INDICE I. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA ESÓFAGO Estructura Histológica Fisiología ESTOMAGO Estructura Histológica Glándulas Fisiología DUODENO Estructura histológica Fisiología II. HELICOBACTER PYLORI III. ENFERMEDAD ACIDO PÉPTICA Esofagitis por Reflujo Gastritis Ulcera Gástrica Ulcera Duodenal Sindrome de Zollinger Ellison IV. ENFERMEDAD ACIDO PÉPTICA Tratamiento V. ZOLTUM Perfil Del Producto VI. ESTUDIOS DE SEGURIDAD ESPECIALES VII. INFORMACIÓN PARA PRESCRIBIR
I. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA ESOFAGO Es un tubo que conecta la faringe con el estómago. Limita por arriba con la faringe, por abajo con el cardias. Tiene 4 porciones: 1. Superior o Cervical, del cartílago cricoides a la horquilla esternal 2. Media o Torácica, de la horquilla esternal al borde superior del músculo diafragmático. 3. Diafragmática, corresponde al hiato esofágico 4. Inferior o abdominal, del músculo diafragmático al cardias. Mide aproximadamente 25 cm. Las porciones cervical y torácica dependen de la longitud de la columna, por lo tanto de la estatura de la persona. La diafragmática mide 5 cm. , Y la abdominal de 2.5 a 3.0 cm. Cuando el esófago está distendido presenta 3 estrechamientos y 3 segmentos dilatados: Estrechamiento cricoideo Estrechamiento aórtico bronquial Estrechamiento diafragmático Estos estrechamientos resultan de la compresión ejercida por las estructuras anatómicas vecinas. Estructura Histológica La pared del esófago presenta 4 capas: Mucosa, Submucosa, Muscular y Adventicia: Mucosa: Está revestida por un epitelio del tipo estratificado plano, el cual no permite la absorción. Dicho epitelio es resistente por lo cual se lesiona con el paso de los alimentos: sus células más superficiales se descaman, caen a la luz estando en constante renovación. Entre la mucosa y la Submucosa está la muscularis mucosae formada por fibras lisas longitudinales Submucosa: Esta formada por tejido conjuntivo elástico, que permite que el esófago se distienda cuando pasa el bolo alimenticio. Presenta glándulas de tejido mucoso llamadas esofágicas. Estas son de tipo ancinoso y producen mucus.
Muscular: Esta capa es consistente y con fuerza para impulsar el bolo alimenticio, aún contra la gravedad. Presenta dos capas, una con fibras musculares dispuestas en forma circular (capa interna) y otra con fibras dispuestas longitudinalmente (capa externa) Adventicia: El esófago no está cubierto por peritoneo, es decir, no tiene serosa. Está cubierto externamente por tejido conjuntivo laxo, que lo une a unos órganos vecinos. Fisiología El esófago transporta el bolo alimenticio de la faringe al estómago. Esto se realiza gracias a los movimientos peristálticos y a la pericia de los esfínteres esofágicos superior e inferior. En estado de reposo el esófago está cerrado por ambos lados para evitar que el jugo gástrico ingrese al esófago. Tiene mucha importancia los esfínteres: El esfínter esofágico superior (EES), está formado por el músculo criocofaríngeo; está a nivel de la vértebra cervical 6 y mide de 3 a 4 cm; en estado de reposo está contraído, cuando se produce la deglución se relaja. El esfínter esofágico inferior (EEI), se encuentra en la región del hiato, es como un túnel muscular que ejerce una presión menor. La deglución es una función coordinada de la relajación y contracción de la faringe, del esfínter esofágico superior y del esófago. Es un acto regulado por el centro de la deglución del bulbo. Al iniciarse la deglución se relaja el esfínter esofágico superior y su presión intraluminal desciende al resto del esófago, la relajación dura fracciones de segundo e inmediatamente se contrae produciéndose una presión mayor de 80 m.m. de mercurio. El esófago en condiciones normales presenta dos tipos de peristaltismo: primario y secundario,
El Peristaltismo Primario: Se desencadena por la deglución, es continuación de la onda iniciada en la faringe. Son contracciones progresivas a una velocidad de 2 a 4 cm por segundo, tarda de 5 a 10 segundos en progresar desde la faringe al estómago.
El Peristaltismo Secundario: Es una onda que se desencadena sin existir deglución, se produce por distensión del esófago, cuando éste no se ha vaciado completamente.
ESTOMAGO Es una dilatación sacciforme del tubo digestivo localizada en el hemiabdomen superior y que se halla interpuesta entre el esófago y el duodeno. Tiene una capacidad de 1500 ml en el adulto. Se distinguen las siguientes porciones anatómicas: la más alta llamada fundus o fornix gástrico situada por encima del cardias y contiene la cámara de gas, hacia abajo continua el cuerpo gástrico, que es la porción más grande del estómago, cuyo límite inferior es el antro. Los ejes longitudinales del cuerpo gástrico y del antro forman un ángulo en la curvadura menor denominado incisura angularis y que delimita ambas porciones. El estómago posee dos curvaduras: la interna o menor, donde está situada la incisura angularis y la externa o mayor que es 5 veces más larga que la menor, entre las dos curvaduras se extienden las caras anterior y posterior. Dos esfínteres constituyen los límites del órgano. El Cardias es el límite superior y el Piloro el inferior. El Píloro es un esfínter con un canal de 2.5 cm de longitud. Los esfínteres son, además, los puntos de fijación del estómago. El cardias se fija al diafragma y el píloro al hígado mediante el ligamento hepatoduodenal. Estructura Histológica La pared gástrica presenta 4 capas: Mucosa, Submucosa, Muscular y Serosa Mucosa: Es brillante, de color rosado y forma pliegues longitudinales, con contracción de la muscularis mucosae. En la mucosa existen millones de glándulas tubulares simples que se abren en las crípticas gástricas. Una región de la mucosa gástrica se diferencia de otra por la cantidad de glándulas que presenta. La superficie de la mucosa vista microscópicamente es irregular, surcada por pliegues o arrugas. Submucosa: Formada por tejido rico en vasos sanguíneos y linfáticos. Constituida por fibras colágenas, elásticas y reticulares. Además, fibroblastos, mastocitos, linfocitos y plasmocitos. Muscular: Formada por tejido muscular liso dispuesto en diferentes planos. A nivel del píloro esta capa sé engrosa formando el esfínter pilórico. Serosa: Es delgada, cubre externamente al estómago. Corresponde al peritoneo visceral.
