Revista Pediatria y Familia by Revista Pediatría y Medicina de Familia

Detección de la enfermedad renal crónica en niños

Entrevista al Dr. Daniel Corsino, Anestesiólogo Pediátrico

Entrevista a: Dr. Carlos Álvarez, Cirujano Pediátrico

Entrevista a Dra. Marilyn Toledo, Pediatra

•C irugía mínimamente invasiva en niños •O besidad en niños y adolescentes • Alimentación recomendada en niños

CONTENIDO

Encuentra nuestra edición anterior

www.pediatriayfamilia.com

Entrevista al Dr. Daniel Corsino

Cirugía mínimamente invasiva en niños

Entrevista a Dra. Marilyn Toledo

Artritis idiopática juvenil

Entrevista a Carlos Álvarez

Detección de la enfermedad renal crónica en niños

Desórdenes de tiroides en niños

Obesidad en niños y adolescentes

Alimentación recomendada en niños

Bebe y familia

26 Nuestros Especialistas

Grupo Editorial Editor Jefe: Orlando Brinn, MD Editora Pediatría Clínico: Wihelma Echevarría Cortés, M.D. Editor Asociado: José Santiago, MD Primer Oficial Ejecutivo (CEO): Ileana Santiago Álvarez Vice-Presidenta: Laila Paloma Lugo Hernández Director fundador: Pedro Carlos Lugo Hernández Corrección de estilo: Rosemery Cernadas Diseño Gráfico: José Manuel Fiallo, Andrés Pinzón, Lorena Castillo Contabilidad: Julio J. Soto Florido Distribución General: Servicio del Correo Postal 4

Orlando Brinn, M.D. Editor Jefe • José Pons Madera, Ph.D. Presidente Universidad Carlos Albizu • José Cordero, M.D., MPH Patel Distinguished Professor of Public Health Chair, Department of Epidemiology and Biostatistics College of Public Health University of Georgia • Daisy Quirós, M.D. Presidenta de la Academia Médica del Sur • Lelis L. Nazario , M.D. Psiquiatra de Niños y Adolescentes • José Santiago,M.D. Gastroenterólogo Pediátrico • Dra. Inés Esquilin Infectóloga Pediátrica • Wihelma Echevarría Cortés, M.D. Gastroenteróloga Pediátrica • Carlos Camacho, M.D. Gastroenterólogo y Hepatólogo Pediátrico • Ana Cristina Toro, M.D. Oftalmóloga • Félix Colón, M.D. Neumólogo Pediátrico • Lcda. Edithmar Gustavo Nutricionista

Ventas y Servicios Generales: 787-848-3333 Pediatría y Familia tiene como política corregir y aclarar cualquier dato incorrecto que pueda ser publicado. Los autores de los artículos tienen completa responsabilidad sobre el contenido de los mismos. Las fotos que acompañan los artículos médicos, clínicos y de los profesionales de la salud pertenecen a fuentes confiables. Sin embargo, las fotos que aparecen en la sección Bebés y Familia son responsabilidad absoluta de los lectores que las envían a nuestra redacción. Si usted desea hacer cualquier aclaración nos puede llamar al 787.848.3333, por fax al 787-848-2300 o correo electrónico a pediatria@editorialmundo.com. Pediatría y Familia tiene como política la educación a toda la ciudadanía por lo que autorizamos el uso de los artículos que le pertenecen a Pediatría y Familia siempre que el propósito sea uno educativo y de prevención y que se mencione a Pediatría y Familia como fuente del mismo.

EDITORIAL

Pediatría y Familia: un año más por la salud de los más pequeños

Gracias al formidable esfuerzo de nuestro equipo y el aporte invaluable de cada uno de los especialistas comprometidos con esta revista y la salud, nació este año un nuevo número de Pediatría y Familia. Siempre ha sido nuestro objetivo llevar a ustedes las ideas y conocimientos que se generan día a día en esta área de la medicina y la salud. Conscientes de la importancia de una población bien informada, brindamos nuevamente las herramientas necesarias para contribuir con la salud en la familia y en la sociedad. Es por ello que, a sabiendas de que en las últimas décadas se ha evidenciado un significativo aumento de enfermedades renales en los niños, hemos decidido crear un espacio exclusivo para que tú, mamá, papá, abuelo o cualquier otro familiar, conozcas lo necesario sobre esta patología: cómo se desarrolla, qué síntomas presenta y cómo podemos prevenirla. Se trata de una enfermedad que provoca la pérdida progresiva de la función de los riñones y, a medida que crecen los más pequeños, puede generar graves problemas en su salud. Sabemos que, si acompañamos el crecimiento y el desarrollo de la familia puertorriqueña en el ámbito de la salud, lograremos la prevención de muchas enfermedades. Por otro lado, en esta edición podrás informarte sobre otros temas actuales de interés que, más que nunca, están afectando a la población infantil; como por ejemplo, la obesidad. En relación a esto, también compartiremos contigo opiniones especializadas sobre la alimentación correcta de tu hijo, un factor indispensable para una buena salud. Nuestra invitación a que te informes con nosotros está realizada. Lee cuidadosamente el tesoro que tienes en tus manos y aprende a identificar cualquier síntoma de alerta, así lograrás contribuir con la salud de los más pequeños de casa. Recuerda que acudir de forma inmediata al médico permitirá un tratamiento temprano, lo que evitará complicaciones mayores en la salud de estos pacientitos; y esa, ¡es nuestra misión!

Orlando Brinn, M.D.

Editor Jefe de la Revista Pediatría y Medicina de Familia Expresidente de la Asociación de Médicos Pediatras de la Región Oeste (AMPRO)

Que Dios te bendiga a ti y a tu familia ¡Hasta pronto!

NOTICIAS de pediatría Academia Americana de Pediatría advierte sobre riesgos de usar las sillas de auto como alternativas a cunas o moisés. Si bien esos aparatos son los más seguros para transportar a los lactantes a bordo de un vehículo, no es recomendable que sean utilizados para que los niños duerman cuando no viajan en un automóvil. Investigadores analizaron 11.779 muertes relacionadas con el sueño de niños menores de un año, entre 2004 y 2014. Del total, 348 fallecimientos ocurrieron mientras los lactantes se encontraban en algún aparato para sentarse. De ellos, un 63% estaban en sillas de auto; 35% en saltarines o columpios, y 2% en coches. Sin embargo, de las muertes que ocurrieron cuando los pequeños estaban en sillas de auto, solo un pequeño porcentaje de los fallecimientos se registró cuando los niños efectivamente estaban a bordo de un vehículo.

Escanea el código con tu móvil y conoce más

Recomendación de la Academia Americana de Pediatría sobre las estrategias públicas encaminadas a reducir el consumo de bebidas azucaradas en niños y adolescentes Recientemente, la Academia Americana de Pediatría, ha publicado un documento sobre las estrategias públicas para reducir el consumo de bebidas azucaradas en niños y adolescentes. En Estados Unidos, este consumo supone la principal fuente de ingesta de azúcares añadidos en esta etapa de la vida, con efectos negativos sobre la salud (en especial obesidad, sobre todo en estratos socieconómicos más desfavorecidos). El concepto de bebida azucarada incluye a todas las bebidas con azúcares añadidos, no naturales, como las bebidas refrescantes o zumo de fruta procesado, bebidas energéticas o infusiones o cafés azucarados. Señala que las bebidas dietéticas con menos calorías, los zumos de frutas naturales y leches saborizadas sin azúcares añadidos no se consideran bebidas azucaradas en la mayoría de estudios. La OMS recomienda ingerir menos del 10% de las calorías en forma de estos azúcares añadidos y evitarlos en menores de 2 años. 6

Escanea el código con tu móvil y conoce más

NOTICIAS de pediatría La Academia Americana de Pediatría dice que los niños no comen suficiente comida de mar Según un reciente informe de la Academia Americana de Pediatría (AAP), la comida de mar ofrece múltiples beneficios para la salud de los menores. Debido a que es una buena fuente de proteína y además contienen gran cantidad de nutrientes que ayudan al correcto crecimiento y desarrollo de los niños. Sin embargo, en su investigación la entidad afirma que los niños en Estados Unidos consumen una cantidad reducida de pescado y mariscos, en comparación con otras fuentes de proteína animal. Por esta razón, la AAP ha creado una guía sobre la forma en que las familias pueden elegir las mejores opciones para adicionar estos alimentos en la dieta de los niños.

