Кардиолог-2011-09-блок by Игорь Чуриков

НОВЫЙ ПРОЕКТ ИЗДАТЕЛЬСКОГО ДОМА «ПАНОРАМА»

ЖУРНАЛ «ВЕСЬ МИР – НАШ ДОМ!» ПУТЕВОДИТЕЛЬ ДЕЛОВОГО ЧЕЛОВЕКА ЗА РУБЕЖОМ: ИНВЕСТИЦИИ, НЕДВИЖИМОСТЬ, КАПИТАЛ, ГРАЖДАНСТВО

ардиолог

Журнал предлагает все необходимые вам сведения для организации бизнеса в выбранной стране, профессиональный и полезный для делового человека страноведческий анализ, исчерпывающую деловую информацию и практические сведения о жизни, условиях предпринимательства за рубежом. Рекомендации и советы экспертов журнала ускорят процесс адаптации к социально-экономическим условиям новой страны и предостерегут от возможных многочисленных ошибок, которые зачастую обходятся очень дорого. Авторские рубрики «Свой взгляд» и «Свое дело» сообщат об особенностях образа жизни и ведения бизнеса в разных странах. Задача журнала – помочь вам сделать правильный выбор, сэкономить силы, время, нервы и деньги на поиск достоверных сведений об условиях переезда, жизни, работы и развития бизнеса за рубежом с тем, чтобы вы совершенно спокойно преодолели все возникающие на этом пути препятствия и добились желаемой цели. Миссия журнала – не только давать дельные советы и помогать россиянам благополучно обустраиваться на новом месте, но и транслировать здоровые импульсы консолидации соотечественников, морального и делового сотрудничества земляков и землячеств за рубежом, взаимоподдержки во имя процветания близких по духу людей и нашей большой Родины – России.

индексы: на полугодие – 11825, на год – 11832

индексы: на полугодие – 46021, на год – 46032

ÍÀÓ×ÍÎ-ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÈÉ ÐÅÖÅÍÇÈÐÓÅÌÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÆÓÐÍÀË

Â Í Î Ì Å Ð Å: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Председатель редсовета – Спартак А.Н., д-р экон. наук, проф., директор Всероссийского научно-исследовательского конъюнктурного института. Члены редсовета: Шмелев Н.П., д-р экон. наук, проф., академик РАН, директор Института Европы РАН; Ивантер В.В., д-р экон. наук, проф., академик РАН, директор Института народно-хозяйственного прогнозирования РАН; Титаренко М.Л., д-р ист. наук, проф., академик РАН, директор Института Дальнего Востока РАН; Рогов С.М., д-р ист. наук, проф., член-корр. РАН, директор Института США и Канады РАН; Смитиенко Б.М., д-р экон. наук, проф., председатель УМО «Мировая экономика», проректор Финансовой академии при Правительстве РФ; Клейнер Г.Б., д-р экон. наук, проф., член-корр. РАН, зам. директора Центрального экономико-математического института РАН; Королев И.С., д-р экон. наук, проф., член-корр. РАН, зам. директора Института мировой экономики и международных отношений РАН; Паньков В.С., д-р экон. наук, проф. Государственного исследовательского университета – Высшей школы экономики.

Êîìîðáèäíîñòü: îò èñòîêîâ ðàçâèòèÿ äî ñîâðåìåííîãî ïîíÿòèÿ. Êàê îöåíèòü è ïðîãíîçèðîâàòü Êàê ïîâûñèòü ýôôåêòèâíîñòü è áåçîïàñíîñòü òåðàïèè ñîìàòè÷åñêîé êîìîðáèäíîñòè: àêöåíòû íà âèòàìèí D3 Êîìïüþòåðíàÿ ìîäåðíèçàöèÿ ìåäèöèíû ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ, ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈß Ñîöèàëüíûé ïîðòðåò áîëüíûõ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûìè çàáîëåâàíèÿìè, îáðàùàþùèõñÿ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ, è èõ óäîâëåòâîðåííîñòü ðàáîòîé ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè â ãîðîäå Ñòàðûé Îñêîë

На правах рекламы

Ежемесячное издание. Объем – 80 с. Распространяется по подписке, в международных организациях и зарубежных представительствах. http://mir.panor.ru, http://Политэкономиздат.РФ, http://politeconom.ru

Исчерпывающие ответы на злободневные вопросы адаптации за рубежом в каждом номере журнала «Весь мир – наш дом!» – новом проекте Издательского Дома «Панорама», крупнейшего в России издателя деловых, научных и аналитических журналов для профессионалов. 27 журналов из 100 включены в Перечень ведущих рецензируемых изданий ВАК. Конкретно и компетентно – девиз изданий «Панорамы».

Все материалы журнала основаны на нормативных актах и личном опыте авторитетных международных экспертов, дипломатов и участников ВЭД, снабжены наглядными примерами и актуальными данными для принятия верных решений. Условия приобретения электронных версий отдельных статей, а также полных номеров журнала смотрите в разделе «Электронные продукты» на сайте http://www.panor.ru.

Для оформления подписки через редакцию пришлите заявку по электронному адресу podpiska@panor.ru или по факсу (499) 346-2073, а также звоните по телефонам: (495) 749-2164, 211-5418, 749-4273.

cover09-2011.indd 1

Ñòðóêòóðíî-ôóíêöèîíàëüíûå îñîáåííîñòè ùèòîâèäíîé æåëåçû ó ïàöèåíòîâ ñ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûìè çàáîëåâàíèÿìè è ôèáðèëëÿöèåé ïðåäñåðäèé â óñëîâèÿõ éîäíîé ýíäåìèè

№9 2011 11.08.2011 13:30:48

НОВЫЙ ПРОЕКТ ИЗДАТЕЛЬСКОГО ДОМА «ПАНОРАМА»

ардиолог

индексы: на полугодие – 11825, на год – 11832

индексы: на полугодие – 46021, на год – 46032

ÍÀÓ×ÍÎ-ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÈÉ ÐÅÖÅÍÇÈÐÓÅÌÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÆÓÐÍÀË

Â Í Î Ì Å Ð Å: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

На правах рекламы

cover09-2011.indd 1

№9 2011 11.08.2011 13:30:48

7-Kord-09-2011.qxd

04.08.2011

15:44

Page 1

СОДЕРЖАНИЕ Журнал «КАРДИОЛОГ» № 9/2011 Зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия. Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77–39082 от 11 марта 2010 г.

Журнал распространяется через каталоги ОАО «Агентство «Роспечать», «Пресса России» (индекс на полугодие — 84813) и «Почта России» (индекс на полугодие — 14777), а также путем прямой редакционной подписки. Отдел рекламы: 8 (495) 664+27+98 reklama@panor.ru Тел. отдела подписки: 8 (495) 749+42+73, 749+21+64, 211+54+18, тел./факс: 664+27+61 © ИД «ПАНОРАМА» http://www.panor.ru Издательство «МЕДИЗДАТ»

Почтовый адрес редакции: 125040, Москва, а/я 1, ООО «Панорама»

Корректор Л. И. Базылевич Верстка О. А. Пятакова Адрес электронной почты издательства: medizdat@bk.ru Подписано в печать 10.08.2011 Бумага офсетная

Клинические исследования А. Л. Вёрткин, М. А. Румянцев, А. С. Скотников, Е. Д. Ларюшкина, И. В. Соколова, М. А. Фельдман, А. С. Русакова, О. Ю. Шевцова, Е. Н. Шелягина, М. М. Боташева, А. Д. Ягудаев Коморбидность: от истоков развития до современного понятия. Как оценить и прогнозировать . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3

А. В. Наумов, Д. М. Заиченко, Т. П. Петровская, Н. В. Стержанова Как повысить эффективность и безопасность терапии соматической коморбидности: акценты на витамин D3 . . . . . . .14

А. С. Скотников, М. А. Румянцев, Е. Д. Ларюшкина, А. С. Русакова Компьютерная модернизация медицины . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

Ю. Г. Кутырёва, Т. Ш. Тимирбулатов, В. А. Вишняков, Е. С. Штанько, И. Г. Труханова, Ш. Х. Тимирбулатов, О. И. Каганов Выбор оптимального сосудистого доступа при проведении заместительной почечной терапии . . . . . . . . . .24

Профилактика. Реабилитация А. Л. Вёрткин, Ю. А. Шихова Социальный портрет больных сердечно"сосудистыми заболеваниями, обращающихся за медицинской помощью, и их удовлетворенность работой скорой медицинской помощи в городе Старый Оскол . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28

Ю. Г. Шварц, Е. А. Майскова Структурно"функциональные особенности щитовидной железы у пациентов с сердечно"сосудистыми заболеваниями и фибрилляцией предсердий в условиях йодной эндемии . . . . .40

7-Kord-09-2011.qxd

04.08.2011

15:44

Page 2

CONTENTS РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ

CLINICAL TRIALS A. L. Vertkin, M. A. Rumyantsev, A. S. Skotnikov, E. D. Laryushkina, I. V. Sokolova, M. A. Feldman, A. S. Rusakov, O. Y. Shevtsov, E. N. Shelyagin, M. M. Botasheva, A. D. Yagudaev Comorbidity: from the beginnings to the modern concept of development. How to evaluate and predict . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3

Шеф$редактор Р. Г. Оганов, академик РАМН, профессор

Главный редактор И. Е. Колтунов, д+р мед. наук, профессор

Заместитель главного редактора A. V. Naumov, D. M. Zaichenko, T. P. Petrovskaya, N. V. Sterzhanova How to improve the effectiveness and safety of therapy, somatic comorbidity: emphasis on vitamin D3 . . . . . . . . . . . . . . . . .14

A. S. Skotnikov, M. A. Rumyantsev, E. D. Laryushkina, A. S. Rusakov Computer modernization of medicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

У. G. Kutyreva, T. Sh. Timirbulatov, V. A. Vishnyakov, E. S. Shtan'ko, I. G. Trukhanova, Sh. Kh. Timirbulatov, O. I. Каganov Selection of the optimal vascular access during renal replacement therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24

PROPHYLAXIS AND REHABILITATION A. L. Vertkin, Y. A. Shikhova Social portrait of patients with cardiovascular disease, seeking treatment and their satisfaction with ambulance in the town of Stary Oskol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28

Y. G. Schwartz, E. A. Mayskova Structural and functional features of the thyroid gland in patients with cardiovascular disease and atrial fibrillation in endemic iodine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40

Н. В. Погосова, д+р мед. наук, профессор

Ответственный редактор Г. Я. Масленникова, д+р мед. наук, профессор РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Ю. М. Поздняков, председатель редсовета, д+р мед. наук, профессор (Москва) Д. М. Аронов, д+р мед. наук (Москва) С. Ф. Багненко, д+р мед. наук, профессор (Санкт+Петербург) Л. А. Бокерия, академик РАМН, профессор (Москва) В. А. Бадтиева, д+р мед. наук (Москва) В. П. Лупанов, д+р мед. наук, профессор (Москва) В. Ю. Мареев, д+р мед. наук, профессор (Москва) Т. А. Князева, д+р мед. наук, профессор (Москва) Б. З. Сиротин, д+р мед. наук, профессор ( Хабаровск) С. Н. Терещенко, д+р мед. наук, профессор (Москва) Е. И. Чазов, академик РАМН, профессор (Москва)

7-Kord-09-2011.qxd

04.08.2011

15:44

Page 3

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Коморбидность: от истоков развития до современного понятия. Как оценить и прогнозировать А. Л. Вёрткин, д$р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой М. А. Румянцев, канд. мед. наук А. С. Скотников, канд. мед. наук Е. Д. Ларюшкина, И. В. Соколова, М. А. Фельдман, А. С. Русакова, О. Ю. Шевцова, Е. Н. Шелягина, М. М. Боташева, А. Д. Ягудаев МГМСУ, кафедра терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Резюме. Зачастую врачи профилактируют, диагностируют и лечат возникшее у пациента заболевание изолированно, уделяя недостаточно внимания перенесенным болезням и его сопутствующей патологии. Правильнее рассматривать текущее заболевание и искать подходы к нему в совокупности с анализом перенесенных болезней, факторов риска и предикторов, имеющихся у больного, а также с расчетом вероятности потенциально возможных осложнений. Появился термин «коморбидность». О развитии учения о коморбидности, ее распространенности, методах оценки и прогноза идет речь в данной статье. Ключевые слова: коморбидность, типы коморбидности, распространенность коморбидности, оценочные шкалы и индексы.

COMORBIDITY: FROM THE BEGINNINGS TO THE MODERN CONCEPT OF DEVELOPMENT. HOW TO EVALUATE AND PREDICT A. L. Vertkin, M. A. Rumyantsev, A. S. Skotnikov E. D. Laryushkina, I. V. Sokolova, M. A. Feldman, A. S. Rusakov, O. Y. Shevtsov, E. N. Shelyagin, M. M. Botasheva, A. D. Yagudaev Summary. Often, doctors prevent, diagnose and treat disease arose in a patient in isolation, paying little attention borne diseases and comorbidities. Correct to consider the current condition and seek approaches to it together with an analysis of past diseases, risk factors and predictors available to the patient, as well as with the calculation of the probability of potential complications. The term «comorbidity». On the development of the doctrine of co+morbidity, its prevalence, methods of assessment and forecasting are dis+ cussed in this article. Key words: comorbidity, type of comorbidity, the prevalence of comorbidity, rating scales and indices.

Не должно лечить и самой болезни, для которой части и названия не находим, не должно лечить и причину болезни, которая часто ни нам, ни больному, ни окружающим его неизвестны, а должно лечить самого больного, его состав, его орган, его силы. Профессор М. Я. Мудров Все в организме связано. Ни одна функция, ни один орган, ни одна система не работает изолиро" ванно. Их беспрерывная совместная деятельность поддерживает гомеостаз, обеспечивает слажен" ность происходящих процессов, защищает. Одна" ко в реальной жизни идеальный с точки зрения природы организм ежесекундно сталкивается с множеством патологических агентов, под дей" ствием которых отдельные его составляющие вы" ходят из строя, приводя к развитию заболевания. Случись оно, и сотни адаптационных и защитных механизмов запустят тысячи химических реакций

09•2011•КАРДИОЛОГ

и физиологических процессов, направленных на подавление, ограничение и полное устранение болезни, а также предупреждение ее осложнений. Ничто не проходит бесследно. Нарушение ра" боты одного, казалось бы, крошечного звена, не" смотря на своевременное устранение дефекта, влечет за собой изменения в течение многих про" цессов, механизмов и функций. Это способствует появлению новых болезней, дебют которых мо" жет состояться спустя многие годы. Кроме того, столь бурный ответ организма на воздействие па" тологического агента возможен далеко не всегда. Его защитные силы утрачиваются с возрастом, а также угасают на фоне иммунодефицита, обус" ловленного широким спектром причин. Отдельных болезней нет. Однако зачастую вра" чи профилактируют, диагностируют и лечат воз" никшее у пациента заболевание изолированно, уделяя недостаточно внимания перенесенным

7-Kord-09-2011.qxd

04.08.2011

15:44

Page 4

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

этим человеком болезням и его сопутствующей патологии. Практический процесс из года в год тя" нется своим чередом, идет как будто болезнь у па" циента одна, словно лечить нужно лишь ее. Меди" цина вынуждена становиться банальностью. Так оставаться не может, а поэтому было бы правиль" нее рассматривать текущее заболевание и искать подходы к нему в совокупности с анализом пере" несенных болезней, факторов риска и предикто" ров, имеющихся у больного, а также с расчетом ве" роятности потенциально возможных осложнений. Индивидуальный подход к больному диктует необходимость разностороннего изучения клини" ки основного, сопутствующих и перенесенных за" болеваний, а также их комплексной диагностики и рационального лечения. Именно в этом и за" ключается озвученный в эпиграфе к нашей статье знаменитый принцип русских врачей, ставший достоянием мировой медицины и предметом многолетних дискуссий отечественных и зару" бежных ученых и клиницистов. Однако еще за" долго до Мудрова, Захарьина, Пирогова и Ботки" на, провозгласивших в России этот принцип ведения соматических больных, в Древнем Китае зародилась народная медицина, использовавшая комплексный подход к лечению человеческого организма, полную диагностику заболеваний вку" пе с общим оздоровлением организма и единени" ем его с природой. В Древней Греции великий мыслитель и врач Гиппократ писал: «Осмотр тела — целое дело: он требует знания, слуха, обо" няния, осязания, языка, рассуждения». Он напе" рекор своим противникам был убежден в необхо" димости поиска глубоко спрятанной причины болезни, а не устранения лишь ее симптомов. Ле" карям Древнего Египта, Вавилонии и Средней Азии также было известно о взаимосвязи одних болезней с другими. Более четырех тысячелетий назад им была известна диагностика болезней по пульсу, измерение которого сегодня используется разве что в диагностике болезней сердца. Многие века назад поколения врачей пропагандировали целесообразность комплексного подхода в выяв" лении болезни и исцелении больного, однако со" временная медицина, отличающаяся обилием ди" агностических методик и разнообразием лечеб" ных процедур, потребовала конкретизации. В связи с этим назрел вопрос: как всесторонне оценить больного, страдающего одновременно несколькими заболеваниями, с чего начать его обследование и на что в первую и последующие очереди направить лечение? Многие годы этот вопрос оставался открытым, пока в 1970 году Alvan Feinstein — выдающийся

американский врач, ис" следователь и эпидемио" лог, оказавший значитель" ное влияние на технику проведения клинических исследований, а особенно в области клинической эпидемиологии, — не предложил понятие «ко" морбидность» (лат. со — вместе, morbus — болезнь). Он вкладывал в этот термин представле" Alvan Feinstein, ние о наличии дополни" профессор Йельского тельной клинической университета, картины, которая уже су" Коннектикут, США ществует или может по" явиться самостоятельно, помимо текущего забо" левания, и всегда отличается от него [1]. Явление коморбидности профессор Feinstein продемон" стрировал на примере соматических больных ост" рой ревматической лихорадкой, обнаружив худ" ший прогноз пациентов, страдающих одновре" менно несколькими заболеваниями. В ближайшие годы после открытия коморбид" ности она была выделена в качестве отдельного научно"исследовательского направления. Широ" кое изучение сочетания соматической и душевной патологии нашло место в психиатрии. I. Jensen (1975) [33], J. H. Boyd (1984) [34], J. D. Burke(1984) [34], W. C. Sanderson (1990) [35], Ю. Л. Нуллер (1993) [39], L. Robins (1994) [37], А. Б. Смулевич (1997) [38], C. R. Cloninger (2002) [36] и другие ведущие психиатры посвятили дол" гие годы выявлению ряда коморбидных состояний у больных с разнообразнейшими психическими расстройствами. Именно эти исследователи раз" работали первые модели коморбидности. Одни из открытых моделей рассматривали коморбидность как наличие у человека в определенный период жизни более чем одного заболевания, а другие — как относительный риск человека с одним заболе" ванием приобрести другое расстройство. Эти уче" ные выделили транссиндромальную, транснозо" логическую и хронологическую коморбидность. Первые представляют собой сосуществование у одного пациента двух и/или более синдромов или заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой, а последний вид требует их времен" ного совпадения. Эта классификация во многом была не точна, но позволила понять, что комор" бидность может быть связана с единой причиной или едиными механизмами патогенеза этих состо" яний, что иногда объясняется сходством их кли"

КАРДИОЛОГ•2011•09

7-Kord-09-2011.qxd

04.08.2011

15:44

Page 5

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

нических проявлений, которое не позволяет точно дифференцировать нозологии. Проблемой влияния коморбидности на клини" ческое течение основного соматического заболева" ния, эффективности медикаментозной терапии, ближайшего и отдаленного прогноза больных зани" мались талантливые клиницисты и ученые различ" ных медицинских специальностей во многих стра" нах мира. Среди них были M. H. Kaplan (1974) [2], M. E. Charlson (1987) [6], F. G. Schellevis (1993) [23], H. C.Kraemer (1995) [40], M. van den Akker (1996) [18], T. Pincus (1996) [24], A. Grimby (1997) [22], S. Greenfield (1999) [47], M. Fortin (2004) [21], A. Vanasse(2005), [7], C. Hudon (2005) [20], Л. Б. Ла" зебник (2005) [4], А. Л. Вёрткин (2008) [17], О. В. Зайратьянц (2008) [17], G. E. Caughey (2008) [25], Ф. И. Белялов (2009) [26], Л. А. Лучихин (2010) [27] и многие другие. Под их влиянием у термина «коморбидность» возникло множество синонимов, среди которых наиболее ярко выделяются «поли" морбидность», «мультиморбидность», «мультифак" ториальные заболевания», «полипатия», «соболез" ненность», «двойной диагноз», «плюрипатология» и т. д. Благодаря их работе в некоторой степени ста" ли ясны причины коморбидности: анатомическая близость, единый патогенетический механизм, причинно"следственная связь и осложнение. Одна" ко, несмотря на обилие определений и синонимов, единая классификация и общепринятая термино" логия коморбидности сегодня отсутствуют. Некоторые авторы противопоставляют друг другу понятия коморбидности и мультиморбид" ности, определяя первую как множественное на" личие заболеваний, связанных доказанным еди" ным патогенетическим механизмом, а вторую как наличие множественных заболеваний, не свя" занных между собой доказанными на настоящий момент патогенетическими механизмами [3]. Другие утверждают, что мультиморбидность есть сочетание множества хронических или острых бо" лезней и медицинских состояний у одного чело" века, и не делают ударения на единство или раз" ность их патогенеза [5]. Однако принципиальное уточнение термину «коморбидность» дали H. C. Kraemer и M. van den Akker, определив ее как сочетание у одного больного нескольких, именно хронических, заболеваний. Они же предложили первую классификацию коморбидности [40, 18]. Согласно их данным, факторами, влияющими на развитие коморбидности, могут являться хрони" ческая инфекция, воспаление, инволютивные и системные метаболические изменения, ятроге" ния, социальный статус, экология и генетическая предрасположенность.

