CAPÍTULO 4. CIRUGÍA DEL CÁNCER COLORRECTAL
ÍNDICE I. Objetivos de aprendizaje II. Contenido 1. Tumor primario 1.1. Anatomía del colon y recto 1.2. Conceptos básicos de la cirugía oncológica 1.3. Técnicas quirúrgicas 1.3.1. Colon 1.3.2. Recto 1.4. Cáncer colorrectal complicado
2. Metástasis 2.1. Conceptos básicos de la cirugía de metástasis 2.2. Cirugía de metástasis hepáticas 2.3. Cirugía de metástasis pulmonares 2.4. Cirugía de metástasis en otras localizaciones
III. Mensajes clave IV. Cuestionario de autoevaluación V. Bibliografía
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I. Objetivos del aprendizaje Al finalizar este capítulo, entenderá los principios básicos de la cirugía del cáncer de colon y de recto. Sabrá distinguir entre cirugía con intención curativa y paliativa. Conocerá las diferencias entre la cirugía del tumor primario y la cirugía de las metástasis. En lo referente al tumor primario, aprenderá las distintas técnicas quirúrgicas que se emplean para la extirpación de la neoplasia y de los ganglios regionales. Sabrá porque, en ocasiones, también es necesario resecar estructuras u órganos vecinos. Tendrá información relevante sobre que es el cáncer complicado y los objetivos que tiene que cumplir la intervención quirúrgica en estos casos. En cuanto a las metástasis, conocerá las razones por las que la resección de lesiones metastáticas puede ser curativa, los órganos donde suelen asentar, los criterios de selección de los pacientes y los resultados de las metastasectomías, medidos en tasas de supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad. También sabrá identificar en un escáner una metástasis pulmonar o hepática y distinguirla del parénquima sano.
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II. Contenido Actualmente la resección quirúrgica constituye la base fundamental del tratamiento con intención curativa del cáncer colorrectal, pero no todos los pacientes son candidatos a la cirugía. Desde el punto de vista de la resecabilidad (es decir, la posibilidad de extirpar completamente el tumor), los cánceres se clasifican en: tumores localizados (se pueden extirpar) tumores extendidos a nivel loco-regional (el cáncer infiltra estructuras vecinas y, por eso, en ciertas ocasiones es irresecable) con metástasis a distancia (el cáncer está extendido a otros órganos como el hígado o el pulmón). Las metástasis hepáticas o pulmonares son susceptibles de cirugía radical únicamente si se cumplen una serie de criterios (que se definen en el apartado de Cirugía de metástasis). Por tanto, el tratamiento quirúrgico de cualquier cáncer puede tener dos “intenciones”: Intención curativa: la cirugía se realiza para intentar eliminar toda la enfermedad neoplásica y curar al paciente Intención paliativa: la cirugía se realiza para intentar aliviar los síntomas que produce el tumor (por ejemplo: resolver una obstrucción intestinal), pero no puede extirpar todo el cáncer porque es irresecable.
1. TUMOR PRIMARIO La cirugía con intención curativa consiste en la extirpación completa del tumor primario y los ganglios regionales. En los casos de infiltración de órganos vecinos, como los ovarios o la vejiga, éstos se extirpan parcial o completamente según sea preciso para obtener márgenes libres de tumor. La intervención suele realizarse mediante una laparotomía abierta, aunque en algunos casos se puede abordar por vía laparoscópica. 1.1. Anatomía de colon y recto El colon y el recto son la parte final del tracto digestivo. Son órganos huecos, alargados, con forma de tubo. El colon comunica el intestino delgado con el recto que, a su vez, termina en el ano. En el colon se distinguen varias partes: colon derecho o ascendente, colon transverso, colon izquierdo o descendente y sigma. La zona de transición entre el colon y el recto se denomina unión recto-sigma. El colon se encuentra próximo a otros órganos abdominales como el hígado, el estómago y el bazo. El recto se subdivide en tercio superior, medio e inferior. El recto está cerca de la próstata, la vejiga, el útero y los ovarios.
