Medical Magazine 06 2017 by Neli Hristova

Респираторни вируси стр. 10

Носна полипоза стр. 30

БРОЙ 42/6.2017 Г.

HPV инфекция при новородени стр. 72

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 42 / 6.2017 БЕЗПЛАТНО ИЗДАНИЕ

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ WWW.MEDMAG.BG

ОНКОЛОГИЯ ПСИХИАТРИЯ

ОФТАЛМОЛОГИЯ АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

ПУБЛИКУВАНЕ

редакционен

www.medmag.bg

екип

Финансов директор Изпълнителен директор Главен редактор Отговорен редактор

Георги Тодоров Кристиан Лечев Проф. д-р Георги Христов Нели Христова 0894 39 99 50

Редакционна колегия Проф. д-р Анастас Баталов Проф. д-р Ботьо Ангелов Проф. д-р Васил Червенков Проф. д-р Диляна Вичева Проф. д-р Драгомир Коев Проф. д-р Жени Милева Проф. д-р Иван Стайков Проф. д-р Лъчезар Трайков Проф. д-р Милена Станева Проф. д-р Пенка Илиева Проф. д-р Петър Петров Проф. д-р Соня Марина Проф. д-р Цеца Дойчинова Доц. д-р Асен Куцаров Доц. д-р Борис Тилов Доц. д-р Борислав Герасимов Доц. д-р Ваня Юрукова

Доц. д-р Вили Стоянова Доц. д-р Иван Цинликов Доц. д-р Ирена Велчева Доц. д-р Марко Клисурски Доц. д-р Мария Атанасова Доц. д-р Мери Ганчева Доц. д-р Милена Карчева Доц. д-р Пламен Павлов Доц. д-р Росица Вачева Д-р Александър Алексиев Д-р Валентин Вълчев Д-р Валентин Николов Д-р Веселин Люцканов Д-р Ина Генева Д-р Любена Андонова Д-р Росица Димитрова Д-р Стоянка Динева

Реклама Петя Дулева adv@medmag.bg Разпространение Камелия Иванова Предпечат и дизайн Ивомир Коларов Даниела Петрова Коректор Милена Тошева Фотограф Момчил Христов Печат Спектър Респираторни вируси стр. 10

Носна полипоза стр. 30

БРОЙ 42/6.2017 Г.

HPV инфекция при новородени стр. 72

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 42 / 6.2017 БЕЗПЛАТНО ИЗДАНИЕ

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ WWW.MEDMAG.BG

ОНКОЛОГИЯ ПСИХИАТРИЯ

БРОЙ 42 ЮНИ 2017 ISSN: 1314-9709

ОФТАЛМОЛОГИЯ АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

Адрес на редакцията: София 1407, п. к.177, телефон: 02) 868 82 95. Списание Medical Magazine е запазена марка на фирма „Екомедия“ ООД. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана и/или публикувана без изричното писмено съгласие на издателя. e-mail: office@medmag.bg Списанието се обработва в БД „Българска медицинска литература" Мненията и изявленията, изложени в материалите, принадлежат на авторите на съответните публикации и не са задължително споделяни от редакционния екип и издателите на списанието. Редакцията на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти, както и не дава гаранция за достоверността на информацията, изложена в съответните реклами, като не носи отговорност по предявени по този повод искания.

Изисквания за авторите, желаещи да публикуват в сп. MEDICAl Magazine

1. Оригиналните авторски статии да са оформени по следния начин: под заглавието се изписват имената на автора или авторския колектив с инициали за първо име и пълното фамилно име, с пореден брой цифри. Статиите да имат обем до 8 страници, включващи таблиците и илюстрациите, литературните източници и резюметата. 2. Обзорите трябва да имат обем до 8 страници и литературни източници до 20 заглавия. 3. Казуистика - клинични случаи трябва да имат обем до 4 страници, без резюме, литературни източници до 10 заглавия. 4. Резюметата да съдържат текст на български език - до 200-250 думи и до 6 ключови думи, подредени по азбучен ред. 5. Онагледеният материал - таблици, фигури и диаграми да се упоменава в скоби, непосредствено след параграфа, за който се отнася. Снимковият материал трябва да се представи в оригинал, не по-голям от формат А4 или като файлове с разширение. tif или. jpg, с не по-малка разделителна способност от 150 dpi. Списанието не носи отговорност за автентичността на онагледения материал. 6. В края на статията могат да се изказват благодарности към съвета, разгледал и подпомогнал оформянето на статията, към научния ръководител, сътрудници, лаборатории и др. 7. Книгописът се дава на отделна страница. 8. След книгописа се посочва адресът за кореспонденция - на български език. Той трябва да включва пълния пощенски адрес и по възможност телефон за контакт на отговорния автор.

Редакционната колегия си запазва правото:  да публикува само материали, които счита за подходящи.  да публикува мнения, становища и въпроси към публикуваните материали. Материалите се рецензират от членовете на редколегията и Редакционния съвет, а при необходимост и от поканени рецензенти.

Всички материали се изпращат на адрес: ofﬁce@medmag.bg или сп. Medical Magazine, 1164 София, ул. „Плачковица“ 11

[ www.medmag.bg ] 1

СЪДЪРЖАНИЕ

42 ОСТЪР ЕКСУДАТИВЕН ТОНЗИЛИТ ПРИ ДЕЦА – НЕОБХОДИМО ЛИ Е АНТИБИОТИЧНО ЛЕЧЕНИЕ? П. Генова

38 УНГ 04 ОСТЪР И ХРОНИЧЕН РИНОСИНУИТ Разговор с професор Румен Бенчев 10 РЕСПИРАТОРНИТЕ ВИРУСИ – СТАРИ ПОЗНАЙНИЦИ И НОВИ ЗАПЛАХИ И. Цочева 14 АНГИОЕДЕМ – ТИПОВЕ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ Св. Василева, Ст. Стоянов, Гр. Неофитов, Н. Петров, П. Колев, Сл. Адамова 20 РАЦИОНАЛНА ТЕРАПИЯ НА КАШЛИЦАТА, ОТ ГЛЕДНА ТОЧКА НА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА А. Куцаров, С. Огнянов

2 Medical Magazine | юни 2017

26 КЛИНИЧНО ПОВЕДЕНИЕ ПРИ НОСНА ТРАВМА Д. Вичева, И. Дойков, С. Консулов, Д. Пазарджиклиев, С. Консулов, И. Ченчев 30 НОСНА ПОЛИПОЗА ПАТОМОРФОЛОГИЧЕН ПЪЗЕЛ, ПОСТАВЯЩ СЪВРЕМЕННИ ДИАГНОСТИЧНИ И ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВА А. Райнов 36 ТЕХНИКИ НА ИНТРАКАПСУЛАРНА ТОНЗИЛАРНА ХИРУРГИЯ П. Генова, Г. Давидов, Н. Сапунджиев 38 ГРИПНИ ВИРУСИ, РЕСПИРАТОРНОСИНЦИТИАЛЕН ВИРУС И РИНОВИРУСИ - КЛИНИЧНА КАРТИНА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА И. Георгиева, С. Ангелова д.б., С. Волева, И. Трифонова, Н. Корсун

44 СВЕТОВЪРТЕЖ Разговор с доц. д-р Тодор Широв

ОФТАЛМОЛОГИЯ 48 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА АМНИОТИЧНА МЕМБРАНА АЛТЕРНАТИВНА ТЕРАПЕВТИЧНА МОДАЛНОСТ В ОФТАЛМОЛОГИЯТА В. Желева 54 ПРИЛОЖЕНИЕ НА МИНИИМПЛАНТИТЕ В ГЛАУКОМНАТА ХИРУРГИЯ Х. Благоева 60 FEMTO-LASIK – СЛЕДВАЩАТА СТЪПКА В РЕФРАКТИВНАТА ХИРУРГИЯ А. Топов, С. Стоянова, И. Инджов

ОНКОЛОГИЯ 68 ЕЛЕКТРОХИМИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ТУМОРНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ ЕФЕКТИВНОСТ И ПЕРСПЕКТИВИ Х. Дамянов д.м., В. Павлов, И. Маслев, Е. Джуренова

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ 72 HPV ИНФЕКЦИЯ ПРИ НОВОРОДЕНИ С. Георгиев, Б. Слънчева

СЪДЪРЖАНИЕ ПСИХИАТРИЯ 80 ВЛИЯНИЕТО НА ВИТАМИН В12 ВЪРХУ ДЕПРЕСИЯТА И ТРЕВОЖНОСТТА А. Тодоров, Д. Тодориева, В. Попова, В. Вълчев, Е. Димитрова, П. Чумпалова, М. Стоименова, Л. Тумбев, Г. Георгиев, Н. Кръстева

84 НЕВРОИЗОБРАЗИТЕЛНИТЕ ТЕХНИКИ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ШИЗОФРЕНИЯ Е. Димитрова, М. Стоименова, П. Чумпалова, А. Тодоров, Л. Тумбев, В. Вълчев 88 УПОТРЕБА НА АМФЕТАМИНИ В СПОРТА – КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ В. Вълчев

74 ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ ПРЕДИ И ПО ВРЕМЕ НА БРЕМЕННОСТ Част 2. Инфекциозни заболявания и бременност Д. Велчева, М. Божилова, З. Младенова-Димитрова

[ www.medmag.bg ] 3

УНГ

ОСТЪР И ХРОНИЧЕН РИНОСИНУИТ

Разговор с професор Румен Бенчев, председател на Българско национално сдружение по оториноларингология, хирургия на глава и шия Проф. д-р Румен Бенчев е специалист по оториноларингология с повече от 20 годишен стаж. Завършил е медицина в Медицинска Академия – София. Работил е в клиника по УНГ болести в УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ” като асистент и главен асистент, клиника по УНГ болести I-ва МБАЛ София и Медицински институт на МВР, където е заемал длъжност началник клиника и заместник директор. Председател е на Българското национално сдружение по оториноларингология, хирургия на глава и шия. Организатор и лектор е на първия в оториноларингологията международен курс по риносептопластика – Боровец 2009 г.

Професор Бенчев, бихте ли дефинирали какво се крие зад понятието риносинуит? Риносинуитът е сериозен здравен проблем, чиято честота напоследък нараства. През последното десетилетие се появиха редица нови насоки, становища и консенсуси, свързани с епидемиологията, патогенезата и лечението на хроничния риносинуит. Създадоха се работни групи от изтъкнати ринолози, имунолози, алерголози и др. специалисти, които на базата на известните досега научни публикации и критериите на медицината на доказателствата, разработиха концепции за етиологията, патогенезата, епидемиологията, клиничната картина и лечението на риносинуита. На тази основа се създадоха консенсусни правила за лечение на острия и хроничен риносинуит, които целят уеднаквяване и стандаризиране на лечебния подход, с цел максималната му ефективност и предпазване от развитие на резистентност на микроорганизмите при антибиотичното му лечение. Един пример за такъв консенсусен документ в Европа е EPOS, който периодично се обновява с най-новите резултати от научни изследвания в областта на риносинуита.

4 Medical Magazine | юни 2017

Клиничната дефиниция съгласно EPOS e следната: Риносинуитът (вкл. носната полипоза) представлява: • Възпаление на носа и околоносните кухини, характеризиращо се с два или повече от следните симптоми: ▪ Назална обструкция/конгестия ▪ Секреция: към вестибулума или към назофаринкса ▪ Лицева болка/тежест ▪ Намаление или загуба на обонянието • Ендоскопски белези ▪ Полипоза ▪ Слузно-гнойна секреция в средния носов ход ▪ Обструкция на средния носов ход от оток/секрети • CT-промени ▪ Промени в лигавицата на остиомеаталния комплекс и синусите Според продължителността на симптомите риносинуитът се дели най-общо на: • Остър/рецидивиращ – продължителност по-малка от 12 седмици с пълно изчезване на симптомите • Хроничен/персистиращ – продължителност над 12 седмици/непълно изчезване на симптомите. Допъл-

нително хроничният риносинуит се разделя на такъв без и със назална полипоза. В САЩ използват и по-подробни класификации на риносинуита, които го разделят на: a. Остри риносинуити – до 4 седмици b. Субакутни риносинуити – 4 до 12 седмици c. Рекурентни (остри) риносинуити – най-малко 4 епизода на година, с пълно оздравяване между епизодите d. Хронични риносинуити – 12 седмици e. Остра екзацербация на хроничния риносинуит - влошаване на хроничния синуит и след лечение връщане към първоначалното състояние Днес бихме искали да поговорим за острия и хроничен риносинуит. Често срещана патология ли е състоянието остър риносинуит? Честотата на острия вирусен синуит (настинка) е много висока. Счита се, че възрастните боледуват 2 до 5 пъти годишно, а децата в училищна възраст - 7 до 10 пъти годишно. Трудно е да се

съберат точни данни, тъй като в повечето случаи при настинка не се търси лекарска помощ. По-добре проучена е епидемиологията на острия невирусен риносинуит. Счита се, че само 0.5 до 2% от вирусните синуити се усложняват с бактериална инфекция. Бактериалните посевки са положителни само в 60% от случаите, при които се подозира бактериален риносинуит. Хроничният риносинуит е един от най-честите здравни проблеми, свързан със значителни разходи и пряко влияние върху долните дихателни пътища. Липсата на точни епидемиологични данни за хроничния риносинуит и носната полипоза контрастира с обилната информация за микробио логията, диагнозата и лечението на тези заболявания. Проучвания върху честотата на хроничния риносинуит сочат, че в САЩ са засегнати около 16% от населението. Това прави хроничния риносинуит второ по честота хронично заболяване. Коя е причината за неговата поява? Носът и околоносните кухини образуват взаимосвързана въздухоносна система. Покрити са с многослоен ресничест епител, съдържащ чашковидни клетки и жлези. Секреторните елементи поддържат лигавицата влажна и образуват защитен мукозен слой, задържащ малки частици и бактерии, които биват обезвреждани от ензими, като лизозим и лактоферин, и транспортирани към входа на хранопровода. Движенията на ресничките играят важна роля за нормалното почистване на носа и околоносните кухини. Има значение и фактът, че транспортът от синусната лигавица (която е с относително голяма площ) преминава през тесните отвърсия на околоносните кухини. Ключова роля в патогенезата на риносинуита играе т.нар. остиомеатален комплекс – функционална единица, включваща остиума на максиларния синус, предните етмоидални клетки и техните отвори, етмоидалния инфундибулум, хиатус семилунарис и средния носов ход. Той има водещо значение за оптималната вентилация и клирънс на

синусите. Проходимостта на остиомеаталния комплекс има значение за състава и количеството на назалните секрети и ефективното отстраняване на частици и бактерии, попаднали върху лигавицата на синусите. Проблеми се появяват при твърде тясно за отделяното количество секрет отвърстие, обикновено вследствие на увеличена мукусна продукция в случаи на остра инфекция на горните дихателни пътища или увреждане на цилиарната функция. Евакуацията на секрети се затруднява, което води до задръжка на бактерии и изостряне на възпалението при нарушена аерация на мукозата, и води до задълбочаване на цилиарната дисфункция. Порочният кръг се прекъсва трудно и е възможно развитието на хроничен риносинуит. Най-честата причина за развитие на бактериален риносинуит е бактериална суперинфекция на фона на вирусно увредена носна лигавица (настинка). Вирусният риносинуит води до загуба на реснички и ресничести клетки, с максимум около седмица след инфекцията. Три седмици след края й броят на ресничестите клетки почти се възстановява, но като белег на регенерацията могат да се видят незрели къси цилии. Нарушената мукоцилиарна функция води до по-голяма податливост на бактериална инфекция. Бактериалните причинители, които най-често се изолират от максиларните синуси, са: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, като последната е по-честа при децата. Други видове стрептококи, анаероби и Staphylococcus aureus причиняват малък процент от случаите. Хроничният риносинуит е многофакторно заболяване. Значение имат: нарушенията на мукоцилиарния транспорт, инфекциите, алергията, оточността на мукозата по друга причина и само в редки случаи - морфологични и анатомични вариации на носната кухина и околоносните синуси. Хроничният риносинуит се характеризира с еозинофилия, активиране на Т клетки и хиперпродукция на Ig E. На тази основа, през последното десетилетие, се появиха няколко нови хипотези за патоге-

незата на хроничния риносинуит със или без полипоза. Те се основават на предположението, че след увреждане на носната лигавица от банални възпалителни процеси, като например остра хрема, коменсалните микроорганизми могат да станат патогенни и да засилят подлежащото възпаление. В допълнение, клетките на възпалението (Т клетки) могат да бъдат активирани неспецифично от имуностимулиращия им ефект на суперантигени и когато те срещнат антиген, да реагират към него както към специфичен. Тежестта на възпалителния процес и уврежданията на мукозата на носа и синусите е отражение на тежестта на реакцията към чуждата субстанция. Кои са предразполагащите фактори, които могат да доведат до появата на острия риносинуит? Предразполагащите фактори могат да се разделят на такива свързани с макроорганизма, напр. анатомични причини, като девиация на носната преграда, наличие на булозна средна конха, парадоксално извита средна носна конха, и др. които да причинят смущения в дренажа и аерацията на синусите в областта на остиомеаталния комплекс в средния носов ход, и оттам да улеснят развитието на риносинуит. Други фактори са намалена имунна защита или парадоксална имунна реакция към различни чужди антигени, към които обичайно не реагират останалите здрави индивиди. Спорно е отношението на алергията към риносинуита и най-вече към хроничния риносинуит. Прието е, че атопията предразполага към риносинуит. Тази теория е атрактивна, като се има предвид популярността на схващането, че промените на мукозата в остеомеаталната област, предизвикани от алергичния ринит, могат да доведат до обструкция на остиумите, нарушения в дренажа и вентилацията, задръжка на секрет и повишена склонност към инфекция. Броят на проучванията върху честотата на острия риносинуит при пациенти със или без алергия, обаче, е много малък, поради това не могат да се правят генерални изводи. Засега не

[ www.medmag.bg ] 5

УНГ

съществуват убедителни научни данни за разлики в честотата на инфекциозния риносинуит при болни с алергичен риносинуит, но общото впечатление е, че алергичният ринит има отношение към развитието на риносинуита. Кои са характерните симптоми и клинични критерии за поставяне на диагноза или добре снетата анамнеза е напълно достатъчна? Разбира се, клиничната диагноза се основава на анамнезата и резултатите от клиничния преглед. Конкретно анамнезата играе голяма роля, тъй като оплакванията на пациента са тези, които могат да ни насочат към правилната диагноза. Основните симптоми, за които болните съобщават, са носна конгестия и обструкция, ринорея, главоболие, лицева болка или опресия, разтройство на обонянието, кашлица, скорошна (вирусна) инфекция на горните дихателни пътища. Клиничният преглед и образната диагностика са от огромно значение за определяне както на вида, така и на тежестта на риносинуита. Наличие на гноен секрет и конгестия може да се установи както при острия, така и при хроничния риносинуит, но наличието на носна полипоза е белег само на хроничния риносинуит. Компютърната томография на синусите в 3 проекции дава ясна представа за обема и тежестта на възпалителния процес. Неслучайно тя е в основата на някои класификации на тежестта на риносинуита. В момента се счита, че обичайната рентгенография на околоносните кухини играе значително по-малка роля в диагностичния процес от компютърната томография. Кои са основните стъпки в терапията на острия риносинуит? Лечението на риносинуита е стандартизирано в редица консенсуси в САЩ и Европа. Най-общо, то се определя от тежестта и характера на възпалението (вирусно или бактериално) : • При леки форми – симптоматично и обезболяващо • При умерено тежки и тежки форми се добавят локални кортикостероиди

6 Medical Magazine | юни 2017

• При намаляване на оплакванията в рамките на 5 дни не се използват антибиотици • При засилване на симптомите в рамките на 5 дни и при умерено тежки и тежки форми се добавят антибиотици в зависимост от националните консенсуси • При неуспех на лечението на умерено тежките и тежките форми, характеризиращо се в персистиране на симптомите след петия ден на лечение или тяхното нарастване след втория ден, пациентите се консултират със специалист по УНГ болести. • Най-често препоръчваните антибиотици за лечение на умерено тежките и тежките форми на острия бактериален риносинуит в повечето националните консенсуси на Европа и Америка са аmoxicillin и amoxicillin/clavulanate, следвани от цефалоспорини ІІ генерация - сefuroxime axetil, сefpodoxime proxetil, сefdinir • Макролидите са третите по честота прилагани антибактериални средства ▪ Някои национални консенсуси (САЩ, Франция, Испания) препоръчват ограничено прилагане на макролидите (причините са високата резистентност, особено към S. pneumoniae и ниската активност към H influenza). • Флуорохинолоните заемат варираща позиция в националните консенсуси. Най-често те се прилагат при: ▪ Предшестващо антимикробно лечение ▪ Неуспех на първоначалната терапия след 72-ия час ▪ Рискови фактори, придружаващи заболявания ▪ Инфекция с участие на няколко синуса (максиларен, етмоидален или фронтален) ▪ Повишена антимикробна резистентност. Продължителността на антибиотичното лечение е прието да бъде не по-малка от 14 дни. Моля, посочете рисковите фактори за развитие на остър и обостряне на хроничен риносинуит?

Обичайно, рисковите фактори за развитие на остър или обострен хроничен риносинуит са вирусните инфекции и снижение на защитните сили на пациентите. Както вече посочих, вирусните инфекции увреждат лигавицата и движението на цилиите, като по този начин предизвикват стагнация на секретите, забавят самоочистващата роля на лигавицата на носа и синусите и отварят вратата за бактериална инвазия. Значение имат тежестта на бактериалните инфекции и тези, предизвикани от резистентни на антибиотично лечение щамове. Счита се, че към такива инфекции имат предразположение обитатели на старчески домове, скорошна употреба на бета-лактамни антибактериални средства, скорошна хоспитализация или контакт с дете в детска градина, социално-икономически статус на пациентите, географски особености – райони с по-голям процент на резистентни бактерии. Към увреждащите фактори на движението на цилиите може да се прибави и тютюнопушенето. То намалява или блокира подвижността на ресничките и така помага за по-протрахираното протичане на острите и изострените хронични риносинуити. Злоупотребата с алкохол също допринася за по-честото боледуване от риносинуит. От друга страна, намалените защитни сили на макроорганизма предразполагат за по-чести вирусни и бактериални инфекции. Счита се, че придружаващи заболявания, като диабет, сърдечно-съдови, онкологични заболявания, възраст над 65 г. имунокомпрометирани пациенти са рискови фактори за развитие на остър и хроничен риносинуит. При често повтарящи се риносинуити можем ли да говорим за хронифициране на процеса и кога всъщност казваме, че проблемът е хроничен? За хроничен риносинуит говорим, когато основните симптоми персистират повече от 3 месеца. Той може да се получи както от често повтарящи се остри риносинуити, така и да се развие направо като хроничен при предразположени индивиди. Установено е, че

имунната система на пациентите, под влияние на различни фактори, реагира с абнормено отделяне на еозинофили, които мигрират към повърхността на лигавицата. Там те се срещат с бактериите и/или гъбичките, отделят ензими, които ги унищожават, но това също води до увреждане на лигавицата на носа и синусите, и така предизвикват хронично възпаление. Подобно струпване на еозинофили не се наблюдава при нормални индивиди. От какво се определя симптоматиката при хроничния риносинуит и коя е най-характерната му проява? Основните симптоми на хроничния риносинуит са: затруднено носно дишане, дължащо се на отока на лигавицата и засилената секреция; ринорея към вестибулума на носа или към назофаринкса, главоболие или опресия в областта на кучешките ямки или челната област, рядко в областта на тила, обща отпадналост, понякога и кашлица в резултат на т.нар. рost nasal drip. Намаленото или липсващо обоняние също е чест симптом. То може да се дължи както на запушването на носа, така и на увреждането на обонятелните рецептори от еозинофилното възпаление. Да поговорим за главоболието като съпътстващ симптом при риносинуи тите. Какво е характерно за него? Безспорно главоболието, причинено от остър или изострен риносинуит, се явява един от основните симптоми при възпалителния процес. To се дължи на механичен контакт между две лигавични повърхности в носа или синусите, който създава сензорни стимули, известни като аксон рефлекс. Аксон рефлексът води до отделяне на субстанция П – вазоактивен невропептид, който причинява вазодилатация, плазмена екстравазация, отделяне на хистамин и др. Тези медиатори са отговорни за мигрено-подобните симптоми на главоболие. Механичният контакт се дължи на отока на тъканите в резултат на възпалителния процес. Счита се, че болката произхожда от носната кухина, от отворите на синусите, а не от лигавицата на синусите.

Има схващания, че главоболието при риносинуита се получава от запушване на отворите на синусите и настъпилия при това вакуум в тях. Тук смятам, че е добре да направим разлика между синусното и риногенното главоболие. В известен смисъл се спекулира с главоболието от носен произход. Изхождайки от литературни данни и класификациите на главоболието до началото на XXI век, то съществува. Разглеждайки, обаче, последните данни от направените изследвания, то се подлага на съмнение и се счита, че се хипердиагностицира и множество излишни оперативни интервенции се извършват за неговото отстраняване. Много известни ринолози отчитат подобрение на главоболието след функционална ендоскопична хирургия на синусите. Изследвания през последните години обаче показват, че много малък процент (около 3%) от главоболията се дължат на остър риносинуит. В над 60% от случаите главоболието е с мигренозен произход. При над 90% от пациентите с диагноза „синусно главоболие“ отговарят на критериите на Международната класификация на главоболието за мигренозно главоболие. За риногенно главоболие се счита това, което е директно причинено от патология в носа или околоносните кухини, а за синусно главоболие това, при което болката в областта на синусите е придружена с носни симптоми. Има 3 основни причини, за които пациентите посещават оториноларинголога при главоболие. Част от пациентите мислят, че имат „синусно главоболие“; друга част идват, поради неуспешно лечение от други специалисти – вкл. невролози; трета част имат главоболие, съпътствано със затруднено носно дишане, секреция, нарушено обоняние. Именно последната група е тази, при която лечението на риносинуита може да помогне за неговото изчезване. И при острия, и при хроничния риносинуит ли можем да наблюдаваме главоболие? Много по-често главоболие се наблюдава при острия и изострения хроничен риносинуит. При хроничния,

най-често се усеща тежест в областта на синусите. Интересно е, че главоболието е по-изявено при хроничния риносинуит без полипоза. Изненадващо е, че пациенти с изпълнени с полипи и секрети синуси и нос не се оплакват от болки в главата, за разлика от тези с дифузно над 3 mm задебелена лигавица. Какво трябва да е поведението на специалиста оториноларинголог? Kато оториноларинголози, ние често се срещаме с пациенти с риносинуит. В тези случаи за нас е много важно да установим дали наистина се касае за риносинуит или имаме главоболие от друг характер. За да диференцираме риногенното от напр. мигренозното, клъстерното, тензионното и др. видове главоболие е необходимо да направим точно изследване на пациентите – оценка на изявената симптоматика, ендоскопично изследване на носа, КТ на синусите, т.е. да поставим точна диагноза на основата на задълбочена оценка. Диагноза, основана само на анамнестични данни и данни от образни изследвания, може да бъде поставена и от общопрактикуващи лекари, но без ендоскопично изследване от страна на оториноларинголога не биха могли да се отчетат тежестта, видът на риносинуита, наличието или липса на полипоза, видът и гъстотата на секрецията и други фактори, които биха се отразили на избора на лечение - консервативно (медикаментозно) лечение или съчетание от хирургично и консервативно лечение. До какви усложнения може да доведе нелекуваният риносинуит? Усложненията при риносинуита са свързани с органите, разположени в съседство с тях. Костната стена между синусите и орбитата е много тънка, което позволява преминаване на инфекцията в очницата. За това допринасят и съществуващите съдови връзки и разпространение на възпалението по кръвен път. Могат да се развият отоци на клепачите, целулит на орбитата, абсцес на орбитата. Чрез разрушаване на черепната основа или по кръвен път е възможно да се

[ www.medmag.bg ] 7

УНГ

получат вътречерепни усложнения, като менингоенцефалит и мозъчен абсцес. Разбира се, благодарение на съвременното лечение, тези усложнения са много редки, но те трябва да се познават и да се мисли за тях. При съмнение за риногенно усложнение общопрактикуващите лекари трябва да консултират пациента незабавно с оториноларинголог. Белезите за потенциални усложнения са: оток на клепачите, изместване на очната ябълка, двойно виждане, офталмоплегия, намалена зрителна острота, тежко едностранно или двустранно челно главоболие, оток в челната област, белези на менингит. При настъпили или заплашващи вътречерепни и орбитални усложнения освен интензивното медикаментозно лечение, оперативното лечение е метод на избор. То осигурява дренаж на гнойния процес, довел до усложненията. В тези случаи операцията трябва да е максимално радикална с премахване на всички патологични процеси. Каква е прогнозата при това заболяване и в кои случаи се налага хирургично лечение? Прогнозата зависи от вида и тежестта на риносинуита. Острият риносинуит може да бъде излекуван напълно с подходяща антибактериална и патогенетична терапия, повлияваща дренажа и вентилацията на синусите. От друга страна, при имунокомпрометирани и рискови пациенти, или при инфекция, причинена от резистентни микроорганизми, прогнозата за пълно излекуване невинаги е добра. При хроничния риносинуит пълно излекуване не може да се постигне. Тук стремежът ни трябва да е насочен към контрол на заболяването и намаляване на изявата на основние симптоми, т.е. постигане на ремисия. Лечението винаги започва с консервативна терапия. Едва при неуспех, или при заплаха от усложнения, свързани с ангажиране на орбитата, развитие на менингоенцефалит или мозъчен абсцес се преминава към оперативно лечение. Целта на хирургията е да възстанови проходимостта на остиомеаталния комплекс, като разшири отворите на

8 Medical Magazine | юни 2017

синусите и така да осигури техния дренаж и вентилация, да премахне полипозата и да създаде условия за по-ефикасна последваща медикаментозна терапия. Оперативното лечение на синусите цели да направи такива промени в синусите, че да осигури отново възможност за ефикасно медикаментозно лечение. Хирургията на синусите, сама по себе си не може да спре напълно естествения ход на заболяването. Това налага прецизиране на хирургичните интервенции в зависимост от тежестта на патологичния процес. Трябва да се знае, че само хирургично лечение без предшестващо и последващо медикаментозно лечение при хроничния риносинуит не е достатъчно ефикасно. Това е така, защото риносинуитът е възпалително заболяване на лигавицата, а възпалителният процес се контролира с подходящо медикаментозно лечение. Традиционните хирургични подходи са базирани на широко отваряне на синусите и цялостно премахване на възпалената лигавица. За разлика от тях, функционалната ендоскопична синусна хирургия (FESS) e подход, който цели възстановяване на цилиарния транспорт и запазване на подлежащата лигавица чрез минимално инвазивна хирургия на остио-меаталния комплекс. Целта на FESS е подобряване на симптомите и благоприятно повлияване на протичането на самото заболяване. Съвременното хирургично лечение на синусите е именно функционалната ендоскопична хирургия. Тя може да бъде минимално инвазивна при засягане на отделни синуси или разширена при пансинуит и орбитални или вътречерепни усложнения. Обемът на оперативната интервенция се определя от тежестта на засягане на синусите, общото състояние, придружаващите заболявания. Риносинуитът, ангажирал всички групи синуси, изисква ендоскопска пансинусотомия. По-разширени оперативни интервенции са необходими и при т.нар. триада на Samter или Widal – астма, носна полипоза и непоносимост към НСПВС. В тези случаи рецидивите на риносинуита и полипозата са много чести, което налага и по-радикално опе-

ративно лечение. При хирургичното лечение е много важно да се отстрани източникът на подлежащото възпаление. Установено е, че в най-тежкото еозинофилно възпаление се намира в основата на полипите. Това разбиране налага тяхното пълно отстраняване и премахване на тяхната основа, най-често с помощта на микродрбридери. Много важно за оперативното лечение е внимателната оценка на КТ на синусите в 3 проекции. Чрез нея до голяма степен може да се определи тежестта на риносинуита и да се състави план на операцията. Разбира се, FESS невинаги е успешна и може да се наложи извършване на повторни операции. За неуспех при тази хирургия говорим, ако след операцията пациентът все още има симптоматика, която се отразява на качеството му на живот и обективно има персистиращи патологични промени установени чрез СТ. Основно обаче е как се чувства пациентът, тъй като лекуваме пациент, а не СТ находката. За неуспех при FESS могат да се посочат 2 групи фактори. Първата група фактори са от страна на хирурга - недостатъчно отваряне на синусите и оставяне на резидуална патология, неправилна оценка на патологията инедостатъчна квалификация на хирурга. Втората група фактори са от страна на заболяването - изразена патология при пациенти с: алергични заболявания, бронхиална астма, Триада на Samter, имунодефицитни състояния, цилиарна дискинезия. При тях самото естество на заболяването на синусите предразполага към по-често рецидивиране. Това означава, че обемът на оперативната интервенция трябва да е съобразен с тежестта на патологичните промени в синусите и наличието на придружаващи заболявания. Минимално инвазивната хирургия не може да реши проблемите при тежки патологични промени, в такива случаи се налагат по-разширени операции с премахване на цялата заболяла лигавица.

УНГ

И. Цочева, д.м., Катедра по педиатрия, МУ – София

Ключови думи: респираторни вируси, SARS, MERS, RSV, hMPV

Респираторните вируси -

стари познайници и нови заплахи Респираторните вируси са основни етиолигични причинители на широк спектър от заболявания на горните и долни дихателни пътища, особено в кърмаческа, ранна детска и старческа възраст. Първоначалната ера на откриване на респираторни вируси е между 1933 и 1965 г., когато чрез културелни методи са изолирани грипният и парагрипен вирус, ентеро-, адено-, рино-, коронавируси, респираторно-синцитиалният вирус. През 2001 г. започна втората ера на открития с изолирането на човешкия метапневмовирус. Последвалата епидемия от SARS (тежък остър респираторен синдром) насочи изследователите към семейството на коронавирусите с откриване на непознати до момента вируси. От основно значение за разработване на успешна стратегия за справяне с тези нови заплахи е разбирането на механизмите, чрез които един патогенен за животните вирус става такъв и за хората, както и откриване на вирусите с такъв потенциал.

ирусните инфекции на горните и долни дихателни пътища са сред най-често срещаните заболявания. Малките деца боледуват особено често - до 8 пъти годишно. Инфекциите на ГДП и ДДП са водещата причина за смърт при децата под 5-годишна възраст – около 4 милиона случая годишно[11]. Използвайки съвременни молекулярно-генетични методи, вирусни причинители се установяват в до 95% от случаите в детска възраст, но постепенно намаляват до 30-40% при възрастни. Първоначалната ера на откриване на респираторни вируси е между 1933 и 1965 г., когато чрез културелни методи са изолирани грипният и парагрипен вирус, ентеро-, адено-, рино-, коронавируси, респираторно-синцитиалният вирус. Бързото развитие на молекулярно-генетичните технологии в края на XX век доведе до търсене и откриване на нови вируси. През 2001 г. се изолира човешкият метапневмовирус (hMPV). Последвалата епидемия от SARS (тежък остър респираторен синдром) в средния изток насочи изследователите към семейството на коронавирусите с откриване на два нови вируса – HCoV NL63 и HCoV HKU1[4]. Типизираха се групите C и D на човешкия риновирус, както и човешкият бокавирус и ентеривирус D68.

ЧОВЕШКИ КОРОНАВИРУСИ (HCOV)

Коронавирусите засягат много живо-

10 Medical Magazine | юни 2017

тински видове, при които предизвикват разнообразни заболявания, като перитонит, остър и хроничен хепатит, гастроентерит, нефрит и енцефалит[12]. Семейството на коронавирусите е класифицирано през 1975 г., но поради загуба на повечето от лабораторните проби през следващите години проучванията върху това семейство вируси е било много ограничено.

SARS-КОРОНАВИРУС

През февруари 2003 г. СЗО обяви избухване на огнище на атипична пневмония. Заболяването получи името SARS (тежък остър респираторен синдром) и само месец по-късно се изолира и причинителят – напълно нов коронавирус SARS-CoV[7]. Само за половин година заболяването обхвана 25 страни с 8 273 заболели и 775 смъртни случая. В най-чувствителните възрастови групи леталитетът достигна до 40-55%[8]. Поради липсата на ефективни противовирусни медикаменти, лечението беше поддържащо, а интензивното търсене и изолация на контактните бе ключовият фактор за постигане на контрол върху SARS епидемията. Причинителят SARS-CoV вече не циркулира в човешката популация, но откриването му в прилепи и други бозайници представлява потенциална заплаха за нови огнища. Епидемиологични проучвания на серуми от диви животни и хора, населяващи районите на произход на

вируса, показаха 20-40% серопозитивност, доказателство за асимптомна инфекция. Друг много интересен факт е по-леката клинична картина в детска възраст. При нито едно дете от 1- до 12-годишна възраст не се е наложила механична вентилация[6]. Това е в рязък контраст с възрастово обусловената тежест, типичната за повечето респираторни инфекции, а подлежащият биологичен механизъм остава неизяснен.

ЧОВЕШКИ КОРОНАВИРУС NL63 През 2003 г. при 7-месечно кърмаче с клиника на остър бронхиолит и конюнктивит се открива непознат до момента коронавирус. Идентификацията му става възможна, благодарение на развитието на ДНК-технологиите и използване на иновативен метод, наречен VIDISCA[21]. Продължилите търсения в тази насока в запазени проби го установяват в назален смив от 1988 г. на бебе с пневмония. Става ясно, че „новият“ вирус циркулира в човешката популация много отдавна и е възникнал преди VI-X века.

ЧОВЕШКИ КОРОНАВИРУС HKU1

Една година по-късно изследването на назофарингеален аспират от 71-годишен мъж с пневмония показва наличие на коронавирус, но от непоз нат вид. Опитите за получаване на негова култура и до момента остават

неуспешни, въпреки откриването му и при други пациенти[22].

MERS-КОРОНАВИРУС

През юни 2012 г. се откри напълно нов щам на човешки коронаврус. Пробата храчка бе взета от 60-годишен пациент с тежка респираторна инфекция от Саудитска Арабия[23]. Първоначалните изследвания са негативни за познатите вируси, но при изпращане на материала в Медицински институт ЕРАЗМУС в Ротердам се диагностицира нов вирус. Впоследствие пациентът почива от пневмония и бъбречна недостатъчност, а новият коронавирус се оказва причинител на летални случаи на пневмония при още двама медицински работници в Интензивно отделение в Йордан по-рано същата година. Официално получава името MERS-CoV (коронавирус на близкоизточен респираторен синдром). Всични първични огнища на заболяването са в страни от Близкия изток, но впоследствие се разпространява и в Англия, Франция, Италия, Германия, Египет и САЩ. Според СЗО рисковете за пандемия са ниски, поради нуждата от много близък контакт (в семейства, здравни звена) за предаване за инфекцията[9]. Въпреки това, опасността не трябва да се подценява, поради изключително високата смъртност от заболяването - около 40% (689 случая, 283 от които летални), която при лица с коморбидности е още по-голяма[1]. Клиничната картина е подобна на SARS и започва с кашлица, температура, гастро-интестинални симптоми и прогресира до пневмония, остър респираторен дистрес, перикардит, бъбречна недостатъчност и ДИК. В камили са открити високи нива на неутрализиращи антитела, вирусна РНК и инфекциозни вируси, което предполага, че те могат да формират източник за човешка трансмисия. Вирусът може да се запази продължително време в мляко от камили, каквото се консумира масово и без пастьоризация в страните от Близкия изток[20]. Избухването на SARS-CoV през 2003 г. и MERS-CoV по-малко от 10 години по-късно подчертава значителната заплаха от коронавирусната инфекция за хората и потвърждава, че SARS

епидемията не е изолиран инцидент. С нарастващото разнообразие от животински коронавирусни видове, вероятността за рекомбинация, водеща до бъдещи огнища, е висока и заплахата от потенциални пандемии е реална. Клиничната картина на инфекцията с човешки коронавирус ясно следва две различни линии на прогресия. SARSCoV и MERS-CoV са с тежки респираторни усложнения и често включват множество системи с бъбречна недостатъчност и чревни симптоми. Високият процент смъртност, свързан с тези инфекции, не се наблюдава при останалите четири човешки коронавируси (HCoV-229E, HCoV-OC43, HCoVNL63 и HCoV-HKU1). При тях клиниката е характерната за всички ОИГДП – хрема, болки в гърлото, кашлица и температура. Повечето от случаите са самолимитиращи се заболявания, но могат да прераснат и в бронхиолит, пневмония, екзацербация на бронхиална астма или ХОББ. При инфекция с HCoV-HKU1 честотата на фебрилните гърчове е изключително висока – до 50%[15]. Заразяването с коронавируси става обикновено в детска възраст, с последващи реинфекции през целия живот. Често се установява коинфекция с рино-, ентеро- и параинфлуенца вируси, но няма данни за по-тежко протичане, в сравнение с моноинфекциите.

