Revista Pediatría y Familia by Revista Pediatría y Medicina de Familia

AÑO 10 - 2018

Niños con

amigos imaginarios una compañía invisible con mucho sentido

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Desarrollo y crecimiento infantil Avances en el tratamiento de la dermatitis atópica

Otitis Media Aguda ¿qué debemos hacer?

Las alergias y el asma en el trópico

¿Qué es la artitis idiopática juvenil?

LA ARTRITIS también afecta a

O ID EB

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De hecho, la artritis es más común entre los niños que la diabetes tipo 1 y algunas otras enfermedades comunes de la infancia. El síntoma primario de la artritis es dolor en las articulaciones. Los niños que sienten dolor pueden fatigarse y distraerse. Podrían cojear o cambiar sus movimientos para disminuir o evitar el dolor de las articulaciones rígidas.

ITIS IDIOPÁTICA JUVENIL, LOS NIÑOS P E LA ARTR UEDEN D E L B TENE ECI D E R R DÍ P M I AS B A EZ UEN L A R OS TU A Y N

DÍA SM AL O

LOS NINOS

LA ARTRITIS PUEDE AFECTAR A PERSONAS DE TODAS LAS EDADES

ENTENDAMOS LA ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL

SEÑALES Y SÍNTOMAS COMUNES

La artritis idiopática juvenil es el tipo de artritis más común entre los niños. La palabra ‘artritis’ significa inflamación articular. El término ‘idiopático’ significa “de origen desconocido”. LA INFLAMACIÓN ARTICULAR causa dolor, rigidez, hinchazón y enrojecimiento en la articulación afectada. Con el paso del tiempo, puede ocurrir daño articular que disminuye la función y la movilidad. LOS SÍNTOMAS NO ARTICULARES pueden incluir fiebre, fatiga, sarpullido en el abdomen o en las extremidades, no dormir bien, ganglios linfáticos inflamados, poco apetito y pérdida de peso.

UN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ADECUADO PUEDE AYUDARLE A REDUCIR LOS SÍNTOMAS

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Siempre eres sensible a los cambios en el cuerpo o en la conducta de tu hijo(a). Habla con el pediatra si notas cualquiera de las siguientes señales comunes: • Hinchazón, dolor y rigidez en las articulaciones, que pueden ser más intensos al despertarse • Cojear o dificultad para caminar • Resistencia a usar un brazo o una pierna • Dificultad para cargar objetos pesados • Dificultad para realizar las actividades diarias, incluso deportes

Habla con el pediatra de tu hijo(a), quien puede comenzar el proceso de observación de síntomas y podría referirle a un reumatólogo pediátrico.

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4 PediatrĂa y Familia

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CONTENIDO 12 Avances en el

tratamiento de la dermatitis atópica

21 Otitis media aguda

¿Qué debemos hacer?

Las alergias y el asma en el trópico

36 Bebé y Familia 38 Pediatría y Familia

24 Desarrollo y

crecimiento saludable

28 Qué es la artritis

21 28

idiopática juvenil

Nuestros Especialistas Orlando Brinn, M.D. Editor Jefe • José Pons Madera, Ph.D. Presidente Universidad Carlos Albizu • José Cordero, M.D., MPH Patel Distinguished Professor of Public Health Chair, Department of Epidemiology and Biostatistics College of Public Health University of Georgia • Daisy Quirós, M.D. VicePresidenta de Educación Médica del Colegio de Médicos Cirujanos de P.R./Tesorera Academia Médica del Sur • Lelis L. Nazario , M.D. VicePresidenta del Capítulo de Psiquiatría de Niños y Adolescentes del Colegio de Médicos Cirujanos de PR , Delegada Alterna de la APA (American Psychiatric Association en PR) • José Santiago, M.D. Gastroenterólogo Pediátrico • Dra. Inés Esquilin Infectóloga Pediátrica • Wihelma Echevarría Cortés, M.D. Gastroenteróloga Pediátrica • Jorge A Rosario Mulinelli, M.D. Presidente AGHPPR • Carlos Camacho, M.D. Gastroenterólogo y Hepatólogo Pediatrico • Ana Cristina Toro, M.D. Oftalmóloga • Félix Colón, M.D. Neumólogo Pediátrico • Enrique Segura, M.D. Ginecólogo • Lcda. Edithmar Gustavo Nutricionista.

Ventas y Servicios Generales: 787-848-3333 Grupo Editorial Editor Jefe: Orlando Brinn, MD Editora Pediatría Clínico: Wihelma Echevarría Cortés, M.D. Editor Asociado: José Santiago, MD Primer Oficial Ejecutivo (CEO): Ileana Santiago Álvarez Vice-Presidenta: Laila Paloma Lugo Hernández Director fundador: Pedro Carlos Lugo Hernández Correción de estilo: Susana María Rico Barrera Diseño Gráfico: Pablo Bermúdez Robayo - Julian David Herrera Daniela Martínez Contabilidad: Julio J. Soto Florido Distribución General: Servicio del Correo Postal

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Nabal J. Bracero, M.D., F.A.C.O.G. 6 Pediatría y Familia Reproductive Endocrinologist & Infertility

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EDITORIAL

Dejemos que los niños imaginen su mundo No es un secreto que los sistemas de educación, no solamente en Puerto Rico sino en varios países del mundo todavía no se adaptan a las necesidades de la población infantil. Durante el proceso de crecimiento, los niños encuentran sus propias maneras para descubrir el mundo que los rodea y adaptarse a los diferentes entornos. Todo esto gracias a la imaginación, la creatividad y la manifestación de sus talentos. Lo anteriormente mencionado, tal y como han demostrado varios estudios científicos, son procesos cerebrales que deberían fomentarse, ya que nos acompañan hasta la adultez. Cuando los niños dan las primeras muestras de potenciales habilidades artísticas, bien sea a través del movimiento corporal, la pintura o los primeros intentos de escritura, la reacción del entorno adulto es cohibirlo. Muchos padres o profesores no saben como reaccionar ante un pequeño que no se acopla a los sistemas establecidos, se envían a tratamientos psicológicos o psiquiátricos o incluso se diagnostican con trastornos asociados a las dificultades de aprendizaje.

Pero, en pocas oportunidades hemos reflexionado en torno a este tema. Como adultos, no reconocemos el valor de la creatividad en nuestros niños y simplemente la ignoramos. ¿Cuántas veces habremos estado frente a un futuro artista y no lo sabemos? En esta edición de la Revista Pediatría y Familia invitamos a padres, cuidadores y profesionales de la salud a considerar las muestras artísticas de los niños como un signo inequívoco de inteligencia, de cariño y de la confianza que depositan en nosotros. No debemos olvidar que aunque el niño sea un niño y quizás no comprenda todas las situaciones de su entorno, también es un individuo que forja sus pensamientos e ideas a partir de sus situaciones cotidianas. Mejor, alegrémonos y encontremos caminos para que la imaginación y la creatividad permanezcan constantes incluso en su vida adulta.