Glándulas Las glándulas gástricas son de tres tipos: cardiales (del cardias), oxínticas (del fondo y del cuerpo) y pilóricas (del píloro). Se encuentran en la lámina propia de la mucosa, desembocan en las crípticas gástricas (fosetas o fovelas). Son más abundantes en la mucosa del cuerpo que en la del antro. Las glándulas cardiales son tubulares simples o compuestas, tienen células mucosas que secretan moco Las glándulas pilóricas son tubulares simples o ramificadas: son de corta longitud, presentan células mucosas productoras de moco, células G productoras de gastrina y células D productoras de somatostatina. Las glándulas oxínticas son las más importantes, se encuentran en el fondo y el cuerpo gástrico. Son tubulares simples y de recorrido rectilíneo. Presentan 3 porciones (istmo, cuello y base), diferentes en sus elementos celulares. Presentan diversos tipos de células: Células mucosas: En el istmo y el cuello, producen mucus Células parietales u oxínticas: En el cuello y el istmo están intercaladas con las células mucosas; en la base se encuentran entre las células zimógeneas, son triangulares, de citoplasma eosinófilo. Producen ácido clorhídrico y factor intrínseco de Castle, su secreción es estimulada por el vago (media por acetilcolina) histamina y gastrina. Es inhibida por la prostaglandina y la somatostatina. En la superficie basolateral de la célula parietal están los receptores H2 para la histamina, M3 para la acetilcolina y G para la gastrina. Cuando estas sustancias se unen a sus receptores respectivos se elaboran los segundos mensajeros: el AMP cíclico (AMP) para la histamina y para la gastrina y la acetilcolina el calcio (Ca++). Finalmente el AMPc y el Ca++ mediante la proteincinasas activan a la bomba de protones (H+/K+ATPasa). Células principales o zimógenas: En la base de la glándula. Su citoplasma es basófilo. Contiene gránulos de secreción que contienen pepsinógeno que en medio ácido se activa en pepsina. Células enterocromafines: Contienen gránulos que a su vez contienen histamina.
Fisiología Motilidad Gástrica: El estómago realiza tres funciones motoras: almacena alimentos, los mezcla con el jugo gástrico formando el quimo y vacía su contenido hacia el intestino delgado a una velocidad tal que permite la digestión y la absorción. Las células musculares lisas son las responsables de la actividad motora del estómago proximal donde hay contracciones Iónicas (de larga duración) y en el estómago distal contracciones fásicas (de corta duración, rítmicas) por ejemplo: el peristaltismo. Almacenamiento: En el estómago se almacenan grandes cantidades de alimentos hasta que llegue el momento de pasaje al duodeno. Vaciamiento: Se produce por las ondas peristálticas del antro y tiene por oposición la resistencia del píloro. La rapidez del vaciamiento depende de la actividad de las ondas peristálticas antrales, las que se producen cada 20 segundos. El vaciamiento de una comida se retrasa cuando las partículas son grandes o el contenido de grasa es alto. El vaciamiento de una comida mixta (líquidos y sólidos) es un fenómeno complejo con diferentes velocidades para las fases líquidas y sólidas. Si la comida se homogeneiza el vaciamiento será similar al de los líquidos. Secreción Gástrica En la secreción gástrica intervienen diferentes tipos de células: . Células Principales: secretan pepsinógeno, otras enzimas proteolíticas (renina, catepsinas) y electrolitos. . Células parietales: HCL y factor intrínseco Castle . Células mucosas: sustancias mucoides. . Células epiteliales: sustancias mucosas y electrolitos (cloruros, bicarbonato, fosfato, sodio, potasio, magnesio, sulfatoso) El volumen producido en 24 horas es de 2,000 a 3,000 ml con un ph de 1.5 a 3.5 y acidez Libre de 40 meq/L. DUODENO Es la primera porción del intestino delgado y su única porción fija, limita por arriba con el píloro y por abajo con el ángulo duodenoyeyunal, llamado ángulo de Treitz (entre duodeno y yeyuno). El duodeno mide aproximadamente 25 cm de longitud. Su diámetro es de 35 a 40 mm. Con una capacidad de 110 cm3.
Presenta 4 porciones que rodean las cabezas del páncreas. Primera Porción Se denomina bulbo, mide 5 cm. El 95% de las úlceras duodenales se asientan en el bulbo y el 5% restante en la región post-bulbar. Aproximadamente el 50% del total de úlceras se localizan en la cara anterior del bulbo, el 25% en cara posterior, el 20% en el borde superior y el 5% en el borde inferior. Segunda Porción (Descendente) Mide 8 cm. en ella desembocan los conductos que llevan bilis (colédoco) y jugo pancreático (Wirsung y Santorini) hasta el intestino delgado. Tercera Porción (Horizontal) Mide 6 cm. termina a nivel de los vasos mesentéricos superiores. Cuarta Porción (Ascendente) Mide también 6 cm. a partir de los vasos mesentéricos hasta el ángulo de Treitz. Estructura Histológica La pared del duodeno presenta 4 capas: mucosa, submucosa, muscular, serosa. Mucosa Con epitelio monoestratificado cilíndrico apoyado en una lámina propia y separada de la submucosa por la muscularis mucosae. Submucosa Constituida por tejido conjuntivo denso. En el duodeno presenta a las glándulas de Brunner. Muscular Formada por una capa circular interna y una longitudinal externa. Entre ambas capas se encuentra el plexo mesentérico de Auerbach. Serosa Es delgada y corresponde al peritoneo visceral. Está constituida por mesotelio apoyado en una delgada lámina de tejido conectivo laxo. Posee glándulas que sirven para completar la digestión con provisión de enzimas. Las enzimas provienen de glándulas en la pared del intestino (glándulas de Lieberkhun) y de otras localizadas fuera del intestino pero unidas a él por conductos (hígado, páncreas). El moco es producido por las glándulas de Brunner y las células caliciformes.
La función motora del duodeno consiste en: a.- Mezclar el quimo que proviene del estómago con las secreciones pancreáticas, biliar e intestinal. b.- Impulsar el contenido luminal de un extremo al otro con una velocidad que permita una absorción óptima y un vaciamiento oportuno.
Tiene dos tipos de movimientos: De Mezclado (De Segmentación) Ocurre cuando una porción del intestino es distendida por el quimo. Son contracciones concéntricas localizadas y espaciadas (no progresan) a lo largo del intestino. Cada serie de contracciones provoca la segmentación del intestino. Su frecuencia es de 11 a 12 por minuto en el duodeno. De Propulsión (Movimientos Peristálticos) Se inician en cualquier parte del intestino, impulsan el contenido luminal en dirección anal con una velocidad de 0.5 a 5 cm/seg. (Más rápido en la porción proximal que en la distal). Generalmente son débiles. Fisiología Secreción Duodenal (Secreción De Moco y Bicarbonato) Las glándulas de Brunner, localizadas sólo en el duodeno y las células mucosas producen moco. La secreción de moco es estimulada por el vago y estímulos directos de la mucosa. Su función es proteger la mucosa duodenal contra el jugo gástrico. Las células de la superficie epitelial del duodeno secretan bicarbonato de sodio. Su secreción aumenta cuando el ph en el duodeno es menor de 3, lo que indica su importancia en la protección de la mucosa duodenal. La baja secreción de bicarbonato es un factor predisponente de úlcera duodenal. La secreción de bicarbonato es estimulada por las prostaglandinas e inhibidas por los AINES Secreción de Jugo Intestinal Las glándulas (o criptas) de Lieberkhun localizadas en toda la mucosa del intestino producen el jugo intestinal en un volumen de 2000 a 3000 ml por día. En el jugo intestinal existen diversas enzimas: enteroquinasa, peptidasa, sacarasa, maltasa, lactasa, amilasa intestinal. Fisiología de la Secreción Gástrica El estómago secreta ácido clorhídrico, agua, iones, pepsina, moco, bicarbonato, factor intrínseco, antígenos de grupo sanguíneo y gastrina. El conjunto de estas secreciones constituye el jugo gástrico.
