Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии-09-2011-бл

ISSN 2074-6822

НОВЫЙ ПРОЕКТ ИЗДАТЕЛЬСКОГО ДОМА «ПАНОРАМА»

ЖУРНАЛ «ВЕСЬ МИР – НАШ ДОМ!» ПУТЕВОДИТЕЛЬ ДЕЛОВОГО ЧЕЛОВЕКА ЗА РУБЕЖОМ: ИНВЕСТИЦИИ, НЕДВИЖИМОСТЬ, КАПИТАЛ, ГРАЖДАНСТВО

Журнал предлагает все необходимые вам сведения для организации бизнеса в выбранной стране, профессиональный и полезный для делового человека страноведческий анализ, исчерпывающую деловую информацию и практические сведения о жизни, условиях предпринимательства за рубежом. Рекомендации и советы экспертов журнала ускорят процесс адаптации к социально-экономическим условиям новой страны и предостерегут от возможных многочисленных ошибок, которые зачастую обходятся очень дорого. Авторские рубрики «Свой взгляд» и «Свое дело» сообщат об особенностях образа жизни и ведения бизнеса в разных странах. Задача журнала – помочь вам сделать правильный выбор, сэкономить силы, время, нервы и деньги на поиск достоверных сведений об условиях переезда, жизни, работы и развития бизнеса за рубежом с тем, чтобы вы совершенно спокойно преодолели все возникающие на этом пути препятствия и добились желаемой цели. Миссия журнала – не только давать дельные советы и помогать россиянам благополучно обустраиваться на новом месте, но и транслировать здоровые импульсы консолидации соотечественников, морального и делового сотрудничества земляков и землячеств за рубежом, взаимоподдержки во имя процветания близких по духу людей и нашей большой Родины – России.

индексы: на полугодие – 11825, на год – 11832

индексы: на полугодие – 46021, на год – 46032

Председатель редсовета – Спартак А.Н., д-р экон. наук, проф., директор Всероссийского научно-исследовательского конъюнктурного института. Члены редсовета: Шмелев Н.П., д-р экон. наук, проф., академик РАН, директор Института Европы РАН; Ивантер В.В., д-р экон. наук, проф., академик РАН, директор Института народно-хозяйственного прогнозирования РАН; Титаренко М.Л., д-р ист. наук, проф., академик РАН, директор Института Дальнего Востока РАН; Рогов С.М., д-р ист. наук, проф., член-корр. РАН, директор Института США и Канады РАН; Смитиенко Б.М., д-р экон. наук, проф., председатель УМО «Мировая экономика», проректор Финансовой академии при Правительстве РФ; Клейнер Г.Б., д-р экон. наук, проф., член-корр. РАН, зам. директора Центрального экономико-математического института РАН; Королев И.С., д-р экон. наук, проф., член-корр. РАН, зам. директора Института мировой экономики и международных отношений РАН; Паньков В.С., д-р экон. наук, проф. Государственного исследовательского университета – Высшей школы экономики.

На правах рекламы

Ежемесячное издание. Объем – 80 с. Распространяется по подписке, в международных организациях и зарубежных представительствах. http://mir.panor.ru, http://Политэкономиздат.РФ, http://politeconom.ru

Исчерпывающие ответы на злободневные вопросы адаптации за рубежом в каждом номере журнала «Весь мир – наш дом!» – новом проекте Издательского Дома «Панорама», крупнейшего в России издателя деловых, научных и аналитических журналов для профессионалов. 27 журналов из 100 включены в Перечень ведущих рецензируемых изданий ВАК. Конкретно и компетентно – девиз изданий «Панорамы».

Все материалы журнала основаны на нормативных актах и личном опыте авторитетных международных экспертов, дипломатов и участников ВЭД, снабжены наглядными примерами и актуальными данными для принятия верных решений. Условия приобретения электронных версий отдельных статей, а также полных номеров журнала смотрите в разделе «Электронные продукты» на сайте http://www.panor.ru.

Для оформления подписки через редакцию пришлите заявку по электронному адресу podpiska@panor.ru или по факсу (499) 346-2073, а также звоните по телефонам: (495) 749-2164, 211-5418, 749-4273.

,

-09-2011.indd 1

Адрес для писем: 125040, Москва, а/я 1, ООО «Панорама» E-mail: medizdat@bk.ru

9 2011 05.08.2011 16:59:23

ХИРУРГ http://hirurg.panor.ru

Издательский Дом «ПАНОРАМА» – это: АФИНА www.Бухучет.РФ, www.afina-press.ru

ВНЕШТОРГИЗДАТ

www.Внешторгиздат.РФ, www.vnestorg.ru

МЕДИЗДАТ

www.Медиздат.РФ, www.medizdat.com

Свидетельством высокого авторитета и признания изданий ИД «ПАНОРАМА» является то, что 27 журналов включены в Перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, утвержденный ВАК, в которых публикуются основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Среди главных редакторов наших журналов, председателей и членов редсоветов и редколлегий – около 300 академиков, членов-корреспондентов академий наук, профессоров и столько же широко известных своими профессиональными достижениями хозяйственных руководителей и специалистов-практиков.

НАУКА и КУЛЬТУРА

www.Наука-и-культура.РФ, www.n-cult.ru

ПОЛИТЭКОНОМИЗДАТ

www.Политэкономиздат.РФ, www.politeconom.ru

ПРОМИЗДАТ

www.Промиздат.РФ, www.promizdat.com

СЕЛЬХОЗИЗДАТ

www.Сельхозиздат.РФ, www.selhozizdat.ru

СТРОЙИЗДАТ

www.Стройпресса.РФ, www.stroyizdat.com

Д А

А Н

Т Т Р

ТРАНСИЗДАТ

www.Трансиздат.РФ, www.transizdat.com

С И З

ЮРИЗДАТ

www.Юриздат.РФ, www.jurizdat.ru

www.ИДПАНОРАМА.pф, www.panor.ru

На правах рекламы

,

-09-2011.indd 2

Журнал входит в Перечень рецензируемых изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. На страницах журнала вы найдете наиболее актуальные статьи по вопросам организации хирургической помощи населению, о современных методах диагностики, лечения и профилактики хирургических заболеваний, новых медицинских технологиях, результатах научных разработок в области хирургии. Кроме этого, в журнале освещаются вопросы профессионального образования и переподготовки хирургов, новые нормативно-правовые и методические документы по специальности с комментариями их разработчиков и экспертов. Главный редактор – И. В. Ярема, д. м. н., чл.-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ. Ежемесячное издание. Объем – 80 с. В свободную продажу не поступает.

Телефоны для справок: (495) 211-5418, 749-4273, 749-2164 Факс: (499) 346-2073

ОСНОВНЫЕ РУБРИКИ Организация хирургической помощи

• совершенствование хирургической помощи населению; • новые технологии и методики оказания медицинских услуг.

Проблемы общей хирургии

• предоперационная подготовка; • современные методы хирургического лечения.

Проблемы лимфатической системы

• роль лимфатической системы при острой хирургической патологии; • лимфологические методы лечения.

Коррекция психического статуса хирургических больных

• характер психоэмоциональных проявлений у больных после калечащих операций; • особенности психофармакотерапии с целью коррекции психического статуса.

Эндоскопическая хирургия

• малоинвазивные оперативные вмешательства при лечении различных заболеваний; • особенности их использования при выраженном спаечном процессе в брюшной полости, при патологии матки и ее придатков.

Травматология

• тактика обследования и лечения больных с сочетанной травмой; • современные подходы к ведению больных с переломами трубчатых костей.

Анестезиология и реаниматология

• основные аспекты анестезиологического обеспечения при хирургическом лечении; • уникальные подходы к анестезиологическому пособию при конкретном заболевании.

Клинический опыт

• нестандартные клинические наблюдения; • оригинальные операции.

Как подписаться на журнал «Хирург»

В любом отделении связи: по Каталогу агентства «Роспечать» и «Пресса России» — 84811. по Каталогу российской прессы «Почта России» — 12371. Телефон для справок: (495) 749-21-64, 9.00 — 17.00

На правах рекламы

Издательский Дом «ПАНОРАМА» – крупнейшее в России издательство деловых журналов. Десять издательств, входящих в ИД «ПАНОРАМА», выпускают 95 журналов.

Научно-практический рецензируемый журнал для врачей хирургического профиля

Материалы для публикации необходимо отправлять на эл. адрес: medizdat@bk.ru.

05.08.2011 16:59:24

Журнал «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии» №9/2011 ISSN 2074-6822 Зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия. Свидетельство о регистрации ПИ №ФС77-36884 от 20 июля 2009 г.

Входит в Перечень изданий ВАК Журнал распространяется через каталоги ОАО «Агентство «Роспечать», «Пресса России» (индекс на полугодие – 47492) и «Почта России» (индекс на полугодие – 79525), а также путем прямой редакционной подписки Телефон отдела подписки (495) 664-27-61 © Некоммерческое партнерство «Издательский дом «ПАНОРАМА»

СОДЕРЖАНИЕ ПСИХИАТРИЯ А.А. Чуркин, Е.А. Ходырева Взаимосвязь биологических факторов риска с формированием определенных форм психических расстройств у школьников ............................................... 3 А.А. Чуркин, К.Н. Шаклеин Современные подходы к проблеме агрессивного поведения лиц, находящихся в местах лишения свободы (научный обзор)......................................... 10 Б.Д. Цыганков, Ю.А. Берсенева Внутрибольничное агрессивное поведение больных психическими расстройствами. Сообщение 1: основные характеристики............................................... 17 Ю.А. Берсенева Внутрибольничное агрессивное поведение психически больных. Сообщение 2: больные органическими психическими расстройствами .................................... 21 С.В. Ваулин Вопросы фармакотерапии при суицидальном поведении.................... 26 Ф.М. Волгина Проблемы дезадаптации больных с органическими психическими расстройствами ................................. 31 Л.С. Тутер Инволюционные бредовые психозы. Обзор. Часть II. Клиника, течение, прогноз .......................................... 40

НЕВРОЛОГИЯ

Издательство «МЕДИЗДАТ» Почтовый адрес редакции: 125040, Москва, а/я 1, ООО «Панорама». Тел. (495) 664-27-90 Адрес электронной почты редакции: medizdat@bk.ru Отдел рекламы: тел. 8 (495) 664-27-98, reklama@panor.ru

Е.В. Екушева Роль уровня поражения центральной нервной системы в формировании двигательных нарушений у больных с синдромом верхнего мотонейрона .................................... 45 С.Д. Прозоровская Влияние загрязнения атмосферы на заболеваемость острыми нарушениями мозгового кровообращения ..................................................................... 54 В.А. Карлов, Е.М. Рокотянская Проблема рецидивов припадков при эпилепсии: причины, последствия, профилактика (научный обзор) ................................................... 61

Верстка Н.Е. Перминова Корректор Н.М. Долгова

ПСИХОТЕРАПИЯ

Подписано в печать 15.08.2011 г. Формат 60х88/8. Бумага офсетная.

А.Е. Добровольская, С.В. Зиновьев Пути первичного выявления психически больных с сопутствующей аддиктивной патологией ........................................... 68

CONTENTS PSYCHIATRY A.A. Churkin, E.A. Khodyreva Interrelation of biological risk factors with formation of certain forms of mental frustration at schoolboys ................................. 3 A.A. Churkin, K.N. Shaklein Current approaches to the problem of aggressive behavior of persons in prison (scientific review)....................................................................................... 10 B.D. Tsygankov, Y.A. Berseneva Hospital-aggressive behavior of patients with mental disorders.

Message 1: basic characteristics ................................................................ 17 Y.A. Berseneva Nosocomial violent behavior of mental patients.

Message 2: patients with organic mental disorders ................................... 21 S.V. Vaulin Aspects of pharmacotherapy of suicidal behavior ..................................... 26 F.M. Volgina The problems of desadaptation in patients with organic psychiatric diseases ............................................................... 31 L.S. Tuter Involutional delusional psychoses. Review.

Part II. The clinic, course, prognosis ......................................................... 40

NEUROLOGY E.V. Ekusheva The role of the level of central nervous system involvement in the formation of motor disorders in patients with upper motor neuron syndrome ........................................................... 45 S.D. Prozorovskaya Influence of atmospheric pollution on the incidence of acute ischemic desease .......................................................................... 54 V.A. Karlov, E.M. Rokotyanskaya The problem of recurrence of seizures in epilepsy: causes, consequences, prevention (literature review)....................................................................................... 61

PSYCHOTHERAPY A.E. Dobrovolskaya, S.V. Zinoviev Ways to identify a primary mental illness associated with addictive disorders ............................................................................. 68 Уважаемые коллеги! Пишите нам о тех проблемах, которые вызывают затруднения в вашей работе. Мы располагаем различными способами помочь вам необходимой информацией. Приглашаем читателей делиться своим опытом, ведь он может быть интересен и полезен для других. Свои предложения и пожелания просьба присылать по е-mail: medizdat@bk.ru 125040, Москва, а/я 1. Контактный телефон издательства: (495) 664-27-90.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР член-корр. РАМН, проф. Д.Ф. Хритинин ГЛАВНЫЙ НАУЧНЫЙ РЕДАКТОР д-р мед. наук, проф., заслуж. деятель науки РФ А.А. Чуркин ЗАМ. ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА член-корр. РАМН, проф. Н.Н. Иванец д-р мед. наук, проф. Г.Е. Чмутин ВЫПУСКАЮЩИЙ РЕДАКТОР д-р мед. наук, проф., заслуж. врач РФ В.И. Михайлов НАУЧНЫЙ РЕДАКТОР – НЕВРОЛОГИЯ д-р мед. наук, проф. Т.Г. Маховская НАУЧНЫЙ РЕДАКТОР – ПСИХИАТРИЯ д-р мед. наук, проф. С.А. Овсянников НАУЧНЫЙ РЕДАКТОР – НЕЙРОХИРУРГИЯ член-корр. РАМН, проф. В.В. Крылов ОТВ. РЕДАКТОР д-р мед. наук Н.К. Демчева ОТВ. СЕКРЕТАРЬ д-р мед. наук Ж.Н. Гарданова

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ ПРЕДСЕДАТЕЛЬ РЕДСОВЕТА член-корр. РАМН, проф. В.И. Скворцова ЧЛЕНЫ РЕДСОВЕТА Авакян Г.Н., д-р мед. наук, проф. (Москва) Агарков А.П., д-р мед. наук, проф. (Томск) Алтынбеков С.А., д-р мед. наук, проф. (Алматы) Бейн Б.Н., д-р мед. наук, проф. (г. Киров) Бронников В.А., д-р мед. наук, проф. (Пермь) Валинуров Р.Г., д-р мед. наук, проф. (Уфа) Гусев Е.И., проф., академик РАМН (Москва) Гатин Ф.Ф., д-р мед. наук, проф. (Казань) Захарычева Т.А., д-р мед. наук, проф. (Хабаровск) Игумнов С.А., д-р мед. наук, проф. (Минск) Катков А.Л., д-р мед. наук, проф. (Павлодар) Незнанов Н.Г., д-р мед. наук, проф. (С.-Петербург) Положий Б.С., д-р мед. наук, проф. (Москва) Руженков В.А., д-р мед. наук, проф. (Белгород) Ревенко В.И. (Москва) Семке В.Я., проф., академик РАМН (Томск) Хачатрян В.А., д-р мед. наук, проф. (С.-Петербург) Цыганков Б.Д., д-р мед. наук, проф. (Москва) Шпрах В.В., д-р мед. наук, проф. (Иркутск) Яхин К.К., д-р мед. наук, проф. (Казань)

ПСИХИАТРИЯ

Взаимосвязь биологических факторов риска с формированием определенных форм психических расстройств у школьников А.А. Чуркин, Е.А. Ходырева, ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Резюме. В работе приведены результаты клинико-эпидемиологического исследования 679 школьников общеобразовательных школ и общеобразовательной школы-интерната, в которой до 18-летнего возраста проживают и обучаются дети и подростки, чьи родители решением суда были лишены родительских прав. Возраст обследованных составил 13–17 лет. Выявлено, что из всего обследованного контингента 75,1% школьников имели психическую патологию. В результате сравнительного анализа клинических проявлений заболевания и биологических факторов авторы приходят к заключению, что роль перечисленных биологических факторов весьма значительна, по сравнению с социальными более сложна и неоднозначна. Биологические «вредности» не только принимают непосредственное участие в этиопатогенезе заболевания, но влияют на его патокинез, клиническое оформление, динамику, исход и прогноз. Ключевые слова: школьники, психические расстройства, психопатологическая отягощенность, биологические факторы.

INTERRELATION OF BIOLOGICAL RISK FACTORS WITH FORMATION OF CERTAIN FORMS OF MENTAL FRUSTRATION AT SCHOOLBOYS A.A. Churkin, E.A. Khodyreva Summary. In the work, on the basis of clinical and epidemiological studies 679 pupils of secondary schools and general education boarding school where up to 18 years of age live and study of children and adolescents whose parents the decision of the court were deprived of their parental rights. Age of the examinees was 13–17 years old. We found that, of all the examinees›75.1% of the children suffered from mental diseases. As a result of the comparative analysis of clinical manifestations of the disease and the biological factors the authors come to the conclusion that the role of the listed biological factors is significant, compared with the social, is more complicated and ambiguous. Biological «harm» not only are directly involved in a disease, but affect his patokinesic, clinical registration, dynamics, outcome and forecast.

Key words: schoolboys, mental frustration, psychopathological отягощенность, biological factors. Одной из актуальных проблем медицины является вопрос о причинах, способствующих сохранению на высоком уровне психической заболеваемости у детей. Остаются малоизученными сочетания патологии биологической почвы с половозрастными особенностями развития ребенка. Биологически измененная почва может рассматриваться в качестве измененной реактивности или в качестве одного из факторов риска пограничных психических заболеваний у детей. Исходя из сказанного выше, целью нашего ис-

09 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

следования явилось определение влияний биологических факторов на психическое здоровье школьников. Материалы и методы исследования Нами обследовано 679 подростков в возрасте от 13 до 17 лет, чьи родители или сами подростки дали свое информированное согласие на проведение исследования. Из них 454 учащихся старших классов общеобразовательных школ и

3

ПСИХИАТРИЯ

225 учащихся старших классов общеобразовательной школы-интерната, в которой до 18-летнего возраста проживают и обучаются дети и подростки, чьи родители решением суда были лишены родительских прав. В исследовании принимали участие 351 человек мужского пола (51,7%) и 328 человек женского пола (48,3%). По возрасту обследованные были разделены на 4 группы: первую группу составили учащиеся 13–14 лет, обучающиеся в 8 классе; вторую группу учащиеся 9 класса (14–15 лет); третью группу – учащиеся 10 класса (15–16 лет); четвертую группу учащиеся 11 класса (16–17 лет). Наиболее многочисленными оказались первая (13–14 лет – 202 человека, или 29,8%) и вторая возрастные группы (14–15 лет – 166 человек, или 24,4%), наименьшее число учащихся составили лица возрасте 16–17 лет (150 человек, или 22,1%). Третья возрастная группа (15–16 лет) состояла из 161 человека (23,7%). Во всех возрастных группах присутствовали учащиеся женского и мужского пола. Из общего обследованного контингента подростков клинико-динамическое исследование было проведено 503 учащимся (74,1%), у которых обнаруживались какие-либо признаки психических расстройств различной степени выраженности, у 176 подростков (25,9%) признаков психических расстройств обнаружено не было. При этом мы не рассматривали состояния, осложненные патологическим влечением к психоактивным веществам. В тех случаях, когда существовали основные признаки, но не все из них, необходимые для диагностики целого синдрома, присутствовали, мы говорили о наличии компонентов синдрома. Компоненты синдрома были как бы уровнем риска, диапазоном, в котором данное расстройство могло проявиться в развернутом виде в соответствующих условиях. Рассматривая психические расстройства, встречающиеся у обследованных нами школьников, мы придерживались синдромального принципа, при этом для удобства анализа материала и изложения полученных результатов, мы выделили четыре основные группы расстройств по преобладанию в клинической картине, присущих им критериев: 1) органические, включая симптоматические, психические расстройства; 2) аффективные расстройства; 3) невротические, связанные со стрессом и соматоформные

4

расстройства; 4) расстройства личности и поведения. Проводя исследования условий возникновения психических расстройств, изучались факторы, определяющие риск формирования психической патологии. В исследовании использовались: социологический, клинико-психопатологический, клинико-статистический методы. С их помощью проведен анализ влияния и взаимодействия комплекса патогенетических факторов: биологических, экзогенно-органических и соматогенных, социальных, социально-стрессовых. В качестве основного инструмента исследований использовалась разработанная нами «Базисная карта для клинико-эпидемиологических исследований», включающая в себя социодемографические сведения, данные анамнеза, клиническую часть с характеристикой синдромов. Дополнительно к основной карте исследования мы использовали разработанный нами клинико-психопатологический опросник. Для более полной объективизации данных использованы индивидуальное собеседование, психиатрический осмотр подростков с выявленной психопатологией, интервьюирование родственников подростков с выявленной психопатологией. Проводилось изучение документации на подростка, имеющиеся в школах материалы личного дела. В общеобразовательной школеинтернате проводилось изучение акта обследования материально-бытовых (жилищных) условий семьи с указанием дохода и индивидуальной медицинской карты ребенка (для школы). В ходе проведенного исследования как наиболее значимые факторы риска биологической природы мы выделили следующие: наследственная отягощенность психическими заболеваниями со стороны родителей и патологически измененная почва (раннее органическое поражение головного мозга, нарушения пубертатного криза созревания, наличие хронических соматических заболеваний). Результаты исследования При исследовании наследственности учащихся общеобразовательных школ оказалось, что у 510 учащихся отмечалась патологически отягощенная наследственность среди близких родственников. В наибольшем проценте случаев

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 09 • 2011

ПСИХИАТРИЯ

Диаграмма 1. Психопатологическая наследственность у обследуемых школьников

(41,2%) наследственность обследуемых школьников была отягощена алкоголизмом, в 12,2% случаев у родителей отмечались личностные нарушения, в 18,2% случаев наследственность была отягощена наркотической зависимостью, в 9,0% случаев – эпилептической болезнью, в 3,7% случаев – шизофренией, в 7,3% случаев – аффективными расстройствами, в 5,7% случаев – несколькими психическими расстройствами и в 2,7% случаев – умственной отсталостью (диаграмма 1). При наследственности, отягощенной алкоголизмом, у школьников в 1,9% случаев отмечались умеренные депрессивные расстройства, у 3,3% – легкие депрессивные состояния, кроме того, в 45,7% случаев отмечались невротические расстройства, в 36,2% случаев – органические расстройства. Как показали наблюдения, существенное влияние наследственность, отягощенная алкоголизмом, оказывает на формирование личностных расстройств. Так, в группе школьников с отягощенной алкоголизмом наследственностью в 10,5% случаев были выявлены компоненты личностных расстройств. Среди личностных расстройств преобладали эмоционально неустойчивые, диссоциальные, истерические формы.

09 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

В 18,2% случаев у одного из родителей отмечалась наркотическая зависимость. У школьников с такой наследственностью чаще всего наблюдались компоненты фобического расстройства (16,1% случаев), неврастения (14,0% случаев), органическое расстройство личности 44,1% случаев. У 37 обследованных учащихся родители страдали аффективными нарушениями. Наиболее частыми расстройствами у таких школьников являлись депрессивные состояния (24,3%) – эти состояния были нами оценены как депрессии легкой степени. В 10,8% случаев отмечались признаки эмоционально-неустойчивого нарушения, в 13,5% случаев – тревожное расстройство, 13,5% случаев – неврастения. В 9,0% случаев один из родителей болел эпилептической болезнью. Среди школьников данной подгруппы отмечались компоненты фобических расстройств (15,2% случаев), у 4,3% – развернутые формы социальной фобии, эмоционально-неустойчивые расстройства (8,7% случая), неврастения (10,9%), органические расстройства (50,0% случаев). В тех случаях, когда наследственность была отягощена особенностями личности родителей (62 человека), у школьников наблюдались ком-

5

ПСИХИАТРИЯ

Диаграмма 2. Патология антенатального периода у матерей обследуемых школьников поненты дисоциального расстройства – 16,1% случаев, истерического расстройства – 12,9% случаев, расстройства адаптации – 11,3% случаев, фобического расстройства – 14,5% случаев; неврастения в 8,1% случаев, органические расстройства в 19,4% случаев. У обследованных школьников, чьи родители или ближайшие родственники болели шизофренией (19 человек), отмечались компоненты шизоидного расстройства личности, диссоциального расстройства, анакастного расстройства и фобического расстройства. В тех случаях, когда наследственность учащихся была отягощена умственной отсталостью родителей (14 случаев) отмечалась признаки зависимого личностного нарушения и неврастения. У школьников, чьи родители страдали несколькими психическими расстройствами (29 человек), встречались компоненты зависимого расстройства (6,9% случая), компоненты истерического расстройства (10,32% случая), фобическое расстройство (17,2% случая), органические расстройства (37,9% случаев). Оценить своеобразие каждого конкретного случая психических расстройств невозможно без анализа почвы, на которой они возникают. Патологическая почва может играть роль фактора, не только облегчающего возникновение психических расстройств, но и трансформирующего и утяжеляющего клиническую картину, течение и исход психических заболеваний. Патологиче-

ская почва чаще всего проявляется в виде последствий ранних резидуальных церебральноорганических поражений головного мозга, хронических соматических заболеваний, девиантного протекания возрастных кризов. При исследовании антенатального было отмечено, что у 78,5% матерей учащихся выявлялась какая-либо патология, в родовом периоде у матерей 306 школьников также отмечалась патология. У матерей 139 школьников отмечались явления токсикоза – в 28,1% случаев, в 26,1% случаев – угроза преждевременного прерывания беременности, в 17,1% случаев беременность у матери осложнялась соматическим заболеванием, в 9,8% случаев – инфекционный патологией, в 8,6% случаев – психотравмирующий ситуацией (диаграмма 2). В 3,4% случаев беременность была недоношенной, а в 9,0% случаев переношенной. В родовом периоде в 20,6% случаев было наложение щипцов, в 35,0% применялась родовая стимуляция и в 44,4% случаях была сделана операция кесарева сечения. Данные факторы являются одними из ведущих в причинах возникновения органического поражения в детском возрасте. Проявления органического поражения головного мозга, которые в детском возрасте чаще всего характеризуются неврозоподобными (энурез, головные боли, снохождения, сноговорения) и гиперкинетическими нарушениями, были отмечены нами в 31,8% случаев. При более подробном рассмотрении влияния органически из-

6

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 09 • 2011

ПСИХИАТРИЯ

мененной почвы на формирование тех или иных из исследуемых нами психических расстройств оказалось, что раннее органическое поражение головного мозга может выступать как провоцирующий фактор, например, приводить к астении, с симптомов которой начинаются многие расстройства невротического регистра. Как преципитирующий фактор, органическое поражение головного мозга может ускорять развитие невротических расстройств за счет привнесения органической симптоматики (головные боли, повышенная раздражительность, аффективные колебания). Выраженные проявления последствий органического поражения головного мозга также могут выступать в роли патогенетического фактора в развитии нарушений. Утяжеляя уже имеющиеся в клинической картине расстройства и образуя, таким образом, порочные круги, органическое поражение головного мозга может существенно влиять на динамику заболевания, приводя к затяжным и рецидивирующим формам течения. Органически измененная почва также способствует декомпенсации личностных расстройств за счет привнесения в клиническую картину аффективных нарушений в виде аф-

фективной лабильности, эксплозивности, дисфорических компонентов (Буторина Н.Е. 2000). Депрессивным состояниям органическая почва чаще придавала астенический или дисфорический оттенок. Такие депрессии, сложные по своей структуре, отличались неблагоприятной динамикой. Они нередко принимали формы затяжного или рецидивирующего течения. Органически измененная почва и присоединенные к ней соматические расстройства и черепно-мозговые травмы в дальнейшем способствовали формированию органической личностной патологии (у 41 из 503 школьников – 8,1% случаев). В ходе проведенного исследования было выявлено, что у более половины школьников с выявленными психическими расстройствами (59,0%) отмечались нарушения пубертатного криза созревания. При этом процентное соотношение различных, характерных для данного криза синдромов оказалось следующим (диаграмма 3). Различные формы дизонтогенеза могут выступать как патопластический фактор, определяющий своеобразие клинической картины психических расстройств; как фактор преципи-

Диаграмма 3. Форма нарушения пубертатного криза у школьников с психопатологией

09 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

7

ПСИХИАТРИЯ

тирующий, ускоряющий развитие нарушений; как фактор, предиспонирующий, предрасполагающий, делающий особо чувствительным к неблагоприятным влияниям среды; как фактор, провоцирующий, способствующий выявлению скрытой патологии; как фактор патогенетический – главная причина, ведущее звено в развитии нарушений (Буторина Н.Е., 1987; Чуркин А.А., Берсенев А.В., 2003). Действительно, согласно проведенным нами наблюдениям, при расстройствах психики у мальчиков и девочек, подростковый период которых протекал с признаками дизонтогенеза, отмечался ряд особенностей клиники и динамики изучаемых расстройств. У лиц с чертами инфантилизма из группы невротических, связанных со стрессом, и соматоформных расстройств, чаще наблюдались такие формы как неврастения (29,6% случаев), социальная фобия (31,6% случаев), специфическая фобия (12,2 % случаев). Склонность к формированию указанных форм у таких юношей и девушек определяется присущими им, в силу незрелости, поверхностностью и неустойчивостью восприятия, повышенной впечатлительностью, эгоцентричностью, внушаемостью, неорганизованностью, склонностью к быстрой астенизации. Психические расстройства у таких лиц, как правило, начинались с нарушений социальной и учебной адаптации, что, в свою очередь, приводило к травмированию психики, астении с последующим присоединением симптоматики, характерной для того или иного психического расстройства. Из группы личностных расстройств у лиц с инфантильными чертами характера чаще всего наблюдались: признаки зависимого (4,1% случаев), тревожного (5,1%) личностного расстройства. Указанные выше проявления инфантилизма нередко способствовали декомпенсации личностной патологии. В 8,2% случаев у лиц с чертами инфантилизма отмечались депрессивные расстройства умеренной и легкой степени выраженности. Отсутствие у таких учащихся выраженных форм, очевидно, связано с неспособностью, в силу незрелости и поверхностности, к внутренней переработке ситуации. У школьников с синдромом дисморфофобии, отмечалось формирование расстройства невро-

Несмотря на то, что доля обследованных нами лиц с отягощенной наследственностью достаточно велика, пока сложно говорить об определенных закономерностях с абсолютной вероятностью, тем не менее приведенные выше данные позволяют отметить некоторые корреляции между формами отягощенной наследственности и проявлениями определенных психических расстройств. Так, у школьников с отягощенной наследственностью алкоголизмом и наркоманией чаще формируются расстройства личности по эмоциональнонеустойчивому, диссоциальному типам, невротические расстройства; у школьников с наследственностью, отягощенной аффективными нарушениями, чаще наблюдались депрессивные состояния; у школьников, родители которых больны шизофренией, – шизоидные компоненты личностного расстройства. Как показали наблюдения, клинические формы дизонтогенеза, отмечающегося в пубертатном периоде коррелируют с формами пограничных психических расстройств, в ряде случаев оказывают влияние на выраженность психопатологических синдромов и на характер динамики того или иного расстройства. При оценке роли хронических соматических заболеваний в формировании пограничных психических расстройств у школьников удалось выявить следующие закономерности: • хронические соматические заболевания в целом могут способствовать возникновению того или иного пограничного расстройства, действуя как астенизирующий, дезадаптирующий или психотравмирующий фактор;

8

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 09 • 2011

тического характера: в 66,7% случаев – неврастения, в 62,0 % – социальная фобия, признаки эмоционально-неустойчивого расстройства (7,1% случая), признаки истерического личностного нарушения (16,6% случаев). У подростков с синдромом пубертатной астении, юношеской астенической несостоятельности в большей степени мы наблюдали формирование неврастении (18,1%) и социальной фобии (25,3%), причем в четырех случаях наблюдались развернутые формы социальной фобии. Заключение

ПСИХИАТРИЯ

определенные формы соматических заболеваний, такие как нейро-циркуляторная дистония, гипертоническая болезнь, могут также усложнять симптоматику психического расстройства, за счет привнесения в его структуру выраженного вегетативного компонента; • расстройства соматического характера, влияя на структуру психопатологического синдрома, нарушая социальную и учебную адаптацию, приводя к физическому истощению организма, оказывают отрицательное влияние на динамику, пролонгируя течение заболевания. Анализ оценки факторов риска биологической природы показал, что роль этих факторов, по сравнению с социальными, более сложна и неоднозначна. Если социальные факторы, даже отличаясь по механизмам действия, степени патогенности, сродству («таксису») к определенным формам заболевания, в основном играют роль экзогенного этиологического фактора, то биологические «вредности» не только принимают непосредственное участие в этиопатогенезе заболевания, но влияют на его патокинез, клиническое оформление, динамику, исход и прогноз. Поскольку биологические факторы в большей степени взаимосвязаны, влияют друг на друга (например, раннее органическое поражение го•

ловного мозга может способствовать формированию различных форм дизонтогенеза, те, в свою очередь, усложнять психоорганический синдром и приводить к другим формам психических расстройств) ранжировать биологические факторы по степени патогенности сложно. При этом следует отметить, что роль всех перечисленных биологических факторов весьма значительна. Так, отягощенная психическими заболеваниями наследственность приводит к возникновению определенных форм психических расстройств, коррелирующих с типом патологической наследственности. Раннее резидуальное органическое поражение головного мозга может оцениваться одновременно как провоцирующий, преципитирующий, патопластический фактор, вызывающий определенное расстройство, осложняющий его клинико-динамическую картину, приводящий к затяжным и рецидивирующим формам течения. Различные формы дизонтогенеза, коррелируя с теми или иными формами психических расстройств, также оказывают все те отрицательные воздействия на их клинику и динамику, которые оказывает и органическое поражение головного мозга. Соматические заболевания, приводя к истощению организма, как бы «запускают» процесс развития психического заболевания, одновременно влияя на его тяжесть, динамику и исход.

Список использованной литературы 1. Буторина Н.Е. Структура пубертатных изменений психики //Современные проблемы подростковой общей и судебной психиатрии. – М. – 1987 – С. 34–36.

2. Буторина Н.Е. Резидуально-органический психосиндром в детском возрасте //XIII съезд психиатров России: Материалы съезда. – М., 2000. – С. 116.

3. Чуркин А.А., Берсенев А.В. Клинико-динамические особенности формирования пограничных психических расстройств у учащейся молодежи //Российский психиатрический журнал. – М.: Медицина, 2003. – №5. – С. 21–24.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ: Чуркин А.А. – профессор, д-р мед. наук, руководитель Отдела эпидемиологических и организационных проблем психиатрии, ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздравсоцразвития Тел.: 8-495-324-98-91 Ходырева Е.А. – младший ведущий научный сотрудник того же отдела.

09 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

9

ПСИХИАТРИЯ

Современные подходы к проблеме агрессивного поведения лиц, находящихся в местах лишения свободы (научный обзор) А.А. Чуркин, К.Н. Шаклеин, ФГУ «ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития РФ» Резюме. В статье проводится научный обзор исследований, проведенных в России и за рубежом за последние годы в области эпидемиологии психических расстройств, обнаруживаемых у женщин, находящихся в местах лишения свободы. Ключевые слова: психические расстройства у женщин, агрессия, пенитенциарная психиатрия.

