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SCIENZE
Studio internazionale di revisione sul ruolo dei regimi alimentari con basso apporto di carboidrati per periodi brevi
Una ricerca internazionale [1] ha studiato l’efficacia di una dieta a basso contenuto di carboidrati nei pazienti con diabete di tipo 2. I primi risultati, seppur da approfondire a detta degli stessi autori, suggeriscono che questo regime alimentare porti a una remissione del diabete di tipo 2 nel breve periodo.
Lo studio di Joshua Z. Goldenberg, Andrew Day, Grant D. Brinkworth, Junko Sato, Satoru Yamada, Tommy Jönsson e altri, pubblicato su BMJ, è stato sviluppato da un team di ricercatori afferenti a università e istituti dislocati tra Stati Uniti, Australia, Canada, Svezia e Giappone.
L’obiettivo di partenza del lavoro era determinare l’efficacia e la sicurezza delle diete a basso contenuto di carboidrati (LCD, Low Calories Diet) e delle diete a contenuto di carboidrati molto basso (VLCD, Very Low Calories Diet) per le persone con diabete di tipo 2. Lo studio ha preso in considerazione 23 studi precedenti per una popolazione complessiva osservata di 1.357 partecipanti, che sono stati sottoposti a un lavoro di revisione e analisi. Sono state ammessi alla ricerca gli studi che avevano considerato “a basso contenuto di carboidrati” le diete che prevedevano meno di 130 g di carboidrati al giorno o meno del 26% dell’apporto di una dieta da 2.000 kcal giornaliera. Per diete “a contenuto molto basso di carboidrati” si intendeva, invece, un regime con meno del 10% di calorie proveniente dai carboidrati. Inoltre era necessario, perché gli studi venissero presi in considerazione, che questi regimi alimentari fossero stati seguiti per almeno 12 settimane da pazienti con diabete di tipo 2. Sono state incluse persone con o senza condizioni di patologia cardiovascolare, e sottoposte o meno a trattamento farmacologico del diabete. Per la selezione degli studi analizzati, inoltre, non era determinante che il regime alimentare LCD fosse accompagnato dall’esercizio fisico o da un supporto di tipo comportamentale, come la frequentazione di gruppi di sostegno.
La ricerca di Goldenberg e colleghi ha avuto come esito primario la verifica della remissione del diabete (attestato sui valori HbA1c meno del 6,5% o glucosio a digiuno inferiore a 7 mmol/L, con o senza l’uso di farmaci per il diabete). Ulteriori outcome primari erano perdita di peso, il valore HbA1c, glicemia a digiuno e la verifica di eventuali eventi avversi. Gli esiti secondari erano la qualità della vita correlata alla salute, la riduzione dell’assunzione di farmaci e dati di laboratorio biochimici tra cui colesterolo totale, colesterolo delle lipoproteine a bassa densità, trigliceridi, marcatori dell’infiammazione (C proteina reattiva).
Secondo il lavoro di Goldenberg e colleghi, dopo sei mesi, rispetto alle diete usate come controllo, nei 23 studi esaminati le diete LCD hanno raggiunto tassi più elevati di remissione del diabete. Una dimensione minore dell’effetto si è, invece, verificata quando è stata utilizzata una definizione di remissione con il valore dell’HbA1c minore di 6,5% anche in assenza di farmaci. Una valutazione collaterale ha riguardato i pazienti che facevano uso di insulina: in questi casi la remissione con diete LCD è notevolmente diminuita.
Le valutazioni a 12 mesi, invece, hanno fornito dati deboli sulla remissione, che variavano da un effetto limitato a un semplice aumento del rischio di diabete. I valori della sensibilità all’insulina si sono rivelati importanti a sei mesi, ma sono calati a 12 mesi.
In tutti gli studi analizzati, i partecipanti non avevano segnalato differenze significative nella qualità della vita a sei mesi, ma avevano indicato un peggioramento clinicamente importante della qualità della vita e del colesterolo delle lipoproteine a bassa densità dopo 12 mesi.
In sostanza il risultato principale del lavoro di revisione suggerisce che i pazienti che aderiscono a un regime alimentare LCD per sei mesi possono sperimentare la remissione del diabete senza conseguenze negative.
