Disfagia

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

INTRODUCCIÓN A LA CLÍNICA PROFESOR: Dr. Gerardo Ramírez Colín ALUMNA: Franco Quiroz Vireli

DISFAGIA

8 de Febrero 2014

DISFAGIA

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Definición La palabra disfagia, de las raíces griegas dys (dificultad) y phagia (comer), se refiere la sensación de atoramiento del alimento en su paso de la boca al estómago. Por la localización de dicha sensación se divide en disfagia alta u orofaríngea y disfagia baja o esofágica. Es un síntoma común y se estima que se presenta hasta en 12% de los pacientes que ingresan a un hospital y hasta en un 50% de los pacientes que se encuentran en algún centro de cuidado crónico como asilos u hospitales de veteranos.

El esófago humano es un tubo músculo-membranoso de aproximadamente 25 cm de longitud cuya función principal es el transporte de los alimentos desde la boca hasta el estómago.

En su extremo proximal presenta el esfínter esofágico superior (EES) constituido de músculo estriado y con- formado por el cricofaríngeo, los constrictores faríngeos inferiores y las fibras musculares circulares del esófago superior. Al estar fijo en su extremo anterior al cartílago cricoides la principal fuerza de contracción ocurre en dirección anteroposterior. Recibe su inervación directamente del núcleo ambiguo. En reposo, se encuentra tónicamente cerrado como resultado de una excitación neural continua. Algunos de los mecanismos reflejos excitatorios pueden explicar la sensación de globus en algunos pacientes. El arqueo, el vómito y la distensión súbita del esófago pueden provocar una disminución en la presión del EES permitiendo la liberación del contenido del esófago y la descompresión del mismo. En una deglución normal la interrupción de la excitación neural del EES y la movilización hacia arriba y delante de la laringe permiten disminuir el tono de reposo del esfínter durante menos de un segundo para abrirlo y permitir la deglución. El movimiento de la laringe también cierra la entrada a las vías respiratorias evitando el paso del alimento a las mismas.

En su extremo distal presenta el esfínter esofágico inferior (EEI) constituido de músculo liso y, a pesar de ser más simétrico que el EES, su principal fuerza de contracción también ocurre en sentido anteroposterior. Su inervación está dada por el núcleo motor dorsal del vago a expensas de fibras eferentes que viajan en el nervio vago y hacen sinapsis en el plexo mientérico a nivel del EEI. La mayor parte de su tono está determinado por la liberación de acetilcolina desde las neuronas excitatorias y está regulado por un balance entre estímulos excitatorios e inhibitorios fuertemente controlados a nivel central. Durante la deglución, la presión del EEI cae en 1.5 a 2.5 segundos y permanece baja durante 6 a 8 segundos mientras la peristalsis viaja a través del esófago. La relajación del EEI ocurre con prácticamente 100% de las degluciones, incluso aún cuando las ondas de contracción no viajen a través del esófago.

Fisiología Tradicionalmente, la deglución ha sido dividida en tres fases: •

Fase oral: La comida se pasa voluntariamente hacia atrás mediante los movimientos de la lengua, hacia el paladar y hasta llegar a la faringe, en donde el proceso se torna involuntario.

•

Fase faríngea: La comida se pasa de la faringe ha- cia el esófago a través del EES. La presencia del bolo en la faringe estimula receptores sensoriales que envían estímulos al centro de la deglución en la corteza cere- bral. En respuesta el SNC inicia una serie de respuestas involuntarias a través de cinco nervios craneales. La in- formación de la sensibilidad viaja al Centro de la deglu- ción a través de los Pares V, VII, IX y X. La respuesta motora llega a través de los Pares V, VII, IX, X y XII, además del ansa cervicalis (C1-C2). Este proceso com- pleto ocurre en menos de 1 segundo.

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•

Fase esofágica: La función principal del esófago es el transporte del alimento hacia el estómago. Este proceso se lleva a cabo con la contracción de ambas capas musculares (longitudinal y circular) en coordinación con la relajación de los esfínteres. Las fibras musculares lisas del esófago poseen un patrón único de actividad eléctrica que muestra sólo potenciales en pico sin ondas lentas.

El músculo circular se contrae en tres formas distintas: •

Peristalsis primaria. Es la forma clásica de onda contráctil que progresa en sentido distal y que se inicia por mecanismos centrales que siguen al acto voluntario de la deglución.