CURRENT APPROACHES TO THE PROBLEM OF AGGRESSIVE BEHAVIOR OF PERSONS IN PRISON SCIENTIFIC REVIEW A.A. Churkin, K.N. Shaklein Summary. The article is an overview of scientific research conducted in Russia and abroad in recent years, the epidemiology of mental disorders detected in women who are in prison.

Key words: mental disorders in women, aggression, prison psychiatry. Большинство исследований определяют агрессию как любую форму поведения, которая нацелена на причинение личности физического или психологического ущерба (Brosnan J, Healy O, 2011; Jeanson R., 2010; Peiman KS, Robinson BW, 2010). Вместе с этим, данное определение не является общепринятым, и сегодня термин «агрессия» имеет много значений и толкований. Большинство исследователей настаивают на том, что подлинно адекватное определение агрессии должно соотноситься с намерением нападающего. Характерно, что большинство агрессивных действий мотивировано не только желанием нанести вред жертве агрессии (Simón A., 1998). Предполагается, что нападающие имеют и другие цели, которые могут быть для них более важными, чем желание причинить ущерб своим жертвам: желание влиять на ситуацию. Агрессия часто бывает грубой попыткой принуждения; нападающие могут причинить ущерб своим жертвам, но их действия являются, прежде всего,

попыткой повлиять на поведение другого человека. Они могут стремиться, например, к тому, чтобы заставить других перестать делать то, что их раздражает, осуществлять власть над другой личностью. Агрессивное поведение часто бывает направлено на поддержание и усиление власти, и доминирование нападающего (Ang T.Z., Manica A., 2010; Ostner J. et al., 2008; van Bokhoven I. et al., 2006). Агрессор может нападать на жертву, стремясь добиться выполнения своих желаний, но, как считают сторонники данного подхода, его главная цель — утвердить в отношениях с жертвой собственные доминирующие позиции или сформировать благоприятную (предпочтительную) идентичность (агрессивное поведение интерпретируется в этом случае как средство управления впечатлением) (Tedeschi J.T., 1983; Pagelow M.D., 1984; Toch H., 1969). По мнению Т. Б. Дмитриевой (2002), агрессия и (или) агрессивное поведение человека — это действия, базирующиеся на агрессивности

10

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 09 • 2011

ПСИХИАТРИЯ

и направленные на причинение физического, морального или иного ущерба людям или другим объектам окружающего мира, сопряженные с насилием против них. Такого рода агрессия определяется по-разному, но в целом дефиниции соответствуют приведенному данному определению. Ее обозначают как мотивированное деструктивное поведение, противоречащее нормам и правилам существования людей в обществе, наносящее вред объектам нападения. В этом определении подчеркивается негативная и зачастую противоправная сторона агрессии. При этом Т.Б. Дмитриева понимает агрессивность как свойство личности, особенность характера, правда, некоторых людей, которая выражается в готовности к агрессивному восприятию и соответствующей интерпретации поведения другого лица или лиц в рамках межличностных отношений (Дмитриева Т.Б., 2002; Woodin E.M. et al., 2006). В рамках современных исследований агрессивного поведения в условиях заключения большинство авторов делят агрессию на открытую (т.е. непосредственные проявления физической или вербальной агрессии) и скрытую (т.е. распространение слухов, кражи, вымогательство, изгнание (остракизм) и др.). В условиях заключения наибольшее распространение получают формы агрессивного поведения, укладывающиеся в знакомое нам понятие армейской и школьной «дедовщины». Хотя «дедовщина» в армии и школе рассматривается как одна из форм агрессии и характеризуется многократным повторением эпизодов агрессии и наличием дисбаланса силы (Olweus D., 1996; Smith P.K. et al., 2000), среди заключенных этот термин обладает более широким значением, включая как однократные, так и повторяющиеся акты, а также не обязательно связанные с дисбалансом силы (Turner P., Ireland J.L., 2010; Ireland J.L. et al., 2003). Диапазон актов, считающихся проявлениями «дедовщины» в условиях заключения, также шире, чем большинство определений агрессии, включая, например, кражу, вымогательство и изгнание (остракизм) (Ireland J.L. et al., 1996). Лишь небольшое количество исследований посвящено оценке характеристик поведения, связанного с так называемой дедовщиной, в отношении показателей, которые теоретически

09 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

или практически могут иметь значение для исследования агрессии. Несколько исследований, проведенных у взрослых и детей, продемонстрировали, что у лиц, склонных к проявлению «дедовщины», обнаруживаются более высокие показатели прямой агрессии, например, преступлений, связанных с насилием, участия в драках (Farrington D.P., 1993), а также показатели упреждающей или реактивной агрессии (Roland E. et al., 2001) и физической агрессии (Русина В.В., 2009; Craig W., 1998). В ходе исследования «дедовщины» в популяции заключенных в Великобритании, Ireland J.L. и Archer J. (2004) обнаружили умеренную корреляцию всех четырех подшкал анкеты агрессии (Aggression Questionnaire (AQ) с различными формами проявления дедовщины у подростков (Buss A.H. et al., 1992). Сходные результаты были обнаружены и у взрослых преступников (Palmer E.J. et al., 2005). Следует отметить, что хотя приведенные выше исследования и обнаруживают связь «дедовщины» и агрессии, обнаружена умеренная корреляция, что указывает лишь на частичное перекрывание терминов, а не на идентичность концепций. Интерес к исследованиям «дедовщины» в рамках агрессивного поведения среди заключенных обнаруживает значительный рост, начиная с 1999 года. С 1999 по 2004 годы было опубликовано 18 исследований по данной теме (Ireland J.L., 1999; Ireland J.L. et al., 2004; Ireland J.L. et al., 2003; Ireland J.L. et al, 2004; Palmer J.L. et al., 2002). Существует несколько определений «дедовщины» в условиях тюремного заключения, одно из наиболее широких определений такого поведения предложено Ireland J.L. (2002a). Цитируем его дословно: «Лицо является жертвой «дедовщины», в случае если оно становится жертвой прямой или непрямой агрессии еженедельно, со стороны одного и того же или различных правонарушителей. Одиночные инциденты агрессии можно рассматривать как «дедовщину», особенно если они носят выраженный характер и если лицо предполагает или опасается, что может являться жертвой тех же правонарушителей в будущем. Инцидент можно рассматривать как проявление «дедовщины», если жертва полагает, что по отношению к ней проявляли агрессию, вне зависимости от действительных намерений

11

ПСИХИАТРИЯ

агрессора. Также «дедовщиной» может считаться инцидент при наличии дисбаланса сил между агрессором и его жертвой». Начальные исследования агрессии основное внимание уделяли прямым формам агрессивного поведения, в частности, кражам, физическому, сексуальному и вербальному насилию (Connell A. et al., 1996). Начиная с 1996 года основное внимание сместилось в пользу исследования непрямых (скрытых) форм агрессии, таких как сплетни, распускание слухов и изгнание (Archer J. et al., 2005). Сообщается, что в тюрьме непрямая агрессия возникает также часто, если не чаще, чем прямая агрессия (Ireland J.L. 1999, 2002; Ireland J.L. et al., 2006). Распространенность непрямой агрессии исследователи пытаются объяснить с помощью моделей развития агрессии и применения принципа эффект-опасность (Björkqvist K., 1994). Так, в 1992 году Björkqvist et al. разработали эволюционную модель, которая описывает непрямую агрессию как форму агрессии, дополняющую и замещающую прямые проявления с течением времени. В соответствии с этой моделью, к 15 годам непрямая агрессия должна составлять значительную часть репертуара агрессивного поведения человека. В связи с тем, что исследования заключенных в основном включали подростков старше 18 лет и взрослых, среди которых общая повышенная распространенность непрямой агрессии представляет собой ожидаемое явления. Однако хотя данная эволюционная модель может давать частичное объяснение, она не является всеобъемлющей. Ireland J.L. (2005a) указывает на «принцип эффект-опасность» в качестве возможного объяснения. Уличение в «дедовщине» в условиях заключения может быть чревато наказанием со стороны персонала тюрьмы, в том числе достаточно жесткого (например, устранение привилегий, увеличение продолжительности срока наказания и др.) (Holland D. et al., 2009). Таким образом, преимущества, связанные с «дедовщиной», могут не соответствовать возможным последствиям. В то же время непрямые формы агрессии среди заключенных становятся эффективным методом в связи с меньшей вероятностью их обнаружения персоналом тюрьмы (Ireland J.L. et al., 2006), что укладывается в принцип эффекта-опасности, предложенный Björkqvist K. в 1994 году. Непрямая агрессия со-

четается с желаемым негативным влиянием на жертву и низким уровнем опасности для агрессора, что делает ее наиболее предпочтительной формой проявления агрессии в условиях заключения (Онегин А.В., 2005). На основании классификации, сходной с используемой в школах (Craig W., 1998), исследователи делят заключенных, вовлеченных в «дедовщину», на четыре категории: «чистый обидчик (агрессор)», которые сообщают только о фактах агрессии, «чистые жертвы», сообщающие только об издевательствах, «обидчики-жертвы», сообщающие об агрессивных действиях в отношении окружающих и об издевательствах над ними, а также «невовлеченные» в такого рода отношения. Исследования таких факторов, как возраст, тип правонарушения и срок заключения не обнаружили прогностического значения среди заключенных (Ireland J.L., 2000; Ireland J.L. et al., 2000), хотя существуют данные, указывающие на то, что увеличение общей продолжительности времени, проведенного в заключении, повышает вероятность попадания в группу агрессоров (Ireland J.L., 2002a,b). Однако результаты других, более поздних, исследований этого не подтверждают (Ireland J.L. et al., 2006). Предполагается, что наиболее значимым прогностическим фактором является поведение, демонстрируемое заключенным в тюрьме (Ireland J.L., 2001). В свете вышеуказанного проводились исследования связи принадлежности к определенной категории и поведения в условиях заключения: поведение, связанное с наркотиками, положительное и негативное поведение (т.е. агрессия и отказ повиноваться персоналу тюрьмы) по отношению к персоналу и/или заключенным (Allison M.D., Ireland J.L., 2010). Обзор исследований по данной теме, несмотря на некоторую разнородность полученных результатов, демонстрирует незначительное количество поведенческих прогностических факторов принадлежности к группе агрессоров (Ireland J.L. et al., 2006). Среди агрессоров-жертв чаще встречается поведение, связанное с наркотиками (Ireland J.L., 2000), среди чистых жертв отмечается уменьшение доли положительного поведения, а среди «невовлеченных» отмечается снижение негативного и связанного с наркотиками поведения (Ireland J.L., 2001). Наиболее стойкая взаимосвязь обнаруживалась между негативным

12

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 09 • 2011

ПСИХИАТРИЯ

поведением и принадлежностью к жертвамагрессорам (Ireland J.L., 2005a). Предполагается, что негативное поведение жертв-агрессоров может являться способом предотвращения случаев агрессии в отношении них в будущем, сообщая, таким образом, о том, что они не являются легкой мишенью и не заслуживают стигматизации как просто «жертвы» (Ireland J.L., 2002a). Такое поведение также повышает вероятность дисциплинарных взысканий со стороны персонала и перевода в другую камеру, позволяя им таким образом избежать контакта с агрессором, обеспечивая при этом отсутствие необходимости в доносе. В ходе исследования с помощью анкетирования, проведенного Archer at el. (2007), было обнаружено, что мужчины чаще, чем женщины, указывают на агрессивное поведение, в то время как женщины сообщают о большем числе случаев виктимизации (p=0,06). Сходные результаты обнаруживались во всех подкатегориях «дедовщины» (физическое насилие, психологическая/ вербальная агрессия, кражи и непрямая агрессия). При анализе частоты агрессии и виктимизации для каждого пола в отдельности было обнаружено преобладание числа жертв над числом агрессоров в обеих группах, причем различия были более выраженными в случае женщинзаключенных (Ireland J.L. et al., 2007, 2009). Женское агрессивное поведение исследовано в меньшей степени, чем проявления агрессии у мужчин (Русина В.В., 2009; While G.M. et al., 2009; Anderson P.B. et al., 1999). Это отчасти связано с тем, что женщины совершают меньше преступлений, чем мужчины (Антонян Ю.М., 1992; Васянина В.И., 2002; Eisner M. 2003; Harvey L. et al., 1992; Steffensmeier D. et al., 1996), а также с тем, что женская агрессия обычно проявляется в личной жизни и в домашних условиях (Rogde S. et al., 2000). Также большое значение имеют идеализация материнства, социальное табу в отношении женской агрессии, и, следовательно, ее отрицание, что, вероятно, уменьшает внимание, уделяемое этому феномену (Харитонова Н.К., 2004; Голоднюк М.Н., 1982; Motz A., 2001). Тем не менее в США в 2003 году распространенность случаев физического насилия при отягчающих обстоятельствах, совершенного женщинами, увеличилось на 14% по сравнению с 1994 годом, дру-

09 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

гих видов физического насилия – на 32% (Crime in the United States, 2003). В Финляндии доля арестов женщин в связи с физической агрессией увеличилась с 7 до 15% с 1985 по 2004 год (Honkatukia P., 2005). Женщины совершают примерно 10% всех убийств во многих странах. Объединенный анализ данных демонстрирует, что у одной из пяти женщин, находящихся в заключении, обнаруживается асоциальное расстройство личности, (Fazel S. et al., 2002), а риск убийства у женщин с этим диагнозом особенно высок (Eronen M. et al., 1996). Женщины представляют собой небольшую долю среди лиц, находящихся в поле зрения системы уголовного правосудия, а также диспропорционально представлены в системе коррекционных учреждений (Харитонова Н.К. и соавт., 1998). Так, в 2002 году в США более 2 миллионов людей были заключены в тюрьму, однако среди них женщины составляли лишь 5% (Harrison P.M. et al., 2002). В то же время женщины составляют более половины всей популяции в целом. Таким образом, не удивительно, что основная масса существующих исследований, программ реабилитации и лечения основана на опыте взаимодействия с преступниками мужского пола. Хотя доля женщин, находящихся в местах лишения свободы, относительно мала, эта популяция привлекает все большее внимание исследователей, клиницистов, адвокатов и политиков по нескольким причинам. Во-первых, за последние 10 лет отмечается значительный рост числа заключенных женщин, по сравнению с мужчинами; например, в 2002 году частота заключения в тюрьму женщин возросла на 4,9%, в то время как тот же показатель у мужчин составил лишь 2,9% (Harrison P.M. et al., 2002; Greenfeld L.A., 1999; Snell T.L. et al., 1994). Во-вторых, большое значение имеют опасения относительно влияния тюремного заключения матерей на детей (Мартыненко В.П., 1974), семьи и будущие поколения (Potegal M. et al., 2004). В-третьих, существуют свидетельства более высокой распространенности определенных психических расстройств у преступниц женского пола, по сравнению с мужчинами (Доброгаева М.С. и соавт., 1974; Jordan B.K., 1996; Lewis C.F., 2004; Teplin L., 1994; Teplin L.A. et al., 1996; Zlotnick C., 1997). Наконец, все шире признается потенци-

13

ПСИХИАТРИЯ

альная важность половых различий как в отношении многих аспектов психических заболеваний, включая манифестацию, течение, прогноз, а также реакцию на лечение, так и в отношении особенностей содержания под стражей, включая гетеро- и аутоагрессивные тенденции в данной популяции. В 2003 году в США было проведено более 10 миллионов арестов, только в одном из пяти случаев арестовывали женщин (Federal Bureau of Investigation Uniform Crime Reports, 2003). Мужчины чаще подвергаются арестам, по сравнению с женщинами, практически во всех категориях преступлений, за исключением проституции, бегства из мест заключения и хищений. Среди всех проводившихся арестов наибольшая часть обусловлена преступлениями, не связанными с физическим насилием. Среди мужчин и женщин аресты в связи с насилием составляют около 5% всех случаев (Federal Bureau of Investigation Uniform Crime Reports, 2003). Следует отме-

тить, что аресты в связи с насильственными преступлениями являются преимущественно мужским феноменом; около 85% преступлений, связанных с насилием, совершаются мужчинами (Greenfeld L.A., 1999). Для женщин, находящихся в местах лишения свободы, характерны социально-экономическое неблагополучие, а также значительное бремя психических и соматических заболеваний (Габиани А.А., 1986; Дмитриева Т.Б. и соавт., 1998; Качаева М.А., 1999). Следует отметить, что большинство заключенных женщин не замужем, средний возраст составляет 20–30 лет, в среднем каждая женщина имеет 2 детей (Greenfeld L.A., 1999; Brooks M.K., 1993). Таким образом, неуклонный рост доли женщин среди заключенных, наличие определенных особенностей в данной популяции, включая особенности реагирования на различные ситуации и провоцирующие факторы, обусловливают рост интереса исследователей к данному вопросу.

Список использованной литературы 1. Антонян Ю.М. Преступность среди женщин. – М., 1992. – С. 127–148.

2. Васянина В.И. Клинико-социальная характеристика и судебно-психиатрическая оценка расстройств личности у женщин, совершивших агрессивные криминальные действия. дис. канд. мед. наук. – 2002, стр. 9–18.

3. Габиани А.А. Преступность среди женщин (конкретно-криминологическое исследование по материалам Грузинской ССР), – Тбилиси, 1986. – 74 с.

4. Голоднюк М.Н. Проблемы социального и биологического в женской преступности // Вопросы борьбы с преступностью. – М., 1982. – Вып. 37. – С. 20–26.

5. Дмитриева Т.Б., Иммерман К.Л., Качаева М.А., Ромасенко Л.В. Криминальная агрессия женщин с психическими расстройствами. Москва, ред.-изд. отдел ГНЦ им. В.П. Сербского, 1998, – 272 с.

6. Дмитриева Т.Б. Введение // Агрессия и психическое здоровье / Под ред. Т. Б. Дмитриевой, Б. В. Шостаковича. – СПб: Юридический центр Пресс, 2002. – С. 3–9.

7. Доброгаева М.С., Мартыненко В.П. Анализ социально опасных действий.

8. Качаева М.А. Психические расстройства у женщин, совершивших агрессивные действия против личности. Клинич. и судебнопсихиатр. аспекты). дис. д-ра мед. наук – 1999.

9. Онегин А.В. Некоторые факторы агрессии у лиц с. психическими расстройствами, совершивших опасные действия / А.В. Онегин, А.И. Дегтянникова // XIV съезд психиатров России (Материалы съезда). – М., 2005. – С. 313–314.

10. Русина В.В. Клинико-социальные характеристики женщин, совершивших агрессивные действия против личности. клинический и судебно-психиатрический аспекты. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук. – 2009, с. 12–25.

11. Харитонова Н.К. Сравнительная социально-клиническая характеристика женщин, совершивших агрессивные правонарушения (по данным судебно-психиатрической экспертизы за 1983 и 1995 гг.) – 1998; Рос. психиатр. журн. 1998 №3. C. 13–15.

12. Харитонова Н.К. Криминальная агрессия и личностная патология у женщин / Н.К. Харитонова, В.И. Васянина // Российский психиатрический журнал. – 2004. – №1. – С. 22–25.

13. Allison MD, Ireland JL. Staff and prisoner perceptions of physical and social environmental factors thought to be supportive of bullying: the role of bullying and fear of bullying. Int J Law Psychiatry. 2010 Jan-Feb;33(1):43-51.

14. Anderson PB, Sorensen W. Male and female differences in reports of women›s heterosexual initiation and aggression. Arch Sex Behav.

1999 Jun;28(3):243-53.

15. Ang TZ, Manica A. Aggression, segregation and stability in a dominance hierarchy. Proc Biol Sci. 2010 May 7;277(1686):1337-43.

16. Archer J, Coyne SM. An integrated review of indirect, relational and social aggression. Personality Social Psychol Rev, 2005; 8:212–230.

17. Archer J, Ireland JL, Power CL. Differences between bullies and victims, and men and women, on aggression-related variables among prisoners. Br J Soc Psychol. 2007 Jun;46(Pt 2):299-322.

18. Björkqvist K, Largerspetz KMJ, Kaukiainen A. Do girls manipulate and boys fight? Developmental trends in regard to direct and indirect aggression. Aggr Behav, 1992; 18:117–127.

19. Björkqvist K. Sex differences in physical, verbal, and indirect aggression: A review of recent research. Sex Roles, 1994; 30:177–188.

14

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 09 • 2011

ПСИХИАТРИЯ

20. Brosnan J, Healy O. A review of behavioral interventions for the treatment of aggression in individuals with developmental disabilities.

Res Dev Disabil. 2011 Jan 14.

21. Buss A.H., Perry M. The aggression questionnaire. Journal of Personality and Social Psychology, 1992; 63, 452–459.

22. Connell A, Farrington D. Bullying amongst incarcerated young prisoners: Developing an interview schedule and some preliminary results.

J Adolesc, 1996; 19:75–93.

23. Craig W. The relationship among bullying, victimization, depression, anxiety and aggression in elementary school children. Personality and Individual Differences, 1998; 24, 123–130.

24. Crime in the United States (2003). http://www.fbi.gov/ucr/cius_03/pdf7toc03.pdf 25. Eisner M. Long-term historical trends in violent crime. Crime and Justice, 2003; 30, 83−142.

26. Eronen M., Hakola P., Tiihonen J. Mental disorders and homicidal behavior in Finland. Archives of General Psychiatry, 1996; 53, 497−501.

27. Farrington D.P. Understanding and preventing bullying. In M. Tonry (Ed.), Crime and justice: A review of research. Chicago: The University of Chicago Press, 1993; 381–458.

28. Fazel S., Danesh J. Serious mental disorder in 23 000 prisoners: a systematic review of 62 surveys. Lancet, 2002; 359, 545−550.

29. Federal Bureau of Investigation Uniform Crime Reports. Washington (DC): Federal Bureau of Investigation; 2003.

30. Greenfeld LA, Snell TL. Bureau of Justice Statistics Special Report: women offenders.Washington (DC): US Department of Justice, Bureau of Justice Statistics; 1999.

31. Harrison PM, Beck AJ. Bureau of Justice Statistics: prisoners in 2002.Washington (DC): US Department of Justice, Bureau of Justice Statistics; 2003.

32. Harvey L., Burnham R.W., Kendall K., Pease K. Gender differences in criminal justice: an international comparison. The British Journal of Criminology, 1992; 32, 208−217.

33. Holland D, Ireland JL, Muncer S. Impulsivity, attribution and prison bullying: bully-category and perpetrator-victim mutuality. Int J Law Psychiatry. 2009 Mar-Apr;32(2):84–91.

34. Honkatukia P. Women as perpetrators and victims of violence. In: Crime trends in Finland. Helsinki: Oikeuspoliittisen tutkimuslaitoksen julkaisuja, 2005; 215, pp. 187–203.

35. Ireland J.L., Archer J. Association between measures of aggression and bullying among juvenile and young offenders. Aggressive Behavior, 2004; 30, 29–42.

36. Ireland J.L., Archer J. Descriptive analysis of bullying in male and female adult prisoners. Journal of Community and Applied Social Psychology, 1996; 6, 35–47.

37. Ireland J.L., Ireland C.A. How do prisoners define bullying? A study of adult, young and juvenile male offenders. Legal and Criminological Psychology, 2003; 8, 159–173.

38. Ireland JL, Archer J, Power CL. Characteristics of male and female prisoners involved in bullying behavior. Aggress Behav. 2007 MayJun;33(3):220-9.

39. Ireland JL, Monaghan R. Behaviors indicative of bullying among young and juvenile male offenders: A study of perpetrator and victim characteristics. Aggr Behav, 2006; 32:172–180.

40. Ireland JL, Power CL, Bramhall S, Flowers C. Developing an attitude towards bullying scale for prisoners: structural analyses across adult men, young adults and women prisoners. Crim Behav Ment Health. 2009;19(1):28-42.

41. Ireland JL, Power CL. Attachment, emotional loneliness and bullying behavior: A study of adult and young offenders. Aggr Behav, 2004; 30:298–312.

42. Ireland JL. Bullying Among Prisoners: Evidence, Research and Intervention Strategies, Hove: Brunner-Routledge, 2002a.

43. Ireland JL. Bullying among prisoners: The need for innovation. In: Ireland JL, (ed). Bullying Among Prisoners: Innovations in Theory and Research, Hove: Willan Publishing, 2005a.; pp 1–30.

44. Ireland JL. Bullying behavior among male and female adult prisoners: A study of perpetrator and victim characteristics. Legal Criminol Psychol, 2001; 6:229–246.

45. Ireland JL. Bullying behaviors among male and female prisoners: A study of young offenders and adults. Aggr Behav, 1999; 25:162–178.

46. Ireland JL. Conducting individualised theory-driven assessments of violent offenders. In: Ireland J, Ireland C, Birch P (eds). Violent and Sexual Offenders. Devon: Willian, 2008; pp 68–96.

47. Ireland JL. Official records of bullying incidents among young offenders: What can they tell us and how useful are they? J Adolesc, 2002b; 25:669–679.

48. Ireland JL. Understanding proactive bullies: Applied research in a forensic setting. In: The meeting of the International Society for Research into Aggression, Greece, 2004.

49. Jeanson R. Prevention and management of aggression. Rev Infirm. 2010 Nov;(165):26-8.

50. Jordan BK, Schlenger WE, Fairbank JA, et al. Prevalence of psychiatric disorders among incarcerated women. II. Convicted felons entering prison. Arch Gen Psychiatry 1996;53: 513–9.

51. Lewis CF. Ethnicity, diagnosis and healthcare utilization in incarcerated women. Paper presented at the American Psychiatric Association Annual Meeting. New York, May 2004.

52. Motz A. The psychology of female violence. Crimes Against the Body. UK: Brunner- Routledge, 2001; 1-12.

53. Olweus D. Bully/victim problems in school. Prospects, 1996; 26, 331–359.

54. Ostner J, Heistermann M, Schülke O. Dominance, aggression and physiological stress in wild male Assamese macaques (Macaca assamensis). Horm Behav. 2008 Nov;54(5):613-9.

55. Pagelow M.D. Family violence. – New York: Praeger, 1984.

56. Palmer E.J., Thakordas V. Relationship between bullying and scores on the Buss-Perry Aggression Questionnaire among imprisoned male offenders. Aggressive Behavior, 2005; 31, 56–66.

57. Peiman KS, Robinson BW. Ecology and evolution of resource-related heterospecific aggression. Q Rev Biol. 2010 Jun;85(2):133-58.

58. Potegal M, Archer J. Sex differences in childhood anger and aggression. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2004 Jul;13(3):513-28.

09 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

15

ПСИХИАТРИЯ

59. Rogde S., Hougen H.P., Poulsen K. Homicide by sharp force in two Scandinavian capitals. Forensic Science International, 2000; 109, 135−145.

60. Roland E., Idsøe T. Aggression and bullying. Aggressive Behavior, 2001; 27, 446–462.

61. Snell TL, Morton DC. Survey of state prison inmates 1991: women in prison. Bureau of Justice Statistics Special Report.Washington (DC): US Department of Justice, Bureau of Justice Statistics; 1994.

62. Steffensmeier D., Allan E. Gender and crime: toward a theory of female offending. Annual Review of Sociology, 1996; 22, 459−487.

63. Tedeschi J.T. Social influence theory and aggression // Aggression: Theoretical and empirical reviews / Ed. by R. G. Green, E. I. Donnerstein. – New York: Academic Press, 1983. – Vol. 1. – P. 135–162.

64. Teplin L. Psychiatric and substance abuse disorders among urban jail detainees. Am J Public Health 1994;84(2):290–3.

65. Teplin LA, Abram KM, McClelland GM. Prevalence of psychiatric disorders among incarcerated women. I. Pretrial jail detainees. Arch Gen Psychiatry 1996;53:505–12.

66. Toch H. Violent men. – Chicago: Aldine, 1969.

67. Turner P, Ireland JL. Do personality characteristics and beliefs predict intra-group bullying between prisoners? Aggress Behav. 2010 Jul;36(4):261-70.

68. van Bokhoven I, van Goozen SH, van Engeland H, Schaal B, Arseneault L, Séguin JR, Assaad JM, Nagin DS, Vitaro F, Tremblay RE. Salivary testosterone and aggression, delinquency, and social dominance in a population-based longitudinal study of adolescent males. Horm Behav. 2006 Jun;50(1):118-25.

69. While GM, Sinn DL, Wapstra E. Female aggression predicts mode of paternity acquisition in a social lizard. Proc Biol Sci. 2009 Jun 7;276(1664):2021-9.

70. Woodin EM, O′Leary KD. Partner aggression severity as a risk marker for male and female violence recidivism. J Marital Fam Ther. 2006 Jul;32(3):283-96.

71. Zlotnick C. Posttraumatic stress disorder (PTSD), PTSD comorbidity, and childhood abuse among incarcerated women. J Nerv Ment Dis 1997;185:761–3.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Чуркин Александр Александрович – заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела эпидемиологических и организационных проблем психиатрии ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского». Адрес: 119992, Москва, Кропоткинский пер., д.23 Тел. +7 495 324 0319, E-mail: chaa46@gmail.com Шаклеин Константин Николаевич – кандидат медицинских наук, главный врач ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского». Адрес: 119992, Москва, Кропоткинский пер., д.23 Тел. +7 495 324 0319, E-mail:shaklein@serbsky.ru НОВОСТИ Ученые вырастили с помощью стволовых клеток полноценный зуб Ученые перевернули представление о зубных имплантатах. Им удалось успешно вырастить с помощью стволовых клеток полноценный зуб, который потом пересадили грызуну, пишет New Scientist. Данный трансплантат является еще одним шагом на пути к созданию эффективной системы, заменяющей трансплантацию донорских органов.

16

Чтобы создать зуб, Такаси Цудзи из Токийского университета наук пришлось взять стволовые клетки из эмбрионов грызунов. Клетки вживили одному взрослому животному под оболочку, окружающую почки. По прошествии двух месяцев клетки дозрели и развились в полноценный коренной зуб вместе с периодонтальной связкой – волокнами, которые

присоединяют зуб к кости. Потом ученые выделили зуб и имплантировали его в челюстную кость другой мыши. В течение 30 дней кровеносные сосуды и нервы, окружающие трансплантат, уже начали работать так, будто этот зуб не был имплантирован, а изначально рос у животного. Источник: medlinks.ru

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 09 • 2011

ПСИХИАТРИЯ

Внутрибольничное агрессивное поведение больных психическими расстройствами. Сообщение 1: основные характеристики Б.Д. Цыганков, Ю.А. Берсенева, Московский государственный медико-стоматологический университет Резюме. На каждую тысячу больных психиатрического стационара приходится 400,6 больных, у которых выявляются агрессивные (аутоагрессивные) тенденции в большей или меньшей степени выраженности. В статье приводятся данные о характере и частоте агрессивных действий психически больных в стационаре. Ключевые слова: агрессия психически больных, клиническая структура, факторы формирования агрессии.

HOSPITALAGGRESSIVE BEHAVIOR OF PATIENTS WITH MENTAL DISORDERS. MESSAGE 1: BASIC CHARACTERISTICS B.D. Tsygankov, Y.A. Berseneva Summary. In every thousand patients a psychiatric hospital has 400,6 patients who are identified aggressive (autoaggressive) trend to a greater or lesser degree. The article presents data on the nature and frequency of aggressive actions of mentally ill in the hospital.

