Дерматоскопски критерии при някои възпалителни заболявания на кожата стр. 20
Хипертрихоза стр. 36
БРОЙ 44/8.2017 Г.
Тежка астма стр. 8
СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ
БРОЙ 44 / 8.2017 БЕЗПЛАТНО ИЗДАНИЕ
WWW.MEDMAG.BG
АЛЕРГОЛОГИЯ “БЪДЕЩОТО НА ДРУЖЕСТВОТО ПО АЛЕРГОЛОГИЯ Е АКТИВНОТО УЧАСТИЕ НА ЧЛЕНОВЕТЕ МУ КАТО ЛЕКТОРИ, КОИТО СПОДЕЛЯТ СВОЯ ОПИТ” АКАДЕМИК БОГДАН ПЕТРУНОВ
НЕВРОЛОГИЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
АЛЕРГИЯТА
ПУБЛИКУВАНЕ
редакционен
www.medmag.bg
екип
Финансов директор Изпълнителен директор Главен редактор Отговорен редактор
Георги Тодоров Кристиан Лечев Проф. д-р Георги Христов Нели Христова 0894 39 99 50
Редакционна колегия Проф. д-р Анастас Баталов Проф. д-р Ботьо Ангелов Проф. д-р Васил Червенков Проф. д-р Диляна Вичева Проф. д-р Драгомир Коев Проф. д-р Жени Милева Проф. д-р Иван Стайков Проф. д-р Лъчезар Трайков Проф. д-р Милена Станева Проф. д-р Пенка Илиева Проф. д-р Петър Петров Проф. д-р Соня Марина Проф. д-р Цеца Дойчинова Доц. д-р Асен Куцаров Доц. д-р Борис Тилов Доц. д-р Борислав Герасимов Доц. д-р Ваня Юрукова
Доц. д-р Вили Стоянова Доц. д-р Гриша Матеев Доц. д-р Иван Цинликов Доц. д-р Ирена Велчева Доц. д-р Марко Клисурски Доц. д-р Мария Атанасова Доц. д-р Мери Ганчева Доц. д-р Милена Карчева Доц. д-р Пламен Павлов Доц. д-р Росица Вачева Д-р Александър Алексиев Д-р Валентин Вълчев Д-р Веселин Люцканов Д-р Ина Генева Д-р Любена Андонова Д-р Росица Димитрова Д-р Стоянка Динева
Реклама Петя Дулева adv@medmag.bg Разпространение Камелия Иванова Предпечат и дизайн Ивомир Коларов Даниела Петрова Коректор Милена Тошева Фотограф Момчил Христов Печат Спектър Дерматоскопски критерии при някои възпалителни заболявания на кожата стр. 20
Хипертрихоза стр. 36
БРОЙ 44/8.2017 Г.
Тежка астма стр. 8
WWW.MEDMAG.BG
СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ
БРОЙ 44 АВГУСТ 2017 ISSN: 1314-9709
БРОЙ 44 / 8.2017 БЕЗПЛАТНО ИЗДАНИЕ
НЕВРОЛОГИЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
“БЪДЕЩОТО НА ДРУЖЕСТВОТО ПО АЛЕРГОЛОГИЯ Е АКТИВНОТО УЧАСТИЕ НА ЧЛЕНОВЕТЕ МУ КАТО ЛЕКТОРИ, КОИТО СПОДЕЛЯТ СВОЯ ОПИТ”
Изисквания за авторите, желаещи да публикуват в сп. MEDICAl Magazine
1. Оригиналните авторски статии да са оформени по следния начин: под заглавието се изписват имената на автора или авторския колектив с инициали за първо име и пълното фамилно име, с пореден брой цифри. Статиите да имат обем до 8 страници, включващи таблиците и илюстрациите, литературните източници и резюметата. 2. Обзорите трябва да имат обем до 8 страници и литературни източници до 20 заглавия. 3. Казуистика - клинични случаи трябва да имат обем до 4 страници, без резюме, литературни източници до 10 заглавия. 4. Резюметата да съдържат текст на български език - до 200-250 думи и до 6 ключови думи, подредени по азбучен ред. 5. Онагледеният материал - таблици, фигури и диаграми да се упоменава в скоби, непосредствено след параграфа, за който се отнася. Снимковият материал трябва да се представи в оригинал, не по-голям от формат А4 или като файлове с разширение. tif или. jpg, с не по-малка разделителна способност от 150 dpi. Списанието не носи отговорност за автентичността на онагледения материал. 6. В края на статията могат да се изказват благодарности към съвета, разгледал и подпомогнал оформянето на статията, към научния ръководител, сътрудници, лаборатории и др. 7. Книгописът се дава на отделна страница. 8. След книгописа се посочва адресът за кореспонденция - на български език. Той трябва да включва пълния пощенски адрес и по възможност телефон за контакт на отговорния автор.
Редакционната колегия си запазва правото: да публикува само материали, които счита за подходящи. да публикува мнения, становища и въпроси към публикуваните материали.
АЛЕРГОЛОГИЯ
АКАДЕМИК БОГДАН ПЕТРУНОВ
Адрес на редакцията: София 1407, п. к.177, телефон: 02) 868 82 95. Списание Medical Magazine е запазена марка на фирма „Екомедия“ ООД. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана и/или публикувана без изричното писмено съгласие на издателя. e-mail: office@medmag.bg Списанието се обработва в БД „Българска медицинска литература" Мненията и изявленията, изложени в материалите, принадлежат на авторите на съответните публикации и не са задължително споделяни от редакционния екип и издателите на списанието. Редакцията на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти, както и не дава гаранция за достоверността на информацията, изложена в съответните реклами, като не носи отговорност по предявени по този повод искания.
Материалите се рецензират от членовете на редколегията и Редакционния съвет, а при необходимост и от поканени рецензенти.
Всички материали се изпращат на адрес: office@medmag.bg или сп. Medical Magazine, 1164 София, ул. „Плачковица“ 11
[ www.medmag.bg ] 1
СЪДЪРЖАНИЕ
СЪДЪРЖАНИЕ
8 АЛЕРГОЛОГИЯ 4 "БЪДЕЩОТО НА ДРУЖЕСТВОТО ПО АЛЕРГОЛОГИЯ Е АКТИВНОТО УЧАСТИЕ НА ЧЛЕНОВЕТЕ МУ КАТО ЛЕКТОРИ, КОИТО СПОДЕЛЯТ СВОЯ ОПИТ" Разговор с академик Богдан Петрунов 8 ТЕЖКА АСТМА Разговор с професор Георги Христов 14 АЛЕРГИЧЕН РИНИТ Разговор с д-р Румяна Рачева
2 Medical Magazine | август 2017
ДЕРМАТОЛОГИЯ
20 ДЕРМАТОСКОПСКИ КРИТЕРИИ ПРИ НЯКОИ ВЪЗПАЛИТЕЛНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА КОЖАТА Х. Добрев, Д. Ночева 28 АТОПИЧЕН ДЕРМАТИТ СЪВРЕМЕННИ АСПЕКТИ В. Матеева, Б. Котевска-Трифунова, Г. Матеев
32 ДЕРМАТОЗИ ПРИ СПОРТИСТИ ПРИЧИНЕНИ ОТ МЕХАНИЧНИ ФАКТОРИ И ФАКТОРИ НА ОКОЛНАТА СРЕДА И. Митева, В. Вълчев 36 ХИПЕРТРИХОЗА – ЕТИОЛОГИЯ, КЛИНИЧНИ ОСОБЕНОСТИ, ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА В. Брощилова , Д. Гулева, М. Михайлова, Ж. Казанджиева, Ж. Димитрова, С. Марина 42 ИНФЕКЦИИ НА КОЖАТА И МЕКИТЕ ТЪКАНИ Й. Ценовски
СЪДЪРЖАНИЕ
АГ 50 ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ ПРЕДИ И ПО ВРЕМЕ НА БРЕМЕННОСТ Част 3. Хромозомни аномалии и подходи за откриването им З. Младенова-Димитрова, Д. Велчева, М. Божилова 58 ПАТОГЕНЕЗА И ПАТОМОРФОЛОГИЯ И КЛИНИКА НА КАРЦИНОМА КОЛИ УТЕРИ В. Ирмов, П. Петров, Н. Енчев
62 СЪВРЕМЕННИ ДАННИ ЗА ЧЕСТОТАТА НА КАРЦИНОМА НА МАТОЧНАТА ШИЙКА В БЪЛГАРИЯ И СВЕТА В. Ирмов, П. Петров, Н. Енчев 66 ХИСТОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ЕНДОМЕТРИУМА, КАТО МЕТОД ЗА ДИАГНОСТИКА НА ФУНКЦИОНАЛНОТО СЪСТОЯНИЕ НА РЕПРОДУКТИВНАТА СИСТЕМА ПРИ ЖЕНАТА П. Петров
НЕВРОЛОГИЯ 70 МЕНИЕРОВА БОЛЕСТ Е. Цолова 74 ИНТЕРНАЦИОНАЛИЗАЦИЯ И ИНСТИТУЦИОНАЛИЗАЦИЯ НА ИЗСЛЕДВАНИЯТА ПО ПРОБЛЕМА “КАЧЕСТВО НА ЖИВОТ ПРИ БОЛНИТЕ С МНОЖЕСТВЕНА СКЛЕРОЗА“ К. Дренска, А. Капрелян
18
ДОГОВАРЯНЕ МЕЖДУ ВЪЗЛОЖИТЕЛИТЕ И ИЗПЪЛНИТЕЛИТЕ НА БОЛНИЧНИ УСЛУГИ Н. Енчев, П. Петров
46
ИЗБОР НА СТРАТЕГИИ ЗА ИЗМЕРВАНЕ НА КАЧЕСТВОТО В ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО Н. Енчев, П. Петров
[ www.medmag.bg ] 3
АЛЕРГОЛОГИЯ
Бъдещото на Дружеството по алергология е активното участие на членовете му като лектори, които споделят своя опит Разговор с академик Богдан Петрунов Академик Богдан Петрунов е един от водещите специалисти в областта на имунологията и алергологията в България, с широка международна известност. През 1963 г. създава първата в страната лаборатория по алергии към Националния център по заразни и паразитни болести. Като гост-професор изнася лекции в Русия, Чехия, САЩ, Канада, Китай, Австралия, Тайван. През 1976 г. създава първата лаборатория по алергология в Индия, а след това и в Куба - през 1982 г. Акад. Богдан Петрунов работи в Националния център по заразни и паразитни болести от близо 50 години, като 18 от тях е директор на института - от края на 1992 г. до 2010 г. Представител е на България в Европейския медицински научен съвет към Съвета на Европа. Почетен член на Руската академия на медицинските науки, както и на Международната асоциация по имунорехабилитация. Има публикувани над 210 научни труда в най-престижните международни списания, и е участвал в написването на 14 монографии. Носител е на орден "Кирил и Методий", на почетния знак на БАН "Марин Дринов", на лента и на наградата на името на проф. Чилов, получена от БЛС, МУ-София и МЗ. През 2011 г. е избран за председател на новосъздаденото отделение по медицински науки на БАН.
Академик Петрунов, вие сте новият председател на БЪЛГАРСКОТО ДРУЖЕСТВО ПО АЛЕРГОЛОГИЯ. Какви ще бъдат вашите приоритети? На 3.07.2017 г. се състоя Общо събрание на новото Българско дружество по алергология - сдружение с нестопанска цел и колективен член в Съюза на българските медицински специалисти и медицински научни дружества. На това събрание се избра ново ръководство, на което имам честта да бъда председател. Коректно е да се отбележи, че дълги години дружеството работи много активно и колегите с удоволствие участваха и участват в организираните от него събирания. В това отношение всяка година ние провеждаме около 5-6 такива мероприятия, благодарение на добрите контакти, които имаме с различни фармацевтични компании в нашата област. Радвам се, че те ни подкрепят, защото това е изключително важно и за двете страни. Именно затова смятам, че нашето сътрудничество трябва да продължава и за в бъдеще, защото това е единственият начин тези компании да представят своите продук ти на аудиторията от специалисти. Другото, което според мен е изключително важно, са контактите между членовете в дружеството. Нашите срещи имат
4 Medical Magazine | август 2017
високо професионално и социално значение, всеки един от нас се обогатява в разговорите с другите колеги, а освен това разглеждаме и много практически насочени въпроси, полезни след това в ежедневната дейност на алерголозите. Какви планове имате за дейността на дружеството за в бъдеще? Бих искал това, което е залегнало в политиката на дружеството до този момент, да остане по същия начин, като тук визирам сътрудничеството с фармацевтичните компании, за които вече стана дума. Освен това, много бих искал да работим в посока по-активното участие на нашите специалисти по теми с практическо и теоретично значение за работата им. Специално внимание ще обръщаме на много по-активното участие на младите алерголози в работата на дружеството, като форма за тяхната квалификация. Акцент на нашите редовни срещи трябва да бъдат именно научните и теоретични проблеми в дружеството и практическите такива в алергологията. Това е и бъдещото на нашето дружество според мен - активно участие на членовете му като лектори, които да споделят своя опит, резултатите от лечението, което прилагат при отделните пациенти, и на-
чините за диагностика и профилактиката на алергичните заболявания. В това отношение значително ще допринесе и осъществяване на идеята ни на нашите заседания да бъдат канени за участие и известни чуждестранни специалисти, които да споделят своя теоретичен и практически опит. През последните десетина години не е организиран конгрес по алергология у нас. Предвиждате ли това да се случи? Да, през последните години не е организирано такова събитие. Смятам, обаче, че това не е най-първостепенното и важно нещо на този етап. Дружеството по алергология има в състава си около 100 специалисти-алерголози, като забележете, дейността на голяма част от колегите е предимно практически насочена, а не е академична. В този смисъл организирането на един конгрес ще бъде излишно напрягане за нещо, което така или иначе постигаме в рамките на срещите, които организираме, и за които вече споменах в разговора ни. Поради това идеята ми за в бъдеще е на тези събирания да представяме обстойно практическата работа, която членовете на дружеството извършват, защото смятам, че така ще сме си много по-полезни един на друг.
За Вашите симптоматични възрастни пациенти с астма, които вече се лекуват с ИКС/ДДБА*
SPIRIVA® Respimat®: Сега наличен за лечение при астма Лекарствен продукт по лекарско предписание. Преди да предпишете SPIRIVA® Respimat®, моля запознайте се с КХП, 19.01.2015 г. SPIRIVA® Respimat® не трябва да се прилага без ИКС/ДДБА* за лечение на астма и не е подходящ за облекчване на остро настъпили симптоми. *ИКС/ДДБА - комбинация от инхалаторен кортикостероид и дългодействащ β2 агонист
Бьорингер Ингелхайм РЦВ Гмбх и Ко КГ - клон България КЧТ Адрес: гр. София 1505, бул. Ситняково 48, ет. 8, Сердика Офиси 808, 807А, тел.: 02/ 958 79 98
BG/SP/03/2015
АЛЕРГОЛОГИЯ По-реално на този етап звучи организирането на една Национална конференция, така че това е и идеята ни за следващата година. Голямата част от труда, който полагат колегите, се представя на нашите срещи, и ние ще продължим да правим това и занапред. А това е много по-ефективно, оперативно и реалистично, според мен, отколкото всичко останало. Алергологията е интердисциплинарна специалност. Как виждате съвместната работа с останалите дружества в това отношение и с кои от тях трябва да имате най-тясна връзка? Да, няма съмнение, че алергологията е интердисциплинарна специалност. На първо място тя е тясно свързана с имунологията, защото, както знаем, една алергична реакция е основно имунологичен отговор на човешкия организъм към определен алерген. Освен с имунолозите, ние - алерголозите сме тясно свързани с дерматолозите, пулмолозите, с УНГ-специалистите и с педиатрите. Това са и основните специалисти, с които ние трябва да поддържаме много добра колаборация. Бих искал да отбележа, че ние имаме тези връзки, особено с пулмолозите и оториноларинголозите. Това, което липсваше през последните години, и на което смятам, че не обърнахме нужното внимание, е тесният контакт с Дружеството по клинична имунология. Това са колегите, които са най-тясно свързани с нашите проблеми. Искам да подчертая, че в цял свят научните дружества са именно "по алергология и клинична имунология", защото двете специалности са много тясно свързани помежду си. Това сътрудничество трябва да се разшири и съответно задълбочи много повече занапред и аз смятам да работя активно в това отношение. Кои са водещите алергични заболявания в момента у нас и можем ли да имаме самочувствието, че сме на достатъчно високо ниво, що се отнася до терапията им, сравнено с останалите страни в Европа и света? Водещите алергични заболявания както у нас, така и в целия свят, са дихателните алергии, в т.ч. бронхиалната астма, алергичният ринит, атопичният дерматит и уртикарията. Трябва да спомена,
6 Medical Magazine | август 2017
че съгласно данните на Световната алергична асоциация и на ООН, през 2025 г. над 50% от човечеството ще бъде сенсибилизирано към различни видове алергени. В момента се приема, че около 30-35% от хората са алергични, особено тези в силно развитите индустриално страни. Това е колосален здравен, социален и финансов проблем. Ненапразно белодробните заболявания бяха едни от основните въпроси, които се разглеждаха на последното Общото събрание на ООН. За статистиката, бронхиалната астма в страната е около 10%, алергичният ринит - 5-6%, уртикарията и атопичният дерматит също бележат скок в заболеваемостта. Тук е мястото да се спомене, че по отношение на диагностиката и лечението на тези заболявания ние сме на завидно място и това не е комплимент. Казвам всичко това съвсем отговорно, защото малко страни в Европа разполагат с това, което имаме ние по отношение на специфичната диагностика и имунотерапия. Ние разполагаме с всички съвременни инхалаторни кортикостероидни и антихистаминови препарати и категорично не отстъпваме по отношение на най-доброто, което може да се направи за нашите пациенти. От голямо значение е и фактът, че имаме добре изградена мрежа от алергологични кабинети в страната и достатъчно на брой висококвалифицирани колеги алерголози, които се ползват с уважение в медицинската ни общност. Вие сте един от водещите специалисти в областта на имунологията и алергологията у нас, с широка международна известност. През 1963 г. създавате първата в страната лаборатория по алергия към Националния център по заразни и паразитни болести. Каква е дейността на лабораторията към настоящия момент? На първо място искам да отбележа, че се гордея с факта, че ние сме от малкото страни в Европа със собствено производство на алергенни препарати - както за специфична диагностика, така и за специфично лечение/имунотерапия на алергичните заболявания. От създаването на Лабораторията през 1963 г. досега ние произвеждаме над 200 вида алергенни препарати за специфична диагностика на алергични-
те заболявания, което позволява след това да бъде проведена и съответната имунотерапия/ваксинация. А вече никой не се съмнява, че имунотерапията е единственото средство, което може да промени хода на болестта. Това е категорично доказано, затова в целия свят тя е основен етиопатогенетичен метод за лечение на алергичните заболявания. Към настоящия момент Лабораторията по алергия е в състава на Бул Био на НЦЗПБ - единственото предприятие в България за разработване и производство на ваксини, имуноглобулини и серумни препарати. Освен алергени, ние въведохме едни от първите в Европа, производството и на т.нар. алергоиди - препарати за имунотерапия с много добър резултат, които не водят до алергизация на пациента, тъй като алергизиращата им съставка е отстранена и те само стимулират имунитета. Лабораторията работи и много активно върху изучаването на факторите на околната среда, особено на биологичните такива. Дълги години издавахме бюлетин, който показваше разпространението на полените и на плесенните спори в атмосферата, а сега разполагаме с поленов календар, който много добре се познава от нашите алерголози и подпомага тяхната ежедневна клинична дейност. Резултатите в това отношение са стабилни и данните продължават да се потвърждават във всеки един сезон. Освен това, работим много активно по въвеждането на най-съвременните диагностични методи инвитро. В това отношение сме водещи в страната, тъй като имаме съответната апаратура за доказване на специфичните антитела към съответните алергени или медиаторите на алергичните реакции. Друга интересна насока, която заслужава да се отбележи, и която изучаваме активно, са промените в имунологичната и алергична реактивност на наркоманите. Те, и особено тези, пристрастени към различните опиати, имат потисната имунна система, а успоредно с това се увеличава рискът за по-лесната алергизация на тези индивиди. Това е доказано многократно и показва, че наркоманът е уязвим в две насоки - понижени защитни сили спрямо инфекции, а в същото време е с повишен риск към развитие на лесна алергизация към баналните алергени.
АЛЕРГОЛОГИЯ
Тежка астма "...Когато говорим за тежка астма, трябва да имаме предвид,
че това е едно определение, което се основава на ефекта от лечението, преценен чрез постигнатия контрол на болестта..."
Разговор с проф. Георги Христов
Професор д-р Георги Христов Христов, д.м. завършва с отличие Първа английска езикова гимназия в гр. Варна. През 1987 г. завършва Висшия медицински институт – София, при Медицинска академия с отличен успех. Придобива магистърска степен по обществено здраве и здравен мениджмънт във Факултета по Обществено здраве, Медицински университет – София през 2005 г. През 1994 г., 1997 г. и 2012 г. придобива специалности съответно по вътрешни болести, клинична алергология и здравна икономика. След успешно защитена дисертация на тема „Социално-икономически анализ и оценка на бронхиалната астма“ през 2005 год. придобива образователната и научна степен „доктор“. Георги Христов заема последователно длъжностите младши, старши и главен асистент в Клиничния център по алергология, Медицински факултет, МУ – София. През 2008 г. получава научното звание „доцент“, а през 2015 г. заема академичната длъжност „професор“. От 2009 г. създава и развива сектора по алергология в "Токуда болница" - София, който предоставя цялостни диагностични и лечебни грижи на пациенти с алергологични болести. Професор Христов е един от водещите специалисти у нас по клиничната алергология. Научните му интереси и преподавателска дейност са в областта на бронхиална астма и алергично възпаление; бронхиална астма и връзката й с алергичния ринит и ХОББ; епидемиология на алергичните болести и бронхиалната астма; фармакоикономика на бронхиалната астма. В посочените направления има 123 публикации и участия в национални и международни научни форуми. Член е на Българско дружество по алергология, European Academy of Allergy and Clinical Immunology, Respiratory Effectiveness Group. Oт 2017 г. е член на научния комитет на проекта International Sever Asthma Registry.
Професор Христов, вие сте представител на проекта "International Sever Asthma Registry (ISAR)" за България. Каква е вашата роля и какво представлява Международният регистър за тежката астма? Международният регистър за тежка астма представлява международен научен проект, в който се обединяват съществуващите до този момент и новосъздадени регистри на наличните епидемиологични данни за болните с тежка астма. Това се прави с цел да се създаде единна база данни за подпомагане на осъществяването на епидемиологични проучвания, основани на качествени сведения от действителната клинична практика в областта на тежката астма. В проекта участват следните държави: ОК, Италия, Нидерландия, Швеция,
8 Medical Magazine | август 2017
Дания, Гърция, САЩ, Канада, Австралия, Испания, Финландия, Япония, Германия, Белгия, Норвегия, Исландиа, Естония, Франция. От 2017 г. към него се присъединява и нашата страна. Моята роля като представител в научния комитет на проекта е да съгласувам разпространението му у нас и връзката на българските данни с тези на другите участници. Основните цели на ISAR: • Създаване на механизъм за събиране и съхранение на данни за тежката астма в световен мащаб • Да уеднакви събирането на данни и подобри обмена и използването на здравни данни • Да улесни страните-участници при намиране на отговори на ключови въпоси, свързани с тежката астма
• Да подобри здравните грижи за пациентите с тежка астма. Какво представлява тежката астма? Тежката астма не е ново понятие в респираторната медицина. То съчетава определени прояви, които в миналото са определяли състоянието като „резистентна“ или рефрактерна астма. За първи път определението "тежка астма" се появява през 1999 г. и 2000 г. в две публикации в European Respiratory Journal и the American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. Оттогава досега в резултат на натрупаните през годините данни възниква необходимостта от обновяване на определението за тежка астма, описание на възможните фенотипи на състоянието, създаване на диагностичен алгоритъм и създаване
на качествени препоръки, основани на доказателства за лечение на тежката астма при деца и възрастни. За целта American Thoracic Society (ATS) и European Respiratory Society (ERS) създават работна група, която обобщава всички сведения и дава ясна представа за проблема както по отношение на диагнозата, така и по отношение на начините на поведение и контрол. Този документ - International ERS/ATS Guidelines on the Definition, Evaluation, and Treatment of Severe Asthma in 2014 (http://www.thoracic. org/statements/resources/allergyasthma/severeasthma-full.pdf) излиза официално през 2013 г., публикуван е през 2014 г., и заедно с последната редакция на GINA от 2017 г. се превръща във водеща клинична насока по отношение на астмата като цяло и в частност на тежката астма.
Трябва да се отбележи, че тежката астма не е изолирана форма на астмата като цяло. По-скоро тя представлява начин на протичане на определени видове астма. Именно поради това, под понятието "тежка астма" се разбира онази астма, която, за да бъде контролирана, има необходимост от лечение, включено в 4-5-ти етап според GINA. В противен случай тя остава неконтролирана, въпреки правилното прилагане и използване на препоръчаното лечение. Професор Христов, тук възникват няколко въпроса, които трябва да бъдат изяснени: Какво е астма? Какво трябва да е лечението? Какво означава контрол всъщност? Да, разбира се. Според клиничните насоки на ERS/ATS, определянето на едно състояние като тежка астма преминава през следните етапи.
[ www.medmag.bg ] 9
АЛЕРГОЛОГИЯ
За да се каже със сигурност, че определена проява на астмата е тежка, най-напред трябва да се докаже, че състоянието наистина е астма. Това е така, защото в много случаи проявите на проблема не се дължат само на това заболяване, а са следствие на придружаващи състояния от страна на различни органи и системи в организма. Много често, поради недобре извършена диагноза нещата се бъркат, слага се етикет "астма" и лечението с противоастматичните средства не дава очакваните резултати. Така се стига до извода, че е налице тежка астма. Всъщност, става дума за т.н. „трудна за лечение астма“ – пациенти с бронхообструктивни прояви, които поради недобре поставена диагноза не получават
10 Medical Magazine | август 2017
съответното лечение и клиничните резултати са лоши. Следващият етап, през който трябва да се премине, е да се направи разграничение между лека, умерено-тежка и тежка астма. Когато диагнозата астма е потвърдена и са установени придружаващите заболявания, като тежка се определя тази астма, която се нуждае от високи дози инхалаторни кортикостероиди, втори контролиращ медикамент и/ или системни кортикостероиди за постигане на контрол, или остава неконтролирана, въпреки правилно приеманото и постоянно спазвано лечение. Това означава лечение от 4-5 стъпка, според GINA, за овладяване на съответното състояние. Важно
е да се знае колко време трябва да се прилага определена стъпка, за да можем да кажем, че дава очакваните резултати. Препоръката е това трябва да става поне 2, 3 до 4 месеца, след което ретроспективно да се оцени какви са постигнатите резултати и в зависимост от това да се определи на кое ниво се постига желаният контрол, и така да се каже какъв е видът на астмата. Освен това, изключително важно за определяне на астмата като тежка е да се отговори и на въпроса дали тя е контролирана или неконтролирана. За да определим тежката астма като неконтролирана, трябва да бъдат изпълнени един от следните 4 показателя: лош контрол на про-
явите на болестта (резултат от Athma control questionnair >1.5 или Asthma control test <20 през последните 3 месеца), чести тежки изостряния на заболяването (2 или повече курса системни кортикостероиди >3 дни всеки в предходната година), сериозни изостряния на болестта (поне една хоспитализация, престой в интензивно отделение или механична вентилация в предходната година), и нарушение в белодробната функция (FEV1<80% от предвидения при намалено под долната граница на нормата FEV1/FVC. Ако съществува някой от тези показатели, казваме, че тежката астма е неконтролирана. За контролирана приемаме астма, при която има добро овладяване на оплакванията със съответните медикаменти за последните две стъпки от лечението, според препоръките по GINA. В този случай, ако слезем на предходна стъпка и се отчете влошаване на показателите астмата е контролирана на по-високото ниво на лечение. Пациентите, които отговарят на посочените показатели, са с по-висок риск както за бъдещи влошавания на болестта и загуба на белодробна функция, така и за развитие на странични ефекти на прилаганото лечение. Често срещан проблем ли е тежката астма, какъв процент от вече диагностицираните пациенти с астма боледуват от тежка астма? Въпросът за епидемиологията на тежката астма е изключително важен, защото в крайна сметка едно такова състояние без съмнение има здравно и икономическо отражение върху пациентите, техните семейства и обществото като цяло. За съжаление, обаче, няма ясни и категорични данни за честотата на тежката аст ма у нас. Това се отнася и за отделните фенотипи на заболяването. Такива данни могат да бъдат получени от регистри, които определят честотата на астмата, но у нас такива липсват. Затова има различни международни проекти за създаване на подобни бази данни, какъвто е регистърът, за който вече стана дума. Приема се че от всички астматични пациенти процентът на страдащите от тежка астма е между 5 и 10%. Каква е разликата между различните термини, които са използвани до въвеждането на понятието "тежка астма"? Наличието на провокиращи фактори, съпътстващи състояния и лошо сътрудничество или техника от страна на пациента за изпълнение
на лечението, определят липсата на достатъчно добри резултати. В тази връзка, има разлика между трудна за лечение астма и тежка астма. Тази разлика се включва в първия етап според определението на "Европейското респираторно общество" и "Американското белодробно общество". За да кажем, че една астма е тежка, трябва да сме сигурни, че не става дума за трудна за лечение астма. Затова най-напред трябва да проверим диагнозата - дали това наистина е астма, след което да проследим инхалаторната техника на пациента. Освен това, трябва да обърнем внимание на факта дали пациентът проявява достатъчно сътрудничество и изпълнява лечението, което му е предписано от специалиста. Всичко това обикновено се пропуска в практиката. Важни за уточнение са и наличието на съпътстващи състояния, които могат да утежнят проявите на астмата, като алергичен ринит или друга атопична болест, хроничен риносинузит, белодробни заболявания и др. Добре би било да се направи оценка на провокиращите фактори от околната среда, които могат да бъдат отстранени. Ако това е налице и въпреки всичко не можем да постигнем съответния контрол, можем да твърдим, че е налице тежка астма. Под "рефрактерна астма" се разбира състояние, при което пациентите изпълняват всичко правилно и редовно предписаното лечение, но въпреки това не могат да постигнат необходимия контрол на болестта, освен ако не се повишат значително дозите на инхалаторните кортикостероиди, или се прибавят системни кортикостероиди, или ако намалим инхалаторните кортикостероиди и оттеглим системните, губим получения ефект. Когато говорим за тежка астма, трябва да имаме предвид, че това е едно определение, което се основава на ефекта от лечението, преценен чрез постигнатия контрол на болест та. Добре е да имаме предвид, че това, което специалистите разбират под тежка астма, е различно от това, което разбират пациентите. Затова когато се обсъждат тези въпроси с пациентите е необходимо да се изяснява какво точно има предвид пациентът под тежка астма. Известно е, че различни фенотипи на астмата могат да протичат като тежка астма. Бихте ли обяснили по-подробно? При тежката астма, освен различните феноти-
[ www.medmag.bg ] 11
АЛЕРГОЛОГИЯ
пи, се описват и определени ендотипи, изясняването на които е важно за създаването на прицелно лечение за всеки един от тях. Тук е и допирната точка между лечението на тежката астма и съвременното направление на прецизираната и персонализирана медицина, при което определен медикамент се прилага за определена болест при точно определен пациент. Описани са няколко основни фенотипа - рано започваща алергична тежка астма, която обикновено се наблюдава при по-млади хора, по-късно започваща тежка неалергична астма, която се наблюдава при жени с наднормено тегло, и постоянна тежка астма в късна възраст. Важно е да отбележим, че освен фенотипното определяне на състоянието, се налага и определяне на неговите ендотипи. Те представляват патогенетичните механизми, които водят до изявата на определен фенотип. Добре известен факт е, че астмата е хронично неинфекциозно възпалително заболяване. При алергичната астма е ясно, че това е Th2 възпаление, което се задвижва от IgE-медиирана алергична реакция. При неатопичната астма съществува познатото Th2 имунологично възпаление, само че тук процесът не се задвижва от IgE-медиирана алергична реакция, а от други несъвсем ясни механизми. Това което е ясно, обаче, е, че в центъра на това възпаление лежат еозинофилните клетки. Голяма част от съвременните биологични средства са насочени именно към повлияването на Th2 не-IgE-медиирано възпаление. Да поговорим за лечението, или по-точно за контрола на тежката астма. Кои са медикаментите на избор? Ако използваме определението за тежка астма, съвсем на място трябва да споменем високите дози инхалаторни кортикостероиди (ICS), съчетани с дългодействащи (LABA) или краткодействащи симпатикомиметици, прилагани при нужда,
12 Medical Magazine | август 2017
левкотриенови антагонисти, дългодействащи мускаринови антагонисти и, разбира се, при липса на резултат - включване на периодични или постоянни курсове системни кортикостероиди. Тук спадат утвърдените съчетания fluticason propionate/ salmeterol, beclometasone/formoterol, budesonide/formoterol, mometasone/ formoterol. Добавянето на LABA към ICS води допълнително подобрение и овладяване на симптомите и влошаването на белодробната функция, намалява риска от екзацербации. При рискови пациенти съчетанието ICS/formoterol, давано за поддържащо лечение и средство за овладяване на острите състояния значително намалява риска от екзацербации и води до добър контрол на болестта. За съжаление, високите дози инхалаторни или системни кортикостероиди водят и до развитие на съответните нежелани странични ефекти. Затова е необходима много точна преценка доколко можем да повишаваме дозите и кога трябва да слезем една стъпка по-надолу, както и кога не бива да правим това, за да не влошим състоянието. Към изброените по-горе средства се прибавят метилскантиновите препарати, метотрексат, макроолидни антибиотици, антифунгиални средства, които в годините са били обсъждани, но днес няма качествени доказателства, че приложението им дава желания ефект. Какво е мястото на биологичните средства за лечение, когато говорим за тежка астма? Биологичните средства за лечение се прилагат в зависимост от това дали астмата е фенотипизирана или нефенотипизирана. В случаите на алергична тежка астма бихме могли да прилагаме анти-IgE-моноклонално антитяло - omalizumab, който дава добри резултати. Когато не става въпрос за неалергична астма и се установи повишено ниво на еозинофилите в храчката, трябва да се прилагат новите биологични средства за лечение - антиинтерлевкин 5 моноклонални антитела (mepolisumab,
reslizumab), анти-интерлевкин-5 рецепторно моноклонално антитяло (benralizumab) или анти-интерлевкин-13 моноклонално антитяло (lebrikizumab). За да стане това, обаче, пациентът трябва да е оценен много добре. Трябва да е доказано наличието на повишен брой еозинофили в храчката, както и че става въпрос за тежка астма. Освен това, трябва да се знае, че прилаганите високи постоянни дози инхалаторни системни кортикостероиди не постигат съответния контрол, и че е налице риск от влошаване на състоянието и развитие на необратима обструкция. Бих искал да отбележа, че определянето на еозинофилни клетки в храчката трябва да става в центрове, които разполагат със съответните условия и специалисти, обучени за такива изследвания, поради което е трудно осъществимо във всекидневната клинична практика. Смята се, че еозинофили над 3% в храчка са показател за еозинофилно възпаление. Но изследването на клетъчния състав на храчката, особено на индуцираната, е трудно. Затова заместителят, който се използва, е абсолютният брой на еозинофилите в периферната кръв. Периферната еозинофилия е единственият възможен засега биомаркер на този тип астма и се използва, когато трябва да се вземе решение за прилагане на биологичните продукти, особено на тези, които са насочени към интерлевкин 5. Нещо, което желаете да споделите с читателите на списанието? Лично аз смятам, че повишеното внимание напоследък към тежката астма се дължи на факта, че фармацевтичните фирми, разработващи биологичните продукти за лечение на определени нейни фенотипи, които трябва да бъдат наложени на пазара, имат интерес интересът на специалистите да бъде насочен към тази доста тясна част от тежката астма, за да може да се обясни необходимостта от използването на техните продукти. Нямам доказателства за това твърдение, това е лично мое усещане.
