hirurg-4-2010-opt by Игорь Чуриков

2010 II ПОЛУГОДИЕ

ɋ 19 9 2 ɝɨɞ ɚ

ȾɈɊɈȽɂȿ ȾɊɍɁɖə! Ɇɕ ɉɊȿȾɅȺȽȺȿɆ ȼȺɆ ɊȺɁɅɂɑɇɕȿ ȼȺɊɂȺɇɌɕ ȾɅə ɈɎɈɊɆɅȿɇɂə ɉɈȾɉɂɋɄɂ ɇȺ ɀɍɊɇȺɅɕ ɂɁȾȺɌȿɅɖɋɄɈȽɈ ȾɈɆȺ «ɉȺɇɈɊȺɆȺ»

ПОДПИСКА НА ПОЧТЕ

ОФОРМЛЯЕТСЯ В ЛЮБОМ ПОЧТОВОМ ОТДЕЛЕНИИ РОССИИ

Для этого нужно правильно и внимательно заполнить бланк абонемента (бланк прилагается). Бланки абонементов находятся также в любом почтовом отделении России или на сайте ИД «Панорама» – www.panor.ru. Подписные индексы и цены наших изданий для заполнения абонемента на подписку есть в каталоге «Газеты и журналы» Агентства «Роспечать» и каталоге российской прессы «Почта России». Цены в каталогах даны с учетом почтовой доставки. Подписные цены, указанные в данном журнале, применяются при подписке в любом почтовом отделении России.

ПОДПИСКА В СБЕРБАНКЕ

ОФОРМЛЯЕТСЯ В ЛЮБОМ ОТДЕЛЕНИИ СБЕРБАНКА РОССИИ

Частные лица могут оформить подписку в любом отделении Сбербанка России (окно «Прием платежей»), заполнив и оплатив квитанцию (форма ПД-4) на перевод денег по указанным реквизитам ООО Издательство «Профессиональная Литература» по льготной цене подписки через редакцию, указанную в настоящем журнале. В графе «Вид платежа» необходимо указать издание, на которое вы подписываетесь, и период подписки, например 6 месяцев. Не забудьте указать на бланке ваши Ф.И.О. и подробный адрес доставки.

ПОДПИСКА НА САЙТЕ

ПОДПИСКА НА САЙТЕ www.panor.ru На все вопросы, связанные с подпиской, вам с удовольствием ответят по телефонам (495) 211-5418, 250-7524.

ПОДПИСКА В РЕДАКЦИИ

Подписаться на журнал можно непосредственно в Издательстве с любого номера и на любой срок, доставка – за счет Издательства. Для оформления подписки необходимо получить счет на оплату, прислав заявку по электронному адресу podpiska@panor.ru или по факсу (495) 250-7524, а также позвонив по телефонам: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273. Внимательно ознакомьтесь с образцом заполнения платежного поручения и заполните все необходимые данные (в платежном поручении, в графе «Назначение платежа», обязательно укажите: «За подписку на журнал» (название журнала), период подписки, а также точный почтовый адрес (с индексом), по которому мы должны отправить журнал). Оплата должна быть произведена до 15-го числа предподписного месяца. РЕКВИЗИТЫ ДЛЯ ОПЛАТЫ ПОДПИСКИ Получатель: ООО Издательство «Профессиональная Литература». ИНН 7718766370 / КПП 771801001, р/cч. № 40702810438180001886 Банк получателя: Вернадское ОСБ №7970, г. Москва Сбербанк России ОАО, г. Москва. БИК 044525225, к/сч. № 30101810400000000225 Образец платежного поручения XXXXXXX

Поступ. в банк плат.

Списано со сч. плат.

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ № Сумма прописью ИНН

КПП

Плательщик Банк плательщика Сбербанк России ОАО, г. Москва

Дата

электронно Вид платежа

Сумма Сч. № БИК Сч. № БИК 044525225 Сч. № 30101810400000000225

Банк получателя ИНН 7718766370 КПП 771801001 Сч. № 40702810438180001886 ООО Издательство «Профессиональная Литература» Вид оп. 01 Срок плат. Вернадское ОСБ №7970, г. Москва Наз. пл. Очер. плат. 6 Код Рез. поле Получатель Оплата за подписку на журнал__________________________(___ экз.) на___ месяцев, в том числе НДС (0%)______________ Адрес доставки: индекс_________, город__________________________, ул._______________________________________, дом_____, корп._____, офис_____ телефон_________________ Назначение платежа Подписи

Отметки банка

М.П.

На правах рекламы

Hirurg-04-2010.indd 1

10.03.2010 16:09:24

ISSN 2074-0190

ХИРУРГ

Журнал «Хирург» № 4/2010

ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ № 4 – 2010 Решением ВАК РФ журнал «Хирург» включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

СОД Е РЖА Н И Е ПРОБЛЕМЫ ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ Реконструкция грудной и брюшной стенки после удаления местнораспространенных злокачественных новообразований Васильев Ю.С., Васильев С.А., Привалов В.А. Абдоминальный компартмент-синдром у больных распространенным перитонитом Зубрицкий В.Ф., Забелин М.В., Покровский К.А., Сальников А.А., Брагин А.Г., Жиленков В.А. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ В ХИРУРГИИ Аденомы щитовидной железы (ретроспективное патоморфологическое исследование) Казанцева И.А., Павлова Т.В., Гуревич Л.Е., Корсакова Н.А. Значение и возможности тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии под контролем ультразвукового исследования при субсантиметровых узлах щитовидной железы Александров Ю.К., Беляков И.Е., Савенко Е.И.

Феохромоцитомы надпочечников с кистозными изменениями: сравнительное биохимическое и морфологическое исследование Калинин А.П., Полякова Г.А., Безуглова Т.В., Молчанова Г.С.

Трудности и осложнения при эндовидеоскопической адреналэктомии Белошицкий М.Е., Бритвин Т.А., Калинин А.П., Богатырев О.П., Прошин Е.В., Пирогов Д.А. Оценка тяжести вторичного гиперпаратиреоза у больных, находящихся на лечении программным гемодиализом Пампутис С.Н., Крылова О.Ю. Отдаленные результаты хирургического лечения рака коры надпочечника Пирогов Д.А., Бритвин Т.А., Белошицкий М.Е. ПРОБЛЕМЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ЛИМФОЛОГИИ Теоретическое обоснование эндолимфатической лимфостатической терапии лимфореи с учетом коагуляционной активности лимфы Царапкин Ю.Е., Ярема Р.И., Левин Д.В. АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ Современное состояние профилактики рака шейки матки и сексуальное поведение женщин младшего и среднего репродуктивного возраста Кухтина Е.Е., Касимовская Н.А. НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ Диагностика и особенности хирургического лечения загрудинных образований щитовидной железы Иванов Ю.В., Истомин Н.П., Злобин А.И., Попов Д.В., Соловьев Н.А.

Hirurg-04-2010.indd 2

Главный редактор Иван Васильевич Ярема

Редакционная коллегия С.Ф. Багненко, Ю.Е. Выренков, В. А. Горский, О.В. Данилевская (ответственный секретарь), О.А. Долина, А.С. Ермолов, В.А. Заричанский, П.А. Иванов, С.В. Колобов, А.И. Лобаков, А.И. Марченко, В.В. Мороз, Н.О. Миланов, В.С. Савельев, В.Ю. Сельчук, А.Д. Тимошин, Б.М. Уртаев, Б.К. Шуркалин, Н.Д. Ющук, О.О. Янушевич, В.И. Ярема, Н.В. Ярыгин Научный редактор Владимир Иванович Ярема

Дифференцированный рак щитовидной железы у детей и подростков. Анализ состояния диагностики и лечения Родичев А.А., Гарбузов П.И.

Свидетельство о регистрации ПИ № ФС1–01661 от 1 ноября 2004 г.

Заместители главного редактора Игорь Витальевич Поддубный, Игорь Юрьевич Яковенко

Возможности чрескожной склерозирующей терапии этанолом при заболеваниях щитовидной железы Барсуков А.Н., Родин А.В.

Лапароскопическая адреналэктомия при нейробластоме надпочечников у детей Волобуев А.В., Рябов А.Б., Керимов П.А., Рубанский М.А., Казанцев А.П., Рыбакова Д.В.

Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия

Редакционный совет Н.А. Бубнова (Санкт-Петербург), Э.С. Джумабаев (Андижан, Узбекистан), С.Н. Коваль (Гомель, Беларусь), Л.А. Ковальчук (Тернополь, Украина), Е.А. Нейко (Ивано-Франковск, Украина), М.А. Пальцев (Москва), Ю.С. Полушин (Санкт-Петербург), С.В. Поляков (Москва), В.А. Самсонов (Благовещенск), Б.А. Сотниченко (Владивосток), Ю.П. Спиженко (Киев, Украина), Г.А. Софронов (Санкт-Петербург), Ю.И. Калиш (Ташкент), В.Н. Царев (Москва) Главный редактор ЗАО «Медиздат» Владимир Иванович Михайлов Зам. гл. редактора ЗАО «Медиздат» Александр Викторович Тарасов

39 44

48 51

Отдел рекламы: Гервазюк Ольга Витальевна тел. 9453229 моб. 89032558113 reklama@panor.ru Журнал распространяется через каталог ОАО «Агентство «Роспечать» (84811) и каталог российской прессы «Почта России» (12371) (ООО «Межрегиональное агентство подписки»), а также путем прямой редакционной подписки © Издательский дом «Панорама» Издательство «Медиздат»

Адрес редакции: 125040, Москва, Верхняя ул., 34, оф. 502 8-499 257-01-35 Почтовый адрес редакции: 125040, Москва, а/я 1, ООО «Панорама», Тел.8(499) 257-01-35, medizdat@bk.ru http://www.hirurg.panor.ru Контакты с редакцией: 127473, Москва, ул. Делегатская, 20/1 МГМСУ, кафедра госпитальной хирургии, Тел. 268-52-13, e-mail: surgeon_journal@mail.ru Адрес электронной почты редакции: e-mail: medizdat@bk.ru

Подписано в печать 01.03.2010 г. Формат 60х88/8. Бумага офсетная. Печ. л. 10 Заказ № Тираж 2300 экз.

10.03.2010 16:09:25

SURGEON A MONTHLY SCIENTIFIC MAGAZINE 4/2010

PROBLEMS OF GENERAL SURGERY Chest and abdominal wall reconstruction after the resection of locally advanced malignant tumors Vasilyev Yu.S., Vasilyev S.A., Privalov V.A. Abdominal compartment syndrome at patients with peritonitis Zubritskiy V.F., Zabelin M.V., Pokrovskiy K.A., Salnikov A.A., Bragin A.G., Zhilะตnkov V.A.

ENDOCRINOLOGY IN SURGERY Thyriod adenomas (retrospective pathomorfological research) Kazantseva I.A., Pavlova T.V., Gurevich L.E., Korsakova N.A.

The importance and abilities of ultrasound guided fine needle aspiration biopsy at infracentimetric thyroid nodules Alexandrov Yu.K., Belyakov I.E., Savenko E.I.

The possibilities of transcutaneous sclerotic ethanol therapy in cases of diseases of thyroid gland 25 Barsukov A.N., Rodin A.V. Pheochromocytomas of adrenal glands with cystic changes: comparative biochemical and morphological study Kalinin A.P., Polyakova G.A., Bezuglova T.V., Moltchanova G.S.

The laparoscopic adrenalectomy for neuroblastoma of adrenal glands in children Volobuev A.V., Ryabov A.B., Kerimov P.A., Rubanskiy M.A., Kazancev A.P., Rybakova D.V.

Differentiated thyroid cancer at children and adolescents. The analysis of the diagnostics and treatment condition Rodichev A.A., Garbuzov P.I. The difficulties and complications at endoscopic adrenalectomy Beloshitsky M.E., Britvin T.A., Kalinin A.P., Bogatyriov O.P., Proshin E.V., Pirogov D.A. The estimation of the severity of secondary hyperparathyroidism at patients with the use of programmed haemodialysis Pamputis S.N., Krylova O.Y. Long-term results of surgical treatment of adrenocortical carcinoma Pirogov D.A., Britvin T.A., Beloshitsky M.E. PROBLEMS OF CLINICAL LYMPHOLOGY Theoretical substantiation of endolymphatic lymphostatic therapy with the account of coagulative activity of lymph Tsarapkin Yu.E., Yarema R.I., Levin D.V. OBSTETRICS AND GYNECOLOGY Current state of the preventive maintenance of cancer of cervix uteri and sexual behaviour at women of junior and average reproductive age Kukhtina E.E., Kasimovskaya N.A. SIENTIFIC REVIEW Diagnostics and surgical treatment of retrosternal thyroid formations Ivanov Y.V., Istomin N.P., Popov D.V., Zlobin A.I., Solovjev N.A.

Hirurg-04-2010.indd 3

10.03.2010 16:09:26

º§«ª«©¥®¯ ¨¢´¢ ª« « °´¢£¡¢ª¥¼ IUUQ FDPOPNJTU QBOPS SV °ÊÅ¿ÂÍÎ½ÈÙÊØÆ ÃÐÍÊ½È ÎÌÍ½¿ËÔÊÅÇ ½ÁÍÂÎË¿½Ê Ä½ÉÂÎÏÅÏÂÈÜÉ ÀÈ½¿ÊËÀË ¿Í½Ô½ ÌË ÚÇËÊËÉÅÔÂÎÇÅÉ ¿ËÌÍËÎ½É ÚÇËÊËÉÅÎÏ½É ËÍÀ½ÊÅÄ½ÓÅÆ ÄÁÍ½¿ËËÒÍ½ ÊÂÊÅÜ Í½¾ËÏÊÅÇ½É ÑÅÊ½ÊÎË¿Ë ÌÈ½ÊË¿ØÒ ËÏÁÂÈË¿ ÉÂÁÅÓÅÊÎÇÅÒ ÐÔÍÂÃÁÂÊÅÆ É½ÍÇÂÏËÈËÀ½É ËÏÁÂÈË¿ É½ÍÇÂÏÅÊÀ½ ÉÂÁÅÓÅÊÎÇÅÒ ÐÎÈÐÀ ÌÍÂÌËÁ½¿½ÏÂÈÜÉ ÚÇËÊËÉÅÇÅ ÄÁÍ½¿ËËÒÍ½ÊÂÊÅÜ Å ÚÇËÊËÉÅÇÅ ÎËÓÅ ½ÈÙÊËÆ ÎÑÂÍØ ÎÏÐÁÂÊÏ½É ÉÂÁÅÓÅÊÎÇÅÒ ¿ÐÄË¿ Å ÇËÈÈÂÁÃÂÆ ÅÄÐÔ½ÛÖÅÒ ÚÇËÊËÉÅÇÐ ÄÁÍ½¿ËËÒÍ½ ÊÂÊÅÜ ¿ÎÂÉ ÇÏË ÌÍËÜ¿ÈÜÂÏ ÅÊÏÂÍÂÎ Ç ÚÇËÊËÉÅ ÔÂÎÇÅÉ ¿ËÌÍËÎ½É ÄÁÍ½¿ËËÒÍ½ÊÂÊÅÜ µÂÑ ÍÂÁ½ÇÏËÍ u ¥ ÜÈÇË¿ ½Ç½ÁÂÉÅÇ ©ª ÌÍËÑÂÎÎËÍ ÁÅÍÂÇÏËÍ ª¥¥ Ë¾ÖÂÎÏ¿ÂÊÊËÀË ÄÁËÍË¿ÙÜ Å ÐÌÍ½¿ÈÂÊÅÜ ÄÁÍ½¿ËËÒÍ½ÊÂÊÅÂÉ ©© ÅÉ ¥ © ®ÂÔÂÊË¿½

«®ª« ª¸¢ ° ¥§¥ £°ª ¨ t t t t t t t t t t

®ËÓÅ½ÈÙÊ½Ü ÌËÈÅÏÅÇ½ Å ÄÁÍ½¿ËËÒÍ½ÊÂÊÅÂ «ÎÊË¿Ø ÚÇËÊËÉÅÇÅ ÄÁÍ½¿ËËÒÍ½ÊÂÊÅÜ ±ÅÊ½ÊÎË¿ØÆ ÉÂÊÂÁÃÉÂÊÏ ©ÂÏËÁØ ÚÇËÊËÉÅÔÂÎÇËÀË ½Ê½ÈÅÄ½ ±ÅÊ½ÊÎØ ½ÌÏÂÔÊØÒ ÐÔÍÂÃÁÂÊÅÆ ³ÂÊËË¾Í½ÄË¿½ÊÅÂ ¿ ÄÁÍ½¿ËËÒÍ½ÊÂÊÅÅ ªË¿ËÎÏÅ Ä½ÇËÊËÁ½ÏÂÈÙÎÏ¿½ «ÎÊË¿ÊØÂ ÁËÇÐÉÂÊÏØ ÚÇËÊËÉÅÎÏ½ ©½ÍÇÂÏÅÊÀ ÉÂÁÅÓÅÊÎÇÅÒ ÐÎÈÐÀ ºÇËÊËÉÅÔÂÎÇ½Ü ÐÔÂ¾½ Ä½ËÔÊØÆ ÎÂÉÅÊ½Í

¢ÃÂÉÂÎÜÔÊËÂ ÅÄÁ½ÊÅÂ «¾×ÂÉ v Î Î¿Ë¾ËÁÊÐÛ ÌÍËÁ½ÃÐ ÊÂ ÌËÎÏÐÌ½ÂÏ

ª½ ÌËÔÏÂ ¿ ÈÛ¾ËÉ ËÏÁÂÈÂÊÅÅ Î¿ÜÄÅ t ÌË §½Ï½ÈËÀÐ ½ÀÂÊÏÎÏ¿½ ËÎÌÂÔ½ÏÙ ÌËÈÐÀËÁË¿ËÆ ÌËÁÌÅÎÊËÆ ÅÊÁÂÇÎ v t ÌË §½Ï½ÈËÀÐ ÍËÎÎÅÆÎÇËÆ ÌÍÂÎÎØ ¬ËÔÏ½ ËÎÎÅÅ ÌËÈÐÀËÁË¿ËÆ ÌËÁÌÅÎÊËÆ ÅÊÁÂÇÎ v

Å¸ ÇÈ¸º¸Í È½ÂÃ¸ÄÓ

§ § ¬«¡¬¥® ¯¹®¼ ª £°ª ¨ º§«ª«©¥®¯ ¨¢´¢ ª« « °´¢£¡¢ª¥¼

«¾Ä ½ÄØ ÊÈÉ¹»ÇÃ s

Hirurg-04-2010.indd 4

10.03.2010 16:09:26

Текущий номер журнала «Хирург» посвящен актуальным вопросам эндокринологии, имеющей непосредственное значение для хирургов всех профилей, которые зачастую остаются нами недооцененным либо вообще не принимаются во внимание. Фолликулярные аденомы щитовидной железы – доброкачественные опухоли с признаками фолликулярной дифференцировки эпителия. Коллеги из МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского приводят результаты анализа операционного материала от 167 пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы. При пересмотре архивных материалов в 26,6% в узлах аденомы обнаружено развитие папиллярного рака. Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ является эффективным методом получения морфологического материала при субсантиметровых узлах щитовидной железы. В одной из работ показано, что ранняя диагностика рака щитовидной железы в субсантиметровых узлах дает возможность выполнять органосохраняющие операции, что позитивно отражается на качестве жизни больных. Представляется перспективным метод чрескожной склерозирующей терапии этанолом при доброкачественных узловых образованиях щитовидной железы, которому посвящена О.О. ЯНУШЕВИЧ, статья центральной рубрики номера. член редколлегии журнала, заслуженный врач РФ, д.м.н., Иммуногистохимические маркеры как индикаторы злопрофессор, ректор Московского качественности предлагается использовать для облегчения государственного медиковерифицикации опухолей надпочечников, особенно в случаях стоматологического университета больших псевдокист. Повышение суточной экскреции с мочой катехоламинов и их метаболитов облегчает диагностирование после выявления феохромоцитом надпочечников визуализирующими методами Нейробластома – самая частая опухоль у новорожденных и грудных детей. Учитывая все достоинства лапароскопической адреналэктомии, возможно ее применение как хирургического метода лечения при нейробластомах надпочечника у детей, что очень ценно для сохранения здоровья подрастающего поколения. Описаны также технические трудности, с которыми встретились хирурги при данной методике операции, и варианты их решения вкупе с профилактическими мерами, направленными на предотвращение развития различного рода осложнений. У больных с вторичным гиперпаратиреозом, находящихся на лечении постоянным программным гемодиализом по поводу терминальной почечной недостаточности, установлен неуклонный рост уровня интактного паратиреоидного гормона, свидетельствующий о прогрессирующем ухудшении течения патологии. Причинами ухудшения явились алиментарная гиперфосфатемия и неадекватный гемодиализ. При этом консервативная терапия неэффективна, и хирургическое лечение становится обязательным методом лечения. Такие рекомендации дают наши коллеги из Ярославской государственной медицинской академии. В одной из работ номера представлены данные по диагностике и лечению 55 больных раком коры надпочечника. Приведены отдаленные результаты хирургического лечения в сопоставлении с основными клинико-морфологическими характеристиками опухолей, на основании оценки которых определены наиболее значимые прогностические факторы адренокортикального рака. Весьма интересны научные обзоры номера, один из которых посвящен теоретическому обоснованию эндолимфатической лимфостатической терапии лимфореи с учетом коагуляционной активности лимфы, другой – диагностике и особенностям хирургического лечения загрудинных образований щитовидной железы. Безусловно, мы не могли обойти вниманием и общехирургическую патологию. Статьи данной рубрики также актуальны и достойны внимания. Мне представляется, что номер получился крайне актуальным и очень полезным для практических хирургов. Освещены нестандартные подходы к лечению, казалось бы, уже давно изученной патологии. Даны ценные советы и рекомендации. Надеемся, что журнал будет вашим помощником в непростых трудовых буднях врача-хирурга!

Hirurg-04-2010.indd 5

10.03.2010 16:09:26

Проблемы общей хирургии УДК 616-006.6-089.846

Реконструкция грудной и брюшной стенки после удаления местнораспространенных злокачественных новообразований Васильев Юрий Сергеевич, канд. мед. наук, врач-онколог Челябинского окружного клинического онкологического диспансера; Васильев Сергей Александрович, д-р мед. наук, проф., генеральный директор и ведущий хирург Челябинского центра пластической и эстетической хирургии «ПЛАСТЭС», эл. почта: plaste@chel.surnet.ru; Привалов Валерий Алексеевич, д-р мед. наук, проф., заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой общей хирургии Челябинской государственной медицинской академии Резюме. Авторами проанализированы результаты пластики обширных дефектов грудной и брюшной стенки, возникших в процессе лечения злокачественных новообразований у 46 больных. Для закрытия дефектов были использованы различные виды лоскутов и трансплантатов. При наличии сквозных дефектов использовали комбинацию лоскутов и полипропиленовой сетки. Авторами предложен оригинальный способ закрытия обширных дефектов лопаточной области. У 43 (93,5%) больных, в том числе и у 14 (30,4%) пациентов со сквозными дефектами, послеоперационный период протекал без осложнений. Осложнения в виде частичного некроза возникли в 2 (4,3%) случаях. Послеоперационная летальность составила 1 случай (2,2%). Основываясь на анализе собственного опыта, авторы делают вывод о достаточной надежности кожно-мышечных лоскутов на питающей ножке для пластики грудной и брюшной стенки Ключевые слова: злокачественные новообразования, хирургическое лечение, пластика грудной и брюшной стенки, кожно-мышечные лоскуты на питающей ножке

Chest and abdominal wall reconstruction after the resection of locally advanced malignant tumors Vasilyev Yu.S., Vasilyev S.A., Privalov V.A. Summary. The authors have analyzed 46 cases of the chest and abdominal wall reconstructions after the resection of malignant tumors. Different types of flaps and grafts have been used. The authors have announced an original method to cover large defects of scapular region. There have been observed 2 (4,3%) partial flap necrosis and one case (2,2%) of post-operative mortality. At 43 (93,5%) patients, including 14 (30,4%) patients with dipnoous defects, there have been no complications in post-operative period. The authors have concluded that musculocutaneous flaps are the best choice for chest and abdominal wall reconstruction Key words: locally advanced malignant tumors, surgical treatment, chest and abdominal wall reconstruction, myocutaneous pedicle flaps

Введение Обширные дефекты покровных тканей туловища, требующие применения методик пластической хирургии, в процессе лечения злокачественных новообразований возникают относительно редко. Вместе с тем, проблема ведения больных в данной клинической ситуации не теряет своей остроты [2, 3, 6, 8]. Большая площадь ран не позволяет сблизить их края для прямого ушивания, отсутствие мобильной

6 Hirurg-04-2010.indd 6

кожи в области краев дефекта делает безуспешными попытки местной пластики, а сложная география дна и наличие обнаженных костей является неблагоприятным фактором для приживления кожных трансплантатов [5, 7]. В подобных ситуациях методом выбора могут служить различные виды многокомпонентных лоскутов с осевым или рандомизированным кровоснабжением. В некоторых случаях требуется сочетание лоскутов с синтетическими или аллопластическими материалами [1, 7].

№ 4, апрель 2010 г.

10.03.2010 16:09:26

Проблемы общей хирургии Многообразие применяемых методик закрытия дефектов грудной и брюшной стенки побудило нас к анализу собственного опыта выполнения подобных операций. Материал и методы Нами было оперировано 46 больных с местнораспространенными злокачественными опухолями покровных тканей туловища, из них с саркомами кожи и мягких тканей — 19, раком молочной железы — 18, метастатическим поражением подмышечного лимфатического коллектора — 9. Од н о м о м е н т н ы е р е ко н ст ру кт и в н о пластические операции выполнялись как у первичных пациентов (n=29), так и у больных с рецидивами опухолей (n=17). У четверых больных закрытие ран производилось в отсроченном периоде после радикального удаления первичного очага при наличии обширных гранулирующих ран. В зависимости от локализации опухоли распределение больных было следующим: • Область надплечья — 4; • Передне-боковая поверхность грудной клетки — 18; • Задняя и задне-боковая поверхность грудной клетки — 10; • Подмышечная область — 9; • Брюшная стенка — 5. Площадь кожной части дефекта варьировала от 80 см2 до 600 см2, однако при планировании онкологического и пластического этапа операции принимали во внимание не только площадь, но

и глубину раны. В процессе лечения больных с опухолями покровных тканей туловища мы сталкивались с тремя основными вариантами дефектов: 1. Дефекты кожи и подкожной клетчатки с обнажением поверхностных мышц — 19; 2. Дефекты кожи, подкожной клетчатки и мышц с обнажением опорных структур (костей, апоневроза) — 13; 3. Полнослойные (сквозные) дефекты с обнажением внутренних органов и нарушением опорной функции грудной или брюшной стенки — 14. При наличии обширных дефектов в области надплечья с обнажением костных структур плечевого пояса (n=4) в качестве пластического материала использовали кожно-мышечный лоскут на питающей ножке на основе трапециевидной мышцы. При дефектах области передне-боковой поверхности грудной клетки (n=18) во всех случаях использовали лоскут на питающей ножке на основе широчайшей мышцы спины. У 9 больных из этой группы после удаления фрагмента грудной стенки образовывались сквозные дефекты. В подобных ситуациях для улучшения каркасной функции грудной стенки использовали сочетание полипропиленовой сетки с кожномышечным лоскутом. Схема операции изображена на рис. 1. При наличии обширных дефектов задней и задне-боковой поверхности грудной клетки (n=10) в двух случаях использовали кожный трансплантат, в пяти случаях — кожно-мышечный

Рис. 1. Схематичное изображение основных этапов операции при локализации дефекта в области передне-боковой поверхности грудной стенки а — дефект в области передне-боковой поверхности грудной клетки, б — выделение кожно-мышечного лоскута на основе широчайшей мышцы спины, в — окончательный вид после ушивания ран

Хирург

Hirurg-04-2010.indd 7

7 10.03.2010 16:09:26

Проблемы общей хирургии лоскут на основе широчайшей мышцы спины, в одном случае — кожно-мышечный лоскут на основе прямой мышцы живота, в двух случаях закрывали дефекты по авторской методике. Для закрытия обширных дефектов лопаточной области и надплечья с обнажением костей плечевого пояса нами был разработан способ операции, который лег в основу патента на изобретение [4]. Суть предложенного нами способа заключается в последовательном перемещении кожномышечного лоскута на основе широчайшей мышцы спины на область лопатки и надплечья с последующим закрытием остаточного дефекта

в поясничной области ротационным кожнофасциальным лоскутом из пояснично-фланковой области (рис. 2). При расположении дефектов в подмышечной области (n=9) во всех случаях использовали кожно-мышечный лоскут на основе широчайшей мышцы спины. При этом дизайн лоскута совпадал с методикой V-Y кожной пластики (рис. 3). При наличии дефектов брюшной стенки (n=5) во всех случаях использовали ротационные кожно-фасциальные лоскуты (рис. 4). При наличии сквозных дефектов (n=4) выполнялась пластика апоневроза полипропиленовой сеткой.

Рис. 2. Схематичное изображение основных этапов операции при локализации дефекта в лопаточной области и области надплечья а — перемещение кожно-мышечного лоскута на основе широчайшей мышцы спины, б — перемещение кожно-фасциального лоскута из пояснично-фланковой области, в — окончательный вид после ушивания ран

Рис. 3. Схематичное изображение основных этапов операции при локализации дефекта в подмышечной области а — дефект в подмышечной области, б — выделение V-образного кожно-мышечного лоскута на основе широчайшей мышцы спины, в — окончательный вид после ушивания ран

8 Hirurg-04-2010.indd 8

№ 4, апрель 2010 г.

10.03.2010 16:09:26

Проблемы общей хирургии

Рис. 4. Схематичное изображение основных этапов операции при локализации дефекта в области передней поверхности брюшной стенки а — дефект в области передней поверхности брюшной стенки, б — выделение кожно-фасциального лоскута, в — окончательный вид после ушивания ран Результаты и обсуждение Для закрытия дефектов туловища нами были использованы следующие виды лоскутов: кожно-мышечный лоскут на основе широчайшей мышцы спины — у 32; транспозиционный кожнофасциальный лоскут — у 5; кожно-мышечный лоскут на основе трапециевидной мышцы — у 4; кожный трансплантат — у 2; комбинированная пластика по оригинальной методике — у 2; кожно-мышечный лоскут на основе прямой мышцы живота — у 1. У 14 пациентов со сквозными дефектами грудной и брюшной стенки использовали комбинацию лоскута и полипропиленовой сетки. У подавляющего большинства больных (43 — 93,5%) послеоперационный период протекал без особенностей. Реципиентные и донорские раны зажили первичным натяжением, швы сняты в обычные сроки. В группе больных со сквозными дефектами, благодаря реконструктивным вмешательствам, удалось во всех случаях добиться полного восстановления опорной функции грудной и брюшной стенки. Осложнения в виде частичных некрозов отмечены в 2 случаях (4,3%) у больных после закрытия дефектов кожными трансплантатами. Причиной отторжения трансплантатов стала плохая адаптация к поверхности раны, обусловленная невозможностью полной иммобилизации грудной клетки. В группе больных, у которых использовали кожно-мышечные и кожно-фасциальные лоскуты, частичных и полных некрозов зафиксировано

Хирург

Hirurg-04-2010.indd 9

не было. В послеоперационном периоде умерла одна больная 76 лет, оперированная по поводу обширной инфицированной раны переднебоковой поверхности грудной клетки, возникшей после радикальной мастэктомии. Смерть наступила через 2 недели после вмешательства по причине полиорганной недостаточности, вызванной скрытым сепсисом. Выводы Внедрение методик реконструктивной пластической хирургии у больных с местнораспространенными опухолями покровных тканей туловища позволяет расширить границы резектабельности и обеспечить хорошие функциональные результаты. Наиболее надежным пластическим материалом для закрытия дефектов покровных тканей грудной и брюшной стенки являются кожномышечные лоскуты на питающей сосудистой ножке. При наличии сквозных дефектов грудной и брюшной стенки комбинация кожно-мышечного лоскута с полипропиленовой сеткой обеспечивает адекватное восстановление опорной функции и нормальную работу внутренних органов. Литература 1. Андреев С.Д. Пластика обширных дефектов брюшной стенки биосинтетическими протезами / С.Д. Андреев, А.А. Адамян, Д.А. Донецкий // Хирургия. — 1998. — № 6. — С. 39.

9 10.03.2010 16:09:26

Проблемы общей хирургии 2. Моря А.И. Хирургический способ лечения сарком мягких тканей грудной стенки / А.И. Моря, К.С. Дагдавурян, Е.А. Моря, К.П. Разумников // Анналы пласт., реконст. и эстет. хир. — 2008. — № 1. — С. 78–84. 3. Соболевский В.А. Реконструктивная хирургия в лечении больных с местно распространенными опухолями костей, кожи и мягких тканей: автореф. дисс… док. мед. наук: 14.00.14 / Соболевский Владимир Анатольевич. — М., 2008. — 26 с. 4. Способ закрытия обширных дефектов лопаточной области и надплечья / Васильев С.А., Васильев Ю.С., Васильев В.С., Васильев И.С. // Патент на изобретение: С2 №2342084 RU А61В 17/00: Опубликовано: 27.12.08 Бюл. № 36. 5. Шаповалов С.Г. Использование сложных комплексов мягких тканей на основе прямой мышцы живота при устранении

деформаций передней грудной стенки у женщин (клинико-анатомические аспекты) / С.Г. Шаповалов // Анналы пласт., реконст. и эстет. хир. — 2008. — № 3. — С. 39–49. 6. Allen M.S. Chest wall resection and reconstruction for lung cancer / M.S. Allen // Thorac. Surg. Clin. — 2004. — Vol. 14. — № 2. — P. 211–216. 7. Hameed A. Reconstruction of complex chest wall defects by using polypropylene mesh and a pedicled latissimus dorsi flap: a 6-year experience / A. Hameed, S. Akhtar, A. Naqvi, Z.Pervaiz // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. — 2008. — Vol. 61. — № 6. — Р. 628–635. 8. Lans T.E. Complications in wound healing after chest wall resection in cancer patients; a multivariate analysis of 220 patients / T.E. Lans, C. van der Pol, M.W. Wouters et. al. // J. Thorac. Oncol. — 2009. — Vol. 4. — № 5. — Р. 639–643.

Журнал Издательского дома «Панорама»

«БУХГАЛТЕРСКИЙ УЧЕТ И НАЛОГООБЛОЖЕНИЕ В БЮДЖЕТНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ» Ежемесячный журнал, в котором подробно и всесторонне освещаются вопросы бухгалтерского учета и налогообложения хозяйственных операций в бюджетных организациях. Основные рубрики журнала: бюджетная реформа; бюджетный учет; отчетность бюджетных организаций; налогообложение коммерческой деятельности бюджетных организаций; оплата труда; исправление ошибок в бухгалтерском и налоговом учете; разъяснения и консультации специалистов; надзор и контроль; автоматизация бюджетного учета. В частности, в рубрике «Бюджетный учет» рассматриваются следующие темы: учет основных средств; учет нематериальных активов; перевод нефинансовых активов из внебюджетной в бюджетную деятельность; отражение в бюджетном учете операций по приобретению нефинансовых активов за счет нескольких источников финансирования; учет приобретения, продажи и безвозмездного получения основных средств; учет материальных запасов; учет операций по приобретению и использованию ГСМ; отражение в бюджетном учете доходов от предпринимательской деятельности; учет операций по производству и реализации товаров; особенности распределения коммунальных и транспортных затрат, расходов на услуги связи и содержание имущества между источниками финансирования и т.д. HTTP://BUHGOS.AFINA-PRESS.RU подписной индекс по каталогу «РОСПЕЧАТЬ» 20285

10 Hirurg-04-2010.indd 10

№ 4, апрель 2010 г.

10.03.2010 16:09:27

Проблемы общей хирургии УДК 616.381-002-008.6-031.25-089.84

Абдоминальный компартмент-синдром у больных распространенным перитонитом Зубрицкий Владислав Феликсович, д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой хирургии ГИУВ МО РФ; Забелин Максим Васильевич, канд. мед. наук, ассистент кафедры хирургии ГИУВ МО РФ; Покровский Константин Александрович, канд. мед. наук., зам. главного врача по хирур-гии ГКБ № 67, эл. почта: maximzabelin@mail.ru; Сальников Андрей Анатольевич, канд. мед. наук, врач-хирург I хирургического отделения ГКБ №29 им Н.Э. Баумана; Брагин Альберт Геннадьевич, заведующий хирургическим отделением ГКБ № 67; Жиленков Владимир Анатольевич, заведующий хирургическим отделением ГКБ № 29 им Н.Э. Баумана; Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, г. Москва (начальник — проф. Решетников В.А.), Городская клиническая больница № 67, г. Москва (гл. врач — проф. Шкода А.С.), Городская клиническая больница № 29, г. Москва (гл. врач — проф. Саввин Ю.Н.) Резюме. Представлены результаты измерения и динамики внутрибрюшного давления (ВБД) у 108 больных перитонитом. Установлено, что при перитоните происходит повышение ВБД более 15 мм рт. ст. в 77,8% случаях, при этом абдоминальный компартмент-синдром развился в 8,3% случаев. Выявлена стойкая, статистически значимая корреляционная связь между величиной внутрибрюшного давления и распространенностью воспалительного процесса брюшной полости и забрюшинного пространства (p<0,05), а также между уровнем внутрибрюшного давления и тяжести состояния по шкале APACHE II, SOFA (p<0,05). Использование метода лапаростомии в сочетании с интубацией кишечника являются наиболее эффективными способами, направленные на профилактику и лечение внутрибрюшной гипертензии у больных перитонитом Ключевые слова: абдоминальный компартмет-синдром, внутрибрюшное давление, перитонит, полиорганная недостаточность

Abdominal compartment syndrome at patients with peritonitis Zubritskiy V.F., Zabelin M.V., Pokrovskiy K.A., Salnikov A.A., Bragin A.G., Zhilеnkov V.A. Summary. The results of intra-abdominal pressure measurement and its dynamics at 108 patients suffering from peritonitis are presented. It has been determined that intra-abdominal pressure at peritonitis rises by more than 15 mm hg in 77.8% of cases, it has resulted in the development of the abdominal compartment syndrome in 8.3% cases. Steady statistically significant correlation between the level of intra-abdominal pressure and the prevalence of the inflammatory process in abdominal and retroperitoneal space (p<0.05) has been revealed, as well as between the level of intra-abdominal pressure and state of severity as per APACHE II, SOFA (p<0.05). Laparоstomia combined with the intestine tubing are the most effective methods aimed at prophylactics and treatment of intra-abdominal hypertension for peritonitis cases Key words: abdominal compartment syndrome, intra-abdominal pressure, peritonitis, multiorgan disfunctions

Введение В настоящее время одной из наиболее серьезной проблемой неотложной хирургии и интенсивной терапии является лечение больных перитонитом, в связи с сохраняющейся высокой летальностью, достигающей при распространенных формах 40%. Перитонит нередко сопро-

Хирург

Hirurg-04-2010.indd 11

вождается развитием различных осложнений, включая полиорганную недостаточность, которые в 95–97% случаев являются основной причиной летальных исходов [3, 4]. Одной из причин развития синдрома полиорганной недостаточности у больных в критическом состоянии является внутрибрюшная гипертензия.