Key words: aggression mentally ill, clinical structure factors of aggression. Предметом настоящего исследования является агрессивность и проявления агрессивности больных с теми формами и уровнем психических расстройств, которые требуют стационарного лечения и наблюдения. Систематизация агрессивного поведения, учитывая специфику предмета исследования, основывалась, во-первых, на наиболее распространенной классификации агрессии, широко применяемой в научных исследованиях; вовторых, на исключении тех форм, проявлений и мотивов агрессии, которые связаны с многочисленными особенностями и нюансами психики здорового человека. Кроме того, были учтены те агрессивные действия, которые наиболее часто встречаются и описаны в литературе у психически больных, находящихся в условиях стационара. В результате агрессивные действия систематизированы нами по форме реализации агрес-

09 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

сивных действий, направленности таковых и характеру агрессии. По форме реализации агрессивных действий были выделены: физическая, вербальная и латентная агрессия. Понятие «латентная агрессия» обычно не используются в литературе, однако, учитывая конечную цель исследования (разработку мер, направленных на предупреждение внутрибольничной агрессии), выделение данной формы агрессии представляется целесообразным. Под латентной агрессией подразумевается наличие у больного агрессивности как черты характера или как следствия психопатологических расстройств, но не проявившейся на вербальном уровне или на уровне физических действий за время наблюдения в стационаре. Отсутствие у таких больных агрессии как формы поведения обусловливалось отсутствием условий, в которых такие больные могли оказаться агрессивными и поэтому требовали вклю-

17

ПСИХИАТРИЯ

чения в группу исследования на основании психологических исследований. По направленности агрессивных действий были выделены гетероагрессия и аутоагрессия. Возможность совершения суицида является одной из наиболее острых проблем наблюдения больных в стационаре. Это один из наиболее частых случаев проявления агрессии психически больных, зачастую не обладающих агрессивностью как свойством личности. Гетероагрессия (агрессия, направленная вовне) могла быть прямой, т.е., направленной непосредственно на объект, являвшийся, по мнению больного, угрожающим или причинявшим неудобства или вызывавшим раздражение. Гетероагрессия могла быть косвенной, направленной на случайное лицо, не являвшееся причиной раздражения или страха, но оказавшееся рядом, или на случайный предмет. Прямая агрессия могла носить инструментальный (шантаж, угроза с целью получить желаемое), враждебный, реактивный или спонтанный (агрессия, вызванная болезненным состоянием, без видимых внешних причин) характер проявлений. Косвенная агрессия могла носить враждебный, реактивный или спонтанный характер. Варианты мотиваций агрессии, как правило, болезненного характера, в силу разнообразия и высокой зависимости от конкретного психического статуса требуют подробного анализа и будут рассмотрены в соответствующих разделах работы. Концепция исследования, заключающаяся в возможности путем сравнительного анализа результатов клинико-психопатологического, патопсихологического и социологического исследования агрессивных и неагрессивных больных установления клинических, психологических и социальных детерминант агрессивного поведения и механизмов его формирования в зависимости от клинических форм психических расстройств, предполагает поэтапный анализ перечисленных факторов. Таким образом, исследование было проведено в несколько этапов. Первый этап исследования заключался в формировании объекта исследования. На этом этапе было проведено клинико-эпидемиологическое и клинико-психопатологическое исследование,

позволившее: установить распространенность агрессивности и агрессивного поведения среди стационарных больных; выявить те формы психических расстройств, при которых наиболее часто совершаются агрессивные действия, и выделить клинические группы обследования в зависимости от формы психической патологии. На этом же этапе были сформированы контрольные группы, состоящие из больных с теми же формами психических расстройств, что и в основных группах, но не обладающих достаточно высокой агрессивностью и не проявлявших агрессии в прошлом и за период лечения в стационаре. Содержание второго этапа исследования заключалось в установлении взаимосвязей между актуальным психическим статусом и наличием агрессивного поведения пациентов стационара. На этом же этапе были прослежены взаимосвязи между актуальным психическим статусом, формой, характером и степенью проявления агрессии. Результатом второго этапа исследования явилось установление клинических детерминант агрессивного поведения стационарных больных. На третьем этапе исследования был проведен сравнительный психологический и социологический анализ больных основных и контрольных групп, в результате чего были установлены психологические и социальные детерминанты формирования агрессивности, а также предикторы ее формирования. На четвертом этапе на основе полученных данных были прослежены механизмы формирования агрессивного поведения больных стационара, в зависимости от формы психической патологии и преобладающих в клинической картине симптомов и синдромов психического расстройства, психологических особенностей и социальных характеристик психически больных и определены организационно-медицинские факторы, влияющие на внутрибольничную агрессию. На заключительном этапе была разработана система мер, направленных на предупреждение внутрибольничной агрессии, включающая способ оценки вероятности агрессивного поведения психически больных. Основным инструментом исследования явилась специально разработанная карта обследования агрессивных больных, включающая в себя общие социально-демографические све-

18

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 09 • 2011

ПСИХИАТРИЯ

дения о больном, анамнестические данные, содержащие сведения о перенесенных экзогенноорганических, психотравмирующих вредностях, особенностях и характере воспитания больного, формах и особенностях его поведения. Указанная карта также содержит клинические данные, включающие сведения о психопатологических проявлениях до момента исследования в стационаре, клинико-динамическую характеристику психического состояния в стационаре и сведения о микросоциальных условиях, в которых проживает больной. Основными методами исследования являлись: клинико-эпидемиологический, клиникопсихопатологический, метод ретроспективного анализа, патопсихологический, социологический и математико-статистический. С целью формирования объекта исследования сплошным методом первично было обследовано 1730 больных, мужского и женского пола в возрасте от 20 до 60 лет, находившихся на стационарном лечении в течение 2007–2008 гг. в Центральной московской областной клинической психиатрической больнице и Владимирской областной психиатрической больнице. В результате первичного обследования было выявлено 693 больных (40,06% наблюдений) с теми или иными проявлениями агрессии, однако не все из них вошли в группу дальнейшего исследования. Критериями исключения служили тяжелые формы заболевания, не поддающиеся анализу, и низкая репрезентативность больных с определенными формами психических расстройств, не позволяющая получить достоверные результаты планируемого анализа. В результате отбора материала были сформированы четыре основные клинические группы для дальнейшего клинико-психопатологического, социально-демографического и патопсихологического исследования. Первую, самую многочисленную группу составили 272 больных (41,34% наблюдений) с органическими психическими расстройствами, включающими расстройство личности и поведения, вследствие болезни, повреждения головного мозга и другие психические расстройства вследствие повреждения головного мозга. Вторую группу составили 160 больных (24,32% наблюдений) с расстройствами личности и поведения в зрелом возрасте (эмоционально-неустойчивыми, истерическими

09 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

и диссоциальными). Третью группу составили 139 больных (21,12% наблюдений) параноидной шизофренией и четвертую – 87 больных (13,22% наблюдений) с аффективными (депрессивными) расстройствами. Для сравнительного анализа были сформированы четыре контрольные группы. В эти группы вошли больные, у которых какие-либо проявления агрессии в анамнезе и на момент госпитализации не выявлялись. С целью достоверности результатов сравнительного анализа они формировались по принципу соответствия основным группам по формам психической патологии, т.е., по главным диагностическим рубрикам МКБ-10. При этом для возможности выявления структурно-клинических и клиникопсихопатологических особенностей, отбор внутри основных форм психических расстройств производился сплошным, не выборочным методом. В результате контрольные группы составили по 50 больных с органическими, личностными расстройствами, шизофренией, аффективными расстройствами. Среди основных форм проявления агрессии у обследованных больных преобладала вербальная агрессия, которая составила 52,43% наблюдений, или 345 случаев. Физическая агрессия проявилась у 256 больных (38,91% наблюдений), а латентная форма агрессии, т.е. отсутствие агрессивных действий при наличии агрессивности как черты характера – у 57 больных (8,66% наблюдений). В большинстве случае (467 наблюдений, 77,96%) агрессивные действия больных были направлены вовне (гетероагресиия) и в 132 случаях (22,04%) были отмечены суицидальные высказывания или действия. Гетероагрессивные действия в подавляющем большинстве случаев (347 наблюдений, 74,30%) направлялись непосредственно на объект, представлявшийся больному угрожающим, вызывавший раздражение недовольство или гнев и в 120 наблюдениях (25,70% случаев) агрессия по своей направленности носила косвенный характер. Чаше всего агрессия больных носила так называемый спонтанный характер (201 наблюдение, 33,44%), т.е. она не являлась проявлением желания обратить на себя внимание, получить дополнительные услуги или лекарственные

19

ПСИХИАТРИЯ

средства. Она также не являлась проявлением реакции на обиду или агрессивное действие объекта, не была вызвана враждебностью как свойством характера или проявления болезни. Иными словами, проявление агрессии в данном случае можно было объяснить лишь особенностями психопатологических проявлений заболевания и психопатологического состояния, характеризующегося своего рода пароксизмальными состояниями, проявляющимися спонтанным поведением, которое могло быть оценено наблюдающим как проявление агрессии. Враждебный характер проявления агрессии встречался реже, однако составил существенный процент наблюдений (191 больных, 31,78%). Враждебная агрессия могла являться либо проявлением высокой агрессивности как черты характера (при определенной степени сохранности личности, преимущественно на патологическом

уровне), либо проявлением психопатологических феноменов заболевания (враждебная бредовая настроенность и др.). Условно обозначенная как «реактивная», т.е. агрессия спровоцированная, проявлявшаяся как реакция на угрозу жизни, здоровью или достоинству больного (в его болезненном представлении) наблюдалась у 160 больных (26,62%). Реже всего была отмечена инструментальная агрессия, которая составила лишь 49 наблюдений (8,15%). Частота встречаемости тех или иных форм проявления, направленности и характера агрессии в выделенных группах больных, а также анализ взаимосвязи между формами и характером агрессии и психопатологическим состоянием будут прослежены в наших последующих публикациях, посвященных данному аспекту проблемы.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ: Цыганков Борис Дмитриевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии и наркологии ФДПО ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России» Адрес: Москва,1-й Донской проезд, д. 43. Телефон: (495) 236-22-04 Берсенева Юлия Александровна, кандидат медицинских наук, докторант кафедры психиатрии и наркологии ФДПО ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России» Адрес: 117419, Москва, ул. Донская, д. 43, корп. 5. тел. 8 910 454 4096 E-mail berseneva@mail.ru НОВОСТИ Найден белок, регулирующий кровяное давление Исследователи идентифицировали белок, располагающийся в стенках кровеносных сосудов и играющий ключевую роль в поддержании нормального кровяного давления. По их мнению, это открытие поможет создать новые методы лечения для людей, у которых артериальное давление повышено, что грозит сердечным приступом,

20

инсультом и болезнями почек, пишет MedIndia. Изысканием руководил доктор Йен Гринвуд из Лондонского университета Святого Георга. Он и его команда провели ряд экспериментов с мышами и выяснили, что главную роль в процессах сужения или расширения артерий играет белок калиевых каналов Kv7.4.

Данные каналы предназначены для прохода калия из мышечных клеток в кровеносные сосуды. Они должны быть открытыми и закрытыми в определенное время, дабы мышцы могли сокращаться или расслабляться. Именно дефект данного белка приводит к повышению давления. Источник: medlinks.ru

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 09 • 2011

ПСИХИАТРИЯ

Внутрибольничное агрессивное поведение психически больных. Сообщение 2: больные органическими психическими расстройствами Ю.А. Берсенева, Московский государственный медико-стоматологический университет Резюме. На каждую тысячу больных психиатрического стационара приходится 164,2 больных органическими психическими расстройствами, у которых выявляются агрессивные (аутоагрессивные) тенденции. В статье приводятся данные о характере и частоте агрессивных действий больных органическими психическими расстройствами в стационаре. Ключевые слова: агрессия психически больных, органические психические расстройства, структура агрессивных.

NOSOCOMIAL VIOLENT BEHAVIOR OF MENTAL PATIENTS. MESSAGE 2: PATIENTS WITH ORGANIC MENTAL DISORDERS Yu.A. Berseneva Summary. For every thousand patients a psychiatric hospital patients have to 164.2 organic mental disorders who are identified aggressive (autoaggressive) trends. The article presents data on the nature and frequency of aggressive acts of patients with organic mental disorders in the hospital.

Key words: aggression mentally ill, organic mental disorders, structure of aggression. В результате сплошного исследования 1730 больных, находившихся в психиатрическом стационаре, в 40,06% случаев были выявлены те или иные проявления внешней или внутренней агрессии. Наиболее распространенными формами психических расстройств, встречающихся среди больных с агрессивным поведением, являются психические расстройства, относящиеся по МКБ-10 к рубрикам F00 – F09 «Органические, включая симптоматические психические расстройства» (164,2 на каждую тысячу стационарных больных). Органические психические расстройства чаще всего были смешанного травматического и сосудистого генеза или травматического и интоксикационного, реже только травматического. В данной группе наибольший процент составили больные с диагнозами под рубрикой F07: «Расстройства личности и поведения вследствие болезни, повреждения или дисфункции головного мозга» – 158 наблюдений (55,63%). В 114 наблю-

09 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

дениях (40,14%) были поставлены диагнозы, соответствующие рубрике F06: «Другие психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга». Незначительный процент составили больные с диагнозами, относящимися к рубрикам F00-F03 «Деменции» (5 наблюдений, 1,76%) и больные с неуточненными органическими расстройствами (7 наблюдений, 2,46%) под рубрикой F09. В основной группе больных органическими расстройствами проявление агрессии чаще всего происходило на вербальном уровне (146 больных, 53,68%). Физическая агрессия была отмечена в 102 случаях (37,50% наблюдений). Никак не проявившаяся за время наблюдения в стационаре (латентная) агрессия была отмечена лишь у 24 больных, или в 8,82% наблюдений (табл. 1). Наличие агрессивности, не проявившейся в период лечения в стационарных условиях, было выявлено лишь при актуальном психическом статусе, в котором преобладали расстрой-

21

ПСИХИАТРИЯ

Таблица 1 Распределение форм проявления агрессии в зависимости от ведущего синдрома при органических психических расстройствах Ведущий синдром в актуальном психическом статусе Личностный Пароксизмальный Бредовый Аффективный Всего

Формы проявления агрессии Латентная Вербальная Физическая Абс. % Абс. % Абс. % 24 15,19 85 53,80 49 31,01 0 0,00 13 46,43 15 53,57 0 0,00 16 64,00 9 36,00 0 0,00 32 52,46 29 47,54 24 8,82 146 53,68 102 37,50

Всего Абс.

158 28 25 61 272

% 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00

ства личностного плана. В 15 случаях этим больным был поставлен диагноз «Расстройство личности в связи с травмой головного мозга» и в 9 случаях – «Расстройство личности в связи с сосудистым заболеванием головного мозга». Несмотря на то, что у всех больных клиническую картину определяли в основном эмоционально-неустойчивые черты личности, вспышек жестокости, угрожающего поведения, импульсивных поступков за время наблюдения отмечено не было. Психопатоподобные черты относились к пограничному подтипу эмоционально-неустойчивых и проявлялись, преимущественно, существенным снижением способности целенаправленной деятельности, когнитивными нарушениями в виде идей отношения, преследования, не носивших характера бредовых расстройств, что сопровождалось вязкостью и обстоятельностью речи. Эмоциональная лабильность проявлялась преимущественно кратковременными периодами эйфории, чередующимися с периодами апатии. В то же время у больных с определявшими клиническую картину личностными расстройствами наиболее часто наблюдалась вербальная агрессия (85 больных, 53,80%), а физическая агрессия была отмечена у 49 больных (31,01%). Вербальная агрессия чаще была отмечена при психопатоподобных проявлениях эмоциональнонеустойчивого характера импульсивного подтипа, реже – пограничного подтипа. Физическая агрессия во всех случаях совершалась лицами с импульсивным подтипом психопатоподобного эмоционально неустойчивого расстройства. В последнем случае личностные расстройства формировались на органической почве сложно-

го генеза (травматического, сосудистого, интоксикационного). При ведущем в клинической картине пароксизмальном синдроме чаще наблюдалась физическая (53,57%, 15 больных), нежели вербальная агрессия (46,43%, 13 больных). При определяющих актуальный психический статус бредовых и аффективных расстройствах наблюдалась противоположная картина, и вербальная агрессия преобладала над физической агрессией (64,00 и 52,46% против 36,00 и 47,54%). У больных с пароксизмальными состояниями акты физической агрессии во всех случаях происходили в моменты аффективной напряженности, проявлявшейся дисфорическими состояниями с сужением сознания, которые, по сути, являлись эквивалентами судорожных припадков. В таких состояниях больные могли ударить или толкнуть медсестру, больного в ответ на нейтральное замечание, в ходе медицинских процедур или в совершенно спокойной, нейтральной обстановке. Моменты вербальной агрессии также происходили чаще всего при сниженном аффекте с отчетливым дисфорическим оттенком, но несколько меньшей напряженности и без признаков суженного сознания. В этих случаях проявления агрессии ограничивались оскорблениями и угрозами. При ведущих бредовых расстройствах как вербальная, так и физическая агрессия наблюдалась при актуализации паранойяльного бреда. Такие больные могли без провоцирующих действий со стороны персонала или больных предъявлять требования изменения режима содержания, писали жалобы «в вышестоящие органы», требовали «отпустить на свободу», угрожая рас-

22

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 09 • 2011

ПСИХИАТРИЯ

Таблица 2 Распределение направленности агрессии в зависимости от ведущего синдрома при органических психических расстройствах Ведущий синдром в актуальном психическом статусе Личностный Пароксизмальный Бредовый Аффективный Всего

Направленность агрессии Гетероагрессия Аутоагрессия Абс. % Абс. % 99 73,88 35 26,12 28 100,00 0 0,00 25 100,00 0 0,00 47 77,05 14 22,95 199 80,24 49 19,76

правой, а порой и нанося оскорбление физическими действиями. Рисунок поведения больных с определяющими актуальное психическое состояние аффективными расстройствами напоминал таковой, наблюдавшийся у больных с ведущими пароксизмальными расстройствами. При этом отсутствие эпилептоидности как черты характера и пароксизмов очевидно, обусловливало более «мягкий» характер проявлений агрессии, чаще на вербальном уровне. Физическая и вербальная агрессия при органических психических расстройствах была, преимущественно, направлена вовне (197 наблюдений, 77,88%), а аутоагрессивные действия или высказывания были отмечены у 51 больного, или в 20,56% случаев (табл. 2). Аутоагрессия наблюдалась лишь при ведущих расстройствах личностного характера (35 случаев, 26,12%) и при аффективных расстройствах (14 случаев, 22,95%). В первом случае суицидальные намерения и действия чаще всего носили демонстративный характер, в последнем – чаще всего были вызваны аффективной напряженностью и суицидальные намерения или действия могли быть спровоцированы внешне незначительными поводами. Демонстративные суицидальные проявления в 21 наблюдении ограничивались вербальным уровнем. В этих случаях больные часто говорили о желании покончить жизнь самоубийствам, прибегали к шантажу медперсонала. Выдвигали требования отменить или назначить те или иные лекарства, процедуры, заявляя, например, что в противном случае они «покончат с собой», «повесятся на простыне» и «никто не сможет их удержать».

09 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

Всего Абс.

134 28 25 61 248

% 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00

Суицидальные проявления на физическом уровне (14 наблюдений) носили характер «попыток» совершить суицид днем, при наличии в палате или другом месте больных или медперсонала. Делали из простынь «веревки», прикручивали их к оконным решеткам, пытались «влезть в петлю», прятали лекарственные препараты, накапливая их, а затем показывали эти таблетки персоналу и быстро заглатывали. В этих случаях приходилось делать промывание желудка. При ведущих в клинической картине аффективных (депрессивных) расстройствах в 9 наблюдениях аутоагрессия ограничивалась многочисленными жалобами на нежелание жить, высказываниями мыслей о своей «никчемности», «бессмысленности существования», просьбами медперсонала «сделать эвтаназию». Подобные высказывания и просьбы наблюдались всегда на фоне выраженных колебаний аффекта с преобладанием отрицательного полюса и не сопровождались шантажом или угрозами. В 5 случаях отмечались аутоагрессивные действия. В трех случаях больные пытались отравиться накопленными лекарственными средствами, и в 2 случаях больные пытались повеситься с помощью простыни. Все попытки самоубийства предпринимались в ночное время и были предотвращены дежурным медперсоналом. Гетероагрессия преобладала при всех ведущих синдромах актуального психического статуса. Гетероагрессивные действия в большинстве случаев (153 наблюдения, 76,88%) были направлены на объект, рассматриваемый больным как сулящий неприятности, опасность для жизни или здоровья. В 46 наблюдениях (23,12%) агрессия направлялась на третье лицо или на предмет

23

ПСИХИАТРИЯ

Таблица 3 Распределение направленности гетероагрессии в зависимости от ведущего синдрома при органических психических расстройствах Ведущий синдром в актуальном психическом статусе Личностный Пароксизмальный Бредовый Аффективный Всего

Направленность гетероагрессии Прямая Косвенная Абс. % Абс. % 76 76,77 23 23,23 19 73,08 7 26,92 25 100,00 0 0,00 33 67,35 16 32,65 153 76,88 46 23,12

Всего Абс.

99 26 25 49 199

% 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00

Таблица 4 Распределение характера реализации агрессии в зависимости от ведущего синдрома при органических психических расстройствах Ведущий синдром в актуальном психическом статусе Личностный Пароксизмальный Бредовый Аффективный Всего

Характер реализации агрессии Всего Инструментальная Реактивная Спонтанная Враждебная Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % 11 8,21 15 11,19 30 22,39 78 58,21 134 100,00 0 0,00 2 7,14 7 25,00 19 67,86 28 100,00 0 0,00 0 0,00 20 80,00 5 20,00 25 100,00 0 0,00 37 60,66 24 39,34 0 0,00 61 100,00 11 4,44 54 21,77 81 32,66 102 41,13 248 100,00

(табл. 3). Например, ощущая угрозу со стороны соседа по палате, больной мог нанести оскорбления словами или действиями медперсоналу или в состоянии повышенной раздражительности испортить больничное имущество. При любых психопатологических синдромах, определяющих актуальную клиническую картину органического психического расстройства, чаще отмечалась прямая направленность гетероагрессивных действий. Процент случаев косвенной агрессии оказался наиболее высоким среди больных с аффективными и пароксизмальными состояниями (32,65 и 26,92%). В группе больных с органическими психическими расстройствами агрессия в большинстве случаев (105 наблюдений, 41,13%) носила враждебный характер. Несколько реже (81 наблюдение, 32,66%) проявления агрессии носили спонтанный характер. В 54 случаях (21,77%) агрессия проявлялась как реакция на субъективно значимые психотравмирующие или угрожающие действия со стороны объекта агрессии

и лишь в 11 случаях (4,44%), агрессия носила инструментальный характер (табл. 4). Инструментальная агрессия, когда с целью улучшения условий содержания или получения других привилегий больные прибегали к шантажу, угрозам, демонстративным суицидальным действиям, отмечалась лишь у больных с личностными расстройствами, определявшими актуальную клиническую картину. У больных с пароксизмальными расстройствами, так же, как и у больных с личностными расстройствами, агрессия чаще всего носила враждебный характер (19 наблюдений, 67,86%), т.е. определялась желанием больного намеренно нанести больным или сотрудникам больницы ущерб, в силу агрессивности как присущего больному свойства. В 7 случаях (25,00%) она проявлялась спонтанно (без намерения нанесения ущерба и не как реакция на неприятные для больного действия или высказывания объекта агрессии) и в 2 случаях (7,14%) – носила реактивный характер. В последнем случае кор-

24

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 09 • 2011

ПСИХИАТРИЯ

ректней было бы говорить о спровоцированных субъективно значимыми для больного действиями объекта агрессии агрессивных поступках. Вместе с тем, придерживаясь систематизации агрессивных действий, обоснованной в предыдущих разделах работы, и учитывая тот факт, что наличие выраженных психических расстройств вносит определенную степень условности в понятийный аппарат агрессии и агрессивности, разработанный преимущественно психологами применительно к психически здоровым субъектам, некоторое расширение в конкретных случаях понятия «реактивная агрессия» представляется допустимым. Агрессия больных с бредовым синдромом ни в одном из наблюдений не носила реактивный или инструментальный характер. Чаще всего она проявлялась спонтанно (20 наблюдений, 80,00%), существенно реже (5 наблюдений, 36,00%), агрессивное поведение обусловливалось враждебной (бредовой) настроенностью больного.

При ведущих аффективных расстройствах агрессия в большинстве случаев носила реактивный характер (37 наблюдений, 60,66%), а в 24 наблюдениях (39,34%) был отмечен спонтанный характер агрессии. Таким образом, наличие агрессивности при органических психических расстройствах на момент обследования определяется, в основном, актуальным психическим статусом, связанным с проявлениями личностных особенностей, бредовой настроенностью, пароксизмальными состояниями с дисфориями, аффективным возбуждением. На основании сказанного выделено четыре варианта актуального статуса: личностный, пароксизмальный, бредовой, аффективный. Наибольший процент составили больные с преобладающими в клинической картине личностными расстройствами, вторыми по частоте встречаемости оказались аффективные расстройства, далее следуют больные с актуальными пароксизмальными нарушениями и, наконец, больные с бредовым синдромом.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ: Берсенева Юлия Александровна, кандидат медицинских наук, докторант кафедры психиатрии и наркологии ФДПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Адрес: 117419, Москва, ул. Донская, д. 43, корп. 5. тел. 8 910 454 4096 E-mail: berseneva@mail.ru НОВОСТИ Хирурги провели первую пересадку искусственной трахеи Хирурги из Швеции смогли пересадить человеку трахею, выращенную в искусственных условиях. Орган был создан с помощью стволовых клеток, причем понадобились лишь некоторые пробы тканей и анализы пациента. При такой работе отпадает необходимость в поиске подходящих доноров, так как фактически, материалом для нового органа служат клетки человека, которому и будет производиться пересадка. Новый орган можно

вырастить за несколько дней, что также важно для больных, нуждающихся в немедленной пересадке.

36-летнему пациенту с раком трахей успешно вживили новый орган, и на данный момент его состояние расценивается как хорошее. Профессор Паоло Маччиарини из Италии возглавил новаторскую операцию, которая состоялась госпитале Калоринского института. В интервью журналистам он сказал, что подобный метод

09 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

лечения планируется использовать для лечения 9-месячного ребенка в Корее. Как говорят ученые, основное преимущество нового метода – полное моделирование родного органа не только на генетическом, но и на физическом уровне. Это значительно улучшает приживаемость, при этом отсутствует отторжение органа, скажем, полученного от человека-донора. Источник: medstream.ru

25

ПСИХИАТРИЯ

Вопросы фармакотерапии при суицидальном поведении С.В. Ваулин, канд. мед. наук, доцент, ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Резюме. Отсутствие стандартов лечения суицидальных проявлений, программы подготовки специалистов-суицидологов приводит к трудностям сопоставления и оценки результатов терапии суицидоопасных состояний. С целью анализа существующей практики лечения суицидальных состояний среди практикующих врачей-психиатров, разработки путей оптимизации их лекарственной терапии проведено анкетирование 108 психиатров Смоленской, Калужской, Брянской и Орловской областей. Ключевые слова: суицидальное поведение, суицидальные попытки, самоубийства. Адрес автора: www.sv_vaulin@mail.ru ASPECTS OF PHARMACOTHERAPY OF SUICIDAL BEHAVIOR S.V. Vaulin Smolensk State Medical Academy Summary. Absence of standards of treatment of suicide conditions, programs of preparation of experts leads to difficulties of comparison and an assessment of results of therapy suicidal conditions.

With objective of the analysis of practice of treatment of suicide conditions among practicing doctors-psychiatrists, development of ways of optimization of their medicinal therapy questioning 108 psychiatrists of Smolensk, Kaluga, Bryansk and Oryol areas is lead.

Key words: suicide behavior, suicide attempts, suicides.

Проблема самоубийств в России сохраняет свою актуальность в связи с высокими показателями распространенности как в общей популяции населения, так и среди лиц с тяжелыми психическими расстройствами. Высокозначимым фактором в отношении суицидов являются депрессивные расстройства (Краснов В.Н., 2011). Назрела необходимость оптимизации оказания суицидологической помощи, определения критериев госпитализации, сроков выписки, принципов назначения терапии и проведения реабилитационных мероприятий суицидентам в современных экономических условиях. Одно из ведущих мест в ряду антисуицидальных мероприятий наряду с психотерапией, соци-

альной и психологической поддержкой занимает психофармакотерапия. При этом психофармакотерапия проводится не с целью предупреждения попытки самоубийства, а для лечения психических расстройств, связанных с суицидальным поведением. Целью настоящей работы явилось исследование существующей практики лечения суицидальных состояний среди врачей-психиатров, разработка путей оптимизации их лекарственной терапии. Материалом изучения послужили данные анкетирования врачей-психиатров, отражающие практику применения лекарственных средств различных фармакологических групп в лечении суицидальных состояний. Для этого были

26

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 09 • 2011

ПСИХИАТРИЯ

созданы оригинальные анкеты, с помощью которых опрошены 108 врачей-психиатров, оказывающих психиатрическую помощь в лечебнопрофилактических учреждениях Смоленской, Калужской, Брянской и Орловской областей. Результаты исследования Среди критериев, определяющих выбор лекарственных препаратов для терапии суицидоопасных состояний, врачи-психиатры в первую очередь ориентируются на ведущий психопатологический синдром и его структуру – 87,1% респондентов. Вторым по значимости критерием называется собственный опыт применения препарата – 51,9%. В качестве третьего критерия одинаково часто врачи указывали наличие лекарственного препарата в аптечной сети и присутствие у него седативного эффекта (по 32,4%). К четвертому признаку для назначения терапии была отнесена ценовая доступность препарата (25,0%). Данный факт говорит о том, что не только врачи, но и пациенты стали больше обращать внимание на терапевтическую эффективность, чем на стоимость лекарственных средств. На последнем месте врачи отмечали отсутствие или наличие нежелательных лекарственных явлений (24,1%). Помня о том, что депрессивные состояния традиционно считают самыми распространенными психическими расстройствами при суицидальном поведении, большинство врачей назначают тимоаналептическую терапию. Как выяснилось, предпочтения врачей при назначении антидепрессантов зависели от степени выраженности суицидального риска. При высоком суицидальном риске подавляющее большинство врачей-психиатров (91,7%) отдали предпочтение трициклическому антидепрессанту амитриптилину, у которого антидепрессивное действие сочетается с выраженным седативным, снотворным и противотревожным эффектом. Ко второй линии терапии были отнесены трициклический антидепрессант кломипрамин (анафранил) – 36,1% и четырехциклический антидепрессант мапротилин (людиомил) – 25,0%. В качестве резервной терапии назывались тимоаналептики из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС):

09 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

пароксетин (паксил) – 21,3% и флувоксамин (феварин) – 20,4%. Оба этих препарата обладают выраженным анксиолитическим действием. Пациентам с высоким суицидальным риском практически не назначались вальдоксан, дулоксетин, миртазапин и милнаципран. Возможно, это связано не столько с их фармакологическими свойствами, а за счет недостаточного опыта применения перечисленных антидепрессантов при суицидоопасных состояниях, в том числе их ценовой доступности. Таким образом, при высоком суицидальном риске врачи-психиатры предпочитали назначение традиционных антидепрессантов, а из группы СИОЗС – препаратов с выраженным противотревожным (анксиолитическим) действием. В тех случаях, когда риск совершения суицидальной попытки был невысок, арсенал тимоаналептической терапии был заметно шире. Врачи, прежде всего, ориентировались на сбалансированное или стимулирующее действие антидепрессантов. К первой линии терапии они отнесли: амитриптилин, который назначался в меньших, чем при высоком суицидальном риске дозах, когда у препарата выявлялся стимулирующий эффект – 35,2%; флуоксетин, являющийся антидепрессантом стимулирующего действия, что позволяет применять его при атипичных, редуцированных депрессиях, сочетающихся с астенической симптоматикой и апатическими проявлениями, – 32,4%; пирлиндол, оказывающий активирующее действие у больных с апатическими депрессиями и седативное действие у больных с ажитированным состоянием, – 27,8%; пароксетин, характеризующийся сбалансированным действием, – 26,9%. Во вторую очередь назначались сертралин и эсциталопрам (по 20,4%), кломипрамин и мапротилин (по 18,5%), а также флувоксамин (16,7%), и тианептин (по 15,7%). При низком суицидальном риске врачи предпочитают назначение селективных антидепрессантов, которые обладают умеренным тимоаналептическим действием, минимальным количеством нежелательных лекарственных явлений, а также зачастую не требуют титрации доз, не оказывают выраженного седативного и анксиолитического эффектов. Помимо опыта выбора лекарственных средств для терапии при суицидоопасных состояниях

27

ПСИХИАТРИЯ

нами изучалось мнение психиатров в отношении того, какие препараты следует применять с крайней осторожностью при обнаружении признаков суицидального поведения, так как неадекватное лечение может привести к усугублению психического состояния, в том числе актуализации и реализации суицидальных замыслов. Согласно мнению врачей, при обнаружении признаков суицидального поведения в первую очередь следует крайне осторожно относиться к назначению представителя СИОЗС – флуоксетина (прозака) – 39,8% опрошенных. Это согласуется с зарубежными литературными данными и связано с повышенным риском аутоагрессивного и агрессивного поведения при приеме флуоксетина. На втором месте по вероятности увеличения суицидального риска оказался трициклический антидепрессант имипрамин (мелипрамин) – 27,7%, который так же, как и флуоксетин, обладает преимущественно стимулирующим действием. Третье место занял вальдоксан (агомелатин) – 6,5%, который является агонистом MT1- и MT2-рецепторов мелатонина и антагонистом 5-НТ2С-рецепторов серотонина, и, по мнению специалистов, не оказывает антисуицидального и выраженного противотревожного эффекта. Среди предложенного перечня антидепрессантов лишь изредка назывались такие препараты как амитриптилин, мапротилин, милнаципран, миртазапин, пароксетин, тианептин, эсциталопрам (все по 2,8%). В единичных случаях упоминались сертралин, пирлиндол, дулоксетин (по 0,9%). Как показали результаты опроса, российские врачи уже приобрели определенный опыт применения современных антипсихотиков и имеют свои представления об их антисуицидальной эффективности. Так, при высоком суицидальном риске врачипсихиатры предпочитали применять галоперидол – 37,0%, кветиапин (сероквель) – 35,2%, хлорпротиксен (труксал) – 31,5% и рисперидон (рисполепт) – 30,6%. К препаратам второй линии были отнесены: зуклопентиксол (клопиксол) – 24,1% и трифлуоперазин (трифтазин) – 25,0%. Крайне редко назначался промазин (пропазин) – 0,9%, амисульприд (солиан) – 3,7%, палиперидон (инвега) – 4,6% и флупентиксол (флюанксол) – 8,3% опрошенных.

Настораживает тот факт, что 21,3% респондентов (из них две трети врачи-психиатры центральных районных больниц) в качестве препарата выбора называли хлорпромазин, который способен не только вызывать нейролептическую депрессию, но и усиливать имеющуюся депрессивную симптоматику с меланхолической окраской (Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1988). У пациентов с низким суицидальным риском, как и в ситуации с назначением антидепрессантов, выбор антипсихотических препаратов был заметно шире. Каждый третий врач предпочитал назначать нейролептики с умеренным тимоаналептическим эффектом: хлорпротиксен – 33,3%, тиоридазин (сонапакс) – 31,5% и рисперидон – 30,6%. В качестве второй линии терапии были обозначены: зуклопентиксол – 20,4 %, флупентиксол – 19,4%, галоперидол и перициазин (неулептил) – по 18,5%. Реже всех, по данным анкетирования, применялись: промазин – 6,5%, амисульприд, палиперидон и хлорпромазин – по 8,3%. Полученные нами результаты можно сравнить с данными интерактивного опроса отечественных врачей по вопросам применения современных антипсихотиков, проведенного на XIV съезде психиатров России, а также с данными аналогичного опроса европейских психиатров. По данным С.Н. Мосолова (2006), наличие депрессивной симптоматики практически предопределяло выбор российскими психиатрами амисульприда (42%), которому в два раза уступали рисперидон (20%) и кветиапин (20%). Основной выбор зарубежных коллег также был в пользу амисульприда (32%), однако вслед за ним шел оланзапин (18%), кветиапин (11%) и только потом рисперидон (6%). В приводимой публикации также было указано, что при наличии суицидальных мыслей у больного шизофренией 40% европейских коллег назначили бы клозапин, 13% – любой другой атипичный антипсихотик, 15% – оланзапин, 8% – амисульприд, 6% – кветиапин, 6% – традиционные нейролептики, 3% – рисперидон, 2% – арипипразол и 1% – зипразидон. По данным нашего анкетирования, клозапин не являлся препаратом выбора при суицидальном поведении. При высоком суицидальном риске он назначался 15,7%, а при низком – 12% опрошенных психиатров. При этом большинство врачей

28

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 09 • 2011

ПСИХИАТРИЯ

не были осведомлены о том, что клозапин обладает умеренной трицикликоподобной, связанной с влиянием на обратный захват моноаминов, антидепрессивной активностью, однако предполагали его выраженное снотворное, седативное и противотревожное действие. По мнению психиатров, следует проявлять особую настороженность в плане суицидогенности при применении традиционного фенотиазинового нейролептика хлорпромазина (36,1%). Заметно реже указывался сульпирид и арипипразол (абилифай) – по 9,1%. Далее следовали галоперидол (7,2%) и трифлуоперазин (6,5%). В отдельных случаях упоминались: рисперидон, промазин, перфеназин (по 4,5%). Наиболее безопасными в плане суицидального риска назывались: кветиапин, оланзапин, палиперидон, хлорпротиксен, тиоридазин. Таким образом, врачи-психиатры, показывая хорошую осведомленность в вопросах применения антипсихотиков при купировании психотической симптоматики, имели недостаточно четкие представления об их применении при терапии аффективной патологии, в частности депрессивных расстройств. Тем не менее они так же, как и при проведении тимоаналептической терапии, согласуют назначение антипсихотиков со степенью выраженности суицидального риска и особенностями психопатологической симптоматики. Как правило, помимо антидепрессантов и антипсихотиков, психиатры дополнительно прибегают к назначению транквилизаторов как с целью повышения переносимости нейролептиков за счет снижения дозы последних, так и в качестве терапевтического «прикрытия» нежелательных лекарственных явлений при назначении нейролептиков и антидепрессантов. Кроме того, врачи-психиатры используют транквилизаторы для воздействия на эмоциональное состояние суицидентов, в том числе тревогу, страхи, аффективную напряженность, а также сопровождающие их расстройства соматовегетативной сферы. При высоком суицидальном риске специалисты назначали диазепам (реланиум) – 80,6%, феназепам – 61,1% и альпразолам (ксанакс) – 44,4%. В случаях низкой суицидальной опасности использовались те же препараты, но уже без каких-либо предпочтений: феназепам – 48,1%, диазепам – 45,4% и альпразолам – 43,6%.