ЧОВЕШКИ БОКАВИРУС (HBOV)

Първият човешки бокавирус е изолиран през 2005г. в Швеция от назофарингеални аспирати на пациенти с протрахирана инфекция на ДДП. Той принадлежи към семейството на парвовирусите и е първият вирус, открит чрез молекуларно вирусно скриниране[1]. До момента са изолирани 4 вида hBoV. Докато hBoV1 е цитопатичен за бронхиалните епителни клетки и води до респираторни инфекции, останалите 3 вида се асоциират с гастроентерити. Практически 100% от децата след 6-годишна възраст са серопозитивни за бокавирус. Не е възможна диагноза на hBoV1 инфекция само по клиничната картина, но тя по правило води много рядко до животозастрашаващи услож-

нения. Последни проучвания установяват hBoV в голям процент белодробни и колоректални тумори и насочват към изследване на възможната му роля за неогенезата. HBoV1 персистира продължително в мукозата на респираторния тракт, което прави трудна оценката на ролята му при коинфекции.

ЧОВЕШКИ МЕТАПНЕВМОВИРУС (HMPV)

През 2001 г. непознат до момента вирус беше изолиран при 28 пациенти в Холандия. Клиничните симптоми наподобяват RSV инфекцията, а при няколко случая се налага и апаратна вентилация. Изолираният вирус предизвиква цитопатичен ефект, идентичен на RSV. Въз основа на генетичната си организация и хомоложност, той е причислен към семейството на парамиксовирусите. Диференциация между hMPV и други респираторни вируси не може да бъде направена, поради значително припокриване в клиничните симптоми. Вирусният товар е пряко свързан с тежестта на заболяването[18]. HMPV инфекцията при кърмачета от 6 до 23 месеца и възрастни хора често изисква хоспитализация и е с висока смъртност при пациенти в старческа възраст[10]. Асимптомните инфекции са характерни за здрави възрастни. Бактериалната коинфекция с пневмококи силно повлиява патогенезата на hMPV инфекцията. Както in vitro, така и in vivo проучванията показват, че инфекцията с hMPV улеснява адхезията на пневмококови бактерии, което може да обясни тежестта на коинфекцията. Тези открития показват, че честотата на хоспитализациите при hMPV инфекции може да бъде намалена чрез ваксиниране с конюгирана пневмококова ваксина. Между 7% и 19% от всички респираторни инфекции при деца са причинени от hMPV. Хоспитализациите са свързани с по-голяма честота на пневмония и кислородолечение, в сравнение с инфекции от други респираторни вируси. Серологични проучванията установяват, че 100% от младите възрастни са серопозитивни за hMPV със стабилни неутрализиращи титри, което говори, че реинфекциите са характерни за целия живот[19].

[ www.medmag.bg ] 11

УНГ

РЕСПИРАТОРНО-СИНЦИТИАЛЕН ВИРУС (RSV)

След откриването му през 1956 г. RSV се превърна във водеща причина за заболеваемост и смъртност, особено сред бебета през първите 6 месеца от живота. RSV инфекцията е на първо място като причина за хоспитализация в кърмаческа възраст[14]. През последните десетилетия се установи, че RSV засяга тежко и възрастни пациенти, особено имунокомпрометирани и такива в старческа възраст. RSV принадлежи към семейство Paramyxoviren и подгрупата на Pneumovirus. На базата на антигенен и секвенционен анализ на повърхностните вирусни гликопротеини F и G са обособени две главни групи - А и В. Съществуват и подгрупи, макар че точният им брой e неустановен. Наблюдаваната антигенна изменчивост касае повече протеин G. RSV инфекциите показват типично сезонно разпространение - през зимните месеци, и засягат хора от всички възрастови групи. Поради антигенната изменчивост на вируса, имунитетът, който се създава след преболедуване е нетраен и реинфекциите са чести и възможни дори през същия сезон. RSV остава един от последните глобални вируси, за които до момента нямаме безопасна и ефективна ваксина[3]. В различни фази са 53 проучвания за активна и пасивна имунопрофилактика, но единствени-

ят лицензиран препарат, съдържащ специфично моноклонално антитяло е Palivizumab (Synagis). Приложението му е насочено към високорискови групи кърмачета.

ЧОВЕШКИ РИНОВИРУСИ (RV)

Риновирусите са познати като най-честите причинители на т.нар. „настинка“[5]. Това допринася до по-ранни погрешни схващания, че RV водят единствено до сравнително доброкачествени заболявания. През последните две десетилетия възобновяването на интереса към RV се стимулира от oткриването на ролята му за тежки екзацербации на астма - както при деца, така и при възрастни, особено при пациенти с лош контрол на заболяването[2]. Най-неочакваният резултат от молекулярно-генетичните проучвания на RV е откриването на нов вид, наречен Rhinovirus C (RV-C), който се свързва с по-тежко протичане на инфекцията. Изследванията на RV продължават, като до момента са установени 80 щама RV-A, 32 щама RV-B и 55 щама RV-C. Широкият спектър от заболявания, причинявани от RV, от асимптомни до налагащи интензивно лечение, предполагат наличието на индивидуални модифициращи фактори. Риновирусите са изработили механизми, чрез които избягват антивирусния клетъчен отговор, като предизвикват минимално

възпаление. По този начин RV изглежда е развил умението да въздейства специфично на индивиди с астма и атопия, и така е намерил идеален гостоприемник. В настоящия момент в САЩ са в ход 12 проучвания на ваксина и 3 на антивирусни препарати за RV, резултатите от които са от особено значение за децата с астма[16].

КАКВО ДА ОЧАКВАМЕ В БЪДЕЩЕ?

Съществуващите респираторни вируси са в непрекъснат процес на развитие и чрез генни мутации, рекомбинации, пренареждане и преразпределение се образуват нови видове и серотипове[17]. Напредъкът в молекулярните техники през последното десетилетие доведе до откриването на четири циркулиращи респираторни вируса, както и до бързото охарактеризиране на два напълно нови вируса, а именно - SARS-CoV и MERS-CoV. Всички тези вируси имат различно, но значително въздействие върху човешкото здраве и потенциал за възникване на огнища на инфекции, както при SARS и MERS. От ключово значение за разработване на успешна стратегия за справяне с тези заплахи е разбирането на механизмите, чрез които един патогенен за животните вирус става такъв и за хората, както и откриване на вирусите с такъв потенциал.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Allander T, Tammi M, Eriksson M, et al. Cloning of a human parvovirus by molecular screening of respiratory tract samples. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 2005, 102, 12891–12896. 2. Bizzintino J, Lee W-M, Laing IA, et al. Association between human rhinovirus C and severity of acute asthma in children. Eur Respir J 2011; 37: 1037–1042. 3. Jaberolansar N, Toth I, Young PR, et al. Recent advances in the development of subunit-based RSV vaccines. Expert Rev Vaccines 2016; 15: 53–68. 4. Jartti T, Jartti L, Ruuskanen A, et al. New respiratory viral infections. Curr Opin Pulm Med. 2012;18:271-8. 5. Johnston SL, Sanderson G, Pattemore PK, et al. Use of polymerase chain reaction for diagnosis of picornavirus infection in subjects with and without respiratory symptoms. J Clin Microbiol 1993; 31: 111–117. 6. Kahn J, McIntosh K. History and Recent Advances in Coronavirus Discovery.

12 Medical Magazine | юни 2017

Pediatr. Infect. Dis. J. 2005, 24 (Suppl.), S223–S227. 7. Ksiazek T, Erdman D, Goldsmith C, et al. A novel coronavirus associated with severe acute respiratory syndrome. N. Engl. J. Med. 2003, 348, 1953–1966. 8. Marra M, Jones S, Astell C, et al. The Genome sequence of the SARS-associated coronavirus. Science 2003, 300, 1399–1404. 9. Memish Z, Zumla A, Al-Hakeem R, et al. Family cluster of Middle East respiratory syndrome coronavirus infections. N. Engl. J. Med. 2013, 368, 2487–2494. 10. Moe et al. Comparing Human Metapneumovirus and Respiratory Syncytial Virus: Viral Co-Detections, Genotypes and Risk Factors for Severe Disease. PloS One. 2017 Jan 17;12(1):e0170200. 11. Murray C, Lopez A, Mathers C, Stein C. The Global Burden of Disease 2000 Project: Aims, Methods and Data Sources; Harvard Burden of Disease Unit, Center for Population and Development Studies: Mas-

sachusetts, Boston, USA, 2001. 12. McIntosh, K. Coronaviruses in the limelight. J. Infect. Dis. 2005, 191, 489–491. 13. Mohammed Rasooldeen, Fakeih: 80% drop in MERS infections, Arab News, Vol XXXIX, Number 183, Page 1, 6 June 2014. 14. Nair H, Nokes DJ, Gessner BD, et al. Global burden of acute lower respiratory infections due to respiratory syncytial virus in young children: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2010; 375: 1545–1555. 15. Pavia AT. Viral infections of the lower respiratory tract: Old viruses, new viruses, and the role of diagnosis. Clin. Infect. Dis. 2011, 52 (Suppl. 4), S284–S289. 16. Research needs for the Battle against Respiratory Viruses (BRaVe) http://www. who.int/influenza/patient_care/clinical/ BRaVe_Research_Agenda_2013.pdf?ua=1 17. Rosenberg R. Detecting the emergence of novel, zoonotic viruses pathogenic to humans. Cell Mol Life Sci. 2015;72:1115-25. 18. Roussy J, Carbonneau J, Ouakki M, et

al. Human metapneumovirus viral load is an important risk factor for disease severity in young children. J. Clin. Virol. 2014, 60, 133–140. 19. Van den Hoogen B, de Jong J, Groen J, et al. A newly discovered human pneumovirus isolated from young children with respiratory tract disease. Nat. Med. 2001, 7, 719–724. 20. Van Doremalen N, Bushmaker T, Karesh W, Munster V. Stability of Middle East respiratory syndrome coronavirus in milk. Emerg. Infect. Dis. 2014, 20, 1263–1264. 21. Van der Hoek L, Pyrc K, Jebbink M, et al. Identification of a new human coronavirus. Nat. Med. 2004, 10, 368–373. 22. Woo P, Lau S, Chu C, et al. Characterization and complete genome sequence of a novel coronavirus, coronavirus HKU1, from patients with pneumonia. J. Virol. 2005, 79, 884–895. 23. Zaki A, van Boheemen S, Bestebroer T, et al. Isolation of a novel coronavirus from a man with pneumonia in Saudi Arabia. N. Engl. J. Med. 2012, 367, 1814–1820.

Най-доброто място за бебето е у дома!

Synagis® намалява сигнификантно риска от хоспитализации, свързани с RSV-инфекции!1

SYNAGIS® инжекционен разтвор е показан за профилактика на сериозни заболявания на долните дихателни пътища, изискващи хоспитализация, предизвиквани от респираторния синцитиален вирус (RSV) при деца с висок риск от заболяване с RSV: • деца родени през 35 гестационна седмица или по-рано и които при настъпването на сезона на RSV са под 6-месечна възраст, • деца под 2 години, при които се е налагало лечение на бронхопулмонална дисплазия през предходните 6 месеца, • деца под 2 години и с хемодинамично значимо вродено сърдечно заболяване. Литература: 1. The IMpact-RSV Study Group. Palivizumab, a humanised respiratory syncytial virus monoclonal antibody, reduces hospital sation from respiratory syncytial virus infection in high- risk infants. Pediatrics. 1998; 102: 531-537 Лекарствен продукт по лекарско предписание. КХП от 22.01.2016 към РУ: EU/1/99/117/003 Рекламният материал е предназначен само за медицински специалисти. Моля, прочетете кратката характеристика на продукта, преди да предпишете. За пълна информация, моля обърнете се към представителството на АбВи в България: София 1505, Бул. Ситняково 48, ет. 7, Офис сграда „Сердика Офиси“, Тел: 02/ 9030430, Факс: 02/90 30 431 BGSYN150076(3) Уведомление ИАЛ № IAL 46781/09-11-2015

УНГ

Св. Василева, Ст. Стоянов, Гр. Неофитов, Н. Петров, П. Колев, Сл. Адамова УНГ клиника, МИ - МВР

Ключови думи: ангиоедем, утрикария, оток, C1 естеразен инхибитор (C1-INH)

Ангиоедем – типове, диагностика и лечение Ангиоедемът представлява оток на дълбоката дерма, подкожната или субмукозната тъкан и/ или лигавиците, вследствие от увеличена съдова пропускливост и екстравазация на течност в интерстициума. В миналото, за описание на това състояние са били използвани термини, като гигантска уртикария, оток на Quincke и ангионевротичен оток. Клинично, ангиоедемът обикновено е несърбящ и не оставя трапчинки при натиск. Засегнатата кожа най-често е с непроменен цвят или е леко зачервена. Острите епизоди засягат най-често лицето - устните, езика, клепачите. Отокът може да се засегне също дихателната и стомашно-чревната лигавица. Ангажирането на ларинкса е животозастрашаващо.

токът при пациенти с ангиоедем е съпроводен от усещане за парене и болка без изразен сърбеж или еритем. Най-често засегнатите области са: • Периферни отоци: кожа и урогенитална област (клепачи, устни, език, ръце, крака, скротум и т.н.) • Корем: отокът не се вижда. Представя се клинично с коремни болки, обикновено с неголям интензитет. • Ларинкс: Напрежение в гърлото, промени в гласа, затруднение на дишането (потенциално животозастрашаващи симптоми). Ангиоедемът може да се проявява като епизодични или самоограничаващи се случаи, но често е рецидивиращ или хроничен.

свързан с уртикария. Обикновено се развива в рамките на 30 минути до 2 часа след експозицията на алергена. Мастоцитно-медиираният ангиоедем може да бъде предизвикан от храни, лекарства, ухапвания от животни, ужилвания от насекоми, хранителни консерванти или оцветители. Оток на лицето

ТИПИЧНИ ОТОЦИ ПРИ ПАЦИЕНТИ С АНГИОЕДЕМ

Оток на ларинкса

ТИПОВЕ АНГИОЕДЕМ Оток на езика

14 Medical Magazine | юни 2017

Ангиоедем вследствие на свръхчувствителност (алергичен ангиоедем) Алергичният ангиоедем често е

Уртикарията често съпътства ангиоедема. В много случаи, двете състояния са забележително сходни както по отношение на етиологията, така и по клиничните стратегии за лечението им. Въпреки това, налице са и съществени различия, даващи възможност те да бъдат диференцирани. Ангиоедемът обикновено засяга по-дълбоките слоеве на кожата (ретикуларната дерма) или подкожните и субмукозни тъкани, докато уртикарията ангажира по-повърхностния слой (папиларната дерма и средата на дермата). Засягане на лигавиците се наблюдава само при ангиоедем. Сърбежът е най-честото оплакване при уртикарията. При ангиоедем, той е много слабо изразен или липсва. Болката или чувствителността не са характерни за уртикарията, но са чести, понякога тежки при ангиоедем.

Псевдоалергичен ангиоедем "Псевдоалергичният" ангиоедем (PAE) не е IgE-медииран. Клиничното му протичане, обаче, е много сходно с това на алергичния ангиоедем. Типични примери за РАЕ са ангиоедем, индуциран от НСПВС (най-често аспирин) и от интравенозен контрастен материал. Истинските IgE-медиирани реакции към аспирин или други нестероидни противовъзпалителни средства са рядкост. СОХ-2 инхибиторите и ацетаминофенът обикновено не предизвикват ангиоедем. Наследствен ангиоедем (НАЕ) НАЕ е рядко автозомно-доминантно заболяване и се разглежда като прототип на неалергичния ангиоедем. Идентифицирани са 3 вида НАЕ: • Тип I - дефицит на C1 естеразния инхибитор (C1-INH) • Тип II - дисфункция на C1-INH, при нормални до високи циркулиращи нива на молекулата • Тип III - нормална C1-INH концентрация и функция, при С1-естеразна дисфункция. Наблюдава се често при жени с генни мутации на фактор XII. Повечето пациенти имат фамилна анамнеза за заболяването и приблизително 20-25% от случаите са резултат от спонтанни мутации. Придобит ангиоедем Придобитият ангиоедем е рядко заболяване, резултат от ускореното потребление на C1-INH или продукцията на автоантитела срещу C1INH. Началото обикновено е през четвъртото десетилетие от живота. Придобитият ангиоедем често е свързан с автоимунни заболявания и лимфопролиферативни нарушения. АСЕ инхибиторно-индуциран ангиоедем АСЕ инхибиторно-индуцираният ангиоедем е брадикинин-медииран. АСЕ инхибиторите предизвикват пристъпи на ангиоедем чрез директна намеса в разграждането на брадикинина. Обикновено пристъпи възникват през първата седмица след започване на лекарството. При около 30% от пациентите обаче, първата изява е след месеци или дори години на прием. Най-чести области на изява на отоците са лицето, устните и езика. Описано е, макар и рядко, засягане и на коремните органи. Физически индуциран ангиоедем Отключва се от фактори, като студ, топлина, налягане, вибрации и ултравиолетова

радиация. Студово-индуциран ангиоедем и уртикария са докладвани често в асоциация със студово-аглутининова болест, криофибриногенемия и пароксизмална студова хемоглобинурия. Идиопатичен ангиоедем (IAE) Представлява около 40% от всички случаи на ангиоедем. Причините за него са неустановими. Точните механизми на възникване са неясни, но се подозира неспецифична активация и дегранулация на мастоцитите. Чести отключващи фактори са топлина, студ, емоционален стрес и физически упражнения.

ДРУГИ ПРИЧИНИ

Връзката между инфекциите и ангиоедема не е напълно изяснена. Установено е, че инфекция с Helicobacter Pylori води до обостряне на наследствен ангиоедем, а лечението на инфекцията резултира в клинично подобрение при хронична уртикария и ангиоедем. Системните вирусни, бактериални или паразитни инфекции стимулират имунната система и се предполага абнормен отговор като причина за отключване на едем. Пациентите със синдром на Gleich се представят с ангиоедем, съпътстван от повишени нива на еозинофилите. Смята се, че този синдром, който се повлиява добре от кортикостероиди, е свързан с хипереозинофилния синдром. При синдрома на Gleich е установено и наличие на IgG автоантитела срещу ендотелните клетки. При 14-28% от пациентите с хронична уртикария и ангиоедем се откриват антищитовидни автоантитела, а при 30-50% от тези пациенти са на лице IgG автоантитела към високоафинитетните IgE рецептори (FceRI). Полезни при лечението на този тип ангиоедем са имуномодулаторите.

ДИАГНОЗА

Изследване на пациенти със съмнение за ангиоедем: • Дерматологично – наличие на оточни области със или без еритематозни промени по кожата, често с недобре дефинирани граници. • Гастроинтестинално – възможно е да липсват находки, дори и при тежки случаи на ангиоедем. Показателни са: усещане за подуване на корема и признаци на чревна непроходимост, промени в чревните звуци, дифузна или локализирана палпаторна болезненост. Клиничната картина може да

[ www.medmag.bg ] 15

УНГ

наподобява тази на остър корем. • Горни дихателни пътища - оток на езика, по-рядко увулата. Задължителен е огледът на ларинкса, при възможност чрез директната ендоскопска ларингоскопия, която дава възможност за запис и проследяване в динамика на развитието на отока. • Тежките пристъпи на ангиоедем често възвестяват началото на системна анафилаксия, характе-

16 Medical Magazine | юни 2017

ризираща се първоначално със задух.

ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

Леките случаи на ангиоедем не изискват лабораторни изследвания. Подозрението за алергии към храни, жилещи насекоми, латекс, антибиотици и т.н. може да бъде потвърдено или отхвърлено чрез съответни тестове. При ангиоедем без уртикария (особено с повтарящи се епизоди), диагностичните тестове включват: • Нива на C4 - Повечето пациенти с НАЕ са с понижени нива на C4 не само по време на пристъпите, но и извън тях. Нормалните стойности на C4 по време на пристъп изключват HAE тип I и тип II, както и придобит ангиоедем. • Количествени и функционални измервания на C1 естеразния инхибитор (C1-INH) • Нива на C1q В повечето случаи скрининговите лабораторни изследвания са с ограничена стойност. При хроничен или рецидивиращ ангиоедем без ясна отключваща причина полезно е изследването на: • Нива на D-димери • Цялостен метаболитен профил • Изследване за антинуклеарни антитела (ANA) • Нива на СН 50 • Изследвания на щитовидната жлеза, включително нива на тироид-стимулиращия хормон (ТСХ), свободния Т4, тиреоидни автоантитела (антимикрозомни и антитироглобулинави), особено при жени или при пациенти с фамилна анамнеза за заболяване на щитовидната жлеза или други автоимунни заболявания Ако находките от анамнезата и физикалния преглед предполагат специфични проблеми, разумно е изследване за: • Яйца и паразити в изпражненията • Helicobacter Pylori

• • • •

Хепатит В и С Ревматоиден фактор Нива на криоглобулините Образни изследвания

НАДЛИМИТНАТА ДЕЙНОСТ НАЙ-ВЕРОЯТНО ЩЕ БЪДЕ ПЛАТЕНА

ЛЕЧЕНИЕ

Основна цел на лечението е да се намали или предотврати развитието на отоци, особено животозастрашаващи, както и да се предотвратят евентуални усложнения. Медикаментозно лечение • Алфа- и бета-адренергични агонисти (адреналин) Предизвикват вазоконстрикция, бронходилатация и намаляване на съдовата пропускливост. Намират приложение основно за лечение на остър алегричен ангиоедем, ангажиращ горните дихателни пътища. Ползата от тях при другите видове едем на ларинкса не е доказана. • Антихистамини Лечение на избор при хистамин-медииран ангиоедем и при уртикария са антихистамините от второ поколение (cetirizine, desloratadine, fexofenadine, levocetirizine, loratadine). Полезни могат да бъдат и Н1 антагонистите от първо поколение, които са евтини и ефективни (особено за намаляване на сърбежа), но изразената сънливост и антихолинергичните ефекти са причина за по-ограниченото им използване. По-голямата част от случаите на ангиоедем, обаче, особено когато не са придружени от уртикария, не реагират адекватно на антихистаминовото лечение. При някои видове ангиоедем, като наследствен, АСЕ-инхибиторен и придобит, антихистамините са неефективни. • Н2 хистаминови антагонисти (ranitidine, cimetidine) Тези препарати намират приложение основно за намаляване на секрецията на стомашна киселина. Като единствено средство при уртикария и ангиоедем, те не са

Надлимитната дейност на лечебните заведения ще бъде разплатена. Заявка за това даде здравният министър проф. Николай Петров пред БНР. Кога обаче болниците ще получат дължимото за изработеното над „тавана“ в бюджетите си не е ясно. „Това ще се случи, не мога да кажа кога. Най-вероятно ще се случи“, заяви проф. Петров. Като цяло той защити съществуването на лимитите, като заяви, че чрез тях индиректно се контролира системата, поради липса на други механизми в тази насока. „Трябва да има контролираща система“, категоричен бе той. „Средствата, които разплаща НЗОК, са фиксирани, ако няма лимити и всеки лекува, диагностицира колкото може, парите ще ги свършим първите два месеца“, отбеляза в тази връзка той. Що се касае до лансираната от него самия идея за определени болници да няма лимитиране, проф. Петров посочи, че към момента това все още е една теза, която тепърва ще се обсъжда. От думите му стана ясно, че ще се готвят законодателни промени в посока по-ясни правила за реекспорта на медикаменти. Темата за достъпа до лекарства ще е една от водещите по време на българското председателство на ЕС, заедно с проблемите, свързани със затлъстяването при децата, обясни още здравният министър. Той допълни, че законодателните промени, които се предвиждат по отношение на медикаментите, ще са в насока по-ясен регламент за техния реекспорт. „Не можем да го забраним, но можем да го регламентираме“, подчерта той. Проф. Петров коментира и системата на клиничните пътеки, като обясни, че ако се въведат диагностично свързаните групи, това би струвало с 30% повече. Той повдигна и въпроса за това дали клиничните пътеки са коректно остойностени и изтъкна, че има „залитане“ в определена посока. Според него здравната реформа трябва да заложи на ясни правила на работа и на заплащане. „Това, което ще се опитаме да направим като реформа, е точно това – повече регламенти, не изземване на функциите, не одържавяване, не подчиняване на болничните заведения, те си имат своята административна управленческа свобода, но трябва да спазват правилата“, заяви той. От думите му стана още ясно, че ще бъдат изработени стандарти за работа на специалистите по здравни грижи. www.zdrave.net

[ www.medmag.bg ] 17

УНГ

ефективни. Доказано, обаче е, че комбинацията на Н1- с Н2-антагонист е по-ефективна от прилагането на Н1-антагонист самостоятелно. • Трициклични антидепресанти (doxepin) - имат мощно H1 антихистаминово действие, което може да бъде от полза при лечение на ангиоедем. • Антагонисти на левкотриеновите рецептори (montelukast, zafirlukast) Могат да бъдат използвани като допълнително лечение при хистамин медииран ангиоедем. Добри резултати са докладвани също при пациенти с чувствителност към НПВС (аспирин) или непоносимост към хранителни добавки. • Кортикостероиди (преднизон, метилпреднизолон, преднизолон) Ефективността на кортикостероидите при хистамин-медииран ангиоедем и някои форми на идиопатичен ангиоедем e доказана. Те, обаче, имат много ограничена или никаква ефективност при АСЕ-инхибиторно индуциран, наследствен и придобит ангиоедем. Поради добре познатите странични ефекти, продължителната им употреба не е препоръчителна. Оптималната доза и продължителността на лечението не са добре уточнени. Повечето експерти препоръчват краткосрочна употреба, с най-ниската ефективна доза, за ограничен период от време (например 15 mg/дневно, намалявана с 1 mg седмично). Кортикостероидите трябва да се използват, само когато другите методи на лечение не могат да осигурят адекватна клинична полза или контрол на симптомите. • Андрогенни деривати (Danazol,

Oxandrolone), прогестерон-базирани таблетки за контрол на раждаемостта Тези медикаменти имат способността да индуцират синтез на информационна рибонуклеинова киселина (иРНК) в черния дроб и директно увеличават С1-INH. Андрогените са полезни при пациенти с неалергичен ринит и при някой пациенти с придобит ангиоедем. Те не са ефективни при алергичен и при ангиоедем вследствие от чувствителност или непоносимост към лекарства. Опитът с тези лекарства при идеопатичен ангиоедем е ограничен. • Антифибринолитични агенти (аминокапронова киселина, транексамова киселина) Точният механизъм, по който хемостатичните препарати действат срещу ангиоедема, е неизвестен, но най-вероятно е свързан с инхибирането на плазмина, с последващи ефекти върху метаболизма на брадикинина. Лечението с хемостатици дава добри резултати при наследствен, придобит и идеопатичен ангиоедем. Тези препарати не са показани за лечение на алергичен ангиоедем. • Имуномодулатори (циклоспорин, микофенолат, метотрексат) Намират приложение за овладяване на остри пристъпи и за профилактика на екзацербации при неалергичен ангиоедем. • Агенти, използвани при лечение на C1 INH вроден ангиоедем: C1 INH концентрати (Ecallantide, Icatibant), човешки C1 инхибитор (Cinryze, Berinert). С1-INH е серинов протеазен инхибитор, нормална съставка на човешката

кръв. Той участва в регулацията на биосинтетичния път на комплемента, вътрешната система за активация на коагулационната каскада и фибринолитичната система. С1-INH се свързва със и неутрализира субстратите, които активират тези системи, потискайки превръщането на тъканния високомолекулярен кининоген в брадикинин. По този начин С1-INH намалява брадикинин-медиирания ангиоедем. Фармакологичните препарати, съдържащи C1-INH, са пастьоризирани, лиофилизирани продукти, получени от пречистена човешка плазма. Cinryze е одобрен от Американската агенция по храните и лекарствата (FDA) за профилактика на НАЕ пристъпи при юноши и възрастни. Berinert е показан за лечение на пристъпите на остър ларингеален, абдоминален и лицев ангиоедем при деца и възрастни с НАЕ. Той е одобрен за самостоятелно приложение от пациента след подходящо обучение от медицински специалист. Рекомбинантен С1-естеразен инхибитор (Ruconest) Рекомбинантният C1-естеразен инхибитор се добива от млякото на генетично модифицирани (трансгенни) зайци. Възстановява равнището на функционалния С1-естеразен инхибитор в плазмата, като по този начин повлиява острите пристъпи на оток. Той е показан при юноши и възрастни за лечение на остри пристъпи на наследствен ангиоедем (НАЕ). Ефикасността за такова лечение при ларингеален оток не е доказана.

ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ

При неповлияващ се от консервативно лечение оток на ларинкса, осигуряването на дихателен път се осъществява чрез крикотиротомия или трахеотомия.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Kaplan AP. Urticaria and angioedema. Adkinson Jr, NF. Middleton's Allergy: Principle and Practice. 7th ed. Mosby; 2009. 1061-81. 2. Kaplan AP. Angioedema. World Allergy

18 Medical Magazine | юни 2017

Organ J. 2008 Jun. 1(6):103-13. 3. Rye Rasmussen EH, Bindslev-Jensen C, Bygum A. Angioedema-assessment and treatment. 2012 Nov 12. 132(21):2391-5 4. [Guideline] Cicardi M, Aberer W, Baner-

ji A, Bas M, Bernstein JA, Bork K, et al. Classification, diagnosis, and approach to treatment for angioedema: consensus report from the Hereditary Angioedema International Working Group. Allergy. 2014

May. 69(5):602-16. 5. Frigas E, Nzeako UC. Angioedema. Pathogenesis, differential diagnosis and treatment. Clin Rev Allergy Immunol. 2002 Oct. 23(2):217-31

УНГ

А. Куцаров1, С. Огнянов2 1 Доцент, УНГ болести, MУ – Варна 2 Главен асистент, д.ф., Факултет Химия и Фармация - Софийски университет “Св. Климент Охридски”

Рационална терапия на кашлицата, от гледна точка на оториноларинголога Кашлицата представлява физиологичен механизъм за отстраняване от дихателните пътища на задържан секрет и чужди субстанции. Съвременният социално-икономически живот обуславя повишена замърсяемост на въздуха, който дишаме. Този факт обуславя периодичното включване на защитния механизъм кашлица за изчистване на лигавиците от попадналите екзогенни дразнители. Безразборното потискане на кашлицата с различни медикаменти налага сериозно преосмисляне.

Фиг. 1 Кашличен рефлекс

по аферентни нервни влакна към центъра на кашлицата в продълговатия мозък. 3. От кашличния център тръгват еферентни импулси по парасимпатикови и моторни нерви до диафрагмата, междуребрените мускули и белия дроб. 4. Следва контракция на диафрагмата, межуребрените и коремни мускули, обуславящо форсирано издишване, респ. кашлица. Кашлица може да се наблюдава при физиологични състояние, напр. през пубертета, и да бъде единствен симптом на мутационната дисфония при момичета. При някои болестни състояния кашлицата сериозно нарушава ежедневието и съня на болния, което налага терапевтично третиране. Според продължителността си кашлицата се класифицира на остра - до 3 седмици и хронична - с давност повече от 8 седмици. Според наличието или липсата на ексудат се разделя на суха (непродуктивна) и влажна (продуктивна).

Фиг. 2 Симптоми на ОРИ

МЕХАНИЗМЪТ НА ВЪЗНИКВАНЕ НА КАШЛИЦАТА ВКЛЮЧВА НЯКОЛКО ЗВЕНА (ФИГ. 1):

1. Стимулиране на механо- и хемо-рецепторите във фаринкса и респираторния тракт, както и стреч рецепторите в белия дроб. 2. Тези рецептори предават своята възбуда

20 Medical Magazine | юни 2017

Най-честите причини за кашлица са: 1. Инфекции на горните/долните дихателни пътища 2. Aлергичен ринит 3. Тютюнопушене 4. Хроничен бронхит 5. Белодробна туберкулоза 6. Бронхиална астма 7. Гастро-езофагеален рефлукс 8. Бронхопневмония 9. Застойна сърдечна недостатъчност 10. Бронхоектазии 11. Медикаменти (ACE инхибитори и др.)

Кашлицата е чест симптом на острите респираторни инфекции (Фиг. 2). Тя представлява важен рефлекторен акт, целящ елиминирането от дихателните пътища на секрети и чужди субстанции. Освен това, осигурява възможност за разпространение на патогените. В продължение на много години острите респираторни инфекции (ОРИ) и грипът заемат значимо място в човешката патология. Най-често се причиняват от вируси. Според редица изследователи вирусите ОРИ съставляват около 90% от всичките ОРИ. Познати са повече от 200 вируси. Най-чести са: грипни, парагрипни, риновируси, аденовируси, корона вируси, коксаки вируси, респираторно-синцитиален вируси и др. Честотата на ОРИ инфекции непрекъснато нараства и към настоящия момент заемат водещо място в структурата на детските заболявания и съставляват 90% от болестите на дихателната система. Засягат масово децата на възраст 2-6 години, с годишна честота 8-10 пъти. При възрастните, според различни епидемиологични проучвания, честотата на ОРИ е 2-4 епизода годишно. Горните дихателни пътища от една страна представляват бариера, а от друга - входна врата за патогенни микроорганизми. Бариерната функция обуславя естествената защита на организма като цяло и в частност - тази на респираторния тракт. При попадане на микробен причинител/и върху лигавицата на респираторния тракт възниква защитна реакция от страна на макроорганизма, включваща мукоцилиарна и имунна протекция. При физиологични условия защитната система на организма възпрепятства разпространението на вируси и бактерии в дихателните пътища.

ФАКТОРИ НА МЕСТНИЯ ИМУНИТЕТ

Основната входна врата за патогенната флора, както стана ясно, е лигавицата на носа и фаринкса. Местната система на защита се реализира от неспецифични и специфични фактори. Неспецифичната защита се осъществява от фагоцити и хуморални фактори, разположени във финия слой - секрет, покриващ лигавицата. Хуморалните фактори са представени от интерферон, лизозим, опсонини, система на комплемента и др. Важен фактор на неспецифичната защита е мукоцилиарният клирънс. Той обезпечава бариерната, имунологична и очистителна функция на респираторния тракт. Друг фактор за неспецифичната защита на дихателната

Фиг. 3 Вирусни ОРИ

система е кашличният рефлекс, който „изгонва“ от дихателните пътища чуждите субстанции. Елиминирането на чуждите субстанции и микроорганизми, попаднали чрез вдишвания въздух върху лигавицата на носа, е резултат от полепването им към гелната съставка на секрета и придвижването им от ресничестия епител към назофаринкса, откъдето чрез акта на гълтане попадат в стомаха. Специфичната защита се осъществява от лимфоидния гърлен пръстен на Валдайер-Пирогов и системата MALT.

ПАТОГЕНЕЗА НА ОРИ

Между външната среда и защитните системи на организма съществува динамично равновесие, което често е неустойчиво. Увреждането на епитела, нарушаването на мукоцилиарния клирънс и местния имунитет подпомага мик роорганизмите в преодолявано на защитните бариери и създава предпоставка за адхезия към респираторния епител (Фиг. 3). Резултат на това е патологичен процес, в основа на който лежи възпалението. В началния етап възпалителният процес ангажира само повърхностния слой на лигавицата. При персистиране на възпалението се създава потенциална възможност за дълбоки и тежки изменения в лигавицата и активиране на собствената микробна флора. Активирането и размножаването на бактериите, на фона на остра вирусна респираторна инфекция, е причина за възникване на усложнения (тонзилити, отити, риносинуити, обструктивни бронхити и пневмонии).

КЛИНИЧНА КАРТИНА НА ОРИ

При вирусните респираторни инфекции равновесието между защитната система и патогенните фактори е нарушено, в резултат на

[ www.medmag.bg ] 21

УНГ

Фиг. 4 Патогенеза на вирусна ОРИ

но да бъде разгледана в общия терапевтичен план. Обемът на лечение на ОРИ зависи от причинителя, тежестта на протичане на инфекцията, възрастта и други фактори. Терапията на респираторните инфекции е: етиотропна, патогенетична, симптоматична и общоукрепваща. • Етиотропна терапия – противовирусна, антибактериална. • Патогенетичната терапия е насочена към повлияване на възпалението на респираторния тракт, т.е. противовъзпалителен ефект. • Симптоматична терапия – въздейства върху основните симптоми.

Фиг. 5 Метаболизъм арахидонова киселина

което е възпалението на респираторния тракт. Епителните клетки на дихателните пътища се увреждат от вирусното въздействие, отделят медиатори на възпалението, които активират нервно-рефлекторни механизми (Фиг. 4). ОРИ се характеризират клинично със симптомо-комплекс, включващ възпалителни изменения в назофаринкса (затруднено носно дишане, патологична носна секреция, болки в гърлото), кашлица и явления на интоксикация (фебрилитет, отпадналост, мускулни и ставни болки). Острите респираторни инфекции в повече от 90% се причиняват от различни вируси. Това обуславя различие в клиничните симптоми, продължителността и тежестта на протичане. Установено е, че риновирусите засягат предимно носната и назофарингеална лигавица, аденовирусите имат афинитет към лигавицата на мезофаринкса, а респираторно-синцитиалният вирус проявява афинитет към лигавицата на трахеята и бронхите. Симптоми на тежка обща интоксикация са особено характерни за грипната инфекция, докато леко протичащо катарално възпаление на назофаринкса е по-типично за риновирусните инфекции.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ НА ОРИ

Кашлицата, като чест симптом на ОРИ е разум-

22 Medical Magazine | юни 2017

Етиотропната терапия в качеството на противовирусна и антибактериална се прилага при спазване на строги показания. Към настоящия момент етиологично лечение е разработено единствено за грипната инфекция. То включва т.нар. невраминидазни инхибитори, блокиращи вирусната репликация. Антибактериална терапия в болшинството от случаите не се налага, поради приоритетната вирусна етиология на ОРИ. Ранното включване на антибактериални средства не съкращава периода на боледуване, не повлиява тежестта на протичане на инфекцията, не намалява риска от възникване на усложнения и създава условия за развитие на бактериална резистентност и формиране на бактериални биофилми. Биофилмите имат водеща роля в патогенезата на хроничното възпаление и инфекция. Патогенетичната терапия заема важно място в лечението на ОРИ. Включването й трябва да бъде в самото начало на заболяването, още при появата на първите клинични симптоми. Резултат на патогенетичната терапия е прекъсване на патогенетичния порочен кръг, ефективно повлияване симптомите на острото респираторно възпаление, както и превенция на усложненията. Един от малкото препарати, оказващи патогенетично въздействие върху острото респираторно възпаление, е фенспирид хидрохлорид. Фенспирид при клинични изследвания демонстрира противовъзпалителен, антихистаминов, спазмолитичен и противокашличен ефект. Противъзпалителният ефект се дължи на инхибиране на фосфолипаза А2, индуцираща „каскадата“ на арахидоновата киселина (Фиг. 5). Това

Фиг. 6

обуславя инхибиране синтеза на проинфламаторите: простагландини, левкотриени и тромбоксан. Освен това, фенспирид блокира Н1 рецепторите, a1-адренеергичните рецептори и инхибира синтеза и секрецията на цитокини. Резултат от противовъзпалителния ефект на фенспирид е намаляване на възпалителния тъканен оток, инхибиране секреторната активност на чашковидните клетки и жлезите в субмукозата, супресия на факторите отговорни за хемотаксиса и миграция на клетки в огнището на възпаление. Тези ефекти предизвикват намаление на патологична секреция т.нар. „подсушаващ ефект“ и деструкцията на клетките и тъканите (Фиг. 6, Фиг. 7). Противокашличният ефект на фенспирид се дължи на намаляване на лигавичния оток, подтискане на хиперсекрецията и бронходилатативен ефект. Средство на избор в търговската мрежа е Siresp sir. Siresp, със своя комплексен противовъзпалителен ефект, заема ключово място в комплексната терапията на ОРИ. Осигурява бърз и траен ефект върху симптомите, особено кашлицата и съкращава периода на боледуване. Редица проучвания установяват повлиява-

Фиг. 7

Фиг. 8

не на кашлицата още на 3-ия ден от лечението и статистически значимо намаляване на 10-ия ден от лечението (Фиг. 8).