Escanea el código con tu móvil y conoce más

La AAP publica el esquema actualizado de periodicidad para las visitas de control del niño sano para bebés, niños y adolescentes La American Academy of Pediatrics (AAP) ha aprobado las Recomendaciones para el Cuidado Preventivo Pediátrico 2019 (esquema de periodicidad) con un calendario de las evaluaciones y valoraciones recomendadas durante cada visita del niño sano desde la infancia hasta la adolescencia. La AAP describió las actualizaciones realizadas a este calendario que se revisa anualmente en su declaración de política titulada, “Recomendaciones para el cuidado preventivo pediátrico 2019”. El esquema de periodicidad actualizado, que fue publicado por última vez en abril de 2017, incluye notas de pie de página revisadas sobre las evaluaciones y el control de la presión arterial alta en los niños y adolescentes, así como notas de pie de página revisadas sobre la evaluación del riesgo de anemia y la prevención de la intoxicación por plomo en la infancia que formaron parte de las declaraciones de política de la AAP publicadas en los últimos dos años. Cada niño y cada familia tiene necesidades únicas, por lo tanto, los niños y adolescentes con otros problemas de salud y problemas de tipo psicosocial pueden requerir visitas frecuentes para el asesoramiento y el tratamiento de estas por separado de las visitas de salud preventiva.

Escanea el código con tu móvil y conoce más

PEDIATRÍA Y FAMILIA

Entrevista a Daniel Corsino, MD Anestesiólogo Pediátrico del Puerto Rico Women’s and Children’s Hospital (PRWCH) Por: Angélica Claudio Merced

¿QUIÉN ES Y QUÉ FUNCIÓN REALIZA UN ANESTESIÓLOGO PEDIÁTRICO? Nervios, miedo e incertidumbre son sensaciones que siente cualquier persona que tiene que ser sometido a una cirugía, mucho más tratándose de un niño para quien la experiencia podría resultar traumática. Pero contar con un anestesiólogo pediátrico que se encargue de orientar, preparar y brindar la mejor atención al menor y a su familia hará que el proceso sea más tolerable, seguro y exitoso. Aliado del cirujano, del niño y su familia

PEDIATRÍA Y FAMILIA

El anestesiólogo pediátrico es ese profesional de la salud que se convierte en un aliado de un niño y su familia cuando tiene que visitar una sala de operaciones, ya sea por una enfermedad o una situación de emergencia. Este especialista cuenta con la experiencia y la preparación adecuada para evaluar y desarrollar el plan operatorio y suministrar la anestesia segura para cada niño. “El anestesiólogo pediátrico, a diferencia del anestesiólogo general o de adultos, es la persona que está a cargo de evaluar al paciente y formular el plan perioperatorio para asegurar que el resultado de la cirugía y del proceso quirúrgico sea el más beneficioso para el paciente. Pero a diferencia del adulto, también tratamos con los nenes y la familia porque tú no puedes tener un paciente pediátrico sin incluir a la mamá y al papá que están con él”, dijo el doctor Daniel Corsino, anestesiólogo pediátrico del Puerto Rico Women’s and Children’s Hospital (PRWCH). Un anestesiólogo pediátrico es requerido en todo tipo de cirugía que involucre a un paciente de 0 a 21 años. Cirugías abdominales, torácicas y de extremidades son solo algunas de las muchas que se ofrecen en el PRWCH en Bayamón, intervenciones que necesitan del trabajo del doctor Corsino, quien regresó al país luego de laborar más de una década en Estados Unidos. “Nosotros no tan solo tratamos el aspecto intraoperatorio o quirúrgico, tratamos el plan completo; o sea que, si tú vienes a ponerte unos tubitos para los oídos o a hacerte un trasplante de hígado y eres un paciente 10

pediátrico tienes ventaja de tener un anestesiólogo pediátrico”, explicó el doctor, quien agregó que la administración del hospital está comprometida a tener el mejor personal médico –que incluye cirujanos pediátricos, enfermeras graduadas, enfermeros anestesistas, técnicos de sala, entre otros – y los equipos necesarios para garantizar un servicio de calidad para los pacientes. EN CONFIANZA ANTES DE LA CIRUGÍA Parte de la función de un anestesiólogo pediátrico es establecer confianza con el paciente y sus padres para lograr que su estancia en el hospital sea lo más positiva posible. Según el doctor Corsino, disminuir el miedo y la ansiedad que puede provocar el proceso se logra hablando con los padres y con los menores antes de la cirugía. “Lo más importante es poder educar bien a la familia y al paciente. Obviamente si son neonatos ellos no entienden, pero a un niño que sea un toddler le explicamos de una manera que lo pueda entender. Le especificamos que no hay dolor, no hay pinchazos y que una vez la cirugía empiece van a estar completamente dormidos. Se les explica bien a los papás y, si tenemos la oportunidad de verlos antes del día de la operación, le explicamos que la familia nos puede ayudar mucho en la casa a preparar al paciente en términos de expectativas”, señaló el galeno con 12 años de experiencia como anestesiólogo pediátrico.

PEDIATRÍA Y FAMILIA

Entrevista a Marilyn Toledo, MD Pediatra y Directora Médica de la Sala de Emergencias Pediátricas del Puerto Rico Women’s and Children’s Hospital (PRWCH) Por: Angélica Claudio Merced

¿POR QUÉ LLEVAR A UN NIÑO A UNA SALA DE EMERGENCIA ESPECIALIZADA? Las emergencias no tienen hora ni lugar específico y cuando un niño necesita atención médica con urgencia, la primera reacción de cualquier madre o padre es llevar a su hijo a una sala de emergencia. Sin embargo, para que ese menor reciba un cuidado personalizado, es aconsejable que acuda a una sala de emergencia pediátrica donde será atendido por personal médico adiestrado en la salud de la población infantil. Conversamos con la doctora Marilyn Toledo,

pediatra con 23 años de experiencia y ahora directora médica de la Sala de Emergencias Pediátricas del Puerto Rico Women’s and Children’s Hospital, quien explica las ventajas de que un paciente pediátrico reciba tratamiento en una sala de emergencia especializada y los servicios que ofrecen en la sala que dirige. ¿CUÁLES SON LAS VENTAJAS DE LLEVAR A LOS NIÑOS A UNA SALA DE EMERGENCIAS ESPECIALIZADA? Los nenes son especiales, no son un adulto chiquito. Sus condiciones se manifiestan bien diferentes a la de los adultos. Por ejemplo, los medicamentos se calculan todos por peso, no es una dosis fija para todos los nenes. Cuando llevas un paciente pediátrico a una unidad de adultos no es dirigido a lo que es un paciente pediátrico y a veces no se da el manejo correcto o el más adecuado. Al ir a una sala de emergencia pediátrica con personal que está acostumbrado a bregar con pacientes pediátricos, el trato y la condición médica se maneja diferente porque los pediatras atenderán la condición de manera directa y correctamente. ¿CUÁNDO ES RECOMENDABLE QUE UN NIÑO ACUDA A UNA SALA DE EMERGENCIAS? La recomendación que uno les da a los padres es que esos pacientes deben tener sus seguimientos rutinarios con sus pediatras. No es lo mismo que te vea un médico general a que sea un pediatra. Los pediatras: Nos enfocamos en muchas cosas de neurodesarrollo del paciente, estamos pendiente de las

inmunizaciones y de las condiciones específicas. Uno lo que más le recomienda al papá es no espere a última hora para salir corriendo porque su nene está enfermo, sino que tenga sus visitas rutinarias con el pediatra, cuestión de que si ese nene tiene una condición esta pueda ser identificada con prontitud y así uno la pueda referir prontamente al subespecialista y no llegue en un estado crítico a sala de emergencias. ¿CUÁLES SON LAS CARACTERÍSTICAS DE LA SALA DE EMERGENCIAS DE PRWCH? Queremos que todo el mundo se sienta cómodo de ir a la Sala de Emergencia Pediátrica porque ahí va a encontrar lo que necesita. Es una sala de emergencias amplia. Contamos con un área para pacientes que lleguen en ambulancias, pacientes con traumas o aquellos que lleguen críticamente enfermos. Además, tenemos pediatras especializados para nuestra sala de emergencia para así manejar todo tipo de condición pediátrica. Por otro lado, contamos con el banco de los subespecialistas pediátricos. ¿QUÉ TIPO DE SUB ESPECIALISTAS PEDIÁTRICOS LABORA EN PRWCH? Ortopedas Otorrinolaringólogos Neurólogos Neumólogos Endocrinólogos Gastroenterólogos Cardiólogos Nefrólogos Hematólogo oncólogos Reumatólogos

Próximamente también se une con nosotros un urólogo pediátrico. Contamos con todo tipo de subespecialidad pediátrica para darles servicio a los niños del país desde 0 a 21 años.

