Вопросы здорового и диетического питания-2011-04-блок by Игорь Чуриков

В опросы

ФИЗИОТЕРАПЕВТ http://fizioterapevt.panor.ru

здорового и диетического питания

Научно-практический рецензируемый журнал для врачей-физиотерапевтов

Ежемесячное издание. Объем – 80 с. В свободную продажу не поступает.

ОСНОВНЫЕ РУБРИКИ • организация, структура, объем и содержание работы физиотерапевтических подразделений в лечебных учреждениях.

Оригинальные статьи

• результаты исследований лечебных эффектов новых физических методов лечения, помогающих понять связь между воздействием физических методов патогенетической направленности и основными синдромами заболеваний.

Новые технологии

• современные физиотерапевтические технологии и методические подходы к их применению в практической деятельности врачафизиотерапевта.

Официальный отдел

• приказы, информационные письма, положения и методические рекомендации по

физиотерапевтической службе, должностным обязанностям врачей и среднего медицинского персонала физиотерапевтической службы.

Обзоры и диссертации

• научные обзоры, тезисы в области физиотерапии и авторефераты диссертаций; • перспективные методы лечения по материалам международных исследований, в т. ч. доказательной медицины.

Последипломное образование

• информация о курсах переподготовки, повышения квалификации, сертификационных циклах по физиотерапии.

Лекции

• описание физических методов лечения пациентов с наиболее распространенными нозологическими формами заболеваний.

Как подписаться на журнал «Физиотерапевт» В любом отделении связи: по Каталогу агентства «Роспечать» и «Пресса России» — 84881. по Каталогу российской прессы «Почта России» — 12524. Телефон для справок: (495) 749-21-64, 9.00 — 17.00 Материалы для публикации необходимо отправлять на эл. адрес: medizdat@bk.ru. -4-2011.indd 1

Здоровое питание — основа здоровья нации Лечебнопрофилактическое питание — сохранение трудового потенциала производства Диетическое питание — основа эффективности лечения

на правах рекламы

Организация работы в физиотерапии

ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ

Вопросы здорового и диетического питания № 4/2011

Журнал входит в Перечень рецензируемых изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Практика организации физиотерапевтической службы. Оригинальные исследования. Современные методы физиотерапии и новое физиотерапевтическое оборудование. Реабилитация. Курортология. Бальнеология. Проблемы ЛФК и мн. др. Главный редактор – Г. Н. Пономаренко, д. м. н., профессор, член Межведомственного ученого совета Минздравсоцразвития РФ и РАМН, Комитета МЗСР РФ по новой медицинской технике, сопредседатель Санкт-Петербургского научного медицинского общества физиотерапевтов и курортологов, действительный член РАЕН.

4'2011 17.03.2011 8:55:14

108 МИНУТ, КОТОРЫЕ ПОТРЯСЛИ МИР

САНИТАРНЫЙ ВРАЧ http://sanvrach.panor.ru

Исполнилось 50 лет со дня первого полета человека в космос. Им стал наш соотечественник Юрий Гагарин. Минувший век не однажды испытывал Россию на потрясения. В памяти людской – черные дни революций, голода, террора, войн. И если без квасного пафоса, положа руку на сердце: наша история скудна на события, напоенные светом. Среди таковых два можно смело вписать в рейтинг самых выдающихся. Те, кои не изгладятся в памяти поколений, несмотря на конъюнктуру экономических и идеологических зигзагов. Первое – это, несомненно, Великая Победа великого народа в самой кровопролитной войне во имя Отечества. И второе – 108 минут космического спринта, потрясшего мир 12 апреля 1961 г. Два, казалось бы, взаимоисключающих события, в действительности взаимообусловлены, взаимозависимы. Страна, не оправившаяся от ран, не успев воздать должное бойцам и командирам, труженикам тыла за их неимоверный подвиг в войне, взяла невиданные рубежи в научном познании Вселенной. В конструкторских бюро, в «шарашках», в заводских цехах, под присмотром идеологических вертухаев и без оных, ожесточенно трудились люди, не избалованные временем и властью. Как всегда бывало в России, трудились нацеленные на результат. На победу. И она пришла, продемонстрировав миру научный, производственный и военный потенциал тогдашнего СССР, не сломленного фашизмом и готового впредь отстаивать свои рубежи. Она пришла – эта победа, именуемая на этот раз космической. В ее слагаемых – масса составляющих, определяющих мощь и незыблемость государства. Пришла она в облике улыбчивого русского парня из Гжатска, вчерашнего школьника, учащегося Люберецкого ремесленного училища, выпускника Саратовского индустриального техникума и Чкаловского военного авиационного училища летчиков имени К.Е. Ворошилова. Имя ему – Юрий Гагарин. На его месте мог быть любой другой из первого отряда космонавтов. Он не превосходил коллег по физическим показателям или в знании техники. Доброе лицо, широкая душа, открытая улыбка – таким он предстал перед народами мира после 108 минут полета как символ русскости. Его биография, заслуги, награды – все, что связано с первым космонавтом, вошло в хрестоматии. Не в том суть. Она в том, что его имя связано с ярчайшей страницей советской и российской истории, которую пока не удалось затмить событиями подобного уровня. Ведь это в нашем менталитете: можем, если захотим. На снимке: Народ, свершивший праздник начала космичепервая ской эры, несомненно, заслужил его. А значит, заслуфотография жили и потомки. Но не для того, чтобы почивать на Юрия Гагарина лаврах былых побед, а для свершений новых, не мепосле нее громких. приземления. Ее автор – фотокорреспондент газеты ПриВО «За Родину» В. Ляшенко.

-4-2011.indd 2

Валентин Перов, главный редактор издательства «Наука и культура»

Научно-практический журнал для гигиенистов, санитарных врачей и эпидемиологов Журнал входит в Перечень рецензируемых изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. На страницах журнала вы найдете ответы на наиболее актуальные вопросы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, гигиенической безопасности, управления, развития и организации санэпидслужбы в условиях реформирования здравоохранения. Новые методы и оборудование для оперативного и лабораторно-инструментального контроля. Все новые документы главного государственного санитарного врача и мн. др. Главный редактор – А. В. Тулакин, д.м.н., профессор, заместитель директора ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана по научной работе. Ежемесячное издание. Объем – 80 с. В свободную продажу не поступает.

ОСНОВНЫЕ РУБРИКИ

Эпидемиология

• факторы развития туберкулеза легких и др. инфекционных заболеваний в России; • вакцинопрофилактика и биотерроризм.

Гигиена питания

• решение проблем ожирения и развития ряда др. неинфекционных заболеваний.

Гигиена детей и подростков

• медицинское обеспечение профессиональной ориентации подростков; • выявление и устранение причин, негативно влияющих на здоровье детей и подростков.

Оригинальные статьи

• новейшие разработки в области профилактической медицины;

• гигиенические проблемы здоровья населения Российской Федерации.

Коммунальная гигиена

• оказание гражданам гигиенически безопасных коммунально-бытовых услуг; • исследование загрязнения водных бассейнов на муниципальном уровне.

Гигиена труда

• использование сводных расчетов загрязнения атмосферы для нормирования и квотирования выбросов в промышленном городе; • типовые программы оздоровления труда работников массовых профессий.

Социально-гигиенический мониторинг

• выявление причинно-следственных связей между воздействием факторов окружающей среды и возможными изменениями состояния здоровья человека

Как подписаться на журнал «Санитарный врач» В любом отделении связи: по Каталогу агентства «Роспечать» и «Пресса России» — 82789. по Каталогу российской прессы «Почта России» — 16631. Телефон для справок: (495) 749-21-64, 9.00 — 17.00 Материалы для публикации необходимо отправлять на эл. адрес: medizdat@bk.ru.

на правах рекламы

Международный день авиации и космонавтики

17.03.2011 8:55:20

Уважаемые читатели! Представляем вам четвертый номер журнала «Вопросы здорового и диетического питания». Опубликованные в нем материалы будут весьма интересны и полезны как для врачей диетологов и нутрициологов лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений, так и для врачей по гигиене питания ФГУЗ «Центров гигиены и эпидемиологии» и специалистов Роспотребнадзора, занимающихся вопросами питания здорового и больного человека. Так, для врачей диетологов, нутрициологов и терапевтов лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений несомненный интерес представляет статья врачадиетолога, доктора мед. наук, профессора Елены Николаевны Лаптевой на тему «Особенности лечебного питания больных с алиментарной дистрофией (белково-энергетической недостаточностью алиментарного генеза)». В этой статье дан анализ причин нарушения пищевого поведения, которые приводят к возникновению белково-энергетической недостаточности алиментарного генеза. Автор приводит клинико-лабораторные критерии оценки степени тяжести алиментарной дистрофии и подходы к патогенетически обоснованному лечебному питанию (энтеральное или парентеральное). Очень интересная работа представлена группой ученых и практических врачей по гигиене питания ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Рязанской области» Г.П. Пешковой и соавторов о фактическом питании населения Рязанской области, которые установили избыточное потребление углеводов при недостаточном поступлении белков животного происхождения, растительных масел и биологически активных пищевых веществ. Выявленный дисбаланс пищевых веществ способствовал росту заболеваемости ожирением и злокачественными новообразованиями в Рязанской области. Статья профессоров Смолянского Б.Л. и Лифляндского В.Г. посвящена одному из величайших христианских праздников — Пасхе, которая в этом году приходится на 24 апреля. За это время сформировались определенные пищевые традиции празднования Пасхи, которую обычно отмечают обильным приемом большого количества жирных, жареных и высококалорийных продуктов и блюд. Поэтому авторы предлагают медицинские рекомендации по профилактике обострения заболеваний при возобновлении обильного питания после Великого Поста. В этом номере представлено научное исследование сотрудников кафедры гигиены питания и диетологии СПбГМА им.И.И. Мечникова — профессора В.А. Доценко и аспирантов И.А. Кононенко и Е.И. Смирновой на тему «Экспертная гигиеническая и клинико-диетологическая оценка нового вида хлеба». Исследование по оценке хлеба «Английский» проводились в различных ЛПУ Санкт-Петербурга. В нем участвовали пациенты с избыточной массой тела и ожирением, с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией и с начальными стадиями сахарного диабета 2-го типа. Итогом работы явились рекомендации по использованию в диетическом питании нового вида хлеба «Английский». В разделе научных обзоров профессором В.Г. Лифляндским опубликован анализ современной информации по доказательному влиянию продуктов питания и отдельных нутриентов на риск развития онкологических заболеваний. Показано, что характер питания может оказывать как благоприятное, так и негативное воздействие на риск развития рака толстого кишечника, молочных желез, легких, предстательной железы и др. При этом характер питания влияет как на течение уже имеющегося онкологического заболевания, так и на профилактику рецидивов и продолжительность жизни больных. Приведены многочисленные данные, свидетельствующие о том, что злоупотребление алкоголем и курением не только сами по себе увеличивают риск раковых заболеваний, но еще и препятствуют защитному влиянию фруктов и овощей, фолиевой кислоты и других биологически активных пищевых веществ. Впервые мы открываем раздел «Юбилеи и памятные даты» работой профессора В.А. Доценко и доцента Л.В. Мосийчук «К 80-летию кафедры гигиены питания и диетологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова». В этой работе представлена 80-летняя история развития кафедры, которую невозможно представить без таких известных ученых, как академик АМН СССР А.А. Минх, профессор Е.Е. Кизеветтер, профессор З.М. Аграновский и др., в разное время возглавлявших кафедру. В статье большое внимание уделено основным направлениям учебно-методической, научно-практической и других видов деятельности кафедры с 1932 года и да наших дней. С этого номера журнала мы начинаем публикации научных работ, которые получили положительные отзывы у читателей, интересующихся проблемами качественного и безопасного питания населения. Так, в статье профессора Г.Я. Резго представлены результаты экспериментальных исследований автора по выявлению влияния озонирования на микрофлору колбас, воздуха в хранилищах, тары и стеллажей, а также на количественные и качественные изменения липидов, фенолов и органолептические свойства полукопченых колбас. Установлено, что озонирование задерживает развитие спор плесеней и бактерий, вызывающих порчу колбас, замедляет окислительные и гидролитические процессы, что способствует меньшему накоплению первичных и вторичных продуктов окисления и распада липидов, фенолов и лучшему сохранению органолептических свойств колбас, в том числе их цвета. Автором рекомендован инновационный метод хранения полукопченых колбас. В разделе «Нормативно-правовое обеспечение специалистов Роспотребнадзора, врачей по гигиене питания ФГУЗ «Центры гигиены и эпидемологии» и врачей-диетологов представлены «Клинические рекомендации по организации энтерального питания онкологических больных в лечебно-профилактических учреждениях», утвержденные главным онкологом России, академиком РАМН В.И. Чиссовым и главным диетологом России, академиком РАМН В.А. Тутельяном. Хочу поблагодарить за сотрудничество всех наших авторов, рецензентов, редакционный совет и редакцию за выпуск четвертого номера журнала и еще раз напомнить, что наш журнал «Вопросы здорового и диетического питания» открыт для публикаций как научных работников и преподавателей, так и практикующих врачей ЛПУ, санаториев, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» и специалистов Роспотребнадзора и других специалистов, занимающихся вопросами питания здорового и больного человека. Желаю вам, дорогие читатели, приятного и вдумчивого чтения. С уважением, главный редактор журнала, заслуженный деятель науки РФ, академик РАЕН и МАНЭБ, д-р мед. наук, профессор В.А. Доценко

Журнал «ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ» № 4/2011 Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия Свидетельство о регистрации ПИ № ФС77-40690 от 08 июля 2010 г. Отдел рекламы: тел.: (495) 664-27-96, моб. (495) 760-16-54, agt@panor.ru Корректор Лапина С.В. Компьютерная верстка Курукина Е.И.

Журнал распространяется через каталог ОАО «Агентство «Роспечать» (22954 — полугодие) и каталог российской прессы «Почта России» (10274 — полугодие), а также путем прямой редакционной подписки Тел./факс: (495) 664-27-61 © Издательский Дом «Панорама» http://www.panor.ru

Издательство «Медиздат» Почтовый адрес редакции: 125040, Москва, а/я 1, ООО «Панорама» Тел.: 8 (495) 664-27-90 e-mail: medizdat@mail.ru http://www.vzdp.panor.ru Подписано в печать 10.03.2011 Бумага офсетная Заказ №

CОДЕРЖАНИЕ ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ ЗДОРОВОГО И БОЛЬНОГО ЧЕЛОВЕКА Особенности лечебного питания больных с алиментарной дистрофией (белково-энергетической недостаточностью алиментарного генеза) 4 Лаптева Е. Н. Проблемы питания и состояния здоровья населения Рязанской области Пешкова Г. П., Гелевая Г. П., Хамматова В. Р., Ключникова Н. М. Праздники в православии. Пасха – обрядовые и медицинские аспекты питания Смолянский Б. Л., Лифляндский В. Г.

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Экспертная гигиеническая и клинико-диетическая оценка нового вида хлеба 26 Доценко В. А., Кононенко И. А., Смирнова Е. И. НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ Доказательная медицина в нутрициологии, часть 2: нутриенты и продукты питания в профилактике и лечении рака Лифляндский В. Г. ЮБИЛЕИ, ПАМЯТНЫЕ ДАТЫ К 80-летию кафедры гигиены питания и диетологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова Доценко В. А., Мосийчук Л. В. У НАС В ГОСТЯХ ЖУРНАЛ «ТОВАРОВЕД ПРОДОВОЛЬСТВЕННЫХ ТОВАРОВ» Озонирование как инновационный метод хранения полукопченых колбас Резго Г. Я. НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТОВ РОСПОТРЕБНАДЗОРА И ВРАЧЕЙ-ДИЕТОЛОГОВ Клинические рекомендации по организации энтерального питания онкологических больных в лечебно-профилактических учреждениях

Приказ от 15 ноября 2010 г. № 415 «Об утверждении основных направлений деятельности Роспотребнадзора, его органов и организаций на 2011 год» 65

CONTENTS

The journal

«Issues of Healthy and Dietetic Nutrition»

NUTRITION MANAGEMENT OF A HEALTHY AND SICK MAN Features of nutritional therapy of patients with malnutrition (protein-energy malnutrition of alimentary genesis) Lapteva E.N.

№ 4/2011 4

Actual problems of nutrition and health of the population of Ryazan region Peshkov G., Hammatova V. R., Klyuchnikova N.

Holidays in Orthodoxy. Easter — the ritual and medical aspects of food Smolyansky B. L., Liflyandsky V. G.

SCIENTIFIC RESEARCH Expert hygienic, clinical and dietary evaluation of a new type of bread Dotsenko V. A., Kononenko I. A., Smirnova E. I. SCIENTIFIC REVIEW Evidence-based medicine in threpsology. Part 2: nutrients and foods in the prevention and treatment of cancer Liflyandsky V. G. JUBILEES 80th anniversary of the Department of Food Hygiene and Nutrition Dotsenko V.A., Mosiychuk L.V. OUR GUEST IS “FOODSTUFFS MANAGER” MAGAZINE Ozonization as an innovational method of storage of half-smoked sausages Rezgo G.Y. LEGAL

Главный редактор: Доценко Владимир Антонович, заслуженный деятель науки РФ, д-р мед. наук, профессор, академик РАЕН и МАНЭБ, заведующий кафедрой гигиены питания и диетологии СПбГМА им. И.И. Мечникова, главный диетолог Комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга и Северо-Западного федерального округа РФ, председатель национального научного медицинского общества гигиенистов и санитарных врачей г. Санкт-Петербурга. Зам. главного редактора: Лифляндский Владислав Геннадьевич, д-р мед. наук, профессор СПбГМА им. И.И. Мечникова Ответственный секретарь: Толстопятов Евгений Борисович

Уважаемые коллеги! Пишите нам о тех проблемах, которые вызывают затруднения в вашей работе. Мы располагаем различными способами помочь вам необходимой информацией. Приглашаем читателей делиться своим опытом, ведь он может быть интересен и полезен ля других. Свои предложения и пожелания просьба высылать по e-mail: medizdat@bk.ru 125040, Москва, а/я 1 Контактный телефон издательства: (495) 664-27-90

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ: Барановский Андрей Юрьевич, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой гастроэнтерологии и диетологии СПбМАПО Булатова Елена Марковна, д-р мед. наук, профессор, главный специалист по питанию детей Комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга Верещагин Александр Игоревич, канд. мед. наук, главный врач Федерального государственного учреждения здравоохранения «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (ФГУЗ ФЦГиЭ Роспотребнадзора) Горбанев Сергей Анатольевич, д-р мед. наук, профессор, руководитель Управления Роспотребнадзора по Ленинградской области, Главный государственный санитарный врач по Ленинградской области Луфт Валерий Матвеевич, д-р мед. наук, профессор, руководитель лаборатории клинического питания СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, президент Региональной Северо-Западной ассоциации парентерального и энтерального питания Макаров Петр Петрович, д-р мед. наук, профессор кафедры общей и военной гигиены ВМА им. С.М. Кирова Панов Павел Борисович, д-р мед. наук, главный внештатный диетолог Российской армии, начальник отдела питания и водоснабжения научно-исследовательского центра ВМА им. С.М. Кирова Перевалов Александр Яковлевич, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой гигиены питания и гигиены детей и подростков ГОУ ВПО «Пермская медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Ракитин Игорь Анатольевич, канд. мед. наук, руководитель Управления Роспотребнадзора по городу СанктПетербургу, главный государственный санитарный врач по городу Санкт-Петербургу Щербук Юрий Александрович, председатель комитета здравоохранения правительства Санкт-Петербурга, д-р мед. наук, профессор

ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ ЗДОРОВОГО И БОЛЬНОГО ЧЕЛОВЕКА

Особенности лечебного питания больных с алиментарной дистрофией (белковоэнергетической недостаточностью алиментарного генеза) Лаптева Елена Николаевна, главный врач ООО «ЛЕНмедцентр», профессор консультативно-диагностического центра СПбМАПО, д-р мед. наук Резюме. Дан анализ причин нарушения пищевого поведения, которые приводят к возникновению белковоэнергетической недостаточности алиментарного генеза. Приведены клинико-лабораторные критерии в зависимости от стадии алиментарной дистрофии. Основной упор сделан на раннюю диагностику алиментарной дистрофии и патогенетически обоснованное лечебное питание (энтеральное и парентеральное) Ключевые слова: белково-энергетическая недостаточность, алиментарная дистрофия, диагностика, питание, лечение

FEATURES OF NUTRITIONAL THERAPY OF PATIENTS WITH MALNUTRITION PROTEINENERGY MALNUTRITION OF ALIMENTARY GENESIS Lapteva E.N. Summary. The analysis of the causes of eating disorders that lead to the formation of protein-energy malnutrition alimentary genesis. Shows the clinical and laboratory criteria, depending on the stage of malnutrition. It focuses on early diagnosis of malnutrition and pathogenetically substantiated clinical nutrition (enteral and parenteral) Key words: protein-energy malnutrition, edema disease, diagnosis, nutrition, medication

Проблема недостаточного питания — одна из наиболее серьезных проблем, с которой сталкивается человечество [7]. Согласно статистике ВОЗ за 2010 год даже в сравнительно развитых странах постсоветского пространства ситуация с обеспечением граждан необходимым прожиточным минимумом далеко не благополучна, что отражается и в распределении выявленных нарушений в питании как детей, так и взрослых [9, 10, 22]. Ситуацию же в странах, традиционно отстающих в экономическом развитии, можно считать угрожающей. Около миллиарда людей страдает белково-энергетической недостаточностью алиментарного генеза (БЭН) [10]. Различные формы алиментарной дистрофии (АД) в первую

очередь затрагивают население развивающихся стран [29, 30] Особая значимость проблемы обусловлена не только распространенностью заболевания в различных возрастных группах, но и развитием сопутствующих ему осложнений, нередко приводящих к смерти [17, 20, 23]. При достаточно скудной материальной обеспеченности значительных слоев населения России [24] возрождение обычаев и предрассудков, связанных с религиозными верованиями, различные «модные диеты», запрещающие употребление тех или иных жизненно важных продуктов, связанные с формированием нового стереотипа жизни при высоких нервно-эмоциональных и физических перегрузках — все это способство-

ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ • 04 • 2011

ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ ЗДОРОВОГО И БОЛЬНОГО ЧЕЛОВЕКА

вало тому, что врачам пришлось вновь встретиться с забытой со времен Великой Отечественной войны алиментарной недостаточностью, получившей в 1941–1943 гг. название «алиментарная дистрофия» [14, 15]. Качественный и количественный анализ структуры питания жителей городов России [1], в том числе и Санкт-Петербурга, за последние 20 лет позволил выявить неудовлетворительное состояние фактического питания: его несбалансированность, однообразие, энергетическую неадекватность. Ниже представлены нарушения пищевого поведения, которые приводят к возникновению белково-энергетической недостаточности алиментарного генеза.

Вынужденное ограничение в питании может быть обусловлено различными экзогенными и эндогенными факторами. Факторами экзогеннообусловленной алиментарной недостаточности являются различные стихийные бедствия, войны, принадлежность индивида к социально малообеспеченным слоям населения и т.п. Факторами эндогенно-обусловленной алиментарной недостаточности чаще всего являются различные поражения желудочно-кишечного тракта и другие заболевания, препятствующие нормальному поступлению пищевых веществ в желудочно-кишечный тракт или их усвоению. В эту же группу можно отнести и тех больных, у которых нет возникших в результате перенесенных травм или хирургических вмешательств

Вынужденное ограничение в питании 1-я группа

Намеренное ограничение в питании 2-я группа

Вторичная алиментарная недостаточность

Первичная алиментарная недостаточность

Вторичная алиментарная недостаточность

Войны

Различные заболевания желудочнокишечного тракта (исключая онкологию)

Лица, которым необходимо поддерживать минимальную массу тела (артисты балета, спортсмены, манекенщицы и др.)

Органические психические заболевания и Пограничные психические заболевания

Стихийные бедствия

Несостоятельность швов после оперативных вмешательств

Лица, занимающиеся сельскохозяйственной деятельностью (в сезон урожая)

Социально-незащищенные и малообеспеченные слои населения

Травмы и ожоги желудочно-кишечного тракта

Дети и подростки из малообеспеченных семей

Расстройства нервномышечного аппарата, связанные с актом жевания, глотания.

Пожилые люди, проживающие в домах престарелых

Другие причины

Первичная алиментарная недостаточность

Пациенты, находящиеся в госпиталях и больницах длительное время Лица, занимающиеся сельскохозяйственной деятельностью в сезон урожая

04 • 2011 • ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ

ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ ЗДОРОВОГО И БОЛЬНОГО ЧЕЛОВЕКА

физических препятствий для прохождения и усвоения пищи, но сопутствующие процессу поглощения пищи личные ощущения настолько болезненны или неприятны для больного, что он самостоятельно ограничивает свой рацион. Больных из этой группы объединяет сходное отношение к факту ограниченности в питании. При исчезновении ограничивающих факторов они с удовольствием перешли бы к нормальному питанию. Следовательно, ликвидировав вовремя проблемы, послужившие основой для развития алиментарной недостаточности, можно предотвратить (в легких случаях) развитие болезни. В тяжелых случаях требуется более серьезное целенаправленное лечение, но такие больные мотивированы на исцеление и активно борются с болезнью. Особую группу риска в возникновении алиментарной недостаточности составляют больные с дисфагией вследствие нервно-мышечных расстройств (трудности в предоральный и оральный период, ограничение способности открытия рта, макроглоссии и сухость во рту). Другую группу представляют больные с различными острыми поражениями и заболеваниями желудочно-кишечного тракта, развившимися в результате химических ожогов, ахалазии кардии, острого панкреатита, оперативных вмешательств, при несостоятельности швов [3, 12, 13, 25, 28]. Вторую группу риска представляют лица, которым необходимо поддерживать минимальную массу тела, связанную со спецификой профессиональной деятельности: спортсмены, манекенщицы, артисты балета, фотомодели. Постепенно такое профессионально обусловленное самоограничение входит у человека в привычку, и грань нормы может быть легко нарушена [18, 19]. В эту же группу следует включить лиц с психическими заболеваниями, а также различными психическими расстройствами. Наибольшую озабоченность в этой группе вызывает участившееся появление больных с нервной анорексией, которая также является причиной АД. [26, 27]. Однако, независимо от факторов, вызвавших АД, будь то нервная анорексия, поражения и заболевания желудочно-кишечного тракта или иные причины, необходимо определить, что такое АД, и выделить клинические проявления собственно АД. Выявленная при наблюдениях

за больными алиментарной недостаточностью довольно высокая летальность (5,1%) чаще всего связана с несвоевременной диагностикой на амбулаторном этапе и неадекватным лечением в клинике. Поэтому прогноз АД напрямую зависит от своевременности диагностики и раннего начала адекватной терапии. Итак, АД — симптомокомплекс, развивающийся в результате неадекватного для организма экзогенного поступления нутриентов, проявляющийся дефицитом массы тела более 20% от должной ее величины, поливитаминной и полигландулярной эндокринной недостаточностью с выраженными функциональными нарушениями со стороны всех внутренних органов и систем. В отечественной литературе существуют противоречия в терминологии, касающейся алиментарной недостаточности. Термин «алиментарная дистрофия» стал использоваться в годы Великой Отечественной войны в блокадном Ленинграде в 1941–1943 гг. для обозначения патологии, обусловленной хроническим недоеданием. В 1980–1990 годы Б.Л. Смолянский [16] предложил называть алиментарную дистрофию белково-энергетической недостаточностью, а В.М. Луфт [8] предложил термин — трофологическая недостаточность. В современной зарубежной литературе рассматриваются три формы хронического недоедания — квашиоркор, маразм и маразматический квашиоркор. При этом маразм рассматривается как постепенная потеря массы тела без отеков вследствие неадекватного приема пищи, которая одинаково дефицитна по калорийности и белковому компоненту. Квашиоркор же, впервые описанный Вильямсом в 1935 г., рассматривается в основном как следствие безбелкового питания с достаточной энергетической ценностью, проявляющееся отеками и диспигментацией кожи и волос, а также дефицитом массы тела. Маразматический квашиоркор характеризуется отеками и выраженным снижением массы тела. В международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр), в классе VIII «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических, лабораторных исследованиях неклассифицированные в других рубриках, выделены симптомы и признаки, связанные с приемом пищи и жидкости, куда включены только

ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ • 04 • 2011

ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ ЗДОРОВОГО И БОЛЬНОГО ЧЕЛОВЕКА

два раздела: R-64 — кахексия; R-63 — анорексия. При АД, обусловленной хроническим недоеданием, происходит адаптационная перестройка метаболизма, сопровождающаяся нарушением белкового, углеводного и жирового обменов, приводящая к эндокринной недостаточности, нарушениям микроциркуляции в тканях, снижению неспецифических факторов защиты организма, гипомоторным нарушениям со стороны желудочно-кишечного тракта, влекущим за собой нарушение динамического равновесия между микро- и макроорганизмом и приводящим к изменению биоценоза кишечника. В настоящее время среди врачей-практиков наиболее заметным синдромом, характеризующим АД, является дефицит массы тела (ДМТ), то есть снижение массы тела больного более чем на 10% от идеальной массы тела. ДМТ, однако, может встречаться при самых разнообразных заболеваниях, поэтому такие больные должны проходить тщательное обследование.

Как установить наличие ДМТ? При изучении статуса питания у взрослого населения простым и удобным является использование такого показателя, как индекс массы тела (ИМТ), который равен отношению массы тела к квадрату длины тела. Для индустриально развитых стран ИМТ в норме составляет 20–25 кг/м2, при I степени гипотрофии 19,5– 17,5 кг/м2, при II степени — 17,5–15,5 кг/м2, при III степени — менее 15,5 кг/м2. Результаты изучения проблемы АД в течение более чем 20 лет позволили сделать следующие наблюдения. В отечественной клинической практике АД зачастую не рассматривается с позиции единого заболевания, не отражается роль психического фактора, в частности, в развитии нервной анорексии, поэтому лечение проводится без учета формы течения и степени тяжести заболевания. Вместе с тем не дифференцируются этапы заболевания и не проводится адекватная коррекция их клинико-метаболических проявлений. При кажущейся простоте вопроса у большинства клиницистов возникают определенные трудности в своевременной диагностике и дифференцированной терапии АД. Это приводит к тому, что больные поступают в стационар на лечение в крайне поздние сроки. Так, из на-

04 • 2011 • ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ

блюдавшихся нами 167 больных в 82,6% случаев правильный диагноз был поставлен только через 4–6 месяцев после первого обращения к врачу. Причем интернисты назначали лечение, направленное на тот или иной признак АД, не учитывая основной причины заболевания. В результате 9 из 167 больных (4,6%), поступив сразу в реанимационное отделение в крайне тяжелом состоянии с потерей массы тела более 55%, погибли на 1–3 сутки от начала госпитализации. Причем все они были лицами трудоспособного возраста. 138 больных поступили со II и III степенью тяжести заболевания лишь через 3–5 месяцев после первого обращения к врачу. Особое значение в лечении АД приобретает выработанный на современном этапе стандарт клинико-диагностических критериев АД: 1. Пищевое поведение в период развития АД: • кратность приемов пищи не превышает 2–3 раз в сутки; • количество съеденной пищи за 1 прием не более 100–150 г; • исключение из рациона продуктов белкового происхождения (мясо, рыба, молоко); • исключение жиров животного происхождения (сливочное масло, сметана, сливки); • исключение легкоусвояемых углеводов (сахар, варенье, конфеты) и ограничение или исключение хлебобулочных изделий. Энергетическая ценность рациона не превышает 1200 ккал. При наличии любых двух из вышеперечисленных пунктов на протяжении более 20 дней и дефиците массы тела (ДМТ) более 15% от должной массы тела можно предполагать развитие АД. 2. Стадии формирования пищевого поведения при АД в период хронического недоедания. • 1 стадия — эйфорическая (1-я степень тяжести); • 2 стадия — астенобулимическая (2-я степень тяжести); • 3 стадия — астеноаноректическая (3-я степень тяжести). Эйфорическая стадия может длиться от одного до нескольких месяцев. Продолжительность ее зависит от степени энергетической и химической недостаточности рациона. Чем более дефицитен рацион, тем менее продолжи-

ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ ЗДОРОВОГО И БОЛЬНОГО ЧЕЛОВЕКА

тельна эта стадия. ДМТ при этом не превышает 20%. Несмотря на неадекватность питания, настроение у пациентов в этот период приподнятое, они ощущают легкость, повышенную умственную и физическую работоспособность, поэтому убедить больных в нецелесообразности дальнейших ограничений весьма сложно. При продолжении хронического недоедания эта стадия переходит в следующую. Астенобулимическая стадия. Нарушаются обменные процессы, снижаются показатели основного обмена, идет преобладание катаболизма над анаболизмом, ДМТ при этом составляет от 21 до 30%. У больных имеет место потеря мышечной массы. Недостаточность нутриентов в рационе вызывает постоянное чувство голода, вплоть до булимии, однако по различным причинам (дисморфофобия, социальные условия и т.д.) пациенты продолжают ограничивать себя в еде, что приводит к срыву адаптации и серьезным метаболическим нарушениям. Больные астенизируются, резко нарушаются функции желез внутренней секреции, снижается либидо

и потенция, у женщин наступает аменорея. При несвоевременности перевода больных на адекватное питание 2-я стадия переходит в астеноаноректическую. Астеноаноректическая стадия. Потеря массы тела у пациентов более 30%. Настроение приобретает апатический оттенок, имеет место снижение умственной и отсутствие физической работоспособности, часто с формированием миастеноподобных расстройств (больные не могут самостоятельно передвигаться, у них замедлена речь, затруднены акты глотания и жевания, лицо маскообразно и анемично). Отмечается снижение интереса к окружающим, безразличие, психомоторная ажитация, снижение способности сосредоточиться. При несвоевременном оказании квалифицированной, патогенетически направленной медицинской помощи, основу которой даже на этой стадии будет составлять адекватное питание, данная стадия заканчивается летальным исходом. Ниже приведем клинико-лабораторные критерии в зависимости от стадии АД. Стадии формирования АД

Клинико-лабораторные признаки алиментарной дистрофии

Эйфорическая (1-я степень тяжести)

Астенобулимическая (2-я степень тяжести)

Астеноаноректическая (3-я степень тяжести)

11–20

21–30

Более 30

19–17,5

17,5–15,5

Менее 15,5

Атрофия скелетной мускулатуры

–

Снижение мышечного тонуса

–

––

– бледная сухая кожа с гиперкератозом

+–

– смуглая, сухая, шелушащаяся кожа

+–

Основные клинические симптомы: Дефицит массы тела, % от рекомендуемой величины Индекс массы тела, кг/м2

Признаки полигиповитаминоза: Состояние кожи и слизистых оболочек – обычной окраски

– шершавая кожа с гиперемией на конечностях в виде «перчаток» и «носков»

–

+–

– слизистые оболочки языка и губ с акроцианозом и цианозом

–

+–

ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ • 04 • 2011

ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ ЗДОРОВОГО И БОЛЬНОГО ЧЕЛОВЕКА Продолжение табл.