Célula Parietal Se encuentra especialmente en el tercio medio de las glándulas gástricas y también, aunque en menor proporción en la región del cuello de la glándula. Tiene una forma cónica cuyo vértice está orientado hacia la luz de la glándula gástrica. Su citoplasma contiene gran cantidad de mitocondrias que generan ATP (Adenosin Trifosfato) para otorgar energía a la bomba de ácido. Cuando la célula no está secretando ácido, las bombas de ácido se encuentran en unas estructuras membranosas llamadas túbulo-vesículas. Cuando la célula está secretando, estas túbulo-vesícculas se integran al canalículo secretorio, formando las microvellosidades. Estas diferencias morfológicas entre la célula parietal activa y en reposo es uno de los cambios más notorios que se pueden observar después de la estimulación de la secreción ácida. El objetivo de estos cambios en la morfología, es cambiar a las bombas de ácido de su estado de reposo en las túbulo-vesículas del citoplasma, al estado formando parte de las microvellosidades de los canalículos. Estímulo de la Secreción Ácida El proceso del estímulo de la secreción ácida incluye una vía central (fase cefálica) que depende de la vista, olfato y sabor de los alimentos y otro periférico (fase gástrica e intestinal) que depende de la presencia de los alimentos en el estómago. Vía Central La vía central empieza en el núcleo del hipotálamo y actúa a través de vías vágales eferentes. El vago mediante el plexo mientérico de la pared gástrica entra en contacto, tanto con diferentes tipos de células de la mucosa gástrica como las principales y parietales, como con células endocrinas, como las células G (que liberan gastrina), D (que liberan somatostatina) y enterocromafines o ECL (que liberan histamina). La estimulación neural de las funciones de la célula parietal está medida directamente por la activación vagal de los receptores muscarínicos (M3) en las células parietales. La fase cefálica es responsable del 10% de la secreción y ocurre antes de que los alimentos lleguen al estómago. Se debe a los estímulos del olfato y de la vista. El vago entra en contacto con el plexo nervioso de la pared gástrica y aquí con diferentes tipos de células de la mucosa gástrica. La acetilcolina activa a las células G para la liberación de gastrina y a las células enterocromafines (ECL) para la liberación de histamina. La histamina y gastrina estimulan a las células parietales para la producción de ácido. Via Periférica La fase gástrica es responsable del 60% de la secreción. Intervienen la estimulación de los receptores mecánicos y químicos de la pared gástrica. Cuando los alimentos pasan al estómago, el antro se distiende y se estimulan las células G que liberan gastrina. Cuando la acidez del antro aumenta y el ph cae a menos de tres, la secreción de gastrina es inhibida debido a la liberación de somastotina por las células D. Estímulos tales como alcohol, café, proteínas y aminoácidos (estímulos químicos) también activan la secreción ácida gástrica dependiente.
La liberación de gastrina dependiente de histamina por las células ECL mediante la elevación intracelular de calcio es la responsable de la regulación periférica de la secreción ácida. La acetilcolina también estimula la liberación de histamina. Mecanismo De Secreción Acida (Hcl) El ácido es secretado por las células parietales de las glándulas oxínticas en una concentración de 170 m mol/l, es decir, a un ph de 0.8. La secreción de hidrogeniones, requiere de 2 procesos intracelulares: producción de H y transporte a través de la membrana plasmática a la luz gástrica. La producción de hidrógeno se debe a la fosforilación oxidativa mitocondrial y al metabolismo extramitocondrial de sustratos como la glucosa y los ácidos grasos que finaliza con la producción de ATP, CO2, OH-H+. El transporte de H+ a la luz gástrica se produce contra una gradiente de concentración de un millón a uno, motivo por el cual requiere consumo de energía procedente del ATP. El transportador es una ATPasa que canaliza el intercambio de H+ por K+ uno a uno en la membrana canalicular de la célula. A la H+/K+ATPasa se le denomina bomba de protones. La anhidrasa carbónica forma bicarbonato a partir de CO y OH. Este difunde a la sangre intercambiandose por Cl- en proporción similar a la de H+ secretado. Tanto el Cl- como el K+ intracelulares son transportados a la luz del canalículo. Cualquiera que sea la naturaleza del estímulo, la célula parietal responde en pocos minutos, pasando de un estado de reposo no secretor a la forma activada. Cuando la célula se encuentra en reposo no existe secreción de H+ al interior de las formaciones túbulo-vesiculares presentes en su citoplasma. La activación supone la coalescencia de las vesículas, la aparición de los canalículos con microvellosidades y la entrada de Cl y K en los canalículos, dilatando su luz como consecuencia del efecto osmótico. Finalmente la bomba de protones (H+K+ ATPasa) secreta los H+ con los únicos limitantes para el intercambio y el ATP que proporciona la energía. Los benzimidazoles sustituidos son capaces de inhibir la secreción ácida basal y estimulada, cualquiera que sea el estímulo mediante el bloqueo a la H+K+ATPasa. Durante la secreción de ácido, la bomba es capaz de secretar 160 mMq. de ácido y, por tanto, llevar el pH intracanalicular en menos de 1. Esto significa que es 10,000 veces más ácido que cualquier otra parte del organismo humano. Esquemáticamente, entonces el mecanismo de producción de ácido clorhídrico es el siguiente: El CO2 producido en el metabolismo de la célula (Lo que penetra en ella desde la sangre se combina con agua por influencia de la anhidrasa carbónica formando ácido carbónico. CO2 + H2O
H2 CO3
El H2CO3 se disocia en ion bicarbonato e ion hidrógeno. H2CO3
H+ + (HCO3)-
El H+ por transporte activo atraviesa el canalículo y llega a la luz glandular. El HCO3- va a la sangre por difusión. El ion cloruro es transportado activamente de la sangre a los canalículos. La secreción Cl- se acopla a la de H+ secretándose igual cantidad de ambos. Barrera Mucosa Gástrica Como consecuencia de la secreción ácida gástrica, la concentración de H+ en la luz gástrica es de una a tres millones de veces superior a la existente en sangre. Cualquier membrana sometida a esta gradiente de concentración sería automáticamente destruida. Sin embargo, no se produce la autodigestión del estómago debido a la existencia de una “Barrera Mucosa” formada por moco y el epitelio superficial de la mucosa gástrica que es capaz de resistir el ataque ácido péptico y mantener la gradiente de H+-. Los cuatro elementos fundamentales de la barrera mucosa son: barrera moco bicarbonato, barrera epitelial, flujo sanguíneo, prostaglandinas. Barrera Moco - Bicarbonato Tanto el moco como la secreción alcalina ejercen efecto neutralizante. El moco actúa de soporte para dicha secreción, existiendo así un gradiente de ph, a través de una capa de moco de sólo 200 micras de espesor con un ph ácido en la luz y neutro en la superficie mucosa. Barrera Epitelial El epitelio superficial de la mucosa gástrica, además de ser responsable de la secreción de moco y bicarbonato posee dos mecanismos de defensa: resistencia específica frente al ácido y capacidad reparadora.
