Medical Magazine 11 2017 by Neli Hristova

Уретрален онанизъм: клиничен случай стр. 60

Хирзутизъм стр. 46

БРОЙ 47/11.2017 Г.

Диагностика и лечение на пневмония, придобита в обществото при деца стр. 4

WWW.MEDMAG.BG

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 47 / 11.2017 БЕЗПЛАТНО ИЗДАНИЕ

ИНФЕКЦИИ ПУЛМОЛОГИЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ ПСИХИАТРИЯ

ПУБЛИКУВАНЕ

редакционен

www.medmag.bg

екип

Финансов директор Изпълнителен директор Главен редактор Отговорен редактор

Георги Тодоров Кристиан Лечев Проф. д-р Георги Христов Нели Христова 0894 39 99 50

Редакционна колегия Проф. д-р Анастас Баталов Проф. д-р Ботьо Ангелов Проф. д-р Васил Червенков Проф. д-р Диляна Вичева Проф. д-р Драгомир Коев Проф. д-р Жени Милева Проф. д-р Иван Стайков Проф. д-р Лъчезар Трайков Проф. д-р Милена Станева Проф. д-р Пенка Илиева Проф. д-р Петър Петров Проф. д-р Соня Марина Проф. д-р Цеца Дойчинова Доц. д-р Асен Куцаров Доц. д-р Борис Тилов Доц. д-р Борислав Герасимов Доц. д-р Ваня Юрукова

Доц. д-р Вили Стоянова Доц. д-р Гриша Матеев Доц. д-р Иван Цинликов Доц. д-р Ирена Велчева Доц. д-р Марко Клисурски Доц. д-р Мария Атанасова Доц. д-р Мери Ганчева Доц. д-р Милена Карчева Доц. д-р Пламен Павлов Доц. д-р Росица Вачева Д-р Александър Алексиев Д-р Валентин Вълчев Д-р Веселин Люцканов Д-р Ина Генева Д-р Любена Андонова Д-р Росица Димитрова Д-р Стоянка Динева

Реклама Петя Дулева adv@medmag.bg Разпространение Камелия Иванова Предпечат и дизайн Ивомир Коларов Даниела Петрова Коректор Милена Тошева Фотограф Момчил Христов Печат Спектър Диагностика и лечение на пневмония, придобита в обществото при деца стр. 4

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 47 НОЕМВРИ 2017 ISSN: 1314-9709

Уретрален онанизъм: клиничен случай стр. 60

Хирзутизъм стр. 46

БРОЙ 47 / 11.2017 БЕЗПЛАТНО ИЗДАНИЕ

ИНФЕКЦИИ ПУЛМОЛОГИЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ ПСИХИАТРИЯ

Адрес на редакцията: София 1407, п. к.177, телефон: 02) 868 82 95. Списание Medical Magazine е запазена марка на фирма „Екомедия“ ООД. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана и/или публикувана без изричното писмено съгласие на издателя. e-mail: office@medmag.bg Списанието се обработва в БД „Българска медицинска литература" Мненията и изявленията, изложени в материалите, принадлежат на авторите на съответните публикации и не са задължително споделяни от редакционния екип и издателите на списанието. Редакцията на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти, както и не дава гаранция за достоверността на информацията, изложена в съответните реклами, като не носи отговорност по предявени по този повод искания.

Изисквания за авторите, желаещи да публикуват в сп. MEDICAl Magazine

1. Оригиналните авторски статии да са оформени по следния начин: под заглавието се изписват имената на автора или авторския колектив с инициали за първо име и пълното фамилно име, с пореден брой цифри. Статиите да имат обем до 8 страници, включващи таблиците и илюстрациите, литературните източници и резюметата. 2. Обзорите трябва да имат обем до 8 страници и литературни източници до 20 заглавия. 3. Казуистика - клинични случаи трябва да имат обем до 4 страници, без резюме, литературни източници до 10 заглавия. 4. Резюметата да съдържат текст на български език - до 200-250 думи и до 6 ключови думи, подредени по азбучен ред. 5. Онагледеният материал - таблици, фигури и диаграми да се упоменава в скоби, непосредствено след параграфа, за който се отнася. Снимковият материал трябва да се представи в оригинал, не по-голям от формат А4 или като файлове с разширение. tif или. jpg, с не по-малка разделителна способност от 150 dpi. Списанието не носи отговорност за автентичността на онагледения материал. 6. В края на статията могат да се изказват благодарности към съвета, разгледал и подпомогнал оформянето на статията, към научния ръководител, сътрудници, лаборатории и др. 7. Книгописът се дава на отделна страница. 8. След книгописа се посочва адресът за кореспонденция - на български език. Той трябва да включва пълния пощенски адрес и по възможност телефон за контакт на отговорния автор.

Редакционната колегия си запазва правото:  да публикува само материали, които счита за подходящи.  да публикува мнения, становища и въпроси към публикуваните материали. Материалите се рецензират от членовете на редколегията и Редакционния съвет, а при необходимост и от поканени рецензенти.

Всички материали се изпращат на адрес: ofﬁce@medmag.bg или сп. Medical Magazine, 1164 София, ул. „Плачковица“ 11

[ www.medmag.bg ] 1

СЪДЪРЖАНИЕ

СЪДЪРЖАНИЕ ИНФЕКЦИИ 04 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ПНЕВМОНИЯ, ПРИДОБИТА В ОБЩЕСТВОТО ПРИ ДЕЦА И. Цочева 10 БАКТЕРИАЛНИ МЕНИНГИТИ В ДЕТСКА ВЪЗРАСТ – ЕКСПРЕСНА ДИАГНОСТИКА С МОЛЕКУЛЯРНОГЕНЕТИЧНИ МЕТОДИ М. Малчева 14 КЛИНИКО-ЕПИДЕМИОЛОГИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА НА КОКЛЮШ В ПЛЕВЕНСКИ РЕГИОН (2009-2016) Г. Ганчева, И. Паков, Ц. Дойчинова 20 КОКЛЮШЪТ В БЪЛГАРИЯ – НЕГЛИЖИРАН ПРОБЛЕМ В ДЕТСКАТА ПУЛМОЛОГИЯ (ПРОУЧВАНЕ ЗА 2016 И 2017 Г.) Н. Бранкова, В. Левтерова, И. Симеоновски, М. Малчева, С. Панайотов, Т. Кантарджиев 24 КЛЮЧОВИ ФАКТИ И ТЕНДЕНЦИИ В ПРОФИЛАКТИКАТА НА ГРИПНАТА ИНФЕКЦИЯ М. Атанасова, М. Карчева, П. Илиева 28 КЛИНИЧНИ АСПЕКТИ И ДИАГНОСТИЧЕН АЛГОРИТЪМ ПРИ ИНФЕКЦИЯ С PARVOVIRUS B19 Д. Велчева, А. Гоцева, З. Младенова-Димитрова 32 СЛУЧАЙ НА ЦЕРЕБРАЛНА КРИПТОКОКОЗА ПРИ ПАЦИЕНТ С ХИВ Ц. Дойчинова, Ив. Паков, Г. Ганчева, В. Едрева, Св. Блажева, Ив. Алексиев, E. Шикова 38 НОВ СЛУЧАЙ НА АНТРАКС ПРИ ЧОВЕК – ПОВОД ДА СИ ПРИПОМНИМ ТАЗИ ОПАСНА ЗООАНТРОПОНОЗА Р. Ненова, И. Томова, Е. Кубратова, И. Иванов, А. Минкова, В. Толчков, Т. Кантарджиев

2 Medical Magazine | ноември 2017

ДЕРМАТОЛОГИЯ 52 ХИРЗУТИЗЪМ В. Брощилова, Д. Гулева, М. Михайлова, Ж. Казанджиева, Ж. Димитрова, С. Марина

ПСИХИАТРИЯ 60 ЗООФИЛИЯ В. Вълчев, П. Чумпалова, Л. Тумбев, М. Стоименова

ПУЛМОЛОГИЯ 44 АЛГОРИТЪМ НА ПОВЕДЕНИЕ ПРИ ЛЕЧЕНИЕТО НА СПОНТАНЕН ПНЕВМОТОРАКС Т. Стефанов, д.м., П. Петров, д.м.н., Н. Енчев

66 УРЕТРАЛЕН ОНАНИЗЪМ: КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ В. Вълчев, П. Чумпалова, Л. Тумбев, М. Стоименова 68 ПСИХИЧНОТО ЗДРАВЕ – ГЛОБАЛЕН ОБЩЕСТВЕНО-ЗДРАВЕН ПРОБЛЕМ Е. Георгиева

ИНФЕКЦИИ

И. Цочева, д.м. Клиника по педиатрия, УМБАЛ ”Александровска”, МФ, МУ – София

Диагностика и лечение на пневмония, придобита в обществото при деца Острите инфекции на долните дихателни пътища остават основна причина за заболеваемост и годишно водят до 1.4 милиона смъртни случая при деца <5 г.[3]. Терминът "придобита в обществото пневмония" се използва, за да се разграничат случаите на въртеболнично възникнала пневмония, при която спектърът на причинители е специфичен. В детската възраст придобитата в обществото пневмония е много по-честа и в настоящата статия ще я наричаме само пневмония. С откриването на пеницилина от Флеминг през 1928 г. започва нова ера в лечението на бактериалните инфекции, но още на лекцията по време на връчването на Нобеловата му награда през 1945 г. ученият предупреждава за заплахата от развитие на антибиотична резистентност. За съжаление, днес това е все по-осезаемо чувстващ се проблем. През последното десетилетие се наблюдава рязко увеличение на разпространението на антимикробната резистентност на респираторните патогени, което е предимно към масово използваните антибиотици. От друга страна e установено, че навременната и подходяща терапия е от съществено значение за намаляване на продължителността и усложненията на заболяването[6].

ЕТИОЛОГИЯ НА ПНЕВМОНИЯТА ПРИ ДЕЦА

За съжаление, поради множество причини, е изключително трудно да се установи микроорганизъмът, причинител на пневмонията при конкретното дете. Първо, през първите години от живота, когато честотата на заболяването е най-висока, получаването на секрети от долните дихателни пътища е изключително трудно, а извазивни методи (бронхоскопия и бранхо-алвеоларен лаваж) се използват само при клинични показания, какъвто е случаят с персистираща или повтаряща се пневмония или пневмония при имунокомпрометирани пациенти. Второ, резултатите от култури от ГДП могат да са подвеждащи, защото те нормално съдържат бактерии, типични причинители на пневмония. Поради тези причини, в клиничната практика възможната етиология на пневмонията се базира на епидеми-

4 Medical Magazine | ноември 2017

ологични проучвания, включващи деца от различни възрастови групи[4]. Много голям брой микроорганизми могат да причинят пневмония при деца. След въвеждането на съвременните молекулярно-генетични методи за изследване (PCR) се установи, че вирусите са възможен причинител на пневмонии в 30-73%, и то предимно при деца до 5 г.[7]. Най-често се изолира респираторно-синцитиален вирус (RSV в около 30%), последван от риновирус, грипен-, парагрипен-, адено-, човешки метапневмо-(hMPV), корона- и бокавирус. Ко-инфекции се наблюдават в 30-40% от случаите, като могат да бъдат както вирус-бактерия, така и вирус-вирус. При коинфекциите честотата на инфилтративна (алвеоларна) пневмония е по-висока. Бактерии се установяват в по-малък брой случаи на деца с пневмония,

като възрастовото им разпределение е показано в Табл. 1. Най-честите причинители са Streptococcus pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae, които варират според възрастта. S. pneumoniae е основният бактериален патоген при деца <5 години с пневмония, когато е отговорен за ~ 30% от всички случаи[10]. С въвеждането на PCR методи се установи, че бактериална ДНК може да се открие и при пациенти с отрицателни хемокултури[1]. При усложнена пневмония се изолират серотипове 1, 3 и 5, докато за инвазивната пневмония е характерен серотип 19. С масовото въвеждане на конюгираните пневмококови ваксини се наблюдава т.нар. серотипова замяна, т.е. ваксиналните серотипове почти изчезват, но се изявяват неваксинални такива. В страните като България, използващи 10-валентна ваксина, от значение са серотипове 3 и 19А[11]. Здравото носителство на S.

pneumoniae в назофарингеални секрети достига до 80% при децата <6 г. По тази причина при изолирането му от ГДП, той се приема като възможен причинител на пневмония, само в случаите на рентгенологично доказан инфилтрат[8]. През последните години М. pneumoniae се очертава като важен причинител на пневмония в педиатрията. Преобладаването му зависи от възрастта и според много автори, е основен етиологичен агент при деца >5 г.[5]. По отношение на другите бактерии, Streptococcus agalactiae и Escherichia coli са характерни за неонаталния период и протичат с тежка клиника на сепсис. Chlamydophila trachomatis също преминава в плода по време на вагинално раждане, но клинически се манифестира едва от 3-та до 6-та седмица. Не трябва да забравяме и Bordetella pertussis. Поради краткото запазване на постваксиналния имунитет и недостатъчната ефективност на ацелуларната ваксина срещу коклюш, тази бактерия продължава да циркулира[9]. След въвеждането на ваксина срещу Haemophilus influenzae тип b, значението му като причинител на пневмония рязко намаля. Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes се изолират рядко, и то при тежки, усложнени случаи на недоносени или имуносупресирани пациенти. Chlamydophila pneumoniae е основно ко-патоген при деца >5 г.

РЕНТГЕНОЛОГИЧНА ДИАГНОЗА НА ПНЕВМОНИЯ ПРИ ДЕЦА

Най-честият начин за достигане на инфекциозния причинител до долните отдели на респираторния тракт при децата е по инхалаторен път. Аспирацията на стомашно съдържимо, хематогенната дисеминация и разпространението на инфекцията по съседство от медиастинум, шия и корем са много по-рядко срещани. Рентгеновата находка пряко зависи от патофизиологичния механизъм на възпаление, който от своя страна е специфичен за инфекциозния причинител. Вирусите инвазират епитела на малките и средни дихателни пътища и предизвикват деструкция на ресничестите епителни клетки, мукусните жлези и чашковидните

Табл. 1

++++: много чест; +++: чест; ++: относително рядък; +: рядък; ±: много рядък; -: липсва; #: основно нетипируеми след въвеждане на Hib ваксина.

Фиг. 1

Момче на 2 г. и 7 мес. с RSV пневмония

клетки. Възпалителната реакция води до инфилтрация с лимфоцити, перибронхиален едем и оклузия на малките дихателни пътища. На фасова рентгенография малките и средни дихателни пътища се визуализират най-добре в областта на хилусите. Перибронхиалният оток води до неравности и задебеления на стените на бронхите, които се описват като „усилен белодробен рисунък“. Наслагването на уплътнени бронхи в областта на хилусите се визуализира като „уголемени и уплътнени хилуси“. Рентгеновият образ се допълва от „повишената белодробна проницаемост“, която е резултат на пръснатите ателектази и хиперинфлацията (Фиг. 1). Класическото патоанатомично описание на бактериалната пневмония, причинена от Str. pneumoniae, е лобарната консолидация. Str. рneumoniae навлиза директно в алвеолите и води до изпълването им с възпалителен инфилтрат и обезвъздушаването им. При по-големите деца с добре развита колатерална аерация чрез порите на Кohn и каналите на Lambert, инфекцията бързо обхваща съседни алвеоларни сакове и лобули. Тъй като бронхите остават пощадени от инфекцията, те са

[ www.medmag.bg ] 5

ИНФЕКЦИИ

Фиг. 2

при по-големите деца, които имат зряла, подобна на възрастни дихателна система с развита колатерална мрежа, лобарната консолидация е най-вероятно от бактериален произход. Между тези две крайности, обаче, остава цял спектър от рентгенови образи, при които рентгеновото изследване не допринася за етиологичната диагноза. Трябва да се отчита и съществената вариабилност в интерпретацията на рентгенографията на гръден кош, проведена за диагностициране на пневмония при деца. За клиничната практика най-ценна е високата отрицателна предсказуемата стойност на радиографията за изключване на бактериална пневмония и разграничаването на децата с вирусна инфекция, при които може да се подходи изчаквателно[15].

Момиче на 7 години с пневмококова пневмония

Фиг. 3

Момче на 11 години с микоплазмена пневмония

ЗНАЧЕНИЕ НА ПКК И ОСТРОФАЗОВИТЕ БЕЛТЪЦИ ЗА ДИАГНОСТИЦИРАНЕТО НА ПНЕВМОНИЯ ПРИ ДЕЦА

проходими за въздуха и „въздушната бронхограма“, на фона на участък на „белодробно засенчване“ е основна рентгенологична характеристика на пневмококовата пневмония (Фиг. 2). Пълната лобарна консолидация е рядка при по-малките деца, поради непълното развитие на колатерална аерация. Този процес завършва на около 8-годишна възраст. Именно на този факт се дължи измамният рентгенов образ на кръгла маса, наречен „кръгла пневмония“ при малките деца. Пневмонията, причинена от други бактерии, например M. pneumoniae, няма толкова характерен рентгенов образ. В този случай инфекцията първоначално обхваща терминалните и респираторни бронхиоли, след което се разпространява и към алвеолите. По тази причина рентгеновият образ е по-разнообразен и съчетава характеристики - както на вирусната, така и на типичната бактериална пневмония (Фиг. 3). Независимо от различните патологични и рентгенографски признаци се наблюдава голямо припокриване в рентгеновия образ при различни причинители. Най-общо може да се каже, че при малко дете с клиника на инфекция на долните дихателни пътища и рентгенова картина на усилен белодробен рисунък, увеличен и уплътнен хилус и увеличена белодробна прозрачност, етиологията е вирусна. За разлика,

6 Medical Magazine | ноември 2017

Многобройни проучвания през последните 20 години показват, че единствено промените в ПКК и острофазовите белтъци: С-реактивен протеин (CRP) и прокалцитонин, не могат да бъдат надежден критерий за диференциране на бактериална от вирусна пневмония, поради значително припокриване на резултатите при двете групи. От друга страна, според препоръките на NICE, при дете до 5 г., с левкоцитоза >20 000/mm3 и неясно фебрилно състояние (температура >390С), дори при липса на аускултаторна находка за пневмония се препоръчва рентгенография на бял дроб[16]. Много широко в клиничната практика през последните години се използва изследването на CRP. C-реактивният протеин (CRP) е острофазов белтък, който се синтезира в хепатоцитите и реагира още на 6-ия час при системно възпаление и тъканен разпад. Той е с висока чувствителност към инфекциозни стимули, но е много неспецифичен и се повишава както при вирусни, така и при бактериални инфекции. По тази причина многобройни проучвания са търсели оптималната граница за разграничаване на етиологията на инфекцията. Най-общо може да се каже, че при стойности на CRP до 20 mg/l (при норма 5 mg/l) вероятността от бактериална инфекция е минимална. Когато се използва 60 mg/l като пределна стойност, специфичността за отдиференциране на пневмококова пневмония се повишава на 83% и може да се използва като метод за скрининг[17]. Важно от практическа гледна точка е да се знае, че вече започнатото антибиотично лечение води до повлияване на стойностите на CRP, дори и при клиничен неус-

Емпирична антибиотична терапия на пневмония, придобита в обществото при деца Типична пневмония

Табл. 2

Атипична пневмония

Амбулаторно лечение <5 години

I линия Amoxicillin p.os 90 mg/kg/ден в 2 дози. II линия Amoxicillin clavulanate 90 mg/kg/ден в 2 дози (отнесено към amoxicillin).

I линия Azithromycin p.os 10 mg/kg ден 1, последван от 5 mg/kg ден 2-5. II линия Clarithromycin 15 mg/kg/ден в 2 дози.

>= 5 години

I линия Amoxicillin p.os 90 mg/kg/ден в 2 дози до максимална доза 4 g/ден. При невъзможност по клинични, лабораторни и рентгенови данни да се изключи атипична пневмония, се прибавя макролид. II линия Amoxicillin clavulanate 90 mg/kg/ден в 2 дози (отнесено към amoxicillin) до максимална доза 4 g/ден.

I линия Azithromycin p.os 10 mg/kg ден 1, последван от 5 mg/kg ден 2-5, до максимална доза 500 mg ден 1 и 250 mg ден 2-5. II линия Clarithromycin 15 mg/kg/ден в 2 дози до максимална доза 1 g ден. Doxycycline 2-4mg/kg/ден в 2 дози, при деца >7 г.

Болнично лечение

Всички възрасти

I линия Ampicillin 150-200 mg/kg/ден в 4 дози през 6 часа. II линия Ceftriaxone 50-100 mg/kg/ден на 12-24 часа, МДД 4 g. При съмнение за MRSA S.aureus комбинирана терапия с: Vancomycin 40-60 mg/kg/ ден на 6-8 часа или Clindamycin 40 mg/kg/ ден на 6-8 часа.

пех от лечението, и така посочените граници на CRP не могат да се използват. Прокалцитонинът (PCT) е друг острофазов белтък, все още с по-ограничено приложение, поради високата си себестойност. РСТ е по-чувствителен и специфичен показател за разграничаване на бактериални от вирусни и неинфекциозни възпалителни промени, в сравнение с CRP. Резултатите от наше проучване показват, че PCT е биомаркер с прогностична стойност относно хода на заболяването и неговите усложнения[18]. Диагностиката на пневмонията при децата е комплексен аналитичен процес, при който за правилното терапевтично поведение трябва да се оценят клиничната картина, рентгено графското изследване и параклиничните показатели не по отделно, а в съвкупност.

ОЦЕНКА НА ТЕЖЕСТТА НА ПНЕВМОНИЯТА

Поради така представените трудности в етио-

I линия Azithromycin (добавен към β-лактам, ако причинителят не е установен) i.v/p.os 10 mg/kg ден 1, последван от 5 mg/kg ден 2-5, до максимална доза 500 mg ден 1 и 250 mg ден 2-5. II линия Clarithromycin (добавен към β-лактам, ако причинителят не е установен) 15 mg/kg/ ден в 2 дози до максимална доза 1 g ден. Doxycycline 2-4 mg/kg/ден в 2 дози, при деца >7 г.

логичната диагноза, по-съществено за педиатъра е правилното и навременно насочване за болнично лечение при тежките случай. В педиатрията няма разработена точкова система, подобна на CURB-65 и SMART-COP score при възрастните за оценка на тежестта на пневмонията. Според последните препоръки индикациите за хоспитализация са: • Възраст <3-6 мес.; • Кислородна сатурация <92%, цианоза; • Дихателна честота >70/мин. при кърмачета и >50/мин. при по-големи деца; • Сигнификантна тахикардия, след взимане под внимание на фебрилитета; • Затруднено дишане, тираж, апноични паузи; • Симптоми на дехидратация или отказ от хранене при кърмачета; • Невъзможност семейството да осигури адекватно лечение и грижи. Децата с подлежащи хронични сърдечни, белодробни заболявания и имунни дефицити също се хоспитализират[6,10].

[ www.medmag.bg ] 7

ИНФЕКЦИИ

АНТИБИОТИЧНО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ПНЕВМОНИЯ

Антибиотичната терапия се предписва въз основа на алгоритъм, при който, в допълнение към възрастта на пациента, се отчита тежестта на заболяването. Децата с лека пневмония, които могат да бъдат проследявани и за които всички налични епидемиологични, клинични, лабораторни и радиологичните данни ясно показват вирусна инфекция, трябва да се лекуват симптоматично[6]. Този подход е приложим само при възможност за последващо проследяване и преоценка в зависимост от развитието на заболяването. Най-общите принципи на емпиричната антибиотична терапия са представени в Табл. 2. Важно е да се отбележи, че последните проучвания показват, че пероралният амоксицилин, приложен във висока доза (т.е. 80-90 mg/kg/ден), е ефективен колкото парентерален пеницилин при лечение на пневмония с различна тежест[2]. При тежки случаи, неуспех на началното лечение и деца, които не са напълно имунизирани срещу Hib, се препоръчва лечение с амокси цилин-клавуланова киселина или трето поколение цефалоспорини[6]. Още от 2-годишна възраст M. pneumoniae се намесва като чест причинител, което е в основа на препоръките за добавяне на макролиден антибиотик при тежки случаи. Експерименталните данни по-

казват, че макролидите са ефикасни и благодарение на имуномодулаторните свойства, в допълнение към антимикробния си ефект[13].

ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТ НА ЛЕЧЕНИЕТО

Препоръчваната продължителност на антибиотичното лечението варира от 7 до 14 дни в зависимост от тежестта на пневмонията, но липсват надеждни сравнителни проучвания. При усложнена пневмония (т.е. парапенемоничен излив, некротизираща пневмония, пневматоцеле и абсцес на белите дробове), продължителността на лечението е до 3-6 седмици в зависимост от типа на усложненията и клиничната еволюция[14]. Преход от парентерално към перорално антибиотично лечение се предприема при пациенти с отчетливо клинично подобрение, афебрилни в продължение на поне 24-48 часа и без диария или повръщане[6]. Причините за неуспех на емпиричното антибиотично лечение се търсят в: избор на неподходящ медикамент, недостатъчна доза, неправилен режим на прием на антибиотика, резистентен щам или развитие на парапневмонично усложнение като плеврит или абсцес.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Използването на алгоритми за лечение на пневмония доведе до по-ниска

смъртност в индустриализираните страни, но развитието на антимикробна резистентност прави бъдещето на този подход несигурно. През последното десетилетие резистентността на най-често срещаните респираторни патогени, като S. pneumoniae и H. influenzae, към най-често използваните антимикробни препарати се увеличи драстично. По тази причина педиатрите трябва да бъдат информирани за разпространението на антибиотичната резистентност, нейните основни механизми, както и да познават разработените световни програми за „съхранение“ на антибиотиците. Широкото използване на нови пневмококови конюгатни ваксини през следващите години ще в важно за намаляването на пневмококовата пневмония, но поради серотипова замяна дългосрочните ефекти от имунизацията не са ясни. За избягване на ненужното антибиотично лечение при вирусни пневмонии е необходимо разработване на нови високочувствителни методи за отдиференцирането им от бактериалните такива. И не на последно място - консенсусите за лечение и антимикробните програми, трябва да бъдат усъвременявани, и както специалистите, така и общопрактикуващите лекари - своевременно запознавани с промените в тях.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. И. Цочева. Пневмония при деца – обзор и случаи от клиничната практика. Medical Magazine 2015;14:10-12. 2. Atkinson M, Lakhanpaul M, Smyth A, et al. Comparison of oral amoxicillin and intravenous benzyl penicillin for community acquired pneumonia in children (PIVOT trial): a multicentre pragmatic randomised controlled equivalence trial. Thorax 2007; 62: 1102–1106. 3. Black RE, Cousens S, Johnson HL, et al. Global, regional, and national causes of child mortality in 2008: a systematic analysis. Lancet 2010; 375: 1969–1987. 4. Cardinale F, Capiello AR, Mastrototaro MF, et al. Community-acquired pneumonia in children. Early Hum Dev 2013; 89: Suppl. 3, s49–s52. 5. Defilippi A, Silvestri M, Tacchella A, et al. Epidemiology and clinical features of Mycoplasma pneumoniae infection in children. Respir Med 2008; 102: 1762–

8 Medical Magazine | ноември 2017

1768. 6. Esposito S, Cohen R, Domingo JD, et al. Antibiotic therapy for pediatric communityacquired pneumonia: do we know when, what and for how long to treat? Pediatr Infect Dis J 2012; 31: e78–e85. 7. Esposito S, Daleno C, Prunotto G, et al. Impact of viral infections in children with community-acquired pneumonia: results of a study of 17 respiratory viruses. Influenza Other Respir Viruses 2013; 7: 18–26. 8. Esposito S, Marchese A, Tozzi AE, et al. DNA bacterial load in children with bacteremic pneumococcal communityacquired pneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013; 32: 877–881. 9. Greco D, Esposito S, Tozzi A, et al. Whooping cough, twenty years from acellular vaccines introduction. Ann Ig 2015; 27: 415–431. 10. Harris M, Clark J, Coote N, et al. British Thoracic Society guidelines for

the management of community acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax 2011; 66: Suppl. 2, ii1–ii23. 11. Htar Т, Christopoulou D, Schmitt H. Pneumococcal serotype evolution in Western Europe. BMC Infect Dis. 2015 Oct 14;15:419. doi: 10.1186/s12879-0151147-x. 12. Lucero MG, Dulalia VE, Nillos LT, et al. Pneumococcal conjugate vaccines for preventing vaccine-type invasive pneu mococcal disease and X-ray defined pneumonia in children less than two years of age. Cochrane Database Syst Rev 2009; 4: CD004977. 13. Principi N, Esposito S. Paediatric community-acquired pneumonia: current concepts in pharmacological control. Expert Opin Pharmacother 2003; 4: 761–777. 14. Principi N, Esposito S. Management of severe community-acquired pneumonia of children in developing and developed

countries. Thorax 2011; 66: 815–822. 15. Donnelly LF. Imaging in immunoco mpetent children who have pneumonia. Radiol Clin North Am. 2005; 43:253–65. 16. Fields E, Chard J, Murphy M. Assessment and initial management of feverish illnesses in children younger than 5 years: summary of updated NICE guidance. BMJ 2013:346:bmj.f2866 17. Ramirez P. et al. Inflammatory biomarkers and prediction for intensive care unit admission in severe communityacquired pneumonia. Crit Care Med, 39, 2011, 10, 2211-2217. 18. И. Цочева, В. Исаев, С. Парина, Л. Райчева, П. Переновска, А. Цакова и М. Велизарова. Значение на серумните биомаркери за оценка на тежестта на придобита в обществото пневмония при хоспитализирани деца. Медицински Преглед, 2015, 5:27-32

За да има усмивка!

www.antibiotic.bg Антибиотик – Разград АД ▪ гр. Разград 7200, бул. „Априлско въстание“ 68 ▪ гр. София 1404, бул. „България“ 81Б, офис 10 [ www.medmag.bg ] 9

ИНФЕКЦИИ

М. Малчева, докторант, Катедра „Микробиология”, НЦЗПБ - София

Ключови думи: бактериален менингит, пневмококи, менингококи, Hib, молекулярногенетични методи.

Бактериални менингити в детска възраст – експресна диагностика с молекулярногенетични методи Бактериалните менингити са едни от сравнително честите заплахи за живота на кърмачетата и малките деца. Установени доминиращи етиологични причинители на болестта са Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis и Haemophilus influenzae серотип b (Hib). Експресна диагностика при менингит е необходима за назначаване на оптималното антибиотично лечение и избягване на възможните усложнения (увреждане на мозъка, загуба на слуха, проблеми с паметта) след възстановяване на пациентите. Най-бързо и точно определяне на причинителя на бактериален менингит се предоставя чрез PCR в реално време за период от няколко часа, след вземане на пробата от пациента[1,2,3].

яколко бариери пазят централната нервна система (ЦНС) от бактериална инфекция – черепът и гръбначният стълб предпазват при травма, тесните връзки между клетките на церебралните съдове и мозъчните обвивки (менинги) не позволяват навлизане на патогени от кръвта. Въпреки това, понякога бактериите преодоляват или заобикалят тези бариери и причиняват възпаление на обвивките на мозъка - менингит. Обикновено мик роорганизмите достигат менингите след бактериемия от мукозни области или случайно могат да проникнат след травма, хирургична намеса и инвазивна процедура, като лумбална пункция[4].