АЛЕРГОЛОГИЯ
АЛЕРГИЧЕН РИНИТ
Разговор с д-р Румяна Рачева
Д-р Румяна Рачева е завършила медицина през 1978 г. Има придобити специалности по детски болести през 1985 г. и клинична алергология през 1992 г. Работила е като главен асистент в Катедрата по алергология на МУ - София до 2015 г. Към настоящия момент практикува в МЦ СИМП по Детски болести - София. Член е на Българско дружество по алергология, EAACI, WAO.
Д-р Рачева, кои са най-често срещаните алергични заболявания, с които ви посещават във вашата практика на специалист-алерголог? Добре известен факт е, че алергичните заболявания се срещат по-често при децата, отколкото при възрастните пациенти. В тази връзка, най-честите алергични проблеми при малките пациенти са атопичният дерматит, алергичният ринит и атопичната бронхиална астма. Алергичният ринит, разбира се, е с различна честота в различните възрастови периоди, като най-много са засегнати децата в училищна възраст. 1/3 от подрастващите страдат от алергичен ринит, като честотата на заболяването в различните географски региони е различна. За умерения климат и за Европа процентът на засегнатите от алергичен ринит деца е 20-30%. Когато говорим за алергичните заболявания, трябва да имаме предвид техния естествен ход, като първата проява в това отношение е атопичният дерматит. Обикновено
14 Medical Magazine | август 2017
той се отключва още в кърмаческа възраст. Следваща проява на атопия най-често е алергичният ринит, следван от бронхиалната астма. Този естествен ход не е задължителен като последователност при всеки един пациент, но трябва да имаме предвид, че около 30% от пациентите, които страдат от атопичен дерматит, впоследствие развиват алергичен ринит. А 30% от пациентите с алергичен ринит могат да развият бронхиална астма. Забелязвате ли увеличаване на алергичните заболявания през последните години и на какво се дължи това? От началото на този век има значително увеличение на алергичните заболявания, особено в индустриално развитите страни, което е свързано със замърсяването на околната среда и въздуха. Разбира се, замърсяването на храните и използването на генномодифицирани такива също има голямо значение. Неслучайно алергичните заболявания се приемат като епидемията на XXI век.
Да поговорим за алергичния ринит в детска възраст. Какво е характерно за него? Съществуват два вида алергичен ринит - персистиращ и интермитентен. Персистиращият алергичен ринит се характеризира с целогодишна симптоматика, докато за интермитентния са характерни периоди на изостряне и влошаване на състоянието, и такива без симптоматика. При един пациент може да се наблюдава както единият, така и другият вид алергичен ринит, или съчетание от двата едновременно. Основните симптоми, които характеризират заболяването, са внезапното кихане, съчетано с обилна ринорея, сърбеж в носа, ушите, гърлото, очите, понякога има и сълзене, а при децата често и кашлица. При 1/3 от пациентите с поленов алергичен ринит се наблюдават и симптоми на непоносимост към някои храни, особено към пресни плодове и зеленчуци. Тази непоносимост се изразява в сърбеж на езика и гърлото, може да има и оток на устната лигавица.
Когато говорим за симптоматиката на алергичния ринит, трябва да имаме предвид, че той е една малка част от патологията на всички ринити и е твърде вероятно да има и други причини, които да доведат до появата на ринита като цяло. Специално в детската възраст причините са най-често от инфекциозен характер, и обикновено симптомите много трудно се отличават от тези на алергичния ринит. Когато обаче има известна повторяемост на тези симптоми, без да има данни за някакво остро възпаление, трябва да мислим в посока алергия. Това естествено налага консултация със съответния специалист-алерголог и той насочено би могъл още анемнестично да се ориентира в диагнозата, след което да потвърди или отхвърли твърдението със съответните изследвания. Как поставяте диагноза алергичен ринит достатъчна ли е добре събраната анамнеза? Това, което трябва да направи специалистът алерголог е да се опита да определи съответния алерген. Алергените, които действат целогодишно, обикновено са битови - най-често акарите от домашния прах. Те имат определени характеристики и симптомите на пациента се свързват най-често с пребиваване в конкретна обстановка. За съжаление, обикновено това е самият дом на пациента. Има случаи, обаче, когато симптомите се проявяват, когато пациентът посети място със сезонно обитаване. Друг важен момент е да се определи дали съществува сезонност, и ако има такава, и тя е предимно през пролетта, това може да означава наличие на поленова алергия. Когато става дума за алергия към плесени, също наблюдаваме изразена сезонност, като някои от плесенните алергени действат целогодишно, но има и такива, които са сезонни и тяхното действие се наблюдава малко по-късно от това на полените. Домашните любимци също могат да предизвикат алергични реакции, като алергията към котки е най-често срещана. Друг важен момент, който трябва да уточни специалистът, е фамилната обремененост. Известно е, че 40% от децата, на които единият родител е с някаква алергия, е напълно възможно да отключат алергия. Ако и двамата родители имат алергия, този процент се увеличава драстично и може да достигне до над 60%. Разбира се, има и много пациенти, които нямат фамилна обремененост, но все пак са алергични и тук, както вече споменахме, се намесват факторите на околната среда.
Освен добре събраната анамнеза, основното изследване, което се използва за доказване на алергично страдание, са кожните проби с алергени. Те се извършват от специалист-алерголог, който дава и съответната интерпретация на получените резултати. При нужда могат да се направят и допълнителни изследвания кръвни тестове или назални провокационни проби, като всички тези методи са полезни, но не трябва да се правят самоцелно. В тази връзка, какъв трябва да подходът за овладяване на симптомите и постигане на добро качество на живот на пациентите? На първо място, ако е възможно, разбира се, трябва да се опитаме да елиминираме алергена, причиняващ симптомите на алергия. Когато става въпрос за акари от домашен прах, вниманието трябва да бъде насочено основно към спалното бельо, защото акарите се развиват именно там. Пациентите трябва да имат предвид да избягват тъканите, които са трудни за почистване, като освен това жилището трябва да се обработва периодично със специални препарати против акари. Много по-сложен е проблемът с поленовите алергени. Полените са навсякъде около нас и докато вкъщи можем да вземем някакви мерки, навън това няма как да стане. Хубаво е да се знае, че най-големите концентрации на полени се развиват при горещо време, съчетано с вятър. Затова ние съветваме пациентите да не излизат навън в такива часове от деня. Вкъщи трябва да се стои на затворени прозорци, а при прибиране отвън трябва да се взима душ, заедно с косата. Климатолечението е много полезно при поленовата алергия, като основна роля тук играе периодът на полинация. Ще дам и конкретен пример. Във високата планина, например, цъфтежът настъпва около месец по-късно, отколкото долу в равнината. Това е мястото, което временно може да помогне. Морският бряг също е подходящо място за избягване от полените, но не и покрай устията на големите реки, където растителността е голяма. Медикаментозното лечение включва няколко групи медикаменти, които могат да облекчат пациента и да повлияят до известна степен алергичното възпаление, което съществува върху назалната лигавица. На първо място, когато говорим за терапия на алергичните заболявания, стоят антихистаминовите препарати. В това отношение
[ www.medmag.bg ] 15
АЛЕРГОЛОГИЯ
предпочитани препарати са антихистамините от втора генерация, които не предизвикват седативен ефект у пациентите. Тези препарати могат да се използват за облекчаване на симптомите, тъй като влияят добре върху кихането, отделянето на секрет, но не влияят върху запушения нос. Затова съществуват препарати в комбинация с деконгестанти. Деконгестантите имат по-кратко време на действие и към тях се наблюдава привикване. Затова не се препоръчва използването им продължително време. Антихистаминовите препарати могат да се използват и като локални средства, като на пазара съществуват такива препарати под формата на спрейове за нос. Те могат да повлияят обилната секреция и водят до облекчаване на симптомите, като отново не бива да се използват продължително време. Основните медикаменти, които използваме в практиката си, са назалните кортикостероиди. Те повлияват всички симптоми на алергичния
16 Medical Magazine | август 2017
ринит и до известна степен - и очната симптоматика. Назалните кортикостероиди могат да се използват по-продължително време и са безопасни за приложение, особено в дозите, показани за терапия на алергичен ринит. Съществуват и комбинирани препарати - назален кортикостероид и антихистамин, които също могат да бъдат полезни при такива случаи. Всичко изброено по-горе води до облекчаване на симптомите на алергичен ринит, но не и до напълното му излекуване. Единственият метод с лечебно и профилактично действие е алергенната имунотерапия. Тя е полезен метод с доказана ефективност за лечение на алергичен ринит и бронхиална астма. Използва се в два основни случая - при пациенти, при които е доказана клинично-значима сенсибилизация към акари от домашен прах, и при такива, които са с доказана клинично-значима сенсибилизация към полени.
Лечението е продължително, като минималният срок, според последните препоръки е 4 години. Алергенната имунотерапия се извършва подкожно или сублингвално. У нас са популярни и двата метода, като и двата са с много добър ефект, като успеваемостта на този тип терапия е до 80%. Минималната възраст за приложението на алергенната имунотерапия е 5 години. Вашият съвет към нашите читатели? Алергичният ринит влияе значително върху качеството на живот на пациентите и тяхната работоспособност. Лечението му отнема голям финансов ресурс. В световен мащаб за лечение се харчат стотици милиони долари годишно. Когато имате пациенти с оплаквания и повторяемост на чести хреми, без да има простуда, или кашлица с неустановен произход да ги посъветвате да потърсят мнението на специалист - алерголог.
ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ
Н. Енчев, д.м.1, П. Петров, д.м.н.2 1 МБАЛ "Медлайн" Пловдив 2 МБАЛ "Ескулап" Пазарджик
Договаряне между възложителите и изпълнителите на болнични услуги
Договарянето е един от инструментите за постигане на целите на здравната политика. То представлява координационен механизъм, който е алтернатива на традиционния командно-контролен модел за управление на здравеопазването. Ключов елемент на договарянето е улесненото въвеждане на една по-пазарно ориентирана форма за институционално разпределение на средствата, основаваща се на разделяне на потребителите от изпълнителите на здравни услуги. Механизмите за договаряне ясно определят отношенията между последните и създават икономическа мотивация за изпълнение на поетите от тях ангажименти. Но договарянето не бива да се разглежда като инструмент само за целите на здравеопазващата система. На практика то е част от един широкомащабен процес на промени в обществото и в много сфери на обществената
ОСНОВОПОЛАГАЩИ ПРИНЦИПИ НА ДОГОВАРЯНЕТО НА БОЛНИЧНИ УСЛУГИ Европейската практика за договаряне на болничните услуги и на техните цени се основава на следните четири принципа: Насърчаване на децентрализацията Договарянето трябва да даде възможности както за делегиране на отговорностите на непосредствените ръководители на болничните заведения, така и на необходимите правомощия при разпределяне на средствата за посрещане потребностите на населението от болнична помощ. Децентрализация чрез договаряне може да се постигне с помощта на два основни механизма: • ясно уточняване на ангажиментите между страните по договора по отношение на предоставяните болнични услуги; • преразпределение на риска между възложители и изпълнители на болнични услуги. Първият механизъм задължава изпълнителя да поеме действителен, а не просто формален ангажимент. Той обвързва изпълнителя с резулта-
18 Medical Magazine | август 2017
политика. Това е процес на преход от командно общество към общество на посредничество, в което според холандския социолог De Swaan традиционните йерархични отношения се изместват от договорните, защото: • бързите промени в областта на технологиите и нарастващата нужда от по-голяма ефективност и новаторство налагат въвеждането на по-ефективна координация от тази на скования командно-контролен модел; • договорният модел има по-голям потенциал да отговори на нуждите на отделни индивиди или на малки групи, в сравнение с командно-контролния модел; • договорният модел спомага да се вникне по-дълбоко в същността на процесите, съпътстващи реформата на здравеопазването.
та от работата му. Този ангажимент е свързан с наличните за болничната помощ парични средства, което е от особено значение. Освен това ясното посочване на задълженията на двете страни налага децентрализация на управлението като задължителен елемент на здравната политика, а не като субективен избор от страна на управляващите финансовия ресурс и лидерите на лекарските камари. Вторият механизъм дава възможност за традиционно поделяне на риска. Отговорността на възложителя и изпълнителя за покриване на непредвидени разходи предоставя възможности за договорно поделяне на риска. Условията за поделяне на риска са различни, като се започва с множеството опростени договорни разпоредби в сключваните с болничните заведения разходно-обменни договори, и се стигне до разнообразните за другите лечебни структури схеми. Сходството между тези договори се състои в това, че изпълнителите на болнични услуги поемат определена отговорност за
непредвидените разходи. Подобряване на ефективността на изпълнителите на болнични услуги Европейската практика показва, че неяснотата в отговорностите може да се преодолее с помощта на строго дефинирани договорни условия, които ще позволят на възложителя да оказва влияние върху изпълнителя на здравни услуги. Това означава болничните заведения и техните структурни подразделения (клиники, отделения, сектори, приемни кабинети, медико-диагностични лаборатории, звена за образна диагностика и др.) да поемат финансовата отговорност за предоставяне на определени по обем, конфигурация и качество болнични диагностични, лечебни и рехабилитационни услуги на договорени цени. Освен посоченото, договарянето трябва да включи наблюдението и оценката на набор от критерии и показатели за ефективност. Това ще даде възможност на възложителите да предявяват към изпълнителите искания за по-висока ефективност, както и правила за разрешаване на спорове.
Подобряване на планирането на болничните услуги Общоприето е, че договарянето е инструмент за планиране, тъй като то пряко свързва планирането на болничните услуги с разпределението на средствата за тяхното заплащане. В този смисъл изпълнителите са финансово мотивирани да следват плановата стратегия, залегнала в договорните условия. Договарянето може да се разглежда като алтернативен начин за изпълнение на задачи, които по традиция се осъществяват на базата на планиране. Възложителят, който се ангажира с оценка на здравните потребности и с определяне на приоритетни болнични услуги, трябва да финансира такива избрани от него изпълнители, които са способни да предоставят услуги в отговор, както на нуждите на местните популации, така и на нацията като цяло. Освен това, договарянето трябва да насърчава усъвършенстването на информационните системи. Възложител, който се стреми към качествено договаряне, се нуждае от информация за здравния статус, потребностите от болнична помощ, ефекта от лечението, разходите за услуги и за постигната от изпълнителите ефективност. Без наличието на тези данни не могат да се сключат обосновани договори. Подобряване на управлението на болничните услуги Счита се, че една от основните цели на договарянето е да се насърчи преходът от болнични към извънболнични услуги. Тази стратегия е от особено
значение за някои източноевропейски страни, тъй като в някои от тях все още са налице изкривявания в структурите, предоставящи здравни услуги. Така, например, разходите за лежащо болни пациенти продължават да са по-големи от тези за извънболнична помощ, заключават Saltman E. и Figueras J. ОБЩЕСТВЕНИ АСПЕКТИ НА ДОГОВАРЯНЕТО НА БОЛНИЧНИ УСЛУГИ Договаряне и равнопоставеност По принцип договорите трябва да са в полза на равнопоставеността. Това налага в тях изрично да се предвидят както нуждите от болнични услуги на уязвимите групи (деца, стари хора, инвалиди), така и на общностите, които не се обслужват в достатъчна степен (жители на малки и със слабо развити комуникации населени места). Така погледнато, здравноосигурителните каси са тези институции, които представляват интересите на своите популации, тъй като те разпределят средствата и закупуват услугите според нуждите на последните. Но трябва да се има предвид, че договарянето носи и известни опасности, които могат да подронят устоите на равнопоставеността. Например, по-недоходоносните болнични услуги могат да се омаловажат или пренебрегнат за сметка на други, които са по-малко ефикасни, но по-доходоносни. Особено силно е предупреждението в тази насока, което прави Whitehead M. Договаряне и обществено участие Полезно е становището на някои политици, че едно по-добре застъпено
обществено участие в договарянето ще постави началото на процес на демократизация на болничните услуги, ще подобри отчетността на социалната здравноосигурителна система и на лечебните заведения и по този начин ще доближи в по-голяма степен здравната политика до нуждите и приоритетите на обществото. В този смисъл полезно би било обществеността да участва във всеки един от следните три етапа на договарянето: • преддоговаряне; • действително договаряне; • следдоговаряне. Договаряне и междуотраслови отношения Не може да се каже, че междуотрасловият елемент е застъпен в действащата сега в Европа практика на договаряне, тъй като договорите се съсредоточават главно върху първичната, специализираната извънболнична и болничната помощ. Известно е, обаче, че много аспекти на болничните услуги са свързани с други обществени дейности: образование, трудова заетост, механизмите за социална защита и т.н. Следователно, договарянето може да се използва и като механизъм за включване на някои страни на тези дейности в полза на здравеопазването. В този смисъл договорният процес между възложители и изпълнители на болнични услуги би могъл да се обогати чрез включване в него и договаряне в области извън обсега на здравеопазването, като например социалните и екологичните служби.
ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Bergrem H. Five years with the St Vincent Declaration : Report Based on 1994 Questionnaires Completed by the St Vincent Declaration Liaison Persons of WHO/EURO members states – Copenhagen: WHO R.O, for Europe, 1995. 2.Culver A.J. Health, health expenditures, and equity/ Equity in the finance and delivery of health care. An International Perspective. Oxford University Press.1993. 3.Daniels N. Just Health Care – Cambridge University press 1985. 4.De Roo A. Contracting and solidarity: market- oriented changes in Dutch health insurance schemes – Buckingham: Open Univ.
Press. 1995. 5.Deming W.E. Quality productivity and Competitive Position. Cambridge Masachusetts: MIT Center for Advanced Engineering Study. 1982. 6.Enkin M. Guide to Effective Care in Prignancy and Childbirth- Oxford univ. Press, 1995 7.Esping- Andersen G. The Three Worlds of Welfare Capitalism. Princeton University Press 1990. 8.Fischer F. Technocracy and the Politics of Expertise – Newbury Park : Sage,1990. 9.Fuchs V.R. Physician – induced demand: a parable.
10.Glaser W.A. Health insurance in Practice – San Francisco: Jossey Boss.1991. 11.Fischer F. Technocracy and the Politics of Expertise – Newbury Park: Sage,1990. 12.Fuchs V.R. Physician – induced demand: a parable. 13.Glaser W.A. Health insurance in Practice – San Francisco: Jossey Boss.1991. 14.Guattari F. Pour une refoundation des pratique sociales/Le mondel Diplomatique-1992. 15.Guid metodologique pour L’auto-Evaluation, Service Evaluation et Qualite-DIREQDMP, Hopital Bicetre, Mai 1998, APHP – Paris.
16.Habermans J. Theorie de L’agir Communicational – Paris: Fayard, 1987. 17.Peckham M. Research and development for the national health service . Lancet. 1991. 18.Petersen L.K. Hospital Financing in Denmark – Paris: Organization for Economic Cooperation and Development . 1995. 19.Preker A.S. , Feachem R. Searching for the Silver Bullet: Market Mechanisms and the Health Sector in Central and Eastern Europe. Washington W.B. 1987. 20.Rice T. Demand curves economists and desert is lands in a response to Feldman and Dowd/J. Health Econ. 1993.
[ www.medmag.bg ] 19
ДЕРМАТОЛОГИЯ
Х. Добрев, Д. Ночева Катедра по дерматология и венерология, Медицински университет – Пловдив
Ключови думи: а: видеодерматоскопия, псориазис, лихен планус, питириазис розеа, питириазис рубра пиларис, питириазис лихеноидес
Дерматоскопски критерии при някои възпалителни заболявания на кожата Дерматоскопията е неинвазивен in vivo диагностичен метод, при който чрез ръчни дерматоскопи (увеличение 10х) или видеодерматоскопи (увеличение до 1000х) могат да се наблюдават морфологичните структури на кожата на дълбочина до папиларна дерма, които са невидими с невъоръжено око. Използването на имерсия и поляризирана светлина допълнително подобрява визуализирането на кожните изменения. Инфламоскопията представлява ново направление в дерматоскопията, при което тя се прилага за диагностициране и проследяване на възпалителни заболявания на кожата. В настоящата статия, на базата на литературни данни и собствени наблюдения, се представят дерматоскопските критерии при psoriasis vulgaris, lichen ruber planus, pityriasis rosea, pityriasis rubra pilaris и pityriasis lichenoides.
Д
ерматоскопията представлява неинвазивен in vivo диагностичен метод, при който чрез увеличителна леща и източник на светлина могат да се наблюдават морфологичните структури на кожата на дълбочина до папиларна дерма, които са невидими с невъоръжено око. Тя може да се извърши с ръчни дерматоскопи с увеличение 10х или със съвременни видеодерматоскопи с увеличението до 1000х. Изображенията, получавани с последните, могат да се наблюдават на монитор или персонален компютър, както и да бъдат съхранявани, анализирани и сравнявани с помощта на специализиран софтуер. Използването на имерсия и поляризирана светлина допълнително подобрява визуализирането на кожните изменения.
на ненужно хистопатологично изследване, а от друга страна - дерматоскопската находка може да бъде подпомагаща в случаите, при които хистопатологичното изследване е абсолютно задължително. Днес, дерматоскопът за дерматолога се сравнява със стетоскопа при специалистите по вътрешни болести. За добре обучения в дерматоскопия специалист все повече е в сила твърдението “който добре наблюдава, добре диагностицира“.
Във времето, мястото на дерматоскопията се оформя като мост между клиничния преглед и хистопатологичното изследване. Тя подпомага уточняването на случаите с неясни кожни лезии, което има два аспекта. От една страна, наблюдаването на специфични дерматоскопски белези предоставя възможност за избягване
Настоящата статия има за цел, на базата на литературни данни и собствени наблюдения, да представи дерматоскопските критерии при някои възпалителни заболявания на кожата като psoriasis vulgaris, lichen ruber planus, pityriasis rosea, pityriasis rubra pilaris и pityriasis lichenoides. Собствените наблюдения са извър-
20 Medical Magazine | август 2017
Инфламоскопията (т.нар. inflammoscopy) представлява прилагане на дерматоскопията с цел диагностициране и проследяване на възпалителни заболявания на кожата. Тя е сравнително ново направление, което намира все по-голямо практическо приложение.
шени с дигитален видеодерматоскоп 5.0 Mpx AD7013MZT Dino-Lite Premier (AnMo, Taiwan).
PSORIASIS VULGARIS
Псориазисът е често срещано хронично възпалително заболяване на кожата, представящо се клинически с ясно очертани еритемни папули и плаки, покрити със сребристобели сквами. Хистопатологичното изследване установява хиперплазия на епидермиса с паракератотичен рогов слой, изразена ангионеогенеза и възпалителен инфилтрат в дермата, мигриращ на места към епидермиса. Клиничната диагноза на класически протичащия псориазис обикновено е лесна, но има случаи с атипично протичане, напр. начален гутатен псориазис, или редки локализации, напр. генитална област, при които дерматоскопията може да подпомогне дерматолога в поставянето на диагнозата. Дерматоскопски критерии при psoriasis placata Те включват: • Бледочервен фон. • Бели сквами. • Васкуларни структури, които биват тип “точки” (диаметър <0.1 mm) и
Фиг. 1 А - псориатична плака (нативна дерматоскопия, увеличение 60х), B – симптом на “восъчно петно” (нативна дерматоскопия, увеличение 60х), C – симптом на “кървава роса” (дерматоскопия с имерсия, увеличение 60х), D - симптом на “кървава роса” (дерматоскопия с имерсия, увеличение 160х)
тип “глобули” (диаметър > 0.1 mm). Представляват дилатирани, удължени и силно нагънати, наподобяващи “гломерул” или “храст” капиляри, разпределени равномерно в границите на плаките. В здрава кожа, наблюдаваните дерматоскопски васкуларни структури се характеризират с малки червени “точки” или “запетайки”, разположени равномерно и свързани с релефа на кожната повърхност. Първите два критерия се наблюдават при нетретирани лезии, докато третият диагностичен критерий става видим след отстраняване на сквамите, като видимостта на васкуларните структури е правопропорционална на използваното увеличение. Дерматоскопията е особено полезна за диагностициране на малкосимптомни случаи на псориазис вулгарис, тъй като описаните дерматоскопски критерии се откриват още в начални кожни лезии. Проучване, включващо 300 лезии от 255 пациенти с единични, червени залющени плаки, потвърждава, че наблюдаването на червени точки и васкуларни структури тип “храст” върху леко еритемна основа има 99% позитивна диагностична стойност за псориазис. Обратно, наблюдаването на дървовидно разклонени капиляри представля-
ва най-показателната негативна за псориазис находка. Използването на по-голямо увеличение улеснява количественото определяне на гъстотата (брой/mm2) на дилатираните, “храстовидни” капиляри в границите на псориатичните плаки и тяхното мониториране в хода на приложено лечение. Ранната диагноза на заболяването се подпомага също от по-доброто визуализиране с дерматоскопия на типичните за псориазис клинични симптоми: • Симптом на восъчното петно – при остъргване на псориатична лезия се получава побеляване върху нейната повърхност, което се дължи на паракераточния рогов слой (Фиг. 1A и B). • Симптом на “кървавата роса” (на Auspitz) – при продължаване на остъргването, в същия участък се получават точковидни кръвоизливи, които се дължат на разкъсване на капилярните бримки, намиращи се на върха на удължените дермални папили в псориатичните плаки (Фиг. 1C и D). Дерматоскопски критерии при psoriasis palmoplantaris Когато засягането на длани и стъпала не е част от общата клинична картина на псориазиса,
[ www.medmag.bg ] 21
ДЕРМАТОЛОГИЯ
Фиг. 2 А - псориазис на скалпа със симптоми на “восъчно петно” и “кървава роса” (нативна дерматоскопия, увеличение 60х), B – псориазис на скалпа със симптоми на “восъчно петно” и “кървава роса” (дерматоскопия с имерсия, увеличение 160х, C – псориатична плака в глутеална гънка (дерматоскопия с поляризирана светлина, увеличение 80х), D – псориатична плака в глутеална гънка (дерматоскопия с поляризирана светлина, увеличение 200х)
са налице диагностични затруднения. В тези случаи дерматоскопски, особено с увеличение 100-200х, се наблюдават характерните за псориатичните лезии васкуларни структури – дилатирани и силно нагънати капиляри (тип “гломерул” или “храст”), разположени линеарно по дерматоглифните линии. При наличие на хиперкератоза е необходимо нейното предварително отстраняване с кератолитични средства. Дерматоскопията позволява отграничаване на псориазис на дланите и стъпалата от екзема, при която съдовата находка е нормална. Здравата кожа показва нормални капилярни бримки, разположени линеарно по хода на дерматоглифите. Способността на видеодерматоскопията за отграничаване на палмоплантарен псориазис от други палмоплантарни дерматози е демонстрирана от Micali G. и сътр. (2008) при серия от 32 пациенти. При всички пациенти, с потвърден впоследствие хистопатологично псориазис, са били наблюдавани разположени по дерматоглифните линии типични васкуларни структури, които с увеличение 50х са имали вид на точки, връх на топлийка (“pinpointlike”), докато с увеличение 200х са били добре видими типичните дилатирани и силно нагънати тип “храст” капиляри. При останалите
22 Medical Magazine | август 2017
пациенти, с потвърдена впоследствие хистопатологично диагноза екзема, с увеличение 50х също са били наблюдавани точковидни капиляри, които обаче с увеличение 200х са имали нормална характеристика. Според авторите, значение за поставяне на диагнозата палмоплантарен псориазис има използването на видеодерматоскопия с голямо увеличение (200х) и наблюдаването на типични капиляри тип “храст”. Дерматоскопски критерии при psoriasis capitis При псориазис на скалпа се наблюдават характерните дерматоскопски находки – еритем, бели сквами, а в участъците където те са отделени, са видими типичните васкуларни структури, включващи дилатирани и силно нагънати капиляри (тип “гломерул” или “храст”) (Фиг. 2A и B). Тези находки са видими дори с ръчен дерматоскоп с увеличение 10х, но диагностичната способност на видеодерматоскопията с по-голямо увеличение е по-висока. При изолирана локализация на псориазис само върху скалпа дерматоскопията може да помогне за неговото отдиференциране от себореен дерматит, при който съдовата структура е запазена с наличие на единични дилатирани или тип “храст“ капиляри. Това е било потвърдено
Фиг. 3 А – псориазис на гланс пенис (дерматоскопия с поляризирана светлина, увеличение 80х), B – псориазис на гланс пенис (дерматоскопия с поляризирана светлина, увеличение 200х), C – пустулозен псориазис (нативна дерматоскопия, увеличение 60х), D – нокътен псориазис (дерматоскопия с поляризирана светлина, увеличение 30х)
от проучването на Rosina и сътр. (2007) върху три групи от по 30 лица съответно здрави, със себореен дерматит и псориазис на скалпа. През 2011 г., Rossi и сътр. разработват т.нар. индекс VSCAPSI (videodermoscopy scalp psoriasis severity index) с цел диагноза, диференциална диагноза и оценка на тежестта на псориазиса на скалпа. При този индекс, включващ като критерии еритем, десквамация и съдова морфология, точките варират от 0, когато пациентът няма засягане на скалпа от псориазис, до 11, когато целят скалп е засегнат от тежък псориазис. Дерматоскопски критерии при psoriasis inverta Това е псориазис, локализиран в гънките. Когато лезиите са единични и с малки размери, диагнозата може да се подпомогне от наблюдаваните характерни за псориазиса дерматоскопски васкуларни находки (Фиг. 2C и D). Дерматоскопски критерии при balanitis psoriatica Самостоятелното засягане на мъжките гениталии от псориазис е рядко състояние, което се характеризира с еритемни, незалющени плаки, локализирани най-често върху гланса. Уточняването на диагнозата може да е затруднено и
често налага извършване на кожна биопсия, която в тази област създава значителен психичен дискомфорт на пациента. Подобно на кожния псориазис, видеодерматоскопията показва типичните васкуларни структури, представени от дилатирани и силно нагънати капиляри (тип “гломерул” или “храст”), които са разпределени хомогенно върху слабо еритемна основа. Поради липса на сквами в тази анатомична област, предварителна подготовка не е необходима. При използване на контактна дерматоскопия с имерсия трябва да се избягва оказване на силен натиск върху изследвания участък, поради избледняване на капилярите. По-уместно е използването на безконтактна дерматоскопия с поляризирана светлина. Методиката спомага и за отдиференциране на други заболявания с тази локализация, напр. lichen planus, lichen sclerosus, erythroplasia Queyrat, balanitis Zoon, при които не се наблюдават специфичните за псориазис капиляри тип “гломерул” или “храст” (Фиг. 3A и B). Дерматоскопски критерии при psoriasis pustulosa При тази рядка форма на псориазис дерматоскопски върху еритемна основа от дилатирани капиляри се наблюдават и пустулозни лезии (Фиг. 3C).
