Терапевт-2012-04-DVD

Т рапевт

ÅÆÅÌÅÑß×ÍÛÉ ÍÀÓ×ÍÎ-ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÈÉ ÐÅÖÅÍÇÈÐÓÅÌÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÆÓÐÍÀË

Терапевт

4'2012

ISSN 2075-0277

Â Í Î Ì Å Ð Å: Îðãàíèçàöèÿ òåðàïåâòè÷åñêîé ïîìîùè Íîâàöèè â èçó÷åíèè, ëå÷åíèè è ïðîôèëàêòèêå âíóòðåííèõ áîëåçíåé Ñîâðåìåííûå äèàãíîñòè÷åñêèå òåõíîëîãèè òåðàïåâòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé Íîâîå â ôàðìàêîòåðàïèè âíóòðåííèõ áîëåçíåé Êëèíè÷åñêèé îïûò Íîâîå â îáðàçîâàíèè. Ïîâûøåíèå êâàëèôèêàöèè Âðà÷ó íà çàìåòêó

4'2012

ПРАЙС-ЛИСТ НА РАЗМЕЩЕНИЕ РЕКЛАМЫ В ИЗДАНИЯХ ИД «ПАНОРАМА»

НАШИ ЖУРНАЛЫ – ВАШ УСПЕХ! Самый крупный в России Издательский дом «Панорама», обладая солидным интеллектуальным и информационным ресурсом, выпускает около сотни ежемесячных деловых, информационно-аналитических, научно-практических и познавательных журналов по экономике, финансам, юриспруденции, промышленному производству, строительству, здравоохранению, сельскому хозяйству, торговле и транспорту. Наши издания гарантированно поддерживают профессиональный интерес многотысячной читательской аудитории — принимающих решения лидеров и специалистов компаний и фирм, руководителей государственных, научных организаций, деловых ассоциаций и иностранных представительств. Интерес к журналам Издательского дома «Панорама» из года в год растет. И это естественно, ведь авторы публикаций — авторитетные эксперты, «командиры» самых передовых предприятий и главы крупнейших ассоциаций, ученые и специалисты ведущих отраслевых научных центров, Российской академии наук и крупных учебных заведений России и мира. Среди главных редакторов журналов, председателей и членов редсоветов и редколлегий — 168 академиков, членов-корреспондентов академий наук, профессоров и 200 практиков — опытных хозяйственников и практиков различных отраслей экономики, сферы научной и общественной деятельности. Свидетельством высокого авторитета и признания изданий ИД «Панорама» является то, что каждый десятый журнал включен в Перечень рецензируемых изданий и журналов Высшей аттестационной комиссии Российской Федерации, в которых публикуют основные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Формат 1/1 полосы

ОСНОВНОЙ БЛОК Размеры, мм (ширина х высота) 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной

Стоимость, ч/б

62 000

31 000

1/2 полосы

102 х 285 / 205 х 142

38 000

19 000

1/3 полосы

68 х 285 / 205 х 95

31 000

15 000

1/4 полосы

102 х 142 / 205 х 71

25 000

12 000

Статья 1/1 полосы

3500 знаков + фото

32 000

25 000

Формат Первая обложка Вторая обложка Третья обложка Четвертая обложка Представительская полоса

Многие рекламодатели уже оценили наши издания как хорошую информационную площадку. Наши преимущества — огромная аудитория, получающая журналы по подписке, гибкий подход к рекламным планам, оптимальные варианты взаимодействия с целевой аудиторией.

Стоимость, цвет

Первый разворот

ПРЕСТИЖ-БЛОК Размеры, мм (ширина х высота) Размер предоставляется отделом допечатной подготовки изданий 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 410 х 285 – обрезной 420 х 295 – дообрезной

Стоимость 120 000 105 000 98 000 107 000 98 000 129 000

СКИДКИ

БУДЕМ РАДЫ ВИДЕТЬ ВАС В ЧИСЛЕ НАШИХ РЕКЛАМОДАТЕЛЕЙ! ПРАЙС-ЛИСТ СМОТРИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, В КОНЦЕ ЖУРНАЛА.

Подписчикам ИД «ПАНОРАМА»

10 %

При размещении в 3 номерах

5%

При размещении в 4–7 номерах

10 %

При размещении в 8 номерах

15 %

При совершении предоплаты за 4–8 номера

10 % Все цены указаны в рублях (включая НДС)

Телефон (495) 664-2794

На правах рекламы

На правах рекламы

E-mail: promo@panor.ru, reklama.panor@mail.ru www.панор.рф, www.идпанорама.pф, www.panor.ru

Телефон (495) 664-2794

E-mail: promo@panor.ru, reklama.panor@mail.ru www.панор.рф, www.идпанорама.pф, www.panor.ru На правах рекламы

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 1

ОБРАЩЕНИЕ К ЧИТАТЕЛЯМ

Уважаемые коллеги! Дорогие читатели! Перед вами четвертый номер журнала «Терапевт», а это значит, что первая половина 2012 г. подходит к концу, и уже пришло время для оформления подписки на второе полугодие. В связи с этим, сразу хотелось бы обратить ваше внимание на отличительную особенность данного номера в сравнении с ранее вышедшими журналами. К началу весенней подписной компании ИД «Панорама» было подготовлено, растиражировано и разослано 100 тыс. экземпляров DVD диска всех издаваемых журналов с выкладкой полных текстов статей четвертого номе ра, отобранных как из еще неопубликованных работ, так и из лучших материалов за 2010–11 гг. Соответствен но идентичное содержание четвертого номера представлено читателям и в печатном виде. Сделать шаг к повторной публикации уже изданных работ по вполне понятным причинам очень не просто. Од нако несомненно и то, что за прошедшее время большой круг подписчиков журналов ИД «Панорама» частично об новился и значительно расширился. Вновь пришедшие читатели, так же как потенциальные подписчики, продол жают живо интересоваться до сих пор актуальными материалами из предыдущих номеров журналов за последние два года. Это подтверждено частыми и многочисленными обращениями, поступившими от них в адрес всех изда тельств, в т. ч. и «Медицина», о возможности репринта наиболее интересных работ. Идя навстречу этим настой чивым просьбам, руководством ИД «Панорама» было принято такое трудное и ответственное решение. Что касается второго полугодия, то редакция планирует публикацию самых разнообразных материалов во всех рубриках журнала «Терапевт». Вот некоторые из уже имеющихся в редакционном портфеле статей: «Повышение роли участкового врача&терапевта в своевременном выявлении, лечении и реабилитации больных ишемической болезнью сердца» — изложены основные принципы усовершенствования подготов& ки врача&терапевта поликлиники на современном этапе. Анализируется многолетний опыт работы терапев& тов районных поликлиник. Обращается внимание участкового терапевта на различные варианты течения ИБС. Приводятся основные принципы преемственности в работе терапевта поликлиники и стационара. Ре& абилитационные мероприятия включают не только медикаментозное лечение, диетотерапию, физио& и ЛФК&процедуры, но и сеансы психотерапии. «Современные технологии в оценке эффективности чрескожных коронарных вмешательств и выявлении рестеноза» — рассмотрены современные инструментальные методы исследования, применяемые для оценки рестеноза после чрескожных коронарных вмешательств у больных ИБС. Указаны чувствительность и специ& фичность, прогностическая значимость этих методов при сопоставлении с данными коронарографии. Про& анализированы возможности других диагностических методов (УЗИ дисфункции плечевой артерии, внутри& сосудистое УЗИ коронарных артерий, МКТ и др.). Подчеркнуто, что периодическое назначение электрокар& диографических нагрузочных проб после ЧКВ не имеет преимуществ перед проведением их только на осно& ве клинических показателей влияния на качество жизни, функциональный статус и клинические признаки. «Гастроэнтерология: новые возможности применения прокинетиков» — в обзоре рассматриваются ос& новные классы лекарственных препаратов, стимулирующих моторику желудочно&кишечного тракта, — как широко применяющихся в клинической практике, так и находящихся на стадии клинических исследований (блокаторы допаминовых рецепторов, агонисты 5&HT4& и 5&HT1&рецепторов, агонисты мотилиновых рецеп& торов, антагонисты рецепторов холецистокинина типа А, антагонисты опиоидных рецепторов и др.). Под& черкивается необходимость разработки новых поколений прокинетиков, которые отличались бы высокой эффективностью и безопасностью при клиническом применении. «Возрастные, половые и гендерспецифические отличия течения социально&значимых заболеваний» — в практике любого врача, и в т. ч. терапевта, ежедневно встречаются пациенты, различающиеся не только по основному заболеванию или спектру сопутствующей патологии, но и отличные друг от друга по возрасту, по& лу и иным характеристикам. Доказано существование целого ряда заболеваний, наиболее характерных для мужчин или свойственных в большей степени женщинам. «Полиморбидность — причина диагностических ошибок и расхождения клинического и морфологичес& кого диагноза» — согласно результатам патологоанатомических вскрытий на одного умершего приходится 2–3 основных и более 5 сопутствующих заболеваний, т. е. полиморбидность. Распространенность полимор& бидности значительно отличается по данным разных авторов, что связано с патоморфозом хронических за& болеваний, отсутствием четких критериев и единых способов ее измерения. Полиморбидность обуславлива& ет большое количество расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов. В заключение, должны проинформировать авторов и подписчиков о следующем. В силу ряда серьезных причин объективного характера решением руководства ИД «Панорама» половина всех медицинских журна& лов во втором полугодии 2012 г. будет выходить один раз в два месяца, т. е. будут изданы не шесть, как обыч& но, номеров (к сожалению, это касается и журнала «Терапевт»), а лишь три. В связи с этим, редакция остав ляет за собой право в первую очередь публиковать материалы, присланные подписчиками нашего журнала, и лишь потом остальные, наиболее интересные по мнению членов редколлегии, работы. Думаем, что боль& шинство из вас поймет, что эта мера вынужденная, но, очень надеемся, временная, и с 2013 г. журнал будет выходить с прежней периодичностью, т. е. 12 номеров в год. А.В. Тарасов, главный редактор издательства «Медиздат»

О.И. Беличенко, главный редактор журнала «Терапевт»

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 2

Решением Высшей аттестационB ной комиссии Министерства образоB вания и науки Российской ФедераB ции научноBпрактический журнал «Терапевт» включен в Перечень ведуB щих рецензируемых научных журнаB лов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научB ные результаты диссертаций на соисB кание ученой степени доктора и канB дидата наук.

ISSN 2075&0277 Журнал «ТЕРАПЕВТ» № 04/2012 Зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77$26356 от 30.11.2006 Учредитель: Некоммерческое партнерство Издательский Дом «ПРОСВЕЩЕНИЕ», 117042, г. Москва, ул. Южнобутовская, д. 45 Журнал распространяется через каталоги ОАО «Агентство ”Роспечать”» (индекс на полугодие — 46106) и «Почта России» (индекс на полугодие — 12366), а также путем прямой редакционной подписки.

Тел. отдела подписки: тел./факс: 664$27$61 © Издательский Дом «ПАНОРАМА», издательство «МЕДИЗДАТ»

Почтовый адрес издательствa: 125040, Москва, а/я 1, ООО «Панорама» тел.: (495) 664$27$90 http://www.терапевт.рф эл. почта: medizdat@bk.ru Отдел рекламы: 8 (495) 664$27$94 reklama.panor@gmail.ru Подписано в печать 13.03.2012 Бумага офсетная

СОДЕРЖАНИЕ Обращение к читателям . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 ОРГАНИЗАЦИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Инновационные подходы к оказанию терапевтической помощи А.В. Смоленский Основные направления развития спортивной медицины на современном этапе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 Управление качеством оказания терапевтической помощи И.В. Бойко, О.А. Карулина, Т.Г. Шиманская Медицинская экспертиза у больных с профессиональной бронхиальной астмой . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..11 НОВАЦИИ В ИЗУЧЕНИИ, ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Научные исследования и опыт использования инновационных технологий С.И. Чернова, А.В. Пронин, А.Н. Наровлянский, А.В. Санин Воспалительные процессы в эволюции атеросклероза и их коррекция полиизопреноидами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 В.П. Лупанов Как улучшить прогноз жизни у больных хронической ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией? . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..22 Изучение этиологии и патогенеза различных терапевтических заболеваний О.С. Кузьменко, Н.А. Волов, С.М. Отарова Митральная недостаточность у больных постинфарктным кардиосклерозом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30 В.В. Косарев, С.А. Бабанов Гемоконтактные инфекции у медицинских работников: факторы риска инфицирования, диагностика, профилактика . . . . . .34 СОВРЕМЕННЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Актуальные проблемы диагностики терапевтических заболеваний и пути их решения И.В. Бойцов Динамическая сегментарная диагностика больных с артериальной гипотензией . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41 Использование современных методов эндоскопической диагностики И.О. Иваников, С.В. Кашин Рак желудка: стандарты и перспективы эндоскопической диагностики опухолевого процесса на ранних стадиях . . . . . . . . . . . . .46 НОВОЕ В ФАРМАКОТЕРАПИИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Новые лекарственные препараты: клинические исследования и результаты испытаний С.А. Крыжановский, М.Б. Вититнова Лекарственные средства для лечения коронарной болезни сердца (фундаментальная, клиническая и доказательная фармакология). Лекция 4. Часть 3. Место бета&адреноблокаторов в фармакотерапии нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда (начало. Окончание в № 6, 2012) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ

Практический опыт применения передовых методов и методик в терапевтической клинике С.М. Багреева Новые подходы в амбулаторном ведении пациентов со стабильной стенокардией, ассоциированной с хронической обструктивной болезнью легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61 НОВОЕ В ОБРАЗОВАНИИ. ПОВЫШЕНИЕ КВАЛИФИКАЦИИ

Клинические лекции по различным нозологическим формам внутренних болезней А.Ф. Вербовой Остеопороз (лекция) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66 Дискуссионный клуб: обсуждаем реформы высшей медицинской школы И.И. Косарев, Р.В. Шурупова Извечная тема (по следам одной публикации) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72 ВРАЧУ НА ЗАМЕТКУ

Книжные новинки: аннотации и рецензии М.В. Боев Рецензия на монографию «Остеоартрозы и спондилоартрозы (этиология, патогенез, классификация, алгоритмы диагностики, методы лечения)» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 3

CONTENTS Appeal to the readers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 THERAPEUTICAL CARE ORGANIZATION

Innovational approaches to therapeutic care performance A.V. Smolenskii Main directions for sportive medicine development in modern times . . . . . .4 Monitoring the quality of therapeutic care performance I.V. Boiko, O.A. Karulina, T.G. Shimanskaya Medical expertise for patients having occupational bronchial asthma . . . . .11 NOVATIONS IN RESEARCH WORK, TREATMENT AND PROPHYLACTIC IN INTERNAL MEDICINE

Research and experience of innovative technologies use S.I. Chernova, A.V. Pronin, A.N. Narovlyanskii, A.V. Sanin Inflammation processes in atherosclerosis evolution and their correction by polyisoprenoids . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 V.P. Lupanov How to improve life prognosis for patients with ischemic heart disease and stable stenocardia? . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 Research of etiology and pathogenesis of different internal diseases O.S. Kuzmenko, N.A. Volov, S.M. Otarova Mitral insufficiency in postinfarction cardiosclerosis patients . . . . . . . . . . . .30 V.V. Kosarev, S.A. Babanov Hemocontact infections among medical staff: Risk factors of contamination, diagnostics, prevention . . . . . . . . . . . . . . . . .34 MODERN DIAGNOSTIC TECHNOLOGIES OF INTERNAL DISEASES

Actual problems of diagnostic for internal diseases and ways of their solution I.V. Boitsov Dynamic segmental diagnostics of patients with arterial hyotension . . . . . .41 Use of modern methods of endoscopic diagnostics I.O. Ivanikov, S.V. Kashin Stomach cancer: standards and perspectives of endoscopic diagnostics of tumor process on early stages . . . . . . . . . . . . . .46 NEW IN PHARMACOTHERAPY OF INTERNAL DISEASES

New medicaments: clinical research works and their results S.A. Kryzhanovskii, M.B. Vititnova Medicaments for coronary heart disease treatment (fundamental, clinical and evidentiary pharmacology) Lecture 4. Part 3.

Role of beta&blocking agents in pharmacotherapy of non&stable stenocardia and acute myocardial infarction (the beginning. The end is in №6, 2012) . . . .55

The journal “ТHERAPIST” № 04/2012 РЕДАКЦИЯ ЖУРНАЛА ШефBредактор B Мартынов Анатолий Иванович, засл. деятель науки РФ, засл. врач РФ, д$р мед. наук, профессор, академик РАМН

Главный редактор B Беличенко Олег Игоревич, д$р мед. наук, профессор

Заместитель главного редактора B Смоленский Андрей Вадимович, д$р мед. наук, профессор, академик РАЕН

Ответственный редактор B Тарасов Александр Викторович, канд. мед. наук, доцент

Редколлегия Арабидзе Г.Г., д$р мед. наук, профессор Бабанов С.А., д$р мед. наук, профессор (г. Самара) Волов Н.А., канд. мед. наук, доцент Иваников И.О., засл. врач РФ, д$р мед. наук, профессор Крыжановский С.А., д$р мед. наук, профессор Лупанов В.П., д$р мед. наук, профессор Максимов В.А., засл. деятель науки РФ, засл. врач РФ, д$р мед. наук, профессор, академик РАМТН Матякин Г.Г., д$р мед. наук, профессор Рябыкина Г.В., д$р мед. наук, профессор Синицын В.Е., д$р мед. наук, профессор Чесникова А.И., д$р мед. наук, профессор (г. Ростов$на$Дону) Редсовет

CLINICAL EXPERIENCE

Practical experience of advanced methods and methodics use in therapeutic practice S.M. Bagreeva New approaches in ambulatory curation of patients with stable stenocardia, associated with chronic obstructivepulmonary disease . . . . . . . . . . . . . . . . .61 NEW IN EDUCATION, UPGRADE SKILLS

Clinical lectures at different nosologic forms of internal diseases A.F. Verbovoi Osteoporosis (lecture) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66 Debating club: discussing reforms of higher medical educational instutions I.I. Kosarev, R.V. Shurupova Eternal theme (following some publication) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72 FOR PRACTITIONER'S ATTENTION

Novelty books: annotations and reviews M.V. Boev Review at the monography «Osteoarthroses and spondiloarthroses (etiology, pathogenesis, classification, diagnostic algorithms, methods of treatment)» . . .76

Аникин В.В., засл. врач РФ, д$р мед. наук, профессор (г. Тверь) Вербовой А.Ф., д$р мед. наук, профессор (г. Самара) Медведева И.В., засл. деятель науки РФ, д$р мед. наук, профессор, чл.$корр. РАМН (г. Тюмень) Скворцов В.В., д$р мед. наук, доцент (г. Волгоград) Терентьев В.П., засл. врач РФ, д$р мед. наук, профессор (г. Ростов$на$Дону) Хадарцев А.А., засл. деятель науки РФ, д$р мед. наук, профессор, академик РАМТН, РАЕН (г. Тула) Шахворостова С.А., канд. мед. наук (Московская область) Ширяева Т.Ю., канд. мед. наук, доцент (г. Москва)

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 4

ИННОВАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ К ОКАЗАНИЮ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ УДК 614.2

Основные направления развития спортивной медицины на современном этапе * А.В. Смоленский, дBр мед. наук, проф. Кафедра спортивной медицины и НИИ спортивной медицины Российского государственного университета физической культуры, спорта, молодежи и туризма (ректор — д$р пед. наук, проф. А.Н. Блеер) Резюме. В статье представлены наиболее актуальные вопросы современного состояния, а также основные направления раз$ вития спортивной медицины. Ключевые слова: спорт, спортивная медицина, состояние здоровья спортсменов.

