10 minute read
Intervju Željko Reiner
Akademik Željko Reiner, pročelnik Zavoda za bolesti metabolizma KBC-a Zagreb, o rizicima povišenih razina kolesterola te važnosti otkrivanja i liječenja porodične hiperkolesterolemije
njima kad je opterećenje srca povećano, primjerice u fizičkom naporu, uzbuđenju i sl., zbog nedostatka krvi u dijelu srčanog mišića javlja bol u prsima (stenokardija ili napadaj angine pektoris) koja nakon nekog vremena sama od sebe prestane (iako je bolest i dalje prisutna, odnosno nije nestala). Međutim, ako je ugrušak koji nastane tako velik da potpuno začepi promjer arterije, dio srčanog mišića koji ta koronarna arterija opskrbljuje krvlju više uopće ne dobiva krv pa počinje propadati (ponovno uz bol u prsima, ali koja ne prolazi) i to zovemo infarktom srca ili srčanim udarom, koji može biti i smrtonosan. ■ Kada bismo najranije trebali
Advertisement
zatražiti lipidogram u ordinacijama obiteljske medicine? Koji su rizični faktori koji mogu ukazivati na povišene razine kolesterola?
- Bilo bi dobro svakoj osobi odrediti ukupni kolesterol, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol (to je onaj "dobri" ili "zaštitni" kolesterol) te trigliceride već u djetinjstvu, a ako to nije moguće, onda u što ranijoj mladenačkoj dobi. To bi bilo posebno važno učiniti osobama koje imaju ili su imale bliskog srodnika (majku, oca, brata, sestru, djeda, baku, tetka, tetku, ujaka) koji su imali koronarnu bolest srca, infarkt srca ili moždani udar ili su umrli od takve bolesti ili su pak umrli naglom smrću ili za koje se zna da imaju povećani LDLkolesterol. Naravno da bi te pretrage obavezno trebalo raditi onima koji su preboljeli infarkt srca, imaju dokazanu koronarnu bolest srca ili su preboljeli ishemijski moždani udar.
”Nažalost, slično kao i kod povišenog krvnog tlaka ili šećerne bolesti, poremećaji lipida uglavnom ne izazivaju neke kliničke tegobe i ne očituju se
značajnijim simptomima sve dok, u pravilu, nije
■ Postoji li inicijativa da se radi
lipidogram djeci prilikom upisa u osnovnu školu kako bi se što ranije otkrila porodična hiperkolesterolemija?
- Točno je da smo akademik Davor Miličić kao predsjednik Hrvatskog kardiološkog društva i ja kao predsjednik Hrvatskog društva za aterosklerozu pokrenuli inicijativu da se prilikom upisa djece u prvi razred osnovne škole, kada se jedino provodi obavezni pregled sve djece, uz ostale pretrage koje se rade načini i pretraga određivanja LDL-kolesterola u krvi. To je jeftina pretraga koja se može načiniti u svakom laboratoriju doma zdravlja pa ne bi posebno opterećivala državni budžet (iako bi to, naravno, trebalo posebno financirati), a time bismo otkrili onu djecu koja vjerojatno ili sigurno imaju pogibeljnu porodičnu hiperkolesterolemiju. Tada bismo ih mogli pratiti, a po potrebi i dovoljno rano početi liječiti te, što je također važno, mogli bismo pozvati njihove roditelje, braću i sestre da se i njima izmjeri LDL-kolesterol. Naime, među njima bismo sigurno pronašli dosta onih koji imaju povećan LDL-kolesterol i zbog toga su ugroženi, pa bismo i njih mogli na vrijeme početi liječiti i spriječiti da ne dobiju infarkt srca, ishemijsku kardiomiopatiju, ali i druge bolesti koje uzrokuju povećani LDL-
izazivaju neke kliničke tegobe i ne očituju se nekim značajnijim simptomima sve dok, u pravilu, nije prekasno, tj. sve dok bolesnik ne dobije napadaj angine pektoris, infarkt srca ili moždani udar. To i jest veliki problem jer mnogi svoju bolest ne shvate ozbiljno dok ne dožive takvo što, a neki čak ni nakon toga. Naravno, ako prežive to stanje, takve bolesnike valja intenzivno liječiti lijekovima protiv povećanog LDL-kolesterola. ■ Koji su kriteriji za dijagnozu po-
rodične hiperkolesterolemije i kako se ona liječi? Kakva je uspješnost liječenja ako se ova bolest otkrije na vrijeme?
