Ortopediskt magasin nr 3 2021 by Ortopediskt Magasin

Ortopediskt magasin

nummer 3/2021 grundad 1979 Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening. Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år; vecka 12, 24, 41 och 52. Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka. Ansvarig utgivare: Birgitta Ekstrand Ordförande Svensk Ortopedisk Förening Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post: sofkansli@ortopedi.se Redaktion: Huvudredaktör: Överläkare Karin Bernhoff Andreredaktör: Specialistläkare Christian Carrwik Redaktionschef: Linda Linnskog Rudh, tel. 0707-467047 Samtliga nås på e-postadressen redaktionen@ortopedi.se Manuskript skickas till samma e-postadress. Redaktionsadress: Ortopediskt Magasin, SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50 e-post: sofkansli@ortopedi.se. Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se Prenumeration: 4 nr 150:- per år för medlemmar. Övriga 250:- per år i Sverige. Övriga länder: 280:- per år. Prenumeration SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50 e-post: sofkansli@ortopedi.se Prenumeration SOIF, e-post: info@soif.se Annonser: För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Erik Lind, i första hand e-post: annons@ortopedi.se. Telefon: 08-550 390 50 vid brådskande ärenden. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt. Upplaga: 2.000 ex. Tryck: Printall AS, Estland Nr 3, 2021. ISSN 0349-733X.

Ett stort tack till Andreas Lindgren som har tagit många av bilderna under Ortopediveckan!

Omslagsbild: Tomas Johansson, Fjellfotografen Bildbyrå

Ortopediskt Magasin 4/2017

Ledare BIRGITTA EKSTRAND

Optimalt digitalt Ortopedkliniken i Östersund gjorde det omöjliga möjligt. En entusiastisk styrgrupp och en mötesgeneral med järnkoll lyckades genomföra Digitala Ortopediveckan 2021, den första i SOF:s 77-åriga historia. Man inte bara lyckades, mötet blev en veritabel succé!

an inte låta bli att ta min historia i repris; den jag delgav mötesdeltagarna i samband med invigningen av Ortopediveckan. Det var i början av en sommarferie under medicinstudietiden. Sommaren skulle tillbringas med arbete i nordligaste delen av Norge. Flyget avgick från Oslo mot Hammerfest en dag då solen sken från en klarblå himmel. Det var en fröjd att se ut över det vidunderliga landskapet. Ju längre norrut jag kom, desto mer fascinerades jag över den fantastiska utsikten med snöklädda fjälltoppar, djupa dalar och glittrande sjöar. Jag konstaterade att Norge måste vara det vackraste landet i hela världen! Jag hade bara tänkt den tanken färdigt då besättningen tog till orda med sin sedvanliga information. Döm om min förvåning när man avslutade med: – Å just nu passerar vi Östersund! Hepp! På platsen som jag utnämnt till världens vackraste planerades alltså Ortopediveckan först 2020, sedan 2021. Då pandemin var ett faktum förra året och Ortopediveckan fick ställas in så ställde styrgruppen villigt om till ett nytt arrangemang 2021. Men vem hade trott att vi inte heller i år skulle kunna genomföra Ortopediveckan i sin traditionella version? Redan tidigt hade man ett fantastiskt vetenskapligt program planerat med flera mycket välrenommerade internationella föreläsare inbokade. Det blev många tvära kast, mycket osäkerhet och många helt nya frågeställningar under planeringstiden. Ett fullmatat program, ibland med fyra parallella sessioner, pågick under nästan tre dagar. Flera kurser genomfördes också

4 Ortopediskt Magasin 3/2021

liksom möte för verksamhetschefer, professorer samt Ostrix samt SOF:s årsmöte. Som företrädare för styrelsen vill jag framföra allas varma tack till ortopedkliniken i Östersund med general Anders Arnevång i spetsen. Vi beundrar det arbete ni lagt ned samt er flexibilitet i en extremt svår omställningstid. De flesta av SOF:s delföreningar bidrog till programmet med mycket bra föreläsningar genomförda med stort engagemang. Med facit i hand vill vi verkligen gratulera till arrangemanget som fungerade klanderfritt. Aldrig förr har Ortopediveckans program kunnat nå så många. Tack till alla er verksamhetschefer inom ortopedi som anmält era kliniker och med det lojalt och solidariskt bidragit till att mötet kunde genomföras. Digitala Ortopediveckan 2021 sågs i direktsändning av många medarbetare. Nu finns Ortopediveckans innehåll tillgängligt via "Ortopediveckan PLAY". Alla kliniker som anmäldes och betalat för sina medarbetare har fått mejl med en länk till programmet. Alla medarbetare inom ortopedi uppmuntras att ta del av detta högkvalitativa innehåll, det finns mycket att lära och något för alla. Efter att ha läst detta nummer av Ortopediskt Magasin med reportage och referat från Ortopediveckan kommer ni inte att kunna låta bli. SOF:s styrelse och ett antal föreläsare fanns närvarande i Östersund under mötes gång. Vi hoppas att ni alla någon gång får tillfälle att, precis som vi, få möjlighet att besöka världens vackraste plats med sin unika natur. Stort tack igen till Ortopedkliniken i Östersund som gjorde Ortopediveckan 2021 optimalt digitalt.

Birgitta Ekstrand

ansvarig utgivare och ordförande Svensk Ortopedisk Förening

Implantat

Innehåll

nr.3

Foto faktaruta

Faktaruta

4 Ledare 6-35 Tema: Ortopediveckan 36 SOIF-nytt

14 40 43

Fantomsmärtor och ortopedteknisk konferens Foto Patrik Haglund sände till vännerna,

40 Ett av60-årsdagen. kvinnor inom ortopedin somhalvt gratuleratsekel honom på Haglund (1870-1937) 43 PatrikPatrik Haglund 1911 skapas – Skandinaviens förste…professor i ortopedi 1913 Skandinaviens ….

46 Ligamentskador i handleden

Missade och felbehandlade – kostsamt för patient och samhälle

50 Osteoporosbehandling Zolendronate zoon after zurgery

53 Nationella programområden

Hur kan SOF och NPO samarbeta kring ortopedin i framtiden?

54 Fellowship i Australien

Henrik Åberg fick SOF:s resestipendium. Här är hans rapport.

56 Pompes hörna 58 Vinspalten Portvin

50 58 Ortopediskt Magasin 3/2021

ORTOPEDIVECKAN I ÖSTERSUND

Den

tal i g i d

ORTOPEDIVECKAN 2021

I receptionen fanns ett tjugotal kuvert till deltagarna, inte fler. I vanliga fall är de många hundra.

Att genomföra en digital ortopedivecka har sina utmaningar och det kändes lite konstigt att komma till registreringsdisken på Frösö Park hotell där endast ett tjugotal kuvert med namn väntade på sina deltagare. Men frågan är om inte en hybrid-vecka av detta slag når fler deltagare i slutänden. De som var på plats kände nog ändå att det var roligt att kunna ses live igen.

ven invigningen skilde sig från en vanlig Ortopedivecka. Ingen stor kongressal, ett tjugotal personer hade samlats i ett mötesrum för att titta på storbild av invigningen som sändes från studio några rum bort.

från planet. Hon hade just konstaterat att Norge måste vara världens vackraste land, när piloten i högtalarna meddelade att det var Östersund som passagerarna kunde se från fönstren. En värdig och vacker inledning där Östersund fick ett välförtjänt erkännande.

ANDERS ARNEVÅNG, mötesgeneral och

Kören DECIBEL framförde en vacker inspelning av Jämtlandssången ackompanjerat av ett bildspel och detta fick fungera som ersättning för fysiska live-framträdanden.

Östersundsortoped inledde med en målande beskrivning av arbetet och frustrationen som föregått Ortopediveckan 2021. Först att förbereda och sedan ställa in veckan 2020 och att sedan ladda om och att inför 2021 in i det sista leva i osäkerhet kring hur denna hybridvecka skulle kunna genomföras. Men tekniken hade visat sig fungera och redan under invigningen berättade Anders att 42 kliniker anslutit sig till den digitala plattformen. BIRGITTA EKSTRAND, ordförande i SOF

berättade om förväntningarna och om det fantastiska samarbetet med Östersundskliniken. Hon hyllande också de vackra omgivningarna. Hon beskrev en episod under en flygresa i Norge där hon bedårats av den fantastiska vyn 6 Ortopediskt Magasin 3/2021

ÅSA KADOWAKI, beteendeterapeut och

specialist i psykiatri, jobbar till vardags med fördjupade bedömningar inom primärvården. Hon har också startat nätverket ”läkare med gränser” och hon gav 2019 en oförglömlig föreläsning under Ortopediveckan i Norrköping och flera kolleger efterlyste mer av henne. Hon gav en lugnande föreläsning om vår etiska professionella ryggrad och vad som är viktigt på riktigt. Hon poängterade vikten av att inte handla i rädsla för att göra fel, för rädslan gör oss dumma. Hon tog också

ett grepp om utvecklingen de senaste decennierna och resonerade kring ”kund-begreppet” och det farliga i att släppa vår läkarroll för att göra patienterna nöjda. Patientens eller kundens önskan och vår strävan efter att göra kunden nöjd kan leda oss till att göra skada. Att medikalisera vanliga obehag som hör livet till är vanligt idag och det krävs allas vår etiska professionella ryggrad för att komma till rätta med detta. Mycket tankeväckande och lärorikt. Stort tack för en inspirerande föreläsning och en kort och kärnfull invigning.

Karin Bernhoff

Huvudredaktör OM

SOF:s styrelse 2021: Fr.v Lovisa André, Epiphysens ordförande, Maziar Mohaddes, vetenskaplig sekreterare, Birgitta Ekstrand, ordförande, Christian Carrwik, kvalitetsansvaig, Anna Apelqvist, skattmästare, Anne Garland, utbildningsansvarig och Klas Edin, sekreterare.

Mötesgeneral Anders Arnevång t.v. och Lars Holgén, överläkare och tidigare verksamhetschef i Östersund, närmast i bild.

Åse Wiström, Kristian Stjerna, Birgitta Ekstrand och Sara Hagelin.

Sebastian Mukka, överläkare i ortopedi Umeå och hans fru Camilla Mukka, ST i handkirurgi i Umeå med sina fem månader gamla tvillingtjejer.

Mötesgeneral Anders Arnevång.

SOF:s skattmästare Anna Apelqvist t.v. och My von Friesenforff, mötesgeneral för Ortopediveckan i Malmö 2022.

Traumagänget: Anders Enocson, Anna Ekman, Olle Wolf och Johan Scheer.

Trots det digitala utförandet är det viktigt att synas! Ortopediskt Magasin 3/2021

ORTOPEDIVECKAN I ÖSTERSUND

SOF:S ÅRSMÖTE Premiär för möte i hybridform. Svensk Ortopedisk Förenings 77:e årsmöte drog storpublik.

rots – eller kanske tack vare – hybridformatet lockade mötet under Ortopediveckans torsdag en stor skara deltagare. Som mest var 97 enheter uppkopplade samtidigt men antalet deltagare var större än så eftersom flera delade skärm eller såg det i något av konferensrummen tillsammans med andra i Östersund. Som jämförelse deltog endast 17 deltagare på förra årets heldigitala möte. En del saker var ändå som vi är vana vid från tidigare möten. Som traditionen bjuder öppnades årsmötet av SOF:s ordförande BIRGITTA EKSTRAND och arrangerade kliniks verksamhetschef Kristian Stjerna valdes till ordförande för mötet. Birgitta Ekstrand redogjorde för SOF:s verksamhet under 2020, som naturligtvis präglats av pandemin. Hennes första bild i presentationen av verksamhetsberättelsen var medvetet lämnad tom.

MÖTET AVSLUTADES MED UTDELNING AV STIPENDIER: JENS NILSSON (Lund) och LINDA BAUMGARDT (Visby) fick stipendium för bästa resultat på skriftliga delen av Ortopedexamen 2020 respektive 2021.

– Jag lovar er, det var ett väldigt annorlunda år att arbeta i en styrelse som länge har jobbat på samma sätt. Vi fick många nya frågor som ingen har hanterat innan, konstaterade Birgitta Ekstrand. Föreningens verksamhet har fortsatt under pandemin, om än i något annorlunda form under 2020. Den webbaserade självstudiekursen har rullat på som vanligt, baksjoursskolan har haft en liten paus men fortsätter igen och i början av 2022 kommer en ny omgång av den uppskattade ledarskapskursen arrangerad tillsammans med Handelshögskolan i Stockholm. Föreningen fick dessutom 70 nya medlemmar under 2020. Skattmästare ANNA APELQVIST redogjorde för föreningens ekonomi, som alltjämt är god trots att någon Ortopedivecka inte arrangerades under 2020. Omslutningen var nästan sju miljoner kronor mindre än 2019 men föreningen lyckades ändå göra ett litet plusresultat. För 2021 budgeterar SOF med ett litet underskott men står väl rustad inför kommande utmaningar. Årsmötet beslöt att lämna medlemsavgiften på 1400 kronor per år oförändrad. – Vi har gott om pengar i kassakistan, konstaterade Anna Apelqvist. 8 Ortopediskt Magasin 3/2021

SOF:s ordförande Birgitta Ekstrand på skärmen.

Årsmötet omvalde Anna Apelqvist till skattmästare för ytterligare en mandatperiod. Ny i styrelsen blir ALICE BÄCKMAN, ST-läkare från Karlskrona och Epiphysens nya representant i styrelsen. Ortopediveckan 2022 arrangeras i Malmö och mötesgeneral MY VON FRIESENDORFF berättade att temat är ”gränslös ortopedi”. Den numera traditionella filmen inför mötet anspelade på temat och premiärvisades på mötet och finns även på Youtube. Malmöarrangörerna lovar ett högintressant möre för alla yrkeskategorier – och lockar med en ovanlig bonus för besökarna:

Ytterligare två deltagare lottades fram och förärades resestipendium till NOF. CHRISTOS SARIGIANNIS, EHSAN AKBARIAN och MOHAMMAD SALEH AGHA fick stipendium för att delta i EBOT-examen. MIRIAM WADSTRÖM, Uppsala, fick Link Swedens stipendium för sitt projekt kring barnsjukdomar och femuroacetabulär inklämning. ELSA PIHL, Danderyd, fick SOF:s forskningsstipendium för projektet “Proximal hamstring avulsions aspect on injury, treatment and outcome”.

– Ortopedmilen kommer att vara den plattaste någonsin med möjlighet till riktigt fina resultat, lovade My von Friesendorff. Göteborg är redan klar som värd för Ortopediveckan 2023 och Örebro utsågs till arrangör 2024.

Christian Carrwik

Kvalitetsansvarig, SOF

ÅRETS AVHANDLING

VC-MÖTE Pandemin kan få stora konsekvenser för svensk ortopedisk forskning. Det var ett av budskapen från mötet för verksamhetschefer och professorer under Ortopediveckan.

edan världen sakta håller på att återgå till det normala ägnades en del av mötet åt att diskutera framtiden. Med hjälp av en webbaserad mentometer fick deltagarna ange vad de anser vara de största utmaningarna för svensk ortopedi. Svaren samlades i ett ordmoln och inte förvånande hamnade sjuksköterskebrist och följder i form av reducerad kapacitet i topp. På sidan 53 här i tidningen kan du läsa mer om hur svaren föll ut.

Aamar Mahdi.

Björn Hernefalk.

Delad glädje är dubbel glädje. Två avhandlingar fick pris för ”Årets avhandling” 2020.

ela tretton avhandlingar var nominerade till Sveriges förmodligen finaste forskarpris efter Nobelpriset. När samtliga hade granskats och rangordnats av SOF:s styrelse återstod två avhandlingar som båda förtjänade priset och inte gick att skilja åt i rankingen. VINNARNA BLEV: AAMAR MAHDI, Örebro universitet, med “Psychological

distress and contentment after primary total knee replacement". Motiveringen lyder “Prisvinnaren har valt att analysera patienter med ångest och depressionsbesvär opererade med knäproteser, särskilt deras förbättringar i patientrapporterade utfall med förhoppning om att ytterligare förbättra utfallet efter knäproteskirurgi”. Det är första – men garanterat inte sista – gången som priset för årets avhandling går till Örebro Universitet. BJÖRN HERNEFALK, Uppsala universitet, med ”Surgical treat-

ment of pelvic ring injuries and acetabular fractures”. Motivering: “Prisvinnaren har på ett förtjänstfullt och systematisk sätt skapat ett validerat instrument och följt upp patienter med skador i bäckenregionen”. Minnesgoda OM-läsare kommer ihåg intervjun med Björn Hernefalk i OM 2, 2020 då han beklagade sig över att han inte kunde ha någon disputationsfest under det då alldeles färska pandemiutbrottet.

Känns det här som en revansch? − Revanschkänslan är total! Det är fantastiskt kul och hedrande att avhandlingen uppmärksammas på detta vis. Självklart blir det disputationsfest, den har såklart aldrig varit i fara men nu finns ju ytterligare en väldigt god anledning att fira, säger Björn. Vinnarna får 30 000 kronor vardera. För att vara med i urvalet för 2021 krävs, förutom medlemskap i SOF, att man skriver ett referat av avhandlingen i OM samt skickar ett exemplar av avhandlingen i fysisk eller digital form till SOF:s vetenskaplige sekreterare.

Christian Carrwik

Kvalitetsansvarig, SOF

Men utmaningarna handlar inte bara om att få ihop den kliniska vardagen med operationsväntelistor och vårdplatser. Även den ortopediska forskningen kommer att påverkas. Professor OLOF SKÖLDENBERG, Danderyd, varnade för risken med att låta privata aktörer ta hand om det ackumulerade vårdbehovet. Han menar att ”djävulen finns i detaljerna” när det gäller avtalen. Även om det finns formuleringar om forskning och utbildning blir det i praktiken omöjligt att på grund av upphandlingar introducera och utvärdera nya implantat. – Det är bara att glömma. Vi får titta på andra saker som frakturer och revisioner, säger Sköldenberg. HELENA BRISBY, professor i Göteborg, visade siffror på hur

antalet randomiserade kontrollerade studier har minskat under pandemin.

– Vi har varit duktiga på att göra stora och bra studier och måste fundera på vart vi är på väg och hur vi ska underlätta forskningen i framtiden, säger Brisby. Under mötet rapporterade SOF-styrelsen om nya satsningar, till exempel Ortopediska självstudiekursen för sjuksköterskor (OSS) som presenteras på annan plats i OM. SOF:s utbildningsansvariga ANNE GARLAND berättade om planerna på en ST-skola inom ortopedi med ett samlat kursutbud som administreras via SOF. Hösten 2022 drar de första kurserna igång i samband med Ortopediveckan i Malmö. När allt är klart är tanken att en nybliven ST-läkare ska kunna anmäla sig till SOF:s ST-skola och fortlöpande få kallelser till de kurser som behövs för att klara C-målen i målbeskrivningen. Allt till ett förbestämt pris och utan att riskera att inte få plats på en eftertraktad kurs. KAJSA THULIN, studierektor i Eksjö och aktiv i studierektors-

nätverket Ostrix, gav en utförlig presentation kring det nya systemet med bastjänstgöring (BT) som så småningom ersätter AT. BT kan ingå som en första del i en ST-tjänst men förmodligen kommer det främst att vara aktuellt i bristspecialiteter för att underlätta rekryteringen. Det finns inte någon reglering hur mycket ortopedi som ska ingå i BT och risken finns att vi inte kommer att lära känna yngre kollegor på samma sätt som under nuvarande AT-system, där ortopedi ju ingår i tjänstgöringen. BT-systemet har redan börjat att gälla men omfattar just nu i praktiken bara dem som är utbildade utomlands och inte har gjort svensk AT. Hösten 2027 kommer de första svenskutbildade – och då nylegitimerade – läkarna att bli aktuella för BT-tjänstgöring.

Christian Carrwik

Kvalitetsansvarig, SOF Ortopediskt Magasin 3/2021

ORTOPEDIVECKAN I ÖSTERSUND

Examinanderna. Från vänster: Emmi Nyqvist, Albin jormeus, Ludvig Aspirin och Anna jäderberg.

Kollegorna Kajsa Thulin och Lotta Fornander.

Birgitta Ekstramd och Maziar Mohaddes.

Albert Christersson och Anna Apelqvist.

Praktiskt prov. Kajsa Thulin, Jenny ST-läkare i Norrköping samt Jörg Schilcher.

ORTOPEDEXAMEN 2020 Efter att ortopediveckan i Östersund ställts in 2020 fann sig många nya specialister halvexaminerade avseende Ortopedexamen. De hade klarat den skriftliga delen men när skulle de kunna göra den praktiska examinationen?

OFs utbildningsansvariga ledamot ANNE GARLAND lät sig dock inte hindras av en världsomfattande pandemi utan ägnade bara året åt att planera ett sätt att genomföra det uteblivna examenstillfället.

Hon kontaktade Norrköping som 2019 genomförde den logistiska kullerbyttan utan anmärkningar och fick kliniken att ställa upp på en favorit i repris. Samma examensgeneraler, KAJSA THULIN (som under året hunnit flytta till Eksjö) och LOTTA FORNANDER (Norrköping), höll i spakarna även denna gång. Första försöket att få till det praktiska provet var planerat till februari 2021 men man fick stryka planerna på grund av andra vågens framfart. I juni hade dock läget ändå lugnat sig så pass att en examen med hänsyn till avstånd och restriktioner ändå kunde genomföras. 15 examinander och minst lika många examinatorer lyckades med rätt kort varsel frigöra sig från sina ordinarie uppdrag och möttes i Norrköping den 10 juni. Det var en fullkomligt strålande Bild 12A Bild 12B sommardag och alla svettades. Examinatorer av värmen och

10 Ortopediskt Magasin 3/2021

examinanderna av en blandning av hetta och nervositet.

Examen avlöpte enligt plan med två patientfall och två praktiska stationer. Det mest överraskande momentet denna gång var att iförd munskydd anlägga en cirkulär gipsstövel på 15 minuter. Olika reaktioner lät sig höras och uttrycket ”gips-chocken” myntades av en av examinanderna. De flesta klarade detta moment även om de flesta i normal vardag håller sig till gipsskenor av olika slag. Ortopedexamen har genom åren belyst många olika färdigheter som ska behärskas vid en konsultation. Status visade sig under några år vara en bristfällig kunskap liksom vanan att sprita händerna innan man hälsar. I dessa Corona-tider var det inget problem med spriten och något handslag med prov-patienterna förekom inte. Vid denna examen noterades att anamnestagning avseende livsstil och levnadsvanor kan förbättras hos våra yngre kolleger. På grund av restriktionerna kunde SOF tyvärr inte bjuda församlingen på den traditionsenliga fina middagen, men de modiga deltagarna fick ett heligt löfte om att ha en middag innestående på vilken kommande examensmiddag som helst i framtiden. Även om firandet av våra nya SOF-specialister blev lite blekt så är de inte mindre värda att hurras för. Stort grattis alla ni som i sommarhettan genomförde det praktiska provet i Norrköping!

ORTOPEDEXAMEN 2021

Examinanderna som klarade Ortopedexamen 2021: Fr. v: Lukas Barnisin, Jens Nilsson, Niyaz Hareni, Mikael Ridderstrom, Hampus Janko, Linda Baumgardt, Erik Larsson och Erik Elmqvist.

Äntligen! Så inledde SOF:s utbildningsansvariga styrelseledamot Anne Garland sitt tal till examinanderna under examenskvällens högtidliga middag. Och hon hade verkligen rätt. Känslan av att kunna träffas, äta middag ihop och ses under en Ortopedexamen fysiskt var enormt upplyftande för alla som deltog i Ortopedexamen 2021.

tt resa igen, att flyga och åka tåg och att kunna ta en gruppbild. Äntligen! Tio modiga examinander hade kommit till Östersund denna måndag för att avlägga ortopedexamens praktiska prov. De samlades förväntansfulla och pålästa på ortopedmottagningen i Östersund och fick låna sjukhusets ordinarie arbetskläder och munskydd.

Ortopedmottagningen i Östersund hade ju redan ett år tidigare planerat för denna logistiska övning och det uppfattades att arrangörerna var glada att få sätta två års planering i verket. KATARINA LINDGREN (Östersunds egen examensgeneral från mottagningen) ledde tillsammans med sina engagerade kollegor BARBRO ARTURSSON och MARIA HÄGGMARK patienter, examinander och förvirrade examinatorer till rätt rum i rätt tid. En gong-gong ljöd i korridoren vid halvtid och vid provets slut. Dr. GUSTAV TREHN var en av två ”riktiga” doktorer som prov-patienterna skulle få träffa för att få en slutgiltig diagnos och dom senare under dagen.

De praktiska proven utgjordes denna gång av ett axelstatus inriktat på smärtanamnes efter mindre trauma och praktiskt prov nummer två – den stora överraskningen: Hjärt-lung-räddning. Stationen med HLR fick adrenalinet att rusa på de flesta. Först och främst på oss examinatorer som febrilt började leta i minnet efter hur det nu var med hjärtbrädor och frekvens av inblåsningar versus kompressioner. Och sedan skulle även en hjärtstartare anbringas. O jisses! När behövde man använda en sådan senast? Som tur är fick examinatorerna tydliga instruktioner av examensgeneral dr. Garland och en fusklapp. En enkel checklista och en egen genomgång av både HLR och hjärtstartare i god tid innan själva provet. De stackars examinanderna visade sig tack och lov vara mindre ringrostiga och agerade snabbt och de allra flesta helt rätt.

Anamnesen var en 75-årig kvinna med höftledsartros som hade ett vanligt nybesök bokat på mottagningen. I väntrummet hade personalen uppfattat henne andfådd och kallsvettig och Examen bestod av två patientfall och två praktiska stationer. därför tagit in henne på rummet att lägga sig på britsen i vänPatienterna visade sig vara helt vanliga jämtlänningar med tan på doktorn. På rummet låg torson Ann, HLR-dockan, som fot- och knä-problem. Ingen av dem hade en redan utförd MR inte reagerade på vare sig tilltal eller smärtstimulering. Snabbt i remissen som patienterna har i Stockholm. Nytt för denna som attan konstaterades att dockan inte andades, fri luftväg examen var att examinanderna förutom anamnes och status etablerades och sedan påbörjades HLR. Hjärtlarm visste alla hur också skulle delge sin bedömning till patienten. Det är ju en det gick till och några levde sig in genom att figurera en osynlig stor färdighet att kunna tala begripligt med sin patient och ETT TÄLTBASERAT FÄLTSJUKHUS sattes upp på Gotland under Försvarsmaktsövningen Aurora hösten 2017. Foto: Johan Lundahl, Försvarsmakten. larmknapp på väggen som de klippte till med kraft. Tyvärr så troligen det allra viktigaste i en konsultation. Ortopediskt Magasin 3/2021 11

ORTOPEDIVECKAN I ÖSTERSUND

Examinatörerna: Fr.v Johan Scheer, Christian Buttazzoni, Maziar Mohaddes, Anna Apelqvist, Karin Bernhoff, André Stark, Birgitta Ekstrand, Albert Christersson, Anne Garland, Christian Carrwik, Klas Edin och Henrik Borg.

var hjärt-larmsteamet i scenariot upptagna så det dröjde lite väl länge innan de kom. Under tiden hade den ensamma examinanden det snärjigt med en enda hyrsköterska till hjälp med hjärtstartaren.