Стадии формирования АД Клинико-лабораторные признаки алиментарной дистрофии

Эйфорическая (1-я степень тяжести)

Астенобулимическая (2-я степень тяжести)

Астеноаноректическая (3-я степень тяжести)

– яркая алая окраска губ на бледном лице

–

+–

– отпечатки зубов на боковой поверхности языка

+–

– гладкий «полированный» язык со сглаженными сосочками «малинового» цвета

–

+–

– заеды в углах рта

–

+–

– истончение

–

+–

– исчерченность

–

+–

– ломкость

–

+–

– истончение

–

– ломкость

–

– тусклость

–

– выпадение

–

– снижение основного обмена

+++

– слабость, утомляемость с утратой работоспособности

+++

– медлительность движений

–

+++

– зябкость

+++

– гипотермия

+++

– лицо амимичное, маскообразное

–

+++

секреция: – нормальная – пониженная

+– +–

– +'

– гипомоторная дискинезия кишечника

–

+++

– гипомоторная дискинезия желчевыводящих путей

–

Состояние ногтей:

Состояние волос:

Эндокринно-вегетативные расстройства:

Изменения желудочно-кишечного тракта:

Изменения сердечно-сосудистой системы: – брадикардия (при малейшей физической нагрузке переходит в тахикардию)

04 • 2011 • ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ

ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ ЗДОРОВОГО И БОЛЬНОГО ЧЕЛОВЕКА Продолжение табл.

Стадии формирования АД Клинико-лабораторные признаки алиментарной дистрофии

Эйфорическая (1-я степень тяжести)

Астенобулимическая (2-я степень тяжести)

Астеноаноректическая (3-я степень тяжести)

+++

– поллакиурия

+–

– полиурия

+–

– никтурия

–

+–

– снижение либидо

–

– аменорея

–

– тахикардия – гипотония Изменения мочеполовой системы:

Клинические и биохимические показатели сыворотки крови: – гемоглобин, г/л

115–145

при отечной форме АД, г/л

115–145

менее 115

3,7–4,7

менее 3,7

– лейкоциты, 10 /л

4–8,8

– СОЭ, мм/ч

2–15

– Глюкоза, ммоль/л

3,33–6,11

менее 3,33

– холестерин, ммоль/л

2,99–6,29

2,99–6,29 и более

12,5–30,4

4–6

–

менее 4

4–6

2,12–3,0

при отечной форме АД

менее 4

менее 2,12

– кальций

2,12–3,0

0,7–1,2

менее 2,12

менее 0,7

0,7–1,2

130–150

– при отечной форме АД

менее 0,7

65–80

– натрий

130–150

65–80

–

менее 65

46–65

менее 46

– эритроциты, ·1012/л при отечной форме АД, ·10 /л 12

Минеральные вещества, ммоль/л: – железо при отечной форме АД – калий

при отечной форме АД – магний

– общий белок, г/л при отечной форме АД, г/л – альбумины – при отечной форме АД, г/л

ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ • 04 • 2011

ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ ЗДОРОВОГО И БОЛЬНОГО ЧЕЛОВЕКА

Необходимо понимать, что клинические проявления АД весьма разнообразны [6] и включают такие симптомы, как отсутствие аппетита, тяжесть в эпигастральной области во время приема пищи, иногда наблюдаются тошнота, горечь во рту. С этим связано плохое настроение, нарушения сна и пр. Такие клинические проявления часто путают врачей, заставляют назначать большое количество обследований, что отнимает массу драгоценного времени и в конечном итоге приводит к запущенным формам заболевания. При диагностике АД важно уделять особое внимание тщательному сбору анамнеза, который, по нашему опыту, действительно является самым главным фактором при выявлении АД. В частности, особое значение имеет пищевой статус больного: сколько раз в день он ест; что конкретно он ест в каждый прием пищи; какие продукты исключены из пищевого рациона и на каком основании; почему пациент стал ограничивать себя в еде; как распределен рацион в течение дня; какой из приемов пищи является самым нагрузочным. Грамотно собранный анамнез, и прежде всего по пищевому статусу больного, позволит быстро и точно поставить диагноз и вовремя начать лечение АД. Более чем 20-летний собственный опыт лечения пациентов с БЭН и анализ их историй болезни позволил сделать следующие выводы: • все пациенты ограничивали себя в еде (в зависимости от причин заболевания — это могли быть нервные расстройства, результат постоперационного состояния и пр.); • в рационе таких больных всегда отсутствовали продукты, которые являются основой рациона (белковая, жировая или углеводная составляющая); • практически все пациенты после отсутствия нормального поступления пищи (по разным причинам) в течение длительного времени придерживались какой-либо диеты (раздельное питание, модные диеты и т.д.), усугубляя таким образом свое состояние. Независимо от генеза белково-энергетической недостаточности существуют общие принципы лечения таких больных, в основе которого лежит комплексный подход. Ошибочно использовать только диетотерапию и/или назначать лекарственные средства, поскольку в силу дефицита

04 • 2011 • ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ

витаминов, микроэлементов, нарушений метаболизма у таких пациентов всегда происходят нарушения психического характера. [4]. Нами была разработана комплексная поэтапная программа, включающую в себя основные и вспомогательные направления лечения пациентов с БЭН [5]: Основные направления: • личностноориентированная психотерапия; • лечебное питание; • эфферентная терапия Вспомогательные направления: • физиотерапевтические процедуры • лечебная физкультура • симптоматическая терапия Ниже приведем алгоритм лечения алиментарной дистрофии (см. схему). В восстановительном периоде можно выделить три стадии формирования пищевого поведения [2] при АД:

1-я стадия (астеноипохондрическая) Продолжительность ее составляет от 10 до 18 дней с момента начала лечения. В этот период больные страдают абсолютной анорексией на фоне резко сниженного настроения. Любой разговор о еде и сам прием пищи часто сопровождаются слезами, отказом от еды, так как в силу выраженных морфофункциональных изменений со стороны желудочно-кишечного тракта усиливаются проявления гастроинтестинальных нарушений: тяжесть, боль после еды, отрыжка, метеоризм и при малейшем переедании — самоиндуцируемая рвота, приносящая облегчение. Больных беспокоит отсутствие самостоятельного стула. При комплексной, адекватно подобранной терапии, несмотря на вышеперечисленные жалобы, прибавка массы тела составляет 150 г в сутки.

2-я стадия (восстановительная) Продолжительность 15-20 дней. У больных появляется интерес к окружающему миру, улучшается настроение, нормализуется аппетит, уменьшаются гастроинтестинальные проявления, восстанавливается самостоятельный стул. При адекватно подобранной терапии прибавка массы тела в сутки составляет до 200–300 г.

3-я стадия (нормализации) Продолжительность от нескольких месяцев до года. В этот период полностью восстанавли-

ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ ЗДОРОВОГО И БОЛЬНОГО ЧЕЛОВЕКА

Алгоритм лечения алиментарной дистрофии

вается аппетит, нормализуется настроение, восстанавливается физическая и умственная работоспособность. Остановимся подробнее на лечебном питании при БЭН, которое должно строиться в зависимости от степени тяжести заболевания представлять собой сочетание энтерального и парентерального питания.

Энтеральное питание Пищевой рацион больного с дефицитом массы тела составляется на основе физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии, с учетом особенностей патогенеза, клинического течения, стадии болезни, характера метаболических нарушений, потери массы тела. При разработке программы по питанию больных с

ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ • 04 • 2011

ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ ЗДОРОВОГО И БОЛЬНОГО ЧЕЛОВЕКА

алиментарной дистрофией основное внимание необходимо уделять сбалансированности питания по химическому составу и энергетической ценности, витаминам и минеральным веществам. Оптимальным соотношением белков (Б), жиров (Ж) и углеводов (У) при алиментарной дистрофии, независимо от стадии заболевания, следует считать 1:1:4. Недостаточное поступление любого из указанных выше компонентов приводит к дальнейшему прогрессированию алиментарной дистрофии. Белки. Белковая часть рациона должна быть представлена традиционными продуктами животного и растительного происхождения, такими как мясо, рыба, яйца, творог, сыр и продуктами повышенной биологической ценности (ППБЦ), к которым, в частности, относятся изолированные соевые белки и соевая пищевая основа. Жиры. Жировая часть рациона при алиментарной дистрофии должна быть представлена эмульгированными жирами (сливочное масло, сметана, сливки) и жирами растительного происхождения. Оптимальные условия для обеспечения организма полиненасыщенными жирными кислотами, жирорастворимыми витаминами — сочетание жиров растительного и животного происхождения. Углеводы. Физиологическое значение углеводов в основном определяется их энергетическими свойствами и способностью уменьшать ацидотические сдвиги, что важно при АД. Наличие углеводов в достаточном количестве необходимо для нормального течения обменных процессов, так как они предупреждают расход жира и белка, а дефицит углеводов в питании больных АД может привести к еще большему распаду белка и прогрессированию заболевания. В зависимости от степени тяжести АД в рацион включают как простые углеводы (глюкоза, сахар, мед, варенье), так и сложные (овощи, фрукты). Правильная кулинарная обработка, измельчение, тепловая обработка повышают усвояемость углеводов. Витамины и минеральные элементы. Витамины и некоторые минеральные вещества при тяжелом течении АД вводятся парентерально в основном в составе питательных смесей (аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза, иногда панангин при отсутствии противопоказаний). Кроме того, при признаках пеллагры осуществляется

04 • 2011 • ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ

внутримышечное введение никотиновой кислоты. Затем по мере подключения обычного лечебного питания поступление витаминов и минералов обеспечивается за счет разнообразия ассортимента продуктов и блюд. С целью нормализации деятельности клеток иммунной системы и их функциональной активности следует целенаправленно регулировать поток нутриентов. Для усиления метаболической реадаптации, наступающей под влиянием диетической терапии, были разработаны лечебные рационы. Они должны вводиться поэтапно в определенной последовательности, в зависимости от степени тяжести заболевания. На всех трех этапах лечения АД при разработке лечебных пищевых рационов следует учитывать такие факторы, как максимальная сбалансированность основных нутриентов, режим питания, способы кулинарной обработки, сочетание энтерального и парентерального питания. Цель лечебного питания на всех этапах лечения: • нормализовать функциональную регуляцию иммунной системы, постепенно адаптируя больного к нарастающему по химическому составу и энергетической ценности пищевому рациону; • усилить анаболические процессы; • повысить сопротивляемость организма к различным заболеваниям; • способствовать нормализации обменных процессов.

Зондовое питание Показаниями к назначению зондового питания при АД являлись и являются до сих пор упорная анорексия, афагия неврогенного генеза, коматозное состояние, любые до- и послеоперационные осложнения, обусловливающие нарушение прохождения пищи по желудочнокишечному тракту (стриктуры и ожоги пищевода, стеноз выходного отдела желудка, несостоятельность швов и др.) Зондовое питание назначается с целью обеспечения максимального усвоения полноценного пищевого рациона, содействия нормализации функциональных нарушений и быстрейшему восстановлению обменных процессов, предотвращения дальнейшего прогрессирования заболевания.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ ЗДОРОВОГО И БОЛЬНОГО ЧЕЛОВЕКА

Физиологически полноценная диета с исключением цельного молока при назоеюнальном и ограничением при назогастральном питании. Продуктами для зондового питания являются ППБЦ (продукты повышенной биологической ценности) и продукты детского и диетического питания в измельченном пюреобразном или гомогенизированном виде, что позволяет сразу после разведения их любыми сбалансированными по химическому составу жидкостями использовать непосредственно для введения через зонд. Стандартный химический состав ППБЦ (на 100 г продукта) дает возможность точно, индивидуально для каждого больного сбалансировать пищевой рацион. Как и при энтеральном питании, химический состав при зондовом питании зависит от этапа лечения [11, 21]. Согласно вышеприведенному алгоритму лечения АД для каждого этапа лечения назначается своя диета.

Парентеральное питание Критерием к назначению парентерального питания является тяжелое состояние больных с АД 2-й и 3-й степеней тяжести, с выраженным гастроинтестинальным синдромом, которое делает невозможным поступление всех необходимых организму питательных веществ энтеральным путем. Парентеральное введение различных питательных смесей следует производить в количествах, строго соответствующих метаболическим нуждам организма, с учетом количества питательных веществ, введенных энтеральным путем. При введении гидролизатов белка расчет их необходимого количества следует проводить на идеальную массу тела. При АД автор в своей практике употребляла 5–10% растворы глюкозы, так как более высокая концентрация способна привести к раздражению сосудистой стенки и развитию тромбозов. По этой же причине при малейшей возможности осуществлять введение жировой части рациона энтерально следует отменять жировые эмульсии. Для повышения эффективности парентерального питания в растворы добавляются витамины группы В и аскорбиновая кислота. Средняя суточная доза витаминов при АД превышает обычную в 2–5 раз в зависимости от степени тяжести заболевания.

Таким образом, комплексная поэтапная терапия, включающая в себя психотерапевтические мероприятия, эфферентные методы лечения и лечебное питание, обогащенное продуктами повышенной биологической ценности, является обязательным условием для быстрейшего восстановления метаболизма и психической реабилитации больных [5]. В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что при сборе анамнеза без тщательно отслеженного пищевого статуса пациента практически невозможны диагностика и адекватная коррекция БЭН различного генеза. Зачастую трудно представить, что больной с тем или иным хроническим заболеванием, боясь боли или других диспептических расстройств, может погибнуть не от основного заболевания, а от экзогенно обусловленной недостаточности нутриентов, в результате которой развиваются метаболические нарушения. Нарушения пищевого поведения способствуют не только развитию невротических расстройств, но и могут приводить к стойкой социальной дезадаптации, а иногда и к летальному исходу. Именно поэтому исключительную важность имеет комплексный подход к диагностике и лечению белковоэнергетической недостаточности [7].

Список использованной литературы 1.

Астанкин, С.В. Анализ заболеваемости призывной молодежи Томской области С.В. Астанкин // Бюл. сиб. мед., 2007. — Вып. 6, № 2. — С. 118–121. Ашурова, Г.Ш. Особенности пищевого поведения и диетотерапии у больных нервной анорексией : автореф. дис. … канд. мед. наук / Г.Ш. Ашурова. — М. : Изд-во Рос. ун-та дружбы народов, 2004. — 24 с. Исмаилова, З.З. Тактика нутритивной поддержки в послеоперационном периоде у хирургических больных с гнойными ранами мягких тканей (клинико-экспериментальное исследование): автореф. дис. … канд. мед. наук / З.З. Исмаилова. — М. : Изд-во Рос. гос. мед. ун-та, 2006. — 27 с. Лаптева, Е.Н. Алиментарная дистрофия. Клиническая картина, диагностика, лечение, профилактика / Е.Н. Лаптева, В.И. Крылов. — СПб. : Изд-во СПбМАПО, 1997. — 38 с. Лаптева, Е.Н. Способ лечения алиментарной дистрофии. — Пат. 2154474 Россия, МПК 7 A61K 31/355, A61K 38/43. N 97121012/14; Заявл. 16.12.97; Опубл. 20.08.00, Бюл. № 23. Лаптева, Е.Н. Состояние сердечно-сосудистой системы при алиментарной недостаточности /

ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ • 04 • 2011

ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ ЗДОРОВОГО И БОЛЬНОГО ЧЕЛОВЕКА

10. 11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

Е.Н. Лаптева [и др.] // Клиническое питание. — 2003. — №1. — С. 33–34. Лаптева, Е.Н. Психосоматический подход в коррекции алиментарной дистрофии у больных терапевтического и хирургического профиля / Е.Н. Лаптева, Н.С. Лаптева // Сб. мат. IV межд. конгр. «Психосоматическая медицина — 2009» . — СПб, 2009. — С. 74–75 Луфт, В.М. Причины, распространенность и клинические аспекты недостаточности питания / В.М. Луфт // Воен.-мед. журн. — 1994. — № 4. — С. 59–63. Мальцев, С.В. Показатели физического развития и белково-энергетического статуса у здоровых подростков и при дефиците массы тела в Республике Татарстан / С.В. Мальцев // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии, 2009. — Т. 54, № 6. — С. 92–98. Мировая статистика здравоохранения. — ВОЗ, 2010. — 177 с. Мулина, Н.А. Проблема недостаточного статуса питания и подходы к ее решению / Н.А. Мулина, Н.И. Евстигнеева, Е.А. Юрков // Хранение и перераб. сельхозсырья, 2006. — № 6. — С. 71–72. Негребов, М.Г. Влияние нутритивной поддержки в раннем послеоперационном периоде на показатели гомеостаза у пациентов с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки / М.Г. Негребов // Вестн. трансплантол. и искусств. органов. — 2008. — № 1. — С. 50–54. Сенцов, В.Г. Состояние белково-энергетической недостаточности у больных с отравлениeм уксусной кислотой / В.Г. Сенцов [и др.] // Тез. докл. III Съезда токсикологов России. Москва, 2–5 дек., 2008. — М. : 2008. — С. 449–451. Симоненко, В. Б. Болезни ленинградских блокадников и их последствия. Часть 2 / В.Б. Симоненко, С.В. Магаева // Клин. медицина. — 2009. — № 6. — С. 4–9. Симоненко, В. Б. Ленинградская блокада и ее медицинские последствия. Часть I / В.Б. Симоненко, С. В. Магаева // Клинич. медицина. — 2009. — № 5. — С. 4–8. Смолянский, Б.Л. Терминологическая трактовка и классификация алиментарных заболеваний // Вопр. питания, 1989. — № 5. — С. 23–27. Соседко, Ю.И. К вопросу о влиянии дефицита массы тела на возникновение заболеваний у живых лиц / Ю.И. Соседко, И.А. Устюхина // Пробл. экспертизы в медицине, 2006. — 6, № 2. — С. 40–43. Степуренко, В.В. Физиологическое обоснование коррекции нутриционного статуса акробатов высокой квалификации: автореф. дис. … канд. биол. наук / В.В. Степуренко. — Краснодар : Изд-во Кубан. гос. ун-та физ. культуры, спорта и туризма, 2007. — 25 с.

04 • 2011 • ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ

19. Тухтаров, Б.Э. Белковая обеспеченность профессиональных спортсменов, занимающихся борьбой кураш / Б.Э. Тухтаров // Вопр. питания, 2008. — № 1. — С. 46–47. 20. Устюхина, И.А. Судебно-медицинский анализ случаев смерти от алиментарной дистрофии / И.А. Устюхина // Проблемы теории и практики судебной медицины. — 2005. — Вып. 3. — С. 144–147. 21. Фрейдлин, И.С. Использование соевых пищевых добавок для коррекции иммунологических дефектов у больных с алиментарной дистрофией / И.С. Фрейдлин [и др.] // Тез. докл. 5-й Рос. нац. конгр. «Человек и лекарство». Москва, 21-25 апр., 1998. — М., 1998. — С. 416. 22. Хайров, Х.С. Мониторинг состояния питания и эпидемиология алиментарно-зависимых заболеваний у школьников и молодых женщин Республики Таджикистан : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Х.С. Хайров. — М : НИИ питания Рос. АМН, 1999. — 39 с. 23. Хорошилов, И.Е. Кахексия и истощение: патогенез, диагностика и лечение / И.Е. Хорошилов // Клиническое питание, 2007. — № 3. — С. 51–54 24. Хорошинина, Л.П. Особенности социального статуса и характера питания у пожилых людей, проживающих в Санкт-Петербурге / Л.П. Хорошинина // Клиническое питание, 2006. — №1–2. — С. 44–45 25. Щедрунов, В.В. Алиментарная дистрофия у больных гастроэнтерологического профиля : патогенез, дифференцированное лечение : (Клиникоэкспериментальное лечение) / В.В. Щедрунов, И.С. Заводская, Е.Н. Лаптева // Тез. докл. Четвертого Всесоюзного съезда гастроэнтерологов. Москва, 17–20 окт. 1990. — М.-Л., 1990. — С. 744–745. 26. Lopez, C. Estimated intelligence quotient in anorexia nervosa: a systematic review and meta-analysis of the literature / C. Lopez, D. Stahl1, K. Tchanturia // Annals of General Psychiatry, 2010. — Vol. 9. — P. 40–49. 27. Bulik, C. M. Prevalence, Heritability, and Prospective Risk Factors for Anorexia Nervosa / C.M. Bulik [et al.] // Archives of General Psychiatry. — 2006. — Vol. 63. — P. 305—312. 28. Meyer, J.H. Nutritional outcomes of gastric operations / J.H. Meyer // Gastroenterology Clinics of North America. — 1994. — Vol. 23. — № 2. — P.227-260 29. Rath Basanti. Nutritional stutus of tribal women of Orissa // Abstr. and Commun. Nutr. Soc. Sci. Meet., Ulster at Coleraine, 24-28 June, 1996. Proc. Nutr. Soc. — 1997. — Vol. 56. — № 1a. — P. 25A. 30. Sawadogo, M. Marqueurs nutritionnels seriques et malnutrition proteino-energetique chez l'enfant noir burkinabe / M. Sawadogo [et al.]. // Eurobiologiste, 1996. — Vol. 30. — № 224. — P. 17–20.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ ЗДОРОВОГО И БОЛЬНОГО ЧЕЛОВЕКА

Проблемы питания и состояния здоровья населения Рязанской области Пешкова Галина Петровна, доцент, ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России, доцент, канд. мед. наук; Гелевая Галина Павловна, главный врач ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Рязанской области»; Хамматова Виктория Рамзилевна, врач по общей гигиене, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Рязанской области»; Ключникова Нина Михайловна, заведующая отделом социально-гигиенического мониторинга, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Рязанской области» Резюме. Представлены данные о фактическом питании населения Рязанской области, которое характеризуется избыточным потреблением углеводов при недостаточном поступлении белков животного происхождения, растительных жиров и биологически активных веществ. Выявлено, что дисбаланс пищевых веществ способствует росту заболеваемости ожирением и злокачественными новообразованиями. Рязанская область входит в число территорий ЦФО РФ с высокими показателями онкологической заболеваемости Ключевые слова: фактическое питание, избыточный вес, алиментарно-зависимые заболевания, ожирение, злокачественные новообразования

ACTUAL PROBLEMS OF NUTRITION AND HEALTH OF THE POPULATION OF RYAZAN REGION Peshkov G., Hammatova V.R., Klyuchnikova N. Summary. The article provides data on the actual diet of the population of the Ryazan region, which is characterized by excessive consumption of carbohydrates with insufficient intake of animal protein, vegetable fat, and biologically active substances. It was revealed that the imbalance of nutrients contributes to increase the incidence of obesity and cancer. Ryazan region is one of the territories of Central Federal District of Russia with high rates of cancer incidence Key words: actual food, overweight, alimentary-dependent diseases, obesity, malignant neoplasm Одним из важнейших факторов, определяющих состояние здоровья, поддержание высокой работоспособности, сохранение генофонда нации, является состояние питания населения. Правильное полноценное питание призвано обеспечить удовлетворение физиологических потребностей организма человека в пищевых веществах и энергии, а также способствовать повышению сопротивляемости организма неблагоприятному воздействию окружающей сре-

ды, профилактике различных заболеваний, нормальному развитию подрастающего поколения. Отклонения от рекомендуемых норм питания во всех возрастных группах населения крайне отрицательно отражаются на здоровье нации в целом. Многочисленные исследования, выполненные в последние годы в разных регионах Российской Федерации, свидетельствуют о нарушениях питания населения [8,10,13]. На фоне снижения физической активности большинство

ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ • 04 • 2011

ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ ЗДОРОВОГО И БОЛЬНОГО ЧЕЛОВЕКА

населения употребляют высококалорийные продукты: сладкие кондитерские изделия, мучные изделия из муки высших сортов, жирное мясо, птицу. Эти тенденции приводят, с одной стороны, к избыточной массе тела и ожирению, а с другой — способствуют нарушению обеспеченности организма рядом биологически активных веществ, в первую очередь аминокислотами, полиненасыщенными жирными кислотами, пищевыми волокнами, витаминами А, С, группы В, железом, кальцием, йодом и др. [6,9]. Целью настоящей работы было изучение фактического питания и состояния здоровья населения Рязанской области. Материалы и методы. Нами было проведено ретроспективное исследование потребления основных групп продуктов питания за 1990– 2009 гг. и заболеваемости ожирением и злокачественными новообразованиями населения Рязанской области за период с 2005 по 2009 гг. в трех возрастных группах: дети — от 0 до 14 лет, подростки — 15–17 лет, взрослые — от 18 лет и старше. Заболеваемость населения анализировалась по формам государственной статистической отчетности Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Рязанской области и Министерства здравоохранения Рязанской области. Наряду с этим была проведена оценка питания трудоспособного населения анкетноопросным методом по стандартизированной

методике суточного воспроизведения питания с выяснением частоты потребления отдельных продуктов [1,3] в соответствии с методическими рекомендациями по изучению фактического питания и состояния здоровья населения в связи с характером питания [2]. Нутриентный состав потребляемых рационов рассчитывали с помощью таблиц химического состава c учетом потерь пищевых веществ при кулинарной обработке [11,12] и сравнивали с физиологическими нормами [4]. Методом анкетирования было изучено фактическое питание у 312 человек. Полученные результаты статистически обработаны по программе «Статистика» с использованием методов вариационной статистики и корреляционного анализа.

Результаты и обсуждения Проведенные многолетние исследования показывают несбалансированность структуры и качества питания населения Рязанской области. Структура питания характеризуется низким уровнем потребления наиболее ценных в биологическом отношении пищевых продуктов (табл. 1). Так, при сравнении фактического потребления пищевых продуктов в 2009 году с рекомендуемыми нормами [14] выявлены наиболее выраженные отклонения недостаточности потребления по рыбным (на 37,6%), молочным (на 24,2%) и мясным (на 23,3%) продуктам, а Таблица 1

Потребление основных продуктов питания населением Рязанской области за период с 1990 по 2009 г. (на душу населения в год; кг) Годы Продукты

1990

2005

2006

2007

2008

2009

Мясо и мясопродукты Молоко и молочные продукты

75 466

53 232

55 234

55 235

57 244

57,5 257,7

Яйцо (шт.) Рыба Сахар Масло растительное Картофель Овощи

375 20 48 9.8 114 67

290 11 35 9,4 157 106

292 11,5 34 9,7 171 107

236 12 35 10,5 170 109

269 11 35 10,1 132 84

275 11,6 34,8 10,8 134 89

Хлеб и хлебобулочные изделия

148

126

127

120

115

117,3

Фрукты

50,8

04 • 2011 • ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ

ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ ЗДОРОВОГО И БОЛЬНОГО ЧЕЛОВЕКА

также жирам растительного происхождения (на 10,0%), овощам и фруктам (соответственно на 49,2% и 36,5%). В то же время отмечено потребление выше нормы картофеля (на 34%), хлебопродуктов (на 11,7%), сахара и кондитерских изделий (на 24,3%). За последние 20 лет жители Рязанской области стали значительно меньше потреблять высококачественных продуктов питания, особенно мяса и рыбы, а также молока, которые в экономически благополучных странах, наряду с овощами и фруктами, определяют сбалансированную структуру пищевого рациона. За этот период потребление молочной продукции сократилось на 44,7%, рыбной — на 42,0%, мясной — на 23,3%, яиц — 26,7%. В 2009 году по сравнению с 1990 г. увеличилось душевое потребление масла растительного, картофеля, овощей, фруктов и ягод. Если рост потребления витаминной продукции — овощей, плодов и ягод — явление положительное, то повышение в рационе количества «второго хлеба» — картофеля — обычно наблюдается при неблагоприятном продовольственном балансе. Уровень потребления основных продуктов питания непосредственно связан с социальноэкономическим положением населения. Ретроспективный анализ, проведенный с конца 1990-х годов, позволил установить связь между среднедушевым доходом населения, прожиточным минимумом и употреблением продуктов. Так, с ростом доходов увеличивается потребление мясных, рыбных продуктов, растительного масла, сахара и кондитерских изделий (r=0,8–0,91). Одновременно происходит снижение потребления хлеба (r=–0,91), картофеля (r=–0,71). Сильной взаимосвязи между социально-экономическими показателями и потреблением других групп продуктов не установлено. Кроме того, из-за постоянного роста цен пищевые продукты приобретаются населением без учета их биологической ценности и физиологической необходимости. В основном цены на продукты и продовольственное сырье опережают рост среднедушевого дохода населения. За последнее десятилетие среднедушевой доход увеличился по Рязанской области в 7,1 раза, а прожиточный минимум в 4,7 раз. В то же время цены на хлебобулочные изделия возросли в 6-7 раз в зависимости от используемых сортов муки, на мясную продукцию в 5,7– 6,2 раз в зависимости от вида мяса (говядина

или свинина), на колбасные изделия в 5,2 раза, на рыбную продукцию в 4,1–6,3 раза, на молоко 4,6 раза, на творог от 6,3 до 7,5 раз в зависимости от жирности. Минимальная продовольственная корзина составила от прожиточного минимума в 2009 году 39,37%, хотя в прошлые годы она была в пределах 41,0–44,0%. Таким образом, низкий уровень потребления продовольствия является прямым следствием сократившейся покупательной способности населения. Для населения Рязанской области, как и для большинства регионов Российской Федерации, характерна углеводистая модель питания с недостатком белков животного происхождении и биологически активных веществ. Более выраженное углеводное питание отмечается в возрастной группе 40–49 лет у женщин и 50–59 лет — у мужчин. Следует признать, что структура потребления углеводов населением не соответствует современным принципам рационального питания: преобладает доля углеводов хлебобулочных, макаронных изделий, картофеля и сравнительно невелика доля фруктов, овощей, ягод и орехов. Недостаточное потребление белков в сравнении с физиологической нормой характерно для мужчин в возрасте 30–39 лет (12,1%) и женщин в возрасте 18–29 лет (7,4%). Избыток жиров отмечается в возрастных группах 40-59 лет у мужчин (16,2%) и 30–39 лет у женщин (21,3%) при одновременном недостаточном поступлении растительных жиров. Содержание минеральных веществ (кальция, фосфора, йода, магния, селена, железа) в суточных рационах питания тоже не соответствуют физиологическим рекомендациям. Отмечается недостаток кальция в пределах 23,2–27,5% у женщин и мужчин в возрасте 40–59 лет. Дефицит фосфора выявлен во всех группах и составляет от 17,3–23,6%, особенно выражен недостаток фосфора у мужчин в возрасте 30–39 лет и женщин 18–29 лет. Для населения в целом характерен дисбаланс соотношения в рационе кальция, фосфора, магния. Содержание железа в питании мужчин трудоспособного возраста в пределах рекомендуемых величин, у женщин отмечается недостаток (39,7–43,6%). Обращает внимание существенный дефицит витамина С в следующих возрастных группах 40–59 лет у мужчин (39,7%), 18-29 лет — у женщин (45,4%); витаминов В1 и В2 (17,1–23,3%),

ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ • 04 • 2011

ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ ЗДОРОВОГО И БОЛЬНОГО ЧЕЛОВЕКА

витамина А — 18,6% в возрастной группе 18–29 лет. Повышенное содержание углеводов в рационе способствует, в свою очередь, увеличению расхода витаминов В1, В6 и С, вследствие чего выявленный дефицит поступления указанных витаминов с пищевыми продуктами может в действительности оказаться еще более существенным. Анализ частоты потребления пищевых продуктов показал, что чаще употреблялись хлебобулочные изделия из муки высших сортов, макаронные и крупяные изделия (каши манная, пшенная), картофель, кондитерские изделия и сахар (ежедневно и неоднократно). Значительно реже, чем рекомендовано, употреблялись рыба, молоко и молочные продукты (особенно творог, сыр) мясо и мясные продукты. Из мясных продуктов предпочтение отдавалось колбасным изделиям, мясным полуфабрикатам, мясным закускам. Из всех видов мяса наиболее часто употреблялось мясо птицы (52%). Овощные блюда употреблялись реже рекомендуемого. Существенное влияние на интенсивность использования пищевых веществ оказывает характер распределения суточного рациона в течение дня. Полученные данные свидетельствуют о неправильном распределении калорийности рациона обследованных лиц в течение дня: на утренние часы приходится 20–24% суточной калорийности, на обеденные — 24–28% и максимальная калорийность рациона приходится на вечерние часы до 48–56%, что создает особую нагрузку на организм человека. При оценке пищевого статуса по индексу массы тела установлено, что 53,7% жителей из числа обследованных имеют признаки повышенного питания либо различной степени ожи-

рения. Среди женщин доля лиц с ожирением достоверно выше, чем среди мужчин (р<0,01). Выявленные нарушения позволяют предположить, что неадекватное построение рационов связано не только с финансовым положением обследуемых, но и с отсутствием знаний о рациональном питании и умения его организовать [7]. Такое нерациональное питание наряду с климато-географическими, экологическими и другими факторами отражается на состоянии здоровья и приводит к росту алиментарно-зависимых неинфекционных заболеваний. Проведенные исследования показали, что заболеваемость ожирением в Рязанской области по сравнению с 2005 г. выросла в целом на 33,8%. Рост заболеваемости отмечается среди всех возрастных категорий. Особенно это выражено среди подростков и взрослых. Заболеваемость ожирением увеличилась за последние пять лет среди подростков на 44,3%, взрослого населения на 42,9%, детей — на 33,58% (табл. 2). В Рязанской области показатель заболеваемости ожирением составляет 193,92 на 100 тыс. населения, среди взрослого контингента — 100,61, а среди детей и подростков этот показатель выше и составляет соответственно 614,15 и 1000,14 на 100 тыс. населения. Ранжирование административных территорий позволило выделить территории риска — Кораблинский, Ермишинский, Захаровский, Путятинский, Касимовский районы. В то же время по уровню заболеваемости среди взрослого населения лидируют Захаровский, Рязанский, Касимовский районы, по заболеваемости подростков — Путятинский, Шацкий и Кораблинский районы, детей — Кораблинский, Ермишинский и Шацкий районы. Таблица 2

Заболеваемость ожирением населения Рязанской области с диагнозом, установленным впервые в жизни (на 100 тыс. населения) Контингент Годы 2005 2006 2007 2008 2009 Рост 2009/2005(%)

Все население

Взрослые (от 18 лет и старше)

Подростки (15–17 лет)

Дети (0–14 лет)

144,90 195,47 131,29 183,44 193,92 33,8

23,44 72,14 45,05 72,77 100,61 42,9

692,95 943,01 840,13 1141,24 1000,14 44,3

459,75 703,53 488,18 658,61 614,15 33,58

04 • 2011 • ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ

ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ ЗДОРОВОГО И БОЛЬНОГО ЧЕЛОВЕКА

Распространенность ожирения в последнее время приобрела характер всемирной эпидемии. Частота ожирения растет во всех развитых странах, включая Россию [5, 10]. По данным НИИ питания РАМН, практически половина населения России имеет избыточную массу тела, а 26% жителей страдают ожирением [13]. При сравнении показателей заболеваемости ожирением в Рязанской области с аналогичными показателями в Центральном федеральном округе и в целом по России отмечается превышение заболеваемости в Рязанской области над общероссийской (табл. 3). Только за 2009 год заболеваемость ожирением среди всего населения Рязанской области превысило этот показатель по стране на 19,34%. Особенно это выражено среди детского населения. Заболеваемость ожирением среди детей превышает аналогичную в Центральном федеральном округе на 64,1% и по стране — на 89,5%. Среди взрослого населения этот показатель наоборот ниже общероссийского на 21,4% (табл. 4). Структура потребления пищевых продуктов оказывает влияние на развитие избыточной массы тела и ожирения. Расчеты коэффициента корреляции Пирсона позволили установить связь между развитием ожирения и потреблением мясной продукции (r=0,8) и фруктов (r=–0,7). Полученные нами данные свидетельствуют, что повышенное потребление мяса и мясных полу-

фабрикатов повышают риск развития ожирения. Наши результаты позволяют также сделать вывод, что потребление фруктов, положительно влияя на обменные процессы в организме, может снижать риск развития ожирения. Также установлена средняя корреляционная связь между потреблением молока и молочных продуктов, овощей, растительного масла, картофеля и заболеваемостью населения ожирением. Ожирение и избыточный вес повышают риск развития онкологических и других заболеваний [15]. Рязанская область на протяжении последних лет входит в число территорий Центрального Федерального округа РФ с высокими показателями заболеваемости злокачественными новообразованиями. За последние пять лет показатели онкозаболеваемости по Рязанской области превышают аналогичные в Центральном федеральном округе и по стране в целом в 1,3–1,5 раза. Следует отметить, что заболеваемость населения Рязанской области злокачественными новообразованиями имеет умеренную тенденцию к росту. Среднегодовой темп прироста за последние пять лет составляет 2,4%. В число приоритетных локализаций входят новообразования молочной железы, тела матки. Злокачественные новообразования ободочной и прямой кишки, а также яичников занимают соответственно 8, 9 и 10 ранговые места. Таблица 3

Заболеваемость ожирением населения Рязанской области, Центрального федерального округа и России с диагнозом, установленным впервые в жизни (на 100000 населения) Годы Территории РФ ЦФО Рязанская область

2005

2006

2007

2008

2009

108,40 93,20 144,90

188,50 141,10 195,47

180,30 129,90 131,29

192,90 142,70 183,44

162,50 127,30 193,92 Таблица 4

Заболеваемость ожирением детского и взрослого населения Рязанской области, Центрального федерального округа и России с диагнозом, установленным впервые в жизни (на 100000 населения) Контингент Территории РФ ЦФО Рязанская область

Дети (0–14 лет)

Взрослые (от 18 лет и старше)

324,00 374,30 614,14

122,10 79,10 100,61

ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ • 04 • 2011

ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ ЗДОРОВОГО И БОЛЬНОГО ЧЕЛОВЕКА

Основанием для проведения наших исследований явились многочисленные литературные данные последних лет, заставляющие по-иному взглянуть на причинно-следственные связи ожирения и онкозаболеваемости. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что потребление жиров (особенно животных) положительно коррелирует с заболеваемостью раком толстой кишки (r=0,9), яичников (r=0,8) и почек (r=0,8). Избыточный вес и ожирение являются доминирующим фактором риска рака ободочной кишки (r=0,7). Кроме того, определяется средняя корреляционная связь влияния ожирения на рост заболеваемости раком почек и яичников. Результаты наших исследований хорошо согласуются с исследованиями, проведенными в Западной Европе, свидетельствующими о том, что избыточный вес и ожирение являются одним из факторов риска возникновения онкологических заболеваний кишечника, молочной железы и других органов [16]. Таким образом, проведенные исследования показали, что рацион питания населения Рязанской области характеризуется дефицитом и дисбалансом основных пищевых веществ. На фоне отмеченных нарушений питания у жителей Рязанской области обнаружен рост заболеваемости ожирением и злокачественными новообразованиями. При оценке роли отдельных элементов питания в предупреждении или, наоборот, возникновении онкологических и других неинфекционных заболеваний, по нашему мнению, необходимо принимать во внимание также другие факторы, характеризующие социальноэкономическое положение население, климатогеографические, экологические и другие. В связи с отмеченными неблагоприятными тенденциями необходима разработка модели оптимизации питания населения Рязанской области, включающей систему мероприятий по коррекции фактического питания, своевременного применения профилактических комплексов, что позволит снизить риск заболеваемости населения. Значительная часть населения не обладает информацией по вопросам рационального питания, и с нашей точки зрения, основополагающим элементом неотложных действий для реального включения фактора питания в число эффективных средств борьбы с ожирением и онкологическими заболеваниями является

04 • 2011 • ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ

активная просветительная и воспитательная работа. Необходимо добиваться, чтобы население страны имело четкое представление о принципах рационального, сбалансированного питания и использовало для этого ресурсы, реально имеющиеся в его распоряжении, несмотря на социально-экономическое положение.