09 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

Рассуждения специалистов в отношении опыта неэффективного или отрицательного применения транквилизаторов оказались малоинформативными. Полученные результаты выявили лишь отсутствие какого-либо влияния на суицидальное поведение у грандаксина, преимущественно оказывающего вегето-стабилизирующее действие. Тем не менее полученные данные говорят о безопасности применения при суицидоопасных состояниях таких транквилизаторов как альпразолам, лоразепам и диазепам, отличительной особенностью которых является выраженное анксиолитическое действие. Одним из важнейших аспектов предупреждения суицидального поведения является вопрос проведения профилактической фармакотерапии. Единого мнения по поводу необходимости проведения поддерживающей терапии суицидентам после выписки из психиатрического стационара нет. Между тем, около 70% респондентов считают обязательным назначать поддерживающее лечение большинству выписанных суицидентов – от 80 до 90% и даже 100% (соответственно 18,5; 27,8 и 21,3%). Разброс мнений по данному поводу обусловлен не только различной степенью суицидального риска, встречающегося у пациентов, но также и отсутствием у врачей критериев для назначения профилактической фармакотерапии. Для уточнения представлений о профилактике суицидальных действий врачам-психиатрам было предложено указать необходимую длительность проводимой психофармакотерапии при высоком и низком суицидальном риске. В случаях с низким суицидальным риском в основном избирались сроки назначения психофармакотерапии от 3–4 недель до 6–8 месяцев. При высоком суицидальном риске лечение предлагалось более длительное – от 6–8 месяцев до года и более. Среди препаратов, применяемых для профилактической терапии, в порядке значимости, упоминались антидепрессанты, тимоизолептики (нормотимики), антипсихотики. Обязательной, по мнению врачей-психиатров, является психотерапевтическая и психосоциальная поддержка, которая должна начинаться в психиатрическом стационаре и продолжаться в амбулаторных условиях.

29

ПСИХИАТРИЯ

Подводя итог анализу вопросов лекарственной терапии и профилактики суицидального поведения, можно заключить, что врачипсихиатры недостаточно информированы по проблемам диагностики, терапии и профилактики суицидального поведения. Необходима разработка клинических рекомендаций по те-

рапии психических расстройств с учетом возможного суицидального риска. Для повышения информированности врачей и качества суицидологической помощи видится актуальным включение в образовательные программы, в том числе последипломной подготовки, вопросов суицидологии.

Список использованной литературы 1. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных: Руководство для врачей. – изд.2-е, перераб. и доп. – М.: Медицина, 1988. – 528 с.

2. Краснов В.Н. Расстройства аффективного спектра. – М.: Практическая медицина, 2011. – 432 с.

3. Мосолов С.Н. Спорные и малоизученные вопросы практического использования антипсихотической фармакотерапии у больных шизофренией (анализ результатов интеракти вного опроса врачей) // Терапия психических расстройств. – 2006, № 1. – С.41–48.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ: С.В. Ваулин канд. мед. наук, доцент ОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» (214019, г. Смоленск, ул. Крупской 28), тел. 8(4812)-427237, факс 8(4812)-427235,

НОВОСТИ Испанские хирурги впервые в мире выполнили пациенту трансплантацию обеих ног Операция, длившаяся более десяти часов, прошла в валенсийском госпитале Ла Фе в ночь с воскресенья на понедельник, пишет El Mundo. Группой специалистов, выполнившей необычное хирургическое вмешательство, руководил известный испанский трансплантолог Педро Кавадас (Pedro Cavadas). На счету команды Кавадоса успешная операция по пересадке лица, включавшая пересадку нижней челюсти и языка, а также первая в Испании пересадка обоих предплечий. Подготовка к трансплантации ног велась в течение длительного времени. Согласием Всемирной трансплантологи-

30

ческой ассоциации на ее проведение испанские хирурги заручились еще в конце прошлого года. Технических ограничений для такого вмешательства не было, однако его целесообразность была сомнительной, поскольку в подавляющем большинстве случаев намного проще и безопасней заменить утраченные нижние конечности современным протезом. Пациентом испанских врачей стал лишившийся ног в результате травмы мужчина, которому было невозможно подобрать функциональный протез. Таким образом, пересадка донорских конечностей была единственным способом вернуть пациенту подвижность.

По словам Педро Кавадоса, трансплантация прошла без осложнений, однако говорить об успехе операции в настоящее время рано. В течение ближайших недель будет установлено, удастся ли врачам избежать реакции отторжения. Кроме того, мужчине предстоит длительный курс реабилитации – значительно более долгий, чем в случае больных после трансплантации рук. Учитывая размер трансплантатов, полное восстановление их иннервации займет несколько месяцев. Еще больше времени уйдет на восстановление опорной функции пересаженных ног. Источник: medlinks.ru

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 09 • 2011

ПСИХИАТРИЯ

Проблемы дезадаптации больных с органическими психическими расстройствами Ф. М. Волгина, Республиканская клиническая психиатрическая больница им. акад. В.М. Бехтерева МЗ РТ, Казань Резюме. В результате проведенного клинико-социального исследования выявлены современные подходы к изучению социальной дезадаптации у психически больных с органическими психическими расстройствами с регоспитализациями. Установлено, что социальная дезадаптация у данной группы пациентов коррелирует с возрастом, длительностью заболевания и клиническими проявлениями. Ключевые слова: повторная госпитализация, биологические, клинические и социальные факторы, влияющие на проявления дезадаптации у пациентов с повторными госпитализациями.

THE PROBLEMS OF DESADAPTATION IN PATIENTS WITH ORGANIC PSYCHIATRIC DISEASES F.M. Volgina Summary. Modern approaches in research of clinical and social desadaptation in patients with organic psychiatric disorders’ were done. It was established that social des-adaptation in patients with organic psychiatric disorders’ was deeply correlated with age, length of service and clinical manifestation of the disease.

Key words: re-hospitalization, biological, clinical and social factors, des-adaptation, organic psychiatric disorders. Психические заболевания являются одной из важнейших социальных, экономических, культурных и медицинских проблем в современной России (А.А. Чуркин, Н.А. Творогова, 2011). В процессе хронизации психического расстройства, частых и длительных госпитализаций у многих пациентов формируется социальная дезадаптация – утеря навыков самостоятельного проживания, социального и трудового функционирования, потеря родственных связей, необходимость в постоянном лечении. Вопросы оказания психиатрической помощи психически больным с выраженными признаками социальной дезадаптации в настоящее время преобретают особую актуальность (Д.Ф. Хритинин с соавт., 2011). Наиболее проблемным в этом отношении следует считать одиноких, утративших социальные связи больных, а также больных с узкой социальной сетью, с проблемами семейных отношений, пациентов с нарушением трудовой адаптации и инвалидов, больных с частыми и длительны-

09 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

ми госпитализациями и ряд других категорий. В частности, пациенты, находящиеся в больницах свыше 1 года, «блокируют» более 20% коечного фонда психиатрических стационаров (А.А. Чуркин, 2009), и потребляют непропорционально большую часть ресурсов психиатрической службы (О.В. Лиманкин, 2006). Длительные и частые госпитализации влияют на течение и прогноз заболевания у психически больных, и зачастую являются препятствием для социального восстановления пациентов. С целью выявления клинических, социальных, биологических и организационных факторов, ведущих к социальной дезадаптаци и регоспитализации психически больных органическими расстройствами, нами проведено углубленное сплошное клинико-эпидемиологическое исследование психически больных органическими расстройствами, поступивших в психиатрический стационар в 2008 году, – всего 410 пациентов. Из них 204 чел. были госпитализированы два и более раз в течение 2008 года (они состави-

31

ПСИХИАТРИЯ

ли основную группу), а 206 человек были госпитализированы повторно в жизни, но однократно в 2008 г. (они были отнесены к группе сравнения – контрольной). Группы исследования были сформированы с учетом совпадения половозрастных характеристик. Для статистической обработки использовался пакет прикладных программ SPSS v.13.0. При анализе данных использовали критерий χ2 и критерий Стьюдента. Анализ данных о длительности заболевания в изучаемых группах показал, что большинство пациентов болело от 1 до 10 лет, таких было зафиксировано 62,3%. Определенные особенности имеет наблюдение пациентов с острым и постепенным началом органических психических расстройств. При остром галлюцинозе или аффективно-бредовом расстройстве органического генеза больной в короткие сроки с момента возникновения патологической симптоматики попадает в поле зрение врача-психиатра. Если заболевание развивается постепенно, установить начало формирования психического расстройства не представляется возможным. Поэтому на момент первого обращения к психиатру органические психические расстройства имеют различную глубину и вы-

раженность, обусловленную не только степенью повреждения ЦНС и прогредиентностью заболевания, но и продолжительностью патологического процесса. Дефицитарные нарушения при органических заболеваниях головного мозга были представлены когнитивными, эмоционально-волевыми расстройствами и изменениями личности. Когнитивные нарушения характеризовались снижением остроты мышления, сообразительности, ослаблением внимания и сосредоточения и затруднением запоминания. К эмоционально-волевым нарушениям были отнесены поведенческие расстройства в виде трудностей при сдерживании аффекта, импульсивности влечений, склонности к конфронтации с относительно сохранной критикой. Личностные расстройства характеризовались недержанием аффекта, нарушениями влечений, истощаемостью психических процессов и ослаблением критики. На рис. 1 представлены данные о частоте социальной дезадаптации у пациентов различных возрастных групп. У большей части пациентов в возрастной группе 18–19 лет социальная дезадаптация отсутствовала (60,0% случаев). В других возрастных группах пациентов без явлений социальной

Рис. 1. Частота социальной дезадаптации у пациентов различных возрастных групп (в %)

32

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 09 • 2011

ПСИХИАТРИЯ

Рис. 2. Степени утраты способности к труду (в %)

Рис. 3. Степень потребности в постоянном лечении (в %) дезадаптации было зафиксировано гораздо меньше – от 18,1% до 32,3% (P<0,01 при сравнении с возрастной группой 18–19 лет). Хорошо видно, что по мере увеличения возраста количество пациентов с социальной дезадаптацией возрастает от 40,0% до 81,7%. В целом среди пациентов выявлено 79,3% с выраженной социальной дезадаптацией. Среди пациентов II группы выявлено 9,3% с частичной утратой способности к труду, в I группе таких было всего 1,4% (P<0,001). В I группе выявлено 76,1% пациентов с полной утратой

09 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

способности к труду, тогда как во II группе таких было 66,7 % (P<0,05). В целом 71,4 % пациентов имели полную утрату способности к труду. Данные о степени утраты способности к труду у пациентов групп сравнения представлены на рис. 2. Результаты изучения степени потребности в постоянном лечении у пациентов групп сравнения представлены на рис. 3. При рассмотрении характеризующих потребность в постоянной терапии показателей среди пациентов II группы (повторные госпитализа-

33

ПСИХИАТРИЯ

Рис. 4. Утрата способности к труду у пациентов в различных возрастных подгруппах (в %) ции в течение жизни) зафиксирована в 19,6% с частичной необходимостью в постоянном лечении, в I группе (повторные госпитализации в течение года) таких пациентов было гораздо меньше – 1,4% (P<0,001). В I группе выявлено 75,6% пациентов с полной необходимостью в постоянном лечении, во II группе таких было 53,4% (P<0,001). В целом 64,6% пациентов имели полную необходимость в постоянном лечении. Следует заметить, что наличие группы инвалидности не в полной мере отражает выраженность социальной дезадаптации, поэтому для более полного анализа было проведено специальное исследование социального функционирования пациентов I группы и II группы исследования. Для детального анализа были исследованы особенности социальной дезадаптации пациентов в группах по следующим формам выраженности: • полная несамостоятельность – неспособность пациента осуществлять элементарное самообслуживание;

частичное самообслуживание – ограниченная способность к организации своего быта при обязательной посторонней помощи; • полная утрата способности к труду – неспособность к выполнению элементарной трудовой деятельности при сохраненной способности к организации элементарных бытовых условий; • частичная утрата способности к труду – сохранение у пациента способности к примитивным видам трудовой деятельности под постоянным посторонним контролем со стороны окружающих. Варианты «полная несамостоятельность» и «частичное самообслуживание» были объединены в условную группу «Самообслуживание», следующие два (полная утрата способности к труду, частичная утрата способности к труду) – в группу «Утрата способности к труду», два последних (необходимость в постоянном лечении, частичная необходимость в лечении) – в группу «Необходимость в лечении».

34

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 09 • 2011

•

ПСИХИАТРИЯ

Предварительный анализ данных показал, что среди пациентов со степенью социальной адаптации «Самообслуживание» выявлено всего шесть человек со способностью частичного самообслуживания и ни одного – с полной несамостоятельностью, поэтому дальнейший анализ этих вариантов выраженности социальной дезадаптации не проводился. Анализ групп пациентов с выраженностью социальной адаптации «Способность к труду» и «Необходимость в лечении» показал следующее. На рис. 4 представлены данные, характеризующие пациентов с выраженностью социальной дезадаптации «Утрата способности к труду» в возрастном аспекте. Данные, представленные на рис. 4, позволяют сделать вывод о том, что у большинства пациентов возрастной подгруппы 18–19 лет нет утраты способности к труду (80,0% случаев). Среди пациентов других возрастных подгрупп таких было зафиксировано значительно меньше – от 19,5% до 38,7% (P<0,01 при сравнении с возрастной подгруппой 18–19 лет). По мере увеличения

возраста количество пациентов с полной утратой способности к труду возрастает от 20,0% до 76,8%. В целом выявлено 72,0% пациентов с полной утратой способности к труду, нет утраты способности к труду у 22,7% пациентов. На рис. 5 представлены данные анализа пациентов с выраженностью социальной дезадаптации «Необходимость в лечении» в возрастном аспекте. Наибольшее количество пациентов, у которых необходимость в лечении выражена очень слабо отмечено в возрастной подгруппе 18–19 лет (60,0% случаев). По мере увеличения возраста величина этого показателя уменьшается до 22,0% (P<0,01 при сравнении показателей пациентов возрастной подгруппы 18–19 лет с остальными). То же можно сказать и о количестве пациентов, для которых зафиксирована частичная необходимость в лечении – в возрастной подгруппе 18–19 лет таких было 40,0%, а в остальных возрастных подгруппах – 8,1–11,6% (P<0,05 при сравнении показателей пациентов возрастной подгруппы 18–19 лет с остальными). Пациентов с необходимостью в постоянном ле-

Рис. 5. Необходимость в лечении у пациентов различных возрастных подгрупп (в %)

09 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

35

ПСИХИАТРИЯ

Рис. 6. Частота социальной дезадаптации у пациентов с различной длительностью заболевания (в %)

Рис. 7. Степень утраты способности к труду у пациентов в зависимости от давности заболевания (в %)

36

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 09 • 2011

ПСИХИАТРИЯ

чении в возрастной подгруппе 18–19 лет не было зафиксировано ни одного, в то время как по мере увеличения возраста число таких пациентов в других возрастных подгруппах увеличивается с 51,6% до 66,5–70,5% (P<0,01 при сравнении показателей пациентов возрастной подгруппы 18–19 лет с остальными). В целом выявлено 65,1% пациентов с необходимостью в постоянном лечении, слабо выражена необходимость в лечении у 24,4% пациентов. На рис. 6 представлены данные о частоте социальной дезадаптации у пациентов с различной длительностью психического расстройства на момент госпитализации. Наименьшее количество пациентов с социальной дезадаптацией выявлено в группе больных с длительностью заболевания 1–5 лет (69,4% случаев). По мере увеличения длительности заболевания количество пациентов с социальной дезадаптацией возрастает до 90,6–93,8% (P<0,05 при сравнении показателей пациентов группы с длительностью заболевания 1–5 лет с остальными).

На рис. 7 представлены данные анализа выраженности социальной дезадаптации в степени «Утрата способности к труду», в зависимости от давности заболевания. При длительности заболевания 1–5 лет у 33,5% пациентов способность к труду не утрачена. По мере увеличения сроков заболевания количество таких пациентов падает до 6,3–10,9% (P<0,05 при сравнении показателей пациентов группы с длительностью заболевания 1–5 лет с остальными). Также можно отметить, что по мере увеличения длительности заболевания количество пациентов с полной утратой способности к труду возрастает от 58,4% до 84,4% (P<0,05 при сравнении показателей пациентов группы с длительностью заболевания 1–5 лет с остальными). Количество пациентов с частичной утратой способности к труду меняется случайным образом в интервале от 2,4% до 9,4%. На рис. 8 представлена выраженность социальной дезадаптации в степени «Необходимость постоянного лечения» в зависимости от сроков заболевания.

Рис. 8. Степень необходимости в постоянном лечении у пациентов в зависимости от давности заболевания (в %)

09 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

37

ПСИХИАТРИЯ

При длительности заболевания 1–5 лет только 48,6% пациентов нуждаются в постоянном лечении. При увеличении длительности заболевания количество пациентов, которым необходимо постоянное лечение, резко возрастает до 81,3–84,4% (P<0,01 при сравнении показателей пациентов группы с длительностью заболевания 1–5 лет с остальными). Что касается пациентов, для которых необходимость в постоянном лечении выражена нерезко, то их количество падает с 36,4% в группе со сроком лечения 1–5 лет до 9,4–10,5% (P<0,01 при сравнении показателей пациентов группы с длительностью заболевания 1–5 лет с остальными). Количество пациентов, у которых зафиксирована частичная необходимость в постоянном лечении, падает с 15,0% до 6,3–7,8% по мере увеличения сроков лечения. Жизнь пациентов и их близких после выписки усложняют проявления дезадаптации. Поэтому нами изучены поведенческие особенности пациентов с органическими психическими расстройствами, являющиеся проявлением нарушенного социального функционирования – снижение поведенческой активности, агрессивность, антисоциальное поведение, злоупотребление психоактивными веществами, своеобразное поведение. Снижение поведенческой активности проявлялось в виде снижения интересов до конкретнобытового содержания и изменения круга общения до примитивных социальных контактов. Агрессивность характеризуется отсутствием контроля за своим поведением, эксплозивностью и брутальными поступками. Антисоциальное поведение было представлено действиями и поступками, противоречащих социальным нормам и признанным стандартам поведения. В их

основе – дефекты эмоционально-волевой сферы, деформация системы внутренней регуляции. Проявления своеобразного поведения наблюдались в форме ухода от действительности, утраты эмпатии по отношении к чувствам близких, извращением потребностей. Злоупотребление психоактивными веществами, в основном алкоголем, вызывало у больных дополнительное повреждение ЦНС и усиливало социальную дезадаптацию. В табл. 1 представлены данные о частоте проявлений дезадаптации у пациентов групп сравнения. Анализ табл. 1 позволяет сделать следующие выводы. Во–первых, у 51,2% пациентов I группы проявления дезадаптации отсутствуют, среди пациентов II группы таких было 31,9% (P<0,001). Во-вторых, снижение поведенческой активности выявлено у 31,9% пациентов II группы, среди пациентов I группы таких обнаружено в 2 раза меньше – 15,3% (P<0,001). В-третьих, анитисоциальное поведение выявлено у 7,2 % пациентов I группы, в то время как среди пациентов II группы таких не было совсем (0,0%, P<0,001). Таким образом, пациенты со своеобразным поведением встречались среди пациентов II группы в 4,9% случаев, а среди пациентов I группы таких не было обнаружено (0,0%, P<0,01). В целом, чаще всего проявления дезадаптации не выявлялись (41,6% случаев). Если присутствовала дезадаптация, то чаще всего она была представлена в виде злоупотребления психоактивными веществами (25,9%) либо снижением поведенческой активности (23,5%).

Cоциальные и организационные мероприятия способны уменьшить частоту повторных Таблица 1

Проявление дезадаптации у пациентов групп сравнения Проявления дезадаптации Отсутствуют Снижение поведенческой активности Агрессивность Анитисоциальное поведение Злоупотребление ПАВ Своеобразное поведение Всего

38

I группа абс. % 107 51,2 32 15,3 3 1,4 15 7,2 49 23,4 0 0,0 206 100,0

II группа абс. % 65 31,9 65 31,9 6 2,9 0 0,0 58 28,4 10 4,9 204 100,0

В целом абс. % 172 41,6 97 23,5 9 2,2 15 3,6 107 25,9 10 2,4 410 100,0

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 09 • 2011

ПСИХИАТРИЯ

госпитализаций среди определенных категорий больных. Для решения проблемы повторных госпитализаций в психиатрический стационар необходимо придать всей деятельности стационара реабилитационную направленность путем введения полипрофессионального подхода к оказанию психиатрической помощи и повышения уровня психосоциальной работы. Предлагается увеличить объемы лечебно-реабилитационных программ во внебольничную сеть и увеличить число мест во внестационарных подразделениях, что позволит сократить число госпитализаций в психиатрические стационары, снизить стигматизацию и повысить самосознание самих больных и их ближайшего окружения, расширить интеграцию психически больных в социальную среду. В современных условиях, в связи с изменением экономической ситуации в стране, усложнением коммунальных и юридических проблем у лиц, страдающих психическими расстройствами

снижаются возможности к труду, к самообслуживанию, к полноценной жизни в обществе. В условиях перехода к оказанию помощи с опорой на сообщество особенно важно активизировать родственников пациентов, добиться их участия в лечении и реабилитации, поскольку именно на ближайшее окружение пациентов выпадает наибольшая нагрузка по лечению и уходу. Введение амбулаторного наблюдения за больными показало, что при наличии благоприятных условий и поддерживающей психофармакотерапии многие пациенты не нуждаются в госпитализации, остаются в обществе, длительное время сохраняют трудоспособность. Реабилитационные программы позволяют смягчить психопатологическую симптоматику и социальнотрудовую дезадаптацию, восстановить, до некоторой степени, утраченные в результате болезни социальные связи и способность к независимому проживанию.

Список использованной литературы 1. Лиманкин О.В. Система комплексной психосоциальной помощи психически больным с длительными сроками госпитализации // Современные принципы терапии и реабилитации психически больных. Материалы Российской конференции, Москва, 11–13 октября 2006 г. – М., 2006 – С. 88–89.

2. Хритинин Д.Ф., Петров Д.С., Коновалов О.Е. Медико-социальные аспекты качества жизни лиц с органическими психическими расстройствами //Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии: Научно-практический рецензируемый медицинский журнал. – М.: Изд-кий дом «Панорама», Изд-во «МЕДИЗДАТ», 2011. – №1. – С. 11–15.

3. Чуркин А.А., Творогова Н.А. Распространенность психических расстройств в России в 2009 году //Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии: Научно-практический рецензируемый медицинский журнал. – М.: Изд. дом «Панорама», Изд-во «МЕДИЗДАТ», 2011.

– №1. – С. 4–10.

4. Чуркин А.А. Анализ динамики основных показателей стационарной помощи больным психическими расстройствами в Российской Федерации в 1991–2007 гг. /Проблемы и перспективы развития стационарной психиатрической помощи (в двух томах). Том 1. Под ред. О.В. Лиманкина. – СПб., 2009. – С. 60–67.

НОВОСТИ Определение генов, ответственных за развитие анкилозирующего спондилоартрита, позволит создать эффективные лекарства в ближайшие 5–10 лет Исследователи из Университета Квинсленда сделали открытие. Они пролили свет на генетическое основание артрита, что позволит создать эффективные лекарства, сообщает ABC News. Анкилозирующий спондилоартрит – довольно распространенная форма заболевания, поражающая область таза и позвоночника,

и известная также как болезнь Шт рюмпелля-БехтереваМари. Пациенты обычно жалуются на боли в области крестца и поясницы. Плюс фиксируется уменьшение объема движений в позвоночнике и напряжение мышц. Рассказывает профессор Мэтт Браун о проделанной работе: «В ходе научной работы мы сумели найти несколько

09 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

новых генов, провоцирующих развитие болезни. Также мы выяснили, как антиген HLA-B27 влияет на развитие анкилозирующего спондилоартрита. По нашим оценкам, новое лекарственное средство, созданное на основе данного открытия, должно появиться в ближайшие пять–десять лет». Источник: medlinks.ru

39

ПСИХИАТРИЯ

Инволюционные бредовые психозы. Обзор. Часть II. Клиника, течение, прогноз Л.С. Тутер, Кафедра психиатрии и медицинской психологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Университетская клиническая больница № 3, Клиника психиатрии им. С.С. Корсакова, Москва Резюме. В статье рассмотрены клинические особенности параноидов инволюционного возраста с позиций различных взглядов на их этиологию: шизофренического происхождения и самостоятельного заболевания. Дана характеристика бреда и обманов восприятия, характерологических особенностей личности пациентов в преморбиде, провоцирующих заболевание факторов, изменений личности в результате болезни (наличие или отсутствие дефекта по эндогенному типу). Ключевые слова: бред, галлюцинации, преморбид, поздняя шизофрения, инволюционный параноид.

INVOLUTIONAL DELUSIONAL PSYCHOSES. REVIEW. PART II. THE CLINIC, COURSE, PROGNOSIS L. S. Tuter Summary. The article deals with clinical features of paranoids of an involutional age in the context of different views on their etiology: of schizophrenic origin and an individual disease, namely, a characteristic of delusion and delusional perception, character peculiarities of the patient’s personality in the premorbid state, factors provoking disease, personality changes as a result of disease (the presence or absence of an endogenous type defect).

Key words: delusion, hallucinations, premorbid state, late schizophrenia, involution delusion. Особенности бредовых и галлюцинаторных психозов пожилого возраста были отмечены еще психиатрами XIX века [16, 21] и XX века [2, 3, 5, 13, 21]. С учетом многих авторитетных мнений [2, 22] сложились довольно четкие диагностические критерии инволюционного параноида, учитывающие клинические проявления, динамику и исход заболевания. Выделены следующие особенности инволюционных бредовых психозов: • болезнь развивается в возрасте 40–65 лет; • чаще болеют лица женского пола; • доманифестный период длится от нескольких месяцев до нескольких лет; • клиническая картина характеризуется интерпретативным бредом бытовых отношений («малого размаха») с идеями ущерба. Бред не имеет тенденции к расширению и усложнению, лишен мистичности, кон-

кретен. Заключается в убежденности пациентов в нанесении им материального или морального ущерба, отравлении, обкрадывании. Часто присутствует убежденность в желании окружающих отобрать у пациента квартиру, дачу, другие материальные ценности; • обычно в бред включены родственники или соседи пациентов, то есть люди, имеющие вполне правдоподобный, «психологически понятный мотив»; • заболевание не приводит к развитию шизофренического или органического дефекта. Практически не нарушается адаптация пациентов вне бредовой ситуации. Однако, несмотря на наличие специфических, присущих только психозам позднего возраста, критериев выделения, по-прежнему оставались и остаются до сегодняшнего дня

40

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 09 • 2011

ПСИХИАТРИЯ

разногласия в определении объема и границ этих психозов. В центре клинической картины находится так называемый маломасштабный бред преследования («вредительства», притеснения), отравления, ущерба, обозначаемый также как бред малого размаха или обыденных отношений. Бред направлен против конкретных лиц из окружения больного и, как правило, бывает интерпретативным (паранойяльным). Как правило, бред систематизируется, хотя бредовая система остается простой и конкретной. Больные убеждены в том, что преследователи проникают в их комнату, подменяют, воруют или прячут вещи. Часто присоединяется бред отравления, иногда сопровождающийся чувственными обманами (обонятельными, вкусовыми) [12]. По мере развития болезни поведение становится все более бредовым. Появляются меры защиты: пассивная (установка дополнительных замков, хранение продуктов в своей комнате, переселение) или активная (сутяжная борьба с обращением в милицию и другие органы с жалобами) [10]. Возможны слуховые обманы иллюзорные или галлюцинаторные. Вне сферы бреда больные обычно сохраняют социальные связи, обслуживают себя. Даже при длительном течении болезни отсутствует усложнение бредовых расстройств, изменения личности ограничиваются подозрительностью и конфликтностью. Течение бывает непрерывным и приступообразным [11]. По описанию Крепелина [7], заболевание начинается с ощущения внутреннего беспокойства, недоверия к окружающим. Затем на первый план выступает бред ущерба. Больные замечают, что за их спиной происходит что-то подозрительное; подменена одежда, окружающая обстановка; мебель покрыта трещинами, посуда разбита, мебель переставлена, кольцо на пальце стало тоньше; кто-то открыл сундук, перерыл в нем вещи; в комнату нанесли грязи и пыли; подозрительные люди выходят при его появлении, ночью приходит грабитель; подслушивают под окнами, подшучивают над больным; соседи и родственники что-то замышляют. Могут присутствовать идеи ревности: муж разговаривает со встречными женщинами, получает письма от молодых девушек, вступил с кем-то в связь. По мнению Крепелина [7], больные часто обращаются к врачу по своей инициативе. Однако после

09 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

периода благополучия бредовые опасения возникают вновь и имеют прежнюю тематику. Иногда могут наблюдаться обманы восприятия, которые практически не играют роли в содержании бреда. Характерно обилие деталей, маловероятных или вовсе невозможных. Бред не подвергается дальнейшей разработке, имеются отдельные, не связанные между собой бредовые представления. Настроение тревожное, недоверчивое, часто меняющееся, больные всегда настороже. Могут возникать приступы гнева, раздражения, беспокойства. Автор описывает также изменения в поведении больных, которые закрывают двери какими-либо особыми замками, меняют квартиры или уходят из дома. При идеях ревности они следят за супругом, проверяют переписку, роются в карманах. С течением времени клиническая картина меняется мало. Иногда может меняться само содержание бреда ущерба. Не меняются и внешние формы поведения, свойственные больным. Однако это не говорит о наличии критической оценки своего состояния, ее никогда не бывает.

F. Post [24] выделял три типа психозов, манифестирующих после 50 лет. Первая группа – «параноидный галлюциноз», характеризуется преобладанием галлюцинаторной симптоматики, связанной с бредом преследования. Вторая – «шизофренический синдром», включающая симптомы первого ранга по K. Schneider. И третья (практически совпадающая с описанием инволюционных параноидов) – «шизофрениформный синдром», включающая симптоматику, кажущуюся правдоподобной или психодинамически объяснимой. В нашей стране под инволюционными психозами понимали состояния, характеризующиеся следующими особенностями [1, 3, 10, 11]: • возникновение в период инволюции; • в патогенезе провоцирующую роль могут играть различные психотравмирующие факторы или соматические заболевания; • своеобразная «возрастная» клиническая картина болезни; • особенности течения, то есть преобладание затяжных форм; • относительно благоприятный прогноз. Многие авторы выделяли такие особенности бреда, как его малый размах с фабулой ущерба, преимущественной направленностью на лиц из

41

ПСИХИАТРИЯ

ближайшего окружения, отсутствием тенденции к усложнению бредовых расстройств. Для больных характерно отсутствие или малая выраженность изменений личности, наличие обманов восприятия в виде слуховых или обонятельных галлюцинаций, возможная провоцирующая роль неблагоприятных социальных или соматических факторов 5, 11], наличие особых преморбидных качеств [1, 10]. Сторонники теории, включавшей инволюционные параноиды в состав поздней шизофрении [6, 7, 14, 15, 18], основывались на том, что клиническая картина болезни зависит от возраста манифестации психоза и имеет соответствующую «возрастную окраску», но с течением времени приобретает шизофренические черты: повторные приступы, прогредиентность и нарастание негативных изменений личности. Они утверждали, что чем позднее возникает психоз, тем в большей степени его клиническая картина отличается от классической. Инволюционные бредовые идеи, по их мнению, возникают при отсутствии какого-либо старческого интеллектуального снижения, но имеют определенное возрастные содержание и границы. Инволюционный параноид представляет собой то же заболевание (шизофрению), которое развивается в молодом возрасте, с той лишь разницей, что его начало выпадает на поздний возраст и клиническая картина имеет определенные возрастные особенности. Больные жалуются, что им причиняют зло, хотят сделать их нищими, обкрадывают. Они становятся подозрительными, прячут вещи и деньги, пишут заявления в различные инстанции, угрожают родным разоблачением. Развивается систематизированный бред преследования, который может напоминать бред преследования у пациентов, заболевших в молодом возрасте. Некоторые авторы считали [23], что предрасположенность к паранойе может быть усилена органическими и экзогенными условиями, которые сами по себе не ведут к развитию болезни, но при наличии эндогенной предиспозиции определяют развитие клинической картины. И в этом случае речь идет о поздно возникающих параноидных шизофрениях, парафренном процессе. Ученые, рассматривающие инволюционные психозы как самостоятельное заболевание, [13, 19] считали, что против шизофрении говорит

непостоянство бреда, небольшое количество или отсутствие галлюцинаторных переживаний, отсутствие нарушений ассоциативного процесса и волевых расстройств. Против старческого заболевания, связанного с органическим поражением головного мозга, свидетельствует отсутствие деменции и начало заболевания в возрасте около 50 лет. В клинической картине преобладают идеи преследования, ущерба, сексуальный бред. На более поздних этапах заболевания большую роль играют галлюцинаторные переживания.

H. Gruhle [19] предлагал термин «пресенильный бред» для описания состояний без нарушений запоминания, которые возникают в начале шестого десятка жизни, а иногда раньше, чаще у женщин (одновременно с климактерием). Он перечисляет следующие симптомы: неправильное толкование действительных переживаний, редко – зрительные обманы восприятия, необычайная убежденность в бредовых толкованиях и высокая самооценка. Имеется некоторая связь с жизненными обстоятельствами. Таким образом, можно выделить следующие особенности параноидов инволюционного возраста: 1. Манифестация во второй половине жизни. Это положение отражено и в названиях, употребляемых авторами, описывающими такие состояния: «инволюционная паранойя» [21], «пресенильная парафрения» [13], «инволюционная парафрения» [26], «параноидные психозы позднего возраста» [18], «поздняя шизофрения» [14], «персекуторные состояния позднего возраста» [24], «неконтактный параноид пожилых» [18], «сенильная шизофрения» [12] и многие другие.

2. Клиническая картина заболевания: • преобладание бредовых расстройств паранойяльного уровня [21], • тематика интерпретативного бреда имеет «возрастную» окраску с доминированием идей ущерба и малым размахом бредовых переживаний, сосредоточенных на наиболее значимых моментах жизни, таких как здоровье, квартира, материальное благополучие, чувство собственной защищенности и т.д. [11, 12, 14, 18, 21, 24], • отсутствие изменений в общем поведении больных, то есть сохранение социальной адаптации и правильного поведения вне

42

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 09 • 2011

ПСИХИАТРИЯ

пределов значимой для бреда ситуации [11, 12, 18, 24].

3. Устойчивость клинической картины на протяжении длительного течения болезни, по сравнению с другими возрастными группами.

4. Oтсутствие выраженного дефекта личности после длительного течения болезни [12].

5. Медленное подострое течение [21].

6. Значение неблагоприятных жизненных факторов для возникновения и развития психоза [18, 20, 23].

7. Возможное наличие определенных преморбидных особенностей и их роль в формировании болезни. Такие задатки выражались в сочетании черт властности, упрямства, недоверчивости, злопамятности, обидчивости, скупости и повышенной самооценки [21]. Наряду с этим, в пользу шизофренического происхождения инволюционных бредовых психозов свидетельствуют следующие положения: 1. В связи с манифестацией в инволюционном возрасте шизофрения имеет соответствующую возрастную окраску [25].

2. Клиническая картина болезни наряду с бредовыми расстройствами характеризуется наличием ощущения внутренней несвободы, внешнего воздействия, магических переживаний, вербальных галлюцинаций и др. [8]

3. Заболевание характеризуется прогредиентным течением с нарастающими изменениями личности, но с относительно благоприятным прогнозом [7, 15] 4. В преморбиде наблюдаются черты однообразной гиперактивности в узком кругу деятельности или малой приспособленности и непрактичности в повседневной жизни; сухость и эмоциональная холодность, склонность к образованию особых систем взглядов и особого мировоззрения [12].

