Tema: Ortopediveckan

Den digitala

ORTOPEDIVECKAN 2021

I receptionen fanns ett tjugotal kuvert till deltagarna, inte fler. I vanliga fall är de många hundra.

Att genomföra en digital ortopedivecka har sina utmaningar och det kändes lite konstigt att komma till registreringsdisken på Frösö Park hotell där endast ett tjugotal kuvert med namn väntade på sina deltagare. Men frågan är om inte en hybrid-vecka av detta slag når fler deltagare i slutänden. De som var på plats kände nog ändå att det var roligt att kunna ses live igen.

Även invigningen skilde sig från en vanlig Ortopedivecka. Ingen stor kongressal, ett tjugotal personer hade samlats i ett mötesrum för att titta på storbild av invigningen som sändes från studio några rum bort.

ANDERS ARNEVÅNG, mötesgeneral och Östersundsortoped inledde med en målande beskrivning av arbetet och frustrationen som föregått Ortopediveckan 2021. Först att förbereda och sedan ställa in veckan 2020 och att sedan ladda om och att inför 2021 in i det sista leva i osäkerhet kring hur denna hybridvecka skulle kunna genomföras. Men tekniken hade visat sig fungera och redan under invigningen berättade Anders att 42 kliniker anslutit sig till den digitala plattformen.

BIRGITTA EKSTRAND, ordförande i SOF berättade om förväntningarna och om det fantastiska samarbetet med Östersundskliniken. Hon hyllande också de vackra omgivningarna. Hon beskrev en episod under en flygresa i Norge där hon bedårats av den fantastiska vyn från planet. Hon hade just konstaterat att Norge måste vara världens vackraste land, när piloten i högtalarna meddelade att det var Östersund som passagerarna kunde se från fönstren. En värdig och vacker inledning där Östersund fick ett välförtjänt erkännande.

Kören DECIBEL framförde en vacker inspelning av Jämtlandssången ackompanjerat av ett bildspel och detta fick fungera som ersättning för fysiska live-framträdanden.

ÅSA KADOWAKI, beteendeterapeut och specialist i psykiatri, jobbar till vardags med fördjupade bedömningar inom primärvården. Hon har också startat nätverket ”läkare med gränser” och hon gav 2019 en oförglömlig föreläsning under Ortopediveckan i Norrköping och flera kolleger efterlyste mer av henne. Hon gav en lugnande föreläsning om vår etiska professionella ryggrad och vad som är viktigt på riktigt. ett grepp om utvecklingen de senaste decennierna och resonerade kring ”kund-begreppet” och det farliga i att släppa vår läkarroll för att göra patienterna nöjda. Patientens eller kundens önskan och vår strävan efter att göra kunden nöjd kan leda oss till att göra skada. Att medikalisera vanliga obehag som hör livet till är vanligt idag och det krävs allas vår etiska professionella ryggrad för att komma till rätta med detta. Mycket tankeväckande och lärorikt. Stort tack för en inspirerande föreläsning och en kort och kärnfull invigning.

SOF:s styrelse 2021: Fr.v Lovisa André, Epiphysens ordförande, Maziar Mohaddes, vetenskaplig sekreterare, Birgitta Ekstrand, ordförande, Christian Carrwik, kvalitetsansvaig, Anna Apelqvist, skattmästare, Anne Garland, utbildningsansvarig och Klas Edin, sekreterare. Sebastian Mukka, överläkare i ortopedi Umeå och hans fru Camilla Mukka, ST i handkirurgi i Umeå med sina fem månader gamla tvillingtjejer. SOF:s skattmästare Anna Apelqvist t.v. och My von Friesenforff, mötesgeneral för Ortopediveckan i Malmö 2022.

Mötesgeneral Anders Arnevång t.v. och Lars Holgén, överläkare och tidigare verksamhetschef i Östersund, närmast i bild. Mötesgeneral Anders Arnevång. Traumagänget: Anders Enocson, Anna Ekman, Olle Wolf och Johan Scheer.

SOF:S ÅRSMÖTE

Premiär för möte i hybridform. Svensk Ortopedisk Förenings 77:e årsmöte drog storpublik.

Trots – eller kanske tack vare – hybridformatet lockade mötet under Ortopediveckans torsdag en stor skara deltagare. Som mest var 97 enheter uppkopplade samtidigt men antalet deltagare var större än så eftersom flera delade skärm eller såg det i något av konferensrummen tillsammans med andra i Östersund. Som jämförelse deltog endast 17 deltagare på förra årets heldigitala möte.

En del saker var ändå som vi är vana vid från tidigare möten. Som traditionen bjuder öppnades årsmötet av SOF:s ordförande BIRGITTA EKSTRAND och arrangerade kliniks verksamhetschef Kristian Stjerna valdes till ordförande för mötet.

Birgitta Ekstrand redogjorde för SOF:s verksamhet under 2020, som naturligtvis präglats av pandemin. Hennes första bild i presentationen av verksamhetsberättelsen var medvetet lämnad tom.

– Jag lovar er, det var ett väldigt annorlunda år att arbeta i en styrelse som länge har jobbat på samma sätt. Vi fick många nya frågor som ingen har hanterat innan, konstaterade Birgitta Ekstrand.

Föreningens verksamhet har fortsatt under pandemin, om än i något annorlunda form under 2020. Den webbaserade självstudiekursen har rullat på som vanligt, baksjoursskolan har haft en liten paus men fortsätter igen och i början av 2022 kommer en ny omgång av den uppskattade ledarskapskursen arrangerad tillsammans med Handelshögskolan i Stockholm. Föreningen fick dessutom 70 nya medlemmar under 2020.

Skattmästare ANNA APELQVIST redogjorde för föreningens ekonomi, som alltjämt är god trots att någon Ortopedivecka inte arrangerades under 2020. Omslutningen var nästan sju miljoner kronor mindre än 2019 men föreningen lyckades ändå göra ett litet plusresultat.

För 2021 budgeterar SOF med ett litet underskott men står väl rustad inför kommande utmaningar. Årsmötet beslöt att lämna medlemsavgiften på 1400 kronor per år oförändrad.

SOF:s ordförande Birgitta Ekstrand på skärmen.

Årsmötet omvalde Anna Apelqvist till skattmästare för ytterligare en mandatperiod. Ny i styrelsen blir ALICE BÄCKMAN, ST-läkare från Karlskrona och Epiphysens nya representant i styrelsen.

Ortopediveckan 2022 arrangeras i Malmö och mötesgeneral MY VON FRIESENDORFF berättade att temat är ”gränslös ortopedi”. Den numera traditionella filmen inför mötet anspelade på temat och premiärvisades på mötet och finns även på Youtube. Malmöarrangörerna lovar ett högintressant möre för alla yrkeskategorier – och lockar med en ovanlig bonus för besökarna:

– Ortopedmilen kommer att vara den plattaste någonsin med möjlighet till riktigt fina resultat, lovade My von Friesendorff. MÖTET AVSLUTADES MED UTDELNING AV STIPENDIER:

JENS NILSSON (Lund) och LINDA BAUMGARDT (Visby) fick stipendium för bästa resultat på skriftliga delen av Ortopedexamen 2020 respektive 2021.

Ytterligare två deltagare lottades fram och förärades resestipendium till NOF.

CHRISTOS SARIGIANNIS, EHSAN AKBARIAN och MOHAMMAD SALEH AGHA fick stipendium för att delta i EBOT-examen.

MIRIAM WADSTRÖM, Uppsala, fick Link Swedens stipendium för sitt projekt kring barnsjukdomar och femuroacetabulär inklämning.

ELSA PIHL, Danderyd, fick SOF:s forskningsstipendium för projektet “Proximal hamstring avulsions aspect on injury, treatment and outcome”.

Aamar Mahdi. Björn Hernefalk.

Delad glädje är dubbel glädje. Två avhandlingar fick pris för ”Årets avhandling” 2020.

Hela tretton avhandlingar var nominerade till Sveriges förmodligen finaste forskarpris efter Nobelpriset. När samtliga hade granskats och rangordnats av SOF:s styrelse återstod två avhandlingar som båda förtjänade priset och inte gick att skilja åt i rankingen.

VINNARNA BLEV:

AAMAR MAHDI, Örebro universitet, med “Psychological distress and contentment after primary total knee replacement". Motiveringen lyder “Prisvinnaren har valt att analysera patienter med ångest och depressionsbesvär opererade med knäproteser, särskilt deras förbättringar i patientrapporterade utfall med förhoppning om att ytterligare förbättra utfallet efter knäproteskirurgi”.

Det är första – men garanterat inte sista – gången som priset för årets avhandling går till Örebro Universitet.

BJÖRN HERNEFALK, Uppsala universitet, med ”Surgical treatment of pelvic ring injuries and acetabular fractures”. Motivering: “Prisvinnaren har på ett förtjänstfullt och systematisk sätt skapat ett validerat instrument och följt upp patienter med skador i bäckenregionen”.

Minnesgoda OM-läsare kommer ihåg intervjun med Björn Hernefalk i OM 2, 2020 då han beklagade sig över att han inte kunde ha någon disputationsfest under det då alldeles färska pandemiutbrottet.

Känns det här som en revansch? − Revanschkänslan är total! Det är fantastiskt kul och hedrande att avhandlingen uppmärksammas på detta vis. Självklart blir det disputationsfest, den har såklart aldrig varit i fara men nu finns ju ytterligare en väldigt god anledning att fira, säger Björn.

Vinnarna får 30 000 kronor vardera. För att vara med i urvalet för 2021 krävs, förutom medlemskap i SOF, att man skriver ett referat av avhandlingen i OM samt skickar ett exemplar av avhandlingen i fysisk eller digital form till SOF:s vetenskaplige sekreterare. Pandemin kan få stora konsekvenser för svensk ortopedisk forskning. Det var ett av budskapen från mötet för verksamhetschefer och professorer under Ortopediveckan.

Medan världen sakta håller på att återgå till det normala ägnades en del av mötet åt att diskutera framtiden. Med hjälp av en webbaserad mentometer fick deltagarna ange vad de anser vara de största utmaningarna för svensk ortopedi. Svaren samlades i ett ordmoln och inte förvånande hamnade sjuksköterskebrist och följder i form av reducerad kapacitet i topp. På sidan 53 här i tidningen kan du läsa mer om hur svaren föll ut.

Men utmaningarna handlar inte bara om att få ihop den kliniska vardagen med operationsväntelistor och vårdplatser. Även den ortopediska forskningen kommer att påverkas. Professor OLOF SKÖLDENBERG, Danderyd, varnade för risken med att låta privata aktörer ta hand om det ackumulerade vårdbehovet.

Han menar att ”djävulen finns i detaljerna” när det gäller avtalen. Även om det finns formuleringar om forskning och utbildning blir det i praktiken omöjligt att på grund av upphandlingar introducera och utvärdera nya implantat.

– Det är bara att glömma. Vi får titta på andra saker som frakturer och revisioner, säger Sköldenberg.

HELENA BRISBY, professor i Göteborg, visade siffror på hur antalet randomiserade kontrollerade studier har minskat under pandemin.

– Vi har varit duktiga på att göra stora och bra studier och måste fundera på vart vi är på väg och hur vi ska underlätta forskningen i framtiden, säger Brisby.

Under mötet rapporterade SOF-styrelsen om nya satsningar, till exempel Ortopediska självstudiekursen för sjuksköterskor (OSS) som presenteras på annan plats i OM. SOF:s utbildningsansvariga ANNE GARLAND berättade om planerna på en ST-skola inom ortopedi med ett samlat kursutbud som administreras via SOF. Hösten 2022 drar de första kurserna igång i samband med Ortopediveckan i Malmö.

När allt är klart är tanken att en nybliven ST-läkare ska kunna anmäla sig till SOF:s ST-skola och fortlöpande få kallelser till de kurser som behövs för att klara C-målen i målbeskrivningen. Allt till ett förbestämt pris och utan att riskera att inte få plats på en eftertraktad kurs.

KAJSA THULIN, studierektor i Eksjö och aktiv i studierektorsnätverket Ostrix, gav en utförlig presentation kring det nya systemet med bastjänstgöring (BT) som så småningom ersätter AT. BT kan ingå som en första del i en ST-tjänst men förmodligen kommer det främst att vara aktuellt i bristspecialiteter för att underlätta rekryteringen. Det finns inte någon reglering hur mycket ortopedi som ska ingå i BT och risken finns att vi inte kommer att lära känna yngre kollegor på samma sätt som under nuvarande AT-system, där ortopedi ju ingår i tjänstgöringen.

BT-systemet har redan börjat att gälla men omfattar just nu i praktiken bara dem som är utbildade utomlands och inte har gjort svensk AT. Hösten 2027 kommer de första svenskutbildade – och då nylegitimerade – läkarna att bli aktuella för BT-tjänstgöring.

Examinanderna. Från vänster: Emmi Nyqvist, Albin jormeus, Ludvig Aspirin och Anna jäderberg.

Kollegorna Kajsa Thulin och Lotta Fornander. Birgitta Ekstramd och Maziar Mohaddes. Albert Christersson och Anna Apelqvist. Praktiskt prov. Kajsa Thulin, Jenny ST-läkare i Norrköping samt Jörg Schilcher.

ORTOPEDEXAMEN 2020

Efter att ortopediveckan i Östersund ställts in 2020 fann sig många nya specialister halvexaminerade avseende Ortopedexamen. De hade klarat den skriftliga delen men när skulle de kunna göra den praktiska examinationen?