Colon transverso Colon descendente Colon ascendente Sigma
Figura 1. Anatomía del colon y el recto
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1.2. Conceptos básicos de la cirugía oncológica El objetivo del tratamiento quirúrgico es la extirpación del tumor primario, los ganglios regionales y cualquier otra extensión locorregional que haya podido producirse, sin provocar diseminación tumoral, y proporcionando la mejor calidad de vida posible al paciente. 1.3. Técnicas quirúrgicas Se debe hacer la distinción entre el cáncer de colon y el cáncer de recto, porque presentan diferentes comportamientos biológicos en cuanto a su tendencia, a la recurrencia local y a la diseminación a distancia. El colon es predominantemente intraperitoneal. Tiene cierta movilidad, lo que facilita su resección con márgenes amplios y, por esa razón, la recurrencia local es infrecuente. La diseminación será principalmente a distancia, sobre todo en el hígado, seguido del peritoneo y pulmones.
El recto, por el contrario, es extraperitoneal y se encuentra en el marco óseo pélvico. Todo ello dificulta la resección tumoral con márgenes amplios y presenta una mayor tendencia a la recurrencia local en la pelvis.
1.3.1. Colon La colectomía consiste en la resección del colon. La técnica quirúrgica varía según la localización del tumor (figuras 2 y 3). Las principales técnicas quirúrgicas son: a) Hemicolectomía derecha (resección del colon derecho) b) Colectomía transversa (resección del colon transverso) c) Hemicolectomía izquierda (resección del colon izquierdo) d) Sigmoidectomía (resección del sigma) e) Colectomía subtotal (resección de todo el colon, pero no del recto) f) Colectomía total (resección de todo el colon y del recto)
Tumor
Figura 2. Hemicolectomía derecha
Tumor
Figura 3. Hemicolectomía izquierda
La linfadenectomía es la resección de los ganglios linfáticos pericólicos o perirrectales. La extensión de la linfadenectomía depende de las características anatómicas del paciente y de la localización del tumor. La ileostomía y la colostomía consisten en abocar el intestino delgado (ileostomía) o el colon (colostomía) a la piel del abdomen para que las deposiciones salgan al exterior. Pueden ser provisionales o definitivas según el tipo de resección realizado. Resección de estructuras u órganos vecinos: La extirpación del útero, ovarios, parte del estómago o del hígado, de la vejiga urinaria, de la pared abdominal, o de otras estructuras es necesaria, en ocasiones, para poder extirpar todo el tumor. Sin embargo, no siempre es posible.
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1.3.2. Recto Anatómicamente el recto se divide en 3 partes: tercio superior (10 a 15 cm del margen anal), medio (5 a 10 cm del margen anal) e inferior (hasta 5 cm). Se consideran tumores rectales los que están situados a una distancia igual o inferior a 15 cm del margen anal. Los cánceres que asientan en el tercio superior del recto se intervienen practicando una resección anterior, que consiste en la extirpación del sigma junto con la unión rectosigmoidea y la porción del recto donde asienta el tumor, respetando un margen distal sano > 2 cm. Los del tercio medio se beneficiarán, en su mayoría, de una resección anterior baja, y sólo aquellos cánceres en que no se pueda mantener los 2 cm. de margen de tejido sano distal al tumor, entre éste y el esfínter anal, serán candidatos a la resección del recto y el ano por vía combinada abdómino-perineal, técnica que se conoce como amputación abdomino-perineal. En los del tercio inferior suele ser difícil conseguir una resección anterior ultrabaja, en la que se anastomosa directamente el colon con el canal anal, por lo que en muchos casos es necesario optar por realizar una amputación abdomino-perineal.
1.4. Cáncer colorrectal complicado Las complicaciones más frecuentes del cáncer colorrectal son la obstrucción, la perforación y la hemorragia. Son más frecuentes en tumores de larga evolución y en estadios avanzados. El carcinoma colorrectal complicado obliga a realizar la cirugía sin haber completado previamente las pruebas diagnósticas de “estadiaje” de la enfermedad. En estos casos el tratamiento quirúrgico comprende dos aspectos fundamentales: la evaluación de la extensión del tumor y el tratamiento de la lesión neoplásica propiamente dicha.
