-LEVOFLOXACINA 500 mg. LEVOFLOXACINA La Levofloxacina pertenece al grupo de las fluoroquinolonas, las cuales son modificaciones químicas de un grupo de derivados quinolónicos más antiguos: ácido nalidíxico, ácido oxolínico, ácido pipemídico, que han sido empleados tradicionalmente de forma exclusiva como antiinfecciosos urinarios (ver grupo G04). Sin embargo, la introducción de un átomo de flúor en la molécula de las viejas quinolonas ha producido una modificación de propiedades tan profunda que hay poca relación entre los dos grupos de fármacos, salvo la genealogía y el mecanismo básico de acción. El espectro antibacteriano, la potencia bactericida, la distribución en el organismo, los efectos secundarios y la frecuencia de aparición de resistencias, son tan favorables a las nuevas quinolonas que no tiene sentido hacer comparaciones. Las fluoroquinolonas son agentes bactericidas que actúan inhibiendo la ADN girasa, un enzima que interviene en el plegamiento de la doble hélice de ADN y es fundamental para que la estructura tridimensional del material genético sea correcta. La acción es selectiva sobre ADN girasa bacteriana. La forma en que se encuentra el ADN en las células, procariotas o eucariotas, es bajo una estructura "superenrollada" (como el filamento de una bombilla). Esto supone que, además de la doble hilera de cadenas del ADN, formando una hélice (alfa), el conjunto se encuentra enrollado sobre sí mismo. En las células bacterianas (procariotas) el ADN plasmídico y el cromosómico están bajo la forma de un círculo cerrado, también "superenrollado". Muchos de los eventos en los que interviene el ADN, como la recombinación, la conjugación, la replicación y la propia reparación de las cadenas precisan que el propio ADN esté superenrollado. Los enzimas que permiten el superenrollamiento (y el consiguiente desenrollamiento) son las topoisomerasas I y II. Esta última, la topoisomerasa II es conocida también como ADN girasa. Las fluoroquinolonas son capaces de unirse a la ADN girasa, en presencia de ADN (todo ello dentro de la bacteria), formando un triple complejo de ADN-enzima-fluoroquinolona, el cual actúa bloqueando el proceso de replicación del ADN. Las quinolonas no se unen a todas las moléculas de ADN girasa presentes en la bacteria. Basta con provocar un bloqueo inicial por el complejo ternario. De hecho, las fluoroquinolonas no llegan a afectar al supe enrollamiento del conjunto del ADN
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-LEVOFLOXACINA 500 mg. de la bacteria. Pero bloquean el proceso de replicación del ADN y eso es más que suficiente para acabar con la bacteria. Algunos datos parecen indicar la existencia de otros tipos de topoisomerasas que podrían actuar como dianas farmacológicas de las fluoroquinolonas. Concretamente, se ha sugerido que en las bacterias Gram (+), sería la topoisomerasa IV la diana fundamental, en lugar de la ADN girasa (topoisomerasa II). El espectro antibacteriano es muy amplio, como se recoge en la Tabla I. Una característica destacable es la actividad frente a Pesudomonas aeruginosa, germen que era difícil de tratar por vía oral antes de la aparición de estos fármacos. Hay pocos estudios comparativos directos entre las fluoroquinolonas. Los fármacos de referencia del grupo son ciprofloxacina y ofloxacina. Sobre el papel, enoxacina y pefloxacina tienen una actividad ligeramente inferior que las anteriores para la totalidad de los gérmenes susceptibles, pero en la mayoría de las situaciones prácticas la diferencia no debe tener importancia. La norfloxacina es notablemente inferior como antiinfeccioso de uso general y está clasificado como antiinfeccioso urinario (ver grupo G04), sin embargo es también útil en infecciones de localización gastrointestinal. Ofloxacina es, en realidad, una mezcla racémica formada por dos isómeros ópticamente activos. El enantiómero S(-) es la levofloxacina, principal responsable de la actividad antibacteriana, ya que es entre 8 y 128 veces más potente que el enatiómero R(+) y dos veces más que la mezcla racémica (ofloxacina). Algunos datos experimentales obtenidos de estudios con animales sugieren que levofloxacina presenta una menor incidencia de
reacciones neurológicas
(neuroexcitación) que la ofloxacina, pero esto no ha podido ser confirmado en ensayos clínicos sobre seres humanos. Moxifloxacina presenta un espectro antibacteriano un tanto peculiar, ya que desarrolla un potente efecto frente a estreptococos, en especial Streptococcus pyogenes y Streptococcus