Sigue secuencialmente la presión generada en la faringe y requiere de 8 a 10 segundos para llegar al esófago distal.

•

Peristalsis secundaria. Representa la contracción peristáltica del músculo circular del esófago pero sin esti- mulación central. Es decir, se origina en el esófago mismo como resultado de la distensión y continúa hasta que este órgano se vacía. Su función es el aclaramiento tanto de alimento como de material refluido del estómago.

•

Peristalsis terciaria. Generalmente se identifica en los estudios baritados; representa una serie de ondas de con- tracción no peristálticas. No se le conoce valor fisiológico.

Un fenómeno interesante del esófago humano es la llamada inhibición deglutoria, consistente en la ausen cia de la peristalsis esofágica como resultado de deglu- ciones secuenciales rápidas de menos de 5 segundos entre cada una. Se cree que este fenómeno es secundario a un reflejo neural inhibitorio que sale del centro de la deglu- ción aunado al periodo refractario de la musculatura eso- fágica de hasta 10 segundos.

Mecanismo de la deglución El acto de la deglución es el iniciador de la actividad esofágica. Sin embargo, tanto el cuerpo esofágico como sus esfínteres no se mantienen pasivos entre cada deglución, ya que el tono o presión de estos últimos sirve como barrera protectora ante el reflujo esófago-faríngeo y gastroesofágico.

El control extrínseco para la función motora del esófago se encuentra en el llamado “centro de la deglución”. Este centro está compuesto de dos subsistemas íntimamente conectados, se localiza en la médula y el puente y posee tres componentes funcionales: Un sistema aferente de recepción, un sistema eferente de neuronas motoras y un complejo sistema de neuronas interconectoras. Estos componentes también pueden ser divididos topográfica- mente y de una manera práctica en orofaríngeos, esofági- cos y del esfínter esofágico inferior Lo que ocurre normalmente es que la información aferente de las neuronas periféricas entra al tracto solitario, el portal receptor de información aferente del cen- tro de la deglución. Esta información sensorial puede iniciar la secuencia de la deglución, alterar la actividad previamente iniciada o funcionar con reflejos afectando el cuerpo esofágico y sus esfínteres independientemente de la deglución. La información sensorial del área de la orofaringe, así como toda la información que participa en esta etapa de la deglución entra a través de pares cra- neales diferentes al vago como son el trigémino, el fa- cial, el hipogloso y el glosofaríngeo. Por su parte, el vago transmite toda la información proveniente de todo el esó- fago además de los dos esfínteres.

Esta vía es de suma importancia ya que permite vigilar y modular la activi- dad motora del esófago.6 La información sensorial tam- bién viaja por una vía simpática a través de los segmen- tos espinales de C1 a L3.

La parte del centro de la deglución que programa toda la secuencia del paso del alimento de la boca al esófago pro- bablemente se localiza en el núcleo del tracto solitario y en la sustancia reticular adyacente. En su parte dorsal, el nivel de integración en este centro participa DISFAGIA

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II. Disfagia esofágica

Intrínsecas: Neoplasias, estenosis, cirugía, cáusticas, cuerpos extraños.

Carcinoma esofágico.

Estenosis péptica.

Compresión vascular (aneurisma de aorta).

Extrínsecas: en la iniciación de la deglución, mientras que en su parte ventral un segundo ni- (carcinoma vel de Adenopatías mediastínicas Tumores, aneurisma, cardiomegalia. organización parece servir de comunicación con los centros motores que intervienen en este de pulmón, linfoma, tuberculosis). mecanismo.

Osteoartropatía cervical.

Acalasia, espasmo esofágico difuso.

Las neuronas motoras que controlan el músculo estriado que participa en la deglución Esclerodermia, diabetes mellitus. se encuentran principalmente en los núcleos del trigémino, del facial, del hipogloso y del núcleo ambiguo del vago, mientras que las neuronas motoras que controlan el músculo liso que Existe una gran dorsal variabilidad a los datos de participa en la deglución se encuentran principalmente en el núcleo motor del respecto vago. Para incidencia dedos la disfagia ancianos.

