TECNOFARMA ESQUIZOFRENIA
INTRODUCCIÓN La esquizofrenia es una patología psiquiátrica crónica que afecta entre el 0,2 y el 1
1,6% de la población (prevalencia ), con una incidencia promedio de 15,2 casos por 2
cada 100.000 habitantes por año . Los efectos de la misma sobre el individuo son devastadores, generando no sólo discapacidad sino disminución de la 3
expectativa de vida del 15-20% con respecto a la población general . Su incidencia 2, 4
es algo superior en hombres que en mujeres
siendo mayor en los varones de 15 a
25 años y en las mujeres de 25 a 35 años. Si bien es conocida desde la antigüedad, recién en el siglo XIX comienza su estudio sistemático y científico. En 1857 Morel la denomina “Demencia Precoz” (demence precoce), Hecker introduce el término “Hebefrenia” en 1871 definiéndola como un cuadro de inicio en la adolescencia y Kraepelin en 1896 retoma el término de “Dementia Praecox” (demencia precoz) y realiza una descripción detallada de la patología que continua vigente hasta la actualidad, remarcando su inicio temprano, su evolución hacia el deterioro y su diferencia de la psicosis maníaco-depresiva, e introduce 3 subtipos: paranoide, catatónica y hebefrénica. A principios del Siglo XX, Bleuler introduce el término “Esquizofrenia” para sustituir al de Demencia Precoz, poniendo un mayor énfasis en la fragmentación de la personalidad que en la evolución. En la primera edición del "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders de la Asociación Psiquiátrica Americana,
de
1952,
la
esquizofrenia
es
clasificada
como
"reacciones
esquizofrénicas", incluyéndose diferentes tipos (simple, hebefrénico, catatónico, paranoide, agudo indiferenciado, crónico indeferenciado, tipo esquizo-afectivo, tipo infantil y tipo residual).
CUADRO CLÍNICO.
La Esquizofrenia es un trastorno mental persistente, a menudo crónico y habitualmente serio que afecta una variedad de aspectos del comportamiento, el 5
pensamiento y la emoción . La Esquizofrenia evoluciona con manifestaciones agudas en forma de crisis las cuales, luego del primer episodio, son consideradas como recaídas de la enfermedad. A partir de la década de 1980, los investigadores empezaron a enfatizar la distinción entre síntomas “positivos” y “negativos”. Los síntomas positivos son aquellos que involucran un exceso de ideas, experiencias sensoriales o comportamientos. En esta categoría están incluidas las Alucinaciones, los Delirios y los Comportamientos Extravagantes. Por el contrario, los síntomas negativos implican una disminución en la conducta, tal como el aplanamiento afectivo, la anhedonia (falta de placer) la falta de motivación, la abulia(falta de voluntad), la alogia (ausencia de fluidez en el discurso), y la apatía. Con el fin de cuantificar tanto la gravedad de los síntomas presentados por los pacientes, como la evolución de los mismos, particularmente en respuesta a los tratamientos implementados, se desarrollaron varias escalas, las cuales pueden evaluar tanto síntomas positivos como negativos. En el ANEXO II se incluyen la Escala Breve de Evaluación Psiquiátrica (BPRS), muy utilizada en estudios clínicos. Si bien durante el siglo XX proliferaron diferentes sistemas taxonómicos de las enfermedades mentales, en la actualidad se acepta ampliamente el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Diseases (conocido como DSM) elaborado por la American Psychiatric Association, referido más arriba, cuya última versión es la 5
cuarta con texto revisado en 2000 (IV-TR) . También existe una clasificación internacional elaborada por la OMS denominada International Classification of Diseases que va por la versión 10 (ICD-10), la cual es muy semejante al DSM. De acuerdo con los criterios del DSM IV-TR, la esquizofrenia se diagnostica cuando los signos y síntomas correspondientes a este trastorno están presentes durante al menos 6 meses (incluyendo la fase prodrómica y la residual).
Los síntomas característicos de esta enfermedad son (a) Delirios, (b) Alucinaciones, (c) Discurso desorganizado (por ej. “descarrilamiento” o incoherencia frecuentes), (d) Comportamiento groseramente desorganizado o catatónico y (e) los Síntomas negativos (por ej, aplanamiento afectivo, alogia, o abulia) (Tabla 1). Por lo menos 2
de estos síntomas deben estar presentes durante un período de un mes , pero si los delirios son extravagantes o las alucinaciones consisten en una voz que va haciendo comentarios sobre la conducta o los pensamientos de la persona, o en dos o más voces que conversan entre sí, se requiere la presencia de sólo un síntoma (ver anexo I).
Tabla 1 Manifestaciones clínicas de la esquizofrenia y psicosis afines Clásicamente se describían 2 categorías de síntomas para los cuales existen escalas de evaluación: - Síntomas positivos o productivos (alucinaciones y delirios) - Síntomas negativos o defectuales (aplanamiento afectivo, aislamiento, apatía pérdida de la propositividad) Hoy la descripción clínica es más compleja y es más correcto hablar de una constelación de síntomas que incluye además: -Síntomas negativos secundarios -Síntomas cognitivos (alteración en la capacidad de vigilancia y fluidez verbal) -Síntomas afectivos (depresión, ansiedad) -Síntomas agresivos (hostilidad, agresividad)
Además de los síntomas clínicos, debe haber disfunción social/ocupacional. Además, el paciente no debe presentar trastornos significativos del humor, tales como depresión o síntomas maníacos, con el fin de excluir a aquellos que reúnen criterios de Trastorno Depresivo Mayor con Síntomas Psicóticos, de Trastorno Bipolar con Síntomas Psicóticos y de Trastorno Esquizoafectivo. También deben excluirse que los síntomas sean debidos a condiciones médicas generales o al uso o abuso de substancias (ilegales o medicamentos). El DSM IV describe 4 subtipos de Esquizofrenia: paranoide, desorganizada, catatónica e indiferenciada. En el tipo Paranoideel individuo tiene alucinaciones y delirios de ser perseguido o ser blanco de una conspiración, pero no hay desorganización del lenguaje, conducta catatónica ni alteraciones del afecto (aplanamiento); es el subtipo de mejor pronóstico, y el que mejor respuesta tiene a la administración de psicofármacos. El tipo Catatónico está dominado por anormalidades de la postura y el movimiento, mutismo y ecolalia. El tipo Desorganizado presenta en forma prominente lenguaje desorganizado, comportamiento desorganizado y aplanamiento afectivo o afecto inapropiado, pero no reúne los criterios de la forma catatónica; esta forma es la de peor pronóstico. El tipo Desorganizado es lo que clásicamente se denominó Hebefrenia (esta forma
clínica comienza en la adolescencia). Por último, el subtipo Indiferenciado se diagnostica cuando el paciente no reúne los criterios para ser clasificado en los tipos anteriores, pero si presenta criterios de esquizofrenia. Otras dos categorías son dignas de mencionar dentro del espectro de la enfermedad: el tipo Residual es para pacientes que reunieron criterios de esquizofrenia en el pasado pero en la actualidad no. Se aplica esta categoría diagnóstica cuando hay prominencia de síntomas negativos, o de dos o más síntomas “característicos”, pero no predominan los delirios, las alucinaciones, los síntomas catatónicos ni el lenguaje o el comportamiento desorganizado. En la otra categoría, el Trastorno Esquizofreniforme, los síntomas del paciente no alcanzan el criterio de los 6 meses. Muchas veces este diagnóstico es el preludio del diagnóstico de esquizofrenia, pero algunos individuos se recobran en forma completa sin presentar episodios posteriores de psicosis (Tabla 2). En forma similar, el Trastorno Psicótico Agudo (incluido en el DSM IV) es un trastorno que presenta síntomas psicóticos (delirios, alucinaciones, lenguaje o comportamiento desorganizado o 5
catatónico) durante menos de un mes y que se resuelve completamente , pudiendo presentar los pacientes también síntomas afectivos como cambios en el humor. Tabla 2
Subtipos de la Esquizofrenia a. Tipo paranoide: Pensamientos delirantes de persecución o de grandiosidad Alucinaciones auditivas Rabia Violencia Tendencia a refutar todo b. Tipo catatónico: Trastornos motores Estupor Negativismo Rigidez Agitación Incapacidad para cuidar de sus necesidades personales Disminución de la sensibilidad al estímulo doloroso
c.