SOFs utbildningsansvariga ledamot ANNE GARLAND lät sig dock inte hindras av en världsomfattande pandemi utan ägnade bara året åt att planera ett sätt att genomföra det uteblivna examenstillfället.

Hon kontaktade Norrköping som 2019 genomförde den logistiska kullerbyttan utan anmärkningar och fick kliniken att ställa upp på en favorit i repris. Samma examensgeneraler, KAJSA THULIN (som under året hunnit flytta till Eksjö) och LOTTA FORNANDER (Norrköping), höll i spakarna även denna gång.

Första försöket att få till det praktiska provet var planerat till februari 2021 men man fick stryka planerna på grund av andra vågens framfart. I juni hade dock läget ändå lugnat sig så pass att en examen med hänsyn till avstånd och restriktioner ändå kunde genomföras.

15 examinander och minst lika många examinatorer lyckades med rätt kort varsel frigöra sig från sina ordinarie uppdrag och möttes i Norrköping den 10 juni. Det var en fullkomligt strålande sommardag och alla svettades. Examinatorer av värmen och examinanderna av en blandning av hetta och nervositet.

Examen avlöpte enligt plan med två patientfall och två praktiska stationer. Det mest överraskande momentet denna gång var att iförd munskydd anlägga en cirkulär gipsstövel på 15 minuter. Olika reaktioner lät sig höras och uttrycket ”gips-chocken” myntades av en av examinanderna. De flesta klarade detta moment även om de flesta i normal vardag håller sig till gipsskenor av olika slag.

Ortopedexamen har genom åren belyst många olika färdigheter som ska behärskas vid en konsultation. Status visade sig under några år vara en bristfällig kunskap liksom vanan att sprita händerna innan man hälsar. I dessa Corona-tider var det inget problem med spriten och något handslag med prov-patienterna förekom inte. Vid denna examen noterades att anamnestagning avseende livsstil och levnadsvanor kan förbättras hos våra yngre kolleger.

På grund av restriktionerna kunde SOF tyvärr inte bjuda församlingen på den traditionsenliga fina middagen, men de modiga deltagarna fick ett heligt löfte om att ha en middag innestående på vilken kommande examensmiddag som helst i framtiden.

Examinanderna som klarade Ortopedexamen 2021: Fr. v: Lukas Barnisin, Jens Nilsson, Niyaz Hareni, Mikael Ridderstrom, Hampus Janko, Linda Baumgardt, Erik Larsson och Erik Elmqvist.

Äntligen! Så inledde SOF:s utbildningsansvariga styrelseledamot Anne Garland sitt tal till examinanderna under examenskvällens högtidliga middag. Och hon hade verkligen rätt. Känslan av att kunna träffas, äta middag ihop och ses under en Ortopedexamen fysiskt var enormt upplyftande för alla som deltog i Ortopedexamen 2021.

Att resa igen, att flyga och åka tåg och att kunna ta en gruppbild. Äntligen! Tio modiga examinander hade kommit till Östersund denna måndag för att avlägga ortopedexamens praktiska prov. De samlades förväntansfulla och pålästa på ortopedmottagningen i Östersund och fick låna sjukhusets ordinarie arbetskläder och munskydd.

Ortopedmottagningen i Östersund hade ju redan ett år tidigare planerat för denna logistiska övning och det uppfattades att arrangörerna var glada att få sätta två års planering i verket.

KATARINA LINDGREN (Östersunds egen examensgeneral från mottagningen) ledde tillsammans med sina engagerade kollegor BARBRO ARTURSSON och MARIA HÄGGMARK patienter, examinander och förvirrade examinatorer till rätt rum i rätt tid. En gong-gong ljöd i korridoren vid halvtid och vid provets slut. Dr. GUSTAV TREHN var en av två ”riktiga” doktorer som prov-patienterna skulle få träffa för att få en slutgiltig diagnos och dom senare under dagen.

Examen bestod av två patientfall och två praktiska stationer. Patienterna visade sig vara helt vanliga jämtlänningar med fot- och knä-problem. Ingen av dem hade en redan utförd MR i remissen som patienterna har i Stockholm. Nytt för denna examen var att examinanderna förutom anamnes och status också skulle delge sin bedömning till patienten. Det är ju en stor färdighet att kunna tala begripligt med sin patient och troligen det allra viktigaste i en konsultation. De praktiska proven utgjordes denna gång av ett axelstatus inriktat på smärtanamnes efter mindre trauma och praktiskt prov nummer två – den stora överraskningen: Hjärt-lung-räddning.

Stationen med HLR fick adrenalinet att rusa på de flesta. Först och främst på oss examinatorer som febrilt började leta i minnet efter hur det nu var med hjärtbrädor och frekvens av inblåsningar versus kompressioner. Och sedan skulle även en hjärtstartare anbringas. O jisses! När behövde man använda en sådan senast?

Som tur är fick examinatorerna tydliga instruktioner av examensgeneral dr. Garland och en fusklapp. En enkel checklista och en egen genomgång av både HLR och hjärtstartare i god tid innan själva provet. De stackars examinanderna visade sig tack och lov vara mindre ringrostiga och agerade snabbt och de allra flesta helt rätt.

Anamnesen var en 75-årig kvinna med höftledsartros som hade ett vanligt nybesök bokat på mottagningen. I väntrummet hade personalen uppfattat henne andfådd och kallsvettig och därför tagit in henne på rummet att lägga sig på britsen i väntan på doktorn. På rummet låg torson Ann, HLR-dockan, som inte reagerade på vare sig tilltal eller smärtstimulering. Snabbt som attan konstaterades att dockan inte andades, fri luftväg etablerades och sedan påbörjades HLR. Hjärtlarm visste alla hur det gick till och några levde sig in genom att figurera en osynlig larmknapp på väggen som de klippte till med kraft. Tyvärr så

Det ansvariga teamet från ortopedkliniken i Östersund: Fr. v: Katarina Lindgren, Barbro Artursson, Gustav Trehn, och Maria Häggmark.

Hampus Janko gör en livräddande insats på dockan Ann. Examinatörerna: Fr.v Johan Scheer, Christian Buttazzoni, Maziar Mohaddes, Anna Apelqvist, Karin Bernhoff, André Stark, Birgitta Ekstrand, Albert Christersson, Anne Garland, Christian Carrwik, Klas Edin och Henrik Borg.

var hjärt-larmsteamet i scenariot upptagna så det dröjde lite väl länge innan de kom. Under tiden hade den ensamma examinanden det snärjigt med en enda hyrsköterska till hjälp med hjärtstartaren.

Alla var nog rätt svettiga och hade hög puls efter denna HLRchock, alla utom dockan Ann som trots allas insatser såg lika blek och död ut. Adrenalinet flödade. En examinand kommenterade: "Att på en ortopedexamen få en patient utan armar och ben!".

Men nog var det nyttigt. Inte bara för de som avlade provet. Flera av oss examinatorer fick också en väl behövlig genomgång av detta livsviktiga moment. Vi klagar över hur mycket tid vi tillbringar på avdelningar och på akutmottagningar. Denna dag lönade sig slitet utanför operationssalen.

Alla deltagare i ortopedexamen samlades på kvällen till en brakmiddag på Jazz-köket där vi bjöds på jämtländska specialiteter. Vi fick bland annat äta gran och riven ren. Alla examinander, oavsett resultat deltog i middagen. Det är en trevlig tradition att även om man inte blir godkänd så ska man uppmuntras att komma tillbaka nästa år, och då får man två middagar.

När man avlägger denna frivilliga ortopedexamen är man modig. Man har lite att vinna (förutom livslång kunskap förstås) och allt att förlora – så alla som vågar ska hedras.

Denna examens enda kvinnliga examinand ska dock nämnas lite extra. LINDA BAUMGART från Visby presterade med stor marginal bäst på det skriftliga provet och fick sedan ovationer från samtliga examinatorer på alla stationer vid det praktiska provet. Bra jobbat!

Varberg bör också nämnas. Den halländska orten bidrog med inte mindre än tre examinander som alla tre klarade sitt praktiska prov. Varberg toppar just nu också landets AT-ranking där nyexaminerade SOF-specialisten NIYAZ HARENI är AT-ansvarig. Vilken storslam för Varbergs ortopedklinik!

Man hade gärna varit med när alla dessa ortopedexamenshjältar kommer hem. Må de bli rejält firade även på hemmaplan!

Transformation inom ortopedteknisk behandling Digitala arbetssätt banar vägen in i framtiden

Världen är digital. Det är därför Ottobock utvecklar lösningar som bygger broar mellan människan och teknologi. Från gipsavgjutning till direkt patientscanning, mobilt gånganalyssystem för utvecklade patientbedömningar, uppkopplade ortopedtekniska hjälpmedel: Den digitala transformationen öppnar upp nya möjligheter inom ortopedteknisk behandling.

Upptäck framtidens arbetssätt som finns tillgängliga redan i dag — allt på vår hemsida.

SÅ UPPTÄCKS OLÄMPLIGA KIRURGER I TID

Problemområde Varningstecken, indikatorer eller beteende

Obeslutsamhet Lång procedurtid (även enkla ingrepp) Långsam utveckling av förmåga att operera Oförmåga att arbeta utan tillsyn Nervositet relaterat till uppgifter Ställer frågor för att försäkra sig snarare än för att få information Undvikande beteende Motvilja mot att operera Begränsat antal självständigt genomförda operationer jämfört med kollegor Oförmåga att förmedla återkoppling

Bristande självmedvetenhet och övertro på egenförmåga Fattar beslut och genomför åtgärder bortom egen kompetens Vill gärna göra ingrepp som är bortom uppnådd kompetens Undervärderar komplexitet avseende aktuella ingrepp (överdriven tilltro till sin egen förmåga) Låter bli att söka råd eller stöd

Svårighet att ta emot återkoppling och instruktion

Brister i förmåga att kommunicera

Brister i empati, reducerar patienter till objekt

Oförmåga att möta kraven i arbetet

Oförmåga att uppnå tillräckliga kunskaper eller färdigheter

Begränsade kognitiva förmågor (att finna, identifiera och lösa problem)

Opassande respons på återkoppling Antiauktoritär attityd Upprepar åtgärder trots tillrättavisning och instruktion Impopulär hos andra personalkategorier Kommunicerar med andra personalkategorier på oberättigat sätt Bristfällig dokumentation i patientjournaler Klagomål från patienter om brister i information och bemötande Inte omtyckt av eller i konflikt med annan personal Olämplig kommunikation med patienter ledande till klagomål Vill gärna pröva nya ingrepp på patienter för att få erfarenhet Föreslår ingrepp utan att göra en helhetsbedömning av vad som är bäst för patienten Fullgör inte sina uppdrag Hälsoproblem Slarvig, ostrukturerad och oengagerad i arbetet Annan personal behöver ”städa” efter individen Långsam eller otillräcklig utveckling av teknik-förmågor Tveksamhet hos specialister att låta underläkaren operera självständigt Vårdslös hantering av vävnader Svårigheter att själv sortera och prioritera (hantering av stress) Svårigheter att identifiera differentialdiagnoser Inkompletta anamneser och journalanteckningar (kognitiv brist eller försumlighet) Svårigheter avseende att förstå eller diskutera en vidare bild av ett kliniskt problem Oärlighet Delar inte med sig eller förnekar erfarenheter avseende komplikationer Förnekar ansvar vid misstag Hävdar att komplikationer är patientrelaterade Klagomål från annan personal Olämpliga prioriteringar Avsaknad av insikt avseende arbetets krav Fokuserar mer på professionella rollens sociala status än på dess innehåll Kirurgers tekniska förmåga och icke-tekniska färdigheter spelar roll för patienters resultat avseende komplikationsfrekvens, återinläggningar, cancerrecidiv, radikalitet och livskvalitet.1-4

Omkring 10-15% av kirurgiska patienter drabbas av vårdskador med en årlig kostnad på 7–8 miljarder kronor.5

Selektion till ST-tjänst i kirurgiska yrken har föreslagits vara en ”saknad länk” i patientsäkerhetsarbetet inom medicin jämfört med andra högriskbranscher6. I en kvalitativ studie med erfarna kirurger publicerad 2019, identifierade KRISTINE HAGELSTEENS forskargrupp elva problemområden och 40 varningstecken för olämplighet hos blivande kirurger (se tabell).7 Majoriteten av kirurgerna var av uppfattningen att det var möjligt att identifiera varningstecken tidigt, sannolikt inom den första tiden av tjänstgöring.

Varningstecknen berör såväl tekniska som icke-tekniska färdigheter, beteen-

REFERENSER

2. Fecso AB, Szasz P, Kerezov G, Grantcharov TP. The Effect of Technical Performance on Patient Outcomes in Surgery: A Systematic Review. Annals of surgery 2017;265:492-501.

7. Hagelsteen K, Johansson BM, Bergenfelz A, Mathieu C. Identification of Warning Signs During Selection of Surgical Trainees. Journal of surgical education 2019;76:684-93.

13. Hagelsteen K, Pedersen H, Bergenfelz A, Mathieu C. Different approaches to selection of surgical trainees in the European Union. BMC medical education 2021;21:363.

15. Meunier A, Posadzy K, Tinghog G, Aspenberg P. Risk preferences and attitudes to surgery in decision making. Acta Orthop 2017;88:466-71.

