Терапевт-2011-09-блок-листалка

САНИТАРНЫЙ ВРАЧ http://sanvrach.panor.ru Научно-практический журнал для гигиенистов, санитарных врачей и эпидемиологов

www.Бухучет.РФ, www.afina-press.ru

ВНЕШТОРГИЗДАТ МЕДИЗДАТ

www.Медиздат.РФ, www.medizdat.com

НАУКА и КУЛЬТУРА

www.Наука-и-культура.РФ, www.n-cult.ru

ОСНОВНЫЕ РУБРИКИ

ПОЛИТЭКОНОМИЗДАТ

www.Политэкономиздат.РФ, www.politeconom.ru

ПРОМИЗДАТ

www.Промиздат.РФ, www.promizdat.com

СЕЛЬХОЗИЗДАТ

www.Сельхозиздат.РФ, www.selhozizdat.ru

СТРОЙИЗДАТ

www.Стройпресса.РФ, www.stroyizdat.com

Д А

А Н

Т Т Р

ТРАНСИЗДАТ

www.Трансиздат.РФ, www.transizdat.com

С И З

ЮРИЗДАТ

www.Юриздат.РФ, www.jurizdat.ru

www.ИДПАНОРАМА.pф, www.panor.ru

cover9-2011.indd 2

На страницах журнала вы найдете ответы на наиболее актуальные вопросы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, гигиенической безопасности, управления, развития и организации санэпидслужбы в условиях реформирования здравоохранения. Новые методы и оборудование для оперативного и лабораторно-инструментального контроля. Все новые документы главного государственного санитарного врача и мн. др. Главный редактор – А. В. Тулакин, д.м.н., профессор, заместитель директора ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана по научной работе. Ежемесячное издание. Объем – 80 с. В свободную продажу не поступает.

www.Внешторгиздат.РФ, www.vnestorg.ru

Свидетельством высокого авторитета и признания изданий ИД «ПАНОРАМА» является то, что 27 журналов включены в Перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, утвержденный ВАК, в которых публикуются основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Среди главных редакторов наших журналов, председателей и членов редсоветов и редколлегий – около 300 академиков, членов-корреспондентов академий наук, профессоров и столько же широко известных своими профессиональными достижениями хозяйственных руководителей и специалистов-практиков.

На правах рекламы

Журнал входит в Перечень рецензируемых изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Телефоны для справок: (495) 211-5418, 749-4273, 749-2164 Факс: (499) 346-2073

Эпидемиология

• факторы развития туберкулеза легких и др. инфекционных заболеваний в России; • вакцинопрофилактика и биотерроризм.

Гигиена питания

• решение проблем ожирения и развития ряда др. неинфекционных заболеваний.

Гигиена детей и подростков

• медицинское обеспечение профессиональной ориентации подростков; • выявление и устранение причин, негативно влияющих на здоровье детей и подростков.

Оригинальные статьи

• новейшие разработки в области профилактической медицины;

• гигиенические проблемы здоровья населения Российской Федерации.

Коммунальная гигиена

• оказание гражданам гигиенически безопасных коммунально-бытовых услуг; • исследование загрязнения водных бассейнов на муниципальном уровне.

Гигиена труда

• использование сводных расчетов загрязнения атмосферы для нормирования и квотирования выбросов в промышленном городе; • типовые программы оздоровления труда работников массовых профессий.

Социально-гигиенический мониторинг

• выявление причинно-следственных связей между воздействием факторов окружающей среды и возможными изменениями состояния здоровья человека

Как подписаться на журнал «Санитарный врач» В любом отделении связи: по Каталогу агентства «Роспечать» и «Пресса России» — 82789. по Каталогу российской прессы «Почта России» — 16631. Телефон для справок: (495) 749-21-64, 9.00 — 17.00 Материалы для публикации необходимо отправлять на эл. адрес: medizdat@bk.ru.

На правах рекламы

Издательский Дом «ПАНОРАМА» – крупнейшее в России издательство деловых журналов. Десять издательств, входящих в ИД «ПАНОРАМА», выпускают 95 журналов.

Издательский Дом «ПАНОРАМА» – это: АФИНА

22.08.2011 16:10:49

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 1

ОТ РЕДАКТОРА

Уважаемые коллеги! Свежий номер журнала открывает статья, посвященная одной из самых важных соци ально экономических проблем мирового и отечественного здравоохранения — раку желуд ка, и представляющая несомненный интерес для широкой клинической аудитории. Из ис пользуемых в настоящее время в гастроэнтерологической практике методов диагностики, гастроскопия, пожалуй, является наиболее эффективной для выявления предопухолевой патологии и рака на ранних стадиях его развития. В предлагаемой вашему вниманию пуб ликации авторы дают описание всех современных методик с использованием новых опти ческих технологий и режимов осмотра, применяемых сегодня в гастроскопии и позволяю щих выявлять патологические образования даже самых небольших размеров: узкоспек тральной и увеличительной эндоскопии, аутофлуоресцентной эндоскопии, а также выпол О.И. Беличенко, нять стадирование опухолевого процесса с помощью эндоскопического ультразвукового главный редактор, исследования. доктор Хорошо известно, что ишемическая болезнь сердца уже длительное время является глав медицинских наук, ной причиной смертности и потери трудоспособности лиц зрелого и пожилого возраста во профессор многих экономически развитых странах, в том числе и в РФ. Очевидно, что выявление па циентов с высокой вероятностью коронарных катастроф в период стабильного течения ИБС крайне важно для на правленного применения медикаментозных и хирургических методов лечения, обладающих положительным влия нием на прогноз. В работе, вышедшей из стен МГМСУ и ГКГ МВД России, анализируются данные когортного ис следования, позволившие оценить предикторы долгосрочного прогноза у мужчин (средний возраст 52,6 ± 8,94 лет) со стенокардией напряжения II и III функционального класса и стенозом как минимум одной коронарной артерии не менее 70%. Постоянные читатели «Терапевта» наверняка обратили внимание, что редколлегия журнала старается делать упор на практическую направленность публикуемых материалов. Это обусловлено тем, что мы считаем крайне важным дать клиническим врачам возможность не только воспользоваться полезным опытом коллег в своей по вседневной работе, но и освежить свои знания по хорошо известным нозологическим формам заболеваний, изло женным уже в свете последних достижений медицинской науки. Так, в обзорной статье, присланной из Волгоград ского ГМУ, даны современные подходы к ранней диагностике, профилактике и лечению ДВС синдрома, как од ному из наиболее грозных осложнений при целом ряде острых неотложных состояний, таких как шок, сепсис, кро вотечения, синдром длительного раздавливания и др. Большой интерес вызывает публикация, подготовленная ведущими специалистами в области электрокардио графии из Российского кардиологического научно производственного комплекса. Авторами представлены диа гностические возможности бифункционального мониторирования ЭКГ и АД при интерпретации изменений ко нечной части желудочкового комплекса. Бифункциональное мониторирование ЭКГ и АД рассматривается с пози ций взаимной полезности методов. В конце статьи предложена схема формулирования заключения по результатам бифункционального мониторирования ЭКГ и АД, что имеет важное практическое значение для широкого круга специалистов. В нашем журнале раздел, посвященный проблемам клинической фармакологии, стал традиционным. В оче редной клинической лекции, написанной учеными клиницистами НИИ фармакологии им. В.В. Закусова РАМН, рассматриваются вопросы фармакологии антагонистов ионов Са++ и их место в комплексной терапии коронарной болезни сердца. В первой части работы авторы обсуждают особенности классификации антагонистов ионов Са++ и фундаментальные механизмы, лежащие в основе антиишемического действия этой группы лекарственных средств. Здесь также приводятся данные об особенностях действия право и левовращающих изомеров антагони стов ионов Са++ III поколения. В разделе «Клинический опыт» описан синдром Шатерье, возникающий у больных на фоне постоянной элек трокардиостимуляции, имитирующий (по данным ЭКГ) острый коронарный синдром или не Q инфаркт миокар да, что, несомненно, представляет определенный интерес для практических врачей. Уважаемые коллеги, думаем, что и остальные материалы 9 номера будут достойны вашего внимания. Ждем ваши новые работы, и до следующих встреч на страницах журнала «Терапевт». В заключение, разрешите напомнить, что уже активно идет подписка на 1 е полугодие 2012 г. Редакция журнала «Терапевт» очень надеется, что в следующем году наше издание не только сохранит своих постоянных подписчиков, но и приобретет еще много новых читателей.

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 2

ISSN 2075 0277 Журнал «ТЕРАПЕВТ» № 9/2011 Зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия Свидетельство о регистрации ПИ № ФC77$26356 от 30 ноября 2006 г.

Журнал распространяется через каталоги ОАО «Агентство ”Роспечать”», «Пресса России» (индекс на полугодие — 46106) и «Почта России» (индекс на полугодие — 12366), а также путем прямой редакционной подписки.

Тел. отдела подписки: тел./факс: 664$27$61 Отдел рекламы: тел.: (495) 664$27$96, моб. (495) 760$16$54, agt@panor.ru Подписано в печать 10.08.2011. Бумага офсетная. Заказ №

© Издательский Дом «ПАНОРАМА», издательство «МЕДИЗДАТ»

СОДЕРЖАНИЕ От редактора . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Гастроэнтерология И.О. Иваников, С.В. Кашин Рак желудка: стандарты и перспективы эндоскопической диагностики опухолевого процесса на ранних стадиях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4

Кардиология Е.В. Жиляев, Ю.Е. Дергачева, К.И. Теблоев Долгосрочный прогноз выживаемости у больных со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

Гематология В.В. Скворцов, А.В. Тумаренко, В.В. Одинцов, Н.Г. Фомина, Е.М. Скворцова Диагностика и лечение ДВС синдрома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21

Профпатология Е.М. Власова, В.А. Хорошавин Формирование патологии сердечно сосудистой системы у лиц, работающих за компьютером . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27

Иммунология М.В. Шипилов Противовоспалительные факторы иммунитета при гриппе . . . . . . . . .31

Функциональная диагностика Г.В. Рябыкина, А.В. Соболев Бифункциональное мониторирование ЭКГ и АД в дифференциальной диагностике артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца (Окончание. Начало в № 8, 2011) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36 Л.А. Шаронова, А.Ф. Вербовой, А.В. Пашенцева Результаты ЭХО КГ у пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43

Клиническая фармакология С.А. Крыжановский, М.Б. Вититнова Лекарственные средства для лечения коронарной болезни сердца (фундаментальная, клиническая и доказательная фармакология). Лекция 3, часть 1: Антагонисты ионов Са++ и их место в фармакотерапии коронарной болезни сердца (Продолжение в № 10, 2011) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49

Работы молодых ученых А.В. Таранцова Модифицируемые и немодифицируемые факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний у молодежи Ростовской области . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59

Почтовый адрес издательствa: 125040, Москва, а/я 1, ООО «Панорама» тел.: (495) 664$27$90 http://www.терапевт.рф эл. почта: medizdat@bk.ru Корректор В. Тарасова Верстка О. Пятаковой

Клинический опыт Г.Г. Арабидзе, И.В. Ефремкин, О.В. Полякова, О.М. Фокина Случай синдрома Шатерье . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63

Хроника Научный симпозиум по антигомотоксической терапии . . . . . . . . . . . .67 III Всероссийская научно практическая конференция «Спортивная кардиология» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70

Некролог Памяти профессора В.С. Смоленского . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71

Информация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 3

CONTENTS From editor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Gastroenterology I.O. Ivanikov, S.V. Kashin Stomach cancer: standards and perspectives of endoscopy diagnostics of tumor process at early stages . . . . . . . . . . . . . . . .4

Cardiology E.V. Zhilyaev, Yu.E. Dergachyova, K.I. Tebloev Long term prognosis of survivability in patients with obliterating atherosclerosis of coronary artheries . . . . . . . . .13

Hematology V.V. Skvortsov, A.V. Tumarenko, V.V. Odintsov, N.G. Fomina, E.M. Skvortsova Diagnostics and treatment of disseminated intravascular coagulation syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21

Ocuppational pathology E.M. Vlasova, V.A. Khoroshavin Formation of cardiovascular system pathology in persons, working by computer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27

Immunology M.V. Shipilov Main cytokines of inflammation in case of acute respiratory viral infections, their pathogenetic and prognostic value . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31

Functional diagnostics G.V. Ryabykina, A.V. Sobolev Bifunctional monitoring of electrocardiogram and arterial pressure in differ ential arterial hypertension and ischemic heart disease diagnostics (The end. The beginning is in â„– 8, 2011). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36 L.A. Sharonova, A.F. Verbovoi, A.V. Pashentseva Results of echocardiography in patients with new onset 2 type diabetes . . .43

Clinical pharmacology S.A. Kryzhanovskii, M.B. Vytitnova Medicaments for coronary heart disease treatment (fundamental, clinical and evidentiary pharmacology) Lecture 3, part 1: Antagonists of Ca++ ions and their place in coronary heart disease pharmacotherapy . . . . . . . . . . . . .49

Works of young scientists A.V. Tarantsova Modified and not modified risk factors of chronic infectious diseases development at youth of the Rostov area . . . . . . . . . . . . .59

Clinical experience G.G. Arabidze, I.V. Efremkin, O.V. Polyakova, O.M. Fokina Syndrome Shaterie medical case . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63

Chronics Scientific symposium at antihomotoxic therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67 III All Russian scientific conference ÂŤSports cardiologyÂť . . . . . . . . . . . . . . .70

Necrology In memoriam to Professor Smolenskii V.S. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71

Information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72

The journal â€œĐ˘HERAPISTâ€? â„– 9/2011 Đ Đ•Đ”Đ?ĐšĐŚĐ˜ĐŻ Đ–ĐŁĐ Đ?Đ?Đ›Đ? Шоф родактОр —

Đ›ŃŽŃ ĐžĐ˛ ВиктОр Đ?ĐťĐľĐşŃ ĐľĐľĐ˛Đ¸Ń‡, ĐˇĐ°Ń Đť. Đ´ĐľŃ?Ń‚ĐľĐťŃŒ Đ˝Đ°ŃƒĐşĐ¸ РФ, Đ´$Ń€ Под. Đ˝Đ°ŃƒĐş, ĐżŃ€ĐžŃ„ĐľŃ Ń ĐžŃ€, акадоПик Đ Đ?Đ•Đ? ГНавныК родактОр —

БоНичонкО ОНог Đ˜ĐłĐžŃ€ĐľĐ˛Đ¸Ń‡, Đ´$Ń€ Под. Đ˝Đ°ŃƒĐş, ĐżŃ€ĐžŃ„ĐľŃ Ń ĐžŃ€ Đ—Đ°ĐźĐľŃ Ń‚Đ¸Ń‚ĐľĐťŃŒ гНавнОгО родактОра —

ĐĄĐźĐžĐťĐľĐ˝Ń ĐşĐ¸Đš Đ?ндроК ВадиПОвич, Đ´$Ń€ Под. Đ˝Đ°ŃƒĐş, ĐżŃ€ĐžŃ„ĐľŃ Ń ĐžŃ€, акадоПик Đ Đ?Đ•Đ? ĐžŃ‚Đ˛ĐľŃ‚Ń Ń‚Đ˛ĐľĐ˝Đ˝Ń‹Đš родактОр —

Đ˘Đ°Ń€Đ°Ń ĐžĐ˛ Đ?ĐťĐľĐşŃ Đ°Đ˝Đ´Ń€ ВиктОрОвич, канд. Под. Đ˝Đ°ŃƒĐş, дОцонт РодкОННогиŃ? Đ?райидСо Đ“.Đ“., Đ´$Ń€ Под. Đ˝Đ°ŃƒĐş, ĐżŃ€ĐžŃ„ĐľŃ Ń ĐžŃ€ БайанОв ĐĄ.Đ?., Đ´$Ń€ Под. Đ˝Đ°ŃƒĐş, ĐżŃ€ĐžŃ„ĐľŃ Ń ĐžŃ€ ВОНОв Đ?.Đ?., канд. Под. Đ˝Đ°ŃƒĐş, дОцонт Đ˜Đ˛Đ°Đ˝Đ¸ĐşĐžĐ˛ Đ˜.Đž., ĐˇĐ°Ń Đť. врач РФ, Đ´$Ń€ Под. Đ˝Đ°ŃƒĐş, ĐżŃ€ĐžŃ„ĐľŃ Ń ĐžŃ€ Đ›ŃƒĐżĐ°Đ˝ĐžĐ˛ Đ’.Đ&#x;., Đ´$Ń€ Под. Đ˝Đ°ŃƒĐş, ĐżŃ€ĐžŃ„ĐľŃ Ń ĐžŃ€ ĐœĐ°Ń‚Ń?кин Đ“.Đ“., Đ´$Ń€ Под. Đ˝Đ°ŃƒĐş, ĐżŃ€ĐžŃ„ĐľŃ Ń ĐžŃ€ Хиницын Đ’.Đ•., Đ´$Ń€ Под. Đ˝Đ°ŃƒĐş, ĐżŃ€ĐžŃ„ĐľŃ Ń ĐžŃ€ Đ Ń?йыкина Đ“.Đ’., Đ´$Ń€ Под. Đ˝Đ°ŃƒĐş, ĐżŃ€ĐžŃ„ĐľŃ Ń ĐžŃ€ Đ ĐľĐ´Ń ĐžĐ˛ĐľŃ‚ БОкОвОК Đ?.Đ“., Đ´$Ń€ Под. Đ˝Đ°ŃƒĐş, ĐżŃ€ĐžŃ„ĐľŃ Ń ĐžŃ€ ВорйОвОК Đ?.Ф., Đ´$Ń€ Под. Đ˝Đ°ŃƒĐş, ĐżŃ€ĐžŃ„ĐľŃ Ń ĐžŃ€ (Đł. ХаПара) ЖданОв Đ’.ĐĄ., Đ´$Ń€ Под. Đ˝Đ°ŃƒĐş, ĐżŃ€ĐžŃ„ĐľŃ Ń ĐžŃ€, чНон$кОрр. Đ Đ?Đ•Đ? ĐœĐ°Ń€ĐľĐľĐ˛ Đ’.ĐŽ., Đ´$Ń€ Под. Đ˝Đ°ŃƒĐş, ĐżŃ€ĐžŃ„ĐľŃ Ń ĐžŃ€ ĐœĐ°Ń€Ń†ĐľĐ˛Đ¸Ń‡ ĐĄ.ĐŽ., Đ´$Ń€ Под. Đ˝Đ°ŃƒĐş, ĐżŃ€ĐžŃ„ĐľŃ Ń ĐžŃ€, чНон$кОрр. Đ Đ?Đ•Đ? ХквОрцОв Đ’.Đ’., Đ´$Ń€ Под. Đ˝Đ°ŃƒĐş, дОцонт (Đł. ВОНгОград) мадарцов Đ?.Đ?., ĐˇĐ°Ń Đť. Đ´ĐľŃ?Ń‚ĐľĐťŃŒ Đ˝Đ°ŃƒĐşĐ¸ РФ, Đ´$Ń€ Под. Đ˝Đ°ŃƒĐş, ĐżŃ€ĐžŃ„ĐľŃ Ń ĐžŃ€, акадоПик Đ?ĐœĐ˘Đ?, Đ Đ?Đ•Đ? (Đł. Đ˘ŃƒĐťĐ°) ШирŃ?ова Т.ĐŽ., канд. Под. Đ˝Đ°ŃƒĐş, дОцонт Đ¨Đ°Ń…Đ˛ĐžŃ€ĐžŃ Ń‚ĐžĐ˛Đ° ĐĄ.Đ?., канд. Под. Đ˝Đ°ŃƒĐş (ĐœĐžŃ ĐşĐžĐ˛Ń ĐşĐ°Ń? ĐžĐąĐťĐ°Ń Ń‚ŃŒ)

Đ ĐľŃˆĐľĐ˝Đ¸ĐľĐź Đ’Ń‹Ń ŃˆĐľĐš Đ°Ń‚Ń‚ĐľŃ Ń‚Đ°Ń†Đ¸ĐžĐ˝1 нОК ĐşĐžĐźĐ¸Ń Ń Đ¸Đ¸ ĐœĐ¸Đ˝Đ¸Ń Ń‚ĐľŃ€Ń Ń‚Đ˛Đ° Ойра1 СОваниŃ? и Đ˝Đ°ŃƒĐşĐ¸ Đ ĐžŃ Ń Đ¸ĐšŃ ĐşĐžĐš Фодо1 рации Đ˝Đ°ŃƒŃ‡Đ˝Đž1ĐżŃ€Đ°ĐşŃ‚Đ¸Ń‡ĐľŃ ĐşĐ¸Đš ĐśŃƒŃ€1 наН Тораповт вкНючон в Đ&#x;ĐľŃ€ĐľŃ‡ĐľĐ˝ŃŒ Đ˛ĐľĐ´ŃƒŃ‰Đ¸Ń… Ń€ĐľŃ†ĐľĐ˝ĐˇĐ¸Ń€ŃƒĐľĐźŃ‹Ń… Đ˝Đ°ŃƒŃ‡Đ˝Ń‹Ń… ĐśŃƒŃ€Đ˝Đ°ĐťĐžĐ˛ и иСданиК, в кОтОрых дОНМны ĐąŃ‹Ń‚ŃŒ ĐžĐżŃƒĐąĐťĐ¸ĐşĐžĐ˛Đ°Đ˝Ń‹ ĐžŃ Đ˝ĐžĐ˛1 ныо Đ˝Đ°ŃƒŃ‡Đ˝Ń‹Đľ Ń€ĐľĐˇŃƒĐťŃŒŃ‚Đ°Ń‚Ń‹ Đ´Đ¸Ń Ń ĐľŃ€Ń‚Đ°1 циК на Ń ĐžĐ¸Ń ĐşĐ°Đ˝Đ¸Đľ ŃƒŃ‡ĐľĐ˝ĐžĐš Ń Ń‚ĐľĐżĐľĐ˝Đ¸ дОктОра и кандидата Đ˝Đ°ŃƒĐş.

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 4

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ УДК 616.33$006.6:616.33$072.1

Рак желудка: стандарты и перспективы эндоскопической диагностики опухолевого процесса на ранних стадиях И.О. Иваников1, д1р мед. наук, проф., С.В. Кашин2, канд. мед. наук, доц.

1 ФГБУ Центральная клиническая больница с поликлиникой УД Президента РФ, г. Москва; 2 Российский эндоскопический учебный центр ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, г. Ярославль Резюме. Рак желудка является одной из самых важных социально$экономических проблем мирового и отечественного здравоохранения. Это наиболее агрессивная по течению и прогнозу злокачественная эпителиальная опухоль человека. Из всех методов диагностики высококвалифицированное эндоскопическое исследование желудка — гастроскопия — является наиболее эффективным в диагностике предопухолевой патологии и рака на ранних стадиях развития опухолевого процесса. В статье дано описание всех современных методик с использованием новых оптических технологий и режимов осмотра, применяемых сегодня в гастроскопии и позволяющих выявлять патологические образования даже самых небольших размеров: узкоспектральной и увеличительной эндоскопии, аутофлуоресцентной эндоскопии, а также выполнять стадирование опухолевого процесса с помощью эндоскопического ультразвукового исследования. Ключевые слова: рак желудка, хромоскопия, узкоспектральная эндоскопия, аутофлуоресцентная эндоскопия, увеличительная эндоскопия, эндосонография.

STOMACH CANCER: STANDARDS AND PERSPECTIVES OF ENDOSCOPY DIAGNOSTICS OF TUMOR PROCESS AT EARLY STAGES I.O. Ivanikov, M.D., D. Sc., Prof., S.V. Kashin, M.D., Ph.D., Assoc. Prof.

Summary. Stomach cancer is one of the most important social$economical problems of world and Russian public health service. It is the most aggressive by its clinical course and prognosis epithelial human tumor. The highly qualified endoscopic stomach investiga$ tion — gastroscopy — is the most effective diagnostic method in precancer pathology and early$staged cancer diagnostics. Article describes all modern methods using new optical technologies and examination regimes, used nowadays in gastroscopy. They let to reveal even small$dimensioned pathological locuses: it is narrow$spectrum and augmentative endoscopy, autofluorescent endoscopy, and also they let to perform staging of tumor process by means of endoscopic ultrasound examination.

Key words: stomach cancer, chromoscopy, narrow$spectrum endoscopy, autofluorescent endoscopy, enlarging endoscopy, endosonography.

Несмотря на стабильное снижение заболевае мости и летальности, рак желудка по прежнему остается крайне актуальной проблемой человече ства и занимает 4 е место в мире в структуре забо леваемости и 2 е место по смертности от онколо гических заболеваний. Длительное время это за болевание оставалось ведущей причиной смерт ности от онкологической патологии во всем мире. В последнее время благодаря изменениям пище вого рациона, методик приготовления и хранения пищи частота этого заболевания в экономически развитых странах постепенно снижается [1, 2]. Ежегодно регистрируется 988 тыс. новых слу чаев и 736 тыс. смертей. По данным Международ

4

ного агентства исследований рака, самая высокая заболеваемость и смертность по прежнему регис трируется в странах Восточной Азии, высока за болеваемость в Китае, Японии и Корее, Восточ ной Европе и тропической части Южной Африки. В США и Западной Европе эти показатели замет но ниже (табл. 1) [3]. Около 1 млн новых случаев рака желудка зареги стрировано в 2008 г. (988 тыс. случаев — 7,8% от об щего числа злокачественных новообразований) — 4 е место в мире по этому показателю после рака легкого, молочной железы и колоректального рака. Более 70% случаев (713 тыс.) установлено в разви вающихся странах (467 тыс. у мужчин, 246 тыс. у

ТЕРАПЕВТ•2011•09

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 5

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

женщин), почти половина всех случаев зарегистри рована в Восточной Азии, преимущественно в Ки тае. Показатели заболеваемости в 2 раза выше у мужчин, чем у женщин. Рак желудка занимает 2 е место по показателям смертности у обоих полов (736 тыс. смертей — 9,7% от общего числа). Наибо лее высокие показатели смертности у обоих полов в восточной Азии (28,1/100 тыс. у мужчин, 13,0/100 тыс. у женщин, в Центральной и Восточной Евро пе, наиболее низкие — в Северной Америке). В России по показателям заболеваемости (оба пола) рак желудка устойчиво занимает 3 е ранговое место (8,0%) после рака кожи (11,9%, с меланомой — 13,5%), трахеи, бронхов и легкого (11,3%) и молоч ной железы (10,8%), а по показателям смертности — 2 е (12,2%) после рака трахеи, бронхов, легкого (17,7%). В структуре заболеваемости злокачествен ными новообразованиями мужского населения России рак желудка занимает 2 е место (9,8%) пос ле опухолей трахеи, бронхов и легкого (19,9%), а среди женского населения — 4 е место (6,4%) пос ле новообразований молочной железы (20,1%), ко жи (13,7%, с меланомой — 15,6%) и тела матки (7,3%). Абсолютное число впервые в жизни уста новленных диагнозов рака желудка в 2009 г. соста вило 22 936 у мужчин и 17 387 у женщин (рис. 1) [4]. Выявление ранних форм рака в России остается одной из наиболее важных задач в онкологии. В России рак желудка почти в 70% случаев выявляет ся в III–IV стадии заболевания, что предопределя ет неудовлетворительные результаты лечения и плохой прогноз, и лишь около 5–10% рака желуд ка диагностируется врачами эндоскопистами на ранней стадии, несмотря на современные возмож ности эндоскопии [5]. Термин «ранний рак желуд ка», предложенный Японским обществом гастро интестинальной эндоскопии (1962) и принятый Японской ассоциацией по изучению рака желудка

(JGCA) (1963), означает опухоль, распространен ную в пределах слизистой оболочки и подслизис того слоя, вне зависимости от метастазов в регио нарных лимфоузлах [6, 7]. Частота раннего рака достигает более 50% в Японии (благодаря скри нинговым программам), соответствует 10–33% в Северной Америке и Западной Европе, 10–20% — в России. Частота лимфогенного метастазирова ния раннего рака желудка составляет от 3 до 20%. Согласно классификации JGCA (1998), лимфати ческие коллекторы желудка разделены на 3 этапа метастазирования (N1, N2, N3) в зависимости от локализации первичной опухоли. Особенностью раннего рака желудка является редкость пораже ния лимфоузлов 2 го этапа метастазирования (N2). Метастазы в 85–90% случаев выявляются в лимфо узлах 1 го этапа (N1) и только в 10–15% — в лим фоузлах 2 го этапа (N2). Метастазирование в лим фоузлы 3 го этапа (N3) наблюдается в 0,1–3,3% случаев. По мнению М.И. Давыдова, при опухолях данной распространенности хирургическое лече ние наиболее эффективно: частота рецидивов со ставляет 1–14%; 5 летняя выживаемость — поряд ка 90%. Современные концепции предусматрива ют переход от традиционных операций к органо сохранным вмешательствам, обеспечивающим высокое качество жизни. В этой связи эндоскопи ческие резекции слизистой оболочки, в т. ч. с дис секцией подслизистого слоя, также имеют свои обоснования и достоинства. Успехи в лечении по зволяют говорить о высокой актуальности диагно стики раннего рака желудка. В этой связи основ ным механизмом диагностики таких патологичес ких процессов является своевременное проведе ние квалифицированного эндоскопического ис следования, позволяющего обнаружить опухоль на ранней стадии у лиц, не имеющих специфичес ких симптомов онкологического заболевания. Таблица 1

Пол/число (тыс.) Регионы, страны Всего в мире Развитые страны и регионы Развивающиеся страны и регионы Африка Америка Европа Юго Восточная Азия Западно Тихоокеанский регион США Китай Индия

09•2011•ТЕРАПЕВТ

Мужчины

Женщины

Оба пола

случаев

смертей

случаев

смертей

случаев

смертей

640 173 467 10 54 99 39 420 13 315 21

463 110 353 9 40 79 37 282 6 231 20

348 101 246 8 35 66 28 201 8 148 13

273 70 202 8 27 54 25 150 4 121 12

988 274 713 18 89 165 67 621 21 463 34

736 180 555 17 67 133 62 432 10 352 32

5

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 6

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Структура заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России в 2009 г.

Структура заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения России в 2009 г.

Рис. 1. Структура заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского (а) и женского (б) населения России в 2009 г. (%).

Рис. 2. Хромоскопия 0,2% раствором красителя индиго карминового повышает визуальный контраст в зоне границ раннего рака антрального отдела желудка и окружающей слизистой оболочки, позволяет детально изучить структуру поверхности образования и определить его размеры: а) стандартный осмотр в белом свете — определяется патологический участок антрального отдела в виде очага гиперемии; б) после окраски размеры патологического участка значительно больше определяемых при обычном осмотре (границы опухоли отмечены стрелками), структура поверхности патологического участка характерна для раннего рака типа II a + II c (плоский тип раннего рака, приподнятый над поверхностью окружающей слизистой оболочки и имеющий углубления).

6

ТЕРАПЕВТ•2011•09

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 7

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Рис. 3. Ранний рак тела желудка типа II a + II c: а) осмотр в белом световом режиме — структура поверхности опухоли, окружающей слизистой оболочки и границы раннего рака определяются нечетко; б) хромогастроскопия (краситель индиго карминовый 0,2%) позволяет получить более контрастное изображение границ раннего рака, образование имеет более четкие границы после окраски (границы образования указаны стрелками); в) узкоспектральный режим позволяет получить контрастное изображение центральной части патологического образования, дополнительную информацию о его структуре.

Рис. 4. Ранний рак антрального отдела желудка (передняя стенка желудка) типа II a + II c: а, б) первый этап диагностики раннего рака — осмотр в белом световом режиме и после окраски поверхности раствором индиго карминовым 0,2% — патологическое образование имеет приподнятые края и углубление в центральной части, которое трудно дифференцировать от изъязвления; в) увеличительная эндоскопия со 115$тикратным оптическим увеличением изображения и комбинацией с узкоспектральным световым режимом осмотра — следующий этап уточняющей диагностики (проводится после удаления красителя с поверхности слизистой оболочки), виден разрушенный рисунок поверхности слизистой оболочки, нет признаков наличия язвы, определяется патологический сосудистый рисунок, характерный для опухолевого роста; г) увеличительная эндоскопия позволяет проводить диагностику границ раннего рака и окружающей слизистой оболочки (показана стрелками), в центральной части опухоли определяется разрушенный рисунок поверхности с появлением патологических извитых сосудов и нерегулярным сосудистым рисунком, нет язвенного дефекта и фибрина (комбинированная методика исследования — узкоспектральная эндоскопия с оптическим увеличением изображения х115)

09•2011•ТЕРАПЕВТ

7

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 8

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Рис. 5. Основные принципы работы современной аутофлуоресцентной эндоскопической системы Lucera 260 (Olympus, Tokyo)

Рис. 6. Неизмененная стенка желудка при сканировании УЗ$зондом с частотой 12$МГц на всем протяжении имеет пятислойное строение (изнутри к наружи): первый слой (гиперэхогенный) и второй (гипоэхогенный) соответствуют слизистой оболочке, третий слой (гиперэхогенный) соответствует подслизистому слою, четвертый (гипоэхогенный) — мышечному и пятый (гиперэхогенный) слой — серозному слою стенки желудка.

Рис. 7. Ранний рак антрального отдела желудка (большая кривизна): а) первый этап диагностики — осмотр в белом световом режиме: патологическое образование выступает в просвет желудка, имеет картину, характерную для раннего рака желудка типа II a; б) осмотр в режиме аутофлуоресценции (AFI): на зеленом фоне, соответствующем слизистой оболочке желудка, определяется пятно темно$розового (в центральной части участка) и пурпурного (в зоне краев) цвета, имеющее нечеткие границы; в) эндосонография (УЗ$зонд с частотой 20 мГц) позволяет определить распространение опухоли на верхнюю треть подслизистого слоя стенки желудка (sm1), определяется деструкция слизистого слоя, мышечной пластинки слизистой оболочки и утолщение подслизистого слоя, признаков инвазии опухоли в мышечный слой стенки желудка не выявлено. Комбинированная — первичная и уточняющая — диагностика позволила обнаружить ранний рак желудка и определить глубину инвазии опухоли.

8

ТЕРАПЕВТ•2011•09

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 9

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

В основе современной эндоскопической диагнос тики предопухолевых процессов и ранних форм рака желудка лежит хромогастроскопия — методи ка окраски слизистой оболочки желудка во время эндоскопического исследования, которая может иметь решающее значение в постановке правиль ного диагноза и определении дальнейшей тактики лечения и наблюдения больного [8]. Очень незна чительное количество врачей эндоскопистов в на шей стране и в западных странах используют мето дики окраски для диагностики предопухолевых из менений и ранних форм рака желудка в своей практике, что является одной из причин неэффек тивной и несвоевременной диагностики предрако вых изменений, отсутствия динамического наблю дения за этими пациентами, а также рака желудка на ранних стадиях.

Хромоскопия В последнее 10 летие использование виталь ных красителей в диагностике ранних форм рака пищеварительной системы становится все более популярным среди российских и европейских специалистов [9, 10]. Методика окраски индиго кармином является базовой методикой диагнос тики предраковых изменений и раннего рака же лудка и наиболее часто используется в клиниче ской практике эндоскопистов в Японии [11, 12]. Она основана на усилении рельефа слизистой оболочки при нанесении на нее красителя. Визу альный контраст синего красителя, наносимого на углубленные и приподнятые участки слизис той оболочки желудка, подчеркивает как ее структуру, так и мельчайшие патологические из менения, которые могут и не определяться при обычном осмотре. Часто при использовании только этой методики возможно провести диф ференциальную диагностику изменений при хроническом гастрите от опухолевого поражения желудка. Методика особенно важна для диагнос тики ранних форма рака желудка, оценки рас пространенности опухолевого процесса и типа раннего рака, что может играть существенную роль при определении тактики дальнейшего ле чения пациента (рис. 2). Окраска 0,5% раствором красителя метилено вого синего основана на абсорбции красителя в измененных участках эпителия желудка, в первую очередь, в очагах кишечной метаплазии, а также в зонах с эрозиями и язвенными поражениями (в том числе и в очагах дисплазии эпителия и рака желудка) [13]. Подобный принцип окраски ис пользуется у пациентов с пищеводом Баррета для

09•2011•ТЕРАПЕВТ

диагностики очагов кишечного эпителия в сег менте цилиндроклеточной метаплазии дисталь ного отдела пищевода [14]. За последнее десятилетие в нашей стране по явилась новая эндоскопическая техника, позво ляющая повысить как диагностические возмож ности первичного поиска предраковой патоло гии и раннего рака желудка, так и проводить уточняющие исследования этих патологических состояний, их дифференциальную диагностику. Инновационные методики диагностики, такие как узкоспектральная, увеличительная и ауто флуоресцентная эндоскопия, могут стать важ ными составляющими ранее созданного диагно стического алгоритма. Узкоспектральная эндоскопия (Narrow band imaging — NBI) Новая эндоскопическая диагностическая ме тодика основана на использовании специальных оптических фильтров, расположенных на выходе светового потока из эндоскопического осветите ля, который освещает поверхность слизистой оболочки. Эти фильтры суживают спектр свето вой волны, попадающей на поверхность слизис той оболочки, что изменяет цвет и контраст полу чаемого после отражения световой волны изобра жения на экране эндоскопического монитора. Обычные эндоскопические системы используют практически весь видимый световой спектр от 400 до 800 нм. Новая система использует преимуще ства, в основном, двух световых волн длиной 415 нм и 445 нм в диагностике не только поверхност ной структуры эпителия, но и сосудистых струк тур слизистой оболочки пищеварительного трак та, т. к. эти световые волны не проникают глубоко (нет наслоения изображения структур, располо женных на различной глубине от поверхности эпителия), хорошо поглощаются гемоглобином [15]. Это позволяет получить без специальной ок раски контрастное изображение поверхности слизистой оболочки и сосудистого рисунка, вы явить изменения, характерные для патологичес ких участков воспалительного генеза, а также для предопухолевой патологии и ранних форм рака. Новая эндоскопическая система повышает конт растность изображения, что создает эффект «вир туальной хромоскопии», который может быть ис пользован для уточнения структуры и оценки гра ниц патологического образования (рис. 3). Увеличительная эндоскопия (High#Magnification Endoscopy) проводится с помощью специальных эндоскопов, имеющих на дистальном конце оп тическую линзу и позволяющих детально изучить патологический участок с оптическим увеличени

9

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 10

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ем более чем в 100 крат, оценить его структуру, точные границы. Совместное применение увели чительной и узкоспектральной эндоскопии дает возможность более детально оценить ямочный и сосудистый рисунок исследуемого участка (рис.