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-LEVOFLOXACINA 500 mg. pneumoniae, mientras que el porcentaje de cepas de Pseudomonas aeruginosa resistentes a esta fluoroquinolona está en torno a un 25% en cepas extrahospitalarias, en tanto que a nivel hospitalario este porcentaje puede ascender hasta un 90%. Levofloxacina se considera una quinolona de tercera generación CLASIFICACIÓN DE LAS PRINCIPALES QUINOLONAS 1ª GENERACIÓN
2ª GENERACIÓN
3ª GENERACIÓN*
Acido nalidíxico
Norfloxacina
Difloxacina
Esparfloxacina
Acido oxolínico
Enoxacina
Amifloxacina
Fleroxacina
Acido piromídico*
Pefloxacina
Temafloxacina
Tosufloxacina
Acido pipemídico
Ciprofloxacina
Lomefloxacina
Clinafloxacina
Cinoxacina*
Ofloxacina
Levofloxacina
Rosoxacina* 1ª generación (antiguas quinolonas). Se utilizan exclusivamente como antisépticos urinarios porque no alcanzan niveles séricos suficientes y se eliminan por orina en forma activa. Todas ellas se administran solamente por vía oral. 2ª generación. Son las fluoroquinolonas monofluoradas. Comparadas con las anteriores tienen una actividad más potente, un mayor espectro antibacteriano, una semivida más larga y, con la excepción de norfloxacina y enoxacina, alcanzan buenos niveles séricos, con lo que es posible tratar infecciones sistémicas. Ciprofloxacina, ofloxacina y pefloxacina se pueden administrar tanto por vía oral como parenteral. 3ª generación. Son las fluoroquinolonas bi o trifluoradas (no comercializadas en España). Comparadas con las anteriores, unas presentan una semivida mayor y otras un mayor espectro antibacteriano, que en algunos casos incluye bacterias gram (+) (estreptococo sobre todo), intracelulares (Chlamydia, Mycoplasma, micobacterias...) y anaerobias (1).
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-LEVOFLOXACINA 500 mg. TABLA I. ESPECTRO ANTIBACTERIANO DE FLUOROQUINOLONAS
Todas con actividad alta o muy alta: La mayoría de las enterobacterias. Bacilos gram-: H. influenzae, H. ducreyl, Moraxella catarralis. Cocos gram+: incluídos gonoccoco y meningococo. Estafilococos. Pseudomonas aeruginosa (baja con moxifloxacina). Activas ciprofloxacina, moxifloxacina, ofloxacina y levofloxacina Mycobacterium tuberculosis. Chlamydia trachomatis. Activa la ofloxacina y levofloxacina Mycobacterium leprae Todas con actividad baja o muy baja Estreptococos (elevada con moxifloxacina) Anaerobios Resto de micobacterias Resto de Pseudomonas Todas con actividad nula Treponema pallidum Candida albicans
En cuanto a las características farmacocinéticas, éstas están reflejadas en la Tabla II. En la práctica, la alta eficacia de todas las fluoroquinolonas y las diferencias poco marcadas de dosificación (1 o 2 administraciones diarias) hace que las consideraciones farmacocinéticas teóricas tengan escaso valor. Los porcentajes de éxitos en los ensayos clínicos son, por otro lado, muy similares. Grepafloxacina y levofloxacina se utilizan en una única dosis oral diaria.
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-LEVOFLOXACINA 500 mg. TABLA II. FARMACOCINÉTICA DE LAS FLUOROQUINOLONAS Fármaco
Bidisponibilidad
Tmáx (h)
oral
(%)
Unión
a Metabolis T1/2
proteínas
mo
plasmáticas
hepático
(%)
(%)
(h)
Ciprofloxacina
70-85
1
30
30
5
Enoxacina
80
1
35
40
6
Moxifloxacina
91
1-4
40
50
12
Levofloxacina
99
1-2
30
15
6-8
Ofloxacina
95
1
15
25
6
Pefloxacina
100
1-2
25
90
7-14
Desde el punto de vista de las complicaciones de uso de las fluoroquinolonas, es conveniente indicar los siguientes puntos: Artropatías: Datos obtenidos en estudios esperimentales sobre algunas especies animales en fase de crecimiento indican un cierto riesgo de que lesiones en articulaciones y tendones. Las observaciones indican un efecto adverso sobre la matriz extracelular del cartílago, con agotamiento de las reservas de colágeno, utilizando dosis similares a las empleadas en seres humanos. De hecho, se ha registrado un cierto número de casos de rotura tendinosa (en especial, del tendón de Aquiles) en personas tratadas con fluroquinolonas, si bien la mayoría de ellos estaban siendo tratados conjuntamente con corticosteroides (que incrementan la fragilidad tendinosa). Todos estos motivos han conducido a recomendar la contraindicación de uso de estos antibacterianos en niños, adolescentes, embarazadas y madres lactantes. Neurotoxicidad y fototoxicidad: Las fluroquinolonas pueden producir reacciones de tipo neuroexcitatorio, manifestadas como insomnio, nerviosismo o cefalea. Se trata de reacciones poco frecuentes, pero tal posibilidad sugiere la conveniencia de controlar su uso en pacientes con historial de epilepsia. De igual manera, todas las fluoroquinolonas, en mayor o menor grado, presentan un cierto riesgo de provocar reacciones de fototoxicidad, lo que hace recomendable evitar la exposición al sol de los pacientes tratados durante períodos prolongados.