Рискови фактори за развитие на менингит са възрастта на децата, условията на живот, съпътстващи за-

10 Medical Magazine | ноември 2017

болявания, хирургически процедури и чести пътувания[3]. Пациенти с дефицит в системата на коплемента са податливи на инфекции с N.meningitidis. Възможно е при вирусна инфекция на горните дихателни пътища менингококите да навлязат в кръвообращението и да предизвикат възпаление на менингите. При травма на глава с увреждания на dura mater, чести са инфекциите с S.pneumoniaе. Менингит, като усложнение вследствие на неутропения или черепна хирургична интервенция, вероятно е причинен от Грам-отрицателни бактерии. При новородени, имунокомпрометирани или лица в напреднала възраст L.monocytogenes е водещ причинител на бактериален менингит[1,4]. Причинителите на бактериален менингит варират според възрастовата

група като за новородените. Това са стрептококи от група B (Streptococcus agalactiae), Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes, Escherichia coli, а за бебетата и малките деца са Neisseria meningitidis, Hib, Streptococcus pneumoniae и Streptococcus agalactiae[1]. В България за периода 2001-2012 г. водеща причина за смърт при заразните болести е бактериалният менингит. Етиологичен агент с най-голям брой смъртни случаи е S.pneumoniaе, като заболяваемостта от пневмококов менингит е най-честа в детска възраст и при индивиди над 60 г. Значителен напредък в профилактиката и контрола на бактериалните менингити е постигнат чрез въвеждането на имунизация срещу S.pneumoniaе и Hib в Националния имунизационен календар през 2010 г. През следващата 2011 г. за първи път от десетилетие

не са регистрирани менингити с тази етиология при деца до 1 година[5]. За периода 2013-2016 г. проучванията у нас установяват, че доминиращият патоген при бактериалните менингити е отново S.pneumoniae. Втори по честота - N.meningitidis и рядко - H.influenzae, установен при неимунизирани деца, като инвазивната менингококова болест е най-честа при младите възрастови групи[1]. В световен мащаб, след въведената ваксинационна политика, острите бактериални менингити, причинени от Hib при деца, са ограничени, случаите са предимно при възрастни[4]. Инфекцията с Neisseria meningitidis при деца от 1 до 6 г. е най-честа и може да доведе до остър менингококов менингит. При някои деца има свръхостър менингококов сепсис, вероятно поради неукрепналата имунна система, а при остър менингит са засегнати сърдечно-съдовата система, надбъбречните жлези, възможност за поява на хеморагични обриви и кръвното налягане спада критично. Важно е да се знае, че при здрави индивиди се среща менингококово носителство[1,4]. Разпространението на микробите - причинители на менингит, е предимно от човек на човек. Някои бактерии могат да се разпространят чрез храната, както е в случая с L.monocytogenes. Някои от най-често срещаните примери за разпространение са: • От майка на дете: Streptococcus група B и Escherichia coli при новородени и кърмачета. • При съжителство: Hib и S. pneumoniae - чрез кашляне, кихане. • Продължителен контакт: N.meningitidis при отделяне на секрети от дихателните пътища • Храна и лоша хигиена: Escherichia coli и Listeria monocytogenes[3].

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Най-честите симптоми при остър бактериален менингит са повишена температура, втрисане, главоболие и вратна ригидност. Съпътстващи симптоми могат да бъдат гадене, повръщане, фотофобия, променен ментален статус. При новородени и деца симптомите на менингит включват класическата триада от температура, главоболие и схващане на врата, като при някои пациенти могат да отсъстват или се забелязват трудно. Детето може да е раздразнително, да повръща, да не се храни, да изглежда бавно или неактивно. При новородени

могат да се наблюдават издути фонтанели или необичайни рефлекси. Обривът не е типичен за бактериален менингит, но наличието му може да е знак за менингококова инфекция[2,4]. Симптомите на бактериален менингит могат да се появят бързо - до 24 ч. или в рамките на няколко дни. Обикновено те се развиват от 3 до 7 дни след заразяването. По-късни симптоми на бактериален менингит при тежките случаи могат да бъдат припадъци и кома[1,3]. Лабораторната диагностика за потвърждаване на бактериален менингит се извършва чрез проба ликвор, кръв и/или кожна биопсия от петехиални лезии. Най-важната диагностична процедура е лумбалната пункция за набавяне на ликвор. Потвърждаване на безсимптомно носителство се извършва чрез вземане на секрет от назофаринкса[1,2]. Микроскопски може да се определи броят левкоцити, наличие на плеоцитоза, а биохимично - увеличен белтък и понижено съдържание на глюкоза[1]. Хемокултурите позитивират при 50-60% от случаите на менингит и винаги са показателни, а оцветяването по Грам е успешно при 60-90% от случаите, когато концентарацията на бактерии в ликвора е над 105 клетки/ml. Грешна интерпретация на резултата може да настъпи при объркване на пневмококите с Listeria, при листериалния менингит Грам-оцветяването позитивира само в 30% от случаите[4]. Латекс-аглутинационните тестове за бактериални патогени са високо специфични, но чувствителността им е сравнително ниска - между 50% и 80%[1]. Генетичните методи за детекция на бактериална ДНК като PCR се отличават с висока специфичност и точност в диагностиката на менингитите, особено при стартирала антибиотична терапия[2,6]. Острият бактериален менингит при деца е състояние, изискващо незабавни мерки и прецизна диагностика, тя е от решаващо значение за терапията на пациента и профилактиката на контактните лица[3]. Резултатите от препарат по Грам могат да бъдат налични за 15-20 мин., от детекция с латекс-аглутинационен кит – за 30 мин., от PCR - за 2.5 до 6 ч., а от посявка – от 16 ч. до няколко дни, без да се отчита времето

[ www.medmag.bg ] 11

ИНФЕКЦИИ

за транспорт на пробите. Бързината и прецизността на генетичните методи са основните им предимства, дори след започнала антибиотична терапия. В Националната референтна лаборатория „Молекулярна микробиология” на Националния център по заразни и паразитни болести (НЦЗПБ) се извършват изследвания на материали суспектни за бактериален менинги. Анализът на пробите е чрез PCR в реално време (RealTimePCR) за експресна диагностика и точно дефиниране на етиологичния причинител. Установяват се най-честите видове микроорганизми, отговорни за остър бактериален менингит - N.meningitidis, S. pneumoniae, H.influenzae, и най-честите серотипове - N.meningitidis и S. pneumoniae. Проби ликвор и хемокултура могат да бъдат изпращани от цялата страна чрез куриерска фирма при съмнения за бактериален менингит за детекция и по-нататъшно серотипиране на микроорганизмите. Бързата PCR диагностика на преобладаващите причинители се извършва в следните етапи:

1. Изолиране на ДНК. 2. Подготовка за PCR в реално време за определяне на налична ДНК от N.meningitidis, S.pneumoniae, H.influenzae, чрез праймери и сонди за специфични целеви гени. 3. PCR анализ чрез апарати на фирмите Roche (LightCycler 480) и Termo (PicoReal)[1]. Съществуват методики за мултиплекс PCR в реално време, чрез които е възможно диагностицирането на два, три до няколко причинителя на бактериален менингит едновременно[2]. Превенцията чрез ваксинация е най-ефективният начин за защита на децата и възрастните от бактериален менингит. Разработени са ваксини за трите вида бактерии, най-чести причинители – S.pneumoniae, Hib и N.meningitidis. Задължителни ваксинации на бебетата според имунизационния календар се извършват за S. pneumoniae и Hib. Менингококовата ваксинация не е включена в имунизационния календар и се наблюдава тенденция за по-висока заболеваемост при децата[6].

Както при всяка ваксинация няма 100% ефективност, ваксините не предпазват от всички щамове на даден причинител. Поради това съществува минимална вероятност да се развие бактериален менингит, дори при ваксинирани лица. Бременните жени могат да намалят риска от менингит, причинен от L.monocytogenes, като избягват определени храни по време на бременността, или ги приготвят, спазвайки високи хигиенни норми. Лечението при бактериален менингит трябва да започне възможно най-бързо, тъй като проучванията сочат, че забавянето на антибиотичното лечение увеличава риска от летален изход. Изборът на антибиотична терапия зависи изключително от причинителя и поради тази причина е изключително важна бързата и своевременна диагностика. Лечението на бактериалния менингит се извършва задължително в болнична обстановка в условията на интензивно наблюдение. Профилактика с антибиотици се препоръчва от CDC при: • близки контакти с човек, развил менингит, причинен от Neisseria meningitidis. • членовете на семейството на човек със сериозна Hib инфекция[3]. Лица за контакт НЦЗПБ: доц. Виктория Лефтерова, д.м. (НРЛ „Молекулярна микробиология”) – 02/944 69 99, в.290; гл. ас. Иван Симеоновски, д.м. (НРЛ „Молекулярна микробиология”) – 02/944 69 99, в.290;

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Симеоновски, И “Молекулярногенетични проучвания върху бактериалните менингити, причинени от Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae” дисертационен труд за присъждане на образователната и научна степен „Доктор”.

12 Medical Magazine | ноември 2017

2. Симеоновски И., В. Левтерова, Д. Нашев, С. Панайотов, Н. Бранкова, Кантарджиев, „Бактериалните менингити в детска възраст възможности на генетичните амплификационни методи за диагностика“ Мединфо, 2013/8, 47-48. 3. https://www.cdc.gov/meningitis/bac-

terial.html, last reviewed: January 25, 2017 4. Hirschmann, J Bacterial Infections of the Central Nervous System - Infectious Diseases: The Clinician’s Guide to Diagnosis, Treatment, and Prevention. David, C. Dale (Ed.), 2003. 5. Кожухарова М., Менингококови

инфекции – епидемиологично значение и възможности за профилактика и контрол., Top Medica 2013/1) 6. V. Levterova, I. Simeonovski „Еtiological diagnosis of meningococcal meningitis and serogroup typing of Neisseria meningitidis by real-time PCR in Bulgaria”

ИНФЕКЦИИ

Г. Ганчева, И. Паков, Ц. Дойчинова Катедра по инфекциозни болести, епидемиология, паразитология и тропическа медицина Медицински университет – Плевен

Клинико-епидемиологична характеристика на коклюш в Плевенски регион (2009-2016) Коклюшът е високо контагиозно заболяване, с над 80% контагиозен индекс при възприемчиви индивиди. Разпространява се от човек на човек чрез аерозолни частици, но директен контакт с респираторни секрети от инфектирани също може да предизвика заболяване[1]. Прясно контаминирани повърхности също могат да съдържат причинителя, позволявайки коклюшът да се предава индиректно от заразени на възприемчиви индивиди, осъществили директен контакт с тези повърхности. Най-сериозните инфекции се наблюдават при малки деца и леталният изход е най-чест при малки кърмачета преди да са ваксинирани, но при подрастващите и възрастните също има риск от заболяване. Освен това, по-големите възрастови групи са потенциален източник на инфекция[2,3].

Табл. 1

Компоненти на B. pertussis, определящи вирулентността

Компоненти

Характеристики

Пертусис-токсин - също наричан лимфоцитозапромотиращ фактор (PT)

Бактериален токсин. Ефектите му при животински модели включват хистамин-сенсибилизиране, стимулиране на инсулинова секреция, адювантна и митогенна активност. Обвивъчен протеин, който е важен адхезин. Образуването му засяга функциите на клетъчния имунитет.

Филаментозен хемаглутинин (FHA)

Клетъчно-повърхностен протеин. Функция – адхезия.

Пертактин

Външномембранен протеин – адхезин. Антителата срещу пертактина причиняват аглутинация на микроорганизмите.

Фимбри (Fim)

Два серологични типа (тип 2 и 3). Антителата срещу специфичните типове причиняват аглутинация на микроорганизмите. Могат да играят ролята на адхезини.

Аденилат-циклазен токсин (AC)

Извънцитоплазмен ензим, който влошава клетъчния имунитет и може да доведе до локално тъканно увреждане в дихателните пътища. Хемолизин.

Дермонекротичен токсин (термолабилен)

Цитоплазмен протеин, който причинява некроза на кожата при опитни животни. Може да доведе до локално тъканно увреждане в дихателните пътища.

Липополизахарид

Токсин на обвивката с функции, подобни на ендотоксините на други Грам-негативни бактерии. Съществена причина за реакции към пълноклетъчните ваксини. Антителата срещу него причиняват аглутинация на микроорганизмите.

Трахеален цитотоксин (TCT)

Дизахарид-тетрапептид, който причинява локално тъканно увреждане на дихателните пътища.

ЕТИОЛОГИЧЕН ПРИЧИНИТЕЛ – ХАРАКТЕРИСТИКА

Коклюшът се причинява от Bordetella pertussis (Фиг. 1) – аеробни, неспорообразуващи, Gram-отрицателни кокобактерии, притежаващи

14 Medical Magazine | ноември 2017

множество вирулентни фактори (Табл. 1)[4,5,6,7]. Вирулентните фактори на B. pertussis действат по сложни механизми (Табл. 2) [4,5,6,7]. Патогенезата на коклюш преминава през различни фази (Фиг. 2)[6,7].

Механизъм

Компоненти

Прикрепване към респираторния епител

РТ, FHA, PRN, Fim

Освобождаване на хистамин

РТ

Инхибиране на фагоцитозата

РТ, АС

Продукция на IL-4 и IgE

РТ

Цитопатичен ефект

РТ, ТСТ

Аглутинира еритроцити

FHA

Индуцира апоптоза

АС

Хемолиза

АС

Продуциране на IL-2

ТСТ

Продуциране на азотен оксид-синтетаза

ТСТ

ЕПИДЕМИОЛОГИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА НА КОКЛЮШ

За първи път епидемия от коклюш, започнала от Париж и обхванала почти цяла Европа, е описана през 1578 г. Не е ясно дали това е първата поява на болестта, или за първи път прецизно са регистрирани случаи на коклюш[8]. Заболяването е високо контагиозно и преди въвеждане на ваксинацията е една от главните причини за летален изход при кърмачета[9]. От 1940 до 1945 г. (преваксинален период) над 1 млн. случаи на коклюш са регистрирани в САЩ, средно - 175 000 случаи годишно[1]. След въвеждането на пълноклетъчната ваксина в САЩ в средата на 40-те заболяемостта от коклюш рязко намалява с над 90%, в сравнение с преваксиналния период[10]. Въпреки ефективните имунизационни мероприятия в Прикрепване към клетките на ресничестия епител развитите страни в на респираторния тракт, размножаване продължение на 70 Системна интоксикация Взаимодействие с Пертусис-токсин години, коклюшът все имунните Аденилат-циклазен токсин ефекторни клетки Трахеален цитотоксин още представлява Навлизане Дермонекротичен токсин в клетките епидемиологичен Преживяване чрез навлизане проблем и взривове в макрофагите Локално увреждане се регистрират на всеПерсистиране? на лигавицата поради некроза на ки 3 до 5 години[10,11]. ресничестия епител, Независимо от водещо до пароксизмална Предаване кашлица съществуването на коклюшни ваксини, те около 50 млн. случаи редотвратими заболявания[8]. На Табл. 3 е все още не се използ- с 300 000 летални изпредставен броят на регистрираните случаи на ват ефективно в разхода, което определя коклюш глобално, в Европа, и имунизационвиващите се страни. коклюша като петата ният обхват с коклюшни ваксини (1980-2014). Годишно в света се водеща причина за Броят на регистрираните случаи на коклюш в регистрират средно смърт от ваксинопБългария е представен на Фиг. 3.

Табл. 2

Механизми на действие на вирулентните фактори на B. pertussis

Фиг. 1

Bordetella pertussis http://www.hhmi.princeton.edu/sw/2002/psidelsk/ Microlinks.htm

Фиг. 2

Патогенеза на коклюш

[ www.medmag.bg ] 15

ИНФЕКЦИИ

Табл. 3

Разпределение на реферираните публикации според езика

http://www.who. int/immunization/ monitoring_surveillance/data/EUR/en/

1980

1990

2000

2010

2011

2012

2013

2014

Глобална популация (в хил.)

4 418 554

5 285 577

6 087 645

6 873 237

6 954 776

7 036 567

7 118 327

7 199 708

Популация в Европа (в хил.)

797 842

848 501

869 888

898 752

901 747

904 484

906 996

909 354

Глобален брой регистрирани случаи на коклюш

1 982 355

476 374

190 475

160 710

171 740

249 746

161 889

172 940

Регистрирани случаи на коклюш в Европа

90 546

129 735

53 675

28 212

34 436

57'539

28 170

43 774

Глобален обхват с DTP1 (%)

Обхват с DTP1 в Европа (%)

Глобален обхват с DTP3 (%)

Обхват с DTP1 в Европа (%)

Фиг. 3

Брой случаи на коклюш, регистрирани в България (2009-2016) (по данни на НЦЗПБ)

Фиг. 4

Брой случаи на коклюш, лекувани в Клиника по инфекциозни болести – Плевен (2009-2016 г.)

Целта на настоящото проучване е да се направи клинико-епидемиологична, параклинична и серологична характеристика на деца с коклюш.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ

Направен е ретроспективен анализ на 28 деца, лекувани в Клиника по инфекциозни болести – Плевен (2009-2016 г.).

16 Medical Magazine | ноември 2017

РЕЗУЛТАТИ

Най-голям брой болни с коклюш са лекувани през 2011 и 2012 г. (Фиг. 4). На възраст до 1 г. са 64.29%, от 1 до 3 г. – 21.43% (Фиг. 5); преобладава женският пол (64.29%). През февруари и март са заболели 35.71%, през юни – 25% от децата (Фиг. 6). Децата до една година не са имунизирани, поради недоносеност, хипотрофия, често

Фиг. 5

Разпределение по възраст на случаите на коклюш, лекувани в Клиника по инфекциозни болести – Плевен (2009-2016 г.)

Фиг. 6

Разпределение по месеци на случаите на коклюш, лекувани в Клиника по инфекциозни болести – Плевен (2009-2016 г.)

Фиг. 7

Клинична характеристика на случаите на коклюш, лекувани в Клиника по болести – 1инфекциозни Плевен (2009-2016 г.)

Фиг. 8

Лабораторни показатели на случаите на коклюш, лекувани в Клиника по инфекциозни болести – Плевен (2009-2016 г.)

боледуване. Всички са лекувани с антибиотици амбулаторно или в клиника/отделение по детски болести. Заболяването започва с пристъпна кашлица, засилваща се през нощта, налице са реприз, зачервяване на лицето или цианоза. Фебрилитет е установен в 28.57%. Рентгенологични данни за пневмония са налице в 14.29%, бронхитни промени – в 21.43%. Клиничната характеристика на случаите е представена на Фиг. 7.

Анализът на лабораторните показатели установява левкоцитоза в 85.71% (11.4–60.2 x 109/L; х 20.16±11.93), лимфоцитоза в 92.86% (49–81%; х 63.82±11.7), повишени тромбоцити >360.1012/L – в 85.71% (374-1015; х 543.11±194.72) (Фиг. 8). При 57.14% от децата е проведена Real-Time PCR, положителна в 62.5% от изследваните. При всички деца е приложена антибиотична терапия (цефалоспорини в 71.43%, ампицилин

[ www.medmag.bg ] 17

ИНФЕКЦИИ

в 25%), ГКС (82.14%), бронхолитици, инхалации, оксигенация. Курсът на лечение е средно 8 дни, а максималният болничен престой – 19 дни. Всички деца са изписани с клинично и параклинично подобрение.

ОБСЪЖДАНЕ

Всички проучени деца са на възраст до 14 години, като 64.29% са на възраст до 1 година. Това корелира с други проучвания[12,13]. Предпоставки за заболяванията са липсващи или непълно проведени имунизации, като децата до една година не са имунизирани поради недоносеност, хипотрофия, често боледуване. Заболяването протича в три клинични стадия – катарален, пароксизмален и реконвалесцентен[6,14]. През катаралния стадий се наблюдават субфебрилитет, незначителен конюнктивит, хрема, към края му – непродуктивна кашлица. След една до две седмици започва пароксизмалният стадий, характеризиращ се с типичния за коклюш кашличен пристъп – след вдишване започват кратки отсечени закашляния, последвани от вдишване с характерен звук и нова серия от закашляния. По време на пристъпа лицето е хиперемирано, а след пристъпа може да се наблюдава цианоза или повръщане. При децата до 6-месечна възраст (особено до 1 месец) са възможни апнея, брадикардия, продължителни кашлични пристъпи, отказ от хранене. Продължителността на пароксизмалния стадий е от една до шест седмици[1,6,14]. При проучените деца заболяването започва с кашлица, която се засилва през нощта. Фебрилитет е налице в 29%. Трудно е установяването на прехода

от катаралния към пароксизмалния стадий. При всички деца е налице пристъпна кашлица с реприз, наблюдавани са зачервяване на лицето (68%) или цианоза (32%). Повръщане е налице в 46%. Аускултаторно е установено изострено или отслабено везикуларно дишане (съответно в 57% и 43%), хрипове (57%), а тираж е налице при 39% от децата. Клиничните симптоми при проучените деца корелират с литературните данни[6,14,15]. Параклиничните изследвания потвърждават характерните за заболяването промени[1,6,14]. Левкоцитоза (понякога екстремна) е установена в 86%, лимфоцитоза и неутропения са установени съответно в 93% и 86%. В 86% от децата е налице тромбоцитоза. Увеличеният брой тромбоцити вероятно е вследствие на нарушената тромбоцитна агрегация, дължаща се на мощното действие на цикличния аденозинмонофосфат, продуциран абнормно вследствие конвертирането на интрацелуларния аденозинтрифосфат под влияние на токсин, продуциран от B. pertussis (проявяващ функции на аденилатциклаза)[16]. На действието на същия токсин се дължи и екстремната левкоцитоза с превалиране на лимфоцити. Освен това, той инхибира хемотаксиса на неутрофилите и по този начин улеснява интрацелуларното преживяване на бордетелите[14]. Относно етиологичното лечение при коклюш Американската педиатрична академия препоръчва 14-дневен курс с еритромицин, който обаче има странични ефекти върху гастроинтестиналния тракт (гадене, повръщане, диария; при деца на възраст до 2 месеца – повишен риск от пилорна

стеноза)[17]. Центърът по контрол на болестите (СDC) препоръчва еритромицин, азитромицин или кларитромицин (азитромицинът е най-безопасен при деца до два месеца)[18]. Триметоприм/сулфаметоксазолът е алтернативен при алергични към макролиди[19]. Ампицилинът не намалява интензитета на симптомите и не редуцира разпространението на заболяването[19]. В настоящото проучване 71.43% от децата са лекувани с цефалоспорини и 25% - с ампицилин с добър ефект. Въпреки значителното намаляване на заболяемостта от коклюш, заболяването все още не е „под контрол”. Значителният брой случаи на коклюш сред подрастващи и възрастни сред популации с висок имунизационен обхват показва, че действащата имунизационна програма не е достатъчна. Обсъжда се прилагане на бустерна доза коклюшна ваксина в по-голяма възраст, а също и през третия триместър на бременността, с оглед ефективен трансплацентарен трансфер на специфични антитела към плода [20,21].

ИЗВОДИ

1. Заболяването засяга ранната детска възраст и неимунизирани с риск от усложнения и дори летален изход. 2. Тенденцията за нарастване на заболяемостта от коклюш и при по-големи възрастови групи налага по-нататъшни проучвания в клинико-епидемиологичен и имунологичен аспекти с оглед промяна в стратегията на профилактиката и прилагане на бустерна доза коклюшна ваксина в по-голяма възраст.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the control of pertussis outbreaks. 2000. Accessed March 21, 2006, at: http://www.cdc.gov/nip/publications/pertussis/guide.htm. 2. Gregory DS. Pertussis: a disease affecting all ages. Am Fam Physician. 2006, 74(3):420-6. 3. Forsyth KD, Campins-Marti M, Caro J, Cherry JD, Greenberg D, Guiso N, Heininger U, Schellenkens J, Tan T, von Konig C, Plotkin S. New Pertussis Vaccination Strategies beyond Infan-

18 Medical Magazine | ноември 2017

cy: Recommendations by the Global Pertussis Initiative. Clin Infect Dis. 2004; 39:1802-9. 4. Shumilla JA, Lacaille V, Hornell MC, Haung J, Narasimhan S, Relman DA, Mellins ED. Bordetella Pertussis Infection of Primary Human Monocytes Alters HLA-DR Expression. Infect and Immun. 2004; 72(3):1450-62. 5. Babu MM, Bhargavi J, Singh Saund R, Singh SK. Virulence Factors in Bordetella pertussis. Cur Sci. 2001; 80(12):1512-22. 6. Mattoo S, Cherry JD. Molecular pathogene-

sis, epidemiology, and clinical manifestations of respiratory infections due to Bordetella pertussis and other bordetella subspecies. Clin Microbiol Rev. 2005; 18:326-82. 7. Mattoo S, Foreman-Wykert A, Cotter P, Miller J. Mechanisms of Bordetella Pathogenesis. Front in Biosci. 2001; 6:E168-186. 8. Steele RW. Pertussis: Is Eradication Achievable? Pediatric Annals. 2004; 33(8):525-34. 9. Mooi FR, van Loo IHM, King AJ. Adaptation of Bordetella pertussis to Vaccination: A Cause

for Its Reemergence? Emerg Infect Dis. 2001; 7(No. 3 Supplement):526-8. 10. Hardwick TH, Cassiday P, Weyant RS, Bisgard KM, Sanden GN. Changes in the Predominance and Diversity of Genomic Subtypes of Bordetella pertussis Isolated in the United States, 1935-1999. Emerg Infect Dis. 2002; 8(1):44-9. Пълната библиографска справка съдържа двадесет и една точки и ще бъде предоставена при поискване.

ИНФЕКЦИИ

Н. Бранкова, В. Левтерова, И. Симеоновски, М. Малчева, С. Панайотов, Т. Кантарджиев Национален център по заразни и паразитни болести - София

Ключови думи: коклюш, PCR диагностика, имунитет.

Коклюшът в България – неглижиран проблем в детската пулмология (проучване за 2016 и 2017 г.)

Коклюшът е основна ваксинопредотвратима, но все още реална и застрашаваща здравето и живота на кърмачетата бактериална инфекциозна болест. Заболяването е глобален здравен проблем с повсеместно разпространение и с нарастващо значение през последните години (Bamberger et al. 2008). В България коклюшът е включен в Наредба №21 на МЗ за заразните заболявания, които подлежат на задължителна регистрация, съобщаване и отчет (Наредба №21). По тази наредба случаите на коклюш се разделят в три категории – възможен, вероятен и потвърден. Потвърдените случаи на заболяването се основават на лабораторно доказване на причинителя B. pertussis. В България от 2007 г. лабораторната диагноза коклюш се поставя посредством метода полимеразно-верижна реакция (PCR). По препоръки на ECDC и WHO PCR методът е един от основните възприети критерии за лабораторно потвърждаване на диагнозата коклюш (ECDC 2012, He et al. 2012). В България потвърдените регистрирани случаи на заболяването от коклюш за периода от януари 2017 г. до август 2017 г. са три пъти повече, в сравнение с потвърдените случаи за същия период през 2016 г. по данни на Националната референтна лаборатория по молекулярна микробиология към Националния център по заразни и паразитни болести - София.

ЦЕЛ

Цел на настоящето проучване е да се проследи и сравни разпространението на коклюшната инфекция в България като честота в отделните възрастови групи за 2016 г. и 2017 г. чрез молекулярно-генетични методи.

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ

Материалите, използвани за молекулярно-генетична диагностика, са назофарингеални секрети, взети от ресничестия епител на горните дихателни пътища. Всички материали са от суспектни за коклюшна инфекция пациенти (деца и възрастни), както и от контактни възрастни. За периода на изследването от януари 2016 г. до август 2017 г. бяха събрани, изследвани и анализирани общо

20 Medical Magazine | ноември 2017

555 бр. назофарингеални секрети от пациенти. За детекция на етиологичния агент на коклюша B. pertussis използвахме молекулярно-генетичния метод Полимеразно-верижна реакция (PCR). PCR техниката е генетичен подход, който се е наложил през последните години в диагностиката на множество бактериални, гъбични, вирусни и протозойни инфекции. Чрез този метод специфично може да бъде амплифициран фрагмент от геномната ДНК до няколко стотици милиона пъти. Амплифицираното количество ДНК след 30-35 цикъла е напълно достатъчно за анализиране. PCR методът за доказване на B. pertussis е много по-чувствителен,

специфичен и бърз от методите на култивиране, имунофлуоресценцията и серологичните методи за диагностика (Loeffelholz 2012). С него е възможно диагностициране на много малки количества от изследвания патоген в клиничния материал, което е особено важно за точната диагностика в началните етапи на заболяването. Този метод е първи избор на лабораторен метод за доказване на коклюшна инфекция при кърмачета и малки деца с наскоро проведени ваксинации, тъй като анализът не се влияе от тях.

ПОЛУЧЕНИ РЕЗУЛТАТИ И ИЗВОДИ

За периода на проучването (от януари 2016 г. до август 2017 г. включително) бяха събрани, обработени и анализи-

Години

Резултати от PCR диагностика за B. pertussis Положителни случаи

Отрицателни случаи

Общ брой

За 2016 г.

71 бр. (24.23 %)

222 бр.

293 бр.

До август 2017 г. вкл.

82 бр. (31.30%)

180 бр.

262 бр.

Общ брой

153 бр. (27.57%)

402 бр.

555 бр.

Въз основа на сравнителния анализ на получените резултати от PCR диагностиката на пациентите, разпределени по възрастови групи, за периода януари-август 2016 г., и сравнение със същия период на 2017 г., могат да се направят следните обобщения и изводи (Фиг. 1). Данните във всички възрастови групи (брой и процентно разпределение на положителните случаи) категорично сочат по-високи стойности на регистрираните случаи на коклюш за 2017 г., в сравнение с потвърдените случаи на заболяването за 2016 г. Във възрастовата група под 1 г. увеличението в докладваните случаи на коклюш за 2017 г. е 2.5 пъти (40.00%), в сравнение с 2016 г. (17.39%), а именно това е възрастовата група, изложена на най-голям риск от тежко протичане на заболяването и настъпване на сериозни усложнения. Често подрастващите, възрастните и особено родителите се явяват естествен резервоар и източник на инфекцията за потенциално разпространение на болестта към бебета и малки деца под 1-годишна възраст (Lasserre et al. 2011, Zepp et al. 2011).

Брой изследвани пациенти по години и получени резултати от PCR диагностиката

Фиг. 1

рани общо 555 броя материали на пациенти, суспектни и контактни за коклюш, разпределени по години и по получени резултати от PCR диагностиката, както следва (Табл. 1). Данните категорично доказват по-високи нива на положителни за коклюш PCR резултати през 2017 г. За цялата 2016 г. са доказани 71 случая на коклюш (24.23%), докато за периода януари-август 2017 г. вкл., те са 82 броя (31.30%) и тенденцията сочи прогресивно нарастване на пациентите с доказани случаи на заболяването.

Табл. 1

Сравнение на положителните PCR резултати от диагностиката на пациенти, разпределени по възрастови групи и по период на изследване

Най-голям ръст за 2017 г. заболяването бележи във възрастовата група 1-4 г. Данните сочат петкратно увеличение на потвърдените случаи на заболяването за 2017 г. (53.33%), в сравнение с 2016 г. (10.71%). В групата на подрастващите увеличението на случаите на коклюш за 2017 г. е двукратно. В тази възрастова група, както и при възрастните, заболяването често протича с по-леки или нетипични клинични симптоми, в сравнение с тези при децата, а често протича и безсимптомно. Поради тези причини коклюшът при подрастващи и възрастни често остава неразпознат, недиагностициран и неправилно лекуван (WHO 2010). Тези групи от обществото се превръщат в най-честите носители, резервоари и разпространители на инфекцията към бебета и малки деца с неизграден напълно имунитет (Lasserre et al. 2011, Zepp et al. 2011). При значителен брой случаи доказахме безсимптомно носителство на родствени възрастни и трансмисия на инфекцията към деца. Тези процеси се докладват в много страни от Европа и света (Wendelboe et al. 2007). Такава закономерност се наблюдава и в България. Получените от нас данни потвърждават ролята на подрастващите и възрастните в поддържането на циркулацията на причинителя на коклюш сред населението поради намаляване с времето на естествения имунитет на популацията.

