30 minute read
Mini epidemija
Dok se za novi, misteriozni hepatitis koji se širi svijetom posljednja dva mjeseca još ne zna definitivan uzrok, ali može biti itekako opasan za djecu jer mogu završiti čak i na transplantaciji jetre, ova "naša", zagrebačka epidemija hepatitisa A nije toliko opasna, ali boljom edukacijom i higijenom broj zaraženih ipak bismo mogli smanjiti jer biti dva mjeseca žut i u krevetu sigurno nikome nije ugodno. Piše NINA
ČIČA, foto SHUTTERSTOCK
Advertisement
EPIDEMIJA HEPATITISA
TREBAMO LI SE BOJATI?
Među zagrebačkim školarcima već dva mjeseca vlada mini epidemija zarazne žutice, odnosno hepatitisa A, a u svijetu se istodobno među malom djecom širi epidemija misterioznog hepatitisa nazvanog tako jer ne pripada ni jednom od poznatih tipova ove bolesti. Dosad je u zemljama EU/EEA prijavljeno 232 vjerojatnih slučajeva, od kojih je najviše u Ujedinjenom Kraljevstvu. Što se to događa, trebamo li biti zabrinuti, na koje simptome obratiti pažnju te na što pripaziti ne bismo li spriječili zarazu virusom hepatitisa A te, eventualno, misterioznim novim virusom hepatitisa ako se pojavi i kod nas, pitali smo prof. Adrianu Vince, infektologinju, redovitu profesoricu i pročelnicu Katedre za infektologiju Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu te pročelnicu Odjela za virusni hepatitis i Zavoda za infekcije probavnog sustava Klinike za infektivne bolesti "Dr. Fran Mihaljević".
Bolest prljavih ruku
Od početka ožujka do početka svibnja u Zagrebu je zabilježeno oko 80 slučajeva hepatitisa A uglavnom u odrasloj populaciji i i među srednjoškolcima, a u travnju se pojavio u zagrebačkom Ugostiteljsko-turističkom učilištu. Pritom je zaraženo 10 učenika i još tri djelatnika, a moguće je da će se javiti još slučajeva s obzirom na to da je inkubacijski period prilično dug i traje od pet do 30 dana. - Hepatitis A je virusna upala jetre, ono što smo nekada zvali klasičnom zaraznom žuticom ili bolešću prljavih ruku. Naime, taj se virus širi feko-oralnim putem, što znači da ga zaražena osoba tjednima luči u stolici i stolica je ta koja onda nehigijenom dospijeva na neki način drugom čovjeku u usta. Drugim riječima, ako ne peremo dobro ruke, ali i u intimnom kontaktu sa zaraženom osobom, možemo se zaraziti. Kad virus jednom uđe u naš organizam, inkubacija traje u prosjeku 30 dana, iako može i duže, i onda se razvijaju simptomi hepatitisa, koji neće biti jednako vidljivi kod svih osoba - kaže prof. Vince, dodajući da kod djece predškolske dobi samo 10 posto, a možda čak i manje, razvije sliku žutice u smislu da koža i sluznice postanu žute. S druge strane, kod osnovnoškolaca, odnosno djece do
EPIDEMIJA HEPATITISA
TREBAMO LI SE BOJATI?
14 godina, 40-50 posto razvije žuticu, a u odrasloj populaciji, starijoj od 15 godina, 70-80 posto ima klasičnu ikteričnu sliku, odnosno dobiju žuticu, po čemu se obično bolest i prepozna.
Dugo traje, ali obično prolazi bez posljedica
Simptomi hepatitisa A dijele se u tri faze. - Prva je takozvana preikterična, odnosno faza prije nego što osoba požuti. Obično je prvi simptom povišena temperatura, koja kod hepatitisa A može biti i do 39 stupnjeva pa i više, a traje 4-5 dana. Javlja se opća slabost, umor, gubitak apetita, mučnina koju može pratiti nagon na povraćanje, a može biti i pokoja mekša stolica. Na kraju te faze obično dominiraju mučnina i gubitak apetita, a sve to traje sedam dana i onda obično netko u obitelji ili sam oboljeli, kad se pogleda u ogledalo, primijeti da je žut ili da su mu bjeloočnice žute ili pak kod mokrenja primijeti da mu je mokraća tamna, kao da je boje piva. To znači da je počela druga ili ikterična faza, koja traje 4-8 tjedana, koliko je potrebno da se bilirubin vrati na normalne razine i da se izgubi karakteristično žutilo. Zatim nastupa zadnja faza, kad su nalazi već dobri, ali se čovjek osjeća umorno i treba oko mjesec dana da se vrati u kondiciju prije bolesti - opisuje prof. Vince, dodajući da jedan srednje teški ikterični oblik zarazne žutice traje između dva i pol i tri mjeseca. Istina, to nije malo, ali u principu sve prolazi dobro. - To je samoograničujuća bolest koja u 99,9 posto slučajeva prođe sama od sebe kako je i došla. Kod nje je dobro to što su komplikacije rijetke, a smrtnost izuzetno mala. Kod zdravih osoba ona iznosi 0,1 posto, čak i manje, a kod osoba koje su slabo uhranjene ili imaju neke druge komorbiditete smrtnost može biti 1-2 posto, ali mi nismo imali takvih teških slučajeva.