4). Высокая специфичность и чувствительность этих методик в диагностике структурных измене ний тканей при ранних формах рака и предрако вых изменениях желудка позволяют считать их «оптической биопсией» [16]. Аутофлуоресцентная эндоскопия (Autofluores# cence imaging — AFI) Аутофлуоресцентная эндоскопия — новая эндо скопическая методика, основанная на выявлении феномена аутофлуоресценции некоторых структур слизистой оболочки — эндогенных флуорофоров. При освещении веществ флуорофоров светом с ко роткой длиной волны эти структуры излучают све чение с большей длинной волны. Этот феномен на зывается флуоресценцией. В пищеварительном тракте известно большое количество таких эндоген ных флуорофоров. Это коллаген, восстановленная форма никотинамидадениндинуклеотида (НАД Н), рибофлавин, флавинмононуклеотид (ФМН), фла винадениндинуклеотид (ФАД), коллаген, эластин, никотинамид, порфирины, которые присутствуют в слизистой оболочке и подслизистом слое. Эти ве щества под влиянием возбуждающего света излуча ют естественную флуоресценцию, которая называ ется аутофлуоресценцией. Одним из основных ис точников естественной флуоресценции является коллаген подслизистого слоя [17]. При проведении аутофлуоресцентной эндоскопии не требуется окра ска слизистой оболочки контрастными веществами или введения экзогенных флуорофоров (таких как 5 аминолевулиновая кислота), применение кото рых может вызвать развитие побочных эффектов (прежде всего фотосенсебилизации и гепатотоксич ности). Обнаружение патологических участков с помощью этой методики основано на определении изменений в аутофлуоресценции тканей. Эти изме нения связаны со многими факторами: изменения ми концентрации и глубины распределения эндо генных флуорофоров, нарушениями тканевой мик роархитектоники (таких как толщина слизистой оболочки и нарушение структуры различных ее сло ев), степени васкуляризации (концентрации гемо глобина), измененным уровнем обмена веществ в ткани. Все эти изменения влияют на интенсивность и спектр флуоресцентного свечения, что выявляется различием в окраске патологических участков в сравнении с нормальной тканью на эндоскопичес ких изображениях. (рис. 5) [18, 19]. Поскольку ауто флуоресценция хорошо поглощается как опухоле

10

вой тканью, так и гемоглобином, выявление только аутофлуоресцентного свечения обладает низкой чувствительностью. В связи с этим, в современных эндоскопических системах для создания эндоско пического изображения, помимо аутофлуоресцент ного спектра, используется отраженный зеленый спектр [20]. Излучение, получаемое при флуоресценции тка ни, недостаточно интенсивное, поэтому в эндоско пических системах существуют специальные техно логии обработки и усиления сигнала. В связи с этим, разрешение и качество получаемого изобра жения ниже по сравнению с эндоскопией в белом свете, поэтому эта методика (методика «красных флагов» [21]) применяется для общего обзора сли зистой оболочки пищеварительного тракта с целью определения патологических очагов, требующих биопсии, или использования дополнительных уточ няющих диагностических эндоскопических мето дик, позволяющих детально изучить характер изме нений в обнаруженном в патологическом участке (рис. 7) [22]. Аутофлуоресцентная эндоскопия явля ется относительно новой для нашей страны и пер спективной методикой эндоскопической диагнос тики онкологических заболеваний пищеваритель ного тракта и внедряется в клиническую практику в рамках Национальной онкологической программы, направленной на совершенствование организации оказания медицинской помощи онкологическим больным [23]. Эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндоскопическая ультрасонография — ЭУС) Эндоскопическая ультрасонография играет важ ную роль в диагностике и стадировании злокачест венных новообразований желудка. Сочетание стан дартного эндоскопического исследования и эндосо нографии в единой диагностической процедуре по зволяет врачу под визуальным контролем подвести ультразвуковой датчик к объекту исследования и получить эхограмму не только патологически изме ненного участка стенки органа, но и, в зависимости от применяемой частоты сканирования, прилегаю щих органов, лимфатических узлов и других анато мических структур. Выделяют два основных метода ультразвукового сканирования. Первым из них яв ляется баллон контактный способ, который осу ществляется путем заполнения баллона, располо женного на дистальном конце ультразвукового эн доскопа, деаэрированной водой и соприкосновени ем его со стенкой пищеварительного тракта. Метод используется для сканирования не только органов средостения и панкреато биллиарной зоны, но и объемных образований стенки желудка. С помощью эхоэндоскопа, используя различные частоты скани

ТЕРАПЕВТ•2011•09

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 11

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

рования (5 и 7,5 мГц, 12, 20 и 30 мГц), возможно ви зуализировать не только глубину поражения опухо лью стенки желудка, но и лимфатические узлы, рас положенные в непосредственной близости. Другой метод заключается в заполнении полого органа во дой, когда в просвет желудка через рабочий канал эндоскопа вводится необходимое количество деаэ рированной воды, а затем — тонкий ультразвуковой зонд, который можно подвести под визуальным контролем непосредственно к зоне опухоли и рас положить на необходимом расстоянии от ее поверх ности. Эта методика более эффективна для опреде ления слоев стенки желудка (рис. 6) и диагностики глубины инвазии раннего рака желудка (рис. 7). Опухоли небольших размеров целесообразнее сканировать с помощью зонда, а для выполнения всего комплекса ультразвукового стадирования рака (определения глубины инвазии опухоли и исключе ния метастатического поражения лимфатических узлов) возможно комбинированное обследование с использованием УЗ зондов и эндоскопа.

Заключение Несмотря на стабильное снижение показателей заболеваемости и летальности, рак желудка по прежнему остается актуальной проблемой здравоо хранения, занимает 4 е место среди самых распро страненных онкозаболеваний и 2 е место среди причин смерти от онкопатологии в мире. Ежегодно диагностируется около 1 млн новых случаев рака желудка. Прогноз зависит от стадии заболевания: 5 летняя выживаемость больных раком желудка со ставляет 25–30%, однако этот показатель у больных ранним раком желудка при условии адекватного ле чения может достигать 90% и более. Основной зада чей современной эндоскопии является диагностика предопухолевой патологии и рака на ранних стади ях опухолевого процесса [24]. Современные эндоскопические системы ис пользуют оптические технологии, повышающие диагностическую ценность исследований же лудка. Такие системы позволяют проводить ос мотр в различных световых режимах, получать всестороннюю оценку характеристик слизистой оболочки и являются удобным инструментом для эндоскопического скрининга предопухоле вой патологии и рака желудка. Сочетание раз личных оптических технологий и режимов ос мотра (в белом световом режиме, аутофлуорес центном и узкоспектральном режимах) носит название тримодальной эндоскопии [25, 26]. Каждой новой оптической технологии отводится определенная роль:

09•2011•ТЕРАПЕВТ

• Аутофлуоресцентная методика может приме няться для первичного поиска любых патологиче ских участков, имеющих различия в окраске, со здаваемые оптической системой на мониторе эн доскопического комплекса в зависимости от их структуры, количественных показателей наличия веществ, способных излучать аутофлуоресцен цию, что отводит ей роль методики «красных фла гов» («red flag technique»), которыми врач эндо скопист условно отмечает любые изменения в структуре слизистого и подслизистого слоя стен ки желудка вне зависимости от их гистологичес кого строения для последующего детального из учения этих изменений с применением уточняю щих методик диагностики.

• Узкоспектральная методика создает возмож ности для изучения сосудистого рисунка слизис той оболочки и патологических образований, по зволяет определить участки с более и менее выра женным кровоснабжением, что крайне важно для диагностики аденокарциномы, всегда имеющей отличия в кровоснабжении по сравнению с окру жающей слизистой оболочки, не пораженной опухолью. Кроме того, эта методика помогает по лучить более контрастное изображение поверхно стных структур слизистой оболочки, подчеркива ет все неровности рельефа и создает четкие грани цы между неизмененным эпителием и патологи ческими очагами, что позволяет считать узкос пектральную эндоскопию «оптической или вирту альной хромоскопией».

• Увеличительная эндоскопия в сочетании с хромо и узкоспектральной эндоскопией служит для детального исследования структуры патоло гически измененных участков слизистой оболоч ки желудка и других отделов пищеварительного тракта. В сочетании с узкоспектральной эндоско пией она позволяет оценить сосудистый рисунок и провести дифференциальную диагностику меж ду патологическими очагами и неизмененными участками эпителия, а также между патологичес кими очагами, имеющими различный генез и морфологическую структуру. С помощью более чем 100 кратного оптического увеличения изо бражения в процессе проведения эндоскопичес кого исследования эта методика создает возмож ности для осмотра эпителия желудка, близкие к стандартному микроскопическому исследова нию, проводимому морфологом. Это позволяет считать осмотр с применением увеличительной эндоскопии «оптической биопсией».

• Эндосонография помогает в определении глубины инвазии опухоли как категории риска возможного рецидива и метастазирования в отда

11

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 12

Đ“Đ?ХТРОЭĐ?Đ˘Đ•Đ ĐžĐ›ĐžĐ“Đ˜ĐŻ

НоннОП пориОдо ĐżĐžŃ ĐťĐľ НочониŃ?. Đ§ŃƒĐ˛Ń Ń‚Đ˛Đ¸Ń‚ĐľĐťŃŒĐ˝ĐžŃ Ń‚ŃŒ Ń?Đ˝Đ´ĐžŃ ĐžĐ˝ĐžĐłŃ€Đ°Ń„Đ¸Đ¸ в Ń Ń‚Đ°Đ´Đ¸Ń€ĐžĐ˛Đ°Đ˝Đ¸Đ¸ ĐžĐżŃƒŃ…ĐžĐťĐľĐ˛ĐžĐłĐž ĐżŃ€ĐžŃ†ĐľŃ Ń Đ° (НиПфОгоннОгО ĐźĐľŃ‚Đ°Ń Ń‚Đ°ĐˇĐ¸Ń€ĐžĐ˛Đ°Đ˝Đ¸Ń?) Đ´Đž Ń Ń‚Đ¸ĐłĐ°ĐľŃ‚ 93,1%, Đ° Ń ĐżĐľŃ†Đ¸Ń„Đ¸Ń‡Đ˝ĐžŃ Ń‚ŃŒ 84% [27]. ЭффоктивнОо приПононио нОвых Ń?Đ˝Đ´ĐžŃ ĐşĐžĐżĐ¸ Ń‡ĐľŃ ĐşĐ¸Ń… ĐžĐżŃ‚Đ¸Ń‡ĐľŃ ĐşĐ¸Ń… тохнОНОгиК Ń‚Ń€ĐľĐąŃƒĐľŃ‚ Ń ĐżĐľŃ†Đ¸Đ°ĐťŃŒ нОК пОдгОтОвки врачоК Ń?Đ˝Đ´ĐžŃ ĐşĐžĐżĐ¸Ń Ń‚ĐžĐ˛, приОйро тонио иПи Đ´ĐžĐżĐžĐťĐ˝Đ¸Ń‚ĐľĐťŃŒĐ˝Ń‹Ń… СнаниК и навыкОв. Внодронио в ĐşĐťĐ¸Đ˝Đ¸Ń‡ĐľŃ ĐşŃƒŃŽ ĐżŃ€Đ°ĐşŃ‚Đ¸ĐşŃƒ Ń?тих ПотОдик ОпытныПи Ń ĐżĐľŃ†Đ¸Đ°ĐťĐ¸Ń Ń‚Đ°ĐźĐ¸ пОСвОНит ŃƒĐťŃƒŃ‡ŃˆĐ¸Ń‚ŃŒ ди Đ°ĐłĐ˝ĐžŃ Ń‚Đ¸ĐşŃƒ ĐżŃ€ĐľĐ´ĐžĐżŃƒŃ…ĐžĐťĐľĐ˛ĐžĐš патОНОгии и рака Мо ĐťŃƒĐ´ĐşĐ° на ранних Ń Ń‚Đ°Đ´Đ¸Ń?Ń… (Т1), Ń€ĐľĐˇŃƒĐťŃŒŃ‚Đ°Ń‚Ń‹ Ń?ндО Ń ĐşĐžĐżĐ¸Ń‡ĐľŃ ĐşĐžĐłĐž ПаНОинваСивнОгО НочониŃ? продрака и ранногО рака ĐśĐľĐťŃƒĐ´ĐşĐ°, ĐžĐąĐľŃ ĐżĐľŃ‡Đ¸Ń‚ Ń€ĐľŃˆĐľĐ˝Đ¸Đľ Ń ĐťĐžĐś ных Садач Ń ĐžĐ˛Ń€ĐľĐźĐľĐ˝Đ˝ĐžĐš ĐłĐ°Ń Ń‚Ń€ĐžŃ?нторОНОгии и Он кОНОгии на нОвОП, йОНоо Đ˛Ń‹Ń ĐžĐşĐžĐź ŃƒŃ€ĐžĐ˛Đ˝Đľ и Ń Đž ĐˇĐ´Đ°Ń Ń‚ ŃƒŃ ĐťĐžĐ˛Đ¸Ń? Đ´ĐťŃ? ŃƒĐťŃƒŃ‡ŃˆĐľĐ˝Đ¸Ń? Ń Đ¸Ń‚ŃƒĐ°Ń†Đ¸Đ¸, Ń Đ˛Ń?Сан нОК Ń Đ˛Ń‹Ń ĐžĐşĐ¸Đź ŃƒŃ€ĐžĐ˛Đ˝ĐľĐź ĐˇĐ°ĐąĐžĐťĐľĐ˛Đ°ĐľĐźĐžŃ Ń‚Đ¸ ракОП ĐśĐľĐťŃƒĐ´ĐşĐ° и Ń ĐźĐľŃ€Ń‚Đ˝ĐžŃ Ń‚Đ¸ От Ń?тОК патОНОгии.

Đ›Đ¸Ń‚ĐľŃ€Đ°Ń‚ŃƒŃ€Đ° 1. ДавыдОв Đœ.Đ˜., Тор ĐžĐ˛Đ°Đ˝ĐľŃ ĐžĐ˛ Đœ.Đ”. ХОвроПоннаŃ? Ń Ń‚Ń€Đ°Ń‚ĐľĐłĐ¸Ń? Ń…Đ¸Ń€ŃƒŃ€ĐłĐ¸Ń‡ĐľŃ ĐşĐžĐłĐž НочониŃ? рака ĐśĐľĐťŃƒĐ´ĐşĐ° // ХОвроПон наŃ? ОнкОНОгиŃ?. — 2000. — â„– 1. — Т. 2. — ĐĄ. 4–12.

2.

Correa P. Is gastric cancer preventable? // Gut. 2004; 53: 1217–1219.

3.

Ferlay J., Shin H.R., Bray F., Forman D., Mathers C., Parkin D.M. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008 // Int J Cancer. 2010 Jun 17.

4. Đ§Đ¸Ń Ń ĐžĐ˛ Đ’.Đ˜., ĐĄŃ‚Đ°Ń€Đ¸Đ˝Ń ĐşĐ¸Đš Đ’.Đ’., Đ&#x;отрОва Đ“.Đ’. ЗНОка Ń‡ĐľŃ Ń‚Đ˛ĐľĐ˝Đ˝Ń‹Đľ нОвООйраСОваниŃ? в Đ ĐžŃ Ń Đ¸Đ¸ в 2009 ĐłĐžĐ´Ńƒ (СайОНовао ĐźĐžŃ Ń‚ŃŒ и Ń ĐźĐľŃ€Ń‚Đ˝ĐžŃ Ń‚ŃŒ) — Đœ.: ФГУ ÂŤĐœĐ?Đ˜ĐžĐ˜ иП. Đ&#x;.Đ?. Горцона ĐœĐ¸Đ˝ĐˇĐ´Ń€Đ°Đ˛Ń ĐžŃ†Ń€Đ°ĐˇĐ˛Đ¸Ń‚Đ¸Ń? Đ ĐžŃ Ń Đ¸Đ¸Âť, 2011. — ĐĄ. 4–145.

5. Đ&#x;ĐžĐ´Đ´ŃƒĐąĐ˝Ń‹Đš Đ‘.Đš., ĐšŃƒĐ˛ŃˆĐ¸Đ˝ĐžĐ˛ ĐŽ.Đ&#x;., ĐšĐ°ŃˆĐ¸Đ˝ ĐĄ.Đ’. и Đ´Ń€. ХОвроПонныо Ń?Đ˝Đ´ĐžŃ ĐşĐžĐżĐ¸Ń‡ĐľŃ ĐşĐ¸Đľ ПотОдики Đ´Đ¸Đ°ĐłĐ˝ĐžŃ Ń‚Đ¸ĐşĐ¸ и Ночо ниŃ? ĐżŃ€ĐľĐ´ĐžĐżŃƒŃ…ĐžĐťĐľĐ˛ĐžĐš патОНОгии и ранногО рака ĐśĐľĐťŃƒĐ´ĐşĐ° // Đ ĐžŃ Ń Đ¸ĐšŃ ĐşĐ¸Đš ĐśŃƒŃ€Đ˝Đ°Đť ĐłĐ°Ń Ń‚Ń€ĐžŃ?нторОНОгии, гопатОНОгии, кОНОпрОк тОНОгии — 2002. — â„– 3. — Т. XII. — ĐĄ. 52–56.

6.

Murakami T. Pathomorphological diagnosis. Definition and gross classification of early gastric cancer // Gann Monogr Cancer Research. 1971;11: 53–55.

7. ДавыдОв Đœ.Đ˜., Đ˘ŃƒŃ€ĐşĐ¸Đ˝ Đ˜.Đ?., Đ&#x;ОНОцкиК Đ‘.Đ•., Хти Ниди Đ˜.ĐĄ. и Đ´Ń€. Đ ĐľĐˇŃƒĐťŃŒŃ‚Đ°Ń‚Ń‹ Ń…Đ¸Ń€ŃƒŃ€ĐłĐ¸Đ¸ ранногО рака ĐśĐľĐťŃƒĐ´ĐşĐ°. ĐœĐ°Ń‚ĐľŃ€Đ¸Đ°ĐťŃ‹ ĐˇĐ°Ń ĐľĐ´Đ°Đ˝Đ¸Ń? ĐœĐžŃ ĐşĐžĐ˛Ń ĐşĐžĐłĐž ĐžĐ˝ĐşĐžĐťĐžĐłĐ¸Ń‡ĐľŃ ĐşĐžĐłĐž Ойщо Ń Ń‚Đ˛Đ° â„– 550 25.09.2008.

8. Đ?гаПОв Đ?.Đ“., ĐšĐ°ŃˆĐ¸Đ˝ ĐĄ.Đ’., Đ&#x;ОНитОв ĐŻ.Đ’. и Đ´Ń€. Đ ĐľĐˇŃƒĐťŃŒ Ń‚Đ°Ń‚Ń‹ ĐşĐťĐ¸Đ˝Đ¸Ń‡ĐľŃ ĐşĐžĐłĐž приПонониŃ? аНгОритПа Ń?Đ˝Đ´ĐžŃ ĐşĐžĐżĐ¸Ń‡ĐľŃ ĐşĐžĐš Đ´Đ¸Đ°ĐłĐ˝ĐžŃ Ń‚Đ¸ĐşĐ¸ ĐżŃ€ĐľĐ´ĐžĐżŃƒŃ…ĐžĐťĐľĐ˛ĐžĐš патОНОгии и ранних фОрП рака ĐśĐľĐťŃƒĐ´ĐşĐ° // Đ ĐžŃ Ń Đ¸ĐšŃ ĐşĐ¸Đš ĐśŃƒŃ€Đ˝Đ°Đť ĐłĐ°Ń Ń‚Ń€ĐžŃ?нторОНОгии, гопатОНО гии, кОНОпрОктОНОгии. — 2006. — â„– 5. — Т. XVI, Đ&#x;риН. â„– 28. — ĐĄ. 125.

9.

Dinis Ribeiro M. Chromoendoscopy for early diagnosis of gastric cancer // European Journal of Gastroenterology & Hepatology. 2006; Vol. 18 (8): 831–838.

10. Pasechnikov V., Chukov S., Kashin S. Advances in Early Diagnosis of Gastric Cancer. / In Book Research Focus on Gastric Cancer — Nova Science Publishers, 2008. — P. 21–55.

11.

Suzuki S., Murakami H., Suzuki H., et al. An endoscop ic staining method for detection and operation of early gastric can cer // Int Adv Surg Oncol. 1979; 2: 223.

12. Nagami Y., Machida H., Nakatani M., et al. Is It Possible to Estimate the Depth of Submucosal Invasion of Early Gastric Cancer By Chromoendoscopy? // Gastrointestinal Endoscopy 2009; Vol. 69, 5: 185.

12

13. Опыт приПонониŃ? Ń…Ń€ĐžĐźĐžŃ ĐşĐžĐżĐ¸Đ¸ в ĐłŃ€ŃƒĐżĐżĐľ пационтОв Ń Ń€Đ°Đ˝ĐľĐľ выŃ?вНоннОК Đ´Đ¸Ń ĐżĐťĐ°ĐˇĐ¸ĐľĐš и ПотапНаСиоК Ń ĐťĐ¸ĐˇĐ¸Ń Ń‚ĐžĐš ОйО НОчки ĐśĐľĐťŃƒĐ´ĐşĐ° / Đ?.Đ?. БороСнŃ?ĐşĐžĐ˛Ń ĐşĐ¸Đš, ĐĄ.Đ’. ĐšĐ°ŃˆĐ¸Đ˝, Đ•.Đ’. Евго Đ˝ŃŒĐľĐ˛Đ° и Đ´Ń€. // ĐšĐťĐ¸Đ˝Đ¸Ń‡ĐľŃ ĐşĐ°Ń? Ń?Đ˝Đ´ĐžŃ ĐşĐžĐżĐ¸Ń?. — 2005. — â„– 1. — ĐĄ. 32–33.

14. Đ&#x;ищовОд Баррота: принципы Ń?Đ˝Đ´ĐžŃ ĐşĐžĐżĐ¸Ń‡ĐľŃ ĐşĐžĐš диа ĐłĐ˝ĐžŃ Ń‚Đ¸ĐşĐ¸ и ПодикаПонтОСнОК торапии / ĐšĐ°ŃˆĐ¸Đ˝ ĐĄ.Đ’., Đ˜Đ˛Đ°Đ˝Đ¸ кОв Đ˜.Đž. // Đ ĐžŃ Ń Đ¸ĐšŃ ĐşĐ¸Đš ĐśŃƒŃ€Đ˝Đ°Đť ĐłĐ°Ń Ń‚Ń€ĐžŃ?нторОНОгии, гопатОНО гии, кОНОпрОктОНОгии — 2006. — â„– 6. — ĐĄ. 73–77.

15. ĐšĐ°ŃˆĐ¸Đ˝ ĐĄ.Đ’., Đ˜Đ˛Đ°Đ˝Đ¸ĐşĐžĐ˛ Đ˜.Đž. ĐŁĐˇĐşĐžŃ ĐżĐľĐşŃ‚Ń€Đ°ĐťŃŒĐ˝Đ°Ń? и ŃƒĐ˛ĐľĐťĐ¸Ń‡Đ¸Ń‚ĐľĐťŃŒĐ˝Đ°Ń? Ń?Đ˝Đ´ĐžŃ ĐşĐžĐżĐ¸Ń? — нОвыо Đ˛ĐžĐˇĐźĐžĐśĐ˝ĐžŃ Ń‚Đ¸ Đ´Đ¸Đ°ĐłĐ˝ĐžŃ Ń‚Đ¸ĐşĐ¸ пищовОда Баррота // Đ’ĐžĐˇĐźĐžĐśĐ˝ĐžŃ Ń‚Đ¸ NBI в Ń?Đ˝Đ´ĐžŃ ĐşĐžĐżĐ¸Ń‡ĐľŃ ĐşĐžĐš Đ´Đ¸Đ°ĐłĐ˝ĐžŃ Ń‚Đ¸ĐşĐľ СайОНованиК ворхних ОтдоНОв ĐśĐľĐťŃƒĐ´ĐžŃ‡Đ˝Đž ки ŃˆĐľŃ‡Đ˝ĐžĐłĐž тракта. — Đœ.: Đ˜ĐˇĐ´. ООО ÂŤĐžĐ›Đ˜ĐœĐ&#x;Đ?ĐĄ ĐœĐžĐĄĐšĐ’Đ?Âť, 2007. — ĐĄ. 3–9.

16. Kwon R.S., Sahani D.V., Brugge W.R. Gastrointestinal cancer imaging: deeper than the eye can see // Gastroenterology.

2005; 128(6): 1538–1553.

17. Izuishi K., Tajiri H., Fujii T., Boku N., Ohtsu A., Ohnishi T., Ryu M., Kinoshita T. and Yoshida S. The histological basis of detection of adenoma and cancer in the colon by autofluorescence endoscopic imaging // Endoscopy. 1999; 31: 511–516.

18. Kato M., Uedo N., Ishihara R., et al. Analysis of the color patterns of early gastric cancer using an autofluorescence imaging video endoscopy system // Gastric Cancer. 2009;12: 219–24.

19. Kashin S., Pavlov A., Gono K., Nadezhin A. Endoscopic Diagnosis of Early Gastric Cancer and Gastric Precancerous Lesions / In book: Gastric Cancer: Diagnosis, Early Prevention, and Treatment. — Nova Science Publishers,2010. — P. 197–233.

20. Uedo N., Iishi H., Tatsuta M., et al. A novel videoen doscopy system by using autofluorescence and reflectance imaging for diagnosis of esophagogastric cancers // Gastrointest Endosc.

2005; 62: 521–8.

21. Eisendrath P., Devi?re J. Red flag techniques in Barrett's esophagus: minor additional benefit or a waste of time? // Endoscopy. 2006; 38 (9): 929–31.

22. ĐšĐ°ŃˆĐ¸Đ˝ ĐĄ.Đ’., ĐšŃƒĐ˛Đ°ĐľĐ˛ Đ .Đž., Đ—Đ°ĐşŃ€ĐľĐ˛Ń ĐşĐ°Ń? Đ•.Đ›., Đ—Đ°Đ˛ŃŒŃ?НОв Đ”.Đ’. Хкрининг и тактика водониŃ? ĐąĐžĐťŃŒĐ˝Ń‹Ń… ранниП ракОП Мо ĐťŃƒĐ´ĐşĐ° // Đ ĐžŃ Ń Đ¸ĐšŃ ĐşĐ¸Đš ĐśŃƒŃ€Đ˝Đ°Đť ĐłĐ°Ń Ń‚Ń€ĐžŃ?нторОНОгии, гопатОНОгии, кОНОпрОктОНОгии — 2011. — Т. 21. — â„– 2. — ĐĄ. 43–49.

23. Đ§Đ¸Ń Ń ĐžĐ˛ Đ’.Đ˜., ĐĄŃ‚Đ°Ń€Đ¸Đ˝Ń ĐşĐ¸Đš Đ’.Đ’., Đ&#x;отрОва Đ“.Đ’. ĐĄĐžŃ Ń‚Đž Ń?нио ĐžĐ˝ĐşĐžĐťĐžĐłĐ¸Ń‡ĐľŃ ĐşĐžĐš пОПОщи Đ˝Đ°Ń ĐľĐťĐľĐ˝Đ¸ŃŽ Đ ĐžŃ Ń Đ¸Đ¸ в 2010 ĐłĐžĐ´Ńƒ. — Đœ.: ФГУ ÂŤĐœĐ?Đ˜ĐžĐ˜ иП. Đ&#x;.Đ?. Горцона ĐœĐ¸Đ˝ĐˇĐ´Ń€Đ°Đ˛Ń ĐžŃ†Ń€Đ°ĐˇĐ˛Đ¸Ń‚Đ¸Ń? Đ ĐžŃ Ń Đ¸Đ¸Âť, 2011. — ĐĄ. 3–4.

24. Đ˜ĐźŃ?нитОв Đ•.Đ?. ЭпидоПиОНОгиŃ? и йиОНОгиŃ? рака Мо ĐťŃƒĐ´ĐşĐ° // Đ&#x;Ń€Đ°ĐşŃ‚Đ¸Ń‡ĐľŃ ĐşĐ°Ń? ОнкОНОгиŃ? — 2009. — â„– 1. — Т. 10. — ĐĄ. 1–7.

25. Kato M., Kaise M., Yonezawa J., et al. Trimodal imaging endoscopy may improve diagnostic accuracy of early gastric neopla sia: a feasibility study // Gastrointestinal Endoscopy. 2009; 70: 899–906.

26. Filip M., Iordache S., Saftoiu A., et al. Autofluorescence imaging and magnification endoscopy // World J Gastroenterology.

2011, January 7; 17(1): 9–14.

27. Barbosa J.A., Maciel J., Vale A.C., et al.

Endosonographic characteristics of perigastrointestinal lymphnodes studied ex corpore // Eur J Surg Oncol. 2005, May; 31 (4): 406–9. ĐĄŃ‚Đ°Ń‚ŃŒŃ? ĐżĐžŃ Ń‚ŃƒĐżĐ¸ĐťĐ° — 11.07.2011 Đł. Đ?втОры и кОнтакты: Đ˜Đ˛Đ°Đ˝Đ¸ĐşĐžĐ˛ Đ˜ĐłĐžŃ€ŃŒ ОНогОвич, ĐˇĐ°Ń ĐťŃƒĐśĐľĐ˝Đ˝Ń‹Đš врач РФ, дОктОр ĐźĐľĐ´Đ¸Ń†Đ¸Đ˝Ń ĐşĐ¸Ń… Đ˝Đ°ŃƒĐş, ĐżŃ€ĐžŃ„ĐľŃ Ń ĐžŃ€, ĐˇĐ°Đ˛ĐľĐ´ŃƒŃŽŃ‰Đ¸Đš ОтдоНониоП ĐłĐ°Ń Ń‚ рОŃ?нторОНОгии ЌКБ Ń ĐżĐžĐťĐ¸ĐşĐťĐ¸Đ˝Đ¸ĐşĐžĐš ĐŁĐ” Đ&#x;роСидонта РФ, Ń?Đť. пОчта: Ivanikov@rambler.ru; ĐšĐ°ŃˆĐ¸Đ˝ ХоргоК ВНадиПирОвич, кандидат ĐźĐľĐ´Đ¸Ń†Đ¸Đ˝Ń ĐşĐ¸Ń… на ŃƒĐş, дОцонт, Ń€ŃƒĐşĐžĐ˛ĐžĐ´Đ¸Ń‚ĐľĐťŃŒ Đ ĐžŃ Ń Đ¸ĐšŃ ĐşĐžĐłĐž Ń?Đ˝Đ´ĐžŃ ĐşĐžĐżĐ¸Ń‡ĐľŃ ĐşĐžĐłĐž ŃƒŃ‡ĐľĐąĐ˝ĐžĐłĐž цонтра ĐŻĐ“ĐœĐ?, Ń?Đť. пОчта: s_kashin@mail.ru

ТЕРĐ?Đ&#x;ЕВТ•2011•09

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 13

КАРДИОЛОГИЯ УДК 616.1$06

Долгосрочный прогноз выживаемости у больных cо стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий Е.В. Жиляев1, Ю.Е. Дергачева2, К.И. Теблоев1, д1р мед. наук, проф.

1 Кафедра госпитальной терапии № 2 ГОУ ВПО «Московский государственный медико$стоматологический университет» Минздравсоцразвития РФ, 2 Главный клинический госпиталь МВД России Резюме. В статье представлены результаты исследования, позволившие оценить предикторы долгосрочного прогноза у мужчин со стенокардией напряжения II и III функционального класса и стенозом как минимум одной коронарной артерии не менее 70%. Ключевые слова: стенокардия напряжения, долгосрочный прогноз, выживаемость.

LONG-TERM PROGNOSIS OF SURVIVABILITY IN PATIENTS WITH OBLITERATING ATHEROSCLEROSIS OF CORONARY ARTHERIES E.V. Zhilyaev, M.D., Yu.E. Dergachyova, M.D., K.I. Tebloev, M.D., D. Sc., Prof.

Summary. Article shows the results of research, due to which it becomes possible to estimate predictors of long$term prognosis in men, having II and III$rd class of exertion stenocardia and stenosis as minimum as one coronary artery no less than 70%.

Key words: exertion stenocardia, long$term prognosis, survivability.

Введение Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в течение многих лет является главной причиной смертнос ти и потери трудоспособности лиц зрелого и по жилого возраста во многих экономически разви тых странах. Основные причины этого — высокая распространенность среди населения, большая длительность и рецидивирующее течение заболе вания, неоднократное и длительное стационарное лечение. Субстратом ишемической болезни сердца в подавляющем большинстве случаев, является сте нозирующий атеросклероз, который выявляется у 95% больных. Среди мужчин в возрасте 55–64 лет, страдающих стенокардией, риск смерти от ИБС в 2,4 раза больше по сравнению с популяцией в це лом. В проспективном когортном исследовании EURO HEART SURVEY OF STABLE ANGINA для пациентов со стабильной стенокардией риск смерти от всех причин в течение года наблюдения составил 1,5%. В подгруппе пациентов с верифи цированной ИБС (перенесенный инфаркт мио карда или обструктивное поражение артерий по данным коронароангиографии) смертность со ставила 1,8% в год.

09•2011•ТЕРАПЕВТ

Оценка прогноза пациента со стабильной сте нокардией является обязательным компонентом анализа диагностической информации. В качестве значимых предикторов выживаемости больных стабильной стенокардией известны: фракция вы броса левого желудочка, распространенность и вы раженность коронарного атеросклероза, функцио нальный класс стенокардии, перенесенные ин фаркты миокарда, а также «традиционные» факто ры риска — пол, возраст, артериальная гипертен зия, курение, сахарный диабет, гиперхолестерине мия. Определенное прогностическое значение имеет приверженность лечению. Выявление паци ентов с высокой вероятностью коронарных катаст роф в период стабильного течения ИБС крайне важно для направленного применения медикамен тозных и хирургических методов лечения, облада ющих положительным влиянием на прогноз.

Цель работы Выявление предикторов долгосрочного про гноза у мужчин со стенокардией напряжения II и III функционального класса и стенозом как ми нимум одной коронарной артерии не менее 70%.

13

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 14

КАРДИОЛОГИЯ

Материалы и методы Данная работа является пилотным анализом данных из когортного исследования. Критерии включения: • Мужской пол.

• Стабильная стенокардия напряжения (II или III функционального класса по Канадской клас сификации).

• Коронароангиография, проведенная в пла новом порядке в ГКГ МВД России в 2001–2003 гг.

• Гемодинамически значимый стеноз (> 70% диаметра сосуда) как минимум одной коронарной артерии. Критерии исключения: • Пациенты с наличием острого инфекцион ного заболевания.

• Пациенты со смертельным исходом во время первичной госпитализации. Диагноз ишемической болезни сердца был ос новным у всех госпитализированных больных. Исследуемые параметры (потенциальные пре дикторы), оцениваемые в когорте: • пол, возраст, наследственность по сердечно сосудистым заболеваниям, курение (статус куре ния, продолжительность, количество пачколет), рост, вес, уровень артериального давления (АД), наличие сопутствующей гипертонической болез ни, ее степени и стадии; наличие в анамнезе ин фарктов миокарда; • стадия и функциональный класс хроничес кой сердечной недостаточности (ХСН); • нарушение толерантности к углеводам, са харный диабет II типа (СД), перенесенные острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), транзиторная ишемическая атака (ТИА), наличие хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), степень дыхательной недостаточности, наличие желудочковой экстрасистолии, паро ксизмальной или постоянной формы фибрилля ции предсердий, наличие подагры, экзогенно конституционального ожирения, хронической почечной недостаточности; • данные лабораторных методов обследова ния: уровень креатинина, мочевой кислоты, холе стерина, триглицеридов, глюкозы, натрия, калия, АЛТ, АСТ, ГГТП, фибриногена, уровень гемогло бина, СОЭ, протромбиновый индекс; • данные эхокардиографии: фракция выбро са ЛЖ, толщина задней стенки левого желудоч ка, толщина межжелудочковой перегородки, конечно диастолический размер ЛЖ, конечно систолический размер ЛЖ, наличие посегмен тарных зон гипо , а и дискинезии левого желу дочка;

14

• данные коронароангиографии: уровень и степень поражения коронарных сосудов, тип кро воснабжения миокарда. Дальнейшая динамика состояния пациентов оценивалась по записям, содержащимся в амбула торных картах, историях болезней при повторных госпитализациях, при телефонном опросе пациента или его родственников. В динамике регистрировал ся прием групп препаратов: дезагрегантов, тиенопи ридинов, антикоагулянтов, статинов, неселектив ных и селективных бета блокаторов, ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов к ангиотензину II (БРА), сердечных гликозидов, амиодарона, антаго нистов кальция, нитропрепаратов, триметазидина, петлевых диуретиков, тиазидных и тиазидоподоб ных диуретиков, калийсберегающих диуретиков. Относительная продолжительность приема препа рата (ОПП) рассчитана как отношение длительнос ти приема к продолжительности наблюдения. В качестве конечных точек рассматривались все случаи смерти от сердечно сосудистых забо леваний и смерть от любой причины. Статистическая обработка данных производи лась с помощью пакета статистических программ SPSS 17.0. Для оценки связи количественных пре дикторов с исходами использовался критерий Стьюдента. Для оценки связи категорийных и по луколичествнных факторов с исходами использо вался χ2 критерий. Для выявления факторов, вли яющих на время до достижения конечной точки, использовалась регрессия по Cox на основе моде ли пропорционального риска. Для оценки регрес сии по Cox в модель включались показатели, ко торые демонстрировали достоверную связь с ис ходом в однофакторном анализе.

Результаты исследования Всего в исследование включен 31 пациент мужского пола. Все пациенты, включеные в ко горту, прослежены до наступления смерти или до ноября 2010 г. Длительность наблюдения состави ла 8,36 ± 1,02 года, общий объем наблюдения — 260,4 человеколет. Из наблюдавшихся больных умерло 13. У 10 причиной смерти были сердечно сосудистые осложнения (у 7 человек — внезапная смерть, у 3 — смерть от инфаркта миокарда), у 3 — некардиоваскулярные причины (у 2 человек — рак, у одного — суицид). Характеристика пациентов, включенных в иссле дование, приведена в табл. 1–3. Обращает на себя внимание, что у всех включенных больных имели место гипертоническая болезнь, стенокардия напря жения и хроническая сердечная недостаточность.

