Medical Magazine

Първичен хепатоцелуларен карцином стр. 78

Пневмония, свързана с изкуствена белодробна вентилация стр. 60

БРОЙ 9/09.2014 Г.

Приложение на сърфактант при доносени новородени деца стр. 10

БРОЙ 09 / 09.2014 БЕЗПЛАТНО ИЗДАНИЕ

WWW.MEDMAG.BG

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

УНГ Педиатрия Пулмология Гастроентерология

MAGAZINE

редакционен

екип

Финансов директор Изпълнителен директор Главен редактор отговорен редактор

www.medmag.bg

Георги Тодоров Кристиан Лечев Доц. д-р Г. Христов Нели Христова / 0894 39 99 50

редакционна Проф. д-р Д. Коев колегия Проф. д-р М. Николова Проф. д-р Ж. Милева Проф. д-р А. Баталов Проф. д-р П. Илиева Доц. д-р Ц. Дойчинова Доц. д-р Д. Вичева Доц. д-р М. Карчева Доц. д-р М. Атанасова Доц. д-р Б. Ангелов Доц. д-р Ив. Цинликов Доц. д-р И. Велчева Доц. д-р Ив. Стайков Доц. д-р М. Клисурски Доц. д-р Е. Генев Доц. д-р Р. Вачева Доц. д-р П. Петров Доц. д-р З. Каменова Доц. д-р Б. Герасимов Доц. д-р В. Червенков Доц. д-р М. Станева Доц. д-р М. Ганчева Доц. д-р Ив. Маринова Доц. д-р В. Стоянова Д-р В. Люцканов Д-р П. Павлов Д-р В. Вълчев реклама Петя Дулева adv@medmag.bg разпространение Събития предпечат и дизайн Коректор Фотограф печат

Камелия Иванова Евгени Стойчев Ивомир Коларов Милена Тошева Момчил Христов Спектър

Изисквания за авторите, желаещи да публикуват в сп. MEDICAl Magazine 1. Оригиналните авторски статии да са оформени по следния начин: под заглавието се изписват имената на автора или авторския колектив с инициали за първо име и пълното фамилно име, с пореден брой цифри. Статиите да имат обем до 8 страници, включващи таблиците и илюстрациите, литературните източници и резюметата.

2. Обзорите трябва да имат обем до 8 страници и литературни източници до 20 заглавия.

3. Казуистика - клинични случаи трябва да имат обем до 4 страници, без резюме, литературни източници до 10 заглавия.

4. Резюметата да съдържат текст на български език - до 200250 думи и до 6 ключови думи, подредени по азбучен ред.

5. Онагледеният материал - таблици, фигури и диаграми да се упоменава в скоби, непосредствено след параграфа, за който се отнася. Снимковият материал трябва да се представи в оригинал, не по-голям от формат А4 или като файлове с разширение .tif или .jpg, с не по-малка разделителна способност от 150 dpi. Списанието не носи отговорност за автентичността на онагледения материал.

6. В края на статията могат да се изказват благодарности към съвета, разгледал и подпомогнал оформянето на статията, към научния ръководител, сътрудници, лаборатории и др.

7. Книгописът се дава на отделна страница.

8. След книгописа се посочва адресът за кореспонденция - на български език. Той трябва да включва пълния пощенски адрес и по възможност телефон за контакт на отговорния автор. редакционната колегия си запазва правото:  да публикува само материали, които счита за подходящи.  да публикува мнения, становища и въпроси към публикуваните материали. Материалите се рецензират от членовете на редколегията и Редакционния съвет, а при необходимост и от поканени рецензенти.

Всички материали се изпращат на адрес: office@medmag.bg или сп. Medical Magazine, 1164 София, ул. „Плачковица“ 11

ISSN: 1314-9709 адрес на редакцията: София 1407, п.к. 177, телефон: 02/ 868 82 95. Списание Medical Magazine е запазена марка на фирма „Екомедия“ ООД. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана и/или публикувана без изричното писмено съгласие на издателя. e-mail: office@medmag.bg Списанието се обработва в БД „Българска медицинска литература" Мненията и изявленията, изложени в материалите, принадлежат на авторите на съответните публикации и не са задължително споделяни от редакционния екип и издателите на списанието. Редакцията на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти, както и не дава гаранция за достоверността на информацията, изложена в съответните реклами, като не носи отговорност по предявени по този повод искания.

|1

СЕПТЕМВРИ

2014

СЪДЪРЖАНИЕ 020

054 068

ПЕДИАТРИЯ 004 Захранване при деца, родени преждевременно Доц. д-р Р. Панчева

053 При шарка OSMOFORCE KIDS охлаждащ гел за успокояване сърбежа при варицела 054 ХОББ - предотвратимо и лечимо заболяване? Д-р Н. Стоева

010 Приложение на сърфактант при доносени новородени деца

058 Respimat Soft MistTM Inhaler (SMI) – иновативен инхалатор с приложение в поддържащото лечение на ХОББ

016 Когнитивно развитие на деца до еднoгодишна възраст

060 Пневмония, свързана с изкуствена белодробна вентилация Добри практики за предотвратяване, обгрижване и контрол

Доц. д-р Р. Георгиева

Доц. д-р Д. Димитрова

Доц. д-р Р. Вачева

020 Привързаността - основа за изграждане на щастлива личност М. Димитрова

024 Остър синузит в детската възраст Доц. д-р П. Кабакчиев

032 Остър тубулоинтерстициален нефрит Д-р М. Гайдарова

036 Синдром на Poland Д-р Н. Радкова

042 Микрофталмия в детска възраст с принос на един клиничен случай

Д-р Г. Кисьова, д-р М. Панайотова, д-р С. Михайлова, д-р В. Димова, д-р В. Пеева, д-р Т. Калчева, д-р Р. Пейчева, доц. Д. Джелебов

044 Аденоидектомия под ендоскопски контрол Д-р Г. Кукушев, доц. д-р В. Цветков

046 Видове онихомикоза Д-р В. Вълчев

048 Лечение на Verruca vulgares с течен азот и рецидиви Д-р Вал. Вълчев, д.м.

пулмология 050 Pneumonia Severity Index vs CURB – 65 при определяне тежестта на пневмонията, придобита в обществото П. Павлов, П. Глоговска, Я. Иванов, Ц. Попова

2 | брой 9 | септември 2014

гастроентерология 068 Епидемичен взрив от вирусна чревна инфекция Дефиниция, клинични и епидемични критерии, лабораторно доказване и мерки за контрол и ограничаване А. Стоянова, К. Пармакова, З. Младенова

074 Терапевтично поведение при констипация Д-р Т. Мороховец

078 Първичен хепатоцелуларен карцином (HCC) - терапевтични предизвикателства Д-р А. Петров

082 Съвременен диагностично-терапевтичен подход при конкременти в жлъчните пътища П. Карагьозов, Ив. Тишков, Кр. Стоянова

090 Съвременни тенденции в лечението при пациенти с хроничен вирусен С хепатит Д-р Р. Цонев

унг 094 Клинико-патологичен профил на пациентите с карцином на ларинкса в България Д-р Т. М. Попов, проф. д-р Ив. Чалъков

педиатрия

Захранване при деца, родени преждевременно Доц. д-р Р. Панчева Медицински университет - Варна

Оцеляването на малките преждевременно родени бебета през последните години е напреднало изключително много, благодарение на напредъка на акушеро-гинекологичната и неонаталната практика. Преждевременно родените бебета (преди 37 гестационна седмица) имат увеличени нутритивни нужди, особено от енергия[6,36], протеини[17,40], дълговерижни полиненаситени мастни киселини[23], желязо[4,16], цинк[14,15], калций[5] и селен[10]. Като резултат от преждевременното раждане, тези деца са с ограничени хранителни запаси, защото са пропуснали важния последен триместър от бременността, когато има активен трансфер и натрупване на хранителни вещества в плода, както и бързи темпове на растеж. Високите хранителни нужди, както и незрялостта на органите им, в комбинация, правят труден хранителния прием, който ще им позволи да имат растеж, съответстващ на вътреутробния. Ето защо въвеждането на твърда храна (енергийно по-плътна и с повече микроелементи от течната храна на бебето) на определена възраст, необходимост за всяко бебе, е от особено значение за тези, родени преждевременно.

П

ри раждането, гестационната възраст на бебето има влияние върху хранителния статус. След раждането, хранителният напредък ще бъде допълнително повлиян от обема и вида на храненето с мляко (кърма/мляко за кърмачета/и двете), използване на обогатена кърма и/или мляко за недоносени, както и от приема на витамини и минерални добавки. Някои бебета, родени преждевременно също имат допълнителни патологични състояния, като например хронично белодробно заболяване, което увеличава още повече хранителните нужди[25]. Ето защо, например две бебета, родени с еднакво тегло в 28-та седмица от бременността, може да имат значителни различия в постнаталния си хранителен статус на дванайсетседмична некоригирана възраст (т.е. 0 седмици коригирана възраст). Следователно групата недоносени деца е твърде хетерогенна и препоръките за захранване са силно затруднени от това. Настоящите насоки за въвеждане на твърди храни при доносени бебета не

4 | брой 9 | септември 2014

могат да бъдат директно пренесени към преждевременно родените кърмачета. Въпреки това, налице са ограничени научни изследвания относно оптималната възраст и вида на храните, които е препоръчително да се въведат в храненето на децата, родени преждевременно, както и дали този период на важни хранителни влияния променя по-късното здраве и развитието. Тази статия разглежда наличните доказателства относно ползите и потенциалните вреди от евентуалното време за въвеждане на твърда храна за бебетата, родени преждевременно.

Настоящи насоки за захранване на преждевременно родени деца

За доносените бебета насоките за оптималната възраст за въвеждане на твърди храни са променени през последните 40 години. През 1990 г. препоръката е била за захранване от 4 до 6-месечна възраст. През 2001 г. Световната здравна организация (СЗО) [38] променя тази обща препоръка с „около 6-месечна възраст“, за да се

насърчи изключителното кърмене до съответния момент. През 2008 г. Европейското дружество по детска гастроентерология, хепатология и хранене - комисията по хранене, преразгледа текущите познания и практики и заключи, че в Европейските индустриализирани страни, захранването не трябва да започва преди 17 седмици (4 месеца) и не бива да е по-късно от 26 седмици (6 месеца)[1]. Въпреки това, за преждевременно родени бебета такива указания липсват. Единствената насока, свързана с въвеждането на твърди храни за преждевременно родени бебета, са препоръките на Департамента по здравеопазване в Обединеното кралство, публикувани през 1994 г.[11]. Според тях въвеждането на твърди храни започва, когато преждевременно роденото кърмаче достигне тегло 5 кg, загубило е рефлекса на избутване с език, в състояние е да се храни от лъжица, захранването трябва да осигурява адекватност на хранителните вещества, особено относно желязо, цинк, калций, фосфор и енергия. За разлика от насоките

за захранване при доносени бебета, тези препоръки не включват възрастта като отправен момент.

Съображения във връзка с началото на захранването Недоносените бебета и прогресът в двигателното развитие Добрият контрол на главата е важен за безопасното хранене с твърди храни. Има наблюдения, че преждевременно родените бебета имат забавено двигателно развитие в сравнение с децата, родени в термин, дори след възрастовата корекция за недоносеност[15]. Развитието на готовността е важен фактор, който трябва да се има предвид преди въвеждането на твърди храни. Родителите често получават съвети за това, че детето има готовност за захранване, ако може да седи стабилно, да държи главата си изправена и отваря устата си, без да избутва лъжичката, както и се навежда напред към поднесената лъжица. Възрастта, на която се въвежда твърдата храна, се смята за важна за много бебета, за да се научат те да се хранят. Причината е, че по време на първата година от живота си бебетата правят преход от сукането на течна храна към дъвчене на по-твърди храни, типични за семейната диета. Бебетата, които нямат възможност да практикуват различни умения за хранене в съответните възрастови интервали, имат риск от затруднения при хранене на по-късна възраст[18]. Смята се, че ако се въвеждат твърди частици твърде късно, някои бебета могат да развият резистентност към всичко друго, освен мляко в устата си. Поради тези съображения, идеалното време за въвеждането на по-твърда храна при преждевременно родени деца се смята, че вероятно трябва да бъде между 6- и 9-месечна възраст[9,35]. King[18] е направил заключението, че на най-преждевременно родените бебета трябва да бъдат предложени храни с твърди хапки преди 9 месеца некоригирана възраст. Налице е също така убеждение, че въвеждането на твърди храни подпомага речевото развитие чрез повишаване на разнообразието на използване на езика и челюстните мускули. Като вземат предвид проблемите в развитието, King[18] предполага, че най-преждевременно родените бебета могат да бъдат готови за твърди храни между 5 и 8 месеца некоригирана възраст, при условие че детето е на поне 3 месеца коригирана възраст, т.е. когато развитието на основните двигателни умения може да осигури безопасно хранене. Съзряване на бъбречната функция Друг важен фактор е възможната незрялост на бъбречната функция в резултат на преждевременното раждане. Това е съществено, тъй като препоръката за ранно въвеждане (13 седмици след раждането) на твърди храни с висока плътност (Marriott et al.[22]) би довело до по-висок прием на протеини и по този начин - увеличаване на бъбречното натоварване. Установено е, обаче, че съзряването на бъ-

бречната функция настъпва след раждане, независимо от това дали бебето се ражда в термин или преждевременно[2]. Следователно, по-голямата част от децата, родени преждевременно, вероятно имат достатъчно зряла бъбречна функция, за да се обработи повишеното количество разтворими вещества от бъбреците, произхождащи от твърдите храни с висока енергийна плътност в момента на захранването и това не е времелимитиращ процес. Развитие на алергии Както е известно, преждевременно родените бебета имат повишена чревна пропускливост[32]. Може да се предположи, че те могат да бъдат с по-висок риск от развитие на алергия към храна, поради повишеното излагане на чужди хранителни протеини, свързани с началото на

|5

педиатрия

въвеждането на твърди храни. Liem et al.[20], които имат проучване върху 13 980 деца, от които 881 преждевременно родени или родени с ниско тегло (6.3% от цялата група), показват, че общият процент на хранителна алергия в тази група е 4,2%. Няма статистически значими разлики в развитието на хранителна алергия от раждането до 7-годишна възраст между недоносени и деца с ниско тегло при раждане.

при деца, родени преждевременно (15,6%), в сравнение с тези, родени на термин, (15,9%). Нямало разлика в разпространението на IgE-медиирани хранителни алергии при деца с атопичен дерматит между бебета, родени преждевременно (2/32, 6.2%) и в термин (6/63, 9,5%).

В Норвегия, Kvenshagen et al.[19] установява, че не е имало разлика в появата на екзема/атопичен дерматит на 2-годишна възраст сред 32/161 (19,9%) деца, родени преждевременно и 63/351 (17,9%), родени на термина.

В двете проучвания, липсата на разлика в изявата на хранителна алергия между децата на термин и недоносените деца може да се обясни с друго проучване, съобщаващо, че детската чревна пропускливост изглежда бързо се адаптира след раждане, независимо на гестационната възраст или тегло при раждане[37].

Непоносимост към храна била установена в 15.8% от децата с атопичен дерматит, като подобна била честота

Въпреки това, от особено значение са резултатите от проучването на Morgan et al.[28], чието наблюдателно проучване

6 | брой 9 | септември 2014

изследва 257 недоносени бебета, родени във Великобритания. Установило се, че при тези деца, при които има 4 или повече твърди храни, въведени преди седемнайсетседмична коригирана възраст, са имали повишен риск (сила на връзката OR=3.49) за развитие на екзема до 12-месечна коригирана възраст. Това проучване също така показва, че въвеждането на твърди храни преди 10 седмици коригирана възраст е свързано с повишен риск (сила на връзката ОR=2.94) за развитие на екзема. В това проучване имало висока честота на разпространение на екзема (35,8% от децата на 12 месеца след термин) и висока степен на оттегляне от проучването (21,9%), което показва възможно предубеждение. За разлика от тази констатация, друга публикация от същата работна група, публикувана в същата година[26], събрала данни от

две интервенционални проучвания с участието на преждевременно родени бебета (общо 467). В последната публикация[26] не се разкриват доказателства за асоцииация между възрастта на въвеждане на твърди храни (преди 12- или след 12-седмична възраст след термина) и честотата на екзема, като общо 21% от недоносените деца са имали данни за екзема до 9 месеца (коригирана възраст). Като се имат предвид тези контрастиращи доказателства се налага изводът, че са необходими повече рандомизирани клинични проучвания, в които да се направи оценка на ползите и рисковете от въвеждането на твърди храни на различна възраст, както и на начина, по който твърдите храни са въведени при преждевременно родени бебета са: Риск от инфекция В някои държави или общности, рискът от инфекция при въвеждането на твърди храни е висок, поради излагането на заразена вода, храни и съдове. Въпреки че на въпросът за безопасността на храните трябва да бъде даден приоритет, те могат да бъдат различни в зависимост от заобикалящата среда. В повечето проучвния в тази област се обръща внимание на кърменето като протектиращ фактор спрямо острите гастроентерити и респиратнорни инфекции, а не захранването като времеви процес. Що се отнася конкретно до преждевременно родени бебета, Morgan et al.[26] събрал данни от две интервенционални проучвания, включващи преждевременно родени бебета (общо 467), които са били проведени между 1993 и 1997 г. в Обединеното Кралство. В комбинирания анализ от тези две проучвания няма доказателства за връзка между въвеждането на твърди храни преди 12 или след 12 седмици коригирана възраст и на броя на епизодите на гастроентерит (диария плюс повръщане) или инфекции на долните дихателни пътища. По този начин, наличните данни не подкрепят асоциацията между време-

то на въвеждане на твърда храна при недоносени бебета и риска от чести инфекции в развитите страни. Гастроинтестинална зрялост • Незрялост на гастроинтестиналната бариера. Има проучвания които показват, че при деца, родени между 32-36 гестационна седмица, чревната пропускливост е намалена до 30-тия ден след раждането[24]. При по-ранни проучвания е показано, че до 37 г.с. абсорбцията на макромолекули при прежедевременно родени деца е подобно на тази при родени в термин през първия постанатален месец[3]. Започването на ентерално хранене може да подобри този процес, тъй като то е свързано с по-ранно намаление на чревния пермеабилитет и подобрена абсорбция на минерали[33]. Тези доказателства свидетелстват за това, че съзряването на чревната бариера при преждевременно родени е налице доста време преди захранване и се подобрява от ентералното хранене, а вероятно и от приложението на кортикостероиди пренатално.

• Незрял храносмилателен капацитет. Въпреки тяхната незрялост, болшинството от преждевременно родени деца храносмилат и абсорбират пълноцени протеини, лактоза и хранителни мазнини още преди да достигнат вероятния си термин на раждане; а някои - месеци по-рано[31,34,39]. Дигестивният (храносмилателният капацитет) на преждевременно родените деца започва от по-ниски нива, в сравнение с родените на термин, но съзряването настъпва много бързо постнатално и има адекватни нива до вероятното време за захранване. Компрометирана нутритивна плътност на диетата. Това е риск, тъй като най-честите традиционни първи храни при захранване имат ниска енергийна плътност, в сравнение с млякото, което заместват. Така например, установено е, че италианските майки на преждевременно

родени деца започват захранване с плодово пюре (с енергийна плътност 0.3-0.5 kcal/g) и не въвеждат месо до 5 седмици след началото на захранването[13]. Това намалява енергийната плътност на диетата на бебето, тъй като заедно с това се намалява и обемът на мляко, приеман от детето. Подобни тенденции за въвеждане на първа захранваща храна плодово пюре има и в нашата страна при някои семейства. При малките недохранени деца се препоръчва прием на храни с минимална енергийна плътност от 0.7 kcal/g (грубо еквивалентна на майчиното мляко), която е необходима, за да се оптимизира наваксващият растеж (т.нар. catch up growth)[7]. Храненията с твърди храни също трябва да бъдат предлагани достатъчно често, за да се позволи консумацията на достатъчно количество твърда храна[7]. Оказва се, че въвеждането на твърди храни води до риск от намаление на енергийната плътност, което може да компрометира растежа. Препоръчително е при захранването на детето да се отправят съвети, касаещи увеличаване и поддържане на енергийната плътност на захранващите храни.

Заключение

С ограничените доказателства на разположение и хетерогенността на групата преждевременно родени бебета, индивидуалният подход по отношение на въвеждането на твърди храни трябва да имат предвид гестационната възраст на бебето при раждане, ранният хранителен прием, хранителният статус, както и готовността за захранване. Единствените публикуваните насоки специално за бебета, родени преждевременно[11], препоръчват въвеждането на твърди храни, когато бебето достигне тегло от 5 кg и е загубило рефлекса на избутване с език, както и е в състояние да се храни от лъжица. Няма, обаче категорични данни в подкрепа на препоръката за достигане на 5 кг тегло. Някои бебета, чието тегло и растеж са забавени, могат да се възползват от енергийно-по-плътната

|7

педиатрия

твърда храна (както са въведени в РКП от Marriott и др.[22]) преди достигане на 5 кг тегло. В своето становище на тази тема, King[18] подчертава, че бебетата, родени преждевременно, при най-кратки бременности, може да са дори на 10 месеца некоригирана възраст преди да достигнат 5 кг, а по този начин, може да предпочитат в устата си само и единствоно мляко. Като се има предвид прогресът в развитието, King показва, че повечето недоносени бебета могат да бъдат готови за твърди храни между 5 и 8 месец некоригирана възраст, при условие че детето е на поне 3 месеца коригирана възраст, т.е. когато развитието на грубата моторика може да осигури безопасно хранене. Въз основа на ограничените налични доказателства,

Използвана литература: 1. Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M, Goulet O, Kolacek S, Koletzko B, Fleischer Michaelsen K, Moreno L: Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastrenterol Nutr 2008; 46: 99–110.

2. Aperia A, Zetterstrom R: Renal control of fluid homeostasis in the newborn infant. Clin Perinatol 1982; 9: 523–533.

3. Axelsson I., I. Jakobsson, T. Lindberg, et al. Acta Paediatr Scand, 78 (1989), pp. 532–537 4. Berglund S, Westrup B, Domellцf M: Iron supplements reduce the risk of iron deficiency anemia in marginally low birth weight infants.Pediatrics 2010; 126: e874–e883.

5. Bishop NJ, Dahlenburg SL, Fewtrell MS, Morley R, Lucas A: Early diet of preterm infants and bone mineralization at age five years. Acta Paediatr 1996; 85: 230–236.

6. Brooke OG: Energy requirements and utilization of the low birthweight infant. Acta Paediatr Scand Suppl 1982; 296: 67–70.

7. Brown K.H., M. Sanchez-Grinan, F. Perez, et al. Am J Clin Nutr, 62 (1) (1995 Jul), pp. 13–18 8. Clandinin MT, Chappell JE, Heim T, Swyer PR, Chance GW: Fatty acid utilization in perinatal de novo synthesis of tissues.

Early Hum Dev 1981; 5: 355–366.

9. Coulthard H, Harris G, Emmett P: Delayed introduction of lumpy foods to children during the complementary feeding period affects child’s food acceptance and feeding at 7 years of age. Matern Child Nutr 2009; 5: 75–85.

10. Daniels L, Gibson R, Simmer K: Selenium status of preterm infants: the effect of postnatal age and method of feeding.

Acta Paediatr 1997; 86: 281–288.

11. Department of Health: Weaning and the Weaning Diet.

Report on Health and Social Subjects No. 45. London, HMSO, 1994.

12. D‘Souza S.W., J. Vale, D.G. Sims, et al. Arch Dis Child, 60 (3) (1985), pp. 215–218 13. Fanaro S, Borsari G, Vigi V: Complementary feeding practices in preterm infants: an observational study in a cohort of Italian infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007;45(suppl 3):S210–S214.

8 | брой 9 | септември 2014

може да се заключи, че коригираната възраст от 3 месеца (13 седмици) може да бъде подходяща възраст за започване въвеждането на твърди храни за най-преждевременно родените кърмачета. Така най-рано преждевременно родените бебета (на 23 седмици гестационна възраст) ще се захранят на некоригирана възраст от 7 месеца, докато тези деца, родени по-близо до термина (на 36-тата седмица от бременността), ще имат некоригирана възраст от 4 месеца.

наблюдаван от Morgan et al.[28]. Три месеца коригирана възраст е по-късно, отколкото се препоръчва в РКП на Marriott et al.[22]. Въпреки това, като се гарантира оптимален хранителен прием от раждането, благодарение на течната диета, твърдите храни ще подобрят хранителния статус. Съветите за използване на високо съдържание на протеини, енергийно и хранително-плътни твърди храни, като захранващи храни, е важно за кърмачетата, родени преждевременно.

Чрез подобно изчисление захранването ще започне в идеалния период от гледна точка на развитието. Въвеждане на твърда храна на коригираната възраст от 3 месеца (13 седмици), също ще намали потенциално повишения риск от развитие на екзема,

По-нататъшните изследвания се изискват, за да се предоставят медицински доказателства за основните насоки на захранването специално за преждевременно родените бебета и изследванията трябва да включат както незабавните, така и по-дългосрочните последици за здравето и развитието на децата.

14. Friel JK, Gibson RS, Kawash GF, Watts J: Dietary zinc intake and growth during infancy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1985; 4: 746–751.

15. Fuller NJ, Bates CJ, Evans PH, Lucas A: Higх folate intakes related to zinc status in preterm infants. Eur J Pediatr 1992; 151: 51–53.

16. Griffin IJ, Cooke RJ, Reid MM, McCormick KP, Smith JS: Iron nutritional status in preterm infants fed formulas fortified with iron. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999;81:F45–F49.

17. Hay WW, Thureen P: Protein for preterm infants:how much is needed? How much is enough? How much is too much?

Pediatr Neonatol 2010; 51: 198–207.

18. King C: An evidence-based guide to weaning preterm infants. Paediatr Child Health 2009;19: 405–414.

19. Kvenshagen B, Jacobsen M, Halvorsen R: Atopic dermatitis in premature and term children. Arch Dis Child 2009; 94: 202–205.

20. Liem JJ, Kozyrskyj AL, Huq SI, Becker AB: The risk of developing food allergy in premature or low-birth-weight children. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 1203–1209.

21. Loui A, Raab A, Braetter P, Obladen M, de Braetter VN: Selenium status in term and preterm infants during the first months of life. Eur J Clin Nutr 2008; 62: 349–355.

22. Marriott LD, Foote KD, Bishop JA, Kimber AC, Morgan JB: Weaning preterm infants: a randomised controlled trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88:F302–F307.

23. Martinez M: Tissue levels of polyunsaturated fatty acids during early human development. J Pediatr 1992; 120:S129–S138.

24. Martinez-Augustin O., J.J. Boza-, J. Del-Pino, et al. Biol Neonate, 71 (4) (1997), pp. 215–223.

25. McLeod G, Simmer K, Benninger H, Mitoulas L, Doherty D, Sherriff J: Preterm infants with chronic lung disease: are protein and energy intakes after discharge sufficient for optimal growth? J Paediatr Child Health 2010; 47: 127–133.

26. Morgan JB, Lucas A, Fewtrell MS: Does weaning influence growth and health up to 18 months? Arch Dis Child 2004; 89: 728–733.

27. Morgan JB, Williams P, Foote KD, Marriott LD: Do mothers understand healthy eating principles for low-birth-weight infants? Public Health Nutr 2006; 9: 700–706.

28. Morgan J, Williams P, Norris F, Williams CM, Larkin M, Hampton S: Eczema and early solid feeding in preterm infants.

Arch Dis Child 2004; 89: 309–314.

29. Norris FJ, Larkin MS, Williams CM, Hampton SM, Morgan JB: Factors affecting the introduction of complementary foods in the preterm infant. Eur J Clin Nutr 2002; 56:448–454.

30. Northstone K, Emmett P, Nethersole F, ALSPAC Study Team, Avon Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood: The effect of age of introduction to lumpy solids on foods eaten and reported feeding difficulties at 6 and 15 months. J Hum Nutr Diet 2001; 14:43–54.

31. Pereira G., D. Barsky, M. Hamosh, et al. Pediatr Res, 37 (1995), p. 316A 32. Roberton DM, Paganelli R, Dinwiddie R, Levinsky RJ: Milk antigen absorption in the preterm and term neonate. Arch Dis Child 1982; 57: 369–372.

33. Schanler R.J., R.J. Schulman, C. Lau Pediatr Res, 37 (1995), p. 319A 34. Shulman R.J., R.J. Schanler, C. Lau Pediatr Res, 39 (1996), p. 320A 35. Skuse D: Identification and management of problem eaters. Arch Dis Child 1993; 69:604–608.

36. Tsang RC, Uauy R, Koletzko B, Zlotkin SH (eds): Nutrition of the Preterm Infant. Cincinnati,Digital Educational Publishing,2005.

37. van Elburg RM, Fetter WP, Bunkers CM, Heymans HS: Intestinal permeability in relation to birth weight and gestational and postnatal age. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88:F52–F55.

38. World Health Organization: 54th World Health Assembly Global Strategy for Infant and Young Child Feeding: The Optimal Duration of Exclusive Breastfeeding. Geneva, World Health Organization, 2001.

39. Yahav J., V. Carrion, P.C. Lee, et al. J Pediatr, 110 (6) (1987), pp. 949–951.

40. Zello GA, Menendez CE, Rafii M, Clarke R, Wykes LJ, Ball RO, Pencharz PB: Minimum protein intake for the preterm neonate determined by protein and amino acid kinetics.Pediatr Res 2003; 53: 338–344.

педиатрия

Приложение на сърфактант при доносени новородени деца Доц. д-р Р. Георгиева Клиника по неонатология, Университетска детска болница - София

Сърфактант лечението навлезе широко в неонаталната интензивна терапия, като отдавна не е приоритет единствено в дихателната реанимация на недоносените новородени деца с хиалинно-мембранна болест (т.е. с първичен дефицит на сърфактант). Има редица клинични ситуации, когато сърфактант терапията е необходима и успешна при овладяване на дихателната недостатъчност у доносени новородени деца. Полагат се много усилия за идентифициране на конгениталните дефекти в сърфактант хомеостазата, както и механизмите на инактивация на сърфактант протеините, водещи до вторичен сърфактант дефицит. Това от своя страна е стимул за разработката на нови сърфактант препарати, които имат и повишена устойчивост към процесите на инактивация.

Вродени дефекти на сърфактанта

Вродените дефекти на сърфактант синтезата клинично се изявяват с необясним респираторен дистрес синдром у доносени деца, рефрактерен на конвенционалната терапия. Често те имат фатален изход, тъй като ефектът от приложението на екзогенни сърфактант препарати е транзиторен или протичат като хронични белодробни заболявания у по-големите деца и възрастните. Основните нозологични единици от тази група са: конгениталната алвеоларна протеиноза, хроничен пневмонит в кърмаческа възраст, идиопатична белодробна фиброза при по-големи деца и възрастни. Възможни са мутации на гена за синтеза на SP-B, SP-C и ABCA3[24,37,38,39]. Сърфактант протеин В е пептид, съставен от 79 аминокиселини, и е асоцииран със сърфактант липидите в ламеларните телца на белодробния сърфактант[37]. В случаите когато има делеция и мутации на гена за сърфактант протеин В, е налице тежка дихателна недостатъчност веднага след раждането[6,26]. Това е така, защото сърфактант протеин В е от ключово значение за нормалната функциониране и активността на сърфактанта. Той участва активно в образуването на ламеларни телца и тубуларния миелин, оказва въздействие върху функцията на сърфактант протеин С, както и в много важния процес на рециркулация на сърфактант протеините и сърфактант липидите в пневмоцити II тип[39]. При тотален или субтотален дефицит на сърфактант протеин В е налице цялостна дезинтеграция на интрацелуларната и екстрацелуларна хомеостаза на сърфактанта. Заместващата терапия със сърфактант препарати води до временен ефект и състоянието протича летално. Дефектите в синтезата на протеин В са генетично хетерогенни и е възможно наличие на парциални дефекти – те се изявяват клинично с различен по тежест респи-

10 | брой 9 | септември 2014

раторен дистрес синдром и наличие на дихателна недостатъчност при различни белодробни увреждания, както и при инфекции[4,10,23]. Унаследяването на дефектите на сърфактант протеин В е автозомно-рецесивно. Клиничната изява е с тежък респираторен дистрес и рентгенов образ с ретикуло-грануларен рисунък, както при недоносени деца с РДС. Установява се липса на ламеларни телца и тубуларен миелин. Дефинитивната диагноза е с идентификация на различни мутации на гена за сърфактант протеин В (установени са 25 различни мутации). Честотата на хетерозиготно носителство е 1: 2000[26,27]. Сърфактант протеин С се кодира от специфичен ген, разположен на 8 хромозома (SFTPC). Образува се от прекурсорен протеин, съставен от 191 аминокиселини, модифицира се в пневмоцити II тип до протеин, съставен от 35 аминокиселини, който е тясно свързан със сърфактант липидите в ламеларните телца[37]. Белодробната хистология при дефицит на сърфактант протеин C е представена от хроничен пневмонит в кърмаческа възраст и неспецифичен интерстициален пневмонит. Дефицитът на сърфактант протеин С също се проявява с остра рефрактерна на терапията дихателна недостатъчност при новородени деца, както и с хронична интерстициална белодробна болест при по-големи деца и възрастни[25]. Мутациите на гена за сърфактант протеин С са асоциирани с изява на остра дихателна недостатъчност при новородени деца и хронична интерстициална белодробна болест при кърмачета и деца[38]. Хистологично се установява загуба на аерирани пространства, ремоделиране, задебеляване на мезенхима, фиброза, хиперплазия на епителните клетки и акумулация на абнормни алвеоларни макрофаги (десквамативен интерстициален пневмонит). Типичната клинична изява е на интерстициален пневмонит, обикновено със съществено влошаване от белодробни инфекции.

Има единични съобщения за терапевтично повлияване с приложение на hydroxychlroquine[31]. През 2004 год. беше идентифициран нов конгенитален дефект на сърфактанта – мутация на ATP binding cassette transporter (ABCA3) gene. Наличието на този протеин е от изключително значение за образуването на ламеларните телца, респ. за функцията на сърфактанта. Първоначално дефектът е доказан при 21 новородени деца с необяснима и рефрактерна на лечението дихателна недостатъчност[32]. Представлява полипептид, съставен от 1704 аминокиселини, и е съставна част на мембраната на ламеларните телца в тип II епителни алвеоларни клетки. Дефицитът му се дължи на различни мутации, унаследява се автозомно-рецесивно и представлява най-честият вроден дефект на сърфактанта (около 30-40% от всички наследствени сърфактант дефекти). В тези случаи при електронна микроскопия се установява липса или малко количество и намалени размери на ламеларните телца, установява се наличие на малки абнормни везикули с плътни включвания. Налице е липса на тубуларен миелин, белези на десквамативен и интерстициален пневмонит, както и на конгенитална алвеоларна протеиноза. Дефинитивната диагноза се поставя чрез генетично изследване и идентификация на мутацията на АВСА3 гена. За съжаление, големият размер на гена и алелната хетерогенност затрудняват диагнозата. Основните клинични белези на вродените сърфактант дефекти са: 1. Тежка и необяснима рефрактерна на лечението дихателна недостатъчност при доносени деца с клинични и рентгенови белези на сърфактант дефицит.

2. Хроничен пневмонит при по-големи деца, без наличие на установена друга белодробна патология. Клиничната диагноза обикновено се поставя въз основа на горепосочените критерии. Необходимо е обаче да се направят усилия за точна генетична

диагноза с ДНК анализ с оглед на терапевтичното поведение и генетичната фамилна консултация. Лечението е само подържащо и обикновено се регистрира фатален изход при тежките форми. Има случаи, лекувани с белодробна трансплантация, но все още са сравнително малко на брой и не може да се направи оценка за качеството на живота и прогнозата при тези пациенти.

Инактивация на сърфактант

Инактивацията на сърфактанта се осъществява по различни механизми: излив на плазмени протеини в алвеоларното пространство при белодробен едем, въздействие на цитокини и протеази при различни тъканни лезии, механични въздействия – барои волументравматично увреждане, високи кислородни концентрации и респективно кислородна токсичност. Процеси на инактивация настъпват и под въздействие на различни субстанции в алвеоларните пространства – напр. компоненти на мекониума (холестерол, жлъчни киселини, мастни киселини и билирубин)[36]. Във всички случаи когато се активират алвеоларните макрофаги се индуцира възпаление. Освобождаването на инфламаторни цитокини под въздействие на бактериалните липополизахариди води до дисрегулация на синтеза на сърфактант протеините и респективно намален белодробен комплайанс. Стига се до отстраняване на фосфолипидния филм от алвеоларната повърхност[36]. Доказано е, че при вродена пневмония се наблюдават промени в повърхностното нарежение, както при РДС, независимо от наличието на даже повишено съотношение лецитин/сфингомиелин. При възпалителни белодробни процеси се установяват намалена секреция и синтеза на сърфактант, намаляване на активните сърфактант агрегати в алвеолите и директно инхибиране на сърфактант протеините. Най-честите индикации за сърфактант терапия при доносени и почти доносени новородени деца са:

1. Мекониум аспирационен синдром.

2. Пневмония.

3. Сепсис.

4. Белодробна хипертония.

5. Асфиксия. Дискутабилен е въпросът за ефекта на сърфактант лечението при някои поредки състояния, напр. вродената диафрагмална херния. Установeни са и нови данни за промени в активността на сърфактанта при доносени новородени деца със синдром на транзиторна тахипнея, които ще са обект на бъдещи проучвания.

Сърфактант терапия при пневмония асоцииран респираторен дистрес синдром

При възпалителните белодробни заболявания се установява намалена секреция и синтеза на сърфактант, намаляване на активните агрегати от сърфактант в алвеолите и директно инхибиране на сърфактанта[19]. Клинични проучвания установяват позитивен ефект на сърфактант лечението при пневмония с подобрена оксигенация и намаляване на необходимостта от ЕСМО[21]. Категорично липсват противопоказания за сърфактант терапията при пневмония и в преобладаващата част от пациентите се установява подобрение на белодробната функция. Полезно за практиката е становището, че не трябва да се колебаем със сърфактант лечението при доносени деца с пневмония и клинична изява на тежка дихателна недостатъчност с необходимост от високи кислородни концентрации и интензивни параметри на механичната вентилация. Тази терапия няма да навреди при нито един случай, а ще помогне в 70% от тях[3,15]. Допълнителни ефекти на екзогенния сърфактант при възпалителни белодробни процеси са антиинфламаторното му въздействие поради намаляване освобождаването на антиинфламаторни цитокини[34]. Фракционираното приложение на сърфактант в доза 150 mg/кg т.м.

| 11

педиатрия

през 6 часа до общо 4 дози води до подобряване на белодробния комплайанс и оксигенация[9,36]. Метаанализ на проучванията по отношение резултатите от лечение със сърфактант при конгенитална пневмония показва, че се намалява тежестта на респираторния дистрес и броят на децата, нуждаещи се от ЕСМО. Не се отчита категоричен ефект относно намаляване на леталитета.

Сърфактант лечение при мекониум аспирационен синдром

Клинични проучвания за сърфактант лечението при мекониум аспирационен синдром се провеждат повече от 10 години. Все още няма сигурни и категорични заключения, даващи основания за разработването на консенсусно становище и рутинно включване на сърфактанта в терапевтичната схема на мекониум аспирационния синдром. Клинични изследвания от 1996 год. показват, че приложението по фракциониран режим на 4 дози сърфактант по 150 mg/кg т.м. се асоциира с намалена честота на пневмоторакс, намалена необходимост от ЕСМО и намалена продължителност на вентилация[9]. Голямо проучване на Lotze и съавт. от 1998 год. при 328 новородени деца с ARDS, следствие на мекониум аспирационен синдром, сепсис, белодробна хипертония, показа намаляване на необходимостта от ЕСМО при пациентите със сепсис и мекониум аспирацонен синдром, лекувани със сърфактант, особено когато лечението е започнало при оксигенационен индекс OI<23[21]. Важен фактор за терапевтичния ефект е ранното приложение на високи и повтарящи се дози. Лечението до 6-ия час подобрява газообмена и намалява честотата на пневмоторакс и необходимостта от ЕСМО[9]. Интересен е фактът, че обикновено подобряване на оксигенацията се установява след втората доза, при кумулативна доза 300 mg/кг т.м. фосфолипиди. Необходимо е да се преодолее постепенно инхибиторният ефект на мекониума[9]. Пораните проучвания по този въпрос (преди 1996 год.) не показват много добри клинични резултати, дори при високи и повтарящи се дози – вероятно причината е в късното приложение (след 12-ия час)[3,20]. Основните компоненти на патогенетичната верига при МАС са обструкцията, сърфактант дисфункцията, възпалението, наличие на хипоксия и ацидоза, както и развитие на вторична белодробна артериална хипертония. Метаанализът на проучванията относно сърфактант терапията при МАС не отчита ефект по отношение на преживяемостта, но се намалява честотата на пневмоторакс и необходимостта от ЕСМО[8,33]. При сравняване на две изследвания, проведени в САЩ, също се установява значително намаление на релативния риск за ЕСМО. Често използвана е лечебната комбинация от сърфактант, високочестотна вентилация с осцилации и инхалаторно приложение на азотен окис[11]. Необходимо е фракционирано приложение на високи дози сърфактант за постепeнно пре-

12 | брой 9 | септември 2014

одоляване инхибиторния ефект на мекониума. Установено е, че модифицираните натурални сърфактант препарати също показват значителна инактивация дори и от малки количества мекониум. Изискванията към прилаганите препарати са да са с малък обем, висока концентрация на фосфолипиди и наличие на сърфактант протеини[12]. Друг интересен въпрос е за избора на най-подходяща методика за приложение на сърфактант при доносени деца с мекониум аспирационен синдром. Клинично изследване от 2005 год. при терапевтична схема за болусно приложение на сърфактант с начална доза 200 mg/кg т.м., последвани от 100 mg/кg т.м. през 6-12 часови интервали, показва постигане на подобрена аксигенация, но без значими различия по отношение на другите параметри на клиничния изход[5]. Основни фактори, повлияващи терапевтичния ефект, са: • Възраст при началото на лечението.

• Кумулативна доза на сърфактант.

• Начин на приложение – болус или лаваж със сърфактант.