¿CUÁLES OTROS SERVICIOS OFRECE EL HOSPITAL? Procuramos resolver todas las condiciones que tenga el paciente. Por ello, tenemos: Un intensivo pediátrico donde también se ven pacientes críticos 127 camas para condiciones pediátricas en general Cirugía pediátrica. Tenemos un anestesiólogo pediátrico y tres cirujanos pediátricos generales. Además, en el intensivo pediátrico hay dos intensivistas pediátricos y -en junio- se unirá un tercer intensivista pediátrico. Igualmente, en sala de emergencia se unirá un emergenciólogo pediátrico. Además, hay áreas de rayos X y laboratorios especializadas donde hacemos todo tipo de MRI y CT Scan. En el laboratorio clínico tenemos todo tipo de muestras de laboratorio, entre los que se incluyen los electroencefalogramas. ¿CUÁLES SON LOS PLANES DE DESARROLLO FUTURO PARA EL HOSPITAL? Uno de los proyectos que vamos a comenzar próximamente es un área de endocrinología pediátrica, que va a estar unido con cardiología y gastroenterología para desarrollar el control de obesidad de niños en PR, que es un problema grande que tenemos ahora mismo en nuestra isla, además de la diabetes. Hay muchísimos pacientes diabéticos, que quizás esos papás no saben cómo identificar que el nene lo está desarrollando; y por esto, estamos abriendo un centro de diabetes y endocrinología, para que los pacientes puedan ser detectados con prontitud y no esperar a que lleguen críticamente enfermos a la unidad de intensivo para entonces diagnosticarlo.

En cuanto a nuestro ofrecimiento, en la comunidad de Bayamón donde estamos ubicados hay muchos pacientes pediátricos y lo que queremos es que estos pacientes no se tengan que desplazar a San Juan y a otras áreas. Estamos tratando de que, cuando el paciente llegue, tenga su especialista para tratar su condición y reciba el servicio en nuestro hospital sin tener que ir a otro hospital a completar el servicio. Nos hemos ido dando cuenta de las necesidades que tenía esta población y -por eso- incluso, hemos salido fuera de Puerto Rico para reclutar subespecialistas y completar las necesidades en la población. La idea es tener un complemento completo y podamos atender todas las condiciones pediátricas de nuestra isla.

PEDIATRÍA Y FAMILIA

Entrevista a Carlos Álvarez, MD Cirujano Pediátrico, quien forma parte del equipo del Puerto Rico Women’s & Children’s Hospital en Bayamón (PRWCH) Por: Angélica Claudio Merced

¿CÓMO TRATAR UNA HERNIA INGUINAL EN LOS PACIENTES PEDIÁTRICOS? Es una enfermedad muy común entre los hombres, pero al ser congénita o manifestarse desde antes del nacimiento, los recién nacidos y los niños también pueden enfrentarla. Se trata de la hernia inguinal, un bulto o protuberancia que aparece en la zona de la ingle o entrepierna de los pacientes.

Enfermedad común en niños Una hernia inguinal ocurre cuando una parte del intestino sobresale a través de un área débil de los músculos abdominales. Y aunque no necesariamente representa un peligro para el paciente, lo recomendable es que tan pronto aparezca esta protuberancia visite a su médico para evaluación y evitar posibles complicaciones. “Es una condición que puede pasar en todos los pacientes tanto

pediátricos como adultos. Es más común en los pacientes varones y con mayor frecuencia en bebés prematuros, pero también se ve en todo paciente varón o hembra que puedan tener condiciones que aumentan la presión intraabdominal como la fibrosis quística y la enfermedad renal”, explicó el cirujano pediátrico Carlos Álvarez sobre las personas que están en mayor riesgo de padecer esta enfermedad. Es una enfermedad que no presenta síntomas La hernia inguinal es una enfermedad asintomática, por lo que muchos pacientes no se dan cuenta de que la padecen hasta que aparece el abultamiento en la zona de la entrepierna. Por eso es importante que los padres de los niños estén alertas a cualquier protuberancia en el área inguinal. “Si es una fémina (se nota) un abultamiento o una masa suave en la ingle. En el caso de los varones pueden notar ese abultamiento, pero también un líquido en el escroto, el escroto inflamado o un lado más grande que el otro”, detalló el doctor Álvarez, quien forma parte del equipo de cirugía pediátrica del Puerto Rico Women’s & Children’s Hospital en Bayamón.

PEDIATRÍA Y FAMILIA

¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO? El diagnóstico de esta enfermedad se da mediante un examen físico realizado por un pediatra, médico primario o de familia o un cirujano que haya tratado la condición. “Por lo general los estudios de imagen, aunque pueden identificar la condición, no son muy específicos; así que -por eso- nos dejamos llevar más por el examen físico. Con eso lo que estamos buscando es ese abultamiento en la ingle y a veces al uno tocar la ingle del paciente podemos notar un engrosamiento de ese saco del área inguinal, que es lo que nos da la clave (de la enfermedad). Los papás también pueden tomar fotos del abultamiento como evidencia para documentar y eso, junto al examen físico, es bastante certero al momento de identificar una hernia inguinal”, dijo el también especialista en malformaciones vasculares pediátricas. Una vez identificada la hernia inguinal, el médico intenta reducirla. “Se trata de reintroducir el contenido que está en el canal inguinal con presión manual en el abultamiento. Si esa maniobra no funciona y no se pueden empujar esos contenidos hacia el abdomen, hay que operar para reparar el defecto de forma quirúrgica”, dijo el médico. Debemos saber que por alguna posible complicación, la hernia inguinal puede impedir el abastecimiento de sangre hacia el intestino herniado y provocar una emergencia médica. Si el paciente acude a una sala de emergencia con dolor en el área abdominal o inguinal o resulta que es una hernia encarcelada, y no es más que un abultamiento persistente, se realiza una cirugía de emergencia para liberar el contenido atrapado por la hernia. Reparación quirúrgica La reparación de la hernia inguinal consiste en una incisión en la ingle 16

DE ACUERDO AL DOCTOR ÁLVAREZ, OTRAS FORMAS EN QUE SE PUEDEN IDENTIFICAR PROBLEMAS QUE PODRÍAN SER CAUSA DE UNA HERNIA INGUINAL SON: w Dolor en el área inguinal o abultamiento. w Que no desaparezca la protuberancia. En el caso de los bebés, si la hernia lleva mucho tiempo pueden presentar dolor abdominal, obstrucción intestinal y, en el peor de los casos, rotura o perforación del intestino.

o entrepierna a través de la cual se busca el defecto o el espacio entre el abdomen y la ingle, en donde se forma un saco que se amarra para evitar que sus contenidos pasen a la zona inguinal. “Ahora también se uti-

liza la técnica de la cirugía laparoscópica a través del abdomen con unas incisiones pequeñas y una cámara y se obtienen resultados bastante similares en cuanto a la reparación abierta, en términos de recurrencia y de recuperación después de la cirugía. Pero ambas cirugías son efectivas para reparar una hernia inguinal”, acotó el cirujano pediátrico. Niños se recuperan más rápido Según el doctor Álvarez, sin importar la técnica quirúrgica que se utilice, por lo general los niños soportan la cirugía, son dados de alta el mismo día y en ocasiones se recuperan más rápido que los adultos. “Los niños toleran la cirugía y los únicos medicamentos que necesitan son los orales para el manejo del dolor y el mismo día pueden volver a tomar la dieta regular. La única recomendación que se da, y esto es ya cuando el paciente es mayor, es que trate de no hacer fuerza o levantar objetos pesados en lo que el tejido sana, usualmente de cuatro a seis semanas, para evitar una recurrencia o que la hernia vuelva a salir”, indicó el especialista. Al ser una condición congénita no hay forma de prevenir la hernia inguinal, así que es vital que los padres estén pendientes a cualquier anomalía en el cuerpo de sus hijos. “El riesgo de que un paciente desarrolle una hernia inguinal en su vida es de entre 5 a 7% aproximadamente. Lo ideal en el período neonatal y de infancia es estar pendiente. Si ven algo distinto, algo que le preocupe en el área inguinal o si el paciente se está quejando de un dolor o una molestia que no es fácil de explicar, vayan a sus pediatras o médico de cabecera para que haga una evaluación completa, se identifique la hernia inguinal y le refiera al cirujano pediátrico”, recomendó el galeno.

PEDIATRÍA Y FAMILIA

Miriam N. Alicea, MD Endocrinóloga Pediátrica Directora Ejecutiva, CEBNAD, inc. Directora, Campamento de Diabetes CEBNAD Tel. 787-850-7950

DESÓRDENES de tiroides en niños

¿Qué es la Tiroides? Es una glándula, en forma de mariposa, usualmente situada en el centro de la parte del frente del cuello entre la manzana de Adán y la parte de arriba del hueso central del pecho, llamado esternón. Por lo general, no se ve a simple vista ni se palpa, a menos que esté agrandada.

¿QUÉ ES UNA GLÁNDULA? Es una estructura del cuerpo que produce y libera una o más sustancias que van a hacer su trabajo en otra parte del cuerpo. Existen dos tipos de glándulas: exocrinas y endocrinas. Las glándulas exocrinas liberan su producto hacia afuera del cuerpo (saliva, lágrimas, sudor, entre otras). Las glándulas endocrinas liberan su producto hacia adentro del cuerpo (melatonina—controla el color de la piel, insulina—controla los niveles de azúcar en la sangre, hormonas tiroideas---interviene en la función de muchísimos órganos y sistemas del cuerpo). Las sustancias que producen las glándulas endocrinas se llaman hormonas.