Alla var nog rätt svettiga och hade hög puls efter denna HLRchock, alla utom dockan Ann som trots allas insatser såg lika blek och död ut. Adrenalinet flödade. En examinand kommenterade: "Att på en ortopedexamen få en patient utan armar och ben!". Men nog var det nyttigt. Inte bara för de som avlade provet. Flera av oss examinatorer fick också en väl behövlig genomgång av detta livsviktiga moment. Vi klagar över hur mycket tid vi tillbringar på avdelningar och på akutmottagningar. Denna dag lönade sig slitet utanför operationssalen.

Hampus Janko gör en livräddande insats på dockan Ann.

Alla deltagare i ortopedexamen samlades på kvällen till en brakmiddag på Jazz-köket där vi bjöds på jämtländska specialiteter. Vi fick bland annat äta gran och riven ren. Alla examinander, oavsett resultat deltog i middagen. Det är en trevlig tradition att även om man inte blir godkänd så ska man uppmuntras att komma tillbaka nästa år, och då får man två middagar. När man avlägger denna frivilliga ortopedexamen är man modig. Man har lite att vinna (förutom livslång kunskap förstås) och allt att förlora – så alla som vågar ska hedras. Denna examens enda kvinnliga examinand ska dock nämnas lite extra. LINDA BAUMGART från Visby presterade med stor marginal bäst på det skriftliga provet och fick sedan ovationer från samtliga examinatorer på alla stationer vid det praktiska provet. Bra jobbat! Varberg bör också nämnas. Den halländska orten bidrog med inte mindre än tre examinander som alla tre klarade sitt praktiska prov. Varberg toppar just nu också landets AT-ranking där nyexaminerade SOF-specialisten NIYAZ HARENI är AT-ansvarig. Vilken storslam för Varbergs ortopedklinik! Man hade gärna varit med när alla dessa ortopedexamenshjältar kommer hem. Må de bli rejält firade även på hemmaplan!

Det ansvariga teamet från ortopedkliniken i Östersund: Fr. v: Katarina Lindgren, Barbro Artursson, Gustav Trehn, och Maria Häggmark. 12 Ortopediskt Magasin 3/2021

Karin Bernhoff

Huvudredaktör OM

Transformation inom ortopedteknisk behandling Digitala arbetssätt banar vägen in i framtiden Världen är digital. Det är därför Ottobock utvecklar lösningar som bygger broar mellan människan och teknologi. Från gipsavgjutning till direkt patientscanning, mobilt gånganalyssystem för utvecklade patientbedömningar, uppkopplade ortopedtekniska hjälpmedel: Den digitala transformationen öppnar upp nya möjligheter inom ortopedteknisk behandling. Upptäck framtidens arbetssätt som finns tillgängliga redan i dag — allt på vår hemsida.

professionals.ottobock.se

ORTOPEDIVECKAN I ÖSTERSUND

SÅ UPPTÄCKS OLÄMPLIGA KIRURGER I TID Kirurgers tekniska förmåga och icke-tekniska färdigheter spelar roll för patienters resultat avseende komplikationsfrekvens, återinläggningar, cancerrecidiv, radikalitet och livskvalitet.1-4

O Problemområde

Varningstecken, indikatorer eller beteende

Obeslutsamhet

Lång procedurtid (även enkla ingrepp) Långsam utveckling av förmåga att operera Oförmåga att arbeta utan tillsyn Nervositet relaterat till uppgifter Ställer frågor för att försäkra sig snarare än för att få information Motvilja mot att operera Begränsat antal självständigt genomförda operationer jämfört med kollegor Oförmåga att förmedla återkoppling Fattar beslut och genomför åtgärder bortom egen kompetens Vill gärna göra ingrepp som är bortom uppnådd kompetens Undervärderar komplexitet avseende aktuella ingrepp (överdriven tilltro till sin egen förmåga) Låter bli att söka råd eller stöd Opassande respons på återkoppling Antiauktoritär attityd Upprepar åtgärder trots tillrättavisning och instruktion Impopulär hos andra personalkategorier Kommunicerar med andra personalkategorier på oberättigat sätt Bristfällig dokumentation i patientjournaler Klagomål från patienter om brister i information och bemötande Inte omtyckt av eller i konflikt med annan personal Olämplig kommunikation med patienter ledande till klagomål Vill gärna pröva nya ingrepp på patienter för att få erfarenhet Föreslår ingrepp utan att göra en helhetsbedömning av vad som är bäst för patienten Fullgör inte sina uppdrag Hälsoproblem Slarvig, ostrukturerad och oengagerad i arbetet Annan personal behöver ”städa” efter individen Långsam eller otillräcklig utveckling av teknik-förmågor Tveksamhet hos specialister att låta underläkaren operera självständigt Vårdslös hantering av vävnader Svårigheter att själv sortera och prioritera (hantering av stress) Svårigheter att identifiera differentialdiagnoser Inkompletta anamneser och journalanteckningar (kognitiv brist eller försumlighet) Svårigheter avseende att förstå eller diskutera en vidare bild av ett kliniskt problem Delar inte med sig eller förnekar erfarenheter avseende komplikationer Förnekar ansvar vid misstag Hävdar att komplikationer är patientrelaterade Klagomål från annan personal Avsaknad av insikt avseende arbetets krav Fokuserar mer på professionella rollens sociala status än på dess innehåll

Undvikande beteende

Bristande självmedvetenhet och övertro på egenförmåga

Svårighet att ta emot återkoppling och instruktion Brister i förmåga att kommunicera

Brister i empati, reducerar patienter till objekt

Oförmåga att möta kraven i arbetet

Oförmåga att uppnå tillräckliga kunskaper eller färdigheter Begränsade kognitiva förmågor (att finna, identifiera och lösa problem)

Oärlighet

Olämpliga prioriteringar

14 Ortopediskt Magasin 3/2021

mkring 10-15% av kirurgiska patienter drabbas av vårdskador med en årlig kostnad på 7–8 miljarder kronor.5

Selektion till ST-tjänst i kirurgiska yrken har föreslagits vara en ”saknad länk” i patientsäkerhetsarbetet inom medicin jämfört med andra högriskbranscher6. I en kvalitativ studie med erfarna kirurger publicerad 2019, identifierade KRISTINE HAGELSTEENS forskargrupp elva problemområden och 40 varningstecken för olämplighet hos blivande kirurger (se tabell).7 Majoriteten av kirurgerna var av uppfattningen att det var möjligt att identifiera varningstecken tidigt, sannolikt inom den första tiden av tjänstgöring. Varningstecknen berör såväl tekniska som icke-tekniska färdigheter, beteen-

REFERENSER 2. Fecso AB, Szasz P, Kerezov G, Grantcharov TP. The Effect of Technical Performance on Patient Outcomes in Surgery: A Systematic Review. Annals of surgery 2017;265:492-501. 7. Hagelsteen K, Johansson BM, Bergenfelz A, Mathieu C. Identification of Warning Signs During Selection of Surgical Trainees. Journal of surgical education 2019;76:684-93. 13. Hagelsteen K, Pedersen H, Bergenfelz A, Mathieu C. Different approaches to selection of surgical trainees in the European Union. BMC medical education 2021;21:363. 15. Meunier A, Posadzy K, Tinghog G, Aspenberg P. Risk preferences and attitudes to surgery in decision making. Acta Orthop 2017;88:466-71. 16. Kadzielski J, McCormick F, Herndon JH, Rubash H, Ring D. Surgeons' attitudes are associated with reoperation and readmission rates. Clin Orthop Relat Res 2015;473:1544-51. Övrig läsning: Hagelsteen K, Johansson, “Surgical Education Assessment of simulators for training and selection of trainees” https://lup.lub.lu.se/record/92c77d4c-c6354736-96ca-10aeabe786a1

På ortopediskt magasins hemsida www.ortopedisktmagasin.se finns alla referenser till artikeln samlade.

den och attityder, där vissa anses vara svårare att korrigera med feedback. I och med att problemområdena och varningstecknen nu är kända, kan det underlätta samtal, feedback och handlingsprogram till individer där kollegor/handledare identifierat ett icke-professionellt beteende eller bristande utveckling. SIMULERAD TRÄNING

selektionskriterier och användning av validerade bedömningsinstrument vid selektion.13 I Sverige är ett vikariat som sedan förlängs den vanligaste vägen till ett ST-block. Kirurgerna i studien kunde inte tydligt ange på vilket bedömningsunderlag ett ST-block erbjöds, och det påpekades att bristande kontroll och transparens i bedömningar möjliggjorde för olämpliga individer att glida genom systemet.

REKRYTERING

I länder med central selektion syftar tester till att identifiera högpresterande individer, men inga tester har visats vara prediktiva för senare succés i det kirurgiska yrket.14 Sverige har en decentraliserad sjukvård, och selektionen till ST-tjänster är inte baserad på ett stort antal sökanden. Med få sökanden till varje kirurgisk utbildningstjänst anser Hagelsteen att det är viktigt att objektivt testa för olämplighet då en dysfunktionell kollega påverkar patienters hälsa och den lokala arbetsmiljön under en lång yrkeskarriär.4,7,15,16

Studier har visat att 8–30% har svårt att uppnå en jämn hög prestationsnivå i titthålskirurgi inom rimlig tid, dvs har en långsam eller ogynnsam utvecklingskurva.8 Simulatorträning är enligt en SBU-genomgång 2016 en säker, etisk och effektiv träning, och färdigheter är överförbara till operationssalen och kan bidra till att lyfta nivån under hela ST-tjänstgöringen.9-11 Hagelsteens egna studier har visat tidsbesparing på 32% vid träning i VR med 3D och beröringsteknik (haptik).12 Hagelsteen har även studerat hur rekryteringen till kirurgutbildningen sker i Sverige och EU, med slutsatsen att det över lag brister i konsensus kring

Hagelsteens forskargrupp har en pågående studie där blivande kirurger följs med tekniska tester, avseende

varningstecknen och intervjuguiden valideras. I framtiden hoppas hon att en evidensbaserad rekrytering minimerar risken att olämpliga kandidater tillåts fortsätta hela vägen genom specialistutbildningen, och säkerställer att varje rekrytering blir en bra investering för patienterna och kliniken.

Kristine Hagelsteen

Överläkare, MD PhD Studierektor Barn- & ungdomskirurgi VO Barnkirurgi och Neonatalvård Skånes Universitetssjukhus Lund, Sverige kristine.hagelsteen@med.lu.se

Kristine Hagelsteen var inbjuden att tala vid Studierektorsmötet den 6 september och planera sessionen ”Så upptäcks olämpliga kirurger i tid”.

Proudly introducing the TASKA HandGen2

Exclusive distributor for the Nordics

Fillauer Europe www.fillauer.se support @fillauer.com +46 (0)8 505 332 00

do more

ORTOPEDIVECKAN I ÖSTERSUND

ORTOPEDIVECKAN PÅ HEMMAPLAN Lusten att komma iväg på möten och kurser var stor efter långa månader med neddragningar och restriktioner. Så när det beslutades att årets Ortopedivecka skulle ske digitalt bestämde vi oss för att försöka göra det bästa av situationen.

Ortopediveckan i Östersund fick sidekick i Falun e för rtopedveckan obligatoriska momenten som Ortopedmilen, pubkväll, workshop samt torsdagsmiddag skulle vi naturligtvis också ha med. Bankett kändes lite för överarbetat. Nu när veckan gått mot sitt slut känns det som vi har lyckats ganska bra. Efter en del pysslande ordnade vi fyra föreläsningssalar där vi fick plats utan att tränga ihop oss. Vi skapade med det en möjlighet till diskussion och frågor sinsemellan under föredragen. Personal från mottagningen och fysioterapeuterna har också kunnat delta, vilket de uppskattat. Sedan har naturligtvis en del suttit och lyssnat på sina rum och skött lite administration samtidigt. Den digitala formen gav fördelen att en större del av kliniken kunde ta del av utbudet och aktiviteterna. Det blev också lättare för alla att ta del av de föreläsningar som önskades när det rörde sig om timmar och inte dagar som man behövde ledighet för. 16 Ortopediskt Magasin 3/2021

Nu när vi äntligen har börjat få lite mer operationsutrymme igen var det också bra att slippa ge bort det till kirurgerna. Tekniken fungerade i stort. Bildöverföringen har varit bra men ljudet har varierat. Svårt att höra vissa föreläsare och bland mycket störande kringljud. Mikrofon/headset till alla talare rekommenderas till nästa gång. När man tvingades lyssna på ljudet via mobil var det inte riktigt synkroniserat. Sedan hade vi också en del mindre problem hos oss med skärmsläckare som gick igång i tid och otid. Vårt sociala program uppskattades. Ortopedmilen avlöpe i Stångtjärns fina inramning. Pigga löpare i strålande sensommarväder, med efterföljande dopp och grillning. Vid puben hölls en ortopedinspirerad quiz med frågor om bl a von Rosens förnamn (Sophus) och antalet vårdplatser Faluns sjukstuga hade när den öppnade år 1695 (12). Workshop med märgspikning är något som behöver hållas regelbundet och den uppskattades av kollegorna och operations-

sköterskorna. En god torsdagsmiddag avrundade det hela. På vårt nästa eftermiddagsmöte summerar vi sedan ihop mötet där alla bidrar med visdomar som inhämtats under veckan. Den stora nackdelen med mötet på hemmaplan är naturligtvis att det kollegiala utbytet och mötena vid vattenhål som forna Palacosbaren inte sker. Själva föreläsningarna går bra att ta del av digitalt, men det är viktigt att tekniken fungerar bra då. Vi hoppas på en återgång till ett normalt fysiskt möte i Malmö nästa år. Om det nu inte skulle ske, svårt att med säkerhet veta hur det blir i dessa tider, så kommer vi säkerligen att ordna en lokal variant av mötet även då.

Per Henrik Engberg Lokal mötesgeneral Falun

PATIENTSÄKERHET FÖR ST-LÄKARE I ORTOPEDI Löf

Arbete med risker är en självklar

Utveckling av säkerhetskultur

och integrerad del av allt vi gör

Patientsäkerhetsarbete

Vi arbetar aktivt med kända risker, men också med risker som kan uppstå

Skadebegränsning Förnekelse

Vi har kontroll på alla kända risker

Vi gör något när en skada inträffat

Varför slösa tid och pengar på säkerhet?

Utveckling över tid

Efter: D Parker, NPSA, 2006

Vid Ortopediveckan i Falun 2015 hölls för första gången kursen Patientsäkerhet för STläkare i ortopedi. Initiativet kom från den patientsäkerhetskommitté som under åren 20082017 fanns inom SOF.

id tiden fanns i princip ingen utbildning riktad direkt till ST-läkare alls, något kommitténs medlemmar ville försöka råda bot på. Inte minst kraven i SOSFS 2015:8 att ämnet patientsäkerhet ska ingå i specialistutbildningen var drivande, och vi ville att det skulle finnas verklig substans bakom de intyg över teoretiska kunskaper i ämnet som skulle bifogas ansökan om specialistbevis. Landets verksamhetschefer skulle veta att det de intygade hade substans. Genomgången kurs ger ett intyg att teoretiska delar av delmål a3, a4, och c13 enligt föreskriften SOSFS 2015:8. Vi ville redan från start ge en gedigen teoretisk grund i kombination med praktiska exempel på hur säker ortopedisk vård kan bedrivas. Föreläsare har alltid hämtats från svenska ortopediska kretsar: CHRISTER ALLENMARK, Varberg, BENGT SANDÉN, Uppsala, LARS GOOD, Oskarshamn, PER WIGER, Alingsås samt undertecknad. Enstaka gånger har vi försökt få arrangerande ort att bjuda in ST-läkare från andra opererande specialiteter. Vid några tillfällen har detta lyckats, senast i Karlstad 2018, då ett antal ST-läkare i urologi och kirurgi deltog. Sedan 2015 har sammanlagt 60 STläkare i ortopedi gått kursen, och vår ödmjuka förhoppning är att åtminstone några skador som annars skulle ha

inträffat nu aldrig inträffade. Denna gång i Östersund hölls kursen för första (och sista?) gången i digital form. Bägge föreläsarna satt i västra Sverige, medan de tio deltagarna satt spridda över landet. Tekniken kunde tillräckligt väl kompensera för de hinder det innebär att inte vara på plats i samma rum. Dock har kursledningen tydligt insett vikten av att på förhand tydligt informera om att dator med både kamera och mikrofon krävs av deltagarna. Ämnen och schema har utvecklats över åren, och speglar numera den utveckling som både har skett, ses och förväntas ske i synen på vad patientsäkerhet är och hur det skapas. Kursen inleds med en genomgång av vad säkerhet är, basala begrepp och termer. Det formella arbetet med patientsäkerhet beskrivs, likaså hur klagomål och synpunkter på vården kan hanteras beroende på art och förväntningar. Den nya roll HSAN har sedan 2011 presenteras, liksom den förändrade synen på riskindivider. Andra dagen ägnas till stor del att diskutera runt begreppet risk, hur risk kan identifieras och beskrivas, hur risk kan begränsas och följas upp. Syftet med detta upplägg är att i så stor omfattning som möjligt anpassa innehållet till dels den nationella handlingsplan för patientsäkerhet ”Agera för säker vård” som Socialstyrelsen gav ut våren 2020, dels till den pågående utveckling som beskrivs i figuren. Förnekelsestadiet, som innebär att vi har svårt att inse att vi ens skadar undvikbart, var länge förhärskande. Exempelvis kom begreppet ”undvikbar skada” inte förrän 2011 med den nya patientsäkerhetslagen. Dessförinnan användes komplikation för i princip alla

Tre olika stadier i synen på patientsäkerhet. Bilden förklaras närmare i texten nedan.

sorters oönskade händelser, både undvikbara och icke-undvikbara. Det finns fortfarande både individer och enheter som är kvar på detta stadium, men de flesta har börjat resan upp mot de övre stadierna. I fasen Skadebegränsning inser vi att vi skadat, ofta, men inte alltid, undvikbart, och vi gör då insatser för att minimera konsekvenserna av skadan. Problemet med detta stadium är att skador redan har inträffat. Äkta säkerhetsarbete innebär att skadan aldrig ska uppkomma, och här måste arbetet inriktas på att hantera risker för skada. Här finns i sjukvård begränsad erfarenhet och insikt, åtminstone jämfört med andra säkerhetskritiska verksamheter. Utbildningsbehovet i patientsäkerhet är fortsatt stort, och kommer inte att kunna anses vara täckt förrän varje läkare, sjuksköterska, fysioterapeut, undersköterska, medicinsk sekreterare och övriga personalkategorier under sin grundutbildning har fått en bra grundläggande utbildning i vad patientsäkerhet faktiskt är. Denna grundutbildning måste sedan följas upp av mer för specialiteten anpassad och återkommande utbildning, och då både teoretisk och praktisk sådan. Förhoppningsvis kan den e-utbildning i patientsäkerhet som Socialstyrelsen lanserar i höst utgöra stommen i en sådan utveckling.

Pelle Gustafson

Docent, Chefläkare Löf, Stockholm Ortopediskt Magasin 3/2021

NanoScope™

Nästa generations artroskopisystem

AD16-000077_sv-SE_B

NanoScope™-handtag ■

Steril kamera för engångsbruk

■

1,9 mm optik

■

Integrerad LED-ljuskälla

■

Låg vikt, välbalanserat

■

Minimalinvasiv direkt visualisering under den preoperativa, intraoperativa och postoperativa vårdfasen

arthrex.se Arthrex Sverige AB, 2021. Alla rättigheter förbehållna. 16 Ortopediskt Magasin 1/2021

NanoScope™-basenhet ■

Portabel basenhet – inklusive dokumentations- och datahantering

■

13-tums pekskärm

■

Kan drivas av laddningsbart batteri

■

Medicintekniskt klassificerad produkt

■

Ethernet-, USB- och HDMI-portar – fungerar i trådlösa nätverk

ORTOPEDIVECKAN I ÖSTERSUND

BARN MED HÄLTA Alla har vi väl träffat barn med hälta utan uppenbar anledning. På många sjukhus tas dessa patienter främst om hand av barnläkare, men inte sällan kan det ligga en ortopedisk orsak bakom hältan.

AHER MAJDALANI modererade på torsdagsmorgonen ett mycket heltäckande symposium där BENGT HERNGREN inledde med en allmän introduktion, med allt från viktiga anamnestiska frågor till hur vi bäst närmar oss barnet för att kunna vinna den lilla patientens förtroende och därigenom kunna genomföra en bra undersökning.

Vid undersökning låter man gärna barnet leka fritt på rummet, under tiden man tar upp sin anamnes. Mindre barn undersöks i förälderns knä. Förutom undersökning av hela den aktuella extremiteten, med kontralateral jämförelse, ingår även undersökning av eventuell benlängdsskillnad, rygg och neurologi. Viktigt är att vara lyhörd för och inte missa tecken till infektion, tumör eller fraktur, där man alltid måste ha barnmisshandel i bakhuvudet. När det gäller tumörer ska man inte bara tänka sarkom utan även leukemi, som kan debutera med bensmärta som första symptom. Efter inledningen följde en fin exposé över barnets höftsjukdomar i en tidslinje utifrån vanlig debutålder, med DDH (höftlux), simplexcoxit, perthes och fyseolys, där dessa, utom coxiten, numera följs nationellt i kvalitetsregistret SPOQ, där man kan hitta mycket information och beslutsstöd, t.ex. om behandling av höftfyseolys. Efter höftsjukdomarna tog MARIE ASKENBERGER vid och gav oss en fyllig genomgång av vanliga såväl som mindre 20 Ortopediskt Magasin 3/2021

ofta förekommande knäproblem, som tänkbara orsaker till hälta. Som alltid, är det viktigt att undersöka inte bara den symptomgivande leden utan också de omkringliggande. Även Marie visade en tidsaxel, med diagnoser vanliga i olika åldrar. De tidigaste är medfödda eller syndromrelaterade patellaluxationer, följda av diskoid menisk och sedan dyker Schlatter och Sinding-Larsen upp som vanliga orsaker till knäbesvär, följda av osteokondriter och den kanske vanligaste – främre knäsmärtan. Marie gick förtjänstfullt igenom diagnoserna och gav tips på både utredning och behandling, med fokus på diskoid menisk, osteokondrit och patellaluxationer. Sedan tog ANN-CHARLOTT SÖDERPALM vid och gav en lika fyllig genomgång av fotrelaterade orsaker till hälta hos barn. Från förskoleålderns fysiologiska omogna gång, vilket ofta kan väcka oro. Mogen gång ses först vid 4 års ålder och väl utvecklad gång först vid 7.

annars behandlas med inlägg följt av kirurgi, vid fortsatta besvär. Hos många idrottsaktiva tonåringar är olika typer av överbelastningsrelaterade diagnoser inte ovanliga, trots att alltför låg aktivitet dominerar hos andra. Slutligen gick barnläkare HANS ARVIDSSON igenom vad vi som ortopeder bör tänka på vid artriter hos barn. T.ex. är borreliaartriter vanliga och ska alltid misstänkas vid monoartrit, oavsett anamnes på fästingbett. Barnreumatism, JIA, är en uteslutningsdiagnos och debuterar ofta redan vid 2-3 år. Majoriteten har helt normala labvärden! Hela symposiet kan varmt rekommenderas för lyssning i efterhand via Ortopediveckan PLAY och ger en utmärkt barnortopedisk kurs på endast två timmar!

Den kliniska undersökningen måste vara omsorgsfull. Hos det lilla barnet kan det vara en hälta som först avslöjar en spasticitet tydande på t ex cerebral pares, så ett neurologstatus måste alltid ingå. Diagnosen Mb Köhler kan vara en orsak till fotsmärta i förskoleåldern. Därefter följer calcaneusapofysit och extraben som t ex os tibiale externum och coalitio, vilka alla kan vara relativt lindriga, men

Anna Apelqvist

Skattmästare, SOF Överläkare, Ortopediska kliniken Centralsjukhuset i Kristianstad

KURS FÖR ORTOPEDISKA SJUKSKÖTERSKOR SOF startar en kurs för sjuksköterskor inom ortopedisk vård − En unik möjlighet till kompetensutveckling för våra viktiga medarbetare sjuksköterskorna, säger SOF:s ordförande Birgitta Ekstrand.

en ortopediska självstudiekursen för sjuksköterskor har fått namnet OSS och liknar den numera välkända självstudiekursen OrtoS som redan finns för ST-läkare. Deltagarna får inläsningsanvisningar via e-post en gång i månaden under terminstid och besvarar totalt tio frågor via kursens webbplattform som kunskapskontroll. Två svenska böcker med olika perspektiv utgör kurslitteratur. ”Ortopedi: patofysiologi, sjukdomar och trauma hos barn och vuxna” är en mer traditionell medicinsk lärobok medan ”Ortopedisk vård och rehabilitering” är inriktad mot omvårdnad. Båda böckerna läses parallellt under kursen. Självstudiekursen har pågått i ett par år i Region Skåne, som står för det pedagogiska innehållet medan SOF sköter administration. ÅSA LOODIN, legitimerad sjuksköterska och klinisk lärare, har varit med och utvecklat kursen:

− Det känns väldigt roligt och viktigt att sjuksköterskor som arbetar inom ortopedi nu har möjlighet att fördjupa sig i ämnet och på detta sätt höja kompetensen och intresset för ortopedisk vård. Att vi gör det på nationell nivå känns väldigt spännande och skapar ett steg framåt till en specialistutbildning inom ortopedisk omvårdnad för sjuksköterskor vilket är efterfrågat, säger hon. Kursen tar cirka tre år att ta sig genom och efter genomgången kurs får deltagarna ett intyg. Förhoppningen är att kursen ska höja såväl teoretisk kunskap som status hos ortopediska sjuksköterskor, oavsett om man arbetar på mottagning, operation eller avdelning. Hela kursen kostar 1500 kronor, arbetsgivaren står för kurslitteratur. SOF rekommenderar att deltagarna får fyra timmar per månad avsatta för kursen – en tid som har visat sig vara lagom enligt erfarenheter från Skåne.

