettes utilizan productos en estado líquido que, en su mayoría, pudieran contener nicotina. Los niveles de nicotina en estos productos varía de 0-59 mg/ml. La exposición a través de la piel o por inhalación puede dar paso a envenenamiento. En el 2014, en el Centro de Envenenamiento de Estados Unidos se reportaron casi 4000 casos de exposición a nicotina relacionado al uso de e-cigarettes. Un paciente con envenenamiento por exposición a nicotina puede presentar síntomas leves como: vómitos,

sudoración, mareo o síntomas más graves como aumento en el ritmo cardíaco, dificultad para respirar, letargia y convulsiones. Complicaciones Los estudios indican que los niños y adolescentes que usan e-cigarettes presentan mayor riesgo de utilizar productos relacionados al tabaco en el futuro. Conocemos que los e-cigarettes simulan una conducta de fumar y normaliza el uso del cigarrillo en la población. Sin contar que muchos de los componentes vaporizantes pueden tener compuestos cancerígenos como el formaldehido, acetaldehído y la acroleína, productos citotóxicos e irritantes que dan paso a mayor riesgo del desarrollo de cáncer de pulmón. Adicionalmente, la nicotina produce efectos neurotóxicos que afectan el desarrollo adecuado del cerebro durante la edad pediátrica.

e-cigarettes. Además, conocer y explorar el círculo de amistades de sus hijos puede ayudar a disminuir la exposición de su familia a estos dispositivos e identificar otros niños o adolescentes con riesgo de complicaciones relacionadas a los e-cigarettes. Recuerde que ante una exposición o sospecha de intoxicación por nicotina puede contactar al Centro de Manejo de Envenenamiento al 1-800222-1222. SI evitamos el uso de los e-cigarettes garantizamos el desarrollo pleno de nuestros niños y adolescentes en una sociedad más saludable.

¿Qué podemos hacer como padres? La mejor manera para proteger a sus hijos es dar el ejemplo de nunca fumar o utilizar e-cigarettes/vaporizantes en su hogar, el auto o lugares accesibles a niños. Es vital mantener un ambiente de confianza y comunicación para dialogar con sus hijos sobre el uso y los efectos de los

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Dra. Velda Ocasio Ramírez, MD PYG2 Residente de Pediatría de Puerto Rico Women’s and Children’s Hospital

Dra. Wihelma Echevarría, MD, FAAP Pediatric Gastroenteróloga

Evento breve resuelto de causa inexplicable Evento breve resuelto de causa inexplicable (BRUE, por sus siglas en inglés) es el término médico recomendado por la Academia Americana de Pediatría en 2016 para describir un evento súbito y breve en el cual un niño menor de un año de edad presenta cambios en su patrón respiratorio, tono muscular, color de la piel o nivel de consciencia. El término BRUE surge para sustituir el diagnóstico antes conocido como evento aparentemente letal (ALTE, por sus siglas en inglés). Además, se estableció una lista de características que identifican a los pacientes con BRUE de bajo riesgo basado en los hallazgos en el historial y examen físico. Esta clasificación es importante para determinar el plan de estudios diagnósticos y/o tratamiento que se llevará a cabo. 30

Es importante aclarar, tanto a la población médica como a la población de madres, padres y cuidadores, que no se ha identificado una relación entre BRUE con características de bajo riesgo y el riesgo de síndrome de muerte infantil súbita (también conocido como síndrome de muerte de cuna y SIDS,

por sus siglas en inglés). El riesgo de muerte en infantes con el diagnóstico BRUE es menos del 1%. En la mayoría de los casos de bebés que morían luego de haber presentado un BRUE se encontraba una causa de muerte específica. Las causas identificadas más comunes incluyen abuso infantil, trastornos neurológicos, neumonía y enfermedades metabólicas. 31

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DEFINICIÓN DE EVENTO BREVE RESUELTO DE CAUSA INEXPLICABLE (BRUE)

• Duración del evento de menos de 1 minuto, típicamente 20-30 segundos • Paciente regresa a su estado de salud de base luego del evento • El infante no tiene síntomas al momento de la evaluación • El evento no tiene explicación luego de un historial y examen físico enfocado • El examen físico y signos vitales normales o Palidez o Cianosis - Cianosis Central: coloración azul, violeta de cara, piel, encías, torso -P alidez Central: coloración pálida de la cara o el torso o Patrón respiratorio irregular, ausente o disminuido o Tono muscular aumentado o disminuido o Nivel de respuesta alterado

Si no se cumplen las características de bajo riesgo o si se identifican factores de riesgo alarmantes, se requiere una evaluación más profunda para identificar la causa del evento. No existe un protocolo estándar para esta evaluación; esta es guiada por la presentación clínica individual de cada paciente.

