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Módulo II: Patologías
PATOLOGÍAS. NOCIONES BASICAS SOBRE LAS ENFERMEDADES, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.
HIPERTENSION ARTERIAL. La hipertensión arterial (HTA) es una condición muy frecuente, se estima que uno de cada 3 adultos tiene HTA y esta cifra alcanzaría el 68% en los mayores de 60 años.
La hipertensión arterial
es el aumento de la presión arterial en forma crónica. Es una
enfermedad que no da síntomas durante mucho tiempo y, si no se trata, puede desencadenar complicaciones severas como un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular, eventos que pueden prevenirse si se controla adecuadamente la presión arterial.
La hipertensión arterial es uno de los principales factores causantes de arteriosclerosis debido a que las arterias se endurecen y se hacen más gruesas por soportar la presión arterial alta en forma continua.
La hipertensión arterial más frecuente, se denomina "hipertensión esencial", "primaria" o "idiopática". Se desconocen las causas específicas, aunque se relaciona con una serie de factores como la herencia, el sexo, la edad, la obesidad, la sensibilidad al sodio, el consumo excesivo de alcohol, el uso de anticonceptivos orales y un estilo de vida sedentario.
La presión arterial elevada rara vez presenta síntomas, la única manera de detectar la hipertensión en sus inicios es mediante el control de la presión arterial. En la mayoría de los casos, la hipertensión arterial no se cura, pero puede controlarse. En general, el tratamiento para bajar la presión y mantenerla estable, debe seguirse en forma regular y de por vida. Definición y Clasificación. La definición de HTA es arbitraria y el valor de presión arterial normal para adultos mayores de 18 años es cada vez menor.
Actualmente, el informe del consenso N° 7 de la mayor autoridad internacional en HTA -el Joint National Committe (JNC 7) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), definen como HTA a las cifras de presión arterial sistólica (PAS) ≥ 140 mmHg y de presión arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg.
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Categoría según JNC 7 Normal
<120 / 80
Prehipertensión Hipertensión Estadío 1 Estadío 2
PAS/PAD
120 / 80 a 140 / 90 ≥ 140 / 90
140 / 90 a 160 /100 ≥ 160 / 100
Epidemiología. La hipertensión arterial (HTA) es una condición muy frecuente, se estima que uno de cada 3 adultos tiene HTA y esta prevalencia aumenta con la edad; se estima que alrededor del 50% de la población mayor de 50 años tiene HTA y esta cifra alcanzaría el 68% en los mayores de 60 años. Etiología. Sólo el 5% de los casos de HTA es debido a causas secundarias y se llama HTA secundaria. En estos casos, la HTA es solo una de las manifestaciones clínicas de enfermedades más graves y, el tratamiento adecuado de la patología de base, generalmente cura la HTA. Causas de HTA secundaria • • • • • • •
Hipertensión secundaria a enfermedad renal Hipertensión secundaria a enfermedad vascular renal. Hipertensión secundaria a coartación aórtica HTA secundaria a enfermedades endócrinas Hipertensión asociada a enfermedades del sistema nervioso central. Hipertensión secundaria al uso de fármacos Hipertensión de bata blanca
El 95% de los casos de HTA es de causa desconocida y se denomina HTA esencial o primaria. Este tipo de HTA es a la que haremos referencia a lo largo de toda la didacta, puesto que en la práctica habitual se la conoce simplemente como Hipertensión Arterial, es la que requiere tratamiento antihipertensivo crónico debido a que se trata pero no tiene cura.
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La HTA primaria o esencial aún no se ha identificado con causas específicas, pero se ha relacionado con una serie de factores que suelen estar presentes en la mayoría de las personas que la sufren. Hay factores que no son modificables como los antecedentes familiares de HTA, el sexo (masculino), la edad (avanzada) y la raza (negra); y factores que se podrían modificar como los hábitos alimentarios, el ambiente, la obesidad, la sensibilidad al sodio, el consumo excesivo de alcohol, el uso de anticonceptivos orales y el estilo de vida sedentario. Lesiones orgánicas causadas por la hipertensión arterial.
La hipertensión arterial no tratada o no controlada daña una serie de órganos cuya estructura y función se ven alterados a consecuencia de la elevada presión sanguínea.