Eventuellt ekonomiskt överskott från kursen ska gå till att öka ortopediska sjuksköterskors deltagande på kommande Ortopediveckor. − Ökad kunskap bidrar till ökad arbetsglädje och ger förutsättningar för framgångsrikt och säkert patientarbete. SOF hoppas att detta bidrar till att våra sjuksköterskor stimuleras till att stanna inom ortopedin. Teamets samlade kompetens är essentiell., säger Birgitta Ekstrand. Kursens struktur gör att det går att ansluta löpande närhelst det passar. Anmälan är öppen på ortopedi.se. Välkommen till OSS!

Christian Carrwik

Kvalitetsansvarig, SOF

Implantatassocierade ortopediska infektioner 6-8 april 2022 i Örebro Svenska Infektionsläkarföreningen och Svensk Ortopedisk Förening inbjuder till gemensam vårutbildning Varmt välkommen att möta våren i Örebro 6-8 april 2022! Mål - Ge insikt i viktiga bakomliggande principer i handläggningen av implantat associerade ortopediska infektioner. - Uppnå nödvändiga kunskaper för att på konsult- och bakjoursnivå kunna hantera frågeställningar om implantatassocierade ortopediska infektioner.

Kursupplägg Stor tyngd kommer att läggas på falldiskussioner, uppblandat med katedrala föreläsningar. Målgrupp är i första hand specialistläkare. För bästa utbyte rekommenderas ”parvis ansökan”, dvs infektionsläkare och ortoped från samma organisation.

Kursledning Bo Söderquist, Staffan Tevell, Jonatan Tillander (SILF) Stergios Lazarinis och Anna Stefánsdóttir (SOF) Vi har plats för 40 kursdeltagare (20 SILF och 20 SOF). Först till kvarn, men vi prioriterar parvis anmälda över specialitetsgränserna, och tar också hänsyn till så att det blir viss spridning på kliniker i landet.

Arrangör SILF: Johan Tham Skånes Universitetssjukhus, Malmö johan.tham@med.lu.se SOF: Anne Garland Ortopedkliniken, Visby Lasarett utbildningsansvarig@ortopedi.se Anmälan till Maria Menonen på Hansens på mejl: maria.menonen@hansen.se Ange: Namn, klinik, mobilnummer, specialkost, fakturaadress samt fakturareferens

Ortopediskt Magasin 3/2021

ORTOPEDIVECKAN I ÖSTERSUND

SKIDSKADOR

Skidskadehistoria ur ett jämtländskt perspektiv 1930-TALET, UTFÖRSÅKNINGENS BÖRJAN I SVERIGE Örebroaren OLLE RIMFORS ryckte som

värnpliktig in vid I23, senare I5 i Östersund. Utbildade sig till gymnastikdirektör vid GCI i Stockholm och blev där kurskamrat med SIGGE BERGMAN från Luleå.

De kom att dela en livslång passion för utförsåkningen i Sverige. 1934 besökte de ” den moderna utförsåkningens fader” HANNES SCHNEIDER i hans skidskola i St Anton am Arlberg i Österrike. Schneider hade utvecklat stämkristinian som med låg fästpunkt för bindningen och stålkanter på skidorna, möjliggjorde en effektiv slalomsväng. Efter hemkomsten satte Olle Rimfors igång med Skidfrämjandets kurser i Storlien. De blev starten för skidåkning utför i Sverige. 1936-38, DEN FÖRSTA SVENSKA SKIDSKADEUNDERSÖKNINGEN Sanatorieläkaren från Styrsö, CHRISTER BERNHARDT, kom som vikarierande

järnvägsläkare till Storlien 1936 och bestämde sig för att "närmare studera de relativt fåtaliga skidskadeformerna statistiskt”. Under två säsonger regis22 Ortopediskt Magasin 3/2021

trerades 196 personer, huvudsakligen gäster på Högfjällshotellet, som skadat sig under åkning utför, på fjälltur eller i längdspår. Inget enda underbensbrott registrerades. Fotleds- och knäskador dominerade skadebilden.

vetenskaplig rapport att de ofta behövde reponeras och gipsas i spetsfotställning, för att inte fjädra tillbaka.

1960-TALET, UTFÖRSÅKARBOOMEN

avhandlade (1983) läkning och komplikationer av 600 tibiaskaft-frakturer och jämförde de från skidåkning med de från trafik- och arbetsolyckor.

Tillkomsten av utlösningsbindningar och den ökande utbyggnaden av skidliftarna förde allt fler till utförsanläggningarna och många skador till sjukhusen i skidlänen. Utlösningsbindningarna visade sig svåra att ställa in och kunde inte hindra uppkomsten av mängden av underbensbrott, som framför allt drabbade barnen. Underlaget i backarna trampades eller åktes upp av åkarna själva. Snön packades till pucklar där det var lätt att köra in skidspetsen och orsaka fall. De hårdare pjäxorna, med metallspännen, skyddade fotleden och försköt skadeenergin till underbenet. Vid fall framåt uppstod en ny frakturtyp då benet bröts över pjäxkanten i ett tvärbrott, ”boot top fracture”. WILLEM VAN DER LINDEN vid kirurg-

kliniken i Östersund framhöll i en

1970-TALET, UNDERBENBROTTENS ERA KENNETH LARSSON vid kirurgkliniken

Skidfrakturernas lågenergibrott innehöll få öppna skador och läkte ungefär dubbelt så fort. Trafik- och arbetsolyckorna orsakade av kraftigare direkt våld gav mer dislocerade och komminuta frakturer. Omfattande mjukdelsskador i trafik- och arbetsfrakturer illustrerades av hög andel öppna skador, 66 procent, jämfört med skidbenbrottens 2,5 procent. 1980-TALET, HÖGRE FART FÖRVÄRRADE SKADORNA

Flera publikationer från kirurg- och ortopedklinikerna i Östersund beskrev hur antalet skador minskade men blev svårare. Högenergiskador uppstod i kollisioner och fall i hög hastighet, som de breda och släta, maskinpreparerade nedfarterna,

inbjöd till. Nya trender i slutet av decenniet, snowboard och telemark, försköt skadepanoramat mot övre extremiteten. Åkning offpist, utanför de markerade nedfarterna har alltid varit lockande. Kollisioner med fr.a. träd har stått för de allvarligaste skadorna. Den på senare år populära free skiing i orörda fjällbranter, som även nås utanför liftområdena på stighudar under skidorna, har åtföljts av allt fler lavinolyckor. Utvecklingen av skidskadorna från 1930-talet och framåt kan sammanfattas i en fortlöpande minskning av fotledsskadorna, en under 196070-talen övergående ökning av underbensbrotten och att knäskadorna under de sista trettio åren ligger på en cirka 25-30-procentig nivå. KNÄSKADAN, SKIDÅKNINGENS KRUX

konstaterade Bernhardt i sin rapport 1939. Han anade nog inte hur rätt han skulle få. Knäskadornas andel av skidskadorna har genom åren legat på en 20-30-procentig nivå. Om utlösningsbindningarna minskade risken för underbensbrott betydligt, så har de inte påverkat risken för att skada knäleden.

Att kvinnor har större risk än män för att skada främre korsbandet, hänförs till några anatomiska skillnader. Kvinnor har större q-vinkel och trängre hålrum mellan condylerna med större risk att korbandet ”skärs av” vid traumat. Kvinnor har i förhållande till muskelmassan ett tunnare korsband än män och har dessutom långsammare neuromuskulär respons. KneeBinding som löser hälen inåt, har funnits några år. Två undersökningar publicerade 2020 ger stöd för att KneeBinding kan minska risken för korsbandsskada. FÖREBYGGANDE AV SKIDSKADOR

Skaderisken på omkring två per tusen skiddagar i Åreområdet, har under de senaste tjugo åren legat relativt konstant. Hjälmar och handleds- och underarmsskydd har visats signifikant minska skaderisken. Den begränsade användningen av ryggskydd gör att skyddseffekten inte har kunnat värderas vetenskapligt. Kollisioner i och utanför de markerade nedfarterna svarar för de allvarligaste skadorna. Oroande är tendensen under de sista 10-15 åren att kollisioner mellan åkare ökar, vilket understryker

vikten av att följa åkreglerna. Den som kommer uppifrån har ansvaret! När du behöver vila, stanna där du syns, se uppåt innan du ger dig ut i pisten. I en nyligen utgiven bok "Skidskador, utveckling och medicinhistoriska utblickar", beskrivs utvecklingen av skidskadorna utifrån flera vetenskapliga publikationer, de flesta från kirurgiska och ortopediska klinikerna vid Östersunds sjukhus. Skadeutvecklingen relateras till förändringar i utrustning och olika typer av skidåkning. Skidsäkerhet och skadeomhändertagande beskrivs, liksom utvecklingen av den kirurgiska behandlingen.

Jan Sandegård

Pensionär Docent ortopedisk kirurgi

Frågor om referenser eller boken sänds till jdsandegard@gmail.com

Ortopediskt Magasin 3/2021

ORTOPEDIVECKAN I ÖSTERSUND

EPIPHYSENS PROGRAMPUNKTER en conjoint tendon, dvs senorna har ofta gått ihop i en klump vid fästet). Ibland vid kroniska skador går det inte att mobilisera senorna, och då kan man använda ett fritt graft (semi-T eller allograft). Palpera tuber ischi och kontrollera att tuber inte är trochanter minor ( “ligger oförskämt nära och det finns beskrivet att man har fäst hamstring hit av misstag”), det kontrolleras enkelt genom att rotera i höften. Fria senstumparna och fäst i tuber med två suturankare och skota hem senorna.

PROXIMAL HAMSTRINGSRUPTUR På temat proximala hamstringsrupturer fick vi en Zoom-föreläsning av docent och överläkare Karl Eriksson, från Karolinska institutet/ Södersjukhuset. Carl Askling, med dr i idrottsmedicin och leg fysioterapeut, som skulle ha pratat om rehabiliteringen, fick tyvärr förhinder i sista stund. Dr Eriksson presenterade därför även Carl Asklings föreläsning.

roximala hamstringrupturer har varit föremål för debatt de senaste åren. Tidigare har man framförallt behandlat skadan konservativt, och det har inte funnit några randomiserade studier som jämfört kirurgisk och icke-kirurgisk behandling. Vi ser nu med spänning fram emot resultaten från den pågående PHACTstudien (The proximal hamstring avulsion clinical trial), som ska presenteras sommaren 2022. Det finns sedan tidigare kohort-studier som visat på bra resultat av kirurgisk behandling. Dr Eriksson delar delvis denna aktiva linje att kirurgi ibland är att föredra framför konservativ behandling, av tre anledningar. Det är ett relativt enkelt ingrepp (vid akuta skador), morbiditeten är låg och rehabtiden är kortare än vid icke-kirurgisk behandling. Proximala hamstringsrupturer drabbar kvinnor och män i lika stor utsträckning. Medelålder vid skada är ca 40 år (25-65). Två grupper som är särskilt drabbade är elitaktiva i 25-30-årsåldern samt motionsaktiva i 40-60-årsåldern. Typiska skademekanismer inkluderar vattenskidåkning, kampsport, halkolycka och firmafest (när man ska gå ner i split som partytrick). Dr Eriksson skiljer mellan akuta och kroniska rupturer (>6 v, ibland >2 år). Vid en akut skada ses ofta svullnad och hematom dorsalt på låret. Ibland kan en substansdefekt palperas proximalt. Vid kronisk skada kommer patienten med värk, ibland ischiaspåverkan, obehag

24 Ortopediskt Magasin 3/2021

vid sittande, svaghet och trötthet i låret samt en känsla av dålig kontroll mellan bäcken och knä. I status finner man ofta en diffus palpömhet i proximala hamstrings, en kuddkänsla vid muskelaktivering och svagare höftextension med rakt ben i bukläge. Rekommenderad utredning är slätröntgen och MR vid såväl akuta som kroniska skador. Vid kroniska skador kan dock MR vara svårtolkat pga ärrvävnad. Indikationer för kirurgi vid akuta skador är tydlig funktionspåverkan, minst 2 av 3 senor skadade (semitendinosus/semimembranosus/biceps femoris), retraktion >2 cm hos en aktiv person. Helst bör man operera inom 2 veckor. Dr Eriksson fortsätter med handfasta tips för den kirurgiska behandlingen. Han lägger upp patienten i modifierat böneläge (kudde under bålen vilket ger en lätt höftflexion samt kudde under underben för att få en lätt knäflexion). Vid akut skada gör han en incision i glutealvecket, vilket ger god tillgång och ett kosmetiskt tilltalande ärr. Om en större friläggning behövs (t.ex. vid kroniska skador) kan man förlänga hudsnittet lateralt i distal riktning, dock behöver man inte gå igenom fascian hela vägen. Akta n. cut fem post som passerar i området. För bra åtkomst är det bra med gynhakar, eller i alla fall djupa Langenbeck, under gluteus maximus. Dr Eriksson tipsar om att öppna senskidan/djupa fascian medialt (n. cut fem post ligger lateralt). Här gäller det att vara beredd med sugen och evakuera hematom/serom. Fiska upp senstumpen (här är den

Vid akuta skador letar dr Eriksson inte efter n. ischiadicus, men det behöver man göra vid kroniska skador där anatomin inte är självklar och ischiasnerven kan vara fast mot senpaketet. Innan avslut är det viktigt att kontrollera att det inte finns någon diastas och att suturerna håller för att böja och sträcka i knät. Han avslutar med sutur i subcutis (inte nödvändigt att sluta fascian, då riskerar man att strypa n. cut fem post) och intrakutan hudsutur. Postoperativt kräver kroniska skador en mer individuell rehab men samma principer som vid akuta skador. Postoperativ eller intraoperativ röntgen rekommenderas för att verifiera positioneringen av ankaren. Dr Eriksson rekommenderar trombosprofylax i 10-30 dagar, markeringsbelastning i 1-2 v, och därefter efter förmåga. Han använder som regel ingen ortos. Patienten får väsentligen rörelseträna fritt men ska undvika över 45 grader flexion i höften 3-4 v postoperativt och inga aktiva hamstringsövningar under de första 3 månaderna. Risken för komplikationer är generellt sett låg, men inkluderar skada på n. cut fem post, vilket ger domningar dorsalt på låret. Infektion är ovanligt trots lokalisationen, sannolikt p.g.a. en rik vaskularisering i området. Risk för skada på n. ischiadicus föreligger framförallt vid kroniska skador. Det finns även risk för felaktig ankarpositionering (trochanter minor istället för tuber), kärlskador och re-ruptur. Per Kjærsgaard-Andersen Dr Eriksson går vidare med att presentera resultat från egen kohort, bestående av nitton patienter som opererats för proximal hamstringsruptur under mitten av 00-talet. Sjutton av dessa var akuta skador, och samtliga patienter utom en var nöjda med resultatet efter operation. Föreläsningen avslutas med frågor från auditoriet, en bra diskussion och med förhoppningar om att PHACT ska ge oss ännu mer på fötterna kring vad bästa behandling är vid proximala hamstringsrupturer.

Sara Brandt Knutsson

Ortopediveckans innehåll finns tillgängligt via Ortopediveckan PLAY. Alla kliniker som anmäldes och betalat för sina medarbetare har fått mejl med en länk till programmet.

VICTORIA WARKANDER SIMON ÖSTLING Ortopedi och krigskirurgi i Gaza med Läkare utan gränser (MSF) Simon Östling, överläkare på ortopedkliniken i Östersund, berättade om sina erfarenheter som ortoped/krigskirurg med Läkare utan gränser i Gaza, våren 2018, på Al-Aqsa-sjukhuset.

nder minnesdagen 70 år sedan staten Israels bildande (15 maj 1948) planerades från den palestinska sidan fredliga fredagsdemonstrationer vid gränsen i Gaza, under namnet March of Return. Simon visar ett foto från gränsområdet, med – trots den fredliga ambitionen – brinnande, rykande bildäck, tårgasgranater, israeliska prickskyttar och stenslungande palestinska ungdomar. När demonstranterna kom för nära stängslet öppnade den israeliska gränsmilitären eld. Tillsammans med en fransk kärlkirurg och en tysk narkosläkare åtgärdade Simon, så gott det gick, de skador som de palestinska demonstranterna fick i samband med skottlossningarna. Varje fredag, således, efter fredagsbönen, kom de, 20-35-åriga män med skottskador i nedre extremitet, med eller utan kärl- och nervskada, oftast med fraktur. Flertalet grafiska foton illustrerade detta. Varje fredag förmiddag skrevs samtliga patienter ut för att göra plats för nya. Med begränsade resurser (3 op-salar, ett omläggningsrum och 150 bäddar) gällde det att man gjorde rätt från början. Strategin generellt var renskärning, debridering, X-fix och kompresser, sedan vidare till nästa patient. Och nästa. Och nästa. Ibland fick anhöriga springa ut och skaffa omläggningsmaterial. Ibland var acute shortening och ben-

längdsskillnad på upp till en decimeter en nödvändig lösning för att kunna få mjukdelstäckning. Amputation var inte kulturellt accepterat, och beslut om detta kunde fattas av Simon, men själva amputation fick utföras av palestinska läkare, för att inte riskera konflikt med Hamas. AC fanns så klart inte – den 35-gradiga värmen i salarna fick man uthärda. Ramadan innebar dessutom en påtvingad fasta även för den utländska personalen. En ledig dag efter flera veckors hårt arbete? Nej, ledig fick man vara efter hemkomst! Mitt i alltihop – någon dag innan den förväntade klimaxen 15 maj – invigde USA:s president Trump ambassaden som flyttats till Jerusalem, vilket upprörde demonstranterna. Sjukhuset överrumplades av horderna av skadade människor som följde av de förstärkta demonstrationerna och skottlossningarna. 600 skottskadade patienter anlände på 12 timmar! Då fick triagering ske på parkeringen utanför, och X-fix sättas i korridoren under ketalarrus. Läkarna sov i skift, och arbetet syntes oändligt. Men trots svårigheterna var det en fantastisk upplevelse, avslutar Simon. Det blev mycket falafel. Och behövs det ortopeder vid krigskirurgi och vid naturkatastrofer? Ja!

Alice Bäckman

Victoria Warkander startade sin ortopediska karriär i Helsingborg, gjorde ST på Danderyd och är nu verksam i Stockholm. Hon har också arbetat en hel del internationellt – både för läkare utan gränser och under en traumarandning i Israel.

nder sin ST på Danderyd noterade dr Wakander att många av de kvinnliga nyblivna specialisterna, i mycket större utsträckning än männen, sa upp sig och slutade på kliniken. Varför var det så? Den frågeställningen blev grunden för dr Warkanders förbättringsarbete under ST:n. Dr Warkander intervjuade nio kvinnliga specialister som gjort ST på Danderyd och sedan slutat strax efter att de blev färdiga. De svarade alla på samma frågebatteri, och även om anledningarna till att säga upp sig var olika framkommer det av svaren att det med överväldigande tydlighet är skillnad på bemötande och prioritering beroende på kön. De allra flesta fortsatte att jobba som ortopeder, fast på andra ställen och på andra sätt, vilket tyder på att det inte är ortopedin som avskräcker utan arbetsmiljön. Några berättade också om mycket otrevliga övertramp. Dr Warkander poängterar att detta inte bara är en kvinnofråga – utan en ledarskapsfråga och en fråga om hur vi ska ha en kultur och en miljö där inte bara traditionellt stereotypa ortopeder trivs att jobba. Att vi som skrå inte kommit längre år 2021 får mig att skämmas över oss män, fäder makar och gubbar. Rekommenderar starkt alla manliga ortopeder som missade Victorias föreläsning att gå in och se den omgående – den finns tillgänglig online t.o.m. den sista december, på Ortopediveckan PLAY.

Martin Kempka Ortopediskt Magasin 3/2021 25

ORTOPEDIVECKAN I ÖSTERSUND GLOBALA PROBLEM OCH MÖJLIGHETER Finns det ett globalt hot att utmana? Andelen diabetiker i världen och Sverige ökar. I Sverige har ca 500 000 diabetes och över 80% av dem har Typ 2. För att ta ett regionalt exempel så har andelen diabetiker i Stockholm ökat med över 50% på 5 år!

RÄDDA FEM FÖTTER ”Rädda fem fötter” kommer från en aktivitet i verksamhetsområdets aktivitetsplan som jag skapade 2019 efter inspiration av ortoped Roland Ullmark, Visby. Vi på ortopeden utförde underbenamputationer, kanske för många, skulle vi kunna rädda någon fot på vägen genom att optimera det multidisciplinära omhändertagandet?

om verksamhetschef för ortopedin i Visby blev jag kallad till ett möte av KARL ÅKE JANSSON, ordförande RPO, där ortopeder inom Region Stockholm Gotland som ville göra mer för våra patienter med diabetes samlades. Vi såg alla att epidemiologin talade för att vi som ortopeder skulle kunna vara en röst för att optimera omhändertagandet av diabetesfoten. En programpunkt på SOF 2020 i Östersund?

Nu kom en pandemi emellan men med uppmuntran från programansvariga för SOF-mötet 2021 genomförde vi programpunkt ”Diabetesfoten” under prime time onsdag efter lunch. Tack till mötesgeneralen ANDERS ARNEVÅNG och alla som var med och organiserade mötet! Första programpunkten var Karl Åke Janssons presentation som på ett enkelt sätt beskrev dagsläget kring diabetes typ 2. Diabetes ökar i världen, och även i Sverige. Visste du att en av tre svenska män i övre medelåldern har prediabetes? Är det på grund av våra förändrade levnadsvanor med bland annat otillräcklig fysisk aktivitet? Läs vidare i faktarutan här intill. Nästa programpunkt var en genomgång om vad som skiljer diabetesfoten från andra fötter. Alla komplikationer från hud till skelett sammanfattades under en halvtimme. DAVID HELLSTEN, ortoped från Umeå, gjorde det galant genom att hålla tiden, men framför allt 26 Ortopediskt Magasin 3/2021

Karl Åke Jansson och Eva Zeisig pratar ihop sig inför programpunkten ”Diabetesfoten”.

genom historiska och kulturella utvikningar som gör att ingen kommer att glömma att ALVAR ALTOS Savoyvas är formgiven efter dibetesfotsåret. Eller namngivaren till diabetsosteopatin – charcotfoten, JEAN MARTIN CHARCOTS, liv och leverne på 1800-talet. Min egen insats var att försöka sammanfatta vad varje ortoped bör känna till. PONSARA var den bästa minnesregel som kom upp, något att koppla till alla varningsflaggor och hänsynstagande vid bedömning av en patient med diabetes och fotsår, se faktaruta på motstående sida. Som sista punkt i programmet presenterades tre fall för att illustrera vikten av det multidiscliplinära och multiprofessionella samarbete som krävs runt en patient med diabetes och fotsår. Auditoriet hade möjlighet att via röstning föreslå vem som skulle kliva fram; ortopedingenjör, endokrinolog, infektionsläkare, kärlkirurg eller ortoped. Samtliga, samt även andra kompetenser, kunde bidra under patienten resa från första tecken på diabetsfotsår till att problemet var löst. Med på länk från Göteborg fanns ULLA HELLSTRAND TANG, ortopedingenjör, som avslutade med ett take-home message, se faktaruta på motstående sida. Det var en ny erfarenhet att moderera ett hybridmöte, ett digifysiskt möte. I direktsändning. Tack till IT-tekniker. Tack till alla som deltog. Mitt största tack till min co-moderator CHRISTIAN BUTTAZZONI, ortoped i Östersund!

Eva Zeisig

Moderator ”Rädda fem fötter” Överläkare, Med dr Sårcentrum, Södersjukhuset Tidigare verksamhetschef ortopedi Visby lasarett

Vad beror ökningen på? Jag tror de flesta har svaret själv. Levnadsvanor i form av låg fysisk aktivitet, hög vikt och ohälsosamt födointag är kanske det vi tänker på och som utgör de viktigaste faktorerna för dessa riskfaktorer och som går det att göra något åt. Inspirera och låt dig inspireras till att gå ner 5% av kroppsvikten, ät hälsosammare och ta minst en 30 min promenad om dagen!* Finns det ett mörkertal? Ja en av tre har prediabetes. Är det verkligen så? En studie av diabetikerna i åldrarna 53–78 år visade att en tredjedel var omedvetna om sitt tillstånd. Det finns ett test att göra på diabetikerföreningens hemsida. Finns det ett lokalt hot? Alla får sår på fötterna vilket för icke-diabetiker är ett litet problem men för diabetiker kan vara svårare. Rådet är att skapa tillit och patientinvolvering så att patienten tillsammans med alla aktörer kan vara primus motor i ett gott omhändertagande med kompetenser i alla led. Kan vi göra bättre? Ja vi kan ständigt förbättra oss. Ett gott exempel på det hittade jag i öppna jämförelser. Blekinge hade på några år förbättrat omhändertagande av underbensamputerade och förkortat ledtider dramatiskt, sannolikt även därmed utfallet.

*WHO:S REKOMMENDATIONER 2020 FÖR VUXNA Adults should do at least 150–300 minutes of moderate-intensity aerobic physical activity; or at least 75–150 minutes of vigorous-intensity aerobic physical activity; or an equivalent combination of moderate- and vigorous-intensity activity throughout the week, for substantial health benefits. https://www.who.int/publications/i/

Karl Åke Jansson item/9789240015128 Överläkare Rekonstruktiv Ortopedi Karolinska Universitetssjukhuset Ordförande Regionalt Programområde Rörelseorganenss sjukdomar Region Stockholm Gotland

BEHANDLING AV PLANTAR FOTSÅR FÖR PERSONER MED DIABETES1 Ortopedteknisk behandling 1. En ”låsbar” knähög ankel-fotortos med inlägg eller gipsbehandling, bild 1. Om personen har ischemi och infektion eller av annan anledning inte kan använda ortos/gips 24 timmar/dygn, rekommenderas avtagbar knähög ankel-fotortos med inlägg. Försörj kontralaterala sidan så att personen skyddar foten och ej haltar. 2. Personer som inte kan behandlas enligt 1, överväg att använda en avtagbar ankel-hög ortos med inlägg användas, se bild 2. Instruera personer med plantara sår att inte använda skor som sårbehandling. 3. För fotsår som finns på andra ställen än fotsulan, rekommenderas avtagbar ankel-fotortos med inlägg, anpassade skodon, inlägg eller andra tåortoser. 4. För behandling av hälsår rekommenderas en ankel-fotortos som effektivt minskar trycket över såret.