[ www.medmag.bg ] 21

ИНФЕКЦИИ

Въведените от нас молекулярно-генетични методи успешно могат да се използват за високоспецифична и чувствителна лабораторна диагностика на коклюш. Точните и бързи лабораторни резултати са основа на правилна етиологично насочена терапия. Получе-

ните резултати чрез PCR метода не се влияят от проведените имунизации. Те диагностицират налична инфекция или носителство в организма. Подходящи са за диагностика и на безсимптомни пациенти, клинично неизявени носители и пациенти с хро-

нифицирала форма на заболяването. Молекулярните диагностични методи се отличават с бързина, висока чувствителност и специфичност. Те значително превъзхождат другите рутинни методи за лабораторна диагностика на B. pertussis.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Наредба № 21 / 2005, обн. ДВ, бр. 62 / 29.07.2005г, изм. ДВ, бр. 52 / 8.07.2011г., изм. и доп. ДВ. бр. 56 / 8.07.2014г. 2. Bamberger E, I. Srugo. 2008. What is new in pertussis? Eur J Pediatr 2008; 167:133-139 3. ECDC 2012. http://www.ecdc.europa. eu/en/publications/Publications/pertussis-meeting-2012.pdf 4. He Q, A M Barkoff, J Mertsola, S Glismann, S Bacci. 2012. High heterogeneity in

22 Medical Magazine | ноември 2017

methods used for the laboratory confirmation of pertussis diagnosis among european countries, 2010: integration of epidemiological and laboratory surveillance must include standardisation of methodologies and quality assurance. 2012. Eurosurveillance, Volume 17, Issue 32 5. Lasserre A, E. Laurent, C. Turbelin, T. Hanslik, T. Blanchon, N. Guiso. 2011. Pertussis incidence among adolescents and

adults surveyed in general practices in the Paris area, France, may 2008 to march 2009. Eurosurveillance, 2011, Volume 16, Issue 5, Surveillance and outbreak reports 6. Loeffelholz M. 2012. Towards Improved Accuracy of Bordetella pertussis Nucleic Acid Amplification Tests. Clin Microbiol. 2012. doi:10.1128/JCM.00612-12 7. Wendelboe AM, E. Njamkepo, A. Bourillon et al. 2007. Transmission of Bordetella per-

tussis to young infants. Pediatr Infect Dis J 2007:26 (4): 293-299 8. WHO 2010. Pertussis vaccines: WHO position paper. Weekly Epidemiological Record 2010; 40(85): 385-400 9. Zepp F, U. Heininger, J. Mertsola, E. Bernatowska, N. Guiso, J. Roord, A. Tozzi, P. Van Damme. 2011. Rationale for pertussis booster vaccination throughout life in Europe. Lancet Infect Dis. 2011; 11(7): 557-70

УДВОЕТЕ ШАНСОВЕТЕ СИ ЗА УСПЕШНО ЛЕЧЕНИЕ • Продуктивна кашлица • Остър и хроничен бронхит • ХОББ • Бронхиална астма

Лекарствен продукт по лекарско предписание. Съдържа Еrdosteine. КХП 24312; 24314/26.11.2013, IAL 10722/11.03.2016

Анджелини Фарма България ЕООД, София 1592, бул.“Асен Йорданов” № 10

ИНФЕКЦИИ

М. Атанасова1, М. Карчева2, П. Илиева3 1 КАИЛ, УМБАЛ „Св. Анна“ - София 2 Сектор „Епидемиология, паразитология и тропическа медицина“, МУ - Плевен 3 Детско отделение, МБАЛ - Луковит

Ключови думи: грип, епидемиологична характеристика, ваксинопрофилактика.

Ключови факти и тенденции в профилактиката на грипната инфекция Грипът е остра вирусна инфекция, която се разпространява лесно от човек на човек във всяка възрастова група и която може да причини сериозни усложнения при определени рискови групи. В допълнение към сезонните епидемии грипната пандемия може да възникне, когато възникне нов подтип на грипния вирус, или когато грипният вирус на животните започне да се разпространява сред хората. Надеждна профилактика на заболяването се постига чрез прилагането на ваксини.

рипът е една от най-контагиозните респираторни инфекции. Причинява се от грипни вируси, чиято изменчивост променя непрекъснато епидемиологичната картина. При надеждно наблюдение на сезонния грип степента на риска може да бъде предвиден[6]. Грипните вируси могат да причинят от леко до тежко заболяване и да доведат до хоспитализация или фатален край. Възрастните хора, малките деца и хората с определени здравословни проблеми са изложени на по-висок риск от усложнения. След откриването на вирусите са разработени убити и живи ваксини, които през годините се усъвършенстват. В съвременните условия широко приложение в имунизационната практика заемат убитите ваксини. През втората половина на ХХ век са приложени и противовирусни медикаменти - М2-инхибитори и невраминидазни (NA) инхибитори[1,2].

ЕТИОЛОГИЯ

Грипният вирус (Influenza virus) принадлежи към род Influenzavirus на сем. Orthomyxoviridae. Антигенни особености разпределят грипните вируси на три типа - А, В и С. Грипният вирус се характеризира с висока изменчивост. С антигенен дрифт се отбелязват драстични промени в структурата на повърхностните антигени, което води до появата на нов подтип, водещ

24 Medical Magazine | ноември 2017

до пандемия. Големите промени са резултат от пренареждане на гени, осъществяващо се между два различни щама вируси, вероятно при условия на смесена инфекция (например, инфектиране в един организъм с човешки и птичи вирус). Така може да възникне по-вирулентен щам, който е по-смъртоносен, и се разпространява по-бързо. Към него населението няма имунитет. Антигенен дрифт са по-слаби промени, напр. точкови мутации, които водят до появата на епидемични щамове, с което се обяснява възникването на грипни епидемии в интервал от 1-2 години. Механизмът на антигенния дрифт се свързва с постепенно натрупване на промени в един или от петте идентифицирани основни антигенни участъци на молекулата на НA. Сравняването на хемаглутининовите секвенции на грипните вируси, изолирани последните години, показват определени различия за хемаглутинина (НА) между А, В и С вируси. При хората циркулират една или относително малки линии на А вирус, а натрупването на точкови мутации - на НА линейно до формиране на нов щам, който замества предходния циркулиращ щам. Тези данни са по-характерни за щам Н3, докато при С вирус циркулират множество линии. Грипен вирус тип В е с относително малко циркулиращи линии на гена НA. Сходни са механизмите и при

NА. Циркулацията на нови антигенни варианти от даден подтип води до създаване на имунитет и невъзприемчивост на населението. Едновременно при грипна епидемия могат да циркулират грипни вируси А и В.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Грипните вируси са свързани с повишена заболяемост и смъртност. Неблагоприятният изход на заболяването с неговите усложнения е в пряка зависимост и с циркулиращия щам за различните грипни епидемии. През ХХ век са описани няколко пандемии „Испански грип” А (Н1N1) - 1918-1919 г. - починали 40 млн.; „Азиатски грип” А (Н2N2) - 1957 г. – починали 2 млн.; „Хонгконгски грип” А (Н3N2) - 1968 г. починали 1 милион; 1972, 1973, 1974, 1975, 1975, 1976, 1977, 1978, 1982 г. се характеризират с пандемично разпространение на А (Н3N2). През 1997 г. е регистриран първият случай на заразен човек с птичи грипен вирус А (Н5N1)[1]. През април 2009 г. нов грипен щам еволюира, като комбиниция от гени на човека, свине и птици. Първоначално е наречен „свински грип“ и също така е известен като грип A (H1N1). Появява се първоначално в Мексико, САЩ и няколко други страни. Фатално завършили - около 500 000. Последните наблюдения позволяват да се коментират две теории за резервоар на вируса.

Според антропонозната теория човешката популация е единствен резервоар на грипните вируси. Промените в антигенната им структура се формират под въздействието на противогрипния имунитет на населението. Според зоонозната теория се приема, че излезлите от циркулация сред хората грипни вируси успяват да преживяват в различни видове животни. При определени условия някои от тях попадат отново сред хората. Тук обаче се сформират нови вируси, посредством рекомбинация между човешките и животинските вируси. През 2015 г. има съобщения за заразяване с птичи грип тип A(H7N9). В съвременните условия масовото разпространение на грипните вируси се улеснява от въздушния и сухопътен транспорт[4,10]. Грипните вируси се разпространяват главно от малки капчици, създадени, когато хората с грип кашлят, кихат или говорят. Тези капчици могат да се „приземят“ в устата или носа на хората, които са наблизо. По-рядко човек може да получи грип, като докосне повърхност или предмет, който има грипен вирус върху него, и след това докосва собствената си уста, нос или евентуално очите си. Хората с грип са най-заразни през първите 3-4 дни след началото на заболяването си, като малките деца и хората с отслабена имунна система биха могли да заразяват по-дълго време.

СИМПТОМИ НА ГРИП

Инфектираните с грипен вирус съобщават за внезапно настъпила треска, кашлица, възпалено гърло, запушен нос, болки в мускулите, главоболие, умора. Повръщане и диария се среща по-често при малките деца. Според някои проучвания грип А протича по-леко, а грипният вирус тип В води по-често до усложнения от страна на дихателната, сърдечно-съдовата и нервната система. Тежката първична грипна пневмония протича със силно изразена токсикоза, диспнея, цианоза, тахикардия. Аускултаторната находка е по-често негативна. Рентгеновото изследване установява двустранни белодробни изменения, характерни за респираторен дистрес синдром, но без консолидиране. Състоянието на болните не се повлиява от антибиотичната терапия. Може да доведе до фатален изход, както при деца, така и при възрастни. Вторичната бактериална пневмония често се предизвиква от пневмококи, стафилококи и други бактерии[7,9]. За нея се мисли при повишаване на температурата след около 10 дни след началото на грипна

инфекция. Налице са аускултаторна находка в белите дробове и рентгенови изменения. Антибиотичното лечение повлиява благоприятно общото състояние и локалните промени в белодробния паренхим. Възможна е и смесена пневмония. Усложненията са чести при болни с хронични белодробни, сърдечни и метаболитни заболявания, при имуносупресирани лица. Немалко от тези групи болни показват резистентност към антивирусните медикаменти. В детска възраст като усложнение често се среща грипозният круп. Протича с дрезгава, лаеща кашлица, затруднено дишане, неспокойствие. По-често се причинява от парагрипен вирус тип 1 или 3 или респираторно-синцитиален вирус[1]. На второ място по честота са усложненията на сърдечно-съдова система: миокардити, перикардити, флебити, тромбози, с които се обясняват фатално завършилите случаи на грип. Усложненията на ЦНС са свързани с развитие на грипен енцефалит при деца и възрастни. Заболяването протича тежко с промени в съзнанието, вариращи от сопор до кома, гърчове и неблагоприятен изход. По-рядко се описват миозити, миелити, синдром на Рей, токсичен шок синдром, свързан с наслоена инфекция от токсин произвеждащи бактерии[1]. Оздравителният процес се свързва с развитието на клетъчно-медииран имунитет. Освен активирането на СД4 Т лимфоцити, важна роля имат и цитотоксичните СД8 Т лимфоцити. Те разпознават НA в мембраните на заразените клетки и ги убиват, с което преустановяват вирусната репликация на етап сглобяване на вирионите. Оздравителният процес често предшества появата на антитела в организма. Инфекцията с грипните вируси води до развитие на локален (синтез на секреторен IgA) и системен хуморален както към НA и NA, така и към структурните протеини. Антителата се появяват към края на първата седмица, достигат максимума си около 2-ри-3-ти месец, след което титрите на серумните им нива бавно намаляват.Те осигуряват типово специфичната защита, като блокират извън клетъчното разпространение на вирусите чрез инхибиране на адхезията му към специфичните клетъчни рецептори. Те могат да предпазят от заразяване с вируси от същия НA подтип, видоизменен в резултат на антигенен дрифт. НA антителата, които присъстват в ниски титри, са насочени

[ www.medmag.bg ] 25

ИНФЕКЦИИ

към хетероложни щамове от същия подтип и са в състояние само да модифицират тежестта на заболяването, но не и да го предотвратят. Специфичните NA антитела нямат вирусонеутрализиращ ефект, но високите им серумни нива намаляват интензитета на излъчване на вируса[2,3].

лактика на грип при лица на възраст 3 месеца и по-големи. Zanamivir се препоръчва за лечение на грип при лица на възраст над 7 години. Peramivir се препоръчва за употреба при възрастни на и над 18-годишна възраст. Орален Oseltamivir се предпочита за лечение на бременни жени.

Терапевтичният подход при грип включва прилагане на антивирусни препарати. Те водят до съкращаване на продължителността на заболяването и намаляване на риска от усложнения, особено при децата под 2-годишна възраст, възрастни над 65 години, хора с хронични заболявания, като астма, хронична белодробна болест, сърдечна недостатъчност, диабет и затлъстяване, както и болни от СПИН. Проучванията показват, че антивирусните препарати са високоефективни, когато са приложени в рамките на два дни от началото на заболяването. Но започването им по-късно може да бъде полезно, особено ако болният е изложен на висок риск от сериозни грипни усложнения или инфекцита протича тежко. Препоръчаните за този сезон за лечение на грип антивирусни препарати са: Oseltamivir (наличен под търговското наименование Tamiflu®), Zanamivir (търговско наименование Relenza®) и Peramivir (търговско наименование Rapivab®). Продължителността на лечение обичайно е пет дни.

ПРОФИЛАКТИКА

Децата могат да приемат две от одобрените антивирусни лекарства озелтамивир и занамивир. Oseltamivir се препоръчва при лица на възраст 2 седмици и по-големи, и за профи-

Предпазване от заразяване с грип или настъпване на усложнения след заразяване е възможно чрез прилагане на ваксини[5]. За сезон 2017/2018 г. СЗО препоръчва щамовете, които да присъстват във ваксината. Тази година на пазара е налице четиривалентната ваксина, съдържаща два щама на грипен вирус А (Michigan, Hong Kong) и два щама на грипен вирус В (Brisbane, Phuket). Разширяване на състава на ваксината с втори тип В се е наложило във връзка с наблюдаваната тенденция за паралелно циркулиране на двете В линии – Yamagata и Victoria. Очакванията са да се попълнят пробивите по отношение на имунния статус на В щамовете. Наличието на четиривалентна ваксина осигурява по-широка защита и намаляване на броя заболели, броя хоспитализиране и броя на смъртните случаи, свързани с грип. Ваксината съответства на препоръките на СЗО (за Северното полукълбо) и следва да се прилага съгласно тези препоръки. Грипът има сезонен характер - преобладава през зимните месеци. Ваксинирането на възприемчиви лица и рискови контингенти следва да се прилага преди епидемичния период. За Северното полукълбо грипният

сезон е от ноември до април. Достъпните на пазара ваксини се инжектират мускулно, подкожно или интрадермално еднократно в делтоидния мускул. Месеците октомври и началото на ноември са най-подходящи за поставяне на противогрипна ваксина по две причини: организмът има достатъчно време да изгради имунитет, а хората са все още здрави, което е задължително условие за ваксинация. Продължителността на имунитета е около една година, като най-силен е през първите шест месеца от поставяне на ваксината. Ежегодните имунизации увеличават колективния имунитет на населението и намаляват риска от епидемично разпространение на инфекцията.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Епидемиите от грип и пандемиите причиняват значителна заболяемост и смъртност, разходи за здравни услуги и икономически загуби. Световната здравна организация (СЗО), Европейският център за профилактика и контрол на заболяванията, Центровете за контрол и превенция на заболяванията в САЩ и центровете за сътрудничество на СЗО имат за цел да намалят заболяемостта и смъртността, свързани с грип, чрез: засилване на вирусологичното и епидемиологичното наблюдение на лекия и тежък грип; използване на данни от наблюдението за оценка на тежестта на грипа, за да се даде приоритет на националните програми за ваксинация срещу грип; и поддържане и засилване на дейностите по подготовка за пандемия на национално равнище.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Илиев Б., Г. Митов, М. Радев. Инфектология, АИ „Проф. М. Дринов’, 2001, 189-198. 2. Илиева П., Грип. Инфекциозни болести и епидемиология. Медицина и физкултура. София, 2013, 217-221. 3. Belser J, D. Wadford, C. Pappas et al. Pathogenesis of Pandemic Influenza A (H1N1) and Triple-Reassortant Swine Influenza A (H1) Viruses in Mice. J. Virol. May

26 Medical Magazine | ноември 2017

2010 vol. 84 no. 9 4194-4203 4. Browne A, St-Onge Ahmad S, Beck CR, et al. The roles of transportation and transportation hubs in the propagation of influenza and coronaviruses: a systematic review. J Travel Med. 2016 Jan 18;23(1). 5. Chung JR, Flannery B, Thompson MG, et al. Seasonal Effectiveness of Live Attenuated and Inactivated Influenza Vaccine. Pedi-

atrics. 2016 Jan 5. pii: peds.2015-3279. 6. Fox SJ, Miller JC, Meyers LA. Seasonality in risk of pandemic influenza emergence. PLoS Comput Biol. 2017 Oct 19;13(10):e1005749. 7. Morens, D. M., Taubenberger, J. K. & Fauci, A. S. Predominant role of bacterial pneumonia as a cause of death in pandemic influenza: implications for pandemic influenza preparedness. J. Infect. Dis. 198,

962–970 (2008). 8. Skowronski DM, Chambers C, Gustafson R et al. Avian Influenza A(H7N9) Virus Infection in 2 Travelers Returning from China to Canada, January 2015(1). Emerg Infect Dis. 2016 Jan;22(1):71-4. 9. http://www.cdc.gov/flu/. 10. Zambon M. Epidemiology and pathogenesis of influenza. J. Antimicrob. Chemother. 1999; 44, suppl 2 : 3-9.

ИНФЕКЦИИ

Д. Велчева1, А. Гоцева2, З. Младенова-Димитрова1 1 МДЛ "ЦибаЛаб" - София 2 ВМА - София

Клинични аспекти и диагностичен алгоритъм при инфекция с Parvovirus B19 Parvovirus B19 (B19V) е ДНК-съдържащ вирус, с едноверижен геном, класифициран в сем. Parvoviridae. За първи път е доказан като човешки патоген от Cossart et al (1975), при скриниране на донорска кръв. Епидемиологични проучвания показват, че половината от скринираните серумни проби от възрастни пациенти са позитивни за специфични антипарвовирусни антитела от клас IgG, което предполага придобиване на специфичен имунитет още в ранна детска възраст. За първи път остра парвовирусна инфекция с положителен серологичен профил (наличие на вирусен антиген и специфични IgM антитела) е съобщена при дете със сърповидноклетъчна анемия и съпътстващи транзиторни апластични кризи.

erjeant e al потвъждават връзката между Рarvovirus В19 и апластичните кризи в голямо ретро спективно проучване на серуми от пациенти със сърповидно-клетъчна анемия. По-късно B19V е доказан като етиологичен агент на Еrythema infectiosum при лица без онкохематологични заболявания. Erythema infectiosum първоначално е наречена “пета болест“, тъй като е петата от описаните шест класически екзантемни заболявания при деца. Parvovirus B19 притежава уникален тропизъм към човешките родоначални клетки от еритроидния ред. За процеса на пенетрация в клетките вирусът използва кръвния P-антигенен рецептор (познат като globoside). Рядко хора, при които липсва P антиген, са имунни към B19V инфекция. След проникването в гостоприемниковата клетка, вирусната ДНК навлиза в ядрото. B19V има цитотоксичен ефект, което в комбинация с изразения тропизъм към бързо делящите се еритроцитни прекурсори, води до супресия на еритрогенезата по време на инфекцията. По-рядко B19V инфектира левкоцитите, по-специално неутрофилите, като някои протеини на вируса имат цитотоксичен ефект върху мекакариоцитите. Феталните миокардни клетки експресират Р антиген, поради което са чувствителни към инфек-

28 Medical Magazine | ноември 2017

цията. Този факт обяснява директната миокардна увреда, набюдавана при заразяване на фетуса. Засягането на ЦНС, асоциирано с B19V, варира по тежест, и е в зависимост от имунния статус на пациента. Уврежданията на периферната нервна система, клинично изявени като невропатия , се срещат по-често при възрастни имунокомпетентни индивиди. Поразяване на ЦНС - менингит, енцефалит и гърчове се срещат при малки деца и/или имунокомпрометирани лица. Клиничната значимост на инфекцията се определя от полиморфизма в протичането й - от асимптомни и олигосимптомни форми, екзантемни заболявания, до тежки анемии и увреждания на плода при неимунни бременни жени. Клинично проявените форми на инфекцията с B19V са много чести. Срещат се както спорадични случаи, така и епидемии със зимно-пролетна сезонност. Наблюдават се периодични пикове на заболеваемостта през 3-4 год.

КЛИНИЧНИТЕ ФОРМИ НА ИНФЕКЦИЯТА СА:

• Инфекциозна еритема (Erythemainfectiosum, Fifth disease) За първи път заболяването е описано през 1800 г., като етиологичната му връзка с B19V е доказана през 1983 г. Заразяването става по въздуш-

но-капков път, като вирусът се отделя със секретите от горните дихателни пътища. Възприемчивостта е всеобща с контагиозен индекс около 25%. Боледуват предимно деца между 4-15-годишна възраст. Придобиването на имунитета се осъществява в детска и юношеска възраст. При 60% от възрастните над 20-годишна възраст се доказват специфични антипарвовирусни антитела. Други възможни механизми на трансмисия са вертикален - при заразяване на неимунни бременни жени, и много рядко трансмисивен - чрез кръвопреливане. Патогенезата на заболяването включва навлизане на вируса през лигавицата на горните дихателни пътища, последваща виремия, като вирусът притежава изключителен афинитет към еритроидните прекурсорни клетки и феталната тъкан. Острата инфекция при имунокомпетентни индивиди води до продукция на специфични антитела от клас IgM и последващо образуване на имунни комплекси. Клиничните симптоми са в резултат от отлагането на тези комплекси в кожата и ставите. При имунокомпрометирани индивиди виремията е пролонгирана, с ангажиране на всички клетъчни линии в костния мозък. Инкубационният период на заболяването варира от 4-14 дни. Обикновено

типичният патогмоничен екзантем се появява около 14 ден след заразяването, а ставните симптоми се развиват 2-3 седмици след първичната инфекция. По време на стадия на виремия, обикновено 5-7 дни преди появата на типичната клинична симптоматика, липсват клинични прояви, или те са неспецифични-общо неразположение, миалгия, субфебрилна температура, главоболие и суха кашлица. Тези симптоми са по-чести при по-възрастни пациенти. Болните са най-контагиозни няколко дни преди появата на обрива. Екзантема при Erythema infectiosum има характерна цикличност и преминава през три стадия. През първия стадий типичният еритематозен обрив започва внезапно от лицето. Появяват се червени петна по бузите и гърба на носа, които бързо еволюират в еритемни плаки. Характерна особеност е, че назолабиалните гънки не са засегнати. Лицето на болния добива характерен вид - "симптом на наплясканите бузи". Еритемната плака има пеперудообразна форма и е леко едемна. Вторият стадий настъпва след 24-72 часа, с появата на слабо сърбящ макулозен или макулопапулозен обрив по крайниците, който започва от екстензорните повърхности, и е по-обилен около ставите. Типична е локализацията по глутеусите, като обикновено липсва по тялото. Следва бързо сливане на обривните единици, които образуват различни по големина и форма екзантемни плаки (Фиг. 1). През третия стадий обривните единици започват да избледняват, като процесът започва от центъра към периферията на плаките. Кожата на болните придобива характерен вид на "географска карта". Обривът се описва като гирляндовиден, ануларен, мрежовиден и рядко е сърбящ. Въздействия от околната среда - затопляне, изстудяване, слънчево облъчване и физическо и емоционално натоварване, увеличават неговия интензитет. Еволюцията на обрива продължава 6 до 10 дни, рядко се задържа до 3 седмици. По време на обратното развитие може да се наблюдава мармориране на крайниците и трицивидно лющене по бузите. През целия обривен период общото състояние на болните е добро, понякога съпроводено с артралгии и шийна лимфаденомегалия. Екзантемът е почти идентичен с рубеолния и в диференциално-диагностичен план е необходимо разграничването им. Друг характерен синдром е анемичният, който варира по тежест, до развитието на тежки апластични кризи. Вирусът инфектира еритроидните клетки и причинява транзиторна ретикулоцитопения, с продължителност 7-10 дни. При здрави деца тя няма практическо значение, но при лица със сърповидно-клетъчна анемия и други хемо-

Фиг. 1

Обрив при Erythema infectiosum

Фиг. 2

Динамика на вирусологичните и хематологични показатели и клиничните прояви при Erythema infectiosum

литични анемии, води до развитието на тежки апластични кризи. Динамиката в антитялообразуването, промените в хематологичните показатели, както и клиничните прояви на инфекцията, са показани схематично на Фиг. 2. Полиартритен синдром - рядко се развива при деца (в 8% от случаите), като по-често се развива при възрастни (в 80% от случаите). Засягат се предимно жени, като ставните оплаквания започват няколко дни след появата на обрива. Проявява се като симетричен артрит, поразяващ малките стави на крайниците с продължителност 1-3 седмици. В редки случаи артритът е пролонгиран до 1 година, с транзиторна поява на ревматоиден фактор. По тази причина инфекцията с Parvovirus B19 трябва да се има предвид в диференциално-диагностичния план при новодиагностицираните ревматоидни артрити. Установено е, че няма причинно-следствена връзка между двете състояния, както и че Parvovirus B19 не причинява дегенеративни ставни промени. • Тромбоцитопения и/или левкопения могат да се наблюдават при остра парвовироза, като са

[ www.medmag.bg ] 29

ИНФЕКЦИИ

описани и случаи на тромбоцитопенична пурпура (Schönlein-Henoch). • При лица с вроден или придобит имунен дефицит (лица на химиоили имуносупресивна терапия, както и пациенти с вроден или придобит имунен дефицит) може да се развие хронична парвовирусна инфекция, клинично проявена като анемия, миокардит или пневмония. При деца, страдащи от онкохематологични заболявания, B19V може да протече като пролонгирана анемия. • B19V инфекция и бременност B19V е широко разпространена инфекция, която засяга между 1-5% от бременните жени, обикновено завършваща с благоприятен изход - както за майката, така и за плода. Превалентността на инфекцията е по-висока по време на епидемии, като варира от 3 до 20%. Инфектирането по време на бременност води до различни фетални увреждания, вариращи по тежест и клинична изява. Рискът за увреждане на фетуса е най-висок при заразяване на майката през първите два триместъра на бременността, и значително намалява през третия триместър. Инфекцията с B19V е основната причина за загуба на плода през втората половина на бременността, когато влиянието на другите инфекциозни и генетични причини са с относително по-малък дял. Инфектирането с парвовирус по време на бременност се асоциира с широк спектър от клинични прояви и прогноза за майката и плода. Спонтанните аборти, с доказана парвовирусна етиология са в около 15% от случаите до 20 г.с., като намаляват значително в следващите гестационни седмици (до 2%). Причината за този спад не е изяснена напълно, но най-вероятно е свързана с мултисистемно органно увреждане. Конгенитални аномалии са описани в единични случаи със засягане на нервната система, кранио-фациални малформации и очни аномалии. В общите случаи се приема, че инфекцията с B19V по време на бременност не води до повишен риск от конгенитални аномалии. • Фетален хидропс

30 Medical Magazine | ноември 2017

Най-често срещаната сериозна компликация на парвовирозата при бременни, като причинно-следствената връзка между двете състояния, безспорно e доказана. Възможните механизми, по които се развива феталния хидропс, са анемията на плода (дължаща се на преминаване на вируса през плацентарната бариера), в комбинация с по-късия период на полуживот на феталните еритроцити, водещи до тежка анемия и хипоксия. Друга възможна причина е феталният вирусен миокардит, водещ до сърдечна недостатъчност. Наблюдава се и нарушена чернодробна функция, вследствие на директното вирусно увреждане на хепатоцитите, или чрез развитието на различни индиректни механизми. Среща се при неимунни жени, инфектирани обикновено през първите 20 седмици на бременността. Приблизително половината от жените в репродуктивна възраст са неимунни по отношение на вируса и са възприемчиви към инфектиране. Рискът от вертикална трансмисия варира от 25 до 50%, като фатален изход при плода е наблюдаван в около 2-6% от случаите. Най-рисков се счита периодът между 13-16 гестационна седмица. В по-късните етапи на бременността уврежданията на плода се проявяват като миокардит, интраутеринна ретардация в растежа, плеврални и перикардни изливи. B19V може да доведе до тежка фетална анемия. При съмнение за контакт на бременна жена с B19V, или при суспектни клинични симптоми, първоначално бременните се изследват да наличие на специфични антипарвовирусни IgM и IgG антитела, с цел определяне на имунния статус. IgM антителата се доказват 2-3 дни след появата на клиничните симптоми и персистират до 6 месеца след това. IgG антителата се появяват няколко дни след IgМ, като персистират обикновено доживот. Серологичната диагноза на парвовирусната инфекция понякога е затруднена от възможното персистиране (до 6 месеца) на специфичните IgМ антитела, както и поради риска от кръстосана реактивност. При доказване само на IgМ, без наличие на IgG, е необходимо повторно изследване след 7-10 дни, с цел доказване на серокон-

версия или изключване на парвовирусна инфекция. За тази цел се използват потвърдителни имуноблот тестове. В случаите, когато при първото изследване се докажат IgМ и IgG антитела, е задължително и изследване на авидността на IgG антителата, с цел определяне давността на инфекцията. При съмнение за фетална инфекция с B19V вирусната ДНК може да се докаже с молекулярно-биологични методи (PCR) в проби от амниотична течност или фетална кръв, взета чрез кордоцентеза. Дефинитивна етиологична диагноза на остра парововирусна инфекция на фетуса се поставя само при доказване на нуклеиновата киселина на вируса в амниотичната течност или във феталния серум. Доказването на специфични IgМ антитела в проби от фетална кръв е ограничено, поради факта че фетусът започва собствено анитялообразуване на IgМ след 22-ра гестационна седмица. Бременни с доказана остра парововирусна инфекция задължително подлежат на ултразвуково мониториране след 8-12 седмици от началото на заболяването, с цел ранно диагностициране на фетален хидропс. Препоръчителен е следния панел от лабораторни изследвания, с оглед диагнозата и диференциалната диагноза на анемичния и ставния синдром. • ПКК с ДКК • ретикулоцити • желязо и ЖСК • билирубин - общ и директен, LDH, HBDH • CRP и ревматоиден фактор • еритропоетин • серологични изследвания - доказване на специфични анти-Parvovirus B19 IgМ и IgG антитела, потвърдителни имуноблот тестове, тест за определяне на авидността на IgG антителата. ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1.Андонова Л.Инфекциозна еритема (Erythemainfectiosum-Пета болест), Медицински магазин 2005:12-13 2.Servey JT, Reamy BV, Hodge J. Clinicalpresentations of parvovirus B19 infection. AmFamPhysician. 2007 Feb 1. 75(3):373-6. 3.Tolfvenstam T, Broliden K. Parvovirus B19 infection. SeminFetalNeonatalMed. 2009 Aug. 14(4):218-21. 4.Giorgio E. et all, Parvovirus B19 during pregnancy: a review.J Prenat Med2010 Oct-Dec; 4(4): 63–66.