ТЕРАПЕВТ•2011•09

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 15

КАРДИОЛОГИЯ

Таблица 1 Характеристика исследуемой популяции Показатель Возраст, лет Статус курения

Значение

никогда не курили курящие прекратившие курение

Рост, см Вес, кг Стенокардия напряжения II ФК Стенокардия напряжения III ФК Гипертоническая болезнь 2 степени Гипертоническая болезнь 3 степени Один перенесенный инфаркт миокарда Два перенесенных инфаркта миокарда Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий ХСН I стадии ХСН II стадии Нарушение толерантности к углеводам Сахарный диабет II типа, легкой степени тяжести Сахарный диабет II типа, средней степени тяжести Сахарный диабет, декомпенсированный ОНМК в анамнезе Ожирение АД, систолическое, мм рт. ст. АД, диастолическое, мм рт. ст. Холестерин, ммоль/л Триглицериды, ммоль/л Глюкоза, ммоль/л Калий, ммоль/л Натрий, моль/л Креатинин, моль/л Мочевая кислота, ммоль/л Гемоглобин, г/л СОЭ, мм/ч ФВ левого желудочка, % Конечный систолический размер ЛЖ, см

52,6 ± 8,94 5 (16,1%) 18 (58,1%) 8 (25,8%) 176,7 ± 5,521 86,15 ± 11,13 11 (35,5%) 20 (64,5%) 5 (16,1%) 26 (83,9%) 15 (48,4%) 5 (16,1%) 4 (12,9%) 24 (77,4%) 7 (22,6%) 2 (6,5%) 1 (3,2%) 1 (3,2%) 2 (6,5%) 2 (6,5%) 7 (22,6%) 128,8 ± 11,28 76,45 ± 8,386 5,465 ± 1,116 1,822 ± 0,912 5,446 ± 1,051 4,611 ± 0,569 143,7 ± 4,506 102,83 ± 68,22 344,5 ± 136,01 144, 13 ± 15,62 9,700 ± 8,746 53,193 ± 9,799 4,001 ± 1,000

Таблица 2 Средняя относительная длительность приема препаратов различных групп Показатель Ацетилсалициловая кислота Тиенопиридины Варфарин Статины Селективные бета блокаторы Неселективные бета блокаторы Все бета блокаторы Ингибиторы АПФ БРА Ингибиторы АПФ или БРА Амиодарон Длительнодействующие дигидропиридиновые антагонисты кальция Нитропрепараты Триметазидин Петлевые диуретики Тиазидные диуретики Спиронолактон

09•2011•ТЕРАПЕВТ

Значение 0,642 ± 0,515 0,063 ± 0,174 0,083 ± 0,231 0,259 ± 0,336 0,449 ± 0,449 0,259 ± 0,336 0,709 ± 0,503 0,546 ± 0,549 0,039 ± 0,155 0,586 ± 0,532 0,028 ± 0,115 0,188 ± 0,376 0,475 ± 0,591 0,204 ± 0,329 0,067 ± 0,20 0,155 ± 0,261 0,007 ± 0,021

15

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 16

КАРДИОЛОГИЯ

Таблица 3 Частота выявления нарушения локальной сократимости по данным ЭХО КГ Сегмент Передний Передне перегородочный Перегородочный Верхушечный Передне боковой Задне боковой Боковой Задне перегородочный

Нормокинез

Гипокинез

Акинез

Дискинез

22 (71,0%) 19 (61,3%) 22 (71%) 16 (51,6%) 24 (77,4%) 20 (64,5%) 26 (83,9%) 22 (71,0%)

5 (16,1%) 6 (19,4%) 5 (16,1 %) 10 (32,3%) 7 (22,6%) 9 (29,0%) 4 (12,9%) 8 (25,8%)

4 (12,9 %) 2 (6,5 %) 0 5 (16,1 %) 0 2 (6,5 %) 1 (3,2 %) 1 (3,2 %)

0 4 (12,9%) 4 (12,9%) 0 0 0 0 0

Таблица 4 Предикторы смерти от любой причины по данным однофакторного анализа Показатель Длительность наблюдения, дни Возраст, лет Рост, см Вес, кг Статус курения никогда не курили курящие прекратившие курение Стенокардия напряжения II ФК Стенокардия напряжения III ФК Гипертоническая болезнь II стадии Гипертоническая болезнь III стадии 1 перенесенный инфаркт миокарда 2 перенесенных инфаркта миокарда Фибрилляция предсердий ХСН I стадии ХСН II стадии Нарушение толерантности к углеводам Сахарный диабет II типа ОНМК в анамнезе Ожирение АД, систолическое, мм рт. ст. АД, диастолическое, мм рт. ст. Холестерин, моль/л Триглицериды, ммоль/л Глюкоза, ммоль/л Калий, ммоль/л Натрий, моль/л Креатинин, моль/л Мочевая кислота, ммоль/л Гемоглобин, г/л СОЭ, мм/ч Протромбиновый индекс, % ФВ левого желудочка, % Конечный систолический размер ЛЖ, см Стенозы коронарных артерий: Ствол ЛКА Проксимальный сегмент ПМЖВ Средний сегмент ПМЖВ Интермедиальная Диагональная ветвь Огибающая Ветвь тупого края Правая Задняя межжелудочковая Задняя боковая ветвь

16

Выжившие

Умершие

Значимость различий (р)

3096 ± 364 51,2 ± 8,54 179,9 ± 3,82 86,14 ± 1,606 3 (16,7 %) 10 (55,6%) 5 (27,8 %) 6 (33,3 %) 12 (66,7 %) 4 (22,2 %) 14 (77,8 %) 8 (44,4 %) 16,7 (18 %) 1 (5,6 %) 16 (88,9 %) 2 (11,1 %) 2 (11,1 %) 2 (11,2 %) 1 (5,6 %) 1 (5,6 %) 127,2 ± 7,712 75,0 ± 6,18 5,64 ± 1,20 1,944 ± 1,107 5,850 ± 1,11 4,683 ± 0,049 143,8 ± 3,32 88,529 ± 30,50 300,5 ± 90,22 146,23 ± 10,59 10,53 ± 9,579 87,1 ± 13,4 56,2 ± 7,73 3,74 ± 0,915

2984 ± 385 54,6 ± 9,43 173,6 ± 6,21 86,1 ± 16,0 2 (15,4%) 8 (61,5%) 3 (23,1%) 5 (38,5%) 8 (61,5%) 4 (30,8%) 9 (69,2%) 7 (53,8%) 2 (15,4%) 3 (23,1%) 8 (61,5%) 5 (38,5%) 0 0 0 6 (46,2 %) 130,9 ± 15,0 78,4 ± 10,6 5,21±1,12 1,650 ± 0,64 4,90 ± 0,59 4,53 ± 0,66 143,5 ± 5,72 121,5 ± 96,6 432,7 ± 182,4 141,3 ± 20,6 8,62 ± 7,76 83,9 ± 13,3 49,0 ± 11,1 4,42 ± 1,039

0,410 0,298 0,007 0,997 0,942 0,942 0,885 0,778

0,227 0,255 0,819 0,006 0,376 0,264 0,299 0,402 0,016 0,482 0,882 0,194 0,115 0,409 0,068 0,537 0,041 0,062

1,667 ± 7,07 51,0 ± 40,21 43,33 ± 42,36 0 26,11 ± 38,52 26,6 ± 40,08 30,8 ± 38,1 39,4 ± 44,4 15,5 ± 31,2 15,83 ± 31,45

23,46 ± 32,61 56,92 ± 48,74 30,8 ± 35,0 4,23 ± 15,25 21,1 ± 33,67 13,46 ± 27,41 41,9 ± 45,5 47,7 ± 44,3 13,0 ± 32,5 0

0,010 0,714 0,389 0,246 0,712 0,316 0,47 0,614 0,832 0,081

0,606 0,794 0,161 0,077

ТЕРАПЕВТ•2011•09

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 17

КАРДИОЛОГИЯ

Таблица 5 Значимость связей (р) выявленных зон нарушения локальной сократимости по данным ЭХО КГ с наступлением конечных точек Сегмент

Смерть от любой причины

Сердечно#сосудистая смерть

0,072 0,048 0,174 0,025 0,371 0,230 0,590 0,193

0,042 0,011 0,092 0,003 0,117 0,14 0,875 0,043

Передний Передне перегородочный Перегородочный Верхушечный Передне боковой Задне боковой Боковой Задне перегородочный

Таблица 6 Связь относительной длительности приема препаратов со смертью от любой причины Показатель

Выжившие

Умершие

Значимость различий (р)

Аспирин Тиенопиридины Варфарин Статины Селективные бета блокаторы Неселективные бета блокаторы Все бета блокаторы Ингибиторы АПФ АРА Ингибитор АПФ или БРА Нитропрепараты Длительнодействующие дигидропиридиновые анатагонисты кальция Петлевые диуретики Тиазидные диуретики Спиронолактон

0,787 ± 0,515 0,047 ± 0,085 0,099 ± 0,265 0,517 ± 0,797 0,672 ± 0,436 0,284 ± 0,363 0,956 ± 0,424 0,796 ± 0,541 0,044 ± 0,186 0,839 ± 0,504 0,654 ± 0,667

0,339 ± 0,380 0,094 ± 0,288 0,048 ± 0,151 0,258 ± 0,421 0,141 ± 0,241 0,226 ± 0,336 0,367 ± 0,399 0,201 ± 0,339 0,033 ± 0,103 0,277 ± 0,381 0,219 ± 0,351

0,016 0,791 0,357 0,094 < 0,001 0,643 0,001 0,002 0,850 0,010 0,040

0,251 ± 0,521 0,084 ± 0,221 0,198 ± 0,304 0

0,112 ± 0,195 0,067 ± 0,200 0,096 ± 0,182 0,017 ± 0,030

0,292 0,832 0,292 0,023

Предикторы смерти от любой причины По данным однофакторного анализа связи смерти по любой причине с изучаемыми потенци альными предикторами (табл. 4) установлены сле дующие значимые ассоциации: средний рост вы живших пациентов был на 5 см выше (p = 0,007), они имели более высокий уровень глюкозы крови (p = 0,007), у них было меньше выражено или от сутствовало поражение ствола левой коронарной артерии ЛКА (p = 0,01) (рис. 1). У выживших паци ентов по сравнению с умершими фракция выброса была выше и составляла в среднем 56,2 ± 7,73% против 49,0 ± 11,1% (p = 0,041) соответственно. У умерших чаще наблюдались нарушения сократи мости в области верхушки (p = 0,025) и в задне пе регородочной области (p = 0,043) (табл. 5). У них чаще диагностировалось ожирение (р = 0,006). По данным однофакторного анализа зависимос ти смерти вследствие любой причины от относитель ной длительности приема (ОДП) лекарственных средств различных групп (табл. 6), установлено, что выжившие пациенты по сравнению с умершими имели большую ОДП аспирина (p < 0,001), селектив ных бета блокаторов (p = 0,001), любых бета блока

09•2011•ТЕРАПЕВТ

Рис. 1. Выраженность стеноза ствола коронарной артерии и смерть от любой причины

17

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 18

КАРДИОЛОГИЯ

Таблица 7 Предикторы смерти от ССЗ по данным однофакторного анализа Показатель Длительность наблюдения, дни Возраст, лет Рост, см Вес, кг Статус курения никогда не курили курящие прекратившие курение Стенокардия напряжения II ФК Стенокардия напряжения III ФК Гипертоническая болезнь II стадии Гипертоническая болезнь III стадии Гипертоническая болезнь 2 степени Гипертоническая болезнь 3 степени 1 перенесенный инфаркт миокарда 2 перенесенных инфаркта миокарда Фибрилляция предсердий ХСН I стадии ХСН II стадии Нарушение толерантности к углеводам Сахарный диабет II типа ОНМК в анамнезе Ожирение АД, систолическое, мм рт.ст. АД, диастолическое, мм рт.ст. Холестерин, моль/л Триглицериды, ммоль/л Глюкоза, ммоль/л Калий, ммоль/л Натрий, моль/л Креатинин, моль/л Мочевая кислота, ммоль/л Гемоглобин, г/л СОЭ, мм/ч Протромбиновый индекс, % ФВ левого желудочка, % Конечный систолический размер ЛЖ, см. Стенозы коронарных артерий: Ствол ЛКА Проксимальный сегмент ПМЖВ Средний сегмент ПМЖВ Интермедиальная Диагональная ветвь Огибающая Ветвь тупого края Правая Задняя межжелудочковая Задняя боковая ветвь

Выжившие

Умершие

Значимость различий (р)

3077 ± 374 52,5 ± 8,75 177,8 ± 4,54 84,7 ± 7,72 3 (14,3 %) 12 (57,1%) 6 (28,6 %) 7 (33,3 %) 14 (66,7 %) 6 (28,6 %) 15 (71,4 %) 3 (14,3 %) 18 (85,7 %) 9 (42,9 %) 4 (19,0 %) 1 (4,8 %) 18 (81 %) 4 (19 %) 2 (9,5 %) 2 (9,6 %) 2 (9,5 %) 1 (4,8 %) 127,9 ± 7,34 75,2 ± 6,02 5,49 ± 1,19 1,969 ± 1,007 5,74 ± 1,11 4,66 ± 0,50 143,3 ± 3,361 106,6 ± 82,9 343,11 ± 153,2 143,7 ± 13,6 11,8 ± 9,45 86 ± 15,04 55,8 ± 7,76 3,82 ± 0,93

2992 ± 371 52,6 ± 9,79 174,4 ± 6,85 89,2 ± 16,28 2 (20%) 6 (60%) 2 (20%) 4 (40%) 6 (60%) 2 (20%) 8 (80%) 2 (20%) 8 (80%) 6 (60%) 1 (10%) 3 (30%) 7 (70%) 3 (30%) 0 0 0 6 (60 %) 130,7 ± 17,26 79,0 ± 11,97 5,42 ± 1,00 1,718 ± 0,697 4,82 ± 0,55 4,53 ± 0,694 144,3 ± 6,23 95,4 ± 20,1 349,0 ± 88,6 145,1 ± 19,9 5,60 ± 5,46 85 ± 9,79 47,70 ± 12,1 4,450 ± 1,012

0,560 0,098 0,109 0,299 0,577

0,329 0,357 0,329 < 0,001 0,521 0,250 0,88 0,69 0,028 0,567 0,596 0,681 0,952 0,815 0,068 0,851 0,029 0,108

5,0 ± 17,3 43,7 ± 41,3 42,6 ± 40,54 2,62 ± 12,0 31,7 ± 38,4 22,8 ± 38,2 36,7 ± 39,8 41,1 ± 45,1 21,4 ± 36,2 13,6 ± 29,5

23,0 ± 31,6 74,0 ± 41,9 28,5 ± 36,8 0 8,0 ± 25,2 17,5 ± 30,5 32,9 ± 45,6 46,5 ± 45,3 0 0

0,049 0,068 0,359 0,499 0,499 0,704 0,816 0,758 0,074 0,161

торов (p = 0,03), ингибиторов АПФ (p = 0,002), лю бых блокаторов ренин ангиотензин альдостероно вой системы (p = 0,01), нитропрепаратов (p = 0,003). Для оценки связи потенциальных предикторов со временем до развития конечной точки в модель для построения регрессии по Cox были включены следующие показатели, достоверно связанные со смертью от всех причин по данным однофактор ного анализа: сократимость переднего, передне

18

0,728 0,624 0,698 0,973 0,052 0,512

перегородочного, перегородочного, задне пере городочного сегментов по данным ЭХО КГ, сте пень атеросклеротического поражения ствола ЛКА по данным коронароангиографии, фракции выброса ЛЖ по данным ЭХО КГ, уровня глюкозы крови, наличие сопутствующего ожирения. Достоверными независимыми неблагоприят ными предикторами времени наступления смерти от любой причины в данной модели оказались сте

ТЕРАПЕВТ•2011•09

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 19

КАРДИОЛОГИЯ

Таблица 8 Связь относительной длительности приема препаратов с сердечно#сосудистой смертью Показатель

Выжившие

Умершие

Значимость различий (р)

Ацетилсалициловая кислота Тиенопиридины Варфарин Статины Селективные бета блокаторы Неселективные бета блокаторы Все бета блокаторы Ингибиторы АПФ БРА Ингибиторы АПФ или БРА Нитропрепараты Триметазидин Длительнодействующие дигидропиридиновые анатагонисты кальция Петлевые диуретики Тиазидные диуретики Спиронолактон

0,787 ± 0,515 0,047 ± 0,085 0,099 ± 0,265 0,517 ± 0,797 0,578 ± 0,465 0,327 ± 0,361 0,905 ± 0,420 0,695 ± 0,561 0,041 ± 0,173 0,736 ± 0,535 0,652 ± 0,621 0,297 ± 0,365

0,339 ± 0,380 0,094 ± 0,288 0,048 ± 0,151 0,258 ± 0,421 0,178 ± 0,266 0,118 ± 0,232 0,296 ± 0,413 0,234 ± 0,376 0,037 ± 0,118 0,277 ± 0,381 0,103 ± 0,286 0,007 ± 0,023

0,021 0,492 0,571 0,167 0,017 0,640 0,001 0,026 0,957 0,020 0,013 0,019

0,267 ± 0,365 0,111 ± 0,249 0,107 ± 0,285 0,0038 ± 0,018

0,021 ±0 ,072 0,009 ±0 ,017 0,099 ±0 ,199 0,014 ±0 ,021

0,092 0,213 0,339 0,205

пень стеноза ствола ЛКА (p = 0,034) и ожирение (p = 0,033), В результате прямого пошагового от бора переменных получена модель, включающая 3 взаимонезависимых значимых фактора: уровень глюкозы крови (прямая связь со временем до до стижения конечной точки, р = 0,032), степень по ражения основного ствола ЛКА (обратная связь, р = 0,028) и наличие ожирения (обратная связь, р = 0,0057). Совокупное влияние оставшихся фак торов было статистически незначимым (р = 0,280). Предикторы сердечно сосудистой смерти В результате анализа связей изучаемых предик торов с сердечно сосудистой смертью (табл. 7) вы явлены достоверные ассоциации ее с поражением ствола ЛКА (p = 0,049), с наличием ожирения (p < 0,001), нарушениями сократимости миокарда зад не перегородочной (p = 0,043) и передней облас тей (p = 0,042) (табл. 5). У пациентов, умерших от сердечно сосудистых событий, фракция выброса была ниже и составляла 47,7 ± 12,1% по сравнению с выжившими — 55,8 ± 7,76% (p = 0,029). По данным однофакторного анализа установ лено, что выжившие пациенты имели большую относительную длительность приема (ОДП) се лективных бета блокаторов (p = 0,017), любых бе та блокаторов (p = 0,001), ингибиторов АПФ (p = 0,02), любых блокаторов ренин ангиотензин альдостероновой системы (p = 0,02), нитропрепа ратов (p = 0,013) (табл. 8). Для оценки связи потенциальных предикторов со временем до развития конечной точки в модель для построения регрессии по Cox были включены следующие показатели, достоверно связанные со смертью от сердечно сосудистых причин по дан ным однофакторного анализа: сократимость пе

09•2011•ТЕРАПЕВТ

реднего, задне перегородочного сегментов по данным ЭХО КГ, степень атеросклеротического поражения ствола ЛКА по данным коронароанги ографии, фракции выброса ЛЖ по данным ЭХО КГ, наличие сопутствующего ожирения. В результате анализа выявлены достоверные и независимые от других факторов, включенных в модель, обратные связи со временем достижения конечной точки степени поражения ствола ЛКА (р = 0,0095) и ожирения (р = 0,030). Эти же 2 па раметра были выделены и при построении модели методом прямого пошагового обора переменных. (р = 0,016 и р = 0,0014 соответственно). Совокуп ное влияние оставшихся факторов было статисти чески незначимым (p = 0,091).

Обсуждение Проведенное исследование, в котором все вклю ченные пациенты прослежены до наступления смер ти или до ноября 2010 г., полностью соответствует дизайну проспективного когортного исследования. Нами получены данные, соответствующие кон цепции о постоянно продолжающемся действии факторов риска при прогрессировании ишемичес кой болезни сердца. Достоверными предикторами сердечно сосудистых исходов и смерти от любой причины у исследуемой группы пациентов были фракция выброса левого желудочка, стенозирую щее поражение ствола ЛКА, ожирение, нарушения сократимости миокарда передней, верхушечной и задне перегородочной локализации. При этом, не зависимыми из данных факторов можно считать лишь поражение ствола ЛКА и ожирение. В целом все эти показатели относятся к известным факторам

19

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 20

КАРДИОЛОГИЯ

риска неблагоприятного течения коронарной бо лезни сердца. Следует только отметить, что в нашем исследовании даже гемодинамически незначимые атеросклеротические поражения ствола (менее 50%) достоверно чаще встречались в группе умер ших пациентов (рис. 1). Особого анализа требует выявленная связь низ ких уровней глюкозы в крови с неблагоприятным прогнозом. Объяснением такой связи могут служить обнаруженные значимые прямые корреляции между уровнем глюкозы и относительной длительностью приема ряда исследовавшихся препаратов (с ОДП аспирина — r = 0,387, р = 0,042; с ОДП селективных бета блокаторов — r = 0,426, р = 0,024; с ОДП дли тельнодействующих дигидропиридиновых антаго нистов кальция — r = 0,382, р = 0,045). Положитель ные корреляции наблюдались и с ОДП других пре паратов, но они не достигали уровня статистической значимости. Таким образом, имеющиеся данные по зволяют говорить о том, что низкие уровни глюкозы являются индикатором низкой приверженности ле чению. Можно предположить, что в основе данной связи лежит известный факт наклонности к гипо гликемии у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Особенностью проведенного исследования явилась высокая летальность, составившая в среднем 41,9% (среднегодовая — 5,1%), что сви детельствует о включении пациентов с высоким риском сердечно сосудистых осложнений. По результатам многих исследований, доказа но, что прием аспирина приводит к снижению ри ска возникновения внезапной смерти на 34%, фа тальных сердечно сосудистых осложнений и об щей смертности на 22–32 % по сравнению с пла цебо. Бета адреноблокаторы являются высокоэф фективными антиангинальными средствами. На фоне лечения бета блокаторами у пациентов с со храняющейся стенокардией в постинфарктном периоде отмечено значительное уменьшение ле тальности. Целесообразность применения инги биторов АПФ в составе фармакотерапии ИБС ста бильного течения имеет убедительную доказатель ную базу. В исследовании HOPE с включением 9 297 пациентов с сердечно сосудистыми заболе ваниями, лечение на протяжении 5 лет наблюде ния рамиприлом в дозе 10 мг/сут привело к значи тельному уменьшению смертности от сердечно сосудистых причин при сравнении с группой пла цебо на 26% (p < 0,001), смертности от любых при чин — на 26% (p = 0,005). В исследовании EUROPA, включавшем 12 тыс. пациентов с хрони ческой ИБС лечение периндоприлом в дозе 8 мг/сут. привело к 20% (p = 0,0003) снижению ком бинированного критерия оценки прогноза (смерть от сердечно сосудистых причин, инфаркт мио карда, остановка кровообращения) по сравнению

20

с плацебо. В исследовании ONTARGET было по казано, что блокатор рецепторов к ангиотензину II телмисартан в дозе 80 мг/сут. способен уменьшать вероятность возникновения сердечно сосудистых осложнений у пациентов с высоким сосудистым ри ском столь же эффективно, как и рамиприл. Обращает на себя внимание, что в нашем ис следовании умершие пациенты в большинстве случаев не принимали препараты, положитель но влияющие на прогноз больных стабильной стенокардией (аспирин, бета блокаторы, стиа тины, блокаторы ренин ангиотензиновой сис темы). Объяснениями этому могут быть либо низкая приверженность лечению, либо недо статочно тщательное медицинское наблюдение за больным, либо комбинация обеих причин. Данный факт позволяет говорить, что важней шим фактором, определявшим прогноз в нашей когорте, было соблюдение врачебных рекомен даций. Важнейшим ограничением данного исследо вания является его относительно небольшой объ ем, не позволивший провести многофакторный анализ связей потенциальных предикторов с ис ходами в полном объеме. Другой проблемой настоящей работы следует считать использование записей в историях болез ней пациентов в качестве основного источника данных об исходном состоянии больных. Эти дан ные в некоторых случаях были неполны, а в других могли содержать естественные неточности.

Выводы 1. Взаимонезависимыми и достоверными пре дикторами смерти от любой причины больных с ан гиографически доказанной коронарной болезнью сердца являются уровень глюкозы крови, степень по ражения основного ствола ЛКА и наличие ожирения.

2. Взаимонезависимыми и достоверными предикторами сердечно сосудистой смерти больных с ангиографически доказанной коро нарной болезнью сердца являются степень ате росклеротического поражения ствола ЛКА по данным коронароангиографии и наличие сопут ствующего ожирения.

3. Важнейшим направлением улучшения про гноза у больных с тяжелой ИБС в реальной клини ческой практике следует считать обеспечение сле дования больными врачебным рекомендациям. Статья поступила — 06.07.2011 г.

Контакты: (499) 252 06 25

ТЕРАПЕВТ•2011•09

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 21

ГЕМАТОЛОГИЯ УДК 618.3$008

Диагностика и лечение ДВС-синдрома В.В. Скворцов1, д1р мед. наук, доцент, А.В. Тумаренко1, канд. мед. наук, В.В. Одинцов2, Н.Г. Фомина3, Е.М. Скворцова4 1 Кафедра пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ; 2 МУЗ «Подстанция скорой медицинской помощи № 3», г. Волгоград; 3 ФГУЗ «Центральная медико$санитарная часть № 165» Федерального медико$биологического агентства России, г. Москва; 4 клиника «Медси», г. Волгоград. Резюме. Статья посвящена вопросам этиологии, патогенеза, клинической симптоматики, подходам к диагностике, терапии и профилактике ДВС$синдрома. Ключевые слова: ДВС$синдром, тромбопластин, гиперкоагуляция, гипокоагуляция, коагулопатия потребления, фибринолиз, шоковое легкое, острая почечная недостаточность, полиорганная недостаточность, гепарин, нативная плазма, фраксипарин, D$димер, фибриноген Б.

DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION SYNDROME V.V. Skvortsov, M.D., D. Sc., Assoc. Prof., A.V. Tumarenko, M.D., Ph.D., V.V. Odintsov, M.D., Fomina N.G., M.D., E.M. Skvortsova, M.D. Summary. Article is devoted to the aspects of ethiology, pathogenesis, clinical symptomatic, diagnostical approaches, therapy and prevention of disseminated intravascular coagulation syndrome.

Key words: of disseminated intravascular coagulation syndrome, thromboplastin, hypercoagulation, hypocoagulation, consumption coagulopathy, fibrinolysis, shock lung, acute renal insufficiency, multisystem organ failure, heparin, native plasma, fraxiparine, D$dimer, fibrinogen B.

Диссеминированное внутрисосудистое свертыва ние — «неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в кровоток ак тиваторов свертывания крови и агрегации тромбо цитов, образованием в нем тромбина, активацией и истощением плазменных ферментных систем (свертывающей, калликреинкининовой, фибрино литической), в результате чего в крови образуются множество сгустков, агрегатов клеток, блокирую щих микроциркуляцию в органах, что приводит к развитию тромбогеморрагий, гипоксии, ацидоза и глубокой дисфункции органов, интоксикации ор ганизма продуктами белкового распада, другими метаболитами и нередко к возникновению вторич ных профузных кровотечений» (3.С. Баркаган). В клинической практике под ДВС понимают симптомокомплекс, обусловленный развитием микротромбов в сосудах с обструкцией этих сосу дов и последующей гипокоагуляцией.

Причины развития ДВС Для возникновения ДВС необходимо: • ухудшение реологических свойств крови (сгущение, полицитемия);

09•2011•ТЕРАПЕВТ

• стаз крови в периферических сосудах; • выброс в кровеносное русло большого коли

чества тромбопластина; • изменение формы и размеров эритроцитов, что имеет место при любой интоксикации, когда объем каждого эритроцита увеличивается; это ме шает их циркуляции — образуются «монетные столбики» — повышенная агрегация; • снижение тромборезистентности сосудистой стенки (эндотелия) вследствие поражения ее ви русами, эндотоксинами, всеми медиаторами шо ка, при аутоиммунных состояниях стимуляция свертывания за счет повреждающих эндотелий иммунных комплексов. Данные условия возникают на фоне многих патологических состояний и заболеваний. Наибо лее частыми из них являются: • все виды шока; • сепсис; • травматические хирургические вмешатель ства при протезировании сосудов, на паренхима тозных органах; • акушерская патология: отслойка плаценты, обильные кровотечения; • массивные гемотрансфузии;

21

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 22

ГЕМАТОЛОГИЯ

• острый внутрисосудистый гемолиз (несо вместимые reмотрансфузии, гемолитическая ане мия); • лекарственная болезнь; • гемобластозы; • деструктивные процессы в печени, почках, поджелудочной железе; • термические и химические ожоги; • иммунные и аутоиммунные болезни (колла генозы); • отравления гемокоагулирующими ядами. ДВС синдром может быть острым, подострым и хроническим.

Механизмы развития ДВС В патогенезе ДВС центральное место занимает образование в сосудистом русле тромбина и исто щение как гемокоагулянтного потенциала, так и механизмов, препятствующих свертыванию кро ви и агрегации тромбоцитов. Появление тромби на — необходимое условие трансформации фиб риногена в фибрин. Главным инициатором свер тывания является тромбопластин (III фактор), в комплексе с VII фактором, он активирует X фак тор — фактор Стюарта Прауэра — непосред ственно и через фактор IX — фактор Кристмаса. Тканевой тромбопластин поступает из повреж денных тканей, он может активно продуцировать ся поврежденным эндотелием. Моноциты при инфекционных процессах, иммунных и аутоим мунных заболеваниях тоже способны вырабаты вать полный тканевой тромбопластин. Но может быть и другой пусковой механизм: контактная ак тивация процесса свертывания (гемодиализ, про тезирование сосудов). При всех видах ДВС задей ствованы оба механизма активации процесса свер тывания. Наиболее значимым в формировании ДВС является степень участия тромбоцитов и эрит роцитов. Обязательным компонентом патогенеза ДВС синдрома является агрегация тромбоцитов и вовлечение их в тромбообразование. Об этом свиде тельствует выявление в большом количестве акти вированных форм и агрегатов этих клеток в перифе рической крови и в сосудах малого калибра, этому соответствует повышение содержания в плазме про дуктов дегрануляции этих клеток. Эритроциты при ДВС синдроме подвергаются как макро , так и микротравматизании, вслед ствие чего их жизнь и циркуляция укорачивают ся, возникает внутрисосудистый гемолиз, он ак тивирует свертывание крови; в результате осво бождения больших количеств АДФ и других аген тов идет агрегация тромбоцитов. Агрегация тром

22

боцитов и эритроцитов с образованием микрос густков при наличии неполноценного или сис темно пораженного сосудистого эндотелия вызы вает блокаду кровообращения в органах мише нях: дистрофию, гипоксию, ацидоз, имеют место глубокие циркуляторные нарушения — гемокоа гуляционный шок («сладж синдром»). Важнейшая патогенетическая особенность ДВС синдрома — активация не только системы свертывания, но и других плазменных протеоли тических систем: фибринолитической, калликре инкининовой, комплемента. Кровяное русло наполняется большим коли чеством продуктов белкового распада. Многие из этих продуктов высокотоксичны, дезорганизуют сосудистую стенку, усугубляют расстройства мик роциркуляции, способствуют кровоточивости и вторично усиливают свертывание крови и агрега цию тромбоцитов либо ингибируют эти процессы (например, конечные продукты фибринолиза). Все это приводит к глубоким и разнообразным сдвигам в системе гемостаза. Вслед за интенсивной активацией фибриноли тической и калликреин кининовой систем идет истощение противосвертывающих механизмов, разворачивается коагулопатия потребления. При всех вариантах течения (острое, затяжное, рецидивирующее, хроническое, латентное) воз можны повторные переходы от тромботических осложнений к геморрагическим и наоборот. Формы, принимаемые за острые и даже мол ниеносные, в действительности нередко оказыва ются финальным этапом латентно или стерто протекавшего затяжного гемокоагуляционного процесса.

Классификация Основополагающие моменты диагностики ДВС синдрома представлены в рекомендациях Международного общества по тромбозам и гемо стазу (2001) (уровень доказательств — I). Соглас но этим рекомендациям, выделяют 2 стадии ДВС синдрома: • явный ДВС синдром (клинический); • неявный ДВС синдром (лабораторный). Важным дополнением к классификации ДВС синдрома должно быть определение доминирую щего механизма первоначальной активации сис темы гемостаза. Это поможет в дифференцировке проводимой интенсивной терапии ДВС синдро ма. T. Matsuda, выделил его 2 клинико лаборатор ных варианта (уровень доказательств — III): • фибринолиз доминирующий ДВС;

ТЕРАПЕВТ•2011•09

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 23

ГЕМАТОЛОГИЯ

• коагуляция доминирующий ДВС. Фибринолиз доминирующий ДВС синдром на иболее часто развивался при острой промиелоци тарной лейкемии. При этом варианте развития ДВС синдрома гемостатические тромбы, вызываю щие дисциркуляторные нарушения, быстро удаля ются из кровообращения аномально повышенным фибринолизом (уровень ПДФ более 40 мг/мл); час то клиническое проявление в виде геморрагическо го синдрома (55–75% больных). Наиболее частая причина развития коагуляция доминирующего ДВС — сепсис. Этот вариант ДВС синдрома сопро вождается развитием тяжелой органной дисфунк ции, характеризующейся клиникой тромбоза арте риального и венозного русла. Фибринолиз при этом варианте остается в пределах нормы или снижен (уровень ПДФ менее 10 мг/мл). Широко известна классификация ДВС синдрома, основанная на па тогенезе и включающая 4 стадии (Мачабели М.С.): • I стадия — гиперкоагуляции, связанная с по явлением большого количества активного тром бопластина.

• II стадия — коагулопатия потребления, свя занная с уменьшением прокоагулянтов из за включения их в микротромбы. Одновременно ак тивизируется фибринолиз.

• III cтадия — резкое снижение в крови всех прокоагулянтов вплоть до развития афибриноге немии на фоне выраженного фибринолиза. Эта стадия характеризуется особенно тяжелыми ге моррагиями. Если больной остается живым, то тромбогеморрагический синдром переходит в следующую стадию.

• IV стадия — восстановительная. Происходит постепенная нормализация состояния свертываю щей системы крови. Нередко в этой стадии выявля ются осложнения перенесенного ДВС синдрома — острая печеночная недостаточность, острая почеч ная недостаточность, острая дыхательная недоста точность, нарушение мозгового кровообращения.

Клиника Клиника ДВС синдрома складывается из симп томов основного заболевания, послужившего при чиной его развития, признаков гемокоагуляцион ного или смешанного шока (при острых формах), глубоких нарушений всех звеньев системы гемоста за, тромбоцитов и геморрагии, гиповолемии и ане мии, дисфункции и дистрофических изменений в органах, метаболических нарушений. Чем острее ДВС синдром, тем более кратковременна и эфе мерна фаза гиперкоагуляции и тем тяжелее — выра женной гипокоагуляции и кровоточивости.

09•2011•ТЕРАПЕВТ

Картина острого ДВС синдрома состоит из сле дующих компонентов: • гемокоагуляционный шок с нарушениями микроциркуляции в органах с развитием их ост рой недостаточности (острая почечная или гепа торенальная недостаточность, шоковое легкое). Чем тяжелее шок, тем хуже прогноз; • острая надпочечниковая недостаточность; • нарушение гемостаза. В начальную стадию количество тромбоцитов нормальное или снижено, повышены их адгезив ные и агрегационные свойства, повышена кон центрация фибриногена, растворимых комплек сов фибрин фибриноген, продуктов деградации фибрина и фибриногена, укорочено время ре кальцификации плазмы, снижение фибриноли тической активности, укорочение времени свер тываемости, снижение уровня антитромбина, по вышение активности антиплазминов. В период выпадения тромбов в сосудах показате ли коагулограммы могут отражать коагулопатию потребления, наиболее информативным является снижение протромбина, фибриногена, фибриноли тическая активность может быть и повышена и уг нетена. Геморрагический синдром возникает в ги покоагуляционной фазе, но может быть и при I и II стадии на фоне нормального или слегка сниженно го содержания фибриногена в плазме. С клиничес кой точки зрения важно разграничивать кровотече ния локального типа и распространенный геморра гический синдром (спонтанные, вокруг мест инъек ций и в местах пальпации кровоподтеки в подкож ной и забрюшинной клетчатке, носовые, желудоч но кишечные, легочные и почечные кровотечения, кровоизлияния в различные органы, полости). Кровоточивость ведет к развитию острой пост геморрагической анемии, снижению гематокрит ного показателя, в тяжелых случаях — геморраги ческому шоку. Острый ДВС синдром — это блокада микро циркуляции во внутренних органах с их дисфунк цией и дистрофией, картина «шоковых органов»: 1. «шоковое легкое» с развитием респиратор ного дистресс синдрома; 2. острая почечная недостаточность; 3. комбинированные формы: шоковое легкое с острой почечной недостаточностью или почечная и печеночная недостаточность — гепатореналь ный синдром, гемолитико уремический синдром; 4. печеночная недостаточность с развитием па ренхиматозной желтухи; 5. изъязвления и геморрагическое пропитыва ние слизистой оболочки желудочно кишечного тракта с профузными кровотечениями;

23

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 24

ГЕМАТОЛОГИЯ

6. нарушения церебральной циркуляции: обморочные состояния, тромботические и гемор рагические инсульты, менингизм. Подострое течение ДВС синдрома наблюдается при бактериальных эндокардитах, гемобластозах, массивных гемотрансфузиях, воспалительных за болеваниях, обморожениях, при хроническом ак тивном гепатите, гепаторенальнсм синдроме. Ха рактерной чертой этих форм является постепен ное развитие гемокоагуляциопных нарушений в течение ряда дней и даже недель. На каком то этапе он резко ускоряется и возникает картина острого ДВС синдрома. При затяжном (хроническом) ДВС процесс на чинается с длительного периода гиперкоагуля ции, флеботромбозов, с тромбоэмболиями и ише мическими явлениями в органах. Возможен вари ант трансформации тромботического процесса в терминальную фазу острой гиперкоагуляции и кровотечений (преимущественно желудочно ки шечных). Хроническое (затяжное) течение ДВС наблюдается при большинстве онкологических, иммунокомплексных, миелопролиферативных заболеваний, при сердечной недостаточности, особенно связанной с конгестивной миокардио патией, при деструктивно склеротических про цессах в органах (цирроз печени), при хроничес ком гемодиализе, использовании аппаратов ис кусственного кровообращения. Волнообразное течение ДВС синдрома нередко наблюдается при деструктивных процессах в ор ганах, особенно связанных с вирулентной микро флорой (стафилококки, протей, синегнойная па лочка) или с токсическим влиянием. При этих формах временные ремиссии сменяются повтор ными острыми нарушениями гемостаза, приводя щими больных к гибели. Следует отметить, что преобладающее значе ние в лабораторной диагностике ДВС синдрома принадлежит не выявлению гипер или гипокоа гуляционного сдвига и гипофибриногенемии (ко торая характерна лишь для молниеносных форм патологии и терминальной фазы глубокой не свертываемости крови), а выявлению тромбоци топении, высокого уровня маркеров тромбине мии (растворимого фибрина и D димера) и, что важно, потребления физиологических антикоагу лянтов, степень снижения которых, наряду с глу биной тромбоцитопении и выраженностью кли нических проявлений, отражает тяжесть ДВС синдрома. Дополнительное значение имеет выявление положительных паракоагуляционных тестов — образования сгустков при добавлении в плазму

24

больных 50% спирта (этаноловый тест), прота минсульфата (ПСТ тест), смеси бета нафтола с 50% спиртом (бета нафтоловый тест или проба на фибриноген В). Большое диагностическое значе ние имеет также тест склеивания стафилококков плазмой крови или сывороткой больных, кото рый, как и перечисленные выше пробы, выявляет фибрин мономерные комплексы и ранние про дукты ферментного расщепления фибрина.

Лечение Лечение проводится в отделениях реанимации или в палатах интенсивного наблюдения. Оно включает меры, направленные на устранение причины, своевременную и полноценную тера пию основного заболевания, ликвидацию прояв лений шока, нарушений дыхания, гемодинамики, сдвигов водно электролитного баланса. Основными патогенетическими методами лече ния являются противошоковые мероприятия, вну тривенное капельное введение гепарина, струйные трансфузии свежей нативной или свежезаморо женной плазмы при необходимости с плазмозаме ной, борьба с кровопотерей и глубокой анемизаци ей (кровезаменители, свежецитратная кровь, эрит ровзвесь), острыми нарушениями дыхания (раннее подключение искусственной вентиляции легких) и кислотно щелочного равновесия, острой почеч ной или гепаторенальной недостаточностью. Доза гепарина варьирует в зависимости от формы и фазы ДВС синдрома: в стадии гиперко агуляции и в начале исходного периода при доста точно сохраненной еще свертываемости крови су точная доза его при отсутствии обильного исходно го кровотечения может доходить до 40 000–60 000 ЕД (500–800 ЕД/кг). Если же начало ДВС синд рома сопровождается профузным кровотечением (маточным, из язвы или распадающейся опухоли) либо имеется высокий риск его возникновения (например, в раннем послеоперационном пери оде), суточная доза гепарина должна быть сниже на в 2–3 раза. В этих ситуациях, как и в фазе глу бокой гипокоагуляции (II–III стадия ДВС синд рома), введение гепарина используют в основном для прикрытия трансфузий плазмы и крови (на пример, в начале каждой трансфузии вводят 2500–5000 ЕД гепарина капельно вместе с гемо препаратом). При наличии в крови больного белков «ост рой фазы» (например, при острых инфекцион но септических процессах, массивной деструк ции тканей, ожогах) дозы гепарина, наоборот, должны быть наивысшими, поскольку эти белки

ТЕРАПЕВТ•2011•09

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 25

ГЕМАТОЛОГИЯ

связывают гепарин и препятствуют его антикоа гулянтному действию. Недостаточный эффект гепарина может быть связан с блокадой и сни жением содержания в плазме больного его плаз менного кофактора — антитромбина III. Поэто му часто существенное повышение эффектив ности лечения достигают не наращиванием доз гепарина, а ранним подключением струйных трансфузий свежей нативной или свежезаморо женной плазмы (до 800–1600 мл в сутки в 2–4 приема). Такие трансфузии показаны во всех стадиях ДВС синдрома, они возмещают недо статок всех компонентов свертывающей и фиб ринолитической систем, в том числе антитром бина III и белков С и S (истощение которых при ДВС синдроме идет особенно интенсивно — в несколько раз быстрее, чем всех прокоагулян тов), позволяют ввести в кровоток полный на бор естественных антипротеаз и факторов, вос станавливающих антиагрегационную актив ность крови и тромборезистентность эндотелия. Инфузионную терапию лучше всего начать с внутривенного введения реополиглюкина (300–500 мл) и (или) 5–10% раствора альбумина

(200–400 мл) вначале внутривенно стройно, а за тем после нормализации АД капельно. Реополи глюкин способствует восстановлению объема циркулирующей крови, улучшает микроциркуля цию в органах, препятствует агрегации клеток крови. При раннем введении (в фазе гиперкоагу ляции) он существенно ослабляет убыль тромбо цитов в тромбы и агрегаты и тем самым смягчает последующую тромбоцитопению, что имеет зна чение для ослабления кровоточивости в поздних стадиях ДВС синдрома. Доза реополиглюкина должна быть уменьшена до 100–200 мл при начале лечения в поздней ста дии процесса и при наличии профузных кровоте чений (маточных, желудочно кишечных и др.), так как избыточное его введение в этом периоде может усиливать кровоточивость. В периоде про фузных кровотечений предпочтительнее произ водить трансфузии альоумина и плазмы (лучше свежезамороженной). При отсутствии реополи глюкина и 5–10% альбумина инфузионную тера пию можно начать с внутривенного струйного введения кристаллоидных растворов (0,9% рас твора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы, рас Таблица

Препарат

1 стадия # неявный ДВС (лабораторный) КВ ФВ

2 стадия # явный ДВС (клинический)

Неспецифическая терапия • Устранение основного иницирующего фактора.