Ortopedisk behandling

Bild 1

När konservativ behandling inte varit framgångsrik: • Vid neuropatiska fotsår lokaliserat till metatarsalhuvuden, överväg förlängning av Akillessenan, resektion av metatarsalhuvuden, artroplastik • Vid sår på hammartår, överväg tåflexor tenotomi Personer med läkt fotsår ska få information om att: • Använda anpassade skor med inlägg. Plantar tryckmätning rekommenderas för att visa att hjälpmedlen minskar plantara trycket till acceptabla nivåer.

Bild 2

REFERENS: 1. International Working Group on the Diabetic Foot. IWGDF Guidelines 2019 Available from: https:// iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2020/11/Bus_et_al-2020-IWGDF-offloading-guideline.pdf

Roy Tranberg

Överortopedingenjör Ortopedens Forskningsenhet Sahlgrenska

Ulla Hellstrand Tang

Överortopedingenjör Ortopedteknik, Sahlgrenska

PONSARA P Plantarabcess. Djup infektion som kräver operativ åtgärd ”innan solen går ner”. O Osteopati (och Osteit). Osteopatin kräver akut behandling. N Neuropati. Utan känsel kan enda symtomet på komplikation vara påverkat AT. S Sutur. Undvikes. ”Lucker” adaptation riskerar att bli primärsutur när sårkanterna sväller. A Angiopati och arteriskleros. Båda ses hos diabetiker. R Regional anestesi. Lilla kirurgin kräver inte alltid anestesi. A Artärförsörjning. Var rädd om den arteriella cirkulation som finns! (Undvik lokalbedövning).

Ortopediskt Magasin 3/2021 27

ORTOPEDIVECKAN I ÖSTERSUND

Anna Tholson och SOF:s utbildningsanvariga Anne Garland i samspråk.

OSTRIX Välbesökt studierektorsmöte med Ostrixs utökade program Vi bor i ett stort land med långa avstånd från sjukhus till sjukhus och Ostrixs vision är vi studierektorer ska få en känsla av att vi är närmare varandra än det geografiska avståndet faktiskt är. Ambitionen att vi ska öka vårt samarbete över landet och dra nytta av varandras kunskaper och erfarenheter samt inspirera ledde fram till ett utökat Ostrixmöte i samband med SOF 2021.

överläkare inom Ortopedi och ST-studierektor på Danderyds sjukhus samt nyligen aktuell i just Ortopedisk Magasin med en artikel om den nya strukturen för ST-utbildningen där, var först ut i sändning.

årt årliga möte på tisdagen behölls. Stolta kunde vi då presentera den nya uppdaterade hemsidan, där tanken är att alla som är involverade i en ST-läkares utbildning kan hitta den information hen behöver. Dessutom kunde vi meddela att den rykande färska reviderade Handboken Ortopedi snart blir klar och att det är en produkt av samarbete, där vi i styrelsen i Ostrix glädjande fått möjlighet att vara med och påverka. Ämnet corona kunde så klart inte ignoreras och en stor farhåga var att vårdköerna nu kommer att vara ännu mer prioriterad än förut och att ST-utbildningen då kommer i andra hand. Detta med bland annat kompetensfördröjning och sämre löneutveckling som följd.

Det Tor syftade till var hur de, i deras schema, lägger en ST-läkare och en specialist som parhästar hela veckan, på mottagning och på operation. De går alltså ”bredvid” varandra. Kliniken har på detta sätt också väckt specialisternas intresse för undervisning i tillägg till de fördelar det har för ST-läkaren.

Som komplement till detta möte hade vi på måndagen ett tankeväckande fortbildningstillfälle där TOR MELANDER, 28 Ortopediskt Magasin 3/2021

Tor pratade bland annat om hästar, fast inte vilka som helst. – Parhästsystemet tycker vi fungerar mycket bra. Ibland får vi inte till det mer än en vecka i stöten, men det är ändå mycket värdefullt, sa han.

– Atmosfären är viktig, fortsätter Tor, det måste vara ett bra utbildningsklimat på kliniken. Fulladdade med inspiration om hur strukturen på en ST-utbildning kan utvecklas i positiv riktning, tog sedan Kristine Hagelsteen över sändningen. Som kirurg och numera överläkare inom barn- och ungdomskirurgi på SUS och disputerad inom kirurgisk utbildning har hon intresserat sig för hur viktigt det är att man har vissa egenskaper som kirurg. Eller från det andra hållet, vad man inte ska ha för egenskaper.

– Det gäller att upptäcka olämpliga kirurger i tid och våga avbryta anställningar eller noga lägga upp planer för hur man kan stötta den blivande kirurgen, säger Kristine. Elva problemområden har identifierats i hennes forskning och under dessa 40 varningstecken, se Kristine Hagelsteens egen sammanfattning på sidan 14. – Ibland har man kanske sett varningstecken, men har ofta bortförklaringar och ingen vill vara den som håller i yxan, säger Kristine och fortsätter med att visa en bild med många tips på ”Quick fixes”. Alltså hur vi på kliniker runt om i landet kan med ett bättre strukturerat anställningsförfarande av ST-läkare undvika att anställa personer som kommer att ha svårigheter med att bli kirurger och med det höja patientsäkerheten. Vi ser fram emot ett välbesökt möte även om ett år i Malmö och framför allt att vi detta kommande år tillsammans kan hjälpas åt att förbättra ST-utbildningen ytterligare.

Anna Tholson

Specialistläkare ST-studierektor Ortopekliniken Östersunds sjukhus

AXELPROTESER Carl Ekeholm, Hanna Björnsson Hallgren och Lars Adolfsson.

Kritisk granskning av trender, registerdata och indikationer i regi av Svenska axel och armbågssällskapet Under SSAS:s symposium i två delar fick åhörarna en grundlig genomgång av axelprotesens roll vid behandling av artros och proximal humerusfraktur.

oderator LARS ADOLFSSON inledde med att berätta att antalet proteser har ökat sjufaldigt de senaste 20 åren och frågade vad som motiverar denna ökning? I protesregistret kan utläsas att implantatöverlevnaden är bra med >90% efter 10 år och att resultaten har förbättrats de senaste 10 åren. Dock är 25% av patienterna inte nöjda efter sin operation vilket manar till eftertanke. Väljer vi rätt metod till rätt patient?

blem såsom kuffartropati men att andra problem kan skapas som t ex. akromionfraktur. En utmaning för axelproteskirurger är asymmetriska glenoider, där orsaken oftast är okänd men en obalans i kuffen kan spela roll. Detta kan numera hanteras med bengraft eller kilformade glenoider men resultat saknas ännu. BJÖRN SALOMONSSON bekräftade från Axelprotesregistret ökningen av omvända proteser men beskrev att anatomiska proteser ger det bästa resultatet och att stam- eller metafysförankring inte verkar spela någon roll, vilket underströks i Bakir Kadums föreläsning. Björn poängterade även att det ofta tar många år innan registerresultaten kan värderas.

Tydliga trender är att helproteser ersatt halvproteser och att omvända proteser blir allt vanligare. Tidigare var indikationen för omvänd axelprotes huvudsakligen kuffartropati och revision men har utvidgats till bl.a. asymmetriska glenoider och frakturer.

Hedersgästen BO S OLSEN från Köpenhamn berättade om trenderna i Danmark och även där har omvända axelprotesen vunnit mark i relation till anatomisk totalprotes vid artros och hemiprotes vid fraktur. Han berättade även att man i Danmark centraliserat revisionskirurgin till tre sjukhus för att öka kvaliteten.

En pedagogisk biomekanikföreläsning levererades av CARL EKHOLM där han förklarade hur omvända proteser fungerar genom att rörelsecentrum medialiseras och därmed underlättar för deltoideus att lyfta armen samtidigt som en inneboende stabilitet skapas mellan glenosfär och den nya ledpannan förankrad i humerus. Till skillnad från den anatomiska protesen där rotatorkuffen är avgörande för stabilitet och rörlighet. Det poängterades av ANDERS EKELUND på länk från Tyskland att den omvända protesen möjliggjort behandling av svårlösta pro-

I del två av symposiet var fokus proximala humerusfrakturer där moderator HANNA BJÖRNSSON HALLGREN föreläste att majoriteten av dessa frakturer drabbar äldre kvinnor och att standardbehandlingen är icke-operativ vilket stöds av studier där skillnader mellan opererade och icke-opererade inte setts på gruppnivå. Svårigheten är dock är att identifiera patienter som behöver kirurgi och i denna beslutsprocess bör alla faktorer såsom frakturtyp, patientstatus och aktivitetsnivå före skadan samt patientens förväntningar sammanvägas.

Registerdata gällande frakturbehandling visar en tydlig trend med flera omvända frakturproteser i stället för hemiproteser vilket ses inte bara i det svenska registret utan även i de nordiska grannländerna. En svensk randomiserad studie stöder denna trend resultatmässigt, men observandum är dock att materialet huvudsakligen är äldre kvinnor och om resultaten även gäller för män är oklart. Symposiet avrundades med falldiskussioner där för och nackdelar med olika protestyper framfördes. Det sades även att det är önskvärt att vara två operatörer vid protesoperationer för att överföra kunskap och effektivisera operationen så mycket som möjligt.

Lars Adolfsson

Professor Linköping ortopedklinik

Hanna Björnsson Hallgren Docent Vice ordförande i SSAS Ortopediskt Magasin 3/2021

ORTOPEDIVECKAN I ÖSTERSUND

SVENSKA FOTKIRURGISKA SÄLLSKAPET:

FRAKTURER I BAKFOTEN, CHOPARTS LED OCH LISFRANCS Det var ett annorlunda år med SOF via Zoom, men fördelen var att alla fotkirurgerna kunde delta i seminariet som anordnats av Svenska fotkirurgiska sällskapet. Vi i Uppsala bullade upp med sushi, tårta och popcorn och gjorde oss redo för det senaste inom fotens frakturer.

AKUTA TALUSSKADOR – DEN SVÅRA FRAKTUREN – TALUSPSEUDARTROSER Johan Flintland, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Talus är ett ”nyckelben” som kopplar ihop mellanfot och bakfoten. Med 60% broskbeklädd yta har talus en begränsad kärlförsöljningen, vilket leder till den höga risken för osteonekros och non-union vid frakturer.

awkins klassifikation över frakturer i collum tali används än (figur 1 på motstående sida), även om mer moderna klassifikationer som t ex Marti-Weber även har ett värde.

Talusfrakturer är oftast högenergiskador och 20% är öppna. Frakturer i talus är sällsynta, i Göteborg har de hälften så många talusfrakturer som calcaneusfrakturer på ett år. Flera studier har konfirmerat den dålig prognosen och även med mer moderna operationsmetoder rapporteras 44% subtalusartros. Prognosen är sämre ju mer dislocerad frakturen är. Behanlingen är kirurgisk. Dislokationer ska reponeras akut och gipsas, medan den definitiva operationen kan vänta tills mjukdelarna svullnat av. Prognosen är inte sämre för att man väntar 8-15 dagar med kirurgin, bara dislokationen har hävts. Kan frakturen inte reponeras slutet akut kan man behöva göra en öppen reposition. Helt odislocerade frakturer kan lämnas, men det är bättre att skruva frakturen, eftersom tidig mobilisering är viktig. Öppna fraktur har inte sämre prognos än slutna. Standardoperationen är dubbla snitt för att kontrollera rotationen i talus och fixation med 4,5 kanylerade skruvar. Postoperativ regim: standard är att patienten tillåts stegmarkera 6 veckor vid enklare frakturer. Vid mer komplicerade frakturer avlastar patienten helt 3 veckor, sedan får de stegmarkera. Avtagbart gips används för tidig rörelseträning. Patienten tillåts belasta efter 9-10 veckor. Collum tali osteotomier kan göras i ett senare skede vid malunion, vanligen har foten gått i varus. Avaskulär nekros är en ökänd komplikation och beror på grad av dislokation, skadeenergi, nivå samt om det finns en stabil intern fixation. Utredning kan göras med slätröntgen, CT, MR och Spect-CT. Hawkins tecken: röntgen tas 6-9 veckor postoperativt och en uppklarning under ledytan är ett positivt tecken på cirkulation på slätröntgen. Någon bra behandling för avaskulär nekros finns egentligen inte. Avlastning i 6-9 månader, bisfofonater och ESWL är några saker som prövas. Nya studier visar att stemceller från crista verkar ha effekt. Det har också publicerats enstaka fall om vaskulariserat graft från cuboideum eller tibia.

SKADOR I MELLANFOTEN Michael Möller, Sahlgrenska Universitetssjukhuset

hopartsledsskador: Skadan är inte alltid uppenbar, patienten har en lätt svullen fot utan tydliga felställningar. Akuta luxationer med frakturer syns oftast, men använd CT för kartläggning. Enbart luxationer kan vara svåra att diagnostisera och även här ska det göras en CT. Mål vid behandling av skador i Choparts led är: stabilitet, ledkongruens och korrekt längd. Skador i Choparts led syns vid våldsamma kombinationer av axiellt våld och vridvåld, eventuellt med fastsatt fot, t ex med motorcyklar. Det kan vara klämskador och ibland krosskador. En klassisk skada är en kombination av frakturer och dislokationer i lederna. Lindrigare våld kan ge avulsioner på naviculare och cuboideum. Skador i Choparts led finns ofta i kombination med andra skador, t ex med Lisfrancs led, calcaneusfrakturer, mm. Ofta finns svåra mjukdelsskador vid svåra skelettskador. Stift kan användas om mjukdelsskadorna inte tillåter att man öppnar. Lisfrancsledsskador: Isolerad skada med tydlig dislokation är enkelt att diagnosticera, andra Lisfrancledsskador kan vara svårt att diagnosticera och behandla rätt. Lisfranc typbehandling: invänta att foten sväller av, 8-15 dagar, sedan platt-fixation över TMT-led 1 samt TMT-led 2+3, eventuellt stift över TMT-led 4-5. Grav felställning kan ev behövas stiftfixeras akut. Primär artrodes kan göras i TMT 1-2-3 där man vill inte ta tillbaka patienten för att ta ut osteosyntesmaterial, t ex vid neuropati, övervikt, njursvikt eller psykisk sjukdom. Isolerad navicularefraktur: ORIF på naviculare räcker ibland för att få till ledkongruensen. Överbroande platta kan ibland behövas. Luxationsfrakturer vid klämskada kan vara svårbehandlade, mjukdelsskadan avgör förloppet. Isolerade cuboideumfrakturer: ovanliga, sällan isolerade. Ses vid ”nötknäpparskada”. Isolerade enkla frakturer kan skruvfixeras medan isolerade komplexa frakturer kan behöva överbroande platta. Enbart ledbandsskador i mellanfoten: behandlas med reponering och gips. Postoperativ regim för skador i mellanfoten generellt: 0-6 v avlasta, 6-9 stemarkera, 9-12 ökande belastning. Operationer görs mer och mer i blodigt fält med adrenalinlösning, eftersom de ofta tar längre tid än 2 timmar.

”Take-home message” för talusfrakturer:

• Talusfrakturer är en allvarlig skada • Dislocerade frakturer reponeras akut! • ORIF på kontorstid av van operatör • Varsam mjukdelshantering • Nogrann uppföljning och var beredd på att hantera komplikationer. Ta hjälp av plastikkirurger vid behov. 30 Ortopediskt Magasin 3/2021

REFERENS Chopart fractures. Klaue K. Injury. 2004 Sep;35 Suppl 2:SB64-70. doi: 10.1016/j.injury.2004.07.013.

tidig sjukgymnastik.

Figur 1: Diagrammatic representation of Hawkins classification of talar neck fractures. A: Nondisplaced; B: Displaced with associated subtalar joint subluxation; C: Talar body dislocated from the ankle mortise; D: Talonavicular joint subluxated also. (From Hansen ST, Swiontkowski MF. Orthopaedic Trauma Protocols. New York, NY: Raven; 1993:340.)

Diagrammatic representation of Hawkins classification of talar neck fractures. A: Nondisplaced; B: Displaced with associated subtalar joint subluxation; C: Talar body dislocated from the ankle mortise; D: Talonavicular joint subluxated also. (From Hansen ST, Swiontkowski MF. Orthopaedic Trauma Protocols. New York, NY: Raven; 1993:340.)

Xtend® Foot

Feet on any ground

Vi tog utvecklingen ett steg längre 17° rörlighet i sidled – jämförbart med en mänsklig fot.

Börja din resa på lindhextend.com Följ oss gärna på

Unik materialkonstruktion för utmärkt energiåtergivning, styrka och rörlighet.

Garanterad i söt-, pooloch saltvatten.

Lindhe Xtend AB Olofsdalsvägen 40 B, SE-302 41 Halmstad, Sweden, +46 (0)35 262 92 00, info@lindhe.se

ORTOPEDIVECKAN I ÖSTERSUND FORTSÄTTNING; SVENSKT FOTKIRURGISKT SÄLLSKAPS PROGRAMPUNKTER

CALCANEUSFRAKTURER MED EXTERNFIXATION Fredrik Svensson, Malmö universitetssjukhus Ca 75% av calcaneusfrakturerna är intraartikulära och de kan vara svåra att reponera. Sårkomplikationer är vanliga vid kirurgi och upp till 30% har postoperativa infektioner.

et är också en risk för suralisnervskador, även om de är mindre vanliga. Graden i Sanders klassifikation är relaterad till graden av komplikationer, både infektioner och artros.

Suralisnervskador ses också vid öppen kirurgi, även om de är mindre vanliga. Sanders klassifikation är relaterad till graden av komplikationer, både infektioner och artros. Bland operationsmetoderna finns ORIF med ”extended lateral approach”, perkutan reduktion med skruvfixation, sinus tarsi-snitt och sinus tarsi artroskopi, samt externfixation. Det är ovanligt med primär artrodes.

Tårta lagom till Fotkirurgiska sällskapets session.

CALCANEUSFRAKTURER Ingemar Allvin, Universitetssjukhuset i Örebro Inför operationen bör ortopeden studera röntgenbilderna. På laterala bilden mäts Böhlervinkeln, (20-40 grader normalt), samt Gissanes vinkel (120-145 grader normalt) Fig 3.

bedömningen ska man fråga sig: Är det en intraartikulär fraktur med inkongruens subtalärt eller i calcaneo-cuboidala leden? Finns malalignement (vanligen varus)? Böhlervinkeln (ökad eller omvänd)? Gissanes vinkel minskad (mindre än 100 gr)? Calcaneusfrakturen är en klyvfraktur med en kompressionskomponent, en sprängfraktur där laterala väggen pressas ut, men kan också vara en slitfraktur då achillesseneinfästningen lossar (s k tungfraktur, ”tongue fracture”). Frakturindelningen görs normalt enligt Sanders, baserat på hur många fragment ledytan har delats i.

I Malmö pågår en klinisk studie av externfixation av calcaneusfrakturer som operationsmetod. Nackdelar med externfixation: 1. Metoden ger en sämre reposition. 2. Det är viktigt med bra compliance med anledning av pinnvård. 3. Det är ett sämre vetenskapligt stöd för denna metod. Fördelar med externfixation: 1. Färre komplikationer. 2. Större tidsfönster för operationen (helst tidig operation). 3. Riskfaktorer såsom diabetes och rökning har mindre betydelse. 4. Metoden tillåter tidig mobilisering.

Operationsteknik: Börja med en sluten reposition, sätt en Steinmanpinne i tuber för att få alignment. Minisnitt i sinus tarsi, reponera bakre ledytan. FörCase uppcourtesy Steinmannpinnen i Gaillard, Radiop of Assoc Prof Frank talus, applicera Orthofix. Postoperativ regim är 12 veckors fixation: 4 v avlasta 4 v stegmarkera 4 v belasta. Efter 12 veckor tas externfixationen bort på mottagningen. Det är mycket viktigt med pinnvård! Patienten ska ha tidig sjukgymnastik.

Behandlingsalternativ vid calcaneusfratkurer är: avlastning och gips, perkutan repostition och stift, öppen rep och plattfixation eller externfixation. Svårt område för ORIF, då det inte finns så mycket mjukdelar på lateralsidan. Riskfaktorer vid kirurgi: Är det fel patient? Hög ålder, diabetes, kärlsjuka, immunosuppression, rökare, missbruk. Är det fel ”timing”? Operera ej akut, förutom ”tongue” frakturer. Vänta tills huden går att skrynkla, låt det gå 3-15 dagar med högläge. Är det fel hud? Sår eller blåsor, cortison, kontaminerad. Är det fel snitt? Snittet ska vara långt ned och långt bak. Är det fel teknik? Snittet ska läggas rakt ned utan dissektion, lossa alla mjukdelar från benet ”en bloc”. Använd extrem försiktighet med huden, inga klohakar utan använd polstrade stag. Är det fel operatör? Det är inte lämpligt med någon som är otålig, oförsiktig eller oerfaren. Operationerna bör centraliseras. Vilka ska opereras? Beror på frakturens anatomi: inkongruens, lateral dislokation av ledytan, malalignement. med dislokation av bakre delen, uträtad Böhlervinkel. En bra liknelse är ”Taket har gått sönder, ytterväggen har slagits ut och huset är skevt. Öppna väggen, laga taket inifrån, sätt tillbaka väggen, rikta upp huset och sätt plåt”. Bengraft behövs sällan. Primär subtalusartrodes är svårt och används sällan. Postoperativt kan man förvänta en förbättring efter 6-12 månader. Man kan inte förvänta att pat kan springa, men framför allt har patienten det svårt med ojämnt underlag. 32 Ortopediskt Magasin 3/2021

Case courtesy of Assoc Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 9979

Figur 3a: Case courtesy of Dr Benoudina Samir, Radiopaedia.org, rID: 40056.

Figur 3b: Case courtesy of Assoc

Case of Dr Benoudina Samir, Radiopaedia Prof courtesy Frank Gaillard, Radiopaedia. org, rID: 9979

Anna Sprinchorn

Specialist ortopedi, fotkirurgi Bitr överläkare Akademiska sjukhuset Case courtesy of Dr Benoudina Samir, Radiopaedia.org, rID: 40056 Uppsala

NERVTRANSFERERING VID HÖG ULNARISNERVSKADA Den övre extremiteten är en utsatt del av kroppen och till de mer allvarliga tillstånden som den kan drabbas av, hör nervskador. Omfattande skador på ulnarisnerven leder som regel till klohandställning och nedsatt finmotorik med påtagliga svårigheter för den drabbade handen att greppa och nypa. För den drabbade kan det ha långtgående konsekvenser för såväl yrkeslivet som socialt.

kademekanismerna är många, alltifrån tryck- och krosskador till penetrerande och skärande våld. Men det kan också röra sig om ett obehandlat nerventrapment som leder till en axonal nervskada. Den bakomliggande uppkomstmekanismen och nervskadans omfattning inverkar i allra högsta grad på både prognosen och valet av behandlingsmetod. Det finns flera olika klassifikationssystem som syftar till att beskriva graden av nervpåverkan. Den kanske mest använda klassifikationen inom litteraturen är SUNDERLANDS, medan vi i vår kliniska vardag tenderar att resonera i de något bredare kategorierna som beskrevs av SEDDON. Det är mot bakgrund av ulnarisnervens oerhörda betydelse för en god handfunktion som olika behandlingsstrategier har utvecklats för att återställa förlorad handfunktion. Utvecklingen tog ordentlig fart först på 1940-talet då PAUL W BRAND började utveckla kirurgiska metoder för att kompensera för ulnarisnervpareser orsakade av lepra, men teknikerna kunde tillämpas på uttalade ulnarisnervskador av olika orsaker. Flera andra har lagt till och modifierat dessa strategier genom åren. Kort sagt bestod de kirurgiska åtgärderna av en kombination av passiva åtgärder (som kapsulodeser, tenodeser och ev artrodeser) och dynamiska åtgärder i form av diverse sentransfereringar. Men dessa metoder har trots sina styrkor även sina begränsningar. T ex är det ju sällan så att den transfererade muskeln har exakt samma glidamplitud som den muskelfunktion som ska kompenseras. Även skillnader i dragriktningar utgör ett problem som måste hanteras. Vidare stör varje muskel-/sentransferering i någon mån den finstämda balans som är beroende av alla musklers inbördes samspel med varandra. Och om skadan dessutom skulle drabba t ex medianusnerven, som inte ligger långt ifrån ulnarisnerven på överarmsnivå, ja då har man helt plötsligt ett mycket mer begränsat urval av möjliga ”donatorer” att använda för sentransfereringar.

En metod som kan kringgå flera av Både vår egen och andras erfarenhet utmaningarna med sentransferingar vid av det här ingreppet visar på en tydligt Det är mot bakgrund av ulnarisnervens oerhörda betydelse för en god handfunktion som olika behandlingsstrategier höga ulnarisnervskador, är nervtransförbättrad intrinsicfunktion redan inom har utvecklatsMetoden för att återställa förlorad handfunktion. tog ordentlig fartåtgärden. först på 1940-talet då Paul W ferering. nämns även i artikeln Utvecklingen 3-6 månader efter Där dessa Brand började utveckla kirurgiska metoder för att kompensera för ulnarisnervpareser orsakade av lepra, men av ERIKA NYMAN och professor LARS skador tidigare orsakade betydande och teknikerna kunde tillämpas på uttalade ulnarisnervskador av olika orsaker. Flera andra har lagt till och modifierat ofta permanenta handikapp, kan patienDAHLIN i Ortopediskt magasin (nr de 1, kirurgiska åtgärderna dessa strategier genom åren. Kort sagt bestod av en kombination av passiva åtgärder (som terna nu påavett mycket tillfredsställande 2020, ”Dentenodeser oberäkneliga ulnarisnerven”) kapsulodeser, och ev artrodeser) och dynamiska åtgärder i form diverse sentransfereringar. sätt behandlas tidigt med en nervtranssom ett behandlingsalternativ vid mer ferering utan någon ytterligare nämnomfattande ulnarisnervpåverkan orsakad värd funktionsförlust. av nerventrapment. Men dessa metoder har trots sina styrkor även sina begränsningar. T ex är det ju sällan så att den transfererade

muskeln har exakt samma glidamplitud som den muskelfunktion som ska kompenseras. Även skillnader i Metoden bygger på att som n. interosseus dragriktningar utgör ett problem måste hanteras. Vidare stör varje muskel-/sentransferering i någon mån den finstämda som är beroende av allasitt musklers inbördes samspel med varandra. Och om skadan dessutom skulle anteriorbalans (AIN) delas strax efter drabba t ex imedianusnerven, som inte liggerför långatt ifrån ulnarisnerven på överarmsnivå, ja då har man helt plötsligt inträde m. pronator quadratus ett mycket mer begränsat urval av möjliga ”donatorer” att använda för sentransfereringar. anslutas end-to-side i den motoriska

delen av n. ulnaris en knapp decimeter proximalt om handleden. De axon som nu kommer växa in i ulnarisnerven från AIN kommer nå handens intrinsicmuskler långt tidigare än de axon som måste regenerera hela vägen ut från en proximal ulnarisnervskada. På så vis kan muskelatrofier i handen förhindras och intrinsicmuskulaturen reinnerveras under tiden som den proximala ulnarisnervskadan läker och axonen hittar tillbaka till handen.

