Postcovid

”Prva tri mjeseca nakon otpusta iz bolnice ključna su za prepoznavanje i rješavanje simptoma. Uz simptome respiratornog sustava (zaduha, kašalj, bolovi u prsima), često se javljaju pojačani umor i mišićna slabost, koji ograničavaju aktivnosti iz svakodnevnog života

koronavirusa moraju uzeti u obzir kako bi se izbjegao mogući postcovid sindrom. U KB-u Dubrava osnovana je postcovid dnevna bolnica za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju s multidisciplinarnim timom fokusiranim na cjelokupno funkcioniranje bolesnika, a ne samo na oštećeni organ ili organski sustav, uključujući posljedice covida te moguće komplikacije liječenja i komorbiditete. Cilj provođenja rehabilitacije bolesnika u postcovid razdoblju je postizanje potpunog funkcionalnog oporavka te povratak u kvalitetan život. ■ Zašto je važno da svi koji su

hospitalizirani tijekom akutne faze covida-19 prođu rehabilitaciju u postcovid dnevnoj bolnici KB-a Dubrava?

- Iako nema pravila, iskustvo je pokazalo da nije potrebno da svi bolesnici koji su se zbog koronavirusa liječili u bolnici provedu organiziranu rehabilitaciju, jer se određeni broj bolnički liječenih osoba s covidom-19 oporavlja i vraća u normalno stanje bez organiziranih rehabilitacijskih postupaka. S druge strane, bolesnici koji nisu bili hospitalizirani i imaju blagu bolest mogu iskusiti trajne ili kasne posljedice nakon preboljele akutne faze covida te će za njih rehabilitacija u fizijatrijskoj postcovid dnevnoj bolnici biti od velike pomoći. Prva tri mjeseca nakon otpusta iz bolnice ključna su za prepoznavanje i rješavanje simptoma koji su, uz klasične simptome respiratornog sustava (zaduhu, kašalj, bolove u prsima), vrlo česti, primjerice pojačani umor i mišićna slabost, te ograničavaju svakodnevne aktivnosti. Dominantna poteškoća, posebice starijih bolesnika, nakon preboljele covid upale pluća je intolerancija napora (smanjen funkcionalni kapacitet), tj. nesposobnost uspješnog obavljanja fizičkog zadatka koji je osoba prije covida mogla obavljati bez poteškoća. Sve navedeno su dovoljni razlozi za rehabilitaciju u fizikalnoj postcovid dnevnoj bolnici, kao i smanjena pokretljivost, skraćena hodna pruga, teškoće pri penjanju uz stube, poremećaj ravnoteže, teškoće u hodu s posebnim naglaskom na povećan rizik od pada. Nerijetko se pojedinac prilagodi ili izbjegava pojedine aktivnosti kako ne bi došlo do pogoršanja zaostalih simptoma, što može znatno smanjiti kvalitetu života. ■ Tko je kandidat za postcovid fi-

zikalnu rehabilitaciju?

- Prema literaturi 35 posto ambulantno liječenih i 87 posto hospitaliziranih bolesnika s covidom-19 ima krajnju iscrpljenost, otežano disanje i psihološke simptome dugo nakon što su preživjeli infekciju virusom SARS-CoV-2. Uz to, bolesnici koji su preboljeli najteže oblike covida-19 često se moraju boriti s funkcionalnim ograničenjima nakon boravka u bolnici, a posebno nakon boravka u jedinicama intenzivnog liječenja. Najčešće izraženi simptomi su zaduha, umor, smanjen kardiorespiratorni kapacitet i skraćena hodna pruga. Slijede poremećaj sna, neurološki simptomi, poremećaj koncentracije, ispadanje kose i teškoće s gutanjem. Simptome koji se javljaju nakon četiri tjedna od početka bolesti (prvih mjesec dana bolesti smatra se akutnom fazom) nazivamo dugotrajni covid, dok simptomi koji se javljaju nakon 12. tjedna bolesti čine postcovid sindrom.

nastavak na sljedećoj stranici

ograničiti gubitak mišića. Također se potiče upotreba minimalne sedacije, što dodatno pridonosi smanjenju delirija i slabosti stečene u jedinicama intenzivne njege.