MAIN DIRECTIONS OF SPORTS MEDICINE DEVELOPMENT AT THE MODERN STAGE A.V. Smolenskii, MD, D.Sc., Prof.

Chair of sports medicine and Scientific Research Institute of sports medicine of Russian State University of Fitness, Sports, Youth and Tourism (Rector — D.Sc., Prof. Bleer A.N.) Summary. Article shows the most actual aspects of modern condition and also the main directions of sports medicine development.

Key words: sports, sports medicine, health condition of sportsmen.

Основные положения спортивной медицины и идеи физического воспитания были заложены еще П.Ф. Лесгафтом в конце XIX века, который будучи врачом общей практики, особое внимание уделял основам физического воспитания и подготовки в работе педагогов. В дальнейшем это предопредели& ло развитие врачебного контроля в процессе заня& тий физической культурой и спортом и руководство врачебным контролем. Подготовка и переподготов& ка медицинских кадров были возложены на органы здравоохранения. Такое положение остается и до настоящего времени. Сегодня будет уместно вспом& нить высказывание первого наркома здравоохране& ния РСФСР Н.А. Семашко: «Без врачебного конт& роля нет советской физической культуры». В 1923 г. была организована первая кафедра врачебного кон& троля при Центральном институте физической культуры, которую возглавил Б.А. Гориневский. В 1931 г. началась подготовка специалистов по врачеб& ному контролю на базе Центрального института усовершенствования врачей. Особенно значимый вклад в развитие врачебного контроля за занимаю& щимися спортом внесла одноименная лаборатория, *

Статья бала впервые опубликована в № 12, 2010, с. 4–10.

4

возглавляемая С.П. Летуновым в Центральном на& учно&исследовательском институте физической культуры. Следует отметить, что именно в этот пе& риод были сформулированы основные направления развития спортивной медицины, как самостоятель& ной научной дисциплины, в чем очевидная заслуга одного из соратников С.П. Летунова — Р.Е. Моты& лянской. В последующем, наряду с задачами вра& чебного контроля, начали разрабатываться пробле& мы лечебной физкультуры и массажа, основателем которого по праву считается И.М. Саркисов&Сиро& зини. В 1951 г. была создана сеть врачебно&физкуль& турных диспансеров, деятельность которых была направлена на медицинское обеспечение физиче& ской культуры и спорта. Наряду с этим продолжа& лось развитие научных исследований в области спортивной медицины. Сформировались науч& ные школы различных направлений, включая спортивную травматологию, возглавляемую З.С. Мироновой, спортивную кардиологию, где представлены исследования спортивного сердца, проведенные под руководством В.Л. Капмана и работы А.Г. Дембо, посвященные предпатологи&

ТЕРАПЕВТ•2012•04

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 5

ИННОВАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ К ОКАЗАНИЮ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

ческим состояниям сердечно&сосудистой систе& мы у спортсменов. В 1969 г. в ГЦОЛИФКе впервые была создана кафедра спортивной медицины. Успешное развитие отечественной спортивной медицины позволило применить полученные ре& зультаты в практике подготовки спортсменов высшей квалификации, что во многом определи& ло уровень спортивных результатов, включая по& беды на Олимпийских играх. На сегодняшний день опыт советской школы спортивной медицины с успехом используется ве& дущими спортивными державами и во многом оп& ределяет результаты спортивных достижений. Можно с уверенностью утверждать, что от уровня здоровья спортсменов, наряду с профессиональ& ной подготовленностью, зависят спортивные ре& зультаты. К сожалению, сегодня можно констатировать значительное отставание уровня научных иссле& дований и малое внедрение результатов исследо& ваний в практику обеспечения спорта высших до& стижений в России. Однако за последний олим& пийский цикл подготовки спортсменов отмечает& ся возрастающий интерес руководителей спорта к медицинскому обеспечению спорта высших до& стижений. Современная спортивная медицина — это от& дельная специфичная область медицины, где на& ряду с общеклиническими вопросами изучается здоровье, физическое развитие, функциональные и психологические возможности организма чело& века, ассоциированные с занятиями физической культурой и спортом, как профессиональной дея& тельностью. Отдельно следует остановиться на за& болеваниях спортсменов, не связанных с занятия& ми спортом, которые нередко приводят к инвали& дизации и смерти, включая внезапную смерть в спорте. Спорт высших достижений — это занятие фи& зическими упражнениями большого объема и ин& тенсивности, специфической направленности, преследующее цель не только укрепления здоро& вья, но достижения высоких результатов, роста спортивного мастерства в конкретном виде спор& та [16, 17, 20, 22, 32]. Решающую роль при планировании трениро& вочного процесса и его строгой индивидуализа& ции, определении оптимума нагрузки играют ана лиз и оценка функционального состояния спортсме на [4, 8, 20]. «Доза» физических упражнений и характер тренировочного процесса определяются глав& ным образом уровнем спортивных достижений

04•2012•ТЕРАПЕВТ

в конкретном виде спорта в данное время. Рез& кое изменение требований, происшедшее в по& следние годы, существенно и принципиально изменило характер тренировок. Поэтому к за& нятиям спортом следует допускать только абсо лютно здоровых людей, т. е. лиц, у которых со& временными методами исследования не удается выявить никаких отклонений в состоянии здо& ровья [6, 14, 21, 37]. Сегодня очевидно, что, помимо определения функционального состояния, спортивная меди& цина занимается также изучением отклонений в состоянии здоровья, которые могут возникнуть как вследствие неправильного, нерационально& го применения физических нагрузок, так и вследствие допуска к занятиям лиц с теми или иными дефектами в состоянии здоровья [6, 20, 29, 30, 34, 36]. Появление новых вопросов в спортивной ме& дицине в настоящее время определяется 3&мя об& стоятельствами: во первых, постоянно изменяется характер тренировочного процесса (это касается не только объема и интенсивности тренировоч& ных нагрузок, но и самих принципов трениров& ки), что является следствием роста спортивных достижений во всех видах спорта; во вторых, в за& нятия спортом вовлекается все больше людей раз& личного возраста и различного состояния здоро& вья; и, наконец, в третьих, интенсивное разви& тие науки, как в области спортивной педагогики, так и в области биологии, физиологии и медици& ны позволяет разрабатывать новые методы опре& деления состояния здоровья и функционального исследования, что значительно углубляет и рас& ширяет возможности спортивного врача. Совре& менный мировой опыт исследований направлен& ный на оптимизацию подготовки спортсменов высшей квалификации складывается из результа& тов многочисленных научных исследований [3, 4, 13, 16]. Основным направлением исследований следу& ет считать разработку алгоритма отбора и допуска к занятиям спортом. Система отбора складывает& ся из нескольких составляющих: • оценка состояния здоровья с использовани& ем современных методов диагностики, включая генетические исследования, • оценка физических качеств, безусловно, опирающаяся на фенотипические факторы (к примеру гимнастика — гибкость) и биомеханиче& ские составляющие. Таким образом, для занятий спортом и до& стижения высоких спортивных результатов прежде всего необходимо оценить состояние

5

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 6

ИННОВАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ К ОКАЗАНИЮ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

здоровья [2, 8, 20, 21]. По мнению ряда зарубеж& ных специалистов, занятия спортом противопо& казаны в 1–5% случаев, что чаще всего обусловле& но органными заболеваниями сердечно&сосудис& той системы и опорно&двигательного аппарата [12, 35]. Однако эта цифра может быть значительно вы& ше вследствие целого ряда причин, к которым следу& ет отнести: • недостаточный уровень развития научных исследований в области спортивной медицины; • низкий уровень инструментально&диагнос& тических методов контроля за спортсменами; • нерационально построенная система спор& тивной тренировки; • отсутствие профилактических программ, на& правленных на первичную профилактику травм и заболеваний; • отсутствие стандартных алгоритмов восста& новительного лечения спортсменов после перене& сенных заболеваний и травм, построенных по со& временным принципам доказательной медицины и согласованными с антидопинговым законода& тельством ВАДА. В ряде исследований, выполненных на раз& личных контингентах спортсменов, было пока& зано, что у 15% спортсменов выявлялись при& знаки нарушения реполяризации как одно из проявлений острого или хронического перена& пряжения сердечно&сосудистой системы. По мнению Э.В. Земцовского [10] это обусловлено не только спортивными факторами, но и недо& статками в текущем медицинском контроле.

Morgan W.P. [38] считает, что, наряду с целым рядом недостатков, в построении тренировоч& ного процесса, которые могут привести к изме& нению в состоянии здоровья спортсменов, ос& новной причиной негативного влияния физи& ческих нагрузок является недостаточное ис& пользование современных количественных ме& тодик, позволяющих обеспечить тщательный медицинский контроль в процессе тренировок и соревнований, а также отсутствие оптимизи& рованных подходов к постнагрузочному восста& новлению. Контроль состояния спортсменов высокой квалификации на разных этапах подготовки должен складываться из оценки состояния здо& ровья спортсменов (в т. ч. выявление ранних признаков переутомления, своевременная диа& гностика предпатологических и патологичес& ких состояний), оценки уровня физической ра& ботоспособности (общей и специальной) и оценки психологического портрета спортсмена [1, 4, 17].

6

Оценка состояния здоровья спортсменов Структура заболеваемости у спортсменов от& личается от таковой у других категорий населе& ния. Это объясняется тем, что большие физичес& кие нагрузки, которым подвергается спортсмен, сопровождаются функциональными, структур& ными, морфологическими и другими изменения& ми во внутренних органах, опорно&двигательном аппарате и организме в целом. Своеобразное со& стояние организма спортсмена предполагает и не& которые особенности в возникновении, проявле& нии, протекании предпатологических и патологи& ческих состояний, в отличие от людей, не испыты& вающих на себе постоянное воздействие больших физических нагрузок. Кроме этого, следует учиты& вать возможные отрицательные воздействия, не& редко встречающиеся в спорте, а также вредные воздействия внешней среды [6, 7, 10, 16]. На заболеваемость спортсменов и ее структуру оказывает существенное влияние и направлен& ность тренировочного процесса. Ведь в каждом конкретном виде спорта свой объем тренировоч& ных нагрузок, их интенсивность, преобладающее развитие определенных двигательных качеств, свой арсенал средств и методов тренировки. Мно& гочисленные наблюдения отечественных и зару& бежных ученых показывают, что проявления и те& чение даже самых обычных заболеваний у спорт& сменов не только отличаются от таковых у лиц, не занимающихся спортом, но и зависят от направ& ленности тренировочного процесса [5, 9, 10, 11]. Учитывая огромные и все возрастающие тре& нировочные нагрузки, проходящие сегодня на грани человеческих возможностей, к занятиям спортом могут быть допущены только люди, у ко& торых современными методами исследования не выявляются патологические изменения, то есть практически здоровые. В последнее время специ& алисты все чаще говорят о наличии у большого количества людей пограничных состояний. Речь идет о «предболезни» как состоянии организма на грани здоровья и болезни, которое может либо перейти в выраженную форму какого&либо забо& левания, либо закончиться нормализацией функ& ций организма, избежав при этом взаимодействия с отдельными нежелательными факторами внеш& ней среды. С целью своевременного выявления некоторых состояний, являющихся факторами риска развития самых тяжелых состояний (вплоть до смерти) Г.А. Макаровой (1992) был предложен вариант анкеты, позволяющий предположить на& личие некоторых предпатологических состояний

ТЕРАПЕВТ•2012•04

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 7

ИННОВАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ К ОКАЗАНИЮ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

(синдромы преждевременного возбуждения же& лудочков, ранние проявления атеросклероза), а также выявить склонность к возникновению ряда заболеваний у спортсменов (анемические состоя& ния, аллергические заболевания, в т. ч. бронхи& альная астма физического усилия, патология ор& ганов желудочно&кишечного тракта и др.). Очень важным фактором, обеспечивающим высокую адаптивную способность человека, а, следовательно, и фактором, определяющим со& стояние здоровья, является состояние системы иммунитета (В.П. Петленко, 1998). В настоящее время накоплено достаточно данных, свидетель& ствующих о неблагоприятном влиянии спортив& ных тренировок на состояние иммунитета. Осо& бенно опасны в этом отношении предсоревнова& тельный и соревновательный периоды, когда на& грузка составляет 80–90% от максимума (в сорев& новательном периоде ЧСС > 170 уд./мин) и харак& теризуется большими объемами (8–10 ч в неде& лю). Заболеваемость спортсменов в таких услови& ях возрастает в 5–25 раз, что свидетельствует о резком снижении всех показателей иммунитета, т. е. организм находится в состоянии вторичного иммунодефицита (Р.С. Суздальницкий, 1989). Ре& жимы нагрузок, при которых наступает фаза ис& тощения адаптационных и резервных возможнос& тей иммунной системы, индивидуальны для каж& дого спортсмена и зависят от многих факторов, в том числе и от его генотипа. Это обстоятельство делает бесспорной необходимость контроля им& мунологических показателей у спортсменов вы& соких квалификаций [26, 28]. В ряде случаев к занятиям спортом допускают& ся лица с некоторыми врожденными аномалиями развития (различные проявления синдрома ди& сплазии соединительной ткани сердца — пролап& сы клапанов, аномально расположенные хорды желудочков сердца), а также с некоторыми осо& бенностями ЭКГ (нарушения процессов реполя& ризации, нарушения ритма сердца). Данная кате& гория спортсменов требует более частого и тща& тельного медицинского контроля с целью выяв& ления ранних признаков переутомления (которо& му они подвержены в большей степени) и своев& ременной диагностики осложнений, в ряде случа& ев опасных для жизни [18, 29, 33]. В ряде работ, проведенных сотрудниками на& шей кафедры, были выявлены кардиальные фак торы, лимитирующие физическую работоспособ ность спортсменов: 1. Лимитирующим фактором адаптации сер& дечно&сосудистой системы к физическим нагруз& кам являются нарушения ритма сердца.

04•2012•ТЕРАПЕВТ

2. Наличие кардиальных маркеров дисплазии соединительной ткани сердца способствует более значительному снижению показателей физичес& кой работоспособности и повышает риск разви& тия хронического перенапряжения.

3. Сочетание нарушений ритма и неспецифи& ческих нарушений процессов реполяризации у спортсменов в значительной мере лимитирует физическую работоспособность и адаптацию сердца к физическим нагрузкам.

4. Наличие очагов хронической инфекции с маркером воспаления (С&реактивный белок) яв& ляется одним из лимитирующих факторов фор& мирования спортивного сердца. Нами сформулированы рекомендации по на блюдению спортсменов с различными фенотипичес кими особенностями: 1. Спортсмены, имеющие 3 и более феноти& пических признака дисплазии соединительной ткани, должны направляться на эхокардиогра& фическое (ЭхоКГ) исследование, т. к. вероят& ность выявления пролапса митрального клапана (ПМК) и/или аномально расположенных хорд желудочков (АРХ) у них существенно выше. Кроме того, на ЭхоКГ обследование должны на& правляться высокорослые (женщины выше 170 см, мужчины выше 180 см) и спортсмены, имеющие астеническое телосложение, т. к. наличие дан& ных фенотипических особенностей увеличивают вероятность выявления ПМК в 4,5 и 3,5 раза со& ответственно.

2. Высокорослые спортсмены должны подвер& гаться более частому (2–3 раза в год) и тщательно& му ЭхоКГ наблюдению (не только оценка состоя& ния атрио&вентрикулярных клапанов — степень пролабирования, наличие регургитации, но и ди& намический контроль диаметра аорты, индекса диаметра аорты и состояния аортального клапа& на); кроме того, высокорослым спортсменам не& обходимо индивидуальное составление графика тренировочных нагрузок (с учетом показателей физической работоспособности).

3. Спортсменам с различными проявлениями синдрома дисплазии соединительной ткани серд& ца (ДСТС) необходимо проводить более частое (1 раз в 3–4 месяца) и тщательное (с применени& ем нагрузочных и фармакологических проб) элек& трокардиографическое наблюдение; спортсменам с сочетанием АРХ и синдромов предвозбуждения желудочков необходимо проводить электрофи& зиологическое исследование сердца с целью оп& ределения характеристик дополнительного пути проведения и своевременного выявления тяже& лых нарушений ритма.

7

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 8

ИННОВАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ К ОКАЗАНИЮ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

4. Спортсмены с различными проявлениями синдрома ДСТС отличаются сниженными пока& зателями физической работоспособности и аэ& робной производительности, и им необходим дифференцированный подбор тренировочных нагрузок. Отдельную проблему динамического контроля состояния спортсменов составляют вопросы жен ского спорта. Современная теория спортивной тренировки не содержит достаточно знаний для рационального программирования тренировки женщин с учетом специфических особенностей женского организма, которые связаны не только с их детородной функцией. Значительные функци& ональные различия женского организма необхо& димо учитывать в программировании спортивной тренировки для достижения высоких спортивных результатов без ущерба для здоровья женщин. Проведенные исследования показывают, что жен& щины, которые занимаются различными видами спорта, демонстрируют высокие спортивные ре& зультаты своими функциональными и соматичес& кими особенностями, отличаются больше от жен& щин&неспортсменок, чем мужчин&спортсменов [13, 25, 33]. Сравнительный анализ показывает, что в раз& личных видах спорта результаты женщин на 10–28% ниже, чем у мужчин и, естественно, зави& сят от видов спорта. Специфика вида спорта определяет особенно& сти морфофункциональных параметров женщин уже на начальном этапе подготовки — при спор& тивном отборе в вид спорта: высокорослые — во& лейбол, баскетбол, гандбол и др.; маленькие, гиб& кие — в спортивную гимнастику, фигурное ката& ние. Биологической особенностью женского орга& низма является цикличность функционирующих всех его систем в связи с изменениями гормо& нального статуса на протяжении менструального цикла [24]. Известно, что развитие физических качеств также тесно взаимосвязано с фазами менструаль& ного цикла, так, во II фазе эффективно развитие выносливости, в IV фазе — скоростно&силовых качеств [32]. Интенсивные физические нагрузки, снижение общей массы тела при низкой жировой массе приводят к нарушению менструального цикла [24]. Американская ассоциация Спортивной меди& цины в 1992 г. выделили симптомокомплекс, назы ваемый «триада женщины спортсменки» — «Female Athlet Triad», который включает в себя

