9 minute read
Fellowship i Australien
Dagens viktigaste uppgift är att den mest seniora på salen får gå och köpa kaffe till resten. Lyn är ortopedansvarig op-sköterska. Lat svensk ortoped som inte kan lägga upp, klä och tvätta patient och sig själv får många tillsägelser första veckorna. Särskilt om den också glömt att meddela vilken implantattillverkare som ska anlitas för ingreppet.
Advertisement
Traumamottagning i COVIDtider. Jag i mitten, Mr Bhavin Jadav traumaortoped övre vänster. Löpande band med gemensamt kontor och patienterna i undersökningsrum. Fysioterapeut Cath träffar de patienter som behöver för att inleda rehab eller behandling. Oscar och Jacob är service registrars.
Fotkirurg Mr Christopher Brown och jag gör bilaterala minimalinvasiva cheilektomier med fräs i genomlysning.
Rapport från ett fellowship i en annorlunda tid
Henrik Åberg bytte Sverige mot Australien – mitt under pandemin. Med SOF:s resestipendium i fickan tog han med sig familjen till Flinders utanför Adelaide. Här är hans rapport.
Att åka till andra sidan jorden på ’fellowship’ 2020 visade sig vara ett lyckodrag, trots pandemi. Efter mängder med pappersarbete, tre språkprov, långdragen väntan på visum, och inställda flygresor kom vi turligt nog iväg ändå. Fyra månader försenade landade vi i Adelaide ett dygn innan en veckas ’lockdown’ slog till. En fellow från Nederländerna fick vända om i London och blev ytterligare försenad några veckor. Karantänhotell i 15 nätter med tre barn gick förvånansvärt bra.
Första arbetsdagen var heldagsmottagning övre extremitet och barnortopedi. Den kvällen undrade jag vad jag hade gett mig in på. Några dagar senare känns det istället fantastiskt och frånvaron av pandemirestriktioner gör livet på och utanför arbetet väldigt njutbart. Sju månader senare stormtrivs jag. Trots att smekmånaderna är över, att vi för närvarande är under ’lockdown’ igen, och jag har jour vartannat dygn. Detta är andra gången jag arbetar i Australien, och livet som fellow är långt enklare och mindre stressande än när jag arbetade som en slags skugg-ST i Melbourne 2008.
Flinders Medical Centre i Adelaide, är ett av två universitetssjukhus i Sydaustralien. Primärt upptagningsområde är cirka 350 000. Trots att ortopedkliniken är omkring en fjärdedel så stor som Akademiska, där jag vanligtvis arbetar, har den sektioner för trauma, fot, barn, övre extremitet, sport, tumör och protes. Handkirurgi ingår i övre extremitet och delas med plastik. Ryggkirurgi hanteras av neurokirurgen här och det mesta av amputationer och diabetesfot av kärlkirurgen. De flesta av specialisterna arbetar deltid i offentlig tjänst och har en privat praktik vid sidan om. Det upplägget gör att hög specialisering kan uppnås trots storleken. Stor andel privat akut och elektiv vård gör också att upptagningsområdet är missvisande om man jämför rakt av. Volymen av trauma är mindre än på Akademiska och man har inte samma spetskompetens inom mer ovanliga frakturer. Daglig ruljans sköts till stor del av vikarierande legitimerade underläkare (service registrars och RMO) som vill få en ST-tjänst. Endast två ST (SET registrars) finns vid kliniken och dessa, liksom vikarierande underläkare, roterar halvårsvis mellan sjukhus i hela Sydaustralien, och även Alice Springs och Darwin i Norra territoriet. Vanligtvis finns sju fellows på kliniken, de flesta från utlandet. Varje sektion har oftast en, trauma två till tre. Många svenska fellows har varit här under åren, senast Osama Omar, Södersjukhuset, Nicklas Fagerberg, Sahlgrenska och Jens Nestorsson, Linköping. Då klinikchefen, professor Ruurd Jaarsma, är holländare finns också en tradition av kliniska -och forskningsfellows från Nederländerna.
Att så få som totalt tio icke-specialister räcker för att sköta två avdelningar, bemanna mottagning och operation samt jourer kräver sin förklaring.