[ www.medmag.bg ] 23
ДЕРМАТОЛОГИЯ
Дерматоскопски критерии при псориазис на ноктите При оглед на нокътните плочки с дерматоскоп (т.нар. онихоскопия) много по-добре се визуализират познатите при псориазис нокътни промени, свързани със засягане на нокътния матрикс (точковидни депресии), на нокътното легло (мазни петна, онихолиза, отломъчни хеморагии) и периунгвалните тъкани (липса на епонихиум). За оглед на нокътните промени се препоръчва използване на увеличение 30-50х и поляризирана светлина, докато за оглед на капилярите в хипонихиума е необходимо увеличение 100-200х (Фиг. 3D). Дерматоскопски критерии при лекуван псориазис Няколко изследвания определят ролята на видеодерматоскопията за оценка на ефекта на локално и системно приложени лекарства за лечение на псориатичните плаки. Както при диагностиката на това заболяване, основно се проследява промяната в диаметъра на съдовете и тяхната морфология. В проучването на Stinco и сътр. (2007) са изследвани 12 псориатични плаки при 12 пациенти лекувани с Cyclosporine 4 mg/kg/24 h за 3 месеца. В края на лечението е установена статистически значима редукция на завитите капиляри и преминаване към нормалната им структура. De Angelis и сътр. (2005) са проследили с видеодерматоскопиия (100-200x) 31-годишен мъж с активен псориазис, който е бил на лечение с биологичния препарат Infliximab. Две седмици след първата инфузия те са наблюдавали, че капилярите в плаката са по-малко дилатирани и навити, а след втората инфузия вече не се откривали капиляри тип “храст“. За локална терапия на псориазиса много често се прилагат мощни локални кортикостероиди. След двуседмична употреба два пъти дневно на локален кортикостероид (clobetasol propionate 0.05%) върху псориатична плака, с видеодерматоскопия (увеличение 200х), е наблюдавано пълно възстановяване до нормалната капилярна морфология. Прекомерната употреба
24 Medical Magazine | август 2017
на локални кортикостероиди, обаче, води до странични ефекти, които с помощта на дерматоскопията могат да се открият още в субклиничен стадий. Vasquez-Lopez и сътр. (2004) са наблюдавали дерматоскопски поява на линеарни телеангиектазии в третирани продължително време с мощни локални кортикостероиди псориатични плаки, много преди развитието на кортикостероидна атрофия да стане клинично забележимо.
LICHEN RUBER PLANUS
Той представлява подостра или хронична дерматоза, характеризираща се с червено-виолетови папули, които могат да конфлуират в плаки. Клинично, върху повърхността на лезиите се наблюдават патогномонични бели линии или точки с вариабилна конфигурация, т.нар. стрии на Wickham, които могат да се открият също по устната лигавица и гениталиите. Хистопатологичното изследване на свежи лезии показва хиперкератоза, огнищна хипергранулоза, неправилна акантоза, увреждане на базалния слой и наличие на лентовиден възпалителен инфилтрат непосредствено под епидермиса в дермата.
ДЕРМАТОСКОПСКИ КРИТЕРИИ ПРИ LICHEN RUBER PLANUS
Те зависят от стадия на развитие на кожните лезии: • В начални, активни лезии (кръгли, розови папули) се наблюдава полигонална мрежа от патогномонични стрии на Wickham, които се визуализират като белезникави, перловидни структури заобиколени от линеарни, радиално разположени капиляри. Стриите на Wickham могат да се наблюдават както с поляризирана, така и с неполяризирана светлина. В някои от началните папули може да се наблюдава и жълтокафява област, която кореспондира с вакуолната дегенерация на базалните кератиноцити и спонгиозата в спинозния слой (Фиг. 4А). • В по-късни, узрели лезии (червено-виолетови папули или плаки) стриите на Wickham стават поли-
морфни и показват проекции по ръбовете, които се визуализират като „гребен“ (“comb-like” проекции) или като широки дървовидни разклонения. В тази фаза централната жълто-кафява област изчезва и проминират периферни линеарни, радиално разположени капиляри заобикалящи контурите на стриите на Wickham. Дерматоскопски се различават няколко типа стрии на Wickham: кръгъл, линеарен, дървовиден, ретикуларен и ануларен. • В стари, преминаващи лезии се наблюдават намаляващи стрии на Wickham и по-малко проминиращи периферни съдове. Започват да се появяват пигментни структури, заобикалящи контурите на стриите на Wickham. Дългоперсистиращите лезии показват пигментни структури със или без стрии на Wickham, разделени от капиляри (Фиг. 4B).
ДЕРМАТОСКОПСКИ КРИТЕРИИ ПРИ LICHEN ORALIS
При орален лихен видеокапиляроскопията показва както белезникави структури, отговарящи на стриите на Wickham, така и характерни промени в микроциркулацията на устната лигавица (Фиг. 4C). В своето проучване върху 10 пациенти с орален лихен и 10 здрави лица, Scardina и Mesina (2009) установяват, че в лезиите, в сравнение с околната здрава лигавица, капилярите имат статистически достоверно по-голяма плътност (брой/mm2) – 17.2 срещу 8.2, и по-голяма ширина – 0.07 срещу 0.03 mm, докато в дължината на капилярите не съществува достоверна разлика – съответно 0.13 срещу 0.11 mm. Спред тях видеодерматоскопията може да служи за обективна оценка на еволюцията на заболяването и ефекта от приложеното лечение. Дерматоскопски критерии при lichen pigmentosus Клинично се представя с хиперпигментни, кафеникави макули, петна и папули, а при дерматоскопия стриите на Wickham са заобиколени от пигментни гранули, които отговарят
Фиг. 4 А – свежа лихен папула (дерматоскопия с поляризирана светлина, увеличение 80х), B – лихен папула в обартно развитие (дерматоскопия с поляризирана светлина, увеличение 80х, C – орален лихен (дерматоскопия с поляризирана светлина, увеличение 80х), D – пигментен лихен планус (дерматоскопия с поляризирана светлина, увеличение 80х)
на струпвания на меланофаги в дермата (Фиг. 4D). Дерматоскопски критерии при lichen genitalis При някои пациенти се наблюдават лихен лезии единствено в областта на гениталиите. В тези случаи наблюдаването с дерматоскопия на типичните за заболяването дерматоскопски промени (стрии на Wickham и васкуларни структуи) в лезиите насочва към диагнозата (Фиг. 5A). Дерматоскопията служи и за неинвазивно мониториране на ефекта от приложеното лечение. Дерматоскопски критерии при лихен на ноктите Дерматоскопията (онихоскопията) улеснява наблюдението на нокътните промени при лихен планус, сред които най-чести са pterygium, изтъняване на нокътната плочка с надлъжни фисури и дистално отлепване, точковидни депресии, трахионихия, онихолиза, субунгвална хипекератоза, ерозии.
PITYRIASIS ROSEA
Розовият лишей е доброкачествено заболяване, възникващо остро с типичен първоначален обрив, т.нар. “майчина плака”, последван от
поява на еритемопапулосквамозни лезии, които са самоограничаващи се в срок от 6-8 седмици. Понякога се наблюдават атипично протичащи форми, които създават затруднение при разграничаването им от псориазис, лихен планус, питириазис рубра пиларис, луес. Хистопатологичното изследване показва неспецифична находка с белези на подостър или хроничен дерматит, по-изразени в “майчината плака”. В тези случаи наблюдаването на характерните дерматоскопски критерии може да подпомогне уточняването на диагнозата.
ДЕРМАТОСКОПСКИ КРИТЕРИИ ПРИ PITYRIASIS ROSEA
• Периферно разположени бели сквами обозначавани като залющване тип “якичка” (“collarette sign”). Залющването е цирцинирано или овално, а сквамите са прикрепени само в своята периферия, което подсказва тенденция за излющване от центъра към ръба на лезията. • Централно разположен дифузен и безструктурен жълтеникав център • Точковидни капиляри, разположени неправилно или на петна в лезията. При 10 пациенти с хистологично потвърден
[ www.medmag.bg ] 25
ДЕРМАТОЛОГИЯ
розов лишей, Thomas и сътр. (2017) прилагат дерматоскопия с три вида светлина (неполяризирана, поляризирана и ултравиолетова). Те установяват, че докато с УВ светлина при всички пациенти се наблюдава “collarette sign”, точковидните васкуларни структури в лезиите са видими само с неполяризирана и поляризирана светлина. Възможно е също цялата лезия да бъде покрита с фини сквами, в процеса на излющване на които се оформя симптома на “якичката” (Фиг. 5B).
PITYRIASIS RUBRA PILARIS
Представлява хронично възпалително еритемопапулосквамозно заболяване, характеризиращо се с червенооранжеви залющени плаки, кератотични фоликуларни папули и палмоплантарна кератодермия, с тенденция за прогресиране до еритродермия с оставане на участъци с непоразена кожа. Хистопатологичната находка не е патогномонична, но помага за отдиференцирането от други сходни заболявания. При питириазис рубра пиларис могат да се наблюдават акантолиза, хипергранулоза, фоликуларни запушалки и липса на дилатирани капиляри и абсцеси на Munro, което го разграничаване от псориазис. Дерматоскопски критерии при pityriasis rubra pilaris • Жълтеникав фон - кръгли или овални жълтеникави зони, заобиколени с васкуларни структури със смесена морфология (линеарни и точковидни), хиперкератоза. • Липса на характерните дерматоскопски белези на псориазис вулгарис. Abdel-Azim и сътр. (2017) са проучили дерматоскопските находки при 11 пациенти с питириазис рубра пиларис и са ги сравнили с тези при 25 пациенти с плакатен псориазис вулгарис, потвърдени хистопатологично. Наблюдаването на белезникави кератотични запушалки и линеарни кръвоносни съдове върху жълтеникава основа е било отличителната за питириазис рубра пиларис находка, докато за псориазис са били характерни бели ди-
26 Medical Magazine | август 2017
фузни сквами и точковидни капиляри върху слабо еритемна основа. Според авторите, при двете заболявания се откриват специфични дерматоскопски находки, които могат да бъдат полезни за тяхното разграничаване и диференциална диагноза. При двама пациенти със сходна клинична изява, изпозвайки дерматоскопия, Lallas и сътр. (2013) са успели да разграничат наличието на две отделни заболявания. При първия пациент е имало pityriasis rubra pilaris и са били наблюдавани овални и кръгли жълтеникави зони, заобиколени от капиляри с различна морфология, докато при втория - psoriasis vulgaris, и са били наблюдавани типичните за заболяването находки. Според авторите, жълтеникавият отенък на основата на лезията е важен негативен белег за диагнозата псориазис.
PITYRIASIS LICHENOIDES (ACUTA AND CHRONICA)
Представлява рядка дерматоза с два основни клинични варианта. При първия възникват остро множествени малки червени залющени папули, които бързо преминават в псевдовезикули, развива се централна некроза, която засъхва в червенокафяви крусти, след отпадането на които могат да останат дисхромични и варицело-подобни белези (pityriasis lichenoides et varioliformis acuta or PLEVA). При втория се наблюдава постепенно развитие на малки, залющени папули, които претърпяват бавно спотанно обратно развитие (pityriasis lichenoides chronica). Обривът е самоограничаващ се и преминава напълно за няколко седмици. Възможно е хронично-рецидивищо протичане в продължение на месеци и години. Дерматоскопски критерии при pityriasis lichenoides et varioliformis acuta (PLEVA) • Два типа находки: папули с централно белезникаво петно и лезии с крусти с аморфна кафеникава структура. • Периферен ръб от точковидни и/ или линеарни васкуларни структури (Фиг. 5C).
Дерматоскопски критерии при pityriasis lichenoides chronica • Наблюдават се лезии с типична централна сквама (хиперкератоза) и • Равномерно разпределени точковидни васкуларни структури (Фиг. 5D). Ankad и сътр. (2017) са проучили дерматоскопските находки при 14 пациенти с PLEVA със средна продължителност на заболяването 7 мес. Те са установили следните дерматоскопски характеристики подредени по честота: 1) Бели структури - белезникав безструктурен венец с централна круста (86%); 2) Огнищни хеморагично-сиви области (71%); 3) Жълтеникави глобули или структури (71%); 4) залющване (57%); 5) Васкуларни структури - точковидни съдове (57%), хеморагии (28%); 6) Аморфни кафекави зони (14%). В ранните лезии (под 2 месеца) преобладават следните находки - аморфна кафеникава зона около космените фоликули, венец от сквами в центъра и точковидни капиляри в периферията на лезията, докато в късните лезии били наблюдавани белезникави безструктурни зони и централна белезникава круста сред белезникав безструктурен залющен венец, огнища с хеморагично-сиви зони или центробежни линеарни структури, неравномерно разпределени по периферията и жълти сруктури. Наблюдавани са също централно разположени червени точки и хеморагия с гломерулни съдове в периферията. С помощта на дерматоскопия, Errichetti и сътр. (2015) са успели да отдиференцират pityriasis lichenoides chronica от гутатен псориазис. Те са установили, че за първото заболяване показателно е наблюдаването на оранжево-жълти безструктурни зони, точковидни и неточковидни капиляри, разположени огнищно, докато при гутатен псориазис значимо е било наблюдението на точковидни капиляри разположени дифузно.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Дерматоскопията, в частност инфламоскопията, е съвременен неинвазивен диагностичен метод, който
Фиг. 5 А – лихен планус на гланс пенис (дерматоскопия с поляризирана светлина, увеличение 80х), B – питириазис розеа – “майчина плака” (дерматоскопия с поляризирана светлина, увеличение 80х, C – питириазис лихеноидес акута (дерматоскопия с поляризирана светлина, увеличение 80х), D – питириазис лихеноидес хроника (дерматоскопия с поляризирана светлина, увеличение 80х)
подобрява визуализирането на промените в повърхностните слоеве на кожата, с което предоставя допълнителна информация, полезна за уточняване на диагнозата и диференциал-
ната диагноза на възпалителните заболявания на кожата. Методът е неинвазивен, лесно достъпен и има голяма практическа стойност в ежедневната практика на дерматолога.
ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Добрев Х, Христова Р. Псориазис на ноктите. Клиника, оценка и лечение. Medical Magazine. 2015, 20: 40-45. 2. Ночева Д. Практическо приложение на дигиталната дерматоскопия в диагностиката на пигментни и непигментни кожни лезии. Автореферат (дм). МУ-Пловдив, 2017. 3. Христова Р. Диагностична и прогностична стойност на нокътните промени при кожни и други заболявания. Автореферат (дм). МУ-Пловдив, 2017. 4. Abdel-Azim N, Ismail S, Fathy E. Differentiation of pityriasis rubra pilaris from plaque psoriasis by dermoscopy. Arch Dermatol Res, 2017, 309 (4): 311-314. 5. Ankad B, Beergouder S. Pityriasis lichenoides et varioliformis acuta in skin of color: new observations by dermoscopy. Dermatol Pract Concept, 2017, 7 (1): 5. 6. Chuh A. Collarette scaling in pityriasis rosea demonstrated by digital epiluminescence dermatoscopy. Australasian Journal of Dermatology, 2001, 42: 288–290. 7. Chuh A. The use of digital epiluminescence dermatoscopy to identify peripheral scaling in pityriasis rosea. Computerized Medical Imaging and Graphics. 2002, 26 (2): 129-134.
8. De Farias D, Tosti A, Di Chiacchio N, Hirata S. Dermoscopy in nail psoriasis. An. Bras. Dermatol, 2010, 85 (1): 101-103. 9. Errichetti E, Lacarrubba F, Micali G, Piccirillo A, Stinco G. Differentiation of pityriasis lichenoides chronica from guttate psoriasis by dermoscopy. Clin Exp Dermatol, 2015, 40 (7): 804-6. 10. Gungor S, Topal I, Erdogan S, Ozcan D. Classical lichen planus and lichen planus pigmentosus inversus overlap with dermoscopic features. Our Dermatol Online, 2013, 5 (1): 42-44 11. Lacarrubba F, Nasca M, Micali G. Videodermatoscopy enhances diagnostic capability in psoriatic balanitis. J Am Acad Dermatol 2009, 61 (6): 1084-5. 12. Lacarrubba F, D'Amico V, Nasca M, Dinotta F, Micali G. Use of dermatoscopy and videodermatoscopy in therapeutic follow-up: a review. Int J Dermatol 2010, 49 (8): 866-873. 13. Lallas A, Appala Z, Tzellos T, Lefaki I. Dermoscopy in clinically atypical psoriasis. J Dermatol Case Rep, 2012, 6 (2): 61-62. 14. Lallas A, Kyrgidis A, Tzellos T. et al. Accuracy of dermoscopic criteria for the diagnosis of psoriasis, dermatitis, lichen planus and pityriasis rosea. Br J Dermatol, 2012, 166 (6): 1198-1205.
15. Lallas A, Apalla Z, Karteridou A, Lefaki I. Dermoscopy for discriminating between pityriasis rubra pilaris and psoriasis. J Dermatol Case Rep. 2013; 7(1): 20-22) 16. Lallas A, Giacomel J, Argenziano G. et al. Dermoscopy in general dermatology: practical tips for the clinician. Br J Dermatol, 2014, 170 (3): 514-526. 17. Micali G, Lacarrubba F. (eds) Dermatoscopy in Clinical Practice. Beyond Pigmented Lesions. Informa Healthcare, London, UK, 2010. 18. Micali G, Lacarruba F, Massimino D, Schwartz R. Dermatoscopy: alternative uses in daily clinical practice. J Am Acad Dermatol 2011;64:1135-46. 19. Moscarella E, Catricala C, Zalaudek I, Argenziano G. The dermatoscope as the dermatologist’s stethoscope. Practical Dermatology, 2010, 7: 34-38. 20. Rosina P, Zamperetti M, Giovannini A, Girolmoni G. Videocapillaroscopy in the differential diagnosis between psoriasis and seborrhheic dermatitis of the scalp. Dermatology, 2007, 214 (1): 21-24. 21. Rossi A, Mandel V, Garelli V. et al. Videodermoscopy scalp psoriasis severity index (VSCAPSI). Eur J Dermatol, 2011, 21 (4): 546-551. 22. Scardina G, Messina P. Morphological
characteristics of microcirculation in oral lichen planus involving the lateral border of the tongue. J Oral Sci, 2009, 51: 193-197. 23. Thomas M, Yadav T, Khopkar U. The role of dermoscopy using a triple light source in the diagnosis of pityriasis rosea: an observational pilot study. Int J Dermatol, 2017, 56 (7): e147-e148. 24. Vazquez-Lopez F, Manjon-Haces J, Maldonado-Seral C. et al. Dermoscopic features of plaque psoriasis and lichen planus. Dermatology, 2003, 207 (2): 151156. 25. Vasquez-Lopez F,Marghoob A. Dermoscopic assessment of long-term topical therapies with potent steroids in chronic psoriasis. J Am Acad Dermatol 2004; 51: 811-813 26. Vasquez-Lopez F, Comez-Diez S, Sanchez J. et al. Dermoscopy of Active Lichen Planus. Arch Dermatol, 2007, 143 (8): 1092. 27.бZalaudek I, Argenziano G, Di Stefani A. et al. Dermoscopy in general dermatology. Dermatology, 2006, 212: 7-18. 28. Zalaudek I, Lallas A, Moscarella E. et al. The dermatologist's stethoscope - traditional and new applicatiosn of dermoscopy. Dermatol Pract Concept, 2013, 3 (2): 11.
[ www.medmag.bg ] 27
ДЕРМАТОЛОГИЯ
В. Матеева1, Б. Котевска-Трифунова2, Г. Матеев3 1 Отделение по Кожни и венерически болести, ВМА - София 2 Отделение по Кожни и венерически болести, Аджибадем Ситиклиник Болница Токуда 3 Катедра по Дерматология и венерология, Медицински Факултет, Медицински Университет - София
Атопичен дерматит съвременни аспекти
Атопичният дерматит (АД) е хронично възпалително заболяване на кожата с изява в детска възраст. Дължи се на нарушение в епидермалната бариера в съчетание с имунни дисфункции. Представлява първата проява на т.нар. „атопичен синдром”, който включва и други заболявания с алергична патогенеза като хранителни алергии, алергичен ринит, алергичен конюнктивит и бронхиална астма[1]. АД засяга около 20% от децата, като обикновено първата манифестация на заболяването е преди 5-годишна възраст. При до ¼ от случаите АД не преминава спонтанно и персистира в зряла възраст[2]. В последните години нараства интересът към промените в нормалната кожна флора и развитието на атопичния дерматит. Прогрес бележи и терапията на това заболяване.
РОЛЯ НА КОЖНИЯ МИКРОБИОМ
Микробиомът представлява съвкупността от всички протобактерии, бактерии, вируси и гъби, които нормално обитават човешката кожа и лигавици. Техният генетичен материал превишава повече от 100 пъти човешкия геном. Съставът на микробиома е индивидуален, променя се с върастта и посредством епигенетични механизми влияе върху човешкото здраве[4]. Доказано е, че промените в кожния микробиом влиаят върху взаимодействието между човешкия геном и факторите на околната среда и по този начин модулират генната експресия, имунитета и защитната функция на кожата. Видът на бактериите, които обитават повърхностния рогов слой на кожата, зависи от ендогенни и екзогенни фактори като степента на влажност и омазняване на кожата. В бога-
28 Medical Magazine | август 2017
тата на себум кожа преобладават Propionibacteria spp., Corynebacteria spp., други Actinobacteriales spp., Staphylococci spp; в местата на мацерация - Corynebacteria spp., Staphylococci spp., b-Proteobacteria, g-Proteobacteria; в сухата кожа b-Proteobacteria, Corynebacteria spp., Flavobacteriales[4]. Staphylococcus epidermidis представлява доминиращият вид върху кожната повърхност при здрави индивиди. Той има способността да инхибира растежа на Staphylococcus aureus. Последният и по-точно неговият суперантиген са част от патогенетчната верига при АД. Нарушението в нормания състав на кожния мик робиом е самостоятелен независим фактор за развитието на АД[5]. При над 90% от пациентите с АД се наблюдава свръхколонизация със
S. аureus[3]. От друга страна, колонизацията със S. еpidermidis и S. сohnii през първата година от живота има важно протективно значение[6].
СЪВРЕМЕННА ТЕРАПИЯ
Според консенсуса за лечение на АД на Българското дерматологично дружество[7] съвременната терапия включва: Локални кортикостероиди (ЛКС) Обикновено с тях се стартира терапията на умерено тежкия и тежкия АД. По правило при деца употребата на мощни и свръхмощни локални кортикостероиди се избягва. Използват се слаби (fluocinolone 0.01%; hydrocortisone butyrate 0.1%, hydrocortisone 1% и 2.5%) и средно потентни кортикостероиди (betamethasone valerate, desoximetasone 0.05%, fluocinolone acetonide 0.025%) във форма, според морфологичния вариант на заболяването. При остри подмокрящи и по-
достри кожни лезии се прилагат под формата на млека и кремове, а при изразена сухота и лихенификация – унгвенти. ЛКС се използват средно 5-7 дни за овладяване на остра екзема и 4-6 седмици за постигане на ремисия при хроничен АД. Нанасят се 30 минути преди прилагане на емолиент. Съотношението на употребявания ЛКС и емолиента трябва да отговаря приблизително на 1:10[7]. Необходимо е да се обясни на пациента или родителите количественото дозиране на ЛКС. От полза е правилото, че количеството ЛКС отговарящо на една “fingertip” единица (първата фаланга на показалеца) е достатъчно за площ с размер 100 см2 или приблизително с размера на една длан[7]. Употребата на ЛКС е лимитирана по отношение на продължителност на употребата и площта, върху която се прилагат. Прекалената им употреба може да доведе до локална атрофия на третираната кожа, а системната резорбция при продължително третиране може да повлияе върху хомеостазата на системата хипоталамус-хипофиза-надбъбрек и с това сериозно да застраши здравето на детето. Локални калциневринови инхибитори (КНИ) Локалните КНИ са ефективна алтернатива на кортикостероидите при лечението на АД. Съществуват два медикамента от тази група: pimecrolimus крем (1%) и tacrolimus унгвент (0.03% и 0.1%)[7]. Тъй като не причиняват атрофия на кожата, тези лекарствени средства са от особена полза при лечение на екзацербациите на AД, засягащи лицето, включително и периоралната и периорбиталната област. Прилагат се два пъти на ден до преминаване на екземата. Препоръчва се нанасяне 2 часа преди или след прилагане на емолиент. При проактивно лечение за профилактика на рецидивите приложението е два пъти седмично. За определяне нужното количество медикамент отново се прилага правилото за “fingertip” единица (първата фаланга на показалеца)[7]. Обкновено терапията се стартира с ЛКС и след това се преминава към КНИ. Начало на терапията само с КНИ рядко е успешно. Емолиенти Eмолиентите са част от основната терапевтич-
на стратегия при пациенти с АД. Те се използват не само за симптоматично лечение, но и за етиопатогенетично - като средства укрепващи кожната бариера[7]. За идеално се смята нанасянето на емолиенти на 4 часа или поне 3-4 пъти на ден. Емолиентите трябва да бъдат прилагани в достатъчно количество – за емолиентен крем/ унгвент се изисква минимум от 250 g седмично при деца и 600 g седмично при възрастни[7]. ЛКС, КНИ и емолиенти представляват гръбнака на терапията на АД. Те притежават способност та да възстановяват кожната бариера и да нормализират кожния микробиом[8,9,10]. Локални антибиотици Прилагат се единствено в случай на импетигинизация - самостоятелно или в комбинирани препарати с ЛКС7. Подобно на антисептиците, те намаляват колонизацията на кожата със S. аureus, но не възстановяват нормалния кожен микробиом[3,11].
СИСТЕМНА ТЕРАПИЯ
Монотерапията със системни антибиотици е подложена на историческа преоценка. Широко използвана в миналото и все още препоръчвана по клиничната пътека за атопичния дерматит, в днешно време тя има минимално значение. Счита се, че ефектът на системните антибиотици върху колонизацията със S. аureus е съмнителен, поради все по-голямата резистентност. За сметка на това те имат определено негативно отношение върху нормалния кожен микробиом. Според българския консенсус за атопичния дерматит[7] средство на избор от страна на системните антибиотици са бета-лактамните антибиотици. При свръхчувствителност към тази група се препоръчва включване на макролиден антибиотик. Приложени системно антихистамините повлияват сравнително слабо сърбежа при АД. Облекчават основно проявите на астма, риноконюнктивит, уртикариален дермографизъм и уртикария[7]. Първа генерация седативни антихистамини са полезни единствено за осигуряване на по-добър сън и се назначават вечер. Втората генерация антихистамини повлияват сърбежа в по-високи дози[7].
[ www.medmag.bg ] 29
ДЕРМАТОЛОГИЯ
ние и практически са изключително рядко използвани в България за лечение на АД. Левкотриеновият инхибитор montelukast и interferon-γ също имат изключително лимитирано приложение при АД. Биологичният препарат dupilumab таргетира α-субединицата на interleukin-4 рецептора (IL-4Rα) и води до инхибране на медиираните от IL-4 и IL-13 патогенетични вериги при АД. Засега този медикамент, на който се възлагат големи надежди за терапията на умерено тежък до тежък АД, не е регистриран за употреба. Резултатите от клиничните проучвания са силно обнадеждаващи[12].
Системни кортикостероиди се включват единствено при тежки форми на АД, които не се повлияват само от локално лечение. Тяхното приложение в никакъв случай не изключва локалната терапия. Не се препоръчва прилагането на депо-кортикостероидни
препарати, поради невъзможност за ежедневно контролиране на нивото и ефекта на кортикостероида. Azathioprine, Cyclosporine А, Methotrexate, Мycophenolate mofetil имат предимно историческо значе-
Съществуват идеи за трансплантация на нормален човешки микробиом от здрави доброволци върху пациенти с АД[13]. Чест прави на българската дерматологична школа, че още преди 40 години проф. Петър Попхристов е дал идеята борбата с патогенните стафилококи да се осъществява чрез нанасяне на суспенсия, богата на S. еpidermidis. За съжаление, подобно на много други български открития, и това остава неразбрано и осмяно от съвременниците му и не е публикувано. В заключение, изследванията върху микробиома при АД подпомагат по-доброто разбиране на патогенезата на заболяването и отварят нови хоризонти при неговото лечение.
ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Матеева В, Матеев Г, Казанджиева Ж. Епидемиология на атопичния дерматит. Практическа педиатрия 2017;3:22-24. 2. Williams HC. Clinical practice. Atopic dermatitis. N Engl J Med. 2005; 352(22):2314–2324. 3. Wollina U. Microbiome in atopic dermatitis. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2017 Feb 22;10:51-56.. 4. Costello EK, Lauber CL, Hamady M, Fierer N, Gordon JI, Knight R. Bacterial community variation in human body habitats across space and time. Science. 2009;326(5960):1694–1697.
30 Medical Magazine | август 2017
5. Park KD, Pak SC, Park KK. The pathogenetic effect of natural and bacterial toxins on atopic dermatitis. Toxins (Basel). 2016;9(1):pii:E3. 6. Kennedy EA, Connolly J, Hourihane JO, et al. Skin microbiome before development of atopic dermatitis: early colonization with commensal staphylococci at 2 months is associated with a lower risk of atopic dermatitis at 1 year. J Allergy Clin Immunol. 2017;139(1):166–172. 19. 7. www.bg-derm.org 8. Gonzalez ME, Schaffer JV, Orlow SJ,
et al. Cutaneous microbiome effects of fluticasone propionate cream and adjunctive bleach baths in childhood atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2016;75(3):481–493. 9. Hon KL, Leung AK, Barankin B. Barrier repair therapy in atopic dermatitis: an overview. Am J Clin Dermatol. 2013;14(5):389–399. 10. Fukaya M, Sato K, Yamada T, et al. A prospective study of atopic dermatitis managed without topical corticosteroids for a 6-month period. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2016;9:151–158.
