Manual Hipertension Arterial y Patologia Cardiaca by Nolver Nolver

HIPERTENSION ARTERIAL INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA CARDIOPATIA ISQUEMICA TAQUIARRITMIAS

INTRODUCCION Las enfermedades cardiacas son actualmente la primera causa de muerte en países desarrollados. Venezuela no escapa a esta situación, y para el año 2006 el anuario de mortalidad registro en nuestro país 24.977 muertes agrupadas como enfermedades del corazón, que representa un 20, 63 % de las muertes por todas las causas en Venezuela. Están registradas estas muertes de la siguiente manera:

Enfermedades del corazón  Infarto agudo del miocardio  Enfermedad cardiaca hipertensiva  Enfermedad isquémica crónica del corazón

24.977 casos 15.379 2.976 2.653

20,63% 12,70% 2,46% 2,19%

Esto significa que la incidencia de enfermedades como hipertensión arterial e enfermedad isquémica cardiaca es significativa, y afecta un alto porcentaje de la población. Esto conlleva a que se investiguen y desarrollen nuevos productos mas eficaces y selectivos para el manejo de estas patologías, dada su incidencia. Para conocer estonces como funciona el aparato cardiovascular, y como estas enfermedades lo afectan, revisaremos en este manual la anatomía y fisiología de este, además de analizar los mecanismos fisiológicos que regulan la presión arterial, y entender fácilmente como las sustancia antihipertensivas y moduladoras de la función cardiaca cumplen con el objetivo de controlar estas patologías, e intentan disminuir la morbimortalidad ocasionadas por estas enfermedades.

APARATO CARDIOVASCULAR. NOCIONES BASICAS SOBRE ANATOMIA Y FISIOLOGÍA. Corazón.

El corazón es un órgano muscular cuya función es bombear la sangre a través de los vasos sanguíneos del organismo. El corazón está formado por las siguientes capas (de adentro hacia fuera): 

El endocardio, es una membrana de revestimiento interno, la cual entra en contacto con la sangre. En su estructura se encuentran los pilares que sostienen las válvulas cardíacas (que separan las cavidades superiores de las inferiores y las cavidades inferiores de las grandes arterias que nacen en el corazón).



El miocardio, es el músculo cardíaco propiamente dicho; encargado de impulsar la sangre hacia los vasos mediante su contracción. Esta formado por fibras o células musculares (llamados miocitos), que tienen la capacidad de contraerse o relajarse por estímulos eléctricos. En esta capa llegan las fibras nerviosas del sistema nervioso autónomo que estimulan su fuerza de contracción.



El epicardio, es una capa fina que envuelve al corazón.

Anatomía del Corazón

Vena Cava Superior (VCS)

Arteria Aorta Arterias Pulmonares Aurícula Izquierda (AI)

Aurícula Derecha (AD) Venas Pulmonares Válvula Pulmonar

Válvula Mitral

Válvula Tricúspide

Válvula Aórtica

Ventrículo derecho

Ventrículo izquierdo

Vena Cava Inferior

Las flechas blancas representan el sentido de circulación de la sangre

Circulación. El corazón se divide en cuatro cavidades, dos superiores o aurículas y dos inferiores o ventrículos. Las aurículas reciben la sangre del sistema venoso, pasan a los ventrículos y desde ahí salen a la circulación arterial. La aurícula derecha y el ventrículo derecho forman lo que clásicamente se denomina el corazón derecho. Recibe la sangre que proviene de todo el cuerpo, que desemboca en la aurícula derecha a través de las venas cavas superior e inferior. Esta sangre, pobre en oxígeno, llega al ventrículo derecho, desde donde es enviada a la circulación pulmonar por la arteria pulmonar. La aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo forman el llamado corazón izquierdo. Recibe la sangre de la circulación pulmonar, que desemboca a través de las cuatro venas pulmonares en la porción superior de la aurícula izquierda. Esta sangre está oxigenada y proviene de los pulmones. El ventrículo izquierdo la envía por la arteria aorta para distribuirla por todo el organismo.

Válvulas cardíacas. Las válvulas cardíacas son las estructuras que separan unas cavidades de otras, evitando que exista reflujo retrógrado. Están situadas en torno a los orificios aurículoventriculares y entre los ventrículos y las arterias de salida. Las válvulas cardíacas son cuatro: 

La válvula tricúspide , que separa la aurícula derecha del ventrículo derecho.



La válvula pulmonar, que separa el ventrículo derecho de la arteria pulmonar.



La válvula mitral, que separa la aurícula izquierda del ventrículo izquierdo.



La válvula aórtica, que separa el ventrículo izquierdo de la arteria aorta.

Sistema de Conducción. Los impulsos eléctricos que estimulan la contracción cardíaca, se generan y conducen en forma autónoma dentro del mismo corazón. El miocardio, tiene ciertas fibras “especializadas” de músculo cardíaco que generan y conducen impulsos eléctricos para estimular la contracción y relajación de las cavidades cardíacas y, con ello, el llenado y vaciado del corazón.

El marcapaso natural del corazón se halla en la Aurícula Derecha (AD), está formado por fibras musculares “especializadas” que generan, en forma autónoma, impulsos eléctricos entre 60 y 100 veces por minuto (frecuencia cardíaca normal en reposo). Se llama Nodo o Nódulo Sinusal (Nodo SA). Una vez generado el impulso eléctrico, el mismo viaja por fibras musculares “especializadas” capaces de conducirlo por las paredes de las Aurículas hasta el llamado Nodo Aurículo-Ventricular (Nodo A-V). El Nodo A-V, como su nombre lo indica, está ubicado en el tabique que separa las cavidades derechas de las izquierdas, entre la Aurícula y el Ventrículo. Es una “estación” intermedia formada por fibras musculares “especializadas” que no solo conduce el impulso generado en el Nodo SA sino que, además, tiene la capacidad de generar, también en forma autónoma, impulsos eléctricos entre 40 y 60 veces por minuto, en caso de fallar el Nodo SA. Desde el Nodo A-V el estímulo eléctrico es conducido a través del “haz de His” y las “fibras de Purkinje” hacia toda la pared muscular de los ventrículos. El estímulo eléctrico cambia el estado de polaridad (despolarización) de los iones positivos y negativos que se encuentran a ambos lados de las membranas de las fibras miocárdicas, desencadenando el proceso que provoca la contracción muscular de la pared ventricular. De esta manera, se contraen los ventrículos (sístole), se abren las válvulas arteriales y se produce la eyección de sangre desde los ventrículos hacia las arterias pulmonares y aórtica.

Una vez que termina la contracción muscular de la pared ventricular, las membranas de los miocitos vuelven a su estado de polaridad basal (repolarización) y las fibras musculares se relajan. De esta manera, se relajan los ventrículos (diástole), se abren las válvulas auriculo-ventriculares y se produce el llenado ventricular.

Regulación del automatismo, conducción y contractilidad miocárdica. Tanto la fuerza de contracción del corazón –gasto cardíaco- como la cantidad de veces que se contrae y se relaja por minuto –frecuencia cardíaca-; están reguladas por el llamado sistema nervioso autónomo. El sistema nervioso autónomo, a diferencia del sistema nervioso central, es involuntario y se activa por centros nerviosos ubicados fuera de la corteza cerebral. Este sistema, recibe información de los órganos internos y transmite impulsos sobre músculos, glándulas y vasos sanguíneos. Estas acciones incluyen el control de la frecuencia cardíaca y la fuerza de contracción del músculo cardíaco, así como la contracción y dilatación de vasos sanguíneos. El sistema nervioso autónomo está conformado por el sistema simpático y el sistema parasimpático. El sistema nervioso simpático estimula al músculo del corazón y la pared vascular a través de una sustancia “neurotransmisora” llamada noradrenalina. Este sistema incrementa naturalmente su estimulación en situaciones de estrés, de agresión o de huída; con lo que, el estímulo simpático aumenta la liberación de noradrenalina, lo cual incrementa la frecuencia cardíaca (FC) y la fuerza contráctil del corazón. El aumento de la frecuencia cardíaca se produce porque las terminaciones nerviosas del sistema nervioso simpático, estimulan el Nodo SA e incrementan la conductibilidad eléctrica de las fibras miocárdicas especializadas. El aumento de la fuerza contráctil del corazón se produce porque las terminaciones nerviosas del sistema nervioso simpático, aumentan la contractilidad de las fibras miocárdicas. La mayor fuerza contráctil del músculo cardíaco se pone de manifiesto por el incremento del volumen sistólico (VS): volumen de sangre impulsado desde el ventrículo izquierdo hacia la arteria aorta, durante la sístole cardíaca. El Volumen Minuto es la cantidad de sangre que bombea el corazón en 1 minuto. Por lo tanto, el volumen minuto (VM) es el producto del volumen sistólico (VS) por la frecuencia cardíaca (FC) y es un factor clave de regulación de la presión arterial. VM = VS x FC El volumen minuto de un adulto normal es aproximadamente 5 litros/minuto, puesto que el corazón expulsa cerca de 70 ml de sangre en cada sístole cardíaca (VS), unas 70 veces por minuto (FC).