пасен препарат. Прилага се след 2-годишна възраст в доза 4 mg/kg. Siresp сироп се прилага при деца в следната доза: до 10 kg - 3 пъти по 5-7 ml, над 10 kg - 3 пъти по 10-20 ml, възрастни - 3 пъти по 15-30 ml. Лечението продължава 7-10 дни.

Siresp е изключително ефективен и безо-

Затрудненото носно дишане и патологично повишената носна секреция са водещи симп-

[ www.medmag.bg ] 23

УНГ

томи на ОРИ. Нерядко в практиката се срещат пациенти с липсващи аускултаторни и рентгенологични данни за възпаление на долния респираторен сегмент и упорита нощна кашлица. Това се обуславя от т.нар. postnasal drip синдром. Този термин обединява група заболявания, протичащи със стичане на секрет от носната кухина и/или носоглътката по задната фарингеална стена. Този секрет, попадайки върху структурите на фаринкса и ларинкса, предизвиква кашлица. Характерно за нея е нощният й характер, резултат на дразнене на рефлекторните зони във фаринкса. През деня този секрет се преглъща рефлекторно и не предизвиква изразено рецепторно дразнене. При голяма част от пациентите с постазален дрип кашлицата може да бъде единственият симптом. Често в детската възраст възпалението на лигавицата на носната кухина и назофаринкса се проявява клинично със симптома кашлица. Тези факти обосноват и обясняват ефекта на деконгестантите върху кашлицата. Поради страничните си ефекти и възрастовите ограничения приложението на системните деконгестанти е ограничено. Най-често използвани са локалните деконгестанти, в лицето на xylometazoline hydrochloride. Ксилометазолинът притежава бърз и мощен съдосвиващ ефект върху носната лигавица, който осигурява подобрение на носното дишане, намаление

на патологично повишения носен секрет и повлияване на кашлицата. Освен това, локалният деконгестант създава потенциална възможност за прекъсване на порочния кръг: локално възпаление - системно възпаление - общо респираторно възпаление. Препарат на избор в тази група е Xylogel spray. Xylogel spray съществува под две форми 0.05% и 0.1%, което позволява широко възрастово (от 3 години до дълбока старост) приложение (Фиг. 9). Специалната му формула осигурява оптимално, дифузно и продължително (8-12 часа) въздействие върху носната лигавица, съчетано с удобство и липса на неприятни вкусови усещания. Прилага се 3 пъти по 1-2 впръсквания във всяка ноздра за период 3-5 дни. Дълготрайната употреба на локални деконгестанти създава риск за развитие на медикаментозен ринит.

фичен защитен механизъм на дихателната система, целящ изгонване на патологично съдържимо и чужди субстанции. При някои болестни състояния тя сериозно нарушава ежедневието и съня на болния. Най-често е симптом на остра респираторна инфекция. Поради анатомо-физиологични особености на детската възраст, кашлицата е чест и сериозен проблем. За постигане на оптимален ефект, важно условие е терапевтичният подход да бъде комплексен с фокус към етиологията и патогенезата.

Кашлица с давност повече от 3 седмици изисква задълбочен и мултидисциплинарен диагностичен и терапевтичен подход.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Кашлицата е неспециФиг. 9

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Бердникова Н.Г., Мальцева Н.А., Цой А.Н. Место фенспирида в фармакотерапии респираторных заболеваний. Consilium Medicum. 2007; 10 (12): 64–9. 2. Гълъбов И., Инфекции на горните дихателни пътища, Практическа педиатрия, 2001, бр. 3, стр. 3-6. 3. Дворецкий Л.И., Полевщиков А.В., Соколов А.С. Эффективность противовоспалительной терапии при острых респираторных вирусных инфекциях у взрослых в амбулаторной практике: результаты программы «ЭСКУЛАП». Consilium Medicum 2006; 8 (10). 4. Кендерова В. Остри респираторни инфекции в детската възраст. Мединфо, 2009; бр. 8.

24 Medical Magazine | юни 2017

5. Козлов В.С. Роль воспаления в патогенезе респираторных заболеваний. Cons. Med. 2003; 5 (10): 213–25. 6. Коровина Н.А., Заплатников А.Л. Острые респираторные вирусные инфекции в амбулаторной практике врача-педиатра. М.: Медпрактика, 2004. 7. Малашенкова И.К., Дидковский Н.А. Современные подходы к профилактике и лечению ОРВИ и гриппа. Рус. мед. журн. 2006; 14 (27): 1968–73 8. Переновска П. Остри респираторни инфекции в детската възраст-диагноза, лечение и усложнения. Мединфо, 2012; бр. 3. 9. Самсыгина Г.А. Противовоспалительная терапия острых респираторных

инфекций у детей. Педиатрия. 2011; 90 (1): 102–6. 10. Самсыгина Г.А. Противовоспалительная терапия при лечении органов грудной клетки. Consilium Medicum. Педиатрия (Прил.). 2016; 1: 52–3. 11. Самсыгина Г.А. Кашель у детей (патофизиология, клиническая интерпретация, лечение). М.: Педиатрия. 2016. 12. Спичак Т.В. Место противовоспалительной терапии при острых респираторных заболеваниях у детей. Педиатрия. 2012; 91 (5): 67–73. 13. Busse WW, Gern JE, Dick EC. The role of respiratory viruses in asthma. Ciba Found Symp 1997; 206: 208–13. 14. Chung K. et al. Cough: Causes, Mecha-

nisms and Therapy. 2003, p.3 15. Evrard Y, Kato G, Bodinier MC et al. Fenspiride and inammation in experimental pharmacology. Eur Resp Rev 1991; 1 (rev. 2): 93–100. 3. 16. Irwin RS, Boulet LP, Clouter MM et al. Managing cough as a defense mechanism and as a symptom: a consensus panel report of the American College of Chest Physicians. Chest 1998; (Suppl. 114): 133–81. 17. Haaheim L, Pattison J, Whitley R. A practical guide to clinical virology. Ed. John Wiley and Sons, 2001. 18. Pratter М. Cough and the Common Cold ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2006; 129 (Suppl.): 72S–74S.

под

лв.

УНГ

Д. Вичева*1, И. Дойков*1, С. Консулов*2, Д. Пазарджиклиев*1, С. Консулов*1, И. Ченчев** * Катедра по оториноларингология, Медицински факултет, Медицински университет - Пловдив ** Катедра по орална хирургия, Дентален факултет, Медицински университет - Пловдив 1 УМБАЛ „Каспела”, Клиника по УНГ болести Пловдив 2 УМБАЛ „ Св. Георги”, Клиника по УНГ Болести Пловдив

Клинично поведение при носна травма Ключови думи: : диагноза, носна травма

лючовите елементи в диагностиката на носната травма са: анамнеза, клинично изследване и допълнителни изследвания. По време на оценката за травмените поражения ключовите елементи във всяка от изследваните области помагат на лекаря да се определи наличието и обемът на носната травма[1,2]. В случаите на носна травма носните фрактури заемат близо 40% от костните фрактури. Това се обяснява с местоположението и важността на носа[5]. Първичното лечение започва с внимателното снемане на анамнеза за ситуацията, при която се е получила фрактурата и как лицето и носът са изглеждали преди инцидента (по възможност показване на снимков материал). Внимателното клинично изследване на носа изисква най-вече да се оцени носната проходимост, лигавичното нараняване, анатомичните деформитети на носните структури. Паралелно с това трябва да се огледат и околните промени по лицето: орбити, долна челюст, шиен отдел на гръбначния стълб, зигоматична

26 Medical Magazine | юни 2017

Диагностиката на назалната травма започва по различен начин, поради спецификата на пациентите и претърпените носни травми. Оториноларинголозите могат да имат първичен контакт с пациент, който е претърпял носна травма в амбулаторията, в шоковата зала или в операционната зала. За да се диагностицира носната травма, акуратно във всички тези случаи е необходимо щателно да се снема анамнезата, внимателно да се извършва клиничният преглед и допълнителните изследвания, да се направи адекватна оценка на общото състояние на пациента, както и на възможностите за клинично поведение.

кост и др. Пациентите с хематом на носната преграда, риноликворея или с екстраокуларни дефекти изискват консултации с неврохирурзи, офтал молози, лицево-челюстни хирурзи и др. специалисти. Информацията, отнасяща се до енергията и посоката на удара, са важни елементи в диагностиката на носната травма, понеже тези променливи влияят на разпространението на травмата и на потенциала за съпътстващи травми, включващи остатъчния лицев скелет, орбити, шиен гръбначен стълб или други части от тялото. Високоенергийните сили типично резултират в по-разширени травми и по този начин разширяват свързаните лицеви, орбитални и шийни травми[3,4]. Травмите получени при пътно-транспортни произшествия (ПТП), падания, високоенергийни увреди, изискват консултация с подходящи специалисти или рентгеново изследване на шийно-гръдния отдел (вкл. КТ или ЯМР)[7]. Това се отнася и за потенциалните травми на ЦНС. По-нататъшната информация, отнасяща се до уточняването на

травмата, може да повиши вероятността от откриването на чужди тела, налагащи щателната инспекция на раната от различни частици[6]. Ако има анамнеза за проникващо нараняване е нужно да се направи щателна инспекция на тъканите, разположени в дълбочина. Необходимо е да се вземат под внимание няколко общи исторически фактора: анамнеза за кръвна диатеза или употребата на антикоагуланти като данните е важно да се документират. Вероятността за развитие на инфекция също е необходимо да се оцени. Документацията за преморбидното състояние на пациента (стари снимки и обоняние) са също важни за отбелязване при приемане на пациента, както и да се анализира наличната кръвозагуба, свързана с травмата, правилна преценка и оценка на параклиничните показатели.

ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ЕЛЕМЕНТИ

От съществено значение в носа са три структурни елементи при внимателното планиране на лечението: кожа и

меки тъкани; кости и хрущяли; носна лигавица. Физикалният преглед заедно с анамнезата трябва да осигурят един прецизен комплекс. Факт е, че травмите със значителна загуба на тъкани имат сигнификантен потенциал за смъртност, свързана с травмата. Закритите травми продуцират загуба на тъкани с неясно определени ръбове и неясни граници с тенденция да се следват повърхностите равнини. Носните травми от остри предмети или проникващи наранявания имат загуба на тъкани, която може и да не следва равнините на дисекцията. Обширните "кръш" увреди няма тенденция да предизвикват загуба на тъкани, но при високоенергийни "кръш" увреди разкъсването на вътреносните структури може да се окаже предизвикателство за ринохирурга, който основно трябва да сглоби носните структури и основната му цел е да запази проходимостта на носните пътища заедно с функциите на носната лигавица. За оценка на тези рани е важно да се определи дали изгубената тъкан е кожа; кожа и поддържащи структури или дефект с пълна дебелина, включващ и лигавица. Друг елемент, който характеризира комбинираните носни увреди, са животозастрашаващите травми или травмите, които изключват редукция по спешност. При високоскоростни и високоенергийни причинители лицевият скелет и в частност - носа са много често засегнати. Допълнително могат да бъдат открити: интракраниални, гръдни, абдоминални и ортопедични травми, което изисква носът да бъде обработен в по-следващ етап. При тези ситуации, както и при ситуации, при които не е ясно дали придружаващите травми ще доведат до смърт на пациента, влиза в съображение отложеното лечение на носната травма. Съпътстващите фрактури на лицевия скелет повишават комплексността и потенциалната смъртност при носните травми. Зигоматичните, назоетмоидалните и Ле Форт фрактурите повишават потенциала за персистираща външна деформация и увеличават времето за наместване на костните фрактури. Наличието на риноликворея сигнификантно повишава вероятността за комбинирана увреда. Трябва да се има на предвид възможността от развитието на менингит, но риноликвореята индицира наличието на фрактура с голяма обширност, резултираща с увреда на твърдата мозъчна обвивка. Присъствието на бистър секрет и хеморагия повишават вероятността от цереброспинална течност. β2-трансферинът в тази

Фиг. 1 Àíàìíåçà è èçñëåäâàíå

Ðåøèòåëåí ïàöèåíò

Îïðåäåëÿíå íà äèõàòåëíèòå ñïîñîáíîñòè, èçìåðâàíèÿ â òàçè íàñîêà

íå

äà Îöåíêà íà êîìáèíèðàíèòå òðàâìè è ñòåïåíòòà íà õåìîðàãèÿòà

Îöåíêà ñëîæíîñòòà íà îñòàíàëèòå òðàâìè

äà Êîìáèíèðàíà òðàâìà

Íàëàãàíå íà êîìáèíèðàíè òðàâìè õåìîðàãèÿ

äà

äà õåìîðàãèÿ

Ðåøèòåëåí ïàöèåíò

íå

Ùàòåëíà àíàìíåçà çà õåìîðàãè÷íà äèàòåçà, öÿëîñòíà îöåíêà çà êðúâíèòå ïîêàçàòåëè, èíòðàâåíîçíè âëèÿíèÿ, êîíñóëòàöèÿ ñ õåìàòîëîã, ðèñê îò èíòðà è ïîñòîïåðàòèâíî êúðâåíå.

Èçñëåäâàíå íà ãëàâà è øèÿ, Êîíñóëòàöèè ñ äðóãè ñïåöèàëèñòè

Ôèã. 2

íå

Êîìïëåêñíà òðàâìà

äà

Ôèã. 3 Ôèã. 1

течност подкрепя диагнозата. Има множество потенциални места за ринорея от цереброспинална течност при пациенти със значителни увреди на главата, включващи и темпоралните кости. Появилата се кръвна диатеза е резултат от комплексната увреда, поради потенциалната нужда за първоначално третиране на коагулопатията, поради риск от интраоперативно кървене или постредукционно кървене. Носната травма при пациенти с известни заразни или инфекционни заболявания повишава комплексността. Травмите наистина изискват допълнително време и внимание при тяхното разрешаване от страна на лекаря, което също крие и известен риск за самия него.

ПЛАН НА ДЕЙСТВИЕ

При прости носни травми фокусът на лечението е единствено върху самата носна увреда (Фиг. 1). При тези случаи отокът и епистаксисът определят времето за третиране на травмата. Пациентите имат минимален оток няколко дни след инцидента. При тях намесата по спешност е възможна. При пациентите с комбинирана увреда може да се предотврати намесата по спешност. Лекуващият лекар трябва да е наясно със степента на пораженията. Това влияе върху спешността на оперативната намеса, както и върху обема на самата операция. Факторите, които увеличават комплексността са основно: значимият епистаксис, потенциалната хиповолемия и потенциалните орбитални фрактури. Когато

[ www.medmag.bg ] 27

УНГ

Фиг. 2

пациентите имат значително по-големи увреди, лекарят трябва да оцени стабилността на цервикалния отдел на гръбначния стълб, спешността на оперативната интервенция зависи от това доколко е в тясна връзка с други животозастрашаващи травми. Да се огледа вероятността от изтичане на цереброспинална течност. Всички тези фактори трябва да се вземат под внимание при цялостното третиране на носните увреди.

Èìà ëè êîìáèíèðàíà íîñíà òðàâìà? Íå!

Îïðåäåëÿíå äàëè èìà ñïåøíà íóæäà îò íàìåñòâàíå?

Ñïåøíî íàìåñòâàíå

Èç÷àâêàíå çà ïåðèîä îò 7 äî 10 äíè

íå

äà äà Îáñúæäàíå íà ïëàíà, ðèñêîâåòå ñ ïàöèåíòà è áëèçêèòå ìó.

Íàìåñòâàíå

Íàìåñòâàíå íà ôðàêòóðèòå, ñòàáèëèçèðàíå, òàìïîíàäà

На Фиг. 2 са описани стъпките при вземането на решение и активността на лекарят, третиращ неусложени носни фрактури. В този случай диагнозата е безпроблемна и тук се набляга на нуждата за продължителна оценка на лечението, за да може точно да се диагностицира. Всяка една остатъчна деформация е свързана с първичната травма или с първичното наместване.

не

Îöåíêà íà óñïåõà îò ëå÷åíèåòî è èìà ëè íóæäà îò äðóãà íàìåñà?

Ôîòîãðàôñêа äîêóìåíòàöèÿ

Íåæåëàåù ïàöèåíò

íå

Ïîâòîðíà íàìåñà

äà

Èç÷àêâàíå íà îïòèìàëí о âðåìå çà áúäåùà íàìåñà è ïðàâèëíî ïîâåäåíèå Ôèã. 2

Фиг. 3

Èìà ëè êîìáèíèðàíà íîñíà òðàâìà? Äà!

Èç÷àêâàíå îïòèìàëíî âðåìå çà íàìåñòâàíå

íå

Ñàìî íîñíà èëè êîìáèíèðàíà òðàâìà Ñïåøíà íàìåñà

“Òúðïåëèâ” ïàöèåíò äà

Äèñêóòèðàíå íà âúçìîæíèòå, ðàöèîíàëíè àëòåðíàòèâè íà ïîâåäåíèå Èçáîð íà ëå÷åíèå

íå

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

äà

Íàìåñòâàíå íà ôðàêòóðèòå, çàøèâàíå íà ìåêîòúêàííè äåôåêòè è êîæíè ñòðóêòóðè

Îöåíêà íà ëå÷åíèåòî, îöåíêà íà íóæäàòà îò áúäåùî ëå÷åíèå

Ôîòîãðàôñêà äîêóìåíòàöèÿ

Èç÷àêâàíå íà îïòèìàëíî âðåìå çà áúäåùà êîðåêöèÿ

Ïîâòîðíà íàìåñà

На Фиг. 3 се ясно се вижда, че третирането на комбинирани травми е подобна на това при простите носни увреди, с изключение на разнообразните предохранителни мерки, които могат да бъдат предприети в процеса на вземане на решение. Фотографското документиране и проследяване трябва да се извършват във всеки един случай, за да се определят евентуалните остатъчни външни или инраназални деформации, както и остатъчната заболеваемост от травмата.

äà

íå Íåæåëàåù ïàöèåíò

Ôèã. 3

С така предложените схеми на поведение целим да покажем сложността на проблема, необходимостта от добра колаборация между отделните специалности и бързината на вземане на решения за постигане на по-добър резултат както функционален, така и естетически. Основното, което трябва да следим, е да запазим функциите на носната лигавица, както и проходимостта на носните пътища, а изборът на оперативна техника се определя от степента на травмените поражения.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Pollock RA. Nasal trauma. Pathomechanics and surgical management of acute injuries. Clin Plast Surg 1992; 19:133-147. 2. Renner GJ. Management of nasal fractures. Otolarphgol Clin North Am 1991; 24:195-213.

28 Medical Magazine | юни 2017

3. Logan M, O’Driscoll K, Masterson J. The utility of nasal bone radiografs in nasal trauma. Clin Radio 1994; 49:192-194. 4. Sharp JF, Denholm S: Routine x-rays in nasal trauma: the influence od aduit on clinical practice. J R Soc Med 1994; 87:153-154.

5. Kucik CJ, Clenney T, Phelan J. Management of acute nasal fractures. Am Fam Physician. 2004 Oct 1;70(7):1315-20. 6. Karagama YG, Newton JR, Clayton MG. Are nasal fractures being referred appropriately from the accident and emergency depart-

ment to ENT? Injury. 2004 Oct;35(10):968-71. 7. Holmgren EP, Dierks EJ, Homer LD, Potter BE. Facial computed tomography use in trauma patients who require a head computed tomogram. J Oral Maxillofac Surg. 2004 Aug; 62(8): 913-8.

УНГ

А. Райнов, д.м. доцент, Отделениe по ушни, носни и гърлени болести, Катедра по хирургични болести, Университетска болница „Лозенец” - София

Носна полипоза патоморфологичен пъзел, поставящ съвременни диагностични и терапевтични предизвикателства Хроничният риносинуит (chronic rhinosinuitis, CRS) се характеризира с възпалителни промени на лигавицата на носа и околоносните кухини с продължителност повече от 12 седмици. Първоначално дефинираните още през 1997 г. критерии за поставяне на диагнозата CRS включват: наличието на 2 големи (лицева тежест, запушване на носа, хипо- и/или аносмия, наличие на гноевидна секреция) критерия или 1 голям и 2 малки (главоболие, температура, неприятен дъх от устата, кашлица, болка в зъбите, уморяемост, ушна тежест/болка)[1]. Впоследствие тази дефиниция беше последователно обновена и допълнена от Американската академия по отоларингология през 2007 г.[2] и Европейската отоларингологична общност през 2012 г.[3], като бяха прибавени два задължителни метода за обективизация – ендоскопска диагностика и образно компютърно томографско изследване (компютърна аксиална томография, КАТ) към два големи диагностични критерия. CRS се подразделя на 2 основни подтипа – с носни полипи (CRS with nasal polyposis, CRSwNP) и без носни полипи (CRS without nasal polyposis, CRSsNP).

ато основен метод за събиране на епидемиологична информация в съвременната клинична практика се допускат въпросници, което засилва субективния фактор в поставянето на диагнозата, имайки предвид че част от пациентите агравират симптомите, а в около 1/3 от случаите с носна полипоза, особено в началните фази на заболяването, пациентите не търсят медицинска помощ[4]. Това, както и фактът, че не във всички клинични центрове се извършва рутинно ендоскопска и образна верификация на диагнозата, обяснява вариращите в големи граници статистически резултати от проведените в световен мащаб проучвания. Средната заболеваемост от CRSwNP за Европа е определена на около 10.9%[5]. Заболяването е характерно за възрастни пациенти между 20- и 60-годишна възраст (средно 42 години), като честотата постепенно нараства с напредване на възрастта. Заболяването засяга по-често мъже, отколкото жени[6], и по изключение

30 Medical Magazine | юни 2017

се наблюдава в детска възраст под 10 години, където най-често се асоциира с кистична фиброза[7]. От друга страна, в случаите когато CRSwNP се комбинира с аспиринова свръхчувствителност, превалират пациентите от женски пол[8]. Интерес представлява силно контрастиращата информация от проведените епидемиологични проучвания в САЩ, където хроничният синуит е определен за втората по честота хронична патология[9], достигайки до >12.5% от цялата популация, докато в Южна Корея средната честота на CRSwNP е определена на 0.5% без наличието на полова предилекция[10].

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕН ПЪЗЕЛ

Понастоящем етиологията на CRS се счита за мултифакторна[11], а основните патологични особености са свързани с хетерогенен тип възпаление, което под въздействието на различни външни и вътрешни фактори може да доведе до нерегулируемо взаимодействие между клетъчните елементи на лигавицата на околоносните кухи-

ни и лимфната система на макроорганизма. Засиленият изследователски интерес през последните години върху цитокиновия и възпалителния профил на заболяването доведе до обособяването на 2 основни форми на CRSwNP, различаващи се по своята честота, географско разпространение, патоморфологичен субстрат и особености в клиничното протичане. В западните общества превалира (около 80%) еозинофилния тип възпаление (eosinophilic inflammation, EoI), характеризиращо се с еозинофилна тъканна инфилтрация, подчертан T2-хелперен (Т2-helper, Th2) отговор, намалена Т-клетъчна регулаторна функция[12] и изобилие на инетерлевкин 5 (Interleukin 5, IL-5)[13]. Хистологичните белези на EoI се свеждат до повишена еозинофилна инфилтрация в lamina propria, задебелена базална мембрана и увеличен брой чашковидни клетки, наподобявайки промените в лигавица на долни дихателни пътища при пациенти с бронхиал на астма[14]. Повишените серумни нива на еозинофилите обикновено

корелират с по-високата степен на еозинофилна инфилтрация на носните полипи[15]. Еозинофилният тип възпаление се характеризира с подчертана оточност на засегнатите тъкани. Сред пациентите с носна полипоза и EoI се наблюдава известна степен на асоциация с алергично възпаление на горни и долни дихателни пътища[16], като в около 60% от случаите на CRSwNP се наблюдава ко-морбидност с бронхиална астма[17]. Това, както и повишените серумни нива на имуноглобулин Е (immunoglobulin E, Ig E) при някои от пациентите с CRSwNP, предполагат наличието на потенциална патогенетична връзка. Независимо че на пръв поглед такава закономерност би била логична, съществуват клинични проучвания, които поставят под съмнение наличието на такава зависимост[18]. Установено е, че EoI е пряко свързана с по-изразена тежест на клиничната симптоматика, по-голяма продължителност на заболяването и лоша прогноза с често рецидивиране[19]. Пациентите със CRSwNP и еозинофилна инфилтрация се повлияват добре от прилагането на кортикостероидна терапия[15]. Имайки предвид хроничния характер на заболяването и голямата продължителност на симптоматиката, естествено възниква въпросът как се отразяват възрастово обусловените физиологични промени в организма на основните патологични процеси и клиничната изява на CRSwNP. Установено е, че еозинофилният катионен протеин (eosinophil cationic protein, ECP), който е основен маркер на еозинофилната активност и се освобождава в тъканите по време на дегранулация, се намира в значително по-малка степен в носните полипи и носния лаваж на пациенти със CRSwNP с напредване на възрастта[20]. От друга страна, комплексът S100A8/9, т.нар. calprotectin като част от белтъчната формация определяща степента на епителна диференциация и изпълняващ основно бариерна функция, е също намален при възрастни пациенти между 60 и 80 годишна възраст. Имайки предвид, че аналогични промени се наблюдават с напредване на възрастта и при

здрави индивиди, тези изменения могат да бъдат разгледани като част от естествените процеси на стареене в организма. Гореописаните изменения в реактивността на организма с напредване на възрастта при пациенти с CRSwNP и EoI, в крайна сметка водят както до по-активно формиране на носни полипи, така и до по-висока степен на асоцииарност на заболяването с бронхиална астма[21]. В азиатските страни доминира неутрофилният тип възпалителна реакция (neutrophilic inflammation, NeI) с превалиращ Th1 и Th17 възпалителен профил, като тъканна инфилтрация е асоциирана основно с жлезна хипертрофия и последваща фиброза[22]. Тh-17 свързаните цитокини (IL-17A и IL-23), както и маркерите на неутрофилите – IL-8 и миелопероксидаза (myeloperoxidase, MPO) са значително повишени, докато нивата на еозинофилите, ECP и IL-5, са значително по-ниски, в сравнение с CRSwNP и EoI[23]. Пациентите с CRSwNP и NeI се повлияват значително по-добре от комбинацията от функционална ендоскопска синус хирургия (functional endoscopic sinus surgery, FESS) и антибиотична терапия с макролиди[15]. С напредване на възрастта на пациентите постепенно намалява тъканната неутрофилна инфилтрация, като и концентрацията на неутрофил-свързаните хемокини в тъканите, което по всяка вероятност е свързано с естествените процеси на апоптоза в организма и води до по-слаба клинична изява на симптоматиката и по-добри постоперативни резултати[24]. От друга страна, при пациентите с CRSwNP и NeI в значително по-малка степен (до 9.3%) се наблюдава асоциация с бронхиална астма.

ДИАГНОСТИЧНИ ОСОБЕНОСТИ

Основен метод за визуализация на носната полипоза е извършването на ендоскопско изследване на носната кухина. Макроскопски полипите изглеждат като бледа едематозна тъкан с окръглена/продълговата форма, които водят началото си от лигавицата на околоносните кухини

и през средния носов ход пролабират в носната кухина. В зависимост от мястото, от което започват развитието си, носните полипи се разделят на етмоидални и антрохоанални. Носните полипи в около 80% от случаите водят началото си от лигавицата на етмоидалния лабиринт и средния носов ход. Те са предимно двустранни, с малки размери, множествени и са покрити от псевдо-многослоен цилиндричен епител. Тук в диференциално-диагностичен план при наличие на едностранно разположени „полипи“ трябва да се изключи наличието на инвертен папилом (който се счита за преканцероза) или едностранна неоплазма, което налага извършването на образна диагностика и биопсична верификация[25]. Антрохоаналните полипи са най-често единични, едностранни и водят началото си от лигавицата на максиларния синус, като пролабират през естествените отвори в носната кухината, имат дълго краче и големи размери, достигайки назад до хоаните. Тази част от антрохоаналните полипи, която е вътре в максиларния синус, е най-често с белези на кистична дегенерация, докато частта в носната кухина е най-често полипоидна[26]. Чрез ендоскопското изследване се установява наличието и видът на секрецията, която може да варира от водниста до слузно-гноевидна или чисто гноевидна секреция. Някои от анатаонмичните вариатети в носната кухини като: девиация на сетума, конха булоза, хипертрофичен процесус унцинатус, парадоксална средна носна конха и др. биха могли да допринесат за засилване на носната обструкция и да затруднят дренажа на околоносните кухини. Друг основен диагностичен метод за обективизиране наличието и степента на разпространение на носните полипи е извършването на образно изследване на носната и околоносните кухини. Извършаването на конвенционална рентгенова снимка в проекция на Caldwell (нос-чело) или Waters (нос-брада) няма голяма стойност за прецизиране на диагнозата. Конвенционалните рентгено-

[ www.medmag.bg ] 31

УНГ

ви центражи намират единствено приложение за доказване на течно еквивалентни възпалителни промени в околоносните кухини с оформяне на характерното хидро-аерично ниво[27]. За прецизна оценка не само на вариациите в мекотъканните изменения, но и за визуализиране на костно-хрущялните структури на носа и околоносните кухини като за златен стандарт в клиничната практика през годините се е наложила компютърната аксиална томография. Минималните изисквания за провеждане на КАТ е извършването на сканиране в сагиталната равнина с дебелина на срезовете приблизително 3 mm, което би помогнало на клиницистите да разгледат анатомичните подробности на латералната стена на носната кухина и остеомеаталният комплекс (ostiomeatal complex, OMC). С по-голяма степен на детайлност е възможно провеждането на КАТ в аксиална проекция с дебелина на срезовете около 1 mm и последващо компютърно моделиране в коронарна и сагитална проекция с реконструкция на костен прозорец за изчистване на артефактите. Полипозните маси се визуализират като окръглени мекотъканни сенки в средния носов ход или носната кухина, при които често може да се наблюдава намаляване на плътността на съседните костни структури. Тук е важно да отбележим, че наличието на костно ерозивни изменения налагат отхвърлянето в диференциално диагностичен план неопластични лезии. Наличието на едностранни патологични изменения в носните и околоносните кухини са суспектни за наличието на неоплазма или алергичен микотичен синуит. От проведените проучвания е установено, че назалната ендоскопия (НЕ) има почти същата специфичност и чувствителност каквато и КАТ при диагностицирането на носната полипоза, като същевременно се избягва едно потенциално лъчево натоварване на организма, което съвсем не е пренебрежимо малко[28]. Имайки предвид тези особености НЕ се превръща в основен диагностичен метод,

32 Medical Magazine | юни 2017

като е способна да открие наличието на малки промени в лигавицата на носната кухина, които биха могли да бъдат пропуснати при конвенционалното компютър томографско изследване. Предимствата на НЕ пред КАТ включват още: характеризиране на вида на патологичната секреция в носната и околоносните кухини, както и способността за извършване на прицелно биопсично изследване под директен визуален контрол. Всички тези особености превръщат НЕ в диагностичен метод на избор, докато образната диагностика се запазва за случаите, при които ендоскопското изследване не открива наличието на специфична патология, на фона на продължаващи оплаквания от страна на пациента.

ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВА

Обикновено лечението на CRSwNP започва с консервативна медикаментозна терапия, която включва: промивка на носната кухина със солеви разтвори, локални кортикостероиди, перорални антибиотици или перорални кортикостероидни препарати[29]. При пациентите с CRSsNP е установено добро повлияване на симптоматиката чрез включването на локални кортикостероиди (КС), като е установен по-добър клиничен резултат при употребата им под формата на лаваж, в сравнение с интраназални спрейове[30]. Друга ефективна форма на лечение при тези пациенти е използването на ниски дози макролиди (рокситромицин, 150 mg/24 h) за продължителен период от време (12 седмици), което е доказано с плацебо-контролирано изследване[31]. Независимо, че в литературата има някои противоречиви данни за ефективността на макролидната терапия[32], неоспорима е нейната ефективност при пациенти с CRS и нормални нива на Ig E[33]. При пациентите с CHRwNP ефективността интраназалната КС терапия, например с флутиказон пропионат в дневна доза 400 mcg за 12 седмици, води до значително намаляване на големината на полипите и на необходимостта от оперативно

лечение[34]. При тази клинична форма голяма ефективност имат и пероралните КС при употреба в продължение на 2-4 седмици, което е свързано със значително намаляване на размера на полипозната формация[35]. През последните години все повече информация беше публикувана от проведените клинични проучвания за ефективността на различни моноклонални антитела спрямо Th2-медиираната възпалителна реакция, съпътстваща развитието на CRSwNP. За съжаление, поради изключително високата цена, препаратите не са подходящи за масова употреба и са достъпни единствено за провеждане на клинични проучвания с експериментална цел, а сравнително малкият брой клинични проучвания затруднява оценката на ефективността и стеснява значително спектъра на тяхното клинично приложение. Употребата на рекомбинантно моноклонално човешко антитяло (омализумаб) спрямо циркулиращия серумен Ig E при пациенти с носна полипоза със и без съпровождаща алергична симптоматика, показва висока ефективност след 4 до 8 подкожни апликации, спрямо плацебо контролираната група[36]. Интересното в случая е, че въпреки че препаратът е официално одобрен единствено за лечение на умерено тежки и тежки форми на бронхиална астма се наблюдава значително намаление на размера на носната полипоза в случаите без съпровождаща алергична реакция, което предполага наличието на ендогенна продукция на Ig E, което би могло на свой ред да стимулира формирането на полипозната тъкан. IL-5 изпълнява ролята на важен индуктор на еозинофилната диференциация и формиране на полипи. Меполизумаб[37] и реслизумаб[38] са моноклонални анти-IL-5 антитела, които неутрализират еозинофилното възпаление, съпътстващо развитието на CRSwNP. Получените първоначални резултати от проведените клинични проучвания с тези анти-IL-5 антитела са обещаващи, но за доказване на ефективността на терапията са необходими допълнителни, рандомизирани и плацебо контролирани клинични

проучвания. Дупиломаб е моноклонално антитяло, насочено срещу Th2-медиираните цитокини IL-4 и IL-13, което е регистрирано за лечение на средно до тежки форми на астма, като намалява честотата на пристъпите на бронхиална астма след изключване на инхалаторните кортикостероиди. От проведеното клинично проучване е установено и значително подобряване на субективната симптоматика при пациентите с CRSwNP[39]. В случаите на неуспех на консервативната терапия основен метод за лечение остава хирургическият подход, като златен стандарт през годините се е наложила функционалната ендоназална сиснус хирургия. При нея се осъществява добра визуализация на лигавицата на среден носов ход, процесус унцинатус и инфундибулума, които представляват най-честите анатомични зони, от които водят началото си носните полипи. Основните задачи на FESS са свързани със запазване на неувредената лигавица, отстраняване на остеолитно променените костни фрагменти, подобряване на вентилацията и дренажа на засегнатите околоносни кухини. Визуализацията по време на опера-

тивното лечение се осъществява чрез ригидна едноскопска техника – права и/или ъглова (0°, 30°, 90°, 120°) снабдена с аналогова/дигитална камера. Въведен в оторинологичната практика още в края на миналия век, микродебридерът се използва като един от основните хирургични уреди за ефективно отстраняване на полипозните маси. Оттогава до наши дни, този инструмент е претърпял значително усъвършенстване, като за удобство на оператора са разработени специални ръкохватки, в които са интегрирани системи за промивка и аспирация, а за възможно най-атравматично премахване на хиперпластичната лигавица е снабден с набор от сменяеми остриета с различен профил (прав и под ъгъл). През пос ледните години, благодарение на развитието на навигационната техника, стана възможно чрез наслагване на изображенията от проведена предоперативно КАТ да бъде установена точната позиция на върха на оперативния инструмент спрямо околните тъкани във всеки един момент от оперативното лечение, което се осъществява чрез подаване на информация от специални сонди чрез инфрачервена светлина или елоктромагнитна енергия.

[ www.medmag.bg ] 33

УНГ

С цел намаляване на съпътстващото възпаление и оток, редуциране големината на полипозните маси при пациенти с CRSwNP и подобряване на видимостта интраоперативно, както и за намаляване на кървенето по време на оперативното лечение е препоръчително използването на предоперативна системна кортикостероидна терапия[40]. Доказано е, че предоперативното приложение на локални кортикостероиди при пациенти с CRSsNP съкращава продължителността на оперативното лечение и намалява риска от кървене[3]. От друга страна, в

следоперативния период локалното приложение на флутиказон пропионат или мометазон фуроат в солеви разтвор за лаваж на постоперативната кухина води до подобряване на постоперативните резултати като намалява честотата на рецидив и увеличава продължителността на интервалите между рецидивите при пациентите с CRSwNP[41]. През последните години бяха разработени различни стентове, които са способни да излъчват фракционирано локални кортикостероиди, като мометазон фуроат, осигурявайки директно в постоперативната кухина

необходимата доза от препарата, за достатъчен период от време (близо 3 месеца)[42]. По този начин би могъл да се намали рискът от развитието на постоперативни стенози и последващ рецидив, като съвременните усилия са насочен към разработването на биоразградими импланти. Предвид честите неблагоприятни странични ефекти на системните кортикостероиди, тяхното приложение в следоперативния период на CRSwNP е с кратка продължителност[43], която често е последвана от продължите локална кортикостероидна терапия[44].