съдържа tiotropium: АКТИВНАТА СЪСТАВКА В SPIRIVA®

Напредък в грижите за ХОББ, базиран на солидни корени Две впръсквания Веднъж дневно 5

Spiolto®, веднъж дневно е ново поддържащо лечение на ХОББ, съдържащо tiotropium и подсилено с olodaterol. Предоставя на Вашите пациенти с ХОББ значимо подобрение на белодробната функция, задуха, качеството на живот и намалена употреба на спешна терапия в сравнение със SPIRIVA®. Spiolto®: oт самото начало на лечението на ХОББ за по-добри резултати навреме

SPIOLTO® - надграждане на придобития опит 1. Buhl R. et al. Eur Respir J 2015;45:969-979. 2. Fergusson GT. Et al. Adv Ther 2015;32:523-536. 3. Beeh KM. et al. Pulm Pharmacol Ther 2015;32:53-59. 4. Singh D. et al. Respir Med 2015;109 (10):1312-1319. 5. Кратка характеристика на продукта Spiolto Respimat, 12.07.2017 г. Лекарствен продукт по лекарско предписание. Преди да предпишете Spiolto®Respimat®, моля, запознайте се с Кратката характеристика на лекарствения продукт: 12.07.2017 г. Избрана информация от КХП Spiolto®Respimat® 2,5 µg/2,5 µg разтвор за инхалация. Spiolto®Respimat® e фиксирана дозова комбинация от два бронходилататора: tiotropium bromide (дългодействащ антихолинергик) и olodaterol (дългодействащ β-адренергичен агонист) под формата на разтвор за инхалация. Доставената чрез инхалаторното устройство Respimat® доза е 2,5 µg tiotropium и 2,5 µg olodaterol на впръскване. Терапевтични показания: Spiolto®Respimat® е показан за поддържащо бронходилататорно лечение за облекчаване на симптомите на хронична бронхообструктивна белодробна болест (ХОББ) при възрастни пациенти. Дозировка и начин на приложение: лекарственият продукт е предназначен за инхалаторно лечение. Две впръсквания чрез инхалаторното устройство Respimat® съдържат една лекарствена доза. Противопоказания: Свръхчувствителност към tiotropium, olodaterol или някое от помощните вещества (бензалкониев хлорид, динатриеведетат, 1M хлороводородна киселина). Анамнеза за свръхчувствителност към atropine или неговите производни. Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба: Астма: Spiolto®Respimat® нe трябва да бъде използван при астма. Ефикасността и безопасността му при астма не са проучени. Не е за спешна терапия: Spiolto®Respimat® нe е показан за лечение на остри пристъпи на бронхоспазъм. Парадоксален бронхоспазъм: както и други лекарствени продукти за инхалаторно приложение, Spiolto®Respimat® може да доведе до парадоксален бронхоспазъм, който може да е животозастрашаващ, поради което лечението със Spiolto®Respimat® трябва да бъде спряно веднага и да се започне алтернативно лечение. Антихолинергични ефекти, свързани с tiotropium: Spiolto®Respimat® трябва да се използва с повишено внимание при пациенти с тесноъгълна глаукома, хиперплазия на простатната жлеза или обструкция на шийката на пикочния мехур. Симптоми на очите: Пациентите трябва да бъдат предупредени да избягват попадане на спрея в очите и че, това може да доведе до отлагане или влошаване на тесноъгълна глаукома, болка или дискомфорт в очите, временно замъгляване на зрението, кръгове или цветни петна, свързани със зачервяване на очите поради конюнктивална конгестия и корнеален оток. Пациентите трябва незабавно да прекратят употребата на Spiolto®Respimat® и да се консултират със специалист, ако се прояви каквато и да е комбинация от тези очни симптоми. Зъбни кариеси: сухотата в устата, наблюдавана по време

▼

на антихолинергична терапия, може в дългосрочен план да е свързана със зъбни кариеси. Пациенти с бъбречно увреждане: тъй като плазмените концентрации на tiotropium се увеличават при намалена бъбречна функция при пациенти със средно до тежко бъбречно увреждане (креaтининов клирънс ≤ 50 ml/min), Spiolto®Respimat® може да се прилага само ако очакваната полза надвишава потенциалния риск. Няма дългосрочни данни за употребата при пациенти с тежко бъбречно увреждане. Сърдечно-съдови ефекти: опитът със Spiolto®Respimat® е ограничен при пациенти с анамнеза за миокарден инфаркт през предходната година, нестабилна или животозастрашаваща сърдечна аритмия, хоспитализация за сърдечна недостатъчност през последната година или с диагноза пароксизмална тахикардия (>100 удара в минута), тъй като тези пациенти са били изключени от клиничните проучвания. Spiolto®Respimat® трябва да се използва с повишено внимание при тези пациенти. Както и други β2-адренергични агонисти, при някои пациенти olodaterol може да доведе до клинично значим сърдечно-съдов ефект, изразяващ се в повишаване на сърдечната честота, артериалното налягане и/или симптоми. В случай на поява на такива ефекти, може да е необходимо да се прекрати лечението. Хипокалиемия: при някои пациенти β2-адренергичните агонисти могат да доведат до значима хипокалиемия, потенциално водеща до нежелани сърдечно-съдови ефекти. Понижаването на серумния калий обикновено е преходно и не изисква прием на калиеви добавки. Хипергликемия: инхалирането на високи дози β2-адренергични агонисти може да доведе до повишение на плазмените нива на глюкоза. Анестезия: необходимо е повишено внимание в случай на планирана операция с анестезия с халогенирани въглеводороди, поради повишена податливост към нежелани сърдечни ефекти, дължаща се на бронходилататорни β2-агонисти. Spiolto®Respimat® не трябва да се използва едновременно с други лекарства, съдържащи дългодействащи β2-адренергични агонисти. Пациенти, които редовно приемат инхалаторни, краткодействащи β2-адренергични агонисти (напр. четири пъти дневно), трябва да бъдат инструктирани да ги използват само за облекчаване на остри респираторни симптоми. Spiolto®Respimat® не трябва да се използва повече от веднъж дневно. Бременност: има много ограничени данни за употребата на tiotropium при бременни жени. Проучванията при животни не показват преки или косвени негативни ефекти по отношение на репродуктивната токсичност при дози от клинично значение. Няма клинични данни за експозиция на olodaterol при бременни жени. Предклиничните данни за olodaterol показват

ефекти, типични за β2-адренергичните агонисти при многократно приложение на високи терапевтични дози. Като предпазна мярка, за предпочитане е да се избягва употребата на Spiolto®Respimat® по време на бременност. Както и други β2-адренергичниагонисти, olodaterol, може да потисне родовата дейност поради релаксиращия ефект на гладката мускулатура на матката. Кърмене: няма клинични данни за експозиция на кърмещи жени на tiotropium и/или olodaterol. Когато се взима решение за продължаване/ прекратяване на кърменето или продължаване/прекратяване на лечението със Spiolto®Respimat®, трябва да се вземе под внимание очакваната за детето полза от кърменето и очакваната за майката полза от лечението със Spiolto®Respimat®. Фертилитет: липсват клинични данни относно ефекта на фертилитета на tiotropium, olodaterol или на тяхната комбинация. Проведените предклинични изпитвания с отделните компонентиtiotropiumи olodaterol не показват нежелан ефект върху фертилитета. Нежелани лекарствени реакции: Spiolto®Respimat® притежава комбинирани антихолинергични и β2- адренергични свойства, дължащи се на неговите компоненти tiotropium и olodaterol. В продължителни проучвания на Spiolto®Respimat®, с продължителност от 52 седмици, най-често наблюдаваните нежелани антихолинергични ефекти са били сухота в устата, възникнала при приблизително 1,7% от пациентите, лекувани със Spiolto®Respimat® и при 2,7% и 1% съответно от пациентите, лекувани с tiotropium 5 μg и olodaterol 5 μg. Сериозните нежелани реакции, свързани с антихолинергични ефекти, включват глаукома, констипация и чревна обструкция, включително паралитичен илеус и задръжка на урина. В продължителни проучвания от 52 седмици на Spiolto®Respimat®, най-често наблюдаваните нежелани реакции, свързани с β2-адренергичните свойства, са били палпитации, тахикардия и хипертония. Olodaterol, една от съставните части на Spiolto®Respimat®, е от терапевтичния клас на дългодействащите β2адренергични агонисти. Затова трябва да се има предвид възникването на други нежелани реакции, свързани с класа на β2-адренергичните агонисти, които не са изброени по-горе, като аритмия, миокардна исхемия, ангина пекторис, хипотония, тремор, нервност, мускулни спазми, умора, неразположение, хипокалиемия, хипергликемия и метаболитна ацидоза. Възможна е повишена честота на възникване на антихолинергични нежелани реакции при пациенти в старческа възраст. Срок на годност: 3 години, a след първата употреба – 3 месеца. Специални условия на съхранение: да не се замразява. Вид и съдържание на опаковката: 1 инхалатор Respimat® и 1 пълнител с разтвор, осигуряващ 60 впръсквания (30 лекарствени дози).

Този лекарствен продукт подлежи на допълнително наблюдение. Това ще позволи бързото установяване на нова информация относно безопасността. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция.

Бьорингер Ингелхайм РЦВ Гмбх и Ко КГ - клон България КЧТ Адрес: гр. София 1505, бул. Ситняково 48, ет. 8, Сердика Офиси 808, 807А, тел.: 02/ 958 79 98

BG/SPT/1017/00016

ИНФЕКЦИИ

Ц. Дойчинова1, Ив. Паков1, Г. Ганчева1, В. Едрева3, Св. Блажева2, Ив. Алексиев4, E. Шикова5 1 Катедра по инфекциозни болести, епидемиология, паразитология и тропическа медицина при МУ - Плевен; 2 Лаборатория по имунология при УМБАЛ „Д-р Г. Странски” – Плевен; 3 Катедра по микробиология, вирусология и медицинска генетика при МУ – Плевен; 4 Вирусологична лаборатория ХИВ/СПИН при НЦЗПБ – София; 5 Лаборатория по херпесни вируси при НЦЗПБ – София

Случай на церебрална криптококоза при пациент с ХИВ Криптококозата е честа инфекция при пациенти с тежък имунен дефицит и представлява животозастрашаващо заболяване, особено при развитие на менингит или менингоенцефалит. Материал и методи: Представяме случай на криптококов менингоенцефалит при 43-годишна жена, лекувана в Инфекциозна клиника на УМБАЛ „Д-р Г. Странски” - Плевен през м.май 2017 г. При пациентката се доказа ХИВ инфекция като се установиха 11.40% CD4 (абсолютен брой 34), 54.41% CD8 (абсолютен брой 131) и коефициент CD4/CD8 0.20. Cryptococcus neofrmans доказан в ликвора. Не се започна АРТ, поради тежкото общо състояние и бързо настъпилия летален изход.

риптококозата е животозастрашаващо заболяване[5]. Смъртността варира от 6 до 25% и почти винаги засяга пациенти с тежък имунен дефицит. Най-честа клинична проява е менингитът или менингоенцефалитът – при 70-80% от пациентите с криптококова инфекция[2]. В света годишно се съобщават около 1 млн. случая, като най-много са в Субсахарна Африка и Азия. В Европа инфекцията с Cryptococcus neoformans като СПИН-дефиниращо заболяване е рядко срещана. Патогенни за човека са Cryptococcus neoformans и Cryptococcus gattii, които са капсулирани сапрофитни дрожди. Cryptococcus gattii се среща по-често при имунокомпетентни, а Cryptococcus neoformans, който е по-разпространен, при имуноком-

32 Medical Magazine | ноември 2017

прометирани индивиди. Най-често се засяга дихателната система и на второ място – ЦНС. Засягането на ЦНС е с клиничната картина на менингит или менингоенцефалит. Най-важен диагностичен тест е лумбалната пункция (ЛП)[4], като негативното ликворно изследване не изключва диагнозата – при 10-17% от случаите ликворограмата е нормална. Златен стандарт в диагностиката на криптококовата инфекция е рахикултурата[6].

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ

Пациентка А. Н. Р. на 43 г.; ИЗ №16320, лекувана в клиника по Инфекциозни болести при УМБАЛ „Д-р Г. Странски” – Плевен от 05.05.2017 до 12.05.2017 г. Изход от заболяването – летален. Народност на пациентката – рускиня. Анамнеза: Начало на заболяването – остро, със силно главоболие, субфе-

брилна температура – 37.50С, изразена психомоторна възбуда и преходна отпадна симптоматика на долни крайници. Минали заболявания: овариектомия по неизвестни причини; постоянна изразена адинамия; чести лабиални и генитални херпеси, лекувани с Ацикловир. Фамилна и епидемиологична анамнези – няма данни. Статус: Неврологичен статус: без МРД; СНР – живи, симетрични, Л=Д; липсват патологични рефлекси от групата на Бабински; липсва видима лицева асиметрия; зеници – симетрични с добра реакция на светлина. Соматичен статус – без патологични отклонения. Изследвания: ЧБП, азотни показатели, КАС – в норма. CRP – 1.8 mg/l; 7.6 mg/l; 30.6 mg/l; 13.5 mg/l. КФК, КК-МБ, холинестераза, йонограма – в референтни стойности. Урина – богат

Табл. 1

Leuco

5.7x109/l

73%

10%

17%%

5.2 x109/l

90%

3.0 x10 /l

80%

17%

2.3 x10 /l

79%

13%

9 9

І ЛП Белтък

ІІ ЛП

ІІІ ЛП

0.88 g/l

0.78 g/l

1.04 g/l

Клетки/Leuco

105х106/l

143х106/l

5х106/l

Диф. броене

99% Mo

100%Mo

2.87 mmol/l

3.5 mmol/l

Л. захар

3.26 mmol/l

Резултат %

Абс. брой

Референтни стойности

CD3 (референтни стойности 67-76%)

75.23%

202

1100-1700

CD4 (референтни стойности 36-46%)

11.40%

700-1100

CD8 (референтни стойности 31-40%)

54.41%

131

500-900

CD4/CD8 (референтни стойности 1.0-1.5)

седимент от бактерии, еритроцити, левкоцити, /+/ белтък. Динамиката на левкоцитите и диф. броене в хода на лечението са показани на Табл. 1. Ликвор – цитобиохимично изследване е представено на Табл. 2. Микробиологични изследвания на кръв Хемокултура за анаероби – отр. лаб. №578, Хемокултура за аероби - /+/ за Cryptococcus neoformdns лаб. №2518. Микробиологични изследвания на ликвор • Лаб. №2350 от 05.05.2017 - /+/ за Cryptococcus neoformans • Лаб. №2358 от 06.05.2017 - /+/ за Cryptococcus neoformans • Лаб №2463 от 11.05.2017 - /+/ за Cryptococcus neoformans Вирусологични изследвания на ликвор и серум: • PCR за Херпес симплекс вирус тип 1 – (HSV1) отрицателен (лаб. №414); • PCR за Херпес симплекс вирус тип 2 – (HSV2) отрицателен (лаб. №414);

Табл. 2

Табл. 3

0.20

Национална референтна потвърдителна лаборатория по HIV: • Имуноблот Innolia HIV ½ Score – лаб. №574/12-16.05.2017 г – положителен Имунофенотипизиране на левкоцити е представено на Табл. 3. Инструментални изследвания: Ро-графия на бял дроб и сърце – б.о. Обзорна графия на корем – б.о. Ехография на коремни органи – септиран жл. мехур; останалите органи без патологични отклонения; без ехографски данни за свободно подвижна течност в корема. КАТ на глава с контраст – вляво париетално хиподенсна лезия с размери 32/27 mm. След венозно контрастиране същата не променя денситометричните си показатели. Останалият КАТ мозъчен статус - без патологични отклонения. Основание да се мисли за исхемичен инсулт в БЛСМА с по-голяма давност.

ЛЕЧЕНИЕ

Етиологично – Zovirax 2.0 g/24 ч. Противоедемно – Dexamethason (с Medaxon), Sol. Mannitoli 10%, Humman albumin 20%, Immunovenin

[ www.medmag.bg ] 33

ИНФЕКЦИИ

тази причина се започна лечение със Zovirax, допускайки херпесвирусна етиология на заболяването. Диагнозата се изясни при доказването на Cryptococcus neoformans в ликвор и кръв. Имайки предвид, че този причинител е характерен за имунокомпрометирани пациенти, след разрешение от съпруга на болната се изпрати кръв във вирусологичната лаборатория по ХИВ на НЦЗПБ - София, и предположението ни, че се касае за ХИВ /+/ пациентка се оправда. Така острото начало на заболяването, главоболието, замъгленото съзнание и нарушенията в походката, описвани в достъпната ни литература[1,5,6], намериха своето обяснение.

Симптоматично – Exomax, Somasina, Qamatel, Diazepam, Phenobarbital, ВСР. Ход на заболяването: на 05.05.2017 г. постъпва в САРИЛ; на 09.05.2017г се превежда в Инфекциозна клиника – афебрилна, контактна, но ненапълно адекватна. Стабилна хемодинамично, без диспептични прояви, с персистиращо челно главоболие; на 11/12.05.2017 г. се появява тежка гърчова симптоматика и на 12.05.2017 г. прави exitus letalis.

ОБСЪЖДАНЕ

При постъпването на болната имаше сериозни диагностични затруднения, предизвикани от бедната минала, фамилна и епидемиологична анамнези. Липсваше изразен токсоинфекциозен синдром, превалираше психомоторната възбуда. Това наложи извършването на посочения по-горе обем от инструментални изследвания. Находката от КАТ за прекаран исхемичен инсулт бе категорично отхвърлена от консултанта-невролог. Поради

Диагнозата е потвърдена със златния стандарт, препоръчван по света, а именно с рахикултура[6]. Имунологичните изследвания показаха доста авансирал имунен дефицит, което говори за голяма давност на инфекцията. Това се потвърди след получаване на допълнителни анамнестични данни от съпруга за чести херпесни инфекции. Поради кратката неблагоприятна еволюция на заболяването не можа да бъде изследван вирусен товар. Препоръчваното лечение е с комбинация от антимикотици[3,5].Оптималното време за започване на АРТ все още се дискутира. При цитирания случай не е започната антимикотична терапия и АРТ, поради бързо настъпилия летален изход. Налага се изводът, че подробната и своевременно снета сегашна, минала, фамилна и епидемиологична анамнези, каквито липсваха в голяма степен при нашата пациентка, са от решаващо значение за бързо поставяне на точна диагноза, а след това - и за навременно започване на адекватна терапия.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Antinori S., ISRN AIDS. 2013:471363. 2. Bratton EW et al. PLoS One, 2012; 7e43582.

34 Medical Magazine | ноември 2017

3. Brouwer AE et al. Lancet, 2004, 363:1764-7. 4. Hakim JG et al. AIDS. 2000;14;1401-140.

5. Saag MS et al. Clin Infect Dis. 2000, 30:710-8.

6. Sloan DJ, Parris V.,Clin. Epidemiology. 2014; 6: 169-182.

Шуслерова сол №3 Ferrum phosphoricum D12 СПЕШНАТА ПОМОЩ ПРИ ~ Температура

~ Травми

~ Болка

~ Начално възпаление

~ Изгаряне

y Начален стадий на всички възпалителни заболявания и инфекции y Остри наранявания – порязвания, охлузвания, натъртвания и контузии y Изгаряния и свързаните с тях болки и симптоми на възпаление y Диария или обстипация ДОзИРОвкА

• При температура до 38,5°C, зачервено гърло, начало на вирусна инфекция

На 5-10 мин. по 1 табл. до облекчаване на симптомите

• Непосредствено след травма или изгаряне

След това 3 по 1-2 табл. дневно до пълно подобрение

• При диария

Mylan е глобална фармацевтична компания, която посвещава значителна част от своята дейност на полагането на нови стандарти в здравеопазването и на предоставянето на достъп до висококачествена медицина на 7 милиарда души по целия свят. Компанията предлага повече от 7 500 продукта в световен мащаб, в това число брандирани и генерични лекарства, както и лекарствени продукти без рецепта. В допълнение Mylan работи все повече в посока предлагане на услуги и програми в подкрепа на пациентите и тяхното подобро здраве.

Mylan в Българияпо-добро здраве за по-добър живот

Компанията притежава уникална позиция на европейския пазар и богато портфолио, което предлага решения на медицински нужди. С придобиването на бизнеса за брандирани лекарства на Abbott през 2015 г. и Meda през 2016 г., присъствието на Mylan в световен мащаб продължава да се разраства, като компанията вече предлага свои продукти на територията на 165 държави.

Лекарите и фармацевтите - с основна роля в превенцията, контрола и здравословния начин на живот

Д-р Тихомир Мустаков Клиничен център по алергология, УМБАЛ “Александровска”

На прага на зимния сезон случаите на грипни заболявания, възпаления на дихателните пътища и алергични ринити се увеличават. Това са едни от най-често срещаните здравословни състояния в световен мащаб, които оказват значително влияние, както от икономическа гледна точка, така и от гледна точка на качеството на живот на пациентите. Поради това Mylan България организира Национален форум за магистър-фармацевти на тема „Превенция, контрол и здравословен начин на живот“ през месец октомври 2017 г.

Алергиният ринит е многолико заболяване. Той съществува в различни форми на тежест, продължителност, причини и коморбидност. В основата си е причинен от неинфекциозно възпаление на носната лигавица, което в повечето случаи се дължи на алергична реакция. Симптомите на алергичен ринит – сърбеж, кихане, ринорея и назална обструкция се предизвикват от засягането на всички структури на назалната лигавица – епидермис, съединителна тъкан, кръвоносни съдове, муцинни жлези, кръвоносни съдове, нерви. Важна особеност на алергичния ринит е, че той не е проява на локално възпаление. Той е резултат от огромна пренастройка на цялата реактивност на имунната система, за която носната лигавица играе роля не само като обект на увреждане, но и като входна врата, отделяйки множество медиатори, достигащи чак до костния мозък и лимфните структури.

Събитието беше официално открито от д-р Явор Костов, управител на Mylan България, който приветства гостите и представи накратко историята на компанията и терапевтичните области, в които оперира на българския пазар. В обучителната част на форума участие взеха уважавани медицински специалисти в сферата на алергологията, фармакологията и пулмологията: Д-р Тихомир Мустаков, Клиничен център по алергология, УМБАЛ “Александровска”; Проф. Георги Момеков, дфн - Катедра по фармакология, фармакотерапия и токсикология и Проф. д-р Петко Минчев, дмн - Университетската детска клиника по белодробни болести “Света София”. Те споделиха своя клиничен опит с гостите на събитието. Д-р Явор Костов, Управител на Mylan България Портфолиото на Mylan в световен мащаб се състои от над 7 500 продукта, каква част от тях се предлагат на българския пазар и предвиждате ли разширение на портфолиото си както в глобално ниво, така и на местно? В България, Mylan предлага над 65 брандирани, генерични и без рецепта лекарства. Това показва, че компанията има сериозен потенциал да отговори на редица медицински нужди.Още повече, че ние служим на една амбициозна мисия глобално и в страната – да осигурим на 7 милиарда в света и 7 милиона българи достъп до висококачествено и съвременно лечение. Кои са терапевтичните области, в които се развива Mylan в България? Предвиждате ли разширение? Mylan притежава уникално портфолио с водеща позиция в гастроентерология, кардиология, ЦНС, дерматология и алергология. Предвид мисията на нашата организация, в бъдеще очакваме да навлезем във важни терапевтични области като онкология, хематология, лечение на СПИН и диабет. В някои от тези области, като лечение на СПИН, Mylan вече е лидер на глобално ниво. Компанията е в процес на развитие на една от най-големите платформи за производство на биоподобни лекарства, които ще осигурят достъп до лечение на много социално значими заболявания. Колко е голям екипът на Mylan в България? Mylan стартира дейността си в България през 2015 година, но локалните активности датират от 90-те години на миналия век. Към момента екипът на Mylan се състой от над 70 служители. Приоритет за нас е инвестицията в развитието на таланти и нови умения в членовете на нашия екип. Постигаме го чрез обучения, менторски програми и насърчаване на стремежа към постоянно усъвършенстване.

Какво представлява алергичният ринит и колко често се среща?

Колко процента от популацията засяга? Алергичният ринит е най-честата алергична болест във възрастта след 5 години. В различните европейски държави се съобщава честота от 10% до 40%; за България данните са за честота от 20%. Използването на назален лекарствен продукт е един от методите за повлияване на симптомите на алергичния ринит. Има ли правилен начин за впръскване на назалното лекарство, така че да постигне търсения ефект? Начинът на впръскване значително влияе върху ефекта и поносимостта на лекарствата. Стремежът е лекарството да покрие, колкото е възможно по-голяма част от повърхността на носната лигавица, като същевременно се щадят кръвоносните съдове, т.е. да се предотврати натрупване на лекарства на едно място, особено на носната преграда. Проф. Георги Момеков, дфн Катедра по фармакология, фармакотерапия и токсикология Как се разработва противогрипната ваксина и колко време отнема производството й? Съставът на противогрипните ваксини, препоръчителни за съответния сезон на имунизация се разработват на основата на препоръките на Глобалната мрежа за наблюдение на грипа към СЗО. Мрежата се състои от четири центъра за сътрудничество на СЗО и координира работата на 112 институции в 83 страни, които са признати като референтни национални центрове за борба с грипа. Тези референтни звена осъществяват първично изолиране на вируса и предварителна антигенна характеристика. Освен това, тези референтни звена изпращат проби с новоизолираните щамове към координиращите структури на СЗО за висококачествен антигенен и генетичен анализ, резултатът от който се явява основа на базираните на доказателства препоръки на СЗО за състава на грипната ваксина за Северното и Южното полукълбо. Така подборът на вируси от глобалната мрежа за наблюдение на грипа за процеса на производство на ваксини се основава на най-добрата му епидемиологична оценка за това кои щамове ще преобладават през следващата година. Всяка година се селектират три щама на противогрипната ваксинация за съответния сезон. Трите компонента на тривалентните ваксини са H1N1, H3N2 и тип-B, които най-вероятно са причина за значителна заболеваемост през следващия сезон. В обобщение, световната здравна организация прецизно координира съдържанието на противогрипните ваксини всяка година, за да съдържат най-вероятните щамове на вируса, с цел успешно защита през следващата година.

Какви са препоръките на СЗО за Северното полукълбо за сезон 2017/2018 г.? Препоръките на СЗО за състава на противогрупната ваксина за Северното полукълбо за сезона 2017-2108 година, са както следва: · A/Michigan/45/2015 (H1N1)pdm09 – подобен вирус. · A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2) - подобен вирус. · B/Brisbane/60/2008 – подобен вирус. Проф. д-р Петко Минчев дмн Университетската детска клиника по белодробни болести “Света София” В последните години все по-често се наблюдава тенденция за самоназначаване на терапия с антибиотици сред хората. Защо това може да бъде опасно? Самолечението е противопоказано и е в противоречие с правилата за добра лекарска практика. Антибиотичното самолечението би било невъзможно при стриктно и прецизно спазване на нормативната уредба. Липсата на контрол създава възможности за неограничена търговия с лекарствени продукти, включително и антибиотици. Антибиотиците се изписват само с рецепта. Какви са основните фактори, които специалистите трябва да вземат предвид при избора на антибиотик? Изборът на антибиотик се определя от: - Доказан или допускан бактериален причинител; - Място на възпалителния процес и засегнат орган; - Начин на приложение на антибиотика/антибиотиците/ - перорално, локално или парентерално; - Фармакокинетика на антибиотика; - Наличие или не на активен метаболит; - Начин на елиминиране на антибиотика; - Процентно съотношение на свързване с протеините в серума; - Възможности за комбинирана антибиотична терапия при необходимост; - Относителен дял на нежелани лекарствени реакции.

Можете ли да подчертаете каква е важността съответно на дозата и продължителността на приема на предписания антибиотик? -

Дозата и продължителността на терапията определят терапевтичния резултат: Дозата е в пряка корелативна зависимост с максималната серумна концентрация/Cmax/; Cmax определя МIC на съответния бактериален причинител; MIC е различна за различните бактериални причинители; Емпиричният срок на антибиотично лечение в доболничната помощ е 10 дни; Продължителността на антибиотичното лечение се определя от вида на бактериалния причинител, засегнатия орган, тежестта на клиничната картина, ин витро, доказаната чувствителност на бактериалния щам и клиничната ефективност на прилаганата терапия.

Четиристотин фармацевти взеха участие в националния форум на тема „Превенция, контрол и здравословен начин на живот“, организиран от Майлан. Той се състоя в София и беше излъчван на живо в седем града - Варна, Бургас, Пловдив, Плевен, Стара Загора, Русе и Велико Търново. Събитието е част от инициативите на Mylan България за осигуряване на развитие на услугите и програмите в подкрепа на пациентите, с цел подобряване на тяхното здраве и медицински грижи. Въпреки че името на фармацевтичната компания е сравнително ново за България, в почти всеки дом в страната има лекарствени продукти от нейното портфолиото. Kъм момента на българския пазар са достъпни над 65 брандирани и генерични лекарства, както и лекарствени продукти без рецепта. Вида на предлаганите лекарствени продукти утвърждава позицията на компанията в терапевтични области като гастроентерологията, кардиологията, дерматологията, алергологията и заболяванията на централната нервна система.Екип от над 70 служители на Mylan в страната осъществява и редица социални активности, с цел подобряване на ежедневната и специфична грижа за пациентите.

Материалът се издава от Майлан ЕООД. За пълна информация: Майлан ЕООД, София 1505, бул. Ситняково 48, ет. 7, Офис сграда „Сердика Офиси“, тел. +359 2 4455 400

BG-ABT-42 (11/2017)

ИНФЕКЦИИ

Р. Ненова1, И. Томова1, Е. Кубратова2, И. Иванов1, А. Минкова1, В. Толчков1, Т. Кантарджиев1 1 НЦЗПБ - София 2 Микробиологична лаборатория, МБАЛ „Св. Иван Рилски” - Разград

Нов случай на антракс при човек – повод да си припомним тази опасна зооантропоноза

Антраксът е инфекция, причинявана от Bacillus anthracis. Заболяването поразява селскостопански и диви животни (зооноза). Особено чувствителни са крави, овце и коне, при които болестта обикновено е в септична форма и с фатален изход. Човекът като правило е по-малко възприемчив, но при контакт с болни животни или техни продукти е възможно заразяването на хора (зооантропоноза). Заболяването е ендемично в Централна и части от Южна Америка, суб-Сахарна Африка и Централна и Югоизточна Азия. В края на миналия век антраксът при животни е бил сравнително често срещан в Средиземноморския регион – Турция (главно в Азиатската част), Гърция, Италия, Испания, както и на Балканският полуостров[1]. През последните години в Европа случаите при хора са спорадични. Те се докладват от страните където заболяването е разпространено като единични случаи или отделни взривове сред животните[2]. По данни на Европейския Център по Контрол на Заболяванията през 2014 г. в ЕС са регистрирани 16 потвърдени случая на антракс при хора[3].