• Посиндромная интенсивная терапия, коррекция: нарушений водно электролит ного и кислотно основного обмена; нарушений газообмена и гемодинамики; анемии, гипопротеинемии; нутритивного статуса. Выбор антикоагулянта

НФГ в виде в/в постоянной инфузии в дозе 5–10 ед./кг/ч Эноксапарин по 40–80 мг п/к 1 раз в сутки

–

Фраксипарин 0,3–0,6 мл п/к 2 раза/сутки, фрагмин 2500–5000 ед. п/к 1 раз в сутки

СЗП

–

–

10–15 мл/кг и выше

Криопреципитат

–

–

2 дозы на 10 кг массы тела в сутки

Рекомбинантные факторы свертывания

–

–

Новосевен (90 мкг/кг массы тела)

Выбор плазмозамещаю щих коллоидов

Предпочтение ГЭК Предпочтение гелофузин, Препарат выбора — 200/0,5 (инфукол, гемохес, в небольших дозах — гелофузин рефортан) и ГЭК 130/0,4 ГЭК 130/0,4 (волювен) (волювен)

Ингибиторы протеаз

–

Тромбоконцентрат

–

09•2011•ТЕРАПЕВТ

Трасилол в/в болюсно 200 500 тыс. ед., а затем ввиде в/в непрерывной инфузии — до 2 500 тыс. ед./сут –

1 доза на 10 кг массы тела

25

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 26

ГЕМАТОЛОГИЯ

твора Рингера Локка) в количестве 1–1,5 л натив ной или свежезамороженной донорской плазмы (одногруппной или IV группы крови). При очень большой кровопотере (снижение гематокрита — ниже 20%, гемоглобина — ниже 80 г/л, объем потерянной крови у взрослых — бо лее 1 л) наряду с альбумином, плазмой внутривен но вводят по 300–400 мл эритровзвеси или эрит ромассы. Проводимую терапию можно представить в виде таблицы. Интенсивную терапию продолжают и после устранения синдрома ДВС и направляют на лече ние почечной и печеночной недостаточности, ле гочной недостаточности, восстановление белко вого и электролитного баланса, профилактику инфекционных осложнений.

Литература 1. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдро мы. — М.: Медицина, 1988. — 529 с.

2. Баркаган З.С. Патогенез, диагностика и принципы тера пии ДВС синдрома // Materia Medica. — 1997. — № 1 (13). — С. 5–14.

3. Васильев С.А., Воробьев А.И., Городецкий В.М. Прото кол диагностики и лечения острого ДВС синдрома // Пробл. гематол. и перелив. крови. — 1999. — № 3. — С. 40–44.

4. Заболотских И.Б., Синьков С.В., Мануйлов А.М. Про токол диагностики и лечения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания // Вестник интенсивной те рапии. — 2004 — № 5. — С. 201–204.

5. Лычев В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. — Н. Новгород: Мед. кн. НГМА, 1998. — 188 с.

6. Момот А.П. Патология гемостаза: принципы и алгорит мы клинико лабораторной диагностики. — СПб: Формат, 2006.

7. de Jonge E., Eevi M., Stoutenbeek C.P., van Deventer S.J. Current drug treatment strategies for disseminated intravascular coagulation // Drugs. 1998; 55 (6): 767–77.

8. Dice R.D: Intraoperative Disseninated Intravascular Coagulopathy // Critical Care Nursing Clinics of North America.

2000; 12 (2): 175–179.

9. Gando S., Nanzaki S., Sasaki S., Kemmotsu O. Significant correlations between tissue factor and thrombin markers in trauma and septic patients with disseminated intravascular coagulation // Thromb Haemost. 1998; 79 (6): 111–115.

10. Gando S., Nanzaki S., Kemmotsu O. Disseminated intravascular coagulation and Sustained systemic inflammatory Response Syndrome predict organ dysfunctoin after trauma // Annals of Surgery. 1999; 229: 121–127.

11. Hardaway R.M., Williams C.H., Vasquez Y. Disseminated intravascular coagulation in sepsis // Semin Thromb Hemost. 2001; 27 (6): 577–583. Статья поступила — 03.06.2011 г. Авторы и контакты: Скворцов Всеволод Владимирович, доктор медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ВолгГМУ, эл. почта: 1vskvortsov@gmail.com; Тумаренко Александр Владимирович, кандидат медицин ских наук, ассистент кафедры пропедевтики внутренних бо лезней ВолгГМУ; Одинцов Владимир Викторович, врач подстанции СМП № 3 г. Волгограда; Фомина Надежда Геннадьевна, врач кардиолог ЦМСЧ № 165 ФМБА России; Скворцова Екатерина Михайловна, врач общей практики клиники «Медси».

НОВОСТИ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГЕНОВ, ОТВЕТСТВЕННЫХ ЗА РАЗВИТИЕ АНКИЛОЗИРУЮЩЕГО СПОНДИЛОАРТРИТА, ПОЗВОЛИТ СОЗДАТЬ ЭФФЕКТИВНЫЕ ЛЕКАРСТВА В БЛИЖАЙШИЕ 5–10 ЛЕТ

Исследователи из Университета Квинсленда сделали открытие. Они пролили свет на генетическое основание артрита, что позволит создать эффективные лекарства, сообщает ABC News. Анкилозирующий спондилоартрит — довольно распространенная форма заболевания, поражающая область таза и позвоночника, и известная также как болезнь Штрюмпелля$Бехтерева$Мари. Пациенты обычно жалуются на боли в области крестца и поясницы. Плюс, фиксируется уменьшение объема движений в позвоночнике и напряжение мышц. С прогрессированием болезни усиливается и болевой синдром. Начинает болеть уже весь позвоночник. Появляются боли и снижается подвижность тазобедренных суставов. На фоне этого развивается сутулость, искривление позвоночника, недостаточность аортальных клапанов, перикардит и различные нарушения сердечного ритма. Не исключены поражения почек. Рассказывает профессор Мэтт Браун о проделанной работе: «В ходе научной работы мы сумели найти несколько новых генов, провоцирующих развитие болезни. Также мы выяснили, как антиген HLA$B27 влияет на развитие анкилозирующего спондилоартрита. По нашим оценкам, новое лекарственное средство, созданное на основе данного открытия, должно появиться в ближайшие пять$десять лет». Источник: medlinks.ru

26

ТЕРАПЕВТ•2011•09

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 27

ПРОФПАТОЛОГИЯ УДК 616.12.008.331.1$02:613.648.4

Формирование патологии сердечно-сосудистой системы у лиц, работающих за компьютером Е.М. Власова1, канд. мед. наук, В.А. Хорошавин2, д1р мед. наук 1

Федеральное бюджетное учреждение науки «Федеральный научный центр медико$профилактических технологий управления рисками здоровью населения», г. Пермь; 2 Федеральное Управление службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Пермскому краю Резюме. Заболевания сердечно$сосудистой системы являются самыми распространенными в мире и занимают первое место среди причин потери трудоспособности и летальности. Существенное значение в последние годы уделяется изучению влияния производственных факторов на рост общей заболеваемости и формирование заболеваний, связанных с работой, у профессиональных пользователей компьютеров. Патология сердечно$сосудистой системы у данного контингента имеет ряд особенностей. Формируются психосоматические нарушения состояния здоровья, сопровождающиеся функциональными изменениями сердечно$сосудистой системы, развиваются вегетативно$сосудистые пароксизмы чаще симпатико$ адреналового типа. В современных общественных условиях, к сожалению, оказались забыты основные принципы «предохранительной» медицины, при этом общеизвестно, что ранняя профилактика наиболее эффективна. Таким образом актуальность своевременной диагностики и лечения сердечно$сосудистой патологии у работающих за компьютером не вызывает сомнения. Ключевые слова: вегетативная дисфункция, функциональные изменения сердечно$сосудистой системы, профилактика, реабилитация.

FORMATION OF CARDIOVASCULAR SYSTEM PATHOLOGY IN PERSONS, WORKING BY COMPUTER E.M. Vlasova, M.D., Ph.D., V.A. Khoroshavin, M.D., D. Sc. Summary. Cardiovascular diseases are the most wide spread in the world and take the first place among the reasons of losing work$ ability and lethality. Last years the significant attention is paid to the examination of the influence of production factors at growing of total morbidity rate and formation of professionally$connected diseases in professional computer users. Cardiovascular system pathology in this group of people has some peculiarities. There are forming the psychosomatic health disorders, accompanied by functional cardiovascular changes, vegetovascular paroxysms are developing, mostly they are of sympathicoadrenal type.

Unfortunately, in modern social conditions the main principles of preventive medicine are forgotten, but it is still widely known that early prevention is most efficient. So, actuality of timely diagnostics and treatment of cardiovascular pathology in computer staff is needless to say.

Key words: vegetative disfunction, functional cardiovascular changes, prevention, rehabilitation.

При постоянной длительной работе с видео терминалами постепенно формируется дисфунк ция адаптационной системы организма. Причи ной формирования нарушений в организме явля ется воздействие комплексного производствен ного фактора и утомление.

Задачи — выявить факторы, влияющие на формирование функциональных нарушений сер дечно сосудистой системы и разработать эффек тивную и общедоступную программу профилак тики и коррекции данной патологии [1].

Материал и методы Цель исследования изучить уровень информи рованности профессиональных пользователей о факторах риска формирования нарушений сер дечно сосудистой системы (ССС); определить критерии функциональных нарушений и воз можности их коррекции.

09•2011•ТЕРАПЕВТ

Проведено изучение распространенности сердечно сосудистой патологии по данным на учной литературы и медицинской документации работающих за компьютером на предприятиях Пермского края за 2009–2011 гг., анкетирование

27

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 28

ПРОФПАТОЛОГИЯ

профессиональных пользователей, анализ веге тативной реактивности, обеспеченности и воз можности адаптации. Работа выполнена на базе ФБУН «Федеральный научный центр медико профилактических технологий управления рис ками здоровью населения» Роспотребнадзора Пермского края совместно с кафедрой профес сиональных болезней, промышленной экологии и терапии медико профилактического факуль тета с курсом профпатологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава», Фе деральным Управлением службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополу чия человека по Пермскому краю. Обследовано 678 профессиональных пользо вателей ПК в возрасте 23–55 лет (39,7 ± 4,6): 267 мужчин и 411 женщин. Санитарно гигиеничес кая оценка условий труда проведена на основа нии исследования факторов рабочей среды и трудового процесса [3] в соответствии с руко водством Р.2.2.2006 05. Работающие с ПК про шли специализированный медицинский осмотр согласно Приказу № 83 МЗ и социального раз вития (СР) РФ от 16.08.2004 г. «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производ ственных факторов и работ, при выполнении ко торых проводятся предварительные и периоди ческие медицинские осмотры (обследования), и порядке проведения этих осмотров (обследова ний)» и Приказу № 90 «О порядке проведения предварительных и периодических медицин ских регламентах допуска к профессии» МЗ и медицинской промышленности (МП) РФ от 14.03.1996 г. с учетом методических рекоменда ций, разработанных сотрудниками кафедры профессиональных болезней, промышленной экологии и терапии с курсом прфпатологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Пермская государ ственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава» и УФС Роспотребнадзора по Пермскому краю, введенными в действие на территории края с 04.03.2009 г. Выполнены пси хологосоциологические исследования, электро кардиография, суточное мониторирование АД и ЭКГ (ХМ), кардиоваскулярные пробы (КВП), электроэнцефалография (ЭЭГ), статистическая обработка материала программой Statistica for Windows, версия 6,0, и компьютерной програм мы Excel Microsoft WindowsXP 2007 с анализом связей между явлениями. Психосоциологическое обследование прово дилось с использованием анкеты «Социальные факторы риска здоровью», опросников и метода

28

многостороннего исследования личности (МИЛ). Результаты анкетирования показали низкую информированность 45% работников о влиянии вредных факторов производственной среды на организм и низкий уровень гигиениче ской культуры. Изучение фактического питания обследованных выявило явные нарушения; ана лиз пищевого поведения и пищевых привычек показал — режим питания практически не со блюдается, что служит серьезной причиной али ментарно зависимых заболеваний.

Результаты По результатам анкетирования выявлена группа работающих за ПК (возраст 43,4 ± 3,9 лет; стаж 12,6 ± 4,2 года) в количестве 21 челове ка регулярно нарушающих диету, злоупотребля ющих алкоголем и психотропными средствами, выкуривающих до 30 сигарет в сутки, практиче ски не совершающие прогулки на свежем возду хе, которые были исключены из обследования. При длительной работе с компьютерными технологиями (9,2 ± 1,3 года) более 50% рабоче го времени отмечается ухудшение психологиче ского статуса по шкалам психоастении (34 муж., 67 жен.), ипохондрии (21 муж., 16 жен.), истерии (17 муж., 29 жен.). Негативные тенденции в состоянии здоровья пользователей ПК приобрели устойчивый ха рактер. Степень утомления, эмоциональный комфорт, уровень невротизации пользователей ПК, объема информации, режим и технологии труда оказывают влияние на состояние здоровья работника. Наличие причинно следственной зависимости в системе «здоровье — условия ор ганизации трудового процесса» имеют особую актуальность. Напряженный характер труда, темп и ритм труда, интеллектуальные нагрузки, вредные производственные факторы (электро магнитное излучение, шум, микроклимат, осве щенность и др.) (табл.) являются выраженными психотравмирующими факторами, которые в сочетании с уменьшением продолжительности сна и прогулок, снижением физической актив ности оказывают стрессорное воздействие на организм работающего, формируют невротичес кие расстройства с последующими нарушения ми работы сердца. Эмоциональные и умственные нагрузки со провождались учащением частоты сердечных сокращений (ЧСС) и повышением артериально го давления (АД). Установили, что уже при ста же работы 6 мес. у 67,5% работников формиру

ТЕРАПЕВТ•2011•09

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 29

ПРОФПАТОЛОГИЯ

Таблица Оценка условий труда по степени вредности и опасности при работе с компьютером, по результатам санитарно#гигиенического исследования обследуемых производственных объектов Класс условий труда Факторы

оптимальный

допустимый

1

2

Химический

+

Шум

+

Неионизирующие излучения

+

Микроклимат

+

3.1

3.3

3.4

4

+

Напряженность труда

+

Общая оценка условий труда

+

ются психологические нарушения в состоянии здоровья, сопровождающиеся функциональны ми изменениями нервной и сердечно сосудис той систем; у 41,7% развиваются вегетативно сосудистые пароксизмы чаще симпатико адре налового типа. В каждом из этих случаев степень риска прямо пропорциональна времени, прово димому за компьютером. Сформирована группа вероятного риска — выраженные реакции со стороны сердечно сосудистой системы. Выраженные вегетативные реакции на ос мотр отмечены у 36,6% (248) работников: «сосу дистое ожерелье» — в 38,7% (37 муж., 59 жен.), гипергидроз — 54,4% (59 муж., 76 жен.), субфеб рилитет — у 27% работающих (32 муж., 45 жен.), стойкий дермографизм — 29,7% (24 муж., 48 жен.); метеозависимость отмечали 64,9% (64 муж., 97 жен.), головную боль — 29,7% (32 муж., 42 жен.) работников, регистрировалась лабиль ность АД и ЧСС в 72% случаев (67 муж., 121 жен.). Опросники и тесты показали наличие ас тенодепрессивного синдрома и вегетативной дисфункции (ВД) у пользователей в возрасте 37,9 ± 2,7 г. (p < 0,05) при стаже 9,5 ± 2,6 года ра боты с ПК. Проведено исследование суточных биорит мов вегетативного тонуса с помощью ХМ. Мо ниторирование АД подтвердило повышение си столического АД > 140 мм. рт. ст. у 95 (59 жен.), повышение диастолического АД > 90 мм. рт. ст. у 107 (63 жен.) человек на фоне эмоционального перенапряжения при средней толерантности к физической нагрузке при стаже 5,4 ± 1,4 г, в воз расте 30,4 ± 1,6 г (p < 0,05) через 4 часа (254 мин)

09•2011•ТЕРАПЕВТ

3.2

опасный (экстремальный)

+

Освещение Тяжесть труда

вредный

после начала трудовой деятельности. Достовер ных различий в ЧСС в зависимости от возраста, пола, режима труда в дневные часы не получено. Нарастание ЧСС при физической нагрузке за висело от возраста и тренированности пациента. При эмоциональной и умственной нагрузках от мечалась тахикардия 93–141 уд. в мин, время восстановления до 7 мин. Синусовая аритмия зарегистрирована у 15 обследуемых (5%) в воз расте 29,2 ± 3,1 года при стаже 3,7 ± 1,2 года, расценена нами с учетом клинических данных как аритмия, присущая здоровым людям. У 33 (18 жен.) обследованных (11%) через 3 часа (196 ± 18 мин) после начала работы за ПК сегмент S T имел косовосходящую форму, при тахикардии отмечалась косовосходящая депрессия S T со снижением более 1 мм. Подобные изменения возможны при повышенном симпатическом влиянии; в норме встречаются у здоровых людей [4]. Изменения зубца Т носили неспецифичес кий характер, зарегистрированы у 65 (47 жен щин) пользователей в возрасте 47,6 ± 2,7 лет. Проведение КВП выявило дисбаланс ВНС, пре имущественно с преобладанием активности симпатического отдела. Умеренная общая мощ ность нейрогуморальной регуляции отмечалась у 179 (97 жен.) работников. Нарушение ритмов гемодинамики являются маркерами вегетатив ной дисфункции, которая возникает в результа те воздействия комплекса производственных вредных факторов и условий труда. По данным ЭЭГ, у 189 (62,8%) обследованных (101 жен.) ре гистрировались общемозговые изменения био электрической активности мозга без четкой ло

29

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 30

ПРОФПАТОЛОГИЯ

кальности; дисфункция срединных структур мозга отмечалась у всех пациентов. У 17 пациен тов на ЭЭГ регистрировалась легкая (9 случаев) и умеренная степень ирритации преимущест венно диэнцефальных структур; в 6 случаях вы явлены диффузные изменения общемозгового характера, выраженные в легкой и умеренной дезорганизации биоэлектрической активности (легкая межполушарная асимметрия, наруше ния зонального распределения основного рит ма) в сочетании с клинически выраженной ВД, проявляющейся астено невротическим синдро мом [2].

Заключение Распространенность вегетативных нарушений (вегетативная дисфункция), в т. ч. у пользовате лей, считающих себя здоровыми, очевидна. По этому исследованию ВД в научно исследователь ской работе уделено особое внимание. Даже са мый незначительный дисбаланс создает благо приятный фон для возникновения функциональ ных нарушений, которые длительное время про являются субъективными ощущениями, снижаю щими трудоспособность и изменяющими качест во жизни. Клинические проявления со стороны сердечно сосудистой патологии появляются в среднем через 5 лет в группе «здоровых» лиц (по данным ПМО) после первичных субъективных ощущений (по данным опросников). Вегетатив ные нарушения сочетаются с эндокринно обмен ными, которые следует рассматривать как показа тели адаптивных возможностей организма и со стояния эрго и трофотропных систем. Актуальной медико социальной проблемой является снижение риска для здоровья пользо вателей ПК. Профилактика предусматривает общегигиенические меры (соблюдение режима труда и отдыха), своевременную коррекцию функциональных расстройств, питьевой и пи щевой режим, оздоровительные мероприятия в условиях санаториев, профилактические курсы лечения в условиях стационара ФБУН «ФНЦМПТУРЗН». Пользователи с умеренными проявлениями ВД получали немедикаментозное, с выраженны ми — медикаментозное, при длительно сущест вующей симптоматике — комплексное лечение. С учетом полученных результатов была раз работана и внедрена программа оздоровления с использованием целевой диеты, режима труда и активного отдыха. Достаточно эффективны от дых на природе; сауна парильня, душ, бассейн;

30

лечебная физкультура. При выраженных психо эмоциональных расстройствах применяли элек тросон и иглорефлексотерапию. Ведущая роль в организации фоновых вегета тивных изменений принадлежит эрготропным механизмам; расстройству адаптивных функ ций. Медикаментозное лечение включало на значение адаптола, Магне В6 по 2 таб. х 3 ра за/день, пирацетама (луцетам) 10,0 в/в 10 дней, затем перорально до 1 мес. Комплексное лечение включало индивиду альную и групповую психотерапию; электросон и иглорефлексотерапию, затем паравертебраль ную магнитотерапию и д'Арсенваль; к медика ментозному лечению дополнительно назначали физиотенз 0, 02 х 2 раза/день. С целью закрепления эффекта после выпис ки из стационара рекомендовали курс поливита минов с микроэлементами; антиоксидантный комплекс и метаболическую терапию сроком до 2 мес.; санаторно курортное лечение. Ранняя диагностика и коррекция вегетатив ных нарушений является своевременной профи лактикой развития функциональных нарушений сердечно сосудистой системы у данного кон тингента работающих. Профилактика рисковых для здоровья форм поведения — важный резерв снижения заболеваемости.

Литература 1. Воздействие на организм человека опасных и вредных производственных факторов. Медико биологические и мет рологические аспекты. — В 2 х т. — М.: Изд во стандартов, 2004. — Т. 1. — 456 с.

2. Гнездинский В.В. Обратная задача ЭЭГ и клиническая элек троэнцефалография. — М.: МЕДпресс информ, 2004. — 624 с.

3. Ким И.Н. Безопасность пользователя персонального компьютера: учебн. пособие / И.Н. Ким, Е.В. Мегеда. — Н. Новгород: Вектор ТиС, 2007. — 169 с.

4. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. — М.: Медпрактика, 2000. — 216 с. Статья поступила — 14.06.2011 г. Авторы и контакты: Власова Елена Михайловна, кандидат медицинских наук, врач профпатолог ФНЦМПТУРЗН, ассистент кафедры профес сиональных болезней, промышленной экологии и терапии с курсом профпатологии Пермской ГМА им. акад. Е.А. Вагнера, эл. почта: elenav63@list.ru; Хорошавин Виктор Алексеевич, доктор медицинских на ук, заместитель руководителя ФУ службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Перм скому краю.

ТЕРАПЕВТ•2011•09

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 31

ИММУНОЛОГИЯ УДК 616.921.5$07$092$037

Противовоспалительные факторы иммунитета при гриппе М.В. Шипилов, канд. мед. наук, доц. ГОУ ВПО «Смоленский государственный университет» Резюме. Изучена концентрация IL$1Ra, IL$4 и IL$10 в сыворотке крови 37 больных среднетяжелым течением гриппа pH1N1 и гриппа A/H3N2 в сравнении с 18 здоровыми донорами. У больных гриппом концентрация всех противовоспалительных цитокинов повышалась в остром периоде с последующим снижением, доходящим до нормы (IL$1Ra) или выше нормы (IL$10). Уровень IL$4, вероятно, зависел от антигенного варианта вируса: при гриппе pH1N1 концентрация снижалась к периоду реконвалесценции, а при гриппе A/H3N2, наоборот, повышалась. У больных с тяжелым течением гриппа pH1N1 (n = 10) IL$4 не был определен. Ключевые слова: грипп, рецепторный антагонист интерлейкина$1, интерлейкин$4, интерлейкин$10.

ANTIINFLAMMATORY IMMUNITY FACTORS IN GRIPPE CASE M.V. Shipilov, M.D., Ph.D., Assoc. Prof.

Summary. It is studied the concentration of IL$1Ra, IL$4 and IL$10 in blood serum in 37 patients with intermediate severe pH1N1 grippe and A/H3N2 grippe in comparison with 18 healthy donors. In grippe patients the concentration of all anti$inflammatory cytokines increased in acute period with further decreasing, getting to normal level (IL$1Ra) or higher than normal level (IL$10).

Probably, IL$4 level depended on antigenous viral type: in case of pH1N1 grippe concentration decreased to the convalescence period, and in case of A/H3N2 grippe, in the opposite way, it increased. pH1N1 (n = 10) IL$4 was not determined in patients with heavy case of the disease.

Key words: grippe, receptor antagonist of interleukin$1, interleukin$4, interleukin$10.

Противовоспалительные цитокины — цитоки ны, которые, даже в минимальных концентраци ях, тормозят активность клеток, участвующих в воспалении, в результате чего происходит угнете ние воспалительной реакции в целом. Важнейши ми противовоспалительными биологическими регуляторами являются IL 1Ra, IL 4 и IL 10. По структуре они представляют собой белки с моле кулярной массой 15–36 кДа.

IL 1Ra в острой фазе воспаления продуциру ют преимущественно макрофаги и моноциты. Механизм действия IL 1Ra заключается в бло каде клеточного рецептора, специфического для IL 1α и IL 1β; тем самым происходит регуляция активности мощных цитокинов воспаления се мейства IL 1 в месте внедрения и репликации вируса, в том числе и нежелательных их эффек тов для организма при избыточной концентра ции не только в месте воспаления, но и в сис темном кровотоке. Таким образом, именно оп тимальный баланс соотношения IL 1Rа и IL 1 обеспечивает адекватную реакцию организма в ответ на внедрение чужеродного агента, в том

09•2011•ТЕРАПЕВТ

числе и вируса гриппа, а изменение этого балан са неизбежно приводит не только к нарушению функционирования цитокиновой сети, но и им мунной системы в целом [2].

IL 4 и IL 10, в отличие от IL 1Ra, продуциру ют преимущественно активированные Тh2 лим фоциты. Основная их функция состоит в измене нии иммунного ответа с Th1 на Th2. IL 4 и IL 10 — мощные противовоспалительные и иммуносуп рессивные факторы, ингибирующие избыточный синтез провоспалительных цитокинов, таких как IL 1β, IL 2, IL 6, IL 8, IL 12, TNF α, IFN γ, IFN χ, активированными макрофагами и Тh1 лимфоцитами, что приводит к ослаблению избы точного влияния медиаторов воспаления на орга низм человека и к одновременной активации гу морального ответа организма [2]. Таким образом, противовоспалительные цито кины (IL 1Ra, IL 4 и IL 10) «защищают» орга низм от избыточного воздействия мощных факто ров воспаления, приводящих к повреждению тка ней, а также от вероятности возникновения ауто иммунных реакций. Проведенные к настоящему

31

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 32

ИММУНОЛОГИЯ

времени исследования роли этих факторов при гриппе достаточно фрагментарны, однако авторы [4, 5] указывают на их исключительную важность в патогенезе гриппа А, особенно при тяжелом те чении, а также ведущую роль Th2 лимфоцитов в ограничении гиперреакции иммунокомпетент ных клеток. Так, подчеркивая кардинальную роль в патогенезе птичьего гриппа вырабатываемого Th2 лимфоцитами мощного противовоспали тельного цитокина IL 10, состоящую в подавле нии чрезмерной активности иммунокомпетент ных клеток преимущественно моноцитарно мак рофагального звена, и необходимость ограничи вающего действия со стороны Т лимфоцитов, Belz G.T. [4] ввел в заголовок своей статьи следу ющий риторический вопрос: «Жизнь в балансе: собственный контроль Т киллеров предотвраща ет летальное течение гриппа?». Под «собственным контролем» Т лимфоцитов автор подразумевает выработку ими IL 10; он предполагает, что высо кий уровень IL 10 ограничивает непропорцио нально сильный иммунный ответ организма, ха рактерный для патогенеза «птичьего» гриппа. По его мнению, искусственно вызванное повышение продукции IL 10 иммунокомпетентными клетка ми под действием селективных иммуностимуля торов либо теоретически возможное введение препарата, содержащего IL 10, обязательно при ведет к повышению выживаемости больных с тя желым течением птичьего гриппа, характеризую щимся и в настоящее время чрезвычайно высокой летальностью, доходящей до 50–61% [4]. Ряд исследований, проведенных у больных гриппом, подтверждают предположение Belz G.T. Так, повышение уровня IL 1Ra и IL 10 в перифе рической крови было выявлено у больных как среднетяжелым течением гриппа pH1N1, так и с тяжелым течением заболевания с развитием ост рого респираторного дистресс синдрома. В то же время, у той же группы больных со среднетяже лым течением гриппа pH1N1 не было отмечено статистически достоверных различий уровня IL 4 в периферической крови с контролем, однако бы ло выявлено повышение его концентрации у больных тяжелой формой заболевания с развити ем острого респираторного дистресс синдрома, в 85% случаев закончившегося благоприятно [5]. В связи с противоречивостью данных, полу ченных в эксперименте и при исследовании боль ных гриппом целью настоящей работы явилось ис следование уровня основных противовоспали тельных медиаторов (IL 1Ra, IL 4, IL 10) в крови больных гриппом А с объяснением их возможной патогенетической и прогностической роли.

32

Материалы и методы исследования Под наблюдением было 37 больных средней тяжести в возрасте 15–54 лет: гриппом pH1N1 (n = 20), гриппом А/H3N2 (n = 17), у которых за болевание протекало благоприятно, без осложне ний. Также были обследованы больные с тяже лым течением pH1N1 с летальным исходом в воз расте 19–61 лет (n = 10). Диагноз подтверждали с помощью метода ПЦР или РНГА (выявлением специфических антител с ростом их титра в 4 и более раза). Забор крови производили в остром периоде (1–2 день болезни) и периоде ранней реконвалес ценции (на 7–9 день болезни). Уровень цитоки нов определяли в сыворотке крови методом ИФА коммерческими тест системами ЗАО «Вектор Бест», Россия. Статистическая обработка результатов иссле дований была проведена с использованием StatGraphics 15.0. Нормальность распределения вариационных рядов проверяли с помощью кри териев согласия Колмогорова Смирнова, Пирсо на и Шапиро Вилкса, одного из самых мощных критериев нормальности [1]. При выполнении гипотезы нормальности распределения в качестве точечной оценки характеристики центра группи рования значений случайной величины использо вали выборочное среднее (Mo). В случае нормаль ного распределения каждой из выборок межгруп повые различия выявляли при помощи t крите рия Стьюдента и точного критерия Фишера для сравнения дисперсий [1]. При невыполнении гипотезы нормальности распределения в соответствии с рекомендациями [1] были использованы методы непараметричес кой статистики. В частности, в качестве точечной оценки характеристики центра группирования значений случайной величины использовали ме диану (Ме). Между собой выборки сравнивали с помощью непараметрических критериев: Вил коксона Манна Уитни и двухвыборочного крите рия Колмогорова Смирнова [1]. C учетом того, что содержание IL 4 и IL 10 в крови пациентов было распределено по экспоненциальному зако ну (в связи с выполнением критерия экспоненци альности распределения Шапиро Уилка), в каче стве точечной оценки характеристики центра группирования значений данных факторов мы использовали выборочное среднее (Mo) [1]. Уровень значимости при проверке всех статис тических гипотез — р < 0,05 (доверительная веро ятность > 0,95).

ТЕРАПЕВТ•2011•09

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 33

ИММУНОЛОГИЯ

Таблица 1 Концентрация цитокинов в сыворотке крови здоровых доноров (согласно проведенному исследованию и по данным «Вектор#Бест») Уровень цитокинов, пг/мл Цитокины

IL 1Ra

Уровень цитокинов согласно данным «Вектор#Бест», пг/мл

Ме (для IL#1Ra) или Mo (для IL#4, IL#10)

Диапазон значений

Mo

Диапазон значений

619,55

74,7–3000

520

50–1000

0–0,334

0,2

0–4

0–88,951

5

0–31

(n = 16) IL 4

0,021 (n = 16)

IL 10

5,970 (n = 17)

Примечание: n — число обследованных пациентов.

Таблица 2 Сравнительная характеристика концентрации противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных гриппом

Примечание: * — достоверные различия показателей в динамике заболевания (р < 0,05); ** — достоверные различия между группой больных с тяжелым течением гриппа pH1N1 и другими группами больных, находящимися в остром периоде заболевания (р < 0,05); # — достоверное отличие от контроля (р< 0,05); n — число обследованных пациентов.

Контролем служила кровь 18 здоровых доно ров в возрасте 19–40 лет. Полученные нами зна чения цитокинов у контрольной группы лиц полностью согласуются с выборочными сред

09•2011•ТЕРАПЕВТ

ними показателями, полученными при обсле довании сыворотки крови 68 здоровых доноров фирмой производителем тест систем «Вектор Бест» (табл. 1).

33

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 34

ИММУНОЛОГИЯ

Результаты и обсуждение В остром периоде изученных нами антиген ных вариантов гриппа А выявлено достоверное повышение концентрации всех исследованных цитокинов (IL 1Ra, IL 4 и IL 10) (р < 0,05), что свидетельствует об их важнейшей роли в патоге незе заболевания (табл. 2). В дальнейшем была отмечена нормализация IL 1Ra к периоду ре конвалесценции. Уровень же IL 10, хотя также достоверно снижался к периоду реконвалесцен ции изученных антигенных вариантов вируса гриппа (по сравнению с острым периодом) (р < 0,05), но он не приходил в норму. В тоже время, к периоду реконвалесценции концентра ция IL 10 при среднетяжелом течении гриппа pH1N1 была достоверно ниже, чем при гриппе A/H3N2 (р < 0,05). Уровень же IL 4 при гриппе A/H3N2 с течением времени достоверно повы шался (р < 0,01), а при гриппе pH1N1 статисти чески значимо снижался. У всех больных с тя желым течением гриппа pH1N1 IL 4 не был оп ределен (фактор отсутствовал или находился ниже порога чувствительности использованной тест системы). Самый большой средний показатель IL 10 был определен у больных с тяжелым течением гриппа и последующим летальным исходом. Он был до стоверно выше концентрации IL 10 у больных, находящихся в остром периоде как среднетяжело го течения гриппа pH1N1 (что согласуется с лите ратурой [5]), так и гриппа A/H3N2 (р < 0,05). Максимальный уровень IL 1Ra был зарегист рирован также у лиц с тяжелым течением гриппа pH1N1 (Ме = 2823,8 пг/мл), что практически в 2 раза превышало значение IL 1Rа у больных сред нетяжелым течением pH1N1, но без статистичес ки достоверного отличия между указанными вы борками (р > 0,05). Данный факт предполагает то, что при тяжелой форме гриппа pH1N1 тенденци ей к повышению уровня вырабатываемого пре имущественно моноцитами/макрофагами IL 1Rа организм человека пытается ограничить все воз растающее токсическое действие мощного про воспалительного IL 1, активно участвующего в развитии гиперцитокинемии, лежащего в основе описываемого при гриппе pH1N1 «цитокинового шторма» [5].

Выводы 1. Согласно результатам исследования, у больных с различными антигенными варианта ми гриппа А отмечается сходная реакция им мунной системы в виде повышения концентра

34

ции всех противовоспалительных цитокинов в остром периоде заболевания с последующим (к периоду реконвалесценции) снижением его уровня до нормы (IL 1Ra) или выше нормы (IL 10). Уровень же IL 4, в т. ч. зависел и от анти генного варианта вируса гриппа: при гриппе pH1N1 отмечено снижение его концентрации к периоду реконвалесценции, а при гриппе A/H3N2, наоборот, повышение.

2. Изменения уровня IL 4 и IL 10 свидетель ствуют о значительной активации Th2 клеточ ного звена иммунитета при гриппе. Максималь ная активность Th2 лимфоцитов была зарегист рирована у больных среднетяжелой формы гриппа pH1N1, что подтверждается самым большим уровнем IL 4 как в остром периоде, так и в периоде реконвалесценции. Факт уси ленной продукции Th2 лимфоцитами лимфо кинов (IL 4 и IL 10) в остром периоде может быть объяснен повышенным потреблением данного фактора в связи с чрезмерной активно стью макрофагов в зоне воспаления. В таких случаях, при среднетяжелой форме гриппа pH1N1, создается реальная вероятность дизре гуляции цитокинопосредованных механизмов кооперации Т лимфоцитов, моноцитов/макро фагов и нейтрофилов с, возможно, нарушением баланса в сторону усиления Th2 ответа орга низма.

3. В то же время, полное отсутствие IL 4 в пе риферической крови при тяжелом течении гриппа pH1N1, косвенно свидетельствующее о снижении количества IL 4 в месте воспаления (в легочной ткани), наоборот, характеризует явный сдвиг баланса Th1 /Th2 лимфоцитов в сторону усиления активности Th1 лимфоцитов с гипер продукцией ими IFN γ и усиления активности моноцитов/макрофагов с еще большим для ор ганизма синтезом мощных провоспалительных цитокинов (TNF α, IL 1β, IL 6, IL 8 и др).

4. В связи с тем, что к периоду реконвалес ценции уровень IL 10 при среднетяжелом тече нии гриппа pH1N1 был достоверно ниже, чем при гриппе A/H3N2, а также снижение концен трации IL 4 к периоду реконвалесценции при среднетяжелом течении заболевания (в отличие от противоположных изменений при гриппе A/H3N2) и отсутствие IL 4 в системном крово токе при тяжелом течении можно предполо жить, у больных гриппом pH1N1 компенсатор ные возможности Th2 лимфоцитов оказывают ся не такими достаточными, как при гриппе A/H3N2, что также влечет за собой более неко торое нарушение баланса функционирова

ТЕРАПЕВТ•2011•09

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 35

ИММУНОЛОГИЯ

ния эффекторных клеток крови (прежде всего Th1 /Th2 клеток), которое вносит свой допол нительный «вклад» в утяжеление состояния при гриппе pH1N1.

Практическая значимость Определено прогностическое значение уров ня противовоспалительных цитокинов в сыво ротке крови больных гриппом. Высокая кон центрация в остром периоде IL 1Ra (c нормали зацией к периоду реконвалесценции), и IL 10 (cо снижением его уровня к периоду реконва лесценции) свидетельствуют о благоприятном течении заболевания, а отсутствие IL 4 у боль ных гриппом pH1N1 — о тяжелом течении с не благоприятным исходом. Полученные данные о состоянии основных противовоспалительных факторов цитокиновой сети в норме и у боль ных гриппом А были использованы при созда нии экспертной системы «Экспресс диагности ка и прогноз течения ОРВИ» [3].

Литература 1. Кобзарь А.И. Прикладная математическая статистика. Для инженеров и научных работников. — М.: Физматлит, 2006. — 816 с.

2. Симбирцев А.С. Цитокины — новая система регуляции защитных реакций организма. // Цитокины и воспаление. — 2002. — № 1. — С. 9–17.

3. Усков А.А., Шипилов М.В. Экспертная система «Экс пресс диагностика и прогноз течения ОРВИ» // Информати ка, математическое моделирование, экономика: сборник на учных статей по итогам Международной научно практичес кой конференции (Смоленск, 22 апреля 2011 г.) — Смоленск, 2011. — Т. 1 — С. 185–188.

4. Belz G.T. Regulating inflammatory diseases. Life in the bal ance: killer T cell self control fends off lethal influenza? // Immunology and Cell Biology. — 2009. — № 87. — P. 364–365.