11 10.03.2010 16:09:27

Проблемы общей хирургии Внимание к проблеме внутрибрюшной гипертензии за последние годы значительно повысилось. В уже проведенных исследованиях установлено, что перитонит, кишечная непроходимость, панкреонекроз, устранение больших вентральных грыж и инсуфляция газа в брюшную полость во время лапароскопических операциях являются непосредственной причиной повышения внутрибрюшного давления (ВБД) (1, 2, 5–7). Абдоминальный компартмент-синдром — это симптомокомплекс, развивающийся вследствие повышения давления в брюшной полости и характеризующийся развитием полиорганной недостаточности [7]. В настоящее время в отечественной и иностранной медицинской литературе публикации по данной тематике становятся все более многочисленными [2, 5–7]. Однако практические хирурги пока еще недостаточно осведомлены об измерениях ВБД и абдоминальном компартментсиндроме у пациентов с острой хирургической патологией органов живота, в клинической практике внутрибрюшное давление измеряется крайне редко, и, следовательно, не предпринимаются сколь-либо значимые попытки его коррекции. Целью данной работы являлось изучение диагностики и лечения внутрибрюшной гипертензии у больных распространенным перитонитом. Материал и методы Основу исследования составили клинические материалы обследования и лечения 108 больных перитонитом за период с 2004 по 2009 год, находившихся на лечении в ГКБ № 67 и ГКБ № 29, ДЗ г. Москвы. Мужчин в этой группе было — 85 (66%), женщин — 44 (34%). Средний возраст пациентов составил 46±3 лет. Сопутствующие заболевания имелись у 43 (56,5%) больных. Основной причиной возникновения перитонита в 28,7% случаев являлась перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки; в 18,5% — острый деструктивный холецистит; в 17,6% — панкреонекроз; в 15,8% — острая кишечная непроходимость; в 11,1% — деструктивный аппендицит и в 8,3% — травматические повреждения органов брюшной полости. Определение распространенности и тяжести перитонита осуществляли согласно единой классификации для практического использования, принятой на объединенном Пленуме проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Гнойная хирургия» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН РФ и Минздрава РФ (Ростовна-Дону, 1999 г.).

12 Hirurg-04-2010.indd 12

Диагностическая программа включала в себя клинико-лабораторные, рентгенологические, компьютерно-томографические, ультразвуковые исследования, видеолапароскопию. Для оценки прогноза и тяжести состояния больных использовали шкалы Мангеймского индекса перитонита (МИП), APACHE II. Степень органной дисфункции определяли по шкале SOFA. Оценку ВБД проводили согласно рекомендациям Всемирного общества по изучению внутрибрюшной гипертензии (WSACS) путем измерения давления в мочевом пузыре и в свободной брюшной полости, с использованием тонометра низких давлений ТН-01 «ТРИТОН», датчика давления MPX5010DP PBF FRS/MOT. При этом ВБД исследовали каждые 8 часов, если оно было ниже 15 мм рт. ст. и каждые 4 часа, при ВБД выше 15 мм рт. ст. Все больные оперированы под эндотрахеальным наркозом, после проведения предоперационной подготовки, направленной на коррекцию обменных нарушений. Хирургическое вмешательство у всех больных заключалось в устранении источника перитонита, санации и дренировании брюшной полости, у 83 (76,9%) пациентов включало широкую срединную лапаротомию, в 45,4% случаев произведена декомпрессия кишечника с использованием назогастроинтестинального зонда, и в 37,0% случаев использовалась методика лапаростомии. При этом 25 (23,1%) больным выполнялась видеолапароскопическое вмешательство. В зависимости от распространенности перитонита всех больных разделили на 2 группы. В I группу вошли 33 пациента с местным перитонитом, тяжесть состояния которых при поступлении составляла по шкале МИП 12±2 балла, шкале APACHE II не более 8 баллов. Во II группу были включены 75 пациентов с распространенным перитонитом, тяжесть состояния по шкале МИП составила более 20±5 баллов, по шкале APACHE II более 12 балов. Повышение ВБД было отмечено у пациентов обеих групп. При этом у 24 (22,2%) больных была выявлена I степень внутрибрюшной гипертензии (ВБГ), у 33 (30,5%) — II степень, у 36 (33,3%) выявлена III третья степень. Уровень ВБГ IV степени был зарегистрирован у 15 (13,8%) больных. Результаты и обсуждение Среди больных первой группы ВБГ I степени была выявлена у 20 (60,7%) больных, II степень — у 11 (33,3%), III степень выявлена у 2 (6%). Уровень ВБГ IV степени зарегистрирован не был.

№ 4, апрель 2010 г.

10.03.2010 16:09:27

Проблемы общей хирургии Во второй группе ВБГ I степени была установлена у 4 (5,3%) больных, II степени — у 22 (29,3%), III — у 34 (6%), IV степень была определена в 15 (20%) случаев. При анализе взаимосвязи между уровнем ВБГ, степенью распространенности перитонита и тяжестью состояния больных были получены следующие данные (табл. 1). Установлена статистически значимая положительная корреляционная связь между уровнем ВБГ и тяжестью состояния больных (p < 0,05). Увеличение показателей ВБД совпадало с ухудшением тяжести состояния пациентов по шкале МИП, APACHE II, SOFA и было связано с прогрессированием воспалительного процесса

в брюшной полости и развитием признаков полиорганной недостаточности. В результате исследования динамики ВБД у больных перитонитом было установлено, что уровень ВБГ достоверно указывает на прогрессирование воспалительно-деструктивного процесса в брюшной полости, что подтверждалось наличием клинических признаков перитонита, пареза кишки и развивающимися гнойно-септическими осложнениями, а также данными лабораторных тестов (табл. 2). Результаты обследования пациентов с ВБГ показали, что величина ВБД зависит от выраженности признаков перитонита и пареза кишки. ВБГ I степени не связана с развитием гнойноТаблица 1

Взаимосвязь между уровнем ВБГ и тяжестью состояния больных I группа

II группа

n=33

n=75

20 (60,7%)

4 (5,3%)

12±3

15±2

APACHE II

9,5±1,9

10,8±2,1*

SOFA

1,6±0,6

2,1±0,4*

11 (33,3%)

22 (29,3%)*

14±2

24±2*

APACHE II

11,4±2,5

15,3±3,1*

SOFA

2,3±1,6

3,4±0,8*

2 (6%)

34 (45,3%)*

22±2

33±2*

Показатели

I степень ВБГ Кол-во баллов по шкале: МИП

II степень ВБГ Кол-во баллов по шкале: МИП

III степень ВБГ Кол-во баллов по шкале: МИП APACHE II

20,2±2,7

23,2±3,5*

SOFA

3,9±2,2

5,1±1,4*

IV степень ВБГ

–

15 (20%)

МИП

–

35±6

APACHE II

–

26,2±6,5

SOFA

–

7±1,4

Кол-во баллов по шкале:

Примечание: * — достоверность различий между I и II группами (р <0,05).

Хирург

Hirurg-04-2010.indd 13

13 10.03.2010 16:09:27

Проблемы общей хирургии Таблица 2 Изменение уровня внутрибрюшной гипертензии при развитии гнойно-септических осложнений

Признаки

Уровень внутрибрюшного давления

Уровень лейкоцитов, 109/л

норма 4–9х109/л

ЛИИ, усл. ед

норма 0,9–1,2 усл.ед.

Уровень МСМ ССВО, (2 и более), n (%)

Перитонита, пареза кишки, n (%)

норма 0,240–0,280

ВБГ I степени, n=24

13,5±2,4

3,4±1,2

0,321±0,084

4 (16,6)

24 (100)

ВБГ II степени, n=33

15,9±1,4*

6,3±1,4*

0,397±0,08*

11 (33,3)

33 (87,5)*

ВБГ III степени, n=36

17,7±1,8**

8,6±1,2**

0,516±0,076**

36(100)**

36 (100)**

ВБГ IV степени, n=15

22,1±0,8#

10,6±0,8#

0,648±0,048#

15 (100)#

Примечание: * — достоверность различий между больными ВБГ I и II степени (р<0,05); ** — достоверность различий между больными ВБГ I и III степени (р<0,05); # — достоверность различий между больными ВБГ I и IV степени (р<0,05).

септических осложнений, она определяется выраженностью развития признаков перитонита и пареза кишки. Регистрация ВБГ II степени достоверно свидетельствовала о прогрессировании воспалительного процесса и была связана с нарастанием уровня эндогенной интоксикации, прогрессированием признаков перитонита и развитием пареза кишечника. Анализ данных измерения ВБД у больных с ВБГ III и IV степени достоверно свидетельствовал о наличии абдоминального сепсиса. Установлено, что III и IV степень ВБГ в 79,4% случаев сопровождалась развитием дыхательной недостаточности, в 69,8% была отмечена сердечно-сосудистая недостаточность. Динамическая кишечная непроходимость развилась у 67,7% больных, острая почечная недостаточность — у 43,9%, энцефалопатия — в 27,3% случаев и геморрагический синдром — у 17,8% больных. Прогрессирование дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, нарушения гемокоагуляции, энтеральная и почечная дисфункция развились спонтанно с повышением

14 Hirurg-04-2010.indd 14

ВБД. При этом III и IV степень ВБГ в 42,1% случаев сочетались с развитием недостаточности двух органов и систем, в 30,5% — 3-х, а в 15,4% — 4-х и более. Таким образом, стойкое повышенное внутрибрюшное давление являлось достоверным неблагоприятным прогностическим признаком прогрессирующего перитонита. При его повышении до 15–25 мм рт. ст. признаки полиорганной недостаточности развивались не позднее 24-32 часов от начала заболевания, а при повышении выше 25 мм рт. ст. — через 8–12 часов. Абдоминальный компартмент-синдром, характеризовавшийся стойким повышением ВБД выше 30 мм рт. ст. и наличием признаков полиорганной недостаточности, развился у 9 (8,3%) пациентов с перитонитом и сопровождался 100% летальностью. Выводы В результате проведенного исследования установлено, что при перитоните регистрируется повышение ВБД более 15 мм рт. ст. в 77,8%

№ 4, апрель 2010 г.

10.03.2010 16:09:27

Проблемы общей хирургии случаях, при этом абдоминальный компартмент синдром развивается в 8,3 % случаев. Установлена статистически значимая корреляционная связь между величиной ВБД и распространенностью воспалительного процесса брюшной полости и забрюшинного пространства (p<0,05), а также между уровнем ВБД и тяжести состояния по шкале APACHE II, SOFA (p< 0,05). Анализ полученных результатов у больных исследуемых групп показал, что выполнение лапаротомии, зондовая декомпрессия кишечника, использование методики лапаростомии с проведением программных ревизий и санаций приводило к снижению ВБД на 18±9,9 мм рт. ст. в течение 8±2,4 ч в совокупности позволило предотвратить дальнейшее прогрессирование перитонита и повышение ВБД в дальнейшем во всех случаях. Использование метода лапаростомии в сочетании с интубацией кишечника являются наиболее эффективными способами, направленные на профилактику и лечение внутрибрюшной гипертензии у больных перитонитом. Таким образом, решение о декомпрессии брюшной полости должно приниматься на основании результатов мониторинга ВБД, принимая во внимание всю клиническую картину перитонита и развивающуюся полиорганную недостаточность.

7. Литература 1. Абакумов М.М. Значение синдрома высокого внутрибрюшного давления в

хирургической практике / М.М. Абакумов, А.Н. Смоляр // Хирургия. — 2003. — № 12. — С. 66–72. Зубрицкий В.Ф. Синдром внутрибрюшной гипертензии у больных с деструктивными формами панкреатита / В.Ф. Зубрицкий, И.С.Осипов, Т.А. Михопулос [и др.] // Хирургия. — 2007. — № 1. — С. 29–32. Ерюхин И.А. Перитонит и абдоминальный сепсис / И.А. Ерюхин, С.А. Шляпников, И.С. Ефимова // Инфекции в хирургии. — 2004. — Т. 2, № 1. — С. 2–8. Савельев В.С. Выбор лечебной тактики при распространенном перитоните / В.С. Савельев, М.И. Филимонов, П.В. Подачин [и др.] // Анналы хирургии. — 1998. — № 6. — С. 32–36. Совцов С.А. Динамика измерения внутрибрюшного давления у больных после операции на органах брюшной полости / С.А. Совцов, С.С. Шестопалов, С.А. Михайлова // Пермский медицинский журнал. — 2005. — Вып. 22, № 3. — С. 89–93. Cheatham ML. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome / M.L. Cheatham // New Horiz — 1999; 7 — P. 96–115. Ivatury Rao R. Abdominal compartment syndrome / Rao R. Ivatury, M. L. Cheatham, M.L.N.G. Malbrain, M. Sugrae // Landes Bioscience — 2006. — 308 p.

Решением Высшей аттестационной комиссии Министерства образования и науки Российской Федерации научно-практический журнал «Врач скорой помощи» включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени кандидата наук. Правила оформления рукописей для публикации в журнале «Врач скорой помощи» Статьи научно-практического характера, посвященные обсуждению проблем неотложной терапии на догоспитальном этапе, интересным случаям из практики, направлять в редакцию в машинописной форме (до 6—10 машинописных страниц, а также в электронном виде). В статьях должны быть указаны все авторы (ФИО полностью), ведущее учреждение, контактный адрес, телефон, электронная почта. Фото авторов обязательно. Рукописи рецензируются. Авторы получают извещение о разрешении по поводу публикации, а также контрольные экземпляры. На правах рекламы

Хирург

Hirurg-04-2010.indd 15

15 10.03.2010 16:09:27

Â·¹ Ç·Î s ± ¨¬«µ £ ¶ £«¡ ¦´¥ ¬¨© ¤ ¦° ª£¡¥ © ± ¦¡¸¥ ¿¾Å¾ÊØÐÆÔÂ ¿ÌÉÆ¹Ä ½ÄØ ÉÌÃÇ»Ç½ÁË¾Ä¾Â ÌÐÉ¾¿½¾ÆÁÂ À½É¹»ÇÇÎÉ¹Æ¾ÆÁØ É¹ÀÆÇ¼Ç ÌÉÇ»ÆØ t ÇË ¼Ä¹»ÆÔÎ »É¹Ð¾Â Á ÁÎ À¹Å¾ÊËÁË¾Ä¾Â É¹ÀÄÁÐÆÔÎ Ä¾Ð¾ºÆÇ ÈÉÇÍÁÄ¹ÃËÁÐ¾ÊÃÁÎ ÌÐÉ¾¿½¾ÆÁÂ ½Ç ÉÌÃÇ»Ç½ÁË¾Ä¾Â À½É¹»ÇÇÎÉ¹Æ¾ÆÁØ ÅÌÆÁÏÁÈ¹ÄÕÆÇ¼Ç É¾¼ÁÇÆ¹ÄÕÆÇ¼Ç Á Í¾½¾É¹ÄÕÆÇ¼Ç ÌÉÇ»Æ¾Â

¿ÌÉÆ¹Ä¾ ÅÇ¿ÆÇ ÈÉÇÐÁË¹ËÕ

• Å Æ¼ÇÈÆ¼ÁÉ¿¹·Ì Ç·¾¹¿É¿Ö ÅÉ¼Î¼ÈÉ¹¼ÄÄÅºÅ ¿ ¾·ÇÊ¸¼½ÄÅºÅ ¾»Ç·¹ÅÅÌÇ·Ä¼Ä¿Ö • Å¸ ÅÇº·Ä¿¾·Í¿¿ Ç·¸ÅÉÒ Ã¼»¿Í¿ÄÈÁ¿Ì ÊÎÇ¼½»¼Ä¿À • Å ÄÅ¹ÒÌ ¾·ÁÅÄÅ»·É¼ÂÓÄÒÌ ¿ ÄÅÇÃ·É¿¹ÄÒÌ ·ÁÉ·Ì Ç¼ºÂ·Ã¼ÄÉ¿ÇÊÕÐ¿Ì Ã¼»¿Í¿ÄÈÁÊÕ »¼ÖÉ¼ÂÓÄÅÈÉÓ • Å¸ ¿ÄÉ¼Ç¼ÈÄÅÃ Ç¼º¿ÅÄ·ÂÓÄÅÃ ¿ ¾·ÇÊ¸¼½ÄÅÃ ÅÆÒÉ¼ ¹ ÈË¼Ç¼ ¾»Ç·¹ÅÅÌÇ·Ä¼Ä¿Ö • Å Ç·¸ÅÉ¼ ¢¦ª ¹ È¿ÈÉ¼Ã·Ì ¥£¨ ¿ £¨ • Å Â¼Á·ÇÈÉ¹¼ÄÄÅÃ Å¸¼ÈÆ¼Î¼Ä¿¿ • Å¸ ÊÆÇ·¹Â¼Ä¿¿ Á·Î¼ÈÉ¹ÅÃ • Å ÆÈ¿ÌÅÂÅº¿¿ ÊÆÇ·¹Â¼Ä¿Ö • Å ÆÅ»ºÅÉÅ¹Á¼ Á·»ÇÅ¹ • Å Ç¼Ï¼Ä¿¿ ÉÇÊ»Å¹ÒÌ ¿ ÈÅÍ¿·ÂÓÄÒÌ ¹ÅÆÇÅÈÅ¹

ÊÇÄ·Â ¿¾»·¼ÉÈÖ ¾»·É¼ÂÓÈÁ¿Ã »ÅÃÅÃ ¦·ÄÅÇ·Ã· Ä¹»ÆÔÂ É¾½¹ÃËÇÉ ¿ÌÉÆ¹Ä¹ t ÖÂÁÅ¹ ½ Å Æ ÈÉÇÍ¾ÊÊÇÉ ¹Ã¹½¾ÅÁÃ © ¥¦ ½ÁÉ¾ÃËÇÉ ¦¡¡ ÇºÒ¾ÊË»¾ÆÆÇ¼Ç À½ÇÉÇ»ÕØ Á ÌÈÉ¹»Ä¾ÆÁØ À½É¹»ÇÇÎÉ¹Æ¾ÆÁ¾Å

ÌÉÆ¹Ä É¹ÊÈÉÇÊËÉ¹ÆØ¾ËÊØ ËÇÄÕÃÇ ÈÇ ÈÇ½ÈÁÊÃ¾ r Ð¾É¾À Ã¹Ë¹ÄÇ¼ ¹¼¾ÆËÊË»¹ ©ÇÊÈ¾Ð¹ËÕ s ÈÇ½ÈÁÊÆÇÂ ÁÆ½¾ÃÊ r Ð¾É¾À Ã¹Ë¹ÄÇ¼ ¨ÇÐË¹ ©ÇÊÊÁÁ s ÈÇ½ÈÁÊÆÇÂ ÁÆ½¾ÃÊ r Ð¾É¾À É¾½¹ÃÁÏ× s

Å¸ ÇÈ¸º¸Í È½ÂÃ¸ÄÓ

· É·Á½¼ Ä·ÀÉ¿ ÃÄÅºÅ »ÇÊºÅÀ ¿ÄÉ¼Ç¼ÈÄÅÀ ¿ ·ÁÉÊ·ÂÓÄÅÀ ¿ÄËÅÇÃ·Í¿¿ Ä¼Å¸ÌÅ»¿ÃÅÀ ÇÊÁÅ¹Å»¿É¼ÂÖÃ ÊÎÇ¼½»¼Ä¿À ¾»Ç·¹ÅÅÌÇ·Ä¼Ä¿Ö »ÂÖ ÆÇ¿ÄÖÉ¿Ö ÔËË¼ÁÉ¿¹ÄÒÌ ÊÆÇ·¹Â¼ÄÎ¼ÈÁ¿Ì Ç¼Ï¼Ä¿À

©¾½¹ÃÏÁØ ¿ÌÉÆ¹Ä¹ ÈÉÁ¼Ä¹Ñ¹¾Ë Ã ÊÇËÉÌ½ÆÁÐ¾ÊË»Ì r r r r

¹»ËÇÉÇ» ÍÇËÇ¼É¹ÍÇ» É¹ÊÈÉÇÊËÉ¹ÆÁË¾Ä¾Â È¾ÉÁÇ½ÁÃÁ É¾ÃÄ¹ÅÆÔÎ ¹¼¾ÆËÇ»

£ÇÆË¹ÃËÆ¹Ø ÁÆÍÇÉÅ¹ÏÁØ ÅË¿È ÃÅ¸

F NBJM HW@WPQ!NBJM SV IUUQ XXX HMBWWSBDI QBOPS SV £É¹ÊÆÇ»¹ ÆÆ¹ ¸ÃÇ»Ä¾»Æ¹ Hirurg-04-2010.indd 16

10.03.2010 16:09:27

Эндокринология в хирургии УДК

Аденомы щитовидной железы (ретроспективное патоморфологическое исследование) Казанцева Ирина Александровна, д-р мед. наук, проф., руководитель отделения патологической анатомии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; Павлова Татьяна Владимировна, врач отделения патологической анатомии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; Гуревич Лариса Евсеевна, д-р биол. наук, ведущий научный сотрудник отделения патологической анатомии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; Корсакова Нина Анатольевна, канд. мед. наук, научный сотрудник отделения патологической анатомии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского Резюме. В статье приведены результаты анализа операционного материала от 167 пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы (ЩЖ), диагностированными как аденомы ЩЖ. При пересмотре архивных материалов (1998–2008 гг.) диагноз аденомы подтвержден в 105 случаях (62,8%). В 33 случаях (19,7%) установлен диагноз узлового коллоидного зоба с очагами аденоматоза; в 29 (17,3%) провести дифференциальный диагноз между аденомой и узловым зобом было затруднительно; в 28 (26,6 %) в узлах аденомы обнаружено развитие папиллярного рака Ключевые слова: щитовидная железа, аденомы

Thyriod adenomas (retrospective pathomorfological research) Kazantseva I.A., Pavlova T.V., Gurevich L.E., Korsakova N.A. Summary. The retrospective morphological analysis of 167 surgical spicimens from the patients with nodular proliferations in thireoid gland, diagnosed histologically as adenoma (in the period till 1998 to 2008) has been performed. The diagnosis of adenoma has been made at 105 patients; the diagnosis of nodular goiter with nodular adenomatosis has been made at 33 cases; in 29 cases to make the differential diagnosis between adenoma and nodular goiter has been difficult. Focal papillary carcinoma has been detected at 28 cases of follicular adenomas Key words: thyroid, adenomas

Введение Фолликулярные аденомы (ФА) щитовидной железы — доброкачественные опухоли с признаками фолликулярной дифференцировки эпителия. У взрослых по материалам аутопсий встречаются в 3–5% [5]. Женщины болеют в 4–5 раз чаще мужчин. ФА развиваются в любом возрасте, но наиболее часто в 5–6 десятилетии. Предрасполагающими факторами для развития аденом являются дефицит йода и радиоактивное облучение. Большинство ФА к моменту удаления имеют диаметр 1–3 см, однако описаны и более крупные образования. Обычно аденомы окру-

Хирург

Hirurg-04-2010.indd 17

жены тонкой капсулой, поверхность их разреза гомогенная, без дольчатости, цвет варьирует от серовато-белого до коричневатого [3, 4, 5]. В длительно существующих ФА развиваются вторичные изменения (кровоизлияния, фиброз, кистозная трансформация, петрификаты и даже костная метаплазия). Свежие очаги некроза не характерны для аденом, однако иногда встречаются после тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) [4, 5]. Выделяют несколько гистологических вариантов ФА: солидно-трабекулярная (эмбриональная), микрофолликулярная (фетальная), нормофолликулярная (простая), макрофолли-

17 10.03.2010 16:09:27

Эндокринология в хирургии кулярная (коллоидная). Кроме перечисленных основных вариантов выделяют онкоцитарную (В-клеточную), светлоклеточную аденому, аденому с папиллярной гиперплазией, также аденому с уродливыми гиперхромными ядрами, наличие которых не является признаком озлокачествления [2, 3, 5]. Онкоцитарные аденомы (ОА) солиднотрабекулярного строения наиболее подозрительны в отношении злокачественности, склонны давать обширный инфарктоподобный некроз, как спонтанно, так и после ТАБ [3, 4, 5]. Около 1% ФА составляют так называемые токсические аденомы (ТА), обычно имеющие нормо- и макрофолликулярное строение с очагами папиллярной гиперплазии, что затрудняет дифференциальный диагноз с токсическим узловым зобом. Большинство аденом ЩЖ относятся к первым двум типам, т.к. практически всегда в них преобладают микрофолликулярные и/или трабекулярно-солидные структуры. Отчетливо выраженные узелки трабекулярно-солидного строения в нормо- или макрофолликулярной аденоме обозначают как фокусы вторичной пролиферации. Дифференциальный диагноз (ФА) проводится с гиперпластическим узлом, минимально инвазивным фолликулярным раком и инкапсулированным фолликулярным вариантом папиллярного рака. Наличие капсулы не является достоверным дифференциально-диагностическим признаком аденомы и гиперпластического узла. В ряде случаев отличить нормо- или макрофолликулярную аденому от узлового зоба практически не возможно. Полагают, что для гиперпластических узлов более характерны иммунно-воспалительные инфильтраты, подушки Сандерсона, папиллярные выросты внутри кистозно-расширенных фолликулов, наличие узелков аналогичного строения в окружающей ткани ЩЖ. В аденомах фолликулы более мономорфны, меньше варьирут по размерам и форме, вакуолизация (резорбция) коллоида в них, как правило, отсутствует. Минимально инвазивные фолликулярные карциномы могут отличаться от фолликулярной аденомы лишь достоверной инвазией капсулы и/или капсулярных сосудов. Утолщение, многослойность капсулы, образование фиброзных септ, вдающихся в толщу узла, требуют более тщательного исследования с целью исключения малигнизации. Коллоид, содержащийся в просвете фолликулов в аденомах обычно слабо эозинофильный или амфифильный [4, 5]. Диагноз инкапсулированного фолликулярного варианта папиллярного рака (ФВПР) за-

18 Hirurg-04-2010.indd 18

частую основан исключительно на обнаружении характерных ядерных изменений, которые могут быть диффузными (мультифокальными) или отграниченными крупноочаговыми, развившимися в гиперпастических узлах и аденомах. Морфологическими критериями ядерных изменений при ПР являются: увеличение размера ядер; наслаивание скученность ядер; просветление хроматина; неровность контуров; наличие борозд и псевдоинклюзий. К дополнительным т.н. малым признакам можно отнести: удлинение и нерегулярность формы фолликулов; недостаточно хорошо сформированные сосочки; нерегулярное расположение ядер тиреоцитов; наличие фиброза; плотный эозинофильный коллоид; наличие многоядерных клеток в просвете фолликулов [1, 3, 4, 5]. Согласно последним данным наличие солитарных узлов и/или аденом повышает риск развития ПР в 27–29 раз [5]. Материал и методы Проанализирован операционный материал узловых образований ЩЖ, которые гистологически были диагностированы как ФА, за период с 1998 по 2008 гг. от 167 пациентов 21–71 года (жен. — 157 (94%), муж. — 10 (6%)), оперированных в отделении эндокринной хирургии МОНИКИ, в период с 1998 по 2008 гг. В части случаев были сделаны дополнительные гистологические препараты и выполнено иммуногистохимическое исследование. В 149 случаях пациентам была выполнена тиреоидэктомия, в остальных гемитиреоидэктомия. Размеры узлов от 1,0 см до 4,5 см (рис. 1, 2). Результаты Диагноз ФА был подтвержден в 105 случаях (62,8%). Распределение ФА по вариантам гистологического строения представлено в табл.1. В 5 случаях ФА были множественными (2–4 узла). В 33 случаях при пересмотре архивных материалов диагностирован узловой коллоидный зоб с очагами аденоматоза; в 29 с уверенностью провести дифференциальный диагноз ФА и узлового зоба было не возможно. В 21 случае наблюдалось сочетание ФА и аутоиммунного тиреоидита (АИТ), в 7-ФА и папиллярного рака. У 28 пациентов (26,6%) в узлах аденомы было обнаружено развитие папиллярного рака (20 аденом из А-клеток микрофолликулярного строения и 8 онкоцитарных аденом). Участки малигнизации локализовались, как правило, в зоне роста аденомы, по ее пе-

№ 4, апрель 2010 г.

10.03.2010 16:09:28

Эндокринология в хирургии Таблица 1 Распределение фолликулярных аденом по вариантам гистологического строения Гистологический вариант аденомы

Количество наблюдений

Солидно трабекулярная

5 (4,7%)

Фолликулярно-трабекулярная

16 (15,2%)

Преимущественно микрофолликулярная

47 (44,8%)

Нормо- и макрофолликулярная

14 (13,3%)

Онкоцитарная

22 (20,9%)

Светлоклеточная

1 (0,95%)

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 1, 2. Аденомы щитовидной железы, макропрепараты

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 3, 4. Аденомы щитовидной железы фолликулярно-трабекулярного (рис. 3) и фолликулярного (рис. 4) строения. Гематоксилин-эозин, ув. 200 риферии, однако и в более глубоких отделах можно было выявить группы тиреоцитов с ядерными изменениями, подозрительными по трасформации в папиллярный рак (рис. 5, 6).

Хирург

Hirurg-04-2010.indd 19

При ИГХ исследовании в этих участках отмечено появление групп клеток с мембранной цитоплазматической экспрессией СК 19 и Мuc 1 (рис. 7, 8).

19 10.03.2010 16:09:28

Эндокринология в хирургии

Рис. 5 Рис. 6 Рис. 5, 6. Изменения ядер тиреоцитов и формы фолликулов в ФА, характерные для ФВПР. Гематоксилин-эозин, ув. 400

Рис. 7 Рис. 8 Рис. 7, 8. Иммуногистохимическая экспрессия СК 19 в субкапсулярных отделах ФА (рис.7) и в толще узла в случае развития ФВПР (рис. 8). Ув. 200

Заключение В результате проведенного анализа 167 наблюдений узловых образований ЩЖ установлено, что на долю аденом пришлось 62,8%, при этом в 26,2% из них выявлено озлокачествление по типу фолликулярного варианта папиллярного рака. Полученные результаты не являются неожиданными и подтверждают необходимость активной хирургической тактики при ФА. Известно, что предсуществующие солитарные узлы и аденомы ЩЖ повышают риск развития папиллярного рака в 27–29 раз. В ФА часто обнаруживают мутации RAS гена, что может предрасполагать к злокачественной трансформации [5].

5. Литература 1. Кондратьева Т.Т., Павловская А.И., Врублевская Е.А. Морфологическая диагностика узловых образований щитовидной же-

20 Hirurg-04-2010.indd 20

лезы // Практическая Онкология. — 2007. — Т. 8. — № 1. — С. 9–17. Казанцева И.А., Банина В.Б., Гуревич Л.Е. // Материалы 13 Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием. — Санкт-Петербург, 2003. — Том 1. — С. 55–61. Chan J.K.C., Hirokawa M., Evans H. et al. Follicular Adenoma in «Tumors of Endocrine Organs» // Lyon 2004. — p.p. 98–103. Rosai J, Garcangiu M.L., DeLellis R.A. // Tumors of the Thireoid Gland. — 3 rd ed. — Washington: Armed Forces Institute of Patology, 1992. Nikiforov Y.E., Biddinger P.W., Thompson L.D.R. // Diagnostic Pathology and Molecular Genetics of the Thyroid. — Lippicott Williams a. Wilkins. — 2009. — p.p. 103–122, 160–214

№ 4, апрель 2010 г.

10.03.2010 16:09:28

Эндокринология в хирургии УДК 616.441-089

Значение и возможности тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии под контролем ультразвукового исследования при субсантиметровых узлах щитовидной железы Александров Юрий Константинович, д-р. мед. наук, проф., зав. кафедрой хирургических болезней педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии, эл. почта: yka2000@mail.ru; Беляков Иван Евгеньевич, канд. мед. наук, ассистент кафедры хирургических болезней педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии, эл. почта: belyakovdoc@mail.ru; Савенко Екатерина Игоревна, старший лаборант кафедры хирургических болезней педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии, соискатель, эл. почта: savenko.katya@mail.ru Резюме. Субсантиметровые узлы составляют 55% всех узлов щитовидной железы. Частота рака щитовидной железы в субсантиметровых узлах (2,7%) такая же, как и в узлах большего размера. Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ является эффективным методом получения морфологического материала при субсантиметровых узлах щитовидной железы. Показано, что ранняя диагностика рака щитовидной железы в субсантиметровых узлах дает возможность выполнять органосохраняющие операции, что позитивно отражается на качестве жизни больных Ключевые слова: щитовидная железа, узловой зоб, микрокарцинома, тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАПБ), ультразвуковое исследование (УЗИ)

The importance and abilities of ultrasound guided fine needle aspiration biopsy at infracentimetric thyroid nodules Alexandrov Yu.K., Belyakov I.E., Savenko E.I. Summary. Infracentimetric nodules make 55% of all thyroid nodules. The rate of thyroid malignancy in infracentimetric nodules (2.7%) is the same as in larger nodules. Ultrasound guided fine needle aspiration biopsy is an effective method of the obtaining of the material from infracentimetric nodules for the morphological examination. It has been demonstrated, that early diagnosis of thyroid cancer in infracentimetric nodules allows to perform organpreserving thyroid surgery that results in significant improvement in the quality of life of patients Key words: thyroid gland, nodular goiter, microcarcinoma, fine-nidlle aspiration biopsy (FNAB), ultrasound investigation (US)

Введение Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ) под контролем УЗИ является наиболее достоверным методом морфологической верификации узлов щитовидной железы [4, 5]. Являясь простой и минимально инвазивной

Хирург

Hirurg-04-2010.indd 21

по техническому исполнению, ТАПБ позволяет получить достоверную информацию при узлах ЩЖ от 3 мм и более. Вместе с тем, вопрос о показаниях к выполнению данной диагностической методики остается открытым. В частности, ведущие ассоциации эндокринологов (АТА, ЕТА,

21 10.03.2010 16:09:28

Эндокринология в хирургии Российская ассоциация эндокринологов) считают, что данное исследование должно выполняться лишь при узлах более 10 мм в диаметре, так как клиническая значимость субсантиметровых узлов (диаметром менее 10 мм) незначительна. Вместе с тем техническая простота и достаточно высокая эффективность ТАПБ под контролем УЗИ позволяют выявлять новообразования ЩЖ на тех стадиях, когда для радикального лечения рака щитовидной железы (РЩЖ) можно использовать органосохраняющие операции. Имеются работы, свидетельствующие о том, что только ТАПБ является эффективным и точным методом при диагностике опухолей малого размера [1, 2, 6]. Цель исследования — изучить возможности и эффективность применения тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем ультразвукового исследования при субсантиметровых узлах щитовидной железы с целью раннего установления морфологической природы узловых образования. Материал и методы Исследование выполнено у 935 пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы, проходившими обследование и лечение в НУЗ ДКБ на ст. Ярославль ОАО «РЖД», в том числе у 433 человек с субсантиметровыми узлами ЩЖ. Ультразвуковое наведение иглы при выполнении ТАПБ проводилось с помощью ультразвуковых сканеров Philips EnVisor и Medison Pico с датчиками 7,5–12 мГц. Перед выполнением ТАПБ в соответствии с Хельсинкской декларацией всем пациентам были даны объяснения, касающиеся цели и техники данного исследования, после чего было получено их информированное согласие на проведение исследования. При выполнении ТАПБ под УЗИ мы руководствовались известными рекомендациями «AACE/ AME Guidelines for clinical practice for diagnosis and management of thyroid nodules» [4]. В частности показания к ТАПБ при субсантиметровых узлах ставились, исходя из данных УЗИ. ТАПБ выполнялась у пациентов с гипоэхогенными узлами, имевшими неровные и/или нечеткие контуры, с хаотическим строением сосудов в узле, с наличием кальцинатов и при неправильной неокруглой форме узла, с изменениями в лимфатических узлах шеи. Также показанием были данные о динамике роста узла по данным УЗИ. Кроме того, ТАПБ выполнялась пациентам с субсантиметровами узлами при наличии у них в анамнезе операций по поводу опухолей щитовидной железы (аденом и рака), операций по поводу опухолей другой локализации, при наличии в анамнезе

22 Hirurg-04-2010.indd 22

облучения, семейного анамнеза. Клиническим показанием для ТАПБ было наличие плотного, малоподвижного при пальпации узла (чаще в области перешейка). Материал для цитологического исследования брался из узловых образований щитовидной железы согласно рекомендациям Н.А. Шапиро (1996). Согласно им при одноузловом зобе с узлом размерами менее 10 мм производили 1 пункцию, по результатам которой оценивали не менее 6 скоплений клеток (по 10 клеток и более). Процедура проводилась под ультразвуковым контролем двумя врачами (хирургом и врачом УЗИ). ТАПБ проводилась в положении больного лежа, с валиком под плечами. Несмотря на наличие различного рода приставок к датчикам, нами использовалась техника «free-hand», при которой введение иглы проводилось без дополнительных приспособлений. При ТАПБ субсантиметровых узлов движения иглы проходили в плоскости сканирования, что позволяло четко контролировать расположение кончика иглы. Каждое движение иглы регистрировалось на дисплее аппарата, вносились коррективы в направление и глубину введения иглы. После подведения иглы в узел производился забор материала для цитологического исследования. После пункции кожа обрабатывалась спиртом, и проводилась компрессия в течение 5–7 минут. Содержимое иглы и шприца наносилось на предметное стекло и тонким слоем распределялось по его поверхности. После фиксации материала препараты окрашивались гематоксилинэозином с последующей световой микроскопией. Критерием качественно выполненной ТАПБ являлось достаточное количество материала. При неуверенности в качестве процедуры и недостаточном количестве материала ТАПБ выполнялась повторно. Исследование препаратов проводилось в цитологической лаборатории НУЗ ДКБ на ст. Ярославль ОАО «РЖД». С учетом того, что данный метод, как и любой другой, имеет естественные ограничения, при несоответствии цитологических данных клиническим проявлениям или получении недостаточного количества материала проводились повторные пункции. Также повторная ТАПБ выполнялась, когда результат цитологического исследования существенно расходился с описанием ультразвуковой картиной. Результаты В 2008 г. в НУЗ ДКБ на ст. Ярославль было выполнено 6540 УЗИ органов шеи, в том числе

№ 4, апрель 2010 г.

