Knowing about Central Precocious Puberty can help your child. Everyone starts puberty at a different time and progresses at a different rate. But generally puberty begins around age 10 in girls and age 11 in boys. Central precocious puberty (sometimes called “CPP” or “precocious puberty”) is a condition where puberty starts too soon in children—usually before 8 years of years in girls and 9 years of age in boys.1,2
If you start seeing early signs of puberty in your child, you should talk with your child’s physician. Pediatric Endocrinologists in Puerto Rico Aguadilla Dra. Michelle Gómez
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Bayamón Dr. Angel Solla Dr. Fermín Sánchez Dr. Francisco Nieves Dr. Luis Font Caguas Dra. Adanette Wiscovich Dra. Lydia Irizarry
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San Juan Dra. Adanette Wiscovich Dr. Adolfo Pérez Dr. Carlos Bourdony Dr. Carlos Leyva Dr. Fermín Sánchez Dr. Francisco Nieves Dr. Luis Font Dra. Rebecca Sáenz Dra. Yanira Pagán
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References: 1. Muir A. Precocious puberty. Pediatr Rev. 2006;27:373-381. 2. Precocious puberty. Mayo Clinic Web site. http://www.mayoclinic.com/health/precocious-puberty/DS00883. Accessed January 31, 2014. ©2015 AbbVie Inc. North Chicago, IL 60064 3410-1699910 April 2015 Printed in Puerto Rico
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CONTENIDO
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EDICIÓN ANTERIOR www.pediatriayfamilia.com
12
19
09
La Dra. Arciniegas y su labor pediátrica de primera orden
26
La ictericia depúes del período neonatal ¿Cuándo preocuparse y que hacer?
12
Desarrollo y crecimiento saludable
30
Soluciones al estreñimiento infantil
16
Protocolo de vacunación en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal
33
Colectivo de pediatras cuenta con nuevo presidente
36
Bebé y Familia
19
Enfermedad crónica del riñón en la niñez
38
Pediatría y Familia
23
Las tres etapas de la adolescencia
23 Nuestros Especialistas Orlando Brinn, M.D. Editor Jefe • José Pons Madera, Ph.D. Presidente Universidad Carlos Albizu • José Cordero, M.D., MPH Patel Distinguished Professor of Public Health Chair, Department of Epidemiology and Biostatistics College of Public Health University of Georgia • Daisy Quirós, M.D. VicePresidenta de Educación Médica del Colegio de Médicos Cirujanos de P.R./Tesorera Academia Médica del Sur • Lelis L. Nazario , M.D. VicePresidenta del Capítulo de Psiquiatría de Niños y Adolescentes del Colegio de Médicos Cirujanos de PR , Delegada Alterna de la APA (American Psychiatric Association en PR) • José Santiago, M.D. Gastroenterólogo Pediátrico • Dra. Inés Esquilin Infectóloga Pediátrica • Wihelma Echevarría Cortés, M.D. Gastroenteróloga Pediátrica • Jorge A Rosario Mulinelli, M.D. Presidente AGHPPR • Carlos Camacho, M.D. Gastroenterólogo y Hepatólogo Pediatrico • Ana Cristina Toro, M.D. Oftalmóloga • Félix Colón, M.D. Neumólogo Pediátrico • Enrique Segura, M.D. Ginecólogo • Lcda. Edithmar Gustavo Nutricionista.
26 Grupo Editorial Editor Jefe: Orlando Brinn, MD Editora Pediatría Clínico: Wihelma Echevarría Cortés, M.D. Editor Asociado: José Santiago, MD Primer Oficial Ejecutivo (CEO): Ileana Santiago Álvarez Vice-Presidenta: Laila Paloma Lugo Hernández Director fundador: Pedro Carlos Lugo Hernández Diseño Gráfico: Natalia Zoé Rivera Torres - Pablo Bermúdez Robayo Contabilidad: Julio J. Soto Florido Distribución General: Servicio del Correo Postal
Ventas y Servicios Generales: 787-848-3333 Pediatría y Familia tiene como política corregir y aclarar cualquier dato incorrecto que pueda ser publicado. Los autores de los artículos tienen completa responsabilidad sobre el contenido de los mismos. Las fotos que acompañan los artículos médicos, clínicos y de los profesionales de la salud pertenecen a fuentes confiables. Sin embargo, las fotos que aparecen en la sección Bebés y Familia son responsabilidad absoluta de los lectores que las envían a nuestra redacción. Si usted desea hacer cualquier aclaración nos puede llamar al 787.848.3333, por fax al 787-848-2300 o correo electrónico a mpf@editorialmundo.com. Pediatría y Familia tiene como política la educación a toda la ciudadanía por lo que autorizamos el uso de los artículos que le pertenecen a Pediatría y Familia siempre que el propósito sea uno educativo y de prevención y que se mencione a Pediatría y Familia como fuente del mismo.
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EDITORIAL
TU RESPONSABILIDAD ES PROTEGERLOS
De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, cuando se cumple con el esquema de vacunación, se evitan entre dos a tres millones de muertes al año. La salud de nuestros niños es un tema que nos compete a todos y el cual, podemos controlar gracias a la ayuda de vacunas. Estas, son la mejor manera de prevenir infecciones o enfermedades peligrosas como la difteria, neumonía, rotavirus, rubeola, polio, gripe, rubéola, entre otras. De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, cuando se cumple con el esquema de vacunación, se evitan entre dos a tres millones de muertes al año. Saltar las fechas establecidas según el rango de edad o negarse a vacunar a tus hijos puede hacer que sean propensos a contraer enfermedades en probabilidades más altas en comparación con niños que sí se han vacunado. Además, este tipo de actitudes hacen que virus que ya habían
sido erradicadas como el del sarampión, vuelvan a afectarnos. Las vacunas no son dañinas, su función realmente es la de debilitar los microorganismos que atacan y nos hacen sentir enfermos. Al aplicarlas, el cuerpo produce defensas contra esa enfermedad y combate sus síntomas. Asistir a las citas programadas en el calendario de vacunación es un acto que no solo salva la vida de los niños sino de la comunidad en general. Esta acción, ayuda a combatir enfermedades permitiendo un control y hasta su posible erradicación. Las vacunas son completamente seguras y hacen parte de un estilo de vida saludable que no acaba en la infancia. Consulta con tu pediatra el itinerario completo de vacunación.
Que Dios te bendiga a ti y a tu familia. ¡Hasta pronto!