09•2011•КАРДИОЛОГ

Причинная коморбидность вызвана парал" лельным поражением различных органов и систем, которое обусловлено единым патоло" гическим агентом, например алкогольная вис" церопатия у больных хронической алкогольной интоксикацией, патология, ассоциированная с курением или системное поражение при кол" лагенозах [53]. Осложненная коморбидность является резуль" татом основного заболевания и обычно последо" вательно через некоторое время после его деста" билизации проявляется в виде поражения органов"мишеней. Примерами данного вида ко" морбидности являются хроническая почечная не" достаточность вследствие диабетической нефро" патии у больных сахарным диабетом 2 типа или же развитие инфаркта головного мозга в результа" те осложненного гипертонического криза у боль" ных гипертонической болезнью. Ятрогенная коморбидность проявляется при вынужденном негативном воздействии врача на пациента при условии заранее установленной опасности той или иной медицинской процеду" ры. Широко известен глюкокортикостероидный остеопороз у больных, длительное время получа" ющих терапию системными гормонами, а также лекарственный гепатит в результате химиопрофи" лактики туберкулеза легких, назначенной по по" воду виража туберкулиновых проб. Неуточненная коморбидность предполагает наличие единых патогенетических механизмов развития заболеваний, составляющих данную комбинацию, но требует проведения ряда иссле" дований, подтверждающих гипотезу исследовате" ля или клинициста. Примерами этого вида коморбидности служат развитие эректильной дисфункции у пациентов с атеросклерозом и ар" териальной гипертензией, а также возникновение эрозивно"язвенных поражений слизистой обо" лочки верхних отделов желудочно"кишечного тракта у «сосудистых» больных. Примером так называемой случайной разно" видности коморбидности является сочетание ишемической болезни сердца и желчнокаменной болезни или же комбинация приобретенного по" рока сердца и псориаза. Однако «случайность» и на первый взгляд алогичность данных комбинаций в скором времени может быть объяснена с клини" ческих и научных позиций. Коморбидность как сосуществование двух и/или более синдромов или заболеваний, патоге" нетически взаимосвязанных между собой или со" впадающих по времени у одного пациента вне за" висимости от активности каждого из них, широко

7-Kord-09-2011.qxd

04.08.2011

15:44

Page 6

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

представлена среди пациентов, госпитализиро" ванных в терапевтические стационары. На этапе первичной медицинской помощи пациенты с на" личием одновременно нескольких заболеваний являются, скорее, правилом, чем исключением. Согласно данным M. Fortin, основанным на ана" лизе 980 историй болезни, взятых из ежедневной практики семейного врача, распространенность коморбидности составляет от 69 % у больных мо" лодого возраста (18–44лет), до 93 % среди лиц средних лет (45–64 лет) и до 98 % — у пациентов старшей возрастной группы (старше 65 лет). При этом число хронических заболеваний варьирует от 2,8 у молодых пациентов до 6,4 — у стариков [7]. В этой работе автор указывает, что основопо" лагающие исследования медицинской докумен" тации, нацеленные на изучение распространен" ности коморбидности и выявления ее структуры, были проведены еще до 90"х годов прошлого века. Обращают на себя внимание источники получе" ния информации, которыми пользовались иссле" дователи и ученые, занимавшиеся проблемой ко" морбидности. Ими были истории болезни [12, 14, 15], амбулаторные карты пациентов и другая ме" дицинская документация, имеющаяся у семей" ных врачей [13], в страховых компаниях [16] и да" же в архивах пансионатов для престарелых [43]. Перечисленные методы получения медицинской информации в большинстве своем были основа" ны на клиническом опыте и квалификации кли" ницистов, ставивших больным клинически, ин" струментально и лабораторно подтвержденные диагнозы. Именно поэтому при своей безуслов" ной компетентности они были весьма субъектив" ны. Удивляет, что ни в одном из выполненных исследований коморбидности не был проведен анализ результатов патологоанатомических вскрытий умерших больных. Это очень важно. «Должность врачей вскрывать, коего лечили», — сказал когда"то профессор Мудров. Аутопсия по" зволяет достоверно установить структуру комор" бидности и непосредственную причину смерти каждого пациента независимо от его возраста, по" ла и гендерных характеристик. Статистические данные по коморбидной патологии, опирающие" ся на данные секции, в значительной степени ли" шены субъективизма. Профилактика и лечение хронических заболе" ваний обозначены Всемирной организацией здравоохранения как приоритетный проект вто" рого десятилетия XXI века, направленный на улучшение качества жизни населения мира [31, 32, 41, 44, 45]. Этим обусловлена повсеместная тенденция к проведению крупномасштабных

эпидемиологических исследований в разных об" ластях медицины, выполненных с применением серьезных статистических расчетов. Анализ десятилетнего австралийского иссле" дования пациентов с шестью распространенными хроническими болезнями продемонстрировал, что около половины пожилых пациентов с артри" том имеют артериальную гипертензию, 20 % — сердечно"сосудистые заболевания, а 14 % — са" харный диабет 2 типа. Более 60 % пациентов с бронхиальной астмой указали на сопутствующий артрит, 20 % — на сердечно"сосудистые заболева" ния и 16 % — на сахарный диабет 2 типа [25]. У по" жилых пациентов с хронической почечной недо" статочностью частота ишемической болезни сердца (ИБС) выше на 22 %, а новых коронарных событий — в 3,4 раза выше по сравнению с паци" ентами без нарушения функции почек [28]. При развитии терминальной почечной недостаточнос" ти, требующей заместительной терапии, частота хронических форм ИБС составляет 24,8 %, а ин" фаркта миокарда — 8,7 %. Число коморбидных за" болеваний существенно повышается с возрастом. Коморбидность повышается с 10 % в возрасте до 19 лет до 80 % у лиц 80 лет и старше [13]. В канадском исследовании, включавшем 483 больных ожирением, было установлено, что распространенность связанных с ожирением сопут" ствующих заболеваний была выше среди женщин, чем мужчин. Исследователи обнаружили, что около 75 % пациентов с ожирением имели сопутствующие заболевания, которыми в большинстве случаев яв" лялись дислипидемия, артериальная гипертензия и сахарный диабет 2 типа. Примечателен тот факт, что среди молодых пациентов с ожирением (от 18 до 29 лет) более двух хронических заболеваний имели 22 % мужчин и 43 % женщин [50]. По нашим данным, основанным на материа" лах более трех тысяч патологоанатомических сек" ций (n=3239) больных соматической патологией, поступивших в многопрофильный стационар по поводу декомпенсации хронического заболева" ния (средний возраст 67,8±11,6 лет), частота ко" морбидности составляет 94,2 % [17]. Наиболее ча" сто в работе врача встречаются комбинации из двух и трех нозологий, но в единичных случаях (до 2,7 %) у одного пациента сочетаются до 6–8 болезней одновременно [42]. Четырнадцатилетнее исследование 883 боль" ных идиопатической тромбоцитопенической пур" пурой, проведенное в Великобритании, показало, что данное заболевание связано с широким спек" тром соматической патологии. В структуре комор" бидности этих пациентов наиболее часто встреча"

КАРДИОЛОГ•2011•09

7-Kord-09-2011.qxd

04.08.2011

15:44

Page 7

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ются злокачественные новообразования, болезни опорно"двигательного аппарата, кожи и мочепо" ловой системы, а также геморрагические осложне" ния и другие аутоиммунные заболевания, риск развития которых в течение пяти лет от начала ос" новного заболевания превышает рубеж в 5 % [49]. В исследование, проведенное в США, было включено 196 больных раком гортани. В данной работе было показано, что выживаемость пациен" тов с различными стадиями рака гортани различа" ется в зависимости от наличия или отсутствия коморбидности. На первой стадии рака выживае" мость составляет 17 % при наличии коморбиднос" ти и 83 % — при ее отсутствии, на второй — 14 и 76 %, на третьей — 28 и 66 %, а на четвертой — 0 и 50 % соответственно. В целом выживаемость коморбидных больных раком гортани на 59 % ниже выживаемости больных без коморбидности [51]. Как видно из последних работ, кроме терапевтов и врачей общей практики, с проблемой коморбид" ности весьма часто сталкиваются и узкие специали" сты. К сожалению, они крайне редко обращают внимание на сосуществование у одного больного целого спектра болезней и преимущественно зани" маются лечением профильного заболевания. В су" ществующей практике урологи, гинекологи, отори" ноларингологи, офтальмологи, хирурги и другие специалисты зачастую выносят в диагноз лишь «свое» заболевание, отдавая поиск сопутствующей патологии «на откуп» другим специалистам. Не" гласным правилом любого профильного отделения стала консультативная работа терапевта, взявшего на себя синдромальный анализ пациента, а также формирование диагностической и лечебной кон" цепции, учитывающей потенциальные риски боль" ного и его отдаленный прогноз. Таким образом, влияние коморбидной патоло" гии на клинические проявления, диагностику, прогноз и лечение многих заболеваний много" гранно и индивидуально. Взаимодействие заболе" ваний, возраста и лекарственного патоморфоза значительно изменяет клиническую картину и те" чение основной нозологии, характер и тяжесть осложнений, ухудшают качество жизни больного, ограничивают или затрудняют лечебно"диагнос" тический процесс. Коморбидность оказывает влияние на прогноз для жизни, увеличивает вероятность летального исхода. Наличие коморбидных заболеваний спо" собствует увеличению койко"дней, инвалидиза" ции, препятствует проведению реабилитации, увеличивает число осложнений после хирургиче" ских вмешательств, способствует увеличению ве" роятности падений у пожилых больных [8].

09•2011•КАРДИОЛОГ

Однако в большинство проведенных рандоми" зированных клинических исследований авторы включали пациентов с отдельной рафинированной патологией, делая коморбидность критерием ис" ключения. Именно поэтому перечисленные иссле" дования, посвященные оценке сочетания тех или иных отдельно взятых заболеваний, трудно отнести к работам, изучающим коморбидность в целом. От" сутствие единого комплексного научного подхода к оценке коморбидности влечет за собой пробелы в клинической практике. Не может остаться незаме" ченным отсутствие коморбидности в систематике заболеваний, представленных в Международную классификацию болезней X пересмотра (МКБ"10). Уже один этот факт дает основание к дальнейшему развитию общей классификации болезней. Несмотря на множество неразгаданных зако" номерностей коморбидности, отсутствие ее еди" ной терминологии и продолжающийся поиск но" вых комбинаций заболеваний, на основе имею" щихся клинических и научных данных можно сделать вывод, что коморбидности присущ спектр несомненных свойств, характеризующих ее как неоднородное, часто встречающееся явление, ко" торое увеличивает тяжесть состояния и ухудшает прогноз больных. Неоднородность же коморбид" ности обусловлена широким спектром вызываю" щих ее причин [29, 30]. Существует ряд правил формулировки клини" ческого диагноза коморбидному больному, кото" рые следует соблюдать практикующему врачу. Ос" новным правилом является выделение в структу" ре диагноза основного и фоновых заболеваний, а также их осложнений и сопутствующей патоло" гии [61, 62]. Если больной страдает многими болезнями, то одна из них — основная. Это та нозологическая форма, которая сама или вследствие осложнений вызывает первоочередную необходимость лечения в данное время в связи с наибольшей угрозой жиз" ни и трудоспособности. Основное заболевание са" мо по себе или через осложнения может быть при" чиной летального исхода. Основным является за" болевание, послужившее причиной обращения за медицинской помощью. По мере обследования основным становится диагноз наименее прогнос" тически благоприятного заболевания, при этом прочие болезни становятся сопутствующими. Основными могут быть несколько конкуриру" ющих тяжелых заболеваний. Конкурирующие за" болевания — это имеющиеся одновременно у больного нозологические формы, взаимонезави" симые по этиологии и патогенезу, но в равной ме" ре отвечающие критериям основного заболевания.

7-Kord-09-2011.qxd

04.08.2011

15:44

Page 8

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Фоновое заболевание способствует возникно" вению или неблагоприятному течению основного заболевания, повышает его опасность, способ" ствует развитию осложнений. Данное заболева" ние, так же как и основное, требует безотлагатель" ного лечения. Все осложнения патогенетически связаны с ос" новным заболеванием, они способствуют неблаго" приятному исходу болезни, вызывая резкое ухуд" шение в состоянии больного. Именно они относят" ся к разряду осложненной коморбидности. В ряде случаев осложнения основного заболевания, свя" занные с ним общностью этиологических и патоге" нетических факторов, обозначают как сопряжен" ные болезни. В этом случае их необходимо отнести к разряду причинной коморбидности. Осложнения перечисляются в порядке убывания прогностичес" кой или инвалидизирующей значимости. Остальные заболевания, имеющие место у па" циента, перечисляются в порядке значимости. Сопутствующее заболевание не связано этиоло" гически и патогенетически с основным заболева" нием и считается, что существенно не влияет на его течение. Наличие коморбидности следует учитывать при выборе алгоритма диагностики и схемы лече" ния той или иной болезни. Данной категории больных необходимо уточнять степень функцио" нальных нарушений и морфологического статуса всех выявленных нозологических форм. При появлении каждого нового, в том числе маловы" раженного, симптома следует проводить исчер" пывающее обследование с целью определения его причины. Также необходимо помнить, что комор" бидность приводит к полипрагмазии, т. е. одно" временному назначению большого количества лекарственных препаратов, что делает невозмож" ным контроль над эффективностью терапии, уве" личивает материальные затраты пациентов, а по" этому снижает их комплаенс (приверженность к лечению). Кроме того, полипрагмазия, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, способствует резкому возрастанию вероятности развития местных и системных нежелательных побочных эффектов лекарственных препаратов. Эти побочные эффекты не всегда принимаются врачами во внимание, поскольку расцениваются как проявление одного из факторов коморбидно" сти и влекут за собой назначение еще большего количества лекарственных препаратов, замыкая «порочный круг». Единовременное лечение нескольких болезней требует строгого учета сочетаемости препаратов и досконального соблюдения правил рациональной

фармакотерапии, основанной на постулатах Е. М. Тареева: «Каждое непоказанное лекарство противопоказано» и Б. Е. Вотчала: «Если препарат лишен побочных эффектов, следует задуматься, есть ли у него какие"либо эффекты вообще». Таким образом, значимость коморбидности не вызывает сомнений, но как же ее измерить у кон" кретного пациента, например у больной С., 73 лет, вызвавшей скорую медицинскую помощь в связи с внезапно возникшей давящей болью за грудиной? Из анамнеза известно, что много лет пациентка страдает ишемической болезнью серд" ца. Подобные болевые ощущения в груди у нее возникали и ранее, но всегда проходили через не" сколько минут после сублингвального приема ор" ганических нитратов. В данном случае прием трех таблеток нитроглицерина обезболивающего эф" фекта не дал. Из анамнеза известно, что больная дважды в течение последних десяти лет перенесла инфаркт миокарда, а также острое нарушение мозгового кровообращения с левосторонней ге" миплегией более 15 лет назад. Кроме того, паци" ентка страдает гипертонической болезнью, сахар" ным диабетом 2 типа с диабетической нефропати" ей, миомой матки, желчнокаменной болезнью, остеопорозом и варикозной болезнью вен ног. Удалось выяснить, что больная регулярно прини" мает ряд гипотензивных препаратов, мочегонные и пероральные сахароснижающие средства, а так" же статины, антиагреганты и ноотропы. В про" шлом больная перенесла холецистэктомию по по" воду желчнокаменной болезни более 20 лет назад, а также экстракцию хрусталика по поводу катарак" ты правого глаза 4 года назад. Больная была госпи" тализирована в кардиореанимационное отделение многопрофильного стационара с диагнозом ост" рого трансмурального инфаркта миокарда. В ходе обследования была выявлена умеренная азотемия, легкая гипохромная анемия, протеинурия и сни" жение фракции выброса левого желудочка. В настоящее время существует 12 общепризнан" ных методов измерения коморбидности [52]. Пер" выми способами оценки коморбидности стали сис" тема CIRS (Cumulative Illness Rating Scale) и индекс Kaplan"Feinstein, разработанные в 1968 и 1974 годах соответственно. Система CIRS, предложенная B. S. Linn, явилась революционным открытием, так как дала возможность практическим врачам оцени" вать количество и тяжесть хронических заболева" ний в структуре коморбидного статуса их пациен" тов [10]. Однако она не учитывала возраст больных и специфику болезней пожилого возраста, а поэто" му спустя 23 года была пересмотрена M. D. Miller. Разновидность системы CIRS у пожилых больных

КАРДИОЛОГ•2011•09

7-Kord-09-2011.qxd

04.08.2011

15:44

Page 9

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

получила название CIRS"G (Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics) [11, 46]. Правильное пользование системой CIRS подра" зумевает отдельную суммарную оценку состояния каждой из систем органов: «0» соответствует отсут" ствию заболеваний выбранной системы, «1» — лег" ким отклонениям от нормы или перенесенным в прошлом заболеваниям, «2» — болезням, нуждаю" щимся в назначении медикаментозной терапии, «3» — заболеваниям, ставшим причиной инвалид" ности, а «4» — тяжелой органной недостаточности, требующей проведения неотложной терапии. Система CIRS оценивает коморбидность по сум" ме баллов, которая может варьировать от 0 до 56. По мнению ее разработчиков, максимальные ре" зультаты несовместимы с жизнью больных. При" мер оценки коморбидности представлен в таблице 1. Таким образом, коморбидность больной С., 73 лет, может быть расценена как средней тяжести

(23 балла из 56), однако оценить прогноз паци" ентки не представляется возможным из"за отсут" ствия интерпретации полученных результатов и их связи с рядом прогностических характеристик. Индекс Kaplan"Feinstein был создан на основе изучения воздействия сопутствующих заболева" ний на 5"летнюю выживаемость больных сахар" ным диабетом 2 типа [2, 48]. В этой системе оцен" ки коморбидности все имеющиеся заболевания и их осложнения в зависимости от выраженности органных поражений классифицируются на лег" кие, средние и тяжелые. При этом вывод о сум" марной коморбидности делается на основе наи" более декомпенсированной системы органов. Данный индекс дает суммарную, но менее по" дробную по сравнению с системой CIRS, оценку состояния каждой из систем органов: «0» — отсут" ствие болезни, «1» — легкое течение заболевания, «2» — заболевание средней тяжести, «3» — тяже" лая болезнь. Таблица 1

Пример оценки коморбидности с помощью системы CIRS Баллы Заболевания пациентки С., 73 года

Болезни сердца

Болезни сосудов (кровеносных и лимфатических)

Болезни крови (костного мозга, селезенки и периферической крови) Болезни органов дыхательной системы (трахеи, бронхов и легких)

Х Х

Болезни органов чувств (глаз, носа, ушей, глотки и гортани)

Болезни органов верхних отделов пищеварительной системы (пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы (не включая сахарный диабет) и желчного пузыря)

Болезни органов нижних отделов пищеварительной системы (тонкого и толстого кишечника)

Болезни печени

Болезни почек

Болезни органов мочеполовой системы (мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы и половых органов)

Болезни органов опорно"двигательной системы (мышц, суставов, костей) и кожных покровов

Болезни органов центральной и периферической нервной системы (головного мозга, спинного мозга и нервов)

Болезни органов эндокринной системы и нарушения метаболизма (включая сахарный диабет и отравления)

Психические нарушения

Х Сумма баллов

09•2011•КАРДИОЛОГ

7-Kord-09-2011.qxd

04.08.2011

15:44

Page 10

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Индекс Kaplan"Feinstein оценивает коморбид" ность по сумме баллов, которая может варьиро" вать от 0 до36. Пример оценки коморбидности представлен в таблице 2. Таким образом, коморбидность больной С., 73 лет, может быть расценена как средней тяже" сти (16 баллов из 36), однако ее прогностическая значимость опять"таки не ясна в виду отсутствия интерпретации общего балла, полученного по результатам суммирования заболеваний, имею" щихся у пациентки. Кроме того, очевидным недо" статком этого способа оценки коморбидности яв" ляется чрезмерная обобщенность нозологий и от" сутствие в шкале большого количества болезней, которые, вероятно, следует отмечать в графе «раз" ное», что уменьшает объективность и результа" тивность этого метода. Однако бесспорное преимущество индекса Kaplan"Feinstein перед системой CIRS заключает" ся в возможности независимого анализа злокаче" ственных новообразований и их тяжести. Среди существующих сегодня систем оценки коморбидности наиболее распространены шкала ICED и индекс Charlson, предложенный для оценки отдаленного прогноза больных в 1987 году профессором Mary Charlson. Данный индекс представляет собой балльную систему оценки (от 0 до 40) наличия определен" ных сопутствующих заболеваний и используется для прогноза летальности [6]. При его расчете

суммируются баллы, соот" ветствующие сопутствую" щим заболеваниям, а также добавляется один балл на каждые десять лет жизни при превышении пациен" том сорокалетнего возраста (т. е. 50 лет — 1 балл, 60 лет — 2 балла и т. д.) (табл. 3). Таким образом, комор" бидность больной С., 73 лет, согласно настоящей мето" дике, соответствует легкой Mary E. Charlson, степени (9 баллов из 40). профессор Основной отличительной Корнелльского особенностью и безогово" университета, рочным достоинством ин" Нью+Йорк, США декса Charlson является возможность оценки возраста пациента и опреде" ления смертности больных, которая при отсут" ствии коморбидности составляет 12 %, при 1–2 баллах — 26 %; при 3–4 баллах — 52 %, а при сумме более 5 баллов — 85 %. К сожалению, пред" ставленная методика имеет некоторые недостат" ки: при расчете коморбидности не учитывается тяжесть многих болезней, а также отсутствует ряд прогностически важных заболеваний. Кроме то" го, сомнительно, что теоретически возможный прогноз пациента, страдающего бронхиальной астмой и хроническим лейкозом, сопоставим с Таблица 2 Пример оценки коморбидности с помощью индекса Kaplan Feinstein Баллы Заболевания пациентки С., 73 года

Артериальная гипертензия

Болезни сердца

Болезни сосудов

Болезни центральной и периферической нервной системы Болезни органов дыхательной системы

Х Х

Болезни почек

Болезни печени

Болезни пищеварительной системы Злокачественные новообразования

Х Х

Болезни опорно"двигательной системы Алкоголизм

Х Х

Разное

Х Сумма баллов

КАРДИОЛОГ•2011•09

7-Kord-09-2011.qxd

04.08.2011

15:44

Page 11

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Таблица 3 Пример оценки коморбидности с помощью индекса Charlson Заболевания пациентки С., 73 года

Баллы

Инфаркт миокарда

Сердечная недостаточность

Поражение периферических сосудов (наличие перемежающейся хромоты, аневризма аорты более 6 см, острая артериальная недостаточность, гангрена)

Преходящее нарушение мозгового кровообращения

Острое нарушение мозгового кровообращения с минимальными остаточными явлениями

Деменция

Бронхиальная астма

Хронические неспецифические заболевания легких

Коллагенозы

Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки

Цирроз печени без портальной гипертензии

Сахарный диабет без конечно"органных поражений

Острое нарушение мозгового кровообращения с гемиплегией или параплегией

Хроническая почечная недостаточность с уровнем креатинина более 3 мг %

Сахарный диабет с конечно"органными поражениями

Злокачественные опухоли без метастазов

Острый и хронический лимфо" или миелолейкоз

Лимфомы

Цирроз печени с портальной гипертензией

Злокачественные опухоли с метастазами

Синдром приобретенного иммунодефицита

Сумма баллов

прогнозом больного инфарктом миокарда и инфарктом головного мозга. Некоторые из указан" ных недостатков индекса Charlson были исправле" ны R. A. Deyo в 1992 году. В модифицированный индекс Charlson были добавлены хронические формы ишемической болезни сердца и стадии хро" нической сердечной недостаточности [51]. Индекс сосуществующих болезней ICED (Index of Co"Existent Disease) был первоначально разработан S. Greenfield для оценки коморбидно" сти больных злокачественными новообразовани" ями, а в последующем нашел применение и у дру" гих категорий пациентов. Данный метод помогает в расчете продолжительности пребывания в ста" ционаре и риска повторной госпитализации боль" ного после проведенного хирургического вмеша" тельства. Для расчета коморбидности шкала

09•2011•КАРДИОЛОГ

ICED предлагает оценивать состояние пациента от" дельно по двум компонентам: физиологическими функциональным характеристикам [5]. Первый компонент включает 19 сопутствующих заболева" ний, каждое из которых оценивается по 4"балльной шкале, где «0» — это отсутствие болезни, а «3» — ее тяжелая форма. Второй компонент оценивает влияние сопутствующих заболеваний на физичес" кое состояние пациента. Он оценивает 11 физичес" ких функций по 3"балльной шкале, где «0» — это нормальная функция, а «2» — невозможность ее осуществления. Проанализировав коморбидный статус боль" ной С., 73 лет, с помощью наиболее востребо" ванных международных шкал оценки коморбид" ности, мы получили принципиально различные результаты. Их неоднозначность и противоречи"

7-Kord-09-2011.qxd

04.08.2011

15:44

Page 12

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

вость в определенной степени затруднили наше суждение об истинной тяжести состояния боль" ной и осложнили назначение рациональной фар" макотерапии имеющихся у нее заболеваний. С подобными трудностями ежедневно сталкивает" ся любой клиницист независимо от клинического опыта и осведомленности в области медицинской науки. Более того, кроме разобранных в этой ста" тье систем оценки коморбидности в настоящее время существуют индекс GIC (Geriatric Index of Comorbidity, 2002) [55], индекс FCI (Functional Comorbidity Index, 2005) [56], индекс TIBI (Total Illness Burden Index, 2009), а также ряд шкал, по" зволяющих пациентам самостоятельно оценивать свою коморбидность [54, 57, 58, 59, 60]. Анализ со" путствующей патологии пациента в том же клини" ческом случае с помощью этих индексов, несо" мненно, дал бы новые результаты, но при этом еще более запутал бы практического врача. Как представляется авторам, основными пре" пятствиями на пути внедрения систем оценки ко" морбидности в разносторонний лечебно"диагнос" тический процесс являются их разрозненность и узкая направленность. Несмотря на разнообразие методов оценки коморбидности, вызывает обес" покоенность отсутствие единого общепринятого способа ее измерения, лишенного недостатков су" ществующих методик. Отсутствие единого ин" струмента, созданного на основе колоссального международного опыта, а также методологии его использования не дает коморбидности повернуть" ся лицом к практикующему врачу. При этом из"за разрозненности в подходах к анализу коморбид" ного статуса и отсутствия составляющих комор" бидности в учебных программах медицинских вузов клиницисту неочевидно ее прогностическое влияние, что делает общедоступные системы оценки сопутствующей патологии неаргументи" рованными, а поэтому и невостребованными. «Специалист подобен флюсу — полнота его односторонняя», — писала когда"то группа авто" ров, скрывавшаяся под псевдонимом Козьмы Пруткова, а потому сегодня назрел вопрос прове" дения обобщающего фундаментального исследо" вания коморбидности, ее свойств и закономерно" стей, а также ассоциированных с ней явлений и феноменов — исследования у постели больного и у секционного стола. Итогом этой работы должно стать создание универсального инструмента, по" зволяющего практическому врачу беспрепят" ственно и необременительно оценивать структу" ру, тяжесть и возможные последствия коморбид" ности, проводить целенаправленное обследова" ние больных и назначать им адекватное лечение.