• Характеристики на използваните сърфактант препарати. Сърфактант препаратите трябва да имат малък обем с висока концентрация на фосфолипиди и да съдържат сърфактант протеин В. Проблемът е, че натуралните модифицирани сърфактанти в експериментални проучвания показват значителна степен на инактивация при ниски концентрации на мекониум[12]. Лаважът с разтвор, съдържащ сърфактант, има теоретичното предимство с оглед възможността за отстраняване на сърфактант инхибиторите и преодоляване на инактивацията. Смята се, че при тази техника би било възможно постигане на желания терапевтичен ефект с използване на по-ниски дози сърфактант[13,18,29]. Проведено е рандомизирано проучване за сърфактант лаваж при меконум аспирационен синдром с двукратно приложение на 8 ml/ kg разреден сърфактант lucinactant във всеки бял дроб, за около 20 сек., последвано от аспирация. Отчетен е положителен ефект върху оксигенацията, но използването на големи обеми е твърде рисковано за остро настъпващи десатурации и увреждане на епитела[16,41]. Според Dargaville et al., 2011 инактивирането на сърфактанта се преодолява оптимално с лаваж с тотален обем 30 ml/kg, торакален дренаж и аспирация. Сърфактантът е разтворен в серум, в концентрация 5 mg/ ml. Тази методика е довела до добри клинични резултати – 10% от третираната група са имали необходимост от ЕСМО при 30% в другата група[7]. Анализът на наличните резултати показва, че няма значима разлика по отношение на клиничния ефект, в зависи-

мост от начина на приложение. Лаважът със сърфактант има някои теоретични предимства, но се понася по-трудно. Болус инстилацията след лаваж със серум 3-5 ml/kg т.м. се толерира добре и е ефективна при доносени деца с МАС. Предпочитан сърфактант препарат е Poractant alpha, поради по-високото съдържание на наситен фосфатидлхолин и SP-B[30]. Наличните данни относно сърфактант терапията при мекониум аспирационен синдром могат да бъдат обобщени по следния начин: • Не е доказан сигурен ефект по отношение на клиничния изход.

• Трябва да се използва в съчетание с други терапевтични методи – високочестотна вентилация, приложение на азотен окис.

• Независимо от липсата на категорични заключения, в клиничната практика трябва да важи следното прави-

ло: приложение без колебание при мекониум аспирационен синдром с клинична изява на тежък РДС[40].

Диафрагмална херния и сърфактант

При новородените деца с диафрагмална херния се установяват и абнормности на сърфактанта. Мултицентрово рандомизирано проучване не доказва наличие на позитивен ефект и подобряване параметрите на клиничния изход, така че сърфактант терапията не се препоръчва и използва при този контингент[1].

Белодробни кръвоизливи и сърфактант

Патогенетично основание за сърфактант терапия при тази патология е, че кръвта и компонентите и инхибират сърфактанта, респ. сърфактант протеините. Проучванията са малки и ретроспективни, но категорично отчитат подобряване на оксигенацията. Клинично изследване на Pandit и съавт. установява значимо подобряване на окси-

| 13

ПЕДИАТРИЯ

генационния индекс при недоносени деца с белодробни кръвоизлви, третирани със сърфактант. Ефективността на лечението при тези случаи би могла да се подобри посредством съчетание с високочестотна вентилация и прокоагуланти, както и повлияване на някои важни рискови фактори, напр. медикаментозно лечение на персистиращ артериален канал[2,28].

Белодробна хипертония и сърфактант

Сърфактант терапията не променя клиничния ход при първични форми на персистираща белодробна артериална хипертония. В случаите на белодробно паренхимно увреждане и вторична форма на ППАХ намалява необходимостта от ЕСМО[14,17].

зиторна тахипнея и нормална белодробна адаптация, но също родени с елективно Цезарово сечение, показва при пациентите с транзиторна тахипнея и нуждаещи се от кислородолечение за период повече от 24 или 48 часа, значимо по-нисък брой ламеларни телца. Тези интересни резултати налагат проучвания в тази насока и евентуално модифициране на терапевтичното поведение при тази честа белодробна патология[22].

Перспективи за сърфактант терапия при доносени деца

Проучване при 42 доносени деца гестационна възраст повече от 37 седмици и сравняване на две групи с тран-

Главният механизъм за развитие на сърфактант дефицит при доносените новородени деца с пневмония, сепсис, мекониум аспирационен синдром или асфиксия е инактивацията на сърфактанта. Подобряване ефективността на лечението би могло да се търси в повишаване резистеността на сърфактант препаратите към инактивация чрез добавяне на SP-A или полимери, напр. декстран. Някои пептиди, напр. полимиксин, наподобяват функцията на SP-B и повишават устойчивостта към инактивация[35].

Използвана лИтература: 1. Anderson JM and the Congenital Diaphragmatic Hernia Study Group: Is surfactant therapy beneficial in the management of congenital diaphragmatic hernia, Pediatric Research, 2003, Late breaker abstsct, 13, PAS, 2003 Meeting.

2. Amizuka T., Shimizu H. Niida Y , Surfactant therapy in neonates with respiratory failure due to hemorrhagic pumonary oedema, Eur J Pediatr, 2003, 162, 697-702.

3. Auten RL, Notter Rh, Keadig JW et al., Surfactant treatment of full term newborns with respiratory failure, Pediatrics, 1991, 87, 101 – 107.

4. Ballard PL, Hormonal regulation of pulmonary surfactant, Endocr Rev, 1989, 10, 165.

5. Chinese Collaborative Study Group for neonatal respiratory diseases: Treatment of severe meconium aspiration syndrome with porcine surfactant: A multicentre randomized controlled trial, Acta paediatrica, 2005, 94, 896-902.

6.Clark JC, Wert SE, Bacherski CJ et al., Targeted disruption of the surfactant protein B gene disrupts surfactant homeostasis, causing respiratory failure in newborn mice, Proc Nat Acad Sci USA, 1995, 92, 7794.

7.Dargaville PA, Randomized controlled trial of lung lavage with dilute surfactant for meconium aspiration syndrome, J Pediatr, 2011, 158, 383-389.

8. El Shahed AR., Dargaville P., Ohlsson A, Soll RF, Surfactant for meconium aspiration syndrome in full term/ near term infants, The Cochrane Library, 2007, 3, Art N CD002054.

9. Findlay R., Taeusch HW, Walther FJ, Surfactant replacement therapy for meconium aspiration syndrome, Pediatrics, 1996, 97, 48-52.

10. Gregory TJ, Longmore WJ, Moxley MA et al., surfactant chemical composition and biophysical activity in acute respiratory distress syndrome, J Clin Invest, 1991, 88, 1976.

11. Herting E, Surfactant treatment of the meconium aspiration syndrome, Pediatrics, 2004, 34, 456-461.

12. Herting E., Ramprich P., Stichtenoth G, Walter G et al., Resistance of different surfactant preparations to inactivation by meconium, Pediatr Res, 2001, 50, 44-49.

13. Herting E., Schiffman JH, Roth Ch, Zaltash S, Johansson J, Surfactant lavage demonstrates protein fibrils in a neonate with congenital surfactant protein B deficiency, Am J resp Crit Care Med, 2002, 166, 1292 – 1294.

14. Hintz SR et al, Decreased use of neonatal ECMO : how new treatment modalities have altered ECMO utilization, Pediatrics, 2000, 106, 1339 – 1343.

15. Jobe AH, Commentary on surfactant treatment of neonates with respiratory failure and group B str. Infection, Pediatrics, 2000, 106, 1135.

16. Kattwinkel J, Surfactant lavage fot meconium aspiration: a word of caution, Pediatrics, 2002, 109, 1167 – 1168 17. Khammash H., Perlman M, Wojtulewicz J, Surfactant therapy in full term neonates with severe respiratory failure, Pediatrics, 1993, 92, 135-139.

18. Lam BC, Yeung CY, Surfactant lavage for meconium aspiration syndrome: a pilot study, Pediatrics, 1999, 103, 1014 – 1018.

19. Lewis JF, Brackenbury A, Role of exogenous surfactant in acute lung injury, Crit Care Med, 2003, 31, S 324 – S318.

20. Lotze A., Knight GR, Matin GR, Improved pulmonary outcome after exogenous surfactant therapy for respiratory failure in term infants requiring ECMO, J Pediatr, 1993, 122 ( 2 ), 261 – 268.

21. Lotze A., Mitchell BR, Bulas DI, Multicenter study of surfactant ( beractant ) use in the treatment of term infants with severe respiratory failure, J Pediatr, 1998, 132, 40-47.

22. Machado LU, Fiori HH, Baliserotto M et al., Surfactant deficiency in transient tachypnoea of the newborn, J Pediatrics, 2011, 8.

23. Melton KR, Nesslein LL, Ikegami M et al., SP-B deficiency causes respiratory failure in adult mice, Am J Physiol, 2003, 285, L543.

24.Nogee LM, Alterations in SP-B and SP-C expression in neonatal lung disease, Annu Rev Physiol, 2004, 66, 601 25. Nogee LM, Dunbar AE, Wert SE et al., A mutation in the surfactant protein C gene assciated with familial interstitial lung disease, N Engl J Med, 2001, 344 – 573.

26. Nogee LM, Garnier G, Dietz HC et al., A mutation in the surfactant protein B gene responsible for fatal neonatal respiratory disease in multiple kindreds, J Clin Invest, 1994, 93, 1860.

27.Nogee LM., Wert SE, Proffit SA et al, Allelic heterogenicity in hereditary surfactant protein B ( SP-B ) deficiency, Am J resp Crit Care Med, 2000, 161, 973.

28. Pandit PB, Dunn MS, Collini EA, Surfactant therapy in neonates with respiratory deterioration due to pulmonary hemorrhage, Pediatrics, 1995,95,32-36.

29. Paranka MS, Walsh WF, Stancombe B, Surfactant lavage in a piglet model of meconium aspiration syndrome, Pediatr Res, 1992, 31, 625 -628.

30.Ramanathan R., Surfactant therapy in preterm infants with respiratory distress syndrome and in near term or term newborns with acute RDS, Journal of Perinatology, 2006, 26, S51 – S56.

31. Rosen DM, Waltz DA, Hydroxychloroqiune and surfactant protein C deficiency, N Engl J Med, 2005, 352, 207.

32. Shulenin S, Nogee LM, Annilo T et al., ABCA3 gene mutation in newborns with fatal surfactant deficiency, N Engl J Med, 2004, 350, 1296.

33. Soll RF, Dargaville P., Surfactant for meconium aspiration syndrome in full term infants, Cochrane Data base Syst Review, 2000 (2), CD002054.

34. Speer CP, Ruess D, Harms K. et al., Neutrophil elastase and acute pulmonary damage in neonates with severe respiratory distress syndrome, Pediatrics, 1993, 91, 794-799.

35. Stichthentoth G, Yung P., Walter G et al., Polymyxin B pulmonary surfactant mixtures have increased resistance to inactivation by meconium and reduced growth of gram negative bacteria, Pediatric Research, 2006, 59, 407-411.

36. Sun B, Curstedt B., Robertson B, Surfactant inhibition in experimental aspiration, Acta Paediatr, 1993, 82, 182-189 37.Weaver TE, Conkright JJ, Functions of surfactant proteins B and C, Annu Rev Physiol, 2001, 63, 555.

38.Whitsett JA, Weaver TE, Hereditary disorders of alveolar homeostasis iin the newborn, In: The newborn lung, Ed. E. Bancalari, Saunders – Elsevier, 2008,42-49.

39. Whitsett JA, Weaver TE, Hydrophobic surfactant proteins in lung function and disease, N Engl J Med, 2002, 347, 2141 40. Wirbelauer J, Speer CP, The role of surfactant treatment in preterm infants and term newborns with acute respiratory distress syndrome, Journal of Perinatology, 2009, 29, S18 – S22.

41. Wiswell TE, Knight GR, Finer NN et al., A multicenter andomized controlled trial comparing Surfaxin (Lucinactant) lavage with standard care fot treatment of meconium aspiration syndrome, Pediatrics, 2002, 109, 1081-1087.

Сърфактант и транзиторна тахипнея

14 | брой 9 | септември 2014

педиатрия

Когнитивно развитие на деца до едногодишна възраст Доц. д-р Д. Димитрова, д.пс. Медицински университет – Варна

В настоящата статия са разгледани основните етапи на детското развитие през първата година от живота. Обект на обзор са онези когнитивни процеси, които определят темпа на интелектуалното и физическото развитие на индивида: усещане, възприятие, памет, развитие на езика. Подходът към проблематиката е от гледна точка на психология на развитието, подкрепен с изследванията в областта на неврологията и педиатрията. Ключови думи: когнитивно развитие, кърмаческа възраст.

К

огнитивните процеси са свързани с придобиване, съхранение и използване на информацията, която постъпва чрез сетивата. През кърмаческия период най-ярко развитие търпят следните познавателни процеси: възприятие, представа, памет, внимание, овладяване на езика. В по-късния живот се реализират въображението, мисленето, интуицията. Модерните възгледи започват от теорията и изследванията на швейцарския психолог Жан Пиаже[1]. Според него ние изграждаме концепция за света постепенно, чрез учене и преживявания. Според Борис Минчев[2], задачите на развитието, които детето предстои да решава в бебешка възраст са: формиране на базово доверие към света; създаване на 3-4 трайни привързаности към хора; овладяване на грубата моторика на тялото, вкл. прохождането; опознаване на най-важните битови ситуации. Всички познавателни процеси са продукт на материалния субстрат – мозъкът. След раждането той продължава бързо да нараства, като при средно тегло 375-400 g при раждане (около 40-та г.с.), той достига 1000 g в края на

16 | брой 9 | септември 2014

първата година от живота на детето. Неонаталното тегло на мозъка представлява около 1/3 от това на възрастни индивиди (с изключение на сензомоторната кора). Глиалните клетки (олигодендроцити и астроцити), произлизащи от междуклетъчните зони, продължават да се делят и размножават през първите 6 месеца от постнаталния живот. Зрителната система започва да се миелинизира по време на 40-та г.с. и завършва бързо миелинизацията си няколко месеца след раждането. Пирамидните (кортикоспинални) пътища се миелинизират до края на втората постнатална година, като до края на този период се миелинизират и повечето от основните пътища в нервната система. По време на най-ранното детство настъпва прогресиращо съзряване на глюкозния метаболизъм в париеталните, темпоралните, стриалните, дорзолатералните окципитални и челните дялове (по реда на изброяване), но едва в края на първата година от живота, глюкозният метаболизъм наподобява този на млади възрастни. Тези физиологични невронални процеси са материалният субстрат на психичните преживявания, интелектуалното развитие и социалната адаптация.

Усещания

В психологията на развитието все още се спори дали в първите месеци след раждането усещанията се реорганизират във възприятия, или бебетата се раждат с готовност за перцептивен опит. Има силни аргументи и за двете позиции. Установено е, че у новороденото и бебето се проявяват устойчиви особености (свойства) на психодинамиката, традиционно наричани темперамент, които са сплав от вродени предиспозиции и най-ранни психофизиологични привички. Приема се, че периодът на новороденото е завършил, когато у бебето се появи т.нар. комплекс на оживление: симптоми на бурна радост (широка усмивка, протягане на ръчички, радостно гукане и пр.), когато усети присъствието на човека, който всекидневно е при него - обикновено майката. Така бебето е разбрало и оценило грижите на найблизкия му човек и се е привързало към него. Комплексът на оживление може да се приеме за първата стъпка в дългия процес на социализация на детето. Първите усещания на новороденото са в модалностите тактилност и бол-

ка. Серия от убождания предизвиква дистрес, докато потъркването на кожата няма ефект. Усетът за допир играе важна роля в хранителното поведение. Новородените реагират бурно на силно дразнещи миризми, като тази на оцетната киселина, но различаването на обонятелни стимули настъпва значително по-късно. Захарни разтвори предизвикват сучене, докато кисели- много рядко, като по нататъшно прилагане на такива стимули предизвиква поведение на избягване. При новородените чуването се проявява в последващите няколко дни. Резки кратки звуци предизвикват мигателни отговори и понякога стряскане. При някои деца човешкият глас предизвиква подобни реакции през втората седмица от живота им. Светлината и движението на предмети пред лицето на бебето предизвикват реакции през по-късните етапи. Усещанията при новородените могат да бъдат преценявани посредством двигателните реакции, тъй като сетивното и двигателно развитие изглежда да се развиват успоредно, но все пак съществуват и някои забележими стадии на съзряване, определящи крайъгълните камъни на сензорното развитие. Те са най-забележими при зрителната система, която се изследва най-лесно. Поддържането на фиксирането на погледа към даден обект се наблюдава при нормално и даже при преждевременно родени деца, като в тази възраст представлява основно рефлексна фототропна реакция. Все пак, новородените задължително се втренчват при някои стимули по-често от други, което предполага наличието на известна степен на възприемане и разграничаване. Този тип селективно внимание на стимули се определя като разграничаващо фиксиране. Така наречената волева фиксация (проследяване на движещ се обект) възниква по-късно. Хоризонталното проследяване възниква около 50-ия ден, вертикалното - около 55-ия, а проследяването на движещ се в кръг предмет, около 2,5 месец. Предпочитанието на цветни пред сиви стимули се наблюдава около 3-ия месец. От шестия месец започва разграничаването на цветове, а наситените цветове могат да бъдат различени около 30-ия месец. Възприемането на форми се наблюдава около 2-3-ти месец. В тази възраст децата са привлечени повече от формата на предмета, отколкото от цвета му. През 3-ия месец повечето от децата разглеждат ръцете си и отделят значително време да наблюдават движенията си. Ранното зрително развитие (през първата година) въвлича вглеждане към предметите, определяне на местоположението им, достигането, владеенето и манипулирането им. В този период неразделността на сетивните и двигателните функции е найочебийна. Сетивната загуба спъва не само съзнателното възприятие на заобикалящата детето среда, но също и всички двигателни активности.

фиксиране и проследяване на предмети. Много по-късно детето може да разграничава цвета, формата и размера на предметите. При нормални условия, сетивното развитие е успоредно на двигателното и във всяка възраст сетивнодвигателните взаимодействия са налице. При болестни условия това правило може да пропадне, т.е. двигателното развитие може да остане относително нормално, при наличие на дефицит в сензорното развитие. Сетивните органи са окончателно развити при раждане. Новороденото грубо усеща зрителни, слухови, тактилни и обонятелни стимули, които предизвикват само нискостепенни рефлексни отговори. Още повече, всеки отговор, свързан с определен стимул, се отнася само за конкретната ситуация и не съществува вероятност натрупани познания за влиянието на стимула да повлияват отговора, т.е. новороденото да може да се обучава и запомня. Възможността да се обърне внимание на определен стимул и да се запамети за определен период от време възниква по-късно. Ето защо, продължителността на това запаметяване е количествен показател за развитието на възприемчивостта по време на детството. Налице е информация за времето, когато детето за първи път прави първите обясними отговори на всеки от различните стимули.

Памет

Експерименталният психолог и когнитивен невролог Endel Tulving твърди, че паметта е „психическо пътуване във времето“ - процес, уникален за човека.

Възприятие

От гледна точка на възприятията, за по-малко от три месеца от живота на новродените се наблюдава прогресия от колебливи и тонични отклонения на очите, възникващи само при лабиринтни стимули до възможността за

| 17

педиатрия

Ранните детски спомени са изключително оскъдни, но от гледна точка на възрастния човек. Повечето хора нямат спомени преди тригодишна възраст. Според Фройд те са репресирани, поради отрицателното афективно съдържание. “На човешката природа е присъщо да превръща неприятното в погрешно... паметта не желае да си спомни неща, свързани с изпитано неудоволствие”[3] Учените предполагаха, че децата помнят фрагментна информация от конкретни събития, и като цяло не поддържат епизодични спомени. Това обаче бе опровергано през последните години[4]. Според Daniel Schacter (1994) и Ulrich Neisser (2002) спомените са забравени, защото когнитивните схеми се променят по време на прехода между детството и зрелостта. Това означава, че информацията се губи с възрастовите реконструкции на детските събития, защото сегашните (възрастни) схеми не са подходящи. Те драстично се променят около шестгодишна възраст, поради социализацията и развитието на език. Според проф. Боряна Пирьова детската амнезия (липса на епизодична памет) за първите две години от живота е период, през който хипокампът още не функционира. Твърдения за спомени преди навършване на 18- до 24-месечна възраст е много възможно да са резултат на реконструиране от разкази и снимки. За същия период обаче има процедурна и семантична памет - децата научават много неща за предметите в света. „Ние не осъзнаваме кои спомени складираме и кои - не и как ги класифицираме, включително и с оглед на тяхното значение. Ние не осъзнаваме напълно механизмите на паметта, въпреки че факторите, спомагащи за запаметяване, са добре проучени“[5]. Емоциите имат определена роля за паметта и връзките на лимбичната кора и таламуса с асоциативните зони от висок порядък в темпоралните и челните дялове са добре известни, и в голяма степен са изучени. Затова е толкова важно емоционалната рефлексия на полагащите грижи (респ. майката) към нуждите на кърмачето.

Развитие на езика

Като първа проява на говор се приемат стадиите на бърборенето и гукането. Дете на няколко седмици издава множество звуци като гукане, а след шестия месец започва да дърдори под формата на комбинации от хармонични гласни (устни и носогърлени). По-късно бърборенето става изпъстрено с паузи, модулации и интонация, произлизащи от това, което детето чува. На първо време това изглежда като лошо осъществявана активност, която е еднаква при нормални и глухи деца. Проучванията показват, че слуховата модификация започва около 2-рия-3-тия месец и при нарушението й, бърборенето не произвежда разнообразието от звуци, което се среща при нормални деца. По този начин двигателният акт на говора се стимулира и подтиква главно от слуховия усет, който остава обвързан с кинетичния, зараждащ се от говорната мускулатура. Не e добре изяснено доколко слуховият капацитет и разбирането на говора предшестват или следват пър-

18 | брой 9 | септември 2014

вите говорни прояви. Може би е различно за различните деца, но зависимостта между говора и слуха е сигурна. При повечето деца разбирането следва първите езикови прояви. Скоро бърборенето преминава в ехо-говор, при който кратки звуци се повтарят папагалски. Постепенно с развитието на функциите на говорния апарат се повтарят все по-дълги групи от срички. Като общо правило първите думи, които могат да се разпознаят, се произнасят в края на 12-ия месец. В началото те са директно свързани с определени предмети или лица, като по-късно все повече се използват за посочването на различни обекти. Думите стават символи, като това заместване изключително улеснява говора и мисленето в по-късните етапи. Първо се заучават съществителните, след това - глаголите и другите части на речта. Контактът и поправките от страна родителите постепенно оформя облика на вокалното поведение, включително и развитието на определен акцент, характерен за социалната група, към която принадлежи детето. През втората година от живота си, детето започва да използва комбинация от думи, след което оформя изказвания, които са основа на речта. Овладяването на отделните езици от децата изисква различно време в зависимост от сложността на съответната езикова система. Базовата езикова компетентност за английски език се придобива от децата за 48 месеца (4 години). Има основание да се мисли, че за българския език това време би трябвало да е по-дълго, защото неговата граматична структура е по-сложна от тази на английския[6]. Усвояването на езика предизвиква “обективизиране” на детското преживяване. Чрез речта детето “превежда” своите мисли в общоприета система от знаци и правила. За целта то трябва непрекъснато да координира своята гледна точка с тази на другите. Това трудно му се отдава на 2-3-годишна възраст, а дори и по-късно, затова детската реч е егоцентрична (Пиаже и Виготски). Този егоцентризъмът не бива да се схваща в нравствен смисъл. Той означава неспособност на детето да се децентрира от собствените си мисли и представи, да се постави на мястото на другия и да “види” ситуацията през неговите очи. Това е от изключително значение за възпитаните методи при малките деца. Изводи: Въпреки че психология на развитието е сравнително ново направление в хуманитарния жанр, нейните заслуги за разбиране на детството са изключително важни. Заедно с изследванията в областта на невробиологията и педиатрията, тя дава нов поглед върху важни психични конструкти, които са общоопределящи за човешкото развитие и адекватното социално функциониране. Използвана литература: 1. Dyer, J. R. Cognitive development. In N. Salkind (Ed.), Child Development (pp. 87-92). New York, NY: Macmillan Reference USA, 2002.

2. Willoughby, K.A., Desrocher, Episodic and Semantic Autobiographical Memory and Everyday Myemory during Late Childhood and Early Adolescence. Front Psychology, 3(53). doi: 10.3389/ fpsyg. 2012.

3. Блажев Б., В. Попова “Чудесата на детската реч”, С., Тилия, 1995.

4. Минчев, Борис. Лекции по Психология на развитието в детско-юношеска възраст, 2003.

5. Пирьова Б., Невробиологични основи на паметта, Лекционен курс, НБУ, 2010.

6. Фройд З. Принципът на удоволствието, Изд. наука и изкуство, С. 1992.

педиатрия

Привързаността

Основа за изграждане на щастлива личност М. Димитрова, магистър по психология Медицински университет – Варна

В настоящата статия се разглеждат основните аспекти на теорията за привързаността в периода на детството. Обект на обзор са фактите, свързани с проучвания върху връзката между ефективната привързаност и усещането за преживяване на лично щастие и удовлетвореност. Подходът към проблематиката е от гледна точка на когнитивния модел към изследвания проблем, подкрепен с изследванията в областта на психология на развитието и педиатрията. Ключови думи: привързаност, депривация, детско развитие.

П

ривързаността е психологически, емоционален, когнитивен и социален феномен, който има отношение към цялостното психично здраве и развитие на личността. Тя се определя като връзка (преди всичко емоционална), която детето развива към хората в неговия живот, преди всичко родителите. Именно те осигуряват така необхо-

20 | брой 9 | септември 2014

димото базово чувство на безопасност, подкрепа и комфорт. В първите години след раждането се изграждат най-съществените характерови черти и афективни нагласи. Биологичните изисквания поставят детето в зависимост от родителите му (или тези, които полагат грижи за него). Чрез тях то възприема заобика-

лящия го свят и това оказва влияние както върху физическото, така и върху психичното му развитие. Британският психиатър и психоаналитик Джон Боулби (1907-1990) е един от първите изследователи на привързаността. Известен е с работата си върху вредните ефекти на липсата на майчини грижи върху развитието

на личността и с формулирането на т.нар. „теорията за привързаността”. Тя постулира, че емоционалната връзка на детето с близкия човек, полагащ грижи за него, е биологична реакция, която му помага да оцелее и да се адаптира. Именно качеството на тази връзка влияе върху способността на малкия индивид да формира отношения на доверие. Съществуват 4 етапа на развитие на афективната връзка с родителя: Първата фаза се идентифицира като „предпривързаност“ и обхваща периода до навършване на 2 месеца след раждането. Детето демонстрира недискриминиран отклик и разнообразие от вродени сигнали. Около шестата седмица се появява т.нар. социална усмивка и контактът „очи в очи“. Една седмица по-рано се появява и разглеждането, както и гукането, което се предизвиква от вида на човешкото лице и глас. Това са фиксирани реакции, подобни на фалмарния рефлекс (сграбчване). Най-ефективният стимул за поява на тези реакции е видът на човешкото лице в анфас. Децата разпознават мириса и гласа на майката, но и не възразяват срещу непознатите. Втората фаза (2-6 месец) се нарича позитивна. Социалният отклик започва да се ограничава. Детето вече разпознава визуално майката. Гукането е насочено по-често е към познати лица. Наблюдава се селективност в отклика, но привързаността все още не е напълно оформена. Краят на тази фаза се бележи от втренчването на детето в непознати. Трета фаза: „активно търсене на близост със значимите други“ е лимитирана от 6-7 месеца до 2-3 години. Ако след 7-8 месеца детето още няма фокусиране към един човек, като че ли способността му за нормално привързване за в бъдеще намалява. След 6-тия месец фокусирането е очевидно. Проявява се страхът от непознати, който обаче е различен от страха от раздяла. Четвърта фаза: „Формиране на реципрочни отношения (на партньорство)“ е между 2-3-тата година до края на детството. Детето вече няма такава необходимост от пространствена близост със значимата фигура, както през предходната фаза. То се научава да разбира времето за отсъствие на майката. Знае, че тя отсъства за малко и може да прогнозира нейното завръщане. По-склонно е да изчаква спокойно през моментите на раздяла. Започва да действа като партньор с взаимоотношенията. Изгражда се способността да се заеме мястото на другия. Грижите, които възрастните полагат към малкото дете, целят преди всичко задоволяване на основните потребности от храна, топлина и подслон. Така физическото оцеляване на индивида е гарантирано. Продължителността на кърменето е в пряка зависимост с доброто физическо развитие. Кърмените деца боледуват по-рядко, имат по-висок

педиатрия

коефициент на интелигентност и са по-общителни. Освен това алергичните и сърдечно-съдовите проблеми се срещат 3 пъти по-рядко, ако детето е кърмено до шестмесечна възраст. Неоспорим е фактът, че физическото здраве е в основата на преживяване на щастие. Според СЗО, обаче, това не е достатъчно. Усещането за щастие корелира със задоволяване на потребност от принадлежност, приемане, признание и самоактуализация. Това са нужди, чието позитивно реализиране се залага още в детството. С липсата на привързаност могат да се обяснят редица психологически и поведенчески проблеми в по-късния живот. Децата изпитват трудности нормално да се свързват с другите.

Нарушението на привързаността се определя като неспособност на малкото дете да установи социален контакт, адекватен за възрастта, в която се намира, и да реагира адекватно на социалното взаимодействие с околните. Може да се съпровожда от изоставане като във физическото, така и в емоционалното и социално развитие.

Първата връзка, която детето осъществява в живота си, а именно с обгрижващия го родител, поставя основите на поведенчески модел, който определя всяка следваща. При тази първа връзка детето се научава какво може и не може да се очаква от отношенията си другите хора. Деца, които не преживяват здравословен процес на „даване и приемане” с майката, обикновено пренасят този неадекватен модел в последващите връзки. Най-голямата трудност се демонстрира в социалното общуване. Детето изпитва огромни затруднения да се научи да изгражда и поддържа връзки от какъвто и да е характер. Така то придобива модели на поведение, целящи да държи хората на дистанция. Тези модели лесно се разпознават при хора, които осъществяват слаб контакт с очи. Детето инстинктивно избягва погледа на другите, защото е изненадано, че някой иска да го погледне. Много деца се отдръпват от взаимоотношенията си с другите. Това отдръпване приема различни форми: физически и емоционално те поставят „щит” пред себе си, за да се предпазят. Липсата или некачествена привързаност може да доведе и до хронично безпокойство, агресивно поведение, безразборна привързаност, липса на самоосъзнаване, стремеж за налагане на контрол.

Окончателният процес на диференциация на детето от майката настъпва около двегодишна възраст. Този процес е свързан с чувството на психологическа загуба. Въз основа на реакциите на детето се наблюдават четири типа привързаност:

22 | брой 9 | септември 2014

В края на първата година детето започва да разбира, че майката не е част от него, не му принадлежи. Това формира депресивната позиция, появяваща се в по-нататъшния живот винаги, когато индивидът загуби нещо важно за него.

Първият е т.нар. сигурен тип привързване, когато детето активно изследва света около себе си и проявява самоувереност и автономия, способно е да контролира чувствата и импулсите си, създава дългосрочни приятелства и взаимоотношения с родители и други авторитетни фигури, изпитва доверие и обич. Вторият тип привързаност е амбивалентен и се наблюдава, когато детето изпитва безпокойство при раздяла с майката, показва малка или никаква склонност да я пренебрегва или да се отделя от нея в периода на завръщането. В този случай детето е слабо адаптивно в непознати ситуации, има склонност към поагресивно поведение, в сравнение с другите деца. С така нареченото дезорганизирано привързване се изразява модел, при който детето е неспособно да се довери и да установи емоционална близост с друг човек. Сравнително често проявява импулсивност, склонно е да мани-

пулира, изпитва ярост и агресия, стреми се да упражнява контрол и да отправя команди. Това дете не създава дълготрайни взаимоотношения, не умее да бъде съпричастно и се отличава със слабо чувство за себезначимост. Четвъртият тип е несигурното привързване: изразява се в проява на пренебрежение към майката при нейното завръщане, отбягваща комуникацията, липса на емоционален изказ. Този тип поведение бележи и последващите връзки в живота му. За съжаление, често се наблюдава жестокост към животните, склонност към занимания с огън, деструктивно поведение. Как можем да подпомогнем непривързаното дете в неговото израстване и пълноценно развитие? Преди всичко е необходимо детето да бъде в хармония със себе си, да бъде самоуверено, с положителна самооценка и себеуважение, което ще му помогне да развие способността да интегрира своите физически, умствени, емоционални и социални аспекти. Детето да развие чувството за различие и значимост, целенасоченост и надежда – което в следващите периоди от живота ще му помогне да се фокусира върху смисъла на живота като силен вътрешен стимул за личностно развитие. Необходимо е да развие положително чувство за свързаност със собственото Аз и с другите – в по-късните етапи от живота това ще му дава възможност да чувства взаимосвързаност с другите. Изследвания, проследяващи живота на деца, лишени от близки хора, показват, че тази липса може да доведе до сериозни психически проблеми. Децата, имащи амбивалентна връзка със своите родители, са изложени на по-голям риск от развитие на тревожни разстройства, докато тези с дезорганизирана привързаност имат склонност към психотични разстройства. Дете с ефективна привързаност към близките се характеризира със самостоятелност, организираност и градивна любознателност към заобикалящия свят. То се отделя безпроблемно и постепенно от майката, съумява да поддържа добри отношения с околните. Контактно е, учи се да избягва опасни ситуации. Научава се на дълбоки и нежни отношения с другите, умее да дава и да получава обич. Расте като личност, която е адаптивна, самоуверена и щастлива. Извод: Стабилната привързаност има защитна функция за децата и е от голямо значение за по-нататъшното им физическо и психическо развитие. Децата, изградили надеждна връзка с родителите си, са по-успешни възрастни и имат по-голямо психологическо предимство пред останалите. Използвана лИтература: 1. Bowlby, J. (1969). Attachment and loss.

2. Ainsworth, M. (1978). Patterns of attachment.

3. Десислава Грандева – „Привързаност и привързано родителство”.

4. Ваня Матанова – „Привързаност и нарушения”.

педиатрия

Остър синузит в детската възраст Доц. д-р П. Кабакчиев, д.м. Завеждащ УНГ отделение, Университетска болница Лозенец - София

Острият синузит винаги започва като остър ринит от вирусен произход, като във всички случаи при острите ринити се засяга и мукозата на синусите с оток и хиперсекреция; това от своя страна води до блокиране на остиомеаталния комплекс. Всичко това е предпоставка за бактериална инвазия на носа и околоносните кухини и промяна в клиничната картина на острия ринит.

П

оради посочените накратко механизми, правилният термин е „остър риносинузит“. От друга страна все още широко е разпространен сред специалистите, включително някои оториноларинголози, терминът „синуит“ – въведен през 60те години под доминиращото влияние на руската школа в медицината. Правилното латинско произношение на термина е „синузитис“ и така трябва да бъде използван от всички. Вниманието към заболяванията на носа и околоносните кухини през последните 30 години бе значително, във връзка със събраните значителни данни за патофизиологията на процесите, което води и до по-добро лечение. Предпоставки бяха утвърждаването в практиката на компютърната томография (СТ) и ядрено-магнитния резонанс (МRI), довели до детайлизиране на диагнозата и развитието на ендоскопските техники за диагностика и минимално инвазивно оперативно лечение. Трябва да се има предвид и съвременната глобализация с нарастващия брой на пътуващи хора, което увеличава заболяемостта от вирусни инфекции на горните дихателни пътища - основен етиологичен фактор в развитието на синузита.

да увеличава размера си, като на 7-8 години достигат нивото на пода на носните кухини. Етмоидалните синуси (лабиринт) при раждането са само лигавични гънки и започват развитието си обикновено след петия месец, оформяйки постепенно лабиринт от различен брой костни клетки към четиригодишна възраст, с много тънки стени. Сфеноидалните синуси започват развитието си след раждането (тогава обемът им е около 2 mm3) и не могат да бъдат идентифицирани рентгенологично преди 6-7-годишна възраст. Фронталните синуси се появяват и започват да нарастват от предни етмоидални клетки, като на 5-6-годишна възраст достигат нивото на горната орбитална стена. Много важна за патогенезата на риносинузитите е ролята на т.нар.“остиомеатален комплекс“, сложна структура на латералната стена на носа, която отговаря за дренажния път от максиларния и фронталния синус и от предните етмоидални клетки (Фиг. 1).

Околоносните кухини при децата

Ефективната диагноза и лечението на острите и хронични заболявания се определя от познаването на анатомията и физиологията на синусите. Появата и развитието на различните околоносни кухини започва по време на ембрионалния период и продължава основно до завършване на пубертета. Максиларните синуси при раждането имат обем около 0.5 сm3 и продължава

24 | брой 9 | септември 2014

(Фиг. 1) Остиомеатален комплекс

Етиология

Въпреки рядкото изолиране на вируси от носен секрет (около 15%), повечето автори са единодушни, че те са отключващ фактор за риносинузита при децата. Все пак, само 5 до 10% от вирусните заболявания на горните дихателни пътища водят до гноен риносинузит в ранната възраст. Най-честите причинители на острия риносинузит при децата са Streptococcus pneumonia (в 31% от случаите, Haemophilus influenzae (в 21% от случаите) и Moraxella catarrhalis[1]. Анаеробни причинители се срещат рядко в детската възраст, но могат да се изолират при хронични синузитинай-често са анаеробни Streptococci (Peptostreptococcus) и Bacteroides. Важно е, че вземането на материал общо от назалната или назофарингеална секреция за микробиология не е меродавно; само прецизно взетият секрет от средния носен ход може да бъде показателен за микробиологията на синузита (с 83% прецизност). С развитието на диагностичните методи напоследък се появяват все повече съобщения за значителната роля на биофилмите в патогенезата на рецидивиращите и хронични риносинузити[2]. Значението на тези многоклетъчни конгломерати, разположени в матрикс от екстрацелуларни полимерни субстанции в патологията на синусите при децата, остава все още недоизяснено.

Епидемиология на риносинузита

Ясно е на всеки специалист, че носните секрети при децата се дължат не само на възпаление на носната лигавица и на хипертрофия на назофарингеалната тонзила, но и на възпаление на околоносните кухини. Изследвания с компютърна томография демонстрират 64% участие на синусите[3] при хронична гнойна ринорея - MRI показва синусна патология в 45% при деца без носни оплаквания, при които е правено изследване по друг повод, до 80% изменение на синусите при набъбнали носни конхи, и до 100% промени при наличие на гнойна ринорея[4]. Трябва да се отбележи, че тези промени са динамични и при половината от посочените случаи контролният MRI след 4-6 месеца показва нормализиране на образите, дори без провеждането на лечение. Развитието на синузит се благоприятства от наличието на деформации на носната преграда и конхи, блокиращи остиомеаталния комплекс, както и на увеличената продукция на мукус, сгъстяването на мукуса или увреждане на цилиарната активност на епитела. Във връзка с епидемиологията на риносинузита при децата, има някои определени факти:

• Риносинузитите намаляват драстично след 6-8 - годишна възраст, вероятно поради съзряването на имунната защите на децата.

• Децата в детски колективи - ясли и детски градини, страдат значително по-често от тези, гледани вкъщи.

• В умерените климатични зони има определено повишаване на честотата на риносинузитите през есеннозимните месеци.

• Алергичните процеси и зъбните инфекции също имат отношение към честото боледуване на околоносните кухини.

• Децата на родителите пушачи вкъщи, и особено в автомобилите, страдат по-често от инфекции на горните дихателни пътища.

Симптоми на риносинузита при децата

Има три основни, насочващи към диагнозата, белези: • Симптомите на острата инфекция на горните дихателни пътища (ринорея, фебрилитет, кашлица - по-изразена нощем, главоболие) продължават повече от 10 дни.

• Инфекцията на горните дихателни пътища протича по-тежко от обикновено, с висока температура, обилен пурулентен секрет от носа, оток на клепачите и увредено общо състояние, главоболие.

• Инфекция на горните дихателни пътища, която след кратко подобрение се влошава отново (със/без фебрилитет). По общо, симптомите на риносинузит при децата могат да бъдат[5,6]: • Ринорея (при 71 до 80% от случаите, от бистра до гнойна) • Кашлица (при 50 до 80%, суха, нощем) • Температура (при 50 до 60%, в острия стадий) • Болка (при 29 до 33%, в острия стадий) • Лош дъх от устата (при 30 до 40%) • Носна обструкция (при 70 до100%, хронична) • Дишане през устата (при 70 до 100%, хронично) • Повтарящи се остри отити или серозен отит (в 40 до 68%) • Главоболие, пълнота и тежест в лицевата област (особено при навеждане на главата) • Отпадналост Възможни са и промени в поведението на децата, по-често при продължително протичане. Главоболието е важен симптом и неговата локализация може да насочи лекаря към засягането на определен синус, но това обикновено става при по-големите деца. При малките главоболие може да се предполага по някои белези държането на главата с ръце, търкане на бузите или челото, удряне на главата, дърпане на косата, притискане на лицето към родителите или към студени повърхности

| 25

педиатрия

Изследване и клинична находка

Трябва да подчертаем, че децата с остър синузит много по-често се срещат за първи път с общопрактикуващите лекари и педиатри, отколкото с оториноларинголози. Специалистите по УНГ болести са поставени пред значително предизвикателство, каквото е лечението на рецидивиращите и хронични риносинузити. Прегледът на децата е принципно труден, риноскопията - също. Предната риноскопия е първата стъпка, но често е недостатъчна - понякога детето позволява само повдигането на носния връх и най-общ ограничен оглед на носните ходове и предната част на долните конхи. Използването на отоскоп при най-малките деца е алтернативен способ. Провеждането на ендоскопия (когато има възможност за това) с 2,7 mm ригиден ендоскоп (по-големите деца позволяват и използването на 4 mm) е изключително полезен метод, но при някои деца това не е възможно да бъде проведено без помощта на обща анестезия. Прегледът на детето установява повечето симптоми кашлицата, гноевидния секрет, наличието на оточна и хиперемирана мукоза, хронично запушения нос, стичане на секрет в назофаринкса и фаринкса, отоците на клепачите, увреденото общо състояние. При риноскопията трябва да се обърне внимание и за възможни деформации на септума, булозна средна конха, полипоидна мукоза или полипи (блокирането на остео-меаталния комплекс от деформации или чужди тела е важна предпоставка за боледуване на синусите). Поставянето на памучна лентичка, напоена с локален вазоконстриктор (Xylomethazoline/Olynth, или Oxymethazoline/Afrine - 0.05%), след почистването на носа, улеснява огледа и позволява по-детайлно изследването на средния носен ход. Отоскопията също е важен момент с оглед възможни придружаващи остро възпаление, секреторен отит или дисфункция на Евстахиевата тръба. При фарингоскопията трябва да се обърне внимание на тонзиларна хипертрофия, еритема или лимфоидна хиперплазия на задната фарингеална стена, наличие на стичащ се от назофаринкса гноевиден секрет.