L’interesse di un simile lavoro sta nel contesto sanitario generale in cui si inserisce. Il diabete è una condizione diffusa e dal pesante impatto globale in termini di costi sanitari e sociali. Nel mondo il numero di persone con diabete mellito è quadruplicato negli ultimi tre decenni: questa patologia è la nona causa principale di morte a livello globale [2]. Si
stima che un adulto su 11 abbia il diabete e che questa malattia sia responsabile dell’11% dei decessi ogni anno, con un costo diretto di 760 miliardi di dollari.
Secondo i dati pubblicati nel 2017 dalla World Diabetes Federation, oggi nel mondo vivono 415 milioni persone affette da diabete: una cifra destinata ad aumentare a 642 milioni nel 2040. In Italia, l’Istituto nazionale di statistica (Istat) stima che nel 2016 le persone con diabete fossero oltre 3 milioni, pari al 5,3% dell’intera popolazione [3].
Quello di tipo 2 è la forma più comune di diabete (rappresenta il 90-95% dei casi) ed è caratterizzato dall’insulino-resistenza influenzata dall’iPoster relativo allo studio sugli effetti delle diete LCD sulla remissione del diabete (Goldenberg et al., Efficacy and safety of low and very low carbohydrate diets for type 2 diabetes remission, BMJ 2021) perglicemia cronica [4]. La diagnosi arriva in genere attraverso le misurazioni 1919 pubblicata dal Rockefellar Institute for Medical Resedella glicemia ed è associata a diversi fattori di rischio: oltre arch, intitolata “Total dietary regulation in the treatment of alla genetica, ha una forte influenza lo stile di vita, tanto nei diabetes”, e in un manuale di raccomandazioni per medici e comportamenti alimentari che in quelli relativi all’esercizio pazienti distribuito nello stesso anno (“Diabetic manual for fisico. Più di tutto, è l’obesità ad avere un impatto determi- the mutual use of doctor and patient”) dalla casa editrice nante. Lea & Febiger di Philadelphia. Un diffuso libro di testo di
Ecco allora che agire su alcuni fattori di rischio costitu- medicina interna del 1923 suggeriva, tra le raccomandazioni, isce una delle principali strategie di prevenzione o abbat- una dieta composta per il 75% da grassi, il 17% da proteine, timento del rischio. Le prove a supporto dell’utilità e del il 6% da alcol e solo il 2% da carboidrati [7]. In media, la rapporto costo-efficacia della terapia nutrizionale come letteratura dell’epoca suggeriva un apporto energetico giorcomponente della cura del diabete [5] sono ormai consoli- naliero di 1.795 calorie al giorno. date. Quello alla dieta è un approccio che la letteratura pone Dopo la scoperta dell’insulina e dei farmaci ipoglicecomunemente come elemento ad integrazione della gestione mizzanti orali, gli esperti hanno gradualmente modificato farmacologica del diabete. le raccomandazioni dietetiche finendo con l’includere una
Del resto, prima della scoperta del trattamento medico maggiore assunzione di carboidrati, nella convinzione che i per il diabete, la limitazione dell’assunzione di carboidrati è farmaci potessero essere utilizzati per mantenere sotto constata a lungo la raccomandazione terapeutica predominan- trollo il glucosio. te per il diabete mellito. Come ricorda uno studio del 2008 Il ruolo della dieta è stato, poi, dibattuto nuovamente [6], nei primi anni del ventesimo secolo, prima di una vasta man mano che la conoscenza dei meccanismi alla base della disponibilità di farmaci, per il trattamento del diabete mel- patologia si è fatta più precisa. Poiché un meccanismo fonlito gli esperti consigliavano la dieta con restrizione dei car- damentale alla base del diabete di tipo 2 è la resistenza all’inboidrati. Ve n’è traccia, per esempio, in una monografia del sulina influenzata dall’iperglicemia cronica, alcuni esperti
© Proxima Studio/shutterstock.com
hanno nel tempo suggerito che la riduzione dell’assunzione alimentare di carboidrati, la maggior parte dei quali viene assorbita come glucosio o fruttosio, potesse essere utile al controllo della glicemia e, di conseguenza, avere effetti sul diabete di tipo 2. Anche su questo fronte, tuttavia, si sono registrate posizioni e valutazioni differenti nel tempo.
L’unica costante, ricordano gli autori dello studio internazionale, è stata una suddivisione delle diete con basso livello di carboidrati in tre categorie: 20-50 grammi al giorno di carboidrati o un quantitativo pari a meno del 10% dell’apporto totale in una dieta da 2000 kcal (condizione che è generalmente sufficiente per indurre la chetosi); meno di 130 grammi al giorno di carboidrati o meno del 26% dell’apporto energetico complessivo; un quantitativo pari a meno del 45% dell’apporto complessivo in una dieta da 2.000 kcal giornaliere.