16. Kadzielski J, McCormick F, Herndon JH, Rubash H, Ring D. Surgeons' attitudes are associated with reoperation and readmission rates. Clin Orthop Relat Res 2015;473:1544-51.

Övrig läsning: Hagelsteen K, Johansson, “Surgical Education Assessment of simulators for training and selection of trainees” https://lup.lub.lu.se/record/92c77d4c-c6354736-96ca-10aeabe786a1

den och attityder, där vissa anses vara svårare att korrigera med feedback. I och med att problemområdena och varningstecknen nu är kända, kan det underlätta samtal, feedback och handlingsprogram till individer där kollegor/handledare identifierat ett icke-professionellt beteende eller bristande utveckling.

SIMULERAD TRÄNING Studier har visat att 8–30% har svårt att uppnå en jämn hög prestationsnivå i titthålskirurgi inom rimlig tid, dvs har en långsam eller ogynnsam utvecklingskurva.8 Simulatorträning är enligt en SBU-genomgång 2016 en säker, etisk och effektiv träning, och färdigheter är överförbara till operationssalen och kan bidra till att lyfta nivån under hela ST-tjänstgöringen.9-11 Hagelsteens egna studier har visat tidsbesparing på 32% vid träning i VR med 3D och beröringsteknik (haptik).12

REKRYTERING Hagelsteen har även studerat hur rekryteringen till kirurgutbildningen sker i Sverige och EU, med slutsatsen att det över lag brister i konsensus kring selektionskriterier och användning av validerade bedömningsinstrument vid selektion.13 I Sverige är ett vikariat som sedan förlängs den vanligaste vägen till ett ST-block. Kirurgerna i studien kunde inte tydligt ange på vilket bedömningsunderlag ett ST-block erbjöds, och det påpekades att bristande kontroll och transparens i bedömningar möjliggjorde för olämpliga individer att glida genom systemet.

I länder med central selektion syftar tester till att identifiera högpresterande individer, men inga tester har visats vara prediktiva för senare succés i det kirurgiska yrket.14 Sverige har en decentraliserad sjukvård, och selektionen till ST-tjänster är inte baserad på ett stort antal sökanden. Med få sökanden till varje kirurgisk utbildningstjänst anser Hagelsteen att det är viktigt att objektivt testa för olämplighet då en dysfunktionell kollega påverkar patienters hälsa och den lokala arbetsmiljön under en lång yrkeskarriär.4,7,15,16

Hagelsteens forskargrupp har en pågående studie där blivande kirurger följs med tekniska tester, avseende varningstecknen och intervjuguiden valideras. I framtiden hoppas hon att en evidensbaserad rekrytering minimerar risken att olämpliga kandidater tillåts fortsätta hela vägen genom specialistutbildningen, och säkerställer att varje rekrytering blir en bra investering för patienterna och kliniken.

Kristine Hagelsteen

Överläkare, MD PhD Studierektor Barn- & ungdomskirurgi VO Barnkirurgi och Neonatalvård Skånes Universitetssjukhus Lund, Sverige kristine.hagelsteen@med.lu.se

Kristine Hagelsteen var inbjuden att tala vid Studierektorsmötet den 6 september och planera sessionen ”Så upptäcks olämpliga kirurger i tid”.

Proudly introducing the TASKA HandGen2

Exclusive distributor for the Nordics

Fillauer Europe www.fillauer.se support @fillauer.com +46 (0)8 505 332 00

ORTOPEDIVECKAN PÅ HEMMAPLAN

Lusten att komma iväg på möten och kurser var stor efter långa månader med neddragningar och restriktioner. Så när det beslutades att årets Ortopedivecka skulle ske digitalt bestämde vi oss för att försöka göra det bästa av situationen. Ortopediveckan i Östersund fick sidekick i Falun

De för rtopedveckan obligatoriska momenten som Ortopedmilen, pubkväll, workshop samt torsdagsmiddag skulle vi naturligtvis också ha med. Bankett kändes lite för överarbetat.

Nu när veckan gått mot sitt slut känns det som vi har lyckats ganska bra. Efter en del pysslande ordnade vi fyra föreläsningssalar där vi fick plats utan att tränga ihop oss. Vi skapade med det en möjlighet till diskussion och frågor sinsemellan under föredragen.

Personal från mottagningen och fysioterapeuterna har också kunnat delta, vilket de uppskattat. Sedan har naturligtvis en del suttit och lyssnat på sina rum och skött lite administration samtidigt. Den digitala formen gav fördelen att en större del av kliniken kunde ta del av utbudet och aktiviteterna.

Det blev också lättare för alla att ta del av de föreläsningar som önskades när det rörde sig om timmar och inte dagar som man behövde ledighet för. Nu när vi äntligen har börjat få lite mer operationsutrymme igen var det också bra att slippa ge bort det till kirurgerna.

Tekniken fungerade i stort. Bildöverföringen har varit bra men ljudet har varierat. Svårt att höra vissa föreläsare och bland mycket störande kringljud. Mikrofon/headset till alla talare rekommenderas till nästa gång. När man tvingades lyssna på ljudet via mobil var det inte riktigt synkroniserat. Sedan hade vi också en del mindre problem hos oss med skärmsläckare som gick igång i tid och otid.

Vårt sociala program uppskattades. Ortopedmilen avlöpe i Stångtjärns fina inramning. Pigga löpare i strålande sensommarväder, med efterföljande dopp och grillning. Vid puben hölls en ortopedinspirerad quiz med frågor om bl a von Rosens förnamn (Sophus) och antalet vårdplatser Faluns sjukstuga hade när den öppnade år 1695 (12). Workshop med märgspikning är något som behöver hållas regelbundet och den uppskattades av kollegorna och operationssköterskorna. En god torsdagsmiddag avrundade det hela.

På vårt nästa eftermiddagsmöte summerar vi sedan ihop mötet där alla bidrar med visdomar som inhämtats under veckan. Den stora nackdelen med mötet på hemmaplan är naturligtvis att det kollegiala utbytet och mötena vid vattenhål som forna Palacosbaren inte sker.

Själva föreläsningarna går bra att ta del av digitalt, men det är viktigt att tekniken fungerar bra då. Vi hoppas på en återgång till ett normalt fysiskt möte i Malmö nästa år. Om det nu inte skulle ske, svårt att med säkerhet veta hur det blir i dessa tider, så kommer vi säkerligen att ordna en lokal variant av mötet även då.

Utveckling av säkerhetskultur

Arbete med risker är en självklar och integrerad del av allt vi gör

Patientsäkerhetsarbete

Vi arbetar aktivt med kända risker, men också med risker som kan uppstå

Skadebegränsning

Vi har kontroll på alla kända risker

Förnekelse

Vi gör något när en skada inträffat

Varför slösa tid och pengar på säkerhet?

Efter: D Parker, NPSA, 2006 Utveckling över tid

Tre olika stadier i synen på patientsäkerhet. Bilden förklaras närmare i texten nedan.

Vid Ortopediveckan i Falun 2015 hölls för första gången kursen Patientsäkerhet för STläkare i ortopedi. Initiativet kom från den patientsäkerhetskommitté som under åren 20082017 fanns inom SOF.

Vid tiden fanns i princip ingen utbildning riktad direkt till ST-läkare alls, något kommitténs medlemmar ville försöka råda bot på. Inte minst kraven i SOSFS 2015:8 att ämnet patientsäkerhet ska ingå i specialistutbildningen var drivande, och vi ville att det skulle finnas verklig substans bakom de intyg över teoretiska kunskaper i ämnet som skulle bifogas ansökan om specialistbevis. Landets verksamhetschefer skulle veta att det de intygade hade substans. Genomgången kurs ger ett intyg att teoretiska delar av delmål a3, a4, och c13 enligt föreskriften SOSFS 2015:8.

Vi ville redan från start ge en gedigen teoretisk grund i kombination med praktiska exempel på hur säker ortopedisk vård kan bedrivas. Föreläsare har alltid hämtats från svenska ortopediska kretsar: CHRISTER ALLENMARK, Varberg, BENGT SANDÉN, Uppsala, LARS GOOD, Oskarshamn, PER WIGER, Alingsås samt undertecknad.

Enstaka gånger har vi försökt få arrangerande ort att bjuda in ST-läkare från andra opererande specialiteter. Vid några tillfällen har detta lyckats, senast i Karlstad 2018, då ett antal ST-läkare i urologi och kirurgi deltog.

Sedan 2015 har sammanlagt 60 STläkare i ortopedi gått kursen, och vår ödmjuka förhoppning är att åtminstone några skador som annars skulle ha inträffat nu aldrig inträffade.

Denna gång i Östersund hölls kursen för första (och sista?) gången i digital form. Bägge föreläsarna satt i västra Sverige, medan de tio deltagarna satt spridda över landet. Tekniken kunde tillräckligt väl kompensera för de hinder det innebär att inte vara på plats i samma rum. Dock har kursledningen tydligt insett vikten av att på förhand tydligt informera om att dator med både kamera och mikrofon krävs av deltagarna.

Ämnen och schema har utvecklats över åren, och speglar numera den utveckling som både har skett, ses och förväntas ske i synen på vad patientsäkerhet är och hur det skapas. Kursen inleds med en genomgång av vad säkerhet är, basala begrepp och termer. Det formella arbetet med patientsäkerhet beskrivs, likaså hur klagomål och synpunkter på vården kan hanteras beroende på art och förväntningar. Den nya roll HSAN har sedan 2011 presenteras, liksom den förändrade synen på riskindivider. Andra dagen ägnas till stor del att diskutera runt begreppet risk, hur risk kan identifieras och beskrivas, hur risk kan begränsas och följas upp.

Syftet med detta upplägg är att i så stor omfattning som möjligt anpassa innehållet till dels den nationella handlingsplan för patientsäkerhet ”Agera för säker vård” som Socialstyrelsen gav ut våren 2020, dels till den pågående utveckling som beskrivs i figuren.

Förnekelsestadiet, som innebär att vi har svårt att inse att vi ens skadar undvikbart, var länge förhärskande. Exempelvis kom begreppet ”undvikbar skada” inte förrän 2011 med den nya patientsäkerhetslagen. Dessförinnan användes komplikation för i princip alla sorters oönskade händelser, både undvikbara och icke-undvikbara. Det finns fortfarande både individer och enheter som är kvar på detta stadium, men de flesta har börjat resan upp mot de övre stadierna. I fasen Skadebegränsning inser vi att vi skadat, ofta, men inte alltid, undvikbart, och vi gör då insatser för att minimera konsekvenserna av skadan. Problemet med detta stadium är att skador redan har inträffat. Äkta säkerhetsarbete innebär att skadan aldrig ska uppkomma, och här måste arbetet inriktas på att hantera risker för skada. Här finns i sjukvård begränsad erfarenhet och insikt, åtminstone jämfört med andra säkerhetskritiska verksamheter.

Utbildningsbehovet i patientsäkerhet är fortsatt stort, och kommer inte att kunna anses vara täckt förrän varje läkare, sjuksköterska, fysioterapeut, undersköterska, medicinsk sekreterare och övriga personalkategorier under sin grundutbildning har fått en bra grundläggande utbildning i vad patientsäkerhet faktiskt är. Denna grundutbildning måste sedan följas upp av mer för specialiteten anpassad och återkommande utbildning, och då både teoretisk och praktisk sådan. Förhoppningsvis kan den e-utbildning i patientsäkerhet som Socialstyrelsen lanserar i höst utgöra stommen i en sådan utveckling.

BARN MED HÄLTA

Alla har vi väl träffat barn med hälta utan uppenbar anledning. På många sjukhus tas dessa patienter främst om hand av barnläkare, men inte sällan kan det ligga en ortopedisk orsak bakom hältan.

MAHER MAJDALANI modererade på torsdagsmorgonen ett mycket heltäckande symposium där BENGT HERNGREN inledde med en allmän introduktion, med allt från viktiga anamnestiska frågor till hur vi bäst närmar oss barnet för att kunna vinna den lilla patientens förtroende och därigenom kunna genomföra en bra undersökning.

Vid undersökning låter man gärna barnet leka fritt på rummet, under tiden man tar upp sin anamnes. Mindre barn undersöks i förälderns knä. Förutom undersökning av hela den aktuella extremiteten, med kontralateral jämförelse, ingår även undersökning av eventuell benlängdsskillnad, rygg och neurologi. Viktigt är att vara lyhörd för och inte missa tecken till infektion, tumör eller fraktur, där man alltid måste ha barnmisshandel i bakhuvudet. När det gäller tumörer ska man inte bara tänka sarkom utan även leukemi, som kan debutera med bensmärta som första symptom.

Efter inledningen följde en fin exposé över barnets höftsjukdomar i en tidslinje utifrån vanlig debutålder, med DDH (höftlux), simplexcoxit, perthes och fyseolys, där dessa, utom coxiten, numera följs nationellt i kvalitetsregistret SPOQ, där man kan hitta mycket information och beslutsstöd, t.ex. om behandling av höftfyseolys. ofta förekommande knäproblem, som tänkbara orsaker till hälta. Som alltid, är det viktigt att undersöka inte bara den symptomgivande leden utan också de omkringliggande. Även Marie visade en tidsaxel, med diagnoser vanliga i olika åldrar. De tidigaste är medfödda eller syndromrelaterade patellaluxationer, följda av diskoid menisk och sedan dyker Schlatter och Sinding-Larsen upp som vanliga orsaker till knäbesvär, följda av osteokondriter och den kanske vanligaste – främre knäsmärtan.