Flujo Sanguíneo La microcirculación de la mucosa gástrica contribuye al funcionamiento de la barrera mucosa aportando bicarbonato que el epitelio mucoso necesita para su secreción y para tamponar el H+ que difunde, aporta también el sustrato metabólico y además aclara con rapidez los H+ y agentes que difunden a la circulación sistemática.
Prostaglandinas El efecto protector de las prostaglandinas sobre el estómago se ha denominado citoprotección. Son ácidos grasos derivados del ácido araquidónico procedente de los fosfolípidos de la membrana plasmática. Los más abundantes en el estómago son PGE2, PGD2. Estas estimulan la secreción de moco y bicarbonato, favorecen los procesos de reepitelización, modulan el flujo sanguíneo mucoso y protegen el endotelio capilar de la agresión.
II. HELICOBACTER PYLORI Es una bacteria que ha sido relacionada con la patogénesis de la Ulcera Péptica, el Adenocarcinoma y Linfoma de estómago. Epidemiología Se transmite por vía fecal-oral. La fuente de infección en algunos países, por ejemplo, el Perú, puede ser el agua potable. En este país se ha demostrado igual incidencia de la infección en la costa, sierra y selva. En la mayoría de los países no desarrollados se está instalando una pandemia de H. Pylori y la mayoría de los adultos se encuentran infectados. Patogenia Una vez en el moco gástrico el Helicobacter Pylori ataca los fosfolípidos. Luego de atacar la capa de moco, la mucosa libera proteasas solubles que son capaces de alterar la integridad de la capa de moco y de las células subyacentes. La permeabilidad del moco gástrico es mayor cuando está presente ya que el H.Pylori posee una citotoxina vacuolizante. La reacción del huésped de HP puede ser una causa importante de incompetencia mucosa debido al gran número de linfocitos y neutrófilos que son atraídos por la bacteria. Las células mononucleares liberan interleuquinas, factores de necrosis y radicales libres de O2. La hipótesis que relaciona al H.P. y cáncer gástrico es que la inflamación crónica selecciona al epitelio no gástrico (intestinal) para su crecimiento preferencial en estómago. Las células parietales son así reemplazadas, disminuye la secreción ácida y las bacterias comensales colonizan intermitentemente el estómago. Las bacterias pueden reducir nitratos a nitritos favoreciendo la formación de nitrosaminas carcinogénicas. Relación Úlcera Duodenal – Gastrica H.P. La úlcera péptica es la enfermedad más asociada con el H.P. siendo con la úlcera duodenal 90%. Asímismo, la mayoría de las úlceras gástricas tienen H.P. El H.P. cumple un rol reconocido patogénico de la úlcera duodenal, donde la prevalencia de la infección es de 90% a 95% y con la úlcera gástrica de 60% a 80%. Los estudios en el Perú han demostrado que dicha bacteria se encuentra en el 91% de casos de gastritis crónica activa, 73% de pacientes con úlcera gástrica y 87% en casos de úlcera duodenal. Asociación con Malignidad Diversos estudios han demostrado que el H.P. confiere aproximadamente 6 veces más riesgo de cáncer gástrico. La Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer auspiciada por la OMS ha categorizado a la infección por H.P. como un carcinógeno clase I, basados sobre la evidencia de que la infección incrementa el riesgo de cáncer gástrico. El Diagnóstico se realiza tomando biopsias transendoscópicas, test de la ureasa (CLOTEST) y prueba de ureasa en el aliento
III. ENFERMEDAD ACIDO PEPTICA ESOFAGITIS POR REFLUJO Comprende a todos los procesos inflamatorios o crónicos, acompañados o no de necrosis que afectan la mucosa esofágica. Etiopatogenia Tiene relación con hernia del hiato esofágico. Hay clara relación con un EEI incompetente. El EEI es el principal componente de la barrera antireflujo. Las fibras esofágicas de esta región producen una tensión activa, siendo una zona de alta presión. Hay sustancias como las grasas, el alcohol, el chocolate así como el tabaco que provocan un descenso de la presión del EEI, favoreciendo el reflujo. La mucosa esofágica está constituida por epitelio plano, sensible a la acción del ácido, la pepsina y las sales biliares. El reflujo constante del ácido gástrico, lesiona directamente la mucosa esofágica. La pepsina cuya máxima actividad se ejerce en pH2, se considera como el factor agresivo principal ya que se realiza una verdadera digestión protéica del epitelio. No se ha encontrado rol patogénico del Helicobácter Pylori. Clínica La pirosis es el síntoma más importante del reflujo y los pacientes la describen como una sensación de quemazón retroesternal. Se acentúa en decúbito o al agacharse. Suele aparecer con más frecuencia una hora después de las comidas. La regurgitación de contenido gástrico hacia la boca es síntoma de reflujo, suele aparecer más de noche. El paciente se despierta con tos o sensación de ahogo, o con la boca llena de fluido, pudiendo producirse también alteraciones broncopulmonares. Complicaciones Estenosis Cuando el proceso avanza se produce gran cantidad de tejido fibroso, especialmente de tejido colágeno produciéndose una estrechez del órgano, cuando esto sucede el síntoma más demostrativo es la dificultad para pasar alimentos: DISFAGIA, y si ésta se acompaña de dolor se llama ODINOFAGIA. Ulcera Esofágica Es una complicación poco frecuente. Se manifiesta por dolor intenso. Epitelio De Barret Cuando el epitelio poliestratificado plano es sustituido por epitelio cilíndrico metaplásico.
Adenocarcinoma El riesgo de desarrollar esta neoplásia en un paciente con metaplásia de Barret es de 30 a 40 veces mayor que en un sujeto sano. Diagnóstico Radiografía Con Bario Es un procedimiento útil que puede ayudarnos en el diagnóstico. Endoscopía Considerado el mejor método diagnóstico y que nos permite además realizar biopsias y/o estudio citológico. Existen también otros procedimientos como: estudio isotópico, medición del ph esofágico y manometría esofágica.