Список использованной литературы 1. Доценко, В.А. Практическое руководство по надзору за организацией питания и здоровьем населения / В.А. Доценко. — СПб. : 2006. — 312 с. 2. Методические рекомендации по вопросам изучения фактического питания и состояния здоровья в связи с характером питания №2967-84 от 08.02.84 / МЗ СССР // Перечень основных действующих нормативных документов по гигиене питания. — М., 2004. 3. Методические рекомендации по оценке количества потребляемой пищи методом 24-часового (суточного) воспроизведения питания, № CI-19/14-17 / А.Н. Мартинчик [и др.]. — М. : 1996. — 123 с. 4. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации: методические рекомендации (МР 2.3.1.2432-08). — М. : 2008. — 41 с. 5. Онищенко, Г.Г. Актуальные вопросы санитарноэпидемиологической безопасности питания населения / Г.Г. Онищенко // Здравоохранение Рос. Федерации, 2005. — № 1. — С. 3–10. 6. Питание в бедных семьях: взрослое трудоспособное население / А.К. Батурин [и др.] // Вопр. питания, 2002. — № 2. — С. 3–7. 7. Суринов, А.Е. Об организации стратегического наблюдения по вопросам питания населения России / А.Е. Суринов // Материалы Всерос. конгр. — М. : 2003. — С. 499–500. 8. Тутельян, В.А. Наука о питании: прошлое, настоящее, будущее / В.А. Тутельян // Вопр. питания. — 2005. — №3. — С. 3–10. 9. Тутельян, В.А. Реализация концепции государственной политики здорового питания населения России: научное обеспечение / В.А. Тутельян, В.А. Княжев // Вопр. питания, 2000. — № 6. — С. 4–7. 10. Тутельян, В.А. Государственная политика здорового питания населения: задачи и пути реализации на региональном уровне / В.А. Тутельян, Г.Г. Онищенко. — М., 2009. — 257 с. 11. Химический состав пищевых продуктов: справочные таблицы содержания основных пищевых веществ и энергетическая ценность блюд и кулинарных изделий / под ред. И.М. Скурихина, В.А. Шатериникова. — М. : Легкая и пищевая промышленность, 1984. — 327 с. 12. Химический состав блюд и кулинарных изделий: справочные таблицы / под ред. И.М. Скурихина, М.Н. Волгарева. — М. : Пищевая промышленность, 1994. — 296 с. 13. Baturin, A., Denisova N., Pogozeva F. // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. — Praque, 2004. — Vol. 28. — P. 144. 14. http://www.rg.ru/pril/42/73/53/5313_11.gif 15. http://www.kontact.in.ua/?page_id=266 16. http://www.help-patient.ru/oncology/prophylaxis/ prophylaxis/food/

ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ ЗДОРОВОГО И БОЛЬНОГО ЧЕЛОВЕКА

Праздники в православии. Пасха — обрядовые и медицинские аспекты питания Смолянский Борис Леонидович, проф. кафедры гигиенического воспитания, обучения и организации медицинской профилактики ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова», д-р мед. наук; Лифляндский Владислав Геннадьевич, профессор кафедры новых технологий обучения ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова», д-р мед. наук Резюме. Пасха, как великий христианский праздник, особо почитается уже почти две тысячи лет. За это время сформировались определенные пищевые традиции празднования Пасхи, которую отмечают обильным приемом большого количества жирных, жареных и высококалорийных продуктов и блюд. В связи с указанным, наряду с описанием таких основных блюд праздника, как куличи, творожная пасха и др., даны медицинские рекомендации по профилактике обострения заболеваний при возобновлении обильного питания после Великого Поста Ключевые слова: Пасха, питание, здоровье

HOLIDAYS IN ORTHODOXY. EASTER  THE RITUAL AND MEDICAL ASPECTS OF FOOD Smolyansky B.L., Liflyandsky V.G. Summary. Easter, as the great Christian holiday, especially revered by almost two thousand years.During this time, have formed certain food traditions of Easter, celebrated by copious drinking large amounts of fatty, fried and high-calorie foods and dishes. In connection with this, along with a description of such basic foods as the holiday cakes, curd Easter, etc., are given medical advice on prevention of exacerbation of disease when resuming after a copious supply of Lent Key words: Easter, food, health

Как мы уже писали в предыдущем номере журнала, переход к разговению (т.е. от постной пищи к скоромной) после многодневных постов часто происходит резко, являясь тяжелой нагрузкой, выходящей за рамки разумного питания. К сожалению, многие православные не выдерживают такой нагрузки и оказываются на больничной койке с острым панкреатитом, холециститом и другими болезнями, спровоцированными обильным потреблением тяжелой животной жирной и белковой пищи.

Святая Пасха — Светлое Воскресение Христово стоит во главе праздничного круга православной церкви. Пасха как великий христианский праздник особо почитается уже две тысячи лет. Как основное событие религиозной жизни праздник Пасхи глубоко вошел в жизнь тех стран, культура которых была сформирована христианством. Поэтому и для людей неверующих праздник сохранил свое значение как традиция, несущая радость и мир в душу каждого человека. В народном сознании Воскресение

ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ • 04 • 2011

ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ ЗДОРОВОГО И БОЛЬНОГО ЧЕЛОВЕКА

означало обновление, очищение души и помыслов, наступление новой вехи в жизни, приход весны. Как свидетельствует Евангелие, смерть и Воскресение Иисуса Христа совпали с днями иудейского праздника Пасхи (Песах). Само слово «Пасха» происходит от древнееврейского «песах», что означает «переход, перемена». Иудеи праздновали Пасху по законам Ветхого Завета, вспоминая об освобождении еврейского народа от египетского рабства. В апостольские времена Пасха для христиан стала днем воспоминания о жизни, смерти и Воскресении Иисуса Христа. В дни иудейской Пасхи употреблялись опресноки (маца) — тонкие пресные лепешки из неквашеного теста взамен запрещенного на это время хлеба из квашеного (квасного, дрожжевого) теста. Опресноки легли в основу выпечки христианами пасхального хлеба, но из квашеного теста, что явилось составной частью обрядового размежевания ветхозаветной и новозаветной Пасхи. Первоначально христианская Пасха отмечалась одновременно с иудейской. Однако в 325 г. на Вселенском соборе было решено праздновать Пасху в первое воскресенье после весеннего равноденствия и полнолуния при условии, чтобы не было совпадения с иудейской Пасхой. Таким образом, христианская Пасха выпадает каждый год на разные числа, в период от 22 марта (4 апреля) до 25 апреля (8 мая). Церковь составила специальные таблицы — пасхалии, определяя даты Пасхи на много лет вперед. Обрядовая сторона Пасхи и основные правила празднования окончательно определялись в V в. В главных своих чертах они дошли и до наших дней. В православной Византии праздник Пасхи стал особенно торжественным и пышным. Из Византии почитание Пасхи вместе с христианством пришло на земли Руси, где этот день стал праздником праздников. Путь верующих к празднику через самый длительный в году Великий пост должен был усиливать значимость и духовное восприятие Пасхи. Обрядовая сторона Пасхи находит свое отражение в церковной пищевой символике и в самой праздничной трапезе христиан, хотя в разных ветвях христианства и у разных народов имеются свои пищевые ритуалы. К празднику готовят артос — пасхальный квасной хлеб, другое его название — просфора

04 • 2011 • ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ

всецелая. Артос — это большой, раскрашенный хлеб с изображением креста и воскресшего Иисуса Христа, который при богослужении освящают в Пасху. Всю пасхальную неделю (Светлая Седмица) артос находится в храме на аналое — особом столе у иконостаса, а в Светлую Субботу его раздробляют и раздают верующим как пасхальное благословение. Как в Ветхом Завете в воспоминаниях об освобождении евреев из египетского рабства закалывался агнец (ягненок), который одновременно символизировал агнца, берущего на себя грехи мира, так и в Новом Завете в воспоминание Воскресения Христова приносится артос — хлеб, символизирующий самого Христа — Спасителя мира. По преданиям, артос ведет свое начало от апостолов, которые во время трапезы оставляли за столом свободным одно место и клали перед ним хлеб в знак незримого присутствия среди них Христа. Пасхальная трапеза может включать любые кушанья. Характерны разнообразные изделия из мяса, так как разговение происходит после семинедельного питания постной пищей. Традиционный для православной России набор ритуальных изделий и блюд включает «хлеб пасочен» — кулич, творожную пасху и крашеные яйца. Кроме этого приготавливается и покупается еще множество мясных, рыбных и других блюд, колбас, сыра и пр. Вот как выглядело торговое объявление в газете «Новое время» (Санкт-Петербург) в предпасхальные дни 1905 г.: «Полное разговение на 10 персон. Заключает в себе: 1 окорок ветчины, блюдо из дичи, индейка жареная, пулярда фаршированная, заливное из поросенка, кулич, пасха сливочная, баба, барашек из масла, 40 яиц крашеных и четверговая соль». Заметим: это вряд ли «полное разговение», так как не указаны алкогольные и другие напитки. Что касается «пулярды, или пулярки», то так в русской кулинарии называли особо откармливаемых мясных кур; «баба» — это сдобное кондитерское изделие, близкое к куличу. Перед Пасхой в Великую Субботу Страстной недели происходит церковное освящение (благословение и кропление святой водой) куличей, пасх, а также мясных и других изделий для праздничного стола верующих. Кулич. Это главное непременное украшение пасхального стола. Куличи выпекают из сдобного дрожжевого теста разных размеров, но вы-

ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ ЗДОРОВОГО И БОЛЬНОГО ЧЕЛОВЕКА

сокими и круглой формы. На верху кулича выкладывают крест из теста. По преданиям, саван Иисуса Христа, похороненного по иудейским обычаям, был круглой формы. Этим объясняется традиционная круглая форма кулича. А высоким кулич должен быть потому, что в весеннее время Пасхи все в природе оживает и тянется вверх. Празднование Пасхи заповедовали святые апостолы. В Новом Завете в «Первом послании к коринфянам» апостола Павла сказано, «чистите старую закваску, чтобы быть вам новым тестом, так как вы безквасны, ибо Пасха наша, Христос, заклан за нас. Посему станем праздновать не со старою закваскою... но с опресноками чистоты и истины». До смерти Христа он и его ученики ели пресный хлеб, а после Воскресения Христа из мертвых — квасной (дрожжевой) хлеб, что отразилось на приготовлении пасхальных куличей. Поэтому кулич называют «домашним артосом» по подобию пасхального церковного артоса. В прошлом хозяйки, когда пекли кулич, надевали чистую рубашку, как бы подчеркивая значимость процедуры. Считалось, если пасхальный хлеб удался, то в семье все будет благополучно. Но приготовление пышного, высокого, красивого и вкусного кулича — трудоемкое дело. Главные составные части кулича — пшеничная мука высшего сорта, сливочное масло, молоко, яйца, сахарный песок, дрожжи и соль. Вкус кулича зависит от добавленных пряностей. В кулич кладут ванилин, шафран, кардамон, цедру лимона, а также изюм, цукаты, орехи. Здесь все зависит от вкуса, материальных возможностей и кулинарного искусства. Верх кулича покрывают глазурью, иногда посыпают зерном, измельченными орехами или цукатами. При еде кулич разрезают не вдоль, а поперек, причем верхушку сохраняют и покрывают ею оставшуюся часть кулича, чтобы он не засыхал и оставался нарядным. Творожная пасха. В то время, когда Пасха отмечалась в каждой православной семье, трудно было представить праздничный стол без творожной пасхи, часто нескольких видов. Главный компонент пасхи — протертый творог, к которому добавляют сливочное масло, сметану или сливки, яйца и сахар. С учетом вкусов и возможностей в пасху кладут изюм, орехи, цукаты, сироп от варенья, лимонную цедру, корицу и т. д. Заварные пасхи, в отличие от сырых, проваривают, эти пасхи, не скисая, сохраняются дольше.

Творожные пасхи традиционно делали в виде четырехгранной пирамиды, которая олицетворяла Голгофу — горную возвышенность в Иерусалиме, на которой распяли Иисуса Христа. Поэтому подготовленную пасху выкладывали в специальную форму — пасочницу и оставляли в холодном месте на сутки, чтобы стекла сыворотка. Полузабытая ныне пасочница представляет собой четыре деревянные (реже — металлические) дощечки с резьбой на внутренней стороне, символизирующей смысл праздника. На пасочнице вырезали буквы «ХВ» — «Христос Воскресе», стебли или цветы, растущие из креста, цветочный орнамент, виноградные гроздья — все это отображало радость воскресения к новой жизни. На металлических пластинах вместо резьбы были штампованные углубления. Будем надеяться, что деревянные или хотя бы металлические пасочницы перестанут быть редкостью. Они удобны, красивы, а символика их поучительна. Но если нет пасочницы, можно просто подвесить готовую пасху в марле на холоде, а потом выложить на тарелку. Пасхальные яйца. К празднику Пасхи красили куриные, реже — гусиные яйца, а также расписывали их разнообразными рисунками и орнаментами. Такие яйца назывались соответственно крашенки и писанки. Не принято красить яйца в темные, мрачные цвета. Должен преобладать красный цвет и его оттенки. Люди поздравляли друг друга с Воскресением Христовым, христосовались, обменивались крашеными яйцами и дарили их как символ Пасхи. Сам обычай дарить пасхальные яйца, окрашенные в красный цвет, по церковным преданиям, ведет начало от Марии Магдалины, которая после Вознесения Христа пришла в Рим для проповедывания Евангелия. Представ перед императором Тиберием, она поднесла ему в дар обыкновенное яйцо со словами — «Христос Воскрес!» Относившийся к иудеям с нескрываемым предубеждением Тиберий ответил: «Как яйцо из белого не станет красным, так и мертвые не воскресают». В тот же миг белое яйцо на глазах изумленного императора стало красным. Яйцо — символ жизни, а окрашенное в красный цвет, оно знаменует возрождение людей кровью Иисуса Христа. Уместно отметить, что по пищевой ценности яйца являются уникальными продуктами: в них сконцентрированы жизненно важные, хорошо

ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ • 04 • 2011

ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ ЗДОРОВОГО И БОЛЬНОГО ЧЕЛОВЕКА

сбалансированные пищевые вещества, а яичный белок является эталоном (образцом), с которым ученые сравнивают биологическую ценность всех других продуктов. Пасхальные торжества длятся целую неделю — Светлую Седмицу, но главные празднества совершаются в первый день — Светлое Воскресенье. В России в зажиточных семьях традиционно на покрытый светлой скатертью пасхальный стол подавали куличи и пасхи нескольких сортов, крашеные яйца в блюде со свежими ростками пшеницы или овса, или со специальной выращенной травкой, называемой кресс-салат, окорок ветчины, телятину, индейку и другие кушанья. Принято было сначала есть освященное, а потом другую пищу. Бережно обращались с остатками освященных куличей и пасх: их не выбрасывали, а сжигали или закапывали в землю. Нельзя выбрасывать и остатки всей праздничной трапезы. В селах корочки хлеба скармливали скотине, хлебные и другие крошки и косточки от мясных блюд тщательно собирали и закапывали в поле или огороде, веря, что это предохранит посевы от стихийных бедствий. Очень здоровый организм способен выходить из обильных застолий и возлияний после многодневного поста только с лишними килограммами веса и возможным развитием «синдрома Фамусова», суть которого — «ешь три часа, а в три дня не сварится» — прекрасно описана А.С. Грибоедовым в «Горе от ума». У людей послабее может быть масса осложнений со стороны органов пищеварения (особенно при хроническом холецистите, желчно-каменной болезни, хроническом панкреатите), сердечно-сосудистой системы (особенно при артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности), а также других органов и систем. С гигиенических позиций обильное разговление за пасхальным столом после длительного ограниченного питания в период Великого поста нельзя считать рациональной формой приема пищи. Подчеркиваем: речь идет об избыточной, а не умеренной еде. Однако и в последнем случае необходима разумная осторожность во время пасхальной трапезы для лиц с некоторыми хроническими заболеваниями органов пищеварения, особенно поджелудочной железы, печени или желчных путей (панкреатит, холецистит, желчнокаменная болезнь и др.), атеросклерозом

04 • 2011 • ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ

и ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, подагрой и т. д. Ведь куличи и пасхи — высококалорийные изделия, богатые животными жирами, холестерином и сахаром. А к ним добавляются яйца, мясная пища, алкогольные напитки. Сказанное не противоречит религии. Протоиерей Серафим Слободский относит чревоугодие к греховным страстям, к особому виду идолопоклонства, нарушающему вторую заповедь Закона Божьего: «не сотвори себе кумира». Чревоугодие — это объедение и пьянство. О таких людях, которые выше всего ставят чувственные удовольствия от еды и выпивки, апостол Павел говорил в «Послании к Филиппийцам» (3:19): «Их бог — чрево». Отец Георгий, священник храма Тихвинской Иконы Божией Матери, специально выступил в «Российская газете» (17.04.2008) со своего рода пищевым предупреждением перед началом Пасхальной недели после длительного поста. По его словам: «Выходить из поста, разговляться нужно постепенно. Не следует на Пасху наедаться, ведь это тоже грех, чревоугодие. Яиц лучше есть поменьше, они создают тяжесть в желудке, а тяжесть желудочная мешает мыслям быть ясными. И хотя Православная церковь никого в Пасхальный день не осуждает, ведь это праздник, лично для себя следует всегда устанавливать рамки дозволенного и в еде, и в поведении, и в мыслях, и в словах». Приятной всем Пасхи!

НАУЧНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Экспертная гигиеническая и клинико-диетическая оценка нового вида хлеба Доценко Владимир Антонович, заведующий кафедрой гигиены питания и диетологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, главный диетолог Комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга и Северо-Западного федерального округа РФ, д-р мед. наук, профессор, заслуженный деятель науки России, академик РАЕН и МАНЭБ; Кононенко Инна Александровна, аспирант кафедры гигиены питания и диетологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова; Смирнова Елена Ивановна, заместитель начальника Территориального отдела Управления Роспотребнадзора по г. Санкт-Петербургу в Приморском, Петроградском, Курортном и Кронштадтском районах Резюме. В исследовании проводилась гигиеническая оценка хлеба «Английский» по показателям качества и безопасности. Оценка диетологической эффективности хлеба осуществлялась на пациентах с избыточной массой тела и ожирением с сопутствующей патологией. По результатам исследования были разработаны рекомендации по использованию хлеба в диетическом и профилактическом питании Ключевые слова: хлеб диетический, избыточная масса тела и ожирение, пищевые волокна, здоровое питание, диетическое питание

EXPERT HYGIENIC, CLINICAL AND DIETARY EVALUATION OF A NEW TYPE OF BREAD Dotsenko V. A., Kononenko I.A., Smirnova E.I. Summary. The study was carried out for hygienic assessment of bread "English" on quality and safety. Evaluation of nutritional efficiency of grain was carried out on patients with overweight and obesity comorbidity. The study developed recommendations on the use of grain in diet and preventive nutrition Key words: bread diet, overweight and obesity, dietary fiber, healthy eating, diet Питание большей части взрослого населения не соответствует принципам здорового питания из-за потребления пищевых продуктов, содержащих большое количество жира животного происхождения и простых углеводов, недостатка в рационе овощей и фруктов, рыбы и морепродуктов, что приводит к росту избыточной массы тела и ожирения. Распространенность ожирения за последние 8–9 лет возросла с 19 до 23%, что приводит к повышению риска развития сахарного диабета, заболеваний сердечно-сосудистой системы [8, 10].

Одними из основных задач государственной политики в области здорового питания являются развитие производства пищевых продуктов, обогащенных незаменимыми компонентами, диетических пищевых продуктов, а также совершенствование диетического (лечебного и профилактического) питания в лечебнопрофилактических учреждениях как неотъемлемой части лечебного процесса [3, 8]. Современные тенденции в производстве продуктов питания ориентированы на обеспечение населения продуктами здорового питания, спо-

ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ • 04 • 2011

НАУЧНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

собными удовлетворять потребности организма в незаменимых нутриентах [5]. Хлеб в наибольшей степени подходит для этой роли. В соответствии с пирамидой здорового питания ВОЗ хлеб рекомендуется к ежедневному использованию. Еще К.А. Тимирязев писал: «Ломоть хорошо испеченного хлеба составляет одно из величайших изобретений человеческого ума». Недаром говорят: «Хлеб — всему голова». Хлебопродукты содержат почти все необходимые для питания человека нутриенты. Пищевая и биологическая ценность хлебобулочных изделий зависит от их рецептуры, сорта и вида муки, а также технологии приготовления [5]. В нашей стране вырабатывается разнообразный ассортимент хлеба, в том числе обогащенный натуральными смесями. Добавление в процессе выпечки хлеба различных смесей, содержащих в своем составе семена, отруби и хлопья, способствует увеличению пищевой и биологической ценности хлеба. Это позволяет удовлетворить не только физиологические нормы потребности в пищевых веществах и энергии, но и использовать хлебопродукты в диетическом питании. Примерный набор продуктов питания для взрослого человека в соответствии с «Рекомендациями по рациональным нормам потребления пищевых продуктов, отвечающих современным требованиям здорового питания» в своем составе должен содержать 95-105 кг/год/чел хлебобулочных и макаронных изделий в пересчете на муку, муки, круп, бобовых, что составляет около 300 г/сутки [7].

Цель исследования Целью нашего исследования была гигиеническая и диетологическая оценка хлеба «Английский». В задачу исследования также входила разработка рекомендаций по его использованию в диетическом питании лиц с избыточной массой тела с сопутствующей патологией и в профилактическом питании здоровых лиц с факторами риска развития этих заболеваний.

Материалы и методы Гигиеническая оценка хлеба «Английский» проводилась в аккредитованной испытательной лаборатории по показателям качества и безопасности. Пищевую, биологическую и энергети-

04 • 2011 • ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ

ческую ценность хлеба определяли по содержанию белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов, по калорийности в 100 г хлеба. Эти исследования проводились согласно методам, указанным в ГОСТ 10846-91, ГОСТ 566868, МУ № 1-40/3805, ГОСТ 29138-91, ГОСТ 29139-91, ГОСТ 29140-91, М 04-10-2007, ГОСТ 30178-96, а также «Руководству по методам анализа качества и безопасности пищевых продуктов». Качество хлеба оценивали и по органолептическим, и по физико-химическим показателям общепринятыми методиками. Для установления безопасности хлеба «Английский» определяли содержание токсических элементов, пестицидов, микотоксинов, радионуклидов и ГМО. Использовали методы, указанные в МУК 4.1.986-00, ГОСТ Р 51766-2001, МВИ-Св-во № 781/2000, МУК 4.2.2304-07, МУ № 5178-90, ГОСТ 30711-2001, ГОСТ 52173-2003, а также Справочнике «Методы определения микроколичеств пестицидов в продуктах питания, кормах и внешней среде». Клинико-диетологическая оценка хлеба «Английский» проводилась на пациентах с избыточной массой тела и ожирением 1 степени, с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, с начальной стадией сахарного диабета 2 типа. Исследование выполняли в следующих ЛПУ Санкт-Петербурга: больница им. Петра Великого, городская больница № 23, МСЧ № 122, городская больница № 36, поликлиника профессиональных заболеваний. Под наблюдением находились основная и контрольная группа взрослого населения в возрасте от 45 до 70 лет. Основная группа составляла 47 человек (39 женщин, 8 мужчин), контрольная группа — 48 человек (38 женщин, 10 мужчин). Продолжительность клинико-диетологических испытаний от 14 до 21 дня. Пациенты основной группы получали хлеб «Английский» в количестве 100 г в сутки. Контрольная группа вместо хлеба «Английский» получала ржаной хлеб в таком же количестве. Все обследуемые пациенты находились на гипокалорийной диетотерапии в соответствии с приказом Минздрава №330 от 05.08.2003 г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации», на одинаковом терапевтическом лечении [3, 6].

НАУЧНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Комплексное обследование больных включало изучение динамики изменения в ходе диетотерапии клинической симптоматики, антропометрических показателей, уровня артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений, показателей ЭКГ. Всем пациентам проводилось определение уровня глюкозы, общего холестерина (ХС), триглицеридов, ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), ХС липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), общего белка и копрологическое исследование. Переносимость и органолептические свойства продуктов оценивали анкетно-опросным методом. Полученные результаты обрабатывали статистически с использованием пакета прикладных статистических компьютерных программ SPSS 13.5 для Windows.

Результаты гигиенической оценки хлеба «Английский» В рецептуру приготовления хлеба «Английский» входит мука пшеничная хлебопекарная, дрожжи хлебопекарные прессованные и мучная смесь. Мучная смесь содержит в своем составе муку пшеничную высшего сорта, семя подсолнечника, семя льна, хлопья овсяные, пшеничную клейковину, семя тыквы, отруби пшеничные, муку ржаную обдирную, солод ржаной, растительные масла, лецитин подсолнечника, экстракт пшеничный солодовый, муку пшеничную солодовую обжаренную, бета-каротин. В соответствии с диетологическими рекомендациями включение в состав пшеничного хлеба из муки высшего сорта цельного зерна и зерновых овсяных хлопьев способствует увеличению биологической ценности хлебобулочного изделия [2, 9]. Такие компоненты смеси, как семена подсолнечника, льна, тыквы, являются источниками растительных жиров, которые служат энергетическим и пластическим материалом для человека, поставщиком ряда необходимых веществ, являясь незаменимыми факторами питания, определяющими его биологическую ценность [4, 5, 10]. Полученные данные лабораторных исследований свидетельствуют о том, что хлеб «Английский» является источником ценных нутриентов. Он удовлетворяет суточную потребность в бел-

ках на 17%, жирах на 4%, углеводах на 13%, витамине В1 на 14%, витамине Е на 27%, магнии на 24%, фосфоре на 31%, железе на 13%, цинке на 14%. В 100 г хлеба «Английский» содержится 8,3 г пищевых волокон (ПВ), что составляет 42% от суточной потребности. Как известно, диета с высоким содержанием ПВ играет благоприятную роль в профилактике и лечении избыточной массы тела и ожирения, сахарного диабета, ишемической болезни сердца, запоров и холестаза [1, 2, 9, 10]. ПВ снижают уровень триглицеридов сыворотки крови, стимулируют перистальтику кишечника, уменьшают всасывание холестерина и жирных кислот, адсорбируют в кишечнике токсические продукты, а также часть белков, жиров и углеводов. Кроме того, ПВ благоприятно влияют на гликемию, инсулинемию, липемию, снижают содержание глюкагона, иммунореактивного инсулина в крови, повышают чувствительность тканевых рецепторов к инсулину и толерантность к углеводам. По органолептическим и физико-химическим показателям хлеб соответствует требованиям Технических условий как в первый день после выпечки, так и в процессе хранения хлеба в течение 6 дней. Влажность мякиша хлеба к шестым суткам после выработки хлеба уменьшилась с 42,6% до 40,2%, но осталась в допустимых пределах, органолептические показатели не ухудшились. Это дает возможность установить срок хранения хлеба в течение 5 суток при температуре не ниже +60 0С. Результаты токсикологических и радиологических исследований образцов хлеба свидетельствуют об отсутствии превышения допустимых уровней, установленных СанПиН 2.3.2.1078-01 «Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов», «Едиными санитарно-эпидемиологическими и гигиеническими требованиями к товарам, подлежащим санитарно-эпидемиологическому надзору (контролю)». В исследованных образцах генетически модифицированные организмы не обнаружены. Таким образом, хлеб «Английский» обладает хорошими вкусовыми качествами, является источником необходимых для организма пищевых веществ, витаминов и микроэлементов, безопасен для здоровья человека.

ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ • 04 • 2011

НАУЧНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Результаты клинико-диетологических наблюдений Клинико-диетологическая картина пациентов при поступлении в ЛПУ была достаточно типичной в сравниваемых группах, выраженность симптоматики зависела от длительности и степени тяжести заболеваний. В результате проводимой диетотерапии более значительное улучшение общего состояния и снижение специфической клинической симптоматики основной и сопутствующей патологии наблюдалось у пациентов основной группы по сравнению с контрольной. У пациентов основной группы реже отмечались жалобы на слабость, повышенную утомляемость, одышку при физической нагрузке, головные боли, отеки нижних конечностей, загрудинные боли. В начале исследования практически все пациенты предъявляли жалобы на хронические запоры. Использование хлеба «Английский» в качестве дополнения к базовой диетотерапии у пациентов основной группы способствовало увеличению частоты стула с 2–3 раз в неделю до 5–6 раз в неделю, в контрольной группе частота стула увеличивалась лишь до 4–5 раз в неделю. За весь период клинико-диетологических испытаний не наблюдалось ни одного случая непереносимости исследуемого хлеба, каких-либо аллергических реакций и других побочных и неблагоприятных явлений. У всех пациентов произошло снижение массы тела, уменьшился индекс массы тела. Однако более существенные изменения этих показателей наблюдались у пациентов основной группы. Уровень АД как систолического, так и диастолического снизился в процессе лечения у пациентов основной группы более значительно, чем у пациентов контрольной группы. По данным ЭКГ, положительная динамика наблюдалась у 71,6% пациентов основной группы и у 68,4% пациентов контрольной группы. Это проявлялось нормализацией ритма сердца, значительным уменьшением тахикардии, отсутствием единичных экстрасистол. Анализ результатов биохимических исследований крови показал более значительное улучшение показателей липидного, в т.ч. холестеринового обмена, а также углеводного обмена у пациентов основной группы как по сравнению с исходными данными до лечения, так и по срав-

04 • 2011 • ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ

нению с контрольной группой. У больных наблюдалось снижение в крови уровня общего ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП и повышение уровня ХС ЛПВП. В конце исследования не наблюдалось повышения, и даже отмечалось снижение уровня глюкозы, особенно в основной группе по сравнению с исходными данными и с контрольной группой. Так, содержание сахара в крови у пациентов основной группы в начале исследования составляло 7,3 ммоль/л, после курса диетотерапии уровень снизился до 4,9 ммоль/л (Р<0,05). Копрологическое исследование показывает улучшение качественных характеристик кала, что свидетельствует о нормализации процессов пищеварения. При микроскопическом исследовании кала у многих пациентов основной группы в конце исследования отсутствовали признаки стеатореи, креатореи, амилореи. У пациентов контрольной группы выраженность этих признаков уменьшилась не так значительно, а у некоторых пациентов эти признаки сохранились. Это свидетельствует о том, что применение хлеба «Английский» оказывает более благоприятное воздействие на функцию ЖКТ по сравнению с пациентами контрольной группы, употреблявшими ржаной хлеб. Таким образом, использование хлеба «Английский» в диетическом питании больных с избыточной массой тела и ожирением 1 степени с сопутствующей патологией оказывает мягкое положительное действие. Это подтверждается тенденцией к снижению клинической симптоматики и улучшению обмена веществ более значительно по сравнению с пациентами контрольной группы, не получавшими этот хлеб.