Marie gick förtjänstfullt igenom diagnoserna och gav tips på både utredning och behandling, med fokus på diskoid menisk, osteokondrit och patellaluxationer.

Sedan tog ANN-CHARLOTT SÖDERPALM vid och gav en lika fyllig genomgång av fotrelaterade orsaker till hälta hos barn. Från förskoleålderns fysiologiska omogna gång, vilket ofta kan väcka oro. Mogen gång ses först vid 4 års ålder och väl utvecklad gång först vid 7.

Den kliniska undersökningen måste vara omsorgsfull. Hos det lilla barnet kan det vara en hälta som först avslöjar en spasticitet tydande på t ex cerebral pares, så ett neurologstatus måste alltid ingå.

Diagnosen Mb Köhler kan vara en orsak till fotsmärta i förskoleåldern. Därefter följer calcaneusapofysit och extraben som t ex os tibiale externum och coalitio, vilka alla kan vara relativt lindriga, men annars behandlas med inlägg följt av kirurgi, vid fortsatta besvär. Hos många idrottsaktiva tonåringar är olika typer av överbelastningsrelaterade diagnoser inte ovanliga, trots att alltför låg aktivitet dominerar hos andra.

Slutligen gick barnläkare HANS ARVIDSSON igenom vad vi som ortopeder bör tänka på vid artriter hos barn. T.ex. är borreliaartriter vanliga och ska alltid misstänkas vid monoartrit, oavsett anamnes på fästingbett. Barnreumatism, JIA, är en uteslutningsdiagnos och debuterar ofta redan vid 2-3 år. Majoriteten har helt normala labvärden!

Hela symposiet kan varmt rekommenderas för lyssning i efterhand via Ortopediveckan PLAY och ger en utmärkt barnortopedisk kurs på endast två timmar!

Anna Apelqvist

SOF startar en kurs för sjuksköterskor inom ortopedisk vård

− En unik möjlighet till kompetensutveckling för våra viktiga medarbetare sjuksköterskorna, säger SOF:s ordförande Birgitta Ekstrand.

Den ortopediska självstudiekursen för sjuksköterskor har fått namnet OSS och liknar den numera välkända självstudiekursen OrtoS som redan finns för ST-läkare.

Deltagarna får inläsningsanvisningar via e-post en gång i månaden under terminstid och besvarar totalt tio frågor via kursens webbplattform som kunskapskontroll. Två svenska böcker med olika perspektiv utgör kurslitteratur. ”Ortopedi: patofysiologi, sjukdomar och trauma hos barn och vuxna” är en mer traditionell medicinsk lärobok medan ”Ortopedisk vård och rehabilitering” är inriktad mot omvårdnad. Båda böckerna läses parallellt under kursen.

Självstudiekursen har pågått i ett par år i Region Skåne, som står för det pedagogiska innehållet medan SOF sköter administration. ÅSA LOODIN, legitimerad sjuksköterska och klinisk lärare, har varit med och utvecklat kursen: − Det känns väldigt roligt och viktigt att sjuksköterskor som arbetar inom ortopedi nu har möjlighet att fördjupa sig i ämnet och på detta sätt höja kompetensen och intresset för ortopedisk vård. Att vi gör det på nationell nivå känns väldigt spännande och skapar ett steg framåt till en specialistutbildning inom ortopedisk omvårdnad för sjuksköterskor vilket är efterfrågat, säger hon.

Kursen tar cirka tre år att ta sig genom och efter genomgången kurs får deltagarna ett intyg. Förhoppningen är att kursen ska höja såväl teoretisk kunskap som status hos ortopediska sjuksköterskor, oavsett om man arbetar på mottagning, operation eller avdelning. Hela kursen kostar 1500 kronor, arbetsgivaren står för kurslitteratur. SOF rekommenderar att deltagarna får fyra timmar per månad avsatta för kursen – en tid som har visat sig vara lagom enligt erfarenheter från Skåne. Eventuellt ekonomiskt överskott från kursen ska gå till att öka ortopediska sjuksköterskors deltagande på kommande Ortopediveckor.

− Ökad kunskap bidrar till ökad arbetsglädje och ger förutsättningar för framgångsrikt och säkert patientarbete. SOF hoppas att detta bidrar till att våra sjuksköterskor stimuleras till att stanna inom ortopedin. Teamets samlade kompetens är essentiell., säger Birgitta Ekstrand.

Kursens struktur gör att det går att ansluta löpande närhelst det passar. Anmälan är öppen på ortopedi.se. Välkommen till OSS!

Christian Carrwik

Kvalitetsansvarig, SOF

Implantatassocierade ortopediska infektioner 6-8 april 2022 i Örebro

Svenska Infektionsläkarföreningen och Svensk Ortopedisk Förening inbjuder till gemensam vårutbildning

Varmt välkommen att möta våren i Örebro 6-8 april 2022!

Mål

- Ge insikt i viktiga bakomliggande principer i handläggningen av implantat- associerade ortopediska infektioner. - Uppnå nödvändiga kunskaper för att på konsult- och bakjoursnivå kunna hantera frågeställningar om implantatassocierade ortopediska infektioner.

Kursupplägg

Stor tyngd kommer att läggas på falldiskussioner, uppblandat med katedrala föreläsningar. Målgrupp är i första hand specialistläkare. För bästa utbyte rekommen- deras ”parvis ansökan”, dvs infektionsläkare och ortoped från samma organisation.

Kursledning

Bo Söderquist, Staffan Tevell, Jonatan Tillander (SILF) Stergios Lazarinis och Anna Stefánsdóttir (SOF) Vi har plats för 40 kursdeltagare (20 SILF och 20 SOF). Först till kvarn, men vi prioriterar parvis anmälda över specialitetsgränserna, och tar också hänsyn till så att det blir viss spridning på kliniker i landet.

Arrangör

SILF: Johan Tham Skånes Universitetssjukhus, Malmö johan.tham@med.lu.se

SOF: Anne Garland Ortopedkliniken, Visby Lasarett utbildningsansvarig@ortopedi.se

Anmälan till Maria Menonen på Hansens på mejl: maria.menonen@hansen.se Ange: Namn, klinik, mobilnummer, specialkost, fakturaadress samt fakturareferens

SKIDSKADOR

Skidskadehistoria ur ett jämtländskt perspektiv

1930-TALET, UTFÖRSÅKNINGENS BÖRJAN I SVERIGE Örebroaren OLLE RIMFORS ryckte som värnpliktig in vid I23, senare I5 i Östersund. Utbildade sig till gymnastikdirektör vid GCI i Stockholm och blev där kurskamrat med SIGGE BERGMAN från Luleå.

De kom att dela en livslång passion för utförsåkningen i Sverige. 1934 besökte de ” den moderna utförsåkningens fader” HANNES SCHNEIDER i hans skidskola i St Anton am Arlberg i Österrike.

Schneider hade utvecklat stämkristinian som med låg fästpunkt för bindningen och stålkanter på skidorna, möjliggjorde en effektiv slalomsväng. Efter hemkomsten satte Olle Rimfors igång med Skidfrämjandets kurser i Storlien. De blev starten för skidåkning utför i Sverige.

1936-38, DEN FÖRSTA SVENSKA SKIDSKADEUNDERSÖKNINGEN Sanatorieläkaren från Styrsö, CHRISTER BERNHARDT, kom som vikarierande järnvägsläkare till Storlien 1936 och bestämde sig för att "närmare studera de relativt fåtaliga skidskadeformerna statistiskt”. Under två säsonger registrerades 196 personer, huvudsakligen gäster på Högfjällshotellet, som skadat sig under åkning utför, på fjälltur eller i längdspår. Inget enda underbensbrott registrerades. Fotleds- och knäskador dominerade skadebilden.

1960-TALET, UTFÖRSÅKARBOOMEN Tillkomsten av utlösningsbindningar och den ökande utbyggnaden av skidliftarna förde allt fler till utförsanläggningarna och många skador till sjukhusen i skidlänen.

Utlösningsbindningarna visade sig svåra att ställa in och kunde inte hindra uppkomsten av mängden av underbensbrott, som framför allt drabbade barnen.

Underlaget i backarna trampades eller åktes upp av åkarna själva. Snön packades till pucklar där det var lätt att köra in skidspetsen och orsaka fall. De hårdare pjäxorna, med metallspännen, skyddade fotleden och försköt skadeenergin till underbenet. Vid fall framåt uppstod en ny frakturtyp då benet bröts över pjäxkanten i ett tvärbrott, ”boot top fracture”. vetenskaplig rapport att de ofta behövde reponeras och gipsas i spetsfotställning, för att inte fjädra tillbaka.

1970-TALET, UNDERBENBROTTENS ERA KENNETH LARSSON vid kirurgkliniken avhandlade (1983) läkning och komplikationer av 600 tibiaskaft-frakturer och jämförde de från skidåkning med de från trafik- och arbetsolyckor.

Skidfrakturernas lågenergibrott innehöll få öppna skador och läkte ungefär dubbelt så fort.

Trafik- och arbetsolyckorna orsakade av kraftigare direkt våld gav mer dislocerade och komminuta frakturer. Omfattande mjukdelsskador i trafik- och arbetsfrakturer illustrerades av hög andel öppna skador, 66 procent, jämfört med skidbenbrottens 2,5 procent.

1980-TALET, HÖGRE FART FÖRVÄRRADE SKADORNA Flera publikationer från kirurg- och ortopedklinikerna i Östersund beskrev hur antalet skador minskade men blev svårare. Högenergiskador uppstod i kollisioner och fall i hög hastighet, som de breda och släta, maskinpreparerade nedfarterna,

inbjöd till. Nya trender i slutet av decenniet, snowboard och telemark, försköt skadepanoramat mot övre extremiteten.

Åkning offpist, utanför de markerade nedfarterna har alltid varit lockande. Kollisioner med fr.a. träd har stått för de allvarligaste skadorna. Den på senare år populära free skiing i orörda fjällbranter, som även nås utanför liftområdena på stighudar under skidorna, har åtföljts av allt fler lavinolyckor.

Utvecklingen av skidskadorna från 1930-talet och framåt kan sammanfattas i en fortlöpande minskning av fotledsskadorna, en under 196070-talen övergående ökning av underbensbrotten och att knäskadorna under de sista trettio åren ligger på en cirka 25-30-procentig nivå.

KNÄSKADAN, SKIDÅKNINGENS KRUX konstaterade Bernhardt i sin rapport 1939. Han anade nog inte hur rätt han skulle få. Knäskadornas andel av skidskadorna har genom åren legat på en 20-30-procentig nivå. Om utlösningsbindningarna minskade risken för underbensbrott betydligt, så har de inte påverkat risken för att skada knäleden. Att kvinnor har större risk än män för att skada främre korsbandet, hänförs till några anatomiska skillnader. Kvinnor har större q-vinkel och trängre hålrum mellan condylerna med större risk att korbandet ”skärs av” vid traumat. Kvinnor har i förhållande till muskelmassan ett tunnare korsband än män och har dessutom långsammare neuromuskulär respons.

KneeBinding som löser hälen inåt, har funnits några år. Två undersökningar publicerade 2020 ger stöd för att KneeBinding kan minska risken för korsbandsskada.

FÖREBYGGANDE AV SKIDSKADOR Skaderisken på omkring två per tusen skiddagar i Åreområdet, har under de senaste tjugo åren legat relativt konstant. Hjälmar och handleds- och underarmsskydd har visats signifikant minska skaderisken. Den begränsade användningen av ryggskydd gör att skyddseffekten inte har kunnat värderas vetenskapligt.

Kollisioner i och utanför de markerade nedfarterna svarar för de allvarligaste skadorna. Oroande är tendensen under de sista 10-15 åren att kollisioner mellan åkare ökar, vilket understryker vikten av att följa åkreglerna. Den som kommer uppifrån har ansvaret! När du behöver vila, stanna där du syns, se uppåt innan du ger dig ut i pisten.

I en nyligen utgiven bok "Skidskador, utveckling och medicinhistoriska utblickar", beskrivs utvecklingen av skidskadorna utifrån flera vetenskapliga publikationer, de flesta från kirurgiska och ortopediska klinikerna vid Östersunds sjukhus.

Skadeutvecklingen relateras till förändringar i utrustning och olika typer av skidåkning. Skidsäkerhet och skadeomhändertagande beskrivs, liksom utvecklingen av den kirurgiska behandlingen.

Jan Sandegård

Pensionär Docent ortopedisk kirurgi Frågor om referenser eller boken sänds till jdsandegard@gmail.com

EPIPHYSENS PROGRAMPUNKTER

PROXIMAL HAMSTRINGSRUPTUR

På temat proximala hamstringsrupturer fick vi en Zoom-föreläsning av docent och överläkare Karl Eriksson, från Karolinska institutet/ Södersjukhuset. Carl Askling, med dr i idrottsmedicin och leg fysioterapeut, som skulle ha pratat om rehabiliteringen, fick tyvärr förhinder i sista stund. Dr Eriksson presenterade därför även Carl Asklings föreläsning.

Proximala hamstringrupturer har varit föremål för debatt de senaste åren. Tidigare har man framförallt behandlat skadan konservativt, och det har inte funnit några randomiserade studier som jämfört kirurgisk och icke-kirurgisk behandling.