10.03.2010 16:09:28

Эндокринология в хирургии у 1002 пациентов дважды и более раз. В ходе первичного ультразвукового исследования субсантиметровые образования были выявлены у 3069 человек (55,4%), в том числе у 2711 женщин (88,3%) и 358 мужчин (11,7%). Средний возраст пациентов составил 47,4±5,1 лет. Одиночные субсантиметровые образования были выявлены у 1023 человек (33,3%), множественные (от 2 до 40) — у 2046 (66,7%). Сочетание субсантиметровых образований с узлами более 10 мм в диаметре установлено у 1258 пациентов (41%). При оценке ультразвуковой картины было отмечено, что 1279 (42%) узлов ЩЖ имели гипоэхогенную эхоструктуру, 604 (20%) — изоэхогеннную, 788 (26%) — анэхогенную, у 398 (12%) пациентов отмечалось сочетание изо- и гипоэхогенных образований. По эхоструктуре 726 узлов (23,7%) были однородным, 2343 (76,3%) — неоднородными, при этом в 850 узлах (27,7%) выявлен жидкостный компонент, в 552 (18%) — определялись гиперэхогенные участки, которые в 133 случаях (4,3%) были расценены, как микрокальцификаты. При оценке формы в 1586 (51,7%) наблюдениях узлы имели правильную округлую форму, в 1483 (48,3%) — или овальную, или неправильную форму. В большинстве наблюдений (2670 узлов, 87%) границы образований были четкими и ровными, в 399 (13%) случаях — они были нечеткими и неровными. При осмотре других анатомических образований шеи у пациентов с узлами ЩЖ в 1831 (60%) случае было выявлено увеличение лимфатических узлов по ходу сосудистых пучков, а также в области перешейка и нижних полюсов долей. На основании данных УЗИ было обосновано выполнение ТАПБ при 1225 узлах различного размера у 935 пациентов, в том числе у 433 человек с субсантиметровыми узлами. Основаниями для этого были: гипоэхогенная эхоструктура (1279 человек (42%)), микрокальцификаты (133 случая (4,3%)), неровные нечеткие контуры (399 человек (13%)), поражение лимфатических узлов и рост узлов при динамическом ультразвуковом исследовании. У части пациентов отмечалось сочетание признаков, что являлось абсолютным показанием для ТАПБ. В случаях, когда присутствовал лишь один признак «пониженная эхогенность», ТАПБ выполнялась, исходя из субъективной оценки хирурга с учетом данных клиники. У подавляющего числа пациентов (91,2%) была установлена доброкачественная природа узлов (была исключена вероятность наличия

Хирург

Hirurg-04-2010.indd 23

рака, либо опухоли щитовидной, либо подозрения на ее наличие). Преимущественно давалось заключение о наличии в той или иной степени пролиферирующего или регрессивного коллоидного зоба. Диагноз «рак щитовидной железы» был установлен у 33 пациентов (2,7%) с узлами ЩЖ, в 75 случаях (6,1%) было дано заключение о подозрении на РЩЖ или на наличие опухоли (фолликулярной) ЩЖ. В группу с установленными с помощью ТАПБ опухолями (108 случаев) вошли 52 человека (48,6%) с субсантиметровыми узлами Заключение о неопределенной цитологии (11 случаев), неинформативности (8 случаев) и малом количестве материала (22 случая) являлись основанием для выполнения повторной ТАПБ. А при повторении заключения решался вопрос о необходимости оперативного лечения. Все пациенты (108 человек), у которых по данным ТАПБ был установлен диагноз РЩЖ и аденома ЩЖ были оперированы независимо от размеров образования. При выборе метода операции хирурги руководствовались определенными критериями. К ним относились видимая инвазия опухолью окружающих тканей, локализация первичной опухоли в области перешейка и метастатическое поражение лимфатических узлов шеи. При наличии указанных признаков методикой операции избиралась экстрафасциальная тиреоидэктомия с лимфодиссекцией на стороне опухоли и метастатически измененных лимфоузлов. При отсутствии данных признаков (Т1–2) первым этапом выполнялась экстрафасциальная гемитиреоидэктомия с перешейком. Удаленный препарат посылался на срочное морфологическое исследование. При получении данных о мультицетрическом росте (4 пациента), размере опухоли более 15 мм или наличии рака на границе доли и перешейка выполнялась тиреоидэктомия. Информация о наличии опухоли Т1 (менее 15 мм) в толще доли давала возможность хирургу прибегнуть к органосохраняющему варианту операции (гемитиреоидэктомия). При получении данных об отсутствии РЩЖ выполнялись как органосохраняющие операции (гемитиреоидэктомия, резекция щитовидной железы), так и тиреоидэктомия при многоузловом зобе. В 52 случаях была выполнена гемитиреоидэктомия, в 15 — резекция щитовидной железы и в 41 случаев — тиреоидэктомия. В том числе при РЩЖ были выполнены 38 тиреоидэктомий и 9 органосохраняющих операций. По данным патоморфологического исследования операционного препарата РЩЖ был установлен в 37 случаях: папиллярный рак — 34

23 10.03.2010 16:09:28

Эндокринология в хирургии случая, фолликулярный рак — 2 наблюдения, медуллярный рак — 1 пациент. Мультицентрический рост опухоли установлен у 4 пациентов (10,8%). Средний возраст больных с РЩЖ — 45,2±6,2 лет (32 женщины и 5 мужчин). Диагноз аденома ЩЖ был установлен в 39 случаях, пролиферирующий коллоидный зоб — в 32 случаях. Диагностическая чувствительность ТАПБ при РЩЖ составила 89,2%, в диагностическая специфичность — 94,7%. При РЩЖ в 21 случае размеры первичной опухоли были более 10 мм в диаметре (Т2), в том числе в 5 случаях отмечалась инвазия опухоли в капсулу органа (Т3), а в 2 случаях — прорастание опухоли в трахею и элементы сосудистого пучка шеи (Т4). Во всех этих случаях выполнялась тиреоидэктомия, которая в 8 случаях была дополнена лимфодиссекцией (или VI коллектор или фасциально-футлярной на стороне поражения). В 16 случаях (43,2%) размеры злокачественной опухоли были менее 10 мм в диаметре. При оценке операционных препаратов было установлено, что имелись инвазия капсулы ЩЖ опухолью (Т3), в том числе инфильтрация и прорастание капсулы органа при субсантиметровых узлах в 5 случаях. У 9 пациентов с субсантиметровыми размерами РЩЖ была выполнена тотальная тиреиодэктомия, а у 9 гемитиреоидэктмия вместе с перешейком. Заключение ТАПБ под ультразвуковым контролем является простым и эффективным методом раннего выявления патологических процессов в щитовидной железе, включая РЩЖ. Она в обязательном порядке должна выполняться как при пальпируемых, так и при субсантиметровых узлах ЩЖ. РЩЖ с одинаковой частотой встречается как в субсантиметровых, так и в узлах большего диаметра. Поэтому при выставлении показаний для проведения ТАПБ под УЗИ необходимо в первую очередь руководствоваться не размерами образования, а его ультразвуковыми и клиническими

24 Hirurg-04-2010.indd 24

характеристиками. Выявление РЩЖ на стадии Т1 позволяет наряду с тиреоидэктомией выполнять органосохраняющие операции. Литература 1. Burman KD. Micropapillary thyroid cancer: should we aspirate all nodules regardless of size? // J. Clin Endocrinol Metab. 2006;91:2043–2046. 2. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, Mazzaferri EL, McIver B, Pacini F, Schlumberger M, Sherman SI, Steward DL, Tuttle RM Revised management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer.// Thyroid 2009 19:1167–1214. 3. Frates MC, Benson CB, Charboneau JW, Cibas ES, Clark OH, Coleman BG, Cronan JJ, Doubilet PM, Evans DB, Goellner JR, Hay ID, Hertzberg BS, Intenzo CM, Jeffrey RB, Langer JE, Larsen PR, Mandel SJ, Middleton WD, Reading CC, Sherman SI, Tessler FN, Society of Radiologists in Ultrasound .Management of thyroid nodules detected at US: Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference statement.// Radiology, 2005. 237:794–800. 4. Gharib H, Papini E, Valcavi R et al. American Association of Clinical Endocrinologist / Associazone Medici Endocrinologi Medici guidelines for clinical practice for diagnosis and management of thyroid nodules. AACE/ AME Task Force on Thyroid Nodules. Endocrine Practice. 2006. 12:63–192. 5. Kim DW, Lee EJ, Kim SH, Kim TH, Lee SH, Kim DH, Rho MH. Ultrasound-guided fineneedle aspiration biopsy of thyroid nodules: comparison in efficacy according to nodule size. //Thyroid. 2009;19(1):27–31. 6. Mazzaferri EL, Sipos J Should all patients with subcentimeter thyroid nodules undergo fineneedle aspiration biopsy and preoperative neck ultrasonography to define the extent of tumor invasion? // Thyroid. 2008; 18:597–602.

№ 4, апрель 2010 г.

10.03.2010 16:09:28

Эндокринология в хирургии УДК 616.441-006.55-08

Возможности чрескожной склерозирующей терапии этанолом при заболеваниях щитовидной железы Барсуков Алексей Николаевич, д-р мед. наук, проф. кафедры общей хирургии Смоленской государственной медицинской академии, эл. почта: hirurg-barsukov@mail.ru; Родин Антон Викторович, ассистент кафедры общей хирургии Смоленской государственной медицинской академии Резюме. Анализ значительного клинического опыта чрескожной склерозирующей терапии этанолом доброкачественных узловых образований щитовидной железы (1554 пациента) показал высокую эффективность метода. Доказано, что степень редукции кистозных образований определяется, прежде всего, соотношением жидкостного и солидного компонентов в них. На результат этаноловой деструкции солидных образований более всего влияет степень развития фиброзных элементов, жесткость стромы, толщина внешней оболочки. Максимальный редуцирующий эффект наблюдается при склеротерапии гипоэхогенных образований, имеющих более нежную внутреннюю структуру в сравнении с гиперэхогенными тиреоидными узлами. Величина узлового образования ЩЖ заметно влияет на скорость его редукции: чем больше объем узла, тем медленнее происходит уплотнение фиброзной ткани, позже стабилизируются окончательные размеры образования Ключевые слова: щитовидная железа, этанол, склерозирующая терапия, узловые образования

The possibilities of transcutaneous sclerotic ethanol therapy in cases of diseases of thyroid gland Barsukov A.N., Rodin A.V. Summary. The analysis of the great clinical practice of transcutaneous ethanol sclerotherapy for non-malignant thyroid nodules (1554 patients) demonstrates high efficacy of the method. It has been proved that the degree of cyst reduction is mainly determined by the proportion of liquid and solid components in them. The result of the ethanol destruction of solid nodules depends on the following factors: the degree of fibrous development, stroma rigidity, thickness of external layer. The maximum reducing effect has been observed in hypoechoic solid nodules with a more fragile internal structure as compared to the hyperechoic thyroid nodules. The size of thyroid nodular mass greatly affects its reduction rate: the bigger the node the slower is the process of the fibrous tissue sclerosis, and the slower is the process of stabilization of the nodule final size Key words: thyroid gland, ethanol, sclerotherapy, thyroid nodules

Введение Традиционно основным методом лечения узловых образований щитовидной железы (ЩЖ) является хирургическое вмешательство. Однако удаление части тиреоидной ткани способно значительно ухудшить качество жизни больного: гипотиреоз с необходимостью ежедневного приема гормональных препаратов, парез гортани вследствие повреждения возвратного нерва, гипопаратиреоз, развитие шейного странгуляционного синдрома, грубого келоидного рубца. Вероятность осложнений особенно велика при

Хирург

Hirurg-04-2010.indd 25

операции по поводу рецидивного узлового зоба [1, 7, 8, 11]. Поэтому в настоящее время все большее число специалистов отмечает чрезмерную «агрессивность» хирургического лечения заболеваний ЩЖ [4, 7, 16]. В последние 20 лет наряду с традиционными способами лечения узловых образований ЩЖ во многих клиниках Европы, Америки и Азии применяются методы локальной деструкции тиреоидной ткани: чрескожная склерозирующая терапия этанолом (ЧСТЭ), диатермокоагуляция, лазерная фотокоагуляция, радиочастотная

25 10.03.2010 16:09:28

Эндокринология в хирургии деструкция [1–4, 6, 7, 11–17]. Благодаря доступности, относительной простоте и высокой эффективности наибольшее распространение получил метод ЧСТЭ. При этом инфильтрация 96° этанолом очаговых образований приводит к гибели тиреоидного эпителия, замещению его фиброзной тканью. Молодая соединительная ткань, уплотняясь, вызывает редукцию узла [2, 16]. Принципиальным условием применения миниинвазивных технологий является точная дооперационная морфологическая верификация тиреоидных образований с использованием тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ). При кистозных узловых образованиях ЩЖ с преобладанием жидкостного компонента ЧСТЭ предлагают использовать как альтернативу хирургическому лечению [2, 3, 6, 16]. При солидных образованиях по мнению ряда авторов указанный метод эффективен лишь при терапии узлов объемом менее 13–15 мл [3, 4, 7]. Образования больших размеров слабо реагируют на лечение, особенно при токсических аденомах [14, 15]. С другой стороны, есть указания на значительную редукцию узловых образований ЩЖ при ЧСТЭ независимо от первоначального объема узла [2, 17], слабую эффективность склерозирующей терапии лишь при образованиях, объемом более 60 мл [13]. Целью работы было исследование возможностей ЧСТЭ на основе анализа собственных результатов 15-летнего опыта использования метода у 1554 пациентов с доброкачественной тиреоидной патологией. Материал и методы С февраля 1995 года склерозирующая терапия применена нами у 1554 пациентов в возрасте от 14 до 84 лет с доброкачественными образованиями ЩЖ. Среди них женщины — 1478 (95,1%),

мужчины — 76 (4,9%). Жидкостной компонент в узлах зарегистрирован в 967 (62,2%) случаях. Если жидкостные включения не превышали в сумме 10% от объема узлового образования, то их относили к группе солидных. Солидные узловые образования выявлены у 587 (37,8%) пациентов. Структура заболеваний, по поводу которых проводилась склеротерапия указана в табл. 1. Кроме того, гистологическому изучению подверглись 28 препаратов тиреоидных узловых образований, удаленных при оперативном вмешательстве у лиц с неудовлетворительными результатами ЧСТЭ и доброкачественные очаговые образования 11 добровольцев, которым за 1–30 дней до операции в тиреоидный узел инстиллировали 0,3–0,5 мл этанола. ЧСТЭ проводилась непосредственно под контролем УЗИ, что особенно важно при лечении небольших образований (менее 1,5 см), либо с предварительной ультразвуковой разметкой. Техника процедуры различна в зависимости от морфологических особенностей тиреоидных узлов. При кистах (объемом 0,3–112,0 мл) производим пункцию иглой диаметром 0,7–0,8 мм, тщательно эвакуируем содержимое кистозной полости. Через ту же иглу, кончик которой находится в просвете кисты, вводим 96% этанол в количестве равном половине объема удаленного коллоида, но не более 2–3 мл. Через 1–2 минуты спирт аспирируем из кистозной полости. Процедуру с интервалом в 1–2 недели можно повторить, если при контрольном УЗИ выявляются признаки сохранения анэхогенной зоны. При высокой вязкости коллоида возможно использование игл с большим просветом. Но безопаснее поступить следующим образом: в полость кисты ввести 0,5–1,5 мл этанола, не удаляя; в результате деградации коллоида вязкость его через 2–4 дня уменьшается, что дает возможность извлечь

Таблица 1 Структура заболеваний щитовидной железы, для лечения которых использовалась ЧСТЭ Первичный узловой коллоидный зоб

Рецидивный узловой коллоидный зоб

Аденомы и функциональные автономии

Рецидив ДТЗ

Итого

Женщины

1109

255

1478 (95,1%)

Мужчины

76 (4,9%)

1173 (75,5%)

261 (16,8%)

96 (6,2%)

24 (1,5%)

1554 (100%)

Всего

26 Hirurg-04-2010.indd 26

№ 4, апрель 2010 г.

10.03.2010 16:09:28

Эндокринология в хирургии его при повторной пункции иглой с диаметром просвета 0,6–0,8 мм. ЧСТЭ солидных образований (коллоидных узлов и аденом, объемом 0,7–162,8 мл) производим с интервалом в 1,5–4 недели амбулаторно без использования местных анестетиков в определенной, заранее спланированной последовательности, для исключения повторного введения этанола в склерозированные зоны. Объем этанола, инстиллированного за один сеанс, не превышал 30% первоначального объема узла. При больших объемах узлов (более 25– 30 мл) возможны еженедельные инстилляции в различные зоны образования. Суммарная доза введенного за один сеанс 96% спирта не превышала 3,5–4 мл. Статистический анализ проводили с помощью стандартного пакета Statistica 5.5a с использованием t-критерия Стьюдента. Результаты и обсуждение Из 1554 пациентов после курса ЧСТЭ удовлетворительный результат получен у 1495 (96,2%) лиц. У указанных пациентов, благодаря редукции образований, удалось избежать оперативного вмешательства. Из 59 пациентов с неудовлетворительным результатом у 43-х были солидные образования объемом свыше 24 мл с ультрасонографическими признаками значительного развития фиброзной ткани с кальцинозом. Редукция образований у них не превышала 3–11%. Последующие оперативные вмешательства подтвердили предположения о значительном развитии грубо-волокнистой фиброзной ткани с гиалинозом, кальцинатами даже в участках, которые не подвергались этаноловой деструкции. Осложнения: наблюдали 5 случаев острого асептического тиреоидита у лиц с кистозными узлами 3,5–5,2 см в диаметре, обусловленные неполной эвакуацией спирта в 4-х случаях,

введением этанола в стенку кистозной полости у одной больной. В 4-х случаях наблюдался преходящий односторонний парез возвратного нерва, развившийся после введения этанола в солидные узлы, располагавшиеся в задних отделах долей ЩЖ. Редукция кистозных образований ЩЖ определяется в первую очередь соотношением тканевого и жидкостного компонентов: чем меньше относительный объем солидного компонента, тем эффективнее ЧСТЭ (табл. 2). Сравнивали отдаленные (наблюдение не менее 3-х лет) результаты склерозирующей терапии у 168 пациентов. Клинический пример: ЧСТЭ истинной кисты правой доли щитовидной железы. Больной Б.А.В., 54 лет, обратился с жалобами на наличие плотного узла в области правой половины шеи, медленно увеличивающегося в размерах. Впервые узел обнаружен 3 года назад. При осмотре: в проекции правой доли ЩЖ пальпируется округлой формы, плотно-эластической консистенции, достаточно подвижное образование диаметром до 3,5 см. УЗИ: V правой доли — 25,4 мл; V левой доли — 6,3 мл. В правой доле, занимая большую часть ее объема, определяется анэхогенный узел (киста) диаметром до 37 мм (рис. 1). При пункции образования получено 14,6 мл янтарного цвета коллоида, введено 0,5 мл этанола. Цитология: бесструктурные массы, клетки тиреоидного эпителия. При повторной пункции через 1 месяц коллоида не получено. При контрольном УЗИ через 1 год: V правой доли — 8,2 мл; V левой доли — 8,1 мл. В среднем сегменте правой доли визуализируется участок пониженной эхогенности с нечеткими контурами диаметром до 8 мм (рис. 2). Столь высокая эффективность ЧСТЭ характерна для истинных кист ЩЖ. Однако и в этом случае необходим длительный динамический УЗИ-контроль для своевременной диагностики

Таблица 2 Редукция кистозных образований в зависимости от соотношения жидкостного и тканевого компонента Группы больных

Исходный объем образования (количество наблюдений)

18,3 мл (n = 27)

29,3 мл (n = 45)

27,8 мл (n = 36)

33,5 мл (n = 29)

26, 7 мл (n = 31)

Объем образования после ЧСТЭ в мл (в % к исход)

0,8 мл (5,5%)

2,4 мл (8,2%)

4,1 мл (14,7%)

6,2 мл (18,5%)

6, 8 мл (25,5%)

Хирург

Hirurg-04-2010.indd 27

27 10.03.2010 16:09:28

Эндокринология в хирургии

Рис. 1. Ультрасонограмма правой доли ЩЖ больного Б.А.В. до лечения

Рис. 2. Ультрасонограмма правой доли ЩЖ больного Б.А.В. после курса ЧСТЭ рецидива заболевания, так как кистозные узловые образования с незначительным солидным компонентом весьма похожи на истинные кисты. Но в отличие от последних, при сохранившемся тканевом компоненте способны рецидивировать и требуют повторных сеансов ЧСТЭ. Для расчета объема этанола, вводимого за один сеанс ЧСТЭ, проводили опыты с инстилляцией 96% этилового спирта в 25 узловых образований ЩЖ с неповрежденной капсулой, объемом от 4,3 до 41,2 мл, удаленных при оперативных вмешательствах. Выявлено, что в образования объемом до 10 мл максимальное количество вводимого этанола составило 32,5% по отношению к первоначальному объему узла. Соответственно, если объем узла был >10 мл,

но <20 мл — 27,2% его исходного объема, при образованиях объемом > 20 мл — количество инстиллированного в извлеченный узел не превышало 21,4%. При превышении указанных объемов этанол просачивался за пределы образования. Среди пациентов с солидными образованиями регулярному динамическому УЗИ- и ТТГконтролю на протяжении не менее 36 месяцев подвергались 123 пациента. Исходный объем образований составлял от 0,7 до 162,8 мл. Для стандартизации исследования в сравниваемые группы включены лишь пациенты, которым в процессе лечения на каждый 1 мл новообразования было инстиллировано не менее 0,4 мл 96% этилового спирта. Как показывают полученные данные, от исходного объема узлового образования ЩЖ зависит прежде всего скорость редукции узла. Окончательная стабилизация размеров склерозированного образования наступает через 6–12 месяцев при первоначальном объеме до 10 мл, и через 24–36 месяцев — для более крупных образований. Различия в степени редукции, оцениваемые через 3 года после курса ЧСТЭ статистически недостоверны. Если сравнивать степень редукции гипо(n=23) и гиперэхогенных (n=13) образований среди лиц с объемом образований до 10 мл, то она существенно (в 1,7 раза) выше при ЧСТЭ гипоэхогенных узлов. Также выше (в 1,7 раза) эффективность ЧСТЭ при лечении рецидивного узлового коллоидного зоба (n=24) в сравнении с первичными образованиями (n=31) ЩЖ. Средние сроки наблюдения при рецидивном узловом коллоидном зобе в 2,1 раза меньше, чем при первичных узловых образованиях. Выявленные различия обусловлены более значительным развитием фиброзной ткани при

Таблица 3 Динамика объема доброкачественных образований ЩЖ после курса ЧСТЭ в зависимости от исходного их размера Исходный объем образования (мл)

Через 3 месяца

Через 6 месяцев

Через 24 месяца

Через 36 месяцев

1) V — до 10 мл (n=36) Средний — 5,26±0,95 мл

51,2±9,8% от исх. V

40,9±8,7%

35,2±7,2%

35,1±6,9%

2) V — 10–20 мл (n=22) Средний — 14,01±1,16 мл

67,5±11,5% от исх. V

54,4±11,1%

38,3±9,6%

37,2±9,1%

3) V >20 мл (n=20) Средний — 40,19±8,27 мл

77,1±12,3% от исх. V о

64,2±11,9%

45,7±10,6%

42,6±10,2%

28 Hirurg-04-2010.indd 28

№ 4, апрель 2010 г.

10.03.2010 16:09:28

Эндокринология в хирургии длительном существовании первичных узлов ЩЖ и большей жесткостью стромальных структур и наружной оболочки образования, препятствующих уменьшению их объема. Известно, что развитие фиброзной ткани, кальцификатов является закономерным проявлением патоморфогенеза узлового зоба [9, 10]. Жесткий фиброзный каркас, плотная капсула характерны для длительно существующих (более 7–10 лет) узлов. При крупных образованиях с коротким анамнезом (менее 5–7 лет) ЧСТЭ столь же эффективно, как и при малых (менее 10 мл) узлах. И, наоборот, малых размеров образования с жестким каркасом не редуцируются под воздействием этанола. Единственным информативным контролем радикальности ЧСТЭ при аденомах и автономных коллоидных узлах служат повторные сканирования ЩЖ. Клинический пример: ЧСТЭ автономного узла правой доли ЩЖ. Больная Г.А.М., 53 лет, обратилась с жалобами на наличие плотного образования в проекции правой доли щитовидной железы. Анамнез: впервые увеличение размеров щитовидной железы отмечено 1 года назад. Около двух месяцев назад обратила внимание на учащенное сердцебиение при подъеме по лестнице. Наблюдалась у эндокринолога. ТТГ — 0,17 Мед/л. При сканировании выявлено, что накопление РФП происходит лишь в проекции узлового образования правой доли ЩЖ. Визуально: в проекции правой доли ЩЖ определяется образование до 3,0×2,5 см, плотно-эластической консистенции, умеренноподвижное, безболезненное. УЗИ: V правой доли — 21,0 мл; V левой доли — 14,3 мл. Структура левой доли однородная. Справа в центре доли — изоэхогенное неоднородной структуры узловое образование 30,1×25,1×18,4 мм (V узла = 6,9 мл), отчетливо выражен Halo-ободок. Цитологический анализ пунктата: неизмененные эритроциты, эпителиальные клетки ЩЖ в состоянии умеренной пролиферации. В связи с отказом от предложенного оперативного вмешательства, решено провести курс ЧСТЭ. С интервалом 14–28 дней произведено 5 инъекций 96% этанола в новообразование. Суммарный объем введенного спирта — 6,5 мл. Образование практически не уменьшилось в размерах, но стало плотным. УЗИ через 3 месяца: объемы долей прежние, образование в правой доле гипоэхогенно 32,7×22,7×18,0 мм (V узла = 6,7 мл)

Хирург

Hirurg-04-2010.indd 29

На контрольной сканограмме: зона узлового образования совершенно не накапливает РФП. Восстановилась функциональная активность левой доли (рис. 4). УЗИ через 6 месяцев: V правой доли — 20,8 мл с гипоэхогенным участком 27,0×20,1×17,3 мм без четких контуров; V левой доли — 19,4 мл. Структура левой доли однородная. В пробе с тиролиберином получено указание на скрытый гипотиреоз: ТТГ до введения тиролиберина — 1,84; после введения — 23,61 Мед/л. Рекомендовано принимать L-тироксин по 75 мкг/сутки. УЗИ через 3 года после курса ЧСТЭ: V правой доли — 15,3 мл с гипоэхогенным участком 12,0×10,1×11,1 мм без четких контуров; V левой доли — 15,9 мл. Структура левой доли однородная. ТТГ — 0,6 Мед/л. Этот пример указывает на необходимость обязательного контроля тиреоидного статуса после ЧСТЭ «горячих» узлов для своевременной диагностики и коррекции гипотиреоза. Исследование результатов ЧСТЭ солидных узловых образований ЩЖ показывает, что эффективность этаноловой деструкции определяется не величиной узла, а прежде всего его внутренней структурой, степенью развития фиброзной ткани.

Рис. 3. Сканограмма пациентки Г.А.М. до лечения

Рис. 4. Сканограмма пациентки Г.А.М. после курса ЧСТЭ

29 10.03.2010 16:09:29

Эндокринология в хирургии Заключение Наш 15-летний опыт использования ЧСТЭ указывает на возможность использования этого метода в следующих клинических ситуациях: Солитарные истинные (тонкостенные) кисты ЩЖ и кистозные узлы с преобладанием жидкостного компонента. В этих случаях ЧСТЭ предпочтительнее оперативного вмешательства, так как дает быстрый стойкий эффект с минимальной травмой для неизмененной части органа. Солидные (гипоэхогенные) и кистозные узлы с преобладанием тканевого компонента объемом до 20 мл у пациентов с тенденцией к увеличению образований, при отказе от оперативного лечения или наличия противопоказаний к нему. Узлы больших размеров, вызывающие сдавление органов шеи у пациентов пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией (паллиативная терапия). Рецидив узлового эутиреоидного зоба при наличии послеоперационных осложнений в виде повреждения возвратных нервов, гипопаратиреоза, шейного странгуляционного синдрома. Автономно функционирующие узлы и токсические аденомы щитовидной железы (с целью подавления избыточной продукции тиреоидных гормонов). В отдельных случаях при коллоидных узлах, вызывающих косметический дефект, у пациентов молодого возраста для предупреждения возможного появления заметного послеоперационного кожного рубца. Особую осторожность следует проявлять при ЧСТЭ узловых образований, расположенных в задних отделах долей ЩЖ, т.к. высока вероятность алкоголизации возвратного нерва. Нецелесообразно использование местной анестезии, т.к. ощущения пациента являются дополнительным ориентиром распространения этанола в тканях. Противопоказаниями к ЧСТЭ являются: психическая неуравновешенность пациента, выраженные коагулопатии, высокое артериальное давление крови (> 160-180 мм рт ст). Таким образом, спектр возможностей ЧСТЭ достаточно велик, техника процедуры проста и при наличии современной ультразвуковой аппаратуры с наборами для прицельной биопсии может использоваться в специализированных центрах. Литература 1.

30 Hirurg-04-2010.indd 30

Александров Ю. К., Могутов М.С., Патрунов Ю.Н., Сенча А.Н. Малоинвазивная хирургия щитовидной железы. — М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. — 288 с. Барсуков А.Н Пункционные методы лечения доброкачественных образований щитовидной

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

железы. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. — Смоленск, 2006. — 38 с. Бубнов А. Н., Кузьмичев А. С., Гринева Е. Н., Трунин Е. М. Заболевания щитовидной железы. Часть I. Узловой зоб. — СПб., 2002. — 96 с. Ветшев П. С., Шулутко А. М., Чилингариди К. Е. и др. О методике и результатах чрескожной склерозирующей терапии этанолом доброкачественных узловых заболеваний щитовидной железы. Совр. аспекты хирург. эндокринологии: Матер. X (XII) Российского симпозиума по хирург. эндокринологии. — Смоленск, 2002. — С. 101–3. Гринева Е.Н. Узловые образования в щитовидной железе. Диагностика и врачебная тактика. Пробл. эндокринологии. 2003; 6: 59–62. Коноплев О.А. Оптимизация выбора метода лечения кист щитовидной железы: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Смоленск, 2000. — 18 с. Селиверстов О. В. Разработка и совершенствование методов лечения послеоперационного рецидивного зоба: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. — Челябинск, 2003. — 44 с. Хирургическая эндокринология: руководство / Под ред. А.П. Калинина, Н.А. Майстренко, П.С. Ветшева. — СПб.: Питер, 2004. — 960 с. Хмельницкий О. К. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. Руководство. — СПб: СОТИС, 2002. — 288 с. Цыб А.Ф., Паршин В.С., Нестайко Г.В. и др. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. — М.: Медицина, 1997. — 332 с. Шулутко А.М., Семиков В.И., Куликов И.О. Склеротерапия доброкачественных узловых образований щитовидной железы. Рос. медиц. журнал. 2002; 5: 23–24. Caraccio N., Goletti O., Lippolis P.V. et al. Is percutaneous ethanol infection a useful alternative for the treatment of the cold benign thyroid nodule? Five years experience. Thyroid. — 1997; 10: 699–704. Del Prete S., Russo D., Caraglia M. et al. Percutaneous ethanol injection of autonomous thyroid nodules with a volume larger than 40 ml: three years of follow-up. Clin. Radiol. 2001; 11: 895–901. Di Lelio A., Rivolta M., Casati M., Capra M. Treatment of autonomous thyroid nodules: value of percutaneous ethanol injection // AJR. 1995; 1: 1207–13. Lippi F., Ferrari C., Manetti L. et al. Treatment of solitary autonomous thyroid nodules by percutaneous ethanol injection: results of an Italy multicenter study. The Multicenter Study Group. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1996; 9: 3261 -4. Martino E., Bogazzi F., Pincera A. Percutaneous ethanol injection for thyroid diseases. Thyroid International. 2000; 5: 1-16. Tarantino L., Giorgio A., Marinello N. et al. Percutaneous ethanol injection of large autonomus hyperfunctioning thyroid nodules. Radiology. 2000; 1: 143-8.

№ 4, апрель 2010 г.

10.03.2010 16:09:29

Эндокринология в хирургии УДК 616.45-006.488-091.8-078-33

Феохромоцитомы надпочечников с кистозными изменениями: сравнительное биохимическое и морфологическое исследование Калинин Ариан Павлович, д-р мед. наук, проф., член-корр. РАМН, руководитель отделения хирургической эндокринологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; Полякова Галина Александровна, д-р мед. наук, проф., главный научный сотрудник патологоанатомического отделения Московского областного научно-исследовательского института им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ); Безуглова Татьяна Васильевна, канд. биол. наук, старший научный сотрудник НИИ морфологии человека РАМН, эл. почта: bezuglovat@mail.ru; Молчанова Галина Семеновна, канд. биол. наук, старший научный сотрудник биохимической лаборатории МОНИКИ Резюме. Представлены результаты биохимического и патоморфологического изучения 20 феохромоцитом надпочечников с кистозными изменениями и 20 гормонально активных феохромоцитом без кистозных изменений (группа сравнения). Кисты могут быть одиночными, множественными, гигантскими. Иммуногистохимические маркеры облегчают верифицикацию опухоли в случаях больших псевдокист и являются индикаторами злокачественности. Повышение суточной экскреции с мочой катехоламинов и их метаболитов облегчает диагностирование после выявления опухоли визуализирующими методами (УЗИ, КТ, МРТ). Из-за еще слабо разработанной лучевой семиотики выявляемых опухолей не всегда можно определить их нозологию и развитие в них кистозных изменений Ключевые слова: надпочечники, феохромоцитома, кистозные изменения опухолей надпочечников, катехоламины

Pheochromocytomas of adrenal glands with cystic changes: comparative biochemical and morphological study Kalinin A.P., Polyakova G.A., Bezuglova T.V., Moltchanova G.S. Summary. The biochemical and histopathological investigations of 20 pheochromocytomas with cystic and 20 ones without cystic changes (the group of comparison) are presented. As the result of hemorrhagic necrosis these cysts may be solitary, multifocal or giant cysts. The immunohistochemical markers alleviate tumors verification in cases of large pseudocystic formation and serve as the indicator of malignancy. The increasing of urinary excreating catecholamines and its metabolytes makes it more easier to diagnose pheochromocytomas after the revealing of neoplasia by visual methods (US, CT, MRT). Due to the lack of tumor semiotics, the definition of its nosology and the developing of cystic changes in them quite often could make some difficulties Key words: adrenal gland, pheochromocytoma, cystic changes adrenal tumors, catecholamines

Введение Феохромоцитома (ФХ), хромаффинная параганглиома — редкая опухоль мозгового вещества надпочечников и вненадпочечниковых хромаффинных образований. Большая часть ФХ являются доброкачественными и успешно подвергаются хирургическому лечению. Однако примерно в 10% наблюдений они могут быть

Хирург

Hirurg-04-2010.indd 31

злокачественными (эти данные варьируют от 5% до 26%) [3]. Главным патобиохимическим признаком ФХ яляется массивная секреция катехоламинов: адреналина (А), норадреналина (НА) и их метаболитов, более редко допамина, а ведущим клиническим симптомом — артериальная гипертензия. Лабораторная диагностика основывается

31 10.03.2010 16:09:29

Эндокринология в хирургии на идентификации чрезмерной секреции этих катехоламинов и\или их метаболитов (метанефрина и норметанефрина). ФХ с кистозными изменениями выявляются случайно или при программном исследовании [6]. Они могут имитировать кистозные опухоли печени и почек, а также ретроперитонеальные саркомы с кистозными изменениями [2, 7, 9]. Пусковой механизм образования кист — нарушения кровоснабжения, стартовый — кровоизлияния с последующей резорбцией измененной ткани [5]. Кистообразование важная детерминанта, определяющая количество секретируемых катехоламинов [4]. Из-за значительного разрушения ткани гигантские кистозные ФХ могут лишь слабо продуцировать катехоламины, их симптоматика ограничивается абдоминальными нарушениями или болью [8]. Цель исследования — изучение ФХ надпочечников с кистозными изменениями на основе сопоставления клинико-морфологического данных и гормональной активности. Материал и методы Проведено биохимическое и патоморфологическое исследование 20 надпочечниковых ФХ с кистозными изменениями, из которых в одном наблюдении она была с гигантскими кистами (высококистозная), в одном злокачественная с солитарной псевдокистой и в одном были двусторонние ФХ. 20 гормонально активных надпочечниковых ФХ без кистозных изменений составили группу сравнения. Определение суточной экскреции с мочой катехоламинов и их метаболитов проводили флюорометрическим методом (Матлина Э.Ш., 1969). Алгоритм обследования включал УЗИ, РКТ и/или МРТ. Кусочки ткани опухоли фиксировали в забуференном 10% формалине и заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином для обзорной микроскопии. Иммуногистохимическое

(ИГХ) исследование проводили пероксидазноантипероксидазным методом. С целью подтверждения нейроэндокринной природы клеток применяли моноклональные антитела (МКАТ) к хромогранинуА (Dako, USA, разведение 1:100), синаптофизину (Dako, USA, клон27G12, разведение 1:50), потенциальной малигнизации — МКАТ к Ki-67 (Dako, USA, клон MIB 1, разведение 1:50) (маркер пролиферации) и экстрацеллюлярному матриксному гликопротеину, модулирующему адгезию, тенасцину-С (Novocastra,UK, клон 49, разведение 1:100). Результаты исследования Односторонние кистозные ФХ В 3 наблюдениях экскреция катехоламинов с суточной мочой существенно не отличалась от вариаций нормы, а клиника была классической, с пароксизмальными приступами повышения АД. В 14 отмечались изменения показателей активности симпато-адреналовой системы, характерные для ФХ. Уровень суточной экскреции с мочой адреналина от 48 до 196 нмоль/сут (в среднем 87,4 нмоль/сут, норма 11–44 нмоль/сут), норадреналина от 83 нмоль/сут до 1123 нмоль/сут (в среднем 423,7 нмоль/сут, норма 47,3–236 нмоль/ сут). Уровни метанефринов коррелировали с уровнями адреналина и норадреналина. Опухоли характеризовались большим весом (65–200 гр), кисты, размер которых варьировал от 2,5 см до 5 см в диаметре, были заполнены опалесцирующим содержимым или свертками крови (рис. 1), их стенки формировали опухолевые феохромоциты. В одном наблюдении ФХ мимикрировала кистозную лимфангиому, толщина стенки кист не превышала 4 мм. Микроскопически строение опухолей соответствовало ФХ с очагами геморрагического некроза и отложением фибрина, преимущественно вокруг кистозных полостей. Опухоль с псевдокистой диаметром 5 см, возникшей в результате

Рис. 1. Макропрепараты ФХ с кистозными изменениями

32 Hirurg-04-2010.indd 32

№ 4, апрель 2010 г.

10.03.2010 16:09:29

Эндокринология в хирургии субтотального кровоизлияния верифицирована только после ИГХ-исследования (положительная реакция с МКАТ к хромогранинуА и синаптофизину в клетках субкапсулярной зоны) (рис. 2а, б). Злокачественная ФХ с солитарной псевдокистой. Больная С., 54 лет, жаловалась на нарастающую слабость, кризовое течение артериальной гипертензии (до 280/110 мм.рт.ст), боли в правой поясничной области, похудание. Показатели уровеня экскреции с мочой катехоламинов (адреналина — 555 нмоль/сут, норадреналина — 473 нмоль/сут) позволили объемное образование в надпочечнике считать кистозно-измененной ФХ. Опухоль весом 420гр, 13х11х9 см удалена с техническими трудностями (рис. 3а). После нефрэктомии и адреналэктомии в результате линейного разрыва кисты диаметром 5х4,5см возникло кровотечение, приведшее к постгеморрагической анемии и острой сердечной недостаточности, в результате которых наступила смерть. Малигнизация подтверждена активной экспрессией тенасцина-С в строме и стенках сосудов (рис. 3б). Подробное описание наблюдения приведено в журнале «Анналы хирургии» 2007 [1].