Заключение На основании проведенных гигиенических исследований можно сделать заключение, что хлеб «Английский» имеет высокую пищевую, биологическую и энергетическую ценность. По показателям безопасности хлеб соответствует требованиям СанПиН 2.3.2.1078-01 «Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов», «Единым санитарно-эпидемиологическим и гигиеническим требованиям к товарам, подлежащим

НАУЧНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

санитарно-эпидемиологическому надзору (контролю)». Результаты клинико-диетологических исследований хлеба «Английский» свидетельствуют о его хорошей переносимости при использовании в комплексной диетотерапии больных с избыточной массой тела и ожирением 1 степени с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, с начальными стадиями сахарного диабета 2 типа. Рекомендуется употребление хлеба «Английский» в диетическом питании этой группы пациентов в количестве не более 100 г в сутки на фоне гипокалорийной диеты. Хлеб «Английский» можно использовать в профилактическом питании здоровых лиц, имеющих факторы риска развития этих заболеваний в количестве 300 г в сутки.

Список использованной литературы 1. 2.

Барановский, А.Ю. Диетология. Руководство.3-е издание / А.Ю. Барановский. — СПб., 2008. — 708 с. Доценко, Диетическое питание. Справочник / В.А. Доценко, Е.В. Литвинова, Ю.П. Зубцов. — СПб., 2002. — 352 с. Доценко, В.А. Качество и безопасность диетологической помощи населению Санкт-Петербурга /

В.А. Доценко [и др.] // Экология человека, 2010. — № 1. — С. 42–45. 4. Доценко, В.А. Теоретические и практические проблемы питания здорового и больного человека / В.А. Доценко // Вопр. питания, 2004. — № 4. — С. 36–39. 5. Конова, Н.И. Влияние жидких растительных масел на качество хлеба из пшеничной муки / Н.И. Конова, Т.В. Рензяева // Кондитерское и хлебопекарное производство, 2010. — № 7. — С. 28–31. 6. Погожева, А.В. Современные взгляды на лечебное питание / А.В. Погожева, Б.С. Каганов //Клиническая медицина, 2009. — № 1. — С. 4–12. 7. Приказ Минздравсоцразвития России от 02.08.2010 г. № 593н «Об утверждении рекомендаций по рациональным нормам потребления пищевых продуктов, отвечающим современным требованиям здорового питания». 8. Распоряжение Правительства РФ от 25 октября 2010 г. № 1873-р. «Основы государственной политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период до 2020 года». 9. Тутельян, В.А. Справочник по диетологии : 3-е издание / В.А. Тутельян, М.А. Самсонов. — М., 2002. — 36–110 с. 10. Шарафетдинов, Х.Х. Современная стратегия лечебного питания при сахарном диабете 2 типа / Х.Х. Шарафетдинов [и др.] // Вопр. питания, 2008. — № 2. — С. 24–25.

НОВОСТИ

НЕ ОТКАЗЫВАЙТЕСЬ ОТ ШОКОЛАДА Последние лабораторные исследования компании Hershey’s доказали: темный шоколад содержит в себе больше полезных веществ, чем, к примеру, свежая черника или клюква. Ученые сравнили опытные образцы ягод черники, клюквы и асаи с темным шоколадом, ориентируясь на количество антиоксидантов в продуктах. В итоге какао и шоколад взяли первенство по количеству флавоноидов – разновидности антиоксидантов, которые блокируют процессы старения организма. Кроме того, эксперты утверждают, что даже аромат шоколада полезен – он способен облегчить симптомы простуды. Источник: Zdr.ru

ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ • 04 • 2011

НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ

Доказательная медицина в нутрициологии, часть 2: нутриенты и продукты питания в профилактике и лечении рака Лифляндский Владислав Геннадьевич, профессор кафедры новых технологий обучения ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова», д-р мед. наук Резюме. Представлен анализ современной информации по доказательному влиянию продуктов питания и отдельных нутриентов на риск развития онкологических заболеваний по материалам Кохрана и публикаций ведущих мировых журналов по нутрициологии. Показано, что характер питания может оказывать как благоприятное, так и негативное воздействие и на риск развития рака толстого кишечника, молочных желез, легких, предстательной железы и др., и на течение уже имеющегося онкологического заболевания, в том числе на профилактику рецидивов и продолжительность жизни больных. Приведены многочисленные данные, свидетельствующие о том, что злоупотребление алкоголем и курение не только сами по себе увеличивают риск раковых заболеваний, но еще и препятствуют защитному влиянию фруктов и овощей, фолиевой кислоты и других биологически активных веществ. Свойства противоракового рациона питания с каждым новым проведенным крупномасштабным исследованием приобретают все большие черты обычного здорового питания Ключевые слова: питание, рак, доказательная медицина

EVIDENCEBASED MEDICINE IN THREPSOLOGY. PART 2: NUTRIENTS AND FOODS IN THE PREVENTION AND TREATMENT OF CANCER Liflyandsky V.G. Summary. The article presents an analysis of current information on evidence-based food and individual nutrients on risk of cancer based on Cochran's leading publications and journals threpsology. It is shown that the nature of nutrution can have both beneficial and adverse effects and the risk of developing cancer of the colon, breast, lung, prostate, etc., and within an existing cancer, including relapse prevention and life expectancy patients. There are numerous data showing that alcohol abuse and smoking not only in themselves increase the risk of cancer, but also hinder the protective effect of fruits and vegetables, folic acid and other biologically active substances. Anticancer properties of the diet with each new large-scale studies are all great features of normal, healthy diet Key words: nutrition, cancer, evidence-based medicine

Профилактика онкологических заболеваний, являющихся второй по значимости причиной смертности населения, в особенности алиментарная, издавна привлекает к себе внимание. Материалы исследований до 2002 г. по этой проблеме обобщены в докладе Всемирной органи-

04 • 2011 • ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ

зации здравоохранения (ВОЗ) «Диета, питание и профилактика хронических заболеваний» [8]. На указанный период не было убедительных доказательств снижения риска рака ни одним нутриентом или пищевым продуктом, хотя возможная, но недостаточно убедительная связь

НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ

была показана для фруктов и овощей в отношении рака ротовой полости, пищевода, желудка, толстой и прямой кишки, предполагаемая, но недоказанная связь — для профилактического действия пищевых волокон, сои, рыбы, жирных кислот омега-3, витаминов В1, В6, В12, С, А и D, Е, фолиевой кислоты, каротиноидов, кальция, цинка, селена; флавоноидов, изофлавонов, лигнанов. Одновременно было убедительно показано увеличение риска рака пищевода, толстой и прямой кишки, почек, а также молочных желез у женщин в период менопаузы при избыточной калорийности питания, ведущей к ожирению; при злоупотреблении алкоголем (для рака ротовой полости, горла, пищевода, печени, молочной железы) и загрязнении зерновых и других продуктов токсинами микроскопических плесневых грибов (для рака печени). Возможному, но недостаточно убедительному риску некоторых онкологических заболеваний могут способствовать консервированное мясо (для рака толстой и прямой кишки); консервированные поваренной солью продукты и сама соль (для рака желудка); очень горячая пища (для рака ротовой полости, гортани, пищевода), а что касается животных жиров и нитрозоаминов, то в отношении них имелась лишь предполагаемая, но недоказанная связь с риском возникновения рака. Что же изменилось за период с 2002 по 2010 г.? С 2002 г. проведено множество исследований по уточнению влияния как указанных выше, так и новых алиментарных факторов риска и профилактики раковых заболеваний. Исследования по 2005–2006 гг. обобщены в вышедшей в 2006 г. международной монографии «Питание и профилактика рака» [19] и книге Б.Л. Смолянского и соавт. (2008) [2], на которые я буду неоднократно ссылаться, так как в них представлены материалы как по отдельным нозологиям, так и по отдельным нутриентам. Последующий период развития данной проблемы анализировался по материалам ведущих журналов по нутрициологии («The American Journal of Clinical Nutrition», «The Journal of Nutrition», «Journal of the American Dietetic Association» и ряда других), баз данных Medline и Cochrane.

Наибольшее количество современных исследований по проблеме взаимосвязи питания и рака посвящены раку толстой и прямой кишки (колоректальный рак — КРР), раку молочной железы (РМЖ) у женщин, а также — легких (РЛ) и предстательной железы (РПЖ). В Европейском проспективном когортном исследовании (1994–2004 гг.) немецкие ученые еще раз подтвердили повышение риска развития аденоматозных полипов толстого кишечника (являются предраковыми изменениями, часто переходящими в КРР) при увеличении потребления мяса (особенно красного) и рыбы, подвергнутых интенсивной термической обработке [26]. Причем они установили прямую зависимость не только между риском аденом кишечника и количеством гетероциклических ароматических аминов, резко возрастающим в мясе и рыбе при высокотемпературной кулинарной обработке, но и интенсивностью обжаривания продуктов, особенно на открытом огне (шашлыки, барбекю и пр.). Одновременно ими было показано, что при увеличении потребления флавоноидов действие указанных факторов риска достоверно снижалось. Противораковому действию флавоноидов посвящена статья «Флавоноиды и рак», опубликованная в первом номере нашего журнала за этот год [1]. За последнее время, наряду с исследованиями на животных, появились наблюдения на больших группах людей, указывающие на возможность увеличения риска КРР при гиперинсулинемии и гипергликемии [19], в частности среди больных диабетом. Способность продуктов питания влиять на содержание инсулина и глюкозы в крови характеризуют их гликемический индекс (ГИ) и гликемическая нагрузка1 (ГН). Многие исследователи указывают на способность рациона питания с высокими ГИ и ГН повышать риск раковых заболеваний, особенно КРР. Для выяснения этого вопроса североирландские ученые [18] провели мета-анализ 14 когортных и случай-контроль исследований (более 700 тысяч испытуемых), который позволил четко показать отсутствие взаимосвязи между ГИ и ГН рациона питания с риском КРР. Экспериментальные и эпидемиологические данные позволяют предполагать о защитном

ГН равна ГИ продукта, умноженному на количество усвояемых углеводов в его стандартной порции и деленному на 100; зависит в основном от количества усвояемых углеводов в продукте.

ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ • 04 • 2011

НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ

влиянии высокого потребления кальция (Са) и пищевых волокон (ПВ) на развитие КРР. Имеются данные экспериментов на животных, свидетельствующие о влиянии неадекватного потребления фолиевой кислоты (ФК) на риск возникновения КРР, не подтвержденные эпидемиологически. Результаты анализа двух (3 и 4 года) рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), показали, что обогащение питания Са (1200 мг в день), не оказывая влияния на риск развития КРР, способствует умеренной профилактике риска развития аденоматозных полипов кишечника [31]. В отношении ПВ канадские исследователи также не выявили их существенного влияния на риск возникновения КРР [6]. По мнению авторов, отсутствие защитного эффекта ПВ в проанализированных ими исследованиях объясняется коротким сроком применения пищевых волокон (2–4 года) на фоне предыдущего бедного ПВ питания западного типа. Вместе с тем имеются результаты крупномасштабных исследований в Западной Европе и США, свидетельствующие о том, что дополнительное потребление ПВ за счет биологически активных добавок (БАД) не только не предотвращает развитие аденом толстой кишки, но может даже повышать риск их рецидивирования [2]. Напротив, увеличение в питании количества фруктов и овощей, а не только ПВ, снижало риск КРР, особенно у мужчин [33]. Что же касается ФК, то южнокорейские исследователи указывают на существенное (р<0,001) снижение риска КРР в группе с максимальным потреблением ФК [13], а американские ученые — на целесообразность дополнительного приема ФК только при ее дефиците в питании [33]. В ходе многоцентрового проспективного европейского исследования (452755 испытуемых), проведенного в период 1992–2000 гг. (длительность 8,8 года) с последующим наблюдением за заболеваемостью и смертностью от КРР до 2006 г. [30] было выявлено 2819 случаев опухолей (1828 в толстой кишке и 991 — в прямой). При этом была установлена достоверная обратная связь между уровнем потребления овощей и фруктов (менее 220 г, 221–326 г, 326– 441 г, 441–600 г и более 600 г) и риском КРР, но только в группах некурящих и бросивших

04 • 2011 • ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ

курить до начала наблюдения; в группе испытуемых, продолжавших курить во время исследования, риск новообразований кишечника возрастал с увеличением потребления фруктов и овощей. Одной из возможных причин этого авторы считают ослабление курением антиоксидантного и усиление прооксидантного влияния бета-каротина, количество которого растет с ростом потребления растительной пищи. К этому также может приводить увеличение связывания и доставки в толстый кишечник проглатываемых канцерогенных компонентов сигаретного дыма при возрастании потребления ПВ с фруктами и овощами и масса других пока непонятых причин. Китайские ученые в Шанхайском проспективном когортном исследовании 68412 женщин 40–70 лет (1997–2005 гг.) показали, что увеличение потребления сои (свежие и сухие бобы) и соевых продуктов (соевое молоко, тофу и др.) имеет выраженную обратную связь с риском КРР у женщин, находящихся в менопаузе [35]. Причем повышение ежедневного потребления сои на 5 г (из расчета на сухой продукт; равно примерно 28 г тофу) способствовало снижению риска КРР на 8% (относительный риск уменьшался с 1,0 при потреблении менее 12,8 г сои до 0,68 при употреблении более 21 г сои). Защитное действие сои авторы объясняют как наличием в ней флавоноидных фитоэстрогенов (частично компенсируют дефицит эстрогенов в постменопаузе), а также существенным вкладом соевых продуктов в обеспечение китайских женщин клетчаткой, Са и фолиевой кислотой (15%, 26% и 18% от суточного потребления соответственно). Европейским женщинам это «не грозит», так как они потребляют в среднем 1–2 г/день соевых продуктов в пересчете на сухой вес. Следует также отметить, что фитоэстрогены сои могут оказывать и негативное влияние на организм, особенно при наличии еще не выявленных онкологических заболеваний [1]. Для подтверждения возможных механизмов защитного влияния уровня потребления рыбы на риск развития КРР английскими и голландскими учеными было проведено многоцентровое шестимесячное РКИ с использованием 300 г либо жирной рыбы (скумбрия), либо нежирной (треска) в неделю (2 раза по 150 г). При анализе уровня таких маркеров КРР, как апоп-

НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ

тические и митотические клетки слизистой оболочки толстого кишечника, не было выявлено какого-либо значимого их снижения в группах испытуемых, потреблявших рыбу разной жирности как между собой, так и в сравнении с контрольной группой [22]. Не было изменений и маркеров генотоксичности [24]. Единственное, что обнаружили авторы, — это снижение уровня такого маркера воспаления, как С-реактивный белок [23]. В результате мета-анализа 13 когортных исследований (731441 участник), посвященных влиянию чая и кофе на риск КРР, было показано отсутствие различий в количестве случаев КРР между группами участников, не потреблявших кофе, и тех, кто выпивал более 8 чашек (1400 мл); относительно чая была небольшая тенденция у увеличению риска КРР у выпивавших более 6 чашек (900 мл) по сравнению с теми, кто чай не употребляет [36]. Что касается кофе, то анализ более 500 публикаций, проведенный L. Arab (2010) [5], позволил сделать вывод о выраженном его защитном влиянии на риск развития рака печени и эндометрия, некотором снижении риска КРР, а также отсутствии какого-либо влияния на возникновение РМЖ, РПЖ, рака почек, яичников, желудка и поджелудочной железы; повышался только риск рака мочевого пузыря при очень интенсивном потреблении кофе, и в основном у мужчин. Несколько курьезной выглядит попытка американских ученых [4] обосновать отсутствие влияния увеличения потребления животного жира и белка на риск КРР в отрыве от других составляющих высокого потребления животных продуктов (способов переработки — жарение, варка, консервирование, копчение и пр., содержания полициклических углеводородов, нитрозосоединений и др.) и без учета соотношения насыщенных и полиненасыщенных жирных кислот, без разделения животных жиров на жиры мяса и рыбы, а также без учета доли растительного компонента в питании. Курьезность данной работы заключается и в том, что авторы, декларируя независимость проведенного метаанализа, указывают, что исследование было поддержано (естественно, материально) ассоциациями производителей говядины и свинины США. Вместе с тем в уже упоминавшейся международной монографии [19] приводятся многочислен-

ные данные о негативном влиянии увеличения потребления мяса и «мясных» жиров на риск развития рака кишечника и смертность от него. Так, например, переход японцев на западный тип питания, сопровождавшийся увеличением потребления животного жира с 25 г/день в конце 1950-х годов до 58 г/день в конце 1990-х годов, в основном за счет повышения количества мяса с 19 до 78 г/день, соответственно, а также на фоне снижения использования зерновых с 453 г до 245 г и рыбы в питании, привел к увеличению смертности от рака толстого кишечника в 3–5 раз у женщин-мужчин, соответственно, за тот же период. Авторы крупномасштабного (около 500000 участников) исследования также указывают о том, что снижение количества жира в питании способствует уменьшению числа случаев рака прямой кишки у мужчин [33]. Увеличение употребления альфа-токоферола снижало риск развития рака поджелудочной железы при наблюдении за 29133 финскими курильщиками в течение 16 лет [28]. При этом была выявлена достоверная обратная зависимость между содержанием токоферолов в сыворотке крови и риском рака поджелудочной железы. Характерной особенностью западного типа питания является высокий уровень потребления мяса, яиц и молочных продуктов, что многие исследователи как раз и связывают с увеличением риска РМЖ и смертности от него. Анализ взаимосвязи потребления этих продуктов с риском РМЖ проводили более 50 ученых из различных стран Европы в рамках Европейского проспективного когортного исследования [20]. В исследовании участвовали 319826 женщин (1992– 2003 гг.), среди которых за этот период было выявлено 7119 случаев РМЖ. Между группами женщин с высоким и низким потреблением основных животных продуктов — красного мяса (84,6 и 1,4 г/день), мяса птицы (46,1 и 0 г/ день), яиц (36,7 и 3,3 г/день), молока (439 и 0 г/ день), сыра (82,1 и 5,7 г/день), сливочного масла (12,6 и 0 г/день) существенных отличий в риске развития РМЖ не было. Однако углубленный анализ влияния отдельных подгрупп продуктов показал, что в странах Европы, где более 45% мясопродуктов употребляются после высокотемпературной обработки (особенно на открытом огне), риск РМЖ был достоверно выше,

ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ • 04 • 2011

НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ

чем в странах, где в основном используются более щадящие способы приготовления мяса. Интересным представляется также установленный учеными факт более выраженного влияния термически переработанных мясопродуктов на риск РМЖ у женщин, находящихся в менопаузе, чем в пременопаузальном периоде. Подобная тенденция была отмечена и в отношении влияния потребления сливочного масла на указанные группы женщин. В «Шанхайском исследовании здоровья женщин» [32] было установлено, что за более чем семилетний период у 616 женщин из 74942 наблюдавшихся возник РМЖ. Риск возникновения РМЖ достоверно увеличивался при повышении содержания углеводов в питании и увеличении показателя ГН, причем только у женщин моложе 50 лет. Ни количество пищевых волокон, ни ГИ употребляемых продуктов и рациона питания в целом не оказывали влияния на риск РМЖ. В рамках этого же Шанхайского исследования было доказано существенное защитное влияние сои и продуктов из нее на риск развития РМЖ у женщин до менопаузы[16], см. также [1]. Женщины, употреблявшие много соевых продуктов, отличались и большим потреблением овощей и фруктов. Следует отметить, что ссылка многих производителей БАД на высокий противораковый эффект отдельных нутриентов в эксперименте на животных чаще всего не подтверждается клинико-эпидемиологическими исследованиями. Так, шведские ученые, проанализировав в течение 17,4 лет на 61433 женщинах влияние потребления линолевой кислоты (менее 78,1 мг/ день и более 155,7 мг/день) с продуктами питания (молочные, мясо жвачных животных) на риск развития РМЖ, пришли к выводу о полном отсутствии ее защитного эффекта [15]. Результаты данного исследования также подтверждают и малую перспективность изучения отдельно взятых биологически активных веществ вне контекста питания в целом. Эти же авторы, на том же самом контингенте женщин, изучили влияние уровня потребления с пищей Са на риск РМЖ [14]. Им не удалось установить взаимосвязи между содержанием Са в питании и риском возникновения РМЖ в целом, что они объясняют относительно высоким уровнем потребления Са всеми испытуемыми (только 4,7% женщин

04 • 2011 • ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ

употребляли менее 500 мг Са в день). Вместе с тем риск гормононезависимых опухолей груди достоверно снижался (р=0,02) при увеличении количества Са с 727 мг/день и менее до 1125 мг/ день и более, особенно среди женщин с высоким потреблением жира, что авторы объясняют тормозящим влиянием Са на индуцируемую жиром гиперпролиферацию в молочных железах. С 1998 г. в США и Канаде начато обогащение продуктов питания ФК, наряду с ее включением почти во все БАД. Вскоре появились исследования, указывающие на способность высоких доз ФК увеличивать риск опухолей различных локализаций, в том числе и РМЖ, хотя есть и наблюдения, свидетельствующие как об отсутствии коканцерогенного влияния, так и о противораковом действии ее высоких доз [17]. 10-летнее изучение потребления ФК 35023 женщинами менопаузального периода (50–76 лет) показало, что употребление высоких доз ФК (более 1272 мкг/день) способствовало достоверному снижению риска РМЖ на 22% по сравнению с женщинами, потреблявшими менее 345 мкг/день ФК (p=0,05), особенно при РМЖ с эстрогенотрицательными рецепторами клеток опухоли. Причем выявлена прямая зависимость между риском РМЖ и потреблением алкоголя: в группе женщин употреблявших более 10 г (в пересчете на этанол) алкоголя в день, риск РМЖ был на 60% выше, чем у тех, кто потреблял меньше 1,5 г в день. При этом была установлена интересная закономерность: в группе с высоким потреблением алкоголя увеличение приема ФК не снижало риск РМЖ, а среди женщин, потреблявших минимальное количество алкоголя, была выраженная обратная связь с приемом ФК. Одновременно авторы выявили довольно сильную, хотя и недостоверную, обратную связь риска РМЖ с приемом поливитаминов (В2, В6 и В12), которые, кстати, несколько уменьшали негативное действие алкоголя на риск РМЖ в группах с его высоким потреблением (5-9,9 г/день и 10 г/ день и более). Американские ученые в РКИ «Исследование здорового образа жизни и питания женщин» [22] изучили влияние 4-летнего применения рациона питания, богатого фруктами, овощами и ПВ, а также с низким содержанием общего жира за счет насыщенных жиров, на профилактику рецидивов РМЖ у женщин, прооперированных

НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ

по поводу этого заболевания. Предварительный анализ показал, что указанный рацион снижал риск рецидивов опухоли у женщин климактерического возраста с отсутствием приливов, а также в группах с изначально (до назначения рациона) большим потреблением растительных продуктов и среди женщин с относительно высокой физической активностью. Одним из механизмов лечебно-профилактического влияния ПВ на РМЖ является, по-видимому, уменьшение содержания в организме женщин эстрогенов за счет увеличения связывания и выведения с фекалиями эстрогенов, попадающих в кишечник через желчевыводящую систему. Дополнительным подтверждением этому является исследование американских ученых [21], которые за 7 лет наблюдения за 185598 женщинами в менопаузе выявили 5461 случай РМЖ. Углубленный анализ их питания показал, что употребление 26 г/ день ПВ в составе растительных продуктов на 13% уменьшало риск РМЖ по сравнению с испытуемыми, рацион которых содержал 11 г/день ПВ. При этом только ПВ фруктов способствовали достоверному снижению риска РМЖ, а ПВ зерновых, бобовых и овощей такого влияния не оказывали, что авторы объясняют высоким содержанием растворимых ПВ именно во фруктах. Ярким подтверждением необходимости и эффективности комплексного подхода к оценке влияния характера питания на риск развития заболеваний, в частности РМЖ, является подход американских ученых [3], которые в 12летнем проспективном когортном исследовании на 50778 афроамериканках показали, что при «разумном» характере (тождественно нашему термину «здоровое») питания риск РМЖ меньше, чем — при западном, особенно у женщин до наступления менопаузы. Западный тип питания характеризовался высоким потреблением рафинированных зерновых продуктов и сладостей, консервированных, жареных и копченых мясопродуктов, а также жирных молочных продуктов; «разумное» питание отличалось высокой долей цельнозерновых продуктов, овощей, фруктов и рыбы, а также бобовых и низкожировых молочных продуктов. Энергоценность питания, содержание жира и холестерина у первых было на 20–50% выше, а бета-каротина, клетчатки, ликопена и фолатов — примерно на столько же

меньше, чем в группе с «разумным» характером питания. Еще одним подтверждением важности здорового питания служит 5-летнее РКИ, в котором ограничение доли жира с 31,2% до 23,2% от общей энергоценности рациона питания у женщин с РМЖ, способствовавшее снижению массы тела в среднем с 72,6 кг до 70,4 кг, уменьшало число рецидивов опухоли [10]. Мета-анализ защитного действия бетакаротина, ретинола и токоферола на риск развития РЛ по результатам 4-х РКИ с общим числом испытуемых 109394 и длительностью от 2 до 12 лет [7] позволил установить следующее. Дополнительный прием каждого из указанных витаминов в отдельности не снижал число случаев возникновения РЛ и смертность от него у людей с такими факторами риска РЛ, как курение и работа в условиях воздействия асбестовой пыли, по сравнению с испытуемыми, получавшими плацебо. Более того, использование фармакологических доз бета-каротина, а также комбинации бета-каротина с альфа-токоферолом, приводило к существенному, хотя и недостоверному увеличению заболеваемости и смертности, а комбинирование бета-каротина с ретинолом способствовало уже статистически значимому увеличению этих показателей. На заболеваемость РЛ и смертность от него в группе людей, не имевших факторов риска, ни отдельные витамины, ни их комбинации не оказывали никакого влияния. Следует отметить, что высокие количества указанных витаминов не влияли также и на общую заболеваемость и смертность от рака, а также смертность от всех других причин. В широкомасштабном исследовании (278380 мужчин и 189596 женщин) показано умеренное влияние мяса и различных способов его переработки на повышение риска развития карциномы легких, которое они объясняют как мутагенным действием получающихся в процессе жарки и копчения веществ, так и прооксидатным влиянием гемового железа, усиливающего пероксидацию липидов и повреждение ДНК клеток [29]. Причем риск развития карциномы легких достоверно увеличивался в группе с высоким потреблением мяса (гемового железа) при снижении доли фруктов и овощей, а также витамина С (антиоксидантов) в их рационе питания. Исследований, посвященных анализу взаимосвязи питания и риска РПЖ, значительно

ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ • 04 • 2011

НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ

меньше, чем других локализаций, хотя РПЖ занимает одно из первых мест среди онкологических заболеваний у мужчин. J.A. Simon et al. [27] указывают, что современные материалы о значении таких пищевых факторов риска, как высокое потребление жиров и омега-6-жирных кислот, а также низкое содержание в рационе питания витамина Е и селена, ликопена и омега-3-жирных кислот рыбы, крайне противоречивы. В исследованиях, выполненных по методам доказательной медицины, не выявлено снижения ни уровня, ни частоты обнаружения простатического антигена, характеризующего опасность развития рака предстательной железы, при использовании рационов с низким содержанием жира и высоким — фруктов, овощей и ПВ [2]. Более того, имеются данные о том, что увеличение потребления альфа-линоленовой кислоты (АЛК)2, составляющей около 90% омега-3-жирных кислот рациона питания американцев, увеличивает риск РПЖ. Мета-анализ 16 публикаций по этой проблеме позволил [27] выявить незначительное увеличение риска РПЖ в группе с наибольшим потреблением АЛК по сравнению с группой мужчин с наименьшим количеством АЛК в рационе питания. Из всех исследованных витаминов (В2, В6 и В12) только высокое потребление витамина В6 (2,2-2,9 мг/день) способствовало увеличению продолжительности жизни (в сравнении с испытуемыми, получавшими 1,3–1,9 мг/день витамина В6) у больных с локализованным РПЖ, не влияя на запущенные случаи с метастазами [11]. Изучение влияния особенностей питания на риск почечно-клеточной карциномы показало существенную обратную зависимость от количества овощей (вероятность развития рака — ВРК была 0,56), особенно томатов (ВРК — 0,50), в рационе питания [9]. Выраженная прямая связь была выявлена с потреблением красного мяса (ВРК — 4,43), несколько меньшая — пшеничных хлебобулочных изделий и картофеля (ВРК — 3,05), а также — молочных продуктов (ВРК — 2,36). Какой-либо зависимости риска этого типа рака от фруктов в данном исследовании выявлено не было. И наконец, перед заключением приведу материалы чрезвычайно интересного проспективно-

го исследования, выполненного в Великобритании [12]. В середине 1990-х годов были отобраны 63550 испытуемых, которые были разделены на 4 группы в зависимости от характера питания: мясоеды (ели все), «рыбоеды» (не ели мяса, а ели рыбу и другие продукты), вегетарианцы (не ели ни мяса, ни рыбы, но употребляли молоко и/или яйца), веганы (ели только растительную пищу). При дальнейшем анализе вегетарианцы были объединены в одну группу с веганами в связи с очень низким числом случаев рака (!) у последних. Заболеваемость раком прослеживалась по 31 декабря 2005 г. В результате анализа получено много любопытных фактов, достойных описания в отдельной статье, но наиболее важными были следующие: 1) общая заболеваемость раком была достоверно ниже у «рыбоедов» и имела тенденцию к снижению у вегетарианцев по сравнению с мясоедами; 2) риск рака легких у «рыбоедов» также был существенно ниже, чем у мясоедов; 3) риск РМЖ и яичников не отличался во всех группах женщин; 4) риск КРР в группе «рыбоедов» был незначительно ниже, а в группе вегетарианцев достоверно выше, чем у мясоедов. Мотивируя возможные причины такого парадоксального вывода, исследователи указывают на тот факт, что группа мясоедов употребляла довольно небольшое количество мяса (в среднем 78,1 г/день у мужчин и 69,7 г/день у женщин), на фоне довольно высокого использования фруктов и овощей (всего на 20% меньше вегетарианцев) и рыбы. Они не исключают влияния и других факторов, что диктует необходимость дальнейшего углубленного изучения данного вопроса. Таким образом, проблема влияния отдельных нутриентов и продуктов питания на заболеваемость раком до сих пор до конца не выяснена. Причем характер питания может оказывать как благоприятное, так и негативное воздействие на риск развития онкологических заболеваний и смертность от них. Так, например, многочисленными исследованиями установлено вредное влияние повышенного употребления бетакаротина и ретинола, которые увеличивают заболеваемость РЛ и смертность от него, осо-

2 Омега-3-жирная кислота содержится в рыбе, рыбопродуктах, моллюсках — лосось, скумбрия, сельдь, форель, а также маслах — соевом, рапсовом и из грецкого ореха.

04 • 2011 • ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ

НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ

бенно в группах риска (курение, вредные условия труда). Между тем до сих пор многие БАД, богатые каротином и витамином А, их производители рекомендуют принимать именно для профилактики указанных факторов риска. Надо отметить также новые данные о возможности увеличения риска РПЖ при высоком употреблении омега-3-жирных кислот, которые в настоящее время широко рекламируются для профилактики почти всех заболеваний. Современные доказательные исследования еще раз подтверждают, что не сами по себе животные продукты, а способы их кулинарной обработки (жарение, использование открытого огня — шашлыки, гриль, барбекю, копчение, консервирование и др.), а также их избыточное употребление повышают риск развития злокачественных опухолей различной локализации, в частности, толстой и прямой кишки, легких, молочной железы. Одновременно не выявлено противоракового влияния рационов с низким гликемическим индексом. Чрезвычайно важны наблюдения, показавшие, что злоупотребление алкоголем и курение не только сами по себе увеличивают риск раковых заболеваний, но еще и препятствуют защитному влиянию фруктов и овощей, фолиевой кислоты и др. Все больше появляется исследований по оценке противоракового влияния комплекса алиментарных факторов и групп продуктов, а не отдельных нутриентов. До сих пор справедливыми являются основные положения, выдвинутые Национальным институтом рака США о том, что «Роль питания в профилактике онкологических заболеваний следует рассматривать не с позиции отдельных пищевых веществ или продуктов, а диеты в целом. Добавки к диете каких-либо пищевых веществ малоэффективны в отличие от взаимосвязанной комбинации различных пищевых веществ в диетах здорового питания» [2]. Остаются в силе такие рекомендации ВОЗ [2, 8] по снижению риска развития злокачественных опухолей, как: — обеспечение энергетической адекватности питания, предупреждающей развитие ожирения; — включение в ежедневный рацион не менее 400 г различных фруктов и овощей; — умеренное употребление мясных продуктов (колбасы, сосиски, ветчину и т.д.);

— умеренное использование поваренной соли и консервированных солью продуктов, а также алкогольных напитков; — исключение очень горячей (обжигающей) пищи, в т.ч. и напитков, а также заплесневевших продуктов. В заключение надо отметить, что свойства противоракового рациона питания с каждым новым проведенным крупномасштабным исследованием приобретают все большие черты обычного здорового питания.

Список использованной литературы 1. Макарова, М.Н. Флавоноиды и рак / М.Н. Макарова, В.Г. Макаров, В.Г Лифляндский // Вопр. здорового и диетического питания, 2011. — № 1. — С. 59–65. 2. Смолянский, Б.Л. Алиментарная профилактика распространенных неинфекционных заболеваний / Б.Л. Смолянский [и др.]. — Санкт-Петербург, Липецк, 2008. — 314 с. 3. Agurs-Collins, T. Dietary patterns and breast cancer risk in women participating in the Black Women’s Health Study / T. Agurs-Collins [et al.] // Am. J. Clin. Nutr. 2009. — Vol. 90. — P. 621–628. 4. Alexander, D.D. Meta-analysis of animal fat or animal protein intake and colorectal cancer / D.D. Alexander [et al.] //Am. J. Clin. Nutr., 2009. — Vol. 89. — P. 1402–1409. 5. Arab, L. Epidemiologic evidence on coffee and cancer / L. Arab // Nutr. Cancer., 2010. — Vol. 62. — №. 3. — Р. 271–283. 6. Asano, T.K. Dietary fibre for the prevention of colorectal adenomas and carcinomas / T.K.Asano, R.S. McLeod [et al.] // Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 1. Art. No.: CD003430. DOI: 10.1002/14651858.CD003430 // Edited (no change to conclusions), published in Issue 4, 2008. 7. Caraballoso, M. Drugs for preventing lung cancer in healthy people / M. Caraballoso [et al.] // Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. No.: CD002141. DOI: 10.1002/14651858.CD002141 // Edited (no change to conclusions), published in Issue 4, 2009. 8. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. — Geneva, WHO, 2003 (WHO Technical Series, № 916). — 156 р. 9. Grieb, S.M.D. Food Groups and Renal Cell Carcinoma: Results from a Case-Control Study / S.M.D. Grieb [et al.] // J. Am. Diet. Assoc., 2009. — Vol. 109. — № 4. — P. 656–667. 10. Hoy, M.K. Implementing a Low-Fat Eating Plan in the Women's Intervention Nutrition Study / M.K. Hoy [et al.] // J. Am. Diet. Assoc., 2009. — Vol. 109. — № 4. — P. 688–696.

ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ • 04 • 2011

НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ 11. Kasperzyk, J.L. One-carbon metabolism–related nutrients and prostate cancer survival / J.L. Kasperzyk [et al.] // Am. J. Clin. Nutr., 2009. — Vol. 90. — P. 561–569. 12. Key, T.J. Cancer incidence in vegetarians: results from the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC-Oxford) / T.J. Key [et al.] // Am. J. Clin. Nutr., 2009. — Vol. 89 (suppl). — P. 1620S–1626S. 13. Kim, J. Folate intake and the risk of colorectal cancer in a Korean population / J. Kim [et al.] // Europ. J. Clin. Nutr., 2009. — Vol. 63. — P. 1057–1064. 14. Larsson, S.C. Long-term dietary calcium intake and breast cancer risk in a prospective cohort of women / S.C. Larsson, L. Bergkvist, and A. Wolk // Am. J. Clin. Nutr., 2009. — Vol. 89. — P. 277–282. 15. Larsson, S.C. Conjugated linoleic acid intake and breast cancer risk in a prospective cohort of Swedish women / S.C. Larsson, L. Bergkvist, and A. Wolk // Am. J. Clin. Nutr., 2009. — Vol. 90. — P. 556–560. 16. Lee, S.-A. Adolescent and adult soy food intake and breast cancer risk: results from the Shanghai Women’s Health Study / S.-A. Lee [et al.] //Am. J. Clin. Nutr., 2009. — Vol. 89. — P. 1920–1926. 17. Maruti, S.S. Folate and one-carbon metabolism nutrients from supplements and diet in relation to breast cancer risk / S.S. Maruti, C.M. Ulrich, and E. White // Am. J. Clin. Nutr., 2009. — Vol. 89. — P. 624–633. 18. Mulholland, H.G. Glycemic index, glycemic load, and risk of digestive tract neoplasms: a systematic review and meta-analysis / H.G. Mulholland [et al.] // Am. J. Clin. Nutr., 2009. — Vol. 89. — Р. 568–576. 19. Nutrition and cancer prevention / edited by A.B. Awad, P.G. Bradford. — CRC Press, Taylor & Francis Group, Boca Raton. — London, New York, 2006. — 618 р. 20. Pala, V. Meat, eggs, dairy products, and risk of breast cancer in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) cohort / V. Pala [et al..] // Am. J. Clin. Nutr., 2009. — Vol. 90. — P. 602–612. 21. Park, Y. Dietary fiber intake and risk of breast cancer in postmenopausal women: the National Institutes of Health–AARP Diet and Health Study / Y. Park [et al.] // Am. J. Clin. Nutr. 2009. — Vol. 90. — P. 664–671. 22. Pierce, J.P. Dietary change and reduced breast cancer events among women without hot flashes after treatment of early-stage breast cancer: subgroup analysis of the Women’s Healthy Eating and Living Study / J.P. Pierce [et al.] // Am. J. Clin. Nutr., 2009. — Vol. 89 (suppl). — P. 1565S–1571S. 23. Pot, G.K. Fish consumption and markers of colorectal cancer risk: a multicenter randomized controlled trial / G.K. Pot [et al.] // Am. J. Clin. Nutr., 2009. — Vol. 90. — P. 54–61. 24. Pot, G.K. Increased Consumption of Fatty and Lean Fish Reduces Serum C-Reactive Protein

04 • 2011 • ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ

Concentrations but Not Inflammation Markers in Feces and in Colonic Biopsies / G.K. Pot [et al.] // J. Nutr., 2010. — Vol. 140. — № 2. — P. 371–376. 25. Pot, G.K. Increasing fish consumption does not affect genotoxicity markers in the colon in an intervention study / G.K. Pot [et al.] // Carcinogenesis, 2010. — Vol. 31. — № 6. — P. 1087–1091. 26. Rohrmann, S. Heterocyclic aromatic amine intake increases colorectal adenoma risk: findings from a prospective European cohort study / S. Rohrmann, S. Hermann, J. Linseisen // Am. J. Clin. Nutr., 2009. — Vol. 89. — P. 1418–1424. 27. Simon, J.A. The relation of a-linolenic acid to the risk of prostate cancer: a systematic review and metaanalysis / J.A. Simon, Y.-H. Chen, and S. Bent // Am. J. Clin. Nutr., 2009. — Vol. 89 (suppl). — P. 1558S– 1564S. 28. Stolzenberg-Solomon, R.Z. Vitamin E intake, a-tocopherol status, and pancreatic cancer in a cohort of male smokers / R.Z. Stolzenberg-Solomon [et al.] // Am. J. Clin. Nutr. 2009. — Vol. 89. — P. 584–591. 29. Tasevska, N. A prospective study of meat, cooking methods, meat mutagens, heme iron, and lung cancer risks / N. Tasevska [et al.] // Am. J. Clin. Nutr., 2009. — Vol. 89. — P. 1884–1894. 30. Van Duijnhoven, F.J.B. Fruit, vegetables, and colorectal cancer risk: the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition / F.J.B. van Duijnhoven [et al.] // Am. J. Clin. Nutr., 2009. — Vol. 89. — P. 1441–1452. 31. Weingarten, M.A.M.A. Dietary calcium supplementatin for preventing colorectal cancer and adenomatous polyps [et al.] / M.A.M.A. Weingarten, A. Zalmanovici, J. Yaphe // Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD003548. DOI: 10.1002/14651858.CD003548. pub4. 32. Wen, W. Dietary carbohydrates, fiber, and breast cancer risk in Chinese women / W. Wen [et al..] // Am. J. Clin. Nutr., 2009. — Vol. 89. — P. 283–289. 33. Wirfält, E. Associations between food patterns defined by cluster analysis and colorectal cancer incidence in the NIH–AARP diet and health study / E. Wirfält [et al.] // Europ. J. Clin. Nutr., 2009. — Vol. 63. — P. 707–717. 34. Wu, K.Arandomized trial on folic acid supplementation and risk of recurrent colorectal adenoma / K. Wu [et al.] // Am. J. Clin. Nutr., 2009. — Vol. 90. — P. 1623– 1631. 35. Yang, G. Prospective cohort study of soy food intake and colorectal cancer risk in women / G. Yang [et al.] // Am. J. Clin. Nutr., 2009. — Vol. 89. — P. 577– 583. 36. Zhang, X. Risk of colon cancer and coffee, tea, and sugar-sweetened soft drink intake: pooled analysis of prospective cohort studies / X. Zhang [et al.] // J. Natl. Cancer. Inst., 2010. — Vol. 89. 102. — № 11. — P. 771–783.

ЮБИЛЕИ, ПАМЯТНЫЕ ДАТЫ

К 80-летию кафедры гигиены питания и диетологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова Доценко Владимир Антонович, заведующий кафедрой гигиены питания и диетологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, главный диетолог Комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга и Северо-Западного федерального округа РФ, д-р мед. наук, проф., заслуженный деятель науки России, академик РАЕН и МАНЭБ; Мосийчук Лариса Васильевна, доцент кафедры гигиены питания и диетологии, канд. мед. наук, СПбГМА им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург Резюме. Представлена 80-летняя история развития кафедры гигиены питания и диетологии, которую невозможно представить без таких известных ученых, как академик АМН СССР А.А. Минх, профессора Е.Е. Кизеветтер, З.М. Аграновский и др., в разное время возглавлявших кафедру. Раскрыты основные направления учебно-методической, научно-практической и других видов деятельности кафедры с 1932 года и до наших дней Ключевые слова: кафедра гигиены питания и диетологии, Романов, Минх, Кизеветтер, Аграновский, Лебедева, Доценко

80TH ANNIVERSARY OF THE DEPARTMENT OF FOOD HYGIENE AND NUTRITION Dotsenko V.A., Mosiychuk L.V. Summary. The article presents 80-year history of the Department of Food Hygiene and Nutrition, which is impossible to imagine without such prominent scholars as academician of AMS USSR Minh A.A., Professor Kiesewetter E.E., Agranovsky Z.M. , etc., at various times he headed the department. The main directions of teaching methods are revealed, scientific-practical and other activities of the department since 1932 and let our days are presented Key words: Department of Food Hygiene and Nutrition, Romanov, Minh, Kiesewetter, Agranovsky, Lebedeva, Dotsenko

В 2011 году в Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова отмечается 80-летие основания санитарно-гигиенического (ныне медико-профилактический) факультета, в составе которого вскоре был создан ряд гигиенических кафедр, в том числе и кафедра гигиены питания. Кафедра гигиены питания и диетологии была основана в 1932 году на базе Ленинградского научно-исследовательского института питания (директор Симон Михайлович Рысс, зам. ди-

ректора Елизавета Семеновна Сковородникова) 2-го Ленинградского медицинского института. Первым заведующим кафедрой был доцент Петр Васильевич Романов. В 1935–1941 годах кафедру гигиены питания возглавляла профессор Вера Васильевна Кизеветтер, которая была ученицей профессора Григория Витальевича Хлопина, одного из основоположников гигиены в России. Под руководством профессора В.А. Кизеветтер на кафедре проводилось изучение химического состава раз-

ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ • 04 • 2011

ЮБИЛЕИ, ПАМЯТНЫЕ ДАТЫ

личных пищевых продуктов, выполнялись исследования по определению солей тяжелых металлов в продуктах питания, химикобактериологических и структурных изменении в мясе, рыбе, овощах, разрабатывались общие гигиенические принципы хранения и консервирования пиП.В. Романов щевых продуктов. В годы войны 1941–1942 гг. кафедрой гигиены питания руководил профессор, заслуженный деятель науки РСФСР, академик АМН СССР Алексей Алексеевич Минх (1904–1984), который пережил блокаду Ленинграда, не переставая работать. После эвакуации меВ.В. Кизеветтер дицинского института в г. Пятигорск А.А. Минх перешел на работу в Управление эвакогоспиталей. Интересно отметить, что в генеалогическом древе семьи Алексея Алексеевича значатся: композитор С.В. Рахманинов, декабрист Н.Б. Бассаргин, гениальный химик Д.И. Менделеев, писатель И.А. Бунин, естествоиспытатель П.П. Семенов-Тян-Шанский, поэт А.А. Блок. Профессор Минх автор более 200 работ, в том числе 10 монографий, 5 учебников и ряда учебных пособий для вузов. За многолетнюю плодотворную деятельность А.А. Минх был награжден орденами Ленина, Трудового Красного Знамени, многими медалями. Все, кто знал А.А. Минха, отмечали его добропорядочность, нравственную чистоту, уважительное отношение к окружающим, готовность помочь людям, которые к нему обращались за советом или помощью. Он не злоупотреблял своими привилегиями, не использовал служебное положение и не кичился своими учеными званиями и должностями, хотя долгое время заведовал двумя кафедрами об-

04 • 2011 • ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ

щей гигиены (в Московском медицинском стоматологическом институте и одновременно в Российском государственном университете физической культуры, спорта и туризма — ранее ГЦОЛИФК). С 1947 года по 1974 год заведующим кафедры гигиены питания Ленинградского санитарно-гигиенического медицинского института (ЛСГМИ), фактически вновь организованной после войны, был крупный ученый и практик по гигиене питания проЗ.М. Аграновский фессор Зиновий Маркович Аграновский (1900–1981). После окончания Государственного института медицинских знаний (ГИМЗ — так назывался наш ВУЗ до переименования во 2-й Ленинградский медицинский институт, а в последствии ЛСГМИ) З.М. Аграновский работал старшим врачом по гигиене питания г. Ленинграда, занимаясь одновременно и научной работой. К этому периоду его деятельности принадлежит ряд научных публикаций в журналах, в частности, в журнале «Социалистическое здравоохранение», № 7/8 от 1931 г. «О санитарногигиеническом состоянии общественного питания в Ленинграде». С 1932 по 1941 г. он был директором научно-исследовательской санитарной лаборатории пищевой гигиены — самой крупной в России. В 1938 г. З.М. Аграновскому была присуждена ученая степень кандидата медицинских наук по совокупности опубликованных работ. В период Великой Отечественной войны З.М. Аграновский, будучи главным гигиенистом Санитарного управления Ленинградского фронта, отвечал за санитарно-гигиеническую и эпидемиологическую обстановку на этом участке военных действий. Трудами З.М. Аграновского в 1956 году впервые в России была создана клиника алиментарных заболеваний при кафедре гигиены питания. В 1958 З.М. Аграновский защитил докторскую диссертацию на чрезвычайно актуальную для Северо-запада и ряда других регионов Советско-

ЮБИЛЕИ, ПАМЯТНЫЕ ДАТЫ

го Союза тему: «Дифиллоботриоз как проблема краевой патологии». Причем его исследования по дифиллоботриозу получили международное признание и были известны далеко за пределами СССР. Основным направлением научных исследований кафедры гигиены питания и клиники алиментарных заболеваний в этот период стали проблемы геронтологии, пищевых токсикоинфекций, глистных инвазий, питания различных групп населения, в том числе лечебно-профилактического питания (ЛПП) рабочих промышленных предприятий. По всем указанным направлениям кафедра внесла существенный вклад в науку о питании: опубликовано множество статей, сборников научных работ, защищено 33 кандидатских и 4 докторских диссертации. Некоторые из учеников профессора Аграновского остались работать на кафедре преподавателями (Т.Ф. Соколова, О.Д. Голощапов, В.Е. Артамонова, Е.В. Лобода, Л.В. Белова и др.), а все его докторанты стали заведующими кафедр гигиены питания — В.Д. Ванханен в г. Донецке, Б.Л. Смолянский в г. Днепропетровске, Е.А. Лебедева и В.А. Доценко приняли эстафету от профессора З.М. Аграновского. Одновременно кафедрой проводилась интенсивная учебно-методическая работа: оборудованы учебные комнаты для проведения занятий по определению пищевой ценности блюд, экспертизе продуктов питания, посуды и др., впервые разработано и издано значительное количество методических пособий к практическим занятиям. Следует отметить, что со времен З.М. Аграновского кафедра гигиены питания академии им. И.И. Мечникова являлась кузницей кадров для всего СССР: на ней проходили повышение квалификации большинство преподавателей гигиены питания медицинских вузов страны. Под руководством З.М. Аграновского и при его непосредственном активном участии на кафедре был создан уникальный по содержанию и богатству экспонатов музей, который широко используется не только в учебном процессе, но и в профориентационной работе со школьниками и для других образовательных задач. Ответственным за музей был талантливый методист, великолепный преподаватель, ассистент Шиба Василий Васильевич, который отдавал много сил, времени и любви оформлению музея.

В.В. Шиба автор многих оригинальных учебных и научно-исследовательских разработок, в том числе оригинального прибора по оценке резистентности капилляров кожи для физиологических исследований обеспеченности организма витамином С и флавоноидами. Все, кто близко знал Зиновия Марковича Аграновского, отмечают его выдающиеся организаторские способности, глубокое знание практических основ гигиены питания, чуткость и внимательность к людям, особенно к молодым преподавателям и ученым. Профессором Аграновским было организовано Ленинградское областное общество гигиенистов и санитарных врачей, Председателем которого он был до конца своей жизни. Многие годы З.М. Аграновский был председателем секции гигиены питания в Ленинградском отделении Всероссийского общества гигиенистов и санитарных врачей, также как и сменившие его на посту заведующего кафедрой профессора Е.А. Лебедева и В.А. Доценко. Профессор З.М. Аграновский был также членом редакционного совета журнала «Вопросы питания». Зиновий Маркович имел 12 правительственных наград, в т.ч. ордена Отечественной Войны и Трудового Красного Знамени. В память о профессоре З.М. Аграновском установлена мемориальная доска на здании кафедры гигиены питания и диетологии (7 павильон) СПбГМА им. И.И. Мечникова; он похоронен на Сестрорецком кладбище Ленинграда. С момента основания клиники алиментарных заболеваний и по 1972 г. ее возглавляла доцент Елизавета Семеновна Сковородникова, которая получила хорошую подготовку по диетологии в уже упоминавшемся Ленинградском научнои с с л е д о в ат е л ь с ко м питания. Е.С. Сковородникова институте Следует отметить, что с 1936 года и до конца своей жизни Е.С. Сковородникова работала в ЛСГМИ. В грозные годы Великой Отечественной войны она была начальником оперкоек и главным врачом больницы им. И.И. Мечникова. Все свои силы и знания она от-

ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ • 04 • 2011

ЮБИЛЕИ, ПАМЯТНЫЕ ДАТЫ

давала благородному делу быстрейшего возвращения в строй славных бойцов Родины. Самоотверженный труд доцента Елизаветы Семеновны отмечен высокими Правительственными наградами — медалями «За оборону Ленинграда» и «За доблестный труд в период Великой Отечественной войны» и др. Благодаря инициативе и энергии Е.С. Сковородниковой клиника алиментарных заболеваний кафедры гигиены питания стала прочной клинической учебной базой кафедры гигиены питания по подготовке студентов санитарногигиенического факультета, многие из которых работали врачами по гигиене питания в Санитарно-эпидемиологических станциях (СЭС) и врачами-диетологами в лечебнопрофилактических и санаторно-курортных учреждениях. Наряду с лечением больных доцент Е.С. Сковородникова проводила оригинальные научно-практические исследования по вопросам лечебного питания, витаминологии, этиопатогенеза и лечения алиментарных заболеваний, лечения и профилактики дифиллоботриоза и описторхоза. В этот период доцент Е.С. Сковородникова становится крупнейшим специалистом-диетологом Ленинграда, а клиника алиментарных заболеваний — научнопрактической базой подготовки и совершенствования врачей по гигиене питания и врачей-диетологов. Многочисленные выпускники ЛСГМИ помнят доц. Е.С. Сковородникову как высоко эрудированного педагога, умного наставника и чуткого товарища. У преподавателей и студентов ЛСГМИ остается в памяти воспоминание о Елизавете Семеновне Сковородниковой как о добром, отзывчивом, душевном и принципиальном человеке, готовом пойти в любую минуту на любую жертву во имя правды, справедливости и человечности. Елизавета Семеновна умерла в 1988 г. и похоронена на Большеохтинском кладбище. В 1974 г. заведующей кафедрой гигиены питания с клиникой алиментарных заболеваний стала профессор Лебедева Евгения Александровна, которая руководила кафедрой до 1986 г. Она в 1950 г. с отличием окончила ЛСГМИ, затем аспирантуру на кафедре гигиены питания и с 1953 г. работала ассистентом на этой кафедре. В 1954 г. защитила кандидатскую диссертацию «Гигиеническая характеристика солевого состава пищево-

04 • 2011 • ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ

го рациона воспитанников детских домой», а в 1972 г. — докторскую «Особенности белкового обмена в связи с процессами старения и характером питания». В 1959 году была избрана доцентом кафедры. По инициативе Е.А. Лебедевой в учебЕ.А. Лебедева ном процессе широко использовались деловые игры, была создана картотека тематических слайдов, пополнен экспонатами учебный музей. В период ее руководства научные исследования сотрудников кафедры были направлены на разработку проблемы нормирования и организации питания отдельных групп населения, на физиолого-гигиеническое обоснование режима питания, энергетической ценности и качества рациона питания лиц, занятых умственным трудом. Одновременно продолжались исследования по обоснованию ЛПП рабочих промышленных предприятий с особо вредными условиями труда. Профессором Е.А. Лебедевой подготовлено 8 кандидатов медицинских наук. Она имеет множество наград, в том числе Орден Отечественной войны II степени; медаль «За оборону Ленинграда» и другие. В период руководства кафедрой проф. Е.А. Лебедевой заведующим клиникой алиментарных заболеваний в 1973 г. стал известный гастроэнтеролог и диетолог, доктор мед. наук, профессор Лойко Вячеслав Иванович, который свой творческий путь в ЛСГМИ начал с 1958 г. В.И. Лойко аспирантом кафедры пропедевтики внутренних болезней, затем был ассистентом, с 1968 г. доцентом этой кафедры. В 1974 г. он, будучи уже доцентом кафедры гигиены питания и заведующим клиникой, защитил докторскую диссертацию на тему «Хронический гастрит с секреторной недостаточностью —

ЮБИЛЕИ, ПАМЯТНЫЕ ДАТЫ

клиники, диагностика, методы лечения и диспансеризация». В 1980 г. В.И. Лойко был избран профессором кафедры гигиены питания с клиникой алиментарных заболеваний и занимал эту должность до 1997 г. В этот период в клинике алиментарных заболеваний активно проводилась научно-исследовательская работа, по изучению болезней обмена веществ (ожирение, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца) и их связи с питанием. Под руководством В. И. Лойко подготовлено и защищено 2 кандидатские диссертации. Его перу принадлежит более 140 печатных работ, в том числе вышедший под его редакцией сборник научных трудов «Социально-гигиенические аспекты ожирения», в котором обобщены многолетние исследования клиники. Он руководил работой студенческого научного общества кафедры, организовывал межинститутские научные конференции СНО, которые проходили чрезвычайно интересно, с обсуждением докладов и представлением их на конкурс лучших студенческих работ города и России. В.И. Лойко в течение многих лет являлся главным внештатным диетологом Комитета по здравоохранению Администрации СанктПетербурга и вел активную работу по улучшению подготовки врачей по гигиене питания и врачей диетологов. На кафедре регулярно собирались врачи-диетологи города, обсуждались актуальные проблемы диетологии. Внедрял в практику научные разработки по диетическому питанию больного человека. Вячеслав Иванович награжден медалями «За оборону Ленинграда», «За доблестный труд» и др. Профессор В.И. Лойко умер в мае 1998 г. и похоронен на Богословском кладбище Санкт-Петербурга. В 1986 г. зав. кафедрой гигиены питания с клиникой алиментарных заболеваний стал Доценко Владимир Антонович — доктор медицинских наук (1980), профессор (1981), заслуженный деятель науки РФ (1999), академик Российской академии естественных наук (РАЕН, 2000 год), академик Международной академии наук экологии и безопасности человека и природы (МАНЭБ, 2006). Вся его жизнь связана академией им. И.И. Мечникова: в 1966 окончил ЛСГМИ, обучался в клинической ординатуре на кафедре гигиены питания с клиникой алиментарных заболеваний, затем с 1968 г. работал ассистентом,

с 1976 г. — доцентом кафедры. В 1980 г. защитил докторскую диссертацию на тему «Экспериментальногигиеническое обоснование специального гипосенсибилизирующего питания рабочих контактирующих с химическими аллергенами». В 1981 г. В.А. Доценко В.А. Доценко избран профессором кафедры гигиены питания с клиникой алиментарных заболеваний ЛСГМИ, а в 1986 г. — заведующим этой кафедры (с 2001 года называлась кафедра гигиены питания и диетологии с курсом гигиены детей и подростков, а с 2010 г. — кафедра гигиены питания и диетологии). С 1998 г. по настоящее время В.А. Доценко является Главным диетологом Комитета по здравоохранению Правительства СанктПетербурга, а с 2001 г. — главным диетологом Северо-Западного Федерального округа. В 2000 г. проф. В.А. Доценко избран председателем Национального научного общества гигиенистов и санитарных врачей г. Санкт-Петербурга и Председателем секции врачей по гигиене питания и диетологии СПб. В настоящее время на кафедре выполняются научно-практические исследования преимущественно по трем стратегическим направлениям гигиены питания и диетологии. Одним из основных направлений является разработка ЛПП промышленных рабочих, подвергающихся вредному воздействию химических, физических и биологических факторов производства. На основе многолетних исследований профессором В. А. Доценко впервые в нашей стране разработана научная концепция обоснования ЛПП («Вопр. питания», 2001, № 1. с. 21–25, Вестник СПбГМА им. И. И. Мечникова, 2001, № 1, с. 9–14 и др.). Результаты научных исследований кафедры в области ЛПП широко внедряются в практику охраны и укрепления здоровья трудящихся химической, машиностроительной, микробиологической и целлюлозно-бумажной промышленности, а также черной и цветной металлургии. Так, например, профессором В. А. Доценко раз-

ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ • 04 • 2011

ЮБИЛЕИ, ПАМЯТНЫЕ ДАТЫ

работан один из 8 рационов ЛПП, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития от 16.02.2009 г. за № 46н — гипосенсибилизирующий рацион № 2а ЛПП трудящихся, подвергающихся вредному воздействию хрома и хромсодержащих соединений в особо вредных условиях химического производства и черной металлургии. Многие научные исследования в области ЛПП, проведенные под руководством В.А. Доценко, завершились в виде кандидатских (Лифляндский В.Г., Закревский В.В., Яковишин А.А., Булдаков А.С., Андронова М.Н., Котов Ю.И., Белых А.И., Халанский А.А., Лихачев В.В., Дугарова Д.В., Саенко А.Г., Гайковая Л.Б., Шепина Е.Г., Островская Е.А., Алексеев С.А., Грабарь В.Ф., Лосева Л.В., Мусатов К.Ю., Шулькин Л.П.) и докторских диссертаций (Перевалов А.Я., Кривоносов М.В., Лифляндский В.Г., Новоселов В.Г., Закревский В.В., Белова Л.В.). На кафедре в конце 1980-х гг. впервые в России были созданы пакеты оригинальных компьютерных программ по расчету химического состава фактического питания населения по 84 нутриентам (около 1000 продуктов и блюд); для разработки адекватных патогенетических обоснованных рационов питания населения, в том числе для лечебного питания в больницах; экспертно-диагностическая система «Питание и здоровье», позволяющая диагностировать около 50 заболеваний и нарушений статуса питания с последующей выдачей индивидуальных рекомендаций по питанию. Другим важнейшим научным направлением кафедры гигиены питания и диетологии являются исследования в области эколого-гигиенической безопасности питания населения. В этом научном направлении профессором В.А. Доценко лично и с сотрудниками кафедры опубликован целый ряд статей, методических пособий, сборников, книг, а также подготовлены кандидатские (Подорожанская И.З., Мелешкова И.В., Руденко Н.В., Тарасенко Г.А., Жиляков Е.В., Куликова О.А., Надточий М.Н.) и докторские диссертации (Петров В.А., Икрамов А.Ф., Туркутюков В.Б., Шульгин Ю.П.) и др. Профессор В.А. Доценко на основе анализа выполненных научных работ впервые в нашей стране разработал эколого-гигиеническую концепцию питания человека, которая опубликована в журнале «Гигиена и санитария», 1990, № 7, с. 13–18, в моно-

04 • 2011 • ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ

графии «Актуальные эколого-гигиенические проблемы питания и здоровья населения» (1996) и в «Практическом руководстве по санитарному надзору за предприятиями пищевой и перерабатывающей промышленности общественного питания и торговли»: 3-е изд. переработанное и дополненное. — СПб : Гиорд, 2011. — 980 с. Третьим важнейшим направлением научнопрактической деятельности кафедры является научное обоснование питания здорового и больного человека. Причем следует отметить, что роль кафедры в обучении студентов и переобучении врачей существенно возрастает в связи выходом Приказа Минздравсоцразвития России за № 474н от 24 июня 2010 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Диетология». Этот приказ обязывает организовывать диетологические отделения в амбулаторно-поликлинических учреждениях, их комплектацию врачами диетологами и взаимодействие с врачами по гигиене питания, а также открывать отделения по диетологии в лечебно-профилактических учреждениях и организовывать центры по диетологии, оказывающие специализированную диетологическую помощь. По современным проблемам диетологии на кафедре опубликован ряд книг, статей и методических пособий, а также под руководством профессора В.А. Доценко подготовлены и защищены кандидатские диссертации (Синцова Н.В., Бубакар Д.Б., Уон Л.С., Мосийчук Л.В., Лоскучерявая Т.Д., Чиханова О.С., Торвик Н.Н., Парамонов А.Е., Мощев А.Н.) и докторские диссертации (Лаптева Е. Н., Жиляков Е. В. и др.). Итогом большой исследовательской работы по этому направлению явилась предложенная В.А.Доценко оригинальная научно-практическая концепция «Питание здорового и больного человека» («Вопросы питания» 2004 №6, стр. 36–39, «Гигиена и санитария» 2005 №2 стр. 34–37), широко обсужденная на Всероссийском уровне и одобренная учеными и клиницистами страны. Особую роль в проведении обучения и научных исследований по обоснованию питания здорового и больного человека играла клиника лечебного питания кафедры, на базе которой проходили обучение студенты — будущие врачи по гигиене питания, повышали квалификацию

ЮБИЛЕИ, ПАМЯТНЫЕ ДАТЫ

Коллектив кафедры гигиены питания и диетологии представлен на фотографии (22.01.2011 год) Сидят слева направо: доценты Л.В. Кордюкова и Е.В. Лобода, профессора В.В. Закревский и В.А. Доценко, доценты И.В. Мелешкова и Л.В. Мосийчук Стоят слева направо: лаборант Э.Я. Имамназарова, старший лаборант А.А. Савчук, аспирант И.А. Кононенко, ординатор В.В. Орниченко, ассистент А.Н. Мощев, ординатор О.А. Петренко

врачи диетологи, выполняли научные исследования аспиранты и докторанты. Следует отметить, что все преподаватели кафедры прошли специальное дополнительное обучение и получили сертификаты как по гигиене питания, так и по диетологии. Приказом Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга с 1996 г. на базе кафедры гигиены питания и диетологии организован «Совет по лечебному и диетическому питанию населения», председателем которого утвержден профессор В.А. Доценко. Приказом ректора СПбГМА им. И. И. Мечникова за № 281-0 от 02.10.2001 года на базе кафедры в качестве составной части Северо-Западного регионального научного центра медицинских проблем питания РАМН на внебюджетной основе организован «Научный центр диетического питания», руководителем которого назначен проф. В.А. Доценко. При «Центре» были развернуты палаты для индивидуальной диетотерапии больных с избыточным и недостаточным статусом питания. На базе клиники лечебного питания стали проводиться сертификационные циклы и

повышение квалификации врачей-диетологов и диетсестер, а также обучение по первичной специализации по специальности «Диетология» и обучение в клинической ординатуре по специальности «Диетология». Особо следует отметить роль клиники лечебного питания в учебном процессе по повышению качества подготовки студентов медико-профилактического факультета по специальности гигиена питания и диетология при изучении болезней расстройства питания. В настоящее время научно-исследовательские работы аспирантов и докторантов проходят на различных базах лечебно-профилактических учреждений Санкт-Петербурга (больница им. императора Петра Великого, городская больница № 23, городская больница № 36, Александровская больница, городская больница Святого Великомученика Георгия, МСЧ № 122 и др.). На основании проведенных исследований профессор В. А. Доценко опубликовал около 400 научных работ, в том числе монографий, справочников, энциклопедий, руководств, учебных пособий, методических рекомендаций и статей в центральной печати. Он автор 5 патентов на

ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ • 04 • 2011

ЮБИЛЕИ, ПАМЯТНЫЕ ДАТЫ

изобретения и ряда рационализаторских предложений. Он награжден памятной медалью Академии РАЕН и международной академии авторов научных открытий и изобретений и Международной ассоциации авторов научных открытий «За открытие в области медицины» (диплом № 398, май 2010 г.), памятной медалью академии РАЕН «За вклад в развитие медицины и здравоохранения», медалью «За заслуги в области экологии» им Н. К. Рериха Международной академии наук экологии, безопасности человека и природы (МАНЭБ, № 495, ноябрь 2009 г.). Указом Президента Российской Федерации от 6 января 1999 года профессору В.А. Доценко присвоено почетное звание «Заслуженный деятель науки Российской Федерации» (удостоверение о государственной награде З № 90793). Он награжден медалью 300-летия Санкт-Петербурга, дипломами и грамотами Минздрава России. Многие годы профессор В.А. Доценко назначался Минздравсоцразвития России председателем и экспертом Итоговой государственно аттестации выпускников в образовательных учреждениях высшего профессионального образования, осуществляющих подготовку по медицинским и фармацевтическим специальностям (Архангельск, Владивосток, Екатеринбург, Иркутск, Пермь, Рязань, Санкт-Петербург и

др.), зам. председателя учебно-методической комиссии по гигиеническим дисциплинам МЗ и СР РФ, членом Проблемного комитета по гигиене питания ученого совета Минздрава России. Профессор В.А. Доценко много лет работал ученым секретарем, а затем председателем диссертационных (специализированных) советов при ЛСГМИ, членом экспертного Совета ВАК России по гигиене, членом различных диссертационных и ученых советов Санкт-Петербурга. Профессор В.А. Доценко является главным редактором журнала «Вопросы здорового и диетического питания», членом редакционной коллегии журнала «Профилактическая и клиническая медицина», членом редакционного совета журнала «Вопросы питания». Кафедрой гигиены питания и диетологии проводится огромная учебно-методическая работа. Коллектив кафедры участвовал в разработке нового Федерального Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности 060105 «Медико-профилактическое дело» и учебного плана и программы по специальности гигиена питания, куда включены в обязательную и дополнительную литературу учебные пособия, подготовленные сотрудниками кафедры.