PARA CLASIFICAR UN BRUE COMO UNO DE BAJO RIESGO, EL EVENTO DEBE CUMPLIR CON TODAS LAS SIGUIENTES CARACTERÍSTICAS. • Edad mayor de 60 días • Edad gestacional de 32 o más semanas y edad postconcepcional de 45 semanas o más • Ningún historial previo de BRUE • Duración de menos de 1 minuto • El episodio no requirió resucitación cardiopulmonar (RCP) • No hay hallazgos preocupantes en el historial • No hay hallazgos preocupantes en la examinación física

MANEJO RECOMENDADO EN PACIENTES CON BRUE DE BAJO RIESGO

•E ducar a los cuidadores acerca de BRUE y el bajo riesgo para los bebés con estas características e involucrarlos en una decisión compartida para guiar la evaluación, disposición y seguimiento •O frecer recursos para entrenamiento de RCP a los cuidadores •C oordinar una visita de seguimiento con el médico primario dentro de 24 horas para identificar bebés con problemas médicos en evolución que requieran evaluación y tratamiento adicionales nS e recomiendan: • P ruebas de detección de pertussis (tos ferina), especialmente para bebés con síntomas sugestivos • Electrocardiograma • Monitorear brevemente (1-4 horas) con oximetría de pulso continuo y exámenes físicos seriados nN o se recomiendan: •A nálisis de orina •A nálisis de sangre (glucosa, bicarbonato o ácido láctico) • Neuroimágenes •A dmisión al hospital únicamente para monitoreo cardiorrespiratorio •S e recomienda en contra de las siguientes intervenciones •E valuación de infección sistémica (conteo glóbulos blancos, cultivo de sangre, cultivo de líquido espinal) •E valuación de anemia •E valuación de enfermedad metabólica (electrolitos, calcio, amoníaco, ácidos orgánicos en orina, aminoácidos en plasma o acilcarnitinas) •E valuación de enfermedad respiratoria •R ayos X de pecho •A nálisis de gases en sangre • Ecocardiograma •E lectroencefalograma (EEG) •E studios para el reflujo gastroesofágico (GER) •M onitoreo cardiorrespiratorio en el hogar

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SÍNTOMAS ALARMANTES • Apariencia tóxica, soñolienta, vómitos recurrentes no explicados, angustia respiratoria • Descripción detallada del cuidador de cianosis generalizada y persistente • Pérdida de consciencia • Condición que requirió RCP por un proveedor entrenado • Moretones o cualquier otra evidencia de trauma • Historial de eventos previos, especialmente en menos de 24 horas • Historial de eventos clínicamente significativos o muerte inesperada de un hermano(a) • Características dismórficas, anomalías congénitas y/o síndrome conocido • Historial que levanta sospecha de maltrato infantil En más del 50% de los casos se puede identificar una causa luego de una evaluación detallada y laboratorios pertinentes. La mayoría de los casos descritos en la literatura previamente como ALTE (ahora BRUE) han sido debido a reflujo gastroesofágico (GER, por sus siglas en inglés), laringoespasmo, problemas neurológicos e infecciones respiratorias. Entre las causas menos frecuentes se encuentran el maltrato infantil, enfermedad cardíaca, obstrucción de las vías respiratorias superiores, trastornos metabólicos, anafilaxis e infecciones bacterianas. Las causas más raras incluyen trastornos del control de la ventilación e ingestión de tóxicos. BRUE Y CONDICIONES GASTROINTESTINALES Los BRUE provocados por atragantamiento o asfixia durante la alimentación son benignos por lo general. El mecanismo más probable es el laringoespasmo, es decir, el cierre de la laringe que ocurre por reflejo y contracción de sus músculos, esto tiene como consecuencia que al infante se le haga imposible respirar. Reflujo gastroesofágico (GER, por sus siglas en inglés) significa el movimiento de los contenidos de estómago hacia el