GASTRITIS Se denomina como tal a cualquier tipo de inflamación de la mucosa gástrica tanto aguda como crónica. Los tipos de gastritis más frecuentes son: -
Gastritis Gastritis Gastritis Gastritis Gastritis
Erosiva y/o Hemorrágica. Erosiva Crónica Crónica No Erosiva Inespecífica Tipo A (Cuerpo y Fundus) Tipo B (Antro)
Gastritis Erosivas y/o Hemorrágicas Gastritis Agudas Se caracterizan por la existencia de varias o múltiples erosiones superficiales o de focos hemorrágicos en la mucosa. Se entiende por EROSION una rotura localizada en el epitelio superficial, con escasa profundidad, que en ningún caso alcanza la muscularis mucosae.
Clínica Los síntomas más frecuentes son anorexia, náuseas, ardor y malestar epigástrico. A veces son asintomáticas y su primera y única manifestación es la Hemorragia Digestiva, ésta puede manifestarse con Hematemesis y/o Melena o de forma crónica detectándose por pérdidas sanguíneas ocultas en heces. Este cuadro está asociado con mucha frecuencia a ingesta de AINES. Gastritis Erosiva Crónica Caracterizada por la persistencia de erosiones de la mucosa, siendo la más frecuente la denominada de tipo varioliforme, caracterizada por nódulos difusos en cualquier parte de la mucosa con una umbilicación en parte central cubierta por un material blanquecino. Diagnóstico El mejor método para diagnóstico de cuadros de gastritis es el endoscópico, lo que permite inclusive tomar biopsias para buscar otros factores etiológicos como por ejemplo, el Helicobácter Pylori. ULCERA GÁSTRICA Etiopatogenia Este cuadro consiste en una pérdida de sustancia de la mucosa de estómago y que sobrepasa la muscularis mucosae. Se produce en una mucosa gástrica con alteraciones en su resistencia, ante factores agresivos como el ácido clorhídrico, sales biliares y/o agentes exógenos como el ácido acetil salicílico, otros antinflamatorios no esteroideos y con el Helicobácter Pylori. Su frecuencia es menor que la de la úlcera duodenal. Una de las hipótesis importantes en la patogenia de la úlcera gástrica es el rol que se le asigna al reflujo del contenido duodenal al estómago, causando una gastritis que predispone a la úlcera gástrica. Los ácidos biliares por su poder detergente alteran tanto la capa protectora de moco gástrico como la barrera mucosa, favoreciendo la retrodifusión de hidrogeniones. Otro factor importante es la RETRODIFUSION DE HIDROGENIONES. La barrera de la mucosa gástrica que ha sido quebrada por sustancias detergentes o liposolubles, da lugar a que se produzca el fenómeno de retrodifusión de hidrogeniones produciéndose un descenso del ph en el interior de la mucosa gástrica, provocando congestión capilar, liberación de histamina, ruptura de los capilares y necrosis celular. Con respecto a FARMACOS Y DAÑO GASTRICO, el uso crónico de AINES da lugar a que se inhiba la producción de prostaglandinas vía ciclooxigenasa 1, que son citoprotectores, dando lugar a una seria alteración de los diferentes componentes de la barrera de la mucosa gástrica. El Helicobácter Pylori es reconocido como un agente patógeno bacteriano de la úlcera gástrica.
Cuadro Clínico El dolor epigástrico es el síntoma más frecuente, sin embargo es menos típico que en los casos de úlcera duodenal. Muchos pacientes son asintomáticos y se presentan a consulta a causa de una complicación. En algunas ocasiones pueden presentar anorexia, pérdida de peso.
Complicaciones Lás más frecuentes son: Hemorragia Se presenta en un 25% de los casos. Se manifiesta por hematemesis y/o melena. Menos frecuente: pérdida crónica de sangre en mínimas cantidades no detectadas macroscópicamente. Perforación Es menos frecuente que la hemorragia. Reviste gravedad, se produce una peritonitis química. El índice de mortalidad se incrementa con la edad. Los AINES son el principal factor de riesgo para la perforación de la úlcera gástrica. Obstrucción Se puede presentar cuando la úlcera está localizada en el antro o canal pilórico, dificultando el pasaje del contenido gástrico.
Diagnóstico A parte de una historia clínica bien detallada, los métodos más importantes para el diagnóstico son la endoscopía y radiología con doble contraste. En toda úlcera gástrica es necesario descartar malignidad, por lo cual siempre se debe tomar biopsias, lo que también nos sirve para investigar Helicobácter Pylori.
ULCERA DUODENAL Es una enfermedad crónica y recurrente que se caracteriza por la pérdida de mucosa y la aparición de una lesión profunda que se extiende más allá de la muscularis mucosae. Aproximadamente un 10% de varones y un 4% de mujeres han sufrido de úlcera duodenal. Etiopatogenia La disminución de capacidad de resistencia de la mucosa duodenal es un factor patogénico importante en el desarrollo de la úlcera péptica duodenal. Los factores defensivos son: moco, bicarbonato, células epiteliales de revestimiento, adecuado flujo sanguíneo y las prostaglandinas. Existen también otros factores: Genéticos: Existe predisposición familiar. Entre un 20% a 50% de los pacientes ulcerosos tienen antecedentes familiares. Las personas del grupo sanguíneo O tienen un 30% más de riesgo de presentarla en comparación con los otros grupos sanguíneos. Alcohol: Puede estimular la secreción gástrica basal por vías independientes a la gastrina. Además el alcohol daña directamente la mucosa gástrica permitiendo así la difusión del ion hidrógeno. Fármacos: Los AINES por similar mecanismo que en los de úlcera gástrica, puede ser un factor importante en la génesis de la úlcera duodenal. Tabaco: Existe un mayor riesgo de tener úlcera duodenal en los fumadores. La nicotina no incrementa la secreción de ácido gástrico, pero sí puede disminuir la secreción de bicarbonato pancreático. Infección Por Helicobacter Pylori: La prevalencia de H.P. es de 90% a 95% en pacientes con úlcera duodenal en comparación con 70% a 80% en casos de úlcera gástrica. La integridad de la mucosa duodenal se mantiene cuando hay un equilibrio entre los factores agresivos: ácido y pepsina y los factores defensivos. La úlcera duodenal casi no se observa cuando la secreción ácida máxima (MAO) es inferior a 10 mEq/hora. Por esta razón en los pacientes con úlcera duodenal se da una serie de circunstancias cuya consecuencia final es la existencia de mayor cantidad de ácido en el duodeno. La secreción basal (BAO) es estadísticamente más alta en los pacientes con úlcera duodenal que en los individuos control. Con respecto a la SECRECION ESTIMULADA, cuando a estos pacientes se les estimula con histamina o pentagastrina la secreción ácida gástrica es de 1.5 a 2 veces mayor que en los controles. De otro lado se ha demostrado que la RESPUESTA ACIDA por la ingesta de alimentos es mayor y de más larga duración en las úlceras duodenales.