Mohammad Asif Aslam

Bitr. överläkare Sektionschef handkirurgi VO ortopedi och handkirurgi Akademiska sjukhuset Uppsala Ortopediskt Magasin 3/2021

ORTOPEDIVECKAN I ÖSTERSUND

TRAUMA Anders Enocson, Anna Ekman, Olle Wolf och Johan Scheer.

Östersunds ortopedklinik behandlar mycket trauma. Inte helt oväntat innehöll många delar av programmet också olika aspekter på det. För att bredda perspektivet hade två amerikanska förläsare bjudits in, Lisa Cannada och David Ring. Båda är mycket erfarna traumatologer med en ohyggligt lång lista av publikationer i sina CV:n. På grund av rådande läge deltog båda på länk. För Lisa Cannadas del innebar det att hon hade sin första session 02.15 lokal tid, sin andra 04.15 och så vidare för att sedan ha klinik samma dag.

ariationen i ämnen var stor med både högenergi (mangled extremity och multitrauma) och lågenergi (behandling av distala radiusfrakturer hos äldre). Den avslutande dagen fanns dessutom en session med ett lite vidgat perspektiv – ”Wisdoms and Highlights in Trauma”. Vad kan då alla få med sig från de här sessionerna? Få i Sverige har någon extensiv erfarenhet av stortrauma och när de dyker upp betonade både LOTTA THUR från KS och Lisa Cannada vikten av teamarbete och också vikten av att för patientens del dokumentera svåra skador med bilder, särskilt där man riskerar en amputation. En intressant synpunkt från Lisa var att alltid ha en tvåläkarbedömning vid amputationer som rutin. I SOTS symposium användes huvudsakligen patientfall för att diskutera runt multitraumaomhändertagande. En välkommen paneldeltagare där var FREDRIK LINDER, traumakirurg från Akademiska Uppsala, som verkligen vidgade diskussionen. Externfixation på bäcken utnämndes till ett ”historiskt implantat” av PETER STRÖM, Akademiska. Det tillför mycket sällan något som gördel och traktion inte redan kan åstadkomma och smetiga sår vid pinnar kan vara ett betydande problem vid definitivbehandling. Sedan i våras finns ett nytt nationellt vårdprogram om distala radiusfrakturer där det ganska tydligt görs en differentiering avseende patienternas funktions34 Ortopediskt Magasin 3/2021

nivå, mer än ålder när det gäller val av behandling. MARCUS ENQUIST från Jönköping redogjorde för det och fastslog att alla ortopeder i Sverige som behandlar dessa borde läsa åtminstone kapitel 7 och 8. Jag tror att ordet ”obligatoriskt” användes. Då gränsdragningen mellan aktiv och lågaktiv är svår fördjupades den diskussionen både med föredrag av MAGNUS TÄGIL,, Lund och David Ring samt av en fruktbar falldiskussion mellan alla paneldeltagare. Nästan alla ortopeder i Sverige behandlar collum femorisfrakturer. Ibland dyker yngre individer upp med dessa skador där vi helst vill undvika totalartroplastik. Olika aspekter på den behandlingen togs upp i en alldeles egen session. SEBASTIAN STRØM RÖNNQVIST redogjorde för HFU60-studien från Malmö i samarbete med tre kliniker i Danmark. Man tittar prospektivt på 18-59-åringar med höftfrakturer. Det visar sig att de avviker ganska påtagligt från normalbefolkningen. Förutom att – som redan är känt – det finns en överrepresentation av alkohol och drogmissbruk – så var bara en tredjedel friska (ASA I). Av högenergiskadorna hade bara 16% av männen en normal DEXA. Hur bråttom är det då om en ”ung” person kommer in med en dislocerad collumfraktur? Lisa Cannada redogjorde för sin tolkning av de retrospektiva studier som finns och konkluderade att man nog inte måste göra sin reposition klockan tre på natten, men att inom 12-24 timmar verkar vara bra. Tyvärr är frekvensen av AVN ändå runt 20%. Kvaliteten på repositionen är (förutom initial dislokation) den allra viktigaste faktorn när det gäller risken för AVN, ytterligare ett argument mot ”mitt-i natten-operationer”. Operationskrävande armbågsskador är förhållandevis ovanliga. Det gör dels att beslutsfattandet kan upplevas som snårigt och komplicerat och dels att många traumatologer inte får någon större volym när det gäller kirurgisk behandling av vissa skador. Både David Ring och OLLE WOLF, Akdemiska, var överens om att kirurgisk behandling av distala humerusfrakturer är ”svår” kirurgi och att det finns goda skäl att remittera patienten vidare om man inte har stor vana på hemmakliniken. På senare år görs allt fler

artroplastiker på distala humerusfrakturer i Sverige. Delvis är detta för att hemiartroplastik tillkommit i behandlingsarsenalen (till skillnad mot i USA) men kanske också för att det visat sig att ”icke-reparabla” frakturer hos aktiva äldre individer fungerar bättre med artroplastik än med osteosyntes. David Ring gjorde vidare en snabb exposé över kombinationen fraktur och ligamentskador i armbågen och Lisa Cannada redogjorde lite för sin forkning avseende humersskaftfrakturer. Patienter anses ha en ganska hög tolerans för malunion, men Lisas forskning visar att gränserna kanske bör snävas in. Diskussionen påminner lite om den som startades av JAN NOVAK på 1990-talet angående klavikelfrakturer och tills vidare finns ingen anledning att ändra indikationer för kirurgi. Det sista symposiet var något annorlunda. Det kallades ”Wisdoms and Highlights in Trauma”. David Ring har studerat fenomenet smärtuplevelse i många år. Han redogjorde för flera intressanta studier där en patient med lindrig skada och med hög depressionspoäng upplevde mer smärta än en patient med avancerad skada och låg depressionspoäng. Även negativa förväntningar – katastroftankar, som det förstås också finns en score för – spelar en stor roll för upplevd smärta. Enligt David kan möjligen en del undflyende diagnoser, såsom fibromyalgi och även CRPS, bättre förklaras av kopplingen mellan emotioner och smärta än av ett faktiskt fysiologiskt syndrom. Lisa Cannada försökte ge lite perspektiv på den monumentala våg av suprapatellär tibiaspikning som går över över västvärlden och varna lite för de problem som brosket kan stöta på vid trånga förhållanden och eventuell infektion. Fördelen när det gäller repositionen är framför allt pga den lilla flexionen man kan spika i (ca 20o) vilket går att genomföra även med andra tekniker. Det här var bara några nedslag i vad jag fann intressant. Repriserna på hela symposierna är bara att kolla in på Ortopediveckan PLAY.

Johan Scheer

Ordförande SOTS

POSTERS

SOF-medlemmar

Nya SOF-medlemmar Marcus Hallerström, Stockholm David Björn, Ödeshög Martin Nilsson, Brunflo Mikael Kabéle, Tavelsjö Anna Nilsson, Mora Karl Wendt, Skövde Arvid von Konow, Lund Anna Pap, Eksjö Alaa Nanah, Alingsås

Christian Buttazzoni och Maziar Mohaddes i rutan.

Digital konferens, -eller ”hem-ferens” passar extra bra om man ska presentera en poster. Inte mindre än 33 bidrag hade sickats in och 22 accepterades för exponering under veckan. Dessa lades upp på den digitala plattformen och sju valdes ut att presentera sina rön muntligt under sju minuter var på onsdagen.

etenskaplig sekreterare MAZIAR MOHADDES (Sahlgrenska) och CHRISTIAN BUTTAZZONI (Östersund) gick initialt igenom alla bidrag utan kännedom om vem som författat dem. Efter att var och en av dem rankat studierna kunde ett urval av de sju bästa göras och dessa bjöds in att presentera sin poster muntligt. Ämnena var vitt skilda, allt från 3D-printing och artificiell avläsning av röntgenbilder till utvärdering av nya nationella guide-lines för behandling av distal radiusfraktur och PRISS. Efter att alla kortfattat presenterat sina posters och svarat på publikens frågor genomfördes en omröstning med menti-system. Liksom i melodifestivalen så sammanvägdes Mohaddes och Buttazonis poäng med åhörarnas och efter några minuter kunde två vinnare koras. VIKTOR SCHMIDT och EMILIA MÖLLER RYDBERG hamnade på

delad första plats för bästa poster.

Viktor med en retrospektiv studie som utvärderade de nya nationella riktlinjerna för behandling av distal radiusfraktur (studien gjordes innan det nya vårdprogrammet fastslogs) och som konkluderade att tidig operation av identifierade typfrakturer kommer att spara lidande och tid för våra patienter. Emilia presenterade hur en uppstyrd rutin kunde minska variationerna i behandling av laterala malleolfrakturer på den egna kliniken. Båda vinnarna framförde sina bidrag tydligt och professionellt. Alla postrar och de sju presentationerna går att se på Ortopediveckan PLAY.

SOF:s företagsmedlemmar Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIM Kontakt: Sverker Stomberg sverker.stomberg@ anatomica.se www.anatomica.se Arthrex Sverige AB Textilgatan 43 120 30 STOCKHOLM Kontakt: Johan Karlsson johan.karlsson@arthrex.se www.arthrex.se

RSA Biomedical AB Box 797 907 19 UMEÅ Kontakt: Per Grundström per.grundstrom@ rsabiomedical.se www.rsabiomedical.se

DePuy Synthes Kolonnvägen 45 170 67 SOLNA Tfn: 08-626 22 00 info.se@synthes.com www.depuysynthes.com

Sectra AB Teknikringen 20 583 30 LINKÖPING Kontakt: Ulrika Vach ulrika.vach@sectra.se www.sectra.com

Episurf Europe AB Karlavägen 60 114 49 Stockholm Kontakt: Veronica Scholz Castro nfo@episurf.com www.episurf.com

Smith & Nephew AB Box 143 431 22 MÖLNDAL Kontakt: Thomas Weine Tfn: 031-746 58 00 www.smith-nephew.com

Heraeus Medical AB Vasagatan 28 111 20 Stockholm Kontakt: Eva Norrbin eva.norrbin@heraeus.com www.heraeus-medical.com

Zimmer Biomet Sweden AB Industrivägen 4 433 61 SÄVEDALEN Kontakt: Jenny Stokke jenny.stokke@ zimmerbiomet.com www.zimmerbiomet.com

Link Sweden AB Box 180 184 22 AKERSBERGA Kontakt: Gunilla Eriksson link.sweden@linksweden.se www.linksweden.se ConMed/Linvatec Sweden AB Datavägen 10 D 436 32 ASKIM Kontakt: Maria Hillinge mariahillinge@ conmed.com www.conmed.com

Karin Bernhoff

ORTOTECH Kokbjerg 9 DK-6000 KOLDING Kontakt: Lone Schmidt ls@ortotech.com www.ortotech.com

Össur Nordic AB Box 7080 164 07 Kista Kontakt: Magnus Lilja mlilja@ossur.com www.ossur.com Ottobock Scandinavia AB Box 4041 169 04 Solna Kontakt: Anett GrusserPettersson anett.grusser-pettersson@ ottobock.se www.professionals.ottobock.se

Huvudredaktör OM Ortopediskt Magasin 3/2021

SOIF-nytt

Nordisk ortopedteknisk kongress 2021 – den första virtuella konferensen inom vår bransch

Den tolfte nordiska kongressen arrangerades i år av den Svenska ortopedtekniska föreningen. Traditionsenligt planerades initialt en kongress i svenska mässans lokaler i Göteborg men efter rådande läge beslutades att prova ett helt nytt koncept, en helt virtuell kongress för att möjliggöra ett genomförande även i pandemitider. Djärvt av SOIF och ett bevis på att ortopedingenjörsbranschen, liksom Mulle Mek ser problem som ”möjligheter i arbetskläder”.

et digitala eventet har genomförts med strålande insatser ar moderatorer som lyckats hålla ihop inspelande föreläsningar med livesända frågestunder med initierade och klurigt ställda frågor i chattforum på ett väldigt bra sätt. Kanske har även det digitala formatet öppnat för frågeställare som inte begärt ordet i en närvarande församling? Formatet att fördela det matiga vetenskapliga programmet över fem halvdagar tycks även det lyckat, en heldag med digitala föreläsningar kan få även den mest entusiastiska att krokna, och öppnade också för fler tydliga teman för de olika dagarna även om det inte var helt genomgående alla dagar. SOIF ska också ha beröm för en hög vetenskaplig ambition och spännande föreläsare, både internationella såväl som free papers och presentationer från hälsohögskolans examensarbeten.

ater (Salford Universitet) som presenterade forskningsprojekt som han har gjort tillsammans med KEVIN DECHAMPS, podiater från Belgien. Professor Nester är en enormt produktiv forskare och har handlett 23 doktorander och skrivit över 130 vetenskapliga artiklar. Han och hans medarbetare har i det projektarbete som han presenterat verkligen gått utanför ramarna gällande den service som vi tillhandhåller till våra inläggspatienter. Genom att erbjuda andra typer av undersökningar, i samband med inläggsförsörjning, så breddar man området. Exempelvis genom att undersöka om faktorer som depression eller fruktan för att förvärra sitt tillstånd om man utsätter foten för fysisk aktivitet så kan vi bättre precisera hur brådskande en försöjning är för patientens helhetsupplevelse av sitt hälsotillstånd.

Norge kan vara särskilt stolta över att ha sin första disputerade ortopedingenjör, INGRID SKAARET. Hon delade med sig av sin forskning inom plantarflexorernas roll i gång för patienter med neuromuskulära sjukdomstillstånd och hur dynamiska AFO kan optimera gången hos patientgruppen. Roligt är också att ortoser för foten och skor lyfts till en vetenskaplig höjd som vi inte alltid varit bortskämda med. En starkt bidragande faktor till detta är att den ortopedtekniska branschen i Skandinavien har relativt nyligen välkomnat podiatrar som jämbördiga kollegor, något som länge varit vardag i andra länder.

startade tisdagen med sin engagerande och informativa föreläsning om identifiering av riskfaktorer för fotsår och handfasta kliniska tips som många går att direkt ta med in i den kliniska vardagen. Som bonus delar hon frikostigt med sig av publikationer och bakgrundsmaterial som bistår med evidens för att många av de ortopedtekniska lösningar vi väl känner till har god effekt och vetenskapligt kan beläggas fungera.

MORTEN BILD SIMONSEN biomekaniker från Aalborg univer-

sitet har gått specifikt in på området RA och presenterar forskning på hur man kan påverka smärtan i foten med skor och skotyper. Professor TONI ARNDT, biomekaniker från GIH är än auktoritet inom fotens biomekanik inte bara i Norden utan också i resten av världen. Han har bl.a. gjort banbrytande forskning av hälsenan med sina upptäckter av den mångsidiga funktion av hälsenans fiber som han delade med sig och som han delade med oss i sin föreläsning. Toni Arndt har publicerat artiklar tidigare tillsammans med nästa föredragshållare Professor CHRISTOPHER NESTER, podi36 Ortopediskt Magasin 3/2021

JOANNE PATON, podiater från University of Plymoth, kick-

Ingen ortopedteknisk kongress utan senaste nytt om proteser och NOK 2021 var inget undantag. Vi fick ta del av när EVA TORBJÖRNSSON, ssk knuten till Södersjukhuset i Stockholm, presenterade sin avhandling ”Patientens upplevelse av att genomgå en benamputation och vilken betydelse har protesanvändning för deras livskvalitet”. Avhandlingen är än väckarklocka till alla läkare som måste utföra amputationer då det finns en klar kritik till hur man agerar efteråt gentemot den amputerade. Från Danmark fick vi nyheter från ANDERS TANGE som berättade om ”Nationella riktlinjer för amputationer” som ska publiceras i slutet av året. ULLA RIIS MADSEN redovisade resultat från en nationell undersökning gällande behandlingstider och ansvarsfördelning i vårdprocessen. Stora skillnader kom fram mellan sjukhusens behandling

Rättelse!

Ledare

I förra utgåvan av Ortopediskt Magasin, nr 2, 2021, på sidan 43-44, råkade vi blanda ihop det så att de båda examensjobben som vi presenterade fick fel författare. Rätt författare är följande: Examensjobbet “Avlastning av diabetesrelaterade fotsår i svenska ortopedtekniska avdelningar” har skrivits av Isabella Gigante och Elva Dröfn Sigurjónsdóttir. Examensjobbet “CPO Early Pressure Injury Assessment for Different Skin Tones" har skrivits av Mariam Said och Molly Monaghan.

Om inte nu – så när? och strategi. Fysioterapeuten PAULETTE LARSEN kom med handfasta tips på hur protesanvändare kan utöka och förbättra sin funktion med protes. Fysioterapeuten JETTE SCHACK disputerade tidigare i år. Hennes forskningen var i största del fokuserad på amputerade. Hon delade med sig av sin forskning kring hur den benamputerade ändrar/anpassar sin gångstrategi när de rehabiliteras med protes och hur belastningen av frontalloben ökar hos protesanvändare jämfört med en referenspopulation. Konferensens sista dagar vidgar perspektivet som tar in erfarenheter från ortopedteknikens gränssnitt mot andra professioner där såväl läkare, arbetsterapeuter som ortopedingenjörer visionerar kring hur vi som profession kan utvecklas genom samarbete med ingenjörer, biomekaniker, arbetsterapeuter och fysioterapeuter. Det bjuds även på intressanta perspektiv från rehabiliteringshåll där CRISTOPH GUMPINGER argumenterar för att kirurgi och ortosbehandling inte behöver ta ut varandra och JOSEPH CZERNIECKI beskriver forskning kring beslut om amputationsnivå och rehabiliteringsmöjligheter. Sammantaget har NOK 2021 givit fler än någonsin möjlighet att ta del av de intressanta föreläsningarna och givande frågestunder efteråt. Visst saknar vi att träffa vänner och kollegor och få fysiskt klämma och känna på produkter i utställningshallen men kanske är en kombination av ett fysiskt och digitalt event framtidens melodi?

Jenny Utbult

Verksamhetschef Leg. Ortopedingenjör/CPO TeamOlmed, SöS

SOIF har i skrivande stund precis arrangerat den tolfte upplagan av NOK, Nordic Congress of Prosthetics and Orthotics. Efter gediget arbete från den vetenskapliga kommittén kunde ett brett och mångfacetterat program genomföras.

et var ett välbehövligt möte inom branschen. Jag tror att många, i likhet med mig, avslutade konferensen med en känsla av att ha fått sina vyer vidgade.

Under kongressen kunde det konstateras att vi går en spännande framtid till mötes. Att som bransch samlas för kunskapsutbyte är en början till att vi kan fortsätta ge våra patienter en god och likvärdig vård. Men för att utvecklas som individ och bransch för att kunna ge våra patienter den bästa vård, krävs att vi driver arbetet med att möta framtiden i vår kliniska vardag. Det kan vara att samverka, hålla sig ajour med evidens, att löpande ifrågasätta och utveckla bemötande, klinisk undersökning, praxis och behandlingsmetoder. Att fokusera på att leverera vård, där hjälpmedlet bara är en del av en evidensbaserad, holistisk vård med patienten i centrum. Vi kan inte tänka att detta löser JU, OTB, SOIF eller regionernas och de privata aktörernas ledningar. Kongressen visade på att vi inom branschen har tillgång till kunskap, erfarenhet och framåtanda. Vi måste vara redo att möta framtiden. Alla och envar måste ta tillvara på detta i vardagen. Inte bara genom att lyssna på en föreläsning, utan i att kontinuerligt arbeta, för att uppnå klinisk excellens både idag och imorgon. Detta är värt att avsätta tid och ekonomi för!

Vendela Adolfsson

Leg. Ortopedingenjör Vice Kassör, SOIF

Ortopediskt Magasin 3/2021 37

SOIF-nytt

Bild från Max Ortiz artikel: The Stochastic Entanglement and Phantom Motor Execution Hypotheses: A Theoretical Framework for the Origin and

Treatment of Phantom Limb Pain. 2018. Illustrationen publiceras med tillstånd från Max Ortiz. Bild från Max Ortiz artikel: The Stochastic Entanglement and Phantom Motor Execution Hypotheses: A Theoretical Framework for the Origin and Treatment of Phantom Limb Pain. 2018.

Rapport från ICPLP

Christopher Barrie, proteskoodrinator TeamOlmed International conference ochSÖS phantom

limb pain

Under hösten 2021 hölls världens första konferens på temat fantomsmärta i Göteborg och digitalt. Under tre dagar avhandlades bakomliggande faktorer för PLP (fantomsmärta), epidemiologi/ prevalens för fantomsmärta och behandling för PLP – kirurgsk och ickeinvasiv.

Referenser: land flera teman var det för en verksam kliniker

relevant jämförelse är åksjuka, då kroppens upplevelse inte som ofta träffar patienter med fantomsmärta stämmer överens med de signaler som tas in via sinnesinmycket M., intressant att ta delneural av de föreläsningar tryck. Denna konflik anses kunna till fantomsmärta. Ortiz-Catalan Deciphering drive, Nature Biomedical Engineering, 2017,leda 1, 0034. som behandlade smärta och smärtfysiologi. MAX ORTIS som var initiativtagare till konferensen presenterade KORTIKAL REORGANISATION Ortiz-Catalan “The stochastic entanglement and phantom motor execution hypotheses: de idag gängse M., hypoteserna till varför fantomsmärta uppstår. I presentation av den här hypotesen beläggs att a intilliggande områden i somatosensoriska och motoriska kortex går in theoretical framework for the origin and treatment of PLP”, Frontiers in Neurology, 9:748. och tar över det förlorade området. Detta övertag i kortex PERIFER NOCICEPTION En hypotes som grundar sig i att smärtans ursprung är antas skapa konflikter som kan leda till fantomsmärta. orsakad av neurom som stimulerar noccieptorer-neuromsmärta. Då smärtan anses orsakad av ett fysiskt neurom REDUCERADE FUNKTIONELLA KOPPLINGAR kan kirurgisk behandling (eleminering av neurom) föreslås. Denna hypotes innebär att intilliggande området (somatoUnderstanding Pain: Exploring the Perception of Painsensoriska/motoriska by Fernando Cervero. The MIT Press, kortex) ej tar över det förlorade omSMÄRTMINNE MA, U.S.A., 2012. 192 pp., illus. Trade. ISBN: rådet. Det är istället en nedsatt generell kopplingsförmåga Cambridge, 978-0-262-01804-3. En teori som grundar sig i att en patient som lidit av svåra i cortex (efter amputation) som leder till smärta. Här finns smärtor preamputation även har svåra smärtor postampuvidare en underhypotes där det både sker en sk invasion tation och en hög grad av fantomsmärta. och preservation, dvs en överlappning. SENSORISK-MOTORISK KONFLIKT

Här är teorin att en konflikt uppstår mellan motorisk intention, medveten rörelse, och visuell feedback. En 38 Ortopediskt Magasin 3/2021

TID FÖR AFFERENTA NERVER ATT FÖRSVINNA

Hypotesen innebär att vid långsamt nedåtgående inflöde t ex vid lepra hinner kroppen att vänja sig = minskat PLP.

Konstnär: Marzena Sitnicka.

Konstnär: Ida Lindbäck.

De två vinnande bidragen i konferensens kosttävling där uppgiften var att illustrera fantomsmärta. Vinnare Ida Lindbäcks "Let Go" och särskilt omnämnande till Marzena Sitnickas "Phantom Pain".

90x135 mm RTP Coach CMYK.pdf

2021-05-20

15:35:03

REFERENSER Ortiz-Catalan M., Deciphering neural drive, Nature Biomedical Engineering, 2017, 1, 0034. Ortiz-Catalan M., “The stochastic entanglement and phantom motor execution hypotheses: a theoretical framework for the origin and treatment of PLP”, Frontiers in Neurology, 9:748. Understanding Pain: Exploring the Perception of Pain by Fernando Cervero. The MIT Press, Cambridge, MA, U.S.A., 2012. 192 pp., illus. Trade. ISBN: C 978-0-262-01804-3. M

Vid snabbt minskat inflöde tex vid amputation ökar PLP. Y Denna hypotes verkar dock vara mer eller mindre förkastad. CM STOCHASTIC ENTANGLEMENT

Detta är den hypotes Max Ortis själv förespråkar. Här CY menar han att det sker förändringar i hela nervsystemet CMY både perifert och centralt. Pga amputationen försvagas det sensoriska/motoriska neurosignaturen genellt. DennaK kan därmed lätt ”fastna” ”klistra” ihop sig med neruosignaturen för smärta.

”På sjukhuset fick jag mycket stöd, men efter hemkomsten kom verkligheten i fatt. Jag kände mig ensam, hade tusen frågor och var vilsen i min nya livssituation.”

Christopher Barrie Proteskoodrinator TeamOlmed, SÖS

Ortopediskt Magasin 3/2021

Kvinnliga ortopeder, del 1 I OM 4 publicerar vi del 2.

Tack till Nils Bagge, Kerstin Hjorth, Kata Tiborné Biró, Fredrik Vinge, Anita Gerdne, Bertil Romanus med flera som bidragit med värdefull information.

Ett halvt sekel av kvinnor inom ortopedin Vem var först? Frågan ställdes av Women in Orthopedics Worldwide, ett nytt nätverk med syfte att underlätta för kvinnor som är ortopeder, eller vill bli det. SOF’s jubileumsskrifter lämnade inga ledtrådar, men efterforskningar gav oss en pionjärtrio som vi kände oss säkra på, tills ytterligare en gestalt lösgjorde sig ur skuggorna. Mer om henne senare…

Vid 11-kaffet kunde alla träffas och diskutera aktuella fall ofta i lugn och ro. Vi hade också gott om personal och platser för inläggning och operation. Nu tycks det vara helt annorlunda på många ställen. Den utmärkta ledningen av verksamheten på ortopedklinikerna betydde naturligtvis en hel, och vi hade ett fint samarbete mellan olika kliniker.