ФХ с гигантскими кистами Больная П., 39 лет, поступила 23.07.2008 г. Направительный диагноз: гигантская забрюшинная опухоль. Жалобы на наличие прощупываемого опухолевидного образования больших размеров, тупые боли и тяжесть в левой половине живота, урчание в животе, метеоризм, АГ (АД 190/85 мм рт. ст.). УЗИ: опухоль большого размера в левой половине брюшной полости. КТ: в левой половине живота определяется образование кпереди и медиальнее ворот селезенки, снизу от свода желудка, смещая его вправо и оттесняя хвост поджелудочной железы, медиально гигантское объемное образование округло–овальной формы с ровными контурами 13х10х15 см, неоднородной структуры за счет наличия солидных участков и многочисленных очагов кистовидной плотности. Суточная моча: адреналин - 65 нмоль/сут норадреналин — 538 нмоль/сут. 11.08.2008 г. с использованием лапоратомного доступа удалена опухоль левого надпочечника (25х20 см), занимавшая всю левую половину брюшной полости. При ее мобилизации АД повысилось до 205 мм рт. ст. Послеоперационный период без осложнений, выписана 22.08.2008 г.

Рис. 2. Микроскопическое строение ФХ с кистозными изменениями а. Стенка кисты. Окраска гематоксилином и эозином. х 120 б. ИГХ окрашивание с антителами к хромогранину А. х 120

Рис. 3. ФХ с солитарной псевдокистой а. Макропрепарат б. ИГХ окрашивание с антителами к тенасцину-С. х 120

Хирург

Hirurg-04-2010.indd 33

33 10.03.2010 16:09:29

Эндокринология в хирургии

Рис. 4. Макропрепарат ФХ с гигантской кистой на разрезе (а) и на плоскостных срезах (б) Таблица 1 Экскреция адреналина (АД) и норадреналина (НАД) с мочой у больных с феохромоцитомами ФХ без кистозных изменений

ФХ с кистозными изменениями

№

Вес # (г)

АД нмоль/сут

НАД нмоль/сут

№

Вес* (г)

Размер кист (см)

АД нмоль/сут

НАД нмоль/сут

3,0

420

2148

420

5х4,5х3

555

473

2**

3,0

115

248

678

13х10х15

538

3***

13,0

280

13800

65 85

15,3х5,2х5 7,7х4,5х4

142

709

6,5

196

7320

115

1х3х1

160

3,0

662

1х2.5х2

196

7090

4,0

100

172

2х2.5х1.5

180

625

5,0

236

156

4х2х2.5

1123

4,5

487

1.5х2х2

131

1300

5,0

371

1082

112

2.5х2х1

43,1

379

4,5

262

816

138

1х2.5х3

109

650

4,5

115

142

1х2х1

231

8,0

120

236

1х3х1

104

1117

3,0

104

142

0.5х1.5х1.5

355

8,5

535

1407

3х2х5х1.5

104

591

4,0

853

855

125

2.5х2.5х1

207

5,0

382

4019

130

2х1.5х1.5

213

3,0

538

2х0.5х0.5

136

166

3,0

1.5х2х2

284

23,0

360

5261

1.5х2х2

43,1

213

12,0

236

200

4х2х2.5

32,7

232,7

1866,2

69,945

739,35

Среднее значение

Примечания: * — злокачественная ФХ с солитарной псевдокистой, ** — ФХ с гигантскими кистами, ** — двусторонняя ФХ. # — приводится вес надпочечника с опухолью

34 Hirurg-04-2010.indd 34

№ 4, апрель 2010 г.

10.03.2010 16:09:29

Эндокринология в хирургии Удаленный с опухолью надпочечник весил 1238 гр, округло-овальной формы с гладкой поверхностью и просвечивающими на ней островками охрянно-желтого цвета. На разрезе ткань опухоли темно-багровая, с поверхности разреза стекала кровь. После удаления крови вес уменьшился до 678 гр. На разрезе множественные кисты 1,5–8,0 см. (рис. 4а, б). Опухоль имела строение ФХ с ангиоматозом стромы, обширными кровоизлияниями и кистами. Стенки крупных кист из грубоволокнистой соединительной ткани не имели эндотелиальной выстилки и содержали в просвете свертки крови. ИГХ — исследование верифицировало доброкачественную ФХ (низкий индекс пролиферации — Ki 67≤ 5%, отсутствие экспрессии тенасцина — С). Двусторонняя ФХ Больной В., 21 год, страдает хроническим гепатитом В, поступил в МОНИКИ из РОНЦ АМН с подозрением на адренокортикальный рак (по данным пункционной биопсии) левого надпочечника. АГ с детства. Экскреция с мочой катехоламинов: адреналина — 142 нмоль/сут, норадреналина — 709 нмоль/сут, соответственно повышены показатели метанефрина и норметанефрина. УЗИ и КТ: в надпочечниках выявляются новообразования больших размеров. Удаленная ФХ левого надпочечника весила 65 г, 5,3х5,2х5 см, ФХ правого — 85 г, 7,5х4,5х4 см. Первая — солиднотрабекулярного строения с ангиоматозом стромы и кистами; вторая — альвеолярно-солидного строения с участками дискомплексованного типа и кистами на фоне кровоизлияний. Пункционная биопсия была неинформативной. Экскреция катехоламинов Различия между показателями экскреции адреналина и норадреналина в группе больных с кистозно измененными ФХ и ФХ без кистозных изменений приведены в таблице 1. Как показано в таблице 1, уровень норадреналина был повышен в 50% наблюдений, а уровень адреналина только у 6 больных из 20 с кистозными ФХ. Из этого следует, что уровень секретируемых катехоламинов при кистозной трансформации хотя и остается повышенным, но сравнительно ниже, чем при отсутствии кист, и в основном за счет уровня адреналина. Показатели экскреции адреналина у 4 больных, а катехоламина у 7 пациентов с этой патологией нормальными. Гигантские кистозные опухоли могут слабо продуцировать катиехоламины, их симптоматика чаще ассоциируется с абдоминальными нарушениями и болью в животе или в поясничной области.

Хирург

Hirurg-04-2010.indd 35

Заключение Кисты, развившиеся в ФХ, относятся к псевдокистам, «пусковым» механизмом которых являются кровоизлияния. Наиболее трудна диагностика ФХ с гигантскими кистами и в случаях их субтотального некроза. ИГХ — исследование не только верифицирует опухоль, но и характеризует злокачественный потенциал. Определение уровня катехоламинов позволяет в случаях его повышения более обоснованно заподозрить ФХ при выявлении опухоли надпочечников по данным визуализирующих методов. Литература 1. Полякова Г.А. Калинин А.П., Гуревич Л.Е., Безуглова Т.В., Шумский В.И. Опухоли надпочечников с кистозными изменениями // Анналы хирургии. — 2007. — № 6. — C. 38–42. 2. Antedomenico E, Washer R.A. A case of mistaken identity giant cystic pheochromocytoma // Curr. Surg. — 2005. — Vol. 62. — №. 2. — P. 193–198. 3. Edstrom Elder E., Hyelm Scog A.L., Hoog A., Hamberger B. The management of benign and malignant pheochromocytoma and abdominal paraganglioma // J.Surg.Oncol. — 2003. — Vol. 29. — P. 278–283. 4. Erem C. Epinephrine-secreting cystic pheochromocytoma presenting with incidental adrenal mass: a case repоrt and review of the literature // Endocrine. — 2005. — Vol. 28. — №. 2. — P. 225–230. 5. Ito Y, Obara T, Yamashita T, Kanbe V, Iihara M. Pheochromocytoma: tendency to degenerate and cause paroxysmal hypertension // World J Surg. — 1996. — Vol. — № 20. — P. 923–926. 6. Klinger PJ, Fox TP, Menke D M.et all. Сystic pheochromocytoma in an incidentally discovered cystic adrenal mass // Mayo Clin Proc. — 2000. — Vol. 75. — № 5. — P. 517–520. 7. Melegh Z, Reny–Vamos F, Tanyay Z, Koves I, Orosz Z. Giant cystic pheochromocytoma located in renal hilus // Pathol. Res. Pract. — 2002. — Vol. 198. — № 2. — P. 103–108. 8. Pan Z., Repertinger S., Deng C., Sharma P. A giant cystic pheochromocytoma of the adrenal gland // Endocrine Patology. 2008. — Vol. 9. — № 5. — P. 133–138. 9. Wu JS, Ahya SN, Reploeg MD. Pheochromocytoma presenting as giant cystic tumor of the liver // Surgery. — 2000. — Vol. 198. — № 2. — P. 482–484.

35 10.03.2010 16:09:29

Эндокринология в хирургии УДК: 617-089

Лапароскопическая адреналэктомия при нейробластоме надпочечников у детей Волобуев Андрей Владимирович, канд. мед. наук, с.н.с. НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, эл. почта: volobuev@list.ru; Рябов Андрей Борисович, канд. мед. наук, заведующий хирургическим отделением № 2 торакоабдоминальной локализации, НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, эл. почта: ryabovdoc@mail.ru; Керимов Полад Акшинович, канд. мед. наук, с.н.с. НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, эл. почта: polad73@mail.ru; Рубанский Михаил Александрович, канд. мед. наук, врач, НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, эл. почта: marina-rubans@mail.ru; Казанцев Анатолий Петрович, канд. мед. наук, с.н.с. НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, эл. почта: oncoanat@mail.ru; Рыбакова Диана Вячеславовна, ординатор, НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, эл. почта: kalibridiana@mail.ru Резюме. Нейробластома — самая частая опухоль у новорожденных и грудных детей. Надпочечники поражаются в 32% процентов случаев. В НИИ ДОиГ РОНЦ им. Н.Н. Блохина было выполнено: 15 лапароскопических адреналэктомий справа, 4 лапароскопических адреналэктомий слева и 5 лапароскопических биопсий надпочечника. Учитывая все достоинства лапароскопической адреналэктомии, возможно ее применение как хирургического метода лечения при нейробластомах надпочечника у детей, а после накопления и обработки достаточного опыта — рекомендовать ее как операцию выбора. Возраст ребенка при соответствующих размерах опухолевого образования и неоадъювантная полихимиотерапия не являются противопоказаниями для данного вида оперативного вмешательства Ключевые слова: нейробластома надпочечника, нейрогенные опухоли у детей, лапароскопия, лапароскопическая адреналэктомия у детей

The laparoscopic adrenalectomy for neuroblastoma of adrenal glands in children Volobuev A.V., Ryabov A.B., Kerimov P.A., Rubanskiy M.A., Kazancev A.P., Rybakova D.V. Summary. Neuroblastoma is the most frequent tumor in infancy. Epinephroses are affected in 32% of cases. 15 right laparoscopic adrenalectomies, 4 left laparoscopic adrenalectomies and 5 laparoscopic biopsies of right epinephros have been performed in The Russian Research Institute for Children Oncology and Hematology. Thanks to all the advantages of laparoscopic adrenalectomy it may be practiced as the aggressive approach of child epinephros neuroblastoma. After the accumulation of the experience in the treatment the laparoscopic adrenalectomy could be recommended as the choice surgery. The age of an infant (in case of tumor amenable size) and neoadjuvant chemotherapy cannot contraindicate this kind of operation Key words: children’s tumors, epinephros neuroblastoma, laparoscopy, laparoscopic adrenalectomy in children

Цель: определить возможности применения лапароскопии в лечении детей с опухолевой патологией надпочечников. Введение Нейробластома — самая частая опухоль у новорожденных и грудных детей. Около 40% случаев приходится на первый год жизни, 35% — на 1–2 года, 25% — еще на более поздний

36 Hirurg-04-2010.indd 36

возраст. Надпочечники поражаются в 32% процентов случаев [1, 2, 5]. Первым сигналом наличия опухоли в брюшной полости может быть увеличение объема живота или наличие пальпируемых опухолевых масс. Возраст при установлении заболевания является важным прогностическим фактором. Так, у детей до 1 года течение заболевания почти всегда благоприятно. Далее, значимыми признаками, влияющими на

№ 4, апрель 2010 г.

10.03.2010 16:09:29

Эндокринология в хирургии прогноз, являются стадия и первичная локализация нейробластомы. Нейробластома надпочечника имеет худший прогноз, чем опухоль, локализующаяся в средостении. Оперативное лечение широко используется для радикального удаления локализованной первичной опухоли [2, 5]. Кроме того, в последние годы оперативному вмешательству подвергаются больные с местнораспространенными или метастатическими нейробластомами с целью удаление первичной опухоли для последующего проведения полихимиотерапии. Все чаще лапароскопия применяется в детской хирургии, в частности в онкологии [3, 4, 6–8]. Материал и методы В Научно-исследовательском институте детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина с января 2008 по сентябрь 2009 гг. наблюдалось 34 ребенка с диагнозом нейробластома надпочечника, которым выполнили хирургическое вмешательство. Лапароскопически прооперированы 19 детей. Для морфологического, иммуногистохимического, молекулярно-генетического исследований выполнено 5 лапароскопических биопсий, поскольку размеры опухоли или распространенность не позволяли на первом этапе выполнить радикальное оперативное вмешательство. В последующем 3 детей были оперированы открытым способом из-за большого размера опухолевого узла, 2 — в объеме лапароскопической адреналэктомии справа. В 14 случаях выполнена лапароскопическая адреналэктомия. Как правило, опухоль надпочечника являлась случайной находкой во время ультразвукового исследования органов брюшной полости при плановом обследовании ребенка. В одном случае родители обратились к врачу по поводу увеличения в объеме живота и беспокойства ребенка. Возраст детей составил от 2 месяцев до 1 года 4 месяца (в среднем — 8 месяцев). Размеры опухоли надпочечника варьировали от 2 до 6 см в диаметре. Оперативное вмешательство выполнялось под сбалансированной многокомпонентной эндотрахеальной анестезией с эпидуральной анальгезией. Интра- и послеоперационное обезболивание обеспечивалось эпидуральным введением местного анестетика — наропина. При выполнении лапароскопической адреналэктомии положение ребенка на операционном столе на полубоку, валик находился на уровне мечевидного отростка. Давление СО2, искусственно нагнетаемое в брюшную полость, варьировалось от 8 до 12 мм водн. ст. При выполнении лапароскопической адреналэктомии справа исполь-

Хирург

Hirurg-04-2010.indd 37

зовали 4 порта: 10 мм — параумбилкально для лапароскопа, 5 мм — в эпигастральной области по средней ключичной линии, 10 мм — в правой подвздошной области для манипуляторов и 5 мм — в правом подреберье, который необходим для отведения печени. В отличие от взрослых, где всегда используют 4 порта, у детей при левосторонней адреналэктомии устанавливали 3 порта: в параумбиликальной, левой подвздошной и эпигастральной областях. С использованием специальных эндоскопических инструментов таких, как ультразвуковой скальпель, моно- и биполярный коагулятор, на первом этапе выполняли мобилизацию ободочной кишки. На втором — выделение надпочечника из окружающих тканей, поскольку необходимо выполнять тракцию опухоли для последующего выделения вены надпочечника, затем с помощью эндоскопического клипатора сосуды лигировали и ножницами пересекали. На этапе выделения опухоли возникали сложности, т.к. отмечался выраженный фиброз тканей, особенно после проведения предоперационной полихимиотерапии, и выявление дополнительных патологических сосудов, расположенных вне сосудистой ножки. Удаленный препарат единым блоком, не фрагментируя, погружался в контейнер и эвакуировался через разрез, увеличенный до 3–4 см разрез от порта в подвздошной области. Устанавливали дренаж через один из портов в ложе удаленной опухоли. Рана послойно ушивали, на кожу накладывали косметические швы. Время оперативного вмешательства составило от 65 минут до 130 (в среднем — 87 минут). Максимальная кровопотеря 50 мл. Ни в одном случае не было конверсии. Осложнений после лапароскопических операций также не отмечалось. Все дети были экстубированы на операционном столе. Послеоперационный период во всех случаях протекал гладко, на 1–2-е сутки пациенты переводились из реанимационного отделения в палату и поскольку появлялись перистальтические шумы, ребенок переходил на питание, соответствующее своему возрасту. Дренаж из брюшной полости удалялся на 1-е сутки после операции. После перевода из реанимационного отделения обезболивание не требовалось. Максимальный срок послеоперационной госпитализации оставил 11 дней. В том случае, когда была необходима послеоперационная полихимиотерапия, состояние ребенка позволило начать 1 курс уже на 6 сутки после операции. В 8 случаях лечение нейробластомы ограничилось только хирургическим методом, так как заболевание выявлено на I стадии, а выполненное радикальное оперативное вмешательство и последующее гистологическое исследование

37 10.03.2010 16:09:29

Эндокринология в хирургии (нейроблаcтома надпочечника недифференцированного типа, бедной стромой, 2–3 степенью злокачественности), заболевание ребенка относили к низкой группе риска, что требовало в последующем только динамическое наблюдение. В 6 случаях проводилась послеоперационная химиотерапия. У одного ребенка выявлены метастазы в печень, которые не определялись по данным предоперационного обследования. Результаты Достоинства лапароскопической адреналэктомии: ранняя активизация ребенка, малая травматичность операции, уменьшение болевого синдрома, сокращение сроков послеоперационного пребывания детей в стационаре, хороший косметический эффект, ранние (минимальные) сроки начала послеоперационного лечения. Заключение Учитывая все достоинства лапароскопической адреналэктомии, возможно ее применение как хирургического метода лечения при нейробластомах надпочечника у детей, а после накопления и обработки достаточного опыта рекомендовать ее как операцию выбора. Возраст ребенка при соответствующих размерах опухолевого образования и неоадъювантная полихимиотерпаия не являются противопоказаниями для данного вида оперативного вмешательства.

Литература 1. Дурнов Л.А., Голдобенко Г.В. Руководство по детской онкологии. — 2003. — С. 361–76. 2. Черстовой Е.Д. Опухоли симпатической нервной системы. Минск: Асар. — 2002. — С. 125–138. 3. Barros F, Romao R, Laparoscopic approach for adrenal neuroblastoma in children — report of 5 cases. Pediatric Blood and Cancer. — 2009. — Vol. 53(5). — P. 715. 4. Holcomb GW, Tomita SS, Hasse GM et al. Minimally invasive surgery in children with cancer. Cancer. — 1995. — 76. — P. 121–128. 5. H ow m a n - G i l e s R , S h a w P, U re n R . Neuroblastoma and other neuroendocrine tumors // Semin. Nucl. Med. — 2007. — Vol. 54. — P. 268–302. 6. Iwanaka T, Arai M, Kawashima H et al. Endosurgical procedures for pediatric solid tumors. Pediatr. Surg. Int. — 2004. — 20. — P. 39–42. 7. Lobos PA, Moldes JM. Laparoscopic surgery for adrenal tumors: patient selection and outcome. Pediatric Blood and Cancer. — 2009. — Vol. 53(5). — P. 714–715. 8. Yamamoto H, Yoshida M, Sera Y. Laparoscopic surgery for neuroblastoma identified by mass screening. J Pediatr Surg. — 1996. — 31. — P. 385–388.

Челябинский кардиоцентр возглавит областной кардиохирург Руководителем челябинского Центра сердечно-сосудистой хирургии, открытие которого предварительно запланировано на май 2010 года, будет главный кардиохирург Челябинской области Олег Лукин. Как сообщили корреспонденту ИА REGNUM Новости 1 марта в правительстве региона, он успешно прошел собеседование в Минздравсоцразвития РФ. Отметим, что часть оборудования уже доставлено в кардиоцентр из Санкт-Петербурга, часть аппаратов уже установлена. Основная часть оборудования должна быть доставлена в регион в начале апреля 2010 года. Напомним, Центр сердечно-сосудистой хирургии в Челябинске был построен еще в конце 2009 года, но до сих пор не был открыт из-за задержки с поставками оборудования на федеральном уровне. Вопрос был решен только после обращения главы региона Петр Сумина к президенту РФ Дмитрию Медведеву. Источник: regnum.ru

38 Hirurg-04-2010.indd 38

№ 4, апрель 2010 г.

10.03.2010 16:09:30

Эндокринология в хирургии УДК 616.441-006.6-053.5/7-07-08

Дифференцированный рак щитовидной железы у детей и подростков. Анализ состояния диагностики и лечения Родичев Андрей Алексеевич, канд. мед. наук, врач-онколог отделения радиохирургического лечения открытыми радионуклидами, эл. почта: rodichev@mrrc.obninsk.ru; Гарбузов Петр Иванович, канд. мед. наук, вед. научн. сотр. отделения радиохирургического лечения открытыми радионуклидами, эл. почта: garbuzov@mrrc.obninsk.ru Медицинский радиологический научный центр РАМН, Обнинск Резюме. Дифференцированный рак щитовидной железы (ДРЩЖ) длительно протекает бессимптомно. В детском возрасте опухоль отличается агрессивностью: часто выходит за пределы железы, рано образует региональные и отдаленные метастазы. Невысока онкологическая настороженность при выявлении узловых образований и шейной лимфоаденопатии у детей. Длительное наблюдение и попытки консервативного лечения узлов щитовидной железы и увеличенных лимфатических узлов шеи часто требуют расширенных операций. Выполняются неадекватные по объему хирургические вмешательства. Предметом серьезных разногласий остаются методы последующей терапии. Оперативное лечение в условиях неспециализированных стационаров сопровождается большим числом осложнений и часто требует реопераций. Наиболее эффективным методом лечения ДРЩЖ у детей является тиреоидэктомия с последующим использованием радиоактивного йода и супрессивной гормонотерапией Ключевые слова: рак щитовидной железы, дети, хирургическое лечение

Differentiated thyroid cancer at children and adolescents. The analysis of the diagnostics and treatment condition Rodichev A.A., Garbuzov P.I. Summary. Differentiated thyroid cancer (DTC) could long proceed without any symptoms. At children and teenagers the invasive growth outside the gland, quickly developed metastases in neck lymphatic nodules and distant metastases are frequently observed. The long follow-up and attempts of the conservative treatment of thyroid nodules and the increased lymphatic nodules complicate the op-eration. At a choice of the volume of the operation the recommendations of specialized medical cen-ters of science are usually not taken into account. The methods of the subsequent therapy are also a subject of a serious disagreements. The surgical intervention in not specialized clinics frequently is accompanied by the complications and requires reoperations. The most effective method of the treat-ment DTC at children is total thyroidectomy with the subsequent use of radioactive iodine and sup-pressive dozes of thyroid hormone Key words: thyroid cancers, children, surgical treatment

Введение Частота выявления карциномы щитовидной железы у детей меньше, чем у взрослых, и составляет 0,4–1,5 на миллион человек. С другой стороны, на долю ДРЩЖ приходится 1–3% от всей детской онкопатологии. Многими исследованиями показана более выраженная агрессивность дифференцированного рака щитовидной железы у детей и подростков, чем у взрослых.

Хирург

Hirurg-04-2010.indd 39

Мультифокальность первичной опухоли у детей наблюдается в 30–87,5% по сравнению с 22–27% у взрослых. Собственная капсула карциномы отсутствует у детей в среднем в 87% против 60% у взрослых. Выход очага опухоли за пределы капсулы органа от 21% до 69% (взрослые до 10–15%). Частота метастазирования в региональные лимфатические узлы колеблется от 33 до 95% (для взрослых показатель 17–6%),

39 10.03.2010 16:09:30

Эндокринология в хирургии а отдаленные метастазы наблюдаются в 15–30% случаев (4–16% соответственно). Клинические проявления ДРЩЖ на ранних стадиях крайне скудны, что приводит к его поздней диагностике. От появления первых признаков заболевания до установления диагноза проходит в среднем 2–3 года. Обычно опухоль не вызывает дискомфорта или боли и выявляется «случайно» при обращении за медицинской помощью по иным причинам. Жалобы могут возникать только при инвазивном росте и/или развитии синдрома сдавления с нарушением функции окружающих органов и не носят специфического характера. Дискомфорт в нижней трети шеи, осиплость голоса, нарушение глотания чаще всего сопровождают воспалительные процессы. Основными методами диагностики онкологических заболеваний щитовидной железы являются пальпация, ультразвуковое исследование, дополненные по показаниям тонкоигольной пункционной биопсией. Однако выявление пальпируемого узлового образования щитовидной железы или лимфатических узлов у ребенка не всегда сопровождается квалифицированной морфологической верификацией. Нередко при увеличении лимфатических узлов проводится противовоспалительное или физиотерапевтическое лечение. Основным методом лечения ДРЩЖ на первом этапе является хирургический. Современная лечебная тактика строится на оценке прогностических факторов, включающая размеры и распространенность опухоли, пол и возраст пациента. В 2007 г. в России приняты «Клинические рекомендации диагностики и лечения дифференцированного рака щитовидной железы», которые предписывают выполнение тиреоидэктомии при размерах первичного очага карциномы более 2 см с одномоментной профилактической лимфаденэктомией IV зоны. При установленных региональных метастазах — модифицированной шейной лимфаденэктомией с дальнейшим проведением радиойодтерапии (РЙТ). Материал и методы Нами проанализировано состояние диагностики и лечения ДРЩЖ у детей и подростков последние годы. В период с 2001 по 2008 гг. в МРНЦ РАМН обследованы и получили лечение 138 больных ДРЩЖ моложе 16 лет, которые были разделены условно на 2 группы по времени проведения лечения: 61 ребенок — в 2001–03 гг. и 77 детей в 2004–07 гг. Средний возраст первой группы — 13±2,4, второй — 11,8±2,7 лет.

40 Hirurg-04-2010.indd 40

Результаты При ретроспективном анализе установлено, что наиболее часто — в 23 (38%) случаев — Гр. 1 — и 39 (60%) — Гр.2 — первым симптомом заболевания был узел щитовидной железы, выявленный при пальпации или УЗИ. Следующий по частоте симптом — увеличение шейных лимфатических узлов: 18 (30%) и 17 (22%) наблюдений по группам. Определяемое визуально образование на шее было у 10 (16%) и 15 (20%) больных соответственно в первой и второй группе. Гораздо реже в обеих группах первыми симптомами были диффузное увеличение ЩЖ — 6, тиреотоксикоз — 3 и боль — 2 случая. В первой группе почти половина детей 28 (46%) получала консервативное лечение от 4 до 69 месяцев (в среднем 13±6,7мес.) препаратами L-Т4 (тироксин, эутирокс), йодидами, противовоспалительную и физиотерапию. Больные с явлениями тиреотоксикоза от 2 до 36 месяцев лечились консервативно с использованием тиреостатиков. Только четверть — 20(26%) больных второй группы лечили до установления диагноза ДРЩЖ (р=0,02). В Гр.-1 средний срок от первых симптомов до установления диагноза без попыток лечения составил 8,3±3 месяца и 13±2,8 месяцев у больных, получавших консервативное лечение. В Гр. 2. соответственно 3,3±2 и 13,8±8,5 (р=0,05). В специализированных медицинских центрах (НИИ ДОГ, МРНЦ РАМН, ФГУ ЭНЦ, МНИОИ им. П.А. Герцена) оперативное лечение выполнено у 26 (43%) детей 1 группы, из них только 3 (12%) пациентам спустя 0,5–2 месяца понадобились повторные вмешательства из-за неадекватной оценки распространенности опухоли на дооперационном этапе. В то время как из 35 (57%) детей, оперированных в условиях областных онкологических диспансеров или региональных детских больниц, 22 (63%) через 2–81 месяц (среднее — 14,4±3 мес.) подвергались реоперации. Только одному из них на первоначальном этапе была выполнена тиреоидэктомия, у остальных объем операции ограничивался резекцией или удалением доли железы. Во 2 группе в специализированных учреждения оперированы 32 (42%) ребенка. Всем выполнена тиреоидэктомия, дополненная различными вариантами шейной лимфодиссекции. Повторных операций не понадобилось. Из 45 (58%) больных, подвергнутых хирургическому вмешательству по месту жительства, тиреоидэктомия произведена только 20 пациентам. В дальнейшем 31 (69%) ребенок через 2–84 (18,±5) месяцев нуждался в реоперации. Причинами служило выявление

№ 4, апрель 2010 г.

10.03.2010 16:09:30

Эндокринология в хирургии местных рецидивов, региональных и отдаленных метастазов. Наибольшее число повторных операций после нерадикальных операций по месту жительства — 17 (68%) — Гр. 1 и 22 (71%) выполнялось в специализированных отделениях НИИ Детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН и МРНЦ РАМН. После операций, выполненных в специализированных центрах, был отмечен один случай паралича голосовой связки, 2 — стойкого гипопаратиреоза. В то же время после первых операций, выполненных в неспециализированных учреждениях, наблюдали 9 случаев пареза возвратного гортанного нерва, 8 — паралича (из них — 4 двусторонние, потребовавшие наложения трахеостомы), 14 случаев стойкого гипопаратиреоза. Значимые для качества жизни осложнения после хирургического вмешательства на щитовидной железе в специализированных центрах были почти в 8 раз реже (в 5% против 38%), чем после операций в неспециализированных лечебных учреждениях (р<0,01). Каждое последующее хирургическое вмешательство сопровождается еще большим риском осложнений. После 39 реопераций, выполненных в центральных клиниках, мы наблюдали 1 паралич возвратного гортанного нерва и 5 случаев стойкого гипопаратиреоза. При повторных операциях по месту жительства 6 из 17 случаев сопровождались развитием длительной паращитовидной недостаточности. Количество осложнений 15% и 35% соответственно. Необходимо отметить, что мы часто наблюдаем проявления транзиторной послеоперационной гипокальциемии: 23% после первого хирургического вмешательства и 44% после повторного. Временная паращитовидная недостаточность не является серьезным осложнением, но требует обязательной медикаментозной коррекции. Послеоперационный курс дистанционной гамма-терапии в СОД 40–62Гр на область щитовидной железы и региональных лимфатических узлов получили 5 детей группы 2001–2003 гг. Облучение проводилось по месту жительства до начала радиойодтерапии. Только у одного больного опухоль прорастала капсулу щитовидной железы (рТ3), у четверых присутствовали региональные метастазы. При этом на первом этапе тиреоидэктомия выполнена у одного, у остальных объем первой операции варьировал от резекции доли до гемитиреоидэктомии! Впоследствии все пятеро были реоперированы спустя 2–54 (в среднем — 19,6±12) месяцев в связи с развитием местного рецидива и/или от-

Хирург

Hirurg-04-2010.indd 41

даленных метастазов. То есть органосохраняющая операция и дистанционная лучевая терапия не предотвратили продолженного роста опухоли. В группе 2004–2008 гг. наружное облучение не проводилось. На втором этапе лечения ДРЩЖ пациентам проводилась радиойодтерапия. Повторные курсы лечения радиоактивным йодом назначались при сохранении патологической гиперфиксации радиофармпрепарата и повышенного уровня тиреоглобулина. После «тиреоидэктомии», проведенной по месту жительства у 26 (19%) пациентов, при УЗИ визуализировали остаточную тиреоидную ткань. Метастатическое поражение легких, выявляемое при рутинной рентгенографии органов грудной клетки, наблюдали у 18 (13%) детей. У 19 (16%) из 120 детей с нормальной рентгенологической картиной органов грудной клетки отметили патологическое включение радиойода в проекции легких с последующим подтверждением метастатического поражения при компьютерной томографии. У больных без отдаленных метастазов радиойодтерапия проводилась через 13,1±6,5 месяцев после установления диагноза против 22,1±10 мес. у детей с легочными метастазами (р=0,008), что еще раз может подчеркивать неадекватность тактики лечения, приведшей к прогрессированию заболевания. Обсуждение В настоящее время отсутствует четкое исполнение рекомендаций по выбору объема хирургического вмешательства при ДРЩЖ. Продолжают выполняться органосохраняющие операции при распространенных стадиях опухоли. Объем операций на лимфатическом коллекторе колеблется от избирательного удаления метастазов до профилактической расширенной 2-сторонней лимфаденэктомии II–IV уровней. Предметом серьезных разногласий остаются и методы последующего лечения, необходимость радиойодабляции. В ряде случаев рутинно используется дистанционная гамма-терапия и назначается неадекватная гормонотерапия, притом что диагностика скрытых отдаленных метастазов не проводится. Послеоперационный мониторинг ограничивается использованием УЗИ и рентгенографии. Удаление щитовидной железы может сопровождаться рядом специфических осложнений. Травматизация возвратных гортанных нервов и удаление паращитовидных желез приводят к тяжелым последствиям, влияющим на качество жизни больного.

41 10.03.2010 16:09:30

Эндокринология в хирургии Приверженцы органосохраняющих операций оправдывают их проведение меньшим процентом послеоперационных осложнений, в среднем 2,1% против 5,6% после тиреоидэктомии. Но на самом деле при операции на щитовидной железе большое значение имеет опыт и квалификация хирурга. Так, в специализированных центрах осложнения тиреоидэктомии составляют не более 0,5–3%. Выполнение же меньших по объему операций, ведущих к рецидивам и продолженному росту опухоли, требует повторных хирургических вмешательств, которые сопровождаются еще большим числом осложнений. Нередко онкологи стремятся во что бы то ни стало сохранить «здоровую» паренхиму железы, наличие которой связывают с дальнейшим «нормальным развитием ребенка», игнорируя при этом назначение тироксина. Заключение Отсутствие онкологической настороженности, попытки консервативного лечения узлов щитовидной железы и увеличенных шейных лимфатических узлов без морфологической верификации приводят к поздней диагностике ДРЩЖ и прогрессированию опухоли. Оперативные вмешательства в адекватном объеме с учетом распространенности ДРЩЖ у детей выполняются в основном только в специализированных центрах и сопровождаются в 8 раз меньшим числом осложнений. Проведение радиойодтерапии в группе высокого риска позволяет предотвратить развитие местных рецидивов опухоли, выявлять и успешно лечить отдаленные метастазы. Наилучшие результаты в комбинированном лечение ДРЩЖ у детей получены при начале радиойодтерапии в оптимальные сроки. Литература: 1. Демидчик Е.П., Цыб А.Ф., Лушников Е.Ф. Рак щитовидной железы у детей (последствия аварии на чернобыльской АЭС). — М.: Медицина, 1996. — 208 с. 2. Ильин А.А., Румянцев П.О., Медведев В.С. и др. Особенности диагностики и лечения рака щитовидной железы у детей и подростков // Рак щитовидной железы. Современные принципы диагностики и лечения. — Санкт-Петербург, 2009. — С. 58. 3. Морозов Д.А., Филлипов Ю.В., Горяинов В.Ф. и др. Выбор объема операции у

42 Hirurg-04-2010.indd 42

детей с опухолями щитовидной железы // Детская онкология, 2001. — С. 141. 4. Романчишен А.Ф., Гостимский А.В., Поляков В.Г. и др. Хирургическое лечение детей и подростков с патогенетически разным раком щитовидной железы // Материалы IV съезда детских онкологов. — М., 2008. — С. 24–27. 5. Румянцев П. О. Рак щитовидной железы. Современные подходы к диагностике и лечению. — М.: ГЭОЕАР-Медиа, 2009. — 448 с. 6. Шишков Р.В., Поляков В.Г. Дифференцированный рак щитовидной железы у детей и подростков // Вестник РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН, 2009. — № 2 (Том 20). — приложение 1. — С. 29. 7. Эйн К.Б. Лечение рака щитовидной железы / Болезни щитовидной железы. Пер. с анг. / Под ред. Бравермана Л.И. — М.: Медицина, 2000. — С. 313–36. 8. Bauer A., Tuttle R., Francis G. Differentiated Thyroid Carcinoma of Children and Adolesc e n t s / / T h e E n d o c r i n o l o g i st 2 0 0 2 12(2):135–142. 9. Bingol-Kologlu M., Tanyel F. C., Senocak M. E., et al. Surgical treatment of differentiated thyroid carcinoma in children // Eur J Pediatr Surg; 2000 10 (6): 347–52. 10. Dinauer C., Breuer C., Rivkees. Differentiated thyroid cancer in children: diagnosis and management // Current opinion in oncology 2008; 20(1): 59–65. 11. Dottorini M. E. Differentiated thyroid carcinoma in childhood // Rays; 2000 25(2):245–55. 12. Hahn K, Schnell-Inderst P, Grosche B., et.al. Thyroid cancer after diagnostic administration of iodine-131 in childhood // Radiat Res; 2001 156(1):61–70. 13. Okada T, Sasaki F, Takahashi H, et al: Management of childhood and adolescent thyroid carcinoma: Long-term follow-up and clinical characteristics // Eur J Pediatr Surg 2006 16(1):8–13. 14. Le b o u l l e u x S . , D a n a E . B . , H a r t l W. , Schlumberger M. Follicular cell-derived thyroid cancer in children // Hormon Research 2005; 63:145–151. 15. Skinner M.A. Cancer of thyroid gland in infant and children // Semin Pediatr Surg; 2001 10(3):119–26.

№ 4, апрель 2010 г.