Cuadro Clínico Edad más frecuente entre 20 a 40 años, aunque puede ocurrir en cualquier etapa de la vida. Se han descrito casos en lactantes y en niños. Es cuatro veces más frecuente en varones que en mujeres y el síntoma más clásico es dolor epigástrico, generalmente de tipo ardor, que calma con ingesta de alimentos y que horas después reaparece (horario), generalmente el paciente despierta por dolor nocturno. Suele evolucionar en brotes (periodicidad). Otro síntoma que se presenta con frecuencia es pirosis. Complicaciones Las más frecuentes son: Hemorragia Alrededor del 20% de pacientes con úlcera duodenal, en algún momento de la evolución presenta Hemorragia Digestiva Alta. A veces es el primer síntoma de la enfermedad. El riesgo de recidiva de hemorragia es del 25%. Perforación Ocurre cuando la lesión ulcerosa atraviesa todas las capas de la pared duodenal. El 90% de las úlceras que se perforan están situadas en cara anterior del bulbo duodenal. En el 20% de los casos se presenta como el primer síntoma de la enfermedad. Si no se actúa a tiempo se produce un cuadro de peritonitis, de tratamiento quirúrgico inmediato. El índice de mortalidad es de aproximadamente 10%. Penetración Cuando la úlcera duodenal atraviesa todas las capas de la pared intestinal pero sin ponerse en contacto con la cavidad peritoneal se habla de penetración. Diagnostico Se realiza por medio de: Radiología: Las técnicas de doble contraste son más sensibles. Para este diagnóstico es necesario demostrar la presencia de un nicho, lo que a veces puede ser difícil de llevar a cabo Endoscopía: Es el método más preciso. El 95% de las úlceras duodenales asientan en el bulbo y el 5% restante en la región post-bulbar. El nicho ulceroso tiene forma redondeada u oval, teniendo el fondo de color amarillento debido al depósito de fibrina adonde confluyen varios pliegues.
SÍNDROME DE ZÖLLINGER ELLISON Etiopatogenia Fue descrito por primera vez en 1955 y adquirió el nombre de sus investigadores. Se caracteriza por:
Enfermedad ulcerosa péptica intensa. Elevada secreción gástrica. Tumor (generalmente procedente de las células no Beta del páncreas) que secretan gran cantidad de gastrina.
Se presenta a cualquier edad. A los tumores mencionados se les denomina GASTRINOMAS, los que son más comunes en la cabeza del páncreas, aunque también pueden estar presentes en la segunda porción del duodeno. El exceso de gastrina circulante incrementa la masa de células parietales gástricas 3 a 6 veces de lo normal. Esta situación de hiperacidez supera las barreras defensivas de la mucosa gástrica, produciéndose lesión ulcerosa con alta frecuencia de complicaciones, especialmente la perforación y el sangrado. Cuadro Clínico Puede simular a cualquier úlcera péptica común, sin embargo, los síntomas pueden ser progresivos, persistentes y refractarios a la terapia farmacológica o quirúrgica convencional. El dolor abdominal es más frecuente, de intensidad progresiva y con intervalos asintomáticos, cada vez breves. Otros síntomas son diarrea, vómitos. Complicaciones Hemorragia severa Perforación Si el gastrinoma es maligno puede desarrollar metástasis rápidamente hacia el peritoneo, bazo, hueso, piel o mediastino.
Diagnóstico Radiología: Es de utilidad, sobretodo las de doble contraste. Endoscopía: El diagnóstico es más preciso. Raras veces identifica gastrinomas de la pared gastroduodenal. Gastrina Sérica: El nivel de gastrina en pacientes con úlcera duodenal común es de 20 a 50 Pg/ml, nunca excede el 150 Pg/ml. En casos de gastrinoma superan los 200 Pg/ml
IV.
ENFERMEDAD ACIDO PEPTICA
TRATAMIENTO Generalidades En el campo de la terapia de la Enfermedad Acido Péptica se ha desarrollado grandes avances, que han conducido a una mejor comprensión de la fisiopatología, lo que ha dado lugar a que en este momento se pueda brindar una terapia más racional y eficaz. Cualquiera que sea el agente etiológico, el ácido clorhídrico tiene un rol importante, cumpliéndose todavía el antiguo dicho NO ACIDO – NO ULCERA. Con el advenimiento de los antagonistas H2 se logró un avance terapéutico porque son capaces de inhibir la secreción ácida, pero en la medida que se fue acumulando experiencia se observó que tienen importantes limitaciones comparados con los medicamentos que inhiben la secreción ácida a nivel de la bomba de protones de la célula parietal (IBP), éstos son los benzoimidazoles como el pantoprazol.
ZOLTUM - PERFIL DEL PRODUCTO ZOLTUM -
Pantoprazol
Mecanismo De Acción La secreción del ácido gástrico por las células parietales de las glándulas oxínticas requiere de varias vías de estimulación. Las vías vagal y muscarínica estimulan a las células enterocromafines (ECL) para la liberación de histamina y las células G del antro gástrico, por acción de los alimentos liberan gastrina, la cual estimula a las células ECL para liberar histamina y a las células parietales para liberar ácido. La histamina liberada por la ECL es captada por los receptores H2 de la célula parietal produciéndose la secreción ácida. El receptor de la histamina, es sólo uno de los tres receptores presentes en la membrana basolateral de la célula parietal, los otros son los receptores muscarínicos y los receptores de gastrina. Por lo tanto la inducción de la secreción ácida vía gastina o estimulación colinérgica, no puede ser bloqueada completamente por los antagonistas H2. Si bien es cierto los resultados terapéuticos son aceptables, son menos efectivos que los IBP. ZOLTUM (pantoprazol) inhibe directamente a la bomba de ácido en forma selectiva, covalente e irreversible. Bloquea el paso final de la secreción ácida, independientemente de la vía de estimulación.
ZOLTUM -
Linealidad de Dosis
Los pacientes con enfermedad ácido péptica pueden desarrollar resistencia a los antagonistas H2. Esto se debe probablemente a una suprarregulación de los receptores de la gastrina o de la histamina. Esto da lugar a que en muchas circunstancias hay que elevar la dosis del antagonista H2 para lograr el mismo efecto terapéutico. El pantoprazol debido a su acción selectiva e irreversible sobre la bomba de protones y su baja interacción metabólica con el citocromo P450, la dosis standard de 40 mg/día es de eficaz acción terapéutica. El pantoprazol se absorbe rápidamente y alcanza una biodisponibilidad de 77%. A diferencia de los antagonistas H2, el uso concomitante de antiácidos o de alimentos no influye sobre la absorción ni la concentración máxima (C máx). La farmacocinética es lineal. El área bajo la curva tiempo-concentración y la Cmax tiene un incremento proporcional a la dosis oral o endovenosa. No existe variación de las propiedades farmacocinéticas entre una sola dosis y dosis consecutivas. La biodisponibilidad, la Cmax y el T1/2 permanecen constantes después de una dosis al día. Debido a su amplio perfil de seguridad, puede ser administrado en pacientes con insuficiencia hepática leve o moderada.
La eliminación es predominantemente renal. El resto se excreta en las heces por la secreción biliar. No se requiere ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal crónica.