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-LEVOFLOXACINA 500 mg. APLICACIONES DE LAS FLUOROQUINOLONAS Las fluoroquinolonas son agentes muy efectivos por vía oral frente a un buen número de infecciones, sobre todo por gram (-). Conviene, sin embargo, evitar el uso indiscriminado para que la utilidad no sea anulada por la difusión de cepas resistentes. En las siguientes situaciones clínicas pueden ser considerados como medicamentos de primera elección: Infecciones urinarias complicadas, en particular si intervienen P. aeruginosa u otros bacilos gram (-) resistentes a antibacterianos estándar. Gastroenteritis bacteriana, si la gravedad del cuadro aconseja iniciar el tratamiento antes de la identificación del agente causante. Otitis externa invasiva por Pseudomonas aeruginosa. Fibrosis quística, en particular las exacerbaciones respiratorias con P. aeruginosa en esputo. Osteomielitis. Erradicación de Salmonella en portadores. Profilaxis perioperatoria en cirugía urológica (ofloxacina). DESCRIPCION La levofloxacina es el isómero L de la ofloxacina, una fluoroquinolona antibacteriana, utilizada en el tratamiento de infecciones producidas por gérmenes sensibles. En comparación con el racémico, la levofloxacina muestra una semi-vida plasmática más larga lo que permite una sola administración al día, siendo además unas dos veces más potente frente a gérmenes gram-positivos y gram-negativos, incluyendo el bacilo tuberculoso. Las Pseudomonas aeruginosas y los enterococos faecalis son sólo moderadamente susceptibles, mientras que la Serratia marcescens es resistente. Mecanismo de acción: la levofloxacina inhibe la topoisomerasa IV y la DNA-girasa bacterianas. Estas topoisomerasas alteran el DNA introduciendo pliegues super helicoidales en el DNA de doble cadena, facilitando el desenrollado de las cadenas. La DNA-girasa tiene dos subunidades codificadas por el gen gyrA, y actuan rompiendo las cadenas del
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-LEVOFLOXACINA 500 mg.
cromosoma bacteriano y luego pegándolas una vez que se ha formado la superhélice. Las quinolonas inhiben estas subunidades impidiendo la replicación y la transcripción del DNA bacteriano. Las células humanas y de los mamíferos contienen una topoisomerasa que actúa de una forma parecida a la DNA-girasa bacteriana, pero esta enzima no es afectada por las concentraciones bactericidas de las quinolonas. La levofloxacina muestra un efecto post-antibiótico: después de una exposición a este antibiótico, los gérmenes no pueden reiniciar su crecimiento durante unas 4 horas, aunque los niveles del antibiótico sean indetectables. La levofloxacina ha demostrado ser activa "in vitro" y clínicamente efectiva en una serie de infecciones producidas por muchos gérmenes entre los que se encuentra Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae (incluyendo cepas resistentes a la penicilina), Streptococcus pyogenes, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Haemophilus sp., Klebsiella pneumoniae, Legionella pneumophila, Moraxella catarrhalis, Proteus mirabilis, y Pseudomonas aeruginosa. La levofloxacina es sólo moderadamente activa frente a Enterococcus faecalis y Pseudomonas aeruginosa y sólo está indicada en el tratamiento de infecciones urinarias originadas por estos microorganismos. Aunque en algunos casos se ha observado resistencia cruzada entre las fluoroquinolonas, gérmenes resistentes a otras quinolonas pueden ser susceptibles a la levofloxacina Farmacocinética: la levofloxacina puede administrarse por vía oral, intravenosa u oftálmica. Después de su administración oral, la levofloxacina se absorbe rápidamente con una biodisponibilidad del 99%. La absorción no es afectada por los alimentos, aunque las contraciones máximas se retrasan una hora. Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan entre 1 y 2 horas después de una dosis oral. Después de dosis múltiples de 500 mg/día a en una sola dosis, el estado de equilibrio ("steady state") se alcanza a las 48 horas concentraciones superiores a las mínimas concentraciones inhibitorias de los gérmenes sensibles. Después de la administración oftálmica sólo una pequeña cantidad de levofloxacina pasa a la circulación sistémica.