Orlando Brinn M.D. Editor Jefe de la Revista Pediatría y Medicina de Familia Expresidente de la Asociación de Médicos Pediatras de la Región Oeste (AMPRO)
Pediatría y Familia 7
Noticias de
Pediatría
Los pediatras recomiendan limitar las visitas de familiares y amigos al hospital tras el parto Las visitas, los móviles, los regalos, etcétera, distraen a las madres del objetivo de la lactancia La Asociación Española de Pediatría (AEP) incide en los beneficios de iniciar la lactancia materna dentro de la primera hora tras el parto y aconseja limitar las visitas de amigos y familiares los días posteriores para no dificultar este proceso. «Como todo proceso necesita de un aprendizaje por parte de ambos — bebé y mamá— en cuanto a la postura, el agarre, saber cuándo el bebé tiene ganas de mamar», ha asegurado la doctora Laura San Feliciano Martín, coordinadora del IV Curso de formación en la Lactancia Materna para Residentes de Pediatría y Pediatras.
En ese sentido, ha destacado la necesidad de que madre e hijo pasen tiempo juntos, sin distracciones y conociéndose. «Las visitas, los móviles, los regalos, etcétera, muchas veces distraen a las madres y no pone a mamar al niño durante largos ratos». Además, esta experta ha destacado que el principal problema que consultan las madres en estos primeros días posteriores es que no notan si el niño mama y saca leche del pecho, y también problemas de agarre, que son causantes de la aparición de grietas en el pezón y dolor al dar el pecho.
7 mil bebés mueren cada día en el mundo por complicaciones en el posparto Unicef y la OMS denuncian en un preocupante informe que «un 80% de estas muertes se deben a que muchos partos tienen lugar antes de completarse el periodo de gestación
8 Pediatría y Familia
A pesar de los progresos realizados durante las últimas décadas, unos siete mil bebés mueren diariamente en el mundo durante su primer mes de vida por complicaciones en el parto o en el posparto, según un informe publicado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de Naciones Unidas para las Infancia (Unicef). De acuerdo con el informe, millones de pequeños menores de cinco años fallecen anaulmente por enfermedades prevenibles como la malaria, la diarrea o la neumonía. En la mayoría de los casos la malnutrición juega un papel crucial,
seguida de la falta de agua potable, problemas de saneamiento o higiene. Durante el pasado año, enfermedades infecciosas como la diarrea o la neumonía fueron la causa de muerte de un 24% de los niños menores de cinco años que fallecieron en los países en desarrollo. Otro tipo de complicaciones, como las surgidas en el parto o en el primer mes de vida, provocaron un 30% de los fallecimientos. Es en el sureste asiático donde muere el mayor número de recién nacidos, un 39% del total, seguido por África subsahariana, con un 38%
Ensayos clínicos pediátricos, esenciales para desarrollar terapias y optimizar los tratamientos disponibles Su finalidad es garantizar al máximo el nivel de seguridad que ofrecen y la eficacia de sus componentes para tratar adecuadamente a los niños La investigación y desarrollo de nuevos medicamentos destinados a la población pediátrica presenta características, derivadas de los tipos de enfermedades que padecen los niños ya que se trata de personas todavía en desarrollo, lo que hace necesario un abordaje por unidades especializadas, con el fin de conseguir el máximo nivel de eficacia de los fármacos con los que se van a tratar los pequeños. Tal como han venido señalando los investigadores en los últimos años, el trabajo para desarrollar ensayos clínicos de nuevos medicamentos en niños resultan esencial para validar de forma adecuada las dosis de los tratamientos dirigidos a la población, si bien, la enorme complejidad de este tipo de investigación ha venido dificultando tradicionalmente la puesta en marcha de estos estudios. Farmaindustria, a través de la Plataforma de Medicamentos Innovadores y en colaboración con la Asociación de Medicina de la Industria Farmacéutica, ha elaborado la Guía de Unidades de Investigación Clínica en Pediatría. Esto es un paso que se suma a la iniciativa liderada por investigadores de excelencia y concretada hace unos meses en la Red de Ensayos Clínicos Pediátricos(RECLIP).
Por: Belinda Z. Burgos González
Doctora Norma Arciniegas Medina
El asma es una condición crónica que no cuenta con una amplia cobertura en sus tratamientos y puede ser tan seria que podría ocasionar mortalidad en los niños y niñas del País. Así lo estipuló a Pediatría y Medicina de Familia la doctora Norma Arciniegas
La doctora Norma Arciniegas Medina hace énfasis en el manejo oportuno del asma y otras afecciones en los niños.
Medina, directora del Departamento de Pediatría del Mayagüez Medical Center (MMC), con relación a la salud pediátrica en Puerto Rico, en medio de una temporada en la que las enfermedades respiratorias en niños y niñas están a la orden del día. Pediatría y Familia 9
De otra parte, destacó que las madres de hoy día tienen mayores roles en el campo laboral, lo cual ha provocado que los niños se alimenten más de comidas rápidas, devaluando la cobertura nutricional de los alimentos saludables en la mesa. “He visto un deterioro en la nutrición de los menores. A veces me es muy difícil hacerle entender a los padres que no es lo que el niño quiera comer, es lo que el padre sepa que es lo que debe comer ”, apuntó.
En cuanto a la investigación científica, la pediatra ha sido parte de estudios relacionados a la deficiencia de vitamina D en niños, estudios clínicos en la vacuna contra el dengue, asma, de afecciones a nivel genético como el autismo, entre otras.
Más allá, sostuvo que, aún existe una alta resistencia hacia las vacunas, siendo las mismas quienes evitan que los niños y las niñas adquieran enfermedades serias. “Existe aún mucha resistencia a las vacunas y éstas han evitado que muchas de nuestras poblaciones no se enfermen y estén más sanas” afirmó.
El asma es una condición crónica y común en los niños que se puede prevenir, pero sigue siendo muy costosa. Esto impacta mucho a las familias porque las aseguradoras no quieren cubrir los tratamientos. Súmale la dinámica de lo que uno piensa como médico que es lo mejor para el niño y lo que cree la aseguradora que se debe recetar y es lo adecuado. La profesión se ha empobrecido debido a los muchos agentes que nos fiscalizan y nadie los fiscaliza a ellos”, declaró la doctora Arciniegas. La doctora Arciniegas Medina estudió medicina en Colombia e hizo su residencia en pediatría en el estado de Nueva York en el 2001. Para el 2002, comenzó a ejercer su práctica tanto en escuelas de medicina del País, como en la Ponce Health Science University, la San Juan Bautista School of Medicine y en instituciones hospitalarias de San Germán. Hoy día, dirige el Departamento de Pediatría del MMC.