Los órganos dañados por la hipertensión arterial no tratada o no controlada se denominan órganos blanco e incluyen principalmente: 1.- El sistema nervioso central. 2.- La vista. 3.- Las arterias periféricas. 4.- El corazón. 5.- Los riñones.
La asociación entre la presión arterial y el riesgo cardiovascular (riesgo de hacer un infarto agudo de miocardio), cerebrovascular (riesgo de hacer un accidente cerebrovascular o stroke) y vasculorenal es independiente de otros factores de riesgo.
Por ejemplo, las personas que tienen entre 40 y 70 años de edad, cada incremento de 20 mmHg en la presión sistólica o de 10 mmHg en la presión diastólica por encima de los valores normales, duplica el riesgo de aparición de alguna de estas enfermedades.
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Sistema nervioso central. La HTA no tratada o no controlada provoca: •
Lesiones microvasculares a nivel cerebral.
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Isquemia cerebral transitoria, también conocida como Ataque Isquémico Transitorio (AIT): déficit neurológico isquémico con recuperación antes de las 24 horas.
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(ACV) trombótico o embólico: lesión isquémica no reversible (infarto cerebral).
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Accidente cerebrovascular (ACV) hemorrágico (hematoma intracerebral).
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Encefalopatía hipertensiva: deterioro del estado de alerta y cognición durante el curso de una urgencia hipertensiva.
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Demencia de origen vascular: como consecuencia de múltiples infartos del sistema nervioso central.
Vista. La HTA no tratada o no controlada provoca: • “Retinopatía hipertensiva”: la retina es la región del globo ocular donde se forma la imagen visual. La HTA afecta a la retina provocando varias lesiones incluyendo edemas y hemorragias. •
Trombosis retinianas venosas y arteriales: la HTA promueve la formación de coágulos en el interior de las pequeñas venas y arterias que irrigan la retina, provocando isquemia o infarto de la retina; con la consiguiente disminución de la capacidad visual.
Arterias periféricas. La HTA no tratada o no controlada provoca: •
Disfunción endotelial crónica: altera la capa interna de la pared de las arterias (el endotelio) provocando vasoconstricción y trombosis (coágulos que tapan las arterias).
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Estrechamiento luminal: disminución de la luz de los vasos sanguíneos por alteraciones del músculo liso que conforma la capa media de la pared arterial.
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Arterioesclerosis: engrosamiento y endurecimiento de la pared de las arterias.
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Ateroesclerosis: promueve la formación de ateromas (depósito de grasa en la pared de las arterias) en los grandes vasos, en especial los vasos cerebrales, las coronarias y las arterias de los miembros inferiores, generando hipoperfusión de los tejidos irrigados.
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Corazón. La HTA no tratada o no controlada provoca: • • • • • • • • •
Hipertrofia ventricular izquierda: engrosamiento de la pared del corazón. Fibrosis miocárdica: las paredes del corazón se hacen menos distensibles. Isquemia microvascular coronaria: se tapan los pequeños vasos que irrigan el músculo cardíaco. Disfunción diastólica ventricular izquierda: el corazón tiene dificultades para llenarse en cada ciclo, a consecuencia de la hipertrofia, la fibrosis y la isquemia ventricular. Síndrome coronario agudo: angina inestable (AI) o infarto agudo de miocardio (IAM). Disfunción sistólica ventricular izquierda: caída del volumen de sangre eyectado por el corazón en cada sístole cardíaca, como consecuencia del déficit del llenado del ventrículo en diástole. Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) global: como consecuencia de la disfunción ventricular izquierda. Esto provoca dilatación del corazón y aumento de las presiones pulmonares, congestión y edema pulmonar. Valvulopatías degenerativas: las válvulas cardíacas se dañan por la presión sanguínea elevada. Arritmias ventriculares: como consecuencia de la fibrosis o la isquemia
Riñones. La HTA no tratada o no controlada provoca: •
Microalbuminuria: la presencia de albúmina en la orina es un marcador temprano de daño renal (nefropatía) y es un factor de riesgo independiente de morbilidad y mortalidad cardiovascular.
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Fibrosis del parénquima renal.
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Glomeruloesclerosis: se engrosa el glomérulo (sitio donde se filtra la sangre) como consecuencia de la hipertensión intraglomerular crónica.