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-LEVOFLOXACINA 500 mg.
La levofloxacina se une entre 24-38% a las proteínas del plasma, sobre todo a la albúmina y se distribuye ampliamente por todo el organismo, con un volumen de distribución entre 89 y 112 litros. En los pulmones las concentraciones son aproximadamente 2-5 veces más altas que las concentraciones plasmáticas. La levofloxacina también penetra rápidamente en los tejidos óseos cortical y esponjoso tanto en la cabeza femoral como en el fémur distal. Las concentraciones pico de levofloxacina en estos tejidos, que oscilan desde 2,4 a 15 ug/g, fueron generalmente alcanzadas en 2 a 3 horas
después
de
la
dosis
oral.
In vitro, sobre un rango clínicamente importante (1 a 10 ug/ml) de concentraciones de levofloxacina en suero/plasma, la droga se une aproximadamente en un 24 al 38 % de las proteínas del suero en todas las especies estudiadas. En humanos, la levofloxacina se une principalmente a la albúmina del suero. La unión de la droga a las proteínas del suero es independiente de la concentración de la droga. La levofloxacina se metaboliza muy poco siendo eliminada en su mayoría sin alterar en la orina (87% de la dosis). El aclaramiento renal tiene lugar por mediante una secreción tubular activa. La administración concomitante de probenecid ocasiona una reducción del 35% del aclaramiento renal de la levofloxacina lo que sugiere que la secreción tiene lugar en los túbulos proximales La semi-vida de eliminación de la levofloxacina es de 6 a 8 horas y aumenta en los pacientes con disfunción renal. Pacientes geriátricos: no se han observado diferencias significativas en las farmacocinéticas de la levofloxacina en pacientes jóvenes o de edades entre 66 y 80 años. La semivida de eliminación después de una dosis de 500 mg por vía oral fue de 6 horas en los primeros y de 7.6 horas en los segundos, atribuyéndose el pequeño aumento observado en los pacientes mayores a la variación de la función renal. No son, por tanto nececesarios, reajustes de las dosis en función de la edad
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-LEVOFLOXACINA 500 mg.
Pacientes pediátricos: no se ha determinado la farmacocinética de la levofloxacina en los niños Antibiograma: se recomienda la realización de un test de susceptibilidad mediante el método de la difusión en agar utilizando discos con una carga de 5 mg de levofloxacina. Según los diámetros de los halos de inhibición, los microrganismos se clasifican como:
sensibles: diámetro del halo de inhibición > 17 mm
moderadamente sensibles: diámetro del halo de inhibición 14 - 16 mm
resistentes: < 13 mm
INDICACIONES Y POSOLOGIA La levofloxacina está indicada en el tratamiento de infecciones ligeras, moderadas y graves en adultos (> 18 años) producidas por cepas suseceptibles causales de las siguientes infecciones
Sinusitis maxilar aguda producida por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, o Moraxella catarrhalis.
Broquitis
aguda
o
crónica
debida
a
Staphylococcus
aureus,
Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, o Moraxella catarrhalis.
Neumonía debida a Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, o Mycoplasma pneumoniae.
Infecciones de la piel y de los tejidos blandos incluyendo abscesos, celulitis, furúnculos,
impétigo,
pioderma,
heridas
infectadas,
etc,
producidas
por
Staphylococcus aureus, or Streptococcus pyogenes.
Infecciones urinarias debidas a Enterococcus faecalis, Enterobacter cloacae, Escherichia
coli,
Klebsiella
pneumoniae,
Proteus
mirabilis,
o
Pseudomonas
aeruginosa.
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-LEVOFLOXACINA 500 mg.