Бактериологично и вирусологично изследване на носен секрет

Обикновено не се налага изследване при деца с остър или хроничен риносинузит без усложнения. Индикации за посявка са: • Тежко протичащо заболяване.

• Остро заболяване, неповлияващо се от терапията през

26 | брой 9 | септември 2014

първите 48-72 часа.

• Деца с имунна недостатъчност.

• Наличие на усложнение (интраорбитално или интракраниално.

Образна диагностика

При изразени оплаквания и клинични симптоми рентгенова снимка може да не се прави. При обикновените рентгенографии трябва да се има предвид: • При деца под 1 година обикновените рентгенови снимки не носят никаква информация; • Наличие на течност/ниво не може да се види почти никога при деца под 5-годишна възраст.

• Задебеляване на мукозата на синусите до 4 mm, наличие на полип (или киста) се диференцират трудно на обикновена графия.

• Находката при обикновената рентгенография корелира лошо с находката при компютърната томография. Компютърната томография (СТ) е метод на избор (с контраст, коронарни срезове най-често) се налага при липса на резултат от лечението и при съмнение (или вече настъпило) за усложнение на синузита - образите дават детайлна информация за остеомеаталния комплекс, целостта на костните структури и тъканната реакция, за възможните усложнения (Фиг. 2).

(Фиг. 2) СТ - десностранен

пансинузит, с предпоставки деформираната носна преграда и наличието на булозни конхи

Ядрено-магнитен резонанс (МRI) се налага при вътречерепни усложнения. За провеждането на МRI или на СТ се налага седиране на по-малките или некооперативни деца. Алергологично изследване се препоръчва при деца с рецидивиращи риносинузити или при хронифициране, анамнеза за астма, екзема или наличие на няколко симптома, характерни за алергия (кихане, водниста ринорея, набъбнала и бледа носна мукоза). Ролята на алергията при хроничния риносинузит при децата не е изяснена, но промените на синусната мукоза (изследвания с СТ) са значително повече при деца с алергия[7].

Имунологични изследвания се налагат рядко. Всички малки деца имат първичен физиологичен имунен дефицит, като някои субкласове IgG достигат нормата едва на 10-годишна възраст. Според някои автори[8] рецидивиращите и хронични синузити са най-честата патология при различните първични или придобити (лекуваните за злокачествени заболявания, трансплантираните или пациенти със СПИН или хемофилия) имунодефицитни състояния. Тази група пациенти е с повишен риск за развитието на труднолечими риносинузити, предизвикани от резистентни или редки бактерии или микози. При деца с муковисцидоза (причинява се от мутация на ген FES1) заболяването на синусите е чест проблем - над 50% според Yung et al.[9] Изследвайки деца, страдащи от муковисцидоза с ригидна ендоскопия, Brihaye et al.[10] от-

криват възпалителни полипи в 45% от тях и медиално проминиране на латералната носна стена при 12%. Компютърната томография при пациенти с муковисцидоза и хроничен риносинузит[11] показва 100% засенчване на предната група синуси (предни етмоидални, максиларни и фронтални синуси), а 57% показват засенчване и на задния комплекс (задни етмоидални и сфеноидални синуси); отбелязват се мекотъканни сенки (полипи) и голямо количество слузно-гнойна секреция в максиларните синуси. При 80% от тези деца стената е толкова медиализирана, че се допира до носния септум и предизвиква тотална носна обструкция. Все пак Brihaye никога не намира масивна полипоза преди 5-годишна възраст. Първичната цилиарна дискинезия (PCD) е автозомно рецесивно заболяване, което се среща в средно веднъж на 15 000; по тази причина трябва винаги да се има предвид при новородени с неясни респираторни проблеми или по-големи деца с труднолечима атипична астма. Симптомите са риносинузит (рядко с полипоза), хронична влажна кашлица и обилно количество храчки, тежък гастроезофагеален рефлукс, бронхиектазии, продължителен и тежък серозен отит. Около половината от тези деца страдат и от синдром на Kartagener (хроничен риносинузит, situs inversus и бронхиектазии). Има два скрининг метода за PCD: захаринов тест (евтин, лесен - но за по-големи деца) и измерване на носен азотен окис (за деца над 5-годишна възраст). При деца с стойностите на носния азотен окис са под 100; стойности над 250 ррb практически изключват заболяването. Трябва да

| 27

педиатрия

се има предвид, че при значителна конгестия на носната мукоза също може да има много ниски стойности на теста; затова той трябва да се повтори след прилагането на деконгестант или кратък курс от орален и локален кортикостероид. Ако детето е прекалено малко за провеждане на тези тестове, или резултатите от тях са позитивни (транспорт >60 минути, nNO <250ppb), се изследва честотата на ударите на ресничките в биопсия от носната лигавица (нормално > от 11-16 Hz). Най-точно е изследването с електронен микроскоп (ТЕМ/SЕМ), като се търсят дефекти на цилиите.

Гастро-езофагеален рефлукс

Едновременното протичане на инфекциите на горните дихателни пътища и трудно поддаващите се на лечение риносинузити и отити и гастроезофагеалния рефлукс (GER) поражда идеята за причинно-следствени взаимоотношения. GER трябва да се подозира при деца с хронична ринорея, затруднено носно дишане и с хронична кашлица, дрезгав глас и стридор. Ендоскопската картина на ларингеалната и трахеална мукоза трябва да се интерпретират успоредно с езофагоскопската находка, за да се разберат патологичните взаимоотношения между двете системи (които имат общ ембрионален произход). Диагнозата трябва да се потвърди с 24-часов мониторинг на киселинноста на хранопровода: при 30 деца с хронично заболяване на синусите 63% имат езофагеален рефлукс и 32% имат назофарингеален рефлукс[11].

Лечение на острия риносинузит в детската възраст Антибиотици Децата с остър бактериален риносинузит, лекувани с правилно с антибиотик (какъвто трябва, в необходимата доза и с нужната продължителност), бързо реагират с намаление на носния секрет и кашлицата, както и на останалите симптоми. Не всички случаи налагат антибиотично лечение. Прилагат се при: по-тежко протичащо заболяване с интоксикация, при съмнение или вече настъпило усложнение на инфекцията, протрахирано заболяване или при придружаваща бронхиална астма, хроничен бронхит или супуративен отит. Необходим е изборът на ефективни срещу резистентни на пеницилин Streptococcus pneumonia, продуциращи β-лактамаза H. influenzae и Moraxella catarrhalis, а продължителността на лечението е минимум 10 дни[12]. При рецидивиращите риносинузити се лекуват и придружаващите (системни) заболявания, ако има такива. Пациентите с алергия към пеницилинови антибиотици трябва да се лекуват с макролиди.

28 | брой 9 | септември 2014

Локални кортикостероиди Прилагат се, за да намалят носния секрет и кашлицата. Локалните препарати са утвърдени при децата (някои вече над 2-годишна възраст) и са безопасни, дори при попродължителна употреба при хроничните случаи. Приложението на локални кортикостероиди подобрява също и бронхиалния статус при деца с хроничен риносинузит и астма. Локални деконгестанти (xylo- и oxymetazoline в педиатрични концентрации) могат да се използват при остри процеси, но за кратък период, внимавайки за токсичност, или привикване при по-големите деца. Пероралните деконгестанти Най-често свързани с първо поколение антихистамини, много леко подобряват общото състояние и намаляват носната секреция, но не повлияват общия ход на заболяването. В замяна, деца под 6-годишна възраст показват голяма податливост на антихолинергичния им ефект и вазопресорния ефект на амините и това може да доведе до инсомния, възбудимост, тахикардия, хипертенсия, фебрилитет, халюцинации. Носната хигиена не само облекчава симптомите на болестта, но и намалява присъствието на бактерии - предпоставка за усложнения. Промивките на носа трябва да се извършват с физиологичен серум или подходящи за деца солеви разтвори (“морска вода“), като при децата по-добре е главата да бъде наклонена назад - за ефикасно промиване на носните кухини и назофаринкса, а течността да бъде леко затоплена. Проучвания показват и значително подобрение на бронхиалната хиперреактивност при астматични деца и хроничен риносинузит от редовните промивки на носните кухини[12]. Инхалациите (с минерална вода или серум) също спомагат за почистването и подобряването на мукоцилиарния клирънс. При наличие на гастроезофагеален рефлукс се налага лечението му, тъй като това подобрява в значителна степен сину-назалните симптоми, по този начин евентуално избягвайки оперативно лечение[13]. Оперативно лечение на острите риносинузити при децата може да се наложи при настъпване на усложнения, неповлияващи се от правилното парентерално антибиотично лечение. Абсолютни индикации са: • Орбитални усложнения (субпериостален абсцес, абсцес на орбитата)

ЗАЩО

?

S. pneumoniae

6% 8,

6,7%

H. influenzae*

9,5 % 27,6 %

M. catarrhalis S. pyognenes Други

47,6 %

педиатрия

• Вътречерепни усложнения на риносинузитите (суб- и епидурални абсцеси) • Антрохоанален полип Възможни индикации са: • Хронични риносинузити с чести екзацербации и перзистиращи въпреки оптимално консервативно лечение, без придружаващо заболяване. От прилаганите оперативни методи през последните 40 години, някои вече не се препоръчват: • Пункциите и промивките на максиларните синуси като неефективни (освен за вземане на секрет за микробиологично изследване); • Операцията на Caldwell-Luc е противопоказана при деца, поради опасността от увреждане на зъбните зародиши и следоперативните последици.

• Антростомията през долния носен ход поради постоперативните стенози в голямата част от случаите; При децата с рецидивиращи риносинузити (и/или и двустранен серозен отит), редица автори препоръчват да бъде направена само аденоидектомия, но бе установена малката ефективност на тази операция, освен в случаите на изолирана хипертрофия на назофарингеалната тонзила. Все пак, някои автори препоръчват аденоидектомия да се прави преди PESS, особено при по-малки деца, с определени обструктивни симптоми[14]. През 1998 година е постигнат международен консенсус по повод на оперативното лечение в детската възраст и е приета и препоръчена ендоскопската хирургия на носа и синусите (известна вече като PESS - paediatric endoscopic sinus surgery). Терминът „функционална” се предлага да бъде свързан с възстановяване функцията (вентилация и дренаж) на остиомеаталния комплекс[15]. Обикновено операцията е консервативна - отстраняване на proc. uncinatus, частична (предна) етмоидектомия с отваряне на bulla ethmoidalis, Използвана литература: 1. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 44th edition, Sperryville, VA, 2014.

2. Al-Mutairi D, Kilty, SJ. Bacterial biofilms and the pathophysiology of chronic rhinosinusitis. Current Opinion in Allergy & Clinical Immunology, 2011;11:18–23 3. Van der Veken PJ, Clement PA, Buisseret T, Desprechins B, Kaufman L, Derde MP. CT-scan study of the incidence of sinus involvement and nasal anatomic variations in 196 children. Rhinology.

1990;28(3):177-84.

4. Gordts F, Clement PA, Destryker A, Desprechins B, Kaufman L. Prevalence of sinusitis signs on MRI in a non-ENT paediatric population. Rhinology. 1997 Dec;35(4):154-7.

5. Riding KH, Irvine R. Sinusitis in children. J Otolaryngol. 1987 Aug;16(4):239-43.

6. Clement PA, Bijloos J, Kaufman L, Lauwers L, Maes JJ, Van der Veken P, et al. Incidence and etiology of rhinosinusitis in children. Acta Otorhinolaryngol Belg. 1989;43(5):523-43.

7. Ramadan HH, Fornelli R, Ortiz AO, Rodman S. Correlation of allergy and severity of sinus disease.

Am J Rhinol. 1999;13(5):345-7.

8. Polmar SH. The role of the immunologist in sinus disease. JAllergy Clin Immunol. 1992;90(3 Pt 2):511-4; discussion 4-5.

9. Yung MW, Gould J, Upton GJ. Nasal polyposis in children with cystic fibrosis: a long-term followup study. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2002;111(12 Pt 1):1081-6.

10. Brihaye P, Clement PA, Dab I, Desprechin B. Pathological changes of the lateral nasal wall in patients with cystic fibrosis (mucoviscidosis). Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1994;28(2-3):141-7.

30 | брой 9 | септември 2014

със или без антростомия през следен носен ход. Проведените метаанализи показват че в такъв обем ендоскопската хирургия при децата е безопасна процедура[17] (в опитни ръце), като цикатриксите в остиомеаталния комплекс са най-сериозните усложнения. Засега не са описани и антроморфични отклонения в нарастването на лицевия скелет при оперирани по този начин деца. Напоследък при остър фронтален или максиларен синузит навлиза по-широко балонната дилатация на назофронталния дукт и естествения отвор на максиларните синуси (със специален катетър) под ендоскоскопски контрол; този сравнително консервативен метод вероятно ще намери приложение и при лечението на хроничните риносинузити с блокаж на дренажа през остиомеаталния комплекс.

Заключение

Проблемът с лечението на острите риносинузити напоследък идва от немотивираното и често неправилно приложение и увеличената консумация на антибиотици (като се има предвид също антибиотиците, прилагани при агрокултурите, животновъдството и рибовъдството) - това води до нови резистентни щамове микроорганизми[18]. Липсата на стандартизация и контрол при производството на хранителни продукти също оказва сериозно влияние при храненето на децата, за съжаление все още неясно и непредсказуемо. Въпреки предизвикателствата трябва да се знае, че повечето контролирани изследвания ясно подчертават тенденцията голяма част от острите риносинузити в детската възраст да оздравяват от само себе си, което вероятно се дължи на съзряването на имунната система с израстването. В заключение, според нас, за успешното диагностициране и лечение на острите риносинузити много голямо значение има и доброто сътрудничество между професионалистите от различните специалности - оториноларинголози, педиатри и общопрактикуващи лекари.

11. Phipps CD, Wood WE, Gibson WS, Cochran WJ. Gastroesophageal reflux contributing to chronic sinus disease in children: a prospective analysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.

2000;126(7):831-6.

12. Ellen R. Wald, MD, Gregory P. DeMuri, MD. Commentary: Antibiotic Recommendations for Acute Otitis Media and Acute Bacterial Sinusitis in 2013.Pediatr Infect Dis J. 2013;32(5):641-643.

13. Tsao CH, Chen LC, Yeh KW, Huang JL. Concomitant chronic sinusitis treatment in children with mild asthma: the effect on bronchial hyperresponsiveness. Chest. 2003;123(3):757-64.

14. Bothwell MR, Parsons DS, Talbot A, Barbero GJ, Wilder Bl. Outcome of reflux therapy on pediatric chronic sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 1999;121(3):255-62.

15. Ungkanont K, Damrongsak S. Effect of adenoidectomy in children with complex problems of rhinosinusitis and associated diseases. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004 Apr;68(4):447-51.

16. Clement PA, Bluestone CD, Gordts F, Lusk RP, Otten FW, Goossens H, et al. Management of rhinosinusitis in children: consensus meeting, Brussels, Belgium, September 13, 1996. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1998 Jan;124(1):31-4.

17. Hebert RL, 2nd, Bent JP, 3rd. Meta-analysis of outcomes of pediatric functional endoscopic sinus surgery. Laryngoscope.1998;108(6):796-9.

18. Harrison CJ, Woods C, Stout G, et al. Susceptibilities of Haemophilus influenzae,Streptococcus pneumoniae, including serotype 19A, and Moraxellacatarrhalis paediatric isolates from 2005 to 2007 to commonly used antibiotics. J Antimicrob Chemother. 2009;63:511–519.

Подпомага контрола на симптомите на алергичен ринит през цялата година 1,2 Nasonex спрей за нос е показан за лечение на симптомите на сезонен и целогодишен алергичен ринит при пациенти над 6 години и по-възрастни. При пациенти с анамнеза за умерени до тежки симптоми на алергичен ринит профилактичното лечение с Nasonex спрей за нос може да започне до 4 седмици преди очакваното начало на поленовия сезон.

Nasonex спрей за нос е показан за лечение на полипи на носа при възрастни на 18 годишна възраст.

ÏÐÅÏÎÐÚ×ÈÒÅËÍÀ ÖÅÍÀ: 16,00 ËÅÂÀ

This information is an estimate derived from the use of information under license from IMS Health MIDAS Market Research Database. NASONEX is the most prescribed INS in the world based on available data on the number of written INS prescriptions in the USA, Canada, France, Germany, Italy, Spain, Japan, Argentina, Brazil and Mexico through Q3 2012. IMS expressly reserves all rights, including rights of copying, distribution, and republication.3

a

INS = Inhaled nasal steroid Èçáðàíà èíôîðìàöèÿ çà áåçîïàñíîñòòà íà Nasonex Òåðàïåâòè÷íè ïîêàçàíèÿ Nasonex ñïðåé çà íîñ å ïîêàçàí çà ëå÷åíèå íà ñèìïòîìèòå íà ñåçîíåí àëåðãè÷åí ðèíèò èëè öåëîãîäèøåí ðèíèò ïðè âúçðàñòíè è äåöà íàä 12-ãîäèøíà âúçðàñò.

Nasonex ñïðåé çà íîñ å ïîêàçàí è çà ëå÷åíèå íà ñèìïòîìèòå íà ñåçîíåí àëåðãè÷åí ðèíèò èëè öåëîãîäèøåí àëåãèðå÷í ðèíèò ïðè äåöà íà âúçðàñò îò 6 äî 11 ãîäèíè. Ïðè ïàöèåíòè ñ àíàìíåçà çà óìåðåíè äî òåæêè ñèìïòîìè íà ñåçîíåí àëåãè÷åí ðèíèò, äî 4 ñåäìèöè ïðåäè î÷àêâàíîòî íà÷àëî íà ïîëåíîâèÿ ñåçîí ìîæå äà ñå çàïî÷íå ïðîôàëèêòè÷íî ëå÷åíèå ñ Íàçîíåêñ ñïðåé çà íîñ. Íàçîíåêñ ñïðåé çà íîñ å ïîêàçàí çà ëå÷åíèå íà ïîëèïè íà íîñà ïðè âúçðàñòíè íàä 18-ãîäèøíà âúçðàñò. Äîçèðîâêà Ñåçîíåí èëè öåëîãîäèøåí ðèíèò Âúçðàñòíè (âêëþ÷èòåëíî è ïàöèåíòè â ñòàð÷åñêà âúçðàñò) è äåöà íàä 12 ãîäèíè: Îáè÷àéíàòà ïðåïîðú÷èòåëíà äîçà å äâå âïðúñêâàíèÿ (50 ìêã/âïðúñêâàíå) âúâ âñÿêà íîçäðà åäíîêðàòíî äíåâíî (îáùà äîçà 200 ìêã). Ñëåä îâëàäÿâàíå íà ñèìïòîìèòå íàìàëÿâàíåòî íà äîçàòà äî åäíî âïðúñêâàíå âúâ âñÿêà íîçäðà (îáùà äîçà 100 ìêã) ìîæå äà å äîñòàòú÷íî çà ïîääúðæàùî ëå÷åíèå. Ïðè íåäîñòàòú÷íî ïîâëèÿâàíå äîçàòà ìîæå äà ñå ïîâèøè äî ìàêñèìàëíàòà äíåâíà äîçà îò 4 âïðúñêâàíèÿ âúâ âñÿêà íîçäðà åäíîêðàòíî äíåâíî (îáùà äîçà 400 ìêã). Ñëåä îâëàäÿâàíå íà ñèìïòîìèòå ñå ïðåïîðú÷âà íàìàëÿâàíå íà äîçàòà. Äåöà ìåæäó 6 è 11 ãîäèíè: Îáè÷àéíàòà ïðåïîðú÷èòåëíà äîçà å åäíî âïðúñêâàíå (50 ìêã/âïðúñêâàíå) âúâ âñÿêà íîçäðà åäíîêðàòíî äíåâíî (îáùà äîçà (100 ìêã). Ïîëèïîçà íà íîñà Îáè÷àéíàòà ïðåïîðú÷èòåëíà äîçà çà ïîëèïîçà å äâå âïðúñêâàíèÿ (îáùà äîçà 100 ìêã) âúâ âñÿêà íîçäðà åäíîêðàòíî äíåâíî (îáùà äíåâíà äîçà 200 ìêã). Àêî ñëåä 5 äî 6 ñåäìèöè ñèìïòîìèòå íå ñà îâëàäÿíè â äîñòàòú÷íà ñòåïåí, äîçàòà ìîæå äà ñå ïîâèøè äî äâå âïðúñêâàíèÿ âúâ âñÿêà íîçäðà äâà ïúòè äíåâíî (îáùà äíåâíà äîçà 400 ìêã). Ñëåä îâëàäÿâàíå íà ñèìïòîìèòå

äîçàòà ñå íàìàëÿâà äî íàé-íèñêàòà åôåêòèâíà äîçà. Àêî ñëåä 5 äî 6-ñåäìè÷íî äâóêðàòíî äíåâíî ïðèëîæåíèå (400 ìêã) íå ñå ïîñòèãíå ïîäîáðåíèå, òðÿáâà äà ñå îáñúäè àëòåðíàòèâíî ëå÷åíèå. Ïðèëîæåíèå Ïðåäè ïðèëàãàíå íà ïúðâàòà äîçà, ñïðåÿò òðàáâà äà ñå ðàçêëàòè äîáðå è äà ñå ïðúñíå 6 èëè 7 ïúòè (äîêàòî ñïðåÿò ñòàíå õîìîãåíåí).Àêî ïîìïè÷êàòà íå å èçïîëçâàíà â ïðîäúëæåíèå íà ïîâå÷å îò 14 äíè, ïðåäè óïîòðåáà òðÿáâà îòíîâî äà áúäå ïðî÷èñòåíà. Ïðåäè âñÿêà óïîòðåáà ñïðåÿò òðÿáâà äà ñå ðàçêëàùà. Áóòèëêàòà ñå èçõâúðëÿ ñëåä èç÷åðïâàíå íà îçíà÷åíèå íà åòèêåòà áðîé äîçè èëè â ðàìêèòå íà 2 ìåñåöà ñëåä ïúðâîòî îòâàðÿíå íà îïàêîâêàòà. Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ Ñâðúõ÷óâñòâèòåëíîñò êúì êîÿòî è äà å îò ñúñòàâêèòå íà Íàçîíåêñ ñïðåé çà íîñ. Íàçîíåêñ ñïðåé çà íîñ íå òðÿáâà äà ñå ïðèëàãà ïðè íàëè÷èå íà íåëåêóâàíà ëîêàëíà èíôåêöèÿ, çàñÿãàùà ëèãàâèöàòà íà íîñà. Ïîðàäè çàáàâåíîòî çàðàñòâàíå íà ðàíèòå ïðè ïðèëîæåíèå íà êîðòèêîñòåðîèäè, ïðè ïàöèåíòè êîèòî íàñêîðî ñà ïðåòúðïåëè îïåðàöèè èëè òðàâìè íà íîñà, äî çàäðàâÿâàíå íà ðàíèòå íå òðÿáâà äà ñå ïðèëàãàò êîðòèêîñòåðîèäè. Ñïåöèàëíè ïðåäóïðåæäåíèÿ è ïðåäïàçíè ìåðêè Ïàöèåíòè íà êîðòèêîñòåðîèäíî ëå÷åíèå, ïðè êîèòî èìà îïàñíîñò îò èìóíîñóïðåñèÿ, òðÿáâà äà áúäàò ïðåäóïðåæäàâàíè, ÷å ñàñ ñ ïîâèøåí ðèñê ïðè êîíòàêò ñ îïðåäåëåíè èíôåêöèè (íàïð. Âàðèöåëà, ìîðáèëè), êàêòî è äà áúäàò èíôîðìèðàíè, ÷å å âàæíî â ñëó÷àé íà êîíòàêò ñ òàêèâà èíôåêöèè âåäíàãà äà ïîòúðñÿò ëåêàðñêà ïîìîù. Íàçîíåêñ ñïðåé çà íîñ òðÿáâà äà ñå ïðèëàãà ñ ïîâèøåíî âíèìàíèå èëè âúîáùå äà íå ñå ïðèëàãà ïðè ïàöèåíòè ñ àêòèâíà èëè ëàòåíòíà òóáåðêóëîçà, êàêòî è ïðè òàêèâà ñ íåëåùóâàíè ãúáè÷íè, áàêòåðèàëíè, ñèñòåìíè âèðóñíè èíôåêöèè èëè î÷íà õåðïåñ ñèìïëåêñ èíôåêöèÿ. Ïðè ëå÷åíèå ñ Íàçîíåêñ ñïðåé çà íîñ â ïðîäúëæåíèå íà íÿêîëêî ìåñåöà, òðÿáâà äà ñå ïðàâÿò ïåðèîäè÷íè ïðåãëåäè çà âúçìîæíè ïðîìåíè â ëèãàâèöàòà íà íîñà. Àêî ñå

ðàçâèå ëîêàëíà ãúáè÷íà èíôåêöèÿ íà íîñà èëè ôàðèíêñà, ëå÷åíèåòî ñ Íàçîíåêñ òðÿáâà äà ñå ñïðå, èëè äà ñå çàïî÷íå ñúîòâåòíî ëå÷åíèå. Ïåðñèñòèðàíåòî íà íàçîôàðèíãåàëíîòî äðàçíåíå ìîæå äà å ïîêàçàíèå çà ñïèðàíå íà ëå÷åíèåòî ñ Íàçîíåêñ ñïðåé çà íîñ.

Nasonex Êúì ïàöèåíòè, êîèòî ïðåìèíàâàò îò ïðîäúëæèòåëíî ëå÷åíèå ñúñ ñèñòåìíè êîðòèêîñòåðîèäè êúì Íàçîíåêñ ñïðåé çà íîñ òðÿáâà äà ñå ïîäõîæäà âíèìàòåëíî. Ñïèðàíåòî íà ñèñòåìíèòå êîðòèêîñòåðîèäè ìîæå äà äîâåäå äî ðàçâèòèå íà íàäáúáðå÷íà íåäîñòàòú÷íîñò, ïðè êîåòî âúçñòàíîâÿâàíåòî íà õèïîòàëàìî-õèïîôèçàðíî-íàäáúáðå÷íàòà îñ äà îòíåìå ìåñåöè. Àêî ñå ðàçâèÿò ïðèçíàöè èëè ñèìïòîìè íà àäðåíàëíà íåäîñòàòú÷íîñò, òðÿáâà äà ñå âúçñòàíîâè ïðèåìà íà ñèñòåìíè êîðòèêîñòåðîèäè è äà ñå ïðèëîæàò äðóãè ìåòîäè íà ëå÷åíèå. Ïðè ïðåìèíàâàíå îòñèñòåìíè êîðòèêîñòåðîèäè êúì Íàçîíåêñ ñïðåé çà íîñ ïðè íÿêîè ïàöèåíòè, âúïðåêè ïîäîáðåíèåòî íà ñèìïòîìèòå îò ñòðàíà íà íîñà, ìîæå äà ñå ïðîÿâÿò ñèìïòîìè íà îòíåìàíå íà ñèñòåìíèòå êîðòèêîñòåðîèäè (íàïð. Áîëêè â ñòàâèòå è/èëè ìóñêóëèòå, îòïàäíàëîñò, äåïðåñèÿ), êàòî ïðè òÿõ å íåîáõîäèìî äà ñå íàñúð÷è ïðèäúðæàíåòî êàì ëå÷åíèåòî ñ Íàçîíåêñ ñïðåé çà íîñ. Ïðè ïîäîáíî ïðåìèíàâàíå ìîæå äà ñå ïðîÿâÿò è ñúùåñòâóâàëè ïðåäè òîâà àëåðãè÷íè çàáîëÿâàíèÿ êàòî àëåðãè÷åí êîíþíêòèâèò è åêçåìè, êîèòî ñà áèëè ïîòèñíàòè îò ñèñèòåìíîòî ëå÷åíèå ñ êîðòèêîñòåðîèäè. Ðÿäêî ñà ñúîáùàâàíè ñëó÷àè íà ïåðîôîðàöèÿ íà íîñíèÿ ñåïòóì è çà ïîâèøàâàíå íà âúòðåî÷íîòî íàëÿãàíå. Ïðåïîðú÷âà ñå ïðè äåöà äà ñå ñëåäè ðúñòà. Ïðîçàáàâÿíå íà òåìïà íà ðàñòåæ, òåðàïèÿòà òðÿáâà äà ñå ïðåðàçãëåäà ñ öåë ïðåìèíàâàíå íà íàé-íèñêàòà âúçìîæíà äîçà. Æåëàòåëíî å ïàöèåíòúò äà ñå íàñî÷è êúì ïåäèàòúð. Âçàèìîäåéñòâèå ñ äðóãè ëåêàðñòâåíè ïðîäóêòè è äðóãè ôîðìè íà âçàèìîäåéñòâèå Ïðîâåäåíî å êëèíè÷íî ïðîó÷âàíå íà ëåêàðñòâåíè âàçîèìîäåéñòâèÿ ñ ëîðàòàäèí. Íå ñà óñòàíîâåíè ëåêàðñòâåíè âçàèìîäåéñòâèÿ. Áðåìåííîñò è êúðìåíå Íÿìà äîñòàòú÷íî èëè äîáðå êîíòðîëèðàíè ïðîó÷âàíèÿ ïðè

áðåìåííè æåíè. Êàêòî è ïðè äðóãè íàçàëíè êîðòèêîñòåðîèäíè ïðîäóêòè, Íàçîíåêñ ñïðåé çà íîñ íå òðÿáâà äà ñå ïðèëàãà ïðè áðåìåííè èëè êúðìåùè æåíè, îñâåí àêî ïîòåíöèàëíàòà ïîëçà çà ìàéêàòà íàäâèøàâà ïîòåíöèàëíèÿ ðèñê çà ìàéêàòà, ïëîäà èëè êúðìà÷åòî. Íåæåëàíè ëåêàðñòâåíè ðåàêöèè ×åñòè (> 1/100, < 1/10) íåæåëàíè ñúáèòèÿ, ñúîáùåíè â êëèíè÷íè ïðîó÷âàíèÿ ñà åïèñòàêñèñ, ôàðèíãèò, ïàðåíå â íîñà, äðàçíåíå íà íîñà, ÿçâè íà íîñà, ãëàâîáîëèå. Ïðè äåöà ÷åñòîòàòà íà íåæåëàíè ñúáèòèÿ ñà: åïèñòàêñèñ 6%, ãëàâîáîëèå 3%, äðàçíåíå íà íîñà 2%, è êèõàíå 2% è ñà ñðàâíèìè ñ ïëàöåáî. Ïðè ïàöèåíòè, ëåêóâàíè çà ïîëèïè íà íîñà, îáùàòà ÷åñòîòà íà íåæåëàíè ðåàêöèè å ñðàâíèìà ñ ïëàöåáî è ñõîäíà ñ íàáëþäàâàíàòà ïðè ïàöèåíòè ñ àëåðãè÷åí ðèíèò. Ðÿäêî ñëåä èíòðàíàçàëíî ïðèëîæåíèå íà ìîìåòàçîí ôóîðàò ìîíîõèäðàò ìîãà äà ñå ðàçâèÿò ðåàêöèè íà áúðçà ñâðúõ÷óâñòâèòåëíîñò, âêëþ÷èòåëíî áðîíõîñïàçúì è äèñïíåÿ. Èìà è ìíîãî ðåäêè ñúîáùåíèÿ çà àíàôèëàêòè÷íè ðåàêöèè è àíãèîåäåì. Èìà ìíîãî ðåäêè ñúîáùåíèÿ çà íàðóøåíèÿ íà âêóñà è îáîíÿíèåòî. Ëåêàðñòâåí ïðîäóêò ïî ëåêàðñêî ïðåäïèñàíèå ÊÕÏ 15.05.2013 References 1. NASONEX 50 micrograms Nasal Spray, ÊÕÏ 15.05.2013 2. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008. Allergy 2008;63(Suppl 86):8–160.

3. IMS Health – MIDAS, Written Prescriptions, USA, Canada, France, Germany, Italy, Spain, Japan, Argentina, Brazil, Mexico, MAT (moving annual total) Q3 2012.

София 1407, бул. „Н. Й. Вапцаров“ 55, ет. 1, източно крило, сектори Б1 & Б2, тел.: (02) 819 37 37; факс: (02) 862 51 96 Copyright © 2014 Мерк Шарп и Доум България ЕООД. Всички права запазени.

RESP-1113722-0000

педиатрия

Остър тубулоинтерстициален нефрит Д-р М. Гайдарова Клиника по нефрология и хемодиализа, Университетска детска болница - София

Анатомично над 95% от бъбреците се състои от тубули и интерстициум. Терминът интерстициален нефрит в широк смисъл включва бъбречни заболявания, засягащи бъбречни структури извън гломерула. Независимо че при първичните гломерулопатии може да има промени в тубулите и интерстициума, водеща е клиничната картина на гломерулно увреждане. Терминът остър интерстициален нефрит (ОТИН) е въведен за първи път от Councilman през 1898 г., когато той събира аутопсионен материал от починали от дифтерия, скарлатина и други инфекциозни заболявания пациенти, и за първи път дефинира класическото описание на хистопатологичните промени, валидни и до днес[1,2].

Патофизиология

Острият тубулоинтерстициален нефрит е следствие на взаимодействие между бъбречните клетки, клетките на възпалението и цитокините. Това води до експресия на нови локални антигени, инфилтрация на клетки на възпалението (макрофаги, лимфоцити) и проинфламаторни цитокини (интерлевкин-1,-6, тумор-некротизиращ фактор-α и др.) (Фиг. 1). При острия тубулоинтерстициален нефрит се наблюдава нарушаване на функцията на тубулите със или без бъбречна недостатъчност. Независимо от тежестта му, бъбречната дисфункция принципно е обратима най-вероятно в резултат на регенеративния капацитет на тубулите и запазването на базалната мембрана. Основният механизъм при ОТИН е реакция на свръхчувтвителност към лекарства. Друг механизъм включва остра клетъчна деструкция вследствие на инфекция (вирусна или бактериална), често асоциирана с обструкция или рефлукс. Клинични проучвания показват, че трансформиращият растежен фактор бета (TGF-β) играе главна роля във фиброгенезата, чрез инхибиране на ензими като колагенази и металопротеинази.

Етиология

Преди антибиотичната ера системните инфекции са били водеща причина за тубулоинтерстициалните заболявания. Днес реакцията на свръхчувствителност е водеща в етиологията на ОТИН. По ирония на съдбата голяма част от лекарствата са били създадени да лекуват точно тези инфекциозни заболявания, които често са водели до ОТИН.

• Хиперсензитивни реакции: Всяко лекарство може да

32 | брой 9 | септември 2014

(Фиг. 1)

• • • • • • • •

предизвика остра алергична реакция, ангажираща бъбреците. Най - често срещаните медикаменти, причина за ТИН в 71 % от случаите, са: Антибиотици (пеницилини, цефалоспорини, сулфонамиди, хинолони) НСПВС (нестероидни противовъзпалителни средства) Диуретици (тиазиди, фуроземид) Алопуринол Фенитоин Рифампин Интерферон-α Инхибитори на протонната помпа

Други причини за ТИН са • Инфекциозни

(16%),

вкл.

бактериални,

вирусни

(Фиг. 2)

• • • • •

• • • • •

(цитомегаловирус, хантавирус, HIV, HBV), гъбички (напр. хистоплазмоза) и паразити (напр. Leishmania, Toxoplasma) Идиопатичен (8%) Тубулоинтерстициален нефрит с увеит (ТИНУ) (5%), (Фиг. 2) Билки: Aristolochia fangchi (китайска билка, използвана за отслабване ) и др. Тежки метали: олово, кадмий Системни заболявания: лимфом/левкемия, синдром на Sjogren, саркоидоза, възпалителни чревни заболявания, системен лупус еритематозус, синдром на Goodpasture) Хипокалемия (напр. anorexia nervosa) Уратна нефропатия Хипероксалурия Цистиноза Радиационен нефрит и др.

Епидемиология

ОТИН е причина за 10-15% от острата бъбречна недостатъчност при възрастни и 7% - в детската възраст[3]. Точни данни за честотата на ОТИН в детската възраст липсват, поради това че диагнозата често се поставя на базата на клинични критерии, без да се проведе бъбречна биопсия. Вероятно процентът на децата с ОТИН е още по-висок, тъй като в много случаи е самоограничаващо се заболяване и протича клинично тихо.

Клинична картина

Първоначалното описание на ОТИН е било свързано със системни признаци на възпаление. Класическата триада от обрив, еозинофилия и фебрилитет е описана при пациенти с метицилин-индуциран ТИН. По-нови проучвания показват, че класическата триада не се установява при над 70% от пациентите[4], показвайки че заболяването често протича субклинично. Типично ОТИН започва ос-

тро, най-често с остра бъбречна недостатъчност (ОБН). В повечето случаи - дни след приложението на определено лекарство. Понякога (в частност - нестероидни противовъзпалителни средства) може да се прояви след месеци. Липсата на артериална хипертония, масивна протеинурия и хематурия са типични за ОБН при ОТИН. Рискът от ТИН не е пропорционален на дозата на медикамента, което подкрепя факта, че се касае за хиперсензитивен тип имунна реакция. Екстрареналните прояви и белези на свръхчувствителност могат да включват субфебрилитет, макулопапулозен обрив, артралгии. Неспецифични симптоми като безапетитие, гадене, повръщане също се срещат. Интерстициалният оток може да доведе до уголемяване на бъбрека, разпъване на капсулата и свързана с това лумбална болка. Всички тези екстраренални прояви са налични при около 50 % от пациентите[5,6]. Обичайната клинична картина включва: обрив, фебрилитет, еозинофилия, еозинофилурия и повишени имуноглобулини Е. Може да се наблюдава тубулупатия. Специфичните прояви на тубулно увреждане зависят от мястото на увреждане. При ангажиране на проксималния тубул - синдром на Fanconi - аминоацидурия, протеинурия, фосфатурия, глюкозурия и ацидоза. Дисталната тубулопатия се проявява с ацидоза и хиперкалемия (дистална тубулна ацидоза). Засягането на събирателните каналчета води до нарушение в концентрационната способност на бъбреците (нефрогенен инсипиден диабет).

Диагностичен подход

• Анамнеза: за предхождаща инфекция, прием на медикаменти, полиурия, полидипсия, системни заболявания и др.

• Статус: обрив, отоци и др.

• Параклинични изследвания:  Урина: хематурия (по-често микроскопска), стерилна пиурия (с или без еозинофилурия - при >1% еозинофили), тубулна протеинурия - β2микроглобулини, ретинол-свързващ-протеин, α1-микроглобулин, лизозим, пептидни хормони (обичайно под 1 g/24ч.

- протеинурия над 1 g/24 ч. може да се наблюдава при ТИН, вследствие на НСПВС), със или без бактериурия, еритроцитни и левкоцитни цилиндри, др. данни за тубулна дисфункция, напр. ренална тубулна ацидоза или синдром на Fanconi, изостенурия.  ПКК и биохимия: еозинофилия, азотна задръжка, метаболитна ацидоза, хиперфосфатемия, хиперкалемия, хипокалцимия (при остра бъбречна недостатъчност).

• Ултразвук - неинвазивен метод, който би могъл да бъде в помощ при установяване на остър тубулуинтерстициален нефрит, особено в случаите на остра бъбречна недостатъчност. В този случай се визуализират проминиращи пирамиди на фона на повишена ехогенност на бъбречния паренхим и общо увеличение на размера на бъбреците, което е неспецифична находка.

• Бъбречна биопсия: Понеже нито едно от неинвазивни-

| 33

педиатрия

те изследвания не са чувствителни или специфични за ТИН, бъбречната биопсия представлява единствения дефинитивен метод при диагностицирането на остър интерстициален нефрит, особено в случаите, когато клиничната диагноза е затруднена. Обичайно показва мононуклеарна и еозинофилна инфилтрация на интерстициума, която не ангажира гломерулите. Тубулите могат да бъдат възпалени и оточни. Първоначално имунофлуоресцентното изследване е негативно, но понякога могат да се наблюдават линеарни или грануларни отлагания на IgG или IgM по тубулната базална мембрана.

Диференциална диагноза

• Остър гломерулонефрит • Хроничен тубулоинтерстициален нефрит • Други причини за полиурия, полидипсия

Лечение

• При съмнение за наличие на алергичен интерстициален нефрит - преустановяване на всички потенциални медикаменти.

• При липса на ефект - включване на кратък курс от кор-

34 | брой 9 | септември 2014

тикостероидно лечение (1-2 mg/kg) с бързо намаляване на дозата в рамките на няколко седмици.

• При наличие на биопсично доказан, често рецидивиращ и коретикорезистентен ТИН, се пристъпва към втора линия имуносупресивно лечение. Preddie et al. съобщават за стабилизаране на подобни пациенти с микофенолат муфетил[7].

• При данни за бактериален тубулуинтерстициален нефрит (пиелонефрит) – антибиотично лечение по протокол.

• При наличие на ОБН, неповлияваща се от консервативното лечение - диализа. Използвана литература: 1. Kobner CM et al: Diagnosis and management of acute interstitial nephritis, Am Fam Physician 67:2527-34,2003 2. Councilman WT: Acute interstitial nephritis, J Exp Med 3:393-420, 1898.

3. Alon US: Tubulointerstitial nephritis. Ped Nephr., ed 5, Philadelphia, 2004,Lippincott Williams & Wilkins, pp 817-31.

4. Eapen SS et al: Acute tubulointerstitial nephritis, Cleve Clin J Med 59:27-32,1992 5. Baker RJ et al: The changing profile of acute tubulointerstitial nephritis. Nephrol Dial Transplant 19:8-11,2004 6. Rossert J: Drud-induced acute interstitial nephritis, Kidney Int 60:804-17, 2001.

7. Preddie DC et al: Mycophenolate mofetil for the treatment of interstitial nephritis, Clin J Am Soc Nephrol1:718-22, 2006.

педиатрия

Синдром на Poland Д-р Н. Радкова, д.м. Началник на неонатологично отделение, МБАЛ “Русе” - Русе Aсистент в Русенски университет „Ангел Кънчев”

Описан за първи път от британския хирург и офталмолог Alfred Poland, синдромът на Poland представлява малформация с едностранна липса на гръдни мускули и кожна синдактилия на пръстите на ръката от същата страна. Съществуват и разновидности, включващи липса на ребра, хлътване на гръдната клетка, липса на гърда и т.н. Настоящата статия представя литературен обзор на историята, етиологията, клиниката и лечението на синдрома на Poland, както и клиничен случай на дете с този синдром родено в МБАЛ „Русе“ АД през 2006 г. Ключови думи: Poland, малформация, автозомно-доминантните гени, гръден мускул.