Otra condición que destacó que está mal manejada en Puerto Rico es el autismo, debido al sacrificio que deben atravesar las familias por aspirar a que los pacientes reciban un tratamiento multidisciplinario. Confesó que conoce familias que han salido del País en búsqueda de mejores tratamientos para sus hijos diagnosticados con la enfermedad neurológica.
Asimismo, aconsejó a los futuros médicos que se especializarán en pediatría a hacerse expertos conociendo las condiciones pediátricas relacionadas al desarrollo normal del menor para, “identificar más fácil cuando algo no es normal en cuanto a su crecimiento, destrezas motoras, comunicación, destrezas de motor fino y manejo de vómitos y diarreas en el hogar”.
Finamente, entre las enfermedades respiratorias que más han estado afectando a la comunidad pediátrica durante la época de bajas temperaturas destacó la pulmonía, influenza A y B, infección por “mycoplasma”, vómitos y diarreas, entre otras. 10 Pediatría y Familia
12 PediatrĂa y Familia
Por: Dr. Simón Carlo Geneticista
E
l crecimiento y desarrollo en los niños es un proceso continuo que inicia desde la concepción y culmina en la pubertad, momento en el que se alcanza la madurez en los aspectos físicos, psicosociales y reproductivos.
Pediatría y Familia 13
2La alimentación saludable influye en gran medida en el desarrollo de los niños, las necesidades nutricionales van variando de acuerdo a los cambios en las tazas de crecimiento. Por ejemplo, el recién nacido necesita más calorías en relación con su talla, comparado con las que necesita un niño en la etapa preescolar, en la etapa media de la niñez o cuando se aproxima a la
Lactancia Crecimiento acelerado Normalmente, al nacer el bebé pierde del 5% al 10% de su peso. La talla media de los niños es de 49,9 cm (19.6 pulgadas) y en el caso de las niñas es de 49,1 cm (19.3 pulgadas). Aunque, todos los niños vienen condicionados por factores genéticos lo cual puede generar variaciones.
adolescencia (momento en el que la necesidad de nutrientes vuelve a aumentar). La curva de crecimiento irá de acuerdo a la ingesta de nutrientes de cada niño, por ello, siempre se debe buscar una dieta adecuada según la edad. Estos hábitos de alimentación sana deben iniciarse desde la lactancia, ya que de esta manera se previenen enfermedades como la hipertensión y la obesidad.
Las hormonas juegan un papel fundamental en el crecimiento y desarrollo, específicamente en el tejido óseo y cartilaginoso. En el crecimiento prenatal influyen hormonas como la insulina, somatomedinas y lactógeno placentario. Durante el desarrollo posnatal, prevalecen las somatomedinas y hormonas tiroideas, incluyendo el desarrollo esquelético que es impulsado por la hormona paratiroidea y la vitamina D. En el crecimiento puberal, los esteroides sexuales tienen gran importancia. Aun cuando el crecimiento es un proceso natural y normal, no es algo que se dé de manera exacta en todas las edades, ya que cada niño tiene su propio ritmo. Sin embargo, este proceso puede diferenciarse en cuatro etapas: lactancia, años preescolares, etapa media de la niñez y adolescencia.
Pasadas las dos semanas, luego del nacimiento, el bebé empieza a crecer y aumentar de peso de una manera rápida. A los seis meses, el bebé debe alcanzar el doble de peso que tenía al nacer.
A partir de los seis meses, el crecimiento no es tan rápido. Aunque los niños alcanzan 24 centímetros (9.4 pulgadas) más en su talla hasta el primer año de vida. Luego de esta edad los niños empiezan a caminar, por esta razón sólo aumentan aproximadamente 5 libras (2,2 kg) en su peso. 14 Pediatría y Familia
Años preescolares - Etapa de transición
Etapa media - Crecimiento estable
En esta etapa se presentan los siguientes cambios en la velocidad del crecimiento del niño:
Esta es una etapa en la que el crecimiento es lento pero continuo y dura hasta el inicio de la pubertad. La ganancia de peso es constante de 2 a 3 kilogramos por año.
Durante el segundo año de edad, crecen unos 12,5 centímetros (5 pulgadas), aproximadamente un centímetro por mes. En el tercer año, el crecimiento se va ralentizando y crecen alrededor de 10 centímetros (4 pulgadas). El cuarto año, crecen aproximadamente 8 centímetros (3 pulgadas). Estos son sólo unos parámetros de crecimiento, si el niño no cumple exactamente con este estándar no hay que preocuparse.
En cuanto a la talla se presentan los siguientes cambios: Entre los cuatro y los cinco años de edad ganan 6 centímetros (2.3 pulgadas) A partir de los seis años aumentan 4 centímetros (1.5 pulgadas) por año hasta cumplir los 12 años. Durante esta etapa, al igual que en las demás, hay factores como la genética, la alimentación, el sistema endocrino, enfermedades y el ejercicio físico que influyen en el crecimiento de los niños.
Pubertad y adolescencia La pubertad es la última etapa importante en el crecimiento del niño y dura aproximadamente seis años, en esta etapa se presenta nuevamente un crecimiento acelerado. Asimismo, los niños experimentan cambios somáticos y emocionales que se relacionan con la maduración sexual; la ovulación en el caso de las niñas y la espermatogénesis en los niños.
Este desarrollo finaliza la etapa de la niñez y suele darse a los 12 años en el caso de las niñas y a los 13 años en los niños. Algunos de los cambios que se presentan son: Ganancia de 65-66 libras (30 kilos)durante seis años. Maduración y crecimiento de las gónadas y aparato genital. Aceleración del crecimiento, en los niños máximo 12 centímetros (4-5 pulg) por año y en las niñas 9 centímetros (3-4 pulg) por año. Pediatría y Familia 15
Por: Sanet Torres Torres, MD, FAAP Infectológa pediátrica 787-727-1000 Ext 5247, 4314 sanet.torres@sanjorgechildrenshospital.com La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) incluye 2 enfermedades que causan inflamación crónica de los intestinos: la colitis ulcerativa y la enfermedad de Crohn. En la población pediátrica, la EII usualmente se presenta en el periodo de la niñez tardía o adolescencia. Por ello, el uso de inmunosupresores, como los esteroides sistémicos, los inmunomoduladores (e.g. azatioprina,
Se recomienda una revisión del estado de vacunación en todo paciente con sospecha o recién diagnóstico de EII. Esta práctica permite que se complete el esquema de vacunación, de acuerdo a la edad del paciente, antes de comenzar terapia inmunosupresora. Y también, de esta manera nos aseguramos de que estos pacientes tengan una protección óptima contra aquellas enfermedades que son prevenibles con vacunas.