Moguće, ali vrlo rijetke komplikacije - Jedna moguća komplikacija je nešto što se zove kolestatska forma, stanje kad je jača upala oko sitnih žučnih puteva u jetri pa je samim time jača i žutica jer su veće koncentracije bilirubina - boje koja daje
TO ŠTO NE MORAMO NOSITI MASKE NE ZNAČI DA NE MORAMO PRATI RUKE
I to što su u trenutačnoj epidemiji hepatitisa A kod nas uglavnom zaraženi samo školarci prof. Vince smatra slučajnošću. - Ne znam točno kakav je bio epidemiološki lanac, ali i to je slučajnost. Netko očito nije dovoljno pazio na higijenu i prenio je nekome virus. Naime, dva su momenta bitna za prijenos hepatitisa A: nakon obavljanja nužde treba dobro oprati ruke jer ako netko ima hepatitis A, možda to još i ne zna, ali već izlučuje virus. Zato uvijek treba dobro prati ruke nakon obavljanja nužde da se stolica ne bi prenijela nekome drugome, i to ne samo zbog hepatitisa A već i zbog drugih mogućih infekcija. Zaražena stolica uvijek nekako dođe u usta i tako krene infekcija. Drugi moment je da svatko prije jela treba opet jako dobro oprati ruke jer ste možda bili u tramvaju, držali se za rukohvate, bili na blagajni u samoposluzi s novcem koje je maloprije netko drugi dirao... A dovoljno je da vrlo, vrlo mala količina stolice ostane na tim predmetima i ako, nakon što ste ih dirali, stavite ruku koju niste oprali u usta - zaraženi ste. Zato je važno da ljudi osvijeste da je pranje ruku jako bitno u ta dva elementa - upozorava prof. Vince, ističući da moramo opet raditi na tome da se ljudima pojača svjesnost o važnosti higijene, a naročito pranja ruku nakon nužde i prije jela. Prof. Adriana Vince, infektologinja, redovita profesorica i pročelnica Katedre za infektologiju Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu te pročelnica Odjela za virusni hepatitis i Zavoda za infekcije probavnog sustava Klinike za infektivne bolesti "Dr. Fran Mihaljević"
žutilo koži i sluznicama. To su onda vrlo visoke koncentracije od 500600 mikromola, tako da oboljelima u tom slučaju treba više vremena da odžute, a te pacijente može i svrbjeti koža pa im nekada dajemo kortikosteroide, no to nije čest slučaj. Druga moguća komplikacija je takozvani relapsirajući hepatitis, kada se nalazi u ovom prvom valu nakon dva do tri mjeseca smire, a onda pacijent dođe na novu kontrolu pa se aminotransferaze opet malo povise. To se može opisati kao jedan relaps - kaže prof. Vince, napominjući da bolest i sa svim tim eventualnim komplikacijama unutar šest mjeseci prolazi te nikada ne prelazi u kroničnu infekciju. Dakle, kad je riječ o hepatitisu A, ne postoji kronični, nego samo akutni oblik.
Samo odmaranje i lagana hrana
Specifični antivirusni lijekovi se u ovim slučajevima ne daju zato što ih za virus hepatitisa A i nema, kaže prof. Vince. Preporučuju se samo opće mjere, a to je da se čovjek dobro odmori, da uzima dovoljno tekućine, da uzima laganu hranu koju jetra može dobro preraditi i iskoristiti. - Na početku ne treba jetru opterećivati hranom dok mučnina ne prođe, a nakon toga čovjek može normalno jesti, ali poželjno je da to bude više manjih obroka u danu te da se unosi dovoljno tekućine. Iste ove mjere vrijede i za djecu, no ona su manje žuta i kod njih bolest brže prolazi - kaže prof. Vince, ističući da prvih mjesec dana i dok je čovjek žut, sasvim sigurno treba biti u kući. Naime, dok je osoba žuta, dotle izlučuje virus u stolici pa ju je i epidemiološki važno upozoriti na dobro držanje higijene, dobro pranje ruku nakon nužde, pranje zahoda i slično.
Hoće li se ukućani zaraziti, ovisi o razini higijene - Ako se drži dobra higijena i ako su higijenske navike na visini, ukućani se ne moraju zaraziti, a neki stariji ukućani, pogotovo oni stariji od 40 ili 50 godina, većinom imaju antitijela protiv hepatitisa A jer su ga te starije generacije uglavnom preboljele. Naime, prije 90-ih godina u Hrvatskoj je bilo više slučajeva hepatitisa A i on se često prebolijevao već u djetinjstvu pa su starije osobe imune jer imaju antitijela na hepatitis A - kaže prof. Vince, ističući da se hepatitis A nikada ne preboli dva puta, nego jednom kad ga prebolite, stvorite doživotna zaštitna protutijela.