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Isquemia renal crónica: debida a ateroesclerosis de las arterias renales.
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Infarto renal: por formación de ateromas o trombos en las arterias renales.
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Reducción del filtrado glomerular: por la pérdida de nefrones, proceso progresivo que se ve acelerado en hipertensos y más aún en presencia de diabetes mellitus.
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Insuficiencia renal crónica como evento terminal.
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De acuerdo con el grado de daño orgánico producido, la hipertensión arterial puede encontrarse en diferentes etapas: •
ETAPA I: Sin alteraciones orgánicas.
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ETAPA II: El paciente muestra alguna de las siguientes lesiones:
a) b) c) d) •
Hipertrofia ventricular izquierda Afección de las arterias retinianas. Afección renal (proteinuria y/o elevación leve de la creatinina) Placas de ateroma arterial en carótidas, aorta, ilíacas y femorales.
ETAPA III: Manifestaciones sintomáticas de daño orgánico:
a) Angina de pecho, infarto del miocardio o insuficiencia cardíaca. b) Isquemia cerebral transitoria, trombosis cerebral o encefalopatía hipertensiva. c) Exudados, hemorragias retinianas o edema de papila. d) Insuficiencia renal crónica. e) Aneurisma de la aorta o aterosclerosis de miembros inferiores. Diagnóstico. La hipertensión es una enfermedad asintomática por excelencia, tanto así que se le ha llamado "el asesino silencioso", por lo que no resulta extraño que no presente síntomas o que éstos sean poco específicos (dolor de cabeza, mareo y trastornos visuales, por ejemplo). El diagnóstico de HTA se hace por medio de una adecuada toma de la presión arterial: - El paciente debe estar, de preferencia, sentado con la espalda apoyada contra el respaldo y el miembro superior deberá reposar sobre la superficie del escritorio, el antebrazo en pronación, a la altura del corazón; las plantas de los pies deben estar apoyadas sobre el piso sin cruzar las piernas. - Después de algunos minutos de reposo (de preferencia 5 minutos) se coloca un manguito de tamaño apropiado en la parte media del brazo del paciente - Se infla el manguito por lo menos 20-30 mmHg más arriba de la presión necesaria para que desaparezca el pulso de la muñeca o del codo. - Se aplica el estetoscopio sobre la arteria braquial y se desinfla el manguito con lentitud hasta que sean audibles los ruidos llamados de Korotkoff (presión sistólica). - La desaparición de los ruidos corresponde a los valores de presión diastólica. En algunos pacientes los ruidos nunca desaparecen, por lo que se toma como presión diastólica cuando los mismos cambian de intensidad.
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Una vez definido el diagnóstico de HTA, el médico evalúa los siguientes datos: - Factores de riesgo cardiovascular. - Antecedentes familiares de HTA. - Presencia o antecedentes de enfermedades concomitantes. - Hábitos alimenticios. - Actividad física. - Exposición a fármacos que puedan causar hipertensión. - Signos y síntomas que revelen afección de órganos blanco (corazón, cerebro, vista, riñón). - Enfermedades que puedan causar HTA secundaria (en jóvenes).
Exámenes de laboratorio. Básicamente, es importante conocer: - Creatinina: es un marcador de la función renal. Se incrementa cuando hay daño renal. - Potasio sérico: importante para evaluar la indicación de un diurético tiazídico o de un ahorrador de potasio por ejemplo. - Glucemia: la presencia de diabetes incrementa el riesgo coronario y de lesiones vasculares y renales. - Perfil lipídico: la presencia de dislipidemias incrementa el riesgo coronario y de lesiones vasculares y renales. - Microalbúmina en orina: es un marcador de lesión renal.
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Exámenes complementarios. Algunos procedimientos de diagnóstico son útiles para el estudio de todo hipertenso. Se busca confirmar el diagnóstico, descartar causas secundarias y determinar la presencia (o hacer seguimiento) de lesiones de órgano blanco y de su grado de severidad.