Vacunas recomendadas en pacientes con EII que aún no han comenzado terapia inmunosupresora: Preferiblemente, las vacunas deben ser administradas antes de iniciar terapia inmunosupresora. Las vacunas de virus vivo, como lo es la vacuna de varicela y la de sarampión, rubéola y paperas, se deben administrar al menos 4 semanas antes de comenzar inmunosupresión. La vacuna de varicela se debe administrar en todo paciente que no tenga evidencia de inmunidad a varicela. Las vacunas inactivadas se deben administrar por lo menos 2 semanas antes de comenzar terapia inmunosupresora.
Recomendaciones de vacunación en pacientes con EII que ya están recibiendo terapia inmunosupresora:
La administración de vacunas inactivadas es segura en estos pacientes, independientemente cual sea su nivel de inmunosupresión. 16 Pediatría y Familia
metotrexato) y/o medicamentos biológicos (e.g. infliximab, adalimumab), son una alternativa de terapia en los pacientes con EII. La terapia inmunosupresora modifica la respuesta inmune o altera el funcionamiento del sistema inmunológico y esto, a su vez, aumenta el riesgo a infecciones en pacientes que utilizan esta terapia.
Esto incluye vacuna de influenza, hepatitis B, hepatitis A, difteria/ tétano/tos ferina, Haemophilus influenzae tipo B (Hib), neumococo, meningococo y virus del papiloma humano Las vacunas de virus vivo no deben administrarse a pacientes que están en inmunosupresores
Recomendaciones de vacunación a familiares y contactos cercanos de pacientes con EII que están recibiendo terapia inmunosupresora: Todos los familiares del paciente, especialmente los que viven en el hogar, pueden recibir de forma segura todas las vacunas inactivadas según establece el esquema de vacunación publicado por el Centro de Control y Prevención de Infecciones y el Comité Asesor de Prácticas de Vacunación (CDC y ACIP, respectivamente, por sus siglas en inglés). Todos los familiares de pacientes con EII en terapia inmunosupresora deben recibir anualmente la vacuna de influenza (preferiblemente al inicio de la temporada). Individuos saludables que vivan junto a un paciente de EII en terapia inmunosupresora pueden recibir la vacuna de MMR, rotavirus, varicela y zoster, si aplica según el esquema de vacunación para su edad.
Vacuna de neumococo: Todo paciente con EII debe recibir la vacuna conjugada de neumococo (i.e. PCV13 o Prevnar 13), seguida por 1 dosis de la vacuna polisacárida 23-valente de neumococo (i.e. PPSV23 o Pneumovax 23).
Vacunas recomendadas para niños, desde el nacimiento hasta los 6 años de edad
Al nacer
HepB
1
mes
2
meses
4
6
12
meses
meses
meses
RV DTaP ib PCV PV
RV DTaP Hib PCV
HepB
15
meses
18
meses
19-23 meses
2-3
años
4-6
años
HepB RV DTaP HibH PCV IPVI
Las casillas coloreadas indican que la vacuna se puede dar durante el rango de edad mostrado.
¿Está creciendo su familia?
Para protegerse y proteger a su nuevo bebé contra la tos ferina, debe recibir la vacuna Tdap. El mejor momento para recibir la vacuna es entre las 27 y las 36 semanas de cada embarazo. Consulte as u médico para obtener más detalles.
DTaP Hib PCV IPV Influenza (anual) MMR Varicela HepA, 2 dosis
DTaP
IPV MMR Varicela
Nota: Si su hijo no recibió una de las dosis, no se necesita volver a empezar, solo llévelo al pediatra para que le apliquen la siguiente. Consulte al médico de su hijo si tiene preguntas sobre las vacunas.
Pediatría y Familia 17
Hable con el médico de su hijo acerca de las vacunas recomendadas para su edad Vacuna contra la influenza
Vacuna Tdap
1
2
Vacuna MenACWY contra el VPH
MenB
Vacuna neumocócia
Vacuna contra la hepatitis B
Vacuna contra la hepatitis A
Vacuna Vacuna Inactivadad contra el contra sarampión y la polio las paperas
Vacuna contra la varicela
7 a 8 años
9 a 10 años
11 a 12 años
13 a 15 años
16 a 18 años Más información
3
4
5
Estas casillas sombreadas indican cuándo se recomienda la vacuna para todos los niños, a menos que el médico le diga que su hijo no puede recibir en forma segura la vacuna.
Estas casillas sombreadas indican que la vacuna se recomienda para niños con ciertas afecciones o situaciones de estilos de vida que los ponen en mayor riesgo de enfermedades graves.
Estas casillas sombreadas indican que la vacuna se debe administrar a un niño que esté poniéndose al día con las vacunas.
Estas casillas sombreadas indican que la vacuna se recomienda para los niños que no tengan un mayor riesgo, sino que quieren vacunarse después de hablar con un proveedor de atención médica.
1.Los preadolescentes y adolescentes
deben recibir la vacuna todos los años.
2.A los 11 o 12 años de edad deben recibir una inyección de la vacuna Tdap
3.Con intervalos de 6 meses deben recibir 2 dosis de los 11 a 12 años. 3 Dosis para niños de 15 años o más y con el sistema inmunitario débil.
4.De los 11 a 12 años deben recibir una
dosis única de MEnACWY. A los 16 años se recomienda una dosis de refuerzo
5.De los 16 a 18 años pueden ser vacunados con la MenB.
Vacuna de influenza
Referencias:
La vacuna inactivada de influenza se recomienda anualmente a todo paciente de EII mayor de 6 meses de edad, independientemente su estado de inmunosupresión. La vacuna de virus vivo de influenza no debe administrarse en pacientes con EII en terapia inmunosupresora.
Immunization schedules. Center for Disease Control and Prevention. Disponible en: https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/easy-to-read/ child.html#spanish. Rubin LG, Levin MJ, et al. 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host. Clin Infect Dis.2014;58(3):e44-100. Dezfoli S, Melmed G. Vaccination Issues in Patients with Inflammatory Bowel Disease Receiving Immunosuppression. Gastroenterol Hepatol.2012;8(8):505-512.
18 Pediatría y Familia
Enfermedad crónica
del riñón
en la niñez
Por: Melvin Bonilla Félix, MD, FAAP Catedrático y Director Departamento de Pediatría Escuela de Medicina Universidad de Puerto Rico, Sección de Nefrología Pediátrica e Hipertensión
Aunque la enfermedad renal crónica es rara en niños, es una condición catastrófica, cuyo cuidado es sumamente costoso y complejo.