Las dosis usuales son de 500 mg por vía oral cada 24 horas durante un total de 7 a 14 días según la gravedad y características de la infección. En los casos en los que no es posible la vía oral, se utiliza la vía intravenosa, administrando 500 mg en una infusión de 60 minutos, una vez cada 24 horas durante 7 a 14 días Para el tratamiento de la conjuntivitis bacteriana se utiliza una solución isotónica al 0.5% de levofloxacina, instilando 1 o 2 gotas cada 2 horas durante los 2 primeros días y luego 1 o 2 gotas, cada 4 horas hasta la erradicación de la infección. El aclaramiento de la levofloxacina está disminuído en los pacientes con disfunción renal, por lo que estos sujetos requieren un reajuste de las dosis. El fabricante sugiere las siguientes dosis en función del aclaramiento de creatinina (CrCl):
ClCr entre 50 y 80 ml/min: no se requieren reajustes
ClCr entre 20 y 40 ml/min: dosis inicial: 500 mg; dosis de mantenimiento, 250 mg cada 24 horas
ClCr entre 10 y 19 ml/min: dosis inicial: 500 mg; dosis de mantenimiento: 250 mg cada 48 horas
Diálisis: dosis inicial 500 mg; dosis de mantenimiento: 250 mg cada 48 horas
CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES No se han establecido la seguridad y eficacia de la levofloxacina en niños o adolescentes de menos de dieciocho años. Las fluoroquinolonas, incluyendo la levofloxacina, inducen osteocondrosis y artropatías en los animales jóvenes de varias especies. Se desconoce hasta que punto pueden tener este efecto en el ser humano. La levofloxacina puede ocasionar un aumento de la presión intracraneal y una estimulación del sistema nervioso central que puede degenerar en convulsiones y psicosis tóxica. Por este motivo la levofloxacina se debe utilizar con precaución en los pacientes con enfermedades del sistema nervioso central (enfermedades cerebrovasculares, epilepsia, etc) o en presencia de otros factores de riesgo (tratamiento con otros fármacos que actúan sobre el SNC, disfunción renal, etc) que puedan predisponer a las convulsiones.
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-LEVOFLOXACINA 500 mg.
La levofloxacina está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a las quinolonas. Se han descrito serios efectos secundarios y reacciones anafilácticas incluso después de la primera dosis de levofloxacina. El fármaco se debe discontinuar si aparece algún síntoma de hipersensibilidad tal como rash cutáneo. Como ocurre con cualquier agente antibacteriano, la levofloxacina altera la flora intestinal del colon y permite el crecimiento del Clostridium difficile, cuya toxina puede originar una colitis pseudomembranosa, con la correspondiente diarrea. Las quinolonas han sido asociadas a la ruptura de tendones, por lo que debe discontinuarse la levofloxacina si se desarrolla dolor tendinoso Aunque en la levofloxacina es más hidrosoluble que otras quinolonas, debe asegurarse una correcta hidratación del paciente con objeto de prevenir la formación de cristales en la orina, debido a que este fármaco se elimina extensamente por vía renal. Se debe administrar con precaución y ajustar la dosis en los pacientes que tengan un aclaramiento de creatinina < 50 ml/min. Aunque las reacciones de fototoxicidad han sido observadas en raras ocasiones durante el tratamiento con la levofloxacina, se recomienda que los pacientes eviten una excesiva exposición a la luz solar. Si se produce fototoxicidad, el tratamiento debe ser interrumpido. Se han descrito alteraciones de la glucosa en sangre en diabéticos tratados con agentes hipoglucemiantes orales y levofloxacina. Se recomienda un cuidadoso control de la glucemia si se administra levoflocaxina a diabéticos de tipo I. La levofloxacina se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. Aunque no se han realizado estudios controlados durante el embarazo, en las ratas se observó un aumento de la mortalidad fetal y una disminución del peso de los fetos. Por lo tanto la levofloxacina sólo se administrará si los beneficios para la madre superan los riesgos potenciales para el feto. Es muy probable que la levofloxacina se excrete en la leche materna ya que el racémico, la ofloxacina, lo hace. Debe evitarse la administración del levofloxacina durante la
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-LEVOFLOXACINA 500 mg.