Литература 1. Feinstein A. R. Pre"therapeutic classification of co"morbidity in chronic disease // Journal Chronic Disease, 1970; 23 (7): 455–468. 2. Kaplan M. H., Feinstein A. R. The importance of classifying initial comorbidity in evaluating the outcome of diabetes mellitus // Journal Chronic Disease, 1974; 27: 387–404, 1974. 3. Лазебник Л. Б. Старение и полиморбидность // Конси" лиум Медикум. — 2005. — № 12. 4. Лазебник Л. Б. Полиморбидность и старение // Клин ге" ронтология. — 2005. — № 12. 5. Greenfield S., Apolone G. The importance of coexistent dis" ease in the occurrence of postoperative complications and one"year recovery in patients undergoing total hip replacement: Comorbidity and outcomes after hip replacement // Med Care, 1993; 31: 141–154. 6. Charlson M. E., Pompei P., Ales H. L. A new method of clas" sifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: Development and validation // Journal Chronic Disease, 1987; 40: 373–383. 7. Fortin M., Bravo G., Hudon C., Vanasse A., Lapointe L. Prevalence of multimorbidity among adults seen in family practice // Ann Fam Med, 2005; 3: 223–8. 8. Munoz E., Rosner F., Friedman R., Sterman H., Goldstein J., Wise L. Financial risk, hospital cost, complications and comorbidities in medical non"complications and comorbid" ity"stratified diagnosis"related groups // Am J Med, 1988; 84 (5): 933–9. 9. Fortin M., Dionne J., Pinho G., Gignac J., Almirall J., Lapointe L. Randomized clinical trials: Do they have external validity for patients with multiple comorbidities? // Ann Fam Med, 2006; 4: 104–8. 10. Linn B. S., Linn M. W., Gurel L. Cumulative illness rating scale. J Amer Geriatr Soc // 1968; 16: 622–626. 11. Miller M. D., Towers A. Manual of Guidelines for Scoring the Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics (CIRS"G) // Pittsburg, Pa: University of Pittsburgh; 1991. 12. Hoffman C., Rice D., Sung H. Y. Persons with chronic con" ditions. Their prevalence and costs // JAMA, 1996; 13; 276 (18): 1473–9. 13. Van den Akker M., Buntinx F., Metsemakers J. F., Roos S., Knottnerus J. A. Multimorbidity in general practice: prevalence, incidence, and determinants of co"occurring chronic and recurrent diseases // J Clin Epidemiol, 1998; 51: 367–375. 14. Fuchs Z., Blumstein T., Novikov I. Morbidity, comorbidity, and their association with disability among community"dwelling oldest in Israel // J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1998; 53A (6): M447–M455. 15. Daveluy C., Pica L., Audet N. Enquete Sociale et de Sant? 1998. 2nd ed. Quebec: Institut de la statistique du Quеbec; 2001. 16. Wolff J. L., Starfield B., Anderson G. Prevalence, expendi" tures, and complications of multiple chronic conditions in elderly // Arch Inter Med, 2002; 162: 2269–2276. 17. Вёрткин А. Л., Зайратьянц О. В., Вовк Е. И. Оконча" тельный диагноз. — М., 2008. 18. van den Akker M, Buntinx F., Roos S., Knottnerus J. A.. Comorbidity or multimorbidity: what's in a name? A review of the literature // Eur J Gen Pract, 1996; 2: 65–7. 19. van den Akker M., Buntinx F., Metsemakers J. F., Roos S., Knottnerus J. A. Multimorbidity in general practice: prevalence, incidence, and determinants of co"occurring chronic and recurrent diseases //J Clin Epidemiol, 1998; 51: 367–375. 20. Fortin M., Lapointe L., Hudon C., Vanasse A. Multimorbidity in medical literature: Is it commonly researched? // Can Fam Physician, 2005; 51: 244–245. 21. Fortin M., Lapointe L., Hudon C., Vanasse A. Multimorbidity in the medical literature: a bibliometric study // Can Fam Physician, 2004. 22. Grimby A., Svanborg A. Morbidity and health"related qual" ity of life among ambulant elderly citizens // Aging, 1997; 9: 356–364. 23. Schellevis F. G., Velden J. vd, Lisdonk E. vd Comorbidity of chronic diseases in general practice // J Clin Epidemiol, 1993; 46: 469–473.

КАРДИОЛОГ•2011•09

7-Kord-09-2011.qxd

04.08.2011

15:44

Page 13

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

24. Pincus T., Kallahan L. F. Taking mortality in rheumatoid arthritis seriously: Predictive markers, socioeconomic status and comorbidity // J. Rheumatol, 1996; Vol. 13. — P. 841–845. 25. Caughey G. E., Vitry A. I., Gilbert A. L., Roughead E. E. Prevalence of comorbidity of chronic diseases in Australia // BMC Public Health, 2008; 8: 221. 26. Белялов Ф. И. Лечение внутренних болезней в услови" ях коморбидности // Монография; 2"е изд., Иркутск, 2010. 27. Лучихин Л. А. Коморбидность в ЛОР"практике // Вест" ник оториноларингологии. — 2010. — № 2. — С. 79–82. 28. Aronow W. S. Prevalence of CAD, complex ventricular arrhythmias, and silent myocardial ischemia and incidence of new coronary events in older persons with chronic renal insufficiency and with normal renal function //Am J Card, 2000; 86: 1142–1143. 29. Zhang M., Holman C. D., Price S. D. et al. Comorbidity and repeat admission to hospital for adverse drug reactions in older adults: retrospective cohort study // BMJ, 2009; 338: a2752. 30. Wang P. S., Avorn J., Brookhart M. A. Effects of noncardio" vascular comorbidities on antihypertensive use in elderly hyperten" sives // Hypertension, 2005; 46 (2): 273–279. 31. Starfield B., Lemke K. W., Bernhardt T. Comorbidity: Implications for the Importance of Primary Care in Case Management // Ann Fam Med, 2003; 1 (1): 8–14. 32. Van Weel C., Schellevis F. G. Comorbidity and guidelines: conflicting interests // Lancet, 2006; 367: 550–551. 33. Jensen I. Proceedings: Pathology and prognostic factors in temporal lobe epilepsy. Follow"up after temporal lobe resection // Acta Neurochir , 1975; 31 (3–4): 261–2 . 34. Boyd J. H., Burke J. D. Exclusion criteria of DSM"III: a study of co"occurrence of hierarchy"free syndromes //Arch Gen Psychiatry, 1984; 41: 983–9. 35. Sanderson W. C., Beck A. T., Beck J. Syndrome comorbid" ity in patients with major depression or dysthymia: Prevalence and temporal relationships // Am J Psychiatry, 1990; 147:10–25–1028. 36. Cloninger C. R. Implications of comorbidity for the classification of mental disorders: the need for a psychobiology of coherence // Psychiatric Diagnosis and Classification, 2002; p. 79–105. 37. Robins L. How recognizing comorbidities in psychopathol" ogy may lead to an improved research nosology // Clinical Psychology: Science and Practice, 1994; 1, 93–95. 38. Смулевич А. Б., Дубницкая Э. Б., Тхостов А. Ш. Депрессии и коморбидные расстройства. — М., 1997. 39. Нуллер Ю. Л. Обзор психиатрии и мед психологии// Москва,1993; 1:29–37. 40. Kraemer H. C. Statistical issues in assessing comorbidity // Stat Med, 1995; 14: 721–723. 41. Gill T., Feinstein A. R. A critical appraisal of the quality"of" life measurements // JAMA, 1994; 272: 619–626. 42. Вёрткин А. Л., Скотников А. С. Роль хронического ал" лергического воспаления в патогенезе бронхиальной астмы и его рациональная фармакотерапия у пациентов с полипатией // Журнал «Лечащий врач». — 2009. — № 4. — С. 61–67. 43. Cuijpers P., van Lammeren P., Duzijn B. Relation between quality of life and chronic illnesses in elderly living in residential homes: a prospective study // Int Psychogeriatr, 1999; 11: 445–454. 44. DCCT Research Group Reliability and validity of a diabetes quality of life measure for the diabetes control and complications trial (DCCT) // Diabetes Care, 1998; 11: 725–732. 45. Michelson H., Bolund C., Brandberg Y. Multiple chronic health problems are negatively associated with health related quality of life (HRQOL) irrespective of age // Qual Life Res, 2000; 9: 1093–1104. 46. Miller M. D., Paradis C. F., Houck P. R., Mazumdar S., Stack J. A., Rifai A. H. Rating chronic medical illness burden in geropsychiatric practice and research: application of the Cumulative Illness Rating Scale // Psychiatry Res, 1992; 41: 237e48. 47. Stier D. M., Greenfield S., Lubeck D. P., Dukes K. A., Flanders S. C., Henning J. M., Weir J., Kaplan S. H. Quantifying comorbidity in a disease"specific cohort: adaptation of the total ill" ness burden index to prostate cancer // Urology, 1999; Sep; 54 (3): 424–9.

09•2011•КАРДИОЛОГ

48. Kaplan M. H., Feinstein A. R. Acritique of methods in reported studies of long"term vascular complications in patients with diabetes mellitus // Diabetes, 1973; 22 (3): 160–174. 49. Feudjo"Tepie M. A., Le Roux G., Beach K. J., Bennett D., Robinson N. J. Comorbidities of Idiopathic Thrombocytopenic Purpura: A Population"Based Study // Advances in Hematology, 2009. 50. Bruce S. G., Riediger N. D., Zacharias J. M., Young T. K. Obesity and obesity"related comorbidities in a Canadian First Nation population // Prev Chronic Dis, 2011. 51. Deyo R. A., Cherkin D. C., Ciol M. A. Adapting a clinical comorbidity index for use with ICD"9"CM administrative databas" es // J Clin Epidemiol, 1992; Jun; 45 (6): 613–9. 52. de Groot V., Beckerman H., Lankhorst G. J., Bouter L. M. How to measure comorbidity: a critical review of available methods // J Clin Epidemiol, 2003; Mar; 56 (3): 221–9. 53. Gijsen R., Hoeymans N., Schellevis F. G., Ruwaard D., Satariano W. A. Causes and consequences of comorbidity: a review // Journal of Clinical Epidemiology, 2001; July vol. 54, issue 7, p. 661–674. 54. Harboun M., Ankri J. Comorbidity indexes: review of the literature and application to the elderly population // Rev Epidemiol Sante Publique, 2001; Jun; 49 (3): 287–98. 55. Rozzini R., Frisoni G. B., Ferrucci L., Barbisoni P., Sabatini T., Ranieri P., Guralnik J. M., Trabucchi M. Geriatric Index of Comorbidity: validation and comparison with other meas" ures of comorbidity // Age Ageing, 2002; Jul; 31 (4): 277–85. 56. Grolla D. L., Tob T., Bombardierc C., Wright J. G. The development of a comorbidity index with physical function as the outcome // Journal of Clinical Epidemiology, 2005; June; volume 58, issue 6, p. 595–602. 57. Walter L. C., Brand R. J., Counsell S. R., Palmer R. M., Landefeld C. S., Fortinsky R. H., Covinsky K. E. Development and validation of a prognostic index for 1"year mortality in older adults after hospitalization // JAMA, 2001; June 20; 285 (23): 2987–94. 58. Desai M. M., Bogardus S. T. Jr, Williams C. S., Vitagliano G., Inouye S. K. Development and validation of a risk"adjustment index for older patients: the high"risk diagnoses for the elderly scale // J Am Geriatr Soc, 2002; Mar; 50 (3): 474–81. 59. Carey E. C., Walter L. C., Lindquist K., Covinsky K. E. Development and validation of a functional morbidity index to pre" dict mortality in community"dwelling elders // J Gen Intern Med, 2004; Oct; 19 (10): 1027–33. 60. Lee S. J., Lindquist K., Segal M. R., Covinsky K. E. Development and validation of a prognostic index for 4"year mortal" ity in older adults // JAMA, 2006; Feb; 15; 295: 801–8. 61. Автандилов Г. Г., Зайратьянц О. В., Кактурский Л. В. Оформление диагноза. — М., 2004. 62. Зайратьянц О. В., Кактурский Л. В. Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диа" гнозов. — М., 2008. Статья поступила 28.04.2011 Авторы: Вёрткин Аркадий Львович, д"р мед. наук, профессор, заве" дующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ. Румянцев М. А., канд. мед. наук, научный сотрудник. Скотников Антон Сергеевич, канд. мед. наук, ассистент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой меди" цинской помощи МГМСУ. Ларюшкина Елена Дмитриевна, Соколова Ирина, Фельд" ман Михаил Александрович, Русакова Анна Сергеевна, Шев" цова Ольга Юрьевна, Шелягина Елена Николаевна, Боташева Мадина Махмудовна, Ягудаев Альберт Дмитриевич, клиниче" ские ординаторы кафедры терапии, клинической фармаколо" гии и скорой медицинской помощи МГМСУ. Контактная информация: ул. Вучетича, д. 21, Москва, Россия, 127206. Тел.: 8 (495) 611–05–60. ECmail: kafedrakf@mail.ru.

7-Kord-09-2011.qxd

04.08.2011

15:44

Page 14

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Как повысить эффективность и безопасность терапии соматической коморбидности: акценты на витамин D3 А. В. Наумов, д$р мед. наук, профессор, Д. М. Заиченко, врач, Т. П. Петровская, лаборант, Н. В. Стержанова МГМСУ, кафедра терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Резюме. Современная клиническая практика столкнулась с рядом прикладных проблем ведения пациентов. Речь идет о коморбидном статусе пациентов и «вместительном портфеле» лекарственных препаратов ежедневного приема. Большинство современных заболеваний, в первую очередь кардиоваскулярных болезней, требует инициальной комбинированной терапии. Недавние исследования показали значимые внескелетные функции витамина D3, такие как поддержание иммунитета, предупреждение онкозаболеваний и кардиоваскулярных болезней. Несомненна связь дефицита витамина D3 с сердечно+сосудистыми заболеваниями и артериальной гипертензией. Снижение концентрации витамина D связано с увеличенным риском метаболического синдрома, включая артериальную гипертензию. Нормализация уровня витамина D может уменьшить систолическое артериальное давление и таким образом уменьшить риск сердечно+сосудистого заболевания. Определению дефицита витамина D3 и его коррекции у соматических пациентов с коморбидной отягощенностью посвящено данное исследование. Ключевые слова: коморбидный статус, полипрагмазия, витамин D3, сердечно+сосудистая патология, остеопороз, дефицит витамина D3.

HOW TO IMPROVE THE EFFECTIVENESS AND SAFETY OF THERAPY, SOMATIC COMORBIDITY: EMPHASIS ON VITAMIN D3 A. V. Naumov,D. M. Zaichenko, T. P. Petrovskaya, N. V. Sterzhanova Summary. Modern clinical practice has faced a number of applied problems of patients. This is the comorbid status of patients and «spacious portfolio» of drugs daily administration. Most modern diseases, in the first place — cardiovascular disease, require initial combination therapy. Recent studies have shown significant vneskeletnye functions of vitamin D3, such as maintaining the immune sys+ tem, prevent cancer and cardiovascular disease. A clear link deficiency of vitamin D3 with cardiovascular disease and hypertension. Reduced concentrations of vitamin D is associated with an increased risk of metabolic syndrome, including hypertension. Normal lev+ els of vitamin D can reduce systolic blood pressure and thus reduce the risk of cardiovascular disease. Determination of vitamin D3 deficiency and its correction in patients with comorbid somatic burdened devoted to the study. Key words: comorbid status, polypharmacy, vitamin D3, cardiovascular disease, osteoporosis, vitamin D3.

Введение Современная клиническая практика столк" нулась с рядом прикладных проблем ведения па" циентов. Речь идет в первую очередь о комор" бидном статусе отечественных пациентов и «вместительном портфеле» лекарственных пре" паратов ежедневного приема. Здесь обращает внимание и профиль переносимости конкрет" ных лекарственных препаратов, и полипрагма" зия, и соответственно высокий риск полимор" физма собственно нозологической формы как вследствие лекарственной болезни, так и в силу ряда экзогенных причин. Большинство современных заболеваний, в первую очередь кардиоваскулярных болезней,

требует инициальной комбинированной терапии, поскольку превалирующее число лекарственных средств опосредуют свои фармакологические эф" фекты через определенное звено патогенеза болез" ни, что нередко сопровождается чрезмерной ак" тивацией других патофизиологических механиз" мов. Примером здесь может служить артериальная гипертензия, при которой, как показано в боль" шинстве РКИ, эффективность монотерапии не превышает 15 %. Понятно, что назначение препа" ратов, эффект которых опосредуется через ренин" ангиотензивную систему, сопряжено с активацией симпатоадреналовой и других систем, которые являются адаптационными механизмами артери" альной гипертензии, и соответственно требует назначения чаще диуретических препаратов.

КАРДИОЛОГ•2011•09

7-Kord-09-2011.qxd

04.08.2011

15:44

Page 15

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данная аргументация является несомненным поводом к смещению акцентов современной ме" дицинской практики с диагностическо"лечебных стратегий на прогностическо"профилактические технологии медицинской помощи. Не случайно множество клинических исследований последних лет посвящено разработке и апробации шкал оценки риска тех или иных заболеваний, поиску возможных профилактических стратегий предуп" реждения социально значимых заболеваний. В 2009–2010 гг. появилось ряд убедительных до" казательств роли дефицита витамина D3 в разви" тии целого спектра социально значимых заболева" ний. Стоит обратить внимание, что речь НЕ ИДЕТ о нутрицевтической поддержке и профилактике данных заболеваний, имеются указания на пато" физиологическую роль дефицита витамина D3.

Общие сведения о роли витамина D3 Витамин D известен ролью в гомеостазе каль" ция для поддержания оптимального уровня мине" ральной плотности кости. Недавние исследова" ния продемонстрировали, что минимальный уровень витамина D3 — 32 нг/мл. Такое количе" ство необходимо для снижения риска переломов. Недавние исследования показали столь же зна" чимые внескелетные функции витамина D3, такие как поддержание иммунитета, предупреждение онкозаболеваний и кардиоваскулярных болезней. Витамин D и его активные метаболиты явля" ются структурными единицами гормональной си" стемы, регулирующей фосфорно"кальциевый об" мен. В организме путем сложных превращений в печени и почках холекальциферол преобразуется в более активные метаболиты, способные регули" ровать всасывание солей кальция и фосфора в тонком кишечнике, реабсорбцию в почках и от" ложение их в костях. Известно, что многокомпо" нентную регуляцию фосфорно"кальциевого го" меостаза в основном осуществляют паратгормон, витамин D и кальцитонин. При нарушениях го" меостаза кальция и фосфора действие перечис" ленных веществ на клетки"мишени различных органов (костный мозг, желудочно"кишечный тракт, печень, почки) способствует быстрому вос" становлению оптимального уровня кальция вне и внутри клеток организма. Нарушение структуры и функции названных органов и биохимических систем вызывает различные гипокальциемичес" кие состояния. Гипокальциемия немедленно ак" тивирует синтез паратиреоидного гормона, кото" рый усиливает выведение Са из костной ткани в

09•2011•КАРДИОЛОГ

кровь. Второй основной регулятор гомеостаза Са — витамин D. Его гомеостатическое действие направлено на восстановление сниженного уров" ня Са в крови и реализуется медленнее по сравне" нию с паратгормоном. Если последний является фактором быстро" го реагирования на угрожающую организму ги" покальциемию и восстановление уровня Са происходит ценой деструкции костной ткани с развитием выраженного остеопороза, то вита" мин D осуществляет более тонкую регуляцию фосфорно"кальциевого обмена на уровне мно" гих органов. Образующийся в печени 25"ОН"D3 обладает достаточно выраженной активностью, уровень его в печени стабилен. Наиболее активный мета" болит витамина D3"25ОН"D3 синтезируется в почках в результате действия фермента 1 альфа" гидроксилазы. Считают, что этот метаболит вита" мина D является гормоном, который действует на уровне генетического аппарата клетки. Итак, один предшественник — 7"дегидрохоле" стерин — под воздействием ультрафиолета в коже превращается в холекальциферол (витамин D3). Другой предшественник — эргостерин — после облучения превращается в витамин D2, или эрго" кальциферол. Витамин D3 (холекальциферол) транспорти" руется в печень, а далее в почки, где гидроксили" руется соответственно в позиции 25 и 1 и возникает 1,25"дигидрооксихолекальциферол — 1,25(OH)2 D3. Появление активной формы холе" кальциферола, как уже было сказано, контроли" руется паратгормоном околощитовидных желез. Проникая в слизистую оболочку кишечника с то" ком крови, витамин 1,25(ОН)2 D3 ускоряет вса" сывание ионов кальция из просвета кишечника. Сходным образом потенцируется реабсорбция кальция в почечных канальцах. На уровне печени в результате окислительно"восстановительной ре" акции образуется 25"гидроксивитамин D. Энзи" мом, катализирующим этот процесс, является 25"гидроксилаза, находящаяся в гепатоцитах, 25(ОН) D3 обнаруживается в плазме крови, и уро" вень его достаточно стабилен. Роль витамина D3 многообразна. Как указыва" лось выше, утилизация кальция возможна только при адекватной обеспеченности витамином D, который справедливо в последние годы стали на" зывать D"гормоном. Эффекты витамина D (D"гормона) включают кальциемические (влияние на фосфорно"каль" циевый гомеостаз), иммуномодулирующие и общие обменные эффекты.