En pacientes el control delTabla Esfínter Esofágico (EEI) se han identificado gruposende neuronas 3. Disfagia en Inferior la población institucionalizados los estudios realizados muestran motoras, uno de ellos produce y el otro grupo relajación. anciana contracción según patologías Patología

Clasificación Accidente vascular cerebral

Frecuencia 43-60%

Enfermedad de Parkinson

35-50%

Enfermedad de Alzheimer

45-50%

una incidencia del 50 al 65%. La prevalencia de disfagia es especialmente importante en pacientes con patología neurodegenerativa y oncológica (tabla 3).

En la literatura existen diversas clasificaciones de la disfagia según: Disfagia en pacientes con accidente • • • • •

cerebrovascular agudo (ACVA)

Neoplasias de cabeza yocuello instauración (aguda progresiva). 59%

La La disfagia es un problema común después de un El tipo de alimento que se ve afectado (líquidos, sólidos o ambos).

ACVA, oscilando la incidencia recogida en los difeLa duración (transitoria, permanente). rentes estudios entre un 25 y un 55%. Si bien el cenPrevalencia y etiología de la disfagia La causa fisiopatológica (funcional o estructural). tro de la deglución se encuentra localizado en la susen el anciano Su localización anatómica (orofaríngea o esofágica).tancia reticular del tronco cerebral, la disfagia Los trastornos de la deglución se dividen anatómicamente en dos tipos: disfagia orofaríngea y disfagia esofágica. Existe una gran variedad de patologías que pueden producir disfagia en cada una de las fases, siendo más frecuente en la población anciana la afectación orofaríngea.

Los pacientes con disfagia orofaríngea refieren generalmente dificultad para iniciar la deglución o para manipular los alimentos en la boca y una mayor dificultad para el manejo de los líquidos. Suelen aparecer otros síntomas asociados como regurgitación hacia la nariz, tos durante o inmediatamente después de la deglución, cambios en la calidad del habla, etc.

En la disfagia de origen esofágico aparece inicialmente una mayor dificultad para la ingesta de alimentos sólidos.

En la tabla 2 aparecen algunas de las etiologías de los dos tipos de disfagia en el anciano.

después de un ACVA no es exclusiva de pacientes con patología vascular bilateral o de tronco. En las lesiones hemisféricas izquierdas existe una mayor afectación de la fase oral, con dificultad para la coordinación motora y apraxia. Cuando la lesión es en el hemisferio derecho existe una mayor afectación de la fase faríngea con mayor frecuencia de broncoaspiraciones (2).

Los estudios videofluoroscópicos dirigidos a determinar la frecuencia y la naturaleza de estos problemas encuentran que el trastorno más común después de un ACVA es el retraso en el inicio del reflejo deglutorio, seguido en frecuencia por la disminución de la peristalsis faríngea y la alteración en el control lingual.

La disfagia después de un ACVA se asocia a un mayor número de infecciones pulmonares, mayor mortalidad intrahospitalaria, peor pronóstico funcional y malnutrición, entre otras complicaciones (3).

Causas de acuerdo a su localización

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Semiología 1. Forma de evolución en el tiempo.

2. Modificación según la consistencia de los alimentos. Cuando existe alteración del control lingual presenta una mayor dificultad para el inicio de la ingesta de sólidos que de líquidos. Cuando existe retraso del inicio del reflejo deglutorio el paciente deglute mejor los alimentos en forma de purés y se atraganta más con los líquidos, que caen hacia la vía aérea antes de que se desencadene el reflejo. Cuando la disfagia es esofágica afecta precozmente a los sólidos con sensación de detención de los mismos.

3. Descripción minuciosa de lo que sucede cuando el enfermo intenta comer/beber y tiempo empleado para ello.

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4. Presencia de tos inmediata o diferida (hasta dos minutos) o sensación de atragantamiento durante la deglución indicativa de paso de alimento a la vía aérea.

5. Babeo durante la masticación o deglución.

6. Presencia de residuos en la cavidad oral al finalizar la ingesta.

7. Modificación de la disfagia con la postura.

8. Consecuencias nutricionales de la disfagia, pérdida de peso, cambios en la dieta.

9. Consecuencias sociales e implicación en la complejidad de los cuidados.

Exploración física 1. Se puede realizar de forma sencilla la valoración motora de todas las estructuras que participan en la deglución: 2. Movilidad labial: se explora pidiendo al paciente que pronuncie la vocales «I» (abriendo la boca) y «U» (cerrando la boca). Observar también la capacidad de mantener los labios cerrados a pesar de los cambios posturales.