Kontrakture zglobova

Nemogućnost punog opsega pokreta u zglobu (kontrakture zglobova) mogu se razviti nakon duže nepokretnosti, unatoč rehabilitaciji. Najčešće zahvaćeni zglobovi su laktovi i gležnjevi. Pasivni pokreti kao dio svakodnevne fizioterapije i uporaba udlaga usmjereni su na smanjenje učestalosti teških kontraktura kod bolesnika koji dugotrajno miruju u postelji. Jedna studija identificirala je 34% pacijenata koji su bili u JIL-u dulje od 14 dana i imali su klinički značajne kontrakture prilikom otpusta iz JIL-a. Kontrakture također pridonose smanjenoj pokretljivosti i polaganom povratku u normalnu funkciju - pojašnjava doc. Bobek.

Gubitak mišićne mase

Kritično bolesni pacijenti do kraja prvog tjedna prijema u JIL mogu izgubiti 15-20% ukupne mišićne mase, a veći će udio mišića izgubiti oni s eskalirajućim zatajenjem organa. Pacijenti s većom mišićnom rezervom imat će bolji ishod - kaže doc. Bobek.

Poteškoće s pamćenjem

Poteškoće s pamćenjem, koncentracijom i pažnjom obično se prijavljuju nakon epizode kritične bolesti. Njihovo saniranje je nužno za povratak neovisnom životu, zaposlenju i ukupnoj kvaliteti života. Studije pokazuju da se kognitivni deficiti mogu javiti i kod mladih i kod starijih osoba i trajni su nakon 12 mjeseci, a 34% i 24% pacijenata bilježi kognitivne poteškoće. Rizik od kognitivnih oštećenja najveći je kod starijih bolesnika i onih s blagim kognitivnim oštećenjima prije prijema u JIL - zaključuje doc. Bobek.

Dermatološki problemi

Sva oštećenja kože tijekom akutne faze dodatno se pogoršavaju stalnom smanjenom pokretljivošću tijekom procesa rehabilitacije i otpuštanja iz bolnice. Loše zacjeljivanje rana i infekcije mekih tkiva mogu se pogoršati zbog loše prehrane, a bit će praćeni gubitkom kose i suhom kožom mjesecima nakon otpusta iz JIL-a.

U slučaju akutnog respiratornog distres sindroma (bez obzira na uzrok) trajne posljedice u obliku restriktivne plućne bolesti mogu se očekivati u najmanje 25 posto preživjelih. U bolesnika koji su preboljeli

SARS-CoV-2 infekciju plućno tkivo je oštećeno ili ostaje oštećeno ovisno o dobi bolesnika, statusu pušenja, duljini boravka u bolnici, težini akutne bolesti i vrsti lijekova koji se primjenjuju te potrebi za liječenjem u jedinicama intenzivnog liječenja. Zanimljivo je da neki bolesnici uz radiološke promjene na plućima ili čak ograničenja plućne funkcije nemaju simptome bolesti. Dakle, rehabilitacija u fizijatrijskoj postcovid ambulanti nije namijenjena samo hospitaliziranim bolesnicima nego i onima koji su imali blage simptome covida-19 i bolest su preboljeli kod kuće, ali imaju tegobe koje se mogu pripisati covid infekciji. Nadalje, oboljelima koji su imali težak oblik covida-19 zasigurno je oporavak duži te će svakako trebati daljnje praćenje i rehabilitaciju.

Adekvatan kandidat za postcovid rehabilitaciju u KB-u Dubrava su svi sa sniženim kardiorespiratornim kapacitetom, oni koji mogu sigurno sudjelovati u progresivnom kardiorespiratornom treningu izdržljivosti, trebaju biti medicinski stabilno, orijentirani na proces i ciljeve fizikalne terapije, motivirani za provođenje programa s ciljanom dinamikom i, idealno, da su nepušači.