езависимо от относително малкото доклади, актуалността на тази опасна инфекция в наши дни не намалява. Това се дължи на няколко фактора[2,4]: • тежестта на заболяването при някои от класическите форми (инхалаторна, гастроинтестинална); • взривовете от новоописаната инжекционна форма при венозни наркомани с висок среден леталитет – 35%; • възможността за използването на B. anthracis като биотерористичен агент Поради географското положение на България и развитието на примитивно

38 Medical Magazine | ноември 2017

частно животновъдство, в миналото антраксът е бил широко разпространен в страната. Наблюдавани са масови епизоотии по домашните животни[5]. Задължително обявяване на заболелите от антракс хора у нас се извършва от 1926 г. Най-високо средно годишно ниво на заболяемост от 19.1%000 се наблюдава през периода 1945-50 г., като преобладаващата част от случаите възникват вследствие обработка на животински продукти, главно кожи и вълна. От началото на 70-те години на двайсети век в страната се въвежда нова българска ваксина, с която се извършват масови

имунизации на домашните животни. Същевременно подробно се проучват стационарните антраксни огнища (САО) и се предприемат мерки за ограничаване разсейването на заразата. Тези мероприятия довеждат до трайна тенденция за намаляване на епизоотиите. В същото време темповете на намаляване на заболяванията при хората дори изпреварват тези при животните. Независимо от тези постижения, особеност на епидемичния процес в този период е относително по-голямия дял на тежките и летални случаи, поради късното поставяне на правилна диагноза. Това налага да се търсят по-чувствителни методи за диагностика. Тук съществен принос

Фиг. 1

през 70-те години на ХХ век има българската микробиологична школа. Способността на B.anthracis да образува капсула в организма на заразени животни, както и в изкуствени хранителни среди при определени условия (добавка на хемин, натриева основа, оцетна киселина и култивиране при 10-20% СО2) е използвана от проф. А. Томов и съавтори за разработване на високо чувствителни и селективни за антраксните бацили среди. Това изобретение заедно с въведения от същият авторски колектив метод за директна имунофлуоресцентна микроскопия е цененна комбинация за изследване и контрол на САО. Друг нов за този период метод в диагностиката на B anthracis е изпитване фагочувствителността на изолати от род Bacillus към нов, високо специфичен за причинителя на антракс български бактериофаг №138, въведен в практиката от доц. В. Късовски и съавтори. Този метод продължава успешно да се използва и в наши дни. През последните десетилетия изолирането на B. anthracis и поставянето на етиологична диагноза, е затруднено. Основно това е следствие от ранното правилно антибиотично лечение при типична клиника (изключително при кожната форма на антракс) и високата чувтвителност на бактерия към етиотропната терапия. В съответствие с това предизвикателство, за доказване на антракс в клинични материали навлязоха широко и молекулярно-биологичните методи[6]. Освен за целите на диагностиката, тези техники дават и нови възможности за установяване епидемичната връзка му заболяванията при животни и хора, за провеждане на филогенетични проучвания, както и за разграничаването на естествено възникнали от съмнителни за биотероризъм случаи. В резултат на изброените научно-практически постижения, в настоящия етап у нас антраксът има спорадично проявление както при домашните животни, така и при хората. За периода 1994-2005 г. в България са регистри-

Фиг. 2

рани 85 случая при хора[7]. В последвалите 10 години са регистрирани 24 случая при хора[8] с леталитет 12.5% (Фиг. 1) През 2017 г. в Националната Референтна Лаборатория по Особено Опасни Бактериални Инфекции (НРЛ ООБИ) към НЦЗПБ е микробиологично доказан един случай на кожна форма на антракс. Пациентът (Д.Д.) е мъж на 45 г. от гр. Разград, който отглежда овце в с.Трапище. По негови данни през месец септември има контакт с умряло животно, което обработва без да ползва предпазни средства при наличие на драскотина на ръката. В следващите дни в стадото му умират още няколко овце. Собственикът забелязал, че кръвта на животните не се съсирва (белег, който е патогномоничен за антраска - бел. авт.). Изпратените за изследване в регионална ветеринарно-медицинска лаборатория проби

[ www.medmag.bg ] 39

ИНФЕКЦИИ

Фиг. 3

ната микроскопия на отпечатков препарат от лезията, на фона на клетъчни елементи се наблюдават Грам-вариабилни, груби пръчки, разположени на по-къси или по-дълги верижки (Фиг. 2). От културелното изследване на 24-я час e изолиран невзискателен към хранителни среди и условия за култивиране микроорганизъм, който не мъти течната среда и расте в нея с памучеста утайка и без ципа. Върху кръвен агар колониите са нехемолитични (Фиг. 3). Изследваните чисти култури са неподвижни, индол отрицателни и чувствителни на дискове с 10 µg Penicillin. Микроскопски препарати от същите култури демонстрират дълги верижки от Грам вариабилни бацили (Фиг. 4). Въз основа на изброените характеристики, изолатът е определен като Bacillus species, с обсервация за B. anthracis. Изпратен е за потвърждение в НРЛ ООБИ - НЦЗПБ, където са направени допълнителни потвърдителни тестове, вкл. чувствителност към бактериофаг №138[9]. Щамът е идентифициран като B. аnthracis.

Фиг. 4

са дали отрицателен резултат за антракс. На по-късен етап B. anthracis е потвърден културелно при изследване на материал от животно в Националния Диагностичен Научноизследователски Ветеринарномедицински Институт, София. По анамнестични данни на Д.Д., 2-3 дни след контакта с умрялото животно на гърба на дяснта ръка се появява мехурче. От местният фелдшер е назначена терапия с Pancef, която е провеждана около седмица, но без ефект. Следват прегледи от дерматолог и инфекционист, като болния е насочен за хоспитализация в Инфекциозно отделение на МБАЛ – Разград. При постъпване пациентът е с везикула на гърба на дясна ръка, с големина около 20 mm, ливидно дъно и бистро съдържимо, без оформена некроза. За разлика от класическата кожна форма на антракс, лезията на Д.Д. е болезнена, но това се дължи на вторичното й инфектиране, което по-късно е микробиологично доказано. На следващия ден ръката е оточна с регионален лимфангит и лимфаденит в дясна аксила. На 28 септември 2017 г. е взет материал за културелно изследване в Микробиологична лаборатория на МБАЛ – Разград. При директ-

40 Medical Magazine | ноември 2017

Случаят е докладван с Бързо известие в съответствие с Наредба №21 на МЗ. Правилната диагноза и проведеното етиотропно лечение са в основата на благоприятния изход за пациента. С цел типиране на щама допълнително е проведено инактивирането му, последвано от мултилокусен анализ на вариабилни тандемни повтори (MLVA15). Установен е генотип близък до тези на щамове изолирани от Шуменска област в предходни години. Предстои сравняването на антраксните изолати от Д.Д. и овца от стопанството му с цел да бъде доказан източника на инфекция за пациента. В България ежегодно се диагностицират единични случаи на антракс при хора, предимно кожен, но не са изключение и тежки септични форми, завършващи летално. Такива последно са наблюдавани в община Добрич през 2006[10] и в гр. Варна през 2015 г. Не бива да се забравя и взривът от чревен антракс в Русенско през 1973 г., описан от Г. Кебеджиев и съавтори[5], Тогава в две села общо 226 човека консумират месо от 1 болна крава. Първи заболяват членове на семейството на собственика на животното, но етиологичната диагноза е поставена едва при аутопсията на 7г момче от другото село. Летален е изходът и за заболялата по-късно негова 13-годишна сестра. След доказване на етиологията, всички консумирали от месото са издирени, хоспитализирани, профилактирани, а при необходимост анти-

биотичната терапия е комбинирана с противоантраксен серум. Благодарение на приложените бързи мерки, независимо от описването на тежки клинични картини всред някои от наблюдаваните пациенти, взривът приключва само с цитираните 2 смъртни случая (при чревната форма леталитетът може да достигне 50%). Поради факта, че динамиката на заболяемостта при хората следва тази при животните, от основно значение за ограничаване случаите от антракс

е доказването източника на инфекция и проследяване на епидемичната верига на заболяването. Трябва да се обърне внимание и на способността на B anthracis, да образува извън макроорганизмите, в неблагоприятните условия на околната среда, изключително издържливи спори, които запазват неговата виталност в почви над 30 г. Зачестилите природни катаклизми (наводнения следвани от суша) са в състояние да доведат до активизиране и на стари САО.

Поради това, съществено значение има колаборацията между хуманни и ветеринарни медицински специалисти. Ежегодното регистриране макар и на единични случаи на антракс при хора, както и възможността спорите на B.anthracis да бъдат използвани за биотетористични цели определя необходимостта от поддържане готовността на хуманните и ветеринарни микробиологични лаборатории в България за дигностика на тази особено опасна зооантропоноза.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Hugh-Jones, M. World Health Organization Collaborating Center for remote sensing and geographic information systems for public health, Louisiana State University, USA. 2002 2. Schmid, G., A. Kaufmann. Anthrax in Europe: its epidemiology, clinical characteristics, and role in bioterrorism. Clin Microbiol Infect 2002; 8: 479–488 3. European Centre for Disease Prevention and Control. Anthrax - Annual Epidemiological Report 2016 https://ecdc.

europa.eu/en/publications-data/anthraxannual-epidemiological-report-2016-2014data 4. Томова, И., Р. Ненова, Т. Кантарджиев. Нова клинична форма на антракс. Превантивна медицина. 2014, 1(6),3-8. http://prevantivnamedicina. com/wp-content/uploads/2014/03/br6_ prevantivna-medicina.pdf 5. Кебеджиев, Г., А. Томов, И. Ангелов, Д. Филипов. В: Антраксът в България, БАН, 1989

6. Иванов, И. Молекулярни методи за откриване, идентификация и типизиране на особенно опасни бактериални инфекции. Дисертация. 2010 7. Ненова Р., И. Иванов, Т. Кантарджиев, Д. Попов, Вл. Новкиришки. Стари и нови инфекции с висок медицински риск. Инфектология. 2007, Suppl I, 85-87. 8. Отдел ЕНЗБ, НЦЗПБ. Антракс. В: Годишни анализи на острите заразни болести в България. 2006-2016. 9. Кантарджиев, T., Р. Ненова, Б. По-

пов. Антраксът в България - лабораторна диагностика на случаи сред хора през последните пет години (2000-2004г.). Инфектология. 2006, 43(2): 24-25 10. Вълчева-Комитска, И., Л. Димитрова, Й. Борисова, Р. Ненова, И. Иванов, П. Кирчева. Случай на септична форма на антракс – диагностичен проблем в съвременната микробиологична диагностика. Медицински преглед. 2007.43, 94-98.

[ www.medmag.bg ] 41

Стартира национална информационна кампания за повишаване на вниманието към сърдечно-съдовия риск при хора със захарен диабет тип 2

По повод световния ден за борба с диабета (14-ти ноември) стартира национална информационна кампания за повишаване на вниманието към сърдечно-съдовия риск при хората със захарен диабет тип 2 (ЗДТ2). Инициативата е под надслов: „Когато мислиш за своята кръвна захар, помисли и за сърцето си!” и се организира от Българско дружество по ендокринология и фармацевтична компания Boehringer Ingelheim България, с цел да информира широката общественост за риска от развитие на сърдечно-съдови заболявания при хората със ЗДТ2. Кампанията стартира с пресконфе-

42 Medical Magazine | ноември 2017

ренция на 14-ти ноември в БТА, на която проф. Анна-Мария Борисова, председател на Българско дружество по ендокринология и проф. Цветалина Танкова, секретар на Българско дружество по ендокринология, обясниха защо е важно да се обръща внимание на сърдечно-съдовия риск, свързан със заболяването захарен диабет тип 2. “Разпространението на захарния диабет тип 2 добива епидемичен характер и се очаква през следващите години броят на хората по света с това заболяване да се увеличава прогресивно. Основната причина за смъртност при захарен диабет тип 2 са сърдечно-съдовите усложне-

ния, които се явяват по-рано и имат по-бърза прогресия. Доказано е, че рискът от сърдечно-съдово заболяване е от два до четири пъти по-висок при хората с диабет в сравнение с общата популация, а когато захарният диабет тип 2 е придружен от миокарден инфаркт или инсулт, очакваната продължителност на живота е понижена средно с 12 години“, сподели проф. Анна-Мария Борисова по време на своята презентация на тема „Връзката между захарен диабет тип 2 и сърдечно-съдовите заболявания и епидемиология на проблема“. На пресконференцията проф. Танкова обърна внимание на комплексния подход при захарен диабет тип 2 и разкри защо е изключително важно пациентите със захарен диабет тип 2 да следят и здравето на своето сърце: „Захарният диабет е свързан с висок сърдечно-съдов риск и сърдечно-съдовите заболявания са водеща причина за смъртност. Макар честотата на сърдечно-съдовите заболявания сред хората с диабет да намалява през последните десетилетия, тя остава изключително висока в сравнение с хора без диабет“, посочи тя. „ Ето защо, при избор на терапия трябва да се мисли не само за кръвната захар, но и за сърцето на пациента – за контрол на налични сърдечно-съдови заболявания и рискови фактори. Само с такъв комплексен подход можем да удължим живота на нашите пациенти. При наличие на сърдечно-съдово заболяване трябва да се дава предимство на медикаменти за лечение на диабета с доказан кардиопротективен

ефект”, сподели още проф. Танкова. Кампанията е с национален обхват и ще започне с разпространение на образователни листовки до пациентите в диагностично-консултативните центрове в София, Варна, Бургас, Плевен, Русе, Стара Загора и Пловдив. Инициативата ще продължи чрез разпространение на информационни материали в пощенските станции в страната, метро станциите в столицата, както и посредством излъчване на информационни клипове в радиото и телевизията. Захарният диабет е съществен рисков фактор за поява на сърдечно-съдови заболявания[1]. Повишената честота на сърдечно-съдови заболявания при пациентите с диабет се отдава до голяма степен на ускорената коронарна атеросклероза, която се развива в по-ранна възраст и прогресира по-бързо до сърдечно–съдови инциденти, отколкото при хората, които нямат диабет[2]. Доказано е, че приблизително 50% от пациентите с диабет умират от сърдечно-съдово заболяване, а рискът от смърт поради сърдечно-съдови причини е от два до четири пъти по-висок при хората с диабет[3]. Факторите, които се свързват с повишена смъртност сред диабетиците, са мъжкият пол и голямата продължителност на диабета[4]. Диабетът повишава с 2,5 пъти риска от развитие на сърдечна недостатъчност. Рисковите фактори за развитие на сърдечна недостатъчност при пациенти със захарен диабет са артериална хипертония, коронарна болест на сърцето, хипергликемия, хиперинсулинемия и други[5]. Някои традиционни рискови фактори за сърдечно-съдово забо-

ляване при пациенти със захарен диабет са наличие на артериална хипертония, тютюнопушене, затлъстяване хипергликемия и други[6]. Захарният диабет тип 2, наричан още неинсулинозависим диабет, е най-често срещаният тип диабет, характерен за зрялата и напреднала възраст, с изразено генетично предразположение. Захарният диабет тип 2 настъпва вследствие отпадане действието на инсулина – инсулинова резистентност. Тя се дължи на дефект на инсулиновите рецептори и пострецепторен дефект, което води до нарушено усвояване на глюкоза от клетките[7].

Ако заболяването бъде открито навреме и правилно контролирано, се намалява вероятността за допълнителните усложнения и тежките последствия от съпътстващи заболявания, характерни за ЗДТ2. Това може да се случи посредством правилно хранене, умерена физическа активност и избор на подходяща терапия[8]. Пациентите трябва да са наясно, че ако страдат от това заболяване, опасността за тях не произтича единствено от нивата на тяхната кръвна захар, но и от поява на сърдечно-съдови заболявания. Затова те трябва да следят редовно своите кръвни показатели и да се грижат информирано за здравето си.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Morali D. Sharma, John Alan Farmer & Alan Garber (2011) Type 2 diabetes and cardiovascular risk factors, Current Medical Research and Opinion, 27:sup3, 1-5, DOI:10.1185/03007995.2011.620 08. 2. Zeadin MG et al., Molecular mechanisms linking diabetes to the accelerated development of atherosclerosis, Can J

Diabetes 2013;37:345e350 3. Morrish NJ et al. Mortality and causes of death in the WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes, Diabetologia 2001;44 Suppl 2:S14. 4. Kautzky-Willer A, Harreiter J, Pacini G. Sex and Gender Differences in Risk, Pathophysiology and Complications of Type 2 Diabetes Mellitus. Endocrine

Reviews. 2016;37(3):278-316. doi:10.1210/er.2015-1137. 5. Kannel WB, McGee DL. Diabetes and Cardiovascular DiseaseThe Framingham Study. JAMA. 1979;241(19):2035–2038. doi:10.1001/jama.1979.03290450033020. 6. Kalofoutis C, Piperi C, Kalofoutis A, Harris F, Phoenix D, Singh J. Type II diabetes mellitus and cardiovascular risk

factors: Current therapeutic approaches. Experimental & Clinical Cardiology. 2007;12(1):17-28. 7. American Diabetes Assocoation: http:// www.diabetes.org/diabetes-basics/type2/?referrer=https://www.google.de/ 8. Gaede P. et al, Effect of a Multifactorial Intervention on Mortality in Type 2 Diabetes, N Engl J Med 2008;358:580-91.

[ www.medmag.bg ] 43

ПУЛМОЛОГИЯ

Т. Стефанов, д.м.1, П. Петров, д.м.н.2, Н. Енчев3 1 МБАЛ "Бургасмед" 2 МБАЛ "Ескулап" Пазарджик 3 МБАЛ "Медлайн" Пловдив

Алгоритъм на поведение при лечението на спонтанен пневмоторакс • Селектирането на различните варианти на лечение на спонтанен пневмоторакс (СП) изисква да се разбере причината за заболяването, да се снеме подробна анамнеза, да се определи рискът от рецидив на болестта, да се предвидят ползите и ограниченията за провеждане на терапията, като вариантите се обсъждат с пациента. • При създаване на алгоритъм за лечение на СП се базирахме на нашите резултати и на констатациите, направени в наличната литература от гръдните хирурзи, занимаващи се с този проблем. Поставихме си за цел да отговорим на следните въпроси: 1. Какви са показанията за хирургическа намеса при СП, в зависимост от вида на пневмоторакса (първичен, вторичен)? 2. Каква е оптималната тактика при първи епизод и при рецидивен СП? 3. Каква трябва да бъде методиката на хирургична намеса върху белия дроб, в зависимост от характера и разпространението на булозните промени в белия дроб? 4. Какви са критериите за хирургичен подход при СП - традиционен или мини-инвазивен? 5. Как и с какво да се третира плеврата?

лед обобщаване на нашия опит, отговора на зададените въпроси и наличната литература по проблема, изградихме следния алгоритъм на поведение: А. Консервативно поведение: Наблюдение - малки ПСП при клинично стабилни болни; Аспирация - единични селектирани случаи. В. Оперативни интервенции: 1. Гръден дрен - първите 24 часа по Bulau; при персистираща алвеоларна пропускливост и неразгъване на белия дроб - корекция или смяна на гръдния дрен, при липса на ефект втори дрен (>48 час); 2. VATS или аксиларна миниторакотомия – при рецидивиращ СП; ПСП с доказани були; дрениран ПСП и 4 дни неразгъващ се паренхим; малък

44 Medical Magazine | ноември 2017

хемопневмоторакс; 3. Торакотомия - при голям хемопневмоторакс; ригиден белодробен паренхим; множество адхезии. С. Оперативно поведение: 1. При наличие на сраствания същите се освобождават. Булозно промененият белодробен паренхим се резецира (мануално, механично-стаплер), при въздушна пропускливост-херметизация. 2. Превенция на рецидивите: а) механична плевродеза - абразия на плеврата или апикална плевректомия; б) химична плевродеза - йодповидон, талк; в) физична плевродеза - лазер, ел. ток, аргон-плазмен коагулатор- при торакоскопия; г) комбинирана плевродеза - механична (абразия) и химична (йодповидон);

д) плевректомия - апикална и тотална. D. КАТ (компютърен томограф) извършваме след разгъване на белия дроб при: 1. Първи епизод на ПСП - за патология (едностранна или двустранна); 2. ВСП - за промени и в контралатералната страна; наличие и дебелина на адхезиите. В практиката е необходимо да се внедри единен алгоритъм на хирургично лечение на рецидивен спонтанен пневмоторакс, а за нашата страна - и единно поведение при първи епизод на СП. Изборът на най-ефективния метод на лечение ще ни доведе до бърз и удовлетворителен резултат, като се избегнат поредните рецидиви и допълнителни и стресови ситуции при пациентите. Наличието на унифициран и

Фиг. 1

съвременен алгоритъм за лечението на СП е практически значим не само за гръдните хирурзи, но и за общите хирурзи, пулмолозите и общопрактикуващите лекари, особено за нашата страна. На основата на нашите резултати и от наличната литература по проблема предлагаме следното терапевтично поведение: 1. Парциален пневмоторакс - наблюдение или аспирация 2. Тотален пневмоторакс: • Пациентите със СП - хоспитализация в ХО и поставяне на гръден дрен • При първи епизод на СП - гръден дрен (въздушна пропускливост до 48-ми час - корекция или смяна на гръдния дрен, при неуспех втори дрен; след 96-ти час - VATS). • При рецидивен СП - VATS с плевродеза. • При липса на видима патология в белодробния паренхим - само плевродеза. • Скарификацията на плеврата с йодповидон е ефективен метод при СП. • При ПСП - абразия на плеврата. • При неколкократни рецидиви - апикална плевректомия. • При наличие на адхезии същите се либерират. При установяване на були, блебси - VATS булектомия (стаплер резекция) и третиране на париеталната плевра. • Операция (VATS) при персистираща алвеоларна пропускливост, неразгъване на бе-

Фиг. 2

лодробния паренхим, хемопневмоторакс, рецидив. • VATS е целесъобразно да се извършва под обща ендотрахеална анестезия. • При множество групирани малки до 1 cm були и >1 cm и масивни адхезии е необходимо да се извърши торакотомия с плевродеза. • При усложнено протичане (ригиден СП, адхезивни промени) - торакотомия.

[ www.medmag.bg ] 45

ПУЛМОЛОГИЯ

• При пациенти с ВСП - операция - освобождаване на адхезиите, наличните були се резецират и се извършва апикална плевректомия или химическа плевродеза (талк или йодповидон). • При противопоказания или отказ от операция - гръден дрен и химическа плевродеза. • При стационарното пролежаване на пациентите се извършват Ро-графия и КАТ (сцинтиграфия на белодробния паренхим, при които не се установява патология). Болните се изписват и се насочват за наблюдение към ОПЛ. • КАТ при всички болни, понесли оперативна интервенция – прави се оценка на адхезиите след плевродезата; състоянието на контралатералния бял дроб; при пациенти, третирани консервативно - за наличие на булозни изменения. Схематичното представяне на хирургичното поведение при ПСП е представено на Фиг. 1 и ВСП Фиг. 2.

ХИРУРГИЧЕН ПРОТОКОЛ (НАШЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ) СЪОБРАЗНО КЛАСИФИКАЦИЯТА НА VANDERSCHUEREN

1 тип - само плевродеза (абразия или скарификация с йодповидон). 2 тип - разграждане на адхезиите и плевродеза: • абразия на плеврата (при млади, грацилни и стабилни болни с ПСП) • скарификация с йодповидон (при рецидивен ПСП или ВСП). 3 тип - премахване на булите (със стаплер или мануално) и плевродеза • абразия на плеврата (при млади, грацилни и стабилни болни с ПСП); • скарификация с йодповидон ( при рецидивен ПСП или ВСП). 4 тип - премахване на булите (със стаплер или мануално) и плевродеза • скарификация на плеврата с йодповидон (при млади, грацилни и стабилни болни с ПСП); • апикална плевректомия (при рецидивен ПСП или ВСП).

46 Medical Magazine | ноември 2017

ПРЕДИМСТВА И НЕДОСТАТЪЦИ НА ИЗПОЛЗВАНИТЕ ОТ НАС ПРОТИВОРЕЦИДИВНИ МЕТОДИ: 1. Апикална плевректомия - чрез хидравлично отпрепариране; перкутанна субплеврална инфилтрация на физиологичен разтвор.

Влиза в съображение при пациенти с множество рецидиви и при напреднали булозни изменения с ВСП, пореден рецидив и неколкократни интервенции, при болни с ВСП над 50-годишна възраст и пациенти, практикуващи рискови професии и хобита. Недостатъци - травматичност, кървене, постоперативна болка, по-продължително оперативно време и болничен престой. 2. Абразия на плеврата - при липса или при минимални булозни изменения на белодробния паренхим; при млади и грацилни пациенти с първи епизод на ПСП, до 30-годишна възраст, без тежки съпътстващи заболявания; непрактикуващи рискови професии и екстремен или отшелнически начин на живот. По-слаба болка, по-малка кръвозагуба и малък болничен престой. Недостатъци - продължителна алвеоларна пропускливост и рецидиви. 3. Скарификация на плеврата с йодповидон – при болни с булозни изменения на белодробния паренхим или адхезии. При първи епизод, или рецидивен ПСП, или при болни с ВСП. При ПСП с наличие на множество или големи блебси и були интраоперативно, с пореден рецидив и неколкократни интервенции и ВСП при пациенти на възраст над 50 години. Недостатъци - постоперативна болка (35%); затруднено дишане, парене, втрисане. Абсорбира се в кръвообращението, 3 пъти се повишава йодът в серума - да се има в предвид при заболявания на щитовидната жлеза, диализно-болни с БН, води до конюнктивно увреждане. Приложението му е дозозависимо.

СЛЕДОПЕРАТИВНА БОЛКА И БЕЛОДРОБНА ФУНКЦИЯ

Мини-инвазивните оперативни техники, като VATS, се демонстрират с по-малка степен на тъканна травма и по-малък интензитет на биологичната реакция, в сравнение с торакотомията. Това редуцира следоперативната болка, раменната дисфункция и увреждането на белодробната функция. VATS избягва голямо пресичане на мускулите на гръдната стена и особено болезненото разширение на междуребрието. Dumont P et al. демонстрират значително по-ниско ниво на болка след VATS при сравнение с историческа контролна група, оперирана чрез латерална торакотомия. Само 42% от VATS пациентите са изисквали трикратно аналгетици срещу 95% в случаите на класическа торакотомия. С подобни методи Hazelrigg S. et al. сравнили 20 и 26 пациенти, събрани в мултицентрично проучване, като 7.7% от VATS пациентите и 70% от торакотомираните пациенти са изисквали приложението на парентерални наркотични аналгетици 48 часа след операцията. Нашите наблюдения са идентични, интензитетът на болката е значително по-минимален при болните, понесли VATS. Интраторакалните дренажи дразнят плеврите и предизвикват болка. По-ранното им изваждане е също предимство на достъпа, в сравнение с торакотомията, където катетрите се задържат между 5, 6 и 8 дни. След VATS този престой е редуциран до 4-5 дни, като при някои автори достига 2 дни. Продължителното персистиране на следоперативната болка е проблем в торакалната хирургия. Болката обикновено се обяснява с нараняване на интеркосталния нерв и интраоперативното напрежение на косто-вертебралното съединение, дължаща се на „енергичната“ употреба на реброразширители. Дълготрайна болка, макар и по-ряд-

Автори

Страна

Болничен престой (VATS)

Болничен престой (Торакотомия)

Bertrand et al.

Франция

6.9

10.3

Mouroux et al.

Франция

Dumont et al.

Франция

9.5

Bernard et al.

Франция

11.5

Inderbitzi et al.

Швейцария

4.2

Neunheim et al.

САЩ

4.3

Yim et al.

Китай (Хонгконг)

ко, се съобщава и след VATS. Вероятно тя се дължи на травмиране на интеркосталните нервни снопове при поставяне на трокарите и по време на манипулациите при повечето болни. Хирурзите се стараят да намалят тази травма, но дори и с натрупването на голям опит, не се наблюдава драматична редукция на хроничната торакална болка. Дори при осъществяване на инцизиите напред, където междуребрията са по-широки, и при намаляване на диаметъра на използваните инструменти и интраторакални катетри, все пак остава значителна следоперативна болка при повечето болни. Bertrand P et al. намират, че 63% от пациентите имат резидуална гръдна болка след VATS за пневмоторакс, която е считана за минимална в 58% от тях, умерена - в 38% и тежка - в 4% от случаите. За сравнение, 61% от оперираните имали персистираща болка след латерална торакотомия за пневмоторакс, която била считана за минимална в 65%, умерена в 33% и тежка в 2%. Passlick B et al. докладват, че при наблюдение средно от 59 месеца, 31.7% от пациентите се оплакват от хронична болка и 3.3% от тях изискват ежедневно медикаменти за болката. Случаите с хронична болка се увеличават след плевректомия (47.1%), в сравнение с абразия на плеврата (25.6%). Подобни резултати с 3% интензивна болка при проследяване от 30 месеца съобщават Mouroux J et al. и Lang-Lazdunski L et al. Последните отбелязват, че нито един от тяхната серия болни не е бил на обезболяващи 3 месеца след операцията. Въпреки това, тя не трябва да бъде пренебрегвана и задължително трябва да се дискутира с пациентите предоперативно. При нашите пациенти продължителната постоперативна болка се копираше с обезболяващи средства и физиотерапевтични процедури.

VATS. Всъщност, употребата на относително големи инструменти в тесните интеркостални пространства причинява значително травмиране на интеркосталните нерви. Постоперативната болка може да доведе до ретенция на секрети, ателектази, непълно разгъване на белия дроб и пулмопатия, адекватното следоперативно обезболяване трябва да бъде осигурено с всички възможни средства. Lang-Lazdunski L et al. дори считат, че невъзможността за поставяне на епидурален катетър е контраиндикация за VATS. Обрат но на това становище, Fernandez MI et al. в свое проучване намират, че епидуралната аналгезия не допринася сигнификантно за минимализиране на ранната и късната болка след VATS плевректомия за ПСП. Те считат, че допълнителните разходи за прилагането й не са оправдани. При нашата серия малък брой бяха с епидурален катетър (икономически причини), като всички се възстановиха бързо в следоперативния период.

Тези проучвания показват, че парадоксално хроничната болка не е била редуцирана с

Ayed A et al. публикуват две статии, през 2000 г. и 2003 г., относно VATS плевродезата при

Табл. 1

Сравняване продължителността на постоперативния болничен период в зависимост от оперативния подход (VATS срещу торакотомия)

Има експериментални хистопатологични данни, че прилагането на нестероидни противовъзпалителни препарати може да намали ефекта от плевродезата, поради което рутинното им използване трябва да бъде преустановено в тези случаи.

БОЛНИЧЕН ПРЕСТОЙ И КРИТЕРИИ ЗА СВАЛЯНЕ НА ТОРАКАЛНИЯ ДРЕН

VATS води до редуциране на болничния престой до около 4 дни (Табл. 1). В Западна Европа икономическите съображения и административен натиск са имали голямо влияние върху политиката за изписване на пациентите. Пациентите психологически възприемат VATS „като по-малка хирургия“, което води до по-ранна дехоспитализация.

[ www.medmag.bg ] 47

ПУЛМОЛОГИЯ

ПСП. През 2000 г. те съобщават за средна продължителност на престой в болницата от 3 дни (2-12 дни) с честота на повторенията от 5.5%, от които 4.2% се свързва с алвеоларна пропускливост след апикална резекция. Средният следоперативен болничен престой е 4 дни. Болничният престой при по-голяма част от нашите пациенти е под 5 дни. При първи епизод на ПСП и клинически стабилен пациент се монтира гръден дрен №16 Фр, като се поставя на подводен дренаж. На 24-ти час се извършва контролна Rо-графия, след преценка на локалния и общия статус и рентгенограмата, пациентът се включва на активна аспирация. След клинични и апаратни данни (със или без проба за херметичност) за разгънат бял дроб дренът се сваля и пациентите се изписват, обикновено на следващия ден. Критериите за премахване на гръдния дрен при дигиталния способ с аспирационната система Мedela Thopaz е при въздушна пропускливост по-малко от 40 ml/мин. за поне 8 часа (и без зъбец в графиката на монитора по голям от тази стойност). Проверката на графиката се извършва двукратно дневно.

В поредно ретроспективно кохортно проучване Cardilio G C et al. през 2006 г. правят анализ на 861 пациенти, които са претърпели VATS плевродеза. Те използват протокол по отношение на продължителността на гръдния дренаж. Според тях белият дроб може да не е напълно разгънат, но не трябва да се установява изпускане на въздух, като минималната продължителност на гръдния дренаж трябва да е четири дни. Нашето мнение е че дренът трябва да се свали след преустановена въздушна пропускливост и напълно разгънат бял дроб. Проспективно рандомизирано проучване през 2003 г. прави сравнение между аспирационния и подводния дренаж по време на постоперативния период след VATS плевродеза при ПСП. Авторите съобщават за намалена продължителност на гръдния дренаж при пациентите, оставени на Bulau - средно 2.7 дни, в сравнение с групата поставена на аспирация - 3.8 дни. Това корелира със съкратен болничен престой. На нашите пациенти след постъпване поставяме гръден дрен на Bulau и в повечето от случаите белият дроб се разгъва, много рядко се налага гръдният дрен

да се включи на активна аспирация, и то при болни с изразен подкожен емфизем или неразгъване на белодробния паренхим повече от 48 часа.

