Osteoporosbehandling

Zolendronate zoon after zurgery

I Socialstyrelsens riktlinjer framhålls att osteoporos underbehandlas. Det stämmer, åtminstone för de allra sköraste, exempelvis höftfrakturpatienter, som har en mycket hög re-frakturrisk.

REFERENSER

1. Lyles KW, Bauer DC, Colon-Emeric CS, et al. Zoledronic acid reduces the rate of clinical fractures after surgical repair of a hip fracture regardless of the Pretreatment bone mineral density. Osteoporos Int 2021; 32: 1217-1219. 2021/04/28. DOI: 10.1007/s00198-02105923-5. 2. Reid IR, Green JR, Lyles KW, et al. Zoledronate. Bone 2020; 137: 115390. 2020/05/01. DOI: 10.1016/j. bone.2020.115390. 3. Svelic. Zoledronsyra-infusion i tidigt skede (inom 14 dagar) efter fraktur., https://svelic.se/utredning/?id=13-1576 (2021). 4. Eriksen EF. Personal communication. 2021. 5. Andreasen C, Solberg LB, Basso T, et al. Effect of a Fracture Liaison Service on the Rate of Subsequent Fracture Among Patients With a Fragility Fracture in the Norwegian Capture the Fracture Initiative (NoFRACT): A Trial Protocol. JAMA Netw Open 2018; 1: e185701. 2019/01/16. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2018.5701. 6. Hektoen LF, Saltvedt I, Sletvold O, et al. One-year health and care costs after hip fracture for home-dwelling elderly patients in Norway: Results from the Trondheim Hip Fracture Trial. Scandinavian journal of public health 2016; 44: 791-798. DOI: 10.1177/1403494816674162.

Modell av zolendronatmolekyl (blått kväve, grått kol, orange fosfor, rött syre). ZOL togs fram på 1980-talet i ett stort fiskarfänge-projekt för farmaka mot hypercalcemi vid cancer. ZOL har en aromatisk ring med två kväveatomer som ger den unika egenskaper. Vid fysiologiskt pH är det en negativt laddad jon, som hämmar flera enzymsystem, vilket bl a minskar osteoklastaktiviteten. Det har använts extensivt och framgångsrikt vid behandling av olika bensjukdomar sedan -90 talet.

Zolendronat (ZOL) är ett gammalt beprövat bisfosfonat (se bild ovan) som ges intravenöst, och som under de senare åren kommit i ropet igen. Prospektiva randomiserade studier visar att ZOL-behandling gav en 35%-ig frakturriskreduktion, och minskade även dödligheten med 28%.1,2 Tidigare ansågs att man efter operation måste vänta månader med att ge ZOL, främst på grund av risk för störningar av frakturläkningen, men det finns inte längre något stöd för den uppfattningen.3 Tvärtom: ZOL används för att behandla pseudartroser. I en stor pågående norsk studie med det fyndiga namnet NoFRACT har man givit tusentals patienter 5 mg ZOL som infusion under 15 min, dagen efter höftfraktur-operation utan några problem.5

En relativ kontraindikation är betydande njursvikt, där glomerular filtration rate på 35 ml anges som en gräns, men med tanke på de katastrofala följderna av re-frakturer – kring 15%, varav cirka hälften är en ny höftfraktur – kan man efter individuell bedömning då ge infusionen under 45 minuter och eventuellt minska dosen något. Intervjuerna från Ullevåls sykehus ger de praktiska aspekterna.

En av de stora logistiska fördelarna är att man inte behöver göra DXA – vilket ju är nödvändigt vid peroral bisfosfonatbehandling – eftersom bentätheten inte verkar spela någon roll för resultatet vid ZOL, märkligt nog. Höftfrakturen i sig är alltså tillräcklig indiaktion.

Ytterligare ett starkt argument är att alternativet för de sämst ställda är – ingen behandling alls! Cirka en fjärdedel av höftfrakturpatienterna har ju nedsatt mental funktion, och många bor på institution. Även om perorala bisfosfonater skulle ordineras så bleve följsamheten låg, knappt hälften tar sina tabletter pga gastrointestinala biverkningar, och då är behandlingen ineffektiv.

Som verksamhetschef får man ju vända på varje krona, vilket understundom kan leda till ett kortsiktigt skotom-seende. Därför hör man ofta kommentaren ”Det får primärvården sköta”. I stora delar av landet går primärvården på knäna: väntetiden för DXA och kliniska kontroller är långa. Det spelar roll, eftersom de flesta re-frakturer kommer snart efter den första.