Tipo desorganizado: Incoherencia (no se puede entender) Comportamiento regresivo Afecto plano Delirios (poco frecuentes) Alucinaciones (poco frecuentes) Risa inapropiada Manierismos repetitivos Aislamiento social
d. Tipo indiferenciado: los pacientes pueden tener síntomas de más de un subtipo de esquizofrenia. Tipo residual: los síntomas prominentes de la enfermedad han desaparecido pero aún persisten ciertos rasgos (como las alucinaciones y el afecto plano). Trastorno Esquizofreniforme: los síntomas del paciente no alcanzan el criterio de los 6 meses. Puede ser el preludio de esquizofrenia. Trastorno Psicótico Agudo: síntomas psicóticos (delirios, alucinaciones, lenguaje o comportamiento desorganizado o catatónico durante menos de un mes que resuelven completamente. Pueden presentarse síntomas afectivos (cambios del humor).
Es importante tener presente que, a pesar de los avances diagnósticos, las fronteras entre la esquizofrenia y los trastornos del humor son poco definidas. Por ello muchos pacientes con esquizofrenia muestran marcados signos de depresión, los cuales pueden ser anteriores a la aparición de la esquizofrenia, y ocurrir a veces junto a claros síntomas psicóticos. Por ello el DSM IV incluye una categoría diagnóstica denominada Trastorno Esquizo afectivo (citada párrafos más arriba). Este trastorno se puede interpretar como un híbrido entre los trastornos del humor (Trastorno Bipolar y depresión Mayor con características psicóticas) y la esquizofrenia. El Trastorno Esquizo afectivo presenta dos subtipos: el depresivo(si sólo están presentes los episodios depresivos) y el bipolar (incluye episodios maníacos o mixtos). El pronóstico de este trastorno es intermedio entre la esquizofrenia y los trastornos del humor. Aspectos Cognitivos y Socioemocionales de la esquizofrenia En la actualidad se sabe que los pacientes con esquizofrenia, en general, manifiestan déficit en casi todas las áreas de la función cognitiva., con alteración de las tareas cognitivas desde las más simples a las complejas. Uno de los déficit más básicos es el del procesamiento de la información sensorial (por ejemplo la visual o auditiva) en los estadios más tempranos de la enfermedad, lo cual correlaciona con una reducción de la actividad en determinadas regiones cerebrales como el Tálamo, la corteza Prefrontal y el 6
Lóbulo Parietal . Además estos pacientes presentan una alteración en la respuesta a los estímulos, debido tanto a un déficit en la velocidad de la selección de la respuesta como a
la ejecución de las respuestas motoras, con déficit en la velocidad y la coordinación 7
motora manuales . Entre las funciones cognitivas de mayor nivel, los pacientes con esquizofrenia muestran alteraciones en las memorias verbal y espacial, en la atención y las funciones ejecutivas, tales como el razonamiento abstracto y el planeamiento, las 7
cuales son controladas por los lóbulos frontales . También se presentan deterioros del pensamiento relacionados con fenómenos sociales; así los pacientes con esquizofrenia tienen alterada su capacidad para comprender y resolver problemas de índole social. Esto posiblemente se deba, en parte, a las alteraciones cognitivas básicas de la memoria y el razonamiento. Formando parte de los criterios diagnósticos, los pacientes presentan aplanamiento afectivo, por lo cual no sorprende que demuestren cierta incapacidad en la expresión facial o verbal de emociones. Esta circunstancia contribuye al desajuste social de los mismos. Hace tiempo que se discute si la esquizofrenia se asocia con una declinación en las funciones cognitivas, y los estudios recientes indican que en algunos pacientes existe tal declinación cognitiva a partir de la aparición de la enfermedad. Si bien este deterioro cognitivo progresivo es más bien generalizado, resulta más evidente en algunas áreas (como la “memoria de trabajo”) que en otras.
CURSO Y PRONÓSTICO El inicio de los síntomas clínicos puede ser abrupto (de mejor pronóstico) o gradual, pero habitualmente es precedido por signos de disfunción conductual y síntomas psicóticos subclínicos que se incrementan progresivamente; este período es conocido como Fase Prodrómica.
En la mayoría de los casos la enfermedad se diagnostica entre los 20 y los 25 años.
Luego del inicio clínico de la esquizofrenia, el curso clínico de la enfermedad varía significativamente. La mayoría de los pacientes tienden al defecto, experimentando un curso de deterioro progresivo, y más de la mitad presentará un deterioro muy significativo a lo largo de su vida adulta. El suicidio es una de las principales causas de muerte entre los afectados por esta enfermedad con una tasa del 4,9% de la población general de pacientes, pero que se 8
eleva al 30% en el inicio de la enfermedad . Además, entre los pacientes con esquizofrenia la tasa de abuso de sustancias es muy 9
alta, llegando casi al 60% a lo largo de la vida de los mismos . Con respecto al pronóstico, se puede afirmar que los factores que indican un peor curso son sexo masculino, inicio gradual de la enfermedad, edad precoz de inicio, funcionamiento premórbido pobre e historia familiar de esquizofrenia. También se debe tener en cuenta que la exposición a estresores ambientales (familias disfuncionales, abuso y violencia, etc) puede exacerbar el curso de la enfermedad.
ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA Si bien no se puede hablar de una etiología específica de la esquizofrenia, en la actualidad se han identificado factores de vulnerabilidad que predisponen a la enfermedad.
Estos son de tipo genéticos, que posiblemente involucren genes relacionados con los receptores de neurotransmisores (serotonina, dopamina), y ambientales pre y postnatales, relacionados con el desarrollo del sistema nervioso los primeros (toxemia, eclampsia, infección materna, hipoxia) y con lesión cerebral los segundos (trauma encefálico, hipoxia). Estos factores “predisponentes” afectarían el desarrollo de estructuras tales como las cortezas temporal y prefrontal, y junto a eventos ambientales desencadenantes (estresores) precipitarían una cascada de eventos neurofisiológicos que 10
se expresan clínicamente en el inicio y desarrollo de la enfermedad (figura1).