7-Kord-09-2011.qxd

04.08.2011

15:44

Page 16

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Внескелетные эффекты витамина D3 Значительное количество исследований зару" бежных авторов показывает взаимосвязь дефици" та витамина D3 с заболеваниями, непосредствен" но не связанных с костной тканью. Тяжелый дефицит витамина D вызывает обра" тимую миопатию, характеризующуюся мышеч" ной слабостью, истощением и неустойчивостью походки. Этиология миопатии является много" факторной и связана со вторичным гиперпарати" реозом, гипокальцемией, гипофосфатемией и дефицитом кальцитриола. Прямая ассоциация между дефицитом витамина D и миопатией была подчеркнута с обнаружением витамина D в ске" летной мышце. Концентрация 25 (О) D выше 16 нг/мл улуч" шает функции мышц нижней конечности у паци" ентов старше 60 лет. Метаанализ показал, что комбинированное лечение витамином D, по срав" нению с одним только кальцием или плацебо, значительно уменьшило риск падений (на 22 %). Также доказано влияние витамина D3 на им" мунный статус. На модели животных показано положительное влияние витамина D на аутоим" мунные заболевания, такие как рассеянный скле" роз, ревматоидный артрит, воспалительное заболевание кишечника и системная красная вол" чанка. У людей более высокое потребление вита" мина D было связано с более низким уровнем ревматоидного артрита. Точный механизм витамина D в иммунном от" вете остается неясным. Однако известно, что вита" мин D содержится в периферических одноядерных клетках, в клетках T"хелперах 1 и в T"хелперах 2. 1,25 (ОН) 2D3 уменьшает воспалительную ре" акцию клеток T"хелперах 1 и подавляет представ" ление антигена дендритными клетками, обе из которых вовлечены в аутоиммунную реакцию. В то же время дефицит витамина D увеличива" ет риск заболевания сахарным диабетом типа 1 и 2. Исследования показали, что дефицит вита" мина D приводит к снижению продукции инсули" на, приводя к нарушению толерантности к глюко" зе. Кроме того, несколько исследований методом «случай–контроль» показали, что применение витамина D улучшило чувствительность тканей к инсулину у взрослых. Несомненна связь дефицита витамина D3 с сердечно"сосудистыми заболеваниями и артери" альной гипертензией. Снижение концентрации витамина D связано с увеличенным риском мета" болического синдрома, включая артериальную

гипертензию. Нормализация уровня витамина D может уменьшить систолическое артериальное давление и таким образом уменьшить риск сер" дечно"сосудистого заболевания. Также в исследованиях продемонстрировано, что коррекция дефицита витамина D3 предот" вращает дальнейшею гипертрофию кардиомио" цитов у больных с артериальной гипертензией (Park et al., 1999). Поскольку дефицит витамина D влияет на кардиотонические свойства и сосудистую модер" низацию, артериальная гипертензия, возможно, увеличивает отрицательные воздействия дефици" та витамина D на сердечно"сосудистую систему. Кроме того, экспериментальные и клинические данные предполагают, что дефицит витамина D непосредственно вызывает развитие артериаль" ной гипертензии. Экспериментальные исследования указывают, что витамин D участвует в регулировании актива" ции ренина и образование ангиотензина, непо" средственно подавляя чрезмерную экспрессию ренина. Влияние витамина D на риск раковых заболе" ваний также имеет обоснование. Противоопухо" левый эффект витамина D — результат торможе" ния генов клеточного цикла, индукции апоптоза и сокращения инвазивности опухоли и ангиоге" неза. Например, в клеточной культуре рака тол" стой кишки имеется значительное сокращение пролиферации в присутствии 25 (ОН) D3 или 1,25 (ОН) D3. Антипролиферативное действие витамина D обусловлено аутокринным и пара" кринным действием через местное преобразова" ние 25 (О) D к его гормонально активной форме через 1 гидроксилазу. В одном из рандомизированных исследова" ний, где принимали участие 1179 женщин в пери" оде постменопаузы, принимающие кальций, кальций плюс витамин D, или плацебо, отмечено значительное сокращение заболеваемости раком в группе принимающей кальций плюс витамин D после 4 лет наблюдения. Ежедневный прием ви" тамина D составлял 1100 МЕ. Также появились данные об эффективности 1,25"(ОН)2"D3 при псориазе в виде системной терапии на протяжении 4–6 месяцев под конт" ролем кальция крови, а также его структурных аналогов (кальципотриол, 22"оксакальципотри" ол), не вызывающих гиперкальциемии, для местной терапии. Все компоненты метаболизма витамина D, а также тканевые ядерные рецепторы к 1α,25"диги" дроксивитамин D3 (D"гормону), получившие на"

КАРДИОЛОГ•2011•09

7-Kord-09-2011.qxd

04.08.2011

15:44

Page 17

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

звание рецепторы к витамину D (РВD), объеди" няют в эндокринную систему витамина D, функ" ции которой состоят в способности генерировать биологические реакции более чем в 40 тканях"ми" шенях за счет регуляции РВD'ми транскрипции генов (геномный механизм) и быстрых внегеном" ных реакций, осуществляемых при взаимодей" ствии с РВD, локализованными на поверхности ряда клеток. За счет геномных и внегеномных ме" ханизмов D"эндокринная система осуществляет реакции поддержания минерального гомеостаза (прежде всего в рамках кальций"фосфорного об" мена), концентрации электролитов и обмена энергии. Кроме того, она принимает участие в поддержании адекватной минеральной плотности костей, метаболизме липидов, регуляции уровня АД, роста волос, стимуляции дифференцировки клеток, ингибировании клеточной пролифера" ции, реализации иммунологических реакций (им" мунодепрессивное действие). Дефицит витамина D очень распространен в России и во всем мире. По данным литературы, низкие уровни витамина D (25"(ОН) D) опреде" ляются у трети пациентов старшего возраста. Наиболее частые осложнения дефицита витами" на D3 связаны с вовлечением скелета и высоким риском переломов, хотя мы увидели, что экспе" риментальные данные доказывают, что низкий уровень витамина D оказывает негативное влия" ние на сердечно"сосудистую систему, эндокрин" ную систему, на злокачественные новообразова" ния и другие органы и системы. Таким образом, нормализация нормальной концентрации вита" мина D способствует профилактике данных за" болеваний.

Дефицит витамина D3 у отечественных пациентов Нами в клинике внутренних болезней было обследовано 134 пациента, из них 44 (32,8 %) муж" чины, среднего возраста — 51,6±15,2. Средний индекс массы тела у больных составил 28,2 кг/м2. Среди соматических заболеваний в большинстве случаев констатированы сердечно"сосудистые бо" лезни — 126 (94,02 %). Все пациенты имели артери" альную гипертензию, а у 24 (17,9 %), в т. ч. и ИБС: постинфарктный кардиосклероз. ХСН II–III ФК. 18 (13,4 %) пациентов имели СД типа 2 фоно" вой патологией. Среди других болезней отмечены заболевания ЖКТ (хронический гастрит, ЯБ же" лудка или двенадцатиперстной кишки, реже в со" четании с хроническим холециститом) в 16,4 % случаев, и ХОБЛ у 14,2 % больных.

09•2011•КАРДИОЛОГ

Среди всех обследованных лишь у 4 пациентов уровень витамина D3 соответствовал референт" ным значениям в соответствии с рекомендациями Международного фонда остеопороза (2010 г.) — более 75 нмоль/л, составив в среднем — 86,7 нмоль/л. В целом более 97 % пациентов с хроническими соматическими заболеваниями имеют дефицит витамина D3. Среднее значение 25 (ОН) D составило 43,4±7,6 нмоль/л, при этом среди пациентов до 50 лет — 47,8±9,2 нмоль/л. Среди наших пациентов 56 человек были в возрасте до 50 лет, средний возраст составил 43,7±4,5 года. Здесь 3 (5,4 %) пациента не имели дефицита витамина D3, в то время как в группе старше 50 лет (здесь средний возраст составил 63,2±5,7 года) лишь 1 (1,3 %) больной не имел де" фицита витамина D3. У ряда пациентов (n=34) была констатирована гиперхолестеринемия, среднее значение общего холестерина крови составило 7,1±0,9 ммоль/л. Нами выявлена достоверная (r=–0,23, р=0,04) от" рицательная корреляция между уровнем общего холестерина и уровнем витамина D3. Среди больных СД типа 2 (n=18) нами также получена достоверная (r=–0.34, р=0,043) отрица" тельная корреляция между уровнем глюкозы кро" ви и уровнем витамина D3. При анализе денситометрии пациентов (цен" тральная денситометрия, аппарат Lunar DPX BRAVO) в 51 (38,1 %) случае диагностирован ос" теопороз, а в 62 (46,3 %) — остеопения (здесь среднее значение по общему Т"критерию в позво" ночнике составил (–1,9) SD). У всех пациентов с диагностированной поте" рей минеральной плотности кости был констати" рован дефицит витамина D3. Таким образом, практически все пациенты с хроническими соматическими заболеваниями имеют дефицит витамина D3. При этом отмечен значительный дефицит витамина D3: среднее значение 43,4 нмоль/л, при норме не менее 75 нмоль/л. Нами обнаружены отрицательные корреляции между уровнем D3 и общим холестерином крови, глюкозой крови. У большинства больных выявле" на потеря минеральной плотности кости. Следовательно, полученные нами данные сви" детельствуют о необходимости коррекции дефи" цита витамина D3 у пациентов с соматической па" тологией. Суммируя известные литературные и соб" ственные данные, следует выделить приоритет"

7-Kord-09-2011.qxd

04.08.2011

15:44

Page 18

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ные патологии, ассоциированные с дефицитом витамина D: • МЫШЕЧНАЯ СЛАБОСТЬ (САРКОПЕНИЯ). • ПАДЕНИЯ. • САХАРНЫЙ ДИАБЕТ. • ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. • НАРУШЕНИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ. • АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ И ДРУ" ГИЕ ССЗ. • ВЫСОКАЯ СМЕРТНОСТЬ. Касаясь фармакологической коррекции де" фицита витамина D, в первую очередь необхо" димо отметить, что большинство экспертов счи" тают недостаточным фармакотерапевтический потенциал нативных препаратов витамина D для активного влияния на патологические про" цессы и отдают приоритет активным метаболи" там — кальцитриолу или синтетическому 1a"производному активного метаболита витами" на D — альфакальцидолу. При этом стоит отметить, что большинство опубликованных РКИ и метаанализов подчерки" вают эффективность комбинированных препара" тов кальция и витамина D3. А с практической точки зрения необходимо соблюдение еще одного критерия выбора препа" рата — высокое содержание D3 в препарате (не менее 800 МЕ). Это соответствует и позиции Международного фонда остеопороза, который в мае 2010 г. опубликовал экспертный консенсус: • Уровень в крови 25 (OH) D: не менее 75 нмоль/л; не менее 30 нг/мл. • Дозы витамина — 800–1000 МЕ (50 нг). • При избыточной массе тела, остеопорозе, не достаточном пребывании на солнце — 2000 МЕ .

Литература 1. Дамбахер М. А., Шахт Е. Остеопороз и активные метаболиты витамина Д. EULAR Publishers. — Basle. — Switzerland. — 1996. 2. Роль активных метаболитов витамина Д в патогенезе и лечении метаболических остеопатий. / Под ред. проф. Е. И. Маровой. — М., 1997. 3. Peak bone mass/ R. P. Heaney [et al.] //Osteoporos Int. 2000. — Vol. 11. — P. 985–1009. 4. Heaney R. P. Phosphorus nutrition and the treatment of osteoporosis// Mayo Clin. Proc. 2004. — Vol. 79 (1). — P. 91–97. 5. Effects of vitamin D metabolites on intestinal calcium absorption and bone turnover in elderly women/A. Devine [etaL]//Am. J. Clin. Nutr. — 2002. — Vol. 75. — P. 283–288.

6. Prospective study of predictors of vitamin D status and can" cer incidence and mortality in men/ E. Giovannucci [et al.] // J. Natl. Cancer Inst. — 2006. — Vol. 98. — P. 451–459. 7. Kannel W. B., Feinleib M., McNamara P. M., Garrison R. J., Castelli W. P. An investigation of coronary heart disease in families: the Framingham offspring study. Am J Epidemiol. 1979; 110: 281–290. 8. Chobanian A. V., Bakris G. L., Black H. R., Cushman W. C., Green L. A., Izzo J. L., Jones D. W., Materson B. J., Oparil S., Wright J. T., Roccella E. J. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003; 42: 1206–1252. 9. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1997; 20: 1183–1197. 10. Kannel W. B., Sorlie P. Some health benefits of physical activity: the Framingham Study. Arch Intern Med. 1979; 139: 857–861. 11. Wilson P. W., Paffenbarger R. S. Jr, Morris J. N., Havlik R. J. Assessment methods for physical activity and physical fitnessin population studies: report of a NHLBI workshop. Am Heart J. 1986; 111: 1177–1192. 12. Rimm E. B., Giovannucci E. L., Stampfer M. J., Colditz G. A., Litin L. B., Willett W. C. Reproducibility and validity of an expanded self"administered semi"quantitative food frequency questionnaire among male health professionals. Am J Epidemiol. 1992; 135: 1114–1126. 13. Lonn E., Yusuf S., Arnold M. J., Sheridan P., Pogue J., Micks M., McQueen M.J., Probstfield J., Fodor G., Held C., Genest. 14. Jr. Homocysteine lowering with folic acid and B vitamins in vascular disease [published correction appears in N Engl J Med. 2006; 355:746]. N Engl J Med. 2006; 354: 1567–1577. 15. Holick M. F. High prevalence of vitamin D inadequacy and implications for health. Mayo Clin Proc. 2006; 81: 353–373. 16. Jacques P. F., Felson D. T., Tucker K. L., Mahnken B., Wilson P. W., Rosenberg I. H., Rush D. Plasma 25"hydroxyvitamin D and its determinants in an elderly population sample. Am J Clin Nutr. 1997; 66: 929–936. 17. Hastie T., Tibshirani R. Generalized additive models for medical research. Stat Methods Med Res. 1995; 4: 187–196. Статья поступила 4.05.2011 Авторы: Наумов Антон Вячеславович, д"р мед. наук, профессор ка" федры терапии, клинической фармакологии и скорой меди" цинской помощи, МГМСУ. Заиченко Дина Марковна, заведующий терапевтическим отделением, ГКБ № 50. Петровская Тина, лаборант кафедры терапии, клиничес" кой фармакологии и скорой медицинской помощи, МГМСУ. Стержанова Наталья Валерьевна, АНО «Медицинский центр диагностики и обучения “Вера”» Контактная информация: ул. Вучетича, д. 21, Москва, Россия, 127206. Тел.: 8 (495) 611–05–60. ECmail: kafedrakf@mail.ru.

КАРДИОЛОГ•2011•09

7-Kord-09-2011.qxd

04.08.2011

15:44

Page 19

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Компьютерная модернизация медицины А. С. Скотников, канд. мед. наук М. А. Румянцев, канд. мед. наук Е. Д. Ларюшкина, А. С. Русакова МГМСУ, кафедра терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Резюме. В настоящее время только в 20 % лечебно+профилактических учреждений существуют информационные системы, обеспечивающие эффективную деятельность медицинского персонала. В XXI веке этого явно недостаточно. В западной практике показатель информатизации и «оцифровки» здравоохранения достигает 95 %, что дает клиницистам возможность дистанционного проведения междисциплинарного консультирования. Современная медицина немыслима без использования информационных технологий. Их применение позволяет повысить качество предоставления медицинских услуг. Преимущества компьютеризации в медицине, электронной документации освещаются в данной статье. Ключевые слова: медицинские информационные системы, электронная история болезни, компьютеризация в медицине, преемственность, метод «слепой» печати.

COMPUTER MODERNIZATION OF MEDICINE A. S. Skotnikov, M. A. Rumyantsev, E. D. Laryushkina, A. S. Rusakov Summary. Currently, only 20% of health facilities, there are information systems that ensure the effective engagement of medical staff. In the XXI century, this is clearly not enough. In the Western practice of index information and «digitizing» health reaches 95%, that provides clinicians with the ability to remotely conduct multi+disciplinary consultancy. Modern medicine is unthinkable without the use of information technology. Their use can improve the quality of medical services. On the advantages of computerization in medi+ cine, electronic documentation and is discussed in this article. Key words: medical information systems, electronic medical records, the computerization of medicine, continuity, the method of «blind» print.

Повсеместным внедрением информационных технологий уже никого не удивишь. Это необхо" димость современного мира. Сегодня трудно себе представить медицинское учреждение без компь" ютера и многой другой электронной аппаратуры. Однако успехи информатизации медицины пока не столь впечатляющи, как в других отраслях. К сожалению, только в 20 % лечебно"профилак" тических учреждений в настоящее время сущест" вуют информационные системы, обеспечиваю" щие эффективную деятельность медицинского персонала. В XXI веке этого явно не достаточно. В западной практике подобный показатель ин" форматизации и «оцифровки» здравоохранения достигает 95 %, что помогает европейским и американским клиницистам в своевременном по" лучении данных о болезнях каждого пациента и делает доступной и элементарной возможность дистанционного проведения междисциплинар" ного консультирования больного врачами различ" ных клиник. Эти очевидные преимущества меди" цинских информационных систем, посредством которых осуществляется ведение электронной медицинской документации, перед рутинной практикой второй половины XX века, включаю"

09•2011•КАРДИОЛОГ

щей рукописное заполнение историй болезни, амбулаторных карт и других медицинских форм, способствовали разработке в РФ концепции мо" дернизации здравоохранения. Согласно ей необходимо создание в стране ин" формационно"аналитических систем (электрон" ных библиотек, информационных сетей меди" цинских работников и экспертных систем), а так" же развитие технологий персонального монито" ринга здоровья пациентов. Предполагается, что подобная практика была бы особенно востребова" на для отслеживания состояния здоровья отдель" ных категорий больных, в том числе сахарным ди" абетом и сосудистыми заболеваниями. Однако доказанный и не вызывающий сегодня сомнений факт тяжелого коморбидного фона у большинства соматических больных делает значимость внедре" ния новых технологий в медицинскую практику еще более актуальной. Современная медицина немыслима без использования информационных технологий. Их применение позволяет повысить качество предоставления медицинских услуг — упростить запись на прием к врачу, ведение меди" цинской карты, предоставления возможности по" лучения высокотехнологичной и специализиро"

7-Kord-09-2011.qxd

04.08.2011

15:44

Page 20

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ванной медицинской помощи и решить множест" во вопросов, с которыми непосредственно стал" кивается каждый. Основным элементом документооборота ста" ционаров является медицинская карта больного как краткий формализованный отчет о состоянии пациента в разных временных рамках. Современ" ная история болезни — это отражение деятельно" сти множества специалистов, протоколы большо" го количества проведенных исследований и ана" лизов, многочисленные выписки из предыдущих мест амбулаторного и стационарного наблюдения больного, доступ к которым часто затруднен даже в пределах одного учреждения. Долгое время «бу" мажной» истории болезни не было альтернативы. Физические ограничения такой формы стали тор" мозить ее применение и перестали отвечать целям и задачам современного практического здравоох" ранения. Введение же электронной истории бо" лезни при множестве спорных аспектов, в том числе юридического характера, призвано выде" лить медицинскую проблему пациента ее осно" вой. Важными преимуществами электронного до" кументооборота являются отсутствие дублирова" ния многих записей, повторения исследований, повышение объективности оценки состояния па" циента, возможность использования полученных данных многими специалистами, упрощение по" лучения информации о пациенте из компьютер" ного архива. Многократно повышаются диагнос" тические возможности врача, складывается пол" ноценная картина анамнеза больного, неоценимо удобство в отношении фиксации текущих наблю" дений, позволяющих выстраивать диагностичес" кую и лечебную концепцию. Кроме того, врач, не выходя из кабинета, сразу после проведения ос" мотра и каких"либо исследований, имеет возмож" ность мгновенно ознакомиться с их результатами. Неоспоримо, что компьютеризация не ведет к не" посредственному улучшению диагностики и ле" чения, но она открывает врачу возможности более эффективной и качественной работы, приводя к заветной цели опосредованно. Опыт последних лет показывает, что в лечеб" но"профилактических учреждениях, где инфор" мационные технологии уже внедрены, выше уро" вень преемственности между специалистами и диагностическими службами, а также лучше каче" ство медицинского обслуживания больных. Се" годня открылась реальная перспектива повыше" ния качества работы с пациентами за счет высво" бождения значительной части рабочего времени, а информационные системы становятся неотъем" лемой составляющей организации лечебно"диа"

гностического процесса. Однако необходимы оп" ределенные требования к обеспечению беспере" бойной работы этих систем, для чего предусмотре" ны специализированные службы их сопровожде" ния и технической поддержки. При этом как бы технически трудной и трудоемкой не было поддер" жание работы инновационных методик, основным и непосредственным их участником — «краеуголь" ным камнем» — является врач, обладающий об" ширным опытом, высокой квалификацией и до" статочной подготовкой для работы в новых услови" ях работы поликлиники или стационара. Данная подготовка заключается в освоении информаци" онных технологий посредством приобретения на" выков и знаний основ работы с компь" ютером. В связи с этим становится очевидной не" обходимость усовершенствования практического врача в сфере компьютеризации. Наиболее трудо" емким процессом в современной медицине явля" ется сбор анамнеза. Многовековая практика по" казывает, что наиболее ценны данные, собранные непосредственно при беседе врача с пациентом, т. е. у постели больного. Однако изложение со" бранной информации и дальнейших результатов осмотра, ежедневных дневников, этапных и вы" писных эпикризов на бумаге вызывает негатив у абсолютного большинства врачей. Так называе" мая бумажная работа, поглощает немыслимое ко" личество времени и вызывает психологический дискомфорт. Нужно ли еще раз говорить о том, что драгоценное время, потраченное на осущест" вление бумагооборота, могло бы пойти на более важную, интеллектуальную и творческую работу с пациентом? Больным местом информатизации в целом и в медицине в частности является отсут" ствие у пользователей современных технологий навыков быстрого, безошибочного и качествен" ного набора текста с клавиатуры, что служит ос" новным препятствием перехода на цифровые но" сители, вновь вызывая негативные эмоции. По" этому врачи, привыкшие писать авторучкой, не вспоминая ежесекундно внешний вид той или иной буквы, как того требует ввод информации с клавиатуры, озадачены неотвратимой перспекти" вой всеобщей информатизации и озадачены ей. С целью определения уровня подготовки практических врачей к реформе в сфере здравоох" ранения, а в частности к возможности работы с электронной историей болезни, на базе одного из крупных стационаров СМП Москвы нами было проведено небольшое исследование. Наш непо" средственный интерес был сосредоточен на ско" рости заполнения медицинской документации, а именно на установке времени, затраченного

КАРДИОЛОГ•2011•09

7-Kord-09-2011.qxd

04.08.2011

15:44

Page 21

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

клиницистами на изложение на бумаге данных первичного осмотра пациента. В исследование вошли 50 врачей, которые были разделены на пять групп. Первую группу составили 10 молодых специалистов (средний возраст 23,3±1,2 года), профессионально владеющих навыками набора с клавиатуры. Во вторую группу вошли 20 клини" цистов, некоторое время назад отказавшихся от заполнения медицинской документации вруч" ную, однако не владеющих в совершенстве навы" ками печати. Внутри данной группы в зависимос" ти от возраста врачей были сформированы две равночисленные подгруппы. Средний возраст первой подгруппы составил 27,8±3,6 лет, а вто" рой — 39,7±4,1 лет. Наконец, в третью группу бы" ло включено еще 20 врачей, традиционно запол" няющих медицинскую документацию рукописно. Внутри третьей группы в зависимости от возраста врачей также были сформированы две равночис" ленные подгруппы. Средний возраст первой подгруппы составил 26,9±2,1 лет, а второй — 45,7±3,9 лет (табл. 1). По данным отдела кадров, средний возраст клиницистов, работающих в данном стационаре, составляет 47 лет. При этом, по полученным авто" рами данным, приверженцами рукописного спо" соба заполнения медицинской документации в основном являются врачи старше 40 лет, т. е. по" давляющее большинство. С помощью обычного секундомера было определено среднее время, за" траченное на написание первичного осмотра па" циента. Необходимо отметить, что мы оценивали

технику набора текста и рукописного способа за" полнения истории болезни, не учитывая время потраченное клиницистами на обдумывание и анализ полученной медицинской документации. Данные о временных затратах врачей представле" ны в табл. 2. Как видно из представленных в таблице дан" ных, наименьшее количество времени на написа" ние первичного осмотра больного тратят врачи, профессионально владеющие навыками набора текста с клавиатуры, а наибольшее — врачи — «любители» старшей возрастной группы. При этом скорость их ручного письма значительно от" личается от машинописного набора текста. Таким образом, на изложение одного первичного осмот" ра технически «неподкованные» молодые клини" цисты — «любители» тратят на 363 секунды (в 1,9 раз) больше, а врачи — «рукописцы» — на 757 секунд (в 3,1 раза) больше профессионалов. В старшей возрастной группе данные менее уте" шительные. Время фиксации на бумаге результа" тов первичного осмотра опытным клиницис" том — «любителем» составляет на 832 секунды (в 3,3 раза) дольше врача"«профессионала». В течение одного рабочего дня среднестатис" тический врач делает и записывает 1,73 первич" ных осмотра. Среднее количество первичных ос" мотров за пятидневную рабочую неделю состав" ляет около 6,5 штук, за месяц около 39,8 штук, а за год примерно 477,5 первичных осмотров. Данные о ежедневных, еженедельных, ежемесяч" ных и ежегодных временных затратах одного вра" Таблица 1

Исследуемые группы клиницистов Группа, количество участников

Характеристика группы

Средний возраст

«Группа 1» (n=10)

Профессиональный набор текста

23,3±1,2 года

«Группа 2а» (n=10)

Любительский набор текста

27,8±3,6 лет

«Группа 2б» (n=10)

Любительский набор текста

39,7±4,1 лет

«Группа 3а» (n=10)

Рукописный способ заполнения

26,9±2,1 лет

«Группа 3б» (n=10)

Рукописный способ заполнения

45,7±3,9 лет

Таблица 2 Среднее время написания первичного осмотра пациента Группа, количество участников «Группа 1» (n=10)

Среднее время одного участника

Среднее время группы

375 сек.