Vi ser nu med spänning fram emot resultaten från den pågående PHACTstudien (The proximal hamstring avulsion clinical trial), som ska presenteras sommaren 2022. Det finns sedan tidigare kohort-studier som visat på bra resultat av kirurgisk behandling. Dr Eriksson delar delvis denna aktiva linje att kirurgi ibland är att föredra framför konservativ behandling, av tre anledningar. Det är ett relativt enkelt ingrepp (vid akuta skador), morbiditeten är låg och rehabtiden är kortare än vid icke-kirurgisk behandling.

Proximala hamstringsrupturer drabbar kvinnor och män i lika stor utsträckning. Medelålder vid skada är ca 40 år (25-65). Två grupper som är särskilt drabbade är elitaktiva i 25-30-årsåldern samt motionsaktiva i 40-60-årsåldern. Typiska skademekanismer inkluderar vattenskidåkning, kampsport, halkolycka och firmafest (när man ska gå ner i split som partytrick).

Dr Eriksson skiljer mellan akuta och kroniska rupturer (>6 v, ibland >2 år). Vid en akut skada ses ofta svullnad och hematom dorsalt på låret. Ibland kan en substansdefekt palperas proximalt. Vid kronisk skada kommer patienten med värk, ibland ischiaspåverkan, obehag vid sittande, svaghet och trötthet i låret samt en känsla av dålig kontroll mellan bäcken och knä. I status finner man ofta en diffus palpömhet i proximala hamstrings, en kuddkänsla vid muskelaktivering och svagare höftextension med rakt ben i bukläge. Rekommenderad utredning är slätröntgen och MR vid såväl akuta som kroniska skador. Vid kroniska skador kan dock MR vara svårtolkat pga ärrvävnad.

Indikationer för kirurgi vid akuta skador är tydlig funktionspåverkan, minst 2 av 3 senor skadade (semitendinosus/semimembranosus/biceps femoris), retraktion >2 cm hos en aktiv person. Helst bör man operera inom 2 veckor.

Dr Eriksson fortsätter med handfasta tips för den kirurgiska behandlingen. Han lägger upp patienten i modifierat böneläge (kudde under bålen vilket ger en lätt höftflexion samt kudde under underben för att få en lätt knäflexion). Vid akut skada gör han en incision i glutealvecket, vilket ger god tillgång och ett kosmetiskt tilltalande ärr. Om en större friläggning behövs (t.ex. vid kroniska skador) kan man förlänga hudsnittet lateralt i distal riktning, dock behöver man inte gå igenom fascian hela vägen. Akta n. cut fem post som passerar i området.

För bra åtkomst är det bra med gynhakar, eller i alla fall djupa Langenbeck, under gluteus maximus. Dr Eriksson tipsar om att öppna senskidan/djupa fascian medialt (n. cut fem post ligger lateralt). Här gäller det att vara beredd med sugen och evakuera hematom/serom. Fiska upp senstumpen (här är den en conjoint tendon, dvs senorna har ofta gått ihop i en klump vid fästet). Ibland vid kroniska skador går det inte att mobilisera senorna, och då kan man använda ett fritt graft (semi-T eller allograft). Palpera tuber ischi och kontrollera att tuber inte är trochanter minor ( “ligger oförskämt nära och det finns beskrivet att man har fäst hamstring hit av misstag”), det kontrolleras enkelt genom att rotera i höften. Fria senstumparna och fäst i tuber med två suturankare och skota hem senorna.

Vid akuta skador letar dr Eriksson inte efter n. ischiadicus, men det behöver man göra vid kroniska skador där anatomin inte är självklar och ischiasnerven kan vara fast mot senpaketet. Innan avslut är det viktigt att kontrollera att det inte finns någon diastas och att suturerna håller för att böja och sträcka i knät. Han avslutar med sutur i subcutis (inte nödvändigt att sluta fascian, då riskerar man att strypa n. cut fem post) och intrakutan hudsutur.

Postoperativt kräver kroniska skador en mer individuell rehab men samma principer som vid akuta skador. Postoperativ eller intraoperativ röntgen rekommenderas för att verifiera positioneringen av ankaren. Dr Eriksson rekommenderar trombosprofylax i 10-30 dagar, markeringsbelastning i 1-2 v, och därefter efter förmåga. Han använder som regel ingen ortos. Patienten får väsentligen rörelseträna fritt men ska undvika över 45 grader flexion i höften 3-4 v postoperativt och inga aktiva hamstringsövningar under de första 3 månaderna.

Risken för komplikationer är generellt sett låg, men inkluderar skada på n. cut fem post, vilket ger domningar dorsalt på låret. Infektion är ovanligt trots lokalisationen, sannolikt p.g.a. en rik vaskularisering i området. Risk för skada på n. ischiadicus föreligger framförallt vid kroniska skador. Det finns även risk för felaktig ankarpositionering (trochanter minor istället för tuber), kärlskador och re-ruptur.

Dr Eriksson går vidare med att presentera resultat från egen kohort, bestående av nitton patienter som opererats för proximal hamstringsruptur under mitten av 00-talet. Sjutton av dessa var akuta skador, och samtliga patienter utom en var nöjda med resultatet efter operation.

Föreläsningen avslutas med frågor från auditoriet, en bra diskussion och med förhoppningar om att PHACT ska ge oss ännu mer på fötterna kring vad bästa behandling är vid proximala hamstringsrupturer.

Per Kjærsgaard-Andersen

Ortopediveckans innehåll finns tillgängligt via Ortopediveckan PLAY. Alla kliniker som anmäldes och betalat för sina medarbetare har fått mejl med en länk till programmet.

SIMON ÖSTLING

Ortopedi och krigskirurgi i Gaza med Läkare utan gränser (MSF) Simon Östling, överläkare på ortopedkliniken i Östersund, berättade om sina erfarenheter som ortoped/krigskirurg med Läkare utan gränser i Gaza, våren 2018, på Al-Aqsa-sjukhuset.

Under minnesdagen 70 år sedan staten Israels bildande (15 maj 1948) planerades från den palestinska sidan fredliga fredagsdemonstrationer vid gränsen i Gaza, under namnet March of Return. Simon visar ett foto från gränsområdet, med – trots den fredliga ambitionen – brinnande, rykande bildäck, tårgasgranater, israeliska prickskyttar och stenslungande palestinska ungdomar. När demonstranterna kom för nära stängslet öppnade den israeliska gränsmilitären eld. Tillsammans med en fransk kärlkirurg och en tysk narkosläkare åtgärdade Simon, så gott det gick, de skador som de palestinska demonstranterna fick i samband med skottlossningarna.

Varje fredag, således, efter fredagsbönen, kom de, 20-35-åriga män med skottskador i nedre extremitet, med eller utan kärl- och nervskada, oftast med fraktur. Flertalet grafiska foton illustrerade detta. Varje fredag förmiddag skrevs samtliga patienter ut för att göra plats för nya.

Med begränsade resurser (3 op-salar, ett omläggningsrum och 150 bäddar) gällde det att man gjorde rätt från början. Strategin generellt var renskärning, debridering, X-fix och kompresser, sedan vidare till nästa patient. Och nästa. Och nästa. Ibland fick anhöriga springa ut och skaffa omläggningsmaterial. Ibland var acute shortening och benlängdsskillnad på upp till en decimeter en nödvändig lösning för att kunna få mjukdelstäckning. Amputation var inte kulturellt accepterat, och beslut om detta kunde fattas av Simon, men själva amputation fick utföras av palestinska läkare, för att inte riskera konflikt med Hamas.

AC fanns så klart inte – den 35-gradiga värmen i salarna fick man uthärda. Ramadan innebar dessutom en påtvingad fasta även för den utländska personalen. En ledig dag efter flera veckors hårt arbete? Nej, ledig fick man vara efter hemkomst!

Mitt i alltihop – någon dag innan den förväntade klimaxen 15 maj – invigde USA:s president Trump ambassaden som flyttats till Jerusalem, vilket upprörde demonstranterna. Sjukhuset överrumplades av horderna av skadade människor som följde av de förstärkta demonstrationerna och skottlossningarna. 600 skottskadade patienter anlände på 12 timmar! Då fick triagering ske på parkeringen utanför, och X-fix sättas i korridoren under ketalarrus. Läkarna sov i skift, och arbetet syntes oändligt.

Men trots svårigheterna var det en fantastisk upplevelse, avslutar Simon. Det blev mycket falafel. Och behövs det ortopeder vid krigskirurgi och vid naturkatastrofer? Ja!

VICTORIA WARKANDER

Victoria Warkander startade sin ortopediska karriär i Helsingborg, gjorde ST på Danderyd och är nu verksam i Stockholm. Hon har också arbetat en hel del internationellt – både för läkare utan gränser och under en traumarandning i Israel.

Under sin ST på Danderyd noterade dr Wakander att många av de kvinnliga nyblivna specialisterna, i mycket större utsträckning än männen, sa upp sig och slutade på kliniken. Varför var det så? Den frågeställningen blev grunden för dr Warkanders förbättringsarbete under ST:n.

Dr Warkander intervjuade nio kvinnliga specialister som gjort ST på Danderyd och sedan slutat strax efter att de blev färdiga. De svarade alla på samma frågebatteri, och även om anledningarna till att säga upp sig var olika framkommer det av svaren att det med överväldigande tydlighet är skillnad på bemötande och prioritering beroende på kön.

De allra flesta fortsatte att jobba som ortopeder, fast på andra ställen och på andra sätt, vilket tyder på att det inte är ortopedin som avskräcker utan arbetsmiljön. Några berättade också om mycket otrevliga övertramp. Dr Warkander poängterar att detta inte bara är en kvinnofråga – utan en ledarskapsfråga och en fråga om hur vi ska ha en kultur och en miljö där inte bara traditionellt stereotypa ortopeder trivs att jobba. Att vi som skrå inte kommit längre år 2021 får mig att skämmas över oss män, fäder makar och gubbar. Rekommenderar starkt alla manliga ortopeder som missade Victorias föreläsning att gå in och se den omgående – den finns tillgänglig online t.o.m. den sista december, på Ortopediveckan PLAY.

RÄDDA FEM FÖTTER

Karl Åke Jansson och Eva Zeisig pratar ihop sig inför programpunkten ”Diabetesfoten”.

”Rädda fem fötter” kommer från en aktivitet i verksamhetsområdets aktivitetsplan som jag skapade 2019 efter inspiration av ortoped Roland Ullmark, Visby. Vi på ortopeden utförde underbenamputationer, kanske för många, skulle vi kunna rädda någon fot på vägen genom att optimera det multidisciplinära omhändertagandet?

Som verksamhetschef för ortopedin i Visby blev jag kallad till ett möte av KARL ÅKE JANSSON, ordförande RPO, där ortopeder inom Region Stockholm Gotland som ville göra mer för våra patienter med diabetes samlades. Vi såg alla att epidemiologin talade för att vi som ortopeder skulle kunna vara en röst för att optimera omhändertagandet av diabetesfoten. En programpunkt på SOF 2020 i Östersund?

Nu kom en pandemi emellan men med uppmuntran från programansvariga för SOF-mötet 2021 genomförde vi programpunkt ”Diabetesfoten” under prime time onsdag efter lunch. Tack till mötesgeneralen ANDERS ARNEVÅNG och alla som var med och organiserade mötet!

Första programpunkten var Karl Åke Janssons presentation som på ett enkelt sätt beskrev dagsläget kring diabetes typ 2. Diabetes ökar i världen, och även i Sverige. Visste du att en av tre svenska män i övre medelåldern har prediabetes? Är det på grund av våra förändrade levnadsvanor med bland annat otillräcklig fysisk aktivitet? Läs vidare i faktarutan här intill.

Nästa programpunkt var en genomgång om vad som skiljer diabetesfoten från andra fötter. Alla komplikationer från hud till skelett sammanfattades under en halvtimme. DAVID HELLSTEN, ortoped från Umeå, gjorde det galant genom att hålla tiden, men framför allt genom historiska och kulturella utvikningar som gör att ingen kommer att glömma att ALVAR ALTOS Savoyvas är formgiven efter dibetesfotsåret. Eller namngivaren till diabetsosteopatin – charcotfoten, JEAN MARTIN CHARCOTS, liv och leverne på 1800-talet.

Min egen insats var att försöka sammanfatta vad varje ortoped bör känna till. PONSARA var den bästa minnesregel som kom upp, något att koppla till alla varningsflaggor och hänsynstagande vid bedömning av en patient med diabetes och fotsår, se faktaruta på motstående sida.

Som sista punkt i programmet presenterades tre fall för att illustrera vikten av det multidiscliplinära och multiprofessionella samarbete som krävs runt en patient med diabetes och fotsår. Auditoriet hade möjlighet att via röstning föreslå vem som skulle kliva fram; ortopedingenjör, endokrinolog, infektionsläkare, kärlkirurg eller ortoped. Samtliga, samt även andra kompetenser, kunde bidra under patienten resa från första tecken på diabetsfotsår till att problemet var löst. Med på länk från Göteborg fanns ULLA HELLSTRAND TANG, ortopedingenjör, som avslutade med ett take-home message, se faktaruta på motstående sida.

Det var en ny erfarenhet att moderera ett hybridmöte, ett digifysiskt möte. I direktsändning. Tack till IT-tekniker. Tack till alla som deltog. Mitt största tack till min co-moderator CHRISTIAN BUTTAZZONI, ortoped i Östersund!

Eva Zeisig

Moderator ”Rädda fem fötter” Överläkare, Med dr Sårcentrum, Södersjukhuset Tidigare verksamhetschef ortopedi Visby lasarett

Finns det ett globalt hot att utmana? Andelen diabetiker i världen och Sverige ökar. I Sverige har ca 500 000 diabetes och över 80% av dem har Typ 2. För att ta ett regionalt exempel så har andelen diabetiker i Stockholm ökat med över 50% på 5 år!