Hay 4 vías cerebrales involucradas en la fisiopatología de la esquizofrenia (figura 2). La actividad de cada una de ellas tiene implicancias físicas, cognitivas y psicológicas. La hiperactividad dopaminérgica en la vía Mesolímbica, por ejemplo, induciría síntomas psicóticos y, por el contrario, el bloqueo de los receptores de dopamina de esa vía alivia tales síntomas.
Figura 2
TRATAMIENTO Hasta la mitad del siglo pasado, la esquizofrenia careció de estrategias terapéuticas que controlaran la sintomatología psicótica y modificaran el curso de la enfermedad; por lo cual todo se reducía a aislar y contener físicamente al paciente, y eventualmente a sedarlo. La historia cambió a partir de la década de los ’50 con el advenimiento de los fármacos antipsicóticos (o neurolépticos) convencionales o “típicos” (clorpromazina, haloperidol, levomepromazina, tioridazina, etc), los cuales reduciendo la actividad dopaminérgica mediante el bloqueo de los receptores de dopamina, especialmente los de subtipo D2, mejoran los síntomas positivos (tabla 3). Pero estas drogas presentan el inconveniente de inducir movimientos anormales, conocidos como Síntomas Extrapiramidales –SEP-, por su acción de bloqueo de los receptores de dopamina a nivel de la vía nigroestriada (figura 2). Estos efectos adversos pueden ser Agudos (o precoces), por presentarse a poco de iniciar el tratamiento, o Tardíos (tabla 4). Tabla 3
Antipsicóticos Típicos (ejemplos) Fenotiazinas Clorpromazina Flufenacina Mesoridazina Perfenazina Pimozida Tioridazina Trifluperazina Butirofenonas Haloperidol Droperidol Tioxantenos Tiotixeno
Tabla 4
Síntomas Extrapiramidales (SEP):
Agudos : Tardíos :
Distonía Acatisia Parkinsonismo Sindr. Neuroléptico Maligno Disquinesia Tardía Distonía Tardía
Se estima que estos efectos son debidos al intenso bloqueo sobre los receptores D2 por parte de estos fármacos. Además, los antipsicóticos típicos inducen el aumento de prolactina
(hiperprolactinemia),
por
bloqueo de
los receptores D2
en
la
vía
tuberoinfundibular. Los antipsicóticos típicos no actúan sobre los síntomas negativos o defectuales (pudiendo empeorarlos), no previenen el deterioro cognitivo descrito que causa la enfermedad, ni 11
favorecen el desarrollo laboral y sexual normal, lo cual deteriora la calidad de vida . Además, existe un porcentaje de pacientes que no suelen responder al tratamiento con estos antipsicóticos (resistentes al tratamiento). En definitiva, su efectividad se halla restringida al control de los síntomas positivos casi exclusivamente.
Antipsicóticos Atípicos Son moléculas surgidas en las últimas décadas con el objetivo de mejorar la performance terapéutica obtenida con los antipsicóticos convencionales, evitando los indeseables efectos adversos (particularmente motores) y actuando sobre los síntomas negativos además de sobre los positivos. La primera droga de este grupo fue la clozapina, la cual a causa de su efectos adversos hematológicos (agranulocitosis) ha quedado restringida a aquellos pacientes que han resultado refractarios al tratamiento con otras moléculas.
Posteriormente, y hasta la actualidad, han surgido otras moléculas que comparten la característica clínica de no producir (o producir en mucha menor medida) efectos adversos motores, como los antes descritos, y por ello se las ha agrupado como Antipsicóticos Atípicos (tabla 5). Tabla 5
Antipsicóticos Atípicos
Clozapina
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Ziprasidona
Aripiprazol
Si bien estas moléculas presentan diferentes perfiles de actividad sobre los distintos receptores de los circuitos cerebrales, todos comparten su actividad bloqueante de los receptores de Serotonina tipo 2A (5HT2A), junto a su antagonismo D2 (figura 3). El aripiprazol, tiene un mecanismo diferente, ya que es agonista parcial de los receptores D2, y, como los demás antipsicóticos atípicos es bloqueante de los receptores de Serotonina tipo 2A (5HT2A).
Recordemos que los efectos adversos extrapiramidales de los antipsicóticos típicos se deberían a la disminución de la actividad dopaminérgica en la vía nigroestriada (ver figura 2). Esta actividad de bloqueo sobre los receptores 5HT2A sería entonces responsable en parte de los menores efectos adversos motores descritos, pues la serotonina regula la liberación de dopamina, y dado que la actividad de la serotonina en algunas vías como la nigroestriada inhibe la liberación de dopamina, el bloqueo de la serotonina mejora la actividad dopaminérgica en esta vía disminuyendo sensiblemente la aparición de los referidos efectos adversos extrapiramidales (figura4).
Por el contrario, en otras vías dopaminérgicas, como la mesolímbica relacionada con los síntomas positivos de la esquizofrenia, la serotonina tiene poco o ningún efecto (ver figura 2). Otra hipótesis de la atipicidad es que el bloqueo de los receptores de dopamina por parte de los atípicos dura lo suficiente como para causar una acción antipsicótica pero no tanto como para causar los efectos adversos de los convencionales. Esta acción conocida como “disociación rápida” también es llamada “hit and run” (“golpear y correr”) (figura 5). Por el contrario, los antipsicóticos típicos presentarían un bloqueo más persistente de las vías dopaminérgicas produciendo los efectos adversos ya descritos (figuras 6 y 7). La disociación es más rápida, y por lo tanto la incidencia de efectos adversos motores es menor, cuanto menor potencia tiene la droga; así la quetiapina y la clozapina tienen el mejor perfil al respecto.
TRASTORNO BIPOLAR INTRODUCCIÓN
Si bien la primera descripción aproximada del trastorno data del año 150 (Areteo de Cappadocia), comienza a ser conocida como Locura Circular o Locura a Doble Forma (Falret y Baillarger 1854) y posteriormente como Enfermedad Maníaco-Depresiva (Kraepelin 1913), a partir de la mitad del siglo XX ya es conocido como Trastorno Bipolar (Kleist 1953). El diagnóstico y tratamiento del Trastorno Bipolar (TBP) implican un desafío, inclusive para el psiquiatra con mayor experiencia, debido a la variabilidad de los síntomas, y a las comorbilidades (abuso de sustancias, trastornos de ansiedad, etc) en el contexto de una enfermedad de curso crónico. El TBP se asocia no sólo con un deterioro de la calidad de vida de los pacientes y sus familias sino que, debido al incremento de la morbimortalidad, sea por la elevada tasa de suicidios como de otras enfermedades médicas, presenta una elevada utilización de recursos médicos generales y psiquiátricos. Se estima que una mujer de 25 años de edad al momento del diagnóstico de TBP, tiene una reducción en 9 años en su esperanza de vida y una pérdida de productividad laboral 12
de 14 años ; pero con un tratamiento adecuado puede ganar 6,5 anos de esperanza de 13
vida y 10 años de productividad laboral . Los estudios epidemiológicos recientes han estimado que la prevalencia de TBP I y II en la población general es de 3,7%–3,9%, la cual es superior a estimaciones anteriores. Pero además, la prevalencia en grupos de pacientes que presentan depresión es mucho más alta, del orden del 21%-26%, en sitios de atención primaria, al 28%-49% en clínicas 14
psiquiátricas . Conjuntamente con la Depresión Mayor (DM), también llamada Depresión “unipolar”, conforman los 2 trastornos del ánimo más frecuentes descritos en el DSM IV. Se da en igual medida en ambos sexos (relación hombre/mujer = 1:1). Habitualmente el primer episodio de la enfermedad suele aparecer entre la segunda y tercera década de la vida, con un pico entre los 15 y 25 años. Por encima de los 50 años, la manía se presenta como primer episodio. Al episodio inicial puede seguirle una remisión más prolongada que la de los episodios posteriores. Se ha sugerido que los períodos de remisión van siendo más cortos durante los primeros 3-5 episodios y luego se estabilizarían con un promedio de un episodio al año.
