Anatomía Aparato reproductor femenino Los órganos reproductores externos femeninos (genitales) tienen dos funciones: permitir la entrada del esperma en el cuerpo y proteger los órganos genitales internos de los agentes infecciosos. Debido a que el aparato genital femenino tiene un orificio que lo comunica con el exterior, los micro organismos que provocan enfermedades (patógenos) pueden entrar y causar infecciones ginecológicas. Estos patógenos se transmiten, en general, durante el acto sexual. Los órganos genitales internos forman un aparato que se inicia en los ovarios, encargados de la liberación de los óvulos, y se sigue por las trompas de Falopio (oviductos), donde tiene lugar la fertilización de un óvulo; a continuación sigue el útero, donde el embrión se convierte en feto, y acaba en el canal cervical (vagina), que permite el alumbramiento de un bebé completamente desarrollado. El esperma puede recorrer todo el aparato en dirección ascendente hacia los ovarios y los óvulos en sentido contrario Los órganos genitales femeninos se dividen en:
Genitales externos Genitales internos
Órganos genitales externos Los órganos genitales externos (vulva) están bordeados por los labios mayores (literalmente, labios grandes), que son bastante voluminosos, carnosos y comparables al escroto en los varones. Los labios mayores contienen glándulas sudoríparas y sebáceas; tras la pubertad, se recubren de vello. Los labios menores pueden ser muy pequeños o hasta de seis centímetros de ancho. Se localizan dentro de los labios mayores y rodean los orificios de la vagina y la uretra. El orificio de la vagina recibe el nombre de introito y la zona con forma de media luna que se encuentra tras ese orificio se conoce como horquilla vulvar. A través de diminutos conductos que están situados junto al introito, las glándulas de Bartholin, cuando son estimuladas, secretan un flujo (moco) que lubrica la vagina durante el coito. La uretra, que transporta la orina desde la vejiga hacia el exterior, tiene su orificio de salida delante de la vagina. Los dos labios menores tienen su punto de encuentro en el clítoris, una pequeña y sensible protuberancia análoga al pene en el hombre que está recubierta por una capa de piel (el prepucio) similar a la piel que se encuentra en el extremo del miembro masculino. Al igual que éste, el clítoris es muy sensible a la estimulación y puede tener erección.
Los labios mayores se encuentran en la parte inferior, en el perineo, una zona fibro muscular localizada entre la vagina y el ano. La piel (epidermis) qu e cubre el perineo y los labios mayores es similar a la del resto del cuerpo (gruesa, seca y puede descamarse). Por el contrario, el revestimiento de los labios menores y la vagina es una membrana mucosa; a pesar de que sus capas internas son de estructura similar a la epidermis, su superficie se mantiene húmeda gracias al líquido de los vasos sanguíneos de las capas más profundas que atraviesa el tejido. Su gran cantidad de vasos sanguíneos le da un color rosado. El orificio vaginal está rodeado por el himen (o membrana virginal). En la mujer virgen, el himen puede cubrir por completo el orificio, pero en general lo rodea como un anillo ajustado. Como el grado de ajuste varía entre las mujeres, el himen puede desgarrarse en el primer intento de mantener un a relación sexual o puede ser tan blando y flexible que no se produce desgarro alguno. En una mujer que no es virgen, el himen es como un pequeño apéndice de tejido que rodea el orificio vaginal.
de la Mujer (Vista Anterior) A: Prepuceo del Clítoris B: Clítoris C: Abertura de la uretra (donde sale la orina) D: Labio menor E: Labio mayor F: Introito Vaginal G: Vestíbulo H: Tejido que ha quedado de Himen I: El Ano
Órganos Genitales Internos Las paredes anterior y posterior de la vagina normalmente se tocan entre sí, para que no quede espacio en la vagina excepto cuando se dilata, por ejemplo, durante un examen ginecológico o una relación sexual. En la mujer adulta, la cavidad vaginal tiene una longitud de 9 a 12 centímetros. El te rcio inferior de la vagina está rodeado de músculos que controlan su diámetro, mientras que los dos tercios superiores se unen por encima de estos músculos y pueden estirarse con facilidad. El cérvix (la boca y el cuello del útero) se encuentra en la parte superior de la vagina. Durante los años fértiles de la mujer, el revestimiento mucoso de la vagina tiene un aspecto rugoso, pero antes de la pubertad, y después de la menopausia (si no se toman estrógenos), la mucosa es lisa. El útero es un órgano con forma de pera situado en la parte superior de la vagina, entre la vejiga urinaria por delante y el recto por detrás, y está sujeto por seis ligamentos. El útero se divide en dos partes: el cuello uterino o cérvix y el cuerpo principal (el corpus). El cuello uterino, la parte inferior del útero, se abre dentro de la vagina. El útero normalmente está algo doblado hacia delante por la zona donde el cuello se une al cuerpo. Durante los años fértiles, el cuerpo es dos veces más largo que el cuello uterino. El cuer po es un órgano con abundante musculatura que se agranda para albergar al feto. Sus paredes musculares se contraen durante el parto para impulsar al bebé hacia fuera por el fibroso cuello uterino y la vagina. El cuello uterino contiene un canal que permit e la entrada del esperma en el útero y la salida de la secreción menstrual al exterior. Excepto durante el período menstrual o la ovulación, el cuello uterino es en general una buena barrera contra las bacterias. El canal del cuello uterino es demasiado es trecho para que el feto lo atraviese durante el embarazo pero durante el parto se ensancha para que sea posible el alumbramiento. Durante un examen pélvico, el médico puede observar la porción de cérvix que sobresale y entra en el extremo superior de la vagina. Al igual que la vagina, esta parte del cuello uterino está recubierta de mucosa, aunque ésta es de tipo liso. El canal del cuello uterino está recubierto de glándulas que secretan un moco espeso e impenetrable para el esperma justo hasta el momento en que los ovarios liberan un óvulo (ovulación). Durante la ovulación, la consistencia del moco cambia para que el esperma pueda atravesarlo y fertilizar el óvulo. Al mismo tiempo, el moco que secretan estas glándulas del cuello uterino tiene la capacidad de mantener el esperma vivo durante 2 o 3 días. Más tarde este esperma puede desplazarse hacia arriba y, atravesando el cuerpo del útero, entrar en las trompas de Falopio para fertilizar el óvulo; en consecuencia, el coito realizado 1 o 2 días antes de la ovulación puede acabar en un embarazo.