Para evaluar el grado de extensión de la enfermedad se debe realizar una revisión minuciosa de toda la cavidad abdominal, con toma de biopsias de las zonas sospechosas y del líquido ascítico para su estudio citológico posterior.
En cuanto al tumor propiamente dicho, se intentará resecar con márgenes lo más amplios posible y, a continuación, se restablecerá el tránsito mediante anastomosis si las condiciones locales (contaminación fecal, peritonitis,...) y/o generales del paciente lo permiten. En caso contrario, se realizará una colostomía transitoria o definitiva (operación de Hartman). Si la gran extensión del tumor impide que sea extirpado, la cirugía será paliativa, para evitar la obstrucción intestinal, mediante una colostomía.
Figuras 4 y 5. Rx de abdomen. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
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2. METÁSTASIS A DISTANCIA 2.1. Conceptos básicos de la cirugía de metástasis El cáncer colorrectal es uno de los pocos tumores en los que la resección de metástasis puede ser curativa. Esto se debe a la historia natural de la enfermedad: el cáncer de colon produce metástasis en el hígado en una primera etapa y, transcurrido un tiempo más o menos largo, se disemina a otros órganos. Con las metástasis pulmonares ocurre algo similar. Por ejemplo, el cáncer de recto puede diseminarse directamente al pulmón sin pasar por el filtro hepático y las metástasis permanecen localizadas allí durante un periodo de tiempo variable. Esta característica de afectación metastática por “etapas” es lo que permite que un porcentaje de pacientes con cáncer colorrectal se curen después de cirugía radical de metástasis.
Existen una serie de criterios (criterios de resecabilidad) para considerar a un paciente candidato a la metastasectomía (hepática o pulmonar): - Posibilidad de realizar una resección completa de las metástasis - Tumor primario resecado o resecable - Adecuada reserva funcional del hígado o del pulmón tras la intervención - Ausencia de enfermedad a otros niveles, salvo que sea resecable - No existir contraindicación para una cirugía mayor
En la evaluación preoperatoria se aconseja realizar: Analítica (hemograma, bioquímica y estudio de coagulación) Antígeno carcinoembrionario (CEA) Colonoscopia (si no se ha realizado en los últimos 6-12 meses) Escáner tóraco-abdominal + pélvico (pélvico en tumores rectales) (CT TAP) Resonancia magnética (RM), o incluso angiografía, en metástasis hepáticas de localización compleja La Tomografía de Emisión de Positrones (PET) se emplea cada vez más para complementar los hallazgos del escáner.
2.2. Cirugía de metástasis hepáticas Aproximadamente el 50% de los pacientes que han sido intervenidos por un cáncer colorrectal desarrollarán metástasis hepáticas. Del total de los pacientes con metástasis hepáticas, sólo el 20-30% podrá beneficiarse de la resección quirúrgica, único tratamiento curativo a largo plazo. Aunque la quimioterapia sistémica ha logrado en algunos estudios remisiones completas o prolongar la supervivencia, hay cierta unanimidad sobre que si la metástasis es resecable se debe operar. En caso de metástasis irresecables, se administrará quimioterapia neoadyuvante para intentar reducir el tamaño de las lesiones y transformarlas en resecables. Esto también es aplicable a las metástasis pulmonares (para más información, ver capítulo de Quimioterapia neoadyuvante). La supervivencia mediana de los pacientes con metástasis hepáticas oscila entre 4-12 meses, sin tratamiento (es decir, dejadas a su curso natural) y 12-20 meses con quimioterapia. La supervivencia global (SG) a 5 años es < 7% sin cirugía y 30-40% si se realiza resección completa de las metástasis. La supervivencia libre de enfermedad (SLE) a 5 años tras resección quirúrgica suele ser la mitad de la SG, es decir en torno al 15-20%. El resto de los pacientes están vivos a 5 años pero tendrán una recaída en el hígado, en los pulmones, en ambos órganos o en otras localizaciones.