PEDIATRÍA Y FAMILIA

¿CÓMO Y DÓNDE SE FORMA LA GLÁNDULA TIROIDES? La tiroides se forma en el pecho, cerca de la tercera semana de gestación, en asociación directa con la base de la lengua. Según avanza el embarazo, la lengua, conectada a la tiroides, se va moviendo desde el pecho hacia la cara hasta que terminan en su posición final: la lengua en la boca y la tiroides en el cuello. Cuando se están formando están conectadas entre sí por una estructura llamada el ducto tirogloso que va desapareciendo gradualmente hasta dejar ambas estructuras completamente separadas antes de que el bebé nazca. No es hasta cerca del tercer mes de embarazo que la tiroides del feto comienza a producir sus propias hormonas tiroideas. ESTO ES IMPORTANTE PORQUE: A veces la tiroides, en su desarrollo no migra adecuadamente y termina fuera de sitio desde donde podría causar los siguientes problemas: w No funcionar bien causando un cuadro clínico de hipotiroidismo, puede ser congénito y surgir en cualquier momento durante la infancia o niñez. w El tejido tiroideo puede quedarse “estancado” en cualquier posición entre la lengua y la parte superior del pecho y presentarse como un bulto o masa. w El ducto tirogloso (la conexión entre la lengua y la glándula) puede no desintegrarse por completo y luego presentarse como un bulto o masa en cualquier nivel del cuello. • Si causa presión hacia atrás podría afectar el proceso de tragar, nausea y/o vómitos frecuentes en el recién nacido, infante o niño pequeño. • Podría acumular secreciones y crecer poco a poco creando un quiste tirogloso que podría provocar una infección. 20

¿QUÉ TRABAJO HACE LA TIROIDES? Los niveles de las hormonas tiroideas son esenciales en el feto para que este se forme correctamente, sobre todo el cerebro y los nervios. Como el bebé en formación no puede producir sus propias hormonas tiroideas hasta después del tercer mes de gestación, depende durante el primer trimestre de los niveles de su mamá. Una vez nace un bebé es vital que su tiroides produzca suficientes hormonas para seguir la maduración correcta del sistema nervioso central y, eventualmente su inteligencia. Por ley, se miden los niveles de estas hormonas a todos los recién nacidos y, de salir alteradas, se le notifica a la madre durante las primeras semanas de vida para comenzar a recibir tratamiento lo antes posible y evitar el riesgo de retardo mental. La tiroides interviene en el funcionamiento normal de casi todos los sistemas del cuerpo: afecta el metabolismo, la maduración del cerebro y los nervios, el peso, el crecimiento, el desarrollo sexual, el ciclo menstrual, el embarazo, la fertilidad, la temperatura del cuerpo, consistencia y fragilidad del pelo y las uñas, el ánimo, la concentración, los niveles de energía. Afecta los niveles de azúcar, colesterol, actividad física, entre otros. ¿QUÉ CAUSA QUE LA GLÁNDULA DE LA TIROIDES NO FUNCIONE NORMALMENTE? Problemas en la formación/posición de la glándula • Agenesia: no se formó la glándula. • Ectópica: la glándula se posciona fuera de sitio. • Ducto Tirogloso patente: no se deshizo la conexión entre la lengua y la tiroides. Muchas veces no causa ningún síntoma pero se puede infectar o agrandarse significativamente. • A veces simplemente, la glándula deja de funcionar sin ninguna razón aparente.

¿Cuáles son las llamadas “hormonas de la tiroides”?

TSH Hormona estimuladora de tiroides. Se produce en la glándula maestra (pituitaria) del cerebro y controla la función de la tiroides.

T4 Tetraiodotironina (llamada también tiroxina), se produce en la tiroides, es la precursora de la forma activa de la hormona.

T3 Triiodotironina, se produce en la tiroides, es la forma activa de la hormona tiroides

PEDIATRÍA Y FAMILIA

PROBLEMAS EN EL TAMAÑO: • Se quedó muy pequeña porque no se terminó de formar o se fue atrofiando. • Se puso muy grande = bocio (goitre) a. Sobre-estimulación de TSH b. Inflamación por ataque del sistema inmunológico (auto-anticuerpos)

c. Desarrollo de nódulo(s) d. Desarrollo de quiste(s) e. Cáncer

Antes de tomar la decisión de remover cualquier “bulto” en la lengua o la parte anterior del cuello hay que identificar primero -con un sonograma- que la tiroides esté bien formada y en su lugar correcto, para así evitar remover por error el único tejido tiroideo del cuerpo.

PROBLEMAS CON LA SALUD DE LA GLÁNDULA: • Tiroiditis--inflamación • Fibrosis • Cáncer 21

PEDIATRÍA Y FAMILIA

“Los síntomas más comu¿QUÉ PASA CUANDO HAY PROBLEMAS DE TIROIDES? HIPOTIROIDISMO Es cuando la tiroides está vaga o lenta. Los niveles de T3, T4 usualmente están bajos y el TSH está alto. El cerebro (que es donde está la pituitaria) le está ordenando a la glándula de la tiroides, por medio de la TSH, que “se ponga a trabajar” pero la glándula no responde a esas órdenes, lo que resulta en una disminución de los niveles de T3, T4 en la sangre. Puede no presentar síntomas, por lo que una persona pudiera tener hipotiroidismo y no darse cuenta por meses o inclusive años. Los síntomas más comunes en la edad pediátrica son: cansancio, ganancia de peso, desgano, falta de interés en actividades usuales, tristeza, estreñimiento, piel seca, irregularidades en el ciclo menstrual, falta de concentración, pueden bajar las notas, especialmente en matemáticas y ciencias-. El diagnóstico se podría confundir con depresión o con déficit de atención. El tratamiento del hipotiroidismo consiste en suplir la hormona por vía oral diariamente de por vida. HIPERTIROIDISMO Es cuando la tiroides está más activa. Los niveles de T3, T4 usualmente están altos y el TSH está bajito. La tiroides está trabajando de más por su cuenta elevando los niveles de T3, T4 en la sangre así que “no hace falta la orden del cerebro” causando que la TSH baje. Puede presentarse sin síntomas pero usualmente produce: pérdida o poca ganancia de peso, pulso acelerado, diarreas frecuentes, ansiedad, irritabilidad, inquietud, pobre concentración, temblores, calor excesivo, sudoración abundante, apetito voraz, ojos prominentes o brotados, conjuntiva roja, “mirada de asustado”. A veces se puede confun22

nes en la edad pediátrica son: cansancio, ganancia de peso, desgano, falta

de interés en actividades usuales, tristeza, estreñi-

miento, piel seca, irregulari-

dades en el ciclo menstrual, falta de concentración”

dición autoinmune y las sustancias producidas como autoanticuerpos. Las más comunes son: antitiroglobulina y la antimicrosomal. La tiroiditis puede causar hipertiroidismo, hipotiroidismo o puede no alterar la función de la tiroides siendo en ese caso una “tiroiditis eutiroidea”. Una vez el cuerpo comienza a producir anticuerpos estos estarán presentes por el resto de la vida. Puede estar asociada con la producción de nódulos o quistes. Es poco común pero la glándula se puede inflamar por procesos infecciosos y por algunos medicamentos. LOS NÓDULOS Son unas “esferas” sólidas de tamaño variable que se pueden formar en cualquier órgano del cuerpo incluyendo la tiroides. Por lo general son benignas y no causan problemas. Si miden menos de un centímetro, usualmente solo requieren observación. Si miden más de un centímetro se les realiza una biopsia de aguja fina para descartar la posibilidad de malignidad.

dir con hiperactividad, desórdenes de ansiedad, agresividad. La mayor parte de los niños responden a tratamiento con medicamentos que disminuyen la velocidad de formación de nueva T3, T4 pero a veces hay que remover la tiroides parcial o totalmente u ofrecer tratamiento con radioterapia. TIROIDITIS Es una condición inflamatoria de la glándula, usualmente producto de un error en el sistema inmunológico del cuerpo que produce unas sustancias que atacan a la glándula tiroides. Como el cuerpo se está atacando a sí mismo, esto se conoce como una con-

LOS QUISTES Son unas “esferas” que contienen líquido de tamaño variable que se pueden formar en cualquier órgano del cuerpo incluyendo la tiroides. Por lo general son benignas, no causan problemas y no se les hace biopsia a menos que sean complejas, irregulares o sean nódulos con componentes quísticos. CÁNCER El cáncer más común es el papilar. Usualmente responde bien al tratamiento que consiste en la remoción de la glándula seguido de un curso de radio-yodo. Luego de la remoción total de la tiroides la persona queda hipotiroideo y se controlará de por vida con reemplazo de la hormona.