3. Movilidad lingual: debe explorarse en su región anterior y posterior. La exploración anterior se realizará pidiendo al paciente que toque con la punta de la lengua las zonas laterales de su boca. La exploración de la región posterior se realiza pidiendo al paciente que pronuncie la consonante «K». El paladar blando se explora pronunciando la vocal «A» de forma mantenida.

4. Sensibilidad oral.

5. Exploración de reflejos: a. Reflejo palatino: se desencadenará al tocar en la línea media justo después de su unión al paladar duro. b. Reflejo nauseoso: se provoca al tocar la base de la lengua o la pared posterior de la faringe. c. Reflejo tusígeno: se produce con la entrada de material extraño en la vía aérea.

6. Maniobra de palpación externa: Existe una sencilla maniobra que puede ayudarnos a una mejor valoración de la deglución: el explorador debe colocar su mano con los dedos extendidos debajo del mentón del paciente: el dedo índice debajo de la mandíbula, el medio en el hueso hioides, y el anular y meñique en la parte superior e inferior respectivamente del cartílago tiroides (no se debe hacer presión pero sí con una discreta fuerza para valorar el movimiento de la mandíbula, hioides y de la laringe durante la deglución). Es especialmente útil en la valoración de disfagia neurógena con retraso del inicio del reflejo deglutorio (por ej., secundaria a ACVA y en las fases avanzadas de la enfermedad de Parkinson).

A pesar de la dificultad que entraña la valoración de la disfagia en la cabecera del enfermo, se han descrito diferentes «test» basados en la administración de pequeñas cantidades de alimentos de diferentes texturas y líquidos que junto al resto de la evaluación clínica nos permiten orientar la localización de la disfagia (con mayor afectación de las fases oral, faríngea o esofágica) y el tipo textura más segura en cada paciente.

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Manejo Figura 2.

Anillo esofágico

Estenosis péptica

Neoplasia

Espasmo difuso

Escleroderma

Acalasia

En el siguiente diagrama de flujo se muestra el diagnóstico diferencial, dependiendo del DISFAGIA OROFARÍNGEA glutido, nos enfrentamos a la disfagia faríngea. En diagnóstico será el tratamiento. casos, la semiología de los síntomas acompañantes, de alimento que produce los síntomas, si la disfa Las enfermedades neuromusculares que afectan la hipointermitente o progresiva o si existen síntomas de re faringe y el esófago proximal provocan un tipo muy capuede ayudar a orientar el diagnóstico de una form racterístico de disfagia. El paciente generalmente es inportante. En los pacientes en quienes solamente s capaz de iniciar la deglución o tiene que realizar varios senta disfagia con alimentos sólidos se puede pen intentos por deglutir. Como resultado, el bolo alimentaobstrucciones mecánicas, si es progresiva, la est rio no puede ser pasado de la hipofaringe al esófago a péptica o el cáncer pueden ser las causas más prob través del EES, es referido por el paciente como disfaEn cambio, cuando la disfagia es intermitente, ocur gia y suele ocurrir durante el primer segundo que sigue la ingesta ya sea de sólidos o líquidos o incluso cam al acto de la deglución. El paciente incluso puede localisituación entre alta o baja, se debe pensar en causas zar el sitio en donde percibe que se ha atorado el alimenras. Algunas de las principales causas de disfagia es to y, en el caso de disfagia a líquidos, éstos pueden pasar ca se presentan en el cuadro 2.9 a las vías respiratorias. En los casos graves de disfagia El diagnóstico diferencial entre la disfagia alta y orofaríngea incluso la saliva puede presentar dificultad debe enfocarse inicialmente en el cuidadoso inte para su paso al esófago. Cuando la deglución se acomtorio del paciente para orientar en forma efectiva y paña de sonidos de burbujas sugiere la presencia de un tica los estudios diagnósticos que permitan confirm Divertículo de Zenker. Las principales causas de disfa9 sospecha clínica inicial. En la figura 2 se sugiere gia orofaríngea se presentan en el cuadro 1. goritmo para facilitar esta situación.10

DISFAGIA ESOFÁGICA Cuando los pacientes refieren que el alimento se ha atorado en alguna parte del esófago, una vez que ha sido de-

REFERENCIAS 1. Goker ME, Bukatman R. Prevalence of swallowing disorders in ching hospitals. Dysphagia 1986; 1: 3.

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2005;124:742-8.

Bieger D. Central nervous system control of swallowing: A neurophra- macological perspective.

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