Diferente a la población adulta, en la cual la diabetes e hipertensión representan, entre ambas, más del 80% de los casos de fallo renal permanente, las causas más comunes en niños están relacionadas a malformaciones del sistema urinario que están presentes desde el nacimiento.
A medida que la función del riñón sigue empeorando, se pueden ver otros síntomas como hinchazón en los párpados y piernas (sobre todo el área de los tobillos), calambres, problemas para concentrarse, cansancio extremo, náuseas, vómitos y dificultad para respirar. La presión alta (hipertensión arterial) es un hallazgo común en el examen físico de los pacientes con fallo renal. Pediatría y Familia 19
La queja inicial puede ser que la orina es de color marrón, lo que sugiere la presencia de sangre, o que la orina es espumosa, lo que sugiere la presencia de proteína. Otras quejas pueden ser aumento o disminución en la frecuencia urinaria o problemas de incontinencia.
Existen tres alternativas de tratamiento para pacientes con fallo renal permanente: 1.Hemodiálisis 2.Diálisis peritoneal 3.Trasplante renal
Otras causas importantes en niños son las infecciones recurrentes del riñón y un grupo de enfermedades inflamatorias que afectan ambos riñones conocidas como glomerulonefritis. Estos pacientes usualmente comienzan presentando sangre y proteína en la orina.
La hemodiálisis
Es la modalidad de tratamiento más usada en adultos. En contraste, en la población pediátrica los pacientes trasplantados y en diálisis peritoneal superan el número de pacientes en hemodiálisis.
El mayor reto para realizar la hemodiálisis en niños lo representa el tamaño de sus vasos sanguíneos. Esto, sin tomar en consideración el estrés emocional que añade el dolor
La diálisis peritoneal se ha considerado la mejor alternativa de diálisis en la población pediátrica. Las ventajas más significativas incluyen una dieta mucho más liberal que en la hemodiálisis y una mejor calidad de vida, donde el paciente puede asistir a la escuela, realizando el procedimiento de diálisis en su hogar todas las noches mientras duerme. Esto requiere que el paciente tenga unas facilidades mínimas en el hogar y un periodo de adiestramiento para enseñar a la familia a realizar el tratamiento en la casa y a reconocer complicaciones.
20 Pediatría y Familia
El fallo renal permanente o en estadío terminal se define como la necesidad de recibir tratamiento con diálisis o un trasplante del riñón. Usualmente, esto es necesario cuando la función de los riñones es menor de 10-15% de lo normal para la edad. En niños, la edad promedio de pacientes que desarrollan enfermedad renal crónica es 12.3 años de edad.
físico de las punciones venosas repetidas en cada tratamiento de hemodiálisis, los cuales se realizan usualmente 3 veces a la semana por un periodo de 3 o 4 horas.
Debido a que la hemodiálisis se realiza de forma intermitente, los pacientes necesitan mantener una dieta muy estricta y frecuentemente restricción de líquidos, lo que puede limitar aún más el crecimiento.
En infantes menores de 2 años la principal barrera para el trasplante renal lo representa el tamaño del paciente. Usualmente, se requiere que el niño pese al menos 20 libras. Un peso menor a este, aumenta los riesgos de la cirugía debido a la dificultad técnica de colocar un riñón de tamaño adulto (donante) en el abdomen de un infante.
Para poder completar la rehabilitación de niños en fallo renal es importante que la educación no se interrumpa. Los problemas de aprendizaje y ajuste son comunes, por lo cual es necesario brindar servicios de educación especial enfocados en ajustar el aprendizaje
El trasplante renal es la modalidad de tratamiento predilecta en niños. En Estados Unidos, más del 50% de los pacientes pediátricos han recibido un trasplante renal antes de 18 meses de haberse diagnosticado con fallo renal permanente. El trasplante no solo provee una función de riñón más cercana a la normal, sino que provee las otras funciones que el riñón normalmente realiza, incluyendo la producción de hormonas como la eritropoietina, que estimula la producción de sangre, y vitamina D, necesaria para mantener huesos saludables y un balance calcio-fósforo apropiado.
académico al calendario y necesidades particulares de estos pacientes. Lamentablemente, solamente una minoría de los pacientes en hemodiálisis asiste regularmente a la escuela como estudiantes a tiempo completo. Una de las manifestaciones más comunes de fallo renal en niños es el pobre crecimiento. De hecho, la falla en el
crecimiento puede ser la queja principal que lleve a los padres a buscar ayuda para su hijo. Afortunadamente, durante la última década, el uso de la hormona de crecimiento en pacientes de fallo renal ha ido aumentando con resultados excelentes, dándole una oportunidad a estos niños de alcanzar una estatura cercana a la esperada.
Aunque el trasplante ofrece una calidad de vida excelente, es importante mencionar que esto no representa una cura para el fallo renal, sino una forma de tratamiento, pues estos pacientes requieren cuidados médicos de por vida y están a riesgo de infecciones serias y algunos tipos de cáncer. El trasplante renal se puede realizar utilizando donantes vivos, idealmente relacionados al paciente o donantes cadavéricos. Los resultados a largo plazo siguen siendo mejores en pacientes que reciben el riñón de un donante vivo con alguna relación familiar.
Sin embargo, a medida que se han ido mejorando los medicamentos para prevenir rechazo, la diferencia en resultados a largo plazo entre riñones provenientes de donantes vivos y donantes cadavéricos se hace menos notable.
El Centro Renal Pediátrico, localizado en el Hospital Pediátrico Universitario, es el único centro que ofrece servicios de diálisis para niños en Puerto Rico. El equipo interdisciplinario, liderado por el grupo de nefrólogos pediátricos del Recinto de Ciencias Médicas de la Para más información: Universidad de Puerto Rico, Departamento de Pediatría - Escuela de ofrece servicios especializados Medicina - Universidad de Puerto Rico cuya meta final es preparar PO Box 365067 - San Juan, PR 0936-5067 al paciente para recibir un Tel: 787-756-4020 - Fax: 787-777-3227 trasplante de riñón. Email: melvin.bonilla1@upr.edu 21
Pediatría y Familia
Pediatría y Familia 21
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Por: Rebecca Sáenz de Virella Endocrinóloga Pediátrica Hospital de Niños San Jorge
La adolescencia es ese período que se puede comprender entre los 10 hasta los 25 años de edad, donde todo niño pasa por ciertas etapas de desarrollo que lo llevarán a convertirse en un adulto saludable y funcional. Las etapas del desarrollo pueden dividirse en adolescencia temprana, adolescencia media y adolescencia tardía. Cada etapa se caracteriza por cambios físicos y cambios de comportamiento en el niño o niña.