Ova mini epidemija samo je slučajnost
Iako se nama neupućenima može činiti neobičnom ova trenutačna epidemija u Zagrebu, ona za stručnjake ne predstavlja ništa neuobičajeno i mogla se javiti bilo kada, pola godine kasnije ili dva mjeseca ranije. - Virus hepatitisa A u prirodi se uvijek javlja, da tako kažem, u epidemijskim ciklusima. Nikada ne nestane i uvijek ga negdje ima. To je virus koji, kad negdje dođe na tlo, može dugo opstati i u vlažnom ambijentu i u tlu te ga uvijek negdje ima i onda se u tom krugu netko od ljudi opet od nekoga zarazi ili netko negdje putuje pa unese virus u populaciju u kojoj ga prije nije bilo - kaže prof. Vince. Činjenica da ga je prije 90-ih bilo više, a nakon 90-ih manje samo je posljedica je poboljšanja higijenskih standarda, smatra naša sugovornica. - Zemlje EU obavezno prijavljuju zarazne bolesti Europskom centru za prevenciju bolesti (ECDC) u Stockholmu i kada gledate te prijave, vidite da ni jedan mjesec nije prošao a da u Europi nije bilo hepatitisa A. Uvijek ima oko 400 prijava, a zemlje koje najčešće kontinuirano imaju prijave su Rumunjska i Bugarska - pojašnjava prof. Vince, dodajući da je to što je kod nas baš sada nastala mini epidemija samo slučaj-
KRUŽE I BROJNE VIROZE
Osim ove epidemije hepatitisa A, i mnogi liječnici primarne zdravstvene zaštite upozoravaju da u svojim ordinacijama imaju sve više i više oboljelih od raznoraznih viroza - što crijevnih, što respiratornih. Kao da smo preplavljeni virusima nakon što su ukinute mjere protiv korone, a moguće je da je razlog tome i to što nam je higijena popustila. Čini se da ljudi odjednom više ne peru ruke ili ih barem ne peru dovoljno dobro i dovoljno često. - Očito je da su ljudi malo popustili u tim navikama. Kada smo skinuli maske, zajedno s tim smo, izgleda, prestali prati ruke. Mislim da nam je to skidanje maski nekako dalo zeleno svjetlo da ne moramo ni prati ruke, kao da to ide u duetu. I tako su si ljudi vjerojatno nesvjesno sami dali dozvolu da ne peru ruke jer su te preventivne mjere doživljavali kao jedan komplet pa sad kad više nisu potrebne maske, misle da ne treba prati ni ruke - kaže prof. Vince, podsjećajući još jednom na važnost higijene ruku neovisno o koroni.
Za vrijeme pandemije korone nije bilo toliko tog adenovirusa, a sada se opet počeo pojačano javljati u izolatima i kod 75 posto te djece izoliran je što iz krvi, što iz stolice, no nije kod sve djece. Kod neke djece, njih manje od 15 posto, izoliran je SARS CoV-2, ali nisu baš imali izražene druge simptome SARS CoV-2. Kod nekih su izolirani i SARS i adenovirus, kod nekih su izolirani neki herpes virusi, a ima i nekih drugih izolata, no ovaj adenovirus 41F dominira i najčešći je. Osim toga, rade se velike toksikološke analize - koje su lijekove uzimala ta djeca, kao i analize na sve supstance koje bi mogle napraviti takvu akutnu leziju jetre, međutim dosad nije dokazano da bi neki lijek ili neki drugi toksin to uzrokovao - objašnjava prof. Vince, dodajući kako se sumnja da će glavni patogeni čimbenik ipak biti taj adenovirus 41F u kombinaciji s još nekim imunološkim faktorom što onda dovodi do takve kliničke slike.
Nije baš bezazlen - Ne mogu reći potpuno točne podatke jer se te brojke mijenjaju iz dana u dan, ali zbog ovog hepatitisa do sada je 17 od oboljele djece završilo na transplantaciji jetre, što znači da on ipak ima nešto teži klinički tijek kod djece. Virus očito uzrokuje i fulminantni hepatitis, tako da se sada u Europi velika pozornost pridaje tom problemu. Pedijatrijski infektolozi su dosad prijavili jedan slučaj kao mogući, liječnici su upoznati sa kliničkom slikom i sigurno će ih prepoznati ako se pojave - kaže prof. Vince te podsjeća na upozoravajuće simptome. - Simptomi počinju obično kao probavni simptomi, nekakva mučnina i povraćanje, gubitak apetita, djeca su obično imala i proljev, temperaturu, a neka su imala čak i respiratorne simptome. I onda se nakon toga primijeti da djeca požute, što je obično alarm da se ode liječniku.
Oboljela djeca se hospitaliziraju - Zasad se nije pronašlo antivirusno sredstvo ni za ovaj hepatitis te je, kao i kod hepatitisa A, preporuka mirovanje i praćenje jetrene funkcije. S obzirom na to da je nekolicina djece čak završila na transplantaciji, djeca se hospitaliziraju i prati se funkcija jetre. Ako bude definitivno dokazano da je uzročnik virus - kaže prof. Vince. - Interesantno je zašto je tako veliki broj homogenih i najbolje obrađenih slučajeva zabilježen baš u Engleskoj. Naime, u Engleskoj ih je prijavljeno 116, a drugdje po desetak ili samo sporadično i ne uklapaju se svi točno u tu dijagnozu - da su djeca bila prethodno posve zdrava, da nisu imala neku autoimunu bolest, da su transaminaze bile iznad 500 te da su svi ovi drugi virusi hepatitisa negativni. Takvu najkoherentniju skupinu imaju upravo Englezi i postoji neki razlog zašto je baš tamo to buknulo, a to tek treba otkriti - kaže prof. Vince i dodaje da mi ovdje spremno čekamo i, što je najvažnije, pedijatri i infektolozi su informirani, tako da kod svake sumnje na ovaj oblik hepatitisa upućuju dijete tamo gdje treba. Hrvatska će i svoje slučajeve, ako ih bude bilo, prijavljivati ECDC-u, a prof. Vince kolegama preporučuje da pročitaju i prate sve novosti o tome i sve nove smjernice na stranicama ECDC-a, gdje se objavljuju kako se javljaju nove spoznaje te da se prema tome ravnaju.
do ranijeg razvoja popratnih stanja. No, unazad sedam godina ova ekonomistica uzima biološku terapiju za astmu koja joj je drastično promijenila život nabolje. - Moja kvaliteta života sada je 300 posto bolja nego prije sedam godina i na staroj terapiji. Fizički mogu znatno više, a kašalj je gotovo nestao. Šest godina sam kašljala bez prekida, danju i noću, najgore je bilo noću. Nemaš zraka, a bila sam i u fazi da nisam mogla govoriti, kapacitet pluća bio je 30 posto. Stalni uteg na leđima bila je i misao da će se nešto dogoditi, ali nemjerljivo je i neopisivo koliko toga sada mogu napraviti. Primjerice, mogu se uspeti stepenicama, što je ranije bilo nemoguće - kaže Margareta Gmajnić. Unazad sedam godina i dijabetes bolje kontrolira jer ima inzulinsku pumpu, a i uz nju joj je puno lakše živjeti s ovom bolesti.