- Postoje jasno razrađeni kriteriji po kojima se klinički može procijeniti radi li se o sigurnoj ili vjerojatnoj dijagnozi porodične hiperkolesterolemije. Oni se temelje na bodovanju ima li bolesnik/ca srodnike koji su imali neku od već spomenutih bolest srca i krvnih žila ili pak povećani LDL-kolesterol, je li bolesnik/ca imao neku od spomenutih bolesti srca i krvnih žila, a posebno je li koncentracija LDLkolesterola povećana, osobito ako je ona veća od 6,5 mmol/l ili čak veća od 8,5 mmol/l. Dakle, već se na temelju tih pokazatelja može postaviti dijagnoza da se najvjerojatnije ili čak sigurno radi o porodičnoj hiperkolesterolemiji. Naravno da se dijagnoza ove bolesti može potvrditi i genskom analizom, ali ona zapravo i nije nužno potrebna jer se već samo na temelju spomenutih kliničkih podataka može s priličnom sigurnošću postaviti dijagnoza. Osim toga, genska se analiza radi samo u našem centru u KBC-u Zagreb, a i prilično je skupa. Ako se bolest otkrije, valja je, naravno, obavezno liječiti. Danas imamo na raspolaganju niz lijekova za povećani LDL-kolesterol pa se njima, uza sve ostale mjere liječenja, uspješno može spriječiti nastanak kobnih bolesti srca i krvnih žila. Pri tome je ključno postići one ciljne vrijednosti LDL-kolesterola koje će štititi bolesnika/cu od životno ugrožavajućih kardiovaskularnih događaja. Bolesnici s porodičnom hiperkolesterolemijom liječenjem bi morali postići LDL-kolesterol manji od 1,8 mmol/l. Međutim, potrebno je naglasiti da se ta ciljna vrijednost LDL-kolesterola odnosi samo na one bolesnike/ce s porodičnom hiperkolesterolemijom koji nemaju ni jedan drugi čimbenik rizika za kardiovaskularne bolesti niti imaju dokazane aterosklerotičke promjene bilo kojih arterija. Ako bolesnik/ca s porodičnom hiperkolesterolemijom ima dokazane aterosklerotičke promjene bilo kojih arterija ili je preživio/la infarkt miokarda ili moždani udar, dobio/la je stent, ima anginu pektoris i sl. ili pak ima još neki čimbenik rizika za kardiovaskularne bolesti (šećernu bolest, povišeni krvni tlak, puši ili ima ozbiljno zatajenje bubrega), mora liječenjem postići koncentraciju LDL-kolesterola manju od 1,4 mmol/l.
život, osobito prehrana,
■ Kako je kod nas? Otkriva li se kod
nas porodična hiperkolesterolemija dovoljno rano da se spriječe neželjeni kardiovaskularni događaji?
- Nažalost, u nas se ona otkriva jako prerijetko. No, u tome nismo jedini. Postotak dijagnosticiranih bolesnika iznosi manje od 1 posto i u brojnim razvijenim zemljama svijeta, primjerice Italiji, SAD-u, Francuskoj itd. Stoga se po čitavom svijetu vode akcije kako bi se svijest o postojanju te bolesti i među liječnicima i među stanovništvom povećala te kako bi se mogao spriječiti velik broj nepotrebnih i preuranjenih kardiovaskularnih događaja koji se sada ne uspijevaju spriječiti. ■ Kolika je učestalost porodične
hiperkolesterolemije, a kolika je učestalost tzv. običnih hiperkolesterolemija? Radi li se o dvije različite bolesti ili jednoj?