Orlando Brinn M.D. Editor Jefe de la Revista Pediatría y Medicina de Familia. Expresidente de la Asociación de Médicos Pediatras de la Región Oeste (AMPRO)

Que Dios te bendiga a ti y a tu familia. ¡Hasta pronto!

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Noticias de

Pediatría

American Academy of Pediatrics actualiza las prácticas de sedación del paciente pediátrico Más niños se someten ahora a procedimientos médicos y odontológicos que requieren sedación que en décadas anteriores, lo que ha incitado a la American Academy of Pediatrics a actualizar recomendaciones que brinden mecanismos de seguridad para los pacientes pediátricos. La AAP y la American Academy of Pediatrics Dentistry (Academia Estadounidense de Odontología Pediátrica) trabajaron juntos para unificar las recomendaciones utilizadas por los médicos y odontólogos. El informe también contiene un nuevo requerimiento para controlar el dióxido de carbono expirado para garantizar permeabilidad de las vías respiratorias y el intercambio gaseoso. La sedación de niños difiere de la de los adultos y se utiliza para aliviar el dolor y la ansiedad, así como para modificar conducta. La posibilidad de un evento que ponga en riesgo la vida, tales como el síndrome de apnea o la obstrucción de las vías respiratorias, requiere el número suficiente de personal para llevar a cabo el procedimiento y supervisar al paciente. Los

estudios han demostrado que es común que los niños pasen del nivel previsto de sedación a un nivel más profundo y no previsto de sedación, de acuerdo al informe. El informe pide que haya una persona adicional al médico practicante para controlar al paciente y brindar apoyo a cualquier medida de reanimación si es necesaria.

Pediatras, médicos de emergencia y enfermeros crean recomendaciones para garantizar que los niños lesionados y enfermos de gravedad reciban la mejor atención médica de emergencia posible

La American Academy of Pediatrics (AAP), el American College of Emergency Physicians -ACEP (Colegio Estadounidense de Médicos de Emergencia) y la Emergency Nurses Asociation -ENA (Asociación de Enfermeros de Emergencia) publicaran juntos los lineamientos actualizados titulados, “Disposición pediátrica en los departamentos de emergencia” (en inglés) que ofrece recomendaciones sobre las formas que los proveedores de salud pueden garantizar que todos los niños lesionados o enfermos de gravedad reciban la mejor atención médica posible. 8 Pediatría y Familia

La declaración hace énfasis en la importancia de pautas basadas en evidencia e incluye otras recomendaciones para los planes de mejora de calidad enfocados en los niños y en la preparación en caso de desastre. “Los niños tienen necesidades únicas que deben ser intensificadas durante emergencias que ponen en riesgo la vida”, dijo Colleen Kraft, MD, MBA, FAAP, presidente de la American Academy of Pediatrics. De acuerdo con la Encuesta Nacional de Atención Médica Ambulatoria del 2014, existían aproximadamente 5.000 departamentos de emergencia en los Estados Unidos. De más de 141 millones de visitas a los departamentos de emergencia, se estima que un 20 % fueron de niños menores de 15 años. Tanto como un 83 % de los niños que necesitan atención médica de emergencia van a un departamento de emergencia de la comunidad en lugar de ir a un departamento de emergencia pediátrico.

Actualizan recomendaciones para pruebas de detección sobre las causas principales de ceguera en bebés prematuros

La American Academy of Pediatrics ha actualizado las recomendaciones para las pruebas de detección en bebés prematuros en riesgo de desarrollar retinopatía del prematuro, un trastorno que ocurre solamente en un grupo pequeño de bebés prematuros, que sucede cuando los vasos sanguíneos de la retina no están completamente desarrollados y que es la causa principal de ceguera infantil. La declaración de política titulada, “Pruebas para detectar retinopatía en bebés prematuros” (en inglés) publicada en el número de diciembre de 2018 de Pediatrics revisa la declaración previa publicada en el 2013. La declaración de política brinda una guía para evaluar a los bebés prematuros para detectar cualquier problema en el desarrollo de la retina que puede conducir a la pérdida de la visión o ceguera. El diagnóstico de retinopatía del prematuro debe hacerse de forma oportuna para poder aplicar un tratamiento eficaz antes de que la enfermedad se torne destructiva. La declaración de política coincide con la conclusión de que

entre más prematuro sea el bebé al nacimiento, mayor es el área de retina que no se ha desarrollado, y mayor el riesgo. La declaración conjunta fue escrita por la AAP, para la AAP, la Academia Estadounidense de Oftalmología, la Asociación Estadounidense de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo, y la Asociación Estadounidense de Orotopistas Certificados.

Nuevas directrices sobre bebés prematuros con inicio temprano sospechado o comprobado de sepsis bacteriana

La American Academy of Pediatrics ofrece una nueva guía para el diagnóstico y control de infecciones graves en los bebés nacidos con menos de 34 semanas de gestación en dos informes clínicos publicados en el número de diciembre de 2018 de Pediatrics. Los informes titulados, “El manejo de neonatos nacidos a las ≥35 0/7 semanas de gestación con inicio temprano sospechado o comprobado de sepsis bacteriana” y “El manejo de neonatos nacidos a las ≤34 6/7 semanas de

gestación con inicio temprano sospechado o comprobado de sepsis bacteriana“(en inglés). Los informes de la AAP señalan que la mayoría de los bebés prematuros con muy bajo peso son tratados con antibióticos al poco tiempo del nacimiento debido al riesgo del inicio temprano de sepsis, que con frecuencia es una infección mortal que empieza en el útero o durante el parto. Sin embargo, la investigación demuestra que la exposición a antibióticos después del parto está ligada a resultados desfavorables para los bebés. Los informes clínicos ofrecen recomendaciones a los médicos sobre cómo identificar a los bebés con mayor probabilidad de un inicio temprano de sepsis, basados en su edad gestacional , las circunstancias del parto y otros factores, y aborda el uso de modelos multivariantes para determinar el riesgo de la sepsis en el cuidado clínico. Los informes también examinan la validez de los exámenes de laboratorios usados con frecuencia, y cómo sopesar los riesgos y los beneficios de la administración de antibiótico para prevenir el inicio temprano de la sepsis. Pediatría y Familia 9

El aumento del uso de la marihuana durante el embarazo y la lactancia materna suscita preocupación Mientras que más estados legalizan la marihuana y las redes sociales pregonan su uso para las náuseas matutinas, los pediatras de la nación recomiendan precaución debido a que la droga puede no ser inofensiva. Debido a que las mujeres embarazadas y amamantando reportan con frecuencia el uso de la marihuana, un nuevo informe de la American Academy of Pediatrics hace un llamado para realizar más estudios de investigación sobre sus posibles efectos en el desarrollo de los niños. El informe señala evidencia reciente de que la marihuana no es tan inofensiva como comúnmente se asume, y la AAP recomienda a las mujeres evitar el uso de la droga durante el embarazo o cuando estén amamantando a un niño. El informe clínico titulado, “El uso de la marihuana durante el embarazo y la lactancia materna: implicaciones sobre resultados neonatales y en la infancia” (en inglés), publicado en el número de septiembre de 2018 de Pediatrics cita estadísticas que demuestran que hay más bebés que nunca antes siendo expuestos a la marihuana. Debido a que la marihuana es ahora legal para uso médico o recreativo en más de la mitad de los estados de Estados Unidos, las estadísticas muestran un incremento en su uso. El consumo de la marihuana entre madres embarazadas ha aumentado un 62 % entre el 2002 y el 2014, a nivel nacional. Entre tanto, la marihuana es ahora más potente, y las concentraciones promedio del compuesto psicoactivo del cannabis o tetrahidrocannabinol (THC, por sus siglas en inglés) se han cuadruplicado desde los años 1980.