Vidljivo poboljšanje - U djetinjstvu sam imala kronične bronhitise i to je u jednom trenutku eksplodiralo. Simptomi su se jako pogoršali, kašalj i gušenje su bili najgori. U bolnici je moja bolest odmah okarakterizirana kao teška astma i počela sam uzimati terapiju. Nije pokazala rezultat i počela sam s biološkom terapijom, koja se daje oboljelima od teške astme kada nijedan drugi lijek ne djeluje ili bolest napreduje, a i nuspojave liječenja. Bila sam među prvima koji su dobili biološku terapiju za astmu i odmah sam osjetila poboljšanje. Terapija se primjenjuje u injekcijama, jednom ili dvaput mjesečno, kao što je moja terapija sada. Nisam se bojala nuspojava, više sam nuspojava imala od lijekova koje sam uzimala za astmu prije biološke terapije. Dobila sam tešku osteoporozu i zaradila pet fraktura stopala zbog terapije kortikosteroidima, što je osnovna terapija u liječenju astme. No, velike količine kortikosteroida imaju nepovoljan učinak na kosti i to se meni dogodilo. Zato unutar biološke terapije tražimo bolju kombinaciju kako bih se oslobodila kortikosteroida s obzirom na dijabetes i smanjila rizike za druge bolesti. Primjerice, već se suočavam s mrenom na oba oka i neuropatijom kojoj su kumovali dijabetes i kortikosteroidi. Sada sam tri mjeseca na četvrtom biološkom
Glavna sestra dnevne bolnice Zavoda za alergijske i opstruktivne bolesti pluća Klinike za plućne bolesti Jordanovac Ivana Rubil tajnica je novoosnovane udruge "Udah života", koja okuplja oboljele od astme i KOPB-a
lijekom, a jedina sam i koja je primila dva biološka lijeka istovremeno. Osim frakture stopala, što se dodatno zakompliciralo zbog dijabetesa, umalo sam ostala i bez palca na nozi, dobila sam strije, imam probleme s kožom, ali još ne mogu bez kortikosteroida, no nadam se da će nova biološka terapija koju primam dati rezultat - kaže Margareta. Aktivna je koliko joj zdravlje dopušta, pazi na prehranu, no, nažalost, morala je u invalidsku mirovinu. Uza sve to zaradila je i koronu prošle jeseni, ali, srećom, bez posljedica. - Od simptoma sam osjetila samo gubitak okusa i mirisa, drugih simptoma nisam imala. Među prvima sam se cijepila, u kontroliranim uvjetima, u prvom redu kako bih zaštitila starije roditelje. Iako sam ja u rizičnoj skupini, nije me bilo strah. Disciplinirana sam i pribrana, ne paničarim u takvim situacijama, a imam iskustva sa svojim bolestima i imam povjerenja u liječnike - kaže Margareta. Podržala je i rad novoosnovane udruge "Udah života" koja okuplja oboljele od astme i KOPB-a. Tajnica udruge i glavna sestra dnevne bolnice Zavoda za alergijske i opstruktivne bolesti pluća Klinike za plućne bolesti Jordanovac Ivana Rubil, dipl. m. s., kaže da će aktivnosti udruge biti usmjerene na podizanje svijesti o astmi i snižavanje kriterija za dobivanje biološke terapije.
Spasonosna terapija Pulmologinja Mirna Vergles, dr. med., iz KB-a Dubrava ističe da su inhalacijski kortikosteroidi osnovni lijek u liječenju astme. Oni svojim protuupalnim djelovanjem smanjuju podražljivost dišnog puta i omogu-
ćuju postizanje kontrole nad bolesti. Njima se dodaju lijekovi koji, kada se udahnu, prošire suženi dišni put i tako omoguće bolje strujanje zraka i olakšavaju tegobe. - No, manji postotak oboljelih ima takav oblik bolesti da usprkos svoj terapiji ne uspijevaju postići kontrolu nad bolesti. Oni stalno imaju simptome, ograničeni su u većini aktivnosti i gotovo im je nemoguće normalno živjeti i raditi. Imaju pogoršanja zbog kojih ne spavaju noću, guše se, često se javljaju u hitne službe i liječnicima obiteljske medicine. U tim situacijama primaju puno veće doze kortikosteroida, kada oni imaju i brojne nuspojave. Za tu najtežu skupinu bolesnika danas postoji bolji izbor. To je biološka terapija, čije je djelovanje usmjereno prema blokiranju tvari i molekula važnih za aktivnost bolesti. Jednom kada se te molekule blokiraju, astma se i kod ovih bolesnika dovodi pod nadzor. Za njihovo propisivanje najvažnija je ispravna i iscrpna obrada bolesnika kako bismo bili sigurni da je baš on kandidat za takav lijek - kaže dr. Vergles. Astma je jedna od najčešćih kroničnih plućnih bolesti, a broj novodijagnosticiranih iz godine u godinu raste. - Još je uvijek rašireno razmišljanje o astmi kao tipičnoj bolesti dječje dobi. To je vjerojatno jedan od razloga zašto se dijagnoza astme u odrasloj dobi ponekad postavlja sa zakašnjenjem. Neovisno o dobi bolesnika postoje tipični simptomi kod kojih bi uvijek trebalo posumnjati na astmu - kašalj, vrlo često suh i nadražajni, nedostatak zraka koji se pogoršava u fizičkoj aktivnosti, noćna buđenja zbog poteškoća s disanjem te čujno disanje nalik na zviždanje. Uz ove simptome postoje pridruženi faktori u anamnezi koji astmu kao uzrok tegoba čine vjerojatnijom, npr. pridružene alergije na inhalacijske alergene, bolest sinusa i promjene na koži karakteristične za atopijski dermatitis - kaže dr. Vergles. Astmu karakterizira varijabilnost plućne funkcije i dijagnoza se postavlja testovima kojima se ta varijabilnost nastoji dokazati. To su testovi koji mjere plućnu funkciju i protok zraka kroz dišne puteve.