PEDIATRÍA Y FAMILIA Bianca J. Rodríguez Rivera, RDN, LND Nutricionista Dietista Tel. 787-910-0909

Alimentación recomendada en niños para un desarrollo adecuado

Durante los años de edad escolar, el crecimiento de los niños suele ser estable y más lento que en otros períodos del desarrollo. Se presentan “estirones” que coinciden con la fase en la cual aumenta el apetito y la ingesta de alimentos; mientras que, en las etapas de crecimiento más lento, estos disminuyen. Esta variabilidad -en cuanto a apetito e ingesta- es normal y no debe ser una gran preocupación para los padres, siempre y cuando no haya una desviación significativa en el patrón de crecimiento de cada niño como individuo. Se debe

PEDIATRÍA Y FAMILIA

monitorear periódicamente el crecimiento del niño para asegurar que su crecimiento sea normal. Esto se logra al calcular y graficar en las curvas de crecimiento de Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC por sus siglas en inglés) el índice de masa corporal (IMC) para niños de 2 a 20 años de edad. Esta herramienta permite poner en perspectiva el estado del niño y determinar si hay algún problema de crecimiento, deficiencia o exceso de nutrientes; en especial, al ver su historial a través del tiempo. Habrá niños que siempre estarán en una misma curva; lo importante es que no hayan disminuciones significativas a través del tiempo, sino que el niño esté creciendo a un ritmo constante. LA IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL DESARROLLO DE LOS NIÑOS La nutrición juega un papel crucial en el crecimiento y desarrollo saludable de 24

los niños. En este período, debe proveerse una variedad adecuada de nutrientes para el crecimiento óptimo. Se debe tener presente que la responsabilidad mayor pertenece a los padres o cuidadores, pues son ellos quienes decidirán qué alimentos y bebidas ofrecerán y estarán disponibles para sus pequeños. Además, los padres serán el modelo a seguir de sus hijos; por lo que deben dar un buen ejemplo al comer -como familia- una variedad balanceada de alimentos. Los niños pueden formar parte de la planificación, compra o cultivo y la preparación de alimentos. De esta manera, se aprovecharán estas ocasiones como oportunidades de enseñanza y exposición a alimentos nuevos. Para los niños -usualmente- se recomiendan tres comidas al día y desde una a tres meriendas. El desayuno, una de estas comidas esenciales en la rutina diaria de niños de edad escolar, se asocia positivamente a su desempeño escolar. El cuidador adulto es responsable de lo que ofrece al niño para comer, cuándo y dónde. Al niño se deben ofrecer la mayoría de los alimentos que está comiendo el resto de la familia, sin tener

que hacer un menú especial para él. De esta manera, los niños aprenden a comer lo que comen los adultos. Por otro lado, el niño es el responsable de cuánto comerá y debe decidir cuándo comerá entre las opciones saludables de los alimentos provistos. Esto les permitirá aprender a responder a sus señales de hambre y saciedad. Además, no presionarlo ni forzarlo a dejar el plato limpio permitirá que respete las señales de hambre y no se sobrealimente o desarrolle aversiones. El hecho de que el niño omita ocasionalmente una comida no es causa de preocupación, porque usualmente el niño lo compensará más tarde en el día o en días subsiguientes. Las necesidades de energía varían con la velocidad de crecimiento, tamaño y actividad física. Por esto, el apetito varía en los preescolares y el promedio de ingesta se considera en tres días o hasta una semana.

PEDIATRÍA Y FAMILIA

¿Cómo pueden los padres asegurarse de ofrecer e incluir los alimentos correctos? Se debe incluir variedad de alimentos durante el día. Un buen modelo a seguir es “Mi plato”, una guía alimentaria creada por el Departamento de Agricultura de Estados Unidos (USDA, por sus siglas en inglés), que facilita la planificación de las comidas de manera balanceada. “Mi plato” incluye los siguientes grupos de alimentos:

Si el niño tiene una dieta variada que incluya todos los grupos de alimentos, puede alcanzar los requerimientos de ingesta diaria para vitaminas y minerales sin necesidad de suplementación. En caso de niños con problemas de salud, o que utilizan ciertos medicamentos, se debe consultar con su pediatra y/o dietista para determinar si podrían beneficiarse de suplementación específica de alguna vitamina y/o mineral.

PEDIATRÍA Y FAMILIA

¿CÓMO LOGRAR QUE EL NIÑO CONSUMA LOS ALIMENTOS QUE REQUIERE PARA SU ÓPTIMO CRECIMIENTO? Para promover la aceptación de alimentos nuevos, puede proveerlos como opción junto a un alimento favorito y colocarlos de manera atractiva y divertida en el plato del niño. Usualmente se requieren muchas repeticiones en la exposición de un mismo alimento hasta lograr aceptación por parte del niño. Puede proveer porciones pequeñas y permitir que el niño repita si desea. El adulto también debe encargarse de proveer un ambiente tranquilo, placentero, seguro y Siguiendo estas guías para libre de distracciones (televisión una buena alimentación y otros aparatos electrónicos) al se contribuye a reducir momento de comer. Los alimenel riesgo de desarrollar tos con poco valor nutricional enfermedades crónicas, como dulces, galletas y bizcocomo enfermedades chos podrían ofrecerse ocasiocardiovasculares, diabenalmente, pero nunca desplazar tes tipo 2, entre otras. La otra comida más nutritiva. Los niñez es el período en el dulces y postres tampoco deben cual los comportamientos usarse para premiar al niño por saludables implementahaber comido, ya que esto les dos impactarán su crecienseñará erróneamente que esa miento y contribuirán a su es la mejor parte de la comida y salud ahora y en el futuro. podría aumentar su preferencia por los mismos. Es importante notar que los líquidos que se ofrecen al niño podrían interferir con su alimentación y limitar la ingesta de otros nutrientes importantes, por lo que hay que establecer un límite a los jugos y bebidas carbonatadas. La mejor elección será agua para hidratar o leche baja en grasa con las comidas en lugar de bebidas azucaradas. Los jugos 100% se deben limitar a 4-6 onzas al día para niños de 4-6 años y a 8 onzas o menos para aquellos con 7 años de edad en adelante. REFERENCIAS Academy of Nutrition and Dietetics. (2019). Pediatric Nutrition Care Manual. Retrieved from https://www.nutritioncaremanual.org/ Judith E. Brown, J. E. (2011). Nutrition through the life cycle (4th ed.). Belmont, CA: Wadsworth, Cengage Learning. Mahan, L. K., & Raymond, J. L. (Eds.). (2017). Krause’s Food and the nutrition care process (14th ed.). St. Louis, MO: Elsevier

NUESTRA MISIÃ&#x201C;N

ES SERVIRLES

PEDIATRÍA Y FAMILIA

CIRUGÍA MÍNIMAMENTE invasiva en niños Jorge J. Zequeira, MD, FACS, FAAP Assistant Professor Division of Pediatric Surgery UPR School of Medicine Faculty – Hospital Pediátrico Universitario, San Jorge Children’s Hospital, Hospital Auxilio Mutuo

La cirugía mínimamente invasiva, es conocida también como laparoscopía o toracoscopía. Existe desde el comienzo de los 90, donde se utilizaba como una herramienta diagnóstica por ginecólogos y cirujanos. No es hasta el comienzo de los 80’ cuando se considera una modalidad terapéutica para remoción de vesícula biliar en pacientes adultos con piedras. Al pasar de los años, esta técnica evolucionó y comenzó a ser utilizada para múltiples padecimientos, en pacientes de todas las edades, incluyendo niños y recién nacidos.

¿CÓMO FUNCIONA? La técnica se basa en introducir una pequeña cámara de 3 a 5mm dentro de la cavidad abdominal o torácica. La cavidad se insufla con aire (bióxido de carbono) y crea un espacio con buena visibilidad para una cirugía. Se crean pequeñas incisiones adicionales en las que se introducen los instrumentos necesarios para completar el procedimiento dentro de la cavidad. Esto, sin tener que abrir al paciente para introducir las manos y realizar la cirugía. Estas son las mismas cirugías realizadas con las técnicas abiertas pero con mejores resultados cosméticos y -en algunas de ellas- menor dolor, menor duración de estadía hospitalaria, menor tiempo operatorio y de anestesia.

¿CUÁNDO SE UTILIZA? Actualmente, utilizamos esta técnica para tratar a niños con condiciones como: • Apendicitis • Piedras en la vesícula • Hernias inguinales • Biopsias de tumores • Escisión de tumores • Inserción de tubos alimenticios • Tratamiento de burbujas pulmonares • Remoción de bazo • Tratamiento de reflujogastroesofágico • Testículo no-descendido • T ratamiento de algunas condiciones neonatales • Problemas del diafragma • Resecciones intestinales 29

PEDIATRÍA Y FAMILIA

Fig. 1a Configuración de incisiones en abdomen de paciente a ser operado de apendicitis por laparoscopía.