- Iako postoji lažni dojam da se radi o rijetkoj bolesti, treba jasno reći da je porodična hiperkolesterolemija itekako česta te da od nje obolijeva jedna osoba na njih 200-300, što znači da u ovom času u Hrvatskoj od porodične hiperkolesterolemije boluje između 14.000 i 20.000 ljudi i svi su oni u povećanom riziku od prerane bolesti srca i krvnih žila. Nažalost, kako sam već rekao, u nas se ta bolest otkriva vrlo rijetko, odnosno ne posvećuje se dovoljno pozornosti bolesnicima s jako povećanim vrijednostima LDL-kolesterola u krvi. Bolesnici koji imaju neke druge oblike hiperkolesterolemije u pravilu imaju niže vrijednosti LDL-kolesterola pa se najčešće po tome mogu razlikovati od onih koji imaju porodičnu hiperkolesterolemiju. ■ Možemo li biti zadovoljni lije-
čenjem dislipidemija, uključujući i porodičnu hiperkolesterolemiju? Za liječenje povišenih razina kolesterola dostupni su vrlo učinkoviti lijekovi, ali što još nedostaje? Je li osviještenost o opasnostima povišenih razina LDL-kolesterola niska?
- Točno je da imamo vrlo učinkovite lijekove, no nedostaje osviještenost o opasnostima povišenog LDLkolesterola. Mnogi misle da se ne radi o nekoj ozbiljnoj bolesti (jer ne boli!) i da je mogu riješiti samo eventualno zdravijim načinom života, a i toga se obično pridržavaju tek neko vrijeme. Zdrav način života, osobito prehrana, vrlo je važan, ali ako se radi o porodičnoj hiperkolesterolemiji, to jednostavno nije dovoljno. ■ U sklopu KBC-a Zagreb djeluje
i Ambulanta za poremećaje lipida koju ste vi osnovali. Koje je njezino područje rada i u kojim biste slučajevima savjetovali oboljelima da tamo potraže pomoć?
- Naša Ambulanta za poremećaje lipida djeluje već desetljećima. Bavimo se svim, pa i najrjeđim poremećajima metabolizma lipida. U nju liječnici obiteljske medicine upućuju bolesnike kojima ni najintenzivnijim liječenjem ne uspijevaju smanjiti lipide na prihvatljivu razinu te one s vrlo rijetkim i složenim poremećajima masnoća u krvi.
treba biti iznad 1 mmol/l u muškaraca, a u žena iznad 1,2 mmol/l.
Ako je vrijednost LDL kolesterola visoka, a HDL kolesterola niska, masnoće će se jače nakupljati na krvnim žilama. Najviše štete nastaje na arterijama mozga, srca, a na periferiji tijela na nogama.
Tjelesna aktivnost utječe na povišenje HDL-kolesterola, ali ne dovoljno da bismo time postigli velik pomak. Jedino lijekovima možemo pratiti direktan utjecaj vrste i doze lijeka na smanjenje LDL-kolesterola, dok utjecaj lijeka na povišenje HDLkolesterola nije tako jako izražen.
Značaj triglicerida nije tako velik kao važnost LDL-kolesterol te iako je dokazano da povišene vrijednosti triglicerida djeluju štetno, nisu postavljeni za cilj liječenja. Na trigliceride se lakše može utjecati promjenom prehrane, posebno smanjujući unos šećera i alkoholnih pića. Ipak, bolesnici s niskom razinom LDL-kolesterola, a povećanom razinom VLDLkolesterola (lipoproteini vrlo male gustoće, engl. very low-density lipoproteins, dovoljno su malog promjera da mogu ući u stijenku arterije) mogu imati koristi od terapija koje reduciraju razinu triglicerida u plazmi.
U svakom slučaju optimalna terapija treba biti zasnovana na ukupnom kardiovaskularnom riziku.
Što kada nismo kandidat za lijek?
Velik je broj onih koji imaju povišene razine kolesterola, a prema smjernicama ne dobivaju lijek, smatra se da imaju niski rizik i savjetuje im se da ga održavaju zdravim navikama. Uz obavezno polusatno
ZABRANJENO: MASLAC, PUNOMASNO MLIJEKO I SIR, VRHNJE, TUČENO SLATKO VRHNJE, MASNO MESO, IZNUTRICE, KONZERVIRANA RIBA, SVE MESNE PRERAĐEVINE, ŽUMANJAK, ALKOHOL. SMANJITI: KRUMPIR, ORAŠČIĆE, SLATKO VOĆE (BANANA, SMOKVE, GROŽĐE), KAVU
vježbanje svakog dana dopušteno je jesti sve skupine namirnica, ali neke u vrlo ograničenim količinama.