La adolescencia temprana (entre 10-14 años)
Ocurren los primeros cambios hormonales, que usualmente se aprecian a los 9 años de edad en las niñas y a los 10 años en los varones. Claro está, que la edad puede variar de niño en niño. Con estos cambios veremos primero un aumento gradual en el tejido mamario en la niña y aproximadamente un año después, aparecerán los primeros vellos púbicos. En el varón veremos inicialmente un aumento en el volumen testicular, seguido de la aparición de vellos púbicos en la base del pene y vello axilar, en un lapso de aproximadamente 1 año y se podrá apreciar un aumento en el tamaño del pene. El pensamiento del niño es concreto, solo piensa en el hoy, y en lo que puedan pensar sus pares. Su preocupación principal se centra en los cambios por los que está pasando su cuerpo. Por ello, es normal que comience a experimentar con él. En esta etapa sus actividades se concentran con amigos de su propio sexo, aunque algunos pueden mostrar interés en el sexo opuesto. Se sienten invencibles, pero su deseo de mostrar su independencia es ambivalente, pueden tener cambios de humor y querer estar solos más tiempo.
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Durante la adolescencia media ya han ocurrido todos los cambios físicos de la pubertad, la niña debe tener su menstruación regularmente, cada 28-30 días y el varón debe haber completado todo su desarrollo sexual. Ambos, tanto niño como niña, deben haber alcanzado su estatura final.
En ocasiones, algunos suelen mostrarse desafiantes y retar la autoridad de los padres. Algunos pueden envolverse en actividades de alto riesgo como tener sexo sin protección o experimentar con el alcohol y las drogas. Este adolescente lucha por dejarse sentir y mostrar que es independiente desafiando los límites de sus padres, profesores y figuras de autoridad. El proceso cognositivo es más sofisticado, ya suelen abstraer, tienen introspección, comienzan a reflexionar acerca de sus
sentimientos y los sentimientos de los demás. Exploran sobre los valores inculcados por sus pares y la cultura general.
Aunque ya piensan en el mañana, algunos muestran dudas de qué quieren hacer en el futuro cercano, como qué carrera estudiar, entre otros.
Cada etapa de la vida tiene sus encantos y retos, por ello, es importante que los padres estén ahí para guiar y respetar a sus hijos. Si tienes dudas de cómo debes manejar cierta situación con tu hijo adolescente, siempre puedes contar con la ayuda de tu pediatra o profesional de salud.
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Por: Chiara Biaggi de Casenave, MD Gastroenteróloga Pediátrica
La ictericia es definida como la coloración amarillenta de la piel, escleras y otros tejidos, causado por el depósito del pigmento biliar bilirrubina. En individuos saludables la bilirrubina total es menor a 1mg/dL (17mcmol/L). La misma no es detectada hasta que el nivel excede 5mg/dL y se identifica fácilmente en la conjuntiva ocular y la membrana de la
mucosa oral (debajo de la lengua y en el paladar). La fuente de la bilirrubina proviene un 80% de la degradación fisiológica de la hemoglobina y un 20% derivada de hemo-proteínas y de la eritropoiesis inefectiva que ocurre en la médula ósea. Al ser liberada, su naturaleza lipofílica la obliga a adherirse a albumina en la circulación, para así llegar del sistema
reticuloendotelial a el hígado para ser procesada. Al llegar al sinusoide hepático, entra al hepatocito a través de un receptor de albumina. Una vez dentro del hepatocito, se adhiere a la ligandina y posteriormente recibe ácido glucuronico convirtiéndose en bilirrubina conjugada. Posteriormente es excretada al canalículo biliar.
Agentes como el medicamento ursodiol y el fenobarbital, promueven la excreción de los conjugados de bilirrubina (agentes coleréticos). Por otra parte, otros como estrógenos, esteroides anabólicos y condiciones patológicas como enfermedad del hígado y sepsis, disminuyen su excreción.
Se debe evaluar el estado nutricional del paciente e identificar hallazgos relevantes, como palidez, linfadenopatía generalizada, hepatomegalia o esplenomegalia, distensión abdominal, ascitis y hallazgos neurológicos (confusión, delirio, hiperreflexia). Luego de realizar un historial y un examen físico completo, el
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próximo paso es ordenar pruebas de laboratorio (Figura 1). Se debe ordenar nivel de bilirrubina total con partición (directa e indirecta), enzimas hepáticas (aminotransferasas: AST, ALT y fosfatasa alcalina: ALP), proteína total y albumina, gama glutamil transpeptidasa (GGT) y actividad de la protrombina (PT).
Hiperbilirrubinemia no conjugada El síndrome de Gilbert se reconoce después de la pubertad. Se caracteriza por una hiperbilirrubinemia leve, no conjugada (<5mg/dL), con pruebas de función hepática normales. La misma es causada por una mutación del gen uridina glucoroniltransferasa 1, que afecta la función de la enzima uridinafosfato glucoroniltransferasa (UGT) en hasta un 50%. En adolescentes afectados, la ictericia aparece conjuntamente con una infección leve, periodos de ayuno o estrés físico. Aparte de tener elevación de la bilirrubina, estos pacientes son saludables y no tienen evidencia clínica de enfermedad del hígado o hemólisis.
Hiperbilirrubinemia conjugada El síndrome de Dubin-Johnson y Rotor representan dos entidades diferentes, pero similares, que comparten un patrón de herencia autosómico recesivo. En ambos, tanto las fracciones de bilirrubina directa como indirecta están elevadas, pero los resultados de otras pruebas de función del hígado están normales, incluyendo concentración de ácidos biliares en suero. El síndrome de Rotor se manifiesta temprano en la niñez, mientras que en DubinJohnson se presenta desde el nacimiento hasta los 40 años de edad. En ambas condiciones, la bilirrubina usualmente fluctúa entre 2-7mg/dL (con al menos 50% directa), pero puede llegar hasta 20mg/dL en momentos de enfermedad.