CUADRO CLÍNICO. La característica central del TBP es el cambio “cíclico” del estado de ánimo. Durante el curso de la enfermedad los pacientes experimentan períodos de humor elevado, períodos depresivos, períodos “mixtos” y períodos en los cuales el estado de ánimo es normal (eutimia). Si bien se ha propuesto la existencia de no menos de 7 formas de Trastorno Bipolar, en la actualidad el DSM IV-TR incluye el tipo I (TBP I), con episodios de manía y depresión, el tipo II (TBP II), con episodios de hipomanía y depresión, el Trastorno Ciclotímico, con hipomanía y síntomas depresivos sin depresión mayor, y el Trastorno Bipolar no especificado. En el TBP ocurren 4 tipos de episodios diferentes de alteración del estado de ánimo (o humor): 1) Manía (episodio maníaco) Es un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, de carácter expansivo o irritable. Los síntomas más frecuentes son: .
•
Autoestima exagerada o grandiosidad
•
Necesidad de sueño disminuida (ej. Se siente descansado después de dormir sólo 3 hs)
•
Más conversador que lo habitual o presiona para mantener la conversación
.
•
Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos corren.
.
•
Distractibilidad (ej. Pérdida de la atención demasiado fácilmente por estímulos
. .
externos sin importancia o irrelevantes) •
. .
Incremento de la actividad (social, laboral/escolar o sexual) o agitación psicomotora
•
Excesiva participación en actividades placenteras que tiene un elevado potencial
.
de consecuencias dolorosas (compras excesivas, indiscreciones sexuales o
.
inversiones de negocios absurdas) .
El trastorno del estado de ánimo es lo suficientemente severo como para causar una acentuado deterioro laboral, de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los demás, o para necesitar internación con el objetivo de prevenir daños para si o para terceros, o por presentar síntomas psicóticos como alucinaciones y delirios. Se han desarrollado escalas para evaluar la severidad de estos síntomas. En el ANEXO III se incluye la Escala de Manía de Young (YMRS).
2) Hipomanía (episodio hipomaníaco)
El episodio no es lo suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o social o para necesitar hospitalización, ni hay síntomas psicóticos. Por lo tanto es una forma leve de manía (“hipo”), con síntomas similares a la misma pero menos severos y con menor deterioro. El humor es elevado, se siente mejor que lo habitual, más productivo y muchas veces ese es un motivo para discontinuar la medicación. Lo más frecuente es que este estado no se mantenga indefinidamente y cambie (“cicle”) a depresión o a manía. 3) Depresión (episodio Depresivo Mayor – Depresión Bipolar) Se presentan los siguientes síntomas similares a la Depresión Mayor (“Unipolar”): .
•
Ánimo depresivo
.
•
Anhedonia
.
•
Dificultad para dormir ó dormir demasiado
.
•
Pérdida de apetito ó comer demasiado
.
•
Trastornos de concentración
.
•
Dificultad para tomar decisiones
.
•
Agitación o inhibición psicomotriz
.
•
Baja autoestima
.
•
Ideas de muerte o suicidio
También puede presentar alucinaciones o delirios. 4) Episodio Mixto Involucra síntomas de manía y depresión al mismo tiempo, o alternando frecuentemente durante el día, durante al menos una semana. El paciente está excitado y agitado como en manía o hipomanía pero también se siente irritable y deprimido. Los hombres tienen más chance de comenzar un T.B con un episodio maníaco y las mujeres con episodio depresivo. Ciclado Rápido (paciente Ciclador Rápido) Si un paciente tiene por lo menos 4 episodios por año en una combinación de manía/hipomanía/episodio mixto/depresivo se lo denomina “Ciclador Rápido”. Es un patrón que se ve con una frecuencia del 5% al 15%. Está asociado al uso de
antidepresivos cuando no se administra conjuntamente con un estabilizador del humor. Se ve con mayor frecuencia en mujeres. Es importante recordar que los cicladores rápidos, con frecuencia padecen un funcionamiento tiroideo deficiente (hipotiroidismo). CURSO DEL TBP Es importante diferenciar al TBP de los Trastornos de Ansiedad y de los Trastornos Psicóticos, pues durante el curso del TBP pueden aparecer tanto ansiedad como síntomas psicóticos. Existe frecuentemente comorbilidad con el abuso de sustancias, el Trastorno ObsesivoCompulsivo y el Trastorno de Pánico. La importancia de un diagnóstico precoz y un tratamiento rápido radica en que los pacientes subdiagnosticados y subtratados, o erróneamente tratados, presentan un alto riesgo de: 1) Suicidio: en especial al inicio de la enfermedad ( 1 cada 5 pacientes muere por esa causa) 2) Abuso de sustancias (alcohol y otras): prevalencia del 50% 3) Problemas ocupacionales/maritales 4) Resistencia al tratamiento
Si bien el TBP consiste, como se describió, en episodios recurrentes de manía y 15
depresión, los pacientes pasan más tiempo deprimidos que maníacos .
Los pacientes con TBP suelen consultar un promedio 3 a 4 médicos antes de ser diagnosticados definitivamente, lo cual hace que el diagnóstico se demore, en promedio, unos 8 años.
TRATAMIENTO El tratamiento del TBP incluye una Fase Aguda, cuyo objetivo es eliminar los síntomas del episodio agudo (manía/hipomanía/depresivo/mixto), y una Fase de Mantenimiento o Preventiva, orientada a evitar futuros episodios. Además del tratamiento farmacológico, fundamental para controlar la enfermedad, se aconseja la Psicoeducación, para enseñar el manejo de la enfermedad al paciente y su familia, y la Psicoterapia (Comportamental, Cognitiva, Interpersonal o Social), como tratamiento complementario. Farmacoterapia Se utilizan 3 tipos de fármacos para controlar los síntomas del TBP: .
•
Estabilizadores del humor
.
•
Antidepresivos
.
•
Antipsicóticos
Estabilizadores del Humor Se les conoce también como anticíclicos o antirecurrenciales , y son efectivos para el tratamiento tanto de la fase maníaca como de la fase depresiva, al igual que para prevenir síntomas futuros. No empeoran la depresión, no inducen a la manía, ni incrementan el ciclado. .
•
Litio
.
•
Ácido Valproico
•
Carbamazepina
También son utilizados la lamotrigina, el gabapentin, el topiramato y la oxacarbazepina.
Antidepresivos Se administran únicamente durante la fase depresiva del trastorno bipolar, en conjunto con los estabilizadores del estado de ánimo, y hasta la resolución del episodio. Luego se van discontinuando lentamente, quedando como medicación de base el estabilizador del humor.
Si un antidepresivo se administra sin estabilizador del ánimo se incrementa el riesgo de cambio a manía o hipomanía.