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Avances en el tratamiento de la dermatitis atópica

Por: Francisco Colón-Fontánez, MD, FAAD Dermatólogo Pediátrico Catedrático Asociado de Dermatología Universidad de Puerto Rico, Recinto de Ciencias Médicas Hospital de Niños San Jorge

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Introducción La dermatitis atópica es una condición inflamatoria crónica de la piel caracterizada por picor y enrojecimiento. La condición es mas prevalente durante la niñez. Aproximadamente el 60% de los pacientes la desarrolla durante el primer año de edad y el 90% para los 5 años. El 70% de los pacientes tiene un historial familiar de atopia (asma, rinitis alérgica y/o dermatitis). La piel de estos pacientes responde de forma exagerada a diferentes estímulos (alérgenos). Los alérgenos pueden ser sustancias

en contacto con la piel (fragancias, químicos, fibras de ropa, etc), partículas ambientales por vía aérea (polvo, polen, hongo, contaminantes) y en un menor número de casos, ciertos alimentos (huevo, leche de vaca, maní, soya, mariscos, trigo, entre otros). Los términos dermatitis atópica y eczema atópico son sinónimos. La prevalencia de la dermatitis atópica en niños en los Estados Unidos es aproximadamente un 10.7%. En algunos estados puede llegar a ser un 18.1%.

Patogénesis La dermatitis atópica tiene una patogénesis compleja que envuelve factores genéticos, inmunológicos y ambientales que llevan a una barrera de piel disfuncional y a una disregulación del sistema inmunológico. Dos factores de riesgo parecen estar consistente y fuertemente asociados al desarrollo de dermatitis atópica: un historial familiar de atopia y mutaciones en el gen FLG. Las probabilidades de desarrollar dermatitis atópica son de 2 a 3 veces mas alta en niños con uno de los padres con la condición, y ésta aumenta de 3 a 5 veces si ambos padres padecen la condición. El gen FLG codifica la proteina profilagrina que se degrada en monómeros de filagrina. Casi el 50% de los pacientes con dermatitis atópica tienen al menos un gen FLG mutado. En el estrato córneo la filagrina se incorpora a la envoltura lipídica, interacciona con la keratina y se procesa aún más, degradándose an aminoácidos que asisten en la retencíon de agua. La filagrina es entonces esencial para la homeostasis y función de barrera epidermal, regulando la permeabilidad de la piel al agua y partículas externas como lo son los alérgenos. Las ceramidas (esfingolípidos) 1 y 3 están reducidas significativamente en los pacientes con dermatitis atópica afectando de igual forma la función de barrera epidermal y por ende sus respuestas inflamatorias. En las lesiones activas de dermatitis atópica se han encontrado alteraciones en todas las células envueltas en los procesos inflamatorios. Hay un número aumentado de células de Langerhans que tienen a su vez niveles elevados del receptor de alta afinidad para inmunoglobulina E. Esto contribuye a

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un estado hiperreactivo en donde los linfocitos T se activan con concentraciones bien bajas de antígenos. Los linfocitos T activados en las lesiones agudas de dermatitis atópica son predominantemente T ayudantes tipo 2 (Th2). Los Th2 producen interleuquinas 4, 5 y 13 que a su vez inducen a los linfocitos B (productores de anticuerpos) a producir niveles elevados de inmunoglobulina E (IgE). Los macrófagos de pacientes con dermatitis atópica tienen niveles aumentados del receptor de alta afinidad IgE causando una sobreproducción de prostaglandina E2 e interleuquina 10. El AMP cíclico produce una modulación negativa de las respuestas inflamatorias e inmunes. En dermatitis atópica parece haber niveles aumentados de la enzima fosfodiesterasa (inhibe AMP cíclico), ocasionando una hiperreactividad inmunológica que lleva a inflamacíon. Tanto las celulas cebadas como los basófilos son estimulados por la IgE liberando histamina en exceso, lo que explica en parte el picor en estos pacientes. Otros mediadores de picor deben estar envueltos ya que en la mayoria de los pacientes el uso de antihistamínicos orales no es suficiente para controlar el picor. La interleuquina 5 es crítica para la sobrevivencia, diferenciación y activación de los eosinófilos y los basófilos. Los mismos queratinocitos contribuyen al estado de hiperreactividad produciendo un sinnúmero de citoquinas y quimioquinas. Los eosinófilos humanos producen interlequina 12 que lleva a un eventual cambio hacia lesiones crónicas de dermatitis atópica. En estas lesiones crónicas hay una presencia aumentada de los linfocitos T ayudantes tipo 1 (Th1) e inter-ferón gamma.

Diagnóstico La dermatitis atópica se diagnostica clínicamente. Se utilizan el historial médico, los signos asociados y la morfologia/distribución de las lesiones en piel. En el año 2003, la Academia Americana de Dermatología llegó a un concenso acerca de los criterios que son diagnósticos de la condición. Existen dos hallazgos esenciales que tienen que estar presentes: el prurito y la presencia de lesiones eczematosas crónicas en distribución típica para la edad del paciente (cara, cuello y areas extensoras en infantes /niños y areas flexurales en cualquier edad). Existen a su vez unos hallazgos importantes que se observan en la mayoría de los casos y dan apoyo al diagnóstico, a saber: comienzo a temprana edad, historial personal o familiar

de atopia, xerosis y reactividad de la inmunoglobulina E. No existe al presente un marcador bioquímico confiable o específico que pueda distinguir la condición de otras condiciones médicas. La elevación de inmunoglobulina

E está presente en un 80% de los casos pero no es un hallazgo específico. Hasta un 55% de la población normal tiene niveles elevados de algún IgE alérgeno-específico. Otras condiciones médicas como lo son las infecciones parasíticas, ciertos cánceres y enfermedades autoinmunes pueden tener niveles de IgE elevados. Además, el nivel de la IgE no correlaciona con la severidad clínica entre los pacientes.

Tratamientos Rutinarios El tratamiento básico de la condición consiste en evitar el contacto con los alérgenos antes mencionados lo más posible y establecer un régimen de hidratación agresiva en toda la piel, combinado con el uso de corticosteroides sobre las areas enrojecidas y con picor. También, es frecuente utilizar antihistamínicos orales para controlar el picor. El rascado crónico puede llevar al desarrollo

de escoriaciones y laceraciones que se impetiginizan, requiriendo el uso de antibióticos tópicos, orales o en casos severos intravenosos. En ciertas ocasiones en donde la respuesta al tratamiento tópico ha fallado, cursos cortos de esteroides orales ó intravenosos son necesarios para alcanzar una mejoría.