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Lanza DC, Kennedy DW. Adult rhinosinusitis defined. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117:S1-7. 2. Rosenfeld RM. Clinical practice guideline on adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 137:365-377. 3. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol Jet al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Rhinol Suppl 2012:3 p preceding table of contents, 1-298. 4. Klossek JM, Neukirch F, Pribil Cet al. Prevalence of nasal polyposis in France: a cross-sectional, case-control study. Allergy 2005; 60:233-237. 5. Jarvis D, Newson R, Lotvall Jet al. Asthma in adults and its association with chronic rhinosinusitis: the GA2LEN survey in Europe. Allergy 2012; 67:91-98. 6. Larsen K, Tos M. The estimated incidence of symptomatic nasal polyps. Acta Otolaryngol 2002; 122:179-182. 7. Rickert S, Banuchi VE, Germana JD, Stewart MG, April MM. Cystic fibrosis and endoscopic sinus surgery: Relationship between nasal polyposis and likelihood of revision endoscopic sinus surgery in patients with cystic fibrosis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2010; 136:988-992. 8. Benninger MS, Ferguson BJ, Hadley JAet al. Adult chronic rhinosinusitis: definitions, diagnosis, epidemiology, and pathophysiology. Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129:S1-32. 9. Pleis JR, Lucas JW, Ward BW. Summary health statistics for U.S. adults: National Health Interview Survey, 2008. Vital Health Stat 10 2009:1-157. 10. Min YG, Jung HW, Kim HS, Park SK, Yoo KY. Prevalence and risk factors of chronic sinusitis in Korea: results of a nationwide survey. Eur Arch Otorhinolaryngol 1996; 253:435-439. 11. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol Jet al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists. Rhinology 2012; 50:1-12. 12. Van Zele T, Claeys S, Gevaert Pet al. Differentiation of chronic sinus diseases by mea-

34 Medical Magazine | юни 2017

surement of inflammatory mediators. Allergy 2006; 61:1280-1289. 13. Jiang XD, Li GY, Li L, Dong Z, Zhu DD. The characterization of IL-17A expression in patients with chronic rhinosinusitis with nasal polyps. Am J Rhinol Allergy 2011; 25:e171175. 14. Ponikau JU, Sherris DA, Kephart GMet al. Features of airway remodeling and eosinophilic inflammation in chronic rhinosinusitis: is the histopathology similar to asthma? J Allergy Clin Immunol 2003; 112:877-882. 15. Ishitoya J, Sakuma Y, Tsukuda M. Eosinophilic chronic rhinosinusitis in Japan. Allergol Int 2010; 59:239-245. 16. Guilemany JM, Angrill J, Alobid Iet al. United airways: the impact of chronic rhinosinusitis and nasal polyps in bronchiectasic patient's quality of life. Allergy 2009; 64:15241529. 17. Ragab A, Clement P, Vincken W. Objective assessment of lower airway involvement in chronic rhinosinusitis. Am J Rhinol 2004; 18:15-21. 18. Bachert C, Gevaert P, Holtappels G, van Cauwenberge P. Mediators in nasal polyposis. Curr Allergy Asthma Rep 2002; 2:481487. 19. Sun C, Ouyang H, Luo R. Distinct characteristics of nasal polyps with and without eosinophilia. Braz J Otorhinolaryngol 2017; 83:66-72. 20. Cho SH, Hong SJ, Han Bet al. Age-related differences in the pathogenesis of chronic rhinosinusitis. J Allergy Clin Immunol 2012; 129:858-860 e852. 21. Cho SH, Kim DW, Lee SHet al. Age-related increased prevalence of asthma and nasal polyps in chronic rhinosinusitis and its association with altered IL-6 trans-signaling. Am J Respir Cell Mol Biol 2015; 53:601-606. 22. Shi LL, Xiong P, Zhang Let al. Features of airway remodeling in different types of Chinese chronic rhinosinusitis are associated with inflammation patterns. Allergy 2013; 68:101-109. 23. Mahdavinia M, Suh LA, Carter RGet al. Increased noneosinophilic nasal polyps in chronic rhinosinusitis in US second-gener-

ation Asians suggest genetic regulation of eosinophilia. J Allergy Clin Immunol 2015; 135:576-579. 24. Kim DW, Kim DK, Jo Aet al. Age-Related Decline of Neutrophilic Inflammation Is Associated with Better Postoperative Prognosis in Non-eosinophilic Nasal Polyps. PLoS One 2016; 11:e0148442. 25. Drake-Lee AB. Nasal polyps. Hosp Med 2004; 65:264-267. 26. Mahfouz ME, Elsheikh MN, Ghoname NF. Molecular profile of the antrochoanal polyp: up-regulation of basic fibroblast growth factor and transforming growth factor beta in maxillary sinus mucosa. Am J Rhinol 2006; 20:466-470. 27. Kolo ES. The role of plain radiographs in the diagnosis of chronic maxillary rhinosinusitis in adults. Afr Health Sci 2012; 12:459-463. 28. Srivastava M, Tyagi S, Kumar L. Comparative Evaluation of Chronic Rhinosinusitis Patients by Conventional Radiography, Computed Tomography and Diagnostic Nasal Endoscopy (DNE). Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 2016; 68:173-178. 29. Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SSet al. Clinical practice guideline (update): Adult Sinusitis Executive Summary. Otolaryngol Head Neck Surg 2015; 152:598609. 30. Snidvongs K, Kalish L, Sacks R, Craig JC, Harvey RJ. Topical steroid for chronic rhinosinusitis without polyps. Cochrane Database Syst Rev 2011:CD009274. 31. Wallwork B, Coman W, Mackay-Sim A, Greiff L, Cervin A. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of macrolide in the treatment of chronic rhinosinusitis. Laryngoscope 2006; 116:189-193. 32. Videler WJ, Badia L, Harvey RJet al. Lack of efficacy of long-term, low-dose azithromycin in chronic rhinosinusitis: a randomized controlled trial. Allergy 2011; 66:1457-1468. 33. Cervin A, Wallwork B. Efficacy and safety of long-term antibiotics (macrolides) for the treatment of chronic rhinosinusitis. Curr Allergy Asthma Rep 2014; 14:416. 34. Aukema AA, Mulder PG, Fokkens WJ. Treatment of nasal polyposis and chronic

rhinosinusitis with fluticasone propionate nasal drops reduces need for sinus surgery. J Allergy Clin Immunol 2005; 115:1017-1023. 35. Martinez-Devesa P, Patiar S. Oral steroids for nasal polyps. Cochrane Database Syst Rev 2011:CD005232. 36. Gevaert P, Calus L, Van Zele Tet al. Omalizumab is effective in allergic and nonallergic patients with nasal polyps and asthma. J Allergy Clin Immunol 2013; 131:110-116 e111. 37. Gevaert P, Van Bruaene N, Cattaert Tet al. Mepolizumab, a humanized anti-IL-5 mAb, as a treatment option for severe nasal polyposis. J Allergy Clin Immunol 2011; 128:989995 e981-988. 38. Gevaert P, Lang-Loidolt D, Lackner Aet al. Nasal IL-5 levels determine the response to anti-IL-5 treatment in patients with nasal polyps. J Allergy Clin Immunol 2006; 118:11331141. 39. Wenzel SE, Wang L, Pirozzi G. Dupilumab in persistent asthma. N Engl J Med 2013; 369:1276. 40. Pundir V, Pundir J, Lancaster Get al. Role of corticosteroids in Functional Endoscopic Sinus Surgery--a systematic review and meta-analysis. Rhinology 2016; 54:3-19. 41. Stjarne P, Olsson P, Alenius M. Use of mometasone furoate to prevent polyp relapse after endoscopic sinus surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2009; 135:296302. 42. Parikh A, Anand U, Ugwu MC, Feridooni T, Massoud E, Agu RU. Drug-eluting nasal implants: formulation, characterization, clinical applications and challenges. Pharmaceutics 2014; 6:249-267. 43. Gan EC, Thamboo A, Rudmik L, Hwang PH, Ferguson BJ, Javer AR. Medical management of allergic fungal rhinosinusitis following endoscopic sinus surgery: an evidence-based review and recommendations. Int Forum Allergy Rhinol 2014; 4:702-715. 44. Rudmik L, Soler ZM, Hopkins Cet al. Defining appropriateness criteria for endoscopic sinus surgery during management of uncomplicated adult chronic rhinosinusitis: a RAND/UCLA appropriateness study. Int Forum Allergy Rhinol 2016; 6:557-567.

УНГ

П. Генова, Г. Давидов, Н. Сапунджиев д.м. Катедра по НХ и УНГ болести при МУ - Варна

Техники на интракапсуларна тонзиларна хирургия Тонзиларната хирургия е една от най-честите оперативни интервенции в детска възраст. С цел намаляване честотата на следоперативните усложнения се преразглеждат известните досега хирургични техники и се търсят нови. Частичните тонзилектомии придобиха популярност през последните 20 години като алтернатива на традиционната тонзилектомия при хирургичното лечение на деца с нарушено дишане по време на сън. Всички интратонзиларни (интракапсуларни) техники имат за цел да се избегне експозицията и прякото увреждане на мускулите на фаринкса. Има различни концепции за редукция на размера на палатиналните тонзили, като само две от тях се приемат засега като истински интратонзиларни дисекционни техники с поетапна резекция на тонзиларната тъкан: тонзилотомията (tonsillotomy - ТТ) и субтотална/интракапсуларна/частична тонзилектомия (subtotal/intracapsular/partial tonsillectomy - SIPT). CO2-лазер, микродебридер, радиочестотна техника, монополярна игла, хирургична ножица и хирургически нож се прилагат за тази цел. През последните години се докладват и други техники – комбинирана екстра- и интракапсуларна тонзилектомия с добри резултати по отношение на следоперативните усложнения. Ние представяме обзор на електронната база данни, с оглед обогатяване на познанията ни в тази област и евентуалното им приложение в нашата страна, където интракапсуларната тонзиларна хирургия е слабо позната.

роблемът „Нарушения на дишането по време на сън” (Sleep disordered breathing - SDB) през последните десетилетия набира все по-голяма популярност във връзка с широкото му разпространение и значимите негативни последици върху здравето на хората от ранна детска до трудоспособна възраст. SDB представлява широк спектър от заболявания, които варират от частична обструкция на горните дихателни пътища (като хъркане и синдром на резистентност на горните дихателни пътища) до пълна обструкция (обструктивна сънна апнея). Обикновено първата стъпка при лечението на деца със синдрома на обструктивна сънна апнея е аденотонзилектомията. Търсенето на по-добра хирургична техника е свързано с намерението да се намали

36 Medical Magazine | юни 2017

продължителността на оперативната намеса, да се намалят следоперативната болка и вероятността от ранни и късни кръвотечения[1]. При тонзилектомията има възрастови ограничения, свързани с притесненията относно евентуалните по-чести следоперативни усложнения при децата под тригодишна възраст[2]. В повечето световни практики се препоръчва тонзилектомия след тригодишна възраст, освен в случаите на тежки обсруктивни проблеми, когато е без възрастови ограничения. Това води до ренесанс в последните 20 години на тонзилотомията като алтернатива на класическата тонзилектомия. Изследванията показват, че тя има редица предимства пред тонзилектомията – ниска интраоперативна загуба на кръв, като това има значение единствено при пациенти с ограничени компенсатор-

ни механизми, каквито са децата[1,3]; в литературата няма описани оток и обструкция на горни дихателни пътища, както и дехидратация след тонзилотомия; следоперативната болка при тонзилотомираните пациенти е слаба – при стандартно постоперативно обезболяване само 1% от пациентите оценяват болките си като силни, докато 80% не съобщават за болка[4]; постоперативното кървене по правило e рядкост – 0/179 случая[5], 0/43 случая[6]. Следствие от значително по-ниския риск за постоперативно кървене е, че тонзилотомията може да се препоръчва и при съвсем малки деца (от 17 месеца[7]) при наличие на обструктивна сънна апнея. Предимство на тонзилотомията като интервенция за корекция на SDB е и запазването на нормално функциониращ тонзиларен епител.

Класическата тонзилектомия е екстракапсуларна тонзиларна хирургическа интервенция. Групата на интракапсуларните техники обхваща тонзиларната хирургия, свързана с намаляване размера на палатиналните тонзили, без да се перфорира капсулата им. Има различни концепции за намаляване на размера на тонзилите. Хирургичните техники се делят на две основни групи: клас I хирургични техники, в които влиза тонзилотомията (TT), и клас II хирургични техники, на субтотална/ интракапсуларна/частична тонзилектомия (SIPT). Целта на тези оперативни намеси е да се намали пряката увреда на мускулите на фаринкса, с което се намалява вероятността от локално възпаление и се намалява следоперативната болка. Радиочестотно индуцираната термална терапия за редуциране размера на тонзилите се изключва от тази класификация, защото се осъществява чрез прилагане на топлина с биполярна радиочестотна сонда във вътрешността на тонзиларната тъкан. Техниката работи без никакви инцизия или резекция и поради това не се счита за еквивалентна на клас I и II дисекционни техники.

При клас I тонзилотомия се отстраняват изпъкналите части на тонзилата медиално от равнината преминаваща между предната и задната дъги[8]. CO2-лазер[9,10], Nd:YAG лазер[9,10], KTP лазер[11], диоден лазер[5], радиочестотна техника, монополярна игла, студена ножица, и хирургически нож са били приложени за тази цел[9-10,1213] . Методът може да бъде стандартизиран, защото съществува точен ориентир за резекция. Интервенцията е осъществима и под локална[14], но стандартно се използва обща анестезия[11,15]. При клас II хирургични техники се отстраняват приблизително 90% от тонзиларните тъкани поетапно, медиално към латерално със запазване на слой тонзиларна тъкан, без да се наруши цeлостта на капсулата. Микродебридер, коблатор, биполярен форцепс или ножици са приложими за тази група техники[6,16-18]. Решението колко тъкан ще се отстрани, като се избегне перфорация на капсулата, е основно базирано на опита на хирурга. Тази резекция няма анатомична опорна точка и трудно може да бъде стандартизирана, с цел проследяване на следоперативния статус и степента на евентуална рехипертрофия.

През последните няколко години се докладва и за смесена техника – комбинирана екстра- и интракапсуларна тонзилектомия, т.нар. Lowerpole intracapsular tonsillectomy (LPIT). При тази техника горният полюс се отстранява в екстракапсуларен план, а долният полюс в интракапсуларен. Целта е да се намали вероятността от следоперативно кървене на долния полюс и предотвратяване на рецидивиращ тонзилит на горния полюс[19]. Докладвани са резултати по отношение на следоперативно кървене, в сравнение с екстракапсуларна тонзилектомия - 4.1% срещу 9.2%, в полза на новата техника[20]. Търсенето на по-малко травматична за пациента и близките му и с по-бързо ранно постоперативно и общо възстановяване оперативна интервенция води до преразглеждане на насоките на тонзиларната хирургия. Актуалните тенденции са свързани с увеличаване дяла на интракапсуларните техники. Все повече проучвания в тази област водят до потвърждаване на добрите резултати от тези техники и до уточняване и разширяване на индикациите за приложението им.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Hultcrantz E, Linder A, Markstrom A. Tonsillectomy or tonsillotomy? A randomized study comparing postoperative pain and longterm effects. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999;51:171-6 2. Wiatrak BJ. Myer CM, Andrews TM. Complications of adenotonsillectomy in children under 3 years of age. Am J Otolaryngol 1991;12:170-2 3. Korkmaz O, Bektas D, Cobanoglu B et al. Partial tonsillectomy with scalpel in children with obstructive tonsillar hypertrophy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2008;72:1007–1012 4. Sedlmaier PDB, Bohlmann P, Jakob O, Reinhardt A. Ambulant durchgeführte Diodenlasertonsillotomie bei symptomatischer Tonsillenhyperplasie des Kindes. HNO. 2010; 58(3):244-54 5. Reinhardt A. Klinische Ergebnisse nach ambulant durchgeführter Diodenlaser-Tonsillotomie bei symptomatischer Tonsillenhyperplasie des Kindes. 2012; Doctoral thesis;

Medizinischen Fakultät Charité-Universitätsmedizin Berlin 6. Colen TY, Seidman C, Weedon J et al. Effect of intracapsular tonsillectomy on quality of life for children with obstructive sleep-disordered breathing. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008;134:124–7 7. Sorin A, Bent JP, April MM, Ward RF. Complications of microdebrider-assisted powered intracapsular tonsillectomy and adenoidectomy. Laryngoscope 2004;114:297-300 8. Brodsky L. Modern assessment of tonsils and adenoids. Pediatr Clin North Am 1989;36:1551–1569 9. Helling K, Abrams J, Bertram WK et al. Laser tonsillotomy-a method for treating tonsillar hyperplasia in early childhood. HNO 2002;50:470–8 10. Densert O, Desai H, Eliasson A, Frederiksen L, Andersson D, Olaison J, et al. Tonsillotomy in children with tonsillar hypertrophy. Acta Otolaryngol (Stockh) 2001; 121(7):854-8

11. Windfuhr JP, Werner JA. Tonsillotomy: it’s time to clarify the facts. Eur Arch Oto-Rhino-Laryngol. 2013; 270(12):2985-96 12. Walker RA, Syed ZA. Harmonic scalpel tonsillectomy versus electrocautery tonsillectomy: a comparative pain and long-term effects. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999;51:171-6 13. Linder A, Markstrom A, Hultcrantz E (1999) Using the carbon dioxide laser for tonsillotomy in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999;50:31–36 14. Andrews PJ, Latif A. Outpatient laser tonsillar ablation under local anaesthetic. Eur Arch Oto-Rhino-Laryngol. 2004; 261(10):551-4 15. Mixson CM, Weinberger PM, Austin MB. Comparison of microdebrider subcapsular tonsillectomy to harmonic scalpel and electrocautery total tonsillectomy. Am J Otolaryngol. 2007; 28(1):13-7 16. Koltai P, Solares C, Koempel J et al. Intracapsular tonsillar reduction (partial tonsillectomy): reviving a historical procedure

for obstructive sleep disordered breathing in children. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:532–8 17. Tunkel DE, Hotchkiss KS, Carson KA et al. Efficacy of powered intracapsular tonsillectomy and adenoidectomy. Laryngoscope 2008;118:1295–1302 18. Friedman M, Wilson MN, Friedman J et al. Intracapsular coblation tonsillectomy and adenoidectomy for the treatment of pediatric obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome. Otolaryngol Head Neck Surg 2009;140:358– 362 19. Ryu YJ, Wee JH, Lee WH, Rhee J, Kim JW. Combined extracapsular and intracapsular tonsillectomy: lower pole capsule preservation. Laryngoscope. 2014 Jul;124(7):1557-61 20. Kim SJ, Kwon C, Koh TK, Lee KH, Kim SW. Lower-pole intracapsular tonsillectomy in obstructive sleep apnea patients. Acta Otolaryngol. 2017 Mar;137(3):302-305

[ www.medmag.bg ] 37

УНГ

И. Георгиева, С. Ангелова д.б., С. Волева, И. Трифонова, Н. Корсун, професор Национална референтна лаборатория „Грип и ОРЗ“, Национален център по заразни и паразитни болести - София

Грипни вируси, респираторно-синцитиален вирус и риновируси - клинична картина, лечение и профилактика

Респираторните заболявания са най-често срещаните заболявания при човека. Те имат голямо социално-икономическо въздействие, причинявайки милиардни парични загуби, като преки разходи за здравните системи и пропуснати икономически ползи, поради неоползотворени работни и учебни дни. Подценяването на респираторните инфекции и тяхната диагностика води до ненавременно и некоректно лечение и често до възникване на усложнения. А неправилната употреба на антибиотици е причина за развитието на антибиотично-резистентни бактериални щамове, което представлява все по-сериозен проблем за общественото здраве в Европа и света.

повръщане, диария). Системните прояви включват висока температура, главоболие (предимно в челната и задочна област), миалгия, артралгия, отпадналост. Фебрилитетът продължава 3-5 дни; кашлица и отпадналост се наблюдават няколко седмици. Токсикоинфекциозният синдром при грипа е по-силно изразен в сравнение с другите ОРЗ. Грипните вируси рядко се асоциират с асимптомни инфекции.

ричинителите на остри респираторни заболявания (ОРЗ) могат да бъдат както вирусни, така и бактериални или паразитни агенти, като вирусите са отговорни за преобладаващия брой случаи. Множество вируси от различни семейства причиняват ОРЗ, но едни от най-честите патогени на дихателната система са грипните вируси, респираторно-синцитиалният вирус (РСВ) и риновирусите.

38 Medical Magazine | юни 2017

В страните с умерен климат, каквато е България, грипните вируси тип А и В предизвикват ежегодни епидемии през зимния сезон. Инкубационният период на заболяването грип е 1-5 дни (средно 2 дни). Началото е остро, дори внезапно с клинични прояви от страна на дихателните пътища - възпалено гърло, ринорея, назална конгестия, кашлица. При някои пациенти (главно малки деца) се наблюдават гастроинтестинални симптоми (гадене,

Усложненията на грип включват отит на средното ухо (при деца), синуит, ларинготрахеобронхит (круп), вирусна пневмония, вторична бактериална пневмония, бронхиолит, обостряне на хронични белодробни и сърдечни заболявания, миозит (вкл. рабдомиолиза), неврологични усложнения (фебрилни гърчове, енцефалопатия, енцефалит, миоперикардит, смърт. Рискови групи за тежко протичащ грип и усложнения са: деца <2 г.; възрастни ≥65 г.; лица със съпровождащи хронични заболявания: бронхо-белодробни, сърдечно-съдови, бъбречни, чернодробни, неврологични, метаболитни (диабет), хемоглобинопатии, имунен дефицит и др.; бременни; лица с висока степен на затлъстяване (BMI≥40). За лечение и профилактика на грип в Европа и България има лицензирани

4 препарата от два класа: инхибитори на йонните канали М2 и невраминидазни инхибитори - oseltamivir, zanamivir. Адамантаните (инхибиторите на М2) са ефективни само срещу грипни вируси тип А, докато невраминидазните инхибитори проявяват активност спрямо тип А и В вируси. Препаратите са най-ефективни, когато се прилагат в първите 48 часа от началото на заболяването. Широко разпространената резистентност на циркулиращи през последните години грипни вируси спрямо инхибиторите на йонните канали М2, обаче, прави неефективно тяхното използване за лечение и профилактика. По отношение на невраминидазните инхибитори засега са доказани сравнително малък брой резистентни вируси. Основен инструмент за превенция и контрол на грипа са ваксините. Световната здравна организация препоръчва ежегодна имунизация на деца на възраст 6-59 мес., възрастни ≥65 г., лица с определени хронични заболявания, бременни, здравни работници и др. Ефективността на противогрипните ваксини е 60-80% и зависи от антигенното родство между ваксиналните и епидемичните щамове, възрастта и здравния статус на ваксинираните лица. Една от най-важните ползи на молекулярната диагностика е именно събиране на детайлна информация за циркулиращите вирусни щамове, което е в основата на подбора на компонентите на противогрипната ваксина. РСВ е повсеместно разпространен, силно заразен респираторен патоген. Човекът е единствен естествен гостоприемник за този вирус. Инфектирането с РСВ става по въздушно-капков път, чрез вдишването на големи капчици респираторни секрети, отделяни от болния при кихане, кашляне или говор. Тези секрети могат да

контаминират повърхностите на околните предмети. Друг възможен начин на заразяване е контактният път, чрез докосването на носа, очите или устата с мръсни ръце (Hall, 2007). РСВ причинява респираторни инфекции при лица от всички възрасти, но тежестта на заболяванията е най-голяма при деца в кърмаческа и ранна възраст - под 5 години. Първичната инфекция с РСВ е обикновено симптоматична, като 25-40% от първичните инфекции протичат със засягане на долните дихателни пътища с развитие на трахеобронхит, бронхиолит и пневмония. При около 10% от тези заболявания се налага болнично лечение (Nair и съавт., 2010). Рискови групи за тежко протичащи инфекции с РСВ са недоносените деца, малките деца (възраст под 2 г.), деца с хронични белодробни заболявания, особено бронхопулмонална дисплазия; вродени сърдечни заболявания; имунен дефицит, както и лица в напреднала възраст (Resch, 2012). У нас и в Европа, в страните с умерен климат РСВ причинява епидемични взривове със сезонен пик през студените месеци - есента, зимата и ранната пролет (месеците от ноември до април), но не и през лятото. Взривовете съвпадат с епидемичното разпространение на грипните вируси. РСВ е водещ причинител на вътреболнични респираторни инфекции (French и съавт., 2016). Инкубационият период на инфекцията с РСВ е 2-8 дни (средно около 4 дни), продължителността на заболяването – 8-15 дни. Типични клинични прояви са невисок фебрилитет, ринорея, кашлица, учестено дишане (тахипнея), цианоза, хрипове, сепсис-подобни прояви или апнотични епизоди. В резултат на първичната инфекция с РСВ немалък процент от инфектираните деца в кърмаческа или ранна възраст развиват бронхиолит или пневмония, а поне 0.5-2% от случаите изискват

ПСИХИАТРИЯТА ОСТАВА В ПЕРИФЕРИЯТА

Психиатричните грижи у нас са останали в периферията – в това бе категорична директорът на психиатричната болница „Св. Иван Рилски“ д-р Цветеслава Гълъбова, която гостува в сутрешния блок на БНТ. Тя подчерта, че психиатричната реформа у нас не се случила. „Тя започна през 2000-та година и спря до амбулаторна психична помощ, която е на добро ниво“, отбеляза д-р Гълъбова. „Имаме лекари психиатри, макар и да намаляват, имаме и медикаменти. Скъсана е обаче връзката между стационарите, където се провежда болничната помощ, и амбулаторната помощ. Скъсана е социалната грижа, от която нашите пациенти безспорно имат нужда“, коментира д-р Гълъбова, като изтъкна, че за психично болните у нас се говори като за престъпници. Това, което би могло да помогне съществено в грижите за тях, по думите й е създаването на дневни центрове, което е залегнало и в планираната реформа, според която подобни структури е трябвало да бъдат изградени във всяка една община. Подобна е практиката по света, разясни д-р Гълъбова и допълни, че освен дневни центрове, в развитите държави се осигуряват комплексни грижи от специалисти, които подпомагат хората в ежедневието им. „Мястото на тези хора е сред нас, но големият въпрос е защо са сред нас в този вид“, заяви в тази връзка тя. Една от причините за лошото състояние на психичните грижи у нас според нея се дължи на факта, че те не се базират на системата на клиничните пътеки. „Психиатрията е една от малкото специалности, в които няма клинични пътеки. С всичките мои резерви към тях все пак в една система, в която си твърде различен, обичайно си в периферията“, заяви тя. По думите й е налице и силна вътрешна съпротива от страна на колегията психиатрията да навлезе в полето на медицината. Всички тези проблеми повлияват и на нагласите на обществото към хората с психични проблеми, не пропусна да отбележи директорът на психиатричната болница „Св. Иван Рилски“. www.zdrave.net

[ www.medmag.bg ] 39

УНГ

хоспитализация. Макар и сравнително нисък в индустриалните страни, съществува риск от развитие на вторична бактериална пневмония при деца, хоспитализирани с инфекция с РСВ. Екстрапулмонарните прояви са редки – описани са случаи на фебрилни гърчове, енцефалит, миокардит (Eisenhut, 2006). Абнормалната пулмонарна функция често се наблюдава след бронхит или пневмония, причинени от РСВ. Нещо повече, може да персистира 7-10 години след заболяването, дори до зряла възраст (Sigurs и съавт., 2010; Noble и съавт., 1997). Инфекция с РСВ може да причини екзацербация на астма или ХОББ при деца и възрастни (Kurai и съавт., 2013). Към момента има само два препарата за борба със заболяванията, причинени от РСВ – паливизумаб за превенция и рибавирин за лечение (Griffiths и съавт., 2017). Рибавирин е синтетичен нуклеозиден аналог с широк спекър на антивирусно действие. Използването на рибавирин, обаче, няма ясен ефект за редуциране на честотата на хоспитализациите и смъртността. Той се прилага ограничено при лица със сериозни рискови фактори (имунокомпрометирани пациенти, деца със сърдечни и белодробни заболявания, водещи до значителни нарушения на хемодинамиката) и не се използва рутинно при предишно здрави деца с пневмония или бронхиолит (Ventre и Randolph, 2004). Възприемчивостта на човека към риновирусна инфекция е висока и зависи от възрастта, имунния статус, температурата на околната среда.

Стресът, недостатъчният сън, охлаждането, дефицитът на витамин D повишават чувствителността на организма. Неблагоприятни фактори са тютюневият дим и други замърсители на въздуха. Честотата на риновирусните инфекции е най-голяма в кърмаческа и ранна детска възраст и намалява пропорционално с напредване на възрастта. Риновирусните инфекции се срещат през цялата година, но тяхната честотата е най-голяма през ранна есен (септември-октомври) и ранна пролет (март-април). Те причиняват 50-75% от случаите на „простудна хрема“ и от 1/3 до 1/2 от всички остри респираторни заболявания (ОРЗ). По време на есенния епидемичен сезон (септември-октомври) те са отговорни за около 90% от случаите на ОРЗ. Риновирусите предизвикват широк спектър клинични прояви - от асимптомни инфекции до тежки заболявания на долните дихателни пътища. Най-често инфекцията протича със засягане на горния отдел на дихателния тракт. Инкубационният период варира от 1-2 дни до 6 дни. Симптомите започват остро и достигат максимум на 24-48-ия час. Най-характерни клинични прояви са ринорея с обилни слизесто-воднисти секрети, които по-късно стават мукоидни или пурулентни, назална конгестия и възпалено гърло. Често се наблюдават кихане, инфекция на конюнктивите и склерите със сълзотечение, умерена непродуктивна кашлица, главоболие, тежест в лицето и синусите. По-рядко се съобщава за леко повишена температура, отпадналост, липса

на апетит, общо неразположение, миалгия. Общото състояние е слабо засегнато, токсичните явления са леко изразени. Средната продължителност на заболяването е най-често една седмица, но при 25% от заболелите то продължава 2 седмици и повече. При пушачи кашлицата може да персистира по-дълго. Към настоящия момент няма лицензирани препарати с антивирусно действие и ваксини срещу риновирусите. Ранната диагностика на причинителя на дадено респираторно заболяване е от изключителна важност за определяне на правилната стратегия за лечение на пациента. Освен това, чрез диагностиката се събират данни за разпространението на различните вирусни патогени. За диагностика на вирусни инфекции на дихателните пътища се използват различни клинични проби: назофарингеални секрети/ аспирати; носогърлени секрети/аспирати; промивни течности; трахеални аспирати, бронхоалвеоларен лаваж; храчка; при смъртен случай - трупни материали (трахея, бял дроб). Тези проби са подходящи за изолация на вирус или за доказване на вирусни антигени/нуклеинови киселини. Важно е пробите да бъдат събрани в първите 3 дни след началото на симптомите. За серологично изследване се използват двойни серумни проби, взети в острата (до 7-ия ден) и реконвалесцентната фаза на заболяването (след 2-4 седмици). Правилното съхранение и транспортиране на пробите е много важно, поради изключителната лабилност на някои от вирусите, като РСВ.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Корсун, Н. (2009). Ентеровирусни инфекции. София: Любомъдрие. 2. Hall, C. (2007). The spread of inluenza and other respiratory viruses: complexities and conjectures. Clin Infect Dis(45), 353-359 3. Resch, B. (2012). Burden of respiratory syncytial virus infection in young children. World J Clin Pediatr(1), 8-12. 4. French, C., McKenzie, B., Coope, C., & al, e. (2016). Risk of nosocomial respiratory syncytial virus infection and effectiveness of control

40 Medical Magazine | юни 2017

measures to prevent transmission events: a systematic review. Influenza and Other Respiratory Viruses(10), 268-290. doi:10.1111/irv.12379. 5. Nair, H., Nokes, J. D., Gessner, B. D., Dherani, M., Madhi, S. A., Singleton, R. J., и др. (2010). Global burden of acute lower respiratory infections due to respiratory syncytial virus in young children: a systematic review and meta-analysis. Lancet, 375: 1545–55 6. Eisenhut, M. (2006). Extrapulmonary manifestations of severe respiratory syncytial virus infec-

tion – a systematic review. Critical Care(10(4)), R107, doi:10.1186/cc4984. 7. Sigurs, N., Aljassim, F., Kjellman, B., Robinson, P. D., Sigurbergsson, F., Bjarnason, R., и др. (2010). Asthma and allergy patterns over 18 years after severe RSV bronchiolitis in the first year of life. Thorax(65), 1045–52. 8. Noble, V., Murray, M., Webb, M., & al., e. (1997). Respiratory status and allergy nine to 10 years after acute bronchiolitis. Arch Dis Child(76), 315-319. 9. Kurai, D., Saraya, T., Ishii, H., & Takizawa, H.

(2013). Virus-induced exacerbations in asthma and COPD. Frontiers in Microbiology, 293(4), doi:10.3389/fmicb.2013.00293. 10. Griffiths, C., Drews, S., & Marchant, D. (2017). Respiratory syncytial virus: infection, detection, and new options for prevention and treatment. Clin Microbiol Rev(30), 277-319 11. Ventre, K., & Randolph, A. (2004). Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower respiratory tract in infants and young children. Cochrane Database Syst Rev, CD000181.

Тройна сила срещу възпалението!

3500 IU / 6000 IU / 1 mg/ml капки за очи, суспензия 5 ml

Neomycin, Polymyxin B, Dexamethasone

УНГ

П. Генова Клиника по УНГ болести при МБАЛ "Света Марина" - Варна

Остър ексудативен тонзилит при деца – необходимо ли е антибиотично лечение? Острият ексудативен тонзилит е едно от най-честите заболявания при деца на възраст 5-15 години. Най-честите причинители са аденовирусите и стрептококи от група А. Терапевтичният подход се различава при вирусните и бактериалните причинители. Кой е причинителят на острия ексудативен тонзилит - вирус или бактерия – това е основният въпрос в клиничната практика, чийто отговор определя да се започне или не антибиотична терапия. При наличие на стрептококова инфекция от група А е необходимо лечение с антибиотици за предотвратяване на възможните усложнения. В ерата на широкото използване на антибиотици в клиничната практика най-често срещаната причина за остър ексудативен тонзилит са аденовирусите. Опитът на клинициста, известните епидемиологични данни на причинителите в различните възрастови групи и бързите антигенни тестове за група А стрептококи играят съществена роля в решението за прилагане на антибиотичната терапия.

ОСТЪР ЕКСУДАТИВЕН ТОНЗИЛИТ

кухина и фаринкса. Това са сапрофитни организми, като: сапрофитен стрептококус вириданс, пневмококи, фузиформени бактерии, лептотрикс, найсерия, лактобактерии, стафилококи, сарциния и гъбички. Тези сапрофитни организми могат да станат патогенни поради смяна в околната среда.

Острият ексудативен тонзилит се характеризира с внезапна поява на висока температура, хиперемия на небните тонзили с ексудат (Фиг. 1) и болезнено преглъщане. Обикновено болестта е самоограничаваща се. При наличие на стрептококова инфекция от група А е необходимо лечение с антибиотици (пеницилин), за да се предотврати ревматична треска и постстрептококов гломерулонефрит.

АНТИБИОТИЧНО ЛЕЧЕНИЕ – ДА ИЛИ НЕ

Острият ексудативен тонзилит е едно от най-честите заболявания в детска възраст. Най-често се среща при деца на възраст 5-15 години. При деца под 2-годишна възраст се наблюдава изключително рядко (известни са изолирани случаи).

Острият ексудативен тонзилит при децата се свързва най-често с аденовирусите, Epsteine Barr вируса (EBV) и стрептококи от група А (GAS). Други докладвани в медицинската литература причинители са вирусът на грипа, параинфлуенца вирусът (PIV) и ентеровирусът (ЕV)[1,2]. Трябва да се отбележи и че има постоянно присъстващи бактерии в устната

42 Medical Magazine | юни 2017

Кой е причинителят на острия ексудативен тонзилит - вирус или бактерия – това е стресовият въпрос в клиничната практика, чийто отговор определя да се започне или не антибиотична терапия[1-4]. Емпиричните антибиотици често се дават на децата с остър ексудативен тонзилит и това доведе до появата и разпространението на антибиотично резистентни бактерии[5]. Острият ексудативен тонзилит е едно от най-често срещаните заболяваня в педиатричната и оториноларингологичната практика. Въпреки това, за клиницистите и дори за тези с голям професионален опит е трудно да се разграничи клиниката на вирусната и бактериалната форма[3,6]. Клиничните характеристики на двата основни

типа причинители е почти еднаква и диференциалната диагноза е много трудна. При вземането на решение да се приложи или не антибиотик опитът на клинициста, епидемиологичните данни на причинителя на острия ексудативен тонзилит в световен мащаб и приложението на бързи антигенни GAS тестове играят важна роля.

ЕПИДЕМИОЛОГИЧНИ ДАННИ

В медицинската литература се отбелязва, че GAS е водещият причинител на остър фарингит и може да обхване 15-30% от случаите при деца[7-10]. Anne Putto (Финландия)[1] в своя публикация съобщава за общо 13 (12%) случая с причинител група А β-хемолитичен стрептокок сред 110 деца с фебрилен ексудативен тонзилит. Случаите на GAS инфекция е установено, че са само при деца над 6-годишна възраст. Тези резултати са потвърдени и в по-късни проучвания[4,11,12] – стрептококови причинители са открити в около 1% от случаите, и то само при деца над 6 години. Обемно изследване в Тайланд през 2003 г. установява също нисък процент на GAS тонзилитите[2]. Anne Putto установява, че при 42% от 110 деца с фебрилен ексудативен

тонзилит причинителят е вирус, като най-често изолирани са били аденовируси (19%) и EV (9%)[1]. По-голямата част от видовете EV са били вируси coxsackie A (12.4%). Тези резултати отново се потвърждават при последващи изследвания[13-15]. GAS е изолиран повече от по-големи деца (над 6 години) с остър ексудативен тонзилит, докато вируси (81.1%) са изолирани предимно от по-малки деца (във възрастта 3-6 години)[1]. Тези резултати многократно се потвърждават при последващи изследвания[4,12,13].

Фиг. 1 Остър ексудативен тонзилит

БЪРЗИ АНТИГЕННИ GAS ТЕСТОВЕ

Препоръчително е използването в клиничната практика на бързите антиген GAS тестове преди вземане на решение за антибиотична терапия [2,16]. Те широко се използват в световен мащаб , въпреки че чувствителността им варира[16-18], и се отличават с лекота на изпълнение и достъпност. Използването им води до значително намаление на използваните антибиотици за лечение на остри тонзилити[16-18].

ИЗВОДИ

В ерата на широкото използване на антибиотици в клиничната практика GAS не е най-често срещаната причина за остър ексудативен тонзилит в детска възраст, където преобладава вирусният произход на възпалението[1].

ПРЕПОРЪЧИТЕЛЕН ПОДХОД

С оглед оптималната употреба на антибиотици в случаите на остър ексудативен тонзилит в детска възраст препоръчваме употребата на бързи антигенни GAS тестове 8,12 като

Фиг. 2 Схематично представяне на препоръчителния диагностично-лечебен подход при деца с остър ексудативен тонзилит

Остър ексудативен тонзилит Вероятна GAS инфекция

Вероятна вирусна инфекция

Бърз антиген GAS тест

Симптоматично лечение

Положителен тест

Отрицателен тест

Антибиотична терапия

Микробиологично изследване

Положителен резултат

Отрицателен резултат

Антибиотична терапия

Симптоматично лечение

ключов фактор в диагностично-лечебния алгоритъм[1,2,16-18](Фиг. 2). Това значително ще намали широката употреба на антибиотици, имайки предвид че във възрастта до 6 години GAS инфекциите са рядкост.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Putto A. Febrile exudative tonsillitis: viral or streptococcal? Pediatrics 1987;80:6-12 2. Chi H, Chiu NC, Li WC, Huang FY. Etiology of acute pharyngitis in children: is antibiotic therapy needed? J Microbiol Immunol Infect 2003;36:26-30 3. Sun J, Wu KG, Hwang B. Evaluation of the etiologic agents for acute suppurative tonsillitis in children. Chin Med J (Taipei) 2002;65:212-7 4. Douglas RM, Miles H, Hansman D, Fadejevs A, Moore B, Bollen MD. Acute tonsillitis in children: microbial pathogens in relation to age. Pathology 1984;16:79-82 5. Dowell SF, Schwartz B. Resistant pneumococci: protecting patients through judicious use of antibiotics. Am Fam Phys 1997;55:1647-54 6. Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP,

Brody CE, Link K. The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room. Med Decis Making 1981;1:239-46 7. Bisno AL. Acute pharyngitis. N Engl J Med 2001;344:205-11 8. Bisno AL, Michael A, Jack M, Edward L, Richard H. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Clin Infect Dis 2002;35:113-25 9. Edmond KM, Grimwood K, Carlin JB, Chondros P, Hogg GG, Barnett PL. Streptococcal pharyngitis in a paediatric emergency department. Med J Aust 1996;165:420-3 10. Andrew C, Adam WJ, Joseph K, Michael F, Michael B, Graham M, et al. Prospective surveillance of streptococcal sore throat in a tropical country. Pediatr Infect Dis J

2009;28:477-82 11. Judith M, Michael G, Karen A, Ellen R. Group A streptococci among school-aged children: clinical characteristics and the carrier state. Pediatrics 2004;114:1212-9 12. Hsieh TH at all. Are empiric antibiotics for acute exudative tonsillitis needed in children? J Microbiol Immunol Infect. 2011 Oct;44(5):328-32 13. Chang SC, Shiu MN, Chen TJ. usage in primary care units in Taiwan after the institution of national health insurance. Diagn Microbiol Infect Dis 2001;40:137-43 14. Tsai HP, Kuo PH, Liu CC, Wang JR. Respiratory viral infections among pediatric inpatients and outpatients in Taiwan from 1997 to 1999. J Clin Microbiol 2001;39:111-8 15. Lin TY, Huang YC, Ning HC, Tsao KC.