С

индромът на Poland е „необичайна малформация с неизвестна причина”. Описан е за първи път от британския хирург и офталмолог Alfred Poland през 1841 г. и включва малформация с едностранна липса на гръдни мускули и кожна синдактилия на пръстите на ръката от същата страна. Съобщенията с вариации на синдрома и наименования под различни

имена постоянно се увеличават и включват: липса на ребра, хлътване на гръдната клетка, липса на гърда, наличие или липса на гръдно зърно, липса на аксиларно окосмяване, намалена подкожна мастна тъкан, нарушено снабдяване с кръв от артерия субклавия. След публикации на Clarkson, Baudinne и сътр. през 1967 г. синдромът е окончателно признат за синдром на Poland. През последното десетилетие са стандартизирани характеристиките за диагноза и лечение на пациентите със синдром на Poland. Най-често, но невинаги, синдромът е едностранно представен. Има едно съобщение за двустранно представяне. Среща се с честота от 1:7 000 до 1:100 000 новородени, по-

36 | брой 9 | септември 2014

често при момчета, отколкото при момичета (съотношението е 2:1 до 3:1), повече в дясната гръдна половина (6070%). Случаите варират според начина на унаследяване, половата предиспозиция и тежест на симптоматиката. Спорадичните случаи са със същите по-горе изброени характеристики – повече при мъже и по-често с десностранно увреждане. Спорадичните случаи при жени показват подобно засягане и вдясно и вляво, а във фамилии разпространението по пол и страна на засягането са почти равни. Освен това разпространението и тежестта на засягане са мнoго вариабилни, с липса на корелация по отношение на засягането на ръка, гърди и деформации на гръдния кош.

Етиология

Синдромът на Poland е спорадична вродена малформация с малък риск (<1%) за повторна изява в същата фамилия, но дори и при едно засегнато дете без засегнат родител, се препоръчва генетично консултиране. Фамилното унаследяване е рядко. Състои се в забавена мутация на автозомно-доминантните гени и се свързва с по-високата възраст на родителите (по-специално на бащите). Препоръчва се внимателно изследване на близко родствените пробанти за стигми, като дерматоглифни аномалии и леко скъсяване на дланта. Ако те отсъстват, прогнозата е добра, но при леки изяви рискът при потомството нараства до 50%. Теориите за обясняване етиологията на синдрома включват автозомно-доминантно унаследяване, единичен генен дефект, интраутеринна травма като инсулт, вирусна инфекция, тератогенни ефекти на вредни за организма вещества от околната среда, дори тютюнопушене. Найвъзприеманата теория обаче е за неспецифичен дефект в развитието. В края на 6-тата гестационна седмица прекъсване на кръвоснабдяването на ембриона води до едностранна хипоплазия на артерия субклавия или на някой неин клон. Данните в подкрепа на това твърдение са намален диаметър на кръвоносен съд и скорост на кръвотока. Настъпва недоразвитие на гърдата на същата страна, локално на кожата, подкожната тъкан, мускулатурата, както и горен крайник на същата страна. Степента на засягане зависи от нивото и клона на засягане на артерия субклавия. Изолирана хипоплазия на гръдния мускул може да възникне и от засягане на интеркостална торакална артерия, докато малформациите на ръката се причиняват от хипоплазия на брахиалната артерия.

Клиника

Въпреки голямата вариабилност в представянето на синдрома на Poland, много рядко са налице всички компоненти - само при един пациент. Клиниката се състои от: 1. Хипоплазия на гърдата и комплекса гръдно зърно-ареола.

2. Редуцирана подкожна мастна тъкан и тънка кожа над пекторалната област.

педиатрия

може да е малформиран, най-често с малки размери, хипопигментация и разположение по-високо от контралатерално развитите гърди. Най-забележими са промените при жени в тийнейджърските им години. Огледът поставя диагнозата, особено при мъже. Образните изследвания определят обема на засягане на мускулатурата и деформациите. При атлети с Poland засягането не води задължително до функционални увреждания. Лечението на гръдните аномалии е оперативно с повдигане на гърдите или ортотопична реконструкция.

Клиничен случай от практиката

През 2006 г. в Неонатологичното отделение на МБАЛ „Русе“ АД е прието новородено дете Д.С.А. от мъжки пол с тегло 2900 g, от първа нормално протекла бременност. Раждането е в 42 гестационна седмица по вагинален път, в дълбоко право задно тилно предлежание. Оценка по Апгар 8,10.

3. Липса на m. pectoralis major (най-често косто-стерналната част).

4. Липса на m.pectoralis minor.

5. Дефицит на допълнителните мускули на гръдната стена в т.ч. m.latissimus dorsi, m.obliquus externus abdominis и m.serratus anterior.

6. Аплазия или деформитет на ребрените хрущяли или ребра 7. Алопеция аксиларно и в мамиларната област.

8. Брахисиндактилия от страната на гръдното засягане. Хипоплазията на m. pectoralis major и гърдата от същата страна се дефинира като парциален Poland с честота 1:16 500 новородени. Въпреки че синдромът преобладава при мъже (3:1), при жените доминират гръдните деформации, психологичният стрес и стремеж към реконструктивни процедури, повече, отколкото при мъжете. Диагнозата на леките форми лесно може да се пропусне при жени с леко асиметрична двустранна хипоплазия на гърдите, кандидатки за реконструкция. Различна е проявата при фамилни случаи с едностранна малформация на ръката и хипоплазия на гърдата при само един член от семейството. Наблюдаваните вариации са от лека хипомастия до амастия. Асиметрията на гърдите се дължи най-често на недоразвитие на подлежащата мускулатура в пубертета. Най-често засегнати са m. pectoralis major, m. pectoralis minor, m. latissimus dorsi, m. obliquus externus abdominis, m. serratus anterior. Липсата на горната част на m. serratus anterior води до scapula alata (деформация на Sprengel). Жлезната тъкан е недоразвита, както и подкожната и надлежащата тъкан. Комплексът гръдно зърно – ареола също

38 | брой 9 | септември 2014

Обективно състояние: При раждането детето е с белези на преносеност. Има добър мускулен тонус. Дишането е чисто везикуларно, двустранно еднакво. Сърдечната дейност е ритмична, тоновете са чисти и ясни и няма данни за декстрокардия. Коремът е мек, без висцеромегалия. Локален статус: Гръдният кош на новороденото е асиметричен. Вдясно ясно се виждат ребрата, с липсващ гръден мускул. Детето няма оформена дясна мамила. Дясната му ръка е с нормално развитие без малформации. На направената рентгенография се демонстрира добре оформена гръдна клетка. Наблюдава се абнормен строеж на V и VІ ребро вдясно. Параклиниката е в норма за възрастта. Детето е закърмено и е с добър хранителен толеранс. Изписано е на тридневна възраст, клинично здраво, с диагноза: парциален синдром на Poland. На едногодишна възраст детето е с добро физическо и нервно-психическо развитие (Фиг. 1). Използвана литература: 1. Clarkson P (1962). „Poland’s syndactyly“. Guys Hosp Rep 111: 335–46.

2. Fokin A, Robicsek F (2002). „Poland‘s syndrome revisited“. Ann Thorac Surg 74 (6): 2218–25.

3. Karnak I, Tanyel FC, Tunçbilek E, Unsal M, Büyükpamukçu N (February 1998). „Bilateral Poland anomaly“. Am. J. Med. Genet. 75 (5): 505–7.

4. Martínez-Frías ML, Czeizel AE, Rodríguez-Pinilla E, Bermejo E (January 1999). „Smoking during pregnancy and Poland sequence: results of a population-based registry and a case-control registry“.

Teratology 59 (1): 35–8.

5. Poullin P, Toussirot E, Schiano A, Serratrice G (1992). „[Complete and dissociated forms of Poland‘s syndrome (5 cases)]“. Rev Rhum Mal Osteoartic 59 (2): 114–20.

педиатрия

Микрофталмия в детска възраст с принос на един клиничен случай Д-р Г. Кисьова1, д-р М. Панайотова1, д-р С. Михайлова1, д-р В. Димова1, д-р В. Пеева1, д-р Т. Калчева1, д-р Р. Пейчева1, доц. Д. Джелебов2 Отделение по педиатрия, МБАЛ “Св. Иван Рилски” - Стара Загора Отделение по офталмология, МБАЛ “Св. Иван Рилски” - Стара Загора 1

2

Вродената микрофталмия (ВМ) е рядко, но социалнозначимо заболяване. Тя е една от честите причини за слепота в детска възраст. Описва се случай на ВМ у петмесечно кърмаче, съчетана с вродена катаракта, микрокорнея и персистиращо първично хиперпластично стъкловидно тяло на дясното око, обуславящи амблиопия. Коментират се диагностичният алгоритъм, образните изследвания и възможностите за генетичен анализ при ВМ. Терапевтичната стратегия включва поставяне на индивидуална очна протеза с оглед моделиране на орбиталните кости при динамично проследяване на вътреочното налягане. Ключови думи: микрофталмия, дете, амблиопия, вродени аномалии, вродена инфекция.

В

родената микрофталмия (ВМ) се проявява с малка очна ябълка в рамките на орбитата. Тя е рядко, но социално значимо заболяване, поради често съпътстващата амблиопия при тези деца. ВМ може да бъде изолирана аномалия, без тежки последици за индивида, но е възможно да бъде една от причините за слепота в детската възраст. Честотата й е 14 на 100 000 новородени деца, като нейният дял съставлява 3 до 11% от слепите деца. Тя може да бъде едностранна или двустранна, изолирана или част от полималформативен синдром (в една трета от случаите). Възможно е да се съчетава с други заболявания на зрителния анализатор вродена катаракта, вродена микрокорнеа, колобома на ириса, зрителния нерв или клепача, блефарофимоза, дисплазия на ретината и други.

Клиничен случай

Касае се за кърмаче на 5-месечна възраст (И. В. Г, ИЗ № 6411 /2014 г на МБАЛ „Св. Иван Рилски“, гр. Стара Загора), родено от втора патологично протекла бременност (със заплащващ аборт) и преждевременно раждане в 36 г.с. в средно тежко депресивно състояние, с тегло 2 490 г. В ранния неонатален период е с прояви на респираторен дистрес синдром и сепсис, за което е проведена апаратна вентилация в продължение на 5 дни. Впоследствие е отглеждано в кувьоз до 20-дневна възраст с необходимост от кислородотерапия, както и продължителна антибиотична и инфузионна терапия. Изписано е на 25-ия ден в дома, с нормален неврологичен статус за възрастта и нормален ехографски образ на мозъчните структури. По повод установената микрофталмия на дясното око детето е насочено за консултация и лечение в специализирана детска офталмологична клиника. Потвърждава се ВМ, вродена катаракта, микрокорнея и персистиращо първично хиперпластично стъкловидно тяло на дясното око, които обуславят амблиопия на същото.

40 | брой 9 | септември 2014

При пълното офталмологично изследване (биомикроскопия, офталмоскопия, RETCAM и ехография) се установява липсваща директна и индиректна зенична реакция на светлина на дясното око, тежко изразен микрофталм, роговичен диаметър - 5,5 mm, прозрачна роговица. Предната очна камера е неравномерно дълбока. Ирисът е със секторна атрофия между 4,30 и 5 часа. В зеничен план - левкокория, плътна тотална катаракта. В лявото око всички структури са без особености, преден очен сегмент спокоен, прозрачни очни среди. Очно дъно: папила витална, с ясни граници. Макула - без фовеоларен рефлекс. Нормално вътреочно налягане на двете очи. Поставена е очна протеза (безцветна корнеосклерална тренер – леща) с цел предотвратяване на тежка лицева деформация, която предстои да бъде заменена от индивидуална козметична очна протеза. При профилактичен педиатричен преглед на детето се проведоха допълнителни изследвания с оглед етиологично и прогностично уточняване на аномалията. Рутинният хематологичен, биохимичен и уринарен анализ е в референтни стойности за възрастта. Трансфонтанелна и абдоминална ехография са без отклонения на 5-месечна възраст. Компютърно-аксиална томография (КАТ) на орбити установява десeн булб със значително по-малки размери, с по-хиперденсна структура. Лещата е със значително помалки размери. Налице са КАТ данни за микрофталмия на дясното око. КАТ на малък и главен мозък – субарахноидните пространства се визуализират значително разширени фронтално, характерни за хипотрофия на съответните мозъчни дялове. Останалите мозъчни структури са без особености. Оториноларингологичното изследване е без отклонения, цитогенетично изследване: 46XY мъжки кариотип. Се-

рологичните изследвания за вродени инфекции сочат следнитe резултати: Anti toxo IgM (-) отр., Anti Rubella IgM и IgG (-) отр, Anti CMV IgM (-) отр, Anti HSV IgM и IgG (-) отр. Предприеха се и серологични изследвания на майката: Anti Toxo IgM и IgG (-) отрицателни.

Обсъждане

Средната аксиална дължина на окото при раждането е 16.6 - 17.00 мм, като през първите три месеца след раждането достига до 18,23 mm, след което има по-бавен растеж. На 15-годишна възраст еметропичното човешко око има средна аксиална дължина от 23,6 mm. ВМ се характеризира с отклонение на аксалната дължина на окото с най-малко две стандартни отклонения под средната стойност за възрастта. Класификацията на последната е според тежестта на намаление на аксиална дължина на окото. Тежката микрофталмия се дефинира при диаметър на роговицата по-малко от 4 мм и аксиална дължина по-малка от 10 mm при раждането или по-малка от 12 мм след едногодишна възраст. За проста микрофталмия се говори, когато е намалена аксиалната дължина на окото, без наличие на друга очна аномалия. При комплексната микрофталмия, освен малък аксиален диаметър на окото, е налице и дисгенезия на предния и/или задния очен сегмент. Известно е, че очният булбус утроява обема си между раждането и юношеството. Нарастването на костните структури на орбитата следва това на очната ябълка. Състояния като микро и анофталмия водят до изоставане в растежа на очната ябълка, в сравнение с нормите за възрастта, което води до изразена лицева асиметрия.

причинители по време на бременността значение имат рубеола, токсоплазмоза, цитомегаловирусната (CMV) инфекция, херпес симплекс инфекция и варицела. При някои от засегнатите деца са доказани парвовирус В19, грипен вирус и коксаки А9. Понякога причината за възникването й при отделни пациенти не може да бъде определена. ВМ може да бъде резултат от мутации в множество гени, участващи в ранното развитие на окото, повечето от които все още не са идентифицирани. През последните години са установени редица гени, засягащи правилното развитие на очния булбус, като унаследяването може да бъде както автозомно-доминантно, автозомно-рецесивно, Х-свързано, така и моногенно. Гените, отговорни за развитието на ВМ, включват множество транскрипционни и регулаторни фактори. При част от случаите на изолирана ВМ е доказано автозомно-рецесивно унаследяване, като при някой от родителите на засегнатите индивиди са установени по-леки аномалии на окото или

ВМ има комплексна етиология, причината за възникването й може да бъде хромозомна аберация (дубликация, делеция, транслокация) или моногенен синдром. ВМ е описана при различни хромозомни аномалии - тризомия 13 (синдром на Patau), синдром на пълна триплоидия, Xp22.3 микроделеция и други. При синдрома на Wolf - Hirschorn се установява делеция на късото рамо на 4-та хромозома и типичен лицев дисморфизъм. Част от него е ВМ заедно с микроцефалия, микрогнатия, високо чело, широка основа на носа, къс филтрум, нискоразположени, лошо моделирани уши, изоставане във физическото и умственото развитие, гърчове и скелетни аномалии. Действието на външните фактори по време на бременността играе съществена роля в етиологията на вродената микрофталмият. От външните фактори от значение е експозицията по време на бременността на рентгенови лъчи, пестициди, токсини, радиация, медикаменти (талидомид, варфарин, хидантоин, ретиноева киселина и алкохол), дефицитът на витамин А и въздействието на вируси по време на феталното развитие. Причина за ВМ може да бъде прекомерният прием на алкохол от майката - фетален алкохолен синдром. От инфекциозните

| 41

педиатрия

нарушения в зрението. Най-често обаче ВМ не се предава по наследство, а е резултат на де ново мутация и се установява като индивидуален случай в семейството. От моногенните заболявания, които са причина за микрофталмията, най-често се установява мутация в SOX2-гена (sex determining region Y-box 2). Други асоциирани с ВМ гени са: PAX6 (paired box 6), OTX2 (orthodenticle homeobox 2), RAX (retina and anterior neural fold homeobox), IKBKG (синдром на BlochSulzberger), NDP (синдром на Norrie), POMT1 (синдром на Walker-Warburg), MITF (microphthalmia-associated trans­cription factor), GDF6 (growth differentiation factor 6) и други. Не е съвсем ясно как точно тези гени повлияват рaзвитието на очната ябълка, но е установено, че SOX2 се изолира при голям брой от случаите (10-15%) с ВМ и нарушение в развитието на очната леща. Микрофталмия-свързан-транскрипционен фактор (MITF), намиращ се на хромозома 14q32, се свързва с една от формите на изолирана ВМ. При бозайниците липсата на експресия на MITF в пигментната ретина възпрепятства правилното й диференциране, което води до ексцесивен дренаж на стъкловидната течност и ограничаване на нарастването на окото. Мутации в MITF гена са отговорни за развитието на синдрома на Waardenburg тип 2 при човека, който се проявява с глухота, нарушена пигментация по кожата и ириса, ирисна хетерохромия, преждевременно побеляване на косата, лицев дисморфизъм с хипоплазия на носния септум и ВМ.

Диагнозата на ВМ може да бъде поставена антенатално. Вътреутробно е показано да се направи скрининг за микрофталмия при наследствени случаи на микрофталмия или при родено вече едно дете в семейството с тази аномалия. За поставяне на диагноза постнатално се има предвид клинична оценка - оглед и палпация на орбитите, образни изследвания: ехография (A-сканиране) - измерване на аксилната дължина на окото; ехография (B-сканиране) - оценка

42 | брой 9 | септември 2014

на вътрешните структури на очната ябълка; КАТ и ЯМР на орбитите, както и генетичен анализ. Допълнително за верифициране на асоциирани с ВМ аномалии се препоръчва извършването на ехография на сърце и коремни органи, трансфонтанелна ехография, серологичен скрининг за вродени инфекции, КАТ/ЯМР на главен и малък мозък, оценка на слуха, очен преглед на родителите, кариограма и молекулярно-биологичен анализ. Генетичното консултиране е предизвикателство за специалистите, поради широката гама от гени, които са отговорни за появата на вродената микрофталмия, както и поради разнообразната фенотипна изява. То е показано, ако начинът на унаследяване се подозира и може да се докаже. При наблюдавания от нас пациент не се установява фамилна обремененост за очни заболявания. Родителите и по-голямото им дете са с нормален очен статус. Отхвърлена е възможността за въздействие на алкохол, тютюнев дим, медикаменти или йонизираща радиация по време на бременността. Единствен рисков фактор – контакт на майката с котка. Това наложи провеждането на серологичен скрининг за токсоплазмоза и други вродени инфекции на майката и детето, който се оказа отрицателен. Проведените образни изследвания не установиха асоциирани аномалии, цитогенетичното изследване показа нормален кариотип. Детето понася добре очната протеза и нервно-психическото му развитие е нормално за възрастта. Терапевтичната стратегия при децата с ВМ цели правилното развитие на лицевия череп, за което е необходимо изработване на индивидуална очна протеза, която се подменя с възрастта. В случаите на ВМ със запазена ретинална функция е важно да се коригират своевременно рефракционните аномалии, редовно проследяване на очното налягане и протекция на здравото око. Реконструктивната хирургия на определен етап от лечението може да възстанови мекотъканния обем и да коригира костния растеж.

Заключение

Микрофталмията е рядко заболяване, което често е причина за амблиопия в детска възраст. При една трета до половината от засегнатите болни се съчетава с други вродени аномалии. Диагнозата се поставя след специализиран офталмологичен преглед и образни изследвания. Лечението включва поставяне на протеза с оглед моделиране на орбиталните кости при динамично проследяване на вътреочното налягане. Правилното нервно-психическо развитие и психо-социалната рехабилитация на децата с ВМ се осигурява от мултидисциплинарен екип, състоящ се от офталмолог, педиатър, лицевочелюстен хирург и психолог.

Използвана литература: 1. И. Петкова, А. Оскар, Изчисляване на IOL в детска възраст, Катедра по Офталмология, МУ – София, Клиника по Очни болести, УМБАЛ “Александровска”.

2. Amit S Verma and David R FitzPatrick: Anophthalmia and microphthalmia. Orphanet Journal of Rare Diseases 2007, 2:47 3. Annual Report 2003 Rome: International Centre on Birth Defects; 2003. Via Pilo Albertelli, 9 - 00195.

4. Fantes JA, Ragge NK, Lynch SA, McGill NI, Collin JRO, HowardPee- bles PN, Hayward C, Vivian AJ, Williamson KA, van Heyningen V, Fit-Patrick DR: Mutations in SOX2 cause anophthalmia. Nat Genet 2003, 33:461-463.

5. Glaser T, Jepeal L, Edwards JG, Young SR, Favor J, Maas RL: PAX6 gene dosage effect in a family with congenital cataracts, aniridia, anophthalmia and central nervous system defects. Nat Genet 1994, 7:463-471.

6. Jillian Casey, Riki Kawaguchi, Maria Morrissey, Hui Sun, Paul McGettigan, Jens Erik, Nielsen, Judith Conroy, Regina Regan, Elaine Kenny, Paul Cormican, Derek W Morris, Peter Tormey, Muireann Ní Chróinín, Breandan N Kennedy, SallyAnn Lynch, Andrew Green and Sean Ennis. First implication of STRA6 mutations in isolated anophthalmia, microphthalmia and coloboma: a new dimension to the STRA6 phenotype. Hum Mutat.

2011 December; 32(12): 1417–1426.

7. Kallen B, Robert E, Harris J: The descriptive epidemiology of anophthalmia and microphthalmia Int J Epidemiol 1996, 25: 1009-1016.

8. Morrison D, FitzPatrick D, Hanson I, Williamson K, van Heyningen V, Fleck B, Jones I, Chalmers J, Campbell H: National study of microphthalmia, anophthalmia, and coloboma (MAC) in Scotland: investigation of genetic aetiology. J Med Genet 2002, 39: 16-22.

9. N K Ragge, I D Subak-Sharpe and J R O Collin. A practical guide to the management of anophthalmia and microphthalmia. Eye (2007) 21, 1290–1300.

10. Ragge NK, Lorenz B, Schneider A, Bushby K, de Sanctis L, de Sanctis U, Salt A, Collin JR, Vivian AJ, Free SL, Thompson P, Williamson KA, Sisodiya SM, van Heyningen V, Fitzpatrick DR: SOX2 anophthalmia syndrome. Am J Med Genet A 2005, 135:1-8.

11. Shaw GM, Carmichael SL, Yang W, Harris JA, Finnell RH, Lammer EJ: Epidemiologic characteristics of anophthalmia and bilateral microphthalmia among 2.5 million births in California, 1989–1997. Am J Med Genet A 2005, 137:36-40.

ЕТСТВОТО Д В А Д Ж А Р Г З И МАСА СЕ А Т А Н Т С О К Т О 90% Подсилващо средство от плодове, билки, малц и 9 витамина

КАЛЦИЙ + ВИТАМИНИ

= KINDERVITAL

течна формула за добро усвояване за разлика от добавките под формата на таблетки или дъвчащи витамини 9 основни витамина калций + витамин D подбрани билки за добро храносмилане анителни ма съществени хр цата, добро зрение, га ла ця а рж дъ съ де и tal Floradix Kindervi дането на здрави кости и зъби пр аж гр ! из не за ва а веществ но израст нация, здравослов баланс и коорди

Производител: Salus Германия Вносител за България: Зелен Био - “Смарт Капитал” ЕООД гр. София, ул. „Лавеле“ 20-22 моб. тел.: 0877 044 699

Floradix Kindervital може да намерите в био магазините, магазините за здравословни храни и някои аптеки в страната.

педиатрия

Аденоидектомия под ендоскопски контрол Д-р Г. Кукушев*, доц. д-р В. Цветков, д.м. Клиника по УНГ, ВМА - София, * www.kukushev.com

Една от честите операции в детската оториноларингологията е аденоидектомията. Основните индикации за извършването й са: затруднено носно дишане, периодично дишане с отворена уста, нарушен сън, „хъркане“, обструктивна сънна апнея, гноевидни секрети от носа, намаление на апетита, чести отити (серозен отит), намаление на слуха[8]. Развитието на ендоскопската техника и приложението й в УНГ хирургията направи сериозен напредък в прецизността, микроинвазивността и по-атравматичното лечение на пациентите. От началото на 2014 г. в Клиниката по оториноларингология на ВМА – София се въведе в рутинната практика ендоскопското отстраняване на аденоидните вегетации при деца. Първоначалните резултати недвусмислено показват предимствата на ендоскопската аденоидектомия. Ключови думи: аденоидектомия, ендоскопска аденоидектомия, аденоидни вегетации.

А

деноидектомията и тонзилектомията са двете най-чести операции в детска възраст[3,8]. Наред с класическите методи, в последните години се въведоха и други хирургически техники за отстраняването на аденоидните вегетации, които работят на различен принцип (коблатор, микродебридер, радиочестотна термоаблация, криотерапия и други)[1,2,5,7].

ния включваха предна риноскопия, задна риноскопия, отоскопия (задължително с микроскоп), тимпанометрия и оглед на фаринкс. Всички 35 пациента бяха с аденоидни вегетации, изпълващи епифаринкса, 23 (14 момчета и 9 момичета) бяха с едностранен серозен отит (доказан тимпанометрично – „B“ – тип тимпанометрия), а 3 деца (1 момче и 2 момичета) бяха с двустранен серозен отит.

Различните автори посочват предимствата на една или друга техника, но всеобщо е мнението, че без значение какъв е инструментът, с който се отстраняват аденоидните вегетации, ендоскопският контрол е ключов елемент в операцията[6].

Оперативните интервенции бяха извършени с обща ендотрахеална анестезия. Интраоперативното онагледяване позволи извършването на аденоидектомията изключително прецизно. На Фиг. 1 и Фиг. 2 се представят “in situ” аденоидните вегетации и под ендоскопски контрол поставянето на аденотома.

Въвеждането на ендоскопската хирургия в оториноларингологията позволи рутинните хирургични интервенции да се извършват с изключителна прецизност, атравматично и много по-радикално отстраняване на патологичния процес[4,6]. От началото на 2014 г. в УНГ-клиниката към ВМА – София се практикува аденоидектомия под ендоскопски контрол. Пълното отстраняване на аденоидните вегетации, хемостазата, ендоскопията на двете носни кухини за други патологични процеси и щателният оглед на евстахиевите тръби са задължителните стъпки, които съпровождат оперативната интервенция.

Материали и методи

В периода януари 2014 до юли 2014 г. бяха оперирани 35 деца на възраст между 2 и 5-годишна възраст. Съответно 21 момчета и 14 момичета. Предоперативните изследва-

44 | брой 9 | септември 2014

(Фиг. 1)

(Фиг. 2)

Тези действия, както и цялостното отстраняване на аденоидните вегетации, протичат практически „на сляпо“, когато не са под ендоскопски контрол. Още по-важен момент е кръвоспирането по време на операцията. На Фиг. 3 е представен оперативният ситус непосредствено след отстраняването на аденоидните вегетации, а на Фиг. 4 е представена хемостазата с електрод за радиочестотна термоаблация, който е очертан в жълно с цел онагледяване.

(Фиг. 3)

(Фиг. 4)

Резултати

Аденоидектомията под ендоскопски контрол е въведена от началото на 2014 г. в УНГ клиниката към ВМА – София. Въпреки сравнително краткия прериод на проследяване на пациентите, на които е извършена оперативната интервенция, до този момент резултатите са обнадеждаващи. При всички пациенти се наблюдава подобрение на симптоматика от затрудненото носно дишане, „хъркането“ по време на сън както и дишането с отворена уста. При един пациент от мъжки пол, на 3 години бяха поставени „макарички“ за по-добър дренаж на средното ухо. При всички останали деца не бяха установени данни за серозен отит. Времето на аденоидектомията под ендоскопски контрол не се различава от конвенционалното. До този момент не е е имало случай в контролната група на постоперативно кървене. Не се наблюдава постоперативно кървене в контролната група от 35 деца.

Заключение

До този момент нямаме доказано чрез проучване становище за дългосрочното предимство на ендоскопския метод, но по-доброто онагледяване, прецизността по време на хирургичната интервенция и първоначалните резултати дават основание да мислим, че методът трябва да навлезе като „златен стандарт“ в аденоидектомията. Дискутабилна е темата за„рецидивиране“ на аденоидните вегетации, когато аденоидектомията не се извършва ендоскопски. Обект на дългосрочното проучване е това направление. Използвана лИтература: 1. Krajewski M, Samoliaski B, Schmidt J. Endoscopic adenotomy – clinical assessment of value and safety – an own experience. Otolaryngol Pol. 2007;61:21–24.

2. Regmi D, Mathur NN, Bhattarai M. Rigid endoscopic evaluation of conventional curettage adenoidectomy. J Laryngol Otol. 2011;125:53–58.

3. L. DI RIENZO BUSINCO, A.M. ANGELONE,1 A. MATTEI,1 L. VENTURA,2 and M. LAURIELLO3; Paediatric adenoidectomy: endoscopic coblation technique compared to cold curettage; Acta Otorhinolaryngol Ital. Apr 2012; 32(2): 124–129.

4. Songu M, Altay C, Adibelli ZH, Adibelli H. Endoscopicassisted versus curettage adenoidectomy: a prospective, randomized, double-blind study with objective outcome measures. Laryngoscope. 2010;120:1895–1899.

5. Parsons DS. Rhinologic uses of powered instrumentation in children beyond sinus surgery.

Otolaryngol Clin N Am. 1996;29:105–114.

6. Fabio Pagella, Alessandro Pusateri, Georgios Giourgos and Elina Matti. Evolution of the Adenoidectomy in the Endoscopic Era. Foundation IRCCS Policlinico San Matteo and University of Pavia Italy 7. S. S. Somani,1 C. S. Naik2 and S. V. Bangad1. Endoscopic Adenoidectomy with Microdebrider.

Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. Oct 2010; 62(4): 427–431.

8. W. Arnold, U. Ganzer. Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde. Thieme 2005.

педиатрия

Видове онихомикоза Д-р В. Вълчев, д.м. Катедра “Физиология и биохимия”, НСА - София

Онихомикозата е бавно протичащо заболяване, етиологично свързано с гъбична инфекция на нокътната плочка, причинена от дерматофити, дрожди и плесени. Правилното лечение на онихомикозата изисква точно диагностициране на отделните видовете онихомикози.

Е

жедневните неколкократни измивания на кожата след тренировка нарушават водно-липидния баланс, като по този начин правят кожата податлива на развитие на инфекциозни заболявания. Заболяванията могат да се развият на фона на дехидратираната кожа.

Дистална субунгвална и латерална онихомикоза (ДСЛО)

Това е една от най-разпространените форми – инфекцията започва от дисталната или латералната част на нокътната плочка. Засяга по-често ноктите на краката. Причина за това е носенето на неудобни обувки, травмите, нарушената периферна циркулация, по-бавният растеж на нокътната плочка на долните крайници и напредналата възраст. Инфекцията се причинява в повечето случаи от дерматофити – T. rubrum, Т. mentagrophytes и по-рядко от Epidermophyton floccosum. Навлизането и развитието на микотичната инфекция води до поява на белезникаво или жълтеникаво петно по повърхността на латералния или дисталния край на нокътната плочка. Ако пациентът не се лекува, процесът се задълбочава и се разпространява, като може да обхване цялата плочка и да доведе до загуба на блясъка и до промяна в цвета й и до субунгвална хиперкератоза. Развитието на микотичния причинител зависи от имунитета на гостоприемника, (Фиг. 1)[3,4].

Проксимална бяла субунгвална онихомикоза (ПБО)

При ПБО микотичната инфекция навлиза от проксималната част на нокътната плочка. Еднакво засяга ноктите на долните и горните крайници на пациенти с имунен дефицит (HIV – когато CD4+<450 mm3 или пациенти на имуносупресивна терапия). Най-честият причинител e T. Rubrum[1,2,3,4]. (Фиг. 2)

Ендониксна онихомикоза (EO)

ЕО е една от най-новите описани форми на онихомикоза. При ендониксната онихомикоза гъбичките инвазират нокътната плочка, без да причиняват субунгвална онихолиза. Тя най-често се причинява от Trichophyton violaceum[3,4], (Фиг. 3).

46 | брой 9 | септември 2014

(Фиг. 1) ДСЛО

(Фиг. 2) ПБО

(Фиг. 3) ЕО

(Фиг. 4) БПО

Бяла повърхностна онихомикоза (БПО)

Инфекцията засяга повърхностния дорзален слой на нокътната плочка и се представя от малки бели петна. Това е рядко срещана онихомикоза. Инфекцията се причинява в повечето случаи от T. mentagrophytes[7]. При децата тази форма на онихомикоза може да се причини от Candida albicans. Baran описва два подтипа на тази форма: БПО с дълбока пенетрация и двойна инвазия – суперфициално и вентрално[3,4,5], (Фиг. 4). Комбинирани форми на онихомикоза на пръстите на краката са описани от Gupta и сътр.: БПО и ДСЛО. От 39 пациенти, които имат комбинирана форма на онихомикоза, при 23 бе изолиран T. mentagrophytes.

Кандида онихомикоза (КО)

Инфекцията се причинява от Candida spp. и може да се прояви по някой от следните четири начина[3,4]: 1. Хронична паронихия с вторична нокътна дистрофия.

2. Дистална нокътна инфекция.

3. Хронична мукокутанна кандидоза.

4. Вторична кандидоза.

1. Хронична паронихия с вторична нокътна дистрофия се

проявява при пациенти с хиперхидроза и при тези, които са в постоянен контакт с вода, както при хора, на които се налага да носят продължително време латексови ръкавици. Заболяването започва след химична или механична увреда на кутикулата. След като е нарушена защитната бариера на епидермиса се наблюдава оток, зачервяване и болка около задния и проксималния край и хипонихиума на нокътната плочка. Реакцията е от имунен тип І. Факторите, които са причина за развитие на хроничната паронихия, са: • Контактна алергия (контактен дерматит) от локални лекарствени средства, гума, храни и други.

• Хиперсензитивност към Кандида (при пациентки с рецидивиращи вагинити).

2. Дистална нокътна инфекция се наблюдава най-често при пациенти с акроцианоза (Reynaud феномен) или друго заболяване на периферната съдова система. Разликата с ДСЛО е липсата или по-слабо изразената субунгвална хиперкератоза.

3. Хронична мукокутанна кандидоза се среща при пациенти с намален клетъчен имунитет, а клиничните белези варират в зависимост от нивото на имунната недостатъчност. При тежки имунодефицитни състояния може да се наблюдава кандида гранулом[6].

4. Вторична кандидоза се развива на фона на вече променената нокътна плочка (псориазис и други).

Тотална дистрофична онихомикоза (ТДО)

Съществуват две форми на тотална дистрофична онихомикоза: първична и вторична. Първичната ТДО се развива при пациенти с хронична мукокутанна кандидоза или при тежки имунодефицитни състояния[1,2]. Вторичната ТДО е резултат на прогресирането на която и да е от следните форми: ДСЛО, ЕО, БПО и ПБО. Причините за прогресиране на вторичната ТДО може да са многобройни - от нелекуване на дългогодишна онихомикоза до нарушение на имунитета, вследствие на развитие на онкологично заболяване, (Фиг. 5)[3,4]. (Фиг. 5) Тотална дистрофична онихомикоза

Използвана литература: 1. Златков Н., Дерматология и сексуално предавани болести, АРСО, 1997.

2. Златков Н., Петранов Е., Терапия на кожните и полово предавани болести, АРСО, 2000.

3. Baran R., Dawber R., Tosti A. et al, A text atlas of nail disorders diagnosis and therapy, 2nd edition 1996.

4. Baran R., Hay R., Haneke E. et al, Onychomycosis: the current approach to diagnosis and therapy, 2nd edition 2006.

5. Piraccini B., Tosti A., White superficial onychomycosis: epidemiological, clinical, and pathological study of 79 patients, Arch Dermatol., 2004; 140 (6):696-701.

6. Mateev G., Kantardjiev T., Vassileva S. et al., Candida granuloma and sarcoidosis, Mycoses, 1993; 36(9-10): 295-297.

педиатрия

Лечение на Verruca vulgares с течен азот и рецидиви Д-р Вал. Вълчев, д.м. Катедра “Физиология и биохимия”, НСА - София

Целта на това проучване е да проследи ефекта от лечението на Verruca vulgares с течен азот при атлети и честотата на рецидивите. Материал и методи: Бяха изследвани 70 атлети на възраст от 18 до 30 години. Изводи: Настоящото проучване показва, че след лечението с течен азот при 19,04% от атлетите в рамките на една година се наблюдава рецидив на веруките. Целта на това проучване е да се изследват рисковите фактори и разпространението на Verruca vulgares (обикновенни брадавици) при две групи. Контингент на изследването са 70 атлети на възраст от 18 до 30 години.

Л

ечението със студ (криотерапия) е един от найстарите методи в човешката история. Криотерапия е метод, чрез който с помощта на ниски температури се премахват кожни лезии. При криотерапията клетките се замразяват и това води до локална некроза. След лечението засегнатият участък се възстановява. Основните предимства на метода е лесна и бърза употреба на течния азот, ниска цена и добрите резултати. Механизмът на действие се състои в бърз трансфер на топлина от кожата. Течният азот e с Тк -1960С. След замразяване с течен азот настъпва некроза на клетките. При преминаването на водата в лед се създава осмотичен градиент от двете страни на клетъчната мембрана, който уврежда клетката. Криотерапията причиняват клетъчна некроза чрез концентриране на електролитите вътреклетъчно[1,2,3].

Има два вида брадавици: единични и тип мозайка. Солитарни (единични) брадавици, могат да увеличават размера си и в крайна сметка да образуват сателитни брадавици. Мозайка тип брадавици са клъстери от малки брадавици, които растат в близост една до друга. Мозайка тип брадавици са по-трудни за лечение, отколкото солитарните брадавици[1,2,3,4,5].

Резултати

Бяха изследвани 70 атлети и на възраст от 18 до 30 години. Установих, че 21 (30%) от атлетите са с брадавици (Фиг. 1).

Брадавици се причиняват от човешкия папиломен вирус (Human Papillomavirus, HPV). Брадавиците се разпространяват при пряк контакт от човек на човек или при контакт с контаминирани повърхности. HPV обикновено се намира в топли и влажни места, като съблекални, обществени душове и около плувни басейни[1,2,3,4,5]. Брадавици могат да бъдат много болезнени, особено ако са разположени на място на непрекъснат натиск.Това са най-често срещаните брадавици по кожата. Всички атлети бяха изследвани за Verruca vulgares по ръцете[1,2,3,4,5]. Брадавици най-често се наблюдават при деца и млади хора на възраст под 30. Обикновенни брадавици са дерматовироза, която протича с единични или множествени папуло-туморовидни образувания с папиломотозна повърхност[1,2,3].

48 | брой 9 | септември 2014

Aтлетите с брадавици; 21 Aтлетите без брадавици; 49

(Фиг. 1) Атлети

преди лечението

след лечението

В рамките на една година при 6 (19,04%) атлети, лекувани с течен азот, се наблюдаваше рецидив на брадавиците (Фиг. 3).

Жени; 1

Разпределение по пол показа, че мъжете по-често имат брадавици (15 мъже и 6 жени атлети) (Фиг. 2).

Мъже; 3

Атлети с брадавици (Фиг. 3) Рецидив на брадавиците

16 14 12 10

Дискусия

8

Проведеното проучване установи, че 30% от активните спортисти са заразени с брадавици по ръцете.

6 4 2 0 Атлети с брадавици

Мъже

Жени

15

6

(Фиг. 2) Атлети с брадавици - разпределение по пол

В проучването на Johnson е описана честота на брадавици при деца, използващи обществени бани - 27% и такива, използващи само съблекалните - 1,25%[6]. В световната литература честотата на брадавиците при спортисти варира до 50% от изследваните. Използването на обществени бани увеличава риска от заразяване с брадавици. Установих повишена честота на брадавици при атлетите. Изследването установи висок процент на рецидив на брадавиците при атлети, лекувани с течен азот в рамките на една година. Причина за това е ежедневното използване на общи бани след всяка тренировка и директният контакт при редица спортове.

Използвана литература: 1. Пенев З., Златков Н., Дурмишев А., Справочник дерматология венерология, Медицина и Физкултура, 2001.

2. Златков Н., Дерматология и сексуално предавани болести, АРСО, 1997.

3. Златков Н., Петранов Е., Терапия на кожните и полово предавани болести, АРСО, 2000.

4. Beers M., Merck Manual of Medical Information, 2nd home edition, Pocket Books, 2003.

5. Sterling JC, Handfield-Jones S, Hudson PM. Guidelines for the management of cutaneous warts.

Br J Dermatol 2001; 144: 4-11.