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Hígado normal Metástasis hepáticas
Estómago Bazo
Figura 6. Metástasis hepáticas
La resección hepática dependerá de las características de las metástasis (localización, número y tamaño), pero las más habituales son: - las resecciones en cuña o resecciones atípicas para las pequeñas lesiones y - las resecciones regladas (hepatectomías) en las de más de 5 cm. o pequeñas mal situadas para resección en cuña.
Figura 7. Resección en cuña
Figura 8. Hepatectomía parcial
2.3. Cirugía de metástasis pulmonares La resección de metástasis pulmonares se realiza con menor frecuencia que la metastasectomía hepática, lo que es debido a que la diseminación pulmonar es menos habitual.
Corazón Pulmón normal Metástasis pulmonar
Figura 8. Metástasis pulmonar
La SG a 5 años después de resección de metástasis pulmonares es similar a la de cirugía de metástasis hepáticas, en torno al 30-40%. La SLE será del 15-20%.
2.4 Cirugía de metástasis en otras localizaciones En raras ocasiones, el cáncer de recto puede producir metástasis en el sistema nervioso central sin que exista diseminación a otros niveles. En ausencia de metástasis en otros órganos, y dependiendo de la localización en el cerebro, estas lesiones pueden ser candidatas a resección quirúrgica pero es necesario considerar individualmente cada paciente.
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III. Mensajes clave 1. La cirugía con intención curativa consiste en la extirpación completa del tumor primario y los ganglios regionales. Si existe infiltración de órganos vecinos, se intentará la extirpación parcial o completa de los mismos, según sea preciso, para obtener márgenes libres de tumor. 2. Se debe distinguir entre el cáncer de colon y el cáncer de recto porque presentan diferentes comportamientos biológicos en cuanto a su tendencia a la recurrencia local y a la diseminación a distancia. 3. La colectomía consiste en la resección del colon. Dependiendo de la localización, las principales técnicas quirúrgicas son hemicolectomía derecha, colectomía transversa, hemicolectomía izquierda, sigmoidectomía, colectomía subtotal y colectomía total. 4. La linfadenectomía es la resección de los ganglios linfáticos pericólicos o perirrectales. 5. Las técnicas quirúrgicas para el cáncer de recto son resección anterior (tercio superior), resección anterior baja (tercio medio), resección anterior ultrabaja (tercio inferior) o amputación abdomino-perineal (algunos de los tumores de tercio medio y muchos de los de tercio inferior) 6. Las complicaciones más frecuentes del cáncer colorrectal son la obstrucción, la perforación y la hemorragia. 7. Los criterios de resecabilidad de metástasis hepáticas o pulmonares son: posibilidad de realizar una resección completa de las metástasis, que el tumor primario esté resecado o sea resecable, adecuada reserva funcional del hígado o del pulmón tras la intervención, ausencia de enfermedad irresecable a otros niveles y que no hay contraindicación para una cirugía mayor. 8. La evaluación preoperatoria suele consistir en analítica, CEA, colonoscopia, CT TAP (y RM en algunos casos). El PET se emplea cada vez con mayor frecuencia para complementar los hallazgos del CT. 9. La SG a 5 años con la cirugía de metástasis hepáticas o pulmonares es cercana al 30-40% y la SLE a 5 años es, aproximadamente, del 15-20%. 10. En casos individualizados, está indicada la resección de metástasis cerebrales.