Si bien en la Depresión Mayor Unipolar todos los antidepresivos disponibles son efectivos en un porcentaje cercano al 70 %, pero en el caso de la fase Depresiva del TBP no ocurre lo mismo, sino que por el contrario pueden empeorar el cuadro. Por ello, los antidepresivos tradicionales no son adecuados como monoterapia para el 15
tratamiento de la Depresión Bipolar .
Antipsicóticos Son utilizados para controlar los síntomas psicóticos (alucinaciones y delirios) del TBP partricularmente en los episodios maníacos severos. Se usan asociados a los estabilizadores del humor, aunque pueden utilizarse como monoterapia cuando el paciente no tolera la medicación clásica. También pueden utilizarse como sedantes, para controlar el insomnio y la agitación. Los Antipsicóticos Atípicos tienen propiedades estabilizadoras del humor y ayudan a controlar tanto la manía como la depresión. Se han obtenido evidencias de la eficacia antidepresiva de algunos antipsicóticos atípicos, particularmente combinados con 16
antidepresivos, en la Depresión Bipolar .
La quetiapina, aprobada para el tratamiento de los episodios maníacos del TBP, ha demostrado ser efectiva y tolerable en el tratamiento de la Depresión Bipolar como 17,18
monoterapia
.
Quetiapina fue aprobada por la FDA para el tratamiento de la depresión en el Trastorno Bipolar (depresión bipolar), siendo hasta el momento el único fármaco aprobado para ambas fases de la enfermedad (manía-depresión).
QUETIAZIC.
Quetiapina
INTRODUCCIÓN La quetiapina fue desarrollada en la década de los ’80 con el fin de lograr una eficacia similar a la clozapina, sin el riesgo de agranulocitosis de esta.
Fumarato de Quetiapina
Es un fármaco que se absorbe rápidamente por vía oral, alcanzado su concentración pico plasmática (Cmáx) en 1,5 a 2 horas (Tmáx). Se une en un 83% a proteínas y su vida media es de alrededor de 6 horas, por lo cual se administra 2 veces al día. Su titulación se inicia habitualmente con 25 mg 2 veces por día, hasta alcanzar su rango terapéutico, el cual es bastante amplio, variando de 150 a 750 mg/día, habiéndose observado respuesta con dosis de hasta 800 mg. Su efecto adverso más común es la somnolencia, y no presenta la necesidad de monitoreo electrocardiográfico ni tampoco hematológico, y no precipita la aparición de síntomas extrapiramidales (SEP). Presenta mayor afinidad por los receptores de serotonina 5-HT2A que por los de dopamina tipo D2, poseyendo también afinidad por los receptores adrenérgicos α1 y H1 de histamina (figura 3).
Su acción sobre los receptores adrenérgicos α1 explicaría la hipotensión ortostática que se puede observar. De igual forma, su acción antagonista sobre los receptores de histamina H 1 puede explicar la somnolencia referida anteriormente. Como es el antipsicótico atípico que presenta la menor afinidad por los receptores D2, no presenta SEP (figura 8). Esta manor afinidad por los receptores D2 hace que se disocie más rápidamente. A diferencia de la olanzapina y la clozapina no tiene afinidad significativa sobre los receptores
muscarínicos,
por
lo
que
carece
de
actividad
anticolinérgica.
QUETIAZIC.
Quetiapina
EN LA PRÁCTICA CLÍNICA Las principales indicaciones de la Quetiapina son la Esquizofrenia, en sus diferentes formas, el episodio maníaco del TBP (Manía Bipolar); el episodio depresivo del TBP I y II (Depresión Bipolar) y ha demostrado utilidad clínica en cuadros psicóticos asociados (en adultos, adolescentes y ancianos), trastorno esquizofreniforme, trastorno esquizoafectivo, trastorno delirante, trastorno psicótico breve, trastorno psicótico compartido, trastorno psicótico por enfermedad médica e inducido por sustancias, y en pacientes con Trastorno Límite de la Personalidad. Demostró ser efectiva y segura 17
en la fase depresiva del TBP I y II (Depresión Bipolar) , además fue efectiva en el control de la ansiedad en pacientes con Depresión/Ansiedad , en el Trastorno Obsesivo Compulsivo y el Trastorno de Estrés Postraumático, en especial en pacientes resistentes a 19
IRSS . Además demostró ser efectivo y seguro en pacientes con Enfermedad de Parkinson y 20
síntomas psicóticos (la rápida disociación del receptor D2 la posiciona en primera línea y de primera elección para estos pacientes ya que no distorsiona la neurotransmisión dopaminérgica, que ya está distorsionada por efecto de la enfermedad de base).
QUETIAZIC.
Quetiapina
EN ESQUIZOFRENIA
Síntomas Positivos, negativos y generales Numerosos estudios ha demostrado que la Quetiapina es efectiva no sólo para controlar los síntomas positivos o productivos, sino que actúa beneficiosamente sobre los síntomas negativos o defectuales, sobre la función cognitiva, el estado de ánimo, la ansiedad y la agresión de los pacientes con esquizofrenia. Además no produce los efectos adversos observados con otras drogas, tales como los SEP y la Hiperprolactinemia, pues no bloquea las vías dopaminérgicas nigroestriada ni túberoinfundibular (figura 2).
La quetiapina ha demostrado ser efectiva en el mejoramiento de los síntomas positivos 21
desde el inicio del tratamiento
22
(Figura 9), y de los síntomas negativos
(figura 10) y
depresivosen pacientes con esquizofrenia, reduciendo la agitación, la agresión y la hostilidad en los mismos (figura 11), con una excelente tolerancia, similar a placebo, en 24
cuanto a la prolactinemia y los SEP .
La hiperprolactinemiaproduce trastornos menstruales, galactorrea, congestión mamaria, disfunción sexual e infertilidad a corto plazo en las mujeres, y disminución de la líbido, disfunción eréctil y eyaculatoria, disminución de la espermatogénesis y ginecomastia a corto plazo en los hombres. A largo plazo produciría disminución de la densidad ósea, y probablemente enfermedad cardiovascular, cáncer de mama o endometrial y depresión, por disminución estrogénica en las mujeres, osteoporosis, enfermedad cardiovascular y depresión 25
en los hombres, por déficit relativo o absoluto de testosterona .
En cuanto al control de los síntomas positivos y negativos demostró una efectividad 26, 27
semejante al haloperidol y a la clorpromazina con menos efectos adversos
.
Además, la quetiapina demostró una excelente respuesta en pacientes con esquizofrenia 28, 29
refractaria al tratamiento con otros antipsicóticos
.
Esfera Cognitiva Ya se ha descrito el impacto de la esquizofrenia sobre la función ejecutiva, la atención, la memoria de trabajo (o funcionamiento), la memoria secundaria y la vigilancia, desde el inicio mismo de la enfermedad. A diferencia de los antipsicóticos típicos como la clorpromazina y el haloperidol, que tienen efectos poco significativos sobre la función cognitiva, los atípicos sí han demostrado ser efectivos. El tratamiento con quetiapina, a diferencia del haloperidol, demostró poseer un impacto positivo sobre el desempeño cognitivo favoreciendo la externación de los pacientes y su 30
desempeño social (figura 12), mejorando la capacidad atencional, motora, y visomotora, 31
y de las funciones ejecutivas sin efectos adversos motores .
