Osteoporosbehandling
Zolendronate zoon after zurgery I Socialstyrelsens riktlinjer framhålls att osteoporos underbehandlas. Det stämmer, åtminstone för de allra sköraste, exempelvis höftfrakturpatienter, som har en mycket hög re-frakturrisk.
REFERENSER 1. Lyles KW, Bauer DC, Colon-Emeric CS, et al. Zoledronic acid reduces the rate of clinical fractures after surgical repair of a hip fracture regardless of the Pretreatment bone mineral density. Osteoporos Int 2021; 32: 1217-1219. 2021/04/28. DOI: 10.1007/s00198-02105923-5. 2. Reid IR, Green JR, Lyles KW, et al. Zoledronate. Bone 2020; 137: 115390. 2020/05/01. DOI: 10.1016/j. bone.2020.115390. 3. Svelic. Zoledronsyra-infusion i tidigt skede (inom 14 dagar) efter fraktur., https://svelic.se/utredning/?id=13-1576 (2021). 4. Eriksen EF. Personal communication. 2021. 5. Andreasen C, Solberg LB, Basso T, et al. Effect of a Fracture Liaison Service on the Rate of Subsequent Fracture Among Patients With a Fragility Fracture in the Norwegian Capture the Fracture Initiative (NoFRACT): A Trial Protocol. JAMA Netw Open 2018; 1: e185701. 2019/01/16. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2018.5701. 6. Hektoen LF, Saltvedt I, Sletvold O, et al. One-year health and care costs after hip fracture for home-dwelling elderly patients in Norway: Results from the Trondheim Hip Fracture Trial. Scandinavian journal of public health 2016; 44: 791-798. DOI: 10.1177/1403494816674162.
50 Ortopediskt Magasin 3/2021
Z
Modell av zolendronatmolekyl (blått kväve, grått kol, orange fosfor, rött syre). ZOL togs fram på 1980-talet i ett stort fiskarfänge-projekt för farmaka mot hypercalcemi vid cancer. ZOL har en aromatisk ring med två kväveatomer som ger den unika egenskaper. Vid fysiologiskt pH är det en negativt laddad jon, som hämmar flera enzymsystem, vilket bl a minskar osteoklastaktiviteten. Det har använts extensivt och framgångsrikt vid behandling av olika bensjukdomar sedan -90 talet.
olendronat (ZOL) är ett gammalt beprövat bisfosfonat (se bild ovan) som ges intravenöst, och som under de senare åren kommit i ropet igen. Prospektiva randomiserade studier visar att ZOL-behandling gav en 35%-ig frakturriskreduktion, och minskade även dödligheten med 28%.1,2 Tidigare ansågs att man efter operation måste vänta månader med att ge ZOL, främst på grund av risk för störningar av frakturläkningen, men det finns inte längre något stöd för den uppfattningen.3 Tvärtom: ZOL används för att behandla pseudartroser. I en stor pågående norsk studie med det fyndiga namnet NoFRACT har man givit tusentals patienter 5 mg ZOL som infusion under 15 min, dagen efter höftfraktur-operation utan några problem.5
En relativ kontraindikation är betydande njursvikt, där glomerular filtration rate på 35 ml anges som en gräns, men med tanke på de katastrofala följderna av re-frakturer – kring 15%, varav cirka hälften är en ny höftfraktur – kan man efter individuell bedömning då ge infusionen under 45 minuter och eventuellt minska dosen något. Intervjuerna från Ullevåls sykehus ger de praktiska aspekterna. En av de stora logistiska fördelarna är att man inte behöver göra DXA – vilket ju är nödvändigt vid peroral bisfosfonatbehandling – eftersom bentätheten inte verkar spela någon roll för resultatet vid ZOL, märkligt nog. Höftfrakturen i sig är alltså tillräcklig indiaktion. Ytterligare ett starkt argument är att alternativet för de sämst ställda är – ingen behandling alls! Cirka en fjärdedel av höftfrakturpatienterna har ju nedsatt mental funktion, och många bor
på institution. Även om perorala bisfosfonater skulle ordineras så bleve följsamheten låg, knappt hälften tar sina tabletter pga gastrointestinala biverkningar, och då är behandlingen ineffektiv.
Som verksamhetschef får man ju vända på varje krona, vilket understundom kan leda till ett kortsiktigt skotom-seende. Därför hör man ofta kommentaren ”Det får primärvården sköta”. I stora delar av landet går primärvården på knäna: väntetiden för DXA och kliniska kontroller är långa. Det spelar roll, eftersom de flesta re-frakturer kommer snart efter den första. Som skattebetalare känns det tryggt att veta att ZOL är ett generiskt preparat, som kostar hundra kronor; DXA kring en tusenlapp. Samhällskostnaderna för en1 höftfraktur är kring 700 000 kronor bara under det första året.6 Och det finns också ett mer långsiktigt perspektiv: höftfrakturer ökar med det globala åldrandet, och för att få plats för elektiv ortopedi framgent måste vi försöka dämma upp effekterna av den grå tsunamin. Socialstyrelsens riktlinjer bygger på att frakturpatienterna ska följas upp i primärvården, som nämnts fungerar olika bra i olika delar av landet, och i praktiken får gamla och sjuka ingen effektiv osteoporosbehandling. Förutom de stora fördelarna för patienterna så skulle det skulle ge ortopedin good will till ringa kostnad om vi toge ansvaret för osteoporosbehandlingen för de sämst ställda patienterna. Patienterna ligger ju redan inne med en venös infart så kostnadseffektiviteten är mycket hög, och erfarenheterna goda. Den som har några argument mot, räck upp handen! Det är den enkla delen. Sedan återstår att attackera alla andra riskfaktorer för fall-frakturer. Det kanske mest kostnadseffektiva är att informera patienten direkt efter skadan att man kan minska risken genom att åtgärda: polyfarmaci, optimera hälsa, balans/styrka och yttre miljö. Fall int igen!
Olle Svensson
Professor Umeå universitetssjukhus