Debido a que algunas mujeres no ovulan de forma regular, el embarazo puede producirse en distintos momentos tras el último período menstrual. El revestimiento interior del cuerpo del útero (endometrio) se hace más grueso todos los meses después del período menstrual (menstruación). Si la mujer no queda embarazada durante ese ciclo, la mayor parte del endometrio se desprende y tiene lugar una hemorragia, que constituye el período menstrual. Las trompas de Falopio tienen una longitud de 6 a 9 centímetros desde los extremos superiores del útero hasta los ovarios. El extremo de cada trompa se ensancha y adopta una forma de embudo, constituyendo un orificio de mayor diámetro para facilitar la caída del óvulo en su interior cuando éste es liberado por el ovario. Los ovarios no están unidos a las trompas de Falopio, pero se encuentran suspendidos muy cerca de ellas gracias a un ligamento. Los ovarios, de color perla, tienen una forma oblonga y son algo menores que un huevo cocido. Los cilios (prolongaciones de las células, similares a pelos que se mueven en vaivén) que recubren las trompas de Falopio y los músculos de sus paredes impulsan el óvulo hacia abajo a través de estos tubos. Cuando un óvulo encuentra un espermatozoide en la trompa de Falopio y es fertilizado por éste, comienza a dividirse. En un período de 4 días, el diminuto embrión sigue dividiéndose mientras se desplaza lentamente hacia abajo por la trompa hasta llegar al útero. El embrión se adhiere a la pared uterina, donde queda fijo; este proceso se denomina implantación o anidación. Los ovarios, , de color perla, tienen una forma oblonga, son los órganos encargados de la mayor producción de estrógenos y progesterona durante el periodo menstrual. Además, allí se encuentran las células precursoras de los óvulos, los oocitos. ocido Cada feto femenino cuenta con 6 o 7 millones de oocitos (células ovulares en desarrollo) a las 20 semanas de embarazo y nace con alrededor de dos millones de oocitos. En la pubertad, sólo quedan entre 300 000 y 400 000 para madurar y convertirse en óvulos. Los miles de oocitos que no completan el proceso de maduración degeneran de forma gradual y, tras la menopausia, no queda ninguno. Durante cada ciclo menstrual inician la maduración una cierta cantidad de oocitos, pero generalmente uno solo la completa de forma adecuada, por lo que solo un ovulo esta disponible para ser fecundado durante cada ciclo menstrual.
Trompas de Falopio, Matriz, Ovario, Vagina 1. Cérvix 2. Vagina 3. Recto 4. Vejiga 5. Q-Tip 6. Speculum 7.Útero
Glosario de t茅rminos ginecol贸gicos:
Fisiología El Ciclo Menstrual y el Embarazo La reproducción se produce por la unión de un espermatozoide y un óvulo. Durante el coito el hombre eyacula a través del pene más de 250 millones de espermatozoides en la vagina de la mujer. Desde allí, algunos alcanzan el útero y las trompas de Falopio, donde se produce la fecundación. La ovulación o liberación de un óvulo hacia la cavidad uterina se produce catorce días después del inicio de la última menstruación, aproximadamente cada 28 días. Durante el mismo periodo el útero se prepara, gracias a la acción de los estrógenos (acción proliferativa), para la implantación del óvulo fecundado. Si la fecundación no se produce, la insuficiencia de los niveles de hormonas ováricas como el estrógeno y la progesterona, provocan la eliminación de parte de la mucosa del útero (endometrio), y se produce la menstruación. La menstruación, es el flujo sanguíneo que se produce en la mujer y hembras de los mamíferos. Está constituido por sangre y por células procedentes del revestimiento uterino (endometrio). Se produce durante la edad fértil de la mujer; por lo general comienza entre los 10 y los 16 años, en la pubertad, y cesa hacia los 45 o 55 años en la menopausia. La menstruación forma parte del proceso que prepara a la mujer para el embarazo y el parto. Cada mes aumenta el revestimiento del útero; si no se produce un embarazo este revestimiento se rompe y es eliminado a través de la vagina. El periodo menstrual abarca entre tres y siete días que es el tiempo que dura la menstruación. En la mayoría de las mujeres, el ciclo menstrual dura unos 28 días, pero puede variar de forma considerable incluso de un mes a otro. El ciclo se inicia por la acción de hormonas de origen hipofisario (gonadotropinas) presentes en la sangre que estimulan a los ovarios (órganos endócrinos femeninos (gónadas)) que producen los óvulos.
Cada mes, las hormonas actúan sobre un óvulo para que madure, es decir, se vuelva susceptible de ser fecundado por un espermatozoide para dar después lugar a un nuevo ser (embrión-feto). El ovario también produce hormonas por sí mismo, sobre todo estrógenos y progesterona, que hacen que el endometrio se vuelva más grueso en la primera mitad del ciclo, y secretor de nutrientes, en los segundos 14 días post-ovulatorios.