НОВОСТИ

ТРАНСГЕННАЯ ПТИЦА Исследователи из Эдинбургского университета (Edinburgh University), Великобритания, вывели первых в мире генетически модифицированных кур, которые не распространяют птичий грипп. По словам ученых, их работа наглядно демонстрирует возможность создания разнообразных трансгенных сельскохозяйственных животных, устойчивых к вирусным заболеваниям, сообщает BBC News. ГМ-куры были выведены следующим образом: цыплятам был введен искусственный ген, содержащий крошечную часть вируса птичьего гриппа. В результате этой процедуры птицы оказались инфицированы, но не представляли опасности для здоровых сородичей. Специалисты утверждают, что такие генетические манипуляции безвредны как для кур, так и для людей, которые могут съесть ГМ-птицу. Источник: http://www.vokrugsveta.ru/news/11042/

04 • 2011 • ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ

У НАС В ГОСТЯХ ЖУРНАЛ «ТОВАРОВЕД ПРОДОВОЛЬСТВЕННЫХ ТОВАРОВ»

УДК 637.52- 663/664

Озонирование как инновационный метод хранения полукопченых колбас Резго Г. Я., проф., проректор по учебной работе РГТЭУ Резюме. В статье представлены результаты экспериментальных исследований автора по выявлению влияния озонирования на микрофлору колбас, воздуха в хранилищах, тары и стеллажей, а также на количественные и качественные изменения липидов, фенолов и органолептические свойства полукопченых колбас. Установлено, что озонирование задерживает развитие спор плесеней и бактерий, вызывающих порчу колбас, замедляет окислительные и гидролитические процессы, что способствует меньшему накоплению первичных и вторичных продуктов окисления и распада липидов, фенолов и лучшему сохранению органолептических свойств колбас, в том числе их цвета. В неозонируемых колбасах указанные процессы происходят более интенсивно, чем в озонируемых за счет активации ферментов плесеней, вызывающих плесневение неозонируемых колбас. Рекомендован инновационный метод хранения полукопченых колбас, основанных на комплексном применении холода (-3; -5 0С) и периодического озонирования при концентрации озона 3–5 мг/м3 Ключевые слова: хранение, полукопченые колбасы, озонирование, концентрация озона, микроорганизмы, липиды, фенолы

OZONIZATION AS AN INNOVATIONAL METHOD OF STORAGE OF HALFSMOKED SAUSAGES Rezgo G.Y. Summary. In clause(article) results of experimental researches of the author on revealing influence of ozonization on microflora of sausages, air in storehouses, container and racks, and also on quantitative and qualitative changes липидов, phenols and органолептические properties of half-smoked sausages are submitted. It is established, that ozonization detains development dispute плесеней and the bacteria causing defacement of sausages, slows down oxidizing and гидролитические processes that promotes smaller accumulation initial and by-products of oxidation and disintegration липидов, phenols and to the best preservation органолепти-ческих properties of sausages, including their color. In not ozonized sausages the specified processes occur more intensively, than in ozonized due to acti-vation of enzymes плесеней, causing плесневение not ozonized sausages. The innovational method of stor-age of the half-smoked sausages based on complex application of a cold (-3 is recommended;50С) and peri-odic ozonization at concentration of ozone of 3–5 mg /m3 Key words: storage, half-smoked sausages, ozonization, concentration of ozone, microorganisms, lipids, phenols

Доктрина продовольственной безопасности России, утвержденная Указом Президента РФ от 30.01.2010 № 120, предусматривает рост объемов производства продуктов питания с целью увеличения доли отечественной продукции в сфере потребления. Рост объемов производства обуславливает необходимость создания определенных товарных запасов, продолжительность

хранения которых возрастет для товаров сезонного производства. К ним в основном относится продукция мясной, молочной и плодоовощной групп. В этой связи проблема обеспечения сохраняемости пищевых продуктов приобретает особую актуальность. В настоящее время сохранение пищевых продуктов с помощью искусственного холода

ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ • 04 • 2011

У НАС В ГОСТЯХ ЖУРНАЛ «ТОВАРОВЕД ПРОДОВОЛЬСТВЕННЫХ ТОВАРОВ»

является основным универсальным методом хранения большинства скоропортящихся продуктов. Однако ограниченность возможных сроков хранения охлажденных продуктов требует разработки инновационных технологий хранения. С этой целью могут быть применены комбинированные способы, в которых наряду с холодом используются дополнительные средства — агенты, прекращающие или подавляющие жизнедеятельность микроорганизмов на пищевых продуктах, в холодильной камере, на оборудовании и таре. К таким дополнительным средствам консервирования относятся углекислый газ, озон, азот, ультрафиолетовые лучи, антибиотики и др. Каждый из указанных выше дополнительных к холоду средств обработки продуктов имеет как преимущества, так и недостатки. По нашему мнению, наиболее подходящим для этих целей является озон. Простота его получения, невысокая стоимость, высокие бактерицидные и микоцидные действия делают озон одним из самых перспективных средств борьбы с микроорганизмами для сохранения качества и продления сроков хранения многих пищевых продуктов. Эти свойства озона обусловили целесообразность проведения исследований по выявлению его влияния на качество и сроки хранения пищевых продуктов с целью разработки более оптимального режима хранения по сравнению с существующим традиционным методом. Для решения поставленной задачи необходимо было выбрать объект исследования, отвечающий таким характеристикам, как массовость, подверженность микробиологическому воздействию, потребность в длительном хранении, многокомпонентность состава. Всем этим характеристикам, по нашему мнению, в наибольшей степени отвечают полукопченые колбасы, удельный вес которых в общем объеме производства колбасных изделий превышает 22%. Эта продукция занимает и наибольший удельный вес в объеме длительного хранения колбасных изделий на холодильниках. Кроме того, применяемый на холодильниках для длительного хранения полукопченых колбас температурный режим -7…-9 оС в со-

04 • 2011 • ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ

четании с высокой относительной влажностью воздуха вызывают сильную заснеженность батонов. Для удаления снега с поверхности колбас производится поштучная очистка батонов механическим путем, а чаще дефростация (оттаивание). Необходимость проведения дефростации перед выпуском колбас из холодильника в торговую сеть вызвана и тем, что почти все полукопченые колбасы в процессе хранения замораживаются, т.к. их точка замерзания, определенная нами опытным путем, лежит в диапазоне -5,6…-8,3оС. В то же время колбасные изделия должны храниться в охлажденном состоянии, так как при размораживании мороженых колбасных изделий фарш их становится пористым, сухим и теряет аромат копчения. Вместе с тем при хранении этих колбас в незамороженном виде возникает опасность их микробиологической порчи. Чтобы исключить эти нежелательные процессы нами был предложен более мягкий режим хранения -3…-5оС. Однако при этом режиме срок хранения полукопченых колбас резко сокращается. Они не выдерживают более 1-го месяца хранения из-за сильного плесневения. Поэтому поиск инновационных методов, способствующих увеличению сроков хранения полукопченых колбас, приобретает особую значимость. Сегодня с уверенностью можно сказать, что таким способом является озонирование. Установлено, что бактерицидные свойства озона позволяют предотвратить микробиологическую порчу многих пищевых продуктов. С целью выбора оптимального режима озонирования нами изучалось его действие на чистые культуры плесеней и бактерий, а также на микрофлору воздуха, стен, камеры и тары. Опыты показали, что озон действует не только на поверхностную микрофлору, но и находящуюся внутри питательной среды. Причем высокая степень эффективности действия озона на плесени и бактерии тем выше, чем выше концентрация и продолжительность обработки озоном. Однако, учитывая, что в загруженных камерах озон контактирует не только с воздухом, стенами и другими объектами, но и с продуктами питания, возникла необходимость разработки оптимального режима обработки

У НАС В ГОСТЯХ ЖУРНАЛ «ТОВАРОВЕД ПРОДОВОЛЬСТВЕННЫХ ТОВАРОВ»

озоном камер, загруженных пищевыми продуктами, и в частности полукопчеными колбасами. Нами экспериментально доказано бактерицидное и фунгицидное действие озона на бактерии: Micrococcus sp., Bacillus mesentericus и плесени: Penicillium rp. glaucum и Cladosporium herbarum при концентрациях 3–5 мг/м3 и 8–10 мг/м3 и продолжительности озонирования 2 и 4 часа. При увеличении концентрации и продолжительности обработки озоном его обеззараживающий эффект усиливается, но не в прямой зависимости. Обработка озоном при концентрации 3-5 мг/м3 и продолжительности 4 часа вызывает гибель почти половины бактерий и плесеней. Увеличение концентраций озона до 8–10 мг/м3 не приводит к резкому увеличению количества погибших бактерий и плесеней. Большая продолжительность озонирования (4 часа по сравнению с 2 часами) способствует более интенсивной гибели бактерий и плесеней. Указанные зависимости обнаружены при обработке озоном чистых культур микроорганизмов, а также микрофлоры воздуха холодильных камер, деревянных стеллажей, тары, а также содержащейся на поверхности и в фарше полукопченых колбас. Выявлено, что споры плесеней Penicillium rp. glaucum и Clodosporium herbarum проявляют большую устойчивость к озону, чем бактерии Micrococcus sp. и Bacillus mesentericus. Из плесеней более устойчивы Cladosporium herbarum, а из бактерий — Bacillus mesentericus. Установлено, что периодическое озонирование Penicillium гр. glaucum с перерывом в 2 дня между каждой обработкой озоном, при одинаковых концентрациях и продолжительности озонирования обеспечивает такой же микоцидный эффект, как и при ежедневном озонировании, в связи с чем можно для борьбы с микрофлорой холодильных камер и пищевых продуктов рекомендовать периодическое озонирование через каждые 2–3 дня с продолжительностью однократного озонирования, равной 4 часам. Озонирование холодильной камеры в течение 12 часов при концентрации 8–10 мг/м3

озона по 4 часа еженедельно обеспечивает значительное, более чем на 90%, снижение обсемененности микроорганизмами воздуха и стен холодильной камеры. Эффект воздействия тех же концентраций озона на микрофлору деревянных стеллажей ниже. За этот же период озонирования содержание плесеней и бактерий уменьшилось всего лишь на 60–65%. Микробиологическая порча полукопченых колбас, хранившихся в неозонируемой камере, при температуре -3…-5оС и 0…2оС, вызывается плесенями в основном разновидности Penicillium. Установлено, что полукопченые колбасы (Краковская и Украинская), хранившиеся при относительной влажности воздуха 85–88% и температуре -3…-5оС и 0…2оС в неозонируемой камере подвержены плесневению соответственно через 40 и 20 суток хранения. Озонирование полукопченых колбас при испытанных нами концентрациях озона способствует удлинению срока их хранения без появления видимой плесени в течение 120 и 50 суток соответственно и температуре хранения -3…-5оС и 0…2оС. Установлено, что периодическое озонирование колбас по 4 часа 2 раза в неделю при концентрации озона 3–5, 8–10 и 15–20 мг/м3 подавляет не только поверхностную микрофлору, но способствует снижению микрофлоры, находящейся и в толще продукта, и действие озона тем интенсивнее, чем выше его концентрация. Было изучено влияние озона в трех концентрациях его в воздухе 3–5, 8–10 и 15–20 мг/м3 на полукопченые колбасы двух наименований: Краковская в/с, Украинская 1с. Наряду с действием озона указанных концентраций на микрофлору п/к колбас изучалось его влияние на компоненты, формирующие пищевую и биологическую ценность колбас, а также их органолептические свойства. Изучали действие озона на липидный состав колбас, определяя кислотные, перекисные, йодные числа жира, содержание оксикислот, жирнокислотный состав липидов методом газовой хроматографии. Установлено, что наиболее значительные изменения качества при хранении полукопченых

ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ • 04 • 2011

У НАС В ГОСТЯХ ЖУРНАЛ «ТОВАРОВЕД ПРОДОВОЛЬСТВЕННЫХ ТОВАРОВ»

колбас происходит за счет окислительных и гидролитических процессов, происходящих в липидах и обуславливающих ухудшение вкуса и запаха колбас, утрату их безопасности. В процессе хранения полукопченых колбас в их жире происходит окисление непредельных жирных кислот, вследствие чего накапливаются продукты окисления жира, а также гидролиз жира до свободных жирных кислот. При этом более интенсивно накопление первичных и вторичных продуктов окисления, а также продуктов гидролиза происходит в периферийном слое колбас, неозонируемых и озонируемых при концентрации 15–20 мг/м3. При более низких концентрациях озона (3–5 и 8–10 мг/м3) продукты окисления образуются в меньшем количестве. Во внутреннем слое интенсивность окислительных процессов ниже, чем в периферийном слое. Самое низкое накопление продуктов распада отмечается в колбасах, озонируемых при концентрации 3–5 и 8–10 мг/м3. Выявленные закономерности протекания окислительных процессов объясняются тем, что в неозонируемых колбасах после 40 суток хранения происходит плесневение колбас. Это вызывает активизацию окислительных и гидролитических ферментов микроорганизмов. При высокой концентрации обработки озоном повышенное накопление продуктов окисления жира обусловлено действием озона. Об интенсивности окислительных процессов свидетельствует и изменение перекисных чисел в жире колбас, которые постоянно увеличивались во всех вариантах опыта. На интенсивность увеличения перекисных чисел влияет температура хранения, концентрация озона и продолжительность обработки им. С повышением температуры хранения, концентрации озона и продолжительности обработки им перекисные числа увеличиваются более интенсивно. Наименьшие изменения перекисных чисел жира полукопченых колбас отмечаются при температуре хранения -3…-5оС, концентрации озона 3–5 мг/м3. Самые высокие перекисные числа обнаружены в жире неозонируемых колбас, а также озонируемых при концентрации 15–20 мг/м3.

04 • 2011 • ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ

Закономерности накопления свободных жирных кислот, характеризуемые кислотным числом, аналогичны изменению перекисных чисел. Кислотное число жира выше в неозонируемых камерах, чем в озонируемых, причем в последних увеличивается с повышением концентрации озона. Окислительные процессы, происходящие в жире колбас, вызывают накопление в них первичных продуктов — оксикислот, причем озонирование способствует снижению темпов накопления оксикислот. Исключение составляет обработка колбас высокой концентрацией озона 15-20 мг/м3. Вторичные продукты окисления жира — карбональные соединения при хранении колбас постоянно увеличиваются. При этом выявлены аналогичные закономерности, как и для оксикислот, перекисного и кислотного чисел. Установлено также, что в первые 40 дней хранения значительных различий указанных показателей жиров озонируемых и неозонируемых колбас не обнаружено. После 40 дней на неозонируемых колбасах проявляются пятна плесени. Развитие плесневых грибов активизирует окислительные и гидролитические процессы, вследствие чего в неозонируемых колбасах увеличиваются перекисные, кислотные числа, количество оксикислот и карбональных соединений. Кроме того, изучался фенольный состав колбас, придающий им специфический запах копчения, и динамику их изменения в процессе хранения в зависимости от концентрации озона и продолжительности его воздействия на колбасы. При хранении полукопченых колбас общее количество фенолов снижается за счет окислительных процессов, причем за 40 суток хранения количество фенолов уменьшилось в 2,5 раза. Наиболее интенсивное снижение фенолов наблюдается в неозонируемых колбасах, в которых через 120 дней отмечается почти полное отсутствие фенолов. Озонирование задерживает процессы окисления, полимеризации и распада фенолов, причем с повышением концентрации озона при об-

У НАС В ГОСТЯХ ЖУРНАЛ «ТОВАРОВЕД ПРОДОВОЛЬСТВЕННЫХ ТОВАРОВ»

работке колбас процессы окисления и распада усиливаются. Лучше всего фенольные соединения сохраняются при обработке озоном концентрацией 3–5 мг/м3, хуже всего — при концентрации озона 15–20 мг/м3. Поскольку фенолы обуславливают вкус и запах копченостей, и наименьший их распад, выявленный в озонируемых колбасах при концентрации 3–5 мг/м3 по сравнению с неозонируемыми, позволяет констатировать более высокие потребительские свойства полукопченых колбас, подвергнутых воздействию озона. При определении изменения цвета полукопченых колбас при хранении установлено, что интенсивность их окраски, обусловленной нитрозопигментами и общими пигментами, уменьшается, причем после 40 суток хранения темпы снижения возрастают независимо от вариантов опыта. У неозонируемых колбас утрата пигментов происходит быстрее, чем у озонируемых. Так, уже через 60 суток хранения наблюдается обесцвечивание неозонируемых образцов колбасы Краковская, что вызвано действием ферментов микроорганизмов. До 40 суток хранения обесцвечивание неозонируемых и озонируемых колбас происходит аналогично. Самые замедленные темпы обесцвечивания отмечаются у озонируемых колбас при концентрации озона 3–5 мг/м3, самые высокие — при концентрации 15–20 мг/м3. Изменение цвета колбас, обрабатываемых озоном при концентрации 8–10 мг/м3, происходит, как правило, такими же темпами, как и при 3–5 мг/м3. Несмотря на то, что колбаса Украинская отличается повышенным содержанием нитрозопигментов и общих пигментов, благодаря большему количеству добавляемого говяжьего мяса, богатого миоглобином, выявленные для колбасы Краковской закономерности изменения цвета аналогичны. При оценке качества колбас особое значение придавали изменению органолептических свойств этих изделий. Проведенная органолептическая оценка озонируемых и неозонируемых колбас выявила существенные различия между ними. Качество озонируемых колбас по органолептическим по-

казателям снижалось более медленными темпами по сравнению с неозонируемыми. Неозонируемые колбасы уже через 40 суток утрачивали свойственный им внешний вид за счет плесневения поверхности батонов. При этом ухудшался вкус и запах колбас. Появление плесени требует дополнительных затрат по очистке батонов. Сохранение органолептических свойств в озонируемых колбасах зависело от концентрации озона при обработке им. Наивысшая суммарная балльная оценка в конце хранения отмечалась у колбасы, озонируемой при концентрации озона 3–5 мг/м3, низшая балльная оценка — при обработке озоном концентрацией 15–20 мг/м3, когда наблюдалось появление прогорклого вкуса к 60 суткам хранения у Краковской колбасы и к 90 суткам хранения у Украинской. Нами установлено, что периодическое озонирование полукопченых колбас (2 раза в неделю по 4 часа) при концентрации озона 3–5 мг/м3 позволяет осуществлять длительное хранение изделий вместо принятого на холодильниках температурного режима -7…-9 оС. Это исключает замораживание, плесневение и заснеженность батонов, а, следовательно, и их подработку. Разработанный нами инновационный метод хранения полукопченых колбас внедрен в практику хранения. Была разработана и согласована с Минздравом РФ Инструкция по приемке, хранению, товарной обработке и выпуску колбасных изделий и копченостей на распределительных холодильниках, утвержденная Минторгом РФ.

Список использованной литературы

1. Доктрина продовольственной безопасности Российской Федерации, утв. Указом Президента Российской Федерации от 30.01.2010 № 120. 2. Резго Г.Я. Исследование изменений качества и сроков хранения полукопченых колбас в озонируемых камерах. Дисс. на соик. учен. степени к.т.н. — М., 1978. — 170 с. 3. Резго Г.Я. Влияние озона на изменение липидов полукопченых колбас // Хранение и переработка сельхозсырья. 2010. № 4. С. 36–39. 4. Резго Г.Я. Теоретические основы хранения продовольственных товаров. Монография. — М.: Изд-во РГТЭУ, 2010. — 178 с. 5. Резго Г.Я. Хранение продовольственных товаров: Учеб.пособие. — М.: ИД «ФОРУМ», «Инфра-М», 2010. — 234 с.

ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ • 04 • 2011

НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТОВ РОСПОТРЕБНАДЗОРА И ВРАЧЕЙ-ДИЕТОЛОГОВ

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Профильные комиссии по онкологии и диетологии Экспертного Совета в сфере здравоохранения Минздравсоцразвития России Председатель профильной комиссии по онкологии Экспертного Совета в сфере здравоохранения Минздравсоцразвития России, главный внештатный специалист-онколог, академик РАМН Чиссов В.И.

Председатель профильной комиссии по диетологии Экспертного Совета в сфере здравоохранения Минздравсоцразвития России, Главный внештатный специалист-диетолог, академик РАМН Тутельян В.А.

Учреждения-разработчики: ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена. Учреждение Российской академии медицинских наук НИИ питания РАМН Составители: профессор, д.м.н., заслуженный деятель науки РФ Осипова Н.А., профессор, д.м.н. Исаков В.А., врач-реаниматолог Панкратова М.А., Украинцев С.Е. Клинические рекомендации предназначены для врачей анестезиологов-реаниматологов, онкологов, хирургов, диетологов, медицинских сестер отделений реанимации и интенсивной терапии, онкологических, хирургических отделений

Клинические рекомендации по организации энтерального питания онкологических больных в лечебно-профилактических учреждениях 1. Нутритивная недостаточность (НН) является частым клиническим проявлением онкологического заболевания, особенно при локализациях, ограничивающих прием пищи естественным путем. Разные виды противоопухолевого лечения (хирургия, лучевая, химиотерапия) и их комбинации сопряжены с высокой медикаментозной и лучевой нагрузкой на организм больного, повышением энергетических затрат и практически всегда приводят к формированию нутритивной недостаточности. Снижение пищевого статуса у онкологических больных ассоциируется с ухудшением эффективности проводимого лечения и исходов заболеваний. В связи с этим для поддержания адекватного пищевого статуса онкологического пациента на этапах диагностики и лечения необходима правильная организация лечебного питания, вид которого избирается

04 • 2011 • ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ

в зависимости от локализации, стадии онкологического процесса, проводимого противоопухолевого лечения, степени выраженности НН. Среди всех мероприятий, направленных на профилактику или коррекцию нарушений пищевого статуса у онкологических больных, наиболее эффективными с точки зрения доказательной медицины (уровень доказательности «А») являются следующие (ESPEN, 2006): • Нутритивная поддержка больных из группы высокого риска по формированию недостаточности питания в течение 10–14 дней до запланированного оперативного вмешательства; • Интенсивный мониторинг пищевого статуса и использование продуктов с высокой нутриентной плотностью во время проводимой лучевой или химиотерапии;

НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТОВ РОСПОТРЕБНАДЗОРА И ВРАЧЕЙ-ДИЕТОЛОГОВ

Предпочтение (где возможно) пероральному пути поступления нутриентов; • Использование эссенциальных пищевых веществ (аргинин, омега-3 жирные кислоты, нуклеотиды) в течение 5–7 дней предоперационного периода у больных, готовящихся к объемным оперативным вмешательствам на органах брюшной полости. Энтеральное питание (ЭП) — один из видов нутритивной терапии, при которой питательные вещества вводятся через желудочный (внутрикишечный) зонд при невозможности обеспечения белково-энергетических потребностей организма естественным путем в связи с заболеванием и проводимым лечением. В качестве общего правила, энтеральному пути поступления нутриентов (в виде пищевых продуктов или, по показаниям, через зонд) должно отдаваться предпочтение во всех ситуациях, где это возможно. Такой путь поступления пищевых веществ физиологичнее, проще в организации и имеет гораздо меньший риск осложнений по сравнению с парентеральным питанием. Парентеральное питание должно назначаться только в тех случаях, когда введение нутриентов энтеральным путем противопоказано. 2. Показания к проведению энтерального питания (ЭП) на этапах обследования и лечения онкологического больного: 1. выявленная на этапе подготовки пациента к лечению нутритивная недостаточность любого генеза (связанная с онкологическим процессом или другими заболеваниями, нарушающими адекватный прием пищи и ее всасывание в ЖКТ), объективизированная по данным клинических и лабораторных признаков при невозможности приема пищи или коррекции пищевого статуса естественным путем.; 2. невозможность или резкое ограничение приема пищи естественным путем при ряде локализаций местно распространенного онкологического процесса (опухоли головы, шеи, пищевода, желудка, в том числе у пациентов с нормальным нутритивным статусом), вызывающего дисфагию, боль при глотании, изъязвление слизистой, кровотечение (показано пред- и послеоперационное ЭП до восстановления естественного питания); •

3. состояние после плановых операций по поводу опухолей органов пищеварительного тракта, головы, шеи, сопряженных с невозможностью питания естественным путем в раннем послеоперационном периоде до периода восстановления естественного питания; 4. состояние после плановых краниофациальных операций с нейрохирургическим компонентом, продленным послеоперационным медикаментозным торможением ЦНС и искусственной вентиляцией легких (послеоперационное ЭП до восстановления нормальных функций организма и питания естественным путем); 5. послеоперационные осложнения и критические состояния, сопровождающиеся гиперкатаболизмом, белково-энергетической недостаточностью (гнойно-септические осложнения, перитонит, деструктивный панкреатит, почечная, печеночная недостаточность, кишечные свищи, дыхательная и полиорганная недостаточность различного генеза, требующие продленной искусственной вентиляции легких); 6. последствия лучевой и химиотерапии, приводящие к нарушению нормального процесса питания (стоматит, эзофагит, энтерит, тошнота, рвота, анорексия и др.) и белково-энергетического обеспечения организма на фоне эндотоксикоза, цитопении (в том числе лимфоцитопении), снижения иммунитета при невозможности питания естественным путем. Своевременное начало и правильное проведение ЭП на этапах хирургического и других вариантов противоопухолевого лечения онкологического больного обеспечивает его белково-энергетические потребности в условиях нутритивной недостаточности, прекращения или ограничения питания естественным путем, предотвращает нарушения метаболизма, моторной, секреторной и всасывательной функций ЖКТ, улучшает его кровоснабжение, снижает риск образования стрессовых язв, инфекционных и других послеоперационных осложнений, способствует поддержанию иммунитета, улучшает эффективность лечения и исходы заболевания, а также ускоряет реабилитацию больных после лечения.

ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ • 04 • 2011

НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТОВ РОСПОТРЕБНАДЗОРА И ВРАЧЕЙ-ДИЕТОЛОГОВ

3. Противопоказания к энтеральному питанию: 1. острая механическая кишечная непроходимость; 2. несостоятельность межкишечного анастомоза; 3. острая почечная недостаточность, анурия (при отсутствии замещения почечныхфункций); 4. шок любой этиологии (до момента восстановления адекватного органного кровообращения, включая кишечник); 5. острая ишемия кишечника; 6. отделяемое по желудочному зонду объемом более 1200 мл/сут; 7. непереносимость компонентов энтеральной смеси; 8. выраженный синдром мальабсорбции или тяжелая диарея; 9. синдром короткой кишки при неэффективности энтерального питания. 4. Оценка нутритивного статуса Показания к назначению вида нутритивной поддержки, определение энергетических потребностей, выбор вида питательной смеси и ее дозировки осуществляются на основании оценки нутритивного статуса (НС). Оценка НС и тяжести заболевания производится по анамнестическим данным, антропометрическим показателям, биохимическим и иммунологическим показателям. Данные анамнеза и осмотра пациента Необходимо оценить общее состояние пациента при наличии онкологического заболевания, выявить причины, приводящие к недостаточности питания, проанализировать потерю массы тела, аппетита, желудочно-кишечные симптомы, историю болезни и прием медикаментов. Пита-

ние должно быть тщательно проанализировано как с точки зрения качества, так и количества нутрии ентов, что необходимодля оценки адекватности потребления энергии, белка, микро- и макронутриентов. При врачебном осмотре могут быть диагностированы нарушения физических и психических функций, связанные с недостаточностью питания (снижение физической активности, быстрая утомляемость, снижение настроения). Выявляется возможное наличие дегидратации или отеков. По показаниям назначается измерение объема получаемой пациентом жидкости, диуреза, исследование уровня креатинина, мочевины и электролитов. Необходимо оценивать дополнительные потери жидкости из ран, фистул и пр. Анамнестические данные используются для определения темпов и степени потери массы тела в соответствии с табл. 1.

Тесты и методы, используемые в оценке пищевого статуса Антропометрия Антропометрия отражает изменения измеряемых анатомических параметров, связанные с нарушением пищевого статуса. Масса тела — наиболее часто используемый параметр в клинической практике. Кратковременные изменения массы тела отражают в основном колебания водного баланса. Долговременные изменения могут отражать чистые изменения в реальной тканевой массе, хотя и не объясняют структурных изменений. Непроизвольная потеря массы тела за период более 3 месяцев является полноценным критерием оценки пищевого статуса от легкой (<5 %) до тяжелой (>7,5%) степени недостаточности питания. Таблица 1

Сроки заболевания и степень потери массы тела Время

Средняя тяжесть

Тяжелая степень

1 неделя

1-2 %

>2 %

1 месяц

>5 %

3 месяца

7,5 %

>7,5 %

6 месяцев

10 %

>10 %

[Пример в соответствии с табл.1: для пациента с исходной массой тела 70 кг значимыми являются потери 1,4 кг за 1 неделю, 3,5 кг за месяц, 5,25 кг за 3 месяца и 7 кг за 6 месяцев.]

04 • 2011 • ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ

НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТОВ РОСПОТРЕБНАДЗОРА И ВРАЧЕЙ-ДИЕТОЛОГОВ

Индекс массы тела (ИМТ): отношение массы к росту. Его рассчитывают по формуле: ИМТ = масса тела (кг) / рост2(м2) Для пациентов обоего пола и большинства возрастных групп установлены следующие оценки нутритивного статуса по данным ИМТ: 20–25 — нормальное значение > 30 — повышенное питание 18–20 — возможное истощение < 18 — истощение ИМТ является ориентировочным показателем оценки пищевого статуса, поскольку не учитывает соотношение тощей и жировой ткани. Для уточненного анализа пищевого статуса может проводиться более тщательное обследование с помощью опросников, антропометрических и лабораторных методов, оценки ИМТ в динамике (табл. 2). Окружность плеча (ОП) измеряется в динамике с помощью обычной сантиметровой ленты в серединной точке между акромиальным и локтевым отростками. Такое измерение хорошо заменяет показатели веса в тех случаях, ког-

да взвешивание невозможно. Низкие значения этого показателя хорошо соотносятся с летальностью, заболеваемостью и эффектом нутриционной поддержки. Полученный результат характеризует совокупность ткани, кости, мышц, жира, жидкости. Толщина кожно-жировой складки над трицепсом (КЖСТ) измеряется с помощью калипера, адипометра, штангенциркуля и сопоставляется с нормальными величинами (см. табл. 2).

Функциональные тесты Ручная динамометрия измеряет произвольную силу сжатия кисти руки и хорошо отражает пищевой статус. Она является полезным методом в арсенале врачебного осмотра, отражающим ранние изменения в мышечной функции как при голодании и возобновлении кормления, так и в случае изменений, появляющихся после восстановления мышечной массы. Показатели дыхательной функции — объем форсированного выдоха за 1с (ОФВ 1) и пи-

Таблица 2

Критерии и степени нутритивной недостаточности №

Показатели

ИМТ кг/м²

Дефицит массы тела, %

Окружность плеча, см мужчины женщины

КЖСТ, мм мужчины женщины

Норма

Недостаточность питания легкая 19–17

средняя 17–15

тяжелая <15

10–11

21–30

>30

29–26 28–25

26–23 25–22,5

23–20 22,5–19,5

<20 <19,5

10,5–9,5 14,5–13

9,5–8,4 13–11,6

8,4–7,4 11,6–10,1

<7,4 <10,1

25–19

Общий белок, г/л*

>65

65–55

55–50

<50

Альбумин, г/л*

>35

35–30

30–25

<25

Трансферрин, г/л

>2,0

2,0–1,8

1,8–1,6

<1,6

Лимфоциты, абс. число

>1800

1800–1500

1500–800

<800

* Уровни общего белка и альбумина характеризуют прежде всего тяжесть заболевания, а не состояние пищевого статуса.

ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ • 04 • 2011

НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТОВ РОСПОТРЕБНАДЗОРА И ВРАЧЕЙ-ДИЕТОЛОГОВ

ковая объемная скорость (ПОС) изменяются при наличии недостаточности питания, отражая силу дыхательных мышц. Эти показатели коррелируют с общим белком организма и быстро снижаются после 20% — потере белка организмом.

Лабораторные параметры Сывороточный альбумин в большей степени отражает тяжесть заболевания, а не степень недостаточности питания. Тем не менее, замедленное возвращение показателя сывороточного альбумина к нормальным значениям после острой фазы заболевания может быть следствием неадекватного потребления белка и энергии с пищей. На показатели сывороточного альбумина, в основном, влияют два фактора: его динамическое перераспределение между сосудистым руслом и интерстициальным пространством, а также его разведение в крови при увеличении или уменьшении объема циркулирующей плазмы. Кроме того, альбумин имеет длительный период полураспада, составляющий 18 дней, поэтому метаболические эффекты, влияющие на его концентрацию, держатся дольше. Белки с более коротким периодом полураспада трансферрин (7 дней) и преальбумин (2 дня) так же, как и альбумин, подвержены сильному влиянию перераспределения и разведения, но они лучше и чувствительнее отражают пищевой статус. Креатинин. Его концентрация отражает не только адекватность функции почек, но и состояние мышечной массы. Биоимпедансный анализ. Этот метод основан на различиях между проводимостью различных тканей. Такие ткани, как мышца или кровь (содержащие большое количество воды и электролитов), являются хорошими проводниками. Жировая масса, воздух или кости — плохо проводящие материалы. Путем математических вычислений (специальные компьютерные программы) биоимпедансный метод позволяет определить состав тела, т.е. массу свободного жира и тощую массу. Иммунная функция. Недостаточность питания отражается на состоянии клеточного иммунитета. Лимфоциты в количестве 900–1500 клеток/мм2 указывают на умеренную недостаточность питания, а значения < 900 клеток/мм2

04 • 2011 • ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ

свидетельствуют о тяжелой степени недостаточности питания. Функция лейкоцитов, секреция антител и уровни комплемента также бывают нарушены при снижении пищевого статуса.

Потребление пищи Формальная количественная оценка потребления пищи является важной частью характеристики пищевого статуса. Для этого целесообразно ведение дневника приема пищи самим пациентом или медицинской сестрой в течение 3–7 дней. В дальнейшем врач использует его для расчета потребленной энергии и белка. Дневник позволяет не только описать текущий пищевой статус пациента, но и оценить его динамику на фоне лечебного и профилактического питания. Для проведения начального скрининга пищевого статуса разработаны и внедрены в практику специальные опросники, позволяющие ориентировочно оценить наличие или отсутствие нарушений пищевого статуса у пациентов. К таким опросникам относится «Краткий опросник оценки пищевого статуса (SNAQ)» (Kruizenga HM et al, 2005)

Опросник «SNAQ» Потеряли ли Вы (непреднамеренно) вес: Более 6 кг за последние 6 месяцев — 3. Более 3 кг за последний месяц — 2. Наблюдалось ли у Вас стойкое снижение аппетита за последний месяц? — 1 Была ли у Вас необходимость в дополнительном использовании специального или зондового питания за последний месяц? — 1 Общая сумма баллов: 2 и более — умеренное нарушение пищевого статуса. 3 и более — выраженное нарушение пищевого статуса. Более подробным является опросник NRC 2002, приведенный ниже: 5. Определение энергетических потребностей организма Для проведения адекватного энтерального питания необходимо определять суточный расход энергии пациента. Это возможно осуществить с помощью методов прямой и непрямой калориметрии. При невозможности применения указанных методов исследования оценку

НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТОВ РОСПОТРЕБНАДЗОРА И ВРАЧЕЙ-ДИЕТОЛОГОВ

Опросник исследования нутриционного риска (NRC 2002) Таблица 1

Начальный скрининг Да 1 2 3 4

Нет

Индекс массы тела менее 20,5? Была ли потеря массы тела за последние 3 месяца? Было ли снижение потребления пищи за последнюю неделю? Имеется ли у пациента тяжелое заболевание (например, нахождение в отделении реанимации)?

ДА — Если ответ «да» хотя бы на один вопрос, переходить к оценке пищевого статуса по табл. 2. НЕТ — Если ответы «нет» на все вопросы, продолжать проведение скрининга пищевого статуса по табл. 1 еженедельно. Если пациент готовится к обширному оперативному вмешательству, необходимо предусмотреть проведение нутритивной поддержки во избежание увеличения риска нарушения пищевого статуса.

Таблица 2

Финальный скрининг Нарушение пищевого статуса Нет — 0 баллов Нормальный пищевой статус Легкое — 1 балл

Умеренное — 2 балла

Тяжелое — 3 балла

Сумма баллов:

Тяжесть заболевания Нет — 0 баллов

Потеря массы тела более чем 5% за последние 3 месяца или по- Легкая — требление пищи ниже 50–75% от 1 балл обычного за предыдущую неделю Потеря массы тела более 5% за 2 месяца или ИМТ 18,5–20,5 + нарушение общего состояния или снижение потребления пищи до 25–60% от обычного за последнюю неделю. Потеря массы тела более 5% за 1 месяц (или 15% за 3 месяца) или ИМТ менее 18,5 + нарушение общего состояния или снижение потребления пищи до 0–25 % от обычного за последнюю неделю.

Нормальная потребность в нутриентах Перелом шейки бедра, хронические заболевания в стадии обострения, напр. цирроз, ХОБЛ. Хронический гемодиализ, диабет, онкологические заболевания Обширные оперативные вмешательства на органах брюшной полости, инсульт, тяжелая пневмония, злокачественные заболевания крови.

Средняя — 2 балла

Травмы головы, пересадка костного Выраженная — мозга, пациенты отделений интенсив3 балла ной терапии и реанимации с оценкой по шкале APACHE более 10. Сумма баллов:

Общая сумма баллов: Возраст

Возраст ≥ 70 лет — прибавить 1 к общей сумме баллов.