МЕДИКАМЕНТОЗНО ЛЕЧЕНИЕ НА СП

Назначава се антибиотично лечение, поради факта че СП води до развитието на стафилококова пневмония. При поставянето на гръден дрен също е уместно антибиотично лечение за профилактика на компликациите, особено при болни с ВСП. Аналгезията подобрява комфорта, дишането и мобилността на пациента. Някои автори и ние прилагаме интеркосталния нервен блок и поставянето на епидурален катетър, с което се подобрява общото състояние и се намалява нуждата от наркотична аналгезия. Решението за консервативен подход (наблюдение) или лечение с незабавна интервенция трябва да се вземе след преценка на риска от усложнения, да се предвиди възможността за резорбция на въздуха и за повторен епизод на заболяването, след обсъждане на състоянието с пациента.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Мощин С. А., оптимизация хирургической тактики лечения спонтанного пневмоторакса, 2005, диссертация (Первом конгрессе московских хирургов (Москва, 2005)); 2. Неретин А. В., Оптимизация тактики и техники хирургического лечения спонтанного пневмоторакса 2003, диссертация; 3. Николаев В. Н., Эндохирургическое лечение неспецифического спонтанного пневмоторакса (НСП), 2004, диссертация; 4. Петров Д., Г. Янков, Спонтанен пневмоторакс: индикации и неуспехи от миниинвазивната хирургия, Пневмология и фтизиатрия, 2007, 1:33-42; 5. Письменный А.К. Ф. И. М., Мурышкин Е.В Проблема выбора хирургической тактики при спонтанном пневмотраксе, Грудная и сердечнососудистая хирургия, 2001, 5:47-49; 6. Письменный А. К., Спонтанный пневмоторакс: хирургическая тактика в

48 Medical Magazine | ноември 2017

современных условиях, 2002, диссерртация(Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии в 2001 г. ); 7. Присадов Г., А. Учиков, К. Мурджев, Видео- асистирана торакоскопска хирургия- първи резултати, Фолиа медика, 1997, 3:62-63; 8. Смирнов В. М., Коллагеновый плевродез при неспецифическом спонтанном пневмотораксе 1991, Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Санкт-Петербург19; 9. Филипов Р., Видеоторакоскопски резекции при доброкачествени заболявания на гръдния кош., Дисертация за присъждане на образователна и научна степен "Доктор"-София 2008; 10. Целик А. А., Применение эндовидеохирургической техники при лечении спонтанного пневмоторакса нетуберкулезной этиологии 2005, диссертация(Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальной медицины»

(Севастополь, 2004)); 11. Янкулов А., Изследване на плевродезния потенциал на талка, йодповидона, доксациклина и сребърния нитрат в експериментални и клинични условия при пациенти с малигнени плеврални изливи, Док дис Пловдив, 2011; 12. Agarwal R A. A., Gupta D, et al, Efficacy and safety of iodopovidone in chemical pleurodesis: a meta-analysis of observational studies, Respir Med, 2006:20432047; 13. Agarwal R P. A., Gupta D, Aggarwal AN, Jindal SK, A RCT on the efficacy of cosmetic talc vs.iodopovidone for chemical pleurodesis, Respirology, 2011:1064-1069; 14. Al-Qudah A., Treatment options of spontaneous pneumothorax., Indian J Chest Dis Allied Sci, 2006, 3(48):191-200; 15. Al Qudah A., Video-assisted thoracoscopy versus open thoracotomy for spontaneous pneumothorax., J Korean Med Sci, 1999, 14:147-153; 16. Alfageme I. M. L., Huertas С. et.al.,

Spontaneous pneumothorax. Long- term results with tetracycline pleurodesis, Chest, 1994:105-108; 17. Alfageme I. M. L., Huertas С. et.al. , Spontaneous pneumothorax. Long-term results with tetracycline pleuradesis, Chest, 1994, 105(106):347-4; 18. Ali Yeginsua, Altemur Karamustafaoglub, Fikret Ozugurluc, Ilker Etikand, Iodopovidone pleurodesis does not effect thyroid function in normal adults, icvts, 2007:563-564; 19. Andrea Bille A. B., Eleni C. Maratos, Lyn Edmonds, Eric Lim, Surgical access rather than method of pleurodesis (pleurectomy or pleural abrasion) influences recurrence rates for pneumothorax surgery: systematic review and meta-analysis, Gen Thorac Cardiovasc Surg, 2012, 60:321-325; 20. Astoul P., Pleurodesis for recurrent malignant pleural effusions: the quest for the Holy Grail, Eur J Cardiothorac Surg, 2011:277-279;

"КОГАТО ПАЦИЕНТЪТ Е АКТИВЕН, ОТГОВОРНОСТТА ЗА ЛЕЧЕНИЕТО Е СПОДЕЛЕНА"

От 11 до 13 октомври в сърцето на Виена - "Austria Center Vienna", се проведе АКАДЕМИЯ ПО АНТИКОАГУЛАЦИЯ, организирана от фармацевтична компания БЬОРИНГЕР ИНГЕЛХАЙМ. Академията събра над 650 лекари - кардиолози от целия свят, между които и 30 български кардиолози, и се оцени на много високо ниво от присъстващите, които споделиха своя опит в антикоагулантната грижа. На специално изградени дигитални и интерактивни щандове специалистите се запознаха подробно с медикамента dabigatran и неговия специфичен антидот - idarucizumab и получиха отговори на въпроси, породени от ежедневната си практика с пациентите. Припомняме, че в края на 2015 г. FDA и EMA одобриха за употреба idarucizumab – първото специфично неутрализиращо средство на dabigatran.

За да споделят своя опит, на събитието пристигнаха световноизвестни имена с опит в антикоагулантното лечение, между които проф. Анна Томашук-Казберук от Катедрата по сърдечни болести на Медицинския университет в Бялисток, Полша, и проф. Джон Екелбум от Медицински университет в Онтарио, Канада. В своята лекция "Patient-centered anticoagulation care – the patient as a partner" проф. Томашук обърна внимание на връзката между лекар и пациент в антикоагулантната

50 Medical Magazine | ноември 2017

грижа, а ето какво още сподели тя след това специално за читателите на сп. Мedical Magazine. Проф. Томашук, в какво се изразява антикоагулационната грижа от гледна точка на специалиста и кои са основните аспекти, на които трябва да се обърне внимание, когато говорим за предсърдно мъждене? Основните ключови моменти в лечебния процес са няколко. На първо място трябва да се постави диагнозата - предсърдно мъждене, и освен, че

заболяването трябва да се открие, то трябва да се и документира. Това означава, че ние трябва да разполагаме с всичко необходимо, за да можем да обърнем внимание върху всеки един аспект от предсърдното мъждене като диагноза. След това, взимайки решение за антикоагулантно лечение, ние трябва да оценим риска от инфаркт и периферна емболия. За да направим това, имаме определени скорове, най-известният от които е CHADS-VASc скор. Ако скорът е 2-4 при мъжете или

3-4 при жените, ние сме длъжни да започнем антикоагулантна терапия. След като сме направили оценка, и в случай че няма контраиндикации за антикоагулантно лечение, можем да започнем такова. Първият избор за лечение е терапията с НОАК. Лечението с Warfarin днес е избор на второ място. Защо е важно пациентът да бъде активен участник в тази терапия? Считам, че когато пациентът е активен, отговорността за лечението е споделена. Така ние - специалистите и пациентът, който стои от другата страна, заедно поемаме отговорност нещата да се случат и да имат положително развитие за в бъдеще. Защото когато си отговорен за нещо, ти му обръщаш внимание. Установено е, че къмплайънсът на пациентите, които се придържат към лечението и мислят за него, е много по-добър, отколкото при тези, които не са така заинтересовани от провежданата терапия. А когато къмплайънсът е добър, се намалява и броят на хоспитализациите, страничните ефекти от прилаганите медикаменти се понижават, а прогнозата и качеството на живот са по-добри. Ние, специалистите, трябва да информираме пациентите си подробно, защото информираният

пациент има желание да сътрудничи в процеса на вземане на решения и да бъде активен участник в него. А как определяте пациентите във вашата практика? Придържат ли се те към назначеното от вас лечение? Смятам, че практиката е много различна от теорията. На теория ние искаме да мотивираме пациентите да станат активен участник в процеса на лечение. В реалния свят, обаче, нямаме тази възможност и достатъчно време за тях, което автоматично означава, че не ги информираме детайлно. Те имат много въпроси, изпитват страх, напрежение, понякога са ядосани. Не са сигурни какво трябва да направят. Затова считам, че сме много далече от идеалната ситуация, но като лекари трябва да си обещаем да се подобряваме непрекъснато, да отделяме повече време за нашите пациенти, да обясняваме ситуацията по най-лесния начин на разбираем език, за да постигнем желания ефект. Най-лошият сценарий е да имаме патерналистично отношение към пациентите, защото няма да постигнем нищо, ако този пациент е смирен и пасивен. Ние сме равностойни партньори, трябва да си сътрудничим и споделяме отговорностите, а това е начинът да успеем.

Д-р Александър Носиков, кардиолог в Клиника по кардиология, Университетска болница "Лозенец", беше сред поканените български специалисти на Академията по антикоагулация. Ето какво сподели той: Основният акцент на събитието беше употребата на неутрализиращия агент на Pradaxa - Praxbind. В нашата болница, разбира се, имаме известен опит с него, но искам да обърна внимание на това, че през последната година се случиха няколко неща. На първо място приключи проучването REVERSE-AD, което обхвана >500 пациенти, приемащи Pradaxa, с необходимост от спешна хирургия или животозастрашаващо кървене. В това проучване пациентите са третирани с Praxbind, като резултатите бяха показани подробно. Това, според мен, беше изключително полезно за всички. Друг впечатляващ момент беше един немски регистър на пациенти, които на фона на лечение с Pradaxa получават инсулт и действието на медикамента се обръща. При тези пациенти се провежда животоспасяващото лечение с фиблинолиза и съдът, който е запушен и храни мозъка, се отваря, което не е възможно, докато медикаментът все още действа. Резултатите са обнадеждаващи и неутрализиращият агент дава добри възможности за пациентите, които се лекуват с Pradaxa, имат кървене или получават инсулт, или имат необходимост от спешна хирургия. Именно при тези пациенти може да се извърши неутрализация и да се направи всичко, което е необходимо и животоспасяващо за тях.

[ www.medmag.bg ] 51

ДЕРМАТОЛОГИЯ

В. Брощилова1, Д. Гулева1, М. Михайлова1, Ж. Казанджиева1, Ж. Димитрова2, С. Марина2 1 Катедра по дерматология и венерология, МФ, МУ – София 2 Катедра по инфекциозни болести, паразитология и дерматовенерология, МУ – Варна

Ключови думи: хирзутизъм, хиперандрогенемия, генетични синдроми.

Хирзутизъм Растежът на груби, андроген-индуцирани терминални косми, наподобяващи мъжкия модел на окосмяване при женски субекти, се нарича хирзутизъм. Причините за развитие на състоянието са генетични, метаболитни, хормонални и идиопатични. Често се появява в контекста на полиорганни синдроми. Оценката на тежестта зависи от морфологични, психо-емоционални и социални фактори. Настоящият обзор представя съвременните етиологични и патогенетични аспекти. Обсъждат се и медикаментозните методи за терапевтично повлияване.

ксцесивният растеж на медулирани и пигментирани косми е често срещано явление с изразен социален подтекст. От филогенетична гледна точка растежът на груби, андроген-индуцирани терминални косми, наподобяващи мъжкия модел на окосмяване, наблюдаван при женски субекти, се обозначава като хирзутизъм. Съществуват значителни обструкции по отношение определяне тежестта на състоянието. Наличните скали на оценка взимат под внимание количествени показатели, расови различия, културелни особености, индивидуални психо-емоционални характеристики. Установено е, че множество реактивни соматофорни разстройства и емотивни проблеми предшестват появата на хирзутизъм – факт, който се обяснява

52 Medical Magazine | ноември 2017

с хиперкортицизъм и съпътстваща хиперандрогенемия.

ХИПЕРАНДРОГЕНЕМИЯ – ФИЗИОЛОГИЧНИ ОБОСНОВКИ

По дефиниция, хирзутизъмът се наблюдава в контекста на индуцирана фоликуларна хиперандрогенемия. Интересно е, че повечето експериментални постановки не установяват статистически достоверна корелация между плазмената концентрация на мъжки полови хормони и развитието на хирзутизъм. Въпреки откриването на някои закономерности между нивата на тестостерон в саливата и скоростта на космен растеж, все още липсва обяснение за причините индуциращи терминалните космени фоликули при специфичната за хирзутизма локализация. Още повече че

циркулиращите андрогени корелират в по-голяма степен с тежестта на хирзутизма, в сравнение с тъканните му концентрации. Физиологичният механизъм на андрогенна активация протича в три стадия: 1. Андрогенен синтез от адреналната жлеза и овариите; 2. Плазмен транспорт, опосредстван от транспортните протеини; 3. Интрацелуларна модификация и свързване с андрогенните рецептори. Първите признаци на андрогенна продукция при жените се появяват 2-3 години преди менархето и се дължат на адренална секреция. Сигналът за това е неизвестен. Предполага се, че повишената активност на С17-20-лиаза пренасочва стероидните прекурсори към андрогенен синтез. Възможно е, също така, инхибицията на δ5-3ß-хи-

дроксистероид дехидрогеназата да увеличава продукцията на дихидроандростерона (ДХА). ДХА е пряко зависим от синтеза на адреналкортикотропния хормон (АКТХ) и корелира с функцията на адреналната жлеза. Текалните клетки започват синтез на овариални андрогени под влияние на лутеинизиращия хормон при настъпване на полова зрялост. През репродуктивните години те продуцират андростендион, а в постменопаузния период - тестостерон. Андрогенната секреция продължава през целия менструален цикъл. Максимална е в периода на овулация. Физиологично 70% от андростендиона конвертира до тестостерон в кожата и извънкоремните органи. Останалото количество се синтезира в адреналната жлеза и овариите. В плазмата около 75-80% от циркулиращите андрогени се свързват с транспортен ß-глобулин (СПХГ). 20% се транспортират, свързани с албумин, а около 1% циркулират свободно. Активен е свободният плазмен хормон. Дисрегулация в синтеза и активността на транспортните белтъци може да стои в основата на някои форми на хирзутизъм. Според нивата на ендокринна дисфункция различаваме следните видове хирзутизъм: овариален, развиващ се при поликистозен овариален синдром и овариални тумори; адренален, наблюдаван при вродена надбъбрчена хиперплазия, синдрома на Къшинг и при пролактином; медикаментозно-индуциран и идиопатичен хирзутизъм, често развиващ се на фона на психо-емоционален дистрес и обезитет. Синдромът на Stein-Leventhal се описва за пръв път преди повече от 60 години с констелация от клинични и биохимични симптоми, включващи затлъстяване, вторична аменорея, хирзутизъм и инфертилитет, в контекста на поликистозни яйчници. Патогенетичната му концепция е противоречива. Допуска се, че може да е резултат на овариална дисфункция, промяна в гонадотропната секреция,

болести на адреналната жлеза и увеличена активност на ароматазата в комбинация с хиперестрогенемия. Клиничната картина варира значително според тежестта на изява на различните кожни, гинекологични и ендокринни смущения. От дерматологична гледна точка най-често се наблюдават акне, хирзутизъм, женски тип андрогенна алопеция и акантозис нигриканс. Лабораторните показатели обикновено показват по-високи нива на лутеинизиращия хормон с увеличено съотношение лутеинизиращ/фоликулостимулиращ хормон, повишени плазмени нива на тестостерон, андростендион и естрадиол. Ултразвуковото изследване разкрива различен брой ретенционни субкортикални овариални кисти. Овариалните и адреналните тумори често се съпровождат от вторичен хирзутизъм в комбинация с а- или олигоменорея. При около половината от случаите се развива андрогенна алопеция, клиторомегалия и дрезгав глас. Параклиничните изследвания показват повишени нива на плазмения тестостерон. Това, обаче, се развива късно в еволюцията на заболяването, поради което разпознаването на дерматологичните симптоми е от особена важност за верифициране на диагнозата. Най-честият дефект, асоцииран с вродена надбъбречна хиперплазия, е 21-хидроксилазният дефицит. Разпознават се конгенитален и адултен вариант. Класическата форма се асоциира с HLA-Bw47, а късният - с HLA-B14. При 70% от пациентките се развиват хирзутизъм, клиторомегалия и менструални дисфункции. По-рядко се наблюдават вертексна алопеция и лекостепенно акне. Всички пациенти с 46XY гонадна дизгинезия имат маскулиран хабитус, хипогонадизъм, темпорална алопеция и дълбок глас. Тези пациенти развиват бавно прогресивна хипертрихоза, хирзутизъм и вторична аменорея. Точната връзка между пролактинемията и хирзутизма остава неизяснена. Доказано е, че пролактинът намалява

активността на кожната 5α-редуктаза in vivo и in vitro. От друга страна, той се обвързва с психо-емоционалното състояние и вероятно въздейства пряко върху синтеза на АКТХ. Хирзутизъм възниква при близо половината от пациентите с аменорея-галакторея синдром и пролактином. Други кожни симптоми са акне, себорейна дисфункция и андрогенна алопеция. Инсулинът има важна роля в патогенезата на хиперандрогенизма. In vitro проучвания показват, че инсулинът оказва стимулиращо действие върху яйчниковата андрогенна продукция и по механизма на отрицателната обратна връзка понижава чернодробния синтез на транспортни протеини. Невъзможността за верифициране на специфична подлежаща ендокринологична патология диференцира хирзутизма като идиопатичен. Интересното е, че въпреки липсата на конкретна ендокринологична патология, има хормонални особености, които се наблюдават при всички пациенти. Установява се променен циркаден ритъм на андрогенна секреция, намален афинитет на свързване с плазмените транспортни протеини и увеличена до 3.55 пъти кумулативна дневна продукция на тестостерон. Жените с хирзутизъм имат множество метаболитни и системни заболявания. Наблюдават се нарушен глюкозен толеранс, инсулинова резистентност, дислипидемия, повишен кардио-васкуларен риск и тромбемболични инциденти. Наред с хирзутизма, акантозис нигриканс също се смята за надежден дерматологичен маркер за инсулинова резистентност. Комбинацията на артериална хипертония и инсулинова резистентност възниква при 5% от жените с хиперандрогенизъм (ХА) и при 7% от жените с хирзутизъм. Медикаментозно-индуциран хирзутизъм се наблюдава много често при употреба на кортикостероиди, андогенни добавки, циклоспорин и инсулиноподобни растежни фактори. Щателната анамнеза и преустановя-

[ www.medmag.bg ] 53

ДЕРМАТОЛОГИЯ

ването на инкриминирания ятрогенен агент са от главно значение за постигане на добър терапевтичен резултат.

ДИАГНОСТИЧЕН ПОДХОД ПРИ ХИРЗУТИЗЪМ

Диагностиката на хирзутизма не представлява предизвикателство. Необходимо е да се диференцира локализацията на процеса, неговата дисеминация, давността на поява на симптомите и най-вече асоциацията с други системни промени. Тежестта на окосменост се определя количествено според расово съобразени скали на оценка. Придружаващото акне, андрогенната алопеция, артериалната хипертония и инсулиновата резистентност насочват към поликистозен синдром. Сугестия за системна вирилизация е уместна при маскуларен хабитус, дрезгав глас, поява на стрии дистензис и клиторомегалия. Послед-

54 Medical Magazine | ноември 2017

ният белег вероятно е най-важният фенотипен маркер. Кратка давност на изброените симптоми насочва към овариален карцином.

МЕДИКАМЕНТОЗНА ТЕРАПИЯ

Медикаментозното лечение включва различни антиандрогенни средства. Употребата им крие недостатъци в три направления. Първо, това е поддържаща патогенетична, а не етиологична терапия, т.е. след преустановяване на използването им, се очаква рецидив. Второ, разгръщането на терапевтичната им ефективност е бавно и изисква няколко месеца. Трето, антиандрогените феминизират женските фетуси, поради което се препоръчва комбинация с хормонални контрацептиви с въздържане от репродуктивни планове по време на употребата им. Безопасността на медикаментите също представлява

предизвикателство в контекста на установената увеличена туморогенеза при лабораторни животни. Ципротерон ацетатът има антиандрогенен и инхибиторен ефет върху гонадотропната секреция, с което редуцира андрогенната продукция, увеличава метаболитния клирънс на тестостерона и свързва андрогенните рецептори. Продължителната терапия се асоциира с понижаване активността на кожната 5α-редуктаза. Прилага се в рамките на 6 месеца до 1 година самостоятелно или в комбинация с нискодозирани контрацептивни продукти. Настоящите препоръки за употреба на перорални контрацептиви включва 35-50 µg етилестрадиол. Обективните клинични проучвания, сравняващи самостоятелната уптореба на антиандрогени и смесените режими на терапия с естрадиол, не намират статистически значима

разлика в редукцията на хирзутизма и диаметъра на космената обвивка. Страничните ефекти на тези препарати включват наддаване на тегло, гадене, повръщане, загуба на либидо, мастодиния, главоболие и депресия. Контраиндицирани са при пушачи, хора над 40 години, обезитас и артериална хипертония. Дезогестрелът е прогестерон, използван в оралната контрацепция [Marvelon® (Organon)]. Съдържа 30 µg ethyloestradiol и 150 mg desogestrel. При всички налични проучвания субективно и/или обективно редуцира при 20-25% от пациентите космения растеж след 69 месеца. Флутамидът действа като чист антиандроген чрез свързване към андрогеновите рецептори. Няма антигонадотропен ефект и по механизма на негативната обратна връзка инхибира синтеза на тестостерон. Агонистите на гонадотропин-стимулиращия хормон инхибират продукцията на лутеинизиращия хормон, вторично понижавайки нивата на андрогенна секреция. Макар в стадий на клинични проучвания, тези медикаменти вероятно ще се окажат ефективен агент в борбата срещу хирзутизма. Медроксипрогестеронът е синтетичен

прогестерон, въведен като ановулаторен агент, заради способността си да блокира гонадотропната секреция. Той редуцира андрогеновите нива чрез редуциране на тестостероновата продукция и увеличаване на метаболитния клирънс. Прилага се както локално под формата на 0.2% унгвент, така и интрамускулно по 150 mg на всеки 6 седмици или подкожно по 100 mg на всеки 6 седмици. Статистически значими резултати дава при системна терапия за 6 месеца. Основен страничен ефект е възможна метрорагия. Спиронолактонът редуцира тестостерона чрез стимулация на метаболитния му клирънс. Свързвайки се с андрогенните рецептори, намалява активността на 5α-редуктазата. Схемите на дозиране варират между 50 и 200 mg - в зависимост от тежестта на хирзутизъма и индивидуалната поносимост. Приема се ежедневно или в цикли от три седмици за общ период от 6 месеца. Кетоконазолът във високи дози е потенциален инхибитор на адреналния и овариален стероиден синтез. Съобщени са изолирани случаи за успешна употреба при хирзутизъм с редукция на космения растеж след 6 месеца. Тази терапия не се препоръч-

ва рутинно, с оглед на рисковете от чернодробна токсичност. Циметидинът е слаб антиандрогенен препарат с нисък афенитет към андрогенните рецептори. При пациенти с хирзутизъм демонстрира лека редукция в около 30%. Бромокриптинът се използва за регулация на менструалния цикъл и опосредства добър ефект на ограничаване на растежа на терминални косми. Кортикостероидите са първа линия на терапия при вродена надбъбречна хиперплазия. Ефективни са при всички случаи на хирзутизъм от понижена адренална андрогенна продукция. Редуцират плазмените андрогенни нива, но има противоречиви данни, основаващи се на техния терапевтичен ефект върху космения растеж.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хирзутизмът представлява значителен социален проблем с широка честота и степен на заболеваемост. Повечето случаи са симптоматични и изискват прецизна диагностична преценка за ефективно терапевтично повлияване. До момента няма надеждни и статистически обусловени лечебни подходи, което прави този чест дерматологичен проблем изключително голямо медико-естетично предизвикателство.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Nikolaou D, Gilling-Smith C. Hirsutism. Cur Obstet Gynecol 2005; 15: 174-82. 2. Azziz R, Carmina E, Sawaya ME. Idiopathic hirsutism. Endocr Rev 2000; 21: 347-62. 3. Rosenfield RL. Clinical practice. Hirsutism. N Engl J Med 2005; 353: 2578-88. 4. Hunter MH, Carek PJ. Evaluation and treatment of women with hirsutism. Am Fam Physician 2003; 67: 2565-72. 5. Kirschner MA, Samojlik E, Silber D. A comparison of androgen production and clearance in hirsute and obese women. J Steroid Biochem 1983; 19: 607-14. 6. Hatch R, Rosenfield RL, Kim MH, et al. Hirsutism: implications, etiology, and management. Am J Obstet Gynecol 1981; 140: 815-30. 7. Tekin O, Isik B, Avci Z, et al. Hirsutism: common clinical problem or index of serious disease? MedGenMed 2004; 6: 56. 8. Vicino M, Loizzi V, Scardigno D, et al . Polycystic ovary syndrome: from

physiopathology to therapy. Minerva Ginecol 2006; 58: 55-67. 9. Sheehan MT. Polycystic ovarian syndrome: diagnosis and management. Clin Med Res 2004; 2: 13-27. 10. Glintborg D, Henriksen JE, Andersen M, et al. Prevalence of endocrine diseases and abnormal glucose tolerance tests in 340 caucasian premenopausal women with hirsutism as the referral diagnosis. Fertil Steril 2004; 82: 1570-9. 11. Chetkowski RJ, DeFazio J, Shamonki I, et al. The incidence of lateonset congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency among hirsute women. J Clin Endocrinol Metab 1984; 58: 595-8. 12. Kuttenn F, Couillin P, Girard F, et al. Lateonset adrenal hyperplasia in hirsutism. N Engl J Med 1985; 313: 224-31. 13. Derksen J, Nagesser SK, Meinders AE, et al. Identification of virilizing adrenal tumors in hirsute women. N Engl J Med 1994; 331: 968-73.

14. Kahn RC. The syndromes of insulin resistance and acanthosis nigricans. Insulin receptor disorders in man N Engl J Med 1976; 294:739-745. 15. Rahhal AS, Van Beek M, Schlechte JA. Cushing’s syndrome. Clin Dermatol 2006; 24: 260-5. 16. Friedman CI, Schmidt GE, Kim MH, et al. Serum testosterone concentrations in the evaluation of androgen-producing tumors. Am J Obstet Gynecol 1985; 153: 44-9. 17. Stanczyk FZ. Diagnosis of hyperandrogenism: biochemical criteria. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2006; 20: 177-91. 18. Glickman SP, Rosenfield RL. Androgen metabolism by isolated hairs from women with idiopathic hirsutism is usually normal. J Invest Dermatol 1984; 82: 62-6. 19. Rittmaster RS. Evaluation and treatment of hirsutism. Infert Report Med Clin North Am 1991; 2:511-530 20. Kokaly W, McKenna TJ. Relapse of

hirsutism following long-term successful treatment with oestrogen-progestogen combination. Clin Endocrinol (Oxf) 2000; 52: 379-82. 21. Madden JD, Milewich L, Parker CR, et al. The effect of oral contraceptive treatment on the serum concentration of dehydroisoandrosterone sulfate. Am J Obstet Gynecol 1978; 132: 380-4. 22. Cumming DC, Yang JC, Rebar RW, et al. Treatment of hirsutism with spironolactone. JAMA 1982; 247: 1295-8. 23. Faloia E, Filipponi S, Mancini V, et al. Effect of finasteride in idiopathic hirsutism. J Endocrinol Invest 1998; 21: 694-8. 24. Cusan L. treatment of hirsutism with the pure antiandrogen flutamide. J Am Acad Dermatol 1990; 23:462-469. 25. Moghetti P, Castello R, Negri C, et al. Flutamide in the treatment of hirsutism: long-term clinical effects, endocrine changes, and androgen receptor behavior. Fertil Steril 1995; 64: 511-7.