5. Значительную роль играют предшествующие провоцирующие внешние, социальные, соматогенные и психогенные факторы, но не оказывают существенного влияния на клиническую картину болезни [24]. Учитывая все вышесказанное, можно заключить, что, несмотря на большое количество работ, посвященных изучению бредовых психозов, манифестирующих в инволюционном возрасте, нет единой точки зрения на их происхождение, содержание клинической картины, течение и исход. Это подтверждает актуальность настоящей проблемы и необходимость ее дальнейшего изучения с учетом патоморфоза клинических проявлений под влиянием социальных, психологических и экономических факторов и современной психофармакотерапии.

Список использованной литературы 1. Авербух Е.С. Расстройства психической деятельности в позднем возрасте. – Л. – Медицина. – 1969. – 483 с.

2. Ганнушкин П.Б. Постановка вопроса о шизофренической конституции. // Современная психиатрия, №5 – М. – 1914. – С. 3–19.

3. Гиляровский В.А. Психиатрия. Москва – 1954 – 520 с.

4. Жислин С.Г. Клинические закономерности психозов в пресениуме и старости // Труды I Всероссийского съезда невропатологов и психиатров. – М. – 1963. – т. 2. – С.25–39.

5. Жислин С.Г. Очерки клинической психиатрии. – М. – 1965 – 320 с.

6. Корсаков С.С. Курс психиатрии. – т.1-2. – М. – 1901 – 692 с.

7. Крепелин Э. Введение в психиатрическую клинику. Перевод 4-е издание. – М.-Пг. – Гос. издание. – 1923 – 232 с.

8. Розенберг А.З. Бредовые психозы позднего возраста. – Л. – 1939 – 149 с.

9. Снежневский А.В. О симптоматологии и нозологии. // В кн.: Шизофрения. Клиника и патогенез. / Под редакцией А.В.Снежневского. – М. – 1969. – С. 5–29.

10. Тарнавский Ю.Б. Параноиды с картиной маломасштабного бреда преследования – типичная форма собственно возрастных функциональных психозов старости. Инволюционные психозы. – М. – 1979. – С. 138–141.

11. Шахматов Н.Ф. Бредовые психозы позднего возраста. Клиника, дифференциальная диагностика. Вопросы патогенез, терапии. // Дисс. … докт. мед. наук. – М. – 1968.

12. Штернберг Э.Я. Геронтологическая психиатрия. – М. – 1977 – 216 с.

13. Albrecht P. Die funktionellen Psychosen des Rűckbildungsalters. // Z. Neurol. Psychiat. – 1914. – 22, 306.

14. Bleuler M. Huber G., Gross G., Schütller R. Der langfristige Verlauf schizophrener Psychosen. // Nervenarzt. – 1976 – Bd. 47 – S. 477–481.

15. Bostroem A. Die verschiedenen Lebensabschnitte in ihrer Auswirkungaufdas psychiatrische Krankheitsbild. // Arch. Psychiat Nervekr. – 1938 – 107, 155.

16. Cotard J. Du delire des negations. // Arch. Neurol. – 1882 – 4, 153, 282.

17. Fischer S., Jaschke O. Zur nosologischen Stellung der Paraphrenie. // Z. Neurol. Psychiat. – 1931 – 137, 791.

09 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

43

ПСИХИАТРИЯ

18. Janzarik W. Dynamische Grundkinstellationen in endogenen Psychosen. – Berlin – Gö-Heidelberg – 1959. – 193 s.

19. Gruhle H. W. Z. Psychologie des Abnormen. – Berlin – 1922.

20. Kehrer F. Über des psychische Altern des Menschen. // Dtsche med. Wschr. – 1954 – Bd. 79 – S. 1553–1555.

21. Kleist K. Kleist K. Die Involutonsparanoia. // Allg. Z. Psychiat. – 1913 – Bd. 70 – S. 1–134.

22. Krafft-Ebing. Die Seelenstöder Blutdruckkranken. – Berlin – 1936.

23. Lange J., Bostrem A. Kurzgefasstes Lehrbuch der Psychiatrie. – Leipzig. – 1946.

24. Post F. The clinical psychiatry of late life. – Oxford-London – 1965 – 61.

25. Seglas J. Delires seniles et psychoses tardives. Lecons cliniques sur les maladies mentales. – Paris – 1895 – 254.

26. Serko A. Die Involutionsparaphrenie. // Mschr. Psychiat. – 1919 – 45, 245.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ: Тутер Людмила Сергеевна, аспирантка кафедры психиатрии и медицинской психологии ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Врач-психиатр университетской клинической больницы №3 Клиники психиатрии им. С.С. Корсакова ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Контактный телефон: 8(903)727-22-76 Электронный адрес: LudaiMila@mail.ru Домашний адрес: Москва, ул. Люблинская, 175-195.

НОВОСТИ Около 500 аптек Красноярского края отказались от свободной продажи лекарств с кодеином Как сообщает пресс-служба регионального минздрава, соответствующую «этическую декларацию» подписали почти все крупные аптечные сети края. Согласно тексту документа, аптеки отказываются от безрецептурного отпуска кодеинсодержащих препаратов. Декларация также запрещает продажу таких лекарств детям и подросткам. В ночное время реализация этих лекарств будет приостановлена. Подписавшие документ аптеки также обязуются отпускать каждому покупателю не более 2-х упаковок препарата с кодеином. Кроме того, сотрудники аптечных учреждений будут предлагать покупателям

44

аналоги, в которых не содержится кодеин. К группе кодеинсодрежащих препаратов относятся многие обезболивающие и противокашлевые лекарства («Нурофен плюс», «Седальгин», «Солпадеин», «Коделак», «Кодтерпин», «Каффетин» и другие). При этом сам кодеин является наркотическим анальгетиком из группы опиоидов. В кустарных условиях из него можно приготовить наркотик дезоморфин, который в 10 раз превосходит морфин по активности. В апреле 2010 г. глава ФСКН Виктор Иванов выступил с предложением ограничить безрецептурный отпуск лекарств с кодеином. В феврале 2011 г. правительство подготовило постановление, согласно которо-

му с мая 2011 г. продавать такие лекарства можно только по рецепту. Однако в Минздравсоцразвития РФ предположили, что наплыв пациентов за рецептами на обезболивающие парализует работу поликлиник. В связи с этим ограничение продажи кодеинсодержащих препаратов было отложено до июня 2012 г. Главный нарколог Минздрава Евгений Брюн отмечал, что обезболивающие и противокашлевые средства с кодеином регулярно принимают до 40 млн россиян. В то же время, по словам специалиста, дезоморфиновых наркоманов в России насчитывается около 50 тыс. человек. Источник: medlinks.ru

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 09 • 2011

НЕВРОЛОГИЯ

Роль уровня поражения центральной нервной системы в формировании двигательных нарушений у больных с синдромом верхнего мотонейрона Е.В. Екушева, канд. мед. наук, старший научный сотрудник, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Резюме. Целью исследования была комплексная клинико-нейрофизиологическая оценка двигательных нарушений у больных с поражением верхнего мотонейрона на церебральном и спинальном уровнях. Клинически обследовано 93 пациента с синдромом верхнего мотонейрона: 18 пациентов с торакальной миелопатией, 13 – с экстрамедуллярной опухолью грудного отдела спинного мозга и 62 больных с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне средней мозговой артерии. Проводились транскраниальная магнитная стимуляция, вызванные брюшные рефлексы, соматосенсорные вызванные потенциалы и моторный потенциал, связанный с движением. Определены характерные для каждого уровня поражения верхнего мотонейрона особенности неврологического дефицита и нейрофизиологические паттерны. Ключевые слова: синдром верхнего мотонейрона, церебральный уровень, спинальный уровень, транскраниальная магнитная стимуляция, соматосенсорные вызванные потенциалы, вызванные брюшные рефлексы, моторный потенциал. Адрес автора: ekushevaev@mail.ru THE ROLE OF THE LEVEL OF CENTRAL NERVOUS SYSTEM INVOLVEMENT IN THE FORMATION OF MOTOR DISORDERS IN PATIENTS WITH UPPER MOTOR NEURON SYNDROME E.V. Ekusheva PhD, Senior Researcher First Moscow State Medical University. I.M. Sechenov Summary. The aim of the study was a comprehensive clinical and neurophysiological assessment of motor disorders of patients with lesion of the upper motor neuron at the cerebral and spinal levels. Clinically examined 93 patients with upper motor neuron syndrome: 18 – with thoracic myelopathy, 13 – with swelling of the thoracic spinal cord, and 62 patients with consequences of acute brain circulation damage in the basin of the middle cerebral artery. Were performed transcranial magnetic stimulation, evoked abdominal reflexes, somatosensory evoked potentials and movement-associated motor potential. Were identified the characteristic features of neurological deficits and neurophysiological patterns for each level of the upper motor neuron lesion.

Key words: upper motor neuron syndrome, cerebral level, spinal level, transcranial magnetic stimulation, somatosensory evoked potentials, evoked abdominal reflexes, movement-associated motor potential.

09 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

45

НЕВРОЛОГИЯ

Введение Несмотря на многогранность проявлений синдрома верхнего мотонейрона, существуют основные и наиболее часто акцентируемые клиницистами симптомы двигательного дефицита, как парез, изменение тонуса, высокие сухожильные рефлексы, наличие рефлекса Бабинского и нарушение тазовых функций [3,4], а также снижение или выпадение экстероцептивных или поверхностных рефлексов [3]. В литературе анализировались клинические и патофизиологические особенности двигательных нарушений отдельно при поражении церебрального и спинального уровней центральной нервной системы различной этиологии [1,6,8,12,15,16,21,23,24]. При этом не проводилось целенаправленного сравнительного клинико-нейрофизиологического изучения синдрома верхнего мотонейрона (СВМН) при различной локализации патологического очага, т.е. не были определены характерные особенности неврологического дефицита и нейрофизиологические паттерны при спинальном и церебральном симптомокомплексах, что могло бы иметь определенную диагностическую ценность при топическом и возможно дифференциальном диагнозе неврологических заболеваний. Целью исследования была комплексная клинико-нейрофизиологическая оценка двигательных нарушений у больных с поражением верхнего мотонейрона (ВМН) на церебральном и спинальном уровнях. Материалы и методы Обследовано 93 пациента с клинической картиной СВМН. Средний возраст больных составил 48,3±10,7 лет. Из них 31 пациент был с синдромом нижнего парапареза: 18 пациентов с торакальной миелопатией (ТМ) и 13 – с экстрамедуллярной опухолью грудного отдела спинного мозга (ОСМ). Другой группой были 62 пациента с гемипарезом вследствие острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу в бассейне средней мозговой артерии в правом (30 пациентов) и левом полушариях (32 человека) головного мозга. У всех пациентов диагноз был верифицирован с помощью магнитно-резонансной томографии. Все испытуемые были правшами. Контрольную

46

группу составили сопоставимые по возрасту 25 человек (средний возраст – 30,2±6,7 лет). В процессе клинико-неврологического обследования применялась разработанная нами комплексная баллированная анкета, позволяющая количественно оценивать выраженность СВМН (в зависимости от представленности и выраженности двигательных феноменов использовались 1=, 2= или 3=балльные системы оценок). Проводилось комплексное нейрофизиологическое исследование систем, участвующих в контроле моторных и афферентных функций: 1) метод транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) применяли для анализа скорости проведения по пирамидному тракту (время центрального моторного проведения – ВЦМП) и порога вызванного моторного ответа (ВМО) как в покое, так и при небольшом произвольном напряжении – тесте фасилитации; 2) вызванные брюшные рефлексы (ВБР) исследовали для оценки спинального моторного аппарата (в том числе возбудимости на интернейрональном уровне спинного мозга и ствола мозга): латенция и порог вызывания коротколатентного рефлекторного ответа (КЛРО) и длиннолатентного рефлекторного ответа (ДЛРО), габитуация на повторные стимулы ДЛРО; 3) соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) использовали для изучения афферентной системы; 4) моторный потенциал (МП), связанный с движением, применяли для анализа процессов подготовки, планирования (ранняя BP и поздняя NS фазы потенциала готовности) и реализации двигательного акта (собственно моторный потенциал МР). Статистическая обработка данных проводилась при помощи компьютерной программы STATISTICA 5.0 for Windows, использовались параметрические и непараметрические методы статистики с использованием критериев Стьюдента и Уилкоксона-Манна-Уитни, соответственно. При сравнении вариационных рядов учитывались достоверные различия (р<0,05). Результаты Были проанализированы клинические особенности пациентов с поражением верхнего мотонейрона на церебральном (на примере больных с последствиями ОНМК) и спинальном (на примере пациентов с ТМ и ОСМ) уровнях.

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 09 • 2011

НЕВРОЛОГИЯ

Таблица 1 Клинические особенности пациентов с церебральным и спинальным уровнем поражения верхнего мотонейрона Клинические особенности пациентов с церебральным уровнем поражения n=62 спинальным уровнем поражения n=31 дистальный парез (100%)• рефлекс Бабинского (90,3%)• гиперрефлексия (87,1%)• проксимальный парез (77,4%)• синкинезии (67,7%)• тазовые нарушения (70,9%)• клонусы стоп (41,9%)• рефлексы приводящих мышц (41,9%)• отсутствие поверхностных брюшных рефлексов (32,3%)• клонусы коленных чашечек (25,8%)• нарушение глубокой чувствительности (80,6%)•

• – достоверные различия между подгруппами (р<0,05) У всех исследуемых, несмотря на разное местоположение патологического очага, были замечены общие клинические черты: преобладание феномена пареза над нарушением тонуса и наличие рефлекса Бабинского у подавляющего большинства пациентов. С другой стороны, пациенты с изолированным поражением спинного и головного мозга имели свои характерные особенности (табл. 1). У больных с ТМ и ОСМ отмечалось достоверное преобладание выраженного проксимального пареза над дистальным, чаще определялись и были более выраженными рефлекс Бабинского, клонусы стоп и коленных чашечек, рефлексы приводящих мышц, отсутствие поверхностных брюшных рефлексов, тазовые нарушения и крампи (58,1%). Больных с патологическим очагом на церебральном уровне отличало достоверное преобладание дистального пареза над проксимальным (в руках мышечная слабость была наибольшей), значительная гиперрефлексия и синкинезии в руках и ногах (синкинезии Бабинского, голени, большого пальца). У этих больных не было нарушения функции тазовых органов и отсутствия поверхностных брюшных рефлексов, а клонусы и рефлексы приводящих мышц встречались нечасто или были минимально выражены. Отдельно хотелось бы остановиться на особенностях рефлекса Бабинского у анализируемых групп пациентов. Этот патологический феномен отмечался у большинства пациентов со спинальным поражением (90,3%), а у 58,1% достоверно чаще наблюдалась быстрая экстензия всех пальцев стопы при вызывании симпто-

09 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

ма (2 балла) (табл. 2). При заинтересованности церебрального уровня рефлекс Бабинского отмечался в 70,9%, и достоверно чаще определялась лишь подошвенная экстензия большого пальца без вовлечения других пальцев стопы (1 балл). Кроме того, наблюдались определенные нюансы «вызванной двигательной реакции»: при спинальном поражении отмечалась яркая рефлекторная реакция в виде быстрого ответа, причем у 25,8% пациентов – длительная экстензия большого пальца с сильным тоническим напряжением его разгибательной мышцы и сухожилия, а у 6,5% – спонтанный рефлекс Бабинского в виде экстензии большого пальца стопы без специального раздражения подошвы. При поражении церебрального уровня отмечалась, как правило, медленная тоническая реакция как большого пальца, так и остальных пальцев стопы, у некоторых пациентов был замечен небольшой латентный период (в пределах нескольких секунд) до появления патологического знака. При анализе способности пациентов исследуемых групп к передвижению мы обнаружили, что достоверно более инвалидизируемыми оказались больные с изолированным поражением спинного мозга (табл. 3). Выделенные группы пациентов с поражением верхнего мотонейрона (ВМН) на разных уровнях были проанализированы после комплексного нейрофизиологического исследования. Транскраниальная магнитная стимуляция У всех пациентов, независимо от уровня поражения, отмечалось достоверное увеличение

47

НЕВРОЛОГИЯ

Таблица 2 Анализ представленности рефлекса Бабинского при разном уровне поражения верхнего мотонейрона уровень поражения церебральный n=62 спинальный n=31

наличие рефлекса Бабинского 70,9% 90,3%•

выраженность рефлекса Бабинского 1 балл 2 балла 45,2%• 25,8% 32,3% 58,1%•

• – достоверные различия между подгруппами (р<0,05) Таблица 3 Степень нарушения походки у всех пациентов с церебральным и спинальным уровнем поражения верхнего мотонейрона степень нарушения походки умеренные изменения, слегка ограничивающие активность выраженные изменения, дезадаптирующие пациента полная утрата функции

церебральный уровень n=62 61,3%•

спинальный уровень n=31 29,0%

24,2%

48,4%• 16,1%•

• – достоверные различия между подгруппами (р<0,05) Таблица 4 Результаты исследования ТМС у больных с церебральным и спинальным уровнем поражения верхнего мотонейрона уровень поражения церебральный спинальный показатель n=62 n=31 Нижние конечности время центрального моторного проведения, мс 23,1±8,4• *40,1±10,4• время центрального моторного проведения в 21,3±7,9• *24,1±8,5• тесте с фасилитацией, мс пороги моторных ответов, % *74,5±8,2• 68,5±6,9 пороги моторных ответов в тесте с фасилита*63,7±7,9• 58,1±7,3 цией, % группы

здоровые n=25 15,3±2,4 13,2±2,1 68,8±9,1 55,7±8,9

• – достоверные отличия пациентов от исследуемых в контрольной группе (р<0,05) * – достоверные отличия пациентов друг от друга (р<0,05). ВЦМП как в покое, так и в тесте фасилитации при исследовании нижних конечностей по сравнению со здоровыми испытуемыми. Однако достоверное большее увеличение ВЦМП отмечалось у больных со спинальным уровнем поражения, что свидетельствует о выраженном снижении проводящей функции системы верхнего мотонейрона (в табл. 4 представлены усредненные данные показателей справа и слева у пациентов со спинальным поражением и на стороне гемипареза – с церебральным поражением).

48

У больных с патологическим очагом на церебральном уровне определялось достоверное повышение порогов ВМО, что говорит о снижении возбудимости интернейронов и мотонейронов на корковом уровне. Вызванные брюшные рефлексы У пациентов с изолированным поражением спинного мозга отмечалось достоверно большее повышение порогов КЛРО и ДЛРО и увеличе-

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 09 • 2011

НЕВРОЛОГИЯ

Таблица 5 Результаты исследования ВБР у пациентов с церебральным и спинальным уровнем поражения верхнего мотонейрона

параметры вызванных брюшных рефлексов латентный период коротколатентного рефлекторного ответа, мс латентный период длиннолатентного рефлекторного ответа, мс порог коротколатентного рефлекторного ответа, В порог длиннолатентного рефлекторного ответа, В

уровень поражения церебральный спинальный n=62 n=31 31,1±4,9 31,3±3,9

здоровые n=25 31,1±4,1

88,9±7,6•

♦99,5±8,2•

71,2±7,9

56,5±6,9 54,5±7,2•

♦66,3±13,1• ♦62,1±7,6•

53,6±8,5 48,3±9,7

• – достоверные отличия пациентов от здоровых (р<0,05), ♦– достоверные отличия пациентов друг от друга (р<0,05). ние латентного периода ДЛРО по сравнению с больными с заинтересованностью церебрального уровня и здоровыми испытуемыми (в табл. 5 представлены усредненные данные показателей справа и слева у пациентов со спинальным поражением и на стороне гемипареза – с церебральным поражением). Полученные данные свидетельствуют о выраженном снижении возбудимости и функциональной активности интернейронального аппарата ствола и спинного мозга при поражении ВМН на спинальном уровне. У пациентов с полушарным инсультом при исследовании ДЛРО наблюдался выраженный феномен габитуации, т.е. отсутствие или значительное «ослабление» ответа при повторных стимулах, что свидетельствует о снижении возбудимости и функциональной активности интернейронального аппарата, регулируемого нисходящими влияниями из стволового и коркового уровней [17]. Моторный потенциал, связанный с движением При анализе компонентов МП у пациентов с разными уровнями поражения ВМН, как и ожидалось, наибольшие нейрофизиологические изменения были обнаружены у пациентов с заинтересованностью церебрального уровня (в табл. 6 представлены усредненные данные исследуемых пациентов): отмечались достоверно меньшие площади ВР, NS› и МР в левом и правом полушариях во многих пробах по срав-

09 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

нению с показателями других испытуемых, что свидетельствует о нарушении процессов планирования, подготовки и реализации двигательного акта. Интересным фактом было то, что у больных с изолированным поражением спинного мозга определялось достоверное снижение площади МР компонента в контрлатеральном относительно работающей руки полушарии по сравнению с контрольной группой, однако показатели были достоверно меньше, чем у пациентов другой группы. Соматосенсорные вызванные потенциалы Исследование коротколатентных ССВП при стимуляции периферических нервов ног показало достоверно большие латентные периоды корковых потенциалов N30 и Р40 у пациентов с изолированным поражением спинного мозга по сравнению с показателями исследуемых в других группах, что говорит о снижении первичной корковой активации соматосенсорной зоны коры головного мозга, соответствующей проекции ноги у этих больных [2, 5, 13, 23]. Обсуждение Синдром верхнего мотонейрона имеет характерные клинические и нейрофизиологические особенности при поражении центральной нервной системы на церебральном и спинальном уровнях. Общие клинические особенности пациентов с разноуровневым поражением в виде

49

НЕВРОЛОГИЯ

Таблица 6 Результаты исследования МП у больных с церебральным и спинальным уровнем поражения верхнего мотонейрона уровень поражения церебральный спинальный здоровые n=62 n=31 n=25 Произвольное сокращение правой руки в кулак площадь ВР компонента (mVхms) правое 2,6±0,4 2,7±1,7 2,9±2,2 левое 3,2±0,6• 4,0±1,2 4,3±1,8 площадь NS компонента (mVхms) правое 1,2±0,3 1,7±0,9 1,9±1,5 левое 1,9±0,09• 3,0±1,1 2,9±1,9 площадь МР компонента (mVхms) правое 0,1±0,1 0,28±0,2 0,3±0,2 левое ♦0,15±0,1• 0,31±0,1• 0,5±0,5 Произвольное сокращение двумя руками в кулак площадь ВР компонента (mVхms) правое 2,3±1,1 3,5±1,6 3,6±1,8 левое ♦3,4±0,6• 1,5±0,9 1,4±1,0 площадь NS компонента (mVхms) правое 2,4±0,4 2,1±0,8 2,0±1,1 левое ♦3,0±0,8• 0,75±0,3 0,8±0,4 площадь МР компонента (mVхms) правое 0,1±0,1 0,29±0,1 0,3±0,2 левое 0,1±0,1 0,27±0,2 0,3±0,2 Произвольное сокращение левой руки в кулак площадь ВР компонента правое ♦4,2±0,8• 7,5±2,2 8,0±2,8 левое 2,3±1,0 3,5±1,1 3,4±1,9 площадь NS компонента правое ♦2,8±1,4• 5,9±1,9 6,0±1,5 левое 1,3±0,4 2,3±0,9 2,2±0,8 площадь МР компонента правое ♦0,1±0,1• 0,34±0,2• 0,7±0,5 левое 0,1±0,2 0,3±0,3 0,3±0,5 параметры МП

п/ш

• – достоверные отличия пациентов от здоровых испытуемых (р<0,05), ♦ – достоверные отличия пациентов друг от друга (р<0,05). Таблица 7 Результаты исследования ССВП у больных с церебральным и спинальным уровнем поражения верхнего мотонейрона группы показатель латенция N30 латенция P40 латенция N18

уровень поражения церебральный спинальный n=62 n=31 Нижние конечности 31,7±1,2 ♦37,9±1,2• 41,9±1,0 ♦47,6±0,9• 18,8±0,6 18,4±0,5

здоровые n=25 29,6±1,3 38,9±1,3 18,6±0,7

• – достоверные отличия пациентов от здоровых испытуемых (р<0,05), ♦ – достоверные отличия пациентов друг от друга(р<0,05).

50

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 09 • 2011

НЕВРОЛОГИЯ

преобладания феномена пареза над нарушением тонуса и наличия рефлекса Бабинского у большинства пациентов, вероятно, свидетельствуют о схожих патофизиологических механизмах при локальном поражении ЦНС: замедлении проводящей функции системы верхнего мотонейрона (увеличение ВЦМП при ТМС) и снижении возбудимости и функциональной активности интернейронального аппарата ствола и спинного мозга (увеличение латентного периода и повышение порога ДЛРО). Определены характерные для каждого уровня особенности неврологического дефицита: яркий рефлекс Бабинского, нарушение функции тазовых органов, клонусы, рефлексы приводящих мышц и отсутствие поверхностных брюшных рефлексов можно с большей вероятностью отнести к спинальному симптомокомплексу, а наличие синкинезий, значительной гиперрефлексии и преобладание дистального пареза в большей степени связано с заинтересованностью церебрального уровня. Выделены нейрофизиологические паттерны, характерные для каждого уровня поражения ВМН. Церебральный симптомокомплекс отличался снижением возбудимости интернейронов и мотонейронов на корковом и стволовом уровнях (повышение порогов ВМО при ТМС, выраженный феномен габитуации ДЛРО при ВБР). Вероятно, это связано с непосредственным воздействием локального патологического процесса головного мозга на механизмы возбуждения или облегчения на корковом [8,14,16] и стволовом уровнях. Отмечалось нарушение процессов планирования, подготовки и реализации двигательного акта (уменьшение площади BP, NS и МР компонентов в обоих полушариях при исследовании МП), Это обусловлено вовлечением в патологический процесс дополнительной моторной коры, первичной зоны роландовой борозды, отвечающих за формирование преддвигательных компонентов МП [1,7,18,20], и премоторной коры, где происходит формирование процессов инициации, а также обратной афферентации моторного акта [1,11,19]. Двигательные нарушения при изолированном поражении спинного мозга сопровождаются выраженным снижением проводящей функции двигательных трактов (увеличение ВЦМП при ТМС), что, возможно, объясняется топически

09 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

компактным расположением нисходящих быстропроводящих волокон и вовлечением большого количества этих двигательных путей при наличии патологического очага в грудном отделе спинного мозга. Кроме того, отмечается значительное снижение возбудимости и функциональной активности интернейронального аппарата ствола и спинного мозга (повышение порогов и увеличение латентного периода ДЛРО при исследовании ВБР), связанных с дисфункцией как нисходящих активирующих кортикоспинальных и ретикулоспинальных влияний, так и спинальной сегментарной рефлекторной дуги [17]. Помимо симптомов двигательного дефицита, пациентов со спинальным уровнем поражения отличали достоверно большая представленность нарушений глубокой чувствительности и значительное снижениеактивации зоны первичной соматосенсорной коры головного мозга (увеличение латентных периодов N30 и Р40 при исследовании ССВП), что, вероятно, объясняется выраженным нарушением афферентного потока по быстропроводящим чувствительным путям задних столбов спинного мозга и связанных с ними стволовых и спино-таламических структур [2,5,22]. Нарушение процессов реализации произвольного движения у этих пациентов (уменьшение площади МР компонентов в контрлатеральном относительно работающей руки полушарии при исследовании МП) по всей видимости обусловлено недостаточностью именно обратной афферентации моторного акта в премоторной коре. При локальном поражении головного мозга без непосредственного вовлечения чувствительных восходящих проводящих путей, вероятно, наблюдается более «щадящее» патологическое влияние на первичную соматосенсорную кору, и, следовательно, меньшие сдвиги при исследовании ССВП. Таким образом, уровень поражения центральной нервной системы существенно влияет на гетерогенность СВМН, определяя характерный «клинический» симптомокомплекс и соответствующий нейрофизиологический паттерн. Вероятно, существует гораздо больше компенсаторных возможностей на церебральном уровне, что соотносится со многими нейрофизиологическими исследованиями, обнаружившими динамические сдвиги в непораженном полушарии у пациентов с последствиями ОНМК [8, 9, 10, 21, 23], а также в

51

НЕВРОЛОГИЯ

системе базальных ганглиев-лобной коре [15], что обусловливает процессы динамической реорганизации и пластичности корковых нейрональных функциональных связей на церебральном уровне. Поражение компактно расположенных двигательных волокон на уровне спинного мозга предполагает меньше резервных возможностей и, следовательно, больший двигательный дефицит. Кроме того, нарушение соматосенсорного афферентного

потока при изолированном поражении спинного мозга, вероятно, усугубляет имеющиеся двигательные нарушения. Выявленные характерные для каждого уровня поражения верхнего мотонейрона особенности неврологического дефицита и соответствующие нейрофизиологические паттерны могут полезными для дифференцированного подхода к диагностике патологического очага.

Список использованной литературы: 1. Вендрова М.И., Табеева Г.Р., Давыдов О.С., Посохов С.И. Моторный потенциал и межполушарные взаимодействия у больных инсультом.// Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова – 1999. – №1. – С. 46–48.

2. Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике – Таганрог. – 1997. – 252 стр.

3. Гринберг Д., Аминофф М., Саймон Р. Клиническая неврология М.: «Медпресс-информ» – 2004. – 480 с.

4. Гусев Е.И., Коновалов А.Н. Бурд Г.С. Неврология и нейрохирургия. — М.: Медицина, 2000. – 656 с.

5. Зенков Л.Р. Соматосенсорные вызванные потенциалы в диагностике поражений нервной системы.// Журнал невр. и психиатр. им. Корсакова – 1984 – Т.84 – С. 1860–1868.

6. Никитин С.С., Куренков А.Л. Магнитная стимуляция в диагностике и лечении болезней нервной системы Руководство для врачей. – М.: САШКО – 2003 – 378 с.

7. Botzel K., Plendl H., Paulus W., Sherg M. Bereitschaftspotential: is there a contribution of the supplementary motor area? // Electroencephalogr.

Clin. Neurophysiol. – 1993 – Jun.89(3) – P. 187–196.

8. Byrnes M.L., Thickbroom G.W., Phillips B.A. et. al. Physiological studies of the corticomotor projection to the hand after subcortical stroke.// Clin. Neurophys. – 110 – 1999 – P. 487–498.

9. Caramia M.D., Palmieri M.G., Giacomini P. et.al. Ipsilateral activation of the unaffected motor cortex in patients with hemiparetic stroke.// Clin. Neurophys. – 2000 – 111 – P. 1990–1996.

10. Civardi C., Cavalli A., Nardi P. et.al. Hemispheric asymmetries of cortico-cortical connections in human hand motor areas.// Clin.

Neurophys. – 2000 – 111 – P. 624–629.

11. Ent D.V., Apkarian P. Inter-hemispheric lateralization of event related potentials, motoric versus non-motoric cortical activity.// Electroencephalogr. and Clin. Neurophys. – 107 – 1998 – P. 263–276.

12. Lazzaro V.D., Oliviero A., Profice P. et. al. The diagnostic value of motor evoked potentials.// Clin. Neurophys. – 110 – 1999 – P. 1297–1307.

13. Mauguiere F., Allison T., Babiloni C. Somatosensory evoked potentials. In Recommendations for the Practice of Clinical Neurophysiology: Guidelines of the International Federation of Clinical Physiology (EEG Suppl.52)./ Ed.G.Deuschl and A.Eisen – 1999 – Ch.2.4 – Р. 79–90.

14. Quirk GJ, Mejia WR, Hesse H. et. al. Early malnutrition followed by nutritional restoration lowers the conduction velocity and excitability of the corticospinal tract.// Brain Res. – 1995 – Jan 30 – 670(2) – P. 277–282.

15. Pantano P., Formisano R., Ricci M. Motor recovery after stroke. Morphological and functional brain alterations.// Brain – 1996 – V. 119 – P. 1849–1857.

16. Rossini P.M., Berardelli A.,Deuschl G. et. al. Application of magnetic cortical stimulation. In Recommendations for the Practice of Clinical Neurophysiology: Guidelines of the International Federation of Clinical Physiology (EEG Suppl.52)./ Ed.G.Deuschl and A.Eisen – 1999 – Ch.3.5 – Р. 171–185.

17. Satomi K., Horai T., Hirakawa S. Electrophysiological study of superficial abdominal reflexes in normal men.// Electroencephalogr. And clin. Neurophysiol.– 1993 – 89 – Р. 113–199.

18. Stancak A.J., Feige B., Lucking C.H. et. al. Oscillatory cortical activity and movement-related potentials in proximal and distal movements.// Clin. Neurophys. – 111 – 2000 – P. 636–650.

19. Tarkka T.M., Hallett M. Cortical topography of premotor and motor potencials preceding self-paced, voluntary movement of dominant and non-dominant hands.// EEG and Clin. Neurophysiol. – 1990 – Vol. 75(2) – P. 36–43.

20. Terada K., Ikeda A., Yazawa S. et. al. Movement-related cortical potentials associated with voluntary relaxation of foot muscles.// Clin.

Neurophys. – V.110(3) – March,1999 – P. 397–403.

21. Traversa R., Cicinelli P., Oliveri M. et. al. Neurophysiological follow-up of motor cortical output in stroke patients.// Clin. Neurophys. – 111 – 2000 – P. 1695–1703.

22. Waberski T.D., Buchner H., Perkuhn M. et. al. N30 and the effect of explorative finger movements: a model of the contribution of the motor cortex to early somatosensory potentials.// Clin. Neurophys. – 110 – 1999 – P.1589-1600.

23. Wikstrom H., Roine R.O., Salonen O. et. al. Somatosensory evoked magnetic fields from the primary somatosensory cortex (S1) in acute stroke.// Clin. Neurophys. – 110 – 1999 – P. 916–923.

24. Wolpaw J.R., Tennissen A.M. Activity-dependent spinal cord plasticity in health and disease.// Annu. Rev. Neurosci. – 2001. – 24. – P. 7–843.

52

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 09 • 2011

НЕВРОЛОГИЯ

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ: Екушева Евгения Викторовна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела патологии вегетативной нервной системы НИЦ Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова. Адрес: 119991, Москва, ул. Россолимо, д. 11, стр. 1 E-mail: ekushevaev@mail.ru Ekusheva Eugenia V. PhD Senior Researcher, Department of Autonomic Nervous System Disorders First Moscow State Medical University. I.M. Sechenov.