3750 сек.

«Группа 2а» (n=10)

738 сек.

7380 сек.

«Группа 2б» (n=10)

1207 сек.

12 070 сек.

«Группа 3а» (n=10)

1132 сек.

11 320 сек.

«Группа 3б» (n=10)

963 сек.

9630 сек.

09•2011•КАРДИОЛОГ

7-Kord-09-2011.qxd

04.08.2011

15:44

Page 22

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ча во время оформления одного лишь первичного осмотра пациента представлены в табл. 3. Из табл. 3 следует, что максимально большое количество времени в день на оформление пер" вичных осмотров больных затрачивают либо мо" лодые врачи, предпочитающие писать авторуч" кой, либо опытные врачи, на любительском уров" не с помощью «двупальцевого» набора текста с клавиатуры, оформляющие данный медицинский документ. Общая информация о временных за" тратах неподготовленных клиницистов, по срав" нению с показателями врачей, владеющих мето" дом «слепой печати» представлена ниже (табл. 4). Как следует из этой таблицы, за один рабочий день молодые врачи — «любители», не владеющие профессиональными навыками набора текста с клавиатуры, теряют около 10 минут (628 секунд), опытные врачи – «любители» — около 24 минут (1439 секунд), молодые врачи — «рукописцы» — примерно 22 минуты (1309 секунд), а опытные врачи — «рукописцы» — приблизительно 17 ми" нут (1017 секунд). За рабочую неделю временные потери составляют около 52, 120, 109 и 85 минут соответственно. За рабочий месяц потеря во вре" мени составляет примерно 241 минуту (4 часа), 552 минуты (9 часов), 502 минуты (8 часов) и 390 минут (6,5 часов) соответственно. Более того, за рабочий год один врач теряет около 2906 минут

(48 часов), 6619 минут (110 часов), 6021 минут (100 часов) и 4678 минут (78 часов) соответственно. Таким образом, средняя временная потеря од" ного среднестатистического клинициста, не вла" деющего профессиональным навыком набора текста с клавиатуры, в день составляет 1098 секунд (18 минут), в неделю — 5491 секунду (92 минуты; 1,5 часа), в месяц — 25260 секунд (421 минуту; 7 ча" сов), а в год — 303367 секунд (5056 минут; 84 часа). Резюмируя проведенное авторами исследова" ние, можно заключить, что «слепой» метод маши" нописи аксиоматично необходим в практической деятельности врача. Помимо колоссальной эконо" мии времени, владение этим профессиональным навыком позволяет снять эмоциональное напря" жение врача, которое обычно сопровождает рабо" ту за компьютером при необходимости набора текста. Способ «слепой» печати уменьшает на" грузку на зрение, делая не нужным постоянный перевод взгляда с монитора на клавиатуру и обрат" но, уменьшает количество ошибок и делает работу клинициста более производительной и комфорт" ной. Таким образом, обладать навыком «слепой» печати выгодно. Сегодня данной методике учат в школе, но и старшему поколению, не получивше" му подобного образования, в настоящее время до" ступно множество простых подручных средств обучения (курсы машинописи, клавиатурные тре" Таблица 3

Временные затраты одного врача на оформление первичного осмотра Среднее время, затраченное одним врачом Группа «Группа 1»

в день

в неделю

в месяц

в год

649 сек.

3245 сек.

14 927 сек.

179 124 сек.

«Группа 2а»

1277 сек.

6385 сек.

29 371 сек.

353 452 сек.

«Группа 2б»

2088 сек.

10 440 сек.

48 024 сек.

576 288 сек.

«Группа 3а»

1958 сек.

9790 сек.

45 034 сек.

540 408 сек.

«Группа 3б»

1666 сек.

8330 сек.

38 318 сек.

459 816 сек.

Таблица 4 Временные затраты одного врача на оформление первичного осмотра Среднее время, затраченное одним врачом в день

Группа

в неделю

сек.

мин.

«Группа 1»

649

«Группа 2а»

"628

«Группа 2б»

"1439

«Группа 3а»

"1309

«Группа 3б» Средняя потеря

сек.

мин.

~10,5

3245

~10

"3140

~24 ~22

"1017

~17

1098

~18

в месяц

в год

сек.

мин.

сек.

мин.

~54

14 927

~52

"14 444

~249

179 124

~2985

~241

"174 328

~2906

"7195

~120

"33 097

~552

"397 164

~6619

" 6545

~109

"30 107

~502

"361 284

~6021

" 5085

~85

"23 391

~390

"280 692

~4678

5491

~92

25 260

~421

303 367

~5056

КАРДИОЛОГ•2011•09

7-Kord-09-2011.qxd

04.08.2011

15:44

Page 23

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

нажеры, электронные программы, книги), кото" рые при наличии желания обучающегося делают эту задачу легкоразрешимой. Однако принцип, за" ложенный в основе всех этих методов, один — вы" работка мышечной памяти пальцев рук. Предме" том обучения пользователей компьютеров являет" ся не расположение букв и клавиш на клавиатуре, которое само по себе достаточно просто, а трени" ровка точных, выверенных и целенаправленных движений пальцев, которые необходимо соеди" нить в подсознании с определенной буквой или знаком. Еще раз подчеркнем, что методика само" обучения достаточна проста, необходимо лишь несколько минут в день на тренировку и желание сэкономить время и улучшить ежедневный рабо" чий процесс в скором будущем. Проведя краткий обзор существующих мето" дик, авторами был выбран клавиатурный трена" жер «VerseQ» как предназначенный для пользова" телей любого уровня, имитирующий виртуально" го преподавателя, обладающий приятным и нена" вязчивым интерфейсом и тренирующий скорость и качество набора текста. Наш субъективный вы" бор не претендует на звание абсолютного, однако в существующих условиях труда врача и его плот" ном графике работы он оказался оптимальным.

В продолжение данного исследования на базе того же столичного стационара авторами запла" нирован и инициирован пилотный проект обуче" ния клиницистов методу «слепой» печати. Хочет" ся надеяться, что данное организаторское реше" ние поможет приобрести клиницистам столь нуж" ный в профессиональной деятельности навык, а лечебно"профилактическому учреждению в це" лом улучшить качество своей работы. Результаты проекта обязательно будут освещены в печати не" сколько позже. Статья поступила 3.05.2011

Авторы: Скотников Антон Сергеевич, канд. мед. наук, ассистент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой меди" цинской помощи МГМСУ. Румянцев М. А., канд. мед. наук, научный сотрудник Ларюшкина Елена Дмитриевна, Русакова Анна Сергеевна, врачи, клинические ординаторы кафедры терапии, клиничес" кой фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ Контактная информация: ул. Вучетича, д. 21, Москва, Россия, 127206. Тел.: 8 (495) 611–05–60. ECmail: kafedrakf@mail.ru.

НОВОСТИ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГЕНОВ, ОТВЕТСТВЕННЫХ ЗА РАЗВИТИЕ АНКИЛОЗИРУЮЩЕГО СПОНДИЛОАРТРИТА, ПОЗВОЛИТ СОЗДАТЬ ЭФФЕКТИВНЫЕ ЛЕКАРСТВА В БЛИЖАЙШИЕ 5–10 ЛЕТ

Исследователи из Университета Квинсленда сделали открытие. Они пролили свет на генетическое основание артрита, что позволит создать эффективные лекарства, сообщает ABC News. Анкилозирующий спондилоартрит — довольно распространенная форма заболевания, поражающая область таза и позвоночника, и известная также как болезнь Штрюмпелля–Бехтерева–Мари. Пациенты обычно жалуют+ ся на боли в области крестца и поясницы. Плюс фиксируется уменьшение объема движений в позвоночнике и на+ пряжение мышц. С прогрессированием болезни усиливается и болевой синдром. Начинает болеть уже весь позвоночник. Появ+ ляются боли и снижается подвижность тазобедренных суставов. На фоне этого развивается сутулость, искривле+ ние позвоночника, недостаточность аортальных клапанов, перикардит и различные нарушения сердечного рит+ ма. Не исключены поражения почек. Рассказывает профессор Мэтт Браун о проделанной работе: «В ходе научной работы мы сумели найти несколь+ ко новых генов, провоцирующих развитие болезни. Также мы выяснили, как антиген HLA+B27 влияет на развитие анкилозирующего спондилоартрита. По нашим оценкам, новое лекарственное средство, созданное на основе данного открытия, должно появиться в ближайшие пять+десять лет». Источник: medlinks.ru

09•2011•КАРДИОЛОГ

7-Kord-09-2011.qxd

04.08.2011

15:44

Page 24

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выбор оптимального сосудистого доступа при проведении заместительной почечной терапии Ю. Г. Кутырёва, Т. Ш. Тимирбулатов, В. А. Вишняков, Е. С. Штанько, И. Г. Труханова, Ш. Х. Тимирбулатов, О. И. Каганов ГУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер» ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Резюме. В Самарском областном клиническом онкологическом диспансере методы заместительной почечной терапии применяются на базе отделения гравитационной хирургии крови и гипербарической оксигенации и отделения реанимации и интенсивной терапии с 2007 года. В настоящее время проведено 119 процедур непрерывной низкопоточной вено+венозной гемофильтрации и гемодиафильтрации у 55 пациентов в возрасте от 33 до 80 лет. Причиной проведения процедур экстракорпоральной детоксикации были тяжелый сепсис, полиорганная недостаточность, септический шок, а также органная дисфункция и СПОН при прогрессировании онкологического заболевания и вследствие применения химиотерапии. Тяжесть состоянии пациентов оценивалась по шкале APACHE II и составляла 27,5 ± 2 балла. Для проведения процедур использовался многофункциональный аппарат Multifiltrate фирмы Fresenius Medical Care. Сосудистый доступ — подключичная, яремная или бедренная вена. Длительность операций экстракорпоральной гемокоррекции варьировала от 7 до 26 часов. Ключевые слова: экстракорпоральная детоксикация, заместительная почечная терапия, сосудистый доступ, антикоагуляция.

SELECTION OF THE OPTIMAL VASCULAR ACCESS DURING RENAL REPLACEMENT THERAPY У. G. Kutyreva, T. Sh. Timirbulatov, V. A. Vishnyakov, E. S. Shtan'ko, I. G. Trukhanova, Sh. Kh. Timirbulatov, O. Hagan Summary. In the Samara Regional Clinical Oncology Dispensary methods of renal replacement therapy used at the base of the gravitational separation surgery and hyperbaric oxygenation of blood and resuscitation and intensive therapy since 2007. Currently, 119 procedures performed continuous veno low+stream venous haemofiltration and haemodiafiltration in 55 patients aged 33 to 80 years. The reason for conducting the procedures of extracorporeal detoxification were severe sepsis, multiple organ failure, septic shock, organ dysfunction and the progression of PIS and cancer and as a result of chemotherapy. The severity of patients' con+ dition was assessed by APACHE II score and accounted for 27,5 ± 2 points. For the procedures used multifunctional device Multifiltrate company Fresenius Medical Care. Vascular access — subclavian, jugular or femoral Vienna. Duration of extracorporeal haemocorrection operations ranged from 7 to 26 hours. Key words: extracorporeal detoxification, renal replacement therapy, vascular access, anticoagulation.

Актуальность На сегодняшний день методы экстракорпо" ральной детоксикации становятся неотъемлемым компонентом интенсивной терапии критических состояний и применяются во многих реанимаци" онных отделениях. Для полноценного проведе" ния процедур заместительной почечной терапии требуется обеспечение адекватного сосудистого доступа, так как продолжительность процедур мо" жет достигать нескольких суток. В настоящее вре" мя в подавляющем большинстве случаев исполь" зуется венозный доступ, который формируется путем чрескожного введения катетера в одну из магистральных вен — внутреннюю яремную, бед" ренную или подключичную. Центральные веноз" ные катетеры применяются для немедленного ис" пользования и не должны устанавливаться зара"

нее, катетеризация проводится по стандартной методике Сельдингера. Как показывает практика, длительность эффек" тивного функционирования гемофильтра во мно" гом определяется именно выбором сосудистого доступа, а не только особенностями гемостаза паци" ента, режимом антикоагуляции и параметрами про" цедуры (скорость кровотока, режим подачи замеща" ющего раствора, скорость подачи диализата и т. п.). По данным различных литературных источни" ков, проблемы с кровотоком чаще всего возникают при катетеризации подключичных вен, что влечет за собой аварийные остановки процедуры и спо" собствовует тромбированию фильтра. Анатомиче" ские особенности катетеризации подключичных вен, в отличие от внутренних яремных и бедрен" ных, характеризуются наибольшим расстоянием от

КАРДИОЛОГ•2011•09

7-Kord-09-2011.qxd

04.08.2011

15:44

Page 25

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

точки пункции до вены, а также наличием костных структур, способных сдавливать катетер. Как пра" вило, остановки процедуры связаны с возникаю" щим перегибом или неправильным положением катетера (например, когда катетер из просвета под" ключичной вены загибается вверх во внутреннюю яремную вену). Нередко встречаются и индивиду" альные особенности пациентов: большая толщина или плотность тканей вызывают трудности прове" дения катетера по проводнику, несмотря на приме" нение дилататора, что препятствует атравматичной катетеризации. Кроме того, ряд источников свиде" тельствует о большей турбулентности потока крови при нахождении катетера в подключичной вене (Шетц М.), связанных с быстро возникающим сте" нозом просвета вены, что также способствует тромбообразованию: частота тромбоза подклю" чичной вены может достигать 40 %. Катетеризация яремных и бедренных вен по" зволяет избежать этих сложностей, оптимально обеспечивая задаваемую скорость кровотока. При катетеризации внутренних яремных вен предпоч" тение отдается правой, так как она направляется прямо в правое предсердие и позволяет обеспе" чить адекватный поток крови через катетер. Существует три доступа к внутренней яремной вене: задний, передний и центральный, причем последний наиболее удобен и распространен. Особенностью катетеризации яремной вены яв" ляется последовательное применение двух пунк" ционных игл различного калибра: малого (поис" ковая игла) и большого (для введения проводни" ка). Основными недостатками яремного доступа считаются некоторые неудобства при фиксации катетера к коже и определенный дискомфорт, возникающий при этом у пациента. Использование бедренных вен, по данным ряда исследований, оказывается менее предпочтитель" ным из"за высокого риска тромбоза при их катете" ризации, но этот доступ оптимален при ряде кли" нических ситуаций (тяжелые поражения легких,

хирургические вмешательства на средостении, за" трагивающие систему верхней полой вены), что позволяет избежать некоторых осложнений, и в первую очередь пневмоторакса. Надо отметить, что катетеризация бедренной вены требует после" дующего соблюдения постельного режима. С целью снижения вероятности осложнений катетеризации магистральных сосудов, особенно при технически сложных случаях, целесообразно использование УЗИ"контроля. Проведение рентгенологического контроля после катетеризации центральных вен носит ре" комендательный характер. Оно обязательно лишь при подозрении на осложнение катетеризации.

Материалы и методы Методы заместительной почечной терапии в Самарском областном клиническом онкологичес" ком диспансере применяются на базе отделения гравитационной хирургии крови и гипербаричес" кой оксигенации и отделения реанимации и ин" тенсивной терапии с 2007 года. В настоящее время проведено 119 процедур непрерывной низкопоточной вено"венозной гемофильтрации и гемодиафильтрации у 55 паци" ентов возрасте от 33 до 80 лет. Причиной проведения процедур экстракорпо" ральной детоксикации были тяжелый сепсис, по" лиорганная недостаточность, септический шок, а также органная дисфункция и СПОН при про" грессировании онкологического заболевания и вследствие применения химиотерапии. Тяжесть состояния пациентов оценивалась по шкале APACHE II и составляла 27,5 ± 2 балла. Структура осложнений хирургических вмеша" тельств, выполненных по поводу новообразова" ний органов брюшной полости, забрюшинного пространства и грудной клетки, осложнений хи" миотерапии и прогрессии злокачественных ново" образований, представлены в таблице 1. Таблица 1

№ п/п

Нозология

Количество пациентов

Перитонит

Панкреонекроз

Медиастинит

Органные дисфункции и СПОН вследствие прогрессии онкологического заболевания или применения химиотерапии

Итого:

09•2011•КАРДИОЛОГ

7-Kord-09-2011.qxd

04.08.2011

15:44

Page 26

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Таблица 2 Год Магистральная вена

Subclavia Jagularis interna

Femoralis

2007

2008

2009

2010

dextra

sinistra

–

dextra

–

sinistra

–

dextra

–

sinistra

–

Для проведения процедур использовался мно" гофункциональный аппарат Multifiltrate фирмы Fresenius Medical Care. Сосудистый доступ — подключичная, яремная или бедренная вена, куда устанавливался перфу" зионный полиуретановый катетер: Fresenius (диа" метр 11,5 Fr), Arrow (диаметр 12 Fr), Mahurkar (диаметр 12 Fr). Данные катетеры обеспечивали скорость кровотока 150–270 мл/мин. При проведении непрерывной низкопоточной вено"венозной гемодиафильтрации скорость подачи замещающего раствора составляла 2,5–6 л/ч в режиме постдилюции, а при проведе" нии высокообъемной гемофильтрации — в режи" ме пре" и постдилюции. Скорость диализирую" щего раствора составляла 15–50 мл/мин. Использовались капиллярные гемофильтры с полисульфоновой мембраной площадью 1,4 м2 (Ultraflux 600 S, 1000 S Fresenius Medical Care).

В качестве буфера, замещающего и диализиру" ющего растворов, использовался лактат (H&amofil" trationsl&osung 42, 23, 21 Fresenius Medical Care). Антикоагуляция проводилась нефракциони" рованным стандартным гепарином. Монито" ринг показателей коагулограммы проводился каждые 4 часа. У части пациентов (9 %) с риском развития кровотечения антикоагуляция не осу" ществлялась. С 2010 года при проведении про" цедур заместительной почечной терапии начато применение 1 % раствора протамина сульфата с целью сбалансированного влияния на систему антикоагуляции и гемостаза. Длительность операций экстракорпоральной гемокоррекции варьировала от 7 до 26 часов. Данные о катетеризации магистральных сосу" дов представлены в таблице 2. С 2008 года в практику отделения внедрена ка" тетеризация внутренней яремной вены, которая в

пациенты, у которых катетеризирована v.subclavia пациенты, у которых катетеризирована v.jugularis interna пациенты, у которых катетеризирована v.femoralis

КАРДИОЛОГ•2011•09

7-Kord-09-2011.qxd

04.08.2011

15:44

Page 27

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

2010 году стала доминирующей, что подтвержда" ется показателями диаграммы. Данные о средней продолжительности проце" дур экстракорпоральной детоксикации представ" лены в графике. С 2007 по 2010 г. возросла более чем в 2 раза.

Выводы Таким образом, можно утверждать, что выбор сосудистого доступа имеет принципиальное зна" чение для проведения процедур заместительной почечной терапии. Прежде всего, это оказывает влияние на эффективное функционирование ге" мофильтра, а следовательно, и на продолжитель" ность процедуры. Наиболее оптимальным сосудистым доступом является катетеризация правой внутренней ярем" ной вены, что подтверждается литературными данными и нашими наблюдениями.

Литература 1. Ерюхин И. А., Гельфанд Б. Р., Шляпников С. А. Руковод" ство по хирургическим инфекциям. — СПб.: изд"во Питер, 2003. 2. Зильбер А. П. Иммунореактивная система как древней" шая система организации и защиты организма. «Актуальные проблемы медицины критических состояний». — Вып. 8. — Петрозаводск: изд"во ПетрГУ, 2001. — С. 39–48. 2. Костюченко А. Л., Гуревич К. Я., Лыткин М. И. Интен" сивная терапия послеоперационных осложнений. — СПб.: Спецлит, 2000.

3. Марино П. Интенсивная терапия. Перевод под ред. Зильбера А.П. — М.: ГЭОТАР"Медиа, 2010. 4. Роузен М., Латто Я. П. Чрескожная катетеризация цен" тральных вен. Перевод Еремина А. А. 1986. 5. Чен Х., Фостер С. Руководство по технике врачебных манипуляций. — Гл. 2. Пер. Родионов В. Я., 1997. 6. Шетц М. Антикоагуляция при проведении непрерывной почечной заместительной терапии. — Лейвен: Бельгия, 2006. 7. Шукевич Л. Е., Чурляев Ю. А., Шукевич Д. Л. и др. Диф" ференцированный подход к выбору методов экстракорпораль" ной детоксикации при абдоминальном сепсисе // Общая реа" ниматология. — 2005. — Т. I. — № 4. — С. 36–40. 8. Шукевич Д. Л., Шукевич Л. Е., Кондюков К. Н. и др. Продленная гемофильтрация в коррекции системной гемоди" намики и кислородного статуса при септическом шоке // Си" бирский консилиум. — 2007. — № 2. — С.78. 9. Ярустовский М. Б., Григорьянц М. Б., Абрамян М. В. и др. // Заместительное лечение и детоксикация в специализи" рованной интенсивной терапии: Материалы научно"практи" ческой конференции. — 2003. — С. 58–61. 10. Bernard G. R. Drotrcogin alfa (activated) (recombinant human activated protein C) for the treatment of severe sepsis. Crit Care Med 2003; 31 (1 Suppl.): S85–89. 11. Cole L., Bellomo R., Hart G. et al. A phase II randomized, controlled trial of continuous hemofiltration in sepsis. Crit Care Med 2002; 30: 100–6. 12. Dellinger R. P. Cardiovascular management of septic shock. Crit Care Med 2003; 31: 946–55. 13. Efferen L. S. Update on Renal Replacement Techniques: After Prevention, What Works http//:www.medscape.com Oct. 10. 2003. 14. Gibot S.,Cariou A., Drouet L. et al. Crit Care Med 2002; 30: 969–73. 15. Levy M. M., Fink M. P., Marshall J. et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference Crit Care Med 2003; 31: 1250–6. 16. Ronco C. et al. A pilot study of coupled plasma filtration with adsorption in septic shock. Crit Care Med 2002; 30 (6): 1250–5. Статья поступила 14.06.2011

09•2011•КАРДИОЛОГ

7-Kord-09-2011.qxd

04.08.2011

15:44

Page 28

ПРОФИЛАКТИКА. РЕАБИЛИТАЦИЯ

Социальный портрет больных сердечнососудистыми заболеваниями, обращающихся за медицинской помощью, и их удовлетворенность работой скорой медицинской помощи в городе Старый Оскол А. Л. Вёрткин, д$р мед. наук, проф., зав. кафедрой Ю. А. Шихова, МУЗ «Станция скорой медицинской помощи», город Старый Оскол МГМСУ, кафедра терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Резюме. Сердечно+сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смерти во всем мире. В год от ССЗ в России умирает 1 миллион 300 тысяч человек, что среди общей смертности составляет 57 %. Большая часть принадлежит ишемической болезни сердца (ИБС) и артериальной гипертонии с ее осложнениями — инфарктами миокарда и инсультами. Эти пациенты с осложненными формами ИБС и цереброваскулярной болезни при первом обращении за медицинской помощью контактируют с медицинским персоналом скорой медицинской помощи (СМП). От этого зависит прогноз для здоровья и жизни пациента. Широкая распространенность ССЗ, высокая летальность, инвалидизация пациентов трудоспособного возраста побудили нас составить социальный портрет современного сосудистого больного и оценить качество оказания им СМП. Ключевые слова: сердечно+сосудистые заболевания (ССЗ), скорая медицинская помощь (СМП), качество работы СМП, анкета.