Cualquiera de los 2 factores que se modifiquen, ya sea el VS o la FC, provocarán un cambio en el VM. Así por ejemplo, si la FC aumenta, el VM aumenta y por lo tanto, aumenta el volumen de sangre que circula por el árbol vascular con lo que aumenta la presión arterial. Si por el contrario, el volumen sistólico disminuye (por una hemorragia o deshidratación), el VM disminuye y por lo tanto, disminuye el volumen de sangre que circula por el árbol vascular, con lo que disminuye la presión arterial. El volumen minuto (VM), independientemente del volumen sanguíneo, se regula por la fuerza contráctil del corazón y la frecuencia con que lo hace. Así por ejemplo, si el corazón se contrae con menos fuerza en cada sístole, disminuye el volumen sistólico y con ello, el VM. Si por el contrario, el corazón se contrae menos veces por minuto (disminuye la FC) y, si el VS se mantiene sin cambios, disminuye el VM. La noradrenalina, liberada por el sistema nervioso simpático, estimula el corazón a través de los receptores “beta 1” ubicados en las fibras musculares cardíacas y en su sistema de generación y conducción de impulsos eléctricos. Los receptores “beta 2” de la noradrenalina, se encuentran básicamente en los bronquios y su estímulo produce “broncodilatación” (naturalmente el organismo que huye o se prepara para una situación de estrés, incrementa la respiración). Los receptores “alfa 1” y “alfa 2” de la noradrenalina, se encuentran en la capa muscular de la pared de los vasos sanguíneos y su estímulo produce “vasoconstricción” y “vasodilatación” respectivamente. Los betabloqueantes (BB) “cardioselectivos” bloquean la acción de la noradrenalina sobre los receptores beta 1, ubicados en las fibras musculares cardíacas y el sistema de conducción. De esta manera, los betabloqueantes disminuyen la fuerza contráctil del corazón, lo que disminuye el volumen sistólico (VS) y disminuye la frecuencia cardíaca (FC) y con ello, disminuyen el volumen minuto (VM); lo que a su vez, disminuye la presión arterial. Los betabloqueantes “No selectivos” bloquean la acción de la noradrenalina sobre los receptores beta 1 y beta 2. De esta manera, estos betabloqueantes disminuyen el volumen minuto (VM) y la presión arterial, pero pueden causar obstrucción bronquial al punto que están contraindicados en pacientes con asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Ciclo cardiaco.

Sístole Durante la sístole los ventrículos se contraen, las válvulas de las grandes arterias (pulmonar y aórtica) se abren y la sangre es eyectada hacia el interior de los grandes vasos (arterias aórtica y pulmonar).

Diástole Durante la diástole, el músculo cardíaco se relaja, se dilatan los ventrículos y se llenan de sangre. Las válvulas de las grandes arterias (pulmonar y aórtica) se encuentran cerradas.

Irrigación del Corazón. Las células o fibras musculares (miocitos) del corazón, necesitan el aporte de oxígeno y nutrientes para vivir y llevar a cabo sus actividades: contracción muscular, generación y conducción del estímulo eléctrico que produce la contracción y relajación muscular, apertura y cierre de válvulas en cada ciclo cardíaco, etc. El aporte de oxígeno y nutrientes al músculo cardíaco se lleva a cabo a través de las llamadas arterias coronarias. Las arterias coronarias irrigan el miocardio y son las primeras ramas de la arteria aorta. La arteria coronaria derecha irriga fundamentalmente, el ventrículo derecho y la región inferior del ventrículo izquierdo. La arteria coronaria izquierda se divide en dos grandes ramas, la arteria descendente anterior y arteria circunfleja. La arteria descendente anterior irriga la cara anterior y lateral del ventrículo izquierdo, además del tabique interventricular. La arteria circunfleja irriga la cara posterior del ventrículo izquierdo. La obstrucción de una u otra arteria coronaria, se puede poner de manifiesto por el territorio miocárdico afectado.

Como mencionamos anteriormente, las células musculares (miocitos) necesitan un adecuado aporte de oxígeno (que llega a través de las arterias coronarias) para realizar la contracción muscular. Como ya mencionamos también, el aumento de la liberación de noradrenalina, incrementa la frecuencia cardíaca (FC) y la fuerza contráctil del corazón.

La fuerza con que se contrae el corazón se llama “gasto cardíaco” y, cuanto mayor es el gasto cardíaco, mayor es el consumo de oxígeno de las fibras musculares cardíacas. Al disminuir la fuerza con que se contrae el corazón, disminuye el “gasto cardíaco” y con ello, disminuye el consumo de oxígeno de las fibras musculares cardíacas; por este motivo, aquellos pacientes que tienen un déficit de aporte de oxígeno al músculo cardíaco por obstrucción de las arterias coronarias (cardiopatía isquémica), se benefician con el tratamiento betabloqueante (puesto que disminuyen la fuerza contráctil del corazón y con ello, disminuyen el consumo de oxígeno de las fibras musculares cardíacas).

Presión arterial. La presión arterial o tensión arterial es la fuerza de presión ejercida por la sangre circulante, sobre las paredes de los vasos sanguíneos. Esta presión es imprescindible para que circule la sangre por los vasos sanguíneos y aporte el oxígeno y los nutrientes necesarios a todos los órganos del cuerpo. La presión de la sangre disminuye a medida que la sangre se mueve desde el corazón a través de arterias, arteriolas, vasos capilares y venas. La presión sanguínea, término que generalmente se refiere a la presión arterial, expresa la presión en las grandes arterias. La presión arterial es comúnmente medida por medio de un “esfigmomanómetro”, que usa la altura de una columna de mercurio para reflejar la presión de circulación. Los valores de la presión sanguínea se registran en milímetros de mercurio (mm-Hg).

Esfigmomanómetros. a).- de Mercurio.

b).- aneroide.

c).- digital.

La presión arterial tiene dos componentes que son: 1.- Presión sistólica o la “alta”. 2.- Presión diastólica o la “baja”. La presión arterial sistólica pone de manifiesto la máxima presión que soportan las paredes arteriales durante la sístole cardíaca (momento del ciclo cardíaco en que ocurre la contracción de los ventrículos y la expulsión de sangre desde los ventrículos hacia el árbol arterial). Se refiere al efecto de presión que ejerce la sangre eyectada del corazón sobre la pared de los vasos. La presión arterial diastólica pone de manifiesto la mínima presión que soportan las paredes arteriales durante la diástole cardíaca (momento del ciclo cardíaco en que ocurre la relajación y llenado ventricular).

Se refiere al efecto de presión que ejerce la sangre sobre la pared del vaso durante la fase de reposo del corazón (no hay eyección de sangre desde los ventrículos y sus válvulas están cerradas). Depende fundamentalmente de la resistencia que ofrecen los vasos sanguíneos.

Durante la diástole, el músculo cardíaco se relaja, se dilata, se abren las válvulas mitral y tricúspide y los ventrículos se llenan de sangre. Las válvulas de las grandes arterias (pulmonar y aórtica) se encuentran cerradas.

Durante la sístole los ventrículos se contraen, las valvulas mitral y tricuspide se cierran para que la sangre no retorne y las válvulas de las grandes arterias (pulmonar y aórtica) se abren y la sangre es eyectada hacia el interior de los grandes vasos (arterias aórtica y pulmonar).

Los valores típicos de presión arterial para un ser humano adulto, sano, en descanso, son aproximadamente 120 mmHg para la sístólica y 80 mmHg para la diastólica (escrito como 120/80 mmHg y expresado oralmente como "ciento veinte - ochenta" o “doce – ocho”). Estas medidas tienen grandes variaciones de un individuo a otro, no son estáticas y experimentan variaciones naturales entre un latido del corazón a otro y a través del día (en un ritmo circadiano); también cambian en respuesta al stress, factores alimenticios, medicamentos o enfermedades.

Regulación de la Presión Arterial: mecanismos fisiológicos. La presión arterial es regulada por el organismo a través de varios mecanismos fisiológicos. En esta sección, describiremos solo aquellos ligados al mecanismo de acción de los medicamentos que se utilizan con mayor frecuencia para el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA). 1.) Sistema renina-angiotensina-aldosterona. El organismo cuenta con mecanismos que regulan permanentemente los niveles de presión arterial. De esta manera, si la presión arterial disminuye (por ejemplo, por una hemorragia o deshidratación) se activan ciertos mecanismos que permiten incrementar la presión arterial y mantener una adecuada circulación del flujo sanguíneo. Uno de los mecanismos reguladores de la presión arterial, es el llamado sistema renina-angiotensina-aldosterona. Este mecanismo permite detectar un descenso de la presión arterial a nivel del riñón. El riñón está conformado por un conjunto de estructuras microscópicas, llamadas “nefrones”. Cada nefrón esta formado por un tubo con 2 extremos, uno que se pone en contacto con los capilares sanguíneos - porción del tubo llamado “glomérulo” – y otro, que confluye en los llamados tubos “colectores” (los cuales a su vez, confluyen en tubos cada vez más grandes hasta desembocar en los uréteres). En el extremo que toma contacto con los capilares sanguíneos - “glomérulo” – se “filtra” el componente líquido de la sangre: el agua y los minerales. El líquido de la sangre que pasa al interior de los tubos, sufre distintos procesos de reabsorción de agua (que vuelve a la sangre) y reabsorción y secreción de minerales (sodio, cloro, potasio, etc.). en su trayecto.

Estructura de un nefrón.

Capilares sanguíneos

Glomérulo (sitio donde se filtran los líquidos y minerales de la sangre)

Tubo Colector Luego de los procesos de reabsorción / secreción de agua y minerales, el líquido remanente (orina) pasa los tubos colectores, los cuales confluyen en los uréteres.

Tubo A lo largo de las distintas porciones de este tubo, ocurre intercambio de agua y minerales entre el líquido filtrado y el interior de los vasos sanguíneos

Encima del glomérulo, existe un grupo de células llamadas “células yuxtaglomerulares” que tienen la capacidad de secretar una hormona llamada “renina”. Cuando la presión arterial desciende, las células yuxtaglomerulares secretan renina. La renina es una enzima que actúa sobre una sustancia (secretada por el hígado) llamada angiotensinógeno, produciendo angiotensina I. La angiotensina I, aparentemente, no posee efecto fisiológico, pero al pasar a través del pulmón, la enzima convertidora de angiotensina (ECA) transforma la angiotensina I en angiotensina II. La angiotensina II es un potente vasoconstrictor y promueve la secreción de aldosterona que produce la reabsorción de sodio y agua en los túbulos renales, disminuyendo la pérdida de agua por la orina. La retención de sodio y agua favorece la expansión del volumen intravascular y el volumen minuto (cantidad de sangre que bombea el corazón en 1 minuto) lo que eleva la presión arterial.

Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona. ANGIOTENSINOGENO RENINA ANGIOTENSINA I Enzima Convertidora de Angiotensina (ECA)

IECA

ANGIOTENSINA II ARA II Olmesartan ALDOSTERONA

↑Reabsorción de agua y sodio

Receptores AT 1

HCT

Músculo liso de la Pared Arterial

Riñón ↑Eliminación de Potasio

VASOCONSTRICCIÓN

Las drogas (como Olmesartan) que bloquean los receptores AT1 de la angiotensina II (ARAII), provocan vasodilatación. Las drogas que inhiben a la enzima convertidora de angiotensina (IECA) disminuyen la formación de angiotensina II y, con ello, ejercen su acción antihipertensiva. Los diuréticos tiazídicos, bloquean la reabsorción de agua y sodio en el riñón, aumentando el volumen de orina. La eliminación de sodio y agua favorece la disminución de líquido y volumen intravascular, lo que disminuye la presión arterial.

2.) Volumen Minuto. Volumen minuto es la cantidad de sangre que bombea el corazón en 1 minuto. El volumen de sangre impulsado por el ventrículo izquierdo hacia la arteria aorta, durante la sístole cardíaca, se llama volumen sistólico (VS). La cantidad de veces que el corazón se contrae (y expulsa sangre hacia el árbol vascular) en 1 minuto se llama frecuencia cardíaca (FC). El volumen minuto (VM) es el producto del volumen sistólico (VS) por la frecuencia cardíaca (FC) y es un factor clave de regulación de la presión arterial. VM = VS x FC El volumen minuto de un adulto normal es aproximadamente 5 litros/minuto, puesto que el corazón expulsa cerca de 70 ml de sangre en cada sístole cardíaca (VS), unas 70 veces por minuto (FC). Cualquiera de los 2 factores que se modifiquen, ya sea el VS o la FC, provocarán un cambio en el VM. Así por ejemplo, si la FC aumenta, el VM aumenta y por lo tanto, aumenta el volumen de sangre que circula por el árbol vascular con lo que aumenta la presión arterial. Si por el contrario, el volumen sistólico disminuye (por una hemorragia o deshidratación), el VM disminuye y por lo tanto, disminuye el volumen de sangre que circula por el árbol vascular, con lo que disminuye la presión arterial. Independientemente del volumen sanguíneo, el volumen minuto (VM) también se regula por la fuerza contráctil del corazón y la frecuencia con que lo hace. Así por ejemplo, si el corazón se contrae con menos fuerza en cada sístole, disminuye el volumen sistólico y con ello, el VM. Si por el contrario, el corazón se contrae menos veces por minuto (disminuye la FC) y, si el VS se mantiene sin cambios, disminuye el VM. La fuerza con que se contrae el corazón se llama “gasto cardíaco” y, cuanto mayor es el gasto cardíaco, mayor es el consumo de oxígeno de las fibras musculares cardíacas. La frecuencia cardíaca (cantidad de veces que el corazón se contrae por minuto) depende de un sistema “eléctrico” que genera y conduce impulsos dentro del mismo corazón.

Sistema de Conducción Los impulsos eléctricos que estimulan la contracción cardíaca, se generan y conducen en forma autónoma dentro del mismo corazón.

Sin entrar en detalles con los nombres de los “marcapasos” autónomos del corazón y sus vías de conducción, podemos decir que ciertas fibras “especializadas” del músculo cardíaco, generan y conducen impulsos eléctricos que estimulan la contracción y relajación de las cavidades cardíacas y con ello, el llenado y vaciado del corazón. Tanto la fuerza de contracción del corazón –gasto cardíaco- como la cantidad de veces que se contrae y relaja por minuto –frecuencia cardíaca-; están reguladas por el llamado sistema nervioso autónomo. El sistema nervioso autónomo, a diferencia del sistema nervioso central, es involuntario y se activa por centros nerviosos ubicados fuera de la corteza cerebral. Este sistema, recibe información de los órganos internos y transmite impulsos sobre músculos, glándulas y vasos sanguíneos. Estas acciones incluyen el control de la frecuencia cardíaca y la fuerza de contracción del músculo cardíaco, así como la contracción y dilatación de vasos sanguíneos. El sistema nervioso autónomo está conformado por el sistema simpático y el sistema parasimpático. El sistema nervioso simpático estimula al músculo del corazón y de la pared vascular a través de sustancias “neurotransmisoras” llamadas noradrenalina. Este sistema incrementa naturalmente su estimulación en situaciones de estrés, de agresión o de huída; con lo que, el estímulo simpático aumenta la liberación de noradrenalina, lo cual incrementa la frecuencia cardíaca (FC) y la fuerza contráctil del corazón, con lo que aumenta el volumen sistólico (VS) y con ello, el volumen minuto (VM); lo que a su vez, incrementa la presión arterial. La noradrenalina estimula el corazón a través de los receptores “beta 1” ubicados en las fibras musculares cardíacas y en su sistema de generación y conducción de impulsos eléctricos. Los receptores “beta 2” de la noradrenalina, se encuentran básicamente en los bronquios y su estímulo produce “broncodilatación” (naturalmente el organismo que huye o se prepara para una situación de estrés, incrementa la respiración).

Los receptores “alfa 1” y “alfa 2” de la noradrenalina, se encuentran en la capa muscular de la pared de los vasos sanguíneos y su estímulo produce “vasoconstricción” y “vasodilatación” respectivamente. Los beta bloqueantes “cardioselectivos” bloquean la acción de la noradrenalina sobre los receptores beta 1, ubicados en las fibras musculares cardíacas y el sistema de conducción. De esta manera, los betabloqueantes disminuyen la fuerza contráctil del corazón, lo que disminuye el volumen sistólico (VS) y disminuyen la frecuencia cardíaca (FC) y con ello, disminuyen el volumen minuto (VM); lo que a su vez, disminuye la presión arterial. Al disminuir la fuerza con que se contrae el corazón, disminuye el “gasto cardíaco” y con ello, disminuyen el consumo de oxígeno de las fibras musculares cardíacas; por este motivo, aquellos pacientes que tienen un déficit de aporte de oxígeno al músculo cardíaco por obstrucción de las arterias coronarias (cardiopatía isquémica), se benefician con el tratamiento betabloqueante. Los beta bloqueantes “No selectivos” bloquean la acción de la noradrenalina sobre los receptores beta 1 y beta 2. De esta manera, estos betabloqueantes disminuyen el volumen minuto (VM) y la presión arterial, pero pueden causar obstrucción bronquial al punto que están contraindicados en pacientes con asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Los drogas “hipotensoras” más antiguas como el prazosin son bloqueantes “alfa 1”.

Regulación del Volumen Minuto. Sistema Nervioso Autónomo

Sistema Simpático

Sistema Parasimpático

Noradrenalina RECEPTORES

Cardio selectivos

NO selectivos

Beta 1

Sistema de Arterias Conducción

↑FC

Bloqueante Alfa 1

Beta 2

Fuerza de

Bronquios

Alfa 1

Alfa 2

Arterias

Contracción

↑VS

Broncodilatación

Vasoconstricción

Vasodilatación

↑VM

PRESION ARTERIAL

3.) Tono Vascular.

Se denomina tono vascular al estado de contracción y dilatación de los vasos sanguíneos. Cuando aumenta el tono vascular (vasoconstricción), aumenta la presión dentro de los vasos sanguíneos y por ende, aumenta la presión arterial. A la inversa, la vasodilatación, reduce el tono vascular y en consecuencia disminuye la presión arterial. La regulación del tono vascular, depende del grado de contractilidad de las fibras musculares que conforman la pared de las arterias y arteriolas.

Pared de una arteria

Intima Adventicia

Media

Está formada por fibras musculares, cuyo estado de contracción/relajación mantiene el “tono” de la pared vascular.

La regulación del tono vascular o grado de contracción/dilatación de la pared de las arterias, se efectúa por varios mecanismos. En este material, describiremos únicamente aquellos relacionados con el mecanismo de acción de las drogas antihipertensivas más conocidas: a.- Sistema nervioso autónomo: como describimos anteriormente, el sistema nervioso autónomo juega un papel prominente en la regulación de la presión arterial. Un incremento de la actividad simpática (que puede ocurrir en situaciones de alarma, miedo o estrés) aumenta la liberación noradrenalina que, además de acelerar e incrementar la actividad contráctil del corazón (volumen minuto) por estímulo de los receptores Beta 1; estimula directamente los receptores Alfa 1 y bloquea los receptores Alfa 2 de la capa muscular de la pared arterial. El estímulo Alfa 1 y el bloqueo Alfa 2 provoca vasoconstricción.

Los antiguos fármacos “hipotensores” como el prazosin, bloquean los receptores Alfa 1, actualmente en desuso por los efectos adversos que producen. b.- Ingreso de calcio al interior celular: las células musculares de la pared vascular, requieren el ingreso de calcio en su interior para iniciar y mantener la contracción. Las drogas calcioantagonistas, bloquean la entrada de calcio al interior de las células musculares lisas que conforman la pared de las arterias, provocan vasodilatación y con ello, ejercen su acción antihipertensiva.