10.03.2010 16:09:30

ª« ¸¢ ©¢¡¥³¥ª®§¥¢ ¯¢²ª«¨« ¥¥ ª« «¢ ©¢¡¥³¥ª®§«¢ « «°¡« ª¥¢ IUUQ ONPONU QBOPS SV ®ÌÂÓÅ½ÈÅÄÅÍË¿½ÊÊØÆ Ê½ÐÔÊË ÌÍ½ÇÏÅÔÂÎÇÅÆ ÃÐÍÊ½È ÁÈÜ ¿Í½ÔÂÆ ÅÊÏÂÍÂÎÐÛÖÅÒÎÜ ÊË¿ØÉÅ ÉÂÏËÁ½ÉÅ ÁÅ½ÀÊËÎÏÅÇÅ Å ÈÂÔÂÊÅÜ ½ Ï½ÇÃÂ Í½ÄÍ½¾ËÏÇ½ÉÅ ÉÂÁÅÓÅÊÎÇËÀË Ë¾ËÍÐÁË¿½ÊÅÜ Å ÅÄÁÂÈÅÜÉÅ ÉÂÁÅÓÅÊÎÇËÀË Ê½ÄÊ½ÔÂÊÅÜ ¥ÊÑËÍÉ½ÓÅÅ Ë¾ÄËÍØ Å ÚÇÎÌÂÍÏÊØÂ Ä½ÇÈÛÔÂÊÅÜ Ë¾ ÅÊÊË¿½ÓÅËÊÊØÒ Í½ÄÍ½¾ËÏÇ½Ò ¿ Ë¾È½ÎÏÅ ÁÅ½ÀÊËÎÏÅÔÂÎÇÅÒ ÈÂÔÂ¾ÊØÒ ÌÍËÑÅÈ½ÇÏÅÔÂÎÇÅÒ ÍÂ½¾ÅÈÅÏ½ÓÅËÊÊØÒ ¿ËÎÎÏ½ÊË¿ÅÏÂÈÙÊØÒ ÉÂÁÅÓÅÊÎÇÅÒ ÏÂÒÊËÈËÀÅÆ «ÓÂÊÇ½ ÅÒ ÏÂÍ½ÌÂ¿ÏÅÔÂÎÇËÀË Å ÚÇËÊËÉÅÔÂÎÇËÀË ÚÑÑÂÇÏ½ ÌË ÇÍÅÏÂÍÅÜÉ ÁËÇ½Ä½ ÏÂÈÙÊËÆ ÉÂÁÅÓÅÊØ Å Ñ½ÍÉ½ÇËÚÇËÊËÉÅÇÅ ¥ÊÑËÍÉ½ÓÅÜ Ë ÌËÎÈÂÁÊÅÒ ÁËÎÏÅÃÂÊÅÜÒ ¿ ÎËÄÁ½ÊÅÅ ÌÍÅ¾ËÍË¿ ½ÌÌ½Í½ ÏÐÍØ ÅÊÎÏÍÐÉÂÊÏË¿ ÉÂÁÅÇË ÉÂÒ½ÊÅÔÂÎÇÅÒ ÇËÉÌÈÂÇÎË¿ ËÏÂÔÂÎÏ¿ÂÊÊØÒ Å Ä½ÍÐ¾ÂÃÊØÒ Ë¾ÄËÍ ÍØÊÇË¿ ÉÂÁÅÓÅÊÎÇËÀË Ë¾ËÍÐÁË¿½ÊÅÜ ÀÍÐÌÌØ Ò½Í½ÇÏÂÍÅÎÏÅÇÅ ÌÍËÅÄ¿ËÁÅÏÂÈÅ ÓÂÊØ ÁÅÎÏÍÅ¾ÙÛÏËÍØ ÕÂÎÏÅ ÊËÉÂ Í½Ò ¿ÏËÍËÀË ÌËÈÐÀËÁÅÜ u ¾ËÈÂÂ ÎÂÉÅÁÂÎÜÏÅ Ë¾ÄËÍË¿ ÁÈÜ ÍÐÇË¿ËÁÜÖÅÒ ÉÂÁÅÓÅÊÎÇÅÒ Í½¾ËÏÊÅÇË¿ ¡ÈÜ ÌËÁÌÅÎÔÅÇË¿ v ÈÙÀËÏÊØÂ ÐÎÈË¿ÅÜ Í½ÄÉÂÖÂÊÅÜ ÍÂÇÈ½ÉØ È½¿ÊØÆ ÍÂÁ½ÇÏËÍ v ª »ÍÀÂÈÙ Á É Ê ÌÍËÑÂÎÎËÍ ¥ÄÁ½ÂÏÎÜ ÌÍÅ ÅÊÑËÍÉ½ÓÅËÊÊËÆ ÌËÁÁÂÍÃÇÂ ËÎÄÁÍ½¿Ê½ÁÄËÍ½ ¢ÃÂÉÂÎÜÔÊËÂ ÅÄÁ½ÊÅÂ «¾×ÂÉ u Î Î¿Ë¾ËÁÊÐÛ ÌÍËÁ½ÃÐ ÊÂ ÌËÎÏÐÌ½ÂÏ

t ÍËÎÎÅÆÎÇÅÂ Å Ä½ÍÐ¾ÂÃÊØÂ Ë¾ÄËÍØ ÌË ÊË¿ØÉ ÁÅ½ÀÊËÎÏÅÔÂÎÇÅÉ ÉÂÁÅÓÅÊÎÇÅÉ ÏÂÒÊËÈËÀÅÜÉ t ÊË¿ÂÆÕÅÂ ÁËÎÏÅÃÂÊÅÜ ¿ ÇÈÅÊÅÔÂÎÇËÆ ÉÂÁÅÓÅÊÂ ÌË ÏÂÍ½ÌÅÅ ÒÅÍÐÍÀÅÅ ËÑÏ½ÈÙÉËÈËÀÅÅ ÌÎÅÒËÏÂ Í½ÌÅÅ ÇÈÅÊÅÔÂÎÇËÆ Ñ½ÍÉ½ÇËÈËÀÅÅ ÌÎÅÒÅ½ÏÍÅÅ Ê½ÍÇËÈËÀÅÅ Å ÁÍ

ªË¿ØÂ ÉÂÁÅÓÅÊÎÇÅÂ ÏÂÒÊËÈËÀÅÅ ¿ ÇÈÅÊÅÇÂ t ÊË¿ÂÆÕÅÂ ÉÂÏËÁÅÇÅ ÇÈÅÊÅÔÂÎÇÅÒ Å ¾ÅËÒÅÉÅÔÂ ÎÇÅÒ ÅÎÎÈÂÁË¿½ÊÅÆ t Í½ÄÍ½¾ËÏÇ½ Å ¿ÊÂÁÍÂÊÅÂ ¿ ÇÈÅÊÅÔÂÎÇÐÛ ÌÍ½ÇÏÅ ÇÐ ÊË¿ÂÆÕÅÒ Å ÐÎË¿ÂÍÕÂÊÎÏ¿Ë¿½ÊÊØÒ ÉÂÏËÁË¿ ÈÂÔÂÊÅÜ Ä½ÖÅÖÂÊÊØÒ Ì½ÏÂÊÏ½ÉÅ Å Ü¿ÈÜÛÖÅÒÎÜ ÌÍÅËÍÅÏÂÏÊØÉÅ ÁÈÜ ÉÊËÀÅÒ Ë¾È½ÎÏÂÆ ÇÈÅÊÅÔÂ ÎÇËÆ ÉÂÁÅÓÅÊØ ÊË¿ØÂ ¾ÅËÏÂÒÊËÈËÀÅÅ ÊË¿ØÂ ÀÂÊÂÏÅÔÂÎÇÅÂ ÉÂÏËÁØ ÁÅ½ÀÊËÎÏÅÇÅ Å ÈÂÔÂÊÅÜ Î ÅÎÌËÈÙÄË¿½ÊÅÂÉ Ê½ÊËÏÂÒÊËÈËÀÅÆ

ªË¿ØÂ ¾ÅËÏÂÒÊËÈËÀÅÅ t ÅÎÌËÈÙÄË¿½ÊÅÂ Í½ÎÏÅÏÂÈÙÊËÀË ÈÂÇ½ÍÎÏ¿ÂÊÊËÀË ÎØÍÙÜ ÁÈÜ ÌÍÅÀËÏË¿ÈÂÊÅÜ ÈÂÇ½ÍÎÏ¿ÂÊÊØÒ ÌÍÂÌ½ Í½ÏË¿ ÉËÍÎÇÅÒ ÀÅÁÍË¾ÅËÊÏË¿ ¿ØÏÜÃÇÅ ÅÄ ÉËÍ ÎÇËÀË ÂÃ½ ÏÍÂÌ½ÊÀ½ Í½ÄÈÅÔÊØÒ ¿ÅÁË¿ ÉËÍÎÇÅÒ ¿ËÁËÍËÎÈÂÆ ÇËÏËÍØÂ ÅÎÌËÈÙÄÐÛÏÎÜ ¿ Ç½ÔÂÎÏ¿Â ËÄÁËÍË¿ÅÏÂÈÙÊØÒ Å ÈÂÔÂ¾ÊË ÌÍËÑÅÈ½ÇÏÅÔÂÎÇÅÒ ÉÂÁÅÓÅÊÎÇÅÒ ÏÂÒÊËÈËÀÅÆ

¡Å½ÀÊËÎÏÅÔÂÎÇËÂ Å ÈÂÔÂ¾ÊËÂ Ë¾ËÍÐÁË¿½ÊÅÂ t Ê½ÐÔÊØÂ Ë¾ÄËÍØ ÌË ÅÎÌËÈÙÄË¿½ÊÅÛ ÁÅ½ÀÊËÎÏÅ ÔÂÎÇËÀË Å ÈÂÔÂ¾ÊËÀË Ë¾ËÍÐÁË¿½ÊÅÜ

¤½ÇËÊ Å ÌÍ½¿Ë §ËÊÎÐÈÙÏ½ÓÅÅ ÛÍÅÎÏ½ t Ä½ÇËÊØ ÌËÎÏ½ÊË¿ÈÂÊÅÜ ¬Í½¿ÅÏÂÈÙÎÏ¿½ ÌÍÅÇ½ÄØ ©¤ Å ® ± Å Ï Á t ÇËÉÉÂÊÏ½ÍÅÅ Ç Ä½ÇËÊ½É

§½Ç ÌËÁÌÅÎ½ÏÙÎÜ Ê½ ÃÐÍÊ½È ªË¿ØÂ ÉÂÁÅÓÅÊÎÇÅÂ ÏÂÒÊËÈËÀÅÅ ªË¿ËÂ ÉÂÁÅÓÅÊÎÇËÂ Ë¾ËÍÐÁË¿½ÊÅÂ ª½ ÌËÔÏÂ ¿ ÈÛ¾ËÉ ËÏÁÂÈÂÊÅÅ Î¿ÜÄÅ ÌË §½Ï½ÈËÀÐ ½ÀÂÊÏÎÏ¿½ ËÎÌÂÔ½ÏÙ v ÌË §½Ï½ÈËÀÐ ÍËÎÎÅÆÎÇËÆ ÌÍÂÎÎØ ¬ËÔÏ½ ËÎÎÅÅ v ¯ÂÈÂÑËÊ ÁÈÜ ÎÌÍ½¿ËÇ v ©½ÏÂÍÅ½ÈØ ÁÈÜ ÌÐ¾ÈÅÇ½ÓÅÅ ÊÂË¾ÒËÁÅÉË ËÏÌÍ½¿ÈÜÏÙ Ê½ ÚÈ ½ÁÍÂÎ NFEJ[EBU!CL SV Hirurg-04-2010.indd 43

Å¸ ÇÈ¸º¸Í È½ÂÃ¸ÄÓ

«®ª« ª¸¢ ° ¥§¥ ª½ÐÔÊØÂ Ë¾ÄËÍØ ÌË ¿ÎÂÉ Í½ÄÁÂÈ½É ÉÂÁÅÓÅÊØ

10.03.2010 16:09:30

Эндокринология в хирургии УДК 616-089-06:616.45-089.87:681.784.84

Трудности и осложнения при эндовидеоскопической адреналэктомии1 Белошицкий Михаил Евгеньевич, канд. мед. наук, ст. научн. сотр., МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, эл. почта: mbelosh1@mail.ru; Бритвин Тимур Альбертович, д-р мед. наук, ведущ. научн. сотр., МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, эл. почта: britvint@mail.ru; Калинин Ариан Павлович, д-р мед. наук, проф., член-корр. РАМН, руководитель отделения хирургической эндокринологии, МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; Богатырев Олег Павлович, д-р мед. наук, гл. научн. сотр., МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; Прошин Евгений Владимирович, мл. научн. сотр., МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; Пирогов Денис Александрович, мл. научн. сотр., МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского Резюме. С 2002 по 01.11.2009 в отделении хирургической эндокринологии МОНИКИ с использованием эндовидеохирургических методик оперированы 265 больных 23–72 лет (198 жен., 67 муж.) с различными опухолями надпочечников. Причинами конверсии у 14 (5,3%) явились: кровотечение из нижней полой вены, селезенки, выраженный спаечный процесс, частичное разрушение опухоли, невозможность ее обнаружения. Послеоперационные пневмоторакс, спаечная кишечная непроходимость имели место у 4 (1,5%). Показано, что эндовидеоскопическая адреналэктомия является операцией выбора при доброкачественных опухолях надпочечников диаметром до 7 см, независимо от их гормональной активности Ключевые слова: опухоли надпочечников, адреналэктомия, эндовидеохирургические доступы

The difficulties and complications at endoscopic adrenalectomy Beloshitsky M.E., Britvin T.A., Kalinin A.P., Bogatyriov O.P., Proshin E.V., Pirogov D.A. Summary. 265 patients (198 women, 67 men) 23–72 years have been operated apropos of various tumours of adrenal glands with the use of endoscopic techniques in the unit of surgical endocrinology of MONIKI (Moscow, the RF) in 2002–01.11.2009. The reasons of the conversion at 14 (5,3%) patients have been bleeding from vena cava inferior, spleen, frank adhesive process, partial destruction of a tumour, impossibility of its detection. Postoperative pneumothorax, adhesive intestinal impassability have taken place at 4 (1,5%). It has been shown, that endoscopic adrenalectomy is the operation of the choice at benign tumours of adrenal glands with the diameter up to 7 sm, without reference to their hormonal activity Key words: tumours of adrenal glands, adrenalectomy, endoscopic approach

Введение Оперативные вмешательства на надпочечниках с использованием эндовидеохирургической техники впервые стали выполняться за рубежом с начала 90-х годов [5, 6, 8, 11] и несколько позднее (с середины 90-х) внедрены в нашей стране [1, 2, 4]. За прошедшие годы значительно усовершенствовались как медицинское оборудование, 1

так и методики эндовидеоскопической адреналэктомии. Подавляющее число хирурговэндокринологов считает ее операцией выбора при доброкачественных новообразованиях надпочечников до 6–8 см [3, 10]. Но, несмотря на ряд неоспоримых преимуществ эндовидеоскопической адреналэктомии (незначительный болевой синдром, меньшая травматичность, хороший косметический эффект), отмечаются

Доложено на XVIII Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Ижевск, 9–11 сентября 2009 г.)

44 Hirurg-04-2010.indd 44

№ 4, апрель 2010 г.

10.03.2010 16:09:30

Эндокринология в хирургии ряд специфических осложнений и трудностей, возникающих при ее выполнении [7, 9]. Цель работы: на основании собственного опыта проанализировать трудности и осложнения эндовидеоскопической адреналэктомии. Материал и методы С 2002 по 01.11.2009 г. в отделении хирургической эндокринологии МОНИКИ с использованием эндовидеохирургических методик оперированы 265 больных (198 жен., 67 муж.) в возрасте 23–72 лет (средний возраст — 54,2±7,4) с различными заболеваниями надпочечников. Оперативные вмешательства осуществлялись с помощью оборудования фирм «Karl Storz» и «Wisap». У 79 операции производились по поводу первичного гиперальдостеронизма (у 75 — альдостерома, у 4 — идиопатический), у 13 — эндогенного гиперкортицизма (у 3 — болезнь Иценко-Кушинга, у 10 — кортикостерома), у 17 — феохромоцитомы, у 6 — адренокортикального рака, у 2 — метастазов почечноклеточного и аденогенного рака, у 148 — различных доброкачественных гормонально-неактивных новообразований надпочечников, выявленных как правило «случайно» и относящихся к так называемых инциденталомам (аденомы, кисты, миелолипомы, ганглионевромы). Размеры опухолей варьировали от 1,5 до 7 см в диаметре (средний размер — 3,8±1,3 см). Результаты и их обсуждение Абсолютными противопоказанием для проведения эндовидеохирургической адреналэктомии считаем подозрение на злокачественный характер новообразования. У 6 больных, которым произведена эндоскопическая операция и у которых морфологически и иммуногистиохимически в последующем верифицирован адренокортикальный рак, по данным клинического обследования признаки злокачественности отсутствовали. Относительными: размеры опухоли более 7 см, вентральные грыжи, перенесенные операции в области предполагаемого эндоскопического вмешательства, ожирение 3–4 ст. По мере накопления опыта относительные противопоказания сузились. Последние годы мы успешно выполняли эндоскопические операции у больных, которым ранее произведены холецистэктомия, с наличием небольших пупочных грыж, с ожирением до 3 степени. Адреналэктомия справа произведена у 193 и выполнялась исключительно из чрезбрюшинного (лапароскопического) доступа с установкой 4 портов (1 — из верхнего или нижнего пара-

Хирург

Hirurg-04-2010.indd 45

умбиликального доступа, 2 — под мечевидным отростком, 3 — по параректальной линии слева, 4 — по передней аксилярной линии справа ниже реберной дуги на 4см) и особых трудностей при этом не возникало. В 2 случаях первый порт (смотровой) устанавливался по параректальной линии справа из-за наличия пупочной грыжи. В одном была попытка произвести адреналэктомию справа через боковой ретроперитонеальный доступ, однако в связи с невозможностью выделения и клипирования центральной вены надпочечника «перешли» на открытый доступ. Адреналэктомия слева преимущественно выполнялась из бокового люмбоскопического (ретроперитонеального) доступа (у 59) с установкой 3 портов (1 — по заднеподмышечной линии, 2 — по переднеподмышечной, 3 — по среднеподмышечной). Основной задачей при формировании первичной полости и установки второго порта являлось сохранение целостности брюшины, однако у некоторых больных (около 20%) развитие пневмоперитонеума не удавалось избежать, что в дальнейшем технически осложняло ход операции, но не являлось поводом для конверсии. У 13 адреналэктомия слева выполнялась из лапароскопического доступа с установкой 4 портов. Этот доступ мы использовали при подозрении на феохромоцитому (5), так как при нем имелась возможность вначале клипировать центральную вену, а также при размерах опухоли более 5см. Ни в одном наблюдении независимо от выбранного доступа травм внутренних органов при установке портов не наблюдалось. У 25 выполнены симультанные операции. У 3, наряду с адреналэктомией произведена резекция щитовидной железы по поводу узлового эутиреоидного зоба, у 22 — холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни (у 20 при локализации опухоли надпочечника справа, у 2 — слева). Проведение симультанной адреналэктомии слева и холецистэктомии в связи со значительным увеличением времени операции из-за необходимости изменения положения тела больного на столе и установки нескольких дополнительных портов признано нецелесообразным. Интраоперационные трудности и осложнения имели специфический характер в зависимости от стороны вмешательства и выбранного доступа. При лапароскопической адреналэктомии справа наиболее грозным осложнением явилось кровотечение из нижней полой вены (НПВ), развившееся у 3 больных и ставшее причиной срочной конверсии. В двух случаях оно возникло из-за «соскальзывания» клипсы с «культи» центральной вены надпочечника. При попытках ее повторного

45 10.03.2010 16:09:31

Эндокринология в хирургии клипирования произошло «расползание» стенки НПВ. Еще в одном случае причиной кровотечения явилась случайная коагуляция стенки НПВ нерабочей неизолированной частью препаровочного крючка. Во всех случаях с целью уменьшения кровопотери печень плотно прижималась ретрактором к НПВ, производились срочная лапаротомия из подреберного доступа (по Кохеру), ушивание дефекта стенки НПВ сосудистым швом. Еще одной причиной конверсии при адреналэктомии справа (у 2) стал выраженный спаечный процесс в подпеченочной области в связи с перенесенным ранее острым холециститом и произведенной холецистэктомией (табл. 1). Спаечный процесс различной выраженности наблюдался более чем у половины пациентов, однако в подавляющем числе наблюдений после рассечения спаек удавалось мобилизовать нижний край печени и произвести адреналэктомию.

Основной трудностью при адреналэктомии слева из бокового ретроперитонеального доступа в связи с отсутствием четких анатомических ориентиров являлось обнаружение надпочечника. На этапе освоения методики в 2 случаях надпочечник найти не удалось, что послужило причиной конверсии. В 3 за надпочечник был принят «хвост» поджелудочной железы, в процессе его мобилизации ошибка была обнаружена, явлений послеоперационного панкреатита не отмечалось. В 17 наблюдениях не удавалось избежать частичного разрушения опухоли надпочечника с развитием диффузной кровоточивости. В основном это было связано с особенностями расположения опухоли (в области ворот почки). В 4 из-за невозможности полностью мобилизовать опухоль без повреждения почечных сосудов потребовался переход на «открытый» доступ. Еще одной причиной конверсии стал нераспознан-

Таблица 1 Интраоперационные осложнения и трудности при лапароскопической адреналэктомии справа Осложнения и трудности

Количество конверсий

Причины

кровотечение из НПВ

«соскальзывание» клипсы с центральной вены коагуляция неизолированной частью «крючка» стенки НПВ

выраженный спаечный процесс в подпеченочной области

перенесенный о.холецистит холецистэктомия

2 1 1 1 всего 5 (2,6%)

Таблица 2 Интраоперационные осложнения и трудности при эндоскопической адреналэктомии слева из бокового ретроперитонеального доступа Причины

Общее количество

Количество конверсий

надпочечник не обнаружен

отсутствие четких анатомических ориентиров

частичное разрушение опухоли с развитием диффузной кровоточивости

расположение опухоли в области «ворот» почки

за надпочечник принят «хвост» поджелудочной железы

схожая плотность и структура

нераспознанный рак почки

ошибка топической диагностики

1 всего 21 (35%)

1 7 (11,8%)

Осложнения и трудности

46 Hirurg-04-2010.indd 46

№ 4, апрель 2010 г.

10.03.2010 16:09:31

Эндокринология в хирургии ный до операции рак почки (предполагалась гормонально-неактивная опухоль надпочечника) (табл. 2). При лапаротомическом доступе слева, использованного у 13 пациентов, основные трудности возникали при «подходе» к надпочечнику и были связаны с необходимостью частичной мобилизации селезеночного угла толстой кишки, хвоста поджелудочной железы, селезенки. У 2 в процессе хирургических манипуляций произошел надрыв капсулы селезенки и ее связочного аппарата с развитием выраженного кровотечения, что явилось причиной конверсии, кровотечение остановлено тампонированием селезенки гемостатической губкой. Ранним послеоперационным осложнением у 3 был пневматоракс: у 2 — диагностирован в первые часы после операции, у 1 — на 2-е сутки. Причиной, по всей видимости, явилась микроперфорация диафрагмы с плеврой электрокоагулятором в процессе мобилизации надпочечника. Пневмоторакс ликвидирован дренированием плевральной полости с активной аспирацией. Всем больным после эндовидеоскопической адреналэктомии вне зависимости от доступа в первые часы после операции проводили контрольную рентгенографию грудной клетки. У 1 пациентки, у которой выполнены симультанные адренал- и холецистэктомия в связи с желчеистечением по дренажу диагностировано повреждение холедоха, потребовавшее реконструктивной операции на желчных путях. Одно позднее осложнение (через 3 недели) связано с ущемлением петли тонкой кишки в области пупочного кольца с развитием острой кишечной непроходимости, которую в ходе срочной операции удалось разрешить рассечением спаек. Данное осложнение развилось из-за попадания кишки в лигатуру при ушивании апоневроза. С этого момента у всех больных проводится эндоскопический осмотр места ушивания апоневроза. Выраженных гемодинамических и метаболических расстройств в процессе проведения адреналэктомии и в послеоперационном периоде, включая удаление феохромоцитом, не наблюдалось. Больные активизировались в первые сутки, средний послеоперационный койко-день — 6,5 суток. Летальных исходов не отмечено. Заключение Из 265 пациентов, оперированных с использованием эндовидеохирургических доступов, у 14 (5,3%) возникла необходимость перехода на «открытый» доступ. Причинами конверсии в зависимости от выбранного доступа являлись: кровотечение из НПВ, селезенки, выраженный

Хирург

Hirurg-04-2010.indd 47

спаечный процесс, частичное разрушение опухоли, невозможность ее обнаружения. Осложнения — пневмоторакс, спаечная кишечная непроходимость — развились у 4. Эндовидеоскопическая адреналэктомия является операцией выбора при доброкачественных новообразованиях надпочечников диаметром до 7 см независимо от их гормональной активности. Литература 1. Емельянов С.И., Евдошенко В.В., Феденко В.В. и др. Трансплевральный торакофреноскопический доступ к надпочечникам (экспериментальное исследование) // Эндоскопич. хирургия. — 1998. — Т. 4, № 2. — С. 58. 2. Ипполитов Л.И., Габаидзе Д.И., Ветшев С.П. Лапароскопическая адреналэктомия // Хирургия. — 1997. — № 3. — С. 70–74. 3. Майстренко Н.А., Вавилов А.Г., Сухопара Ю.Н. и др. Проблемы и перспективы хирургии надпочечников // Вестн. хирургии. — 1999. — Т. 158, № 2. — С. 99–100. 4. Майстренко Н.А., Сухопара Ю.Н., Вавилов А.Г. и др. Лапароскопическое удаление опухоли надпочечника // Вестн. хирургии. — 1997. — Т. 156, № 1. — С. 106–107. 5. Brunt L.M., Molmenti E.P., Kerbl E. et al. Retroperitoneal endoscopic adrenalectomy: an experimental study // Surg. Laparosc. Endosc. — 1993. — Vol. 3, № 4. — P. 300–306. 6. Gagner M., Lacroix A., Prinz R.A. et al. Early experience with laparoscopic approach for adrenalectomy // Surgery. — 1993. — Vol. 114, № 6. — P. 1120–4. 7. Guerrieri M., Campagnacci R., De Sanctis A. et al. The learning curve in laparoscopic adrenalectomy // J. Endocrinol. Invest. — 2008. — Vol. 31, № 6. — P. 531–536. 8. Higashihara E., Tanaka Y., Horie S. et al. Laparoscopic adrenalectomy: the initial 3 cases // J. Urol. — 1993. — Vol. 149, № 5. — P. 973–6. 9. Lombardi C.P., Raffaelli M., De Crea C. et al. Endoscopic adrenalectomy: Is there an optimal operative approach? Results of a single-center case-control study // Surgery. — 2008. — Vol. 144, № 6. — P. 1008–14. 10. Parnaby C.N., Chong P.S., Chisholm L. The role of laparoscopic adrenalectomy for adrenal tumours of 6 cm or greater // Surg. Endosc. — 2008. — Vol. 22, № 3. — P. 617–21. 11. Suzuki K., Kageyama S., Ueda D. Et al. Laparoscopic adrenalectomy: clinical experience with 12 cases // J. Urol. — 1993. — Vol. 150, № 4. — P. 1099–102.

47 10.03.2010 16:09:31

Эндокринология в хирургии УДК 616.447-089

Оценка тяжести вторичного гиперпаратиреоза у больных, находящихся на лечении программным гемодиализом* Пампутис Сергей Николаевич, канд. мед. наук, доцент кафедры хирургических болезней педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии, эл. почта: pamputis@yandex.ru; Крылова Ольга Юрьевна, врач отделения гемодиализа Ярославской областной клинической больницы, эл. почта: olgaavrutova@rambler.ru Резюме. Проведен анализ результатов определения уровня интактного паратиреоидного гормона (иПТГ) у 62 больных с вторичным гиперпаратиреозом (ВГПТ), находящихся на лечении постоянным программным гемодиализом по поводу терминальной почечной недостаточности в течение 2006–2008 гг. Установлен неуклонный рост уровня иПТГ, свидетельствующий о прогрессирующем ухудшении течения ВГПТ. Причинами ухудшения явились алиментарная гиперфосфатемия и неадекватный гемодиализ. При этом консервативная терапия неэффективна, и хирургическое лечение становится обязательным методом лечения Ключевые слова: вторичный гиперпаратиреоз, околощитовидные железы, паратиреоидный гормон, гиперфосфатемия, хроническая почечная недостаточность, программный гемодиализ

The estimation of the severity of secondary hyperparathyroidism at patients with the use of programmed haemodialysis Pamputis S.N., Krylova O.Y. Summary. The results of the treatment of 62 patients with secondary hyperparathyroidism treating by the constant programmed haemodialysis due to terminal renal insufficiency in the period 2006–2008 have been analyzed. The analysis of the level of parathyroid hormone has been conducted. The steadfast increase of parathyroid hormone level has been determined, which indicates that secondary hyperparathyroidism has been gradually progressed. The deterioration reasons have been alimentary hyperfosfatemiya and an inadequate hemodialysis. Thus conservative therapy is not effective and the surgical intervention becomes an obligatory method of the treatment Key words: secondary hyperparathyroidism, parathyroid glands, parathyroid hormone, hyperfosfatemiya, terminal renal insufficiency, programmed haemodialysis

Введение У больных, находящихся на программном гемодиализе по поводу терминальной хронической почечной недостаточности (ТХПН), часто развивается вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ), что отяжеляет течение основного заболевания и ухудшает состояние больных [2, 5, 7]. Его развитие обусловлено прогрессирующей гиперфосфатемией, связанной со снижением экзокринной функции почек и гипокальциемией, что, в свою очередь, обуславливает повышение секреции

увеличенными околощитовидными железами (ОЩЖ) паратиреоидного гормона (иПТГ) [1, 9]. Цель исследования: оценка степени тяжести ВГПТ у больных с терминальной стадией ХПН, находящихся на постоянном программном гемодиализе. Материал и методы Обследованы 62 пациента (мужчин — 33, женщин — 29) в возрасте 19–68 лет с терминальной стадией ХПН, находящиеся на лечении

* Доложено на XVIII Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Ижевск, 9–11 сентября 2009 г.)

48 Hirurg-04-2010.indd 48

№ 4, апрель 2010 г.

10.03.2010 16:09:31

Эндокринология в хирургии программным гемодиализом в амбулаторном режиме в Ярославском диализном центре Ярославской областной клинической больницы. Причиной ХПН у 31 (50%) был хронический гломерулонефрит, у 9 (14,5%) — первично сморщенная почка на фоне гипертонической болезни, у 8 (12,9%) — поликистоз почек, у 6 (9.67%) — врожденные аномалии развития почек, у 3 (4.8%) — вторичный амилоидоз на фоне хронической обструктивной болезни легких. Наследственная тубулопатия, хронический интерстициальный нефрит, геморрагический васкулит, синдром Альпорта и диабетическая нефропатия — по 1 больному. Программа лечения включала 4–4,5-часовые процедуры гемодиализа 3 раза в неделю с недельным временем диализа ≥ 12 часов (бикарбонатный диализ на капиллярных диализаторах с площадью мембраны 1,7 кв.м.). Кроме этого проводилась постоянная коррекция параметров ВГПТ. Назначались альфаД3-ТЕВА (0,25–0,5 мкг/ сутки через день в зависимости от уровня иПТГ, в диализные дни после процедуры гемодиализа), для коррекции гиперфосфатемии — карбонат кальция по 5 г в сутки во время еды. Проводилась коррекция анемии, сердечно-сосудистой недостаточности, артериальной гипертензии, полинейропатии и других проявлений диализной болезни. Продолжительность диализной терапии от 1 года до 10 лет (в среднем 4,8±2,7 года). Изучена динамика изменений уровня иПТГ в плазме крови больных в процессе диализного лечения в 2006–2008 гг. Как известно, диагностика ВГПТ базируется на определении уровня иПТГ в сыворотке крови, и этот диагноз ставится пациенту с ХПН при уровне гормона 200 пг/мл и более и/ или выявлении ренальной остеодистрофии [4]. Поэтому тяжесть ВГПТ оценивали по следующим показателям иПТГ: легкий — до 300 пг/мл; среднетяжелый — 300–600 пг/мл; тяжелый — 600 пг/ мл и более. У этих же больных изучена динамика изменений уровня фосфора в сыворотке крови. Как известно, у больных теримнальной стадией ХПН находящихся на гемодиализе, уровни фосфора необходимо поддерживать 4,5–6 мг% или 1,44 — 1,92 ммоль/л [3]. По этому показателю больные были разделены на 3 группы: с нормальным значением фосфора, с уровнем до 2,0 ммоль/л и больные с уровнем > 2,0 ммоль/л. Результаты и обсуждение В 2006 г. из 62 обследуемых у 7 (11?2%) было выявлено нормальное значение иПТГ. У 55 (88,7%) был выявлен ВГПТ разной степени тяжести: легкий у 27 (43?54%); средней тяжести — у 13 (20,96%); тяжелый — у 15 (24,19%).

Хирург

Hirurg-04-2010.indd 49

В 2007 г. выявлено некоторое увеличение числа больных с нормальным уровнем иПТГ — 10 (16,12%), снижение с легким и среднетяжелым ВГПТ — 24 (38,70%) и 11 (17,74%) и увеличение с тяжелым ВГПТ — 17 (27,41%). В 2008 г. отмечено снижение числа больных с нормальным значением иПТГ и легким ВГПТ: до 8 (12,9%) и 17 (27,41%) соответственно, и резкий рост числа больных средне-тяжелым и тяжелым ВГПТ: до 18 (29,0%) и 17 (27,41%). При детальном изучении динамики уровня иПТГ в 2008 г. пациенты были разделены на 3 группы: пациенты, сохранившие свои показатели («без динамики») — 33 (53,22%) человека, пациенты с положительной динамикой — 9 (14,51%) и пациенты с отрицательной динамикой — 20 (32,25%). В первой группе («без динамики») из 62 исследуемых у 33 (53.22%) тяжесть ВГПТ осталась прежней: нормальное значение иПТГ — у 4 (12,12%), легкий ВГПТ — у 8 (24.2%), средне тяжелый — у 10 (30,3%), тяжелый — у 11 (33,33%). Во второй группе (с положительной динамикой) у 3 из 9 (14,51%) легкое повышение иПТГ снизилось до нормальных значений; у 3 уровень иПТГ, соответствующий средне-тяжелому ВГПТ снизился до значения легкого; у 2 уровень иПТГ, соответствующий тяжелому ВГПТ снизился до средне тяжелого и у одного с тяжелым ВГПТ понизился до легкого. Третья группа пациентов (с отрицательной динамикой) составила 20 (32,25%) больных. У 4 из них уровень иПТГ повысился с нормы до уровня соответствующему легкому ВГПТ. У 10 уровень иПТГ, соответствующий легкому течению ВГПТ, повысился до уровня, характерного средне-тяжелому и у 4 уровень иПТГ характерный для легкого ВГПТ повысился до значения, соответствующего тяжелому. У 2 имело место повышение уровня иПТГ указывающего на «переход» средне тяжелого ВГПТ в тяжелый. В 2008 г. у 17 (27,41%) больных отмечен тяжелый ВГПТ. Из них у 11 в течение 3 лет сохранилась тяжесть заболевания, 2 перешли из группы средне-тяжелого, а 4 перешли из группы легкого ВГПТ. Причем у 12 больных отмечены крайне высокие цифры иПТГ (более 1000 пг/мл). Анализируя показатели в группе «без динамики», обращает на себя внимание то, что, несмотря на сохраненную тяжесть заболевания в течение 3-х лет, у больных имеется отчетливая тенденция к увеличению уровня иПТГ: из 8 больных с легким ВГПТ у 4 отмечено повышение его уровня (102,95±24,47→207,45±32,51пг/мл; p<0,05); из 10 больных средне-тяжелым ВГПТ у 5 также отмечена тенденция к увеличению этого

49 10.03.2010 16:09:31

Эндокринология в хирургии гормона (409,26±82,61→482.55±78,28 пг/ мл; p>0,05); из 11 пациентов с тяжелым — у 9 имеется стойкое увеличение иПТГ (у 8 более 1000 пг/мл). Уровень фосфора в сыворотке крови в 2006 г. у обследуемых пациентов колебался от 1,4 до 3,7 ммоль/л и в среднем составлял 2,27±0,506 ммоль/л. Только у 4 (6,4%) его уровень был нормальным (0,9 — 1,5 ммоль/л). У 24 (38,7%) этот показатель был выше 2,0 ммоль/л и ниже 2,0 ммоль/л — у 34 (54,8%). Уровень фосфора в сыворотке крови у больных в 2007 г. колебался от 1,3 до 3,3 ммоль/л (1,88±0,26 ммоль/л). Нормальное значение фосфора отмечено только у 9 (14,51%). У 31 (50,0%) ниже 2,0 ммоль/л и у 22 (35,48%) его уровень превышал 2,0 ммоль/л. В 2008 г. уровень фосфора в сыворотке крови этих же пациентов колебался от 1,5 до 3,4 ммоль/л (1,93±0,503 ммоль/л) и только у 7 (11,29%) — оказался в пределах нормы. Ниже 2,0 ммоль/л этот показатель был отмечен у 28 (45,16%) и выше 2,0 ммоль/л — у 27 (43,54%). При сравнении средних показателей фосфора в сыворотке крови в 2006–2008 гг. было установлено, что, не смотря на тенденцию к снижению этого показателя (2,27±0,506→1,88±0,26→ 1,93±0,503 ммоль/л) его уровень оставался повышенным у 39% больных. Длительность лечения не влияла на увеличение уровня иПТГ: уровень 1000 пг/мл и выше отмечен как у больных с 2-3 летним стажем, так и у пациентов с 7–9-летним стажем диализной терапии. Пол пациента не имел решающего значения в увеличении показателей иПТГ. Уровень 1000 пг/мл и более встречались одинаково у мужчин и женщин (муж.– 6, жен.– 6). Возраст также, не имел определенного значения в увеличении уровня иПТГ (1000 пг/мл и более): больные от 19 лет до 59 лет (6 до 40 лет и 6 после 40). Общепризнано, что гиперфосфатемия — одна из самых частых проблем хронического гемодиализа [6, 8], а фосфор плазмы непосредственно стимулирует секрецию иПТГ и гиперплазию клеток ОЩЖ [10, 11, 12]. Выявленная в течение 3-х лет гиперфосфатемия (у 39%) привела к увеличению числа больных со средне-тяжелым и тяжелым ВГПТ, за счет снижения числа больных с легким ВГПТ, т.е. к прогрессирующему утяжелению этого заболевания. Выясняя причины гиперфосфатемии, мы пришли к следующему заключению. Одной из причин является алиментарная гиперфосфатемия, т.е. часть пациентов не соблюдали диету, по ограничению продуктов с повышенным содержанием фосфора, что является провоцирующим фактором для гиперплазии ОЩЖ, увеличения

50 Hirurg-04-2010.indd 50

концентрации иПТГ в крови и утяжеления ВГПТ [5, 7, 12]. Другой причиной гиперфосфатемии является неадекватный гемодиализ: часть пациентов получала процедуру гемодиализа меньше 4-4,5 часов, меньше 3 сеансов в неделю [6]. Данное обстоятельство связано с отдаленностью проживания от диализного центра. Заключение Алиментарная гиперфосфатемия и неадекватный гемодиализ привели к прогрессирующему утяжелению ВГПТ, при котором проводимая консервативная терапия становится неэффективной, и такие больные должны быть подвержены обязательному хирургическому лечению. Литература 1.

Ватазин А.В., Шумский В.И., Астахов П.В., Круглов Е.Е. Комплексное лечение хирургических заболеваний у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. — М.: МОНИКИ, 2002. — С. 185–190. 2. Ващук И.А., Пасов С.А., Щербакова Е.О., Ватазин А.В., Прокопенко Е.И. // Анналы хирургии. — 2007. № 6. — С. 50–53. 3. Волгина Г.В., Перепеченых Ю.В. Нефрология и диализ. — 2000. — Т. 2. — № 4. — С. 23–26. 4. Волгина Г.В. // Нефрология и диализ. — 2004. — Т. 6. — № 2. — С. 32–34. 5. Петриция Р.П. Диагностика и хирургическое лечение вторичного и третичного гиперпартиреоза / Автореферат кандидатской диссертации. — Киев, 2006. — 20 с. 6. Стацюк Е.А.Основы гемодиализа. — М.: ГОЭТАР-МЕД, 2001. — 106-112. 7. Хирургическая эндокринология: руководство / под ред. А.П. Калинина, Н.А.Майстренко, П.С. Ветшева. — СПб.: Питер, 2004. — С. 341–346. 8. Чупрасов В.Б. Программный гемодиализ, 2001. 9. Akmal M., Bisphop E.J., Telfer N. et al. Hypocalcemia and hypercalcemia in patients with rhabdomyolysis and without acute renal failure // J.Clin.End.Metabol. — 1986. — V. 63, № 1. — P. 137–142. 10. Hayakawa Y., Tanaka Y, Funahashi H. et al. Hyperphosphatemia accelerates parathyroid cell proliferation and parathyroid hormone secretion in severe secondary parathyroid hyperplasia. Endocr J 1999; 46: 681–686. 11. Silver J., Kilav R, Naveh-Many T. Mechanisms of secondary hyperparathyroidism. Am J Physiol 2002; 283: 367–376. 12. Slatopolsky E., Brown A, Dusso A. Role of phosphorus in the pathogenesis of secondary hyperparathyroidism. Am J Kidney Dis 2002; 37: 54–57.