5. Bermejo Martin J.F., Ortiz de Lejarazu R., Pumarola T., et al. Th1 and Th17 hypercytokinemia as early host response signa ture in severe pandemic influenza // Crit Care. — 2009. — № 13. — Vol. 6. — P. 201. Статья поступила — 19.06.2011 г. Автор и контакты: Михаил Васильевич Шипилов, кандидат медицинских на ук, врач инфекционист, доцент кафедры психологии СмолГУ, эл. почта: mshipilov@rambler.ru, mshipilov@front.ru

НОВОСТИ ЮЖНАЯ КОРЕЯ ПЕРВОЙ ОДОБРИЛА ЛЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА СТВОЛОВЫМИ КЛЕТКАМИ Южнокорейская фармкомпания будет продавать лекарство на основе стволовых клеток для пациентов, перенесших инфаркт. Как сообщает The Star, FCB$Pharmicell стала первой в мире компанией, получившей одобрение надзорных органов на торговлю данным методом лечения. Разрешение на продажу препарата Hearticellgram$AMI выдало Управление по надзору за продуктами и лекарствами Южной Кореи (Korea Food and Drug Administration, KFDA). Это лекарство изготовлено на основе соматических стволовых клеток, которые получают из костного мозга пациентов. После этого культура клеток выращивается в лаборатории, чтобы увеличить их популяцию. Затем стволовые клетки вводятся непосредственно в коронарные сосуды с током крови попадают к пораженным участкам сердечной мышцы. Эти клетки заменяют кардиомиоциты, поврежденные в результате инфаркта. Клинические испытания Hearticellgram$AMI длились около шести лет. В ходе исследований было установлено, что сократительная функция сердца у пациентов, перенесших инфаркт увеличивалась в среднем на шесть процентов после одной инъекции препарата. Южнокорейские исследования в области стволовых клеток оказались под угрозой в 2005 г. после скандала со специалистом Хван У Соком (Hwang Woo$suk). Колонии эмбриональных стволовых клеток, якобы полученные ученым путем клонирования, были объявлены подделкой. В 2006 г. Хван был лишен официального звания "выдающийся ученый" и отправлен под суд. В октябре 2009 г. ученый был признан виновным в нецелевом расходовании бюджетных средств и приговорен к трем годам заключения условно. Источник: medportal.ru

09•2011•ТЕРАПЕВТ

35

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 36

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА УДК 616.12$07

Бифункциональное мониторирование ЭКГ и АД в дифференциальной диагностике артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца Окончание. Начало в № 8, 2011 Г.В. Рябыкина, д1р мед. наук, проф., А.В. Соболев, д1р техн. наук ФГУ «Российский кардиологический научно$производственный комплекс» Минздравсоцразвития России Резюме. В статье представлены диагностические возможности бифункционального мониторирования ЭКГ и АД при интерпретации изменений конечной части желудочкового комплекса. Бифункциональное мониторирование ЭКГ и АД рассматривается с позиций взаимной полезности методов. Оценивается влияние индексов нагрузки повышенным и пониженным давлением на изменения ЭКГ. Показано, в каких случаях следует связывать изменения ST$T с гипертрофией левого желудочка либо с синдромом напряжения левого желудочка, а в каких — с ишемическими изменениями миокарда. Особое внимание уделяется оценке изменений ЭКГ при утреннем подъеме АД и увеличении скорости утреннего подъема АД. В конце статьи представлена схема формулирования заключения по результатам бифункционального мониторирования ЭКГ и АД. Ключевые слова: бифункциональное мониторирование, артериальное давление, гипертрофия левого желудочка, ишемическая болезнь сердца.

BIFUNCTIONAL ELECTROCARDIOGRAM AND ARTERIAL PRESSURE MONITORING IN DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF ARTERIAL HYPERTENSION AND ISCHEMIC HEART DISEASE

The end. The beginning is in № 8, 2011 G.V. Ryabykina, M.D., D. Sc., Prof., A.V. Sobolev, D. of Engin.

Summary. Article represents diagnostic capacities of bifunctional electrocardiogram and arterial pressure monitoring under interpre$ tation of ventricular complex* last part changes. Bifunctional electrocardiogram and arterial pressure monitoring is considered from the position of mutual practicality of the methods. It is estimated the influence of indexes from increased and decreased pressure charge at electrocardiogram changes. It is shown, in what cases it is necessary to connect ST$T changes with left ventricle hypertro$ phy or with left ventricle tension syndrome, and in what cases — with ischemic myocardium changes. Particular attention is given to estimation of electrocardiogram changes in case of morning arterial pressure raise and morning arterial pressure raise increasing. In the end of the article the scheme of opinion section formulation according the results of bifunctional electrocardiogram and arterial pressure monitoring is shown.

Key words: bifunctional monitoring, blood pressure, left ventricular hypertrophy, coronary heart disease.

Влияние индексов нагрузки пониженным давлением на изменения ЭКГ Артериальная гипотензия может быть самос тоятельным заболеванием, может быть следстви ем неадекватной терапии, а также синкопальных состояний, чаще всего связанных с апноэ сна. Индекс нагрузки гипотонией рассчитывается аналогично индексу нагрузки повышенным арте риальным давлением. Он определяется отдельно для дня и ночи. Превышение его по величине или по времени на 15–30% указывает на выражен ность гипотонического эпизода.

36

При чрезмерной антигипертензивной тера пии и апноэ сна часто развиваются ишемичес кие изменения, как в сердце, так и в головном мозгу, особенно у пожилых людей. Отсюда вы текает необходимость тщательного просмотра дневника таких больных и сопоставления выяв ления гипотонии с такими жалобами как боль в области сердца, головокружение, плохое само чувствие пациента: подобные жалобы могут быть следствием ишемии. На рис. 11 в момент снижения АД (в 2:14 ночи) до 87/50 мм рт. ст. уменьшилась амплитуда зубца Т, что указывает на ухудшение функционального состояния миокарда.

ТЕРАПЕВТ•2011•09

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 37

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Рис. 11. Изменения зубца Т в момент снижения АД

Еще один пример снижения ST при снижении АД приведен на рис. 12.

Влияние нарушений суточного ритма АД на ЭКГ В суточном ритме АД выделяются две основ ные фазы — дневная и ночная. Разница между ар териальном давлением днем и ночью оценивается с помощью показателя степени ночного снижения АД или, что то же самое, суточного индекса. Сте пень ночного снижения (СНС) рассчитывается отдельно для САД и для ДАД следующим образом: СНС САД = 100% х (САДд — САДн) / САДд, СНС ДАД = 100% х (ДАДд — ДАДн) / ДАДд. Нарушения циркадианного ритма АД, встре чающиеся у больных с нарушениями толерантно сти к физической нагрузке, при сахарном диабе те, при вторичных артериальных гипертензиях, а также у пожилых лиц может приводить к измене ниям конечной части желудочкового комплекса ЭКГ. Изменения могут быть двоякого характера: ишемического и гипертрофического. У пациен тов с отсутствием ночного снижения АД и, напро

09•2011•ТЕРАПЕВТ

тив, с подъемом АД на 20–29% велика вероят ность ишемии миокарда и мозговых осложнений [7]. С другой стороны, у больных с чрезмерным снижением АД ночью, превышающем 10% от средне дневного уровня, риск развития ишемии миокарда также увеличивается [8, 9]. Следует иметь в виду, что таким больным противопоказа ны антигипертензивные препараты пролонгиро ванного действия, так как они могут усилить ише мические изменения миокарда, что может прояв ляться снижением сегмента ST на ЭКГ [7].

Изменения ЭКГ при утреннем подъеме АД Утренний подъем АД не является обязательным анализируемым показателем — он относится к 3 му классу. Однако при анализе бифункционального монитора этот показатель часто оказывается кли нически значимым. Наиболее уязвимыми для сер дечно сосудистых осложнения являются утренние часы, особенно первые 2 ч после пробуждения. В это время развиваются инфаркты миокарда, неста бильная стенокардия, внезапная смерть, инсульты

37

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 38

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Рис. 12. При снижении АД в 23 часа развивается синусовая тахикардия, и на графике изменений сегмента ST регистрируется депрессия, превышающая 1 мм

[10, 11, 12, 13]. Одним из главных звеньев в после довательности событий в это время является подъ ем артериального давления. При этом подъем АД бывает весьма значительным. Расчет утреннего подъема проводят следую щим образом: как правило, используется интер вал с 4 до 10 часов утра. Величина утреннего подъ ема определяется как разность между максиму мом и минимумом САД и ДАД в этот промежуток времени. Иногда используется расчет скорости утреннего подъема АД (СУП АД), отдельно вы числяемый для САД и ДАД. Скорость определяет ся с помощью формулы: СУП АД = (АДмакс — АДмин) / (tмакс — tмин), где: tмакс и tмин — время определения, соответствен но, максимального АД (АДмакс) и минимального АД (АДмин). У больных артериальной гипертонией харак терна большая скорость утреннего подъема, осо бенно у лиц старше 60 лет [14]. Величина утреннего подъема для САД в норме не должна превышать 56 мм рт. ст., а для ДАД — 30–36 мм рт. ст. При этом СУП для САД не долж

38

на превышать 10 мм рт. ст./час, а для ДАД — 6 мм рт. ст./час [14, 15]. В исследовании [13] указывается, что высокая скорость роста АД в ранние утренние часы явля ется независимым фактором развития гипертро фии левого желудочка. Имеется также связь высо кой скорости с мозговыми инсультами [16]. Ана лизируя изменения ЭКГ в этот период времени, можно сказать, что при повышенной скорости подъема АД чаще выявляются изменения, харак терные для острого коронарного синдрома. Кро ме того, так как этот показатель указывает на большую вероятность формирования ГЛЖ, то увеличивается возможность выявления наруше ний реполяризации в течение всего периода мо ниторирования ЭКГ. На рис. 13 и 14 представлены графики АД и ЭКГ одного и того же больного до и после антиги пертензивной терапии. Исходно наблюдалась по вышенная скорость утреннего подъема АД, соче тающаяся с тахикардией и уменьшением ампли туды Т на ЭКГ. После лечения скорость утренне го подъема уменьшилась, уредился ритм и возрос ла амплитуда зубцов Т.

ТЕРАПЕВТ•2011•09

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 39

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Рис. 13. Графики АД и ЭКГ больного АГ до антигипертензивной терапии. Наблюдается высокая скорость утреннего подъема САД (на 65 мм рт. ст.), тахикардия и уплощение зубца Т

Рис. 14. Графики АД и ЭКГ того же больного после лечения. Уменьшилась скорость утреннего подъема САД (до 40 мм рт. ст.), ЧСС снизилась до 57 и увеличилась амплитуда зубца Т

09•2011•ТЕРАПЕВТ

39

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 40

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Таблица Значения депрессии ST при максимальных значениях АД и при максимальных значениях ЧСС № 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Max АД

Время

ЧСС

ST, мм

Max ЧСС

Время

АД

ST, мм

158/104 139/78 169/102 154/93 165/108 167/90 182/101 160/102 151/78

9:32 8:22 16:37 21:34 17:58 16:55 14:35 17:32 13:56

101 99 80 88 80 77 106 105 112

1,4 1 1 2 2 1 0 0 0

125 126 111 135 117 135 145 142 138

19:50 17:02 13:06 21:22 15:53 13:09 8:37 21:34 14:14

133/100 132/72 142/90 154/93 165/101 147/95 161/112 112/82 128/81

1 2,3 3.4 2,5 2 2 2 1 1

Вариабельность ритма и вариабельность АД Различают показатели вариабельности систо лического и диастолического давления. В [18] ре комендуется вычислять либо величину стандарт ного отклонения, либо коэффициент вариабель ности от средне суточного значения АД. Для клиники более важен коэффициент вари абельности (КВ). За пороговое значение КВ у больных с мягкой и умеренной АГ для САД при нимается 15 мм рт. ст. для любого периода наблю дения, а для ДАД — 14 мм рт. ст. днем и 12 мм рт. ст. ночью [17]. При превышении хотя бы одного из 4 х показателей пороговых значений вариа бельность АД относят к повышенной (при усло вии 75% успешных измерений). В работе [18] ука зывается, что повышенная вариабельность АД яв ляется независимым фактором риска поражения органов мишеней. При повышенной вариабель ности АД развивается гипертрофия миокарда ле вого желудочка, ремоделирование левого желу дочка, поражаются сонные артерии, сосуды глаз ного дна. Поэтому при повышенной вариабельно сти АД наличие депрессии ST с большой вероят ностью связано с гипертрофией левого желудочка.

Связь изменений ST с уровнем АД При обследовании ЭКГ 12 у 192 больных арте риальной гипетонией без признаков ИБС нами было установлено [19], что в 75% случаев динами ка сегмента ST коррелировала с наличием или от сутствием вольтажных признаков гипертрофии левого желудочка. Однако в небольшом проценте случаев (7,3%) депрессия сегмента ST не сопро вождалась вольтажными критериями гипертро фии. Поэтому встает вопрос о других причинах изменения ST у больных АГ, и прежде всего — во прос о том, не являются ли в этих случаях измене

40

ния ST проявлениями синдрома напряжения миокарда левого желудочка при экстремальных подъемах артериального давления. Для ответа на этот вопрос было проведено обследование группы из 122 больных АГ с использованием бифункцио нального мониторирования. В ходе анализа бифункциональной записи мы сопоставляли смещение ST с уровнем АД и с ЧСС. В 9 случаях удалось выявить депрессии ST при учащении ритма сердца либо при подъемах АД. В табл. приведены значения депрессии ST при максимальных значениях АД и при макси мальных значениях ЧСС для этих случаев. Как видно из таблицы, лишь в одном случае (№ 1) депрессия сегмента ST выявлялась при подъемах АД и не имела прямой связи с повыше нием ЧСС: при максимальном АД наблюдалось значительно большее снижение ST, чем при мак симальной ЧСС. Во 2 м, 3 м, 4 м и с 6 го по 9 й случаи уровень снижения ST увеличивался при нарастании ЧСС. В примере № 5 и при нормаль ной и при увеличенной ЧСС подъем АД сопро вождался депрессией сегмента ST до 2 мм (см. рис. 15). Можно предположить, что в данном случае главным фактором, вызывающим разви тие синдрома напряжения миокарда левого же лудочка, был подъем АД. Следует отметить, что у взятых в исследование больных была мягкая ли бо умеренная АГ. Возможно, при более высоких уровнях подъема АД процент выявления синдро ма напряжения миокарда левого желудочка был бы больше. Вопросы, на которые должен отвечать врач при бифункциональном мониторировании ЭКГ и АД Приведенные данные показывают, что точка зрения на результаты мониторирования ЭКГ, так же как и на результаты мониторирования АД, мо жет существенно измениться при бифункцио нальном мониторировании ЭКГ и АД. Проводя

ТЕРАПЕВТ•2011•09

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 41

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Рис. 15. Горизонтальное снижение ST при максимальном САД 165 мм рт. ст. и ЧСС 100 — синдром напряжения миокарда ЛЖ. На рисунке вверху представлена ЭКГ эталонного и текущего комплексов. Ниже на графике три кривые: верхняя — САД, средняя — ДАД, нижняя — ЧСС

анализ результатов бифункционального монито рирования, врач должен ответить на следующие вопросы.

1. Имеются или нет изменения ST во время физической или эмоциональной нагрузки и на каком уровне АД и ЧСС эти изменения выявляются? В случаях, когда депрессия ST сопровождается снижением АД на 20% и более от исходного уров ня, эта депрессия скорее всего носит ишемичес кий характер. Если депрессия ST сопровождается тахикардией без снижения АД (или при его повы шении), то эти изменения более вероятно носят ритмозависимый характер.

2. Какова связь депрессии ST с индексами на грузки повышенным давлением? Если депрессия ST регистрируется постоянно, то при высоком индексе нагрузки повышенным давлением эта депрессия может быть связана с на рушениями реполяризации вследствие гипертро фии левого желудочка.

3. Какова связь депрессии ST с индексами на грузки пониженным давлением? Если регистрируется депрессия ST, то при вы соком индексе нагрузки пониженным давлением

09•2011•ТЕРАПЕВТ

эта депрессия скорее связана с ишемическими на рушениями реполяризации.

4. Имеется ли связь роста индекса нагрузки давлением с аритмиями? При наличии суправентрикулярных аритмий, в том числе пароксизмов фибрилляции предсер дий, причинами их может быть повышение арте риального давления (рост индекса нагрузки).

5. Существует ли связь динамики ST со скоро стью утреннего подъема АД? При наличии высокой скорости утреннего подъема необходим более тщательный анализ ди намики ST в утренние часы в сопоставлении с ди намикой ST во все остальное время наблюдения.

6. Есть ли связь между вариабельностью АД и депрессией ST? Если депрессия ST регистрируется постоян но, то при высокой вариабельности АД эта деп рессия может быть связана с нарушениями ре поляризации вследствие гипертрофии левого желудочка.

7. Имеется ли связь между нарастанием ко личества суправентрикулярных и желудочковых аритмий и динамикой АД?

41

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 42

ФУĐ?Đ&#x161;ĐŚĐ&#x2DC;Đ&#x17E;Đ?Đ?Đ&#x203A;ĐŹĐ?Đ?ĐŻ Đ&#x201D;Đ&#x2DC;Đ?Đ&#x201C;Đ?Đ&#x17E;ХТĐ&#x2DC;Đ&#x161;Đ?

Đ&#x;Ń&#x20AC;и Ń&#x192;воНиŃ&#x2021;онии Ń ĐşĐžŃ&#x20AC;ĐžŃ Ń&#x201A;и наŃ&#x20AC;Đ°Ń Ń&#x201A;аниŃ? пОдŃ&#x160;оПа Ń&#x192;Ń&#x201A;Ń&#x20AC;онногО Đ?Đ&#x201D; ПОгŃ&#x192;Ń&#x201A; пОŃ?виŃ&#x201A;Ń&#x152;Ń Ń? МоНŃ&#x192;Đ´ĐžŃ&#x2021;кОвŃ&#x2039;Đľ Đ°Ń&#x20AC;иŃ&#x201A; Пии, Ń&#x2021;Ń&#x201A;Đž Ń Đ°ĐźĐž пО Ń ĐľĐąĐľ Ń?вНŃ?ĐľŃ&#x201A;Ń Ń? пНОŃ&#x2026;иП ĐżŃ&#x20AC;ĐžĐłĐ˝ĐžŃ Ń&#x201A;и Ń&#x2021;ĐľŃ ĐşĐ¸Đź ĐżŃ&#x20AC;иСнакОП, Ń&#x201A;Đ°Đş как пОŃ?вНŃ?ĐľŃ&#x201A;Ń Ń? Ń&#x192;ĐłŃ&#x20AC;ОСа вно СапнОК Ń ĐźĐľŃ&#x20AC;Ń&#x201A;и. УвоНиŃ&#x2021;онио НовОгО ĐżŃ&#x20AC;ĐľĐ´Ń ĐľŃ&#x20AC;диŃ? ĐżŃ&#x20AC;и гипоŃ&#x20AC;Ń&#x201A;Ń&#x20AC;ĐžŃ&#x201E;ии НовОгО МоНŃ&#x192;Đ´ĐžŃ&#x2021;ка ПОМоŃ&#x201A; ĐżŃ&#x20AC;ивОдиŃ&#x201A;Ń&#x152; Đş Ń&#x20AC;аСвиŃ&#x201A;иŃ&#x17D; Ń Ń&#x192;ĐżŃ&#x20AC;авонŃ&#x201A;Ń&#x20AC;икŃ&#x192;ĐťŃ?Ń&#x20AC;Đ˝Ń&#x2039;Ń&#x2026; Đ°Ń&#x20AC;иŃ&#x201A;ПиК.

8. Đ&#x2DC;ПооŃ&#x201A;Ń Ń? Ни Ń Đ˛Ń?СŃ&#x152; ПоМдŃ&#x192; иСПонониоП дНи Ń&#x201A;оНŃ&#x152;Đ˝ĐžŃ Ń&#x201A;и QT и ĐżŃ&#x20AC;иоПОП ПОŃ&#x2021;огОннŃ&#x2039;Ń&#x2026; ĐżŃ&#x20AC;опаŃ&#x20AC;Đ°Ń&#x201A;Ов? Đ&#x;Ń&#x20AC;иоП гипОŃ&#x201A;иаСида ПОМоŃ&#x201A; ĐżŃ&#x20AC;ивОдиŃ&#x201A;Ń&#x152; Đş Ń&#x192;дНи нониŃ&#x17D; QT и пОŃ?вНониŃ&#x17D; Đ°Ń&#x20AC;иŃ&#x201A;ПиŃ&#x2021;ĐľŃ ĐşĐ¸Ń&#x2026; Ń ĐžĐąŃ&#x2039;Ń&#x201A;иК.

9. Đ&#x2DC;ПооŃ&#x201A;Ń Ń? Ни Ń Đ˛Ń?СŃ&#x152; ПоМдŃ&#x192; динаПикОК Đ°Ń&#x20AC;Ń&#x201A;Đľ Ń&#x20AC;иаНŃ&#x152;нОгО давНониŃ? и динаПикОК ваŃ&#x20AC;иайоНŃ&#x152;Đ˝ĐžŃ Ń&#x201A;и Ń&#x20AC;иŃ&#x201A;Па? ĐĽĐžŃ&#x20AC;ĐžŃ&#x2C6;иК гипОŃ&#x201A;онСивнŃ&#x2039;Đš Ń?Ń&#x201E;Ń&#x201E;окŃ&#x201A; как ĐżŃ&#x20AC;авиНО Ń ĐžĐżŃ&#x20AC;ОвОМдаоŃ&#x201A;Ń Ń? Ń&#x192;ĐťŃ&#x192;Ń&#x2021;Ń&#x2C6;ониоП пОкаСаŃ&#x201A;оНоК Đ&#x2019;Đ ĐĄ. Đ&#x;ОвŃ&#x2039;Ń&#x2C6;онио НийО Ń&#x2021;Ń&#x20AC;оСПоŃ&#x20AC;нОо Ń Đ˝Đ¸ĐśĐľĐ˝Đ¸Đľ Đ?Đ&#x201D; ПОМоŃ&#x201A; ĐżŃ&#x20AC;ивОдиŃ&#x201A;Ń&#x152; Đş Ń Đ˝Đ¸ĐśĐľĐ˝Đ¸Ń&#x17D; Đ&#x2019;Đ ĐĄ. Đ&#x2014;акНŃ&#x17D;Ń&#x2021;онио пО Ń&#x20AC;оСŃ&#x192;ĐťŃ&#x152;Ń&#x201A;Đ°Ń&#x201A;Đ°Đź йиŃ&#x201E;Ń&#x192;нкŃ&#x2020;иОнаНŃ&#x152; нОгО ПОниŃ&#x201A;ĐžŃ&#x20AC;иŃ&#x20AC;ОваниŃ? Đ­Đ&#x161;Đ&#x201C; и Đ?Đ&#x201D; дОНМнО Ń ĐžĐ´ĐľŃ&#x20AC; МаŃ&#x201A;Ń&#x152; ĐžŃ&#x201A;воŃ&#x201A;Ń&#x2039; на Đ˛Ń Đľ ĐżĐžŃ Ń&#x201A;авНоннŃ&#x2039;Đľ вŃ&#x2039;Ń&#x2C6;Đľ вОпŃ&#x20AC;ĐžŃ Ń&#x2039;.

Đ&#x203A;иŃ&#x201A;ĐľŃ&#x20AC;Đ°Ń&#x201A;Ń&#x192;Ń&#x20AC;Đ° 1. Đ&#x153;Ń?Ń Đ˝Đ¸ĐşĐžĐ˛ Đ?.Đ&#x203A;. Đ&#x201C;ипоŃ&#x20AC;Ń&#x201A;ОниŃ&#x2021;ĐľŃ ĐşĐ°Ń? йОНоСнŃ&#x152; и Đ°Ń&#x201A;ĐľŃ&#x20AC;Đž Ń ĐşĐťĐľŃ&#x20AC;ОС. â&#x20AC;&#x201D; Đ&#x153;.: Đ&#x153;одиŃ&#x2020;ина, 1965.

2.

Reinberg A., Bicakova Rocher A., Nouguier J., et al.

Circadian rhythm period in reaction time to light signals: difference between right and left hand side // Brain Res Cogn Brain Res. â&#x20AC;&#x201D; 1997. â&#x20AC;&#x201D; â&#x201E;&#x2013; 6. â&#x20AC;&#x201D; P. 135â&#x20AC;&#x201C;140.

3.

Moore R.Y., Silver R. Suprachiasmatic nucleus organiza tion // Chronobiol Int. â&#x20AC;&#x201D; 1998. â&#x20AC;&#x201D; â&#x201E;&#x2013; 15. â&#x20AC;&#x201D; P. 475â&#x20AC;&#x201C;488.

4.

Hasting M.H., Duffield G.E., Smith E.J.D., et al.

Entrainment of the circadian system by nonphotic cues // Chronobiol Int. â&#x20AC;&#x201D; 1998. â&#x20AC;&#x201D; â&#x201E;&#x2013; 15. â&#x20AC;&#x201D; P. 425â&#x20AC;&#x201C;445.

5.

Rea M.A. Photic entrainment of circadian rhythms in rodents // Chronobiol Int. â&#x20AC;&#x201D; 1998. â&#x20AC;&#x201D; â&#x201E;&#x2013; 15. â&#x20AC;&#x201D; P. 395â&#x20AC;&#x201C;424.

6.

Jolda Mydlowska B., Kobusiak Prokopovicz M., Slawuta A., Witkovska M. Pulse pressure as a prognostic indicator of organ damage in patients wits essential hypertension [Article in pol ish] // Pol Arch Med Wewn. â&#x20AC;&#x201D; 2004. â&#x20AC;&#x201D; â&#x201E;&#x2013; 111 (5). â&#x20AC;&#x201D; P. 527â&#x20AC;&#x201C;535.

7.

Kario K., Matsua K., Kobayashi H., et al. Nocturnal fall of blood pressure and silent cerebrovascular damage in elderly hypertensive patients: advanced silant cerebrovascular damage in extreme dippers // Hypertension. â&#x20AC;&#x201D; 1996. â&#x20AC;&#x201D; â&#x201E;&#x2013; 27. â&#x20AC;&#x201D; P. 130â&#x20AC;&#x201C;135.

8.

Patalini P. Too much of a good thing? A critique of overemphasis on the use of ambulatory blood pressure monitoring in clinical practice // J Hypertens. â&#x20AC;&#x201D; 2002. â&#x20AC;&#x201D; â&#x201E;&#x2013; 20. â&#x20AC;&#x201D; P. 1917â&#x20AC;&#x201C;1923.

42

9.

Imai Y., Abe K., Munakata M., et al. Circadian blood pressure variations under diffetenr pathophysiological conditions // J Hypertens. â&#x20AC;&#x201D; 1990. â&#x20AC;&#x201D; â&#x201E;&#x2013; 8 (Suppl. 7). â&#x20AC;&#x201D; P. S125â&#x20AC;&#x201C;132.

10. Willich S.N., Linderer T., Wegaschieder K,. et al. increased morning incidence of myocardial infarction in the ISAM study. Absence with prior beta adrenergic blockade. ISAM study group // Circulation. â&#x20AC;&#x201D; 1989. â&#x20AC;&#x201D; â&#x201E;&#x2013; 80. â&#x20AC;&#x201D; P. 853â&#x20AC;&#x201C;858.

11. Marler J.R., Price T.R., Clark GL., et al. Morning increase in onset of ischemic stroke // Stroke. â&#x20AC;&#x201D; 1989. â&#x20AC;&#x201D; â&#x201E;&#x2013; 20 (4). â&#x20AC;&#x201D; P. 473â&#x20AC;&#x201C;476.

12. Schillaci G., Verdecchia P., Benemio G., Porcellati C. Blood pressure rice and ischemic stroke // Lancet. â&#x20AC;&#x201D; 1995. â&#x20AC;&#x201D; â&#x201E;&#x2013; 346. â&#x20AC;&#x201D; P. 1366â&#x20AC;&#x201C;1367.

13. Muller J.E. Circadian variation in cardiovascular events // Am J Hypertens. â&#x20AC;&#x201D; 1999 Feb. â&#x20AC;&#x201D; â&#x201E;&#x2013; 12 (2pt2). â&#x20AC;&#x201D; P. S35â&#x20AC;&#x201C;42.

14. Đ&#x161;ОйаНава Đ&#x2013;.Đ?., Đ&#x161;ĐžŃ&#x201A;ĐžĐ˛Ń ĐşĐ°Ń? ĐŽ.Đ&#x2019;. ĐĄŃ&#x192;Ń&#x201A;ĐžŃ&#x2021;нОо ПОниŃ&#x201A;Đž Ń&#x20AC;иŃ&#x20AC;Ованио Đ°Ń&#x20AC;Ń&#x201A;ĐľŃ&#x20AC;иаНŃ&#x152;нОгО давНониŃ?: ПоŃ&#x201A;ОдиŃ&#x2021;ĐľŃ ĐşĐ¸Đľ Đ°Ń ĐżĐľĐşŃ&#x201A;Ń&#x2039; и кНиниŃ&#x2021;ĐľŃ ĐşĐžĐľ СнаŃ&#x2021;онио./ Đ&#x;Од Ń&#x20AC;од. ĐżŃ&#x20AC;ĐžŃ&#x201E;. Đ&#x2019;.ĐĄ. Đ&#x153;ĐžĐ¸Ń ĐľĐľĐ˛Đ°. â&#x20AC;&#x201D; Đ&#x153;., 1999. â&#x20AC;&#x201D; 234 Ń .

15. ĐŻŃ&#x20AC;Ń&#x2039;нкина Đ&#x2022;.Đ?. ĐĄŃ&#x192;Ń&#x201A;ĐžŃ&#x2021;Đ˝Ń&#x2039;Đľ кОНойаниŃ? Đ°Ń&#x20AC;Ń&#x201A;ĐľŃ&#x20AC;иаНŃ&#x152;нОгО давНониŃ? Ń&#x192; йОНŃ&#x152;Đ˝Ń&#x2039;Ń&#x2026; Ń?Ń Ń ĐľĐ˝Ń&#x2020;иаНŃ&#x152;нОК гипоŃ&#x20AC;Ń&#x201A;онСиоК и ĐžŃ ĐžĐąĐľĐ˝Đ˝Đž Ń Ń&#x201A;и огО ноКŃ&#x20AC;Đž ĐłŃ&#x192;ПОŃ&#x20AC;Đ°ĐťŃ&#x152;нОК Ń&#x20AC;огŃ&#x192;ĐťŃ?Ń&#x2020;ии в Ń&#x192;Ń&#x201A;Ń&#x20AC;оннио Ń&#x2021;Đ°Ń Ń&#x2039;: Đ?вŃ&#x201A;Đž Ń&#x20AC;ĐľŃ&#x201E;. Đ´Đ¸Ń Ń . â&#x20AC;Ś канд. Под. наŃ&#x192;Đş. â&#x20AC;&#x201D; Đ&#x161;иов, 2000. â&#x20AC;&#x201D; 20 Ń .

16. Kario K., Pickering T.G., Umeda Y., et al. Morning surge in blood pressure as a predictor of silent and clinical cerebrovascular disease in elderly hypertensives. A prospective study // Circulation. â&#x20AC;&#x201D; 2003. â&#x20AC;&#x201D; â&#x201E;&#x2013; 107. â&#x20AC;&#x201D; P. 1401â&#x20AC;&#x201C;1406.

17. РОгОСа Đ?.Đ?., Đ?икОНŃ&#x152;Ń ĐşĐ¸Đš Đ&#x2019;.Đ&#x;., Đ&#x17E;Ń&#x2030;опкОва Đ&#x2022;.Đ&#x2019;. и Đ´Ń&#x20AC;. ĐĄŃ&#x192;Ń&#x201A;ĐžŃ&#x2021;нОо ПОниŃ&#x201A;ĐžŃ&#x20AC;иŃ&#x20AC;Ованио Đ°Ń&#x20AC;Ń&#x201A;ĐľŃ&#x20AC;иаНŃ&#x152;нОгО давНониŃ? ĐżŃ&#x20AC;и ги поŃ&#x20AC;Ń&#x201A;Онии (ПоŃ&#x201A;ОдиŃ&#x2021;ĐľŃ ĐşĐ¸Đľ вОпŃ&#x20AC;ĐžŃ Ń&#x2039;) / Đ&#x;Од Ń&#x20AC;од. Đ&#x201C;.Đ&#x201C;. Đ?Ń&#x20AC;айидСо и Đ&#x17E;.ĐŽ. Đ?Ń&#x201A;Ń&#x152;кОва. â&#x20AC;&#x201D; Đ&#x153;.: AND, 1997. â&#x20AC;&#x201D; 52 Ń .

18. Mancia J., Parati J. The role of blood pressure variability in end organ damage. // J. Hypertense Suppl. â&#x20AC;&#x201D; 2003 Jul. â&#x20AC;&#x201D; â&#x201E;&#x2013; 21 (Suppl. 6) â&#x20AC;&#x201D; P. S17â&#x20AC;&#x201C;23.

19. Đ&#x2018;НинОва Đ&#x2022;.Đ&#x2019;., Đ Ń?ĐąŃ&#x2039;кина Đ&#x201C;.Đ&#x2019;., ĐĄĐ°Ń&#x2026;нОва Т.Đ?. Đ&#x2019;Ń&#x201A;ĐžŃ&#x20AC;иŃ&#x2021; Đ˝Ń&#x2039;Đľ иСПонониŃ? Ń&#x20AC;опОНŃ?Ń&#x20AC;иСаŃ&#x2020;ии Ń&#x192; йОНŃ&#x152;Đ˝Ń&#x2039;Ń&#x2026; Ń ĐłĐ¸ĐżĐľŃ&#x20AC;Ń&#x201A;Ń&#x20AC;ĐžŃ&#x201E;иоК Но вОгО МоНŃ&#x192;Đ´ĐžŃ&#x2021;ка // ТоŃ&#x20AC;. Đ?Ń&#x20AC;Ń&#x2026;ив. â&#x20AC;&#x201D; 2010. â&#x20AC;&#x201D; â&#x201E;&#x2013; 4. â&#x20AC;&#x201D; ĐĄ. 17â&#x20AC;&#x201C;22. ĐĄŃ&#x201A;Đ°Ń&#x201A;Ń&#x152;Ń? ĐżĐžŃ Ń&#x201A;Ń&#x192;пиНа â&#x20AC;&#x201D; 09.06.2011 Đł.

Đ?вŃ&#x201A;ĐžŃ&#x20AC;Ń&#x2039; и кОнŃ&#x201A;Đ°ĐşŃ&#x201A;Ń&#x2039;: Đ Ń?ĐąŃ&#x2039;кина Đ&#x201C;аНина Đ&#x2019;НадиПиŃ&#x20AC;Овна, дОкŃ&#x201A;ĐžŃ&#x20AC; ПодиŃ&#x2020;Đ¸Đ˝Ń ĐşĐ¸Ń&#x2026; на Ń&#x192;Đş, ĐżŃ&#x20AC;ĐžŃ&#x201E;ĐľŃ Ń ĐžŃ&#x20AC;, водŃ&#x192;Ń&#x2030;иК наŃ&#x192;Ń&#x2021;Đ˝Ń&#x2039;Đš Ń ĐžŃ&#x201A;Ń&#x20AC;Ń&#x192;дник ĐžŃ&#x201A;доНа нОвŃ&#x2039;Ń&#x2026; По Ń&#x201A;ОдОв Đ´Đ¸Đ°ĐłĐ˝ĐžŃ Ń&#x201A;ики Đ Đ&#x161;Đ?Đ&#x;Đ&#x161; Đ&#x153;Đ&#x2014; и ХРРФ, Ń?Đť. пОŃ&#x2021;Ń&#x201A;Đ°: ecg.newtekh@gmail.com; ХОйОНов Đ?ĐťĐľĐşŃ Đ°Đ˝Đ´Ń&#x20AC; Đ&#x2019;НадиПиŃ&#x20AC;ОвиŃ&#x2021;, дОкŃ&#x201A;ĐžŃ&#x20AC; Ń&#x201A;ĐľŃ&#x2026;ниŃ&#x2021;ĐľŃ ĐşĐ¸Ń&#x2026; наŃ&#x192;Đş, водŃ&#x192;Ń&#x2030;иК наŃ&#x192;Ń&#x2021;Đ˝Ń&#x2039;Đš Ń ĐžŃ&#x201A;Ń&#x20AC;Ń&#x192;дник ĐžŃ&#x201A;доНа нОвŃ&#x2039;Ń&#x2026; ПоŃ&#x201A;ОдОв диа ĐłĐ˝ĐžŃ Ń&#x201A;ики Đ Đ&#x161;Đ?Đ&#x;Đ&#x161; Đ&#x153;Đ&#x2014; и ХРРФ.

ТĐ&#x2022;Đ Đ?Đ&#x;Đ&#x2022;Đ&#x2019;Тâ&#x20AC;˘2011â&#x20AC;˘09

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 43

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА УДК 616.379$008.64:616.12$008.3$073.96

Результаты ЭХО-КГ у пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа Л.А. Шаронова, канд. мед. наук, А.Ф. Вербовой, д1р мед. наук, проф., А.В. Пашенцева ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России Резюме. В статье представлены результаты эхокардиографического исследования пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа. В зависимости от уровня артериального давления проведен анализ морфометрических, объемно$функциональных показателей миокарда. Дана оценка систолической и диастолической функции левого желудочка. Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, эхокардиография.

RESULTS OF ECHOCARDIOGRAPHY IN PATIENTS WITH NEW-ONSET 2 TYPE DIABETES L.A. Sharonova, M.D., Ph.D., A.F. Verbovoi, M.D., D. Sc., Prof., A.V. Pashentseva, M.D. Summary. Article shows the results of electrocardiographic examinations of patients with firstly revealed 2nd type diabetes.

Depending on arterial pressure level it was made the analysis of morphologic, volume$functional indexes of myocardium. It is given the estimation of systolic and diastolic left ventricle function.

Key words: 2nd type diabetes, arterial hypertension, echocardiodraphy.

В настоящее время отмечается рост заболевае мости сахарным диабетом 2 типа. Известно, что каждый 2 й пациент с сахарным диабетом 2 типа на момент манифестации уже имеет те или иные сосудистые осложнения. Одно из ведущих мест среди поздних осложнений сахарного диабета за нимают макроангиопатии, в т. ч. ишемическая бо лезнь сердца и артериальная гипертензия, кото рые способствуют ремоделированию миокарда левого желудочка (ЛЖ) и возникновению его ди сфункции [1, 2, 4].

Цель работы Изучить морфофункциональные показатели миокарда левого желудочка, внутрисердечной ге модинамики у пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа.

Материал и методы Нами был обследован 21 пациент (10 женщин и 11 мужчин) с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа (СД2) средней степени тяжести. Средний возраст больных СД2 — 54,35 ± 1,7 лет. Группу контроля составили 30 человек (19 жен щин и 11 мужчин), средний возраст — 21,39 ± 0,4 лет. Такая группа контроля была определена с це лью исключить возможные изменения со стороны

09•2011•ТЕРАПЕВТ

сердечно сосудистой системы, развивающиеся с возрастом. Пациентов с сахарным диабетом 2 типа мы разделили на 2 подгруппы в зависимости от уров ня артериального давления (АД): в 1 ю подгруппу вошли 10 больных с нормальным АД, во 2 ю — 11 пациентов с артериальной гипертензией. Все па циенты с сахарным диабетом на момент обследо вания получали таблетированные сахароснижаю щие препараты. В исследование не включались лица с наруше нием ритма и проводимости сердца, пороками сердца, хронической обструктивной болезнью легких. Всем обследуемым проводилось измерение ан тропометрических показателей — рост, вес, объем талии, объем бедер. О степени ожирения судили по показателю индекса массы тела (ИМТ) = вес (кг) / рост (м2). Для определения характера рас пределения жира использовали показатель отно шения окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). При ОТ/ОБ у женщин более 0,80, у мужчин — более 0,95 — констатировали абдоми нальный тип ожирения. Эхокардиографическое исследование проводи ли на аппарате Sonoase X8 (Medison, Корея) в М , В , D режимах в стандартных позициях. Измере ние толщины стенок миокарда и размеров полос тей сердца в различные фазы сердечного ритма

43

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 44

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

проводились согласно рекомендациям Американ ского комитета экспертов по ЭХО КГ [3]. Морфометрические показатели ЛЖ оценива лись по толщине межжелудочковой перегородки в диастолу и систолу (МЖПд, МЖПс), толщине задней стенки ЛЖ в диастолу и систолу (ЗСЛЖд, ЗСЛЖс), конечному систолическому и диастоли ческому размерам ЛЖ (КСР,КДР), предсердно желудочковому соотношению (ЛП/КДР), степень укорочения переднезаднего размера ЛЖ — % DS. Объемно функциональные показатели ЛЖ оценивались по массе миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и индексу ММЛЖ (ИММЛЖ), конеч ному систолическому и диастолическому объ емам (КСО, КДО), их индексов (ИКСО, ИКДО) и отношения КДО/ММЛЖ. Критерием гипертро фии ЛЖ являлось увеличение двух из трех следу ющих показателей: МЖПд и/или ЗСЛЖд, ММЛЖ, ИММЛЖ>134 г/м2. Критерием увеличе ния ММ ЛЖ считали увеличение ИММ ЛЖ более 125 г/м2 для мужчин и 110 г/м2 для женщин. Отно сительную толщину стенок в диастолу (ОТС) оп ределяли по формуле: ОТС = (ТМЖП + ТЗС ЛЖ) / КДР На основании величин ИММЛЖ и ОТС выде ляют следующие типы геометрии ЛЖ: 1) нормальная геометрия (ИММЛЖ в норме, ОТС менее 0,45); 2) концентрическое ремоделирование (отно сительное утолщение стенок ЛЖ при нормальной ММ ЛЖ: ИММЛЖ в норме, ОТС 0,45 и более); 3) концентрическая ГЛЖ (увеличенные ММЛЖ и относительная толщина стенок ЛЖ: ИММЛЖ больше нормы, ОТС 0,45 и более); 4) эксцентрическая ГЛЖ (увеличенная ММЛЖ при нормальной или сниженной ОТС: ИММЛЖ больше нормы, ОТС менее 0,45). По фракции выброса (ФВ) и ударному объему (УО) судили о сократительной способности мио карда ЛЖ. Диастолическая функция ЛЖ оценива лась по совокупности изменений соотношения величин максимальных скоростей раннего (VE) и позднего (VA) наполнения. Отношение скоростей VE/VA менее 1,0 принимали за признак диастоли ческой дисфункции ЛЖ. Результаты исследования были обработаны с помощью пакета программ SPSS 11,5 (SPSS Inc., USA) с применение параметрических и непараме трических методов статистики. Рассчитывались среднее арифметическое значение (M) и средняя ошибка среднего арифметического (± m). Для сравнения выборок использовался критерий Манна Уитни Вилкоксона, для сравнения более 2 х независимых выборок — непараметрический

44

дисперсионный анализ Краскела Уоллиса, а так же однофакторный дисперсионный анализ (Oneway ANOVA test), критерий χ2. Критический уровень значимости при провер ке статистических гипотез принимался равным < 0,05.