Som skattebetalare känns det tryggt att veta att ZOL är ett generiskt preparat, som kostar hundra kronor; DXA kring en tusenlapp. Samhällskostnaderna för en1 höftfraktur är kring 700 000 kronor bara under det första året.6 Och det finns också ett mer långsiktigt perspektiv: höftfrakturer ökar med det globala åldrandet, och för att få plats för elektiv ortopedi framgent måste vi försöka dämma upp effekterna av den grå tsunamin.

Socialstyrelsens riktlinjer bygger på att frakturpatienterna ska följas upp i primärvården, som nämnts fungerar olika bra i olika delar av landet, och i praktiken får gamla och sjuka ingen effektiv osteoporosbehandling.

Förutom de stora fördelarna för patienterna så skulle det skulle ge ortopedin good will till ringa kostnad om vi toge ansvaret för osteoporosbehandlingen för de sämst ställda patienterna. Patienterna ligger ju redan inne med en venös infart så kostnadseffektiviteten är mycket hög, och erfarenheterna goda. Den som har några argument mot, räck upp handen!

Det är den enkla delen. Sedan återstår att attackera alla andra riskfaktorer för fall-frakturer. Det kanske mest kostnadseffektiva är att informera patienten direkt efter skadan att man kan minska risken genom att åtgärda: polyfarmaci, optimera hälsa, balans/styrka och yttre miljö.

Fall int igen!

Norwegian connection

Ingen vet varför de skandinaviska länderna – Norge värre än Sverige – är så speciellt hårt drabbade av fragilitetsfrakturer, trots decennier av världsledande nordisk klinisk och epidemio logisk forskning.

Det har förbättrat behandlingen, men även om incidensen av höftfraktur, märkligt nog, sjunker, så ökar antalet och behandlingsresultaten är fortfarande dåliga: ”the unsolved fracture”. Det beror till stor del på patienternas allmänna tillstånd och skörhet, incidensen ökar 40-falt från 50 till 90+.

Trots den höga mortaliteten, så får mellan 10-15% av patienterna nya frakturer inom två år efter sin höftfraktur, cirka hälften höftfraktur på den andra sidan.

I Norge pågår en prospektiv randomiserad studie med frapperande namnet NoFRACT där man bl a behandlar höftfrakturpatienterna utan föregående bentäthetsmätning eller FRAX, och ger zolendronat (ZOL) tidigt, oftast dagarna efter operation. Man anser att höftfrakturen i sig är en tillräckligt tung riskfaktor för att motivera behandling.

INVILD HESTNES, osteoporose-sygepleier, Ullevåls sykehus, var med från början med att ge patienterna infusionen av ZOL på ortopedavdelningen:

– Nästan alla är tacksamma att få osteoporosbehandlingen direkt, och de mycket få som vägrar, är främst de yngre som googlat för mycket om biverkningar. Vi ger infusionen långsamt under minst 20 minuter.

ERIK FINK ERIKSEN, endokrinologprofessor, säger att han de senaste decennierna ordinerat över 14 000 ZOL-infusioner för olika benmetaboliska tillstånd utan några allvarliga komplikationer. Rutinmässigt ges också 100000 enheter D-vitamin.

– Ungefär en fjärdedel får ett inflammatoriskt påslag som ger influensa-liknande symtom. Det är ovanligt hos de äldsta och sjukaste, och de som tidigare fått bisfosfonater. Det finns dock inte längre misstankar om att ZOL ger arytmier eller hämmar benläkningen, snarare tvärt om. Vi använder det för att behandla pseudartroser, säger professor Eriksen, och fortsätter: färre frakturer, utan på andra orsaker som påverkar kardiovaskulära- och onkologiska tillstånd.

LARS NORDSLETTEN, ortopedprofessor, ser heller inga nackdelar med att ge ZOL tidigt efter operation.

– Vi driver sedan flera år kampanjen Capture the Fracture, och studien NoFRACT, en multicenterstudie på sju norska sjukhus som täcker ungefär hälften av befolkningen. Vi kallar alla patienter till återbesök med provtagning, intresset hos allmänläkarna är nämligen högst varierande, säger han.

LENE BERGENDAL SOLBERG, överläkare på ortopeden, Ullevål säger:

– Vi väntar nu på preliminära resultat på NoFRACT senare i år, och det ska verkligen bli spännande att se om vi kan minska incidensen av re-fraktur.