CASOS DE MANEJO

Para los pacientes de apendicitis se hace una incisión en el ombligo y dos adicionales en el área suprapúbica y cuadrante inferior izquierdo del abdomen (Fig 1). Una vez la apéndice es separada de su conexión al intestino grueso se introduce en una bolsa y se extrae por el ombligo. Hoy día, en un grupo selecto de pacientes hemos comenzado a hacerlo por el ombligo, culminando la cirugía sin cicatrices perceptibles (Fig. 2a y b). Los pacientes operados por laparoscopía tienen un menor riesgo de desarrollar infecciones de herida y mismo riesgo de desarrollar colecciones de pus en el abdomen después de ser operados para apendicitis perforada.

Fig. 3a Configuración de incisiones y cirugía realizada

Fig. 2a Apendectomía transumbilical asistida por laparoscopía

La colecistectomía laparoscópica o escisión de la vesícula biliar es la intervención laparoscópica con la que mayor experiencia tenemos, pues fue la primera en realizarse al comienzo de la década de los 80. Esta consiste en introducir una cámara por el ombligo y tres instrumentos adicionales para retraer la vesícula y realizar el procedimiento (Fig. 3a). Nos hemos convertido tan efectivos realizando esta cirugía que se han desarrollado formas de evaluar las vías biliares principales con tinta y hasta explorarlas para remover piedras más profundas cuando otras intervenciones fallan (Fig. 3b).

Fig. 2b Herida de apendectomía transumbilical asistida por laparoscopía

Las hernias inguinales se han realizado de manera abierta con extraordinarios resultados desde hace muchos años. Los proponentes de

esta técnica mencionan que la herida, a pesar de ser más larga que las heridas laparoscópicas combinadas, se encuentra en un área donde no es visible pues se esconde con el pantalón. También mencionan que, utilizando este abordaje, no hay que entrar a la cavidad abdominal y la recuperación es tan rápida como cuando se utiliza la técnica laparoscópica. No obstante, la cirugía laparoscópica ha probado ser más rápida, disminuyendo así el tiempo de anestesia, mientras el cordón espermático es manipulado menos. Esta se realiza utilizando una aguja introducida percutáneamente y guiada por un laparoscopio y un instrumento transabdominal (Fig. 4). No hay diferencia en riesgo de recurrencia entre ambas técnicas en manos experimentadas.

Fig. 3b Cholangiograma laparoscópico en paciente recién nacido.

Fig.4 Chica de 3 años post reparación laparoscópica de hernias inguinales bilaterales.

PEDIATRÍA Y FAMILIA

Fig. 5 Burbuja pulmonar apical vista utilizando toracoscopía.

La cirugía toracoscópica pediátrica se basa mayormente en el tratamiento de enfermedades dentro del pecho como efusiones parapneumónicas que no responden a drenaje, resecciones de lóbulo de pulmón en infantes con enfermedad cística del pulmón, secuestros broncopulmonares, resección de burbujas apicales (Fig. 5), cáncer, algunas condiciones esofágicas y otras de diafragma (Fig. 6a y b). Se utilizan los mismos principios de la cirugía laparoscópica pero insuflando con una menor presión de aire para colapsar el pulmón parcialmente.

Fig. 6a Hernia diafragmática reparada por toracoscopía.

Fig. 6b Incisiones de cirugía toracoscópica.

ocasiones- los tumores son mucho más grandes que las incisiones que realizamos para llevar a cabo el procedimiento. Esta opción debería ser discutida con su cirujano en la visita a la oficina.

riesgo de infección de herida es menor en la cirugía laparoscópica.

En relación a cirugía de cáncer, limitamos la laparoscopía/toracoscopía a biopsias y escisión de tumores relativamente pequeños, pues -en

En términos de cirugía intestinal, cualquiera de ellas puede ser realizada por vía laparoscópica (Fig. 7a-c). Esto depende de la experiencia de su cirujano pediátrico y la condición médica, pues en algunos casos la cirugía laparoscópica podría exponer al paciente a una larga anestesia. En estos pacientes se pueden realizar abordajes híbridos o simplemente realizarla abierta. El riesgo de fuga en el empate que se realiza entre los dos cabos intestinales sobrantes después de una resección es el mismo para la cirugía laparoscópica y abierta. El

Fig. 7a Enfermedad inflamatoria del intestino causando obstrucción intestinal

Fig. 7b Enfermedad inflamatoria del intestine causando obstrucción intestinal

PROGRESOS EN LA CIENCIA Hemos progresado tanto en nuestra habilidad para realizar este tipo de cirugía que se ha convertido en el standard de cuidado para algunas de estas condiciones, ya que los resultados son equitativos o mejores a la cirugía abierta. En otras condiciones depende de la experiencia del cirujano y cuán cómodo se siente tratando al paciente utilizando cirugía de mínimo acceso. Aun así sólo una cosa es segura, a medida de que la ciencia y calidad de la tecnología continúe progresando será más prevalente la utilización de estas modernas técnicas por parte de nuestros cirujanos pediátricos.

Fig. 7c Heridas de paciente operado para enfermedad inflamatoria de intestino por laparoscopía.

PEDIATRÍA Y FAMILIA

ARTRITIS idiopática juvenil Liza B. Vázquez Cobián, MD Reumatóloga Pediátrica Tel.787-726-1113

¿Qué es la artritis idiopática juvenil? La artritis idiopática juvenil es una de las condiciones crónicas que, con mayor frecuencia, afecta a niños y adolescentes. Es un diagnóstico que puede ser difícil de establecer, pues no existe ninguna prueba que confirme el mismo. Es necesario -antes- excluir otras causas de artritis en la infancia como traumas, infecciones, problemas mecánicos, condiciones hematológicas, enfermedades de tejido conectivo, etc. La artritis idiopática juvenil se presenta en niños, a los 16 años o antes, mediante la inflamación de las articulaciones y envolvimiento del sistema musculo-esqueletal. Se caracteriza por dolor, hinchazón, enrojecimiento, calor y/o limitación en el movimiento de las articulaciones.

Subtipos de artritis idiopática juvenil que pueden afectar a niños y adolescentes, y sus manifestaciones más comunes: Artritis oligoarticular: Artritis presente en cuatro articulaciones o menos durante los primeros 6 meses de la enfermedad. Afecta predominantemente a niñas.Comúnmente afecta las articulaciones de las extremidades inferiores, particularmente las rodillas. Aquellos con anticuerpo antinuclear (AAN) positivo pueden presentar inflamación en los ojos (uveítis). Artritis poliarticular: Artritis en cinco articulaciones o más durante los primeros meses de la enfermedad. Pueden tener manifestaciones que incluyen fiebres bajas, cansancio, nódulos en el tejido subcutáneo y rezago en el crecimiento. Aquellos pacientes con un factor reumatoide positivo (FR), suelen tener una enfermedad con una artritis más agresiva con potencial de causar daños más severos a las articulaciones. Artritis sistémica juvenil: Es el tipo menos común de artritis idiopática juvenil y afecta al 10 % de los pacientes. Además de artritis, estos pacientes suelen tener manifestaciones en otros órganos del cuerpo. Se caracteriza por fiebres diarias en un período de dos semanas o más. Suele presentar erupciones en la piel que podría empeorar durante los episodios de fiebre. Además, agrandamiento de los nódulos linfáticos, hígado y/o bazo, inflamación de las membranas que cubren al corazón y/o pulmones. Artritis psoriásica juvenil: Es la artritis que se presenta en pacientes con psoriasis. La psoriasis se puede presentar antes, durante o luego del diagnóstico de artritis. Algunos pacientes presentan hinchazón generalizada en algún dedo y lo asemeja a una salchicha o embutido. Los pacientes pueden pre-

sentar hoyuelos en las uñas o desprendimientos en la base de las uñas. Artritis asociada a entesitis: Es más común en varones mayores de 6 años, quienes presentan dolor en la coyuntura sacro-ilíaca, espalda, caderas, rodillas y/o pies. Algunos pueden ser positivos al gen HLA B27 o tener familiares con el gen positivo. Los pacientes que también presentan uveítis pueden quejarse de dolor en los ojos o presentar enrojecimiento y sensibilidad a la luz. Artritis no diferenciada: Son pacientes que tienen artritis por un período de menos de seis semanas y que no cumplen los criterios de ningún tipo de artritis juvenil, o cuyos síntomas reflejen los criterios de dos o más tipos de artritis. ¿Cuál es su diagnóstico? Para poder establecer el diagnóstico de artritis idiopática juvenil, la artritis debe

haber estado presente por un período de seis semanas o más. La clasificación se establece de acuerdo a las manifestaciones articulares y extra articulares de la enfermedad. Algunos síntomas que podemos notar son: »E ntumecimiento o cojera en las mañanas o luego de estar mucho tiempo en una misma posición. »D olor luego de estar sentados en el auto, salón de clases, luego de ver una película o estar un tiempo prolongado jugando videojuegos. »L os niños dejan de participar en actividades que antes disfrutaban pero ahora les causan dolor. »E n la escuela, podrían presentar problemas al momento de escribir como cambios en la escritura, cansancio y/o requerir más tiempo para poder completar las tareas.