KAŠLJALA SAM BEZ PREKIDA, NAJGORE JE BILO NOĆU. NEMAŠ ZRAKA, A BILA SAM I U FAZI DA NISAM MOGLA GOVORITI, KAPACITET PLUĆA BIO JE 30 POSTO. STALNI UTEG NA LEĐIMA BILA JE I MISAO DA ĆE SE NEŠTO DOGODITI, KAŽE MARGARETA GMAJNIĆ
Dostupnost liječenja - Najčešće izvođeni test, iako ne i jedini, jest spirometrija. Moguće ju je proširiti i bronhodilatacijskim testom. Riječ je o testu na kojem nakon izvedene spirometrije bolesnik udahne lijek koji širi dišne puteve te nakon kraćeg vremena ponovi spirometriju. Dva se nalaza uspoređuju kako bi se objektivizirala promjenjivost plućne funkcije. Testovi su većinom jeftini, bezbolni, brzi i relativno lagani za izvođenje. No, ponekad za bolesnike s tegobama dišnog sustava znaju biti izazov u izvođenju. Osim toga, zahtijevaju prisutnost vrlo educiranog medicinskog osoblja koje je upućeno u ispravnu tehniku izvođenja te uskoro specijaliziranih liječnika koji izvedenu pretragu znaju adekvatno očitati. To je ujedno jedan od razloga zbog kojega dijagnostički postupci nisu svima uvijek jednako dostupni. Simptomi kojima se astma najčešće prezentirati vrlo su slični za većinu respiratornih bolesti. Stoga je ponekad postavljanje ispravne dijagnoze izazov. Vrlo sličnu prezentaciju ima i kronična opstruktivna plućna bolest te se ponekad među ovom skupinom bolesnika za neko vrijeme otkriju bolesnici s astmom. Uz to, astmatičari se nalaze i među pacijentima koji zbog alergije kod nadležnog obiteljskog liječnika često primaju kortikosteroide, u tabletama ili injekcijama. Oni se znaju skrivati i u skupini pacijenata koji zbog ponavljajućih bronhitisa učestalo dobivaju antibiotik - ističe dr. Vergles.
Darko Tomaš/CROPIX
Akademik Željko Reiner, predsjednik Hrvatskog društva za aterosklerozu
Normalne vrijednosti kolesterola u krvi - JESU LI JEDNAKE ZA SVE?
Normalna vrijednost kolesterola za zdravog pojedinca je manje od 5 mmol/L (ukupni), LDL kolesterol manji od 3 mmol/L, a HDL veći od 1-1,5 mmol/l. Svaka vrijednost iznad toga i kod zdravog pojedinca potiče nakupljanje kolesterola u stijenci krvne žile. Međutim, bolesnici koji imaju koronarnu bolest srca i oni s hipertenzijom ili šećernom bolesti imaju oštećene krvne žile te za njih ciljne vrijednosti kolesterola trebaju biti niže jer je puno veća vjerojatnost nastanka nakupina - plakova u žilama. Bolesnici s porodičnom hiperkolesterolemijom liječenjem bi morali postići LDL kolesterol manji od 1,8 mmol/l. Međutim, ističe akademik Reiner, potrebno je naglasiti da se ta ciljna vrijednost LDL kolesterola odnosi samo na one bolesnike s porodičnom hiperkolesterolemijom koji nemaju ni jedan drugi čimbenik rizika za kardiovaskularne bolesti niti imaju dokazane aterosklerotičke promjene bilo kojih arterija, što je vrlo rijetko. Ako bolesnik s porodičnom hiperkolesterolemijom ima dokazane aterosklerotičke promjene bilo kojih arterija ili je preživio infarkt miokarda ili ishemijski moždani udar, dobio je stent, ima anginu pektoris i sl. ili pak ima još neki čimbenik rizika za kardiovaskularne bolesti (šećernu bolest, povišeni krvni tlak, puši, ili ima zatajenje bubrega), mora liječenjem postići koncentraciju LDL kolesterola manju od 1,4 mmol/l. Ako je osoba zdrava i ima mali rizik za kardiovaskularne bolesti, nešto viša razina kolesterola u krvi može se pokušati korigirati promjenom prehrambenih navika - smanjenje crvenog mesa, pržene hrane, smanjenje zasićenih unosa masti iz mlijeka i mliječnih prerađevina, izbjegavati maslac, vrhnje, punomasne sireve... Međutim, ako je netko u visokom ili vrlo visokom riziku za srčano-žilne bolesti, ciljna vrijednost kolesterola mora biti mnogo niža i nije ju moguće postići samo uz promjenu prehrane te se uvode lijekovi koji snižavaju razinu kolesterola. Nekima će pomoći i dodatak crvene riže u prehranu. Naime, crvena riža bogata je monakolinom-K, spojem koji ima efekt kao i lijekovi statini koji se koriste u snižavanju kolesterola, ali mnogo blaži. No, važno je naglasiti da nema smisla kombinirati crvenu rižu s terapijom statinima. Reiner, što uz generalno nezadovoljavajuću kontrolu masnoća u krvi u Hrvatskoj, tek jedan posto oboljelih od te bolesti zna za svoje stanje. Stoga se već dugo nastojala uvesti rana detekcija nasljedne hiperkolesterolemije, jer kao i općenito kod povišene razine kolesterola u krvi najčešće nema vidljivih znakova. Zato se redovito praćenje kolesterola savjetuje svima.