Ciclo Menstrual (Esquema 1) Hacia la mitad del ciclo menstrual, catorce o quince días antes del siguiente periodo, el ovario libera el óvulo maduro en un proceso llamado ovulación. Si el óvulo se une a un espermatozoide en su camino hacia el útero se produce la fecundación y el consiguiente embarazo. Los tres días que el óvulo tarda en llegar al útero después de haber sido liberado por el ovario constituyen el periodo fértil de la mujer. Si se produce la fecundación en la Trompa de Falopio (tercio externo), el huevo fecundado se unirá seis días después al revestimiento uterino enriquecido (secretor) y queda establecido el embarazo.(Esquema 2)
Fecundación e Implantación. Esquema 2
Durante la gestación no hay menstruación, y con frecuencia la falta de un periodo es la primera señal de que el embarazo existe. Desde la pubertad hasta la menopausia, el proceso de la ovulación, de la preparación y de la menstruación se repite cada mes excepto durante los periodos de embarazo. La duración del embarazo es de unos 280 días. Después del parto, la prolactina, una hormona segregada por la hipófisis, activa la producción de leche.
La Anticoncepción Historia del Control de Natalidad El control de natalidad ha sido una de las preocupaciones de la humanidad a lo largo de la historia. En el tratado médico Ebers Papyrus, escrito aproximadamente en el siglo 15 a.C., ya se describía algún método anticonceptivo. Aristóteles recomendaba, como modo de impedir el embarazo, una mezcla de incienso, cedro y aceite de oliva. Los primeros anticonceptivos eran simples barreras mecánicas colocadas en la vagina que impedían que el esperma eyaculado durante el coito fecundara el óvulo. Entre los muchos compuestos que se han utilizado para impedir el embarazo están las mezclas de excrementos de cocodrilo y miel utilizadas por las mujeres egipcias, las esponjas marinas, la quinina, la sal de roca, el alumbre y diversos brebajes a base de hierbas. El mecanismo de acción del Dispositivo Intra Uterino (DIU) fue desarrollado por turcos y árabes que insertaban piedras del tamaño de un guisante en el útero de las hembras de camello para evitar que quedaran preñadas mientras atravesaban el desierto. Aunque el uso de fundas de colores para el pene se remonta a los antiguos egipcios, parece claro que su función era más decorativa que anticonceptiva. En el siglo XVI el anatomista italiano Gabriel Falopio inventó el condón de lino húmedo para proteger a los hombres del contagio de la sífilis. Los preservativos hechos de tripas de cordero fueron ideados por un médico inglés del siglo XVII de apellido Condom, algunos dicen que de allí deriva el nombre actual. Casanova se refería al condón como “el abrigo inglés”. Pero no fue hasta el año 1844, a partir del perfeccionamiento de los procesos de producción del caucho, cuando el uso del condón se extendió como método de control de natalidad. Dichos procesos de producción del caucho también fueron decisivos para el desarrollo del diafragma moderno, que fue ideado en 1838 por un médico alemán. El interés por el problema de la superpoblación ha existido desde los tiempos antiguos. Los filósofos griegos Platón y Aristóteles advirtieron de los peligros de un exceso de población. Sin embargo, fue en 1798 a partir de la obra del economista británico Thomas Robert Malthus cuando se despertó un interés general por el problema de la superpoblación. Malthus expresó su temor a que la población creciese a un ritmo tal que llegara a agotar los recursos alimenticios. La obra de Malthus estimuló los movimientos a favor del control de natalidad.
El primer movimiento organizado hacia ese fin se desarrolló en el siglo XIX. Estos primeros esfuerzos, sin embargo, encontraron resistencia en forma de oposición individual o religiosa. Margaret Sanger, una enfermera americana, fue una defensora a ultranza del control de natalidad. Sanger difundió información sobre los métodos anticonceptivos y fue condenada ( retirándose posteriormente los cargos) por difundir información obscena. La inglesa Marie Stopes defendió también el derecho de las mujeres a controlar cuándo querían tener sus hijos. En su obra La maternidad sabia (1918) describía los distintos métodos anticonceptivos disponibles en el mercado. En 1921 inauguró su primera clínica para el control de la natalidad. En la actualidad, unos ochenta países han adoptado programas de control de natalidad. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha ayudado a muchos de ellos a organizar y fomentar programas de planificación familiar. La OMS también patrocina programas de investigación sobre anticoncepción y planificación familiar. Entre los objetivos del Forum Internacional sobre Población en el siglo XXI, celebrado en 1989, figura incrementar al 59% la proporción mundial de mujeres en edad fértil que utilicen anticonceptivos. Aunque en la actualidad los métodos de control de natalidad son más numerosos y eficaces, la superpoblación y los embarazos no deseados continúan siendo un problema en muchas partes del mundo.
Métodos de Control de Natalidad La elección del método anticonceptivo es una decisión personal en la que entran en consideración diversos factores que van desde las preferencias individuales o la historia médica, hasta los riesgos, ventajas y efectos secundarios de cada método. Otra consideración a tener en cuenta es si la pareja piensa tener hijos o no en el futuro. La mayor parte de los métodos de control de natalidad son reversibles, es decir, cuando dejan de utilizarse hombres y mujeres vuelven a ser fértiles.