Hon säger vidare att cirka 70-80% av de norska höftfrakturpatienterna nu får ZOL:

– Vi ger också rutinmässigt 12-16 mg dexametason vid operation, beroende på kroppsvikt, vilket inte bara hämmar de influensaliknande symtomen, utan även minskar behovet av opioder, vilket är speciellt bra för patienter med nedsatta mentala funktioner. Vi exkluderar också de som är moribunda, men inte de dementa.

MARC VALI AHMED, geriatriker, ser inga nackdelar med tidig behandling, men att han som medicinare kanske är lite mer försiktig än ortopederna. En patientkategori som verkar ha speciellt stor nytta av ZOL är multipla kotkompressioner där det även verkar finnas en påtaglig smärtlindrande effekt.

Varför inte kopiera det norska konceptet? Stulet är bäst. Det är en vedertagen evidensbaserad och synnerligen kostnadseffektiv behandling, som av någon outgrundlig anledning inte kom med i nya svenska osteoporosriktlinjerna. Här kan ortopedin flytta fram positionerna:

Ingvild Hestnes, osteoporossjuksköterska på Ullevåls sjukhus i oslo: "Vi är noga med att de ska ha normalt serumkalcium, och bra njurfunktion. Glomerular filtration rate ska vara över 35 ml. Patienten måste också ha normalt serumcalcium".

Lene Bergendal Solberg, överläkare på ortopeden, Ullevåls sjukhus: "Höfrakturpatienter har en så hög risk för fler frakturer att vi ger dem zoledronsyra-infusion innan de skrivs ut från sjukhuset".

Geometri och traumatologi

Under alla mina år som ortoped har jag sällan tänkt på de nästan tallösa traumapatienter jag knivat, spikat och skruvat som annat än enskilda fall, skämmigt nog. Först på senare år har jag börjat fundera på hur vi ortopeder kan förebygga skador. Våra kardiolog-, onkolog och infektionskollegor har ju ett mer förebyggande perspektiv än vi. Jag såg ofta inte skogen för alla träd. Några geometriska metaforer var klargörande för mig.1

LINJER Tiden är en skälm med många skepnader. Dagens hälsovårds-politiker ser oftast bara väntetider, dvs hur länge man ska vänta på operation, mer sällan till mer komplexa utfall, som resultat exempelvis. Livslinjen—vaggan till graven, neonatologi till geriatrik, om man så vill—är ju avgörande, och demografin slår hårt i traumatologin, där geriatriken dominerar traumatologin, till 70-90%, dvs som den kronologiska åldern hos våra patienter.

En annan aspekt är hur skador tenderar att hopas tidsmässigt hos samma person, mest uttalat för årsrika individer.

FYRKANT/KUB Haddons matris är grundläggande vid analyser i allt säkerhetsarbete, från kärnkraftverk till flygplan. Man sätter riskkategorier i relation till tiden. Haddon analyserade vägtrafik, och använde därför termerna pre-crash, crash och post-crash, vilket ju också täcker mekanismen för frakturer, kinetisk energi. Vi ortopeder är väl mest intresserade av den allra första aspekten av postcrash, dvs operationerna. För implementeringen kan man lägga till en tredje dimension: sociala, ekonomiska och politiska faktorer.

TRIANGLAR Skadetriangeln är också grundläggande i säkerhetsanalyser, dvs relationen mellan allvarliga och triviala skador.

CIRKLAR Patienten i centrum: man kan samla alla riskfaktorer kring en cirkel, där de bildar olika stora tårtbitar, som också förändras kraftigt utefter livslinjen. Samma sak gäller konsekvenserna av olika skador, som faktiskt mer beror på patientens allmäntillstånd än på en frakturs specifika patologiska anatomi.

Vi har en barnkonvention som upphöjts till lag. Varför inte en människokonvention, åtminstone när man blir barn på nytt? Vi bör därför satsa ännu mer på ortogeriatisk vård. Det handlar om hälso- och sjukvårdslagens krav på en rättvis och jämlik vård. Det som kanske mest sticker i ögonen är att den största delen av det skadeförebyggande arbetet läggs på unga och friska. En anledning är den fortfarande allmänt utbredda missuppfattningen att skador är ödesbestämda och oundvikbara.

Figur 1 Hur skadetillfällen clustras kring den första höftfrakturen, origo (skalan i antal månader): blått alla skadetillfällen (på akuten), svart död, rött nya höftfrakturer.

Fall int!

REFERENSER

1. Röding F. Injuries are not accidents. Academic dissertation, https://www. diva-portal.org/smash/ get/diva2:1552635/SPIKBLAD01.pdf (2021).