Se è ormai riconosciuto il ruolo di una dieta strutturata come una componente essenziale del trattamento del diabete [8, 9, 10], vi è comunque ancora molta confusione su quale dieta adottare. Come fanno notare Goldenberg e colleghi, se è ormai chiaro che perdita di peso e ridotto apporto calorico totale sono importanti per l’ottenimento di un buon controllo glicemico, la proporzione ideale dei tre principali componenti alimentari (carboidrati, grassi e proteine) da raccomandare rimane poco chiaro [11].
Gli stessi autori dello studio fanno notare come la produzione scientifica a riguardo sia vasta e complessa [12]. Proprio i risultati, decisamente variegati se non contrastanti, hanno finito col diventare parte della limitazione alla definizione del problema. Alcune revisioni precedenti avevano incluso anche interventi con un apporto di carboidrati moderato, agendo così sulla “diluizione” dell’effetto di diete LCD. Altri studi di meta-analisi, segnalano ancora gli autori, si sono concentrati esclusivamente su effetti secondari come la presenza di lipidi nel sangue.
Da questo quadro generale ha preso le mosse la ricerca internazionale che, per la prima volta, si è concentrata sull’effetto delle diete LCD sui tassi di remissione del diabete, tenendo in considerazione le soglie minime delle differenze di effetto. Il gruppo di ricercatori ha voluto valutare contemporaneamente diversi parametri legati agli effetti del regime alimentare, così da fornire indicazioni su efficacia e sicurezza sia rispetto a risultati “principali” sia rispetto ad effetti secondari che potrebbero rivelarsi gravi in pazienti portatori di diabete di tipo 2.
Come riferimento, lo studio di Goldenberg e colleghi ha utilizzato come riferimento di dieta a basso contenuto di carboidrati (LCD) un regime alimentare con meno di 130 grammi al giorno (o meno del 26% di calorie provenienti da carboidrati).
Al termine dell’analisi dei 23 studi preesistenti, la ricerca ha verificato che le diete LCD messe a confronto con regimi di controllo per lo più a basso contenuto di grassi, permettevano ai pazienti con diabete di tipo 2 di raggiungere tassi di remissione del diabete più elevati dopo sei mesi.
Non sono stati rilevati effetti dannosi statisticamente significativi e clinicamente importanti sui fattori di rischio cardiovascolare (ad esempio, lipidi, proteina C reattiva) o eventi avversi. Contemporaneamente, i regimi LCD hanno
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aumentato la perdita di peso, ridotto l’uso di farmaci e migliorato le concentrazioni di trigliceridi a sei mesi.
Ma gli autori della ricerca hanno notato una tendenza agli aumenti clinicamente importanti del colesterolo delle lipoproteine a bassa densità dopo 12 mesi.
Analizzando i sottogruppi di popolazione osservata, i ricercatori hanno anche notato che i tassi di remissione del diabete a sei mesi risultavano aumentati nei pazienti che non usavano insulina. Un altro risultato segnalato dallo studio riguarda il sottogruppo delle diete con livello “molto basso” di carboidrati (VLCD) che hanno sottoperformato nella perdita di peso a sei mesi rispetto agli LCD meno restrittivi.
Al momento lo studio ha valutato marcatori a breve termine per la remissione del diabete: suggeriscono di sviluppare lo studio in ricerche ulteriori a lungo termine, da progettare prevedendo anche un controllo calorico per determinare gli effetti dell’LCD sulla perdita di peso e la stessa remissione del diabete, oltre a risultati secondari come mortalità da causa cardiovascolare e maggiore morbilità.
Lo studio di Goldenberg e colleghi ha dunque verificato che la maggior parte dei benefici è diminuita a 12 mesi. Un dato, quest’ultimo, che è apparso coerente con le revisioni precedenti, ma che gli stessi autori suggeriscono di approfondire: è difficile determinare con certezza, spiegano, se questo risultato sia correlato all’intensità dell’intervento o all’aderenza alla dieta oltre i sei mesi.
È evidente che il tema merita ulteriori studi, ma la ricerca ha alcuni punti di forza utili per farne una base di approfondimento. Il principale sta nel ricorso non solo ai dati pubblicati, ma ad un confronto diretto che i ricercatori hanno avuto con gli autori degli studi presi in considerazione, così da aver recuperato eventuali dati non pubblicati sulla remissione del diabete.