Tratamientos Selectivos L os i n h ibidores de la calcineurina tópicos fueron una opción terapeútica innovadora y esperanzadora cuando salieron al mercado hace más de 10 años. El tacrolimus ungüento (0.03 y 0.1%) y el pimecrolimus en crema (1%) fueron aprobados por la Administración Federal de Drogas (FDA en inglés) en los años 2000 y 2001 respectivamente. Los inhibidores de la calcineurina, inhiben la transcripción y liberación de citoquinas inflamatorias y otros mediadores de los linfocitos T. En

el año 2005, la FDA hizo público una alerta sobre el posible riesgo de cáncer (especialmente linfoma) con el uso de ambos medicamentos. Desde el año 2006, los producto tienen un recuadro negro dentro de su literatura. Esta acción ha causado una disminución significativa en su uso desde entonces. Los estudios a largo plazo en pacientes pediátricos luego de lanzados los productos al mercado de hasta 6.5 años de duración, no han mostrado un aumento de cáncer comparados con la población general. Queda Pediatría y Familia 15

por verse si con el tiempo el cúmulo de data positiva puede revertir el estigma negativo sobre ellos. Al presente, tanto el tacrolimus como el pimecrolimus, siguen siendo los únicos tratamientos para la dermatitis atópica que tuvieron indicación para uso prolongado en niños de 2 años en adelante. La indicación actual es como droga de segunda línea y uso a corto plazo en pacientes de 2 años de edad en adelante que no estén inmunocomprometidos y no hayan respondido a tratamientos convencionales. En el año 2014, la Academia Americana de Dermatología publicó unas guías para el diagnóstico y manejo de la dermatitis atópica dividida en 4 partes. En estas guías, el uso de los inhibidores de la

dermatitis atópica. En un artículo pionero sobre el uso de biológicos en dermatitis atópica publicado en el año 2009 en la revista de la Academia Americana de Dermatologia, quedó demostrado que los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (siglas TNF en inglés) como lo son el etanercept adalimumab e infliximab no son efectivos en el manejo de la dermatitis atópica. Se evidencia también en ese artículo que interferón gama es el que tiene más evidencia científica de efectividad, pero el alto costo y sus reacciones adversas tipo síndrome viral han limitado su uso. Existen al presente dos estudios randomizados con placebo que evaluaron la efectividad de omalizumab en dermatitis atópica

Los mejores resultados porcentuales se observan con los niños. Nuevamente, su costo y posibles efectos secundarios han evitado que sean utilizadas con más regularidad. Combinaciones de omalizumab/ rituximab, omalizumab/inmunoglobulinas también se han reportado en la literatura médica.

calcineurina están recomendados tanto para tratamiento agudo como crónico de la condición y son recomendados para evitar el uso prolongado de corticosteroides (con sus ya conocidas secuelas como lo son la atrofia epidermal, decoloración, estrías y posible supresión del eje hipotalámicohipofisiario). En esas guías también quedó establecido que solo 4 inmunosupresores orales han mostrado eficacia y relativa seguridad en el manejo de casos severos de dermatitis atópica, a saber: ciclosporina, metotrexato, azatioprina y micofenolato mofetil. Todos deben ser reservados para casos severos y utilizados por médicos con experiencia y conocimiento en las dosis, tiempo de uso y monitoreo de efectos secundarios. Los biológicos son sustancias o agentes basados en proteínas que son producidos por organismos vivos y usados como terapia en contra de varios desórdenes inflamatorios autoinmunes como lo son la psoriasis y la artritis reumatoidea entre otros. Ejemplos de biológicos son los anticuerpos monoclonales, receptores solubles y citoquinas. Al presente, no hay ningún biológico aprobado por la FDA para el tratamiento de la

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mostrando resultados mixtos. Omalizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado en contra de la inmunoglobulina E (IgE) aprobado por la FDA para asma severa recalcitrante y urticaria crónica idiopática. Además, en la literatura médica varios reportes de casos mostrando muy buena respuesta clínica con el uso del rituximab. El rituximab es un anticuerpo monoclonal dirigido en contra del antígeno CD 20 presente en los linfocitos B. El rituximab tiene aprobación de FDA para ciertos tipos de linfomas/leucemias, artritis reumatoidea que falle a tratamiento con anti-TNF y ciertas poliangitis. Sus posibles efectos secundarios serios como lo son arritmias cardiacas, dolor de pecho, toxicidad renal, reacciones severas en la piel, e inclusive la muerte han frenado el utilizarlo con frecuencia. Las inmunoglobulinas intravenosas han mostrado muy buena efectividad en el tratamiento de casos severos de dermatitis atópica.

Tratamientos Nuevos y en el Horizonte En los últimos cinco años ha ocurrido una avalancha de publicaciones acerca de la dermatitis atópica y muchos estudios clínicos se están llevando a cabo que prueban la efectividad de varios medicamentos noveles. Varios biológicos están bajo estudio, a saber: el receptor de interleuquina 31 (IL-31), IL-22, IL-13 (tralokinumab) y el de IL-12/23 (ustekinumab) e IL-4 (dupilumab). El biológico dupilumab (Dupixent), fue aprobado por la FDA en marzo de 2017. Es un anticuerpo monoclonal humano que se pega a la subunidad alfa del receptor de IL-4 en los linfocitos T ayudantes bloqueando así su respuesta inmunológica. Este bloqueo también detiene el efecto de la IL-13 sobre los linfocitos T ayudantes. Al presente, esta droga parece ser tan o más efectiva que cualquiera de las opciones sistémicas existentes y con un alto perfil de seguridad. Es, en resumen, la droga que ha revolucionado el manejo de la condición y ofrece una mejor calidad de vida para muchos pacientes. Su aprobación es para adultos mayores de 18 años. Su uso en niños, que son la mayoría de los casos, tendrá que esperar un poco. La dosis aprobada es de 300 mg semanales. Existen dos agentes orales que recientemente han recibido mucha atención como posibles alternativas en el manejo de la dermatitis atópica: apremilast y el citrato de tofacitinib. El apremilast es un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa 4 aprobado por la FDA para el tratamiento de la artritis psoriásica y la psoriasis en placa en el año 2014. Existe un estudio piloto que se originó en el 2011 y aún está en fase 2, sobre el uso de

Es una molécula pequeña que contiene boro. Fué aprobada por la FDA en diciembre de 2016 y se utiliza dos veces al día desde los 2 años de edad en adelante. Tiene como beneficio el ser un tratamiento novel sin los efectos secundarios de los corticosteroides pero los resultados positivos pueden tardar varias semanas en verse.