Address: 119991, Moscow, Rossolimo st., 11/1 E-mail: ekushevaev@mail.ru НОВОСТИ Разработана методика низкоэнергетической дефибрилляции Международная группа ученых разработала новую методику дефибрилляции, которая требует значительно меньшей энергии подаваемых на сердце разрядов по сравнению с традиционным методом. Это позволяет значительно уменьшить болевые ощущения и риск повреждения органов электричеством, сообщает Medical Xpress. Дефибрилляция – это метод лечения аритмий с помощью электрических разрядов. Широко применяемые в настоящее время дефибрилляторы с помощью электродов на поверхности грудной клетки пропускают высоковольтный электрический разряд через сердце. Под действием этого разряда мышечные волокна сердца, каждое из которых сокращается в своем ритме (этот процесс называется фибрилляцией, или мерцанием), кратковременно теряют собственную электрическую активность и

сокращаются синхронно. При успехе лечения эта синхронность (нормальный сердечный ритм) сохраняется и после дефибрилляции. Такая методика весьма болезненна (при плановом лечении мерцательной аритмии ее применяют под наркозом) и может повредить стенки и органы грудной клетки. Исследователи из Университета Корнелла в Итаке, штат Нью-Йорк, с коллегами из Университета Рочестера, а также немецкими и французскими специалистами разработали новый метод дефибрилляции, требующий энергии разрядов на 84% меньше применяемой обычно. В новом дефибрилляторе разряды подаются на сердце с помощью катетера. Причем, как пояснил исследователь Роберт Гилмор (Robert Gilmour), энергия разрядов действует непосредственно только на предсердия, а на другие

09 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

участки сердца передается по «виртуальным электродам» – естественным анатомическим структурам, таким как кровеносные сосуды (волокна проводящей системы сердца во время разряда «отключаются»). В отличие от обычного метода, на сердце воздействуют не одним мощным синхронизирующим разрядом, а серией из 5 более слабых, подаваемых с частотой нормального сердечного ритма. В испытаниях на собаках новая методика, получившая название «низкоэнергетическая противомерцательная электростимуляция» (Low-Energy Anti-fibrillation Pacing, LEAP), по эффективности не уступала традиционной. Исследователи планируют внедрить ее в клиническую практику как можно быстрее. Описание разработки опубликовано в журнале Nature. Источник: medportal.ru

53

НЕВРОЛОГИЯ

УДК: 616-005.8

Влияние загрязнения атмосферы на заболеваемость острыми нарушениями мозгового кровообращения С.Д. Прозоровская, анестезиолог-реаниматолог, Отделение анестезии, реанимации и интенсивной терапии МУЗ КБ № 8 Ярославля Резюме. В настоящее время инсульт – одна из актуальнейших проблем неврологии. Сообщения о связи заболеваемости ОНМК с загрязнением окружающей среды противоречивы. По данным некоторых исследователей, достоверной зависимости частоты ОНМК от экологических условий нет. В других работах отмечено увеличение числа госпитализаций по поводу инсульта в дни с повышенной концентрацией оксидов азота, взвешенных веществ, оксида углерода (II), диоксида серы, озона. В данном исследовании проанализирована связь заболеваемости инсультом с загрязнением атмосферы некоторыми распространенными поллютантами. Ключевые слова: инсульт, оксид азота (IV), оксид углерода (II), оксид серы (IV). Адрес: sveta-1179@rambler.ru INFLUENCE OF ATMOSPHERIC POLLUTION ON THE INCIDENCE OF STROKE S.D. Prozorovskaya Summary. Currently, stroke – one of the most pressing problems of neurology. Reports of the incidence of stroke due to environmental pollution are contradictory. According to some researchers, there is no accurate dependence of the frequency of stroke on the environmental conditions. In other studies an increase in the number of hospitalizations for stroke is noted in the days with high concentrations of nitrogen oxides, particulate matters, carbon monoxide (II), sulfur dioxide, ozone. This study analyzed the incidence of stroke connection with air pollution some common pollutants.

Key words: stroke, nitric oxide (IV), carbon monoxide (II), sulfur oxide (IV). МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Исследование было проведено на основе госпитального регистра инсульта, который велся в МУЗ КБ № 8 г. Ярославля с января 2003 года по декабрь 2006 года. В данной больнице функционировало единственное в городе нейрососудистое отделение, которое обслуживало большинство больных инсультом. Критериями включения были возраст старше 15 лет; диагноз «инсульт» (шифры I60, I61, I63, I64 по МКБ-10); установленная дата

начала заболевания. Критерием исключения было проживание больного во Фрунзенском районе Ярославля, так как там нет ни одного стационарного поста организаций, контролирующих качество атмосферного воздуха. Число госпитализаций по поводу инсульта было вычислено в районах города в целом (случаев на 100 000 населения) и для лиц разного пола и возраста. Данные о половозрастном составе населения районов Ярославля были предоставлены областным комитетом государственной статистики.

54

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 09 • 2011

НЕВРОЛОГИЯ

Таблица 1 Средний процент проб поллютантов с превышением ПДК в районах Ярославля вещество Оксид азота (IV)

Оксид серы (IV)

Оксид углерода (II)

год 2003 2004 2005 2006 2003 2004 2005 2006 2003 2004 2005 2006

Дзержинский 5,3 5,9 6,7 5,4 0 2,7 5,5 4,3 1,8 3,1 6,1 6,8

Район Ленинский Кировский Красноперекопский Заволжский 5,7 3,7 2,2 4,1 2,2 5,1 2 1,7 2,1 6,2 2,1 1,8 4,9 5,1 6,1 4,3 0,8 0 0,3 0 1,6 2,1 0 0 3,8 5,6 1,3 0 5,4 7,6 1,9 0,8 1 0 0,2 0 1,8 3,7 0 0,2 4,9 6 3,3 4,3 5,8 7,9 6,4 6,1

У 250 больных госпитального регистра была проведена оценка неврологического дефицита по индексу повседневной активности Бартела и шкале Рэнкина. Загрязнение воздуха в районе проживания пациента учитывалось по данным областного центра по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды и Роспотребнадзора. Поллютанты отбирались по 3 параметрам: 1) негативное влияние на систему кровообращения или крови, могущее привести к инсульту; 2) систематический отбор проб органами, контролирующими качество атмосферы; 3) превышение предельно допустимой концентрации (ПДК). В данной статье рассмотрены оксид углерода (II), оксиды серы и азота (IV). Уровень загрязнения воздуха в исследуемый период представлен в таблице 1. Концентрация оксида азота (IV) превышала норму наиболее часто в 2003 году в Ленинском р-не, в 2004 и 2005 – в Дзержинском, в 2006 году – в Красноперекопском. Концентрация оксида серы (IV) чаще всего превышала норму 2003 году в Ленинском р-не, в 2004 – в Дзержинском, в 2005 и 2006 году – в Кировском. Концентрация оксида углерода (II) чаще всего была повышена в 2003 и 2005 годах в Дзержинском р-не, в 2004 и 2006 г. – в Кировском. Для оценки связи между числом инсультов на 100 000 населения района в год и частотой

09 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

выбросов поллютантов использовался коэффициент линейной корреляции (r). Статистическая значимость полученных корреляций оценивалась с помощью критерия Стьюдента [3]. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В таблице 2 представлена динамика числа госпитализаций в районах Ярославля в годы исследования. Из таблицы видно, что число госпитализаций по поводу инсульта увеличилось во всех районах Ярославля с 2003 года к 2006-му и было наименьшим в Красноперекопском р-не, наибольшим – в Дзержинском. Число госпитализаций как среди мужчин, так и среди женщин увеличивалось с возрастом во всех районах города. Среди мужчин до 45 лет максимум госпитализаций наблюдался в Красноперекопском р-не в 2005 и 2006 годах, в 45–59 лет – в Кировском р-не в 2006 году, в 60 и более лет – в Красноперекопском р-не в 2006 году. Среди женщин моложе 45 лет наибольшее число госпитализаций отмечено в 2003 году в Красноперекопском р-не, старше 45 лет – в 2006 году в Красноперекопском р-не. В ходе работы выявлена тенденция к повышению числа госпитализаций при учащении выбросов оксида серы (IV) (r=0,62, t=3,07, p<0,01), оксида углерода (II) (r=0,84, t=5,51, p<0,01), оксида азота (IV) (r=0,37, t=2,02, p<0,05) (рис. 1).

55

НЕВРОЛОГИЯ

Таблица 2 Число госпитализаций по поводу инсульта на 100 000 населения в год

район

мужчины Возраст, годы

год

до 45 45-59 60-74 Дзержинский

Ленинский

Кировский

Красноперекопский

Заволжский

2003 2004 2005 2006 2003 2004 2005 2006 2003 2004 2005 2006 2003 2004 2005 2006 2003 2004 2005 2006

30 27,3 35,8 46,5 30,8 31,5 21,3 37,7 31 44,5 27,4 38 44,3 45,1 66,2 60,1 25,3 16,8 15,9 29,9

330 307 309 562 346 264 268 595 202 207 218 662 503 470 606 389 108 184 262 431

297 336 488 733 204 277 351 667 186 316 267 607 407 492 202 961 286 262 311 478

женщины Возраст, годы 75 75 до 45 45-59 60-74 и более и более 415 19,5 101 159 267 285 12,2 176 191 193 391 19,8 177 248 213 967 12,6 338 449 491,3 469 24,7 104 196 228,2 239 4,65 106 160 247 80,8 4,5 151 121 294,9 687 23,4 194 445 634,1 611 10,6 164 136 218,2 384 25,9 189 199 204,3 406 33,5 155 168 333,4 923 27,7 179 318 456,3 379 40,1 112 258 239,4 191 30,7 141 402 328,9 501 14,7 139 233 345,4 1051 34,8 359 600 792,6 331 5,41 37,2 178 108,2 426 12,2 86,8 148 185,5 332 6,8 149 253 185,8 712 20,4 162 298 557,9

всего

165,01 174,12 197,39 268,84 149,36 159,42 158,82 267,65 141,61 181,96 187,19 257,48 132,25 145,77 152,78 240,43 158,91 156,33 162,55 235,95

Рис. 1. Общее число госпитализаций и процент проб поллютантов с превышением ПДК

56

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 09 • 2011

НЕВРОЛОГИЯ

Таблица 3 Корреляции (r) числа госпитализаций среди лиц разного возраста с загрязнением воздуха поллютант оксид азота (IV) оксид серы (IV) оксида углерода (II)

Возраст, годы До 45 0,32 — —

45-59 — 0,45 0,60

Была выявлена связь развития инсультов у лиц моложе 45 лет с загрязнением воздуха оксидом азота (IV), старше 45 лет – с оксидом азота (IV), оксидом серы (IV), оксидом углерода (II) (t=2,02 – 3,07, p<0,05) (табл. 3) У мужчин отмечалось увеличение числа инсультов при учащении выбросов оксида азота (IV) (r=0,38, t=2,07, p<0,05), оксида серы (IV) (r=0,42, t=2,14, p<0,05), оксида углерода (II) (r=0,59, t=2,28, p<0,05) (рис. 2). Среди женщин наблюдалось увеличение числа инсультов при учащении выбросов оксида азота (IV) (r=0,37, t=2,07, p<0,05), оксида серы (IV) (r=0,55, t=2,22, p<0,05), оксида углерода (II) (r=0,61, t=3,02, p<0,05) (рис. 3). Чем чаще в районе проживания больных наблюдалось загрязнение воздуха оксидом азота (IV), тем более тяжелым было исходное состояние больных по шкале Рэнкина (3,92 балла при 4,3% проб и 4,11 балла – при 6,1% проб, р<0,05). По мере учащения выбросов оксида серы (IV) с 0,75 до 7,63% проб наблюдалось все более тяжелое состояние при госпитализации по индексу Бартела (25,0 и 29,6 баллов, р<0,05) и шкале Рэнкина (3,92 и 4,2 балла, р<0,05).

60-74 0,31 0,34 0,55

75 и более 0,38 0,38 0,65

Частота госпитализаций по поводу инсульта менялась в зависимости от направления ветра (табл. 4). Наибольший процент госпитализаций наблюдался при следующих условиях: • в Дзержинском районе – при северном ветре (с ул. Волгоградской и пр. Дзержинского); • в Ленинском районе – при северном ветре (с промышленной зоны); • в Кировском – при северо-западном и северо-восточном (с загрязненных улиц Ленинского района); • в Красноперекопском – при восточном (с Московского пр.); • в Заволжском – при западном (с Октябрьского м. и остановки «ул. Дачная»). Все перечисленные объекты – источники оксида азота (IV), оксида серы (IV), оксида углерода (II). Перечисленные улицы являются наиболее загрязненными угарным газом местами в соответствующих районах. Так, на Московском пр. отмечены рекордные концентрации оксида углерода (II) в Красноперекопском районе (от 3 до 7,8 ПДК), в Дзержинском районе –

Рис. 2. Загрязнение воздуха и ОНМК у мужчин

09 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

57

НЕВРОЛОГИЯ

Рис. 3. Загрязнение атмосферы и ОНМК у женщин Таблица 4 Число госпитализаций на 100 000 населения при разном направлении ветра Направление ветра северный северо-западный западный юго-западный южный юго-восточный восточный северо-восточный

Район Дзержинский Ленинский Кировский Красноперекопский 0,43 0,49 0,4 0,44 0,36 0,35 0,43 0,47 0,35 0,34 0,35 0,33 0,31 0,38 0,33 0,4 0,34 0,34 0,41 0,46 0,32 0,31 0,25 0,35 0,36 0,33 0,29 0,56 0,28 0,3 0,42 0,52

Заволжский 0,2 0,21 0,3 0,19 0,26 0,15 0,26 0,19

на ул. Волгоградской (2 ПДК), на пл. Карла Маркса – в Ленинском р-не (1,4 ПДК), на ост. Дачная – в Заволжском р-не (1,34 ПДК) [4, 5]. Минимальный же процент зарегистрирован при следующих направлениях ветра: • в Дзержинском и Ленинском районах – при северо-восточном ветре (с р. Волги); • в Кировском – при юго-восточном (с рр. Волга и Которосль); • в Заволжском – при юго-восточном (с зеленых насаждений);

в Красноперекопском – при западном (с садовых участков). Итак, число госпитализаций максимально при ветре с загрязненных улиц или промышленных объектов, минимально – при ветре с озелененных участков или рек. Имеются литературные данные об увеличении заболеваемости инсультом и смертности от инсульта при загрязнении атмосферы оксидом азота (IV) [8, 9], оксидом серы (IV) [9, 10, 11], оксидом углерода (II) [7, 9, 10, 11]. Оксид углерода (II) на-

58

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 09 • 2011

•

НЕВРОЛОГИЯ

рушает тканевое дыхание, вызывает гемическую гипоксию, снижает порог фибрилляции желудочков сердца, оказывает кардиодепрессивное действие, повышает проницаемость сосудистых стенок и свертываемость крови, стимулирует эритропоэз [1]. Вероятно, действие оксида углерода (II) усугубляет проявления гипоксии любого другого генеза, например, дыхательной гипоксии при ожирении, или циркуляторной – при сердечно-сосудистых заболеваниях. Оксид серы (IV) вызывает гипоксию органов и тканей за счет угнетения деятельности многих ферментативных систем; повышает проницаемость капилляров; оказывает непосредственное токсическое воздействие на миокард. В эксперименте на крысах при еженедельном ингаляционном воздействии оксида серы (IV) получен периваскулярный и перицеллюлярный отек вещества головного мозга и мягкой мозговой оболочки с единичными кровоизлияниями [2]. Оксид азота (IV) вызывает брадикардию, артериальную гипотонию, эритроцитоз, ускорение свертываемости крови [2]. Вероятно, он наиболее опасен для лиц с нарушеними гемостаза и/или микроциркуляции. Перечисленные свойства поллютантов объясняют увеличение числа инсультов, а также более тяжелое состояние больных при их повышенных концентрациях. Чем старше были пациенты, тем большее число поллютантов было опасно для них в плане развития инсульта (табл. 3). Вероятно, больные сердечно-сосудистыми заболеваниями хуже адаптируются к загрязнению атмосферы, а распространенность таких заболеваний увеличивается с возрастом. Корреляции с оксидом углерода (II) были наиболее сильными, так как он не обладает неприятным запахом, и его повышенная концентрация легко может остаться незамеченной. Некурящие больные проживали в районах, в среднем более загрязненных оксидом углерода (II) (7,25% проб) и оксидом азота (IV) (5,64% проб), чем курящие (соответственно 6,38 и 5,09% проб, р<0,05). В сигаретном дыме в разных концентрациях содержатся все рассмотренные поллютанты, поэтому у курящих загрязнение ни одним из исследованных поллютантов не влияет на тяжесть состояния. Это не исключает вредного влияния на них тех же газов, что и на некурящих, но для курящих важно не столько качество атмосферы, сколько интенсивность ку-

09 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

рения и сорт сигарет. Среди женщин курящих выявлено значительно меньше (9% больных по сравнению с 63% мужчин), поэтому у них обнаружены более сильные корреляции с частотой выбросов оксидов азота и серы (IV) и оксида углерода (II). Планировка Ярославля не вполне рациональна с точки зрения гигиены. В пределах города промышленные и селитебные зоны расположены беспорядочно, вблизи друг от друга, а размеры санитарно-защитных зон часто недостаточны. Предприятия неправильно расположены относительно города по направлению ветра. Так, основная промзона находится между крупными жилыми районами – Дзержинским и Ленинским. Наиболее часто в Ярославле отмечается южный и юго-западный ветер. При этом нефтеперерабатывающий завод – один из крупнейших источников загрязнения – расположен к юго-западу от города, а его санитарно-защитная зона составляет 3 км вместо положенных 5 км [6]. Вероятно, само наличие патогенного действия оксидов азота и серы (IV) и оксида углерода (II) не вызывает сомнений. Наличие же или отсутствие экологической зависимости инсультов в конкретных городах связано как со спецификой их планировки, так и с особенностями популяции (удельный вес пожилого населения, распространенность факторов риска, в том числе курения). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Превышение ПДК оксида азота (IV), оксида серы (IV), оксида углерода (II) в воздухе можно считать дополнительными факторами риска развития инсульта в Ярославле. Число госпитализаций увеличивается при ветре, направленном с наиболее загрязненных улиц на жилые массивы. В качестве профилактики инсульта нужно рекомендовать пациентам избегать пребывания на наиболее загазованных улицах. Необходимо включить в программы «Школ здорового образа жизни» и в повседневную работу поликлинического звена (кардиологов, участковых терапевтов) информацию об экологических факторах риска инсульта. Кроме того, нужно увеличить высоту и плотность зеленых насаждений между жилыми домами и проезжей частью наиболее загазованных улиц, а также между жилыми массивами и промышленными предприятиями.

59

НЕВРОЛОГИЯ

Список использованной литературы 1. Вредные химические вещества. Неорганические соединения элементов I–IV групп: Справочное издание/А. Л. Бандман, Г. А. Гудзовский, Л.А. Дубейковская и др.; под общей ред. В. А. Филова. – Л.: Химия, 1988. – 511 с.

2. Вредные химические вещества. Неорганические соединения элементов V–VIII групп: Справочное издание/А. Л. Бандман, Г. А. Гудзовский, Л.А. Дубейковская и др.; под общей ред. В. А. Филова. – Л.: Химия, 1989. – 591 с.

3. Гланц С. Медико-биологическая статистика. –М.: Практика, 1999. – 460 с.

4. Доклад о состоянии и охране окружающей среды Ярославской области в 2003 году//Министерство природных ресурсов РФ, Главное управление природных ресурсов и охраны окружающей среды МПР России по Ярославской области. – Ярославль, 2004. – 202 с.

5. Доклад о состоянии и охране окружающей среды Ярославской области в 2004–2006 годах//Департамент охраны окружающей среды и природопользования Ярославской области. – Ярославль, 2008. – 189 с.

6. Территориальная комплексная схема охраны природы г. Ярославля/ ЦНИИП градостроительства. – М., 1988. – Т. 1. – 151 с.

7. Tsai S.-S., Goddings W. B., Chiu H.-F. and oth. Evidence for an association between air pollution and daily stroke admission in Kaohsiung, Taiwan//Stroke. – 2003. – Vol. 34. – Р. 2612.

8. Corea F., Silvestrelli G., Murgia N. and oth. Air pollution and acute stroke hospitalization: preliminary results from Lombardia stroke unit network //Cerebrovasc. Dis. – 2009. – Vol. 27. – Р. 67.

9. Hoek G., Brunekreef B., Fischer P., van Wijnen J. The association between air pollution and heart failure, arrhythmia, embolism, thrombosis, and other cardiovascular causes of death in a time series study//Epidemiology. – 2001. – Vol. 12. – Р. 355-357.

10. Hong Y.C., Lee J.T., Kim H. and oth. Effects of air pollutants on acute stroke mortality//Environ Health Perspect. – 2002. – Vol. 110. – Р. 187–191.

11. Hong Y. C., Lee J. T., Kim H., Kwon H. J. Air pollution: a new risk factor in ischemic stroke mortality//Stroke. – 2002. – Vol. 33. – Р. 2165–2169.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ: Светлана Дмитриевна Прозоровская анестезиолог-реаниматолог Отделение анестезии, реанимации и интенсивной терапии МУЗ КБ № 8 г. Ярославля E-mail: sveta-1179@rambler.ru

НОВОСТИ Индрирубин блокирует распространение опухолей головного мозга Активный ингредиент, который используется в традиционной китайской медицине, может помочь в лечении смертельных опухолей головного мозга. К таким выводам пришло новое исследования ученых из Университета штата Огайо. Они обнаружили, что индрирубина образует соединение с определенными белками в клетках глиобластомы, предотвращая их распространение на другие области мозга. Те же механизмы воздействуют и на миграцию эндотелиальных

60

клеток, предотвращая формирование новых кровеносных сосудов, что не дает опухоли расти и распространиться по мозгу. Индрирубин получают из растения индиго. В китайской медицине оно используется для лечения хронического миелоидного лейкоза. Для проведения эксперимента использовали больных мышей. В одной контрольной группе, которой добавляли в пищу индрирубин, выживаемость особей значительно увеличилась, и продол-

жительность жизни порой была в несколько раз больше чем у тех мышей, которым не давали употреблять это вещество. Также выяснилось, что таким образом можно достичь до 40% снижения миграции раковых клеток в головном мозге, что значительно увеличивает продолжительность жизни. К тому же плотность кровеносных сосудов в опухолях значительно уменьшается, что свидетельствует об активном воздействии вещества. Источник: medstream.ru

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 09 • 2011

НЕВРОЛОГИЯ

Проблема рецидивов припадков при эпилепсии: причины, последствия, профилактика (научный обзор) В.А. Карлов, член-корр РАМН, заслуж. деятель науки РФ, д-р мед. наук, профессор МГМСУ Е.М. Рокотянская, аспирант кафедры «Нервные болезни» лечебного факультета МГМСУ Резюме. Представлен обзор литературы по актуальной теме: рецидивы припадков в течении эпилепсии; рассмотрены вопросы взаимосвязи ремиссий и рецидивов как проявлений течения хронического заболевания; факторы прогноза рецидива и воздействие факторов провокации рецидива. Ключевые слова: эпилепсия, рецидив, фармакорезистентность, течение эпилепсии, прогноз. Адрес авторов: V_Karlov@barnsly.ru THE PROBLEM OF RECURRENCE OF SEIZURES IN EPILEPSY: CAUSES, CONSEQUENCES, PREVENTION LITERATURE REVIEW V.A. Karlov, E.M. Rokotyanskaya Summary. This is the literature review on an actual theme – relapses of seizure during an epilepsy; questions of interrelation of remissions and relapses as implications of a current of chronic disease are considered; factors of the prognosis of relapse and influence of factors of provocation of relapse are surveyed.

Key words: epilepsy, relapse, pharmacoresistance, current type of epilepsy, prognosis.

Adress: rokotyanskaya elena@yandex.ru Самым драматичным аспектом эпилепсии является то, что в отличие от многих других хронических заболеваний, основной клинический симптом, а это не что иное, как припадок, в большинстве случаев не может быть скрыт от всеобщего обозрения, что, безусловно, сказывается на всех сферах социального функционирования пациента и имеет медицинские, психологические и социальные последствия. Пресловутый вопрос качества жизни приобретает отрицательный вектор, поскольку установлено, что именно сами припадки оказывают крайне негативный эффект на этот критерий [31]. Возможность достижения ремиссии припадков при эпилепсии, равно как и риск рецидива явля-

09 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

ются развивающимися концепциями, поскольку эти два состояния отражают крайние проявления течения эпилепсии как хронического процесса, с той лишь разницей, что ремиссия всегда предшествует рецидиву; это позволяет рассматривать рецидивы лишь в контексте с предшествующей ремиссией. Принципиально необходимо различать факторы высокого риска рецидивирования (указывающие на неблагоприятный прогноз в течении заболевания), которые относятся к самому заболеванию, и факторы провокации рецидива, которые относятся к его обострению. Что подразумевается под критерием «неблагоприятность» течения? Это ранний дебют, высокая изначальная частота приступов, развитие их полиморфизма,

61

НЕВРОЛОГИЯ

асинхронность, серийность, психические расстройства, симптоматическая форма эпилепсии, выраженное органическое поражение мозга [3, 5, 6, 37, 40, 51, 58, 64, 65]. По данным P.R. Camfield 1997 [20] и несколько позднее P. Kwan и M. Brodi 2000 [40], самым главным предиктором курабельности и, соответственно, прогноза заболевания является ответ на первый адекватно подобранный препарат; что автоматически разделяет всех пациентов с эпилепсией на респондентов и нонреспондентов, определяя дальнейшее течение заболевания: в первом случае – благоприятное, во втором – сомнительное или неблагоприятное. В 2004 г. P. Kwan и J.W. Sander предложили всех пациентов с эпилепсией разделять на три категории: 1) с возможной спонтанной ремиссией; 2) с медикаментозной ремиссией; 3) с продолжающимися, несмотря на лечение, приступами [41]. Однако это деление нельзя назвать слишком удачным, поскольку сами же авторы, характеризуя группы, попадают в двоякое положение: указывая на возможность спонтанной ремиссии, они тем не менее основной акцент делают на 20–30% больных, у которых она наступила в результате применения монотерапии, создавая определенную путаницу. Наиболее труднокурабельная – третья группа пациентов с фармакорезистентными эпилепсиями [3, 5, 51, 57]. К ним относятся: 1) катастрофические эпилепсии младенчества и детства, 2) резистентные симптоматические эпилепсии и 3) псевдоэпилептические приступы. Оценим общий уровень ремиссий и рецидивов, сроки развития и факторы риска. Понятие ремиссия – по большей части клиническое, и отсутствуют четкие сроки ее установления. Изучение спонтанной ремиссии могло бы пролить свет на иктогенез вообще и закономерности становления медикаментозной ремиссии в частности, однако эта проблема малоисследованна. Сходные, по большей части, результаты получены разными авторами – одно-двухлетняя ремиссия у 20–44% пациентов, что в нижней границе соответствует частоте случаев самостоятельного выздоровления, в эру, когда эпилепсию еще не лечили (исследуемый контингент пациентов – популяции из развивающихся стран, в которых процент получающих АЭП – не превышает 15 [50, 53, 71].

Начало эпидемиологического изучения медикаментозной ремиссии, уровень которой достигает 56–80%, было положено в конце 70-х годов XX века [3, 23, 61]. Согласно результатам крупнейшего исследования NGPSE (1997 г.), через 9 лет с момента начала заболевания, 86% пациентов с верифицированным диагнозом эпилепсии добились ремиссии от 3 лет и 68% – 5-летней ремиссии [23]. По данным другого источника, 80% пациентов были в 5-летней ремиссии в некоторый момент в исследовании, но у ~ 50% из них впоследствии наступил рецидив, в целом ~ 75% всех пациентов к концу исследования находились в состоянии ремиссии и 50% были в состоянии ремиссии от АЭП [65].

Del Felice и E.Beghi в 2010 г. предложили три различные модели ремиссии: 1) раннюю ремиссию (т.е. наступившую в течение первого года после установления диагноза / начала лекарственной терапии, 2) позднюю ремиссию (т.е. начавшуюся через несколько лет после постановки диагноза / начала лекарственной терапии) и периодов ремиссии перемежающихся с рецидивами [25]. Как показало собственное исследование, 23,0% пациентов достигли ранней ремиссии и 10,8% – поздней. Авторами отмечено, что в противоположность к ранней ремиссии, в случае с поздней – предикторы не изучены.

P. Jallon, 2003, приводит результаты исследований в популяционных когортах различных стран, в которых показано, что процент пациентов, достигших полной ремиссии, составляет 21% к 4 годам с момента заболевания (Эквадор), 62% к 5 годам (Франция), 55% к 7 годам (Канада), и 68% к 10 годам (Швейцария, Финляндия) [37]. Сложность изучения ремиссии, по словам Berg AT., Lin J. 2004, заключается в том, что выводы часто описываются с точки зрения пациентов, когда-либо достигавших ремиссии или находящихся в ремиссии, однако за долгие годы течения ремиссия и рецидив могут неоднократно перемежаться, что делает результаты иными [17]. Медикаментозное лечение эпилепсии ограничивается высоким уровнем фармакорезистентности – около 30% и неспособностью предотвратить развитие и прогрессирование эпилепсии. Фармакорезистентность остается основной проблемой в общественном здравоохранении, поскольку ее уровень не снижается даже с появлением новых средств с иными ме-

62

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 09 • 2011

НЕВРОЛОГИЯ

ханизмами действия [1, 3, 34, 51, 73]. Неоднородность группы рефрактерных эпилепсий с многочисленными клиническими «масками» часто вызывает диагностические затруднения, [73], но лишь от трети до 10–11% по различным данным абсолютно резистентны к фармакотерапии [3,5]. Этот вопрос важен еще и потому, что рецидивы при резистентности встречаются в два раза чаще [3]. Имеется несколько ключевых моментов, которые, с одной стороны, индуцируют клиническую настороженность в отношении развития рефрактерности, с другой – добавляют оптимизма в курации таких пациентов. Первое – лекарственная резистентность в ряде случаев проявляется не только de novo, но и после того или иного периода успеха примерно у 10% больных [18]. Второе – состояние фармакорезистентности, как, впрочем, и состояние курабельности – не является константой, что подтверждается данными разных авторов [21, 64, 59]. Так, B.C. Callaghan и соавторы в 2007 г, сообщили, что около пятнадцати процентов пациентов (примерно 5% в год) с рефрактерной эпилепсией достигли 6-месячной медикаментозной ремиссии [21]. По мнению В.А. Карлова, 2010, понятие «резистентность» может быть применимо только на текущий момент времени [3].

D. Schmidt и W. Löscher, 2005, на основании совокупности данных 14 аналитических статей пришли к выводу, что рецидивы после отмены успешной лекарственной терапии возникают в среднем в 34,5% случаев (разброс показателей от 12% до 66%) [58, 68]. По другим данным, наибольшая частота рецидивов бывает в течение первых 5 лет отмены [18, 63]. Согласно ранее опубликованному мета-анализу Berg A.T и Shinnar S., 1994, ставшему уже классическим положением, общий риск рецидива составлял 25% в 1 год и 29% через 2 года после отмены АЭП [19]. Данные, приводимые Sirven J. и соавт., 2001, свидетельствуют о наиболее высокой частоте рецидивов в первые 12 месяцев после отмены лечения и имеют тенденцию в дальнейшем к снижению [66]. Исследования S.Altunbasak, et all, 1999, D.Chadwick, 2006, показало, что повышенный риск возобновления припадков ограничен первыми 2 годами после прекращения медикаментозной терапии: в 1-й год – 80% всех рецидивов, во 2-й – 90% [14, 22].

09 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

Каковы самые значимые факторы риска рецидивов: 1) упомянутое ранее неблагоприятное течение эпилепсии, (весьма объемный клинико-электроэнцефалографический критерий, который также является и предиктором фармакорезистентности), 2) значительная продолжительность заболевания, 3) неэффективность терапии на ранних этапах, 4) быстрая отмена АЭП. В чем заключается дилемма отмены антиэпилептического лечения, в том числе и с точки зрения вероятного рецидива, поскольку, согласно M. Lossius и соавторам (2008), отмена препарата увеличивает риск рецидива в 2,46 в сравнении с пациентами, у которых монотерапия продолжается [42]? Приводим определение R. Fisher, 2005, «эпилепсия – заболевание мозга, характеризующееся стойким предрасположением к генерированию эпилептических припадков» [28]. Можно ли говорить об обоснованности отмены терапии с учетом этих обстоятельств? С другой стороны, постоянный прием противоэпилептических препаратов сопряжен с высоким уровнем побочных эффектов, в структуре которых нарушения со стороны нервной системы – основные – 31% [10]; с относительно высокой стоимостью лечения; со стигматизацией пациентов на фоне многолетней терапии даже при отсутствии приступов [45]; и, наконец, с потенциальной тератогенностью в той или иной степени всех АЭП [51]. Однако срывы ремиссий в значительном числе случаев возникают не только при отмене лечения, но и при продолжающейся фармакотерапии, что позволило E. Beghi, 2011, высказаться определенным образом: «Не существует никаких доказательств того, что продолжение лечения гарантирует постоянную ремиссию» [15]. Обилие факторов непосредственно провоцирующих рецидивы – по некоторым данным – не менее сорока [4], позволяет разделить их на две группы: 1) эндо- и 2) экзогенных. К первой группе относятся: наличие в настоящий момент текущих гормональных изменений – таких как а) пубертат, б) беременность, в) аборт, г) климакс, д) эндокринопатии. Вторая группа представлена такими факторами, как: 1) нарушение лекарственного режима, 2) алкогольная и наркозависимость, 3) нарушение общего режима – депривация сна, гиперинсоляция и переутомлением; 4) наличием общих инфекций (грипп,

63

НЕВРОЛОГИЯ

ангина и др.), соматических заболеваний (туберкулез, пневмония и др), 5) стресс; 6) прием лекарственных препаратов, которые повышают судорожную активность, 7) прочими причинами. Рассмотрим механизмы провокации рецидивов. Начиная обсуждение эндогенных причин мы неминуемо сосредоточимся на аспектах «женской эпилепсии», даже, несмотря на то, что в многочисленных работах двух последних десятилетий осуществлен определенный прорыв в изучения влияния эпилепсии на репродуктивную функцию, фертильность и сексуальность у лиц обоего пола [33, 36, 43, 48]. Причины кроются и в эффектах эстрогенов (проконвульсивные), в отличие от действия тестостерона (антиконвульсивные) [67], и в наличии особых состояний, не встречающихся у мужчин (беременность, климакс, аборт), сопровождающихся выраженными гормональными перестройками, Следует признать, что вопрос о влиянии пубертата на течение эпилепсии остается открытым. Так, по некоторым данным, пубертат оказывает существенное влияние на частоту и дебют приступов в этой возрастной группе пациентов от 32 до 37% [3,47,48]. N Diamantopoulos 1986; считает, что влияние пубертата на течение эпилепсии не существенно [26]. Вместе с тем, помимо спорного вопроса о влиянии изменения гормонального профиля, в качестве провоцирующих факторов признаются нарушения общего и медикаментозного режимов, возникающие вследствиии изменения стиля жизни. Беременность является полимодальным фактором, и вопрос о взаимном влиянии беременности на эпилепсию и эпилепсии на беременность широко обсуждается в литературе. S. Ried и соав. (1996) на основании анализа 27 независимых литературных источников, пришли к выводу что эпилепсия в беременность обостряется в 10% случаев, в 5% случаев – урежается и в 85% существенно не изменяет своего течения [54]. Имеется мнение, что частота припадков во время беременности имеет прямую зависимость от фоновой терапии: так, достижение ремиссии до беременности является практически полной гарантией тому, что это распространиться и на беременность [3]. Что же тогда провоцирует рецидив у беременных? – ответ очевиден – некомплаентность (из-за боязни тератогенеза для плода) и нарушение общего режима (деприва-

ция сна в связи с никтурией, физическим дискомфортом и психоэмоциональным стрессом). Влияние климактерия также оценивается неоднозначно: так, данные об учащении эпилептических приступов из 3 оригинальных исследований получены только в исследовании C.L. Harden и соавт. (1999), тогда как F. Abbasi и соавт. (1999) обнаружили противоположную тенденцию, а, согласно исследованию D. Rosciszewska (1978), у большинства больных (51%) отмечалась стабильность в течении заболевания [13, 30, 55] Аборт гипотетически, за счет множественных гормональных сбоев, может ухудшать течение эпилепсии, однако в силу отсутствия в литературе исследований на эту тематику, такой вывод пока сугубо предположителен. Некомплаентность встречается у 30–50% пациентов с эпилепсией [70]. Риск развития приступов при некомплаентности увеличивается на 21% [44], однако, вероятно, эти цифры в действительности гораздо выше. В.А. Карловым 2010 г. выделены основные причины некомплаентности: 1) фактор лекарств – низкий период полужизни, требующий приема препарата более 2 раз в сутки, 2) возраст пациента – очень юные и пожилые пациенты, подростки, 3) периоды течения болезни – начальный и длительный, 4) социальный фактор [3]. Эпилептические припадки у больных алкоголизмом развиваются во время абстинентного синдрома, через 1–2 дня после алкогольного эксцесса [8, 46], именно это обстоятельство дает основание не согласиться с термином алкогольная эпилепсия, который в настоящее время используют все чаще [2]. Механизм судорог обусловлен нарушениями баланса нейромедиаторных систем с преобладанием процессов возбуждения в ЦНС [35]. Вариант, когда эпилепсия первична, характеризуется утяжелением эпилептических пароксизмов и в периоды трезвости, не говоря уже о периоде злоупотребления алкоголем [11]. Влияние наркотиков на течение эпилепсии изучено мало. Известно, что синдром отмены с судорожными проявлениями встречается только у опиоидов. Каннабиноиды, по мнению ряда авторов [24,27], оказывают протективный эффект на судороги, что идет вразрез с данными полученными E. Gordon et al, 2001, об отсутствии какой-либо взаимосвязи между приемом наркотика и частотой приступов у 90,2% опрошенных пациентов [29].