50% En más del 50% de los casos se puede identificar una causa luego de una evaluación detallada y laboratorios pertinentes.

esófago. En muchas ocasiones, el GER está acompañado por la regurgitación que es el paso de estos contenidos a la laringe y la boca. Esto es un proceso normal (fisiológico) como parte del desarrollo en todos los bebés hasta el primer año de vida aproximadamente y va disminuyendo en frecuencia con la edad. El GER fisiológico es característico de los bebés y consiste en devolver leche a la boca sin ningún esfuerzo, comúnmente conocido como “buches”. En bebés sanos, el GER fisiológico puede ser el agente que active el laringoespasmo que cause un BRUE. Aunque el GER haya desencadenado un laringoespasmo no significa que el bebé tenga enfermedad por reflujo gastroesofágico (GERD, por sus siglas en inglés). LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS QUE SUGIEREN ESTE MECANISMO INCLUYEN: • Vómito o regurgitación en el momento del evento • Los episodios ocurren mientras el bebé está despierto y en posición vertical • El evento se caracteriza por una apnea obstructiva (es decir, el bebé deja de respirar y hace esfuerzos respiratorios, pero no respira con éxito)

Para bebés saludables con estas manifestaciones se pueden usar intervenciones médicas de bajo riesgo para reducir el GER tales como espesar la alimentación, hacer un intento de dieta sin proteína de leche y supresión ácida si es necesario. Estas intervenciones no deben reemplazar o atrasar una evaluación de otras causas de BRUE, especialmente en bebés con signos que sugieren una causa grave del evento. En bebés con historial recurrente de dificultad con las comidas, por ejemplo, asfixia o BRUE repetidos, se puede sospechar disfunción de tragado y hacer un estudio llamado videofluoroscopía de tragado. Los pacientes con disfunción de tragado pueden tener diagnóstico erróneo de enfermedad por reflujo gastroesofágico ya que los síntomas de ambas condiciones son idénticos, estos incluyen arqueadas, asfixia, tos y episodios de cianosis. Se ha identificado que los bebés con mayor riesgo de disfunción de tragado son aquellos con disfunción neurológica, características dismórficas o que han sido diagnosticados con algún síndrome. Cabe destacar que la videofluoroscopía de tragado no es una evaluación rutinaria en un paciente con BRUE o reflujo, es un estudio que se usa en pacientes con síntomas repetidos que no responden a tratamiento tradicional. Los BRUE son acontecimientos que provocan angustia en las familias y cuidadores. Sin embargo, es un episodio mayormente benigno, que en presencia de características de bajo riesgo no aumenta la probabilidad de muerte súbita o muerte de cuna. Aunque el reflujo es una causa común de BRUE, es necesario hacer un historial y examen físico detallado para identificar o descartar la presencia de riesgos adicionales. La población de madres, padres y cuidadores debe conocer sobre este diagnóstico y sobre la importancia de llevar al infante a evaluación por un pediatra que pueda establecer el riesgo y las necesidades particulares del paciente. 33

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Respuestas reflejas y trastornos funcionales relacionados DMV- Núcleo vagal motor dorsal NTS- Núcleo tractus solitario NA- Núcleo ambiguo

RESPUESTAS DEL REFLEJO ESOFÁGICO FARÍNGEO:

RESPUESTAS REFLEJAS PULMONARES: Quimiorreflejo laríngeo

Deglución reflexiva faríngea

Cavidad Oral

Cierre glótico / apnea

Faringe

Estridor

Bolo

Glotis

Laringe

Tráquea

Contracción o reflejo de relajación

Esfínter esofágico superior

Cuerpo esofágico Reflejo peristáltico secundario

Broncoespasmo Pulmones

Reflejo de deglución del esófago

GER

Corazón Diafragma

Reflejo de relajación

Tos Esfínter esofágico inferior

Estómago

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Trastornos Funcionales Específicos del Órgano: Función Pulmonar: Desaturación, atelectasia, broncoespasmo, aspiración, neumonía, enfermedad pulmonar crónica.