№ 4, апрель 2010 г.

10.03.2010 16:09:31

Эндокринология в хирургии УДК 616.45-006.-089.163-078.33-037

Отдаленные результаты хирургического лечения рака коры надпочечника Пирогов Денис Александрович, мл. научн. сотр., отделение хирургической эндокринологии ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, эл. почта: pirogovden@yandex.ru; Бритвин Тимур Альбертович, д-р мед. наук, ведущ. научн. сотр., отделение хирургической эндокринологии ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, эл. почта: britvint@mail.ru; Белошицкий Михаил Евгеньевич, канд. мед. наук, ст. научн. сотр., отделение хирургической эндокринологии ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, эл. почта: mbelosh1@mail.ru Резюме. Представлены данные по диагностике и лечению 55 больных раком коры надпочечника. Приведены отдаленные результаты хирургического лечения в сопоставлении с основными клинико-морфологическими характеристиками опухолей, на основании оценки которых определены наиболее значимые прогностические факторы адренокортикального рака Ключевые слова: адренокортикальный рак, диагностика, лечение, отдаленные результаты, прогноз

Long-term results of surgical treatment of adrenocortical carcinoma Pirogov D.A., Britvin T.A., Beloshitsky M.E. Summary. The results of the diagnostic and treatment of 55 patients with adrenocortical carcinoma are given in the paper. The long-term results of the surgical treatment in comparison with the main clinicopathologic tumor characteristics are presented, on basis of estimation of which the most significant prognostic factors of adrenocortical carcinoma have been defined Key words: adrenocortical carcinoma, diagnosis, treatment, long-term results, prognosis

Введение Адренокортикальный рак (АКР) считается редкой опухолью, характеризующейся агрессивным клиническим течением и плохим прогнозом. В структуре злокачественных новообразований доля АКР составляет 0,02–0,08% [3, 6], в структуре хирургической патологии надпочечников — до 10,9% [2]. Заболеваемость АКР в России не определена. По данным зарубежных авторов этот показатель варьирует от 0,5 до 4,2 на 1 млн. в год, при этом около 40% больных на момент установления диагноза имеют местно-распространенный либо генерализованный опухолевый процесс [3, 4, 6]. Хирургическое лечение до настоящего времени остается единственным потенциально радикальным методом, однако его результаты расцениваются как неудовлетворительные — показатель 5-летней общей выживаемости не превышает 40–50% [1, 5, 8, 9].

Хирург

Hirurg-04-2010.indd 51

Цель исследования — изучить отдаленные результаты хирургического лечения больных АКР и определить наиболее значимые клиникоморфологические факторы прогноза заболевания. Материал и методы В отделении эндокринной хирургии нашего института за последние 10 лет на обследовании и лечении находились 55 больных АКР (23 мужчины, 33 женщины) в возрасте от 21 до 74 лет (в среднем 52,5±2,4 года). На основании клинических данных и результатов биохимических и гормональных исследований у 13 больных диагностирован синдром Кушинга, у 3 — тотальный адреногиперкортицизм, у 1 — вирильный синдром. У 38 пациентов отсутствовали проявления нарушений функции коры надпочечников. Стадия заболевания, оцениваемая по классификации D.A. McFarlane [7], дополненной

51 10.03.2010 16:09:31

Эндокринология в хирургии M. Sullivan et al. [10], соответствовала I (T1N0M0) — у 4, II (T2N0M0) — у 8, III (T3N0M0) — у 25 и IV (T4N0M0, T4N1M1, Tx–4NxM1) — у 18 больных. Концентрацию АКТГ, кортизола, альдостерона, ДГЭА-С и активность ренина определяли в сыворотке и плазме крови радиоиммунным методом с использованием коммерческих наборов реактивов фирм «Immunotech» (Чехия) и «CIS BIO International» (Франция). Уровень суточной экскреции в моче свободного кортизола определяли радиоиммунным методом реактивами фирмы «Immunotech» (Чехия). Для лучевой топической диагностики использовали УЗИ, КТ (в последние годы МСКТ), МРТ, по показаниям — брюшную аортографию, нижнюю кавографию. Для исключения отдаленных метастазов также выполняли рентгенографию (по показаниям — КТ) грудной клетки, сцинтиграфию костей скелета. В ряде наблюдений для уточнения распространенности опухолевого процесса применяли ПЭТ. Гистологический диагноз устанавливали по критериям L.M. Weiss et al. [11]. Показатели выживаемости больных рассчитывались по методу Каплан-Мейера. Результаты исследований и их обсуждение Радикальное хирургическое лечение в объеме адреналэктомии с опухолью в блоке с окружающей жировой клетчаткой проведено 45 больным. Из них у 8 в связи с вовлечением в опухолевый процесс смежных органов и/или питающих их сосудов, наличием солитарных отдаленных метастазов выполнены комбинированные операции. Еще 10 больным проведены симультанные операции (холецистэктомия по поводу ЖКБ — 4, тиреоидэктомия по поводу папиллярного рака щитовидной железы — 3, грыжесечение по поводу пупочной грыжи — 1, иссечение опухоли по поводу гемангиомы печени — 1, орхифуникулэктомия по поводу фиброзной псевдоопухоли придатка яичка — 1). Превентивные регионарные лимфодиссекции не выполнялись. В связи с распространением опухоли на соседние органы 2 больным выполнено частичное удаление опухоли, еще 1 — биопсия опухоли. В 7 наблюдениях генерализованного АКР от хирургического лечения было решено отказаться (диагноз верифицирован при цитологическом исследовании биоптата, полученного при пункционной аспирационной биопсии, либо при аутопсии). У большинства больных адреналэктомия выполнялась из торакофренолюмботомического (22) и торакофренолапаротомического (14) доступов, реже использовались срединный лапаро-

52 Hirurg-04-2010.indd 52

томический (3) и люмботомический (2) доступы. 7 больным проведена видеоэндоскопическая (лапароскопическая, ретроперитонеальная) адреналэктомия — размер опухоли у них варьировал от 4 до 7 см, признаков злокачественности по данным методов лучевой топической диагностики отмечено не было. Интраоперационные осложнения развились у 6 больных: кровотечение из нижней полой вены (3), правой печеночной вены (2) и почечной вены (1). Во всех случаях остановка кровотечения осуществлялась наложением бокового сосудистого шва. Послеоперационные осложнения (экссудативный плеврит, инфаркт миокарда, нагноение раны, коллектор жидкости в зоне операции) развились у 7 больных. Среди больных АКР с синдромом Кушинга в 3 наблюдениях после операции развилась хроническая надпочечниковая недостаточность, купированная глюкокортикоидами. Послеоперационная летальность составила 2,1%. В группе больных, которым хирургическое лечение не проводилось в связи с генерализованным опухолевым процессом, 6 умерли в сроки от 3 до 7 месяцев после установления диагноза, один жив в течение 6 месяцев. Все больные, которым выполнены нерадикальные хирургические вмешательства, умерли от опухолевой прогрессии в течение 5-24 месяцев после операции. Отдаленные результаты радикального хирургического лечения проанализированы у 39 больных (6 — выбыли из-под наблюдения). Максимальный срок наблюдения составил 86,8 месяцев. Из них 21 жив без признаков опухолевого роста, 4 — живы, но имеют регионарные и/или отдаленные метастазы, 14 — умерли от опухолевой прогрессии. Показатели 5-летней общей и безрецидивной выживаемости больных АКР после радикального хирургического лечения составили 58,3% и 51,4%, соответственно (табл. 1). Наиболее благоприятные результаты хирургического лечения отмечены у больных АКР I и II стадий (табл. 2). При III стадии показатель 5-летней общей выживаемости был достоверно (р=0,002) ниже. Все больные, у которых была выявлена IV стадия заболевания, умерли в течение 2 лет после хирургического лечения. При анализе показателей общей выживаемости больных АКР после хирургического лечения с учетом размера опухоли значимых различий отмечено не было. У больных гормональноактивным и нефункционирующим АКР показатели 5-летней общей выживаемости после хирургического лечения также достоверно не различались.

№ 4, апрель 2010 г.

10.03.2010 16:09:31

Эндокринология в хирургии Таблица 1 Показатели общей и безрецидивной выживаемости больных АКР после радикального хирургического лечения Период наблюдения

Общая выживаемость, %

Безрецидивная выживаемость, %

1 год

82,1±6,7

67,2±9,5

2 года

68,2±7,9

58,6±8,2

3 года

68,2±7,9

55,2±8,6

4 года

64,6±10,6

54,1±8,7

5 лет

58,3±12,4

51,4±11,1

Таблица 2 Показатели общей выживаемости больных АКР после радикального хирургического лечения с учетом клинико-морфологических характеристик опухоли Характеристика АКР Стадия: I и II III IV Размер опухоли: менее 5 см 5–10 см 10 см и более Функциональная активность: гормонально-активный нефункционирующий

Общая выживаемость, % 1-летняя

3-летняя

5-летняя

100,0 87,5 30,7

100,0 75,0 0

98,0 51,9 0

90,9 82,3 53,3

83,3 72,0 10,0

83,3 58,2 0

75,9 83,2

61,3 65,2

57,6 49,0

У 13 больных в сроки от 3 до 42 месяцев после хирургического лечения выявлены рецидив опухоли или метастазы. Наиболее часто наблюдались метастазы в лимфатических узлах забрюшинного пространства, в легких и в печени. Вопрос о тактике и методах лечения данной категории больных является наиболее сложным и до настоящего времени остается нерешенным. Повторные хирургические вмешательства были выполнены 4 больным: удаление рецидивной опухоли, удаление рецидивной опухоли и метастаза печени, забрюшинная лимфодиссекция в сочетании с нефрэктомией, спленэктомией и резекцией поджелудочной железы, частичное удаление забрюшинных лимфоузлов в сочетании с нефрэктомией. В дальнейшем всем им проводилось лечение хлодитаном (производное о, р-DDD) в максимально переносимой дозе. Только у одного не отмечено признаков прогрессирования опухоли (срок наблюдения 3 месяца). У троих

Хирург

Hirurg-04-2010.indd 53

в течение 2–11 месяцев на фоне проводимого лекарственного лечения отмечено появление новых очагов опухолевого роста. Выводы 1. Хирургический метод на сегодняшний день является единственным радикальным при лечении больных АКР. 2. Стадия заболевания является основным фактором прогноза АКР, размер опухоли и ее функциональная активность не имеют самостоятельного прогностического значения. 3. Результаты лечения больных АКР с использованием хлодитана в связи с небольшим числом соответствующих наблюдений являются неоднозначными и неубедительными, что диктует необходимость проведения многоцентровых рандомизированных клинических исследований.

53 10.03.2010 16:09:31

Эндокринология в хирургии Литература 1. Баронин А.А., Клименков А.А., Сельчук В.Ю. и соавт. Рак коры надпочечника // Российский онкологический журнал. — 2002. — № 2. — С. 4–8. 2. Комисаренко И.В., Рыбаков С.И., Кваченюк А.Н. Опыт комбинированного лечения больных адренокортикальным раком // Онкология. — 2005.– Т. 7, № 3. — С. 264–266. 3. Allolio B., Fassnacht M. Adrenocortical carcinoma: clinical update // J.Clin.Endocrinol. Metab. — 2006. — Vol.91, № 6. — P. 2027– 2037. 4. Bilimoria K.Y., Shen W.T., Elaraj D. et al. Adrenocortical carcinoma in the United States: treatment utilization and prognostic factors // Cancer. — 2008. — Vol.113, № 11. — P. 313–3136. 5. Fulmer B.R. Diagnosis and management of adrenal cortical carcinoma Curr.Urol.Rep. — 2007. — Vol. 8. — № 1.-P. 77–82. 6. Icard P., Goudet P., Charpenay C. et al. Adrenocortical carcinoma: surgical trends

and results of a 253-patient series from the French Association of endocrine surgeons study group // World J. Surg. — 2001. — Vol. 25, № 7. — P. 891–897. 7. M a c fa r l a n e D . A . C a n c e r o f a d re n a l cortex: the natural history, prognosis and treatment in study of fifty-five cases // Ann.R.Coll.Surg.Engl. — 1958. — Vol. 23. — P. 155–186. 8. Ohwada S., Izumi M., Hamada K. et al. Surgical outcome of stage III and IV adrenocortical carcinoma // Jpn. J. Clin.Oncol. — 2007. — Vol. 37. — № 2. — P. 108–113. 9. Patalano A., Brancato V., Mantero F. Adrenocortical cancer treatment // Horm.Res. — 2009. — Vol. 71, suppl. 1. — P. 99–104. 10. Sullivan M., Bojkan M., Hodges C.V. Adrenal cortical carcinoma // J. Urol. — 1978. — Vol. 120. — P. 660–665. 11. Weiss L.M., Medeiros L.J., Vickery A.L. Pathologic features of prognostic significance in darenocortical carcinoma // Am. J. Pathol. — 1989. — Vol. 13. — P. 202–206.

В Санкт-Петербурге впервые успешно пересадили сердце Петербургские хирурги выполнили первую в истории Северо-Западного федерального округа успешную пересадку сердца. Операция состоялась в ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени Алмазова». Пациент 1970 года рождения, диагноз которого не уточняется, был направлен в центр комитетом здравоохранения Псковской области. Целью направления было проведение коронарографии и разработка тактики дальнейшего лечения. В ходе обследования у больного были выявлены показания к трансплантации сердца. Донорский орган получили в результате мультиорганного забора в Областной клинической больнице. В проведении операции приняли участие более 15 ведущих специалистов ФЦСКЭ имени Алмазова. Осложнений в послеоперационном периоде не возникло; пациент переведен в отделение кардиологии. Предыдущие попытки пересадить сердце предпринимались в Санкт-Петербурге в 1988 году. Тогда три таких вмешательства были проведены в Клинике сердечно-сосудистой хирургии имени Куприянова, однако все пациенты умерли в послеоперационном периоде, на чем программа была завершена. Источник: medportal.ru

54 Hirurg-04-2010.indd 54

№ 4, апрель 2010 г.

10.03.2010 16:09:31

Проблемы клинической лимфологии УДК

Теоретическое обоснование эндолимфатической лимфостатической терапии с учетом коагуляционной активности лимфы Царапкин Юрий Евгеньевич, соискатель из лаборатории клинической и экспериментальной хирургии ОКМ НИМСИ МГМСУ; Ярема Роман Иванович, канд. мед. наук, научный сотрудник лаборатории клинической и экспериментальной хирургии ОКМ НИМСИ МГМСУ, эл. почта: i_yarema@mail.ru; Левин Дмитрий Валерьевич, соискатель из лаборатории клинической и экспериментальной хирургии ОКМ НИМСИ МГМСУ Резюме. Теоретическим обоснованием для эндолимфатической лекарственной терапии (введение лекарственных веществ в лимфатическую систему) послужил метод пункции периферического коллекторного лимфатического сосуда, впервые описанный и внедренный в практику Kinmonth J.B. (1952, 1954). В дальнейшем этот метод был широко модифицирован и описан в работах И.В. Яремы и Б.М. Уртаева. Эндолимфатический способ введения гемостатических веществ может позволить целенаправленно воздействовать на клетки моноцитарномакрофагального ряда и лимфоциты, находящиеся в лимфатическом русле и лимфатических узлах. Основным в данном методе лимфостатической терапии является то, что осуществление гемостаза этими клетками должно происходить только в очаге лимфореи, где имеется высокая концентрация факторов, активирующих моноцитарно-макрофагальную секрецию Ключевые слова: лимфорея, лимфостатическая терапия

Theoretical substantiation of endolymphatic lymphostatic therapy with the account of coagulative activity of lymph Tsarapkin Yu.E., Yarema R.I., Levin D.V. Summary. As theoretical substantiation for endolymphatic drug-induced therapy the method of the puncture of the peripheral collector lymphatic vessel has been used, described for the first time and introduced into the practice by Kinmonth J.B. (1952, 1954). Further this method has been widely modified and described by I.V. Yarema and B.M. Urtaev. The endolymphatic way of the introduction of haemostatic substances presumes to influence purposefully to cells of monocytic -macrophage rank and lymphocytes in a lymphatic channel and lymph nodes. The core in the given method of lymphostatic therapy is that hemostasis realisation by these cells should occur only in the focus of chylorrhea where a high concentration of the factors activating the monocytic-macrophage secretion is observed Key words: chylorrhea, lymphostatic therapy

Особенности коагуляционной активности лимфы Лимфа содержит все факторы системы свертывания и фибринолиза. Лимфоциты, содержание которых в лимфе в 5–20 раз превышает таковое в крови, обладают таким набором прокоагулянтов, который, если учесть медленное

Хирург

Hirurg-04-2010.indd 55

движение лимфы, позволяет им дублировать функции тромбоцитов и нивелировать отсутствие эритроцитов. Лимфа на протяжении всего пути взаимодействует со стенками лимфатических сосудов и лимфатических узлов, которые также имеют весь спектр факторов коагуляционной и антикоагуляционной систем.

55 10.03.2010 16:09:31

Проблемы клинической лимфологии лимфы и в сосудистой проницаемости. Поддержание стабильности жидкого состояния лимфы обеспечивается всеми плазменными факторами свертывания и фибринолиза. С. Drinker, J. Joffey (1971) установили зависимость тромбопластической активности лимфы от лимфоцитов, выполняющих в свертывании лимфы роль, которую в крови играют тромбоциты и эритроциты. На сегодняшний день в лимфе обнаружены все известные факторы свертывания, антикоагуляции и фибринолиза. Однако количество и активность большинства из них при нормальном состоянии организма ниже, чем в крови. В опытах на здоровых собаках Б.И. Кузник, Г.Б. Будажабон, Н.Н. Цыбиков (1979) сравнивали свертывающую и фибринолитическую активность крови и лимфы, полученной из грудного протока. Лимфа свертывается значительно медленнее, чем кровь (табл. 1). Анализ данных показывает, что замедленная свертываемость лимфы обусловлена снижением активности соединений, принимающих участие во всех фазах процесса коагуляции. Данные сравнительной характеристики свертывания лимфы и крови и человека представлены в табл. 2.

В монографиях Б.И. Кузника и В.П. Скипетрова (1974), Б.А. Кудряшова (1975), З.С. Баркагана (1990) сумированны данные о роли факторов свертывания и фибринолиза, поступающих из эндотелия, интимы, адвентиции в гемостазе и тромбогенезе. Показана роль активной субстанции. При этом гомогенаты из внутреннего слоя сосудов более активны, чем из среднего и наружного. Факторы свертывания и фибринолиза, продуцируемые в органах, поступают в кровь с лимфой. Ежесуточно лимфа поставляет 500–2000% количества циркулирующих в крови лимфоцитов, обладающих полным набором факторов свертывания и антисвертывания. Замедление скорости лимфотока до 300–500 мл/сут. (физиологический минимум нормы) может обусловить уменьшение поступающих через лимфу из органов в кровь компонентов системы свертывания и фибринолиза в десятки раз по сравнению с увеличенным до 6000 мл/ сут. (физиологический максимум нормы) поступлением. При патологии этот разрыв становится еще больше. Тканевые факторы свертывания важны не только при гемостазе, но и играют роль в интерстициальном транспорте тканевой жидкости, в образовании, транспорте, свертываемости

Таблица 1 Некоторые параметры свертывания лимфы и крови Изучаемые параметры

Кровь

Лимфа

Р К Т Ма

6,4±1,8 2,8±0,9 13,4±1,6 46,6±4,8

10,6±1,1 12,0±2,7 29,4±2,8 22,4±0,8

Примечание: Р — период образования тромбокиназы и тромбина (мин); К — скорость перехода фибриногена в фибрин (мин); Т — тотальная константа свертывания (мин); Ма — максимальная амплитуда (мм);

Таблица 2 Параметры свертывания лимфы и крови Изучаемые параметры Протромбиновое время Время рекальцификации Протромбин + фактор VII Фактор V Антигемофильный глобулин Антитромбиновая активность Фибриноген, г/100мл Фибринолитическая активность

56 Hirurg-04-2010.indd 56

Кровь

Лимфа

14–16 секунд 120–200 секунд 80–120% 80–120% 60–160% Идентична 0,26–0,34 0

19–20 секунд 110–230 секунд 39–83% 22–35% 0–69% Идентична 0,37–0,46 0–70

№ 4, апрель 2010 г.

10.03.2010 16:09:32

Проблемы клинической лимфологии Особый интерес этих данных заключается в том, что в лимфе или не обнаруживались, или обнаруживались в минимальном количестве ингибиторы фибринолитической системы. Наличие активаторов фибринолиза и низкий уровень ингибиторов, предупреждая образование фибрина, обеспечивают стабильность транспортных процессов в лимфатической системе как у животных, так и у человека. Лимфоциты содержат широкий спектр факторов системы свертывания и фибринолиза. Сюда входит тромбопластический фактор, участвующий в образовании протромбина и сокращающий протромбиновое время; антигепариновый фактор (или связывают на своей поверхности гепарин); имеются данные о способности лимфоцитов синтезировать антигемофильный глобулин. Доказано, что лимфоциты содержат и стимуляторы и ингибиторы фибринолиза, а также фибриностабилизирующий фактор [30]. Большой интерес представляют данные Б.И. Кузника, Г.Б. Буджабона и Н.Н. Цыбикова о влиянии цельных лимфоцитов на свертываемость и фибринолитическую активность плазмы. Лимфоциты, полученные путем центрифугирования лимфы, тщательно промывали изотоническим раствором хлорида натрия и добавляли (концентрация 40 000–60 000 в 1 мм3) в лишенную тромбоцитов плазму. Полученные данные в табл. 3. Б.И. Кузник, Н.Н.Цыбиков (1979) выяснили однонаправленность рефлекторных изменений факторов свертываемости и фибринолиза в крови и лимфе. У здоровых беспородных собак проводилась перфузия кровеносной системы гуморально-изолированной почки чужеродной кровью. Отмечено полное совпадение сдвига показателей потребления протромбина в крови и лимфе. Эти данные подтверждают концепцию о единстве системы свертывания и фибринолиза в рассматриваемых гуморальных средах. Однако

сдвиги в свертываемости и фибринолизе крови не всегда отражаются в свертываемости и фибринолизе лимфы. При внутривенном введении собакам тромбина (30 ЕД/кг) свертываемость лимфы не менялась. Таким образом, хотя система свертывания и фибринолиза крови лимфы едина, но факторы свертывания в лимфе находятся в менее активном состоянии. Лимфоциты в лимфе и крови могут выполнять функцию подобную тромбоцитам. Теоретическое обоснование эндолимфатической лимфостатической терапии В последние годы выяснилось, что наряду с основными постоянно существующими механизмами свертывания крови в организме имеются и дополнительные (резервные) пути активации этого процесса, включающиеся «по требованию» в ответ на повреждение тканей, бактериальнопаразитарную агрессию и т.д. Этому механизму принадлежит чрезвычайно важная защитная функция, поскольку он участвует в отграничении и изоляции очага поражения от остальных частей организма. Наиболее важен в этом отношении макрофагально-моноцитарный механизм лимфокоагуляции. В физиологических условиях эта группа клеток практически не продуцирует факторов свертывания лимфы и фибринолиза. Однако при активации продуктами тканевого распада, медиаторами воспаления, эндотоксином и другими бактериальными продуктами, иммунными комплексами, компонентами системы комплемента и рядом других факторов тканевые макрофаги и циркулирующие моноциты начинают вырабатывать и секретировать в окружающую среду большое количество тканевого тромбопластина (апопротеина III), всех К-витаминзависимых факторов, фактора, активирующего тромбоциТаблица 3

Влияние цельных лимфоцитов на свертываемость и фибринолитическую активность плазмы Параметры Степень тромботеста Время рекальтификации, сек. Потребление протромбина, сек. Протромбиновое время, сек. Тромбиновое время, сек. Фибринолиз, мин.

Хирург

Hirurg-04-2010.indd 57

Плазма Контроль 5 120 17,6 12,0 30,0 32,0

После добавления лимфоцитов 7 51,4±4,8 49±4,2 11,4±0,5 26,2±1,1 24,0±2,3

р<0,001 р<0,001 р<0,05 р<0,05 р<0,05

57 10.03.2010 16:09:32

Проблемы клинической лимфологии ты, а также особого активатора протромбина, отличающегося от фактора Х и пока найденного только в клетках макрофагального ряда. Фактор Х секретируется макрофагами в частично активированном виде. Все это позволяет говорить о наличии в организме самостоятельного резервного макрофагального механизма гемостаза, способного прекращать движение крови и лимфы по сосудам. Эти эффекты ограничиваются фибринолизом, активатор которого может продуцироваться макрофагами. Нам представляется возможным создать сдвиг равновесия фибринолиза и гемокоагуляции в сторону усиленной секреции гемостатических субстанций. Мы полагаем, что эндолимфатический способ введения может позволить целенаправленно воздействовать на клетки моноцитарно-макрофагального ряда и лимфоциты, находящиеся в лимфатическом русле и лимфатических узлах. Воздействие может заключаться в подготовке этих клеток к секреции гемостатических субстанций, инактивации активаторов фибринолиза и ингибиторов тромбообразования. Низкая скорость тока лимфы, относительная изолированность от кровеносного русла обеспечивает благоприятные условия для полного и целенаправленного воздействия вводимых веществ на моноциты, макрофаги, лимфоциты. Основным в данном методе гемостатической терапии является то, что осуществление гемостаза этими клетками должно происходить только в очаге деструкции ткани (лимфореи), где имеется высокая концентрация факторов активирующих моноцитарномакрофагальную секрецию. В кровеносном и лимфатическом русле, вне очага лимфоистечения, где таких факторов у исследуемых нами больных нет, секреция активаторов и участников тромбообразования клетками моноцитерномакрофагального ряда не происходит. Особенность моноцитарно-макрофагального механизма гемостаза к местной реализации воздействия на источник деструкции, особенно немаловажна, учитывая следующее: при геморрагиях любой этиологии на фоне активной лимфореи и после его остановки широко применяются различные гемостатические препараты, однако, для достижения стойкого гемостатического эффекта в очаге лимфореи, применяя традиционное введение гемостатических лекарств, приходится воздействовать на всю систему поддержания агрегатного состояния крови и лимфы, способствовать усилению их коагуляционной активности хотя при лимфоистечениях любой этиологии имеется

58 Hirurg-04-2010.indd 58

рефлекторная физиологическая гиперкоагуляция степень которой прямопропорциональна величине кровопотери. Эта гиперкоагуляция в значительной мере ухудшает реологические свойства лимфы и крови. В работах Жирар Этуки (1992) также выявлена прямая зависимость усиления тромбообразующей активности крови от величины кровопотери и срока кровотечения. Теоретическим обоснованием для эндолимфатической лекарственной терапии (введение лекарственных веществ в лимфатическую систему) послужил метод прямой нижней лимфографии, впервые описанный и внедренный в практику Kinmonth J.B. (1952, 1954). Классическая методика этого автора представляет собой уже известный ранее метод цветной непрямой лимфографии, при помощи которого легко находится и пунктируется лимфатический сосуд и рентгеноконтрастной прямой лимфографии — введение в лимфатический сосуд контрастного вещества, впервые осуществленный в эксперименте на собаках Drinner С в 1934. В дальнейшем этот метод был широко модифицирован в работах И.В. Яремы и Б.М. Уртаева. Основанный на исследованиях рентгенологов и онкологов метод непосредственного введения в лимфатические сосуды лекарств нашел широкое применение в клинике. Он используется для введения разнообразных лекарственных препаратов: антибиотиков, сульфаниламидов, иммуностимуляторов, цитостатиков, анальгетиков, антикоагулянтов что позволило добиться прекрасных результатов в лечении ряда заболеваний. Разработанная Цыбом А.Ф. (1971) прижизненная рентгеноанатомия лимфатической системы свидетельствует о том, что вводимые эндолимфатически контрастные вещества проходят по лимфатическим сосудам через лимфатические узлы, задерживаясь в них до суток и более. По данным П.М. Трясучева лимфоузел способен депонировать значительное количество жидкости за счет растяжения капсулы и расширения синусов, при этом размеры его увеличиваются на 40–50%. Контрастируют лимфатические коллекторы нижних конечностей, паховые и подвздошные лимфатические сплетения поясничной области и грудной проток. Лимфатические узлы располагаются по ходу коллекторных сосудов так, что лимфа обязательно должна пройти через узлы и только потом попасть в грудной проток, а затем в кровь. Механизм циркуляции лимфы в узле представлен в работах Ю.И.Бородина и соавторов

№ 4, апрель 2010 г.

10.03.2010 16:09:32

Проблемы клинической лимфологии (1968). Авторы исследовали регионарные лим фатические узлы с их афферентными и эфферентными сосудами и с их кровеносными сосудами. Такой подход позволил судить об особенностях анатомических механизмов дренажной деятельности разных звеньев единого регионального лимфатического транспортного комплекса: афферентные сосуды — региональный лимфатический узел — эфферентные сосуды. Сопоставление данных серийной рентгенолимфографии с гистологическим анализом контрастируемых лимфатических узлов позволило Ю.И.Бородину установить, что в зависимости от

исходного состояния дренируемых органов (покой, функциональная нагрузка) модулируются пути преимущественного распространения лимфы через лимфатический узел. Функциональная нагрузка — это механическое воздействие увеличенного объема жидкости, протекающей через лимфатический узел в единицу времени, как результат введения лекарственных веществ. В покое существует два пути тока лимфы в лимфатическом узле — через систему синусов и через лимфатическую ткань (рис. 1, 2). При функциональной нагрузке значительно возрастает поток через лимфатическую ткань. На основании прижизненной серийной рентгенографии лимфатических сосудов и узлов Ю.И. Бородин пришел к выводу, что существуют фазы (стадии) нахождения контраста в них: 1 — накопления, 2 — максимального конрастирования, 3 — опорожнения, общей продолжительностью около суток. Этого времени достаточно для обеспечения надежного взаимодействия, введенных эндолимфатически гемостатических препаратов с клетками моноцитарно-макрофагального звена гемостаза и для усиления лимфостатисеского потенциала в этих клетках. Выяснить возможность такого воздействия и его эффективность, актуальность проблемы остановки лимфореи побудили нас приступить к данной работе.

Рис. 1. Схема тока лимфы через лимфоузел при нормальном давлении (до 100 мм водного столба) в афферентном лимфатическом сосуде

Литература 1. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. — М., 2001. — 296 с. 2. Беспалько И.А., Васильева Е.Ю., Варламова Н.А. Вэаимосвязь между уровнями тканевого активатора плазминогена и фактора Виллебранда в норме и у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология. — 1996. — № 5. — С. 27–29. 3. Братусь В.Д. Острые желудочно-кишечные кровотечения. Киев: Здоров’я. — 1976. 4. Буянов В.М., Кичков Ю.Ф. Особенности клиники и хирургическая тактика при гастродуоденальном кровотечении у больных пожилого и старческого возраста // Экстренная абдоминальная и гнойная хирургия в гериатрии: Респ. сб. науч. тр. — М., 1988. — С. 69–76. 5. Гаврилов О.К., Люсов В.А. Система регуляции агрегатного состояния крови в норме и патологии. — М., 1982. 6. Горбашко А.И. Острые желудочнокишечные кровотечения. — Л.: Медицина, Лен. отделение, 1974.

Рис. 2. Схема пути прохождения лимфы через лимфатический узел при повышении давления (более 100 мм водного столба) в афферентных лимфатических сосудах

Хирург

Hirurg-04-2010.indd 59

59 10.03.2010 16:09:32

Проблемы клинической лимфологии 7. Грицюк А.И. Лекарственные средства и свертывание крови. К.: Здоров я. 1978. 8. Истратов Л.П., Абоянц Р.К., Истратова Е.В. Местные гемостатические средства на основе коллагена // ФАРМиндекс: ПРАКТИК. 2006. — № 10. — С. 56-60. 9. Караванов А.Г., Павловский М.Г. Циррозы печени и их хирургическое лечение. К. Здоров’я, 1966. 10. Кириченко Л.Л., Ольхин В.А. Состояние гемостаза у больных с постоянным электрокардиостимулятором в зависимости от функционального класса сердечной недостаточности // Кардиология. — 1996. — № 5. — С. 50–54. 11. Кириченко Л.Л., Порунова А.К., Смирнов В.В., Состояние тромбоцитарного звена гемостаза и микроциркуляции у больных ишемической болезнью сердца при лечении плазмоферезом // Кардиология. — 1989. — № 2. — С. 5–8. 12. Кудряшов Б.А. Биологические проблемы регуляции жидкого состояния крови и ее свертывания. М.: Медицина, 1975, С. 488. 13. Кузин М.И. Изменения системы гемокоагуляции при сепсисе // Сов. мед. — 1978. N 3. — С. 38–44. 14. Кузник Б.И. Физиологическая роль тромбоцитов в гемостазе // Казанский мед. журнал. — 1977. N 6. — С. 25–29. 15. Кузник Б.И., Патетюк В.Г. Теромбогемаррогический синдром при инфекционных заболеваниях // Гематол. и трансфузиол. 1984. — N 3. — С. 39–48. 16. Кузник Б.И., Скипетров В.П. Форменные элементы крови, сосудистая стенка, гемостаз и тромбоз. — М.: Медицина, 1974. 17. Кузник Б.И., Морозов В.Г., Хавинсон В.Ф. Сосудистая стенка как эфферентный регулятор иммуногенеза, гемостаза, калликреин-кининовой системы и регенераторных процессов // Физиолог.журн. СССР. — 1989. — № 4. — С. 449–505. 18. Литвинов Р.И., Воронина Е.Е. Специфичность и чувствительность парокоагуляционных проб // Лаб. Дело. — 1980. — N 11. — С. 662–666. 19. Луцевич Э.В., Белов И.Н., Стручков И.В. и др. Ингибиторы протеолиза в лечении острых желудочно-кишечных кровотечений // Мастер. 2-го Всес. симп. по мед. энзимологии. — Душанбе, 1974. — С. 124–126.

60 Hirurg-04-2010.indd 60

20. Лычев В.Г., Момот А.П. Сравнительное изучение экспресс-методов определения продуктов трансформации фибриногена // Тер. архив — 1984. № 6. — С. 106–110. 21. Макаров В.А. Лекарственные средства для лечения ДВС-синдрома // Materia Medica, 1997. — № 1. — С. 37–44. 22. Мачабели М.М. Тромбогеморрагическая теория общей патологии // Успехи физиол. наук. — 1986. — Т. 17. — С. 56–82. 23. Панченко Е.П., Добровольский А.Б. Возможности диагностики нарушений гемостаза и перспективные направления антитромботической терапии при ишемической болезни сердца // Кардиология. — 1996. — № 5. — С. 4–10. 24. Панченков Р.Т., Потемкина Е.В., Петрова Н.Н. Диагностика и методы лечения острых кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта // Клин. мед., 1975. — N 5. — С. 119–123. 25. Петров Б.А., Коренев Н.А. Локальная гипотермия желудка при гастродуоденальных кровотечениях // Хирургия. — 1966. — N 6. — С. 10–16. 26. Прийма О.Б. Послеоперационные острые гастродуоденальные эрозии и язвы. Вестник хирургии // 1992. — № 1. — С. 247–251. 27. Савельев В.С., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И. Тромбоэмболия легочной артерии. М.: Медицина, 1979. — С. 263. 28. Скипетров В.П. Тканевая система свертывания крови и тромбогеморрогический синдром в хирургии. Саранск, 1978. — С. 64–112. 29. Соколов Е.И., Балуда М.В., Хованская Т.П., Новикова И.В. Влияние эмоционального напряжения на систему гемостаза у больных коронарным атеросклерозом // Кардиология. — 1984. — № 2. — С. 56–60. 30. Тамарин И.В. Мононуклеарные фагоциты, система гемостаза и синдром внутрисосудистого свертывания крови // Тер. арх., 1986. — N 9. — С. 130–147. 31. Уртаев Б.М., Шевченко В.П., Воронин В.Ф., Ярема В.И. и др. Возможность получения ксенолимфы и ее компонентов для трансфузии // II Съезд лимфологов России. Тезисы докладов. С.-Петербург, 2005. — С . 320–322. 32. Цыб А.Ф., Вапняр В.В. Вероятные механизмы формирования и транспорта периферической лимфы человека в норме и при

№ 4, апрель 2010 г.

10.03.2010 16:09:32

Проблемы клинической лимфологии

33.

34.

35.

36.

37.

патологии // II Съезд лимфологов России. Тезисы докладов. С.-Петербург, 2005. — С. 328–330. Цыбиков Н.Н. Мононуклеарные фагоциты — связующее звено между иммуногенезом, гемостазом и фибринолизом // Успехи физиол. наук. — 1983. Т. 14. — N 4. — С. 114–123. Чепеленко Г.В. Модель болезни (патологического процесса) с точки зрения лимфолога, физиологические реакции лимфатической системы в процессе и после адаптационного синдрома Selye // II Съезд лимфологов России. Тезисы докладов. С.Петербург, 2005. — С. 333–335. Шевченко О.П. Высокий уровень фибриногена в крови — новый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний // Лаборатория. Журнал для врачей. — 1996. — № 2. — С. 7. Ярема И. В., Уртаев Б. М., Трансфузия лимфы и ее компонентов. — М.: ТОО «Журнал КЛМ», 1995. — 240 с. Agus G. В. et al. Hemostatic Efficacy and Safety of TachoComb in Surgery // Int

38.

39.

40.

41.

42.

43. 44.

Surgery. — 1996. — Vol. 81. — N. 3. — P. 316–319. Arnold A.Z., Mick M.J. Mazurek R.P. Role of prophylactic anticoaqulation for direct current cardioversion in patients with atrial fibrillation or atrial flutter // J. Am. Coll. Cardiol. — 1992. — V. 19. — P. 851–855. Aznar J., Estelles A. Role of plasminoqen activator inhibitor type 1 in the patoqenesis of coronary diseases // Haemostasis. — 1994. — V. 24. — P. 243–251. Edwards K.N., Wakem C.J. Immunologicalli generated cigkulating anticoagulans in humans // Surv. Immunol. Res. — 1984. — Vol. 3, N 1. — P. 64–69. Exner T. Similar mechanisms of various lupus anticoagulants // Thrombos. A. Haemostas. — 1985. — Vol. 53, N 1. — P. 15–18. Lorand L., Conrad S.M. Transglutaminasis // Mol. Cell. Biohem. — 1984. Vol. 58, N 1–2. — P. 9–35. Panner J.A. Protrombin complex concentrates // Bibl. Haemat., 1978. — V.4. — P. 81–87. Wagland H. Blood limph transport mechanisms // Bibl. Anat. 1993. — V. 7. — P. 367–374.