Uloga kolesterola
Kolesterol nam je potreban za izgradnju stanične membrane svake stanice u tijelu, za probavu hrane sintezom žučnih kiselina, sudjeluje u stvaranju spolnih hormona, hormona nadbubrežne žlijezde, potreban je za apsorpciju vitamina topivih u mastima. Međutim, prevelike razine - povišen LDL kolesterol, a smanjen HDL kolesterol - predstavljaju značajan rizik za razvoj koronarne bolesti srca, infarkta srca, aterosklerotičke bolesti perifernih arterija i ishemijskog moždanog udara.
Kolesterol proizvodi jetra, ali se dodatno unosi u organizam i prehranom životinjskog porijekla. Ne djeluje na sve jednako, ali pozornost trebaju obratiti oni koji imaju bolesti koje dodatno oštećuju stijenke krvnih žila ili životne navike koje stvaraju plodnije tlo za taloženje kolesterola - visoki krvni tlak, pušenje, šećerna bolest, bubrežna bolest, obiteljska sklonost moždanom ili srčanom udaru, debljina, iako povišen kolesterol nerijetko imaju i mršavi i vitki ljudi. Oni s niskim rizikom za razvoj kardiovaskularnih bolesti mogu niski rizik i održati zdravim životnim navikama, odnosno da ne puše, da su tjelesno aktivni i da se uravnoteženo hrane s mnogo povrća, voća i cjelovitih žitarica. Oni koji imaju veći rizik, odnosno već imaju aterosklerotsku bolest, šećernu bolest, kroničnu bolest bubrega, obiteljsku hiperkolesterolemiju i sl., niske ciljane vrijednosti LDL kolesterola mogu postići lijekovima. Ali, naravno, i njima se savjetuje zdrava prehrana i zdravi životni stilovi.
Kada se propisuju lijekovi - Danas imamo na raspolaganju niz lijekova za povećani LDL kolesterol pa se njima, uz sve ostale mjere liječenja, uspješno može spriječiti
Prim. dr. Ines Balint, predsjednica Povjerenstva za primarnu zaštitu Hrvatske liječničke komore
Damir Krajač/CROPIX
Naši pacijenti su naši partneri. Liječenje zahtijeva individualni pristup, a odgovornost za ishode je zajednička, kako liječnika tako i bolesnika
nastanak kobnih bolesti srca i krvnih žila. Pri tome je ključno postići one ciljne vrijednosti LDL kolesterola koje će štititi od životno ugrožavajućih kardiovaskularnih događaja - kaže akademik Reiner.
Usprkos brojnim dokazima da hipolipemici smanjuju kardiovaskularni rizik, mnogi pacijenti ostaju i dalje u visokom riziku. Postoje brojni razlozi za to, a neki od njih su: negativan stav prema liječenju hiperlipidemija statinima, uvjerenost kako korist od liječenja ima samo farmaceutska industrija, želja da se isključivo prirodnim metodama utječe na smanjenje vrijednosti LDL kolesterola i povišenje HDL kolesterola te neznanje. Liječenje treba biti doživotno, stoga i suradljivost pacijenta tijekom liječenja opada. Motivacija, stalna kontrola i nadzor liječnika potrebni su kako bi suradljivost u dugotrajnom liječenju bila što bolja. Od svih tih razloga treba izdvojiti činjenicu da je ustrajnost u uzimanju lijekova općenito niska. Lijek se mora uzimati doživotno, svaki dan. Pojava nuspojava, neadekvatno doziranje lijeka (strah od velikih doza) i različiti pristupi pacijenata liječenju dio su razloga zašto se ne postižu zadane vrijednosti usprkos liječenju.
Prim. dr. Ines Balint, predsjednica Povjerenstva za primarnu zaštitu Hrvatske liječničke komore, naglasila je važnost međusobnog povjerenja liječnika obiteljske medicine i bolesnika. - Na konferenciji smo se mogli uvjeriti koliko je jednostavna krvna pretraga kojom se ustvrđuje kardiovaskularni rizik. Takve akcije i preventivni programi trebali bi se implementirati u svakodnevni rad liječnika jer se time educiraju i pacijenti. Liječenje zahtijeva individualni pristup, a odgovornost za ishode je zajednička, kako liječnika tako i bolesnika - poručila je prim. dr. Ines Balint. Sudionici kongresa Futur Z imali su priliku za stručnu procjenu vlastitog kardiovaskularnog rizika u mobilnoj ordinaciji Nulto mišljenje. Iz mjerenja vrijednosti kolesterola, kao ključnog rizičnog čimbenika za kardiovaskularne bolesti, koji se u praksi još uvijek nedovoljno prati i prepoznaje, te ispunjavanja upitnika o kardiovaskularnom riziku na www.cuvarisrca.hr vidljivo je kako je gotovo svaka treća osoba imala povišeni ukupni kolesterol.