Surveillance of respiratory viral infections among pediatric outpatients in northern Taiwan. J Clin Virol 2004;30:81-5 16. Jussara FM, Fla´via B, Teresa MM, Laura B, Rosangela D, Augusto MP. Early diagnosis of streptococcal pharyngotonsillitis: asses sment by latex particle agglutination test. J Pediatr (Rio J) 2007;83:465-70 17. Kevin R, David H, Duncan W, Carolyn M, Cheryl B, Diane A. A comparison between the strep A rapid test device and conventional culture for the diagnosis of streptococcal pharyngitis. Can J Infect Dis Med Microbiol 2006;17:221-3 18. Limbergen JV, Kalima P, Taheri S, Beattie TF. Streptococcus A in paediatric accident and emergency: are rapid streptococcal tests and clinical examination of any help? Emerg Med J 2006; 23:32-4

[ www.medmag.bg ] 43

ОТОНЕВРОЛОГИЯ

СВЕТОВЪРТЕЖ

Разговор с доц. д-р Тодор Широв С възрастта вероятността от поява на световъртеж, нестабилност и нарушение на равновесието се увеличава

Доц. Тодор Широв завършва медицина в Медицински университет - София. През 1983 г. придобива специалност по Уши-нос-гърло. Понастоящем работи в Клиника по УНГ болести, Отделение по отоневрология, УМБАЛ „ЦарицаЙоанна-ИСУЛ” - София. Има следните квалификации и специализации: • Докторска дисертация на тема “Стабилометрия в норма и патология” • Здравен мениджмънт • Специализация по отоневрология и електрофизиология • Специализация по отоневрология и аудиология Доц. Широв е автор на 55 научни статии и публикации в различни български и чуждестранни списания, има 2 публикувани монографии, взима участие в написване на Учебник по УНГ(1999 г.) и е съавтор на Учебник по УНГ болести за стоматолози (2004 г.).

Доц. Широв, често ли ви посещават пациенти с оплакване от световъртеж? Да, оплакванията от световъртеж са често срещана патология както в моята практика, така и на лекари от различни други специалности. Около 20-30% от хората до 40-годишна възраст имат такива проблеми, а след тази възраст процентът нараства и достига до 60-70%. Разбира се, с възрастта вероятността от поява на световъртеж, нестабилност и нарушение на равновесието се увеличава. Съвсем наскоро голямо мащабно проучване на Стандфорския универ-

44 Medical Magazine | юни 2017

ситет потвърди, че след 40-годишна възраст вероятността за нарушение на равновесието нараства много. По-голямата част от пациентите със световъртеж посещават предимно общопрактикуващия си лекар, част от тях се лекуват при лекари УНГ или невролози и само малка част достигат до отоневролози. Това се дължи на факта, че специалистите - отоневролози са малко, както и на това, че не всички лекари знаят, че съществуват тесни специалисти в тази област, за да насочат навреме пациентите си към тях.

Кои са специфичните оплаквания, при които болният трябва незабавно да се насочи към специалист отоневролог? Основните белези на нарушението на вестибуларната функция са четири на брой, като при три от тях има ясно изразени симптоми за пациента. Това са нарушеното равновесие, вегетативните реакции, като гадене и повръщане, изпотяване, причерняване, спадане или покачване на артериалното налягане и световъртежът. Четвъртият симптом е т.нар. нистагъм, който може да се установи от лекар, и представлява специфично движение на

очните ябълки, което говори за нарушение на вестибуларния апарат. Много често успоредно с тези оплаквания се наблюдават и симптоми от страна на слуховия анализатор - пациентите страдат от намален слух, заглъхване на едното или на двете уши или шум в ушите. Това е така, защото слуховият и вестибуларният апарат са разположени много близо един до друг и е много вероятно причината, която е засегнала единия анализатор, да засегне и другия впоследствие. Отоневрологията не се изчерпва единствено с изследването на вестибуларния анализатор. Най-общо може да се каже, че в обсега на отоневрологията попадат сензорните системи в УНГ структурите – слух, равновесие, вкус и обоняние. Ето защо е добре лекарите да знаят къде да насочват пациенти с такъв вид патология. Какви заболявания и състояния най-често се съпровождат със световъртеж? В широката общественост и в медицинските среди най-често се споменава Мениеровата болест. Преди години, а и сега, някои лекари свързват всеки световъртеж с това заболяване. Това обаче не е така. Мениеровата болест е рядко заболяване, установено още през 1861 г. Тя е лесно разпознаваема, стига да се знаят основните й белези и симптоми. Характерното за нея е, че се проявява с периодични пристъпи на световъртеж, като успоредно с него се наблюдава заглъхване или намаляване на слуха или шум само в едното ухо. Тези пристъпи са сравнително кратки и траят няколко часа, след това пациентът се чуства добре, слухът в засегнатото ухо се подобрява. Мениеровата болест е рядко срещана - 0.4% от общите болни и не повече от 3-4% от болните със световъртеж. Много по-чести са заболяванията, свързани с нарушаване на кръвоснабдяването на централната нервна система. Вестибуларният апарат получава кръвоснабдяването си от вертебралните артерии, които минават през костни каналчета на шийните прешлени. Ето защо патологията на шийния сегмент на гръбначния стълб е тясно свързана с възникването на вестибуларни и слухови оплаквания. Именно поради това, според мен, най-честата причина за световъртеж са съдовите заболявания, при които пациентите имат замайване, нестабилност. Това са и първите белези за наличие съдова болест на мозъка. За съжаление, лекарите често пропускат тези симптоми. С възрастта настъпва стесняване на съдовете в мозъка и ако лекарят или пациентът обър-

нат внимание навреме и започнат подходяща профилактика, хората могат да избегнат по-нататъшни сериозни усложнения, като мозъчни инсулти или различни дементни състояния. Друга причина за нарушенията на вестибуларния апарат е т.нар. доброкачествен позиционен пароксизмален световъртеж. Някои автори дори го поставят на първо място. В утрикулуса се намира желатинозна мембрана, върху която има полепнали малки кристалчета от калциев карбонат - отолити. Понякога някое от кристалчетата се отлепва и попада в полуокръжните канали, което от своя страна води до световъртеж или замайване при промяна на положението на главата или движение на пациента. Най-често това се случва единствено при определена позиция на главата в леглото. За съжаление, диагностиката на това заболяване не е много добра, въпреки съществуването на определени похвати и прийоми за поставянето й – например теста но Дикс-Холпайк. Лечението е лесно, с помощта на т.нар. репозициониращи маньоври – пациентът с помощта на лекаря извършват определени движения, чиято цел е кристалчето да бъде върнато там, където му е мястото – в утрикулуса. Бактериалните или вирусни възпаления също могат да бъдат причина за появата на световъртеж. При всяка една вирусна инфекция има опасност вирусът, който циркулира в кръвта на пациента да достигне до вестибуларния апарат, довеждайки до вестибуларен невронит, който се проявява най-често със световъртеж, гадене, повръщане и намаление на слуха, понякога до степен на пълна глухота. Искам да обърна внимание на нещо много важно. Наличието на заглъхване в едното или двете уши с високочестотен шум или кънтене е много тревожен сигнал. При наличие на подобни оплаквания пациентите трябва да намерят време да отидат на лекар в рамките на 3-4 до 5 дни и да започнат веднага терапия. Такъв тип вирусно увреждане на слуха може да бъде лекувано в терапевтичен прозорец от 5 дни. След това проблемът може да стане необратим. При такова състояние е задължително пациентът да бъде насочен за аудиограма, която да покаже какво е състоянието на слуха и степента и вида на увреждането. Психогенното вертиго също може да бъде причина за световъртеж, като според някои статистики процентът достига до 40%. Меха-

[ www.medmag.bg ] 45

ОТОНЕВРОЛОГИЯ

низмът на възникване световъртежа е изключително интересен и за съжаление - недостатъчно обяснен. Ще дам пример с пациент, който се оплаква от световъртеж или замайване, но при всички направени изследвания няма конкретно установена причина за неговото страдание. В такива случаи обикновено причината е психогенна. Т.е. когато човек получи криза и преди това е бил здрав, е напълно нормално да се фиксира върху проблема, а страхът това да не се повтори силно нарушава качеството му на живот. Самото очакване да се случи нещо поставя психиката му в особено състояние. Такъв тип пациенти се лекуват най-добре с психотерапия. Разбира се, съществуват и други причини за световъртеж, каквито са черепно-мозъчните травми в по-млада възраст. Един често неглижиран детайл е, че пациентите с подобни травми са обект на неврохирурзите, чиято цел е да изпишат пациента здрав от отделението. Остава обаче проблемът, че тези пациенти, ако не проведат специална профилактика, след това могат да получат т.нар. травматична болест на мозъка, която се изявява с безсъние, безпокойство, световъртеж и шум в ушите. Когато говорим за световъртеж, не бива да пропускаме и заболяванията на шията, които стават все по-актуални със съвременния начин на живот. Както вече споменах, през шийните прешлени преминават вертебралните артерии, които снабдяват задната част на мозъка и при притискане или дразнене се предизвиква рефлекторен спазъм на кръвоносните съдове, които снабдяват вестибуларния апарат. Какви изследвания се извършват за поставяне на окончателната диагноза? Има няколко вида изследвания на вестибуларния апарат. Едната група от тях не изисква специална апаратура, а само добре обучен в тази област специалист. Това са т.нар. методи, с които се наблюдава спонтанната вестибуларна активност. Този тип изследвания дава възможност в 80%

46 Medical Magazine | юни 2017

от случаите да се насочим и поставим правилната диагноза. За по-тежките случаи се налагат специализирани изследвания, за които се изисква и по-специална апаратура естествено. Това са т.нар. провокирани вестибуларни реакции. При този тип изследване се дава някакъв стимул на пациента и се наблюдава реакцията на вестибуларния му апарат – например връщателните проби. Не мога да не отбележа факта, че в това отношение отоневрологията направи голям прогрес в последните 10 години. Навлязоха няколко изследвания, които промениха коренно подхода при пациентите с подобен род оплаквания. Сега имаме обективни тестове, с които можем много бързо да установим функцията на вестибуларните рецептори. Такъв тест е HIT-тестът, при който със специални видео очила се регистрират отговорите от вестибуларните рецептори при прилагане на ъглови ускорения. Друг такъв тест е регистрацията на вестибуларни евокирани миогенни потенциали /VEMP/. Ние разполагаме с такава апаратура и получаваме изчерпателна информация за функционирането на вестибуларната система. Понякога, разбира се, е необходима и консултация с невролог и прилагане на по-специализирани изследвания като образна диагностика за уточняване на проблема и последващо лечение. Каква терапия препоръчвате вие като специалист след направените изследвания и установената диагноза в зависимост от вида и произхода на световъртежа? Терапията е индивидуална. Лекарят трябва да умее сам да вземе решение какво да прави със своя пациент, без да се налага да бъде поставян в някакви рамки или алгоритми. Това е така, тъй като една и съща болест може да се проявява по различен начин при различните хора. Подходът трябва да бъде индивидуализиран и във връзка с придружаващите заболявания при отделните пациенти, защото едни от тях са с ниско артериално налягане, други - с високо, едни от

тях имат желание за придържане към терапията, други не желаят да взимат лекарства. Разбира се, има принципи, които трябва да се спазват, като лечението обикновено протича в няколко основни аспекта. То зависи от типа увреждане. По един начин се лекуват острите кризи, а по друг – хроничните вертижни състояния. За остра вестибуларна криза говорим, когато пациентът има силен световъртеж и посети своя лекар в рамките на няколко часа. С цел подобряване на състоянието се прилагат т.нар. вестибуларни супресанти. Един от най-ефективните в това отношение е дименхидринатът. Други представители на лекарствата за подобряване на острата криза са антиеметичните лекарства, като в някои случаи, особено по-тежките, се налага приложението на бензодиазепини или кортикостероиди. Когато пациентът е излязъл от острата криза, ние подхождаме по друг начин, като атакуваме причината, водеща до световъртеж. Най-често използваните в извънпристъпния период са вазоактивните и ноотропните препарати, както и витамини от групата В. Начинът на живот е много важен, като хора, които водят заседнал начин на живот трябва да бъдат насърчавани да се движат повече. Мястото, на което спи пациентът също е изключително важно - матракът трябва да е удобен и твърд, а възглавницата - ортопедична. В някои случаи лечението е хирургично, особено когато става въпрос за възпаление на средното ухо. Друго заболяване, при което се налага операция, е шваномът на слухово-вестибуларния нерв - най-честият доброкачествен тумор в нервната система. Шваномът започва с три вида оплаквания - отначало пациентите имат леко намаление на слуха и шум в ухото, след това се включват и вестибуларни оплаквания, а при нарастване на тумора се появява и пареза на лицевия нерв. С помощна на вече споменатите евокирани потенциали ние можем много рано да диагностицираме тези заболявания и съответно да лекуваме пациента правилно и навреме.

Таблетки 800 mg и 1200 mg

Стабилност и баланс Терапевтични показания: Лечение на Мениеров синдром, симптомите на който могат да включат световъртеж, шум в ушите, загуба на слух и гадене Лекарствен продукт по лекарско предписание. Дата на последно одобрена КХП на продукта 09.01.2014 BG 15 EMP 002 – PA

За пълна информация: ТП ЕГИС ФАРМАСЮТИКЪЛС София 1113, ул. Александър Жендов 6, ет. 6 тел.: 02/ 987 60 40 www.egis.bg

ОФТАЛМОЛОГИЯ

В. Желева Очна клиника, ВМА - София

Ключови думи: амниотична мембрана, лимбални стволови клетки, очна повърхност трансплантация на амнион

Трансплантация на амниотична мембрана алтернативна терапевтична модалност в офталмологията Амниотичната мембрана (АМ) представлява вътрешният лист на околоплодните (фетални) обвивки и се състои от 3 слоя: епител, базална мембрана и строма. АМ притежава антиинфламаторни, антифиброзни, антиангиогенни и антимикробни качества. Не експресира антигени на тъканната съвместимост, което я прави неимуногенна. АМ е прозрачна тъкан и предоставя отлични условия за растеж, миграция и адхезия на епителни конюнктивни и роговични клетки. Всички споменати качества на АМ я правят една алтернативна тъкан с нарастващо значение в офталмологията, главно като средство за реконструкция на очната повърхност при различни патологични състояния: персистиращи и рецидивиращи епителни роговични дефекти, заплашващи перфорации и десцеметоцеле, химични и термични травми, лимбална стволово-клетъчна недостатъчност, за реконструкция на конюнктивата след различни оперативни интервенции. Освен това, АМ се използва и като матрица за ex vivo размножаване на автоложни лимбални стволови клетки. Целта на настоящия обзор е да се разгледат свойствата на амниотичната мембрана, които определят значението й на тъкан, подходяща за възстановяване на очната повърхност, както и най-честите й приложения в офталмологията.

редната очна повърхност представлява граничната повърхност между функциониращото око и заобикалящата ни среда. Тя осигурява анатомична, физиологична и имунологична протекция на очните структури и се състои от два типа епител: корнеален и конюнктивален, които преминават един в друг в областта на корнеосклералния лимб. Именно лимбът е мястото, където се локализира популацията от т.нар. лимбални стволови клетки-основен субстрат за регенерация и обновяване на роговичния епител. Здравата очна повърхност поддържа оптичната прозрачност на роговицата, осигурява рефрактивна повърхност за точно насочване на светлинните лъчи към очните среди и осъществява протекция на структури-

48 Medical Magazine | юни 2017

те на окото срещу микроорганизми, травма или токсини. Всяко нарушаване на очно-повърхностната хомеостаза от травма или заболяване може да компрометира интегритета на всяка една от тези протективни функции и да доведе до различни форми на корнеална или конюнктивална дисфункция - от най-леки роговични абразии до тежка загуба на стволови клетки, нарушено зрение и дори слепота при най-тежките форми на заболяване[2]. За първи път aмниотичната мембрана била използвана за целите на тъканната реконструкция през 1910 г. от Davis в кожни трансплатационни процедури[3]. В офталмологията първи de Roth използва човешка амниотична мембрана през 1940 г. в опити за реконструкция на конюнктивата при

пациент със симблефарон[4]. Дълго време след това липсват съобщения в литературата за успешно използване на амниотична мембрана в офталмологията, до 1993 г., когато Battle и Perdomo докладват успешно използване на амнион за възстановяване на конюнктивални дефекти и реконструкция на форниксите[5]. Околоплодните (фетални) мембрани се състоят от хорион, васкуларен и разположен отвън към вътрешната повърхност на матката и амнион, аваскуларен и разположен от вътре към плода и околоплодната течност. Амнионът е с дебелина 0.02-0.05 mm и се състои от 3 разграничими слоя: епител, базална мембрана и строма. Епителът е представен от монослой от кубоидални клетки с микровили на

апикалната повърхност. Базалната мембрана съдържа колаген тип IV, V и VII (съдържащи се в базалните мембрани на роговичния и конюнктивния епител), както и типичните базално-мембранни протеини ламинин и фибронектин. Това е една от най- дебелите базални мембрани в човешкото тяло, поради което е и устойчива на криосъхраняващи технологии. Стромата на амниона включва 3 отделни слоя: компактен, фибробластен и гъбест слой. Амниотичната мембрана притежава редица харакеристики, които обуславят възможността за прилагането й в офталмологията при състояния, свързани с нарушаване на интегритета на предната очна повърхност. Чисто механично, като биологично покритие, мембраната намалява силите на триене на вътрешните повърхности на клепачите върху очната повърхност при мигателните движения, което благоприятства регенерацията на роговичния и конюнктивния епител[6]. АМ подпомага епителизацията, тъй като базалната й мембрана има състав, твърде сходен със състава на базалните мембрани на конюнктивния и роговичния епител главно по отношение на колагенното съдържание. Тя служи като тъкан, върху която епителът регенерира, благодарение на способността на мембраната да подпомага миграцията на епителни клетки, улеснява тяхната адхезия и диференциация и инхибира клетъчната апоптоза. Тези й качества я правят особено подходяща тъкан при трудно заздравяващи и персистиращи епителни дефекти, особено такива, засягащи роговицата. Амниотичната мембрана притежава антиинфламаторни и антифиброзни качества. В стромата й се съдържа фетална хиалуронова киселина. АМ инхибира продукцията на проинфламаторни цитокини от увредените тъкани като IL-1a, IL-2 IL-3, interferon-γ, тумор некротизиращ фактор (TNF-β), основен фибробластен растежен фактор (BFGF) и тромбоцитен растежен фактор (PDGF)[8,9]. Освен това, възпалителните клетки чисто механично биват ангажирани в стромата на мембраната, където претърпяват апоптоза. Антифиброзните качества на АМ се дължат на инхибиране на експресията на TGF (трансформиращ растежен фактор) - β-1, 2, и 3 изоформи, както и експресията на неговия рецептор, което води до потискане на пролиферацията на корнеални, лимбални и конюнктивални фибробласти[7]. Инхибира се също трансформацията на фибробластите в миофибробласти, което намалява

цикатризацията при операции за птеригиум или реконструкция на очната повърхност. В допълнение към антиинфламаторните качества на АМ, благодарение на които се забавя пролиферацията на нови съдове, мeмбраната сама по себе си притежава антиангиогенни свойства, дължащи се на продукцията на специфични антиангиогенни агенти: тромбоспондин-1, ендостатин и всички 4 типа тъканни инхибитори на металпритеиназите (TIMP’s 1, 2, 3 и 4)[10]. Антиангиогенните й свойства я правят идеална тъкан за трансплантация в случаите на дефицит на лимбални стволови клетки и лимбална исхемия, каквито са налице при химични и термични изгаряния. В литературата съществуват спорове по отношение на атимикробните качества на АМ. Някои автори намират, че при пациенти след изгаряния, третирани с трансплантация на АМ, се установява намален брой микроорганизми и по-добър контрол на инфекцията, като антибактериални ефекти на мембраната се установяват по отношение както на Грам+, така и на Грам- микроорганизми. Смята се, че тези ефекти се обуславят от съдържанието на антимикробни фактори в амниотичната течност, а именно бактрицидин, бета-лизин, лизозим, тренсферин и 7S имуноглобулин[11,12]. Други автори смятат, че антимикробните качества на АМ не се дължат на съдържание на определени антибактериални фактори, а на способността на мембраната да служи като физична бариера срещу инфекцията, поради нейната способност да адхерира плътно към подлежащата повърхност[13]. В допълнение на всичко това, изключително важна особеност на АМ е фактът, че тя не експресира атигени на тъканната съвместимост-HLA-A, B, DR-антигени, поради което не е имуногенна, не води до реакция на отхвърляне на трансплантата и прилагането й не изисква имносупресивна терапия. Тази й особеност, прозрачността на мембраната, както и възможността да бъде съхранявана за продължително време, я правят идеален субстрат за очно повърхностен трансплантационни процедури. АМ се получава от здрави донори след планово Цезарово сечение, при строго спазване на правилата на асептиката и антисептиката. Задължително е информираното съгласие на донорите, както и предварителното им серологично изследване, включително за хепатит

[ www.medmag.bg ] 49

ОФТАЛМОЛОГИЯ

B и С, сифилис и HIV. Амнионът се отделя чрез тъпа дисекция от хориона и щателно се промива с антибиотични разтвори. Съществуват установени протоколи за получаване, обработка и съхранение на АМ, които трябва строго да се спазват[1]. АМ може да бъде съхраняване чрез криосъхраняващи техники или в сухо деепителизирано състояние. Най-често мебраната се съхранява в глицерин и специална среда за съхранение DMEM в съотношение 1:1, като може да бъде в свободно състояние или върху нитроцелулозна хартия с епителната страна нагоре. Криосъхранението се осъществява при температура -80⁰С, като непосредствено преди употреба е необходимо да се остави на стайна температура за 10 минути. Мембра-

50 Medical Magazine | юни 2017

ната се получава от тъканни банки заедно с придружаваща документация, като преди трансплантацията е задължително щателното й промиване от разтвора за съхранение. Съществуват няколко техники за трансплантация на АМ, в зависимост от поставената цел и подлежащата очна патология. Хистопатологичните анализи показват, че реепителизацията от епителните клетки на реципиента (корнеални или конюнктивални) се осъществява върху базалномембранната повърхност на амниона, т.е когато се цели реепителизация, е уместно да се трансплантира АМ с епителната страна нагоре. От друга страна, стромалният матрикс има свойството да захваща възпалителни клетки и да индуцира тяхната апоптоза, редуци-

райки по този начин възпалителния отговор, така че при състояния на възпалена очна повърхност е уместно амнионът да се трансплантира с епителната страна надолу[14,15]. В зависимост от индикациите за трансплантация на АМ са известни няколко основни техники: Пълнител (inlay). Тази техника се използва, когато се цели епителизация и запълване на дефекти. АМ се изрязва с размери, съответстващи на големината на дефекта, и се поставя с епителната страна нагоре, като в зависимост от дълбочината на дефекта се използва монослона или мултислойна техника. АМ се зашива за роговицата с 10/0 найлон, или за конюнктива/еписклера с 9/0 резорби-

руем конец. В тези случаи се цели новообразуваният епител да прораства върху базалната мембрана на амниона, а самият той да се инкорпорира в тъканите на реципиента[16]. Покритие (onlay, overlay). При тази техника АМ се изрязва с размери, по-големи от дефек та, така че да покрие голяма част от очната повърхност, при което реепителизацията да се осъществява под мембраната, а последната да служи като биологично активна терапевтична контактна леща. В тези случаи се поставя или с епителната или със стромалната страна нагоре, като се фиксира с 9/0 резорбируем конец. Комбинирана техника (покритие и пълнител). При тази техника се поставя пълнител от АМ, съответстващ на размерите на дефекта, а освен това цялата очна повърхност се покрива с АМ с по-големи размери. Освен с шевове, амнионът може да се фиксира за очната повърхност с фибриново лепило, което значително скъсява оперативното време.

ИНДИКАЦИИ ЗА ПРИЛОЖЕНИЕ НА АМ В ОФТАЛМОЛОГИЯТА

Спектърът от показния за приложение на АМ непрекъснато нараства, но най-общо могат да се разделят на няколко основни групи: роговични повърхностни дефекти без съпътстващ дефицит на лимбални стволови клетки, роговични повърхностни дефекти при съпътстваща лимбална стволово-клетъчна инсуфииенция, за реконструкция на конюнктивата след ексцизия на птеригиум или други конюнктивни лезии, различни от птеригиум, за реконструкция на форниксите при операции на симблефарон, в глаукомната хирургия, за третиране на склерални перфорации и стопявания, а също като матрица за ex vivo размножаване на автоложни лимбални стволови клетки. АМ се прилага при персистиращи и рецидивиращи роговични дефекти, а също при трудно заздравяващи роговични язви. Персистиращите роговични дефекти най-често се дължат на невротрофична кератопатия, вследствие на прекарани херпетични кератити, или тежки лицеви парализи с лагофталм. АМ в тези случаи се прилага или само като пълнител или чрез комбинирана техника, като освен стимулация на епителизацията се цели и антиинфламаторно действие на мембраната чрез редуциране на възпалителния отговор[17]. АМ с прилага при роговични язви, асоциирани с бактериални,

вирусни, гъбични или протозойни инфекции. Наред с прилаганата антимикробна терапия, АМ намалява болковия синдром, редуцира възпалението, инхибира протеолитичните ензими, отделящи се от клетките, участващи във възпалителния процес[18]. АМ се прилага при симптоматична булозна кератопатия, поради способността си да редуцира болката и да служи като биологично активна терапевтична контактна леща, като в някои случаи мембраната се прилага като временно средство и подготовка за перфоративна кератопластика[19]. Амнион се прилага успешно и при калциева поясовидна кератопатия, наред с хелаторната терапия с етилендиаминтетрацаетат[20]. Едни от най-важните индикации за трансплантация на АМ са случаите на роговична патология и съпътстващ частичен или тотален дефицит на лимбални стволови клетки, какъвто е налице след химични и термични изгаряния, синдром на Stevens-Johnson, очен цикатрициален пемфигоид, след тежки вернални кератоконюнктивити, дълготрайна употреба на контактни лещи, многократни хирургични интервенции със засягане на лимба. АМ може да се приложи като самостоятелно лечение в случаите на частичен дефицит на лимбалн сволови клетки, като мембраната тук промотира реепителизацията и инхибира възпалението и цикатризацията, като по този начин подпомага възстановяването на наличните лимбални стволови клетки. Когато се касае за тотален лимбален клетъчен дефицит, АМ би могла да се използва само като допълнително средство, но в тези случаи е необходима и трансплантация на ало- или автогенни лимбални стволови клетки. Тук в съображение идва възможността за използване на деепителизирана АМ като матрица за ex vivo размножаване на автоложни лимбални стволови клетки - една сравнително нова, но перспективна и набираща популярност техника[21,22]. АМ намира приложение при реконструкция на конюнктивата като алтернатива на свободните конюнктивни трансплантати. В хирургията на птеригиума, след ексцизия на лезията, АМ би могла да замести свободния лимбо-конюнктивен автотрансплантат, като се докладва сходна честота на рецидивите[23,24]. АМ е особено подходяща в случаите, в които липсва достатъчно здрава собствена конюнктива за целите на реконструкията на очната повърхност. След

[ www.medmag.bg ] 51

ОФТАЛМОЛОГИЯ

използва като биологично покритие върху склералния трансплантат, като се поставя с епителната страна нагоре, което стимулира епителизацията и редуцира възпалението.

ексцизия на конюнктивни тумори от различен произход - сквамозна неоплазия на очната повърхност, меланоми, лимфоми, хористоми, лишената от покритие очна повърхност се покрива с АМ. След ексцизия на симблефарон АМ е подходяща тъкан за транспланация, поради изразените си антифибозни, антиангиогенн и инхибиращи възпалението и цикатризацията качества. Заедно с конюнктвни трансплантати, АМ се използва за реконструкция на форниксите.

В глаукомната хирургия АМ намира приложение за редуциране на цикатризацията по време на филтриращата процедура, за третиране на ранни и късни изтичания от филтрационната възглавничка, като покритие при имплантация на дренажни импланти[25]. Малки склерални перфорации и стапяния биха могли да бъдат третирани с поставяне на мултислой АМ, докато при по- големи АМ може да се

Тъй като АМ представлява алогенна тъкан, винаги съществува потенциален риск от пренасяне на бактериални, вирусни или гъбични инфекции, особено когато не е осъществена адекватна селекция на донорите, мембраната не се обработва в строго стерилни условия или има пропуски в техниката на съхранение. Всички тези рискове са сведени до минимум, благодарение на строго спазване на утвърдени протоколи за получаване, обработка, транспортиране, съхранение и прилагане на мембраната. АМ е тъкан с все по-широки индикации за приложение в офталмологията, благодарение на доброто познаване на нейните качества, но прилагането й изисква разумен подход и правилна селекция на пациентите за постигане на оптимални резултати.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Манолова Я., Трансплантация на амниотична мембрана - логистика, хирургични техники и микроструктурен анализ на резултатите.Дисертационен труд, Варна, 2017. 2. Ocular Surface Disease: Cornea, Conjunctiva and Tear Fim- Textbook, 1st ed . By Edward J Holland, MD MD, Mark J Mannis, MD, FACS MD, FACS and W. Barry Lee, MD FACS,May 2013 3. Davis JW. Skin transplantation with a review of 550 cases at the Johns Hopkins Hospital. Johns Hopkins Med J. 1910;15:307. 4. deRoth A. Plastic repair of conjunctival defects with fetal membrane. Arch Ophthalmol. 1940;23:522–525. 5. Batlle JF, Perdomo FJ. Placental membranes as a conjunctival substitute. Ophthalmol. 1993:100: A107. 6. Baum J. Thygeson lecture. Amniotic membrane transplantation: why is it effective? Cornea. 2002;21:339–341. 7. Lee SB, Li DQ, Tan DT, Meller DC, Tseng SC. Suppression of TGF-beta signaling in both normal conjunctival fibroblasts and pterygial body fibroblasts by amniotic membrane. Curr Eye Res. 2000;20:325– 334. 8. Solomon A, Rosenblatt M, Monroy D, Ji

52 Medical Magazine | юни 2017

Z, Pflugfelder SC, Tseng SC. Suppression of Interleukin 1 alpha and Interleukin 1 beta in the human limbal epithelial cells cultured on the amniotic membrane stromal matrix. Br J Ophthalmol. 2001;85:444–449. 9. Shimmura S, Shimazaki J, Ohashi Y, Tsubota K. Antiinflammatory effects of amniotic membrane transplantation in ocular surface disorders. Cornea. 2001;20:408–413. 10. Hao Y, Ma DH, Hwang DG, Kim WS, Zhang F. Identification of antiangiogenic and antiinflammatory proteins in human amniotic membrane. Cornea. 2000;19:348–352 11. Gudson J. A Bactericidin for bacillus subtilis in pregnancy. J Immunol. 1962;88:494–499. 12. Galask RP, Snyder IS. Antimicrobial factors in amniotic fluid. Am J Obstet Gynecol. 1970;106:59–65. 13. Kjaergaard N, Helmig RB, Schønheyder HC, Uldbjerg N, Hansen ES, Madsen H. Chorioamniotic membranes constitute a competent barrier to group b streptococcus in vitro. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1999;83:165–169. 14. Hu DJ, Basti S, Wen A, Bryar PJ. Prospective comparison of corneal re-epithelialization over the stromal and basement

membrane surfaces of preserved human amniotic membrane. ARVO. 2003:3151. 15. Seitz B, Resch MD, Schlötzer-Schrehardt U, Hofmann-Rummelt C, Sauer R, Kruse FE. Histopathology and ultrastructure of human corneas after amniotic membrane transplantation. Arch Ophthalmol. 2006;124:1487–1490. 16. Letko E, Stechschulte SU, Kenyon KR, Sadeq N, Romero TR, Samson CM, Nguyen QD, Harper SL, Primack JD, Azar DT, et al. Amniotic membrane inlay and overlay grafting for corneal epithelial defects and stromal ulcers. Arch Ophthalmol. 2001;119:659–663. 17. Solomon A, Meller D, Prabhasawat P, John T, Espana EM, Steuhl KP, Tseng SC. Amniotic membrane grafts for nontraumatic corneal perforations, descemetoceles, and deep ulcers. Ophthalmology. 2002;109:694–703. 18 .Malhotra C, Jain AK. Uman Amniotic Mmbrane Transplantation:Different modalities to its use in ophthalmology World J Transplant. 2014 Jun 24;4(2):111-21. 19. Espana EM, Grueterich M, Sandoval H, Solomon A, Alfonso E, Karp CL, Fantes F, Tseng SC. Amniotic membrane transplantation for bullous keratopathy in eyes with poor visual potential. J Cataract Refract

Surg. 2003;29:279–284. 20. Anderson DF, Prabhasawat P, Alfonso E, Tseng SC. Amniotic membrane transplantation after the primary surgical management of band keratopathy. Cornea. 2001;20:354–361. 21. Tseng SC, Prabhasawat P, Barton K, Gray T, Meller D. Amniotic membrane transplantation with or without limbal allografts for corneal surface reconstruction in patients with limbal stem cell deficiency. Arch Ophthalmol. 1998;116:431–441. 22. Anderson DF, Ellies P, Pires RT, Tseng SC. Amniotic membrane transplantation for partial limbal stem cell deficiency. Br J Ophthalmol. 2001;85:567–575. 23. Prabhasawat P, Barton K, Burkett G, Tseng SC. Comparison of conjunctival autografts, amniotic membrane grafts, and primary closure for pterygium excision. Ophthalmology. 1997;104:974–985. 24. Solomon A, Pires RTF, Tseng SCG: Amniotic membrane transplantation after extensive removal of primary and recurrent pterygia. Ophthalmol. 2001;108:449–460. 25. Budenz DL, Barton K, Tseng SC. Amniotic membrane transplantation for repair of leaking glaucoma filtering blebs. Am J Ophthalmol. 2000;130:580–588.

ОФТАЛМОЛОГИЯ

Х. Благоева МБАЛ „Света София” София

Ключови думи: глаукома, микрошънтове.

Приложение на мини-имплантите в глаукомната хирургия Хирургичното лечение на глаукома е предизвикателство. Днес офталмологията разполага с нови иновативни методи за понижение на вътреочното налягане (ВОН). Такива са: микрошънтовете, трабектома и микрокатетризирането. Тяхното разработване се налага от естествения стремеж за побезопасна, по-ефективна и по-стандартизирана хирургия.

Фиг. 1 ExPress

ирургичното лечение на глаукома е предизвикателство. Днес офтал мологията разполага с нови иновативни методи за понижаване на вътреочното налягане, каквито са различните минишънтове (импланти) и трабектома. Тяхното разработване се налага от естествения стремеж за по-безопасна, по-ефективна и по-стандартизирана хирургия[1].

ИМПЛАНТИ, ДРЕНИРАЩИ ВЪТРЕОЧНАТА ТЕЧНОСТ СУБКОНЮНКТИВНО

ЕxPress ExPress е най-често прилаганият в България минишънт. Той е предложен като алтернатива на стандартната глаукомна хирургия-стандартизирана трабекулектомия. Имплантът съчетава предимствата на трабекулектомията (ТЕ) и непенетриращата глаукомна хирургия. По-прост и безопасен е от ТЕ - не е необходима иридектомия и склерален отвор. По

54 Medical Magazine | юни 2017

отношение на ВОН е по-ефективен от непенетриращата хирургия[2]. Материалът, от който е конструиран имплантът, е високо биосъвместим (идентичен с този на сърдечните стендове). Диаметърът на шънта е 0.4 mm и е с дължина 3.0 mm (Фиг. 1). Безопасен е при извършване на ядрено-магнитен резонанс[3,6]. Техниката на поставяне на импланта е следната: оформяне на конюнктивно ламбо в горния квадрант (най-често форникс-базирано); оформяне на склерално ламбо с дебелина ½, достигащо до чиста роговица; поставяне на митомицин по метода „намокряне и подсушаване”; пункция в предна камера в областта на сивата линия с 26 или 27 g игла; проверка на мобилността на импланта върху носителя; поставяне на импланта в предна камера през пункцията; зашиване на склералното ламбо с 10/0 найлон; зашиване на конюнктивното ламбо. Наблюдава се къса крива на научаване на хирургичната техника. Методиката е опростена, поради което вероятността от интраоперативни грешки е минимална. Преминаването през отделните етапи е технически по-лесно. Интервенцията е по-малко инвазивна от

трабекулектомията, тъй като травмирането на очните тъкани и манипулирането с тях е по-ограничено. Ето защо усложненията в ранния следоперативен период са по-малко, в сравнение с тези при ТЕ[4,5]. Резултатът от хирургичната интервенция я прави предвидима и репродуктивна в късния следоперативен период. Налице е постоянен лумен-контролиран отток. Положението на импланта и дренирането през него се запазва стабилно с течение на времето. При представянето на импланта в рамките на курс от конгреса на ESCRS, oрганизиран в Лондон през 2006 г., се изтъкват редица предимства констатирани още след първите имплантации. Нашият опит досега потвърждава това. При 90% от оперираните болни в нашата клиника се измерва следоперативно ВОН под 14.0 mmHg, без необходимост от хипотензивна терапия. При 5.0% се е наложило добавянето на един медикамент, а при 5% - фиксирана комбинация. Проследеният период е 3 години. AqueSys Тази система (AqueSys, Inc.) (Фиг. 2) е първата създаваща директна ab interno комуникация със субконюнктивното пространство. Представлява мек, еластичен постоянен желатинов имплант. Поставянето му може да се осъществи самостоятелно или като част от катарактната хирургия. Имплантът се въвежда през малка, самосрастваща роговична инцизия чрез специална система (inserter). Поставя се в субконюнктивното пространство срещу инцизията. Желатиновият материал е анти-инфламаторен, оказва минимален стрес на обкръжаващата го тъкан и не мигрира след поставянето си. Не се наблюдава конюнктивно увреждане, което оставя възможност за бъдещи антиглаукомни хирургични интервенции, ако има нужда. AquaFlow Имплантът AquaFlow (STAAR Surgical Company) (Фиг. 3) е колагенов и дренира вътреочната течност от дисекирания Шлемов канал към субконюнктивното пространство. Техниката на поставянето му е сравнително по-сложна, в сравнение с останалите мини-импланти. Необходимо е последователно да се оформят конюнктивно ламбо, повърхностно 1/3 склерално ламбо с размери 5Х5, дълбоко склерално ламбо с размери 4Х4 до отваряне покрива на Шлемовия канал. Впоследствие

се осъществява стрипинг на вътрешната стена на канала и перпендикулярно на него се поставя AquaFlow имплант в склералното легло. Следва възстановяване на надлежащите структури.

ИМПЛАНТИ, ДРЕНИРАЩИ ВЪТРЕОЧНАТА ТЕЧНОСТ В ШЛЕМОВИЯ КАНАЛ

EyePass Bi-Directional глаукомен имплант EyePass Bi-Directional глаукомният имплант (GMP Vision Solutions, Inc.) се състои от двойна 6.0 mm силиконова тръбичка, свързана в единия край и наподобяваща Y форма (Фиг. 4). Вътрешният диаметър е 125 µm, а външният – 250 µm. След оформяне на конюнктивно ламбо и триъгълно склерално ламбо, двойните краища на импланта се поставят в Шлемовия канал, а единичният - чрез парацентеза се поставя в предна камера. Следва възстановяване на тъканите.