ULLA BAGGE, barnortoped i Karlstad, är omtalad som vår

Vilket råd vill du ge en ung ortoped – oavsett kön – idag? – Intressera dig för din patient även efter utskrivningen, gärna genom din sjukgymnast eller med ett återbesök längre fram. Tänk på att din insats kanske bara är en början på nya livsvillkor för patienten. Du kanske behövs igen.

första kvinna att bli specialist i ortopedi, 1971. Hon föddes 1926 i Skåne. På läkarlinjen i Lund, träffade hon sin man och redan under studietiden fick de sina första två barn. Med hjälp av en barnflicka kunde Ulla fortsätta studierna och fick läkarlegitimation 1957. Via Boden och ytterligare tre barn kom Ulla till Karlstad 1963. Ulla började på ortopeden – helt enkelt för att hon tyckte ortopedi var mest intressant. Hon lät inte påverka sig av vad hennes manliga kollegor tyckte – trots täta tidsbokningar tog hon sig tid för varje patient och var mycket engagerad i dem. För att bli accepterad jobbade hon hårt och efter långa arbetsdagar väntade hemmet och de egna barnen. Utöver den vanliga traumaverksamheten, specialiserade hon sig på barnortopedi samt utförde ryggkirurgiska ingrepp. Ulla bidrog till ett bra utbildningsklimat för studenter och unga kollegor – krävande men alltid empatisk och generös med beröm. Hon var mycket aktiv inom den svenska barnortopediska föreningen, som en av de första kvinnorna där. ”För mycket pappersjobb” för hennes smak gjorde det lättare att gå tidigt i pension, men hennes engagemang för de behövande fortsatte. Hon var aktiv i ett projekt där hon både samlade in hjälpmedel och ortoser till Rumänien och reste dit för att hjälpa till med anpassning av materialet. Kollegan Kerstin Hjorth sammanfattar: ”Trots motstånd behöll Ulla sin stil och kvinnlighet i ett mansdominerat yrke under hela livet och är en bra förebild!” ULLA CHÖLER, som arbetat både i Stockholm, Göteborg

och Skövde blev specialist 1974. Även hon samlade andra kunskaper på sin väg till ortopedin: sjukgymnast 1947, läkarutbildning och specialist i allmänmedicinsk och neurologisk rehabilitering 1970. Ulla är 97 år men deltog senast för några år sedan på kvinnliga ortopedermöte där en av artikelförfattarna mötte henne. Ulla, varför valde du ortopedi? – På grund av mitt stora intresse för sport och idrott inklusive handikappidrott och idrottsskador. Efter många års engagemang i handikappidrott och som ordförande i läkarkommittén tyckte jag det skulle vara roligt att ha hand om idrottsskadorna från början. Vad har ändrat sig mest i dagens sjukvård, jämfört med när du började? – På min tid hade vi roligt på jobbet med i regel gott om tid. 40 Ortopediskt Magasin 3/2021

Vilka för- och nackdelar har du upplevt i att vara kvinna och ortoped? – Inga för- eller nackdelar som jag ser det.

TURID MOHR-BERGMAN, kom till SÖS’ ortopedi 1972 som

kirurg, då kirurg- och ortopediklinikerna slogs samman. Turid blev specialist 1976 och arbetade fram till 1996, med ansvar för diabetesfotproblem och amputationer. Turid ser den största skillnaden mellan då och nu att möjligheten att följa sina patienter har försämras. Inte heller hon tycker sig ha upplevt någon skillnad gentemot de manliga kollegorna. – Kanske därför att som enda kvinna blir man en av killarna, som Turid uttrycker det. Hon råder den unga ortopeden att se människan i patienten, försöka följa upp sina patienter och att vara påläst. Att Ulla, Ulla och Turid var de första, kände vi oss säkra på efter många intervjuer. Men när vi gick till källorna blev vi överraskade. Den första kvinna som blev ortopedspecialist i Sverige var MARIANNE SEY-KANYA. Vem var hon? Ett detektivarbete ledde till information om att Marianne och hennes make flydde från Ungern 1956. Via kontakt med svenska politikern och senare FN-ambassadören Agda Rössel i Österrike kom de till Borås. Där fick Marianne en tjänst som ortopedläkare. Hon hade utbildades till läkare i Budapest och tog troligen examen 1952. Marianne fick svensk legitimation 1962 och blev ortopedspecialist 1964. Efter Borås kom Marianne till Göteborg, där hennes namn dyker upp på en kirurgisk poliklinik vid Lundby sjukhus. Marianne avled 2015. En väninna berättar för oss att Marianne arbetade med vuxna patienter och opererade, men aldrig nämnde att hon var den första. Hon trivdes på jobbet och i Sverige. En stiftelse finns kvar som bär hennes och maken Erwins deras namn. Så vår allra första kvinna bland ortopedläkarna i Sverige är nästan okänd idag. Om läsekretsen vet mer, hör gärna av er! Efter denna kvartett har allt fler kvinnor i varje generation valt yrket ortoped, och blivit förebilder för oss som arbetar idag. Med risk för att glömma många så nämner vi några i ”andra generationen”:

Ulla Bagge.

Turid Mohr-Bergman.. Ulla Bagge med fyra av barnen.

Marianne Sey-Kanya.

Ulla Chöler. Ortopediskt Magasin 3/2021

Medicinarkursen i kirurgi i Lund höstterminen 1958. Brita Eneström har nummer 3 på sin rock.

I Västsverige har BRITA ENESTRÖM och GUNNEL BARKEVALL varit kliniskt aktiva. Brita (1934–2015) hade även hon en spännande väg fram till ortopedin: Läkarstudier som finansierades med arbete som flygvärdinna, därefter gynekolog, kirurg och slutligen ortoped. Efter arbete i Västergötland var hon läkare i FN-tjänst i Libanon och med Läkare utan gränser i Nairobi. Gunnel berättar att hon blev specialist 1981, och arbetade därfter huvudsakligen i Varberg. Även Gunnel tjänstgjorde i Afrika efter pensionen. Hon var klinikchef – troligen den första kvinnan i den rollen. Vid sin pension sade hon till Hallands Nyheter 2006: – Det var intressant att vara klinikchef. Inte minst inom ortopedin är ledarskap fortfarande så förknippat med män att jag som kvinna tvingades lära mig hur män tänker. Därmed inte sagt att jag började tänka som män, det gällde bara att förstå hur de tänker. ULLA LIND, specialist 1986, har profilerat sig inom ett område

där kvinnorna inte varit så många – revisionskirurgi av ledproteser. Ulla känner vi från Västerås, Umeå och SÖS. Hon studerade först till lärare, innan hon följde sin övertygelse och läste medicin. (Då det var bra att kunna ta lärarvikariat istället för studielån). Ulla säger att hon haft jordens roligaste jobb och klarar inte av att sluta arbeta, utan fortsätter på deltid. Att sluta operera var riktigt svårt, säger hon, men de unga måste få ta vid. Trots en hel del eftergifter skulle hon välja samma yrke en gång till. Hon var den enda kvinnan i kollegiet som hade barn. Att arbeta som nyskild trebarnsmor, innebar ibland att grannarna fick rycka in och yngsta barnet fick ibland vara i operationskorridoren på natten, medan Ulla opererade. Det är inte fråga om att få färre jourer eller ta ut barnledighet. Några år senare, när några yngre manliga kollegor började efterfråga barnledighet, ansågs det fint och ansvarstagande och uppmuntrades. Ulla kan i efterhand sörja att hon inte stod på sig mer när det gällde henne. Det fanns inte många kvinnliga ortopeder att ha som förebilder, men en mycket uppmuntrande äldre kollega gjorde att Ulla vågade bli ortoped. I Västerås övertog så småningom revisionskirurgin, inklusive arbete med benbank och höftprotesregister. Detta fortsatte hon sedan med på SÖS. Patientmötena, att som ortoped kunna göra skillnad för patienten, samt den gemenskap och lagarbete varje enskilt ingrepp innebär, är vad hon uppskattar med arbetet. Varför valde Du ortopedi? – Jag ser ortopedi som något estetiskt: man har en ful fraktur eller en ful artrosled och kan med osteosyntes eller ledimplantat förvandla det till något vackert. Arbetet är hand42 Ortopediskt Magasin 3/2021

Ulla Lind.

gripligt med stor variation, och man får snabbt feedback på vad man gjort, kliniskt och röntgenologiskt. Vad har ändrat sig mest, och hur har det varit att vara kvinna och ortoped? – Den snabba utvecklingen av diagnostiska möjligheter med t ex CT och MRT, de kraftigt förkortade vårdtiderna, mer reglerade arbetstider och fler kvinnor inom ortopedin. Några fördelar har jag faktiskt inte upplevt; snarare har det krävts mer att som kvinna vinna samma respekt som för en man; det har varit allmänt svårare att som kvinna få ta plats och komma till tals och jämföras på ett rättvist sätt med sina manliga kollegor. Men grabbigheten har minskat. Ulla avslutar med att ge oss rådet att engagera och förkovra oss – jobbet blir så mycket roligare. Njut av det meningsfulla arbete vi kan utföra och den skillnad vi kan göra för varje enskild patient. – Du kommer att ha så många oförglömliga ögonblick med eller för dina patienter. Vi kan tycka att vi idag har lika, och bra, villkor för både män och kvinnor som väljer ortopedi i Sverige, och sant är att vi ligger högre än många andra länder i andelen kvinnor som är ortopeder. Dock kan man notera i statistiken att andelen kvinnor som har specialistbevis i ortopedi stiger mycket långsammare än andelen kvinnor som börjar som ST-läkare. Vad ligger bakom? Medan du funderar över detta, läs gärna mer om WOW, wowortho.org och låt oss få återkomma med nästa del – Kvinnor inom ortopedisk forskning och organisationer – i nästa nummer av OM.

Iris Holweg

ST-läkare Universitetssjukhuset Örebro

Camila Bedeschi Rego De Mattos

Specialistläkare Lunds Universitetssjukhus

Lina Sjödin

Specialistläkare VO Ortopedi Södersjukhuset

Ievgeniia Kryvoruchko

Leg.läkare, Ortopedkliniken Capio S:t Görans sjukhus

Cecilia Rogmark

Överläkare, VO Ortopedi, SUS

Patrik Haglund Historiska profiler

Foto faktaruta – föregångsman och Skandinaviens förste professor i ortopedi Sims Emil Patrik Haglund föddes i Norrköping den 27 maj 1870. Namnet Sims sägs han ha fått efter en förlossningsläkare i England som förlöste drottning Viktoria. Han växte upp i ett hem präglat av mångsidiga kulturella och humanistiska intressen. Fadern Emil var läkare med bred naturvetenskaplig och biologisk bildning. Modern Hedvig var en kreativ och handlingskraftig kvinna, dotter till Erik August Schröder, som var professor i logik och metafysik i Uppsala.

Faktaruta

n av Patriks klasskamrater under skoltiden i Norrköping var ALBERT ENGSTRÖM. Här grundlades en vänskap som bestod livet ut (se fig. 1 på nästa sida).

AKADEMISK KARRIÄR Patrik skrevs in vid Uppsala universitet i september 1888. Han avlade med lic. examen 1899 och disputerade i oktober 1903 på en avhandling med titeln ”Radiografiska studier över spongiosans funktionella struktur i calcaneus”. Sin grundläggande kirurgiska utbildning fick han hos den ryktbare professorn KARL LENNANDER, som blev hans mentor och föredöme. Han arbetade också ett halvt år 1902 hos ALBERT HOFFA i Berlin, som då var den ledande ortopeden i Tyskland. När det 1913 inrättades en donationsprofessur i ortopedi vid Karolinska Institutet var det självklart att Haglund skulle bli dess förste innehavare. Han blev också 1919 den förste ordföranden i Nordisk ortopedisk förening då denna bildades. År 1930 tog Haglund och några andra skandinaviska kollegor initiativet till utgivandet av Acta Ortopedica Scandinavica.

Foto Patrik Haglund sände till v som gratulerat honom på 60-årsdagen

Patrik Haglund (1870-19 I samband med 60-årsdagen 1930 hyllades Haglund för sina 1911 skapas …torde då ha varit en insatser av kollegor från hela Norden. Han ganska oomstridd ledare för Nordens ortopeder. Festskrifter gavs ut och hans namn fästes vid två olika sjukdomstillstånd 1913 Skandinaviens …. i hälen. Hans namn fortlever genom dessa beteckningar, Mb Foto som Patrik Haglund sände till sina vänner i samband med sin 60-årsdag.

PATRIK HAGLUND (1870-1937) 1911 Skapas på Haglunds initiativ SVCK, Svenska vanföreanstalters centralkommitté. 1913 Skandinaviens förste professor i ortopedi. 1919 Nordisk ortopedisk förenings förste ordförande. 1930 Haglund med flera startar utgivandet av Acta Ortopedica Scandinavica. Reformator av utbildningen till sjukgymnast. Mannen bakom syndromet Morbus Haglund I och II.

Haglund I (apophysitis calcanei) och II (superior akillesbursit).

FAMILJ OCH PERSONLIGHET Under åren i Uppsala var Patrik medlem i Verdandi-förbundet och flitig sångare i OD. Sommaren 1893 har han ett förordnande vid Söderköpings brunns- och badanstalt. Här träffar han SIGNE KNOCH, som är där som sjukgymnast. Tycke uppstår och 1899 gifter de sig. Året därpå föds första barnet, dottern ASTRID.

Haglund beskrivs som en öm och omtänksam familjefar, vänsäll och generös bland vänner men också som flitig arbetsmyra. Han torde därför många gånger ha slitits mellan omsorg om familjen och sina professionella plikter. Hans samhällsengagemang och sociala patos krävde också tid. Han var en glad och duktig debattör både i tal och skrift. ELSE KLEEN, social förkämpe, som så småningom gifte sig med socialminister GUSTAV MÖLLER skriver: ”Det lyste om Patrik Haglund. Det lyste av det ljus de sällsynta få som tagit ut sitt yttersta för att göra nytta i livet” (St. Tidn. 1937-12-10). Haglund tillhörde också Ortopediskt Magasin 3/2021 43

Fig 2c

Figur 2 a. Puckel (Gibbus) till följd av ryggradstuberkulos. Bild på sidan 592 ur boken Die Prinzipien der Orthopädie. Versuch zu einem Lehrbuch der funktionellen Orthopädie. (se referens 1). Figur 2 c. Poliobandage. Bild på sidan 215 ur boken Die Prinzipien der Orthopädie. Versuch zu einem Lehrbuch der funktionellen Orthopädie. (se referens 1).

Fig 2b

Figur 1. Teckning av Albert Engström som dateras till ca 1910. Kanske gjorde konstnären bilden till vännen Patriks 40-årsdag? Tillhörande bildtext avslutas med ”Hans förnemste Tänke-Språk är: Undfly vin, tobak och läkare”. Bild på sidan 9 ur boken Patrik Haglund – banbrytare, stridsman (se referens 3).

den minoritet som på 1930-talet offentligt tog avstånd från nazismen i Tyskland.

Figur 2 b. Höftledskontraktur till följd av tuberkulös coxit. Bild på sidan 697 ur boken Die Prinzipien der Orthopädie. Versuch zu einem Lehrbuch der funktionellen Orthopädie. (se referens 1). 44 Ortopediskt Magasin 3/2021

REHABILITERINGSPIONJÄR Patrik Haglund var ända sedan studentåren i Uppsala engagerad i olika samhällsfrågor och han värnade alltid om de svaga, utsatta och handikappade i samhället. I sin verksamhet mötte han många barn och vuxna med svåra funktionshandikapp (vanföra) till följd av uttalade förvärvade eller medfödda leddeformiteter (lyten). Hans sociala engagemang gjorde att han skämdes över samhällets ringa insatser för dessa grupper. De drabbade var ofta tvingade till ett erbarmligt liv och utlämnade åt ”fattigvården”. Med stort socialt patos och i många fora började han driva krav på samhälleliga åtgärder för dessa grupper. Det ledde till att vanförevården både förstärktes och reorganiserades. Så bildades 1911 SVCK, Svenska vanföreanstalters centralkommitté. Detta medförde samordning, utveckling och bättre utnyttjande av de nya resurser, som efterhand skapades. Tack vare Haglunds initiativ kom vanföreanstalterna efterhand att

förmedla god medicinsk vård och behandling, kostnadsfria hjälpmedel samt sist men inte minst viktigt, yrkesutbildning. Alltså ett rehabiliteringsprogram som var långt före sin tid och som imponerar även utifrån nutida bedömningsgrunder. Haglund bör definitivt inräknas bland pionjärerna på rehabiliteringsområdet. Vanförevården byggdes efterhand ut och blev allt effektivare, inte minst när det gällde att hjälpa de drabbade in i yrkeslivet. I Helsingborg knotade på 1930-talet allt fler hantverkare över att allmänheten vände sig till ”Vanföran” och inte till deras skrån. Inte så konstigt då arbetet på ”Vanföran” som regel blev utfört med samma kvalitet men till ett betydligt lägre pris. Haglund levde också som han lärde. Familjen flyttade 1902 till Stockholm. Efter några år gjorde ett arv det möjligt för honom att köpa en stor fastighet på Sturegatan 62. Här bedrevs en omfattande verksamhet som gagnade ett stort antal patienter. Till denna ”privatklinik för ortopedi och fysikalisk terapi” kom även de ”obemedlade”. Dessa fick alltid hjälp på något sätt. FÖRNYARE AV ORTOPEDIN Patrik var tekniskt intresserad och hade god manuell färdighet. Han lockades av kirurgins möjligheter och han fick en utomordentlig läromästare i Karl Lennander.

Lennander väckte också Patriks intresse för ortopedin och alla de utmaningar denna disciplin stod inför vid denna tid. Folksjukdomar som tuberkulos och polio gav upphov till svåra deformiteter och funktionshandikapp (figur 2 a, b, c). Det samhälleliga skyddsnätet för alla dessa, ofta unga personer, som blev ” lytta och vanföra” var svagt och fungerade dåligt. Den vård som stod till buds förmedlades ofta via vanföreanstalterna och var fokuserad på enklare korrigerande åtgärder som stödbandage, gånghjälpmedel o.s.v. Lennander, som var mycket intresserad av skelettkirurgi, såg vilka utvecklingsmöjligheter

Extensionsapparat

Korrigerande gipsbandage

Figur 3 a, b, c. Scoliosbehandling med korrigerande gipskorsett. Bild på sidan 139 och 470 ur boken Die Prinzipien der Orthopädie. Versuch zu einem Lehrbuch der funktionellen Orthopädie. (se referens 1).

Extensionsapparat

Korrigerande gipsbandage

som fanns och överförde detta intresse på Patrik. Det passade väl hans tekniska sinne och färdigheter. Patrik blev efterhand en banbrytare och pionjär inom detta område med nytänkande såväl vad gäller operativa som icke-operativa åtgärder (fig. 2c, fig. 3a, b, c). Haglunds arbete inom SVCK och den utveckling som därmed skedde inom vanförevården lade grunden för den utveckling som sedan skedde inom ortopedin. Den moderna operativa ortopedin började se dagens ljus. Haglund underströk dock att fortsatt god utveckling inom ortopedin förutsatte inte bara förkovran inom den kirurgiska terapin utan även upptog ”vad som kunde vinnas från den gymnastiska ortopedin och bandageortopedins resurser”. Haglund förordade därför, att specialiteten skulle fortsätta att kallas ortopedi och inte ortopedisk kirurgi. Kirurgi var bara en metod, om än en central sådan. Haglund insåg kirurgins kommande betydelse och uttalade redan 1905 visionärt: ”Å gränsområdena till kirurgi, särskilt olycksfallskirurgin och benoch ledkirurgin, torde den framtida ortopedin komma att finna sitt allra största verksamhetsfält”. REFORMATOR AV SJUKGYMNASTIKUTBILDNINGEN Haglund engagerades också tidigt i sjukgymnastikens ställning, organisation och utveckling. Han var även en av de få läkare, som hade kompetens att uttala sig i frågan. Han hade nämligen själv avlagt examen vid GCI (Gymnastiska centralinstitutet) 1904. Vid GCI, som grundades 1813 av Per Henrik Ling, förmedlades utbildning inom så skilda områden som fäktning för militärer, skolgymnastik och sjukgymnastik.

Haglund ansåg till skillnad från flertalet kollegor att sjukgymnastiken, rätt använd, kunde vara en god behandlingsmöjlighet vid olika sjukdomstillstånd i rörelseorganen: ”Sjukgymnastik är

ett för hela den praktiska medicinen oumbärligt terapeutiskt hjälpmedel”. Utbildningen av sjukgymnaster måste dock separeras från de andra verksamheterna vid GCI, och medicinska företrädare måste vara ansvariga för innehållet. Detta var enda möjligheten att komma till rätta med de aktuella missförhållandena. ”Utbildning av gymnastiklärare/-lärarinnor och sjukgymnaster är två uppgifter som hafva platt intet med hvarandra att göra". Haglund ansåg det också oacceptabelt och oförsvarligt att sjukgymnaster, som för det mesta inte hade någon medicinsk utbildning, fick behandla – ibland t.o.m. diagnostisera olika medicinska sjukdomstillstånd.

REFERENSER

1. Haglund P. Die Prinzipien der Orthopädie. Versuch zu einem Lehrbuch der funktionellen Orthopädie. Jena: Gustav Fischer Verlag, 1923. 2. Leden I. Patrik Haglund – Skandinaviens förste ortopedprofessor. Rehabiliteringspionjär som stred för bättre villkor för ”lytta och vanföra”. Läkartidningen 1992; 89:2676-77. 3. Montan K. Patrik Haglund – banbrytare, stridsman. Stockholm: svenskt tryck, 1991 (SvCR). 4. Wiberg G. Minnesbilder ur svensk ortopedis historia. I: Emnéus H, ed. Nordisk ortopedisk förening 1919 – 1979. Helsingfors: Ky printaco Kb, 1979; 70 – 82.

Det skulle dock dröja till 1934 innan det kom ett riksdagsbeslut, som definitivt åtskilde de olika verksamheterna vid GCI. Sjukgymnastutbildningen flyttades då till Karolinska institutet och Serafimerlasarettet. SAMMANFATTNINGSVIS Haglunds gärning fortlever genom att han ärats med att få sitt namn förevigat genom en eponym.

Ido leden

Senior reumatolog Reumatologsektionen, CSK Kristianstad Ortopediskt Magasin 3/2021 45

Landstingens (Regionernas) ömsesidiga försäkringsbolag (LÖF) registrerar alla anmälningar om patientskada sedan 2000. Registret består nu av över 200 000 skador. Skribenten Jonny Andersson fick tillgång till detta register 2019, för att studera antalet anmälningar, orsaken, demografin, komplikationerna, trender och kostnaden (direkt; sveda och värk, invaliditet, arbetsoförmåga och kostnad för patienten, samt indirekt; sjukskrivning och kostnader enligt ”The human capital method”1) vad avser ligamentskador i handleden – skafolunära (SL), lunotrikvetrala (LT), samt skador av det triangulära fibrokartilaginära komplexet (TFCC) under perioden 2011-2018.

Missade och felbehandlade ligamentskador i handleden – kostsamt för patienten och samhället Vi vet att ligamentskador i handleden förekommer vid t ex dorsalextensions- och rotationsvåld. Inte sällan rör det sig om kombinerade ligamentskador (SL+LT+TFCC), där en skada kan vara total och övriga partiella.2,3 De är vanliga vid samtidiga dislocerade distala radiusfrakturer hos yngre och medelålders patienter2,3 där frekvensen uppgår till minst 40%. SL-skador förekommer också samtidigt med midjefrakturer av skafoideum.4

iagnostiken kan vara utmanande, då träffsäkerheten vid klinisk undersökning och MR-undersökning inte är tillförlitlig. Gyllene standard för diagnostik av ligamentskador i handleden är fortfarande handledsartroskopi.5 Om ett tydligt handledstrauma föreligger med status radiellt i handleden, ömhet i fossa tabatiére etc, men röntgen (som ska tas med specialprojektioner över skafoideum) är negativ, ska patienten gipsas en vecka. Nytt status och röntgen bör ske efter ca 7-10 dagar. Om status då kvarstår, men röntgen fortfarande är negativ, ska MR utföras inom en vecka för att utesluta skafoideumfraktur. Enligt min mening är det just här i vårdförloppet den största risken för att missa eventuell SL skada föreligger. Vid negativ MR (säker vad gäller akut skafoideumfraktur, men alldeles för låg säkerhet vad gäller ligamentskada) är det risk att man som behandlande läkare frikänner och tolkar det hela som en distorsion. Istället rekommenderas att man utför Watsons test (Figur 1) om MR är negativ. Om Watsons test6 är positivt samt tydliga kvarstående besvär föreligger, bör patienten bedömas av handkirurg eller ortoped med speciellt handleds-intresse med möjlighet till handleds-artroskopi och då sutur/återinfästning av SL-ligamentet inom 4-6 veckor.7, 8 En patient med endast handledsdistorsion utan signifikant skada, ska vara symtomfri inom 4-5 veckor. Posttraumatisk artros efter initialt obehandlad total skafolunär ligamentskada, så kallad SLAC (scapholunate advanced collapse) wrist6, är slutresultatet på sikt, vilket ofta

46 Ortopediskt Magasin 3/2021

SAMMANFATTNING • Missade och felbehandlade ligamentskador i handleden mellan 2011 och 2018 kostade samhället ca 12.7 miljoner kr • Främst unga arbetsföra individer drabbas • 42% av de anmälda ligamentskadorna bedömdes vara patientskador. Den vanligaste orsaken till patientskada var fördröjd diagnos och behandling. • Trenden visar dock på signifikant minskade antal anmälningar av felbehandlade ligamentskador/år – till skillnad från totala antalet anmälda skador, som stiger signifikant.

innebär smärta, vilovärk och halverad styrka. SL-skador bör återinfästas inom 4-6 veckor för bästa resultat.7, 8 TFCC-skador kan däremot med gott resultat sutureras/återinfästas flera månader till år efter skadan, om inte artros i distala radioulnara (DRU)-leden uppkommit. TFCC-skador med samtidig instabilitet i DRUleden, typ 1B och 1D9. leder till dorsoulnar handledssmärta, instabilitetskänsla samt en tredjedels minskning av rotationskraften.10 Om patienten är ung, idrottsaktiv och har krav på sin handledsfunktion, så behöver dessa skador oftast opereras relativt tidigt. Återinfästning av TFCC mot fovea i caput ulna restituerar rotationskraften.10 Mellan 2011 och 2018 registrerades 231 anmälda patientskador gällande ligamentskador i handleden. Andelen som bedömdes som patientskador uppgick till 42% (n=98). Fördröjd diagnos och behandling dominerade klagomålen (70%, n=162). Höger handled skadades i 53% (n=123) av fallen och kvinnor representerade 57% (n=131). Medelåldern vid skada var 38 år (9-70), vilket styrker att ligamentskador även förekommer hos barn och ungdomar.11 Således drabbas framför allt yngre- medelålders individer med lång aktiv yrkeskarriär kvar. De anmälda skadorna drabbade sjukvårdspersonal- och människor med manuellt arbete i 47% (n=109) av fallen. Skador under idrottsaktivitet var relativt vanliga (30%, n=69), medan högenergivåld förekom relativt sällan (8%, n=19). Associerade distala radiusfrakturer förekom i 55% (n=126) av fallen och skafoideum-

ULNAR DEVIATION

Ulnar deviation frakturer i 4% (n=9) av fallen. SL-skador uppgick till 57 stycken, LT skador till 3 och TFCC skador till 111. Kombinationsskadornas antal var; SL+LT: 5, SL+TFCC: 26, LT+TFCC: 2 samt SL+LT+TFCC: 5. Resten var perilunära luxationer och ospecificerade ligamentskador. Vid diagnostik förelåg SLAC-wrist i 57 (25%) fall och övrig artros i 12 (5%) fall, vilket speglar den vanligt förekommande fördröjda diagnostiken.8 Totalt 100 korrigerande operationer (median 1 (0-7)) genomfördes i efterförloppet. Medicinska rådgivare med specialkompetens inom aktuellt område bedömer om patientskada föreligger, värderar akuttiden (som ligger till grund för ersättningen för sveda och värk), invaliditetsgraden – som bedöms enligt ett tabellverk tillgängligt via https://www.svenskforsakring.se/vagledningar /personskador/medicinska-tabellverk/ samt arbetsoförmågan. Totala antalet anmälda skador till LÖF har ökat med 6% årligen under 2011-2018, med en kumulativ signifikant frekvensökning på 60% (p=0.011) och uppgår nu till ca 17000 skador per år, vilket åskådliggörs i figur 2 (se nästa sida). Detta kan av allt att döma förklaras med en större medvetenhet om LÖF – där informationsplikten, som sedan januari 2011 enligt Patientsäkerhetslagen gäller all vårdpersonal vid misstänkt felbehandling såsom undvikbar skada, kan ha bidragit. Ökad befolkning i Sverige och ökade sjukvårdsinsatser i sig med tiden bidrar också. Trenden för anmälda ligamentskador i hand-

RADIAL DEVIATION

Radial deviation Figur 1: Vid Watsons test stabilileden visar däremot en signifikant vikande seras handleden ulnart och man trend (p=0.002) under samma tid, Figur 3 (se håller ett konstant tryck med sin nästa sida) vilket kan spegla en ökad medöver skafoideum tuberkeln TESTsamt kunskap tumme vetenhetWATSON’S och uppmärksamhet volart under det att man för handleden från ulnardeviation vad avser dessa skador. Publikationer i till radialdeviation. Om man då ämnesområdet och behandlings-algoritkan subluxera skafoideum dorsalt mer7,12,13,14 kan ha bidragit till detta. Tyvärr med samtidig smärta dorsalt över missas, feldiagnosticeras och felbehandlas handryggen, är detta test positivt. dessa skador dock fortfarande i vården. Då ca 20% av normalbefolkningen Båda ovanstående trenderna är signifikanta i jämförelse med varandra (p<0.001). Den direkta kostnaden för sveda och värk, invaliditet, arbetsoförmåga och kostnad för patienterna uppgick till 6 980 187 kr. Medelinkomsten årligen i Sverige 2011-2018 uppgår till 282 349 kr, enligt uppgifter från Statistiska centralbyrån. Mediansjukfallslängden för ligamentskador i handleden var, enligt uppgifter från Försäkringskassan, 10 veckor (51 arbetsdagar), vilket kostnadsmässigt innebär 58 823 kr i genomsnitt per skadelidande. Detta ger sammantaget en indirekt kostnad på 5 764 620 kr. Sammantaget blir den undvikbara kostnaden för samhället således ca 12,7 miljoner kr.

har misstänkt positivt Watson-test utan föregående akut trauma, så är det av högsta vikt att undersöka den icke skadade sidan som jämförelse.

De felbehandlade individernas lidande och personliga ekonomiska kostnader, såsom eventuell oförmåga att återgå helt eller delvis i tidigare sysselsättning, omplacering eller byte av yrke samt eventuell utförsäkring från Försäkringskassan, går inte att adekvat bedöma, utifrån uppgifterna i registret. Tiden till korrekt diagnos av ligamentskada i handleden är oftast lång11 och inte sällan krävs korrigerande kirurgi i försök att återställa Ortopediskt Magasin 3/2021 47

18000 16903

funktionen. Främst relativt unga individer med lång yrkeskarriär framför sig drabbas. Således är missade och felbehandlade ligamentskador i handleden kostsamt för både samhället och patienten. Vi har kommit en bit på vägen, som trendanalysen av anmälda ligamentskador till LÖF under perioden 2011-2018 visar. Men, jag uppmanar alla läkare som handlägger patienter med handledsskador att följa de nationella och internationella riktlinjerna för diagnostik och behandling av ligamentskador, såväl som skafoideum- och distala radiusfrakturer7,12,13,14 för att om möjligt ytterligare minska antalet patientskador och reducera kostnaden för samhället samt lidandet för patienterna.

No of total injuries claims No of total injuries claims

17000 15591

18000 16000 17000 15000

13907 13061

15000 13000 14000 12000

16903

14566

16000 14000

16035

16327

15591

16035

16327

14566 13907

11875 13061

13000 11000 12000 10000 11000 10000

11875

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2016

2017

2018

Year 2011

2012

2013

2014

2015

Year

Figur 2. Totala antalet anmälda skador till LÖF 2011-2018 har ökat med 6% årligen

1. Drummond MF, Sculper MJ, Claxton K, et al. Methods for the economic evaluation of health care programmes. 4th ed. Oxford (UK): Oxford University Press; 2015. 2. Lindau T, Arner M, Hagberg L. Chondral and ligamentous wrist lesions in young adults with distal radius fractures. A descriptive, arthroscopic study in 50 patients. J Hand Surg Br. 1997;22:638-43. 3. Geissler WB, Freeland AE, Savoie FH, McIntyre LW, Whipple TL. Intracarpal soft-tissue lesions associated with an intra-articular fracture of the distal end of the radius. J Bone Joint Surg Am. 1996;78:357-65. 4. Jørgsholm P, Thomsen NO, Bjorkman A, Besjakov J, Abrahamsson SO. The incidence of intrinsic and extrinsic ligament injuries in scaphoid waist fractures. J Hand Surg Am. 2010;35:368–74. 5. Andersson JK, Andernord D, Karlsson J, Fridén J. Efficacy of magnetic resonance imaging and clinical tests in diagnostics of wrist ligament injuries: a systematic review. Arthroscopy. 2015;31:2014-20. 6. Watson HK, Ballet FL. The SLAC wrist: scapholunate advanced collapse pattern of degenerative arthritis. J Hand Surg Am. 1984;9:358-65. 7. Andersson J. Clinical and arthroscopic assessment of wrist ligament injuries and instability [avhandling]. Sahlgrenska Universitetssjukhuset: Göteborgs Universitet; 2016. 8. Andersson JK, Garcia-Elias M. Dorsal scapholunate ligament injury: A classification of clinical forms. J Hand Surg Eur. 2013;38:165-9. 1 9. Palmer AK. Triangular fibrocartilage disorders: injury patterns and treatment. Arthroscopy. 1990;6:125–32. 10. Andersson JK, Hagert EM, Fridén J. Patients with triangular fibrocartilage complex injuries and 1 distal radioulnar joint instability gain improved forearm peak pronation and supination torque after reinsertion. Hand (N Y). 2020;15:281-86. 11. Andersson JK, Lindau T, Karlsson J, Fridén J. Distal radio-ulnar joint instability in children and adolescents after wrist trauma. J Hand Surg Eur. 2014;39:653-61. 12. Andersson JK, Hansson-Olofsson E, Karlsson J, Fridén J. Cost description of clinical examination and MRI in wrist ligament injuries. J Plast Surg Hand Surg. 2018;52:30-6. 13. Clementson M, Björkman A, Thomsen NOB. Acute scaphoid fractures: guidelines for diagnosis and treatment. EFORT Open Rev. 2020;5:96-103. 14. Andersson J, Axelsson P. Wrist ligament injuries – diagnostics. Läkartidningen 2011; 42:2096-101.

48 Ortopediskt Magasin 3/2021

och up

Figur 2. Totala antalet anmälda skador till LÖF 2011-2018 har ökat med 6% årligen

2011-2018, med en kumulativ signifikant frekvensökning på 60% (p=0.011) och up 50 till ca 17.000 skador per år.

No of ligament injuries claims No of ligament injuries claims

REFERENSER

Figur 2. Totala antalet anmälda skadorsignifikant till LÖF 2011-2018 har ökat med 6% under 2011-2018, med en kumulativ frekvensökning på årligen 60% (p=0.011) 2011-2018, med en kumulativ signifikant frekvensökning på 60% (p=0.011) och uppgår nu till ca skador skador per år. per år. till17ca000 17.000

40 50 30 40 20

39 33

32 39

10 0

20 13

30 10 20 0

20 13

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2016

2017

2018

Year 2011

2012

2013

2014

2015

Figur 3. Trenden för anmälda ligamentskador i handleden visar en signifikant vikande trend (p=0.002) mellan 2011 och 2018.

Year

Figur 3. Trenden för anmälda ligamentskador i handleden visar en signifikant vikan (p=0.002) mellan 2011 och 2018. Trenderna i figur 1 och 2 är dessutom signifikant Författaren vill tacka chefläkaren på LÖF, Pelle Gustafson, för tillgång till LÖFs jämförelse med varandra (p<0.001). Figur 3.och Trenden för anmälda ligamentskador i handledenför visar en signifikant register för mycket god hjälp med rekommendationer extraktion och analys av data.

vikan

(p=0.002) mellan 2011 och 2018. Trenderna i figur 1 och 2 är dessutom signifikant jämförelse med varandra (p<0.001).

Jonny Andersson

MD, PhD Överläkare i handkirurgi och ortopedi Aspetar Orthopaedic and Sports Medicine Hospital, Doha, Qatar Sahlgrenska Akademin, Avd för ortopedi, Göteborgs Universitet Sahlgrenska Universitetssjukhuset Medicinsk rådgivare inom försäkringsfrågor i handkirurgi, medlem i Föreningen för Medicinska Rådgivare E-post: jonny_a@telia.com

Vår bästa walker, ännu en gång. Vår senaste uppdatering av NovaWalk är full av nyheter. Den viktigaste är de inbyggda fjädrande pumparna som gör det enklare än någonsin att skapa ett bekvämt tryck runt foten. Vi har också förbättrat rullsulan för att komma ännu närmare ett naturligt steg. Allt annat är som vanligt med NovaWalk – ett vridstyvt och lätt plastskal med tvättbart innerfoder och fyra kardborreband för enkel tillpassning samt alla tillbehör som kan tänkas för din patient.

www.jhinova.se

Osteoporosbehandling

Zolendronate zoon after zurgery I Socialstyrelsens riktlinjer framhålls att osteoporos underbehandlas. Det stämmer, åtminstone för de allra sköraste, exempelvis höftfrakturpatienter, som har en mycket hög re-frakturrisk.

REFERENSER 1. Lyles KW, Bauer DC, Colon-Emeric CS, et al. Zoledronic acid reduces the rate of clinical fractures after surgical repair of a hip fracture regardless of the Pretreatment bone mineral density. Osteoporos Int 2021; 32: 1217-1219. 2021/04/28. DOI: 10.1007/s00198-02105923-5. 2. Reid IR, Green JR, Lyles KW, et al. Zoledronate. Bone 2020; 137: 115390. 2020/05/01. DOI: 10.1016/j. bone.2020.115390. 3. Svelic. Zoledronsyra-infusion i tidigt skede (inom 14 dagar) efter fraktur., https://svelic.se/utredning/?id=13-1576 (2021). 4. Eriksen EF. Personal communication. 2021. 5. Andreasen C, Solberg LB, Basso T, et al. Effect of a Fracture Liaison Service on the Rate of Subsequent Fracture Among Patients With a Fragility Fracture in the Norwegian Capture the Fracture Initiative (NoFRACT): A Trial Protocol. JAMA Netw Open 2018; 1: e185701. 2019/01/16. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2018.5701. 6. Hektoen LF, Saltvedt I, Sletvold O, et al. One-year health and care costs after hip fracture for home-dwelling elderly patients in Norway: Results from the Trondheim Hip Fracture Trial. Scandinavian journal of public health 2016; 44: 791-798. DOI: 10.1177/1403494816674162.

50 Ortopediskt Magasin 3/2021

Modell av zolendronatmolekyl (blått kväve, grått kol, orange fosfor, rött syre). ZOL togs fram på 1980-talet i ett stort fiskarfänge-projekt för farmaka mot hypercalcemi vid cancer. ZOL har en aromatisk ring med två kväveatomer som ger den unika egenskaper. Vid fysiologiskt pH är det en negativt laddad jon, som hämmar flera enzymsystem, vilket bl a minskar osteoklastaktiviteten. Det har använts extensivt och framgångsrikt vid behandling av olika bensjukdomar sedan -90 talet.

olendronat (ZOL) är ett gammalt beprövat bisfosfonat (se bild ovan) som ges intravenöst, och som under de senare åren kommit i ropet igen. Prospektiva randomiserade studier visar att ZOL-behandling gav en 35%-ig frakturriskreduktion, och minskade även dödligheten med 28%.1,2 Tidigare ansågs att man efter operation måste vänta månader med att ge ZOL, främst på grund av risk för störningar av frakturläkningen, men det finns inte längre något stöd för den uppfattningen.3 Tvärtom: ZOL används för att behandla pseudartroser. I en stor pågående norsk studie med det fyndiga namnet NoFRACT har man givit tusentals patienter 5 mg ZOL som infusion under 15 min, dagen efter höftfraktur-operation utan några problem.5

En relativ kontraindikation är betydande njursvikt, där glomerular filtration rate på 35 ml anges som en gräns, men med tanke på de katastrofala följderna av re-frakturer – kring 15%, varav cirka hälften är en ny höftfraktur – kan man efter individuell bedömning då ge infusionen under 45 minuter och eventuellt minska dosen något. Intervjuerna från Ullevåls sykehus ger de praktiska aspekterna. En av de stora logistiska fördelarna är att man inte behöver göra DXA – vilket ju är nödvändigt vid peroral bisfosfonatbehandling – eftersom bentätheten inte verkar spela någon roll för resultatet vid ZOL, märkligt nog. Höftfrakturen i sig är alltså tillräcklig indiaktion. Ytterligare ett starkt argument är att alternativet för de sämst ställda är – ingen behandling alls! Cirka en fjärdedel av höftfrakturpatienterna har ju nedsatt mental funktion, och många bor

på institution. Även om perorala bisfosfonater skulle ordineras så bleve följsamheten låg, knappt hälften tar sina tabletter pga gastrointestinala biverkningar, och då är behandlingen ineffektiv.

Som verksamhetschef får man ju vända på varje krona, vilket understundom kan leda till ett kortsiktigt skotom-seende. Därför hör man ofta kommentaren ”Det får primärvården sköta”. I stora delar av landet går primärvården på knäna: väntetiden för DXA och kliniska kontroller är långa. Det spelar roll, eftersom de flesta re-frakturer kommer snart efter den första. Som skattebetalare känns det tryggt att veta att ZOL är ett generiskt preparat, som kostar hundra kronor; DXA kring en tusenlapp. Samhällskostnaderna för en1 höftfraktur är kring 700 000 kronor bara under det första året.6 Och det finns också ett mer långsiktigt perspektiv: höftfrakturer ökar med det globala åldrandet, och för att få plats för elektiv ortopedi framgent måste vi försöka dämma upp effekterna av den grå tsunamin. Socialstyrelsens riktlinjer bygger på att frakturpatienterna ska följas upp i primärvården, som nämnts fungerar olika bra i olika delar av landet, och i praktiken får gamla och sjuka ingen effektiv osteoporosbehandling. Förutom de stora fördelarna för patienterna så skulle det skulle ge ortopedin good will till ringa kostnad om vi toge ansvaret för osteoporosbehandlingen för de sämst ställda patienterna. Patienterna ligger ju redan inne med en venös infart så kostnadseffektiviteten är mycket hög, och erfarenheterna goda. Den som har några argument mot, räck upp handen! Det är den enkla delen. Sedan återstår att attackera alla andra riskfaktorer för fall-frakturer. Det kanske mest kostnadseffektiva är att informera patienten direkt efter skadan att man kan minska risken genom att åtgärda: polyfarmaci, optimera hälsa, balans/styrka och yttre miljö. Fall int igen!

Olle Svensson

Professor Umeå universitetssjukhus

Norwegian connection Ingen vet varför de skandinaviska länderna – Norge värre än Sverige – är så speciellt hårt drabbade av fragilitetsfrakturer, trots decennier av världsledande nordisk klinisk och epidemio logisk forskning.

et har förbättrat behandlingen, men även om incidensen av höftfraktur, märkligt nog, sjunker, så ökar antalet och behandlingsresultaten är fortfarande dåliga: ”the unsolved fracture”. Det beror till stor del på patienternas allmänna tillstånd och skörhet, incidensen ökar 40-falt från 50 till 90+. Trots den höga mortaliteten, så får mellan 10-15% av patienterna nya frakturer inom två år efter sin höftfraktur, cirka hälften höftfraktur på den andra sidan. I Norge pågår en prospektiv randomiserad studie med frapperande namnet NoFRACT där man bl a behandlar höftfrakturpatienterna utan föregående bentäthetsmätning eller FRAX, och ger zolendronat (ZOL) tidigt, oftast dagarna efter operation. Man anser att höftfrakturen i sig är en tillräckligt tung riskfaktor för att motivera behandling. INVILD HESTNES, osteoporose-sygepleier,

Ullevåls sykehus, var med från början med att ge patienterna infusionen av ZOL på ortopedavdelningen: – Nästan alla är tacksamma att få osteoporosbehandlingen direkt, och de mycket få som vägrar, är främst de yngre som googlat för mycket om biverkningar. Vi ger infusionen långsamt under minst 20 minuter. ERIK FINK ERIKSEN, endokrinologprofessor,

säger att han de senaste decennierna ordinerat över 14 000 ZOL-infusioner för olika benmetaboliska tillstånd utan några allvarliga komplikationer. Rutinmässigt ges också 100000 enheter D-vitamin. – Ungefär en fjärdedel får ett inflammatoriskt påslag som ger influensa-liknande symtom. Det är ovanligt hos de äldsta och sjukaste, och de som tidigare fått bisfosfonater. Det finns dock inte längre misstankar om att ZOL ger arytmier eller hämmar benläkningen, snarare tvärt om. Vi använder det för att behandla pseudartroser, säger professor Eriksen, och fortsätter: – Det var oväntat att ZOL minskade mortaliteten. Det beror bara till en mindre del på

färre frakturer, utan på andra orsaker som påverkar kardiovaskulära- och onkologiska tillstånd. LARS NORDSLETTEN, ortopedprofessor, ser

heller inga nackdelar med att ge ZOL tidigt efter operation.

Ingvild Hestnes, osteoporossjuksköterska på Ullevåls sjukhus i oslo: "Vi är noga med att de ska ha normalt serumkalcium, och bra njurfunktion. Glomerular filtration rate ska vara över 35 ml. Patienten måste också ha normalt serumcalcium".

– Vi driver sedan flera år kampanjen Capture the Fracture, och studien NoFRACT, en multicenterstudie på sju norska sjukhus som täcker ungefär hälften av befolkningen. Vi kallar alla patienter till återbesök med provtagning, intresset hos allmänläkarna är nämligen högst varierande, säger han. LENE BERGENDAL SOLBERG, överläkare på

ortopeden, Ullevål säger:

– Vi väntar nu på preliminära resultat på NoFRACT senare i år, och det ska verkligen bli spännande att se om vi kan minska incidensen av re-fraktur. Hon säger vidare att cirka 70-80% av de norska höftfrakturpatienterna nu får ZOL: – Vi ger också rutinmässigt 12-16 mg dexametason vid operation, beroende på kroppsvikt, vilket inte bara hämmar de influensaliknande symtomen, utan även minskar behovet av opioder, vilket är speciellt bra för patienter med nedsatta mentala funktioner. Vi exkluderar också de som är moribunda, men inte de dementa.

Lene Bergendal Solberg, överläkare på ortopeden, Ullevåls sjukhus: "Höfrakturpatienter har en så hög risk för fler frakturer att vi ger dem zoledronsyra-infusion innan de skrivs ut från sjukhuset".

MARC VALI AHMED, geriatriker, ser inga nack-

delar med tidig behandling, men att han som medicinare kanske är lite mer försiktig än ortopederna. En patientkategori som verkar ha speciellt stor nytta av ZOL är multipla kotkompressioner där det även verkar finnas en påtaglig smärtlindrande effekt. Varför inte kopiera det norska konceptet? Stulet är bäst. Det är en vedertagen evidensbaserad och synnerligen kostnadseffektiv behandling, som av någon outgrundlig anledning inte kom med i nya svenska osteoporosriktlinjerna. Här kan ortopedin flytta fram positionerna: Et brudd er nok!

Olle Svensson

Professor Umeå universitetssjukhus Ortopediskt Magasin 3/2021

Osteoporosbehandling

Geometri och traumatologi Under alla mina år som ortoped har jag sällan tänkt på de nästan tallösa traumapatienter jag knivat, spikat och skruvat som annat än enskilda fall, skämmigt nog. Först på senare år har jag börjat fundera på hur vi ortopeder kan förebygga skador. Våra kardiolog-, onkolog och infektionskollegor har ju ett mer förebyggande perspektiv än vi. Jag såg ofta inte skogen för alla träd. Några geometriska metaforer var klargörande för mig.1 LINJER Tiden är en skälm med många skepnader. Dagens hälsovårds-politiker ser oftast bara väntetider, dvs hur länge man ska vänta på operation, mer sällan till mer komplexa utfall, som resultat exempelvis. Livslinjen—vaggan till graven, neonatologi till geriatrik, om man så vill—är ju avgörande, och demografin slår hårt i traumatologin, där geriatriken dominerar traumatologin, till 70-90%, dvs som den kronologiska åldern hos våra patienter.

En annan aspekt är hur skador tenderar att hopas tidsmässigt hos samma person, mest uttalat för årsrika individer. FYRKANT/KUB Haddons matris är grundläggande vid analyser i allt säkerhetsarbete, från kärnkraftverk till flygplan. Man sätter riskkategorier i relation till tiden. Haddon analyserade vägtrafik, och använde därför termerna pre-crash, crash och post-crash, vilket ju också täcker mekanismen för frakturer, kinetisk energi. Vi ortopeder är väl mest intresserade av den allra första aspekten av postcrash, dvs operationerna. För implementeringen kan man lägga till en tredje dimension: sociala, ekonomiska och politiska faktorer. TRIANGLAR Skadetriangeln är också grundläggande i säkerhetsanalyser, dvs relationen mellan allvarliga och triviala skador. CIRKLAR Patienten i centrum: man kan samla alla riskfaktorer kring en cirkel, där de bildar olika stora tårtbitar, som också förändras kraftigt utefter livslinjen. Samma sak gäller konsekvenserna av olika skador, som faktiskt mer beror på patientens allmäntillstånd än på en frakturs specifika patologiska anatomi.

Vi har en barnkonvention som upphöjts till lag. Varför inte en människokonvention, åtminstone när man blir barn på nytt? Vi bör därför satsa ännu mer på ortogeriatisk vård. Det handlar om hälso- och sjukvårdslagens krav på en rättvis och jämlik vård. Det som kanske mest sticker i ögonen är att den största delen av det skadeförebyggande arbetet läggs på unga och friska. En anledning är den fortfarande allmänt utbredda missuppfattningen att skador är ödesbestämda och oundvikbara.

Fall int!

REFERENSER 1. Röding F. Injuries are not accidents. Academic dissertation, https://www. diva-portal.org/smash/ get/diva2:1552635/SPIKBLAD01.pdf (2021).

52 Ortopediskt Magasin 2/2021

Fredrik Röding

Överläkare, ortopeden Sunderby sjukhus

Figur 1 Hur skadetillfällen clustras kring den första höftfrakturen, origo (skalan i antal månader): blått alla skadetillfällen (på akuten), svart död, rött nya höftfrakturer.

Figur 3a. Utmaningar inom ortopedin, Verksamhetschefs- och professorsmötet

Kommande utmaningar Figur 1. QR-kod för hemsidan innehållande vårdprogram samt vårdförlopp

Det senaste dryga kvartalet har varit relativt händelserikt inom NPO rörelseorganens sjukdomar. Det nationella vårdprogrammet för distala radiusfrakturer samt vårdförloppsdokumentet för Höftledsartros – primärvård, har publicerats på hemsidan för Kunskapsstyrningen. Skanna QR-koden i figur 1 här intill för att läsa mer.

NPO

Figur 3a. Utmaningar inom ortopedin, Verksamhetschefs- och professorsmötet

Figur 1. QR-kod hemsidan innehållande vårdprogram samt vårdförlopp Figur 1. för Skanna denna kod Skanna denna kod med din mobilkamera för att komma till hemsidan innehållande vårdprogram dinsom mobilkamera för ochmed vårdförlopp har publicerats av kunskapsorganisationen

att komma till hemsidan innehållande vårdprogram och vårdförlopp som har publicerats av kunskapsorganisationen.

Figur 2. QR-kod till hemsidan för distala radiusfrakturer

Figur 3a. Utmaningar inom ortopedin, Verksamhetschefs- och

Figur 3b. Utmaningar inom ortopedin, Ostrixmötet e två nationella arbetsgrupperna som har arbetat professorsmötet. med vårdförloppen knäledsartros och höftledsartros-proteskirurgi befinner sig nu i slutfasen av arbetet. Dessa två vårdförloppsdokument kommer att Skanna denna kod med dinsom mobilkamera för att komma till hemsidan innehållande vårdprogram under hösten gå ut på nationell remiss. Kollegorna arbetar och vårdförlopp som har publicerats av kunskapsorganisationen med insatsområdet tumbasartros förväntas bli färdiga med Figur 3c. Utmaningar inom ortopedin, Epiphysens egna program vårdprogrammet vid årsskiftet.

Strax innan sommaren inleddes nomineringen av ledamöter till de nationella arbetsgrupperna för höftfraktur samt ryggsmärta. Mer information om uppdrag och medlemmar för de olika nationella arbetsgrupperna finns publicerad på länken under QR-koden i figur 2 här intill.