Arbetssättet skiljer sig stort från det vi är vana vid i Sverige. Ingen mottagning är personlig utan är bokad på en eller flera specialister (consultants). Patienterna ses av studenter, underläkare eller fellows som sedan diskuterar med en specialist. Specialister träffar patienterna, i den mån det behövs för att kunna ta beslut. Sjukskrivning och annat pappersarbete är minimalt och består oftast i bara några ord, journalerna är något mer utförliga. Förskrivning av recept hänvisas till distriktsläkare. En stor del av tiden undervisar specialisten studenter eller underläkare, framför allt ST-läkarna inför slutprovet.
Avdelningsarbetet utförs av tre AT (interns) som roterar var tredje månad. Dessa får stöd av en underläkare under dagen och under en rask gårond varje morgon. Journal skrivs för hand under ronden där en plan för dagen och vårdtillfället görs upp.
Alla jourfall hanteras av akutläkare som kontaktar primärjouren vid behov av uppföljning, bedömning eller inläggning. Inga nattjourer för ortoped-ST på akuten…
Tre jourer finns varje dygn. Som fellow eller ST på fjärde och femte året är man mellanjour (second on call). En bakjour finns i hemmet. Denna måste kontaktas för att ta en patient
Jack och Ashwath firas av kliniken att de antagits till ST efter 3 års vikariat. 4 fick ST i Sydaustralien 2021. Antagning sker efter skriftlig ansökan värderats efter meriter och de bästa valts ut för antagningsprov under en hel dag i OSCE-format.
till operation. De flesta jouroperationer utförs av primärjour och mellanjour. En stor del av patienterna har privat försäkring och slussas vidare till Flinders Private Hospital som ligger granne. Den som är bakjour har ”förstatjing” om patienten inte redan har en etablerad kontakt med en ortoped.
Flera skillnader mellan Sverige och Australien är påtagliga. Jag upplever ett större fokus på hälsa och vård, trots att befolkningen ter sig mer ohälsosam. Vården i sig är mer defensiv och man tenderar att utreda mer och tidigare än vad jag tror vi i Sverige gör. Det är också en mer operativ inställning där man är snabbare med att föreslå kirurgi som behandling i både elektiv och akut ortopedi. Det speglas också i generellt längre gipstider än vad jag är van vid. Man avlastar skador och efter operativa ingrepp i större utsträckning. Indikationer för kirurgi är också vidare upplever jag. Många sår och andra mindre skador som vi behandlar på akuten tas här istället till operation. Det är lätt att tro att vi har facit i Sverige men det är inte alltid självklart vad som är bäst för patienten.
Inom offentlig vård är väntetiderna långa till både bedömning och behandling, klart längre än i Sverige. Bildundersökningar går däremot att få nästan direkt. Röntgenkliniker och provtagningslab finns i närapå varje kvarter. Det är ovanligt att träffa en patient som inte har genomgått flertal MR av olika kroppsdelar. Inom privat verksamhet finns i princip ingen väntan. Patientklientelet skiljer sig från Sverige då de flesta arbetsföra från medelklass och uppåt har privat försäkring. Få ortopeder behandlar dock akuta barn privat så de kommer från alla samhällsskikt till offentlig vård.
Behandlingsarsenalen är lik den jag är van vid, om än på vidare indikationer och tidigare i förloppet. Specialisterna har stor bredd. De flesta har en subspecialitet men utför också artroskopier, korsband, höft- och knäproteser i sin privata verksamhet. Direkt främre snitt vid höftprotes är vanligt och efterfrågas av patienterna. Robotassisterad protesoperation är också populärt.
Det som jag tycker är den mest slående skillnaden mot Sverige är ST-utbildningen. Konkurrensen att komma in på ST är stenhård och platser tillsätts centralt i delstaten. De har bara tre chanser att söka in och de flesta får inte ens chans att komma på intervju. Flera års vikariat är regel och oftast krävs att man varit med på en publikation. Man måste också ha klarat ett anatomi- och fysiologiprov som är gemensamt för alla kirurgiska specialiteter. Ett års plugg på fritiden behövs för att klara det. De underläkare och ST jag arbetat med har varit otroligt kunniga och erfarna. Nästan lika bra som de själva anser. Attityd är viktigt och de framhäver sina kunskaper betydligt mer än vad jag är van vid. De läser på hela tiden och grillas av varandra och specialisterna. Deras presentationsteknik är fantastisk. De flesta kan med enkelhet göra de vanliga ingreppen inom frakturkirurgi redan innan ST, såsom fotleder, handleder, höftleder inklusive halvprotes. Jag uppskattar att de innan ST börjar, håller samma nivå som jag hade i slutet av min.
Under slutet av sin ST pluggar de ett år stenhårt inför sitt slutprov som måste avklaras för att bli specialist. Det är inspirerande att se hur mycket engagemang kliniken visar i att hjälpa ST att förbereda sig för provet. Alla specialister grillar dem ständigt på mottagning och operation. Teoretiskt är de en tiopotens mer kunnig än vad jag var som nyfärdig specialist. Jag får också erkänna att de kirurgiskt är på liknande nivå som jag i frakturkirurgi, efter tre år som specialist inom trauma som är min subspecialitet. Inom alla andra subspecialiteter långt bättre. Det är ödmjukande milt sagt.
Bidragande till nivån är också att de arbetar betydligt mer än vi gör i Sverige. Ett jourpass börjar 17.00 när vanliga arbetsdagen är slut, och fortsätter till nästa morgon. Morgonmötet leds av gårdagens primärjour med hjälp av två vik UL som sköter röntgenvisning och journal. Primärjouren är dessutom oftast i joursal dagen efter och opererar de fall den lagt in. Motivationen att läsa på diagnos och ingrepp ökar ju förstås. Även om de bara sovit någon timme, eller inte alls, arbetar de hela arbetsdagen efter. En dags kompledigt har de som arbetat heldygnsjour på helgen. Kompveckor existerar inte. Eftersom akutläkare bemannar akuten är jourbelastningen mindre men de träffar alla intressanta fall ändå. Ortopedi är något smalare än i Sverige som jag beskrivit ovan. Som klar specialist har de oftast arbetat, enligt min uppskattning, 50% mer per år än vi, under oftast sju till åtta år. Detta mer koncentrerat på det som vi alla troligen helst hade lagt vår tid på, bedömningar och operationer. Det är alltså inte konstigt att deras nivå är högre.
Jag uppmuntrar alla i slutet av ST och nyfärdiga specialister att överväga ett ’fellowship’. Jag tror det är mest utvecklande i elektiv verksamhet eftersom man verkligen kan få operativ volym, vilket vi oftast saknar i Sverige. Det är utmanande och ger många tankeställare. Vi har det bra i Sverige men det finns definitivt saker att lära sig från andra länder. Just Australien är dessutom enkelt att ha med sig familj till, även om det i princip kräver att din partner kan tänka sig stanna hemma ett år eller att ni har en au pair.
Foto: Privat. TIPS FÖR DIG SOM VILL SÖKA FELLOWSHIP I AUSTRALIEN
Hitta ett ’fellowship’ först. Ta reda på vad det innebär i arbetsuppgifter. Observation eller riktigt arbete? Lön. Jourer etc. Vissa ’fellowships’ har en fast ersättning för ett år och innebär i princip bara observation. Vilka krav ställs på dig? Var också tydlig med vad du är intresserad av.
Språkprov – Ta reda på vilket och vilket resultat som krävs. Förbered dig noga. Finns gott om tips och övningar online. Fr.a är den skriftliga delen svår. När skrev du för hand en timme i sträck senast?
Examen, legitimation, specialistbevis. Dessa behöver verifieras. Sköts ofta via ECFMGEPIC. Be din AT-orts kansli att utföra ett brev eller intyg på vilka placeringar med datum du gjort under AT.
Referensbrev – 2-3 stycken kommer behövas. Chef, ST-handledare och professor lämpliga. Gör ett utkast själv med det som behöver finnas med. Det är inte så lätt att svänga ihop ett bra brev så hjälp din referens på traven.
CV – putsa med alla relevanta kurser, ansvarsområden, publikationer. Se till att all din tid från examen till idag är redovisad med exakta datum.
Färdigheter – definiera vad du kan operera självständigt och gör en lista över de operationer du hittills utfört. Utdrag ur operationsprogram är oftast möjligt.
Lokala myndigheter och ’college’ – behöver ofta ge tillåtelse för dig att arbeta samt visum. Institutionen där du ska arbeta har ofta en administratör som vet exakt hur man ska ansöka. Be om hjälp via e-post och telefon.
Henrik Åberg