Vad beror ökningen på? Jag tror de flesta har svaret själv. Levnadsvanor i form av låg fysisk aktivitet, hög vikt och ohälsosamt födointag är kanske det vi tänker på och som utgör de viktigaste faktorerna för dessa riskfaktorer och som går det att göra något åt. Inspirera och låt dig inspireras till att gå ner 5% av kroppsvikten, ät hälsosammare och ta minst en 30 min promenad om dagen!*

Finns det ett mörkertal? Ja en av tre har prediabetes. Är det verkligen så? En studie av diabetikerna i åldrarna 53–78 år visade att en tredjedel var omedvetna om sitt tillstånd. Det finns ett test att göra på diabetikerföreningens hemsida.

Finns det ett lokalt hot? Alla får sår på fötterna vilket för icke-diabetiker är ett litet problem men för diabetiker kan vara svårare. Rådet är att skapa tillit och patientinvolvering så att patienten tillsammans med alla aktörer kan vara primus motor i ett gott omhändertagande med kompetenser i alla led.

Kan vi göra bättre? Ja vi kan ständigt förbättra oss. Ett gott exempel på det hittade jag i öppna jämförelser. Blekinge hade på några år förbättrat omhändertagande av underbensamputerade och förkortat ledtider dramatiskt, sannolikt även därmed utfallet.

*WHO:S REKOMMENDATIONER 2020 FÖR VUXNA

Adults should do at least 150–300 minutes of moderate-intensity aerobic physical activity; or at least 75–150 minutes of vigorous-intensity aerobic physical activity; or an equivalent combination of moderate- and vigorous-intensity activity throughout the week, for substantial health benefits. https://www.who.int/publications/i/

item/9789240015128Karl Åke Jansson Överläkare Rekonstruktiv Ortopedi Karolinska Universitetssjukhuset Ordförande Regionalt Programområde Rörelseorganenss sjukdomar Region Stockholm Gotland

Bild 1 Ortopedteknisk behandling

1. En ”låsbar” knähög ankel-fotortos med inlägg eller gipsbehandling, bild 1. Om personen har ischemi och infektion eller av annan anledning inte kan använda ortos/gips 24 timmar/dygn, rekommenderas avtagbar knähög ankel-fotortos med inlägg. Försörj kontralaterala sidan så att personen skyddar foten och ej haltar.

2. Personer som inte kan behandlas enligt 1, överväg att använda en avtagbar ankel-hög ortos med inlägg användas, se bild 2.

Instruera personer med plantara sår att inte använda skor som sårbehandling.

3. För fotsår som finns på andra ställen än fotsulan, rekommenderas avtagbar ankel-fotortos med inlägg, anpassade skodon, inlägg eller andra tåortoser.

4. För behandling av hälsår rekommenderas en ankel-fotortos som effektivt minskar trycket över såret.

Ortopedisk behandling

När konservativ behandling inte varit framgångsrik: • Vid neuropatiska fotsår lokaliserat till metatarsalhuvuden, överväg förlängning av Akillessenan, resektion av metatarsalhuvuden, artroplastik • Vid sår på hammartår, överväg tåflexor tenotomi

Personer med läkt fotsår ska få information om att: • Använda anpassade skor med inlägg. Plantar tryckmätning rekommenderas för att visa att hjälpmedlen minskar plantara trycket till acceptabla nivåer.

Bild 2

REFERENS: 1. International Working Group on the Diabetic Foot. IWGDF Guidelines 2019 Available from: https:// iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2020/11/Bus_et_al-2020-IWGDF-offloading-guideline.pdf Roy Tranberg

Överortopedingenjör Ortopedens Forskningsenhet Sahlgrenska Ulla Hellstrand Tang

Överortopedingenjör Ortopedteknik, Sahlgrenska

PONSARA

P Plantarabcess. Djup infektion som kräver operativ åtgärd ”innan solen går ner”. O Osteopati (och Osteit). Osteopatin kräver akut behandling. N Neuropati. Utan känsel kan enda symtomet på komplikation vara påverkat AT. S Sutur. Undvikes. ”Lucker” adaptation riskerar att bli primärsutur när sårkanterna sväller.

A Angiopati och arteriskleros. Båda ses hos diabetiker.

R Regional anestesi. Lilla kirurgin kräver inte alltid anestesi.

A Artärförsörjning. Var rädd om den arteriella cirkulation som finns! (Undvik lokalbedövning).

OSTRIX

Anna Tholson och SOF:s utbildningsanvariga Anne Garland i samspråk.

Välbesökt studierektorsmöte med Ostrixs utökade program

Vi bor i ett stort land med långa avstånd från sjukhus till sjukhus och Ostrixs vision är vi studierektorer ska få en känsla av att vi är närmare varandra än det geografiska avståndet faktiskt är. Ambitionen att vi ska öka vårt samarbete över landet och dra nytta av varandras kunskaper och erfarenheter samt inspirera ledde fram till ett utökat Ostrixmöte i samband med SOF 2021.

Vårt årliga möte på tisdagen behölls. Stolta kunde vi då presentera den nya uppdaterade hemsidan, där tanken är att alla som är involverade i en ST-läkares utbildning kan hitta den information hen behöver. Dessutom kunde vi meddela att den rykande färska reviderade Handboken Ortopedi snart blir klar och att det är en produkt av samarbete, där vi i styrelsen i Ostrix glädjande fått möjlighet att vara med och påverka. Ämnet corona kunde så klart inte ignoreras och en stor farhåga var att vårdköerna nu kommer att vara ännu mer prioriterad än förut och att ST-utbildningen då kommer i andra hand. Detta med bland annat kompetensfördröjning och sämre löneutveckling som följd. överläkare inom Ortopedi och ST-studierektor på Danderyds sjukhus samt nyligen aktuell i just Ortopedisk Magasin med en artikel om den nya strukturen för ST-utbildningen där, var först ut i sändning.

Tor pratade bland annat om hästar, fast inte vilka som helst.

– Parhästsystemet tycker vi fungerar mycket bra. Ibland får vi inte till det mer än en vecka i stöten, men det är ändå mycket värdefullt, sa han.

Det Tor syftade till var hur de, i deras schema, lägger en ST-läkare och en specialist som parhästar hela veckan, på mottagning och på operation. De går alltså ”bredvid” varandra. Kliniken har på detta sätt också väckt specialisternas intresse för undervisning i tillägg till de fördelar det har för ST-läkaren.

– Atmosfären är viktig, fortsätter Tor, det måste vara ett bra utbildningsklimat på kliniken.

Fulladdade med inspiration om hur strukturen på en ST-utbildning kan utvecklas i positiv riktning, tog sedan Kristine Hagelsteen över sändningen. Som kirurg och numera överläkare inom barn- och ungdomskirurgi på SUS och disputerad inom kirurgisk utbildning har hon intresserat sig för hur viktigt det är att man har vissa egenskaper som kirurg. Eller från det andra hållet, vad man inte ska ha för egenskaper. – Det gäller att upptäcka olämpliga kirurger i tid och våga avbryta anställningar eller noga lägga upp planer för hur man kan stötta den blivande kirurgen, säger Kristine.

Elva problemområden har identifierats i hennes forskning och under dessa 40 varningstecken, se Kristine Hagelsteens egen sammanfattning på sidan 14.

– Ibland har man kanske sett varningstecken, men har ofta bortförklaringar och ingen vill vara den som håller i yxan, säger Kristine och fortsätter med att visa en bild med många tips på ”Quick fixes”. Alltså hur vi på kliniker runt om i landet kan med ett bättre strukturerat anställningsförfarande av ST-läkare undvika att anställa personer som kommer att ha svårigheter med att bli kirurger och med det höja patientsäkerheten.

Vi ser fram emot ett välbesökt möte även om ett år i Malmö och framför allt att vi detta kommande år tillsammans kan hjälpas åt att förbättra ST-utbildningen ytterligare.

Anna Tholson

AXELPROTESER

Carl Ekeholm, Hanna Björnsson Hallgren och Lars Adolfsson.

Kritisk granskning av trender, registerdata och indikationer i regi av Svenska axel och armbågssällskapet

Under SSAS:s symposium i två delar fick åhörarna en grundlig genomgång av axelprotesens roll vid behandling av artros och proximal humerusfraktur.

Moderator LARS ADOLFSSON inledde med att berätta att antalet proteser har ökat sjufaldigt de senaste 20 åren och frågade vad som motiverar denna ökning?

I protesregistret kan utläsas att implantatöverlevnaden är bra med >90% efter 10 år och att resultaten har förbättrats de senaste 10 åren. Dock är 25% av patienterna inte nöjda efter sin operation vilket manar till eftertanke. Väljer vi rätt metod till rätt patient?

Tydliga trender är att helproteser ersatt halvproteser och att omvända proteser blir allt vanligare. Tidigare var indikationen för omvänd axelprotes huvudsakligen kuffartropati och revision men har utvidgats till bl.a. asymmetriska glenoider och frakturer.

En pedagogisk biomekanikföreläsning levererades av CARL EKHOLM där han förklarade hur omvända proteser fungerar genom att rörelsecentrum medialiseras och därmed underlättar för deltoideus att lyfta armen samtidigt som en inneboende stabilitet skapas mellan glenosfär och den nya ledpannan förankrad i humerus. Till skillnad från den anatomiska protesen där rotatorkuffen är avgörande för stabilitet och rörlighet. Det poängterades av ANDERS EKELUND på länk från Tyskland att den omvända protesen möjliggjort behandling av svårlösta problem såsom kuffartropati men att andra problem kan skapas som t ex. akromionfraktur. En utmaning för axelproteskirurger är asymmetriska glenoider, där orsaken oftast är okänd men en obalans i kuffen kan spela roll. Detta kan numera hanteras med bengraft eller kilformade glenoider men resultat saknas ännu.

BJÖRN SALOMONSSON bekräftade från Axelprotesregistret ökningen av omvända proteser men beskrev att anatomiska proteser ger det bästa resultatet och att stam- eller metafysförankring inte verkar spela någon roll, vilket underströks i Bakir Kadums föreläsning. Björn poängterade även att det ofta tar många år innan registerresultaten kan värderas.

Hedersgästen BO S OLSEN från Köpenhamn berättade om trenderna i Danmark och även där har omvända axelprotesen vunnit mark i relation till anatomisk totalprotes vid artros och hemiprotes vid fraktur. Han berättade även att man i Danmark centraliserat revisionskirurgin till tre sjukhus för att öka kvaliteten.

I del två av symposiet var fokus proximala humerusfrakturer där moderator HANNA BJÖRNSSON HALLGREN föreläste att majoriteten av dessa frakturer drabbar äldre kvinnor och att standardbehandlingen är icke-operativ vilket stöds av studier där skillnader mellan opererade och icke-opererade inte setts på gruppnivå. Svårigheten är dock är att identifiera patienter som behöver kirurgi och i denna beslutsprocess bör alla faktorer såsom frakturtyp, patientstatus och aktivitetsnivå före skadan samt patientens förväntningar sammanvägas. Registerdata gällande frakturbehandling visar en tydlig trend med flera omvända frakturproteser i stället för hemiproteser vilket ses inte bara i det svenska registret utan även i de nordiska grannländerna. En svensk randomiserad studie stöder denna trend resultatmässigt, men observandum är dock att materialet huvudsakligen är äldre kvinnor och om resultaten även gäller för män är oklart.

Symposiet avrundades med falldiskussioner där för och nackdelar med olika protestyper framfördes. Det sades även att det är önskvärt att vara två operatörer vid protesoperationer för att överföra kunskap och effektivisera operationen så mycket som möjligt.

Lars Adolfsson

Professor Linköping ortopedklinik

SVENSKA FOTKIRURGISKA SÄLLSKAPET:

FRAKTURER I BAKFOTEN, CHOPARTS LED OCH LISFRANCS

Det var ett annorlunda år med SOF via Zoom, men fördelen var att alla fotkirurgerna kunde delta i seminariet som anordnats av Svenska fotkirurgiska sällskapet. Vi i Uppsala bullade upp med sushi, tårta och popcorn och gjorde oss redo för det senaste inom fotens frakturer.

AKUTA TALUSSKADOR – DEN SVÅRA FRAKTUREN – TALUSPSEUDARTROSER

Johan Flintland, Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Talus är ett ”nyckelben” som kopplar ihop mellanfot och bakfoten. Med 60% broskbeklädd yta har talus en begränsad kärlförsöljningen, vilket leder till den höga risken för osteonekros och non-union vid frakturer.

Hawkins klassifikation över frakturer i collum tali används än (figur 1 på motstående sida), även om mer moderna klassifikationer som t ex Marti-Weber även har ett värde.

Talusfrakturer är oftast högenergiskador och 20% är öppna. Frakturer i talus är sällsynta, i Göteborg har de hälften så många talusfrakturer som calcaneusfrakturer på ett år. Flera studier har konfirmerat den dålig prognosen och även med mer moderna operationsmetoder rapporteras 44% subtalusartros. Prognosen är sämre ju mer dislocerad frakturen är.