Результаты исследования ИМТ у больных СД2 составил 32,33 ± 1,17 кг/м2. Отношение ОТ/ОБ у мужчин составило 1,05 ± 0,02, у женщин — 0,95 ± 0,02, на основании чего и был диагностирован абдоминальный тип ожирения. По результатам эхокардиографии у пациентов с впервые выявленным СД 2 типа у 5 человек бы ла нормальная геометрия левого желудочка, у 9 — концентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ, 5 пациентов имели эксцентрическую гипер трофию ЛЖ, а у 2 обнаружена концентрическая форма гипертрофии миокарда ЛЖ. В табл. 1 представлено распределение больных в зависимо сти от эхокардиографических изменений сердца. У нормотензивных пациентов с СД 2 по дан ным ЭХО КГ исследования преобладало концен трическое ремоделирование сердца (60%), гипер трофия левого желудочка имела характер эксцен трической, концентрических вариантов ГЛЖ вы явлено не было. Концентрическая гипертрофия имеет худший прогноз по сравнению с эксцент рической [5, 6, 7], и, как правило, ассоциируется с высоким артериальным давлением, в то время как эксцентрическую ГЛЖ обычно связывают с ожи рением. В нашем исследовании концентрическая ГЛЖ была выявлена только у пациентов с СД2 и артериальной гипертензией (18,2%), процент вы явления у них эксцентрической формы ГЛЖ со ставил 36,3%, что было чаще чем в группе с нор мальным АД, однако это различие по критерию χ2 было недостоверно (χ2 = 4,95; р > 0,05). Мы проанализировали изменения морфомет рических показателей левого желудочка (табл. 2). Показатели ЗСЛЖд, ЗСЛЖс, МЖПд и МЖПс были достоверно больше, а степень систоличес кого утолщения задней стенки ЛЖ и МЖП мень ше по сравнению с контрольными значениями как у нормотензивных больных с СД2, так и при наличии артериальной гипертензии. У пациентов с СД2 и артериальной гипертен зией показатели КДР и КСР были достоверно больше чем в группе контроля. У нормотензив ных пациентов данные показатели также были повышены, однако достоверности не достигли (р > 0,05).

ТЕРАПЕВТ•2011•09

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 45

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Таблица 1 Процентное распределение пациентов с впервые выявленным СД 2 типа в зависимости от типа геометрии левого желудочка Тип геометрии Группы Пациенты с СД 2 Нормотензивные пациенты с СД 2 Пациенты с артериальной гипертензией СД 2

Нормальная геометрия

Концентрическое ремоделирование

Концентрическая ГЛЖ

Эксцентрическая ГЛЖ

23,8%

42,9 %

9,5 %

23,8%

30%

60%

0%

10%

18,2%

27,3 %

18,2%

36,3%

Таблица 2 Морфометрические показатели миокарда левого желудочка у пациентов с впервые выявленным СД 2 типа

КДР ИКДР КСР ИКСР ЗСЛЖд ЗСЛЖс Ст. сист. утолщ. ЗС МЖПд МЖПс Ст. сист. утолщ. МЖП

Контроль

в/в СД2

0

1

СД2 АД норм.

2

СД2 АД повыш.

3

р 0–1

0–2

0–3

2–3

4,78 ± 0,09 2,75 ± 0,05 2,78 ± 0,07 1,59 ± 0,03 0,78 ± 0,03 1,37 ± 0,04 0,80 ±0,07 0,78 ± 0,02 1,36 ± 0,05 0,76 ± 0,06

5,25 ± 0,14 2,56 ± 0,06 3,28 ± 0,14 1,59 ± 0,05 1,25 ± 0,06 1,78 ± 0,07 0,45 ± 0,04 1,21 ± 0,05 1,74 ± 0,06 0,46 ± 0,04

5,18 ± 0,21 2,60 ± 0,09 3,09 ± 0,20 1,54 ± 0,07 1,18 ± 0,09 1,69 ± 0,13 0,44 ± 0,04 1,18 ± 0,06 1,62 ± 0,05 0,40 ± 0,06

5,32 ± 0,20 2,52 ± 0,08 3,46 ±0,19 1,63 ± 0,07 1,31 ± 0,07 1,87 ± 0,07 0,45 ± 0,08 1,23 ± 0,08 1,84 ± 0,09 0,52 ± 0,06

0,010 0,033 0,001 0,967 < 0,001 < 0,001 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001

0,091 0,152 0,084 0,689 0,001 0,009 0,005 < 0,001 0,002 0,001

0,020 0,057 0,001 0,662 < 0,001 < 0,001 0,009 < 0,001 < 0,001 0,023

0,604 0,604 0,356 0,356 0,447 0,243 0,447 0,604 0,065 0,182

Примечание: р0–2 — пациенты с в/в/ СД2 с нормальным АД в сравнении с контролем; р0–3 — пациенты с в/в СД2 с артериальной гипертензией в сравнении с контролем; р2–3 — пациенты с в/в СД2 с нормальным АД в сравнении с пациентами с артериальной гипертензией.

Индекс КДР у пациентов с впервые выявлен ным СД2 по сравнению с контрольным значени ем был достоверно меньше (р = 0,033), хотя в под группе с нормальным АД ИКДР значимости не достиг (р > 0,05), а у пациентов с артериальной ги пертензией из за разброса данных он имел лишь тенденцию к снижению. ИКСР ни в одной из групп не отличался от контроля (р > 0,05). При сравнении морфометрических показателей мио карда ЛЖ пациентов с СД2 в зависимости от уровня АД значимых различий мы не обнаружили (р > 0,05). Таким образом, у пациентов с впервые выяв ленным сахарным диабетом 2 типа как с нор мальным артериальным давлением, так и с арте риальной гипертензией по данным ЭХО КГ от мечается увеличение толщины миокарда ЛЖ. У пациентов с артериальной гипертензией гипер трофия миокарда ЛЖ сопровождается еще и его дилатацией.

09•2011•ТЕРАПЕВТ

О ремоделировании миокарда ЛЖ говорят и значимо более высокие по сравнению с контроль ными показатели конечного диастолического и систолического объемов ЛЖ у больных с СД2 в сочетании с артериальной гипертензией (табл. 3). У пациентов с нормальным АД повышение этих показателей было незначимым. У всех пациентов с впервые выявленным СД 2 типа по сравнению с контролем ММЛЖ была до стоверно больше (< 0,001), наибольшего значения она достигла у пациентов с артериальной гипер тензией. Несмотря на то, что ММЛЖ у пациентов с впервые выявленным СД 2 типа более чем в 2 раза превышала массу миокарда здоровых лиц, показатель ИММЛЖ ни в одной из групп пациен тов с сахарным диабетом значимо не изменялся. Функциональные изменения миокарда напря мую связаны с процессом его ремоделирования. На фоне гипертрофии миокарда ЛЖ фракция вы броса у больных с СД2 и артериальной гипертензи

45

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 46

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Таблица 3 Объемно#функциональные показатели миокарда левого желудочка у пациентов с впервые выявленным СД 2 типа

КДО КДО/ММЛЖ ИКДО КСО ИКСО УО ФВ, % %DS ММЛЖ, г ИММЛЖ, г/м2

Контроль

в/в СД2

0

1

107,97 ± 4,65 1,38 ± 0,06 61,68 ± 2,26 29,80 ± 1,94 16,83 ± 0,87 78,00 ± 3,31 72,50 ± 0,93 41,91 ± 0,85 139,78 ± 6,41 79,54 ± 2,87

131,61 ± 7,72 0,45 ± 0,03 63,70 ± 3,07 38,39 ± 4,14 18,50 ± 1,83 86,94 ± 4,73 67,26 ± 2,01 37,76 ± 1,59 322,30 ± 28,06 82,01 ± 6,10

СД2 АД норм.

2

СД2 АД повыш.

3

123,75 ± 10,46 137,90 ± 11,18 0,48 ± 0,04 0,43 ± 0,04 62,11 ± 4,42 64,98 ± 4,41 35,00 ± 6,22 40,76 ± 5,68 17,38 ± 2,85 19,29 ± 2,48 85,43 ± 6,92 88,00 ± 6,70 70,22 ± 3,05 64,60 ± 2,49 40,62 ± 2,45 35,19 ± 1,79 299,61 ± 43,63 342,72 ± 37,04 77,57 ± 10,49 86,01 ± 7,06

р 0–1

0–2

0–3

2–3

0,019 < 0,001 0,670 0,027 0,259 0,263 0,014 0,017 < 0,001 0,902

0,185 < 0,001 0,914 0,312 0,907 0,426 0,376 0,505 < 0,001 0,351

0,022 < 0,001 0,473 0,021 0,134 0,348 0,004 0,003 < 0,001 0,492

0,408 0,460 0,633 0,536 0,669 0,962 0,243 0,133 0,400 0,32

Примечание: р0 1 — все пациенты с в/в/ СД2 в сравнении с контролем; р0 2 — пациенты с в/в/ СД2 с нормальным АД в сравнении с контролем; р0 3 — пациенты с в/в СД2 с артериальной гипертензией в сравнении с контролем; р2 3 — пациенты с в/в СД2 с нормальным АД в сравнении с пациентами с артериальной гипертензией.

Таблица 4 Показатели левого предсердия и правого желудочка у пациентов с впервые выявленным СД 2 типа

ЛП ИЛП ЛП/КДР Ствол ЛА Р ср в ЛА ПЖ ИПЖ

Контроль

в/в СД2 1

СД2 АД норм.

2

СД2 АД повыш.

3

0 2,85 ± 0,06 1,64 ± 0,02 0,60 ± 0,01 2,01 ± 0,04 17,30 ± 0,40 1,98 ± 0,04 1,14 ± 0,02

р 0–1

0–2

0–3

2–3

3,89 ± 0,11 1,89 ± 0,04 0,75 ± 0,02 2,38 ± 0,08 17,40 ± 0,31 2,42 ± 0,09 1,17 ± 0,04

3,83 ± 0,14 1,92 ± 0,05 0,75 ± 0,03 2,42 ± 0,10 17,67 ± 0,33 2,34 ± 0,16 1,17 ± 0,06

3,94 ± 0,18 1,86 ± 0,06 0,75 ± 0,04 2,34 ± 0,12 17,00 ± 0,58 2,48 ± 0,11 1,18 ± 0,06

< 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,745 < 0,001 0,335

< 0,001 < 0,001 < 0,001 0,001 0,339 0,025 0,764

< 0,001 0,001 < 0,001 0,018 0,900 0,001 0,235

0,497 0,278 0,661 0,546 0,476 0,447 0,780

Примечание: р0–1 — все пациенты с в/в/ СД2 в сравнении с контролем; р0–2 — пациенты с в/в/ СД2 с нормальным АД в сравнении с контролем; р0–3 — пациенты с в/в СД2 с артериальной гипертензией в сравнении с контролем; р2–3 — пациенты с в/в СД2 с нормальным АД в сравнении с пациентами с артериальной гипертензией.

ей была достоверно ниже (64,60 ± 2,49, р = 0,004) по сравнению с контролем (72,50 ± 0,93). У паци ентов с нормальным артериальным давлением ФВ снижалась незначительно (70,22 ± 3,05, р > 0,05). Степень укорочения переднезаднего размера ЛЖ — % DS была снижена по отношению к контролю (41,91 ± 0,85) у всех больных с СД 2, однако достоверности достигла только у паци ентов с артериальной гипертензией (35,19 ± 1,79, р = 0,003). Таким образом, у пациентов с впервые выяв ленным сахарным диабетом 2 типа в сочетании с гипертензией на фоне гипертрофии и дилатации ЛЖ выявлена систолическая дисфункция мио

46

карда ЛЖ. О ранних нарушениях сократительной способности ЛЖ у пациентов с сахарным диабе том свидетельствует и достоверно низкий по срав нению с контролем показатель КДО/ММЛЖ (р < 0,001). Значимых отличий объемно функци ональных показателей миокарда ЛЖ у пациентов с СД2 в зависимости от уровня АД мы не обнару жили (p > 0,05). Изменение объемно функциональных показа телей ЛЖ способствуют увеличению левого пред сердия и повышению давления в легочной арте рии. У всех пациентов (табл. 4), как с нормальным АД, так и с артериальной гипертензией было вы

ТЕРАПЕВТ•2011•09

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 47

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Таблица 5 Показатели трансмитрального потока у пациентов с впервые выявленным СД 2 типа

Е А Е/А

Контроль

в/в СД2

0

1

СД2 АД норм.

2

СД2 АД повыш.

3

р 0–1

0–2

0–3

2–3

0,83 ± 0,03 0,50 ± 0,02 1,57 ± 0,05

0,67 ± 0,03 0,64 ± 0,05 1,09 ± 0,09

0,72 ± 0,05 0,64 ± 0,04 1,05 ± 0,06

0,62 ± 0,03 0,63 ± 0,09 1,13 ± 0,17

0,001 0,005 < 0,001

0,076 0,006 < 0,001

0,001 0,112 0,017

0,096 0,923 0,605

Примечание: р0–1 — все пациенты с в/в/ СД2 в сравнении с контролем; р0–2 — пациенты с в/в/ СД2 с нормальным АД в сравнении с контролем; р0–3 — пациенты с в/в СД2 с артериальной гипертензией в сравнении с контролем; р2–3 — пациенты с в/в СД2 с нормальным АД в сравнении с пациентами с артериальной гипертензией.

явлено значимое расширение левого предсердия (р < 0,001). Достоверное повышение ИЛП и отно шения ЛП/КДР (р < 0,001) свидетельствует о на личии диастолической дисфункции у всех паци ентов с СД2 независимо от уровня АД. Выявленное повышение давления в легочной артерии у обследованных приводит к увеличению нагрузки на правые отделы сердца и гипертрофии ПЖ. У пациентов с СД 2 типа вне зависимости от уровня АД правый желудочек был достоверно уве личен в сравнении с контролем. ИПЖ по отноше нию к контролю достоверно не изменялся ни в одной из групп (р > 0,05). ГЛЖ в настоящее время рассматривается как одна из важнейших причин нарушений расслаб ления левого желудочка. Мы оценили показатели диастолической функции у пациентов с впервые выявленным СД 2 типа (табл. 5). У всех пациентов с впервые выявленным СД2 типа было выявлено достоверное изменение по казателей трансмитрального потока — уменьше ние Е и Е/А и повышение А в сравнении с конт ролем. Кроме того, было отмечено, что показа тель Е/А как у нормотензивных пациентов, так и у пациентов с артериальной гипертензией был достоверно снижен по сравнению с контрольной группой. У пациентов нормотензивной подгруп пы значимо была больше максимальная скорость трансмитрального потока во время систолы предсердий — А (0,64 ± 0,04, р = 0,006), показа тель Е снижался в этой подгруппе недостоверно. У пациентов с артериальной гипертензией была значимо снижена максимальная скорость трансмитрального потока в период раннего на полнения левого желудочка — Е (0,62 ± 0,03, р = 0,001), в то время как показатель А повышал ся статистически недостоверно. Значимых отли чий между показателями трансмитрального кро

09•2011•ТЕРАПЕВТ

вотока у пациентов в зависимости от уровня АД также выявлено не было (р > 0,05). Таким образом, у всех пациентов с впервые выявленным СД 2 типа была выявлена диастоли ческая дисфункция миокарда ЛЖ. У пациентов с нормальным артериальным давлением дисфунк ция развивалась в основном за счет ускорения си столы предсердий, а у пациентов с артериальной гипертензией — за счет замедления наполнения левого желудочка.

Выводы 1. Эксцентрическая и концентрическая гипер трофия миокарда ЛЖ чаще встречаются у пациен тов с впервые выявленным СД 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией.

2. Гипертрофия миокарда ЛЖ возникает у па циентов с впервые выявленным СД2 независимо от уровня артериального давления. У пациентов в сочетании СД2 с артериальной гипертензией ги пертрофия миокарда ЛЖ сопровождается дилата цией его полости.

3. У пациентов с впервые выявленным са харным диабетом 2 типа в сочетании с артери альной гипертензией гипертрофия и дилатация ЛЖ сопровождается нарушением его систоли ческой функции. Для всех пациентов с впер вые выявленным СД2 характерны признаки раннего нарушения сократительной способно сти ЛЖ.

4. Все пациенты с впервые выявленным СД 2 типа имеют тенденцию к ухудшения диастоли ческой функции миокарда ЛЖ: у пациентов с нормальным артериальным давлением в основ ном за счет ускорения систолы предсердий, а у пациентов с артериальной гипертензией за счет замедления наполнения левого желудочка.

47

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 48

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Литература 1. Агеев Ф.Т., Овчинников А.Г. Диастолическая дисфунк ция как проявление ремоделирования сердца // Сердечная не достаточность. — 2002. — Т.4. — № 14. — С. 190–195.

2. Васюк Ю.А., Козина А.А., Ющук Е.Н. и др. Особеннос ти диастолической функции и ремоделирования левого желу дочка у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца // Сердечная недостаточность. — 2003. — Т. 4 — № 4. — С. 190–192.

3. Shiller N.B. Two dimensional echocardiographic determina tion of left ventricular volume, systolic function and mass summary and discussion of the 1989 recommendations of the American Society of Echocardiography // Circulation. 1991; 84 (Suppl. 3): 1–280.

4. Schillaci G., Verdecchia P., Porcellati C., et al. Continuous relation between left ventricular mass and risk in essential hyperten sion // Hypertension. 2000; 35: 580–6.

5. Koren M.J., Devereux R.B., Casale P.N., et al. Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hypertension // Ann Intern Med. 1991; 114: 345–52.

6. Krumholz H.M., Larson M., Levy D. Prognosis of left ver nacular geometric patterns in Framingham Heart Study // J Am Coll Cardiol. 1995; 25: 884–97.

7. London G.M. Heterogeneity of left ventricular hypertrophy — does it have clinical implications? // Nephrol. Dial. Transplant.

1998; 13: 17–19. Статья поступила — 13.05.2011 г.

Авторы и контакты: Шаронова Людмила

Александровна, кандидат медеди

цинских наук, ассистент кафедры эндокринологии СамГМУ, эл. почта: lyuda163@mail.ru; Вербовой Андрей Феликсович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии СамГМУ; Пашенцева Анна Владимировна, старший лаборант кафе дры эндокринологии СамГМУ, эл. почта: a pashentseva@yandex.ru

НОВОСТИ ОКОЛО 500 АПТЕК КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ ОТКАЗАЛИСЬ ОТ СВОБОДНОЙ ПРОДАЖИ ЛЕКАРСТВ С КОДЕИНОМ

Около 500 аптек Красноярского края отказались от свободной продажи лекарств с кодеином. Как сообщает пресс$ служба регионального минздрава, соответствующую «этическую декларацию» подписали почти все крупные аптечные сети края. Согласно тексту документа, аптеки отказываются от безрецептурного отпуска кодеинсодержащих препаратов. Декларация также запрещает продажу таких лекарств детям и подросткам. В ночное время реализация этих лекарств будет приостановлена. Подписавшие документ аптеки также обязуются отпускать каждому покупателю не более 2$х упаковок препарата с кодеином. Кроме того, сотрудники аптечных учреждений будут предлагать покупателям аналоги, в которых не содержится кодеин. К группе кодеинсодрежащих препаратов относятся многие обезболивающие и противокашлевые лекарства («Нурофен плюс», «Седальгин», «Солпадеин», «Коделак», «Кодтерпин», «Каффетин» и другие). При этом сам кодеин является наркотическим анальгетиком из группы опиоидов. В кустарных условиях из него можно приготовить наркотик дезоморфин, который в 10 раз превосходит морфин по активности. В апреле 2010 г. глава ФСКН Виктор Иванов выступил с предложением ограничить безрецептурный отпуск лекарств с кодеином. В феврале 2011 г. правительство подготовило постановление, согласно которому с мая 2011 г. продавать такие лекарства можно только по рецепту. Однако в Минздравсоцразвития РФ предположили, что наплыв пациентов за рецептами на обезболивающие парализует работу поликлиник. В связи с этим ограничение продажи кодеинсодержащих препаратов было отложено до июня 2012 г. Главный нарколог Минздрава Евгений Брюн отмечал, что обезболивающие и противокашлевые средства с кодеином регулярно принимают до 40 млн россиян. В то же время, по словам специалиста, дезоморфиновых наркоманов в России насчитывается около 50 тыс. человек. Источник: medlinks.ru

48

ТЕРАПЕВТ•2011•09

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 49

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Уважаемые читатели! Редакция журнала «Терапевт» продолжает публикацию курса лекций для практических врачей, посвященных фармакотерапии коронарной (ишемической) болезни сердца (КБС). Исходя из того, что, в настоящее время даже в специальной медицинской отечественной литературе публикуется достаточно большое количество статей, носящих откровенно рекламный характер, что не позволяет практическому врачу составить объективное представление об эффективности той или иной группе лекарственных средств. Поэтому, в лекционном курсе особое внимание уделено вопросам доказательной фармакологии основных групп лекарственных средств, применяемых в комплексной терапии КБС. УДК 615.03:616.132.2$002

Лекарственные средства для лечения коронарной болезни сердца (фундаментальная, клиническая и доказательная фармакология) С.А. Крыжановский, д1р мед. наук, М.Б. Вититнова, канд. биол. наук Учреждение Российской академии медицинских наук НИИ фармакологии им. В.В. Закусова РАМН Лекция 3. Часть 1. АНТАГОНИСТЫ ИОНОВ СА++ И ИХ МЕСТО В ФАРМАКОТЕРАПИИ КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Резюме. Настоящая лекция посвящена фармакологии антагонистов ионов Са++ и их месту в комплексной терапии коронарной болезни сердца. В первой части лекции рассмотрены вопросы особенностей классификации антагонистов ионов Са++ и фундаментальные механизмы, лежащие в основе антиишемического действия этой группы лекарственных средств. Также приведены данные об особенностях действия право$ и левовращающих изомеров антагонистов ионов Са++ III поколения. Ключевые слова: антагонисты ионов Са++, классификация, механизмы действия.

MEDICAMENTS FOR CORONARY HEART DISEASE TREATMENT

(fundamental, clinical and evidentiary pharmacology) S.A. Kryzhanovskii, M.D., D. Sc., Prof., M.B. Vytitnova, biologist, Ph.D. Lecture 3. Part 1.

ANTAGONISTS OF CA++ IONS AND THEIR PLACE IN CORONARY HEART DISEASE PHARMACOTHERAPY Summary. Current lecture is devoted to pharmacology of antagonists of Ca++ ions and their place in coronary heart disease complex pharmacotherapy. In the first part of the lecture there are considered the aspects of peculiarities of antagonists of Ca++ ions' classifica$ tion and fundamental mechanisms, laying in the base of antiischemic effect of this group of medicines. Also there are introduced the data about peculiarities of action of right$ and left$rotating isomers of ions Ca++ antagonists within IIIgeneration.

Key words: antagonists of ions Ca++, classification, mechanisms of action.

К антагонистам ионов Са++ относятся раз личные по своему химическому строению ЛС, обладающие способностью блокировать мед ленные кальциевые каналы, встроенные в кле точную мембрану различных органов и тканей организма. Медленные кальциевые каналы рас положены в синоатриальном и атриовентрику лярном узлах, проводящей системе предсердий и желудочков, сократительных кардиомиоци тах, гладкомышечных клетках сосудов, скелет

09•2011•ТЕРАПЕВТ

ной мускулатуре и ряде других органов и тканей организма. Антагонисты ионов Са++ были открыты (пре парат верапамил), а затем и внедрены в широкую клиническую практику немецким фармакологом А. Флекенштейном (A. Fleckenstein) в начале 60 х гг. ХХ в. Однако изначально механизм действия ве рапамила оставался неясным и полагали, что пре парат является или прямым коронаролити ком, или β адреноблокатором. Лишь в 1971 г.

49

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 50

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

А. Флекенштейн показал, что в основе механизма действия верапамила лежит его способность бло кировать вход ионов кальция в клетку (Fleckenstein A. et al., 1972). Он же и предложил название этой группы ЛС — антагонисты ионов Са++. В настоящее время стало очевидно, что это название представляется не совсем верным, т. к. эти ЛС не обладают свойствами истинных антаго нистов ионов Са++, а лишь блокируют трансмем бранные ионные кальциевые каналы, в силу чего в последнее время в специальной медицинской литературе эту группу ЛС все чаще называют бло# каторы кальциевых каналов (БКК). Кальциевые каналы принципиально подразделя# ют на 2 вида: 1. Трансмембранные потенциалчувствитель ные кальциевые каналы, обеспечивающие по ступление ионов Са++ из внеклеточной среды с высокой концентрацией ионов Са++ (2 х 10—3 М) во внутриклеточную среду с низким содержанием ионов Са++ (3 х 10—7 М). В состав этих каналов вхо дят 2 пары ворот, которые в зависимости от уров ня мембранного потенциала или остаются закры тыми, т. е. находятся в неактивированном состоя нии, или открыты, т. е. находятся в активирован ном состоянии и обеспечивают поступление ио нов Са++ внутрь клетки. Кальциевые каналы активируются при вели чине мембранного потенциала равной — 50 мВ, инактивируются при — 40 мВ. Т. к. ток ионов Са++ через трансмембранные ионные каналы намного медленнее, чем через аналогичные трансмем бранные ионные Na+ каналы, то их называют мед ленные Са++ каналы.

2. Кальциевые каналы пронизывают мембрану саркоплазматического ретикулума и обеспечива ют выход ионов Са++ из депо саркоплазматическо го ретикулума в цитозоль клетки. Собственно трансмембранные кальциевые ка налы подразделяются на несколько типов (L, T, N, R, P/Q) и отличаются друг от друга как по своей ло кализации в органах и тканях организма, так и по своим биофизическим свойствам (Spedding M. et al., 1992; Birnbaumer L. et al., 1994; Triggle D., 1991). В клеточных мембранах сократительных кар диомиоцитов и гладкомышечных клеток сосудов преимущественно присутствуют каналы L типа. В клеточные мембраны кардиомиоцитов, распо ложенных преимущественно в синоатриальном узле, встроены кальциевые каналы T типа (Zhou Z., Lipsius S., 1994; Hermsmeyer K. et al., 1997). Кана лы Т типа принимают участие в активации пей смекерных клеток водителей ритма и не блокиру ются селективными антагонистами ионов Са++,

50

которые взаимодействуют только с каналами L типа. Кальциевые каналы N типа расположены в области чувствительных нервных окончаний. Кальциевые каналы R типа расположены в обла сти нервных окончаний ЦНС, а каналы Р/Q типа — в нейронах. Классификация и характеристика трансмембранных потенциалзависимых кальцие вых каналов приведена в табл. 1. Молекулярная структура кальциевых каналов L типа представляет собой сложный трансмем бранный комплекс, включающий в себя 5 субъ единиц — α1, α2, β, γ и δ (Catterall W.A., 1988). Собственно функцию кальциевого канала вы полняет α1 субъединица, которая содержит спе циализированные рецепторы, с которыми и вза имодействуют селективные антагонисты ионов Са++ (Jay S. et al., 1989; Ruth P. et al., 1989; Katz A.M., 1996). В нормальных физиологических условиях ток ионов Са++ через потенциалзависимые Са++ кана лы регулируют нейромедиаторы адреналин (акти вирует каналы) и ацетилхолин (инактивирует ка налы). Антагонисты ионов Са++ взаимодействуют со специфичными рецепторами, расположенными на стенке ионных кальциевых каналов. В клини ческую практику внедрены как селективнные блокаторы кальциевых каналов, которые блоки руют только рецепторы каналов L типа, так и не селективные блокаторы кальциевых каналов, вза имодействующие с соответствующими им рецеп торами, расположенными в различных видах кальциевых каналах. Для лечения заболеваний сердечно сосудис той системы (КБС, артериальная гипертония, на рушения сердечного ритма и т. д.) используются только селективные блокаторы кальциевых кана лов, которые взаимодействуют со специфичными для них рецепторами, расположенными в кальци евых каналах L типа, тогда как неселективные блокаторы кальциевых каналов (препараты цин наризин, флунаризин и др.) в основном применя ют для лечения цереброваскулярных расстройств. К селективным антагонистам ионов Са++ отно сятся ЛС из группы производных фенилалкила мина — верапамил и др., производных бензотиа зепина — дилтиазем и др., и производных 1,4 ди гидропиридина — нифедипин и др. Несмотря на то, что в основе механизма действия всех антаго нистов ионов Са++ лежит их способность блоки ровать медленные потенциалзависимые Са++ ка налы L типа, препараты производных различных химических групп весьма существенно отличают ся друг от друга по своей специфической фарма

ТЕРАПЕВТ•2011•09

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 51

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Таблица 1 Классификация и характеристика кальциевых каналов Канал

Тип

Саv1.1

L

Саv1.2

L

Саv1.3

L

Саv1.4

L

Саv2.1

P/Q

Саv2.2

N

Саv2.3

R

Саv3.1

T

Саv3.2

T

Саv3.3

T

Локализация Скелетная мускулатура

Поддержание гомеостаза Са++ в скелетных мышцах Сократительная активность Кардиомиоциты Регуляция сократимости кардиомиоцитов и гладких мышц Гладкие мышцы Генерация потенциала действия клетками Эндокринные клетки синоатриального и атриовентрикулярного узлов Нервные клетки Секреция гормонов (в т. ч. инсулина) Синаптическая передача Эндокринные клетки Секреция гормонов Тела нервных клеток и дендриты Выделение нейромедиаторов Пейсмекерные клетки в чувствительных клетках Волосковые клетки улитки Контроль сердечного ритма Зрительные палочки и биполярные клетки Выделение нейромедиаторов из фоторецепторов Клетки спинного мозга Секреция гормонов Надпочечники Тучные клетки Окончания нервных клеток Регуляция секреции нейромедиаторов в ЦНС Дендриты Регуляция секреции гормонов β клетками Нейроэндокринные клетки поджелудочной железы // // // Регуляция секреции нейромедиаторов в ЦНС и симпатической нервной системе Синаптическая регуляция тонуса сосудистой стенки Регуляция болевой чувствительности Тела нервных клеток Секреция нейромедиаторов дендриты Тела нервных клеток Секреция нейрогормонов Дендриты пейсмекерная активность Кардиомиоциты Гладкомышечные клетки Кора надпочечников Секреция альдостерона, кортизола Тела нервных клеток ЦНС Контроль сокращения гладких мышц Кардиомиоциты синоатриального узла Рост гладкомышечных клеток Гладкомышечные клетки Пейсмекерная активность Тела нервных клеток в ЦНС дендриты Регуляция секреции нейромедиаторов

кологической активности. Это обусловлено тем, что неоднородные по своей химической структуре антагонисты ионов Са++ взаимодействуют с раз личными подтипами кальциевых рецепторов, расположенных на протяжении α1 субъединицы кальциевых каналов L типа (Varadi G. et al., 1995). Показано, что антагонисты ионов Са++ — про изводные фенилалкиламина, взаимодействуют со специфичными для них канальными рецепторами подтипа V, производные бензотиазепина — с ка нальными рецепторами подтипа D, а производ ные 1,4 дигидропиридина — с канальными ре цепторами подтипа N (Striessnig J. et al., 1990; Opie L.H. et al., 1987). Локализация D, N и V канальных рецепторов на протяжении кальциевого канала L типа раз лична — D и N рецепторы находятся вблизи на ружной поверхности клеточной мембраны, тогда как рецепторы V подтипа прилежат к ее внутрен ней поверхности. Способность взаимодействия антагонистов ионов Са++ со специфическими для них рецепто рами зависит от состояния трансмембранных кальциевых каналов L типа, т. е. от того, находят ся они в активированном (открытом) или инакти вированном (закрытом) состоянии.

09•2011•ТЕРАПЕВТ

Функция

Известно, что количество активированных и неактивированных кальциевых каналов регулиру ется как величиной потенциала действия, так и частотой его генерации. Естественно, частота от крытия канала, т. е. частота генерации потенциа ла действия, выше в быстроактивируемой ткани проводящей системы сердца и меньше в гладко мышечных клетках сосудов. Антагонисты ионов Са++ из группы фенилалкиламина (верапамил и др.), а также бензотиазепина (дилтиазем и др.) взаимодействуют преимущественно с активи рованными кальциевыми каналами (Nargeot J. et al., 1997; Fleckenstein A., 1983) и чем выше частота от крытия трансмембранных кальциевых каналов, тем легче эти антагонисты ионов Са++ проникают к местам связывания и реализуют свои эффекты (Ferrari R., 1997). Такая ситуация наблюдается в быстроактивируемых тканях проводящей систе мы предсердий и AV узла, в силу чего антагонис ты ионов Са++ группы верапамила и дилтиазема обладают способностью подавлять активность кальциевых каналов в этих тканях и эффективны при наджелудочковых тахикардиях и тахиаритми ях, т. е. относятся к антиаритмическим ЛС, обла дающим прямым частото зависимым эффектом (Bolton T.B. et al., 1983).

51

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 52

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

В отличие от антагонистов ионов Са++ — про изводных фенилалкиламина и бензотиазепина, антагонисты ионов Са++ — производные 1,4 диги дропиридина имеют большее сродство к инакти вированным трансмембранным кальциевым ка налам L типа (Sanguinetti M.C., Kass R.S., 1984). Т. к. в сердечной мышце время инактивации кальциевых каналов достаточно коротко, то анта гонисты ионов Са++ из группы 1,4 дигидропири дина (нифедипин и др.) не успевают связаться с инактивированными каналами, в силу чего они мало влияют на функциональную активность сер дечной мышцы. Напротив, в гладкомышечных клетках сосудов время инактивации трансмем бранных кальциевых каналов L типа достаточно велико и антагонисты ионов Са++ группы нифеди пина легко проникают в эти каналы и блокируют их. Таким образом, особенности фармакологичес кого действия различных групп антагонистов ио нов Са++ связаны как с различными точками при ложения эффекта (различные канальные рецеп торы), так и с различным сродством к активиро ванным и инактивированным кальциевым кана лам, что, собственно, и обуславливает особеннос ти их клинического применения: антагонисты ио нов Са++ групп верапамила и дилтиазема имеют большее сродство к активированным кальциевым каналам, в силу чего проявляют как кардио , так и вазотропную активность, тогда как антагонисты ионов Са++ из группы нифедипина имеют боль шее сродство к инактивированным кальциевым каналам и оказывают преимущественно вазоди латирующее действие. Как уже было отмечено выше, антагонисты ионов Са++ по особенностям своего химического строения делятся на 3 группы — производные фенилалкиламина, бензотиазепина и 1,4 дигид ропиридина. Исходя из этого, в 1996 г. T. Toyo Oka и W.G. Nayler предложили классификацию антагонистов ионов Са++, которая помимо при надлежности препаратов к химическому классу учитывает также и особенности их механизма действия: А. Фенилалкиламины — ЛС этой группы имеют большую тропность к кальциевым каналам L ти па, встроенным в клеточную мембрану кардио миоцитов, чем гладкомышечных клеток сосудов — артерии < миокард.

1 поколение: верапамил, галапамил.

2 поколение: пролонгированные лекарственные формы верапамила — верапамил SR и др. Б. Бензотиазепины — ЛС этой группы имеют одинаковую тропность к кальциевым каналам

52

L типа, встроенным в клеточную мембрану кар диомиоцитов и гладкомышечных клеток сосу дов — артерии = миокард.

1 поколение: дилтиазем, клинтиазем.

2 поколение: пролонгированные лекарственные формы дилтиазема — дилтиазем SR и др. В. 1,4#дигидропиридины — ЛС этой группы имеют большую тропность к кальциевым каналам L типа, встроенным в клеточную мембрану глад комышечных клеток сосудов, чем кардиомиоци тов — артерии >> миокард.

1 поколение: нифедипин 2а поколение: пролонгированные лекарствен ные формы нифедипина — нифедипин SR и др.

2б поколение: фелодипин, исрадипин, никар дипин, нитрендипин.

3 поколение: амлодипин, лацидипин. Предложенная T. Toyo Oka и W.G. Nayler клас сификация антагонистов ионов Са++, безусловно, заслуживает внимания и достаточно информатив на (табл. 2), однако с практической точки зрения антагонисты ионов Са++ можно классифициро вать следующим образом: 1. Пульсзамедляющие антагонисты ионов Са++. А — Фенилалкиламины — антагонисты ионов Са++, имеющие большее сродство к медленным кальциевым каналам L типа, встроенным в кле точную мембрану как проводящих, так и сократи тельных кардиомиоцитов.

Ia поколение — лекарственные формы обыч ного высвобождения: Верапамил.

Iб поколение — пролонгированные лекар ственные формы: Верапмил SR и др.

IIa поколение — лекарственные формы обыч ного высвобождения: Галлопамил.

IIб поколение — препараты длительного дей ствия и пролонгированные лекарственные формы: Галлопамил SR; Анипамил и др. Б — Бензотиазепины — антагонисты ионов Са++, имеющие большее сродство к медленным кальциевым каналам L типа, встроенным в кле точную мембрану гладкомышечных клеток сосу дов и сократительных кардиомиоцитов.

Ia поколение — лекарственные формы обыч ного высвобождения: Дилтиазем.

Iб поколение — пролонгированные лекар ственные формы: Дилтиазем SR и др.

ТЕРАПЕВТ•2011•09

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 53

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Таблица 2 Классификация антагонистов ионов Са++ * Группа Фенилалкиламины

Бензотиазепины

1,4 дигидропиридины

Характеристика

Поколение

Название

Имеют большую тропность к кальциевым каналам l го типа, встроенным в клеточную мембрану кардиомиоцитов, чем ГМК сосудов артерии < миокард

I поколение

Верапамил Галапамил

II поколение: пролонгированные формы верапамила

Верапамил SR и др.

Одниковая тропность к кальциевым каналам L типа, встроенным в клеточную мембрану кардиомиоцитов и ГМК сосудов артерии = миокард

I поколение

Дилтиазем, клинтиазем

II поколение: пролонгированные формы дилтиазема

Дилтиазем SR и др.

Большая тропность к кальциевым каналам L типа, встроенным в клеточную мембрану ГМК сосудов, чем кардиомиоцитов артерии > миокард

I поколение

Нифедипин

IIа поколение: пролонгированные формы нифедипина

Нифедипин SR и др.

IIb поколение

Фелодипин Исрадипин Никардипин Нитрендипин

III поколение

Амлодипин Лацидипин

Примечание: * По T. Toyo Oka et al. (1996).

IIа поколение — лекарственные формы обыч ного высвобождения: Клинтиазем.

2. Антагонисты ионов Са++ преимущественно с вазодилатирующей активностью.

1,4#дигидропиридины.

Iа поколение — лекарственные формы обыч ного высвобождения: Нифедипин.