SOCIAL PORTRAIT OF PATIENTS WITH CARDIOVASCULAR DISEASE, SEEKING TREATMENT AND THEIR SATISFACTION WITH AMBULANCE IN THE TOWN OF STARY OSKOL A. L. Vertkin, Y. A. Shikhova Summary. Cardio+vascular diseases (CVD) is the leading cause of death worldwide. In a year from cardiovascular disease in Russia kills 1.3 million people, among the total mortality rate was 57 %. Most belong to coronary heart disease (CHD) and hypertension and its complications + heart attacks and strokes. These patients with complicated forms of heart disease and cerebrovascular disease in the first call for medical help in contact with medical personnel Emergency medical services (MSP). On this depends on the health and prognosis of the patient. The high prevalence of cardiovascular disease, high mortality, disability of patients of working age has prompted us to make a social portrait of contemporary vascular patient and assess the quality of providing them with the NSR. Key words: cardio+vascular diseases (CVD), Ambulance (SMP), the quality of SMEs, a questionnaire.

ССЗ являются основной причиной смерти во всем мире, ни по какой другой причине ежегодно не умирает столько людей, сколько от ССЗ. По прогнозам ВОЗ, к 2030 году около 23,6 миллионов человек умрет от ССЗ, главным образом от болез" ней сердца и инсульта. На макроэкономическом уровне ССЗ накладывают тяжелое бремя на эко" номику стран. По оценкам, болезни сердца, инсульт и сахарный диабет понижают ВВП на 1–5 % в странах с низким и средним уровнем дохода, переживающих быстрый экономический рост, так как многие люди умирают преждевре" менно, в трудоспособном возрасте. В России статистика выглядит еще печальнее: из 100 тысяч человек только от инфаркта миокар" да ежегодно умирают 330 мужчин и 154 женщи"

ны, а от инсультов — 204 мужчины и 151 женщи" на. В год от ССЗ в России умирают 1 миллион 300 тысяч человек — население крупного област" ного центра. Среди общей смертности в России ССЗ составляют 57 %. Такого высокого показате" ля нет ни в одной развитой стране мира. Львиная доля здесь принадлежит ИБС и артериальной ги" пертонии с ее осложнениями — инфарктами мио" карда и инсультами. Эти пациенты с осложнен" ными формами ИБС и цереброваскулярной болезни при первом обращении за медицинской помощью контактируют с медицинским персона" лом СМП. Именно от него (необходимость и пра" вильность госпитализации, своевременность ока" зания помощи, медикаментозная поддержка) и будет зависеть прогноз для здоровья и жизни па"

КАРДИОЛОГ•2011•09

7-Kord-09-2011.qxd

04.08.2011

15:44

Page 29

ПРОФИЛАКТИКА. РЕАБИЛИТАЦИЯ

циента. Такая широкая распространенность ССЗ, высокая летальность, инвалидизация пациентов трудоспособного возраста побудили нас составить социальный портрет современного сосудистого больного и оценить качество оказания им СМП. Исследование состояло из двух этапов. На пер" вом этапе был составлен социальный портрет больных ССЗ. На втором этапе были анкетирова" ны и в дальнейшем проанализированы 942 «Анке" ты изучения мнения больных с сердечно"сосудис" той патологией качеством работы СМП». Анкеты включали открытые, закрытые, полузакрытые, альтернативные вопросы и вопросы"меню.

ния мы наблюдали снижение количества женщин трудоспособного возраста, больных ССЗ. Наибольшее количество женщин, больных ССЗ пенсионного возраста, отмечалось в 2005 г. (36,7 %), наименьшее — в 2007 г. (33,2 %). В целом же количество женщин пенсионного возраста, больных ССЗ, оставалось в пределах 34,5 %. Среди мужчин, наоборот, лица трудоспособ" ного возраста составляли большинство на протя" жении всего периода исследования. Происходило постепенное повышение количества мужчин тру" доспособного возраста, больных ССЗ. В 2000 г. это число составляло 29,3 %, к 2003 г. — увеличи" лось до 31,4 %. В 2007 и 2008 г. трудоспособные мужчины, больные ССЗ, составляли 28,4 %, но к 1 этап исследования 2010 г. их количество снова возросло до 32,1 %. Та" При распределении обследованных больных ким образом, на протяжении всего периода ис" по полу и возрасту (табл. 1) оказалось, что основ" следования мы наблюдали рост количество муж" ную часть пациентов составляли лица пенсионно" чин трудоспособного возраста, больных ССЗ. Из всего вышесказанного следует, что основ" го возраста (в среднем 54,8 %), лица трудоспособ" ную массу респондентов составили женщины пен" ного возраста — 45,2 %. Среди обследуемых пациентов мужчин было сионного и мужчины трудоспособного возраста. Распределение обследованных больных ССЗ больше, чем женщин. Наибольшее количество мужчин, больных ССЗ, отмечалось в 2009 г. по основному источнику дохода (табл. 2) показа" (56,9 %)., наименьшее — в 2001 г. (52,1 %), что го" ло, что большинство пациентов на протяжении ворит о возрастании количества мужчин с данной всего периода исследования получали пенсию по старости (в среднем 34,3 %). Пенсию по инвалид" патологией. За период исследования наибольший процент ности получали 33,8 % респондентов в среднем за среди женщин трудоспособного возраста отме" весь период исследования. На госпредприятиях работали 22,5 % респон" чался в 2000 г. (12,8 %), наименьший — в 2006 г. (6,8 %). В 2007 г. количество женщин трудоспо" дентов, на частных предприятиях — 9,1 % опра" собного возраста, страдающих ССЗ, увеличилось шиваемых. Количество безработных возрастало с до 10,3 %, а к 2010 г. снизилось до 8,9 %. Таким об" 2003 г. (4,0 %) и к 2010 г. достигло 8,2 %. Таким об" разом, в общей сложности за период исследова" разом, основным источником дохода большин" Таблица 1 Распределение обследованных больных CCP по возрасту и полу (%) Женщины

Мужчины возраст

Год трудоспособный

пенсионный

всего

трудоспособный

пенсионный

всего

2000

12,8

35,1

47,2

29,3

22,8

52,1

2001

12,6

34,2

46,8

29,8

23,4

53,2

2002

11,1

35,2

46,3

31,1

22,6

53,7

2003

10,7

35,6

46,5

31,4

22,1

53,5

2004

9,0

35,3

44,3

30,7

22,8

55,7

2005

7,9

36,7

44,6

30,9

24,5

55,4

2006

6,8

36,4

43,2

29,7

27,1

56,8

2007

10,3

33,2

43,5

28,4

28,1

56,5

2008

9,5

34.4

43,9

31,2

24,9

56,1

2009

8,9

34,2

43,1

31,9

25,0

56,9

2010

8,9

34,5

43,4

32,1

24,5

56,6

09•2011•КАРДИОЛОГ

7-Kord-09-2011.qxd

04.08.2011

15:44

Page 30

ПРОФИЛАКТИКА. РЕАБИЛИТАЦИЯ

Таблица 2 Распределение обследованных больных ССЗ по основному источнику дохода (процент от общего числа опрошенных) Год

Пенсия по инвалидности

Пенсия по старости

Гос. предприятия

Частные предприятия

Безработные

2000

32,2

21,5

11,1

3,0

2001

31,7

31,6

22,5

12,2

2,1

2002

30,5

37,8

22,6

9,1

2003

29,1

36,2

23,3

7,4

4,0

2004

28,2

36,1

23,4

7,1

5,2

2005

28,6

35,6

22,3

7,2

6,3

2006

21,1

35,7

23,6

11,1

8,6

2007

20,3

35,8

24,6

11,2

8,1

2008

23,8

33,3

24,4

10,4

8,1

2009

23,2

33,2

24,2

11,2

8,2

2010

23,1

33,4

24,5

11,3

8,1

ства респондентов является социальная помощь государства. Анализ семейного положения показал, что ко" личество женщин, состоящих в браке, уменьша" лось за время исследования. Если в 2000 г. в браке состояло 65,2 % респондентов"женщин, то в 2004 г. — уже 59,3 %, а в 2010 г. — 55,0 %. С каж" дым годом увеличивалось число разведенных женщин. За период исследования их количество возросло с 12,2 % (2000 г.) до 15,7 % (2010 г.). Зна" чительно больше стало незамужних. Если в 2000 г. незамужние женщины, больные ССЗ, составляли 10,2 %, то начиная с 2006 г., их число стабилизиро" валось на 14,2 %. Увеличилось также количество вдов. В 2000 г. вдовы составляли 6,1 % от общего

количества респондентов, в 2010 г. — уже 9,2 %. Число женщин, живущих в гражданском браке, было стабильным все годы исследования и не превышало 6,7 %. Количество женатых мужчин, больных ССЗ, значительно уменьшилось за годы исследования. В 2000 г. женатых мужчин было 46,9 %, а в 2010 г. — 43,1 %. Ненамного увеличилось количество живу" щих в гражданском браке: с 18,4 % (2000 г.) до 20,2 % (2010 г.). Разведенных мужчин было горазо больше, чем разведенных женщин. Их количество было стабильным и не превышало 26,6 %. Число холостых мужчин было невелико и не превышало 8,4 %. Количество вдовцов было гораздо меньше, чем вдов, но в процессе исследования увеличива" Таблица 3

Количество детей у больных ССЗ (%) Женщины

Мужчины Количество детей

Год 1

нет

2000

52,2

29,5

9,3

2001

52,2

29,6

9,8

2,2

6,7

36,2

2,1

6,4

36,2

нет

46,2

7,6

3,1

6,9

46,7

7,2

3,1

6,8

2002

5,7

30,1

8,2

2,2

6,8

41,8

46,1

6,1

3,0

6,7

2003

53,1

30,2

9,1

2,2

6,4

37,2

47,3

6,5

2,1

6,9

2004

53,3

30,0

7,4

2,4

6,9

36,8

47,8

6,8

2,2

6,4

2005

54,2

30,2

8,0

1,4

6,2

36,3

48,8

6,1

2,1

6,7

2006

54,1

31,2

6,8

1,6

6,3

37,1

49,1

5,2

2,1

6,5

2007

54,2

31,1

6,3

1,9

6,5

36,2

49,6

5,4

2,0

6,8

2008

54,1

30,1

7,5

1,8

6,5

36,5

49,4

5,5

1,8

6,8

2009

53,2

30,4

8,1

1,9

6,4

36,6

50,1

5,6

1,8

6,9

2010

53,2

30,0

8,7

1,9

6,2

37,2

49,3

5,2

1,8

6,5

КАРДИОЛОГ•2011•09

7-Kord-09-2011.qxd

04.08.2011

15:44

Page 31

ПРОФИЛАКТИКА. РЕАБИЛИТАЦИЯ

Таблица 4 Наличие вредных привычек у больных ССЗ (процент от общего числа больных) Женщины

Мужчины Вредные привычки

Год

злоупот ребление алкоголем

злоупот ребление курением

употребление наркотиков

злоупот ребление алкоголем

злоупот ребление курением

употребление наркотиков

2000

2,7

2,1

0,2

51,4

55,1

2,5

2001

5,3

2,2

55,2

54,6

1,2

2002

3,2

1,1

0,3

54,7

53,1

2,2

2003

4,5

5,6

52,8

55,6

2,4

2004

4,1

6,7

55,4

58,1

1,2

2005

5,1

4,3

0,2

57,2

53,1

1,5

2006

6,3

5,1

56,4

51,2

1,1

2007

5,7

6,4

0,1

58,3

57,2

1,2

2008

5,5

6,6

57,9

53,2

1,3

2009

5,6

7,8

58,3

56,2

1,4

лось. Если в 2000 г. число вдовцов составляло 1,3 %, то начиная с 2006 г., количество вдовых мужчин стабилизировалось на 2,5 %. За период исследования у большинства рес" пондентов"женщин имелось по 1 ребенку. Наи" большее количество женщин, имевших одного ребенка, отмечалось в 2005 и 2007 г. (54,2 %). Наименьшее — в 2000 г. (52,2 %). В остальные годы количество женщин с одним ребенком коле" балось в указанных пределах. Треть больных женщин имели по 2 ребенка (в среднем 30,1 %). Это количество не менялось на протяжении всего исследования. Женщины, имевшие по 3 ребенка, в 2000 г. составляли 9,3 %. В 2006 и 2007 г. число женщин с тремя детьми снизилось до 6,3 %, но в последующие го" ды снова повысилось до 8,7 %. Постоянным было количество бездетных женщин с ССЗ (6,2 %). Ко" личество женщин, имеющих больше трех детей, заметно сократилось в период 2005–2006 г. Так, если в 2000 г. они составляли 2,2 %, то в 2005 г. — 1,4 %, в 2006 г. — 1,6 %. В дальнейшем число жен" щин, имеющих более трех детей, повышалось и к 2009 г. достигло 1,9 %. Из обследованных нами мужчин большинство имели по два ребенка, причем это количество уве" личилось с 46,2 % в 2000 г. до 29,3 % в 2010 г. В среднем около 36,6 % респондентов мужчин имели по 1 ребенку. Количество мужчин с тремя детьми за годы исследования снизилось с 7,6 % в 2000 г. до 5,2 % в 2010 г. Уменьшилось также коли" чество мужчин с ССЗ, имеющих более трех детей. Если в 2000 г. их количество составляло

09•2011•КАРДИОЛОГ

3,1 %, то в 2010 г. —1,8 %. Число бездетных рес" пондентов"мужчин соответствовало таковому у женщин и составляло в среднем 6,3 %. Для респондентов независимо от пола характер" но наличие высшего (27,8 % среди женщин и 40,9 % среди мужчин) образования. Наиболее типичным (в пределах 33–36 %) является наличие среднего или среднего специального образования у женщин и 25,3–33,3 % — у мужчин, что подтверждалось на протяжении всего периода исследования. Анализ вредных привычек респондентов (табл. 4) показал, что процент женщин, больных ССЗ, злоупотребляющих алкоголем, намного меньше, чем у мужчин. Количество женщин, зло" употреблявших алкоголем, не превышало 6,3 %. У мужчин количество злоупотреблявших алкого" лем возрастало из года в год. В 2000 г. эту вредную привычку отмечали 51,4 % респондентов, а в 2010 г. — уже 58,3 %. Злоупотребление курением среди женщин, больных ССЗ, возросло с 2,1 % в 2000 г. до 7,8 % в 2010 г. У мужчин злостные курильщики составля" ли больше 50 % на протяжении всего периода ис" следования. Среди женщин практически не было употребляющих наркотики, среди мужчин коли" чество наркозависимых не превышало 2,5 %. При оценке фактора наследственности выяв" лено, что в пределах 80 % пациентов отмечают на" личие наследственности АГ и ИБС, причем в пре" делах 60 % этот факт приходится на возрастную группу 60 лет и старше независимо от пола. Режим питания у респондентов мужчин и жен" щин резко отличался на протяжении всего периода

7-Kord-09-2011.qxd

04.08.2011

15:44

Page 32

ПРОФИЛАКТИКА. РЕАБИЛИТАЦИЯ

Таблица 5 Режим питания больных ССЗ (%) Смешанная пища Год

Мясная и жирная

Преобладание углеводов м

Диеты

2000

39,3

32,9

52,5

7,9

5,7

12,9

2,5

62,8

2001

38,4

34,5

52,2

7,7

5,5

12,4

2,3

67,2

2002

40,3

34,8

52,1

7,8

5,6

11,8

3,6

67,9

2003

39,1

34,6

53,2

8,4

5,4

11,9

3,4

68,3

2004

42,3

34,7

53,6

8,6

6,1

11,4

3,7

63,1

2005

45,3

34,8

53,4

8,7

6,3

12,8

3,2

64,2

2006

47,2

33,2

53,1

7,6

6,0

14,4

3,1

65,1

2007

48,1

33,1

53,3

6,5

6,7

14,6

3,9

68,9

2008

48,3

33,5

53,6

6,5

7,2

15,8

4,8

65,2

2009

48,2

33,7

53,2

6,7

7,2

12,3

4,8

65,5

2010

48,3

33,6

53,2

6,7

7,3

12,2

4,8

65,2

исследования (табл. 5). Большинство женщин (от 62,1 до 68,9 %) применяли различные диеты. Число мужчин, пробовавших применять диетическое пи" тание, составляло от 8,6 до 6,7 %, причем это коли" чество сокращалось за время исследования. Преобладание мясной и жирной пищи указали в разные годы более 50 % мужчин, больных ССЗ (в среднем 52,3 %). У женщин данного типа пита" ния придерживались не более 8,7 %. К 2010 г. это количество снизилось до 6,7 %. Преобладание углеводов в пище являлось пре" рогативой женщин. Количество мужчин и жен" щин, употреблявших углеводную пищу, не меня" лось за все время исследования. Однако у мужчин

оно составляло от 5,4 до 7,3 %, а у женщин — от 11,4 до 15,8 %. Анализ физической нагрузки больных ССЗ по" казал, что нерегулярные занятия зарядкой отмеча" ли больше 50 % респондентов. Больше всего таких больных было среди мужчин (68,4 %), меньше — среди женщин (51,4 %). Эти показатели отмеча" лись на протяжении всего периода исследования. Независимо от пола, наши респонденты пред" почитали подъему по лестнице подъем на лифте. На лифте поднимались в среднем 66,5 %, а по лестнице — 35,4 % респондентов. Большинство больных ССЗ указывали в каче" стве физической нагрузки пешие прогулки. Так, Таблица 6

Эмоциональный стресс у больных ССЗ (%) Мужчины

Женщины Эмоциональный стресс

Год на работе

дома

на работе

дома

2000

78,1

63,2

53,2

83,2

2001

78,3

63,5

53,3

83,5

2002

78,9

64,2

54,2

86,1

2003

81,3

66,3

56,4

86,3

2004

85,6

66,3

66,5

86,2

2005

89,4

65,4

65,7

85,4

2006

90,3

65,6

65,8

85,3

2007

96,4

66,7

66,2

86,4

2008

98,3

65,2

65,4

85,5

2009

99,6

65,4

65,2

85,4

2010

99,6

65,9

65,3

86,2

КАРДИОЛОГ•2011•09

7-Kord-09-2011.qxd

04.08.2011

15:44

Page 33

ПРОФИЛАКТИКА. РЕАБИЛИТАЦИЯ

Таблица 7 Отношение к собственному здоровью больных ССЗ Женщины

Мужчины

Год

Регулярное посещение врача

Посещение врача только при ухудшении

Вызов скорой помощи при ухудшении

Регулярное посещение врача

Посещение врача только при ухудшении

Вызов скорой помощи при ухудшении

2000

6,2

59,7

2001

6,3

58,9

14,8

38,9

92,3

15,6

37,4

91,4

2002

4,3

56,9

2003

4,2

57,2

12,2

38,2

93,2

13,4

42,3

91,7

2004

4,7

57,5

2005

3,5

57,6

57,5

14,2

41,2

93,6

57,6

12,5

41,8

94,2

2006

3,7

2007

3,8

54,5

11,3

41,6

90,7

54,8

11,2

46,7

92,6

2008

2,9

56,7

10,8

45,8

92,4

2009

2,8

58,8

9,8

48,1

92,4

2010

2,9

58,4

58,5

9,7

48,3

93,1

среди мужчин пешие прогулки совершали 62,3 %, среди женщин — 67,3 % респондентов. Посещение плавательного бассейна отметили от 10 до 12 % респондентов обоего пола. Занятия плаванием у данных больных не носили характера спортивных занятий. Время непосредственно плаванья в основном составляло 15–20 минут в час, а общее время посещения бассейна — максимум 2 часа. Достаточно больных обоего пола (в среднем 32,2 %) не указывали никакой физической нагруз" ки на протяжении всего периода исследования. Анализ стрессогенности у больных ССЗ пока" зал, что подавляющее большинство мужчин по" стоянно испытывали эмоциональный стресс на работе. За время исследования это число увеличи" лось о 78,1 % в 2000 г. до 99,6 % в 2010 г. Очевидно, подобная ситуация связана с экономическим кризисом, растущей безработицей, страхом поте" рять свое место, что провоцирует стресс. Число женщин, постоянно испытывающих эмоциональный стресс на работе, значительно меньше. В 2000 г. стрессовую ситуацию на работе отмечали 53,2 % женщин, больных ССЗ. Посте" пенно это количество увеличивалось и к 2007 г. достигло 66,2 %. В последующие годы число жен" щин, испытывающих эмоциональный стресс на работе, не превышало 65,4 %. Прямо противоположная картина наблюда" лась в отношении эмоционального стресса, испы" тываемого респондентами дома. На всем протя" жении исследования дома в стрессовой ситуации находились 65 % мужчин и 85 % женщин. Данный

09•2011•КАРДИОЛОГ

факт, возможно, объясняется более выраженной эмоциональной лабильностью женщин в семей" ных отношениях. Отношение к собственному здоровью отлича" лись у мужчин и женщин (табл. 7). Мужчины бо" лее склонны заботиться о своем здоровье. Так, ре" гулярно посещали врача в среднем 5,8 % женщин и 12,7 % мужчин. При этом за время обследования количество респондентов, посещающих врача ре" гулярно, снизилось у женщин до 2,9 %, а у мужчин до 9,7 %. Практически все опрашиваемые объяс" няли данный факт нехваткой свободного времени. На протяжении всего периода исследования 55,8 % опрашиваемых женщин при ухудшении са" мочувствия предпочитали обращаться к лечащему врачу. Среди мужчин, страдающих ССЗ, этот по" казатель был несколько меньше в период с 2000 по 2002 г. (37,8 %). В дальнейшем количество муж" чин, обращавшихся при ухудшении самочувствия к лечащему врачу, увеличилось до 48,3 %. На протяжении всего исследования более 90 % мужчин при ухудшении состояния предпочитали вызывать скорую помощь. Даже те из них, что ука" зали на посещение лечащего врача в подобных слу" чаях, чаще предпочитали вызывать бригаду скорой помощи. Среди женщин количество респонден" тов, вызывающих скорую помощь при ухудшении самочувствия, варьировало от 54,5 до 59,7 %. Таким образом, все вышесказанное позволяет определить следующий социальный портрет больных ССЗ. Основную массу респондентов со" ставили женщины пенсионного и мужчины тру" доспособного возраста. Основным источником

7-Kord-09-2011.qxd

04.08.2011

15:44

Page 34

ПРОФИЛАКТИКА. РЕАБИЛИТАЦИЯ

дохода большинства респондентов является соци" альная помощь государства (пенсии по инвалид" ности и старости). При оценке семейного статуса респондентов нами установлено, что в пределах 81–84 % мужчин и 66 % женщин состоят в браке. Доля разведенных женщин в 2 раза больше, чем у мужчин, а число вдов в 5,9 раза выше, чем число вдовцов. У мужчин в пределах 50 % имеются 2 ре" бенка, а у женщин в пределах 54 % — 1 ребенок. Число многодетных мужчин и женщин не превы" шает 3,1 и 2,2 % соответственно. Не имеют детей 6,7 % женщин и мужчин, что обеспечивает тип семьи как «пустое гнездо». Наиболее типичным является наличие среднего или среднего специ" ального образования. Алкоголем и курением злоупотребляют более половины респондентов"мужчин (соответствен" но, 54,5 и 56,2 %). У женщин эти показатели были значительно ниже, однако количество злоупот" ребляющих алкоголем и курением возрастало как среди мужчин, так и среди женщин. Большинство (80 %) пациентов отмечали наличие наследствен" ности по АГ и ИБС. Мужчины предпочитали мяс" ную и жирную пищу (52 %) и редко соблюдали различные диеты. В питании женщин преоблада" ла смешанная пища, углеводы. Более 60 % жен" щин применяли различные диеты. Более трети респондентов обоего пола не указывали никакой физической нагрузки на протяжении всего пери" ода исследования. Остальные указывали в качест" ве физической нагрузки пешие прогулки. Подавляющее большинство мужчин испытыва" ли эмоциональный стресс на работе (95,5 %), а боль" шинство женщин — дома (85 %). Внимательно отно" сились к своему здоровью мужчины, которые вызы" вали скорую помощь при ухудшении самочувствия.