ZOLTUM -
Otras Ventajas Farmacocinéticas
Los antagonistas H2 inhiben la secreción gástrica especialmente en condiciones de ayuno, disminuyendo su efectividad luego de la ingesta alimenticia, esto influye negativamente en los casos de esofagitis de reflujo, en los cuales los episodios de reflujo son frecuentes después de la ingesta de alimentos. ZOLTUM garantiza un control eficaz, seguro y prolongado de la secreción ácida con rápido inicio de acción
ZOLTUM -
Terapéutica
ESOFAGITIS POR REFLUJO -Pantoprazol Vs. RanitidinaEn la esofagitis de reflujo el pantoprazol es superior a los antagonistas de receptores H2. Diferentes estudios han demostrado que pantoprazol 40 mg es significativamente más efectivo que ranitidina 300 mg. El alivio de los síntomas principales de la esofagitis por reflujo, la pirosis, eructos ácidos y odinofagia; mejoran en forma significativa en los pacientes tratados con pantoprazol, comparadaos con aquellos que recibieron ranitidina después de 4 semanas de tratamiento.
ULCERA GÁSTRICA -Pantoprazol Vs. RanitidinaLa cicatrización de la úlcera gástrica es más rápida y eficaz con TAXUS que con los antagonistas H2. Los índices de cicatrización de la úlcera gástrica después de 4 semanas con 40 mg de pantoprazol es de 87% y a las 8 semanas de 97%. Comparativamente con ranitidina 300 mg, en similares lapsos es de 58% y 87% respectivamente. Comparativamente, los síntomas disminuyen más en los que reciben pantoprazol que en los que reciben ranitidina. ULCERA DUODENAL -Pantoprazol Vs. RanitidinaUna serie de estudios comparativos y a doble ciego de pantoprazol 40 mg diarios contra ranitidina 300 mg diariamente demostraron mejor porcentaje de curación con pantoprazol. Aún después de 8 semanas de tratamiento con antagonistas H2, la curva de cicatrización no alcanza una meseta, lo que contrasta con la curva de cicatrización obtenida con pantoprazol, con el cual, después de 4 semanas de terapia, alcanza índices de cicatrización de casi 100%. Diferentes resultados, con un metaanálisis de todos los estudios clínicos publicados, demostraron que en el alivio del dolor el pantoprazol es superior a la ranitidina al final de la segunda semana de terapia. En conclusión, ZOLTUM es más eficaz que los antagonistas H2 en el tratamiento de la úlcera duodenal, tanto en el índice de cicatrización como en la rapidez del alivio del dolor.
ULCERAS REFRACTARIAS A LOS ANTAGONISTAS H2 Un porcentaje de úlceras muestra una escasa respuesta al tratamiento tanto con dosis estándar como con dosis más altas de estos fármacos, administrada por lo menos durante 2 meses. El pantoprazol ha demostrado ser eficaz en la curación de úlceras refractarias a los antagonistas de los receptores H2 de histamina en ensayos comparativos a largo plazo. Se ha demostrado que dosis de ZOLTUM de 40 a 80 mg/día durante 2 a 8 semanas curaron las úlceras del 96.7% de los pacientes con úlceras pépticas que no respondían a la ranitidina.
ZOLTUM - Ventajas de ZOLTUM sobre los otros Inhibidores de la Bomba de Protones El pantoprazol se caracteriza por una precisión farmacocinética en relación a los otros IBP. Muestra una mayor estabilidad a un ph moderadamente ácido y menor potencial inhibitorio contra el citocromo P450. A diferencia de los otros IBP tiene una farmacocinética biodisponibilidad y carece de interacción con otras drogas.
lineal
con
una
alta
La biodisponibilidad de pantoprazol no se altera con la ingesta de alimentos, antiácidos y su dosis no requiere ser reajustada en ancianos o pacientes con insuficiencia renal.
ZOLTUM- Tiene Superior Mecanismo de Acción Más Selectiva en la Bomba de Protones Los IBP son “prodrogas” que deben activarse en el mismo lugar del blanco de acción convirtiéndose en sulfonamidas activas. La sulfonamida se une a las cisteínas que se encuentran accesibles en la superficie luminal de la bomba de ácido. Los IBP pueden reaccionar con diferentes cisteínas, omeprazol con las sisteínas de posición c y s 813 o c y s 822) y la c t s 893; lanzoprazol con la c y s 813 (o c y s 822) y la c y s 813 y c y s 822. La acción de TAXUS es más específica y selectiva que las de otras IBP. Pantoprazol 40 mg es significativamente más efectivo que Omeprazol 20 mg en elevar el ph intragástrico.
ZOLTUM - Mayor Estabilidad en Zonas de Menor Acidez
Los inhibidores de bomba de protones deben formar el principio activo sólo a un ph muy bajo; además, deben ser estables (que no sean fácilmente activados) en un ph neutro o de baja acidez. Pantoprazol al igual que Omeprazol y Lanzoprazol, se activa rápidamente en un medio de gran acidez (ph < 3). Mientras el Omeprazol y Lanzoprazol pueden activarse en medios de menor acidez (ph 3.5 a 7.4), Pantoprazol es más estable y muestra menor activación con un ph mayor de 5. Esto convierte el Pantoprazol en un IBP de alta selectividad puesto que su reacción con el grupo tiol fuera del espacio ácido de la célula parietal es menos frecuente. Por esta razón la frecuencia de efectos no deseados causados por la reacción del SH del principio activo fuera de la célula parietal es muy baja.
ZOLTUM -
Farmacocinética Lineal
El Omeprazol tiene una farmacocinética no lineal después de su administración oral o intravenosa. El incremento en el área bajo la curva (ABC) en mayor proporción a la dosis es causado por la interacción del Omeprazol con el sistema enzimático P450. Para el Pantoprazol el ABC y la concentración máxima sérica (Cmax) muestra un aumento lineal en relación con la dosis. El volumen de distribución, el aceleramiento y la vida media terminal son independientes de la dosis. La duración dosis independiente de Pantoprazol se atribuye a su falta de interacción con el citocromo P450. El Pantoprazol se absorbe rápidamente con una alta biodisponibilidad. La linealidad farmacocinética garantiza la acción de la dosis indicada por lo cual no requiere ser elevada para lograr mejores resultados. En pacientes con insuficiencia renal la vida media del Pantoprazol es corta, al igual que la excreción por lo cual el fármaco no se acumula, así, no es necesario reajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal crónica incluyendo en diálisis. Tampoco es necesario reajustar dosis en ancianos.
ZOLTUM - Controla Mejor la Secreción de Ácido Para el tratamiento óptimo de la úlcera duodenal la acidez debe ser inhibida en más del 90% (ph >3) por lo menos 18 horas al día. En casos de esofagitis de reflujo requiere una inhibición mínima del 99% (ph>4). Estudios con ph-metría han demostrado que una dosis estándar de 40 mg de Pantoprazol incrementa el ph en 24 horas mucho más que Omeprazol 20 mg.