Фиг. 2

AqueSys

Фиг. 3

AquaFlow

Фиг. 4

EyePass Bi-Directional глаукомен имплант

Фиг. 5 CyPass

ИМПЛАНТИ, ДРЕНИРАЩИ ВЪТРЕОЧНАТА ТЕЧНОСТ В СУПРАХОРОИДАЛНОТО ПРОСТРАНСТВО

CyPass CyPass Micro-Stent (Transcend Medical, Inc; Menlo Park, CA) е първият разработен супрацилиарен ab interno имплант. Той е биосъвместим трабекуларен механизъм с микроотвори по повърхността (Фиг. 5). Операцията се провежда под локална анестезия. Въвеждането му се осъществява ab interno през 1.5 mm чист корнеален достъп, чрез специално конструирана система. Преминава се под склералната шпора през ирисовия покрив. По минимално инвазивен път дисталният край на механизма навлиза в супрахориоидалното пространство, докато проксималният остава в предна камера За визуализация се използва гониолеща. Супрахориоидалното пространство има негативен градиент на налягането

[ www.medmag.bg ] 55

ОФТАЛМОЛОГИЯ

Фиг. 6 Златен микро-шънт

лазер. Златният микрошънт (SOLX) е изработен от 24-каратово злато и съдържа 20 канала (Фиг. 6). Размерите му са: 5.2 mm на дължина - 2.1 mm в предната и 3 mm в задната част и 2.5-3.2 mm широчина. Той е противовъзпалителен, антибактериален и инертен (99.5% злато). Рядко се усеща от пациента. Имплантира се през склерален разрез от 4 mm поради малките размери на шънта. В хирургичната интервенция се използва титаниево сапфирен лазер, който е с 790 nm дължина на вълната за максимална абсорбция от златото. Пенетрира в трабекуларната мрежа дълбоко, с къси инфрачервени пулсове, с продължителност 5 до 10 микросекунди. По време на хирургичната процедура са затворени 10 канала от общо 20-те. Тези канали могат да се отворят или затворят чрез този лазер. Това дава възможност да се контролира стойността на ВОН според желанието. Хирургичната техника включва: форникс-базирано конюнктивно ламбо; дисекиране на склерата 2 mm зад лимба; установяване местоположението на цилиарното тяло; дисекиране напред към предна камера и впоследствие назад към супрацилиарното пространство; въвежданата главата на импланта в предна камера и опашката в супрацилиарното пространство; затваряне на отворите с един или два склерални шева.

Фиг. 7 STARﬂo

Фиг. 8 iStent

и висока абсорбционна способност, което улеснява оттока на вътреочната течност и понижаването на ВОН. Имплантирането може да е самостоятелна процедура или в комбинация с катарактална хирургия, при която се използва направената за факоемулсификация инцизия. Оперативната техника позволява запазване на конюнктивата. Наличие на филтрациона възглавничка не е необходимо. Първите резултати след имплантирането на микрошънта показват поддържане на стабилно ВОН с времето и незначителни интра- и постоперативни компликации като: малка хифема и много рядко – плитка предна камера. Имплантът има добър профил на безопасност и резултатите са окуражаващи[7]. След ЕxPress, той е вторият имплант, който се прилага в България. Златен микро-шънт Oбещаващи изглеждат новите технологии, които комбинират златния микрошънт с дълбоко пенетриращия титаниево-сапфирен

56 Medical Magazine | юни 2017

Златният микрошънт играе ролята на мост между предна камера и супрацилиарната област. При правилно поставяне той създава нов път за дрениране на вътреочната течност чрез свързването на двете пространства. Вътреочната течност се оттича през каналите и по повърхността на импланта, така че ВОН се понижава. Разликата в налягането между предна камера и супрацилиарното пространство създава градиент, който улеснява дренажа на вътреочната течност. Градиентът на налягането по увеосклералния път е движещата сила на оттока през шънта. Това е едиственият имплант, който използва този механизъм за намаляване на ВОН[14-18]. Проучванията сочат, че се установява 34% намаление във ВОН 18 месеца след имплантацията[19]. STARflo STARflo (iSTAR Medical) (Фиг. 7) е еластичен имплант от порест биоматериал, предназначен за по-добра тъканна интеграция и намаляване на фибротичния отговор. Главата на импланта се поставя в предна камера, а тялото – в супрахороидалното пространство.

Фиг. 9

ИМПЛАНТИ, ДРЕНИРАЩИ ВЪТРЕОЧНАТА ТЕЧНОСТ В ШЛЕМОВИЯ КАНАЛ

iTrack 250A

iStent iStent е трабекуларна микробайпас система (Glaucos Corporation), която е изработена от титан, покрита с хепарин и неферомагнитна (Фиг. 8). Дълга е 1 mm и дебела около 0.3 mm, което е 1/5000 от рзмера на импланта на Baerveldt. Предлага се в зареден (preloaded) вид, с различни ориентации за дясно и ляво око. iStent се поставя ab interno през малка темпорална роговична инцизия като създава байпас между трабекулума и Шлемовия канал, където се поставя в областта на долния назален квадрант. Размерите на стента са подходящи за отвора на канала, който е около 270 µ. Имплантацията на шънта в Шлемовия канал позволява вътреочната течност да се дренира директно от предна камера в него поради което импланта е наречен „трабекуларен микро-байпас стент”[8-12]. Проучване показва, че в рамките на 12-месечен период след имплантацията ВОН се поддържа в нис ки стойности[13]. iScience iScience е система (Ellex, iScience), която развива и прилага микрокатетъризирането и новите технологии на визуализация в нова категория терапия наречена интервенционална офталмология. Тя обхваща микрокатетър-базирани методики, които са конструи рани за достъп до различни анатомични структури в окото, за да аспирират течност или да доставят такава. Каналопластиката е такъв тип иновация. Тя е първата и единствена микрокатетър използваща процедура, която безопасно намалява ВОН и редуцира зависимостта от локална терапия. В Шлемовия канал се имплантира iTrack 250А микрокатетър със светещ връх (Фиг. 9) чрез iLumin фиброоптична микроилюминационна система и iUltraSound с висока резолюция ултазвук-базирана образна система. Предимствата на метода са следните: ефективно възстановява оттока на вътреочната течност, процедурата е минимално инвазивна; осигурява устойчиво намаление на ВОН; редуцира зависимостта на пациента от лекарства; осигурява добра алтернатива за лечение на пациентите, които не понасят локална терапия и не са готови за традиционна антиглаукомна хирургия; има много малко следоперативни усложнения като най-сериозното е микрохифемът[21].

Фиг. 10

Фиг. 11

Трабектом

Hydrus Microstent Микростентът (Ivantis) (Фиг. 10) е направен от нитинол, който е еластичен и биосъвместим. Имплантът се поставя в Шлемовия канал по време на катарактната хирургия като се използват изцизионните отвори. Той повишава отока чрез създаване на байпас през трабекуларната тъкан до канала, като едновременно с това го дилатира на три места. Това позволява по-добър достъп до колеторните канали. Трабектом хирургия Трабектомът (NeoMedix, Tustin, Calif.) е механизъм, чрез който се осъществява минимално инвазивно хирургично лечение при откритогълна глаукома. По безопасен начин той отлепва и отстранява от 60° до 120°-ова ивица от трабекулума чрез фокусиран електрохирургичен пулс и възстановява естествения дренажен път в окото. Използва се от 2004 г. Методът може да се нарече и трабекулектомия ab interno. Може да се причисли към същия клас процедури като каналопластиката, вискоканалостомията и ексцимер-лазерната трабекулостомия. За визуализиране на структурите се използва гониолеща[20]. Трабектомът се въвежда в окото през чиста

[ www.medmag.bg ] 57

ОФТАЛМОЛОГИЯ

роговична инцизия, преминава през трабелулума до Шлемовия канал (Фиг. 11). Типът на наконечника, който съдържа електроди, е изолиран с мек материал, който да възпрепятства увреждането на околните тъкани по време на електрокаутеризацията. Той преминава плавно през канала и аблира трабекуларната и юкстаканаликуларната

тъкан. Едновременно с това, чрез иригация и аспирация, се отстранява полученият дебрис и се поддържа стабилен обем на предната камера. Предимствата на този метод са няколко: премахва източника на най-голямо съпротивление за оттока на вътреочната течност - вътрешната стена на Шлемовия канал и заобикалящата я трабекуларна тъкан, а

след аблацията, течността от предна камера навлиза директно в колекторните канали.; не предизвиква цикатризация – след премахването на прицелната тъкан под наклон, с електрокаутеризация, двете обкръжаващи тъкани остават напълно разделени, което се потвърждава хистологично; съхранява се конюнктивата – това запазва възможността за филтрационна хирургия впоследствие; бърза и по-безопасна от трабекулектомията – избягват се усложнения като хипотония, хороидална ефузия, плитка предна камера, изтичане от филтрацинната възгавничка, инфекция в късния следоперативен период; минимално-инвазивна процедура; безопасно и лесно проследяване на пациента; нисък риск за пациента; бързо възстановяване на пациента; къса крива на научаване; контролирана вътреочна хирургия. Изложеното дава основание да се смята, че въвеждането на новите методи в глаукомната хирургия и прилагането им в България ще допринесат за по-добрите следоперативни резултати като цяло и обогатяване на хирургичния арсенал от средства за борба с глаукомната прогресия.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Quigley HA, Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Br J Ophthalmol 2006; 90:262-7. 2. Kahook M. Minishunt May Lead to Better Outcomes. Ophthalmol management. Oct.2007. 3. De Feo F., Jacobson S., Nyska A., Pagani P., Traverso C.E. Histological Biocompatibility of a Miniature Glaucoma Drainage Device. Toxicologic Pathology, 37: 512-516, 2009. 4. Gallego-Pinazo R., López-Sánchez E., Marín-Montiel J. Comparison of Ex-PRESS miniature implant with standard trabeculectomy. Arch Soc Esp Oftalmol; 84: 293-298, 2009. 5. L. A. M. S. de Jong. The Ex-PRESS Glaucoma Shunt vs Trabeculectomy in Open-Angle Glaucoma. Adv Ther. 26(3):336-345, 2009. 6. De Feo F., Roccatagliata l., Bonzano l., Castelletti l., Mancardi G., Traverso C.E.. MRI in Patients Implanted with Ex-PRESS Mini Glaucoma Shunt. Am J Ophthalmol (published online), 20091.

58 Medical Magazine | юни 2017

7. OSN Supersite. Glaucoma micro-device shows stable IOP reduction, good safety profile. US Edition,10.2010. 8. Rosenquist R, Epstein D, Melamed S, Johnson M, Grant WM. Outflow resistance of enucleated human eyes at two different perfusion pressures and different extents of trabeculectomy. Curr Eye Res 1989;12:1233-40. 9. Bahler CK, Smedley GT, Zhou J, Johnson DH. Trabecular bypass stents decrease intraocular pressure in cultured human anterior segments. Am J Ophthalmol 2004;138: 988-94. 10. Spiegel D, Wetzel W, Neuhann T, Stuermer J, Hoeh H, Garcia-Feijoo J, et al. Coexistent primary open-angle glaucoma and cataract: interim analysis of a trabecular micro-bypass stent and concurrent cataract surgery. Eur J Ophthalmol 2009;19:393-9. 11. Spiegel D, Garcνa-Feijoσ J, Garcνa-Sαnchez J, Lamielle H. Coexistent primary open-angle glaucoma and cataract: preliminary analysis of treatment by cataract sur-

gery and the iStent trabecular micro-bypass stent. Adv Ther 2008;25:453-64. 12. Fea AM. Results of phacoemulsification compare with phacoemulsification and stent implantation in patients with POAG at 15 months. Abstract presented at: the Annual Meeting for the American Academy of Ophthalmology; November 2008; Atlanta, GA. 13. Spiegel D., Garcaa-Feijoo J, Garcia-Sanchez J., Lamielle H. Coeexistent primary open-angle glaucoma and cataract:preliminary analysis of treatment by cataract surgery and the iStent trabecular micro-bypass stent. Adv Ther 2008;25:453-64. 14. Sen SC, Ghosh A. Gold as an intraocular foreign body. Br J Ophthalmol. 1983;67(6):398-399. 15. Orozco MA, Fernandez V, Acosta AC, et al. Biocompatibility of gold versus polydimethylsiloxance for glaucoma implants (ARVO abstract 988). Invest Ophthalmol Vis Sci. 2004;45:B961. 16. Kim J-W, Lindsey JD, Wang N, Weinreb

RN. Increase human scleral permeability. with prostaglandin exposure. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2001;42(7):1514-1521. 17. Lindsey JD, Crowston JG, Tran A, Morris C, Weinreb RN. Direct matrix metalloproteinase enhancement of transscleral permeability. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2007;48(2):752-755. 18. Nesterov AP, Kolesnikova LN. Implantation of a scleral strip into the supraciliary space and cyclodialysis in glaucoma. Acta Ophthalmol (Copenh). 1978;56(5):697-704. 19. Shlomo Melamed, Guy J. Ben Simon, Modi Goldenfeld, Gabriel Simon. Efficacy and Safety of Gold Micro Shunt Implantation to the Supraciliary Space in Patients With Glaucoma. Arch Ophthalmol. 2009;127(3):264269. 20.Trabectome Fact Sheet. http:// ukhealthcare.uky.edu/ publications/ healthfocus/ fact_sheets/ trabectome.asp. 21. iTrack™ 250A Canaloplasty Microcatheterhttp:// www.iscienceinterventional.com/ us/ itrack.htm.

Phenylephrinе hydrochloride капки за очи, разтвор 5 ml

ОФТАЛМОЛОГИЯ

А. Топов, С. Стоянова, И. Инджов Аджибадем Сити Клиник Болница Токуда

FEMTO-LASIK следващата стъпка в рефрактивната хирургия Изцяло лазерната процедура намалява риска от усложнения и води до още по-голяма прецизност при корекцията на диоптри.

на равномерен flap и избягване на риска от усложнения.

Фиг. 1

Етапи на процедурата Femto-LASIK: 1 - топикална анестезия; 2 - създаване на ﬂap чрез фемтосекунден лазер; 3 - ремоделиране на роговичната строма чрез ексимерен лазер; 4 - връщане на ﬂap-a

Фиг. 2

Flap, изрязан чрез фемтосекунден лазер

Рефрактивната хирургия помага на хиляди хора по света да се освободят от очилата и да подобрят качеството си на живот. Femto – LASIK е най-новият метод за премахване на диоптри, „надграждащ“ наложилия се като „златен стандарт“ класически LASIK (Laser In Situ Keratomileusis). Самата процедура включва две основни стъпки – създаване на „капаче“ (т.нар. flap) от повърхностните слоеве на роговицата и ремоделиране чрез ексимерен лазер на подлежащата роговична тъкан.

60 Medical Magazine | юни 2017

Разликата между двата метода е именно в създаването на flap. При стандартния LASIK за направата на последния се използва т.нар. микрокератом, който посредством тънко острие отслоява роговичната повърхност. При Femto - LASIK за създаване на flap се използва фемтосекунден лазер – инфрачервен лазер, действащ на принципа на фотойонизация и фотодизрупция на тъкани като корнеята. Върху окото се поставя специален вакуумен пръстен, чрез който се постига плътен контакт между роговицата и апарата, с цел създаване

Самата обработка с фемтосекундния лазер става за секунди. Специален софтуер контролира лазерния лъч, който преминава в роговицата, образувайки микроскопични припокриващи се мехурчета. Фемтосекундният лазер работи при много ниска пулсова продължителност – от порядъка на фемтосекунди (10-15 sec), което води до по-ограничено колатерално разпространение на енергията. Резултатът е прецизно, равномерно срязване на роговицата, без засягане на съседна тъкан и без образуване на топлина. Оставя се малка част от неразрязана тъкан в единия край, т.нар. hinge, която позволява роговичното капаче да се прегъне и подле-

Фиг. 3

жащата роговична строма да бъде ремоделирана чрез ексимерен лазер и съответно диоптрите – премахнати. Всички характеристики на flap-a: дебелина, диаметър, профил на ръба, размер и позиция на hinge-a могат да бъдат предварително зададени от хирурга спрямо конкретния пациент. Всичко това води до изключително висока прецизност и безопасност при обработката на роговицата. Използването на фемтосекунден лазер в рефрактивната хирургия набира все по-голяма популярност по света. С натрупването на опит с Femto – LASIK се открояват някои специфични предимства на технологията. Крайният рефрактивен резултат е по-предсказуем благодарение на по-прецизното и равномерно изрязване на flap. На последното се дължи и по-бързото възстановяване и по-плътно прилепване на капачето. Освен че не се използва острие, методът е и абсолютно безболезнен. Благодарение на възможността за създаване на ултратънки flap-ове обхватът на диоптрите, които могат да бъдат премахнати, се разширява. Така пациенти, които

Фемтосекунден лазер LenSx

Фиг. 4

Изглед към диалогов прозорец на фемтосекунден лазер. Оттук хирургът задава желаните характеристики на ﬂap-a

са неподходящи за стандартен LASIK (например хора с по-тънка роговица), могат да бъдат подложени на Femto – LASIK. При по-тънък flap пациентите по-рядко страдат от сухота в очите – едно от основните оплаквания в постопера-

тивния период. Съществено предимство на фемтосекундния лазер е и по-ниската честота на т.нар. компликации, асоциирани с flap-a: непълен flap, т.нар. buttonhole, неправилни ръбове на капачето, неравномерност на flap-a и дори неговото разкъсване, които могат да са причина за неправилен астигматизъм, роговични белези, нарушаващи зрението, непълна корекция на рефракцията, епителни дефекти и епително прорастване под flap-a и други.

[ www.medmag.bg ] 61

GSK България отчете напредъка в реализацията на социалноотговорните си проекти

На 31.05.2017 г., в резиденцията на Британското посолство „ГлаксоСмитКлайн“ (GSK) България представи напредъка в развитието на два от проектите, част от корпоративната социална отговорност на фармацевтичната компания - „Инициатива за здраве и ваксинопрофилактика“ и „Приказки без край“.

През 2010 г. GSK България подкрепя проекта на Националната мрежа на здравните медиатори „Инициатива за здраве и ваксинопрофилактика“. За 7 години броят на обучените и практикуващи здравни медиатори се увеличават от 105 на 215. Общините, които се присъединяват към инициативата, стават 113 от 53. През 2010 г. „Инициатива за здраве и ваксинопрофилактика“ се реализира само в България, а към днешна дата тя е мултиплицирана в още 4 европейски държави – Унгария, Сърбия, Румъния и Словакия. Проектът „Инициатива за здраве и ваксинопрофилактика“ подобрява достъпа до медицински грижи на хора от ромските общности. Здравните медиатори се явяват свързващо звено между общопрактикуващите лекари, регионалните здравни инспекции, общините и хората от труднодостъпните райони. Чрез проекта се постига подобряване на здравната култура и хигиенните навици на децата и техните родители. Началото на Националната инициатива за подобряване на болничния престой на децата „Приказки

62 Medical Magazine | юни 2017

без край“ е поставено през месец ноември 2012 г. като част от програмата за социална отговорност на GSK България и „Panadol Baby“. Тя се реализира с подкрепата на Българска педиатрична асоциация. За 5 години аниматорската програма е покрила детските клиники на 14 болници в София, Пловдив, Варна, Плевен и Русе. До този момент аниматорите са направили над 3000 посещения и са достигнали до повече от 11 600 деца. Целта на „Приказки без край“ е хоспитализираните деца да се възстановят по-бързо в стресиращата болнична среда чрез четене, музика, театър и празненства. Едновременно с това инициативата позволява да се засили емоционалната връзка между децата, родителите и лекарите. „Тези два проекта са насочени към подобряване на общото здравно състояние в страната, а напредъкът, който бележат, е изключителен“, каза генералният директор на GSK България Николаос Ксидиас. Сали Стори, вицепрезидент на GSK и директор на клъстера за Югоизточна

Европа, разказа за опита на компанията на глобално ниво. Като научно ориентирана компания, само през 2016 г. GSK е инвестирала 3.6 млрд. лири за научноизследователска и развойна дейност. Изследванията й са фокусирани в областта на респиратория, ХИВ и инфекциозни заболявания, имуновъзпаления, онкология и редки болести. “Днес все още има милиони хора без достъп до основни здравни грижи, хиляди заболявания без адекватно лечение и милиони хора, които страдат от хронични заболявания. В GSK искаме да променим това. Искаме да помогнем на хората да правят повече, да се чувстват по-добре, да живеят по-дълго”, каза Сали Стори. Компанията е част и от иновативно глобално партньорство с организацията Save the Children, насочено към постигне на трайна промяна за най-уязвимите деца в света и спасяването на живота на 1 млн. деца.

над 150 000 000 бебета, ваксинирани по света1

с ед

доза

до

и ц и

ми

от

(за две години)

ци

90%

ЕФИКАСНОСТ срещу тежък ротавирусен гастроентерит

седм

доза

Клиничната програма на Rotarix обхваща повече от 100 000 бебета. Интегриран анализ на данните от 8 клинични проучвания показва, че профилът на безопасност на Rotarix е сходен с този на плацебо.4 За пълния профил на поносимост и безопасност, моля, направете справка с актуалната КХП на продукта.3 Литература: 1. GSK data on file; 2. Vesikari T, et al. Lancet 2007; 370: 1757–63; 3. КХП Ротарикс, 20.04.2017 г.; 4. Cheuvartet al, PediatrInfect DisJ 2009;28: 225–232 Rotarix е жива ваксина срещу ротавирус; перорална суспензия в предварително напълнен апликатор за перорално приложение. Rotarix е показан за активна имунизация на деца на възраст от 6 до 24 седмици за профилактика на гастроентерит, дължащ се на ротавирусна инфекция. Курсът на ваксинация се състои от две дози. Между дозите трябва да има не по-малко от 4 седмици. За предпочитане е курсът на ваксинация да бъде проведен преди навършване на 16 седмици, но задължително трябва да бъде завършен до 24-седмична възраст. Същата дозировка на Rotarix може да се прилага при бебета, родени преждевременно след най-малко 27-та гестационна седмица. При никакви обстоятелства Rotarix не трябва да се инжектира. Rotarix не трябва да се използва при деца на възраст над 24 седмици. Противопоказания - Свръхчувствителност към активните вещества (или някое от помощните), както и след предшестващо приложение на ротавирусна ваксина. Анамнеза за инвагинация. Деца с некоригирана вродена малформация на гастроинтестиналния тракт, която предразполага към развитие на инвагинация. Деца с тежка комбинирана имунна недостатъчност (SCID). Приложението на Rotarix трябва да бъде отложено при лица с остро тежко фебрилно заболяване. Приложението на Rotarix трябва да бъде отложено при лица с диария или повръщане. Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба - Ваксинацията трябва да бъде предшествена от подробен преглед. Няма данни за безопасността и ефикасността на Rotarix при деца с гастро-интестинални заболявания или забавяне на растежа. Като предпазна мярка медицинските специалисти трябва да проследяват за симптоми, показателни за инвагинация (тежка коремна болка, постоянно повтарящо се повръщане, кървави изпражнения,подуване на корема и/или повишена температура). Данни от обсервационни проучвания за безопасност, проведени в няколко страни, показват, че ваксините срещу ротавирус водят до повишен риск от инвагинация, в повечето случаи в рамките на 7 дни след ваксинацията. В тези страни са наблюдавани до 6 допълнителни случая на 100 000 кърмачета спрямо основната честота на година, съответно 25 до 101 на 100 000 кърмачета на възраст под 1 година. Има ограничени данни за по-малко повишен риск след приложение на втората доза.Родителите/настойниците трябва да бъдат посъветвани да съобщават незабавно на техния медицински специалист за такива симптоми. Не се очаква асимптоматични HIV инфекции и такива с леко изразени симптоми да повлияят върху безопасността и ефикасността на Rotarix. Ваксиналният вирус се отделя с изпражненията, като пиковата екскреция е около 7-мия ден. Наблюдавани са случаи на предаване на екскретирания ваксинален вирус на серонегативни контактни на ваксинираните, без това да води до поява на клинична симптоматика. Rotarix трябва да се прилага с внимание на лица, които са в близък контакт с лица с имунен дефицит. Лицата, които са контактни с наскоро ваксинираните, трябва да спазват лична хигиена. При прилагането на първична имунизация при недоносени бебета (родени ≤ 28 гестационна седмица) и особено при тези с предишна анамнеза за недоразвитие на дихателната система, трябва да се има предвид потенциалният риск от апнея и необходимостта от проследяване на дишането за 48-72 часа. Тъй като ползата от ваксинирането при тази група новородени е голяма, то ваксинирането трябва да се направи без отлагане. Защитен имунен отговор може да не бъде постигнат при всички ваксинирани. Rotarix не предпазва от гастроентерит, причинен от патогени, различни от ротавирус. При никакви обстоятелства Rotarix не трябва да се инжектира. Ваксината съдържа захароза като помощно вещество. Фертилитет, бременност и кърмене: Rotarix не е предназначена за приложение при възрастни. Взаимодействие с други лекарствени продукти и други форми на взаимодействие - Rotarix може да се прилага едновременно с всяка от следните моновалентни или комбинирани ваксини [включително шествалентни ваксини (DTPa-HBV-IPV/Hib)]: ваксина срещу дифтерия, тетанус и коклюш (цялоклетъчна) (DTPw), ваксина срещу дифтерия, тетанус и коклюш (безклетъчна) (DTPa), ваксина срещу Haemophilus influenzae тип b (Hib), инактивирана ваксина срещу полиомиелит (IPV), ваксина срещу хепатит B (HBV), пневмококова конюгатна ваксина и менингококова серогрупа C конюгатна ваксина. Нежелани лекарствени реакции – Профилът на безопасност се основава на данните от клиничните проучвания, проведени с лиофилизираната или с течната форма на Rotarix. Установено e, че профилът на безопасност на течната форма е сравним с този на лиофилизираната форма. В общо 23 клинични изпитвания са приложени приблизително 106 000 дози Rotarix (лиофилизирана или течна форма) на приблизително 51 000 кърмачета. В 3 плацебо контролирани клинични изпитвания Rotarix е прилаган самостоятелно като честотата и тежестта на очакваните събития (получени 8 дни след ваксинацията), диария, повръщане, загуба на апетит, повишена температура, раздразнителност и кашлица/хрема не се различават значително в сравнение с групата, приемаща плацебо. Не е наблюдавано повишение на честотата или тежестта на тези събития след прием на втората доза. В сборен анализ от 17 плацебо контролирани клинични проучвания, вкл. проучвания, при които Rotarix е прилаган едновременно с рутинните ваксини, следните нежелани реакции (получени 31 дни след ваксинацията) се считат за възможно свързани с ваксинацията. Чести (≥1/100, <1/10) – диария, раздразнителност; Нечести (≥1/1 000, <1/100) - коремна болка, флатуленция, дерматит. Много редки (<1/10 000) – инвагинация. Безопасност при преждевременно родени бебета В едно клинично проучване на 670 преждевременно родени бебета на гестационна възраст от 27 до 36 седмици e приложена лиофилизирана форма на Rotarix, а на 339 е приложено плацебо. Първата доза е приложена 6 седмици след раждането. Сериозни нежелани събития са наблюдавани при 5,1% от получилите Rotarix, сравнени с 6,8% от получилите плацебо. При получилите Rotarix и плацебо са наблюдавани подобни проценти на други нежелани събития. Не са съобщавани случаи на инвагинация. Безопасност при бебета с инфекция с вируса на човешкия имунен дефицит (HIV) В едно клинично проучване, на 100 бебета с HIV инфекция са приложени лиофилизирана форма на Rotarix или плацебо. Профилът на безопасност е подобен при получилите Rotarix и плацебо. Предозиране Съобщавани са няколко случая на предозиране. Като цяло, профилът на нежеланите събития, съобщавани в тези случаи е подобен на наблюдаваните след прилагането на препоръчителната доза Rotarix. Да се съхранява в хладилник (2°C - 8°C). Да не се замразява. Притежател на разрешението за употреба: GlaxoSmithKline Biologicals S.A.Rue de l’Institut 89, B-1330 Rixensart, Белгия. Локален представител на притежателя на разрешението за употреба: ГлаксоСмитКлайн ЕООД, бул. „Цариградско шосе” 115 Г, ет. 9; тел.: +359 2 953 10 34. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция чрез национална система за съобщаване: Изпълнителна агенция по лекарствата ул. „Дамян Груев” № 8, 1303 София тeл.: +359 2 890 34 17 ; уебсайт: www.bda.bg Дата на последно одобрение на КХП от регулаторния орган към датата на издаване на материала: 20.04.2017 г. Актуална КХП можете да намерите на http://bg.gsk.com/media/737890/rotarix_spc.pdf. Rotarix е запазена марка наГлаксоСмитКлайн. Лекарствен продукт по лекарско предписание. Прилага се при деца от 6 до 24 седмици. Безопасността на пациентите е от първостепенно значение за ГлаксоСмитКлайн. Ако считате, че сте наблюдавали нежелана лекарствена реакция, предозиране или неправилна употреба, ако сте наблюдавали неочаквана полза или липса на ефект, моля да се свържете с нас на телефон: (02) 953 10 34/ факс: (02) 950 56 05. Моля съблюдавайте също изискванията за докладване на нежелани лекарствени реакции към Изпълнителна агенция по лекарствата. За информация за медикаменти на ГлаксоСмитКлайн може да се свързвате с нас на горепосочените телефони. BG/ROT/0023/15(3). Уведомление до ИАЛ по чл.254а(2) от ЗЛПХМ №IAL-22636/ 30.05.2017. Дата на издаване на материала: юни 2017 г.

ОНКОЛОГИЯ

Пациентите с идиопатична белодробна фиброза, които приемат OFEV® (nintedanib), имат два пъти поголеми шансове за подобряване или стабилизиране на белодробната функция, в сравнение с приемащите плацебо[1] • Отделен анализ на различните подгрупи от пациенти показва, че дългосрочният профил на ефикасност на OFEV® в забавяне прогресията на заболяването е налице до 96-та седмица от приема на медикамента при пациентите, които се нуждаят от коригиране на дозата, за да се предпазят от поява на нежелани събития[2] • Допълнителен обобщен анализ, при който по-голямата част от пациентите (90%) са във висок сърдечносъдов риск (CV), показва, че честотата на значимите нежелани CV събития при пациентите, приемащи OFEV®, е ниска и съизмерима с честотата при плацебо-контролираните пациенти[3]

Ингелхайм, Германия, 7 юни, Фармацевтичната компания Boehringer Ingelheim обяви представянето на нови анализи за употребата на OFEV® (nintedanib) при лечение на идиопатична белодробна фиброза (ИБФ) по време на конференцията на Американското торакално общество (ATS) за 2017 г. Резюмета, представени на конференцията, подкрепят вече установените данни за профила на ефикасност и безопасност на OFEV®, и предоставят допълнителни данни за ефекта от медикамента върху белодробните функции при пациентите с ИБФ. Обобщени данни от двете клинични изпитвания Фаза III към програмата от проучвания INPULSIS® показват, че при пациентите, лекувани с OFEV®, в сравнение с приемалите плацебо, е два пъти по-вероятно да се наблюдава подобрение или да не се наблюдава влошаване на белодробната функция, измерено чрез форсиран витален капацитет (ФВК) на 52 седмица (ФВК 36.8% при OFEV®, сравнено с 18.0% при плацебо)[1]. Подгрупов анализ от отвореното („open-label“) клинично проучване INPULSIS®-ON показва сходно ниво на годишен спад на ФВК в продължение на 96 седмици при лекуваните с OFEV® па-

64 Medical Magazine | юни 2017

циенти, независимо от дозировката, приемана на база на индивидуална поносимост към медикамента (150 mg два пъти дневно, 100 mg два пъти дневно или и двете дози)[2]. Освен това, обобщен анализ от клиничните изпитвания TOMORROW™ и INPULSIS® оценява честотата на поява на значими нежелани сърдечно-съдови инциденти (MACE) при пациентите, лекувани с OFEV® и при приемалите плацебо. Повечето пациенти, включени в този анализ (90%), са във висок сърдечно-съдов риск (CV) в началото на изпитването, включително и анамнеза за натрупване на мастни плаки в артериите (наречено атеросклероза) и/или поне един CV рисков фактор като например високо кръвно налягане, диабет или повишени нива на холестерол в кръвта. Като цяло, честотата на сърдечно-съдовите инциденти, установени в началото на клиничното изпитване, е сходна при двете лекувани групи - както при пациенти с висок CV риск (3.5% при OFEV® и 3.3% при плацебо), така и при тези с нисък CV риск (4.5% при OFEV® и 5.3% при плацебо)[3]. „ИБФ е прогресивно заболяване, което изисква продължително лечение. Поради тази причина е

изключително важно да се оценява дългосрочният профил на ефикасност и безопасност на терапия за лечение на ИБФ като OFEV®, за да гарантираме, че се поддържа белодробната функция и се забавя прогресията на заболяването, без да се предизвиква обостряне на съпътстващите заболявания", каза Имре Нот, професор по медицина и директор на програмата за Интерстициална белодробна болест към университета в Чикаго. "Тези нови данни подпомагат бъдещото развитие на научните изследвания, които затвърждават профила на ефикасност и безопасност на OFEV® в периода до 96 седмица от стартиране на лечението и предоставят на медицинските специалисти допълнителни доказателства в подкрепа на техните решения, свързани с лечението на пациентите им", допълни той.

НОВИ ДАННИ ЗА ПАЦИЕНТИТЕ С ИБФ

Отделен анализ, представен на Американското торакално общество, изследва данните от пациентския регистър на резултатите от проспективните проучвания на пациенти с идиопатична белодробна фиброза (IPF-PRO) в 18 болници за лечение на

белодробни заболявания, за да бъдат идентифицирани клиничните характеристики на пациентите с ИБФ, които страдат от напреднало увреждане на белодробната функция. Повечето клинични проучвания включват пациенти с ИБФ с леко до умерено увреждане на белодробните функции и изследователите се стремят да разберат как пациентите в по-напреднала фаза на заболяването се различават. Пациентите с напреднала ИБФ в началото на клиничното изпитване са имали по-тежко увреждане, в сравнение с пациенти с лека до умерена степен на заболяване, включително се наблюдават разлики в изминаването на едно и също разстояние в рамките на шест минути (97 метра спрямо 121 метра). Пациенти в по-напреднал стадий на заболяването ИБФ също имат повишена хипоксемия (понижено съдържание на кислород в кръвта), както в покой (36.6% спрямо 7.4%), така и при активност (62.4% спрямо 20.2%), което изисква допълнителен кислород. Необходима е също така и история на белодробна артериална хипертония или високо кръвно налягане в белите дробове (14.0% спрямо 6.4%). Освен това, нивото на обусловеното от заболяването качество на живота (health-related quality of life – HRQL) е било значително по-лошо при тези с напреднало увреждане на белодробната функция[6]. "Фармацевтичната компания Boehringer Ingelheim продължава да бъде ангажирана с

изследванията в областта на ИБФ, с цел да осигури допълнителни медицински познания за пациентите, страдащи от това опустошително заболяване", каза д-р Сузане Стоуасър, медицински директор, водещ екипа по въпросите, свързани с интерстициална белодробна болест към Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co KG. "Въз основа на нашия напредък в медицината, ние увеличаваме нашата научноизследователска и развойна дейност, изследвайки и други фиброзни интерстициални белодробни заболявания, за да отговорим на други неудовлетворени медицински нужди, свързани с пациентите, засегнати от тези заболявания". В момента се провежда клинично изпитване на терапията с OFEV® при пациенти с ИБФ и други интерстициални белодробни заболявания. Ninthanib също се изследва за лечение на системна склероза със свързано интерстициално белодробно заболяване (SSc-ILD), както и прогресивно фиброзно интерстициално белодробно заболяване (PF-ILD). Освен това, първото проучване от Фаза IV, последващо одобрението на OFEV® за лечението на IPF е завъшена и ще добави допълнителни доказателства за профила на безопасност и поносимостта на nintedanib с добавен пирфенидон. Резултатите от 12-седмичното рандомизирано клинично изпитване INJOURNEY® ще бъдат представени на предстоящия международен медицински конгрес.

[ www.medmag.bg ] 65

ОНКОЛОГИЯ

ЗА ИБФ

ИБФ засяга приблизително 3 милиона души по целия свят[7,8]. ИБФ е рядко срещано белодробно заболяване с приблизителна продължителност на живота от 2-3 години след поставяне на диагнозата[9]. За да научите повече за ИБФ, моля посетете Life with IPF и Boehringer Ingelheim IPF, където сред редица материали ще откриете и нашия нов webinar за пациенти с ИБФ.

ЗА КЛИНИЧНИТЕ ИЗПИТВАНИЯ INPULSIS®

Клиничните изпитвания INPULSIS®-1 и -2 са две глобални проучвания Фаза III, които оценяват профила на ефикасност и безопасност на nintedanib като терапия на пациенти с идиопатична белодробна фиброза. Клиничните изпитвания INPULSIS® имат идентичен дизайн, например с еднаква доза, критерии за участие в клиничното изпитване и крайна цел. В проучването INPULSIS® участват пациенти с различни характеристики – подобни на тези, наблюдавани в клиничната практика, включително пациенти в начална фаза на заболяването, (FVC >90% pred), без наличие на променена тъкан тип „пчелна пита“ при високо разделителна компютърна томография (HRCT) и/или при наличие на съпътстващ емфизем.

На пациентите, които са завършили 52-седмичния период на лечение и 4-седмичния период на проследяване в изпитванията INPULSIS®, е била предложена възможността да участват в „open-label“ терапия с OFEV® като част от удължаване на изпитването за оценка на дългосрочният профил на безопасност и поносимост на OFEV. Клиничното изпитване INPULSIS®-ON (с правителствен идентификационен номер на клиничното изпитване NCT01619085), което протича в момента, включва 734 пациенти.

ЗА OFEV® (NINTEDANIB)

OFEV® (nintedanib е одобрен за терапия на рядко срещаното белодробно заболявания ИБФ (идиопатична белодробна фиброза[10,11,12]. OFEV® е насочен към рецепторите на фактора на растежа, за които е доказано, че участват в патофизиологичните механизми на белодробната фиброза. Смята се, че OFEV® забавя прогресията на ИБФ и забавя загубата на белодробната функция чрез блокиране сигналните пътища, които участват във фиброзните процеси[14,15,16]. При изследване на животни антифиброзното действие на ninthanib е доказано, че е налице, независимо от причината за фиброзното белодробно заболяване[16].

ЗА BOEHRINGER INGELHEIM

Групата Boehringer Ingelheim е една от 20-те водещи световни фармацевтични компании. С централа в гр. Ингелхайм, Германия, Boehringer Ingelheim работи на глобално ниво с повече от 50 000 служители по света. Фокус на компанията, която е основана през 1885 г. и е фамилна собственост, е проучването, разработването, производството и предлагането на пазара на нови продукти с висока терапевтична стойност за хуманната и ветеринарната медицина. За Boehringer Ingelheim социалната отговорност е важна част от корпоративната й култура. Това включва глобално участие в общественозначими проекти, като инициативата „Making more Health“, както и пълноценна грижа за служителите. Уважение, равни възможности и баланс между кариерата и семейството – всичко това лежи в основата на взаимното сътрудничество. При всяко свое начинание, компанията се фокусира върху опазване на околната страна и устойчиво развитие. През 2015 г. Boehringer Ingelheim реализира близо 14.8 милиарда евро нетни продажби, като близо 20.3% от тях инвестира в проучвания и развитие. За повече информация, моля посетете: www.boehringer-ingelheim.com

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Flaherty, K., et al. Accepted ATS abstract: Improvement in forced vital capacity (FVC) with nintedanib in patients with idiopathic pulmonary fibrosis (IPF): results from the INPULSIS trials. 2. Crestani, B., et al. Accepted ATS abstract: Long-term efficacy of nintedanib is maintained in patients with idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) irrespective of dose: subgroup analysis of INPULSIS-ON. 3. Noth, I., et al. Accepted ATS abstract: Cardiovascular safety of nintedanib in subgroups by cardiovascular risk at baseline in the TOMORROW and INPULSIS trials. 4. Raghu G, Collard H, et al. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Statement: Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Evi-

66 Medical Magazine | юни 2017

dence-based Guidelines for Diagnosis and Management. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2011; 183: 788–824, 2011. 5. Raghu, G. Incidence and Prevalence of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol. 174, No. 7 (2006), pp. 810-816. doi: 10.1164/rccm.200602-163OC. 6. de Andrade, J., et al. Accepted ATS abstract: Clinical characteristics of patients with advanced idiopathic pulmonary fibrosis 7. Nalysnyk L., et al. Incidence and prevalence of idiopathic pulmonary fibrosis: review of the literature. Eur Respir Rev. 2012;21(126):355-361 8. Data on file. Boehringer Ingelheim.

