Proximal and distal humeral fractures –

Outcome of primary arthroplasty

Årets Avhandling

Enligt en randomiserad studie (Studie I) ger behandling med omvänd axelprotes bättre axelfunktion än behandling med halvprotes för äldre patienter med felställda 3- och 4-fragments proximal humerusfrakturer. Detta ger visst stöd för användning av omvänd axelprotes.

Behandling av en distal humerusfraktur med halvprotes. A) Svår fraktur på distala humerus. B) Trasiga ledytan tas bort och ersätts med en halvprotes som har en form som liknar ledytans. C) Det är viktigt att ledbanden kopplas tillbaka till överarmen för att få en stabil led. Illustration av Pontus Andersson

Det finns fortfarande oklarheter avseende vilken behandling som ger optimal funktion efter frakturer på proximala eller distala humerus hos äldre patienter när ledytan är svårt skadad. Protes är ett vedertaget behandlingsalternativ. På senare år har framkommit nyare proteskoncept som har utmanat mer etablerade koncept men det har varit brist på jämförande randomiserade studier vilka har gjorts i Studier I och III.

Det har ansetts vara allmän kunskap att läkning av tuberkulum majus leder till bättre axelfunktion efter behandling av proximala humerusfrakturer med halvprotes. Studier av ämnet har dock inte sammanfattats i en litteraturöversikt vilket gjordes i Studie II.

Oxford Elbow Score (OES) är ett av få väl utvecklade och validerade patientrapporterade utfallsmått som är armbågsspecifikt. OES har en relativt lång 28 dagars "recall period" (tidsperioden patienter ombeds utgå ifrån). I Studie IV undersöktes vilken effekt det hade på mätegenskaper att korta ”recall perioden” från 28 till 7 dagar.

Studie I Halvproteser var länge förstahandsval av axelprotes för proximal humerusfraktur men omvända axelproteser används allt mer. Teoretiska fördelen över halvprotes är att funktionen är mindre beroende av en intakt rotatorcuff och tuberkelläkning. Patienter 70 år och äldre med 3- eller 4-fragmentsfrakturer randomiserades till omvänd axelprotes (n=41) eller halvprotes (n=43). Omvänd axelprotes ledde till bättre axelfunktion i form av fler poäng i Constants score och bättre rörelseomfång (flexion och abduktion).

En meta-analys (Studie II) visade att patienter som hade inläkt tuberkulum majus efter behandling av proximala humerusfraktur med halvprotes hade fler poäng i Constants score och bättre flexion än patienter där tuberkulum majus inte läkt fast eller läkt i felaktig position.

Studie III Helprotes är det etablerade behandlingsalternativet för svåra distala humerusfrakturer men medför en livslång begränsning i belastning till skillnad från halvproteser som är en nyare behandling. Äldre patienter (≥60 år) med distala humerusfrakturer som var ej möjliga att reparera med plattor randomiserades till halvprotes (n=18) och helprotes (n=17). Grupperna hade jämförbara resultat avseende Disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH) score, Mayo elbow performance score (MEPS) och rörelseomfång (böjning och sträckning).

För patientrapporterade utfallsmått kan det ha fördelar att ha en kort ”recall period” eftersom negativa effekter av förändringar i funktion över tid och bristande minne gällande besvär kan vara mindre. OES hade enligt Studie IV bra mätegenskaper när det användes med en kortad 7-dagars ”recall period”.

En meta-analys (Studie II) visade att inläkt tuberkulum majus efter behandling av en fraktur i proximala humerus med halvprotes ger bättre axelfunktion än när tuberkulum majus inte läkt fast eller läkt i felaktig position.

Enligt en randomiserad studie (Studie III) ger behandling med halvprotes och helprotes jämförbar armbågsfunktion för distal humerusfrakturer som ej går att laga med plattor. Andra faktorer, så som aktivitetsnivå, kan beaktas vid behandlingsval.

Oxford Elbow Score (OES) ger pålitliga resultat när det används med en 7-dagars "recall-period". Den svenska översättningen av OES var pålitlig. Det har saknats väl validerade armbågsspecifika utfallsmått på svenska.