ZOLTUM -
Interacciones Medicamentosas
ZOLTUM tiene una ventaja sobre otros IBP porque puede administrarse asociado a otros medicamentos (warfarina, carbamazepina, diazepan, fenitoína, teofilina, cafeína, metroprolol, fenoprocomun, antipirina, diclofenaco, digoxina, etanol, glibenclamida, anticonceptivos hormonales, nifedipino). Esta propiedad es debida a que el Pantoprazol tiene una mínima interacción con el citocromo P450. El Omeprazol presenta interacciones con diazepan, carbamazepina, fenitoína, warfarina.
ZOLTUM no influye en la función endocrina, no afecta los niveles de cortisol, ni de testosterona, inducidos por la ACTH, tampoco los niveles básales plasmáticos de la hormona tiroidea, insulina, glucagón, renina, aldosterona, FSH, LH prolactina y STH. El Lanzoprazol puede inhibir el metabolismo de la antipirina prolongando su vida media. El Omeprazol prolonga significativamente la vida media de eliminación del diazepan. Asimismo, los antagonistas H2 y el Omeprazol tienen interacción con la warfarina. El Omeprazol incrementa la vida media de la fenotoína.
ZOLTUM -
No se Altera con los Antiácidos
Al administrarse ZOLTUM no se requiere la ingesta de antiácidos. Pero cuando los pacientes se automedican no se ha observado que la ingesta concomitante de antiácidos afecte la farmacocinética del Pantoprazol.
ZOLTUM -
Eficaz Para Erradicar H. Pylori
Bajo condiciones ácidas (pH4) el Pantoprazol tiene actividad bactericida. Pero aún así la monoterapia de un IBP es insuficiente para erradicar la infección de H.P. En cambio se ha demostrado la eficacia de dicha erradicación cuando se combina Pantoprazol con antibacterianos (amoxicilina y claritromicina).
ZOLTUM - Es Seguro y con Excelente Tolerancia ZOLTUM ha demostrado una buena tolerancia tanto a corto plazo (8 semanas) como a largo plazo (hasta 4 años) cuando se administra a la dosis estándar de 40 mg a dosis mayores de hasta 120 mg/día. En ensayos controlados a corto plazo los efectos adversos más frecuentes fueron diarrea (1.5%), cefalea (1.3%), mareos (0.7%), prurito (0.5%) u erupción cutánea (0.4%). Durante la terapia a largo plazo el efecto adverso reportado fue edema periférico que desapareció al retirar el fármaco.
VI. ESTUDIOS DE SEGURIDAD ESPECIALES Función Cardiovascular No tiene acción sobare ECG, presión arterial, índice cardíaco y prueba de esfuerzo. Asímismo se determinó la contractilidad cardíaca por intervalos de tiempo sistólicos, sin detectar ningún efecto de pantoprazol. Función Respiratoria No se ha detectado alteraciones en el factor de transferencia de CO, volumen respiratorio máximo, capacidad vital máxima y capacidad pulmonar total. Capacidad para Manejo de Maquinaria El Pantoprazol no causa alteraciones en la capacidad para manejar autos o maquinarias. Los parámetros no alterados incluyen orientación visual, concentración a largo plazo, reacción de selección simple, reacción alternativa, tolerancia al estrés, vigilancia y coordinación motora. Carcinogénesis y Fertilidad Hasta el momento no se ha reportado efectos carcinogenéticos, mutagenicidad in vitro, terategenesis ni alteraciones sobre la fertilidad. Embarazo y Lactancia La seguridad de Pantoprazol aún no ha sido plenamente demostrada durante el embarazo y la lactancia por lo que su prescripción en estos casos deberá responder a una estricta valoración riego/beneficio a criterio del médico. Insuficiencia Hepática Debido a que el Pantoprazol se metaboliza en el hígado debe administrarse con precaución en los pacientes con insuficiencia hepática y no superar la dosis diaria de 40 mg. Contraindicaciones Pacientes con hipersensibilidad al Pantoprazol.
VII. INFORMACION PARA PRESCRIPCION Forma Farmacéutica y Formulación Cada gragea contiene: Pantoprazol 40 mg Excipiente c.s.p. una gragea Indicaciones Terapéuticas Curación y alivio de síntomas gastrointestinales que requieren de secreción de ácido gástrico:
Esofagitis por reflujo/ hernia hiatal Ulcera duodenal Lesiones refractarias a los antagonistas H2 Gastritis Control de síndrome de Zöllinger - Ellison Erradicación de Helicobacter Pylori
Farmacocinética y Farmacología Posee linealidad farmacológica ya que inhibe la enzima H+/K + ATPasa en forma específica y directamente proporcional a la dosis. Se acumula en el medio ácido de la célula parietal de su absorción. En este medio intensamente ácido (ph 1.2) es activado modificando su estructura una sulfonamida cíclica, la cual se une a la H+/K + ATPasa inhibiéndola y por lo tanto causando una supresión potente de la secreción basal y estimulada del ácido gástrico. Independiente de la naturaleza del estímulo (acetilcolina, histamina, gastina). La selectividad de ZOLTUM se debe a que su principio activo actúa solamente a un ph<3, permaneciendo prácticamente inactivo a un ph mayor, por lo que actúa sólo en medio extremadamente ácido de las células parietales gástricas u no en otras bombas de protones del organismo. Se absorbe y alcanza su concentración máxima rápidamente. La vida media es de 1 hora aproximadamente. Se une a las proteínas séricas transformándose en el hígado a metabolitos inactivos y eliminados principalmente por la orina.
Contraindicaciones Hipersensibilidad a los componentes de la fórmula. Durante Embarazo y Lactancia No hay suficiente experiencia. Se debe valorar el riesgo/beneficio. Reacciones Secundarias y Adversas Ocasionalmente cefalea y diarrea. En la mayoría de los casos no se requiere suspender la terapia. Se ha reportado casos aislados de prurito, mareos. Interacción Medicamentosa No se ha reportado interacción con otros medicamentos ni con los alimentos. No interactúa con el citocromo P450. No interactúa con antiácidos. Alteraciones de Pruebas de Laboratorio Ninguna Precauciones y Relación con Carcinogénesis, Mutagenesis, Teratogénesis y Fertilidad Ninguno. Dosis y Vía de Administración Una gragea (40 mg/día) diaria vía oral por la mañana antes del desayuno. Las grageas no deben ser masticadas o fragmentadas. En úlcera duodenal en la mayoría de los pacientes la úlcera cicatriza dentro de las primeras 4 semanas de tratamiento. En úlcera gástrica y esofagitis por reflujo cicatrizan entre 4 y 8 semanas de terapia. En el síndrome de Zöllinger-Ellison la dosis debe adecuarse hasta disminuir la secreción ácida bajo 10 mmo1/h. No se requiere disminuir o ajustar la dosis en pacientes ancianos o con función hepática o renal disminuida. Sobredosificación o Ingesta Accidental No se han reportado efectos tóxicos por sobredosificación. Presentación ..................................................................... Recomendación para Almacenamiento Consérvese en lugar fresco y seco