11. Dybboe R, Bandier J, Skov L, Engstrand L, Johansen JD. The Role of the Skin Microbiome in Atopic Dermatitis: A Systematic Review. Br J Dermatol. 2017 Feb 16. doi: 10.1111/bjd.15390. [Epub ahead of print]. 12. Kraft M, Worm M. Dupilumab in the treatment of moderate-to-severe atopic dermatitis. Expert Rev Clin Immunol. 2017 Apr;13(4):301-310. 13. Myles IA, Williams KW, Reckhow JD, et al. Transplantation of human skin microbiota in models of atopic dermatitis. JCI Insight. 2016;1(10):pii:e86955.
ДЕРМАТОЛОГИЯ
И. Митева1, гл. ас. д.м. В. Вълчев2, гл. ас. д.м. 1 Катедра по трудова медицина,ФОЗ, Медицински университет – София 2 Катедра „Физиология и биохимия” Национална спортна академия “Васил Левски"
Дерматози при спортисти причинени от механични фактори и фактори на околната среда Спортните тренировки и състезания са причина за голям брой дерматози. Атлетите са рискова група за поява на кожни заболявания, поради увеличената влажност на кожата и поради въздействието на деструктивни елементи от околната среда - студ, слънце и др. Редица кожни заболявания са свързани с метеорологични фактори. Голяма част от тях могат да се предотвратят чрез поддържане на кожата суха, чиста и защитена.
МЕХАНИЧНИ ФАКТОРИ
Травматични мехури Повечето спортни занимания включват движения, причиняващи триене на кожата със спортната екипировка, което води до формиране на мехури, които понякога са доста болезнени и ограничават спортната дейност. Честотата на травматични мехури е от 2 -42% при лекоатлетите. Триенето на ходилата е причина за отлепване на епидермиса и формиране на мехур, изпълнен с кръвенист или серозен ексудат. Най-честата локализация: повърхности на стъпалата - върховете на пръстите на краката. Рискови фактори са интензивното натоварване при спортна дейност, топлината, влагата и най-вече несъответстващи по размер обувки. Мехури се пунктират, за да се евакуира съдържимото им. Профилактиката на травматичните мехури включва носене на сухи чорапи, мазане с бариерни кремове, носене на обувки, които да съответстват по размер, задебеляване на кожата, което се постига с намазва на крем, съдържащ 10% урея. Употребата на стелки с под-
32 Medical Magazine | август 2017
плънки също намалява степента на триене. Необходимо е използването на обувки, съответващи за дадения спорт. Тесните обувки причиняват мехури на големия и малкия пръст. Плитките обувки биха могли да формират мехури по горната повърхност на пръстите на краката, а широките обувки – на върха на пръстите. За намаляване на механичната травма на ръцете се носят ръкавици, поставят се пластири върху зоните на триене, нанасят се бариерни кремове[1,7,8]. Пръст на бегача Хроничното травмиране на големия пръст от обувките води до субунгвален хематом, или т. нар. „пръст на бегача”. Клинично се проявява с черно оцветяване, онихолиза, периунгвални хеморагии, едем и еритем на големия пръст, втория пръст или върху латералната повърхност на трети, четвърти и пети пръст. Лечение на субунгвалните хематоми не се налага, тъй като те отзвучават спонтанно за няколко месеца. Удобните обувки профилактират появата на хематом. Препоръчително е ноктите да се
изрязват в права линия, което осигурява равномерно разпределение на натиска и предпазва околонокътните тъкани от увреждане[1,3]. Фрикция Фрикцията причинява повърхностен дерматит по кожата, причина за това е повишена влажност, триене и мацерация. Триенето, в комбинация с топлина и влага, води до подмокрящи лезии. При лекоатлетите честотата на заболяването е от 1 до 20%. Лечението се състои в почистване на кожата, подсушаване на засегнатите области и нанасяне на бариерни кремове. Прилагането на локални кортикостероидни кремове повлиява възпалението. За профилактика се препоръчва носене на сухи и съответстващи по размер дрехи и намазване с бариерни кремове[2,4,9]. Зърна на бегачите Зърна на бегачите най-често се срещат при бегачи на дълги разстояния, най-често при жени, които бягат без сутиен и при мъже, които носят тениски от груби материи. Повтаря-
щото се триене на тениската със зърната води до болезнени, зачервени и покрити с крусти ерозии на ареолата и зърната, дори кървене. Лечението се състои в нанасяне на бариерен крем[7,8]. Мазоли Мазолите представляват хиперкератотични и хипертрофични зони в областта на стъпалата. Те са защитна реакция към повтаряща се механична травма. Мазолите се образуват върху проминиращи костни повърхности. Преди механично отстраняване на мазолите краката се киснат за няколко минути във вода, след което се нанася крем с урея[1,5]. Механично акне Механичното акне се среща при спортисти и е в резултат на топлина, натиск, оклузия и триене. Най-честата локализация: глава, рамене, гръб, които са покрити от защитни дрехи. Тясното синтетично облекло или екипировка – шлемове и подплънки за рамене, са причина за възникване на механично акне. Профилактиката и лечението включват носене на чисти тениски от памук или друга материя, която да абсорбира влагата от кожата, къпане веднага след тренировка, употреба на кератолитичени разтвори[2,6]. Възли на атлета Възлите (нодули) на атлета са дискретни колагенови възли, които се появяват при участие в много спортове - бокс, футбол и др. Най-често се формират върху места на хронична травма или триене, и са с големина 0.5-4 сm. Протичат безсимптомно. Съществуват няколко метода на лечение. Локално се прилагат кератолитици при наличие на масивна хиперкератоза. Подобрение се получава от приложението на локални и интралезионални кортикостероиди. Профилактично се поставят подплънки на местата с най-голямо триене[1,7,8]. Черна пета Черната пета (кръвоизливи на петата) се причинява от повтарящи се многократни травми на кожата, която уврежда капилярите в папиларната дерма и води до интраепидермални кръвоизливи. Заболяването протича безсимптомно и отзвучава спонтанно след отстраняване на причината. Черна пета се наблюдава по-често при подрастващи спортис ти, заниманията на които са свързани с често стартиране и спиране –лекоатлети, футболис ти и др.[7,8].
ДЕРМАТОЗИ, ПРИЧИНЕНИ ОТ ОКОЛНАТА СРЕДА ПРИ СПОРТУВАНЕ НА ОТКРИТО
Слънчево увреждане Много спортове се практикуват, когато слънчевото греене достига своя пик. Редица проучвания посочват тясна връзка между спортуването на открито и появата на кожни карциноми. Спортистите, които спортуват в планини с голяма надморска височина, са с повишен риск от слънчево изгаряне, поради по-високите нива на ултравиолетова (УВ) радиация. Географската ширина също оказва влияние – колкото тя е по-близо до Екватора, толкова по-интензивно е УВ лъчението. При лекоатлета може да се развие слънчево изгаряне само за 15 мин. Предпазването от вредното влияние на слънцето се извършва с носене на слънцезащитно облекло, шапки, очила и често нанасяне на фотозащитен крем с висок фактор на защита. Освен кожните заболявания, дължащи се на хронично излагане на слънце, при спортисти често се наблюдават фототоксични и фотоалергични реакции. Лечението включва охлаждане на кожата сьс студена вода, ледени компреси, нестероидни противовъзпалителни средства. Професионалните спортисти, както и аматьорите, трябва да бъдат добре информирани относно рисковете и последствията от излагане на УВ радиация. Те трябва да бъдат информирани за средствата за УВ-защита - водоустойчиви слънцезащитни кремове, облекло, планиране на тренировките извън пиковите часове на слънчево греене между 10 и 16 часа[1,7,8]. Измръзване Измръзването е повърхностна деструкция на кожата и подкожните тъкани. Рискови групи са скиори, лекоатлети, колоездачи и др. Най-често измръзвания се получават по лицето и врата. Кожата придобива сивкав оттенък, със загуба на сетивността. След затопляне се наблюдават еритем, едем и болезненост. В някои случаи чувството за парене е възможно да персистира до 2 седмици. Образуването на мехури през първите 24-36 часа е обичайно и се последва от крусти, които отпадат за около 2 седмици, без образуване на цикатрикси. Профилактиката включва носенето на подходящо облекло[7,8]. Каньонингът включва състезания по ледено студени бързеи, минаващи около скали. Повтарящите се дразнения на дланите от студената вода и абразията от скали водят до
[ www.medmag.bg ] 33
ДЕРМАТОЛОГИЯ
каньонинг на ръцете. Контактният дерматитит се представя от болезнени и еритематозни ерозии по дланите и пръстите. Препоръчва се носенето на ръкавици[7,8].
Ксерозата (сухотата) на кожата при плувците е обичаен проблем и се дължи на дехидратиране на повърхностния слой на кожата по осмотичен градиент. Вземането на душ преди и
след плуване допълнително изсушава кожата. Лечението включва намаляване на душовете до „бързо изплакване”, последвано от нанасяне на емолиент след подсушаване на кожата. Използването на сапун без сапун намалява значително ксерозата на кожата[7,8]. Спортистите са в контакт с множество алергени при спортни състезания и тренировки. Кожата на спортиста е подложена на повтарящи се травми, топлина, влага и алергени. Тези фактори са причина за появата на контактен дерматит при някои атлети. Контактният дерматит е често срещана форма на екзема. Алергичният контактен дерматит изисква предварителна сенсибилизация на кожата към алергена и се развива след повторен контакт с него. Най-честите алергени са никел, формалин, епоксидна смола и други. Препоръчва се избягване на провокиращите фактори и използване на бариеррни кремове[7,8]. Зелена коса Зелената коса е състояние, което представлява козметичен проблем. Среща се само при плувци и се дължи на дългото излагане на косата във водата на басейни. Засяга хора със светла, сива или бяла коса. Оцветяването на косата се дължи на съдържанието на медни йони във водата, които се срещат естествено в нея или попадат от стари медни тръби. Лечение се провежда с приложението на 2%-3% водороден пероксид за около 30 минути върху косата за отстраняване на цвета[7,8].
ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Златков Н., Дерматология и сексуалнопредаваниболести, 1997. 2. Златков Н., Петранов Е., Терапиянакожните и половопредаваниболести, 2000. 3. Common Skin Problems From Sports Can Sideline Athletes if Left Untreated. October, 2000 The American Academy of
34 Medical Magazine | август 2017
Dermatology. 4. Kolarov P., Chumpalova P., Georgiev G., Todorov A., Stoimenova M. Does the SupplementationofVitaminD Affect Depressive Symptoms? Poster. 24th European Congress of psychiatry. Madrid, Spain 12 – 15 March 2016 5. Urbina F, León L, Sudy E. Black heel, talon
noir or calcaneal petechiae? Australas J Dermatol. 2008 Aug;49(3):148-51. 6. Tlougan BE, Podjasek JO, Adams BB. Aquatic sports dermatoses: Part 3. On the water. Int J Dermatol. 2010 Oct; 49(10):111120. 7. Adams BB. Sports Dermatology: Prevention. In: Preventive Dermatology.
2010, Springer London, Ed. Robert N, 161171. 8. Adams BB. Sports dermatology. Dermatol Nurs. 2001 Oct; 13(5):347-8, 351-8, 363. 9. Mailler EA, Adams BB. The wear and tear of 26.2: dermatological injuries reported on marathon day. Br J Sports Med. 2004 Aug; 38(4):498-501.
ДЕРМАТОЛОГИЯ
В. Брощилова1, Д. Гулева1, М. Михайлова1, Ж. Казанджиева1, Ж. Димитрова2, С. Марина2 1 Катедра по дерматология и венерология, МФ, МУ – София 2 Катедра по инфекциозни болести, паразитология и дерматовенерология, МУ – Варна
Ключови думи: хипертрихоза, ексцесивен космен растеж, вродени аномалии.
Хипертрихоза – етиология, клинични особености, диференциална диагноза Хипертрихозата е ексцесивен растеж на медулирани и пигментирани косми в различни части на тялото. Наблюдава се в контекста на различни генетични синдроми, хромозомни аберации, асоциирана с различни системни заболявания и след травматични епизоди. Настоящата студия представя обширен обзор на възможните етиологични причини в диференциално-диагностичен аспект. Посочени са най-честите циркумскриптни и генерализирани форми на хипертрихоза. Обсъдени са възможните патогенетични механизми и патофизиологични взаимовръзки.
Ексцесивен е всеки растеж на по-голямо количество медулирани и пигментирани косми. Състоянието корелира с възрастта, пола и расата на индивида. Съществува, обаче, и значителен социален подтекст. Перцепцията за окосмяване зависи от сферата на социално общуване. Няколко косъма могат да изглеждат неприемливи, когато индивид от дадена генетична раса мигрира в различно културно обкръжение. Термините хирзутизъм и хипертрихоза често се използват като взаимозаменяеми и обозначават ексцесивен космен растеж с различна локализация и разпространение. От филогенетична гледна точка, обаче, растежът на груби, андроген-индуцирани терминални косми, наподобяващи мъжкия модел на окосмяване, наблюдаван при женски субекти, се обозначава като хирзутизъм. Локализираното или генерализирано ексцесивно окосмяване, с различна от полово-индуцираната етиология, се нарича хипертрихоза. Класическата трихология отличава различни форми на хипертрихоза. Класификацията обикновено се основава на етиологичния модел, локали-
36 Medical Magazine | август 2017
зацията и типа косъм – лануго, велус или терминален. Често значение има и хронологията на развитие на състоянието – конгенитална, неонатална, посттравматична и пр.
ХИПЕРТРИХОЗА – КЛАСИФИКАЦИЯ, ЕТИОЛОГИЯ, ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА
Според типа на косъма различаваме: ланугинозна и терминална хипертрихоза. При конгениталната форма феталните лануго косми не се подменят от велус и терминални косми, а персистират и растат ексцесивно, като непрекъснато се подновяват през целия живот на индивида. Описани са само около 60 случая от този рядък синдром. Традиционно те се разделят на две групи - „кучешко” и „маймунско лице”. Предполага се, че има един единствен генотип с широка интерфамилна вариация във фенотипа. С едно изключение, всички публикувани случаи демонстрират автозомно-доминантно унаследяване. Макар да има описани по-късно тригерирани процеси, обикновено още при раждането детето е с ексцесивно окосмяване. Космите постепенно нарастват на дължина и в ранна детска възраст цялата кожа, с изключение на дланите и стъпалата, е
покрита с косми, дълги 10 сm и повече. Дългите мигли и дебелите вежди са част от синдрома. Веднъж настъпила, хипертрихозата е перманентна, с лека тенденция за редукция в броя и диаметъра на космите в областта на трункуса и крайниците през ранната училищна възраст. Аксиларното, пубисното и барберно окосмяване се диференцира като терминално по време на пубертета. Физикалното и ментално развитие на повечето пациенти е нормално, но в редки случаи се развива хипо- или адонтия, както и деформации на външното ухо. Описан е случай на асоциация с остеохондрална дисплазия. При придобитата форма на ланугинозна хипертрихоза нормалните фоликули от всички видове се превръщат във фоликули с лануго-характеристика. Синдромът е рядък. Обикновено съпровожда сериозни и често летални заболявания. Лануго космите растат на големи площи по тялото, като заменят нормалното окосмяване от първични и вторични велус косми. Повечето от описаните в литературата случаи страдат от малигнено заболяване на гастро-интестиналния тракт, бронхите, гърдите, пикочния мехур, матката и други органи. Рядко се сре-
ща лимфом или миелоидна левкемия с придобита ихтиоза и хипертрихоза. Хипертрихозата може да предшества диагнозата на малигненото заболяване с няколко години. Клинично се характеризира с паралелен растеж на лануго фоликулите, което вероятно се дължи на герминацията им от „мантелните” фоликули. При по-леките форми окосмяването е ограничено в областта на лицето. Обхващат се носа, клепачите и зигоматиците. Впоследствие процесът дисеминира по трункуса и палмо-плантарните повърхности. Терминалните косми в областта на капилициума, брадата и пубиса могат да останат незаменени и да контрастират с цвят и текстура най-често са тънки, бели или светлоруси. Такива косми могат да растат в изобилие, дори при предшестващ
плешив скалп, имат бърз растеж и достигат дължина над 10 сm. Терминалната хипертрихоза се класифицира според локализацията си като универсална и невоидна. Универсалната хипертрихоза е състояние, при което моделът на окосмяване е нормален, но терминалните косми са по-дълги и по-груби във всички окосмени области. Веждите могат да бъдат двойно по-дебели. Унаследяването е автозомно доминантно. Наблюдава се с относително висока честота, най-вече при тъмнокожи кавказци от Средиземноморието и Близкия изток. Невоидна хипертрихоза се характеризира с увеличен растеж на косми в строго ограничени места. Космите са по-дълги от обичайното, с по-широк диаметър и
различен цвят. Често се асоциира с друга невоидна абнормност, но може да се наблюдава и като солитарна аберация. Увеличеното окосмяване в конгенитални верукозни невуси обикновено е следствие на повишената експресия на андрогенни рецептори в пигментните лезии. Окосмяването може да бъде налично при раждането или да се развие по време на пубертета. По-рядко циркумскриптната хипертрихоза може да се появи като самостоятелна абнормност. Хистологичната находка демонстрира акантоза и хипермеланоза без меланоцитна пролиферация. Най-характерна е при невуса на Becker. Грубите косми се развиват в зоните на пигментация, обикновено в областта на трункуса и тазовия пояс. Характеризират се с унилатерално
[ www.medmag.bg ] 37
ДЕРМАТОЛОГИЯ
сегментно разположение. Невинаги пигментацията и хипертрихозата се разширяват едновременно. В засегнатата зона може да се развие акне. Окосмяването има тенденция да се засилва прогресивно след пубертета. Сегментна лумбална хипертрихоза, така наречената faun-tail невус, често се асоциира с диастематомиелия, поради което образните рентгенографски изследвания задължително влизат в диференциалната диагноза на тези състояния. Симптоматична терминална хипертрихоза се развива като израз на широк спектър от патологични състояния – системна амилоидоза, бъбречна недостатъчност, чернодробна инсуфициенция, хематологични синдроми. В нито едно от тях патогенезата на космения растеж не е напълно изя-
38 Medical Magazine | август 2017
снена. Наред с ендокринния механизъм се допуска аберация във формирането на дермалната папила, както и свръхрастеж на стволови клетки под въздействие на различни биомеханични стимули. Хипертрихозата е чест симптом на различни вродени и придобити метаболитни дерматози. Класичес ки се свързва с различните типове порфирии, от които най-характерна е за еритропоетичната. Първоначално ексцесивен космен растеж се наблюдава по челото, но постепенно се обхващат зигоматиците, ментума и центрофациалните зони. Най-тежката степен на хипертрихоза се наблюдава при деца с хепатична порфирия, индуцирана от хексахлорбензен или други химични агенти. Темпоралните зони, челото и зигоматиците са хиперпигментни и покрити с лануго косми при вариегатната порфирия. Хипертрихозата не е константна характеристика при пациентите с porhyria cutanea tarda, но много често се асоциира с типичните везикуло-булозни промени и склеродермиформените изменения в контекстта на заболяването. Деца на хронични етилици развиват ментална ретардация, хипертрихоза и капилярна хемангиоматоза. Пациентите с акродиния имат засилен растеж на косми в областта на крайниците. При тежките случаи хипетрихозата е изразена по лицето, трункуса и краката, понякога до генерализирано „маймуноподобно” окосмяване. Тежката малнутриция, в контекста на комплицирани системни инфекции, цьолиакия или други малабсорбционни състояния, може да са причина за генерализирана хипертихоза. При около 20% от болните с анорексия се наблюдава засилен растеж на фини мъхести косми по лицето, трункуса и горните крайници. Трудна е диференциалната диагноза с хирзутизъм, особено на фона на изразената полова дисфункция и хормонален дисбаланс, съпътстващ заболяването. Засегнатите от мукополизахаридози, и най-вече болните със синдрома на Хърлер, се характеризират с генера-
лизирана терминална хипертрихоза, обхващаща лицето, трункуса и крайниците. Веждите са дебели и слети. Обикновено симптомите се развиват още през кърмаческата възраст, но съществуват абортивни форми, които се развиват след пубертета и остават с по-ограничена локализация. Синдромът на конгенитална макрогингива е рядък конгенитален дефект, характеризиращ се с профузна хипертрихоза на долната част на лицето, трункуса и крайниците. Често се асоциира с акромегалия. Дистрофичната епидермолизис булоза също се описва с прояви на груба генерализирана хипертрихоза, обхващаща лицето и крайниците. Пациентите със синдрома на Cornelia de Lange се отличават със снижена линия на окосмяване на челото и свърхрастеж на веждите. Ексцесивен космен растеж може да се наблюдава по трункуса генерализирано или ограничено в долната част на гърба. Рядкото хередитарно заболяване, Синдром на Winchester, характеризиращо се с нанизъм, хрущялни дефекти и опацитати в корнеята се отличава с дифузна индурация, пигментация и хипертрихоза в интерскапуларните зони. Различна степен на генерализирана хипертрихоза се наблюдава при всички пациенти с тризомия 18. В контекстта на ендокринни дисфукции може да се наблюдава както генерализирана, така и циркумскриптна терминална хипертрихоза. При повечето пациенти с вроден хипотиреодизъм се съобщава за профузен космен растеж в областта на гърба и екстензорните повърхности на крайниците. При придобитите форми може да се срещне локализирана хипертрихоза върху претиабиалните микседемни плаки. В случаите със синдром на Berardinelli, характеризиращ се с акцелерация на растежа и матурацията, в съчетание с липодистрофия и мускулна хипертрофия, се развива груба, генерализирана хипертрихоза. Случаи на тежка генерализирана хипертрихоза се описват в хода на ди-
енцефален синдром, инсултни състояния, неоплазми и травми, засягащи питуитарната жлеза и диенцефалона. След вирусен паротит и енцефалит може да се развие генерализирана хипертихоза в съчетание с обезитет. Във всички тези случаи се предполага диенцефална дисфункция, стимулираща меланопоетичните фактори. Интересно е, че тези състояния се развиват 4-12 седмици след въздействието на тригериращия фактор и претърпяват спонтанна обратна резорбция до 6 месеца. Системно съединително-тъканно заболяване, протичащо с ексцесивен космен растеж по предмишниците, краката и слепоочията, е дерматомиозитът. При тези състояния, обаче, най-често хипертрихозата се развива на базата на медикаментозни въздействия. При лекарствено-индуцираната хипетрихоза има еднороден растеж на фини косми по трункус, ръце и лице. Съществуващите велус косми нарастват на дължина и намалят по диаметър. Интимният патогенетичен механизъм е неизвестен и често разнороден. Кортикостероидите, дихидрофенилхидантоинът и пенициламинът предизвикват стимулиране на фибробластите в мезенхимната папила, предизвиквайки активация на стволовите клетки в buldge-зоната. Псоралените индуцират хипертрихоза, въздействайки върху меланобластите и индиректно активирайки епидермалната пролиферация. Стимулирането на космения растеж от беноксапрофен в изложените на слънце участъци вероятно се дължи на същия механизъм. Дифенилхидантоинът индуцира хипертрихоза след 2-3-месечен прием. Засягат се екстензорните повърхности на крайниците, след това лицето и трункуса. Окосмяването изчезва до една година след приключване на терапията. Диазоксидът причинява хипертрихоза чрез удължаване на анагена. Миноксидилът стимулира кръвоснабдяването на космения фоликул, осъществявайки индукция на велус космите към медулиране и пигментиране. Хипертрихоза в различна степен
[ www.medmag.bg ] 39
ДЕРМАТОЛОГИЯ
се развива при 80% от пациентите на терапия с циклоспорин. Обикновено се наблюдава фоликуларна хиперкератоза и себацейна пролиферация в областта на лицето, трункуса и горните крайници. Често се развива кератозис пиларис, акне вулгарис и себацейна хиперплазия. Беноксапрофенът предизвиква растеж на фини, дълги косми във фотоекспонираните зони, няколко седмици след старта на препарата. Описани са случаи на хипертрихоза при 66% от децата на терапия със стрептомицин по повод милиарен туберкулозен менингит. Допуска се, че стрептомицинът директно стимулира стволовите клетки на фоликула. Някои локализирани форми на хипертрихоза са следствие на екзогенни физични фактори. Известно е, че подпрагови механични въздействия върху космените фоликули не водят до компенсаторната им пролиферация. В този смисъл рязането, бръсненето и други козметични намеси не увеличават диаметъра и скоростта на растеж на космения фоликул. Регулярни инфламаторни реакции в дермата, обаче, може да предизвикат стимулиране на космения растеж с появата на по-груби и дълги космени стъбла. Възможно е процесът на епителиза-
ция в зона на предшестваща оперативна интервенция върху кожата да се съпровожда от компенсаторно повишаване в броя и големината на космените фоликули. Такъв феномен е описан по дорзалната повърхност на дланите след ексцизия на пигментни лезии, при пациенти с хронична венозна инсуфициенция, по ръбовете на изгаряния и в области на екскориации в контекста на инсектен дерматит. Реактивна хипертрихоза може да се развие в случаите на хроничен остеомиелит и върху засегнатите ставни повърхности при гонококов артрит. Много рядко предшестващи възпалителни дерматози, като например варицела или хроничен атопичен дерматит, могат да индуцират временна индукция на космения растеж. Има съобщения за линеарна хипертрихоза по хода на рецидивиращ тромбофлебит, персистиращ с години. Описани са деца, които развиват циркумскриптна хипертрихоза в местата на ваксинации, съдържащи алуминиев хлорид. Ортопедите добре познават феномена на реактивна хипертрихоза в места на предшестващи ортостази. Хипертрихоза на единия крак, ръка или длан след продължителна употреба на шина (над 6 седмици) е добре познат феномен. Наблюдава се главно при
деца. Хипертрихозата вероятно се явява като защитен механизъм на кожата, но може да е следствие и на повишена локална температура. Космените фоликули се възвръщат към нормалния си растеж няколко седмици след премахването на фиксиращото средство.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Хипертрихозата е чест феномен в ежедневната практика на дерматолога. Въпреки че до голяма степен е обвита в субективния контекст на социалното обкръжение, обективни форми на генерализирана или циркумскриптна хипертрихоза могат да се наблюдават при различни вродени малформативни синдроми, системни съединително тъканни заболявания, обменни дисфункции, неопластични състояния, малабсорбция и др. Не са редки случаите на медикаментозно-индуциран ексцесивен космен растеж. Това изисква методичен диагностичен алгоритъм, правилна преценка на психо-емоционалното състояние на пациента и достатъчно надежни средства за преодоляване на патогенетичните особености. Познаването на класификацията и етиологията на хипертрихозата е предизвикателство с много голямо значение при избора на адекватен терапевтичен подход.
ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Danforth CH: Studies on hair. Arch Dermatol Styphilol 1925; 12:380-401 2. Ferriman D, Gallwey JD. Clinical assessment of body hair growth in women. J Clin Endocrinol Metab 1961; 21: 1440-7. 3. Messenger A. The control of hair growth: an overview. J Invest Dermatol 1993; 101: 4-9S 4. Deplewski D, Rosenfield RL. Role of hormones in pilosebaceous unit development. Endocr Rev 2000; 21: 363-92 5. Wendelin DS, Pope DN, Mallory SB. Hypertrichosis. J Am Acad Dermatol 2003 Feb;48(2):161-79; quiz 180-1 Review. 6. Trüeb RM. Causes and management of hypertrichosis. Am J Clin Dermatol. 2002;3(9):617-27. 7. Holzel A. hypertrichosis in childhood. Acta Paediatrica 1951; 40:59-69. 8. Vashi RA1, Mancini AJ, Paller AS. Primary generalized and localized hypertrichosis
40 Medical Magazine | август 2017
in children. Arch Dermatol. 2001 Jul;137(7):877-84. 9. Krishnan D, Philip R, Kesavan CS, Viswanathan P. An unusual case of hypertrichosis. J Assoc Physicians India. 2016 Jan;64(1):46 10. Beighton P. Congenital hypertrichosis lanuginosa. Arch Dermatol. 1970;101(6):669–672. 11. Pavone L, Rizzo R, Ruggieri M, Sorge G. Hypertrichosis, coarse face, brachydactyly, obesity and mental retardation. Clin Dysmorphol. 1996;5:223–229 12. Garcia-Cruz D, Figuera LE, Cantu JM. Inherited hypertrichoses. Clin Genet. 2002;61:321–329 13. Cantù JM, Figuera L. Ambras syndrome and congenital generalized hypertrichosis. Clin Genet. 1994;46:441. 14. Winter GB, Simpkiss MJ. Hypertrichosis with hereditary gingival hyperplasia. Arch
Dis Child. 1974;49:394–399 15. Anavi Y, Lerman P, Mintz S, Kiviti S. Idiopathic familial gingival fibromatosis associated with mental retardation, epilepsy and hypertrichosis. Dev Med Child Neurol. 1989;31:538–542 16. Tenea D, Jacyk WK. What syndrome is this? Barber-Say syndrome Pediatr Dermatol. 2006;23:183–184 17. Zen PR, Schwartz IV, Paskulin GA. Acromegaloid facial appearance and hypertrichosis: a case suggesting autosomal recessive inheritance. Clin Dysmorphol. 2004;13:49–50 18. Rao TS, Chennamsetty K. BerardinelliSeip congenital lipodystrophy in two siblings. Indian Dermatol Online J. 2014;5:S20–S22. 19. Seip M, Trygstad O. Generalized lipodystrophy. Arch Dis Child. 1963;38:447– 453 20. Ekbote AV, Danda S, Zankl A, Mandal K,
Maguire T, Ungerer K. Patient with mutation in the matrix metalloproteinase 2 (MMP2) gene - a case report and review of the literature. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2014;6:40–46 21. Ruggieri M, Pavone L. Hypomelanosis of Ito: clinical syndrome or just phenotype? J Child Neurol. 2000;15:635–644 22. Rampen FHJ. Hypertrichosis in PUVAtreated patients. Br J Dermatol 1983; 109:657-660. 23. Behrman HT. Diagnosis and management of hirsutism. JAMA 1960; 172(17):1924-1931. 24. Headington JT, Novak E. clinical and histological studies of male pattern baldness treated with topical minoxidil. Curr Ther Res Exp 1984; 36:1098-1106. 25. Gan SD, Graber EM. Laser hair removal: a review. Dermatol Surg. 2013;39:823–838
ДЕРМАТОЛОГИЯ
Й. Ценовски I-ва хирургическа клиника, УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов” - София
Ключови думи: хипертрихоза, ексцесивен космен растеж, вродени аномалии.
ЕТИОЛОГИЯ
Инфекции на кожата и меките тъкани Инфекциите на кожата и на меките тъкани (SSTIs) включват инфекции на кожата, подкожната тъкан, фасцията и мускулите, и обхващат широк спектър от клинични прояви, вариращи от целулит (възпаление без некроза) до бързо прогресиращ некротизиращ фасциит. Диагностицирането на точната степен на заболяването е от решаващо значение за успешното лечение на пациент с инфекция на меките тъкани[2,3]. Различните видове SSTIs включват импетиго, фоликули, фурункул, карбункул, абсцес, флегмон, еризипел, целулит, некротизиращ фасциит, пиомизит.
Инфекциите на кожата и на меките тъкани се причиняват от огромен брой патогенни микроорганизми и те могат да бъдат самостоятелни - мономикробни или в асоциация полимикробни. Най-честите патогени са Staphylococcus Aureus (най-честият патоген) и Streptococcus pyogenes. Съществуват специфични инфекции (напр. грам-отрицателни бактерии в перианални абсцеси), при имунокомпрометирани пациенти и при тежки инфекции има множество микроорганизми или необичайни такива (например Pseudomonas Aeruginosa, Streptococcus beta-haemolyticus, Enterococcus). При некротизиращия фасциит има смесена инфекция от аероби от двата вида (напр. Гр/+/ стрептококи, стафилококи и Гр/-/ бактерии) и анаеробни бактерии (например Peptostreptococcus, Bacteroides, или Clostridium). По-рядко се среща и мономикробен некротизиращ фасциит, причинен от S. pyogenes. Предразполагащи фактори към развитието на инфекцията са нарушение в епидермиса, суха и раздразнена кожа, имунокомпрометирани болни - недохранване, хипопротеинемия, изгаряния, захарен диабет, СПИН, хроничната венозна недостатъчност,
42 Medical Magazine | август 2017
хронична лимфна недостатъчност и невропатия.