2 этап исследования Полученные данные (табл. 8) показали, что удов" летворенность больных ССЗ работой СМП посте" пенно возрастала в течение периода исследования Так, в 2000 г. работой СМП были удовлетво" рены 49,1 % респондентов. С течением времени появляется тенденция к увеличению числа лиц, удовлетворенных работой СМП, и к 2010 г. их число достигло 79,1 %. Вместе с тем остается достаточно большое чис" ло респондентов, которых работа СМП не удовлет" воряла. В связи с этим была составлена «Анкета удовлетворенности пациентов работой скорой по" мощи», куда вошли следующие вопросы. Анкета удовлетворенности пациентов работой СМП 1. Как часто Вы пользуетесь услугами СМП? А. Часто. Б. Постоянно. В. Редко. Г. Не пользуюсь. 2. Возникали ли у Вас трудности при вызове бригады СМП? А. Часто. Б. Постоянно. В. Редко. Г. Не сталкивался. 3. Какие трудности возникали у Вас при вызо" ве бригады СМП? А. Непринятие вызова. Б. Отсутствие свободной бригады на месте. В. Рекомендации по телефону вместо ока" зания услуг. Г. Другие. Таблица 8

Удовлетворенности больных ССЗ работой СМП Год

Удовлетворены

Не удовлетворены

2000

49,1

50,9

2001

53,2

46,8

2002

61,0

39,0

2003

64,3

35,7

2004

66,1

33,9

2005

67,8

32,2

2006

71,1

28,9

2007

71,6

28,4

2008

74,1

25,9

2009

76,0

24,0

2010

79,1

20,9

КАРДИОЛОГ•2011•09

7-Kord-09-2011.qxd

04.08.2011

15:44

Page 35

ПРОФИЛАКТИКА. РЕАБИЛИТАЦИЯ

4. Время прибытия СМП? А. До 15 минут. Б. До 30 минут. В. До 1 часа. Г. Другой вариант. 5. Отношение персонала СМП? А. Вежливое. Б. Грубое. В. Равнодушное. Г. Другой вариант. 6. Наличие лекарственных средств? А. Есть все необходимое. Б. Отсутствие лекарств. В. Нет необходимого оборудования. Г. Предлагается купить лекарства. Д. Другой вариант. 7. Санитарно"гигиенические условия в маши" нах СМП? А. Удовлетворительные. Б. Неудовлетворительные. В. Другой вариант. 8. Госпитализация? А. Предложена обоснованная госпита" лизация. Б. Предложена необоснованная госпи" тализация. В. Отказ в госпитализации. 9. Укомплектованность бригады СМП А. Полностью укомплектована. Б. Приехал только фельдшер и санитар. В. Приехал врач, санитаров не было. Г. Другой вариант. 10. Вызываете ли Вы коммерческую СМП? А. Всегда. Б. Иногда. В. Никогда.

Г. Не знал о ее существовании. 11. Почему Вы вызываете коммерческую СМП? А. Очень быстро приезжают. Б. Всегда вежливы. В. Всегда есть все лекарства и аппаратура. Г. Всегда можно рассчитывать на госпита" лизацию. Д. Другие причины. Анализ полученных данных показал, что с 2000 по 2003 г. больше половины опрошенных респон" дентов услугами СМП пользовались редко (от 56,2 до 50,1 %). В последующие годы число рес" пондентов, редко пользующихся услугами СМП, уменьшалось и к 2010 г. достигло 48,3 %. В эту категорию вошли люди трудоспособного возраста (табл. 9). Их вызовы СМП входили в категорию несчастных случаев или внезапных заболеваний. Количество респондентов, не пользующихся услугами СМП, за время исследования сократи" лось с 12,3 % (2000 г.) до 2,8 % (2010 г.). В эту кате" горию вошли лица молодого возраста. Среди лиц, не пользующихся услугами СМП, были респон" денты, страдающие хроническими заболевания" ми, но доверяющие своему участковому врачу. Эти опрашиваемые предпочитали «подождать до утра» и вызвать «своего доктора». Число респондентов, постоянно вызывающих СМП, за время исследования существенно возрос" ло. Так, если в 2000 г. постоянно вызывали СМП 29,3 %, то в 2003 г. — уже 34,8 %; в 2007 г. — 37,2 %, а в 2009 г. — 37,6%. Среди респондентов, постоянно вызывающих СМП, большинство составляют пен" сионеры, страдающие хроническими заболеваниями. Количество опрашиваемых, часто взывающих СМП, с каждым годом исследований возрастало. Таблица 9

Частота пользования услугами СМП (%) Год

Часто

Постоянно

Редко

Не пользуюсь

2000

4,7

29,3

53,7

12,3

2001

4,6

31,1

53,1

11,2

2002

4,6

31,4

56,2

7,8

2003

7,5

34,8

50,1

7,6

2004

7,9

36,8

49,2

6,1

2005

10,3

36,8

49,3

3,6

2006

10,6

37,3

49,1

3,0

2007

11,3

37,2

48,7

2,8

2008

11,2

37,3

48,2

3,3

2009

11,4

37,6

48,1

2,9

2010

11,6

37,3

48,3

2,8

09•2011•КАРДИОЛОГ

7-Kord-09-2011.qxd

04.08.2011

15:44

Page 36

ПРОФИЛАКТИКА. РЕАБИЛИТАЦИЯ

Наименьшее количество часто вызывающих СПМ приходилось на 2001 г. (4,6 %), наиболь" шее — на 2010 г. (11,6 %). В эту категорию входили лица с заболеваниями психоэмоциональной сфе" ры, а также часто и длительно болеющие. Следующие вопросы анкеты касались трудно" стей при вызове бригады СМП. На вопрос «Воз" никали ли у Вас трудности при вызове бригады СМП» только 23,4 % респондентов ответили от" рицательно. Постоянно сталкивались с труднос" тями при вызове 70,1 % опрошенных. Редко отме" чали трудности вызова СМП 6,1 % респондентов, и только 0,4 % респондентов не сталкивались с трудностями при вызове СМП. Среди трудностей при вызове СМП большин" ство респондентов отмечали отсутствие свобод" ной бригады (78,8 %). Рекомендации по телефону вместо оказания услуг получили 8, 9 % опрошен" ных. Непринятие вызова отметили только 2,2 %. Ответ «Другие трудности» был получен в 10,1 % случаев. Эти респонденты отмечали такие ситуа" ции, как невозможность дозвониться до СМП по телефону, дальнее расстояние до больного, по" ломка машины СМП по дороге на вызов и т. п. Один из актуальных вопросов работы СМП — время прибытия бригады на вызов (табл. 10). За вре" мя исследования скорость прибытия бригады на вы" зов изменилась весьма незначительно. Так, прибытие бригады СМП в течение 15 минут с момента получе" ния вызова в 2000 г. отмечали 14,7% респондентов, а в 2010 г. — 16,7%, то есть в среднем на 2% больше. Наиболее часто СМП приезжала в течение 30 минут с момента получения вызова. Количест" во респондентов, указавших время прибытия СМП до 30 минут, увеличилось с 68,9 % в 2000 г. до 71,5 % в 2010 г.

С увеличением случаев прибытия бригад СМП в течение 15 и 30 минут соответственно уменьшилось количество задержки приезда СМП до 1 часа. Если в 2000 г. это время отмечали 14,3 % респондентов, то к 2010 г. их количество снизилось до 9,6 %. В категорию «Другой вариант» вошли в основном случаи длительной задержки (более 2–3 часов) и не" медленного прибытия. Количество «других вариан" тов» оставалось стабильным на протяжении всего периода исследования и составляло в среднем 2,3 %. Следующий вопрос касался отношения мед" персонала СМП к больным и их родственникам. Вежливое отношение прибывшей бригады отме" чали 48,7 % респондентов. На грубое поведение по отношению к больному и к его родственникам указывали 21,3 % респондентов. На откровенное равнодушие приехавших медиков указывали 27,2 %. В категорию «Другой вариант» (2,8 %) во" шли такие случаи, как грубость санитара при доб" рожелательности врача, истеричность доктора и др. В работе СМП постоянно актуален вопрос нали" чия лекарств и необходимой аппаратуры (табл. 11). Проведенный нами анализ показал, что на протяжении всего периода исследований количе" ство респондентов, указавших на наличие всех необходимых лекарств, было меньше 50 %. Так, в период с 2000 по 2002 г. наличие всех лекарств от" мечали от 32,8 до 35,6 % респондентов. В последу" ющие годы это количество постоянно, но незначи" тельно увеличивалось и к 2010 г. достигло 44,2 %. Отсутствие лекарств отмечали более половины опрошенных респондентов в период с 2000 г. по 2006 г. Самое большое количество отметивших от" сутствие лекарств регистрировалось в 2001 г. (67,7 %). С 2007 г. наблюдалось снижение количе" ства респондентов, отметивших отсутствие ле" Таблица 10

Время прибытия СМП (%)

Год

До 15 минут

До 30 минут

До 1 часа

Другой вариант

2000 2001

14,7

68,9

14,3

2,1

14,8

68,7

13,4

3,1

2002

15,6

68,1

14,1

2,2

2003

15,4

67,1

15,2

2,3

2004

15,7

69,4

12,8

2,1

2005

16,9

70,2

10,6

2,3

2006

16,7

70,1

11,0

2,2

2007

16,6

70,1

10,9

2,4

2008

16,6

70,3

10,7

2,4

2009

16,8

71,5

9,4

2,3

2010

16,7

71,5

9,6

2,2

КАРДИОЛОГ•2011•09

7-Kord-09-2011.qxd

04.08.2011

15:44

Page 37

ПРОФИЛАКТИКА. РЕАБИЛИТАЦИЯ

Таблица 11 Наличие лекарств и необходимой аппаратуры у бригад СМП Год

В наличии лекарства и оборудование

Отсутствие лекарств

Нехватка оборудования

Предложение покупки лекарств

2000

32,8

2001

32,6

64,7

65,8

54,7

67,7

64,3

54,9

2002

35,6

64,3

69,8

55,7

2003

38,9

65,9

63,2

55,3

2004

37,1

64,2

63,6

55,7

2005

37,5

65,1

54,7

58,2

2006

37,4

63,1

52,2

53,2

2007

42,8

54,3

48,7

53,4

2008

42,7

55,5

48,3

51,1

2009

43,4

55,8

43,2

48,6

2010

44,2

52,2

43,2

48,4

карств (55,5 %), которое держалось на данном уровне до 2010 г. (52,2 %). В период с 2000 г. по 2004 г. более 60 % респон" дентов отмечали нехватку оборудования у бригад СМП. В частности, далеко не всегда имелись ап" параты для регистрации ЭКГ, пикфлуометрии, острофазовых белков, дефибриллятор. С 2005 г. оснащение бригад СМП несколько улучшилось, и отсутствие аппаратуры отмечали 54,7 % респон" дентов. В последующие годы это число сократи" лось до 43,2 % (2010 г.). Отсутствие лекарств в распоряжении бригад СМП привело к такому явлению, как предложе" ние купить лекарства лично у врача СМП или срочно в ближайшей аптеке. Такие предложения получали около 50 % всех респондентов на протя" жении всего периода исследования.

Следующий вопрос касался санитарно"гигие" нических условий в машинах СМП. Как «удовлет" ворительные» условия в машине СМП на протя" жении всего периода исследования оценивали бо" лее 70 % респондентов. Неудовлетворительные санитарно"гигиенические условия в машинах СМП отмечали 28,3 % респондентов. В устном со" беседовании они указывали на грязь в машине, отсутствие одеял в холодное время года, отсут" ствие свежего белья на носилках и т. п. В работе СМП необычайно важна укомплек" тованность бригад персоналом. Проведенный анализ укомплектованности медицинским персо" налом показал следующее (табл. 12). Укомплектованность бригад СМП медицин" ским персоналом, по мнению респондентов, ос" тавляла желать лучшего. Полную укомплектован" Таблица 12

Укомплектованность бригады СМП на вызове Год

Укомплектована

Фельдшер и санитар

Отсутствие санитаров

Другой вариант

2000

62,1

4,2

33,2

0,5

2001

62,6

7,5

29,2

0,7

2002

65,3

4,1

30,0

0,3

2003

68,2

5,3

26,3

0,2

2004

67,4

4,1

27,4

0,3

2005

67,5

5,1

27,1

0,3

2006

67,5

3,1

29,2

0,4

2007

72,8

4,4

22,4

0,4

2008

72,1

5,3

22,3

0,3

2009

73,2

5,2

21,5

0,1

2010

74,4

2,2

23,2

0,2

09•2011•КАРДИОЛОГ

7-Kord-09-2011.qxd

04.08.2011

15:44

Page 38

ПРОФИЛАКТИКА. РЕАБИЛИТАЦИЯ

Таблица 13 Использование услуг коммерческой СМП больными ССЗ (%) Год

Всегда вызывают коммерческую СП

Иногда

Никогда

Не знают о ее существовании

2000

6,3

23,4

16,3

54,3

2001

6,2

23,6

16,2

54,4

2002

5,3

23,5

15,4

52,1

2003

5,2

24,1

15,5

52,3

2004

6,4

24,4

14,6

52,1

2005

6,5

24,4

14,4

50,5

2006

6,2

25,2

14,1

51,4

2007

6,5

25,1

14,3

50,6

2008

6,4

25,4

14,6

50,4

2009

6,2

25,2

14,1

48,3

2010

6,3

25,2

14,6

48,5

ность бригады СМП отмечали в 2000 г. всего 62,1 % респондентов. Постепенно положение ста" ло улучшаться, и к 2010 г. полную укомплектован" ность приехавшей бригады СМП отмечали уже 74,4 % респондентов. Основным недостатком в комплектации бри" гад было отсутствие санитаров. В 2000 г. 33,2 % оп" рошенных указали на ситуацию, когда некому бы" ло вынести носилки с больным из дома и при" шлось звать соседей на помощь. В процессе иссле" дования количество санитаров на СМП возраста" ло, и к 2009 г. на неукомплектованность бригад са" нитарами жаловалось 21,5 % респондентов. Достаточно редки были случаи, когда на вызов приезжала бригада без врача, имея в своем составе только фельдшера и санитара. Весь период иссле" дования эти цифры не превышали 5,3 % (2003 г.). Крайне редко (до 0,7 %) респонденты указыва" ли «другой вариант» укомплектованности брига"

ды СМП. Сюда вошли случаи, когда приезжала только машина с шофером, два фельдшера, бри" гада, где машину вел врач и др. На протяжении всего периода исследования обоснованную госпитализацию отмечали 72,3 % респондентов. 23,2 % респондентов была предло" жена необоснованная госпитализация, а 4,5 % оп" рошенных в госпитализации было отказано. Следующие вопросы анкеты касались коммерче" ской СМП. Анализ анкет показал, что в 2000 г. 54,3 % опрошенных не знали о существовании в городе коммерческой СМП (табл. 13). В процессе исследо" вания это число несколько снизилось и к 2010 г. составило 48,5 %. Данные результаты можно объяс" нить тем, что в начале нашего исследования коммер" ческая СМП в городе Старый Оскол только начина" ла свою работу. Многие респонденты отмечали, что узнали о работе коммерческой СМП из рекламы, а также от знакомых, друзей и родственников. Таблица 14

Причины вызова коммерческой СМП (%) Год

Время приезда

2000

100

2001

100

2002

100

2003

100

2004 2005

Вежливость персонала

Наличие лекарств и аппаратуры

Госпитализация

Другие

84,7

72,6

54,5

2,3

85,2

72,4

53,2

2,2

85,4

72,4

54,8

2,5

84,3

73,6

54,6

2,6

100

85,1

73,5

54,7

1,3

100

85,6

74,8

55,1

1,4

2006

100

84,4

73,5

54,8

1,6

2007

100

85,6

74,1

54,2

1,5

2008

100

85,4

74,4

55,8

2,3

2009

100

84,8

73,2

55,2

2,4

2010

100

85,4

73,1

54,5

2,1

КАРДИОЛОГ•2011•09

7-Kord-09-2011.qxd

04.08.2011

15:44

Page 39

ПРОФИЛАКТИКА. РЕАБИЛИТАЦИЯ

Никогда не вызывали коммерческую СМП от 16,3 % респондентов (2000 г.) до 14,6 % (2010 г.), хо" тя и знали о ней. Объясняли это исключительно от" сутствием денежных средств. Как видно из табл. 13, на протяжении периода исследования количество респондентов, никогда не пользовавшихся услуга" ми коммерческой СМП, уменьшилось на 2,3 %. Достаточно большой процент респондентов (23,8 %) пользовался коммерческой СМП иногда на протяжении всего периода исследования. Все" гда пользовались услугами коммерческой СМП 6,3 % респондентов. Среди причин вызова коммерческой СМП 100 % респондентов на протяжении всего периода иссле" дования называли время приезда бригады (табл. 14). Максимальное время прибытия бригады коммерче" ской СМП все респонденты определяли как 10 ми" нут. В 70 % случаев коммерческая СМП прибывала раньше (в течение 5–7 минут после вызова).

Не меньшую роль среди причин вызова ком" мерческой СМП играла вежливость персонала (84,4 %) и наличие необходимых лекарств и аппа" ратуры (73,2 % респондентов). Возможность не" медленной госпитализации привлекала более по" ловины опрашиваемых на протяжении всего пе" риода исследования (54,2 %). Среди других причин (1,8 %) респонденты от" мечали комфортные условия в машинах, высокий профессионализм и приятный внешний вид пер" сонала и т. п. Таким образом, все вышесказанное позволяет говорить о повышении удовлетворенности боль" ных ССЗ г. Старый Оскол работой СМП за пери" од исследования. Основными причинами неудов" летворенности работой СМП со стороны больных ССЗ являлись долгое время прибытия бригады СМП с момента вызова, а также отсутствие необ" ходимых лекарств и аппаратуры. Статья поступила 18.05.2011

НОВОСТИ ИСПАНСКИЕ ХИРУРГИ ВПЕРВЫЕ В МИРЕ ВЫПОЛНИЛИ ПАЦИЕНТУ ТРАНСПЛАНТАЦИЮ ОБЕИХ НОГ

Операция, длившаяся более десяти часов, прошла в валенсийском госпитале Ла Фе в ночь с воскресенья на по+ недельник, пишет El Mundo. Группой специалистов, выполнившей необычное хирургическое вмешательство, руководил известный испанский трансплантолог Педро Кавадас (Pedro Cavadas). На счету команды Кавадоса успешная операция по пересадке лица, включавшая пересадку нижней челюсти и языка, а также первая в Испании пересадка обоих предплечий. Подготовка к трансплантации ног велась в течение длительного времени. Согласием Всемирной трансплантоло+ гической ассоциации на ее проведение испанские хирурги заручились еще в конце прошлого года. Технических ограничений для такого вмешательства не было, однако его целесообразность была сомнительной, поскольку в подавляющем большинстве случаев намного проще и безопасней заменить утраченные нижние конечности со+ временным протезом. Пациентом испанских врачей стал лишившийся ног в результате травмы мужчина, которому было невозможно подобрать функциональный протез. Таким образом, пересадка донорских конечностей была единственным спо+ собом вернуть пациенту подвижность. По словам Педро Кавадоса, трансплантация прошла без осложнений, однако говорить об успехе операции в настоящее время рано. В течение ближайших недель будет установлено, удастся ли врачам избежать реакции отторжения. Кроме того, мужчине предстоит длительный курс реабилитации, значительно более долгий, чем в случае больных после трансплантации рук. Учитывая размер трансплантатов, полное восстановление их иннер+ вации займет несколько месяцев. Еще больше времени уйдет на восстановление опорной функции пересажен+ ных ног. Источник: medlinks.ru

09•2011•КАРДИОЛОГ

7-Kord-09-2011.qxd

04.08.2011

15:44

Page 40

ПРОФИЛАКТИКА. РЕАБИЛИТАЦИЯ

Структурно-функциональные особенности щитовидной железы у пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями и фибрилляцией предсердий в условиях йодной эндемии Ю. Г. Шварц, Е. А. Майскова Резюме. При анализе на АТ к ТПО было установлено, что их положительный титр встречался в 1,5 раза чаще у пациентов без ФП. Это статистически незначимое отличие не противоречит полученным данным в отношении Т4св, поскольку аутоиммунное поражение ткани ЩЖ постепенно приводит к снижению функции органа, а следовательно, и выработке тироксина. Ключевые слова: фибрилляция предсердий, сердечно+сосудистые заболевания, щитовидная железа.

STRUCTURAL AND FUNCTIONAL FEATURES OF THE THYROID GLAND IN PATIENTS WITH CARDIOVASCULAR DISEASE AND ATRIAL FIBRILLATION IN ENDEMIC IODINE Y. G. Schwartz, E. A. Mayskova Summary. In the analysis for the AT to TPO was found that their positive titer met 1.5 times more often in patients without AF. This is a statistically significant difference does not contradict the data obtained for T4sv as autoimmune thyroid tissue damage gradually reduces the function of an organ, and hence the development of thyroxine. Key words: atrial fibrillation, cardiovascular disease, thyroid.

Фибрилляция предсердий (ФП) является од" ним из самых распространенных нарушений сер" дечного ритма [1]. Однако, несмотря на хорошую изученность факторов риска и патогенеза, в ее возникновении и течении по"прежнему остается немало загадок. Самыми частыми этиологически" ми факторами, обусловливающими появление ФП, являются заболевания сердечно"сосудистой системы, вызывающие сложное органическое и функциональное поражение миокарда [1]. Одна" ко, учитывая то, что большинство населения Рос" сии, в том числе и пациентов с сердечно"сосудис" той патологией, проживает в условиях йодной эндемии и высокого распространения болезней щитовидной железы (ЩЖ), представляется целе" сообразным изучение тиреоидного статуса у дан" ной категории больных. Проведенные исследова" ния в этой области не дают четкой картины в отношении прогностически значимых структур" но"функциональных изменений ЩЖ, влияющих на развитие ФП, а масштабные популяционные исследования носят единичный характер [7, 9], и в качестве независимого фактора риска развития ФП указывается только скрытый гипертиреоз [7].

Цель исследования Изучение структурно"функциональных осо" бенностей ЩЖ у пациентов с сердечно"сосудис" той патологией в зависимости от наличия или от" сутствия ФП.