[ www.medmag.bg ] 55

ЗАПОЧВА ИЗГРАЖДАНЕТО НА БАЛКАНСКА МРЕЖА ЗА ПЕРСОНАЛИЗИРАНА МЕДИЦИНА

София беше домакин на Първата Балканска конференция по персонализирана медицина, организирана от Българския алианс за прецизирана и персонализирана медицина (БАППМ). С нея се постави и началото на изграждането на Балканска мрежа за персонализирана медицина. В процеса на създаване на мрежата водеща роля ще има БАППМ, подпомогнат от Европейския алианс за персонализирана медицина (ЕАПМ). Това обяви по повод двудневния форум, състоял се на 27 и 28 октомври, изпълнителният директор на ЕАПМ г-н Денис Хорган. Целта на мрежата е специалисти от всички страни на Балканите да обменят помежду си добри практики и опит в областта на персонализираната медицина и да работят заедно за интегриране на иновациите в системите на здравеопазването в региона. 56 Medical Magazine | ноември 2017

Г-н Денис Хорган представи тенденциите, предизвикателствата и възможностите за развитие на персонализираната медицина в Европа, като отбеляза, че с предстоящото Председателство на Съвета на Европейския съюз (ЕС) страната ни има възможността да работи за интеграцията на иновациите в системата на здравеопазването. В тази връзка БАППМ ще работи с партньорите си в Румъния и Австрия, които поемат след България председателството на Съвета на ЕС. Ключов момент в общата им дейност е въпросът с ранната диагностика на онкологичните заболявания, и по-специално на скрининг и ранна диагностика на рака на белия дроб. Председателят на УС на БАППМ д-р Жасмина Коева-Балабанова обясни, че съвременната медицина се развива много бързо и навлиза в нова фаза. Новите технологии осигуряват подробна информация за индивидуалните биологични характеристики на пациентите. Тези данни и тяхната интерпретация са в основата на персонализираната медицина, която се дефинира като „правилното лечение, на подходящия пациент, в точното време“. „Тази привидно проста идея се поддържа от невероятни научни постижения в разбирането на заболяването и на неговото лечение. Парадигмата да се селектират пациентите по видове заболявания на базата на остарели дефиниции, както и да се обединяват в големи групи, е отживяла времето си. Нарастващото субгрупиране на пациентските популации във все по-малки и по-малки групи заболявания изисква море от промени в технологиите и разбирането на здравната система като цяло“, каза д-р Жасмина Коева-Балабанова. Тя отбеляза, че здравеопазването – такова, каквото го познаваме, се променя радикално. Дава се път на все по-персонализирани здравни въздействия за пациентите и се предлагат все повече персонализирани терапии за тях. Персонализираната медицина използва

геномна информация при вземане на решение кой вид лечение би бил най-ефективен, заедно с останалите диагностични методи. Към днешна дата в България са регистрирани над 41 лекарствени продукта за таргетна терапия, от които 31 са в областта на онкологията, 6 са антивирусни, 3 - за нарушения на централната нервна система и 1 в областта на ревматологията. Около 90% от тези медикаменти са реимбурсирани от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК). За 2017 г. от 9 нови лекарствени продукта в позитивната листа на касата, шест са за персонализирано лечение. През следващите 5 години се очаква ръст в броя на лекарствените продукти за персонализирана медицина от 69%, като инвестициите в тази област ще се увеличат с 33%. Чл.-кор. проф. д-р Драга Тончева – президент на Българското дружество по геномика и генетика на човека, постави фокус върху големите постижения на генетиката, геномиката, имуногенетиката, фармакогенетиката и фармакогеномиката. „Геномната медицина е не само в областта на онкологията, въпреки че там постиженията наистина са вълнуващи, защото имаме биомаркети, които ни дават диагноза, прогноза, и които определят поведението при пациентите и индивидуалното им лечение. Геномната медицина се развива много бързо, интензивно и при редките заболявания“, каза проф. Тончева. По думите й фармакогеномиката е друг приоритет на съвременното развитие на медицината. Проф. Тончева обясни, че всички хора носят генетични дефекти, които определят нашето отношение към лекарствата, които приемаме. За да бъде едно лекарство ефективно, трябва предварително да се направи изследване, за да се установи дали пациентът е подходящ за терапия с това лекарство. „Геномиката преобърна нашите представи за медицината и заложи големи възможности за лечение на хронични, тежки заболявания, така

че в бъдеще ракът наистина ще стане хронично заболяване“, каза тя. Първата Балканска конференция по персонализирана медицина се организира от БАППМ и се проведе на 26-27.10.2017 г. в Бест Уестърн Експо хотел. Конференцията беше първият по рода си научно-практически форум в Балканския регион за представяне на научни разработки и проекти, нови продукти, подходи, методики и концепции в областта на прецизираната и персонализирана медицина - диагностика и терапия. По време на форума бяха дискутирани най-новите тенденции в развитието на персонализираната медицина в Европа и Балканския регион, с фокус върху България и Румъния, предизвикателствата пред нейното прилагане в клиничната практика и предложени решения за тяхното преодоляване. Бяха представени и най-новите постижения във вече утвърдени в прилагането на прецизирана диагностика и персонализираната медицина терапевтични области, като онкология и хематология, алергология и психиатрия. Ето какво споделиха още специалистите след събитието пред списание Medical Magazine: Денис Хорган: Основните разработки в персонализираната медицина са в областта на онкологията. Този вид медицина, обаче, е приложим и в много други специалности, като ендокринологията, неврологията, алергологията и т.н. На европейско ниво ние се постарахме и изработихме ръководство кога да бъде направен скрининг за определени заболявания, каквото е ракът на гърдата, например. Като резултат от това бяха открити жени, които могат да заболеят от определено заболяване на определен етап от живота си. Ще дам пример с рака на белия дроб, вследствие на който много пациенти умират за кратко време след поставяне на диагнозата. Ето защо това заболяване трябва

[ www.medmag.bg ] 57

да се идентифицира максимално рано. Защото ние можем да имаме най-доброто лечение, но ако не можем да намерим хората, върху които да го приложим в подходящия момент, няма полза от тази наука. От изключително важно значение е пациентите да се диагностицират на възможно по-ранен етап, защото това спасява човешки животи! Д-р Жасмина Коева-Балабанова Общопрактикуващите лекари са първите, които се срещат с пациентите. Именно поради това е особено важ но те навреме да насочат тези пациенти за определено изследване, а за този цел те трябва да бъдат добре запознати с иновациите в областта на персонализирана медицина. Разбира се, това е въпрос, по който тепърва трябва да се работи, и аз разчитам много на съдействието на БЛС и на съсловната организация на ОПЛ, защото това е следващият етап върху който бихме се насочили, тъй като специалистите у нас имат доста добри познания в областта на персонализираното лечение. По-малко внимание, обаче, се обръща на продължаващото обучение на ОПЛ

58 Medical Magazine | ноември 2017

и това е едно направление, в което тепърва ще изработваме модел, по който да повишаваме квалификацията им в това отношение. Чл.-кор. проф. д-р Драга Тончева Персонализираната медицина е изградена въз основа на определяне на генетичен маркер, който е свързан с определен сигнален път на клетката. Когато този маркер е наличен, съществуват нови лекарства, които се наричат таргетни, създадени с цел да блокират определена молекулна мишена в клетката. Туморите могат да имат т.нар. "водещи мутации" и в случай че такава мутация е налице, специфичното лекарство може да я блокира, а по този начин се достига и до по-ефективно лечение. Фармацевтичните компании в момента се стремят към развитие на таргетни лекарства. За да лекуваме правилно пациент с онкологично заболяване, трябва да търсим молекулна мишена, която е специфична за действие на определено лекарство. А в това отношение българската онкологична школа е много високо ниво. Тя е наясно с таргетните препарати и индикациите за прилагането им.

Проф. д-р Георги Христов, д.м. Сред малко известните области за приложение на персонализираната медицина е алергологията. Когато говорим за това, нямаме предвид само определянето на различните астматични ендо- и фенотипове и разработваните прицелни биологични лекарствени продукти за всеки един от тях. Специфичен алергологичен подход като алергенната имунотерапия (АИТ) може да се разглежда като пример за персонализирана медицина в алергологията. АИТ е персонализиран подход в момента, защото се основава на прецизирана диагностика чрез анамнеза, кожно-алергично тестуване и измерване на специфични IgE; прилага се само при доказани показания – алергична астма и ринит с битова и поленова сенсибилизация; налице е стратификация на пациентите – за получаване на контрол на болестта и промяна в естествения й ход. При АИТ се използват иновативни продукти – стандартизирани алергенни екстракти, основани на качествени доказателства, и с търговска регистрация. При започване и провеждане на АИТ се обсъждат и зачитат желанията и очакванията на пациентите и техните семейства. Бъдещите насоки в развитието на АИТ обогатяват найния характер на персонализиран лечебен подход чрез въвеждане на прецизирана диагностика, подпомагана от eHealth технологии, молекулярна диагностика, геномикс и др. Пациентите се стратфицират чрез чрез e-HEALTH оценка и биомаркери и лекуват посредством иновативни продукти - рекомбинантни алергени и нови форми на АИТ. Всички продукти за АИТ са с търговско разрешение. Превантивната АИТ намира нови приложения при хората с повишен риск, като поставя пациента в центъра на процеса. Можем без преувеличение да кажем, че АИТ в близко бъдеще напълно ще съчетава прецизираната диагностика със стратификацията и приложението на прицелни лечебни продукти.

ПСИХИАТРИЯ

В. Вълчев1, П. Чумпалова2, Л. Тумбев2, М. Стоименова2 1 Катедра “Физиология и биохимия”, НСА София 2 Катедра „Психиатрия и медицинска психология”, МУ – Плевен

Зоофилия Зоофилията (от гръц. ζωο — животно и φιλία — дружба или любов) е парафилия, включваща сексуална фиксация към животни. Зоофилия имаме при осъществяването на полов контакт между животни и хора. Нарича се още содомия, зооерастия или бестиофилия. Човек, който се привлича сексуално от животни, се нарича зоофил. В зоофилията най-често срещани участници са коне, кучета, кокошки, магарета, овце, кози и др. Интересно е, че в миналото, според статистиката за сексуални престъпления, през XII век в Швеция е имало повече регистрирани случаи на зоофилия, отколкото на педофилия[1].

рите ключови термини, които обикновено се използват по отношение на темата, са – зоофилия, бестиoфилия и зоосексуалност, като често се използват като взаимозаменяеми. Earls C. и съавтори (2002) разграничават зоофилията (като постоянен сексуален интерес към животните) и бестиофилията (като сексуални действия с животни), тъй като бруталното отношение към животните много често не се ръководи от сексуалното предпочитание спрямо тях[2]. Maratea R. (2011) публикува данни, че сексуалните предпочитания към животните са рядкост сред хората, които са имали сексуален контакт с животни[3]. Освен това някои зоофили съобщават, че никога не са имали сексуален контакт с животно[4]. Аllen (1979) се опитва да въведе термина "бeстиосексуалност", който не придобива широко разпространение. Ernest Bornemann (1990, цитиран от Розенбауер, 1997) въвежда отделен термин зоосадизъм за онези, които имат удоволствие от причиняването на болка, както сексуална, така и друга, спрямо животни. Зоосадизмът е част от триадата на Макдоналд,

60 Medical Magazine | ноември 2017

заедно с прояви на пиромания и нощно напикаване в леглото. Над 60% от серийните убийци са с поведенчески характеристики от триадата на Макдоналд след навършване на 12 години[5]. Терминът зоофилия е въведен в областта на изследванията на сексуалността в книгата на Kraff-Ebing R. „Psychopathia Sexualis” (1886), където той описва случаи на агресия спрямо животни[6], както и еротична зоофилия[7], която той определи като сексуално привличане от кожата на животните или козината. Като цяло съвременната употреба на терминът зоофилия се отнася до сексуална активност между човек и животни, желанието за прекалена близост с тях или специфичната парафилия (т.е. атипичната възбуда), която показва определено предпочитание към животни като сексуални партньори. Терминът зоосексуал е предложен от Hani Miletski през 2002 г.[8] като неутрален термин. Използването на зоосексуал като съществително (по отношение на човек) е синоним на зоофил, докато прилежащата форма на думата – например във фразата

"зоосексуален акт" – може да означава сексуална активност между човек и животно. Производното съществително "зоосексуалност" понякога се използва от самоопределените зоофили в групи за подкрепа и в интернет дискусионни форуми, за да се определи сексуалната ориентация, която се проявява като романтично или емоционално участие или сексуално привличане към животни[8,9]. Stephanie LaFarge, асистент по психиатрия в Медицинския университет в Ню Джърси, смята, че може да се разграничат две групи: бестиалисти, които изнасилват или злоупотребяват с животни, и зоофили, които формират емоционална и сексуална привързаност към животни[10]. Laws R. и съавтори (2008) правят проучване сред хората, които са имали сексуални отношения с животни в даден момент от живота си. Те установяват, че 8% от мъжете и 3.6% от жените са имали сексуални контакти с животни. Според тях в 40-50% от случаите се касае за хората, които живеят в близост до ферми[11].

По-късно авторите сами оспорват получените данни, тъй като в изследването липсва случайна извадка, а са включени непропорционален брой затворници, предизвиквайки пристрастие към извадката. Според Duberman M. (2009) е трудно да се получи случайна извадка в сексуалното изследване и че дори, когато се извадят затворниците, данните не се променят значително[12]. До 1974 г. земеделската популация в САЩ е намаляла с 80%, в сравнение с 1940 г., което намалява възможността за близки сексуални отношения с животни. Проучване на Hunt С. (1974) показва, че тези демографски промени довеждат до значителна промяна в съобщените случаи на зоофилия. Процентът на мъжете, които съобщават за сексуални взаимоотношения с животни, през 1948 г. е бил 8.3%, а през 1974 г. – 4.9%, а при жените - от 3.6% през 1953 г. се е редуцирал на 1.9% през 1974 г. Miletski H. (1999) смята, че това не се дължи на намаляване на желанието, а само на намаляване на възможностите[13]. Nancy Friday през 1973 г. публикува книга, в която разлежда въпроси свързани със сексуалността на жените „Моята тайна градина”. Тя обхваща около 190 фантазии на различни жени; от тях 23 включват зоофилна активност[14]. Alvarez A. и Freihar P. (1991) в едно своите проучвания установяват, че психиатричните пациенти имат статистически значимо по-висока честота на разпространение на зоофилия (55%) както при действителните сексуални контакти (45%), така и при сексуалните фантазии (30%), в сравнение с контролните групи на пациенти в соматични отделения (10%) и медицинския персонал в психиатрични клиники (15%)[15]. Crépault C. и Couture M. (1980) съобщават, че 5.3% от анкетираните мъже са фантазирали за сексуална активност с животно по време на хетеросексуален контакт[16]. В проучване на Joyal C. и съавтори (2014) 3% от жените и 2.2% от мъжете съобщават за фантазии, свързани със сексуален контакт с животно[17]. Story M. (1982) изследва 186 студенти и публикува данни, че 7.5% от тях са имали сексуални отношения с животно[18]. Nancy Friday[14] отбелязва, че зоофилията като фантазия може да осигури бягство от културните очаквания, ограниченията и неприемливостта по отношение на секса. Masters L.

(1962) казва, че някои от проститутките често посещавали изложби за животни, тъй като установили, че броят на клиенти им е по-висок след такива изложби[19]. Според класификация, предложена от Aggrawal A. (2011), има няколко вида зоофили: 1. Ролеви игри за хора и животни 2. Романтични зоофили 3. Зофилни фантазии 4. Тактилни зоофили 5. Фетишистични зоофили 6. Садистични зоофили 7. Опортюнистични зоофили 8. Обикновени зоофили 9. Спорадични зоофили Зоофилите от категории 2, 3 и 8 (романтични зоофили, зоофилни фантазии и обикновени зоофили) се срещат много по-често от зоофилите в категориите 6 и 7 (садистични зоофили и опортюнистични зоофили)[20]. Зоофилията може да отрази експериментите в детството, сексуалното насилие или липсата на други пътища за сексуално изразяване. Силното сексуално желание към животни, а не към хора, се счита за рядка парафилия. Много често хората със зоофилия имат и други парафили[21]. Зоофилите обикновено не търсят помощ за своето състояние, което обяснява и редките им срещи с психиатри[22]. Първите подробни проучвания на зоофилията датират от преди 1910 г. Някои от най-често цитираните проучвания, като това на Miletski H. не са били публикувани в рецензирани списания. Понастоящем съществуват няколко значими съвременни книги, от Mastars (1962 г.) до Beetz (2002)[23], а техните изследвания стигат до следните изводи: • Повечето зоофили имат (или са имали) дългосрочни взаимоотношения с човек и в същото време като техни зоосексуални партньори са обикновено кучета и/или коне (Masters, Miletski, Beetz)[23] • Емоциите, които изпитват зоофилите и грижите, които полагат за животните, могат да бъдат съвсем реални, релационни, автентични и (в рамките на способностите на животните) реципрочни, а не само заместител или средство за изразяване. Beetz А. вярва, че зоофилията не е влечение, което подлежи на избор[23]. • Обществото като цяло до голяма степен е погрешно информирано за зоофилията, нейните стереотипи и нейното значение[23]. Разграничението между зоофилията и

[ www.medmag.bg ] 61

ПСИХИАТРИЯ

зоосадизма е критично за тези изследователи и се подчертава от всяко, от тези изследвания. Mastars (1962), Miletski (1999) и Wainberg (2003) коментират значимата социалната вреда, причинена от недоразумения по отношение на зоофилията: "Това унищожава живота на много граждани"[23].

62 Medical Magazine | ноември 2017

Beez A. (2012) описва феномена на зоофилията някъде между престъпленията, парафилията и любовта, макар че повечето изследвания са основани на криминологични доклади, така че случаите често включват насилие и психиатрични заболявания. Според Beez А. само няколко неотдав-

нашни проучвания са взели данни от доброволци в общността[24]. Според Earls C. (2002) и Bhatia M. (2005) някои зоофили се възбуждат от конкретен вид животни (напр. коне), някои зоофили се възбуждат от множество видове (които могат да включват хора или не) и някои

зоофили не са привлечени сексуално от хората изобщо[1,25].

ЗДРАВЕ И БЕЗОПАСНОСТ

Инфекциите, които се предават от животни на хора, се наричат зоонози. Някои зоонози могат да се предадат чрез случайни контакти, но други са много по-контагиозни, когато човекът е в пряк контакт със спермата, вагиналните течности, урината, слюнката, изпражненията и кръвта на животните. Примерите за зоонози са бруцелоза, Q-треска, лептоспироза и токсокариаза. Поради това сексуалната активност с животни е в някои случаи високорискова дейност. Може да се появят алергични реакции към сперма от животни, включително анафилаксия. Може да възникнат ухапвания и други травми от проникване или потъване. Най-честите заболявания при зоофилите са[26-28]: 1. Фелиноза (болест на котешкото одраскване) – доброкачествена лимфоретикулоза (на латински: Lymphoreticulosis benigna, нарича се и фелиноза, треска от одраскване от котка и болест от котешко одраскване) е остро инфекциозно зоонозно заболяване, характеризиращо се с обща отпадналост, първичен афект на мястото на одраскване, регионален лимфонодулит, повишаване на телесната температура и доброкачествен изход. Предава се на човек при одраскване от животно – най-често представител на семейство котки, по-рядко на кучета, като най-чести от тях са домашната котка и куче. Причинител на заболяването е Bartonella henselae. 2. Ерлихиоза – бактериоза. Бaктepиaлнoтo зaбoлявaнe, ce пpичинявa oт бaктepиятa Ehrlichia chaffeensis, чийтo пpeнocитeл e ocнoвнo вид къpлeж Lone Star. Aкo къpлeж, кoйтo e нocитeл нa бaктepиятa, yxaпe чoвeк, гpипoпoдoбнитe пpизнaци и cимптoми oбикнoвeнo ce пpoявявaт 5-14 дни cлeд yxaпвaнeтo – сyбфeбpилнa тeмпepaтypa, глaвoбoлиe, втpиcaнe и пр. Задължително е лечението с антибиотик. 3. Giardia – протозоен чревен паразит. Инфекцията с Giardia lamblia представлява чревна инфекция, причинена от едноклетъчен паразит протозой. Други пътища за заразяване са контаминирана храна, докосване на замърсени повърхности и предаване от ръка в уста, слюнка, въздух, при кашлица, фекално-орален път, чрез инжекционни игли, кръвопреливане, сексуален контакт, от майката на плода и т.н.

Признаците при инфекция с Giardia lamblia се появяват в рамките на 7 до 14 дни от излагане на организма на паразита, въпреки че симптомите могат да се появят най-рано след 3 дни или най-късно след 25 дни от този момент. Те често включват диария, бледи мазни изпражнения, стомашни спазми, газове, гадене, повръщане, подуване на корема, коремна болка, малабсорбция, епигастрални спазми, анорек сия, главоболие, загуба на тегло и слабост, лошо мирищещи изпражнения, температура, обриви, болки в ставите (по-рядко срещани), забавяне на растежа при деца с хронични случаи. Симптомите обикновено се демонстрират в продължение на 1 до 2 седмици, като този период може да се удължи до около 6 седмици. 4. Лептоспироза – бактерии, директен контакт (консумация или контакт с вода или друг материал, замърсен с урина), но може да се предава чрез семена. Причинява органна недостатъчност, което може да доведе до фатален изход. Лептоспирозата е инфекциозно заболяване с остро протичане, което се причинява от патогенни серовари на род Leptospira. Заболяването протича с фебрилен, токсикоинфекциозен и краниофарингеален синдром, както и със засягане на различни органи и системи. Лептоспирозата се характеризира с дифузен васкулит на големите, средните по размер кръвоносни съдове и капилярите. Увредените ендотелни клетки показват различна степен на патологични промени: оток, дегенерация, некроза. 5. Лаймска болест – остро инфекциозно заболяване, което се пренася най-често от кърлежи, протича в три последователни периода. Засяга кожата, нервната система, ставите, сърцето, очите и други органи. Причинителят на Лаймска болест е Borrelia burgdorferi. Резервоар на инфекцията може да са диви и домашни животни, птици и кърлежи. Най-голямо епидемиологично значение за разпространението имат кърлежите. Инфектирането става чрез слюнката при ухапване от заразен кърлеж, нимфи или ларви, както и при размачкването му. Необходимо е лечение, т.к. може да има фатален изход. 6. Бяс – вирусно заболяване, което засяга централната нервна система. Бесът причинява остро възпаление на мозъка при хора и други топлокръвни животни. Причинява се от вирус от род Lyssavirus, семейството Rhabdoviridae,

[ www.medmag.bg ] 63

ПСИХИАТРИЯ

разред Mononegavirales. Вирусът обикновено присъства в нервите и слюнката на заразеното животно. Начинът на заразяване с бяс обикновено, но невинаги, е от ухапване. Предаването на вируса може да се случи и чрез допир на слюнка до открита рана или лигавици. След заразяване вирусът навлиза в периферната нервна система. Вирусът след това се движи по протежение на аферентните нерви към централната нервна система. По време на тази фаза вирусът не може да бъде лесно установен в гостоприемника и ваксинацията може все още да предостави клетъчно-медииран имунитет за предотвратяване на симптомите на бяс. Когато вирусът достигне мозъка, причинява бързо енцефалит – продромална фаза, която е началото на симптомите. Патологоанатомично се установяват данни за полиенцефалит с най-тежки промени в областта на сивите ядра под епендима на продълговатия мозък и ядрата около третото мозъчно стомахче. В някои ганглийни клетки (например на Амониевия рог) се установяват оцветени червено

протоплазмени включвания, продукт на вируса - т.нар. телца на Негри. 7. Трихофития – гъбички, предадени чрез контакт пряк и непряк контакт, чрез контаминирани предмети. 8. Rocky Mountain spotted fever – причинява се от бактерии, предавани чрез кърлежи, и могат да бъдат предадени чрез контакт с остатъци от кърлежи/течности, оставени от кърлежи; може да бъде много смъртоносна, ако не се лекува. 9. Токсоплазмоза – при инфекция, предизвикана от Toxoplasma gondii, се развива токсоплазмоза. Заболяването представлява разпространена широко в световен мащаб зооантропоноза, която при повечето пациенти протича безсимптомно и латентно, но при имунокомпрометирани лица се развиват различни по тежест увреждания. Етиологичните агенти са представители на род Toxoplasma от класа Apicomplexa и са интрацелуларни едноклетъчни еукариоти. Паразитите се отличават с характерен жизнен цикъл,

който протича в два гостоприемника (междинен и краен), и преминава през различни стадии. 10. Кучешка тения – ехинококоза: паразитно заболяване по животните и човека, характеризиращо се с образуване на мехури, пълни с течност в различни вътрешни органи (черен дроб, бял дроб). Причинител на заболяването са ларвни форми на паразити от род Ехинококус (Echinococcus). Развитието им преминава през определени фази, за което са им нужни краен и междинен гостоприемник. Краен гостоприемник (този, в който достигат полова зрялост) са кучета, вълци, лисици и чакали, а междинни гостоприемници могат да бъдат човек и селскостопанските животни (крави, овце, кози, свине). Зоофилията е сексуално поведение, за което има данни от преди 8000 г. пр. н. е. Този тип парафилия се среща и в наши дни. С нарастване нивото на информираност за този тип сексуални отношения ще се повиши безопасността както на зоофилите, така и на животните.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. https ://bg.wikipedia.org/wiki/ 2. Earls, C. M.; Lalumiere, M. L. (2002). "A Case Study of Preferential Bestiality (Zoophilia)". Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment. 14: 83–88. doi:10. 1177/107906320201400106. 3. Maratea, R. J. (2011). "Screwing the pooch: Legitimizing accounts in a zoophilia on-line community". Deviant Behavior. 32 (10): 938. 4. Beetz, Andrea M. (2010). "Bestiality and Zoophilia: A Discussion of Sexual Contact With Animals". In Ascione, Frank. The International Handbook of Animal Abuse and Cruelty: Theory, Research, and Application. ISBN 978-1-55753-565-8. 5. MacDonald, J. M. (1963). "The Threat to Kill" (PDF). American Journal of Psychiatry. 120 (2): 125–30. doi:10.1176/ ajp.120.2.125. Retrieved 19 January 2013. 6. Richard von Krafft-Ebing: Psychopathia Sexualis, p. 561. 7. Richard von Krafft-Ebing: Psychopathia Sexualis, p. 281. 8. Beetz, Andrea M. (2010). "Bestiality and Zoophilia: A Discussion of Sexual Contact With Animals". In Ascione, Frank. The International Handbook of Animal Abuse and Cruelty: Theory, Research, and Application.

64 Medical Magazine | ноември 2017

ISBN 978-1-55753-565-8. 9. "What is zoosexuality". Information on Zoosexuality. zoosexuality.org. Retrieved 3 December 2011. 10. Melinda Roth (15 December 1991). "All Opposed, Say Neigh". Riverfront Times. Retrieved 24 January 2009. 11. D. Richard Laws and William T. O'Donohue: Books.Google.co.uk, Sexual Deviance, page 391. Guilford Press, 2008. ISBN 9781-59385-605-2. 12. Richard Duberman: KinseyInstitute.org Archived 11 January 2009 at the Wayback Machine., Kinsey's Urethra The Nation, 3 November 1997, pp. 40–43. Review of Alfred C. Kinsey: A Public/Private Life. By James H. Jones. 13. Richard Duberman: KinseyInstitute.org Archived 11 January 2009 at the Wayback Machine., Kinsey's Urethra The Nation, 3 November 1997, pp. 40–43. Review of Alfred C. Kinsey: A Public/Private Life. By James H. Jones. 14. Nancy Friday (1998) [1973]. "What do women fantasize about? The Zoo". My Secret Garden (Revised ed.). Simon and Schuster. pp. 180–185. ISBN 978-0-67101987-7. 15. Alvarez, WA; Freinhar, JP (1991). "A

prevalence study of bestiality (zoophilia) in psychiatric in-patients, medical in-patients, and psychiatric staff". International Journal of Psychosomatics. 38 (1–4): 45–7. PMID 1778686. 16. Crépault, Claude; Couture, Marcel (1980). "Men's erotic fantasies". Archives of Sexual Behavior. 9 (6): 565– 81. doi:10.1007/BF01542159. PMID 7458662. 17. Joyal, C. C., Cossette, A., & Lapierre, V. (2014). "What Exactly Is an Unusual Sexual Fantasy?". The Journal of Sexual Medicine. 12 (2): 328–340. doi:10.1111/ jsm.12734. 18. Story, MD (1982). "A comparison of university student experience with various sexual outlets in 1974 and 1980". Adolescence. 17 (68): 737–47. PMID 7164870. 19. R.E.L. Masters: Forbidden Sexual behavior and Morality. New York, NY 1962, Lancer Books, Inc. (Section "Psychical bestiality"). 20. Aggrawal, Anil (2011). "A new classification of zoophilia". Journal of Forensic and Legal Medicine. 18 (2): 73–8. doi:10.1016/j.jflm.2011.01.004. PMID 21315301. 21. D. Richard Laws; William T. O'Donohue

(January 2008). Sexual Deviance: Theory, Assessment, and Treatment. Guilford Press. p. 391. ISBN 978-1-59385-605-2. 22. Richard W. Roukema (August 13, 2008). What Every Patient, Family, Friend, and Caregiver Needs to Know About Psychiatry, Second Edition. American Psychiatric Pub. p. 133. ISBN 978-1-58562750-9. 23. Beetz 2002, section 5.2.4 – 5.2.7 24. Scie-SocialCareOnline.org.uk Archived 15 November 2010 at the Wayback Machine. Bestiality/Zoophilia: A Scarcely-Investigated Phenomenon Between Crime, Paraphilia, and Love 25. Bhatia, MS; Srivastava, S; Sharma, S (2005). "1. An uncommon case of zoophilia: A case report". Medicine, science, and the law. 45 (2): 174–5. doi:10.1258/ rsmmsl.45.2.174. PMID 15895645. 26. Златков Н., Дерматология и сексуално предавани болести, АРСО, 1997. 27. Златков Н., Петранов Е., Терапия на кожните и полово предавани болести, АРСО, 2000. 28. Пенев З., Златков Н., Дурмишев А., Справочник дерматология венерология, Медицина и Физкултура, 2001.

ПСИХИАТРИЯ

Уретрален онанизъм: клиничен случай От анамнезата: Анамнезата е снета по данни на пациента. Касае се за 34-годишен мъж, който съобщава за разширяване на уретрата, след като започнал да практикува редовно уретрален онанизъм. Преди около 1 година пациентът започнал нова работа, малко след това се разделил с дългогодишната си приятелка. Почувствал се потиснат, нямал настроение, отбягвал общуването с приятелите си. Имал епизодични сексуални контакти с различни партньорки, но не изпитвал сексуална наслада. Започнал да чете в интернет как да подобри сексуалните си изживявания и попаднал на метод, наречен уретрален онанизъм. Пациентът споделя, че първоначално, с цел доставяне на сексуално удоволствие, започнал да поставя кутрето на ръката си в уретрата, след около 6 месеца, търсейки сексуално задоволяване, започнал да поставя палеца в уретрата. Имал усещане за парене и болка в уретралния канал след уретрален онанизъм, по повод на което е консултиран с амбулаторен дерматолог. По време на прегледа с дерматолог направил впечатление на напрегнат, тревожен, изказвал мисли за безперспективност, споделил нарушено качество на съня, поради което е насочен за консултация с психиатър.

Преморбидно развитие: Роден от първа нормално протекла бременност и раждане. Проговорил и проходил на 1 г. Посещавал детска градина. По характер се оформил като изпълнителен, притеснителен и амбициозен. Работи в предприятие. В свободното си време се занимава професионално със спорт. Неженен. Живее с родителите си. Соматичен статус: Мъж на видима възраст по-висока от действителната. Астеничен хабитус. Бледи кожа и лигавици. Ритмична сърдечна дейност, АН – 110/70, СЧ – 73 удара/ минута. Чисто везикуларно дишане, без хрипове. Корем – неболезнен при палпация. Без отоци по крайниците. Телесно тегло – 85 кг. БМИ – 20. Дерматологичен статус: Кожен фототип – III. Патологичните кожни промени ангажират гланс пенис – еритем. Разширен уретрален канал – 1 сm в диаметър. Микологично изследване от кожа отр. (-) дерматофити, дрожди и плесени. Микробиологично изследване от уретрата - отр.(-)

66 Medical Magazine | ноември 2017

Неврологичен статус: Без данни за ОНС. ЧМН – интактни. Психичен статус: Видимо спокоен, леко вътрешно напрегнат. Ориентиран - всестранно. Емоционално – дистимен, тревожен. Волево – нормобуличен. Мисловен процес – нормално реактивно време, забавен по темп на протичане, правилно структуриран, в съдържанието – идеи за безперспективност. Отрича сетивни измами. Суицидно неангажиран. Формално критичен. Памет и интелект – съответни на възрастта, образованието и социалния опит. В заключение, предвид данните от анамнезата, статуса и проведените изследвания, се касае за патологични кожни промени и разширен уретрален канал, свързани с редовно практикуване на уретрален онанизъм на фона на тревожно-депресивно разстройство. Уретралият онанизъм е техника, която невсички биха се съгласили да практикуват. По принцип се практикува основно от почитателите на BDSM [1,2,3]. Взима се тънко, пластично приспособление, което

е със заоблени краища. Стерилизира се, чрез изваряване във вода и сода бикарбонат, след което се въвежда в пикочния канал, като се движи напред-назад. По същия начин може да се мастурбира и с пръстите на ръката при мъже, които са с достатъчно разширен пикочен канал [4,5,6]. Мастурбация (също самозадоволяване) е ръчното стимулиране на половите органи, най-често с цел постигане на сексуално удоволствие и евентуално — получаване на оргазъм, т.е. това е начин за удовлетворяване на половия нагон. Мастурбацията при мъжете се нарича още с остарялата и вече неизползвана дума ръкоблудство или онанизъм, по библейската история за Онан (макар че при нея всъщност няма мастурбация, а коитус интерруптус). Мастурбацията може да бъде извършвана самостоятелно или от един човек на друг. Това е един от видовете безопасен секс, тъй като опасността от полово предавани болести при нея е доста малка. При нормалния човек първите опити за доставяне на удоволствие чрез стимулиране на

ерогенните области започват между 2- и 4-годишна възраст. След стандартната отрицателна реакция от страна на родителите, детето спира и забравя тази дейност, и започва отново чак през пубертета[7,8,9]. Мазохизъм е силно сексуално удоволствие от това да изпитваш болка. Тези състояния са еднородни – обикновено садистите са и мазохисти. Те обичат да причиняват болка на другите, но също и другите да им причиняват болка. Ето защо тук ще говорим повече за садомазохизъм, независимо от привидната им разлика. Обикновено болката се осъзнава от садомазохистите като удоволствие[10,11,12]. Центърът на удоволствието в техния мозък опознава болката или причиняването й като истински екстаз. Счита се, че мозъкът оценява всяко усещане от две страни – като приятно и като неприятно. Образно човешкият мозък слага черта върху лист. От едната страна записва положителното, а от другата - отрицателното в дадено изживяване. Ако положителните страни са повече от отрицателните, мозъкът започва да опознава това изживяване като удоволствие. Така става и при садомазохизма[12,13,14].