Датчанка родила второго ребенка после пересадки собственной ткани яичника Жительница датского города Оденсе родила второго ребенка после пересадки собственной ткани яичника, сохраненной перед лечением рака. До сих пор подобных случаев не наблюдалось. В 2004 г. у Стинне Хольм Бергхольдт (Stinne Holm Bergholdt) из, которой тогда было 27 лет, обнаружили саркому Юинга – редкую разновидность рака кости. К тому времени у нее из-за кисты был удален правый яичник. Перед началом терапии рака, зачастую приводящей к бесплодию, из левого яичника Бергхольдт вырезали восемь фрагментов ткани и заморозили их в специальном контейнере. По излечении от опухоли один из фрагментов вернули на место. После мягкой стимуляции яичника гормональными препаратами датчанка забеременела и в феврале 2007 г. родила дочь. Через некоторое время она вновь обратилась за помощью в клинику бесплодия, желая зачать второго ребенка, однако проведенное обследование показало, что беременность наступила естественным путем, то есть реплантированный яичник полностью восстановил свои функции. К настоящему времени во всем мире у женщин после пересадки яичника родилось девять детей, однако Бергхольдт стала первой из них, забеременевшей и родившей дважды. По словам профессора репродуктивной физиологии человека Клауса Идинга Андерсена (Claus Yding Andersen) из Копенгагенского университета, данный случай показал, что методика реплантации яичника при состояниях или вмешательствах, угрожающих бесплодием, весьма эффективна: пересаженная ткань полностью восстановила функции органа, которые сохраняются уже более четырех лет. У Бергхольд возобновились регулярные менструации, и сейчас ей приходится пользоваться контрацептивами, чтобы не забеременеть снова. При этом у нее в запасе остается еще семь замороженных фрагментов ткани яичника. Методика криоконсервации яичника пока слишком нова, чтобы экспериментально проверить, в течение какого срока сохраненная ткань остается жизнеспособной и функциональной. По оценкам экспертов, этот срок может достигать 40 лет. Источник: medlinks.ru

Хирург

Hirurg-04-2010.indd 61

61 10.03.2010 16:09:32

´ ®§««¦ ¬«©«¶¥ IUUQ WTQ QBOPS SV ª½ÐÔÊË ÌÍ½ÇÏÅÔÂÎÇÅÆ ÍÂÓÂÊÄÅÍÐÂÉØÆ ÃÐÍÊ½È ÁÈÜ ÍÐÇË¿ËÁÅÏÂÈÂÆ Å ÎËÏÍÐÁÊÅÇË¿ ÎÏ½ÊÓÅÆ Å ËÏÁÂÈÂÊÅÆ ÎÇËÍËÆ ÉÂÁÅÓÅÊÎÇËÆ ÌËÉËÖÅ £ÐÍÊ½È ¿ÒËÁÅÏ ¿ ¬ÂÍÂÔÂÊÙ ÍÂÓÂÊÄÅÍÐÂÉØÒ ÅÄÁ½ÊÅÆ § ¿ ÇËÏËÍØÒ ÁËÈÃÊØ ¾ØÏÙ ËÌÐ¾ÈÅÇË¿½ÊØ ËÎÊË¿ÊØÂ Ê½ÐÔÊØÂ ÍÂÄÐÈÙÏ½ÏØ ÁÅÎÎÂÍÏ½ÓÅÆ Ê½ ÎËÅÎÇ½ÊÅÂ ÐÔÂÊËÆ ÎÏÂÌÂÊÅ ÁËÇÏËÍ½ Å Ç½ÊÁÅÁ½Ï½ Ê½ÐÇ Ç½ÃÁËÉ ÊËÉÂÍÂ v ½ÇÏÐ½ÈÙÊØÂ ÎÏ½ÏÙÅ ÌË ËÍÀ½ÊÅÄ½ÓÅÅ Å ÌÂÍÎ ÌÂÇÏÅ¿½É Í½Ä¿ÅÏÅÜ ÎÇËÍËÆ ÉÂÁÅÓÅÊÎÇËÆ ÌËÉËÖÅ ½ÎÎÉ½ÏÍÅ¿½ÛÏÎÜ ¿ËÌÍËÎØ ÂÂ É½ÏÂÍÅ½ÈÙÊË ÏÂÒÊÅÔÂÎÇËÀË ÊËÍÉ½ÏÅ¿ÊË ÌÍ½¿Ë¿ËÀË Å ÅÊÑËÍÉ½ÓÅËÊÊËÀË Ë¾ÂÎÌÂÔÂÊÅÜ µÅÍËÇË ÌÍÂÁÎÏ½¿ÈÂÊ½ ÅÊÑËÍ É½ÓÅÜ Ë ÁÅ½ÀÊËÎÏÅÇÂ Å Ï½ÇÏÅÇÂ ÈÂÔÂÊÅÜ ÊÂËÏÈËÃÊØÒ ÎËÎÏËÜÊÅÆ Ð ÔÂÈË¿ÂÇ½ È½¿ÊØÆ ÍÂÁ½ÇÏËÍ v ¨ ÂÍÏÇÅÊ Á É Ê ÌÍËÑÂÎÎËÍ ÌÍÂ ÄÅÁÂÊÏ ª½ÓÅËÊ½ÈÙÊËÀË Ê½ÐÔÊË ÌÍ½ÇÏÅÔÂÎÇËÀË Ë¾ÖÂÎÏ¿½ ÎÇËÍËÆ ÉÂÁÅÓÅÊÎÇËÆ ÌËÉËÖÅ Ä½ÎÈÐÃÂÊÊØÆ ÁÂÜÏÂÈÙ Ê½ÐÇÅ ± È½ÐÍÂ½Ï ¬ÍÂÉÅÆ ®Ë¿ÂÏ½ ©ÅÊÅÎÏÍË¿ ®®® Å ÉÚÍÅÅ ©ËÎÇ¿Ø ¢ÃÂÉÂÎÜÔÊËÂ ÅÄÁ½ÊÅÂ «¾×ÂÉ u Î Î¿Ë¾ËÁÊÐÛ ÌÍËÁ½ÃÐ ÊÂ ÌËÎÏÐÌ½ÂÏ

«®ª« ª¸¢ ° ¥§¥ ª½ÓÅËÊ½ÈÙÊØÆ ÌÍËÂÇÏ ¤ÁËÍË¿ÙÂ t ÍÂ½ÈÅÄ½ÓÅÜ Ä½Á½Ô ª½ÓÅËÊ½ÈÙÊËÀË ÌÍÅËÍÅÏÂÏÊËÀË ÌÍËÂÇÏ½ ¤ÁËÍË¿ÙÂ t ÌËÍÜÁËÇ ÌÍÂÁËÎÏ½¿ÈÂÊÅÜ ÎÐ¾ÎÅÁÅÆ ÅÄ ÑÂÁÂ Í½ÈÙÊËÀË ¾ÛÁÃÂÏ½ ÎÐ¾×ÂÇÏ½É ± Ê½ ÁÂÊÂÃÊØÂ ¿ØÌÈ½ÏØ ÉÂÁÅÓÅÊÎÇËÉÐ ÌÂÍÎËÊ½ÈÐ ÎÇËÍËÆ ÉÂÁÅ ÓÅÊÎÇËÆ ÌËÉËÖÅ

ª½ÓÅËÊ½ÈÙÊØÂ ÎÏ½ÊÁ½ÍÏØ ÌË ËÇ½Ä½ÊÅÛ ÎÇËÍËÆ ÉÂÁÅÓÅÊÎÇËÆ ÌËÉËÖÅ t ÇÈÅÊÅÔÂÎÇÅÂ ÍÂÇËÉÂÊÁ½ÓÅÅ t Ñ½ÍÉ½ÇËÚÇËÊËÉÅÔÂÎÇÅÂ Í½ÎÔÂÏØ ÁÂÜÏÂÈÙÊËÎÏÅ ÎÏ½ÊÓÅÆ Å ÌËÁÎÏ½ÊÓÅÆ ®©¬

±½ÍÉ½ÇËÏÂÍ½ÌÅÜ t ¾ÂÄËÌ½ÎÊËÎÏÙ Å ÚÑÑÂÇÏÅ¿ÊËÎÏÙ ÈÂÇ½ÍÎÏ¿ÂÊÊØÒ ÎÍÂÁÎÏ¿ t ÈÂÔÂ¾ÊØÂ ½ÈÀËÍÅÏÉØ ËÇ½Ä½ÊÅÜ ÎÇËÍËÆ ÉÂÁÅÓÅÊ ÎÇËÆ ÌËÉËÖÅ

ªË¿ØÂ ¿ËÄÉËÃÊËÎÏÅ ÁÅ½ÀÊËÎÏÅÇÅ Ê½ ÁËÀËÎÌÅÏ½ÈÙÊËÉ ÚÏ½ÌÂ t ÉËÊÅÏËÍÊØÂ ÎÅÎÏÂÉØ Å È½¾ËÍ½ÏËÍÊØÂ ½Ê½ÈÅÄ½ ÏËÍØ t ½ÈÀËÍÅÏÉØ ÁÅ½ÀÊËÎÏÅÇÅ ¿ ÊÂËÏÈËÃÊËÆ ÉÂÁÅÓÅÊÂ

¬ËÎÈÂÁÅÌÈËÉÊËÂ Ë¾Í½ÄË¿½ÊÅÂ ¿Í½ÔÂÆ Å ÑÂÈÙÁÕÂÍË¿ ®©¬ t ÁÅÎÏ½ÊÓÅËÊÊËÂ Ë¾Í½ÄË¿½ÊÅÂ ¿Í½ÔÂÆ Å ÑÂÈÙÁÕÂ ÍË¿ ®©¬ t ¿ÅÍÏÐ½ÈÙÊØÂ ÇÈÅÊÅÇË ÉËÍÑËÈËÀÅÔÂÎÇÅÂ Í½Ä¾ËÍØ

Í½ÔÂ¾ÊØÂ ËÕÅ¾ÇÅ Å ÜÏÍËÀÂÊÊ½Ü Ì½ÏËÈËÀÅÜ t ÁËÎÐÏËÔÊ½Ü ÈÂÏ½ÈÙÊËÎÏÙ Å ÉÂÏËÁØ ÂÂ ÌÍËÑÅÈ½Ç ÏÅÇÅ

ª½ ÌËÔÏÂ ¿ ÈÛ¾ËÉ ËÏÁÂÈÂÊÅÅ Î¿ÜÄÅ ÌË §½Ï½ÈËÀÐ ½ÀÂÊÏÎÏ¿½ ËÎÌÂÔ½ÏÙ v ÌË §½Ï½ÈËÀÐ ÍËÎÎÅÆÎÇËÆ ÌÍÂÎÎØ ¬ËÔÏ½ ËÎÎÅÅ v ¯ÂÈÂÑËÊ ÁÈÜ ÎÌÍ½¿ËÇ v

Å¸ ÇÈ¸º¸Í È½ÂÃ¸ÄÓ

§½Ç ÌËÁÌÅÎ½ÏÙÎÜ Ê½ ÃÐÍÊ½È Í½Ô ÎÇËÍËÆ ÌËÉËÖÅ

£·É¼Ç¿·ÂÒ »ÂÖ ÆÊ¸Â¿Á·Í¿¿ Ä¼Å¸ÌÅ»¿ÃÅ ÅÉÆÇ·¹ÂÖÉÓ Ä· ÔÂ ·»Ç¼È NFEJ[EBU!CL SV Hirurg-04-2010.indd 62

10.03.2010 16:09:32

Акушерство и гинекология УДК 614.2

Современное состояние профилактики рака шейки матки и сексуальное поведение женщин младшего и среднего репродуктивного возраста Кухтина Екатерина Евгеньевна, kate_dubna70@mail.ru; Касимовская Наталья Алексеевна, канд. мед. наук, доцент, кафедра общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики, Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Резюме. Рак шейки матки (РШМ) является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний женской половой сферы. Им в основном заболевают женщины старшей возрастной категории, но в последнее время отмечается рост заболеваемости РШМ среди молодых женщин. Доказана прямая связь между РШМ и вирусом папилломы человека (ВПЧ). В данной работе представлены результаты анкетирования студенток медицинского колледжа и медсестер, позволяющие определить особенности их сексуального поведения с точки зрения профилактики рака шейки матки Ключевые слова: рак шейки матки, вирус папилломы человека, вакцинопрофилактика ВПЧ

Current state of the preventive maintenance of cancer of cervix uteri and sexual behaviour at women of junior and average reproductive age Kukhtina E.E., Kasimovskaya N.A. Summary. Cervical cancer (CC) is one of the most widespread malignant diseases of female sexual sphere and a serious problem for a society as a whole. Elder women suffer from CC more often, but now the number of young women with CC is growing permanently. The leading part of papillomavirus (HPV) in developing CC is proved. The given paper presents the results of questioning of students of medical colleges and nurses, which show the peculiarities of their sexual behaviour from the point of view of cervical cancer prevention Key words: cervical cancer, papillomavirus (HPV), HPV vaccination

Введение Рак шейки матки (РШМ) является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний женской половой сферы, занимая второе место в мире среди злокачественных опухолей репродуктивных органов у женщин и уступая только раку молочной железы [8]. В настоящее время наблюдается рост числа онкологических заболеваний у всего населения земного шара, в том числе и в России. Ежегодно в мире диагностируется около 470 тыс. новых случаев рака шейки матки, что составляет 14,2% от всех вновь выявленных злокачественных заболеваний у женщин[4].

Хирург

Hirurg-04-2010.indd 63

В России, где на долю рака шейки матки приходится около 5% от всех злокачественных опухолей и 31% от злокачественных новообразований женских половых органов, данный диагноз является серьезной проблемой для здравоохранения как с медицинской, так и с социальноэкономической точки зрения. Ежегодно в нашей стране от рака шейки матки погибает около 7900 женщин и диагностируется 12300 новых случаев заболевания. По данным 2008 г., показатель заболеваемости на 100 000 женщин равен 13,8 и остается неизменным на протяжении последних десятилетий [7]. Средний возраст больных с этой патологией составляет 54,6 года,

63 10.03.2010 16:09:32

Акушерство и гинекология средний возраст умерших — 59 лет. В то же время наблюдается увеличение заболеваемости раком шейки матки среди женщин в возрастной группе до 29 лет, в которой прирост этого показателя с 1993 по 2002 гг. составил 150% [3]. В возрасте 15–40 лет рак шейки матки занимает второе место после рака молочной железы как причина смерти больных злокачественными опухолями (15%), в возрасте 41–54 года — четвертое после рака молочной железы, рака желудка и колоректального рака (8,6%). Как причина смерти женщин моложе 30 лет рак шейки матки составляет 8,5%. Особую тревогу вызывает увеличение частоты запущенных стадий рака шейки матки у молодых и увеличение смертности от рака шейки матки среди женщин 35–40 лет [6]. Заболеваемость раком шейки матки по показателям схожа с заболеваемостью папилломавирусной инфекцией. В связи с чем основным этиологическим фактором рака шейки матки в настоящее время считается вирус папилломы человека (ВПЧ), что подтверждено многочисленными эпидемиологическими и молекулярнобиологическими исследованиями [1, 2]. Различные его типы выявлены в 99,7% биоптатов от больных раком шейки матки по всему миру. По распространенности папилломавирусная инфекция (ПВИ) занимает первое место среди инфекций, передающихся половым путем; за последнее десятилетие, по данным ВОЗ, количество инфицированных больных увеличилось более чем в 10 раз и составляет 23,5% населения. По данным проведенных в России исследований признаки папилломавирусной инфекции выявляются у 15–34,4% женщин общей популяции. Максимальная распространенность ПВИ у женщин отмечается в возрасте 15–30 лет и достигает более 20–30%. Достаточно высокий удельный вес инфицированных наблюдается в подростковом возрасте, при этом, по данным многих авторов, самопроизвольное излечение от ВПЧ происходит также в молодом возрасте и достигает 90% [2]. Если элиминации вируса не происходит, то в клетках эпителия кожи и слизистых оболочек происходит включение ВПЧ — ДНК в клеточный геном и злокачественная трансформация клеток, обычно в течение 10–40 лет, но в редких случаях и за 1–2 года. ПВИ легко передается при половых контактах, требуя только тесного контакта кожи в области гениталий; при этом барьерные методы контрацепции недостаточно эффективны; следовательно, в отличие от заболеваний, вызванных бактериями, применение презервативов не обеспечивает надежную защиту против ВПЧ инфекции и ее

64 Hirurg-04-2010.indd 64

последствий, хотя и уменьшает риск инфицирования ВПЧ. Несмотря на то, что присутствие ВПЧ — обязательное условие для развития рака шейки матки, важную роль в ее генезе играют другие эндогенные и экзогенные факторы риска: раннее начало половой жизни, наличие большого числа и частая смена половых партнеров, наличие других ИППП, активное и пассивное курение, иммунодефицитные состояния, последствия травмы шейки матки, нарушение гормонального статуса, воспалительные заболевания половой сферы и др. При сочетании нескольких факторов риск инфицирования ВПЧ и, следовательно, риск рака шейки матки значительно возрастает. Учитывая негативное влияние этих факторов на развитие и прогрессирование ВПЧ инфекции и в дальнейшем рака шейки матки, разработаны рекомендации по проведению мероприятий, направленных на снижение воздействия этих факторов: повышение образования населения, снижение числа сексуальных партнеров, поддержание здорового образа жизни и др. Все эти мероприятия рекомендовано проводить параллельно с вакцинопрофилактикой ПВИ и массовыми скрининговыми обследованиями для выявления изменений эпителия шейки матки на ранних этапах [11, 12]. Международная организация по исследованиям в области рака заявляет, что предотвращение заражения и персистенции ВПЧ однозначно можно считать первичной профилактикой рака шейки матки [7]. В настоящее время существуют вакцины против рака шейки матки, проведены многочисленные исследования по их клиническому применению [9]; вакцинация против ВПЧ во многих странах уже включена в национальные календари профилактических прививок, причем ее рекомендовано проводить как можно раньше, эффективнее до начала половой жизни. Основным методом вторичной профилактики рака шейки матки можно считать проведение тотального обследования (скрининга) женского населения для выявления инфицирования ПВИ, изменений на шейке матки, предраковых заболеваний и их своевременной терапии [5, 7]. Целью настоящего пилотного исследования является выявление особенностей сексуального поведения женщин младшего и среднего репродуктивного возраста с точки зрения профилактики заболеваний шейки матки. Материалами для исследования послужили результаты анонимного добровольного анкетирования студенток Медицинского колледжа РАМН и медицинских сестер, работающих в лечебно-профилактических

№ 4, апрель 2010 г.

10.03.2010 16:09:33

Акушерство и гинекология учреждениях г. Москвы с использованием специально разработанной анкеты. Материал и методы Анкету заполнили 66 девушек, возраст которых составил от 16 до 19 лет (М = 17,6). Анализ рис. 1 показывает, что них 19 (28,8%) респондентов не живут половой жизнью, 47 (71,2%) уже имели половые контакты. Таким образом, среди исследуемого контингента преобладает доля респондентов живущих половой жизнью (71,2%). Как показывает исследование (рис. 2), возраст начала половой жизни колеблется от 14 до 18 лет, при этом 5 человек (10,6% от живущих половой жизнью) имели первый половой контакт в 14 лет, 8 человек (17,1%) — в 15 лет, 15 человек (31,9%) — в 16 лет, 13 (27,6%) — в 17 лет и 6 (12,8%) — в 18 лет. Таким образом, почти три четверти студенток (72,3% из 47) начали половую жизнь в 16 лет и старше (в среднем 16,1 года).

Рис. 1. Распределение ответов респондентов о начале половой жизни ( в % к итогу)

Количество половых партнеров: большинство (29 чел.) указало на наличие единственного полового партнера (61,7%), у 10 девушек (21,3%) было 2-3 партнера, у 4 (8,5%) — 4–5 партнеров и у 4 (8,5%) — более 5 партнеров. Планируют увеличить число половых партнеров только 2 из имеющих одного полового партнера (6,8%), 1 (10%) из имеющих 2–3 партнеров и 4 человека (50%) из имеющих более 4 партнеров. Средний возраст медсестер, заполнивших анкету (всего 28 чел), составил 35 лет (от 25 до 50 лет). Из них 4 (14,3%) не живут половой жизнью, остальные 24 женщины (85,7%) ведут регулярную половую жизнь. Половую жизнь начали в период 13–15 лет 3 (10,7%) человека, в 15–17 лет — 4 (14,3%), 17–19 лет — 9 (32%), старше 19 лет — 8 (28,7%). Средний возраст начала половой жизни составил 18, 5 лет.50% живущих половой жизнью (12 чел.) имеют одного полового партнера, у 7 человек (29,1%) было 2–3 партнера, у 4 (16,7%) — 4–5 партнеров и у 1 (4,2%) — более 5 партнеров. Планируют увеличить число половых партнеров только 1 женщина (4,2%), при этом в настоящее время она имеет 1 полового партнера. Среди студенток контрацепцию при первом половом акте применяли 30 человек (63,8%), подавляющее большинство — презервативы (28 чел.). В настоящее время различными методами пользуются 28 девушек (59,5%), из них барьерные отметили 25 человек, гормональные — 2, прерванный половой акт — 1. Ни одна из опрошенных не пользуется так называемым «голландским» методом — одновременным применением гормональной контрацепции и презерватива. Среди медсестер контрацепцию при первом половом акте применяли только 7 женщин (29,2%), 4 из них — презервативы. В настоя-

Рис. 2. Распределение ответов респондентов о возрасте, в котором произошел первый половой контакт (в % к итогу)

Хирург

Hirurg-04-2010.indd 65

65 10.03.2010 16:09:33

Акушерство и гинекология щее время различными методами пользуются 13 женщин (54,2%), из них барьерные отметили 5 человек, гормональные — 1, спермициды — 2, ВМС — 3, 1 женщина использует «голландский» метод. Из живущих половой жизнью студенток регулярно (1 раз в полгода–год) посещают гинеколога 22 человека (46,8%), нерегулярно — 13 (27,6%), не посещают — 12 (25,6%), до начала половой жизни посетили гинеколога 15 человек (31,9%). Подавляющее большинство предпочитает гинеколога женской консультации — 37 человек (78,7%), многопрофильную клинику посетили 6, частный кабинет — 11, кожновенерологический диспансер — 1 (разрешалось отметить несколько позиций). Из методов обследования гинекологом было предложено: мазки на онкоцитологию — 8 (17%), ПЦР мазки на ИППП — 13 (27,6%), кольпоскопия — 4 (8,5%), УЗИ половых органов — 13 (27,6%). Вакцинация против ВПЧ не была предложена ни в одном случае. Планируют посетить гинеколога до начала половой жизни 13 девушек из 19 (68,4%), не планируют 6 человек (31,6%).Большая часть также предпочитает посещать в будущем женскую консультацию — 13 человек (68,4%). Среди женщин среднего репродуктивного возраста, живущих половой жизнью, регулярно посещают гинеколога 8 человек (33,3%), нерегулярно — 13 (54,2%), не посещают — 3 (12,5%). Перед началом половой жизни гинеколога посетили 7 человек (29,2%). В будущем посещать гинеколога только при возникновении проблем, а не с профилактической целью собираются 8

человек (33,3%). Из медицинских учреждений, оказывающих гинекологическую помощь, предпочтение отдают женской консультации — 19 человек (79,2%), многопрофильной клинике — 4 (16,6%), частному кабинету — 3 (1,5%) (разрешалось отметить несколько позиций). На гинекологическом приеме были предложены следующие методы обследования: мазки на онкоцитологию — 6 женщинам (25%), ПЦР мазки на ИППП — 11 (45,8%), кольпоскопия — 9 (37,5%), УЗИ половых органов — 10 (41,2%). Вакцинация против ВПЧ также не была предложена ни в одном случае. Отказались от предложенных методов обследования: от мазков на ИППП — 3 человека по финансовым причинам, 2 не посчитали нужным; от кольпоскопии — 2 человека по финансовым причинам, 6 человек не посчитали нужным, т.е. от прицельного осмотра шейки матки отказались 8 из 9 женщин (88,9%). Результаты исследования О том, что риск заболеть раком шейки матки напрямую связан с инфицированием вирусом папилломы человека, знают только 24 человека из опрошенных студенток (36,4%), причем количество правильно ответивших было незначительно меньше в группе девушек, ведущих половую жизнь (34% против 42%). При ответе на вопрос о методах снижения вероятности инфицирования затруднились ответить 13 человек (19,7%), применение гормональных контрацептивов выбрал 1 человек (1,5%), применение презервативов при каждом половом контакте — 52 (78,8%), при этом 3 из них предложили в качестве дополнительной меры использование спермицидных средств.

Рис. 3. Распространенность ответов респондентов о возможности профилактики ВПЧ ( на 100 опрошенных)

66 Hirurg-04-2010.indd 66

№ 4, апрель 2010 г.

10.03.2010 16:09:33

Акушерство и гинекология Не знают о существовании такого метода профилактики, как вакцинация против ВПЧ, 20 человек (30,3% из опрошенных), не планируют вакцинироваться 21 человек (31,8%), 2 человека уже прошли вакцинацию (3%), из оставшихся 15 (22,7%) собираются вакцинироваться после начала половой жизни, 8 (12,1%) — до начала половой жизни. На вопрос о том, инфицирование каким вирусом связано с РШМ, правильно ответило 13 медсестер из 28 опрошенных (46,4%). При ответе на вопрос о методах снижения вероятности инфицирования затруднились ответить 9 человек (32,1%), применение презервативов при каждом половом контакте предложили 13 (46,4%), использование презерватива только при новом половом партнере — 3 (10,7%), использование спермицидов при новом половом партнере — 3 (10,7%). Анализ рис. 3 показывает, что не знают о существовании такого метода профилактики, как вакцинация против ВПЧ, 13 человек (46,4% из 28 опрошенных), знают, но не планируют вакцинироваться 11 человек (39,3%), 4 человека (14,3%) собираются вакцинироваться (при этом 3 из них не живут еще половой жизнью). Таким образом практически каждый второй из опрошенных (46,4%) не знает о профилактики ВПЧ методом вакцинирования. На вопрос о намерении привить свою дочь от ВПЧ (если она есть или была бы), только 5 человек ответило утвердительно (17,8%), при этом 3 их них планируют сделать прививку до начала половой жизни, 2 — после. По результатам анализа данных, полученных в результате анкетирования, можно сделать следующие выводы: • Средний возраст студенток, ответивших на вопросы, 17,6 лет (I группа), медсестер — 35 лет (II группа), т.е. в опросе участвовали представительницы практически двух поколений, получившие разное сексуальное образование и имеющие различные сексуальные установки. • Более 70% студенток начали половую жизнь в возрасте 16 лет и старше, у женщин II группы первый половой контакт произошел в возрасте до 17 лет в 25-30% случаев, т.е. значимой разницы в возрасте начала половой жизни нет. • Более половины (60%) женщин I группы имеют одного полового партнера и не планируют увеличивать количество сексуальных партнеров; доля желающих увеличить количество половых партнеров растет и достигает 50% у тех, кто уже имеет

Хирург

Hirurg-04-2010.indd 67

•

более 4 партнеров. 50% женщин II группы также имеют одного полового партнера и практически все из этой группы (27 из 28) не собираются увеличить количество сексуальных партнеров. Т.о. можно сделать вывод, что женщины среднего репродуктивного возраста, как правило, имеют постоянного полового партнера и не склонны к переменам в сексуальной жизни. Более 60 % опрошенных студенток применяли барьерный метод контрацепции при первом половом акте и продолжают применять его в настоящее время; только 30% женщин среднего репродуктивного возраста использовали контрацепцию при первом половом акте (при этом половина из них применяли презервативы), в настоящее время контрацептивные методы используют 54% женщин (при этом более 2/3 из них имеют в анамнезе аборты). Полученные данные говорят о более высокой приверженности молодежи барьерным методам контрацепции, что может свидетельствовать о более высокой сексуальной активности и большем количестве половых партнеров в совокупности с ответственностью за свое сексуальное поведение. Почти 70% девушек, живущих половой жизнью, посещает гинеколога в настоящее время, 46,8% из них — на регулярной основе; среди женщин среднего возраста почти 90% посещают гинеколога, более 50% из них нерегулярно, только при возникновении проблем. Это может говорить о том, что женщины I группы рассматривают визит к гинекологу как обязательное мероприятие не только при возникновении жалоб, но и проводимое с профилактической целью. Женщины обеих групп предпочитают посещать женскую консультацию. Только треть из всех опрошенных посетила гинеколога до начала половой жизни. Комплекс услуг, предлагаемый гинекологами, не включает в себя информацию о вакцинации против ВПЧ и не предполагает широкого охвата населения методами скрининга заболеваний шейки матки (мазки на онкоцитологию, кольпоскопия, ПЦР — мазки на ИППП (инфекции передающиеся половым путем). Женщинам II группы различные методы обследования предлагаются чаще, что может быть связано с наличием гинекологических заболеваний, требующих дополнительных исследований; при этом настораживает тот факт, что кольпоскопия была предложена

67 10.03.2010 16:09:34

Акушерство и гинекология 37,5% женщин, и практически все из них (8 из 9) не посчитали нужным пройти это исследование. Отказ мог быть вызван как незнанием женщин сущности и цели кольпоскопического исследования, так и неправильным обоснованием необходимости данного обследования, лечащим врачом-гинекологом. • Только треть студенток и менее половины медсестер знает о связи между инфицированием ВПЧ и риском развития раком шейки матки, что говорит о недостаточном уровне санитарно-просветительской работы в этом направлении даже среди медицинских работников. • Около 20% студенток и более 30% (!) медсестер не ответили на вопрос о способах профилактики заражения ВПЧ и ИППП. Основным методом профилактики инфицирования организма ВПЧ и другими ИППП было названо применение барьерных методов контрацепции (презервативов), применение вакцины против ВПЧ активно не упоминалось. • О вакцинации против ВПЧ не осведомлены более 30% студенток и более 45% медсестер, большинство из знающих о возможности вакцинирования не планируют ее делать, что у женщин II группы может быть связано с превышением рекомендуемого возраста для вакцинации, а у женщин I группы — с недостаточной мотивацией необходимости вакцинирования. В то же время, только 18,5% женщин II группы (5 чел) согласны были бы защитить свою дочь от инфицирования ВПЧ, сделав прививку, что также может говорить о недостаточной информированности по данному вопросу и отсутствием уверенности в необходимости и безопасности вакцинации. Возможные рекомендации по результатам анкетирования: следует активно информировать женщин младшего и среднего репродуктивного возраста о том, что: • развитие рака шейки матки напрямую связано с инфицированием ВПЧ. • барьерные методы контрацепции, эффективные против других ИППП, не исключают возможности инфицирования ВПЧ, но снижают частоту передачи инфекции, поэтому рекомендуются для широкого применения. • вероятность инфицирования возрастает с увеличением количества половых партнеров.

68 Hirurg-04-2010.indd 68

•

регулярное посещение гинеколога должно быть обязательным мероприятием для каждой женщины, вне связи с наличием или отсутствием жалоб. • наиболее эффективным методом профилактики инфицирования ВПЧ и в дальнейшем развития рака шейки матки является вакцинопрофилактика, желательно до начала половой жизни. Врачам учреждений, оказывающих гинекологическую помощь, целесообразно обеспечить массовый охват женского населения скрининговыми методами диагностики заболеваний шейки матки и вакцинацией против ВПЧ, доступно и грамотно обосновывая необходимость этих мероприятий. Литература 1. Андреева Е.Н., Григорян О.Р., Ужегова Ж.А. Современные аспекты этиологии и патогенеза фоновых, предраковых процессов и рака шейки матки // Проблемы репродукции. — 2006 — Т. 12, № 5. — С. 17–23. 2. Аполихина И.А., Денисова И.Д. Папилломавирусная инфекция гениталий: актуальная проблема современной гинекологии и пути ее решения // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2007. — Т. 6, № 6. — С. 70–75. 3. Злокачественные новообразования в России в 2003г. (заболеваемость и смертность) / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. — Москва, 2005. 4. Коломиец Л.А., Генитальная папилломавирусная инфекция и рак шейки матки.– 2002. 5. Минкина Г.Н. Папилломавирусная инфекция: уроки прошлого, проблемы будущего // Материалы Х Юбилейного Форума «Мать и дитя». — 2009 г. 6. Новикова Е. Г., Рак шейки матки у молодых женщин //Высокие технологии в онкологии. — 2000. — Т.2. — C. 354. 7. Прилепская В.Н. Вакцинация против вируса папилломы человека: достижения и перспективы // Гинекология. — 2009. — Т. 11, № 2. — С. 41–42. 8. Профилактика рака шейки матки: Руководство для врачей. — М., 2008. 9. Bosch F.X. (Бош Ксавиер), Испания. Мировой опыт вакцинации, эпидимиология ВПЧ-ассоцированных заболеваний // Материалы Х Юбилейного Форума «Мать и дитя». — 2009 г.

№ 4, апрель 2010 г.

10.03.2010 16:09:34

Научные обзоры УДК 616.44-006-031:611.94]-07-089

Диагностика и особенности хирургического лечения загрудинных образований щитовидной железы Иванов Юрий Викторович, д-р мед. наук, проф., зав. отделением хирургии ФГУЗ «Клиническая больница № 83 ФМБА России», эл. почта: ivanovkb83@yandex.ru; Истомин Николай Петрович, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой хирургии, анестезиологии и эндоскопии ФГОУ «Институт повышения квалификации ФМБА России»; Злобин Александр Иванович, врач — хирург отделения хирургии ФГУЗ «Клиническая больница № 83 ФМБА России»; Попов Дмитрий Владимирович, врач — хирург отделения хирургии ФГУЗ «Клиническая больница № 83 ФМБА России»; Соловьев Николай Алексеевич, канд. мед. наук, врач — хирург отделения хирургии ФГУЗ «Клиническая больница № 83 ФМБА России»; Федеральное государственное учреждение здравоохранения «Клиническая больница № 83 Федеральное медико-биологическое агентство России», ФГОУ «Институт повышения квалификации Федеральное медико-биологическое агентство России», г. Москва Резюме. В обзоре подробно представлены современные методы диагностики и хирургического лечения загрудинных образований щитовидной и паращитовидных желез. Определены четкие показания к хирургическому лечению узловых образований щитовидной железы. Предложен ряд новых диагностических методов и хирургических приемов, позволяющих повысить качество диагностики и хирургического лечения заболеваний щитовидной железы Ключевые слова: щитовидная железа, паращитовидная железа, загрудинный зоб, диагностика, хирургическое лечение

Diagnostics and surgical treatment of retrosternal thyroid formations Ivanov Y.V., Istomin N.P., Popov D.V., Zlobin A.I., Solovjev N.A. Summary. In the review modern methods of diagnostics and surgical treatment of retrosternal thyroid and parathyroid formations are given in details. The precise indications to the surgical treatment of thyroid nodules are determined. A number of new diagnostic methods and the surgical approaches are offered, allowing to raise the quality of diagnostics and surgical treatment of thyroid diseases Key words: thyroid, parathyroid, retrosternal thyroid formation, diagnostics, surgical treatment

еблагоприятная экологическая обстановка, снижение неспецифической резистентности и специфического иммунитета, рост стрессовых ситуаций, наличие наследственной и региональной предрасположенности к тиреоидной патологии приводят к росту числа больных с заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ).

Хирург

Hirurg-04-2010.indd 69

Широкая распространенность заболеваний ЩЖ среди лиц трудоспособного возраста придает проблеме социально-экономическое значение, которое лишь усиливается, с учетом необходимости оперативного лечения у большей части больных. Например, в хирургических стационарах Германии среди всех хирургических вмешательств операции на ЩЖ по частоте выпол-

69 10.03.2010 16:09:34

Научные обзоры нения занимают 3-е место после аппендэктомии и грыжесечения [14, 17]. Широкая распространенность узлового зоба как отражение дефицита йода в организме человека в России и в мире, и особенно загрудинного зоба как анатомической патологии, представляющей отдельную проблему в хирургической эндокринологии, обусловливает повышенный интерес к данной проблеме. Актуальность проблемы определяется также аденоматозной гиперплазией атипично расположенной железы, при которой возникает сложность радиоизотопной диагностики и яркая нарастающая клиника симптомов сдавления органов средостения (пищевод, трахея, верхняя полая вена). Следует отметить, что синдром сдавления не поддается консервативной терапии даже при эутиреоидном зобе, направленной на подавление выработки тиреотропного гормона (ТТГ) тироксином. Внутригрудные опухоли ЩЖ (загрудинный зоб) составляют около 8–10% от числа всех опухолей средостения [1, 4]. Внутригрудной зоб либо возникает вследствие погружения пораженной доли ЩЖ из области шеи в средостение, либо развивается из аберрантной (дистопированной) дольки. Большинство опухолей ЩЖ распространяется с шеи в верхне-переднее средостение. Около 75–80% загрудинных зобов располагается в переднем средостении, 20–25% — занимает верхне-задний отдел средостения [3, 7]. Pазличают ныряющий, загрудинный и внутригрудной зоб. Ныряющим называется такой зоб, при котором большая его часть располагается за грудиной, а меньшая на шее. При глотании, кашле, натуживании зоб перемещается кверху, но не выходит полностью из-за рукоятки грудины. Загрудинный зоб целиком располагается за грудиной, однако его верхний полюс удается прощупать пальцем, особенно во время пробы Вальсальвы. Внутригрудной зоб полностью находится в грудной полости, и в отличие от загрудинного зоба его верхний полюс не доступен пальпации. Медиастинальный зоб составляет около 5% всех случаев зоба. Доброкачественные опухоли ЩЖ чаще всего являются аденомами. Небольшие аденомы обычно протекают бессимптомно, и заболевание обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании. При токсической аденоме отмечаются те же изменения, что и при диффузном токсическом зобе, вызванные гипертиреозом, вплоть до развития типичной базедовой болезни.

70 Hirurg-04-2010.indd 70

Достигая больших размеров, аденомы смещают и сдавливают соседние органы (трахея, пищевод, нервы, сосуды), вызывая затруднение дыхания и дисфагию. Для рентгенологического изображения внутригрудного зоба характерно наличие объемного образования округлой, овальной или неправильной формы, расположенного в переднем средостении позади рукоятки грудины, чаще справа. Правосторонняя локализация зоба объясняется тем, что при опускании ЩЖ в грудную полость она отклоняется дугой аорты вправо. В редких случаях зоб располагается в заднем средостении. Такая локализация зоба свидетельствует в пользу его возникновения в аберрантной дольке ЩЖ. Структура зоба часто неоднородна вследствие кистозной дегенерации, жирового перерождения, кровоизлияний и отложения извести. Кальцификация при зобе — обычное явление, она чаще носит диффузный характер, реже наблюдается в виде крупно-глыбчатых отложений или краевого ободка. Контуры доброкачественных опухолей ЩЖ четкие и ровные. Тесная связь зоба с трахеей обусловливает ряд характерных рентгенологических симптомов. Даже при сравнительно небольших размерах ЩЖ обычно вызывает смещение и сужение трахеи. Степень сужения и смещения трахеи зависит от локализации и размеров зоба. При ныряющем зобе трахея и пищевод обычно искривляются на более высоком уровне. При сравнительно небольших размерах зоба, когда он не выходит за контуры средостения, сдавление и смещение трахеи могут быть единственными рентгенологическими признаками данной патологии. Для пациентов с ныряющим зобом характерно толчкообразное смещение патологического образования вверх и вниз при кашле и глотании. При загрудинном и особенно внутригрудном зобе пищевод смещается реже. При доброкачественном экспансивно растущем зобе отмечается раздвигание безымянных вен опухолью. Компьютерная томография (КТ) является основным методом диагностики опухолей средостения, в том числе объемных образований ЩЖ. Загрудинный зоб патоморфологически представляет собой многоузловое образование, что находит отображение на компьютерных томограммах. На основании компьютерной томографии сформулировано пять критериев принадлеж-

№ 4, апрель 2010 г.