PEDIATRÍA Y FAMILIA

DETECCIÓN DE LA ENFERMEDAD

renal crónica en niños Janice Crespo, MD Nefróloga Pediátrica Catedrática Auxiliar en UPR-RCM (Hospital Pediátrico Universitario) Director Médico de Gogo Pediatric Institute en Ponce, Manatí Medical Center y Tiger Med en Caguas

La enfermedad renal crónica ocurre cuando el riñón sufre un daño irreversible progresivo que resulta en insuficiencia renal (fallo renal). Los riñones tienen varias funciones que son de vital importancia para mantener tu cuerpo en equilibrio. Algunas de las funciones son la eliminación de toxinas, electrolitos y exceso de líquido que se acumulan en tu sangre. Los riñones también ayudan a controlar la presión arterial, y producen varias hormonas importantes que ayudan a mantener saludables tus huesos y la formación de los glóbulos rojos que componen la sangre. La incidencia real de insuficiencia renal en niños se desconoce, ya que lamentablemente muchos pacientes son diagnosticados cuando sus riñones dejan de trabajar en la adultez temprana.

PEDIATRÍA Y FAMILIA

Seguir las recomendaciones y mantenerse activo en el cuidado de su hijo, podría significar la diferencia entre tener una vida saludable o tener que empezar tratamientos de diálisis inesperadamente.

Las causas más comunes de enfermedad renal crónica en niños son: » Agenesia renal (ausencia) de uno o los dos riñones » Riñones hipoplásticos (pequeños) » Riñones aplásticos (sin desarrollar) » Riñones displásticos (mal formados o desorganizados anatómicamente) 38

» Desordenes obstructivos del tracto urinario » Reflujo vesicoureteral » Glomerulonefritis o síndromes nefróticos » Enfermedad renal quística » Enfermedades sistémicas como el lupus eritematoso o las vasculitis » Condiciones adquiridas como infec-

ciones de orina recurrente, trauma, trombosis, toxicidad por medicamentos etc. Lo más importante es que su hijo sea evaluado por un pediatra, quien realizará un examen físico, le tomará la presión a su hijo y ordenará una serie de laboratorios que debería incluir un CBC, una quí-

PEDIATRÍA Y FAMILIA

Síntoma

Causa

Hipertensión

Acumulación de líquido, aumento de angiotensina y/o retención de sodio

Retraso en el crecimiento y desarrollo

Alteración hormona de crecimiento, acidosis

Pérdida de apetito

Acumulación de toxinas, uremia

Cansancio o exceso de sueño

Anemia, acumulación de toxinas

Confusión, letargo, nauseas

Acumulación de toxinas, uremia

Hinchazón

Acumulación de líquido

Orina sanguinolenta, marrón o espumosa

Pérdida de sangre o proteínas en orina

Picor excesivo

Acumulación de fosforo en la sangre

Debilidad muscular o parálisis

Acumulación de potasio en la sangre

mayores a 3 años se les tome la presión sanguínea en esa visita. 1

mica y una orina. En ocasiones podrían ordenarle también un sonograma para ver los riñones. Si en la evaluación se encuentra algún resultado anormal que sugiera daño al riñón, su pediatra deberá referir inmediatamente a su hijo a un nefrólogo o a algún hospital que cuente con el servicio de nefrología pediátrica. Demorar este proceso podría resultar en

la pérdida irreversible de la función de los riñones de su hijo. ¿Qué podemos hacer para prevenir o identificar a tiempo la enfermedad renal crónica? Su hijo aunque sea saludable, debe ser evaluado al menos una vez al año por su pediatra. Es necesario que en pacientes

Realícele por lo menos una vez al año una prueba de orina, una química (BMP o CMP) y un CBC a su hijo. Observe el patrón de orinas de su hijo (orina mucho, poco, tiene que hacer fuerza para orinar, orina espumoso o con sangre). Manténgalos bien hidratados y evite el consumo de refrescos o jugos en exceso. Manténgalos activo y evite el sobrepeso. 39

PEDIATRÍA Y FAMILIA

OBESIDAD EN NIÑOS y adolescentes Por: Chiara Biaggi de Casenave, MD Gastroenteróloga Pediátrica San Jorge Children and Women Hospital y Hospital Menonita de Caguas

La obesidad es una epidemia y su prevalencia se ha triplicado en los últimos 20 años. Los pediatras se encuentran cambiando su enfoque, desde prevención de la obesidad y sus complicaciones a la identificación y tratamiento de complicaciones que previamente solo se describían en adultos. Las estadísticas son alarmantes y es un problema de salud pública que amerita atención inmediata. OBESIDAD Y SOBREPESO, ¿ES LO MISMO? Las definiciones de sobrepeso y obesidad se basan en las gráficas de índice de masa corporal (IMC) para edad y género establecidas por el Centro para el control y prevención de enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés). En la población de niños y adolescentes de entre 2 y 20 años las definiciones son las siguientes: • Peso saludable: IMC entre la 5 y < 85 percentila para edad y género • Sobrepeso: IMC ≥ 85 – 94.9 percentila para edad y género • Obesidad: IMC ≥ 95 percentila para edad y género, ó un IMC ≥ 30kg/m2 • Obesidad severa: IMC ≥ 99 percentila para edad y género, ó un IMC ≥ 40kg/m2

PESO SALUDABLE:

IMC entre la 5 y < 85 percentila para edad y género

SOBREPESO:

IMC ≥ 85 – 94.9 percentila para edad y género

OBESIDAD:

IMC ≥ 95 percentila para edad y género, ó un IMC ≥ 30kg/m2

OBESIDAD SEVERA:

IMC ≥ 99 percentila para edad y género, ó un IMC ≥ 40kg/m2

Fuente: Desarrollado por el Centro Nacional de Estadísticas en Salud en colaboración con el Centro Nacional de Prevención de Enfermedades Crónicas y Promoción de la Salud (2000) de los EE.UU.

¿CUÁLES SON LAS CAUSAS DE LA OBESIDAD? La etiología de la obesidad es multifactorial. Es una interacción entre el entorno o ambiente de la persona, su comportamiento y su genética. Un ambiente obesogénico se refiere al fácil acceso a restaurantes de comida rápida y el acceso limitado a opciones de comida saludables e incluye un ambiente carente de facilidades para llevar a cabo actividad física. Familia En el caso de la población pediátrica, se describe un hogar en donde ambos padres trabajan, o en hogares donde hay un solo padre. El ambiente también incluye el uso de comidas altas en grasa y calorías, y rápidas de preparar, también al uso de equipos electrónicos. Comportamientos Cuando hablamos de comportamiento, nos referimos a las decisiones que tomamos a diario que favorecen la obesidad. Entre ellas figuran las visitas a restaurantes de comida rápida y consumo de sodas y jugos.

Igualmente, el pobre consumo de frutas y vegetales, inconsistencia en ingesta de desayuno y un estilo de vida sedentario. Genética Por último, la obesidad también está modulada por la genética de cada persona. Existen múltiples hormonas y señales

SISTEMA

secretadas en diversas partes del cuerpo que regulan el proceso de saciedad y estimulación del apetito. Por ejemplo, la leptina, que se origina en el tejido adiposo y regula el balance de energía al inhibir el apetito. Su contraparte, la ghrelina, se origina el estómago y aumenta el apetito. Ambas hormonas poseen receptores en el hipotálamo. De igual manera, hay muchísimas otras hormonas que influyen en el proceso de regulación de energía. ¿CUÁLES SON LAS CONSECUENCIAS DE LA OBESIDAD? La obesidad afecta múltiples sistemas del cuerpo. Es importante que el médico realice un repaso de sistemas en cada visita para así identificar condiciones comúnmente encontradas en dicha población. Al igual que el repaso de sistemas, el historial familiar es de vital importancia en la evaluación de un paciente pediátrico obeso. La presencia de obesidad, diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular en la familia, son factores

SÍNTOMA

POSIBLE EXPLICACIÓN

Falta de aire, intolerancia al ejercicio,tos y sibilancias

Asma. Decondicionamiento aeróbico

Reflujo, dolor de pecho o en área epigástrica disfagia

Reflujo gastro-esofágico

Dolor o distensión abdominal, flatulencias, incontinencia fecal

Estreñimiento

Dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, vómitos, cólicos

Enfermedad de la vesícula, piedras en la vesícula

Orinando en exceso, mucha sed

Diabetes mellitus

Problemas de la regularidad del ciclo menstrual

Síndrome de ovarios poliquísticos

Ortopédico

Dolor de cadera, rodilla o ingle, dolor al caminar.