lactancia por las artropatías que las quinolonas ocasionan en varias especies animales. Debe considerarse la discontinuación del pecho o el paso a una lactancia artificial INTERACCIONES Las quinolonas forman quelatos con los cationes divalentes y trivalentes. La absorción de la levofloxacina puede ser reducida de manera considerable si se administra concomitante con medicamentos que contenga sales de aluminio, calcio, magnesio, o de cinc, especialmente sí la administración se hace al mismo tiempo o en un plazo inferior a 60 minutos. Algunos de los fármacos que interfieren con la absorción de levofloxacina son los antiácidos, el sucralfato, el salicilato de magnesio, las multivitaminas o cualquier medicamento que contenga como excipiente estearato de magnesio. Se desconoce si el subsalicilato de bismuto interfiere con la biodisponibilidad de la levofloxacina Algunas quinolonas inhiben el aclaramiento de hepático de la cafeína, por lo que se recomienda disminuir al máximo el consumo de café o de bebidas que contengan esta sustancia durante el tratamiento con levofloxacina La administración concomitante de warfarina y quinolonas puede ocasionar un aumento del tiempo de protrombina y del INR. Se recomienda vigilar estrechamente los pacientes estabilizados con warfarina que reciban al mismo tiempo levofloxacina. Esta interacción puede ocurrir 2 a 16 días después de iniciarse el tratamiento con la quinolona, aumentando el riesgo de episodios de sangrado. Aunque en un estudio en voluntarios la administración de levofloxacina no afectó los parámetros fármacocinéticos de una dosis intravenosa de teofilina, algunas quinolonas reducen el aclaramiento de la teofilina aumentando sus niveles plasmáticos con el correspondiente riesgo de toxicidad. Por este motivo, la levofloxacina se debe administrar con precaución en los pacientes que se encuentren con un tratamiento a base de teofilina. El uso concomitante de ciclosporina y fluoroquinolonas puede ocasionar un aumento de las concentraciones plasmáticas de ciclosporina. Sin embargo, un estudio en voluntarios sanos demostró que la levofloxacina no afectaba de forma significativa los parámetros
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-LEVOFLOXACINA 500 mg.
fármacocinéticos de la ciclosporina. Por lo tanto no se requieren en reajustes en las dosis en los pacientes tratados con este inmunosupresor. Tampoco se han observado interacciones significativas entre la levofloxacina y la digoxina. Cuando se administran cimetidina o probenecid a pacientes tratados con levofloxacina se observa un aumento del área bajo la curva y de la semi-vida de la levofloxacina. Estos cambios no tienen, sin embargo, un gran significado clínico y no requieren un reajuste de la dosis. La administración concomitante de fármacos antiinflamatorios no esteroídicos puede aumentar el riesgo de una estimulación del sistema nervioso central. No se ha estudiado específicamente la fármacocinética de la levofloxacina cuando se administra simultáneamente procainamida. Sin embargo se sabe que el racémico, la ofloxacina, reduce el aclaramiento renal de la procainamida. Después de dosis únicas de procainamida las concentraciones máximas de este fármaco aumentan desde 4,8 a 5,8
ofloxacina impide la secreción renal tubular de la procainamida. Esta interacción es también posible con la levofloxacina. La levofloxacina no debe utilizarse conjuntamente con fármacos antiarrítmicos de la clase IA (como la procainamida o la quinidina) o de la clase III (como la aminodarona, butilida y sotalol). Otras medicaciones que pueden prolongar el intervalo QT si se administra en conjuntamente con la levofloxacina son los antidepresivos triciclícos, algunas medicaciones antipsicóticas (fenotiazinas, haloperidol, pimozida, risperidona y serpindol), astemizol; bepridil;
bromperidol;
cisaprida;
claritromicina;
diltiazem;
disopiramida;
dolasetron;
encainida; eritromicina; flecainida; probucol; terfenadina; terodilina; sparfloxacina; tocainida; y verapamil entre otros. Las quinolonas y los retinoides no deben ser utilizados conjuntamente ya que puede potenciarse la mutua fototoxicidad.
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-LEVOFLOXACINA 500 mg.