6. Johnson LW. Communal showers and the risk of plantar warts. J Fam Pract 1995; 40: 136-8.

7. Bracker M., The 5-Minute Sports Medicine Consult, 2011.

| 49

пулмология

Pneumonia Severity Index vs CURB – 65 при определяне тежестта на пневмонията, придобита в обществото П. Павлов1, П. Глоговска1, Я. Иванов1, Ц. Попова2 Клиника по Пулмология Клиника по Вътрешни болести УМБАЛ – Плевен 1

2

Пневмониите, които са придобити в обществото (ППО), протичат с различна тежест, която е мултифакторно замисима. Проучванията показват, че рискови за изхода от една пневмония са възраст, пол, придружаващи хронични заболявания (сърдечно-съдови, чернодробни, онкологични, хронични пулмопатии), биохимични и рентгенови изменения, както и усложнения, които могат да доведат до висока смъртност. Затова първоначалната оценка на тези болни е изключително важно за клиничната практика, което успешно може да стане чрез два общоприети комплексни индекси - pneumonia severity index (PSI) и CURB - 65. Те не само стратифицират тежестта на ППО, но и дават информация за поведението при тези пациенти. Ключови думи: пневмония, Pneumonia Severity Index, CURB - 65

П

невмонията е често срещано заболяване през цялата човешка история. Симптомите са описани от Hippocrates (в 460 пр.н.е. - 370 пр.н.е.), но той признава, че заболяването е „именувано от древните“[12]. Edwin Klebs е първият, който наблюдава бактерии в дихателните пътища на хора, починали от пневмония през 1875 г., а идентифицирането на Streptococcus pneumoniae и Klebsiella pneumoniae е извършено от Carl Friedländer и Albert Fränkel, съответно през 1882 и 1884 г.[1517] Sir William Osler, известен още като „баща на съвременната медицина“, отчита смъртността от пневмония, като я нарича „капитан на армията на смъртта“ и „приятел на старците“, тъй като често е бърза и безболезнена[18]. Важни открития през ХХ-ти век са антибиотиците, съвременните хирургически техники и интензивните грижи, които водят до рязък спад на смъртността от пневмония, особено в развитите страни. Ваксинирането на децата срещу Haemophilus influenzae type B (1988 г.) и Streptococcus pneumoniae (2000 г.), както и при възрастните срещу Streptococcus pneumoniae (1977 г.), доведе до сериозен спад на смъртността от ППО в страните, където са въведени

50 | брой 9 | септември 2014

тези ваксини[4,6,7]. Пневмониите засягат средно 450 милиона души в света годишно като ~1% завършват със смърт, което представлява 7% от общата смъртност[8]. Те са 6-ата причина за смърт в глобален аспект. 5% е средната смъртност сред младите, а при възрастните с коморбилитет достига до 40%. Най-висока е сред лицата над 75 години и е петкратно по-висока в слабо развитите страни[8]. В САЩ през последните години ППО е на 8-мо място като причина за смърт[9]. Рneumonia severity index (PSI) или PORT Score представлява един от найизползваните клинични индекси за определяне тежестта и смъртността от ППО[10]. Той съчетава редица доказани от практиката и проучванията критерии (критерии на Fine, MJ), които в съвкупност определят тежестта на една ППО[10]. За разработването и валидирането на този индекс са взети данните на 38 000 пациенти с ППО от 257 болници (MedisGroup Cohort Study), лекувани през 1989 година в САЩ. Резултатите от това проучване са потвърдени и от второ проучване през 1991 година - Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT) cohort study. Рneumonia severity index е срав-

ним с CURB - 65 при прогнозиране на смъртността от ППО[11]. PSI се определя от някои демографски и клинични показатели, от наличието на важни придружаващи заболявания и отклонения в лабораторните показатели, които стратифицират рисковите категории и предсказват 30 дневната възможност за смърт. Друга цел на PSI е да определи ресурсите и мястото (амбулаторно или болнично), които трябва да бъдат използвани при лечението на ППО. По тежест (скоринг) пневмониите се градират в пет степени (Клас II ∑ ≤70, Клас III ∑ 71 – 90, Клас IV ∑ 91 – 130 и Клас V ∑ > 130). Алгоритъмът за оценка на тежестта на ППО е даден в Табл. 1. Eлектронен калкулатор за изчисляване на PSI може да се намери на http://www.mdcalc. com/psi-port-score-pneumonia-severityindex-adult-cap/. Най-важните фактори, които определят тежестта на една ППО и носят висок скоринг, са възраст, наличие на придружаващи заболявания, дихателна честота, ментален статус, стойност на артериалното налягане, артериални кръвни газове, брой на левкоцитите, разпространение на рентгеновите изменения и етиологията на ППО (Табл. 1)[1,5]. Повечето проучвания показват, че възрастта сигнификантно се свързва със смърт-

(Табл. 1) Определяне тежестта на ППО (Критерии на Fine, MJ )

Стъпка 1: Определяне на риск от Клас I vs. риск от класове II-V Наличие на: Възраст >50 години

Да / Не

Нарушен ментален статус

Да / Не

Пулс ≥125/min

Да / Не

Дихателна честота >30/min

Да / Не

Систолно налягане <90 mm Hg

Да / Не

Tемпература <35°C или ≥40°C

Да / Не

Анамнеза за: Неоплазми

Да / Не

Застойна сърдечна недостатъчност

Да / Не

Мозъчно-съдова болест

Да / Не

Бъбречна патология

Да / Не

Чернодробни заболявания

Да / Не

При поне едно „ Да”, премини към стъпка 2 Ако всички отговори са „Не”, пневмонията е от рисков клас I Стъпка 2: Определяне рискови класове II vs III vs IV vs V Демографски профил

Точки

Ако е мъж

+ Год

Ако е жена

+ Год –10

Живеещ в старчески/социален дом

+10

Коморбидност Неопластично заболяване

+30

Чернодробно заболяване

+20

Застойна сърдечна недостатъчност

+10

Мозъчно-съдова болест

+10

Бъбречно заболяване

+10

Обективен статус

ността при ППО, но има и такива, които смятат, че възрастта сама по себе си не е прогностичен фактор[1,2]. Найважните придружаващи заболявания, които усложняват протичането на ППО и имат принос към смъртността, са сърдечно-съдовите заболявания, захарният диабет, хроничните пулмопатии и онкологичните заболявания[1,3,13]. Тахидиспнеята е прост и много показателен критерий за оценка тежестта на пневмонията в клиничната практика, защото е в линейна зависимост със смъртността[1,13]. Промяната в съзнанието е независим рисков фактор за смърт, който най-често се оценява чрез удобната Abbreviated Metal Test Score на British Thoracic Association (BTS), като стойности ≤8 (от всичко 10 точки) са индикатор за нарушено съзнание[1,13]. Шоковото състояние (систолно налягане <90 mmHg, диастолно налягане ≤60 mmHg) и наличието на дихателна недостатъчност са важни показатели, които определят лошата прогноза на тези пациенти с ППО и задължават лечението им да се осъществи в интензивно отделение[1,13]. Левкопенията (<4.0×106/ml) е по-лош прогностичен белег от левкоцитозата (>20.0×106/ml), което налага включването на допълнителна имунна терапия към антибиотичното лечение[1,13]. Двустранното ангажиране на белия дроб, засягането на повече от два лоба на рентгенографията, както и наличието на плеврални изливи е свързано с повишена смъртност (Табл. 1)[1,3,13]. Болните, попаднали в uлас I например, са със смъртност 0.1-0.4%, поради което са подходящи за амбулаторно лечение с пер орални антибиотици[1]. Останалите болни се преценяват, но най-често те се лекуват в болнични условия. Болните със скоринг ≥91 са рискови и задължително се хоспитализират, като тези със скоринг >130 трябва да се лекуват в интензивно отделение, защото смъртността при тях е много висока[10]. В Табл. 2 е дадена 30 дневната смъртност в отделните класове по тежест в двете кохорти – Medisgroup Study (1989) Cohort vs PORT Validation Study (1991) Cohort[10]. По-практична скала за оценка тежестта и смъртността при ППО е CURB – 65 (C – Confusion, U – Urea, R - Respiratory (Табл. 2) 30-дневна смъртност в двете кохорти на PSI - Medisgroup Study Cohort и PORT Validation Study Cohort[10]

Нарушен ментален статус

+20

Пулс ≥125/min

+10

Дихателна честота >30/min

+20

Medisgroup Study (1989) Cohort

Систолично налягане <90 mm Hg

+20

ПС

ПС

Х

A

O

Температура < 35°C или ≥40°C

+15

Рисков клас

%

%

%

%

%

I

0.4

0.1

0.5

0.0

0.1

Лабораторни и Рö данни

PORT Validation Study (1991) Cohort

pH <7.35 (артериална кръв)

+30

II ∑ <70

0.7

0.6

0.9

0.4

0.6

Урея ≥ 30 mg/dl (9 mmol/l)

+20

III∑ 71 - 90

2.8

2.8

1.2

0.0

0.9

Натрий <130 mmol/l

+20

IV∑ 91- 130

8.5

8.2

9.0

12.5

9.3

Глюкоза ≥250 mg/dl (14 mmol/l)

+10

V ∑ > 130

31.1

29.2

27.1

0.0

27.0

Хематокрит <0.30

+10

Общо

10.2

10.6

8.0

0.6

5.2

РаO2 <60mmHg

+10

Плеврален излив

+10

ПС – предвидена смъртност; ПС – потвърдена смъртност; Х – хоспитализирани; А – амбулаторни; О – общо

| 51

пулмология

(Табл. 3) Точкова оценка на пневмонията по CURB – 65

Оценявани симптоми по CURB – 65

Точки

Обърканост

1т

Урея >7 mmol/l

1т

Дихателна честота (ДЧ) ≥30 min.

1т

Систолно налягане (СН) <90 mmHg или Диастолно налягане (ДН) ≤60 mmHg

1т

Възраст ≥65 години

1т

rate, B - Blood pressure, 65 – age 65 ), която е базирана на CURB score и се препоръчва от British Thoracic Society[13]. Тя оценява пет критерии с по една точка, т.е. максималната сума е 5 точки: новопоявило се объркване в менталната функция със скоринг ≤8 (Abbreviated MetalTest Score); ниво на уреята >7 mmol/l; дихателна честота (ДЧ) ≥30 мин.; систолно налягане (СН) <90 mmHg или диастолно налягане (ДН) ≤60 mmHg; и възраст ≥65 години (Табл. 3). Рискът за 30-дневна смъртност, оценена чрез CURB – 65, е както следва: 0т – 0.6%, 1 т – 2.7%, 2 т – 6.8%, 3 т – 13.0%, 4 т – 14.0% и 5 т – 27.8%. Електронен калкулатор за изчисляване на 30 дневната смъртност по CURB – 65 може да се намери на http://www.mdcalc.com/curb-65-severity-score-commu-nityacquired-pneumonia/. Смята се, че PSI по-точно определя краткосрочната смъртност, особено при пациентите с по-нисък риск, но е доста по-сложен за калкулиране и изисква анализ на повече показатели. CURB – 65 има по-голямо практическо приложение, особено когато се касае за бърза преценка в амбулаторни условия: 0 – 1 т (амбулаторно лечение на ППО), 2 – 3 т (може краткотрайно болнично лечение или лечение с повишено внимание в амбулаторни условия), 4-5 т (изисква хоспитализация с внимание за това, дали те трябва да бъдат настанени в интензивното отделение).[1,13] През последните години в много проучвания се установява връзка на тежестта на ППО с високите серумни нива на С-реактивния протеин (CRP). В наше авторско проучване, Глоговска и сътр.[14], си поставихме цел да оценим връзката на нивата на CRP с тежестта на инфекциите на долните дихателни пътища (ДДП). Изследвахме 260 болни с инфекции на ДДП, придобити в обществото: пневмонии (ППО), ХОББ и бронхиектазии - екзацербация. От тях 123 (47,3%) бяха жени и 137 (52,7%) мъже на средна възраст 60,7 (SD ± 18,6) год., при които бяха проследени клинични показатели като престой, продължителност на антибиотичното лечение, усложнения и др. Серумните нива на CRP бяха изследвани на 1 и 7 ден от престоя. При постъпване средните стойности на CRP бяха 83,7 mg/

52 | брой 9 | септември 2014

dl при ППО, 52,6 mg/dl при ХОББ и 57,9 mg/dl при бронхиектазии. Нашето проучване установи корелация между стойността на CRP и: тежест на пневмонията по CURB - 65 р<0,05; r=0,38, продължителност на интравенозното антибиотично лечение р<0,05; r=0,32, усложнения р<0,05; r=0,30 (ППО), продължителност на болничен престой над 8 дни р<0,05; r=0,30, левкоцитоза р<0,001; r=0,67 и изход от лечението р<0,001; r=0,5. Резултати от това проучване показаха, че CRP е чувствителен и надежден фактор при определяне на тежестта на инфекциите на ДДП, придобити в обществото, и че високите стойности са рисови за протичането и изхода от ППО. В заключение, рneumonia severity index и CURB – 65 са достатъчно надежни за определяне тежестта на ППО. PSI е по-прецизен, но твърде детайлен, изискващ повече и скъпи лабораторни изследвания, както и допълнително време. CURB – 65 е опростен и удобен за амбулаторната практика метод за експресна оценка на пациентите с пневмония, придобита в обществото. Допълнително може да бъде изследвано нивото на CRP, който дава важна информация за тежестта на възпалителния процес. Използвана литература: 1. П. Добрев, Я. Иванов, В. Максимов, К. Кисьова, П. Минчев, Д. Османлиев, Д. Попов, К. Костов, А. Златев, Й. Радков, К. Янков. Пневмонии, придобити в обществото. Актуални насоки за поведение при възрастни. Национален консенсус. Пневмология и Фтизиатрия 2007; 1: 3 – 27.

2. Тасев В., К. Костов. Специфични характеристики в клиничното протичане на рекетсиозната пневмония в млада възраст. Пневмология и фтизиатрия 2002; 1: 25 – 26.

3.В. Костадинова, Й. Радков, И. Мирчева. Прогностични фактори за болнична смъртност при хоспитализирани болни с пневмония, придобита в обществото. Торакална Медицина 2013; 2: 47 – 55.

4. Е. Меков, Д. Маринова, В. Юрукова, Я. Славова. Хронична обструктивна белодробна болест и пневмококова ваксина. Торакална Медицина 2013; 2: 25 – 38.

5.В. Пенчева, О. Георгиев, Д. Петрова. Белодробни инфекции при пациенти след бъбречна трансплантация. Tоракална Медицина 2009; 1:22-27 6.Adams WG и др. Decline of childhood Haemophilus influenzae type B (Hib) disease in the Hib vaccine era. // JAMA 269 (2). January 1993.с. 221–6.

7.Whitney CG и др. Decline in invasive pneumococcal disease after the introduction of proteinpolysaccharide conjugate vaccine. // N. Engl. J. Med. 348 (18). May 2003.с. 1737–46.

8.Eddy, Orin (Dec 2005). „Community-Acquired Pneumonia: From Common Pathogens To Emerging Resistance“. Emergency Medicine Practice 7 (12) 9.“Pneumonia (Fact sheet N°331)“. World Health Organization. August 2012 10.Fine, MJ, Auble, TE, Yealy, DM, Hanusa, BH, Weissfeld, LA, Singer, DE, Coley, CM, Marrie, TJ, Kapoor, WN. et al. (Jan 1997). „A prediction rule to identify low-risk patients with communityacquired pneumonia“. N Engl J Med 336 (4): 243–250.

11. Aujesky D, Auble TE, Yealy DM et al. (2005). „Prospective comparison of three validated prediction rules for prognosis in community-acquired pneumonia“. Am. J. Med. 118 (4): 384– 92.

12. Hippocrates On Acute Diseases wikisource linkbg.wikipedia.org/wiki/ 13. British Thoracic Society Standards of Care Committee (2001). „BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults“. Thorax. 56. Suppl 4: IV1–64.

14.Nikolova P., Ivanov Y., Yanev N., Pavlov P., Kyuchukov N., Popova T. C-reactive protein in community acquired pneumonia – correlation with main clinical indices. Eur Respir J 2012; 40: Suppl. 56, 451s.

15. Klebs E. Beiträge zur Kenntniss der pathogenen Schistomyceten.VII Die Monadinen. // Arch.

Exptl. Pathol. Parmakol. 4 (5/6). 1875-12-10. с. 40–488.

16.Friedländer C. Über die Schizomyceten bei der acuten fibrösen Pneumonie. // Virchow‘s Arch pathol. Anat. U. Physiol. 87 (2). 1882-02-04. с. 319–324.

17.Fraenkel A. Über die genuine Pneumonie, Verhandlungen des Congress für innere Medicin. // Dritter Congress 3. 1884-04-21. с. 17–31.

18.William Osler, Thomas McCrae. The principles and practice of medicine:designed for the use of practitioners and students of medicine. 9th. D. Appleton, 1920. с. 78.

При шарка OSMOFORCE KIDS

охлаждащ гел за успокояване сърбежа при варицела

Д

о 25-годишна възраст 90% от населението на земята боледува от варицела. Варицелата (лещенка, varicella) е вид шарка протичаща с характерен везикулен обрив (мехурчета по кожата) придружен с остър сърбеж и висока температура. В миналото варицелата се е наричала “дребна шарка” , а вариолата – “едра шарка”. В наши дни поради елиминирането на вариолата, варицелата протича с най-едри обривни единици от всички видове шарки и се е наложила с името “едра шарка”. Варицелата най-често се появява в края на зимата и началото на пролетта. Характерно е, че ако има болен в семейството, то 80 или 90% от останалите членове, които не са я прекарали, ще се заразят. Въпреки, че се среща предимно при деца под 15 години, всеки може да се разболее от варицела. Най-често боледуват деца между 3 и 9 години, но е възможно боледуване при бебета и възрастни. Всеизвестен факт е, че колкото по-млад е човек, толкова по-леко боледува от варицела. Човек се разболява само веднъж в живота си от варицела. Варицелата е остро заразно заболяване, предизвиквано от варицела-зостер вирус (HHV-3), вирус от групата на херпесните. Въпреки, че много хора свързват думата херпес с гениталния херпес, групата на херпес вирус се състои от около 100 вида вируси, осем от които причиняват болести при хората. Представители на различните херпес вируси са херпес симплекс (който причинява обикновения и гениталния херпес), вирусът на Епщайн-Бар (който причинява инфекциозна мононуклеоза), и вирусът варицела зостер (който причинява „едра шарка” и херпес зостер).

OSMOFORCE KIDS е хидрогел с охлаждащ ефект за успокояване сърбежа на пъпките при варицела, специално разработен да облекчава сърбежните симптоми при варицелата и да попомага заздравяването на пъпките (везикулите).

OSMOFORCE KIDS успокояващ сърбежа на пъпките при варицела гел помага да се избегне цикълът СЪРБЕЖ – ЧЕСАНЕ –ИНФЕКЦИЯ, като охлажда, облекчава и успокоява сърбежа, хидратира и подпомага заздравяването на пъпките, предотвратява появата на остатъчни белези по кожата.

OSMOFORCE KIDS успокояващ сърбежа на пъпките при варицела гел съдържа революционно нова технология

наречена Osmo4 (синергетична смес от глицерол и диол в решетъчна структура). Нейното ефективно действие се основава на процеса наречен осмоза.

Как действа?

Продуктът действа като изтегля вода към повърхността на кожата. Водата намираща се в долния слой на кожата (dermis) е изтеглена към по–горния неин слой (epidermis). Това нейно предвижване и последвало изпаряване (евапорация)* предизвиква охлаждане елиминиращо сърбежа и предпазващо от разчесване предизвикани от варицелата. В допълнение гелът осигурява повишено овлажняване на кожата и свързания с това успокояващ ефект. *Евапорация – отдаване на топлина чрез изпаряване на пот (течности от тялото през порите на кожата).

OSMOFORCE KIDS успокояващ сърбежа на пъпките при варицела гел е: • Клинично доказан • Със 100% поносимост • Без странични ефекти • Без консерванти и оцветители • Не оставя лепкаво усешане по кожата • Не крие опасност от зацапване на дрехите • Лесен и икономичен за употреба

| 53

пулмология

ХОББ - предотвратимо и лечимо заболяване? Д-р Н. Стоева Пулмологично отделение, МБАЛ „Токуда болница“ - София

Кратка история на ХОББ

Еволюцията на нашите познания за емфизема и хроничния бронхит обхваща почти 4 века. Много анатоми и научни изследователи от различни клинични дисциплини са участвали в изграждане на познанията за това какви процеси атакуват алвеолите, малките и големи дихателни пътища и водят до необратима бронхиална обструкция в резултат на загубата на еластицитета на белия дроб и нарастването на съпротивлението в дихателните пътища. Още в далечната 1679 г. Bonet описва т.нар. „свръхобемен бял дроб“. По късно, през 1821 г. трактатите на Laënnec дават много точно описание на съчетаното протичане на белодробен емфизем и хроничен бронхит.

John Hutchinson изобретява спирометъра през 1846 г., но едва век по-късно (1947 г.), Tiffeneau и Pinelli откриват времевото обвързване на виталния капацитет, а през 1950 г. Gaensler въвежда индекса на Tiffeneau и скоростните капацитети. Съвременната история на ХОББ започва от 1959 г., когато Ciba Guest Symposium дава дефиниция на хроничния бронхит и белодробен емфизем. През 1965 г. Dr. William Briscoe за първи път употребява термина COPD (ХОББ) на Apsen Emphysema Conference.

54 | брой 9 | септември 2014

През 1998 г. група учени и експерти в областта на ХОББ, разтревожени от глобалната тенденция за нарастване на заболеваемостта и смъртността от ХОББ, създават експертен комитет, т.нар. GOLD (Global initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) (Фиг. 1). Този експертен съвет и до момента създава глобална стратегия за диагноза, поведение и профилактика на ХОББ, като от 2001 г. досега ежегодно издава документ със стратегически инструкции.

ХОББ е разпространено заболяване с честота от 7,8 до 19% в различни райони на света (GOLD). Докато през 1993 г. ХОББ е била на 6-то място като причина за смърт, през 2020 г. се предвижда да бъде на 3-то място като причина за смърт. Този тревожен факт събуди силна ангажираност на световната медицинска общност както по отношение на търсене на ефективно лечение, така и на средства за ограничаване на заболяването. Предразполагащи фактори за развитието му са генетични предпоставки + фактори от околната среда.

(Фиг. 1) GOLD - лого

Дефиниция на GOLD за ХОББ

ХОББ е разпространено, профилактируемо и лечимо заболяване, характеризиращо се постоянна бронхиална обструкция, която най-често е прогресираща и се дължи на абнормен възпалителен отговор на белия дроб към вредни частици и газове. Този абнормен възпалителен отговор активизира паренхимна деструкция, водеща до емфизем и нарушава нормалните защитно-възстановителни механизми на белия дроб.

Генетичните предпоставки активно се изследват понастоящем. Засега сигурно отношение към възникване на ХОББ имат генни дефекти в гена на алфа-1 антитрипсиновата продукция и матриксната металопротеаза 12. Факторите на околната среда играят решаваща роля за възникване на ХОББ. Защото заедно с въздуха ние инхалираме още (Фиг. 2).

Тютюнопушенето е първи рисков фактор за развитие на ХОББ

Замърсителите от цигарения дим произхождат от химическите процеси при изгаряне на органичните материи от тютюна или хартията, както и генери-

(Фиг. 2) Външни фактори за развитие на ХОББ

ране на твърди частици с различни размери. Основните газови компоненти на цигарения дим са СО и бензените. Основната част от твърдите частици са с размери ≤2,5 micrometers. Те лесно се инхалират и остават в белия дроб. При изпушване на 1 цигара , следното количество на генерираните малки частици е между 7 и 23 mg.

Основните външни замърсители са:

• Озон - разполага се в близост до земята (тропосферата) и е основна част на смока.

• Въглероден окис - газ, който идва от горене на изкопаеми горива. Най-много подобен газ се произвежда от колите. Той няма цвят и аромат.

• Азотен двуокис. Червенокафяв газ с остра миризма, получаващ се при горене на изкопаеми горива.

Хроничното възпаление, причинено от оксидативен стрес и дисбаланс на протеази/антипротеази, е основният патогенетичен механизъм на прогресия на заболяването. Основните клетки, участващи във възпалението при ХОББ, са CD8+ (цитотоксични) Tc1 лимфоцити, които продуцират хемотаксични фактори и водят до струпване на макрофаги и неутрофили и освобождаване на множество възпалителни медиатори с изразен цитотоксичен ефект: Serine proteases, TNF, IL-8, MPO, LTB4, MCP-1, MMP-9 и др. Структурните промени са резултат от дългогодишното хронично възпаление на малките дихателни пътища и алвеоларния паренхим (възпаление на малките дихателни пътища - обструктивен бронхиолит и паренхимна деструкция-емфизем). В резултат на това малките дихателни пътища се ремоделират, а деструктираният белодробен паренхим губи еластичните сили на свиване. Тези структурни промени са морфологична предпоставка за възникването на необратима или частично обратима след лечение бронхиална обструкция. Бронхиалната обструкция има задължителен патофизиологичен феномен - индексът на Тифно е намален <70% и след приложението на адекватна доза инхалаторен краткодействащ бронходилататор (Фиг. 4).

4

Обем, литри

(Фиг. 3)

нормален

5

Вътрешни замърсители (Фиг. 3)

3

FEV1=1.8L FVC=3.2L FEV1/ FVC=0.56

2 1

1

По данни на СЗО през 2004 г. вътрешните въздушни замърсители са били причина за 3% от общата смъртност и 2.7% от общата световна болестност, докато външните въздушни замърсители са причинили 2% от общата смъртност и 0.6% общата световна болестност. Факторите на околната среда с болестотворно въздействие са мощни иританти на дихателната лигавица. При генетично предразположени индивиди тези фактори водят до модификация на нормалния възпалителен отговор на дихателните пътища.

обструктивен

2

3

4

Време, секунди

5

6

(Фиг. 4) Спирометрична крива време/обем в норма и при бронхиална обструкция

Оценка на ХОББ

ХОББ е сложно и многообразно заболяване. В продължение на години единствен критерий за тежестта се считаше тежестта на бронхиалната обструкция. В последните 5-10 години става ясно, че много допълнителни фактори повлияват тежестта и прогнозата на заболяването. Съвременната оценка на ХОББ се прави по следните критерии: • Симптоми.

• Тежест на бронхиалната обструкция.

• Честота на екзацербациите.

• Наличие на съпътстващи заболявания.

| 55

пулмология

Симптоми на ХОББ

Отрицателно въздействие върху качеството на живот

Основните симптоми при ХОББ са задух, кашлица и храчки (Фиг. 5).

Спирометрия - фиксирана бронхиална обструкция

(Фиг. 5) Диагностичен алгоритъм при ХОББ

Тежестта на симптомите се измерва със стандартизирани въпросници. Най-приложими в практиката са Тестът за оценка на ХОББ (CAT-тест) и Скалата за измерване на задуха - mMRC.

Оценка на ограничаването на въздушния поток: спирометрия

Спирометрията трябва да се извършва след прилагането на адекватна доза бързодействащ инхалаторен бронходилататор, за да сведе до минимум вариабилността. Постбронходилататорен индекс на Тифно (FEV1/FVC) <0.70 потвърждава наличието на ограничение на въздушния поток. Стойностите на форсирания витален капацитет (ФВК) и ФЕО1 дават допълнителна информация за тежестта на бронхиалната обструкция. Стойностите се сравняват спрямо нормалните стойности за възрастта. Тежестта на ограничение на въздушния поток при ХОББ се класира по следните критерии на GOLD: GOLD 1: Лека, ФЕО1 > 80%; Тифно <0.70 GOLD 2: Умерена 50% < ФЕО1 < 80%; Тифно <0.70 GOLD 3: Тежка 30% < ФЕО1 < 50%; Тифно <0.70 GOLD 4: Много тежка ФЕО1 < 30%; Тифно <0.70

Екзацербации

Екзацербациите имат многопосочно негативно въздействие върху тежестта и еволюцията на ХОББ, отразени на Фиг. 6. Две или повече екзацербации през последната годи-

56 | брой 9 | септември 2014

Повишени икономически разходи Повишена смъртност

(Фиг. 6) Роля на екзацербациите върху тежестта на ХОББ

на или ФЕО 1<50% от прогнозната стойност са показатели за висока степен на риск. Всеки от горните критерии дава определен ракурс върху тежестта, но комбинацията от различни критерии дава по-пълна оценка на болния с ХОББ. Изданието на GOLD от 2011 обедини всички горните критерии за тежест в един “магичен квадрат“. В този квадрат болните от ХОББ са категоризирани по тежест в 4 групи, според съчетанието на различните критерии за тежест (Фиг. 7). Комбинираната оценка на тежестта на ХОББ разпределя болните в следните групи:

4 3

2

≥2

(C) (A)

(D) (B)

1

1 0

mMRC 0-1 mMRC > 2 CAT < 10 CAT > 10 Симптоми (mMRC или CAT оценка)

(Фиг. 7) Комбинирана оценка на ХОББ

Риск

Наличие на рискови фактори Тютюнопушене Вътрешни и външни въздушни замърсители Алергени

Ускорено намаляване на белодробната функция

(анамнеза за екзацербации)

СИМПТОМИ КАШЛИЦА ХРАЧКИ ЗАДУХ

Екзацербации

Риск (GOLD класификация на ограничение на въздушния поток)

Задухът e прогресивен, развива се постепенно с години и десетилетия. Засилва се при физически усилия. Хроничната кашлица често присъства, но не е задължителен елемент на клиничната картина. Може да варира или преустановявава, да бъде продуктивна (с храчки) или суха. Храчките променят количеството и цвета си при екзацебация.

Въздействие върху симптомите и белодробната функция

A: По-малко симптоми, лека обструкция, нисък риск. Б: Повече симптоми, лека обструкция, нисък риск.

C: По-малко симптоми, тежка обструкция, висок риск.

D: Повече симптоми, тежка обструкция, висок риск.

Подходът при поценка на болния с ХОББ е следният:

Първо оценете симптомите: Ако mMRC е 0-1 или CAT <10, пациентите попадат в групите с по-малко симптоми - A или C, а ако mMRC >2 или CAT >10 в групите с повече симптоми - B или D

След това оценете риска за екзацербации Ако GOLD е 1 или 2 и пациентът има само 0 или 1 обостряния на година, групата е A или B. Ако GOLD е 3 или 4 или пациентът има две и повече обостряния на година, рискът е повишен и категорията е C или D. Една или повече хоспитализации при ХОББ обостряния се смятат за висок риск. Пациентът вече е в една от четирите категории.

Съпътстващи заболявания

ХОББ е заболяване с подчертан коморбидитет. Наличието на съпътстващи заболявания влияе върху смъртността и хоспитализациите. Затова трябва да се търсят активно и да се лекуват по подходящ начин. Най-честите съпътстващи ХОББ заболявания са следните: • Сърдечно-съдови заболявания • Диабет • Рак на белия дроб • Инфекции на дихателните пътища • Остеопороза • Тревожност и депресия

Изследвания

Овен спирометрията, за диагнозата на ХОББ имат значение следните допълнителни изследвания: Рентгенография на гръдния кош: Рядко има диагностична стойност за ХОББ, но е ценна

за изключване на алтернативни диагнози и за установяване на наличието на значими съпътстващи заболявания. Компютърната томография дава допълнителни данни за структурните промени в белия дроб, а съвременни програми добавят към това количествени характеристики на емфизема и измерване на белодробни обеми. Дифузионен капацитет: Дава допълнителна информация за тежестта на структурните промени и разпространеността на емфизема и съвременните тенденции са дифузионният капацитет да се използва заедно със спирометрията при скрининговата оценка на пациентите с ХОББ. Кардиопулмонарен стрес-тест (СРЕТ): Дава информация за физическия капацитет на пациента с ХОББ, служи за проследяване на прогресията на болестта и стои в основаната на изработване на рехабилитационни програми. Оксиметрия и артериални кръвни газове: Пулсовата оксиметрия може да се използва за оценка на насищането с кислород на пациента и необходимостта от терапия с допълнителен кислород дифузионен капацитет: Помага за характеризиране на тежестта, наличието на емфизем. Скрининг на дефицита на Alpha-1 антитрипсин: Направете го, когато ХОББ се развива при пациенти от европеидната раса на възраст под 45 години или със силна фамилна анамнеза за ХОББ.

Заключение

През последните 10 години алармирането на медицинската и социална общественост за огромното социално и медицинско отражение на заболяването ХОББ върху здравния статус на населението доведе до бърз прогрес на медицинската наука в областта на ХОББ. Очакванията са, че този напредък в близко бъдеще ще продължи и ще доведе и до по-ефективното му лечение и профилактика. Използвана литература: 1. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD, January 2014; available at http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2014_Jun11.pdf.

2. World health organization (WHO), Data and statistics; available at http://www.who.int/research/en/.

| 57

пулмология

Respimat Soft MistTM Inhaler (SMI) – иновативен инхалатор с приложение в поддържащото лечение на ХОББ

Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) се характеризира с постоянно ограничение на въздушния поток, което обикновено е прогресиращо и е свързано с повишена хронична възпалителна реакция в дихателните пътища и белите дробове към вредни частици или газове. “Болестта на пушачите”, както е популярно да се нарича ХОББ, е сред водещите причини за заболеваемост и смъртност в световен мащаб. Бремето на ХОББ се очаква да се увеличи през следващите десетилетия поради застаряването на населението в света и продължаващото излагане на рискови фактори – тютюнев дим, прахове в работната среда, замърсяване на въздуха в помещенията и в околната среда. Принос за развитие на заболяването имат и инфекциите на дихателните пътища, и влошаването на социално-икономическия статус. Спирането на тютюнопушенето е от основно значение в борбата срещу ХОББ. Консултирането от здравни специалисти значително увеличава процента на отказалите се, в сравнение със самостоятелно инициирани стратегии. Дори кратка 3-минутна консултация, която призовава пушача да се откаже от тютюнопушенето, води до отказване при 5-10% от консултираните. Първична профилактика на ХОББ се постига чрез елиминиране и понижаване на експозицията на тютюнев дим и замърсявания на въздуха. При всички пациенти с ХОББ има полза от рехабилитация и поддържане на физическата активност. Фармакологичната терапия се използва за облекчаване на симптомите, за понижаване на честотата и тежестта на екзацербациите и за подобряване на здравословното състояние и издръжливостта на физическо натоварване[1].

О

сновно място в поддържащото медикаментозно лечение на ХОББ (хронична обструктивна белодробна болест) заемат инхалаторните препарати. Инхалацията като начин за приемане на медикаментозно лечение има следните предимства: осигурява директно доставяне на медикамента до дихателните пътища, позволява използването на минимални терапевтични дози и намалява риска от настъпване на системни нежелани лекарствени реакции[2]. Дългодействащите инхалаторни бронходилататори са удобни и по-ефективни за облекчаване на симптомите отколкото краткодействащите бронходилататори. Дългодействащите инхалаторни бронходилататори намаляват екзацербациите и свързаните с тях хоспитализации и подобряват симптомите и здравословното състояние. Комбинирането на бронходилататори от различни фармакологични класове може да подобри ефикасността и да понижи риска от възникване на нежелани реакции в сравнение с повишаването на дозата на един бронходилататор[1].

Въвеждането на медикаментите за поддържащо лечение на ХОББ в дихателните пътища се осъществява чрез различни инхалаторни устройства – дозирани инхалатори (metered dose inhalers – MDIs), дозирани инхалатори под налягане (pressured metered dose inhalers – pMDIs), сухи прахови инхалатори (dry powder inhalers – DPIs) и други[3].

58 | брой 9 | септември 2014

Respimat® е единственият представител на различно поколение инхалатори тип „фина мъгла“ (Soft MistTM Inhaler – SMI)[4]. С него може да се прилага медикаментът tiotropium bromide, който доскоро беше наличен у нас само като tiotropium 18 µg за прилагане със сух прахов инхалатор (DPI) – HandiHaler®[5,6]. Tiotropium Respimat® 2,5 µg е наличен в България със 75% реимбурсация от месец декември 2013 г.[7]. Tiotropium bromide е дългодействащ антихолиноергик със селективно действие върху М3 и М1 рецепторите[8]. Лечението с tiotropium bromide намалява риска от екзацербации на ХОББ и свързаните с тях хоспитализации, подобрява симптомите и свързаното със здравето качество на живот[9-12]. Проведени са повече от 190 клинични изпитвания с tiotropium bromide, a пулмолозите в България и по света имат над 10-годишен опит

в използването на медикамента в лечението на ХОББ[13]. С наличието на новият за България инхалатор, медикаментът tiotropium bromide е на практика единственото поддържащо лечение за ХОББ, което се предлага вече в две лекарствени форми, съответно в 2 дозировки, доставяни с 2 различни инхалаторни устройства – HandiHaler® и Respimat® SMI, което допълва предимствата на медикамента с възможността за избор[5,6]. В клинични изпитвания с инхалаторни устройства повечето пациенти са предпочели инхалатора тип „фина мъгла“ – Respimat® Soft MistTM Inhaler пред дозиращи инхалатори и инхалатори за сух прах[14-17]. Respimat® SMI е иновативно инхалаторно устройство, което не съдържа пропеленти. Доставя определена доза от медикамента под формата на аерозол (фина мъгла). Аерозолът, образуван от Respimat® SMI, съдържа голяма фракция фини частици. Генерираният от Respimat® SMI аерозолен спрей е с бавна подвижност. Тези особености водят до високо ниво на отлагане в белите дробове (> 50%), позволяващо понижаване на дозата на tiotropium bromide (5 µg вместо 18 µg) при запазване на съпоставима ефикасност. Respimat® SMI е многодозово инхалаторно устройство – в него се поставя контейнер с лекарствен разтвор, достатъчен за 30 дози или 60 впръсквания, равняващи се на едномесечно лечение с tiotropium bromide, т.к. дозирането на медикамента, прилаган с Respimat® SMI e две впръсквания, веднъж дневно.

Tiotropium bromide, доставян чрез Respimat® SMI, е съчетание между медикамент с доказана ефикасност и инхалатор от новa категория – тип „фина мъгла“[5,6,18].

TIOSPIRTM (Tiotropium Safety and Performance in Respimat® – Безопасност и ефективност на Tiotropium с Respimat®) е едно от най-мащабните клинични изпитвания в областта на ХОББ, провеждани някога. Проучването е проведено в 50 държави, с участието на над 17000 пациенти с ХОББ и е с 3-годишна продължителност. Клиничното изпитване TIOSPIRTM сравнява едно и също активно лечение (tiotropium bromide), прилагано чрез 2 различни, налични на пазара инхалаторни устройства, в следните формулировки и дози: tiotropium Respimat® 2,5 µg (две впръсквания, веднъж дневно), в сравнение с tiotropium 18 µg, прилаган чрез HandiHaler®. С широки критерии за включване, популацията, взела участие в TIOSPIRTM, е типичен представител на реалните пациенти, страдащи от ХОББ, включително и на пациентите с ХОББ с всякаква степен на тежест (GOLD пациентски групи от А до D), при които е налична цялостна употреба на съпътстващи медикаменти за ХОББ, както и на пациентите с данни за сърдечни заболявания. Дългоочакваните резултати от тригодишното клинично изпитване бяха наскоро публикувани в New England Journal of Medicine. TIOSPIRТМ потвърди съпоставимостта между профила на безопасност и ефикасност на tiotropium Respimat® 2,5 µg (две впръсквания, веднъж дневно) и tiotropium 18 µg, доставян чрез HandiHaler®. Проучването TIOSPIRТМ демонстрира съпоставими резултати по отношение на времето до на-

стъпване на първото обостряне на ХОББ за двете налични формулировки на tiotropium bromide. Средното време до настъпване на първа екзацербация на ХОББ е повече от 2 години и за двете терапевтични групи. За tiotropium Respimat® 2,5 µg (две впръсквания, веднъж дневно) това са 756 дни, в сравнение със 719 дни за tiotropium 18 µg, доставян чрез HandiHaler®. Тригодишното клинично изпитване TIOSPIRТМ също така показа и еднакво въздействие по отношение на преживяемостта – оценена чрез общата смъртност при tiotropium Respimat® 2,5 µg (две впръсквания, веднъж дневно) спрямо tiotropium 18 µg, доставян чрез HandiHaler®. TIOSPIRТМ демонстрира още, че: • честотата на нежеланите лекарствени реакции и големите нежелани сърдечно-съдови събития са сходни в групите на лечение; • при пациентите с данни за ритъмни нарушения на сърдечната дейност, tiotropium Respimat® 2,5 µg (две впръсквания, веднъж дневно) и tiotropium 18 µg HandiHaler® показват сходно въздействие по отношение на преживяемостта, оценена чрез общата смъртност[19].

Tiotropium Respimat® 2,5 µg е наличен в България със 75% реимбурсация от месец декември 2013 г.[7]. Използвана литература: 1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) – Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, updated 2014 http://www.goldcopd.org 2. Dolovich MB et al., Device Selection and Outcomes of Aerosol Therapy, Chest 2005, 127: 335371.

3. Hochrainer D et al., Comparison of the Aerosol Velocity and Spray Duration of Respimat® Soft MistTM Inhaler and Pressurized Metered Dose Inhaler, J Aerosol Med. 2005, 18(3):273-282.

4. Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2012 (update), available at: www. ginasthma.org 5. Кратка характеристика на продукта Spiriva® Respimat® 2,5 µg, 05.12.2013 г.

6. Кратка характеристика на продукта Spiriva® 18 µg, 06.12.2013 г.

7. Списък с лекарствени продукти, които НЗОК заплаща по реда на Наредба № 10 от 24.03.2009 г. за условията и реда за заплащане на лекарствени продукти по чл. 262, ал.4, т.1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, на медицински изделия и на диетични храни за специални медицински цели (обн. ДВ, бр.24 от 2009г.; изм.бр.34, 38 и 40 от 2009 г.; бр.9 от 201 О г. и бр.67 от 2011г., бр.49 от 2012г.), в сила от 01.12.2013 година.

8. Keam SJ, Keating GM, Tiotropium bromide. A review of its use as maintenance therapy in patients with COPD, Treat Respir Med. 2004; 3(4):247-68.

9. Tashkin DP et al., Efficacy of Tiotropium in COPD patients with FEV1 ≥60% participating in the UPLIFT® trial: COPD 9, 289-296: 2012.

10. Vogelmeier C. et al. Effect of tiotropium vs. salmeterol on exacerbations: GOLDII and maintenance naïve patients; Resp Medicine 2013; 107:75-83.

11. Vogelmeier C., Hederer B, Glaab T, et al., for the POET-COPD Investigations. Tiotropium versus salmeterol for prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2011; 364(12):1093-1103.

12. Tonnel DP et al., for the TIPHON study group. Effect of tiotropium on health-related quality of life as a primary efficacy endpoint in COPD. INT J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2008;3(2):301-310.

13. National Institutes of Health. http://clinicaltrials.gov/ct2/results?term=tiotropium+COPD&Se arch. Accessed February 21, 2013.

14. Hodder R, Price D, Patient preferences for inhaler devices in chronic obstructive pulmonary disease: experience with Respimat® Soft MistTM Inhaler, Int J COPD 2009; 4:381-390.

15. Hodder R, Reese PR, Slaton Terra, Asthma patients prefer Respimat® Soft MistTM Inhaler to Turbuhaler®, Int J COPD 2009; 4:225-232.

16. Schürman W et al., Respimat® Soft MistTM Inhaler versus hydrofluoroalkane metered dose inhaler: patient preference and satisfaction, Treat Respir Med 2005, 4:53-61.

17. Freytag F et al., Respimat® Soft MistTM Inhaler Preffered to Diskus by Patients with COPD and/or Asthma, Am J Respir Crit Care Med 2007, 175: A639.