64

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 09 • 2011

НЕВРОЛОГИЯ

Согласно результатам исследования G. Helde, 2006, почти 66% пациентов отметили в качестве провоцирующего фактора депривацию сна, используемую как активационная методика при ЭЭГ, которая в обычной жизни нежелательна [32]. Эпилепсия, по многочисленным данным, относится к группе иммунозависимых заболеваний с прогредиентным течением, основным патогенетическим звеном которого является гиперсенсибилизации к нейроантигенам, что влечет за собой ряд эффектов, способствующих срыву аутотолерантности [6, 9, 72]. В условиях дефицитарного иммунологического статуса присоединение инфекционных заболеваний и обострение хронической соматической патологии объясняет механизм возникновения рецидивов. Стресс, по самооценке пациентов, является самым частым фактором, провоцирующим приступы [49, 69], что не совпадает с выводами отечественных ученых С.В. Котова, И.Г. Рудаковой, 2009, о том, что стресс приводит к рецидиву – в 2,5% случаев [4]. Очевидно, это обусловлено различной трактовкой и стресса как такового самими пациентами и разным отношением к нему отечественных и иностранных докторов: стресс как типовая адаптивная реакция на любые внешние воздействия или стресс как психоэмоциональный срыв. По мнению M. Joëls, 2008, текущий процесс эпилептогенеза и сама эпилепсия как болезнь являются стрессом для организма, а влияние других стрессовых воздействий лишь усугубляет ситуацию, провоцируя припадки [38]. При этом будет ошибочно экстраполировать влияние одного вида стресса (физиологический и психологический, к примеру) на другие, поскольку эффект может быть и не проконвульсивный. Препараты, имеющие абсолютные и относительные противопоказания при эпилепсии, имеют достаточную представленность: это антихолинэстеразные препараты, антидепрессанты, нейролептики, антибиотики (пенициллин в больших дозировках, цефалоспорины, хинолоны), наркотические аналгетики, местные анестетики, церебролизин, простагландины, симпатомиметические стимуляторы, НПВС (индометацин), цитостатики и циклоспорин, гормоны (вазопрессин), теофиллин и его дериваты, изониазид и пиперазин [12, 39, 56]. Противопоказана

09 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

вакцинация цельным вирусом коклюша, парентеральная вакцинация против тифа, паратифа и холеры [16]. Механизмы «запуска» припадков различны и включают в себя: 1) собственную проконвульсивную активность, 2) фармакокинетическое взаимодействие, снижающее концентрацию АЭП в плазме крови, вследствие общности путей метаболизма, 3) вторичные эффекты других состояний, вызванных действием лекарственных препаратов (например, лекарственная гипонатриемия или серотониновый синдром). Уровень удержания больных на препарате (Retention rate) представляет собой показатель суммарной эффективности терапии (ремиссия и уменьшение частоты припадков на 50% и более) за определенный период наблюдения, за исключением случаев отмены препарата по различным причинам. Важность этого показателя в объективизации толерантности и эффективности, так как зачастую побочные эффекты от приема антиэпилептических препаратов, в особенности старой генерации, ухудшают качество жизни в большей степени, нежели сами припадки, что ведет к некомплаентности, а именно это в большинстве случаев предопределяет рецидивы. Согласно J. Peltola и соавт., 2009, наблюдавших когорту взрослых пациентов с парциальной эпилепсией, установлено, что 3-летний уровень удержания для пяти новых препаратов самым высоким был у ламотриджина –73,5%, левитирацетам – 65,4%, несколько меньше – топирамат – 64,2%; наименее низким уровень был у габапентина – 41,7%, и тиагабина – 38,2% [52]. Идеальным соотношением эффективность/переносимость обладает, по мнению В.А. Карлова и П.Н. Власова (2004), левитирацетам: исследовалась группа пациентов имевших в значительной степени фармакорезистентные формы: ремиссия достигнута у 25,3%, урежение припадков на 50% – отмечено у 43,7 %; при этом уровень удержания на препарате в течение 2 лет составлял 86,2 %, в течение 3 лет – снижался до 69%[7]. Но вот рецидив произошел. Коррекция лечения у больного производится с учетом двух следующих обстоятельств:1) если причины рецидива очевидны и обусловлены экзогенными факторами провокации, то их устранение является залогом успеха и дополнительной коррекции лекарственной терапии не требуется; 2) если причины рецидива неясны, т. е. произо-

65

НЕВРОЛОГИЯ

шла спонтанная утрата ремиссии, то этот феномен надо рассматривать как толерантность, что может являться отправной точкой развития мультилекарственной резистентности [1]. Таким образом, проблема рецидива не только в том, что его последствия для пациента мо-

гут быть разрушительными, а лечение зачастую приходится начинать заново, с отрицательного уровня, но и в том, что прогнозировать рецидив сложно, и это возможно только в совокупности с подробным анализом течения заболевания, оценкой ремиссии.

Список использованной литературы 1. Аванцини Дж. Толерантность, возникающая при длительной противоэпилептической терапии. Эпилептология в медицине XXI века // Под. Ред. Е.И Гусева, А.Б., Гехт. – М., 2009. – С. 399–406.

2. Генералов В.О., Федин А.И., Садыков Т.Р., и др. Клинико-нейрофизиологические особенности эпилепсии у лиц, злоупотребляющих алкоголем // Вестник РГМУ. – 2009. – №5. – С. 45–48.

3. Карлов В.А. Эпилепсия у детей и взрослых, женщин и мужчин. – М.: Медицина, 2010. – 720 с.

4. Котов А.С., Рудакова И.Г., Котов С.В. Роль провоцирующих факторов в развитии эпилептических приступов // Эпилептология в медицине XXI века. – М., 2009. – С. 89–103.

5. Коротких М.Ю., Зенков Л.Р. Факторы фармакорезистентности эпилепсии у детей // Неврол. журн. – 2004. – № 6. – С. 1–8.

6. Лусникова И. В. Клинические и нейро-иммунологические аспекты фармакорезистентной эпилепсии: Автореф дис канд. мед наук. – М., 2008.

7. Карлов В.А., Власов П.Н. Результаты 2-летнего применения Кеппры для лечения эпилепсии у взрослых //Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2006. – № 7. – С. 24–30.

8. Пятницкая И.Н., Карлов В.А., Элконин Б.Л. Терапевтические и неврологические проявления алкоголизма. – М., 1977. – 128 с.

9. Помогаева М.В. Циркулирующие иммунные комплексы в динамике эпилептического статуса и серийных эпилептических припадков: Дис. ... канд. мед. наук. – М., 1987.

10. Пылаева О.А., Воронкова К.В., Холин А.А. и др. Новые и старые антиэпилептические препараты в лечении эпилепсии (частные вопросы эффективности и переносимости антиэпилептической терапии) // Эпилептология в медицине XXI века. – М. 2009. – С. 383–398.

11. Стрелец И.В., И.Уткин. Неотложные состояния при хроническом алкоголизме // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2001. – № 3 (3).

12. Федин А.И. Старых Е.В. Лекарственное взаимодействие при лечении эпилепсии // Эпилептология в медицине XXI века. – М., 2009. – С. 317–332.

13. Abbasi F., Krumholz A, Kittner S.J., et al. Effect of menopause on seizures in women with epilepsy // Epilepsia. – 1999. – №40. – P. 205–210.

14. Altunbasak S, Artar O, et al Relapse risk analysis after drug withdrawal in epileptic children with uncomplicated seizures // Seizures. – 1999. – № 8 (7). – P. 384–389.

15. Beghi E. AED discontinuation may not be dangerous in seizure-free patients // J Neural Transm. – 2011. – № 118 (2). – P. 187–191.

16. Berg A. T. Seizure Risk with Vaccination // Epilepsy Curr. – 2002. – № 2 (1). – P. 15–16.

17. Berg A.T., Lin J., Ebrahimi N.,et al Modeling remission and relapse in pediatric epilepsy: application of a Markov process // Epilepsy Research. – 2004. – № 60. – P. 31–40.

18. Berg A.T., Langfitt J.,et al. How long does it take for partial epilepsy to become intractable? // Neurology. – 2003. – № 60. – P. 186–190.

19. Berg A.T., Shinnar S. Relapse following discontinuation of antiepileptic drugs: a meta-analysis // Neurology. – 1994. – № 44. – P. 601–608.

20. Camfield P.R., Camfield C.S., Gordon K., et al. If a first antiepileptic drug fails to control a child’s epilepsy, what are the chances of success with the next drug? // J. Pediatr. – 1997. – № 131. – P. :821–824.

21. Callaghan B.C., Anand K., et al Likelihood of seizure remission in an adult population with refractory epilepsy // Ann Neurol. – 2007. – 62.

P. 382–389.

22. Chadvick D // Epilepsia. – 2006. – № 47 (1). – P. 58 – 61.

23. Cockerell O.C., Johnson A.L., et al Prognosis of epilepsy: a review and further analysis of the first nine years of the British NGPS of Epilepsy, a prospective population-based study // Epilepsia. – 1997. – № 38 (1). – P. 31–46.

24. Consroe P.F. et al. Anticonvulsant nature of marijuana smoking // J.A.M.A. – 1975. – № 234. – P. 306–307.

25. Del Felice A., Beghi E., et al. Early versus late remission in a cohort of patients with newly diagnosed epilepsy // Epilepsia. – 2010. – № 51 (1). – P. 37–42.

26. Diamantopoulos N, Crumrine P.K. The Effect of Puberty on the Course of Epilepsy // Arch Neurol. – 1986. – № 43 (9). – P. 873–876.

27. Ellison J.M., Gelwan E., Ogletree J. Complex partial seizure symptoms affected by marijuana abuse // Clin Psychiatry. – 1990. – № 51. – P. 439–40.

28. Fisher, R. S., Boas, W. v. E., Blume, et al, Epileptic Seizures and Epilepsy: Definitions Proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE) // Epilepsia. – 2005. – № 46. – P. 470–472.

29. Gordon E., Devinsky O. Alcohol and Marijuana: Effects on Epilepsy and Use by Patients with Epilepsy // Epilepsia. – 2001. – № 42. – P. 1266–1272.

30. Harden C.L., Pulver M.C., Ravdin L., et al. The effect of menopause and perimenopause on the course of epilepsy // Epilepsia. – 1999. – № 40 (10). – P. 1402 – 1407.

31. Harden C.L. et al The effect of seizure severity on quality of life in epilepsy // Epilepsy & Behavior. – 2007. – № 11. – P. 208–211.

32. Helde G., Vedeld L., and Brodtkorb E. Seizure precipitation in uncontrolled epilepsy // Abstracts from the 7th European Congress on Epileptology Helsinki, Finland, 2–6 July 2006. – 2006.

33. Herzog AG et al. Differential effects of antiepileptic drugs on sexual function and reproductive hormones in men with epilepsy: interim analysis of a comparison between lamotrigine and enzyme-inducing antiepileptic drugs // Epilepsia. – 2004. – № 45. – P. 764–768.

66

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 09 • 2011

НЕВРОЛОГИЯ

34. Hitiris N, Mohanraj R, Norrie J, Sills GJ, Brodie MJ. Predictors of pharmacoresistant epilepsy // Epilepsy Res. – 2007. – № 75. – P. 192–196.

35. Hughes J.R. Alcohol withdrawal seizures // Epilepsy Behav. – 2009. – № 15 (2). – P. 92– 97.

36. Isojarvi J. Disorders of reproduction in patients with epilepsy: antiepileptic drug related mechanisms // Seizure. – 2008. – № 17 (2). – P. 111–119.

37. Jallon P. Prognosis of epilepsies // John Libbey Eurotext. – 2003., Montrouge, France.

38. Joëls M., Karst H., et al Chronic stress: implications for neuronal morphology, function and neurogenesis // Front Neuroendocrinol. – 2007. – № 28. – P. 72–96.

39. Johannessen S.I. Johannessen C. Antiepileptic Drug Interactions – Principles and Clinical Implications // Curr Neuropharmacol. – 2010.

– №8 (3). – P. 254–267.

40. Kwan P.,Brodie M.J. Early identification of refractory epilepsy // N. Engl. J. Med. – 2000. – № 342. – P. 314–319.

41. Kwan P., Sander J. W. The natural history of epilepsy: an epidemiological view // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 2004. – № 75. – P. 1376–1381.

42. Lossius M.I., Hessen E., et al. Consequences of antiepileptic drug withdrawal: a randomized, double-blind study (Akershus Study) // Epilepsia. – 2008. – № 49 (3). – P. 455–463.

43. Luef G.J. Epilepsy and sexuality // Seizure. – 2008. – № 17 (2). – P. 127–130.

44. Manjunath R, Davis KL, et al Association of antiepileptic drug non adherence with risk of seizures in adults with epilepsy // Epilepsy & Behavior. – 2009. – № 14 (2). – P. 372–378.

45. McLaughlin DP, Pachana NA, & McFarland K. Stigma, seizure frequency and quality of life: The impact of epilepsy in late adulthood // Seizure. – 2008. – № 17 (3). – P. 281–287.

46. McMicken D, Liss J.L. Alcohol-related seizures // Emerg Med Clin North Am. – 2011. – № 29 (1). – P. 117–124.

47. Mikkonen K et al. Serum androgen levels and testicular structure during pubertal maturation in male subjects with epilepsy // Epilepsia. – 2004. – № 45. – P. 769–776.

48. Morrell M.J., Hamdy S.F., Seale C.J. et al. Self reported reproduction in history of women with epilepsy: puberty onset and effect of menarene and menstrual cycle on seizures // Neurology. – 1998. – № 50. – 448 p.

49. Nakken K.O., Solaas M.H., Kjeldsen M.J.,et al Which seizure-precipitating factors do patients with epilepsy most frequently report? // Epilepsy Behav. – 2005. – № 6. – P. 85–89.

50. Nicoletti A, Sofia V, Vitale G, et al.The Natural History of Epilepsy: Spontaneous Remission and mortality // Epilepsia. – 2009. – № 50 (10). – P. 2199–2206.

51. Panayiotopoulos C.P. // THE EPILEPSIES: Seizures, Syndromes and Management. – 2005. – Bladon. Medical Publishing. – 541p.

52. Peltola J, Peltola M., Auvinen A., et al. «Retention rates of new antiepileptic drugs in localization-related epilepsy: a single-center study // A N S. – 2009. – № 119 (1). – P. 55–60.

53. Placencia M, Sander JWAS, et al The characteristics of epilepsy in a largely untreated population in rural Ecuador // J N N P. – 1994. – № 57. – P. 320–335 54. Ried S. Beck-Mannagetta G. Epilepsy. Pregnancy and the Child // Blackwell Science. – 1996. – 82 p.

55. Rościszewska D. Menopause in women and its effects on epilepsy // Neurol Neurochir Pol. – 1978 – № 12 (3). – Р. 315–319.

56. Ruffman C., Boglium G., Beghi E. // Expert Epileptogenic drugs Rev. Neurotherapeutics. – 2006. – № 6 (4). – Р. 575–589.

57. Schmidt D. Drug treatment of epilepsy: Options and limitations // Epilepsy & Behavio. – 2009. – № 15. – Р. 56–65.

58. Schmidt D, Loscher W. Uncontrolled epilepsy following discontinuation of antiepileptic drugs in seizure-free patients: a review of current clinical experience // AN S. – 2005. – № 111. – Р. 291–300.

59. Schiller Y., Najjar Y. Quantifying the response to antiepileptic drugs: Effect of past treatment history // Neurology. – 2008. – № 70. – Р. 54–65.

60. Scharfman H.E., MacLusky NJ. The influence of gonadal hormones on neuronal excitability, seizures, and epilepsy in the female // Epilepsia. – 2006. – № 47. P. 1423–1440.

61. Shorvon S., Luciano A.L. Prognosis of chronic and newly diagnosed epilepsy: revisiting temporal aspects // Curr. Opin, Neurol. – 2007. – № 20. – Р. 208–212.

62. Sillanpää M, Schmidt D. Seizure clustering during drug treatment affects seizure outcome and mortality of childhood-onset epilepsy // Brain. – 2008. – № 131. – Р. 938–944.

63. Sillanpää M. & Schmidt D. Prognosis of seizure recurrence after stopping antiepileptic drugs in seizure-free patients // Epilepsy Behav. – 2006. – № 8. – Р. 713–719.

64. Sillanpää M, Schmidt D. Natural history of treated childhood-onset epilepsy // Brain. – 2006. – № 129. – Р. 617–624.

65. Sillanpää M., Jalava M., et al Long-term prognosis of seizures with onset in childhood // N. Engl. J. Med. – 1998. – № 338. – Р. 1715–1722.

66. Sirven J., Sperling M.R., Wingerchuck D.M. Early versus late antiepileptic drug withdrawal for people with epilepsy in remission // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2001. – № 3. – Р. 157–187.

67. Smith S.S., Woolley C.S. Cellular and molecular effects of steroid hormones on CNS excitability // Cleve Clin J Med. – 2004. – №71(2). – Р. 4–10.

68. Specchio L.M., Beghi E. Should antiepileptic drugs be withdrawn in seizure-free patients? // CNS Drugs. – 2004. – № 18. – Р. 201–212.

69. Sperling M.R., Schilling C.A., et al Self-perception of seizure precipitants and their relation to anxiety level, depression, and health locus of control in epilepsy // Seizure. – 2008. – № 17. – Р.302–307.

70. Specht U. Compliance with antiepileptic drugs Nervenarzt. – 2008. – № 79 (6). – Р. 662–668.

71. Tuan NA, Tomson T, Allebeck P, et al The treatment gap of epilepsy in a rural district of Vietnam: A study from the EPIBAVI project // Epilepsia. – 2009. – Р. 2320–2323.

72. Vezzani A., French J., Bartfai T. & BaramT. Z. The role of inflammation in epilepsy // Nature Reviews Neurology. – 2011. – № 9 (7). – С. 31–40.

73. Widdess-Walsh P., Devinsky O. Antiepileptic drug resistance and tolerance in epilepsy //Rev Neurol Dis. – 2007. – № 4 (4). – С. 194–202.

09 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

67

ПСИХОТЕРАПИЯ

Пути первичного выявления психически больных с сопутствующей аддиктивной патологией А.Е. Добровольская, ассистент кафедры психиатрии, ГОУ ДПО «Медицинская академия последипломного образования Росздрава», Санкт-Петербург maxmmm@yandex.ru С.В. Зиновьев, доцент кафедры психиатрии, канд. мед. наук, ГОУ ДПО «Медицинская академия последипломного образования Росздрава», Санкт-Петербург sergezinoviev@yandex.ru Резюме. Для систематически употребляющих психоактивные вещества психически больных крайне нетипично добровольное обращение за специализированной помощью, в итоге при минимизации возможностей современной наркологической службы они обычно впервые освидетельствуются скорой психиатрической помощью или по инициативе представителей органов внутренних дел. Их обращение по инициативе интернистов является казуистикой. Это требует введения более эффективных форм работы психиатрических учреждений. Ключевые слова: психические расстройства, психоактивные вещества, первичное психиатрическое освидетельствование, ранняя диагностика, скорая психиатрическая помощь, органы внутренних дел.

WAYS TO IDENTIFY A PRIMARY MENTAL ILLNESS ASSOCIATED WITH ADDICTIVE DISORDERS A.E. Dobrovolskaya, S.V. Zinoviev Summary. For a systematic substance abuse with mental illness is extremely unusual appeal for voluntary help of a specialized, in the end, while minimizing possibilities of modern drug treatment services are usually the first osvidetelstvuyutsya emergency psychiatric care or on the initiative of representatives of the Interior. Their treatment is initiated Internists casuistry. This requires the introduction of more effective forms of psychiatric institutions.

Key words: mental disorders, substance use, primary psychiatric assessment, early diagnosis, emergency mental health services, police.

Актуальность темы

Цель работы

Контингент психически больных, злоупотребляющих психоактивными веществами (ПАВ), представляет собой самостоятельную проблему, приковывающую к себе значительные усилия психиатрической службы (1–3). Оптимизация ранней диагностики указанной группы лиц может улучшить усилия по их дальнейшему долгосрочному ведению.

Для выявления путей первичного поступления под наблюдение психиатра больных, систематически употребляющих ПАВ, нами было обследовано клинико-эпидемиологическим методом 1205 пациентов, относящихся к 6 подрубрикам действующей классификации болезней (органические психические расстройства, расстройства шизофреничского спектра, аффективная патоло-

68

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 09 • 2011

ПСИХОТЕРАПИЯ

Таблица 1 Пути первичного выявления больных органическими психическими расстройствами (в %) Путь поступления Добровольное обращение По инициативе близких Скорая психиатрическая помощь Призывная комиссия Органы внутренних дел Из наркологической сети Из общесоматической сети Другие пути Итого

Исследуемая группа (n = 200) 12,0* 12,0* 41,0** 7,0* 12,0* 5,0 10,0 1,0 100,0

Группа контроля (n = 100) 31,0* 21,0* 18,0** 18,0* 1,0* — 12,0 — 100,0

* – различия достоверны с p < 0,05 ** – различия достоверны с p < 0,01 гия, невротические расстройства, расстройства личности, умственная отсталость). Материалы и методы Из 1205 больных, значимо не отличающихся по возрасту и полу, у 655 человек одновременно были выявлены признаки психических и поведенческих расстройств, связанных с употреблением ПАВ (F1), они составили исследуемую группу. Остальные 550 наркологически интактных пациентов составили группу контроля. Достоверность различий между группами оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента. Также проводилось определение коэффициента информативности «b», отражающего на основе «t» степень различия показателей по какой-либо переменной. Если b=0 (p > 0,05) – различий нет; b=1 (p < 0,05) – различие умеренное; b=2 (p < 0,01) – различие выраженное; b=3 (p < 0,001) – различие очень выраженное. Информативность каждой переменной для общего сравнения данных исследуемой группы определялась как среднее арифметическое коэффициента информативности при парных сравнениях с данными группы контроля. Среднее значение коэффициента информативности «В» для всех парных сравнений групп по одной переменной отражало общую значимость этой переменной (признака).

09 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

Содержание работы Из приведенных в таблице 1 данных вытекает более высокая частота поступлений по скорой психиатрической помощи при органических психических расстройствах, ассоциированных с систематическим употреблением ПАВ. Это сочеталось с меньшим процентом добровольного обращения за помощью и обращения по инициативе близких. Высокий процент психиатрического освидетельствования по инициативе представителей органов внутренних дел может указывать на склонность к асоциальному поведению и противоправным действиям. При ассоциированных с употреблением ПАВ расстройствах шизофренического спектра (табл. 2) показатели добровольного обращения за психиатрической помощью были более чем в 4 раза меньше, в группе контроля. Первичная госпитализация по скорой психиатрической помощи среди них встречалась достоверно чаще, доля освидетельствуемых по инициативе правоохранительных органов также значимо превышала показатели группы контроля. У систематически употребляющих ПАВ больных с аффективной патологией (табл. 3) показатели добровольного обращения также были значимо меньше, значительная часть данного контингента была передана под наблюдение психиатров из наркологической сети. Показатели первичной госпитализации скорой психиатриче-

69

ПСИХОТЕРАПИЯ

Таблица 2 Пути первичного выявления больных расстройствами шизофренического спектра (в %) Путь поступления Добровольное обращение По инициативе близких Скорая психиатрическая помощь Призывная комиссия Органы внутренних дел Из наркологической сети Из общесоматической сети Другие пути Итого

Исследуемая группа (n = 153) 11,1** 10,5 45,1* 7,2 17,6* 5,9 — 2,6 100,0

Группа контроля (n = 100) 45,0** 16,0 27,0* 3,0 9,0* — — — 100,0

* – различия достоверны с p < 0,05 ** – различия достоверны с p < 0,01 Таблица 3 Пути первичного выявления больных аффективными расстройствами (в %) Путь поступления Добровольное обращение По инициативе близких Скорая психиатрическая помощь Призывная комиссия Органы внутренних дел Из наркологической сети Из общесоматической сети Другие пути Итого

Исследуемая группа (n = 25) 48,0** — 16,0 12,0 — 24,0** — — 100,0

Группа контроля (n = 50) 90,0** — 10,0 — — — — — 100,0

* – различия достоверны с p < 0,05 ** – различия достоверны с p < 0,01 Таблица 4 Пути первичного выявления больных невротическими расстройствами (в %) Путь поступления Добровольное обращение По инициативе близких Скорая психиатрическая помощь Призывная комиссия Органы внутренних дел Из наркологической сети Из общесоматической сети Другие пути Итого

Исследуемая группа (n = 100) 37,0*** 1,0* 47,0** 1,0* 8,0* 4,0 4,0 — 100,0

Группа контроля (n = 100) 74,0*** 9,0* 9,0** 9,0* 1,0* — — — 100,0

* – различия достоверны с p < 0,05 ** – различия достоверны с p < 0,01 *** – различия достоверны с p < 0,001

70

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 09 • 2011

ПСИХОТЕРАПИЯ

Таблица 5 Пути первичного выявления больных расстройствами личности (в %) Путь поступления Добровольное обращение По инициативе близких Скорая психиатрическая помощь Призывная комиссия Органы внутренних дел Из наркологической сети Из общесоматической сети Другие пути Итого

Исследуемая группа (n = 131) 6,1** 22,1* 42,7* 20,5 7,6 — — — 100,0

Группа контроля (n = 100) 45,0** 10,0* 19,0* 19,0 7,0 — — — 100,0

* – различия достоверны с p < 0,05 ** – различия достоверны с p < 0,01 ской помощью в исследуемой группе и группе контроля различались статистически незначимо. Никто из страдающих аффективными расстройствами не обращался за психиатрической помощью по инициативе близких и направлению интернистов. Освидетельствование по инициативе представителей органов внутренних дел также было нетипично. При невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах, ассоциированных с употреблением ПАВ, количество добровольно обратившихся за помощью было в 2 раза ниже, а первично госпитализированных скорой психиатрической помощью – более чем в 5 раз выше по сравнению с группой контроля (табл. 4). Достоверно большее количество больных исследуемой группы было освидетельствовано по инициативе органов внутренних дел. Очень небольшое количество больных было передано наркологами или выявлено интернистами. Для ассоциированных с употреблением ПАВ расстройств также была нетипична тенденция к добровольному обращению. Как следует из табл. 5, чаще всего они попадали в поле зрения психиатров после госпитализации скорой психиатрической помощью, несколько реже – при обращении в психиатрические учреждения близких родственников. Процент освидетельствования по инициативе представителей органов правопорядка в исследуемой группе и группе контроля фактически не отличались. Так же не было значимых различий по частоте первичного

09 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

выявления расстройств личности призывными медицинскими комиссиями военных комиссариатов. При ассоциированной с употреблением ПАВ умственной отсталости наблюдался высокий процент первичного психиатрического освидетельствования по инициативе врачей общесоматической сети и представителей социальнопедагогических служб (другие пути). Это может служить отражением неблагоприятных условий воспитания или отсутствия у данной категории пациентов заинтересованных близких (табл. 6). Призывная комиссия военных комиссариатов выявляла лишь наркологически интактную умственную отсталость, что может быть связано с различиями в призывном возрасте и возрасте приобщения пациентов к систематическому приему ПАВ. Достоверных различий по частоте освидетельствования по инициативе представителей органов внутренних дел отмечено не было. Обсуждение Контингент психически больных с сопутствующей аддиктивной патологией составляет значительную величину, затратную для материально-технической и кадровой базы психиатрической службы. Осознание этого факта в сочетании с минимизацией влияния наркологической службы на современном этапе требует сместить акцент деятельности психиатрических

71

ПСИХОТЕРАПИЯ

Таблица 6 Пути первичного выявления больных умственной отсталостью (в %) Путь поступления Добровольное обращение По инициативе близких Скорая психиатрическая помощь Призывная комиссия Органы внутренних дел Из наркологической сети Из общесоматической сети Другие пути Итого

Исследуемая группа (n = 46) — 45,6 2,2 2,2* 8,7 — 17,4* 23,9 100,0

Группа контроля (n = 100) — 62,0 — 14,0* 8,0 — 1,0* 15,0 100,0

* – различия достоверны с p < 0,05 лечебно-профилактических учреждений в сторону большего внимания к наркологическим проблемам пациентов, последипломному обучению специалистов и создания полипрофессиональных бригад. Приоритетом должна стать социореабилитационная направленность в противоположность короткому и формализованному стационарному лечению. Выводы 1. Первичное поступление под наблюдение психиатра при всех группах психических расстройств, ассоциированных с употреблением ПАВ, отражало крайне низкую степень добровольной обращаемости за помощью (B = 1,67; без учета лиц с умственной отсталостью В = 2,0) и высокую частоту госпитализаций скорой психиатрической помощью (В = 1,0; без учета умственной отсталости В = 1,2). Это совпадает с данными других источников – так, около половины госпитализированных скорой психиатрической помощью в

Санкт-Петербурге составляют лица, злоупотребляющие ПАВ (4).

2. Высокая частота поступления под наблюдение больных исследуемой группы вследствие проблем с правоохранительными органами указывает в вероятностном плане на выраженную асоциальность и склонность к противоправным действиям со стороны данного контингента (В = 0,5). Контакт психиатров и наркологов с представителями органов внутренних дел может являться перспективным направлением превентивной работы и ранней диагностики изучаемой патологии.

3. Как в исследуемой группе, так и в группе контроля редко встречалось психиатрическое освидетельствование по инициативе врачей общесоматической сети (кроме умственной отсталости), что может указывать на невысокую эффективность проводимой в настоящее время интернистами взрослой сети ранней диагностики психических расстройств.

Список использованной литературы 1. Кочорова Л.В. Состояние психического здоровья населения крупного города и пути совершенствования планирования и организации психиатрической помощи в условиях реформирования здравоохранения. – Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. – СПб., 2000. – 37 с.

2. Стяжкин В.Д. Историческая справка. // Актуальные вопросы клинической, социальной и судебной психиатрии. – СПб., 2001. – С. 5–9.

3. Хохлов Л.К. Биологические аспекты алкоголизма при эпидемиологическом исследовании. // Биологические основы алкоголизма. – М., 1984. – С. 18–24.

4. Шепелевич В.В. Некоторые социально-демографические и клинико-психопатологические характеристики пациентов, госпитализированных скорой психиатрической помощью. // Современная психиатрия: теория и практика. – СПб., 2002. – С. 39–42.

72

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 09 • 2011

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА»

Издательский Дом «ПАНОРАМА» – крупнейшее в России издательство деловых журналов. Десять издательств, входящих в ИД «ПАНОРАМА», выпускают более 100 журналов. Свидетельством высокого авторитета и признания изданий ИД «Панорама» является то, что 27 журналов включены в Перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, утвержденный ВАК, в которых публикуются основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Среди главных редакторов наших журналов, председателей и членов редсоветов и редколлегий – 200 ученых: академиков, членов-корреспондентов академий наук, профессоров и более 500 практиков – опытных хозяйственных руководителей и специалистов.

Индексы по каталогу «Роспечать» и «Пресса «Почта России» России»

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

АФИНА

Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

www.afina-press.ru, www.бухучет.рф

36776

99481

Автономные учреждения: экономиканалогообложениебухгалтерский учет Бухгалтерский учет и налогообложение в бюджетных организациях Бухучет в здравоохранении Бухучет в сельском хозяйстве Бухучет в строительных организациях

20285

61866

80753

99654

82767

16609

82773

16615

82723

16585 Лизинг

32907

и налоговое 12559 Налоги планирование

4602

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

ВНЕШТОРГИЗДАТ

www.vnestorg.ru, www.внешторгиздат.рф

4374

82738

Валютное 16600 регулирование. Валютный контроль

12 492

11 868

46021

11825 Весь мир – наш дом!

1800

1710

84832

12450 Гостиничное дело

8130

7722

2640

2508

3498

3324

3366

3198

4392

4170

4392

4170

20236

4392

4170

84826

4392

4170

84866

61874 Дипломатическая служба 12383 Международная экономика бизнес 12322 Общепит: и искусство

4698

4464

79272

99651 Современная торговля

8130

7722

18 984

18 036

84867

12323 Современный ресторан

6072

5766

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА» Индексы по каталогу «Роспечать» и «Пресса «Почта России» России»

82737 85181

НАИМЕНОВАНИЕ

Таможенное 16599 регулирование. Таможенный контроль Товаровед 12320 продовольственных товаров

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

12 492

11 868

3912

3714

МЕДИЗДАТ

www.medizdat.com, www.медиздат.рф

46543

Вестник неврологии, 79525 психиатрии и нейрохирургии здорового 10274 Вопросы и диетического питания 24216 Врач скорой помощи

80755

99650 Главврач

4326

4110

46105

3366

3198

46106

44028 Медсестра Охрана труда техника безопасности 15022 ив учреждениях здравоохранения Санаторно-курортные организации: менеджмент, 25072 маркетинг, экономика, финансы. Проблемы восстановительной медицины 16631 Санитарный врач врача 24209 Справочник общей практики 12369 Справочник педиатра Стоматолог. Вопросы челюстно-лицевой, хирургии, 16629 пластической имплантологии и клинической стоматологии 12366 Терапевт

3708

3522

84881

12524 Физиотерапевт

3840

3648

84811

12371 Хирург лечебного 99369 Экономист учреждения

3840

3648

3708

3522

47492 22954

23140

36668

82789 46312 84809

37196

36273

Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

НАИМЕНОВАНИЕ

36395

99291 Мир марок

1236

1176

84794

12303 Музей

3366

3198

46313

24217 Ректор вуза

5352

5082

47392

45144

1305

1239

46311

24218 Ученый Совет

4740

4506

2124

2016

2220

2112

Русская галерея – ХХI век

3708

3522

71294

79901 Хороший секретарь

1683

1599

46030

11830

4014

3816

3636

1920

3456

3816

3366

3198

3468

3294

ПОЛИТЭКОНОМИЗДАТ

84787

местной 12310 Глава администрации

3366

3198

84790

12307 ЗАГС

3120

2964

84786

12382 Коммунальщик

3894

3702

84788

журнал 12309 Парламентский Народный депутат

4668

4434

84789

12308 Служба занятости

3228

3066

20283

Социальная политика 61864 и социальное партнерство

4392

4170

ПРОМИЗДАТ

www.promizdat.com, www.промиздат.рф

84822 82714

3540

3366 82715

НАУКА и КУЛЬТУРА

www.n-cult.ru, www.наука-и-культура.рф

46310

24192 Вопросы культурологии

2370

2250

36365

99281 Главный редактор

1647

1566

20238

61868 Дом культуры

3120

2964

Школа. Гимназия. Лицей: наши новые горизонты

www.politeconom.ru, www.политэкономиздат.рф

1824

4014

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

82716 82717 84815 36390 84818 36684 36391 37199

12537 Водоочистка Генеральный Управление 16576 директор: промышленным предприятием Главный инженер.