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Златков Н., Дерматология и сексуално предавани болести, АРСО, 1997. 2. Златков Н., Петранов Е., Терапия на кожните и полово предавани болести, АРСО, 2000. 3. Пенев З., Златков Н., Дурмишев А., Справочник дерматология венерология, Медицина и физкултура, 2001. 4. Пехливанов Г., Славов Ч., Уретрит и свързаните с тях усложнения, Агора , 2007. 5. Baumeister F., Gender differences in

masochistic scripts, Journal of Sex Research,1988, 25 (4): 478–499. 6. Bromley, James M., Social Relations and Masochistic Sexual Practice in The Nice Valour", Modern Philology, 2010, 107 (4): 556–587. 7. Kolmes K., Stock, W. Moser C. ,"Investigating bias in psychotherapy with BDSM clients". Journal of Homosexuality,2006, 50 (2-3): 301–324. 8. Levitt E., Moser C., Jamison V., "The prevalence and some attributes of females in the sadomasochistic subcul-

ture: A second report". Archives of Sexual Behavior,1994, 23 (4): 465–473. 9. Nomis A., Flogging Schools and Their Cullies" in "The History & Arts of the Dominatrix", Mary Egan Publishing and Anna Nomis Ltd, 2013. 10. Richters J., De Visser O., Rissel E., Grulich E., Smith A., "Demographic and psychosocial features of participants in bondage and discipline, "sadomasochism" or dominance and submission (BDSM): Data from a national survey". The journal of sexual medicine,2008, 5

(7): 1660–1668. 11. Romana Byrnе, Aesthetic Sexuality: A Literary History of Sadomasochism, New York: Bloomsbury,2013, pp.1-4. 12. Theodor Reik: Aus Leiden Freuden. Masochismus und Gesellschaft, Fischer, 1983 13. Miller Phillip, Devon Molly, Granzig, William A., Screw the Roses, Send Me the Thorns: The Romance and Sexual Sorcery of Sadomasochism. Mystic Rose Books.1995, p. 55. 14. https://en.wikipedia.org/wiki/BDSM

[ www.medmag.bg ] 67

ПСИХИАТРИЯ

Е. Георгиева Катедра „Социална медицина”, ФОЗ, МУ - София

Психичното здраве – глобален общественоздравен проблем Психичното благополучие е сравнително нова концепция в общественото здраве. Психичното здраве е от изключително важно значение за общото здраве, благополучие и качество на живот. Психичната болест може да повлияе на възникването, хода и изхода при други заболявания и често е свързана с рискови за здравето поведения, като злоупотреба със субстанции, тютюнопушене, липса на физическа активност и др. Депресията е рисков фактор за хронични заболявания като хипертония, сърдечно-съдови заболявания, и диабет, и може да повлияе неблагоприятно на хода и справянето с тези заболявания. В световен мащаб приблизително 450 милиона души са засегнати от психични разстройства. Физическите и социалните компоненти на благополучието са силно свързани с психическото благополучие. Съществуват множество доказателства за ефективни подходи за промоция на психичното здраве и превенция на психичните заболявания.

риблизително 450 млн. души в света (10%) страдат от психични и поведенчески разстройства. Един на всеки четири човека ще се разболее от едно или повече психически заболявания през живота си. Пет от десетте водещи причини за недееспособност и преждевременна смъртност в света са психиатрични състояния (депресия, злоупотреба с алкохол, шизофрения, обсесивно-компулсивно разстройство, биполярно афективно разстройство). Психичните разстройства са не само огромен психологически, социален и икономически товар за обществото, но също така увеличават риска от възникване на физически заболявания. Психичните разстройства имат множество детерминанти. Много от рисковите фактори за психични заболявания за предотвратими и следователно са потенциална мишена на мерките по промоция и превенция на психичното здраве. Превенцията и промоцията на психичните разстройства трябва да бъдат интегрална част от здравната политика на национално ниво. Различни обществени сектори трябва да вземат участие в превенцията на психичното здраве: околна среда, социално благополучие, трудова заетост, образование, подслон, криминално правосъдие, защита на

68 Medical Magazine | ноември 2017

човешки права и др. Вредни фактори, като злоупотреба с детето, насилие, война, дискриминация, бедност и липса на достъп до образование, имат голямо влияние за появата на проблеми с психичното здраве. Общественото психично здраве е наука и изкуство за подобряване на психичното здраве и благополучие и предотвратяване на психичните разстройства чрез организирани усилия и информирани избори на индивидите, общностите и организациите. Психичното здраве е жизненоважно за общественото здраве. Психичното благополучие е дълбоко свързано с качеството на живот и способността на индивида да се справя с трудностите. Психичното здраве предпазва от физически заболявания, от социални неравенства и нездравословен начин на живот. Понастоящем съществуват голям брой базирани на доказателства подходи за промоция на психическото благополучие и предотвратяване на психичните заболявания. През 1948 г. СЗО дава определение за здравето, в което фигурира и терминът психическо благополучие[1]. Съществуват различни дефиниции на психично здраве и психично благо-

получие. Например: „Психичното здраве… е състояние на благополучие, при което индивидът реализира собствените си способности, може да се справя с нормалните стресори на живота, може да работи продуктивно и ефективно, и е способен да допринесе за общността си”[2]. Устойчивостта - „способността да се справяш с нормалните стесори на живота”, е важен елемент на повечето дефиниции на психично благополучие. Да работиш продуктивно и ефективно е съществен елемент от гледна точка на икономистите. Според друга дефиниция психичното здраве е „да се чувстваш добре и да функционираш добре”[3]. Тази кратка дефиниция на психичното благополучие е възприемана главно от позитивните психолози. За разлика от по-горната дефиниция на СЗО, това определение не определя за какво е предназначено благополучието, напр. да бъдеш продуктивен. Тук е включено субективното (хедонистично) афективно благополучие (да се чувстваш добре), както и психологическото благополучие (да функционираш добре). Последното покрива лични възможности и характеристики и включва развитието на личния потенциал, а също и да се усещаш самоуверен и

способен, да приемаш себе си и да си наясно със себе си, да имаш контрол върху собствения си живот и среда, да живееш с чувство за смисъл, да имаш способност за свободни действия и способност за изграждане на позитивни взаимоотношения с другите хора. Социалното благополучие е във връзка с психичното благополучие. Психичното здраве включва в себе си елемент от социалното благополучие - добри взаимоотношения с околните на ниво приятели, семейство и др. Психичното благополучие включва способността за изграждане на здрави и удовлетворителни взаимоотношения с останалите хора. Психично здравите хора познават себе си и нуждите си, имат ясни граници, общуват с околните, като използват умения на емоционална интелигентност и приемат и се справят с конфликта без манипулация или насилие. Освен това психично здравите хора са щедри, умни и състрадателни. Психичното благополучие е способността за: • Реализиране на способностите ни, живеене със смисъл и цел, положителен принос за общността ни; • Формиране на позитивни взаимоотношения с околните, усещане за свързаност и подкрепа; • Усещане за покой на ума, задоволство, щастие и радост; • Справяне с превратностите на живота, самоувереност и устойчивост; • Поемане на отговорност за себе си и околните, ако е уместно. Психичното благополучие е повече от липса на психично заболяване. То представлява позитивната страна на психичното здраве и може да бъде постигнато от хора с диагноза на психично разстройство[4,5]. Психичното здраве е неразривно свързано както с физическото, така и със социалното благополучие. Индивидуалното психическо благополучие е лично и уникално. То не може да бъде дадено, а е необходимо да бъде развивано от всеки човек. Другите хора обаче могат да подкрепят или спънат този процес. За повечето индивиди посоката на това пътуване към постигане на психическо благополучие включва развитието на следните умения и атрибути: • Психологическо благополучие (самочувствие, независимост, оптимизъм, позитивно мислене); • Емоционална интелигентност (умения за взаимоотношения);

• Способност за изживяване на щастие и удовлетвореност (понякога наричано субективно благополучие или задоволство от живота). Социалното благополучие е: • Основа за социално равенство и социално доверие; • Противосредство на расизма, стигмата, насилието и престъплението. Социалното благополучие зависи от: • Сбора от индивидуалното психично благополучие в групата, общността или обществото; • Качеството на управлението - местно, организационно, национално и международно; • Качеството на услугите и осигуряването на подкрепа за тези, които се нуждаят; • Правилното разпределение на ресурсите, включително на дохода; • Нормите във връзка с личните взаимоотношения в групата, общността или обществото, включително уважение към околните и техните нужди, състрадание и емпатия, и неподправени взаимодействия. Следователно, честните, състрадателни и подкрепящи правителства, семейства и организации са необходими за създаването на колективно психично благополучие. Психичното благополучие подпомага физичес кото и социалното здраве. Както здравословния начин на живот и социалното равенство се подсилват от позитивното психологическо функциониране, така промоцията на психичното благополучие може да адресира тези два обществено-здравни въпроси. Психичното благополучие е важна социална ценност само по себе си и се е превърнало в ясно заявена цел на правителствата в редица развити страни. Психическото благополучие предпазва от психически[6] и физически[7] здравни здравни проблеми, като: • Увеличава устойчивостта към често срещани емоционални, социални и финансови стресори; • Увеличава протективните фактори като академични постижения и участие в обществения живот[8]; • Намалява рисковите фактори като отсъствия от работа, поради заболяване, лоша продуктивност и рисково поведение[9]. Психическото благополучие увеличава здра-

[ www.medmag.bg ] 69

ПСИХИАТРИЯ

вето чрез връзки между тялото и ума. През последния половин век невронаучният напредък демонстрира, че мозъкът и тялото не функционират независимо един от друг[10]. Емоциите, съзнателни или несъзнателни, имат психологически прояви, и много от пътищата чрез които емоциите могат да повлияят на физическото здраве вече са обяснени. Най-признатите от тях са свързани с отговора на стреса и включват невротрансмитерите адреналин, норадреналин и кортизол[11]. Постоянният стрес създава т.нар. „алостатичен товар” и субоптимално функциониране, водещо евентуално до срив на физическото здраве. Нивата на емоционален и психологически дистрес, които могат да предизвикат проблеми с физическото здраве, надхвърлят рамките на диагностицируемото психично разстройство. Те се проявяват в обикновените и ежедневни напрежения, в личните проблеми в дома и работата, в тревогите как да свържеш двата края и как да откриеш и задържиш една удовлетворяваща и доходна работа. Психичните заболявания са често срещани и редовно остават скрити и нелекувани. Те са една от причините за недееспособност и са свързани с големи разходи от страна на здравната система. Психичната болест: често срещана, инвалидизираща и скъпа Психичните заболявания днес са най-честата причина за загубени години трудоспособност в Западния свят (23% сравнено с 16% при сърдечно-съдовите заболявания и рака)[12]. Психичните заболявания засягат 18% от работещите хора в даден етап от живота им и над една трета от възрастните през дадена година[13]. Рискът да развиеш психично разстройство варира от един на всеки четири човека от населението до един на всеки втори. Психичните заболявания са отговорни за повече отсъствия от работа от всяка друга болест[14,15,16]. Психичните, емоционалните и поведенческите проблеми причиняват повече недееспособност, отколкото

70 Medical Magazine | ноември 2017

всички физически проблеми, взети заедно[17]. Предотвратяването на появата на психични заболявания чрез намаляване на рисковите и увеличаване на протективните фактори е важно, тъй като лечението на психичното разстройство е само частично ефективно. Преценено е, че ако всички засегнати от психични болести получат най-доб рото налично лечение, целият товар на психичната болест ще намалее само с 28%[18]. Психичната болест е важна причина за социално неравенство, насилие и безработица, както и последица от тях. Психично-здравните проблеми в детството и юношеството: • Намаляват образователните постижения и наемането на работа и • Увеличават риска от дисфункционални връзки, злоупотреба с алкохол и наркотици, насилие и престъпления[19,20]. Психичните заболявания засилват още повече социалните неравенства, поради тяхното влияние върху наемането на работа и жилищните условия. Половината от психичните заболявания започват около 14-годишна възраст, а 75% - около средата на 20-те години на живота[21,22,23]. Ниските доходи, дълговете, насилието, стресовите житейски събития и безработицата са ключови рискови фактори за психично заболяване[24,25,26,27]. Въпреки че психичната болест е безспорно свързана с неравенствата в доходите, малко са доказателствата в подкрепа на вярването, че психичното здраве е свързано с брутния вътрешен продукт (БВП) в Западните страни, особено когато става дума за психично благополучие или щастие. Следователно, намаляването на неравенствата в доходите вероятно ще доведе до подобрения в психичното здраве и благополучие на населението, докато увеличаването на общия БВП може да не окаже такова влияние.

Психичната болест причинява икономически загуби не само за индивида и неговото семейство, но също и на обществото като цяло - например, чрез социалните грижи, разходите за здравните услуги, работодателите и др. Психичното благополучие допринася за намаляване на използването на здравните услуги и понижаване на заболеваемостта и смъртността. Психично-здравните проблеми имат връзка с: • Развитието и справянето с психичните заболявания; • Развитието на нездравословен начин на живот; • Връзката между физическо и психическо здраве; • Социалните неравенства. Физическото и психическото здраве са неразривно свързани. През последните деситилетия се натрупват все повече доказателства в подкрепа на този факт. Това е предизвикателство пред здраво вкоренените вярвания и отношения на здравната система относно противопоставянето дух-тяло, която разглежда физическото и психическото здраве като отделени едно от друго[28,29]. Психично-здравните проблеми предшестват физическите заболявания. Освен това, те имат значение при възстановяването от проблеми с физическото здраве. Например, в проучване е установено, че емоционалното здраве, особено негативните усещания - дистрес, дискомфорт, неудовлетвореност, чувство за безнадеждност, предшестват началото на сърдечно заболяване и възстановяването след инфаркт, независимо от други рискови фактори[30]. Психологическият дистрес е също така рисков фактор за инсулт[31]. При хората с диагноза на тежко психично заболяване, като депресия, рискът за физическо заболяване е висок: 46% от хората с психично-здравни проблеми имат дълготрайни проблеми с физическото здраве, като напр. хронична обструктивна пулмонарна болест или сърдечно заболяване[32]. Психичната болест също така увеличава риска за поява на рак[33], муску-

ло-скелетни проблеми като болки в гърба[34], и психосоматични проблеми, като раздразнено черво[35] и редица други заболявания[36]. Смъртността също е по-висока при хора с психични заболявания, сравнена с такива без заболявания, особено смъртността от сърдечно-съдови, дихателни и инфекциозни заболявания[37]. Диагнозата на невротично разстройство в общата практика увеличава смъртността през следващите 11 години със 70[38]. Хората с психотични разстройства умират средно 25 години по-рано, отколкото хората сред общата популация[39].

ПРОБЛЕМИТЕ С ФИЗИЧЕСКОТО ЗДРАВЕ СА ЧЕСТО СВЪРЗАНИ С ПСИХИЧНО-ЗДРАВНИ ПРОБЛЕМИ

Хората с проблеми с физическото здраве, особено с хронични заболявания, са с повишен риск от лошо психично здраве, предимно депресия и тревожност - около 30% от хората с продължително физическо заболяване имат също и психичноздравен проблем[32]. В някои случаи депресията е резултат от специфичните биологични ефекти на хроничната болест. Примери за такова взаимоотношение са връзката между депресията и заболявания на централната нервна система, като Паркинсонова болест, мозъчно-съдова болест, или мултиплена склероза, а също така и ендокринните заболявания, като хипотиреоидизъм. В други случаи връзката между депресията и хроничното заболяване се опосредства от поведенчески механизми, ограниченията в активността, които хроничната болест налага, и води до постепенно оттегляне от удовлетворяващи дейности[40]. Психично-здравните проблеми могат също така да увеличат цялостния товар от заболяването при пациенти с хронични състояния, включително нуждата от здравни грижи и услуги. Например, сравнени с хора без депресия, тези с депресивни симптоми изживяват намалено качество на живот[41] и имат почти два пъти повече загубени дни работа, поради заболяване[42]. Депресията увеличава и риска за не-

следване на предписания режим на лечение на физичното заболяване[43]. Според някои международни проучвания психично-здравните проблеми, асоциирани с физическо заболяване, могат да увеличат с над 45% разходите за здравни грижи. Съотнесено към разходите на националната здравна система, това означава, че 8-13 милиарда от разходите за дълготрайни грижи за физическото здраве се дължат на лошо психично здраве[32]. Лечението на психичните заболявания с антипсихотични лекарства увеличава риска от лошо физическо здраве[44]. Според наскоро проведени проучвания, въпреки високия риск от лошо физическо здраве, хората с психични проблеми разполагат с по-малък достъп до превантивни и ранни интервенции за физичното заболяване, като коронарна ангиопластика, и могат да се сблъскат с дискриминация в здравните системи[45,46].

НЕЗДРАВОСЛОВНИЯТ НАЧИН НА ЖИВОТ ЧЕСТО Е ОТГОВОР НА СТРЕСА

Нездравословният начин на живот и поведение, които са проблем за общественото здраве (напр. тютюнопушене, прекомерна консумация на алкохол, злоупотреба с незаконни субстанции, консумация на сладки храни и преяждане), често се използват като ефективни начини за справяне със стреса. Например, консумацията на въхлехидрати увеличава нивата на серотонин, които могат да повишат настроението. За хората е трудно да прекратят подобни поведения, понеже те могат да бъдат пристрастяващи. Други фактори, като социални норми, наличност, цена и законност, също оказват роля върху поведението и осигуряват важни възможности за регулация. Почти 50% от цигарите биват пушени от хора с психични заболявания; • Затлъстяването е по-често срещано сред хора с психични разстройства[47]; • Злоупотребата с алкохол и наркотици е често свързана с психично заболяване[48]; • Психично здравните проблеми в

детството предсказват възприемането на нездравословен начин на живот в зряла възраст[49]. Здравословното хранене, особено консумацията на много плодове и зеленчуци (до осем порции дневно), може да повлияее по положителен начин на психическото и физическото здраве[50]. Физическата активност също има въздействие върху психическото благополучие и влияе на настроението, самооценката, тревожността, депресията, стреса, деменцията и др. Много доказателства сочат, че подобряването на психическото благополучие води до значително подобрение и на физическото здраве, намалява смъртността и заболеваемостта[51,52,53]. Например, при мета-анализ е установено, че психическото благополучие и позитивният афект (напр. позитивно настроение, радост, щастие, енергие и жизненост) и позитивните особености на личността (напр. задоволство от живота, оптимизъм, надежда, чувство за хумор) са силно свързани с намалена смъртност от сърдечно-съдови заболявания, както и с понижаване на смъртността при пациенти с бъбречна недостатъчност, рак и СПИН[54,55,56]. От своя страна, негативните модели на поведение, като тревожност и враждебност, са свързани с повишен риск от заболяване и смърт[57,58]. Социалното благополучие, което често е вплетено в дефинициите за психическо благополучие, също може да окаже въздействие на физическото здраве. Взаимоотношенията с околните - партньори, семейство, съседи и приятели, намаляват риска от смъртност[59]. Съществуват доказателства за редица интервенции и подходи за промоция на психичното благополучие и подобряване на физическото здраве. Различни обществени психично-здравни интервенции могат да бъдат прилагани за промоция на психичното благополучие, насърчаване на здравословен начин на живот и предотвратяване на хроничните и психичните заболявания. Програмите за промяна в начина на живот могат да бъдат по-ефективни, ако се фокусират не само върху начина на живот,

[ www.medmag.bg ] 71

ПСИХИАТРИЯ

но и върху психичното здраве.

ЗДРАВОСЛОВЕН СТАРТ В ЖИВОТА

Съществуват силни доказателства за ефективността на обществените психично-здравни интервенции, насочени към осигуряване на децата на добър старт в живота. Това е подходящо време за интервенции, тъй като 75% от психичните заболя-

вания започват преди 25-годишна възраст[60], а много здравно-рискови поведения, като тютюнопушене и злоупотреба със субстанции, започват в детството и имат дълготраен неблагоприятен ефект. За промоция на психическото здраве и оказване на помощ на хората да живеят добре съществуват голям набор от интервенции. Така например, интервенции за пушачи с психично

заболяване или програми за физичес ка активност за хора с депресия. Базираните на доказателства интервенции за здравословно стареене включват физическа активност за подобряване на психичното функциониране и намаляване на психичната болест, намаляване на социалната изолация, адресиране на физическата недееспособност, като загуба на слуха и др.[61,62].

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Социална медицина. Под редакцията на проф. М. Мутафова. София, 2011, 381; Арсо. 2. WHO. Strengthening mental health promotion. Geneva, World Health Organization, 2001: Fact sheet, No. 220. 3. Aked J, Marks N, Cordon C, and Thompson, S. (2008). Five Ways to Wellbeing: The evidence. London. NEF. 4. Huppert F, Whittington J. Evidence for the independence of positive and negative wellbeing: Implications for quality of life assessment. British Journal of Health Psychology 2003; 8(1):107-122. 5. Keyes CL. Mental illness and/or mental health? Investigating axioms of the complete state model of health. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2005; 73(3):539-548. 6. Kidd JM. Mental capital and wellbeing making the most of ourselves in the 21st century. UK Government Office for Science. Report No:SR-C10,2008. 7. Cohen S, Pressman SD. Positive affect and health. Curr Direct Psychol Sci 2006; 15:122-5. 8. Huppert FA. Psychological well-being: Evidence regarding its causes and consequences. Foresight State-of-Science Review: SR-X2, 2008. 9. Keyes CLM. Promoting and protecting mental health as flourishing. American Psychologist 2007; 62: 1-14. 10. Anthony D. Pathways linking positive emotion and health in later life. Current Directions in Psychological Science 2010 ;19 (6): 358-362. 11. Du Dusek JA, Otu HH, Wohlbueter AL, Bhasin M, Zerbini LF, Joseph MG, Benson H, Libermann TA, Genomic Counter-Stress Changes Induced by the Relaxation Response, Plos One; 2008. 12. Murray CJL, Lopez AD. eds. The global burden of disease and injury series, a comprehensive Cambridge MA, USA: Harvard University Press; 1996. 13. Wittchen HU, Jacobi F, Rehm J, Gustavarsson A, Svensson M, Jonsson B, et al. The size and burden of mental disorder and other disorders of the brain in Europe. Eur Neuropsych Pharmacol 2011; 21:655-78. 14. Andrews G, Poulton R, Skoog I. Lifetime risk of depression: restricted to a minority or waiting for most? Br J Psychiatry 2005; 187:495-6 15. Carder M, McNamee M, Turner S , Hodgson JT, Holland F, Agius RM. Time trends in the incidence of work-related mental ill-health and musculoskeletal disorders in the UK. Occup Environ Med 2013; 70:317-324. doi:10.1136/ oemed-2012-100904 Workplace. 16. Hussey L, Carder M, Money A, Turner S and Agius RM. Comparison of work-related ill-health data from different GB sources. Occup Med (Lond) 2013: 63(1): 30-37. 17. Stewart-Brown S, Layte R. Emotional health problems are the most important cause of disability in adults of working age. Journal of Epidemiology and Community Health 1997; 51: 672-5. 18. Andrews G, Issakidis C, Sanderson K, Corry J, Lapsley H. Utilising survey data to inform public policy: comparison of the cost-effectiveness of

72 Medical Magazine | ноември 2017

treatment of ten mental disorders. British Journal of Psychiatry 2004; 184:526-33. 19. Fergusson DM, Horwood LJ, Ridder EM. Show me the child at seven: the consequences of conduct problems in childhood for psychosocial functioning in adulthood. Journal of Child Psychol olgy2005; 46(8):837-49. 20. Richards M, Abbott R. Childhood mental health and life chances in post-war Britain. Insights from three national birth cohort studies. MRC unit for life long health and ageing. 2009. 21. Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Merikangas KR, Walters EE. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the national comorbidity survey replication. Arch Gen Psychiatry 2005; 62(6):593602. 22. Kim-Cohen J, Caspi A, Moffitt TE, Harrington H, Milne BJ, Poulton R. Prior juvenile diagnoses in adults with mental disorder: developmental follow-back of a prospective longitudinal cohort. Arch Gen Psychiatry 2003; 60(7):709-17. 23. Kessler RC, Amminger GP, Aguilar-Gaxiola S, Alonso J, Lee S , Ustun TB. Age of onset of mental disorders: a review of recent literature. Curr Opin Psychiatry 2007; 20(4):359-64. 24. Jenkins R, Bhugra D, Bebbington P, Brugha T, Farell M, Coid J, et al. Debt, income and mental disorder in the general population. Psychol Med. 2008; 38(10):1485-93. 25. McCrone P, Dhanasiri S, Patel A, Knapp M, Lowton-Smith S. Paying the price. The cost of mental health care in England to 2026. London: The King’s Fund; 2008. 26. Melzer D, Fryers T, Jenkins R, Brugha T. Social inequalities and the distribution of common mental disorders. Hove: Psychology Press, Maudsley Monograph; 2004. 27. Higgins A, Barker P, Begley CM. Sexual health education for people with mental health problems: what can we learn from literature? J Psychiatry Ment Health Nurs 2006; 13: 687-97. 28. Mehta N. Mind-body dualism: a critique from a health perspective. Mens Sana Monogr 2011; 9(1): 202-9. doi: 10.4103/0973-1229.77436. 29. Kendell RE. The distinction between mental and physical illness. The British Journal of Psychiatry 2001;178(6): 490-493. 30. Nabi H, Kivimaki M, De Vogli R, Marmot MG, Singh-Manoux A. Positive and negative affect and risk of coronary heart disease: Whitehall II prospective cohort study. BMJ 2008; 337:a118. (doi): p. 10.1136/bmj.a118. 31. Surtees P, Wainwright NW, Luben RN, Wareham NJ et al. Psychological distress, major depressive disorder, and risk of stroke. Neurology 2008; 70(10): 788-94. do10.1212/01. wnl.0000304109.18563.81. 32. Naylor C, Parsonage M, McDaid D, Knapp M et al. Long term conditions and mental health – the cost of co-morbidities.The King's Fund and Centre for Mental Health. 2012. 33. Kroenke CH, Bennett GG, Fuchs C, Giovannucci E et al. Depressive symptoms and prospective incidence of colorectal cancer in

women. American Journal of Epidemiology. 2005; 162: 839-848. 34. Larson SL, Clark MR, Eaton WW. Depressive disorder as a long-term antecedent risk factor for incident back pain: a 13-year follow-up study from Baltimore Epidemiological Catchment Area Sample. Psychological Medicine. 2004; 34: 211-219. 35. Ruigomez A, Garcia Rodriguez LA, Panes J. Risk of irritable bowel syndrome after an episode of bacterial gastroenteritis in general practice: influence of comorbidities. Clinical Gastroenterology & Hepatology. 2007; 5: 465469. 36. Prince M, Patel V, Saxena S, Maj M, Maselko J, Phillips MR et al. Global mental health 1– no health without mental health. The Lancet 2007; 370:859-877. doi:10.1016/S01406736(07)61238-0 37. Osborn D. The poor physical health of people with mental illness. West J Med 2001; 175(5): 329-32. 38. Mykletun A, Bjerkeset O, Dewey M, Prince M et al. Anxiety, depression and cause-specific mortality: the HUNT study. Psychosomatic Medicine 2007; 69(4):323-331. 39. Parks J, Svendsen D, Singer P, Forty ME. Morbidity and mortality in people with serious mental illness. National Association of State Mental Health Programme Directors, Technical report No: 13, 2006. 40. Simon G. Treating depression in patients with chronic disease: recognition and treatment are crucial; depression worsens the course of a chronic illness. West J Med 2001;175(5):292-3. 41. Spitzer R, Kroenke K, Linzer M, Hahn SR et al. Health-related quality of life in primary care patients with mental disorders. Results from the PRIME-MD 1000 Study. JAMA. 1995; 274(19):1511-7. 42. Ormel J, Vonkorff M, Ustun TB, Pini S, Lorten A, Ordehinket T. Common mental disorders and disability across cultures. Results from the WHO Collaborative Study on Psychological Problems in General Health Care. JAMA 1994; 272(22): 1741-8. 43. DiMatteo MR, Lepper HS, Crogham TW. Depression is a risk factor for non-compliance with medical treatment. Arch Intern Med 2000; 160(14): 2101-2107. 44. Lieberman J, Stroups TS, McEvoy JP, Swartz MS et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. N Engl J Med 2005;353(12): 1209-23. 45. Lawrence D, Kisely S. Inequalities in healthcare provision for people with severe mental illness. J Psychopharmacol 2010; 24(4):61-8. 46. Thornicroft G. Shunned: discrimination against people with mental illness. Oxford: Oxford University Press; 2006. 47. Lasser K, Boyd JW, Woolhander S, Himmwlstein DU et al. Smoking and mental illness: a population-based prevalence study. JAMA 2000; 284(20): 2606-2610. 48. Crawford V. Co-Existing Problems of Mental Disorder and Substance Misuse (‘Dual Diagnosis’): A Review of Relevant Literature.

Royal College of Psychiatrists’ Research and Training Unit. Final Report to the Department of Health, 2001 49. Fergusson DM, Horwood LJ, Ridder EM. Show me the child at seven: the consequences of conduct problems in childhood for psychosocial functioning in adulthood. J Child Psychol 2005; 46:937-49= 50. White BA, Horwath CC, Corners C. Many apples a day keep the blues away - daily experiences of negative and positive affect and food consumption in young adults. British J Healthy Psychology 2013. doi: 10.1111/ bjhp.12021. 51. Mykletun A, Bjerkeset O, Dewey M, Prince M et al. Anxiety, depression and cause-specific mortality: the HUNT study. Psychosomatic Medicine 2007; 69(4):, 323-331. 52. Huppert FA, Whittington JE. Symptoms of psychological distress predict 7-year mortality. Psychol Med 1995; 25(5):1073-1086. 53. Ford J, Spallek M, Dobson A. Self-rated health and a healthy lifestyle are the most important predictors of survival in elderly women. Age and ageing 2008; 37(2):194. 54. Chida Y, Steptoe A. Positive psychological well-being and mortality: a quantitative review of prospective observational studies. Psychosom Med. 2008; 70(7): 741-56. doi: 10.1097/ PSY.0b013e31818105ba. Epub 2008 Aug 25. 55. Levy SM, Lee J, Bagley C, Lippman M. Survival hazards analysis in first recurrent breast cancer patients: seven-year follow-up. Psychosom Med 1988; 50(5):520-528. 56. Devins GM, Mann J, Mandin H, Paul LC et al. Psychosocial predictors of survival in end-stage renal disease. Journal of Nervous and Mental Disease. 1990; 178(2):127-33. 57. Nabi H, Kivimaki M, De Vogli R, Marmot MG, Singh-Manoux A. Positive and negative affect and risk of coronary heart disease: Whitehall II prospective cohort study. BMJ 2008; 337:a118. (doi): p. 10.1136/bmj.a118. 58. Cohen S Pressman SD. Positive affect and health. Current Directions in Psychological Science 2006. 15(3): 122-125. 59. Tampubolon G, Subramanian SV, Kawachi I. Neighbourhood social capital and individual selfrated health in Wales. Health Econ 2013;22(1):14-21. 60. Kessler RC, Amminger GP, Aquilar-Gaxiola S, Alonso J, Lee S, Ustun TB. Age of onset of mental disorders: a review of recent literature. Curr Opin Psychiatry 2007; 20(4): 359-64. 61. Chisolm T, Johnson CE, Danhauer JL, Portz LJ, Lesner S et al. A systematic review of healthrelated quality of life and hearing aids: final report of the American Academy of Audiology Task Force on the health-related quality of life benefits of amplification in adults. J Am Acad Audiol 2007;18(2): 151-83. 62. Cattan M, White M, Bond J, Learmouth A. Preventing social isolation and loneliness among older people: a systematic review of health promotion interventions. Ageing & Society 2005; 25(01): 41-67.