8

расстройства пищевого поведения, аменорею, ос& теопороз [36]. Расстройство пищевого поведения. Нервная анорексия — в ряде случаев сознательный отказ от пищи или ее резкое ограничение, применение продуктов питания с низким содержанием кало& рий, ограничение жиров и углеводов, патологиче& ские способы контроля массы (искусственно вы& зывается рвота, слабительные, мочегонные пре& параты). Аменорея. Появление аменореи свидетельст& вует о развитии системных последствий пищевых расстройств и психологической дезадаптации. Остеопороз. Метаболическое заболевание ске& лета — характеризуется прогрессирующим сниже& нием костной массы, что приводит к увеличению риска травм и усталостных переломов. Поэтому в практике современного спорта при планировании тренировочной нагрузки должны учитываться все компоненты функциональных возможностей женского организма. Диагностика состояния физической работоспо собности у спортсменов и непрерывное отслежива& ние изменений этого состояния под влиянием применяемых средств и методов тренировки со& ставляют одну из центральных задач, реализуемых в практике спортивной медицины. Физическая работоспособность человека — явление много& факторное. К числу наиболее значимых факто& ров, определяющих спортивную подготовлен ность, обычно относят скоростно&силовые качес& тва спортсмена, уровень развития его биоэнерге& тических возможностей (аэробных и анаэроб& ных), технику выполнения упражнений, тактику ведения спортивного поединка и психологичес& кую подготовку. Уровень развития скоростно&си& ловых качеств и биоэнергетические возможности спортсмена принадлежат к числу свойств челове& ка, унаследованных от родителей или приобре& тенных в процессе жизни (они определяются как факторы потенций). Техника исполнения упраж& нений, тактика ведения спортивной борьбы и психологическая подготовка определяют, в какой мере имеющиеся потенциальные возможности реализуются в конкретной обстановке спортив& ных состязаний (эти качества обычно определя& ются как факторы производительности). В соот& ветствии с этими особенностями применяемые в спортивно&медицинской практике диагностичес& кие процедуры строго подразделяются на стан дартизированные лабораторные обследования, ори& ентированные на определение факторов потен& ций, и специфические «полевые» тесты, применяе&

ТЕРАПЕВТ•2012•04

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 9

ИННОВАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ К ОКАЗАНИЮ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

мые с целью установления степени готовности спортсменов к выполнению конкретных соревно& вательных задач. Стандартизированные лабора& торные процедуры составляют основное содержа& ние углубленных этапных обследований спорт& сменов, проводимых на старте и по завершении определенных периодов подготовки, а специаль& ные полевые тесты применяются для отслежива& ния состояния специальной работоспособности накануне и в процессе наиболее значимых сорев& нований сезона [12, 15, 17, 18, 27]. До недавнего времени основное внимание спортивных медиков при изучении биоэнергети& ческих возможностей спортсменов уделялось оп& ределению их аэробных способностей; мало ис& следуемыми и редко включаемыми в программы этапных и полевых обследований оставались ско& ростно&силовые и анаэробные возможности спортсменов. Лишь только в последние годы из& учение и регулярное тестирование скоростно&си& ловых и анаэробных возможностей спортсменов стало предметом внимания со стороны специали& стов в области спортивной медицины. Изучение психологического статуса спортсмена является одной из актуальных задач современной подготовки спортсменов высшей квалификации. Нарушения в сфере психологической адаптации спортсменов являются дополнительным стрес& сорным фактором, снижающим моторную дея& тельность и нарушающим концентрацию внима& ния, что в свою очередь приводит к снижению спортивных результатов и риску получения трав& мы Smith A.M. (1990 г.). Таким образом, основными показателями, учитываемыми при создании алгоритма монито& ринга за состоянием спортсменов, являются по& казатели здоровья, уровня физической работос& пособности и психологического статуса. Задачи, стоящие перед спортивной медициной на сегодняшний день, можно сформулировать следую щим образом: 1. Медико&биологический отбор для заня& тий тем или иным видом спорта в соответствии с генетически и фенотипически обусловленными возможностями индивидуума; разработка меди& ко&генетической карты спортсмена.

2. Обеспечение качественного медицинско& го обследования во время тренировок и соревно& ваний, включая допуск к соревнованиям на осно& вании оценки состояния здоровья.

3. Внедрение современных методов диагно& стики в систему медицинского мониторинга за спортсменами.

04•2012•ТЕРАПЕВТ

4. Повышение уровня и качества медицин& ского обеспечения; создание унифицированной программы охраны здоровья спортсменов выс& шей квалификации на всех уровнях спортивной деятельности, включая тренировки и соревнова& ния.

5. Создание единой стандартной системы сбора и анализа результатов обследования спорт& сменов с соблюдением принципа конфиденци& альности.

6. Профилактика и лечение заболеваний и травм спортсменов в процессе их профессиональ& ной деятельности; разработка современных мето& дов ранней диагностики и лечения перенапряже& ния.

7. Контроль за функциональным состояни& ем спортсменов в условиях избранной спортив& ной деятельности; коррекция функционального состояния и постнагрузочного восстановления спортсменов.

8. Внедрение современных методов иссле& дований в специализированные виды деятельно& сти спортсменов, позволяющие количественно оценивать функциональные возможности орга& низма.

9. Оптимизация биомеханических исследо& ваний, направленных на повышение спортивных достижений.

10. Контроль за применением в спорте лекар& ственных препаратов. Все вышеперечисленное невозможно без раз& вития научных исследований по приоритетным направлениям спортивной медицины. К ним следует отнести: • развитие генетических исследований, на& правленных на изучение таких физических ка& честв как сила, скорость, выносливость; • выявление ранних признаков заболеваний высокого риска внезапной смерти в спорте; • изучение механизмов развития хроническо& го перенапряжения и подходов к лечению различ& ных клинических проявлений этого состояния. Очевидно, что спортивный врач сегодня — это специалист, обладающий знаниями как в области клинической медицины, включая спортивную кардиологию, фармакологию, травматологию, так и в области физиологии, биохимии мышечной деятельности, а кроме того, знающий специфику подготовки спортсменов в избранных видах спор& та, т. е. теоретические и практические основы тре& нировочной и соревновательной деятельности. Следовательно, кроме развития научных ис& следований необходима система подготовки спор тивных врачей, в корне отличающаяся от сущест&

9

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 10

ИННОВАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ К ОКАЗАНИЮ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

вующей системы специализации врачей после окончания лечебных факультетов медицинских вузов. В программу подготовки должны быть включены основы теории и методики основных видов спортивной деятельности, связанных с раз& витием тех или иных спортивных качеств. Крайне важным аспектом в подготовке спортивного вра& ча является знание особенностей соревнователь& ной деятельности и гигиенические основы спор& та, т. е. современные требования к местам прове& дения сборов, тренировок и соревнований, а так& же основы системы судейства. Кроме того, необ& ходимы знания в области спортивной физиоло& гии, морфологии, биомеханики, биохимии, пси& хологии и фармакологии.

Литература 1. Метаболизм в процессе физической деятельности. — Киев: изд&во «Олимпийская литература», 1998.

2. Питание в системе подготовки спортсменов. — Киев: изд&во «Олимпийская литература», 1998.

3. Баевский Р.М. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии. — М.: «Медицина», 1979.

4. Годик М.А. Педагогические основы нормирования и контроля соревновательных и тренировочных нагрузок. — 1982.

5. Граевская Н.Д. Влияние спорта на сердечно&сосудистую систему. — М., 1975. — 278 с.

6. Дембо А.Г. Заболевания и повреждения при занятиях спортом. — Л.: изд&во «Медицина», 1980.

7. Дембо А.Г. Актуальные проблемы современной спортив& ной медицины. — М.: «Физкультура и спорт», 1980. — 295 с.

8. Журавлева А.И., Граевская Н.Д. Спортивная медицина и лечебная физкультура. — М.: «Медицина», 1993.

9. Земцовский Э.В. Соединительнотканные дисплазии сердца. — СПб.: «Политекс», 1998.

10. Земцовский Э.В. Спортивная кардиология. — СПб., 1995.

11. Земцовский Э.В., Бондарев С.А., Лобанов М.Ю. Со& единительнотканные дисплазии, толерантность к физическим нагрузкам и дистрофия миокарда физического перенапряже& ния // Вестник спортивной медицины России. — 1999. — № 3 (24). — С. 27.

12. Избранные лекции по спортивной медицине: Учебное издание. — М.: «Натюрморт», 2003. — 192 с.

13. Иорданская В.А. Морфофункциональные возможнос& ти женщин в процессе долговременной адаптации к нагруз& кам современного спорта // Теория и практика физической культуры. — 1996. — № 6. — С. 43–50.

14. Карпман В.Л. Спортивная медицина. — 1987.

15. Карпман В.Л., Белоцерковский З.Б., Гудков И.Ф. Тес& тирование в спортивной медицине. — М.: «Физкультура и спорт», 1988. — 207 с.

16. Майкели Л., Дженинкс М. Энциклопедия спортивной медицины. — Спб., 1997.

17. Макарова Г.А. Практическое руководство для спортив& ных врачей. — Ростов&на&Дону: изд&во «Баро&пресс», 2002.

10

18. Макарова Г.А. Спортивная медицина. — М.: изд&во «Советский спорт», 2002.

19. Макарова Г.А. Практическое руководство для спортив& ных врачей. — Краснодар, 2000.

20. Макарова Г.А. Случаи внезапной смерти в спорте. — Краснодар: КГИФК, 1988. — 40 с.

21. Медицина. Спорт. Здоровье. Олимпиада: материалы Всероссийского научного форума. — М.: «МЕДИ Экспо», 2004. — 150 с.

22. Меерсон Ф.З. Адаптация к стрессорным ситуациям и физическим нагрузкам. — М.: «Медицина», 1988. — 253 с.

23. Петленко В.П. Валеология человека: В 5 т. — СПб.: изд&во «Петроградский и К°», 1998.

24. Репродуктивное здоровье женщин в спорте. Методиче& ские пособия / Под ред. Д.А. Ниаури. — СПб., 2003.

25. Сборник тезисов Первого Московского международ& ного форума «Спортивно&медицинская наука и практика на пороге XXI века». — М.: «Паруса», 2000.

26. Сейфулла Р.Д. Спортивная фармакология. — М.: изд& во И.П.К. «Московская правда», 1999.

27. Сейфулла Р.Д., Апкуддинова И.А. Фармакология спор& та. — М., 1999.

28. Синяков А.Ф. Предпатологические состояния и забо& левания у спортсменов: метод. разработка. — М.: ГЦОЛИФК, 1986. — 55 с.

29. Смоленский А.В. Внезапная смерть в спорте: мифы и реальность // Теория и практика физической культуры. — 2002. — № 10. — С. 39–41.

30. Спортивная медицина / Под ред. Карпма& на В.Л. — М.: «Физкультура и спорт», 1987.

31. Суздальницкий Р.С., Левандо В.А., Першин Б.Б. и др. Временный иммунодефицит, вызванный чрезмерно большими физическими и эмоциональными нагрузками. // Теория и практика физической культуры. — 1989. — № 2. — С. 4–7.

32. Шахлина Л.Г. Медико&биологические основы управле& ния процессом тренировки женщин. — Киев, 1995.

33. Швец О. Внезапная смерть молодых спортсменов // Русский медицинский журнал. — 1997. — Т. 5. — № 2.

34. Brugada P., Brugada J. Right bundle branch block persistent ST segment elevation and sudden cardiac death // Am. J. Coll.

Cardiol. — 1992. — Vol. 20. — P. 1391–1396.

35. Carrtere. E.G. Sudden death in elite sport. — Netherland Heart. Association, 1992.

36. Kaer L. Diagnosis and treatment of hirsutism women // Obstet. Ginecol. — 1993. — Р. 41–183.

37. Maron B.J. Hypertrophic Cardiomyopathy. A systematic review // JAMA. — 2002. — Vol. 287. — № 10. — P. 1308–1320.

38. Morgan W.P., Brown D.R., Raglin J.S., O'Connor P.J., et al.

Psychological monitoring of over&training and staleness // Brit. J. Sports Med. 1989; 5: 317–323.

39. Smith A.M., Scott S.G., O'Fallon W.M. Emotional respons& es of athletes to injury // Mario. clin. Proc. 1990; 65: 38–50. Статья поступила — 04.10.2010 г. Автор и контакты: Смоленский Андрей Вадимович, доктор медицинских на& ук, профессор, академик РАЕН, заведующий кафедрой спор& тивной медицины Российского государственного университе& та физической культуры, спорта, молодежи и туризма, эл. почта: smolensky52@mail.ru

ТЕРАПЕВТ•2012•04

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 11

УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ ОКАЗАНИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ УДК 616.248

Медицинская экспертиза у больных с профессиональной бронхиальной астмой * И.В. Бойко, дBр мед. наук, доц., О.А. Карулина, канд. мед. наук, доц., Т.Г. Шиманская, канд. мед. наук, доц. ГОУ ДПО «Санкт$Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» Резюме. Освещены основные моменты медицинской экспертизы у больных с различными вариантами профессиональной бронхиальной астмы. Ключевые слова: профессиональная бронхиальная астма, экспертиза, аллергодиагностика, трудоспособность.

MEDICAL EXPERTISE FOR OCCUPATIONAL BRONCHIAL ASTHMA PATIENTS I.V. Boyko, MD, D.Sc., Assoc. Prof., O.A. Karulina, MD, Ph.D., Assoc. Prof., T.G. Shimanskaya, MD, Ph.D., Assoc. Prof.

Chair of Occupational Medicine of St. Petersburg Medical Academy of Postgraduate Medical Education Summary. There are considered the main aspects of medical expertise in patients with different variants of occupational bronchial asthma.

Key words: occupational bronchial asthma, expertise, allergology diagnostics, workability.

Профессиональная бронхиальная астма (БА), является наиболее распространенным професси& ональным терапевтическим заболеванием в неко& торых индустриальных странах. По данным миро& вой литературы, от 4 до 58% всех случаев БА могут иметь профессиональный характер. Ее средняя распространенность оценивается в 15% от всех профессиональных заболеваний (ПЗ) дыхатель& ной системы. Известно более 300 веществ про& мышленного назначения, вызывающих БА [2]. Описано несколько различных механизмов раз& вития профессиональной БА. Традиционно наибо& лее часто профпатологи работают с атопическим вариантом БА, который развивается вследствие сенсибилизации больного к промышленным ал& лергенам. В середине 60&х годов прошлого века А.Е. Вермель выделил вторичную профессиональ& ную БА [1], которая развивается при большом ста& же работы как последствие или осложнение како& го&либо предшествовавшего ПЗ бронхолегочного аппарата (чаще пылевой или токсический бронхит, пневмокониоз) и протекает обычно на его фоне. Этот вариант БА традиционно трактовался по ме& ханизму как инфекционно&аллергический. *

Статья бала впервые опубликована в № 7, 2011, с. 45–48.

04•2012•ТЕРАПЕВТ

Неиммунологическая профессиональная БА, по данным научных исследований, развивается в результате длительного раздражения или токсиче& ского поражения дыхательных путей и включает в себя по меньшей мере: 1. Синдром реактивной дисфункции дыхатель& ных путей, вызываемый однократным или по& вторным воздействием высоких доз химических веществ раздражающего действия. В его основе лежит прямое цитотоксическое воздействие вред& ных химических веществ, приводящих к деструк& ции респираторного эпителия и воспалению.

2. БА, вызываемую длительным воздействием низких доз раздражающих и токсических ве& ществ. Экспертиза связи заболевания с профессией в нашей стране проводится только специализиро& ванными учреждениями (профцентрами), имею& щими лицензию на такую деятельность. Поэтому задача терапевта или пульмонолога, выявившего у больного случай вероятно профессиональной БА, — без промедления направить пациента в проф& центр. Кроме направления больному для обследо& вания в профцентре необходимы следующие до& кументы: санитарно&гигиеническая характерис&

11

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 12

УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ ОКАЗАНИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

тика условий труда, выписка из амбулаторной карты, копия трудовой книжки, сведения о ре& зультатах предварительного и периодических ме& дицинских осмотров1. На практике сбор этих документов занимает не менее 2–3 недель. В этот период лечащему вра& чу кроме назначения терапии необходимо также оценить прогноз и характер течения БА. При не& благоприятном течении заболевания (частые при& ступы удушья, тенденция к декомпенсации) па& циента целесообразно освободить от работы с вы& дачей больничного листа. Если течение БА ком& пенсированное, но есть основания полагать, что приступы провоцируются контактом с химичес& кими или биологическими веществами на произ& водстве, рекомендуем выдать больному справку врачебной комиссии о временном переводе на ра& боты, не связанные с контактом с данными веще& ствами. Направляя больного в профцентр, лечащий врач составляет выписку из амбулаторной карты. Поскольку даже подробная выписка все нюансы течения БА охватить не может, рекомендуем вы& дать больному для временного представления в профцентр и оригинал медицинской карты. Очень полезно собрать имеющие отношение к па& тологии дыхательной системы ксерокопии вы& писных эпикризов стационаров, данных обследо& ваний в диагностических центрах. При проведении экспертизы связи БА с про& фессией специалисты профцентра будут особен& но внимательно изучать записи лечащего врача о дебюте данного заболевания. Поэтому такие за& писи следует делать максимально подробно, ста& раясь выявить моменты, провоцирующие разви& тие приступов удушья. Для атопического вариан& та профессиональной БА в дебюте характерны два симптома: Симптом экспозиции — появление приступов удушья после контакта с производственным ал& лергеном. После контакта — не значит обяза& тельно на работе. Время, проходящее от момен& та контакта с аллергеном на работе до появления выраженного приступа удушья, зависит от типа протекающих иммунологических реакций. При гиперчувствительности немедленного типа при& ступ удушья может развиться через несколько секунд, а при гиперчувствительности замедлен& ного типа это время может составить и несколь& ко часов.

1

Подробнее см. в статье «Работа терапевта с больным при выявлении признаков профессиональных заболе& ваний». Представлена для этого же номера журнала.