DOF 9. Ley B., et al. Clinical course and prediction of survival in idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Feb 15;183(4):431-40. doi: 10.1164/rccm.201006-0894CI. Epub 2010 Oct 8. 10. OFEV® Summary of Product Characteristics. Boehringer Ingelheim International GmbH. January 2017 11. Richeldi L, et al. Design of the INPULSIS® Trials: Two phase 3 trials of nintedanib in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Respir Med. 2014;108:1023-30 12. Richeldi L, et al. Efficacy of a tyrosine kinase inhibitor in idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med. 2011;365:1079-1087

13. Richeldi L, et al. Nintedanib in patients with idiopathic pulmonary fibrosis: Combined evidence from the TOMORROW and INPULSIS® trials. Respir Med. 2016;113:74–79 14. Hilberg F, et al. BIBF 1120: Triple Angiokinase Inhibitor with Sustained Receptor Blockade and Good Antitumor Efficacy. Cancer Res 2008;68:47744782 15. Wollin L, et al. Antifibrotic and Anti-inflammatory Activity of the Tyrosine Kinase Inhibitor Nintedanib in Experimental Models of Lung Fibrosis. J Pharmacol Exp Ther 2014;349:209–220 16. Wollin L, et al. Mode of action of nintedanib in the treatment of idiopathic pulmonary fibrosis. Eur Respir J 2015;45:1434–1445

ОНКОЛОГИЯ

Х. Дамянов д.м., В. Павлов, И. Маслев, Е. Джуренова Медицински център „Интегративна медицина” - София

Ключови думи: прав (галваничен) ток, електрохимично лечение, антитуморна терапия, туморна електролиза

Електрохимично лечение на туморни заболявания ефективност и перспективи Електрохимичната терапия е алтернативeн метод за лечение на туморни заболявания, при който се използва прав (галваничен) ток с ниска интензивност, приложен с електроди, поставени в зоната на тумора. Проведените множество експериментални проучвания доказаха, че въздействието с галваничен ток води до електролиза, електроосмоза и електропорация на туморната тъкан. Последвалите клинични проучвания върху ефективността на електрохимичната терапия при различни туморни локализации показват резултатност от 40 до 90%. Понастоящем методът е приет за конвенционален и намира най-широко приложение в Китай, като до 2013 г. броят на лекуваните пациенти там надхвърля 20 000. Електрохимичната терапия може успешно да се използва самостоятелно при множество злокачествени и доброкачествени образувания, както и в комбинация с конвенционални методи за лечение на злокачествени заболявания. Съществени предимства на метода са лесното му изпълнение, достъпност и липсата на сериозни странични ефекти. Вариациите в методиката по отношение на използваните електроди, параметри на електричния ток и количественото му дозиране са причина все още методът да няма масово приложение в практиката. Бъдещи допълнителни проучвания върху многообразието на противотуморните механизми на електрохимичната терапия ще даде възможност за оптимизиране и стандартизиране на методиката, което би разширило значително клиничното й приложение.

акът е втората най-важна причина за смърт в Европейския регион на СЗО. Тя представлява 20% от всички смъртни случаи в региона, с 2.5 милиона нови случаи, диагностицирани всяка година[1]. При лечението на злокачествени новообразувания, в контекста на прогресивно нарастващата заболеваемост, въпреки големите усилия и инвестиции в тази област, напредъкът е скромен. Все по-ясно се очертава необходимостта от разработване и внедряване на нови методи на лечение. Електротерапията е един от алтернативните методи за лечение на туморни образувания, който със своята леснота на изпълнение, безопасност на приложение и ефективност прив лича все повече вниманието на изследователи и практикуващи лекари. Методът за приложението на прав електрически ток с нисък интензитет за лечение на тумори е известен с

68 Medical Magazine | юни 2017

различни наименования, като електротерапия за лечение на тумори (Electro Cancer Therapy - ECT), галванотерапия (Galvanotherapy), биоелектротерапия (Bioelectrotherapy – BET) и електрохимична терапия (Electrochemical treatment – EchT). През последните години в научните публикации се наложи наименованието електрохимична терапия. Основен принос в полагането на научните основи, методика и клинично приложение имат пионерите в тази област R. Pekar и B. Nordenström. Същността на метода е във фокусиране на електричния поток в туморната тъкан като тъкан с по-ниско съпротивление, при което се предизвикват биохимични и биоелектрични промени, водещи до химиолиза на туморната тъкан[2]. В по-ново време се появиха първите съобщения за клинично приложение на друга възможност за приложение на електротерапия - нисковол-

това галванотерапия, при която се инхибира основен ензим (рибонуклеотид редуктаза) за репликацията на туморната клетка с последващо потискане на нейния растеж. Методът е известен като нежна електротерапия за потискане на ключови ензими GEIPE – Gentle Electrothepary to Inhibit Pivotal Enzyme[3].

ИСТОРИЧЕСКИ ПРЕГЛЕД

Първият сериозен интерес за използване на електротерапията за лечение на тумори датира от 1959 г. с положителни резултати от експериментално проучване при сарком на мишки[4]. Впоследствие, множество експериментални проучвания In vitro и in vivo потвърждават противотуморния ефект на EchT[5]. За първи път за лечение на злокачествени тумори електротерапията е била използвана през 1970 г. от д-р Rudolf Pekar в Австрия. Той систематизира своя опит в две монографии издадени през 1988 и 1997 г.[6].

Първото клинично приложение на електрохимиотерапията за лечение на белодробен рак датира също от 1970 г. и е дело на шведския радиолог Nordenström. По-късно, през 1978 г. са представени резултатите от лечението на 5 пациенти, а през 1983 г. представя в своя книга опита от лечението на 28 белодробни тумори при 20 болни. До 1991 г. същият автор представя резултатите от клиничния си опит в 5 последователни публикации[7,8]. Основавайки се на положителните резултати от експерименталните и първи клинични проучвания през 1987 г. китайското правителство изготвя проект за проучване възможностите на електрохимиотерапията, а две години по късно тя е официално приета за приложение в цялата страна[9]. На първия международен симпозиум за приложението на ECT в онкологията, проведен през 1993 г. в Стокхолм, е представен клиничен опит от приложението на метода на повече от 2000 болни с различни туморни заболявания, лекувани за периода 1987 до 1992 г.[10]. Докато електрохимично лечение на тумори е широко прилагано и прието като конвенционален метод на лечение в Китай, то до настоящия момент приложението му за лечение на онкологични заболявания е приоритет преди всичко на частни клиники в повечето Европейски страни, Русия, Мексико и др. В Европа най-често методът се използва в Германия, като преобладаващо е приложението му в амбулаторни условия с използването на плоски платинени електроди. През 2010 г. се появиха и първите публикации за успешно клинично приложение на GEIPE терапията[11,12].

ТЕОРЕТИЧНИ ОСНОВИ ЗА ТЕРАПЕВТИЧНОТО ДЕЙСТВИЕ НА МЕТОДА

Множество експериментални проучвания разкриха в голяма степен основните механизми за постигане на противотуморен ефект при приложението на електротерапията[13,14,15]. При протичане на галваничен ток през тъканите под електродите настъпват значими промени в рН на средата. Под катода, поради натрупване на Na+ и H+ йони, рН на средата се променя към алкална и има данни, че достига до 13, а под анода предимно хлорни-

те йони (CI-) дават кисела реакция - съответно до рН2. Хлорният йон е силен оскидант, а пък водородният йон около катода предизвиква локална кавитация в туморната тъкан. Тази значителна промяна в рН на средата има цитотоксичен ефект върху туморните клетки. Разпределението на микро- и макроелементите в периполярното пространство около електродите също се променя и това променя метаболизма и микроциркулацията на туморната тъкан[16]. Под въздействие на биологичните и електрохимичните промени, които настъпват в тъканите, продължително третирани с галваничен ток, настъпва деструкция и елиминиране на клетките[17]. Има данни, че електротерапията променя и активността на имунната система. Приложението на метода на миши модел води до лимфоцитна инфилтрация на туморната тъкан шест дни след електротерапията. Левкоцитите имат отрицателно заредена повръхност и са чувствителни на нисковолтни промени на средата и на промени в рН и йонният баланс. Електротерапията въздейства върху метаболизма на туморната тъкан и променя активността на макрофагите спрямо нея[18]. Електротерапията с нискоинтензивен галваничен ток (GEIPE) селективно потиска растежа на туморните клетки, в които имаме експоненциално по-висока концентрация на ензима рибонуклеотид редуктаза (РР). При туморните клетки е налице неконтролирано клетъчно делене. Ензимът РР конвертира градивните елементи от РНК в такива, необходими за синтезата на ДНК. В орган засегнат от рак, количеството на рибонуклеотид редуктаза може да бъде около 800 пъти по-голямо[2,19]. Значителни усилия са отделени за проучване на начини за потискане на РР при пациенти с рак. Опитите за използване на медикаменти за тази цел не са довели до задоволителни резултати. Натрупаните до момента данни от приложението на GEIPE са предпоставка за бъдещи разширени проучвания, които да отговорят дали тази терапия предлага ефективно и достъпно средство за лечение на тумори.

КЛИНИЧНА ЕФЕКТИВНОСТ ОТ ПРИЛОЖЕНИЕТО НА ЕЛЕКТРОХИМИЧНА ТЕРАПИЯ Клиничният опит показва, че електротерапията може успешно да се прилага при туморни

[ www.medmag.bg ] 69

ОНКОЛОГИЯ

заболявания с различна локализация, като кожен карцином, базо- и спиноцелуларен, меланома, кожни метастази, тумори на простата, на млечна жлеза, на бял дроб, глава и шия. EchT може да се приложи и при тумори, при които със стандартна терапия трудно се постига ремисия, като стомашен карцином, тумори на панкреас и черен дроб, както и да се комбинира с химиотерапия[20,5]. Общата ефективност от EchT при различни туморни локализации е представена на редица международни симпозиуми и варира от 40 до 90% за различните клиники[21,22,23]. На Първата международна конференция по биоелектротерапия при туморни заболявания проведена в Стокхолм, Швеция, през 1993 г. са представени статистически данни за резултатите от приложението на електротерапията за всички видове тумори при 2000 пациента. Статистическите данни показват, че при повече от 35% от лекуваните пациенти е постигната пълна ремисия (CR) и 43% са с частична ремисия (PR). При 15% се докладва за липса на промяна, а при по-малко от 7% има прогресия на заболяването[10,24]. Y.L. Xin и сътр. в едно обширно проучване проследява терапевтичния ефект на електротерапията при лечението на белодробни тумори за период от 1987 до 1989 г. Резултатът от лечението (CR + PR) при 386 от лекуваните болни е 72%. В краткосрочен план ефективността при сквамозен карцином е 83.3%, аденокарцином - 63.8% и при недиференциран карцином е 46,7%. Ефективността намалява с нарастване на TNM стадия. При стадий II тя е била 90.3%, при III - 68.7% и при IV стадии съответно 55.5%. Тези данни показват, че има значима разлика в ефективността при различните стадии. Ефективността намалява и при нарастване на диаметъра на тумора. При тумори под 8 сm е около 83.4%, а при диаметър над 8 сm спада до 54.3%. Петгодишната преживяемост е най-висока при сквамозните карциноми, в сравнение с адено- и недиференцираните карциноми. Значителна е разликата в петгодишната преживяемост и при различните стадии - висока е респективно при II-ри и III-ти стадии и липсва при пациентите в IV-ти стадий[25]. На Втората международна конференция по биоелектротерапия, проведена в Пекин, Китай през 1998 г., китайските онколози съобщават за резултатите от прилагането на

70 Medical Magazine | юни 2017

електротерапия при 4 000 пациенти с онкологични заболявания. Постигната е пълна и частична ремисия (CR + PR) при над 80% от пациентите. Този резултат убедително демонстрира ефективността на галванотерапията при злокачествени заболявания[26]. Подобни резултати на тези публикувани в Китай са били постигнати с електротерапия за различни туморни локализации от професор Джузепе Гасо, от Катания, Италия. Средният процент на тригодишна ремисия е около 70%[24]. През 2005 г. Verdecia и сътр. от Куба прилагат при 5 болни с различни туморни локализации електротерапия с доза, варираща от 50-100 mA. При всички болни е постигната значителна редукция на туморния обем[27]. Натрупаният до момента опит показва, че лечението се отличава с ниска инвазивност и се понася добре от пациентите. В преобладаващата част от случаите не се налага болничен престой. Възможните странични реакции, за които се съобщава, са локална болка, която отзвучава в рамките на деня на процедурата и леки повърхностни кожни изгаряния в нежелана зона от кожната повърхност, най-вече при неправилно използване на плоски електроди[21].

МЕТОДИКА НА ПРИЛОЖЕНИЕ

Въпреки многогодишните експериментални и клинични проучвания, все още няма консенсус по използваните терапевтични параметри, което е основната причина за приемането и налагането на стандартен метод за приложение на EchT[5]. При приложението на електротерапията се използват различни типове електродна конфигурация - интратуморно чрез заигляне или обхващане на туморната формация между няколко плоски електрода[28]. Оптимален ефект от EchT се постига при параметри на електрическия ток от 4-12 V и 40-60 mA за плоските електроди и 50-100 mA за иглените, а продължителността на процедурата от 1 до 3 часа. Минималните стойности са 4V и 20 mA, като продължителността на процедурата значително се увеличава в тези случаи. Въз основа на размера и формата на тумора

се определя и броят на електродите. Радиусът на деструкция на туморната тъкан около всеки електрод е около 2 cm и разстоянието между електродите не трябва да надвишава 2.5 cm. Обикновено анодът се поставя в центъра на формацията или близо до периферията на тумора, на разстояние не повече от 2 cm от ръба на тумора, за да се предотврати увреждането на нормалната тъкан[29].

рапията може да се провежда и през ден - в зависимост от големината и локализацята на тумора.

Неинвазивната GEIPE терапия (като монотерапия) е ефективна предимно в случаите, когато туморната формация е повърхностна. Плоският активен (по-малък) електрод се разполага върху или близо до туморната зона, а другият - по възможност срещуположно, така че формацията да попадне между двата електрода. Силата на използвания галваничен ток е от 1 до 20 мА, като процедурата продължава от 3 до 8 часа дневно, в продължение на 8 до 20 седмици. Те-

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Като по-ефективен се препоръчва семи-инвазивният GEIPE метод, при които се поставя иглен електрод интратуморно и плосък - перитуморно. Постигат се по-добри резултати и при по-малка продължителност на курсовото лечение[30,31,32]. Множество експериментални и клинични проучвания недвусмислено доказват, че електротерапията с галваничен ток е ефективен метод за лечение на тумори с различна локализация. Съществени предимства на метода са, че може да се провежда в амбулаторни условия, простота на изпълнение, достъпност и липса на сериозни странични ефекти. Въздействието на метода е насочено изключително към туморната тъкан, с

минимално засягане на здрава тъкан, като значително се намалява и рискът от метастазиране след успешно проведена терапия. Лечението може успешно да се използва в комбинация с останалите конвенционални методи. Вариациите в методиката по отношение на използваните електроди, параметри на електричния ток и количественото му дозиране са причина все още методът да няма масово приложение в практиката. Бъдещи допълнителни проучвания върху многообразието на противотуморните механизми на електротерапията ще дадат възможност за оптимизиране на методиката и стандартизиране, което би разширило значително клиничното приложение на метода. В ход са проучвания върху математическото моделиране и анализ на туморите, което би допринесло за изготвяне на стандартизация и повишаване ефективността на метода.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. WHO Regional Office for Europe, Combating cancer in Europe, 05-07-2010, http://www.euro.who.int/en/health-topics/ noncommunicable-diseases/cancer/news/ news/2010/8/combating-cancer-in-europe 2. G.D.O'Clock, Electrotherapeutic Devices: Principles, Design and Applications, Artech House, Boston, MA (2007); 3. J Kulsh,Targeting a key enzyme in cell growth: a novel therapy for cancer, Medical Hypotheses (1997) 49, 297-300 4. C.E. Humphrey, E.H. Seal, Biophysical approach toward tumour regression in mice, Science 130 _1959. 388–390. 5. Eva Nilsson, Henrik von Euler, Jaak Berendson, Anders Thorne, Peter Wersa¨ll, Ingemar Naslund, Anne-Sofie Lagerstedt, Kristina Narfstrom, Jerker M. Olsson. Electrochemical treatment of tumours; Bioelectrochemistry 51( 2000). 1–11 6. Pekar, R. Percutaneous Bio-Electrotherapy of Cancerous Tumours: A Documentation of Basic Principles and Experiences with Bio-Electrotherapy. (Wien, Munchen, Bern: Verlag Wilhelm Maudrich, 1997). 7. Nordenstrom, B.E.W. (1985) Electrochemical treatment of cancer. Ann. Radiol., 43, 84-87. 8. Nordenstrom B. Biologically closed electric circuits: activation of vascular interstitial closed electric circuits for treatment of inoperable cancer. Journal of Bioelectricity 1984; 3(162): 137-153. 9. Y.L. Xin, Organisation and spread of electrochemical therapy _ECT. in China, Eur. J. Surg. Suppl. 574 _1994. 25–30.

10. Y.L. Xin, Advances in the treatment of malignant tumours by electrochemical therapy _ECT., Eur. J. Surg. Suppl. 574 _1994. 31–35 11. A. Plesnicar, G. Sersa, L. Vodovnik, J. Jancar, L. Zaletel-Kragelj and S. Plesnicar. Electric Treatment of Human Melanoma Skin Lesions with Low Level Direct Electric Current: An Assessment of Clinical Experience Following a Preliminary Study in Five Patients, European Journal of Surgery 1994; Suppl 574:45-49. 12. Turler, Schaefer, et al. Local treatment of hepatic metastases with low level direct electrical current: experimental results. Scand J Gastroenterol. 3:322-328. (2000). 13. L.A.G. Ries, C.L. Kosary, B.F. Hankey, B.A. Miller, L. Clegg, B.K. Edwards, SEER Cancer Statistics Review, 1973–1996, National Cancer Institute, Bethesda, MD, USA, 1999 14. L. Samuelsson, L. Jo¨nsson, E. Sta°hl, Percutaneous treatment of pulmonary tumors by electrolysis, Radiologe 23 _1983. 284–287. 15. Plesnicˇar, Electric treatment of human melanoma skin lesions with low level direct electric current: an assessment of clinical experience following a preliminary study in five patients, Eur. J. Surg. Suppl. 574 _1994. 45–49. 16. Miklavčič, D., Serљa, G., Kryћanowski, M., Novaković, S., Bobanović, F., Golouh, R., and Vodovnik, L. (1993) Tumor treatment by direct electric current - tumor temperature and pH, electrode material and configuration. Bioelectro. B. 30, 209-220

17. Berendson J, Simonsson D. Electrochemical aspects of treatment of tissue with direct current. Eur J Surg 1994: Suppl 547: 111-115. 18. H. Gong, G. Liu. Effect of Electrochemical Therapy on Immune Functions of Normal and Tumour-Bearing Mice, European Journal of Surgery, Suppl 1994; (574): 73-74. 19. Schauble, M.K., Habal, M.B., and Gullick, H.D. (1977) Inhibition of experimental tumor growth in hamsters by small direct currents. Arch. Pathol. Lab. Med. 101, 294-297. 20. Matsushima Y, Takahashi E, Hagiwara K, Konaka C, Miura H, Kato H, Koshiishi Y. Clinical and experimental studies of anti-tumoural effects of electrochemical therapy (ECT) alone or in combination with chemotherapy. Eur J Surg 1994; Suppl 574: 59-67. 21. Hector Cria et al.Antitumor effects of electrochemical treatment.Chin J Cancer Res. Apr 2013; 25(2): 223–234. 22. Song Y, Li C, Li Y, Song Q, Chang B, Song L, Liu C, Wang T. Electrochemical therapy in the treatment of malignant tumours on the body surface. Eur J Surg 1994; Suppl 574: 41-43. 23. Lao, Y., Ge, T., Zheng, X., Zhang, J., Hua, Y., Mao, S., Feng, X. Electrochemical therapy for intermediate and advanced liver cancer: a report of 50 cases. Eur J Surg 1994; Suppl 574: 51-53. 24 .Morton Walker. Galvanotherapy Percutaneous Bio-Electrotherapy for the Elimination of Malignant Tumors; Townsend Letter for Doctors and Patients, Nov, 2001 24. Y.L. Xin, F.Z. Xue, F.G. Zhao. Effectiveness

of Electrochemical Therapy in the Treatment of Lung Cancers of Middle and Late Stage, Chinese Medical Journal 1997 110(5): 379-383. 25. Y.L. Xin, The clinical advance in application of EChT within the past ten years. Preprints from the 2nd international symposium on electrochemical treatment of cancer, Beijing, 27-30 Sep., 1998, p. 81-92. 26. Jarque M Verdecia, Mateus MA, Li JH, et al. Primeras experiencias clínicas en Cuba sobre el uso de la electroterapia en cuatro pacientes con tumores sólidos malignos superficiales. MEDISAN 2007;11:1 27. D. Miklavcˇicˇ, A. Fajgelj, G. Serˇsa, Tumour treatment by direct electric current: electrode material deposition, Bioelectrochem. Bioenerg. 35 _1994. 93–97. 28. Camué HC. Volumen tumoral y densidad de corriente eléctrica generada por un sistema de arreglos de electrodos con corriente eléctrica directa: estudio experimental y teórico. Tesis de Doctorado. Universidad de Oriente. Cuba (2010). 29. David, S.L., Absolom, D.R., Smith, C.R., Gams, J., and Herbert, M.A. (1985) Effect of low level direct current on in vivo tumor growth in hamsters. Cancer Res. 45, 56255631. 30. Marino, A.A., Morris, D., and Arnold, T. (1986) Electric treatment of lewis lung carcinoma in mice. J. Surg. Res. 41, 198-201. 31. Morris, D.M., Marino, A.A., and Gonzalez, E. (1992) Electrochemical modification of tumor growth in mice. J. Surg. Res. 53, 306-309.

[ www.medmag.bg ] 71

АГ

С. Георгиев, Б. Слънчева Университетска акушерогинекологична болница "Майчин дом" - София

HPV инфекция при новородени Данните за риска от предаване на HPV инфекцията от майката на новороденото (вертикална трансмисия) са противоречиви и в различните източници варират от 1-5% до 40-80%. Връзката на ларингеалната папиломатоза и острите кондиломи на новороденото по вагинален път с HPV-инфекцията на майката е добре известна. По отношение наличието на тези изменения и при деца, родени чрез Цезарово сечение, стои въпросът за пътищата на перинатална вертикална трансмисия. Проучванията на Armbruster-Moraes et al. на околоплодната течност за наличието на папиломни вируси, чрез амниоцентеза за пръв път показа 24 от 37 положителни проби за HPV типовете 16, 18, 33 при бременни с аногенитална папиломатоза, без да може да се оцени значението на тези находки по отношение здравното състояние на плода. Обсъжда се възможността този първи контакт да има отношение към някои малформации на фетуса, както и за връзката със спонтанните аборти.

HPV в амниотичната течност, фетусните мембрани, кръвта от пъпна връв и трофобластните клетки на плацентата предполага инфектиране с HPV in utero, т.е. още по време на бременността (пренатална трансмисия). Вероятността от вертикалната вирусна трансмисия предполага клинично третиране на инфектираните жени при семейно планиране преди бременността, изготвянето на стратегии за ваксиниране, както и избор на начина на раждане – нормално или чрез Цезарово сечение. Затова е важно не само изясняването на честотата на трансмисия, но също и проследяването на съвпадението на типовете, детектирани при майката и при детето.

отенциалните пътища за заразяване с HPV на новородените от заразените майките са: при преминаване на плода през инфектирания родов

72 Medical Magazine | юни 2017

канал, чрез възходяща инфекция при преждевременно спукване на околоплодния мехур, чрез виремия и/или инфектирана семенна течност при оплождането. Откриването на

Вродената HPV инфекция в даден момент може да доведе до остра инфекция с клинична изява, изразена в орални брадавици, аногенителни кондиломи и ларингеални папиломи. Обикновено папиломите регресират в продължение на месеци или години. Независимо дали вродената HPV инфекция е клинично изявена,

съществува вероятност инфекцията с онкогенни типове HPV да доведе до натрупване на генетична нестабилност на инфектираните клетки, която да се прояви в по-късна възраст. Например, неустановени и нетретирани аногенитални инфекции с HPV в ранна детска възраст представляват опасност от възникване на продължителни неопластични изменения в по-късна възраст, водейки до развиване на рак на гениталиите при възрастните. Вертикална (перинатална) трансмисия на HPV от майката на новороденото по време на раждане може да предизвиква инфекции на дихателните пътища, които се проявяват предимно като ювенилна рекурентна респираторна папиломатоза. Ларингеарните папиломи, които са първичната форма на това заболяване, са най-често срещания доброкачествен тумор на ларинкса при деца. Ларингеалните папиломи се проявяват като дрезгавост, хриптене и кашлица и само в редки случаи могат да запушат дихателните пътища и да застрашат живота на пациента. Трахеята, бронхите, белодробната тъкан и носоглътката са засегнати по-рядко. Средната възраст, при която се изявява ювенилната рекурентна респираторна папиломатоза е 4 години. Тя може да персистира с години и да има физически и емоционални последствия. Значителни рискови фактори са нормалното раждане, първо раждане и възраст на майката под 20 гoдини. В едно проучване на Martinelli et al. изследват група от 177 новородени. Инфекция с HPV е установена при 25 пациента (14.1%), а при анализа на последователността от нуклеотиди са описани осем различни генотипа. Тези данни потвърждават установяването на HPV в устната лигавица на новородени. Друго проучване е насочено към възможността да се докаже предаването на HPV от майката на новороденото.

Подбрани са две групи – HPV позитивни майки и HPV негативни. За да се оцени преобладаването на HPV и разпределението на генотиповете по време на бременността e проведено и съответното скрининг проучване за установяване на ДНК на HPV на шийката на матката сред 828 бременни. Изследвани са клетки от шийката на матката на майките по време на бременността (средно 31 г.с.), около раждането, при контролния преглед 6 седмици след раждането и на възраст около 3, 6, 12 и 24 месеца. Цитологичният материал е събиран от устата и външните полови органи на бебетата. Резултатите посочват, че вирусната ДНК на HPV от маточната шийка е установена в 6.5% от бременните (54 от 828). При изследваните 418 новородени (среден период на проследяване 14 месеца), в 19.7% от новородените от майки с положителен резултат за HPV и при 16.9% новородени от родените от майки с отрицателен резултат са налице положителни резултати за HPV в даден момент от проследяването на бебето. Най-често установяваният генотип както у бебетата, така и у майките, е HPV - 16. Установена е статистически значима връзка между статуса на майката и детето по отношение на HPV при контролния преглед 6 седмици след раждането. Посочва се, че вероятността децата на майки положителен резултат за HPV при прегледа след раждането да имат тест с положителен резултат за HPV е 5 пъти по-голяма от вероятността положителен резултат да имат децата на майки с отрицателен резултат (p = 0.02). Проведеното проучване потвърждава, че рискът от вертикално предаване на генотиповете на HPV е сравнително нисък. Тези данни показват също, че вертикалното предаване може би не е единственият източник на зараза с HPV сред бебетата и представляват частично доказателство за хоризонтално предаване на HPV от майка на

дете. Подобни резултати представят Park et al., като в тяхното проучване рискът за вертикално предаване на вирусната ДНК на HPV от майка на новородено се увеличава при вагинално раждане при маточна шийка с HPV инфекция. Отсъствието на вирусна контаминация при бебетата на 6-ия месец след раждането, обаче, може да предположи по-скоро временно заразяване, отколкото действително вертикално предаване. Rombaldi et al. представят интересни данни за трансмисията на HPV от майката на детето чрез плацентата, по време на бременността. Счита се, че е налице предаване през плацентата, ако се установява съвпадение на типа на HPV между резултатите за майката, плацентата и новороденото или между резултатите за майката и за кръвта от пъпната връв. Проучването включва 49 бременни жени с положителен резултат за ДНК на HPV при раждането. Положителен резултат за ДНК на HPV е установен в пробите от дванадесет плаценти (24.5%, n = 12/49), както и пробите от носно-фарингеалния секрет, от устата или от кръвта от пъпната връв на единайдесет новородени. В 5 случая (10.2%, n = 5/49) има съвпадение на типа на HPV между пробите от гениталната област (плацентата) новородените. В един случай (2%, n = 1/49) е доказано съвпадение на типа на HPV между пробите от гениталната област/ кръвта от пъпната връв и това също предполага предаване през плацентата. Наблюдава се положителна и значима корелация между инфекцията с HPV през плацентата и променливите характеристики на майките, показващи наличие на имуносупресия. В заключение, проучването предполага инфектиране на плацентата в 23.3% от проучените случаи и предаване през плацентата в 12.2%. В България до момента клинични проучвания за оценка риска от предаване на HPV инфекцията от майката на новороденото не са правени.

[ www.medmag.bg ] 73

АГ

Д. Велчева, М. Божилова, З. МладеноваДимитрова МДЛ "ЦибаЛаб" - София

Лабораторни изследвания преди и по време на бременност Част 2. Инфекциозни заболявания и бременност

Инфекциозните заболявания, които влияят на хода на бременността и са с потенциален риск от поява на вродени малформации при фетуса и плода, са с вирусна, бактериална и паразитна етиология. При инфектиране на бременна жена през първия триместър, рискът от неблагоприятен изход (спонтанен аборт или раждане на мъртъв плод) е най-висок, а клиничните симптоми и тежестта на заболяванията при плода са най-тежки. Рискът от трансмисия от майката към плода значително се увеличава при заразяване в по-късните етапи на бременността.

Целта на изследванията за инфекцио зни патогени преди и по време на бременност е: • определяне на имунния статус на жената и оценяване на индивидуалния риск от първична инфекция по време на бременност; • мониториране на серонегативните жени постконцепионно; • адекватна терапия на диагностицирана първична инфекция при майката; • диференциране на свежа, рекурентна, прекарана или суспектна инфекция; • определяне времето на инфектиране; • изключване на потенциално интерфериращи върху резултатите фактори през бременността (кръстосана реактивност и RF). B TORCH синдрома (Т - токсоплазмоза, О - other - други патогени, R - рубеола, С - цитомегаловирус и Н херпес симплекс вирус) са включени най-често срещаните инфекциозни причинители, водещи до увреждания на плода и вродени малформации.

74 Medical Magazine | юни 2017

В групата „други“, но не с по-малко значение, са включени – сифилис, Епщайн Бар вирус, парвовирус В19, хламидия, HIV. При съвременните диагностични тестове за мониториране на вродените инфекции се използват високочувствителни и специфични имунологични и молекулярно-биологични методи. С тях се диагностицира или отделен патоген, или всички причинители, напр. включените в TORCH синдрома. TORCH Line blot методиката е най-модерната и се прилага освен като диагностичен, но и като потвърдителен тест при съмнителни и непотвърдени с другите методи резултати. Токсоплазмозата е с етиологичен причинител едноклетъчния паразит Toxoplasma gondii. Заразяването става след консумация на термично необработено месо, или при контакт с котки, които са основният източник на инфекцията. След първоначално заразяване, паразитът остава в латентно състояние в организма за цял

живот. При здрави лица с нормален имунитет заболяването протича без симптоми или със засягане на лимфните възли. При инфектиране по време на бременност, токсоплазмозата може да протече безсимптомно, а в някои случаи - с тежки усложнения за плода. Засягат се ЦНС, зрителен апарат и черният дроб. При бременни жени с придобита токсоплазмоза в около 70% от случаите новородените са здрави и без клинични изяви. В останалата част настъпва или спонтанен аборт, или мъртво раждане. В около 10% от случаите се наблюдават тежки увреждания на новороденото - характерна е тетрадата на Сейбин хидроцефалия, хориоретинит, интрацеребрални калцификати и психомоторна ретардация. Уврежданията могат да се изявят в по-късна възраст - умствена изостаналост, която да се изявява в училищна възраст, или хориоретинити, които клинично се проявяват след 20-годишна възраст. При доказани антитоксоплазмени IgG антитела преди забременяването не съществува проблем за бъдещия

Фиг. 1

плод, защото антителата са с протективен ефект. Ако скринингът не е извършен преди забременяването се препоръчва да се осъществи веднага след диагностициране на бременността. При липса на антитела се препоръчва спазването на стриктни хигиенни норми при хранене, с цел протекция от бъдещо заразяване. Последващи изследвания за токсоплазмоза се извършват на всеки 8-12 седмици до края на бременността.

Динамика на антитялов отговор при токсоплазмена инфекция

Фиг. 2

ДИАГНОСТИЧЕН АЛГОРИТЪМ ПРИ КОНГЕНИТАЛНА ТОКСОПЛАЗМОЗА Серологично изследване на майката – тест на избор за диагностициране

Диагностичен алгоритъм при конгенитална токсоплазмоза

IgG Пациентът не е бил в контакт с T.gondii IgM Граничен

Положителен Отрицателен Възможна трансмисия към плода

Повторен тест след 14 дни Пациентката не е била инфектирана през последните 6-12 месеца

Категорично положителен резултат

Поставя се диагноза токсоплазмоза

На Фиг. 1 са представени различните изотипове антитела, като IgM могат да персистират до няколко години след инфекцията. Установяването на сероконверсия и/или на анти-токсоплазмени IgM и IgG антитела е показателно за свежа първична инфекция, което налага извършването на клиничен преглед и допълнителни показатели – изследване на авидност на IgG и доказване на IgА. Детекцията на стабилни нива на серумните IgG свидетелства за наличие на латентна инфекция.

Граничен/ отрицателен

Отрицателен резултат за антитоксоплазмени IgM антитела

Тестът за авидност на IgG е високочувствителен и специфичен тест и служи за диференциране на IgG антителата, образувани в ранния и в латентния стадий на токсоплазмозата. Ниският IgG авидитет е показател за остра придобита токсоплазмоза. При съмнение за първично придобита остра токсоплазмоза при бременни жени се налага изследване на амниотична течност за доказване на ДНК на T. gondii. Алтернативно, може да

[ www.medmag.bg ] 75

АГ

Фиг. 3

циозно заболяване, клинично проявяващо се с генерализиран макулопапулозен обрив, субфебрилна температура и лимфаденит. Противорубеолната ваксина в повечето случаи създава доживотен протективен имунитет. В малка част от случаите, обаче, постваксиналният имунитет е краткотраен или изобщо липсва. За това е препоръчително изследване за антирубеолни IgG антитела, дори и след приложена ваксина. При инфектиране по време на бременност рискът от развитие на вроден рубеолен синдром (ретинопатия, хепатоспленомегалия, сърдечни пороци и загуба на слух), зависи от гестационната възраст на плода - при инфекция през първия триместър около 12% от новородените са с вродени аномалии, а приблизително 7% от случаите завършват с раждане на мъртъв плод. Рискът е значително по-нисък през втори и трети триместър на бременността.