- Electrocardiograma: Fundamental para el diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda, evaluación de arritmias, presencia de zonas de necrosis, de isquemia y trastornos electrolíticos (hipopotasemia por ejemplo). - Radiografía del tórax: Se valoran tamaño y forma de la silueta cardíaca, grandes vasos y pulmón. - Ergometría o test de electrocardiograma de esfuerzo. Ayuda a valorar la condición física, la respuesta presora al ejercicio en pacientes ya tratados y la presencia o ausencia de isquemia o arritmias. No es un estudio de primer nivel de atención pero tiene aplicación en ciertos pacientes y es tenido en cuenta si hay un elevado riesgo coronario. - Monitoreo ambulatorio de presión arterial de 24 horas. Es un recurso para conocer los valores de presión arterial a lo largo del día. Sirve para detectar elevaciones anormales frente a determinadas situaciones (stress, actividad física, etc.) y evaluar el tratamiento antihipertensivo. - Ecocardiograma Doppler-color. No es un estudio de primer nivel pero da idea del grosor de las paredes ventriculares, del volumen de llenado y vaciado ventricular, del estado de las válvulas cardíacas, etc. - Otros procedimientos: doppler de arterias renales, tomografía computada, etc. podrían ser necesarios en ciertos pacientes, pero no se consideran mandatarios para los niveles básicos de atención.
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Tratamiento. El tratamiento de la HTA contempla diferentes grupos de drogas antihipertensivas y medidas higiénico dietéticas tales como: reducción del peso corporal, del consumo de sal, alcohol, café, alimentos con sal; abandono del hábito de fumar; realizar ejercicio físico; etc.
El grado de conocimiento y tratamiento farmacológico de la HTA en la población en general es moderadamente alto, pero el control es escaso. Existen 5 clases principales de fármacos para el tratamiento de la HTA entre otras: • • • • • •
Diuréticos Betabloqueantes Calcioantagonistas Inhibidores de la ECA (IECA) Antagonistas de Angiotensina II (ARA II) Otros: Alfabloqueantes; Fármacos de acción central; Vasodilatadores arteriales; Inhibidores de la Renina.
A continuación, la tabla resume el criterio “médico” que se utiliza para elegir una u otra clase de fármaco antihipertensivo de acuerdo a las características del paciente:
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Los betabloqueantes, al igual que los diuréticos, son usados solos o combinados, por muchos médicos, como grupos terapéuticos de primera elección, puesto que durante muchos años, los grandes consensos internacionales así los recomendaban. Actualmente, los 5 grupos principales pueden ser utilizados como primera elección debido a que todos ellos han demostrado reducir la tasa de complicaciones y la mortalidad de la HTA. Los 5 grupos principales (dentro de los cuales está el grupo de betabloqueantes), son considerados, hoy en día, fármacos de primera elección en el tratamiento de la HTA. El médico puede elegir el grupo terapéutico simplemente por hábito, por los antecedentes o enfermedades concomitantes del paciente, por las contraindicaciones características de cada grupo, etc. De esta manera, debemos considerar que, en HTA, nuestros principales competidores están dentro del mismo grupo terapéutico y nuestro trabajo promocional debe concentrarse, en este caso, en diferenciarnos de los otros betabloqueantes (cuyo mercado y oportunidades son muy grandes) sin pretender abarcar a todos los antihipertensivos que corresponden a otros grupos terapéuticos. Los betabloqueantes pueden utilizarse para tratar la HTA de cualquier tipo de paciente que no tenga contraindicaciones para los mismos y están especialmente indicados en pacientes con cardiopatía isquémica, taquiarritmias o insuficiencia cardíaca crónica compensada (asociado a diuréticos, IECA y digoxina).
Los betabloqueantes reducen la tensión arterial, inhibiendo la acción del sistema nervioso simpático mediado por catecolaminas (noradrenalina y adrenalina), a través del bloqueo de los receptores β1 adrenérgicos ubicados en el corazón lo cual reduce la frecuencia cardíaca y la contractilidad del miocardio; lo que disminuye el volúmen de sangre circulante por minuto, lo que colabora a disminuir la presión sanguínea dentro de los vasos arteriales. Los betabloqueantes utilizados en el tratamiento de la HTA son los siguientes: Betabloqueante
Rango de Dosis (mg/día)
Intervalo de dosis (horas)
Propanolol
40 -320
8-12
Atenolol
25 -100
12-24
Metoprolol
50 -200
24
Carvedilol
12,5 -50
12
Bisoprolol
2,5 -10
24
Nebivolol
2,5 -10
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