apremilast en la dermatitis atópica. Los resultados parciales de este estudio publicados en el 2012 en la revista Archivos de Dermatología son alentadores. El inhibidor de la quinasa de Janus 1 y 3 conocido como citrato de tofacitinib fue aprobado para el tratamiento de artritis reumatoidea en el año 2012. En el año 2015 esta droga no logró que la FDA otorgara la aprobación para su uso en psoriasis, aludiendo carencia de data suficiente en su perfil de seguridad. En el año 2017 una nueva fórmula de liberación extendida fue aprobada para la artritis reumatoidea. En la revista de la Academia Americana de Dermatología de septiembre de 2015, se publicó los resultados del uso de citrato de tofacitinib en 6 pacientes con dermatitis atópica que habían fallado otras terapias convencionales. La mejoría que se observó en esos pacientes fue muy buena, pero definitivamente es muy prematuro predecir si estudios como ese se repetirán y si la droga mostrará igual o mejor efectividad. En el año 2015, se presentó en el Congreso Mundial de Dermatologia una data preliminar de un estudio fase 2, doble ciego, randomizado y multicéntrico con citrato de tofacitinib al 2% en ungüento. Este medicamento se le aplicó dos veces al dia por 4 semanas a un total de 65 pacientes adultos con dermatitis atópica. Hubo una disminución de un 82% en el índice de área y severidad de la dermatitis comparado con solo un 30% de reducción en el grupo placebo. La droga tópica más nueva en el manejo de la dermatitis atópica es el crisabarole en ungüento al 1% (Eucrisa) que es un inhibidor de la fosfodiesterasa 4.

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La dermatitis atópica afecta grandemente la calidad de vida de los pacientes que la sufren. La mayoría de los tratamientos actuales se basan en el uso de emolientes, esteroides tópicos y antihistamínicos. En muchos pacientes, este tratamiento tradicional y conservador no es efectivo para controlar la condición.

Conclusión La dermatitis atópica afecta grandemente la calidad de vida de los pacientes que la sufren. La mayoría de los tratamientos actuales se basan en el uso de emolientes, esteroides tópicos y antihistamínicos. En muchos pacientes, este tratamiento tradicional y conservador no es efectivo para controlar la condición. La aprobación de los inhibidores de calcineurina entrando el siglo 21 fue un avance importante en su manejo, pero se quedaron algo distantes de ser las drogas casi milagrosas que esperábamos. Los inmunosupresores orales se utilizan en casos severos, refractarios a tratamiento convencional y han sido útiles, pero sus efectos adversos son un detente para su uso en muchos casos. Aún esperamos esa droga maravillosa que logre ofrecer una efectividad terapéutica que raye en la total supresión de las manifestaciones clínicas de la condición sin efectos adversos. Como sucedió con la psoriasis, la artritis reumatoidea y las enfermedades gastrointestinales autoinmunes, en los últimos 5 años ha surgido un despertar en la búsqueda de nuevos medicamentos. La aprobación de dupilumab en el 2017 ha sido sin lugar a dudas el avance más significativo al presente. Ha ofrecido una mejoría significativa y mayor calidad de vida a muchos pacientes que habían fallado todos los tratamientos mencionados. Si bien dupilumab no es una droga milagrosa, debe mencionarse que es excelente, puesto que su principal efecto secundario es el desarrollo de conjunctivitis hasta en un 10% de los usuarios. La aprobación del crisaborole 1% en ungüento es sin duda otro avance importante en el manejo de la dermatitis atópica pues el mecanismo de acción es novel. Otra droga tópica con resultados preliminares muy buenos lo es el inhibidor de la quinasa de Janus 1 y 3. El futuro inmediato se vislumbra muy esperanzador para los pacientes de dermatitis atópica.

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REFERENCIAS

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La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha determinado que ciertos productos levotiroxina son intercambiables. Las drogas que se clasifican como intercambiables pueden ser sustituidas en la farmacia. Un producto de levotiroxina que no es intercambiable con SYNTHROID podría no tener el mismo efecto de SYNTHROID en su hormona estimulante del tiroides (TSH).

Verifique las pastillas al recibir su receta Las tabletas no muestran el tamaño real y podrían no representar el color exacto.

Uso SYNTHROID® (levotiroxina sódica) en tabletas, para uso oral, es una hormona tiroidea sintética de venta con receta que se usa para tratar una enfermedad denominada hipotiroidismo. Su función es reemplazar una hormona que es producida normalmente por la glándula tiroidea. En general, el tratamiento de reemplazo tiroideo debe tomarse de por vida. SYNTHROID no debe usarse para tratar neoplasias benignas ni el aumento de tamaño de la glándula tiroidea en pacientes con niveles normales de yodo, ni en casos de hipotiroidismo temporal causado por la inflamación de la glándula tiroidea (tiroiditis).

Información de Seguridad Importante • Las hormonas tiroideas, incluida SYNTHROID, no deben usarse solas ni en combinación con otros fármacos para el tratamiento de la obesidad o la pérdida de peso. En pacientes con niveles normales de la hormona tiroidea, las dosis de SYNTHROID usadas diariamente para el reemplazo hormonal no son útiles para la pérdida de peso. Las dosis mayores pueden causar eventos graves o incluso potencialmente mortales, especialmente cuando se usan en combinación con ciertos fármacos que reducen el apetito. • No use SYNTHROID si tiene problemas en las glándulas suprarrenales sin corregir. • El uso excesivo de levotiroxina se ha asociado con un aumento de la pérdida ósea, en especial en las mujeres después de la menopausia. • Una vez que su médico haya determinado la dosis de SYNTHROID específica para usted, es importante que se haga análisis de laboratorio, según lo indique su médico, al menos una vez al año. • Los alimentos como la harina de soya, la harina de semilla de algodón, las nueces y la fibra alimenticia pueden hacer que su organismo absorba menos SYNTHROID a través del tracto gastrointestinal. El jugo de toronjas puede hacer que su organismo absorba menos levotiroxina y puede reducir su efecto. Informe a su médico si consume estos alimentos, ya que es posible que deba ajustar su dosis de SYNTHROID. • Use SYNTHROID solo como se lo indique su médico. Tome SYNTHROID como una dosis única, preferentemente con el estómago vacío, entre media hora y una hora antes del desayuno. • Los productos como los suplementos de hierro y calcio y los antiácidos pueden reducir la capacidad del cuerpo para absorber levotiroxina, por lo que SYNTHROID debe tomarse 4 horas antes o después de usar estos productos. • Informe a su médico si está embarazada o amamantando, o si planea quedar