18. Anderson P, Use of Respimat® Soft MistTM Inhaler in COPD patients, Int J of COPD 2006:1(3) 251-259.

19. Wise RA, Anzueto A, Cotton D, et al. Tiotropium Respimat® Inhaler and the Risk of Death in COPD: The TIOSPIRTM Trial. N Engl J Med 2013; 369(10) DOI: 10.1056/NEJMoa1303342.

| 59

пулмология

Пневмония, свързана с изкуствена белодробна вентилация Добри практики за предотвратяване, обгрижване и контрол

Доц. д-р Р. Вачева УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ” ЕАД, София

Вентилатор-асоциираната пневмония – ВАП (Ventilator-associated pneumonia – VAP) е една от най-често срещаните нозокомиални инфекции, отговорна за значителна употреба на антибиотици и свързана с удължен болничен престой, и висок риск от летален изход[4]. ВАП е форма на нозокомиална пневмония, която се развива при пациенти на механична белодробна вентилация (МБВ), с продължителност повече от 48 часа.

С

ъществуващите данни сочат, че ВАП усложнява лечението на 8-28% от пациентите на МБВ. Сред случаите на нозокомиална пневмония, 86% са с механична белодробна вентилация. Нещо повече, рискът от пневмония се увеличава 3 до 10 пъти при тези пациенти[12,30]. Смъртността при този тип инфекция, свързана с медицинското обслужване (ИСМО), варира от 24-50% и може да достигне 76% в някои отделения, ако е причинена от множественорезистентни патогени. Доминиращи микроорганизми, отговорни за този тип инфекции, са S. aureus, A. baumannii, P. aeruginosa, Enterobacter spp., но етиологичните агенти варират в съответствие с различните популации пациенти в интензивните отделения, продължителността на престоя и предхождащата антибиотична терапия[5,6].

Augustyn, B, 2007 представя данни за ВАП като инфекция, свързана с повишена смъртност 27% до 43%, удължен болничен престой и разходи[2]. Престоят в интензивни отделения е удължен 5 до 7 дни, а целият престой в болницата се покачва 2 до 3 пъти при ВАП. Финансовите разходи за САЩ,

60 | брой 9 | септември 2014

свързани с ВАП, се оценяват на една допълнителна сума от 40 000 долара на пациент за болничен прием и една годишна сума в размер на 1,2 млрд щатски долара. Интервенциите за превенция на ВАП следва да започват от момента на интубация и да продължат до екстубацията. Развитието на ИСМО е директно свързано с професионалното поведение на медицинския персонал. Поради намаления състав от медицински сестри и наличието на такива с по-малък опит в Отделенията за интензивно лечение (ОИЛ), от изключителна важност е непрекъснатото обучение на медицинския персонал в превенция на ВАП. Необходимо е медицинският персонал, в т.ч. медицинските сестри, да се обучават относно патофизиологията на ВАП, рисковите фактори за този тип пневмония, епидемиологията и процедурите на контрол върху инфекцията. Цел на обучението е да се осигури компетентност на персонала в зависимост от нивото на отговорност в здравното заведение и включването му в осъществяването на стратегии, които биха могли да предотвратят

това тежко заболяване. Механична апаратна вентилация се прилага при пациенти, които не са в състояние да поддържат спонтанно дишане. Решението за включване на МБВ се базира на данни за основното състояние на пациента, находки при физикално изследване, както и лабораторни данни за алкално-киселинен статус, включващ и оценка на оксигенацията. Пациентите на механична вентилация често са седирани и рядко са в състояние да комуникират. Поради това много от типичните симптоми на пневмония липсват или е трудно да бъдат установени. Най-важните признаци са рентгенографски данни за пневмония; температура >38°C, без друга причина, левкопения (<4000 WBC/mm3) или левкоцитоза (≥12 000 WBC/mm3); поне един от следните симптоми: нова поява на гнойни храчки (секреция) или промяна в характера им; кашлица, диспнея или тахипнея; аускултаторни данни; влошена газова обмяна (напр. понижено O2 насищане или повишени O2 потребности) и микробиологична диагноза, в съответствие с използва-

ните диагностични методи (Вж. Приложение 1)[11]. Изследването на хемокултура може да открие микробния вид, причиняващ ВАП. Патофизиологията на ВАП включва 2 главни процеса: колонизация на дихателния и храносмилателен тракт и микроаспирация на секретите от горни и долни въздухоносни пътища. Бактериалната колонизация на белия дроб може да настъпи поради разпространение на микроорганизмите от различни източници, включващи орофаринкса, кухините на синусите, ноздрите, зъбната плака, гастро-интестиналния тракт, предаването от пациент на пациент посредством ръцете на медицинския персонал, както и вентилационната дихателна верига. Инхалирането на колонизиращи бактерии от някой от тези източници може да предизвика активен отговор от страна на пациента и в края на краищата ВАП. Наличието на ендотрахеална тръба осигурява директен път за колонизациращите бактерии да навлязат в долния респираторен тракт. Секретите от устна кухина и горни дихателни пътища могат да покрият маншета на тръбата и самата нея, формирайки биофилм. Започвайки да се формира по-малко от 12 часа след интубацията, биофилмът струпва голямо количество бактерии, които могат да се разпространят в белия дроб посредством вентилатор-индуцирания дъх. В допълнение, биофилмът може да бъде изместен от вливане на физиологичен разтвор в ендотрахеалната тръба, аспирация, кашлица или репозиция на ендотрахеалната тръба. Ендотрахеалната тръба причинява ненормално прекъсване между ГДП и трахеята, байпасирайки/заобикаляйки структурите на ГДП и предоставяйки на бактериите директен път до долни дихателни пътища (ДДП). Тъй като ГДП са заобиколени, е намалена възможността на организма да филтрира и овлажнява въздуха. Освен това, кашличният рефлекс често е елиминиран и/или намален от наличието на тръбата и мукоцилиарният клирънс може да бъде намален от увреждане на мукозата по време на интубацията. Ендотрахеалната тръба осигурява място за бактериите да се прикрепят в трахеята, което води до повишаване продукцията и секрецията на слуз[15,26]. Увреждането на тези естествени защитни механизми повишава възможността за бактериална колонизация и последваща аспирация на колонизиращите бактерии. Аспирацията на стомашно съдържимо е друга потенциална причина за ВАП, тъй като стомахът се явява резервоар за бактерии. Повечето пациенти на механична вентилация имат назогастрална/орогастрална тръба за ентерално хранене и прилагане медикаменти или декомпресия на стомаха. Наличието на такава тръба уврежда

гастроезофагеалния сфинктер, а това води до повишен рефлукс и осигурява път на бактериите за изместването им към орофаринкса и колонизиране на горни дихателни пътища. Ентералното хранене повишава, както стомашното рН, така и стомашния обем и с това повишава риска за бактериална колонизация и аспирация[14]. ВАП първично се развива, тъй като ендотрахеалната или трахеостомна тръба позволяват свободно преминаване на бактериите в долните сегменти на белия дроб при пациенти, които имат съпътстващи белодробни проблеми или увреден имунитет. Бактериите се придвижват, включени в малки капчици, както по ендотрахеалната тръба, така също около маншета. Често бактериите колонизират ендотрахеалната или трахеостомна тръба и биват емболизирани в белия дроб с всяко вдишване. Бактериите могат също така да бъдат въведени надолу в белия дроб с процедури, като дълбока аспирация или бронхоскопия. Множество епизоди на ВАП са причинени от представители на сем. Enterobacteriaceae като колонизацията на дихателните пътища почти винаги предшества белодробната инфекция. В проучване отпреди повече от 20 години, като рискови фактори за ВАП са идентифицирани стомашната колонизация и лекарства, повлияващи стомашната киселинност (като Histamine тип-2 антагонисти и антиацидни средства)[3]. Нещо повече, експерименти с радиоактивно-белязана храна за ентерално хранене показват наличие на интратрахеална аспирация на стомашно съдържимо, особено ако пациентът е в легнало положение[27]. Тези данни подкрепят концепцията за гастропулмоналния път на инфекция: намалената стомашна киселинност (както възрастово, така и поради сериозно заболяване, медикаментозно лечение или ентерално хранене) улеснява стомашната колонизация, което след аспирация, води до белодробна инфекция[4]. На базата на тази концепция се формират четири базисни интервенции, оценени на базата на клиничен опит, подпомагащи превенцията на ВАП: модулиране на стомашната колонизация с различни подходи за профилактика на стрес-улкуси, поддържане на полулегнала позиция на пациента, субглотична аспирация, и накрая, поддържане налягането на трахеалния маншет[4]. Веднъж попаднали в белия дроб, бактериите се развиват, като това се улеснява в случаите на имунен дефицит на пациента по различни причини (малнутриция, химио-терапия, съпътстващи заболявания и др.) и размножават. Комбинацията от бактериално увреждане и последици от имунния отговор , води до нарушаване на газовата обмяна и съответните симптоми[10]. Съобразно появата си ВАП се определя с ранно и късно начало. ВАП с ранно начало се установява 48 до 96 часа след интубацията и е свързана с микроорганизми, относително чувствителни на антибиотици. ВАП с късно

| 61

пулмология

начало се открива повече от 96 часа след интубацията и е причинена от множественорезистентни бактериални патогени[2].

Бактерии, свързани с ВАП

Ранно начало: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae Proteus species, Serratia marcescens, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli Късно начало: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), Acinetobacter species, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae MDR

Диагноза

• Свързани с пациента Съпътстващи заболявания Имуносупресия Хронична обструктивна белодробна болест - ХОББ Остър респираторен дистрес синдром при възрастни Позиция на тялото на пациента Ниво на съзнание Брой на интубациите Лекарства • Свързани с инвазивното устройство Ендотрахеална тръба Вентилаторна верига Назогастрална или орогастрална тръба • Свързани с персонала Неправилна/липса на хигиена на ръцете Пропуски относно смяна на ръкавиците между контакта с двама пациенти Пропуски в ЛПС/СИЗ в случаи на идентифициране множественорезистентни бактериални патогени

Тъй като всички интубирани пациенти на МБВ са в риск да развият ВАП, ранната и точна диагноза и лечение са критично важни. Диагнозата ВАП остава трудна и дискутабилна. Диагнозата може да бъде поставена на базата на рентгенографско изследване, клинична находка, резултати от микробиологично изследване на храчка или трахеобронхиален аспират, както и инвазивни тестове, като бронхоскопия. Най-често диагнозата се поставя на базата на визуализиране на нов или прогресиращ инфилтрат в белия дроб при рентгенография на гръден кош. Тази находка обаче не е възпроизводима и не следва да бъде единствено основание за диагноза на ВАП.

Рисковите фактори, свързани с пациента, включват предразполагащи фактори, като имуносупресия, ХОББ и остър респираторен дистрес синдром. В тази група се отнасят и позицията на тялото на пациента, ниво на съзнание, брой на интубациите и приеманите медикаменти, като седативни средства и антибиотици.

Други причини за наличие на белодробен инфилтрат при пациенти с МБВ, визуализиран рентгенографски, могат да бъдат: ателектази, аспирация, белодробен емболизъм, белодробен оток, алвеоларни хеморагии, белодробен инфаркт и остър респираторен дистрес синдром - ОРДС (Аcute Respiratory Distress Syndrome - ARDS). Вероятността за ВАП се увеличава, ако пациентът има клинични признаци и симптоми, като треска, левкоцитоза, гнойна секреция, в допълнение към рентгенографската находка.

В проучване е установено, че бактериална контаминация на ендотрахеалната секреция е по-висока при пациенти в легнало положение, отколкото при пациенти в полулегнала позиция[27]. Отчитайки че лежащата на гръб позиция на тялото е рисков фактор за VAP, се препоръчва повдигане на леглото откъм главата на 30 градуса, като предпазна стратегия, която намалява риска от аспириране (микроаспириране). Осигуряването на полулегнала позиция (повдигане на главата на 30 градуса) е ефективен и с ниска себестойност метод[31,29].

Съществуват две стратегии при диагностициране на ВАП. При едната се взема за микробиологично изследване трахеален секрет/аспират (трахеобронхиален аспират - ТБА) на пациенти със симптоми за ВАП и наличие на нов или увеличен инфилтрат на рентгенография. Другият подход е по-инвазивен и препоръчва бронхоскопия плюс бронхоалвеоларен лаваж (БАЛ) при тези пациенти[23,26].

Дали поради патофизиологични процеси, добавени медикаменти или увреди, понижената степен на съзнание има за резултат загуба на кашличен рефлекс, рефлекс за гадене и с това допълнително се увеличава рискът от аспирация и по този начин риска от ВАП[24].

Рискови фактори

Въпреки че всеки пациент на МБВ повече от 48 часа е застрашен да развие ВАП, при някои пациенти рискът е много висок. Рисковите фактори за ВАП могат да бъдат групирани в три категории: свързани с пациента, свързани с инвазивното устройство (ендорахеалната тръба) и свързани с персонала[2]. Рискови фактори за ВАП

62 | брой 9 | септември 2014

Реинтубацията и последваща аспирация могат да увеличат вероятността от развитие на VAP 6 пъти[28]. Рисковите фактори, свързани с инвазивното устройство, включват ендотрахеалната тръба, вентилаторна верига и наличието на назогастрална или орогастрална тръба. Натрупването на сектрети над маншета на ендотрахеалната тръба и ниското налягане на маншета могат да доведат до микроаспирация и/или изтичане на секрет с бактерии около маншета в трахеята[9]. Лошата хигиена на ръцете на медицинския персонал,

липсата на дезинфекция с дезинфектатнт на алкохолна основа е сериозен фактор за кръстосано предаване от пациент на пациент на множественорезистентни патогени. Това е най-важният рисков фактор, свързан с персонала, за развитие на ВАП. Пациентите, които са интубирани и са на МБВ, често се нуждаят от интервенции, като аспирация или манипулиране на вентилаторната верига. Тези интервенции увеличават възможността за кръстосана контаминация между пациентите, ако медицинският персонал не спазва стриктно алгоритъма за хигиенна дезинфекция на ръцете. Пропуските в хигиената на ръцете и смяната на ръкавиците между всеки пациент са свързани със силно повишаване на риска и зачестяване на случаите на ВАП[13]. В допълнение, пропуските и нарушенията у персонала при използване на средства за индивидуална защита, когато са идентифицирани множественорезистентни патогени, рязко повишава кръстосаното контаминиране между пациентите[26]. Тъй като за развитие на ВАП съществува комплекс от рискови фактори, множество интервенции могат да намалят риска за това тежко заболяване. Подходите за превенция на нозокомиалните пневмонии, в т.ч. ВАП са насочени са към пътищата за достъп на микроорганизми в белия дроб и тяхното прекъсване: предотвратяване на аспирация (връзка дихателни пътища-стомах-пневмония); предотвратяване, респ. силно редуциране на колонизация с грам-отрицателни бактерии. При пациенти на МБВ това включва стриктно спазване на протокол за: Хигиена на ръцете на медицински персонал Аспириране/аспирационен катетър Уреди/система за обдишване Активно и пасивно овлажняване на вдишвания газ Небулайзер (ултразвук)

Стратегиите за превенция на ВАП се отнасят до:

1.Превенция на колонизацията • Стриктно спазване на протокола за хигиенна дезинфекция на ръцете • Поддържане на устната хигиена на пациента • Профилактика на стрес-улкусите • Да се избягва лаваж с физиологичен разтвор при аспирация • Пациентът да се обръща на всеки 2 часа • Смяна на вентилаторната верига на не повече от 48 часа • Термична дезинфекция/стерилизация на уредите и принадлежностите за МБВ • Обработка на системата за обдишване след 7 дни и при смяна между пациенти • Старателни техники на обгрижване и поддръжка на уредите, използвани за дихателните пътища

2.Превенция на аспирацията • Позициониране на пациента в леглото под ъгъл >30º • Свеждане до минимум на упойващи и седиращи медикаменти • Старателна аспирация на орофаринкса • Да се използва ендотрахеална тръба, която има порт (отвор) за непрекъсната субглотична аспирация • Мониториране остатъчния стомашен обем за раздуване • Поддържане адекватно налягане на маншета на ендотраеалната тръба поне 20 cm H2O Медицинските сестри са първа линия на защита в превенцията на бактериалната колонизация на орофаринкса и гастроинтестиналния тракт[13]. Най-щателна хигиенна дезинфекция на ръцете за 30 секунди следва задължително да се извършва преди и след всеки контакт с пациенти[26]. В допълнение, ръкавици трябва да се поставят поради риск от контаминиране с орални и ендотрахеални секрети. Стратегически следва да се постави надпис на вратата на пациента, който да напомня на медицинския персонал да дезинфекцират ръцете си и поставят ръкавици, като една лесна и нескъпа мярка, допринасяща за минимализиране риска от предаване на патогени между пациентите[26]. Оралната деконтаминация, чрез редукция на бактериите в устната кухина на пациента, може да бъде постигната чрез механични и фармакологични средства[19]. Бактериите в зъбната плака могат да се отстранят с четка и последващо аспириране на секрециите от устата. И двете интервенции намаляват възможността за колонизация на орофаринкса. Фармакологичните интервенции включват двукратно дневно изплакване с хлорхексидин (орален разтвор) на устната кухина. Според данни на няколко проучвания, при 24 пациенти, претърпели сърдечна хирургия, употребата на хлорхексидин е ограничила случаите на ВАП, чрез намаляване на колонизацията[8].

| 63

пулмология

Лигавицата на дихателните пътища може да се окаже добра среда за бактериален растеж. Поддържането на строга асептична техника при ендотрахеална аспирация е най-важният фактор в превенцията на контаминация на дихателните пътища[32]. Когато се използва затворена система, аспирационният катетър трябва да се промива далеч от пациента. Нещо повечe, лаважът с физиологичен разтвор на ендотрахеалната тръба преди аспирациятa, измества бактериите от тръбата към долните дихателни пътища, повишавайки риска от ВАП[18]. Промивката с физиологичен разтвор отдавна се смята, че е полезна за втечняване на секрета и предпазва „запушването” на лигавицата в ендотрахеалната тръба. В същото време, има резултати от проучвания, които отчитат, че инстилациите на физ. разтвор не отслабват секрециите; по-скоро те намаляват количеството кислород, който обогатява белия дроб, повишава кръвното налягане, сърдечния ритъм, вътречерепното налягане и повишава риска от VAP[1]. Поддържането на адекватна хидратация, осигурявайки правилното овлажняване на вентилаторния кръг, използването на небулайзер или муколитични агенти може да подпомогне намаляване вискозитета на секрециите и елиминиране необходимостта от лаваж с физ. разтвор[18,1]. Указанията на CDC за предпазване от пневмония, свързана с медицинското обслужване, препоръчват прилагането на общ, стандартизиран протокол за аспириране при пациентите на МБВ[26]. Използването на общ протокол за аспириране следва да бъде част от програма за намаляване на ВАП в лечебното заведение. Аспирацията се налага за освобождаване от секрети, както и при необходимост от микробиологично изследване. Аспирационният катетър се въвежда през изкуствен дихателен път/въздуховод, интубационна тръба, трахеостомна канюла, ако има поставена такава. Честотата на аспирацията се определя според състоянието на пациента. Аспирацията трябва да се осъществява в съответствие с утвърдения протокол. При аспирация е необходимо осигуряването на[7,20,26]: 1. Хигиена на ръцете на медицинския персонал, включваща задължителна дезинфекция с дезинфектант на алкохолна основа преди началото на аспирацията.

2. Целево използване на маска, връхна престилка, очила при извършване на аспирацията.

3. Носене на латексови ръкавици за лична защита на персонала и допълнителна стерилна ръкавица при аспирация.

4. Стерилен аспирационен катетър за еднократна употреба.

5. Стерилният катетър се навива върху ръката с втората, стерилна ръкавица.

6. Въвеждане на аспирационен катетър без изсмукване

64 | брой 9 | септември 2014

и издърпване с интермитиращо изсмукване.

7. Термичнодезинфекциран резервоар за водата за промиване и питейна вода за промиване на системата. Подмяна при нова смяна (6-8 часа).

8. Старателна и съобразена с нуждите хигиена на устата.

9. Комплект за хигиена на устата, смяна в зависимост от употребата, поне веднъж седмично термична дезинфекция и опаковане за защита от прах.

10.След аспирацията стерилната ръкавица се обръща върху навития катетър и се изхвърля заедно с него в контейнера за опасни болнични отпадъци.

11.Ако се използва затворена аспирационна система, тя трябва да се сменя на всеки 24 часa.

Затворена система за аспириране (closed suction system - CSS)

Затворената система за аспириране осигурява бариера за отделяне на контанимирания катетър от обслужващия персонал и други пациенти. Наскоро ревизираното указание за клинична практика, публикувано от Американската асоциация за респираторно обслужване (American Association for Respiratory Care - AARC), препоръчва употребата на затворената система за аспириране, като част от стратегията за предпазване от VAP[26,32]. Едната ръка и катетърът трябва да останат стерилни. Две ръкавици се използват за предотвратяване на контактна контаминация и за предпазване на втората ръка от микроорганизмите в секретите. Продължителната аспирация може да причини мукозно увреждане, затова са приети 10 секунди, като максимална продължителност на една аспирация. Върхът на аспирационния катетър не трябва да се допира до повърхности. Ако катетърът „засмуче” мукоза, аспирацията се прекратява. Трябва внимателно да се следи състоянието на пациента: да не се допуска умора, да не се откриват признаци за сърдечен или респираторен дистрес[7,26]. С цел превенция на нозокомиалните инфекции при интубиран пациент е необходимо да се спазват следните хигиенни стандарти: 1. Уредът за обдишване се дезинфекцира два пъти дневно и при смяна на пациенти чрез забърсване с дезинфектант на алдехидна основа 0,5%.

2. Системата за обдишване се подлага на термодезинфекция в миялнодезинфекционна машина или се стерилилизира веднъж седмично и при смяна на пациент.

3. Каскада на Бенет: налива се или се долива само стерилна вода при спазване на хигиенни условия. Смяна веднъж седмично и при смяна на пациента.

4. Периодично да се освобождават на шланговете и конекторите от течностите, събрали се в тях.

5. Осигуряване на добра устна хигиена на пациента.

6. Дезинфекция на ръцете преди и след работа с всеки

следващ пациент и индивидуална употреба на ръкавици.

7. Използване на стерилни аспирационни катетри само за еднократна употреба.

8. Избягване на лаважа с физиологичен разтвор при аспирация на секретите през тръбата.

9. Поставяне на филтър за абсорбиране на конденза само откъм страната на уреда в извеждащата част. Указанието на CDC „Указания за предпазване от пневмонията, свързана с медицинското обслужване“ (Guidelines for Preventing Health-Care Associated Pneumonia, 2003) препоръчва оралното аспириране като рутинна мярка преди екстубиране. В допълнение Zack, 2002 включи оралната хигиена в програмата за обучение, която е намалила случаите на VAP с 57.6% в една болница с 5 интензивни отделения[31].

Субглотично аспириране (изсмукване)

Ендотрахеалната тръба предпазва от затваряне на глотиса. Като резултат пациентът не е в състояние да кашля и да отстранява секрециите по естествен начин. Възниква обаче натрупване или отлагане (събиране) на орофарингеалните секреции над маншона на ендотрахеалната тръба и после тези течности могат да бъдат аспирирани[17]. Отстраняването на тези секреции чрез изсмукване може да намали риска от аспириране (микроаспириране) и може да бъде най-разходноефективната и безопасна интервенция[21,25,26], (Фиг. 1).

(Фиг. 1) Под стрелка – Секрециите се събират тук

Фиг. 2 показва метод за извършване на субглотично аспириране с отделен катетър за аспириране, поставен в субглотичната зона.

(Фиг. 2)

Риск от недостатъчно овлажняване на вдишвания въздух

Лигавицата на респираторния тракт се изсушава, това възпрепятства функционирането на ресничестия епи-

тел, при което се нарушава защитната функция на респираторния тракт[17]. В някои отделения с тази цел се използват ултразвукови небулайзери, които имат следния принцип: превръщане на електрически вибрации в механични; предават се върху мембрана; водни капчици се разтварят в газ; водата става на аерозол с различна големина на капчиците (5-10 микрона), образува се видима мъгла. Този способ има своето предимство: капчици с различна големина попадат в различните части на бронхите (долни дихателни пътища). Основен недостатък на небулайзерите: при небулайзиране на течности се образуват аерозоли, които поради минималната си големина могат безпрепятствено да попаднат в долните дихателни пътища. Те могат да съдържащи бактерии, когато е контаминиран водният резервоар (ръце на персонала, контаминирана течност). При неспазване на хигиенните стандарти, бактериите могат да се разпространят до бронхиолите, с риск за пневмония, в най-тежкия случай белодробен едем. Необходима е ежедневна термична дезинфекция на камерата на небулайзера, проводника на мъглата и духалото, смяна на водния резервоар и системата. Камерата и принадлежностите на небулайзерите трябва да бъдат от термоустойчив материал (поне 92°C). Използва се само стерилна течност[33].

Свеждане до минимум на манипулирането на ендотрахеалната тръба и поддържане налягането на маншона

Ендотрахеалните тръби с маншон са от съществено значение при възрастните, когато се използва вентилация с положително налягане. Точното налягане вътре в маншона е от критично значение за предпазване от микроаспириране около маншона, при това поддържа вентилацията и адекватна капилярна перфузия на мукозата, която е в контакт с него. Не е установено идеалното налягане на маншона, повечето автори обаче са съгласни с това, че маншонът следва да бъде поддържан на или под 20 mmHg, след като едно проучване е показало, че VAP е увеличена 2.5 пъти, ако се допуска налягането на маншона да спада под 20 mmHg. Както може да се предположи, натоварени с бактерии секреции могат да мигрират между маншона и трахеалната стена през извънредно малки канали, които могат да се сформират когато падне налягането и се манипулира върху маншона. Поради това налягането на маншона следва да бъде измервано и регистрирано редовно (на регулярна основа). Също така, когато се репозиционира тръбата, следва да се извършват орални грижи и субглотично аспириране , за да се намали разраняването и

| 65

пулмология

микроаспирирането на колонизирани бактерии. Следва да се избягва ненужното манипулиране на тръбатa[26].

Ранно екстубиране

Поради това че честотата на VAP се увеличава с продължителността на механичната вентилация, от значение е да се свали пациентът от системата в момента, когато това е клинично възможно. Нещо повече, стратегиите за предпазване от предварително или случайното екстубиране са от значение, при положение че повторното интубиране ще увеличи риска от микроаспириране[33].

Лечение

Лечението на ВАП трябва да се провежда в съответствие с чувствителността на изолирания етиологичен агент, след направена антибиограма. Независимо от това, щом се открият признаци или клинични симптоми за ВАП, трябва да се започне незабавно емпирична антибиотична терапия, докато се изчаква резултатът от микробиологичната лаборатория относно изолат и неговата чувствителност. При подбора на емпирична терапия се обсъждат както рисковите фактори за съответния пациент за носителство на резистентни бактерии, така също локалните тенденции в антимикробната резистентност за съответната клиника и лечебно заведение. Рискови фактори за инфекция с множественорезистентен патоген са МБВ повече от 5 дни, предхождаща хос-

питализация (в последните 90 дни); резидент в хоспис; пациент на хемодиализа; предхождаща антибиотична терапия (в последните 90 дни). За емпирична терапия на ВАП могат да се приложат следните комбинации, без да има ограничаване в тях: vancomycin/linezolid и ciprofloxacin/levofloxacin; cefepime и gentamicin/amikacin/tobramycin; vancomycin/linezolid и ceftazidime. Бета-лактамен антибиотик плюс инхибитор на β-лактамаза, като piperacillin/tazobactam, cefoperazone/ sulbactam или ticarcillin/clavulanat; carbapenem (imipenem или meropenem). Обикновено терапията се коригира, ако е необходимо, след получаване резултатите за изолирания патоген и продължава до отзвучаване на симптомите (най-често 7 до 14 дни)[10,11]. Относно прогнозата при тези пациенти, може да се каже, че когато ВАП настъпи с ранно начало, скоро след включване на МБВ, в етиологията обикновено участват микроорганизми с по-ниска степен на резистентност. Ако това се потвърди, пациентите имат по-добра прогноза. Тъй като увреждането на дихателните функции, изискващо механична вентилация, само по себе си е тежко и с висока смъртност, е трудно да се определи с точност делът на ВАП за леталния изход. По данни от 2006 г., приблизително 33% до 50% от пациентите завършват летално. С много по-голяма вероятност се очаква летален изход в случаите, когато ВАП се комбинира с някои микроорганизми, като MRSA, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii; с наличие на септично състояние; неефективна начална антибиотична терапия[33]. В заключение, въпреки че често е предотвратима, ВАП има огромно влияние върху заболяемостта и смъртността на пациенти в интензивни клиники. Медицинският персонал има ключова роля в предотвратяването и ограничаването й. Много от тези интервенции са част от рутинните сестрински грижи. Обучението на медицинския персонал трябва да се фокусира върху рисковите фактори за развитие на ВАП и мерките за превенция. С оглед трайно ограничаване на случаите с ВАП, трябва да бъдат разработени и да се следват унифицирани стандартни протоколи за обслужване на пациентите с МБВ, както и средства за одит и мониториране на мерките за превенция и контрол. ВАП не е нова диагноза, но обучението, както и научните проучвания относно превенцията на това тежко, животозастрашаващо заболяване, са в процес на развитие.

Използвана литература: Книгописът е на разположение в редакцията на списанието.

66 | брой 9 | септември 2014

Rx

ПРИЛОЖЕНИЕ 1 PN: PNEUMONIA ПНЕВМОНИЯ - ДЕФИНИЦИЯ НА СЛУЧАЙ ECDC-European Centre for Diseases prevention and Control Две или повече серийни Ro-графии на гръден кош или компютърна томография (CT-scans) с картина, суспектна за пневмония, при пациенти с хронично сърдечно или белодробно заболяване. При пациенти без хронично сърдечно или белодробно заболяване една показателна Ro-графия на гръден кош или компютърна томография е достатъчна.

Симптоми

И поне един от следните симптоми: • Температура >38°C, без друга причина • Левкопения (<4000 WBC/mm3) или левкоцитоза (≥12 000 WBC/mm3) и поне един от следните симптоми: (или поне два, ако се касае за диагноза пневмония само по клинични признаци = PN 4 и PN 5) • Нова поява на гнойни храчки, или промяна в характера на храчката (цвят, мирис, количество, консистенция) • Кашлица или диспнея или тахипнея • Аускултаторни данни (хрипове или обострено бронхиално дишане), хриптене, „свирене на гърдите” • Влошена газова обмяна (напр., понижено O2 насищане или повишени O2 потребности или повишена вентилация) И в съответствие с използваните диагностични методи:

Микробиология

a – Микробиологична диагноза, поставена чрез: Позитивна количествена култура от минимално контаминирана проба от ДДП (долни дихателни пътища LRT ) (PN 1) В резюме PN1: протектирана проба + количествено културелно (> 104 CFU /ml BAL/ >103 CFU/ml DPA)

• Бронхо-алвеоларен лаваж (BAL) с праг > 104 CFU /ml или доказване на ≥ 5 % клетки, съдържащи интрацелуларни бактерии при директно микроскопско изследване на BAL (класифицирани по диагностични категории BAL).

• Протектирана проба, взета с четка (Protected brush - PB Wimberley) с праг >103 CFU/ml • Дистален протектиран аспират (Distal protected aspirate -DPA) с праг > 103 CFU/ml Позитивна количествена култура от възможно контаминирана проба от ДДП / LRT specimen (PN 2) В резюме PN2: непротектирана проба (ETA - ендотрахеален аспират) + количествено културелно (106 CFU/ml) • Количествено изследване на непротектирана проба от ДДП /LRT (напр. ЕТА. ендотрахеален аспират) с праг 106 CFU/ml b – Алтернативни микробиологични критерии (PN3) • Позитивна хемокултура, несвързана с други източници на инфекция • Позитивна култура с растеж от преврална течност • Плеврален или белодробен абсцес с позитивна култура от иглена аспирация • Хистологично изследване на бял дроб с данни за пневмония • Положително изследване за пневмония, причинена от вируси и атипични патогени (Legionella, Aspergillus, mycobacteria, mycoplasma, Pneumocystis carinii) • Позитивно доказване на вирусен антиген или антитела в белодробен секрет (e.g., EIA, FAMA, shell vial assay, PCR) • Позитивно директно доказване или позитивна култура от бронхиална секрация или тъкан • Сероконверсия (ex: Influenza viruses, Legionella, Chlamydia) • Доказване антигени в урината (Legionella) c – Други • Позитивна култура от храчка или неколичествено културелно изследване на материал от ДДП (PN 4) Резюме: PN4: бактериологично храчка или неколичествено ETA (Ендотрахеален Аспират) • Няма позитивен резултат от микробиологично изследване (PN 5) Резюме: PN5: няма микробиологични критерии Забел.: PN 1 и PN 2 критериите са валидни без предварителна антибиотична терапия Коментар: Разделянето на дефинициите за пневмония в 5 категории позволява сравнение на сходни единици пневмония между различни мрежи/networks. От изключителна важност е мрежите да докладват PN4 и PN5 (клиника на пневмония без микробиологични данни)с оглед да се постигне пълна сравнимост, освен ако е извършено микробиологично изследване и е получен отрицателен резултат. Също така е препоръчително, както за клинични цели, така и за надзор, да се популяризира и изисква микробиологично потвърждаване (PN1-3) като рутинна практика в КИТ/КАРИЛ.

Intubation-associated pneumonia (IAP) – Пневмония, свързана с интубация - ИАП Пневмония, свързана с интубация - ИАП (IAP) се дефинира, ако инвазивно респираторно устройство е налице (понякога с прекъсване) от 48 часа преди началото на инфекцията. В резюме: Рентгеново изследване + клинични симптоми (t°/левкоцити + храчка/) • PN1: протектирана проба + количествено културелно (104 CFU/ml BAL/103 PB,DPA) • PN2: непротектирана проба (ETA-ендотрахеален аспират) + количествено културелно (106 CFU/ml) • PN3: алтернативни микробиологични критерии • PN4: бактериологично храчка или неколичествено ETA • PN5: няма микробиологични критерии LRT = Lower Respiratory Tract - долни дихателни пътища CFU = Colony Forming Units – колони-образуващи единици CFU = Colony Forming Units – колони-образуващи единици

| 67

гастроентерология

Епидемичен взрив от вирусна чревна инфекция Дефиниция, клинични и епидемични критерии, лабораторно доказване и мерки за контрол и ограничаване А. Стоянова1, К. Пармакова2, З. Младенова1 Национална референтна лаборатория по ентеровируси, отдел „Вирусология”

1

Отдел „Епидемиология и надзор на заразните болести”, Национален център по заразни и паразитни болести

2

Инфекциозният гастроентерит е значимо от медицинска и икономическа гледна точка заболяване не само в развиващите се страни, но и в развитите държави. Статистиката показва, че ежегодно всеки човек претърпява поне един епизод на инфекциозна диария, а над 100 млн. души по света търсят лекарска помощ по този повод. В България, по официална статистика, средно годишно заболяват между 7 385 и 49 927 човека (заболяемост 89,1582,16 случая на 100 хил. население). Посоченото заболяване може да е резултат от развитие на бактериална, вирусна или паразитна инфекция. В 80% от случаите обаче се предполага вирусна генеза, като норовирусите и ротавирусите се считат за най-честите причинители на чревно разстройство. Наред с тях, но в по-малка степен, остър гастроентерит предизвикват някои ентеровируси и други представители на същото семейство, саповирусите, астровирусите, чревните аденовируси и в по-слаба степен - торовирусите, някои коронавируси и пикобирнавирусите. Вирусните чревни патогени се разпространяват както спорадично, така и епидемично под формата на малки взривове или мащабни, дори международни епидемии. С оглед бързото им регистриране, доказване и ограничаване е необходимо да се следват няколко основни стъпки.

Първа стъпка - познаване на вирусните причинители на остър гастроентерит

Норовирусите се асоциират най-често с развитие на епидемични взривове от остър гастроентерит. Тези вируси са РНК-съдържащи и принадлежат към сем. Caliciviridae. Класифицирани са в 5 генетични групи на база нуклеотидните последователности на гените, кодиращи вирусната полимераза и капсидния белтък. Най-широко разпространени у човека са норовирусите от геногрупи І и ІІ и в по-малка степен – от геногрупа ІV. До днес са открити 8 GI и 23 GII генотипа, като генотип GII.4 еволюира найинтензивно и бива доказван в над 80% от норовирусните епидемии в света през последните години. Молекулярната епидемиология на норовирусите сочи, че на всеки 3г. се появява нов GII.4 вариант с повишен вирусен фитнес, който предизвиква мащабни пандемии. Така например от 1995 г. до сега 5 норовирусни GII.4 варианта са отговорни за глобални епидемии: вариант US 1995/96 за периода 1995-1999 г.; вариант Farmington Hills - за 2002-2004 г.; вариант Hunter - през 2004/2005 г.; Den Haag 2006b вариант - през

68 | брой 9 | септември 2014

2007 и 2008 г. и вариант New Orleans - за периода 2009-2012 г. В началото на март 2012 г. нов GII.4 вариант се появи в Австралия – нар. Sidney (Hoa Tran TN. еt al., 2013) и през следващите 5 месеца бе регистриран като причинител на огнища от инфекциозна диария в Нова Зеландия, Южна Африка, Япония, Южна Кореа, Русия, Западна Европа, САЩ, Канада и други. Норовирусните инфекции засягат всички възрастови групи, разпространявайки се целогодишно, но с пикове през летния сезон и края на зимата. Ротавирусите са на първо място сред причинителите на остра инфекциозна диария при кърмачета и деца до 5 г. възраст. Те са също РНК-ови вируси, които принадлежат към сем. Reoviridae. Поради сложния състав и строеж на вирусната частица, съществуват редица класификации при ротавирусите. Най-разпространената сред тях е на база генетичната характеристика на двата повърхностни протеина, спрямо които инфектираният организъм изгражда имунен отговор. Съгласно посочената двойна класификационна система днес ротавирусите се разделят на над 27 G и 35 P генотипа, засягащи хора, животни и птици. Епидемиологичните проучвания през последните 20 г. со-

чат, че въпреки огромното си многообразие, ротавируси от 5 G-P комбинации са глобално разпространени в човешката популация, в т. ч. G1P[8] – лидер в разпространението си в развитите страни, наред с G2P[4], G4P[8], G9P[8] и в по-малка степен G3P[8]. Фокусирано разпространение обаче имат и други G-P генотипове, които най-често са с първоначален животински произход и след адаптиране за предаване сред хората, добиват широко разпространение и локално значение. Такива са например ротавируси с G5P[8] тип, разпространени в Южна Америка, G8P[8], доминиращи в Южна Африка и G6P[8] в Индия. Ротавирусите

атакуват човека, независимо от неговата възраст, пол или етнос. Тежкото протичане на инфекцията обаче е характерно за детската възраст, където риска от обезводняване на организма е най-голям. Циркулират целогодишно, но с подчертана зимна и лятна сезонност. Сем. Picornaviridae включва над 300 РНК-ови вируса с различна генетична и аминокиселинна характеристика, обуславяща различна патогенеза и клинични прояви. Водещо значение за здравето на човека имат представителите на род Ентеровирус, които предизвикват най-често асимптомни инфекции или заболявания, вариращи от лекопротичащи ринити или ентероколити до тежки увреждания на централната нервна или сърдечно-съдова система. Ентеровирусите наброяват над 140 генотипа, от които типове ентеровируси 76, 84, 89, 90, коксаки A вируси 13, 17, 19, 21, коксаки В вируси 2, 5, 6 и еховируси 21 и 32 са доказвани при лица с чревно разстройство. Наред с тях, пареховирусите (10 генотипа) се свързват основно с развитие на гастроентерит. В последните години, поради подобряването на диагностичните техники, редица нови представители на това семейство – Aichi вирус, косавируси, сапеловируси и др. се откриват при лица със стомашно-чревни прояви. Познат в медицинските среди като основен причинител на епидемии е и ви-

| 69

гастроентерология

русът на хепатит А, който също принадлежи към това семейство. Като правило, ентеровирусите циркулират през цялата година, но с ясно изразен пик през лятото. Атакуват лица от всички възрасти, като възможни усложнения най-често предизвикват при деца и учащи, стари хора, имунокомпроментирани лица.

Втора стъпка – определяне наличието на епидемичен взрив

Регистрирането на завишен брой заболели от дадено инфекциозно заболяване над обичайната (фоновата) заболяемост в конкретен времеви период и в конкретно място е индикация за наличието на епидемичен взрив. По дефиниция, епидемичен взрив е откриването на поне два случая на едно и също заболяване сред хора, при които е налице епидемична връзка (предаване на заразата от от

70 | брой 9 | септември 2014

човек на човек; излагане на въздействието на общ източник на зараза; консумиране на заразена храна/питейна вода и др.). При откриването и анализа на даден епидемичен взрив се използват следните клинични и епидемиологични критерии: Клиничните критерии - за поставяне на диагноза „остър гастроентерит с вероятен вирусен произход” са внезапното начало и наличието на поне 3 изхождания с променена консистенция (от полутечна до водниста фекална маса) без наличие на слуз/кръв или поява на поне 2-3 епизода на повръщане в рамките на 24 ч. Най-често ротавирусните гастроентерити се развиват с многократни диарийни епизоди със/без наличие на гадене, повръщане и леко

повишена температура. Дехидратацията е умерена до силна (ІІ-ІІІ степен). При норовирусните инфекции водещият симптом е повръщането, чести са коремните болки и спазми. При ентеровирусните гастроентерити, наред с чревните прояви, са застъпени още силно главоболие, фебрилитет, миалгия и физическо неразположение. Оценяването на състоянието на пациента по 20-точковата система на Везикари ще даде информация за тежестта на заболяването и подхода при лечението им. Епидемиологични критерии: При установяване на завишен брой клинично-проявени гастроентеритни случаи започва епидемиологично проучване и оценка на възможния епидемичен взрив. Стъпките, включващи се в епидемиологичната оценка, са: 1. Установяване на общия брой засегнати лица и категоризирането им по възраст, местоживеене и епидемична връзка помежду им за конкретен времеви интервал.

2. Установяване на началото на симптомите и тяхната продължителност, броя на хоспитализираните лица или потърсилите лекарска помощ. Този показател е ориентировъчен за типа причинител. Така например инкубационният период при норовирусните инфекции е 12-48 часа, докато при рота и ентеровирусите заболяването може да се развие след 3-7 дни след инфектиране. Изготвянето на т.нар. епидемична крива на базата на събраните данни спомага да се визуализира силата и тенденцията в развитието на даден взрив, а формата й подсказва за евентуалния механизъм на предаване на заболяването - наличието на общ (експлозивен или персистиращ) или няколко източници.