КЛАСИФИКАЦИЯ[1]
Класификацията на SSTIs разделя инфекциите на ненекротизиращи (неусложнени) инфекции и некротизиращ фасциит. Неусложнените включват повърхностен целулит, фоликулит, фурункулоза, неусложнени абсцеси и незначителни раневи инфекции. Тези инфекции се повлияват добре от малка хирургическа обработка (т.е. от ексцизия и дебридман) или само от курс антибиотици. Представляват малък риск за живота и здравето. Усложнените инфекции включват нахлуването в по-дълбоките тъкани на микроорганизмите и обикновено изискват значителна хирургическа интервенция. Отговорът на лечението често се усложнява от основните болестни състояния. Усложнените инфекции включват сложни абсцеси, инфектирани рани от изгаряне, инфектирани рани, инфекции при диабетици, както и раневи инфекции в дълбокото пространство. Те са често животозастрашаващи. Некротизиращият фасциит е прогресивна, бързо разпространяваща се инфекция, която се намира в дълбоката фасция, и се свързва с нейната некроза
и некрозата на подкожните тъкани. Възпалението на дълбоката фасция предизвиква тромбоза на съдовете и тя е тази тромбоза, която е отговорна за вторичната некроза на надлежащата подкожна тъкан и кожа. Наложително е да се направи разграничение на некротизиращата инфекция от ненекротизираща. Ранната диагностика и интервенция могат да спасят живот, а забавената диагнос тика и лечение могат да доведат до загуба на крайник или живот.
КЛИНИКА
Класическата изява на инфекцията включва tumor (подутина), rubor (зачервяване), calor (повишена локална температура), dolor (болка), functiolaesa (нарушена функция). Физикалният преглед установява флуктуираща подкожна колекция, която е показателна за абсцес. В много случаи, обаче, клиничното представяне не е ясно и самостоятелният клиничен преглед често е недостатъчен при дълбоките инфекции на меките тъкани и целулита[9]. Тези две болестни единици се лекуват по различен начин и погрешната диагноза може да доведе до ненужни болезнени процедури или увеличаване на заболеваемостта[10,12].
ИЗСЛЕДВАНИЯ
Лабораторни изследвания Пациентите с неусложнена инфекция обикновено не изискват изследвания и не е необходимо да бъдат хоспитализирани. Пациенти със симптоми и признаци на системна токсичност, като тахикардия и хипотония, се нуждаят от хемокултура, пълна кръвна картина с диференциално броене, урея и креатинин, АСАТ и АЛАТ, С-реактивен протеин, йонограма, коагулограма, кръвно-газов анализ. Ултразуково изследване Ултразвуковото изследване се очертава като един ценен диагностичен подход за подпомагане на вземането на решения. Няколко скорошни изследвания са показали, че ехографията значително подобрява способността „да се прави разлика между целулит и абсцес и по този начин да открие най-подходящото лечение от самото начало“[11,13]. Предимствата на метода включват: ниска цена, преносимост, комфорт за пациента, бързата диагностика и широката достъпност. При откриване на събиране на течност ехографията може по-добре да локализира течността за последваща аспирация или инцизия и дренаж. Поставя се сондата на границата на района на интерес и се започва сканиране надължно по засегнатия участък. Това ще даде възможност за сравнение при преминаване от незасегнатата към засегнатата тъкан. След това се преминава към напречно сканиране. При изследването се следи за наличие на течност, степента на събиране, дълбочината на събиране, ехогенност и хетерогенност. Абсцесите имат широка гама от ехографски изяви. Обикновено те се появяват като хипоехогенни сферични колекции с лошо дефинирани граници. Може да се визуализират септи, седимент, газови мехурчета може да присъстват в колекцията течност. Компресирането със сондата може да предизвика движение или завихряне на съдържащата се гной. Ако се идентифицира абсцес, задълбочената характеристика на неговото местонахождение, размер и степен помагат за вземане-
то на решение при по-нататъшното лечение[14]. Доплеровата сонография е полезна при идентифициране на съседни съдови структури преди извършването на всякакви перкутанни интервенции. Този метод също може да помогне за идентифициране на лимфните възли, които лесно могат да бъдат объркани с течностна колекция. Лимфните възли са силно съдови и демонстрират силни сигнали с цвят на потока, докато при абсцесите го няма. В допълнение, компресирането на лимфните възли не води до промяна на образа[14]. Компютърна томография Компютърната томография (КТ) дава обективни критерий за оценката на абсцес. Този метод все още може да се наложи, ако ултразвукът не може адекватно да оцени абсцеса. Микробиологични изследвания Неусложнената инфекция реагира добре на инцизия и дренаж и подходящи грижи за раната. Пациенти с такива инфекции обикновено не изискват антибиотици. При усложнена инфекция със системно заболяване или при имунокомпрометирани болни се препоръчва вземането на хемокултури и микробиологично изследване на раневи секрет.
ЛЕЧЕНИЕ[1]
Консервативно лечение Различаващите се модели на чувствителността на 3-те основни групи от бактерии, които причиняват кожни и мекотъканни инфекции, са направили емпиричния антибиотичен избор труден. Групата на Streptococcus е чувствителна към цефалоспорини и клиндамицин. Придобитият към метицилин резистентност Staphylococcus ауреус (CA-MRSA) не е чувствителен към цефалоспорини и има индуцирана резистентност към клиндамицин. Тъй като повечето амбулаторни инфекции се лекуват без бактериална идентификация в началото, клиницистите трябва да вземат емпирични решения за режима на лечение. Започва се перорална или интравенозна антимикробна терапия емпирично, в
зависимост от тежестта на инфекцията[5]. Индикациите за антибиотично лечение са тежка инфекция на меките тъкани, която е животозастрашаваща, при признаци и симптоми на системно заболяване, ако пациентът е имуносупресиран, или е в крайностите на възрастта (деца и много възрастни болни). При емпиричната антимикробна терапия се прилагат полусинтетични пеницилини или цефалоспорини от второ поколение за покриване на S. aureus. Ако се подозира метицилин-резистентни S. aureus (MRSA) - ванкомицин. Широк спектър антибиотици се прилагат при пациенти с усложнена инфекция на кожата и на меките тъкани и имунокомпрометиран статус. След идентификация на микроорганизма и потвърждаване на чувствителността им се преминава към подходящите антимикробни средства. Пациенти с усложнена SSTIs или некротизиращ фасциит могат да имат кръвна инфекция (BSI) и да изпаднат в септичен шок. Те се държат под строго наблюдение и може да изискват интензивни медицински грижи. В зависимост от тежестта на инфекцията и септичния шок се извършва интензивно наблюдение, заедно с поддържащи мерки, насочени към поддържане на циркулацията и вентилацията. Оперативно лечение Контролирането на източника на инфекция е ключът към лечението, защото това е най-бързият начин за намаляване на бактериалната инвазия[4]. Това се постига с помощта на дренажа на гнойта и премахването на некрозата. Целта на дебридмана е да се създаде такава ранева среда, която да подпомогне естествените лечебни механизми на организма и по този начин да подпомогне за излекуването. Всеки абсцес - колкото и малък да е той, трябва да се инцизира, да се изтопи ексудата, да се ексцизират некрозите, да се ревизира за джобове (допълнителни кухини) и да се дебридира. Всяка язва, покрита с мъртва и некротична тъкан, трябва да бъде обработена за насърчаване
[ www.medmag.bg ] 43
ДЕРМАТОЛОГИЯ
Фиг. 1 Венозни язви на ходилото.
постоперативният белег е по-естетичен, но пък дренажът е по-затруднен. Дължината на разреза трябва да се направи по цялата дължина на абсцесната кухина. Ако има големи съдове или нерви в района - това също трябва да се има предвид. След като бъде достигната гнойната колекция се взема тампон за микробиологичен анализ. Кухината на абсцеса се изследва с инструмент, увит с марля, за да се разбият всички флокули и да се източат всички джобове с гной. Същият резултат може да се постигне с пръста на хирурга в стерилна ръкавица, ако наличието на чуждо тяло в кухината може да се изключи. Кухината на абсцеса се напоява с физиологичен разтвор за промиване на цялата гной, детрит и кръвта. Извършва се промивка с антисептични разтвори. Превръзката се сменя след 24 часа и след това на всеки 24 часа, докато раната спре да ексудира обилно. Всяка некрозирала част на кожата, която покрива абсцеса, трябва да бъде изрязана напълно.
Фиг. 2 Дебридман на венозни язви на ходилото.
на растежа на здрава гранулационна тъкан и оздравяване. При некротизиращия фасциит има показание за спешна хирургическа намеса с ексцизия на некрозите - ранното оперативно лечение оптимизира резултатите при тези пациенти. Няма абсолютни противопоказания за инцизия, дренаж и премахване на некротичните остатъци от инфекцията. Ако общото състояние на пациента е изложено на риск, стабилизацията се осъществява преди анестезията и извършването на тези процедури. Анестезията за инцизия и дренаж е, както следва: • Обща анестезия – тя се използва за големи и дълбоки абсцеси, за да се улесни пълното и цялостното дрениране. • Регионална анестезия – тя се използва за големи и дълбоки абсцеси, ако може да се осигури сътрудничеството на пациента • Местна анестезия - тя се използва за малки абсцеси. Анестезирането на абсцесната кухина не е много ефективно, защото местните анестетици функционират лошо в киселата среда на абсцеса. При инцизията на абсцеса разрезът трябва да се направи в най-изпъкналата част (в мястото на флуктуация). Ако посоката на разреза е в съответствие с естествената гънка на кожата,
44 Medical Magazine | август 2017
Хирургията е най-ефективният метод за дебридман (премахване на некрозите). Ексцизира се до здрави тъкани със скалпел или ножица, като по-малки области на мъртва тъкан могат да се отстранят с помощта на кюрета. Дебридманът трябва да се направи до поява на кървене. Щателният дебридман е особено важен при некротизиращите инфекции, но внимателно трябва да се прилага при ненекротизиращите – поетапното премахване на остатъците трябва да се планира, за да сведат до минимум щетите за здравата тъкан (Фиг. 1 и Фиг. 2). Други методи за обработка на раните, които могат да се използват като алтернатива на хирургичната некректомия, включват следното[6]: химически, автолитичен и ултразвуков. Химическата некректомия се извършва чрез използване на някои ензимни препарати върху раната, които причиняват лизис на некротична тъкан в нея (използват се колагеназа ензимни гранули които се поставят върху некротичната тъкан). Автолитичната некректомия е процес, при който тялото отхвърля мъртвите некротични тъкани чрез използването на влага. Този процес се подпомага от наличието на ензими, наречени матрични металопротеинази (MMPs), които са произведени от увредена тъкан.Този процес може да бъде стимулиран чрез прилагане на превръзки, които насърчават балансирано влажната среда в раната. При ексудиращи рани се прилагат алгинати и целулозни превръзки-тези превръзки абсорбират излишния ексудат, като
все още поддържат влажна среда. При сухи рани се прилагат хидрогелове и хидроколоиди, чрез които достига влага до мъртвата тъкан, за да се улесни дезинфекцирането[7]. Ултразвуковият дебридман включва прилагането на ултразвукови вибрации на раната чрез течна среда. Това води до кавитация (т.е. създаването и унищожаването на малки мехурчета в течността около сондата). По време на кавитацията мехурчетата променят своя размер и форма. Те се разширяват и бързо се разпадат, предизвиквайки образуването на ударна вълна, и тази имплозия води до ерозия на тъканите. При лечението на некротизиращия фасциит разрезът минава през цялата дължина на лезията (от здрава кожа проксимално към здрава кожа дистално). След това се идентифицира дълбоката фасция. Здравата фасция има блестящ външен вид. За разлика от некрозиралата, тя не се отделя лесно от кожата и подкожната тъкан. Изпращат се тъканни проби за аеробни и анаеробни култури и антибиотична чувствителност, и за хистопатологично изследване за установяване на диагноза. След като степента на засягане на дълбоката фасция е била установена се извършва радикална ексцизия. След това кожата и подкожната тъкан се подлагат за проверка на жизнеспособността им. Това може да се провери, като се потърси за кожно кървене, калциране и втечняване на подкожна мастна тъкан и наличие-
то на тромбозирали кръвоносните съдове[8]. Допълнителен дебридман се извършва, ако е необходимо. След като некректомията е завършила, хемостазата се постига чрез електрокатеризация и раната се промива обилно с физиологичен разтвор. Усложнения при процедурата Кървенето е най-честото усложнение, свързано с тези процедури. След премахването на некрозите (особено дебридман за некротизиращ фасциит), то може да доведе до бързо влошаване на вече компрометирания пациент. Прецизната хемостаза е, следователно, задължителна. Дренажът на абсцеса или дезинфекцирането на
некротичната тъкан може да доведе до разпространение на бактерии и бактериални токсини в кръвта и по този начин да потенциира бактериемия - наложително е да се направят тези процедури под антибиотично покритие. Увреждане на нервите и кръвоносните съдове е друго потенциално усложнение. Хирургът трябва да бъде внимателен, докато прави разрез, и по време на дебридмана, ако абсцесът или язвата са в непосредствена близост до важни анатомични структури, като нерви и кръвоносни съдове.
ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1.Singhal H.,Schraga E- Skin and soft tissue infections-Incision,drainage and debridement-E medscape 2.Lopez FA, Lartchenko S. Skin and soft tissue infections.Infect Dis Clin North Am. 2006 Dec. 20(4):759-72, v-vi. 3.Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Everett ED, Dellinger P, Goldstein EJ. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections.Clin Infect Dis. 2005 Nov 15. 41(10):1373-406. 4.De Waele JJ. Early source control in sepsis.Langenbecks Arch Surg. 2010 Jun.
395(5):489-94. 5.Dryden MS. Complicated skin and soft tissue infection.J Antimicrob Chemother. 2010 Nov. 65 Suppl 3:iii35-44. 6.Sinha SN. Wound debridement: doing and teaching.Primary Intention. 2007 Nov. 15:162-4. 7. Hofman D. Autolytic debridement in venous leg ulcers. 8.Wong CH, Yam AK, Tan AB, Song C. Approach to debridement in necrotizing fasciitis. Am J Surg. 2008 Sep. 196(3):e1924. 9.Abrahamian FM, Talan DA, Moran GJ.
Management of skin and soft-tissue infections in the emergency department. Infect Dis Clin North Am. 2008 Mar. 22(1):89-116, vi. 10.Pallin DJ, Egan DJ, Pelletier AJ, Espinola JA, Hooper DC, Camargo CA Jr. Increased US emergency department visits for skin and soft tissue infections, and changes in antibiotic choices, during the emergence of community-associated methicillinresistant Staphylococcus aureus. Ann Emerg Med. 2008 Mar. 51(3):291-8. 11.Tayal VS, Hasan N, Norton HJ, et al. The effect of soft-tissue ultrasound on the
management of cellulitis in the emergency department. Acad Emerg Med. 2006 Apr. 13(4):384-8. 12.Rogers RL, Perkins J. Skin and soft tissue infections.Prim Care. 2006 Sep. 33(3):697-710. 13.Squire BT, Fox JC, Anderson C. ABSCESS: applied bedside sonography for convenient evaluation of superficial soft tissue infections.Acad Emerg Med. 2005 Jul. 12(7):601-6. 14.Grimm L.J.,Taylor C.R.Adscess evaluation using bedside ultrasonography-E Medscape
[ www.medmag.bg ] 45
ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ
Н. Енчев, д.м.1, П. Петров, д.м.н.2 1 МБАЛ "Медлайн" Пловдив 2 МБАЛ "Ескулап" Пазарджик
Избор на стратегии за измерване на качеството в здравеопазването Събирането, анализирането, синтезирането и разпространението на информация са в основата на подобряването на качеството на болничните услуги. Но не по-малко важно е и създаването на механизми, които да гарантират прилагането на наличните данни в практическата работа на лечебните заведения. Подобни механизми обикновено се определят като стратегии за осигуряване на качеството, макар да се използват и други инструменти, каквито според Иванова Т., Димова А., Гарева Г. са системите за управление на качеството по моделите ISO 2001:2008, European Foundation for Quality Management (EFQM), Цикъла на Deming: Plan-Do-Check-Act.
Т
ук е необходимо да се уточни какво да се разбира под понятието „качество“ на здравната услуга. Синтезирайки най-доброто от всички определения, като например тези направени от Donabedian Ab. от Maxwel R., от Blomhoj G., и от Black N., може да се каже, че качеството е такава съвкупност от същностни характеристики на болничната услуга, която удовлетворява очакванията на нейния потребител. Стратегиите за осигуряване (управление) на качеството имат, според Black N, три съществени измерения: • непрекъснат характер; • способи за оценка; • разграничение между вътрешни и външни проверки (одити). Първото измерение (непрекъснат характер) е свързано с това, че стратегията за осигуряване на качество не може да се основава на еднократни инициативи. Съобразявайки се с това изискване, сега се възприема следният модел за непрекъсваемост и последователност на процедурите на вътрешната проверка на качеството: а) подбор на областите за самооценяване и вътрешна проверка, т.е. избор на предмета за само-
46 Medical Magazine | август 2017
оценяване и вътрешна проверка в съответствие с утвърдените критерии, стандарти и показатели за качество; б) осъзнаване на проблема, т.е. идентифициране на проблемните точки от областта, подбрана за самооценяване, съответно за вътрешна проверка, и на тяхното място в трикоординатната система: качество на структурите, качество на процесите (дейностите) и качеството на резултатите; в) дефиниране на проблема, т.е. определяне на причините, породили идентифицираните проблемни точки в подбраната за вътрешна проверка област; г) разрешаване на проблема, т.е. генериране и предлагане на подходи за разрешаване на проблема; д) повторна проверка, целяща да установи до каква степен решенията са били правилни. Този цикъл трябва да се задейства винаги, когато е налице назрял проблем в качеството на болничната услуга. От съществено значение в случая е разкриването на противоречията, които стоят в основата му, и които го възпроизвеждат в процеса на меди-
цинското обслужване. Второто измерение (способи за оценка) е свързано с изискването способите за оценяване на качеството да бъдат ориентирани към структурата и дейностите на болничните заведения и към ефективността от тяхната работа. При това, според Donabedian A. и Mant J., Hicks N, трябва да се има предвид, че: а) структурата е свързана с базата, в която болничното заведение осъществява своята дейност; оборудването му с апаратура, техника и пособия за извършване на дейността; броя, структурата и квалификацията на персонала; способите за финансиране; наличието на удобства за прием, настаняване и обгрижване на пациентите и др. б) дейностите са свързани с процедирането спрямо пациенти в хода на диагностиката, лечението, рехабилитацията и обгрижването им. в) ефективността е свързана със степента, в която са постигнати резултатите от лечението при уговорката, че неблагоприятният изход понякога е трудно да се определи доколко се дължи на лечението или особеностите на заболяването.
Третото измерение е свързано с вътрешните и външните проверки (одити) на качеството на болничните услуги. Според Scrivens E. и Medical Audit, aFirst Report: а) вътрешната проверка трябва да се извършва от такива, работещи в болничното заведение специалисти, които познават добре стандартите, критериите и показателите за качество и притежават способности да формулират, организират и реализират стратегии за положителни промени. Освен това, цялата организация на вътрешната проверка на качеството трябва да бъде гъвкава, т.е. да отчита влиянието на външните фактори, на динамично променящите се вътрешни цели и да дава очаквания адекватен отговор. Проблемът за организацията и провеждането на вътрешните проверки на качеството не може да бъде решен чрез изолирани по време и място организационни интервенции, а чрез формиране на нова философия по цялата изпълнителска верига на болничното заведение: директор – главна медицинска сестра – началници на медицински и спомагателни структури – лекари – медицински сестри – помощен персонал. В сърцевината на тази философия, както показа европейският опит, трябва да се поставят следните принципи: • да се определят правилата, недопускащи дефекти в диагностично-лечебния процес и в грижите за пациентите; • да се насочи вниманието преди всичко към превенция на грешките, а не към тяхната корекция; • да се постави акцент на непрекъсваемостта на вътрешните проверки във всички медицински и спомагателни структури и процеси; • да се организира обучение по въпросите на качеството – диференцирано по медицински структури, екипи и сервизни звена; • да се създаде механизъм, отчитащ оценката (удовлетвореността) на потребителите на здравните услуги.
Във връзка с посочените принципни постановки е желателно лечебното заведение да конструира Система за управление на качеството, която да е синхронизирана с основните положения на някоя от упоменатите по-горе и доказали своята ефективност системи: ISO 9001:2008 (International Organization for Standartization), EFQM (European Foundation for Quality Management), PDCA (Plan-Do-CheckAct, Deming), Акредитация относно необходимите механизми за ефективен организационен контрол и отговаряща на следните изисквания: • да се основава на стратегията за развитие на болничното заведение, т.е. да не отчита само това, което е било в миналото, или свързано с настоящето, а да е ориентирана към стратегическите цели, които болничното заведение преследва за подобряване на качеството и неговото устойчиво развитие; • да съдържа механизми за контрол при: ▪ въвеждането на стандартите и клиничните протоколи; ▪ сравняването на действителното състояние с това, което изискват медицинските стандарти и акредитационните критерии; ▪ провеждането на превантивните и корективните действия. • да бъде възприета от работещите в болничното заведение и да ги мотивира към устойчиво развитие на качеството на извършваните от тях медицински или спомагателни дейности; б) Външната проверка има за цел да установи обективно състоянието на качеството на оказваните от болничните заведения здравни услуги и да съдейства за неговото подобряване и устойчиво развитие. Тя се провежда по критерии и показатели, позволяващи да се определи степента на съответствие на условията, средствата и процесите за диагностика, лечение, рехабилитация и грижи с изискванията на медицинските стандарти и договорените с финансиращите
•
• •
•
органи пакети болнични услуги. Процедурата „външна проверка“ има указателен, педагогичен и оценъчен характер. Нейният смисъл е да развие мултидисциплинарен подход за грижи към потребителите на болнични услуги и да иницира у професионалистите отговорност за постигане на високо качество на медицинската помощ в болничното заведение, където те работят. Тя се осъществява от експерти-оценители, които по време на посещението си в болничното заведение се придържат към следната схема от въпроси и отговори: какво сте направили вие, за да отговорите на изискванията на стандартите, критериите и показателите за качество? какво търсим ние, за да установим равнището на постигнатото от вас качество? как измерваме качеството по всяко от трите негови координати (условия и средства, дейности, резултати) по съответните стандарти, критерии и показатели? Един по-детайлизиран избор на стратегия за външна оценка на качеството на болничните услуги би следвало да се основава на следните въпроси: По отношение на условията и средствата: ▪ наличната материална база (сградов фонд, апаратура, инсталационни съоръжения, вътрешни пространства и комуникации) отговаря ли на стандартите за качество; ▪ броят, видът и квалификацията на медицинските професионалисти в болничното заведение може ли да доведе до постигане на по-високо качество на болничните услуги; ▪ каква е осигуреността на болничното заведение с финансови средства и как се съблюдава тяхното рационално разходване; ▪ какво е информационното осигуряване на управлението на болничното заведение; ▪ какво е състоянието на орга-
[ www.medmag.bg ] 47
ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ
низацията и контрола за сигурност и безопасност на пациентите и персонала. • По отношение на дейностите (процесите) ▪ как е организиран достъпът на пациентите до болницата; ▪ как е организиран приемът на пациентите и координиран ли е той с услугите, които се предоставят в рамките на болницата; ▪ информират ли се пациентите за вътрешния ред в болничното заведение и за основните им права и задължения по време на пребиваването им в него; ▪ взема ли се информирано съгласие на пациентите относно вида и характера на изследванията и лечението, които е необходимо да му се приложат; ▪ прилаганите методи за диагностика, лечение, рехабилитация и грижи съответстват ли на изискванията на медицинските стандарти, клиничните протоколи и протоколите за добри сестрински грижи; ▪ как е организирана подготовката за напускане на болничното заведение от пациентите и каква е координацията с други услуги, от които пациентите се нуждаят при изписването им; ▪ как се води, съхранява, защитава и обменя информацията за здравното състояние на пациента; ▪ какво може да се направи за скъсяване на „разстоянието“ лекар – пациент. • По отношение на резултатите ▪ кои фактори допринасят за достигане на добри резултати (медицински специалисти, пациенти, обкръжение и др.); ▪ как контролът на качеството се отразява на резултатите; ▪ какви са очакваните резултати; ▪ измерването на резултатите взема ли предвид различията при пациентите.
ВОДЕЩИ ПРИНЦИПИ ПРИ ИЗМЕРВАНЕ НА КАЧЕСТВОТО
Необходимо е при оценяване на качеството да се съблюдават следните принципни изисквания: • да не се вреди; • да не се препятства функционирането на болницата; • да се поставя акцент на това, което е донесло ползи; • „повече“ не винаги означава „по-добре“; • да се поставят ясни цели и разумни очаквания.
48 Medical Magazine | август 2017
В основата на идеята за повишаване качеството на болничните услуги трябва да стои разбирането за необходимостта от промяна на традиционния проблемно-ориентиран подход за оценяване на структури и процеси към подход, ориентиран към оценяване на качеството на резултатите. Без съмнение подобна промяна в подхода на вътрешната и външната оценка ще доведе до коренна промяна в тяхната философия, която би следвало да се основава на следните по-важни аспекти: • информираността на пациентите да води до повишаване на изискванията им към здравната система; • оценките на качеството да отговарят на очакванията на пациентите; • измерването на качеството на болничните услуги по трите му координати да бъде универсално и да не се влияе от формата на собственост и териториалната значимост на болницата; • измерването на качеството на болничните услуги задължително да следва цикъла: постоянно самооценяване и вътрешни одити – периодични външни одити от независими експерти – присъждане на доверие по системата за акредитация или по системите за управление на качеството (ISO 9001:2008, EFQM, PDCA и др.); • контролни междинни одити, след като е присъдено доверието. Все по-сложният характер на болничните услуги се отразява в голяма степен, както на тяхната конфигурация, така и на начините за предоставянето им. Освен това, данните относно недостъпното предлагане на болнични услуги или предоставянето на неефективни такива подсказват, че липсата на акцент върху подобни проблеми води до пропиляване на средства, пропуснати възможности и влошено здраве. Обвързването на здравната политика и практика с непрекъсната оценка на качеството на болничните услуги е сравнително нова за нашето здравеопазване концепция. Сега болничните заведения се самооценяват или оценяват пряко чрез система от критерии и показатели, без работещите в тях професионалисти да са приобщени „тотално“ в „движение за подобряване на качеството“. Ето защо националната система от болнични заведения би могла да увеличи ефекта на това движение ако МЗ, като орган, отговорен за нейното качествено функциониране, уве-
личи намесата си по този проблем в дългосрочен план. Наскоро създадената институциализирана структура „Изпълнителна агенция
Медицински одит“ за наблюдение и оценка на безопасността и качеството на предоставените здравни услуги на целесъобразността и законосъобразността на изразходваните за тях
публични финансови средства и за популяризиране, както на добрите, така и на лошите резултати, следва да се приеме като израз на назряла обществена потребност.
ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Bergrem H. Five years with the St Vincent Declaration : Report Based on 1994 Questionnaires Completed by the St Vincent Declaration Liaison Persons of WHO/EURO members states – Copenhagen : WHO R.O, for Europe, 1995. 2.Culver A.J. Health, health expenditures, and equity/ Equity in the finance and delivery of health care. An International Perspective. Oxford University Press.1993. 3.Daniels N. Just Health Care – Cambridge University press 1985. 4.De Roo A. Contracting and solidarity:
market- oriented changes in Dutch health insurance schemes – Buckingham: Open Univ. Press. 1995. 5.Deming W.E. Quality productivity and Competitive Position. Cambridge Masachusetts: MIT Center for Advanced Engineering Study. 1982. 6.Enkin M. Guide to Effective Care in Prignancy and Childbirth- Oxford univ. Press, 1995 7.Esping- Andersen G. The Three Worlds of Welfare Capitalism. Princeton University Press 1990.
8.Fischer F. Technocracy and the Politics of Expertise – Newbury Park : Sage,1990. 9.Ischikawa K. hat is Total Quality Control? Prentise - Hall Englewood Cliffs. 1985. 10.L’amelioration de la Qualite a l’APHP: Cahier 1 “Le patient e sa prise en charge”; Cahier 2 “Management et gestion au service du patient”; Cahier 3 “Qualite et prevention” Paris, APHP. 11.L’ordonnance n0 96-346 du 24 avril 1996. Paris 12.La Loi hospitalier du 31 jullet 1991 – Paris.
13.Labelle R. A re-examination of the meaning and importance of supplier – inducet demand / J.Healt econom. 1994. 14.Leidl R. Hospital financing in Germany/ Hospital Financing Seven Countries. 1995. 15.Mant J., Hicks H. Detecting differences in quality of care. The sensitivity of me measures of process and outcome in treating myocardial in-farction. BR.Med.J. – 1995. 16.Maxwell R.J. Health and Wealth : an International stud : of Health SpendingCambridge Lexington Book. 1981.
ДОПЪЛНИТЕЛЕН ШАНС Факултет по обществено здраве, Медицински университет – София обявява прием на документи з а с пециалностите “ Медицинска сестра” и “Акушерка” през периода 21 август – 5 септември 2017 г. с изпит по етика и право. За повече информация: http://foz.mu‐sofia.bg/
АГ
З. МладеноваДимитрова, Д. Велчева, М. Божилова МДЛ „ЦибаЛаб“ - София
Лабораторни изследвания преди и по време на бременност
Част 3. Хромозомни аномалии и подходи за откриването им
За 2015 г. СЗО обяви 2.68 милиона смъртни случая при новородени. От тях, 303 000 се дължат на вродени аномалии. В световен мащаб най-разпространените вродени аномалии са сърдечните пороци, дефектите на невралната тръба (spina bifida) и синдромът на Даун (тризомия 21). Вродените аномалии са структурни или функционални нарушения, които възникват в плода вътреутробно, и могат да се установят по време на бременност (пренатално), при раждането или на по-късен етап от живота на детето (постнатално). Те се появяват в резултат на генетичен дефект, инфекциозен процес, непълноценно хранене/затлъстяване на майката или други външни фактори (напр. радиация, алкохолизъм, тютюнопушене, прием на медикаменти и наркотични вещества), и водят до ранна смърт на плода/бебето или до доживотно инвалидизиране на засегнатия индивид. Част от вродените аномалии, обаче, могат да бъдат профилактирани (чрез ваксиниране или прием на фолиева киселина), а друга част – да бъдат регистрирани дородово.