Диагностичен алгоритъм при конгенитална рубеола

Фиг. 4

Динамика в продукцията на CMV-специфични антитела

се изследва фетална кръв след 20-26 г.с. Положителният резултат е категоричен показател за фетална инфекция. Веднага след раждане на дете от майка със серологични данни за остра придобита токсо плазмоза се прави серологично изследване на новородено и контролно тестване след 5 дни. За диагностициране на пренаталната токсоплазмоза е необходимо изследване на трите изотипа антитела IgG, IgA и IgM, както и използването на потвърдителни тестове – за авидност на IgG и Western blot за IgG и IgM анти-токсоплазмени антитела. Доказването на специфични IgA и IgM в серума на новороденото доказва вродена токсоплазмоза. При вродена токсоплазмоза е възможна реактивация на инфекцията, като паразитите от тъканните цисти, мигрирали в ретината, могат да предизвикат възпалителна реакция години след раждането. Клинично се изявяват като рецидивиращи хориоретинити, най-често след 20-годишна възраст. Тъй като антителният отговор при тази форма на токсоплазмоза често е инсуфициентен, в допълнение на изследването на трите изотипа серумни антитела се налага анализ на локалната антителна продукция във вътреочна течност или детекция на ДНК на T. gondii. Рубеолата е леко протичащо, остро инфек-

76 Medical Magazine | юни 2017

При интерпретиране на резултатите от специфичните IgM антитела, посочено във Фиг. 3, трябва да се има предвид, че те се доказват освен при остра рубеолна инфекция, но и след поставяне на противорубеолна ваксина и могат да персистират повече от 12 месеца. Възможно е неспецифично позитивиране и при поликлонална стимулация от Епщайн-Бар вирус. Противорубеолните IgG са маркер за поствоксинален имунитет или за прекарана инфекция. Цитомегаловирусът (CMV) e ДНК-ов вирус, който както останалите херпесни вируси, след първично инфектиране причинява латентна инфекция. Трансмисията на вируса се осъществява хоризонтално - при органна трансплантация, кръвни трансфузии, сексуален контакт и при контакт с инфектирана слюнка и урина. Вертикалната трансмисия при новородените става чрез контакт с контаминирана кръв или генитални секрети в хода на раждането или постнатално чрез майчиното мляко. Инфекциите в ранна детска възраст протичат безсимптомно или субклинично. Симптоматичната инфекция протича като остър лимфаденит или мононуклеозоподобен синдром. Основна част от CMV заболяванията обаче се дължат на реактивация на латентна инфекция. Най-рискова група по отношение на CMV са бременните - приблизително около 50% от жените в репродуктивна възраст имат данни за прекарана CMV инфекция. При развитие на остра първична инфекция през първата

половина на бременността рискът от интраутеринна трансмисия е 40%, като 5-15% от новородените са с клинични изяви още при раждането (хепатоспленомегалия, тромбоцитопения с петехии, интракраниални калцификати, ниско тегло при раждане, микроцефалия, загуба на слуха и гърчова симптоматика). Около 85-95% от новородените са асимптомни при раждане, но 10-15% от тях развиват в по-късна детска възраст неврологича симптоматика и зрителни нарушения. CMV е най-честата причина с вирусна генеза за ментална ретардация и водещата негенетична причина за невросензорна загуба на слуха. Динамиката в продукцията на специфичните анитивирусни антитела е представена на Фиг. 4. Аnti-CMV IgM са чувствителен маркер за първична инфекция, но със сравнително ниска специфичност. Продуцират се и при вирусната реактивация, като могат да персистират продължително време при първична инфекция. Необходимостта от разграничаването на острата първична от реактивирана инфекция, хронична инфекция, персистиране на IgM или поликлонален отговор на имунната система налага въвеждането на диагностични тестове, които ясно разграничават тези състояния. Определянето на авидността (CMV IgG avidity, антиген-свързващата активност) на специфичните IgG антитела е едновременно чувствителен и специфичен маркер за идентифициране на пациентите с остра първична инфекция. IgG-авидитетът се определя като силата, с която антителата се свързват с антигенните епитопи. Той постепенно се увеличава през първите 6 месеца след първична инфекция. Ниският CMV IgG авидитет се доказва през първите три до четири месеца след инфектирането, докато високият авидитет изключва първично инфектиране през последните 12-14 седмици. Ролята на CMV IgG авидитет е да: • разграничи ефективно първичната от прекарана/реактивирана CMV инфекция; • оцени риска от интраутеринна

трансмисия; • CMVIgG avidity е по-специфичен тест от CMV IgM за идентифициране на първична CMV инфекция; • проследяването им в динамика може да определи времето от началото на инфекцията. Определянетото на CMV IgG авидитет се извършва винаги успоредно с изследване на общите анти-CMV IgG. Скрининг за anti-CMV IgG се препоръчва при всяка бременна жена. Ако същата отглежда дете под 3-годишна възраст се скринира за anti-CMV IgG и IgM. Индикация за изследване на CMV IgG авидитет е позитивен резултат за anti-CMV IgM. Гениталният херпес се причинява главно от херпес симплекс вирус тип 2 (в около 80% от случаите) и рядко от тип 1 или смесена инфекция от HSV1 и HSV2. Бъдещите майки, страдащи от рецидивиращ генитален херпес, заразяват плода интра- или перинатално, ако са с активен херпес по време на раждането. Неонаталният херпес е изключително рядко заболяване, но то протича много тежко с клиниката на енцефалит, като леталитета е в над 70% от случаите. Parvovirus B19 (B19V) е ДНК-ов вирус с широко разпространение - при 60% от популацията над 30 години се доказват специфични антитела срещу вируса. Придобиването на имунитет се осъществява в детска и юношеска възраст. Клиничната значимост на инфекцията се определя от полиморфизма в протичането й - от асимптоми и олигосимптомни форми, екзантемни заболявания, до тежки анемии и увреждания на плода при неимунни бременни жени. Клиничните форми на инфекцията могат да бъдат: • Инфекциозна еритема (Erythema infectiosum, Fifth disease) Инкубационният период на заболяването варира между 4-14 дни. Заразяването става по въздушно-капков път. Типичният патогмоничен обрив и ставните симптоми се проявават обикновено 2-3 седмици след първичната инфекция. Пациентите са най-контагиозни няколко дни преди

появата на екзантема. Вирусът притежава пропизъм към еритроидните прекурсорни клетки. Заболяването започва с неспецифични продромални симптоми - повишена температура, миалгия, гадене, отпадналост, обикновено 5-7 дни преди началото на заболяването. Следва появата на типичния бифазен обрив - първоначално червен макуларен екзантем, обикновено с бледа зона около него, който е локализиран най-често по скулите и бузите на детето. След 1-4 дни обривът преминава в сърбящ, дифузен макуло-папулозен, като се разпространява постепенно дистално към крайниците. Друг характерен синдром е анемичният, който варира по тежест, достига дори до развитието на тежки апластични кризи. Полиартритен синдром се наблюдава обикновено при жени с остра инфекция. Проявява се като симетричен артрит, поразяващ малките стави на крайниците, продължаващ 1-3 седмици. В редки случаи артритът е пролонгиран до 1 година, с транзиторна поява на ревматоиден фактор. По тази причина, инфекция с Parvovirus B19 трябва да се има предвид в диференциално-диагностичния план при новодиагностицираните ревмотоидни артрити. Установено е, че няма причинно-следствена връзка между двете състояния, както и че Parvovirus B19 не причинява дегенеративни ставни промени. Тромбоцитопения и/или левкопения могат да се наблюдават при остра парворироза, като са описани и случаи на тромбоцитопенична пурпура (Schönlein-Henoch). При остра инфекция IgM антителата се детектират най-рано 10 дни след контакт с вируса, а антитяловият IgG отговор се развива 2 седмици след контакта. • Фетален хидропс - най-често срещаната сериозна компликация на парвовирозата. Среща се при неимунни жени, инфектирани обикновено през първите 20 седмици на бременността. Приблизително половината от жените в репроду-

[ www.medmag.bg ] 77

АГ

Фиг. 5

Диагностичния и терапевтичен алгоритъм при получен позитивен резултат за HBsAg

ктивна възраст са неимунни по отношение на вируса и са възприемчиви към инфектиране. Рискът от вертикална трансмисия варира от 25 до 50%, като рискът от фатален изход за плода е в около 2-6% от случаите. Най-рисков се счита периодът между 13-16 г.с. В по-късните етапи на бременността уврежданията на плода се проявяват като миокардит, интраутеринна ретардация на растежа, плеврални и перикардни изливи. Хепатит В (HBV) инфекция Хроничната HBV инфекция при бременни е сериозен здравен проблем в световен мащаб. Повече от 50% от 350 млн. лица с хроничен В хепатит придобиват инфекцията перинатално. Без приложена имунопрофилактика, при новородените от HВeAg-позитивни майки, рискът от вертикално предаване на инфекцията е от 40-90%. Рискът от прогресия към хронична HBV инфекция е обратнопропорционален на възрастта, на която е придобита инфекцията - между 85-95% от инфектираните новородени развиват хронична инфекция. Жените в детеродна възраст са много важен източник на инфекция с HBV. Затова мониторирането на хроничната HBV инфекция по време на бременност дава възможност за прекъсване на перинаталната трасмисия на HBV.

78 Medical Magazine | юни 2017

Липсват доказателства HBV да има влияние върху фертилитета или забременяването, освен ако лицето не е развило цироза или чернодробна недостатъчност. При жените с цироза се наблюдава 30-40% по-висока честота на спонтанните аборти, в сравнение с общата популация. При бременните жени с цироза се наблюдава риск и от развиие на компликации на бременността, като гестационна хипертония, плацентарна инсуфициенция, като за чернодробна декомпенсация се съобщава при 15% от тях. Трансмисията на вируса от майката към новороденото (МТСТ) се осъществява по три основни механизма: 1. Интраутеринна трансмисия Вирусът на хепатит В може да достигне плода чрез плацентарната бариера, но това не е основен механизъм напредаване. Той е важен, т.к. не може да бъде предотвратен от имунопрофилактиката, приложена след раждането. Проучвания показват, че този механизъм се среща в около 3.7% от случаите. Засилените маточни контракции при заплашващ аборт или преждевременно раждане могат да доведат до частично изтичане на майчина кръв към циркулацията на плода, което води до HBV инфектиране на фетуса. 2. Трансмисия по време на раждането

Това е основният механизъм за заразяване на плода с HBV. Прилагането на противохепаптитна ваксина и специфичен имуноглобулин HBIG предпазва в 85% от случаите новородените на HbsAg-позитивни майки. 3. Постпартална трансмисия Около 34% от новородените на HВеAg-позитивни майки, които не са инфектирани при раждането придобиват HBV до 6-ия месец след раждането. Трансмисията става вследствие близкия контакт между майката и бебето, като ролята на кърменето за този механизъм е все още спорна. Стратегии за превенцията на МТСТ Проучвания показват, че приложението на HBIG преди раждането може да доведе до спад на майчиното HBV DNA ниво с >2 log10 и с

незначително спадане на процента на трасмисия. Затова тази стратегия не се препоръчва. Проучване на Beasley et al. показва, че приложението на HBIG на новородените намалява HBV трансмисията от >90% при HВеAg-позитивни майки до почти 26%. Когато приложението е комбинирано и с ваксина, нивата на трансмисия достигат до 3-7%. Неуспешната имунопрофилактика, водеща до МТСТ, е главно при деца, родени от HВеAg-позитивни майки с високи HBV DNA нива. Когато тези нива са над >8 log10, има много голям риск имунопрофилактиката да е нуеспешна. При тези случаи се обсъжда прилагането на антивирусна терапия. При HВеAg-позитивни майки с високи HBV DNA нива >8 log10 copies/ml се

препоръчва родоразрешението да е чрез Цезарово сечение, което също намалява риска от трасмисия, в сравнение с нормалното раждане. Диагностичният и терапевтичен алгоритъм при получен позитивен резултат за HBsAg e показан на схемата на Фиг. 5. WHO препоръчва новородените на HВsAg-позитивни майки да бъдат имунопрофилактирани с HBIG и HBVваксина до 12-ия час след раждането. След това се прилагат още две дози ваксина до шестия месец. На 9-месечна възраст детето се изследва за HBsAg и anti-HBs. При негативен резултат за HBsAg и наличие на протективен титър на anti-HBs>10 mIU/ ml последващо проследяване не се прилага.

[ www.medmag.bg ] 79

ПСИХИАТРИЯ

А. Тодоров1, Д. Тодориева2, В. Попова2, В. Вълчев3, Е. Димитрова1, П. Чумпалова1, М. Стоименова1, Л. Тумбев1, Г. Георгиев1, Н. Кръстева4 1 Катедра Психиатрия и медицинска психология, МУ – Плевен 2 Сектор Хематология, Катедра Нефрология, хематология и гастроентерология, МУ – Плевен 3 Катедра Физиология и биохимия, НСА, София 4 Катедра Детски болести, МУ – Плевен

Влиянието на витамин В12 върху депресията и тревожността В ежедневието ни все по-често навлязоха термините „депресия“ и „тревожност“. Афективните разстройства, към които причисляваме и голямата група на депресията са заболявания с голяма социална значимост. Тревожността е психологично понятие, характеризиращо се с усещания на несигурност и общо безпокойство. Тревожните разстройства заемат една пета от прегледите в първичната здравна помощ. Важна роля в патогенезата на депресията и тревожността има витамин В12. Той не се произвежда от човешкия организъм и се доставя с храната. Дефицитът му е причина за неврологичните и психичните прояви. Резултатите от световните проучвания през последното десетилетие показват ролята на витамин В12 лечението и профилактиката на депресивни и тревожни разстройства.

се по-често в ежедневието ни употребяваме „депресия“ и „тревожност“. Диапазонът на тези термини е добил доста голяма ширина – от най-безобидни и тривиални до най-тежки и животозасташаващи.

Афективните разстройства, към които причисляваме и голямата група на депресията, са заболявания с особено голяма социална значимост, които водят до сериозни нарушения на нормалния ритъм на живот и до инвалидизация. Депресията заема честота между 2 и 5%, без да има обособена възрастова граница. Началото на заболяването е в млада възраст и при около 1/3 от пациентите протичането е с хроничен ход, с висок суициден риск, с придружаващи соматични заболявания и нарушени взаимоотношения. Около 11% е делът на депресията по отношение болестност и инвалидизация. В световен мащаб през следващите години прогнозите сочат депресията да заеме второ място като водеща причина за инвалидизация

80 Medical Magazine | юни 2017

и лидерското място в държавите с висок жизнен стандарт. Анализираните данни очертават голяма загуба на икономическа продуктивност и социален капитал във всички общества[1,2,3,4]. Голям дял в етиологията на суицидното поведение заемат афективните разстройства. Във високоразвитите страни самоубийствата при афективни разстройства са втората причина за смърт след исхемичната болест на сърцето. Между 77% и 92% от само убийствата заемат психичните разстройства. От тях около 30% заемат афективните разстройства. Депресията се определя като базична причина за извършване на самоубийство[5]. Тревожността е психологично понятие, с което се изразява емоционално състояние, характеризиращо се с усещания на несигурност и общо безпокойство. Тревожността се характеризира с липса на ясна и конкретна заплаха. Страхът ясно се отдиференцира от тревожността – страхът

се отнася към нещо определено. Тревожността се появява и интензифицира независимо от промените, настъпващи в околната среда. Тя е една очаквана възможност. Колкото по-реална и вероятна е очакваната загуба, толкова повече нараства тревожността. Тя е един от механизмите, сигнализиращи за необходимостта за подготовка на организма да реагира при променящи се ситуации, изискващи екстремно напрежение, както физическо, така и психическо. Съществува т.нар. нормална тревожност. Това е адаптивната тревожност, която има мобилизиращо действие. При патологичната тревожност, обаче, се наблюдават някои характеристики, разкриващи я вече като симптом на разстройство. Тя е свързана с преживявания от миналото или с бъдещето; предизвикана е от наши представи, а те – с несъзнавани вътрешни конфликти; стереотипна и повтаряща се. Тревожните разстройства са широка и пъстра група от психични разстройства, които не бива да бъдат неглежирани, защото макар и определяни

като „малка психиатрия“ често водят до значителна инвалидизация. Тревожните разстройства заемат 1/5 от прегледите в първичната здравна помощ. Негативна е тенденцията, че едва 1.7% от засегнатите достигат до психиатричен кабинет, което крие рискове от хронифициране и утежняване. От друга страна, при навременна намеса и правилно назначено лечение може да се говори за пълно възвръщане на преморбидното функциониране[3]. У пациенти с хронични тревожни разстройства се наблюдава интензифициране на симптомите при всяко ново излагане на стимулите, отключили тревожността. Поради редуцираната пластичност на автономните реакции рискът от соматични заболявания

– сърдечно-съдови, гастроинтестинални и др. се увеличава значително. Разграничават се 4 варианта на патологична тревожност – отговор на житейски събития, част от картината на психично разстройство, самостоятелен тревожен синдром или като част от симптомокомплекса на соматично заболяване. В МКБ-10 се открива широка група от разстройства с водещ синдром тревожният. Включват се фобийните тревожни разстройства, тревожните разстройства, обсесивно-компулсивното разстройство и реакциите на тежък стрес, и разстройства в адаптацията[1,3,4]. Тревожността и депресията се наблюдават често заедно и това се приема за нормално. От етиологична точка можем да разграничим три модела на съвместната им проява: първич-

ното тревожно разстройство, което, поради нелечение или недостатъчно внимание на проблема, да доведе до вторична депресия; вторично появила се тревожност, която е резултат от първично хронифицирало депресивно разстройство и едновременната им проява под влияние на даден стресор. Важна роля в патогенезата на депресията и тревожността има витамин В12. Той не се произвежда от човешкия организъм, а се доставя с храната. Витамин В12 (кобаламин) е единственият витамин, съдържащ следови елемент – кобалт, от който идва и научното му название: кобаламин. Тъй като В12 се произвежда в храносмилателната система на животните, той е единственият витамин, който не

[ www.medmag.bg ] 81

ПСИХИАТРИЯ

се открива в растенията. Растенията нямат нужда от В12, затова нито го произвеждат, нито го съхраняват. Изследователи твърдят, че някои растения са богати на В12, като например спирулината и темпеха, но в действителност те съдържат псевдо-В12, който блокира приема на истинския витамин и го деактивира. Храните, чрез които се набавя витамин В12, са: птичето месо, рибата, млечно продук ти и яйцата[6]. Най-честата изява на понижено ниво на витамин В12 е мегалобластната анемия, поради намалена абсорбция на витамин B12 – т.нар. пeрнициозна анемия (anaemia perniciosa). Водеща роля в патогенезата има дефицитът на първата коензимна форма на витамин В12 (метил-кобаламин), който участва в две ключови биохимични реакции. При първата метил-кобаламин е кофактор на ензима метил трансфераза при конверсията на хомоцистеин в метионин. По-нататък биохимичната верига се включва в един от етапите на синтеза на ДНК. При дефицит на витамин В12 се нарушава синтезът на ДНК – забавя се подготовката на ядрото за клетъчно деление (чрез удвояване на ДНК). Метионинът е необходим за образуването на S-аденозилметионин (SАМ), който е нужен за синтеза на миелин и поддържането му. SАМ е донор на метилови групи за много биохимични реакции, вкл. в главния мозък (при-

чина за неврологичните и психичните прояви при дефицит на витамин В12). Втората коензимна форма на витамин В12 (5-дезоксиаденозил-кобаламин) участва като кофактор на ензима метилмалонил СоА мутаза в конверсията на L-метилмалонил СоА в сукцинил СоА. Тази реакция е важен етап в много оксидативни процеси. При нея не се изисква участие на ФК. Дефицитът на втория коензим блокира тази конверсия и също има отношение към неврологичните отклонения (повишени нива на метилмалонова и пропионова киселина)[6]. Психиатричните симптоми и основно депресивните и тревожните и тяхната връзка с нивото на витамин В12 са коментирани отдавна – още през 1950 г. През годините се откриват и все повече подробности в бихимичните трансформации, които обясняват тази корелация. Според данните от световната литература между 10 и 30% от пациентите с депресия имат понижени нива на витамин В12[7,8,9]. Резултатите от световните проучвания през последното десетилетие показват по-ефективно и по-бързо терапевтично повлияване на депресия при пациентите с високи нива на витамин В12, както и при аугмениране на лечението с антидепресант и медикаментозен витамин В12[11,16]. В литературата се откриват данни, че при 27% от жени, клинично диагностицирани с депресия, нивото на

витамин В12 е значително понижено. При тях добавянето на витамина към терапията допълва редукцията на депресивните симптоми. Бъркли през 2010 г. описва проучване с 3 503 пациента на възраст над 65-годишна възсраст. За период от 12 години оценява появата и тежестта на депресивни симптоми. Резултатите показават, че честотата и тежестта на депресивитета намалява с 2% годишно при увеличаване на концентрацията на витамин В12 с 10 µg. По този начин се доказва ролята на витамин В12 в профилактиката на депресията и тревожността[9]. Резултатите от финландско проучване през 2003 г. показват, че 115 пациента, получаващи лечение за депресия, имат по-висока степен на ефективност на лечението на депресията при по-висока концентрация на витамин В12. В допълнение, различни проучвания сочат, че 30% от хоспитализираните за лечение на депресия пациенти имат дефицит на кобаламин[11]. Връзката между депресията и дефицита на витамин В12 е изключително актуален въпрос. Тази актуалност е свързана с широкото разпространение на този болестен феномен, тежките медицински, социални и финансови последици и лошата прогноза. Витамин В12 се оказва един ефективен способ в лечението и превенцията на депресията и тревожността.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Акабалиев В. Учебник по психиатрия за студенти по медицина. Трето издания, Лакс бук, 2015 2. Бончева И. Медицинска психология – учебник за специалисти по здравни грижи, под редакцията на Иванка Бончева, Медицински университет „Проф. д-р Параскев Стоянов“ – Варна, 2012 г. 3. Миланова В. Психиатрия – учебник за студенти и специализаиращи лекари. Медицина и физкултура, 2013 г. 4. Маджирова Н. Практическо ръководство по Психиатрия за общопрактикуващи лекари, Медицинско издателство

82 Medical Magazine | юни 2017

„Райков“, 2009 г. 5. Стоименова-Попова М. Самоубий ството – изход или решение? Дита-М България – София, 2014 г. 6. Тодоров В., Люцканова Е., Маринова И., Любомирова Д., Цветков Н. Вътрешни болести ІІ част – учебник за студенти по медицина. Издателски център ВМИ Плевен, Първо издание, 2012 г. 7. Airola, Paavo, Hypoglycemia: A Better Approach. Phoenix, Ariz.: Health Plus Publishers, 1977 8. American Psychiatric Association, Task Force Report #7: Megavitamin and

Orthomolecular Therapy in Psychiatry. Washington: American Psychiatric Association, 1973 9. Barclay L. Vitamins B6, B12 May Protect Against Depression in Older Adults. Medscape Medical News July 01, 2010 10. Bottiglieri T. Folate, Vitamin B12, and Neuropsychiatric Disorders. 1996 11. Coppen A., Bolander-Gouaille C. Treatment of depression: time to consider folic acid and vitamin B12. J Psychopharmacol. 2005 Jan;19(1):59-65 12. Hector M., Burton J. What are the Psychiatric Manifestations of Vitamin B12 Deficiency? Journal of the American Geri-

atrics Society Volume 36, Issue 12, pages 1105–1112, December 1988 13. Kaplan, Bonnie J.,Crawford, Susan G. Field, Catherine J. Simpson, J. Steven A. Vitamins, minerals, and mood. Psychological Bulletin, Vol 133(5), Sep 2007, 747-760 14. http://www.livestrong.com/article/463325-vitamin-b12-for-depression/ 15. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/depression/expert-answers/vitamin-b12-and-depression/faq20058077 16. http://www.methylcobalamininfo. com/b12-depression-treatment/

ПСИХИАТРИЯ

Е. Димитрова1, М. Стоименова1, П. Чумпалова1, А. Тодоров1, Л. Тумбев1, В. Вълчев2 1 Катедра „Психиатрия и медицинска психология”, МУ - Плевен 2 Катедра „Физиология и биохимия”, НСА - София

Невроизобразителните техники при пациенти с шизофрения Пневмоенцефалографията е първата използвана техника за изобразяване на структурите на главния мозък, състояща се в изтеглянето на ликвор и заместването му с рентгеноконтрастно вещество – кислород, азотен окис или въглероден диоксид. Въпреки страничните ефекти – главоболие, гадене, повръщане, световъртеж и припадъци, процедурата се е извършвала до средата на 70те години на ХХ век. С въвеждането на компютърната томография и ядрено-магнитния резонанс, невроизобразителните техники стават по-безопасни за пациентите, и освен това предоставят възможност за детайлизирано изследване на структурите на главния мозък. PET и SPECT скенерите, позволиха да се изследват функциите на главния мозък, а fMRI предостави възможността за директното наблюдение на когнитивните функции.

зползването на невроизобразителни техники в психиатрията, особено при пациенти с шизофрения, може да разреши много проблеми по отношение диагностиката, терапевтичния подход, прогнозата и изхода от заболяването. Възможността да се изследват лица от рискови групи може да помогне при оценката на риска от развитие на шизофрения, както и да се определи в най-ранен етап необходимостта от лечение.

НЕВРОИЗОБРАЗИТЕЛНИ ТЕХНИКИ

Невроизобразяване или изобразяване на мозъчни структури означава използването на различни техники за пряко или косвено изобразяване на структурата, функцията, фармакологията на нервната система. Невроизобразяването се разделя в две категории: • Структурно изобразяване, което разглежда структурата на нервната система и се използва за диагностициране на големи вътречерепни заболявания (като тумори) и травми. • Функционално изображение, което се използва за диагностициране на метаболитни заболявания и лезии (като болестта на Алцхаймер), както и за изследване на неврологична

84 Medical Magazine | юни 2017

и когнитивна психология и изграждането на мозъчно-компютърни интерфейси.

ПЪРВАТА НЕВРОИЗОБРАЗИТЕЛНА ТЕХНИКА

Пневмоенцефалографията е въведена през 1919 г. от американския неврохирург Уолтър Денди. Използвана е масово до края на 70-те години на ХХ век, когато е заменена от по-сложни и по-малко инвазивни техники за невроизображение. Пневмоенцефалографията е била често срещана медицинска процедура, при която част от цереброспиналната течност се изтегля чрез лумбална пункция и се замества с въздух, кислород или хелий. Това позволява структурата на мозъка да се визуализира по-ясно на рентгенова снимка. Процедурата е произлязла от вентрикулографията, по-ранен и по-примитивен метод, при който въздухът се инжектира през отвори, пробити в черепа. Пневмоенцефалографията е трудна за извършване при пациенти с шизофрения, поради липсата на сътрудничество и нежеланите странични ефекти (главоболие и повръщане). Повечето проучвания, при които е използвана пневмоенцефалографията,

не са били с достатъчно добро изпълнение, за да отговарят на съвременните стандарти, което прави дискутабилни получените резултати, това обаче не оправдава тяхното пълно пренебрегване. С висока научна стойност са проучванията на Huber (1957), Haug (1962), Nagy (1963), Storey (1966) и Asano (1967)[6]. Всички тези автори показват значителна конкордантност и предоставят сериозни доказателства, че структурните промени в мозъка, особено под формата на разширение и изкривяване на вентрикулите, могат да бъдат неразделна част от шизофренния процес. Те предполагат, че признаците на церебрална атрофия са отговорни за шизофренния дефект.

КОМПЮТЪРНА ТОМОГРАФИЯ (КТ)

През 1973 г. Godfrey Hounsfield демонстрира компютърна аксиална томография. Това е първата техника, която безопасно и неинвазивно визуализира вътрешните структури на тялото, включително меките тъкани, без да е необходимо да се въвеждат контрастни средства. Тя е високо чувствителна и има минимални изисквания за сътрудничество от пациента, което я прави идеална за изобразяване на мозъчните структури, при пациенти с психични разстройства.

Проучване Johnstone et al. (1976) Campbell et al. (1979) Famuyaiwa et al. (1979) Heath et al. (1979) Weinberger et al. (1979a) Weinberger et al. (1979b) Weinberger et al. (1979c) Golden et al. (1980a) Golden et al. (1980b)

Owens et al. (1980)

Luchins et al. (1982)

Изследвани

Открития По-големи мозъчни вентрикули при 17 пациенти с шизофрения; пациентите с шизофрения, отколкото 8 здрави контроли при контролите (р<0.01) 6 имат „кортикална атрофия“; 35 пациенти с шизофрения 1 пациент има увеличение на вентрикулите 45 пациенти с шизофрения 31 имат абнормални изображения 85 пациенти с шизофрения 34 имат атрофия на вермиса Вентрикулите на пациентите с 58 пациенти с шизофрения; шизофрения са по-големи от тези на 56 здрави контроли контролите (р<0.0001) По-широки бразди на мозъка при 60 пациенти с шизофрения; пациентите с шизофрения, отколкото 62 здрави контроли на контролите (р<0.05) 10 от пациентите с шизофрения 75 пациенти с психични разстройства; имат атрофия на предния вермис на 60 пациента с шизофрения малкия мозък 60% надхвърлят нормалния обем на 42 пациенти с шизофрения вентрикулите, според литературните данни 24 пациенти с шизофрения Намален обем на някои региони на 22 здрави контроли мозъка при пациенти с шизофрения Възрастта значително корелира с размера на латералните вентрикули, но хоспитализираните пациенти 110 хоспитализирани пациенти с шизофрения имат по-големи с шизофрения; 18 амбулаторни странични вентрикули, отколкото пациенти с установена шизофрения; невротиците, когато се вземе 8 пациенти с първи епизод на предвид възрастта. Увеличаването шизофрения; на вентрикулите не е свързано с 10 хоспитализирани пациенти с дълъг предишна антипсихотична терапия престой с афективни психози; 22 или ЕКТ. Сред хоспитализираните амбулаторни пациенти с установена пациенти с шизофрения афективна психоза; 19 пациенти с разширението на вентрикулите е невротични разстройства свързано значително с нарушено социално поведение и наличие на необичайни принудителни движения. Пациентите без атрофия имат 66 пациенти с шизофрения, пишещи с повишено обръщане на обичайната дясна ръка 100 здрави контроли асиметрия на фронталните и тилните лобове.

КТ използва компютърно обработени комбинации от множество рентгенови изображения, получени от различни ъгли, за да се възпроизведе томографски образ (виртуални "разрези") на специфични области на сканирания обект, което позволява да се визуализират структурите на различни области в тялото. През 1976 г. E.C. Johnstone провежда проучване, при което прави КT на пациенти с шизофрения. Установява, че при институционализирани пациенти с хронична шизофрения латералният вентрикул е значимо увеличен (р<0,01), в сравнение с възрастово съвпадаща група от контроли, без шизофрения[8]. В следващите години са публикувани голям брой изследвания на КТ изображения при пациенти с шизофрения. В Табл. 1 са посочени,

Табл. 1

някои от най-ранните и достъпни проучвания[4,5,7,8,11,12,18,19]. Някои автори предполагат, че резултатите, получени при проучвания, използващи невроизобразителните, може да са повлияни от невролептичното лечение. За да разсее съмненията, Owens et al. (1985) провежда изследване, в което включва 112 пациенти с шизофрения от общо 510 индивида, на база диагностични критерии. В рамките на тази популация се сравняват групи от пациенти, съпоставими по възраст, пол и тежест на заболяването, които не са били лекувани антипсихотични лекарства, електроконвулсивна терапия, инсулинова кома. Резултатите показват, че провеждането на лечение не повлиява размера на вентрикулите и не може да обясни увеличението им при пациенти с шизофрения[12].

[ www.medmag.bg ] 85

ПСИХИАТРИЯ

ЯДРЕНО-МАГНИТЕН РЕЗОНАНС (ЯМР)

резултати от заболяването и обема на мозъка при пациенти с шизофрения. Данните показват, че степента на разширение на вентрикулите корелира с тежестта на заболяването[16,17]. W. G. Staal et al. публикуват данни за намален обема на сивото мозъчно вещество на фронталния при пациенти с хроничен ход на заболяването, в сравнение с останалите пациенти с шизофрения и група от здрави контроли[16,17].

ЯМР не включва рентгенови лъчи, което го отличава от компютърната томография (КT или КAT). Изображенията са много по-ясни, отколкото с КT. Сивата и бялата материя могат да бъдат отдиференцирани. Техниката не включва употребата на йонизиращо лъчение и може да се извършат многократни изследвания, без странични ефекти. Поради тази причина, тази техника замества КТ за изследователски цели в рамките на няколко години.

ВЪЗМОЖНОСТИ ЗА ОПРЕДЕЛЯНЕ НА ТЕРАПЕВТИЧНИ СТРАТЕГИИ

Ядрено-магнитният резонанс (ЯМР) е невроизобразителна техника, използвана в радиологията, за изображение на анатомичните и физиологичните процеси на тялото както в здрави индивиди, така и в такива със заболяване. ЯМР използва магнитни полета, радиовълни и градиенти на полето, за да генерират изображения на органите в тялото.

През 1984 г. е публикувано първото изследване с ЯМР при пациенти с шизофрения (Smith et al.)[15]. Данните, получени от тях, се потвърждават и от по-късни проучвания, а именно, че при пациенти с шизофрения латералният и третият вентрикули са около 2030% по-големи, отколкото при здрави контролите (Lawrie и Abukmeil 1998; Wright et al., 2000, Shenton et al., 2001). Wright et al. (2000)[20] установяват, че това се дължи на телата на левия и страничен вентикул, които са увеличени обемно с около 48%, в сравнение с контролната група, а фронталните рога допринасят най-малко. Изследванията на пациенти с първи епизод и здрави роднини потвърждават, че при първия пристъп на заболяването съществуват разлики в обемите на латералния и третия вентрикул (Barr et al., 1997, DeLisi et al., 1991, 1998)[1,2].

ВЪЗМОЖНОСТИ ЗА ПРОГНОЗА НА ЗАБОЛЯВАНЕТО

W. G. Staal et al. анализират 21 невроизобразяващи проучвания, изследващи връзката между различните

86 Medical Magazine | юни 2017

Функционалните проучвания, особено тези, използващи позитронно-емисионна томография (PET), могат да определят рецепторното свързване. Множество проучвания показват връзката между D2-рецепторното свързване, клиничния отговор и развитието на страничните ефекти.

Чрез PET е възможно да се избере подходяща доза антипсихотици, като се избягват страничните ефекти. Случаите на хиперпролактинемия и екстрапирамидна симптоматика се увеличават, когато се превиши определено ниво на свързване на D2-рецепторите[9]. PET може да се използва за определяне на минималната терапевтична доза, която осигурява оптимално свързване на D2-рецепторите (вместо да се титрира дозата в зависимост от клиничния отговор и развитието на странични ефекти).

ВЪЗМОЖНОСТИ ЗА ОПРЕДЕЛЯНЕ НА ТЕРАПЕВТИЧНАТА ДОЗА Невроизобраителните техники, по-специално РЕТ и SPECT, които определят степента на свързване на рецепторите in vivo, засилиха научната мотивация за използването на малки дози антипсихотици. Тези методи

потвърждават ранните открития от клиничната практика и от експериментите, проведени върху животни. J. Scherer et al. показват, че свързването на D2-рецепторите е различно между пациентите, които имат екстрапирамидна симптоматика, и тези, при които отсъства. Проучванията с PET на допаминовите рецептори показват, че за постигане на антипсихотичен ефект е необходимо свързване на 65% от рецепторите, свързване на 72% от рецепторите води до пролактинемия и при повече от 78% до развитието на екстрапирамидни нарушения[14]. J.M. Gold et al. демонстрира, че техниките на невроизображение могат да помогнат да се предвидят други странични ефекти, като късна дискинезия. При пациенти с късна дискинезия се наблюдава значително по-малко съотношение на размера на вентрикули/мозъка, в сравнение с тези в контролната група[3].

ВЪЗМОЖНОСТИ ЗА ПРОГНОЗИРАНЕ НА РЕЦИДИВ

Данните от изследванията с невроизобразителни техники могат да бъдат информативни за способността да се предскаже рецидив. При пациенти с увеличен обем на хипокампа може да се предвиди релапс след първия епизод на шизофрения или шизоафективно разстройство[13].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Използването на методи за невроизобразяване в психиатрията може да реши редица проблеми, свързани с диагнозата, хода, прогнозата и изхода от заболяването, както и използването на лекарствена терапия. Може да помогне за оценката на риска от развитие на шизофрения и може би по този начин да идентифицира нуждаещите се от терапия.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. DeLisi L. E., Hoff A. L., Schwartz J. E. et al. Brain morphology in first-episode schizophrenic-like psychotic patients: a quantitative magnetic resonance imaging study // Biol. Psychiatry. – 1991. – Vol. 29. – P. 159– 175. 2. DeLisi L. E., Sakuma M., Ge S. et al. Association of brain structural change with the heterogeneous course

of schizophrenia from early childhood through five years subsequent to a first hospitalization // Psychiatry Res. – 1998. – Vol. 84. – P. 75–88. Пълната библиографска справка съдържа 20 източника и е на разположение в редакцията. Справката ще бъде предоставена при поискаване.

Омега-3 мастни киселини (DHA и EPA), екстракт от листа на гинко билоба, фосфатидилсерин от соя, витамин Е, витамин B12, фолиева киселина

е хранителна добавка, която съдържа омега-3 ненаситени мастни киселини и екстракт от гинко билоба, фосфатидилсерин, фолиева киселина и витамини Е и В12. Състав:

Омега-3 мастни киселини (DHA и EPA), екстракт от листа на гинко билоба,соя фосфатидилсерин, витамин Е (a-токоферол), витамин B12, фолиева киселина. Други съставки: говежди желатин, овлажнители: глицерин, сорбитол, оцветители: червен и жълт железен оксид, емулгатор: глицерил моностеарат. Препоръчителната дневна доза е 1 капсула (0,9g), приемана по време на или след хранене, с безалкохолни може да се приема продължително време. Хранителните добавки не трябва да се изнапитки. ползват като заместител на разнообразното и балансирано хранене и здравословен начин на живот. Не превишавайте препоръчителната дневна доза.

Предупреждения:

Консултирайте се с Вашия лекар или фармацевт, преди да започнете да приемата този продукт: - Ако вземате някакви лекарства или сте планирали хирургична процедура; - Ако сте бременна или кърмите; - Ако приемате антикоагуланти или тромбоцитни антиагреганти; - Ако страдате от диабет. не съдържа захароза, глутен, млечни деривати, изкуствени аромати, пшеница и ферменти. не трябва да се приема при известна свръхчувствителност към някоя от съставките. Опаковка с 30 капсули. Общо тегло на капсулното съдържимо: 27,1g.

% ПДД* Рибено масло Омега-3 мастни киселини Докозахексаенова киселина** Ейкозапентаенова киселина** Екстракт от гинко билоба Фосфатидилсерин Витамин Е Фолиева киселина Витамин В12 * Препоръчителна дневна доза

500 mg 350 mg 250 mg 40 mg 60 mg 15 mg 5 mg 250 mg 5 mg

50% 25% 250%

** Средни стойности

Анджелини Фарма България ЕООД София 1592, бул.„Асен Йорданов“ №10

Хранителните добавки не са заместител на разнообразния хранителен режим

ПСИХИАТРИЯ

В. Вълчев, гл. ас., д.м. Катедра "Физиология и биохимия", НСА - София

Употреба на амфетамини в спорта – клиничен случай

Касае се за мъж на 19 години, с правилно детско-юношеско развитие. Завършил средно образование в хранително-вкусов техникум. Занимавал се активно с баскетбол, участвал на състезания на национално ниво, допреди 2 години, когато след травма по време на състезание, скъсал менискус на ляво коляно. Претърпял различни ортопедични и физиотерапевтични процедури. Около 20 дни след травмата се почувствал без настроение, нищо не го интересувало, не проявявал интерес към приятелите си. Почти не се хранел, налагало се родителите му да го насилват да хапне минимални количества храна. Започнал да мисли, че е по-добре да умре, не виждал смисъл в живота си. След множество уговорки посетил психиатър. Състоянието е преценено като депресивен епизод и е предписано лечение с антидепресант от групата на СИСТ и транквилизатори. След проведеното лечение се почувствал много по-добре. Менискусът на коляното се възстановил. Преди около 6 месеца отново започнал да спортува, върнал се в баскетболния отбор. Забелязал, че спортните му постижения са по-ниски отпреди. Станал обект на подигравки от страна на съотборниците си. За да повиши издръжливостта си, започнал да употребява епизодично амфетамини. Чувствал се добре, не усещал умора. Съотборниците му забелязали, че станал по-сприхав, лесно прибягвал до вербална агресия, станал агресивен спрямо тях. Преди едно от състезания-

та по баскетбол той се контузил. Воден от желанието си да участва, въпреки травмата, и да покаже най-добри резултати, той започнал да употребява амфетамини всекидневно. Не усещал болката, чувствал се изпълнен с енергия, не се изморявал. Един ден преди дългоочакваното състезанието скъсал отново менискус на лявото коляно. Злоупотребата със стимулантите се нарежда на второ място по-честота след злоупотребата с анаболни стероиди. За сериозността на този проблем започна да се говори след Олимпийските игри през 1960 г., когато датският колоездач Knut Jensen умира по време на състезание от сърдечен инфаркт след употреба на амфетамини. През 1967 г., по време на престижното състезание Tour de France, английския колоездач Tom Simpson колабира и умира. В джоба му е намерено малко шишенце, в което химичния анализ установява, че е имало метамфетамини. Злоупотребата със стимуланти води до случаи на хипертермия, дехидратация и всички случаи на претоварване на организма[2]. Някои от най-честите странични ефекти при употреба на амфетамините са главоболие, безсъние, повишена тревожност. Освен тях, приемът на амфетамини може да доведе до последствия, застрашаващи живота на младите спортисти, като индуцираните от амфетамините мозъчен инсулт и сърдечен арест. Хипертермията, която е свързана с повишената активност и вазоконстрикцията на периферните кръвоносни съдове, води до затруд-

нено охлаждане на тялото, с което се нарушава терморегулацията на тялото. Амфетамините повишават прага на болката при контузии, което в някои спортове води до неправилна преценка на сериозността на травмата, включване в следващо състезание и екзацербация на проблемите. Промяната в поведението е друг важен страничен ефект на амфетамините. Те повишават агресивното поведение, водят до състояние на еуфория, намалено чувство за умора, може да доведе до измамно чувство за безнаказаност[2]. В последните години все по-често се говори за връзка между дебюта на шизофрения и употребата на амфетамини. Според Power B.P. и сътр. (2013) средната продължителност на злоупотреба с амфетамини преди дебюта на шизофрения е 5.3 години[1,3]. Съществуват хипотези, че в резултат на многократна интоксикация с амфетамини и техните деривати обикновено могат да възникнат шизофреноподобни психози. От друга страна не всички злоупотребяващи с амфетамини са имали интоксикационни психози. Според Rabe – Jabłońska J. и сътр. (2012) пациентите, които употребяват амфетамини и са имали шизофреноподобна психоза, много по-често развиват шизофрения, като при това продължават системната употреба на амфетамини. От друга страна, шизофреноподобните психози предизвикани от амфетамини, са много по-чести при лица, които употребяват високи дози амфетамини и имат анамнеза за фамилна обремененост с шизофрения[4].

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Чумпалова П. Клинико – епидемиологични проучвания на коморбидни шизофренни разстройства при пациенти със злоупотреба и зависимост с психоактивни вещества. Дисертационен труд за придобиване

88 Medical Magazine | юни 2017

на образователна и научна степен „Доктор” по медицина, Плевен, 2015 2. Karch S.B. Drug Abuse Handbook. CRC Press. 2007; 696 – 724 3. Power BD, Stefanis NC, Dragovic M et al. Age at initiation of amphetamine use and

age at onset of psychosis: the Australian Survey of High Impact Psychosis. Schizophr Res. 2014 Jan; 152(1): 300 – 2. doi: 10.1016/j.schres.2013.11.003. Epub 2013 Nov 22 4. Rabe – Jabłońska J,Mirek M, Pawełczyk

T. Risk factors of schizophrenia development in patients with amphetamines dependence and psychosis (amphetamine – induced psychosis and schizophrenia), and without psychosis. Psychatr Pol. 2012 Jul – Aug; 46(4): 571 – 84