Общая сумма баллов ≥ 3: риск нарушения пищевого статуса, необходимо создание и внедрение плана нутритивной поддержки пациента. Общая сумма баллов < 3: продолжать проведение скрининга пищевого статуса еженедельно. Если пациент готовится к обширному оперативному вмешательству, необходимо предусмотреть проведение нутритивной поддержки во избежание увеличения риска нарушения пищевого статуса. Примерные модели для оценки степени тяжести заболевания: 1 балл: пациенты с хроническими заболеваниями, госпитализированные по поводу осложнений. Жалобы на слабость, но сохранена умеренная физическая активность. Потребность в белке повышена, но может быть удовлетворена с помощью изменений в обычной диете. 2 балла: лежачие пациенты. Потребность в белке значительно повышена, часто необходимо прибегать к искусственному питанию. 3 балла: пациенты отделений реанимации, на ИВЛ и т.п. Потребности в белке повышены и не могут быть покрыты даже с помощью искусственного питания.

ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ • 04 • 2011

НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТОВ РОСПОТРЕБНАДЗОРА И ВРАЧЕЙ-ДИЕТОЛОГОВ

энергетических потребностей проводят путем расчета основного обмена (ОО) по уравнению Харрисона-Бенедикта: ОО (мужчины) = 66,47 + (13,75 х МТ) + (5,00 х Р) — (6,76 х В) ОО (женщины) = 65,51 + (9.56 х МТ) + (1,85 х Р) — (4,68 х В) МТ — масса тела (кг) Р — рост (см) В — возраст (лет) Для определения фактического (действительного) расхода энергии (ДРЭ) пациента следует использовать поправки-индексы к уравнению Харрисона-Бенедикта: ДРЭ = ОО х ФА х ФП х ФТ х ДМТ ДРЭ — действительный расход энергии ФА — фактор активности ОО — основной обмен ФП — фактор повреждения ФТ — температура тела ДМТ — дефицит массы тела При этом руководствуются Таблицей 3. Индексы-поправки к уравнению ХаррисонаБенедикта, табл. 3. Энергетические и пластические потребности организма удовлетворяются за счет основных нутриентов: углеводов, жиров, белков, энергетическая обеспеченность которых составляет: 1 г углеводов — 4 ккал 1 г жиров — 9 ккал 1 г белков — 4 ккал Энергетическая потребность онкологического больного с учетом факторов, представленных в табл. 3, составляет 30–40 ккал/ кг·сут, при тяжелой НН — до 45 ккал/кг·сут, в том числе

за счет глюкозы — от 50 до 70%, за счет жиров соответственно от 50 до 30% небелковых ккал (доля жиров должна быть не ниже 50% при гиперкатаболизме); белки — 1,5–2,0 г/кг·сут; Витамины и минеральные вещества вводятся в объеме среднесуточной нормы. 6. Способы введения энтеральных питательных смесей 1. Прием ЭП в виде напитков глотками, через трубочку; — жидкие, готовые к употреблению, гиперкалорические смеси; — приготовленные из порошкообразных жидкие гипо -, изо-, гиперкалорические смеси (по показаниям); 2. Зондовое питание через назогастральный, назодуоденальный, назоеюнальный, двухканальный (для декомпрессии желудка и внутрикишечного введения питательной смеси) зонды — по показаниям; 3. Питание через зонд, введенный в стому: гастро-, дуодено-, еюностомы, сформированные хирургическим или эндоскопическим способами ( описанными в специальных руководствах). При осуществлении зондового питания всеми указанными способами необходим обязательный контроль правильности проведения и места положения зонда ( в динамике) во избежание осложнений. Возможные осложнения: — неправильное расположение зонда: скручивание, нахождение в пищеводе, с опасностью аспирации (критерии правильного положения зонда — характерный звук при

Таблица 3 Фактор активности Постельный режим 1,1 Палатный режим1.2 Общий режим 1,3

Дефицит массы тела от 10 до 20% 1,1 от 20 до 30% 1,2 более 30% 1,3

04 • 2011 • ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ

Фактор повреждения Небольшие операции 1,1 Онкологическое заболевание 1,2 Большие операции 1,3 Перитонит 1,4 Сепсис 1,5 Температура тела 38 С 1,1 39 С 1,2 40 С 1,3 41 С 1,4

НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТОВ РОСПОТРЕБНАДЗОРА И ВРАЧЕЙ-ДИЕТОЛОГОВ

—

аускультации желудка в ответ на введение шприцом 20 мл воздуха, или поступление по зонду содержимого ЖКТ); травма слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта (предотвращается использованием наименее инвазивных, термопластических, мягкоэластических зондов, местной анестезией лидокаином носового хода, анатомичностью технического выполнения зондирования); пролежни в местах наиболее плотного прилегания зонда к тканям, при длительном стоянии у больных в тяжелом состоянии с нарушенной микроциркуляцией (примеры: трахеопищеводный свищ у больного с тяжелыми послеоперационными осложнениями, находящегося на длительной ИВЛ через трахеостому; пролежень стенки пищевода на уровне трахеостомической канюли с развитием медиастинита; пролежень стенки желудка с перфорацией при длительном стоянии ригидного зонда); при длительном зондовом питании у подобных больных показан диагностический эндоскопический контроль в динамике; аспирация желудочного содержимого или питательной смеси предотвращаются правильным соблюдением технического проведения ЭП (положение больного с приподнятой на 30 градусов верхней частью тела, контроль за количеством «застойного» желудочного содержимого каждые 4-5 часов, медленное/капельное введение питательной смеси, предпочтение назодуоденального/назоеюнального зонда перед назогастральным). Оптимальное соотношение «объем/скорость» введения смеси должно составлять: 1-е сут. — 50 мл/ч, в последующие сутки (при отсутствии выраженных застойных явлений ЖКТ) — увеличение подачи смеси на 25 мл/ч (предельная скорость введения у послеоперационных больных — 100мл/ч, у терапевтических больных — 125 мл/ч; плохая переносимость ЭП (тошнота, рвота, диарея, запор, дискомфорт, метеоризм) могут иметь разные причины, связанные с вводимой питательной смесью (инди-

видуальная непереносимость, быстрое введение, низкая температура смеси < 20º С), с нарушениями функции ЖКТ разного генеза на фоне тяжелой полиорганной недостаточности, абдоминальной инфекции, под влиянием медикаментов (опиоиды, антациды, антибиотики, соматостатин и аналоги), метаболических расстройств (гипопротеинемия, гипокалиемия, гипергликемия); комплексная оценка возможных причин позволяет внести необходимые коррекции в проводимую интенсивную терапию и собственно ЭП, добиться улучшения усвоения питательной смеси и ее переносимости. 7. Выбор состава смесей для энтерального питания Выбор смеси для энтерального питания у онкологических пациентов зависит от степени недостаточности питания, характера выполненной операции, степени сохранности функции ЖКТ, сопутствующих заболеваний. Стандартные изокалорические питательные смеси назначаются при нормальных потребностях в нутриентах и сохраняющейся необходимости в энтеральном питании при сохранной функции ЖКТ. Гиперкалорические смеси назначаются при повышенных потребностях в белах и энергии или при необходимости ограничения жидкости. Смеси с высоким содержанием биологически активного белка, обогащенные микроэлементами, глутамином, аргинином, омега-3 жирными кислотами назначаются при критических и иммунодефицитных состояниях. Питательные смеси с пониженным содержанием жиров и углеводов, содержащие пищевые волокна назначаются больным сахарным диабетом. Смеси с высоким содержанием жира и низким содержанием углеводов назначаются при нарушениях функции легких в стадии декомпенсации. Смеси с низким содержанием ароматических аминокислот и высоким содержанием аминокислот с разветвленной цепью назначаются при нарушениях функции печени. Олигомерные смеси, содержащие дипептиды, трипептиды, некоторое количество аминокислот и являющиеся практически

ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ • 04 • 2011

НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТОВ РОСПОТРЕБНАДЗОРА И ВРАЧЕЙ-ДИЕТОЛОГОВ

Примерный алгоритм нутритивной поддержки у онкологических больных, нуждающихся в оперативном вмешательстве на органах ЖКТ (Gianotti L, Gentilini O, Braga M, 2000)

04 • 2011 • ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ

НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТОВ РОСПОТРЕБНАДЗОРА И ВРАЧЕЙ-ДИЕТОЛОГОВ

полностью всасываемыми, назначаются при нарушенных функциях ЖКТ (первые сутки после операций на ЖКТ, обширные резекции тонкого кишечника, ферментативная недостаточность различного генеза). При нефункционирующем кишечнике (кишечная непроходимость, тяжелые формы ма-

льабсорбции, острая кишечная недостаточность) больному необходимо назначать парентеральное питание. 8. Оценка эффективности энтерального питания Оценка эффективности ЭП проводится путем динамического анализа основных показа-

Примерный алгоритм нутритивной поддержки у онкологических больных, нуждающихся в хирургическом лечении, радио- и химиотерапии (Gianotti L, Gentilini O, Braga M, 2000)

ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ • 04 • 2011

НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТОВ РОСПОТРЕБНАДЗОРА И ВРАЧЕЙ-ДИЕТОЛОГОВ

телей нутритивного статуса, представленного в Разделе 4. Для этого у каждого пациента, получающего ЭП, ведется стандартная карта оценки эффективности ЭП на основных этапах его проведения (до, во время, после хирургического и других видов противоопухолевого лечения), куда вносится информация о показателях нутритивного статуса, способе введения и виде питательной смеси, оценке эффективности и переносимости ЭП, осложнениях ЭП, основного заболевания и лечения, исход лечения онкологического больного. В динамике оценки эффективности диетотерапии применяются параметры, описанные выше в главе «Методы оценки пищевого статуса». Количество этапов в Карте оценки эффективности ЭП определяется тяжестью НН и характером противоопухолевого лечения. При коротких курсах ЭП достаточно двух этапов (исходный и через 5 дней и после завершения курса ЭП). При выраженной исходной НН, длительном противоопухолевом лечении, особенно хирургическом или сопровождающемся осложнениями, необходимость в ЭП может сохраняться в течение нескольких недель и даже месяцев. В этих случаях этапы контроля эффективности ЭП устанавливаются индивидуально. В послеоперационном периоде следует контролировать основные биохимические показатели каждые 3–5 дней до восстановления естественного питания. При вынужденном длительном зондовом питании (в том числе в домашних условиях), обусловленном характером выполненной больному онкологической операции, интервалы между обследованиями могут составлять от 2 недель до 1 месяца при неосложненном течении процесса ЭП. В онкологических учреждениях организацию энтерального питания осуществляют врачи анестезиологи-реаниматологи, онкологи, хирурги, объединенные в группу нутритивной поддержки, прошедшие специальную подготовку по энтеральному питанию. Руководит группой и обеспечивает контроль за эффективностью ее работы руководитель (заведующий) отделением анестезиологии и реанимации. Члены группы нутритивной поддержки проводят занятия с врачами онкологического учреждения (отделения) по вопросам лечебного, в том числе энтерального, питания, осуществляют консультативную помощь, анализ клинической и экономической эффективности лечебного питания больных.

04 • 2011 • ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ

9. Приобретение питательных смесей для энтерального питания осуществляется в соответствии с Указаниями о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации, утвержденными приказом Министерства финансов Российской Федерации от 21 декабря 2005г. № 152н по статье 340 экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации «Увеличение стоимости материальных запасов» с отнесением питательных смесей для энтерального питания к разделу «Медикаменты и перевязочные материалы».

Литература

1. Попова Т.С., Тамазишвили Т.Ш., Шестопалов А.Е. Парентеральное и энтеральное питание в хирургии. М. 1996. 2. Салтанов А.И., Обухова О.А., Кадырова Э.Г. Оценка питательного статуса в анестезиологии и интенсивной терапии. Вестник интенсивной терапии. 1996, №4, 42-49. 3. Лейдерман И. Н., Руднов В.А. Нутритивная поддержка в многопрофильном стационаре. М. 2001. 4. Шадиев И.А., Свиридов С.В., Исмаилова З.З., Кумахова А.Х. и др. Сиппинг, как способ коррекции белково-энергетической недостаточности у пациентов в ОРИТ. Анестезиология и реаниматология. 2008, №4, 31-34. 5. Малышев В.Д., Савин Ю.Н. Энтеральное питание. В кн. «Интенсивная терапия». Гл.38: 410-418. 6. Парентеральное и энтеральное питание. 10-й Международный конгресс. Тезисы докладов. М. 2006. 7. Арвид Вертлинд, Арам Суджян. Клиническое питание. Стокгольм-Москва. 1990. 8. Луфт В.М., Костюченко А.Л., Лейдерман И.Н. Руководство по клиническому питанию больных в интенсивной медицине. Санкт-Петербург — Екатеринбург. 2003. 9. Основы клинического питания. Материалы лекций для курсов Европейской ассоциации парентерального и энтерального питания. Петрозаводск. 2004. 10. Arends J, Bodoky G, Bozzetti F et al ESPEN guidelines on enteral nutrition: non-surgical oncology. Clinical Nutrition (2006) 25, 245-249. 11. Kruizenga HM, Seidell JC, De Vet HCW, Wierdsma NJ, Van Bokhorst-de van der Schueren MAE. Development and validation of a hospital screening tool for malnutrition: the Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ). Clin Nutr 2005;24:75– 82. 12. Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O et al. Nutritional risk Screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr 2003;22:321-336. 13. Kondrup J, Allison SP, Elia M et al. ESPEN Guidlines for Nutrition Screening 2002 Clinical Nutrition (2003) 22(4): 415-421. 14. Gianotti L, Gentilini O, Braga M. Nutrition in oncological surgery. In: ”Cancer and nutrition: prevention and treatment”. Nestle Nutrition workshop series, clinical and performance program. Vol 4. 2000, pp 239-250.

НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТОВ РОСПОТРЕБНАДЗОРА И ВРАЧЕЙ-ДИЕТОЛОГОВ

Карта динамической оценки нутритивного статуса пациента Ф.И.О.____________________________ Пол________ Возраст________ №ИБ_______________ Диагноз:________________________________________________________________________ Лечение:___________________________________________________________________________ Даты начала и окончания ЭП_______________ Название ПС___________________________ Исход:__________________________________Осложнения_______________________________

показатели

Клинические данные Сутки наблюдения

Общее состояние больного Перистальтика ( +/- ) Стул ( +/- ) Метеоризм ( +/- ) Потери воды, мл/сут: — диурез — по зонду/рвота — по дренажам — перспирация (800мл) Питание и вводимая жидкость (мл/сут) ЕстественноеП ЭП (НГЗ, НЕЗ, ГС, ЕС) Сиппинг Парент. П В/в инфузия Соматометрические данные Масса тела, кг ИМТ кг/м² Окружность плеча, см Толщина КЖСТ, см Лабораторные данные Гемоглобин г/л Лейкоциты ед/л Лимфоциты ед/л Гематокрит % Осмолярность плазмы ммоль Общий белок г/л* Альбумин г/л* Трасферрин г/л Мочевина ммоль/л Креатинин мкмоль/л Глюкоза ммоль/л Общий азот Примечания: НГЗ — назогастральный зонд; НЕЗ — назоеюнальный зонд; ГС — гастростома; ЕЮ — еюностома; ПС — питательная смесь.

Заключение об эффективности и переносимости ЭП: _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ • 04 • 2011

НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТОВ РОСПОТРЕБНАДЗОРА И ВРАЧЕЙ-ДИЕТОЛОГОВ

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА ПРИКАЗ от 15 ноября 2010 г. № 415

Об утверждении основных направлений деятельности Роспотребнадзора, его органов и организаций на 2011 год В целях совершенствования организации деятельности, государственного санитарноэпидемиологического надзора и системы управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, ее органов и организаций приказываю: 1. Утвердить «Основные направления деятельности Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека на 2011 год» (Приложение). 2. Руководителям органов и организаций Роспотребнадзора: 2.1. Разработать основные направления деятельности органов и организаций службы на 2011 год, используя «Основные направления деятельности Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека на 2011 год». 2.2. Подготовить планы работы органов и организаций Роспотребнадзора на 2011 год с учетом «Основных направлений деятельности органов и организаций службы на 2011 год», используя: 2.2.1. Методические указания, утвержденные Руководителем Роспотребнадзора 17.07.2009, «Планирование деятельности управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека» МУ 5.1.2526-09. 2.2.2. Методические рекомендации, утвержденные Приказами Роспотребнадзора: 2.2.2.1. От 03.07.2008 № 218 «Об утверждении методических рекомендаций «Подготовка доклада о результатах и основных направлениях деятельности органов и организаций Роспотребнадзора»; 2.2.2.2. От 29.09.2008 № 342 «Об утверждении и внедрении методических рекомендаций по социальногигиеническому мониторингу»; 2.2.2.3. От 03.10.2008 № 355 «Об утверждении методических рекомендаций «Система оценки деятельности органов и учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека»; 2.2.2.4. От 10.10.2008 № 368 «Об утверждении методических рекомендаций «Примерные нормативы деятельности органов и организаций Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в условиях бюджетирования, ориентированного на результат»; 2.2.2.5. От 25.10.2010 № 379 «О порядке формирования государственного задания в отношении федеральных бюджетных, казенных, автономных учреждений, находящихся в ведении Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека». 2.3. Планы работы представить в ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора в срок до 1 декабря 2010 года. 3. Федеральному центру гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора в срок до 20 декабря 2010 года проанализировать планы работы территориальных органов и организаций Роспотребнадзора, при необходимости внести предложения по их совершенствованию и представить информацию в Роспотребнадзор. 4. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя руководителя Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Н.В. Шестопалова. Руководитель

04 • 2011 • ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ

Г.Г. Онищенко

НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТОВ РОСПОТРЕБНАДЗОРА И ВРАЧЕЙ-ДИЕТОЛОГОВ

Приложение Утверждены Приказом Роспотребнадзора от 15 ноября 2010 г. № 415

Основные направления деятельности Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека на 2011 год 1. Совершенствование государственного контроля и надзора в области обеспечения санитарноэпидемиологического благополучия населения и защиты прав потребителей, реализация Федерального закона от 26.12.2008 № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля», информационного обеспечения деятельности органов и организаций Роспотребнадзора, предоставления государственных услуг в электронном виде. 2. Реализация Концепции Административной реформы, Концепции социально-экономического развития Российской Федерации до 2020 года, Концепции демографической политики Российской Федерации до 2025 года, Основных направлений деятельности Правительства Российской Федерации на период 2012 года, приоритетного национального проекта «Здоровье», Соглашения таможенного союза по санитарным мерам. 3. Реализация Федерального закона от 08.05.2010 № 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений», государственных заданий в отношении федеральных государственных учреждений, находящихся в ведении Роспотребнадзора. 4. Совершенствование государственного санитарноэпидемиологического надзора. 5. Обеспечение государственного эпидемиологического надзора за инфекционными и паразитарными болезнями, санитарной охраны территории, обеспечение биологической безопасности. 6. Совершенствование кадровой политики, подготовки кадров, дополнительного профессионального образования специалистов органов и организаций Роспотребнадзора. 7. Совершенствование санитарного законодательства и нормативно-методического обеспечения деятельности органов и организаций Роспотребнадзора. 8. Научное обеспечение деятельности органов и организаций Роспотребнадзора и развитие международного сотрудничества в области обеспечения санитарно-эпидемиологического населения и защиты прав потребителей. 9. Совершенствование государственного контроля в области защиты прав потребителей, реализация планов и программ взаимодействия с гражданским обществом в сфере защиты прав потребителей.

Основные направления деятельности предполагают реализацию мероприятий, обеспечивающих решение задач Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, ее органов и организаций по исполнению государственных функций в установленной сфере деятельности. Основные направления деятельности оцениваются по количественным показателям и показателям качества, достижение которых обеспечивается совместными усилиями территориальных органов и организаций Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, ее органов и организаций. Деятельность Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, ее органов и организаций в 2011 году будет осуществляться по следующим направлениям: 1. Совершенствование государственного контроля и надзора в области обеспечения санитарноэпидемиологического благополучия населения и защиты прав потребителей, дальнейшая реализация Федерального закона от 26.12.2008 № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля», распоряжения Правительства Российской федерации от 8 сентября 2010 г. № 1519 «Изменения, которые вносятся в план перехода на предоставление государственных услуг и исполнение государственных функций в электронном виде федеральными органами исполнительной власти», информационного обеспечения деятельности органов и организаций Роспотребнадзора, предоставления государственных услуг в электронном виде. 1.1. В целях реализации указанного направления необходимо решение следующих задач: 1.1.1. Повышение эффективности и результативности осуществления мероприятий по контролю и надзору, снижение удельного веса безрезультатных проверок. 1.1.2. Совершенствование деятельности по согласованию с органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля проведения совместных проверок при подготовке ежегодных планов проведения плановых проверок. 1.1.3. Совершенствование мониторинга эффективности проведения мероприятий по контролю и надзору, реализации плана проведения плановых проверок юридических лиц и индивидуальных предпринимателей и контроля за предписаниями с помощью программноаналитических средств.

ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ • 04 • 2011

НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТОВ РОСПОТРЕБНАДЗОРА И ВРАЧЕЙ-ДИЕТОЛОГОВ 1.1.4. Дальнейшее совершенствование работы по снижению административных барьеров в развитии предпринимательства. 1.1.5. Реализация программ взаимодействия с общественными организациями и объединениями. 1.1.6. Проведение мероприятий по созданию единой системы электронного документооборота в Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия. 1.1.7. Совершенствование межведомственного и внутриведомственного электронного взаимодействия, осуществляемое Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. 1.1.8. Дальнейшее совершенствование деятельности по предоставлению гражданам и организациям информации об условиях получения государственных услуг в электронном виде. 1.1.9. Совершенствование государственной системы социально-гигиенического мониторинга. 1.2. Итогом реализации мер, направленных на совершенствование государственного контроля и надзора в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения и защиты прав потребителей, реализации Федерального закона от 26.12.2008 № 294ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля», информационного обеспечения деятельности органов и организаций Роспотребнадзора, предоставления государственных услуг в электронном виде будет являться: 1.2.1. Оптимизация деятельности по контролю и надзору в соответствии с Федеральным законом от 26.12.2008 № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля». 1.2.2. Снижение административных барьеров в развитии предпринимательства при безусловном обеспечении надлежащего уровня государственного санитарноэпидемиологического надзора. 1.2.3. Подготовка докладов об осуществлении государственного контроля (надзора) в области защиты прав потребителей и благополучия человека, об эффективности такого контроля. 1.2.4. Дальнейшее совершенствование статистического наблюдения при проведении мероприятий по контролю и надзору с использованием программноаналитического комплекса. 1.2.5. Оказание отдельных государственных услуг в электронном виде гражданам и организациям (ведение реестров: продукции, прошедшей государственную регистрацию; выданных лицензий на деятельность, связанную с использованием возбудителей инфекционных заболеваний, и лицензий на деятельность в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих); уведомлений о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности; аккредитованных граждан и организаций, привлекаемых Роспотребнадзором к проведению мероприятий по контролю).

04 • 2011 • ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ

1.2.6. Создание удостоверяющих центров в области электронной цифровой подписи. Предоставление гражданам и организациям информации об условиях получения государственных услуг. 1.2.7. Заключение соглашений с федеральными органами власти по обмену электронными базами документов. Информирование органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления и населения о санитарноэпидемиологической обстановке и о принимаемых мерах по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения. 1.2.8. Обеспечение оперативной рассылки информации, снижение объема документов на бумажных носителях, оперативное получение информации о необходимом документе посредством ведения баз данных, электронного архива Роспотребнадзора, ведения федерального информационного фонда социальногигиенического мониторинга. 1.2.9. Эффективное информационное внутриведомственное и межведомственное взаимодействие, обеспечивающее оперативный сбор информации в режиме реального времени в целях осуществления функций по контролю и надзору. 1.2.10. Реализация ведомственной целевой программы внедрения информационно-коммуникационных технологий в деятельность Роспотребнадзора, его органов и организаций. 1.2.11. Дальнейшее совершенствование работы по ведению социально-гигиенического мониторинга и подготовке принятия управленческих решений по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения. 1.2.12. Совершенствование методов работы по рассмотрению обращений граждан в рамках исполнения Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» в целях повышения действенности урегулирования споров с участием потребителей, в том числе через активизацию работы общественных приемных, и создания интерактивной системы работы с потребителями. 2. Реализация Концепции Административной реформы, Концепции социально-экономического развития Российской Федерации до 2020 года, Концепции демографической политики Российской Федерации до 2025 года, приоритетного национального проекта «Здоровье», Соглашения Таможенного союза по санитарным мерам. 2.1. В целях реализации указанного направления необходимо решение следующих задач: 2.1.1. Оптимизация осуществления мероприятий по контролю и надзору при реализации полномочий в установленной сфере деятельности в соответствии с требованиями законодательства, методических указаний по планированию деятельности органов и организаций Роспотребнадзора. 2.1.2. Совершенствование деятельности по эффективному расходованию бюджетных средств, фор-

НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТОВ РОСПОТРЕБНАДЗОРА И ВРАЧЕЙ-ДИЕТОЛОГОВ мирование проекта бюджета органов и организаций Роспотребнадзора исходя из целей, планируемых индикативных показателей деятельности, результативности бюджетных расходов. 2.1.3. Организация деятельности органов и учреждений Роспотребнадзора, направленных на реализацию Концепции социально-экономического развития Российской Федерации до 2020 года, Концепции демографической политики Российской Федерации до 2025 года, приоритетного национального проекта «Здоровье», в том числе направленных на снижение масштабов алкоголизации населения, профилактику табакокурения, пропаганду здорового образа жизни, привитие навыков здорового питания. 2.1.4. Подготовка проектов административных регламентов исполнения Роспотребнадзором государственных функций (услуг) в установленной сфере деятельности; участие в разработке и согласовании проектов межведомственных регламентов, определяющих порядок планирования и проведения контрольных (надзорных) мероприятий по проверке соблюдения законодательства Российской Федерации субъектами предпринимательской деятельности. 2.1.5. Совершенствование деятельности по осуществлению государственного санитарно-эпидемиологического надзора (контроля) в рамках реализации Соглашения таможенного союза по санитарным мерам. 2.1.6. Дальнейшее совершенствование санитарного законодательства в реализации Соглашений Таможенного союза. 2.1.7. Повышение профессионального уровня специалистов органов и учреждений Роспотребнадзора по реализации задач в рамках Соглашения таможенного союза по санитарным мерам. 2.1.8. Внедрение административных регламентов исполнения Роспотребнадзором государственных функций (услуг) в установленной сфере деятельности; участие в разработке и согласовании проектов межведомственных регламентов, определяющих порядок планирования и проведения контрольных (надзорных) мероприятий по проверке соблюдения законодательства Российской Федерации субъектами предпринимательской деятельности. 2.1.9. Подготовка методик определения отдельных веществ в продукции, включенных в Единые санитарно-эпидемиологические требования к товарам, подлежащим санитарно-эпидемиологическому надзору (контролю), а также по метрологической аттестации этих методик. 2.1.10. Совершенствование работы испытательных лабораторий (центров) Роспотребнадзора по исследованию показателей, предусмотренных Едиными санитарно-эпидемиологическими и гигиеническими требованиями к товарам, подлежащим санитарноэпидемиологическому надзору (контролю) Соглашения таможенного союза по санитарным мерам. 2.1.11. Разработка мероприятий по созданию единой информационной базы стран — участниц таможенного союза и представление их в Комиссию таможенного союза.

2.1.12. Совершенствование работы санитарнокарантинных пунктов на единой таможенной территории в соответствии с Типовыми требованиями Соглашения таможенного союза по санитарным мерам. 2.2. Итогом реализации мер, направленных на реализацию Концепции Административной реформы, Концепции социально-экономического развития Российской Федерации до 2020 года, Концепции демографической политики Российской Федерации до 2025 года, приоритетного национального проекта «Здоровье», Соглашения Таможенного союза по санитарным мерам будет являться: 2.2.1. Реализация бюджетного планирования, ориентированного на результат. 2.2.2. Совершенствование планирования и организации деятельности органов и организаций Роспотребнадзора. 2.2.3. Достижение запланированных индикативных показателей деятельности, изложенных в Концепции социально-экономического развития Российской Федерации до 2020 года, Концепции демографической политики Российской Федерации до 2025 года, основных направлений деятельности Минздравсоцразвития России на 2010 год. 2.2.4. Реализация Соглашения таможенного союза по санитарным мерам. 3. Реализация Федерального закона от 08.05.2010 № 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» по выполнению государственных заданий и их финансовому обеспечению в отношении федеральных государственных учреждений, находящихся в ведении Роспотребнадзора. 3.1. С целью реализации указанного направления необходимо решение следующих задач: 3.1.1. Внедрение нормативных документов Роспотребнадзора по подготовке и выполнению государственных заданий и их финансовому обеспечению в отношении федеральных учреждений, находящихся в ведении Роспотребнадзора. 3.1.2. Мониторинг количественных показателей и показателей качества выполнения государственных заданий. 3.1.3. Контроль за эффективностью расходования бюджетных средств при выполнении государственных заданий. 3.1.4. Юридическое закрепление изменений типов федеральных государственных учреждений, находящихся в ведении Роспотребнадзора. 3.1.5. Наделение федеральных учреждений, находящихся в ведении Роспотребнадзора, имуществом, необходимым для реализации возложенных на них задач. 3.2. Итогом реализации мер, направленных на реализацию Федерального закона от 08.05.2010 № 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений», по выполнению государственных заданий и их финансовому обеспечению в

ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ • 04 • 2011

НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТОВ РОСПОТРЕБНАДЗОРА И ВРАЧЕЙ-ДИЕТОЛОГОВ отношении федеральных учреждений, находящихся в ведении Роспотребнадзора. 3.2.1. Внедрение отчетности о выполнении государственных заданий (включая количественные показатели и показатели качества) и их финансовом обеспечении в отношении федеральных учреждений, находящихся в ведении Роспотребнадзора. 3.2.2. Эффективное расходование бюджетных средств федеральными учреждениями, находящимися в ведении Роспотребнадзора. 3.2.3. Утверждение Уставов федеральных бюджетных, казенных и автономных учреждений, находящихся в ведении Роспотребнадзора. 3.2.4. Закрепление имущества за федеральными учреждениями, находящимися в ведении Роспотребнадзора. 4. Совершенствование государственного санитарноэпидемиологического надзора. 4.1. С целью реализации указанного направления необходимо решение следующих задач: 4.1.1. Участие в реализации мер по выполнению Концепции реализации государственной политики по снижению масштабов злоупотребления алкогольной продукцией и профилактике алкоголизма среди населения Российской Федерации на период до 2020 года. 4.1.2. Участие в реализации мер по выполнению Концепции осуществления государственной политики противодействия потреблению табака на 2010 — 2015 годы. 4.1.3. Осуществление контроля за выполнением требований технических регламентов в области безопасности пищевых продуктов. 4.1.4. Дальнейшее совершенствование санитарноэпидемиологического надзора за водоснабжением территорий населенных мест. 4.1.5. Обеспечение реализации экспериментальных проектов по совершенствованию системы питания учащихся общеобразовательных учреждений в соответствии с полномочиями Роспотребнадзора. 4.1.6. Проведение работы по информированию населения об основных принципах здорового питания, мерах личной и общественной профилактики алиментарно зависимых заболеваний. 4.1.7. Взаимодействие на федеральном и региональном уровнях с общественными организациями (ассоциациями, союзами, гильдиями), занимающимися производством и оборотом пищевых продуктов, по вопросам обеспечения безопасности пищевых продуктов. 4.1.8. Совершенствование единой государственной системы контроля и учета индивидуальных доз облучения населения и персонала, работающего с источниками ионизирующего излучения. 4.1.9. Совершенствование государственного санитарно-эпидемиологического надзора за условиями воспитания, отдыха и питания детей и подростков, в том числе за проведением летней оздоровительной кампании, приемкой образовательных учреждений к новому учебному году. 4.1.10. Внедрение в практическую работу методик идентификации и количественной оценки

04 • 2011 • ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ

наноматериалов при осуществлении санитарноэпидемиологического надзора за продукцией и материалами. 4.2. Итогом реализации мер, направленных на осуществление государственного санитарноэпидемиологического надзора, будет являться: 4.2.1. Снижение уровня потребления алкогольной продукции на душу населения на 5%, распространенности потребления табака среди населения на 5%. 4.2.2. Снижение удельного веса пищевых продуктов, не соответствующих установленным требованиям по санитарно-химическим и микробиологическим показателям, на 0,5%. 4.2.3. Повышение качества питьевой воды, подаваемой населению. 4.2.4. Улучшение условий обучения и отдыха детей и подростков. Снижение удельного <...> объектов 3 группы санэпидблагополучия: детских садов — на 1%, школ — на 1%, детских оздоровительных лагерей — на 1%. 4.2.5. Создание системы питания детей в организованных коллективах при реализации экспериментальных проектов по совершенствованию системы питания учащихся общеобразовательных учреждений, доведение охвата горячим питанием в этих учреждениях до 80 — 85%. 4.2.6. Снижение доз облучения населения на 2%. Снижение доз аварийного облучения не менее чем у 5% населения, проживающего на радиоактивно загрязненных территориях, до 1 миллизиверт в год. Увеличение числа персонала, охваченного индивидуальным дозиметрическим контролем, на 3%. 4.2.7. Реализация Национального плана действий по гигиене окружающей среды, Федеральной целевой программы «Обеспечение населения России питьевой водой», Концепции токсикологических исследований, методологии оценки риска, методов идентификации и количественного определения наноматериалов. 5. Обеспечение государственного эпидемиологического надзора за инфекционными и паразитарными болезнями, санитарной охраны территории, обеспечение биологической безопасности. 5.1. С целью реализации указанного направления необходимо решение следующих задач: 5.1.1. Реализация инициатив в области борьбы с инфекционными и паразитарными болезнями, одобренных решениями «Группы восьми», СНГ, ШОС, ЕврАзЭС, АТЕС, Таможенного союза, укрепление международного сотрудничества по вопросам профилактики инфекционных и паразитарных болезней. 5.1.2. Реализация мер по обеспечению работы в условиях пандемии гриппа и минимизации последствий пандемии. Организация профилактических и противоэпидемических мероприятий по профилактике гриппа и ОРВИ, противодействию «забытым» тропическим болезням. 5.1.3. Контроль за реализацией приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения по разделу «Вакцинопрофилактика». Проведение работы по поддержанию высоких уровней охвата прививками в

НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТОВ РОСПОТРЕБНАДЗОРА И ВРАЧЕЙ-ДИЕТОЛОГОВ рамках национального календаря профилактических прививок. Оптимизация национального календаря профилактических прививок. 5.1.4. Контроль за осуществлением диагностики и лечения больных ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами B и C в рамках реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения. 5.1.5. Организация мероприятий по недопущению распространения полиомиелита в случае его завоза на территорию Российской Федерации. Совершенствование эпидемиологического надзора за энтеровирусной инфекцией. 5.1.6. Завершение работы по сертификации территории Российской Федерации как свободной от эндемичной кори. 5.1.7. Реализация планов медицинского и санитарноэпидемиологического обеспечения в период подготовки и проведения зимних олимпийских игр в Сочи, Универсиады в Казани, саммита АТЭС во Владивостоке. 5.2. Итогом реализации мер, направленных на профилактику инфекционных болезней, санитарную охрану территории, обеспечение биологической безопасности: 5.2.1. Снижение уровней и стабилизация инфекционной и паразитарной заболеваемости в Российской Федерации. 5.2.2. Недопущение завоза опасных инфекционных болезней на территорию Российской Федерации. 5.2.3. Гармонизация нормативно-правовой базы с Международными медико-санитарными правилами (2005 г.). 5.2.4. Отсутствие распространения заболеваний полиомиелитом, вызванным диким полиовирусом, на территории Российской Федерации, предупреждение возникновения случаев вакциноассоциированного полиомиелита. 5.2.5. Достижение высоких уровней коллективного иммунитета и стабилизация заболеваемости инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики, на низком уровне. 5.2.6. Стабилизация заболеваемости зоонозными и природно-очаговыми болезнями. 5.2.7. Разработка и внедрение современных средств профилактики и диагностики инфекционных болезней. 5.2.8. Подготовка специалистов стран СНГ по вопросам профилактики и диагностики. 5.2.9. Целевые показатели: 5.2.9.1. Снижение заболеваемости: дифтерией до 0,1 на 100 тыс. населения; коклюшем до 2,4 на 100 тыс. населения; эпидемическим паротитом до 1 на 100 тыс. населения; гепатитом B до 2,6 на 100 тыс. населения; корью — менее 1 на 1 млн. населения; удержание заболеваемости корью на уровне менее 1 случая на 1 млн. населения; краснухой до 1,1 на 100 тыс. населения; отсутствие или регистрация единичных случаев врожденной краснухи. 5.2.9.2. Отсутствие повторных заболеваний в очагах полиомиелита, вызванных диким полиовирусом, отсутствие случаев заболеваний вакциноассоцированным полиомиелитом.