Behanlingen är kirurgisk. Dislokationer ska reponeras akut och gipsas, medan den definitiva operationen kan vänta tills mjukdelarna svullnat av. Prognosen är inte sämre för att man väntar 8-15 dagar med kirurgin, bara dislokationen har hävts. Kan frakturen inte reponeras slutet akut kan man behöva göra en öppen reposition. Helt odislocerade frakturer kan lämnas, men det är bättre att skruva frakturen, eftersom tidig mobilisering är viktig. Öppna fraktur har inte sämre prognos än slutna. Standardoperationen är dubbla snitt för att kontrollera rotationen i talus och fixation med 4,5 kanylerade skruvar. Postoperativ regim: standard är att patienten tillåts stegmarkera 6 veckor vid enklare frakturer. Vid mer komplicerade frakturer avlastar patienten helt 3 veckor, sedan får de stegmarkera. Avtagbart gips används för tidig rörelseträning. Patienten tillåts belasta efter 9-10 veckor.

Collum tali osteotomier kan göras i ett senare skede vid malunion, vanligen har foten gått i varus.

Avaskulär nekros är en ökänd komplikation och beror på grad av dislokation, skadeenergi, nivå samt om det finns en stabil intern fixation. Utredning kan göras med slätröntgen, CT, MR och Spect-CT. Hawkins tecken: röntgen tas 6-9 veckor postoperativt och en uppklarning under ledytan är ett positivt tecken på cirkulation på slätröntgen. Någon bra behandling för avaskulär nekros finns egentligen inte. Avlastning i 6-9 månader, bisfofonater och ESWL är några saker som prövas. Nya studier visar att stemceller från crista verkar ha effekt. Det har också publicerats enstaka fall om vaskulariserat graft från cuboideum eller tibia.

SKADOR I MELLANFOTEN

Michael Möller, Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Chopartsledsskador: Skadan är inte alltid uppenbar, patienten har en lätt svullen fot utan tydliga felställningar. Akuta luxationer med frakturer syns oftast, men använd CT för kartläggning. Enbart luxationer kan vara svåra att diagnostisera och även här ska det göras en CT. Mål vid behandling av skador i Choparts led är: stabilitet, ledkongruens och korrekt längd.

Skador i Choparts led syns vid våldsamma kombinationer av axiellt våld och vridvåld, eventuellt med fastsatt fot, t ex med motorcyklar. Det kan vara klämskador och ibland krosskador. En klassisk skada är en kombination av frakturer och dislokationer i lederna. Lindrigare våld kan ge avulsioner på naviculare och cuboideum. Skador i Choparts led finns ofta i kombination med andra skador, t ex med Lisfrancs led, calcaneusfrakturer, mm. Ofta finns svåra mjukdelsskador vid svåra skelettskador. Stift kan användas om mjukdelsskadorna inte tillåter att man öppnar.

Lisfrancsledsskador: Isolerad skada med tydlig dislokation är enkelt att diagnosticera, andra Lisfrancledsskador kan vara svårt att diagnosticera och behandla rätt.

Lisfranc typbehandling: invänta att foten sväller av, 8-15 dagar, sedan platt-fixation över TMT-led 1 samt TMT-led 2+3, eventuellt stift över TMT-led 4-5. Grav felställning kan ev behövas stiftfixeras akut. Primär artrodes kan göras i TMT 1-2-3 där man vill inte ta tillbaka patienten för att ta ut osteosyntesmaterial, t ex vid neuropati, övervikt, njursvikt eller psykisk sjukdom.

Isolerad navicularefraktur: ORIF på naviculare räcker ibland för att få till ledkongruensen. Överbroande platta kan ibland behövas. Luxationsfrakturer vid klämskada kan vara svårbehandlade, mjukdelsskadan avgör förloppet.

Isolerade cuboideumfrakturer: ovanliga, sällan isolerade. Ses vid ”nötknäpparskada”. Isolerade enkla frakturer kan skruvfixeras medan isolerade komplexa frakturer kan behöva överbroande platta.

Enbart ledbandsskador i mellanfoten: behandlas med reponering och gips.

Postoperativ regim för skador i mellanfoten generellt: 0-6 v avlasta, 6-9 stemarkera, 9-12 ökande belastning. Operationer görs mer och mer i blodigt fält med adrenalinlösning, eftersom de ofta tar längre tid än 2 timmar.

”Take-home message” för talusfrakturer:

• Talusfrakturer är en allvarlig skada • Dislocerade frakturer reponeras akut! • ORIF på kontorstid av van operatör • Varsam mjukdelshantering • Nogrann uppföljning och var beredd på att hantera komplikationer. Ta hjälp av plastikkirurger vid behov.

REFERENS

Chopart fractures. Klaue K. Injury. 2004 Sep;35 Suppl 2:SB64-70. doi: 10.1016/j.injury.2004.07.013.

Figur 1: Diagrammatic representation of Hawkins classification of talar neck fractures. A: Nondisplaced; B: Displaced with associated subtalar joint subluxation; C: Talar body dislocated from the ankle mortise; D: Talonavicular joint subluxated also. (From Hansen ST, Swiontkowski MF. Orthopaedic Trauma Protocols. New York, NY: Raven; 1993:340.)

Diagrammatic representation of Hawkins classification of talar neck fractures. A: Nondisplaced; B: Displaced with associated subtalar joint subluxation; C: Talar body dislocated from the ankle mortise; D: Talonavicular joint subluxated also. (From Hansen ST, Swiontkowski MF. Orthopaedic Trauma Protocols. New York, NY: Raven; 1993:340.)

Xtend®Foot Feet on any ground

Vi tog utvecklingen ett steg längre

17° rörlighet i sidled – jämförbart med en mänsklig fot. Unik materialkonstruktion Unik materialkonstruktion för utmärkt energiåtergivför utmärkt energiåtergivning, styrka och rörlighet. Garanterad i söt-, pool- Garanterad i söt-, pool- och saltvatten.

FORTSÄTTNING; SVENSKT FOTKIRURGISKT SÄLLSKAPS PROGRAMPUNKTER

Tårta lagom till Fotkirurgiska sällskapets session.

CALCANEUSFRAKTURER

Ingemar Allvin, Universitetssjukhuset i Örebro

Inför operationen bör ortopeden studera röntgenbilderna. På laterala bilden mäts Böhlervinkeln, (20-40 grader normalt), samt Gissanes vinkel (120-145 grader normalt) Fig 3.

Ibedömningen ska man fråga sig: Är det en intraartikulär fraktur med inkongruens subtalärt eller i calcaneo-cuboidala leden? Finns malalignement (vanligen varus)? Böhlervinkeln (ökad eller omvänd)? Gissanes vinkel minskad (mindre än 100 gr)? Calcaneusfrakturen är en klyvfraktur med en kompressionskomponent, en sprängfraktur där laterala väggen pressas ut, men kan också vara en slitfraktur då achillesseneinfästningen lossar (s k tungfraktur, ”tongue fracture”). Frakturindelningen görs normalt enligt Sanders, baserat på hur många fragment ledytan har delats i.

Behandlingsalternativ vid calcaneusfratkurer är: avlastning och gips, perkutan repostition och stift, öppen rep och plattfixation eller externfixation. Svårt område för ORIF, då det inte finns så mycket mjukdelar på lateralsidan.

Riskfaktorer vid kirurgi: Är det fel patient? Hög ålder, diabetes, kärlsjuka, immunosuppression, rökare, missbruk. Är det fel ”timing”? Operera ej akut, förutom ”tongue” frakturer. Vänta tills huden går att skrynkla, låt det gå 3-15 dagar med högläge. Är det fel hud? Sår eller blåsor, cortison, kontaminerad. Är det fel snitt? Snittet ska vara långt ned och långt bak. Är det fel teknik? Snittet ska läggas rakt ned utan dissektion, lossa alla mjukdelar från benet ”en bloc”. Använd extrem försiktighet med huden, inga klohakar utan använd polstrade stag. Är det fel operatör? Det är inte lämpligt med någon som är otålig, oförsiktig eller oerfaren. Operationerna bör centraliseras.

Vilka ska opereras? Beror på frakturens anatomi: inkongruens, lateral dislokation av ledytan, malalignement. med dislokation av bakre delen, uträtad Böhlervinkel. En bra liknelse är ”Taket har gått sönder, ytterväggen har slagits ut och huset är skevt. Öppna väggen, laga taket inifrån, sätt tillbaka väggen, rikta upp huset och sätt plåt”. Bengraft behövs sällan. Primär subtalusartrodes är svårt och används sällan.

CALCANEUSFRAKTURER MED EXTERNFIXATION

Fredrik Svensson, Malmö universitetssjukhus

Ca 75% av calcaneusfrakturerna är intraartikulära och de kan vara svåra att reponera. Sårkomplikationer är vanliga vid kirurgi och upp till 30% har postoperativa infektioner.

Det är också en risk för suralisnervskador, även om de är mindre vanliga. Graden i Sanders klassifikation är relaterad till graden av komplikationer, både infektioner och artros.

Suralisnervskador ses också vid öppen kirurgi, även om de är mindre vanliga. Sanders klassifikation är relaterad till graden av komplikationer, både infektioner och artros.

Bland operationsmetoderna finns ORIF med ”extended lateral approach”, perkutan reduktion med skruvfixation, sinus tarsi-snitt och sinus tarsi artroskopi, samt externfixation. Det är ovanligt med primär artrodes.

I Malmö pågår en klinisk studie av externfixation av calcaneusfrakturer som operationsmetod.

Nackdelar med externfixation: 1. Metoden ger en sämre reposition. 2. Det är viktigt med bra compliance med anledning av pinnvård. 3. Det är ett sämre vetenskapligt stöd för denna metod.

Fördelar med externfixation: 1. Färre komplikationer. 2. Större tidsfönster för operationen (helst tidig operation). 3. Riskfaktorer såsom diabetes och rökning har mindre betydelse. 4. Metoden tillåter tidig mobilisering.

Operationsteknik: Börja med en sluten reposition, sätt en Steinmanpinne i tuber för att få alignment. Minisnitt i sinus tarsi, reponera bakre ledytan. För upp Steinmannpinnen i talus, applicera Orthofix. Postoperativ regim är 12 veckors fixation: 4 v avlasta 4 v stegmarkera 4 v belasta. Efter 12 veckor tas externfixationen bort på mottagningen. Det är mycket viktigt med pinnvård! Patienten ska ha tidig sjukgymnastik.

Case courtesy of Assoc Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 9979

Case courtesy of Assoc Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 9979Figur 3b: Case courtesy of Assoc Figur 3a: Case courtesy of Dr Benoudina Samir, Radiopaedia.org, rID: Case courtesy of Dr Benoudina Samir, Radiopaedia.org, rID: 40056 Prof Frank Gaillard, Radiopaedia. 40056. org, rID: 9979

Anna Sprinchorn

Specialist ortopedi, fotkirurgi Bitr överläkare Akademiska sjukhuset Case courtesy of Dr Benoudina Samir, Radiopaedia.org, rID: 40056 Uppsala

NERVTRANSFERERING VID HÖG ULNARISNERVSKADA

Den övre extremiteten är en utsatt del av kroppen och till de mer allvarliga tillstånden som den kan drabbas av, hör nervskador. Omfattande skador på ulnarisnerven leder som regel till klohandställning och nedsatt finmotorik med påtagliga svårigheter för den drabbade handen att greppa och nypa. För den drabbade kan det ha långtgående konsekvenser för såväl yrkeslivet som socialt.

Skademekanismerna är många, alltifrån tryck- och krosskador till penetrerande och skärande våld. Men det kan också röra sig om ett obehandlat nerventrapment som leder till en axonal nervskada. Den bakomliggande uppkomstmekanismen och nervskadans omfattning inverkar i allra högsta grad på både prognosen och valet av behandlingsmetod.

Det finns flera olika klassifikationssystem som syftar till att beskriva graden av nervpåverkan. Den kanske mest använda klassifikationen inom litteraturen är SUNDERLANDS, medan vi i vår kliniska vardag tenderar att resonera i de något bredare kategorierna som beskrevs av SEDDON.

Det är mot bakgrund av ulnarisnervens oerhörda betydelse för en god handfunktion som olika behandlingsstrategier har utvecklats för att återställa förlorad handfunktion. Utvecklingen tog ordentlig fart först på 1940-talet då PAUL W BRAND började utveckla kirurgiska metoder för att kompensera för ulnarisnervpareser orsakade av lepra, men teknikerna kunde tillämpas på uttalade ulnarisnervskador av olika orsaker. Flera andra har lagt till och modifierat dessa strategier genom åren. Kort sagt bestod de kirurgiska åtgärderna av en kombination av passiva åtgärder (som kapsulodeser, tenodeser och ev artrodeser) och dynamiska åtgärder i form av diverse sentransfereringar.