Estado de Ánimo Los síntomas depresivos, que se presentan hasta en un 60% de los pacientes con esquizofrenia, no sólo afectan el funcionamiento socio-ocupacional sino que estarían involucrados en la elevada tasa de suicidio que presentan estos pacientes; por ello es importante su control como parte del tratamiento.
Como se expresó anteriormente, la quetiapina fue efectiva en el control de los síntomas 25
de ansiedad y depresión a largo plazo en los pacientes con esquizofrenia , en un amplio 32
rango de dosis de entre 300 y 800 mg . Estudios recientes han sugerido que la influencia que la quetiapina ejerce sobre la función de
eje
Hipotálamo-Hipófisis-Suprarrenal
(HHS)
disminuyendo
la
liberación
de
Adrenocorticotrofina y cortisol, estaría relacionada no sólo con el bloqueo de los receptores de serotonina, que comparte con otros atípicos , sino también con el bloqueo adrenérgico e histaminérgico que posee, y que este mecanismo sería responsable, al menos en parte, de los efectos antidepresivos y de mejoría cognitiva observados 33
clínicamente .
QUETIAZIC.
Quetiapina
EN TRASTORNO BIPOLAR La estrategia del tratamiento con antipsicóticos atípicos en el TBP es resolver los síntomas de la fase aguda y prevenir las recaídas y recurrencias durante la fase de mantenimiento.
La quetiapina demostró ser segura y eficaz en el tratamiento del TBP en niños y adolescentes, 34
tanto en terapia combinada como en monoterapia .
Episodos Maníacos
La quetiapina es una droga eficaz y segura como monoterapia para el tratamiento de episodios 35
maníacos agudos en el TBP, características que se mantienen durante la fase de Mantenimiento , 36
con una eficacia comparable al tratamiento con Litio (figuras 13 y 14). Figura 13
Además, la combinación de quetiapina con Litio o valproato fue superior en términos de control del 37
episodio agudo de manía, e igualmente tolerada que la monoterapia con dichas drogas (figura 15). Figura 15
En pacientes con excesivo incremento de peso por olanzapina, la quetiapina demostró mantener la 38
eficacia con reducción del peso .
Fase Depresiva (Depresión Bipolar) Como se expresó anteriormente, los episodios depresivos del TBP (I y II) son una fuente importante de morbimortalidad. Los pacientes con TBP I presentan síntomas depresivos durante un período 3 veces mayor al de lo cualdros maníacos, y el tiempo de recuperación suele ser considerablemente mayor para los episodios depresivos que para los maníacos. Los pacientes con TBP II están deprimidos durante un período casi 40 veces mayor que el de las fases hipomaníacas. La Depresión Bipolar (DBP) se asocia con altas tasas de discapacidad y un alto riesgo de suicidio. Antes de la aprobación de quetiapina por la FDA, el litio y la lamotrigina eran los tratamientos recomendados habitualmente; la respuesta de la DBP al Litio es a menudo incompleta en una proporción sustancial de pacientes, y la eficacia de la lamotrigina en la DBP aguda se observó en un solo estudio controlado. La olanzapina resultó superior al placebo en el tratamiento de la DBP aguda como monoterapia o en combinación con fluoxetina. Quetiapina demostró ser efectiva y muy bien tolerada en el tratamiento de la 39
Depresión Bipolar (tipo I y II), tanto en dosis de 300mg como de 600 mg (figura 16). Figura 16
Otras situaciones en TBP (Cicladores Rápidos, abuso de sustancias)
La prevalencia de Cicladores Rápidos se calcula entre el 5% y el 15% de los pacientes con TBP, pero podría ser más alta. Un estudio abierto sugiere que la quetiapina es una alternativa efectiva para el tratamiento 40
de estos pacientes . Otra circunstancia a tener presente es que el TBP se asocia con una elevada frecuencia de abuso de sustancias. El uso de quetiapina en pacientes con TBP disminuyó el 41,42
consumo
de
cocaína
y
alcohol
QUETIAZIC.
en
adictos
a
los
mismos
.
Quetiapina
OTROS USOS Psicosis y Enfermedad de Parkinson
En 1892, Ball fue el primero en sugerir que algunos trastornos psiquiátricos podrían estar vinculados con la Enfermedad de Parkinson (EP). La psicosis es una complicación incapacitante no motriz de la EP. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son las alucinaciones visuales, observadas en hasta el 40% de los pacientes con enfermedad avanzadas institucionalizados. Edad, disfunción cognitiva, depresión, así también como la severidad y la duración de la enfermedad han sido identificados como “factores de riesgo” en múltiples estudios. Además, todas las drogas antiparkinsonianas más importantes pueden inducir psicosis en los pacientes de riesgo. Se ha observado psicosis inducida por medicamentos precozmente en hasta el 16% de los pacientes tratados con agonistas de la dopamina y ha estado asociada con un incremento del riesgo de demencia posterior. Si bien los antipsicóticos típicos pueden mejorar las alucinaciones y los delirios, presentan un impacto negativo sobre los síntomas de la Enfermedad de Parkinson (Síntomas Extrapiramidales).
La quetiapina demostró ser efectiva en el tratamiento de las alucinaciones y los delirios, sin deterioro de la función motora, en pacientes con EP y psicosis, y permitió el 43, 44
tratamiento dopaminérgico de la enfermedad de base
. Además, su efectividad resultó
45
ser comparable a la clozapina en estos pacientes . Adicionalmente, un estudio abierto sugiere que la quetiapina sería efectiva y segura para 46
el tratamiento del insomnio en pacientes con EP y sin psicosis . Psicosis en la Ancianidad La psicosis en los ancianos incluyen diferentes trastornos que pueden ser divididos en varios grupos, algunos de los cuales están incluídos en la tabla 6. Tabla 6 Trastornos Psicóticos en la Ancianidad
.
•
Esquizofrenia
.
•
Trastorno Delirante Persistente
.
•
Trastornos Psicótico-Afectivos
.
•
Delirium y Estados de Tóxicos
.
•
Parkinson con síntomas psicóticos
.
•
Demencia con síntomas psicóticos
Los síntomas psicóticos pueden deberse a enfermedades adquiridas en la juventud y padecidas durante toda la vida, o que se manifiestan por primera vez en la ancianidad. La aparición de cuadros de psicosis en la tercera edad no es un hecho infrecuente, y es responsable de hasta el 10% de los ingresos en hospitales psiquiátricos de pacientes 47
mayores a los 60 años . De todos, son muy frecuentes los Trastornos Psicológicos y Conductuales en pacientes Ancianos con Demencia. La aparición de fenómenos motores extrapiramidales con antipsicóticos, es más frecuente en los pacientes ancianos, la quetiapina, por su falta de efectos extrapiramidales, sería una droga de elección en estos pacientes.
En un estudio abierto, la quetiapina demostró reducir en forma significativa los síntomas, con una dosis promedio cercana a los 300 mg, dentro de un rango de 50-800 mg/día, 48
resultando efectiva y segura para el tratamiento de pacientes ancianos con psicosis .
QUETIAZIC.