5.2.9.3. Увеличение до 93% числа ВИЧинфицированных беременных женщин, включенных в программу по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку. 5.2.9.4. Увеличение охвата ВИЧ-инфицированных диспансерным наблюдением до 85%, обеспечение всех нуждающихся ВИЧ-инфекцией антиретровирусной терапией, проведение не менее 22 млн. исследований в целях своевременного выявления случаев заражения ВИЧ-инфекцией и проведения адресных профилактических мероприятий. 6. Совершенствование кадровой политики, подготовки кадров, дополнительного профессионального образования специалистов органов и организаций Роспотребнадзора, противодействие коррупционным проявлениям в органах и организациях Роспотребнадзора. 6.1. С целью реализации указанного направления необходимо решение следующих задач: 6.1.1. Проведение комплекса мероприятий по соблюдению требований, установленных указами Президента Российской Федерации, постановлениями Правительства Российской Федерации, изданными в целях реализации Федерального закона от 27.07.2004 № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации», Трудового кодекса Российской Федерации. 6.1.2. Реализация мер, направленных на совершенствование системы подготовки кадров для органов и организаций Роспотребнадзора. 6.1.3. Проведение комплекса мероприятий по организации дополнительного профессионального образования федеральных государственных гражданских служащих. 6.1.4. Проведение комплекса мероприятий по соблюдению требований, установленных нормативными правовыми актами в целях реализации Федерального закона от 25.12.2008 № 273-ФЗ «О противодействии коррупции», Национальной стратегии противодействия коррупции и Национального плана противодействия коррупции на 2010–2011 годы, Плана противодействия коррупции в Роспотребнадзоре на 2010–2011 годы. 6.2. Итогом реализации мер, направленных на совершенствование кадровой политики, подготовки кадров, дополнительного профессионального образования специалистов органов и организаций Роспотребнадзора, противодействие коррупционным проявлениям в органах и организациях Роспотребнадзора, будет являться: 6.2.1. Реализация Федерального закона от 27.07.2004 № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации», иных нормативных правовых актов Российской Федерации о государственной гражданской службе Российской Федерации, Трудового кодекса Российской Федерации. 6.2.2. Взаимодействие с медико-профилактическими факультетами медицинских вузов Российской Федерации на всех этапах подготовки специалистов медикопрофилактического направления, участие в реализации федерального государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования

ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ • 04 • 2011

НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТОВ РОСПОТРЕБНАДЗОРА И ВРАЧЕЙ-ДИЕТОЛОГОВ по направлению подготовки (специальности) 060105 Медико-профилактическое дело. 6.2.3. Повышение квалификации, профессиональная переподготовка, стажировка федеральных государственных гражданских служащих. 6.2.4. Формирование кадрового резерва в Роспотребнадзоре. 6.2.5. Реализация Плана противодействия коррупции в Роспотребнадзоре на 2010 — 2011 годы. 6.3. Целевые показатели: 6.3.1. Обеспечение конкурса на целевой прием в медико-профилактические факультеты высших медицинских учебных заведений не менее 1,2 человека/место. 6.3.2. Трудоустройство 100% выпускников, обучавшихся по целевому набору на медико-профилактических факультетах. 6.3.3. Повышение квалификации, профессиональной переподготовки, стажировки федеральных государственных гражданских служащих не менее 2500 чел. 6.3.4. Формирование кадрового резерва в Роспотребнадзоре не менее чем на 250 должностей. 6.3.5. Выполнение плана противодействия коррупции в Роспотребнадзоре на 2010–2011 годы на 100%. 7. Совершенствование санитарного законодательства и нормативно-методического обеспечения деятельности органов и организаций Роспотребнадзора. 7.1. С целью реализации указанного направления необходимо решение следующих задач: 7.1.1. Подготовка предложений к законопроектам, иным нормативным правовым актам по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения. 7.1.2. Разработка новых дополнений и изменений к действующим нормативно-методическим документам Роспотребнадзора. 7.1.3. Проведение заседаний Общественного совета при Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. 7.1.4. Проведение экспертизы и внедрение технических регламентов в области обеспечения санитарноэпидемиологического благополучия населения. 7.1.5. Обеспечение функционирования системы государственного санитарно-эпидемиологического нормирования. 7.1.6. Реализация мер административного воздействия адекватно выявленным нарушениям санитарного законодательства и в соответствии с Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях. 7.1.7. Организация проведения экспертизы ведомственных нормативных правовых актов и их проектов, а также проектов нормативных правовых актов, вносимых в Правительство Российской Федерации, в целях выявления в них положений, способствующих проявлению коррупции (антикоррупционная экспертиза). 7.1.8. Совершенствование методов взаимодействия Роспотребнадзора с неправительственными организациями и профессиональными общественными объединениями.

04 • 2011 • ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ

7.2. Итогом реализации мер, направленных на совершенствование санитарного законодательства и нормативно-методического обеспечения деятельности органов и организаций Роспотребнадзора, будут являться: 7.2.1. Подготовка предложений по внесению изменений (дополнений) в административные регламенты исполнения Роспотребнадзором государственных функций с учетом практики применения административных процедур. 7.2.2. Снижение количества случаев отмены постановлений должностных лиц органов Роспотребнадзора по делам об административных правонарушениях. 7.2.3. Формирование единообразной практики применения норм законодательства посредством подготовки соответствующих обзорно-методических материалов на основании анализа опыта применения норм КоАП и законодательства в области защиты прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора). 8. Научное обеспечение деятельности органов и организаций Роспотребнадзора и развитие международного сотрудничества в области обеспечения санитарноэпидемиологического благополучия населения и защиты прав потребителей. 8.1. С целью реализации указанного направления необходимо решение следующих задач: 8.1.1. Координация научно-исследовательской деятельности НИО Роспотребнадзора, органов и организаций Роспотребнадзора. 8.1.2. Совершенствование планирования результатов научных исследований, направленных на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения, и содействие их внедрению в практику здравоохранения. 8.1.3. Содействие совершенствованию нормативноправовой и методической базы в целях развития научных исследований и внедрения их результатов в практику здравоохранения. 8.1.4. Обеспечение эффективного сотрудничества Роспотребнадзора с международными организациями, межправительственными и межгосударственными объединениями. 8.1.5. Расширение взаимодействия с органами государственной власти иностранных государств, международными и межправительственными организациями и объединениями в установленной для Роспотребнадзора сфере деятельности. 8.1.6. Реализация международных обязательств Российской Федерации в области борьбы с инфекционными и паразитарными болезнями, обеспечения безопасности продукции и среды обитания человека, в том числе в рамках программ ООН и ВОЗ, решений «Группы восьми», ШОС, АТЭС, СНГ, ЕврАзЭС, Таможенного союза. 8.1.7. Дальнейшее внедрение в практику работы Международных медико-санитарных правил, гармонизация законодательства в области санитарно-

НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТОВ РОСПОТРЕБНАДЗОРА И ВРАЧЕЙ-ДИЕТОЛОГОВ эпидемиологического благополучия населения и защиты прав потребителей в интересах повышения качества и организации надзора за санитарной охраной территории, продукции и средой обитания, активизация приграничного сотрудничества. 8.2. Итогом реализации мер по совершенствованию научно-методического обеспечения деятельности органов и организаций Роспотребнадзора и международного сотрудничества в области обеспечения санитарноэпидемиологического благополучия населения и защиты прав потребителей будет являться: 8.2.1. Выполнение в 2011 году мероприятий Плана реализации «Концепции научного обеспечения деятельности органов и организаций Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека до 2015 года». 8.2.2. Участие в разработке проектов законодательных и нормативных правовых актов по вопросам совершенствования научных исследований, внедрения их результатов в практическое здравоохранение. 8.2.3. Повышение эффективности научной деятельности НИО, увеличение их вклада в реализацию мероприятий по обеспечению санитарноэпидемиологического благополучия населения путем оценки результативности научных исследований и разработок научно-исследовательских организаций Роспотребнадзора. 8.2.4. Повышение эффективности взаимодействия Роспотребнадзора с международными организациями и объединениями. 8.2.5. Расширение и модернизация существующего и установление нового двустороннего сотрудничества с зарубежными государствами, в особенности в регионе СНГ, в сфере противодействия инфекционным болезням, включая заключение соглашений о сотрудничестве и меморандумов. 8.2.6. Укрепление сотрудничества в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия в рамках участия Роспотребнадзора в работе ШОС и ЕврАзЭС. 8.2.7. Материально-техническое оснащение лабораторной сети и подготовка кадров государств — участников СНГ по вопросам противодействия инфекционным болезням и выполнению обязательств «Группы восьми», ШОС, СНГ и ЕврАзЭС. 8.2.8. Включение в повестку дня межправительственных форумов и профильных международных организаций и объединений (ВОЗ, «Группа восьми», ШОС, ЕврАзЭС, АТЭС, агентства системы ООН) приоритетных для Российской Федерации задач по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения. 8.2.9. Выполнение обязательств Роспотребнадзора по реализации планов Российской Федерации по присоединению к межправительственным организациям, включая ВТО и ОЭСР. 9. Совершенствование государственного контроля в области защиты прав потребителей, реализация планов и программ взаимодействия с гражданским обществом в сфере защиты прав потребителей.

9.1. С целью реализации указанного направления необходимо решение следующих задач: 9.1.1. Обеспечение комплексного подхода к вопросу выбора форм и методов защиты нарушенных прав потребителей на основе гармоничного сочетания мер административной и гражданско-правовой ответственности. 9.1.2. Достижение максимальной эффективности при реализации контрольно-надзорных полномочий, связанных с предоставлением жилищно-коммунальных услуг, финансовых услуг, образовательных услуг, услуг связи и перевозки граждан различными видами транспорта, дистанционной продажи товаров, туристического обслуживания. 9.1.3. Формирование на региональном уровне действенной системы защиты потребительских прав граждан на основе координации деятельности территориальных органов Роспотребнадзора и органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, местного самоуправления и общественных объединений потребителей, в том числе в рамках разрабатываемых региональных программ по защите прав потребителей. 9.1.4. Реализация ранее разработанного комплекса превентивных мер, направленных на предупреждение и минимизацию нарушений прав потребителей, в том числе за счет просвещения потребителей и предпринимателей по вопросам правоприменения потребительского законодательства. 9.1.5. Совершенствование взаимодействия со средствами массовой информации, в том числе проведение различных гласных и публичных мероприятий (приоритетно — в соответствии с девизом Всемирного дня защиты прав потребителей, ежегодно отмечаемого 15 марта). 9.1.6. Оптимизация на основе единого методологического подхода созданных в системе Роспотребнадзора консультационных центров для потребителей. 9.2. Итогом реализации мер, направленных на совершенствование государственного контроля (надзора) в области защиты прав потребителей, планов и программ взаимодействия с гражданским обществом в сфере защиты прав потребителей будет являться: 9.2.1. Совершенствование форм и методов защиты прав потребителей на основе гармоничного сочетания мер административной и гражданско-правовой ответственности и соблюдения баланса интересов потребителей и предпринимателей. 9.2.2. Усиление контроля за исполнением решений, принимаемых Консультативным советом по защите прав потребителей, в целях дальнейшей консолидации органов государственной власти и местного самоуправления, а также гражданского общества. 9.2.3. Реализация комплекса превентивных мер, направленных на предупреждение и минимизацию нарушений прав потребителей, в том числе просвещение потребителей и предпринимателей по вопросам правоприменения потребительского законодательства.

ВОПРОСЫ ЗДОРОВОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ • 04 • 2011

НЫ ЗИС Й ПОД И А Каждый КР

К РО

Издательский Дом «ПАНОРАМА» – крупнейшее в России издательство деловых журналов. Десять издательств, входящих в ИД «ПАНОРАМА», выпускают более 150 журналов.

АН ТИ

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА»

!!!

подписчик журнала ИД «Панорама» получает DVD с полной базой Свидетельством высокого авторитета и признания изданий ИД «Панонормативно-методических документов рама» является то, что каждый пятый журнал включен в Перечень веи статей, не вошедших в журнал, дущих рецензируемых журналов и изданий, утвержденных ВАК, в ко+ архив журнала (все номера торых публикуются основные научные результаты диссертаций на за 2008, 2009 и 2010 гг.)! соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Среди главных редакторов наших журналов, председателей и членов редсоветов и редколОбъем 4,7 Гб, легий – 168 ученых: академиков, членов-корреспондентов академий наук, ЕС или 50 тыс. стр. Н ТВ профессоров и около 200 практиков – опытных хозяйственных руководителей ЕН О М И ЦЕНЫ – НЕИЗ и специалистов.

Ч КА

Индексы и стоимость подписки указаны на 2-е полугодие 2011 года Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

АФИНА

Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

36776

99481

20285

61866

80753

99654

82767

16609

82773

16615

82723

16585 Лизинг

32907

и налоговое 12559 Налоги планирование

2091

ВНЕШТОРГИЗДАТ

XXX WOFTUPSH SV XXX ¸Ã»ÎÈÄÆ¹¾½º¶È ÆÊ

XXX BGJOB QSFTT SV XXX ·ÉËÉÍ»È ÆÊ

Автономные учреждения: экономиканалогообложениебухгалтерский учет Бухгалтерский учет и налогообложение в бюджетных организациях Бухучет в здравоохранении Бухучет в сельском хозяйстве Бухучет в строительных организациях

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

82738

регулирование. 16600 Валютное Валютный контроль

84832

1881,90

11 358

10 222,20

12450 Гостиничное дело

7392

6652,80

3990

3591

20236

61874 Дипломатическая служба

1200

1080

3990

3591

82795

Магазин: 15004 персонал–оборудование– технологии

3558

3202,20

3990

3591

84826

12383 Международная экономика

3180

2862

3990

3591

85182

12319 Мерчендайзер

3060

2754

4272

3844,80

84866

бизнес 12322 Общепит: и искусство

3060

2754

17 256

15 530,40

79272

99651 Современная торговля

7392

6652,80

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА» Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России» 84867 82737 85181

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

12323 Современный ресторан Таможенное 16599 регулирование. Таможенный контроль Товаровед 12320 продовольственных товаров

5520

4968

11 358

10 222,20

3558

3202,20

МЕДИЗДАТ

XXX NFEJ[EBU DPN XXX Â»º¾½º¶È ÆÊ

22954

Вестник неврологии, 79525 психиатрии и нейрохирургии Вопросы здорового 10274 и диетического питания

46543

24216 Врач скорой помощи

3648

3283,20

80755

99650 Главврач

3930

3537

84813

14777 Кардиолог

3060

2754

46105

44028 Медсестра

3060

2754

47492

46544

23140

Новое медицинское 16627 оборудование/ Новые медицинские технологии Охрана труда техника безопасности 15022 ив учреждениях здравоохранения

3372

3034,80

3060

2754

Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

61868 Дом культуры

2838

2554,20

36395

99291 Мир марок

561

504,90

84794

12303 Музей

3060

2754

82761

16603

2556

2300,40

46313

24217 Ректор вуза

4866

4379,40

47392

45144 Русская галерея – ХХI век

1185

1066,50

46311

24218 Ученый Совет

4308

3877,20

71294

79901 Хороший секретарь

1932

1738,80

2975,40

3060

2754

ПОЛИТЭКОНОМИЗДАТ

84787

местной 12310 Глава администрации

3060

2754

84790

12307 ЗАГС

2838

2554,20

3540

3186

4242

3817,80

84788

Коммунальщик/ 12382 Управление эксплуатацией зданий Парламентский журнал 12309 Народный депутат

84789

12308 Служба занятости

2934

2640,60

84824

12539 Служба PR

6396

5756,40

20283

политика 61864 Социальная и социальное партнерство

3990

3591

23572

15048 Рефлексотерапевт

36668

Санаторно-курортные 25072 организации: менеджмент, маркетинг, экономика, финансы

3492

82789

16631 Санитарный врач

3648

3283,20

84822

46312

врача 24209 Справочник общей практики

3060

2754

82714

84809

12369 Справочник педиатра

3150

2835

37196

16629 Стоматолог

3090

2781

46106

12366 Терапевт

3372

3034,80

84881

12524 Физиотерапевт

3492

3142,80

84811

12371 Хирург

3492

3142,80

36273

лечебного 99369 Экономист учреждения

3372

3034,80

ПарикмахерСтилист-Визажист

XXX QPMJUFDPOPN SV XXX ÅÄÁ¾ÈÓÀÄÃÄÂ¾½º¶È ÆÊ

3202,20

3306

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

20238

84786 3558

НАИМЕНОВАНИЕ

ПРОМИЗДАТ

3142,80

XXX QSPNJ[EBU DPN XXX ÅÆÄÂ¾½º¶È ÆÊ

НАУКА и КУЛЬТУРА

XXX O DVMU SV XXX Ã¶ÉÀ¶ ¾ ÀÉÁÒÈÉÆ¶ ÆÊ

22937

cosmetic/ 10214 Beauty Прекрасная косметика

1686

1517,40

46310

24192 Вопросы культурологии

2154

1938,60

36365

99281 Главный редактор

1497

1347,30

82715

12537 Водоочистка Генеральный Управление 16576 директор: промышленным предприятием Главный инженер. 16577 Управление промышленным производством

3276

2948,40

8052

7246,80

4776

4298,40

82716

16578 Главный механик

4056

3650,40

82717

16579 Главный энергетик

4056

3650,40

84815

по маркетингу 12530 Директор и сбыту 12424 Инновационный менеджмент и автоматика: 12533 КИП обслуживание и ремонт Консервная сегодня: 25415 промышленность технологии, маркетинг, финансы

8016

7214,40

8016

7214,40

3990

3591

7986

7187,40

99296 Конструкторское бюро

3930

3537

36390 84818 36684 36391

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА» Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России» 82720

18256

82721

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

Нормирование 16582 и оплата труда в промышленности Оперативное управление в электроэнергетике. 12774 Подготовка персонала и поддержание его квалификации Охрана труда и техника 16583 безопасности на промышленных предприятиях

3930

3537

1779

1601,10

3558

3202,20 36986

3588

3229,20

84859

12399 Хлебопекарное производство Электрооборудование: 12532 эксплуатация, обслуживание и ремонт

7986

7187,40

3990

3591

12531 Электроцех

3432

3088,80

84816

82772 82770

16580 Управление качеством

41763

СЕЛЬХОЗИЗДАТ

84782 82769

36393

машины 12479 Самоходные и механизмы

3930

3537

2581,20

37195 84836

3202,20

3537

2868

22307

3558

3930

2613,60

37194

3650,40

12543 Прикладная логистика

2904

15034

4056

84844

16606 Главный зоотехник

23571

3088,80

3034,80

82764

16607

3432

3372

82782

82765

3342,60

3591

2613,60

12393

3714

3990

2904

37191

2975,40

3877,20

16605 Главный агроном

16608

3306

4308

82763

82766

3650,40

3537

79438

23732

4056

3930

2948,40

37199

2359,80

3537

3276

61870

работа 12378 Сметно-договорная в строительстве Строительство: новые 16611 технологии – новое оборудование

2622

3930

7776

37065

Архитектура жилых, 12381 промышленных и офисных зданий Нормирование и оплата 16614 труда в строительстве Охрана труда и техника 16612 безопасности в строительстве Проектные 99635 и изыскательские работы в строительстве 44174 Прораб

/ 16621 Автосервис Мастер-автомеханик Автотранспорт: 16618 эксплуатация, обслуживание, ремонт и пассажирское 99652 Грузовое автохозяйство Нормирование и оплата 16624 труда на автомобильном транспорте Охрана труда и техника безопасности 16623 на автотранспортных предприятиях и в транспортных цехах

82779

8640

Кормление сельскохозяйственных животных и кормопроизводство Молоко и молочные продукты.Производство и реализация Нормирование и оплата труда в сельском хозяйстве Овощеводство и тепличное хозяйство Охрана труда и техника безопасности в сельском хозяйстве Птицеводческое хозяйство/ Птицефабрика Рыбоводство и рыбное хозяйство

СТРОЙИЗДАТ

ТРАНСИЗДАТ

экономика12562 Агробизнес: оборудование-технологии Ветеринария 12396 сельскохозяйственных животных

84834

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

XXX USBOTJ[EBU DPN XXX ÈÆ¶ÃÇ¾½º¶È ÆÊ

XXX TFMIP[J[EBU SV XXX Ç»ÁÒËÄ½¾½º¶È ÆÊ

37020

НАИМЕНОВАНИЕ

XXX TUSPZJ[EBU DPN XXX ÇÈÆÄ¿¾½º¶È DPN

37190

82718

84817

Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

7986 3306

7187,40

82776

82781

äàòåëüñòâî èç

2975,40

ÞÐ

ÈÇÄÀÒ

ЮРИЗДАТ

XXX KVSJ[EBU TV XXX ÔÆ¾½º¶È ÆÊ

2934

2640,60

84797

12300 Вопросы жилищного права

2556

2300,40

3372

3034,80

46308

24191 Вопросы трудового права

3120

2808

2934

2640,60

84791

кадастр 12306 Землеустройство, и мониторинг земель

3558

3202,20

2934

2640,60

80757

99656 Кадровик

4680

4212

36394

99295 Участковый

342

307,80

24215 Свиноферма

2934

2640,60

Сельскохозяйственная 12394 техника: обслуживание и ремонт

82771

16613 Юрисконсульт в строительстве

4776

4298,40

2934

2640,60

46103

12298 Юрист вуза

3276

2948,40

ПОДРОБНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ: телефоны: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, факс (495) 664-2761. E-mail: podpiska@panor.ru www.panor.ru

2011ПОДПИСКА

ПОДПИСКА НА САЙТЕ

ПОДПИСКА НА САЙТЕ www.panor.ru На все вопросы, связанные с подпиской, вам с удовольствием ответят по телефонам (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273.

3 1

ПОДПИСКА НА ПОЧТЕ

ин . Бос ник А ж о д Ху

ОФОРМЛЯЕТСЯ В ЛЮБОМ ПОЧТОВОМ ОТДЕЛЕНИИ РОССИИ

Для этого нужно правильно и внимательно заполнить бланк абонемента (бланк прилагается). Бланки абонементов находятся также в любом почтовом отделении России или на сайте ИД «Панорама» – www.panor.ru. Подписные индексы и цены наших изданий для заполнения абонемента на подписку есть в каталогах: «Газеты и журналы» Агентства «Роспечать», «Почта России» и «Пресса России». Образец платежного поручения XXXXXXX

Поступ. в банк плат.

Списано со сч. плат.

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ № Сумма прописью ИНН

электронно Вид платежа

Дата

Две тысячи семьсот пятьдесят четыре рубля 00 копеек КПП

Сумма 2754-00 Сч. №

Плательщик Банк плательщика Сбербанк России ОАО, г. Москва Банк получателя ИНН 7718766370 КПП 771801001 ООО Издательство «Профессиональная Литература» Московский банк Сбербанка России, ОАО, г. Москва

Сч. №

Подписаться на журнал можно непосредственно в Издательстве с любого номера и на любой срок, доставка – за счет Издательства. Для оформления подписки необходимо получить счет на оплату, прислав заявку по электронному адресу podpiska@panor.ru или по факсу (495) 664-2761, а также позвонив по телефонам: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273. Внимательно ознакомьтесь с образцом заполнения платежного поручения и заполните все необходимые данные (в платежном поручении, в графе «Назначение платежа», обязательно укажите: «За подписку на журнал» (название журнала), период подписки, а также точный почтовый адрес (с индексом), по которому мы должны отправить журнал). Оплата должна быть произведена до 15-го числа предподписного месяца. РЕКВИЗИТЫ ДЛЯ ОПЛАТЫ ПОДПИСКИ Получатель: ООО Издательство «Профессиональная Литература» Счет № Московский банк 2 Сбербанка России ОАО, на под ЖК2011 писку г. Москва ИНН 7718766370 / КПП 771801001, р/cч. № 40702810438180001886

у лтер а г х у б ате к опл

Банк получателя: Сбербанк России ОАО, г. Москва БИК 044525225, к/сч. № 30101810400000000225

ктор

Дире

40702810438180001886

Вид оп. 01 Наз. пл. Код

Срок плат. Очер. плат. 6 Рез. поле

н оси А. Б

Оплата за подписку на журнал Вопросы здорового и диетического питания (6 экз.) на 6 месяцев, в том числе НДС (0%)______________ Адрес доставки: индекс_________, город__________________________, ул._______________________________________, дом_____, корп._____, офис_____ телефон_________________

ник ож Худ

Получатель

БИК Сч. № БИК 044525225 Сч. № 30101810400000000225

ПОДПИСКА В РЕДАКЦИИ

Назначение платежа Подписи М.П.

Отметки банка

На правах рекламы

Вопросы здорового и диетического питания

полугодие

2011

Выгодное предложение! Подписка на 2-е полугодие 2011 года по льготной цене – 2754 руб. (подписка по каталогам – 3060 руб.) Оплатив этот счет, вы сэкономите на подписке около 20% ваших средств. Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я 1 По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, тел./факс (495) 685-9368 или по e-mail: podpiska@panor.ru ПОЛУЧАТЕЛЬ:

ООО Издательство «Профессиональная Литература» ИНН 7718766370 КПП 771801001 р/cч. № 40702810438180001886 Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва БАНК ПОЛУЧАТЕЛЯ: БИК 044525225

к/сч. № 30101810400000000225

Сбербанк России ОАО, г. Москва

СЧЕТ № 2ЖК2011 от «____»_____________ 2011 Покупатель: Расчетный счет №: Адрес: №№ п/п 1

Предмет счета (наименование издания) Вопросы здорового и диетического питания (подписка на 2-е полугодие 2011 года)

Кол-во Цена экз. за 1 экз. 6

459

Сумма

НДС 0%

Всего

2754

Не обл.

2754

2 3 ИТОГО: ВСЕГО К ОПЛАТЕ:

Генеральный директор

К.А. Москаленко

Главный бухгалтер

Л.В. Москаленко М.П. ВНИМАНИЮ БУХГАЛТЕРИИ!

В ГРАФЕ «НАЗНАЧЕНИЕ ПЛАТЕЖА» ОБЯЗАТЕЛЬНО УКАЗЫВАТЬ ТОЧНЫЙ АДРЕС ДОСТАВКИ ЛИТЕРАТУРЫ (С ИНДЕКСОМ) И ПЕРЕЧЕНЬ ЗАКАЗЫВАЕМЫХ ЖУРНАЛОВ. НДС НЕ ВЗИМАЕТСЯ (УПРОЩЕННАЯ СИСТЕМА НАЛОГООБЛОЖЕНИЯ). ОПЛАТА ДОСТАВКИ ЖУРНАЛОВ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ИЗДАТЕЛЬСТВОМ. ДОСТАВКА ИЗДАНИЙ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПО ПОЧТЕ ЦЕННЫМИ БАНДЕРОЛЯМИ ЗА СЧЕТ РЕДАКЦИИ. В СЛУЧАЕ ВОЗВРАТА ЖУРНАЛОВ ОТПРАВИТЕЛЮ, ПОЛУЧАТЕЛЬ ОПЛАЧИВАЕТ СТОИМОСТЬ ПОЧТОВОЙ УСЛУГИ ПО ВОЗВРАТУ И ДОСЫЛУ ИЗДАНИЙ ПО ИСТЕЧЕНИИ 15 ДНЕЙ. ДАННЫЙ СЧЕТ ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ОПЛАТЫ ПОДПИСКИ НА ИЗДАНИЯ ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ И ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПОДПИСЧИКОМ. СЧЕТ НЕ ОТПРАВЛЯТЬ В АДРЕС ИЗДАТЕЛЬСТВА. ОПЛАТА ДАННОГО СЧЕТА-ОФЕРТЫ (СТ. 432 ГК РФ) СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О ЗАКЛЮЧЕНИИ СДЕЛКИ КУПЛИ-ПРОДАЖИ В ПИСЬМЕННОЙ ФОРМЕ (П. 3 СТ. 434 И П. 3 СТ. 438 ГК РФ).

ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ПЛАТЕЖНОГО ПОРУЧЕНИЯ

Списано со сч. плат.

Поступ. в банк плат.

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ № Дата

Вид платежа

Сумма прописью

ИНН

КПП

Сумма

Сч.№ Плательщик

БИК Сч.№ Банк Плательщика

Сбербанк России ОАО, г. Москва

БИК Сч.№

044525225 30101810400000000225

Сч.№

40702810438180001886

Банк Получателя

ИНН 7718766370 КПП 771801001 ООО Издательство «Профессиональная Литература» Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва

Вид оп.

Срок плат.

Наз.пл.

Очер. плат.

Получатель

Код

Рез. поле

Оплата за подписку на журнал Вопросы здорового и диетического питания (___ экз.) на 6 месяцев, без НДС (0%). ФИО получателя____________________________________________________ Адрес доставки: индекс_____________, город____________________________________________________, ул.________________________________________________________, дом_______, корп._____, офис_______ телефон_________________, e-mail:________________________________ Назначение платежа Подписи

Отметки банка

М.П.

При оплате данного счета в платежном поручении в графе «Назначение платежа» обязательно укажите: X Название издания и номер данного счета Y Точный адрес доставки (с индексом) Z ФИО получателя [ Телефон (с кодом города)

По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273 тел./факс (495) 685-9368 или по e-mail: podpiska@panor.ru

Кому

Куда

ф. СП-1

(почтовый индекс)

газету журнал

на 20

(фамилия, инициалы)

(адрес)

11 год по месяцам: 9

(индекс издания)

22954

Куда (почтовый индекс)

ПВ

Кому

Куда

10274

на 20

место

литер

11 год по месяцам: 10

на

газету журнал

10274

Кому

на 20

(фамилия, инициалы)

(адрес)

11 год по месяцам: 9

(индекс издания)

подписки ____________руб. ___коп. Количество Стоимость переадресовки ____________ руб. ___коп. комплектов

ДОСТАВОЧНАЯ КАРТОЧКА

(адрес)

Количество комплектов:

(фамилия, инициалы)

(почтовый индекс)

(наименование издания)

(индекс издания)

(наименование издания)

на

газету журнал

ДОСТАВОЧНАЯ КАРТОЧКА

(адрес)

газету журнал

Вопросы здорового и диетического питания

литер

на

Вопросы здорового и диетического питания

АБОНЕМЕНТ

(наименование издания)

место

11 год по месяцам:

(фамилия, инициалы)

(почтовый индекс)

Количество комплектов:

ф. СП-1

Стоимость подписки на журнал указана в каталоге «Почта России»

Вопросы здорового и диетического питания

(наименование издания)

(индекс издания)

22954

подписки ____________руб. ___коп. Количество Стоимость переадресовки ____________ руб. ___коп. комплектов

ПВ

Кому

Куда

на

Вопросы здорового и диетического питания

АБОНЕМЕНТ

Стоимость подписки на журнал указана в каталогах Агентства «Роспечать» и «Пресса России»

ПРОВЕРЬТЕ ПРАВИЛЬНОСТЬ ОФОРМЛЕНИЯ АБОНЕМЕНТА! На абонементе должен быть проставлен оттиск кассовой машины. При оформлении подписки (переадресовки) без кассовой машины на абонементе проставляется оттиск календарного штемпеля отделения связи. В этом случае абонемент выдается подписчику с квитанцией об оплате стоимости подписки (переадресовки).

Для оформления подписки на газету или журнал, а также для переадресования издания бланк абонемента с доставочной карточкой заполняется подписчиком чернилами, разборчиво, без сокращений, в соответствии с условиями, изложенными в подписных каталогах. Заполнение месячных клеток при переадресовании издания, а также клетки «ПВ-МЕСТО» производится работниками предприятий связи и подписных агентств.

ПРОВЕРЬТЕ ПРАВИЛЬНОСТЬ ОФОРМЛЕНИЯ АБОНЕМЕНТА!

На абонементе должен быть проставлен оттиск кассовой машины. При оформлении подписки (переадресовки) без кассовой машины на абонементе проставляется оттиск календарного штемпеля отделения связи. В этом случае абонемент выдается подписчику с квитанцией об оплате стоимости подписки (переадресовки).

Заполнение месячных клеток при переадресовании издания, а также клетки «ПВ-МЕСТО» производится работниками предприятий связи и подписных агентств.

В опросы

ФИЗИОТЕРАПЕВТ http://fizioterapevt.panor.ru

здорового и диетического питания

Научно-практический рецензируемый журнал для врачей-физиотерапевтов

Ежемесячное издание. Объем – 80 с. В свободную продажу не поступает.

Оригинальные статьи

Новые технологии

Официальный отдел

• приказы, информационные письма, положения и методические рекомендации по

Обзоры и диссертации

Последипломное образование

• информация о курсах переподготовки, повышения квалификации, сертификационных циклах по физиотерапии.

Лекции

на правах рекламы

Организация работы в физиотерапии

ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ

Вопросы здорового и диетического питания № 4/2011

4'2011 17.03.2011 8:55:14

108 МИНУТ, КОТОРЫЕ ПОТРЯСЛИ МИР

САНИТАРНЫЙ ВРАЧ http://sanvrach.panor.ru

-4-2011.indd 2

Валентин Перов, главный редактор издательства «Наука и культура»

ОСНОВНЫЕ РУБРИКИ

Эпидемиология

Гигиена питания

• решение проблем ожирения и развития ряда др. неинфекционных заболеваний.

Гигиена детей и подростков

Оригинальные статьи

• новейшие разработки в области профилактической медицины;

• гигиенические проблемы здоровья населения Российской Федерации.

Коммунальная гигиена

Гигиена труда

Социально-гигиенический мониторинг

на правах рекламы

Международный день авиации и космонавтики

17.03.2011 8:55:20