3. Анкетиране на заболелите по отношение на: консумираната храна през последните 7 дни; скорошно посещение на обществени заведения за хранене или организирано събиране; посещение на курортно селище/лагер или воден басейн в страната или пътуване в чужбина; контакт с други болни лица или животни. По този начин се събира необходимата информация за откриването на евентуалния източник на заразата, както и за определянето на механизма на възникване на инфекцията и главните пътища за нейното разпространение сред възприемчивото население - хранителен, воден или контактно-битов. Норовирусите са главният причинител за появата на хранителни епидемии. Контаминирането на хранителните продукти и готовата храна с норовируси може да се осъществи във всеки един етап от тяхното отглеждане (напр. при напояване на растителни продукти като зеленчуци, плодове с отпадни води), обработка (с контаминирана питейна вода) и приготвяне. Основният източник на инфекцията при хранителен взрив са заразени лица със/без проявена клиника, които работят с хранителните продукти по време на прибиране на реколтата, транспорта, обработката или сервирането им. Не е изключено възникване на епидемични взривове след консумация на морски продукти като миди, скариди, октоподи, в резултат от

гастроентерология

замърсяване на морската вода с канални води. Макар и по-рядко, ротавирусите и ентеровирусите могат да са причина и за избухването на водни епидемии. Те се отделят във високи концентрации във фекалиите, което създава предпоставка за замърсяване при авария на водоснабдителната система на питейната вода, както и на естествени водоизточници като езера или плувни басейни, подпочвени води и самата почва.

4. Прилагане на емпирични противоепидемични мерки за ограничаване мащаба и броя на засегнатите от взрива лица – хоспитализация/карантина на заболелите, медицинско наблюдение на контактните лица, при необходимост временно спиране от експлоатация на заведения за обществено хранене, производствени бази, провеждане на текуща и крайна дезинфекция. Като правило, вирусните чревни епидемии са резултат от високата контагиозност на вирусите и лесния им пренос по контактно-битов път, директно от човек на човек. За норовирусните инфекции е характерна вторична вълна в развитието на епидемията с по-голям брой засегнати лица. Предприемането на мерки за ограничаването на взрива/епидемията не трябва да се отлага до лабораторно потвърждение на етиологичния причинител.

Трета стъпка-лабораторно разшифроване на епидемичния взрив

Тази стъпка стартира с организиране и събиране на клинични проби и проби от околната среда с оглед етиологично разшифроване на епидемичния взрив. Фекалните проби са най-подходящият материал за изследване при вирусна чрев-

72 | брой 9 | септември 2014

на инфекция, независимо от нейния причинител, тъй като вирусите се размножават в чревната лигавица и се отделят в околната среда при дефекация. Една проба в количество 1-3 гр/мл е достатъчна за провеждане на вирусологична диагностика. С цел установяването на инфекциозния причинител при възникнал взрив са необходими поне 10 материала за изследване, които най-често се вземат от хоспитализирани лица с по-тежко протичане на заболяването. Чревните вируси се отделят в най-висока концентрация през първите 1-3 дни от началото на заболяването, поради което е нужно материал за изследване да се вземе в острата фаза на заболяването (до 24ч. след болничния прием). За доказване на вирусен причинител в човешки клинични проби се използват имунохроматографски или имуноензимни (ELISA) търговски тестове, които са бързи, високоспецифични и осигуряват резултат за кратко време. Често обаче чувствителността им е относително ниска. Това налага при откриване на позитивни проби, те да бъдат изпратени в кратък срок до референтната вирусологична лаборатория с оглед определяне на конкретния тип/вариант причинител. За да се докаже причинителят на епидемичен взрив като такъв, е необходимо при лабораторните изследвания в повече от 50% от пробите да се установи съответният вирус. За генотиповата идентификация се използва молекулярната диагностика чрез полимеразноверижна реакция (PCR), последвана от секвениране, за установяване на епидемиологична връзка между отделните случаи и определяне на генетичното сходство между щамовете. Изследването в референтната лаборатория дава 100% достоверна информация за причинителя – към кой генотип или вариант се отнася.

Потвърждаването на източника на инфектиране изисква събиране и на проби от околната среда - храна, вода или смивове от ръце или повърхности, което се извършва от регионалните здравни власти след консултация с вирусологичната референтна лаборатория, като се използват същите молекулярни методи, както при клиничните проби.

Четвърта стъпка - предприемане на конкретни мерки за ограничаване на епидемичния взрив

Хигиената на ръцете е най-ефективното средство за предотвратяване на контактно-битовия начин на разпространение на вирусните чревни инфекции и за появата на нови случаи на инфекциозен гастроентерит. Проучвания показват, че ефективното измиване на ръцете може да намали отсъствията от работа/училище поради гастроентерит, както и циркулацията на вирусите в околната среда. Ръцете трябва да се измиват обилно със сапун и течаща вода, където е възможно, или да се използват лични предпазни следства (еднократни ръкавици) при дейности, които биха довели до увеличен риск от заразяване с вируси (обслужване на болен, смяна на памперс, изхвърляне на подлога и др.). Непосредствено преди поставянето и след свалянето на ръкавиците, ръцете трябва да се обеззаразят чрез прилагането на дезинфектанти на алкохолна основа. Друга мярка за намаляване риска от заразяване е щателното измиване и ефикасната термична обработка (където е възможно) на хранителните продукти. По отношение на заразените лица е необходимо изолирането им или спирането им от работа до 48 ч. след отшумяване на клиничните прояви. На водните басейни, предполагаеми източници на епидемия, се извършна основно почистване и дезинфекция на водата. Контаминираните повърхности в домашни условия или болнични заведения се обеззаразят с препарати с вирусоцидно действие (хлорни дезинфектанти или окислители), а тъкани - чрез изпиране при температура над 60ºС. Една от важните стъпки в осигуряване на качествен контрол при възникнал епидемичен взрив е информиране на населението за типа на инфекцията, начините на предаване и ефективните профилактични мерки за защита. Използвана лИтература: 1. Hoa Tran TN et al. Molecular epidemiology of noroviruses associated with acute sporadic gastroenteritis in children: global distribution of genogroups, genotypes and GII.4 variants. J. Clin.

Virol. 2013, 6:185-193.

2. Matthijnssens J et al. Uniformity of rotavirus strain nomenclature proposed by the Rotavirus Classification Working Group (RCWG). Arch. Virol. 2011, 156:1397-1413.

3. MMWR. Updated Norovirus Outbreak Management and Disease Prevention Guidelines. 2011, 60:3.

4. Santos N., Hoshino Y. Global distribution of rotavirus serotypes/genotypes and its implication for the development and implementation of an effective rotavirus vaccine. Rev. Med. Virol., 2005, 15:29-56.

5. Atmar RL., Estes M. The epidemiologic and clinical importance of norovirus infections.

Gastroenterol Clin North Am. 2006, 35:275-290.

Но ВИ НИ Mикроби в стомаха водят до наднормено тегло В продължение на пет години шведски учени провеждали серии от изследвания, които биха могли да са от полза в борбата със затлъстяването. Все повече са тези, които смятат, че за епидемията от наднормено тегло „допринасят” микробите, които се намират в стомаха. Екипът от изследователи с ръководител Фредерик Бекхед от Университета в Гьотеборг, провел изследвания при мишки, които били отглеждани в безмикробна среда, но били хранени с фекалии от хора с наднормено тегло. Станало ясно, че мишките бързо станали с наднормено тегло, без оглед на активността, на която били подложени. Всичко, което е било необходимо за появата на затлъстяването при гризачите, била определена доза микроби от стомаха на човек с наднормено тегло. Учените от три университета стигнали до заключението, че едноклетъчните организми в стомаха, които са от помощ при храносмилането и при борбата с болестите, са опасни, когато става въпрос за затлъстяване. Отдавна е известно, че в стомаха на човек се съдържат както полезни, така и вредни бактерии – едните ни помагат, а другите – вредят. Затова и учените си задават въпроса до каква степен и в каква насока са вредни. Тези бактерии могат да окажат влияние върху вкуса на храната, да образуват токсини, заради които да не се чувстваме добре, или да подобрят настроението ни. Но според учените сме в състояние да контролираме тези бактерии. Микробите съставляват „цяла една екосистема и се развиват изключително бързо”, твърди Карло К. Мейли от Университета в Ню Мексико. С промяната в начина на хранене можете да окажете влияние върху една цяла колония от микроби, само за 24 часа.

| 73

гастроентерология

Терапевтично поведение при констипация Д-р Т. Мороховец Отделение по гастроентерология, УМБАЛ, “Софиямед” - София

Запекът е често срещан проблем в ежедневието ни, с различна генеза и възможни усложнения при хронифициране. Дефинира се като изхождания с честота не повече от 3 пъти седмично, с необходимост от напрягане, усещане за твърда консистенция на фекалната маса и чувство за недоизхождане.

Констипацията може да се дължи на различни фактори:

Особености в хранителния режим; Физическата активност; Промени в моториката на стомашно-чревния тракт; Анатомични дефекти; Прием на определени медикаменти: антиацидни, антидепресанти, антипаркинсонови, спазмолитици, фенобарбитал, карбамазепин, калциеви антагонисти, диуретици, съдържащи желязо, НСПВП, опиати; • Заболявания на ендокринна и нервна система - захарен диабет, отравяне с тежки метали, хиперкалциемия, хипокалиемия, хипотиреоидизъм, феохромоцитом, порфирия, бременност, амилоидоза, автономна невропатия, дерматомиозит, мултиплена склероза, паркинсонизъм; • Органична и функционална обстртукция - анална стеноза, колоректален карцином, компресия от друг орган в малкия таз, анална фисура, ректоцеле; • Психологическо влияние. Тяхното изясняване има съществено значение за лечението.

• • • • •

По-висока е честотата сред женския пол, особено след 65-годишна възраст. Тази връзка с възрастта може да се обясни с няколко фактора – намаленото движение, относително по-малкият прием на течности и баластна храна, както и придружаващи ректален, вагинален пролапс, прием на медикаменти от различен характер. Най-общо етиологията на запека се разделя на такава директно от страна на дисталния чревен тракт (дебело и право черво) или в резултат на въздействие от извънчревен произход. Найчесто генезата се крие в неправилния начин на хранене – с оскъдно количество баластни вещества и течности в менюто, прекомерна консумация на кафе, чай, алкохол. Също с висока честота е ролята на психологическия фактор – особено в условията на различна от обичайната обстановка. Съпровождащи заболявания налагат прием на медикаменти, които по един или друг механизъм влошават чревната моторика. Сред тях са желязосъдържащи препарати,

74 | брой 9 | септември 2014

медикаменти за понижаване на стомашната киселинност с алуминиеви и калциеви соли, блокери на калциевите канали, хронична злоупотреба с лаксативи, психотропни средства, антидепресанти, опиати. Системни заболявания, водещи до запек, са хипотиреоидизма, състояния, водещи до хиперкалцемия, хипокалемия, някои неврологични заболявания като диабетна автономна невропатия, болест на Паркинсон, множествена склероза, травми или заболявания на главния и гръбначен мозък. Заболявания на съединителната тъкан, ангажиращи и чревната стена влошават мотилитиеа – амилоидоза, склеродермия. Системни инфекции, както и такива в коремната кухина или други остро настъпили усложнение в нея – кръвоизлив, перфорация на кух коремен орган, панкреатит, също блокират перисталтиката и причиняват подостър запек. По хода на дебелото и правото черво, както и аналното отверстие може да съществува анатомично или функционално стеснение или запушване, опорочаващо проходимостта на тракта до степен на илеус – остра чревна непроходимост. Етиологията може да е вследствие на обемзаемаща маса – неоплазия, кръвоизлив - хематом, усукване на червата, запушване от поето през устата чуждо тяло, костилки, или попаднала от друг кухинен орган маса при пенетрация – напр. жлъчен камък с голям размер. Разрастването на фиброзна тъкан извън (придърпвайки червото) или в самия лумен на чревния тракт (пряка обструкция) вследствие възпалителен процес също смущава проходимостта. Възможни са вродени анатомични дефекти, както и функционални такива – например с промени в инервацията на тракта както при болестта на Хиршпрунг. Придобит дефект в интервацията настъпва и при неврологични заболявания или травми, както стана въпрос. Те могат да засягат както червото, така и само аналния сфинктер. Вече отбелязахме редица причини за констипацията. За поставяне на правилна диагноза трябва подробно да се разпита болния. От значение е сравняването на честотата и характера на дефекацията към момента и преди началото на оплакванията – честота, консистенция, необходимост от напъване.

Отбелязва се времето на престой в тоалетната преди самата дефекация, необходимост от заемането на определена поза. Давността на проблема насочва към възможно вродено заболяване – при анамнеза за констипация от ранна детска възраст, или изключва неопластично заболяване – ако проблемът е от няколко години. Началото на оплаквания може да съвпада със започване приема на нов медикамент, промяна в начина на живот и храненето, с психологически проблеми. Диетата и консумацията на достатъчно течности са ключови за голяма част от пациентите със запек. Богатите на целулоза храни спомагат за перисталтиката на червата и подходящата консистенция на дебелочревното съдържимо. Приемът на вода подпомага функцията на всички жлези с екзокринна секреция, в това число и жлезите в чревната стена. Трябва да се има предвид, че напитки като кафето, някои видове чай, алкохолът имат в крайна сметка дехидратиращ ефект и прекаляването с тях може да влоши, ако не да доведе до запичане. Заседналият начин на живот потиска метаболизма изобщо и един от множеството му недостатъци е промяната в перисталтиката. Както беше отбелязано – някои медикаменти също водят до констипация. Включително такъв ефект се наблюдава при хроничната употреба на лаксативни средства. Съпътстващи оплаквания задължително трябва да се отбележат и активно да се търсят. Така например много важно е наличието на кръв в изпражненията – цветът и разположнието, както и примесването с фекалната маса. Промяна във формата – например тънки изпражнения, говори за обструкция в чревния лумен. Придружаваща болка е типична за анална фисура. Не на последно място се отбелязва наличието на съпровождащи заболявания, обикновено неврологични или ендокринни, които водят до запек. От ендокринните водещ е хипотиреоидизма и то в сериозно декомпенсиран с високи стойности на ТСХ и диабетната невропатия. Неврологични заболявания, водещи до промяна в чревната моторика, бяха вече изброени. Психическото състояние е не по-малко важно. Макар и рядко пациенти с хронична констипация, при които от физически, лабораторен и образен анализ не се открива обективна причина, се установяват психически травми от миналото, недобре лекувани психически разстройства. Хранителните разстройства – анорексия, булимия или комбинации от тях често се придружават от злоупотреба с медикаменти, сред които диуретици и лаксативи, което уврежда моториката на чревния тракт. Остро настъпила чревна непроходимост обикновено протича драматично, с придружаващ горен диспептичен синдром (гадене и повръщане), фебрилитет, предхождащи диарични изхождания, силна болка в корема и други в зависимост от причината.

редуцирано при един неопластичен процес, особено при лица над 50 години или с фамилна обремененост, но и при пациенти с хранително разстройство, предимно при момичета на млада възраст; данни за придружаваща анемия – говорещо в полза на тумор или в полза на прием на желязо-съдържащ медикамент. Прегледът на корема установява раздуване – метеоризъм, за палпиращи се фекаломи – твърди фекалии, задържащи се по хода на дебелото черво, за опипването на туморна формация. Прегледът на аноректалната област носи информация за състоянието на сфинктера, наличието на фисури, палпирането на формации, установяването на пролапс на пикочния мехур или влагалището към ректума, смущаващи чревната проходимост, на пролапс на самия ректум, особено вътрешен, констатирането на хемороидални възли. Последното може да е резултат и от хрочничния запек, както и аналните фисури, макар че болките, наблюдавани при дефекация, могат да са причина за отлагане на изхождането, провокирайки втвърдяване на фекалната маса. Туширането не само позволява оценка на аналния сфинктер и ректума и формации в него, но и дава представа за цвета, наличието на кръв във фекалиите и характера им. При кървене от долния чревен тракт, задължително е изключването на друга причина преди свързването му с придружаващи хемороиди или анална фисура. Търсенето на окултно кървене със специални тестове се практикува, но е необходима подготовка (специална диета за няколко дни) и честотата на фалшиво отрицателните резултати не е достатъчно ниска. Пълният физикален преглед и особено снемането на подробен неврологичен статус позволява откриването на белези за придружаващи заболявания, ако се предполага наличието на такива. Лабораторните изследвания включват пълна кръвна картина, която ни насочва към евентуално придружаваща анемия, левкоцити и СУЕ за изключване на възпалителен

Физикалният преглед дава възможност за оценка на възможната етиология на констипацията. Още огледът дава представа за теглото на пациента – което може да е силно

| 75

гастроентерология

процес, корелиращ разбира се с клиничната картина, биохимия – електролити, креатинин, чернодробни показатели за отхвърляне или диагностициране на придружаващо заболяване, споменатите вече тестове за окултно кървене. Образните изследвания зависят отново от клиничната картина. При данни за остър възпалителен процес се започва с рентгенография на корема за изключване на хидроареични нива. От обзорна рентгенограма могат да се констатират още и раздути чревни бримки, наличието на фекаломи. Контрастно изследване на дебелото черво дава представа за дефекти в изпълването поради стенози, формации; за дивертикули; за интермитентни огъвания на червото, смущаващи проходимостта. Рентгенография с бариева клизма е уместна при липсата на остър възпалителен процес за оценка на стеснения по тракта и ако пациента отказва ФКС. При търсенето на дефект в мотилитета на червата е уместно рентгеноконтрастно изследване с контраст, приет през устата. Компютърната томография намира място при изследването на обем заемащи формации – тумори, кисти, абсцеси, хематоми. Долната ендоскопия дава възможност за оглед на дебелочревната лигавица и биопсия от съмнителни участъци. Колоноскопията е противопоказана при остър възпалителн процес или перфорация на дивертикул. Общите терапевтични мерки се състоят в контрол на фибрите в храната, в приема на течности и активна физическа дейност. Те не се отнасят за даден момент на дискомфорт, а по-скоро като начин на живот за добро здраве. Естествени източници на фибри, както е добре известно, са плодовете, зеленчуците, варива, зърнени храни. Съвременният начин на хранене все повече изключва тези ценни храни от менюто и въвеждането им дори и по лекарско предписание понякога е много трудно или нетрайно. Някои от тях целенасочено биват избягвани, поради повишеното газообразуване, което предизвикват. Затова много хранителни продукти допълнително биват обогатявани с фибри, макар и ефектът да не е толкова добър. Течностите за деня трябва да се равняват на поне 8 водни чаши, като отново припомняме, че в тях не се включват чай, кафе, алкохол. Млякото има различен ефект при различни хора. Макар и да липсват научнообосновани доказателства за ефекта на двигателната дейност, то със сигурност тя не вреди. Подобрява общото състояние, настроението, работоспособността. Няколко вида медикаментозни средства се използват в овладяването на хроничния запек – увеличаващи обема, омекотители, лубриканти, лаксативи, прокинетици. Към първите се отнасят фибрите под формата на хранителни добавки обикновено пшеничени или овесени трици, люс-

76 | брой 9 | септември 2014

пи от псилиум, метилцелулоза. Тези вещества поемат допълнително количесто вода, придавайки обем на фекалната маса. Могат да се приемат продължително време при липса на данни за обструкция на чревния тракт. Могат да нарушат абсорбцията на някои медикаменти (салицилати, тетрациклини, диуретици), поради което е известно поемането им половин до един час след приема на медикаментите. Към омекотителите се отнасят натриев и калциев докузат. Счита се, че намаляват повърхностното напрежение и увеличават водното съдържимо. Противопоказен е при остри състояния, болки в корема. Потиска действието на индиректните антикоагуланти, не е подходящ за продължителна употреба. Стимулантите стимулират перисталтиката и подпомагат дефекацията поради дразнене на нервните окончания, задържат течност и повлияват електролитната секреция. Също не е показан при остри заболявания, ангажиращи гастроинтестиналния тракт, включително кървене, и не са подходящи за дълготрайна употреба. Тук се отнасят Бизакодил, Казантранол - действат на ниво дебело черво в рамките на 6-8 часа след приема. Рициновото масло действа на ниво тънко черво, повлиява секрецията на вода и електролити. Приема се 15 до максимум 60 ml еднократно. Действието му е до 2-6 часа. Салинните очистителни предизвикват задържане и допълнителна секреция на вода в чревния лумен на ниво тънки черва, с което се разтяга чревната стена и се стимулира перисталтиката – магнезиев цитрат, магнезиев сулфат, магнезиева основа. Противопоказани са при оперативни намеси в областта на чревния тракт, заболявания, водещи до електролитен дисбаланс, при сърдечни заболявания. Осмотичните средства са подходящи за дългосрочна употреба при лица със забавена моторика и липса на ефект при приложение на фибри. Лактулозата, сорбитолът, глицерин, супозитории спадат към тази група. Те задържат течност в дебелото черво и стимулират перисталтиката. Лактулозата специално се използва и при хиперамонемия при чернодробни заболявания. Полиетилен гликолът влиза в състава на очистителни препарати за подготовка за колоноскопия. Лубрикантите подпомагат придвижването на фекалната маса по хода на дебелото черво. Минерално масло се приема 2 часа след храна 1 до 4 супени лъжици дневно. Хроничната употреба повлиява абсорбцията на мастно разтворими витамини, антикоагуланти, контрацептиви. Оперативно лечение е показано само в отделни случаи – когато етиологията е свързана с обструкция, с усукване на червата и други остро настъпващи заболявания, налагащи своевременна хирургична намеса.

Lactus

гастроентерология

Първичен хепатоцелуларен карцином (HCC) - терапевтични предизвикателства Д-р А. Петров Сити Клиник, София

HCC e един от най-честите карциноми в световен мащаб, който се асоциира с много високо ниво на заболeваемост и смъртност. Той е представен в 80% от всички първични чернодробни тумори и е петият най-чест от всички злокачествени заболявания и третият най-чест, като причина за смърт от малигнените образувания. През 2002 г. са открити 602 000 нови случаи на HCC в световен мащаб, като починалите са 598 000 от същото заболяване. През 2003-2004 г. честотата му в САЩ е изчислена 5.1/100 000 с mortality rate от 4.0. В Азия и Африка новодиагностицираните са между 20-100 случаи на 100 000 годишно. Общо за Европа и САЩ (което включва и България) честотата е под 10 случаи на 100 000 на година. Мъжете заболяват три пъти по-често от жените, което при това съотношение го прави осми най-чест малигнен тип заболяване.

Основните рискови фактори включват:

Хроничните хепатити В и С (HBV и HCV) са причина за 75% от всички случаи в световен мащаб. HBV поразява в различна степен приблизително 400 млн. хора в света с голяма честота на разпространение в Азия и Африка. Вирусът на хепатит В е причина за около 70% от случаите на HCC. Хроничната HBV e асоциирана с 100 пъти по-висок риск за развитие на първичен чернодробен карцином, а когато вече се е развила и чернодробна цироза този риск нараства над 1 000 пъти, като рискът кумулативно нараства с тежестта на чернодробното заболяване. В Западното общество HCV e най-честият рисков фактор, сравнен с HBV. Интересно е, че това важи и за Япония, която за разлика от другите азиатски страни, е с много висока пропорция на носителство на анти-HCV и развитие на HCC. Повече от 80% от инфектираните с вируса на хепатит С прогресират до хронично чернодробно увреждане и тази HCV инфекция увеличава риска за развитие на чернодробен рак с 20 пъти, сравнен с неинфектираните хора. При HCV-инфектираните пациенти факторите, свързани с възможно развитие на HCC, включват - мъжкия пол, свързаните с алкохол заболявания и тежестта на чернодробното увреждане. Не толкова честата ко-инфекция на HBV и HCV също се свързва с по-висок риск за развитие на първичен чернодробен карцином, отколкото пациентите, инфектирани само с едни от двата вируса поотделно. Подобно е положението с друг вид ко-инфекция на HBV и HDV, която доказано довежда до по-ранно и побързо развитие на HCC. Токсини от околната страна (афлатоксин, тютюнопушене, алкохол). Метаболитни заболявания (NASH-неалкохолен стеатохе-

78 | брой 9 | септември 2014

патит, алфа1-антитрипсин недостатъчност, хемохроматоза), затлъстяване, диабет. Автоимунно-свързани рискови фактори (PBC-първичната билиарна цироза, автоимунни хепатити). Независимо от това, счита се, че етиологията сама по себе си не е независим прогностичен фактор за появата на HCC. Но е истина, че подлежащите причини за трансформация на чернодробния паренхим към цироза и фиброза повлияват прогнозата и избора на лечение. При ситуациите, където HCC се появява при пациенти с подлежаща цироза (напр. HBV инфекция, NASH-неалкохолен стеатогенен хепатит), чернодробната резекция е предпочитан терапевтичен подход. Например, Асоциацията на хепатолозите в Япония препоръчва хепатектомия за пациенти с единична лезия, независимо от размера. При повече от 90% от случаите HCC се развива върху циротично променен черен дроб. Патогенезата на HCC e комплексна и включва хронично чернодробно увреждане и генетични алтерации.

Класификация на заболяването

Туморното стадиране и подлежащата чернодробна функция са ключовите фактори за диагнозата, избора на лечение и прогнозата на HCC.

Класификация/стадиране на хепатоцелуларния карцином

The Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) класификационна система отчита и двата ключови фактора - туморния стадий и подлежащата чернодробна функция. Тя е найшироко употребяваната, като база за терапевтичен алгоритъм в Европа и Северна Америка. Тя оценява и пребро-

хепаталната дисфункция. MELD score системата служи предимно за оценка на кандидатите за чернодробна трансплантация.

Съвременни терапевтични възможности за лечение на HCC ява факторите свързани с туморното стадиране, чернодробната функция, пърформанс статуса и свързаните с рака симптоми. Заболяването се стадира от 0 до D. Други стадиращи системи като Okuda staging, American Joint Committeе on Cancer (AJCC) TMN stating, Groupe d’Étude de Traitement du Carcinome Hepdtocellulair (GETCH), Chinese University Prognostic Index (CUPI), Japan Integraded Staging (JIS) and Cancer of the Liver Italian program (CLIP) се използват предимно регионално. Поставянето на прогностични фактори в различните стадиращи системи варира, но присъствието на оценката на чернодробната функция, перформанс статуса и туморната характеристика ги правят възможни за транслация на една система в друга.

на терапия. Пациентите с Child-Puge клас В и клас С чернодробна цироза и HCC не са хирургични кандидати и радикално лечение. Това са пациентите на които се предлага множество палиативни – локорегионални чернодробни директни процедури и/или системна химотерапия. Друга точкова система за оценка на тежестта на чернодробното страдание е the Model for End - Stage Liver Disease (MELD) score, който се базира на измерваните стойности при пациента на: серумния билирубин, серумния креатинин и INR.MELD score варира от 0 до 40 съответно на тежестта на

• Лечението на първичния чернодробен рак зависи от стадия на заболяването и чернодробната функция.

• Хирургическото лечение е предпочитания първа линия и единственият потенциално радикален метод за излекуване от заболяването. За съжаление, 80% от пациентите не са кандидати за това лечение, защото са с авансирал стадий на заболяването по време на диагностицирането, инадекватни чернодробни резерви, с които да преживеят чернодробната резекция, тумори в незеректабилни анатомични зони и не на последно място - наличен ко-морбидитет предиктор на много висок оперативен риск.

• При добре селектирани пациенти,

Класификация на подлежащата чернодробна функция

The Child-Puge класификацията е един метод за оценка на прогнозата при пациенти с подлежащо чернодробно увреждане. Системата поставя пет основни клинични домейна: тоталния билирубин, серумния албумин, INR - International Normalized Ratio, измерващ коагулационния статус, асцит и хепатална енцефалопатия. Всеки фактор се оценява от 1-3, от ниска към най-високата тежест на заболяването. Пациентите с хронични чернодробни заболявания се класифицират като Child-Pugh класове A, B, C съответно на събрания скор. Пациентите с клас А цироза и придружаващ първичен чернодробен карцином са с най-добрата прогноза и са кандидати за хирургия, трансплантация или аблатив-

| 79

гастроентерология

5-годишната преживяемост достига до 70%.

• Чернодробната резекция е метод на избор при нециротичните HCC пациенти.

• Чернодробната трансплантация е метод избор за пациенти с ранен първичен чернодробен рак, които не са подходящи за чернодробна резекция, напр. мултифокални тумори, цироза с авансирала чернодробна дисфункция.

• Локална аблативна терапия.

• Преди всичко RFA - радиофреквентна аблация, етанолова аблация, микровълнова аблация са показани при пациенти с ранен стадий на заболяването и с контраиндикации за хирургично лечение.

• Трансартериална хемоемболизация (TACE) и трансартериална емболизация (ТАЕ) са показани за лечение на средните по тежест локално авансирали стадии при нерезектабилни тумори без съдова инвазия или екстрахепатално разпространение.

• Вътрешна радиотерапия с използване на 90-Y маркирани стъклени сфери е показана за приложение при нерезектабилни HCC. Все още липсват сравнителни данни за ефикасност с другите методи.

• Таргетната системна химиотерапия се основава на повлияване на молекулно ниво на пътищата за растеж на тумора и неоангиогенезата.

• Sorafenib e един орален мултикиназен инхибитор, който повишава апоптозата и редуцира клетъчната пролиферация и ангиогенезата. Регистриран като първа линия перорален химиотерапевтик за лечение на HCC. • В процес на развитие и клинични проучвания са няколко молекулно-таргетни агенти с вероятно приложение в близко бъдеще.

Аблация

1. Перкутанна етанолова инжекция (PEI): включва инжектирането на високо концентриран алкохол директно в чернодробния тумор под ултразвуков или Рьонтгенов контрол. Активният агент, инжектиран в тъканта или в зоната на хранещ артериален съд, води до клетъчна смърт чрез разрушаване на клетъчните мембрани, променяйки температурата в клетъчните ензими и блокиране на локалната неоангиогенеза.

2. Радиофреквентна аблация (RFA): методът се основава на генерирането на топлинна енергия между два или повече електрода на радиофреквентен физичен принцип, без да се предизвикват мускулни контракции. Целта на самата процедура е да генерира в атакуваната зона на тумора температура между 90 до 1000С, която причинява денатурация на тъканните протеини и коагулационна некроза.

3. Микровълнова аблация (MWA):за разлика от RFA, при този метод се използва високофреквентна електромагнитна радиация, която да създаде топлина чрез „възбуждане“ (енергизиране) на водните молекули. Топлината предизвиква термална тъканна увреда чрез коагулационна некроза и аблация на туморната маса.

80 | брой 9 | септември 2014

Радиотерапия

1. Стереотактична тялова радиационна терапия (SBRT): Това е един вид на външновълнова радиотерапия, която носи високодозова радиация в тялото към извън-краниалната туморна тъкан при голяма акуратност и точност чрез използване на единична доза или малък брой фракционирани дози.

2. Хипофракционирана протонновълнова терапия: също е вид на външновълнова радиотерапия, която пренася високодозова радиация към туморния таргет едновременно с редуциране на фотонното облъчване, която облъчва околните тъкани чрез по-къси сесии на големите фракции при стандартен режим. Използва компютърноасистирана томография и/или MRI, за да се проследят в триизмерни образи таргетните лезии и околните органи и структури. Радио-онколозите използват тези СТ-генерирани образи, за да оптимизират екзактно радиационните лъчи спрямо размера и формата на туморната тъкан, запазвайки околните здрави тъкани.

3. Триизмерна конформална радиотерапия (3-D-CRT): друга форма на външно-вълнова радиотерапия, при която се използва компютърно-асистирана томография и/или MRI, за да се проследят в триизмерни образи таргетните лезии и околните органи и структури. Радио-онколозите използват тези СТ-генерирани образи, за да оптимизират екзатно радиационните лъчи спрямо размера и формата на туморната тъкан, запазвайки околните здрави тъкани.

4. Интензивно-модулирана радиотерапия (IMRT): усъвършенствана форма на 3-D-CRT, която позволява на онкорадиолозите да променят както интензитета, така и ъгъла на доставяните рентгенови лъчи към туморната маса. Това позволява да се достигне високодозова радиация към туморната тъкан при сигнификантно редуциране на перифокалното облъчване на здравите тъкани.

Eмболизация

1. Трансартериална емболизация (TAE): включва селективна катетеризация (ангиография) и обструкция на артериалния съд, който храни туморната маса чрез вкарване на емболизиращ агент.

2. Трансартериална хемоемболизация (TACE): инвазивна процедура, при която химиотерапевтичният агент се инжектира директно в чернодробния тумор, заедно с емболизиращ агент, за да се предизвика исхемия. Химиотерапевтичният разтвор (най-често използваните са Доксорубицин или Цисплатина) се смесва с Липийодол (маслен контрастен разтвор,който се задържа в туморната тъкан). През специален насочващ катетър в хепаталната артерия сместа се инжектира директно в клоновете, които хранят туморната маса. Последващата процедура е инжектиране на емболизиращ разтвор или PVA (polyvinyl alcohol particles) или Gelfoam pledges (particles) в същите клонове на хепаталната артерия, които предизвикват обструкция на съда и пречат за обратния рефлукс на терапевтичните агенти, вкарани в началото на процедурата. Постиганата

туморна исхемия повишава лекарствената концентрация и увеличава задържането за по-дълго време на химиотерапевтика, редуцирайки същевременно проявите на системна токсичност.

3. Drug-eluting beads (DEBs) e една нова и доста иновативна форма на TACE, при която лекарствено-натоварени (най-често Доксорубицин или Цисплатина) високоабсорбентни полимерни микросфери се използват за градирано освобождаване в тумора, позволяващ дълговременно интратуморно присъствие на активните лекарствни агенти при минимизиране на системните странични действия върху организма.

4. Радиоемболизация (RE) или селективна вътрешна радиотерапия (SIRT): с микросфери натоварени с радионуклиден итрийум-90 позволява атакуването на мултифокални туморни лезии чрез една единствена процедура. Заредените микросфери проникват през микросъдовата неоангиогенеза, носейки високодозова В-радиация в тумора, отново съхранявайки облъчването на околните здрави тъкани. Поради налични ограничения в използването на посочените по-горе инвазивни процедури (напр. лимитиращ обем на коагулативна некроза с RFA) често се предлагат комбинирани подходи. Например: локалната аблативна терапия, като RFA или MWA, може да се използват заедно с емболизиращи процедури, като ТАСЕ. Прибавянето на ТАСЕ към RFA може да увеличи зоната на некроза на чернодробния тумор, позволявайки да се маркират ясно границите на околната здрава. Това е особено важно за постигане на комплетна аблация на големите по размер туморни формации. Правени са директни сравнителни проучвания за ефективността на различните методи и процедури за лечение на HCC. Все още не е ясно коя от техниките самостоятелно или в комбинация предлага по-добър краен резултат за пациентите.

Съществуващи ръководства

The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidelines препоръчва категорично (на базата на панелен консенсус) - локалната терапия да не се прилага в случаите на чернодробна резекция или трансплантация при пациенти, които отговарят на критериите за чернодробна хирургия. The National Institutes of Health (NIH) consensus recommendation за лечението на HCC препоръчва локорегионалната терапия при пациенти, които не влизат в критериите за резекция или чернодробна трансплантация. Сегашните ръководства не коментират сравнителни резултати за ефективност на отделните процедури и методи за лечение (напр. коя терапия предлага най-добър изход).

Цели

Целта на по-горното системно обобщение е да обективи-

зира сравнителната ефективност и възможни усложнения на различните директни чернодробни процедури при пациенти с нерезектабилен първичен чернодробен карцином, показани за такъв вид лечение. В крайна сметка те трябва да бъдат селектиран и да отговарят на следните основни критерии: • Липса на екстрахепатална дисеминация на тумора; • Липса на портална инвазия; • Child-Pugh class A или В на чернодробното увреждане; • Еastern Cooperative Oncology Group (ECOG) status помалък или равен на 1.

• и/или BCLC stage A или B или еквивалент.

Изводи

1. Първичният хепатоцелуларен карцином и подлежащото чернодробно увреждане трябва да се лекуват активно и едновременно.

2. Акуратното стадиране на заболяването изисква специални образни изследвания и техники.

3. Лечението на HCC трябва да бъде оптимизирано синхронно с подържане на чернодробната функция.

4. Комбинирането на различни терапевтични модалности все повече става задължително.

5. Мултидисциплинарният екип от специалисти, работещи в един отбор, и програмите базирани на сравнителни проучвания, са приоритет и в интерес на пациентите. Ключовите специалисти, които трябва да бъдат активно ангажирани в менажирането на това тежко страдание, са: 1.ОПЛ идентифицират пациентите с риск, реферират болните към специалисти за диагностика, лекува ко-морбидитета. 2. Диагностичен радиолог: извършват УЗД, СТ и МРИ. 3. Хепатолог/гастроентеролог: лекуват подлежащите чернодробни увреждания, преценяват и насочват пациентите към адекватна дагностика, хирургия, интервенционална радиология и/или ангиология, медицинска онкология. 4. Хирург с онкологична насоченост/трансплантолог - радикална хирургия. 5. Интервенционален радио-онколог, ангиолог и/или интервенционален гастроентеролог с опит в локални аблативни чернодробни процедури под УЗ контрол. 6. Онкотерапевт: системна химиотерапия 7. Онкорадиолог: съвременните селектвни радиотерапевтични модалности. 8. Специалист по палиативни грижи: подържащо и симптоматично лечение. Използвана литература: 1. Handbook of Hepatocellular carcinoma/2009 y./-Luigi Bolondi,MD,Ann-Lii Cheng,MD,PhD,Adrian M Di Bisceglie,MD. 2. Evidence-based Practice Center Systematic Review Protocol.Project Title:Local Therapies for Unresectable Primary Hepatocellular Carcinoma:Comparatitive Effectiveness Review.

Ammendment Date:November 30,2012.

3. Tanscatheter Arterial Chemoembolization of Liver Tumors:Effects of Embolization Protocol on InjectableVolume of Chemotherapy and Subsequent Arterial Patency. Jean-Francoas H.Geshwind,Duglas E.RamseyBerry Cleffken,B.C.H.van der Wall,Hicam Kobeiter,Kishna Juluru,George G.Hartnell,Michael A.Choti. Cardio Vascular and Interventional Radiology,April 2003,Vol.26,Issue 2,pp 111-117.

4. Radiofrequency thermal ablation/RFA/ after transarterial chemoembolization/TACE/as a combined therapy for unresectable non-early hepatocellular carcinoma/HCC/. Andrea Veltri,Paolo Moretto,Andrea Doriguzzi,Giovanna Carrara,Giovani Gandini Europian Radiology,March 2006,Vol.16,Issue 3,pp 661-669.

| 81

гастроентерология

Съвременен диагностично-терапевтичен подход при конкременти в жлъчните пътища П. Карагьозов, Ив. Тишков, Кр. Стоянова Втора клиника по вътрешни болести, Отделение по гастроентерология МБАЛ „Токуда болница“ - София

Последните 30 години се наблюдава значителен напредък в лечението болести, свързани с жлъчни камъни. Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) се превърна в широкодостъпна и рутинна процедура, като същевременно отворената холецистектомия се замени до голяма степен от лапароскопския подход, който може да включва или не лапароскопска експлорация на общия жлъчен канал (LCBDE). В допълнение, новите техники за образна диагностика, като например магнитно-резонансна холангиография (MRCP) и ендоскопски ултразвук (EUS), предлагат възможност за много точно изобразяване на жлъчната система. В резултат на това лекарите днес са изправени пред редица възможности за диагностика и лечение на пациенти с конкременти в жлъчните пътища.

Характеристика на жлъчните конкременти

Конкрементите в жлъчния мехур се срещат при около 15% от населението, като честотата варира в зависимост от възрастта, пола и етническата принадлежност. По-голямата част от хората с камъни в жлъчния мехур не знаят за тяхното съществуване. При над 10-години период на проследяване само 15-26% от първоначално асимптомните индивиди ще развият билиарна колика. Появата на болка възвестява началото на периодично възвръщаща се симптоматика при повечето от пациентите, както и идентифицира тези, изложени на риск от по-сериозни усложнения като панкреатит, холецистит и запушване на жлъчните пътища. При над 10-годишна давност на холелитиазата подобни усложнения може да се очакват при 2-3% от пациентите с първоначално безсимптомна форма на болестта. Именно тези наблюдения дават основанието да се препоръчва холецистектомия на всички пациенти със симптоматични жлъчни камъни, с изключение на тези с висок оперативен риск.

В сравнение с камъните в жлъчния мехур, природата на вторичните CBDS не е добре изяснена. При една трета от пациентите с CBDS по време на холецистектомия те преминват спонтанно в рамките на 6 седмици от операцията. Не е известно с каква честота камъните влизат в общия жлъчен канал (CBD) и защо някои камъни преминават безсимптомно в дванайсетопръстника, а други не го правят. Когато дукталните камъни станат симптоматични, последствията често са сериозни и могат да включват болка, частична или пълна билиарна обструкция, холангит, чернодробни абсцеси или панкреатит. Хронична обструкция може да предизвика вторична билиарна цироза и портална хипертония. Поради това се препоръчва, че когато пациентите имат симптоми и изследванията докажат дуктални камъни, трябва да се извърши екстракция. Това важи дори и в (редките) случаи, в които се е развила цироза. След облекчаване на хронична билиарна обструкция е наблюдавано обратно развитие на чернодробна фиброза.

В западните страни конкрементите в жлъчните канали (CBDS) обикновено произхождат от жлъчния мехур и впоследствие мигрират. Такива вторични камъни трябва да бъдат разграничени от първичните, които се развиват де ново в билиарната система. Първичните камъни са почесто срещани в населението от Югоизточна Азия, имат различен състав, в сравнение с вторичните, и може да бъдат следствие на билиарна инфекция и стаза. Честотата на холедохолитиазата при пациенти със симптоматични камъни в жлъчния мехур варира, но вероятно е между 10 и 20%. При пациенти без жълтеница с нормални канали при трансабдоминална ехорафия честотата на CBDS по време на холецистектомия е малко вероятно да надвишава 5%.

82 | брой 9 | септември 2014

(Фиг. 1)

Холедохолитиаза – рентгенов образ.