Материал и методы В исследование было включено 90 пациентов, находившихся на стационарном лечении в отделе" нии терапии клинической больницы им. С.Р. Ми" ротворцева Саратовского государственного меди" цинского университета с ноября 2006 г. по март 2008 г. При этом Саратовская область относится к регионам с пониженным содержанием йода в поч" ве и воде. Набор пациентов производился в слу" чайном порядке. Все больные были разделены на 2 группы. Группу исследования (группа 1) состави" ли 60 человек, имеющих ФП, группу сравнения (группа 2) — 30 больных без ФП, а также других нарушений сердечного ритма. Критерии включе" ния для всех пациентов: возраст не менее 50 лет, совместное наличие ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии (АГ) и хрони"

КАРДИОЛОГ•2011•09

7-Kord-09-2011.qxd

04.08.2011

15:44

Page 41

ПРОФИЛАКТИКА. РЕАБИЛИТАЦИЯ

ческой недостаточности кровообращения. Крите" рии исключения: любые заболевания ревматичес" кой природы, перенесенный инфекционный миокардит. Также в контрольную группу не вклю" чались пациенты, имеющие случаи частой, груп" повой или политопной экстрасистолии любой локализации, а также установленные ранее и кли" нически манифестные гипотиреоз, тиреотоксикоз и аутоиммунный тиреоидит. Из исследования не исключались пациенты с прооперированной щитовидной железой и имеющие в анамнезе забо" левания ЩЖ, протекающие в эутиреоидном со" стоянии и не требующие лечения. Все обследования проводились на доброволь" ной основе с устного согласия пациентов. Инфор" мация о больных собиралась на основании опроса и истории болезни. Всем пациентам было выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы. Если общий объем ЩЖ превышал 18 см3 у женщин и 25 см3 у мужчин, это расценивалось как увеличение органа [5]. Лабораторный анализ крови включал определе" ние тиреотропного гормона (ТТГ), свободного ти" роксина (Т4св), свободного трийодтиронина (Т3св), антител к тиреопероксидазе (АТ к ТПО) и стимули" рующих антител к рецептору ТТГ (АТ к рТТГ). Определение первых четырех из указанных маркеров проводилось иммунохемилюмине" сцентным методом на автоматическом анализато" ре IMMULITE 1000 (Siemens, США). Для работы были использованы следующие реактивы. 1. Тиреотропный гормон, набор Rapid TSH, кат. №: LKRT5, серия: LKRT50329. Диапазон из" мерения 0,01–75 мМЕ/л. Референсный интервал 0,4–4,0 мМЕ/л. 2. Свободный тироксин, набор Free T4, кат. №: LKF45, серия: LKF450346. Диапазон измере" ния 3,9–77,2 пмоль/л. Референсный интервал 10,3–24,4 пмоль/л. 3. Свободный трийодтиронин, набор Free T3, кат. №: LKF31, серия: LKF310258. Диапазон измерения 1,5–61,0 пмоль/л. Референсный ин" тервал 2,3–6,3 пмоль/л. 4. Антитела к тиреопероксидазе, набор Anti" TPO Ab, кат. №: LKТ01, серия: LKТО10230. Диа" пазон измерения 7,0–1000,0 МЕ/мл. Референс" ный интервал менее 35 МЕ/мл. Стимулирующие АТ к рТТГ определяли мето" дом конкурентного иммуноферментного анализа. В работе были использованы микропланшетный ридер Multiskan Ascent (Thermo Electron Corporation, Финляндия); набор Medizym TRAb clone, (производитель MEDIPAN, Германия), кат. №: 3805, серия: 86ТМС 01/2. Диапазон изме"

09•2011•КАРДИОЛОГ

рения 0,01–30,0 МЕ/л. Референсный интервал: отрицательный результат — менее 0,3 МЕ/л; «се" рая зона» — 0,3–0,4 МЕ/л, положительный ре" зультат — более 0,4 МЕ/л. Выбор данных показателей обусловлен следу" ющим. Принято считать, что свободные фракции тироксина (Т4св) и триодтиронина (Т3св) явля" ются наиболее объективным показателем, отра" жающим функциональное состояние ЩЖ. При этом более важное значение уделяется Т4св, по" скольку в отличие от Т3 тироксин продуцируется только непосредственно в ЩЖ и не может обра" зовываться на периферии. Анализ на ТТГ произ" водился с целью выявления клинических или суб" клинических случаев гипер" и гипотиреоза у больных. Для установления случаев аутоиммун" ного поражения ЩЖ в качестве маркеров выбра" ны АТ к ТПО (по данным литературы [4], они обладают большей чувствительностью при ауто" иммунном поражении ЩЖ, чем АТ к тиреоглобу" лину) и стимулирующие АТ к рТТГ (некоторые авторы [2, 4] называют их главным патогенетиче" ским фактором развития диффузного токсичес" кого зоба со специфичностью выявления при данном заболевании около 97–100 %). В процессе проведения лабораторного анализа один из образ" цов плазмы пациента 1 группы не был выполнен по техническим причинам. Распределение данных проверялось на нор" мальность, использовались математическое ожи" дание (M), в качестве меры вариабельности ис" пользовалось среднее квадратичное отклонение (SD). Для сравнения выделенных групп приме" нялся однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA), а также таблицы сопряженности и кри" терии Хи"квадрат и Фишера.

Результаты и их обсуждение Пациенты в обеих группах были сопоставимы по полу и возрасту. Средний возраст больных в группе исследования составил 68,3 года, в группе сравнения — 66,7 лет. Соотношение мужчин и женщин составило 33 и 67 % в группе исследо" вания против 27 и 73 % в группе сравнения соот" ветственно. При анализе структурных изменений ЩЖ у пациентов разных групп получены следующие данные (табл. 1): отсутствие патологических из" менений (нормальная структура ЩЖ) наблюда" лось лишь у каждого третьего пациента без нару" шения ритма и только у каждого пятого в группе исследования. Следует отметить, что диффузное увеличение ЩЖ (ДУЩЖ) встречалось только у

7-Kord-09-2011.qxd

04.08.2011

15:44

Page 42

ПРОФИЛАКТИКА. РЕАБИЛИТАЦИЯ

Таблица 1 Структурные изменения щитовидной железы у кардиологических больных Группа 1 (с ФП), n=60

Группа 2 (без ФП), n=30 р

абс.

отн.

абс.

отн.

Норма

22 %

33 %

0,24

ДУЩЖ

0,19

Узловое поражение

37 %

43 %

0,54

Смешанный зоб

25 %

13 %

0,16

Тиреоидит

0.81

Кисты

0,66

Гипоплазия

0,33

Увеличение (всего)

33 %

13 %

0,04

Узлы (всего)

62 %

57 %

0,34

больных с ФП (7 %) и не было выявлено в группе сравнения. Однако эта тенденция оказалась ста" тистически недостоверной, возможно, из"за объ" ема выборки. У ряда пациентов при УЗИ был выявлен сме" шанный зоб (узлообразование в ЩЖ на фоне ее увеличения). Достоверных различий между группа" ми по данному параметру не получено, однако мож" но говорить о некоторой тенденции к более частому выявлению смешанного зоба у больных с ФП. Уве" личение объема ЩЖ в целом в случае наличия у больных ФП встречалось почти в 2,5 раза чаще, чем у пациентов без аритмических нарушений, что ока" залось статистически достоверно. В отношении других патологических УЗ"находок значимых раз" личий между группами получено не было. Учитывая тот факт, что у большинства обсле" дованных больных в анамнезе отсутствовали за" болевания ЩЖ, выявленные отклонения от нор" мы стали УЗ"находками. Таким образом, в усло" виях йодной эндемии структурные аномалии дан" ного органа встречаются у большинства больных с сердечно"сосудистой патологией, притом что среди них пациенты с ФП отличаются более зна" чимым увеличением ЩЖ как за счет диффузного увеличения, так и за счет смешанного поражения. Результаты исследования функции щитовидной железы приведены в табл. 2. Оказалось, что уровни Т3св и ТТГ между паци" ентами разных групп практически не различались, в то время как в отношении Т4св были выявлены значимые отличия. Средний уровень этого гормо" на у пациентов с ФП составил 18,17±2,04 пмоль/л, а при отсутствии аритмии этот же показатель рав" нялся 15,17±1,02 пмоль/л. Несмотря на то что ука" занные значения в обоих случаях не выходили за рамки нормальных, данное отличие представляет"

ся клинически значимым и является статистичес" ки достоверным. У мужчин наблюдалась тенден" ция к более низким значениям Т4св, и в отличие от женщин этот показатель не зависел от наличия аритмии. Наивысшим уровень Т4св оказался у женщин с ФП, причем у трех пациенток этот по" казатель выходил за верхнюю границу нормы. Также был произведен анализ значений Т4св в зависимости от наличия увеличения ЩЖ — пока" затель, который различался у пациентов разных групп. Были получены следующие данные: значе" ния Т4св прямо пропорционально зависели от на" личия ФП и увеличения ЩЖ, таким образом, наивысшим уровень Т4св оказался у пациентов, имеющих сочетание этих параметров. Закономер" но было бы предположить, что наличие ФП ассо" циировано с уровнем Т4св, близким к верхней границе нормы, и увеличением ЩЖ, которое так" же сопровождается более высокой продукцией тироксина. Однако такие пациенты встречались и в группе без аритмических осложнений. Из табл. 2 видно, что при наличии ФП при прочих равных условиях уровень свободного тироксина был не" сколько выше. Таким образом, учитывая полученные данные, можно сделать вывод о большей функциональной активности ЩЖ у пациентов с ФП, особенно у женщин. Также очевидно, что имеется сложная взаимосвязь между значениями тироксина, полом, увеличением ЩЖ и наличием ФП. Интересно, что при сравнении групп относительное повышение уровня Т4св у больных с ФП не сопровождается более низкими значениями ТТГ. Вероятно, это мо" жет быть косвенным проявлением функциональ" ной автономии щитовидной железы, которая явля" ется частой причиной субклинического тиреоток" сикоза в регионах с йодным дефицитом [2, 6].

КАРДИОЛОГ•2011•09

7-Kord-09-2011.qxd

04.08.2011

15:44

Page 43

ПРОФИЛАКТИКА. РЕАБИЛИТАЦИЯ

Таблица 2 Результаты лабораторного исследования функции щитовидной железы и наличия антитиреоидных антител у кардиологических больных Параметр

Группа 1 (с ФП), n=59

Группа 2 (без ФП), n=30

Т4св, пмоль/л всего

18,17±2,04

15,17±1,

мужчины

15,62±0,81

14,36±3,59

0,27

женщины

19,47±3,03

15,50±0,91

0,05

без увеличения ЩЖ

17,29±1,71

14,87±1,12

0,05

с увеличением ЩЖ

20,18±5,79

17,10±2,66

0,51

Т3св, пмоль/л

4,63±0,37

4,54±0,27

0,77

ТТГ, мМЕ/л

0,05

2,24±0,49

2,14±0,58

0,79

АТ к рТТГ, полож.

0,12

АТ к ТПО, полож.

17 %

27 %

0,21

При анализе на АТ к ТПО было установлено, что их положительный титр встречался в 1,5 раза чаще у пациентов без ФП. Это статистически не" значимое отличие не противоречит полученным данным в отношении Т4св, поскольку аутоим" мунное поражение ткани ЩЖ постепенно приво" дит к снижению функции органа, а следователь" но, и выработке тироксина. Однако положитель" ный результат этого анализа не всегда говорит в пользу наличия аутоиммунного тиреоидита у па" циента и встречается при ряде других заболеваний ЩЖ и даже у практически здоровых лиц [3, 4], в том числе старше 50 лет [8]. Постановка диагноза базируется на комплексе данных, которые в том числе включают УЗИ. Учитывая отсутствие разли" чий между группами в этом отношении, получен" ные результаты нельзя трактовать как склонность к аутоиммунному тиреоидиту у лиц без ФП. При выполнении анализа на стимулирующие АТ к рТТГ положительный титр был отмечен у 5 пациентов (8 %) группы исследования и не встречался в группе сравнения. Все 5 пациентов были женского пола. Выявленное различие, на наш взгляд, имеет клиническую значимость, хотя из"за небольшого количества больных не пред" ставляется возможным говорить о его статистиче" ской достоверности. Тем не менее было проведе" но детальное изучение этой выборки больных на предмет наличия структурно"функциональных отклонений в ЩЖ. Обнаружена прямая зависи" мость наличия и степени патологических измене" ний от титра стимулирующих АТ к рТТГ. При минимальном росте количества указанных АТ (2 пациента) при УЗИ выявлялись признаки мно" гоузлового поражения ЩЖ, а все остальные показатели находились в пределах нормы; при превышении допустимого порога нормальных

09•2011•КАРДИОЛОГ

значений в 7 раз и более (3 пациента) отмечались падение уровня ТТГ до 0,01–0,02 мМЕ/л, рост размеров ЩЖ (в 1,5–2,5 раза), высокий титр АТ к ТПО, в 2 случаях из 3 — значительное повышение уровней Т4св и Т3св и узлообразование в ЩЖ. В среднем у этой группы пациентов уровень Т4св был 31,6±18,5, т. е. был в 2 раз выше (р<0,001), чем у остальных пациентов. Сложно однозначно ответить на вопрос, по" чему стимулирующие АТ к рТТГ выявлены толь" ко у пациентов, имеющих ФП. Является ли по" ражение ЩЖ первичным, вызывающим разви" тие аритмии, или оба патологических состояния отмечаются в рамках другого, более масштабно" го процесса. Появление указанного вида АТ спо" собствует переходу ЩЖ в режим автономного функционирования за счет конкурентного свя" зывания с рецепторами к гормону гипофиза [10]. Учитывая то, что аутоиммунные процессы часто протекают системно и сопровождаются пораже" нием нескольких органов"мишеней, нельзя ис" ключить иммунологически опосредованное вос" палительное поражение миокарда. Однако дан" ная гипотеза, очевидно, требует дальнейшего из" учения.

Выводы 1. Увеличение объема щитовидной железы у пациентов с сердечно"сосудистыми заболевания" ми в случае наличия у них фибрилляции предсер" дий встречалось почти в 2,5 раза чаще, чем у па" циентов без аритмических нарушений (33 и 13 % соответственно). 2. У пациентов с фибрилляцией предсердий уровень Т4св достоверно выше, чем у больных без аритмических осложнений, что, вероятно, обус"

7-Kord-09-2011.qxd

04.08.2011

15:44

Page 44

ПРОФИЛАКТИКА. РЕАБИЛИТАЦИЯ

ловлено большей функциональной активностью щитовидной железы у этой категории больных. 3. Среди пациентов с сердечно"сосудистыми заболеваниями и фибрилляцией предсердий наи" более значимое относительное повышение уров" ня Т4св отмечалось у лиц женского пола или име" ющих увеличение щитовидной железы. 4. У некоторых пациентов с фибрилляцией предсердий выявляются стимулирующие АТ к рТТГ, что может способствовать формированию функциональной автономии щитовидной желе" зы, а также являться проявлением системного им" муновоспалительного процесса с мультиорган" ным поражением.

Литература Амосова Е. Н. Клиническая кардиология: В 2 т. — Киев: Здоровье, 2002. — Т. 2. — С. 377–389. Быстрова Т. В., Трошина Е. А., Абдулхабирова Ф. М. Состоя" ние сердечно"сосудистой системы при субклиническом тиреоток" сикозе // Болезни сердца и сосудов. — 2006. — № 3. — С. 15–18. Ляликов С. А., Гаврилик Л. Л., Собеска М. и соавт. Уровень и микрогетерогенность некоторых острофазовых белков при аутоиммунном тиреоидите и латентном аутоантителоноси" тельстве к антигенам щитовидной железы // Цитокины и вос" паление. — 2002. — № 4. — С. 26–28. Рыков А. А., Васильева Т. В., Рыкова О. В. и соавт. К вопросу лабораторной диагностики аутоиммунных заболе" ваний щитовидной железы // Здоровье Украины. — 2006. — № 14/1. — С. 12–14.

Шилин Д. Е. Клинические аспекты ультразвуковой диа" гностики заболеваний щитовидной железы // «SonoAce" Ultrasound». — 2001. — № 8. — С. 8–14. Bauch K. Epidemiology of functional autonomy // Exp. Clin. Endocrinol. — 1998. — N 4. — Р. 16–22. Cappola A. R., Fried L. P., Arnold A. M. et al. Thyroid Status, Cardiovascular Risk and Mortality in Older Adults // JAMA. — 2006. — Vol. 295. — Р. 1033–1041. Latrofa F. Pinchera A. Aging and the thyroid [Электронный ресурс] // Hot Thyroidology (Journal owned by the European Thyroid Association). — 2005, July. — N 1. URL: http://www.hotthyroidology.com/print.php—ID=148 (дата обращения 18.06.2010). Gammage M. D., Parle J. V., Holder R. L. et al. Association between serum free thyroxine concentration and atrial fibrillation // Arch. Intern. Med. — 2007. — Vol. 167, — N 9. — P. 928–934. Knut Krohn, Ralf Paschke. Progress in Understanding the Etiology of Thyroid Autonomy// The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. — 2001. — Vol. 86, — N 7. — P. 3336–3345. Рецензенты: Олейников Валентин Эливич, д"р мед. наук, профессор, зав. кафедрой терапии медицинского института Пензенского государственного университета. Лямина Надежда Павловна, д"р мед. наук, профессор, зам. директора по научной работе ФГУ «Саратовский научно"ис" следовательский институт кардиологии Росмедтехнологий». Библиографическая ссылка Шварц Ю. Г., Майскова Е. А. Структурно"функциональ" ные особенности щитовидной железы у пациентов с сердечно" сосудистыми заболеваниями и фибриляцией предсердий в условиях йолной эндемии // Фундаментальные исследова" ния. — 2011. — № 1. — С. 197–204.

НОВОСТИ УЧЕНЫЕ ВЫРАСТИЛИ С ПОМОЩЬЮ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК ПОЛНОЦЕННЫЙ ЗУБ

Ученые перевернули представление о зубных имплантатах. Им удалось успешно вырастить с помощью ство+ ловых клеток полноценный зуб, который потом пересадили грызуну, пишет New Scientist. Данный трансплан+ тат является еще одним шагом на пути к созданию эффективной системы, заменяющей трансплантацию донорских органов. Чтобы создать зуб, Такаси Цудзи из Токийского университета наук пришлось взять стволовые клетки из эмбрио+ нов грызунов. Клетки вживили одному взрослому животному под оболочку, окружающую почки. По прошествии двух месяцев клетки дозрели и развились в полноценный коренной зуб вместе с периодонталь+ ной связкой — волокнами, которые присоединяют зуб к кости. Потом ученые выделили зуб и имплантировали его в челюстную кость другой мыши. В течение 30 дней кровеносные сосуды и нервы, окружающие трансплантат, уже начали работать так, будто этот зуб не был имплантирован, а изначально рос у животного. Источник: medlinks.ru

КАРДИОЛОГ•2011•09

7-Kord-09-2011.qxd

04.08.2011

15:44

Page 45

7-Kord-09-2011.qxd

04.08.2011

15:44

Page 46

7-Kord-09-2011.qxd

04.08.2011

15:44

Page 47

7-Kord-09-2011.qxd

04.08.2011

15:44

Page 48

ТЕРАПЕВТ http://terapevt.panor.ru Научно-практический рецензируемый журнал для врачей терапевтического профиля

www.Бухучет.РФ, www.afina-press.ru

ВНЕШТОРГИЗДАТ

www.Внешторгиздат.РФ, www.vnestorg.ru

МЕДИЗДАТ

www.Медиздат.РФ, www.medizdat.com

Свидетельством высокого авторитета и признания изданий ИД «ПАНОРАМА» является то, что 27 журналов включены в Перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, утвержденный ВАК, в которых публикуются основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Среди главных редакторов наших журналов, председателей и членов редсоветов и редколлегий – около 300 академиков, членов-корреспондентов академий наук, профессоров и столько же широко известных своими профессиональными достижениями хозяйственных руководителей и специалистов-практиков.

НАУКА и КУЛЬТУРА

ПОЛИТЭКОНОМИЗДАТ

www.Политэкономиздат.РФ, www.politeconom.ru

ПРОМИЗДАТ

www.Промиздат.РФ, www.promizdat.com

СЕЛЬХОЗИЗДАТ

www.Сельхозиздат.РФ, www.selhozizdat.ru

СТРОЙИЗДАТ

Д А

А Н

Т Т Р

ТРАНСИЗДАТ

www.Трансиздат.РФ, www.transizdat.com

С И З

ЮРИЗДАТ

www.Юриздат.РФ, www.jurizdat.ru

www.ИДПАНОРАМА.pф, www.panor.ru

cover09-2011.indd 2

Ежемесячное издание. Объем – 80 с. В свободную продажу не поступает.

www.Наука-и-культура.РФ, www.n-cult.ru

www.Стройпресса.РФ, www.stroyizdat.com

На правах рекламы

Журнал входит в Перечень рецензируемых изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. На страницах журнала вы узнаете о клинической патологии, тенденциях развития и исходах внутренних болезней, а также современных методах диагностики, схемах лечения и новых лекарственных препаратах. Кроме этого, публикуются клинико-морфологические сопоставления с комментариями патологоанатомической службы и мн. др. Шеф-редактор - В.А. Люсов, д.м.н., профессор, академик РАЕН, заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии РФ, заведующий кафедрой госпитальной терапии 1 л/ф РГМУ им. Н.И. Пирогова, почетный президент ВНОК, почетный член РНМОТ. Главный редактор - О.И. Беличенко, д.м.н., профессор, зам. директора НИИ спортивной медицины, проф. кафедры спортивной медицины РГУФКСиТ

Телефоны для справок: (495) 211-5418, 749-4273, 749-2164 Факс: (499) 346-2073

ОСНОВНЫЕ РУБРИКИ Роль терапевта в первичном звене здравоохранения

• вопросы организации терапевтической службы в поликлинике и стационаре; • персонализированная оценка результативности медицинской помощи.

Виртуальные клинико-морфологические сопоставления

• клиническая патология как необходимая составляющая диагностики и лечения; • совпадения и расхождения клинических патологоанатомических диагнозов.

Клинические рекомендации и стандарты оказания терапевтической помощи

• клинические исследования лекарственных препаратов; • стандарты оказания терапевтической помощи: зарубежный и отечественный опыт научных обществ.

Лекарство как юридический и медицинский феномен

• оценка доказательности и внедрение в практику результатов клинических исследований лекарственных средств; • основы современной методологии.

Неотложные состояния в практике врача-терапевта

• алгоритмы диагностики и лечения ургентных состояний в терапевтической практике.

Возрастная инволюция и соматическая патология

• социально значимые болезни, ассоциированные с возрастом в общетерапевтической практике; • новые диагностические и лечебные алгоритмы при социально значимых заболеваниях.

Клиническая фармакология средств природного происхождения

• эффективные и безопасные комбинации в конкретных клинических ситуациях.

Как подписаться на журнал «Терапевт» В любом отделении связи: по Каталогу агентства «Роспечать» и «Пресса России» — 46106. по Каталогу российской прессы «Почта России» — 12366. Телефон для справок: (495) 749-21-64, 9.00 — 17.00 Материалы для публикации необходимо отправлять на эл. адрес: medizdat@bk.ru.

На правах рекламы

Издательский Дом «ПАНОРАМА» – крупнейшее в России издательство деловых журналов. Десять издательств, входящих в ИД «ПАНОРАМА», выпускают 95 журналов.

Издательский Дом «ПАНОРАМА» – это: АФИНА

11.08.2011 13:30:51

ТЕРАПЕВТ http://terapevt.panor.ru Научно-практический рецензируемый журнал для врачей терапевтического профиля

www.Бухучет.РФ, www.afina-press.ru

ВНЕШТОРГИЗДАТ

www.Внешторгиздат.РФ, www.vnestorg.ru

МЕДИЗДАТ

www.Медиздат.РФ, www.medizdat.com

НАУКА и КУЛЬТУРА

ПОЛИТЭКОНОМИЗДАТ

www.Политэкономиздат.РФ, www.politeconom.ru

ПРОМИЗДАТ

www.Промиздат.РФ, www.promizdat.com

СЕЛЬХОЗИЗДАТ

www.Сельхозиздат.РФ, www.selhozizdat.ru

СТРОЙИЗДАТ

Д А

А Н

Т Т Р

ТРАНСИЗДАТ

www.Трансиздат.РФ, www.transizdat.com

С И З

ЮРИЗДАТ

www.Юриздат.РФ, www.jurizdat.ru

www.ИДПАНОРАМА.pф, www.panor.ru

cover09-2011.indd 2

Ежемесячное издание. Объем – 80 с. В свободную продажу не поступает.

www.Наука-и-культура.РФ, www.n-cult.ru

www.Стройпресса.РФ, www.stroyizdat.com

На правах рекламы

Телефоны для справок: (495) 211-5418, 749-4273, 749-2164 Факс: (499) 346-2073

ОСНОВНЫЕ РУБРИКИ Роль терапевта в первичном звене здравоохранения

Виртуальные клинико-морфологические сопоставления

Клинические рекомендации и стандарты оказания терапевтической помощи

Лекарство как юридический и медицинский феномен

Неотложные состояния в практике врача-терапевта

• алгоритмы диагностики и лечения ургентных состояний в терапевтической практике.

Возрастная инволюция и соматическая патология

Клиническая фармакология средств природного происхождения

• эффективные и безопасные комбинации в конкретных клинических ситуациях.

На правах рекламы

Издательский Дом «ПАНОРАМА» – это: АФИНА

11.08.2011 13:30:51