PATOLOGÍAS. NOCIONES BASICAS SOBRE LAS ENFERMEDADES DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. HIPERTENSION ARTERIAL. La hipertensión arterial (HTA) es una condición muy frecuente, se estima que uno de cada 3 adultos tiene HTA y esta cifra alcanzaría el 68% en los mayores de 60 años. La hipertensión arterial es el aumento de la presión arterial en forma crónica. Es una enfermedad que no da síntomas durante mucho tiempo y, si no se trata, puede desencadenar complicaciones severas como un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular, eventos que pueden prevenirse si se controla adecuadamente la presión arterial. La hipertensión arterial es uno de los principales factores causantes de arteriosclerosis debido a que las arterias se endurecen y se hacen más gruesas por soportar la presión arterial alta en forma continua. La hipertensión arterial más frecuente, se denomina "hipertensión esencial", "primaria" o "idiopática". Se desconocen las causas específicas, aunque se relaciona con una serie de factores como la herencia, el sexo, la edad, la obesidad, la sensibilidad al sodio, el consumo excesivo de alcohol, el uso de anticonceptivos orales y un estilo de vida sedentario. La presión arterial elevada rara vez presenta síntomas, la única manera de detectar la hipertensión en sus inicios es mediante el control de la presión arterial. En la mayoría de los casos, la hipertensión arterial no se cura, pero puede controlarse. En general, el tratamiento para bajar la presión y mantenerla estable, debe seguirse en forma regular y de por vida.

Definición y Clasificación. La definición de HTA es arbitraria y el valor de presión arterial normal para adultos mayores de 18 años es cada vez menor. Actualmente, el informe del consenso Nª 7 de la mayor autoridad internacional en HTA -el Joint National Committe (JNC 7)- y la Organización Mundial de la Salud (OMS), definen como HTA a las cifras de presión arterial sistólica (PAS) ≥ 140 mmHg y de presión arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg.

Clasificación de la HTA según la nueva Clasificación del JNC 7 Categoría según JNC 7

PAS/PAD

Normal

<120 / 80

Prehipertensión

120 / 80 a 140 / 90

Hipertensión

≥ 140 / 90

Estadío 1

140 / 90 a 160 /100

Estadío 2

≥ 160 / 100

Epidemiología. La hipertensión arterial (HTA) es una condición muy frecuente, se estima que uno de cada 3 adultos tiene HTA y esta prevalencia aumenta con la edad; se estima que alrededor del 50% de la población mayor de 50 años tiene HTA y esta cifra alcanzaría el 68% en los mayores de 60 años.

Etiología. Sólo el 5% de los casos de HTA es debido a causas secundarias y se llama HTA secundaria. En estos casos, la HTA es solo una de las manifestaciones clínicas de enfermedades más graves y, el tratamiento adecuado de la patología de base, generalmente cura la HTA. Causas de HTA secundaria       

Hipertensión secundaria a enfermedad renal Hipertensión secundaria a enfermedad vascular renal. Hipertensión secundaria a coartación aórtica HTA secundaria a enfermedades endócrinas Hipertensión asociada a enfermedades del sistema nervioso central. Hipertensión secundaria al uso de fármacos Hipertensión de bata blanca

El 95% de los casos de HTA es de causa desconocida y se denomina HTA esencial o primaria. Este tipo de HTA es a la que haremos referencia a lo largo de toda la didacta, puesto que en la práctica habitual se la conoce simplemente como Hipertensión Arterial, es la que requiere tratamiento antihipertensivo crónico debido a que se trata pero no tiene cura.

La HTA primaria o esencial aún no se ha identificado con causas específicas, pero se ha relacionado con una serie de factores que suelen estar presentes en la mayoría de las personas que la sufren. Hay factores que no son modificables como los antecedentes familiares de HTA, el sexo (masculino), la edad (avanzada) y la raza (negra); y factores que se podrían modificar como los hábitos alimentarios, el ambiente, la obesidad, la sensibilidad al sodio, el consumo excesivo de alcohol, el uso de anticonceptivos orales y el estilo de vida sedentario.

Lesiones orgánicas causadas por la hipertensión arterial. La hipertensión arterial no tratada o no controlada daña una serie de órganos cuya estructura y función se ven alterados a consecuencia de la elevada presión sanguínea. Los órganos dañados por la hipertensión arterial no tratada o no controlada se denominan órganos blanco e incluyen principalmente: 1.- El sistema nervioso central. 2.- La vista. 3.- Las arterias periféricas. 4.- El corazón. 5.- Los riñones. La asociación entre la presión arterial y el riesgo cardiovascular (riesgo de hacer un infarto agudo de miocardio), cerebrovascular (riesgo de hacer un accidente cerebrovascular o stroke) y vasculorenal es independiente de otros factores de riesgo. Por ejemplo, las personas que tienen entre 40 y 70 años de edad, cada incremento de 20 mmHg en la presión sistólica o de 10 mmHg en la presión diastólica por encima de los valores normales, duplica el riesgo de aparición de alguna de estas enfermedades.

Sistema nervioso central. La HTA no tratada o no controlada provoca: -

Lesiones microvasculares a nivel cerebral.

Isquemia cerebral transitoria (TIA): déficit neurológico isquémico con recuperación antes de las 24 horas.

Accidente cerebrovascular (ACV) trombótico o embólico: lesión isquémica no reversible (infarto cerebral).

Accidente cerebrovascular (ACV) hemorrágico (hematoma intracerebral).

Encefalopatía hipertensiva: deterioro del estado de alerta y cognición durante el curso de una urgencia hipertensiva.

Demencia de origen vascular: como consecuencia de múltiples infartos del sistema nervioso central. 24

Hematoma cerebral secundario a crisis hipertensiva

Vista. La HTA no tratada o no controlada provoca: -

“Retinopatía hipertensiva”: la retina es la región del globo ocular donde se forma la imagen visual. La HTA afecta a la retina provocando varias lesiones incluyendo edemas y hemorragias.

Trombosis retinianas venosas y arteriales: la HTA promueve la formación de coágulos en el interior de las pequeñas venas y arterias que irrigan la retina, provocando isquemia o infarto de la retina; con la consiguiente disminución de la capacidad visual.

Edemas y micro-hemorragias oculares

Arterias periféricas. La HTA no tratada o no controlada provoca: -

Disfunción endotelial crónica: altera la capa interna de la pared de las arterias (el endotelio) provocando vasoconstricción y trombosis (coágulos que tapan las arterias).

Estrechamiento luminal: disminución de la luz de los vasos sanguíneos por alteraciones del músculo liso que conforma la capa media de la pared arterial.

Arterioesclerosis: engrosamiento y endurecimiento de la pared de las arterias.

Ateroesclerosis: promueve la formación de ateromas (depósito de grasa en la pared de las arterias) en los grandes vasos, en especial los vasos cerebrales, las coronarias y las arterias de los miembros inferiores, generando hipoperfusión de los tejidos irrigados.

Corazón. La HTA no tratada o no controlada provoca: -

Hipertrofia ventricular izquierda: engrosamiento de la pared del corazón.

Fibrosis miocárdica: las paredes del corazón se hacen menos distensibles.

Isquemia microvascular coronaria: se tapan los pequeños vasos que irrigan el músculo cardíaco.

Disfunción diastólica ventricular izquierda: el corazón tiene dificultades para llenarse en cada ciclo, a consecuencia de la hipertrofia, la fibrosis y la isquemia ventricular.

Síndrome coronario agudo: angina inestable (AI) o infarto agudo de miocardio (IAM).

Disfunción sistólica ventricular izquierda: caída del volumen de sangre eyectado por el corazón en cada sístole cardíaca, como consecuencia del déficit del llenado del ventrículo en diástole.

Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) global: como consecuencia de la disfunción ventricular izquierda. Esto provoca dilatación del corazón y aumento de las presiones pulmonares, congestión y edema pulmonar.

Valvulopatías degenerativas: las válvulas cardíacas se dañan por la presión sanguínea elevada.

Arritmias ventriculares: como consecuencia de la fibrosis o la isquemia

Riñones. La HTA no tratada o no controlada provoca: -

Microalbuminuria: la presencia de albúmina en la orina es un marcador temprano de daño renal (nefropatía) y es un factor de riesgo independiente de morbilidad y mortalidad cardiovascular.

Fibrosis del parénquima renal.

Glomeruloesclerosis: se engrosa el glomérulo (sitio donde se filtra la sangre) como consecuencia de la hipertensión intraglomerular crónica.

Isquemia renal crónica: debida a ateroesclerosis de las arterias renales.

Infarto renal: por formación de ateromas o trombos en las arterias renales.

Reducción del filtrado glomerular: por la pérdida de nefrones, proceso progresivo que se ve acelerado en hipertensos y más aún en presencia de diabetes mellitus.

Insuficiencia renal crónica como evento terminal.

De acuerdo con el grado de daño orgánico producido, la hipertensión arterial puede encontrarse en diferentes etapas:

ETAPA I: Sin alteraciones orgánicas.

ETAPA II: El paciente muestra alguna de las siguientes lesiones:

a) Hipertrofia ventricular izquierda b) Afección de las arterias retinianas. c) Afección renal (proteinuria y/o elevación leve de la creatinina) d) Placas de ateroma arterial en carótidas, aorta, ilíacas y femorales. -

ETAPA III: Manifestaciones sintomáticas de daño orgánico:

a) Angina de pecho, infarto del miocardio o insuficiencia cardíaca. b) Isquemia cerebral transitoria, trombosis cerebral o encefalopatía hipertensiva. c) Exudados, hemorragias retinianas o edema de papila. d) Insuficiencia renal crónica. e) Aneurisma de la aorta o aterosclerosis de miembros inferiores. Diagnóstico. La hipertensión es una enfermedad asintomática por excelencia, tanto así que se le ha llamado "el asesino silencioso", por lo que no resulta extraño que no presente síntomas o que éstos sean poco específicos (dolor de cabeza, mareo y trastornos visuales, por ejemplo).