Por el contrario, los métodos quirúrgicos son, en muchos casos, irreversibles, es decir una vez que se recurre a ellos mujeres y hombres no pueden ser padres nuevamente. Ningún método de control de natalidad es eficaz al 100% a la hora de evitar el embarazo, aunque algunos resultan más eficaces que otros. La tasa de embarazos de un método anticonceptivo, también denominada tasa de fallos o índice de Pearl, se expresa habitualmente en forma de porcentaje que representa el número de embarazos esperados por cada 100 mujeres que usan el método en cuestión durante un año.
Control de la Natalidad Es la regulación voluntaria del número de embarazos mediante el uso de distintos métodos, bien para impedir la concepción (Métodos Anticonceptivos) o bien para favorecerla (Técnicas de Fertilización Asistida).
Planificación Familiar Es un concepto más amplio que se refiere a la toma de decisiones sobre cuándo y cuántos niños desea tener una pareja y a la elección del método anticonceptivo para evitar el embarazo. Según la OPS se define como planificación familiar al «proceso tendiente a armonizar la reproducción humana en el nivel familiar de acuerdo con las necesidades de salud y bienestar de la familia».
Dispositivos de control de la natalidad (figura 1) Los dispositivos de control de la natalidad (Fig.1) se diseñan para evitar la fecundación. Algunos, como los condones, diafragmas, esponjas contraceptivas y tapones cervicales, proporcionan una barrera física que evita que los espermatozoides y los óvulos entren en contacto. Otros son métodos químicos: las píldoras anticonceptivas contienen hormonas que modifican el revestimiento uterino para impedir la implantación, evitar que los ovarios femeninos liberen óvulos maduros, o espesar el mucus cervical para impedir que los espermatozoides puedan penetrar. Las cremas y los geles espermicidas destruyen directamente a los espermatozoides. Los dispositivos intrauterinos (DIU) tienen diferentes mecanismos de acción según el tipo.
1.1. Planificación familiar natural Son los métodos aceptados por las religiones que no aceptan ningún tipo de anticoncepción, preconizando la abstinencia sexual durante los días fértiles como único método de planificación familiar. Es sabido que muchas parejas, durante los días fértiles utilizan preservativos, en lugar de practicar la abstinencia.
1.1.1. El método de Ogino-Knaus La planificación familiar natural puede llevarse a cabo mediante el método de OginoKnaus o método rítmico, que se basa en el cálculo o determinación de los días fértiles. Para ello la mujer deberá registrar el número de días que tienen cada uno de sus ciclos menstruales durante al menos 6 meses. El primer día de sangrado menstrual siempre se cuenta como el día 1. Luego deberá efectuar un cálculo, donde descuenta 18 al número de días de duración del ciclo más corto que tiene en su registro, esto le indica aproximadamente cuál es el primer día de su período fértil; luego sustrae 11 del número de días de duración del ciclo más largo que tiene en su registro, esto le indica cuál es el último día de su etapa fértil. Como vemos el cálculo no es sencillo, por eso a nivel popular se ha difundido el practicar la abstinencia entre los días 9 y 19 del ciclo, como una forma simple (pero no exacta) de estimar los días fértiles y asumiendo cierta regularidad en los ciclos (+/- entre 26 y 32 días)
1.1.2. Método de la Temperatura Basal La predicción se efectúa controlando los cambios en la temperatura corporal basal (Gráfico1) de la mujer para conocer el momento de la ovulación. Por lo general, la temperatura se incrementa de 0,2 a 0,5 grado centígrado cerca del día de la ovulación y permanece así durante varios días (+/-3 días). Por lo tanto la pareja debe practicar la abstinencia sexual, o usar condones, o practicar coito interrumpido desde el primer día del sangrado hasta que la temperatura vuelve a bajar. Muchas parejas utilizan como medida de control una combinación del método del ritmo con el de temperatura basal, el cual es conocido como método sinto-térmico.
Gráfico 1. Esquema de la temperatura basal
1.1.3 Método de Billings (moco cervical) Este método, consiste en que la mujer controle el moco cervical todos los días, luego de la menstruación encontrará un moco poco filante (elástico) y muy viscoso; cuando comienza a ponerse más transparente, húmedo y elástico indica fertilidad (días húmedos) (Gráfico2). La pareja practicará la abstinencia durante los días fértiles, pudiendo tener relaciones durante los denominados días secos. Cuando se realiza en forma correcta este método tiene una eficacia del 81%. La abstinencia periódica de las relaciones sexuales es aceptada como método de control de natalidad por aquellas religiones que rechazan el uso de anticonceptivos.
Gráfico 2. Esquema de los días fértiles en el método de Billings
1.1.4. Coito interrumpido El coito interrumpido (coitus interruptus) es otro método de planificación familiar natural que consiste en la retirada del pene de la vagina antes de que se produzca la eyaculación, para evitar la inseminación y la fecundación del óvulo. Este método no es muy recomendable ya que los fluidos que segrega el pene cuando comienza a estar erecto pueden contener esperma suficiente para fecundar un óvulo. Este método tiene el inconveniente añadido de que la retirada puede no producirse a tiempo. Además, el pene no debe reintroducirse en la vagina tras la eyaculación ya que algo de esperma puede quedar retenido en la uretra. El coitus interruptus tiene una eficacia del 76 por ciento, y no es aceptado por algunas religiones (pecado de Onan).
1.2. Métodos de barrera Los métodos de barrera consisten en el bloqueo físico del útero para impedir la entrada del esperma. Incluyen el preservativo masculino, el femenino, el diafragma y la esponja vaginal.