Quetiapina
(Quetiapina Fumarato)
-
Química: La quetiapina es un agente antipsicótico, derivado del grupo de las dibenzotiazepinas. Su fórmula química es 2-[2-(4-dibenzo] [1,4]tiazepin-11-yl-1-piperazinil)etoxi]-etanol fumarato. Su fórmula molecular es C42H50N6O4S2 ·C4H4O4. Su fórmula estructural es:
-Farmacodinamia: La quetiapina es un antagonista de múltiples receptores de neurotransmisores cerebrales, como por ejemplo de serotonina (5HT1A y 5HT2), de dopamina (D1 y D2), de histamina (H1) y adrenérgicos (alfa-1 y 2). A su vez, carece de afinidad sobre receptores muscarínicos y de benzodiazepinas. No se conoce exactamente el mecanismo de acción para el tratamiento de la esquizofrenia y de los episodios maníacos agudos relacionados con el trastorno bipolar; de todas formas, se propone que su eficacia en la esquizofrenia es mediada por el antagonismo de los receptores D2 y 5HT2.
Por otro lado, el antagonismo de los receptores H1 podría explicar la somnolencia observada con esta droga. A su vez, el antagonismo alfa-1, explicaría la hipotensión ortostática.
-
Farmacocinética:
Administración y absorción: se administra por vía oral y es rápidamente absorbida, alcanzando su pico plasmático a las 1,5 horas. Su biodisponibilidad oral es del 100% y no se afecta significativamente por las comidas. Distribución: se distribuye ampliamente por todo el organismo, con una unión a proteínas plasmáticas del 83%. Ni la warfarina ni el diazepam afectan su unión a proteínas. Metabolismo: se metaboliza extensamente en el hígado mediante sulfoxidación y oxidación. Estos metabolitos son inactivos. Eliminación: menos del 1% de la droga se excreta sin cambios. Cerca del 75% se elimina por orina y un 20% por heces. Poblaciones especiales Edad: el clearance de quetiapina se redujo un 40% en pacientes de edad avanzada, por lo que puede requerir ajuste de dosis. Género: no existe variación entre hombres y mujeres. Raza: no existe variación en diferentes razas. Insuficiencia renal: si bien estos pacientes presentan un clearance renal 25% menor, no se requiere ajuste de la dosificación. Insuficiencia hepática: debido a su extenso metabolismo hepático, estos pacientes deben ajustar su dosificación.
-
Indicaciones: Trastorno bipolar (episodios de manía): la quetiapina está indicada para el tratamiento de episodios de manía aguda relacionados con el trastorno bipolar I, tanto como monoterapia o como adyuvante al litio o al ácido valproico. La eficacia de la quetiapina en esta patología se estableció en 2 estudios. Uno de 12 semanas como monoterapia y otro de 3 semanas como adyuvante.
Trastorno bipolar (episodios depresivos): la eficacia fue establecida en un estudio a 8 semanas en monoterapia. Este estudio fue el sustento para la aprobación por la FDA para esta indicación. Esquizofrenia: la quetiapina está indicada para el tratamiento de la esquizofrenia. Su eficacia se estableció en un estudio de 6 semanas.
Dosificación:
Trastorno bipolar (episodios de manía): como monoterapia o adyuvante: Dosis inicial es de 100mg/día el día 1 Se incrementa 100mg/día hasta el día 4, alcanzando 400mg/día en 2 dosis. Luego se puede aumentar 200mg/día, hasta los 800mg/día en el día 6. No se estableció la seguridad de la droga con dosis superiores a 800mg/día. Trastorno bipolar (epsidios depresivos) como monoterapia. Dosis diaria: 300-600 mg.
-
Esquizofrenia: Comenzar con 50-100mg/día, Se incrementa hasta llegar a los 300-400mg en el día 4. El rango de dosis efectiva es de 150 a 750 mg/día.
Efectos adversos: E.A. frecuentes:
Somnolencia Mareos Cefalea Constipación Hipotensión ortostática Sequedad bucal Aumento de enzimas hepáticas Hipotiroidismo Ganancia de peso E.A. sobre el SNC: -Sedación -Agitación -Disminución del umbral convulsivo -Efectos extrapiramidales (incidencia similar a placebo)
-
Interacciones:
Dado que la quetiapina ejerce su acción en el SNC, se debe tener precaución al administrar otras drogas que actúen a ese nivel. La quetiapina potencia los efectos cognitivos y motores del alcohol,por lo que debe evitarse su uso concomitante. Debido a su capacidad de inducir hipotensión arterial, la quetiapina podría potenciar los efectos de ciertos antihipertensivos. La quetiapina podría antagonizar los efectos de la levodopa y de agonistas dopaminérgicos. Efectos de otras drogas sobre la quetiapina: Fenitoína: su administración concomitante incrementa 5 veces el clearance de quetiapina, por lo que es necesario aumentar la dosis de la misma para mantener concentraciones terapéuticas efectivas. Tioridazina: la combinación incrementa un 65% el clearance de quetiapina. Inhibidores de la CYP-450: la coadministración de ketoconazol, disminuye un 85% el clearance de quetiapina, aumentando un 335% su concentración plasmática. Precaución al administrar ketoconazol, itraconazol, fluconazol y eritromicina. Fluoxetina, imipramina, haloperidol y risperidona: su coadministración con la quetiapina no altera el estado estacionario de esta última. Efectos de la quetiapina sobre otras drogas: Lorazepam: la administración conjunta redujo un 20% el clearance de lorazepam. Litio: su administración concomitante no alteró significativamente los parámetros farmacocinéticos del litio. -
Advertencia:
Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM): se ha reportado en casos de administración de drogas antipsicóticas, incluyendo la quetipina. Las manifestaciones clínicas son hiperpirexia, rigidez muscular, alteración del estado de conciencia e inestabilidad autonómica (pulso irregular, HTA, taquicardia, diaforesis y arritmias cardíacas). Además, podemos encontrar aumento de la CPK, mioglobimuria (rabdomiolisis) y falla renal aguda. El tratamiento del SNM incluye suspensión inmediata de la droga antipsicótica, internación y manejo en terapia intensiva, junto con medidas de soporte vital. No existe un tratamiento farmacológico específico para esta patología. Diskinesia tardía: a pesar de que este síndrome se incrementa con la edad y sobre todo en mujeres, es imposible basarse en estimaciones sobre prevalencia para predecir si al introducir la droga antipsicótica el paciente desarrollará esta patología.