Kolesterol i visoki tlak
Visoki krvni tlak je uz kolesterol također važan faktor koji nepovoljno utječe na zdravlje srca i žila. I to je, kao i povišeni kolesterol, podmukla bolest koja godinama ne mora pokazivati nikakve simptome. Tek kada se manifestiraju oštećenja na raznim organima, najčešće na srcu, mozgu, bubrezima ili očima, zamijete se i visoke vrijednosti krvnog tlaka.
Normalna vrijednost krvnog tlaka je 120/80 mmHg. S godinama zbog starenja vrijednosti krvnog tlaka postaju nešto više, no ne više od 140/90 mmHg, što se smatra gornjom vrijednosti normalnog krvnog tlaka. Dijagnoza povišenoga krvnog tlaka postavlja se kada izmjerene vrijednosti nekoliko puta prelaze graničnu vrijednost od 140/90 milimetara stupca žive (mmHg). Gotovo trećina odrasle populacije ima povišeni krvni tlak, međutim više od polovice to ne zna, a pola onih koji znaju da imaju povišeni tlak ne poduzimaju ništa, odnosno niti se liječe medikamentima, niti mijenjaju štetne životne navike poput smanjenja konzumacije soli. Svjetska zdravstvena organizacija procjenjuje da je nepravilna prehrana odgovorna za oko 50 posto slučajeva hipertenzije, tjelesna neaktivnost za oko 20 posto i pretilost za oko 30 posto svih hipertenzija. Akademik Bojan Jelaković, predsjednik Hrvatskog društva za hipertenziju, naglašava kako je u Hrvatskoj zamjetan prevelik unos soli hranom. Uz smanjenje soli, treba se hraniti uravnoteženo, prestati pušiti i piti alkohol, redovito se kretati i održavati optimalnu tjelesnu masu. Isto tako važno je redovito kontrolirati krvni tlak - barem jednom godišnje, a kod povišenog tlaka redovito uzimati lijekove prema preporuci liječnika.
Usprkos napunjenih 68 godina Mirko Štrljić nije ni pomišljao na mirovinu, a uz neslomljivu volju za poslom i radom dane je ispunjavao svojim hobijima te druženjem s obitelji i prijateljima. Međutim, sve se promijenilo prošle godine, kada je u samo nekoliko mjeseci počeo osjećati dotad nepoznate simptome - teško disanje, veliki umor i napor pri svakom pokretu, sve uobičajene radnje kao što su hodanje, tuširanje i odijevanje postale su pravi izazov. Nakon što je u mjesec dana izgubio više od 13 kilograma te zbog nagle slabosti završio u KBC-u Sestre milosrdnice u Zagrebu, liječnici su odmah posumnjali na probleme sa srcem i obavili niz pretraga. Dijagnoza je stigla relativno brzo, a Mirku i njegovoj supruzi Savki bila je zastrašujuća - ATTR-CM, rijetka bolest koja pogađa srce.
Punog naziva transtiretinska amiloidna kardiomiopatija (transtiretinska amiloidoza), izaziva zadebljanje srčanih stijenki uslijed taloženja štetnih vlakana amiloida koja nastaju zbog pogrešnog smatanja proteina transtiretina u jetri. Transtiretinska amiloidoza je rijetka i složena bolest, koja je nedovoljno poznata ne samo široj javnosti nego i medicinskim stručnjacima, što je jedan od razloga kasnog dijagnosticiranja. To je po život opasna bolest koja zahvaća srce i izaziva njegovo zatajenje, a može biti nasljedna ili povezana sa starenjem. Ako je povezana sa starenjem, najčešće pogađa starije od 60 godina, a ako je uzrokovana mutacijom gena, nasljeđuje se od roditelja i prvi simptomi se javljaju između 40. i 50. godine. Procjenjuje se da transtiretinsku amiloidozu u Hrvatskoj ima oko 150 osoba, a samo je kod desetero dijagnosticirana. Mirko Štrljić jedan je od njih. Trenutačno njegovo srce radi s 59 posto kapaciteta, ali, uz drastičan gubitak kilograma, osjeća i mnoge druge simptome - trnce u rukama i nogama, bolove u leđima, gušenje, probleme sa stolicom, živcima... Kardiolog ga je uputio u Hrvatski savez za rijetke bolesti, uz informaciju da lijek za Mirkovo stanje postoji, ali jedna doza košta 90.000 kuna, a bolnica u okviru bolničkog proračuna ne može izdvojiti novac
RTL Mirkova je bolest izuzetno brzo napredovala, tako da su obične svakodnevne radnje kao što su hodanje, tuširanje, odijevanje, penjanje po stepenicama postale jako teške
MIRKO ŠTRLJIĆ (68) JEDAN JE OD DESET PACIJENATA S POTVRĐENOM DIJAGNOZOM RIJETKE I FATALNE BOLESTI SRCA KOJI ČEKA TERAPIJU KOJA MU MOŽE PRODUŽITI ŽIVOT. IAKO MU SRCE TRENUTNO RADI SA SAMO 59 POSTO KAPACITETA, NIJE IZGUBIO VOLJU I HRABROST DA SE BORI ZA ŽIVOT
za liječenje jer lijek još nije na listi HZZO-a, ali je u postupku odobravanja. Nažalost, HZZO je već nekoliko puta odgađao odluku o njegovu uvrštavanju na listu, što oboljelima i njihovim obiteljima jako teško pada. Dok čeka lijek, Mirko Štrljić čini sve kako bi usporio progresiju bolesti - promijenio je prehranu, još uvijek radi, a supruga mu je velika potpora u borbi za život. - Idemo dan po dan. Čovjek ima strpljenja do neke granice, ali kad znaš da postoji lijek, a nije ti omogućeno liječenje, to je teško i nepravedno. Ja želim za svog supruga jednako pravo na liječenje kao što imaju i drugi, ne želimo biti građani drugog reda - kaže Savka Štrljić. HZZO će odluku o uvrštenju lijeka ponovno razmatrati sredinom lipnja. Oboljeli se nadaju pozitivnom ishodu jer, kako kaže Savka Štrljić, terapija oboljelima od transtiretinska amiloidne kardiomiopatije doslovno znači život. Kardiolozi pojašnjavaju o kakvoj je bolesti riječ.