12

Симптом элиминации — прекращение при& ступов удушья после прекращения контакта с производственным аллергеном. Указанная за& кономерность проявляется, например, отсут& ствием приступов в выходные дни, в отпуске, по время простоев производства. У больных с длительно текущей профессио& нальной БА обычно развивается полисенсиби& лизация, появляются и неиммунологические механизмы бронхоспазма, вследствие чего два указанных симптома становятся нечеткими. Поэтому особо важное значение имеет качество медицинской документации, в которой леча& щий врач, наблюдавший дебют вероятно про& фессиональной БА, описывает особенности ее течения. Заботы рядового врача по направлению больного с предположительно профессиональ& ной БА в профцентр — работа непростая и до& статочно затратная по времени. Но у сотрудни& ков профцентра при экспертизе связи БА с про& фессией трудозатраты и сложности в работе бу& дут еще больше. Увы, в XXI в. отечественная ме& дицина не имеет ни официального определе& ния, что же такое профессиональная БА, ни ее общепринятой классификации, ни четких офи& циально утвержденных алгоритмов по установ& лению связи БА с профессией. Ситуация усу& губляется низкой оснащенностью многих проф& центров как адекватно подготовленными спе& циалистами, так и современной диагностичес& кой аппаратурой. Наиболее отработана тактика обследования больных с подозрением на атопический вариант профессиональной БА. При этом обычно при& нято доказывать: 1) наличие в дебюте заболева& ния ранее указанных симптомов экспозиции и элиминации, 2) а также и сенсибилизации к производственному аллергену. Успех в решении первой задачи зависит в основном от качества представленной медицинской документации и умения профпатолога собирать анамнез заболе& вания. Вторая задача сложнее. Во&первых, не для каждого производственного аллергена раз& работаны надежные методики аллергодиагнос& тики. Во&вторых, далеко не в каждом крупном городе есть лаборатории, способные, например, провести диагностику in vitro для выявления сенсибилизации к соединениям хрома или перу курицы. Дополнительным осложняющим обстоя& тельством является тот факт, что большинство больных с атопическим вариантом вероятно профессиональной БА поступают в профцент&

ТЕРАПЕВТ•2012•04

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 13

УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ ОКАЗАНИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

ры далеко не в дебюте заболевания, когда фор& мируется поливалентная сенсибилизация, и проведена длительная терапия глюкокортикои& дами. В такой ситуации доказать наличие сен& сибилизации к производственному аллергену достаточно проблематично, особенно при про& ведении аллергодиагностики in vivo. Последний вариант тоже имеет свои проблемы. Популяр& ные кожные капельные или скарификационные тесты при респираторных аллергозах малоин& формативны. Гораздо большую чувствитель& ность имеют эндоназальные тесты. Но очень немногие специалисты имеют навыки по прове& дению такой диагностики. Экспертиза при вторичной (по М.Е. Верме& лю) профессиональной БА как будто гораздо проще. В ее генезе сенсибилизирующим факто& ром является инфекция воздухоносных путей. Приступы удушья при вторичной БА возникают нередко ночью, обострение имеет сезонный ха& рактер. При вторичной профессиональной БА симптомы экспозиции и элиминации не харак& терны. Приступы обычно появляются на фоне обострения профессионального бронхита. Спе& цифической клинической картины по сравне& нию с непрофессиональными формами этот ва& риант БА обычно не имеет. Диагностическим критерием вторичной профессиональной БА является признание профессионального харак& тера предшествующего хронического заболева& ния бронхолегочного аппарата. Как правило, в данном случае вторичная БА расценивается как осложнение данного ПЗ. В практике иногда как вторичную БА трак& товали и появление приступов удушья на фоне пылевого или токсико&пылевого бронхита из&за изменения реактивности бронхов, когда при& ступ появляется при дыхании холодного возду& ха, резких запахов (кухонный чад, выхлопные газы автотранспорта). Механизм развития при& ступа здесь иной, чем при инфекционно&аллер& гической БА. Но мы не имеем принципиальных возражений против расширительной трактовки таких патологических реакций как вторичной БА, так как уложить в их рамки профессиональ& ной неиммунологической БА не входя в проти& воречие с действующим в нашей стране спис& ком ПЗ практически невозможно. Именно вопрос о связи неиммунологичес& кой БА с профессией вызывает в нашей стране практически непреодолимые сложности. В дей& ствующем списке ПЗ бронхиальная астма ука& зана только в разделе профессиональные аллер& гические заболевания. Тогда, по формальной

04•2012•ТЕРАПЕВТ

логике выходит, что неаллергические формы БА de jure не могут быть признаны ПЗ. Нам извест& но несколько эпизодов связи с профессией слу& чаев БА, при которых приступы удушья разви& вались от воздействия органических раствори& телей, но такая практика в нашей стране до сих пор является очень редким исключением из правила. Следует заметить, что в ряде случаев БА яв& ляется лишь частью системного патологическо& го процесса, запущенного воздействием произ& водственного аллергена. Например, у медицин& ских работников, использующих в своей работе медикаменты аллергизирующего действия, ре& гулярно выявляются профессиональные аллер& гические заболевания. Причем, БА является лишь одним звеном «каскада» аллергических проявлений, таких как риниты, конъюнктиви& ты, дерматиты, системные васкулиты, дисбак& териоз, иммунодепрессия. Формальная логика списка ПЗ приводит к тому, что вместо едино& го диагноза «лекарственная болезнь», отсут& ствующего в нем, профцентр устанавливает множество формально самостоятельных диа& гнозов ПЗ: БА, аллергическая ринопатия, ал& лергический конъюнктивит и т. д. При этом та& кие проявления профессиональной патологии, как дисбактериоз или иммунодепрессия, в рам& ки списка ПЗ можно уложить с очень большой натяжкой. После установления связи заболевания с профессией необходимо адекватно решить и вопросы профессиональной пригодности боль& ного. Больным с профессиональной БА проти& вопоказано выполнение работ, связанных с воз& действием производственных аллергенов, пы& ли, веществ раздражающего и токсического действия. Вследствие этого необходима смена условий труда. Иногда можно трудоустроить больного в рамках прежней профессии, но без контакта с аллергенами. Например, процедур& ная медицинская сестра с профессиональной БА, развившейся от сенсибилизации к антибио& тикам, может быть переведена в кабинет физио& терапии или функциональной диагностики. Од& нако, даже при этом необходимо обучение но& вым функциональным обязанностям. Гораздо чаще трудоустройство больных с профессио& нальной БА сопровождается сменой профессии. Поэтому больные подлежат направлению на ос& видетельствование в бюро медико&социальной экспертизы (МСЭ) для определения степени ут& раты профессиональной трудоспособности и составления программы реабилитации.

13

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 14

УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ ОКАЗАНИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Как правило, больной с установленным диа& гнозом профессиональной БА выписывается из профцентра «к труду», так как течение заболе& вания, компенсированное на фоне терапии и отстранения от контакта с вредными производ& ственными факторами, не позволяет освобо& дить пациента от работы с выдачей листка не& трудоспособности. В то же время возвращение на работу в условия, повлекшие развитие БА, чревато быстрым и тяжелым обострением. А от момента установления диагноза ПЗ до освиде& тельствования больного бюро МСЭ может пройти от 2–3 недель до 2–3 месяцев, так как указанное освидетельствование может быть осуществлено только после составления акта о случае ПЗ, который оформляется не столь быстро. В таких случаях мы рекомендуем выдать больному справку врачебной комиссии о нуж& даемости в переводе на работу, не связанную с воздействием вышеуказанных вредных произ& водственных факторов. Какой бы существенной ни была потеря заработка вследствие такого пе& ревода, но в период до определения больному степени утраты профессиональной трудоспо& собности ему сохраняется средний заработок в соответствии со ст. 182 ТК РФ. После определе& ния степени утраты трудоспособности больной может обратиться в Фонд социального страхо& вания, который в течение 10 дней от момента приема документов пострадавшего должен при& нять решение о назначении страховых выплат. Экспертиза степени утраты профессиональ& ной трудоспособности у больных с профессио& нальной БА нередко сопровождается приняти& ем явно неадекватных решений. Наиболее час& тая и неблагоприятная для интересов больного ошибка — это определение не профессиональ& ной, а общей утраты трудоспособности. При рассмотрении способности трудится вообще больной с компенсированным течением про& фессиональной БА выглядит достаточно пер& спективным. При прекращении контакта с про& тивопоказанными ему вредными производ& ственными факторами и адекватной терапии приступы удушья у него, если и есть, то эпизо& дические, а дыхательная недостаточность не& значительная. Исходя из этого, такому пациен& ту бюро МСЭ определяет утраты трудоспособ& ности в минимальном размере (10–20%) без группы инвалидности.

14

Между тем, больной в подавляющем большин& стве случаев пожизненно утрачивает возможность продолжения работы в той профессии, в которой возникла профессиональная БА. И действующие нормативные акты предусматривают определение степени утраты способности к труду именно в той профессии, где и возникло профессиональное за& болевание. При этом логично обосновывается экспертное решение об определении по меньшей мере 60% утраты. Широкая распространенность диагноза БА смешанной этиологии (профессиональная и вследствие других причин) последние 1–2 года стала поводом для ущемления материальных прав больных, когда проценты утраты трудос& пособности им устанавливаются во вдвое мень& шем размере, чем при чисто ПЗ. Такая практика никак не оправдана действующим законода& тельством, но, тем не менее, к ней часто наблю& дается весьма терпимое отношение. Как можно заключить из краткой статьи, рабо& та терапевтов и профпатологов с больными, стра& дающим профессиональной БА, связана с целым комплексом разнообразных проблем. Их адекват& ное решение возможно лишь при условии созда& ния в нашей стране адекватной нормативной ба& зы для развития службы медицины труда и суще& ственного улучшения материально&технического и кадрового оснащения медицинских учрежде& ний, особенно профцентров.

Литература 1. Вермель А.Е. Профессиональная бронхиальная астма. — М.: Медицина, 1966. — 90 с.

2. Guidelines for occupational asthma// Recommendations of the Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery (SEPAR) // Arch. Broncopneumol. — 2006. — (9). — Р. 457–474. Статья поступила — 29.03.2011 г. Авторы и контакты: Бойко Иван Васильевич, доктор медицинских наук, доцент кафедры медицины труда Санкт&Петербургской МАПО, эл. почта: Ivan Boiko@yandex.ru; Карулина Ольга Анатольевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры медицины труда Санкт&Петербургской МАПО, эл. почта: karulina@mail.ru; Шиманская Тина Георгиевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры медицины труда Санкт&Петербургской МАПО, эл. почта: shimanskaya_tina@mail.ru

ТЕРАПЕВТ•2012•04

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 15

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ УДК 616.12.$08

Воспалительные процессы в эволюции атеросклероза и их коррекция полиизопреноидами С.И. Чернова1, дBр мед. наук, А.В. Пронин2, дBр биол. наук, проф., А.Н. Наровлянский2, дBр биол. наук, проф., А.В. Санин2, дBр биол. наук, проф.

1 2

Многопрофильный медицинскмй центр «Диамед$клиник»; ФГБУ «НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи» Минздравсоцразвития РФ

Резюме. Иммунное воспаление играет ключевую роль в эволюции атеросклеротического повреждения от инициации до клинических проявлений. Полиизопреноиды уникальный класс физиологически активных веществ, обладающий противовоспалительной активностью. Представляется чрезвычайно перспективным применение этой группы химических веществ как нового класса иммуномодуляторов для лечения атеросклероза. Ключевые слова: атеросклероз, иммунное воспаление, провоспалительные цитокины, макрофаги, фактор ингибирования миграции макрофагов, липоксигеназы, полиизопреноиды.

INFLAMMATION PROCESSES IN ATHEROSCLEROSIS EVOLUTION AND THEIR CORRECTION BY POLYISOPRENOIDS S.I. Chernova, MD, D.Sc., A.V. Pronin, biologist, D.Sc., Prof., A.N. Narovlyanskii, biologist, D.Sc., Prof., A.V. Sanin, biologist, D.Sc., Prof. (Moscow) Summary. Immune inflammation plays the key role in atherosclerotic damage evolution from initiation to clinical manifestations.

Polyisoprenoids represent the unique class of physiologically active substances, having anti$inflammatory activity. Use o this group of chemical substances as a new class of immunomodulators for atherosclerosis treatment is considered to be extremely perspective.

Key words: atherosclerosis, immune inflammation, anti$inflammatory cytokines, macrophages, macrophages migration$inhibiting factor, lipoxygenase, polyisoprenoids.

За последнее десятилетие наши взгляды на проблему атеросклероза значительно измени& лись. Стратегия лечения атеросклероза сущест& венно обновилась. Основной ее целью стало до& стижение долговременных эффектов терапии, благотворно влияющих на структуру и функцию пораженных сосудов. Данные одного из крупнейших проектов ВОЗ — MONICA (Multinational Monitoring of Trends and Determinats in Cardiovascular Disease), охватывав& шего 38 популяций в 21 стране мира, показали, что классические факторы риска (курение, систо& лическое АД, избыточный вес и гиперхолестери& немия) не могут полностью объяснить динамику сердечно&сосудистых осложнений, т. к. их рас& пространенность составляет около 15% у женщин и 40% у мужчин. Эти данные свидетельствует о том, что спектр вмешательств, потенциально спо& собных снизить частоту сердечно&сосудистых ос& ложнений, не должен ограничиваться воздей&

04•2012•ТЕРАПЕВТ

ствием на классические факторы риска. Поэтому крайне важно оценивать атеросклероз на ранних бессимптомных стадиях заболевания, а также по& нимать механизмы развития и прогрессирования заболевания. Клеточные взаимоотношения в зоне атеро& склеротического повреждения являются предме& том интенсивных исследований. Новый подход к эволюции атеросклеротической бляшки с пози& ций клеточно&молекулярной биологии позволяет существенно расширить представления о пато& и морфогенезе этого заболевания. Атерогенез представляет собой сложный про& цесс взаимодействия нескольких типов клеток: эндотелиальных, моноцитов/макрофагов, лим& фоцитов, тромбоцитов и гладкомышечных кле& ток. Эти клетки активно обмениваются информа& цией, которая регулирует их функции и имеет важнейшее значение для динамики развития бляшки. Функциональная активность и клеточ&

15

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 16

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

ные кооперации в атеросклеротическом пораже& нии оказывают большее влияние на клинику и ос& ложнения, чем возрастные морфологические из& менения сосудов и уровень гиперлипидемии [6, 13]. Начальным событием в атерогенезе является эндотелиальная дисфункция. Она представляет собой дисбаланс между релаксацией и констрик& цией, между анти& и протромбогенными фактора& ми, и между антипролиферацией и пролифераци& ей. Во всех случаях второй фактор преобладает. Среди многочисленных индукторов эндотели& альной дисфункции хроническое вялотекущее воспаление является определяющим фактором нарушения метаболической активности эндоте& лия и повреждения сосудистой стенки, а контакт модифицированных липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) с моноцитами и образование пенистой клетки с массивным накоплением холе& стерина (ХС) — ключевым звеном атерогенеза. Хроническое воспаление, развивающееся в ответ на гипоксию, гемодинамические перегрузки и ги& поперфузию, протекающее скрытно, как низкой степени, асимптомный, тлеющий ответ, лежит в основе всех патофизиологических феноменов, эволюция которых приводит в конечном итоге не только к формированию бляшки, но и развитию острого коронарного синдрома. Еще в 1985 г. было показано, что эндотелий, стимулированный цитокинами, становится более адгезивным для лейкоцитов. Дальнейшие иссле& дования привели к полному переосмыслению по& нимания механизмов воспаления и значения межклеточных взаимодействий в его развитии. В этом пролонгированном воспалительном процес& се активность воспаления, деструкция тканей, эпизоды стихания воспалительных реакций и па& тологическая репарация протекают одновремен& но [6], а эндотелиальная клетка стоит в центре со& бытий, развивающихся при воспалении. Реорганизация эндотелия, увеличение его проницаемости, утрата антиадгезивных свойств, обусловленные воспалительными изменениями, ускоряют миграцию в интиму моноцитов. Этот начальный этап формирования атеросклеротиче& ской бляшки вызывает возбуждение присутству& ющих на поверхности макрофагов рецепторов к ЛПНП и «рецепторов&мусорщиков» (непостоян& ных рецепторов к измененным в результате окис& ления ЛПНП). Накопление моноцитов&макрофа& гов благоприятствуют переходу через эндотелий модифицированных липопротеидов. С другой стороны, накопление в интиме модифицирован& ных липопротеидов ускоряет миграцию моноци&

16

тов. Связывание этих рецепторов с окисленными атерогенными липопротеинами ведет к актива& ции субинтимальных мононуклеарных фагоци& тов, которые и приобретают способность к эндо& цитозу липопротеинов. Создается порочный круг событий, ведущих к развитию атеросклеротичес& кого поражения. Установлено, что часть макрофагов в связи с переизбытком липидов или в ответ на воспали& тельные повреждения погибает внутри сосудис& той стенки. Излияние в интиму холестерина и продуктов его окисления приводят к образованию высокотромбогенного, богатого липидами ядра бляшки, которое часто оценивается как «некро& тическое» ядро. Кроме функций, связанных с чи& стой аккумуляцией холестерина, макрофаги при& нимают участие и в других важных механизмах эволюции атеросклеротического повреждения. Активированные ИЛ&1 и ФНО&α макрофаги вы& рабатывают факторы роста, широкий диапазон цитокинов, прокоагулянтные субстанции, в т. ч. тканевой тромбопластин. Макрофаги продуциру& ют также большое количество разнообразных биологически активных липидов, включая фо& сфолипазу А2, которая высвобождает арахидоно& вую кислоту из фосфолипидов, и активирует фер& менты циклооксигеназу и липоксигеназу, что спо& собствует выработке простагландина Е2 и лейко& триенов, обладающих мощным провоспалитель& ным действием. Образование ПГ&Е2, тромбокса& нов и лейконтриенов происходит в макрофагах гораздо интенсивнее, чем в нейтрофилах и лейко& цитах [14]. Макрофаги способны регулировать липидный обмен, в них содержатся и высвобождаются липо& протеинлипазы; в процессе дифференцировки макрофагов, особенно в присутствии активато& ров, резко возрастает секрекция эластазы, колла& геназы и активатора плазминогена. Макрофаги синтезируют различные компоненты комплемен& та, такие как С1, С2, С3, С4, С5, фактор В, фактор D, пропердин. Продукты расщепления компле& мента и деградации коллагена вызывают хемотак& сис макрофагов и таким образом способствуют дальнейшему скоплению мононуклеарных фаго& цитов [14]. Инфильтрация сосудистой стенки в зоне ате& росклеротического поражения может быть опос& редована и другими факторами, выделяемыми ак& тивированным эндотелием и поврежденной сосу& дистой стенкой, либо поврежденными структура& ми экстрацеллюлярного матрикса, играющими роль хемоаттрактантов. Для нейтрофилов это прежде всего ИЛ&8 и ФАТ, продуцируемые эндо&

ТЕРАПЕВТ•2012•04

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 17

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

телием, для моноцитов/макрофагов — ТцФР, ТФРβ и МСР&1, для тромбоцитов — ФАТ, колла& ген, тромбин, иммунные комплексы и радикалы кислорода. Инфильтрирующие сосудистую стен& ку клетки, активируясь, сами могут быть источни& ком различных факторов — провоспалительных и потенциальных фиброгенов, включая ИЛ&1, ФНОα и ИЛ&6. Клеточный дисбаланс приводит к дальнейшему повреждению эндотелия, локаль& ной вазоконстрикции, активации взаимодействия тромбоцитов с эндотелиоцитами, стимуляции гладкомышечных клеток и синтезу экстрацеллю& лярного матрикса бляшки. В последние годы стало очевидным, что эндо& телий является важнейшим регулятором сосудис& того тонуса. Нормальная метаболическая актив& ность сосудистого эндотелия оказывает вазодила& тирующее влияние на сердечно&сосудистую сис& тему. Регуляция сосудистого тонуса осуществля& ется через продукцию различных вазоактивных субстанций, включающих простагландины, вазо& констрикторные пептиды, такие как эндотелин, и особенно эндотелиальный релаксирующий фак& тор, идентифицированный как оксид азота (NO). Установлено, что нарушение эндотелиальной функции на начальных этапах атеросклероза про& является в первую очередь снижением продукции NO, являющегося сильным вазодилататором, важным эндогенным ингибитором агрегации тромбоцитов, а также ингибитором адгезии лей& коцитов к сосудистой стенке, кофактором липо& протеидлипазы эндотелия [12]. Провоспалительные цитокины, участвующие в формировании атеросклеротической бляшки, также принимают непосредственное участие в ре& гуляции сосудистого тонуса, в частности, ИЛ&1 и ФНО&α вовлечены в метаболизм эндотелиально& го релаксирующего фактора и арахидоновой кис& лоты. Установлено, что ФНО&α и ИЛ&1β ингиби& руют синтез эндотелиальными клетками NO. В ряде исследований было показано, что ФНО&α укорачивает период полужизни мРНК, кодирую& щей NO&синтазу. Хотя эндотелиальные клетки способны продуцировать как релаксанты, так и констрикторы, в зоне атерогенеза преобладают ангиоспатические реакции, усиливаемые дей& ствием провоспалительных медиаторов [7]. Под влиянием цитокинов, главным образом ИЛ&1 и ФНО&α, в клетках происходит изменение белкового синтеза, в результате чего клетки при& обретают новые функции. Мигрировавшие из ме& дии гладкомышечные клетки превращаются в ин& тиме из контрактильного типа клеток в секретор& ный, активно синтезирующий соединительно&