El diagnóstico de HTA se hace por medio de una adecuada toma de la presión arterial:

El paciente debe estar, de preferencia, sentado con la espalda apoyada contra el respaldo y el miembro superior deberá reposar sobre la superficie del escritorio, el antebrazo en pronación, a la altura del corazón; las plantas de los pies deben estar apoyadas sobre el piso sin cruzar las piernas. Después de algunos minutos de reposo (de preferencia 5 minutos) se coloca un manguito de tamaño apropiado en la parte media del brazo del paciente Se infla el manguito por lo menos 20-30 mmHg más arriba de la presión necesaria para que desaparezca el pulso de la muñeca o del codo. Se aplica el estetoscopio sobre la arteria braquial y se desinfla el manguito con lentitud hasta que sean audibles los ruidos llamados de Korotkoff (presión sistólica). La desaparición de los ruidos corresponde a los valores de presión diastólica. En algunos pacientes los ruidos nunca desaparecen, por lo que se toma como presión diastólica cuando los mismos cambian de intensidad.

Una vez definido el diagnóstico de HTA, el médico evalúa los siguientes datos: - Factores de riesgo cardiovascular. - Antecedentes familiares de HTA. - Presencia o antecedentes de enfermedades concomitantes. - Hábitos alimenticios. - Actividad física. - Exposición a fármacos que puedan causar hipertensión. - Signos y síntomas que revelen afección de órganos blanco (corazón, cerebro, vista, riñón). - Enfermedades que puedan causar HTA secundaria (en jóvenes). Exámenes de laboratorio. Básicamente, es importante conocer: - Creatinina: es un marcador de la función renal. Incrementa cuando hay daño renal. - Potasio sérico: importante para evaluar la indicación de un diurético tiazídico o de un ahorrador de potasio por ejemplo. - Glucemia: la presencia de diabetes incrementa el riesgo coronario y de lesiones vasculares y renales. - Perfil lipídico: la presencia de dislipidemias incrementa el riesgo coronario y de lesiones vasculares y renales. - Microalbúmina en orina: es un marcador de lesión renal.

Exámenes complementarios. Algunos procedimientos de diagnóstico son útiles para el estudio de todo hipertenso. Se busca confirmar el diagnóstico, descartar causas secundarias y determinar la presencia (o hacer seguimiento) de lesiones de órgano blanco y de su grado de severidad. -

Electrocardiograma: Fundamental para el diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda, evaluación de arritmias, presencia de zonas de necrosis, de isquemia y trastornos electrolíticos (hipopotasemia por ejemplo).

Radiografía del tórax: Se valoran tamaño y forma de la silueta cardíaca, grandes vasos y pulmón.

Ergometría o test de electrocardiograma de esfuerzo. Ayuda a valorar la condición física, la respuesta presora al ejercicio en pacientes ya tratados y la presencia o ausencia de isquemia o arritmias. No es un estudio de primer nivel de atención pero tiene aplicación en ciertos pacientes y es tenido en cuenta si hay un elevado riesgo coronario.

Monitoreo ambulatorio de presión arterial de 24 horas. Es un recurso para conocer los valores de presión arterial a lo largo del día. Sirve para detectar elevaciones anormales frente a determinadas situaciones (stress, actividad física, etc.) y evaluar el tratamiento antihipertensivo.

Ecocardiograma Doppler-color. No es un estudio de primer nivel pero da idea del grosor de las paredes ventriculares, del volumen de llenado y vaciado ventricular, del estado de las válvulas cardíacas, etc.

Otros procedimientos: doppler de arterias renales, tomografía computada, etc. podrían ser necesarios en ciertos pacientes, pero no se consideran mandatarios para los niveles básicos de atención.

Tratamiento El objetivo más importante de tratar la HTA, es proteger a los órganos blanco del daño que pudiera producir la elevada presión arterial. El adecuado control de la hipertensión arterial produce: -

reducción de la incidencia de accidente cerebrovascular (ACV) en un 3540%

reducción de la incidencia de un de infarto agudo de miocardio (IAM) en un 20-25%

reducción de la incidencia de insuficiencia cardíaca (IC) en más de un 50%

El tratamiento para la HTA se indica a: -

Pacientes con cifras mayores de 140-90 mmHg.

Pacientes con presión sistólica mayor de 160 mmHg aunque la diastólica sea < 90 mmHg (HTA sistólica aislada).

Pacientes con una tensión diastólica >85 mmHg que tengan diabetes mellitus o arteroesclerosis vascular demostrada.

Los pacientes prehipertensos (> 120/80 y < 140/90) deberían ajustar sus hábitos modificables (sin recibir tratamiento medicamentoso inicialmente) entre ellos: -

Reducción de peso en pacientes obesos.

Limitación del consumo de bebidas alcohólicas.

Reducción de la ingesta de sal.

Cesar el consumo de cigarrillos u otras formas de nicotina y cafeína.

La máxima autoridad internacional en HTA, el Joint National Committe (consenso Nª 7) recomienda como terapia medicamentosa inicial las siguientes estipulaciones: -

Pacientes pre-hipertensos (> 120/80 y < 140/90) no se indican medicamentos.

Hipertensión arterial estadío 1 (>140/90 y < 160/100): diuréticos; IECA, ARA-II, beta bloqueantes (BB), antagonistas de los canales de calcio (Ca-A) o una combinación de éstos.

Hipertensión arterial estadío 2 (>160/100): combinación de dos fármacos, usualmente un diurético tiazídico con un IECA, ARA-II, BB o Ca-A.

Además del tratamiento medicamentoso, todos los pacientes (independientemente del estadio) deben ajustar los hábitos modificables anteriormente señalados.

Básicamente, todos los agentes antihipertensivos ya han demostrado que, controlando la presión arterial, se logra proteger los órganos blanco de la HTA y se obtiene una significativa reducción de complicaciones cardiovasculares, así como de la mortalidad asociada a la HTA. Por ese motivo, prácticamente todos los fármacos disponibles en la actualidad cumplen los requisitos para ser utilizados como terapia de 1ª elección en el tratamiento de la HTA.

Fundamentalmente, existen 6 clases de fármacos para el tratamiento de la HTA: 

Diuréticos (Diur).



Betabloqueantes (BB).



Calcioantagonistas (Ca-A).



Inhibidores de la ECA (IECA).



Antagonistas de Angiotensina II (ARA II).



Otros: o

Alfabloqueantes ( Bloq).

Fármacos de acción central (F Acc C).

Vasodilatadores arteriales (Vd Art).

Inhibidores de la Renina (I Ren).

En los casos de HTA no complicada y sin enfermedad concomitante que sugiera la utilización de un fármaco específico, el médico puede comenzar el tratamiento antihipertensivo con cualquiera de las clases terapéuticas mencionadas, teniendo en cuenta únicamente las contraindicaciones y los efectos adversos de cada una de ellas.

Si existen patologías concomitantes (otras enfermedades además de la HTA), el médico elegirá el fármaco específico más adecuado de acuerdo a las características del paciente, tal como se indica en la siguiente tabla:

Elección del agente antihipertensivo de acuerdo a la presencia de enfermedades concomitantes, contraindicaciones y efectos adversos:

Clase de Antihipertensivo

Indicado en Pacientes con HTA que además tienen:

Contraindicación

Efectos adversos

Diuréticos

Insuficiencia Cardíaca HTA sistólica aislada Edad avanzada

Gota

Micciones frecuentes Depleción de volumen Deshidratación Hipotensión

Betabloqueantes (*: No selectivos) (**: Selectivos)

Hiperactividad adrenérgica Cardiopatía isquémica (Infarto de miocardio – Angina) Insuficiencia Cardíaca** Taquiarritmias Hipertiroidismo Migraña

EPOC* Obstrucción bronquial * Asma bronquial* Bloqueos cardíacos* Bloqueos AV 2° y 3° Disfunción eréctil* grado

Calcioantagonistas ª:Diltiazem, b : Verapamilo

Todo tipo de HTA HTA sistólica aislada Edad avanzada Cardiopatías Isquémicas: Angina e Infarto de miocardioª b Taquiarritmias

Bloqueos AV

Bloqueos cardíacos Edemas de MI

IECAs

Todo tipo de HTA Diabetes Insuficiência cardíaca HTA sistólica aislada (ancianos) Ins. Renal

Prácticamente no tiene

Intolerancia por Tos

ARA II

Todo tipo de HTA Nefropatia incipiente y establecida secundaria a diabetes tipo 2 Hipertrofia VI Intolerancia a IECAs por tos

Prácticamente no tiene

Alfabloqueantes

Hiperplasia prostática

Hipotensión ortostática

Una vez establecida la terapia inicial, independientemente del fármaco indicado, si no se logra el control de la presión arterial a dosis adecuadas, las opciones son: a) si el primer fármaco ha producido efectos secundarios y/o no ha conseguido ninguna respuesta, se sustituirá por otro fármaco. b) si el primer fármaco hubiera sido bien tolerado y la respuesta al mismo hubiera sido incompleta, se pueden adoptar las siguientes opciones: 1) subir la dosis, 2) cambiar de fármaco,

3) combinar con otro fármaco, con mecanismo de acción complementario, en dosis bajas; ya sea usando una formulación fija o bien, asociando otro fármaco de clase diferente, preferentemente diurético. Esta última opción tiene la ventaja de controlar un mayor número de pacientes en menos tiempo y con menos efectos secundarios.

Si después de utilizar estas opciones, no hay una respuesta adecuada al tratamiento, se podrá optar por alguna droga no utilizada aún o agregar un tercer fármaco; en caso de asociar tres fármacos, uno debe ser un diurético.