Dva oblika bolesti
Simptomi transtiretinske amiloidne kardiomiopatije (ATTR-CM) često su slični kao i kod drugih uzroka srčane slabosti pa se na ovu po život opasnu i relativno rijetku bolest nedovoljno misli, zbog čega često ostaje neprepoznata ili se prekasno dijagnosticira. - To je vrsta amiloidoze, grupe bolesti koju karakterizira stalno taloženje štetnih amiloidnih vlakana u različitim organima uzrokujući poremećaj u njihovu radu. Dva su tipa ove bolesti: nenasljedni i nasljedni. Zapravo većina slučajeva ATTR-CM nije nasljedna. Ovi bolesnici uglavnom su muškarci stariji od 60 godina. Imaju simptome slabijeg rada srca (srčano zatajivanje) i poremećaj srčanog ritma (najčešće
Privatna arhiva
Prof. dr. sc. Maja Čikeš, kardiologinja u KBC-u Zagreb
fibrilaciju atrija). Mnogi će se godinama prije pojave srčanih simptoma žaliti na utrnutost, trnce i slabost u objema šakama i rukama, tj. simptome sindroma karpalnog tunela. Kad već nastupi zatajivanje srca, ubrzano će se umarati, osjećati nedostatak zraka u naporu i u ležećem položaju, oticanje, a poremećaj srčanog ritma osjetit će kao nepravilni i/ili ubrzani rad srca. Nasljedni oblik bolesti podjednako pogađa muškarce i žene, većinom u dobi od 50 godina. Zbog genetske podloge bolesti često se saznaje za postojanje osoba sa sličnim problemima u istoj obitelji. Bolesnici imaju simptome oštećenja srca (srčano zatajivanje, poremećaj srčanog ritma), ali i različite simptome oštećenja perifernog i autonomnog živčanog sustava poput proljeva, zatvobrzo napreduje i uzrokuje zatajenje srca. - Prosječno vrijeme preživljenja od postavljanja dijagnoze je od 2,5 do četiri godine. Bolesnici umiru najčešće zbog zatajivanja srca, infekcija ili gubitka tjelesne težine. Neprepoznavanje ove bolesti na vrijeme i nepostojanje adekvatne terapije imaju velik utjecaj na lošu prognozu bolesti. S porastom svijesti liječnika te razvojem novih terapija za ove bolesnike rastu i mogućnosti i očekivanja boljih ishoda. ATTR, odnosno ATTR-CM kronična je bolest. Težina bolesti, tj. težina oštećenja organa, ali i odgovor na liječenje, ovisi o trajanju bolesti i vrsti mutacije gena - pojašnjava prof. dr. sc. Boško Skorić.
Genetsko testiranje
Sumnja na transtiretinsku amiloidnu kardiomiopatiju postavlja se na temelju tegoba. Taloženje amiloidnih vlakana u srcu uzrokuje zadebljanje srčanih stijenki uz gubitak njihove elastičnosti, ali i dodatne specifične promjene koje iskusni dijagnostičar može prepoznati. Iako pripada u skupinu rijetkih bolesti, dijagnosticiranje bolesnika je dobro postavljeno, a provodi ga multidisciplinarni tim liječnika sastavljen od kardiologa, neurologa, gastroenterologa i hematologa uz pomoć najmodernijih metoda kao što su scintigrafija kostiju, napredna ehokardiografija i magnetska rezonancija srca. Nakon što se dokaže ATTR-CM, obavlja se daljnje genetsko testiranje kako bi se razlikovala nasljedna od nenasljedne varijante bolesti, što je važno za daljnje liječenje, ali i za genetsko savjetovanje bolesnika. Naime, bliski članovi obitelji kao što su roditelji, braća, sestre i djeca imaju 50-postotnu vjerojatnost za posjedovanje odgovornog gena, stoga je detektiranje bolesti kod jednog člana indikator za njeno prepoznavanje unutar obitelji. U Hrvatskoj do sada velika većina dijagnosticiranih bolesnika
ra, mučnine, napuhnutosti, osjećaja rane sitosti, zatim utrnutost, trnci i slabost u šakama, rukama, nogama i stopalima, bol u leđima, omaglica ili nesvjestica prilikom ustajanja iz ležećeg ili sjedećeg položaja, spontano puknuće tetive mišića bicepsa na rukama, nemogućnost zadržavanja mokraće... - pojašnjava prof. dr. sc. Boško Skorić, dr. med., kardiolog u KBC-u Zagreb.
Loša prognoza
Od desetero dijagnosticiranih u Hrvatskoj samo dvoje se liječi, i to na teret bolničkih proračuna, ostali čekaju uvrštenje lijeka koji bi usporio progresiju bolesti na listu HZZO-a i financiranje iz zdravstvenog osiguranja. Neliječena bolest ima lošu prognozu, odnosno bolest vrlo