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IV. Cuestionario de autoevaluación 1. ¿Qué se entiende por cirugía con intención paliativa? a) La que se realiza para extirpar radicalmente el tumor b) La que se realiza para aliviar los síntomas que produce el tumor c) La que se realiza para resecar las metástasis pulmonares d) La que se realiza para resecar los cánceres de recto e) a y d son correctas 2. ¿En que consiste la cirugía radical del tumor primario? a) Solo en la extirpación del tumor del colon o del recto b) Solo en la extirpación de los ganglios regionales c) Solo en la extirpación de las estructuras vecinas infiltradas d) Todas las anteriores e) Ninguna de las anteriores 3. ¿Qué es la linfadenectomía? a) La resección del colon b) La resección de los ganglios linfáticos c) La resección de los órganos vecinos d) La resección de las metástasis e) Es una técnica radiológica especial
4. Si un cáncer asienta en el colon ascendente o colon derecho, la técnica quirúrgica será: a) Resección anterior b) Resección en cuña c) Sigmoidectomía d) Colectomía transversa e) Hemicolectomía derecha 5. Si un cáncer asienta en el tercio inferior del recto, la técnica quirúrgica puede ser: a) Resección anterior b) Resección anterior baja c) Resección anterior ultrabaja d) Amputación abdómino-perineal e) c y d 6. Las complicaciones más frecuentes del cáncer colorrectal son: a) Obstrucción b) Perforación c) Hemorragia d) Todas las anteriores e) Ninguna de las anteriores 7. ¿Qué pruebas se recomienda realizar antes de cirugía de metástasis hepáticas? a) Analítica, CEA, colonoscopia y CT TA o TAP b) Analítica, CEA, broncoscopia y CT TA c) Colonoscopia y ecografía abdominal d) Resonancia hepática únicamente e) PET exclusivamente 8. En cuanto a la cirugía de metástasis hepáticas ¿Qué afirmación es verdadera? a) Nunca se deben operar b) Siempre se deben operar c) Existen unos criterios para decidir si la cirugía de metástasis está indicada d) Solo se deben operar los pacientes menores de 40 años e) Solo se deben operar los pacientes menores de 50 años
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9. La supervivencia global a 5 años después de la resección de metástasis pulmonares es: a) 5-7% b) 15-20% c) 30-40% d) 60-80% e) 100% 10. ¿Qué otro lugar de metástasis puede ser susceptible de resección en casos muy individualizados? a) Los huesos b) El cerebro c) Las metástasis subcutáneas generalizadas d) Ninguna de las anteriores e) Todas las anteriores
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V. Bibliografía 1. Fazio VW. Primary therapy of carcinoma of the large bowel. World J. Surg. 15(5): 568-575; 1991. 2. Steup WH. Surgery for cancer of the colon and rectum. Ann Oncol 5(3): 91-95; 1994. 3. Hohenberger P. Colorrectal cancer-what is standard surgery?. Eur J Cancer 37 Suppl 7:S173-187; 2001. 4. Khalili TM, Fleshner P, Hiatt JR, et al. Colorrectal cancer: comparison of laparoscopic with open approaches. Dis Colon Rectum 41:832-838; 1998. 5. Franklin ME, Kazantsev GB, Abrego D, et al. Laparoscopic surgery for stage III colon cancer: long-term follow-up. Surg Endosc 14: 612-616.; 2000. 6. Geoghegan JG, Scheele J. Treatment of colorectal metastases. Br J Surg 86:158-169, 1999. 7. Valls C, Andía E, Sanchez A, et al. Helical CT in liver metastases from colorectal cancer: preoperative detection and assessment of resectability. Radiology 218:55-60; 2001. 8. Bipat S, van Leeuwen MS, Comans EF, et al. Colorectal liver metastases: CT, MR imaging, and PET for diagnosis-meta-analysis. Radiology 237(1):123-131; 2005. 9. Leonard GD, Brenner B, Kemeny NE: Neoadjuvant chemotherapy before liver resection for patients with unresectable liver metastases from colorectal carcinoma. J Clin Oncol 23:2038-2048, 2005. 10. Iizasa T, Suzuki M, Yoshida S, et al. Prediction of prognosis and surgical indications for pulmonary metastasectomy from colorectal cancer. Ann Thorac Surg 82 (1): 254-260; 2006. 11. Presicci PF, Veronesi G, D´Aiuto M, Spaggiari L. Long-term survival after salvage surgery for colorectal lung metastases. Ann Thorac Surg 79 (1): 325-326; 2005.
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