La opción de comenzar inicialmente con terapia combinada (preferentemente con diurético) está indicada en pacientes con HTA grado II (>160/100 mmHg), asociada a hipertrofia ventricular izquierda (HVI) o factores de riesgo cardiovasculares (FRC). Y, si no se logra el control de la HTA, se añadirá un 3ª

fármaco de otra clase hasta

controlar la presión arterial.

Las combinaciones que actualmente se comercializan son: -

BB + Diur

BB + Ca-A.

IECA + Diur.

IECA + Ca-A.

Ca-A + diur

ARA II + Diur

ARA II + Ca-A

Las combinaciones de antihipertensivos, también se pueden utilizar cuando existen patologías concomitantes. En estos casos, el agente específico para una determinada enfermedad (por ej. un BB o Diltiazem para CP isquémica; un diurético y/o un BB con acción vasodilatadora –Carvedilol- para Insuficiencia cardíaca) se puede utilizar con el único objetivo de mejorar la enfermedad concomitante, independientemente de su efecto sobre la hipertensión arterial. Y otro/s agente/s antihipertensivo/s, no específico/s para la enfermedad concomitante, se pueden utilizar para controlar la hipertensión arterial

En resumen, es importante destacar que: 1.- Cualquiera de las clases terapéuticas mencionadas puede utilizarse como terapia inicial de la HTA no complicada, sin enfermedad concomitante.

2.- Si existe enfermedad concomitante, se utiliza el fármaco más adecuado para cada situación (un IECA y/o un diurético en ins. cardíaca; un BB o Diltiazem en cardiopatía isquémica; un BB o Verapamilo en taquiarritmias; un IECA en diabetes o ins. renal; etc.).

3.- La terapia combinada se utiliza como: a.- tratamiento inicial: en HTA grado II (> 160/ 100 mmHg), asociada a hipertrofia ventricular izquierda (HVI) o factores de riesgo cardiovasculares (FRC). b.- tratamiento de 2ª línea: cuando la monoterapia no logra bajar la tensión arterial a valores normales. La combinación con otro fármaco, con mecanismo de acción complementario, en dosis bajas; preferentemente diurético controla mayor número de pacientes en menos tiempo y con menos efectos secundarios. c.- tratamiento de enfermedades concomitantes: se utilizan los agentes específicos con el objetivo de mejorar

la enfermedad concomitante

independientemente de su efecto sobre la presión arterial, combinados con otros agentes antihipertensivos –no específicos- con el objetivo de controlar la HTA.

Diuréticos

Los Diuréticos (Diur) son, junto con los BB, los fármacos con los que más experiencia se ha acumulado. Son fármacos de primera línea por su costo, buena tolerabilidad y sus efectos beneficiosos sobre la morbilidad cardiovascular.

Existen 4 familias de diuréticos que se utilizan en el tratamiento de la HTA: Diuréticos más utilizados en HTA Dosis diaria (mg)

Tiazidas Clorotiazida Hidroclorotiazida

12,5- 50 12,5- 25

Sulfonamidas Clortalidona Indapamida

12,5- 50 1,25- 2,5

Diuréticos de asa Furosemida

10 - 80

Ahorradores de potasio Amilorida Espironolactona

2,5- 20 25 - 200

En general, los diuréticos actúan aumentando la eliminación de agua y sodio (y potasio) en la orina, con lo que disminuyen el volumen intravascular y con ello, reducen la presión arterial. Los ahorradores de potasio (K+) actúan en las porciones más distales del nefrón aumentando la eliminación de sodio (Na+) y la reabsorción de potasio (K+). El efecto sobre la disminución del volumen intravascular es compensado por el estímulo del eje renina-angiotensina-aldosterona (RAA), que es más intenso cuanto más potente es el efecto diurético, que restaura la situación inicial. Por ello, los diuréticos asociados a drogas como los IECAs o los ARA II potencian su efecto antihipertensivo.

Los diuréticos que se utilizan preferiblemente como monoterapia para comenzar el tratamiento de la HTA son los del grupo de las tiazidas. Una sulfonamida o un ahorrador de potasio, si bien son también opciones válidas, se utilizan mucho menos en la práctica habitual y los diuréticos de asa se utilizan en la emergencia.

El uso de diuréticos como monoterapia controla un 45% a 65% de los casos de HTA leve. En el resto es preciso recurrir a un tratamiento combinado.

Los diuréticos son el grupo farmacológico recomendado principalmente para utilizar en asociación con BB, IECA y ARAII. Las tiazidas pueden inducir hipopotasemia, alcalosis metabólica, gota, hipercalcemia, hiponatremia y aumentar la resistencia a la acción periférica de la insulina o las cifras de colesterol y triglicéridos. Estos efectos adversos potenciales disminuyen drásticamente cuando se utilizan dosis bajas (equivalentes a 12,5 mg/día de hidroclorotiazida) y, la combinación con drogas de otras clases terapéuticas como los IECA o los ARA II permite utilizarlos en baja dosis mejorando ostensiblemente su eficacia antihipertensiva. Los diuréticos de asa se asocian con un riesgo elevado de hipopotasemia cuando son utilizados a dosis altas y requieren potasio suplementario o asociación con ahorradores de potasio. Producen depleción de volumen (hipovolemia) responsable de síntomas ortostáticos y eventualmente reducción de gasto cardíaco e hipoperfusión periférica y renal, predisponiendo a la insuficiencia renal. Las sulfonamidas adolecen de los mismos problemas, además de la posibilidad esporádica de efectos relacionados con reacciones inmunes como ictericia, pancreatitis, discrasias sanguíneas, angeítis y nefritis intersticial. Los ahorradores de potasio tienen escasos efectos secundarios una vez excluido el riesgo de hiperpotasemia, que ocurre sobre todo en presencia de disfunción renal asociada, diabetes o asociación con IECA. La ginecomastia es privativa de la espironolactona sobre todo si se utiliza en dosis elevadas.

Betabloqueantes Los betabloqueantes (BB), al igual que los diuréticos, son usados solos o combinados, por muchos médicos, como grupos terapéuticos de primera elección, puesto que durante muchos años, los grandes consensos internacionales así los recomendaban.

Los betabloqueantes pueden utilizarse para tratar la HTA de cualquier tipo de paciente que no tenga contraindicaciones para los mismos y están especialmente indicados en pacientes con cardiopatía isquémica, taquiarritmias o, en el caso de los BB cardioselectivos, en la insuficiencia cardíaca crónica compensada (asociado a diuréticos, IECA y dogoxina).

Los betabloqueantes reducen la tensión arterial, inhibiendo la acción del sistema nervioso simpático mediado por la noradrenalina, a través del bloqueo de los receptores beta 1 ubicados en el corazón lo cual reduce la frecuencia cardíaca y la contractilidad del miocardio (gasto cardíaco); lo que disminuye el volumen de sangre circulante por minuto (volumen minuto), y con ello, la presión sanguínea dentro de los vasos arteriales.

Los betabloqueantes utilizados en el tratamiento de la HTA son los siguientes: Betabloqueante

Rango de Dosis

Intervalo de dosis

(mg/día)

(horas)

Propanolol

40 -320

8-12

Atenolol

25 -100

12-24

Metoprolol

50 -200

Carvedilol

12,5 -50

Bisoprolol

2,5 -10

Nebivolol

2,5 -10

En la Didacta de Nebivolol se describe en detalle las características de cada uno de los betabloqueantes mencionados y la diferenciación entre cada uno de ellos por su acción cardioselectiva y vasodilatadora.

Los BB son tan potentes como cualquier otro grupo de agentes antihipertensivos, controlando la HTA en aproximadamente un 50% de los casos. La indicación del BB se realiza generalmente por la presencia de otras condiciones asociadas: hiperactividad adrenérgica, cardiopatía isquémica (infarto de miocardio – angina), insuficiencia cardíaca (en el caso de los BB cardioselectivos), taquiarritmias, hipertiroidismo, migraña, etc. Es común la asociación con un diurético en baja dosis en ausencia de condiciones que lo contraindiquen.

También se pueden asociar con Ca-A dihidropiridínicos (DHP). El BB contrarresta parte de los efectos hemodinámicos secundarios a estos Ca-A dihidropiridínicos (como la taquicardia refleja) y sus mecanismos de acción son complementarios, por lo que se obtiene un buen efecto aditivo.

La asociaciones con Ca-A no DHP gozan del mismo efecto aditivo que los no DHP pero sus efectos negativos sobre la frecuencia cardíaca y la fuerza contráctil del corazón se potencian, pudiendo ocasionar problemas sobre todo en el hipertenso de edad.

Los BB, por sus efectos sobre la contractilidad, automatismo y conducción, pueden empeorar o desencadenar insuficiencia cardíaca, producir debilidad y fatiga secundaria a la disminución del gasto cardíaco o síncopes por bloqueo del sistema de conducción del corazón.

Los BB (especialmente los que no son cardioselectivos), pueden favorecer la broncoconstricción en pacientes sensibles e inducir disfunción sexual, depresión y pesadillas.

La hipoglucemia del diabético insulinodependiente y el enmascaramiento de síntomas de alarma una vez producida la hipoglucemia son también efectos secundarios no deseados.

Calcioantagonistas Los Ca-A son un grupo de fármacos que tienen en común el bloqueo de los canales de calcio, disminuyendo la entrada de calcio a las células musculares de la pared arterial y del corazón.

Los calcioantagonistas más utilizados son los siguientes: Grupo fenilalquilaminas Verapamilo.

Grupo benzotiacepinas Diltiazem

Grupo dihidropiridinas (DHP) Nifedipino. Nitrendipino. Nicardipino. Nimodipino. Amlodipino. Felodipino. Lacidipino. Lercarnidipino.