Función Cardíaca: Bradicardia, taquicardia.

Función Neurológica: Sensación, regulación de los efectos sensoriales y motores, percepción.

REFERENCIAS American Academy of Pediatrics. (2016, April 25). Retrieved July, 2019, from https://www.healthychildren. org/Spanish/news/Paginas/AAP-Recommends-NewTerm-for-Brief-Unexplained-Events-in-Newborns-withNo-Underlying-Health.aspx Corwin, M. J., MD. (2019). Acute events in infancy including brief resolved unexplained event (BRUE). Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. Retrieved from https://www.uptodate.com/contents/ acute-events-in-infancy-including-brief-resolved-unexplained-event-brue?search=brue&source=search_result&selectedTitle=1~25&usage_type=default&display_ rank=1#H315925996 (Accessed on July, 2019.) Duncan, D. R., Amirault, J., Mitchell, P. D., Larson, K., & Rosen, R. L. (2017). Oropharyngeal Dysphagia Is Strongly Correlated With Apparent Life-Threatening Events. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition,65(2), 168-172. doi:10.1097/mpg.0000000000001439 Duncan, D. R., Growdon, A. S., Liu, E., Larson, K., Gonzalez, M., Norris, K., & Rosen, R. L. (2019). The Impact of the American Academy of Pediatrics Brief Resolved Unexplained Event Guidelines on Gastrointestinal Testing and Prescribing Practices. The Journal of Pediatrics. doi:10.1016/j.jpeds.2019.04.007 Jarasvaraparn, C., Gallegos, M. B., Mulekar, M. S., Wang, B., Gremse, D. A., & Crissinger, K. D. (2018). The Endoscopic and Histologic Findings of Infants Who Have Experienced Brief Resolved Unexplained Events. European Journal of Gastroenterology & Hepatology,30(2), 195-200. doi:10.1097/meg.0000000000001012 Rosen, R., Vandenplas, Y., Singendonk, M., Cabana, M., Dilorenzo, C., Gottrand, F., . . . Tabbers, M. (2018). Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition,66(3), 516-554. doi:10.1097/ mpg.0000000000001889

Función digestiva: Disfagia, aversión, hiperalgesia, esofagitis, dificultad de alimentación crónica.

Tieder, J. S., Bonkowsky, J. L., Etzel, R. A., Franklin, W. H., Gremse, D. A., Herman, B., . . . Smith, M. B. (2016). Brief Resolved Unexplained Events (Formerly Apparent Life-Threatening Events) and Evaluation of Lower-Risk Infants. Pediatrics,137(5). doi:10.1542/peds.2016-0590 35

FAMILIA MOJICA IRIZARRY En Pediatría y Familia queremos dedicar un espacio único a nuestros lectores y así resaltar el vínculo que existe en cada uno de los integrantes de este grupo familiar. En esta edición la familia Mojica Irizarry. Stephanie Irizarry-mamá Josué Mojica Miranda- papá Nicolás Andre Mojica Irizarry- bebé

Ernesto García - 3 años Gabriela Martínez - 3 años

Amelia Sofía Centeno - 4 años

Johan Yeriel - 3 años

Lucas André Javariz Medina

Envíanos tu foto con tu pediatra a: pediatria@editorialmundo.com 37

“La felicidad radica, ante todo, George William Curtis

Dr. Enrique Medina Avilés junto a Jeycob Martell de 4 años de edad

Dr. José López Pérez junto a Sebastian Perez de 3 años de edad

Dr. Ramón A. Medero junto a Victoria Ramos de 4 años de edad

Dra. Marisol Urrutia junto a Denzel Muniz de 3 años de edad

Envíanos tu foto con tu pediatra a: pediatria@editorialmundo.com 38

DR. Miguel Cruz junto a Yalishkaly de 12 años de edad

Dra. Sol García junto a Gregsiel García de 4 años de edad

¿QUÉ

DIRÁS?

“Al igual que ellos, mi familia se ha visto afectada por ambas enfermedades. Si tienes alguno de estos síntomas: