Il Radiologo 02 2015 by Palmino Sacco

APRILE GIUGNO ____

2>2015

Pubblicazione trimestrale tecnico-professionale della SIRM e del SNR - Organo ufficiale della SIRM (SocietĂ Italiana di Radiologia Medica) e del SNR (Sindacato Nazionale area Radiologica). Periodico di informazione delle associazioni: AIRO (Associazione Italiana di Radioterapia Oncologica), AIMN (Associazione Italiana di Medicina Nucleare), AINR (Associazione Italiana di Neuroradiologia). Poste Italiane S.p.A. - Spedizione in abbonamento postale - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n.46) 70% Roma C/RM/08/2015

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FONDATO NEL 1961 DA CARLO FRATINI - DIRETTO SINO AL 1981 DA LAZZARO BARONE DIRETTO SINO AL 2004 DA DONATO FIERRO - DIRETTO SINO AL 2014 DA CORRADO BIBBOLINO

Pubblicazione tecnico-professionale della SIRM e del SNR - Organo ufficiale della SIRM (Società Italiana di Radiologia Medica) e del SNR (Sindacato Nazionale area Radiologica). Periodico di informazione delle associazioni: AIRO (Associazione Italiana di Radioterapia Oncologica), AIMN (Associazione Italiana di Medicina Nucleare), AINR (Associazione Italiana di Neuroradiologia).

Direttore Responsabile Palmino Sacco email: direttore.radiologo@gmail.com

Direttore Onorario Corrado Bibbolino

Coordinatore Editoriale SIRM Antonio Pinto

Coordinatore Editoriale SNR

PERIODICO TRIMESTRALE

Augusto Manzara

ANNO LIV - N. 2

Collaboratori Istituzionali

Editore

Fabrizio Calliada (SIRM)

SIRM - SNR

Maria Canevari (AINR) Renzo Corvò (AIRO) Gerardo Dessì (SNR) Andrea Magistrelli (SNR) Massimo Midiri (SIRM) Giuseppe Villa (AIMN)

Segreteria Claudio Guerra Bianca Lucà llan Rosenberg

APRILE - GIUGNO 2015

Piazza della Repubblica, 32 20124 Milano

In copertina: © istockphoto/contributor: SKapl

Redazione Via della Signora, 2 - Milano Tariffa R.O.C. "Poste Italiane S.p.A. - Spedizione in abbonamento

Stampa

postale - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n.46) 70%

Tipografia Mariti

Roma C/RM/08/2015".

Via di Monteverde 66/A

Questo numero è stato chiuso e stampato nel mese di

00152 Roma Tel. / Fax 06 538653 Tel. / Fax 06 68801736 e-mail: info@tipografiamariti.com

giugno 2015. Abbonamento annuo per i non iscritti alle associazioni: 40,00 (I.V.A. assolta dall'editore - art. 74 lett. c) D.P.R. 26/10/72 n. 633 e D.M. 28/12/72 - compresa nel prezzo dell'abbonamento). Registrazione del Tribunale di Milano n. 66 del 17/03/2015

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IN QUESTO NUMERO

APRILE GIUGNO ____

2>2015 LE PAGINE SNR 73 | Tempo di agire. IN QUEL DI FOLIGNO - C. Fioroni

75 | Tempo di agire. UN PROGETTO DI INNOVAZIONE - C. Bibbolino

83 | Riunione FEMS. VIENNA: IL JOINT MEETING - F. Pinto, I. Rosenberg

83 | ILAN ROSENBERG ELETTO NELL’ASSEMBLEA NAZIONALE ENPAM!

84 | SNR Giovani. ARRIVANO I NOSTRI! - G. Dessì, C. Liguori, A. Magistrelli

86 | Il questionario. INDAGINE DELLA FONDAZIONE AREA RADIOLOGICA - F. Lucà

90 | REDDITI PROFESSIONALI: ENPAM O INPS? - C. Testuzza

LE PAGINE SIRM 91 | 47° Congresso Nazionale. NAPUL’È! - A. Gallipoli D’Errico

93 | IL CONSENSO INFORMATO: DEMATERIALIZZATO SI DIGERISCE MEGLIO? - C. Privitera 94 | IL PROGETTO SIRM SUL REFERTO STRUTTURATO - D. Regge, L. Faggioni

96 | Telemedicina. LA TELEMEDICINA PER ESSERE EFFICACE NELLA PRATICA QUOTIDIANA DEVE SEGUIRE LA CLINICA - F. Gabbrielli 102 | Attività medica e professioni sanitarie ausiliarie. IL DEMANSIONAMENTO E LA RESPONSABILITÀ CIVILE E PENALE - A. Fileni, G. Zavota 105 | RICORDO DI EMILIO CRINCOLI - G. Savignano

LE PAGINE AINR 106 | RICORDO DI MASSIMO GALLUCCI

LE PAGINE AIMN 107 | Image Gently. PER UNA CONSAPEVOLEZZA DOSIMETRICA NELLA RADIOLOGIA E NELLA MEDICINA NUCLEARE IN AMBITO PEDIATRICO

- G. Villa, G. Siclari

LE PAGINE AIRO 109 | Lettera del Presidente - E. G. Russi

112 | Verbali. CONSIGLIO DIRETTIVO - 30 MARZO 2015

LE PAGINE DELLE RUBRICHE 117 | Problematiche Forensi e Assicurative. MEDICINA DIFENSIVA - A. Pinto 119 | Letto per voi. MEDICINA TRA STORIA E STORIE - Bic

120 | Pillole di Radioprotezione. RADIOPROTEZIONE: ERRORI AL CINEMA - F. Schillirò

121 | Pillole di Radioprotezione. APPROCCIO ALLA DIRETTIVA EUROPEA 59/2013. ESPOSIZIONI MEDICHE: COSA CAMBIA E COSA NON DEVE CAMBIARE - A. Magistrelli, F. Coppolino 122 | Da un trimestre all’altro. ANAMNESI E CONSENSI INFORMATI IN RM - A. Calvisi, F. Campanella

123 | Paleoradiologia. PAPIRI AI RAGGI X - P. Cosmacini

125 | Lettere al Direttore. NOMENC(K)LATURA E MAMMOGRAFIA - A. Valchera

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L E PA G I N E S N R

Tempo di agire

IN QUEL DI FOLIGNO...

SEGRETERIA NAZIONALE Segretario Nazionale C ORRADO B IBBOLINO Vice Segretario Nazionale S TEFANO C ANITANO

Presidente Nazionale PAOLO S ARTORI Coord. Interregionale Nord S TEFANO B RACELLI

al 21 al 23 maggio Foligno ha ospitato il XIV Congresso Nazionale dell'Area Radiologica. Non è stata casuale la scelta dell'Umbria, una regione che, con

il suo territorio, la sua cultura, la sua ospitalità, è da secoli

Coord. Interregionale Centro C LAUDIO F IORONI

vetrina naturale dei principi del buon vivere, del rispetto

Coord. Interregionale Sud V INCENZO A RCURI Segretario Amministrativo I LAN R OSENBERG

Claudio Fioroni

della persona e dell'ambiente. A testimoniare ulteriormente la forte empatia che lega questa regione al Sindacato basti ricordare che l'Umbria ha in

Presidente Fondazione Area Radiologica F RANCESCO LUCÀ

percentuale il maggior numero di radiologi iscritti al SNR. E

Primo Presidente R AFFAELE P INTO

sini dell'Ospedale San Giovanni di Dio, moderna e confor-

Direttore “Il Radiologo” PALMINO S ACCO

tevole struttura costruita attorno alle esigenze del paziente.

non è stata casuale neanche la scelta della sede, l'aula Ale-

Rappr.Te Radiodiagnostica L ORENZO B ISON Rappr.Te Radiodiagnostica G IUSEPPE C APODIECI Rappr.Te Radiodiagnostica LUISA M ANES Rappr.Te Radiodiagnostica R OBERTO V INATTIERI

Per la prima volta il Congresso si è tenuto all'interno di un presidio ospedaliero, a sottolineare lo strettissimo legame che da sempre il sindacato ha con il luogo di lavoro dei propri iscritti. In apertura, i messaggi del Ministro Beatrice Lorenzin e del Sottosegretario Vito De Filippo hanno confortato l'uditorio, denunciando la conoscenza dei problemi più attuali che

Rappr.Te Radioterapia G IOVANNI M ANDOLITI Rappr.Te Medicina Nucleare AUGUSTO M ANZARA

siamo costretti ad affrontare, dall'aumento esponenziale degli esami all'appropriatezza, dal confronto fra pubblico e

Rappr.Te Neuroradiologia M ARIA A NNA C ANEVARI

privato alle sinergie fra le professioni.

Rappr.Te Settore Università V INCENZO DAVID

Gli stessi argomenti sono stati ripresi dalla relazione del Se-

Rappr.Te Settore Fisici A NTONELLA S ORIANI

gretario Nazionale SNR, Corrado Bibbolino, che ha rivendicato l'importanza vitale del nostro sindacato, un sindacato

Rappr.Te Settore per i Liberi Prof. B RUNO ACCARINO

di categoria, di specialità, in grado di sottoporsi ad un pro-

Segretario Verbalizzante C LAUDIO G UERRA

che gli consenta di affrontare con forza e convinzione le at-

fondo rinnovamento per attuare un progetto di innovazione tuali criticità e che gli consenta di presentarsi come solido ri-

SNR Giovani G ERARDO D ESSÌ

ferimento e centro di aggregazione per tutta l'Area

SEGRETARI REGIONALI Abruzzo A NTONIO C ALABRESE

Calabria V INCENZO A RCURI

Friuli V. Giulia L ORENZO B ISON

Lombardia S TEFANO B RACELLI

Piemonte A LDA B ORRÈ

Sicilia G IUSEPPE C APODIECI

Umbria C LAUDIO F IORONI

Alto Adige G UENTHER S CHIFFERLE

Campania V INCENZO B IONDI

Lazio S TEFANO C ANITANO

Marche G IULIO A RGALIA

Puglia F ERNANDO LUPO

Toscana R OBERTO V INATTIERI

Valle D’aosta DAVIDE M ACHADO

Basilicata F RANCESCO B ORRACCIA

Emilia Romagna F RANCESCO M ONTEDURO

Liguria I LAN R OSENBERG

Molise D OMENICO I NNAMORATO

Sardegna C ARLO S OLLAI

Trentino LUISA M ANES

Veneto PAOLO S ARTORI

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Radiologica ed anche per gli altri sindacati monospecialistici,

uso e dall'abuso della tecnologia, riportando l'esempio della

fino alla FASSID ed alla CODIRP, la Confederazione dei Diri-

teleradiologia, spesso utilizzata impropriamente soltanto per

genti Pubblici.

aumentare l'efficienza, con danno sia per il paziente che per

Alla relazione di Bibbolino hanno fatto eco le parole di Bar-

gli operatori sanitari. Per dirla con le parole di Iscaro (Presi-

bara Casagrande, Segretario Generale UNADIS (Unione Diri-

dente ANAAO): "il medico non può essere trasformato in un

genti dello Stato) e Segretario Generale della neonata

brutale mezzo di produzione".

CODIRP, che in un intervento sentito e coinvolgente ha esal-

Russi ha espresso soddisfazione per la convergenza delle

tato il ruolo dei dirigenti pubblici, perchè "servire lo Stato è

scienze radiologiche in un'area unica, richiamando l'insosti-

un onore, servirlo con onore è un dovere" ed ha evidenziato

tuibile ruolo del sindacato quale braccio armato delle comu-

l'importanza della nuova confederazione nel presentarsi al

nità scientifiche. "Il criterio di appropriatezza ci accomuna tutti

Governo come interlocutore unico per la riforma della Pub-

ed è l'unico strumento che abbiamo a disposizione per go-

blica Amministrazione.

vernare la spesa e per evitare di incorrere nella scure dei fa-

Il Presidente del Collegio dei Professori, Antonio Rotondo, ha

migerati tagli lineari".

invocato con vigore l'unione di tutte le anime della radiologia,

Sellini ha ripreso il concetto di sindacalismo professionale ci-

unica possibilità per resistere alle forze disgregatrici che cer-

tato da Bibbolino, auspicando di conciliare l'attività sindacale

cano di minare la nostra disciplina.

con le esigenze professionali, scientifiche, culturali, con un

Carmelo Privitera, Presidente eletto della SIRM, con una lu-

forte richiamo a non dimenticare le reali esigenze degli iscritti.

cida autocritica ha denunciato l'ignavia del radiologo quale

Sono stati giorni intensi, di studio, di confronto e discussione,

possibile origine di molti problemi ed ha fatto appello ai gio-

ricchi di spunti di riflessione e di proposte da attuare.

vani, affinchè perfezionino la loro formazione completando il

Ad alleggerire e rendere più piacevole il lavoro l'affettuosa

percorso in tutti i settori della radiologia, interventistica com-

accoglienza, la proverbiale ospitalità umbra ed un imperdibile

presa e coltivando l'esigenza del rapporto diretto con il pa-

momento artistico offerto nel teatro di Trevi dal concerto della Roman Dixieland Few Stars di Michele Pavese. ■

ziente quale unica soluzione per riaffermare la dignità clinica della nostra disciplina. Infine, ha messo in guardia dal cattivo

I COLLEGHI DEL REPARTO DI RADIOLOGIA DELL’OSPEDALE DI

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FOLIGNO

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Tempo di agire XIV Congresso Nazionale - Fassid Area SNR Foligno 21 - 23 maggio 2015

Corrado Bibbolino

UN PROGETTO DI INNOVAZIONE Relazione del Segretario Nazionale Corrado

L’

occasione di un Congresso Nazionale è quella in cui

di quella che potremmo definire, come ai tempi dell’ultimo

una comunità (politica, scientifica, sindacale o altro) si

libro di Cosmacini Rivoluzione Francese e Medicina, la Vecchia

riunisce per fare il punto sulla propria attività, stilare bi-

Guardia,ancora peraltro più o meno in attività:Bellandi, mitico

lanci, verificare progetti e proposte, condividere programmi.

Sindaco, Claudiani, Mango, Sparvieri, Biondi, Reali, Muto, Bar-

La nostra comunità è fatta di medici dell’Area Radiologica ope-

tolini per citare e ringraziare i più recenti e tanti altri che hanno

ranti nel o per il SSN in prevalenza e una forza sociale omoge-

seguito nel tempo gli amici della scuola genovese ispirati

nea e compatta per interessi, mission, tipologia di lavoro.

dall’Antico Maestro Fierro, cui tanto dobbiamo e dal Primo

Questa comunità ha come strumenti di espressione istituzio-

Presidente Raffaele Pinto cui va il nostro affettuoso saluto.

nale alcune Società Scientifiche, quelle dell’Area Radiologica,

Anche a quegli accademici che magari con azione polemica

una istituzione Accademica, il Collegio dei Professori, ed un

sono stati di stimolo. Senza di loro oggi non saremmo qui.

Sindacato l’SNR che, unito nella FASSID, riunisce più di

Come particolare saluto va al Presidente della FNOMCEO Ro-

10.000 dirigenti del SSN.

berta Chersevani, nostra iscritta ed amica. Impegni gravosi la

Nei due anni che ci hanno separato dal congresso di Sarzana il

trattengono a Roma ma Lei è qui con noi con la saggezza e la

cui slogan recitava ”Oltre la Crisi” abbiamo cercato di tenere

decisione che le è propria.

fede ai nostri propositi affrontando un profondo processo di

Un progetto di innovazione serio, profondo, radicale costruito

cambiamento interno di cui l’avvicendamento della segreteria

negli anni necessario per rivendicare il diritto di partecipare ai

tra me e Francesco Lucà e della Presidenza tra Sartori e Vimer-

processi di costruzione di un diverso e nuovo modello di so-

cati è stato solo il punto di visibilità esterna ma che ha riguar-

cietà mediante un diverso modello di sindacato inteso come

dato più del 50% della Segreteria Nazionale e delle Segreterie

una organizzazione di difesa e tutela di interessi categoriali.

Regionali. Inoltre tutti gli aspetti mediatici stampa e sito oggi

I fenomeni mondiali di globalizzazione e crisi economica

affidati a Palmino Sacco con un guadagno anagrafico di 15 anni,

hanno favorito processi di appiattimento diffuso cui hanno

e non solo anagrafico. Ma credete amici non è stato facile. disposte Un conto è trovare tra i medici persone capaci disporsi ad im-

fatto da contrappunto nel nostro Paese la disaffezione alla po-

pegnarsi per la propria attività professionale e scientifica per

fusione ed il conflitto costante tra poteri formali e poteri reali.

un breve periodo nobilitando il proprio curriculum professio-

Questo conflitto proprio in questi mesi si è cercato di risolverlo

nale, un conto trovare persone che per passione civile sottrag-

con soluzioni istituzionali “forti”. Queste pur rispondendo ad

gano spazi alla'attività professionale ed al tempo libero: per

istanze diffuse di maggiore capacità decisionale dell’esecutivo

affrontare temi e questioni diversi per i quali occorre una ul-

tramite semplificazioni hanno comportato una minore possi-

teriore diversa formazione, magari aggiungendo al proprio pe-

bilità di approfondimento analitico prima delle scelte.

digree l’impopolare etichetta di “sindacalista”.

Questo approfondimento un tempo affidato ai partiti, oggi in

Il rinnovamento ha significato dare visibilità, come richiesto

un modello più simile a quello americano viene affidato alle

dalla nostra comunità, ad un progetto di innovazione del

componenti sociali, lobbies o corporazioni che dir si voglia.

modo stesso di essere sindacato di cui siamo portatori da anni.

Anche se il nostro è un Paese più abituato dai duemila anni di

Progetto di cui non avremmo parlato senza la fatica decennale

storia ai chiaroscuri ed ai bisbigli dei corridoi che non alla fran-

il R A D I O LO G O

litica, la crisi dei partiti e dei sistemi di rappresentanza, la con-

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L E PA G I N E S N R

chezza ed alla nettezza di oltre oceano. Ma tant’è. Quindi la

tando una reale impossibilità di decidere,con allungamento

rappresentazione degli interessi e delle soluzioni deve cono-

dei tempi e annullamento di numerose delibere.

scere molteplici strumenti tra i quali uno ma non il solo è quello

Inoltre spesso in sede locale alcuni sindacati con autonomia

della rappresentatività sindacale cui è affidato il confronto for-

periferica intraprendono liti senza nessuna speranza di vittoria

male con le istituzioni distinguendo ed integrando i momenti

grazie ai consigli ed ai servizi di questo o quell’amico locale.

della rappresentatività e della rappresentanza.

Non solo perdendo ma finendo a volte per essere condannati

La legge “Brunetta” ha avuto effetto negativo sul funziona-

alle spese. Facile intuire chi si sia giovato dell’incremento

mento delle strutture pubbliche peggiorando le dinamiche di

esponenziale di questo contenzioso: siamo pieni di richieste

conflitto. In nome di una demagogica “semplificazione” il con-

di azione giudiziaria provenienti da ogni parte di Italia, arri-

fronto con i sindacati ed in particolare con quelli della dirigenza

vando a contare dodici cause contemporanee.

è venuto meno su tutte le scelte programmatiche ed organiz-

Proponiamo che venga costituito un giurì intersindacale for-

zative comportando in sanità effetti devastanti e paradossi.

mato dai legali fiduciari nazionali dei vari sindacati che esprima

Effetti devastanti in quanto tutte le scelte sono state quasi

parere di agibilità nei casi controversi. Anche per porre fine a

sempre fatte, all’insaputa o contro il parere di coloro che que-

quella specie di mercato cui dobbiamo da qualche tempo as-

ste scelte avrebbero dovuto applicare, da una classe dirigente

sistere alla ricerca di nuove iscrizioni.

non più maturata attraverso un processo non breve di selezione e formazione interna come ai tempi degli Istituti NazioIL SINDACATO DI SPECIALITÀ

nali di Malattia. La regionalizzazione, è stata un fallimento rispetto alla precedente organizzazione su modello statale. E se è vero che circa

Le trasformazioni epocali conseguenti alle trasformazioni sociali,

il 70% dei bilanci regionali è costituito dai fondi della sanità è

ma anche agli attacchi feroci, verso le tradizionali aggregazioni

facile intuire alla luce di quanto si è letto cosa vi possa essere

sindacali ha messo in maggiore evidenza ruolo e possibilità di

sotteso. E’ tempo di passare ad una unica struttura come av-

azione di un sindacato a rappresentanza specifica come il nostro

viene per i Carabinieri, la Polizia, i Vigili del Fuoco, gli Inse-

associato ad altri con le medesime caratteristiche.

gnanti, la Difesa, gli Interni con le Prefetture. I risvolti positivi

La nostra tradizionale collocazione professionalmente specia-

sarebbero enormi.

listica in posizione di centro di costo intermedio ci ha messo

La scelta di obbligare al veloce pareggio economico le Regioni

in condizione di continuare, dopo la separazione dagli aneste-

in passivo prescindendo dai risultati ha ucciso il SSN dove è

sisti, nella esperienza di aggregare sindacati monospecialistici,

stato imposto il piano di rientro. Quale industria in difficolta si

considerando tali tutte le specializzazioni dell’Area Radiologica

potrebbe mantenere in vita riducendo i finanziamenti e la-

della dirigenza medica e sanitaria.

sciando invecchiare senza ricambio il personale?

Nella FASSID abbiamo convergenza totale di interessi deter-

Il drammatico esempio del Lazio, in cui spesso i servizi ridotti

minata dalla difesa del ruolo dei dirigenti medici e sanitari co-

allo stremo funzionano solo per l’orgoglioso senso civico e

siddetti “storici”, dalle comuni interazioni economiche e di

professionale degli operatori, è sotto gli occhi di tutti evo-

appartenenza al Servizio Sanitario Nazionale.

cando più le trincee del Brenta e dell’Adamello, di cui tra tre

Non a caso nel Convegno di Roma 2013 “Assalto al SSN” si

giorni ricorre il centenario, che il Doctor House o il più attem-

registrò assoluta identità di vedute su tutti i temi principali del

pato Dr. Kildare.

contenzioso. Molte di quelle problematiche (accreditamento,

L’inutile taglio delle strutture complesse, uno dei task shifting

rischio, precarizzazione, HTA, outsourcing, iperproduzione) si

“de noantri”, acquisti a volte senza ne'capo ne'coda, aperture

sono aggravate ma su alcune di esse si è posta in essere una

e chiusure determinate sotto l’incalzare degli eventi, l’applica-

azione comune prodromica di positivi sviluppi come daremo

zione anche recente, e se ne sta ancora parlando tra Governo

conto nel corso di formazione congressuale “Dinamiche ge-

e Stato Regioni, di tagli lineari indiscriminati sono solo le prime

stionali dell’Area Radiologica nelle Aziende Sanitarie”.

nequizie di un elenco di difficile compiutezza.

Un'esperienza di associazione positiva ulteriormente arricchita

Effetti paradossi in quanto l’assenza di confronto non solo ha

dall’adesione, anche grazie alla pregressa azione di Lucà, in

determinato scelte incongrue prese in assenza di contraddit-

qualità di soci fondatori alla CODIRP la Confederazione di Di-

torio, ma spesso scelte illegittime o addirittura illegali facendo si' che il confronto si spostasse nelle aule di tribunale compor-

rigenti della Repubblica, cui aderiscono Direl, Fassid, Femepa,

il R A D I O LO G O

Flepar e Unadis.

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L E PA G I N E S N R

Aderiscono alla Codirp oltre a noi, dirigenti medici e sanitari,

nistri che ha varato i decreti attuativi della riforma del lavoro il

i Dirigenti dei Ministeri, delle Regioni, degli Enti Locali, gli Av-

15 febbraio 2015.

vocati e i Medici di INPS ed INAIL.

Poi ci accorgiamo che questo non si applica ai precarissimi (di-

Una Confederazione fatta di oltre 11.000 dirigenti apparte-

stinti dai precari semplici contrattualizzati anche se a tempo

nenti ad almeno 6 5 delle 8 aree contrattuali è una realizzazione

determinato) della Sanità.

preziosa ricca di potenzialità e proposte concrete.

Particolarmente grave il problema proprio in ambito radiolo-

La condizione di sindacato specialistico impone ai quadri una

gico per tutte le particolarità connesse alla refertazione.

maggiore fatica in quanto alle nozioni ed alle lotte proprie del

Chiediamo per loro il riconoscimento della attività ai fini con-

sindacalismo generale (norme, contratti, rivendicazioni salariali,

corsuali con adeguati parametri oltre che la emanazione di una

organizzative, tutele legali, assicurative, disciplinari etc.) si deb-

legge ad hoc che sani questa piaga particolarmente vistosa

bono affiancare tutte quelle peculiarità caratteristiche della difesa

nelle regioni costrette dai piani di rientro a modalità elusive

della specificità professionale da far valere sui luoghi di lavoro.

ed incongrue e che il contratto a tutele crescenti sia applicato anche a loro. Nelle aziende facciamo applicare il dettato della Conferenza

ALCUNI TEMI DI CARATTERE GENERALE

delle Regioni del 23 aprile u.s. sia nel risolvere l’annoso problema dei 5 e dei 15 anni sia dove dice ”vengono ripristinati

Dal Congresso di Sarzana sul piano dei tavoli nazionali diver-

gli incrementi dei fondi del personale del comparto e della di-

samente dai tavoli regionali ed aziendali non è successo molto

rigenza con le risorse derivanti dalla Retribuzione Individuale

e chi leggerà il libro di Lucà sugli anni della sua segreteria si

di Anzianità del personale che cessa nell’anno con conse-

accorgerà che questo non sorprende.

guente produzione degli effetti incrementali sulla consistenza

Leggerete che abbiamo sempre respinto la proposta di discu-

dei fondi a partire dal 2016. Pertanto dovranno essere riconsi-

tere un contratto solo normativo. Su questo piano la proposta

derate le altre voci di rivalutazione economica automatica dei

viene ogni tanto reiterata ed vede un qualche possibilismo anche

fondi previste dai diversi CCLN”.

di altri sindacati medici. Io non posso che confermare la posi-

Già alcuni segnali ci dicono che non è scontato. Non abbiamo

zione negativa di allora anche alla luce di quello che è successo

ancora sentito la voce del Ministero dell’Economia che già

sugli altri piani dei rapporti sindacali. Non una delle promesse

tanti danni ha fatto in passato.

ormai stancamente ripetute come litanie è stata mantenuta. Con quale forza contrattuale possiamo sederci ad un tavolo se IL DISASTRO IN SANITÀ ED IL MEF

non per farci strappare norme peggiorative (inutilmente aggiungerei per la salute pubblica) del nostro status. Nessuna legge sulla responsabilità professionale, e qui c’è da

Non voglio qui parlare solo da Segretario del Sindacato ma

lamentare anche l’inerzia dei nostri Colleghi di Camera e Se-

da cittadino che ha affidato agli amministratori un bene che

nato: un settore completamente allo sbando dove avvengono

va deperendo.

quotidiane scorrerie da parte di sedicenti difensori dalla ma-

Sono almeno dieci anni che il potere reale di indirizzo e con-

lasanità con la complicità di colleghi ed avvocati più degni di

trollo sulle politiche sanitarie è passato nelle riservate stanze

un suk, che di ospedali e tribunali. Per noi radiologi questo as-

di questo Ministero, le cui politiche profondamente sbagliate,

sume carattere di eccezionale gravità.

hanno sfinito e progressivamente evaporato il SSN.

Una legge di sistemazione di precari che ancora una volta

Ferma restando la necessità di una razionalizzazione, diversa dal

elude i temi principali sanando, e con lunghe procedure, solo coloro che hanno incarichi a tempo determinato senza mini-

razionamento, della spesa, ma avete provato a calcolare quanto valore ha perso come azienda il nostro SSN.? Oltre al resto è

mamente affrontare il tema dei co.co.co., co.co.pro. e partite

sotto gli occhi di tutti che i tagli lineari effettuati hanno lasciato

IVA che, figli di un Dio minore, sono abbandonati a se stessi,

in piedi tutte le sovrastrutture di cui non abbiamo bisogno,

non tutelati in quanto inseriti in strutture pubbliche neanche

messo in difficoltà la filiera produttiva, spostato verso l’esterno

dal Jobs act.

le attività remunerative lasciando all’interno un esercito di ana-

“Noi rottamiamo un certo modello di diritto del lavoro e l'art.

listi e controllori superpagati innescando e poi mantenendo in

18, i co.co.co. ed i co.co.pro.”. Lo ha detto il Premier Matteo

piedi una involuzione progressiva in una spirale perversa che ha

Renzi nella conferenza stampa al termine del Consiglio dei Mi-

come evidente conseguenza finale la distruzione del SSN.

il R A D I O LO G O

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L E PA G I N E S N R

I dati dell’OECD pubblicati alla fine di aprile ci indicano

chiaramente

che dal 1990 al 2012 l’aspettativa di vita è passata nel nostro Paese, il più longevo in Europa insieme alla Spagna,da 78 a 82anni e mezzo. Questo aumento è da considerarsi strepitoso alla luce della marginalità.

SOURCE: EUROSTAT STATISTICS DATABASE COMPLETED WITH DATA FROM OECD HEALTH STATISTICS 2014, HTTP://DX.DOI.ORG/10.1787/HEALTH-DATA-EN

Ancora più eccezionale sarebbe se si valutasse in quali condizioni fisiche e mentali ci po' si arriva. Chi come noi lavora da un pò di anni con migliaia di

Un esempio il pozzo senza fondo delle cosiddette “liste di at-

persone ogni anno può vedere ogni giorno come sono i set-

tima occasione di incremento di reddito fin dai tempi delle

tantenni o gli ottantenni di oggi a cospetto di quelli di ieri.

“compartecipazioni” per coloro che lavorando all’interno degli

Eppure la spesa è diminuita negli ultimi 4 anni dell’1,1%. In

ospedali dovevano fare fronte alla crescita delle richieste dei

Olanda, Germania, Francia è cresciuta invece quasi di due punti.

cittadini. Ma oggi la nostra produttività aggiuntiva legata

Nonostante questi eccezionali risultati, che sono ancora mi-

anche alla valutazione di appropriatezza è utilizzata in sempre

gliori se si considera l’out of pocket, continuiamo a sfidare la

meno regioni che preferiscono il ricorso all’esterno acritico.

sorte con politiche di tagli lineari che rapidamente vedranno

Ma incredibilmente dal 2000 ad oggi il numero degli esami è

vanificare questi grandi risultati di civiltà.

raddoppiato quasi per numero (da 60 a 100 milioni) ed almeno

Altri temi di carattere generale come l’HTA, il demansio-

quadruplicato per qualità. Se i 5 milioni di TAC sottintende-

namento o task shifting (c. 566 e art. 22), l’outsourcing, i LEA,

vano nel 2000 la visualizzazione di 150 milioni di strati,10 mi-

l’appropriatezza e la responsabilità patrimoniale, i tariffari,

lioni di TAC di oggi (e ci teniamo bassi) ne sottintendono

l’iperproduttività assumono per noi dell’Area Radiologica ca-

almeno 3 miliardi.

rattere speciale. Per questo hanno bisogno di esperienze ed

Ma la nostra committenza fa finta di non saperlo e ci chiede

analisi dedicate.

sempre di più.E che dire delle RM ed ancora delle ecografie D che il nuovo tariffario, vorrebbe corredate di colordoppler in

tesa”. La ricerca di iperproduzione è sempre stata una legit-

tutti i casi? E come pensiamo, a proposito di tariffario, che IL TAYLORISMO, IL COTTIMO,LA IPERPRODUZIONE

uno specialista urologo, come sta avvenendo, possa fare per vedere i reni una ecografia dell’addome superiore compreso

A proposito di longevità il rapporto OECD scrive “In media, il

colordoppler? Una domanda: perché il nostro Paese non rie-

tasso di mortalità in seguito ai ricoveri ospedalieri per attacco

sce a mandare i dati degli esami all’OECD? In questo mo-

di cuore è sceso del 40% tra il 2000 e il 2011, e per ictus di

mento siamo il paese al mondo che fa il più alto numero di

oltre il 20%. Questi tassi riflettono la cura migliore acuta ed

esami RM,ogni mille abitanti oltre 100,ed abbiamo, più in linea con la media europea, anche un elevato numero di TC

il maggio reaccesso alle stroke unit in alcuni paesi (http://ec.europa.eu/health/reports/docs/health_glance_2014_highlight_e

130 ogni mille abitanti.

n.pdf). Tutto questo non è per noi radiologi stato indifferente,

Nonostante tutti i discorsi sulla appropriatezza ancora si cerca

originando in questi ed in tutti gli altri casi pressioni verso la

l’aumento delle prestazioni senza valutarne la reale necessità.

produttività che hanno determinato, anche per errori nostri

Chi ci difenderà se non noi stessi dall’assalto alla diligenza?

negli anni ottanta e novanta, volumi di attività intollerabili e

Non certo le amministrazioni ed i colleghi clinici che non pos-

spesso poco compatibili con un risultato qualitativamente ac-

sono che cercare, anche loro sotto assedio, di limitare i costi

cettabile perdendo ruolo e credibilità.

ed aumentare la complessità delle nostre prestazioni. Oggi si

Ancora oggi c’è chi spinge verso “numeri” inaccettabili e so-

cerca di retribuire il lavoro sempre di meno, e siamo dovuti in-

prattutto inutili generando spesso profitti illegittimi e dannosi.

tervenire su tentativi di ridurre la remunerazione rivendican-

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La SIRM ha editato un modello di appropriatezza che detta i tempi minimi al disotto dei quali è pericolo scendere e le assicurazioni non coprono. Certo sappiamo bene che alcuni ottusi sedicenti manager lo hanno interpretato come un “tempario” ed hanno creato difficoltà, peraltro facilmente rintuzzabili, ad alcuni colleghi. Se non lo avessimo avuto avrebbero fatto testo i tempi di alcuni che fanno una RM con una

ITALIA 125 CIRCA

sola sequenza. Che volete ne capiscano i non addetti ai lavori, per loro basta Il numero di esami, anche perché la firma sotto al referto non è la loro. So che anche le altre Società dell’Area Radiologica stanno lavorando in questo senso. E’ necessario che il Ministero della Salute e l’ISS, come già fatto per la radiologia interventistica, sviluppino in questo senso un quaderno e delle linee guida per la diagnostica a tutela dei cittadini e dei lavoratori, mettendo un tetto alla pro-

SOURCE: OECD HEALTH STATISTICS 2014, HTTP://DX.DOI.ORG/10.1787/HEALTH-DATA-EN; EUROSTAT STATISTICS DATABASE

duttività individuale con regole certe per tutti,pubblico e privato,di accreditamento: tot personale, tot esami. E che venga rivisto il nomenclatore tariffario secondo criteri di scienza ed equità che tengano conto del costo del personale, delle attrezzature e del giusto profitto di impresa. Noi non abbiamo dimenticato quel tariffario elaborato con il coordinamento di Vincenzo David a corredo dell’elaborato diventato poi la delibera 423 del 2006 della Regione Lazio, madre di tutti i modelli regionali di appropriatezza che si sono inseguiti in questi anni. In quel modello, con l’accordo di tutte le componenti sociali come si dice oggi cioè industria, pro-

ITALIA 130 CIRCA

prietari privati, convenzionati e dipendenti pubblici e privati, tutti rappresentati nel gruppo di lavoro,si abbattevano le tariffe di alcune prestazioni e ci sarebbe stato un risparmio. Se ne sono perse le tracce mentre l’ultimo tariffario lascia irrisolti e negletti tutti i problemi.

L’HTA e l’OUTSOURCING

SOURCE: OECD HEALTH STATISTICS 2014, HTTP://DX.DOI.ORG/10.1787/HEALTH-DATA-EN; EUROSTAT STATISTICS DATABASE

Dal 2012 ho denunciato sia in sede scientifica che professionale

STATLINK HTTP://DX.DOI.ORG/10.1787/888933155582

l’aumento indiscriminato delle attrezzature nel nostro Paese, pedone la contrattualizzazione, dovendo superare a volte la ti-

raltro obsolete come si vede dalle tabelle del COCIR, l’organo

mida accondiscendenza di qualche collega. Un tecnico spe-

di coordinamento delle industrie europee elettromedicali.

cializzato in lavatrici non si muove per meno di 100 euro e

L’ossimoro tra abbondanza, nuovi acquisti ed obsolescenza

l’ora di una ditta di pulizie in appalto costa 30 euro.

non deve stupire, anche se in effetti qualche perplessità in un

Ed aldilà delle drammatiche notizie che ci dicono che in una

paese dove comitati, congressi e superesperti di Health Tec-

grande città stiamo arrivando a 10 euro per RM per tutte le

nology Assessment abbondano dovrebbe sollevarla. Ma sic-

persone medico e tecnico impiegate, come difendersi dalla esosità dei committenti? E a chi vanno le altre 140-190 che ri-

come noi non siamo esperti solo di allocazione (assessment), ma come dire conosciamo le situazioni,sappiamo che spesso e

mangono dalla tariffa?

volentieri vengono tenute in vita o consentite attrezzature per

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SOURCE: OECD HEALTH STATISTICS 2014, HTTP://DX.DOI.ORG/10.1787/HEALTH-DATA-EN; EUROSTAT STATISTICS DATABASE

le finalità più disparate,che vanno dal profitto economico a quello politico ai contratti di manutenzione; che qualche col-

SOURCE: OECD HEALTH STATISTICS 2014, HTTP://DX.DOI.ORG/10.1787/HEALTH-DATA-EN; EUROSTAT STATISTICS DATABASE

che si fa finta di non “rottamare” per non essere definiti spreconi,dimenticando che l’obsolescenza tecnologica di macchine basate su analisi informatica è rapidissima, di pochi anni, e così

lega pensa che avere più macchine aumenti il suo prestigio;

via. Con il risultato che,essendo diminuito il numero dei dipendenti del SSN,le attrezzature rimangono ferme in particolare in quelle regioni che hanno un formale (ripeto formale) divieto di assunzione. E qui scatta il ricorso alla manodopera esterna perché cooperative, società e quant’altro vanno nel capitolo beni e servizi e quindi non incorrono nel blocco del personale.

RISK MANAGEMENT E SISTEMA ASSICURATIVO E’ uno dei punti di maggiore sofferenza. Se ne parlerà in una importante Tavola Rotonda domani. Verranno approfondite le problematiche sociali, economiche, etiche e comportamentali ad esso collegate. Qui corre solo l’obbligo, ma anche il piacere, di ringraziare i massimi esperti italiani del settore che hanno accettato l’invito a partecipare. Ci sono invece alcuni problemi specifici dell’Area Radiologica che sono oggetto di contenzioso a volte aziendale, a volte legale, a volte assicurativo nel nostro Paese. Per i profili di comportamento rimandiamo al documento APPUNTI IN MATERIA DI RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE DEL RADIOLOGO che alleghiamo a questa relazione. Ringrazio la SIRM e Carlo Masciocchi che lo ha fortemente voluto per il supporto scientifico e metodologico che ha consentito di tracciare un profilo certo a sostegno della attività quotidiana dei Colleghi. Ci sarebbe poi da dire della responsabilità con-

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trattuale ed extra contrattuale, ma al proposito ascolteremo il

Non è possibile continuare così. Occorre sollevare dalla re-

nostro fiduciario Avvocato Pasceri,che si sta prendendo, ma

sponsabilità penale e civile i radiologi che lavorano nello scree-

soprattutto ci sta dando, grandi soddisfazioni grazie alla sua

ning, prevedendo un'accurata analisi dei loro standard

dedizione ed alla sua competenza. Non ho timore a dire che

lavorativi in modo da poter prendere provvedimenti operativi

lo Studio Pasceri Vitale sta sviluppando una competenza spe-

in caso di mancato rispetto degli standard medi. Evidente-

cifica sulle questioni radiologiche che non ha pari nel Paese e

mente questa diventa una roulette russa cui giocano soprat-

come ben sapete se ne sono visti i frutti.

tutto i radiologi.

Certo è che comunque devono cambiare le regole,ma soprattutto l’atteggiamento della Magistratura, non frenata dai Colleghi che si occupano di atti giudiziari, che si comporta nei

LA RADIOPROTEZIONE E LA DIGITALIZZAZIONE.

confronti degli errori, ammesso che lo siano, con la stessa

IL DEMANSIONAMENTO

mentalità di quaranta anni fa quando si facevano 30 milioni di no esami, solo di radiologia tradizionale, non si conosceva lo so-

L’incremento delle prestazioni, l’applicazione della 187/2000

vradiagnosi ed i tumori indolenti, l’uso responsabile delle ri-

e l’avvento della digitalizzazione e della dematerializzazione

sorse, le linee guida e tutta quella che è l’impalcatura della

ha creato importanti modifiche dei flussi di lavoro, conflitti e

nuova medicina. Non è accettabile che minuscoli pallini rivisti

guerre di campo (turf battles), ampliamenti a volte miscono-

solo a posteriori diventino strumenti di colossali rimborsi get-

sciuti dei profili di responsabilità che hanno messo a volte in

tando nell’ansia colleghi oggetto di tentativi di esproprio pa-

difficoltà gli iscritti sul posto di lavoro e comunque allontanato

trimoniale per la sola colpa di aver creduto di esercitare una

spesso fisicamente il medico dal paziente attraverso sistemi di

mission professionale. Se una diagnostica ha una affidabilità

teleradiologia. Il Sindacato è stato fermo nel ribadire la neces-

del 98% uno che azzecca diagnosi nel 99,9% dei casi viene

sità di difendere il ruolo clinico del medico radiologo in parti-

colpito per quell’uno su mille. E’ incivile ma soprattutto para-

colare per quanto attenesse al principio di giustificazione. Il

lizzante la medicina difensiva che si ripercuote negativamente

diffondersi di modelli di “giustificazione a priori” dilagati im-

sui cittadini in cambio di quei rimborsi di cui alcuni fanno lauta

provvisamente in giro per la penisola in particolare con la sen-

attività professionale.

tenza di Marlia, una sentenza che aveva solo risvolto penale,

E questo è vero in particolare nel caso dello screening mam-

hanno determinato, sconcerto e strumentalizzazioni che il re-

mografico di cui si è parlato in questi giorni. C’è un sistema

cente pronunciamento del TAR FVG ha fugato. Noi chiediamo

schizofrenico che non tutela gli operatori. Mi dicono che studi

solo una giusta applicazione delle leggi e dei regolamenti at-

affidabili descrivono uno o due cancri persi ogni mille controlli.

traverso il principio delle quattro correttezze.

Corretto uso della dematerializzazione Uno strumento ben definito dalle linee guida ISTISAN non per somministrare prestazioni meno costose e più numerose come qualcuno vorrebbe ma per aiutare e rendere un servizio necessario in condizioni di urgenza, necessità e difficoltà geografica o organizzativa. Anche in urgenza comunque deve essere presente virtualmente il medico radiologo. Corretto uso della radioprotezione La nuova direttiva 13/59 rende giustizia di tutte le mistificazioni dilagate sui media telematici circa una pretesa forzatura avvenuta nella trasposizione della 97/43attuata dal187/2000. Sono nella nuova direttiva ribaditi i principi che abbiamo sempre enunciato: a) la giustificazione clinica è individuale: non esiste nella direttiva una giustificazione a priori o di secondo livello; b) Il practitioner – specialista non è il radiographer –TSRM; c) La delega per gli aspetti pratici non è una invenzione nazionale: esisteva prima, esisterà in futuro. Corretto uso dei rapporti tra professioni Noi abbiamo costituito un esempio ed uno sprone per altre categorie nella ricerca del progresso ed elle competenze avanzate all’interno dell’area.

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Abbiamo inserito al nostro interno i fisici medici battendoci per loro in alcune regioni nonostante la loro dirigenza, al di la della manifestazioni di simpatia e rispetto personale, abbia fatto poco per avvicinarsi a quel modello USA dell’ACR cui ci eravamo ispirati. Ne abbiamo dato prova nei numerosi documenti firmati, e continuiamo a credere che il metodo 2013 quello del documento Management della erogazione delle prestazioni in diagnostica per immagini sia il modo giusto. Abbiamo assistito ad un repentino cambio di atteggiamento, qualcuno dice un voltafaccia, da parte della dirigenza TSRM. Con serenità, nonostante attacchi scomposti, abbiamo ribadito le nostre posizioni certi non solo della ragione formale, sostenuta dalle norme, ma che il nostro fosse l’atteggiamento corretto di difesa di tutta l’Area Radiologica contro spinte populiste, demagogiche ed estremizzanti dal non vago sapore elettorale. Così l’Area Radiologica delle professioni perde significato, rimane quella delle specializzazioni. Tutta la normativa ed i pronunciamenti giuridici recenti vanno in questa direzione e ci va anche il buon senso. Noi continuiamo a credere in un’Area Radiologica ampia ma non possiamo andare in paradiso a dispetto dei santi ne far finta di non sentire attacchi sguaiati e mistificatori che proseguono da parte di personaggi che hanno ruoli di primo piano. Corretto uso del numero di strutture In questi anni ovunque si è voluto tagliare sono state tagliate le UOC di Area Radiologica. In alcune regioni in 5 anni si sono più che dimezzate. Questo si chiama in termini contabili “illecito arricchimento” perché le funzioni direttive non sono state abolite, ne andrebbe del funzionamento. Hanno solo preso il nome, a minore retribuzione di UOSD o UOS. E gli standard, di cui attendiamo dopo tanto tempo che girano, la versione ufficiale e definitiva, ogni Regione li applica come gli pare con una sola regola omogenea. Le strutture dei servizi cadono per prime, e se con esse cade l’assistenza pazienza.

CONCLUDENDO

genze moderne di competenze specifiche in un rapporto biunivoco con le Società Scientifiche chiamate ad altre compe-

Anche in questi giorni nel Congresso degli Ingegneri Clinici di

tenze ed altri ruoli.

Cagliari, dove nessun medico radiologo è stato invitato,si è

Per molto tempo, come i polli di Renzo, siamo rimasti chiusi a

pontificato contro la presenza, fisica o virtuale, del medico che,

dibattere nel nostro interno,a fare guerre tra di noi invece che

come nella savane africane o le tundre finlandesi, può stare rin-

ad affrontare le problematiche incombenti ed incalzanti. Oggi

chiuso in una stanza in attesa di immagini stereotipe che qual-

le cose sono drasticamente cambiate ma ancora molti, troppi

siasi computer potrà, se già non adesso, in breve interpretare.

pensano di potersi tutelare al di fuori o contro la categoria. I por-

Non vale neanche la pena commentare. Sul tema ho due cer-

toghesi che montano sul nostro tram senza fare il biglietto della

tezze. La prima: troppi avventurieri si stanno buttando sul bu-

iscrizione o della militanza ancora sono un certo numero. Cer-

siness della diagnostica e della sanità in generale sulla pelle

cheremo di convincerli con amore e pazienza uno per uno. Ma

della gente; la seconda: se gli ingegneri si occupassero di più

una città assediata non ha mai retto a lungo se tutti non sta-

delle loro tradizionali competenze alla ricerca di nuovi territori

vano sugli spalti e qualcuno magari apriva le porte al nemico.

da conquistare forse crollerebbero meno ponti.

Chi si ostina a non volere farne parte non può continuare a go-

Per fortuna ci sono nuove aggregazioni che nell’interesse dei

dere in eterno dei privilegi di una appartenenza che non gli è

cittadini ci ascoltano e condividono la nostra battaglia per una

propria. E soprattutto mostra di non aver capito quale può es-

medicina non automatica ed automatizzata. Per questo è stata

sere il nostro futuro. Un futuro radioso fatto di competenza cli-

naturale la condivisione di tante battaglie per una medicina

nica,passione e tecnologia a patto di avere consapevolezza e

sobria, rispettosa e giusta con Slow Medicine. Così come pro-

senso del ruolo Con un rapporto di amicizia e di lealtà cemen-

segue nell’analisi delle priorità il lavoro con i direttori sanitari

tato dalle comuni scelte di vita professionale.

che operano insieme al loro ideatore, Mariotti, sui RAO.

E che questo non sia retorica lo dimostra la coerenza delle no-

Molti dei più anziani ricordano gli attacchi che ci venivano venti

stre scelte e dei nostri rapporti. Per questo ritengo giusto con-

o trenta anni fa per essere un sindacato rappresentativo di al-

cludere ricordando lo scritto pubblicato su ...........

cune specialità della stessa area. Oggi si guarda con atten-

Francesco Lucà concludeva la sua esperienza pluriennale di

zione al nostro modello come, nell’organizzazione che ci siamo

Segretario per proseguire con quella efficace di Presidente della Fondazione Area Radiologica. ■

dati in FASSID, ad un modello avanzato rispondente alle esi-

il R A D I O LO G O

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con cui

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Riunione FEMS

VIENNA: IL JOINT MEETING senso, che rendono difficile la corretta applicazione della direttiva sull’orario di lavoro (queste comprendono le carenze

Fabio Pinto

di Medici specialisti in molti paesi della UE, le differenze nel

Ilan Rosenberg

trattamento salariale tra i vari stati membri, le questioni relative alla Pronta Disponibilità, le guardie e la formazione). Anche il monte orario settimanale è differente nei vari paesi:

ei giorni 8 e 9 maggio 2015, presso l’Hotel Austria

si va dalle 35 ore della Spagna (le guardie vengono però con-

Trend Savoyen di Vienna, si è tenuto il Joint Meeting

teggiate e pagate a parte) alle 48 ore della maggioranza dei

di tre importanti organismi medici europei, la FEMS

paesi europei, con denuncia di situazioni limite (come il caso

(Federazione Europea dei Medici Salariati), la AEMH (Associa-

paradossale delle 90 ore settimanali lavorate in Grecia per

zione Europea dei Medici Ospedalieri) e la EJD (Associazione

problemi di carenza di personale!). Anche per gli Specializ-

dei Medici Europei Juniores). Un grande sforzo organizzativo

zandi esistono numerose discrepanze (tra cui i turni di notte e

ha permesso la contemporanea presenza di 55 Delegati di

il monte orario complessivo).

varie organizzazioni mediche da oltre 25 paesi europei.

Tutti gli organismi sanitari intervenuti si sono mostrati forte-

L’agenda dei lavori è stata incentrata su due punti principali:

mente contrari al tentativo persistente, da parte di alcuni paesi

1) La Direttiva Europea 88/2003 sugli orari di lavoro

e di schieramenti politici rappresentati nel Parlamento Euro-

(Working Time).

peo, di introdurre il cosiddetto “tempo di inattività” anche nel

2) Il problema della Leadership Clinica.

caso di presenza dei medici nella struttura sanitaria, per ri-

Per quanto riguarda il primo punto, la direttiva 88/2003 è at-

durre i costi della dipendenza medica.

tualmente in fase di revisione da parte della Commissione Eu-

Per quanto riguarda il secondo punto, nell’incontro tra i vari

ropea, dopo che il periodo di osservazione è scaduto lo

organismi presenti si è ribadito, con forza, l'importanza della

scorso marzo. Come noto, essa ha l’obiettivo di definire i re-

leadership clinica negli ospedali al fine di migliorare le per-

quisiti standard di sicurezza per garantire la tutela dei lavora-

formance e rispondere ai bisogni dei cittadini: essa infatti,

tori. I Delegati intervenuti hanno ribadito l' importanza di

pone al centro dell’attenzione le esigenze della cura del pa-

una regolamentazione comune che tuteli principalmente la

ziente rispetto ai criteri economici che, purtroppo, imperver-

salute dei medici e, di rimando, l’adeguato trattamento dei

sano in maniera sempre più stringente, creando anche confusione di ruoli. ■

pazienti assistiti. Esistono numerose problematiche, a tal

ILAN ROSENBERG ELETTO NELL’ASSEMBLEA NAZIONALE ENPAM! Cari Colleghi e Amici, credo che la maggior parte di voi conosca già i risultati della votazione per la nostra Lista per l’Assemblea Nazionale ENPAM; infatti, abbiamo vinto le elezioni per i “Dipendenti da datore di lavoro pubblico o privato” con 1057 voti per la nostra Lista n. 1 “MEDICI DIPENDENTI”, contro i 482 voti per la Lista n. 2. Per questo voglio ringraziarvi tutti! Molti mi hanno scritto email ed SMS di sostegno, addirittura comunicandomi il momento della votazione. Certo della vostra comprensione, mi impegno di lavorare e fare del mio meglio per capire quanto potrebbe essere utile questo nuovo assetto elettorale, per noi medici dipendenti. Buon Lavoro, Ilan

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L E PA G I N E S N R

L’SNR Giovani al XIV Congresso Nazionale FASSID Area SNR

ARRIVANO I NOSTRI! Nel corso della seconda giornata congressuale è toccato ad Andrea Magistrelli affrontare il tema della nuova Direttiva Europea, Euratom 2013/59, che andrà a disciplinare la radioprotezione di lavoratori, pazienti e popolazione sostituendo, entro il 6 febbraio 2018, l'attuale normativa vigente (in particolare i

Gerardo Dessì

Carlo Liguori

D.Lgs. 187/00, 241/00 e 230/95).

Andrea Magistrelli

La Direttiva rappresenta una tematica centrale che regolamenterà il futuro lavorativo degli specializzandi e dei giovani specialisti dell'Area Radiologica per i prossimi 15-20 anni. Fortunatamente la 13/59, ha sottolineato Magistrelli, non mo-

l XIV Congresso Nazionale dell’ Snr ha rappresentato un’oc-

difica nella sostanza la solida struttura delle esposizioni mediche

casione speciale di nuovo incontro per l’Snr Giovani. Il Con-

(ovvero quelle dei pazienti). Restano invariate le definizioni e i

gresso ha visto infatti la partecipazione di un numero

ruoli delle diverse figure professionali coinvolte nell'Atto Medico

cospicuo di giovani radiologi, ben più nutrito rispetto alle ultime

Radiologico: prescrivente, medico specialista (di Area Radiolo-

edizioni e diverse relazioni e spazi di dibattito sono stati loro de-

gica o altra branca specialistica, Odontoiatra) e altri operatori

dicati. Per alcuni di loro è stata anche la prima occasione di in-

sanitari delegati per gli aspetti pratici delle procedure medico-

tervento in un’assemblea sindacale nazionale ed un modo per

radiologiche (ovvero i TSRM) cui viene affiancato, nel processo

“rompere il ghiaccio” in pubblico con le tematiche sindacali e

di ottimizzazione delle procedure, il Fisico Medico. Non sono

fare conoscenza con gli altri delegati e partecipanti presenti.

modificati nella sostanza i principi fondamentali della radiopro-

Il seme del progetto lanciato ad Ortigia con la creazione del

tezione medica (giustificazione e ottimizzazione delle procedure)

gruppo di lavoro Snr Giovani dimostra di aver attecchito ed i

che in Italia, grazie al D.Lgs. 187/00, hanno comportato sino ad

componenti hanno avuto modo di svolgere la loro seconda as-

oggi un uso "sicuro" delle radiazioni ionizzanti, sotto la respon-

semblea e riprendere le fila del lavoro da portare avanti.

sabilità clinica di un Medico di Area Radiologica. E’ stato inoltre

Sul tema di dibattito inerente il duplice percorso formativo l’Snr

sottolineato come la giustificazione delle procedure (ovvero la

Giovani ha potuto ribadire la netta contrarietà già espressa re-

valutazione preliminare dell’appropriatezza di una richiesta) non

centemente con gli interventi pubblicati sulle testate giornali-

è, infatti, solo un compito etico del Medico Radiologo a "pro-

stiche nazionali sanitarie (Quotidiano Sanità e Panorama della

tezione" del Paziente ma anche ciò che lo contraddistingue

Sanità), riscontrando anche la convergenza di altre sigle sinda-

dalle altre specialità mediche e ne legittima l'esistenza. Un’even-

cali mediche che diversamente si erano espresse in un primo

tuale mancata applicazione del principio di giustificazione nella

momento. Le tematiche radioprotezionistiche, assicurative e

pratica clinica comporterebbe in primis un danno per i pazienti

contrattuali sono state quelle più seguite e dibattute dai gio-

e, in un prossimo futuro, legittimerebbe la cancellazione delle

vani durante le giornate congressuali, oltre a fare il punto della

Specialità Mediche di Area Radiologica con conseguenze cata-

situazione d’attualità nazionale con riferimento al Dpcm Precari

strofiche per la salute pubblica. La principale novità introdotta

recentemente licenziato dal Governo e alla II edizione del con-

dalla nuova normativa è individuata nell’acquisizione di un con-

corso di accesso alle scuole di specializzazione (con l’auspicio

senso informato e di una comunicazione attiva, da parte del Me-

di un rigoroso controllo nella formulazione dei quesiti da parte

dico Radiologo, con il Paziente sui rischi e i vantaggi di ogni

del Cineca dopo il pasticcio verificatosi alla prima edizione!). In

singolo esame. Questo passaggio “informativo”, estremamente

modo particolare alcuni rappresentanti del gruppo Snr giovani

delicato ma centralizzante per la professione radiologica, ha sot-

hanno avuto modo di portare il loro contributo diretto ai lavori

tolineato Magistrelli, sarà oggetto di più ampia trattazione nel

congressuali con relazioni approfondite che hanno creato inte-

congresso di Montecatini del prossimo novembre. Nell’ambito

ressanti spunti di dibattito.

delle esposizioni professionali le principali novità riguarderanno

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L E PA G I N E S N R la revisione dei limiti di dose equivalente annuali di esposizioni

che erodono il salario netto, peraltro spesso non adeguato alla

per il cristallino, che vengono ridotti significativamente a 20 mSv

complessità delle prestazioni richieste.

per i lavoratori di categoria A ed i 15 mSv per i lavoratori di ca-

Liguori ha poi sottolineato come il confronto del panorama Ita-

tegoria B, e la creazione della categoria di studenti/apprendisti

liano con gli altri Paesi Europei, Germania e Francia in primis,

tra i 16 ed i 18 anni i cui limiti di esposizione sono quelli della

riveli un dato quanto mai preoccupante: la situazione italiana

categoria B mentre per gli studenti/apprendisti maggiorenni i

non è riproducibile negli altri stati dell’Unione e soprattutto è

limiti di dose dipendono dalla classificazione assegnata dal-

il nostro l’unico Paese a non garantire, nelle varie tipologie di

l’esercente. Nella terza giornata congressuale è stato affrontato

lavoro atipico, i diritti sanciti dallo Statuto dei lavoratori.

il tema dei contratti atipici, divenuti sempre più frequenti nel-

Una stima esatta di quanti siano i contratti atipici in Sanità oggi

l’ampio e purtroppo variegato panorama delle strategie di as-

è complessa da realizzare ma due dati su tutti fanno riflettere.

sunzione in Sanità ed in particolare nell’ambito delle strutture

Nel 2000 i contratti atipici rappresentavano il 57% dei nuovi

di Radiologia pubbliche, private accreditate con il S.S.N. e nelle

contratti stipulati in Sanità Pubblica. Tra il Gennaio 2014 e il

strutture private non accreditate.

Giugno 2015, per venire ai giorni nostri, i contratti di nuova

Carlo Liguori, nel corso del suo intervento dal titolo “Contratti

istituzione messi a concorso nel S.S.N., per la branca di Radio-

Atipici: quanti, come, dove?” ha posto l’accento sulle caratteri-

logia, sono stati 153 e di questi solo il 6% (n. 14), rappresen-

stiche giuridiche delle diverse forme di contratto precario, sot-

tano contratti a tempo indeterminato. Numeri inquietanti se

tolineando le differenze sostanziali rispetto al

“contratto

si considera che in Italia sono circa 8000 i laureati ogni anno e

classico” di lavoro a tempo indeterminato, specie in termini di

circa 400 i nuovi specialisti in Radiologia per anno; appare evi-

tutela assicurativa e contribuzione pensionistica per il lavoratore.

dente dunque che la stragrande maggioranza dei futuri neo

L’introduzione del contratto atipico, avviata con la formula-

specialisti, in assenza di un cambio repentino di rotta a livello

zione del rapporto a tempo determinato (Legge n. 30/2003),

Ministeriale, è destinata ad infoltire il già nutrito “popolo degli

realizzata per rispondere alla necessità di assicurare una mag-

atipici” nell’immediato futuro.

giore flessibilità al mercato del lavoro e garantire un più age-

Una piccola speranza per una parte dei molti lavoratori precari,

vole accesso alle donne alle posizioni lavorative, si è

con rapporto a tempo determinato, arriva dal D.P.C.M. del

progressivamente tradotta in una forma di garanzia per le Im-

6/3/2015 che, di fatto, consentirà alle Regioni di bandire con-

prese in termini di riduzione dei costi fissi e dei rischi di im-

corsi riservati entro Dicembre 2018, anche se ancora molte

presa. Il ricercato incremento dei livelli di occupazione è stato

sono le incognite su modalità di espletamento e tempistica

così raggiunto ma con una consensuale modifica peggiorativa,

dei suddetti concorsi.

della qualità del livello occupazione, facendo conoscere al

Nel corso dell’intervento Liguori ha stigmatizzato l’impiego dei

mercato del lavoro in Sanità in Italia, lo status di precarietà.

contratti atipici nei reparti destinati alla gestione dell’Emer-

Ad oggi le tipologie contrattuali atipiche sono raggruppate in

genza, che rappresentano senz’altro i settori più critici e carenti

quattro modelli:

delle nostre strutture sanitarie ma inevitabilmente anche i più

• Contratto a tempo determinato

delicati ed esposti per gli operatori.

• Contratto di Specialistica Ambulatoriale

La considerazione finale è stata dedicata alla necessità di am-

• Contratto di Collaborazione Contributiva per programma

pliare la cultura sindacale proprio tra i titolari di contratti atipici nonché’ tra i giovani destinati a divenirne titolari, ovvero i gio-

(Co.Co.Pro.)

vani specializzandi delle scuole di Radiologia in Italia.

• Contratto di Collaborazione Libero Professionale

Sulla scia di quanto già realizzato a Napoli il 1/4/2015 con le

(contratti con partita IVA). Se le prime due tipologie garantiscono al lavoratore, integral-

Scuole di Specializzazione campane di radiologia, nei prossimi

mente o almeno in parte, il versamento delle quote contribu-

mesi Snr giovani avrà l’obiettivo di organizzare una serie di in-

tive previdenziali e una copertura assicurativa di responsabilità

contri con specializzandi in Radiologia delle diverse Scuole di

professionale, da parte dell’Ente/struttura-datore di lavoro,

Italia e con giovani neo specialisti, per illustrare le principali

nelle seconde due nessuna tutela è invece prevista. Ne con-

tematiche sindacali ai colleghi e tra queste anche le proble-

segue la necessità per il titolare di contratto atipico, spesso

matiche della contrattualizzazione atipica.

neo specialisti impiegati in attività ad elevato rischio, di prov-

Sul rinnovato sito Snr, nell’area dedicata a Snr giovani, ver-

vedere autonomamente alla propria assicurazione. A questo

ranno anche a questo scopo sintetizzate le informazioni più su-

si aggiunge la necessità per il lavoratore di versare in proprio

scettibili di interesse da parte dei giovani radiologi, al fine di avvicinare il maggior numero possibile di Colleghi. ■

le sostanziose contribuzioni obbligatorie (quota B ENPAM),

il R A D I O LO G O

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L E PA G I N E S N R

Il questionario

INDAGINE DELLA FONDAZIONE AREA RADIOLOGICA Francesco Lucà

a Fondazione Snr, nell’ambito delle sue finalità di studio

guardanti l’azienda di appartenenza di ciascun dirigente; l’as-

ed aggiornamento delle problematiche della dirigenza

setto degli incarichi e delle strutture presenti in azienda e le

radiologica e soprattutto per comprendere quali siano

conoscenze delle regole che dovrebbero essere alla base di

le tematiche di maggiore interesse per gli iscritti al Sindacato,

una corretta attività istituzionale. Di seguito riportiamo le do-

su proposta del Direttore Scientifico Franco Vimercati, ha de-

mande del questionario che andremo poi ad esaminare nel

ciso di raccogliere una serie di schede con specifici quesiti ri-

dettaglio.

QUESTIONARIO SULLE STRUTTURE QUALE AZIENDA LAVORI ?

• IN • LA •A

TUA UNITÀ OPERATIVA È UN ’ UNITÀ COMPLESSA O SEMPLICE DIPARTIMENTALE O SEMPLICE ?

QUALE DIPARTIMENTO APPARTIENE ?

• N ELLA • SE

TUA AZIENDA ESISTONO ALTRE UNITÀ OPERATIVE DELL’A REA

SÌ QUALI SONO, CHE LIVELLO ORGANIZZATIVO HANNO

• S EI

R ADIOLOGICA ?

CONDIVIDONO PERSONALE E TECNOLOGIE ?

A CONOSCENZA DEI REQUISITI AUTORIZZATIVI AL FUNZIONAMENTO DELL’ UNITÀ OPERATIVA DI TUA APPARTENENZA ?

• SE

SI A QUALI REQUISITI RISPONDE LA TUA UNITÀ OPERATIVA ?

• LA

TUA AZIENDA O LA TUA UNITÀ OPERATIVA PARTECIPA AD UN PROGRAMMA DI ACCREDITAMENTO ALL’ ECCELLENZA ?

• C ONOSCI • E SISTE • LA • IL

LE LINEE GUIDA DELLE

S OCIETÀ S CIENTIFICHE

DELL’A REA

R ADIOLOGICA ?

UN UFFICIO DI RISK MANAGEMENT NELLA TUA AZIENDA ?

TECNOLOGIA DELLA TUA UNITÀ OPERATIVA È ADEGUATA ED AGGIORNATA ? PERSONALE DIRIGENTE E SANITARIO È ADEGUATO ?

• C REDI

UTILI CORSI DI FORMAZIONE SU ACCREDITAMENTO E RISK MANAGEMENT ?

Dopo un inquadramento generale ci siamo posti il problema

punto di vista dei dirigenti. L’altro gruppo di domande ha ri-

di “censire” le strutture, pur in uno spaccato non totale delle

guardato la rispondenza delle strutture alle norme di accredi-

aziende sanitarie italiane, per capire quali fossero i numeri in

tamento e se esistessero programmi di accreditamento

considerazioni della politica dei tagli degli incarichi che tanto

all’eccellenza per passare poi alla conoscenza delle linee guida

interessano le unità operative dell’Area Radiologica. Abbiamo

editate dalle Società Scientifiche dell’area che hanno assunto

cercato di definire quali fossero i dipartimenti di appartenenza

valore anche in riferimento all’art. 3 della Legge 189/12, Legge

delle specialità radiologiche da quelle della diagnostica, alla

Balduzzi, per il concetto di punibilità per colpa lieve e grave.

radioterapia, alla medicina nucleare. Altro fattore che abbiamo

In ultimo abbiamo esplicitamente chiesto ai Colleghi se rite-

ritenuto fondamentale è stato il livello organizzativo e le even-

nessero opportuni corsi di risk management, avendo in una

tuali condivisioni di personale, ma anche le carenze dello

domanda precedente richiesto informazioni sulla eventuale

stesso sia dal punto di vista delle professioni sanitarie, sia dal

presenza di un ufficio versato su tale problematica, in azienda.

il R A D I O LO G O

02>2015

01_SNR_24062015.qxp_Layout 1 24/06/15 11:17 Pagina 87

L E PA G I N E S N R

D IPARTIMENTO R ADIOLOGIA 48 • D IPARTIMENTO F UNZIONALE (?) 1 • D IPARTIMENTO M EDICINA D IAGNOSTICA E P REVENZIONE 2 • D IPARTIMENTO O NCOLOGICO 5 ( RIGUARDA SOPRATTUTTO CON R ADIOTERAPIA ) • D IPARTIMENTO D EA 3 • D IPARTIMENTO C ARDIOSCIENZE 1 • D IPARTIMENTO N EUROSCIENZE 2 • D IREZIONE S ANITARIA 1 • N ESSUNA R ISPOSTA 38

Concetto importantissimo visto che già dal CCNL del 2005, all’art. 21, abbiamo individuato la necessità di tali istituzioni per ridurre i contenziosi in azienda. Abbiamo ricevuto in totale 134 questionari compilati. E’ stato garantito l’anonimato per permettere la libera espressione dei Colleghi. Se consideriamo l’Italia divisa in macro aree, Nord - Centro Sud abbiamo: 41

RISPOSTE DAL

N ORD ; 38

DAL

C ENTRO

DAL

Difficile interpretare l’assenza di risposta.

S UD .

Ci sembra complicato pensare che chi lavora in azienda non sappia di appartenere ad un dipartimento, quindi saremmo

Dato abbastanza omogeneo anche se oggettivamente si deve

portati a credere che i dipartimenti siano assenti o quantomeno

sottolineare una maggiore partecipazione dal Sud forse per una

che questi non interessino tutta l’azienda e lascino fuori alcune

situazione spesso più complicata e peggio gestita localmente.

strutture. Ci stupisce l’esiguo numero di radiologie nei Dea ma

Se passiamo all’analisi delle domande, in un momento in cui,

ci rendiamo conto che in alcune piccole aziende non si è arrivati

come già sottolineato, assistiamo a tanti tagli delle strutture

ad identificare una struttura specializzata per l’urgenza ed

complesse e semplici, ci è sembrato utile capire quante fos-

emergenza. Questo può innescare, da parte delle Regioni, il ri-

sero presenti nelle realtà dei dirigenti radiologi che avevano

fiuto della guardia attiva radiologica che deve essere, come

risposto.

scritto nell’allegato al CCNL 2002-05, obbligatoria nei Dea soprattutto se di II° livello. D’altro canto la recente individuazione

L A TUA UNITÀ OPERATIVA È UN ’ UNITÀ COMPLESSA , SEMPLICE DIPARTIMENTALE O SEMPLICE ? • UOC101; UOSD 20; USS 9; N ESSUNA R ISPOSTA 4

degli standard assistenziali classifica per bacino di utenza, complessità tecnologica e numero di accessi, le strutture che debbano essere identificate secondo il concetto di hub e spoke e

Il dato acquisito non appare negativo. Non possiamo sapere

quindi introduce precise differenze organizzative.

se questa fotografia sia modificabile successivamente visto che non tutte le Regioni e non tutte le azienda hanno già provve-

N ELLA TUA AZIENDA ESISTONO ALTRE DELL’A REA R ADIOLOGICA ? • R ADIOLOGIA D IAGNOSTICA 102 • M EDICINA N UCLEARE 22 • R ADIOTERAPIA 15 • F ISICA 10 • R ADIOLOGIA I NTERVENTISTICA 7 • N EURORADIOLOGIA 20

duto alle riorganizzazioni in mancanza di linee di indirizzo emanate dalle Regioni. Il dato grezzo così come comparso è certamente positivo perché la radiologia, in tutte le sue accezioni, è certamente sempre presente e meno ridimensionabile rispetto a duplicazioni di reparti come chirurgie, le medicine,

UNITÀ OPERATIVE

ortopedie o ginecologie. Era interessante capire l’organizzazione dipartimentale delle

Questo quesito è servito ad avere conferma della precedente

aziende sia per capire dove fossero collocate le unità di radio-

risposta dimostrando una notevole eterogenicità di strutture

logia nelle singole realtà sia per capire quanto la funzione di-

dell’Area Radiologica e l’evidenza che se la radiologia diagno-

partimentale fosse una funzione ormai diffusa su tutto il

stica è certamente sempre presente e, in aziende più grandi,

territorio. Non abbia potuto approfondirne la capacità funzio-

anche con più unità operative, le altre specialità sia Medicina

nale o sia gestito secondo le norme nazionali vigenti e le even-

Nucleare che Radioterapia lo sono di meno e sono individua-

tuali impostazioni regionali, ma il dato di fatto è la presenza e

bili soprattutto in grandi aziende. Stupisce l’elevato numero di

soprattutto quanto variegate le aggregazioni con una facondia

Neuroradiologie non sempre unità operative complesse e più

ed eterogeneità di nomi attribuiti ai dipartimenti.

spesso unità operative dipartimentali o semplici. La Radiologia Interventistica è una radiologia di eccellenza e la sua presenza

si deve riscontrare in strutture dove ci siano realtà numeriche

QUALE DIPARTIMENTO APPARTIENE LA TUA UNITÀ

DI RADIOLOGIA ?

e di casistica che ne consentano l’esistenza. Carente il numero

• R ADIOLOGIA + R ADIOTERAPIA 6 • D IPARTIMENTO S ERVIZI 30 • D IPARTIMENTO D IAGNOSTICA /D IPARTIMENTO DI I MMAGINE /D IPARTIMENTO S CIENZE R ADIOLOGICHE /

il R A D I O LO G O

delle unità di Fisica sanitaria. Basti considerare che non sono presenti nemmeno in tutte le aziende in cui esiste una Radio-

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L E PA G I N E S N R

terapia, che è condizione indispensabile per una radioterapia

S EI

di qualità. Probabilmente esiste il fisico medico ma non è ri-

FUNZIONAMENTO DELL’ UNITÀ OPERATIVA DI TUA

conosciuta una struttura di appartenenza o addirittura è in ca-

APPARTENENZA ?

• S I 41; N O 75; N ESSUNA R ISPOSTA 18

rico alla Direzione Sanitaria o, come riscontrato in talune realtà, a contratto non di dipendenza.

Molti dirigenti medici ignorano che una struttura sanitaria sia

La successiva domanda chiarisce quali siano i rapporti colla-

essa pubblica o privata deve rispondere a specifiche norme

borative tra le unità dell’Area Radiologica. E’ evidente che un

che vanno dalla ubicazione e l’allestimento dei locali, ai servizi,

dipartimento di radiologia o a cui facciano capo le strutture

alla tutela da incidenti, dalle modalità di costruzione per arri-

radiologiche, può mettere in comune realtà di personale in-

vare a corretta tecnologia e personale in attività. Esistono delle

tercambiabile e quindi la possibilità di sopperire a carenze at-

norme nazionali e poi le singole Regioni possono elaborare

traverso la rotazione, dopo adeguato apprendistato, ad

specifiche valide nella loro realtà. Le risposte arrivate che ri-

esempio di personale tecnico od infermieristico di supporto o

portiamo confermano la nostra valutazione. Su tutte le schede

amministrativo. SE

consegnate solo un terzo dice di conoscere tali regole.

SÌ QUALI SONO CHE , A LIVELLO ORGANIZZATIVO,

S E SI A QUALI REQUISITI RISPONDE LA TUA UNITÀ • R EGIONALI 14; D I L EGGE 7; A ZIENDALI 9; N ESSUNA R ISPOSTA 11

CONDIVIDONO PERSONALE E TECNOLOGIE ?

• • • • • • • • • •

A CONOSCENZA DEI REQUISITI AUTORIZZATIVI AL

R ADIOLOGIA D IAGNOSTICA 16 R ADIOLOGIA D IAGNOSTICA + N EURORADIOLOGIA 12 R ADIODIAGNOSTICA + R ADIOTERAPIA 7 R ADIODIAGNOSTICA + M EDICINA N UCLEARE 4 R ADIODIAGNOSTICA + M EDICINA N UCLEARE + R ADIOTERAPIA + F ISICA 2 R ADIOTERAPIA + M EDICINA N UCLEARE 3 R ADIODIAGNOSTICA + M EDICINA N UCLEARE + R ADIOTERAPIA 2 R ADIODIAGNOSTICA + M EDICINA N UCLEARE + N EURORADIOLOGIA 1 R ADIODIAGNOSTICA + R ADIOLOGIA I NTERVENTISTICA 1 N ESSUNA R ISPOSTA 41

OPERATIVA ?

Lascia perplessi e fa temere che i precedenti 41 “si” fossero nella maggiore parte dei casi non corrispondenti alla realtà, visto che si citano generici requisiti “di legge” (quale?). LA

TUA AZIENDA O L A TUA UNITÀ OPERATIVA PARTECIPA AD UN

PROGRAMMA DI ACCREDITAMENTO ALL’ ECCELLENZA ?

• S OLO PER L A S ENOLOGIA 2; JCI 5; U NI I SO 9000 2; N O 50; S I SENZA SPECIFICARE 40 Questo quesito chiarisce ancora di più il livello della qualità

A differenza di quello che abbiamo sopra detto per il perso-

prestazionale e quantomeno la mancata conoscenza di certi

nale l’analisi di queste risposte è ovviamente diversa se si con-

programmi. Le risposte positive e qui dettagliate dimostrano

siderano le apparecchiature. Infatti è evidente che, per

che nemmeno il 10% ha programmi di qualità ed in due casi è

esempio, la Radioterapia non abbia apparecchi dedicati per

solo l’attività senologica che ha programmi di eccellenza. Pur-

la centratura e ricorra alle strutture della diagnostica e lo stesso

troppo le 40 risposte positive senza specifica non ci danno cer-

può avvenire per la Medicina Nucleare che debba, per esemio,

tezze sul dato. La cultura della qualità il più delle volte è frutto

utilizzare gli ecografi per lo studio della tiroide in combinato

di interventi e correlazioni personali del singolo dirigente e

con le indagini scintigrafiche o la più classica delle macchine

solo raramente di tipo aziendale. Certo gli eccessivi volumi

ibride come la Pet in cui la gestione è diagnostica e medico

prestazionali e le carenze di personale non permettono la ri-

nucleare. Più usuali e comprensibili le cogestioni di diagnostica

cerca di percorsi di eccellenza. Come a dire in modo sempli-

e neuroradiologia e diagnostica ed interventistica. Quando

cistico e da slogan: la quantità va sempre a discapito della

esistono più unità di diagnostica è plausibile una più facile co-

qualità!

gestione di personale ed apparecchiature. Proviamo ad interpretare l’assenza di risposta come riferimento a quelle realtà

S OCIETÀ S CIENTIFICHE R ADIOLOGICA ? • S I 102; N O 15; I N PARTE 16; N ESSUNA R ISPOSTA 1

C ONOSCI

dove la radiologia è unica e quindi non condivide nulla per

LE LINEE GUIDA DELLE

DELL’A REA

mancanza di condivisioni possibili. Dopo le risposte di inquadramento dell’Area Radiologica le successive risposte si rivolgono all’esame delle conoscenze dei

In questi anni le Società Scientifiche dell’Area Radiologica

dirigenti medici riguardo alla normativa vigente di accredita-

hanno tutte elaborato specifici documenti, anche in collabo-

mento delle strutture.

razione con l’ISS, riguardanti l’appropriatezza, la qualità pre-

il R A D I O LO G O

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L E PA G I N E S N R

stazionale, i volumi prestazionali, le necessità tecnologiche e

dute anche sulla responsabilità professionale con tutte le sue

di personale quindi, anche in considerazione che il questiona-

implicazioni medico legali. Giova sempre ricordare che sen-

rio è stato inviato in collaborazione con la Sezione di Gestione

tenze di Suprema Corte obbligano il medico a inviare il pa-

delle Risorse della Sirm con l’attuale Presidente SNR Paolo Sar-

ziente in altra struttura qualora il patrimonio tecnologico non

tori, componente del Consiglio di Amministrazione della Fon-

fosse rispondente alle sue necessità. In ogni caso la legisla-

dazione, riteniamo particolarmente importante le risposte a

zione ed in primo luogo quella protezionistica con la respon-

tale quesito. Ampiamente positivo il numero delle risposte ma

sabilità degli apparecchi pone in capo al radiologo la

sulla congruità delle stesse e sulla genericità dei si ci sia con-

decisione di mettere in fuori uso qualsiasi attrezzatura non solo

sentito qualche ragionevole dubbio. Per assurdo saremmo

obsoleta ma soprattutto a rischio dei pazienti. La maggioranza

portati a crede più alle 16 risposte “in parte”, che possono es-

delle risposte è positiva ma eccessivo il numero di non ade-

sere più vicino alla realtà che giornalmente constatiamo ri-

guati o obsoleti (34) ed anche le risposte negative (9) fanno

spondendo ai quesiti dei Colleghi o quando ne discutiamo nei

crescere il numero eccessivamente elevato di inadeguatezza.

convegni e congressi. Molti pensano di sapere, ma all’atto praI L PERSONALE DIRIGENTE E SANITARIO È ADEGUATO ? • S I 63; N O 45; C ARENZA M EDICI 8; I N PARTE 10; N ESSUNA R ISPOSTA 8

tico non sono andati oltre una lettura molto superficiale, ignorando che le regole dettate dalle Società Scientifiche, se seguite, renderebbero molto più facili e meno angoscianti tante attività.

In raccordo con la precedente questa risposta dimostra quanto

E SISTE UN UFFICIO DI RISK MANAGEMENT NELLA TUA • S I 89; N O 28; N ON SO 7; N ESSUNA R ISPOSTA 10

sotto gli occhi di tutti. Il mancato turn over, le mancate assun-

AZIENDA ?

zioni, i piani di rientro, ricordo il numero più elevato di risposte dal Sud, dimostrano che si lavora ormai in situazioni di assoluto disagio e turni massacranti che probabilmente riguardano, a

Questa è una delle domande fondamentali in primo luogo

leggere le risposte, più il personale tecnico, infermieristico ed

perché tali uffici sono stati contrattualizzati dal CCNL 2002/05

amministrativo che quello medico, ma che in ogni caso fini-

art. 21 al comma 5 e la loro presenza dovrebbe ridurre sostan-

scono per sottoporre il sistema ad uno stress quotidiano che

zialmente l’impatto dei contenziosi con riduzione dei costi as-

anche recenti osservatori (vedi Fiaso) hanno dimostrato estre-

sicurativi e soprattutto una riduzione dei rischi del singolo

mamente pericolosi per la gestione complessiva della sanità.

dirigente nelle more di migliorare il rapporto con i pazienti. Il

In breve carenze tecnologiche, carenze di personale, assenza

numero delle risposte positive è un dato valido ma, anche qui

di sistemi di risk management danno come somma totale una

per l’esperienze vissute, gli uffici non devono esistere solo sulla

professione che rischia ogni giorno nella propria attività e

carte ma funzionare efficacemente soprattutto lavorando sugli

anche se le statistiche assicurative dei sinistri ci pongono agli

audit e la denuncia degli incidenti senza danno, che dovreb-

ultimissimi posti ciò non vuol dire che i soggetti non lavorino

bero promuovere tutte quella azioni atte a modificare percorsi

in un costante senso di pericolo.

a rischio. LA

A questo punto l’ultima domanda e le risposte raccolte ne sono la riprova assoluta.

TECNOLOGIA DELLA TUA UNITÀ OPERATIVA È ADEGUATA ED

AGGIORNATA ?

• S I 74; N O 31; I N PARTE 16; O BSOLETA 3; I N ADEGUAMENTO 1; N ESSUNA RISPOSTA 9

C REDI

CORSO DI

UTILI CORSI DI FORMAZIONE SU ACCREDITAMENTO E

RISK MANAGEMENT ?

• S I 126; S ECONDARIO 2; N ESSUNA

RISPOSTA

Questa domanda e la successiva si rivolgono alla fotografia dell’esistente sia rispetto alla tecnologia che del personale. Il

Non vi è nulla da commentare se non che i radiologi, consa-

problema dell’aggiornamento tecnologico è uno dei più gra-

pevoli delle difficoltà in cui vivono, vogliono conoscere meglio

vosi in un mondo come quello della radiologia dove lo svi-

le regole che contraddistinguono il loro lavoro e soprattutto

luppo delle macchine è stato esponenziale, favorendo una

apprendere come comportarsi per sfuggire al peggiore degli

possibilità diagnostica e terapeutica che è ormai nelle aspet-

imprevisti. La Fondazione ha già messo in campo un progetto

tative dei pazienti che si rivolgono a noi. La tecnologia ha però

di corsi di tal genere e partiremo dopo l’estate con l’attuazione del primo a Napoli per l’Italia del Sud. ■

spesso deteriorato il rapporto medico paziente e quindi va posta molta attenzione a questo settore per le possibili rica-

il R A D I O LO G O

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L E PA G I N E S N R

REDDITI PROFESSIONALI: ENPAM O INPS? • i redditi derivanti dall’utilizzazione economica, da parte

Claudio Testuzza

dell’autore o inventore, di opere dell’ingegno, di brevetti industriali, processi e formule; • i redditi derivanti dallo svolgimento dell’attività intramoe-

lcuni medici hanno ricevuto o stanno ricevendo dal-

nia e delle attività libero professionali ad essa equiparate

l’Enpam, l’Ente di Previdenza dei medici ed odonto-

ai sensi della normativa vigente;

iatri, l’invito a procedere ai versamenti alla così detta

• i redditi derivanti dalla partecipazione nelle società discipli-

“ Quota B ”, relativa ai redditi libero professionali conseguiti

nate dai titoli V e VI del libro V del codice civile che svolgono

nel 2009 e per gli anni successivi.

attività medica – odontoiatrica o attività oggettivamente

Come noto, l’attività medica ed odontoiatrica può essere

connessa alle mansioni tipiche della professione;

svolta con modalità estremamente eterogenee rispetto a

• i redditi da collaborazione, da contratti a progetto, di la-

quelle delle altre categorie professionali per le quali è richiesta

voro autonomo occasionale se connessi con la compe-

l’iscrizione all’albo. Per tali ragioni, al fine di evitare una possi-

tenza professionale medica – odontoiatrica;

bile dispersione contributiva presso altre gestioni previdenziali,

• i redditi percepiti per incarichi di amministratore di società

come era avvenuto in passato con le richieste da parte del-

o enti la cui attività sia oggettivamente connessa alle man-

l’Inps, l’Istituto previdenziale dei medici aveva provveduto a

sioni tipiche della professione medica e odontoiatrica.

definire che sono soggetti a contribuzione proporzionale presso la “Quota B” i redditi dell’esercizio, anche in forma as-

Il sanitario i cui redditi ricadano in queste determinazioni è

sociata, della professione medica odontoiatrica compensi che

dunque tenuto a dichiarare le somme percepite entro il 31 lu-

derivano dallo svolgimento di attività attribuite al sanitario in

glio di ogni anno ed effettuare il versamento del corrispon-

ragione della sua particolare competenza professionale.

dente contributo entro il 31 ottobre.

l’Ente ha, successivamente, ritenuto opportuno, esplicitare ulteriormente il regolamento aggiungendo un elenco esempli-

In taluni casi, in luogo del corretto versamento contributivo a

ficativo dei redditi soggetti a contribuzione.

favore della “Quota B“, viene erroneamente prospettato l’ob-

Difatti, il vigente testo, di cui all’art. 3, comma 2 del Regola-

bligo di iscrizione alla Gestione Separata Inps. Ricordiamo

mento del Fondo generale, così si esprime: Sono imponibili

che, come più volte affermato dallo stesso Inps sono tenuti al-

presso la Quota B i redditi, i compensi, gli utili, gli emolumenti

l’iscrizione presso la Gestione separata esclusivamente i sog-

derivanti dallo svolgimento, in qualunque forma, dell’attività

getti che svolgono attività il cui esercizio non sia subordinato

medica e odontoiatrica o di attività comunque attribuita al-

all’iscrizione ad appositi albi professionali ovvero attività non

l’iscritto in ragione della particolare competenza professionale.

soggette al versamento contributivo presso i rispettivi Enti pre-

A titolo esemplificativo, indipendentemente dalla relativa qua-

videnziali di categoria.

lificazione ai fini fiscali, sono soggetti a contribuzione:

Nell’evenienza di erroneo versamento contributivo alla Ge-

• i redditi di lavoro autonomo svolto in forma individuale e

stione Separata INPS, la procedura di restituzione per il recu-

associata;

pero dell’indebito deve essere attivata per il tramite del

• gli utili derivanti da associazioni in partecipazione e con-

sostituto d’imposta. La Fondazione ENPAM, in tali casi, una

tratti di cointeressenza;

volta acquisita dagli iscritti la documentazione comprovante il

• le partecipazioni agli utili spettanti ai promotori e ai soci

versamento contributivo alla Gestione Separata, provvede ad

fondatori di società per azioni, in accomandita per azioni

annullare il provvedimento sanzionatorio ed applica sulle somme dovute la semplice rivalutazione monetaria. ■

e a responsabilità limitata;

il R A D I O LO G O

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L E PA G I N E S I R M

47° Congresso Nazionale (15-18 Settembre 2016)

Presidente C ARLO M ASCIOCCHI

NAPUL'È !

Past President C ARLO FALET TI

opo trentasei anni Napoli, straordinaria

realtà culturale, innanzitutto storica, ar-

Presidente eletto C ARMELO P RIVITERA Vice Presidenti C HIARA Z UIANI L IBERO B AROZZI Consiglieri B RUNO A CCARINO A LDA B ORRÉ G IANPAOLO C ARRAFIELLO M ASSIMO D E F ILIPPO A NGELA PATRIZIA G ARRIBBA S ILVIA M AGNALDI G IOVANNI B AT TISTA M ELONI I LARIO M ENCHI B ORTOLO P ERIN G ERMANO S CEVOLA Direttori sito web PALMINO S ACCO A NTONIO P INTO Coordinatore ECM V IT TORIO M IELE Direttore de “La Radiologia Medica” A NDREA G IOVAGNONI

chitettonica e ambientale, e dunque tu-

ristica, torna ad essere sede della massima espressione scientifica della nostra Società. Una

Adolfo Gallipoli D’Errico

scelta che, da buon napoletano, mi inorgoglisce e della quale devo ringraziare sinceramente il Presidente Antonio Rotondo e il Consiglio Nazionale della SIRM che nel 2012 hanno voluto unanime-

P RESIDENTE C ONGRESSO NAZIONALE SIRM 2016

mente accogliere la proposta del Gruppo Regionale Campano e del relativo Consiglio Direttivo. Per la radiologia campana, che conosce, come al-

trove in Italia, numerose eccellenze medico-scientifiche, si tratta, comprensibilmente, di una scelta attesa, di una straordinaria chance. L’occasione, e lo dico ovviamente da Direttore del Dipartimento di Radiologia dell’Istituto Nazionale Tumori di Napoli “Giovanni Pascale”, di mettere al centro degli studi e delle riflessioni scientifiche di questo 47° Congresso Nazionale l’Oncologia in Radiologia. Lo faremo nella prestigiosa location della storica Mostra D’Oltremare che può contare su oltre 620mila metri quadri di superficie di cui oltre 20.000 da destinare alle diverse aree tecniche e tematiche, alle aule congressuali e multimediali, alla Mostra Tecnica e agli immancabili momenti di intrattenimento e

Direttore de “Il Radiologo” PALMINO S ACCO

spettacolo che prevedono per il 16 settembre – posso già annunciare -

Rappr. Area Radiol. nel Cons. Sup. di Sanità A DELFO E LIO C ARDINALE

giosa cornice dell’Arena Flegrea.

Presidente SNR PAOLO S ARTORI

un happening aperto a tutti i congressisti e agli operatori nella prestiCornice ideale, dunque, la Mostra d’Oltremare, per aprire un focus sulle più avanzate metodiche mediche e tecnico-scientifiche in radiologia, ma

Coordinatore Collegio dei Dir. Radiol. Ospedalieri N ICOLET TA G ANDOLFO Segretario alla Presidenza A NTONIO B ARILE Segretario Amministrativo G IORGIO B ENEA LUCA B RUNESE Presidente 47° Congresso Nazionale A DOLFO G ALLIPOLI

GOLFO DI NAPOLI

da http://www.tecnopras.it/etichette/energymed

il R A D I O LO G O

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l e Pa g i n e s i r M

anche - ed è qui un’altra novità certamente interessante – vetrina ideale per le tanto apprezzate eccellenze napoletane nel mondo. Non potevamo infatti non dedicare un’area espositiva ai marchi più noti nei diversi settori produttivi. Da quelli della filiera enogastronomica, e penso, visto che siamo nella capitale

della

Dieta

Mediterranea

(oggi

patrimonio immateriale Unesco), alla prestigiosa pasta di Gragnano, ai marchi del tessile, e qui il primo nome che mi viene in mente è quello di Marinella, per finire alla buona cosmesi a partire da Idea Bellezza. Poi, il contesto territoriale che - lasciatemi essere un po’ orgogliosamente campanilista -offre perle di inestimabile valore. E non solo in città, il cui Centro Storico, ricchissimo di tesori architettonici e artistici, è stato non a caso dichiarato Patrimonio dell’Umanità dall’Unesco. Volendo parafrasare un noto detto, forse non tutti sanno che, ad esempio, la Cappella di San Severo, che ospita il famoso Cristo Velato, è uno dei siti più visitati al mondo. Ma c’è anche lo straordinario patrimonio archeologico e citare gli scavi di Pompei ed Ercolano o il sito di Paestum viene da sé. E, visto che dalle nostre parti la

vario titolo impegnato. Altrettanto sapranno fare le nostre Istituzioni regionali

buona stagione non finisce mai e che il ter-

e comunali, per garantire, come sempre accaduto in occasione di grandi

ritorio, come è noto, offre tantissime occa-

eventi, la migliore delle accoglienze che Napoli e i suoi dintorni sanno riser-

sioni culturali e di svago, non posso non

vare ai suoi graditissimi ospiti.

suggerire alcuni dei luoghi più rinomati al

Arrivederci allora a Napoli, città generosa con i suoi visitatori, città che saprà

mondo per la straordinarietà del proprio pa-

certamente apprezzare il grande momento di rilancio della sua immagine che

trimonio paesaggistico e turistico. Sorrento,

il nostro simposio, da sempre particolarmente prestigioso, saprà donarle.

Positano, Capri, Ischia e Procida meritano

Arrivederci quindi a Napoli che saprà fare delle nostre straordinarie capacità or-

senz’altro la vostra attenzione. Siamo in-

ganizzative e della eccezionale attitudine del mondo accademico e sanitario a

somma più che pronti a fornire un’eccellente

fare sistema, un grande evento ricco di novità per l’intero universo della Radio-

accoglienza ai tantissimi attesi ospiti, tra

logia Medica.

congressisti, accompagnatori e personale a

Dunque, posso già augurare a tutti, un buon Congresso SIRM 2016. ■

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l e Pa g i n e s i r M

Carmerlo Privitera

IL CONSENSO INFORMATO: DEMATERIALIZZATO SI DIGERISCE MEGLIO?

uante volte ci siamo detti "ma questo consenso in-

Voglio farvi credere che un semplice atto come il consenso

formato perché non se lo firmano i Medici richie-

informato improvvisamente possa rendere giustizia alla per-

denti l'indagine? Ho altro da fare che perdere

cezione della nostra professionalità da parte del paziente?

tempo con qualcosa che è inutile. Tanto il paziente firma e

Certamente no, ma il rifiutarlo come un inutile orpello ci pre-

non chiede nulla, interessato come è a fare l'esame il più pre-

clude sempre di più la possibilità di essere percepiti.

sto possibile.

La norma che dal maggio 2013 consente di dematerializzare

Purtroppo, anzi per fortuna, le cose non stanno così: di fatto

il consenso informato forse è un'occasione per recuperare ter-

il suggello alla condizione clinica del Radiologo e la prova tan-

reno e digerire "obtorto collo" quello che sino ad ora ai più

gibile della sua visibilità al pur fugace rapporto con l'utente

è stato indigeribile. Questo perchè la norma dice che si può

si sostanziano nella cointestazione di responsabilità del con-

dematerializzare ma non specifica come.

senso informato della procedura radiologica.

La SIRM da società scientifica, ma anche professionale, ha

Le due firme, di accettazione responsabile del paziente e di

colto l'occasione per invitare l'industria a sperimentare sul

avvenuta raccolta del consenso fiduciario dell'utente da parte

campo un percorso condiviso di dematerializzazione, indivi-

del Medico Radiologo, sono la prova che il Radiologo è un

duando sul territorio del Paese 14 strutture pilota (indicate

clinico che fornisce una consulenza specialistica.

dalle case produttrici di RIS-PACS e con oneri a carico delle

Certo prima Il radiologo ha valutato l'appropriatezza della

stesse) che in circa dodici mesi lavoreranno in parallelo con il

prestazione, dopo concluderà la stessa con una certificazione

consenso cartaceo e quello dematerializzato.

di consulenza con il referto, ma se in mezzo non c'è la prova

Si è giocato di anticipo, al fine di eseguire una sperimenta-

tangibile di un rapporto diretto di presenza, anche fugace,

zione che evidenzi un percorso "clinico" condiviso, che tenga

con il paziente non c'è la visibilità.

conto sia della comprensione consapevole dell'utente che

Quante volte ci siamo colpevolmente stupiti della superficia-

della facile accettabilità della procedura di consenso da parte

lità dell'utente che con fastidiosa (per noi) franchezza ci dice

del Radiologo. Ciò al fine di evitare dematerializzazioni impo-

che è venuto nella nostra struttura perché l'esame glielo fa-

ste dall'alto senza il parere del Radiologo che poi ne risponde.

cevamo prima di altri.

Alla fine, speriamo in tempo per il Congresso di Napoli, si po-

E questo stupore, frutto di una nostra cronica mancanza di au-

tranno esitare percorsi condivisi sulla dematerializzazione,

tocritica, ci porta sempre di più a trascurare l'unico elemento

concordati con le Istituzioni, che cauteleranno il Radiologo

di contatto certificato che possiamo avere con il paziente.

non solo nella facile reperibilità del consenso in caso di con-

Eppure ci sono radiologi visibili, scelti con responsabilità dal-

tenziosi legali ma soprattutto sulla sua inoppugnabilità di

l'utente, come gli interventisti, i senologi, i radiologi ecogra-

comprensione da parte dell'utente.

fisti; insomma quei colleghi radiologi gratificati da una scelta

Tale ultima condizione purtroppo negli ultimi anni ha rappre-

consapevole perché "toccano clinicamente" il paziente; quelli

sentato un vulnus a disposizione di avvocati e medici legali,

sì sono scelti non perché fanno prima l'esame ma perché ci si

soprattutto per richieste di risarcimento in ambito civile per presunte mal practice di colleghi radiologi. ■

fida della loro professionalità.

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l e Pa g i n e s i r M

IL PROGETTO SIRM SUL REFERTO STRUTTURATO Daniele Regge

Lorenzo Faggioni

Il progetto SIRM sul Referto strutturato è nato con l’intento di promuovere la diffusione sistematica del referto strutturato DICOM nell’attività quotidiana dei Radiologi, attraverso uno

ell’ultimo decennio la Diagnostica per Immagini ha

sviluppo scientificamente rigoroso e aggiornato dei templates

conosciuto un enorme progresso tecnologico, che ha

e un’implementazione tecnologica versatile e di facile im-

comportato un forte aumento delle informazioni ot-

piego. Il progetto si articola in più fasi:

tenibili soprattutto con le metodiche “pesanti” (TC e RM in particolare) associato ad un arricchimento semeiologico, al-

●

la raccolta di informazioni sull’attuale diffusione del Re-

l’evoluzione in senso quantitativo dell’imaging e alla crescente

ferto strutturato presso i Radiologi italiani, nonché sulle

disponibilità di sistemi classificativi e linee guida per l’inqua-

conoscenze in materia e l’opinione di questi ultimi sui

dramento diagnostico e terapeutico delle varie patologie. Ciò

possibili ambiti di impiego, vantaggi e svantaggi del Re-

rende naturale il passaggio da un modello di refertazione di

ferto strutturato, effettuata mediante sondaggio online

tipo narrativo - che riflette la costruzione verbale del referto

fra gli iscritti SIRM;

nella mente del radiologo - ad un referto strutturato, costituito

●

l’elaborazione, tenendo conto delle indicazioni delle Se-

da una sequenza di campi (testuali, numerici, binari, etc.) de-

zioni di Studio SIRM (in particolare con quelle d’organo),

finiti in base al quesito clinico e al relativo protocollo di acqui-

di templates per quesiti diagnostici selezionati, svilup-

sizione delle immagini. Rispetto al referto narrativo, il referto strutturato presenta diversi vantaggi, fra i quali: ●

archiviazione digitale diretta e possibilità di elaborazione informatica dei dati radiologici a fini gestionali o scientifici, con conseguente risparmio di tempo e minor rischio di errori;

●

maggiore riproducibilità dello schema di refertazione, elaborato in modo da aderire il più possibile a classificazioni nosologiche e linee guida nazionali e/o internazionali;

●

migliore comunicazione tra radiologo e clinico, con una conseguente maggiore visibilità della figura professionale del radiologo sia di fronte allo specialista non radiologo che al paziente;

●

maggiore sintesi del referto con focalizzazione sui punti salienti, minimizzazione delle porzioni a testo libero e potenziali vantaggi anche in termini di tempi di refertazione e produttività complessiva;

●

maggiore integrazione tra le varie componenti del referto, con possibilità di associare al testo collegamenti ad immagini chiave, filmati, indirizzi web o altri elementi ipertestuali.

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banalizzazione del ruolo del Radiologo rispetto ad altri specialisti e una sua conseguente perdita di professionalità), di una maggiore complessità tecnica della gestione del referto e di un aumento dei costi legati alle infrastrutture hardware e software (emersi soprattutto dai commenti a testo libero). A quest’ultimo proposito, bisogna notare come secondo l’80.7% dei partecipanti al sondaggio una maggiore integrazione fra si-

●

pati alla luce delle più recenti conoscenze e raccoman-

stema RIS/PACS e Referto strutturato possa essere importante

dazioni per la diagnosi e la refertazione, al fine di pro-

nel favorire l’accettazione di quest’ultimo presso i Radiologi.

durre referti strutturati il più possibile efficaci e completi

In considerazione degli aspetti tecnici emersi nel sondaggio,

dal punto di vista informativo;

appare fondamentale una stretta collaborazione con l’industria

la collaborazione con l’industria per l'ingegnerizzazione

allo scopo di gestire l’implementazione tecnologica dei referti

e l'integrazione dei referti strutturati DICOM in piatta-

strutturati DICOM nei sistemi RIS/PACS esistenti. La sperimen-

forme hardware e software, al fine di una loro efficace di-

tazione verrà iniziata con pochi templates inerenti a quesiti dia-

stribuzione e funzionalità negli ambienti RIS/PACS in cui

gnostici che ben si prestano alla compilazione di un Referto

i Radiologi sono abituati a lavorare.

strutturato (come la diagnosi di patologie oncologiche e la valutazione della risposta al trattamento), i cui elementi verranno

La prima fase è già conclusa e ha prodotto interessanti risultati.

indicati all’industria dai Radiologi.

Il sondaggio consisteva in 10 domande comprendenti sezioni

Gli schemi di Referto strutturato prodotti conterranno campi

a testo libero e ha visto la partecipazione di 1159 iscritti SIRM

relativi alla tecnica di acquisizione delle immagini (compresi

nel periodo di tempo compreso fra il 20 e il 28 aprile 2015, che

dati sulla dose di radiazioni e sul protocollo di iniezione del

nel complesso si sono dichiarati parzialmente (57%) o total-

mezzo di contrasto in esami TC), come suggerito dalla mag-

mente favorevoli (30%) al Referto strutturato, hanno mostrato

gioranza dei partecipanti al sondaggio SIRM. I risultati preli-

di conoscere le caratteristiche generali del Referto strutturato

minari del lavoro dell’industria sul Referto strutturato saranno

e di riconoscerne i vantaggi evidenziati dalla letteratura speci-

presentati il 14 novembre 2015 al Convegno congiunto della

fica (vedi p. es. Bosmans JM et al, Radiology 2011 e Insights

Sezione di Radiologia Informatica e del Gruppo Regionale Pie-

Imaging 2014; Noumeir R et al, J Digit Imaging 2006; Larson

monte e Valle d’Aosta della SIRM, organizzato a Baveno sul Lago Maggiore, dal titolo “Dall’immagine al referto”. ■

DB et al, Radiology 2013; Travis AR et al, Acad Radiol 2014). D’altra parte, fa riflettere il fatto che per ben il 78.1% dei partecipanti il Referto strutturato sia impiegato nella pratica quotidiana da meno della metà dei colleghi e in più del 50% da nessuno di essi. Questo scenario è correlato ai potenziali svantaggi percepiti dai partecipanti che, in sintesi, hanno espresso il timore di un’eccessiva rigidità (56.1%) e semplificazione del referto (59.8%) (con il rischio di una

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Telemedicina v iCe P residente sit, d irigente M ediCo C hirurgo, d iPartiMento C hirurgia g enerale “P. s teFanini ”, u Mberto i P oliCliniCo

Francesco Gabbrielli

r oMa

LA TELEMEDICINA PER ESSERE EFFICACE NELLA PRATICA QUOTIDIANA DEVE SEGUIRE LA CLINICA Perché la Società Italiana di Telemedicina insiste su questo punto ?

PREMESSA:

svolto negli anni, con la partecipazione attiva di ricercatori ita-

COS’È LA SOCIETÀ ITALIANA DI TELEMEDICINA

liani e stranieri, di propri Soci ed esperti, insieme al Ministero della Salute, alle Autorità sanitarie delle Regioni e Provincie Au-

La SIT è stata costituita a Roma il 29 maggio 2007 ed è nata

tonome, all’Istituto Superiore di Sanità al CNR e al Garante per

dall’interazione di professionisti del mondo medico-scientifico,

la Privacy, ha certamente facilitato numerose spinte innovative

provenienti dalle Università, dagli Ospedali e dai Servizi terri-

proprio nel campo delle applicazioni di Medicina e Chirurgia

toriali. A questo nucleo iniziale si sono associati in poco tempo

Telematica per la salute dei cittadini.

numerosi professionisti (medici di differenti specialità, inge-

Tale collaborazione prosegue in modo intenso ricercando il mi-

gneri, informatici, ricercatori, avvocati) che si occupano dei mol-

glioramento della qualità delle procedure sanitarie, in termini

teplici aspetti della Telemedicina e dell’e-Health in generale.

sia di efficacia che di efficienza, appropriatezza e sicurezza

L’obiettivo della SIT è promuovere e valorizzare il progresso

delle cure. La necessità di impegnarsi per armonizzare tra loro

della Sanità attraverso l’uso adeguato dell’innovazione tecno-

le forze presenti sul territorio, di orientare correttamente i vet-

logica in Medicina e Chirurgia, insieme alle tendenze gestionali

tori della ricerca e le spinte tecnologiche ed economiche, co-

e organizzative più all’avanguardia. Ciò allo scopo di permet-

stituisce un obiettivo prioritario per evitare il rischio di una

tere la costruzione e gestione di sistemi e servizi maggiormente

frammentazione della e-Health e della Medicina stessa, sotto

adeguati alle esigenze dei cittadini, nonché sostenibili sul piano

la spinta divergente, rapida e non priva di rischi, delle forze di

economico. La visione organica e sistemica della SIT, sviluppata

sviluppo provenienti dall’innovazione tecnologica.

attraverso la collaborazione multidisciplinare, permette di elaborare con metodo scientifico proposte di sviluppo a livello naINTRODUZIONE

zionale, favorendo il coordinamento delle scelte regionali in materia sanitaria. Dal complesso contesto delle esperienze compiute in questo settore è stata sviluppata un’analisi critica

Le Scienze biomediche producono innovazioni con elevata fre-

e costruttiva, sia di quanto la Telemedicina e le sue applicazioni

quenza, ma usualmente solo alcune di queste si traducono in

mediche o chirurgiche possono fare già adesso per il benessere

tangibili vantaggi per le persone. Ciò dipende, nella maggio-

dei cittadini e per la cura dei malati, sia di quanto invece sia

ranza dei casi, dal fatto che l’innovazione che si è dimostrata

possibile ed utile fare in futuro, alla luce però della scienza e

valida in ambito sperimentale risulta poi di applicazione pratica

dei risultati delle ricerche, sgombrando il campo da posizioni

troppo complessa per la tecnologia disponibile, oppure sem-

preconcette. Tuttavia molti argomenti devono essere sviluppati

plicemente inconciliabile con le esigenze dei pazienti ai quali

anche tenendo presenti gli indirizzi e le linee guida internazio-

dovrebbe essere rivolta, comprese anche le valutazioni rischio-

nali, oltre che le normative. Il paziente lavoro che la SIT ha

beneficio e costo-beneficio.

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Inoltre, nella gestione delle innovazioni tecnologiche inter-

la tendenza all’autoreferenzialità, soprattutto per coloro che

viene spesso anche un altro fattore limitante che ne ostacola

hanno ruoli istituzionali nell’organizzazione sanitaria, ma anche

l’utilizzo anche quando esse siano scientificamente validate,

per quei professionisti sanitari che pensano sia sufficiente, per

fattibili ed utili. Si tratta del processo di autorizzazione per il

sviluppare sistemi di Telemedicina, acquistare le più sofisticate

loro utilizzo sui pazienti. Tale processo autorizzativo è ovvia-

tecnologie per utilizzarle nella usuale routine lavorativa. Que-

mente concettualmente irrinunciabile, per ovvie questione eti-

sta è una precisa responsabilità della comunità medico-scien-

che e di gestione delle risorse pubbliche. Tuttavia, la

tifica

metodologia di analisi dei dati di sperimentazione clinica che

Telemedicina nel nostro Paese, che si somma alle responsabi-

ne è alla base risulta quasi sempre incompatibile con il ciclo

lità manageriali e di governance di sistema.

di vita dell’innovazione tecnologica utilizzata. Infatti oggi-

Volendo mantenere questa analisi nell’ambito più tecnico sa-

giorno, quando si parla di innovazioni, solitamente ci si riferi-

nitario, proviamo ad approfondire l’analisi dei limiti metodo-

sce a quelle relative all’Information and Communication

logici attuali. Riguardo ai sistemi di Telemedicina, possiamo

Technology (ICT), alla Robotica e più in generale all’Elettro-

certamente affermare che una revisione critica deve riguardare

nica. In tali settori il turn-over di una innovazione è media-

sia i metodi di Ricerca e Sviluppo (R&D) che quelli di valida-

mente di circa sei mesi. Dopo un anno una soluzione

zione medico-scientifica.

tecnologica solitamente è già considerata obsoleta. Sul ver-

Nel presente lavoro cercheremo di individuare i punti fonda-

sante della ricerca clinica, invece, vengono applicate le analisi

mentali dei sistemi di Telemedicina, comuni alle diverse spe-

statistiche tipiche della Evidence Based Medicine (EBM). Que-

cialità mediche, che possono essere utilmente soggetti alla

sto comporta una serie di studi sperimentali standardizzati che,

suddetta revisione critica, sia rispetto alla R&D, sia rispetto alla

anche ammettendone una perfetta esecuzione, necessitano di

validazione, presupposto dei processi autorizzativi.

italiana

riguardo

l’incertezza

sviluppo

della

diversi anni per giungere a conclusioni validate. Finché queste due modalità di ricerca e innovazione manterMATERIALI E METODI

ranno questa distanza concettuale, procedendo su binari paralleli in modo indipendente tra loro, continueremo a registrare una sostanziale incomunicabilità tra medici, tecnologi e gestori

È stata effettuata una revisione della letteratura internazionale

di organizzazioni sanitarie.

utilizzando tutti i database collegati a NCBI e successivamente

Tuttavia, non possiamo rinunciare a sistemi di validazione delle

la ricerca è stata ristretta ai soli PubMed e PubMed Health. La

innovazioni in Telemedicina che si basino su metodi oggettivi

ricerca è stata condotta con le seguenti parole chiave quando

scientificamente accettati. Infatti, la deduzione soggettiva,

presenti su titolo: ‘telemedicine’, ‘research’ e ‘review’. Esse

come sappiamo, è origine storicamente di clamorosi errori.

sono state messe in relazione tra loro utilizzando operatori

Quindi il pronunciamento di un’idea personale non supportata

booleani per eliminare disambiguità. I risultati sono stati poi

da dati sperimentali, per quanto ben esposta, non ha valenza

filtrati con i parametri ‘human’, ’from 2000-01-01 to 2014-12-

scientifica né professionale, ma è solo un esercizio di deduzione

31’, ‘meta-analysis’, ‘review’ e ‘systematic review’. Dalla biblio-

logica non riproducibile oggettivamente, sganciato dalla realtà

grafia riportata su alcuni dei lavori selezionati da PubMed sono

e per questo di solito non utilizzabile per dimostrare l’efficacia

state poi identificate ulteriori pubblicazioni specifiche riportate

delle cure né per risolvere dei problemi organizzativi concreti.

in bibliografia.

A tale riguardo penso sia utile sottolineare che l’approccio scientifico rigoroso non è sempre stato osservato nello sviRISULTATI

luppo della Telemedicina, proprio nel tentativo di risolvere in modo pragmatico quella incomunicabilità di cui sopra. Questa situazione di stallo, comune nel recente passato a

Dalla ricerca effettuata sono risultati 70 articoli con ‘telemedi-

molte nazioni, in Italia si sta prolungando oltremisura facendo

cine and review’, 27 con ‘telemedicine and research’ e 51 con

languire la Telemedicina in frammentate esperienze locali, no-

‘telemedicine and analysis’. Per la bibliografia del presente la-

nostante vi siano professionalità, tecnologie, esigenze e risorse

voro sono stati selezionati quelli che presentavano studi con

per farla sviluppare come sistema sanitario a livello nazionale.

riferimenti alla valutazione di risultato economico, concettual-

E’ dunque necessario che nei processi di decisione sia isolata

mente esportabili in differenti discipline specialistiche.

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DISCUSSIONE

una molteplicità di fattori che, per di più, cambiano secondo il tipo di patologia, di paziente, di situazione ambientale.

Attualmente anche in Italia la comunità di medici e di tecnologi

Perché se ci sono molti studi di questo tipo, la dimostrazione

che lavorano nell’ambito della Telemedicina, e più in generale

che con la Telemedicina si ottengono risparmi nei costi sanitari

del eHealth, ritiene vi siano prove sufficienti per considerare i

non viene considerata definitiva?

sistemi di Telemedicina sicuri e utili, nonché capaci di generare

Un primo e noto tentativo di dare una risposta arrivò nel 2002

risparmi di spesa sanitaria. Il limite di ciò è che per arrivare alla

dalla revisione sistematica di efficacia economica, coordinata

prima parte di questa affermazione ci sono voluti circa vent’anni

dal Prof. Pamela S. Whitten (Michigan, US), insieme ad altri

di esperienze e studi, ovvero circa dieci anni in più degli altri

gruppi di ricerca inglesi. Dei 612 studi sperimentali di Teleme-

Paesi industrializzati. Mentre il concetto che con la Telemedi-

dicina analizzati, solo 55 (9%) riportavano dati riguardanti l’ef-

cina si possa ottenere un risparmio nella spesa sanitaria com-

ficacia economica del servizio in Telemedicina, solo 24 di essi

plessiva non è ancora stato dimostrato completamente.

(3,9%) fornivano analisi dei costi con strumenti validati per la

Per quest’ultimo aspetto ci si basa principalmente su una de-

valutazione di qualità economica e nessuno tra loro era idoneo

duzione logica: siccome per costruire un sistema di Telemedi-

agli strumenti di metanalisi [1]. A ben vedere, quell’insieme di

cina è indispensabile strutturare dei precisi diagrammi di flusso

esperienze non solo non era idoneo per la valutazione econo-

delle procedure operative, ciò mette in evidenza necessaria-

mica, ma le caratteristiche sperimentali presenti rendevano in-

mente i meccanismi di spreco, di ridondanza, di incongruenza

certo il confronto dei risultati e quindi in pratica impossibile la

organizzativa e questo deve produrre automaticamente un’ot-

validazione scientifica. La stessa Whitten scriveva che la mag-

timizzazione dei costi complessivi. Benché il ragionamento sia

gior parte di quelle esperienze era in realtà “su piccola scala,

plausibile, ad oggi le prove sperimentali arrivano a dimostrare

di breve periodo, con valutazioni pragmatiche”. D’altra parte,

solo che la possibilità di risparmi si ottiene associando ade-

l’anno prima, il gruppo di lavoro di W.R. Hersh, presso l’Oregon

guati investimenti iniziali alla reingegnerizzazione dei percorsi

Health & Science University US, aveva iniziato a dimostrare i li-

di cura e che tale associazione costituisce un indispensabile

miti nella progettazione delle sperimentazioni cliniche in Tele-

presupposto per rendere veramente operative le innovazioni.

medicina [2]. Le successive revisioni cliniche hanno analizzato

In altri termini, non esistono prove sufficienti per dimostrare

differenti aspetti, sia tecnici che medici e organizzativi, cer-

che prendere un’innovazione tecnologica qualsiasi ed inserirla

cando un modo per rendere possibile il confronto tra loro di si-

in una pre-esistente procedura medico-chirurgica, senza inno-

stemi/servizi di Telemedicina. Ciò ha messo in evidenza sia i

vare anche quest’ultima, sia un effettivo vantaggio in termini

limiti metodologici delle esperienze cliniche basate sull’intro-

di efficacia, ovvero possa produrre dei risparmi a parità di qua-

duzione arbitraria, non progettata, di innovazioni tecnologiche

lità e sicurezza della cura.

nei tradizionali processi di diagnosi e cura, sia l’oggettiva diffi-

Questo punto è fondamentale per consentire l’evoluzione dei

coltà a ripensare i processi di validazione clinica in funzione

vari servizi locali di Telemedicina verso un sistema sanitario in

della Telemedicina.

Telemedicina, cioè per ottenere quei tangibili vantaggi per le

La qualità degli studi è diventata un tema ricorrente, rilevando

persone di cui si parlava all’inizio.

insufficienze di varia natura. Si faccia riferimento, ad esempio, alla revisione sistematica, descritta da Hailey, di 1300 studi clinici nei quali venivano discussi gli outcome dei servizi di Telemedi-

REVISIONE CRITICA DELLA R&D IN TELEMEDICINA

cina [3]. Tale revisione evidenziava come solo in 46 (3,5%) di essi venivano effettivamente riportati, in modo utile al confronto, i

Per portare a buon fine lo studio sperimentale anche di questo

dati clinici di outcome. Evidenze di significativi limiti sperimen-

aspetto, occorre un ulteriore sforzo per rendere scientifica-

tali sono state individuate anche nella valutazione dell’impatto

mente confrontabili i risultati delle esperienze cliniche locali,

socio-economico [4], ma anche nella standardizzazione [5].

risolvendo in maniera uniforme e non estemporanea la di-

Nel 2006 W.R. Hersh et al. eseguirono una revisione su 4.083

stanza concettuale tra la R&D tecnologica e gli studi clinici.

lavori sperimentali da cui vennero selezionati 597 studi speri-

Soffermiamoci sullo studio dei risultati economici che ancora

mentali già pubblicati e validati da esperti indipendenti (peer-

non riusciamo a portare a compimento.

reviewed), nei quali i servizi di Telemedicina avevano sostituito

Nella letteratura internazionale relativa si sistemi di Telemedi-

quelli tradizionali basati sul colloquio medico individuale. Gli

cina vi sono diversi studi sui risultati economici, con analisi di

Autori identificarono in tal caso 97 studi che avevano criteri di

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inclusione idonei all’analisi comparativa, ma conclusero comun-

Questo a sua volta spinge ad una ulteriore accelerazione delle

que che anche in questi l’uso di sistemi di Telemedicina non era

Imprese produttive nel rincorrere la necessità, ma anche l’op-

stato confortato da evidenze scientifiche di elevata qualità [6].

portunità economica, di riprogettare i sistemi tecnologici già

Non sorprende che il dibattito scientifico internazionale abbia

introdotti verso nuovi prodotti da commercializzare. Questo è

finito per coinvolgere la stessa metodologia di ricerca clinica

il punto che maggiormente mette a rischio l’ottenimento dei

tradizionale[7], che mostra evidenti limiti quando applicata

concreti benefici per le persone, ma è allo stesso tempo il vero

allo sviluppo di sistemi innovativi di Telemedicina, ma più in

momento in cui può effettivamente essere concepita una reale

generale in presenza di elevati livelli di tecnologia, spingendo

innovazione in Telemedicina. Sempre che il pensiero proget-

allo sviluppo di nuovi modelli di simulazione e validazione

tuale sia guidato primariamente dalle esigenze cliniche.

sperimentale [8], su cui per altro molti professionisti italiani hanno dato e stanno dando notevoli contributi sul piano intellettuale e scientifico.

L’INSUFFICIENZA DELLA VALIDAZIONE CONDANNA

In effetti la sperimentazione clinica tradizionale appare non

LE ESPERIENZE ALL’ISOLAMENTO

perfettamente idonea a confrontare tra loro i sistemi di Telemedicina rispetto agli outcome clinici, soprattutto quando le

Resta tuttavia insoluto il problema della validazione, che nella

tecnologie sono inserite all’interno di percorsi diagnostico-te-

dinamica sperimentale appena descritta risulterà fatalmente in-

rapeutici validati in epoca pre-digitale. Si crea così un circolo

certa, dato che la metodologia scientifica disponibile per le

vizioso che limita lo sviluppo di nuovi servizi di Telemedicina

esperienze cliniche non è perfettamente coerente al contesto

[9] perché genera una diffidenza al confronto dei risultati dal

di applicazione pratica con le tecnologie digitali. Significativo

quale si fatica ad ottenere risposte spendibili immediatamente

a questo riguardo che la stessa Whitten, otto anni dopo il suo

sul piano della gestione organizzativa. Riassumiamo in breve

articolo citato all’inizio, scriveva così: “alcune promettenti aree

il ciclo vizioso che è emerso dagli studi citati sopra:

di ricerca includono l’esame di nuove tecnologie e di come

1. nuove tecnologie originano usualmente al di fuori delle

esse possono migliorare l’accesso e la qualità delle cure, così come il loro significato sociale. La precedente ricerca in Tele-

necessità e delle procedure sanitarie; 2. in seguito ne viene progettato l’utilizzo sanitario, ma

medicina ha documentato la capacità di questa a raggiungere (e talvolta superare) gli outcome clinici nel paragone con le cure

sempre all’interno di procedure cliniche tradizionali; 3. si cerca di validare tali innovazioni tecnologiche sottopo-

tradizionali e in certi casi ha dimostrato anche un risparmio di

nendo le relative procedure cliniche a metodi scientifici

costi. Nei prossimi cinquant’anni, sarà importante capire le bar-

di verifica già usati in passato;

riere oggi evidenti all’uso in sanità delle nuove tecnologie di

4. tali verifiche sperimentali spesso non sono soddisfacenti,

telecomunicazione e trovare le soluzioni per rimuoverle.” [10]

a causa del fatto che l’innovazione tecnologica introduce

In ambito internazionale la comunità scientifica ha cercato in-

numerose altre variabili da controllare, non previste dai

sistentemente di trovare uniformità nella valutazione di effica-

disegni di studio delle scienze biomediche;

cia [11], sia in specifiche discipline [12] [13], sia in relazione alla

5. si cerca quindi di modificare le procedure cliniche, ma in

governance sanitaria [14] [15]. In Italia questa situazione ha

modo pragmatico, estemporaneo, dato che non esistono

dato origine però ad una singolare reazione. Da una parte la

riferimenti metodologici condivisi;

comunità scientifica ha cercato di continuare a studiare nuovi

6. con tali modifiche si riesce ad organizzare i dati derivati

metodi di validazione sperimentale [16] [17], cercando di con-

dalle singole esperienze, ma le analisi che ne derivano

segnare ai gestori del SSN strumenti per la presa di decisione

sono inevitabilmente condannate a non essere confron-

[18], dovendo però usare più spesso a riferimento studi clinici

tabili tra loro;

condotti in altre nazioni [19] a causa del notevole rallenta-

7. mentre si svolge tutta questa evoluzione sperimentale e

mento degli investimenti in ricerca e sviluppo nel nostro Paese.

si innesca la discussione sulla validazione scientifica, ar-

Allo stesso tempo, e in modo del tutto autonomo dalle indi-

riva una nuova tecnologia e lo schema di comporta-

cazioni della ricerca, nel SSN sono state avviate esperienze di

mento ricomincia da capo.

Telemedicina decise e finanziate localmente, per lo più dedi-

Inoltre, la modifica delle procedure cliniche rende comunque

cate espressamente a priori solo a determinate categorie di

palese che si possano aprire nuove strategie di cura proprio

persone, con ben precise situazioni cliniche e senza l’utilizzo

in virtù dell’interazione con le innovazioni tecnologiche.

dei sistemi di progettazione studiati per la Telemedicina.

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In altre parole, sotto la spinta della recente promulgazione, a

ad essa. Infatti l’elevatissima ingegnerizzazione di pro-

lungo attesa, di norme che indirizzano tutto il SSN verso l’uso

cesso necessaria a sviluppare sistemi di Telemedicina la

su vasta scala della Telemedicina, in Italia le Aziende sanitarie

rende indispensabile, ciò sia durante la fase di progetta-

e ospedaliere hanno deciso l’avvio di servizi di Telemedicina.

zione che poi durante la fase di esercizio. Le Aziende sa-

Lo hanno fatto però inserendo nuove tecnologie nelle consuete

nitarie e ospedaliere dovrebbero dotarsi di gruppi di

procedure clinico-assistenziali, con processo gestionale del tipo

lavoro costruiti con tale criterio anche per start-up dei si-

top-down e con criteri tradizionali. Inoltre, è stato ritenuto di

stemi progettati e per garantire poi qualità e sicurezza

investire quasi esclusivamente il personale aziendale della re-

degli stessi nel tempo, riguardo agli aggiornamenti sia

sponsabilità della progettazione e implementazione. Personale

tecnologici, più rapidi, che medico-chirurgici.

di alto livello professionale, ma ovviamente di solito scarsa-

2. Coordinamento del sistema di Telemedicina: questa

mente formato a questo tipo di particolare progettazione, dato

funzione presuppone una formazione medica insieme a

che in precedenza non era quasi mai stata programmata né

specifiche competenze ed esperienze nel Project Cycle

svolta dalle stesse Aziende. In tal modo si è originata una netta

Management dedicato alla Telemedicina. Il che significa

distanza tra l’atteggiamento della comunità scientifica e quello

che l’esperienza medica specialistica e il ruolo gestio-

delle Aziende del SSN, innescando un effetto paradossale che

nale in un servizio di cura tradizionale non è criterio suf-

consiste nel fatto che le idee progettuali di servizi di Telemedi-

ficiente per definire un esperto di progettazione in Telemedicina.

cina originano e vengono implementate in ambiti professionali differenti da quelli specialistici di settore, secondo logiche pri-

3. Studio scientifico delle esigenze di cura in un territo-

mariamente burocratiche e sulla base di tradizionali procedure

rio: studio epidemiologico preliminare, necessario a far

clinico-assistenziali provenienti dall’era pre-digitale.

emergere le incidenze e prevalenze relative per le di-

L’uso della Telemedicina avviene a prescindere dalle esperienze

verse patologie, stratificate per classi di età, per genere,

consolidate di altri e senza la previsione di analizzarne risultati

per distribuzione territoriale e per possibilità di intera-

clinici ed economici in modo confrontabile con altri. Dunque,

zione con le tecnologie.

sistemi e servizi che nascono per restare isolati, senza confronti,

4. Approccio ascendente (bottom-up) nell’analisi dei pro-

ma anche senza orizzonti. Infatti, le evidenze scientifiche rela-

blemi: tutte le informazioni raccolte devono essere va-

tive all Project Cycle Management in Telemedicina ci indicano

gliate in modo da arrivare alla definizione dei problemi

che l’evoluzione delle conoscenze scientifiche biomediche è in

che i nuovi percorsi assistenziali in Telemedicina presen-

grado di determinare cambiamenti nelle cure e nell’assistenza

tano, con particolare riferimento a quelli che incidono

sanitaria quando concetti innovativi di dimostrata efficacia si

maggiormente sulla continuità assistenziale, sulla circo-

fondono opportunamente con l’innovazione tecnologica [20].

lazione delle informazioni tra pazienti e operatori e sugli

Per rendere questo possibile la Telemedicina ha bisogno di:

spostamenti dei pazienti. 5. Cooperazione di tutti gli interessati (Stakeholders) al-

• un sistema coerente di sviluppo, • una metodologia di progettazione specialistica,

l’identificazione di priorità e strategie risolutive (con-

• uniformità dei criteri di valutazione,

certed designing & planning): i problemi individuati

• circolazione delle informazioni sulle esperienze effettuate

devono poi dare origine a strategie di soluzione, chiedendo la cooperazione di tutte le persone che sono coinvolte di fatto nella loro gestione a tutti i livelli. Questa è

. CONCLUSIONI

una caratteristica essenziale degli strumenti di programmazione per lo sviluppo di sistemi di Telemedicina. Serve

Anche se la ricerca di nuovi strumenti sperimentali per la Tele-

a fare fronte alla complessità della governance sanitaria

medicina è ancora in corso, si possono già individuare alcuni

che origina dallo stretto rapporto con le innovazioni digi-

punti di riferimento utili ad avvicinarsi a quella uniformità nella

tali. Tutto ciò spiega perché la progettazione e la realizza-

realizzazione dei sistemi di Telemedicina, che se raggiunta co-

zione di un nuovo servizio di Telemedicina necessita di una

stituirebbe la base pratica su cui costruire adeguati processi di

fase di preparazione piuttosto lunga e perché la scelta dei

validazione scientifica.

partner non può avvenire prima.

1. Multidisciplinarietà: come prima cosa occorre accettare

6. Sostenibilità del sistema di Telemedicina nel sistema

senza riserve questa modalità di lavoro ed essere formati

locale: consiste nella sua probabilità di autosostenersi

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dopo lo start-up. La mancanza di validazione e di con-

zione degli stessi verso soluzioni tecniche non real-

fronto rende ad oggi difficile calcolare tale probabilità.

mente innovative.

Tuttavia dalla letteratura si possono individuare almeno

c. Un sistema di Telemedicina necessita di un Centro

tre punti di riferimento:

Operativo con funzioni sia di coordinamento di tutte

a. Un servizio realizzato per decisioni “dall’alto” (top-

le attività sanitarie connesse ai servizi erogati, che di

down) ha scarse possibilità di durare oltre i finanzia-

raccordo con il Centro Servizi tecnici (quest’ultimo de-

menti stanziati per lo start-up; questo perché la

scritto nelle Linee d’indirizzo per la Telemedicina del

mancata analisi delle reali esigenze porta a implemen-

Ministero della Salute).

tare percorsi non adeguati ai pazienti e quindi sempli-

In ultima analisi, il concetto guida dovrebbe essere che la

cemente il servizio non sarà utilizzato.

Telemedicina non consiste tanto d’innovazione tecnologica,

b. L’idea secondo cui i progetti di Telemedicina si possono fare a costo quasi zero comporta la deforma-

ma d’innovazione medica e assistenziale supportata dalla tecnologia. ■

BIBLIOGRAFIA 1.

Whitten Ps, Mair Fs, haycox a, May Cr, Williams tl, hellmich s. systematic review of cost eﬀectiveness studies of telemedicine interventions. bMJ. 2002;324:1434–7.

hersh Wr, helfand M, Wallace J, Kraemer d, Patterson P, shapiro s, greenlick M. Clinical outcomes resulting from telemedicine interventions: a systematic review. bMC Med inform decis Mak. 2001;1:5. epub 2001 nov 26.

hailey d, roine r, ohinmaa a. systematic review of evidence for the benefits of telemedicine. J. telemed. telecare 8. 2002;s1:1–30.

Jennett Pa, aﬄeck hall l, hailey d, ohinmaa a, anderson C, omas r, Young b, lorenzetti d, scott re. e socio-economic impact of telehealth: a systematic review. J telemed telecare. 2003;9(6):311-20.

demiris g, tao d. an analysis of the specialized literature in the field of telemedicine, J. telemed. telecare. 2005;11(6):316–319.

hersh Wr, hickam dh, severance sM, dana tl, Krages KP, helfand M. telemedicine for the medicare population: update. evid. rep. technol. 2006. Feb;131:1–41.

Mistry h., systematic review of studies of the cost-eﬀectiveness of telemedicine and telecare. Changes in the economic evidence over twenty years. J telemed telecare. 2012 Jan;18(1):1-6. doi: 10.1258/jtt.2011.110505. epub 2011 nov 18.

salisbury C, omas C, o'Cathain a, rogers a, Pope C, Yardley l, hollinghurst s, Fahey t, lewis g, large s, edwards l, rowsell a, segar J, brownsell s, Montgomery aa. telehealth in Chronic disease: mixed-methods study to develop the teCh conceptual model for intervention design and evaluation. bMJ open. 2015 Feb 6;5(2):e006448. doi: 10.1136/bmjopen-2014-006448.

barlow J, bayer s, Castleton b, Curry r. Meeting government objectives for telecare in moving from local implementation to mainstream services. J telemed telecare. 2005;11 suppl 1:49-51.

10.

Whitten P, holz b, laPlante C. telemedicine – what have we learned? appl Clin inf 2010; 1: 132–141 http://dx.doi.org/10.4338/aCi2009-12-r-0020.

11.

ekeland ag, bowes a, Flottorp s. eﬀectiveness of telemedicine: a systematic review of reviews. int J Med inform 2010; 79:736-71.

12.

verhoeven F, tanja-dijkstra K, nijland n, eysenbach g, van gemert-Pijnen l. asynchronous and synchronous teleconsultation for diabetes Care: a systematic literature review. J diabetes sci technol. May 2010; v4(3):667-684.

13.

Wootton r. twenty years of telemedicine in chronic disease management – an evidence synthesis. Journal of telemedicine and telecare 2012; 18: 211–220. doi: 10.1258/jtt.2012.120219.

14.

ekeland ag, bowes a, Flottorp s. Methodologies for assessing telemedicine: a systematic review of reviews. int J Med inform. 2012 Jan; 81(1):1-11. doi: 10.1016/j.ijmedinf.2011.10.009. epub 2011 nov 21.

15.

zanaboni P, Knarvik u, Wootton r. adoption of routine telemedicine in norway: the current picture. glob health action 2014, 7: 22801:1-13 doi.org/10.3402/gha.v7.22801.

16.

zanaboni P, lettieri e. institutionalizing telemedicine applications: e Challenge of legitimizing decision-Making. J Med internet res 2011;13(3):e72) doi:10.2196/jmir.1669.

17.

Frumento e, Colombo C, borghi g, Masella C, zanaboni P, barbier P, Cavoretto d. assessment and analysis of territorial experiences in digital tele-echocardiography. ann ist super sanità 2009;v.45, n.4: 363-371.

18.

Fiordelli M, diviani n, schulz PJ. Mapping mhealth research: a decade of evolution. J Med internet res. 2013 May 21;15(5):e95. doi: 10.2196/jmir.2430.

19.

gaddi a, Capello F, Manca M, eds. “ehealth, Care and Quality of life”. spriger Milan, 2014, pp.220. doi: 10.1007/978-88-470-5253-6.

20.

amadi-obi a, gilligan P, owens n, o'donnell C., Telemedicine in pre-hospital care: a review of telemedicine applications in the prehospital environment. int J emerg Med. 2014 Jul 5;7:29. doi: 10.1186/s12245-014-0029-0. eCollection 2014.

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Attività medica e professioni sanitarie ausiliarie

IL DEMANSIONAMENTO E LA RESPONSABILITA’ CIVILE E PENALE fessionali fondamentali del nostro sistema sanitario, come

Corrado Bibbolino

quella medica, infermieristica e tecnica. Così come si appalesa evidente la violazione di alcuni principi fondamentali sanciti nella Carta Costituzionale ed in particolare dell'articolo 32 il quale sancisce che la salute è un "diritto soggettivo dell'indi-

Adriano Fileni

Giovanna Zavota

viduo, nonché un interesse della collettività" e dell'articolo 36 che stabilisce che ogni "lavoratore ha diritto ad una retribuzione proporzionata alla quantità e qualità del suo lavoro".

avvoCato F oro di r oMa

I nostri politici sembrano aver fatto propria la politica reaganiana degli anni ottanta per ridurre il debito pubblico: "affamiamo la bestia” cioè il costoso Stato, ossia mettiamo in

a sanità pubblica ha un costo per lo Stato di circa 110

concorrenza tra loro le categorie degli operatori sanitari natu-

miliardi di euro ogni anno. La sanità privata comporta

ralmente, però, “a risorse invariate”.

un ulteriore costo per i cittadini che a essa si rivolgono.

Il quadro che si profila è inquietante. Da una parte abbiamo,

Simili cifre consentono, pertanto, di poter affermare che la sa-

infatti, la nostra classe politica che nutre verso i dipendenti

lute rappresenta, di fatto, la maggiore industria del nostro

pubblici una scarsa considerazione, che l’attuale Governo si

Paese che impiega nel solo SSN, a vario titolo, circa 600.000

guarda bene dal ripudiare, o quantomeno dal correggere. Si

operatori. Sicuramente è anche l’industria più disastrata da

richiama, su tutte, la legge Brunetta. Dall'altra assistiamo ad

parte del sistema politico che, solamente ora, dopo ben 37

una scena inaspettata dei rappresentanti di alcune delle cate-

anni dalla istituzione del SSN, ed esclusivamente per mere pro-

gorie interessate, che siedono nelle aule parlamentari, come

blematiche economiche, ha deciso di riorganizzare.

quelle degli infermieri e la FNOMCeO, che, forse perché col-

Si badi bene, però, che la riforma cui i nostri politici intendono

piti di una improvvisa miopia, od addirittura da cecità assoluta,

procedere non si baserebbe, rectius non si basa sulla raziona-

favoriscono, o non si oppongono, alla approvazione del “fa-

lizzazione e rinnovo degli ospedali, mediante l'accorpamento

migerato” comma 566 della Legge di Stabilità 2015, (L.

di circa 1.300 strutture presenti sul territorio, oppure sulla rior-

190/2014), così concorrendo, volenti o inconsapevoli, a far

ganizzazione dell'assistenza fornita dai medici di base, o sulla

passare una norma che potrebbe avere un effetto dirompente

eliminazione delle strutture sottoutilizzate e dei reparti “dop-

sulla riorganizzazione dell'assistenza sanitaria, per le novità in-

pioni” inefficienti, o sulla lotta agli sprechi ed alle corruttele,

trodotte, naturalmente, a costi invariati!

bensì sul razionamento delle prestazioni e sulla riduzione dei

Per nostra memoria ricordiamo il Comma 566: "Ferme re-

costi del personale del SSN. Ed intenderebbe, anzi, intende,

stando le competenze dei laureati in medicina e chirurgia in

raggiungere questo obiettivo attraverso la riduzione degli or-

materia di atti complessi e specialistici di prevenzione, dia-

ganici ed il demansionamento di fatto di tutti i ruoli del perso-

gnosi, cura e terapia, con accordo tra Governo e Regioni, pre-

nale medico e sanitario. In altre parole, poiché tutto si traduce

via concertazione con le rappresentanze scientifiche,

in un problema economico, i nostri politici non hanno pensato

professionali e sindacali dei profili sanitari interessati, sono de-

di meglio che diminuire il personale dedicato all’assistenza dei

finiti i ruoli, le competenze, le relazioni professionali e le re-

malati o demansionarlo (in primis la Regione Toscana).

sponsabilità individuali e di équipe su compiti, funzioni e

Evidente la duplice gravità di una simile decisione, rivelandosi

obiettivi delle professioni sanitarie infermieristiche, ostetrica,

incontestabile la volontà di sminuire e di confondere, fra loro,

tecniche della riabilitazione e della prevenzione, anche attra-

i compiti ed i ruoli rispettivamente assegnati alle figure pro-

verso percorsi formativi complementari. Dall’attuazione del

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presente comma non devono derivare nuovi o maggiori oneri

esclusiva competenza dei laureati in medicina e chirurgia.

a carico della finanza pubblica".

Per non parlare poi delle difficoltà, a nostro parere, insormon-

La protervia del comportamento dell’attuale governo politico

tabili se si vogliono invadere le competenze mediche, che si

è ben definita da Ivan Cavicchi in un suo articolo, che lo defi-

incontreranno nel definire "i ruoli, le competenze, le relazioni

nisce come: “il comportamento di chi presume che i suoi scopi

professionali e le responsabilità individuali e di équipe su com-

abbiano una loro autonomia assoluta, come nel caso di qual-

piti, funzioni e obiettivi delle professioni sanitarie infermieristi-

siasi fanatismo esaltato, anche se raggiungerli costa sopraffa-

che, ostetrica, tecniche della riabilitazione e della prevenzione".

zioni, ingiustizie e incalcolabili danni collaterali. Si tratta di un

Ci sia consentito esprimere il totale disaccordo con la politica

indifferentismo antidemocratico che presume, non si sa in virtù

del Governo perché crediamo sia una norma non solo illogica

di cosa, che le persone debbano accettare per forza di sotto-

e folle, ma anche del tutto inutile volendo attribuire a categorie

porsi come servi a delle volontà sovrane”.

professionali, diverse dai laureati in medicina e chirurgia, capa-

Con questa visione si spiega il disegno politico di ridurre il nu-

cità e legittimazione nel curare i pazienti, che non potranno mai

mero degli incarichi primariali, quelli di struttura semplice, di

acquisire, tanto meno avere, se non percorrendo il programma

ridurre gli organici dei medici e/o di precarizzarli, di assegnare

universitario della Facoltà di Medicina e Chirurgia. Ma al di là

competenze mediche semplici (sic!) agli infermieri, di creare re-

di simili considerazioni, anzi al di sopra di esse, non bisogna di-

parti a conduzione infermieristica, di ipotizzare di assegnare at-

menticare che ogni esercente la professione sanitaria dovrà,

tività di piena e completa responsabilità del medico Radiologo

comunque, assumersi le responsabilità per le azioni od omis-

ai TSRM (sempre per attività “semplici”!), di consentire agli

sioni commesse nell'esercizio delle sue funzioni e risponderà,

OTA o OSS di sostituire gli infermieri o di esternalizzare servizi

a titolo di dolo o di colpa, a seconda dei reati addebitatigli.

“core business” o di perseguire la “precarizzazione” selvaggia

Non bastano delibere o leggi di stabilità economica per sov-

anche del personale non medico. Stupisce ancor di più la cecità

vertire questi principi. Si ricordi, infatti, che la Magistratura è

di alcuni rappresentanti di categoria Tecnica o Infermieristica

rigida nell’applicare i dettati della nostra Costituzione per sal-

nel tentativo di perseguire un aggravio di responsabilità impro-

vaguardare il diritto del cittadino/utente/paziente ad essere

prie per i loro rappresentati, in quanto non previste negli inse-

curato, ed in questo suo compito non tiene conto delle limita-

gnamenti nei rispettivi Corsi di Laurea, per inseguire un

zioni di spesa eventualmente poste a carico della azienda

miraggio economico sicuramente irraggiungibile ed impen-

ospedaliera o AUSL di riferimento.

sabile! (memento: “risorse invariate”). Non è questa la strada.

Così come è altrettanto severa nel tutelare il diritto del pa-

Bene avevano fatto la SIRM, l’AIRO, l’AINM, l’AIFM, l’SNR, il

ziente di essere curato solamente da colui che è a ciò abili-

4.12.2012, a firmare con i TSRM l’accordo sulla evoluzione spe-

tato. Soccorre a tale riguardo il codice penale la cui norma

cialistica della figura del Tecnico (in questo antesignani a tutte

richiamata nell'articolo 348 stabilisce che: "Chiunque abu-

le altre professioni sanitarie!), ma altrettanto bene hanno fatto

sivamente esercita una professione, per la quale è richiesta

nel 2014 ad editare un documento riassuntivo ed esaustivo (e

una speciale abilitazione dello Stato, è punito con la reclu-

che pone i giusti “paletti” alle invasioni di campo) relativo alla:

sione fino a sei mesi o con la multa da centotre euro a cin-

“Responsabilità professionale del Radiologo”. Ma, per for-

quecentosedici euro".

tuna, quello che i politici o amministratori cercano di attuare,

Da un simile dettato normativo discende che un paziente/

si scontra contro la Costituzione (artt. 3, 32 e 36) e le leggi na-

utente, indipendentemente dalla natura giuridica della strut-

zionali relative all’abilitazione all’esercizio professionale (L.

tura alla quale si è rivolto, sia essa pubblica o privata o con-

42/99, Profilo professionale DM 739/94, Legge 251/2000 e

venzionata, può denunciare il personale sanitario che sia

45/06) sulla applicazione delle quali vigila la Magistratura.

intervenuto in carenza del titolo di abilitazione, anche se lo ha correttamente assistito, ovvero convenirlo nel giudizio civile per il riconoscimento del danno.

RESPONSABILITÀ CIVILE E PENALE

L'esercizio abusivo della professione è un reato grave tanto che il legislatore ha previsto la sua procedibilità di ufficio. Ciò

Calata nel concreto della vita quotidiana non vi è alcun dubbio

vuol dire che, anche se l'indagine della Procura della Repub-

che il comma 566 solleva molteplici perplessità, fosse solo per

blica è stata avviata a seguito di una denuncia querela, la suc-

la mancata indicazione di quali possano essere gli atti com-

cessiva remissione di tale atto non ferma l'azione penale ed il

plessi e specialistici di prevenzione, diagnosi, cura e terapia di

processo avrà il suo decorso regolare.

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DIFFICILMENTE IL GIUDICE CIVILE POTRÀ

SENTENZE RECENTI

CONTRASTARE UN SIMILE PRINCIPIO. Come noto, e ampiamente commentato da Corrado Bibbolino nel numero precedente, il Tar di Trieste, su ricorso del SNR, ha

Anche la figura professionale degli Infermieri Coordinatori è pas-

annullato una delibera dell’azienda di Pordenone, relativa ai

sata sotto la lente della Suprema Corte di Cassazione che ha ri-

rapporti tra radiologi e tecnici di radiologi, che questi ultimi

tenuto responsabile uno di essi per aver somministrato un

volevano utilizzare per ampliare l’autonomia della loro figura

antibiotico ad un paziente allergico causandone la morte dello

professionale rispetto al medico Radiologo.

stesso. I iudici non sono entrati nel merito dell’autonomia pro-

La sentenza definisce illegittimi quegli atti che riconoscono

fessionale di tale figura, ma hanno ritenuto responsabile il Coor-

spazi di autonomia a soggetti diversi dai medici specialisti

dinatore per non aver sorvegliato sulla esatta somministrazione

radiologi definendo privi di valore quegli escamotage tesi

di un farmaco da parte dell'infermiera di sala operatoria, nono-

a definire a priori le tipologie di indagini radiologiche ef-

stante fosse noto che il paziente ne era allergico.

fettuabili in assenza della previa valutazione da parte del

La Corte ha ritenuto che in ragione della specifica posizione di

medico specialista radiologo, in quanto in conflitto con la

garanzia, il Coordinatore, tenendo conto “della qualifica profes-

norma che prevede l’obbligo da parte dello specialista di

sionale di vertice rivestita dall’imputato, onerato di precisi doveri

valutare “il concreto caso clinico e delle caratteristiche della

sinergici di organizzazione, di gestione, di sovraintendimento e

persona interessata”.

di segnalazione”, deve essere, quindi, ritenuto responsabile.

Con buona pace del CNTSRM!

Anche qui con buona pace dei politici che, per risparmiare,

In precedenza, anche il Consiglio di Stato, interpellato su di

propongono strutture di degenza sotto la responsabilità e con-

una problematica simile, sollevata dai Fisioterapisti che si vo-

trollo infermieristico.

levano affrancare dallo specialista medico Fisiatra, confermava

Le implicazioni legali di tale responsabilità assistenziale le

tale impostazione, precisando che: “l’autonomia del fisiotera-

vedremo, nel prossimo futuro, nei reparti a conduzione in-

pista può svolgersi, in coerenza col sistema normativo nazio-

fermieristica.

nale, solo nel presupposto delle prescrizioni indicate dal

Nessuno sembra tener conto della esperienza USA, nel quale,

fisiatra, quale coordinatore dell’equipe riabilitativa”.

per la difficoltà nel reperire (da loro) medici di base, è stato

Partendo dalla premessa che: “Come già sostenuto (…) i re-

consentito agli infermieri di fornire cure primarie senza la su-

quisiti posti per le professioni sanitarie e che legittimano il

pervisione del medico. Oltre alle responsabilità in capo a que-

loro esercizio rispondono all’interesse di ordine generale di

sti infermieri (che vengono remunerati l’85% rispetto allo

tutelare la collettività contro il rischio di un non appropriato

stipendio medico) sono emersi dati di un incremento dei costi

trattamento sanitario”, l'organo di giustizia amministrativa di

per un aumento di esami ecografici, di TC e RM. Inoltre gli in-

secondo grado precisa nel dettaglio: “Emergono così con-

fermieri hanno richiesto un 25% in più di visite specialistiche

crete indicazioni circa l’ambito delle competenze del fisiote-

ed il 41% in più di ricoveri ospedalieri (New York Times

rapista e la delimitazione delle stesse rispetto a quelle

29/4/2014). L’aumento dei costi ha vanificato di molto la ridu-

proprie del medico specialista che, si rammenta, è respon-

zione della spesa del personale medico.

sabile della predisposizione delle attività terapeutiche e del progetto riabilitativo anche se la sua elaborazione è frutto di CONCLUSIONI

un lavoro di équipe”. Il Consiglio di Stato precisa inoltre che: “I programmi riabilitativi costituiscono ulteriori specificazioni del progetto, chiaramente

Tale politica USA sarà seguita anche in Italia, dove invece ab-

elaborati anch’essi dall’équipe, sotto la guida del medico e con

biamo abbondanza di medici ed infermieri che non lavorano,

l’ausilio degli altri operatori sanitari, tra cui il fisioterapista, la

esclusivamente per meri risparmi economici?

cui attività “valutativa e diagnostica” si svolge, dunque, sempre

Non sarebbe più opportuno batterci per avere Infermieri e

sotto la guida e le prescrizioni mediche del medico specialista

Tecnici più bravi e preparati, e meglio remunerati, ma non per

e per l’appunto concorre ad elaborare, in termini esecutivi, il

esercitare funzioni mediche che non gli competono?

programma di riabilitazione che fa parte dell’intervento tera-

Andiamo verso una sanità di serie A, affidata ai medici, per

peutico già “a monte” definito dal progetto”.

una élite che se la potrà permettere, ed una di serie B per il popolo?

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l e Pa g i n e s i r M

Favoriamo, come hanno fatto le Società Scientifiche dell’Area

Ma i veri colpevoli di tali disastri normativi (demansiona-

Radiologica e l’SNR, l’evoluzione professionale dei TSRM

mento, confusione dei ruoli, impreparazione, quindi impe-

senza però consentire attività improprie di competenza del

rizia, e confusione anche delle responsabilità), ossia i politici

Radiologo. I rappresentanti di categoria degli Infermieri,

e gli amministratori insipienti, non verranno mai chiamati in

TSRM, Fisioterapisti ecc, sono sicuri che gli eventuali incre-

tribunale a rispondere delle conseguenze del “mostro” che

menti economici stipendiali (?) siano superiori alle spese per

hanno creato.

le polizze assicurative di RC Professionale di tali categorie

Come al solito, sotto il giudizio del tribunale, sia esso civile

quando autonomizzate (e quindi neanche protette) dalla figura

o penale, ci andranno solamente i medici, gli infermieri ed

medica fino ad ora responsabile finale?

i tecnici che dovranno risarcire i danni richiesti dal paziente

I medici, e la FNOMCeO, sapranno finalmente e fermamente

a meno che non dimostreranno che quanto accaduto non

opporsi a questa deriva e confusione di ruoli e pretendere la

sia dipeso da una loro condotta inadeguata, bensì da un

definizione legislativa di “Atto Medico”?

evento imprevedibile ed inevitabile. ■

RICORDO DI EMILIO CRINCOLI

l pomeriggio del 27 novembre 2014, la luce del sole è scomparsa dallo sguardo di emilio Crincoli, 59 anni, dirigente medico presso l’aorn s.g. Moscati. il suo cuore si è fermato. originario di vallata, si era laureato in Medicina e chirurgia presso l’università di napoli il 24.7.1985 dove si specializzava in radiologia diagnostica. il professionista, prima di arrivare al Moscati, aveva lavorato anche in altre strutture ospedaliere dell’alta irpinia. una giornata di impegno come tutte le altre con il viaggio in autostrada da casa all’ospedale come già avveniva da anni. il dr. Crincoli era in servizio per il turno pomeridiano. stava effettuando un esame ecografico su una paziente quando all’improvviso si è accasciato. immediatamente sono giunti i medici rianimatori che hanno effettuato le manovre necessarie per tentare di riattivare la funzionalità cardiaca. Purtroppo tutto è stato vano. nonostante la circostanza “ fortuita” di trovarsi in sede sanitaria, a nulla sono valsi i tempestivi soccorsi. il dr. Crincoli, sposato con una collega che lavora presso il 118, tre figli, il più grande studente universitario a bologna, abitava proprio nel comune della baronia. era un professionista molto stimato, sempre disponibile con tutti. a mio avviso, era anche un buon timidone e racchiudeva nell'intimo un forte sentimento d'amore verso la vita. Coscienzioso, scrupoloso; la lealtà e l’etica comportamentale sono state riferimento continuo della sua attività. dotato di discrezione e riservatezza, con una intelligenza propensa alla interpretazione della realtà attraverso la satira e il ridimensionamento delle illusioni, con una originale ed ermetica ironia. Con sorrisi e risate mai grasse, ma ricche di naturalezza spontanea. non a caso era profondo conoscitore e amante del mondo del Cinema. nonostante il suo rigore morale, spigolature e intransigenze culturali, era pronto al dialogo, alla polemica costruttiva , dando prevalenza ai sentimenti di relazione, interprete della deontologia. sempre onorato di essere medico , anche quando le distorsioni del Potere e della burocrazia non sempre gli hanno riconosciuto ruoli e gradi di carriera che meritava oggettivamente. aveva, infatti, anche spiccate capacità organizzative e potenzialità dirigenziali. era dotato di un carattere forte, fermo nelle proprie convinzioni, poco propenso a farsi condizionare, perchè possedeva una energia interiore, nelle idee e nelle convinzioni; difficilmente si abbatteva ed era determinato verso gli obiettivi prefissi. Caro emilio, ho sentito di scrivere queste righe a pochi mesi dalla tua scomparsa non solo per riportarti alla memoria di amici e colleghi ma anche per riempire un senso di colpa : arrivai in ritardo alla messa in vallata e non ebbi l'opportunità di intervenire, considerando la giustificata assenza di alcune autorità. tuttavia le belle e profonde parole del parroco riuscirono a riconoscerti doti e meriti. non so se tu, col tuo carattere riservato, lo avresti desiderato, ma una forte spinta emotiva mi ha suggerito di riproporre la sua figura. te ne sei andato in silenzio restando a lavoro fino all'ultimo. di colpo il tuo cuore generoso si è fermato proprio sulla scena … ciao emilio, arrivederci al prossimo film… celeste. ■ Giovanni Savignano (ARON S.G.Moscati AV)

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L E PA G I N E A I N R

RICORDO DI MASSIMO GALLUCCI

assimo Gallucci, Presidente dell’Associazione Italiana di

Neuroradiologia, ci ha lasciato, dopo una lunga malattia che non ha piegato il suo impegno, costante fino alla fine,

né la sua dignità, malgrado le sofferenze e la consapevolezza dell’epilogo. Avere tra noi e soprattutto conoscere Massimo Gallucci in questi anni è stato un privilegio; ricordarne la figura, sembra addirittura superfluo. Massimo Gallucci è Professore Ordinario di Neuroradiologia, e per la Neuroradiologia Italiana riveste un ruolo insostituibile, che va al di là dell’incarico istituzionale. Egli rappresenta, in Italia e all’estero, una figura di riferimento sia nel campo scientifico, che nella vita societaria. Nel campo scientifico, parla un curriculum incredibile, spaziante nei campi più disparati, e soprattutto costante, senza un attimo di respiro; per questo rappresenta per diverse generazioni, fino ai più giovani, il carro trainante

della nostra disciplina, da quando essa muoveva i primi passi incerti nella sua autonomia fino ai nostri giorni. Nella vita societaria, ne è testimonianza la presenza costante ed in prima persona, senza mai il pensiero o la volontà di delegare altri, anche quando gli imprevisti e le difficoltà della vita avrebbero portato naturalmente ad appoggiarsi ad altri o a cedere: il suo impegno si traduce, fin da giovanissimo, nel consiglio direttivo dell’AINR, quindi come delegato nazionale UEMS, Presidente della Sezione di Neuroradiologia della SIRM, infine nella Presidenza dell’AINR. L’impegno di Massimo significa rigore, determinazione, passione, entusiasmo, intelligenza, cultura ed umanità: da una lezione per gli studenti ad un concorso universitario, dalla presenza ad un congresso fino ad un simposio mondiale, da una diagnosi complessa ad un trattamento per un paziente; “a regola d’arte”, tutto con grande spirito di servizio. Il profilo personale di Massimo Gallucci va di pari passo con quello professionale. Massimo è un esempio per tutti, perché vive, con la stessa intensità, le altre passioni della propria vita. Tra queste la musica, che riempie i rari intervalli liberi della sua vita; la letteratura, che lo portano a scrivere romanzi con grande stile ed eguale ironia, anche quando tratta di problematiche gravi; l’ amicizia, che Massimo vive a pieno, nel segno della “condivisione” della sua terra, dei successi come degli insuccessi, di progetti, sogni, passioni; e soprattutto la famiglia, per sua stessa definizione la cosa migliore riuscita nella sua vita. In tutte le sue passioni, lascia insegnamenti grandi, come la disponibilità ad ascoltare, ad aiutare, il senso della misura. Massimo cede alla malattia; ma sarà per molti di noi quasi naturale, nelle nostre vicende sia professionali, sia personali, muoversi e pensare come farebbe Massimo. Questa è la cosa migliore con la quale possiamo ri-

pagarlo, questo è il motivo per cui Massimo Gallucci rimane con noi. ■

Ciao, Presidente

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Presidente M ASSIMO G ALLUCCI Vice Presidente Presidente eletto A LBERTO B ELTRAMELLO Past-President FABIO T RIULZI Segretario F ERDINANDO C ARANCI Tesoriere C ARLA U GGET TI Consiglieri M ARCELLO B ARTOLO M ASSIMO C AULO F RANCESCO C AUSIN E LISA F RANCESCA M ARIA C ICERI F RANCESCO D I PAOLA M ARIA RUGGIERO Coordinatore della Sezione di Neuroradiologia Funzionale A LESSANDRO B OZZAO Coordinatore della Sezione di Neuroradiologia Interventistica S ALVATORE M ANGIAFICO Coordinatore della Sezione di Neuroradiologia Pediatrica B RUNO B ERNARDI

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L E PA G I N E A I M N

Image Gently

Presidente O NELIO G EAT TI Vice Presidente S ERGIO G IUSEPPE M ODONI Segretario M ICHELE B OERO Tesoriere S ERGIO G IUSEPPE M ODONI Consiglieri O RESTE B AGNI M ICHELE B OERO LUIGI M ANSI E LISA M ILAN S ERGIO G IUSEPPE M ODONI C ONCET TO S CUDERI Membri Tecnici F RANCO B UI T ERESIO VARET TO Responsabile ECM T ERESIO VARET TO Resp. Gestione Qualità O RESTE B AGNI Resp. Sistema Informativo LUIGI M ANSI Coord. Delegati Regionali O RESTE B AGNI Coord. Attività Formative e Scientifiche M ICHELE B OERO Coord. Gruppi di Studio E LISA M ILAN Delegato Didattica Universitaria LUIGI M ANSI Delegato Area Professionale Medica C ONCET TO S CUDERI Delegato Area Professionale non Medica C ONCET TO S CUDERI Responsabile sito web dell'AIMN F RANCO B UI

PER UNA CONSAPEVOLEZZA DOSIMETRICA NELLA RADIOLOGIA E NELLA MEDICINA NUCLEARE IN AMBITO PEDIATRICO U.C. M EDICINA N UCLEARE IRCCS A Z O SP U NIV “S AN M ARTINO” – IST DI G ENOVA

Giuseppe Villa

Gabriel Siclari

umerosi studi hanno dimostrato una preoccupante ridotta conoscenza radioprotezionistica ridotta da parte di medici di base e di medici specialisti nell’area radiologica per quanto riguarda le metodiche radiologiche più comuni. Uno studio condotto nel 2004 presso la Yale University dimostrò l’incapacità, da parte di medici del reparto di medicina d’urgenza e di radiologi, di associare il valore corretto della dose efficace di un esame TC rispetto a quella di una radiografia del torace e l’assenza della comunicazione ai pazienti sui possibili rischi che comportava la scansione TC (Lee et al. 2004). L’anno successivo venne pubblicato un articolo sull’International Journal of Cardiology che sosteneva che la maggior parte dei medici che prescrivono quotidianamente esami radiologici, non conoscono i rischi ad essi associati (Correia et al, 2005). Il metodo più efficace per contenere la dose in TC è, quindi, rappresentato dalla capacità del medico radiologo di ricorrere alle procedure radiologiche solo in assenza di alternative possibili, ma spesso questo non avviene per timori di ordine medico legale. La conoscenza su dosi e rischi biologici rappresenta una priorità medica, economica e sociale dovuta, come mostrato precedentemente, al notevole incremento di esami che utilizzano radiazioni ionizzanti registrato negli ultimi anni. Allarmanti sono i dati provenienti dagli Stati Uniti: nel 2000 circa 3 milioni di CT erano state eseguite in bambini al di sotto dei 15 anni (ed è stato predetto che circa 1100 morti per tumore saranno attribuibili alle CT pediatriche (Brenner DJ, 2001). Diventa così preoccupante il rischio di cancro associato all’esposizione medica radiologica in questi piccoli pazienti. I bambini, se esposti alle stesse dosi di un adulto, hanno un rischio di sviluppare cancro 10 o 15 volte maggiore rispetto ad un adulto di 50 anni poiché presentano una minore attenuazione della radiazione e soprattutto perché hanno tessuti con una più rapida divisione cellulare ed una maggiore aspettativa di vita. Le strategie mondiali per la protezione dei bambini dalle radiazioni ionizzanti rappresentano quindi una sfida a livello internazionale. Agenzie, società scientifiche e altri tipi di gruppi hanno infatti ottenuto un rapido ed esteso cambiamento sul modo di lavorare da parte dei professionisti della Radiologia (Goske 2011). Image Gently è una campagna sociale di marketing lanciata nel 2007 da un insieme di organizzazioni tra le quali l’American Society of Radiologic Technologists,

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L E PA G I N E A I M N

Society for Pediatric Radiology, American College of Radiology e l’American Association of Physicist in Medicine, che sostengono la necessità di aumentare la consapevolezza in radiologia, di diffondere il materiale educativo, di promuovere la radioprotezione dei bambini e di lavorare insieme per raggiungere gli obiettivi sopra menzionati. Questo gruppo ha fondato l’Alliance for Radiation Safety in Pediatric Imaging che ad oggi è rappresentata da 65 membri e a cui si sono unite moltissime associazioni radiologiche internazionali che hanno posto anch’esse particolare attenzione alla tutela dei bambini in ambito medico (Goske 2011). Questa iniziativa fa riferimento al principio ALARA, sia che si tratti di bambini, sia di adulti. La campagna “Image Genlty” nasce dalla collaborazione di diverse organizzazioni ed è volta alla salvaguardia della salute dei bambini mediante la riduzione della dose radiologica ed allo stesso tempo, offre una elevata qualità delle immagini. Il suo obiettivo è quello di far conoscere al personale operante nel reparto di radiologia, al paziente e alla famiglia i rischi connessi all’esposizione radiologica. Informazioni relative a questa campagna sono consultabili dalla rete, collegandosi al portale internet www.imagegently.com. L'Image Gently si occupa di molti ambiti, fra i quali anche l'informazione ai genitori dei piccoli pazienti sul beneficio di una corretta procedura radiologica e la preparazione del personale sanitario all'utilizzo di tecnologie sempre più performanti ed avanzate. Uno degli scopi della campagna “Image Gently” si propone di uniformare le informazioni sulla riduzione della dose radiante in ambito medico per tutti gli operatori della sanità, siano essi direttamente o indirettamente coinvolti nell’iter diagnostico del paziente. Per tal motivo tutti possono aderire alla campagna “Image Gently”, di cui si ricordano i quattro punti fondamentali: 1. Ridurre la quantità di radiazione usata a quella strettamente necessaria per ottenere l'immagine diagnostica; 2. Eseguire la procedura diagnostica solo se necessario; 3. Esplorare soltanto la regione anatomica interessata; 4. Predisporre protocolli operativi adatti alle diverse fasce d'età dei bambini. Image Gently ha indotto notevoli cambiamenti nelle modalità di esecuzione dell’imaging diagnostico ed ha introdotto in taluni casi diverse culture e politiche sanitarie. Le indagini radiologiche e medico nucleari rappresentano comunque importanti strumenti per la diagnosi di patologie pediatriche, per determinare il trattamento terapeutico e per valutarne l’efficacia. E’ comunque logico e prudenziale implementare politiche sanitarie e tecniche strumentali al fine di ridurre l’esposizione alle radiazioni. Il personale medico afferente alle unità di radiodiagnostica deve avere le competenze necessarie a considerare attentamente la correttezza e la giustificazione dell’esame richiesto su pazienti pediatrici, anche su base strettamente individuale. Inoltre il medico radiologo o medico-nucleare ed il tecnico di radiologia medica sono responsabili del corretto funzionamento delle strumentazioni di imaging e della applicazione ed esecuzione di protocolli appropriati per i piccoli pazienti. Le conoscenze e le esperienze del personale medico e tecnico delle unità ope-

il R A D I O LO G O

rative di diagnostica per immagini sono di importanza fondamentale per assicurare il livello ragionevolmente più basso di esposizione alle radiazioni per l’ottenimento di un’appropriata informazione, sia nel paziente adulto, sia soprattutto nel pediatrico. Nello scorso mese di marzo 2015 a Torino si è svolto con successo il 3° Congresso di Slow Medicine, durante il quale una volta in più è stato ribadito un concetto di estrema importanza: “Fare di più non significa necessariamente fare meglio”, molto simile a quello già in atto negli Stati Uniti con il nome di “CHOOSING WISELY” (http://choosingwisely.org), promosso da molte società scientifiche USA e da un’associazione di consumatori. Un’ampia relazione su tale Congresso è presente sul primo numero de Il Radiologo del 2015, a firma di Bibbolino, Busi Rizzi e Canitano. Lo scopo di questo progetto è l'utilizzo saggio, oculato e appropriato delle risorse disponibili, un’assunzione di responsabilità che, come ricorda la stessa Slow Medicine, deve partire dai professionisti della salute e in primo luogo dai medici, in alleanza con pazienti e cittadini. Occorre infatti pianificare attentamente l'iter diagnostico del paziente e in taluni casi affidarsi alle proprie conoscenze per rifiutare quell'esame in più o quella dose in sovrabbondanza che invece di essere utile, si rende dannosa. Se da un lato sono molti i centri pediatrici che hanno recepito questo cambiamento di cultura ormai da anni, dall’altro le Aziende Sanitarie che di fatto non sono specializzate solo in pediatria, sono forse ancora “in itinere” rispetto a questo discorso. In particolare la Medicina Nucleare infatti non compare sul territorio italiano in tutti i centri di Pediatria, i quali devono perciò affidare i loro piccoli pazienti ad altri centri in cui la realtà medico-nucleare talvolta non presenta protocolli dedicati. Per giunta i pazienti sottoposti a indagini medico-nucleari sono soggetti a una doppia esposizione alle radiazioni ionizzanti, ossia quella della Tomografia Computerizzata che integra gli esami radioisotopici nelle metodiche PETCT e SPECT-CT. Uno degli aspetti positivi della Medicina Nucleare è la minima invasività della metodica se comparata con altre metodiche radiologiche. Alcune tabelle sulla stima della dose agli organi critici e sulla dose effettiva sono calcolate per variabilità di peso ed età del paziente, ma sono basate sulle stime in pazienti adulti e perciò il rateo di assorbimento di dose potrebbe variare in caso di pazienti pediatrici. Inoltre i riferimenti anatomici sono estremamente variabili nei piccoli pazienti e per tal motivo difficilmente standardizzabili in una tabella di rateo. Nella tabella sono riportate le quantità di radiofarmaco da somministrare per le singole procedure diagnostiche in Medicina Nucleare pediatrica, per un’alta qualità dell’immagine a basse dosi (North American Guidelines for Pediatric Nuclear Medicine, 2014), così come compaiono in un poster educazionale presente e scaricabile sul sito: http://imagegently.org/FAQsMore/Posters.aspx#25181251-nuclear-medicine-campaign. In sostanza leggere, aggiornarsi di continuo, riflettere sempre sul migliorare le procedure quotidiane sono la “conditio sine qua non” della pratica sanitaria. Vale sempre il solito detto come per tutte le attività umane, specie per la nostra: “Ars longa, vita brevis!”. ■

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L E PA G I N E A I R O

Lettera del Presidente

Presidente E LIO G RAZIOSO RUSSI Consiglieri A LFIO D I G RAZIA PAOLA F RANZONE A NTONIO G RANDINET TI C ESARE G UIDA B ARBARA J ERECZEK G IOVANNI PAVANATO S ARA R AMELLA Rappresentante SNR F RANCESCO LUCÀ Referente Professori MED/36 S TEFANO M. M AGRINI Presidente Commissione Scientifica U MBERTO R ICARDI Segretario Amministrativo V IT TORIO D ONATO Comitato Redazionale per l’AIRO R ENZO C ORVÒ Segretario alla Presidenza V ITALIANA D E S ANCTIS

arissimi Soci,

il mandato che mi accingo a svolgere sarebbe stato molto più difficile se l’armonia non avesse regnato all’interno dell’attuale Consiglio Direttivo e questo Elvio non fosse stato presieduto da una persona saggia Russi e con la tempra del Prof. Maurizi Enrici. A Lui ed ai Componenti del Consiglio va il nostro più sincero e cordiale ringraziamento. Inutile nascondere il disagio che regna tra i Soci della nostra Società legato alle ristrettezze economiche in cui si continua ad operare, alle carenze di risorse per l’aggiornamento, alla mancanza di una programmazione nazionale e regionale, alla ristrutturazione della sanità per acuzie (rete ospedaliera) e cronicità (rete territoriale), in cui mal si colloca la complessità propria del paziente oncologico, alla regionalizzazione della sanità che rende eterogeni i modelli assistenziali in cui operiamo e, non ultimo, alla percezione di una perdita di ruolo. Il Presidente Maurizi Enrici, proseguendo l’indirizzo dei suoi predecessori, ha portato al consolidamento del patrimonio con il completamento dell’acquisto della sede di via del Cardello, che ora rimane gratuitamente a disposizione dei gruppi di studio, alla revisione del nostro portale, che al più presto sarà aggiornato, e, con l’aiuto di molti Colleghi, al riconoscimento da parte della commissione tecnico-scientifica dell’Agenzia Italiana del Farmaco della prescrivibilità di farmaci oncologici. Inoltre sono state modificate, in senso più adeguato ai nostri tempi, le modalità di esecuzione dei nostri Congressi Nazionali scegliendo, per il prossimo biennio, una sede come quella di Rimini che ci consentirà dei risparmi da poter investire in altre forme di formazione come FAD, App etc, al fine di permettere agli Iscritti l’accesso gratuito a gran parte di essi. Sulla scia di quanto già fatto è necessario impegnarsi sulle novità che si affacciano all’orizzonte: i rapporti con le altre Società Mediche di Area Radiologica (AIMN, AINR, AIRB, SIRM) con la creazione di una Federazione che darà molto più peso alla nostra Società nei rapporti con le Istituzioni; il rapporto sempre più strutturato e prospettivamente simbiotico con l'SNR, peculiare e specifico Sindacato di specialità dell'Area Radiologica; l’impegno della nostra Società a supporto della riuscita del meeting annuale ESTRO 35 che si terrà a Torino nel prossimo anno; i problemi legati al rinnovamento tecnologico; lo svecchiamento del parco macchine ed una loro più logica ridistribuzione territoriale; le innovazioni legate all’introduzione nella pratica clinica di tecnologie come l’“In-Room Imaging technologies”, le adroterapie etc., affrontando con serietà ed il rigore scentifico le questioni che queste innovazioni sollevano e vigilando sugli entusiasmi “miracolistici” che talora l’opinione pubblica può loro attribuire; infine, l’adeguamento delle piante organiche, con problematiche assai diverse nelle varie regioni ed altro ancora. Inoltre, il coinvolgimento più diretto dei Coordinatori Regionali e dei Gruppi di Studio contribuirà ad arricchire il “brain storming” decisionale della Società. E’ evidente come le problematiche sul tappeto siano tante e tutte fondamentali per la dignità della nostra disciplina sia all’interno che all’esterno dei nostri confini. Concludo ricordando che “Ibi semper est victoria, ubi concordia est”. Porgendo a tutti un caro saluto,

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L E PA G I N E A I R O

Presidente AIRO Elio Grazioso Russi Presidenti del Congresso Cynthia Aristei

SEGRETERIA ORGANIZZATIVA

SEGRETERIA ALBERGHIERA

SEGRETERIA AIRO

Studio ER Congressi - Triumph Group

AIA Palas

Tel./Fax 06 4741524

Via Marconi 36 - 40122 Bologna

Via Baldini, 14 - Rimini 47921

Tel. 051 4210559 - Fax 051 4210174

Tel. 0541/305874

ercongressi@thetriumph.com

prenotazioni@aiapalas.it

segreteria@radioterapiaitalia.it

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www.radioterapiaitalia.it

Ernesto Maranzano

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L E PA G I N E A I R O

1st advanced AIRB course in radiobiology - Joint Meeting Brescia meetings in radiation oncology - 2015 edition

THE POWER OF BIOLOGY

Presentazione Da diversi anni gli Incontri Bresciani di Radioterapia Oncologica sono un appuntamento fisso che mira a riunire numerosi Specialisti provenienti da tutt’Italia e anche dall’estero desiderosi di confrontarsi su tematiche specifiche nell’ambito della Radioterapia e dell’Oncologia. Nel corso degli anni i temi trattati sono stati molteplici e hanno suscitato l’interesse non solo degli Oncologi Radioterapisti, ma anche degli Oncologi Medici, dei Chirurghi e dei Radiologi. Questa nuova edizione del Meeting si svolgerà in collaborazione con AIRB – Associazione Italiana di Radiobiologia (presieduta dal Prof. Renzo Corvò dell’Università degli Studi di Genova) e si svolgerà nell’arco di due giornate: Giovedì 8 Ottobre 2015 si svolgerà il 1° Corso Avanzato AIRB di Radiobiologia, mentre Venerdì 9 Ottobre 2015 si terranno i veri e propri Brescia Meetings che focalizzeranno la loro attenzione sul contributo dei principi radiobiologici alle scelte cliniche e per il razionale impiego di radio e chemioterapia. Come nelle precedenti edizioni, la lingua ufficiale del Meeting sarà l’Inglese, mentre il Corso AIRB previsto per la prima giornata si terrà in Italiano. Sono invitati i Direttori delle Scuole di Specializzazione e dei più prestigiosi Istituti di Oncologia Radioterapica Italiani, anche con l’intento di favorire lo scambio di esperienze fra specializzandi e giovani oncologi radioterapisti. Sarà presente anche una prestigiosa Faculty internazionale che si è resa disponibile per sessioni interattive destinate a Giovani Specialisti e “Trainees” la mattina di Sabato 10 Ottobre.

Brescia October 8th - 9th, 2015 PATROCINI

SCIENTIFIC COMMITTEE

RICHIESTI :

Renzo Corvò (Università degli Studi di Genova) Riccardo Santoni (Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”) Stefano Maria Magrini (Università degli Studi di Brescia)

UNITÀ DI RADIOTERAPIA DIP. DI SPECIALITÀ MEDICO CHIRURGICHE, SCIENZE RADIOLOGICHE E SANITÀ PUBBLICA UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI BRESCIA

SCIENTIFIC SECRETARIAT Stefano Maria Magrini Michela Buglione Nadia Pasinetti Luca Triggiani Unità di Radioterapia Dip. di Specialità Medico Chirurgiche, Scienze Radiologiche e Sanità Pubblica dell’Università degli Studi di Brescia Tel: 030.3995271 - Fax: 030.3996109 ORGANIZING SECRETARIAT SPARKS di Clementina Rizzetti Via Daniele Piccinini, 2 - 24122 Bergamo Tel: 035.237666 - Fax: 035.4137429 info@sparkseventi.com www.sparkseventi.com

AIRO – ASSOCIAZIONE ITALIANA DI RADIOTERAPIA ONCOLOGICA

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L E PA G I N E A I R O

VERBALI

CONSIGLIO DIRETTIVO 30 MARZO 2015

n data 30 Marzo 2015, presso la sede di via Farini 62, Roma,

schede nulle: 91; totale schede bianche: 0; Votazione: Gio-

si è svolta la riunione del Consiglio Direttivo AIRO con il se-

vanni Piero Frezza voti 56, Elvio G Russi: voti 222. Il Presi-

guente Ordine del Giorno:

dente-eletto è quindi: Elvio G Russi. Il Presidente rinnova a nome del CD e dei soci AIRO i rin-

1. Ratifica elezioni Presidente eletto

graziamenti ad entrambi, fa i complimenti a Russi e ne rati-

2. Congresso nazionale AIRO 2015

fica la nomina.

3. Articolazione dei futuri Congressi “brevi” 4. Corsi FAD

2. Il Presidente aggiorna brevemente sull’andamento dei la-

5. Sito AIRO

vori organizzativi del XXV Congresso Nazionale, sottoline-

6. Ufficio Stampa

ando la buona risposta degli sponsor, tra i quali si notano

7. Censimento centri di Radioterapia-DIRAC-Hero

nuove adesioni, cui si associa anche un aumentato interesse

8. Ratifica patrocini concessi

per l’organizzazione di letture sponsorizzate che ci si augura

9. Comunicazioni del Presidente

possa andare a buon fine. Sulla base di queste premesse si

10. Varie ed eventuali

può sperare in un buon andamento del Congresso. Il Presidente dà quindi la parola ad Aristei, che relaziona breve-

alle ore 11 il Presidente, avendo constatato la presenza del nu-

mente sugli aspetti organizzativi relativi alla parte logistica;

mero legale, da inizio ai lavori.

per definire la parte scientifica sarà programmata, come di consueto, una riunione cui parteciperanno i Presidenti del

Per il CD sono presenti: Maurizi Enrici, Donato, Magrini, Je-

Congresso ed il Comitato scientifico durante la quale si

reczek, Ramella, Pavanato, Di Grazia, Lucà, Grandinetti, De

provvederà alla stesura del programma definitivo, che sarà

Sanctis in qualità di segretario

presentato al prossimo CD, congiuntamente con il pro-

AIRO giovani: Greto

gramma di AIRO giovani per la definitiva approvazione

Presidente XXV Congresso Nazionale: Aristei

(Maurizi Enrici)

candidati Presidente eletto 2015: Frezza, Russi 3. Il Presidente dà la parola a Ramella e Greto che, avendole

Assenti giustificati: Guida, Franzone, Maranzano

concordate con Corvò, presentano 2 proposte di rimodula-

1. Il Presidente ringrazia a nome del CD e dei soci AIRO Elvio

zione del congresso nella sua forma” breve” (articolata su

Russi e Giovanni Frezza, candidati alla carica di Presidente

3 giorni) che si svolgerà dal 30 settembre al 2 Ottobre 2016,

eletto, per la loro dedizione istituzionale e la loro disponi-

a Rimini: la prima proposta che privilegia l’integrazione delle

bilità, sottolineando poi la soddisfacente partecipazione dei

3 società, chiamate a confrontarsi contemporaneamente su

soci AIRO a questa tornata elettorale. Successivamente Il

argomenti di comune interesse e la seconda che prevede

Presidente invita entrambi ,indipendentemente da chi sarà

una distinzione tra le 3 società, assegnando a ciascuna degli

eletto, a prendere parte alla riunione del CD AIRO, e dà la

spazi e dei tempi ben definiti e non sovrapposti. Dopo

parola a Donato, in qualità di Presidente del seggio eletto-

ampia discussione (Lucà, Magrini, Maurizi Enrici) si giunge

rale, costituito, come da deliberazione del CD del 12 gen-

alla conclusione di privilegiare la proposta del modello in-

naio 2015, da Pavanato, De Sanctis, Bellacqua, Usai e

tegrato basata sulla convinzione che il Congresso Nazionale

Donato. Donato riferisce che il seggio è stato aperto in data

debba essere un momento di confronto scientifico e di cre-

odierna presso le sede in via Farini 62, Roma, alle ore 9.30

scita cui contribuiscono AIRO, AIRO giovani e AIRB. Il mo-

e che lo spoglio ha dato i seguenti risultati: aventi diritto al

dello sarà così articolato: VENERDI: inizio alle 11 con le

voto: 571; votanti: 369; totale schede valide: 278; totale

riunioni dei gruppi di studio (divisi in due turni dalle 11alle

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12.30 e dalle 12.30 alle 14.00 , 6 gruppi di studio per turno)

costo di 8000-9000 euro. Il Presidente, dà mandato a Do-

a seguire gli highlights (AIRO-AIRB) e, a chiusura, l’inaugu-

nato di far preparare un capitolato dettagliato,compren-

razione del Congresso da parte dei 3 Presidenti; SABATO:

sivo di tutte le modifiche proposte, che verrà valutato dal

argomento monotematico AIRO-AIRB ed , a chiusura, le as-

CD (Lucà, Magrini). Si apre una ampia discussione sull’im-

semblee dei soci AIRO e AIRB. DOMENICA: comunicazioni

portanza del sito AIRO, come organo ufficiale della nostra

orali in contemporanea AIRO-AIRB e AIRO giovani con chiu-

associazione e sull’opportunità di investire risorse per ren-

sura del congresso alle 14.00. Il Presidente dà mandato a

derlo più funzionale ed attrattivo (Magrini, Pavanato), sti-

Ramella e Greto, in collaborazione con Corvò, di elaborare

molando soprattutto i gruppi di studio per la parte

ulteriormente tale proposta, da presentare al prossimo CD.

scientifica (Maurizi Enrici) e prevedendo anche di individuare un referente nel CD (Magrini, Pavanato, Lucà) per

4. Il Presidente dà la parola a Donato, che riferisce sul progetto

vagliare il materiale da inserire sul sito (Magrini). Russi

di attivare corsi FAD gestiti dall’AIRO, iniziativa fortemente

propone di valutare la possibilità che i responsabili dei

sostenuta da tutto il CD. Donato sottolinea che il problema

gruppi di studio possano aggiornare direttamente il sito

principale consiste nel fatto che AIRO non è provider e per

negli spazi loro dedicati, senza ulteriori passaggi, seb-

poterlo diventare i tempi non saranno sicuramente brevi;

bene alcuni facciano notare come questa procedura

quindi per poter programmare corsi FAD in tempi ragione-

possa presentare qualche problema (Lucà, Jereczeck). Il

voli, oltre il costo della piattaforma (circa 20000 euro), biso-

Presidente inoltre, suggerisce di individuare nell’ambito

gna considerare anche i costi da sostenere per usufruire di

di AIRO giovani un comitato di redazione che si occupi

providers esterni, quali la SIRM ,con cui ha già preso contatti.

dell’inserimento periodico del materiale informativo/di-

Il Presidente ribadisce l’importanza di portare avanti questa

dattico/scientifico sul sito ed anche di una sua eventuale

iniziativa, anche usufruendo di providers esterni, e dà man-

modernizzazione ricorrendo all’uso di social network; da

dato a Donato di richiedere preventivi di spesa da presen-

valutare anche la possibilità di assumere personale tec-

tare al prossimo CD Il Presidente dà poi la parola a Jereczeck

nico/amministrativo dedicato. Il Presidente, infine, sug-

e Grandinetti, referenti dei gruppi di studio, i quali riferi-

gerisce di prendere in considerazione anche l’ipotesi di

scono che al momento solo il gruppo Testa-collo, coordina-

affidare in un prossimo futuro ad una unica società

trice dott.ssa Alterio, ha elaborato il materiale per un corso

esterna l’organizzazione del congresso nazionale, la ge-

FAD, ma che altri coordinatori sono stati contattati e si sono

stione del sito e le funzioni di ufficio stampa.

resi disponibili a presentare proposte. 5. Il Presidente dà la parola a Donato che, sentiti i referenti del

6. Il Presidente dà la parola a Donato che relaziona sui preventivi proposti dall’agenzia di stampa “Gas Comunica-

sito, Genovesi e Vinciguerra, relativamente alle modifiche

tion”:

del sito AIRO, in particolare per quanto riguarda l’introdu-

1) ufficio stampa continuativo annuale, tutorial meetings pe-

zione di accessi privilegiati ai soci regolarmente iscritti, rela-

riodici e la gestione del Congresso Nazionale: costo

ziona sui seguenti preventivi di spesa:

22000 2) tutorial meetings periodici e la gestione del Congresso

1) la modifica che prevede soltanto l’ introduzione di accessi privilegiati ai soci AIRO ha un costo di 1800-2000 euro

Nazionale: costo 12200. Dopo ampia discussione, il CD

2) la modifica che prevede un restyling completo e più fun-

opta per la soluzione che prevede l’ ufficio stampa conti-

zionale con home page che distingua tra area pubblica

nuativo annuale e i tutorial meetings periodici, (Magrini,

(informazioni per pazienti e associazioni di volontariato,

Lucà) a carico dell’AIRO mentre il costo del servizio di uf-

accesso all’ elenco dei centri di radioterapia, links, rasse-

ficio stampa del Congresso Nazionale continuerà a gra-

gna stampa) e area medici ( accesso a linee guida, pre-

vare sul badget della organizzazione del Congresso.

sentazione di corsi e manifestazioni organizzate dai

Magrini e Lucà si offrono di far valutare i preventivi della

gruppi di studio e gruppi regionali) ed area riservata solo

Gas Comunication per stabilirne la congruità. Qualora

ai soci regolarmente iscritti (accesso ai verbali del CD, link

questa venga confermata, allo scopo di consentire un

per la sede di via del Cardello, riunioni e verbali dei

buon margine di tempo per le attività di comunicazione

gruppi di studio, riunioni e verbali dei gruppi regionali,

e promozione del congresso nazionale, il CD dà mandato

diapositive dei congressi,eventuali corsi FAD) con un

al Presidente di stipulare il contratto con Gas Comunica-

il R A D I O LO G O

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L E PA G I N E A I R O

tion senza attendere il prossimo CD. Prima di concludere

gresso nazionale dei tecnici sanitari di radiologia medica.

Il Presidente sottolinea nuovamente l’importanza di disporre di un ufficio stampa dedicato.

b) Il Presidente sottolinea l’importanza del recente Comunicato in cui la Commissione tecnico-scientifica dell’AIFA

7. Il Presidente, prendendo spunto dai censimenti promossi

ha stabilito che nelle determinazioni concernenti farmaci

da ESTRO e IAEA (HERO e DIRAC) ribadisce il gravoso pro-

per i quali sia previsto l’oncologo tra i prescrittori, tale di-

blema dell’inserimento dei dati dei centri di radioterapia on-

zione debba intendersi riferita anche alla figura del radio-

cologica sul sito AIRO , che si riflette negativamente non

terapista

solo per un problema di immagine nei confronti di altre so-

fondamentale il ruolo dei coordinatori dei gruppi regio-

cietà scientifiche nazionali ed estere, ma che ha anche una

nali nel gestire le situazioni a livello locale delle quali non

ricaduta locale e nazionale nei rapporti con le istituzioni.La

si può far carico il CD AIRO. Le criticità emerse in alcune

disponibilità di dati certi che prevede una attiva collabora-

regioni (Veneto, Emilia, Sicilia) potrebbero comunque es-

zione di tutti i responsabili di UOC può infatti influenzare

sere segnalate al Responsabile dell AIFA (Magrini), ma si

anche la definizione dei LEA e dei tariffari (Magrini), in par-

ribadisce la necessità di un impegno dei radioterapisti

ticolare per questi ultimi, dove è importante che AIRO dia

oncologi a livello locale/regionale (Maurizi Enrici)

oncologo”.

Ricorda

però

che

rimane

un segnale di uniformità di posizione (ad esempio costi analitici vs individuazione di “pacchetti”) (Donato, Lucà, Russi,

c) Il Presidente comunica che la collaborazione con Impact

Jereczek, Frezza).Il Presidente propone che questo argo-

sta proseguendo ed informa che è stata messa a punto

mento,vista la sua importanza , venga posto in discussione

una nuova sezione di studio denominata “IMPACT com-

nel prossimo CD.

munity in action” nella quale inserire attività e progetti che i partner Impact vorranno condividere trasversalmente sul

8. si ratificano i seguenti patrocini:

tema dolore. A tale scopo Pergolizzi e Donato hanno già prodotto un documento che è stato inserito sul sito.

1) I Congresso Regionale FONICAP Abruzzo-Molise, Chieti, 25 Maggion 2015 2) Disfagia e dolore nei tumori testa collo in trattamento ra-

d) Il Presidente ricorda che la Commissione Scientifica su ri-

diochemioterapico, Torrevecchia Teatina (CH) 8 Maggio

chiesta del CD ha recentemente prodotto un documento

2015.

in cui sono state indicate le patologie in cui ci sono chiare evidenze dei benefici derivanti dall’utilizzo dell’ adrote-

3) 2nd course on tailored therapies in oncology; facts and

rapia tali da renderne necessario l’inserimento nei LEA. Il

controversies. santa Flavia (PA) 16-18 Aprile 2015. 4) Corso itinerante gruppo AIRO IORT “Corso Teorico pra-

Presidente mette quindi a conoscenza di una comunica-

tico sulla radioterapia intraoperatoria” Bergamo, Roma,

zione indirizzata alla Commissione Scientifica e p.c. al

Napoli

Presidente AIRO di Amichetti, in cui lo stesso espone alcuni commenti che vorrebbero essere propositivi per va-

5) la radioterapia campana incontra l’oncologia medica e la

lutare eventualmente l’ipotesi di una integrazione del

chirurgia oncologica, Napoli 9-10 Aprile 2015.

documento stesso con l’introduzione di altre patologie .

6) corso teorico-pratico di counturing dei volumi bersaglio

Nella sua risposta Ricardi, ribadisce a nome dell’intera

delle neoplasie laringee, Roma 20 Aprile 2015.

Commissione Scientifica da lui coordinata, che si è

7) Carcinoma prostatico: gestione terapeutica multidiscipli-

espressa al riguardo all’unanimità, che continua a consi-

nare, Giardini Naxos (ME) 8-9 Maggio 2015.

derare perfettamente coerente il documento presentato 38° Congresso Nazionale AISD (associazione Italiana per lo

(e poi approvato dal CD AIRO) in termini di inclusione

studio del dolore), Bari 28-30 Maggio 2015: dopo attenta va-

dell’Adroterapia nei LEA per le specifiche situazioni on-

lutazione, il CD non ha ravvisato gli estremi per la concessione

cologiche ivi menzionate. Il CD conclude affermando,

del patrocinio AIRO per la suddetta manifestazione.

come sottolineato dalla stessa Commissione Scientifica, che l’elenco delle patologie debba considerarsi dina-

9. comunicazioni

mico, con potenziale inclusione di nuove patologie in relazione ad eventuali nuove evidenze cliniche. ( Magrini,

a) Il Presidente comunica che, come concordato in un pre-

Maurizi Enrici)

cedente CD, il Presidente AIRO non parteciperà al Con-

il R A D I O LO G O

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L E PA G I N E A I R O

e) Il Presidente rende nota una richiesta da parte del dott.

notare che il bilancio preventivo, come anche i bilanci

Spatola, di inserire “adroterapia” tra le voci tecniche che

passati non hanno previsto entrate da terzi a cui si po-

descrivono le caratteristiche dei centri di radioterapia sul

trebbe cedere alcune giornate rimaste libere, anche gli

sito AIRO. Il Presidente informa che ha risposto di inserire

altri comproprietari si sono trovati d’accordo, per cui si è

tale dato nello spazio riservato alle note.

deciso di affidare alla responsabile del coordinamento del Centro, l’incarico di sondare il mercato per la ricerca di

f) Il Presidente dà la parola a Ramella che aggiorna sullo

eventuali entrate per l’abbattimento dei costi comuni. Si

stato di avanzamento del progetto “TMD Uro-Oncolo-

è passati quindi all’analisi delle voci del preventivo per le

gici”, progetto iniziato con una preliminare riunione il 9

spese ordinarie del 2015 che è stato approvato all’unani-

marzo 2015 e che, individuati 5 gruppi di lavoro multidi-

mità dall’assemblea, unitamente al piano di suddivisione

sciplinari, ha in programma una consensus-conference per

degli acconti. E’ stato riconfermato come responsabile

dicembre 2015. In considerazione dell’importanza del pro-

del coordinamento logistico Tommaso Pirronti. Passando

getto, il Presidente suggerisce di predisporre uno spazio

al terzo punto all’ordine del giorno l’assemblea ha deli-

per questa iniziativa nell’ambito del prossimo Congresso

berato, all’unanimità, di nominare amministratore della

Nazionale, sentita la Commissione Scientifica e i presi-

comunione Luigi Colella fino all’approvazione del con-

denti del congresso.

suntivo 31.12.2015 fermo restando le facoltà di spesa deliberate nell’assemblea del 13.07.2010. Passando al

g) Il Presidente informa di aver partecipato in data 26 marzo

quarto punto all’ordine del giorno è stato fatta presente

2015 all’assemblea dei comproprietari della Comunione

all’assemblea la necessità di provvedere alle opere stra-

“Il Cardello”Centro studi dell’Area Radiologica, in Roma

ordinarie in relazione alla messa in sicurezza del solaio per

Via Cardello 24 per discutere sul seguente ordine del

le infiltrazioni d’acqua piovana che si verificano di so-

giorno: Approvazione del bilancio consuntivo al

vente. L’assemblea dopo aver esaminato attentamente il

31.12.2014, Approvazione del bilancio Preventivo per

preventivo della ditta GI.VA ha deliberato di approvare

l’anno 2015, Nomina dell’amministratore della comu-

tale spesa e quindi di inserire nelle rate quadrimestrali

nione per l’anno 2015, Approvazione di eventuali spese

anche l’importo di tale spesa straordinaria. L’assemblea

straordinarie per l’anno 2015, Varie ed eventuali.

si è conclusa alle ore 13,30. Il Presidente terminata la relazione sull’Assemblea sollecita l’utilizzo della sede da

Dopo la richiesta di alcune delucidazioni sulle voci del bi-

parte dei gruppi di studio ed eventualmente anche da

lancio e una breve discussione si è passati all’approva-

enti/società esterne ed auspica da parte di tutti una

zione del rendiconto relativo alle spese di gestione

opera di divulgazione del “Cardello”,Centro studi del-

dell’esercizio 2014, che è stato approvato all’unanimità.

l’Area Radiologica ricordando che per i soci AIRO l’uti-

Passando al secondo punto all’ordine del giorno, Luigi

lizzo dell’aula (incluso il servizio di pulizia) è a titolo

Colella, prima di affrontare la discussione del preventivo

gratuito, al contrario del servizio tecnico di assistenza per

per l’anno 2015 ha ricordato all’assemblea che il rinnovo

la proiezione video.

dei contratti con la signora De Paola e con la ditta Gizzi è stato già approvato da tutti i comproprietari a mezzo

h) Il Presidente aggiorna sul recente incontro tra i Presidenti

mail, ed ha invitato quindi a ratificare tale approvazione.

delle Società Scientifiche per portare avanti il progetto

Prima di passare all’esame del preventivo Vittorio Do-

della Federazione di Area Radiologica . A seguito del pre-

nato, a nome dell’AIRO, ha chiesto che per le giornate di

cedente incontro di Montecatini ( dove era stato firmato

ogni comproprietario cedute gratuitamente a strutture

un documento di intenti) è stato ribadito e condiviso tra i

periferiche delle singole associazioni o ad enti a loro equi-

presenti che la costituzione della Federazione si deve ba-

parati, fossero addebitate esclusivamente le spese vive

sare principalmente su tre principi:

della giornata e che quindi le spese di pulizia fossero conteggiate in seno alla quota spettante ad ogni compro-

1. creare una forte alleanza per fronteggiare problemati-

prietario. La proposta è stata approvata da tutti ed è stato

che comuni di difesa della professione e della gestione

invitato l’amministratore a comunicare il tutto alla respon-

delle attrezzature e prestazioni radiologiche (ionizzanti

sabile del calendario comune. Il Presidente AIRO ha fatto

e non) nei confronti di altre associazioni mediche e non

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L E PA G I N E A I R O

mediche che stanno operando progressive invasioni di

- I Presidenti informano dell’incontro odierno i rispettivi Con-

competenza (es. neurologi con la RM, AIFM con radio-

sigli Direttivi e i Soci in assemblea (se non già comunicato in

protezione e radiobiologia, AIRM con radioprotezione,

precedenza);

FIRR con radiobiologia, urologi con brachiterapia inter-

- informativa al Collegio dei Professori MED/36;

stiziale e HIFU, Federazione dei Tecnici di Radiologia

- nuovo incontro dei Presidenti dopo la prima lettura per la re-

con attività assistenziali etc); in quest’ottica si procederà

visione del testo e dei contenuti dello statuto e dei regola-

anche a chiarificare i rapporti e le rispettive competenze

menti;

e ruoli tra i soci delle società confederate (es. medici

- informativa ultima ai rispettivi Consigli Direttivi;

nucleari e radiologi per CT/PET etc). Insieme si do-

- atto costitutivo della Federazione dell’Area Radiologica Me-

vrebbe agire sugli organi ministeriali per attivare i Master Universitari Radiologici di III livello;

dica in sede notarile; - a seguire dell’atto costitutivo eventuale modifica (da verificare nel tempo) dello statuto di ogni associazione con l’inte-

2. mantenimento della completa autonomia di ogni asso-

grazione che la società aderisce alla Federazione, con parità

ciazione federata, senza essere subordinati alla Federa-

di voto, condivisione di intenti e necessità di rispetto di

zione stessa;

quanto convenuto in accordo.

3. paritario potere di voto di ogni Associazione negli atti

i) Il Presidente informa che il prof.Cataliotti, a nome dell’as-

federativi indipendentemente dal numero dei propri

sociazione senonetwork, fa richiesta ufficiale di un refe-

soci. Ogni decisione condivisa e approvata dovrà però

rente AIRO per il gruppo di lavoro delle linee guida. Il

poi essere rispettata.

Presidente, sentito il CD, delega Di Grazia, quale coordinatore del gruppo di studio della mammella.

Il Prof. Tamburrini invierà a breve ai Presidenti una prima proposta di Statuto con i regolamenti allegati.Si condivide che

Alle ore 16 non essendoci altri argomenti in discussione il CD viene sciolto. ■

ogni altra associazione medica o non medica che potrebbe chiedere in seguito di aderire (es. Medici veterinari!) sarà considerata società “aggregata” senza diritto di voto decisionale. La Federazione dovrebbe essere costituita entro fine 2015.

Il Presidente

Il Segretario

R. MAURIZI ENRICI

V. DE SANCTIS

Iter procedurale:

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L E PA G I N E D E L L E r u b r I c h E

PROBLEMATICHE FORENSI E ASSICURATIVE MEDICINA DIFENSIVA

Antonio Pinto

“L

a Medicina Difensiva consiste

nell’improntare l’operato del

Medico in una serie di decisioni attive o omissive, consapevoli o inconsapevoli, che non obbediscono al criterio essenziale del bene del Paziente, ma che si ispirano all’obbiettivo di allontanare il rischio di probabili sequele giudiziarie. E’ un fenomeno in rapida ascesa in Italia e nel resto del mondo. Negli ultimi anni si è infatti assistito ad un incremento delle controversie legali

AUTORE:

Giovanni Simonetti

TITOLO:

Medicina difensiva

nei confronti dei Medici per presunta responsabilità professionale.

EDITORE: Sebbene tali controversie si conclu-

Casa Editrice Idelson-Gnocchi, 2015

dano molto spesso con una sentenza di innocenza o incolpevolezza del Medico, si assiste sempre più frequentemente a comportamenti di tipo difensivistico, che il Medico attua ormai quasi inconsciamente nella sua attività”. La parte iniziale della Prefazione del volume MEDICINA DIFENSIVA del Professor Giovanni Simonetti, sintetizza, con estrema efficacia, la crucialità di una tematica estremamente attuale rappresentata appunto dalla Medicina Difensiva. Il libro, frutto del lavoro di un Gruppo di Esperti sull’argomento, fornisce un ampio inquadramento sul problema della cosiddetta “medicina difensiva” a partire dalla definizione e dalle possibili cause, analizzando gli effetti sulla pratica medica quotidiana e sui processi di cura dei pazienti, e prospettando possibili rimedi e proposte. Gli aspetti giuridici della responsabilità professionale in ambito sanitario e le problematiche inerenti il rapporto Medico/Paziente sono ampiamente discussi.

il R A D I O LO G O

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L E PA G I N E D E L L E r u b r I c h E

La Medicina Difensiva rappresenta una “cattiva medicina”, che si distingue in una forma attiva (caratterizzata da un eccesso di prestazioni e atti diagnostico-terapeutici non realmente necessari per ridurre, almeno apparentemente, i rischi e le denunce di malasanità) e in una forma passiva (caratterizzata, invece, dalla rinuncia da parte del medico ad intraprendere un percorso diagnostico o terapeutico complesso, per aggirare inevitabili rischi ed evitare la possibilità di un contenzioso). Essa trae origine innanzitutto dal cambiamento del rapporto medico-paziente da un rapporto paternalistico-verticale, in cui il medico era il “dominus” indiscusso delle scelte diagnostico-terapeutiche e della loro esecuzione, a un rapporto sempre più orizzontale, in cui la scelta diviene una co-decisione tra medico e paziente. Ulteriore elemento che influenza fortemente il fenomeno della Medicina Difensiva è rappresentato dal progresso scientifico: infatti, gli avanzamenti della scienza medica hanno portato alla distorta percezione che la medicina sia potenzialmente onnipotente ai fini della guarigione e che, pertanto, alla base dell’exitus di un paziente, ci possa sempre essere qualche responsabilità del medico. Inoltre, la tendenza dei medici ad attuare strategie di tipo difensivistico nella loro attività professionale quotidiana deriva anche dall’influenza dei media e di Internet e da alcune sentenze (è nota la posizione della Corta di Cassazione Civile, soprattutto a partire dal 1994, che ha esteso il concetto di danno risarcibile da trattamento sanitario, fino a ritenere “presunta” la colpa in tutti quei casi in cui, a fronte di una prestazione sanitaria che non rivesta il carattere della speciale difficoltà, si verifichi un evento avverso che determini un “… peggioramento delle condizioni del paziente”). D’altra parte, prendendo in considerazione complessivamente le polizze di responsabilità civile a copertura sia delle strutture sanitarie che dei singoli professionisti, gli ultimi dati disponibili forniti dal rapporto dell’ANIA (Associazione Nazionale delle Imprese Assicurative) 2012-2013 evidenziano un quadro preoccupante connotato dalla crescita delle denunce di sinistri del 158% dal 1994 al 2009. Ciò spiega il motivo per cui 9 Medici su 10 ricorrono alla Medicina Difensiva almeno una volta al mese, 8 su 10 richiedono esami di laboratorio e/o esami diagnostici non necessari, 6 su 10 prescrivono ricoveri per pazienti gestibili ambulatorialmente con una importante conseguenza sull’economia sanitaria: infatti la Medicina Difensiva costa al Servizio Sanitario Nazionale oltre 10 miliardi di euro all’anno. Nel libro del Professor Giovanni Simonetti viene sottolineata l’importanza di arginare il fenomeno della Medicina Difensiva nell’interesse del Medico, del Paziente e anche delle casse dello Stato. E’ fondamentale creare un efficace impianto legislativo che dovrebbe prevedere: - norme che in qualche modo limitino l’estensione del concetto di colpa medica, soprattutto in ambito civile; - norme che riducano i termini di prescrizione; - norme che calmierino i risarcimenti; - norme che regolamentino il sistema assicurativo della responsabilità professionale medica; - norme finalizzate alla prevenzione delle richieste di risarcimento. Allo stesso tempo, è importante l’acquisizione di un Consenso Informato “personalizzato”, rafforzare la comunicazione tra Pazienti e Medici di Medicina Generale anche in termini di informazioni di carattere sanitario, formulare richieste di prestazioni radiologiche specificando il quesito diagnostico ed osservare Linee Guida. L’ampia analisi inerente la problematica presentata nel libro MEDICINA DIFENSIVA del Professor Giovanni Simonetti riscontrerà l’interesse dei lettori e contribuirà alla formulazione di concrete soluzioni per arginare questo fenomeno che investe, in realtà, non solo i medici ma l’intera collettività. ■

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L E PA G I N E D E L L E r u b r I c h E

LETTO PER VOI MEDICINA TRA STORIA E STORIE opo “ OLIMPO DELLA SCIENZA: Maestri, evocati,

studiati, conosciuti” chi ha conosciuto il Maestro di

Radiologia e l’Uomo delle Istituzioni non si sorprende più del ”divulgatore leggero e sapido“ di cui parlavamo nel numero 2-2013 del Radiologo. Come disse Roberto Gervaso in una intervista televisiva rilasciata allora “Cardinale sa scrivere e con penna leggera, rendendo godibili storie di vita complesse di personaggi che hanno trasformato il mondo”. E con questa ormai consolidata certezza ci si può accostare alla nuova fatica di Elio Cardinale che lasciati i campi, più agevoli per il cultore dei raggi, della fisica spazia nel più vasto campo dell’”arte lunga” dalle sue origini, e non solo in Europa. I suoi ritratti tracciati con sintesi incisiva non sono confinati ai Maestri celebrati ma esplorano le aree indefinite dei ciarlatani, degli occultisti, degli orientali percorrendo le strade della scienza e della “parascienza”. Ed ecco Ippocrate da Kos con quel suo “consolare sempre, alleviare spesso, guarire talvolta” in cui si coglie il fondatore della scienza medica ma anche il modernissimo cultore dei rapporti umani e della medicina narrativa. Dopo Galeno il medioevo e la medicina classica salvata dagli arabi. Avicenna, Averroè, Maimonide e il suo concetto di “medietà” così caro al più volte richiamato Giorgio Cosmacini. Tra magia, scienza e truffa Paracelso e la sua fecondazione in vitro; Cagliostro e gli altri grandi imbroglioni; Voronoff più noto per il suo filetto e Baylei morto per aver bevuto a scopo dimostrativo troppa acqua radioattiva: bozzetti e

AUTORE:

Adelfio Elio Cardinale

ci spiegano risalendo al passato eventi ed accadimenti

TITOLO:

Medicina tra storia e storie

della nostra epoca e mostrano quanto ancora oggi si sia

PREFAZIONE DI:

ritratti appassionanti e divertenti, mai banali, che spesso

esponti alla credulità. Momenti di riflessione ed approfondimento nell’ultima parte sulle problematiche emergenti: l’errore, la medicina Una imperdibile antologia per cercare di comprendere meglio i fenomeni di oggi attraverso i protagonisti di ieri ; un ritratto alla volta

PAGINE:

380

PREZZO:

€. 25,00

EDITORE:

difensiva, etica e dovere, il dubbio.

riservando un qualche tempo

all’”otium” magari sfuggendo, come chi scrive, agli urli

sguaiati dei talk show. ■ Bic

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Roberto Gervaso

Edizioni MaGi, Roma

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PILLOLE DI RADIOPROTEZIONE RADIOPROTEZIONE: ERRORI AL CINEMA

essaggi subliminali spesso non voluti, possono creare nella nostra società dubbi su eventuali pericoli. Recentemente, il film di Sergio Castellitto “Nessuno si salva da solo”, tratto

dal romanzo di Margaret Mazzantini, moglie dello stesso regista, ha fatto rammentare a molte persone che fino allo scorso anno ero stato il Presidente della Radiobiologia e Radioprotezione della Società Italiana di Radiologia Medica (Sirm), per cui addetto ai lavori. Ma soprattutto ha

Francesco Schillirò

procurato,come asserisce Mario Reggio, Coordinatore del Gruppo Regionale Anpeq-Veneto, con cui concordo perfettamente, che «la gravità delle affermazioni trasmesse al grande pubblico attraverso gli strumenti di diffusione di massa non va sottovalutata, sia per il numero di persone

P rEsIDENtE s Irm c AmPANIA

del pubblico che possono ricevere informazioni devianti, sia perché non è raro riscontrare analoghi pregiudizi, tra le persone che dovrebbero essere adeguatamente formate ed informate sulla reale pericolosità dell'impiego delle radiazioni ionizzanti in ambito medico. Come afferma Luisa Biazzi, Segretario Generale dell’Anpeq (Associazione Nazionale Professionale Esperti Qualificati in Radioprotezione), quando si assiste a disinformazioni fornite alla popolazione è necessaria ed indispensabile una chiarificazione. I punti salienti del romanzo e del film, che coinvolgono la disciplina radioprotezionistica e che hanno stimolato richieste di chiarimento, sono il mancato utilizzo del grembiule di piombo quando la protagonista Delia fa le radiografie dal dentista, e l’esposizione alle radiazioni ionizzanti in gravidanza con consequenziale volontaria interruzione della stessa per il supposto rischio malformativo per l’embrione. Due affermazioni nettamente discutibili, non veritiere nel vivere quotidiano, che possono creare falsi allarmismi, visto il battage che da un pò di anni si fa sull'uso delle radiazioni. Rifacendoci al detto latino “cum grano salis”, sicuramente bisogna avere rispetto delle radiazioni utilizzate ai fini radiodiagnostici, ma non bisogna essere o far diventare gli altri radiofobici. Per tal motivo bisogna, è opportuno rammentare che la maggior parte delle indagini radiologiche espongono l’embrione a dosi basse e difficilmente viene superata la dose di 50 millisievert, che è nulla rispetto ai recenti dati che affermano che la probabilità di malformazioni o di aborto spontaneo aumenta solo per dosi superiori a 200 millisievert (articolo pubblicato dalla Società di Fisica Sanitaria degli Stati Uniti nel 2014). Nel caso specifico della protagonista del film, a chiarimento per eventuali donne incinte che si potessero trovare nella stessa situazione, è doveroso tranquillizzarle perché si può essere non a conoscenza dello stato gravidico, normalmente, nei primi quindici giorni di gestazione, nel qual caso, ovviamente non per le dosi assorbite nell’esposizione medica (esami radiografici), si può avere o l’aborto ovulare spontaneo o un nascituro senza alcuna probabilità di malformazioni dovute alle radiazioni assorbite. Quanto detto certamente non è una critica negativa sul film, a mio giudizio soggettivo ben condotto, con un significato profondo, e che rappresenta uno spaccato della nostra società, ma si tratta qui di chiarimenti necessari per non creare falsi allarmismi che ancora di più aggravano un eventuale cannibalismo mediatico. Come ha affermato recentemente in una intervista Enzo Todaro, Presidente dell’Associazione giornalisti Salernitani, «l’informazione può essere un bisturi che può sanare o un coltello che uccide». ■

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APPROCCIO ALLA DIRETTIVA EUROPEA 59/2013. ESPOSIZIONI MEDICHE: COSA CAMBIA E COSA NON DEVE CAMBIARE a nuova Direttiva Europea 59/2013, che in Italia dovrà essere applicata entro il 6 febbraio 2018, andrà a disciplinare tutte le possibili esposizioni della popolazione, dei lavoratori e dei pazienti, sostituendo i D.Lgs. 230/1995, 241/2000 e 187/2000, quest’ultimo in particolare oggetto, negli ultimi anni, di alcuni contenziosi legali (vedi le sentenze di primo grado di Marlia e Barga e del TAR del FVG) e di reiterate rivendicazioni di autonomia professionale da Andrea Francesco parte dei TSRM, generate da una errata traduzione della parola “practitioner” Magistrelli Coppolino nel testo italiano della direttiva 43/1997 (poi D.Lgs 187/2000). Fortunatamente – almeno nei voti - la 2013/59 non stravolge la solida impalcatura della 187/2000, anzi ne rafforza i validi principi, migliorandone alcuni aspetti, con la finalità ultima di garantire la salute dei Pazienti. Viene infatti mantenuto e ribadito il “principio di giustificazione”, su due livelli, giustificazione cioè sia della pratica in generale, che dell’esposizione medica individuale (art. 55), ad opera del Medico Specialista, che si assume in quel momento la responsabilità clinica (art. 57, comma a) della procedura. A tal proposito la nuova direttiva europea, già nelle premesse e nelle definizioni, delinea in maniera chiara e inequivocabile quali siano le figure professionali che possono assumere la responsabilità clinica delle esposizioni mediche (medici, odontoiatri ed altri operatori sanitari autorizzati per l’attività complementare), mantenendo però la possibilità di delega - per i soli aspetti pratici e dopo che la procedura sia stata giustificata – ad altre categorie professionali (es. i TSRM). Questi ultimi tra l’altro sono citati per la prima volta in maniera esplicita nel testo di una Direttiva Europea, alla premessa (29) del 59/2013 come “altri operatori che si occupano degli aspetti pratici delle procedure medico-radiologiche, quali i tecnici in radiologia interventistica e i tecnici in medicina radiodiagnostica, medicina nucleare e radioterapia” riconoscendo pertanto alla categoria degli stessi TSRM un ruolo ben definito nella gestione tecnica e nell’ottimizzazione delle singole procedure radiologiche (funzioni peculiari dunque, seppure erroneamente attribuite nel recente passato da alcune amministrazioni, ad altri professionisti sanitari). Non cambia nella sostanza il “principio di ottimizzazione”, che mantiene inalterata la filosofia ALARA, secondo cui le dosi devono essere mantenute "al livello più basso ragionevolmente ottenibile e compatibile con l'ottenimento dell'informazione medica richiesta, tenendo conto dei fattori economici e sociali delle procedure" (art. 56 comma 1). A tale processo di ottimizzazione, come specificato nell'art. 57 sulle Responsabilità, è previsto che partecipino non solo il Medico Specialista e le persone addette agli aspetti pratici delle procedure medico-radiologiche (es. i TSRM), ma anche lo Specialista in Fisica Medica (il cui ruolo viene quindi rafforzato rispetto all'attuale normativa). Una delle principali novità introdotte dalla nuova normativa nell’ambito delle esposizioni mediche riguarda poi la necessità di un’adeguata informazione preliminare, da parte del Medico Radiologo, al Paziente (o a suo rappresentate) sui benefici e/o i rischi derivanti dall'esposizione medica nell’ambito della singola procedura individuata (art. 57, comma d). Questo passaggio “informativo” equivale all’acquisizione di un consenso informato che, essendo un atto medico, rende implicita la presenza fisica di chi si assume la responsabilità clinica della procedura, ovvero del Medico Specialista, con l'innegabile vantaggio di dare finalmente visibilità ai Pazienti della figura del Medico Radiologo. L'altro importante cambiamento apportato in prospettiva dalla 59/2013 nell'ambito delle esposizioni mediche riguarda poi la comunicazione "dell'informazione relativa all'esposizione del paziente", con l’individuazione di un preciso report dosimetrico, da trascrivere nel referto della procedura medico-radiologica (art. 58, comma b). Nel testo della direttiva europea non viene al momento riportata nessuna indicazione su quale sia il dato "dosimetrico" da registrare e comunicare sul referto, se, per esempio, gli indici di dose (che dovranno essere riportati da tutte le apparecchiature installate dopo il 6 febbraio 2018) o talune grandezze dosimetriche (dose assorbita, dose efficace, etc.), che però dovrebbero essere calcolate con l'aiuto del Fisico Medico di volta in volta. Nell’augurio che tale delicato aspetto venga adeguatamente chiarito nel testo di legge italiano bisogna però riflettere che, così come la comunicazione del “dato dosimetrico" al Paziente rappresenterà una sorta di “certificazione di qualità” della prestazione (a tutto vantaggio delle strutture meglio attrezzate), dall’altra parte, la stessa comunicazione scritta della dose presterà verosimilmente il fianco a richieste di chiarimenti (o, peggio, di rivendicazioni medico-legali) da parte dei Pazienti. Sarebbe quindi quanto mai auspicabile nel prossimo futuro un’adeguata formazione in merito, alla luce di precise indicazioni Societarie, affinché tale comunicazione sia chiara e il più possibilmente omogenea sul territorio nazionale. ■

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DA UN TRIMESTRE ALL’ALTRO ANAMNESI E CONSENSI INFORMATI IN RM n Italia, l’installazione e l’uso delle apparecchiature diagnostiche a Risonanza Magnetica (RM) è regolato da norme, fra le quali, la più recente, il D.P.R. 542/1994, codifica gli standard di sicurezza tuttora vigenti. Il profondo mutamento dovuto all’evoluzione scientifica e tecnologica che ha caratterizzato negli ultimi venti anni la diagnostica per immagini a scopo medico con tomografia RM (in particolare, utilizzando campi statici di induzione magnetica sempre più Antonella Francesco elevati, a cui si associano radiofrequenze e gradienti sempre più spinti che danno Calvisi Campanella vita ogni giorno ad apparecchiature via via più sofisticate e performanti), non si è accompagnato ad un pari aggiornamento normativo, creando così una dicotomia che ha generato livelli di rischio non sempre codificati, problematiche di carattere gestionale ed operativo piuttosto significative e un’inadeguatezza - anche solo parziale - delle soluzioni precedentemente adottate. Dopo dieci anni, nel 2004 l’ISPESL (ora INAIL, Dipartimento di Medicina, Epidemiologia, Igiene del Lavoro ed Ambientale) scrive le prime “Indicazioni operative: procedure autorizzative e gestionali relative all’installazione ed uso di apparecchiature diagnostiche a risonanza magnetica”, che hanno standardizzato l’approccio alla materia. A distanza di altri dieci anni è parso doveroso elaborare per le medesime un aggiornamento, che tenga conto degli ulteriori cambiamenti e che si ponga quale strumento utile per la comunità scientifica di settore, sempre nel rispetto degli standard sanciti nel 1994, ed allineati con gli attuali contesti tecnologici ed organizzativi. Nell’ambito delle Indicazioni Operative viene posta grande attenzione in particolare sui ruoli e sui compiti delle due figure professionali codificate negli standard come responsabili della sicurezza: il Medico Responsabile dell’attività dell’impianto (MR) e l’Esperto Responsabile della sicurezza (ER). È a loro ed alle strutture sanitarie ove svolgono la loro attività che si rivolge la presente pubblicazione, proponendo una gestione complessiva, che affronta gli aspetti operativi, con l’obiettivo di rappresentare un valido ed efficace modello di confronto, senza imporre una univoca modalità di comportamento. Fra le tematiche portanti del nuovo documento INAIL c’è la protezione del paziente, per la necessità di codificare sia le procedure utilizzate per la raccolta dell’anamnesi, finalizzata ad escludere la presenza di controindicazioni all’esecuzione dell’esame diagnostico, sia le modalità di raccolta del consenso informato, per le diverse situazioni operative di interesse. Anamnesi e consenso, che coinvolgono il medico radiologo responsabile della prestazione diagnostica ed il paziente, sono aspetti che possono diventare “scivolosi” se non inquadrati correttamente. A tal fine l’INAIL ha inteso condividere i propri intendimenti e le proprie proposte con la SIRM, nella convinzione che un maturo “gioco di squadra” possa consentire esiti ispettivi sempre migliori, e soprattutto tutelare sempre meglio il paziente, salvaguardando l’efficacia del percorso diagnostico. Questo prezioso lavoro di collaborazione evidenzia quanto l’anamnesi, l’informativa e la raccolta del consenso informato alla prestazione rappresenti tre atti distinti e delicati, che qualificano lo svolgimento dell’atto medico radiologico. Il Consenso Informato è un obbligo contrattuale e la violazione del dovere d’informazione dà luogo a notevoli responsabilità - (Legge 145, 28 marzo 2001). La Convenzione di Oviedo dedica alla definizione del consenso il capitolo 2, art. da 5 a 9, in cui stabilisce, come regola generale che: ”un intervento, nel campo della salute, non può essere effettuato se non dopo che la persona interessata abbia dato consenso libero e informato. Questa persona riceve innanzitutto una informazione adeguata sullo scopo e sulla natura dell’intervento e sulle conseguenze e i suoi rischi. La persona interessata, può in qualsiasi momento, liberamente ritirare il proprio consenso”. E’ necessario essere consapevoli che qualsiasi accertamento diagnostico non può essere effettuato senza il valido consenso della persona interessata, anche in relazione ai rischi medico–legali, e quindi assicurativi, che potrebbero derivare. La corretta relazione tra medico radiologo e paziente è dunque imprescindibile, non delegabile a nessuna altra figura professionale sanitaria non medica. Queste ultime possono tuttavia partecipare all’informazione per quanto di loro competenza. Il dovere di informazione del paziente spetta, infatti, anche al TSRM, esclusivamente in relazione alle sue competenze professionali, potendo fornire, cioè, informazioni al paziente su tecnologie, tecniche, e anche su aspetti radioprotezionistici e procedure messe in atto per ridurre al minimo la dose, qualora si utilizzino radiazioni ionizzanti. (http://www.iss.it/binary/publ/cont/07-26.1191318988.pdf, pag 6). Il documento sull’anamnesi e consensi in Risonanza Magnetica, concordato con L’INAIL, è oggii reso disponibile nella Sezione Documenti del sito www.sirm.org; nella medesima forma troverà spazio all’interno delle Indicazioni Operative INAIL 2015. ■

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PALEORADIOLOGIA PAPIRI AI RAGGI X

rcolano 79 d.C.: eruzione del Vesuvio. Per rivivere quelle ora basta leggere le due lettere inviate da Plinio il Giovane a Publio Cornelio Tacito, le quali descrivono in maniera precisa la tragedia

nel corso della quale trovò la morte Plinio il Vecchio (v. approfondimento 1). Una colata di fango e lava seppellisce anche la spettacolare dimora dei Pisoni. Costruita quasi certamente da Lucio Calpurnio Pisone Cesonino, padre di Calpurnia e, quindi, suocero di Giulio Cesare: l’enorme villa a stra-

Paola Cosmacini

piombo sul mare era una meraviglia. Sotto le colate laviche finisce – purtroppo o per fortuna – anche la fornita biblioteca contenente migliaia di testi filosofici e di classici greci. Ritrovata per caso nel 1750 sotto venticinque metri di materiale piroclastico, con la prima fase di

scavo, che si chiuse nel 1761, furono riportati alla luce affreschi, pavimenti musivi e statue. Il 19 ottobre 1752, in quel che pareva un anfratto roccioso, furono rinvenuti 1826 misteriosi oggetti neri, cilindrici, apparentemente di carbon fossile, per lo più stipati dentro casse lignee (foto 1). Utilizzati all’inizio come combustibile per scaldare i freddolosi archeologi, si scoprì, per fortuna poco dopo, che invece erano libri: i papiri carbonizzati dell’unica biblioteca dell’antichità giunta fino a noi, riuniti in casse per facilitarne il trasporto verso il mare e porli in salvo. Da quel dì la dimora dei Pisoni è per tutti noi la Villa dei Papiri (tra l’altro riaperta al pubblico dal 20 marzo scorso). Lucio Pisone (console nel 58 a.C.) a Ercolano ospitava l’intellighentia del tempo: tra gli altri, anche Filodemo (110-35 a.C.), l’allievo di Zenone. Filodemo, giunto nel 75 a.C. a Ercolano con lungo giro che da Umm Qais in Giordania (la Gadara di allora) l’aveva portato ad Atene, recupera oggi la grande fama di epicureo di allora grazie anche ai papiri ritrovati nella villa e faticosamente studiati (v. approfondimento 2). I papiri di Filodemo, solo in parte leggibili perché appunto carbonizzati e distorti, sono stati dal giorno del loro ritrovamento una vera sfida per gli archeologi per l’estrema difficoltà di srotolarli senza ridurli in polvere (foto 2 e 3). Le sue opere sono molte; tra di esse, lo scritto Della morte, il cui IV libro è giunto nel famoso P. Herc. 1050 e «che ha ricevuto negli ultimi tempi un’analisi testuale e stilistica che dimostra in modo difficilmente confutabile le qualità stilistiche dello scrittore Filodemo» (Ercolano, 1738-1988: 250 anni di ricerca archeologica, in «Atti del Convegno Internazionale Ravello-Ercolano-Napoli-Pompei, 30.10-5.11.1988», p. 270). Dei quasi duemila «Papiri di Ercolano» oggi ne rimangono seicento. Quattrocentocinquanta di essi sono ancora da aprire e costituiscono il fondo – nonché la sfida – dell’Officina dei Papiri Ercolanesi, fondata da Marcello Gigante (1923-2001), che ha sede nella Biblioteca Nazionale di Napoli (v. approfondimento 3). Grazie all’opera dei papirologi, oggi disponiamo

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L E PA G I N E D E L L E r u b r I c h E di un archivio digitale ottenuto con tecniche di imaging multispettrale,

costituito

oltre

35.000 foto digitali di tali papiri (computer-enhanced multi-spectral imaging with infra-red range) (v. approfondimento 4 e foto 4). Ancora oggi però il problema del difficilissimo svolgimento dei papiri rimane aperto, stimolando la ricerca di nuove soluzioni. I ricercatori dell’IMM (Institute for Microelectronics and Microsystems) del CNR di Napoli, in collaborazione con l’ESRF (European Synchroton Radiation Facility) di Grenoble e con il CNRS-IRHT di Parigi, hanno pensato di farsi aiutare dai raggi X per «aprire senza aprire» i papiri. È stata usata quindi per la prima volta in ar-

P Er

sAPErNE DI PIù :

1. Lettere di Plinio il Giovane a Tacito http://pompeiisites.org/sezione.jsp?titolo=La+lettera+di+Plinio+il+Giovane&idsezione=294 2. M. Gigante, Filodemo in Italia, Le Monnier, Firenze 1990.

cheologia la tomografia a raggi X a contrasto di fase, la quale riesce

3. http://www.bnnonline.it/index.php?it/121/oﬃcina-dei-papiri-ercolanesi

a distinguere l’inchiostro dal pa-

4. Out of the Ashes: Recovering the Lost Library of Hercolaneum https://www.youtube.com/watch?v=IptunZJ845I

piro, nonostante le composizioni chimiche simili, in quanto sfrutta la «differenza di fase» (ossia una misura di quanto velocemente luce, o altra radiazione, si propaga attraverso un materiale) tra le due sostanze, contribuendo a

5. V. Mocella, E. Brun, C. Ferrero, D. Delattre, Revealing letters in rolled Herculaneum papyri by X-ray phase-contrast imaging, Nature Communications 6, 5895 (2015) http://www.nature.com/ncomms/2015/150120/ncomms6895/full/ncomms6895.html 6. Revealing Letters in Rolled Herculaneum Papyri https://www.youtube.com/watch?v=JlWJ68DJGm0

migliorare il contrasto tra loro (foto 5). La tecnica ha prodotto immagini tridimensionali nelle quali alcune lettere del testo ancora arrotolato spiccano sulle fibre carbonizzate del papiro grazie allo spessore (pochi micron) dell’inchiostro a base di nerofumo, utilizzato dall’antico amanuense. Si tratta di due brevissime frasi (24 lettere in tutto) scritte in greco (v. approfondimenti 5 e 6). La tecnica ha permesso di cogliere il lievissimo rilievo sulla carta dato dall’inchiostro, lettera per lettera. In questo modo si può svelare il contenuto, lasciando il rotolo del tutto intatto. La vera difficoltà è poi quella di analizzare i dati. «Abbiamo rinunciato agli algoritmi e proceduto a mano [...] oltre alle parole questa volta sono venuti alla luce anche i pensieri, e sono stati quelli a commuovermi di più», dice il fisico Vito Mocella che ha diretto questo studio. È vero: è sicuramente emozionante leggere le parole degli antichi (e nei papiri di Ercolano sono presenti, tra le altre, anche quelle di Epicuro e Lucrezio). Ma ancora di più, per noi, è poterle leggere grazie ai raggi X. ■

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LETTERE AL DIRETTORE NOMENC(K)LATURA E MAMMOGRAFIA omenica sera, al rientro da una giornata finalmente libera, ore 21.00, suona il telefono, è Corrado,

per gli amici Bibbolino: “hai letto della polemica tra Grillo, Veronesi, Lorenzin…?” Grillo, secondo

quanto riportato nell'articolo pubblicato su Quotidiano Sanità, in piena campagna elettorale ha affermato che: "la differenza di mortalità tra chi la fa e chi non si sottopone alla mammografia ogni due anni è di due su mille. Certo è qualcosa, ma comunque pochissimo”. Pronte le varie repliche, tra interviste

Anna Valchera

ad oncologi, politici e talk shows, tra cui ovviamente spicca l’autorevole replica del Ministro Lorenzin, che chiosa la polemica affermando che "i dati parlano in modo chiaro, tanto che la mortalità delle donne per tumore al seno è nettamente più bassa in quelle zone dove i piani di screening e le mammografie coinvolgono una percentuale maggiore di donne". E questo è vero, la riduzione di mortalità nelle popolazioni coperte da screening attualmente è stimata circa 30%.

Ma quello che è pura propaganda è il successivo passaggio, attribuito alla Ministra Lorenzin, ma che purtroppo è ormai proprio di un linguaggio comune: "... il tumore alla mammella, che le donne possono sconfiggere proprio grazie alle mammografie e ai controlli da protocollo", intendendo per protocollo, suppongo, lo screening organizzato. E i Radiologi che hanno da dire? Dobbiamo uscire dalle "stalle" di refertazione e, invece che ruminare migliaia di esami, opporci con forza a queste affermazioni, perché il tumore della mammella non si sconfigge con la mammografia, che non è prevenzione, ma solo l'esame che guida alla diagnosi precoce, che viene poi fatta con esami di approfondimento, di cui la biopsia rappresenta ancora oggi il gold standard. E' pura propaganda affermare "che nessuna donna si faccia scoraggiare da tali dichiarazioni (di Grillo, n.d.r.), perché basta un gesto a salvarci la vita, come testimoniano le migliaia di donne operate e guarite etc etc". La promozione sanitaria è legittima, ma non deve diventare manipolazione dell’opinione pubblica con le equazioni: * mammografia = semplice gesto * semplice gesto = salva la vita * salva la vita = operata e guarita L’area Radiologica deve riprendere il comando della comunicazione istituzionale, e non aspettare che siano politici come Grillo a correggersi, dicendo: "ce l'avevo con la cattiva informazione che fa credere che facendo questo esame non venga il tumore. Credo che le donne si debbano informare, perché a volte ci sono dei falsi negativi o dei falsi positivi che possono allarmare inutilmente”. Inattaccabile, direi, le donne ormai vanno informate sui reali vantaggi e limiti della mammografia, non è più pensabile continuare come in passato, fino ad ipotizzare standard diversi per screening almeno in parte personalizzati (ad esempio per il seno denso o nei casi a rischio familiare elevato). Milioni di donne in tutta Europa partecipano ai programmi organizzati, certificati e sottoposti annualmente a controlli di qualità, che sono comunque meglio dello screening selvaggio o prevenzione spontanea eseguita in centri senza nessuna qualifica; inorridisco quando leggo referti del tipo "mammografia refertata in modalità di screening in singola lettura in differita rispetto alla data di acquisizione ed in assenza della paziente", primo perché in screening la singola lettura non esiste e secondo perché il collega che scrive non si rende conto che un simile giro di parole non rappresenta alcuna garanzia per lui! Di qui dobbiamo partire, dalla corretta informazione, con accenno a sovradiagnosi e mancata diagnosi oltre che a diagnosi precoce, obiettivo ovviamente primario del nostro lavoro; questo è l’equivalente dei consensi informati nel resto della pratica clinico-radiologica, perché se è vero che la mammografia è a tutt'oggi l'esame più sensibile per avvicinarsi alla diagnosi,

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L E PA G I N E D E L L E r u b r I c h E è comunque impensabile che si possa offrire a tutta la popolazione femminile, con gli attuali organici, la copertura totale di esami mammografici al di fuori degli screening organizzati del SSN, che li garantisce come LEA. La percentuale di tumori che i medici Radiologi trovano con lo screening (detection rate) è intorno e talora poco più di 5/1000 (di cui almeno 1 è sovradiagnosi), su 8/1000 tumori di incidenza attesa (in quella fascia di età), quindi gli altri 3 o si diagnosticano correttamente la volta dopo o diventano cancri nell’intervallo dei due anni prima della mammografia successiva, questi ultimi in una percentuale massima attesa di circa 1-2/1000. E quando diciamo per 1000, parliamo di mille donne, non di 1000 mammografie, un esercito al femminile! Questo è lo stato dell'arte. Ma se il Radiologo con tutto ciò dà tanto alla sanità pubblica, per contro riceve due ceci a mammografia e responsabilità civili e penali a fronte della certezza di non poter diagnosticare tutti i tumori, qualcuno perché non si vede, qualcuno perché non si è visto o si è mal interpretato il segno mammografico. Segno mammografico che, quando finalmente lo vedi bene, lo vai a cercare nei precedenti esami e le statistiche dicono che (tra segni minimi e falsi negativi) nel 40% dei casi lo ritrovi già! Noi Radiologi del SSN non vogliamo smettere di fare ciò che così faticosamente abbiamo imparato a fare, e che sappiamo essere comunque utile, benché imperfetto, ma chiediamo che le donne siano correttamente informate e non vittime di propaganda, tantomeno se politica; e chiediamo di essere tutelati di fronte a qualunque ipotesi di rivalsa per quei 1-2 cancri per 1000 che abbiamo la certezza verranno trovati al di fuori dello screening organizzato, perché questo è un bias del programma, presente ed inevitabile, come da studi ormai consolidati (40% dei cancri attesi nel biennio tra due mammografie di screening diventa un cancro intervallo, vedi http://www.ccm-network.it/documenti_Ccm/screening/position_ paper_cancri_intervallo.pdf).

Un Radiologo in screening ha l'obbligo di leggere almeno 5000 mammografie, quindi ogni anno, con l'attuale stato giuridico che solo in Italia vede perseguibili i medici del SSN con così accanita ferocia da parte dell'utenza, ha la certezza di rischiare almeno 5-10 procedimenti per cancro intervallo ed altrettanti per tumori correttamente diagnosticati, a causa del famoso "ma qualcosina si vedeva già due anni prima". E bisogna che al danno che potenzialmente potrebbe conseguire da questo inevitabile difetto di sistema venga attribuito un valore risarcitorio tabellare a monte, poiché attualmente la base di trattativa per il risarcimento la fa chi denuncia; lo sanno bene gli avvocati, così, se parti da una richiesta assolutamente sproporzionata di 1 o 2 milioni di euro per mancata diagnosi non puoi mai arrivare ad accordi transattivi inferiori ad alcune centinaia di migliaia di euro, con sommo danno per le finanze pubbliche, specie nelle regioni a gestione diretta dei sinistri, e con massimo rischio di successiva richiesta di rivalsa da parte della Corte dei conti nei confronti del medico Radiologo. Il concetto di diagnosi precoce si basa su una teoria che risale alla fine del ’800, secondo la quale la malattia tumorale progredisce in modo lineare, partendo da una singola cellula, moltiplicandosi in modo esponenziale e poi dando metastasi; per curarla quindi si pensava (e chi scrive perizie contro i Radiologi pensa ancora), che basti trovarla quando è “piccola”. Ormai invece è chiaro che la malattia non si comporta sempre allo stesso modo e forse non è neanche un’unica malattia. E se si muore di meno è solo in parte dovuto agli screening, perché è ormai dimostrato che ciò che fa la prognosi non sono solo le dimensioni del tumore primitivo (diagnosi precoce = piccolo è meglio), bensì le sue caratteristiche biologiche e lo stato linfonodale (che non si vede sulla mammografia!), per cui ci sono tumori di 1 cm che portano precocemente a morte ed altri di 3 cm che rispondono ai nuovi trattamenti ed ai quali la donna riesce a sopravvivere. E di tumore della mammella si moriva e si muore ancora, anche con i programmi di screening attivi! Questa è la parte che nessuno vuole menzionare, il bicchiere mezzo pieno va bene per tutti, ma di quello mezzo vuoto meglio non parlare... In conclusione: difendiamoci difendendo il nostro operato, nell'interesse della popolazione femminile e di tutto il microcosmo che attorno ad essa ruota; diventiamo protagonisti dell'informazione, senza strumentalizzazione propagandistica né tantomeno politica, e chiediamo con forza adeguata tutela legale ed assicurativa da parte dello stesso apparato di Sanità Pubblica, per il quale senza alcun interesse né vantaggio personale i Radiologi operatori di screening rendono un così prezioso lavoro. ■

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