El verapamilo tiene un efecto importante sobre la recuperación del canal calcio y por ello tiene potente propiedades depresoras del automatismo y la conducción eléctrica cardíaca. Por este motivo, se utiliza más en el tratamiento de ciertas taquiarritmias y no es conveniente asociarlo con un BB. El diltiazem tiene propiedades depresoras de la contractilidad del músculo cardíaco. Por este motivo, se utiliza más en el tratamiento de las cardiopatías isquémicas y no es conveniente asociarlo con un BB. Los derivados dihidropiridínicos (DHP), similares al nifedipino no alteran el automatismo, la conducción o la contractilidad del músculo cardíaco, por lo que sólo gozan del efecto vasodilatador periférico. La vasodilatación que producen estimula en forma refleja el sistema nervioso simpático o el sistema renina-angiotensinaaldosterona (SRAA). Por eso, este grupo de Ca-A DHP, se utiliza como antihipertensivo y puede asociarse con los BB, los IECAs o los ARA II para disminuir el efecto reflejo del

sistema nervioso simpático o el sistema renina-angiotensina-

aldosterona (SRAA).

Las formas de liberación sostenida o retardada de los Ca-A de tercera generación como lacidipino, amlodipino, felodipino y lercanidipino han sido desarrolladas para disminuir el efecto reflejo que provoca la rápida vasodilatación. Los Ca-A se han convertido en uno de los agentes más utilizados para el tratamiento de la HTA. Su potencia depende del grado de hipertensión preexistente siendo más potentes cuanto mayores son las cifras de presión a tratar.

Aunque son eficaces en cualquier forma de HTA, sus indicaciones principales son la HTA sistólica aislada (común en la edad avanzada), las cardiopatías isquémicas (diltiazem) y ciertas taquiarritmias (verapamilo).

Es común la asociación de un Ca-A DHP con un BB, un IECA o un ARA II pues tienen mecanismos de acción aditivos y sus efectos secundarios se contrarrestan entre sí. Por lo contrario, un Ca-A no DHP (diltiazem, verapamilo), no debe asociarse a un BB por el efecto aditivo negativo sobre el automatismo, la conductibilidad y contractilidad del corazón. La asociación de cualquier Ca-A con diuréticos es controvertida. Según el resultado de algunos estudios que, contrariamente a otros trabajos, no han encontrado efecto aditivo con esta asociación. Los efectos secundarios son frecuentes y la mayoría son derivados de su potente efecto vasodilatador periférico. Pueden ser minimizados mediante la utilización de formas de liberación sostenida.

Mecanismos de acción de los antagonistas del calcio Verapamilo

Nifedipino

Diltiazem

Frecuencia cardíaca







Conducción AV







Contractilidad







Vasodilatación







Efectos secundarios de los antagonistas del calcio Hipotensión

Rubor facial

+/–

Cefalea

Edema

Palpitaciones

+/–

Bloqueos de conducción

–

Insuficiencia cardíaca

+/–

Bradicardia

–

Alfabloqueantes y bloqueantes de acción central Existe un grupo de fármacos heterogéneos que tienen en común inhibir el sistema nervioso adrenérgico, ya sea central o periférico; reduciendo la presión arterial. Hasta hace unas dos décadas eran los fármacos más utilizados, pero actualmente sus indicaciones son muy limitadas, por sus efectos secundarios e interacciones farmacológicas importantes. Alfa-1-bloqueantes Prazosín

Bloqueantes adrenérgicos de acción central Metildopa Clonidina

La alfametildopa es uno de los fármacos que ha sido más utilizado en el tratamiento de la HTA de la embarazada. El efecto secundario más común es la hipotensión postural, que constituye uno de los principales problemas para su administración en pacientes de edad ya que de por sí, son propensos a este problema. Tienen una indicación interesante en pacientes prostáticos pues alivian los síntomas obstructivos vía relajación de la musculatura lisa del cuello vesical y la próstata.

Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA)

Los IECA bloquean la enzima que convierte la angiotensina I en angiotensina II, por lo que, tras su administración se produce una disminución de los valores de angiotensina II (potente vasoconstrictor que promueve la secreción de aldosterona) y aldosterona (que reabsorbe sodio y agua en los túbulos renales), disminuyendo la presión arterial.

Los IECAs son una excelente opción antihipertensiva de primera línea, que puede ser utilizada en cualquier paciente hipertenso. Tienen un porcentaje de respuestas favorables próxima al 50-60%, potencia parecida a la de los demás grupos farmacológicos. Es común la asociación

con diurético a bajas dosis. Con ella, hasta un 80% de

pacientes controlan sus valores de presión arterial.

Se pueden asociar con un Ca-A tanto del tipo DHP como no DHP, con un efecto sinérgico importante.

La asociación con BB está poco estudiada en HTA aunque en la cardiopatía isquémica ha dado muy buenos resultados en la prevención de eventos y progresión de la insuficiencia cardíaca.

Uno de los efectos adversos más frecuente inherente a su mecanismo de acción (interfiere el metabolismo de las bradicininas) es la tos, que puede estar en presente hasta en un 20% de los pacientes tratados.

También puede observarse hipotensión (hasta en un 20% de los casos), e hiperpotasemia (sobre todo en pacientes con insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, diabetes, tratamiento concomitante con AINEs o ahorradores de potasio). IECAs Enalapril

Captopril

Ramipril

Lisinopril

Benazepril

Zofenopril

Perindopril

Cilazapril

Espirapril

Quinapril

Fosinopril

Antagonistas de Angiotensina II (ARA II) Es el grupo terapéutico más novedoso que se ha incorporado al arsenal de fármacos antihipertensivos. Consiguen un control adecuado de la presión arterial en un porcentaje de pacientes similar a los IECA.

Ejercen un bloqueo competitivo uniéndose al receptor AT1 de la Angiotensina II evitando las acciones derivadas del estímulo de ésta.

No interfiere en el metabolismo de las bradicininas, por lo que están exentos de los efectos adversos que son propios de los IECA. El receptor AT1 de la Angiotensina II está implicado en la vasoconstricción, aumento del volumen intravascular (a través de la liberación de aldosterona) y en la liberación de noradrenalina.

El primero de este grupo fue el losartán, al que han seguido valsartán, irbesartán, candesartán, telmisartán y recientemente, olmesartan. Son excelentes agentes antihipertensivos con propiedades beneficiosas y menos efectos adversos que los IECA.

La asociación con un diurético a bajas dosis es particularmente efectiva, aumentando la tasa de respuesta con un hasta 80% de pacientes controlados. ARA II Losartan Valsartan Candesartan Telmisartan Irbesartan Olmesartan

INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA.

La insuficiencia cardíaca crónica (ICC) es una de las entidades más prevalentes y una de las principales causas tanto de mortalidad como de demanda de asistencia sanitaria. Se caracteriza por un déficit en la función contráctil del miocardio, generalmente del ventrículo izquierdo (disfunción ventricular izquierda: DFVI), que dificulta la eyección de sangre desde el corazón hacia las arterias, lo que origina un volúmen de sangre residual mayor en el interior de las cavidades cardíacas al final de cada latido. Esta situación incrementa las presiones dentro de las cavidades cardíacas, que se transmite a las venas que llegan al corazón. El incremento de presión en las venas pulmonares produce extravasación de líquido hacia los pulmones provocando sensación de falta de aire o “disnea” y el incremento de presión en las venas en general, produce edema en las piernas. La falta de aire o disnea se clasifica en 4 grados de severidad según este síntoma se sienta durante la realización un esfuerzo extremo: Disnea Clase Funcional (CF) I; un esfuerzo moderado: CF II; un esfuerzo leve: CF III; o en reposo: CF IV. La ICC se origina por múltiples causas: cardiopatía isquémica, cardiopatías valvulares, hipertensión arterial, miocardiopatías idiopáticas (de origen desconocido), etc. El tratamiento está orientado a corregir la patología de base y mejorar los síntomas de la ICC mediante la administración de diuréticos, nitratos y digoxina, entre otros. La insuficiencia cardíaca crónica empeora progresivamente, incrementando la disfunción ventricular izquierda debido, básicamente, a 2 mecanismos de compensación que el organismo pone en marcha ante la propia insuficiencia cardíaca: -

activación del eje renina-angiotensina-aldosterona: que incrementa la retención de agua y sodio, aumentando el volúmen sanguíneo y la presión arterial.

la activación del sistema nervioso simpático: que produce mayor liberación de catecolaminas, las cuales estimulan los receptores adrenérgicos: beta y alfa, distribuídos en el corazón y la pared de los vasos sanguíneos entre otros tejidos, aumentando la frecuencia cardíaca y el tono de la pared de los vasos, lo que a su vez incrementa el volúmen circulante por minuto y la presión arterial.

Éstos 2 mecanismos, en un primer momento, ayudan al organismo a superar el deterioro hemodinámico causado por el déficit de función del corazón, pero, a largo plazo ejercen un importante efecto deletéreo de instauración progresiva. Por este motivo, se utilizan fármacos como: -

Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECAs): que impiden la formación de Aldosterona, responsable de la retención de agua y sodio a nivel renal.

Betabloqueantes (BB): que bloquean los receptores beta adrenérgicos de catecolaminas liberadas por el sistema simpático.