на холедоха увеличава вероятността при ERCP да се намери конкремент в холедоха над 70%. Други прогностични модели, базирани на комбинации от клинични, биохимични и ехографски находки, по подобен начин могат да идентифицират лицата, изложени на висок риск от CBDS. Обратно, при пациенти, които не са претърпели хирургична експлорация на канала, комбинацията от двете - нормална ехографска картина на общия жлъчен канал и нормални тестове за чернодробна функция показва много ниска вероятност за камъни в жлъчните канали (от 0 до под 5%). (Фиг. 2)

ЕРХПГ - рентгенов образ на холедохолитиаза.

Диагноза на CBDS:

Трансабдоминалната ехография (USS) се препоръчва като начална диагностична стъпка при откриване на CBDS и може да помогне за идентифициране на пациенти, които имат по-висока вероятност за канални камъни. Въпреки това, клиницистите не трябва да го считат за чувствителен тест. Ендоскопската ехография (EUS) и магнитният резонанс (MRCP) се препоръчват като изключително ефективни диагностични методики за потвърждаване на наличието на CBDS. Интраоперативната холангиография (IOC) и ERCP са общоприети като стандарт за диагностика на CBDS. Въпреки това, диагностичната стратегия, основана на рутинни инструментални изследвания на жлъчната система, особено при пациенти, които имат малка вероятност за заболяване, е нежелателна.

за диагностициране на камъни в холедоха. Въпреки това, чувствителността е ниска и липсата на находка не изключва наличието на камъни. Нито един вид изследване - USS, биохимично или клинично не може да се използва самостоятелно като предсказуем тест за дуктални конкременти. По скоро клиницистите трябва да обмислят разултатите от тях в комбинация при вземането на решение дали пациентът се нуждае от по-нататъшни изследвания. Например при пациенти, на които предстои лапароскопска холецистектомия, комбинацията от възраст над 55 години, билирубин над 30 ммол/л и ехографски установена дилатация

ФАРмА ФоКуС НОВО – No Spa Comfort филмирани таблетки • Без горчив вкус • По-лесни за гълтане • При коремна болка елиминира спазмите, а не маскира болката • No Spa e N1 спазмолитик в България

Tрябва да се има предвид, че дори ERCP и IOC понякога може да пропуснaт малки камъни, особено когато се използва неразреден контраст. А. Трансабдоминална ехография Трансабдоминална ехография в съчетание с клинични прояви от страна на пациента увеличават вероятността

| 83

гастроентерология

Б. КТ холангиография Изследванията в тази област са разнородни. Специфичността за откриване на CBDS варира между 84% (когато се извършва без билиарен контраст) и 100%. Чувствителността според същите проучвания варира между 65-93%. ЕRCP се явява по-доброто от двете изследвания. Когато CT се сравнява с EUS, EUS изглежда по-чувствителен тест, особено при пациенти с нормален калибър на холедоха и камъни по-малки от 1 сm в диаметър. Въпреки това, найновите изследвания показват, че спирална КТ може да диагностицира CBDS с чувствителност и специфичност, която е сравнима с MR холангиография. В. МRCP Проучвания, които са разглеждали MR в сравнение с ERCP, като цяло са използвали ERCP като стандарт за сравнение. Според повечето публикувани до момента проучвания MR има чувствителност и специфичност 90% или повече спрямо ERCP, макар че по-малко на брой проучвания показват, че чувствителността на MR спрямо ERCP е дори по-ниска. Чувствителността на MR пада от 100% за камъни над 1 сm в диаметър до 71% за камъни по-малки от 5 mm в диаметър. Проучвания, използващи ERCP като референтен стандарт, са потвърдили, че способността на MRCP за откриване на камъни в жлъчните пътища като цяло е добра, като се влияе от техния диаметър. Освен фалшиво отрицателни резултати, има и фалшиво положителни, особено като следствие на аеробилия. Следователно, MR холангиография е изследване почти толкова добро, колкото ERCP при диагностицирането на CBDS, макар че способността на MR да открива камъни от няколко милиметра в диаметър все още трябва да бъде доказана. Също така трябва да се признае, че присъствието на

84 | брой 9 | септември 2014

интракраниални метални клипсове, клаустрофобия или болестно затлъстяване може да изключат възможността за MRCP. Въпреки това, като се има предвид нарастващата му достъпност и точност, Европейската асоциация по лапароскопска хирургия разглежда MR холангиография като стандартен диагностичен тест за пациенти със средна вероятност за CBDS. Г. Ендоскопска ехография Жлъчните камъни се изобразяват като хиперехогенни огнища. Диагностичните възможности за откриване CBDS на EUS изглеждат сравними с тези на ERCР и са по-добри от тези на USS и СТ. За разлика от ERCP, при EUS не се изисква манипулиране на сфинктера на Оди и съответно го няма свързания с това риск от панкреатит. Що се отнася до сравнение с MR, систематичното проследяване на проспективни проучвания не е успяло да покаже статистически значима разлика между двете, макар че за малки жлъчни камъни EUS все още може да бъде по-чувствителна диагностична процедура. Въпреки това за разлика от MR, EUS все още предстои да стане широкодостъпен метод. В допълнение EUS изисква пациентът да се подложи на ендоскопия, не предоставя образ на интрахепаталните канали и може да бъде трудно да се направи на пациенти с променена анатомия на стомаха или дванайсетопръстника.

Ендоскопско лечение на CBDS

Лечението на холедохолитиазата зависи от локализацията на конкрементите в жлъчните пътища, от това, дали е проведена холецистектомия и от наличието на усложнения (панкреатит, холангит). Ендоскопска папилотомия (ЕPT) и екстракция на конкре-

ментите При холецистектомирани пациенти се провежда ендоскопска екстракция на конкрементите след папилотомия, което е успешно при 80-90% от пациентите. Процентът на усложненията при ЕPT варира между 4 и 20%, според проспективни проучвания е около 10%. По-съществените от тях са: перфорация на дуоденум (под 1%), кървене (2-3%), панкреатит (1-2%). Свързаният с процедурата леталитет се изчислява на 0,5%, а леталитетът за 30-дневен срок на 2-3%.

9,5% от конкрементите в жлъчните пътища са „трудни“. Такива са камъни с голям размер - над 15 mm, голям брой конкременти, инклавиран конкремент, налична стриктура дистално от конкремента, хирургично променена анатомия. Приложението на ендоскопска папилосфинктеротомия и екстракция с балон или Дормия - бримка води до пълно изчистване на жлъчните пътища в 90% от случаите. Прилагане на допълнителни нехирургични методи се налага в около 9,5% от случаите, което прави нехирургичните методи за лечение на холедохолитиаза с 99,5% успех. Възможни нехирургични стратегии при трудни билиарни камъни са разширяване на папилотомията (лимитирано, свързано със сигнификантно повишен риск от хеморагия и перфорация), балонна дилатация при стриктури дистално от конкремента, EPLBD - „малка“ папилотомия с последваща „широка“ балонна дилатация (обикновено до и над 15 mm), стентиране и медикаментозно лечение, намаляване на размерите на конкрементамеханична литотрипсия, електрохидравлична литотрипсия, лазерна литотрипсия, Spy glass, ESWL. Предиктори за неуспешно захващане и екстракция с Дормия, неуспешна механична литотрипсия и заклещване на дормията са инклавиран конкремент, размер над 30 mm, размери на камъка, надвишаващи размерите на общия жлъчен канал, твърдост, форма, непозволяваща захващане, тясна интрапанкреасна част на дуктус холедохус, лимитиращи фактори за извършване на максимална папилотомия. Необходима е оценка с цел избягване на възможни усложнения и изработване на оптимална терапевтична стратегия. Разбиване на конкременти В случай че екстракцията на конкременти от жлъчния канал не успее да се извърши, налице са различни възможности за разбиване на камъни: механична литотрипсия, интракорпорална лазерна литотрипсия, електрохидравлична литотрипсия (EHL), екстракорпорална литотрипсия. Успехът на механичната литотрипсия зависи помалко от големината на камъка и повече от нарушеното съотношение между големината на камъка и лумена на билиарната система. С EHL, използваща енергийната мощ на фокусирана хидродинамична ударна вълна и лазерната литотрипсия конкрементите в жлъчните канали могат да се разбият на по-малки парчета. Под холангиоскопски контрол се въвежда литотриспична сонда. В случай, че ендоскопският достъп не може да се осъществи,

(Фиг. 3)

ЕРХПГ с папило-сфинктеротомия и екстракция на конкременти от д.холедохус

се прибягва до перкутанен трансхепатален достъп със сходен процент на успеваемост. Много големите жлъчни камъни могат да се разбият с помощта на екстракорпорална литотрипсия. Необходимо е поставяне на назо-билиарна сонда, за да се осигури точното местоположение и да се осъществи контрол след фрагментацията. Въпросът какъв метод да се избере след неуспешна механична литотрипсия зависи от възможностите на отделението и опита на лекаря. Екстракорпоралната литотрипсия е по-малко ефективна, в сравнение с лазерната и електрохидравличната, но от друга страна е технически по-проста и вероятно свързана с по-малко усложнения. Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) се прилага за окончателно или временно лечение на почти всички случаи с литиаза в жлъчните пътища.

Перкутанно лечение - влиза в съображение като алтернатива на ЕРХПГ

Когато ERCP се провали и запушването на жлъчните пътища персистира, чрез перкутанен достъп може да се осигури адекватен дренаж – чрез външен или външно-вътрешен дрен. Перкутанната холангиография може също да предостави полезна диагностична информация. В редки случаи може да се постигне избутване на конкременти в дванайсетопръсника или извличането им перкутанно.Екзактната техника може да варира като включва

| 85

гастроентерология

използвани различни техники за премахване на конкементите, които не трябва да се подценяват.

Рецидивиращи камъни

След успешни EPT и екстракция на конкрементите при 10-15% от болните в рамките на 10 години се появяват рецидивиращи камъни, които дават симтоматика. Те благоприятстват затрудненото оттичане на жлъчката и появата на рецидивиращи холангити. Най-често тези рецидивиращи камъни са лесни за ендоскопско лечение. Пациенти с ранно-рецидивиращи камъни, широк жлъчен канал и юкстапапиларни дивертикули са склонни след остраняване на конкрементите отново да образуват конкременти, които също са лесни за ендоскоспко лечение.

различни приоми: кошничка на Дормия, електро-хидравлична литотрипсия, лазер, антеградна сфинктеротомия и балонна дилатация. Създаването и разширението на транс-хепатална фистула е по-агресивно и инвазивно, отколкото ендоскопския метод и може да отнеме повече време. Въпреки това високи резултати и успеваемост се отчитат в проучванията и техниката може да бъде привлекателна в случаи, при които ретроградният подход не е подходящ – например при голям конкремент проксимално от стриктура. В някои случаи е възможна комбинация от перкутанен и ендоскопски достъп - „рандеву“ процедура. Когато минимално инвазивните техники не успяват да постигнат клирънс, хирургическата намеса остава важна възможност за лечение. Екстракцията на конкременти чрез ендоскопска сфинктеротомия или лапароскопска операция може да се окаже трудна или неподходяща поради най-различни причини. Най-често: размерът, формата, броя на конркементите могат да направят екстракцията трудна. При някои пациенти се наблюдава стриктура на д. холедохус и холедохолитиаза, което прави екстракцията невъзможна. При отворените операции могат да бъдат

86 | брой 9 | септември 2014

Лечение на конкременти в жлъчните канали при наличие на холецистолитиаза

EPT преди лапароскопска холецистектомия При наличие на камъни едновременно в жлъчния мехур и жлъчните канали, според немските стандарти би трябвало първоначално ендоскопски да се санират жлъчните канали, като се извърши EPT и екстаркция на конкрементите. Това важи особено при остър холангит и билиарен панкреатит. Рутинното извършване на ERCP преди лапароскопска холецистектомия не е оправдано. Лапароскопска холецистектомия с холедохотомия Това е процедура, която трябва да се извършва от опитни хирурзи. Важи и в случаите, когато конкрементите в жлъчните канали се установят интраоперативно. В повечето центрове в Германия при такава ситуация обаче се прибягва до постоперативно ендоскопско саниране на жлъчните пътища. Не може категорично да се отсъди кой вариант е по-добър. Безсимптомна или липсваща холелитиаза Пациенти с първична симптоматика от конкременти в жлъчните канали и с безсимптомна холелитиаза трябва

да бъдат холецистектомирани, тъй като рискът от холецистит на по-късен етап, иктер и развитие на усложнения възлиза на 15%. Пациенти с обструкция на дуктус цистикус след саниране на жлъчните пътища също подлежат на холецистектомия. При пациенти, при които по ендоскопски път е постигнато успешно саниране на жлъчните пътища и които нямат камъни в жлъчния мехур, не се налага холецистектомия.

Лечение на холангита

Тежкият, свързан с холедохолитиазата холангит подлежи на антибиотично лечение и бърз дренаж чрез стент или назобилиарна сонда. Папилотомията и санирането на жлъчното дърво могат да се отложат във времето до овладяване на септичното състояние.

Лечение на големи жлъчни камъни при рискови пациенти

При тях дренаж на жлъчните пътища е възможен единствено чрез ендопротеза до конкремента. При по-продължително проследяване някои от тези пациенти развиват холангит. Така че, когато е възможно, трябва да се цели санация на билиарната система.

Вторична профилактика на холедохолитиазата

Няма сигурна медикаментозна профилактика, която да предотврати образуването на жлъчни камъни. Според контролирани проучвания антибиотиците са без ефект. Урзодезоксихолевата киселина показва лекостепенна редукция на риска от рецидив.

Билиарен панкреатит

Въпреки че ранното отпушване на обструкцията на панкреасния канал вероятно повлиява благоприятно протичането на един панкреатит, извършването на спешна ЕRСР с ЕРТ при подозрение за билиарен панкреатит не се налага при всеки пациент. Това е така, защото при много пациенти конкрементът спонтанно мигрира в дуоденума и често отключената възпалителна каскада не може да се прекъсне с ЕРТ. Извършването на ранна ЕRСР с ЕРТ е показано преди всичко при пациенти с признаци на обструкция на жлъчните пътища (иктер) и/или холангит. При тези пациенти ЕРТ повлиява преди всичко холангита. Той е тежко усложнение, понеже в 10 % от случаите води до сепсис. Освен това, метаанализът показва положително въздействие на ЕРТ върху билиарния панкреатит. Понеже билиарният панкреатит често се дължи на мигрирал конкремент от жлъчния мехур, всички пациенти с наличен жлъчен мехур трябва да бъдат холецистектомирани. Холецистектомията при пациенти с лека форма на панкреатит може да се извърши рано, в рамките на 1 седмица след клинично възстановяване. За разлика от тях, при пациенти с тежък некротизиращ панкреатит операция-

Но ВИ НИ „Кой е последният ЕКСПЕРТ в грижата за кожата с несъвършенства?” бе мотото на провелата се на 2 юли 2014 г. пресконференция на Eau Thermale Avène Екипът на Марката в България покани представители от водещата лайфстайл и медицинска преса в изисканата обстановка на ресторант „Студио” в хотел „Радисън Блу” София. За да разкрие по един експертен начин тайната, специален гост от Франция бе г-жа Флоранс Рульо, международен продуктов мениджър Avène. Тя сподели грите приоритета, довели до разработването на Cleanance EXPERT, новият отговор на Дерматологични Лаборатории Avène в грижата за кожа, склонна към акне: • Отговор за фармацевти и дерматолози в търсене на идеална грижа, която съчетава ефикасност, толерантност и удоволствие при употреба • По-добро разбиране на механизмите, контролиращи равновесието на кожата • Създаване на активни съставки, които действат по физиологичен път, адаптирайки се към нуждите на кожата.

Cleanance EXPERT е експертна, цялостна, мулти-ефективна и таргетна грижа, защото съчетава • оригинални активни съставки за физиологичен отговор срещу трите компонента на акнето: 1. иперсеборея – Monolaurin – двойно анти-себорейно действие.

2 – Хиперкератинизация - X-PressinTM Безпрецедентен механизъм на действие за прецизно и контролирано ексфолиране; 3 – Възпаление - Diolenyl® - Иновация и патент Pierre Fabre с антииритативно действие и истински капан за P.acnes.

• уникална, хидратираща и матираща формула срещу несъвършенства • приятна, бързо попиваща и немазна текстура • толерантност в плюс и възможност за комбинация с медикаментозно лечение. Новият продукт ще бъде в аптечната мрежа в страната през септември. В допълнение към лансирането на новия продукт, цялата серия Cleanance придобива нов по-ясен и атрактивен облик на опаковките.

| 87

гастроентерология

та трябва да се проведе най-рано 6 седмици след клинично възстановяване.

Клиничен случай

Мъж на 50 г., хоспитализиран по спешност в отделението с оплаквания с няколкодневна давност - силни болки в горен етаж на корема, повръщане, потъмняване на урината, жълта оцветка по кожа и склери. От статуса - умерено увредено общо състояние, хемодинамично стабилен, иктер по кожа и склери, палпаторна болка в епигастриума и десния хипохондриум. От лабораторните изследвания - левкоцити: 15,0, билирубин – общ: 100 мкмол/л; АСАТ: 134: АЛАТ: 348.0; ГГТ: 1432; CRP: 100, останалите - в референтни граници. От абдоминален ултразвук - дилатирани интра - и екстрахепатални жлъчни пътища - дуктус холедохус до 24 mm, видими 2 конкремента в лумена му с размер над 20 mm. КАТ на коремни органи с венозен контраст - същата находка.

(Фиг. 4)

Проведена ЕРХПГ в деня на хоспитализацията -дуктус холедохус дилатиран до 24 mm, 2 конкремента в лумена му с размери по 22-23 mm, дилатирани интрахепатални жлъчни пътища. Направена „малка“ папилотомия с последваща широка балонна дилатация на Папила Фатери до 16 mm (EPLBD). Прецени се, че екстракцията на конкрементите на този етап е невъзможна, постави се назобилиарен дренаж в дуктус холедохус. През следващите 48 часа се проведоха общо 2 сесии екстракорпорална литотрипсия (съответно 3000 и 3500 удара на всеки от конкрементите). При втората ЕРХПГ се установи фрагментиране на единия от конкрементите, който бе екстрахиран лесно и редуккция на размера на втория конкремент с няколко mm. След позициониране на конкремента супраампуларно, се направи механична литотрипсия и последваща успешна екстракция и на втория конкремент.

КАТ образ на холедохолитиаза

(Фиг. 5)

ЕРХПГ с балонна дилатация на папила Фатери

С две ендоскопски процедури в рамките на едно пролежаване и комбинация от техники - EPLBD, екстракорпорална литотрипсия, механична литотрипсия, се отдаде постигане на „чист“ дуктус холедохус с минимално инвазивни способи и без необходимост от хирургична намеса при оптимален болничен престой.

88 | брой 9 | септември 2014

гастроентерология

Съвременни тенденции в лечението при пациенти с хроничен вирусен С хепатит Д-р Р. Цонев Началник на Гастроентерологично отделение МБАЛ “Токуда болница” - София

Напоследък се заговори много за хроничния С хепатит поради един рязък скок в развитието на нови лекарствени средства, в режими свободни от Интерферон. Заговори се за окончателното справяне с инфекцията, за свят без хроничен С хепатит. За това дали това са напразни надежди за милионите хора по света, или реалност, историята ще покаже, а в света на фармакоиндустрията тази съвременна реалност се измерва не само с пари, а с много пари.

Х

роничните вирусни хепатити са едни от най-честите заболявания в гастроентерологията, което ги прави социалнозначими, поради големия процент инвалидизация, както и поради това че често водят до развитието на цироза и първичен рак на черния дроб, както и поради значителния финансов ресурс, който обществото отделя за тяхното лечение. Основните видове хепатитни вируси, познати до този момент и имащи отношение към хронифицирането на заболяването, са вирусите на В-хепатита, С-хепатита, Д-хепатита, E-хепатита. Вирусите на А-хепатита и G-хепатита не водят до хронифициране на инфекцията. По данни на СЗО общо броят на инфектираните само с вируса на С-хепатит за Европа е над 8,9 млн, а за България - честотата е 1.5% на 100 000 души. От тях поне 20 000 ще имат нужда от лечение. Познатият до 1989 г. нито А, нито В хепатит, бе преименуван в С хепатит след откриване на вируса. Проблемите, свързани с С хепатит, ще нарастват в близкото бъдеще. Известни са 6 генотипа на С хепатита, като за Южна Европа и България най-разпространен е 1b-генотипът, което за нещастие го прави по-трудно лечим от останалите генотипове. В България 85% от пациентите са с генотип-1, 11% са с генотип-3 - предимно наркозависими, 2% са с генотип-2 и 2% са с генотип-4 според едно проучване от 2002 г. Тези данни могат да бъдат преоценени поради нарастване на пациентите с наркоманна генеза - най-вероятно генотип-3 ще достигне до 20%. Половият път на предаване доскоро беше оспорван, но по най-нови данни на него се отделят 15% от начина на предаване (по-груб секс), което налага да бъдат съветвани пациентите да спазват необходимите предпазни средства (кондоми). Вертикален начин на заразяване от майка на бебе не е регистриран, както при Вхепатита. Рискови фактори: • Хемотрансфузирани болни • Хемодиализни болни • Здравни работници • Сексуални партньори с HСV-носителство

90 | брой 9 | септември 2014

• • • • •

Пациенти със сексуалнопреносими заболявания Употребяващи интравенозни опиати Хора с множество сексуални партньори Лица с тату, пиърсинги, маникюр и педикюр Лица с чести зъбни манипулации

Хроничен С хепатит

Хепатит С е нарастващ здравен проблем. От всички пациенти инфектирани с вируса на С хеатитит, около 15-20% постигат спонтанно изчистване на вируса, т.е. те самоизчистват вируса в кръвта, като положителните антитела остават доживотно. 80-85% развиват хронично заболяване с различна тежест. При 20% от тези болни заболяването ще прогресира до чернодробна недостатъчност и цироза. Приблизително 4-5% от пациентите с напреднала чернодробна цироза ще развият хепатоцелуларен карцином - 150 души годишно. Предполага се, че поне 50% от инфектираните в САЩ не знаят, че са HCV-позитивни. Предполагаемият процент в Европа варира в различните държави e: Франция: 44%, Великобритания: 69%, Северна Испания: 84%, Германия: 90%, Полша: 98%.

Клиничен ход на инфекцията с вируса на хепатит С Остър хепатит С Излекуване � 15% Лек

Хроничен хепатит С 58% � Умерен

Тежък

10-20% цироза за 10-20 години Първичен чернодробен рак

Декомпенсация 4% годишно

(хепатоцелуларен карцином)

1-4% годишно

Смърт 5%

Колко умират всяка година Deaths in 2010 HCV

57 000

HBV

31 000

HIV

8 000

В България: Носителство на anti-HCV(+) • Кръводарители ▪ 1,4 % (Н. Наумов и сътр. 1999) ▪ Кръводарители в София (n=92) - 1,1% (В. Йорданова и сътр. 2007) • Медицински персонал в хемодиализните центрове ▪ 1.2 % (n=114, П. Драганов и сътр. 1994) • Скрининг на 10 000 българи - 1.4% (П. Teoхаров и сътр.)

• Гнездови скрининг - 1,5 % (Д. Желев и сътр. 2011)

Клиника

Естественият ход на хепатит С варира широко, болестта е изключително хетерогенна по отношение на клинични прояви и протичане. Клиниката на хроничния С-хепатит е нехарактерна, поради това, че е малък процентът на клинично изявен остър С-хепатит, което го прави особено коварен. Преобладаващите оплаквания са от астеноадинамия, тежест в дясно подребрие, необичайна сънливост, болки в ставите, малки петехеални обриви по долните крайници. Най-често откриването на С-хепатита става случайно по повод на горепосочените симптоми или на случайно установяване на високи стойности на трансаминазите, както и на анамнестични данни за наркомания или на предшестващи вливания на кръвни продукти, чести стоматологични манипулации. Ехографските белези са неспецифични и се покриват с тези при един неалкохолен стеатогенен хепатит или с нормалния образ на черен дроб. Налице са често извънчернодробни прояви на С-хепатит: хипертиреоидизъм, хипотиреодизъм, болест на Хашимото, захарен диабет, смесена криоглобулинемия, гломерулонефрити, ревматоиден артрит, кожен васкулит, порфирия кутанеа тарда, лихен планус, еритема нодозум, полиартеритис нодоза, автоимунен хепатиттип 1 и 2. Първо изследване е серологичното, когато се установяват положителни антитела. Установяване на репликацията става качествено и количествено, като съвременното консенсусно становище е репликацията да бъде изследвана количествено. При установявена на вирусна инфекция се прави и генотипизиране. Проследяването на виремията чрез мониториране на стойностите е важен белег за оценка на ефекта от лечението.

Как да диагностицираме рано хроничния хепатит С?

Трябва да се търси заболяването дори и при липса на симптоми и изменения; Диагнозата зависи от активното

провеждане на скрининг; Всеки един скринингов метод е по-добър от липсващия! Когато болният пожълтее, той е ясен, отхвърля се механичният иктер, установява се висока ензимна активност в трицифрени стойности, положителни анти-НСV и той отива в Инфекциозна болница. Там се диагностицира остър вирусен С хепатит и по-късно следва проследяване на ензими. Напоследък и там започва ранно лечение с Интерферон и Рибавирин за кратки срокове с добър резултат. Ако ензимната активност продължи 6 месеца, след острия момент трябва да се насочи за специализирана диагностика в хепатологичните центрове.

Хистологично изследване

Оценката на чернодробната морфология се извършва чрез индекса на хистологична активност-Ishak, Knodel, Metavir със стадиране и градиране на възпалението и фиброзата. Трябва да се спомене, че няма корелация между стойностите на АЛАТ и тежестта на хистологичната находка. Напоследък се появи и нова алтернатива на чернодробната биопсия-еластография-фиброскен и серологична диагностика - фибротест. В американските и в някои европейски страни те замениха чернодробната биопсия. В „Токуда“ разполагаме с единствения за България фиброскен от най-съвременно поколение, но според българските консенсуси за лечение започваме с биопсия, а мониторирането по време на лечението и след него се извършва с фиброскен.

Цели на лечението

Целта на лечението е да се изкорени Хепатит С инфекцията, за да не се развие цироза, декомпенсация на черния дроб, рак на черен дроб и смърт. Крайната точка е недоловима HCV RNA в серума на 12 или 24 седмица след края на терапията или траен вирусологичен отговор (Sustained Virological Response, SVR). SVR отговаря на излекуване в 99% от пациентите и се асоциира с подобрение на клиничните параметри и оцеляване. Някои лица отговарят частично на лечението, като 6 месеца след спиране на лечението се установява вирус в кръвта - релапс на болестта. При липса на отговор говорим за нулеви респондери или нонреспондери. Както се вижда, за 12 години лечение с Пегинтерферон и Рибавирин постигнахме едва 60% SVR при генотип-1. Това доведе до търсене на нови молекули за подобряване на този процент и достигане до 100% SVR. Кой трябва да се лекува с първата генерация протеазни инхибитори?

• Първата генерация протеазни инхибитори-Боцепревир и Телапревир доведоха до подобрение на отговора при генотип 1 до 80%.

• Токсичността на това лечение е приемлива. Повече усложнения има в рисковите групи.

• При цироза отговорът на лечението не е пълен.

• При вземане на решение за лечение трябва да се имат предвид лечебни режими без интерферон.

• Изисква се все по-точно диференциране на пациентите

| 91

гАСТРоЕНТЕРологИЯ

При съвремененните лекарствени средства в различни комбинации със или без Пегилиран Интерферон и Рибавирин процентът на SVR или окончателно излекуване достигна до 94-98%, а при някои молекули и до 100%. На пазара се появиха нови молекули като Sovaldi, комбинирани режими на Аbbvie, които осигуряват висока терапевтична ефективност.

без Интерферон-Директни антивирусни средства, NS34A, NS5A, Нуклеотидни/нуклеозидни аналози, Не-нуклеозидни инхибитори на НСV-RNA-зависима RNA полимераза. Първоначалните проучвания дадоха прекрасни резултати. Единствения недостатък е високата цена.

ФАРмА ФоКуС

Тогава възниква въпросът, кои пациенти приоритетно да бъдат лекувани тези с вече оформени цирози, с възникване на хепатоцелуларен карцином, с релапс на болестта или липса на отговор от стандартното лечение с Пегилиран Интерферон и Рибавирин.

Бариери пред HCV-ерадикацията • • • •

Масов скрийнинг за откриване на инфектираните Здравна осигуреност на инфектираните Мощни и безопасни лекарства Прости лечебни режими при всички генотипове и стадии на болестта • Приемлива и достъпна цена (1 табл. SOFOSBUVIR Sovaldi – $1000, 3-месечно лечение – $84 000) Приложението на новите молекули за лечение на хроничен вирусен С-хепатит с протеазни инхибитори-Телапревир и Боцепревир, които и сега в момента са разрешени за лечение по НЗОК, доведе до нови надежди за пациентиге с хепатит С в България. Тези пациенти са добре селектирани и се лекуват от специалисти с богат клиничен опит от направените досега проучвания. До този момент България е в топ 10 за добра клинична практика по отношение на болестта, като всички пациенти разполагат с безплатно лечение с Пегилиран Интерферон и Рибавирин, специална селекция с добавяне към първите на Боцепревир и Телапревир. Сега предстои от 2015 г. едно ново бъдеще на нови молекули, на режими

Възможности

Company

Protease inhibitor В комбинация с PR за генотип 1 Vertex Telaprevir Merck Boceprevir Janssen Simeprevir Gilead Sofosbuvir Bl Faldaprevir В комбинация с В комбинация с PR за генотип 4, 5 и 6 Gilead Sofosbuvir В комбинация с R и без Р за генотип 2 и 3 Gilead Sofosbuvir Перорални комбинации (без PR) за генотип 1 Abbott ABT‐450 Gilead Sofosbuvir Bl Faldaprevir BMS Asunaprevir Merck MK5127 Achillon ACH16225

92 | брой 9 | септември 2014

Essentiale® e N1 в света сред хепатопротекторите в стойност за 2013 г.!* Essentiale MAX - новото решение в полза на пациента и неговия черен дроб • Максимална доза (3-(sn)phosphatydil)choline само в една капсула за регенериране на черния дроб • 3 x 1 caps на ден • Подобрен къмплайънс на пациента, свързан с улеснен прием на дневната доза • Особено подходящ за мъже с нездравословен начин на живот, вредни навици и склонни към нарушаване на предписания режим на лечение *По данни на IMS МАТ 12/2013

Polymerase inhibitor

NS5A inhibitor

Non‐nucleotide Polymerase inhibitor

ABT‐267 (Ombitasvir)

ABT‐333 (Dasabuvir)

Ledipasvir Deleubuvir Declatasvir MK8742 ACH3102

791325

УНГ

Клинико-патологичен профил на пациентите с карцином на ларинкса в България Д-р Т. М. Попов, проф. д-р Ив. Чалъков, д.м. Катедра по ушни, носни и гърлени болести и хирургия на глава и шия Медицински университет – София

По данни на националния раков регистър за 2011 са заболели 582 пациенти, което е 7,9 случая на 100 000 или 1,9% от всички злокачествени заболявания в България. Осемдесет и пет процента от ларингеалните карциноми могат да се припишат на тютюнопушене и алкохолна консумация. В настоящото проучване бяха включени 63 пациенти с доказан карцином на ларинкса. Средната възраст на участниците в проучването е 60.5 ± 7.82. Описани и анализирани са разпределението по групи на водещия пръв симптом, стадия на заболяването, времето от началото на симптоматиката до момента на оперативно лечение, както и времето от потърстване на лекарска помощ до момента на диагнозата. Ключови думи: Карцином на ларинкса, дисфония, тютюнопушене

В

световен мащаб карциномите на гръкляна са единайсети по честота от всички малигнени неоплазми откриващи се при мъжете[1]. Епидемиологично обхваща 1,6-2% от всички злокачествени тумори при мъжете и 0,2-0,4% от тези при жените[2]. Появява се най-често в шеста и седма декада от живота. Рядко се среща при деца и подрастващи, а отношението жени:мъже е средно 5:1 в световен мащаб[3]. Най-младият пациент в България е бил на 9 години, а най-младата жена е била на 18 години – жива и досега (27 години след операцията). По данни на националния раков регистър за 2011 са заболели 582 пациента, което е 7,9 случая на 100 000 или 1,9% от всички злокачествени заболявания в България.

85% от ларингеалните карциноми могат да се припишат на тютюнопушене и алкохолна консумация. Пушенето е водещ рисков фактор за ларингеалните карциноми, а алкохола - независим и синергичен рисков фактор[4]. Пушачите са изложени на 10 до 20 пъти по-голям риск от ларингеален карцином, сравнено с непушачите[5,6]. Въпреки това тези рискове намаляват рязко при спиране на тютюнопушенето, но не се връща на нивото на непушач. Пушенето е идентифицирано и като независими рисков фактор за локален рецидив след лечение. Други рискови фактори включват канцерогенни вещества на работното място като азбест, никел, дървесен прах, кожни продукти, бои, дизелови изпарения[7]. Има изследвания, които показват противоречиви корелации с гастроезофагеалния рефлукс[8]. Ларингеалната папиломатоза носи повишен риск от малигнизиране в плоскоклетъчен карцином. Има

изключително силни доказателства за директна връзка между човешкия папилома вирус субтипове 16 и 18 и орофарингеалния карцином, но подобна корелация с ларингеалния карцином не е толкова категорична[9,10]. Изчислено е, че пациенти с предшестваща малигнена формация в областта на главата и шията имат 14% шанс да развият втора първична лезия в тази област.

Материали и методи

За осъществяване на целта и задачите на изследването бяха събрани 63 пациенти, лекувани оперативно в I УНГ отделение по онкологични заболявания към УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ“. С постъпването се снема подробна анамнеза и клиничен статус на пациента, извършват се параклинични изследвания. Допълнително всеки пациент се разпитва насочено, като данните биваха отразени в специално създаден за проучването протокол. Стандартно се прави и компютърна томография на шия с фокус ларинкса и шийните лимфни възли, като се включва и горния медиастинум. Пациентът се стадира по последната ревизия на TNM класификацията.

Резултати

Средната възраст на участниците в проучването е 60.5 ± 7.82 години с вариация от 41 до 84 г. (Табл. 1). С най-голям относителен дял са пациентите в декадата от 60 до 69 г. (42,8%), следвани от пациентите на възраст между 50 и 59 години (38,1%), съответно тези между 70 и 79 години (11,1%), между 40 и 49 години (6,3%) и един пациент над 80 години.

(Табл. 1)

Дескриптивни характеристики

Възраст

N

Вариация

Най-млад пациент

Най-възрастен пациент

Средна възраст

Стандартна девиация

Дисперсия

63

43.00

41

84

60,5238

7,82234

61,189

94 | брой 9 | септември 2014

(Фиг. 2) Разпределение на пациентите според времето от момента на потърсване на лекарска помощ до момента на диагнозата

(Фиг. 1) Разпределение на пациентите по първи симптом

При разпределението по пол напълно доминира мъжкият пол - 60 мъже и 3 жени. Най-честият пръв симптом на проява на заболяването е дисфонията в 65% от случаите, следвана от дисфагията при 20,7% от случаите, и сравнително по-рядко като първа проява се посочва задух и кашлица, съответно 8% и 6,3% (Фиг. 1). За 58 от пациентите бе възможно да се събере достоверна информация за времето от началото на симптоматиката до операцията. Средната продължителност в групата от началото на симптоматиката до операцията е 1 година 7 месеца и 22 дни (при стандартна девиация ± 16 месеца). Най-краткият срок е бил 2 месеца, а най-продължителният - 5 години (Табл. 2).

Всички изследвани пациенти са стадирани според последната TNM класификация. 3,17% от пациентите към момента на операцията са били в Т1 стадий, 11,11% - в Т2 стадий, 36,51% - в Т3 стадий и 49,21% в Т4 стадий. Видно е, че 85,72% от пациентите са с напреднал стадий на карцином на ларинкса (Т3 и Т4). Четиринайсет пациента (22,22%) от цялата група са имали налични метастази по време на операцията и е извършена съответния вид шийна дисекция.

Вредности при изследвания контингент

Само четирима пациенти от цялата група отричат да са пушили. Средното количество изпушени цигари е 54,23 картоно-години (±31,14 години), което се равнява приблизително на почти 20 000 изпушени кутии цигари. Картоно-годините представляват годините, на които се равнява изпушеното количество цигари, при условие че пациентът би пушил по 1 кутия цигари на ден. Най-тежкият пушат от кохортата има изпушени 132 картоно-години, т.е пациентът до момента на операцията е изпушил приблизително 48 180 кутии цигари.

Анализирахме и данни свързани с времето, което е минало от потърсването от пациента на лекарска помощ по повод симптомите до диагностицирането на заболяването, т.е. времето, за което са били диагностицирани пациентите. Средният период за диагностициране е малко над 4 месеца със стандартна девиация ± 7.03 месеца (Табл. 3). Най-краткият период е бил под 1 месец, но има пациент в групата, който е търсил лекарска помощ 3 години и 4 месеца, докато накрая е бил диагностициран с карцином.

10 от пациентите отричат да употребяват системно твърд алкохол. Сред останалата част от групата средното количество дневна употреба концентрат е 196,43 ml (±107,8 ml).

Видно е от Фиг. 2, че за 23,07% от пациентите са били нужни над 4 месеца да се постави диагнозата.

(Табл. 2)

Време от началото на симптоматиката до операцията N

Вариация

Минимум

Максимум

Средно време

Стандартна девиация

Дисперсия

58

60 месеца

2 месеца

84

19,75 месеца

7,82234

256,011

(Табл. 3)

Време от потърсване на лекарска помощ по повод симптоматиката до диагнозата N

Минимум

Максимум

Средно време

Стандартна девиация

52

1 месец

40 месеца

4,12 месеца

7,03 месеца

| 95

УНГ

съответно дисфагия – при супраглотисните карциноми и диспнея при субхордалните локализации. Налична е много сериозна вариация във времето от началото на симптоматиката до диагнозата и съответно операцията – между 2 месеца и 5 години. Пациентите с голям период на симптоматика (години) могат да се обяснят с преканцерозни изменения на лигавицата на ларинкса, които са били неглижирани или слабо проследявани при откриването им. В този аспект притеснителни са и резултатите за времето от потърсване на лекарска помощ от пациента по повод симптоматиката и самата диагноза.

Клинико-патологични корелации, свързани със стадия на заболяването

При анализа на данните се установява, че средното време на симптоматика до операцията в Т1 стадий е 4 месеца, при Т2 е приблизително 11 месеца (±9,31), при Т3 е 19 месеца (±13,97) и при Т4 е приблизително 22 месеца (±16,75) (Табл. 4). Средно време от началото на симптоматиката до операцията според Т-стадия Т-стадий

N

Средно време в месеци

Стандартна девиация

Т1

2

4

.00000

Т2

6

11,66

9.30949

Т3

21

18,71

13.97907

Т4

28

21,96

16.75860

(Табл. 4)

Дискусия

Демографските характеристики на изследвания контингент отговарят напълно на литературните данни и клиничния опит с голямо преобладаване на мъжкия пол и пик на заболеваемостта в петата и шестата декада от живота. Клиничната изява е изцяло свързана с изходящата локализация на процеса – при 2/3 от пациентите оплакванията са първо свързани с промяна на гласа, което корелира и с процента лезии изхождащи от глотиса,

96 | брой 9 | септември 2014

Според статистическия анализ в България са необходими повече от 4 месеца средно за пациент да бъде диагностициран. Когато това се съпостави с резултатите на средното времетраене на симптоматиката при различните стадии е ясно видимо, че тези четири месеца са времето, необходимо на карцинома за преминаването му от трети към четвърти стадий и почти 2/3 от необходимото време за преминаването му от втори в трети стадий, т.е. от пациент, индициран за органосъхраняваща операция, този период на забавяне често го превръща в пациент индициран за ларингектомия.

Заключение

Карциномът на ларинкса е социалнозначимо заболяване, чийто симптоми често биват неглижирани, както от пациентите, така и нерядко от лекарската мрежа в страната. Това води до забавяне на диагнозата и снижаване на възможностите за ларингосъхраняваща хирургия. Необходимо е повишаване на осведомеността за симптомите на това коварно заболяване сред обществото, така и сред лекарската гилдия. Използвана литература: 1. American Cancer Society. Cancer facts and figures. 2007. American Cancer Society; 2007.

Available at: http://www.cancer.org/docroot/STT/stt_0_2007.asp?sitearea=STT&level=1.

2. Boring CC, Squires TS, Tong T, Montgomery S. Cancer statistics, 1994. CA: a cancer journal for clinicians 1994; 44:7-26.

3. Muir C, Weiland L. Upper aerodigestive tract cancers. Cancer 1995; 75:147-153.

4. Sadri M, McMahon J, Parker A. Laryngeal dysplasia: aetiology and molecular biology. The Journal of laryngology and otology 2006; 120:170-177.

5. Talamini R, Bosetti C, La Vecchia C et al. Combined effect of tobacco and alcohol on laryngeal cancer risk: a case-control study. Cancer causes & control : CCC 2002; 13:957-964.

6. Tuyns AJ, Esteve J, Raymond L et al. Cancer of the larynx/hypopharynx, tobacco and alcohol: IARC international case-control study in Turin and Varese (Italy), Zaragoza and Navarra (Spain), Geneva (Switzerland) and Calvados (France). International journal of cancer. Journal international du cancer 1988; 41:483-491.

7. Muscat JE, Wynder EL. Tobacco, alcohol, asbestos, and occupational risk factors for laryngeal cancer. Cancer 1992; 69:2244-2251.

8. El-Serag HB, Hepworth EJ, Lee P, Sonnenberg A. Gastroesophageal reflux disease is a risk factor for laryngeal and pharyngeal cancer. The American journal of gastroenterology 2001; 96:20132018.

9. Capone RB, Pai SI, Koch WM et al. Detection and quantitation of human papillomavirus (HPV) DNA in the sera of patients with HPV-associated head and neck squamous cell carcinoma. Clinical cancer research : an official journal of the American Association for Cancer Research 2000; 6:41714175.

10. Gillison ML, Koch WM, Capone RB et al. Evidence for a causal association between human papillomavirus and a subset of head and neck cancers. Journal of the National Cancer Institute 2000; 92:709-720.

• Продуктивна кашлица • Остър бронхит • Хроничен бронхит • ХОББ• Бронхиална астма Лекарствен продукт по лекарско предписание. Съдържа Erdosteine. КХП – 24312/26.11.2013, 24313/26.11.2013, 24314/26.11.2013; IAL: 38989/08.09.2014 За допълнителна информация: "Анджелини Фарма България" ЕООД, София, бул. А. Йорданов 10