embarazada mientras toma SYNTHROID. Es posible que durante el embarazo se deba aumentar su dosis de SYNTHROID. • Pueden pasar varias semanas antes de que note una mejoría en sus síntomas. • Informe a su médico sobre cualquier otro fármaco que esté usando, incluidos productos de venta con receta y de venta libre. • Informe a su médico sobre cualquier otra enfermedad que pueda tener, especialmente cardiopatías, diabetes, trastornos de la coagulación y problemas de la glándula suprarrenal o la hipófisis. Es posible que deba cambiarse la dosis de otros fármacos que esté usando para controlar estas enfermedades mientras toma SYNTHROID. Si tiene diabetes, controle sus niveles de azúcar en sangre y/o de glucosa en orina, según lo indique su médico, e infórmele de inmediato sobre cualquier cambio. Si toma anticoagulantes, debe controlar con frecuencia su estado de coagulación sanguínea. • Informe a su médico o dentista que está tomando SYNTHROID antes de someterse a cualquier procedimiento. • Informe a su médico si desarrolla cualquiera de los siguientes síntomas: latidos cardíacos rápidos o irregulares, dolor en el pecho, dificultad para respirar, calambres en las piernas, dolor de cabeza, nerviosismo, irritabilidad, insomnio, temblores, cambios en el apetito, pérdida o aumento de peso, vómitos, diarrea, sudoración excesiva, intolerancia al calor, fiebre, cambios en el período menstrual, protuberancias rojas en la piel (urticaria) o erupciones cutáneas, o cualquier otro evento médico inusual. • Se puede producir una pérdida parcial del cabello durante los primeros meses al tomar SYNTHROID. Esta es la información de seguridad más importante que debe conocer acerca de SYNTHROID. Para obtener más información, hable con su médico. Se le recomienda que informe sobre los efectos secundarios negativos de los medicamentos con receta a la FDA. Visite www.fda.gov/medwatch o llame al 1-800-FDA-1088 (1-800-332-1088). Si no puede costear su medicamento, comuníquese con www.pparx.org Véase la Información para Pacientes adicional en la próxima página. Para más información o copia de la Información sobre Prescripción Completa, llame a AbbVie al 800-241-1643 o visite Synthroid.com. ©2017 AbbVie Inc. | North Chicago, IL 60064 5600-1930512 | Noviembre 2017 | Impreso en EE. UU.

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Otitis media aguda ¿Qué Debemos hacer? Por: Carlos A. Acevedo Marrero, MD, FAAP Pediatra ¿Qué padres no han tenido la experiencia de que su hijo o hija se despierte en medio de la noche llorando por un dolor intenso en el oído? Sabemos cuánto esto altera la paz y la tranquilidad del niño y su familia. Este niño probablemente tenga una condición llamada otitis media aguda. Esta enfermedad es sumamente común en la edad pediátrica: para los 3 años de edad, 60 % han tenido por lo menos una y 24% tres o más. La otitis media aguda es una infección del oído medio. El oído medio es una cavidad ubicada detrás del tímpano y en forma de una moneda de diez centavos. Dentro de esa cavidad están los tres huesos más pequeños del cuerpo humano, llamados yunque, martillo y estribo. Las ondas de sonido hacen

vibrar la membrana timpánica, y estos huesillos llevan esa vibración hasta el nervio auditivo, donde se generan impulsos eléctricos que nuestro cerebro interpreta como sonidos. El oído medio se conecta con la garganta a través de un tubo llamado “Trompa de Eustaquio”. Cuando tenemos catarro, alergia o cualquier otro proceso que inflame la garganta, tiende a ocluirse este tubo con mucosidad y secreciones. Esto hace que se acumule líquido en el oído medio, en el cual crecen bacterias. Como consecuencia surge la otitis media aguda. En los niños menores de 2 ó 3 años, este tubo tiende a ser más corto y horizontal, lo cual lo hace más propenso a taparse. El dolor de oído es uno de los dolores más intensos que se conocen,

por lo cual los padres van a procurar atención médica inmediatamente. Estos pacientes pediátricos, por lo general, de 6 a 24 meses. El médico le preguntará a los padres si el niño tiene o ha tenido recientemente catarro, dado a que la otitis media es una complicación común de la gripe. Otros factores que colocan al paciente a riesgo de otitis media son ser varón, exponerse a humo de cigarrillo, ser blanco no-hispano, familiares con otitis media recurrente, tener otitis media a edad temprana, que padezca de alergia, darle la botella acostado, tener alguna deficiencia inmune, tener labio leporino o paladar hendido, o asistir a un centro de cuidado diurno. El médico primeramente ordenará unos signos vitales, el niño podría manifestar fiebre. Entonces procederá PediatríayyFamilia Familia21 Pediatría 21

a hacer un examen físico, con énfasis en la parte afectada, es decir, el oído medio. Para esto utilizará un instrumento llamado otoscopio, que introducirá dentro del canal auditivo hasta poder visualizar el tímpano e insuflarle aire. Notará que el tímpano está rojo, abultado hacia afuera, y no se mueve con el aire debido a la presencia de líquido en el oído medio. Aunque pudieran hacerse otras pruebas, como timpanometría y reflexometría acústica, ya con este resultado se obtiene el diagnóstico. Ahora que el médico o pediatra tiene

el diagnóstico, ¿Cómo lo va a tratar? Primeramente, tiene que aliviar el dolor intenso, que fue la causa principal por la cual el niño fue llevado ante su consideración. Para eso recomendará el acetaminofén o el ibuprofeno, y gotas analgésicas, directamente al canal del oído afectado. Todo esto aliviaría los síntomas, pero ¿Y qué de la infección de oído, que es la raíz del problema?

La otitis media es la razón más común para prescribir antibióticos en niños. Sin embargo, la mayoría de las infecciones de oído medio son de origen viral y el paciente va a mejorar

sin necesidad de antibióticos. Si sometemos al niño a antibióticos que no necesita, lo exponemos a efectos secundarios y seleccionamos bacterias resistentes en su cuerpo. Por otro lado, si los necesita y no los recibe, pudieran ocurrir complicaciones de la otitis media, como mastoiditis, y otras más raras como laberintitis aguda, petrositis, meningitis, y absceso cerebral. De manera que se impone la necesidad de distinguir si la causa de la otitis es bacteriana o viral.

¿Cómo el médico puede saberlo? En este caso, el médico le practicará al niño una timpanocentesis. Un procedimiento en el que se extrae el líquido del oído medio para examinarlo. Pero, como no es un examen rutinario, requiere destrezas y equipo especiales; lo que quiere decir que el médico va a depender de su apreciación clínica. A menor edad del paciente, mayor la probabilidad de que opte por tratarlo con antibióticos. También se va a inclinar al uso de antibióticos si el dolor de oído es severo o la fiebre es alta (39 grados o más). Asumamos que el paciente que nos ocupa tiene 4 meses, está llorando continuamente y su temperatura es de 39.5. El médico lo tratará con antibióticos, sabiendo que las tres bacterias que con más frecuencia infectan el oído medio son el Hemofilus influenza, el Estreptococo pneumonia y la Moraxella catarralis. Hará una receta de amoxicilina en dosis altas para completar 10 días de tratamiento. También tiene la opción de recomendar ceftriaxone inyectable diario por tres días, o Clindamicina, si el infante es alérgico a penicilina. En la receta añade acetaminofén para el dolor y la fiebre. Finalmente, le indicará a los padres que regresen con el niño a su oficina si no se observa mejoría en 24-48 horas. Digamos que el paciente regresó por persistencia de la fiebre en 48 horas. En este caso, el pediatra asumirá que la bacteria causante es resistente a amoxicilina, la descontinuará y usará cefdinir o acetaminofén de potasio en su lugar. Si no es así, y los síntomas desaparecen en uno a dos días, el seguimiento será a largo plazo, mensualmente hasta que desaparezcan los cambios en el oído medio debidos a la otitis, que pueden persistir hasta por doce semanas. Aquellos pacientes que mantienen líquido en el oído medio después de doce semanas requerirán tratamiento y seguimiento especial, como tubos de timpanostomía para drenar la efusión y pruebas de audición para asegurarnos de que no interfiera con el desarrollo del habla. El pediatra repasará el expediente médico del infante, y notará que las 22 Pediatría y Familia