04•2012•ТЕРАПЕВТ

тканные белки. Формирующаяся из этих белков фиброзная ткань образует фиброзную капсулу бляшки, обращенную в сторону просвета сосуда, и является основным элементом атеросклероти& ческого поражения артерии. Такая пролифера& ция, сопровождающаяся ускоренным образова& нием новых компонентов соединительного мат& рикса этими гладкомышечными клетками, при& водит к фиброзно&мышечной гиперплазии инти& мы, патогмоничной для атеросклероза. Процесс репарации сосудистой стенки, проте& кающий одновременно с ее воспалительным по& вреждением, связан с отложением компонентов экстрацеллюлярного матрикса и направлен на за& мещение возникшего дефекта. В этом отношении развивающийся фиброз ткани на ранних этапах можно рассматривать как нормальный биологи& ческий процесс. Пролонгированный во времени воспалительный ответ приводит к чрезмерной ак& тивации клеток фибробластического ряда и необ& ратимым изменениям сосудистой стенки. В меж& клеточном веществе проявляют свою активность металлопротеиназы. Многие металлопротеиназы гиперэкспрессируются в макрофагах человечес& кой атеромы. Макрофагальные «пенистые» клет& ки, возникшие из моноцитов, являются типич& ным компонентом нестабильной, обогащенной липидами атеросклеротической бляшки. Метал& лопротеиназы разрушают фибриллы коллагена — главной структурной основы компонентов фиб& розной оболочки. ИЛ&1 и ФНО&α являются на& иболее сильными индукторами синтеза металло& протеиназ. Все эти факторы ведут к увеличению и дестабилизации бляшки, ослабляют механичес& кие свойства фиброзной оболочки [6, 11]. Кроме того, провоспалительные цитокины, секретируемые активированными макрофагами (ИЛ&1 и ФНО&α) и Т&клетками (ИНФ&γ), синер& гично цитоксичны для гладкомышечных клеток. Даже в отсутствие Т&лимфоцитов активирован& ные макрофаги могут индуцировать апоптоз глад& комышечных клеток коронарных сосудов челове& ка через прямой клеточный контакт. Кроме того, гладкомышечные клетки внутри фиброзной кап& сулы зрелой бляшки имеют фенотип, характери& зующийся сниженной способностью к пролифе& рации в ответ на митогенные стимулы и повы& шенной восприимчивостью к апоптозу. Уменьше& ние количества гладкомышечных клеток способ& ствует разрежению соединительнотканного кар& каса бляшки. Разрыв капсулы или нарушение це& лостности эндотелия, покрывающего уязвимую, насыщенную липидами атеросклеротическую бляшку, является общим первым шагом, приводя&

17

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 18

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

щим к дестабилизации процесса. Разрыв бляшки является тригерным механизмом для образования богатого тромбоцитами тромба, играющего важ& ную роль в патогенезе острого коронарного синд& рома или ишемического инсульта. Таким обра& зом, нарушение клеточного равновесия, возника& ющее при воспалении, играет ключевую роль в эволюции атеросклеротического повреждения: его инициации, прогрессировании и финальных клинических проявлениях. В настоящее время описано около 100 различ& ных регуляторных биологических эффектов, опо& средующих взаимодействие воспалительных и мезенхимальных клеток. Однако это результат действия гораздо меньшей группы медиаторов, обладающих мультифункциональными свойства& ми, часто «перекрывающими» друг друга. Воспалительный каскад имеет большое коли& чество ключевых механизмов, которые являются селективными мишенями для разных биологиче& ских методов воздействия. Это касается как цент& рального звена воспаления — презентации анти& генов и Т&клеточной активации, так и «перифери& ческих» реакций, включающих синтез провоспа& лительных цитокинов и других сигнальных моле& кул, миграцию клеточных элементов в зону вос& паления и сосудистые изменения. В нормальном эндотелии содержание провоспалительных и про& тивовоспалительных медиаторов сбалансирова& но, что обеспечивает адекватный иммунный ответ на антигенное раздражение. При возникновении дисбаланса с преобладанием провоспалительных компонентов возникает генерализация воспали& тельной реакции. В этом случае регулирующие системы не способны поддерживать гомеостаз, начинают доминировать деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов, что приводит к формированию отдаленных очагов системного воспаления. Теоретически любое звено воспали& тельного каскада может быть точкой приложения лекарственных препаратов. Не снимая вопроса о необходимости выявления этиологических фак& торов воспаления, основная задача этих методов лечения — подавление эффекторных сигналов на разных уровнях и разрыв порочного круга воспа& ления. Современные представления об атеросклерозе как иммуновоспалительном процессе открывают новые перспективы для повышения эффективно& сти лечения этого заболевания. Наиболее пер& спективными препаратами, эффективность кото& рых отождествляется со снижением маркеров вос& паления, в настоящее время являются статины. Они специфически подавляют активность фер&

18

мента 3&гидрокси&3&метилглютарил коэнзим А (ГМГ КоА) редуктазы, катализирующего раннюю реакцию биосинтеза холестерина. Указания на то, что статины способны оказывать противовоспа& лительное действие появились в последние годы. Это данные об их влиянии на состав атеросклеро& тической бляшки у экспериментальных живот& ных и человека, сведения об изменении уровня маркеров воспаления при их краткосрочном и длительном применении и косвенные свидетель& ства исследований с клиническими конечными точками, в которых были известны исходные уровни маркеров воспаления [15]. Являясь препаратами первого ряда в лечении атеросклероза, статины, к сожалению, имеют ряд неблагоприятных эффектов: головная боль, дис& пепсия, нарушения функции печени, включая бессимптомное повышение активности печеноч& ных ферментов, протеинурия, миалгии и миопа& тия. Самыми грозными осложнениями являются рабдомиолиз и острая печеночная недостаточ& ность. Поэтому поиск препаратов, обладающих выраженными противовоспалительными свой& ствами и имеющих минимальное негативное воз& действие на организм, остается актуальной зада& чей. В настоящее время внимание исследователей привлечено к уникальному классу физиологичес& ки активных веществ — полипренолам, или, если говорить более широко, к полиизопреноидам. Это изопреноидные спирты, состоящие из более 4&х изопреновых звеньев, соединенных по прин& ципу «голова к хвосту». Они присутствуют во всех живых организмах от бактерий до человека. Дли& на цепи полипренолов может варьировать от 5 до 40 изопреновых звеньев, составляя для большин& ства организмов 10–20 изопреновых звеньев. Их можно обнаружить в самых разных структурных элементах клетки и они играют важнейшую роль в функционировании организма как в норме, так и при патологии. К ним относят витамины А, Е и К, убихиноны и стерины. Они принимают участие в пренилировании белков и, что еще более важно, в гликозилировании белков. Подобно холестерину и его производным, по& липренолы (в т. ч. долихолы) и их производные также образуются в клетках в цикле мевалоновой кислоты из 3,3&диметилаллилпирофосфата и изо& пентенилпирофосфата путем последовательного присоединения последнего с отщеплением неор& ганического пирофосфата. Поскольку это уни& версальный путь биосинтеза всех терпеноидов, стероидов и некоторых алкалоидов, существует тесная регуляция по типу обратной связи между

ТЕРАПЕВТ•2012•04

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 19

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

скоростями биосинтеза этих соединений и их ко& личественным соотношением в клетке. Первона& чально образуется пирофосфат полипренола, ко& торый затем превращается в монофосфат, а далее может принимать участие в биосинтезе углевод& содержащих биополимеров или дефосфорилиро& ваться до метаболически неактивного свободного полипренола, который превращается далее в жир& нокислотный эфир и служит резервом полипре& нола или выводится из организма. При необходи& мости в клетке может происходить обратный про& цесс с образованием полипренилфосфата, и это еще один путь регуляции уровня полипренилфо& сфата в клетке. Ключевым звеном в синтезе ве& ществ в цикле мевалоновой кислоты является синтез геранила, фарнезила и геранилгераниола, с которых начинается разветвление биохимичес& кой цепи, приводящей, в конечном итоге, к син& тезу холестерина, убихинона и полипренолов (в т. ч. долихолов), а также их многочисленных производных. Органом, депонирующим полипре& нолы и их эфиры, является печень. Данные о наличии и степени выраженности противовоспалительных свойств у полиизопренои& дов получены на нескольких моделях: по степени ингибиции активности ферментов 5&липоксигена& зы (5&ЛПГ) и 15&липоксигеназы (15&ЛПГ); по спо& собности контррегулировать активность фактора ингибирования миграции макрофагов (Macrophage migration inhibitory factor, MIF). На традиционной модели острого экссудативного воспаления — отеке лап крыс, индуцированном каррагинаном или полным адъювантом Фрейнда (ПАФ), поли& пренол продемонстрировал противовоспалитель& ную активностью, хотя и менее выраженную, чем у препарата контроля индометацина [4]. На различных моделях in vitro и in vivo установ& лено, что полипренолы оказывают дозозависимое ингибирующее воздействие на активность 5&ЛПГ и 15&ЛПГ, которое выявляется уже при концент& рации 5 мкг/мл. Как уже указывалось, важней& ший путь метаболизма арахидоновой кислоты — липоксигеназный, который приводит к образова& нию лейкотриенов, липоксинов и других биоло& гически активных веществ, регулирующих воспа& лительные реакции. Фермент 5&ЛПГ катализиру& ет первые 2 шага метаболизма арахидоновой кис& лоты в лейкотриены, тогда как липоксины, регу& лирующие клеточные реакции воспаления и им& мунитета, образуются из арахидоновой кислоты в результате последовательного действия 2&х липо& ксигеназ — 15&ЛПГ и 5&ЛПГ [4]. Выявлено выраженное ингибирующее дей& ствие этого класса химических веществ на актив&

04•2012•ТЕРАПЕВТ

ность 5&ЛПГ нейтрофилов периферической кро& ви здоровых доноров. В суспензионной культуре достоверный ингибирующий эффект, оценивае& мый по продукции лейкотриенов, отмечали уже при концентрации 5 мкг/мл; при концентрации 100 мкг/мл активность фермента подавлялась практически полностью. При изучении их воз& действия на активность 15&ЛПГ было установле& но, что при концентрации 80 мкг/мл активность фермента падала в 2 раза. Увеличение концентра& ции до 250 мкг/мл приводило к 5&кратному угне& тению активности 15&ЛПГ. Таким образом, поли& изопреноиды растительного происхождения яв& ляются активными ингибиторами обеих липокси& геназ. Обнаруженная способность полипренолов ин& гибировать активность 5&ЛПГ и 15&ЛПГ свиде& тельствует об их способности подавлять синтез как лейкотриенов, так и липоксинов. Получен& ные данные хорошо сочетаются с выявленной способностью полиизопреноидов выступать в ка& честве возможного физиологического контррегу& лятора MIF — важнейшего провоспалительного цитокина, играющего ведущую роль в патогенезе системного воспалительного ответа. MIF характе& ризуется полифункциональностью, сочетая в себе действие провоспалительного и профиброгенно& го цитокина. Исследования иммунологической роли MIF in vivo и in vitro позволили охарактери& зовать его как цитокин, вызывающий усиление воспалительных реакций и торможение противо& воспалительного и иммуносупрессорного дей& ствий. Он образуется активированными Т&клет& ками, предотвращает миграцию активированных макрофагов из области воспаления или инфек& ции, таким образом, увеличивая популяцию мак& рофагов в этих участках. В сыворотках крови мышей, инфицированных вирусом клещевого энцефалита, выявляли стиму& ляцию продукции MIF в период с 8&х по 10&е сут& ки после инфицирования на фоне проявления клинических признаков клещевого энцефалита. При введении MIF в дозе 20 нг мышам BALB/c, инфицированным вирусом клещевого энцефали& та, летальность увеличивалась на 40%, а средняя продолжительность жизни сокращалась на 2,3 су& ток. Т. е. MIF в высоких дозах утяжелял течение инфекции у мышей. Введение инфицированным вирусом клещевого энцефалита мышам препарата на основе фосфорилированных полиизопренои& дов (ФП) растительного происхождения, приво& дило к подавлению продукции MIF. Аналогич& ным образом, интрацеребральное введение анти& тел к MIF зараженным вирусом клещевого энце&

19

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 20

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

фалита мышам вызывало существенное снижение показателя летальности — до 26% по сравнению с контролем, и увеличение средней продолжитель& ности жизни на 5,5 суток. Одновременное введе& ние в мозг зараженных мышей MIF, ФП и антител к MIF предотвращало MIF&индуцированное утя& желение течения клещевого энцефалита [2]. Аналогичные результаты получены при экспе& риментальных инфекциях, вызванных вирусом простого герпеса [3]. Кроме того, ФП проявляли выраженную терапевтическую активность на мо& дели токсического шока, вызванного у мышей альфа&токсином Staphylococcus aureus [1], а по& скольку известно, что одним из ключевых медиа& торов системы естественной резистентности ор& ганизма при септическом шоке, а также ответе на стафилококковый и стрептококковый экзотокси& ны является MIF [5], то и на данной модели поли& пренолы также выступали в роли антагониста MIF. Полученные данные свидетельствуют о том, что полиизопреноиды обладают выраженной проти вовоспалительной активностью и их эффекты про являются на различных звеньях воспалительного каскада. Изучение противовоспалительных эффектов полиизопреноидов дало основания полагать, что свойства полипреноидов уникальны и не похожи на свойства других классов веществ, и именно из& учение этих свойств должно сильно способство& вать пониманию механизма физиологического действия не только этих соединений, но и наибо& лее известной группы препаратов, используемых для лечения атеросклероза. Речь идет о статинах. В цикле мевалоновой кислоты статины блокиру& ют ГМК КоА редуктазу, являющуюся не только субстратом синтеза конечного продукта холесте& рина, но и предшественником нестероидных изо& преноидов, долихолов и убихинонов. Предпола& гается, что именно продукты синтеза мевалона& тов, к которым относят как короткоцепные пре& нолы, так и полипренолы и долихолы с различ& ным содержанием олигомергомологов, способны через цепь взаимодействий различных сигналь& ных белков оказывать влияние на разные цито& плазматические и ядерные рецепторы, что в на& иболее общем случае приводит к снижению ак& тивности ядерного фактора транскрипции NF&каппа В (непосредственно или косвенно за счет увеличения экспрессии его ингибитора J&каппа В). Через этот фактор и происходит регу& лирование экспрессию многочисленных генов, продукты которых (цитокины, хемокины, моле& кулы адгезии) участвуют в реакции воспаления и иммунного ответа [8].

20

Другим подтверждением специфической ак& тивности полиизопреноидов могут служить экс& периментальные и клинические данные о способ& ности этих препаратов подавлять воспалительные реакции у больных с дефицитом мевалонат&кина& зы. Дефицит мевалонат&киназы является аутосо& мно&рецессивным врожденным нарушения био& синтеза холестерина, возникает из&за мутации в гене мевалонат&киназы и характеризуется пери& одическим лихорадочным синдромом с гипергло& булинемией D и аутоиммунным воспалением, а в наиболее тяжелых случаях, развивается атрофия мозжечка, психомоторная заторможенность, и та& кие больные, как правило, погибают в раннем детстве. Дефект синтеза изопреноидов у этих па& циентов, по&видимому, также может быть связан с воспалительным фенотипом, но молекулярные механизмы этой патологии еще плохо изучены, и до сих пор не существует конкретных методов ле& чения этого расстройства. Эти пациенты обычно лечатся противовоспалительными препаратами и, в частности, кортикостероидами. В самых тяже& лых случаях таким больным проводят лечение препаратами этанерцепт и анакинра. Однако в настоящее время не существует лекарственных препаратов с доказанной эффективностью в лече& нии неврологических симптомов при тяжелых случаях у больных с дефицитом мевалонат&кина& зы. Аминобифосфонаты, которые ингибируют метаболизм мевалоната и вызывают дефект син& теза изопреноидов, также связаны с воспалитель& ным фенотипом. Данные исследований подтвер& ждают, что воспаление может быть прервано при использоавании некоторых изопреноидов, на& пример, геранилгераниола и фарнезилпирофо& сфата. В исследовании на мышиной модели с ти& пичными для дефицита мевалонат&киназы воспа& лительными эпизодами было оценено влияние экзогенных изопреноидов — геранила, фарнезола и геранилгераниола. Все эти соединения являют& ся эффективным средством профилактики воспа& ления, индуцированного алендронат&мурамилди& пептидом, что позволяет предполагать возможное использование этих соединений в лечении этого тяжелого генетического расстройства у людей [9]. В последние годы полиизопреноиды получа& ют, в основном, из древесной зелени хвойных рас& тений. Отечественными учеными разработана фактически уникальная технология производства полипренилфосфатов с контролем качества с по& мощью ЯМР и HPLC. Они абсолютно не токсич& ны и не вызывают побочных явлений. Это связа& но с тем, что получаемые полипренолы и поли& пренилфосфаты структурно близки тем, которые

ТЕРАПЕВТ•2012•04

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 21

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

вырабатывает организм человека и способны функционировать в нем как его собственные. В скором времени такие препараты пополнят арсе& нал лекарственных средств для лечения наиболее социально значимых заболеваний человека. Од& ним из первых таких препаратов является Ситоп& рен®, который помимо полипренола содержит родственный ему стероидный спирт бета&ситосте& рин, принадлежащий к группке фитостеринов. Бета&ситостерин также относится к полиизопре& ноидам и по свой структуре фактически является аналогом холестерина у растений, что позволяет ему вытеснять холестерин из кровотока. Установ& лено, что ежедневное потребление примерно 900 мг бета&ситостерина в течение 3 недель приводит к снижению как общего холестерина, так и холес& терина низкой плотности и триглицеридов у лю& дей в возрасте 40–50 лет [16]. Похожие результаты получены и у более молодых 20–25&летних испы& туемых [10]. Эти данные явились основанием для объединения обоих компонентов — полипренола и бета&ситостерина — в рамках одного препарата — Ситопрена®. Проведенные исследования проде& монстрировали, что в снижении уровня холесте& рина и триглицеридов такой комплекс оказался не менее эффективным, чем аторвастатин. Учи& тывая вышеизложенные данные о противовоспа& лительной активности полипренолов и их фосфо& рилированных производных, представляется чрезвычайно перспективным применение этой группы химических веществ как нового класса иммуномодуляторов для лечения атеросклероза.

Литература 1. Зайцева Л.Г., Бехало В.А., Васильев И.К., Году& нов Р.С., Киреева И.В., Кожевникова Т.Н., Нагурская Е.В., Наровлянский А.Н., Ожерелков С.В., Пронин А.В., Санин А.В. Коррекция функциональной активности перитонеальных ма& крофагов мышей фоспренилом и гамавитом при введении вы& соких доз альфа&токсина Staphylococcus aureus // ЖМЭИ, 2005; 6: 51–57.

2. Кожевникова Т.Н., Ожерелков С.В., Зварцев Р.В., Санина В.Ю., Амченкова А.М., Наровлянский А.Н., Пронин А.В., Санин А.В. Изучение роли фактора ингибиции мигра& ции макрофагов (MIF) при экспериментальной флавивирус& ной инфекции у мышей // Росс. иммунол. ж., 2008; 2 (11) № 2–3: 250.

3. Ожерелков С.В., Зварцев Р.В., Саличев А.В., Сус& лов А.П., Кожевникова Т.Н., Наровлянский А.Н., Пронин А.В., Санин А.В. Исследование динамики стимуляции мРНК миг& рации ингибирующего фактора при экспериментальной гер& петической инфекции и на фоне введения полипренолсодер& жащего иммуномодулятора у мышей // Цитокины и воспале& ние, 2010; 9 (3): 49.