Ambulantna rehabilitacija se ne preporučuje ako je puls viši od 100/min; krvni tlak manji od 90/60 mmHg ili viši od 140/90 mmHg; saturacija krvi kisikom <95% ili ako brava prvog je pacijenta primila 8. veljače 2021., a do 5. svibnja pregledano je 99 bolesnika. Prosječna dob bolesnika je 61 godina. Većina, ali ne svi, bili su hospitalizirani u KB-u Dubrava, 51 u respiracijskom centru, a 17 i u intenzivističkom centru. Imali su upalu pluća, dio njih i plućnu emboliju, sepsu, većina je primala terapiju kisikom, a među njima su i oni koji su bili mehanički ventilirani. Prosječni gubitak u tjelesnoj masi tijekom hospitalizacije je sedam kilograma.

Dominantna poteškoća, posebno u starijih, nakon preboljele covid upale pluća je intolerancija

napora, tj. nesposobnost uspješnog obavljanja

fizičkog zadatka koji je osoba prije covida mogla obavljati bez poteškoća

bolesnik ima druge bolesti kod kojih vježbe nisu indicirane. ■ Mogu li se pacijenti sami javiti

svojim liječnicima opće prakse s molbom da ih pošalju na postcovid rehabilitaciju?

- Bolesnici koji su preboljeli akutnu fazu covida-19 (mjesec dana od početka bolesti) i imaju zaduhu pri savladavanju fizičkih aktivnosti koje su bez poteškoća obavljali prije nego što su oboljeli od korone ili imaju izražen umor zbog kojeg ne funkcioniraju u svakodnevnim aktivnostima ili nesigurnost u hodu sa sklonošću podovima ili skraćenu hodnu prugu, poremećaj sna te poremećaj koncentracije, mogu se javiti obiteljskom liječniku radi upućivanja u postcovid dnevnu bolnicu za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju. ■ Koliko se čeka na fizikalnu

rehabilitaciju?

- Bolesnici se uključuju u rehabilitacijski proces ovisno o težini kliničke slike te radiološkim, laboratorijskim nalazima i rezultatima funkcionalnog mjerenja. Rehabilitacijski plan za osobe koje su preboljele covid-19 ovisi o direktnim i indirektnim učincima bolesti na pluća, ali i istodobnim oštećenjima drugih organa i organskih sustava. ■ Kakva je dosadašnja praksa? S

čim ste se sve susreli kada je riječ o bolesti covid-19?

- Postcovid dnevna bolnica za fizikalnu rehabilitaciju u KB-u Du-

Kakvi god bili simptomi, u prva tri mjeseca od izlaska iz bolnice može se učiniti najviše u smislu oporavka i povratka u normalan život, objašnjava dr. Bobek

■ Kako izgleda hodogram liječe-

nja u fizijatrijskoj postcovid ambulanti?

Najčešći simptomi kandidata za fizikalnu rehabilitaciju

65,3%

zaduha

25,3%

poremećaj sna

46,5%

umor

22,2%

neurološki simptomi

45,5%

smanjen kardiorespiratorni kapacitet 43,4%

skraćena hodna pruga

21,2%

poremećaj koncentracije 4%

ispadanje kose i poteškoće s gutanjem

”Rehabilitacija u fizijatrijskoj postcovid ambulanti ne provodi se ako to ne dopušta zdravstveno stanje; ako je

puls iznad 100/min; krvni tlak manji od 90/60

mmHg ili viši od 140/90 mmHg; zasićenost krvi kisikom manja ili jednaka 95% ili ako postoje bolesti koje onemogućuju vježbanje