vacunas correspondientes a los 4 meses, aún no se le han administrado. La implementación de la inmunización contra el Hemofilus influenza, el Estreptococo pneumonia y el virus de influenza han ayudado a la reducción en el número de casos de otitis media en general. Por lo tanto, el pediatra les recalcará a los padres la importancia de poner al día la vacunación para prevenir las infecciones de oído me dio. Además, motivará a la madre a continuar la lactancia, que se ha demostrado que en los primeros 6 meses de vida protege contra el surgimiento de otitis media. Finalmente, le recomendará a los padres que eviten la exponerlo al humo indirecto del tabaco. Ana María Matute (1926-?), novelista española, decía en uno de sus escritos que “El dolor es más llamativo que la felicidad”. Pero pienso que seríamos más felices si podemos evitarlo. Carlos A. Acevedo Marrero, MD, FAAP Referencias: Kaur R, Morris M, Pichichero ME. Epidemiology of Acute Otitis Media in the Postpneumococcal Conjugate Vaccine Era. Pediatrics. 2017;140(3):e20170101 - March 01, 2018 Jose Rosa-Olivares, Amanda Porro, Marielys RodriguezVarela, Gloria Riefkohl, Iran Niroomand-Rad. Otitis Media: To Treat, To Refer, To Do Nothing: A Review for the Practitioner. Pediatrics in Review November 2015, VOLUME 36 / ISSUE 11

Knowing about Central Precocious Puberty can help your child. Everyone starts puberty at a different time and progresses at a different rate. But generally puberty begins around age 10 in girls and age 11 in boys. Central precocious puberty (sometimes called “CPP” or “precocious puberty”) is a condition where puberty starts too soon in children—usually before 8 years of years in girls and 9 years of age in boys.1,2

If you start seeing early signs of puberty in your child, you should talk with your child’s physician. Pediatric Endocrinologists in Puerto Rico Aguadilla Dra. Michelle Gómez

(787) 975-9458

Bayamón Dr. Angel Solla Dr. Fermín Sánchez Dr. Francisco Nieves Dr. Luis Font Caguas Dra. Adanette Wiscovich Dra. Lydia Irizarry

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(787) 832-8190 (787) 232-8025 (787) 812-2037 (787) 844-4141

References: 1. Muir A. Precocious puberty. Pediatr Rev. 2006;27:373-381. 2. Precocious puberty. Mayo Clinic Web site. http://www.mayoclinic.com/health/precocious-puberty/DS00883. Accessed January 31, 2014. ©2015 AbbVie Inc. North Chicago, IL 60064 3410-1699910 April 2015 Printed in Puerto Rico Bebé y Familia 23

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¿Qué es la artritis idiopática juvenil? Elivette Zambrana-Flores, M.D., FACR Board Certified en Reumatología Pediátrica y Pediatría Centro de Especialidades Pediátricas y Adolescentes Hospital HIMA Caguas e HIMA San Pablo Bayamón

La artritis idiopática juvenil es un grupo de enfermedades que tienen en común la artritis crónica. Se dividen en subgrupos dependiendo de la cantidad de articulaciones, pruebas de laboratorios positivas y sistemas del cuerpo afectados.

Criterio -Se considera juvenil cuando el paciente tiene menos de 16 años al inicio al inicio de los síntomas. -Debe haber presencia de artritis por 6 semanas o más definida como inflamación de las articulaciones o dolor en movimiento en combinación con limitación en el movimiento de la articulación afectada.

Laboratorios El diagnóstico de la artritis idiopática juvenil es uno clínico. NO hay ningun laboratorio que te pueda diagnosticar artritis. Sin embargo, sí se envían ciertos laboratorios indicativos de inflamación y se correlacionan con los hallazgos en el exámen físico. También se ordenan marcadores que ayudan a clasificar la artritis en los diferentes subtipos. Dicha clasificación le da una idea al médico de cómo se ha de comportar la condición y, por ende, le ayuda en la elección de tratamiento. Los laboratorios también pueden ayudar a excluir otros diagnósticos como lo son otras condiciones autoinmunes como lupus, infecciones, sobrepeso y cáncer.

Artritis en Adulto Vs Juvenil Las artritis juveniles no son iguales que las artritis en adultos, aunque ciertos subtipos pueden asemejarlas. En los pacientes juveniles es más común que la artritis entre en una remisión. Es decir, que el niño ya no necesite medicamentos para controlar su condición. Por eso es importante constantemente reevaluar la presencia de los síntomas y su intensidad.

Tratamientos

El tratamiento de primera línea sigue siendo el uso de antiinflamatorios no esteroidales como el ibuprofeno, naproxeno, entre otros, seguido por los modificadores de enfermedad como el metotrexato. Como última línea, tenemos los medicamentos biológicos que modifican la respuesta inmunológica del cuerpo. La artritis idiopática juvenil es una condición de niños y jóvenes con características únicas de su edad. Existen muchas opciones de tratamientos. Lo importante es ser diagnosticada a tiempo y comenzar a tratarla lo antes posible para así evitar posible daño articular y otras complicaciones.Un reumatólogo pediátrico es el especialista indicado para diagnosticar y tratar una artritis idiopática juvenil.

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Las alergias y el asma en el trópico Por: Dr. Rafael H. Zaragosa Urdaz; M.D, Ph.D. Inmunólogo/Alergista Presidente de la Asociación Puertorriqueña de Médicos Alergistas (www.alergiaspr.com).

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Puerto Rico posee un ambiente tropical único en el mundo con una elevada taza y una prevalencia en las condiciones alérgicas. Si se habla de Asma como sinónimo de Alergias, es de suponer que sobre el 80% del Asma en la isla sea detonada por factores alérgicos.

En nuestro país promedia tanto la humedad relativa como las temperaturas altas lo que promueve unas condiciones óptimas para la reproducción de ácaros o pulgas de polvo y de hongos ambientales, alérgenos que nos afectan todo el año, tanto en ambientes externos como en el interior. El embate directo y casi continuo de las corrientes de los vientos alisios que traen consigo la bruma del desierto del norte de África y/o las cenizas del volcán Soufrière de Montserrat, con particulado alergénico e irritantes no específicos también provocan una disminución en el umbral de tolerancia tanto a detonantes alergénicos como a detonantes no alergénicos tales como químicos y compuestos volátiles orgánicos. Existe en la isla un aumento en la reconstrucción de edificaciones como resultado de los destrozos creados por huracanes recientes y que junto a la existencia de edificios previamente “enfermos” y/o con sistemas de ventilación pobremente mantenida, propician un ambiente interno contaminado en un sinnúmero de áreas laborales. La minimización cada vez mayor de nuestras áreas verdes y el efecto del calentamiento global con cambios en la temporadas de lluvia junto a la existencia de perforaciones en la capa de ozono, inducen y/o aceleran mutaciones o cambios en los determinantes proteicos de muchos pólenes de árboles, gramas y pastos haciéndolos más alergénicos y nocivos. Nuestra variabilidad genética como raza con sus polimorfismos en receptores de medicamentos nos pone en riesgo de llegar a padecer de unas reacciones alérgicas más severas.