Iб поколение — пролонгированные лекар ственные формы: Нифедипин CR; Нифедипин GITS и др.

IIа поколение — лекарственные формы обыч ного высвобождения: Фелодипин; Нисолдипин; Никардипин.

IIб поколение — пролонгированные лекар ственные препараты: Исрадипин; Клевидипин; Бенидипин.

III поколение — лекарственные средства дли тельного действия: Амлодипин; S( ) амлодипин; Лацидипин. Амлодипин — высокоэффективный антагонист ионов Са++ III поколения, — является рацематом,

09•2011•ТЕРАПЕВТ

т. е. смесью лево (S) и право (R) вращающих изо меров. Показано, что сродство S изомера амлоди пина к медленным кальциевым каналам L типа почти в 1000 раз превосходит сродство R изомера (Burges R.A. et al., 1987) к этим каналам, тогда как R изомер, в отличие от S изомера амолодипина, обладает выраженной способностью стимулиро вать синтез эндотелиальными клетками сосудов оксида азота (Zhang X.P. et al., 2002). Это свойство R изомера и обуславливает такой побочный эф фект амлодипина, как периферические отеки, ко торые по данным различных авторов наблюдаются у 9–32% пациентов (Perna J.P. et al., 1997). Для того чтобы избежать этого осложнения, в клиническую практику был внедрен S( ) амлодипин, субстанция которого состоит только из левовращающего изо мера, который по своим фармакодинамическим и фармакокинетическим параметрам аналогичен амлодипину (Park J.Y. et al., 2006; Thacker H.P., 2007). В многоцентровом рандомизированном ис следовании SESSA, включившем в себя 314 паци ентов, страдающих гипертонической болезнью и отеками конечностей, было показано, что перевод больных с терапии обычным амлодипином (10 мг/сут.) на S (–) амлодипин (5 мг/сут.) не влиял на эффективность терапии, однако при этом у боль шинства пациентов (310 из 314 — 98,8%) исчезли периферические отеки (SESSA Study group, 2003). В научной медицинской литературе достаточ но часто упоминается и антагонист ионов Са++ —

53

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 54

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

препарат мифебрадил, обладающий оригиналь ным механизмом действия: в отличие от класси ческих антагонистов ионов Са++ мифебрадил пре имущественно блокирует трансмембранные каль циевые каналы Т типа и в существенно меньшей степени — кальциевые каналы L типа (Liangmin F., Osterrieder W. , 1991). Фирма производитель «Roche Laboratories Ins» позиционировала мифеб радил как высокоэффективное антиангинальное ЛС (Mishra S.K., Hermsmeyer K., 1994). Однако клинические испытания мифебрадила выявили ряд потенциально опасных побочных эффектов, что послужило основанием к снятию препарата с производства. В экспериментальных условиях, особенно в экспериментах in vitro (в данном контексте — на изолированных органах) все антагонисты ионов кальция, вне зависимости от особенностей своего химического строения, оказывают выраженное сосудорасширяющее действие, обладают отрица тельным ино и хронотропным действием и т. д., а все различия между ними имеют преимуществен но количественный характер. Однако в условиях клиники, т. е. в условиях целостного организма, где антагонисты ионов Са++ применяют, естест венно, только в терапевтических дозах, эти разли чия приобретают качественный характер: Влияние селективных антагонистов ионов Са++ на тонус сосудистого русла. Антагонисты ионов Са++, блокируя медленные трансмембранные кальциевые каналы, располо женные в клеточной мембране гладкомышечных клеток артерий, вызывают их расслабление, т. е. понижение их тонуса, и как следствие этого, сни жение уровня артериального давления. Отличи тельной особенностью ЛС этой группы является то, что в терапевтических дозах они влияют пре имущественно на тонус артерий, практически не влияя на тонус вен. В результате снижения тонуса резистентных сосудов понижается общее перифе рическое сопротивление и, как следствие этого, постнагрузка на миокард. Не исключено, что из вестный вклад в миолитическое действие антаго нистов ионов Са++ вносит их способность в опре деленной мере подавлять вазоконстрикцию путем снижения чувствительности гладкомышечных клеток сосудов к катехоламинам (адреналин, но радреналин). Снижение тонуса резистентных сосудов, с одной стороны, влечет за собой понижение по стнагрузки на миокард и, следовательно, сниже ние потребности сердца в кислороде, а с другой стороны, способствует понижению уровня АД. Также следует отметить, что системная артерио

54

дилатация способствует улучшению кровоснаб жения различных органов и тканей организма и, следовательно, улучшению их оксигенации и трофики. Вазодилатирующее действие, которое макси мально реализуется на уровне артериол, в на ибольшей степени выражено у антагонистов ио нов Са++ из группы нифедипина и далее по убыва нию у ЛС из группы верапамила и дилтиазема. Вместе с тем, следует отметить, что имеются дан ные о том, что вазодилатирующая активность дилтиазема не ниже, чем у верапамила. Однако различия в вазодилатирующей активности дил тиазема и верапамила существенного клиничес кого значения не имеют, поскольку в настоящее время для лечения артериальной гипертензии преимущественно используются антагонисты ио нов Са++ из группы нифедипина II и III поколе ния. Антагонисты ионов Са++ из группы верапа мила и дилтиазема для лечения артериальной ги пертонии используются реже, в частности, в тех случаях, когда артериальная гипертония протека ет на фоне суправентрикулярных нарушений сер дечного ритма.

Влияние селективных блокаторов кальциевых каналов на функциональную активность миокарда В зависимости от особенностей своего хими ческого строения блокаторы кальциевых кана лов оказывают различное влияние на функцио нальную активность сердечной мышцы. ЛС из группы верапамила в большей мере понижают сократимость сердечной мышцы, т. е. оказыва ют отрицательное инотропное воздействие на миокард, тогда как ЛС из группы нифедипина в средне терапевтических дозах, в которых они оказывают выраженное артериодилатирующее действие, на инотропную функцию сердца ока зывают незначительное отрицательное влия ние, что, возможно, обусловлено тем, что в от вет на понижение тонуса сосудистого ложа про исходит компенсаторная активация симпатиче ского отдела периферической нервной системы. Следует отметить, что в ряде случаев компенса торная активация симпатической нервной сис темы может повлечь за собой увеличение ЧСС. Такой эффект в наибольшей степени присущ нифедипинам короткого действия. ЛС из груп пы дилтиазема по своему влиянию на сократи тельный статус миокарда занимают промежу точное положение.

ТЕРАПЕВТ•2011•09

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 55

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Блокаторы кальциевых каналов из группы ве рапамила и дилтиазема оказывают существенное влияние на автоматизм синоатриального узла и скорость проведения импульса по проводящей системе предсердий и атриовентрикулярному уз лу, т. е. оказывают на миокард отрицательное хро но и дромотропное действие, в силу чего эти пре параты относятся к IV классу антиаритмических ЛС. Отрицательное ино , хроно и дромотропное действие на миокард максимально выражено у ЛС из группы верапамила, несколько меньше — у ЛС из группы дилтиазема. Блокаторы кальциевых каналов из группы ни федипина в средне терапевтических дозах прак тически не влияют на проводящую систему серд ца, поэтому в качестве антиаритмических ЛС не используются. Однако, вне зависимости от осо бенностей влияния на функциональную актив ность сердечной мышцы, все селективные антаго нисты ионов Са++ уменьшают потребность мио карда в кислороде и улучшают диастолическую функцию левого желудочка. Улучшение диастолической функции сердеч ной мышцы особенно важно у пациентов, страда ющих КБС. Полагают, что этот эффект антагони стов ионов Са++ обусловлен их способностью оп тимизировать фазу релаксации сердечной мышцы вследствие уменьшения постнагрузки на миокард, что в конечном итоге способствует сохранению пула АТФ в сердечной мышцы (Nayler W.G., 1987). Показано, что уменьшение потребления миокар дом АТФ прямо коррелирует с уменьшением тока ионов Са++ через трансмембранные кальциевые каналы L типа (Nayler W.G., 1987).

Влияние селективных блокаторов медленных кальциевых каналов на коронарный кровоток Все антагонисты ионов Са++ в той или иной мере увеличивают объемную скорость коронар ного кровотока, что на фоне отрицательного ино и хронотропного действия на миокард, т. е. уменьшения потребности сердца в кислороде, естественно, улучшает кровоснабжение сердеч ной мышцы. Также имеются данные о том, что ЛС этой группы в определенной мере могут сти мулировать коллатеральное кровообращение в сердечной мышце. В условиях ишемии антаго нисты ионов Са++ обладают способностью улуч шать перфузию миокарда и предупреждать спазм коронарных артерий. Спазмолитическая активность в наибольшей мере присуща антаго нистам ионов Са++ из группы нифедипина. Вме

09•2011•ТЕРАПЕВТ

сте с тем, известно, что нифедипин может вызы вать чрезмерную коронародилатацию, что у па циентов с выраженным атеросклерозом коро нарных артерий может повлечь за собой разви тие «синдрома обкрадывания» и тем самым ухудшить течение ишемического процесса. Особенности влияния антагонистов ионов Са++ на сердечно сосудистую систему приведены в табл. 3.

Влияние селективных блокаторов кальциевых каналов на функциональную активность почек Антагонисты ионов Са++, понижая общее пе риферическое сопротивление сосудов, по всей видимости, оказывают положительное влияние на кровоснабжение почек за счет расширения приносящих артериол почечного клубочка. В от личие от традиционных вазодилататоров, антаго нисты ионов Са++ не вызывают задержку ионов Na+ и воды в организме. Напротив, они обладают легким натрийуретическим эффектом, обуслов ленным способностью ЛС этой группы понижать чувствительность рецепторов надпочечников к ангиотензину II и тем самым уменьшать образо вание альдостерона. Необходимо отметить, что наблюдаемое на фоне лечения антагонистами ио нов Са++ пастозность или отек лодыжек и голеней не связаны с задержкой воды в организме, а обус ловлены перераспределением объема циркулиру ющей крови.

Влияние селективных блокаторов кальциевых каналов на реологические свойства крови Блокаторы кальциевых каналов улучшают рео логические свойства крови (текучесть), как мини мум, 2 мя путями: с одной стороны, блокаторы кальциевых каналов повышают эластичность эритроцитов, вследствие чего они более легко проходят через стенозированные (суженные) участки коронарных артерий, а с другой стороны, понижают поступление ионов Са++ в тромбоциты, что влечет за собой уменьшение их агрегацион ной способности. Кроме того, в последнее время появились дан ные о том, что антагонисты ионов Са++ обладают способностью понижать сродство гемоглобина к кислороду и тем самым облегчают его поступле ние в ткани, в т. ч. и в ишемизированные отделы миокарда (Гацура С.В., 2004).

55

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 56

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Таблица 3 Особенности влияния различных групп антагонистов Са++ на сердечно#сосудистую систему Проводимость Группа ЛС

ЧСС

Суправентри# Атриовентри# кулярный кулярный узел узел

Сосу# дистый тонус

Сократи# мость миокарда

Коронар# ный кровоток

Потребность сердца в кислороде

Группа верапамила Обычные Пролонгиро ванные

Уменьшают Уменьшают

Уменьшают Уменьшают

Уменьшают Уменьшают

Уменьшают Уменьшают

Уменьшают* Увеличивают Уменьшают* Уменьшают* Увеличивают Уменьшают*

Группа дилтиазема Обычные Пролонгиро ванные

Уменьшают Уменьшают

Уменьшают Уменьшают

Уменьшают Уменьшают

Уменьшают Уменьшают

Уменьшают Уменьшают

Увеличивают Увеличивают

Уменьшают Уменьшают

Группа нифедипина Обычные Пролонгиро ванные

Увеличивают Уменьшают

Не влияют Не влияют

Не влияют Не влияют

Уменьшают* Уменьшают*

Уменьшают Уменьшают

Увеличивают* Увеличивают

Уменьшают Уменьшают

Не влияет

Не влияет

Не влияет

Уменьшает

Не влияет

Увеличивает

Уменьшает

Амлодипин

Примечание: * — максимальный эффект в группе антагонистов ионов Са++.

Влияние селективных блокаторов кальциевых каналов на обмен веществ Антагонисты ионов Са++, в отличие от β ад реноблокаторов, не оказывают негативного влияния на липидный спектр плазмы крови. Напротив, показано, что на фоне длительной терапии антагонистами ионов Са ++ в плазме крови уменьшается содержание атерогенных ЛПНП и увеличивается концентрация антиате рогенных ЛПВП. Это подтверждает как экспе риментальные данные, так и клинические на блюдения, свидетельствующие о том, что анта гонисты ионов Са++ обладают способностью за медлять прогрессирование системного и коро нарного атеросклероза, т. е. обладают антиате рогенной активностью. Систематическое изучение влияния антаго нистов ионов Са++ на метаболизм углеводов не проводилось. Однако пациенты, страдающие сахарным диабетом, хорошо переносят средне терапевтические дозы антагонистов ионов Са++. Вместе с тем, теоретически на фоне их приме нения возможно развитие гипергликемии вследствие торможения высвобождения инсу лина β клетками поджелудочной железы, т. к. уровень содержания в них ионов Са++ определя ет скорость секреции инсулина. К середине 80 х гг. ХХ в. было накоплено достаточно теоретических и эксперименталь ных материалов, свидетельствующих о том, что в условиях ишемии миокарда антагонисты ио

56

нов Са ++ препятствуют повреждению митохон дрий, вызываемому их перегрузкой ионами Са++, сохраняют структуру клеточной мембра ны, уменьшают потерю АТФ и креатинфосфата и, следовательно, предотвращают критическое снижение уровня макроэргических фосфатов и тем самым осуществляют кардиопротекцию (Fleckenstein A., 1983; Fleckenstein A. et al., 1975; Fleckenstein A. et al., 1973). Причем столь выраженное кардиопротективное действие бы ло продемонстрировано для всех групп антаго нистов ионов Са++: верапамила (Nayler W.G. et al., 1976), дилтиазема (Nagao T. et al., 1980) и нифедипина (Henry P.D. et al., 1978). Помимо этого, в экспериментальных исследованиях была показана существенная антиатерогенная активность этой группы ЛС (Catapano A., 1991; Fleckenstein A. et al., 1983). Эти и другие дан ные позволили рассматривать антагонисты ио нов Са++ как высокоэффективные антиишеми ческие ЛС, которые должны занять ведущее место в фармакотерапии КБС, по крайней ме ре, благодаря следующим свойствам препа ратов: 1. Уменьшение постнагрузки на миокард за счет системной вазодилатации и, следователь но, уменьшение работы, производимой сердеч ной мышцей (преимущественно для ЛС группы нифедипина).

2. Уменьшение потребности сердца в кисло роде вследствие отрицательного ино и хроно тропного действия (преимущественно для ЛС группы верапамила).

ТЕРАПЕВТ•2011•09

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 57

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

3. Улучшение перфузии миокарда, достигае мое путем коронародилатации, устранения спазма коронарных сосудов, увеличения колла терального кровотока.

4. Улучшение диастолической функции, проявляющееся снижением величины конеч но диастолического давления, что особенно важно в условиях КБС, т. к. позволяет улуч шить кровоснабжение наиболее чувствитель ных к ишемии субэндокардиальных слоев сер дечной мышцы.

5. Антиаритмическое действие и способ ность понижать прирост ЧСС в ответ на физи чекие и/или психо эмоциональные нагрузки (для ЛС группы верапамила и дилтиазема).

6. Уменьшение накопления в ишемизиро ванном миокарде ионов Са++ и тем самым со хранение функциональной активности кардио миоцитов.

7. Способность ЛС этой группы замедлять и/или предотвращать прогрессирование атеро склероза.

8. Улучшение реологических свойств крови путем уменьшения агрегационной способности тромбоцитов и увеличения пластичности эрит роцитов. Особый интерес к антагонистам ионов Са++ появился после того, как было завершено мно гоцентровое плацебо контролируемое исследо вание INTACT, в котором на 425 больных было продемонстрировано, что антагонисты ионов Са++ (нифедипин), хотя и не влияют на рост ате росклеротических бляшек, выявленных к нача лу лечению, однако препятствуют образованию новых бляшек (Lichtlen P. et al., 1990). Так, в группе пациентов, получавших нифедипин, к концу 3 месячного периода количество новых бляшек было на 27% меньше, чем в группе па циентов, получавших плацебо. Более того, в пе редней нисходящей и огибающей ветвях левой коронарной артерии количество новых бляшек уменьшилось на 35–40%. Параллельно с этим были проведены другие исследования, показав шие, что антагонисты ионов Са++ (верапамил) замедляют скорость рестеноза коронарных ар терий после баллонной ангиопластики (Hoberg E., Kubler W., 1991). В многоцентровом плацебо контролируемом исследовании DAVIT#II, результаты которого были опубликованы в 1990 г., было продемон стрировано благоприятное влияние верапамила на выживаемость больных с острым инфарктом миокарда (Danish Study Group on Verapamil in Myocardial Infarction, 1990).

09•2011•ТЕРАПЕВТ

Таким образом, накопленные к середине 90 х гг. ХХ в. экспериментальные и клиничес кие данные позволяли рассматривать антагони сты ионов Са++ как одну из наиболее перспек тивных групп ЛС для лечения различных форм КБС. Однако «громом среди ясного неба» стали результаты метаанализа, опубликованные C.D. Furberg с соавт. В 1995 г., свидетельствую щие о том, что терапия нифедипином пациен тов, страдающих КБС, приводит к увеличению смертности, причем чем больше доза препарата, тем выше риск летального исхода. В метаанализ изначально были включены 28 рандомизированных исследований, включив ших в себя 19 000 пациентов, получавших нифе дипин (лекарственная форма обычного высво бождения) по поводу различных клинических форм КБС. В дальнейшем, исходя из задач ме таанализа (изучение влияния различных доз ни федипина на смертность при КБС) было отоб рано 16 рандомизированных исследований, включивших в себя 8 354 пациента. 12 из 16 ис следований были посвящены изучению эффек тивности различных доз нифедипина у пациен тов с острым инфарктом миокарда, 3 — с неста бильной стенокардией и 1 — со стабильной сте нокардией, развившейся в постинфарктный пе риод. Было показано, что смертность в группе пациентов, получавших нифедипин (n = 4171) была статистически значимо выше, чем в конт рольной группе (n = 4183): соответственно 335 случаев против 274. Авторы исследования сде лали заключение о том, что использование вы соких доз (50, 60, 80 мг/сут.) лекарственной формы нифедипина обычного высобождения увеличивает общую летальность у пациентов, страдающих КБС. Также было отмечено, что у пациентов с не стабильной стенокардией нифедипин в дозе 60 мг/сут. увеличивает смертность на 19%, а в дозе 80 мг/сут. — на 56%. В этом же исследовании было отмечено, что дилтиазем у больных с ост рым инфарктом миокарда в 5 раз увеличивает число геморрагических осложнений. Несмотря на то что в дальнейшем было пока зано, что исследование C.D. Furberg было вы полнено с грубыми методологическими нару шениями и математическими ошибками, и практически тут же опубликованы результаты сравнительного исследования, проведенного на 11 573 больных с хроническими формами КБС, в котором было, в частности, показано что ан тагонисты ионов Са++, в т. ч. и непролонгиро

57

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 58

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

ванные лекарственные формы нифедипина, не влияют на уровень смертности у этой категории больных и по своей эффективности не отлича ются от β адреноблокаторов (Braun S. et al., 1996), настороженное отношение к антагонис там ионов Са++ осталось, и в настоящее время показания к примению этой группы ЛС у пациен тов с КБС существенно сужены. Возвращаясь к результатам метаанализа, проведенного C.D. Furberg, следует еще раз подчеркнуть, что при его проведении был допу щен ряд грубейших ошибок. Например, в этом анализе не учтен тот факт, что в исследовании INTACT 4 больных умерли не от КБС, а 3 паци ента скончались через несколько месяцев после окончания терапии нифедипином. Более того, представляется необоснованным включение этого исследования в метаанализ, т. к. в его задачи не входило изучение исходов КБС. Не менее странным представляется и то, что C.D. Furberg не принял во внимание тот факт, что в исследовании SPRINT II терапия нифе дипином по различным причинам была прекра щена почти у 200 пациентов.

Подробно проанализировав эти и другие ошиб ки, допущенные C.D. Furberg при проведении ме таанализа, американский кардиолог W. Rafflenbeul пришел к выводу, что истинная смертность паци ентов, получавших нифедипин, составила не 335, а 289 случаев (в группе сравнения — летальность 274), и в силу этого на основании результатов ис следований, включенных в метаанализ C.D. Furberg, нельзя говорить о наличии достоверных различий в уровне смертности больных, получавших нифе дипин и плацебо (W. Rafflenbeul, 1996). Не менее жесткой критике метаанализ C.D. Furberg подвергся в том же 1996 г. в передо вой статье журнала American Journal Cardiology (N.M. Kaplan, 1996). Продолжение в № 10, 2011 г. Статья поступила — 24.05.2011 г. Авторы и контакты: Крыжановский Сергей Александрович, доктор медицин ских наук, профессор, ведущий научный сотрудник НИИ фар макологии им. В.В. Закусова РАМН, эл. почта: SAK 538@yandex.ru; Вититнова Марина Борисовна, кандидат биологических наук, старший научный сотрудник НИИ фармакологии им. В.В. Закусова РАМН.

НОВОСТИ НАЙДЕН БЕЛОК, РЕГУЛИРУЮЩИЙ КРОВЯНОЕ ДАВЛЕНИЕ

Исследователи идентифицировали белок, располагающийся в стенках кровеносных сосудов и играющий ключевую роль в поддержании нормального кровяного давления. По их мнению, это открытие поможет создать новые методы лечения для людей, у которых артериальное давление повышено, что грозит сердечным приступом, инсультом и болезнями почек, пишет MedIndia. Изысканием руководил доктор Йен Гринвуд из Лондонского университета Святого Георга. Он и его команда провели ряд экспериментов с мышами и выяснили, что главную роль в процессах сужения или расширения артерий играет белок калиевых каналов Kv7.4. Данные каналы предназначены для прохода калия из мышечных клеток в кровеносные сосуды. Они должны быть открытыми и закрытыми в определенное время, дабы мышцы могли сокращаться или расслабляться. Именно дефект данного белка приводит к повышению давления. Ученые считают маловероятным, что у большинства людей, страдающих от повышенного артериального давления, имеются подобные дефекты. Тем не менее, считают они, понимание того, какую роль Kv7.4 играет в поддержании нормального кровяного давления, может помочь в разработке способов медикаментозного регулирования. Источник: medlinks.ru

58

ТЕРАПЕВТ•2011•09

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 59

РАБОТЫ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ УДК 614.2:616./.9

Модифицируемые и немодифицируемые факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний у молодежи Ростовской области А.В. Таранцова ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ; МЛПУЗ «Городская поликлиника №10», г. Ростов$на$Дону Резюме. В статье анализируется распространенность хронических неинфекционных заболеваний в России и приводятся данные работы врача$терапевта Центра здоровья по выявлению факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний у молодежи (18–30 лет), проживающей в Ростовской области. Ключевые слова: хронические неинфекционные заболевания, модифицируемые и немодифицируемые факторы риска, образ жизни, молодежь, Центр здоровья, скрининговая диагностика.

MODIFIED AND NOT MODIFIED RISK FACTORS OF DEVELOPMENT OF CHRONIC INFECTIOUS DISEASES AT YOUTH OF THE ROSTOV AREA A.V. Tarantsova, M.D. Summary. Prevalence of chronic infectious diseases in Russia is analyzed, and the given works of the therapist of the Center of Health on revealing risk factors of development of chronic infectious diseases at youth (18–30 years), living in the Rostov area, is cited in the article.

Key words: chronic noninfectious diseases, modified and not modified risk factors, lifestyle, youth, Center of Health, screening diagnostics.

Хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) включают в себя ряд хронических соци ально значимых сердечно сосудистых, онкологи ческих, желудочно кишечных, респираторных, нервно психических заболеваний, болезней об мена веществ, сахарный диабет и др. С каждым годом в структуре заболеваемости растет доля нервных и психических расстройств, стрессоген ных и дезадаптивных состояний. Смертность от хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) в России превышает таковую в экономи чески развитых странах Европы в 1,5 раза и со ставляет от 68 до 96% общей смертности населе ния, против 4% смертности от инфекционных бо лезней [7]. В структуре смертности от ХНИЗ пре обладают: сердечно сосудистые заболевания (ССЗ) — 57% (более 1 млн 200 тыс. человек еже годно); внешние причины (в т. ч. ДТП, отравле ния, связанные с алкоголизмом) — 17%; онколо гические заболевания (в т. ч. вследствие курения) — 14% [2, 12]. Все вышеперечисленное определяет актуальность исследования.

09•2011•ТЕРАПЕВТ

В начале цепочки сердечно сосудистого кон тинуума лежат факторы риска — агенты внешней и внутренней среды, поведенческие факторы, способствующие увеличению вероятности разви тия заболевания, его прогрессированию и небла гоприятному исходу [1]. Факторы риска ХНИЗ можно разделить на 2 группы: модифицируемые (поведенческие факторы: курение, избыточный вес, гиподинамия и т. д.) и немодифицируемые (пол, возраст, наследственность). По данным Минздравсоцразвития России, основными пове денческими факторами риска развития и смерти от ХНИЗ являются: повышенное артериальное давление (АД) — 35,5%; атерогенная дислипиде мия (повышение липопротеидов низкой плотнос ти и триглицеридов) — 23%; курение — 17,1%; не сбалансированное питание (недостаточность фруктов и овощей) — 12,9%; избыточная масса тела — 12,5%; злоупотребление алкоголем — 11,9%; гиподинамия — 9% [12]. Также свой «вклад» вносят стрессы, депрессии, наследствен ная предрасположенность и др.

59

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 60

РАБОТЫ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ

Максимально подвержены вредному воздей ствию внешних и внутренних факторов лица юношеского и первых лет зрелого возраста, т. к. данный контингент находится в процессе фи зиологической, психо социальной перестройки и адаптации, характеризуется особой ранимос тью и восприимчивостью организма к неблаго приятным воздействиям социальной и окружа ющей среды [13]. Значительно распространены среди молодежи курение (курит 40% юношей и 7% девушек), употребление алкоголя (ежеднев но употребляет алкоголь 33% юношей и 20% де вушек), несбалансированное питание (в 2 раза превышена норма потребления жировых про дуктов, в 1,5 раза сахара, мясных продуктов; в 2–3 раза снижено потребление овощей и фрук тов), что обусловливает снижение показателей уровня здоровья и адаптационного потенциала у 50–60% населения страны, которые напрямую зависят от потребления с пищей витаминов, ан тиоксидантов, физической активности и образа жизни [12]. Эксперты ООН основной задачей по профи лактике роста ХНИЗ ставят уменьшение рас пространенности факторов риска. Концепция развития здравоохранения на период до 2020 г., национальный приоритетный проект «Здоро вье» и целевая программа «Формирование здо рового образа жизни» направлены на пропаган ду здорового образа жизни; борьбу с факторами риска развития социально значимых заболева ний; просвещение и информирование населе ния о вреде употребления табака и злоупотреб ления алкоголем; увеличение продолжительно сти активной жизни населения, прекращение убыли населения России, формирование куль туры здоровья у молодежи в первую очередь [3, 4, 5, 6] . С этой целью с 1 декабря 2009 г. в Рос сии открыто и функционирует 502 Центра здо ровья (из них 14 — в Ростовской области), где проводится скрининговое обследование насе ления на предмет выявления факторов риска развития хронических социально значимых за болеваний (экспресс анализ крови на холесте рин, глюкозу; измерение уровня артериального давления, роста, веса, регистрация ЭКГ, оценка адаптивных возможностей организма; сбор анамнеза на предмет выявления отягощенной наследственности по сахарному диабету, онко логическим, сердечно сосудистым заболевани ям у ближайших родственников, никотиновой зависимости и т. д.) и даются индивидуальные рекомендации по коррекции выявленных от клонений [8, 9, 10, 11].

60

Цель исследования Изучить распространенность факторов риска развития ХНИЗ как следствия неправильного об раза жизни у молодежи Ростовской области (при обследовании в рамках нацпроекта «Здоровье» в Центре здоровья г. Ростова на Дону) и разрабо тать рекомендации по коррекции выявленных нарушений.

Материал и методы исследования Были проанализированы результаты обследо ванных в 2010–2011 гг. в Центре здоровья г. Росто ва на Дону двухсот лиц юношеского и первого зрелого возраста (18–30 лет), проживающих в Ро стовской области (100 мужчин и 100 женщин) на предмет выявления у них факторов риска разви тия ХНИЗ, обусловленных образом жизни. Методы исследования включали: скрининг оценку состояния уровня здоровья в Центре здо ровья на аппаратно программном комплексе ООО НПП «Монитор» (программы «Stress 12 Cardio», «Cardio скрининг», «ArMaSoft 6 Cardio»); лабораторный экспресс анализ крови (общий холестерин, глюкоза); анкетный опрос (на предмет выявления отягощенной наслед ственности, вредных привычек, питания и др.), анализ медицинской документации врачом тера певтом; математико статистические методы об работки данных: пакет программ Statistica 6 for Windows ХР; Microsoft Office Excel 2007.

Результаты исследования и их обсуждение В результате исследования было выявлено сле дующее: 1. Отягощенная наследственность (как немо дифицируемый фактор риска) встречается у 54% молодежи (54% мужчин и 54% женщин): из них по ССЗ — у 25% (26% мужчин, 24% женщин); по онкозаболевания — у 9,5% (8% мужчин, 11% жен щин); по сахарному диабету — у 19,5% (20% муж чин, 19% женщин).

2. Курит 23,5% обследованных (курящих муж чин — 25%, женщин — 22%), возраст начала куре ния — с 14 лет, количество сигарет за день — от 5 до 20 шт.

3. Малоподвижный образ жизни ведут 23% (мужчин — 15%, женщин — 31%). Пассивно от дыхают — 15,5% (мужчин — 8%, женщин — 23%).

4. Не занимаются физкультурой и спортом — 38,5 % (мужчины — 34%, женщины — 43%); нере гулярно занимаются — 26,5%.

ТЕРАПЕВТ•2011•09

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 61

РАБОТЫ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ

5. Несбалансированно питаются: высококало рийно — 56%, нерегулярно — 23,5% обследованных.

6. Режим дня: ненормированный график рабо ты (совмещение 2 х работ, работы и учебы) — у 33% (у мужчин — 22%, женщин — 11%); сон мень ше 7 ч — у 20% (мужчины — 21%, женщины — 19%). Вредные производственные факторы — у 32,5% (стрессы, компьютер, химические и био логические факторы, пыль и т. д.).

7. Выявлены отклонения в состоянии здоровья: • гиперхолестеринемия — у 11% (у мужчин — в 7%, у женщин — в 15%); • гипергликемия — у 2% (мужчин — 2%, жен щин — 2%); • повышенный вес имеют 24,5% обследован ных (мужчин — 28%, женщин — 21%): предожи рение — у 13,5% (у 16% мужчин, у 11% женщин), ожирение 1 ст. — у 8,5% (у 12% мужчин, у 5% жен щин), ожирение 2 ст. — у 5% женщин, ожирение 3 ст. — у 1% мужчин.

8. Не выявлено факторов риска, связанных с образом жизни — у 20% лиц (у 15% мужчин, у 25% женщин), но из них у 10% была отягощенная на следственность по ХНИЗ. По результатам исследования врачом терапев том Центра здоровья каждому были даны индиви дуальные рекомендации: • режим труда отдыха; полноценный ночной сон (7–9 часов); • отказ от курения (с помощью методов психо терапии, никотинзамещающей терапии, препара тов «Чампикс», «Табекс»); • рациональное сбалансированное питание: гипокалорийное (до 1500 ккал); с ограничением суточного потребления жира, холестерина, быст роусваиваемых углеводов, соли; «разгрузочные дни» 1 раз в неделю; гиполипидемическая диета; ведение пищевого дневника; питание 4–5 крат ное; объем порции пищи за 1 раз не больше 250 г. Потеря массы тела в месяц не должна превышать 4–5 кг.

• физическая активность, двигательный ре жим (ходьба пешком минимум 30–60 мин в день в быстром темпе до «легкой испарины» ежедневно; плавание, оздоровительные аэробные гимнасти ки); • дообследование у участкового терапевта (ли пидограмма через месяц после гиполипидемичес кой диеты), эндокринолога и других специалис тов (по необходимости). По результатам исследования можно сделать следующие выводы: 1. Исследование показало, что 80% обследуе мых мужчин и женщин 18–30 лет имеют факторы

09•2011•ТЕРАПЕВТ

риска развития хронических неинфекционных заболеваний. Несколько факторов риска (напри мер, курение и повышенный вес) выявлено у 18% обследованных (мужчин — 24%, женщин — 12%).

2. Частота встречаемости модифицируемых факторов риска развития ХНИЗ напрямую обус ловлена образом жизни.

3. Наибольшее количество факторов риска вы явлено среди лиц 22–25 летнего возраста.

4. Среди молодых женщин курение, ненорми рованный режим дня, повышенный вес встреча ются реже, чем среди молодых мужчин. Но жен щины в большей степени, чем мужчины склонны к малоподвижному образу жизни, гиподинамии, пассивному отдыху и не занятиям физкультурой, спортом, гиперхолестеринемии.

5. Процент курящей молодежи из Ростовской области значительно ниже (23,5% обследованных) в сравнении с общей популяцией молодежи России (40% юношей и 7% девушек), но курящих девушек в Ростовской области больше (22%), чем в среднем.

6. Признаки метаболического синдрома (соче тание гиперхолестеринемии, повышенного веса, гипергликемии) отмечены у 15% молодежи Рос товской области, выявление которого означает, что риск нежелательных сердечно сосудистых со бытий в течение последующих 10 лет повышен в 1,5–2 раза (ВОЗ).

Заключение Проводимая в рамках нацпроекта и програм мы по «Формированию здорового образа жизни» скрининговая донозологическая диагностика со стояния здоровья молодежи способствует форми рованию культуры здоровья (соблюдение режима дня, труда, отдыха; отказ от курения и злоупот ребления алкоголем; двигательная активность; рациональное сбалансированное питание — включение в рацион витаминов, белков, мореп родуктов, ограничение потребления насыщенных жиров и поваренной соли; поддержание массы те ла в рекомендуемых границах) и тем самым про филактике развития хронических неинфекцион ных заболеваний. Молодое поколение должно по мнить, что те, кто не думают о завтрашнем дне своего здоровья, обречены на генетическую ката строфу, деградацию всего общества.

Литература 1. Кательницкая Л.И., Ахвердиева М.К., Глова С.Е. и др. Паспорт здоровья и профилактика хронических неинфекци онных заболеваний: учебное пособие. — Ростов на Дону: ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава, 2007. — 192 с.

61

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 62

РАБОТЫ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ

2. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Смертность от сердеч но сосудистых и других хронических неинфекционных забо леваний среди населения трудоспособного возраста России // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2002. — № 3. — С. 4–8.

3. Пищита А.Н., Дартау Л.А. Организация деятельности Центров здоровья по управлению здоровьем человека // Фар матека. — 2010. — № 12 (206). — С. 101–105.

4. Пресс релиз ЕРБ ВОЗ/17/03 Копенгаген, 17 декабря 2003 г.

5. Приказ МЗ РФ от 19 августа 2009 г. № 597н «Об органи зации деятельности центров здоровья по формированию здо рового образа жизни у граждан Российской Федерации, вклю чая сокращение потребления алкоголя и табака».

6. Проект доклада министра Татьяны Голиковой на заседа нии Президиума Правительства РФ «О плане реализации в 2011 2015 годах Концепции демографической политики Рос сийской Федерации до 2025 года». — 2011, 17 февраля / www.minzdravsoc.ru 7. Руководство по медицинской профилактике / Под ред. Р.Г. Оганова, Р.А. Хальфина. — М.: ГЭОТАР Медиа, 2007. — 464 с.

8. Таранцова А.В. Центры здоровья — новые диагностико профилактические стратегии восстановительной медицины // Материалы VII международного конгресса «Восстановитель ная медицина и реабилитация 2010», 28–29 сентября 2010 го да, г. Москва. — С. 120–121.

9. Таранцова А.В. Оценка функционально адаптационных резервов организма с позиций восстановительной медицины // Материалы X межвузовской биохимической научно практичес кой конференции с международным участием «Обмен веществ при адаптации и повреждении», 20–21 мая 2011 г. — С. 157.

10. Таранцова А.В. Принципы восстановительного лече ния больных с вегето сосудистой дистонией и метаболичес ким синдромом в условиях Центра здоровья // Материалы VII международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2010», 28–29 сентября 2010 года, г. Москва. — С. 119–120.

11. Таранцова А.В. Факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний и актуальность проведения скрининговой диагностики у лиц юношеского и первого зре лого возраста (на примере Центра здоровья г. Ростова на До ну) // Материалы VI научно практической конференции мо лодых ученых с международным участием «Завадские чтения», 26 марта 2011 года. — г. Ростов на Дону: ГОУ ВПО РостГМУ. — С. 141–142.

12. Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо де лать. Научное обоснование «Стратегии развития здравоохра нения РФ до 2020 года». — М.: ГЭОТАР Медиа, 2010. — 592 с.

13. Уметский В.С. Соматометрическая и соматотипологи ческая характеристика физического развития современного поколения мужчин 17–19 лет / Автореф. … канд. мед. наук. — Оренбург, 2003. — 21 с.

Статья поступила — 29.06.2011 г.

Автор и контакты: Таранцова Александра Владимировна, аспирант кафедры физической культуры, лечебной физкультуры и спортивной медицины РостГМУ, врач терапевт Центра здоровья город ской поликлиники №10 г. Ростова на Дону, эл. почта: alexandrina25@rambler.ru

НОВОСТИ ХИРУРГИ ПРОВЕЛИ ПЕРВУЮ ПЕРЕСАДКУ ИСКУССТВЕННОЙ ТРАХЕИ

Хирурги из Швеции смогли пересадить человеку трахею, выращенную в искусственных условиях. Орган был создан с помощью стволовых клеток, причем понадобились лишь некоторые пробы тканей и анализы пациента. При такой работе отпадает необходимость в поиске подходящих доноров, так как фактически, материалом для нового органа служат клетки человека, которому и будет производиться пересадка. Новый орган можно вырастить за несколько дней, что так же важно для больных, нуждающихся в немедленной пересадке.

36$летнему пациенту с раком трахей успешно вживили новый орган, и на данный момент его состояние расценивается как хорошее. Профессор Паоло Маччиарини из Италии возглавил новаторскую операцию, которая состоялась госпитале Калоринского института. В интервью журналистам он сказал, что подобный метод лечения планируется использовать для лечения 9$месячного ребенка в Корее. Как говорят ученые, основное преимущество нового метода $ полное моделирование родного органа, не только на генетическом, но и на физическом уровне. Это значительно улучшает приживаемость, при этом отсутствует отторжение органа, скажем, полученного от человека$донора. Источник: medstream.ru

62

ТЕРАПЕВТ•2011•09

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 63

КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ УДК 616.12$008.6$073.97:612.172.4

Случай синдрома Шатерье Г.Г. Арабидзе1, д1р мед. наук, проф., И.В. Ефремкин1, О.В. Полякова1, канд. мед. наук, доц., О.М. Фокина2 1 ГОУ ВПО «Московский государственный медико$стоматологический университет» Минздравсоцразвития; 2 Городская клиническая больница №19 Департамента здравоохранения г. Москвы Резюме. В статье описан клинический случай синдрома Шатерье, возникающий у больных на фоне постоянной электрокардиостимуляции и имитирующий, по данным ЭКГ, ОКС или Q$инфаркт миокарда. Представляет определенный интерес для практических врачей. Ключевые слова: синдром Шатерье; искусственные желудочковые комплексы; электрокардиостимулятор; ишемическая болезнь сердца; инфаркт миокарда.

SYNDROME SHATERIE MEDICAL CASE G.G. Arabidze, M.D., D. Sc., Prof., I.V. Efremkin, M.D., O.V. Polyakova, M.D., Ph.D., Assoc. Prof., O.M. Fokina, M.D. Summary. Current medical case deals with Shaterie Syndrome, occurring in patients on the base of constant electrocardiostimula$ tion. According to electrocardiogram data, it imitates acute coronary syndrome or Q$myocardial infarction and being of particular interest for practitioners.