No existe tratamiento conocido para el tratamiento de casos establecidos de diskinesia tardía. Si se presentan signos y síntomas de esta enfermedad, se debe considerar la suspensión del tratamiento antipsicótico. De todas formas, ciertos pacientes pueden requerir el tratamiento con quetiapina a pesar de la presencia del síndrome. Hipreglucemia y Diabetes Mellitus (DM): los pacientes con diagnóstico establecido de DM y que inician tratamiento con un antipsicótico, deben realizarse controles de glucemia periódicos. Los pacientes con factores de riesgo para DM, como obesidad, historia familiar, etc., e inician tratamiento con un antipsicótico, deben realizarse estudios de control al inicio y durante el tratamiento. -
Precauciones:
Hipotensión ortostática: la quetiapina puede producir hipotensión ortostática y en algunos pacientes episodios sincopales, debido a sus propiedades antagonistas alfa1. Por lo tanto, se debe tener precaución en pacientes con antecedentes cardiovasculares, cerebrovasculares o en aquellos predispuestos a la hipotensión. Cataratas: estudios en animales han observado el desarrollo de cataratas. Se recomienda evaluación periódica por parte de especialista. Convulsiones: durante los estudios clínicos, las convulsiones se presentaron en 0,6% de los pacientes tratados con quetiapina, comparado con el 0,2% del grupo placebo y el 0,7 del grupo control con drogas activas. Precaución en pacientes con antecedentes de convulsiones. Hipotiroidismo: estudios clínicos demostraron un descenso dosis dependiente de la tiroxina (T4) total y libre, de aproximadamente un 20%. La mayor parte de los casos no presentaron cambios clínicos significativos y los valores de TSH no se modificaron. Hiperprolactinemia: en los estudios clínicos, a pesar de que los valores de prolactina no se elevaron, estos niveles si aumentaron en estudios realizados sobre ratas y esto estuvo asociado con un aumento en las neoplasias de la glándula mamaria. Ningún estudios clínico ni epidemiológico realizado hasta la fecha, ha demostrado una asociación entre la administración crónica de estas drogas y carcinogénesis en humanos.
Trastornos cognitivos y motores: la somnolencia fue un efecto adverso reportado en pacientes tratados con quetiapina, especialmente durante los primeros 3-5 días de tratamiento. Los estudios en esquizofrenia, reportaron un 18% de somnolencia, en comparación con un 11% de los tratados con placebo. Los estudios en manía en el trastorno bipolar, reportaron un 16% de somnolencia, en comparación con un 4% de los tratados con placebo.
Dado que la quetiapina puede provocar trastornos en el juicio, pensamiento y destreza motora, los pacientes deben ser advertidos sobre la realización de actividades que requieran estados de alerta, como conducir vehículos o el empleo de máquinas peligrosas. Disfagia: los tratornos de la motilidad esofágica y la aspiración han sido asociados con el uso de drogas antipsicóticas. Se debe utilizar esta droga con precaución en pacientes con riesgo de neumonía espirativa. - Contraindicaciones: Está contraindicado su uso en pacientes con hipersensibilidad a la droga o a cualquiera de los componentes de la fórmula. -
Sobredosis: Un estudio clínico reportó 6 casos de sobredosis aguda, con un rango de dosis de 1200 a 1600 mg y sin mortalidad. Los signos y síntomas fueron somnolencia, sedación, taquicardia e hipotensión. El tratamiento incluye lavado de estómago, internación y manejo en terapia intensiva, junto con medidas de soporte vital.
QUETIAZIC.
Quetiapina
Presentaciones: Envases conteniendo 10 y 30 comprimidos de 25 mg Envases conteniendo 30 comprimidos de 100 mg Envases conteniendo 30 comprimidos de 200 mg
ANEXO I ESQUIZOFRENIA DSM-IV & DSM-IV-TR:
------------------------------------------------------------------------Se denomina Esquizofrenia, un término introducido por Bleuler, a un desorden mental persistente, a menudo crónico y habitualmente serio que afecta una variedad de aspectos del comportamiento, el pensamiento y la emoción. Los pacientes con delirios o alucinaciones pueden se descritos como psicóticos. El pensamiento puede ser inconexo e ilógico. Las conductas peculiares pueden asociarse con desinterés y aislamiento sociales. Criterios diagnósticos para Esquizofrenia A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes, cada uno presente durante un tiempo significativo durante un período de 1 mes (o menos si el tratamiento fue exitoso): (1) Delirios (2) Alucinaciones (3) Discurso desorganizado (ej. “descarrilamiento” o incoherencia frecuentes) (4) Conducta groseramente desorganizada o catatónica 1
2
(5) Síntomas negativos (ej, aplanamiento afectivo, alogia , o abolición Nota: Se requiere solo un síntoma Criterio A si los delirios son extravagantes o las alucinaciones consisten en una voz que va haciendo comentarios sobre la conducta o los pensamientos de la persona, o en dos o más voces que conversan entre sí. B. Disfunción social/ocupacional: Durante un tiempo significativo desde la aparición del trastorno, una o más areas funcionales mayores tales como el trabajo, las relaciones interpersonales, o el autocuidado están acentuadamente por debajo del nivel alcanzado previamente al comienzo del cuadro (o cuando el inicio del trastorno ocurre en la infancia o la adolescencia, falla en alcanzar el nivel esperado de rendimiento interpersonal, académico u ocupacional). C. Duración: Los signos continuos del disturbio persisten durante al menos 6 meses. Este período de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de síntomas (o menos si el tratamiento fue exitoso) de Criterio A (ej
------------------------------------------------------------1
Pobreza de pensamiento evidenciada por pobreza del lenguaje o por empobrecimiento del contenido del discurso. 2
Ausencia de iniciativa o motivación para comenzar y mantener una conducta en pos de un
objetivo.
3
síntomas de fase activa) y puede incluir períodos de síntomas prodrómicos o residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos del disturbio pueden estar manifestados solamente por síntomas negativos o por dos o más síntomas de Criterio A presentes en forma atenuada (ej. creencias extrañas, experiencias perceptivas inusuales). D. Exclusión de Trastorno Esquizoafectivo y de Trastorno del Humor: El Trastorno Esquizoafectivo y el Trastorno del Humor Con Características Psicóticas han sido excluídos porque no ha sucedido, en forma concurrente, (1) ningún episodio Depresivo Mayor, Maníaco o Mixto con los los síntomas de fase activa; o (2) si han ocurrido episodios de Trastorno del Humor durante los síntomas de fase activa, su duración total fue breve en relación con la duración de los períodos activo y residual. E. Exclusión de condiciones médicas generales/ por substancias: El disturbio no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (ej. una droga ilícita, una medicación) o un trastorno médico general. F. Relación con un Trastorno Generalizado del Desarrollo: Si existen antecedentes de Trastorno Autista u otro Trastorno Generalizado del Desarrollo, el diagnóstico adicional de Esquizofrenia se realiza sólo si también están presentes delirios o alucinaciones durante al menos un mes (o menos si el tratamiento fue existoso). Clasificación del curso longitudinal (puede aplicarse solamente después de que pasó al menos 1 año desde el inicio de los síntomas de fase activa):
Episódico Con Síntomas Residuales Interepisódicos (los episodios se definen por la reaparición de síntomas psicóticos prominentes); también especificar si: Con Síntomas Negativos Prominentes Episódico Sin Síntomas Residuales Interepisódicos Continuo (los síntomas psicóticos prominentes están presentes en todo el período de observación); también especificar si: Con Síntomas Negativos Prominentes Episodo Único En Remisión Parcial; también especificar si: Con Síntomas Negativos Prominentes Episodio Único En Remisión Completa Otro Patrón o Patrón No Especificado Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Copyright 2000 American Psychiatric Association
_______________________ 3 4
Algunas enfermedades son anunciadas por síntomas que preceden su inicio. Alteración severa que involucra amplias areas del desarrollo social y psicológico en niños con
estos trastornos mentales. Incluyen los siguientes trastornos especĂficos: Trastorno de Asperger, Trastorno Autista, Trastorno Desintegrador de la Infancia, Trastorno de Rett. ANEXO II
ANEXO III
DIDACTA – Quetiapina 25 / 100 / 200 mg
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