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Causas de hiperbilirubinemia en niños y adolescentes Hiperbilirrubinemia no conjugada
Síndrome de Rotor
Aumento en producción de bilirrubina
Desordenes del tracto biliar
Esferocitosis hereditaria
Colelitiasis
Hemoglobinopatías
Tumores
Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
Hígado
Enfermedad de Wilson
Tracto biliar
Problemas en la entrada de bilirrubina al hígado
Páncreas
Fallo cardiaco
Peritoneo
Derivación porto sistémica
Duodeno
Medicamentos: rifampin, probenecid
Enfermedad autoinmune del hígado
Problemas en la conjugación de la bilirrubina
Tipo 1
Síndrome de Crigler-Najjar tipo 1 y 2
Tipo 2
Hipertiroidismo
Hepatotoxinas
Ethinyl estradiol
Acetaminofén
Hiperbilirrubinemia conjugada
Valproato
Infecciones virales
Agentes antituberculosos
Hepatitis A, B, C, D, E
Agentes quimioterapéuticos
Virus de Epstein-Barr
Antibióticos
Citomegalovirus
Contraceptivos orales
Virus de Herpes Simplex
Alcohol
Enfermedades Metabólicas del Hígado
Insecticidas, organofosfatos
Deficiencia de alfa-1-antitripsina
Causas vasculares
Fibrosis Quística
Síndrome de Budd-Chiari
Síndrome de Dubin-Johnson
Enfermedad veno-oclusiva
La hepatitis A es la causa infecciosa más común de ictericia aguda en los niños mayores y adolescentes. Es una condición auto-limitante, caracterizada por síntomas como fiebre, dolor de cabeza y malestar general, seguido por ictericia, dolor abdominal, nauseas, vómitos y anorexia. Los síntomas clínicos y anomalías bioquímicas en muchos casos mejoran completamente en 4 semanas. Es importante mencionar que, en infantes y niños jóvenes, la manifestación de ictericia es muy rara, usualmente esta población no exhibe síntomas o desarrollan síntomas sugestivos de una gastroenteritis viral. La hepatitis B, puede presentarse con la ictericia en adolescentes con infecciones agudas (actividades de alto riesgo). Los niños con infecciones crónicas, usualmente son secundarios a transmisión perinatal. Ellos usualmente tienen una hepatitis leve, subclínica, sin evidencia de ictericia. La hepatitis C se ha reportado en pacientes infectados por productos sanguíneos (previo al 1992) y pacientes que sufrieron transmisión materno-fetal. 28 Pediatría y Familia
La deficiencia de alfa1-antitripsina es una enfermedad autosómica co-dominante. Usualmente, se presenta con hiperbilirubinemia no conjugada a cualquier edad. Su patofisiología consiste en la acumulación de la proteína con un doblez anormal, en el retículo endoplásmico de los hepatocitos. La misma no puede ser secretada, por ende, su nivel en sangre es bajo.
Existen muchas hepatotoxinas que causan hiperbilirubinemia conjugada. Por ende, es esencial obtener un historial médico completo. De las más detrimentales para el paciente es el acetaminofén. La sobredosis del mismo puede causar síntomas de náuseas y vómito, seguido por disfunción aguda del hígado con ictericia y coagulopatía. Su identificación y tratamiento temprano es vital para el bienestar del paciente.
El diagnóstico diferencial de ictericia en el paciente pediátrico es amplio, e incluye tanto condiciones comunes como infrecuentes (Tabla 1). El primer paso, es identificar la ictericia como hiperbilirubinemia indirecta (no conjugada) o directa (conjugada). Ésta última se caracteriza por una fracción de bilirrubina directa mayor de un 20% de la bilirrubina total. En la tabla a continuación se mencionan la mayoría de las etiologías de hiperbilirubinemia.
Los desórdenes del tracto biliar usualmente se presentan con la ictericia, orina oscura, heces acólicas y picor. Hay diferentes presentaciones y estas incluyen la colelitiasis, la colecistitis aguda y la coledocolelitiasis. Muchas veces, estas vienen acompañadas de pancreatitis. La colelitiasis puede ser asintomática, o presentar cuadros de dispepsia biliar
(intermitente), caracterizados por náuseas y vómitos, particularmente luego de ingerir comidas altas en grasa. La colelitiasis puede progresar a una colecistitis donde hay inflamación asociada de la vesícula. Estos pacientes presentan dolor epigástrico o en el cuadrante superior derecho, náuseas, vómitos y fiebre.
La hepatitis autoinmune es una condición cuya etiología se desconoce. Es una enfermedad inflamatoria, crónica y progresiva. Se divide en dos tipos. La tipo uno, se distingue por presentarse en niñas adolescentes. Su manifestación clínica incluye náuseas, anorexia, fatiga, dolor abdominal e ictericia. En exámenes de sangre, se identifican anticuerpos positivos de músculo liso (ASMA) y el anticuerpo anti-nuclear. La tipo dos, se presenta en niños más jóvenes. Los síntomas son similares a los de la tipo uno, pero es una enfermedad más rápidamente progresiva . En pruebas de sangre, se identifican anticuerpos microsómicos anti hígado y riñón (Anti-LKM-1).
Hiperbilirrubinemia conjugada Ultrasonido Abdominal Panel de hepatitis Títulos de EBV/Monospot Ceruloplasmina, orina para cobre (24 horas) Inmunoglobulinas totales Autoanticuerpos (ANA, ASMA, ALKM1) Nivel y fenotipo de alfa -1antitripsina Biopsia de higado
Bilirrubina total con partición
Hiperbilirrubinemia no conjugada
CBC Reticulocitos Frotis de sangra perisférica Haptoblobinas Coombas directo e indirecto Pediatría y Familia 29
Por : Dra. Wihelma Echevarría Cortés Gastroenteróloga Pediátrica Certificada por el ABP en Pediatría y Gastroenterología Pediátrica Secretaria AGHPPR HIMA Caguas: 787-653-6060, 787-653-2224 Salus Guaynabo: 787-789-1996, 787-7879-1919, ext. 1113
Una de las razones principales para visitar la Sala de Emergencia Pediátrica y la oficina del Gastroenterólogo Pediátrico es el estreñimiento. Se considera que se está estreñido cuando se enfrenta una dificultad para defecar, este problema está presente por dos semanas o más y causa ansiedad al niño. También se considera que el niño está estreñido cuando:
Tiene menos de tres movimientos intestinales por semana. Evacuar se le hace difícil y tiene que pujar mucho. Sus heces son duras, secas, muy pequeñas o muy voluminosas.
En casos excepcionales, el estreñimiento es un síntoma de otras condiciones médicas. Por lo tanto, habla con el pediatra si el estreñimiento de tu hijo dura más de 2 o 3 semanas.
A veces, algunos medicamentos, como los antidepresivos y los que se utilizan para tratar la deficiencia de hierro, pueden provocar estreñimiento.
El estreñimiento puede ocurrir al introducir alimentos sólidos, al igual que durante la transición de la leche materna o fórmula maternizada a la leche de vaca al cumplir el primer año de vida. Algunos niños pequeños que están aprendiendo a utilizar el inodoro pueden estreñirse, sobre todo si se les fuerza a utilizarlo antes de que estén preparados.