REEACCIONES ADVERSAS La incidencia total de efectos adversos observados durante los estudios clínicos controlados con la levofloxacina asciende al 6,2%. Los más frecuentes son náusea/vómitos (8.7%), diarrea (5.4%), cefaleas (5.4%) y constipación (3,1%). La cefalea también es frecuente cuando la levofloxacina se administra por vía oftálmica. Otros efectos adversos observados en menos del 1% de los pacientes han sido insomnio (2,9%), mareos (2,5%), dolor abdominal, (2%), dispepsia (2%), rash maculopapular (1,7%), vaginitis (1,8%), flatulencia y (1,6%) y dolor abdominal (1,4%). En un 3,7%, el tratamiento con levofloxacina tuvo que ser abandonado debido a reacciones adversas. Las quinolonas pueden aumentar la presión intracraneal y estimular el sistema nervioso central ocasionando temblores, ansiedad, confusión, alucinaciones, paranoia, depresión, pesadillas, insomnio y a veces (< 0,3% ) convulsiones. Estas reacciones adversas pueden ocurrir incluso después de la primera dosis del fármaco, aunque suelen estar asociadas a las concentraciones más altas. Reacciones adversas graves y a veces fatales han sido descritas en casos de hipersensibilidad en pacientes tratados con quinolonas (por ejemplo síndrome StevensJohnson, necrólisis epidérmica tóxica). Otras reacciones alérgicas pueden ser neumonitis alérgica, choque anafiláctico, eritema multiforme y anemia hemolítica. En caso de aparecer cualquier síntoma de alergia se debe discontinuar inmediatamente la levofloxacina. Como ocurre con todos los antibióticos, la levofloxacina altera la flora intestinal pudiendo aparecer colitis pseudomembranosa como consecuencia de un crecimiento excesivo del Clostridium difficile. Por este motivo en casos de diarrea se debe considerar la presencia de colitis pseudomembranosa. Se han descrito casos de ruptura de tendones en pacientes tratados con quinolonas (tendón de Aquiles, tendones de las manos y articulaciones del hombro que han sido unilaterales o bilaterales). Entra dentro de lo posible una reacción adversa de este tipo en el caso de la levofloxacina.
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-LEVOFLOXACINA 500 mg.
Raras veces se ha observado fototoxicidad en el caso de la levofloxacina, pero esta reacción adversa es relativamente frecuente con las fluoroquinolonas. Los pacientes deberán evitar una exposición excesiva a la luz solar. Algunas anormalidades de laboratorio observadas después de un tratamiento con levofloxacina incluyen eosinofilia y leucopenia. La inyección intravenosa rápida del levofloxacina puede producir hipotensión. Esta reacción adversa se previene administrando el fármaco por infusión intravenosa a largo de 60 minutos. Después de la administración de levofloxacina oftálmica se han comunicado cefaleas, deterioro transitorio de la visión fiebre, irritación ocular (ardor), dolor y malestar en los ojos, faringitis y fotofobia. Otros efectos adversos menos frecuentes han sido reacciones alérgicas, blefaredema, prurito ocular y xeroftalmia.
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-LEVOFLOXACINA 500 mg. Sensibilidad microbiana a levofloxacina MICROORGANISMOS SENSIBLES Grampositivos aerobios
Gramnegativos aerobios
Enterococcus faecalis*
Acetinobacter baumannii*
Staphyloccocus aureus meti-S*
Burkholderia cepacia
Staphylococcus haemolyticus meti-S Citrobacter freundii* Staphyloccocus saprophycticus
Eikenella corrodens
Estreptococos grupos C y G
Enterobacter aerogenes
Streptococcus agalacitae
Enterobacter agglomerans
Streptococcus penumoniae peni-I/S/R*
Enterobacter cloacae*
Streptococcus pyogenes*
Escherichia coli* Haemophilus influenzae ampi-S/R* Haemophilus parainfluenzae* Klebsiella oxytoca Klebsiella pneumoniae* Moraxella catarrhalis β+/β * Morganella moarganii* Pasteurella multocida Proteus mirabilis* Proteus vulgaris Providencia rettgeri Providencia stuartii Pseudomonas aeruginosa* Serratia marcescens*
Anaerobios
Atípicos
Bacteroides fragilis
Chlamydia pneumoniae*
Clostridium perfringens
Chlamydia psittaci
Peptostreptococcus
Legionella pneumophila* Mycoplasma pneumoniae*
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-LEVOFLOXACINA 500 mg. MICROORGANISMOS CON SENSIBILIDAD INTERMEDIA Grampositivos aerobios
Anaerobios
Staphylococcus aureus meti-R
Bacteroides ovatus
Staphylococcus haemolyticus meti-R Bacteroides thetaiotaomicron Bacteroides vulgatus Clostridium difficile *De eficacia clínica comprobada en estudios clínicos
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-LEVOFLOXACINA 500 mg.