1.2.1 Preservativo masculino El condón, o preservativo masculino, es el método más antiguo utilizado por los hombres, y cuando se emplea de forma adecuada es eficaz en un 84% de los casos. Debido a que es barato y fácil de usar, no necesita supervisión médica y carece de efectos secundarios conocidos, es el anticonceptivo más empleado en el mundo. Además, su uso es vital para prevenir la transmisión del VIH, el virus que produce el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). El condón también previene el contagio de otras enfermedades de transmisión sexual, como la gonorrea, el herpes, la hepatitis y el linfogranuloma venéreo (Chlamydia). El preservativo masculino es una funda delgada de latex que se adapta al pene en erección durante el coito. Debe colocarse en el pene erecto antes de la penetración. Sólo puede usarse una vez y debe retirarse inmediatamente después de la eyaculación para evitar que el esperma o el propio preservativo se salgan. En la actualidad existen variedad de modelos según el tipo de relaciones sexuales que se tenga, por ejemplo saborizados para sexo oral, reforzados para sexo fuerte u homosexual, con lubricante, con espermicida, etc. Los preservativos con espermicida mejoran la protección frente al embarazo, sobre todo en caso de deslizamiento o rotura accidental, también pueden aumentar la protección frente a las ETS. Los lubricados no aumentan la protección frente a las ETS, pero tienen menos probabilidades de romperse durante el coito. Si se guarda cerca del cuerpo (en el bolsillo del pantalón, por ejemplo) tiene más probabilidades de fallar, porque el calor daña el látex. La pareja debe interrumpir momentáneamente la actividad sexual para que el varón se coloque el preservativo antes del coito.
Hay también casos de alergia al látex que imposibilitan el uso del condón. 1.2.2. Preservativo femenino El preservativo femenino es una delgada bolsa de poliuretano con un anillo en cada extremo; el menor, cerrado, se coloca dentro de la vagina, y el mayor, abierto, queda fuera del cuerpo, a la entrada de la vagina, cubriendo los genitales externos. Actúa como una barrera formando una funda entre el pene y la vagina que impide a los espermatozoides alcanzar el óvulo y fecundarlo. Como es de plástico, admite lubricantes al agua y oleosos. Al igual que el masculino, se debe usar sólo una vez y retirarse inmediatamente después de la eyaculación. Utilizado correctamente, tiene una eficacia anticonceptiva del 79 por ciento. No está claro el grado de protección frente a las ETS que proporciona. Puede insertarse en la vagina varias horas antes del coito. A algunas mujeres les resulta difícil su colocación, por lo cual su aceptabilidad no es mucha. Además, el anillo exterior puede deslizarse al interior de la vagina, de modo que el preservativo se arruga durante el coito. En algunos casos causa irritación del pene o de la vagina.
1.2.3 Diafragma Diafragma (anticonceptivo), dispositivo circular hecho de caucho o látex y en forma de copa con un reborde flexible que sirve para evitar el embarazo. Antes del coito, el diafragma se debe llenar de espermicida (crema o espuma que destruye los espermatozoides) y colocarse en la vagina de la mujer de forma que cubra el cuello del útero (pequeño órgano que conecta el útero con la vagina). Esto evita que los espermatozoides alcancen al óvulo y lo fecunden. Si se usa correctamente, tiene una eficacia anticonceptiva del 82 por ciento. El diafragma actual lo inventó un médico alemán en 1880. Puede insertarse en la vagina hasta seis horas antes del coito. Antes de cada nuevo coito hay que aplicar más espermicida en el interior de la vagina. También es necesario comprobar la correcta colocación del diafragma antes de cada acto. Después del coito, la mujer debe
mantener el diafragma en su posición durante al menos 6 horas, pero nunca durante más de 24 horas. Con el diafragma sólo se pueden utilizar lubricantes acuosos. Los de base oleosa, como la vaselina, pueden dañar la estructura del caucho y provocar desgarros y perforaciones. El diafragma se lava con jabón y agua después de cada uso y a continuación se enjuaga escrupulosamente, pues el jabón podría deteriorar el caucho. Se debe examinar con regularidad mirándolo al trasluz o llenándolo de agua para comprobar si tiene algún orificio. Hay que cambiarlo cada dos años aproximadamente y siempre que se ganen o se pierdan más de 9 kg de peso, después de un embarazo y después de cualquier intervención de cirugía de la pelvis. El diafragma proporciona cierta protección frente a las enfermedades de transmisión sexual (ETS), pero no frente al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), causante del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Puede aumentar el riesgo de contraer infecciones urinarias (es decir, de la vejiga o la uretra). Las mujeres que sufran infecciones urinarias cada vez que usen diafragma, deben buscar otro método anticonceptivo. El diafragma se comercializa en distintas tallas y debe prescribirlo un médico, quien comprobará su correcto ajuste.
1.2.4. Esponja vaginal Es una esponja impregnada de espermicida, que se introduce en el fondo de la vagina con anterioridad a la relación sexual. Su mecanismo de acción es similar al del diafragma. Los métodos anticonceptivos de barrera causan pocos efectos secundarios, aunque algunas personas pueden presentar reacciones alérgicas a la goma del preservativo, del diafragma o a los espermicidas.
2. Espermicidas Son sustancias químicas que impiden el embarazo inactivando y destruyendo los espermatozoides. Se presentan en varias formas, como espumas, geles, cremas, películas y óvulos.