04•2012•ТЕРАПЕВТ

4. Санин А.В., Ганшина И.В., Судьина Г.Ф., Санина В.Ю., Кожевникова Т.Н., Пронин А.В., Наровлянский А.Н., Суханова С.А., Проскурина О.В., Митрохин Н.М.. Фосфори& лированные полипренолы — новый класс соединений с про& тивовоспалительной и бронхолитической активностью // Ин& фекция и иммунитет. — 2011. — Т. 1, № 4. — С. 355–360.

5. Суслов А.П., Коноплева М.В., Третьяков О.Ю., Ко& жушный А.П. Роль фактора подавления миграции макрофагов в формировании системного воспалительного ответа и разви& тия сепсиса // Ж. микробиол., 2008; 5: 15–23.

6.

Hansson G.K., Robertson A.K., Sоderberg&Nauclеr C. Inflammation and atherosclerosis. //Annu Rev Pathol. — 2006. — P. 297–329.

7.

Hansson G.K. Inflammatory mechanisms in atheroscle& rosis // J Thromb Haemost. 2009 Jul; 7 Suppl. 1: 328–31.

8.

James K. Liao. Isoprenoids as mediators of the biological effects of statins // J Clin Invest. 2002; 110 (3): 285–288.

9.

Marcuzzi A. Natural Isoprenoids are Able to Reduce Inflammation in a Mouse Model of Mevalonate Kinase Deficiency // Pediatric Research. — August 2008. — V. 64. — Issue 2. — P. 177–182.

10. Matvienko O., Lewis D., Swanson M., Rainwater D., Stewart J. A single daily dose of soybean phytosterols in ground beefdecreases serum total cholesterol and LDL cholesterol in young, mildly hypercholesterolemic men // Am J Clin Nutr 2002; 76: 57–64.

11. Pasqui A.L., Bova G., Maffei S., Auteri A. Immune fac& tors in atherosclerosis // Ann Ital Med Int. 2005 Apr&Jun; 20 (2): 81–9.

12. Reiner Z., Tedeschi&Reiner E. New information on the pathophysiology of atherosclerosis // Lijec Vjesn. 2001 Jan&Feb; 123 (1–2): 26–31.

13. Stoll G., Bendszus M. Inflammation and atherosclerosis: novel insights into plaque formation and destabilization // Stroke.

2006 Jul; 37 (7): 1923–32.

14. Takahashi K., Takeya M., Sakashita N. Multifunctional roles of macrophages in the development and progression of athero& sclerosis in humans and experimental animals // Med Electron Microsc. 2002 Dec; 35 (4): 179–203.

15. Schwartz G.G., Olsson A.G., Ezekowitz M.D., et al.

Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes: the MIRACL study: a randomized controlled trial // JAMA. 2001; 285 (13): 1711–1718.

16. Vanstone C., Raeini&Sarjaz M., Parsons W., Jones P., Unesterified plant sterols and stanols lower LDL&cholesterol con& centrations equivalently in hypercholesterolemic persons // Am J Clin Nutr 2002; 76: 1272–8. Статья поступила 22.01.2012 г. Авторы и контакты: Чернова С.И., доктор медицинских наук, генеральный ди& ректор многопрофильного медицинского центра «Диамед& клиник», г. Москва, эл. почта: sichernova@yandex.ru; Пронин Александр Васильевич, доктор биологических на& ук, профессор, заведующий лабораторией естественного им& мунитета НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи; Наровлянский Александр Наумович, доктор биологичес& ких наук, профессор, заведующий лабораторией цитокинов НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи; Санин Александр Владимирович, доктор биологических наук, профессор, заведующий лабораторией клеточного им& мунитета НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи.

21

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 22

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ УДК 616.12$009.72:616.005.4:616$037

Как улучшить прогноз жизни у больных хронической ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией? * В.П. Лупанов — дBр мед. наук, профессор, ведущий научный сотрудник отдела проблем атеросклероза Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК Росмедтехнологий Контакты — эл. почта: lupanovvp@mail.ru Резюме. Рассматривается современная тактика ведения больных ишемической болезнью сердца cо стабильной стенокарди$ ей. Анализируются основные факторы, влияющие на прогноз у этой группы больных. Даются рекомендации по обследова$ нию, медикаментозному и хирургическому лечению больных ИБС. Подчеркивается роль вторичной медикаментозной профи$ лактики в соответствии с современными рекомендациями по предупреждению осложнений и улучшению прогноза. Таблица — 1. Библиография — 26 наименований. Ключевые слова: хроническая ишемическая болезнь сердца, стенокардия, прогноз, лечение, вторичная профилактика.

HOW TO IMPROVE LIFE PROGNOSIS IN CHRONIC ISHEMIC DISEASE PATIENTS WITH STABLE STENOCARDIA? V.P. Lupanov, MD, D.Sc., Prоf. (Moscow) Summary. We consider the modern tactics of coronary heart disease with stable stenocardia patients* teratment. There are ana$ lyzed the main factors influencing the prognosis in this group of patients. The recommendations for screening, medical and surgical treatment of patients with ishemic heart disease are given. The role of secondary drug prevention in accordance with current recom$ mendations to prevent complications and improve prognosis is considered.

Table — 1. Bibliography — 26 items.

Key words: chronic ischemic heart disease, stenocardia, prognosis, treatment, secondary prevention.

Основным проявлением ишемической болезни сердца (ИБС) является стабильная стенокардия. Стенокардия, обусловленная атеросклерозом коро& нарных артерий, — распространенное и инвалиди& зирующее заболевание, которое не всегда приводит к уменьшению продолжительности жизни, но по& вышает риск развития инфаркта миокарда и/или смерти. В большинстве европейских стран распро& страненность стенокардии увеличивается с возрас& том и составляет 20000–40000 на 1 млн населения. В Европейских странах ИБС ежегодно является причиной смерти у 947 420 лиц женского пола и 943 085 лиц мужского пола [1]. По уровню смертно& *

Статья бала впервые опубликована в № 6, 2010, с. 6–13.

22

сти от сердечно&сосудистых заболеваний (ССЗ) Россия опережает большинство европейских стран. В экономически развитых странах летальность при стабильной стенокардии составляет 2–3% в год. Частота развития нефатального инфаркта миокар& да также составляет 2–3% в год. Адекватное лече& ние обычно позволяет контролировать симптомы и значительно улучшить прогноз. Степень риска осложнений и прогноз больных при стабильной ИБС определяют 3 основных пока зателя: 1) функция левого желудочка (ЛЖ); 2) анатомическая распространенность и тя& жесть атеросклероза коронарных артерий;

ТЕРАПЕВТ•2012•04

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 23

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

3) общее состояние здоровья, наличие со& путствующих заболеваний и дополнительных факторов риска [2, 3]. К прогностическим факторам низкого риска (сердечно сосудистая смертность <1% в год) отно сятся: 1) высокая толерантность к физической на& грузке; 2) отрицательный результат визуализирую& щего исследования (например, отсутствие сущес& твенных нарушений перфузии миокарда по дан& ным нагрузочной сцинтиграфии); 3) нормальная функция ЛЖ; 4) малоизмененные или интактные коро& нарные артерии по данным коронарографии. К прогностическим факторам высокого риска (расчетная ежегодная сердечно сосудистая смерт ность >2%) относятся: 1) низкая толерантность к физической на& грузке (невозможность выполнить II ступень на& грузки на тредмиле по протоколу Bruce (<6,5 ме& таболических единиц), или менее 100 Вт при ВЭМ&пробе; 2) поражение одной и более основных коро& нарных артерий по данным коронарографии; 3) многососудистое поражение коронарных артерий на фоне сахарного диабета; 4) сниженная функция ЛЖ (общая фракция выброса менее 50%). Прогностически неблаго& приятными признаками при суточном монитори& ровании ЭКГ являются: большая суммарная про& должительность ишемии миокарда, эпизоды же& лудочковых аритмий во время ишемии миокарда, ишемия миокарда при невысокой ЧСС [4]. У пациентов с высоким риском даже при от& сутствии изменений в клинической картине еже& годное нагрузочное тестирование может быть по& лезным, т. к. его результаты служат поводом к уси& лению медикаментозного лечения или направле& нию больного на коронарографию с последую& щей реваскуляризацией миокарда. Кроме того, некоторые больные в связи с прогрессированием заболевания с течением времени могут изменить свое негативное отношение к коронарографии и инвазивному вмешательству. В этих случаях ре& зультаты нагрузочного тестирования могут явить& ся определяющими в выборе тактики лечения [5]. Важно подчеркнуть, что во всех случаях, нагру& зочного тестирования (с визуализацией или без нее) необходимо использовать одинаковые мето& ды нагрузок (велоэргометрия, тредмил&тест) и одинаковые критерии оценки пробы; желательно, чтобы исследование проводил тот же врач, что де& лает полученные в динамике результаты сопоста&

04•2012•ТЕРАПЕВТ

вимыми. При соблюдении показаний и правил проведения, нагрузочное тестирование информа& тивно и безопасно. Нередко возникают вопросы когда проводить дополнительные инструментальные исследова& ния и пересматривать медикаментозное лечение, имеется ли необходимость направить пациента на госпитализацию в кардиоцентр для проведения коронарографии и решения вопроса о реваскуля& ризации миокарда? Это бывает необходимо: • при учащении приступов стенокардии; • увеличении их продолжительности; • снижении переносимости физических и бы& товых нагрузок; • появлении приступов стенокардии в покое; • появлении или усугублении симптомов сер& дечной недостаточности; • появлении или усугублении симптомов на& рушений ритма, синкопальных и пресинкопаль& ных состояний; • появлении побочных эффектов медикамен& тозного лечения, требующих отмены или замены антиангинальных и антиишемических препара& тов. Атеросклероз развивается скрытно на протя& жении многих лет, поэтому к моменту появления клинических симптомов обычно уже имеется вы& раженное поражение сосудов. Достоверный диа& гноз ИБС на основе расспроса и сбора анамнеза возможен у большинства больных с типичной стенокардией напряжения или при документиро& ванном крупноочаговом инфаркте миокарда в прошлом. В остальных случаях диагноз менее до& стоверен, носит предположительный характер и требует подтверждения инструментальными, в том числе и инвазивными методами. Вероятную 5&летнюю выживаемость пациента ИБС можно определить с учетом клинических данных: наличие и характер стенокардии, ее ста& бильность, течение заболевания после перенесен& ного инфаркта миокарда (ИМ), пола, возраста, наличие сосудистого заболевания, сопутствующе& го серьезного заболевания, признаков застойной сердечной недостаточности; данных физикального и инструментального обследования, результатов коронарографии (число пораженных артерий, фракция выброса ЛЖ, степень митральной регур& гитации). Важность учета клинических факторов, и, осо& бенно, функции ЛЖ в оценке ангиографического поражения может быть проиллюстрирована срав& нением вероятной 5&летней выживаемости 65& летнего мужчины, у которого стабильная стено& кардия существует на фоне трехсосудистого пора&

23

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 24

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

жения и нормальной функции ЛЖ, и 65&летнего мужчины со стабильной стенокардией, трехсосу& дистым поражением, признаками застойной сер& дечной недостаточности и фракцией выброса рав& ной 30%. Предсказанная 5&летняя выживаемость первого пациента равна 93%, второго пациента — только 58%. Результаты неинвазивного тестирования, ко& торые идентифицируют больных с высоким рис& ком, основанные на обследовании симптоматич& ных больных, применяются и у больных без симп& томов стенокардии. Хотя эти данные, вероятно, также применимы к больным ИБС с отсутствием симптомов, они ассоциируются с меньшим уров& нем абсолютного риска. Простое наличие ди& сфункции ЛЖ у асимптоматичного больного, ве& роятно, не оправдывает проведение коронарогра& фии. Однако наличие других показателей неинва& зивного тестирования, связанных с высоким рис& ком, отражающих миокардиальную ишемию, та& ких как высокий риск по тредмил&тесту (показа& тель Дьюка менее — 11), большой дефект перфу& зии при нагрузочной сцинтиграфии миокарда, или выявление при стресс&эхокардиографии на& рушений нормального движения стенки ЛЖ при низкой ЧСС, вероятно, служат показанием для коронарографии, т. к. свидетельствуют о неблаго& приятном прогнозе [6, 7]. Современные ангиографические исследования показали, что существует прямая корреляция меж& ду ангиографическими признаками тяжелого мно& гососудистого поражения и количеством «незна& чимых» бляшек, локализующихся в других (несте& нозированных) сосудах коронарного русла. Более высокая смертность пациентов с многососудистым поражением объясняется тем, что каждая из «не& значимых» бляшек, не вызывающих стеноза или сопровождающихся стенозом небольшой степени, может стать источником острых коронарных собы& тий. При однососудистом поражении выявляется гораздо меньшее количество подобных бляшек и, соответственно, низкая вероятность неблагопри& ятных исходов. Нами было доказано прогрессив& ное повышение риска летального исхода, в том числе при длительных (до 20 лет) проспективных наблюдениях [8] при поражении одного, двух и трех магистральных сосудов. Наличие тяжелого проксимального стеноза передней нисходящей ар& терии (ПНА) значительно увеличивает риск смер& ти. Пятилетняя выживаемость при трехсосудистом поражении со стенозом проксимальной части ПНА >95% составляет 59%, в то время, как анало& гичный показатель при трехсосудистом поражении без стеноза ПНА равняется 79% [9].

24

При решении вопроса о целесообразности вы& полнения методов реваскуляризации миокарда (коронарной ангиопластики, коронарного стен& тирования, операций коронарного шунтирова& ния) необходимо в первую очередь исходить из степени риска осложнений у конкретного боль& ного и рекомендовать выполнение вмешательств лишь в тех случаях, когда есть основания пола& гать, что они улучшат прогноз жизни больных ИБС. Установлены анатомические изменения коро& нарных артерий, при которых аортокоронарное шунтирование (АКШ) способно улучшить про& гноз у больных ИБС: значительный стеноз (>50%) главного ствола левой коронарной артерии, зна& чительный проксимальный стеноз (>70%) 3&х ос& новных коронарных артерий, значительный сте& ноз 2&х основных коронарных артерий, включая выраженный стеноз проксимальной части левой ПНА. Наличие нарушенной функции ЛЖ увели& чивает преимущества хирургического вмешатель& ства перед фармакотерапией во всех указанных случаях. Доказано, что хирургическое вмешатель& ство уменьшает симптомы и ишемию миокарда и улучшает качество жизни больных стабильной стенокардией. Эти эффекты проявляются значи& тельно чаще, чем улучшение прогноза [10]. Пери& операционная летальность при АКШ составляет в среднем 1–4%. Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) на коронарных артериях с целью умень& шения симптомов стенокардии могут быть аль& тернативой АКШ практически у всех больных. Результаты клинических исследований показа& ли, что ЧКВ более эффективно предупреждают различные события, которые ухудшают качест& во жизни больных (стенокардия, одышка, по& вторные госпитализации, ограничения толе& рантности к физической нагрузке) [11]. По сравнению с медикаментозной терапией, дила& тация коронарных артерий не приводит к зна& чительному улучшению прогноза у больных стабильной стенокардией [12]. Коронарная ан& гиопластика способна положительно повлиять на прогноз жизни в первую очередь при пора& жении двух или трех основных коронарных ар& терий с существенным проксимальным сужени& ем передней нисходящей артерии. Риск смерти после обычной ангиопластики составляет около 0,3–1% [2]. Исследование COURAGE [13, 14] по сравне& нию «агрессивного» медикаментозного лечения (1138 чел.) и ЧКВ (1148 чел.) убедительно показа& ло:

ТЕРАПЕВТ•2012•04

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 25

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

• что, как начальная стратегия лечения у боль& ных со стабильной коронарной болезнью сердца, ЧКВ не уменьшает риск смерти, инфаркта мио& карда или других сердечно&сосудистых событий, если добавляется к оптимальной медикаментоз& ной терапии; • хотя добавление ЧКВ к оптимальной меди& каментозной терапии уменьшило долю больных стенокардией, оно не повлияло ни на частоту слу& чаев смерти, ни на частоту нефальных ИМ и гос& питализаций в связи с острым ИМ. Через 1 год на& блюдения процент пациентов, не испытывающих симптомов ишемии миокарда, составлял 66% в группе с проведением ЧКВ и оптимальной меди& каментозной терапией, по сравнению с 58% в группе с проведением только медикаментозной терапии. Примерно такое же соотношение оста& валось и через 3, и 5 лет наблюдения, при незна& чительных колебаниях. Полученные результаты вызывают вопросы, сформулированные M. Marzilli [15]: 1. Что является причиной персистирования симптомов стенокардии у пациентов, которым было проведено ЧКВ на фоне оптимальной меди& каментозной терапии?

2. Почему симптомы стенокардии исчезают у 58% пациентов, все еще имеющих обструкцию коронарных артерий?