IX-RESUMEN Es una fluorquinolona activa contra un amplio espectro de patógenos bacterianos, que cubre bacterias habitualmente no incluidas dentro del espectro de actividad de fluoroquinolonas más
antiguas,
como
Streptococcus
pyogenes,
Streptococcus
penumoniae
penicilinorresistente y numerosas bacterias anaerobias. También tiene excelente actividad contra patógenos bacterianos considerados sensibles a muchas fluoroquinolonas (como Staphylococcus aureus meticilinosensible, enterobacterias, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y Pseudomonas aeruginosa). LEVOFLOXACINA es altamente eficaz
Además,
contra patógenos atípicos (como Legionella
pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis y Chlamydia pneumoniae). Las indicaciones clínicas son:
neumonía adquirida en la comunidad (NAC), exacerbación
aguda de bronquitis crónica, sinusitis aguda, infecciones de piel y partes blandas, infecciones urinarias no complicadas y complicadas, y pieolonefritis. En estudios clínicos comparativos y multicéntricos de gran magnitud, realizados en Europa, Japón y Estados Unidos, demostró tasas de eficacia clínica del 96% para NAC, 87% para la neumonía en “grupos de riesgo”, 93% para infecciones urinarias complicadas, incluida pielonefritis aguda, 95% y 79% para las exacerbaciones agudas no complicadas y complicadas de bronquitis crónica, respectivamente, 87% para sinusitis bacteriana aguda, 97% para infecciones de piel y partes blandas no complicadas y 86% para las complicadas. Estos estudios compararon LEVOFLOXACINA con antibióticos como ceftriaxona/axetil cefuroxima con eritromicina o sin ella para NAC, amoxilina-ácido clavulánico para sinusitis, cefaclor o axetil cefuroxima para exacerbaciones agudas de bronquitis crónica, ciprofloxacina o lomefloxacina para infecciones urinarias complicadas y pielonefritis, y criprofloxacina para infecciones de piel y partes blandas. LEVOFLOXACINA tiene escasos efectos colaterales y es bien tolerado. Sólo el 3,8% de 5388 pacientes tratados en Estados Unidos y Europa debieron suspender el fármaco por efectos adversos, que consistieron principalmente en reacciones gastrointestinales como náuseas o
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-LEVOFLOXACINA 500 mg.
diarrea y afectaron a menos del 2% de los pacientes.
Los efectos dermatológicos,
neurológicos y cardiovasculares posiblemente relacionados con LEVOFLOXACINA fueron poco frecuentes a todas las dosis; también es muy baja la posibilidad de fototoxicidad. No se observaron interacciones medicamentosas con teofilina, antiinflamatorios no esteroides (AINE), antidiabéticos, warfarina, antiarrítmicos claseI/III, ciclosporina,
cimetidina ni
sucralfato. Tiene un adecuado perfil farmacocinético. Su biodisponibilidad por vía oral se aproxima al 100% y es casi similar a la de la administración intravenosa. La penetración tisular es típica de las fluoroquinolonas de acción sistémica; las concentraciones pulmonar, ósea y urinaria, y en líquido de vesículas dérmicas superan a las séricas. La vida media terminal es de 6-7 horas, lo cual permite la administración de una sola dosis por día.
La excreción es
predominantemente renal y, en pacientes con función renal normal, alrededor del 85% de la dosis administrada aparece en orina. La dosis de LEVOFLOXACINA para infecciones graves, pero no potencialmente fatales, es de 500 mg una vez por día; y para las infecciones urinarias, de 250 mg en una toma diaria. En pacientes hospitalizados, LEVOFLOXACINA puede reducir considerablemente los costos, incluida la posibilidad de adelantar el alta. La virtual bioequivalencia de las formulaciones intravenosa y oral permite el tratamiento oral de infecciones graves o el pasaje precoz a la vía oral en pacientes inicialmente medicados con antibióticos por vía intravenosa. LEVOFLOXACINA es un integrante de una nueva generación de quinolonas con actividad potenciada contra S. pneumoniae y buena cobertura contra gramnegativos. De particular relevancia es el hecho que LEVOFLOXACINA mantiene buena actividad in vitro contra neumococos que son resistentes in vitro
a penicilina y a otros antibióticos
convencionales. Además, como el amplio espectro de LEVOFLOXACINA incluye patógenos atípicos del tracto respiratorio, se puede emplear como monoterapia para el tratamiento empírico de la NAC.
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-LEVOFLOXACINA 500 mg.
Para el tratamiento de infecciones respiratorias y de otras infecciones, LEVOFLOXACINA tiene, como ventajas adicionales, la posibilidad de administrar una dosis diaria y la bioequivalencia entre sus dos formulaciones, oral e intravenosa. GRAM tinción de (Hans Christian J.G., Médico y farmacólogo, Copenhaque) coloración de bacterias en un frotis secado al aire, fijado por el calor, empleando solución de carbolvioleta de genciana y de Lugol (2 min cada uno). A continuación se decolora con alcohol (de 96%, a veces con el 3% de acetona), la coloración violeta de las bacerias gram negativas, las cuales con otra coloración de carbofuscina o safranina de Hucker
aparecen de color rojo, mientras que las gram positivas permanecen
violeta.
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