El principio activo es casi siempre el compuesto Nonoxinol-9. Alcanzan su máxima eficacia anticonceptiva cuando se utilizan junto con otro método, como el preservativo, el diafragma o el preservativo femenino. Cuando se utilizan solos, los espermicidas tienen una eficacia anticonceptiva menor al 70%. Con idéntico fin se han empleado muchas otras sustancias, como zumo de limón, vinagre, soluciones jabonosas, manteca de cacao, etc. Para ser eficaz, el espermicida debe aplicarse en la vagina cerca del cuello del útero (un pequeño conducto que conecta aquélla con éste). La aplicación debe repetirse antes de cada coito. Algunas presentaciones, como las películas, los comprimidos y los óvulos, deben insertarse diez minutos antes del coito para que se disuelvan y empiecen a actuar. Protegen frente algunas enfermedades de transmisión sexual (ETS), aunque no frente al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), causante del síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Pueden irritar la vagina o el pene, pero conviene probar distintas marcas, porque no todas son iguales a este respecto
3. Dispositivo intrauterino (DIU) El DIU, es un pequeño dispositivo que se inserta en el útero para evitar el embarazo. Existen dos modelos de DIU que se comercializan actualmente: el de cobre, que es una estructura en forma de T hecha de plástico que tiene incorporado un hilo de cobre enrollado a lo largo del eje central, y otro modelo similar que además libera un progestágeno. El dispositivo de cobre impide el embarazo porque reduce la capacidad que tienen los espermatozoides de fecundar al óvulo. El sistema inmunológico identifica el DIU como un cuerpo extraño y produce gran número de leucocitos, unas células inmunitarias que lo atacan y que de este modo destruyen los óvulos y espermatozoides presentes en el útero. También se ve afectado el revestimiento uterino, impidiendo la implantación del óvulo fecundado. Este dispositivo se mantiene activo durante cinco a diez años como máximo. El dispositivo que incorpora un progestágeno, también en forma de T, actúa liberando continuamente en el útero pequeñas cantidades de una sustancia que produce efectos biológicos similares a los de la hormona progesterona. Ésta engrosa la capa de mucus
que reviste el cuello del útero, una estructura anatómica que comunica el útero con la vagina, impidiendo así que los espermatozoides penetren en el interior de aquél. Este tipo de DIU debe cambiarse cada 5 años, y disminuye la menstruación hasta hacerla desaparecer (ideal para mujeres con irregularidades menstruales –por ej., premenopausia-). Todos los DIU están provistos de un cordón de plástico que cuelga del cuello uterino para poder ser extraído en caso de cambio de DIU o discontinuar el método por deseo de embarazo. Además, el tacto individual (autoexamen) le permite a la mujer comprobar si el dispositivo aún permanece intraútero y está bien colocado. Correctamente utilizado, el DIU tiene una eficacia anticonceptiva del 96 por ciento. (Fig.3)
Dispositivos intrauterinos (Figura 3) En Estados Unidos, el DIU se autorizó como método de control del embarazo en la década de 1960. El dispositivo gozó de popularidad hasta que a principios de la década de 1970 se comercializó uno llamado Dalkon Shield, que provocaba la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), una infección del aparato reproductor que puede causar esterilidad y embarazos ectópicos (un tipo de embarazo que puede ser mortal y que se caracteriza por la implantación del óvulo fecundado fuera del útero). En algunos casos, la EIP puede también ser mortal. Más de 10.000 mujeres demandaron a A. H. Robins, la empresa fabricante del Dalkon Shield, que se retiró del mercado en 1974. En 1980, A. H.
Robins aconsejó formalmente a los médicos que retirasen el dispositivo a las mujeres que todavía lo utilizaban. Los estudios realizados con los modelos actuales han demostrado que las mujeres a las que se les implanta tienen pocas probabilidades de desarrollar la EIP. Al contrario, se ha demostrado que el uso prolongado de este dispositivo disminuye el riesgo de desarrollar EIP. El peligro es máximo durante los cuatro meses siguientes a la inserción del DIU, sobre todo para las mujeres expuestas a un riesgo elevado de contraer enfermedades de transmisión sexual (ETS). El DIU no requiere ninguna intervención por parte de la usuaria antes del coito. También se puede emplear durante la lactancia. No protege de las ETS ni del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), causante del síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA). El dispositivo debe colocarlo y retirarlo un especialista. En los primeros meses después de la colocación, la mujer puede tener hemorragias más abundantes de lo normal, experimentar sangrados entre menstruaciones y sufrir calambres. Muchas mujeres pueden sufrir ligeras molestias o experimentar sangrados en las primeras horas tras la colocación del DIU. No es un método anticonceptivo recomendable para mujeres que no han tenido hijos. La investigación ha demostrado que en este caso hay cierto riesgo de expulsar el DIU y este dispositivo causa más dolores y hemorragias que en mujeres que ya han sido madres. Otros posibles efectos secundarios son reacción alérgica al cobre y perforación del útero. 3. Anticonceptivos hormonales Los anticonceptivos hormonales son sustancias químicas que funcionan mediante la alteración del modelo hormonal normal de una mujer para que no se produzca la ovulación. Actúan sobre el revestimiento uterino para evitar la implantación del huevo fecundado en el útero, y modifican la composición del moco cervical. Estos anticonceptivos pueden ser administrados en forma oral (píldora), inyectable, mediante implantes o en parches. Cuando se usan adecuadamente, los anticonceptivos hormonales son un método de
control de natalidad muy eficaz que, sin embargo, no ofrece protecci贸n frente a las enfermedades de transmisi贸n sexual, tales como el SIDA.