Key words: Shaterie Syndrome, artificial ventricle complexes, electric cardiostimulator, ischemic heart disease, myocardial infarction.

Интерпретация изменений конечной части желудочкового комплекса является наиболее трудной задачей для врачей различных специаль ностей. Как показывает практика чуть ли не самое большое количество ошибок в кардиологии со вершается при попытках выставлять диагноз ис ходя только из наличия отрицательных зубцов Т на ЭКГ. Реполяризация, которую собственно и отражают изменения сегмента S T и зубца Т, очень лабильный процесс, легко меняющий свое направление под действием самых разнообразных факторов. Изменения конечной части желудоч кового комплекса могут отражать самые разнооб разные процессы и состояния сердца. Эти изме нения наблюдаются при инфаркте миокарда, ги пертрофии миокарда левого желудочка, блокадах ножек пучка Гиса, миокардитах, перикардитах, гипокалиемии, синдроме ранней реполяризации, синдроме Бругада и др. У пациентов с импланти рованным электрокардиостимулятором (ЭКС) диагностика патологических состояний еще более затруднена, т. к. наличие электрода в правом же лудочке существенно меняет морфологию искус ственных желудочковых комплексов (ИЖК). Кроме того, при постоянной кардиостимуляции может изменяться морфология конечной части спонтанного желудочкового комплекса (СЖК) в виде депрессии сегмента S T и инверсии зубца Т. Данный феномен получил название синдрома

09•2011•ТЕРАПЕВТ

Шатерье [5] и связан с изменением реполяриза ции после прекращения предвозбуждения (рис. 1). Информированность терапевтов и кардиологов о данном синдроме, по сути, являющимся ослож нением постоянной эндокардиальной стимуля ции, крайне низкая и литературные данные о дан ном синдроме весьма скудные, однако знание данного синдрома позволит во многом избежать гипердиагностики инфаркта миокарда (ИМ) и необоснованных госпитализаций в кардиологи ческие стационары [4, 6]. Представляем клиническое наблюдение паци ентки с развившимся синдромом Шатерье после имплантации ЭКС.

24.5.10 г. во 2 е кардиологическом отделении ГКБ №19 поступила пациентка В., 83 г., с жало бами на головокружение, эпизоды слабости, одышку при небольшой физической нагрузке. Из анамнеза известно что пациентка длительное время отмечает повышение АД, максимум 180/100 мм рт. ст., привычное — 130/80 мм рт. ст. Перенесла 2 инфаркта миокарда — в 1993 и 2001 гг. ОНМК не переносила. Настоящее ухудшение с 23.05.10, когда отметила перебои в работе сердца и появились выше указанные жалобы. Ранее перебои в сердце и редкий пульс уже от мечала. Вызвала бригаду СМП, которая зафик сировала брадикардию и доставила пациентку в БИТ ГКБ № 19.

63

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 64

КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ

Рис. 1. ЭКГ при синдроме Шатерье [5]

Рис. 2. ЭКГ пациентки В. снятая в поликлинике

В ходе обследования данных за обострение ко ронарной патологии не получено. При осмотре: признаки застоя по малому кругу. Реакции кар диоэнзимов не было, отмечалась гиперхолестери немия (6,7 ммоль/л), гипертриглицеридемия (2,94 ммоль/л). На ЭКГ сохранялся синусовый ритм, патологические зубцы Q в проэкции нижней стенки, А V блокада I степени. По данным Холте ровского мониторирования выявлена преходящая А V блокада II степени, Мобитц 1, сопровождаю щаяся жалобами на слабость головокружение. Пациентка была переведена 11.06.2010 г. в кар

64

диохирургическое отделение ГКБ №4 для им плантации ЭКС. Пациентке был имплантирован ЭКС в режиме стимуляции DDD. В течение 2 х недель января 2011 г. пациент ка стала отмечать появление болей в груди, про калывающих, не связанных с физической на грузкой, одышка не беспокоила. Обратилась в поликлинику где после снятия ЭКГ была выяв лена депрессия S T и глубокие отрицательные зубцы Т в СЖК (рис. 2), заподозрен повторный ИМ и пациентка госпитализирована в один из стационаров города, но вскоре была выписана.

ТЕРАПЕВТ•2011•09

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 65

КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ

Пациентка направлена в ГКБ № 4 для проверки ЭКС, где был поставлен диагноз синдрома Шате рье, после чего она самостоятельно обратилась в нашу больницу.

28.1.11 пациентка в плановом порядке вновь госпитализирована в ГКБ №19 для об следования. При первичном осмотре данных за обострение коронарной патологии не получе но, признаков декомпенсации сердечной не достаточности не было, АД 150/80 мм рт. ст., ЧСС = 60 в 1 мин. При пальпации грудной клетки выраженная болезненность межребер ных мышц со 2 го по 6 е межреберье, больше справа. Существенных сдвигов в лабораторных анализах не было. На ЭКГ: ритм ЭКС в режиме DDD (рис. 3). По данным ЭхоКГ отмечалась гипертрофия миокарда левого желудочка, камеры сердца не увеличены, зоны гипокинеза: нижние и боко вые сегменты в базальном и среднем отделах, зоны акинеза в задних сегментах во всех отде лах, ФВ — 51%, турбулентные потоки в сердце не регистрировались. При проведении ЭГДС, рентгенографии выявили: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, распространенный ос теохондроз позвоночника. Проводилось лече ние: лизорил 20 мг/сут.; аспирин 125 мг/сут.; торвакард 10 мг/сут.; нифекард XL 60 мг/сут.; диклофенак 3,0 в/м, затем диклофенак ретард 100 мг/сут. в таблетках до 9 дня; мексиприм 100 мг х 3 раза 8 дней; аспаркам 2 табл. х 3 раза 8 дней; предуктал МВ (35 мг) по 1табл. х 2 раза в день. Данные нескольких ЭКГ и Холтеров ского мониторирования фиксировали ИЖК с ЧСС 60 в 1 мин, СЖК не выявлялись.

Учитывая атипичную клиническую картину болей в груди, связанных с обострением тора калгии на фоне остеохондроза позвоночника, удовлетворительное состояние пациентки, от сутствие нарушений кардиостимуляции, отсут ствие выраженного ремоделирования и ише мических изменений в передней стенке и пере городке по данным ЭхоКГ, а также отсутствие признаков других некоронарогенных заболева ний сердца и изменений конечной части желу дочкового комплекса, выявленных на ЭКГ, снятой в поликлинике, больной был поставлен диагноз: ИБС: постинфарктный кардиосклероз (1993, 2001 гг.) и атеросклеротический кардио склероз. Атеросклероз аорты и венечных арте рий сердца. Стенокардия напряжения ФК II. А V блокада I степени. Преходящая А V блока да II степени, Мобитц I с эквивалентами МЭС. Постоянная эндокардиальная стимуляция ЭКС EnRhythm DR от 21.06.10 в режиме DDD. Синдром Шатерье. НК IIА. ХСН ФК I. Гипер тоническая болезнь III стад., риск высокий. Артериальная гипертония 3 ст. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Гиперхолестери немия. Гипертриглицеридемия. Хронический пиелонефрит, латентное течение, обострение. ЦВБ: хроническая ишемия головного мозга, дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст. Рас пространенный остеохондроз позвоночника. Торакалгия в стадии ремиссии. Стоит также отметить, что проведение ка лиевой пробы и теста ингибирования кардио стимулятора по данным некоторых авторов мо жет повысить диагностику синдрома Шатерье

Рис. 3. ЭКГ с ритмом ЭКС в режиме DDD от 04.02.2011

09•2011•ТЕРАПЕВТ

65

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 66

КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ

[1], а применение цитопротекторов, в частнос ти триметазидина способствует регрессу изме нений конечной части желудочкового ком плекса [2]. Пациентке было рекомендовано до бавить к стандартной терапии, включающей статины, ингибиторы АПФ, дезагреганты, три метазидин (35 мг) 1 табл. х 2 раза в сутки в те чение 4 недель.

16.03.11 пациентка была снова госпитализи рована для оценки эффективности терапии. Од нако пациентка принимала только базовую те рапию, триметазидин и другие цитопротекторы не получала. Жалоб не было. Стенокардия и одышка не беспокоила (ХСН ФК I по NYHA, данные теста 6 минутной ходьбы). По данным ЭхоКГ — незначительное повышение ФВ до 53%, сохраняется гипокинез и акинез в задних отделах, гипокинез в боковых отделах, камеры не расширены. На ЭКГ: ритм ЭКС по типу бло кады левой ножки пучка Гиса, со стимуляцией предсердий и желудочков. Ось смещена влево. Глубокие зубцы QS с V3–V6. Двухфазные зубцы Т в грудных отведениях. По данным Холтеров ского мониторирования регистрируется ритм ЭКС с ЧСС = 67 в 1 мин в среднем за сутки. Максимальная ЧСС = 94 в мин при физической нагрузке (по дневнику — ходьба по коридору). Минимальная ЧСС = 54 в мин в ночные часы. Таким образом, у данной пациентки не уда лось проследить в динамике изменения конеч ной части СЖК характерных для синдрома Ша терье, что можно связать с постоянной эндокар диальной стимуляцией в режиме DDD (рис. 3). На ЭКГ от 8.02.2011 отмечались только отрица тельные зубцы Т в ИЖК, что может свидетель ствовать о наличие процессов ремоделирования в месте стимуляции эндокарда, с дальнейшим появлением двухфазных Т в ИЖК (16.03.2011).

В дальнейшем было бы интересно провести пациентке МРТ сердца с контрастированием парамагнитными контрастами или однофотон ную эмиссионную компьютерную томографию (ОЭКТ) с оценкой перфузии миокарда, однако даже рутинное обследование с применением ЭКГ, ЭхоКГ и тщательная оценка клинической картины помогло избежать ошибки в постанов ке диагноза и назначения необоснованной, час то опасной терапии [3].

Литература 1. Искандеров Б.Г. Дифференциальная диагностика ише мии миокарда у больных с искусственными водителями ритма // Русский медицинский журнал. 2003; 3:19–22.

2. Прибылов С.А., Архипова Т.И., Копылова Л.Л., Прибы лов Н.Н. Нарушения ритма и сердечная недостаточность у больных с кардиостимуляторами: Сборник материалов к 1 му съезду аритмологов России. — М., 2005.

3. Лохина Т.В. Совершенствование диагностики, особен ности клинического течения и лечения ишемической болезни сердца у больных с искусственным водителем ритма. — М., 2005.

4. Пристром М.С. Инфаркт миокарда у пожилых. Особен ности клиники и диагностики // Медицина. 2004; 3: 33–35.

5. Григоров С.С., Вотчал Ф.Б., Костылева О.В. Электро кардиограмма при искусственном водителе ритма сердца. — М.: Медицина,1990. — 240 с.

6. Панкин О.А. Догоспитальная гипо и гипердиагнос тика ИМ без зубца Q // Терапевтический архив. 2004; 1: 8–12. Статья поступила — 26.04.2011 г. Авторы и контакты: Арабидзе Григорий Гурамович, доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии № 2 л/ф МГМСУ, эл. почта: ; Ефремкин Иван Владимирович, ординатор кафедры гос питальной терапии № 2 л/ф МГМСУ; Полякова Ольга Владимировна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии № 2 л/ф МГМСУ; Фокина Ольга Михайловна, заведующая отделением функциональной диагностики ГКБ № 19.

НОВОСТИ УЧЕНЫЕ ВЫРАСТИЛИ С ПОМОЩЬЮ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК ПОЛНОЦЕННЫЙ ЗУБ Ученые перевернули представление о зубных имплантатах. Им удалось успешно вырастить с помощью стволовых клеток полноценный зуб, который потом пересадили грызуну, пишет New Scientist. Данный трансплантат является еще одним шагом на пути к созданию эффективной системы, заменяющей трансплантацию донорских органов. Чтобы создать зуб, Такаси Цудзи из Токийского университета наук пришлось взять стволовые клетки из эмбрионов грызунов. Клетки вживили одному взрослому животному под оболочку, окружающую почки. По прошествии двух месяцев клетки дозрели и развились в полноценный коренной зуб вместе с периодонтальной связкой — волокнами, которые присоединяют зуб к кости. Потом ученые выделили зуб и имплантировали его в челюстную кость другой мыши. В течение 30 дней кровеносные сосуды и нервы, окружающие трансплантат, уже начали работать так, будто этот зуб не был имплантирован, а изначально рос у животного. Источник: medlinks.ru

66

ТЕРАПЕВТ•2011•09

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 67

ХРОНИКА

Научный симпозиум по антигомотоксической терапии SCIENTIFIC SYMPOSIUM AT ANTIHOMOTOXIC THERAPY

26 марта 2011 г. в Москве состоялся научный симпозиум на тему «Воспаление и антигомоток сическая терапия». По традиции симпозиум проходил в Большом концертном зале «Академический» РАН и был ор ганизован немецкой фирмой «Биологише Хайльмиттель Хеель ГмбХ (Biologische Heilmittel Heel GmbH)» и фирмой «Арнебия» (Россия). В симпозиуме приняли участи врачи практически из всех регионов России, в т. ч. из Москвы, Под московья, Татарстана, Новосибирска, городов Урала, Северного Кавказа. Широкие терапевтические возможности анти гомотоксической терапии постоянно поддержи вают профессиональный интерес врачей различ ных специальностей к применению антигомоток сических препаратов. Препараты, изготовленные из натуральных биологических компонентов, ха рактеризуются отсутствием побочных эффектов, хорошей переносимостью и возможностью со вместного применения с лекарствами академиче ской медицины. Как и на предыдущих симпозиумах, основной доклад был представлен из Германии. На этот раз гостем симпозиума был лектор университета Виа дрина (Франкфурт на Одере), руководитель от дела традиционной западной медицины, доцент Миланского университета (ВОЗ) Йоахим Бандлоу с сообщением на тему «Антигомотоксическая те рапия воспалительных заболеваний опорно дви гательного аппарата». В своем докладе доктор Бандлоу подчеркнул, что сплав академической медицины и гомеопатии сегодня стал реальнос тью в практике многих врачей мира. Докладчик подробно остановился на лечении болевого синд рома при болезнях опорно двигательного аппара та. Истинный смысл боли всегда несет информа цию о дисрегуляции или дисфункции в опреде ленной системе организма. Из этого вытекают не обходимость поиска первопричины, меропри ятия, направленные на восстановление ауторегу ляции, и неоправданность симптоматической те рапии. Вместо блокады натуропатическая обезбо

09•2011•ТЕРАПЕВТ

ливающая терапия осуществляет регуляцию по средством адекватных стимулов, при необходи мости не исключая прием аллопатических препа ратов. Докладчик подчеркнул, что острая боль яв ляется местом приложения академической меди цины с ее быстрой и мощной анальгезией, когда побочные эффекты не имеют особого значения. И, напротив, хроническая боль требует примене ния натуропатической медицины, длительного лечения без побочных эффектов и стимуляции механизмов ауторегуляции. Длительная терапия аллопатическими препаратами усугубляет уже не собственно проблему боли, а поражение ткани и матрикса. Имеет место развитие гиперацидоза, нейровегетативных и метаболических рас стройств. Присутствие в организме хронических очагов инфекции в сочетании с наличием у совре менного пациента токсических воздействий окру жающей среды еще более отягощает прогноз пол ного излечения. По мнению доктора Бандлоу, вы ход в восстановлении полноценной функции ма трикса, поддержке пораженных органов и имму ностимуляции. Современная гомеопатия предла гает высокоэффективные антигомотоксические препараты для усиления дренажа: Лимфомиозот (дренаж лимфатической системы), Хепель (дре наж печени), Солидаго композитум (дренаж по чек), Нукс вомика Гомаккорд (дренаж органов желудочно кишечного тракта). Для поддержки функций различных органов используются Дис кус композитум, Гастрикумель, Эскулюс компо зитум, Тестис композитум и др. С целью иммуно стимуляции при бактериальных инфекциях при меняют препараты Траумель, Эхинацея компози тум, а при вирусных инфекциях эффективными являются Энгистол, Эуфорбиум композитум. Не заменимыми для поддержки функции клеток яв ляются биокатализаторы Коэнзим композитум и Убихинон композитум. Важной проблеме пубертатного периода под ростков был посвящен доклад на тему «Оптими зация лечения воспалительных процессов у деву шек с дисфункцией яичников центрального генеза».

67

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 68

ХРОНИКА

Автор — доктор медицинских наук Киргизова О.Ю. (г. Иркутск, ИГИУВ). Наиболее частыми ослож нениями гипоталамического синдрома пубертат ного периода у девушек является дисфункция яичников, поликистоз и гипофункция яичников, зачастую с присоединением воспалительных яв лений. Лечение проводилось группе девушек в возрасте от 14 до 19 лет. Использовали фармако пунктуру комплексными антигомотоксическими препаратами фирмы «Хеель» (Германия): Трау мель С, Плацента композитум, Тонзилла компо зитум, Церебрум композитум. Физиотерапевти ческое воздействие проводилось с помощью ап парата «Хивамат» с воздействием пульсирующим, низкочастотным двухфазным переменным элек трическим полем. Комбинированное рефлексоте рапевтическое и физиотерапевтическое лечение привело к значительному улучшению состояния больных, нормализации менструального цикла и существенному регрессу кист. В докладе профессора Ильенко Л.И. из РГМУ «Конституциональные особенности течения вос палительного процесса в верхних отделах пищева рительного тракта у детей и дифференциальный подход к гомеопатической терапии» представлены данные пятилетнего наблюдения за детьми с вос палительными заболеваниями пищеварительного тракта. Автором были даны характеристики четы рех конституциональных типов в соответствии с выраженностью клинической и патоморфологи ческой картины: группа с лимфопролифератив ной конституцией (конституциональное гомеопа тическое средство — Calcium carbonicum); группа астенической конституции и гомеопатический препарат — Calcium phosphoricum; группа диспла стической конституции и препарат — Calcium fluoricum; группа нервно артритической консти туции и гомеопатические препараты — Ignatia, Nux vomica, Gelsemium. Для регресса воспалитель ного процесса применялись комплексные препа раты фирмы Хеель: Мукоза композитум, Гастри кумель, Дуоденохель. По результатам работы были сделаны следующие выводы: раннее назначение гомеопатических (антигомотоксических) средств самостоятельно или в сочетании с общепринятой терапией позволяет снизить фармакологическую нагрузку, способствует быстрому исчезновению клинических симптомов заболевания, нормализа ции лабораторных показателей и повышает качес тво излечения пациентов в случаях, особо слож ных для полноценной реализации стандартных протоколов аллопатической терапии. Новая парадигма естествознания, раскрываю щая смысл понятия самоорганизации жизни и

68

сущность неиссякаемых резервов самоисцеления человека была представлена в докладе «Восста новление воспалительно регенераторного потен циала организма на основе практики и теории го мотоксикологии». Доктор медицинских наук, профессор Толоконская Н.П. и кандидат медицин ских наук Литвинова М.А. из Новосибирского ГМУ на примере анализа течения и клинической картины острых инфекционных заболеваний по казали позитивное влияние острого воспаления на реактивность организма и поддержку иммуни тета при максимально раннем искусном примене нии немедикаментозных приемов восстановле ния здоровья в сочетании с универсальными схе мами антигомотоксических препаратов (Траумель С, Мукоза композитум, Энгистол, Вибуркол). Ес ли в основе болезни лежит хроническое воспале ние, это является индикатором неспособности организма воспользоваться своими внутренними ресурсами в силу нарушенной саморегуляции. Появление доброкачественных опухолевых, атро фических процессов, избыточного фиброза в мо лодом возрасте при видимом внешнем благополу чии должно учитываться особым знаком срыва адаптации, быстрого прогрессирования общего заболевания. По мнению авторов, доминировать в лечении должны приемы, обеспечивающие вы сокие результаты через эффективную глубокую дезинтоксикацию (Нукс вомика Гомаккорд, Лимфомиозот, Гепар композитум, Солидаго композитум). Необходимо оптимизировать дея тельность ключевых систем организма, способ ствовать восстановлению нейроэндокринного баланса (Гормель СН, Овариум композитум, Те стис композитум), ввести дополнительные при емы иммуномодуляции (Эхинация композитум СН, Тонзилла композитум, Энгистол, Галиум Хель). Из Самарского ГМУ на симпозиуме представ лен доклад доктора медицинских наук, профессо ра Шпигель А.С. и кандидата медицинских наук Грешновой З.А. «Терапевтические эффекты препа рата Траумель С при лечении келоидных рубцов». Впервые по разработанной программе, отвечаю щей общепринятым принципам клинической фармакологии, проведено проспективное, рандо мизированное, открытое, сравнительное в парал лельных группах клиническое исследование: Тра умель С + Кеналог 40 против общепринятого ле чения только Кеналог 40. Положительная дина мика клинических данных и фармакоэкономиче ский анализ, проведенный методом «затраты эф фективность», подтвердили целесообразность до полнительного назначения Траумель С. Кроме то

ТЕРАПЕВТ•2011•09

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 69

ХРОНИКА

го, исследования на первичных культурах дер мальных клеток (in vitro) показали неизвестный ранее факт прямого воздействия препарата Трау мель С на клеточном уровне — модуляцию мор фофункционального состояния фибробластов че ловека. В результате выполненной работы пред ложен новый подход к оптимизации фармакоте рапии келоидных рубцов путем введения допол нительно к общепринятому лечению (Кеналог 40) препарата Траумель С. Доклад кандидата медицинских наук Зорян Е.В. (МГМСУ) на тему «Антигомотоксический подход к лечению гнойно воспалительных забо леваний челюстно лицевой области» был посвя щен проблемам воспаления в стоматологии. Зна чительный рост осложнений от лекарственной те рапии, снижение ее эффективности при хрониче ских гнойно воспалительных процессах и рост аллергизации населения побуждает искать аль тернативные методы лечения, одним из которых является метод применения антигомотоксичес ких препаратов. Наиболее широкое применение в стоматологической практике при лечении гной но воспалительных процессов нашли Траумель С, Эхинацея композитум СН, Лимфомиозот. Для повышения эффективности терапии применяют комплексные катализаторы обменных процессов Коэнзим композитум и Убихинон композитум. Проблема улучшения метаболизма костной ткани и оптимизация кальциевого обмена решается при назначении препаратов Калькохель и Остеохель. Большое значение для профилактики стрессовых воздействий при стоматологических манипуля циях имеет введение в терапию капель Валериа нахель и таблеток Нервохель. Анализ данных ли тературы свидетельствует о целесообразности применения комплексных антигомотоксических препаратов в стоматологии для направленной ак тивации саногенеза и повышения иммунобиоло гической реактивности организма. Председательствовший на симпозиуме доктор медицинских наук, профессор Марьяновский А.А. в своем сообщении «Гомотоксикоз и рациональ ная практика противовоспалительной антигомо токсической терапии» остановился на основных положениях теории гомотоксикозов Х Х. Рекке вега. Согласно основному тезису учения Х. Х. Реккевега о рассмотрении симптомов заболева ния как целесообразных защитных реакций, лю бое воспаление следует считать как попытку орга низма сигнализировать о возникшем неблагопо лучии. Очевидно, что и острое, и хроническое воспаление целесообразны и адекватны сложив шемуся у пациента уровню (фазе) гомотоксикоза.

09•2011•ТЕРАПЕВТ

В вопросах терапии к любому воспалительному процессу необходимо подходить, реализуя на практике принцип регуляции, а не подавления. Согласно теории гомотоксикозов, выраженной органо тканевой деструкции всегда предшествует довольно длительный период «немых» и трудно диагностируемых изменений матрикса. Терапев тическое воздействие на структуры внеклеточно го матрикса следует рассматривать как ключевое направление в программах антигомотоксической терапии не только при хронических воспалитель ных процессах, но и острых. В биологической ме дицине матриксу отводится роль места, где про исходит обмен информацией в рамках функцио нирования единой психо иммуно нейро эндо кринной системы. Адекватное воздействие на межклеточное пространство во многом может оп тимизировать состояние иммунологической ре активности пациента. Иммунокорригирующий эффект от комплексных антигомотоксических средств, известный как вспомогательная иммуно логическая реакция, сам является механизмом цитокиновой регуляции провоспалительной си туации в организме на стадии формирования стойких дегенеративных заболеваний. Этот меха низм способен блокировать пути распростране ния воспалительного процесса при прогредиент ном характере его течения. Полное воплощение «противовоспалительных» возможностей антиго мотоксических препаратов строится в соответ ствии с тремя основными столпами антигомоток сической терапии протоколами дезинтоксика ции и дренажа, алгоритмами иммуномодуляции и стратегией регуляции функционального состоя ния органов. Обоснованная с позиций доказа тельной медицины антигомотоксическая фарма котерапия открывает врачу новые возможности в терапии различных воспалительных заболеваний. В заключительном выступлении на симпозиу ме после прослушивания всех российских коллег, доктор Бандлоу поделился своим опытом в лече нии заболеваний органов движения методами ау тогемотерапии и фармакопунктуры. В своих выступлениях докладчики постоянно подчеркивали тезис о совместимости применения антигомотоксических препаратов и лекарствен ных средств, рекомендуемых стандартами и про токолами академической медицины. С.А. Шахворостова, кандидат медицинских наук, зам. директора по медицинской части санатория «Озеро Белое» ГУП «МЦ УД Мэра и Правительства Москвы»

69

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 70

ХРОНИКА

III Всероссийская научно-практическая конференция «Спортивная кардиология» III ALL-RUSSIAN SCIENTIFIC CONFERENCE «SPORTS CARDIOLOGY»

18 мая 2011 г. в Российском государственном университете физической культуры, спорта, мо лодежи и туризма (РГУФКСМиТ) состоялась III Всероссийская научно практическая конфе ренция «Спортивная кардиология», посвящен ная памяти заслуженного врача России, заслу женного тренера СССР Льва Николаевича Мар# кова. Учредителями конференции являлись: РГУФКСМиТ, НИИ спортивной медицины РГУФКСМиТ, Всероссийское научное обще ство кардиологов, ФГУ «Лечебно реабилитаци онный центр Минздравсоцразвития РФ», Мос ковская федерация спортивной медицины, РАСМИРБИ, Проблемная комиссия научного совета РАМН по лечебной физкультуре и спор тивной медицине. В работе конференции приняли участие бо лее 80 специалистов в области спортивной ме дицины и лечебной физкультуры, в т. ч. сотруд ники врачебно физкультурных диспансеров, поликлиник и центров восстановительного ле чения, Федерального медицинского биофизи ческого центра им. А.И. Бурназяна ФМБА Рос сии, ФГУ «Российский кардиологический науч но производственный комплекс», а также пред ставители различных регионов России. На открытии конференции с приветственным словом выступил ректор РГУФКСМиТ доктор педагогических наук, профессор А.Н. Блеер, бы ло зачитано приветственное письмо президента ВНОК академика РАМН Р.Г. Оганова. С воспоминаниями о соратнике и друге Л.Н. Маркове выступил кандидат медицинских наук, мастер спорта СССР М.А. Налбандян.

70

Интересные доклады были представлены доктором медицинских наук, профессором С.А. Крыжановским (НИИ фармакологии РАСН) — о возможности использования Омега 3 полине насыщенных жирных для профилактики внезап ной смерти в спорте; доктором медицинских на ук, профессором О.М. Масленниковой с соавт. (Федерального медицинского биофизического центра им. А.И. Бурназяна ФМБА России), ко торые представили результаты углубленного кар диологического скрининга спортсменов высо кой квалификации. Ряд докладов был посвящен вопросам диагностики переутомления и перена пряжения спортсменов высокой квалификации — кандидат медицинских наук, доцент А.В. Михай лова («Клинико функциональная характеристи ка спортсменов с нарушением процессов репо ляризации»), кандидат медицинских наук Б.А. Никулин («Биохимический мониторинг утомления у спортсменов»). В докладах Ю.Л. Веневцевой с соавт. (Меди цинский институт Тульского государственного университета) и Н.М. Леоновой (ВФД № 17, г. Москва) были представлены результаты кардио логического обследования юных спортсменов. В докладе доктора медицинских наук, про фессора А.В. Смоленского был поднят вопрос о насущной необходимости внедрения стандар тов доказательной медицины в практику спор тивной медицины. В рамках конференции 19 мая 2011 г. был про веден Круглый стол «Сердечно сосудистое со пряжение в клинической и спортивной медици не», посвященный памяти доктора медицинских наук, профессора Виктора Львовича Карпмана.

ТЕРАПЕВТ•2011•09

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 71

НЕКРОЛОГ

ПАМЯТИ ПРОФЕССОРА В.С. СМОЛЕНСКОГО 20 июня на 90 м году жизни скончался один из наиболее ярких представите лей отечественной терапевтической школы второй половины ХХ в., любимый ученик и преемник академика А.Л. Мясникова на кафедре госпитальной терапии 1 го Мос ковского медицинского института заслуженный деятель науки РСФСР, доктор меди цинских наук, профессор Вадим Семенович Смоленский. В.С. Смоленский родился 14 сентября 1921 года в семье известных революционе ров. После окончания средней школы Вадим Семенович поступил во 2 й Москов ский медицинский институт, который окончил с отличием в 1942 году. В 1943 г. он был призван в ряды Красной Армии. В время Великой Отечественной войны В.С. Смоленский служил врачом полко вого медицинского пункта. Войну закончил в звании капитана медицинской служ бы, был награжден многими боевыми орденами и медалями, в том числе орденами Отечественной войны и Красной Звезды. Первые послевоенные годы Вадим Семенович продолжал службу в Москов ском военном госпитале им. Н.Н. Бурденко, где работал под руководством глав ного терапевта Советской Армии генерал майора медицинской службы, акаде мика АМН СССР М.С. Вовси. После демобилизации он поступил в аспирантуру Института терапии АМН СССР, директором которого был академик АМН СССР А.Л. Мясников. Работая над своей кандидатской диссертацией В.С. Смоленский еще в 1953 году фактически первым в мире по казал четкую связь между высотой и продолжительностью артериальной гипертонии и распространенностью ате росклеротических бляшек у подопытных кроликов. За время работы в Институте терапии Вадиму Семеновичу нередко приходилось выезжать и в Сибирь, где он изучал Уровскую болезнь, и даже вылетать на Северный Полюс для оказания помощи нашим полярникам. После успешной защиты диссертации В.С. Смоленский был оставлен на кафедре А.Л. Мясникова в должнос ти ассистента. Затем он был избран доцентом кафедры, где проявил себя блестящим клиницистом, удивив всех, в том числе и своего учителя, прижизненной диагностикой карциноидного синдрома. Докторская диссертация В.С. Смоленского, которую он защитил в 1964 г., была посвящена «Болезням аорты», и на основе ее материалов была издана монография. В том же году Вадим Семенович был приглашен руководителем III Главного управления при Министерстве здравоохранения СССР А.И. Бурназяном возглавить клинический сектор Института биофизи ки, одновременно он стал главным терапевтом 3 го ГУ Минздрава СССР. Но в 1966 г. после смерти А.Л. Мясникова профессор В.С. Смоленский был призван на Большую Пироговку и возглавил кафедру и клинику своего учителя — госпитальную терапию I Московского медицинского института им. И.М. Сеченова. На этой работе Вадим Семенович продемонстрировал себя в качестве новатора, всегда стремившегося улуч шить и лечебную и педагогическую деятельность как в рамках института, так и всей страны. Он был тем, кто ини циировал создание при Госпитальной терапевтической клинике гормональной и коагулологической лабораторий, которые впоследствии стали межклиническими. В ГТК им были созданы специализированные отделения — кар диологическое, гематологическое, пульмонологическое, эндокринологическое и другие. Являясь председателем Комиссии по преподаванию внутренних болезней Минздрава СССР, В.С. Смоленский стал инициатором созда ния субординатуры и интернатуры, что позволило существенно улучшить подготовку молодых врачей. Им же бы ла создана кафедра госпитальной терапии для субординаторов, которую Вадим Семенович предложил организо вать на базе московской городской больницы № 20. По его инициативе начала готовиться «Квалификационная ха рактеристика выпускника медицинского вуза». Он создал программы преподавания внутренних болезней, явился автором оригинального учебника «Внутренние болезни». Но после 15 лет активной работы неожиданно ушел с ка федры и из медицинского института в практическое здравоохранение. Спустя 10 лет профессор В.С. Смоленский вернулся к активной научно педагогической деятельности, вновь стал читать студентам свои замечательные лекции. Вадим Семенович был одним из создателей Всероссийского на учного общества по изучению артериальной гипертонии им. Г.Ф. Ланга — А.Л. Мясникова и его первым президен том. Он также стоял у истоков создания Общества тромбозов, геморрагий и патологии сосудов. Блестящий врач клиницист, прекрасный педагог и лектор, вдумчивый ученый Вадим Семенович Смоленский пользовался заслуженным уважением и любовью у многочисленных пациентов, коллег и учеников. Редакционные совет и коллегия журнала «Терапевт» выражают искреннее соболезнование семье и род ным Вадима Семеновича Смоленского. Память о нем навсегда сохраниться в сердцах всех тех, кто знал этого удивительного Человека.

09•2011•ТЕРАПЕВТ

71

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 72

ИНФОРМАЦИЯ

Уважаемые коллеги! Приглашаем Вас принять участие в 81ом Глобальном Форуме по клиническим исследованиям в кардиологии (СVCT), который состоится в Париже 1–3 декабря 2011 г. Форум будет организован проф. Файз Зеннандом и проф. Бертам Питом совместно с Европейским Обществом Кардиологов (Рабочая группа Сердечно$Сосудистой Фармакологии и Лекарственной терапии) и Французским Обществом Кардиологов. СVCT Форум представляет собой наиболее всеобъемлющий и авторитетный в мире обзор текущих работ по клиническим испытаниям в области сердечно$сосудистых заболеваний. Посетители СVCT Форума — это эксперты, вовлеченные в клинические испытания лекарственных средств в кардиологии: врачи кардиологи, научные сотрудники профильных научно$исследовательских учреждений, специалисты в области организации здравоохранения, представители фармацевтических компаний.

Цели CVCT форума: • Ознакомление практикующих врачей и молодых исследователей с научной базой клинических испытаний, начиная с дизайна протокола клинического испытания и до интерпретации результатов клинического испытания; • Изучение базовых знаний, которые приводят к разработке дизайна основных клинических исследований; • Определение и понимание наилучших доказательств, полученных в клинических испытаниях; • Изучение влияния результатов клинических испытаний на обновление руководств; • Определение наиболее важных положений в сердечно$сосудистой медицине; • Поиск новых направлений клинических исследований в кардиологии.

Зарегистрировавшись в качестве участника форума, Вы получаете возможность: • посетить и принять участие в пленарных заседаниях; • участвовать во всех основных секциях, дискуссиях и семинарах; • представить постерное сообщение. Цена участия составляет 400 евро для представителей стран Центральной и Восточной Европы. Научный комитет также предоставляет ограниченное количество грантов для молодых ученых (до 35 лет), грант включает оплату регистрационного взноса и проживание в отеле. Просим всех желающих представить свои научные работы, срок подачи тезисов до 1 октября 2011 г. Тезисы принятые Научным комитетом будут опубликованы в материалах форума. Регистрация и подача тезисов осуществляется через сайт конгресса: www.globalcvctforum.com

72

ТЕРАПЕВТ•2011•09

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 73

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:32

Page 74

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:33

Page 75

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:33

Page 76

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:33

Page 77

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:33

Page 78

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:33

Page 79

5-TER-09-2011.qxd

22.08.2011

15:33

Page 80

САНИТАРНЫЙ ВРАЧ http://sanvrach.panor.ru Научно-практический журнал для гигиенистов, санитарных врачей и эпидемиологов

www.Бухучет.РФ, www.afina-press.ru

ВНЕШТОРГИЗДАТ МЕДИЗДАТ

www.Медиздат.РФ, www.medizdat.com

НАУКА и КУЛЬТУРА

www.Наука-и-культура.РФ, www.n-cult.ru

ОСНОВНЫЕ РУБРИКИ

ПОЛИТЭКОНОМИЗДАТ

www.Политэкономиздат.РФ, www.politeconom.ru

ПРОМИЗДАТ

www.Промиздат.РФ, www.promizdat.com

СЕЛЬХОЗИЗДАТ

www.Сельхозиздат.РФ, www.selhozizdat.ru

СТРОЙИЗДАТ

www.Стройпресса.РФ, www.stroyizdat.com

Д А

А Н

Т Т Р

ТРАНСИЗДАТ

www.Трансиздат.РФ, www.transizdat.com

С И З

ЮРИЗДАТ

www.Юриздат.РФ, www.jurizdat.ru

www.ИДПАНОРАМА.pф, www.panor.ru

cover9-2011.indd 2

На страницах журнала вы найдете ответы на наиболее актуальные вопросы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, гигиенической безопасности, управления, развития и организации санэпидслужбы в условиях реформирования здравоохранения. Новые методы и оборудование для оперативного и лабораторно-инструментального контроля. Все новые документы главного государственного санитарного врача и мн. др. Главный редактор – А. В. Тулакин, д.м.н., профессор, заместитель директора ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана по научной работе. Ежемесячное издание. Объем – 80 с. В свободную продажу не поступает.

www.Внешторгиздат.РФ, www.vnestorg.ru

Свидетельством высокого авторитета и признания изданий ИД «ПАНОРАМА» является то, что 27 журналов включены в Перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, утвержденный ВАК, в которых публикуются основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Среди главных редакторов наших журналов, председателей и членов редсоветов и редколлегий – около 300 академиков, членов-корреспондентов академий наук, профессоров и столько же широко известных своими профессиональными достижениями хозяйственных руководителей и специалистов-практиков.

На правах рекламы

Журнал входит в Перечень рецензируемых изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Телефоны для справок: (495) 211-5418, 749-4273, 749-2164 Факс: (499) 346-2073

Эпидемиология

• факторы развития туберкулеза легких и др. инфекционных заболеваний в России; • вакцинопрофилактика и биотерроризм.

Гигиена питания

• решение проблем ожирения и развития ряда др. неинфекционных заболеваний.

Гигиена детей и подростков

• медицинское обеспечение профессиональной ориентации подростков; • выявление и устранение причин, негативно влияющих на здоровье детей и подростков.

Оригинальные статьи

• новейшие разработки в области профилактической медицины;

• гигиенические проблемы здоровья населения Российской Федерации.

Коммунальная гигиена

• оказание гражданам гигиенически безопасных коммунально-бытовых услуг; • исследование загрязнения водных бассейнов на муниципальном уровне.

Гигиена труда

• использование сводных расчетов загрязнения атмосферы для нормирования и квотирования выбросов в промышленном городе; • типовые программы оздоровления труда работников массовых профессий.

Социально-гигиенический мониторинг

• выявление причинно-следственных связей между воздействием факторов окружающей среды и возможными изменениями состояния здоровья человека

Как подписаться на журнал «Санитарный врач» В любом отделении связи: по Каталогу агентства «Роспечать» и «Пресса России» — 82789. по Каталогу российской прессы «Почта России» — 16631. Телефон для справок: (495) 749-21-64, 9.00 — 17.00 Материалы для публикации необходимо отправлять на эл. адрес: medizdat@bk.ru.

На правах рекламы

Издательский Дом «ПАНОРАМА» – крупнейшее в России издательство деловых журналов. Десять издательств, входящих в ИД «ПАНОРАМА», выпускают 95 журналов.

Издательский Дом «ПАНОРАМА» – это: АФИНА

22.08.2011 16:10:49

Т рапевт ÅÆÅÌÅÑß×ÍÛÉ ÍÀÓ×ÍÎ-ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÈÉ ÐÅÖÅÍÇÈÐÓÅÌÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÆÓÐÍÀË

Терапевт

9'2011

ISSN 2075-0277

Â Í Î Ì Å Ð Å: Ãàñòðîýíòåðîëîãèÿ Êàðäèîëîãèÿ Ãåìàòîëîãèÿ Ïðîôïàòîëîãèÿ Èììóíîëîãèÿ Ôóíêöèîíàëüíàÿ äèàãíîñòèêà Êëèíè÷åñêàÿ ôàðìàêîëîãèÿ Ðàáîòû ìîëîäûõ ó÷åíûõ Êëèíè÷åñêèé îïûò Õðîíèêà Èíôîðìàöèÿ

9'2011 cover9-2011.indd 1

22.08.2011 16:10:39