16577 Управление промышленным производством 16578 Главный механик 16579 Главный энергетик по маркетингу 12530 Директор и сбыту 12424 Инновационный менеджмент и автоматика: 12533 КИП обслуживание и ремонт 25415 Консервное производство 99296 Конструкторское бюро Молоко и молочные 23732 продукты. Производство и реализация

3606

3426

8856

8412

5256

4992

4464

4242

4464

4242

8820

8382

8016

7614

4392

4170

8784

8346

4326

4110

8784

8346

И

»

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА» Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

82720

18256

82721

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

Нормирование 16582 и оплата труда в промышленности Оперативное управление электроэнергетике.

12774 вПодготовка персонала и поддержание его квалификации Охрана труда и техника 16583 безопасности на промышленных предприятиях

4326

1857

3912

3714 41763

3948

3750

84859

12399 Хлебопекарное производство Электрооборудование: 12532 эксплуатация, обслуживание и ремонт

8784

8346

4392

4170

12531 Электроцех

3774

3588

СЕЛЬХОЗИЗДАТ

www.selhozizdat.ru, www.сельхозиздат.рф

37020 84834

Агробизнес: экономика12562 оборудованиетехнологии Ветеринария 12396 сельскохозяйственных животных

82782

16606 Главный зоотехник

3192

3030

3156

3000

82766

16608

37191

12393

82765

16607

37194

22307

37195 84836

82776

3426

82764

4464

4242

3636

3456

4086

3882

44174 Прораб

3774

3588

4464

4242

3912

3714

Сметно-договорная 12378 работа в строительстве Строительство: новые 16611 технологии – новое оборудование

ТРАНСИЗДАТ

3606

3030

и оплата 16614 Нормирование труда в строительстве Охрана труда и техника 16612 безопасности в строительстве Проектные 99635 и изыскательские работы в строительстве

www.transizdat.com, www.трансиздат.рф

79438

3192

61870

82769

9030

16605 Главный агроном

37065

84782

9504

82763

Кормление сельскохозяйственных животных и кормопроизводство Нормирование и оплата труда в сельском хозяйстве Овощеводство и тепличное хозяйство Охрана труда и техника безопасности в сельском хозяйстве Рыбоводство и рыбное хозяйство

82770 36986

16580 Управление качеством

84816

www.stroyizdat.com, www.стройиздат.com

82772 1956

82781 36393

Автотранспорт: 16618 эксплуатация, обслуживание, ремонт Грузовое и 99652 пассажирское автохозяйство Нормирование и оплата 16624 труда на автомобильном транспорте Охрана труда и техника безопасности 16623 на автотранспортных предприятиях и в транспортных цехах машины 12479 Самоходные и механизмы äàòåëüñòâî èç

3636

ÞÐ

3456 3066

3708

3522

3228

3066

24215 Свиноферма

1614

1533

Сельскохозяйственная 12394 техника: обслуживание и ремонт

3228

3066

ÈÇÄÀÒ

4326

4110

4740

4506

4392

4170

3708

3522

4326

4110

ЮРИЗДАТ

www.jurizdat.su, www.юриздат.рф

трудового 24191 Вопросы права Землеустройство, 12306 кадастр и мониторинг земель

3432

3258

3912

3714

80757

99656 Кадровик

5148

4890

36394

99295 Участковый

750

714

82771

16613 Юрисконсульт в строительстве

5256

4992

46103

12298 Юрист вуза

3606

3426

46308 3228

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

СТРОЙИЗДАТ

4110

82718

84817

Индексы по каталогу «Роспечать» и «Пресса «Почта России» России»

84791

ПОДРОБНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ: телефоны: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761.

E-mail: podpiska@panor.ru www.panor.ru

2012 ПОДПИСКА

МЫ ИЗДАЕМ ЖУРНАЛЫ БОЛЕЕ 20 ЛЕТ. НАС ЧИТАЮТ МИЛЛИОНЫ! ОФОРМИТЕ ГОДОВУЮ ПОДПИСКУ И ЕЖЕМЕСЯЧНО ПОЛУЧАЙТЕ СВЕЖИЙ НОМЕР ЖУРНАЛА!

ДОРОГИЕ ДРУЗЬЯ! МЫ ПРЕДЛАГАЕМ ВАМ РАЗЛИЧНЫЕ ВАРИАНТЫ ОФОРМЛЕНИЯ ПОДПИСКИ НА ЖУРНАЛЫ ИЗДАТЕЛЬСКОГО ДОМА «ПАНОРАМА»

2

ПОДПИСКА НА САЙТЕ

ПОДПИСКА НА САЙТЕ www.panor.ru На все вопросы, связанные с подпиской, вам с удовольствием ответят по телефонам (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273.

3 1

ПОДПИСКА НА ПОЧТЕ

син А. Бо жник о д у Х

ОФОРМЛЯЕТСЯ В ЛЮБОМ ПОЧТОВОМ ОТДЕЛЕНИИ РОССИИ

Для этого нужно правильно и внимательно заполнить бланк абонемента (бланк прилагается). Бланки абонементов находятся также в любом почтовом отделении России или на сайте ИД «Панорама» – www.panor.ru. Подписные индексы и цены наших изданий для заполнения абонемента на подписку есть в каталогах: «Газеты и журналы» Агентства «Роспечать», «Почта России» и «Пресса России». Образец платежного поручения XXXXXXX

Поступ. в банк плат.

Списано со сч. плат.

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ № Сумма прописью ИНН

электронно Вид платежа

Дата

Три тысячи пятьсот двадцать два рубля 00 копеек КПП

Сумма 3522-00 Сч. №

Плательщик Банк плательщика ОАО «Сбербанк России», г. Москва Банк получателя ИНН 7709843589 КПП 770901001 ООО Издательство «Кругозор» Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва Получатель

БИК Сч. № БИК 044525225 Сч. № 30101810400000000225 Сч. №

40702810538180002439

Вид оп. 01 Наз. пл. Код

Срок плат. Очер. плат. 6 Рез. поле

Подписи

Отметки банка

4

ПОДПИСКА ЧЕРЕЗ АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ АГЕНТСТВА

Подписаться на журналы Издательского Дома «ПАНОРАМА» можно также с помощью альтернативных подписных агентств, о координатах которых вам сообщат по телефонам: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273. РЕКВИЗИТЫ ДЛЯ ОПЛАТЫ ПОДПИСКИ Получатель: ООО Издательство «Кругозор» Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва ИНН 7709843589 / КПП 770901001, р/cч. № 40702810538180002439

Счет № 1 на под ЖК2012 писку

ȡ șȠȓȞ Ȏ ȑ ȣ ȡ ȏ ȎȠȓ Ș Ȝȝș ȘȠȜȞ

DzȖȞȓ

Банк получателя: ОАО «Сбербанк России», г. Москва БИК 044525225, к/сч. № 30101810400000000225

н оси А. Б

Назначение платежа

Подписаться на журнал можно непосредственно в Издательстве с любого номера и на любой срок, доставка – за счет Издательства. Для оформления подписки необходимо получить счет на оплату, прислав заявку по электронному адресу podpiska@panor.ru или по факсу: (499) 346-2073, (495) 664-2761, а также позвонив по телефонам: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273. Внимательно ознакомьтесь с образцом заполнения платежного поручения и заполните все необходимые данные (в платежном поручении, в графе «Назначение платежа», обязательно укажите: «За подписку на журнал» (название журнала), период подписки, а также точный почтовый адрес (с индексом), по которому мы должны отправить журнал). Оплата должна быть произведена до 15-го числа предподписного месяца.

ник ож Худ

Оплата за подписку на журнал Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии (6 экз.) на 6 месяцев, в том числе НДС (0%)______________ Адрес доставки: индекс_________, город__________________________, ул._______________________________________, дом_____, корп._____, офис_____ телефон_________________

ПОДПИСКА В РЕДАКЦИИ

М.П.

На правах рекламы

I

Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии

полугодие

2012

Выгодное предложение! Подписка на 1-е полугодие 2012 года по льготной цене – 3522 руб. (подписка по каталогам – 3708 руб.) Оплатив этот счет, вы сэкономите на подписке около 20% ваших средств. Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я 1 По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, тел./факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761 или по e-mail: podpiska@panor.ru ПОЛУЧАТЕЛЬ:

ООО Издательство «Кругозор» ИНН 7709843589 КПП 770901001 р/cч. № 40702810538180002439 Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва БАНК ПОЛУЧАТЕЛЯ: БИК 044525225

к/сч. № 30101810400000000225

ОАО «Сбербанк России», г. Москва

СЧЕТ № 1ЖК2012 от «____»_____________ 201__ Покупатель: Расчетный счет №: Адрес: №№ п/п 1

Предмет счета (наименование издания) Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии (подписка на 1-е полугодие 2012 года)

Кол-во Цена экз. за 1 экз.

6

587

Сумма

НДС 0%

Всего

3522

Не обл.

3522

2 3 ИТОГО: ВСЕГО К ОПЛАТЕ:

Генеральный директор

К.А. Москаленко

Главный бухгалтер

Л.В. Москаленко М.П. ȼɇɂɆȺɇɂɘ ȻɍɏȽȺɅɌȿɊɂɂ!

ȼ ȽɊȺɎȿ «ɇȺɁɇȺɑȿɇɂȿ ɉɅȺɌȿɀȺ» ɈȻəɁȺɌȿɅɖɇɈ ɍɄȺɁɕȼȺɌɖ ɌɈɑɇɕɃ ȺȾɊȿɋ ȾɈɋɌȺȼɄɂ ɅɂɌȿɊȺɌɍɊɕ (ɋ ɂɇȾȿɄɋɈɆ) ɂ ɉȿɊȿɑȿɇɖ ɁȺɄȺɁɕȼȺȿɆɕɏ ɀɍɊɇȺɅɈȼ. ɇȾɋ ɇȿ ȼɁɂɆȺȿɌɋə (ɍɉɊɈɓȿɇɇȺə ɋɂɋɌȿɆȺ ɇȺɅɈȽɈɈȻɅɈɀȿɇɂə). ɈɉɅȺɌȺ ȾɈɋɌȺȼɄɂ ɀɍɊɇȺɅɈȼ ɈɋɍɓȿɋɌȼɅəȿɌɋə ɂɁȾȺɌȿɅɖɋɌȼɈɆ. ȾɈɋɌȺȼɄȺ ɂɁȾȺɇɂɃ ɈɋɍɓȿɋɌȼɅəȿɌɋə ɉɈ ɉɈɑɌȿ ɐȿɇɇɕɆɂ ȻȺɇȾȿɊɈɅəɆɂ ɁȺ ɋɑȿɌ ɊȿȾȺɄɐɂɂ. ȼ ɋɅɍɑȺȿ ȼɈɁȼɊȺɌȺ ɀɍɊɇȺɅɈȼ ɈɌɉɊȺȼɂɌȿɅɘ, ɉɈɅɍɑȺɌȿɅɖ ɈɉɅȺɑɂȼȺȿɌ ɋɌɈɂɆɈɋɌɖ ɉɈɑɌɈȼɈɃ ɍɋɅɍȽɂ ɉɈ ȼɈɁȼɊȺɌɍ ɂ ȾɈɋɕɅɍ ɂɁȾȺɇɂɃ ɉɈ ɂɋɌȿɑȿɇɂɂ 15 ȾɇȿɃ. ȾȺɇɇɕɃ ɋɑȿɌ əȼɅəȿɌɋə ɈɋɇɈȼȺɇɂȿɆ ȾɅə ɈɉɅȺɌɕ ɉɈȾɉɂɋɄɂ ɇȺ ɂɁȾȺɇɂə ɑȿɊȿɁ ɊȿȾȺɄɐɂɘ ɂ ɁȺɉɈɅɇəȿɌɋə ɉɈȾɉɂɋɑɂɄɈɆ. ɋɑȿɌ ɇȿ ɈɌɉɊȺȼɅəɌɖ ȼ ȺȾɊȿɋ ɂɁȾȺɌȿɅɖɋɌȼȺ. ɈɉɅȺɌȺ ȾȺɇɇɈȽɈ ɋɑȿɌȺ-ɈɎȿɊɌɕ (ɋɌ. 432 ȽɄ ɊɎ) ɋȼɂȾȿɌȿɅɖɋɌȼɍȿɌ Ɉ ɁȺɄɅɘɑȿɇɂɂ ɋȾȿɅɄɂ ɄɍɉɅɂ-ɉɊɈȾȺɀɂ ȼ ɉɂɋɖɆȿɇɇɈɃ ɎɈɊɆȿ (ɉ. 3 ɋɌ. 434 ɂ ɉ. 3 ɋɌ. 438 ȽɄ ɊɎ).

ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ПЛАТЕЖНОГО ПОРУЧЕНИЯ

Списано со сч. плат.

Поступ. в банк плат.

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ № Дата

Вид платежа

Сумма прописью

ИНН

КПП

Сумма

Сч.№ Плательщик

БИК Сч.№ Банк Плательщика

ОАО «Сбербанк России», г. Москва

БИК Сч.№

044525225 30101810400000000225

ИНН 7709843589 КПП 770901001 ООО Издательство «Кругозор» Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва

Сч.№

40702810538180002439

Получатель

Банк Получателя

Вид оп.

Срок плат.

Наз.пл.

Очер. плат.

Код

Рез. поле

Оплата за подписку на журнал Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии (___ экз.) на 6 месяцев, без НДС (0%). ФИО получателя____________________________________________________ Адрес доставки: индекс_____________, город____________________________________________________, ул.________________________________________________________, дом_______, корп._____, офис_______ телефон_________________, e-mail:________________________________ Назначение платежа Подписи

Отметки банка

М.П.

!

При оплате данного счета в платежном поручении в графе «Назначение платежа» обязательно укажите: X Название издания и номер данного счета Y Точный адрес доставки (с индексом) Z ФИО получателя [ Телефон (с кодом города)

По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273 тел./факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761 или по e-mail: podpiska@panor.ru

Ʉɨɦɭ

Ʉɭɞɚ

ɮ. ɋɉ-1

(ɩɨɱɬɨɜɵɣ ɢɧɞɟɤɫ)

ɧɚ

ɝɚɡɟɬɭ ɠɭɪɧɚɥ (ɢɧɞɟɤɫ ɢɡɞɚɧɢɹ)

47492

4

5

ɧɚ 20

8

10

11 12

ɧɚ

ɝɚɡɟɬɭ ɠɭɪɧɚɥ (ɢɧɞɟɤɫ ɢɡɞɚɧɢɹ)

47492

ȾɈɋɌȺȼɈɑɇȺə ɄȺɊɌɈɑɄȺ

(ɚɞɪɟɫ)

9

Ʉɭɞɚ (ɩɨɱɬɨɜɵɣ ɢɧɞɟɤɫ)

79525

ɉȼ

Ʉɨɦɭ

Ʉɭɞɚ

1

2

4

5

ɧɚ 20

ɦɟɫɬɨ

ɥɢɬɟɪ

6

7

8

12 ɝɨɞ ɩɨ ɦɟɫɹɰɚɦ: 10

11

12

ɧɚ

ɝɚɡɟɬɭ ɠɭɪɧɚɥ

(ɢɧɞɟɤɫ ɢɡɞɚɧɢɹ)

79525

ȾɈɋɌȺȼɈɑɇȺə ɄȺɊɌɈɑɄȺ

(ɚɞɪɟɫ)

9

Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɤɨɦɩɥɟɤɬɨɜ:

(ɮɚɦɢɥɢɹ, ɢɧɢɰɢɚɥɵ)

(ɩɨɱɬɨɜɵɣ ɢɧɞɟɤɫ)

3

(ɧɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɟ ɢɡɞɚɧɢɹ)

(ɢɧɞɟɤɫ ɢɡɞɚɧɢɹ)

1

3

4

5

ɧɚ 20

(ɮɚɦɢɥɢɹ, ɢɧɢɰɢɚɥɵ)

2

7

(ɚɞɪɟɫ)

6

8

12 ɝɨɞ ɩɨ ɦɟɫɹɰɚɦ: 9

10

11

ɩɨɞɩɢɫɤɢ ____________ɪɭɛ. ___ɤɨɩ. Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɋɬɨɢɦɨɫɬɶ ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ ____________ ɪɭɛ. ___ɤɨɩ. ɤɨɦɩɥɟɤɬɨɜ

12

Ʉɨɦɭ

1

3

4

5

ɧɚ 20

(ɮɚɦɢɥɢɹ, ɢɧɢɰɢɚɥɵ)

2

7

(ɚɞɪɟɫ)

6

8

12 ɝɨɞ ɩɨ ɦɟɫɹɰɚɦ: 9

10

11

ɩɨɞɩɢɫɤɢ ____________ɪɭɛ. ___ɤɨɩ. Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɋɬɨɢɦɨɫɬɶ ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ ____________ ɪɭɛ. ___ɤɨɩ. ɤɨɦɩɥɟɤɬɨɜ

12

(ɧɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɟ ɢɡɞɚɧɢɹ)

ɥɢɬɟɪ

7

ɝɚɡɟɬɭ ɠɭɪɧɚɥ

ȼɟɫɬɧɢɤ ɧɟɜɪɨɥɨɝɢɢ, ɩɫɢɯɢɚɬɪɢɢ ɢ ɧɟɣɪɨɯɢɪɭɪɝɢɢ

ɦɟɫɬɨ

6

12 ɝɨɞ ɩɨ ɦɟɫɹɰɚɦ:

(ɮɚɦɢɥɢɹ, ɢɧɢɰɢɚɥɵ)

(ɩɨɱɬɨɜɵɣ ɢɧɞɟɤɫ)

3

ɧɚ

ȼɟɫɬɧɢɤ ɧɟɜɪɨɥɨɝɢɢ, ɩɫɢɯɢɚɬɪɢɢ ɢ ɧɟɣɪɨɯɢɪɭɪɝɢɢ

ȺȻɈɇȿɆȿɇɌ

(ɧɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɟ ɢɡɞɚɧɢɹ)

2

Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɤɨɦɩɥɟɤɬɨɜ:

ɮ. ɋɉ-1

ɋɬɨɢɦɨɫɬɶ ɩɨɞɩɢɫɤɢ ɧɚ ɠɭɪɧɚɥ ɭɤɚɡɚɧɚ ɜ ɤɚɬɚɥɨɝɟ «ɉɨɱɬɚ Ɋɨɫɫɢɢ»

ȼɟɫɬɧɢɤ ɧɟɜɪɨɥɨɝɢɢ, ɩɫɢɯɢɚɬɪɢɢ ɢ ɧɟɣɪɨɯɢɪɭɪɝɢɢ

ɉȼ

Ʉɨɦɭ

Ʉɭɞɚ

1

(ɧɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɟ ɢɡɞɚɧɢɹ)

ȼɟɫɬɧɢɤ ɧɟɜɪɨɥɨɝɢɢ, ɩɫɢɯɢɚɬɪɢɢ ɢ ɧɟɣɪɨɯɢɪɭɪɝɢɢ

ȺȻɈɇȿɆȿɇɌ

ɋɬɨɢɦɨɫɬɶ ɩɨɞɩɢɫɤɢ ɧɚ ɠɭɪɧɚɥ ɭɤɚɡɚɧɚ ɜ ɤɚɬɚɥɨɝɚɯ Ⱥɝɟɧɬɫɬɜɚ «Ɋɨɫɩɟɱɚɬɶ» ɢ «ɉɪɟɫɫɚ Ɋɨɫɫɢɢ»

✁

✁

ɉɊɈȼȿɊɖɌȿ ɉɊȺȼɂɅɖɇɈɋɌɖ ɈɎɈɊɆɅȿɇɂə ȺȻɈɇȿɆȿɇɌȺ! ɇɚ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬɟ ɞɨɥɠɟɧ ɛɵɬɶ ɩɪɨɫɬɚɜɥɟɧ ɨɬɬɢɫɤ ɤɚɫɫɨɜɨɣ ɦɚɲɢɧɵ. ɉɪɢ ɨɮɨɪɦɥɟɧɢɢ ɩɨɞɩɢɫɤɢ (ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ) ɛɟɡ ɤɚɫɫɨɜɨɣ ɦɚɲɢɧɵ ɧɚ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬɟ ɩɪɨɫɬɚɜɥɹɟɬɫɹ ɨɬɬɢɫɤ ɤɚɥɟɧɞɚɪɧɨɝɨ ɲɬɟɦɩɟɥɹ ɨɬɞɟɥɟɧɢɹ ɫɜɹɡɢ. ȼ ɷɬɨɦ ɫɥɭɱɚɟ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬ ɜɵɞɚɟɬɫɹ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɭ ɫ ɤɜɢɬɚɧɰɢɟɣ ɨɛ ɨɩɥɚɬɟ ɫɬɨɢɦɨɫɬɢ ɩɨɞɩɢɫɤɢ (ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ).

Ⱦɥɹ ɨɮɨɪɦɥɟɧɢɹ ɩɨɞɩɢɫɤɢ ɧɚ ɝɚɡɟɬɭ ɢɥɢ ɠɭɪɧɚɥ, ɚ ɬɚɤɠɟ ɞɥɹ ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɚɧɢɹ ɢɡɞɚɧɢɹ ɛɥɚɧɤ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬɚ ɫ ɞɨɫɬɚɜɨɱɧɨɣ ɤɚɪɬɨɱɤɨɣ ɡɚɩɨɥɧɹɟɬɫɹ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɨɦ ɱɟɪɧɢɥɚɦɢ, ɪɚɡɛɨɪɱɢɜɨ, ɛɟɡ ɫɨɤɪɚɳɟɧɢɣ, ɜ ɫɨɨɬɜɟɬɫɬɜɢɢ ɫ ɭɫɥɨɜɢɹɦɢ, ɢɡɥɨɠɟɧɧɵɦɢ ɜ ɩɨɞɩɢɫɧɵɯ ɤɚɬɚɥɨɝɚɯ. Ɂɚɩɨɥɧɟɧɢɟ ɦɟɫɹɱɧɵɯ ɤɥɟɬɨɤ ɩɪɢ ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɚɧɢɢ ɢɡɞɚɧɢɹ, ɚ ɬɚɤɠɟ ɤɥɟɬɤɢ «ɉȼ-ɆȿɋɌɈ» ɩɪɨɢɡɜɨɞɢɬɫɹ ɪɚɛɨɬɧɢɤɚɦɢ ɩɪɟɞɩɪɢɹɬɢɣ ɫɜɹɡɢ ɢ ɩɨɞɩɢɫɧɵɯ ɚɝɟɧɬɫɬɜ.

✁

ɉɊɈȼȿɊɖɌȿ ɉɊȺȼɂɅɖɇɈɋɌɖ ɈɎɈɊɆɅȿɇɂə ȺȻɈɇȿɆȿɇɌȺ!

ɇɚ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬɟ ɞɨɥɠɟɧ ɛɵɬɶ ɩɪɨɫɬɚɜɥɟɧ ɨɬɬɢɫɤ ɤɚɫɫɨɜɨɣ ɦɚɲɢɧɵ. ɉɪɢ ɨɮɨɪɦɥɟɧɢɢ ɩɨɞɩɢɫɤɢ (ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ) ɛɟɡ ɤɚɫɫɨɜɨɣ ɦɚɲɢɧɵ ɧɚ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬɟ ɩɪɨɫɬɚɜɥɹɟɬɫɹ ɨɬɬɢɫɤ ɤɚɥɟɧɞɚɪɧɨɝɨ ɲɬɟɦɩɟɥɹ ɨɬɞɟɥɟɧɢɹ ɫɜɹɡɢ. ȼ ɷɬɨɦ ɫɥɭɱɚɟ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬ ɜɵɞɚɟɬɫɹ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɭ ɫ ɤɜɢɬɚɧɰɢɟɣ ɨɛ ɨɩɥɚɬɟ ɫɬɨɢɦɨɫɬɢ ɩɨɞɩɢɫɤɢ (ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ).

Ⱦɥɹ ɨɮɨɪɦɥɟɧɢɹ ɩɨɞɩɢɫɤɢ ɧɚ ɝɚɡɟɬɭ ɢɥɢ ɠɭɪɧɚɥ, ɚ ɬɚɤɠɟ ɞɥɹ ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɚɧɢɹ ɢɡɞɚɧɢɹ ɛɥɚɧɤ ɚɛɨɧɟɦɟɧɬɚ ɫ ɞɨɫɬɚɜɨɱɧɨɣ ɤɚɪɬɨɱɤɨɣ ɡɚɩɨɥɧɹɟɬɫɹ ɩɨɞɩɢɫɱɢɤɨɦ ɱɟɪɧɢɥɚɦɢ, ɪɚɡɛɨɪɱɢɜɨ, ɛɟɡ ɫɨɤɪɚɳɟɧɢɣ, ɜ ɫɨɨɬɜɟɬɫɬɜɢɢ ɫ ɭɫɥɨɜɢɹɦɢ, ɢɡɥɨɠɟɧɧɵɦɢ ɜ ɩɨɞɩɢɫɧɵɯ ɤɚɬɚɥɨɝɚɯ.

Ɂɚɩɨɥɧɟɧɢɟ ɦɟɫɹɱɧɵɯ ɤɥɟɬɨɤ ɩɪɢ ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɚɧɢɢ ɢɡɞɚɧɢɹ, ɚ ɬɚɤɠɟ ɤɥɟɬɤɢ «ɉȼ-ɆȿɋɌɈ» ɩɪɨɢɡɜɨɞɢɬɫɹ ɪɚɛɨɬɧɢɤɚɦɢ ɩɪɟɞɩɪɢɹɬɢɣ ɫɜɹɡɢ ɢ ɩɨɞɩɢɫɧɵɯ ɚɝɟɧɬɫɬɜ.

ХИРУРГ http://hirurg.panor.ru

Издательский Дом «ПАНОРАМА» – это: АФИНА www.Бухучет.РФ, www.afina-press.ru

ВНЕШТОРГИЗДАТ

www.Внешторгиздат.РФ, www.vnestorg.ru

МЕДИЗДАТ

www.Медиздат.РФ, www.medizdat.com

Свидетельством высокого авторитета и признания изданий ИД «ПАНОРАМА» является то, что 27 журналов включены в Перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, утвержденный ВАК, в которых публикуются основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Среди главных редакторов наших журналов, председателей и членов редсоветов и редколлегий – около 300 академиков, членов-корреспондентов академий наук, профессоров и столько же широко известных своими профессиональными достижениями хозяйственных руководителей и специалистов-практиков.

НАУКА и КУЛЬТУРА

www.Наука-и-культура.РФ, www.n-cult.ru

ПОЛИТЭКОНОМИЗДАТ

www.Политэкономиздат.РФ, www.politeconom.ru

ПРОМИЗДАТ

www.Промиздат.РФ, www.promizdat.com

СЕЛЬХОЗИЗДАТ

www.Сельхозиздат.РФ, www.selhozizdat.ru

СТРОЙИЗДАТ

www.Стройпресса.РФ, www.stroyizdat.com

Д А

А Н

Т Т Р

ТРАНСИЗДАТ

www.Трансиздат.РФ, www.transizdat.com

С И З

ЮРИЗДАТ

www.Юриздат.РФ, www.jurizdat.ru

www.ИДПАНОРАМА.pф, www.panor.ru

На правах рекламы

,

-09-2011.indd 2

Журнал входит в Перечень рецензируемых изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. На страницах журнала вы найдете наиболее актуальные статьи по вопросам организации хирургической помощи населению, о современных методах диагностики, лечения и профилактики хирургических заболеваний, новых медицинских технологиях, результатах научных разработок в области хирургии. Кроме этого, в журнале освещаются вопросы профессионального образования и переподготовки хирургов, новые нормативно-правовые и методические документы по специальности с комментариями их разработчиков и экспертов. Главный редактор – И. В. Ярема, д. м. н., чл.-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ. Ежемесячное издание. Объем – 80 с. В свободную продажу не поступает.

Телефоны для справок: (495) 211-5418, 749-4273, 749-2164 Факс: (499) 346-2073

ОСНОВНЫЕ РУБРИКИ Организация хирургической помощи

• совершенствование хирургической помощи населению; • новые технологии и методики оказания медицинских услуг.

Проблемы общей хирургии

• предоперационная подготовка; • современные методы хирургического лечения.

Проблемы лимфатической системы

• роль лимфатической системы при острой хирургической патологии; • лимфологические методы лечения.

Коррекция психического статуса хирургических больных

• характер психоэмоциональных проявлений у больных после калечащих операций; • особенности психофармакотерапии с целью коррекции психического статуса.

Эндоскопическая хирургия

• малоинвазивные оперативные вмешательства при лечении различных заболеваний; • особенности их использования при выраженном спаечном процессе в брюшной полости, при патологии матки и ее придатков.

Травматология

• тактика обследования и лечения больных с сочетанной травмой; • современные подходы к ведению больных с переломами трубчатых костей.

Анестезиология и реаниматология

• основные аспекты анестезиологического обеспечения при хирургическом лечении; • уникальные подходы к анестезиологическому пособию при конкретном заболевании.

Клинический опыт

• нестандартные клинические наблюдения; • оригинальные операции.

Как подписаться на журнал «Хирург»

В любом отделении связи: по Каталогу агентства «Роспечать» и «Пресса России» — 84811. по Каталогу российской прессы «Почта России» — 12371. Телефон для справок: (495) 749-21-64, 9.00 — 17.00

На правах рекламы

Издательский Дом «ПАНОРАМА» – крупнейшее в России издательство деловых журналов. Десять издательств, входящих в ИД «ПАНОРАМА», выпускают 95 журналов.

Научно-практический рецензируемый журнал для врачей хирургического профиля

Материалы для публикации необходимо отправлять на эл. адрес: medizdat@bk.ru.

05.08.2011 16:59:24

ISSN 2074-6822

НОВЫЙ ПРОЕКТ ИЗДАТЕЛЬСКОГО ДОМА «ПАНОРАМА»

ЖУРНАЛ «ВЕСЬ МИР – НАШ ДОМ!» ПУТЕВОДИТЕЛЬ ДЕЛОВОГО ЧЕЛОВЕКА ЗА РУБЕЖОМ: ИНВЕСТИЦИИ, НЕДВИЖИМОСТЬ, КАПИТАЛ, ГРАЖДАНСТВО

Журнал предлагает все необходимые вам сведения для организации бизнеса в выбранной стране, профессиональный и полезный для делового человека страноведческий анализ, исчерпывающую деловую информацию и практические сведения о жизни, условиях предпринимательства за рубежом. Рекомендации и советы экспертов журнала ускорят процесс адаптации к социально-экономическим условиям новой страны и предостерегут от возможных многочисленных ошибок, которые зачастую обходятся очень дорого. Авторские рубрики «Свой взгляд» и «Свое дело» сообщат об особенностях образа жизни и ведения бизнеса в разных странах. Задача журнала – помочь вам сделать правильный выбор, сэкономить силы, время, нервы и деньги на поиск достоверных сведений об условиях переезда, жизни, работы и развития бизнеса за рубежом с тем, чтобы вы совершенно спокойно преодолели все возникающие на этом пути препятствия и добились желаемой цели. Миссия журнала – не только давать дельные советы и помогать россиянам благополучно обустраиваться на новом месте, но и транслировать здоровые импульсы консолидации соотечественников, морального и делового сотрудничества земляков и землячеств за рубежом, взаимоподдержки во имя процветания близких по духу людей и нашей большой Родины – России.

индексы: на полугодие – 11825, на год – 11832

индексы: на полугодие – 46021, на год – 46032

Председатель редсовета – Спартак А.Н., д-р экон. наук, проф., директор Всероссийского научно-исследовательского конъюнктурного института. Члены редсовета: Шмелев Н.П., д-р экон. наук, проф., академик РАН, директор Института Европы РАН; Ивантер В.В., д-р экон. наук, проф., академик РАН, директор Института народно-хозяйственного прогнозирования РАН; Титаренко М.Л., д-р ист. наук, проф., академик РАН, директор Института Дальнего Востока РАН; Рогов С.М., д-р ист. наук, проф., член-корр. РАН, директор Института США и Канады РАН; Смитиенко Б.М., д-р экон. наук, проф., председатель УМО «Мировая экономика», проректор Финансовой академии при Правительстве РФ; Клейнер Г.Б., д-р экон. наук, проф., член-корр. РАН, зам. директора Центрального экономико-математического института РАН; Королев И.С., д-р экон. наук, проф., член-корр. РАН, зам. директора Института мировой экономики и международных отношений РАН; Паньков В.С., д-р экон. наук, проф. Государственного исследовательского университета – Высшей школы экономики.

На правах рекламы

Ежемесячное издание. Объем – 80 с. Распространяется по подписке, в международных организациях и зарубежных представительствах. http://mir.panor.ru, http://Политэкономиздат.РФ, http://politeconom.ru

Исчерпывающие ответы на злободневные вопросы адаптации за рубежом в каждом номере журнала «Весь мир – наш дом!» – новом проекте Издательского Дома «Панорама», крупнейшего в России издателя деловых, научных и аналитических журналов для профессионалов. 27 журналов из 100 включены в Перечень ведущих рецензируемых изданий ВАК. Конкретно и компетентно – девиз изданий «Панорамы».

Все материалы журнала основаны на нормативных актах и личном опыте авторитетных международных экспертов, дипломатов и участников ВЭД, снабжены наглядными примерами и актуальными данными для принятия верных решений. Условия приобретения электронных версий отдельных статей, а также полных номеров журнала смотрите в разделе «Электронные продукты» на сайте http://www.panor.ru.

Для оформления подписки через редакцию пришлите заявку по электронному адресу podpiska@panor.ru или по факсу (499) 346-2073, а также звоните по телефонам: (495) 749-2164, 211-5418, 749-4273.

,

-09-2011.indd 1

Адрес для писем: 125040, Москва, а/я 1, ООО «Панорама» E-mail: medizdat@bk.ru

9 2011 05.08.2011 16:59:23