- Rehabilitacijski plan provodi se po holističkom principu i individualno je prilagođen pojedinom bolesniku. Prije rehabilitacijskog postupka svakog bolesnika pregleda specijalist rehabilitacije (fizijatar). Određuju se krvni tlak, puls, frekvencija disanja, periferna saturacija kisika, EKG te se obave potrebne laboratorijske i radiološke pretrage. Prije određivanja rehabilitacijskog plana svim bolesnicima se određuje stupanj intolerancije napora, tj. funkcionalni kapacitet, testom koji se naziva šestminutni test hoda. Također se provode druga funkcionalna mjerenja, primjerice Borgova skala zaduhe, SPPB test, mini-mental test, GMS te eventualno denzitometrija bolesnicima nakon dugotrajnog ležanja i liječenja glukokortikoidima. Tijekom rehabilitacijskog programa provodi se monitoriranje pulsa, krvnog tlaka, frekvencije disanja i pulsne oksimetrije kako bi se pravodobno uočila moguća nestabilnost bolesnika (niska tolerancija na opterećenje pri vježbanju). Također se provodi evaluacija napretka bolesnika rehabilitacijskim indeksima tijekom rehabilitacijskog procesa kako bi se program prilagodio individualnim mogućnostima bolesnika i objektivizirao napredak. Bolesnika se educira o njegovu kliničkom stanju, dobije pisane materijale za samostalno provođenje vježbi nakon završenog rehabilitacijskog procesa, a dostupne su poveznice za videoprikaz vježbi disanja i rekondicioniranja na web-stranici KB-a Dubrava. Onima s malnutricijom i sarkopenijom preporučuje se oralna nutritivna suplementacija uz prilagodbu doze energetskim potrebama bolesnika (najmanje 400 kcal/dnevno s minimalno 30 g proteina, tijekom barem jednog mjeseca), a onima s manjkom vitamina D3 savjetuje se suplementacija. ■ Tko je sve u timu za postcovid

rehabilitaciju? Postoje li različiti programi i koliko traje fizijatrijska postcovid rehabilitacija?

- U rehabilitacijskom timu su specijalist rehabilitacije (fizijatar), fizioterapeut, radni terapeut, medicinska sestra, logoped te liječnici specijalisti kao što su pulmolozi, neurolozi, kirurzi, ortopedi, psihijatri, ovisno o kliničkoj slici bolesnika. U timu su u nutricionist i psiholog. Fizijatrijska rehabilitacija bolesnika koji su preboljeli koronu uključuje tri glavna rehabilitacijska programa sa specifičnim cijevima čiji je intenzitet prilagođen bolesnikovu kardiorespiratornom i koštano-mišićnom kapacitetu: ■ RESPIRATORNI

REHABILITACIJSKI

PROGRAM - cilj je poboljšanje dišnog kapaciteta, smanjenje zaduhe, olakšavanje eliminacije sekreta.

■ OSTEO-MUSKULARNI

REHABILITACIJSKI

PROGRAM - cilj je poboljšanje općeg kondicijskog statusa, povećanje opsega pokreta zglobova (smanjenje kontraktura), jačanje mišića.

■ KOGNITIVNO-BALANSNI

REHABILITACIJSKI

PROGRAM - poboljšanje kognicije, ravnoteže, propriocepcije, procjena poremećaja i vježbe ravnoteže.

Također se preporučuje provoditi aerobne vježbe poput hodanja ili brzog hodanja, trčanja, plivanja, koje treba započeti s niskim intenzitetom uz postupno povećanje intenziteta i trajanja vježbi: 3 do 5 puta tjedno, 20 do 30 minuta vježbanja. Intermitentni način vježbanja može se koristiti kod bolesnika koji su skloni umoru. Preporučuju se vježbe snaženja: 8-12 ponavljanja, 1-3 serije uz 2 minute pauze, postupno progresivne vježbe s otporom od 60-80 posto maksimalnog srčanog opterećenja korigiranog s dobi, s učestalošću od 2 do 3 puta tjedno, tijekom 6 tjedana uz tjedno povećanje intenziteta za 5-10%.

Rehabilitacijski programi postcovid dnevne bolnice za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju traju 6-12 tjedana. Individualno se pristupa svakom bolesniku i tretmani se određuju prema težini bolesti. Zahtjevniji su stariji bolesnici, oni s pridruženim bolestima te bolesnici s viškom kilograma.