3.1. Anticonceptivos orales 3.1.1. Introducción La píldora anticonceptiva fue desarrollada por Gregory Goodwin Pincus (1903-1967), biólogo estadounidense, junto a Min Chueh y John Rock, en 1959. Tras realizar algunos estudios sobre la fisiología de la reproducción, concibió la idea de utilizar hormonas sintéticas para imitar la condición del embarazo en la mujer. Además, con los años se observó que el uso de anticonceptivos orales puede aliviar los dolores menstruales, reducir el flujo menstrual y ofrecer cierta protección frente a la enfermedad inflamatoria pélvica, el cáncer de ovario y endometrio y la endometriosis (crecimiento de tejido uterino fuera del útero). Puede provocar efectos secundarios adversos, como sangrado intermenstrual, cefaleas, hipertensión, aumento de peso, cambios de humor, descenso del deseo sexual, enfermedades cardiacas, insuficiencias respiratorias, galactorrea e interacciones medicamentosas.
3.1.2. La píldora La píldora es la forma más popular de contracepción reversible, es decir, de control de natalidad temporal que permite a la mujer quedar embarazada con sólo interrumpir el tratamiento. En un uso correcto, este método de control de la fertilidad tiene una eficacia del 99 por ciento. Actualmente se utilizan dos tipos de píldoras anticonceptivas: a) combinadas y b) progestagenos solos. Las primeras, que contienen la hormona sexual femenina estrógeno (en la actualidad casi todas contienen Etinil Estradiol) y algunos progestagenos (una forma sintética de la hormona femenina progesterona), son las más utilizadas. La píldora se toma durante 21 días corridos, seguidos de 7 de descanso (aunque algunos tiene siete días de placebo, una píldora inactiva, por lo general de almidón o hierro). Se deben tomar todos los días, en lo posible a la misma hora. Las píldoras combinadas impiden la ovulación (es decir, la liberación del óvulo desde el ovario), aumentan la secreción de mucosa del cérvix o cuello del útero para dificultar la penetración de los espermatozoides en el útero e impiden el engrosamiento del
revestimiento uterino (el endometrio) para que el óvulo fecundado no pueda implantarse en él. Las píldoras de progestagenos contienen únicamente un derivado sintético de la progesterona. El principal mecanismo de acción es la modificación del moco cervical, evitando el paso de los espermatozoides a la cavidad uterina; sin embargo algunos progestagenos tienen también efecto anovulatorio. Se prescriben a mujeres que no pueden tomar estrógenos, por ejemplo mujeres en período de lactancia.
3.1.3. Ventajas y desventajas El uso de las píldoras combinadas, además de evitar el embarazo, aporta otros beneficios para la salud. Las mujeres que toman estos preparados están expuestas a un riesgo inferior al normal de sufrir cáncer de endometrio y ovario hasta 15 años después de haber interrumpido el tratamiento. También sufren una incidencia menor de enfermedad inflamatoria pélvica, quistes ováricos, quistes fibrosos mamarios (tumores mamarios no cancerosos), anemia ferropénica y embarazos ectópicos. Los dos tipos de píldora contribuyen también a controlar las hemorragias menstruales profusas y los calambres, la tensión premenstrual y el acné. La píldora anticonceptiva no protege frente a las enfermedades de transmisión sexual (ETS). Como efectos adversos podemos considerar un aumento del riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares en mujeres mayores de treinta y cinco años que presentan algún otro factor de riesgo (fundamentalmente tabaquismo). También parecen estar relacionadas con un ligero aumento de la mortalidad secundaria debida a tromboembolismo pulmonar. Este método anticonceptivo puede no ser tampoco adecuado para mujeres hipertensas o con insuficiencia cardiaca, renal o de la vesícula biliar, con antecedentes familiares de ataques cardiacos o derrames cerebrales, con historial de cefalea o depresión, con concentraciones elevadas de colesterol o triglicéridos, con epilepsia o diabéticas. Durante los dos o tres primeros meses de uso, la píldora puede inducir cambios de peso, náuseas, a veces vómitos, cefaleas, depresión, sensibilidad excesiva en las mamas y hemorragias entre menstruaciones.
Estos efectos secundarios suelen desaparecer con el uso continuado. Algunos medicamentos, como antibióticos, barbitúricos y antifúngicos, reducen la eficacia de la píldora anticonceptiva. A su vez, ésta puede intensificar el efecto de otros fármacos, como el diazepam, el clordiazepóxido, el alprazolam, la cafeína y la teofilina.
3.2. Anticonceptivos inyectables Existen dos tipos de anticonceptivos inyectables, por un lado los combinados (estrógeno + progesterona), de aplicación mensual, y los de progesterona sola, que pueden ser bimensuales o trimestrales. El mecanismo de acción también es anovulatorio como el de los anticonceptivos orales. Los efectos secundarios negativos incluyen aumento de peso, sangrados irregulares, dolor de cabeza, depresión, disminución del deseo sexual y dolor abdominal. Sin embargo presentan la ventaja de la discreción y una seguridad anticonceptiva cuando se usa correctamente de casi el 99%.
3.3. Implante hormonal subdérmico Consiste en seis, dos o una pequeña cápsula que contienen progestagenos y que se implantan quirúrgicamente en el brazo de la mujer y van liberando poco a poco pequeñas cantidades de esta hormona sintética. Los implantes subdérmicos duran hasta cinco años. Los efectos secundarios adversos que puede provocar son aumento del flujo menstrual, sangrado intermenstrual, infección en la zona del implante, dolor de cabeza, aumento de peso y galactorrea.
3.4 Parches El mecanismo de acción es similar al de todos los anticonceptivos hormonales ya descrito, es decir produce anovulación. La particularidad, es que aplica 1 parche por semana (durante 3 semanas) que va liberando cantidad suficiente de estrógeno y progesterona para producir la anovulación.