Figur 2. QR-kod till hemsidan för distala radiusfrakturer Skanna denna QR-kod med din mobilkamera för att komma till hemsidan för Nationellt vårdprogram för behandling av distala radiusfrakturer

Figur 3b. Utmaningar inom ortopedin, Ostrixmötet

Figur 3b. Utmaningar inom ortopedin, Ostrixmötet. Figur 3c. Utmaningar inom ortopedin, Epiphysens egna program

Ledamöterna från NPO anordnande Figur 2. Skanna denna QRSkanna denna QR-kod med din mobilkamera för att komma till hemsidan för Nationellt kod med din mobilkamera ett symposium under Ortopediveckan vårdprogram för behandling av distala radiusfrakturer för att komma till hemsi2021. Vid symposiet informerade dan för Nationellt vårdproNPO-ledamöterna om arbetet med gram för behandling av höftartros och distala radiusfrakturer. distala radiusfrakturer. Vidare fördes en paneldebatt med rubriken ”Hur kan SOF och NPO samarbeta kring de utmaningar ortopedin står inför de kommande åren? Syftet med paneldebatten var att belysa hur samarbete mellan professionsföreningar och NPO kan bidra till att öka jämlikheten, effektiviteten och kvaliteten i vården. Mot bakgrund av de stora utmaningarna som hälso- och sjukvården har ställts inför under det senaste dryga året och för att engagera åhörarna i den planerade debatten valde NPO att hämta in synpunkter från publiken under Ortopediveckan. Detta gjordes genom att frågan ”Vilka anser du är de stora utmaningarna som ortopedin står inför de kommande åren” ställdes till deltagarna vid Verksamhetschefs- och professorsmötet, Ostrix-mötet, Epiphysens eget program samt vid inledningen av symposiet på fredagen. De sex huvudteman som kunde skönjas bland de inkomna Mentometersvaren (figur 3a-d) var brist på sjuksköterskor/ kompetens, åldrande befolkning, privatisering, forskning, utbildning/kirurgisk träning samt tillgänglighet/uppdämt vårdbehov. Vi kommer att med utgångspunkt från NPO:s uppdragsbeskrivning samt SOF:s stadgar samverka för att belysa och uppmärksamma beslutsfattare regionalt och nationellt kring de utmaningar som har identifierats och diskuterades under symposiet samt regionalt verka för att hitta lösningar på utmaningarna. Avslutningsvis vill jag å NPO:s vägnar rikta ett stort tack till samtliga medlemmar i de pågående och planerade arbetsgrupperna som väljer att bidra med sina kunskaper och erfarenheter. samt glädjas och imponeras över de fina samarbeten som har inletts mellan NPO, professions- och patientföreningar samt kvalitetsregistren. Tillsammans gör vi varandra framgångsrika.

Figur 3d. Utmaningar inom ortopedin, Paneldebatten

Figur 3c. Utmaningar inom ortopedin, Epiphysens egna program.

Figur 3d. Utmaningar inom ortopedin, Paneldebatten

Figur 3d. Utmaningar inom ortopedin, Paneldebatten.

Maziar Mohaddes Ordförande NPO rörelseorganen

Ortopediskt Magasin 3/2021 53

Rapport från ett fellowship i en annorlunda tid Dagens viktigaste uppgift är att den mest seniora på salen får gå och köpa kaffe till resten. Lyn är ortopedansvarig op-sköterska. Lat svensk ortoped som inte kan lägga upp, klä och tvätta patient och sig själv får många tillsägelser första veckorna. Särskilt om den också glömt att meddela vilken implantattillverkare som ska anlitas för ingreppet.

Traumamottagning i COVIDtider. Jag i mitten, Mr Bhavin Jadav traumaortoped övre vänster. Löpande band med gemensamt kontor och patienterna i undersökningsrum. Fysioterapeut Cath träffar de patienter som behöver för att inleda rehab eller behandling. Oscar och Jacob är service registrars.

Fotkirurg Mr Christopher Brown och jag gör bilaterala minimalinvasiva cheilektomier med fräs i genomlysning. 54 Ortopediskt Magasin 3/2021

Henrik Åberg bytte Sverige mot Australien – mitt under pandemin. Med SOF:s resestipendium i fickan tog han med sig familjen till Flinders utanför Adelaide. Här är hans rapport.

tt åka till andra sidan jorden på ’fellowship’ 2020 visade sig vara ett lyckodrag, trots pandemi. Efter mängder med pappersarbete, tre språkprov, långdragen väntan på visum, och inställda flygresor kom vi turligt nog iväg ändå. Fyra månader försenade landade vi i Adelaide ett dygn innan en veckas ’lockdown’ slog till. En fellow från Nederländerna fick vända om i London och blev ytterligare försenad några veckor. Karantänhotell i 15 nätter med tre barn gick förvånansvärt bra. Första arbetsdagen var heldagsmottagning övre extremitet och barnortopedi. Den kvällen undrade jag vad jag hade gett mig in på. Några dagar senare känns det istället fantastiskt och frånvaron av pandemirestriktioner gör livet på och utanför arbetet väldigt njutbart. Sju månader senare stormtrivs jag. Trots att smekmånaderna är över, att vi för närvarande är under ’lockdown’ igen, och jag har jour vartannat dygn. Detta är andra gången jag arbetar i Australien, och livet som fellow är långt enklare och mindre stressande än när jag arbetade som en slags skugg-ST i Melbourne 2008. Flinders Medical Centre i Adelaide, är ett av två universitetssjukhus i Sydaustralien. Primärt upptagningsområde är cirka 350 000. Trots att ortopedkliniken är omkring en fjärdedel så stor som Akademiska, där jag vanligtvis arbetar, har den sektioner för trauma, fot, barn, övre extremitet, sport, tumör och protes. Handkirurgi ingår i övre extremitet och delas med plastik. Ryggkirurgi hanteras av neurokirurgen här och det mesta av amputationer och diabetesfot av kärlkirurgen. De flesta av specialisterna arbetar deltid i offentlig tjänst och har en privat praktik vid sidan om. Det upplägget gör att hög specialisering kan uppnås trots storleken. Stor andel privat akut och elektiv vård gör också att upptagningsområdet är missvisande om man jämför rakt av. Volymen av trauma är mindre än på Akademiska och man har inte samma spetskompetens inom mer ovanliga frakturer.

Daglig ruljans sköts till stor del av vikarierande legitimerade underläkare (service registrars och RMO) som vill få en ST-tjänst. Endast två ST (SET registrars) finns vid kliniken och dessa, liksom vikarierande underläkare, roterar halvårsvis mellan sjukhus i hela Sydaustralien, och även Alice Springs och Darwin i Norra territoriet. Vanligtvis finns sju fellows på kliniken, de flesta från utlandet. Varje sektion har oftast en, trauma två till tre. Många svenska fellows har varit här under åren, senast Osama Omar, Södersjukhuset, Nicklas Fagerberg, Sahlgrenska och Jens Nestorsson, Linköping. Då klinikchefen, professor Ruurd Jaarsma, är holländare finns också en tradition av kliniska -och forskningsfellows från Nederländerna. Att så få som totalt tio icke-specialister räcker för att sköta två avdelningar, bemanna mottagning och operation samt jourer kräver sin förklaring. Arbetssättet skiljer sig stort från det vi är vana vid i Sverige. Ingen mottagning är personlig utan är bokad på en eller flera specialister (consultants). Patienterna ses av studenter, underläkare eller fellows som sedan diskuterar med en specialist. Specialister träffar patienterna, i den mån det behövs för att kunna ta beslut. Sjukskrivning och annat pappersarbete är minimalt och består oftast i bara några ord, journalerna är något mer utförliga. Förskrivning av recept hänvisas till distriktsläkare. En stor del av tiden undervisar specialisten studenter eller underläkare, framför allt ST-läkarna inför slutprovet. Avdelningsarbetet utförs av tre AT (interns) som roterar var tredje månad. Dessa får stöd av en underläkare under dagen och under en rask gårond varje morgon. Journal skrivs för hand under ronden där en plan för dagen och vårdtillfället görs upp. Alla jourfall hanteras av akutläkare som kontaktar primärjouren vid behov av uppföljning, bedömning eller inläggning. Inga nattjourer för ortoped-ST på akuten… Tre jourer finns varje dygn. Som fellow eller ST på fjärde och femte året är man mellanjour (second on call). En bakjour finns i hemmet. Denna måste kontaktas för att ta en patient

TIPS FÖR DIG SOM VILL SÖKA FELLOWSHIP I AUSTRALIEN

Jack och Ashwath firas av kliniken att de antagits till ST efter 3 års vikariat. 4 fick ST i Sydaustralien 2021. Antagning sker efter skriftlig ansökan värderats efter meriter och de bästa valts ut för antagningsprov under en hel dag i OSCE-format.

till operation. De flesta jouroperationer utförs av primärjour och mellanjour. En stor del av patienterna har privat försäkring och slussas vidare till Flinders Private Hospital som ligger granne. Den som är bakjour har ”förstatjing” om patienten inte redan har en etablerad kontakt med en ortoped. Flera skillnader mellan Sverige och Australien är påtagliga. Jag upplever ett större fokus på hälsa och vård, trots att befolkningen ter sig mer ohälsosam. Vården i sig är mer defensiv och man tenderar att utreda mer och tidigare än vad jag tror vi i Sverige gör. Det är också en mer operativ inställning där man är snabbare med att föreslå kirurgi som behandling i både elektiv och akut ortopedi. Det speglas också i generellt längre gipstider än vad jag är van vid. Man avlastar skador och efter operativa ingrepp i större utsträckning. Indikationer för kirurgi är också vidare upplever jag. Många sår och andra mindre skador som vi behandlar på akuten tas här istället till operation. Det är lätt att tro att vi har facit i Sverige men det är inte alltid självklart vad som är bäst för patienten.

niga och erfarna. Nästan lika bra som de själva anser. Attityd är viktigt och de framhäver sina kunskaper betydligt mer än vad jag är van vid. De läser på hela tiden och grillas av varandra och specialisterna. Deras presentationsteknik är fantastisk. De flesta kan med enkelhet göra de vanliga ingreppen inom frakturkirurgi redan innan ST, såsom fotleder, handleder, höftleder inklusive halvprotes. Jag uppskattar att de innan ST börjar, håller samma nivå som jag hade i slutet av min. Under slutet av sin ST pluggar de ett år stenhårt inför sitt slutprov som måste avklaras för att bli specialist. Det är inspirerande att se hur mycket engagemang kliniken visar i att hjälpa ST att förbereda sig för provet. Alla specialister grillar dem ständigt på mottagning och operation. Teoretiskt är de en tiopotens mer kunnig än vad jag var som nyfärdig specialist. Jag får också erkänna att de kirurgiskt är på liknande nivå som jag i frakturkirurgi, efter tre år som specialist inom trauma som är min subspecialitet. Inom alla andra subspecialiteter långt bättre. Det är ödmjukande milt sagt.

Det som jag tycker är den mest slående skillnaden mot Sverige är ST-utbildningen. Konkurrensen att komma in på ST är stenhård och platser tillsätts centralt i delstaten. De har bara tre chanser att söka in och de flesta får inte ens chans att komma på intervju. Flera års vikariat är regel och oftast krävs att man varit med på en publikation. Man måste också ha klarat ett anatomi- och fysiologiprov som är gemensamt för alla kirurgiska specialiteter. Ett års plugg på fritiden behövs för att klara det. De underläkare och ST jag arbetat med har varit otroligt kun-

Jag uppmuntrar alla i slutet av ST och nyfärdiga specialister att överväga ett ’fellowship’. Jag tror det är mest utvecklande i elektiv verksamhet eftersom man verkligen kan få operativ volym, vilket vi oftast saknar i Sverige. Det är utmanande och ger många tankeställare. Vi har det bra i Sverige men det finns definitivt saker att lära sig från andra länder. Just Australien är dessutom enkelt att ha med sig familj till, även om det i princip kräver att din partner kan tänka sig stanna hemma ett år eller att ni har en au pair.

Foto: Privat.

Behandlingsarsenalen är lik den jag är van vid, om än på vidare indikationer och tidigare i förloppet. Specialisterna har stor bredd. De flesta har en subspecialitet men utför också artroskopier, korsband, höft- och knäproteser i sin privata verksamhet. Direkt främre snitt vid höftprotes är vanligt och efterfrågas av patienterna. Robotassisterad protesoperation är också populärt.

Bidragande till nivån är också att de arbetar betydligt mer än vi gör i Sverige. Ett jourpass börjar 17.00 när vanliga arbetsdagen är slut, och fortsätter till nästa morgon. Morgonmötet leds av gårdagens primärjour med hjälp av två vik UL som sköter röntgenvisning och journal. Primärjouren är dessutom oftast i joursal dagen efter och opererar de fall den lagt in. Motivationen att läsa på diagnos och ingrepp ökar ju förstås. Även om de bara sovit någon timme, eller inte alls, arbetar de hela arbetsdagen efter. En dags kompledigt har de som arbetat heldygnsjour på helgen. Kompveckor existerar inte. Eftersom akutläkare bemannar akuten är jourbelastningen mindre men de träffar alla intressanta fall ändå. Ortopedi är något smalare än i Sverige som jag beskrivit ovan. Som klar specialist har de oftast arbetat, enligt min uppskattning, 50% mer per år än vi, under oftast sju till åtta år. Detta mer koncentrerat på det som vi alla troligen helst hade lagt vår tid på, bedömningar och operationer. Det är alltså inte konstigt att deras nivå är högre.

Inom offentlig vård är väntetiderna långa till både bedömning och behandling, klart längre än i Sverige. Bildundersökningar går däremot att få nästan direkt. Röntgenkliniker och provtagningslab finns i närapå varje kvarter. Det är ovanligt att träffa en patient som inte har genomgått flertal MR av olika kroppsdelar. Inom privat verksamhet finns i princip ingen väntan. Patientklientelet skiljer sig från Sverige då de flesta arbetsföra från medelklass och uppåt har privat försäkring. Få ortopeder behandlar dock akuta barn privat så de kommer från alla samhällsskikt till offentlig vård.

Hitta ett ’fellowship’ först. Ta reda på vad det innebär i arbetsuppgifter. Observation eller riktigt arbete? Lön. Jourer etc. Vissa ’fellowships’ har en fast ersättning för ett år och innebär i princip bara observation. Vilka krav ställs på dig? Var också tydlig med vad du är intresserad av. Språkprov – Ta reda på vilket och vilket resultat som krävs. Förbered dig noga. Finns gott om tips och övningar online. Fr.a är den skriftliga delen svår. När skrev du för hand en timme i sträck senast? Examen, legitimation, specialistbevis. Dessa behöver verifieras. Sköts ofta via ECFMGEPIC. Be din AT-orts kansli att utföra ett brev eller intyg på vilka placeringar med datum du gjort under AT. Referensbrev – 2-3 stycken kommer behövas. Chef, ST-handledare och professor lämpliga. Gör ett utkast själv med det som behöver finnas med. Det är inte så lätt att svänga ihop ett bra brev så hjälp din referens på traven. CV – putsa med alla relevanta kurser, ansvarsområden, publikationer. Se till att all din tid från examen till idag är redovisad med exakta datum. Färdigheter – definiera vad du kan operera självständigt och gör en lista över de operationer du hittills utfört. Utdrag ur operationsprogram är oftast möjligt. Lokala myndigheter och ’college’ – behöver ofta ge tillåtelse för dig att arbeta samt visum. Institutionen där du ska arbeta har ofta en administratör som vet exakt hur man ska ansöka. Be om hjälp via e-post och telefon.

Henrik Åberg

Ortoped Akademiska sjukhuset Uppsala Ortopediskt Magasin 3/2021

POMPES hörna

Levnadsvanor & skadeprofylax Ortopedin har gått i bräschen för att minska postoperativa komplikationer genom att påverka patienten att ändra sina levnadsvanor – rökning och annat missbruk, fysisk aktivitet och nutrition – vid ett mycket gynnsamt tillfälle, nämligen inför operationen, när de psykologiska skyddsvallarna är mer genomträngliga för information, eller propaganda, om man så vill.

id många ortopediska ingrepp är indikationerna relativa och vid andra är patientens förmåga att medverka vid den postoperativa rehabiliteringen avgörande för resultatet. Den store tyske kirurgen Ferdinand Sauerbruch skrev – i en av de få läsbara hjältekirurg-memoarerna – att i början på 1900-talet med sämre anestesi och kirurgi var den psykologiska bedömningen A & O när han ställde indikationerna. I dag är metoderna och resultaten bättre så vi kan tillåta oss viss laissez faire. Men speciellt vid smärtkirurgi har vi väl alla gått på minor och misslyckanden med missnöjda patienter efter tekniskt perfekta operationer och vackra postoperativa röntgenbilder? (Men skippa återbesök och röntgen, så slipper man se flopparna. Ta även bort de preoperativa bedömningarna, blir det ju ännu mer tid att operera, det är i dag ändå oftast mest antalet operationer som räknas politiskt och medialt.) Skämt åsido. Oskuret är bäst. Varför därför inte ta ytterligare ett steg framåt och rutinmässigt informera alla våra traumapatienter om vad de kan göra för att undvika fler skador? Det är som sagt ett gyllene pedagogiskt tillfälle: direkt efter skadan, upprepat vid återbesök, suturtagning, omgipsning, fysioterapi och speciellt vid traumarecidiv. Kanske den mest kostnadseffektiva sekundära traumaprofylaxen? Somt faller väl på hälleberget, men mycken information hamnar nog i god jord. Vid patientmötet har vi en stor fördel med vår auktoritet och patienternas förtroende – betydligt större än vad de flesta yngre kollegor tror. (Fäll upp kragen, och darra inte på rösten!). EBM ersätter inte och utesluter inte doctoring, det som fordom kallades läkekonst. Ett annat icke-politiskt korrekt ord är compliance – idag är adherence mer politiskt korrekt – dvs att patienten gör som man säger. Det gör förvånansvärt många, men det beror ju på vad man säger, när det sägs, och hur man presenterar sitt budskap.

et är inga konstigheter. Informationen måste upprepas D gång efter annan, och sedan igen. Och kompletteras med alla andra åtgärdbara riskfaktorer, allt från multimorbiditet och polyfarmaci till dålig belysning och farlig yttre miljö.

Ändamålet helgar medlen. Det är ju naturligtvis kontraproduktivt att råda patienten till inaktivitet, eller för mycket fysisk aktivitet. Ett annat problem är de geriatriska trauma-patienterna, där exempelvis en tredjedel av höftfrakturpatienterna har någon form av kognitiv reduktion, ett tvåsiffrigt antal mediciner och ett halvdussin diagnoser.2 Här har fysioterapeuterna en nyckelroll i att administrera Fysisk aktivitet på recept, www.fyss.se. Det viktigaste är att påverka alla riskfaktorer: PRISS och preop rökstopp visar att alla i de ortogeriatriska teamen måste med. Det räcker inte med enstaka åtgärder. Som i Norge och Nya Zealand kan vi ge dem med högst risk zoledronat-infusion direkt efter operationen. Då behövs inte bentäthetsmätning.3, 4 Alternativet är att de flesta inte får någon osteoporosbehandling alls. Det bästa är om det finns upparbetade ortogeriatriska rutiner på ditt sjukhus. Men på sina ställen i Svea rike lär det saknas fungerande primärvård. Förutsättningarna och resurserna varierar; därför måste vi ansluta till den brottsförebyggande verksamhet redan rullar. Men om vi inte gör något radikalt nu kommer det inte att finnas så mycket utrymme för elektiv ortopedi när antalet 80+ fördubblats. Det är våra patienter, och här kan ortopedin göra skillnad!

n PowerPoint med alla randomiserade kontrollerade studier örövrigt anser Pompe att alla kirurgiska operationer måste E (RCT) som pekar åt diametralt olika håll, med forest plots och F registreras som vi redan gör med läkemedel av patientsäkerGRADE-evidensgraderingar, går sällan hem, ens när patienten är hetsskäl. kardiologidocent – eller kanske speciellt inte då.

Missförstå mig rätt, utan RCT hade vi inte haft den moderna medicinens alla triumfer. Men för levnadsvanor finns det inte så mycket EBM. Däremot sunt förnuft. Det är svårare än för RCT på piller. Livsstilen ger komplexa upplägg: det är inte bara informationen, det är genomförandet, bl a projektledning och patientmotivation – och doctoring & nursing. Det finns lite EBM för gamla och sjuka; de får sällan vara med i RCT.1 Samma gäller skadeprofylax. Tänk en RCT säkerhetsbälten versus krockkuddar! Etikprövningsnämnderna skulle få spader, i den mån de nu inte redan har det. Det är observationsstudier och officiell statistik som gäller, med alla deras begränsningar. Vi jobbar ju tyvärr inte under laboratorieförhållanden när det gäller trafik och arbetsskador, där profylax minskat döden på gator och arbetsplatser dramatiskt – utan RCT. 56 Ortopediskt Magasin 3/2021

REFERENSER 1. Watts G. Why the exclusion of older people from clinical research must stop. BMJ 2012; 344: e3445. 2012/05/23. DOI: 10.1136/bmj. e3445. 2. Ekdahl AE, N. Alfredsson, J. Johanzon, M. Metzner, C. Strandberg, T. Wilhelmson, K. Cederholm, T. Skörhetsbegreppet viktigt för att förstå den äldre patientens behov. Läkartidningen 2020;117:F3HE. 3. Lyles KW, Bauer DC, Colon-Emeric CS, et al. Zoledronic acid reduces the rate of clinical fractures after surgical repair of a hip fracture regardless of the Pretreatment bone mineral density. Osteoporos Int 2021; 32: 1217-1219. 2021/04/28. DOI: 10.1007/ s00198-021-05923-5. 4. Andreasen C, Solberg LB, Basso T, et al. Effect of a Fracture Liaison Service on the Rate of Subsequent Fracture Among Patients With a Fragility Fracture in the Norwegian Capture the Fracture Initiative (NoFRACT): A Trial Protocol. JAMA Netw Open 2018; 1: e185701. 2019/01/16. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2018.5701.

DJO – din leverantör av ortoser till foten! DJO har ett stort urval av produkter till foten, så att dina patienter får den bästa rehabilitering både pre- och postoperativt. Kontakt din produktspecialist för mer information. AirSelect

AirStirrup

Velocity

Square Toe Post op shoe

Rickard Hanzek Leg. ortopedingenjör 0761-30 57 70 Västra Götaland, Jönköping Gävleborg, Dalarna Västmanland, Värmland Södermanland, Gotland Östergötland

Maria Ottander Leg. fysioterapeut 0703-35 13 41 Stockholm, Uppsala Örebro, Jämtland Västernorrland

Podalux II

BRACING & SUPPORTS 2020 – 2021 – SE

KONTAKTA DIN PRODUKTSPECIALIST

Dimo Tzotzis Leg. ortopedingenjör 0706-50 91 41 Blekinge, Kalmar, Skåne Halland, Kronoberg Västerbotten, Norrbotten

MiniTrax

BRACING & SUPPORTS 2020 – 2021

Claes Esplund Key Account Manager 0709-22 79 77

Port

vin

Vinspalten

Bara för äldre damer med portvinstå eller ett bra alternativ till desserten?

Man kan kategorisera portvin på ett antal olika sätt men huvudsakligen skiljer man på flasklagring och fatlagring för att sedan titta på de olika typerna Ruby och Tawny.

Visst borde väl portvin komma från Portugal – men gör det verkligen det?

varet är nja, portvin ”uppfanns” av britterna när de tillsatte ren sprit till vinet de importerade från Portugal för att förlänga hållbarheten. Men fick som bekant även andra positiva bieffekter, i form av sötare smak och ökat alkoholinnehåll. Hur kan ökat alkoholinnehåll vara en positiv bieffekt? Vin som ska lagras bör hålla en högre alkoholhalt (13% eller högre). Allt riktigt portvin kommer från vindistriktet Douro i Portugal och är en salig blandning av upp till 80 olika druvor, dock används primärt Touriga Nacional, Touriga Francesca och Tempranillo. Det finns tre underzoner: Cima Corgo (ovanför Corgo), Cima Baxio (under Corgo och längst ut mot kusten) och Douro Super (området längst in i landet). Douro är alltså namnet på både området där portvin framställs och floden som rinner ut i Atlanten vid staden Porto, som givit namn åt portvinet. Sedan mitten av 1700-talet är det ” Companhia Geral dos Vinos do Alto Duro” som bestämmer vad som får säljas som portvin, då det under långa perioder fraktades vin från Frankrike via Porto, som på vägen magiskt förvandlades till portvin. Detta uppskattades inte av de portugisiska vinbönderna! Hur tillverkas portvin? Man tillsätter 77-procentig druvsprit, idag oftast producerad i Frankrike till de riktiga fanatikernas stora förtret, till musten som slutar jäsa och ger ett starkvin med en alkoholhalt på omkring 20%

till – det en

Vad är då skillnaden mellan Ruby och Tawny? Det korta svaret är: färg och smak. Portviner av Ruby-typ är inte helt överraskande rubinröda och Tawny lika lite förvånande gulbruna. När det kommer till smak så är Ruby mer fruktigt och anses lättare och Tawny är tyngre och tenderar att dra mer åt brynt smör i sin smakkaraktär. Tillverkningsprocessen är densamma för båda typerna, det är lagringen som skiljer dem åt. Ruby lagras i 5000-litersfat eller större, och Tawny lagras i ekfat på cirka 50 liter och får därmed mycket mer kontakt med eken och syret. Där uppstår den gul-bruna färgen. Om man, som jag, gillar att planera framåt (och har en fru med en fäbless för portvin) kan man köpa ett årgångsvin nu och lagra själv. En av juvelerna i vår källare är en flaska Grahams Vintage port 1983, som min fru (och tillika redaktionschefen för OM) fick på sin 25-årsdag och som är avsedd som dryck till efterrätten då hon fyller 50. Jag betalade för över 20 år sedan cirka 300 kronor för flaskan. Ska den inhandlas idag har priset ökat tiofalt. FÖRSLAG PÅ PORTVINER FRÅN SYSTEMBOLAGET Till din chokladefterrätt med hallon, eller till en bit vällagrad Gorgonzola rekommenderar jag att du testar en Grahams Six Grapes Reserve Port N.V (Nr 8045, 169 kr, standardsortimentet) som är ett bra instegsportvin och typiskt för Ruby-typen. Väljer du att servera en cheesecake eller en bit vit Caprin till dessert skulle jag istället servera en Grahams Churchills 20 years Tawny Port (Nr 73757, 369 kr, beställningssortimentet).

Christer Rudh

Vinintresserad make till OM:s redaktionschef 58 Ortopediskt Magasin 3/2021

Ortopediskt magasin nr 3 2021

Articles inside

Vinspalten

Pompes hörna

Tema: Ortopediveckan

Nationella programområden

Patrik Haglund

Fellowship i Australien

Osteoporosbehandling

Ett halvt sekel av kvinnor inom ortopedin

Ledare

SOIF-nytt