Deslizamiento de la epífisis capital femoral.

Sueño

Roncar, pausas en respiración, soñoliento durante el día, problemas de comportamiento, problemas de atención.

Apnea obstructiva del sueño, desórdenes del sueño

Salud mental

Tristeza, pérdida de interés, preocupaciones, pobre autoestima, evasión escolar

Depresión, ansiedad

Piel irritada, erupción

Intertrigo

Piel oscurecida en área de cuello y axilas

Acantosis nigricans

Respiratorio

Gastrointestinal

Endocrino

Dermatología

PEDIATRÍA Y FAMILIA

Nombre ......................................... Registro ........................................

Gráfica de IMC de niñas Percentiles de índice de masa corporal para la edad

Nombre ......................................... Registro ........................................

Gráfica de IMC de niños Percentiles de índice de masa corporal para la edad

IMC

27 26

25 24

23 22 50

21 20

19 10

29 28

IMC

29 28

27 26

24 23

22 21

Edad (años)

kg/m 2 2

kg/m 2 13

Edad (años)

kg/m

kg/m2 13

Fuente: Desarrollado por el Centro Nacional de Estadísticas en Salud en colaboración con el Centro Nacional de Prevención de Enfermedades Crónicas y Promoción de la Salud (2000) de los EE.UU.

de riesgo para el niño/a. El peso del niño está influenciado por el estatus del peso de los padres. El riesgo de obesidad persistente es mayor si uno o ambos padres son obesos. Un historial familiar de diabetes mellitus tipo 2 es un factor de riesgo para resistencia a insulina en el niño/a. Por la misma línea, el historial de hipertensión es un factor de riesgo independiente para el niño/a desarrollar hipertensión. • Enfermedades asociadas a la obesidad • La obesidad está asociada a múltiples complicaciones que afectan todas las partes del cuerpo.

• En el sistema cardiovascular podemos observar problemas de hipertensión e hiperlipidemia. • Los pulmones se pueden ver afectados por asma, apnea obstructiva del sueño y el síndrome de hipoventilación. • A nivel psiquiátrico, vemos depresión y ansiedad, entre otros desórdenes. • El sistema ortopédico puede envolver problemas de tibia vara y deslizamiento de la epífisis capital femoral. • El tracto gastrointestinal puede sufrir de diversas complicaciones, incluyendo reflujo gastroesofágico, enfermedad de la vesícula, dolor abdomi-

nal, estreñimiento, hígado graso, enfermedad de intestino irritable, entre otros. • El sistema endocrino puede sufrir de problemas de hiperinsulinemia y diabetes. En el caso de las niñas, el sistema reproductor puede presentar enfermedad de ovarios poliquísticos, que se manifiesta clínicamente con disturbios en el ciclo menstrual e hirsutismo (crecimiento excesivo de vello en la mujer siguiendo un patrón masculino de distribución). La identificación y debido tratamiento de estas comorbilidades es de vital importancia para

PEDIATRÍA Y FAMILIA

asegurar la salud del paciente. También, el asma, hipertensión, apnea del sueño y la diabetes pudieran representar un riesgo añadido a un paciente en caso de necesitar un procedimiento bajo sedación o anestesia. La obesidad por sí sola añade un riesgo al cuidado perioperatorio del paciente y, si se le añaden algunas de estas comorbilidades, su riesgo aumenta. ¿CUÁLES SON LOS FACTORES DE RIESGO? Los factores de riesgo de cada paciente son importantes, ya que ayudan a guiar la evaluación de laboratorios. Los mismos incluyen:

a) Historial familiar de enfermedades relacionadas a la obesidad b) Comorbilidades en el paciente (discutidas anteriormente) c) Fumar Las recomendaciones para la población con sobrepeso (IMC entre la 85 percentila y menor de la 95 percentila) sin ningún factor de riesgo, es hacer niveles de lípidos en ayuna. Para la población con el mismo IMC y factores de riesgo añadidos, se debe añadir a los laboratorios, nivel de azúcar en ayuna y enzimas hepáticas. Para la población obesa (≥ 95 percentila), independientemente de si tiene o no

factores de riesgo añadidos, se debe realizar niveles de lípidos y azúcar en ayuna, y enzimas hepáticas. La importancia de medir enzimas de hígado en población con sobrepeso con factores de riesgo y en la población obesa se debe al riesgo de desarrollar enfermedad de hígado graso. La misma, es la causa más frecuente de enfermedad de hígado en niños y es completamente asintomática. De no ser identificada a tiempo, puede progresar a inflamación crónica, y más adelante a cirrosis. Es importante recalcar que no se debe atribuir la elevación de enzimas hepáticas exclusivamente a la obesidad. El médico primario deberá consultar a un gastroenterólogo para monitorear su evolución y, de ser necesario, hacer otras evaluaciones y excluir otras causas de enfermedades hepáticas. En resumen, la obesidad entre niños y adolescentes va en aumento exponencial. Los niños con sobrepeso y obesos poseen alto riesgo de múltiples complicaciones, tanto físicas, como emocionales. Es sumamente importante calcular el índice de masa corporal en todo niño de 2-20 años, para así poder establecer un plan de cuidado estructurado y prevenir las múltiples complicaciones asociadas a esta condición.

Familia Llull Rodríguez Zullian Hernández, 11 años junto con su hermanito Yedzian Hernández de 4 años

Jahir Ramos Otero, 4 años

Jarreth Zaid Pacheco Ramos, 1 año

Alan Manuel Méndez Delgado, 3 años

Envíanos tu foto con tu pediatra a: pediatria@editorialmundo.com 44

Adrián Jael Méndez Delgado, 6 meses

Emil Gabriel Rodríguez Rivera, 3 años junto con su hermano Eric Gabriel Rodríguez Rivera, 9 años Kevin Isaac Quiñones Vélez, 10 años.

Alix Plaza, 6 años

Gabriela Martínez, 2 años.

Envíanos tu foto con tu pediatra a: pediatria@editorialmundo.com 45

“La felicidad radica, ante todo, George William Curtis

Dr. Fontanet, Valeria Ayala de 4 años y Camila Ayala de 6 meses.

Dra. Myrna Amaro y Mariely Benítez de 15 años.

Dra. Zulma Vázquez junto con Fabián Pérez de 6 meses.

Dra. Minela Colón y Matteo Velázquez de 1 añito.

Dra. Suleika Galindo junto con Irma Rodríguez de 4 años.

Dra. Aurea Mercado y Kayden Pérez de 4 meses.

Envíanos tu foto con tu pediatra a: pediatria@editorialmundo.com 46

LA ARTRITIS también afecta a

O ID B E

DE LA CIBLE E D E PR ZA IM E L RA ATU N A AL

De hecho, la artritis es más común entre los niños que la diabetes tipo 1 y algunas otras enfermedades comunes de la infancia. El síntoma primario de la artritis es dolor en las articulaciones. Los niños que sienten dolor pueden fatigarse y distraerse. Podrían cojear o cambiar sus movimientos para disminuir o evitar el dolor de las articulaciones rígidas.

TICA JUVENIL, LOS NIÑ ARTRITIS IDIOPÁ OS PUE DEN T ENER DÍAS BUE NO SY

DÍA SM AL O

LOS NINOS

LA ARTRITIS PUEDE AFECTAR A PERSONAS DE TODAS LAS EDADES

ENTENDAMOS LA ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL

SEÑALES Y SÍNTOMAS COMUNES

La artritis idiopática juvenil es el tipo de artritis más común entre los niños. La palabra ‘artritis’ significa inflamación articular. El término ‘idiopático’ significa “de origen desconocido”. LA INFLAMACIÓN ARTICULAR causa dolor, rigidez, hinchazón y enrojecimiento en la articulación afectada. Con el paso del tiempo, puede ocurrir daño articular que disminuye la función y la movilidad. LOS SÍNTOMAS NO ARTICULARES pueden incluir fiebre, fatiga, sarpullido en el abdomen o en las extremidades, no dormir bien, ganglios linfáticos inflamados, poco apetito y pérdida de peso.

UN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ADECUADO PUEDE AYUDARLE A REDUCIR LOS SÍNTOMAS

Siempre eres sensible a los cambios en el cuerpo o en la conducta de tu hijo(a). Habla con el pediatra si notas cualquiera de las siguientes señales comunes: • Hinchazón, dolor y rigidez en las articulaciones, que pueden ser más intensos al despertarse • Cojear o dificultad para caminar • Resistencia a usar un brazo o una pierna • Dificultad para cargar objetos pesados • Dificultad para realizar las actividades diarias, incluso deportes

Habla con el pediatra de tu hijo(a), quien puede comenzar el proceso de observación de síntomas y podría referirle a un reumatólogo pediátrico.