Los parches se aplican en el brazo, glúteo o espalda; la ventaja es la comodidad posológica y la eliminación del primer paso hepático, con lo cual se presentan menos efectos secundarios. Los estudios demuestran hasta ahora una seguridad contraceptiva similar a las pastillas. Su lanzamiento en Latinoamérica lleva menos de un año. Una de las preocupaciones de los médicos es la posibilidad de que se desprenda el parche (perdida de adherencia), con lo cual hay riesgo de embarazo.
4. Esterilización quirúrgica
Esterilización Quirúrgica Masculina y Femenina (Figura 4)
La esterilización quirúrgica es un método muy seguro de control de la natalidad, y es también el único realmente definitivo. En la esterilización masculina, denominada vasectomía, se cortan los dos conductos deferentes, y se evita que los espermatozoides puedan llegar al pene.
El concepto es el mismo que en la esterilización femenina, en la cual se cortan las trompas de Falopio (salpingolísis), de manera que los óvulos maduros no pueden entrar en contacto con los espermatozoides. Estos procedimientos no afectan a la capacidad de los pacientes de seguir produciendo espermatozoides u óvulos, y es raro que produzcan efectos secundarios(Fig.4).
5. Contracepción de Emergencia A pesar de la disponibilidad de métodos anticonceptivos altamente eficaces, muchos embarazos son indeseados. Estas gestaciones conllevan un riesgo más elevado de morbi-mortalidad, debida especialmente al aborto practicado en condiciones de riesgo. El concepto de anticoncepción de emergencia, también conocida como anticoncepción post-coital, se refiere al uso de algunos métodos, a los cuales la mujer puede recurrir para prevenir el embarazo cuando se han tenido relaciones sexuales sin protección. La anticoncepción de emergencia se suministra antes de que ocurra el embarazo, por los tanto no es abortiva, indicándose cuando ocurren relaciones sexuales no esperadas, cuando el condón se rompe o se resbala durante el coito, cuando se es usuaria de anticonceptivos orales pero se han olvidado tomar más de dos píldoras, o en casos de agresión sexual (violación). Durante algunos años se ha recomendado la aplicación de un Dispositivo Intra-Uterino (DIU) en las horas siguientes al coito, pero los métodos más comúnmente usados actualmente son: Anticonceptivos Orales Combinados, según el régimen conocido como “Método de Yuzpe” Administración de sólo gestágenos (minipíldoras) a elevadas dosis (levonorgestrel 0.75mg) (GLANIQUE®)
5.1. El Método de Yuzpe El método más difundido hasta hace unos años fue el llamado método de (Albert) Yuzpe, denominado así en honor del ginecólogo canadiense que lo describió inicialmente. El método consiste en tomar un número determinado de píldoras anticonceptivas (anovulatorios) con 12 horas de intervalo. Con ello se consigue: Crear un medio inhóspito en el interior del útero para que no se pueda implantar el embarazo También bloquea la ovulación en muchos casos, con lo cual no hay óvulo para ser fecundado. Este método es bastante seguro y se puede usar dentro de las 72 horas de las relaciones sexuales sin protección. Específicamente consiste en administrar 2 tabletas de anticonceptivo oral de macrodosis que incluya 0,050mg de Etinil-estradiol y 0,250mg Levonorgestrel (Glanique®, GLANIQUE1 ®), en las primeras 72 horas después del coito sin protección y repetir 12 horas más tarde. Si las tabletas de macrodosis no están disponibles pueden administrarse 4 tabletas de microdosis que incluyan 0,030mg de Etinil-Estradiol y 0,150mg de Levonorgestrel (Nordette ®, Microgynon ®) en las primeras 72 horas después del coito sin protección y tomar otras 4 píldoras 12 horas más tarde. Recientemente se ha incluido dentro del esquema el uso de anticonceptivos orales que incluyen Gestodeno, Desogestrel o Norgestimato. Si la mujer presenta vómitos antes de que pasen tres horas desde el momento en que realizó la primera o la segunda toma de la píldoras, puede tomar un antiemético, tipo Metoclopramida, y treinta minutos después volver a tomar las tabletas supuestamente vomitadas.
Siempre en la primera y en la segunda toma, las píldoras deben ser de la misma marca. Tomar mayor número de tabletas de lo indicado no sirve para nada y puede aumentar los efectos adversos. El método de Yuzpe tiene una tasa de falla de hasta el 5% si la mujer lo ha usado en forma correcta, lo cual representa una disminución considerable del riesgo de embarazo, comparado con el no uso de anticoncepción de emergencia. Se cree que básicamente modifica el revestimiento endometrial impidiendo la implantación.
El Método de Yuzpe no es abortivo y no es eficaz cuando el proceso de implantación se ha iniciado.
El 46% de las mujeres presentan nauseas, el 22% vómitos, el 23% vértigos y el 20% tensión mamaria. Frecuentemente pueden experimentar cefalea. Estos efectos generalmente no demoran más de 24 horas. Para el resto del ciclo debe utilizarse un método de barrera al tener nuevos coitos. La menstruación suele presentarse en la fecha esperada o antes. “Si se presenta atraso menstrual debe tratar de diagnosticarse la existencia de embarazo.”
La mujer debe recibir instrucciones y motivación suficiente para que con la llegada de la menstruación inicie un método regular de planificación familiar.
La anticoncepción de emergencia no debe ser un método regular de Planificación Familiar por sus efectos adversos y su menor efectividad frente a los Anticonceptivos Orales.
La anticoncepción de emergencia debe formar parte del programa normal de educación de Médicos, Enfermeras y proveedores de servicio.