Estamos -sin embargo- a tiempo para inducir cambios favorables que modifiquen el desarrollo y la prevalencia de estas condiciones que aquejan a muchos. La solución se encuentra en las medidas de educación a la comunidad, el control en la contaminación ambiental, el uso de medicamentos adecuados y la utilización de inmunoterapia o uso de terapia neutralizante a través de vacunas de alergia. Este conjunto de medidas puede llevar a neutralizar los síntomas o reacciones alérgicas pero es el uso de la

inmunoterapia desensitizante o vacunas de alergia en los pacientes tanto con síntomas moderados como severos -que no estén controlados o que sean refractarios a la farmacoterapia- lo que haría la diferencia con un resultado positivo. La inmunoterapia es el único tratamiento en las condiciones de asma y de alergias que modifica la condición y logra un efecto positivo prolongado o permanente, luego de finalizado apropiadamente, a través de las vacunas de alergia y su administración particular a cada caso en cuestión. Pediatría y Familia 31

Amigos Imaginarios 32 BebĂŠ y Familia

Es muy común que en la etapa de los 2 ó 3 años de edad, algunos seres, amigos, o héroes imaginarios aparezcan e invadan el día a día de los niños. Muchos niños empiezan a desarrollar un mundo de fantasía paralelo a la realidad en que viven. Si tu hijo está pasando por esta etapa, no te asustes ni te preocupes, porque eso es absolutamente normal.

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¿Por qué tienen los niños amigos imaginarios? El universo de superhéroes, de monstruos, de fantasmas, de hadas y de otros amigos, ayudará a tu hijo a crecer y a desarrollar sus emociones y creatividad. Le ayudará a expresar sus miedos, sus alegrías, sus inquietudes y sus más profundos deseos. Los niños son conscientes del mundo real, pero a esas edades todavía les cuesta asimilarlo y aceptarlo tal como es. Por esta razón ellos crean un mundo donde todo es posible, permitido y solucionado. Es la etapa del pensamiento mágico de los niños. El amigo imaginario puede ser un osito de peluche, un soldadito, cosas, animales, etc. Son amigos que pasan a tener vida, a conversar, jugar y a pelear con los niños. A través del amigo imaginario los niños: - Liberan sus sentimientos positivos y negativos - Proyectan sus conflictos, miedos y fobias delante de nuevas situaciones, como la de tener que abandonar el pañal, ir a la guardería o al parvulario, a cambiarse de casa, o a tener que enfrentar algún reto o realidad diferente. - Adquieren más confianza en si mismo. En su “lógica”, si su amigo imaginario consigue vencer al mal, él también es capaz de hacerlo. - Se sentirán más fuertes, y capaces. Y eso favorecerá a su autoestima. - Controlarán mejor sus emociones. - Entienden de mejor manera el punto de vista de la otra persona, en este caso, lo de su amigo imaginario. - Desarrollan habilidades sociales.

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Los padres y el amigo imaginario del hijo Aunque el mundo y el amigo imaginario de tu hijo parezcan graciosos, no debes participar, ni estimular, ni tampoco reprimir a los niños para que sigan jugando y conversando con su amigo. Si tu hijo tiene un amigo imaginario, es aconsejable que lo observes discretamente, más que nada para sacar de sus conversaciones con el amigo alguna necesidad o deseo emergente, y saber si su amigo es bueno o malo. Esta observación te ayudará a conocer mejor a tu hijo. Jamás le regañes por esta imaginación. Eso puede herirle a tal punto que evitará charlar con su amigo delante de ti. Controla el tiempo que tu hijo está con su amigo diariamente. Conviene que tu hijo también tenga tiempo para jugar con otros niños, y con sus padres. Los padres de niños con amigos imaginarios también deben aumentar la vigilancia hacia el niño mientras juega con su amigo. Deben aumentar los cuidados con las ventanas y con objetos que ofrezcan algún riesgo. El niño puede desear volar como superman, y la niña puede creer que puede volar con un paraguas, para imitar a Mary Poppins.

Cuando el amigo imaginario se convierte en una preocupación Cuando los niños se adentran en este mundo de fantasía e imaginación, los padres solo tendrán razones para preocuparse si su hijo se agarra al amigo imaginario a tal punto que lo impida cumplir con sus tareas y compromisos cotidianos, o que vean que su hijo ya no desea tener amigos reales para jugar y relacionarse. Además, si notan que el hijo se ha vuelto retraído o ha adquirido comportamiento agresivo a causa de un amigo imaginario violento, deberán buscar ayuda y apoyo de un especialista. Situaciones como esas podrían generar otros problemas. Por lo demás, no existen razones para alarmarse. El niño no sufre problemas mentales, ni vive situaciones sobrenaturales. El niño está sano. Del mismo modo en que llegan los amigos imaginarios, se van y desaparecen con el tiempo. Es una etapa que suele finalizar por vuelta de los 7 u 8 años de edad, cuando el niño tenga muy desarrolladas las funciones del lenguaje, de la lógica, memoria e inteligencia. Se han hecho muchas observaciones al fenómeno del amigo imaginario. Algunos dicen que los hijos únicos, que solamente conviven con adultos, son los más propensos a tener amigos imaginarios, y los utilizan para llenar esta carencia social. Otros afirman que el fenómeno se da normalmente en los niños más sensibles, con mayor imaginación y fantasía. Y hay los que dicen que los niños que en la infancia tiene amigos imaginarios, podrán convertirse en artistas en la edad adulta. Cada niño es un mundo, y había que vivirlo para saberlo.

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Eric Xavier Marrero junto a su mamá Stephanie Vázquez

Familia Caballero de Jesús

36 Mi Pediatría y Familia

La Familia Santos Torres celebrando el Día de Logros de su hijo, Ryan Daniel Santos Torres

Nahilán Mai de 3 años junto a su mamá Nadja A. Lugo Torres

Envíanos tu foto: pediatria@editorialmundo.com

Isaac D. Caban Ortiz 3 meses y mamá Evilys Ortiz

Valentina Sophia, 9 meses

Tatiana Delgado, 5 años

Adriana Kamila Torres collado

Mariano Andrés Caballero, 6 meses.

Daniellys Sofia, 5 años y Valentina Victoria, 5 meses

Envíanos tu foto: pediatria@editorialmundo.com

“Los niños necesitan comida y agua para sobrevivir. Para vivir, necesitan amor y poder jugar” Ressurrecting Childhood

Dr. Enrique Medina Avilés junto a Jeycob Martell, 4 años

Dr. Ramón A. Medero junto a Camila Olivo, 5 años.

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Dr. José López Pérez junto a Sebastián Pérez, 3 años

La Dra. Marisol Urrutia junto a Denzel Muñiz, 3 años

La Dra. Sol Garcia junto a Gregsiel García, 4 años

Envíanos tu foto con tu pediatra a: pediatria@editorialmundo.com

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