Los Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECAs), son vasodilatadores arteriales y venosos, que ocupan en el momento actual, el plano más importante en el tratamiento de la ICC. Por su efecto dilatador arterial disminuyen la resistencia a la eyección ventricular y por su efecto venodilatador aumentan la capacidad del reservorio venoso. En pacientes con disfunción ventricular, esta acción combinada mejora el trabajo del corazón, reduce las presiones de llenado ventricular, mejora la sintomatología y la capacidad funcional del paciente. Un gran número de estudios han demostrado que la terapia con I.E.C.A.s evita la progresión de la disfunción ventricular y disminuye la mortalidad en pacientes con disfunción ventricular izquierda tanto sintomática como asintomática, independientemente incluso de los valores de presión arterial que tenga el paciente. Uno de los cambios más radicales en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca en los últimos años ha sido el empleo de fármacos betabloqueantes en el manejo de pacientes con disfunción ventricular. Han pasado de ser fármacos contraindicados en este tipo de pacientes a convertirse en uno de los tratamientos estándar. Diversos estudios han demostrado que los betabloqueantes, como el Metoprolol, el Bisoprolol, el Carvedilol y, recientemente, el Nebivolol, han demostrado beneficios en el alivio de la sintomatología, retraso en el deterioro de la función ventricular y reducción de la morbi-mortalidad asociada a la insuficiencia cardíaca. Los betabloqueantes mencionados están indicados en todos los pacientes con insuficiencia cardíaca estable clase funcionla II-IV, de causa isquémica o no isquémica, con fracción de eyección igual o menor a 40% y bajo tratamiento concomitante con IECAs.

El beneficio del uso de betabloqueantes en la insuficiencia cardíaca se debe al antagonismo que ejercen sobre el efecto de las catecolaminas, que se encuentran elevadas en el plasma, provocando: -

Vasoconstricción coronaria: que dificulta la irrigación de la masa miocárdica y deteriora aún más la función ventricular

Aumento de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona: lo que incrementa la presión arterial y con eso, la resistencia al corazón, deteriorando aún más la función ventricular.

Estímulo del crecimiento y apoptosis (muerte) de las células miocárdicas: lo que provoca, en una primera etapa, hipertrofia del músculo cardíaco dificultando aún mas el llenado ventricular durante la diástole y, en una segunda etapa, mayor dilatación de las cavidades cardíacas por debilitamiento de la pared, lo que empeora aún más la insuficiencia cardíaca.

Modificación de las propiedades electrofisiológicas del miocardio hipopotasemia, lo que aumenta el riesgo de muerte por arritmia.

El Nebivolol está indicado en la insuficiencia cardíaca crónica estable, para retardar la progresión clínica de la disfunción ventricular, disminuyendo las complicaciones que requieren internación hospitalaria y la mortalidad. Su principal indicación es en pacientes con insuficiencia cardíaca estable, tratados con los medicamentos estándar como los IECAs, la digoxina y diuréticos.

CARDIOPATIA ISQUEMICA. La cardiopatía isquémica es un conjunto de enfermedades del corazón (o cardiopatías) cuyo origen radica en la incapacidad de las arterias coronarias para suministrar oxígeno necesario a un determinado territorio del músculo cardiaco (isquemia). La cardiopatía isquémica también puede denominarse: enfermedad coronaria, coronariopatía o síndromes coronarios. La cardiopatía isquémica, básicamente incluye 2 enfermedades: 

la Angina de pecho o angor pectoris y



el Infarto agudo de miocardio.

Angina de pecho o angor pectoris. La angina de pecho, también conocida como angor o angor pectoris, se caracteriza por la presencia de un dolor, generalmente opresivo, localizado en el área retroesternal, que puede aparecer ante un esfuerzo o en estado de reposo. Este cuadro se clasifica en 4 grados de severidad de acuerdo al estado funcional en el que se manifiesta (grandes esfuerzos: estadío I; esfuerzos moderados: estadío II; esfuerzos leves: estadío III; reposo: estadío IV) Este síntoma es ocasionado por un insuficiente aporte de sangre (isquemia) a las células del miocardio, sin llegar a provocar la muerte celular (infarto). El insuficiente aporte de sangre, se produce por obstrucción de las arterias coronarias que irrigan el músculo cardíaco. La obstrucción de las arterias coronarias, generalmente se debe al depósito de sustancias grasas (lipídicas) en el interior de sus paredes. Estos depósitos producen engrosamiento de la pared y estrechamiento de las arterias. Los sitios de engrosamiento de la pared y estrechamiento de la luz arterial se llaman placas de ateroma. Según el comportamiento de la placa de ateroma, básicamente la afección puede presentarse de 3 maneras: 

Angor de reciente comienzo (ARC): Es la aparición de angor o angina de pecho, en pacientes que nunca habían tenido esta sintomatología o bien, en pacientes con cardiopatía isquémica conocida que estaban asintomáticos y el dolor aparece en los últimos 30 días. Generalmente se corresponde con el crecimiento de una placa de ateroma que obstruye más del 50% de la luz arterial.



Angina crónica estable (ACE): Es aquella que tiene más de 30 días de evolución y no ha tenido cambios (no empeora). Se la clasifica en estadíos de I 48

a IV de acuerdo a la intensidad del esfuerzo en la que aparece la sintomatología.



Angina inestable (AI): Es aquella cuya sintomatología ha variado su patrón habitual, haciéndose más frecuente o apareciendo con esfuerzos menores. Generalmente se corresponde a un “accidente” de placa de ateroma, la cual se fisura y forma un coágulo (trombo) que obstruye totalmente la arteria. El tiempo de oclusión genera lesión de las células miocárdicas (injuria) pero no llegar a provocar la muerte (infarto).

Infarto Agudo de Miocardio (IAM). Es la falta de riego sanguíneo en una parte de la pared del corazón que provoca la muerte celular (infarto) de una porción del miocardio. Este cuadro se produce por la obstrucción total de una de las arterias coronarias y la oclusión persiste durante un tiempo capaz de provocar la muerte celular (infarto) del tejido miocárdico. El IAM se produce en pacientes portadores de cardiopatía isquémica tratados o no, o como episodio de debut de la patología. Un infarto de miocardio es una emergencia médica y el paciente debe ser internado, pues el riesgo de complicaciones y muerte es muy alto en las primeras 72 horas de producido el evento. En esta didacta no haremos referencia a los métodos diagnósticos ni al manejo terapéutico del paciente que padece alguna de las cardiopatías isquémicas mencionadas, dado que cada cuadro, especialmente la Angina Inestable y el Infarto Agudo de Miocardio, tienen múltiples variantes y sistemáticas muy complejas de diagnóstico y tratamiento que incluyen diferentes grupos de drogas. Diremos, sí que entre los distintos grupos terapéuticos que se utilizan para el tratamiento de los Síndromes Coronarios o Cardiopatía Isquémica, se encuentran los betabloqueantes. Los betabloqueantes disminuyen la frecuencia cardíaca y la fuerza contráctil del corazón, de esta manera, el corazón necesita menos oxígeno para realizar su trabajo –menor gasto cardíaco- y con ello, disminuye la isquemia miocárdica, aliviando la severidad y frecuencia de los episodios anginosos. Los múltiples ensayos clínicos en los que se han utilizado betabloqueantes para el tratamiento del infarto de miocardio han demostrado: 

Disminución de la mortalidad cardíaca y



Reducción de la incidencia de reinfarto.

El beneficio es mayor aún en los pacientes de alto riesgo: aquellos con disfunción ventricular izquierda, taquicardia ventricular y supraventricular. Por lo tanto, su uso está recomendado sistemáticamente en todos los pacientes con cardiopatía isquémica y especialmente en aquellos que han tenido un infarto de miocardio (más aún en los de alto riesgo) y no tengan contraindicación. En el IAM, los betabloqueantes por vía oral se usan precozmente, dentro de las 24-48 hs de inicio del episodio. El tratamiento es a largo plazo (de por vida). En síndromes coronarios agudos (angina inestable y angina de reciente comienzo), el uso de betabloqueantes es rutinario. En estos cuadros, los betabloqueantes reducen el riesgo de desarrollar un infarto de miocardio y la mortalidad a largo plazo. En pacientes con angina estable, también es rutinaria su indicación. El beneficio es mayor en pacientes de mayor riesgo como aquellos con infarto de miocardio previo o función ventricular disminuída. No sólo reducen la aparición de isquemia provocada por el esfuerzo, sino que previenen infarto y muerte, especialmente la muerte súbita.

TAQUIARRITMIAS. Sin profundizar en este tema tan complejo, indicación off label de Nebivolol, diremos que las taquiarritmias, son alteraciones del ritmo, de la frecuencia o del sitio de origen de los impulsos eléctricos cardíacos. Las taquiarritmias frecuentemente medicadas con betabloqueantes son: -

las taquicardias de distintos orígenes (como las producidas por hipertiroidismo): es el aumento anormal de la frecuencia cardíaca que se genera en el sistema de conducción normal.

las taquicardias supraventriculares: es el aumento anormal de la frecuencia cardíaca que se genera en fibras miocárdicas no especializadas de las Aurículas.

la fibrilación auricular (especialmente aquellas asociadas a hipertrofia del ventrículo izquierdo): es una alteración del ritmo normal que se genera en fibras miocárdicas no especializadas de las Aurículas

ciertas arritmias de origen ventricular que aparecen por activación simpática como el estrés, el infarto agudo de miocardio, cirugía, etc.: es una alteración del ritmo normal que se genera en fibras miocárdicas no especializadas de los Ventrículos.

El aumento anormal de la frecuencia cardíaca (taquicardia) o las alteraciones del ritmo (arritmias) se pueden tratar con betabloqueantes puesto que bloquean la acción de la noradrenalina sobre los receptores beta 1, ubicados en el Nodo SA, en las fibras musculares cardíacas y el sistema de conducción. Los BB disminuyen el “automatismo” de las fibras cardíacas especializadas en generar el estímulo eléctrico y la “excitabilidad” anormal que pudieran tener ciertas fibras miocárdicas no especializadas en generar impulsos eléctricos (responsables de arritmias). También reducen la “conductibilidad” eléctrica del sistema de conducción (pueden producir bloqueos a nivel del Nodo Aurículo-Ventricular o de las ramas derecha o izquierda del Haz de His), la “frecuencia” con que se generan los impulsos y la “fuerza contráctil” de las fibras miocárdicas.