Algunos niños padecen de estreñimiento debido a una condición denominada “Síndrome del Intestino Irritable”, que puede ocurrir cuando están nerviosos o ansiosos por algo, como un cambio de colegio, discusiones con amigos o problemas en el hogar. Un niño con esta condición puede tener estreñimiento y/o diarrea, dolor de estómago y gases (flatulencias). 30 Pediatría y Familia
Algunos niños evitan ir al baño, incluso aunque tengan mucha necesidad. Pueden hacerlo porque no quieren utilizar un baño que no sea el suyo, o por no interrumpir un juego divertido. Y, cuando ignoran este tipo de necesidad por tiempos prolongados, el recto (la última porción del intestino) se dilata, causando que las evacuaciones sean más grandes, más secas y más difíciles de ser expulsadas. Esto perpetúa el estreñimiento y crea un círculo vicioso el cual tiende a ser difícil de romper.
Causas de estreñimiento El estreñimiento se suele deber a varias razones, entre ellas, ingerir una dieta que no incluye suficiente cantidad de agua ni de fibra, elementos que ayudan a los intestinos a moverse con normalidad. Los niños que ingieren muchos alimentos procesados (queso, pan blanco, harina y altas cantidades de carne) son más propensos a desarrollarlo. El llevar una dieta más balanceada, con alimentos ricos en fibra, como fruta, verdura, hortalizas y cereales integrales, puede impedir que las heces se endurezcan y se sequen. Evacuar con menor frecuencia de la habitual.
Síntomas de estreñimiento
Tener mucho dolor o pasar mucho trabajo al evacuar.
Recuerda que cada niño tiene diferentes hábitos relacionados con el uso del inodoro. Un niño que no evacua cada día no necesariamente está estreñido. Un niño sin este problema puede evacuar tres veces al día, mientras que otro solo va una vez cada tres días. Por lo general, los signos del estreñimiento son:
También, es frecuente que los niños estreñidos, manchen a veces la ropa interior con excreta, esto se llama encopresis. Muchos padres asumen que los niños con encopresis se evacuan encima a propósito, son vagos o retantes. La realidad es que, un niño que luego de haber aprendido a evacuar en el inodoro, tenga “accidentes” frecuentes de evacuarse encima, no está
Sentirse lleno, hinchado y con gases. Manchar el papel higiénico con un poco de sangre después de defecar.
sintiendo cuando las heces salen. Estos niños tienen una sensación disminuida en su recto, producto de haber permitido que éste se dilate por aguantar mucho. Castigar o humillar al niño que tenga encopresis solo hace que el problema empeore. Lo ideal es discutir esta situación con el pediatra y/o el gastroenterólogo pediátrico.
cambios permiten ayudar a la mayoría de los niños a que sus intestinos funcionen con la regularidad que deberían.
Cómo afrontar el estreñimiento:
1
Bríndale más líquido: El agua y otros líquidos ayudan a mover las heces fácilmente a lo largo del intestino. La cantidad que necesita un niño varía pero la mayoría de ellos en edad escolar, necesitan entre 3 y 4 vasos de agua al día.
2
Comer siguiendo un horario puede ayudar a tu hijo a desarrollar hábitos normales para evacuar. Dále el desayuno un poco antes para que pueda ir al baño tranquilamente antes de ir al colegio.
3
Si tu hijo suele aguantar las ganas, hazle sentarse en el inodoro durante al menos 5 a 10 minutos, a la misma hora todos los días (preferiblemente después de una comida). Estos pequeños
4
Existe medicamentos laxantes y ablandadores de heces que son totalmente seguros para la población pediátrica. Sin embargo, es importante que discutas su uso con tu pediatra. Estos medicamentos, junto con una rutina de evacuación saludable, son la solución al problema de estreñimiento y logran que el recto regrese a su tamaño normal.
5
El niño con encopresis necesita mucho apoyo y refuerzo positivo. Por ello, herramientas como llevar un calendario de las veces que el niño utiliza el inodoro para evacuar, y premiarlo cuando lo haga, han sido confirmadas como la mejor técnica. Pediatría y Familia 31
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es el nuevo presidente de AMPRE
La Asociación Médicos de Pediatras de la Región Este (AMPRE) cuenta con un nuevo representante que se convirtió recientemente en la voz oficial de decenas de pediatras en el País. El doctor José Berdecía ocupó el lugar del otrora presidente, doctor Juan Delgado, quien se destacó por su ahínco clínico tanto por los pacientes pediátricos de la isla así como en la defensa de la práctica de la pediatría en el País.
El pediatra, con práctica en el municipio de Gurabo, sostuvo que una de las prioridades como presidente es el que la voz de los pediatras sea tomada en cuenta dentro de las decisiones gubernamentales que repercutan en la salud pública del País.
El doctor José Berdecía y doctor Juan Delgado
Además, en torno a las estrategias clínicas indicó que estarán dando énfasis a la prevención, detencción y manejo clínico de la influenza, asma, bronquiolitis, entre otras enfermedades respiratorias de temporada.
No obstante, puntualizó en que estarán reformulando las estrategias pediátricas pues luego del paso del huracán María por la isla la salud pediátrica ha estado vulnerable debido a los cambios ambientales. El doctor Berdecía ha ocupado otros puestos dentro de AMPRE como el del Comité de Conferencias, secretaría y otros.
Se espera que AMPRE pueda impactar a través de clínicas distintos centros infantiles y comunidades afectadas alrededor de la isla, como ocurrió recientemente en Utuado, donde suministraron medicamentos y recetas a la comunidad de pacientes, concluyó. 34 Pediatría y Familia
Kaitlyn Terry explorando nuevos lugares en Disney, 8 años.
Familia Gratacós Vargas.¡Esperándote con amor!
La hermosa Emilia Romero Rivera, 2 años.
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Kamila Ortiz, 3 años. Disfrutando un lindo dìa de sol.
Envíanos tu foto: pediatria@editorialmundo.com
Divirtiéndose, Carlos J. Padilla Arroyo, 1 año y 9 meses.
Un abrazo entre grandes amigos. Kevin Quiñones, 9 años.
Felíz en el parque Sofía Escalona Vargas, 2 años.
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Doble carga de belleza, Mia Anaia y Lia Amaia, 3 años.
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La bella Angelina Emil Vazquez Rodríguez, 5 años.
Angelical, Aineisy Emil Vazquez Rodríguez, 8 años.
El Dr. Jesús Cebollero junto a su paciente, Diego A. Ramos de 7 años.
La Dra. Elizabeth Torres con el recien nacido, Ian Zuriel Rivera Gonzáles de 5 días.
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La Dra. Ángela Robles junto a Julián D. Rivera Martínez, de un añito.
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