В
родените аномалии с генетична генеза се разделят на няколко типа - в зависимост от вида, локализацията и големината на участъка на засегнатата ДНК: • хромозомните заболявания са резултат от промени в броя или структурата на една или няколко хромозоми (напр. синдром на Даун); • моногенните болести (нар. още Мендел - унаследявани генетични аномалии) – доминантни, рецесивни или Х-свързани, са следствие от мутация, засягаща единичен ген (напр. таласемия, фенилкетонурия, фиброзен цистит); • многофакторните заболявания се проявяват при промени в някол-
50 Medical Magazine | август 2017
ко гена, често модифицирани от фактори на околната среда (напр. диабет, хипертония); • митохондриални болести, при които мутация/мутации настъпват в митохондриалната ДНК и могат да се изяват със засягане на всяка телесна част или орган. Хромозомните аномалии биват бройни и структурни. Бройните се дължат на промени в броя на една хромозома (монозомия или тризомия, когато присъстват съответно една или три вместо две хромозоми), но могат да засегнат и всички хромозоми т.нар. триплоидия (т.е. 69 вместо обичайните 46 броя хромозоми). При структурните хромозомни дефекти се засяга част от хромозомата с липса на
участък от нея (делеция), удвояване на гени (дупликация), присъствие на допълнителни гени, пренесени от друга хромозома (транслокация) или „обръщане“ на ген/гени (инверсия). Посочените генетични промени могат да се унаследят от засегнат родител, или пък да възникнат de novo, т.е спонтанно по време на гаметогенезата или в първите етапи от деленето на зиготата. Всички те представляват отклонения от нормата и фенотипно се изразяват в: повишена честота на спонтанните аборти и мъртвите раждания; тежки физически и функционални нарушения в ембриона; животозастрашаващи състояния у новороденото със засягане на сърце, главен мозък и други вътрешни органи; нарушения в растежа и нерв-
първи триместър скрининг Състояние
Free β-hCG
PAPP-A
Нухална транслуценция
втори триместър биохимичен скрининг Free β-hCG
AFP
uE3
Inh A
Тризомия 21 Синдром на Даун
Тризомия 13 Синдром на Патау
не се използва
не се използва
не се използва
не се използва
не се използва
не се използва
Дефект на невралната тръба / коремната стена
не се използва
но-психическото развитие на детето; представляват опасност и за здравето на бременната (като прееклампсия, обилно кървене и други). Глобално, честотата на хромозомните аномалии варира, като разпределението е 50% тризомия 21 (синдром на Даун), 45% тризомии по хромозоми 18, 13, X и Y (съответно синдром на Едуардс, Патау, Клайнфелтер, Якобс и „свръхжена“) и едва 5% се дължат на друг генетичен дефект. Хромозомните аномалии могат да бъдат открити чрез различни скриниращи или диагностични подходи. 1. Скриниращите методи целят да информират родителите за съществуването на генетичен дефект, за вероятността да се развие болестно състояние и за последствията от изявата на дадена хромозомна аномалия, с оглед вземане на най-доброто и приемливо за родителите информирано решение относно момента и начина на забременяване, хода и изхода на бременността, вземане на адекватни действия при раждане и отглеждане на засегнато дете. Скриниращите подходи могат условно да се разделят на 3 групи: 1.1. преконцепционен скрининг - свежда се до „проверка“ или на родителската ДНК за носителство на генетичен дефект (carrier screening) или на генетичен материал на ембриона във фаза бластоцист (преимплантационен скрининг), като се цели откриване на индивиди – родител или наследник, в риск от развитие на специфично състояние или заболяване. При
Табл. 1 Промени в показателите при биохичимен скрининг в първи и втори триместър
скрининга за носителство се взема кръв от родителя/родителите, като извлеченият родителски генетичен материал се подлага на генотипиране чрез микрочипове (microarray-based genotyping) или на последно поколение секвениране (next generation sequencing) за над 100 генетични заболявания/състояния. Получава се информация за липса или наличие на генетичен дефект, който може да се предаде на потомството с определена честота, като при положителен резултат има няколко подхода: приема се рискът от родителите и се предприема забременяване, или се преминава към техники за асистирана репродукция чрез използване на донорски материал или чрез in vitro оплождане и последващ преимплантационен генетичен скрининг. Преимплантационният скрининг цели откриване на ембрион, носител на генетичен дефект преди имплантирането му и преждевременното му отстраняване, като по този начин се предотвратява раждане на дете с хромозомни аномалии. Този вид скрининг се прилага при родители, които нямат фамилна анамнеза, но са в напреднала възраст, претърпели неколкократни спонтанни аборти, имат неуспех в опитите си за забременяване или тежък мъжки инфертилитет. Обичайно, единична клетка се отделя или от 3-дневен ембрион (бластомер), или от трофектодермата на 5-6 дневен плод и се подлага на генетичен анализ чрез техники като полимеразно-верижна реакция (PCR), флуоресцентна in situ хибридизация (FISH) или микрочип анализ (сравнителна геномна хибридизация, array-CGH).
[ www.medmag.bg ] 51
АГ
1.2. периконцепционен скрининг – цели натрупване на информация за присъствие на генетично-обусловена аномалия по време на бременността, с оглед подсигуряване на най-оптималните антенатални грижи за бременната и плода. Редица подходи се използват за проследяване на бременността, в т.ч образни техники, биохимичен скрининг и генетичен анализ. 1.2.1 При образните техники, чрез използване на ултразвукови вълни, се създава изображение на развиващия се плод, плацентата, околоплодната течност и кръвоносните съдове на майката и бебето, като целта е ранно и навременно откриване на отклонения от нормалния растеж и развитие на ембриона (чрез фетална биометрия, фетална морфология, фетална ехокардиография, Доплерово изследване). Най-често при проблемно развитие се установяват отклонения при измерване на нухалната транслуценция, носната кост, обиколката на главата, дължината на бедрената кост и други. Често тези техники са ориентировъчни и отчасти субективни (зависят от ехографската апаратура и опита на специалиста), като при индикации за вродени генетични дефекти се препоръчва направата на биохимичен или генетичен тест. 1.2.2 Биохимичният скрининг включва количествено измерване нивата на няколко протеина, циркулиращи в кръвта на бременната – свободен бета-хорионгонадотропин (free β-hGC), плацентарно-асоцииран плазмен протеин (PAPP-A), алфа-фетопротеин (AFP), неконюгиран естриол (uE3) и инхибин А (Inh А). Като правило, биохимичен скрининг се прилага при бременни в риск - напреднала възраст на жената/мъжа, съмнения при феталната морфология, фамилна обремененост, предходно раждане на дете с аномалия, многократни спонтанни аборти или мъртво раждане, като само във Франция, Испания, Англия, Швейцария и България това изследване се прави на всички бременни, без да се отчита възрастов показател. В света се провеждат два биохимични скрининга - измерване на free β-hCG/PAPP-A в комбинация с ултразвук в първи триместър (11-14 г.с.) и четворен тест - free β-hCG/AFP/uE3/Inh А във втори триместър (15-20 г.с.). У нас,
52 Medical Magazine | август 2017
съгласно законовата уредба, на бременните се провежда измерване на два или три протеина - free β-hCG и PAPP-A или free β-hCG/AFP/uE3 съответно в първи и втори триместър безплатно по програма на МЗ. Самостоятелно, тези показатели, обаче, имат ниска информативна стойност, но обработени с компютърен софтуер дават количествена оценка на риска от развитие на хромозомно заболяване. Биохимичният скрининг има два основни недостатъка – при калкулацията на риска се отчитат и показатели, измерени по време на ехографския преглед (субективен фактор), и се извършва най-рано 11-14 г.с. Точността на този скрининг, приложен в комбинация с фетална морфология, варира между 80 и 90%, а фалшиво-положителните резултати надхвърлят 9%. Въпреки това, ползата от него е безспорна, поради което Европейската асоциация по акушерство и гинекология препоръчва широкото му въвеждане в рутинната практика, с оглед на ранно откриване на хромозомни аномалии у плода и намаляване на броя на спонтанните аборти като следствие от инвазивните диагностични процедури. 1.2.3 Неинвазивните генетични тестове придобиха широка популярност през последните години. Разработването им стана възможно, поради откриването на трофобластни клетки в бял дроб на жена (Schmorl G., 1893), на фетални лимфоцити, циркулиращи в майчина кръв (Walknowska J. et al., 1969) и на безклетъчна фетална ДНК в майчина плазма (Lo YM. et al., 1997; Lo YM. et al., 1999). В кръвната плазма/серум на бременната жена циркулира свободно майчина безклетъчна ДНК, произхождаща от загиващи чрез апоптоза бели кръвни клетки и адипоцити, наред с фетална ДНК в съотношение 10:1. Безклетъчната фетална ДНК (cffDNA) представлява фрагменти ДНК с размер 145-201 bp, които се регистрират в седма г.с., и количеството им нараства през бременността, достигайки до 5-15% в 9-10-а г.с. Феталната ДНК има плацентарен произход (от загиващи синцитиални трофобласти) и циркулира свободно в майчиния кръвоток до 2 ч. след раждането. Установено е, че фракцията й намалява при повишено тегло на бременната (при затлъстяване), а отклонения в нормал-
ното й количество при жени с нормална телесна маса сочат за наличие на аномалия. Съгласно дефиницията „неинвазивният генетичен тест е скриниращ тест, който, анализирайки чрез биоинформационен алгоритъм данни, получени при секвениране на фрагменти безклетъчна фетална ДНК (cffDNA), определя вероятността за присъствие на дадена хромозомна аномалия на плода в настоящата бременност” (http://nsgc.org/page/ non-invasive-prenatal-testinghealthcare-providers), т.е. тестовете откриват генетични промени във феталната ДНК и оценяват с точност от >99% индивидуалния риск за изява на тези дефекти в плода. Тези тестове имат редица предимства, тъй като не отчитат субективни фактори, анализират минимално количество фетална ДНК в майчината кръв (над 4%), безопасни са за плода и безболезнени за майката, прилагат се рано - в 9-10 г.с., дават възможност и за откриване на проблемна бременност (моларна и триплоидия), свързана с усложнения при бременната като преекламсия и хориокарцином. Сред недостатъците на неинвазивните генетични тестове са необходимостта от второ пробовземане в 1-5% от случаите (поради ниска фетална фракция, забавяне при транспорта или проблем по време на анализа) и получаването на резултат в рамките на 5-14 дена, което частично понижава ефекта на „ранното“ откриване. Фалшиво-положителните резултати са 1-2% при различните тестове и се дължат на плацентарен или майчин мозаицизъм, „изчезващ близнак“, хромозомна аномалия или раково заболяване у майката, а фалшиво-отрицателните са следствие най-често от недостатъчна фетална фракция и са под 1%. Независимо от това, че тези тестове не са с диагностична стойност, те, комбинирайки
безопасността за плода на биохимичния скрининг и точността на инвазивните диагностични процедури, се превръщат днес в „супер“ скриниращи тестове по отношение на хромозомните аномалии. Понастоящем съществуват различни видове генетични тестове, различаващи се по субстрата за изследване, използваните молекулярно-генетични методи, технологията за анализ на данните. За анализирането на безклетъчната фетална ДНК се използват два основни способа: а) наличие/ отсъствие на генетичен маркер чрез PCR у половите хромозоми (Y-свързани или бащини Х-свързани), или за доминантни моногенни заболявания, при които не се регистрира мутация в майчината ДНК и б) последно поколение секвениране (Next Generation Sequencing), което позволява: - количествено определяне за хромозомни аномалии чрез масивно паралелно секвениране (Massively Parallel Sequencing) – произволно (r-MPS) или мишенно (t-MPS); - качествено анализиране на феталната ДНК чрез еднонуклеотидно полиморфизъм-базирано секвениране (SNPs, Single Nucleotide Polymorphismbased sequencing). 1.3 неонатален скрининг – който, наред с клиничен преглед, включва и проверка на новороденото за хромозомни аномалии и моногенни болести чрез изследване на кръвни показатели, метаболитна, ензимна и хормонална продукция. Откриването на вродени сърдечни пороци и други конгенитални проблеми на този етап могат да допринесат за навременно прилагане на животоспасяващи действия и терапия и да предотвратят прогресията на редица физични, физиологични, офталмологични и дори интелектуални нарушения. Неонаталният скрининг в България обхваща над 20 заболявания, които най-често са вродени грешки на обмяната,
като масово новородените се изследват за три генетично-обусловени състояния – фенилкетонурия (чрез изследване нивата на серумния фенилаланин или ДНК анализ), вроден хипотиреоидизъм (изследват се серумните нива на хормоните на щитовидната жлеза или ДНК анализ) и вродена надбъбречна хиперплазия (чрез изследване нивата на 17-хидроксипрогестерон, кортизол, алдостерон и други в кръвната проба или ДНК анализ). За изпълнението на ДНК анализа е необходима кръвна проба от новороденото, взета между 3-5 ден след раждането, и изсушена под формата на петна върху специална филтърна бланка. Всички тези заболявания подлежат на корективна терапия и открити своевременно, удължават продължителността и повишават качеството на живот на засегнатия индивид. 2.
Диагностичните методи се използват за потвърждаване на предполагаемо хромозомно заболяване и биват неинвазивни и инвазивни. Провеждат се или в момент на забременяване (предимплантационно), или при бременни с отклонения при ултразвуковия преглед, в биохимичния скрининг или при генетичния анализ (пренатално). Подходите са: 2.1 преимплантационна генетична диагностика – увеличава многократно шансовете за поколение при двойки с фамилна обремененост, установен генетичен дефект при родител, предходно раждане на увредено дете, многократни спонтанни аборти и други. Изпълнява се аналогично на преимплантационния скрининг, като след проведена процедура по асистирана репродукция, на ДНК анализ (FISH или PCR) се подлага клетка, отделена от трофектодермата на 6-8-клетъчен ембрион. Процедурата е неинвазивна за бъдещата майка,
[ www.medmag.bg ] 53
АГ
а на имплантиране подлежат само онези ембриони, които не показват генетичен дефект. Статистиката сочи 5-10% фалшиво-негативни резултати при този подход, което налага последващо провеждане на инвазивна диагностика. 2.2 биопсия на хорионални въси (хорионбиопсия) – се извършва в 10-14 г.с. транс абдоминално или трансцервикално, като с игла се изважда парче тъкан от плацентата, която е с майчин и фетален произход. Рискът от аборт при тази процедура е 1 на 200-300 бременности. В някои случаи, обаче, могат да настъпят митотични грешки в клетките, формиращи плацентата (т.нар. плацентарен мозаицизъм), при които най-често плодът не е засегнат, или пък „тризомично спасяване“ (генетичен феномен, при който в оплодена зигота с три хромозоми настъпва спонтанно разрушаване на една от тях и възстановяване на нормалния диплоиден хромозомен набор), при което често плодът е увреден и хорионбиопсията не може да даде категоричен отговор. 2.3 амниоцентеза - при нея се взима в 1620 г.с. малко количество околоплодна течност (10-20 ml), съдържаща клетки от фетуса, и се изследва чрез цитогенетичен или ДНК анализ. Материалът се взема най-често чрез трансабдоминална пункция, а резултатите са готови след 5-7 дена - при ДНК анализа, и 14-21 дена - при кариотипирането. Процедурата е свързана с по-малък риск от спонтанен аборт (под 0.5%), но при провеждането й има минимален риск от увреждане на плода, последващо развитие на инфекция или изтичане на околоплодни води. Точността й достига до 99%, като неуспех има при технически проблеми, като недостатъчно количество взета амниотична течност, или при невъзможност за растеж на феталните клетки при култивиране. Предимствата на амниоцентезата са свързани с възможността за установяване с висока точност наличието на редица хромозомни аномалии, дефекти на невралната тръба, моногенни заболявания, но трябва да се отчита, че процедурата не „улавя“ всички вродени аномалии, както и не отчита отклонения на морфо-анатомичното развитие на ембриона. 2.4 кордоцентеза – представлява пункция на пъпната връв с оглед вземане на фетална кръв, богата на бързо делящи се фетални
54 Medical Magazine | август 2017
лимфоцити. Този подход се ползва рядко, тъй като прекъсването на бременността при него е по-често явление, и има опасност от кървене, хематом на пъпната връв, фетална брадикардия или смърт на плода. Извършва се в 20-28 г.с., и то главно в случаи на неуспешни амниоцентеза или хорионбиопсия и двусмислени резултати от тях.
МОЛЕКУЛЯРНИ ТЕХНИКИ ЗА ПРОВЕЖДАНЕ НА ПРЕНАТАЛЕН ХРОМОЗОМЕН ГЕНЕТИЧЕН АНАЛИЗ
Масовото въвеждане на молекулярните техники за анализ промени драстично пренаталната диагностика. Налагането им стана възможно, поради някои недостатъци на цитогенетичните методи, като продължителност на изследването и лимитирана резолюция с невъзможност за откриване на субмикроскопични хромозомни промени (под 10Mb), генни мутации, еднородителска дизомия и други. Първоначално, чрез real-time PCR техниките (полимеразно-верижна реакция в реално време, т.е ензимно логаритмично намножаване на познат специфичен ДНК участък) стана възможно определяне на пола на фетуса и неговия Rh-фактор, както и откриване на бащино-унаследени моногенни заболявания. Ограниченията на тази техника доведоха до разработването на най-използваните днес техники за дородов хромозомен анализ, разделящи се на две големи групи – хибридизационни и секвенционни. 1. Хибридизационни техники за хромозомен анализ: 1.1 Флуоресцентната in situ хибридизация (FISH) представлява молекулярно-цитогенетична техника за анализ, базирана на хибридизация (т.е специфично разпознаване и свързване) на флуоресцентно-белязани сонди (познати и маркирани фрагменти ДНК) с комплементарните им участъци от хромозомата/хромозомите на изследвания индивид и наблюдение на получените комплекси чрез флуоресцентен микроскоп. FISH анализът се извършва на метафазни хромозоми или интерфазни ядра, като при него има възможност за едновременно използване на няколко сонди, белязани с различни флуорохроми, което позволява търсене и откриване на редица промени в кариотипа на пациента, в т.ч. бройни и структурни (делеции, дупликации, реаранжировки)
хромозомни дефекти. Днес са разработени множество варианти на FISH техниката като SKY (spectral karyotyping FISH), Q-FISH (количествен FISH), хетерохроматин-M-FISH (т.нар. M-FISH многоцветен FISH), cenM-FISH (центромер-специфичен M-FISH), използващи различни по маркер и място на свързване сонди, някои от които послужиха за създаване на търговски диагностични тестове. С най-голям потенциал днес е SKY вариантът, който, използвайки цялохромозомни сонди, белязани с 5 различни багрила, дава възможност за автоматизирано кариотипиране, т.е визуализиране на всичките 24 различни хромозоми при човека. Друг широко разпространен вариант е чрез използване на субтеломерни сонди, които позволяват откриване на хромозомни микроделеции или микродупликации, водещи до тежки вродени аномалии. За провеждането на пренатален FISH анализ се използват клетки от амниотична течност или хорионални въси, взети по време на инвазивните амниоцентеза или хорионбиопсия. Основен недостатък на FISH техниката е откриването на относително големи хромозомни промени (5-10Mb) и то в конкретни хромозоми, което допринесе за разработването на друга хибридизационна техника – array-CGH. 1.2 Сравнителната геномна хибридизация на микрочип (array-CGH) е основана на конкурентна хибридизация между референтна (нормална) ДНК и пациентската ДНК с голям брой добре охарактеризирани сонди, имобилизирани на микрочип, и автоматизирано отчитане чрез софтуер. За целта референтната ДНК се бележи с флуорохром в зелено, а пациентската ДНК – в червено. Появата на жълт цвят при анализ на чипа сочи за хибридизиране на двата материала и „смесване“ на сигнала (т.е. еднакво коли-
чество на двата ДНК материала и нормален резултат), докато наличие на един от двата цвята – зелен или червен указва за липса (т.е делеция) или свръхпредставяне (т.е тризомия, дупликация) на ДНК последователност. Недостатък на тази техника е невъзможността за доказване на рецесивно-унаследявани гени, еднородителско унаследяване, триплоидия, мозаицизъм, балансирани хромозомни аберации. 2. Секвенционни техники за хромозомен анализ: Необходимостта от по-прецизна технология за анализ, която да преодолее несъвършенствата на съществуващите методи, доведе до разработването на т.нар. секвениране от последно поколение - Next generation sequencing (NGS) - едновременно „прочитане“ на генетичната информация, заложена в множество къси фрагменти ДНК. NGS се наложи не само в пренаталната диагностика, но и в други аспекти на медицината, науката, криминалистиката и биотехнологията поради своята бързина, точност, относително ниска себестойност и малък обем проба за анализ. Две големи разновидности на NGS-техниката станаха популярни в пренаталната диагностика на хромозомните аномалии днес – масивно паралелно секвениране и еднонуклеотидно полиморфизъм-базирано секвениране, с които се анализира безклетъчната фетална ДНК. 2.1 Масивно паралелно секвениране (Massively Parallel Sequencing, MPS) – техниката се основава на изолиране от майчина кръвна плазма на фрагменти безклетъчна фетална ДНК с последващото им произволно намножаване и „прочитане“ (random-MPS). Анализът на получените милиони секвенции е чрез специфичен биоинформационен алгоритъм, който определя произхода (т.е принадлежността им към дадена хромозома) и количествотото им. Съотношението между
търсена хромозома/участък с референтна такава е показател за присъствие или отсъствие на хромозомна промяна. Така напр., в нормален кариотип имаме 20% към 80% съотношение на хромозома 21 към хромозома 3, а при присъствие на три копия хромозома 21 (т.е тризомия 21 познато като синдром на Даун), съотношението е променено 25% на 75%. Основни недостатъци на тази техника са, че получените при секвенирането данни са кратки (50-100bp) и принадлежат на всички хромозоми, което намалява точността й. Наред с това получените данни са десетки милиони, голяма част от които са без информативна стойност, което понижава специфичността й. И не на последно място, random-MPS има ограничен обхват, т.е открива бройни хромозомни аномалии като монозомия и тризомия, но не позволява установяване на триплоидия или майчин мозаицизъм; регистрира минимален брой микроделеции, но не установява структурни копийни варианти, еднородителско унаследяване и други. 2.2 Еднонуклеотидно полиморфизъм-базирано секвениране (single nucleotide polymorphism-based sequencing, SNPs) на микрочипове е най-съвременната молекулярна технология за определяне на риска от присъствие на хромозомна аномалия във фетуса. Разработката е на американска компания и служи за пренатален скрининг за синдромите на Даун, Едуардс и Патау (тризомии 21, 18 и 13), както и за промени в броя полови хромозоми (синдроми на Търнър, Клайнфелтер, Якобс и „свръхжена“ съответно при Х-, XXY, XYY и XXX генотип) и едни от най-често срещаните микроделеционни синдроми като ДиДжорджи, Прадер-Вили, Ангелман, Кри-дьо-Ша и 1р36- микроделеция. Техниката се базира на секвениране на конкретни региони от ДНК молекулата, които показват висока степен на вариабилност/разнообразие (т.е.
[ www.medmag.bg ] 55
АГ
Фиг. 1 Схематично представяне на технологиите MPS (а) и SNPs (б) за анализ за хромозомни аномалии във фетална ДНК
Фиг. 1. а) масивно паралелно секвениране (MPS) произволно намножаване и секвениране чрез MPS
майчина плазма= фетална+майчина ДНК майчина кръв
определяне принадлежността на секвенцията със софтуер
AAGCT----CTAGT----TAGGC---GGATG---TAGGC---TAGGC---TAGGC----
Chr 21 Chr 3 Chr 3 Chr 3 Chr 3 количествено съотношение
ХР21 ХР3 Нормален 20% 80% Т21 25% 75% калкулация на риска
б) еднонуклеотидно полиморфизъм-базирано секвениране (SNPs)
таргетно секвениране на полиморфни райони). Изследва се майчина кръв, като за изходен субстрат се използват кръвна плазма (източник на смес от фетална и майчина безклетъчна ДНК) и бели кръвни клетки (източник само на майчина ДНК). Изолираната ДНК от двата субстрата се подлага на таргетно намножаване и секвениране на около 19500 региона, като „буква по буква“ се „прочита“ заложената в тези локуси генетична информация. Получените данни са между 3 и 20 пъти повече за участъците от медицински интерес, което многократно увеличава специфичността и точността на теста. Използваният биоинформационен софтуер сравнява данните от двата субстрата – смес от майчина+фетална ДНК и само майчина ДНК и разграничава разликите, които се дължат на ДНК на фетуса (подобно на две картинки с откриване на разликите между тях). В калкулацията на риска за наличие на хромозомен дефект във феталната ДНК се включват не само данните от секвенирането, но и майчината възраст, гестационната седмица, количеството изолирана фетална ДНК фракция, статистическите данни за кросинговър и други генетични промени. Именно тех-
56 Medical Magazine | август 2017
нологията на анализ позволява още установяване на майчин мозаицизъм, моларна бременност, състоянието „изчезващ близнак“ и триплоидия. Точността на метода е най-висока (над 99%), като фалшиво-положителните и фалшиво-отрицателните резултати са сведени до минимум (под 0.1% и 0.6%, съответно). Технологията определя пола със 100% точност и е валидирана както при високорискови бременности, така и при нискорискови. Понастоящем стратегията за ранен скрининг за хромозомни аномалии у нас и в повечето страни в света е основана на резултатите от биохимичния скрининг и феталната морфология, като бременни в нисък риск подлежат на стандартно проследяване, докато на тези, попаднали във висок риск, се препоръчва инвазивна процедура – амниоцентеза или хорионбиопсия. Неинвазивните тестове бързо навлизат в пренаталната диагностика, като въвеждането им като задължителен етап от дородовото проследяване в близко бъдеще ще допринесе до откриваемост от 99% за синдром на Даун, 95% за синдром на Едуардс и Патау и само 1% инвазивни процедури с минимизиране на процента спонтанни аборти по време на изпълнението им.
АГ
В. Ирмов1, П. Петров, д.м.н.2, Н. Енчев, д.м.3 1 МБАЛ "Дева Мария" Бургас 2 МБАЛ "Ескулап" Пазарджик 3 МБАЛ "Медлайн" Пловдив
Ключови думи: рискови фактори, клиника, патогенеза, маточна шийка.
ЕТИОПАТОГЕНЕЗА
Патогенеза и патоморфология и клиника на карцинома коли утери
Карциномът се развива на базата на предшестваща го дисплазия на маточната шийка, но има описани случаи и за възникването му de novo. Рискови фактори са ранно начало на половия живот, многото сексуални партньори (промискуитет), полово-предавани болести, орални контрацептиви, тютюнопушене, отслабен имунитет. Микроинвазивният карцином може да има следните форми: екзофитна – папиларна маса; ендофитна (инфилтративна); улцеративна – обикновено единична язва. Локализацията може да бъде както в portio vaginalis colli uteri – екзоцервикса (екзоцервикални тумори), така и в цервикалния канал (ендоцервикални). В началото клинични оплаквания липсват или са неспецифични. Това обуславя голямото значение на профилактичните прегледи и цитонамазката за ранното откриване и лечение на карцинома на маточната шийка. Първите симптоми обикновено се проявяват едва с напредване на заболяването.
Карциномът се развива на базата на предшестваща го дисплазия на маточната шийка, но има описани случаи и за възникването му de novo. Връзката му с дисплазията на маточната шийка обуславя и общите етиологични и рискови фактори. Основно значение за цервикалния карцином има човешкият папиломен вирус (HPV). 70% от случаите се дължат на HPV тип 16 и 18. В повечето случаи имунната система елиминира вируса и се справя с инфекцията. При някои жени, обаче, инфекцията хронифицира и се проявява цитопа-
58 Medical Magazine | август 2017
тичният ефект на вируса. Смята се, че причина за карциногенния ефект е инактивация на тумор-супресорни гени от вирусни протеини[1]. Рискови фактори са ранно начало на половия живот, многото сексуални партньори (промискуитет), полово-предавани болести, орални контрацептиви, тютюнопушене, отслабен имунитет[4,7].
ПАТОАНАТОМИЯ
Ракът на шийката на матката има инвазивен растеж и нарушава целостта на базалната мембрана. Първа про-
ява на инвазивност след carcinoma in situ е микроинвазивният карцином. Той инфилтрира подлежащата строма на не повече от 3mm, като кръвоносните и лимфни съдове не са засегнати – без метастази и клинични прояви. Представя се като малки повлекла от атипични клетки. Микроинвазивният карцином прогресира в инвазивен. Макроскопски той може да има следните форми: екзофитна – папиларна маса; ендофитна (инфилтративна); улцеративна – обикновено единична язва. Локализацията може да бъде както в portio
vaginalis colli uteri – екзоцервикса (екзоцервикални тумори), така и в цервикалния канал (ендоцервикални).
ХИСТОПАТОЛОГИЯ
Най-честата форма е плоскоклетъчният (сквамозен) карцином с вроговяващи или невроговяващи плеоморфни клетки с променено съотношение ядро:цитоплазма в полза на ядрото, висока митотична активност, атипични митози и различна степен на диференциация[8]. По-редки хистологични варианти са аденокарциномът, аденосквамозният и дребноклетъчният карцином. Разпространението на тумора става чрез: • инфилтриране на съседните тъкани и органи; • метастази в регионалните лимфни възли – параметралните, обтураторните, вътрешните и външните илиачни лимфни възли. Парааорталните лимфни възли се ангажират при напреднал процес. • разпространение по кръвен път – далечни
метастази в белите дробове, коремната кухина, костите и др.
СТАДИИ
Карциномът на шийката на матката се стадира според критериите на FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics): 0 ст. – carcinoma in situ (пре-инвазивен карцином); I ст. – карциномът е в рамките на маточната шийка; Iа ст. – туморът се диагностицира само микроскопски; Iа1 ст. – микроинвазивен карцином – стромна инвазия не повече от 3 mm в дълбочина и не повече от 7 mm широчина; Iа2 ст. – стромна инвазия от 3 до 5 mm с широчина до 7 mm; Iб ст. – инвазивен карцином в рамките на шийката и по-голям от Iа2 ст.; II ст. – туморът се разпространява извън шийката на матката, но без засягане на тазовите стени. Ангажира горните 2/3 на влагалището; IIа ст. – без инфилтрация на параметриума; IIб ст. – с инфилтрация на параметриума;
[ www.medmag.bg ] 59
АГ
III ст. – туморът се разпространява до тазовата стена и/или ангажира долната трета на влагалището; IVа ст. – инфилтрация на пикочен мехур, ректум; IVб ст. – наличие на далечни метастази.
КЛИНИКА
В началото клинични оплаквания липсват или са неспецифични. Това обуславя голямото значение на профилактичните прегледи и цитонамазката за ранното откриване и лечение на карцинома на маточната шийка. Първите симптоми обикновено се проявяват едва с напредване на заболяването. Както много други злокачествени заболявания и карцинома на маточната шийка започва скрито и без ранни изяви, което е най-сериозният диагностичен проблем. За щастие, по-голямата част от случаите на рак на шийката могат да се диагностицират в ранен и предраков стадий посредством вземане на цитонамазка. Затова всички жени трябва да бъдат насърчавани редовно да се подлагат на изследването. За съжаление, не са редки случаите, при които симптомите на заболяването се появяват
едва в стадий, в който съвременната медицина не може да осигури дефинитивно излекуване[89,134]. • Основен и най-чест симптом при рак на ендометриума е контактното генитално кръвотечение серозно или кръвенисто. Кървенето е в резултат на некроза и разпад на туморната маса. Проявява се, като зацапващо кръвотечение от влагалището по време на полов акт или след него[27]. • Влагалищен секрет с примеси на кръв. • Друг характерен симптом, който се проявява в напреднал стадий, е болката. Тя има пристъпен характер и се появява вследствие на инфилтрация в нерви или притискане на съседни органи. • менорагия (обилна и продължителна менструация), метрорагия (кръвотечение между менструалните цикли); • диспареуния – болка при полов акт. • Флуор със зловонна миризма се появява значително по-късно и се дължи на некротичните промени в тумора. Към разпадните процеси може да се добави и инфекция. В такива случаи през цервикалния канал на порции се експулсира
гнойно течение с неприятна миризма[11,18]. • При напреднал цервикален рак клиниката може да се допълни с поява на усложнения, като затруднения или болка и смущения в микцията, болка при полов акт, анемия, кахексия, повишена температура, отпадналост, смущения в дефекацията, както и симптоми от органите, засегнати от метастази (напр. кашлица, хемоптое и пр. при белодробни метастази). По-късни симптоми от притискане са: тазова болка от притискане на нервни сплитове, отоци по долните крайници, лимфедем, компресията на уретера води до хидронефроза и съответните й усложнения. В късните стадии се наблюдава отпадналост, редукция на теглото, симптоми при наличие на далечни метастази – в зависимост от органната локализация. Невинаги наличието на тези симптоми е показателно за появата на рак на шийката, но подобна симптоматика налага преглед при специалист за определяне на състоянието.
ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1.Alvarez EA, Brady WE, Walker JL, et al. Phase II trial of combination bevacizumab and temsirolimus in the treatment of recurrent or persistent endometrial carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. 2013 Apr;129(1):22-7. Epub 2012 Dec 20. 2.Bray, F., et al., Endometrial cancer incidence trends in Europe: underlying determinants and prospects for prevention. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2005. 14(5): p. 1132-[26]Beining RM, Dennis LK, Smith EM, Dokras A. Meta-analysis of intrauterine device use and risk of endometrial cancer. Ann Epidemiol. 2008;18:492-499. 3.Cardenes HR, Look K, Michael H, Cerezo L. Endometrium. In: Halperin EC, Perez CA, 4.Brady LW, eds. Perez and Brady's Principles and Practice of Radiation Oncology. 5th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams and Wilkins; 2008: 1610-1628. 5.European age-standardised rates calculated by the Statistical Information Team at Cancer Research UK. 2011, using
60 Medical Magazine | август 2017
data from GLOBOCAN 2008, v1.2, IARC. 6.Evans JM, Donnelly LA, Emslie-Smith AM, et al. Metformin and reduced risk of cancer in diabetic patients. BMJ. 2005;330:1304– 1305. 7.Fukuda K, Mori M, Uchiyama M, et al. Prognostic significance of progesterone receptor immunohistochemistry in endometrial carcinoma. Gynecol Oncol. 1998 Jun;69(3):220-5. 8.Galizia G, Gemei M, Orditura M, Romano C, Zamboli A, Castellano P, . . . Lieto E. Postoperative Detection of Circulating Tumor Cells Predicts Tumor Recurrence in Colorectal Cancer Patients. Journal of gastrointestinal surgery : official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. Jun 28 2013. 9.Jick H, Walker AM, Rothman KJ. The epidemic of endometrial cancer: a commentary. Am J Public Health. 1980 Mar;70(3):264-7. 10.Nout RA, Smit VT, Putter H, et al. Vaginal brachytherapy versus pelvic external beam
radiotherapy for patients with endometrial cancer of high-intermediate risk (PORTEC-2): an open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet. 2010 Mar 6;375(9717):816-23. 11.Nussler NC, Reinbacher K, Shanny N, et al. Sex-specific differences in the expression levels of estrogen receptor subtypes in coloectal cancer. Gend Med. 2008 Sep;5(3):209-17. 12.Odagiri T, Watari H, Hosaka M, Mitamura T, Konno Y, Kato T, . . . Sakuragi N. Multivariate survival analysis of the patients with recurrent endometrial cancer. J Gynecol Oncol. Mar 31 2011;22(1):3-8. 13.Ohno S, Sumiyoshi Y, Hashine K, Shirato A, Kyo S, Inoue M. Phase I Clinical Study of the Dietary Supplement, Agaricus blazei Murill, in Cancer Patients in Remission. Evidencebased complementary and alternative medicine : eCAM. 2011;2011:192381. 14.Ollberding NJ, Lim U, Wilkens LR, Setiawan VW, Shvetsov YB, Henderson BE, . . . Goodman MT. Legume, soy, tofu, and isoflavone intake and endometrial
cancer risk in postmenopausal women in the multiethnic cohort study. Journal of the National Cancer Institute. Jan 4 2012;104(1):67-76. 15.Punnonen R, Mattila J, Kuoppala T, Koivula T. DNA ploidy, cell proliferation and steroid hormone receptors in endometrial hyperplasia and early adenocarcinoma. J Cancer Res Clin Oncol. 1993;119(7):426-429. 16.Purdie DM, Green AC. Epidemiology of endometrial cancer. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. Jun 2001;15(3):341-354. 17.Rahaman J and Cohen CJ. Gynecologic Sarcomas. In Kufe DW, Pollock RE, Weichselbaum RR, et al., editors. HollandFrei Cancer Medicine. 6h Edition. Chapter 120. Hamilton (ON): BC Decker; 2003. http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK13954/ 18.Rahbari NN, Bork U, Kircher A, Nimitz T, Schölch S, Kahlert C, Schmidt T, Steinert G, Ulrich AB, Reissfelder C, Büchler MW, Koch M, Weitz J. Compartmental differences of circulating tumor cells in colorectal cancer. Ann Surg Oncol. 2012 Jul;19(7):2195-202.
АГ
В. Ирмов1, П. Петров, д.м.н.2, Н. Енчев, д.м.3 1 МБАЛ "Дева Мария" Бургас 2 МБАЛ "Ескулап" Пазарджик 3 МБАЛ "Медлайн" Пловдив
Ключови думи: карцином, маточна шийка, епидемиология
К
Съвременни данни за честотата на карцинома на маточната шийка в България и света Ракът на маточната шийка е едно от най-честите злокачествени заболявания при жената и съставлява около 1/3 от случаите на генитални карциноми. Епидемиологичните характеристики, липсата на ефективни скринингови програми, комплексната етиология, неспецифичната клинична картина, честото за България късно диагностициране, свързано с ниска преживяемост, дори след потенциално радикално хирургично лечение, незадоволителният отговор на лъче- и химиотерапия определят цервикалния карцином като значим медико-социален проблем. По данни на Националния раков регистър за 2014 г. ракът на маточната чийка заема 7.5 % дял от всички онкологични заболявания при жената и се нарежда на второ място по честота след рака на млечната жлеза. Същата година в страната има регистрирани 1 081 болни жени.
арциномът на маточната шийка (на латински език: Carcinoma colli uteri, carcinoma cervicis uteri, на английски език: Cervix cancer, Cervical cancer) представлява злокачествено новообразуване, произлизащо от епитела на лигавицата на канала или порциото на маточната шийка. За предраково заболяване на маточната шийка се считат измененията в нормалната структура на клетките на лигавицата на шийката. Болестният процес се нарича дисплазия и се разделя на три степени, в зависимост от дебелината на засегнатия лигавичен слой. Промените не причиняват оплаквания, което затруднява откриването им в ранен етап. Когато процесът обхваща всички слоеве на даден участък на лигавицата на маточната шийка, се говори за локален карцином, т.е. процесът не прониква в дълбочина извън дебелината на лигавицата. При проникване на туморните клетки извън лигавица-
62 Medical Magazine | август 2017
та, то тогава говорим за карцином на шийката на матката[1].
ОНКОЕПИДЕМИОЛОГИЯ
Ракът на маточната шийка е едно от най-честите злокачествени заболявания при жената и съставлява около 1/3 от случаите на генитални карциноми. По данни на националния раков регистър през 2010 г. има 1 109 новорегистрирани случая на рак на шийката на матката в България. Според СЗО годишно в световен мащаб има около 500 000 нови случая на цервикален карцином, като той е много по-чест в развиващите се страни. Засягат се най-често жени на възраст 30 до 60 години, като честотата на рака на маточната шийка сред младите жени се повишава[2]. Епидемиологичните характеристики, липсата на ефективни скринингови програми, комплексната етиология, неспецифичната клинична картина,
честото за България късно диагностициране свързано с ниска преживяемост[15,16] дори след потенциално радикално хирургично лечение, незадоволителният отговор на лъче- и химиотерапия, определят цервикалния карцином като значим медико-социален проблем. Ракът на маточната шийка е първият по честота карцином, засягащ матката. От всички ракови заболявания засягащи женския пол, цервикалният карцином се нарежда на трето място след рака на гърдата и белодробния рак. В развиващите се страни ракът на маточната шийка изпреварва по честота рака на ендометриума, поради лошия скрининг за дисплазия на маточната шийка. В повечето страни с висок стандарт се наблюдава тенденция към изравняване честотата на двата карцинома, като на първо място причините за това могат да бъдат търсени в добрия и всеобхватен скри-
нинг на рака на маточната шийка, водещ до откриване на предракови изменения и значително понижена заболеваемост от същия[61,124,178]. По данни на СЗО най-често заболяването засяга жените между 30 и 60-годишна възраст. Въпреки това, цели 28% от заболелите са във възрастта между 40 и 50 години. По-млади от 20 години са 2-5% от заболелите[18,31]. Жените от бялата раса обикновено са по-податливи, отколкото представителките на другите раси, но жените от черната раса показват по-висока
Случаи
Без стадий 4% 50 III ‐ IV 14%
165
I 53%
598
II 29%
326 I
II
III ‐ IV
Без стадий
Франция
Белгия
Холандия
Дания
Англия
5731
521
711
219
7703
Ниво
21.2
32.5
27.6
22.8
21.5
ВС ниво
18.1
21.7
17.6
22.5
21.3
ВС ниво - 95% LCL*
18.1
20.9
18.0
17.8
17.8
ВС ниво - 95% UCL*
19.1
21.9
18.8
21.7
18.8
смъртност от това заболяване, отколкото белите жени[22,28]. 70 Общият брой случаи, диагностицирани в 60 България през 2007 г., 50 е 939, което представлява 7.9% от злока40 чествените заболява30 ния при жените у нас (Национален раков 20 регистър). Прави 10 впечатление тревожната тенденция 0 на увеличаване на 0 до 5 до 10 15 20 25 5 10 до до до до заболеваемостта през 15 20 25 30 последните години. Заболеваемостта от рак при другите локализации също се е увеличила – рак на вулвата, рак на яйчника, рак на вагината[21]. Ето защо социалното значение на онкогинекологичните заболявания е толкова голямо. С бюлетин от 08.12.2008 г. честотата на онко-гинекологичните заболявания в световен мащаб изпреварва сърдечно-съдовите заболявания[15]. По данни на Националния раков регистър за 2014 г. ракът на маточната чийка заема 7.5% дял от всички онкологични заболявания при жената и се нарежда на второ място по честота след рака на млечната жлеза. Същата година в страната има регистрирани 1 081 болни жени. Най-новите статистически данни за честотата на рак на маточната шийка във Германия са
Фиг. 1 Новодиагностицирани случаи за 2003 г. по стадии. Данните са на Националния раков регистър
НОВОДИАГНОСТИЦИРАНИ СЛУЧАИ ЗА 2003 Г. ПО СТАДИЙ
Табл. 1 Цервикален карцином (C53.0 - C53.1), сравнение на брой на нови случаи в някои европейски страни, възрастово стандартизирани (ВС) нива на заболеваемост на 100 000 жени, 2007 г. Фиг. 2 Рак на маточната шийка (C53.0-C53.1), Среден брой новозаболели в Германия за година по възрасти и честота в проценти на 100 000 жени
заболели на 100,000
30 до 35
34 до 40
40 до 45
45 до 50
50 до 55
55 до 60
60 до 65
65 до 70
70 до 75
75 до 80
80 над до 85 85
от 2015 г. според тях заболяването е третияj по честота рак при жените в страната с 6 870 случаи, диагностицирани през 2014 г. (Табл. 1). Възрастовото разпределение на новозаболелите във Германия показва, че по-голямата част (73%) от случаите на рак на матката са диагностицирани при жени на възраст между 30 и 50 години. Като за пик на заболеваемостта или 76 заболели на 100 000 жени е в групата на жените между 20-30 години, а след тази възраст започва отново да намалява[23,42,45]. (Фиг. 2, Табл. 2). Ракът на маточната шийка е преди всичко рак на развиващия се свят с честота два пъти по-висока от същата в по-развитите държави. В развиващите се страни честотата на рака на
[ www.medmag.bg ] 63
АГ
Табл. 2 Карциноми на женските полови органи, брой на нови случаи в Германия, възрастово стандартизирани (ВС) нива на заболеваемост на 100 000 жени
Level 3 Cancer Site Code Шийка (C53) Яйчник (C56-C57) Матка (C54-C55) Вагина (C52) Вулва (C51)
2007 Случаи
3271
ВС ниво
9.1
Случаи
6341
ВС ниво
15.2
Случаи
6821
ВС ниво
18.1
Случаи
321
ВС ниво
0.7
Случаи
1237
ВС ниво
2.6
ЧЕСТОТА НА ЗАБОЛЕЛИ С ЦЕРВИКАЛЕН КАРЦИНОМ ЗА РАЗЛИЧНИ РАЙОНИ НА СВЕТА НА 100 000 ЖЕНИ Табл. 3 Рак на маточната шийка (C53.0-C53.1), честота на заболели в различни райони на света на 100 000 жени
Регион Северна Америка
5.4
Централна и Източна Европа
7.6
Северна Европа
5.8
Австралия/Нова Зеландия
6.5
Западна Европа
5.2
Южна Европа
6.4
Източна Азия
10.3
Кариби
12
Свят
8.2
Южна Африка
12.9
Централна Америка
9.1
Югоизточна Азия
7.7
Западна Азия
8.6
Южна Америка
8.4
Източна Африка
12.4
Северна Африка
12.2
Asia Южна-Централна Азия
12,1
Централна Африка
11.9
Западна Африка
11.8
маточната шийка е около три пъти по-висока от тази при рака на маточното тяло. В Съединените Щати, Канада, Западна Европа и Австралия случаите на рак на маточната шийка са намалели с въвеждането на масов скрининг. Коефициентът на заболеваемост за рак на маточната е най-висок в някои части на Африка, или до пет пъти по-висок, отколкото Северна Америка[21].
64 Medical Magazine | август 2017
Заболели
Честотата на рака на маточната шийка в Обединеното кралство е близка до средната за Европейския съюз, а най-високите нива на заболеваемост в ЕС са регистрирани в Румъния, България и Словакия[20]. Тези стойности подчертават крансоречиво важността на проблема и необходимостта за реализиране на скринингови програми.
ЗАБОЛЕВАЕМОСТ ОТ КАРЦИНОМ НА МАТОЧНАТА ШИЙКА В ЕВРОПА НА 100 000 ЖЕНИ Регион
Табл. 4 Рак на маточната шийка (C53.0-C53.1), заболеваемост в Европейския съюз, EU27 на 100 000 жени
Заболели
Чешка република
6.5
Словакия
8.2
Латвия
7.1
Литва
5.5
Maлта
5.4
България
7.6
Словения
5,5
Eстония
6.3
Швеция
4.2
Финландия
3.2
Люксембург
3,2
Дания
4.9
Великобритания
5.7
Полша
5.5
Белгия
5.3
Холандия
4.5
Германия
3.8
EU-27(средно)
6.2
Кипър
6.3
Унгария
6.1
Ирландия
7
Aвстрия
5.5
Италия
5.3
Испания
5.2
Франция
4
Португалия
5.3
Гърция
5.9
Румъния
9.3
Изследването на заболеваемостта от карцином на маточната шийка през последните десетилетия във Франция сочи, че тя е останала стабил-
на между средата на 1970-те и началото на 1990-те години, след което същата се е понижила с около 30%.
ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1.Alvarez EA, Brady WE, Walker JL, et al. Phase II trial of combination bevacizumab and temsirolimus in the treatment of recurrent or persistent endometrial carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. 2013 Apr;129(1):22-7. Epub 2012 Dec 20. 2.Amant F, Moerman P, Neven P, et al. Endometrial cancer. Lancet. 2005; 366:491-505. 3.Bray, F., et al., Endometrial cancer incidence trends in Europe: underlying determinants
and prospects for prevention. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2005. 14(5): p. 1132-[26]Beining RM, Dennis LK, Smith EM, Dokras A. Meta-analysis of intrauterine device use and risk of endometrial cancer. Ann Epidemiol. 2008;18:492-499. 4.Cancer of the Uterus (Endometrial Cancer). The Merck Manuals. 5.Cardenes HR, Look K, Michael H, Cerezo L. Endometrium. In: Halperin EC, Perez CA, 6.Brady LW, eds. Perez and Brady's Principles
and Practice of Radiation Oncology. 5th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams and Wilkins; 2008: 1610-1628. 7.Dalvi TB, Canchola AJ, Horn-Ross PL. Dietary patterns, Mediterranean diet, and endometrial cancer risk. Cancer causes & control : CCC. Nov 2007;18(9):957-966. 8.European age-standardised rates calculated by the Statistical Information Team at Cancer Research UK. 2011, using data from GLOBOCAN 2008, v1.2, IARC.
9.Evans JM, Donnelly LA, Emslie-Smith AM, et al. Metformin and reduced risk of cancer in diabetic patients. BMJ. 2005;330:1304–1305. 10.Fukuda K, Mori M, Uchiyama M, et al. Prognostic significance of progesterone receptor immunohistochemistry in endometrial carcinoma. Gynecol Oncol. 1998 Jun;69(3):220-5. Пълната библиографска справка съдържа 15 точки и на разположение в редакцията при поискване.
[ www.medmag.bg ] 65
АГ
П. Петров, д.м.н. Председател на Национален съюз на акушер-гинеколозите от доболничната помощ
Хистологично изследване на ендометриума, като метод за диагностика на функционалното състояние на репродуктивната система при жената Най-достоверният метод за изследване на ендометриума е хистологичното изследване. Причина за това е фактът, че морфофункционалното състоянието на маточната лигавица се определя от действието на стероидните хормони, в частност естрогените причиняват пролиферация, а прогестеронът - нейната секреторна трансформация. Ендометриумът е една от най-специализираните тъкани със специфична, биологично определена чувствителност към стероидни хормони, това прави проучването му от съществено значение за оценка на ендокринния статус на жените. Хистологичното изследване на ендометриума (както и на други патологични изменения на тъканите при гинекологични заболявания) е възможно само при умело вземане на тъканния материал. Трябва да се вземат предвид и особеностите на менструалния цикъл и предполагаемото клинично състояние. При сепарираното маточно абразио се взема материал поотделно от две места: първо от цервикалния канал, а след това - от маточната кухина. Взетият материал се поставя в две различни контейнерчета и се обработва поотделно.
П
ри поява на кървене, особено в климактериума или в менопаузата, трябва да се взема задължително и материал от маточните ъглите в зоната на тръбите, тъй като това е мястото, където най-често се локализират ендометриалните полипи, имащи висок риск от злокачествени промени. Добре утвърден е и методът на аспирационна биопсия на ендометриума. Основното му предимство е по-малката травматичност и минималните увреждания на ендометриума. Въпреки това, предвид малко по-ниската диагностична стойност на този метод, в сравнение със сепарираното маточно абразио, той рядко се използва, като скринингов метод, и по-често за
66 Medical Magazine | август 2017
наблюдение на състоянието на ендометриума при хормонална терапия.
от повърхностните слоеве на ендометриума.
При проучване на влиянието на яйчниковите хормони върху ендометриума, включително и при изясняване на причините за безплодие при жените, или за контролиране на резултатите от хормоналната терапия, е необходимо материалът да се взема лентовидно по-протежение на опеделена ивица. От съществено значение е цялостното обхващане на всички слоеве (от горе до долу) от изследваната ивица. С цел всеобхватност на проучването е необходимо за да вземат две ленти от ендометриума. Когато изследването се прави по повод маточно кървене, трябва да се стремим към събиране на материал
За правилна интерпретация на хистологичните резултати е необходимо патологът задължително да бъде информиран за времето на провеждане на кюретажа. Обикновено материалът се взема между 5-10-и или 21-и до 25 ден (при 28-дневен менструален цикъл), т.е. преди менструация, когато се подозира функция на недостатъчност на жълтото тяло или ановулация. При кюретаж по повод на маточно кървене е препоръчително материалът да бъде взет в самото начало на кървенето, когато ендометриума е почти напълно запазен, или ако това не е било направено, трябва да сме сигурни, че сме посочили в направ-
лението за хистологично изследване продължителността на кървенето. При аменорея (ако се изключи бременност) е показано неколкократното извършване на абразио в продължение на 3-4 седмици, с интервал от 1 седмица между изследванията.
протичат в няколко последователни етапа, в съответствие с яйчниковия цикъл.
Повърхността на ендометриума е облицована с висок цилиндричен епител. Жлезистите структури стават все по-заплетени, тирбушонообразни и прилежат все по-тясно помежду си, отколкото в предишните етапи. Епителът на криптите на жлезите е висок цилиндричен. Апикалните му краища при светлинна микроскопия изглеждат гладки и ясни. При електронна микроскопия се виждат микровласинки, обхванати от плазмена мембрана. Точно в този етап от цикъла дейността на алкалната фосфатаза достига своя максимум (ОИ Топчиева и др., 1978).
За оценка на функционалното състояние на ендокринния статус на жените трябва да вземат под внимание морфологичните критерии (параметри), необходими за установяване на функцията на ендометриума по време на менструалния цикъл, т.е. в коя фаза е в момента на изследването, фоликулинова или лутеинова.
Както е известно се различават три фази. Първа фаза – пролиферативна, в три етапа (ранен етап - 5-7 ден, среден - 8-10 ден, късно - 10-14 ден) и втората фаза, фазата на секреция (ранен - 15-18 ден - първи признаци на секреторна трансформация, средна - 19-23 ден, най-силно изразена секреция; по-късна - 24-26 ден, регресия с исхемия - 26-27-ден), трети етап кръвотечение или менструация (десквамация - 28-29 ден, и възстановяване - 3-4 ден).
По време на фоликулиновата фаза е важно е да се вземат предвид динамиката на такива критерии, като митоза, стромални жлези и епителни клетки, псевдостратификация на епителните жлези, стромален оток, поради естрогенно влияние и т.н.
Нормалната пролиферативна фаза трае 14 дни. Възникващите в тази фаза промени в ендометриума са причинени от действието на все по-голямото количество на естрогени секретирани от нарастващите и зреещи фоликулите (Хмелницки ОК, 2000).
В края на пролиферативната фаза при изследване със светлинен микроскоп се откриват малки субнуклеарни вакуоли, в които могат да се видят малки гликогенни гранули. Гликогенът в тази фаза се формира във връзка с предовулаторната секреция на гестагени в достигащите зрялост фоликули.
За правилна оценка на ендометриума през лутеалната фаза е важно да бъдат отчетени растежът и промените в жлезите, наличието на секрецията на жлезите растежът на гломеруло-спиралните артерии, предецидуалната ендометриална стромална реакция, появата на апоптзни промени, която се отчитат по ранг-точкова система от 0 до 3, където 0 – означава липса на промени, 1 - първоначални промени, 2 – промени, засягащи до 50% от ендометриална тъкан, 3 – засягане на повече 50% ендометриалната тъкан.
В началото на пролиферативна фаза (пети-седми ден от цикъла), ендометриумът е тънък, липсва деление на функционалния слой на зони, неговата повърхност е облицована с плосък цилиндричен епител с кубична форма. Жлезите имат прави или леко извити каналчета с тесен лумен, при разрез са с кръгла или овална форма. Епителните клетки в жлезистите крипти са призматични с овални ядро, намиращо се в основата, и добре оцветяващи се.
Естрогените, освен че стимулират растежа на епителните клетки, също така подготвят и отделителния им апарат на клетката за по-нататъшната му функция във фазата на секреция. Без предварителното действие на естрогените върху ендометриума действието на прогестерона не би имало почти никакъв ефект. Най-съвременните изследвания в областта доказаха, че рецепторите чувствителни към този хормон се активират от предходното действие на естрогените.
В средата на пролиферативна фаза се повишава активността на алкалната фосфатаза в ендометриума. В стромата се забелязват признаци на подуване и разхлабване. Цитоплазмата на стромалните клетки става по-различима, ядрата им започват да се идентифицират съвсем ясно, в сравнение с предходния етап се увеличава броят на митозите.
Фазата на секреция е пряко свързана с хормоналната активност на жълтото тяло и съответната секреция на прогестерон, продължава 14 дни. Съкращаване или удължаване на фазата на секреция с повече от два дни при жени, които са в детеродна възраст, трябва да се разглежда като патологично състояние, тъй като има голяма вероятност тези цикли са ановулаторни. Колебанията на секреционната фаза от 9 до 16 дни могат да се появят в началото или в края на репродуктивния период, т.е. при започването или угасването на менструалния цикъл.
Цикличните промени, причинени от половите хормони на яйчниците, са най-силно изразени във функционалния слой на ендометриума. Базалният слой на ендометриума не претърпява значителни промени по време на цикъла и не се отхвърля по време на менструация: в базалния слой са локализирани стволови клетки, които гарантират възстановяване на епителните структури на ендометриума след всяко менструално кървене. Цикличните трансформации на функционалния слой на ендометриума
В последния етап на пролиферативната фаза (11-14-ден от цикъла) се наблюдава леко удебеляване на функционалния слой, но разделянето на зони все още липсва.
[ www.medmag.bg ] 67
АГ
При диагностицирането на първата седмица на секреторната фаза са особено важни промените в епитела, които позволяват да се мисли за настъпилата овулация. Характерните изменения в епитела през първата седмица от секреторната фаза са свързани с нарастващата функция на жълтото тяло. В ранния етап на фазата на секреция (15-18 ден от цикъла) дебелината на ендометриума значително се увеличава, в сравнение с фазата на пролиферация. Най-характерната особеност на започващата фаза на секреция (нейния начален етап) е появата в епителните жлези на субнуклеарни вакуоли. При изследване с обикновен светлинен микроскоп може да бъде открит секрет под формата на субнуклеарни вакуоли, който обикновено се наблюдава в шестнайсетия ден от цикъла, което свидетелства за завършващата овулация и добре изразена функция на жълтото тяло. До 17-тия ден на цикъла (3-ти ден след овулацията) гликогеновите гранули могат да бъдат открити в повечето жлези и се намира на едно ниво в базалните части на клетката под нейното ядро. В резултат на това и ядрата, намиращи се над вакуалите, също се разполагат в един ред и на едно ниво. На 18-ия ден (4-ти ден след овулацията), гликогенните гранули се изместват в апикалните отдели на клетките, както и при заобикаляйки ядрото. В резултат на това ядрата отново могат да „паднат” до дъното на клетките. Възможно е и ядрата в различните клетки да са на различни нива. Промени настъпват и в тяхната форма - те стават по-заоблени, а митозите изчезват. Цитоплазмата на клетките става базофилна, а в апикалните им части се появяват кисели мукополизахариди. Наличието на субнуклеарни вакуоли е сигурен знак за настъпила овулация. Трябва, обаче, да се помни, че при светлина микроскопия те са ясно обозначени едва след 36 до 48 часа след настъпването на овулацията. Трябва да се има предвид и че субнуклеарни вакуоли могат да бъдат наблюдавани
68 Medical Magazine | август 2017
и в други ситуации, характеризиращи се с действието на прогестерона. В тези случаи, обаче, те няма да бъдат еднотипно разположени във всички жлези, а формата и размерите им ще бъдат различни. Така нерядко субнуклеарните вакуоли могат да бъдат намерени в жлези, както при хипопластичен така и в хиперпластичен ендометриум.
ция в стромата настъпва децидуалноподобна реакция. Възникването на тази реакция, особено в повърхностните части на компактния слой става на ‘островчета’ които са разпръснати и неорганизирани. Съединителните клетки стават големи, кръгли и с многоъгълна форма, наподобяващи дървена настилка, към 8-ия ден след овулацията, в тях се открива гликоген.
Заедно със субнуклеарна вакуолизация за ранния етап от фазата на секреция са характерни и промени в конфигурацията на жлезните крипти: те са заплетени, разширени, и изглеждат правилно разположени. Имат eдематозна строма, резултат от действието на прогестерона върху стромалните елементи. Спиралните артерии в ранния етап от фазата секреция стават все по-усукани, но характерната им за по късните етапи форма на „кабели” все още не се наблюдава.
Най-точният показател за настъпването средния етап от фазата на секреция, свидетелстващ за високата концентрация на прогестерон, са промените на спиралните артерии, които в този етап са рязко извити и имат форма на „топки”. Те се откриват не само в спонгиозния, но и в повърхностните отдели на компактния слой, като към 9-тия ден след овулацията, отокът на стромата намалява, а малко след това сгъвките на спиралните артерии стават най-ясно изразени. Наличие на развити спирални съдове във функционалния слой на ендометриума се счита за един от най-надеждните признаци, свидетелстващи за пълноценното дейтвие на прогестерона. Слабо развитие на спиралните съдове тип „топки” в ендометриума през секреторната фаза се разглежда като проява на липса на функция на жълтото тяло и недостатъчна подготовка на ендометриума за имплантиране.
В средния етап от фазата на секреция (19-ти-23-ти ден от цикъла) в ендометриума се наблюдават най-изразени секреторни трансформации, които настъпват в резултат на най-високата концентрация на хормони на жълтото тяло. Функционалният слой е удебелен. В него ясно могат да бъдат различени дълбок (порест, компенсиращ) и повърхностен (компактен) слой. В компактния слой от жлезните крипти са по-малко сложни, доминирани от стромални клетки, епителът, постилащ повърхността на компактния слой е висок призматичен, не секретиращ. Жлезните крипти са с тирбушоновидна форма и прилежат доста плътно помежду си, а просветите им все повече се разширяват, особено към 21-ия-22ия ден на цикъла (7-и-8-и ден след овулация). Процесът на отделяне на гликоген (чрез апокринна секреция) в лумена на жлезите завършва на 22 ден от цикъла (8-ия ден след овулацията), което води до образуването на големи, опънати жлези, изпълнени с с фини гранули. През средния етап от фазата на секре-
Структурата на ендометриума, подобна на тази през средните етапи на секреторната фаза (на 22-23-и ден от цикъла), може да се появи и при продължителна и прекомерна хормонална функция на жълтото тяло, т.е. при персистиране на жълтото тяло (в такива случаи се наблюдава и особено силно изразени дециалноподобна трансформация на стромата и секреторна функция на жлезите). Описаните изменения се наблюдават също така и в началото на бременността (в първите дни след имплантирането) във всички участъци а ендометриума извън зоната на имплантацията (а при извънматочна бременност в целия ендометриум).
Късният етап от фазата секреция (24-27-и ден от цикъла) настъпва в случаите, когато яйцеклетката не е била оплодена, т.е. няма настъпила бременност. В този случай, на 24-ия ден от цикъла (10-ия ден след овулация) трофиката на ендометриума е нарушена (настъпват дегенеративни процеси) във връзка с регресията на жълтото тяло и спадане на концантрацията на прогестерона. При конвенционална светлинна микроскопия 3-4 дни преди очакваната менструация (24-25-и ден от цикъла) има подчертан спад в сочността на ендометриума, дължаща се на загуба на течности, и се наблюдава свиване на строма на функционален слой. Жлезите в резултат на свиване на стромата на ендометриума стават по-сгънати и по-близко разположени една до друга. Наред с жлезите, които вече са прекратили секреторната си функция, винаги има известно количество жлези със структура, съответстваща на характерната за по-ранните етапи на секреторната фаза. Жлезистият епител на криптите се характеризира с неравномерно оцветяване на ядрата, някои от които пикнотични. В цитоплазмата се съдържат малки „капки” липиди. През този период предицидуалните клетки в стромата се сближават една до друга и могат да бъдат открити дифузно из целия компактен слой.
Сред предецидуалните клетки могат да бъдат открити малки клетки с тъмни ядра – ендометриални "зърнести" клетки, които се преобразуват от клетките на съединителната тъкан. Следва да се отбележи,че поради изчерпване на гликогена от клетките, техните ядра са пикнотични. На 26-27-и ден от цикъла в стромата могат да бъдат открити увеличени капиляри и кръвоизливи в повърхностните слоеве. Това се дължи на факта, че спиралните артериоли се удължават по-бързо, отколкото става нарастването на дебелината на ендометриума, така че съдовете се адаптират към ендометриума чрез увеличаване на извитостта си. В пременструалния период спирализацията добива размери, предизвикващи забавяне на кръвотока, и водещи до застой и тромбоза. Това, заедно с редица други биохимични процеси, обяснява настъпващите в ендометриума некроза и дистрофични изменения на кръвоносните съдове, които водят до менструално кървене. Малко преди началото на менструация вазодилатацията се заменя от спазми, които се обясняват с действията на различните токсични продукти, получени от разграждането на протеини или други биологично активни вещества, на фона на падане нивото на прогестерон. Фазата на кръвотечение - менструация (28-4-и ден от цикъла), се харак-
теризира с комбинация от процесите десквамация и регенерация. В този период е възможно да остават незабелязани наличието на левкоцитна инфилтрация в комбинация с други маркери за възпаление. Ако, обаче, бъде пропуснат и нелекуван подобен възпалителен процес, особено с неспецифична етиология, е твърде възможно да се стигне до нечувствителност на хиперпластичния ендометриум към гестагени. Както става ясно от изнесените данни, хистологичното изследване е необходимо, за да се оцени ендокринният статус на жените, поради факта че промените в ендометриума твърде адекватно съответстват на механизмите на развитие на патологичните състояния на репродуктивната система. Нашата основна задача не е подробно описание на промените на ендометриума на фона на промените в съдържанието на половите стероидни хормони. Все пак не трябва да се забравя, че хистологичната оценка на съществуващите морфологични промени трябва винаги да бъде свързана и с наличните клинични данни и анамнеза. Адекватната оценка на състоянието на ендометриума е изключително важна, за да се определи нивото на хормоналната хомеостаза и последващият избор на методите за нейната корекция.
ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. McDonald JS. Management of chronic pelvic pain. Obstet Gynecol Clin North Am 1995; 20: 817. 2. Moos RH. Menstrual Distress Questionaire. Standfort, Calif 1969: 26. 3. Oettel M, Schillinger E. Estrogens and antiestrogens J. Berlin: Springer 1999: 407. 4. Odds FC. Candida and candidiasis. Baltimore: University Park Press 1997: 102-110. 5. Oettel M, Schillinger E. Estrogens and Antiestrogens II. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1999: 675. 6. O'Malleu BW, Strott GA. Steroid Hormones: Metabolism and mechanism of action. Reproductive endocrinology / Ed Yen SSC, Jaffe RB, Barbieri RL, Philadelphia,
USA 1999: 110-133. 7. Poser CM. The differential diagnosis of CFS. The CFS research review 2000; 2: 6-9. 8. Pollack JJ, Kaksman D, et al. Fungistatic and fungicidal activity of human parotid sali¬vary histidine-rich polypeptides on Candida albicans. Infect. Immunol 1994; 44: 702-707. 9. Russo J., Russo I.H. Role of hormones in human breast development: the menopausal breast. Menopause Biology and Pathobiology / Ed by Lobo R.A. et al. New York 1996:184-193. 10. Russo I.H, Russo J. IV Europ. congress on menopause / Ed. Birkhauser M., Rozenbaum R.A. Vienna ESKA 1998: 133-142.
11. Rapkin AJ. Neuroanatomy, neurophysiology, and neuropharmacology of pelvic pain. Clin Obstet Gynecol 1990;119-128. 12. Reiter RC. Occult somatic pathology in women with chronic pelvic pain. Clin Obstet Gynecol 1990: 154-159. 13. Reiter RC, Gambone JC. Demographic and historic variables in women with idiopathic chronic pelvic pain. Obstet Gynecol 1990; 75: 428. 14. Reiter RC. A profile of women with chronic pelvic pain. Clin Obstet Gynecol 1990: 130-135. 15. Roseff SJ, Murphy AA. Laparoscopy in the diagnosis and therapy of chronic pelvic pain. Clin Obstet Gynecol 1990: 137-143.
16. Sholten PS. Treatment of menorrhagia by intrauterine administration of levonorgestrel. Utrecht Univercity Hospital 1989. Thesis: 47-51. 17. Sobel JD. Management of recurrent vulvovaginal candidiasis. Am. J. Obstet. Gynaecol 1998;2:203-211. 18. Schindler A.E., Campagnoli C, et al. Aspects of progestin activity on the breast. Maturitas 1998; 29: 61-5. 19. Smith S.K. Growth factor. Progress in the Management of the Menopause / Ed. by Barry G. Wren). New York-London 1999: 51-54. 20. Studd J, Cronje W. Transdermal estrogens for the treatment of PMS. Adv. in Gyn. Endocrin 2000; 4: 83-89.
[ www.medmag.bg ] 69
НЕВРОЛОГИЯ
Е. Цолова, невролог УМБАЛ „Софиямед“, Клиника по нервни болести
Мениерова болест Мениеровата болест (МБ) е продължително, прогресиращо състояние, засягащо вътрешното ухо и проявяващо се с нарушениe на равновесието и слуха. Дължи се на идиопатичен ендолимфатичен хидропс. Болестта носи името на описалия я лекар – д-р Проспер Мениер (1861 г.), въпреки че първият описан от него пациент е бил с левкемичен кръвоизлив на вътрешното ухо. Според различни източници засяга 1:1000 до 1:2000 от популацията. Има лека междуполова разлика с превалиране при женския пол. Среща се във всички възрасти, но предоминантно във възрастта 2050 години. Фамилност се установява при 7-10% от страдащите. Болестта протича на пристъпи, в някои случаи на клъстери, последвани от дълъг безпристъпен период (над 50% през първите 2 години, над 70% след 8 години). В повечето случаи болестта е едностранна, но в 10-15% (до 50% с прогресията) е със засягане на двата лабиринта.
Н
якои автори разделят болестта на вестибуларен и кохлеарен тип (хидропс) в зависимост от клиничното превалиране на световъртеж или слухови нарушения. Водещата теория е за формиране на повишен обем на течности във вътрешното ухо. Формира се хидропс, дължащ се на хиперсекреция или затруднена резорбция на ендолимфа (Фиг. 1). Това води до нарастване на налягането, влошаване на слуха и поява на шум в засегнатото ухо. При достигане на критично налягане настъпва руптура на мембраната на ципестия лабиринт и смесване на ендо- и перилимфа (Фиг. 2). Поради различния химичен състав на двете течности, настъпва „късо съединение” във вътрешното ухо, резултиращо в тежък световъртеж. Клиничната картина зависи от фазата на заболяването. По време на ремисия пациентът е без оплак-
70 Medical Magazine | август 2017
вания и вестибуларните тестове се нормализират. Класическата триада от симптоми на болестта са: чувство за пълнота/напрежение в едното ухо, флуктуираща слухозагуба и шум в него, световъртеж. Най-често пристъпът започва с усещане за пълнота и шум в ухото, ипсилатерално намаление на слуха, последвани от силен системен световъртеж с вегетативни прояви, нерядко придружени от внезапни падания – дроп атаки. Обективно е налице сигнификантен периферен нистагъм, който е хоризонтално-ротаторен, средноамплитуден, асоцииран. Походката и тестът на Ромберг са значително нарушени, Фукуда (степинг) тестът е със сигнификантна ангуларна девиация. Продължителността на един пристъп е от 20 минути до 4-8 часа (рядко до 12 ч). Протичането на болестта е в 3 стадия: 1 – ранен стадий – внезапни и чести епизоди на световъртеж със слухови нарушения – намален слух и шум, най-често описван като бучене,
звънене; в този стадий след пристъп има пълно възстановяване на слуха; 2 – среден стадий – симптомите стават по-тежки, слуховите нарушения флуктуират, но след пристъп не се възстановяват до изходните, трайни са: 3 – късен стадий – пациентите не страдат така често от вертиго; за сметка на това, тинитуса и слухозагубата прогресивно се влошават; нарастват и равновесните нарушения, които стават перманентни и се влошават на тъмно. Слуховите нарушения в ранните стадии на болестта засягат ниските тоналности, като с прогресирането й се ангажират всички честотни диапазони и аудиограмата придобива панкохлеарен тип нарушение.
ДИАГНОСТИКА
Въпреки че болестта протича с типична триада симптоми, диагнозата не може да се постави категорично след първия пристъп. Снемане на пълен неврологичен статус е необходимо за разграничаване на МБ от
Фиг. 1 Лабиринт в норма и с хидропс при Мениерова болест[4]
други патологични състояния! Новопоявил се световъртеж може да бъде ранен признак за мозъчен инсулт, стволово-мозъчна компресия, мигрена и др. В помощ идват допълнителни специализирани тестове: видеонистагмография – налице е типичен периферен нистагъм по време на пристъп; VEMP – вестибуларни евокирани миогенни потенциали; връщателни тестове и постурография, video HIT, електрокохлеография. HIT – дава бърза клинична ориентация за диференциране на централна от периферна генеза на нистагъма. Трябва да се има предвид, че по време на остра атака част от пациентите не толерират провеждане на теста, поради задълбочаване на симптомите. Същото важи за връщателния и калоричния тест. Оценяване на вестибуларната функция и с позиционния тест на Dix-Hallpike е необходимо за диференциране от доброкачествен позиционен световъртеж. Отоскопията е нормална. Аудиометрията най-често е със засягане на ниските честоти (поради преференциалната сензитивност към хидропс на върха на кохлеата), но може да се наблюдава смесена увреда - както за ниските, така и за високите честоти. В ранните стадии на болестта е налице възстановяване на слуха след пристъпа. С напредването на болестта се отчита трайна слухозагуба. Провеждат се и по-специфични тестове, като електрокохлеография – електрофизиологичен тест, отразяващ увеличението на налягането във вътрешното ухо, по-информативен е при остра фаза. Електронистагмографията оценява състоянието на всяко вътрешно ухо поотделно след калорична провокация; диференцира централна от периферна увреда, както и страната на увреда. Типично, ендолимфатичният хидропс води до потискане на вестибуларния отговор. В диференциално-диагностичен план е необходимо изключване на друга генеза на слухово-вестибуларните нарушения (разграничаване на други соматични неблагополучия). С тази цел се провеждат кръвни тестове – ПКК, биохимия; хормонални изследвания, имунологични тестове. Стандартните лабораторните тестове при Болестта на Мениер не показват отклонения, освен при тежко повръщане и дехидратация на пациента. При първи пристъп на болестта следва да се прецени провеждане на невроизобразяване (КАТ с контраст/МРТ на главен мозък) за изключване на друг интракраниален процес (МС,
понто-церебеларен процес). При по-новите поколения МРІ са налични софтуери, можещи да правят доста достоверна оценка за хидропс на лабиринта.
Фиг. 2 А – кохлеарен канал в норма; В – хидропс кохлеарният канал е разширен с притискане от ендолимфата на Райснеровата мембрана към scala vestibule[8]
Диференциално диагностично следват да се имат предвид следните състояния, провокиращи слухово-вестибуларни нарушения: неоплазми (най-често неврином на н. статоакустикус); токсична медикаментозна увреда на лабиринта; базален менингит (специфичен – ТБС); инфаркт на лабиринта; остър лабиринтит; автоимунни заболявания – васкулити (Cogan s-me), електролитен дисбаланс; ендокринни нарушения (тироидна дисфункция), отосклероза. Важно е провеждане на ранна диагностика за разграничаване на мозъчен инсулт, интракраниална хеморагия, Вернике енцефалопатия; пристъп на МС. Терапевтичното поведение е двупосочно. По време на пристъп се прилагат симптоматични средства за овладяване на острите прояви – световъртеж, гадене, повръщане; извънпристъпното лечение е насочено за профилактика и редуциране на честотата на пристъпите. Първа линия терапия по време на пристъп е прием на вестибулосупресанти (в България най-често се използва Дименхидринат), антиеметици (Деган); диуретици (хидрохлортиазид, триамтерен, ацетазоламид); Манитол, високопроцентен глюкозен разтвор. Диуретици следва да се прилагат и в извънпристъпния период за намаляване задръжката на течности. Включват се стероиди (метилпреднизолон, дексаметазон), хистаминови агонисти – бетахистин (използват се продължително в периодите на ремисия за профилактика); седатива – Диазепам, Лоразепам.
[ www.medmag.bg ] 71
НЕВРОЛОГИЯ
Хигиенно-диетичен режим – избягване на тригерни фактори – недопускане на хипертонични стойности на артериалното налягане, бедна на сол диета, спиране на тютюнопушене, алкохолна консумация (бира и червено вино), кофеинсъдържащи храни и напитки, богати на животински мазнини храни. Препоръчва се умерена физическа активност и насочване на пациента за вестибуларна рехабилитация. Хирургичното лечение се провеж-
да при терапевтично-резистентна МБ – без ефект след 3-6-месечно лечение. Налага се при 5-10% от пациентите. Контраиндицирано е при пациенти над 80-годишна възраст, среден отит, мастоидит, двустранна вестибуларна патология. Прилагат се следните техники: транстъпанчева перфузия на медикаменти – чрез миринготомия се вкарва медикамент в кухината на средното ухо, откъдето става абсорбция във вътрешното. Тази методика позволява локално
инжектиране на висока концентрация на медикамент с минимална проява на системен ефект. Секциониране на вестибуларния нерв – прилага се при пациенти с наличен слух в засегнатото ухо; селективна вестибуларна невректомия; ендолимфатична декомпресия и шънт; лабиринетктомия – необходима е стриктна преценка за провеждането й, поради трайна деструкция на лабиринта; обикновено не се предприема при двустранно засягане.
ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Широв Т. Мениерова Болест. Мединфо, 2010, бр. 3, стр. 1-2. 2. Da Costa SS et al Meniere’s disease: overwiew , epidemiology, and natural history. Otolaryngol Clin North Am, 2002 Jun, 35 (3):455-95. 3. Department of Otolaryngology,
72 Medical Magazine | август 2017
Health-Related Library, Unversity of Minesota, upd May, 1997. 4. Hain T.C. „Meniere’s Disease“ Page last modified: 10/2012. American Hearing Research Foundation. 14 July 2017 <http://american-hearing.org/disorders/menieres-disease/>. 5. John C Li, MD et al Meniere Disease (Id-
iopathic Endolymphatic Hydrops) updated Jun 02, 2017 Medscape. 6. John C Li, MD Surgical Treatment of Meniere Disease, updated Aug 04, 2015, Medscape. 7. Menier’s Disease National Institute on Deafness and Other Communication Disor-
ders (NIDCD) NIH Publication No 10-3404, July 2010. 8. Presentation on theme: „BY-DR.SUDEEP K.C. Meniere’s disease“. Published by Julian Garrison. Slide 3/15. Modified 2016. 14 July 2017 <http://slideplayer.com/ slide/5698783/>.
Таблетки 800 mg и 1200 mg
Стабилност и баланс Терапевтични показания: Лечение на Мениеров синдром, симптомите на който могат да включат световъртеж, шум в ушите, загуба на слух и гадене Лекарствен продукт по лекарско предписание. Дата на последно одобрена КХП на продукта 09.01.2014 BG 15 EMP 002 – PA
За пълна информация: ТП ЕГИС ФАРМАСЮТИКЪЛС София 1113, ул. Александър Жендов 6, ет. 6 тел.: 02/ 987 60 40 www.egis.bg
НЕВРОЛОГИЯ
Интернационализация и институционализация на изследванията по проблема “качество на живот при болните с множествена склероза“
К. Дренска, А. Капрелян Първа многопрофилна клиника по нервни болести, Катедра по нервни болести и невронауки, МУ „Проф. д-р Параскев Стоянов Варна
Влошеното индивидуално качество на живот при болните с множествена склероза (МС) представлява сериозен медико-социален проблем в световен мащаб. Настоящото наукометрично проучване анализира динамичната структура на международните научни комуникации по тези въпроси въз основа на рефератите на публикациите в четири бази данни - Web of Science Core Collection, MEDLINE и BIOSIS на Web of Knowledge и Scopus. Представени са водещите първични източници на научна информация, автори и научни институции. Тези систематизирани данни може да се използват от българските учени за по-ефективното им приобщаване към световните образци.
С
ъвременната компютъризирана наукометрия е призвана да предостави изчерпателна и сравнително обективна информация за структурата и динамиката на научните комуникации в различни интердисциплинарни области. Касае се за процесите на интернационализация и институционализация на научно-изследователската дейност и нейните крайни продукти (научните публикации и внедрените постижения на научно-техническия прогрес)[17]. Комплексният анализ на редица съществени аспекти на динамичната стратификация на предния фронт на неврологията и по-специално - на проблематиката на индивидуалното качество на живот при болните с множествена склероза (МС) установява непрекъснато разнообразяване и обогатяване на каналите на научните комуникации в световен мащаб и подпомага
Фиг. 1
WoS
Динамика на броя на реферираните статии в базите данни
ръководителите на научната политика при ефективното планиране и осъществяване на проблемно-ориентираните научни изследвания. МС е инвалидизиращо и трудно лечимо заболяване на нервната система, което е свързано с прогресивно влошаване на качеството на живот и на социализацията на болните. Разнообразните характеристики на свързаното със здравето качество на живот се проучват с помощта на голям брой специализирани въпросници. Отчитат се ефектите на някои от най-новите лечебни средства (интерферон β-1a) при такива болни в Иран[16]. Подчертава се необходимостта от разработване на национални регистри за МС и за международното сътрудничество на учените[15]. Поставихме си за цел да издирим публикациите по въпросите на индивидуалното качество на живот при болните с МС в световен мащаб, ре-
MEDLINE
BIOSIS
Scopus
90 81 72 63 54 45 36 27 18 9 2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1992
0
74 Medical Magazine | август 2017
ферирани в няколко бази-данни, да анализираме библиометрично характерните особености на научните комуникации и да идентифицира-
ме водещите първични източници на научна информация (списания и конгресни материали), автори и научни институции.
[ www.medmag.bg ] 75
НЕВРОЛОГИЯ
Фиг. 2
Разпределение на водещите страни според броя на реферираните статии на авторите им
публикувани през 1992-2016 г. и реферирани в Web of Science Core Collection (WoS), MEDLINE и BIOSIS на Web of Knowledge и Scopus. Анализирахме следните библиометрични показатели на публикационната и цитационна активност: брой на реферираните публикации по години; имена на авторите и страни на държавите, в които работят; език и тип на публикациите; заглавия, брой на списания и на статии в тях; адреси на авторите и на спонсориращите организации; брой на цитиранията и самоцитиранията на статиите в WoS, BIOSIS и Scopus и по-подробно - двайсет статии с най-голям брой получени цитирания в тези бази данни до м. март 2017 г. вкл.
110 99 88 77 66 55 44 33 22 11 0
UK
FRA
GER
ITA
CAN SPA WoS
AUS TUR NET
BIOSIS
Табл. 1
Типове на документите по проблема, реферирани в базите данни
Табл. 2
Разпределение на реферираните публикации според езика
POL
SWI
IRA
SWE
Scopus
№
Тип на документа
1. 2.
WoS
MEDLINE
BIOSIS
Scopus
оригинална статия
527
220
557
обзорна статия
36
-
39
3.
редакционна статия
5
-
7
4.
писмо до редактора
6
2
9
5.
конгресни материали
1
161
17
6.
глава от книга
-
-
3
7.
клинични случаи
1
-
-
8.
сравнително проучване
46
-
-
9.
рандомизирано клинично проучване
43
-
-
10.
многоцентрово проучване
45
-
-
11.
мета-анализ
4
-
-
Език на публикацията
WoS
MEDLINE
BIOSIS
Scopus
английски
922
483
358
559
испански
13
14
-
17
немски
13
8
7
15
френски
11
13
9
16
руски
5
7
5
6
полски
1
8
1
15
португалски
3
2
-
12
турски
4
-
-
10
японски
-
2
1
2
сърбо-хърватски
-
1
1
3
сръбски
1
1
други (7)
МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
През м. март 2017 г. проведохме ретроспективно проблемно-ориентирано търсене на релевантните публикации по качеството на живот при МС,
76 Medical Magazine | август 2017
12
РЕЗУЛТАТИ
Установяваме най-голям брой реферирани публикации по тази проблематика в WoS - 973 на 9 езика в 203 списания от автори, работещи
№
Заглавие на списание
WoS
MEDLINE
BIOSIS
Scopus
1.
Multiple Sclerosis
128
57
51
45
2.
Multiple Sclerosis Journal
132
-
24
14
3.
Neurology
69
7
71
8
4.
European Journal of Neurology
55
14
55
15
5.
Journal of Neurology
40
11
11
11
6.
Journal of the Neurological Sciences
31
22
33
22
7.
Quality of Life Research
38
21
-
24
8.
Value in Health
39
6
-
-
9.
Acta Neurologica Scandinavica
16
15
16
16
10.
Disability and Rehabilitation
16
16
-
17
№
Автор
WoS
MEDLINE
BIOSIS
Scopus
1.
P. Auquier
26
15
11
15
2.
J. Pelletier
22
13
8
11
3.
J. Benito-Leon
19
13
9
15
4.
L. Kappos
20
4
10
3
5.
E. Idiman
19
11
8
11
6.
J. Drulovic
19
3
9
4
7.
D. M. Miller
16
10
11
11
8.
G. Kobelt
9
12
15
15
9.
R. W. Motl
14
10
1
14
10.
G. A. Jelinek
9
10
3
10
Научна институция
Страна
WoS
Scopus
Scopus
Biogen IDEC, Inc.
САЩ
43
9
15
University of London
Великобритания
39
6
11
Cleveland Clinic Foundation
САЩ
28
16
15
University of California System
САЩ
21
11
3
University of Melbourne
Австралия
18
14
11
Karolinska Institutet
Швеция
19
13
4
University of Aix Marseille
Франция
25
6
11
University of Toronto
Канада
19
6
15
Dokuz Eylul Universitesi
Турция
16
10
14
University of Bergen
Норвегия
15
10
10
в общо 49 страни. При това 123 списания са представени само с по една реферирана статия. В Scopus са реферирани общо 641 статии на 16 езика от автори от 55 страни. В MEDLINE са реферирани общо 539 статии на 11 езика в 187 списания, 119 от които съдържат само по една реферирана статия по проблема. Най-малък
Табл. 3
„Ядрени“ списания със статии по проблема, реферирани в базите данни
Табл. 4
Водещи автори по проблема с реферирани статии в базите данни
Табл. 5
Водещи научни институции по проблема с реферирани статии в WoS и Scopus
е броят на реферираните публикации в BIOSIS - 382 на 7 езика в 55 списания, 30 от които съдържат само по една реферирана статия по проблема, от автори от 41 страни. Публикационната активност през този 25-годишен период нараства през последните няколко години, но не и в BIOSIS (Фиг. 1).
[ www.medmag.bg ] 77
Табл. 6
Обща наукометрична характеристика на цитиранията в WoS и в BIOSIS
Табл. 7
Най-много цитирани статии в WoS, BIOSIS и Scopus
Цитационни показатели
WoS
BIOSIS
Общ брой на реферираните публикации
973
382
Общ брой на получените цитирания
12264
3383
Брой на получените цитирания без самоцитирания
8679
2287
Процент на тези цитирания
70,77%
67,60%
Общ брой на цитиращите статии
5107
1599
Брой на цитиращите статии без самоцитирания
4642
1409
Процент на тези статии
90,89%
88,12%
Среден брой на цитирания за една статия
12,60
8,86
Среден брой на цитирания за една година
511,00
153,77
Общ брой на статиите, цитирани поне веднъж
470
196
Процент на тези статии
48,30%
51,31%
h-index
58
32
Име на първия автор
Заглавие на списанието, том, година и страници
WoS
Vickrey BG et al.
Qual Life Res, 4, 1995, 187-206
433
43
493
Petajan JH et al.
Ann Neurol, 39, 1996, 432-441
381
161
498
Scopus
DF Cella et al.
Neurology, 47, 1996, 129-139
229
105
281
RHB Benedict et al.
J Neurol Sci, 231, 2005, 29-34
224
99
263
KJ Aronson
Neurology, 48, 1997, 74-80
207
71
268
MP Amato et al.
Mult Sclerosis, 7, 2001, 340-344
206
99
237
AJ Mitchell et al.
Lancet Neurol, 4, 2005, 556-566
191
0
225
V Janardhan et al.
J Neurol Sci, 205, 2002, 51-58
189
90
227
MW Nortvedt et al.
Neurology, 53, 1999, 1098-1103
176
94
219
IS Lobentanz et al.
Acta Neurol Scand, 110, 2004, 6-13
170
74
215
Основните типове научни документи са систематизирани на Табл. 1, а езиците на публикациите - на Табл. 2. Разпределението на някои страни според броя на реферираните публикации на техните автори е илюстрирано на Фиг. 2. Водещо място заемат учените от САЩ - с общо 225 публикации, реферирани в WoS, с 145 - в Scopus и с 79 - в BIOSIS. „Ядрените“ списания с най-голям брой реферирани статии са посочени на Табл. 3, имената на най-продуктивните автори - на Табл. 4, а наименованията на най-продуктивните научни институции - на Табл. 5. Касае се за общо 8 страни на водещи институции. На Табл. 6 се виждат основните наукометрични показатели на цитационната активност по отношение на реферираните публикации в WoS и в BIOSIS. Стойността на h-index[12] е много висока. Това е косвен показател за високия международен престиж тези изследователи в световен мащаб.
78 Medical Magazine | август 2017
BIOSIS
На Табл. 7 са посочени имената на първите автори и списанията на най-цитираните техни статии в WoS, BIOSIS и Scopus. Международните научни форуми с най-много реферати в WoS, публикувани първично в списания, са четири: 9 конгреса на Европейския комитет за лечение и изследвания по МС с общо 141 реферата; 12 годишни срещи на Американската академия по неврология - с 54 реферата, 6 конгреса на Европейската федерация на неврологичните дружества - с 25 реферата и 8 срещи на Европейското неврологино дружество - с 24 реферата. Международните научни форуми с най-много реферати в BIOSIS, публикувани първично в списания, са два: 17 годишни срещи на Американската академия по неврология - с 58 реферата и 8 конгреса на Европейската федерация на неврологичните дружества - с 26 реферата.
НЕВРОЛОГИЯ
ОБСЪЖДАНЕ
Нашите резултати свидетелстват за трайна стратификация на научно-изследователската дейност и на произтичащата от нея публикационна и цитационна активност по въпросите на качеството на живот при болните с МС през този период. Международният престиж на учените от по-малките страни, като напр. Турция, Полша и Иран, нараства благодарение на сътрудничеството им с колеги от най-реномираните научни институции в света. Съществуващите различия по отношение на степента на рефериране на конкретните типове и на заглавията на първичните публикации в тези водещи информационни портали се обясняват с традиционния подход при първоначалното подбиране на документалните източници на научна информация. Някои списания по клиничните дисциплини въобще не се обхващат от BIOSIS. Налице са задълбочаващи се интердисциплинарни комуникации на невролозите, невропсихолозите, рехабилитаторите, фармаколозите и други специалисти и по-нататъшна интензификация на международното сътрудничество между авторите от по-малките страни и колегите им от водещите центрове в чужбина.
През периода между 2003-2012 г. в Science Citation Index-Expanded са реферирани общо 9 778 статии с общо 160 966 цитирани източника[8]. Болшинството от статиите (1 511) са публикувани в списанието Multiple Sclerosis Journal. Водещите страни на авторите са САЩ (с 2 786), Италия (с 1 263), Великобритания (с 1 147) и Германия (с 1 018 статии). В резултат на международно сътрудничество са публикувани 20.4% от всички статии. През периода между 1996 г. и 2010 г. общо 4 728 автора от 1 224 научни институции от Испания са публикувани общо 1 613 статии в 460 списания, реферирани в WoS и Scopus[11]. Преобладават чуждите списания, водещи сред които са Multiple Sclerosis (със 102) и Neurology (с 97 реферирани статии). Общо 67.08% от статиите са цитирани поне веднъж. Научното сътрудничество е силно изразено при изследователите на МС от Испания[7]. През периода между 1996 г. и 2010 г. общо 92% от 1 613 статии, реферирани в WoS и Scopus, са плод на сътрудничество. При 33.85% от публикациите се касае за международно научно сътрудничество. Водещи в това
отношение на институциите в САЩ, Великобритания и Италия. През последните години се появиха редица наукометрични статии и от български автори върху интернационализацията на научните комуникации. Бихме споменали някои от тях - по проблемите на качеството на живот на болните с обструктивна сънна апнея[14] и с рак на правото черво[13], на профилактиката на исхемичния[1] и хеморагичния мозъчен инсулт[9], на полиневрита и полирадикулоневрита[2], на лапароскопската холецистектомия[3], на хирургията на рака на ануса[4] и на анестезията в коремната хирургия[6]. Други статии са посветени на институционализацията на изследванията върху обструктивната сънна апнея при болните с мозъчен инсулт[10] и върху съвременната анестезия в коремната хирургия[5].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Тази систематизирана информация, съдържаща библиографски описания, резюмета и пълнотекстови статии по актуалната проблематика на индивидуалното качество на живот на болните с МС, може да се използва от българските учени за по-ефективното им приобщаване към световните образци.
ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Арабаджиева Д., А. Капрелян, С. Андонова, Д. Томов, А. Цукева, Н. Радева и съавт. Анализ на съвременните международни научни комуникации върху първичната профилактика на исхемичния мозъчен инсулт.- Мединфо, 15, 2015, № 7, 48-51. 2. Арабаджиева Д., А. Капрелян, Н. Радева, К. Дренска, В. Станева, Д. Георгиева и съавт. Динамична интернационализация на науката по проблемите на полиневрита и полирадикулоневрита.- В: XV. Национален конгрес по неврология с международно участие. Варна, 2-5. VI.2016 г. Резюмета.- Бълг. неврол., 17, 2016, № 1, Допълнение с. 121. 3. Киров K. Международни научни комуникации по проблема „лапароскопска холецистектомия“.Известия СУБ-Варна, Сер. мед. екол., 21, 2016, № 1, 50-55. 4. Киров К., Г. Кобаков, Д. Янков, И. Кобакова. Наукометрично проучване на съвременните международни научни комуникации по въпросите на рака на
80 Medical Magazine | август 2017
ануса.- Мед. мениджм. здравна полит., 47, 2016, № 3, 40-48. 5. Найденова Б. Институционализация на изследванията върху използването на анестезията в коремната хирургия.Мед. мениджм. здравна полит., 47, 2016, № 3, 21-30. 6. Найденова Б. Интернационализация на проучванията върху приложението на анестезията в коремната хирургия.Мед. мениджм. здравна полит., 47, 2016, № 3, 31-39. 7. Aleixandre-Benavent R., A. Alonso-Arroyo, J. Gonzalez de Dios, A. P. Sempere, L. Castello-Cogollos, M. Bolanos-Pizarro, J. C. Valderrama-Zurian. Coautoría y redes de colaboración en la investigación española sobre esclerosis múltiple (1996-2010).Rev. Neurol., 57, 2013, No 4, 157-166. 8. Aleixandre-Benavent R., A. Alonso-Arroyo, J. González de Dios, A. Vidal-Infer, M. González-Muñoz, Á. P. Sempere. Bibliometric profile of the global scientific research on multiple sclerosis (2003-2012).- Mult. Scler., 21, 2015, No 2, 235-245. 9. Arabadzhieva D., A. Kaprelyan, I. Dim-
itrov, D. Georgieva-Hristova, M. Negreva. Internationalization of scientific communications in the field of hemorrhagic stroke prevention.- Merit Res. J. Med. Med. Sci., 3, 2015, No 12, 575-580. 10. Chipev P., D. Arabadzhieva, A. Kaprelyan, M. Milkov. Institutionalization of research on the problem of ‘stroke and obstructive sleep apnea’.- В: Шести конгрес на Българското дружество по белодробни болести. Варна, 9-12. VI.2016 г. Резюмета.- Торак. мед., 8, 2016, № 1, Прил. 1, с. 48. 11. Gonzalez de Dios J., A. Alonso-Arroyo, Á. P. Sempere, L. Castello-Cogollos, M. Bolaños-Pizarro, J. C. Valderrama-Zurián, R. Aleixandre-Benavent. Productividad e impacto de la investigacion espanola sobre esclerosis multiple (1996-2010).- Rev. Neurol., 56, 2013, No 8, 409-419. 12. Hirsch J. E. An index to quantify an individual’s scientific research output.- Proc. Natl Acad. Sci. USA, 102, 2005, No 46, 16569-16572. 13. Kostov D., G. Kobakov, D. Yankov. International scientific communications in
the field of rectal cancer patient’s quality of life.- In: ESMO 16th World Congress of Gastrointestinal Cancer. Barcelona, 25-28. VI.2014.- Ann. Oncol., 25, 2014, Suppl 2, ii64. 14. Milkov M., T. Tonchev, P. Nedev, F. Kirov, H. Madjova. International scientific communications in sleep apnea-related quality of life.- Sleep Med., 14S, 2013, e208-e209. 15. Myhr K. M., N. Grytten, Ø. Torkildsen, S. Wergeland, L. Bø, M. Pugliatti, J. H. Aarseth. A need for national registries and international collaborative research in multiple sclerosis.- Acta Neurol. Scand., 2012, Suppl. 195, 1-3. 16. Pakdaman H., A. Amini Harandi, K. Gharagozli, M. Abbasi, A. Tabassi, F. Ashrafi, et al. Health-related quality of life in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis treated with subcutaneous interferon β-1a in Iran.- Int. J. Neurosci., 127, 2017, No 6, 501-507. 17. Tomov D. T. The unity of interdisciplinarity, institutionalization and internationalization of science: reflections from/on cell biology.- Biomed. Rev., 12, 2001, 41-55.