3. Какие терапевтические альтернативы мо& гут быть предложены пациентам, которые, несмо& тря на оптимальную медикаментозную терапию и проведение ЧКВ, продолжают предъявлять жало& бы на стенокардию? Эти вопросы свидетельствуют о сложности па& тогенеза ИБС и подчеркивают необходимость в разработке инновационных подходов к лечению больных ИБС. Таким образом, ЧКВ не имеют преимуществ перед терапевтическими методами у отдельных групп больных. Может быть, эти ре& зультаты и не обеcкураживают, особенно россиян, где распространенность ЧКВ пока крайне низка, а стоимость вмешательства довольно высока. В рекомендациях Европейского общества кар& диологов (ЕОК) [2] указывается, что реваскуляри& зация миокарда может быть рекомендована боль& ным с подходящей анатомией поражения коро& нарных артерий, которые не отвечают на медика& ментозную терапию. Решение о реваскуляриза& ции может быть также принято индивидуально независимо от возраста, если пациент стремится сохранить физическую активность (способность регулярно выполнять физические нагрузки). При наличии легкой стенокардии ЧКВ оправдано только в группе высокого риска при выраженном

04•2012•ТЕРАПЕВТ

коронарном атеросклерозе, если велика вероят& ность успеха и имеется низкий риск осложнений и смерти [16]. Краткосрочные результаты ЧКВ ха& рактеризуются значительным уменьшением симптомов ишемии, но только у 3/5 больных че& рез 5 лет, и 1/3 больных через 10 лет не имеют се& рьезных неблагоприятных кардиальных событий. При проведении ЧКВ на коронарных артериях следует учитывать, что, хотя они и являются важ& ным методом лечения больных ИБС, но полно& стью не излечивают атеросклероз и, соответствен& но, не отменяют необходимость в активной вто& ричной профилактике его прогрессирования [17, 18]. При всей целесообразности восстановления коронарного кровотока с помощью ЧКВ, до сих пор остается нерешенным вопрос о предотвраще& нии рецидива болезни в результате развития тромбоза (в том числе и позднего) и рестеноза. Ре& стеноз стента ограничивает эффективность вме& шательств на коронарных артериях у больных ста& бильной коронарной болезнью сердца (реваску& ляризацию целевого сосуда приходится прово& дить повторно у 5–25 % больных). По данным 5&летнего проспективного наблю& дения, проведенного в РКНПК МЗ РФ, у 202 больных ИБС со стабильной стенокардией, муж& чин (средний возраст 53±7 лет), стенозирующим коронарным атеросклерозом 1–3 основных арте& рий и сохранной функцией ЛЖ оценивалось кли& ническое течение, прогноз, эффективность меди& каментозного и немедикаментозного лечения (ЧКВ или АКШ). Установлено, что за 5&летний период наблюдения число случаев смерти от сер& дечно&сосудистых причин (19,4%, 13,7% и 9,8% соответственно) и частота развития нефатального инфаркта миокарда (23,1%, 19,6% и 13,7% соот& ветственно) в группе медикаментозного лечения достоверно не отличалась от показателей в груп& пах ЧКВ и коронарного шунтирования. Однако частота первичной реваскуляризации за 5 лет на& блюдения в группе медикаментозного лечения (38%) и повторной реваскуляризации в группе ЧКВ (52,9%) была достоверно выше, чем в группе коронарного шунтирования (11,8%) [5]. Инвазив& ное лечение предназначается больным с высоким риском осложнений или больным ИБС при не& эффективности медикаментозного лечения. Каков алгоритм действия врача в отношении больного ИБС со стенокардией? В первую оче& редь, следует оценить тяжесть клинического со& стояния и форму ИБС. Если у врача появляется подозрение или имеется уверенность в том, что у больного острый коронарный синдром, его не& медленно нужно госпитализировать. Если этот

25

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 26

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

диагноз неприменим к больному, нужно оценить класс тяжести стенокардии. При IV классе тяжес& ти (стенокардия малых усилий, ночные приступы, возможно с острой левожелудочковой недоста& точностью) больной также подлежит госпитали& зации, но в плановом порядке, в течение ближай& ших дней. Ближайший прогноз у подобного боль& ного крайне неблагоприятный, возможно ему по& требуется не только интенсивное комплексное медикаментозное лечение, но и кардиохирургиче& ское вмешательство. Эти вопросы должны ре& шаться в стенах кардиологического отделения. У больных, не нуждающихся в госпитализации, следует оценить наличие и выраженность факторов риска и сопутствующих заболеваний, и определить прогностический индекс по широко известным таб& лицам риска ЕОК. Эти таблицы переведены на рус& ский язык и рекомендуются для применения Все& российским научным обществом кардиологов [19]. В последние годы экспеpты ВОЗ выделили 7 основных факторов риска (ФР), достоверно по& вышающих смертность населения в европейских странах. К этим факторам относят артериальную гипертонию, гиперхолестеринемию, курение, ожирение, низкое потребление овощей и фрук& тов, гиподинамию, чрезмерное потребление ал& коголя. В разных странах приоритеты этих ФР ме& няются, однако на первом месте повсеместно сто& ит артериальная гипертония. Коррекцию ФР не& обходимо проводить с учетом суммарного сердеч& но&сосудистого риска. Европейская шкала SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) [20] прогнозирует 10&летний фатальный риск всех ССЗ для стран Европы с низким и высоким уров& нем риска, однако она имеет ограничения в при& менении, так как описывает суммарный риск только применительно к лицам без клинических признаков атеросклеротических заболеваний, на основе весьма ограниченного набора факторов (пол, возраст, курение, уровни общего холестери& на и систолического АД), что в целом не позволя& ет оценить спектр многообразия ФР для индиви& дуального прогноза и затрудняет формирование эффективных профилактических программ. В ФГУ ГНИЦ профилактической медицины Росмедтехнологий разработана новая инноваци& онная технология оценки уровня суммарного сер& дечно&сосудистого риска с учетом расширенного перечня показателей индивидуального здоровья и факторов его определяющих [21]. В основу модели риска положены результаты 20&летнего проспек& тивного наблюдения за большими группами насе& ления России. В исследование были включены 400 мужчин и женщин в возрасте от 21 до 84 лет с от&

26

носительно стабильным (вне обострения) состоя& нием здоровья и с установленным диагнозом ос& новного заболевании (ИБС, АГ и др.) на основа& нии результатов стационарного обследования до периода апробации технологии. Авторами впер& вые построена модель риска, учитывающая, наря& ду с традиционными факторами риска и клиниче& скими характеристиками, особенности россий& ской популяции, а именно уровень образования. Это обусловлено тем, что по данным проспектив& ных исследований, уровень образования для на& шей страны является независимым маркером рис& ка, а традиционные факторы (поведенческие, био& химические и пр.) обладают различной прогнос& тической значимостью при разных уровнях обра& зования. Модель включает следующие характери& стики: пол, возраст, уровень образования, наличие стенокардии напряжения, инфаркта миокарда в анамнезе, курение, употребление алкоголя, изме& нений на ЭКГ в покое, величины систолического АД, общего холестерина, холестерина липопроте& идов высокой плотности, частоты сердечных со& кращений, с величины индекса массы тела. Новая шкала риска и разработанная на основе ее компьютерная программа оценки риска позво& ляют расширить показания к применению, повы& сить точность оценки риска развития фатальных ССЗ для российского населения, получить показа& тели абсолютного риска для конкретного пациента и получить относительный риск (в % превышения и снижения риска относительно среднестатистиче& ского показателя той же возрастно&половой группы населения и уровня образования). Разработанная технология оценки индивидуального суммарного риска апробирована на различных группах населе& ния с верифицированными диагнозами ССЗ, а так& же на группах относительно здоровых доброволь& цев. Медицинская технология оценки риска по но& вой шкале предназначена для применения в ходе профилактических обследований в качестве пер& вичного скрининга различных групп населения и может быть выполнена как врачебным, так и сред& ним медицинским персоналом. В настоящее время компьютерная программа по оценке сердечно&со& судистого риска на основе описанного нового спо& соба готовится к клинической апробации и после& дующему внедрению. При лечении больных ИБС задачи стратегиче& ского плана решаются в рамках программы вто ричной профилактики. К ним относятся: • предотвращение преждевременной смерти, торможение прогрессирования и достижение частичного регресса атеросклероза коронарных артерий;

ТЕРАПЕВТ•2012•04

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 27

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

Таблица

Примечание. Классы рекомендаций: класс I — лечение полезно и эффективно по данным исследований и/или общему мнению экспертов; класс IIa — данные исследований и мнения экспертов склоняются в сторону полезности и эффективности лечения; класс IIb — анализ имеющихся данных или мнений специалистов не столь убедительно свидетельствуют о полезности или эффективности лечения. Уровни доказанности: А — достаточное количество данных, полученных в нескольких многоцентровых рандомизированных клинических исследованиях или при мета&анализе; В — небольшое количество данных, полученных в единичных рандомизированных исследованиях или в крупных нерандомизированных исследованиях; С — данные основаны на общем мнении специалистов, стандартной практике.

• предупреждение клинических осложнений и обострений болезни, уменьшение количества и сроков госпитализации, особенно срочных. Существенная роль в выживаемости больных ИБС принадлежит доказанным благоприятным вмешательствам на прогноз (дезагреганты, стати& ны, b&адреноблокаторы, ингибиторы АПФ). Пос& ле коронарной ангиопластики и стентирования следует продолжить вторичную профилактику с учетом наличия у больного факторов риска, и по& казаний и противопоказаний к назначению ле& карственных средств. Эти меры включают в себя: • лечение артериальной гипертонии и сахар& ного диабета; • интенсивную гиполипидемическую тера& пию; • отказ от курения; • снижение веса; • регулярные физические упражнения. Большинство перечисленных факторов явля& ются модифицируемыми, и их коррекция не толь& ко улучшает прогноз, но и способна повысить эф& фективность проводимой медикаментозной тера& пии.

04•2012•ТЕРАПЕВТ

Больной ИБС обращается к врачу при первом появлении болевых приступов или при их возоб& новлении. Поэтому медикаментозное лечение в этих случаях фактически направлено на избавле& ние больного от приступов стенокардии. Оценивая прогноз пациента, важно учитывать его образ жизни, восприятие различных проблем, отношение к качеству жизни и ее продолжитель& ности, социальное и семейное положение. Безус& ловно, профилактика нежелательных событий должна стать обязательной частью терапии [22]. Хотя лечение стенокардии кардинально не влияет на смертность и другие конечные точки болезни (которые хорошо поддаются комплексной вто& ричной профилактике), для больного стенокар& дией болевые приступы, нередко глубоко угнета& ющие его, становятся самой актуальной пробле& мой. Поэтому лечение, позволяющее сохранить повседневную активность и обеспечивающее хо& рошее качество жизни, но не влияющее на ее про& должительность, не должно расцениваться как научно необоснованное. Согласно рекомендациям ЕОК [2] и Poccий& ским рекомендациям ВНОК (второй пересмотр)

27

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 28

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

[23], основными направлениями фармакотерапии, доказано улучшающими прогноз больных стабильной стенокардией являются (табл.): 1. Антитромбоцитарные препараты (ацетилса лициловая кислота [АСК], клопидогрел). АСК на& значается всем больным при отсутствии противо& показаний (активное желудочно&кишечное кро& вотечение, аллергия или непереносимость АСК). Клопидогрел назначается больным со стабильной стенокардией, которые не могут принимать АСК (при аллергии к АСК).

2. Гиполипидемическая терапия препаратами из группы статинов (симвастатин, аторваста тин, розувастатин и др.). Статины назначаются всем больным с установленным диагнозом ИБС.

3. Бета&адреноблокаторы (метопролол, бисоп ролол, небиволол, карведилол и др.). Препараты на& значаются больным, перенесшим инфаркт мио& карда, или при наличии сердечной недостаточно& сти.

4. Ингибиторы АПФ (периндоприл, рамиприл, фозиноприл и др). Эти препараты назначаются при наличии артериальной гипертонии, сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка, сахарного диабета. Немедикаментозный компонент вторичной профилактики включает следующие требования: антиатеросклеротическую диету, прекращение курения, снижение артериального давления до целевых уровней, снижение уровня общего холес& терина (ОХ) и ХС ЛПН до целевых значений (4,5 ммоль/л и 2,5 ммоль/л соответственно), по& вышение физической активности (применение тренирующих физических упражнений), норма& лизацию веса и уровня сахара в крови [24]. Эти ре& комендации по профилактике ИБС на самом деле применяются далеко не всеми. Так, каждый 4&й из пациентов с признаками ИБС продолжает ку& рить, каждый 3&й страдает избыточным весом. У половины пациентов группы высокого риска це& левые показатели артериального давления крови и общего ХС не достигаются с помощью медика& ментозной терапии. Кроме того, у большинства этих пациентов, больных диабетом, глюкоза в крови контролируется недостаточно. Поэтому во время очередного визита пациента с ИБС к врачу в амбулаторных условиях следует оценить не только его жалобы и клиническое со& стояние, но и способность больного, желание и умение однозначно и тщательно выполнять все предписания врача (устранение факторов риска, соблюдение диеты, своевременный и правильный прием лекарств и т. д.). Внушение пациенту необ& ходимости выполнять эти требования — обязан&

28

ность лечащего врача, а достижение этой цели — свидетельство его хорошей работы с больным. В настоящее время на «естественное» течение стабильной стенокардии оказывает влияние ком& плекс противоишемического, антитромбоцитар& ного, гипотензивного, гиполипидемического, ци& топротективного и других видов лечения, а также нередкие процедуры по реваскуляризации мио& карда, что придает заболеванию иной характер развития, связанный с результатами проводимых вмешательств. Для улучшения прогноза у боль& ных ИБС необходимо проводить весь комплекс перечисленных медикаментозных и немедика& ментозных вмешательств. Успехи, достигнутые в последние годы в обла& сти диагностики, медикаментозного и хирургиче& ского лечения больных ИБС могли бы сделать кардиологическую помощь больным ИБС в РФ более эффективной, но крайне слабое финанси& рование, призрачная страховая помощь, отсут& ствие собственных средств у большинства боль& ных для оплаты медицинских расходов не позво& ляют использовать существующие в кардиологии достижения последних лет. Во многом это обус& ловлено проблемами экономического и организа& ционного характера. Одним из направлений перестройки существу& ющей системы здравоохранения, наряду с развити& ем кардиологических и сосудистых центров в раз& личных областях РФ, профилактики и диспансери& зации населения, является создание и повсемест& ное внедрение стационар&замещающих техноло& гий. Повышение эффективности, доступности и, главное, безопасности диагностических процедур, таких, как нагрузочные пробы, холтеровское мо& ниторирование ЭКГ, стресс ЭХО&кардиография и коронарная ангиография (например, при исполь& зовании кубитального доступа и атравматичных инструментов) делает возможным преимуществен& но амбулаторное ведение большей части больных с хроническими формами ИБС [25, 26]. На долю ста& ционара следует оставить нестабильные ситуации и сложные в лечебном и диагностическом плане слу& чаи. Однако, такой подход потребует не только но& вых организационных решений, но и тщательной ревизии существующих показаний и противопока& заний к инвазивным процедурам, создание систе& мы страховочных мероприятий (включая палаты дневного стационара, хирургическое прикрытие при ЧКВ и т. д.), пересмотра перечня обязательных и дополнительных диагностических и лечебных ус& луг, относящихся к прерогативе стационара и поли& клиники. Настоятельной стала и необходимость изменения менталитета врачей, организаторов

ТЕРАПЕВТ•2012•04

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 29

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

здравоохранения и самих больных, отводящих по& ликлинике не первостепенную роль, а вспомога& тельную роль учреждения, где «не лечат, а только выписывают больничные листы». Крайне актуаль& ной стала проблема перестройки господствующей идеологии лечения больных ИБС таблетками, идеология симптоматического сиюминутного ле& чения, на идеологию достижения целевых задач ме& дицины снижения смертности, увеличения про& должительности жизни, качественного изменения течения болезни (по принципу: меньше прогресси& рование болезни, меньше осложнений, лучшее ка& чество жизни для больных ИБС). Эти задачи требу& ют значительных образовательных усилий как для самих врачей (повышение квалификации, получе& ние сертификатов, категорий), так и, обязательно, для больных и окружающих их людей. Идеальным было бы принятие общегосударственной програм& мы по первичной и вторичной профилактике ССЗ или программы вторичной профилактики для больных ИБС. Без решения этих задач все наши усилия по лечению ИБС, как оно у нас проводится в настоящее время, добиться снижения смертности от ССЗ не представляется возможным [3].

Литература 1. Rayner M., Petersen S. European cardiovascular disease sta& tistics Oxford: British Heart Foundation: 2000.

2. Guidelines on the management of stable angina pectoris — executive summary. The Task Force on the Management of stable angina pectoris of the European Society of Cardiology (Fox K., Garcia M.A.A., Ardissimo D., et al.) // Eur Heart J., 2006; 27: 1341–1381.

3. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Атеросклероз и коронарная болезнь сердца. — М.: АЛЕВ&В, 2008. — 252 с.

4. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. 3&е изд. — М.: МЕД&пресс&информ, 2007. — 328 с.

5. Евстифеева С.Е., Лупанов В.П., Самко А.Н. и др. Оцен& ка клинического течения, прогноза и эффективности медика& ментозного лечения, коронарного шунтирования и транслю& минальной коронарной ангиопластики больных ишемической болезнью сердца со стенозирующим коронарным атероскле& розом (данные 5&летнего проспективного наблюдения) // Кардиология, 2006; №6: 4–9.

6. Лупанов В.П. Прогностические индексы и предикторы электрической нестабильности миокарда при пробе с физиче& ской нагрузкой у больных ишемической болезнью сердца // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2006; №5: 101–112.

7. Rafie A.H., Dewey F.E., Sungar G.W., et al. Age and double product (systolic blood pressure heart rate) reserve&adjusted modifi& cation of the Duke treadmill score nomogram in men // Am J. Cardiol., 2008; 102: 1407–1412.

8. Лупанов В.П., Чотчаев Х.Х., Евстифеева С.Е. и др. Кли& ническое течение заболевания и прогноз у больных ишемиче& ской болезнью сердца со стабильной стенокардией, обуслов& ленной стенозирующим коронарным атеросклерозом (дан& ные 20&летнего наблюдения) // Кардиология, 2006; № 6: 4–9.

04•2012•ТЕРАПЕВТ

9. Califf R.M., Phillips H.R.I., Hidman M.C., et al. Prognostic value of a coronary artery jeopardy score // JACC, 1985; 5: 1055–1063.

10. Rihal C.S., Raco D.L., Gersh B.J., Yusuf S. Indications for coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary inter& vention in chronic stable angina; review of the evidence and methodological consideration // Circulation, 2003; 108: 2439–2445.

11. Weintraub W.S., Spertus J.A., Kolm P., et al. Effect of PCI on quality of life in patients with stable coronary disease // N Engl J Med., 2008; 359 (7): 677–687.

12. Bucher H.C., Hengstier P., Schindier C., Guyatt G.H. Percutaneous transluminal coronary angioplasty versus medical treatment for non&acute coronary heart disease: meta&analysis of randomized controlled trials // BMJ, 2000; 321: 73–77.

13. Boden W.E., O'Rourke R.A., Teo K.K., et al. Optimal med& ical therapy with or without PCI for stable coronary disease // N Engl J Med., 2007; 356 (15): 1503–1516.

14. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Исследование COURAGE: обескураживают или воодушевляют его результаты? (Обзор) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2007; № 7: 95–104.

15. Marzilli M. «А король&то голый!». Читая между строк отчет об исследовании СOURAGE // Сердце и метаболизм, 2008; № 22: 11–13.

16. Самко А.Н. Рентгеноэндоваскулярные методы лечения больных хронической ишемической болезнью сердца. В кн. «Руководство по атеросклерозу и ишемической болезни серд& ца» / Под ред. акад. Е.И. Чазова, чл.&корр. РАМН В.В. Кухар& чука, проф. С.А. Бойцова. — М.: Медиа Медика, 2007. — С. 504–519.

17. Лупанов В.П. Как улучшить прогноз у больных ста& бильной стенокардией? // Атмосфера, 2008; № 1: 21–28.

18. Лупанов В.П. Лечение больных ишемической болез& нью сердца после коронарного шунтирования и чрескож& ных коронарных вмешательств // Атмосфера, 2007; № 3: 18–24.

19. Перова Н.В. Новые Европейские рекомендации по профилактике сердечно&сосудистых заболеваний, обуслов& ленных атеросклерозом // Кардиология, 2004; № 1: 76–82.

20. Соnroy R.M., Pyorala K., Fitzgerald A.P., et al. Estimation on ten year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project // Eur Heart J., 2003; 24: 987–1003.

21. Оганов Р.Г., Шальнова С.А., Калинина А.М., Деев А.Д. и др. Новый способ оценки индивидуального сердечно&сосу& дистого суммарного риска для населения России // Кардиоло& гия, 2008; № 5: 87–91.

22. Jackson G. Улучшение прогноза при ишемической бо& лезни сердца: время максимальной выгоды // Сердце и мета& болизм, 2008; № 22: 1.

23. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Рос& сийские рекомендации (второй пересмотр). ВНОК, М., 2008 // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2008; № 6: при& ложение 4, — 40 с.

24. Graham I., Atar D., Borch&Jonsen K., et al. Европейские рекомендации по профилактике сердечно&сосудистых заболе& ваний в клинической практике // Рациональная фармакотера& пия в кардиологии, 2008; № 3: 111–128.

25. Лупанов В.П., Агеев Ф.Т. Стратегия ведения и лечения больных стабильной стенокардией в стационаре и амбулатор& ных условиях // Сердце, 2004, том 3, № 2: 56–66.

26. Лупанов В.П. Тактика лечения и ведения больных ста& бильной стенокардией // Русский мед. журнал, 2004; том 12, № 9: 2–7. Статья поступила — 19.02.2010 г.