10.03.2010 16:09:34

Научные обзоры ности опухолевидного образования средостения к ткани ЩЖ: 1) анатомическая непрерывность связи с шейной ЩЖ, 2) очаговая кальцификация, 3) относительно высокое денситометрическое КТ-число, 4) повышение КТ-числа после болюсного введения контрастного вещества, 5) большая продолжительность контрастирования после внутривенного введения контрастного вещества. Авторы оговариваются, что, хотя не все эти признаки встречаются вместе у каждого пациента, все же их комбинация во многих случаях позволяет установить правильный диагноз [2, 5, 12]. ЩЖ в норме вследствие высокого содержания йода отличается от окружающих тканей высоким уровнем поглощения рентгеновских лучей. Коэффициент абсорбции нормальной ЩЖ довольно высок — выше 100 единиц Хаунсфилда (HU). При развитии опухоли показатели плотности ЩЖ заметно снижаются, что является свидетельством снижения уровня йода в пораженной ткани. Считается, что с помощью КТ по денсиметрическим показателям можно оценивать содержание йода в ткани ЩЖ [15]. По мнению ряда авторов [6, 13], коэффициент ослабления ЩЖ в норме составляет около 118 HU, у пациентов с диффузным токсическим зобом — около 70 HU. Аденомы обладают сравнительно низким коэффициентом ослабления (около 40 HU), злокачественные опухоли ЩЖ — 48 HU, кисты — около 30 HU. Кальцификация обнаруживается тем чаще, чем дольше существует зоб. Отложение известковых солей в виде островков или линейных образований может быть обнаружено как при злокачественных опухолях (сосочковая, фолликулярная, медуллярная карциномы), так и при доброкачественных процессах и поэтому не имеет диагностического значения. Заболевания ЩЖ воспалительного характера, включая зоб Хашимото, гранулематозный тиреоидит или зоб Риделя на радиологическом изображении не имеют каких-либо специфических признаков. Сосочковая карцинома является наиболее частой злокачественной опухолью ЩЖ (около 80%). При этой опухоли уже к моменту первичного обращения в 50% случаев выявляются метастазы в регионарные лимфатические узлы [8, 9, 11].

Хирург

Hirurg-04-2010.indd 71

Признаками злокачественности являются неоднородность ткани ЩЖ, нечеткость контуров органа и отсутствие жировых прослоек, потеря дифференцировки сосудов и вовлечение в процесс прилежащих органов. При злокачественном зобе может наблюдаться прорастание вен, при этом их контуры становятся неровными. При магнитно-резонансной томографии в Т1-режиме многоузловой зоб дает сигналы пониженной интенсивности по сравнению с нормальной тканью ЩЖ, за исключением очагов кровоизлияния и кист, которые могут давать сигналы повышенной интенсивности. Т2-взвешенное изображение дает картину типичной гетерогенности практически по всей ткани ЩЖ. Аденомы ЩЖ в силу способности накапливать йод-123 выявляются при радиоизотопном исследовании. Узловые образования ЩЖ делятся на горячие и холодные в зависимости от способности накапливать радиоактивный йод. Горячие узлы редко бывают злокачественными, холодные оказываются таковыми примерно в 10–20% случаев. Считается, что сканирование с помощью технеция-99 более эффективно в выявлении подобных образований. Для диагностики опухолей ЩЖ возможно проведение ангиографии с введением контрастных веществ в подключичную или наружную сонную артерию. Мы видим применение данной методики не только в качестве диагностической, а и лечебной процедуры. На наш взгляд, представляется перспективным использование рентгенангиохирургических методик для предоперационной суперселективной эмболизации верхних и нижних щитовидных артерий в случаях больших токсических зобов любой локализации и больших загрудинных зобов. Применение данной методики позволяет провести операцию более бескровно с вытекающими положительными для хирурга и больного последствиями. Ряд зарубежных авторов [14, 16] с диагностической целью в некоторых случаях производят лимфографию ЩЖ, при которой рентгеноконтрастные вещества (липийодол, уротраст и др.) вводят непосредственно в ЩЖ. В нашей клинике описанную методику мы не применяем и поэтому оценить ее эффективность в диагностике заболеваний ЩЖ пока затрудняемся. Показанием к оперативному лечению заболеваний ЩЖ считаем: — развитие симптомов компрессии органов шеи или средостения;

71 10.03.2010 16:09:34

Научные обзоры — подозрение на злокачественное новообразование при цитологическом исследовании; — кисты ЩЖ при визуализации капсулы кисты при УЗИ в динамике после ПТАБ под УЗИ наведением (при отсутствии подозрения на злокачественный процесс в цитологическом ответе), а также стабильное накопление жидкости после 2-кратных пункций с эвакуацией жидкостного содержимого и попытки добиться склерозирования полости кисты при введении этилового спирта; — узлы диаметром 3 см и более подлежат оперативному лечению без попытки лечения; — быстрый рост узловых образований при лечении эутиреоидного зоба в течение 6 мес; — ДТЗ при неэффективности, наличии противопоказаний к лечению 131J или антитиреоидными препаратами или невозможности их проведения, в том числе больные с большим зобом, рецидивами тиреотоксикоза после консервативной терапии (2 и более курса радиоаблации; прием тиреостатиков в течение 1 года без снятия тиреотоксокоза), сочетанием тиреотоксикоза с узлами в ЩЖ, возраст до 40 лет (противопоказание к радиоаблации)); обязателен перевод в эутиреоз перед операцией; — сдавление узлом или зобом, в том числе диффузным эутиреоидным, окружающих тканей и органов (при любых заболеваниях ЩЖ); — гипертрофическая форма ХАИТ с неопластическими процессами в ЩЖ при наличии «холодных» узлов; — хронический фиброзный инвазивный тиреоидит Риделя; Большинство объемных образований околощитовидных желез представляют собой аденомы или гиперплазии. Паращитовидные железы возникают из четвертого жаберного кармана. Около 25% пациентов имеют более чем четыре нормальных железы. Синдром гиперпаратиреоидизма может возникнуть вследствие как изменений в области самих паращитовидных желез, так и развития подобных изменений в эктопированной ткани паращитовидных желез. Сохраняющийся гиперпаратиреоидизм после хирургического лечения дает основания запо-

72 Hirurg-04-2010.indd 72

дозрить гиперфункцию эктопированной железы. Медиастинальные опухоли паращитовидных желез встречаются у 22% пациентов, оперированных по поводу гиперпаратиреоидизма; 38% из них требуется повторное хирургическое вмешательство [2, 12]. Эктопированные паращитовидные железы в 81% случаев локализуются в переднем средостении и в 19% — на задне-передней стенке пищевода или в заднем средостении. Большинство медиастинальных паратиреоидных аденом на КТ имеет вид небольших округлых образований диаметром 1–2 см в верхней части переднего средостения. Некоторые авторы считают [2, 15], что необходимость обнаружения эктопированных паращитовидных желез после первичного хирургического лечения возрастает в 10 раз. Вероятность множественных паращитовидных желез у этих пациентов намного выше и достигает 37% по сравнению с 5–15% у больных, обратившихся первично. Авторы показали довольно высокие возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике опухолей паращитовидных желез. По их мнению, чувствительность МРТ в дооперационном периоде составляет 57–90%, а у пациентов с персистирующим и рецидивирующим гиперпаратиреоидизмом — 50–75%. Максимальный эффект достигается при сочетании Т1- и Т2-взвешенных изображений. Эффективность компьютерной томографии — 46–55%, а сцинтиграфии — 27–75% [6, 12]. Ультразвуковое исследование может быть эффективным в обнаружении дистопированных паращитовидных желез, локализующихся в верхнем средостении. При локализации ниже бифуркации трахеи возможности УЗИ ограничены. В работах зарубежных исследователей [14, 15, 17] показаны преимущества компьютерной томографии перед ультразвуковым исследованием в диагностике аденом паращитовидных желез, расположенных в аортопульмональном окне. Авторам удалось выявить с помощью КТ 83% аденом дистопированных околощитовидных желез с размерами от 1 до 3 см, в то время как с помощью УЗИ не было выявлено ни одной аденомы этой области. Высокой эффективностью в диагностике аденом паращитовидных желез обладает однофотонная эмиссионная компьютерная томография (SPECT). Следует иметь в виду, что небольшие лимфатические узлы могут симулировать аденому эктопированной паращитовидной железы.

№ 4, апрель 2010 г.

10.03.2010 16:09:34

Научные обзоры В Клинической больнице № 83 ФМБА РФ диагностика и хирургическое лечение заболеваний ЩЖ имеют свои некоторые особенности. Все операции на ЩЖ в клинике проводятся под ЭТН (наркозный аппарат «Drager» фирмы Fabius (Германия)). Доступ типичный, на 1,5 см выше яремной вырезки, до 10 см (в зависимости от объема железы и типа операции, конституциональных особенностей больного), при необходимости с пересечением претиреоидных мышц. Все частично загрудинные, т.н. ныряющие зобы (основная часть оперируемых больных) подлежат удалению из шейного доступа. Во время операции используется методика «раскачивания» пораженной доли путем ее постепенной мобилизации, начиная с полюсов с прошиванием ткани железы лигатурами-держалками. При загрудинном зобе целесообразно, по нашему мнению, начинать операцию с мобилизации верхнего полюса и перевязки верхней щитовидной артерии, что позволяет манипулировать более свободно в переднем средостении. Все операции, исходя из онкологических соображений, производим экстракапсулярно по отношению к висцеральному листку IV фасции шеи. Выделение и четкая визуализация возвратных нервов и околощитовидных желез, по нашему мнению, нивелируют достоинства интракапсулярного выделения железы. Все операции заканчиваем обязательным активным дренированием ложа удаленной доли ЩЖ. Рана ушивается послойно и обязательно герметично (викрилом). При каждой операции на ЩЖ, вне зависимости от предоперационного диагноза, мы используем интраопреационную срочную цитологическую диагностику полученного материала. В зависимости от полученной информации выполняем коррекцию объема операции и ведения больного в послеоперационном периоде. Таким образом, неуклонный рост числа операций на ЩЖ, наблюдаемый в последние годы, диктует необходимость совершенствования диагностических и хирургических методик лечения заболеваний ЩЖ. При этом большое значение придается не только функциональному состоянию ЩЖ, но и косметическому эффекту после выполненной операции.

Хирург

Hirurg-04-2010.indd 73

Литература 1. Анциферов М.Б., Плавунов Н.Ф., Степанова В.В. Лечение и профилактика эутиреоидного зоба. — М., 1997. 2. Бомаш Н.Ю. Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. — М., 1981. 3. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы (хирургические аспекты). — Москва, 1993. 4. Ветшев П.С., Шкроб О.С., Чилингариди К.Е. и др. // Хирургия. — 1998. — № 2. — С. 4–8. 5. Дильман В.М. Эндокринологическая онкология. — Ленинград, 1983. 6. Коваль Г.Ю. Клиническая рентгеноанатомия. — Киев, 1972. 7. Кононенко С.Н. // Хирургия. — 2000. — № 3. — С. 38–41. 8. Кузнецов И.Д., Розенштраух Л.С. Рентгенодиагностика опухолей средостения. — М., 1970. 9. Кузнецов Н.С. Лечение и профилактика эутиреоидного зоба. — М., 1997. 10. Лукомский Г.И., Шулутко А.М., Семиков В.И. // Хирургия. — 1999. — № 7. — С. 4–8. 11. Решетников Е.А., Гаранин С.В. // Клинический Вестник. — 1997. — № 3. — С. 21–23. 12. Розенштраух Л.С., Виннер М.Г. Дифференциальная рентгендиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. — М., 1991. 13. Черенько М.П., Сушко С.П., Игнатовский Ю.В., Щепотин И.Б. // Клиническая хирургия. — 1985. — № 12. — С. 1–4. 14. Hay I.D., Grant C.S., van Heerden Y.A., Goollner Y.R., Ebersold Y.R., Bergsralh E.Y. // Surgery. — 1992. — Р. 112–1139. 15. Hubert Y.P., Kierman P.D., Beahrs O.H., McConahey W.M., Woolner L.B. // Arh. Surg. — 1990. — Р. 115–394. 16. Merrel R. Thyroid Cancer. Vale University School of Medican. — 1996. 17. Sanders L.E., Rossi R.L. // World. J. Surg. — 1995. — Р. 19–642.

73 10.03.2010 16:09:34

¯¢ ¬¢ ¯ IUUQ UFSBQFWU QBOPS SV ª½ÐÔÊË ÌÍ½ÇÏÅÔÂÎÇÅÆ ÃÐÍÊ½È ÁÈÜ ¿Í½ÔÂÆ ÏÂÍ½ÌÂ¿ÏÅÔÂÎÇËÀË ÌÍËÑÅÈÜ ª½ ÎÏÍ½ÊÅÓ½Ò ÃÐÍÊ½È½ ¿Ø ÐÄÊ½ÂÏÂ Ë ÇÈÅÊÅÔÂÎÇËÆ Ì½ÏËÈËÀÅÅ ÏÂÊÁÂÊÓÅÜÒ Í½Ä¿ÅÏÅÜ Å ÅÎÒËÁ½Ò ¿ÊÐÏÍÂÊÊÅÒ ¾ËÈÂÄÊÂÆ ½ Ï½ÇÃÂ ÎË¿ÍÂÉÂÊÊØÒ ÉÂÏËÁ½Ò ÁÅ½ÀÊËÎÏÅÇÅ ÎÒÂÉ½Ò ÈÂÔÂÊÅÜ Å ÊË¿ØÒ ÈÂÇ½ÍÎÏ¿ÂÊÊØÒ ÌÍÂÌ½Í½Ï½Ò §ÍËÉÂ ÚÏËÀË ÌÐ¾ÈÅÇÐÛÏÎÜ ÇÈÅÊÅÇË ÉËÍÑËÈËÀÅÔÂÎÇÅÂ ÎËÌËÎÏ½¿ÈÂÊÅÜ Î ÇËÉÉÂÊÏ½ÍÅÜÉÅ Ì½ÏËÈËÀË½Ê½ ÏËÉÅÔÂÎÇËÆ ÎÈÐÃ¾Ø Å ÉÊ ÁÍ È½¿ÊØÆ ÍÂÁ½ÇÏËÍ u ¨ ÂÍÏÇÅÊ Á É Ê ÌÍËÑÂÎÎËÍ Ä½ÎÈÐÃÂÊ ÊØÆ ÁÂÜÏÂÈÙ Ê½ÐÇÅ ± È½ÐÍÂ½Ï ¬ÍÂÉÅÆ ®Ë¿ÂÏ½ ©ÅÊÅÎÏÍË¿ ®®® Å ÉÚÍÅÅ ©ËÎÇ¿Ø Ä½¿ÂÁÐÛÖÅÆ Ç½ÑÂÁÍËÆ ÇÈÅÊÅÔÂÎÇËÆ Ñ½ÍÉ½ÇËÈËÀÅÅ Å Ñ½ÍÉ½ÇËÏÂÍ½ÌÅÅ © ©®° ¥ÄÁ½ÂÏÎÜ ÌÍÅ ÅÊÑËÍÉ½ÓÅËÊÊËÆ Ê½ÐÔÊËÆ Å ÉÂÏËÁÅÔÂÎÇËÆ ÌËÁÁÂÍÃÇÂ ±¬¡« © ©®° ¡ÂÌ½ÍÏ½ÉÂÊÏ½ ÄÁÍ½¿ËËÒÍ½ÊÂÊÅÜ ¬Í½¿Å ÏÂÈÙÎÏ¿½ ©ËÎÇ¿Ø ±ÂÁÂÍ½ÈÙÊËÀË ½ÀÂÊÏÎÏ¿½ ÌË ÄÁÍ½¿ËËÒÍ½ÊÂÊÅÛ Å ÎËÓÅ½ÈÙÊËÉÐ Í½Ä¿ÅÏÅÛ ¢ÃÂÉÂÎÜÔÊËÂ ÅÄÁ½ÊÅÂ «¾×ÂÉ u Î Î¿Ë¾ËÁÊÐÛ ÌÍËÁ½ÃÐ ÊÂ ÌËÎÏÐÌ½ÂÏ

«®ª« ª¸¢ ° ¥§¥ ËÈÙ ÏÂÍ½ÌÂ¿Ï½ ¿ ÌÂÍ¿ÅÔÊËÉ Ä¿ÂÊÂ ÄÁÍ½¿ËËÒÍ½ÊÂÊÅÜ t ¿ËÌÍËÎØ ËÍÀ½ÊÅÄ½ÓÅÅ ÏÂÍ½ÌÂ¿ÏÅÔÂÎÇËÆ ÎÈÐÃ¾Ø ¿ ÌËÈÅÇÈÅÊÅÇÂ Å ÎÏ½ÓÅËÊ½ÍÂ t ÌÂÍÎËÊ½ÈÅÄÅÍË¿½ÊÊ½Ü ËÓÂÊÇ½ ÍÂÄÐÈÙÏ½ÏÅ¿ÊËÎÏÅ ÉÂÁÅÓÅÊÎÇËÆ ÌËÉËÖÅ

ÅÍÏÐ½ÈÙÊØÂ ÇÈÅÊÅÇË ÉËÍÑËÈËÀÅÔÂÎÇÅÂ ÎËÌËÎÏ½¿ÈÂÊÅÜ t ÇÈÅÊÅÔÂÎÇ½Ü Ì½ÏËÈËÀÅÜ Ç½Ç ÊÂË¾ÒËÁÅÉ½Ü ÎËÎÏ½¿ ÈÜÛÖ½Ü ÁÅ½ÀÊËÎÏÅÇÅ Å ÈÂÔÂÊÅÜ t ÎË¿Ì½ÁÂÊÅÜ Å Í½ÎÒËÃÁÂÊÅÜ ÇÈÅÊÅÔÂÎÇÅÒ Ì½ÏËÈË ÀË½Ê½ÏËÉÅÔÂÎÇÅÒ ÁÅ½ÀÊËÄË¿

§ÈÅÊÅÔÂÎÇÅÂ ÍÂÇËÉÂÊÁ½ÓÅÅ Å ÎÏ½ÊÁ½ÍÏØ ËÇ½Ä½ÊÅÜ ÏÂÍ½ÌÂ¿ÏÅÔÂÎÇËÆ ÌËÉËÖÅ t ÇÈÅÊÅÔÂÎÇÅÂ ÅÎÎÈÂÁË¿½ÊÅÜ ÈÂÇ½ÍÎÏ¿ÂÊÊØÒ ÌÍÂ Ì½Í½ÏË¿ t ÎÏ½ÊÁ½ÍÏØ ËÇ½Ä½ÊÅÜ ÏÂÍ½ÌÂ¿ÏÅÔÂÎÇËÆ ÌËÉËÖÅ Ä½ÍÐ¾ÂÃÊØÆ Å ËÏÂÔÂÎÏ¿ÂÊÊØÆ ËÌØÏ Ê½ÐÔÊØÒ Ë¾ÖÂÎÏ¿

¨ÂÇ½ÍÎÏ¿Ë Ç½Ç ÛÍÅÁÅÔÂÎÇÅÆ Å ÉÂÁÅÓÅÊÎÇÅÆ ÑÂÊËÉÂÊ t ËÓÂÊÇ½ ÁËÇ½Ä½ÏÂÈÙÊËÎÏÅ Å ¿ÊÂÁÍÂÊÅÂ ¿ ÌÍ½ÇÏÅÇÐ ÍÂÄÐÈÙÏ½ÏË¿ ÇÈÅÊÅÔÂÎÇÅÒ ÅÎÎÈÂÁË¿½ÊÅÆ ÈÂÇ½Í ÎÏ¿ÂÊÊØÒ ÎÍÂÁÎÏ¿ t ËÎÊË¿Ø ÎË¿ÍÂÉÂÊÊËÆ ÉÂÏËÁËÈËÀÅÅ

ªÂËÏÈËÃÊØÂ ÎËÎÏËÜÊÅÜ ¿ ÌÍ½ÇÏÅÇÂ ¿Í½Ô½ ÏÂÍ½ÌÂ¿Ï½ t ½ÈÀËÍÅÏÉØ ÁÅ½ÀÊËÎÏÅÇÅ Å ÈÂÔÂÊÅÜ ÐÍÀÂÊÏÊØÒ ÎËÎÏËÜÊÅÆ ¿ ÏÂÍ½ÌÂ¿ÏÅÔÂÎÇËÆ ÌÍ½ÇÏÅÇÂ

ËÄÍ½ÎÏÊ½Ü ÅÊ¿ËÈÛÓÅÜ Å ÎËÉ½ÏÅÔÂÎÇ½Ü Ì½ÏËÈËÀÅÜ t ÎËÓÅ½ÈÙÊË ÄÊ½ÔÅÉØÂ ¾ËÈÂÄÊÅ ½ÎÎËÓÅÅÍË¿½ÊÊØÂ Î ¿ËÄÍ½ÎÏËÉ ¿ Ë¾ÖÂÏÂÍ½ÌÂ¿ÏÅÔÂÎÇËÆ ÌÍ½ÇÏÅÇÂ t ÊË¿ØÂ ÁÅ½ÀÊËÎÏÅÔÂÎÇÅÂ Å ÈÂÔÂ¾ÊØÂ ½ÈÀËÍÅÏÉØ ÌÍÅ ÎËÓÅ½ÈÙÊË ÄÊ½ÔÅÉØÒ Ä½¾ËÈÂ¿½ÊÅÜÒ

§ÈÅÊÅÔÂÎÇ½Ü Ñ½ÍÉ½ÇËÈËÀÅÜ ÎÍÂÁÎÏ¿ ÌÍÅÍËÁÊËÀË ÌÍËÅÎÒËÃÁÂÊÅÜ t ÚÑÑÂÇÏÅ¿ÊØÂ Å ¾ÂÄËÌ½ÎÊØÂ ÇËÉ¾ÅÊ½ÓÅÅ ¿ ÇËÊÇÍÂÏÊØÒ ÇÈÅÊÅÔÂÎÇÅÒ ÎÅÏÐ½ÓÅÜÒ

ª½ ÌËÔÏÂ ¿ ÈÛ¾ËÉ ËÏÁÂÈÂÊÅÅ Î¿ÜÄÅ ÌË §½Ï½ÈËÀÐ ½ÀÂÊÏÎÏ¿½ ËÎÌÂÔ½ÏÙ v ÌË §½Ï½ÈËÀÐ ÍËÎÎÅÆÎÇËÆ ÌÍÂÎÎØ ¬ËÔÏ½ ËÎÎÅÅ v ¯ÂÈÂÑËÊ ÁÈÜ ÎÌÍ½¿ËÇ v ©½ÏÂÍÅ½ÈØ ÁÈÜ ÌÐ¾ÈÅÇ½ÓÅÅ ÊÂË¾ÒËÁÅÉË ËÏÌÍ½¿ÈÜÏÙ Ê½ ÚÈ ½ÁÍÂÎ NFEJ[EBU!CL SV Hirurg-04-2010.indd 74

Å¸ ÇÈ¸º¸Í È½ÂÃ¸ÄÓ

§½Ç ÌËÁÌÅÎ½ÏÙÎÜ Ê½ ÃÐÍÊ½È ¯ÂÍ½ÌÂ¿Ï

10.03.2010 16:09:34

Профессиональные праздники и памятные даты 1 апреля

День смеха (День дурака). В этот день в

1564 г. французский король Карл IX издал указ, предписывающий перенести Новый год с 1 апреля на 1 января. Над отмечающими праздник 1 апреля стали подшучивать, даря им пустые подарки. А первый российский массовый розыгрыш состоялся в Москве в 1703 г., когда созванная на «неслыханное представление» публика увидела полотнище «Первый апрель — никому не верь!».

Международный день птиц. 1 апреля 1906 г. была подписана Международная конвенция по охране птиц, к которой спустя 21 год присоединился и Советский Союз. По традиции в это время в ожидании пернатых развешиваются скворечники и прочие «птичьи домики».

2 апреля

Международный день детской книги. Начиная с 1967 г., в день рождения великого сказочника Ганса Христиана Андерсена, весь мир отмечает Международный день детской книги. Таким образом инициатор праздника — Международный совет по детской книге (IBBУ), постоянно подчеркивает ведущую роль детской литературы в формировании духовного облика новых поколений.

4 апреля

Пасха. Древнейший христианский праздник установлен в честь воскресения Иисуса Христа. Русская православная церковь отмечает день по юлианскому календарю. В последние годы Светлое Христово воскресение стало значительным праздником для большинства россиян. День геолога. Профессиональный праздник учрежден Указом Президиума Верховного Совета СССР от 31 марта 1966 г. и с тех пор отмечается в первое воскресенье апреля. Поводом для подчеркивания заслуг советских геологов стало открытие первых месторождений нефти и газа в Западной Сибири.

6 апреля

День работника следственных органов. 6 апреля 1963 г. право производства предварительного следствия было передано Министерству охраны общественного порядка, позднее переименованному в МВД СССР. Но сама идея процессуальной самостоятельности отечественных следователей была заложена еще в Царской России, согласно принятому в 1864 г. Уставу уголовного судопроизводства.

Hirurg-04-2010.indd 75

8 апреля

День сотрудников военных комиссариатов. В этот день в 1918 г. декретом Совета Народных Комиссаров учреждены волостные, уездные, губернские и окружные комиссариаты по военным делам. Начиная с 1993 г. сотрудники военкоматов занимаются не только мобилизационными мероприятиями и учетом граждан, но и решают целый ряд социальных задач.

11 апреля

День войск противовоздушной обороны (ПВО). Праздник установлен Указом Президиума Верховного Совета СССР от 1 октября 1980 г. и отмечается во второе воскресенье апреля. Подготовка к созданию системы ПВО началась еще в 1932 г. Данные подразделения внесли огромную лепту в разгром фашистской Германии. Сегодня разветвленная оборонительная сеть является гарантом безопасности и надежным воздушным щитом России.

Международный день освобождения узников фашистских концлагерей. 11 апреля 1945 г. после интернационального восстания был освобожден крупнейший концентрационный лагерь Бухенвальд. По инициативе ООН дата стала памятной для всего человечества. Всего на территории Германии и оккупированных ею стран действовали 14 тысяч лагерей смерти, где погибли более 11 миллионов человек.

12 апреля

Всемирный день авиации и космонавтики. 12 апреля 1961 г. гражданин СССР майор

Ю.А. Гагарин на космическом корабле «Восток» впервые в мире совершил орбитальный полет вокруг Земли. Путешествие, длившееся всего 108 минут, открыло эпоху пилотируемых космических полетов.

15 апреля

День специалиста по радиоэлектронной борьбе. 15 апреля 1904 г. морские телеграфисты

России впервые успешно использовали радиопомехи в противостоянии с японскими крейсерами. Сегодня радиоэлектронные средства представляют собой мощный военный комплекс.

18 апреля

День воинской славы России — победы русских воинов на Чудском озере. Установ-

лен в честь событий апреля 1242 г., когда объединенные князем Александром Невским новгородские и «низовые» отряды разгромили войско Тевтонского ордена. Герои Ледового побоища не только защитили Псков и Новгород, но и продемонстрировали силу единства разночинных русских ратников.

10.03.2010 16:09:34

Поздравим друзей и нужных людей! Международный день памятников и исторических мест. Дата установлена в 1983 г. Ассамблеей Международного совета по вопросам охраны памятников и достопримечательных мест, созданной при ЮНЕСКО. В рамках празднования проходят мероприятия, посвященные сохранению и защите культурного наследия планеты.

19 апреля

День работников службы занятости.

19 апреля 1991 г. был принят Федеральный закон «О занятости населения в Российской Федерации». Этот день считается датой образования службы, которая осуществляет государственную политику по реализации конституционных прав граждан страны на труд и социальную защиту от безработицы.

21 апреля

Международный день секретаря. Дату

начали отмечать с 1952 г. в США в рамках традиционной недели административных работников. День празднуется в среду последней полной недели апреля. Отмечают его не только секретари, но и многие работники компаний — помощники директора, офис-менеджеры, ассистенты.

22 апреля

Международный день Матери-Земли.

В этот день в 1970 г. в США прошла первая массовая акция, посвященная защите окружающей среды. Позднее дата получила неофициальный статус «День Земли». Новое название утверждено Генеральной Ассамблеей ООН в 2009 г. и отражает зависимость между планетой, ее экосистемами и человеком.

23 апреля

Всемирный день книг и авторского права. Утвержден в 1995 г. в Париже на Генеральной конференции ЮНЕСКО. Призыв организации — прививать уважение к печатному слову и ценить незаменимый труд авторов, которые содействуют социальному и культурному прогрессу человечества.

24 апреля

Международный день солидарности молодежи. Дата берет исток от Бандунгской конференции стран Азии и Африки в 1955 г. Через два года, по решению Всемирной федерации демократической молодежи, день получил праздничный статус. Цель приуроченных мероприятий — способствовать гражданской активности и солидарности молодых людей в решении мировых проблем.

Hirurg-04-2010.indd 76

25 апреля

Всемирный день породненных городов. Отмечается с 1963 г. в последнее воскресенье апреля по решению Всемирной федерации породненных городов. Организация объединяет свыше 3500 городов более чем 160 стран. Международные дружественные связи поддерживают свыше 100 городов России.

26 апреля

Международный день интеллектуальной собственности. День учрежден в сен-

тябре 2000 г. решением Генеральной ассамблеи Всемирной организации интеллектуальной собственности (ВОИС). Праздник предоставляет возможность подчеркнуть значение инноваций в жизни человека и совершенствовании общества.

Международный день памяти жертв радиационных аварий и катастроф. 26 апреля 1986 г. Чернобыльская атомная электростанция стала символом крупнейшей в истории человечества техногенной катастрофы. Остановить извержение радиоактивных веществ удалось лишь ценой массового облучения тысяч ликвидаторов. Памятная дата утверждена в сентябре 2003 г. на саммите СНГ.

28 апреля

Всемирный день охраны труда. Дата берет начало от Дня памяти погибших работников, впервые проведенного американскими и канадскими трудящимися в 1989 г. С 2003 г. по решению Международной организации труда день, посвященный охране жизни и здоровья на производстве, получил официальное признание.

29 апреля

Международный день танца. Празд-

ник отмечается с 1982 г. по решению ЮНЕСКО в день рождения французского балетмейстера Жана Жоржа Новера — реформатора и теоретика хореографического искусства. День отмечают представители всего танцующего мира — от классиков оперы и балета до самодеятельных артистов.

30 апреля

День пожарной охраны. В этот день в

1649 г. царь Алексей Михайлович подписал «Наказ о Градском благочинии» — документ о создании первой российской противопожарной службы. Первое отечественное пожарное депо было создано при Петре I. Современный праздник борцов с огненным бедствием утвержден Указом Президента России в 1999 г.

10.03.2010 16:09:35

Hirurg-04-2010.indd 77

10.03.2010 16:09:35

Кому

Куда

ф. СП-1

(почтовый индекс)

на 20

место

литер

10 год по месяцам:

(адрес)

Хирург

на

газету журнал

(наименование издания)

на 20

(фамилия, инициалы)

(индекс издания)

84811

(адрес)

10 год по месяцам: 9

(индекс издания)

84811

ДОСТАВОЧНАЯ КАРТОЧКА

(фамилия, инициалы)

(почтовый индекс)

Количество комплектов:

газету журнал

подписки ____________руб. ___коп. Количество Стоимость переадресовки ____________ руб. ___коп. комплектов

ПВ

Кому

Куда

на

Хирург

(наименование издания)

АБОНЕМЕНТ

Стоимость подписки на журнал указана в каталоге Агентства «Роспечать»

Кому

Куда

ф. СП-1

(почтовый индекс)

на 20

место

литер

10 год по месяцам:

(адрес)

12371

Хирург

на

газету журнал

(наименование издания)

на 20

(фамилия, инициалы)

(индекс издания)

(адрес)

10 год по месяцам: 9

12371

(индекс издания)

ДОСТАВОЧНАЯ КАРТОЧКА

(фамилия, инициалы)

(почтовый индекс)

Количество комплектов:

газету журнал

подписки ____________руб. ___коп. Количество Стоимость переадресовки ____________ руб. ___коп. комплектов

ПВ

Кому

Куда

на

Хирург

(наименование издания)

АБОНЕМЕНТ

Стоимость подписки на журнал указана в каталоге «Почта России»

ПРОВЕРЬТЕ ПРАВИЛЬНОСТЬ ОФОРМЛЕНИЯ АБОНЕМЕНТА! На абонементе должен быть проставлен оттиск кассовой машины. При оформлении подписки (переадресовки) без кассовой машины на абонементе проставляется оттиск календарного штемпеля отделения связи. В этом случае абонемент выдается подписчику с квитанцией об оплате стоимости подписки (переадресовки).

ПРОВЕРЬТЕ ПРАВИЛЬНОСТЬ ОФОРМЛЕНИЯ АБОНЕМЕНТА!

На абонементе должен быть проставлен оттиск кассовой машины. При оформлении подписки (переадресовки) без кассовой машины на абонементе проставляется оттиск календарного штемпеля отделения связи. В этом случае абонемент выдается подписчику с квитанцией об оплате стоимости подписки (переадресовки).

Заполнение месячных клеток при переадресовании издания, а также клетки «ПВ-МЕСТО» производится работниками предприятий связи и подписных агентств.

10.03.2010 16:09:35

Hirurg-04-2010.indd 78

Для оформления подписки на газету или журнал, а также для переадресования издания бланк абонемента с доставочной карточкой заполняется подписчиком чернилами, разборчиво, без сокращений, в соответствии с условиями, изложенными в подписных каталогах. Заполнение месячных клеток при переадресовании издания, а также клетки «ПВ-МЕСТО» производится работниками предприятий связи и подписных агентств.

Хирург

полугодие

2010

Выгодное предложение! Подписка на 2-е полугодие по льготной цене – 2688 руб. (подписка по каталогам – 3360 руб.) Оплатив этот счет, вы сэкономите на подписке около 20% ваших средств. Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я 1 По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, тел./факс (495) 250-7524 или по e-mail: podpiska@panor.ru ПОЛУЧАТЕЛЬ:

ООО Издательство «Профессиональная Литература» ИНН 7718766370

КПП 771801001

р/cч. № 40702810438180001886

Вернадское ОСБ №7970, г. Москва

БАНК ПОЛУЧАТЕЛЯ:

БИК 044525225

к/сч. № 30101810400000000225

Сбербанк России ОАО, г. Москва

СЧЕТ № 2ЖК2010 от «____»_____________ 2010 Покупатель: Расчетный счет №: Адрес: №№ п/п 1

Предмет счета (наименование издания) Хирург (подписка на II полугодие 2010 г.)

Кол-во Цена экз. за 1 экз. 6

448

Сумма

НДС 0%

Всего

2688

Не обл.

2688

2 3 ИТОГО: ВСЕГО К ОПЛАТЕ:

Генеральный директор

К.А. Москаленко

Главный бухгалтер

Л.В. Москаленко М.П. ВНИМАНИЮ БУХГАЛТЕРИИ!

В ГРАФЕ «НАЗНАЧЕНИЕ ПЛАТЕЖА» ОБЯЗАТЕЛЬНО УКАЗЫВАТЬ ТОЧНЫЙ АДРЕС ДОСТАВКИ ЛИТЕРАТУРЫ (С ИНДЕКСОМ) И ПЕРЕЧЕНЬ ЗАКАЗЫВАЕМЫХ ЖУРНАЛОВ. НДС НЕ ВЗИМАЕТСЯ (УПРОЩЕННАЯ СИСТЕМА НАЛОГООБЛОЖЕНИЯ). ОПЛАТА ДОСТАВКИ ЖУРНАЛОВ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ИЗДАТЕЛЬСТВОМ. ДОСТАВКА ИЗДАНИЙ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПО ПОЧТЕ ЦЕННЫМИ БАНДЕРОЛЯМИ ЗА СЧЕТ РЕДАКЦИИ. В СЛУЧАЕ ВОЗВРАТА ЖУРНАЛОВ ОТПРАВИТЕЛЮ, ПОЛУЧАТЕЛЬ ОПЛАЧИВАЕТ СТОИМОСТЬ ПОЧТОВОЙ УСЛУГИ ПО ВОЗВРАТУ И ДОСЫЛУ ИЗДАНИЙ ПО ИСТЕЧЕНИИ 15 ДНЕЙ. ДАННЫЙ СЧЕТ ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ОПЛАТЫ ПОДПИСКИ НА ИЗДАНИЯ ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ И ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПОДПИСЧИКОМ. СЧЕТ НЕ ОТПРАВЛЯТЬ В АДРЕС ИЗДАТЕЛЬСТВА. ОПЛАТА ДАННОГО СЧЕТА-ОФЕРТЫ (СТ. 432 ГК РФ) СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О ЗАКЛЮЧЕНИИ СДЕЛКИ КУПЛИ-ПРОДАЖИ В ПИСЬМЕННОЙ ФОРМЕ (П. 3 СТ. 434 И П. 3 СТ. 438 ГК РФ).

Hirurg-04-2010.indd 79

10.03.2010 16:09:35

ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ПЛАТЕЖНОГО ПОРУЧЕНИЯ

Списано со сч. плат.

Поступ. в банк плат.

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ № Дата

Вид платежа

Сумма прописью

ИНН

КПП

Сумма

Сч.№ Плательщик

БИК Сч.№ Банк Плательщика

Сбербанк России ОАО, г. Москва

БИК Сч.№

044525225 30101810400000000225

Сч.№

40702810438180001886

Банк Получателя

ИНН 7718766370 КПП 771801001 ООО Издательство «Профессиональная Литература» Вернадское ОСБ 7970 г. Москва

Вид оп.

Срок плат.

Наз.пл.

Очер. плат.

Получатель

Код

Рез. поле

Оплата за подписку на журнал Хирург (___ экз.) на 6 месяцев, без налога НДС (0%). ФИО получателя_______________________________________________ Адрес доставки: индекс_____________, город____________________________________________________, ул.________________________________________________________, дом_______, корп._____, офис_______ телефон_________________, e-mail:________________________________ Назначение платежа Подписи

Отметки банка

М.П.

При оплате данного счета в платежном поручении в графе «Назначение платежа» обязательно укажите: 1 Название издания и номер данного счета 2 Точный адрес доставки (с индексом) 3 ФИО получателя 4 Телефон (с кодом города)

Hirurg-04-2010.indd 80

По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273 тел./факс (495) 250-7524 или по e-mail: podpiska@panor.ru

10.03.2010 16:09:35