Zabranjeni su maslac, punomasno mlijeko i sir, vrhnje, tučeno slatko vrhnje, ali smije se jesti obrano mlijeko, jogurt, svježi sir s najviše 0,1% mliječne masti. Zabranjeno je masno meso, osobito svinjsko, masna govedina, janjetina, meso divljači, iznutrice, konzervirana riba i sve prerađeno meso (slanina, čvarci, kobasice). Savjetuje se što više ribe, posebno plave (srdela, skuša, losos), pileće i pureće meso bez kože i teletina.
Zabranjen je žumanjak, a bjelanjak se smije jesti. Od povrća valja smanjiti krumpir, oraščiće, a povećati zeleno lisnato povrće. Bijeli kruh, lisnato tijesto, proizvode od krumpirova brašna, slane štapiće, krekere, kokice i kekse zamijeniti integralnim kruhom i zobenim pahuljicama. Slatko voće (banana, smokve, grožđe) ograničiti, a više jesti kiselije jabuke i bobičasto voće. Sva alkoholna pića izbaciti, kavu piti do dvije šalice na dan ili, još bolje, zamijeniti je zelenim čajem. Koristiti maslinovo ulje i sve začine u umjerenim količinama.
Ako se tijekom tri mjeseca ne uspije normalizirati razina kolesterola u krvi, treba započeti s primjenom lijekova. Takvo liječenje bolesnik mora provoditi cijeli život. Međutim, i kad se uzimaju lijekovi i kada se povišene razine kolesterola pokušavaju sniziti prehranom i vježbanjem, problem su ustrajanost i motiviranost; većina se pridržava savjeta o zdravim životnim navikama samo privremeno, a u onih koji uzimaju lijek uočena je velika nesuradljivost i neuzimanje lijekova prema uputi. Također, mnogi uzimaju premale doze lijeka.
Kako bi se postigle niske vrijednosti LDL-kolesterola, potrebno je prilagoditi dozu lijeka, dodati novi lijek ili ga promijeniti. Praćenje i podešavanje doze lijeka često ne slijedi potrebe liječenih osoba.
Često se pogrešno misli da mršave osobe nemaju povišen kolesterol, ali to nije istina. Na posebnom oprezu trebaju biti osobe s ranom smrtnosti u obitelji.
Također, postoje uvjerljivi dokazi da viša razina stresa može posredno izazvati porast lošeg kolesterola.
Uz provjeravanje ukupnog kolesterola važno je odrediti ukupan kardiovaskularni rizik, što obično radi liječnik, ali svatko si ga može i sam odrediti. Takvi izračuni dostupni su na internetu.
Dodaci prehrani koji pomažu
Europsko kardiološko društvo i Europsko društvo za aterosklerozu savjetuju da se pojedini dodaci prehrani mogu razmotriti kao dio strategije u prevenciji i liječenju kardiovaskularnih bolesti. Najčešće se spominju biljni steroli, sojin protein, prehrambena vlakna (beta-glukan), omega-3 masne kiseline i crvena riža. Ove tvari smanjuju apsorpciju kolesterola, snižavaju vrijednosti triglicerida u krvi i krvnog tlaka te pridonose čvrstoći i elastičnosti krvnih žila. No, valja biti oprezan s dodacima prehrani i ne uzimati ih bez konzultacije s liječnikom.
Odnos ukupnog kardiovaskularnog rizika i ciljne vrijednosti LDL-kolesterola
KATEGORIJA UKUPNOG KARDIOVASKULARNOG RIZIKA CILJANA VRIJEDNOST LDL-KOLESTEROLA
(mmol/l)
Vrlo visok rizik
Visok rizik 1,4 ili upola manje od one vrijednosti koju ste imali 1,8 ili upola manje od one vrijednosti koju ste imali
Umjeren rizik do 2,6