Tra i punti di debolezza segnalati, invece, vi è proprio la stessa definizione di remissione del diabete che è oggetto di considerevole dibattito, in particolare per quanto riguarda i livelli soglia dell’HbA1c e di glucosio a digiuno, l’uso di farmaci e la durata del follow-up da tenere in considerazione. Permangono poi alcuni problemi di sicurezza dei regimi alimentari a basso contenuto di carboidrati. Una preoccupazione è collegata a ciò che è indicato come il potenziale fattore di confusione della restrizione calorica: la limitazione di carboidrati tende a ridurre la fame, così non è sempre chiaro se i benefici siano dovuti alla restrizione dei carboidrati o alla restrizione calorica.
Tra i suggerimenti degli autori anche quello di effettuare un approfondimento sulla qualità dei macronutrienti e sulla qualità della dieta, focalizzando l’attenzione sulle differenze tra gli alimenti trasformati rispetto ai cibi non trasformati.
In conclusione, dicono Goldenberg e colleghi, le evidenze suggeriscono che i pazienti che aderiscono a diete LCD per sei mesi possono sperimentare tassi più elevati di remissione del diabete senza conseguenze negative rispetto ad altre diete comunemente raccomandate per la gestione della malattia. Si tratta di una strada da valutare attentamente e che potrebbe rivelarsi un utile alleato nel trattamento del diabete, ma per brevi periodi e con un costante monitoraggio dell’assunzione di farmaci per il diabete secondo necessità. (S. L.).
Bibliografia
[1] Goldenberg Joshua Z, Day Andrew, Brinkworth Grant D, Sato Junko, Yamada Satoru, Jönsson Tommy et al. Efficacy and safety of low and very low carbohydrate diets for type 2 diabetes remission: systematic review and meta-analysis of published and unpublished randomized trial data BMJ 2021; 372:m4743 [2] Zheng Y, Ley SH, Hu FB. Global aetiology and epidemiology of type 2 diabetes mellitus and its complications. Nat Rev Endocrinol 2018; 14:88-98. doi:10.1038/nrendo.2017.151 pmid:29219149 [3] Ministero della Salute. Giornata mondiale del diabete 2019. http://www.salute.gov.it/portale [4] American Diabetes Association. 2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2020. Diabetes Care2020;43(Suppl 1): S14-31. doi:10.2337/dc20-S002 pmid:31862745 [5] Evert AB, Dennison M, Gardner CD, et al. Nutrition therapy for adults with diabetes or prediabetes: A consensus report. Diabetes Care2019; 42:731-54. doi:10.2337/dci19-0014 pmid:31000505 [6] Westman EC, Vernon MC. Has carbohydrate-restriction been forgotten as a treatment for diabetes mellitus? A perspective on the ACCORD study design. Nutr Metab (Lond) 2008; 5:10. doi:10.1186/1743-7075-5-10 pmid:18400080 [7] Osler W, McCrae T: The principles and practice of medicine. 9th edition. New York: D. Appleton; 1923 [8] Evert AB, Boucher JL, Cypress M, et al. Nutrition therapy recommendations for the management of adults with diabetes. Diabetes Care2014;37(Suppl 1): S120-43. doi:10.2337/ dc14-S120 pmid:24357208 [9] Snorgaard O, Poulsen GM, Andersen HK, Astrup A. Systematic review and meta-analysis of dietary carbohydrate restriction in patients with type 2 diabetes. BMJ Open Diabetes Res Care2017;5:e000354. doi:10.1136/bmjdrc-2016-000354 pmid:28316796 [10] Naude CE, Schoonees A, Senekal M, Young T, Garner P, Volmink J. Low carbohydrate versus isoenergetic balanced diets for reducing weight and cardiovascular risk: a systematic review and meta-analysis. PLoS One2014; 9:e100652. doi:10.1371/journal.pone.0100652 pmid:25007189 [11] Ajala O, English P, Pinkney J. Systematic review and meta-analysis of different dietary approaches to the management of type 2 diabetes. Am J Clin Nutr2013; 97:505-16. doi:10.3945/ajcn.112.042457 pmid:23364002 [12] Feinman RD, Pogozelski WK, Astrup A, et al. Dietary carbohydrate restriction as the first approach in diabetes management: critical review and evidence base. Nutrition2015; 31:1-13. doi:10.1016/j.nut.2014.06.011 pmid:25287761