Men dessa metoder har trots sina styrkor även sina begränsningar. T ex är det ju sällan så att den transfererade muskeln har exakt samma glidamplitud som den muskelfunktion som ska kompenseras. Även skillnader i dragriktningar utgör ett problem som måste hanteras. Vidare stör varje muskel-/sentransferering i någon mån den finstämda balans som är beroende av alla musklers inbördes samspel med varandra. Och om skadan dessutom skulle drabba t ex medianusnerven, som inte ligger långt ifrån ulnarisnerven på överarmsnivå, ja då har man helt plötsligt ett mycket mer begränsat urval av möjliga ”donatorer” att använda för sentransfereringar. En metod som kan kringgå flera av utmaningarna med sentransferingar vid höga ulnarisnervskador, är nervtransferering. Metoden nämns även i artikeln av ERIKA NYMAN och professor LARS DAHLIN i Ortopediskt magasin (nr 1, 2020, ”Den oberäkneliga ulnarisnerven”) som ett behandlingsalternativ vid mer omfattande ulnarisnervpåverkan orsakad av nerventrapment. Metoden bygger på att n. interosseus anterior (AIN) delas strax efter sitt inträde i m. pronator quadratus för att anslutas end-to-side i den motoriska delen av n. ulnaris en knapp decimeter proximalt om handleden. De axon som nu kommer växa in i ulnarisnerven från AIN kommer nå handens intrinsicmuskler långt tidigare än de axon som måste regenerera hela vägen ut från en proximal ulnarisnervskada. På så vis kan muskelatrofier i handen förhindras och intrinsicmuskulaturen reinnerveras under tiden som den proximala ulnarisnerv- skadan läker och axonen hittar tillbaka till handen.

Både vår egen och andras erfarenhet av det här ingreppet visar på en tydligt Det är mot bakgrund av ulnarisnervens oerhörda betydelse för en god handfunktion som olika behandlingsstrategier förbättrad intrinsicfunktion redan inom har utvecklats för att återställa förlorad handfunktion. Utvecklingen tog ordentlig fart först på 1940-talet då Paul W Brand började utveckla kirurgiska metoder för att kompensera för ulnarisnervpareser orsakade av lepra, men teknikerna kunde tillämpas på uttalade ulnarisnervskador av olika orsaker. Flera andra har lagt till och modifierat dessa strategier genom åren. Kort sagt bestod de kirurgiska åtgärderna av en kombination av passiva åtgärder (som kapsulodeser, tenodeser och ev artrodeser) och dynamiska åtgärder i form av diverse sentransfereringar. 3-6 månader efter åtgärden. Där dessa skador tidigare orsakade betydande och ofta permanenta handikapp, kan patienterna nu på ett mycket tillfredsställande sätt behandlas tidigt med en nervtransferering utan någon ytterligare nämnMen dessa metoder har trots sina styrkor även sina begränsningar. T ex är det ju sällan så att den transfererade värd funktionsförlust. muskeln har exakt samma glidamplitud som den muskelfunktion som ska kompenseras. Även skillnader i dragriktningar utgör ett problem som måste hanteras. Vidare stör varje muskel-/sentransferering i någon mån den finstämda balans som är beroende av alla musklers inbördes samspel med varandra. Och om skadan dessutom skulle drabba t ex medianusnerven, som inte ligger lång ifrån ulnarisnerven på överarmsnivå, ja då har man helt plötsligt ett mycket mer begränsat urval av möjliga ”donatorer” att använda för sentransfereringar. Mohammad Asif Aslam Bitr. överläkare Sektionschef handkirurgi VO ortopedi och handkirurgi Akademiska sjukhuset Uppsala

TRAUMA

Östersunds ortopedklinik behandlar mycket trauma. Inte helt oväntat innehöll många delar av programmet också olika aspekter på det. För att bredda perspektivet hade två amerikanska förläsare bjudits in, Lisa Cannada och David Ring. Båda är mycket erfarna traumatologer med en ohyggligt lång lista av publikationer i sina CV:n. På grund av rådande läge deltog båda på länk. För Lisa Cannadas del innebar det att hon hade sin första session 02.15 lokal tid, sin andra 04.15 och så vidare för att sedan ha klinik samma dag.

Variationen i ämnen var stor med både högenergi (mangled extremity och multitrauma) och lågenergi (behandling av distala radiusfrakturer hos äldre). Den avslutande dagen fanns dessutom en session med ett lite vidgat perspektiv – ”Wisdoms and Highlights in Trauma”. Vad kan då alla få med sig från de här sessionerna?

Få i Sverige har någon extensiv erfarenhet av stortrauma och när de dyker upp betonade både LOTTA THUR från KS och Lisa Cannada vikten av teamarbete och också vikten av att för patientens del dokumentera svåra skador med bilder, särskilt där man riskerar en amputation. En intressant synpunkt från Lisa var att alltid ha en tvåläkarbedömning vid amputationer som rutin. I SOTS symposium användes huvudsakligen patientfall för att diskutera runt multitraumaomhändertagande. En välkommen paneldeltagare där var FREDRIK LINDER, traumakirurg från Akademiska Uppsala, som verkligen vidgade diskussionen. Externfixation på bäcken utnämndes till ett ”historiskt implantat” av PETER STRÖM, Akademiska. Det tillför mycket sällan något som gördel och traktion inte redan kan åstadkomma och smetiga sår vid pinnar kan vara ett betydande problem vid definitivbehandling.

Sedan i våras finns ett nytt nationellt vårdprogram om distala radiusfrakturer där det ganska tydligt görs en differentiering avseende patienternas funktions-

Anders Enocson, Anna Ekman, Olle Wolf och Johan Scheer.

nivå, mer än ålder när det gäller val av behandling. MARCUS ENQUIST från Jönköping redogjorde för det och fastslog att alla ortopeder i Sverige som behandlar dessa borde läsa åtminstone kapitel 7 och 8. Jag tror att ordet ”obligatoriskt” användes. Då gränsdragningen mellan aktiv och lågaktiv är svår fördjupades den diskussionen både med föredrag av MAGNUS TÄGIL,, Lund och David Ring samt av en fruktbar falldiskussion mellan alla paneldeltagare.

Nästan alla ortopeder i Sverige behandlar collum femorisfrakturer. Ibland dyker yngre individer upp med dessa skador där vi helst vill undvika totalartroplastik. Olika aspekter på den behandlingen togs upp i en alldeles egen session. SEBASTIAN STRØM RÖNNQVIST redogjorde för HFU60-studien från Malmö i samarbete med tre kliniker i Danmark. Man tittar prospektivt på 18-59-åringar med höftfrakturer. Det visar sig att de avviker ganska påtagligt från normalbefolkningen. Förutom att – som redan är känt – det finns en överrepresentation av alkohol och drogmissbruk – så var bara en tredjedel friska (ASA I). Av högenergiskadorna hade bara 16% av männen en normal DEXA.

Hur bråttom är det då om en ”ung” person kommer in med en dislocerad collumfraktur? Lisa Cannada redogjorde för sin tolkning av de retrospektiva studier som finns och konkluderade att man nog inte måste göra sin reposition klockan tre på natten, men att inom 12-24 timmar verkar vara bra. Tyvärr är frekvensen av AVN ändå runt 20%. Kvaliteten på repositionen är (förutom initial dislokation) den allra viktigaste faktorn när det gäller risken för AVN, ytterligare ett argument mot ”mitt-i natten-operationer”.

Operationskrävande armbågsskador är förhållandevis ovanliga. Det gör dels att beslutsfattandet kan upplevas som snårigt och komplicerat och dels att många traumatologer inte får någon större volym när det gäller kirurgisk behandling av vissa skador. Både David Ring och OLLE WOLF, Akdemiska, var överens om att kirurgisk behandling av distala humerusfrakturer är ”svår” kirurgi och att det finns goda skäl att remittera patienten vidare om man inte har stor vana på hemmakliniken. På senare år görs allt fler artroplastiker på distala humerusfrakturer i Sverige. Delvis är detta för att hemiartroplastik tillkommit i behandlingsarsenalen (till skillnad mot i USA) men kanske också för att det visat sig att ”icke-reparabla” frakturer hos aktiva äldre individer fungerar bättre med artroplastik än med osteosyntes. David Ring gjorde vidare en snabb exposé över kombinationen fraktur och ligamentskador i armbågen och Lisa Cannada redogjorde lite för sin forkning avseende humersskaftfrakturer. Patienter anses ha en ganska hög tolerans för malunion, men Lisas forskning visar att gränserna kanske bör snävas in. Diskussionen påminner lite om den som startades av JAN NOVAK på 1990-talet angående klavikelfrakturer och tills vidare finns ingen anledning att ändra indikationer för kirurgi.

Det sista symposiet var något annorlunda. Det kallades ”Wisdoms and Highlights in Trauma”. David Ring har studerat fenomenet smärtuplevelse i många år. Han redogjorde för flera intressanta studier där en patient med lindrig skada och med hög depressionspoäng upplevde mer smärta än en patient med avancerad skada och låg depressionspoäng. Även negativa förväntningar – katastroftankar, som det förstås också finns en score för – spelar en stor roll för upplevd smärta. Enligt David kan möjligen en del undflyende diagnoser, såsom fibromyalgi och även CRPS, bättre förklaras av kopplingen mellan emotioner och smärta än av ett faktiskt fysiologiskt syndrom.

Lisa Cannada försökte ge lite perspektiv på den monumentala våg av suprapatellär tibiaspikning som går över över västvärlden och varna lite för de problem som brosket kan stöta på vid trånga förhållanden och eventuell infektion. Fördelen när det gäller repositionen är framför allt pga den lilla flexionen man kan spika i (ca 20o) vilket går att genomföra även med andra tekniker.

Det här var bara några nedslag i vad jag fann intressant. Repriserna på hela symposierna är bara att kolla in på Ortopediveckan PLAY.

Christian Buttazzoni och Maziar Mohaddes i rutan.

Digital konferens, -eller ”hem-ferens” passar extra bra om man ska presentera en poster. Inte mindre än 33 bidrag hade sickats in och 22 accepterades för exponering under veckan. Dessa lades upp på den digitala plattformen och sju valdes ut att presentera sina rön muntligt under sju minuter var på onsdagen.

Vetenskaplig sekreterare MAZIAR MOHADDES (Sahlgrenska) och CHRISTIAN BUTTAZZONI (Östersund) gick initialt igenom alla bidrag utan kännedom om vem som författat dem. Efter att var och en av dem rankat studierna kunde ett urval av de sju bästa göras och dessa bjöds in att presentera sin poster muntligt.

Ämnena var vitt skilda, allt från 3D-printing och artificiell avläsning av röntgenbilder till utvärdering av nya nationella guide-lines för behandling av distal radiusfraktur och PRISS. Efter att alla kortfattat presenterat sina posters och svarat på publikens frågor genomfördes en omröstning med menti-system. Liksom i melodifestivalen så sammanvägdes Mohaddes och Buttazonis poäng med åhörarnas och efter några minuter kunde två vinnare koras.

VIKTOR SCHMIDT och EMILIA MÖLLER RYDBERG hamnade på delad första plats för bästa poster.

Viktor med en retrospektiv studie som utvärderade de nya nationella riktlinjerna för behandling av distal radiusfraktur (studien gjordes innan det nya vårdprogrammet fastslogs) och som konkluderade att tidig operation av identifierade typfrakturer kommer att spara lidande och tid för våra patienter.

Emilia presenterade hur en uppstyrd rutin kunde minska variationerna i behandling av laterala malleolfrakturer på den egna kliniken. Båda vinnarna framförde sina bidrag tydligt och professionellt.

Alla postrar och de sju presentationerna går att se på Ortopediveckan PLAY.

Nya SOF-medlemmar

Marcus Hallerström, Stockholm David Björn, Ödeshög Martin Nilsson, Brunflo Mikael Kabéle, Tavelsjö Anna Nilsson, Mora Karl Wendt, Skövde Arvid von Konow, Lund Anna Pap, Eksjö Alaa Nanah, Alingsås

SOF:s företagsmedlemmar

Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIM Kontakt: Sverker Stomberg sverker.stomberg@ anatomica.se www.anatomica.se

Arthrex Sverige AB Textilgatan 43 120 30 STOCKHOLM Kontakt: Johan Karlsson johan.karlsson@arthrex.se www.arthrex.se

DePuy Synthes Kolonnvägen 45 170 67 SOLNA Tfn: 08-626 22 00 info.se@synthes.com www.depuysynthes.com

Episurf Europe AB Karlavägen 60 114 49 Stockholm Kontakt: Veronica Scholz Castro nfo@episurf.com www.episurf.com

Heraeus Medical AB Vasagatan 28 111 20 Stockholm Kontakt: Eva Norrbin eva.norrbin@heraeus.com www.heraeus-medical.com

Link Sweden AB Box 180 184 22 AKERSBERGA Kontakt: Gunilla Eriksson link.sweden@linksweden.se www.linksweden.se

ConMed/Linvatec Sweden AB Datavägen 10 D 436 32 ASKIM Kontakt: Maria Hillinge mariahillinge@ conmed.com www.conmed.com

ORTOTECH Kokbjerg 9 DK-6000 KOLDING Kontakt: Lone Schmidt ls@ortotech.com www.ortotech.com

RSA Biomedical AB Box 797 907 19 UMEÅ Kontakt: Per Grundström per.grundstrom@ rsabiomedical.se www.rsabiomedical.se

Sectra AB Teknikringen 20 583 30 LINKÖPING Kontakt: Ulrika Vach ulrika.vach@sectra.se www.sectra.com

Smith & Nephew AB Box 143 431 22 MÖLNDAL Kontakt: Thomas Weine Tfn: 031-746 58 00 www.smith-nephew.com

Zimmer Biomet Sweden AB Industrivägen 4 433 61 SÄVEDALEN Kontakt: Jenny Stokke jenny.stokke@ zimmerbiomet.com www.zimmerbiomet.com

Össur Nordic AB Box 7080 164 07 Kista Kontakt: Magnus Lilja mlilja@ossur.com www.ossur.com

Ottobock Scandinavia AB Box 4041 169 04 Solna Kontakt: Anett GrusserPettersson anett.grusser-pettersson@ ottobock.se www.professionals.ottobock.se