29

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 30

ИЗУЧЕНИЕ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗА РАЗЛИЧНЫХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ УДК 616.127$005.8$036

Митральная недостаточность у больных постинфарктным кардиосклерозом* О.С. Кузьменко, аспирант, Н.А. Волов, канд. мед. наук, доц., С.М. Отарова, канд. мед. наук, доц. ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Резюме. Формирование митральной недостаточности в постинфарктном периоде сопровождается развитием диастолической и/или систолической функций миокарда левого желудочка, ухудшая клиническое течение заболевания, повышая риск развития суправентрикулярных тахиаритмий, желудочковых нарушений ритма сердца. Ранняя диагностика митральной регургитации и диастолической дисфункции с помощью допплер$эхокардиографического метода исследования позволяет своевременно выявить пациентов, нуждающихся в консервативной терапии и, при необходимости, хирургической реконструкции митрального клапана, с целью предупреждения развития осложнений. Ключевые слова: постинфарктный кардиосклероз, ишемическая митральная недостаточность, диастолическая дисфункция, нарушения ритма сердца, ремоделирование миокарда.

MITRAL INSUFFICIENCY IN PATIENTS WITH POSTINFARCTION CARDIOSCLEROSIS O.S. Kuzmenko, MD, Ph. student, N.A. Volov, MD, Ph.D., Assoc. Prof., S.M. Otarova, MD, Ph.D., Assoc. Prof.

N.I. Pirogov Russian State Medical University, Moscow Summary. Formation of mitral insufficiency in postinfarction period is accompanied by the development of diastolic and/or systolic functions of left ventricle myocardium, making worse the clinical course of illness and increasing the risk of supraventricle tach$ yarrhythmias and ventricle cardiac rhythm disorders development. Early diagnostics of mitral regurgitation and diastolic disfunction by means of Doppler$echocardiography lets to reveal in time those patients who need the concervative therapy and surgical mitral valve reconstruction (if necessary) for prevention of complications development.

Key words: postinfarction cardiosclerosis, ischemic mitral insufficiency, diastolic disfunction, cardiac rhythm disorders, remodeling of myocardium.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — одно из наиболее часто встречающихся заболеваний сердечно&сосудистой системы, являющееся од& ной из основных причин смертности, заболева& емости и социальной дезадаптации населения экономически развитых стран и Российской Федерации [6, 11]. Распространенность ин& фаркта миокарда в 2001 г. составила около 500 на 100 тыс. мужчин в возрасте от 45–69 лет и 100 на 100 тыс. женщин в старшей возрастной груп& пе [6]. По данным ВОЗ в 2005 г. от сердечно&со& судистых заболеваний в мире умерло 17 млн че& ловек, при этом доля инфаркта миокарда соста& вила 13% в структуре общей смертности [4]. На течение острого инфаркта миокарда, риск развития осложнений и прогноз в постин& фарктном периоде влияет наличие дисфункции миокарда левого желудочка (ЛЖ). Факторами, *

Статья бала впервые опубликована в № 4, 2011, с. 4–7.

30

оказывающими влияние на сократительную функцию ЛЖ являются: обширность и глубина зоны некроза, функциональное состояние пери& инфарктной зоны, интактного миокарда, а так& же геометрия сокращения миокарда ЛЖ [7, 10]. Процесс ремоделирования сердца определя& ется гемодинамической нагрузкой и активацией нейрогуморальных систем организма. Морфо& логически он протекает в 2 стадии, концентри ческой и эксцентрической гипертрофии. Процесс изменения функциональной активности и ана& томической перестройки сердца инициируется как адаптационная реакция, направленная на поддержание сердечного выброса и сохранение функции пораженного миокарда [3]. Особенно& стью дезадаптивного ремоделирования ЛЖ у больных, перенесших острый инфаркт миокар& да, является тенденция к снижению коронарно& го резерва, дилатации полости ЛЖ, развитию

ТЕРАПЕВТ•2012•04

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 31

ИЗУЧЕНИЕ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗА РАЗЛИЧНЫХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

рестриктивного типа диастолического наполне& ния ЛЖ, снижению систолической функции и нарушению работы клапанного аппарата сердца с высокой вероятностью развития митральной недостаточности [17]. Ишемическая митральная недостаточность была впервые описана G. Burch в 1963 г. [14]. Под данным синдромом подразумевается ди& сфункция клапанного аппарата, обусловленная непосредственным повреждением структур кла& пана или изменением геометрии и функции ЛЖ вследствие коронарной патологии. Учитывая уникальное строение митрального клапана, включающего основные структуры, такие как фиброзное кольцо, являющееся твердым соеди& нительнотканным образованием, площадью 4–6 см2, хорды, а также папиллярные мышцы, расположенные субэндокардиально, перфузия которых значительно ниже по сравнению с бо& лее поверхностными слоями, при этом необхо& димо отметить непосредственное участие мит& рального клапана в сердечном цикле и чувстви& тельность данных структур к гипоксии [10, 19]. В последние годы появилось достаточно дан& ных, указывающих на то, что присоединение митральной недостаточности в постин& фарктном периоде оказывает негативное влия& ние на клиническое течение постинфарктного периода [5, 12]. Анализ эпидемиологических исследований показал, что наличие митральной недостаточности сочетается с повышенным ри& ском сердечно&сосудистой смерти. Так, мит& ральная недостаточность I степени у больных коронарной патологией приводит к повыше& нию годовой смертности до 10%, II степени — до 17%, тогда как при отсутствии митральной регургитации летальность в течение года после инфаркта миокарда при естественном течении болезни не превышает 6% [18]. Распространенность острой митральной не& достаточности, развивающейся в результате разрыва сосочковых мышц в остром периоде инфаркта миокарда, варьирует от 1 до 5%, со& провождается клиникой острой левожелудочко& вой недостаточности [16]. В 50% случаев у больных в постинфарктном периоде определяется начальная степень хрони& ческой митральной недостаточности, в то время как выраженная ее степень присутствует у 4% па& циентов, при этом летальность в течение года со& ставляет 24% без оперативного лечения [8]. К механизмам, ответственным за развитие ишемической митральной недостаточности от& носятся дилатация полости ЛЖ и фиброзного

04•2012•ТЕРАПЕВТ

кольца в результате дезадаптационных процес& сов ремоделирования миокарда ЛЖ [19]. В условиях ишемии и прогрессирующей ди& латации ЛЖ наблюдается увеличение конеч& но&систолического и конечно&диастолическо& го объемов, отмечается снижение глобальной систолической функции ЛЖ, нарушается со& кратимость папиллярных мышц во время сис& толы желудочка, что приводит в свою очередь к пролабированию створок митрального кла& пана в систолу в полость левого предсердия [7, 17]. В 1997 г. для J. Gorman и соавт. особый инте& рес представляло изучение локализации ин& фарктной зоны и ее возможная связь с развити& ем недостаточности митрального клапана. Так, у пациентов, перенесших инфаркт миокарда с локализацией зоны некроза по задней стенке, наиболее часто развивается недостаточность митрального клапана, сопровождающаяся уме& ренной дилатацией полости ЛЖ [15]. В настоя& щее время сохраняется та же зависимость [5, 16]. Клинические проявления хронической мит& ральной недостаточности в постинфарктном периоде складываются из признаков объемной перегрузки ЛЖ, при этом тяжесть клинических проявлений заболевания зависит от степени митральной недостаточности [4, 5]. Деление сердечной недостаточности на сис& толический и диастолический варианты спра& ведливо лишь на ранних стадиях формирования хронической сердечной недостаточности. В по& следние годы предметом исследований клини& цистов и физиологов стали механизмы развития диастолической дисфункции миокарда у боль& ных ИБС, ее роль в возникновении хроничес& кой сердечной недостаточности [17]. В клинической практике, при исследовании больных с недостаточностью кровообращения, развившейся после перенесенного инфаркта мио& карда, необходимо знать, что по данным допплер& эхокардиографии нарушается изначально диасто& лическая, а затем и систолическая функции ЛЖ, обусловленные длительно существующей мит& ральной недостаточностью. По данным ряда авто& ров установлено, что функциональный класс сер& дечной недостаточности, толерантность к физи& ческим нагрузкам и качество жизни больных в большей степени коррелируют с рестриктивным нарушением диастолической функции, чем с сис& толической дисфункцией [1, 16]. Таким образом, становится очевидной необ& ходимость ранней диагностики митральной не&

31

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 32

ИЗУЧЕНИЕ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗА РАЗЛИЧНЫХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Таблица Классификация митральной регургитации

достаточности у кардиологических пациентов, в частности у больных, перенесших инфаркт миокарда. В целях диагностики степени тяжес& ти митральной регургитации используют клас& сификации, основанные на данных цветного допплер&ЭХО&КГ (табл.). Дилатация полостей сердца с формировани& ем систолической и диастолической дисфунк& ции ЛЖ, электрическая негомогенность мио& карда являются морфологической основой раз& вития нарушений ритма сердца у больных в по& стинфарктном периоде [9]. Присоединение на& рушений ритма сердца значительно отягощает течение заболевания, определяет прогноз и не& редко приводит к смерти пациентов. В настоя& щее время достаточно хорошо изучен вопрос влияния нерегулярности сердечных сокраще& ний на состояние внутрисердечной и централь& ной гемодинамики, в частности на сократитель& ную функцию миокарда ЛЖ. Важно отметить, что снижение сердечного выброса в условиях постинфарктного ремоделирования миокарда ЛЖ является дезадаптивным процессом, пред& шествовало которому нарушение диастоличес& кой функции [1, 18]. По данным Российского эпидемиологичес& кого исследования (2008) установлено, что как повышение ЧСС выше 80 уд./мин, так и нали& чие ИБС в равной степени укорачивают жизнь на 5–6 лет; при этом сочетание тахикардии и ИБС приводит к уменьшению продолжительно& сти жизни на 12,4 лет [13]. В последние десяти& летия получено достаточно данных, указываю& щих на то, что у больных в постинфарктном пе& риоде и у больных с изолированным поражени& ем митрального клапана в 40–65% случаев раз& виваются наджелудочковые аритмии, представ&

32

ленные в основном пароксизмами мерцания и трепетания предсердий [2]. Имеются данные, что процесс патологичес& кого ремоделирования миокарда ЛЖ, сопро& вождающийся снижением фракции выброса у больных с хронической митральной регургита& цией, потенцирует у половины пациентов раз& витие нарушений ритма сердца по типу желу& дочковой экстрасистолии, что является допол& нительным фактором риска неблагоприятного прогноза [5]. Желудочковые экстрасистолы вы& соких градаций по Лауну (3–5 класс) обладают большим риском развития внезапной сердеч& ной смерти и выраженными гемодинамически& ми нарушениями, ухудшающими качество жиз& ни пациентов [9]. Таким образом, развитие аритмий у пациен& тов с хронической ишемической митральной недостаточностью связано не только с электро& физиологической негомогенностью сердечной мышцы, но и является следствием нарушения сократительной способности миокарда, кото& рая, в свою очередь, формируется в результате активации процессов дезадаптации ремодели& рования миокарда ЛЖ и развития диастоличес& кой дисфункции [5]. В заключение можно отметить, что больные с митральной недостаточностью, перенесшие инфаркт миокарда, отличаются более ранним развитием и прогрессированием диастоличес& кой дисфункции, в последующем — нарушени& ем сократительной функции миокарда ЛЖ, в свою очередь приводящее к развитию аритмий, а именно желудочковых экстрасистолий. Про& гноз у больных неблагоприятный, присоедине& ние митральной недостаточности в отдаленном постинфарктном периоде негативно влияет на

ТЕРАПЕВТ•2012•04

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 33

ИЗУЧЕНИЕ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗА РАЗЛИЧНЫХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

течение заболевания, значительно ухудшая процессы гемодинамики, повышая риск разви& тия угрожающих жизни нарушений ритма серд& ца [5, 12]. Таким образом, ведение данных пациентов должно сопровождаться ранней диагностикой митральной регургитации и диастолической ди& сфункции методом определения трансмитраль& ного диастолического потока для подбора опти& мальной своевременной консервативной тера& пии и, при необходимости, хирургической ре& конструкции митрального клапана, в целях предупреждения развития осложнений.

11. Ступаков И.Н., Самородская И.В. Доказательная медицина в сердечно&сосудистой хирургии / Под ред. Л.А. Бокерия — Изд&во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. — 2003. — С. 34.

12. Amigoni M., Meris A., Bourgoun M. et al. Mitral regur& gitation in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both: prognostic significance and relation to ventricular size and function. Eur. Heart J. 2007; 28; 326–333.

13.

The

BEAUTIFUL

Study:

Randomized

Trial

of Ivabradine in Patients with Stable Coronary Artery Disease and Left Ventricular Systolic Dysfunction — Baseline Characteristics of the Syudy Population. Cardiology. 2008; 110:

Литература

271–282 .

14. Burch G., De Pasquale N., Phillips J. Clinical manifesta&

1. Агеев Ф.Е., Скворцов А.А., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. Сердечная недостаточность на фоне ишемической бо&

tions of papillary muscle dysfunction. Arch. of inter. Med. 1963; — 112 (1): 112–116.

лезни сердца: некоторые вопросы эпидемиологии, патоге&

15. Gorman J., Gorman R., Jackson B. et al. Distortions of

неза и лечения. Русский медицинский журнал. — 2000. —

mitral valve in acute ischemic mitral regurgitation // Ann.

№ 15.— С. 226–238.

Thorac. Surg. 1997; 64 (4): 1026–1031.

2. Беленков Ю.Н. Дисфункция левого желудочка у боль&

16. Grigioni F., Enriquez&Sarano M., Zehr K.J., Bailey K.R.

ных ИБС: современные методы диагностики, медикамен&

Ischemic mitral regurgitation: long — term outcome and prog&

тозной и немедикаментозной коррекции. Русский меди&

nostic implications with quantitative Doppler assessment.

цинский журнал. — 2000. — № 17. — С. 68–93.

Circulation. 2001; 103: 1759–1764.

3. Бокерия Л. А. Способы кардиопротекции у больных

17. Hillis G.S., Moller J.E., Pellikka P.A., Bell M.R. et al.

ишемической болезнью сердца с дисфункцией левого желу&

Prognostic significance of echocardiographically defined mitral

дочка. Методические рекомендации. — М., 2008. — 33 с.

regurgitation early after acute myocardial infarction. Am. Heart.

4. Бокерия Л.А., Работников В.С., Коваленко О.А., Ал&

J. 2005; 150: 1268–1275.

шибая М.Д. Хирургическое лечение ишемической болезни

18. Iung B., Baron G., Butchart E.G., et al. A prospective

сердца у женщин. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. —

survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro

2006. — С. 136.

Heart Survey on Valvular Heart Disease. Eur. Heart J. 2003; 24

5. Волов Н.А., Кузьменко О.С. Взаимосвязь нарушений

(13): 1231–43.

ритма сердца и показателей внутрисердечной и централь&

19. Vahanian A., Baumgartner H., Bax J., et al. Guidelines on

ной гемодинамики у больных постинфарктным кардиоскле&

the management of valvular heart disease: The Task Force on the

розом и митральной недостаточностью. Российский кар&

Management of Valvular Heart Disease of the European Society of

диологический журнал. — 2010. — № 2. — С. 5–9.

Cardiology. Eur. Heart J. 2007; 28 (2): 230–68.

6. Госпитальная терапия под редакцией В.А. Люсова. —

Статья поступила — 24.09.2010 г.

М., ГЭОТАР&Медиа. — 2010. — С. 78–96.

7. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Российские рекомендации ВНОК. — М., 2007. — 66 с.

8. Мартынов А.И., Мухин Н.А., Моисеев В.С. и соавт. Внутренние болезни. — М., 2001. — С. 47–48.

9. Оганов Р.Г., Шалькова С.А., Калинина А.М. Профи& лактика сердечно&сосудистых заболеваний. — М., ГЭОТАР& Медиа. 2009. — С. 6–12.

10. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Диагностика болезней сердца и сосудов. Руковод& ство. — М., 2002. — Т. 6. — С. 271–37.

04•2012•ТЕРАПЕВТ

Авторы и контакты: Кузьменко Оксана Сергеевна, аспирант кафедры госпи& тальной терапии № 1 л/ф РГМУ им. Н.И. Пирогова; Отарова Светлана Мажитовна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии № 1 л/ф РГМУ им. Н.И. Пирогова; Волов Николай Александрович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии № 1 л/ф РГМУ им. Н.И. Пирогова, эл. почта: drvolov@yandex.ru

33

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 34

ИЗУЧЕНИЕ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗА РАЗЛИЧНЫХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ УДК 613.62:614.2.07

Гемоконтактные инфекции у медицинских работников: факторы риска инфицирования, диагностика, профилактика * Косарев Владислав Васильевич — д$р мед. наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой профессиональных болезней и клинической фармакологии Самарского государственного медицинского университета, главный профпатолог Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области; Бабанов Сергей Анатольевич — д$р мед. наук, доцент кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», эл. почта: s.a.babanov@mail.ru ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Резюме. В статье описываются особенности возникновения и течения, принципы профилактики и лечения вирусных гепати$ тов и ВИЧ$инфекции у медицинских работников на основании опыта работы кафедры и клиники профессиональных болез$ ней и клинической фармакологии Самарского государственного медицинского университета. Приводятся интересные клини$ ческие случаи, иллюстрирующие особенности профессионального инфицирования вирусным гепатитом В и С, рассматрива$ ются особенности диагностики, экспертизы связи заболевания с профессией и медико$социальной экспертизы при данной патологии. Ключевые слова: вирусный гепатит В и С, ВИЧ$инфекция, медицинские работники, диагностика, профилактика, лечение, клинические примеры.

HEMOCONTACTING INFECTIONS IN MEDICAL STAFF: RISK FACTORS OF CONTAMINATION, DIAGNOSTICS, PROPHYLAXIS V.V. Kosarev, MD, D.Sc., Prof., S.A. Babanov, MD, D.Sc., Assoc. Prof. (Samara) Summary. Article describes the specialities of starting and clinical course, principles of prophylaxis and treatment of virus hepatites and AIDS$infection among medical staff on the base of work experience of Samara State Medical University Chair and Clinics of Professional Diseases and Clinical Pharmacology. There are shown interesting clinical cases, illustrating the specialities of professional contamination by virus hepatitis B and C, there are considered the specialities of diagnostics and expertise of disease connection with professon and medico$social expertize in the case of this pathology.

Key words: virus hepatitis B and C, AIDS infection, medical staff, diagnostics, prophylaxis, treatment, clinical examples.

В настоящее время в Российской Федерации наблюдается сложная эпидемиологическая обста& новка по гемоконтактным инфекциям. В группе риска по данным заболеваниями находятся, прежде всего медицинские работники, контати& рующие с различными гемоконтактными инфек& циями, в том числе и латентно протекающими [1–6]. По мнению директора НИИ медицины труда РАМН академика РАМН Н.Ф. Измерова (2005), в начале XXI века «…положение с охраной здоровья медицинских работников оставляет желать лучшего, так как наметилась тенденция роста несчастных случаев и профессиональных заболеваний. Это притом, что уровень общей заболеваемости в отрасли всегда был достаточ& *

Статья бала впервые опубликована в № 7, 2010, с. 31–37.

34

но высоким из&за прямого контакта с больны& ми, а также обусловлен спецификой условий труда». ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ — одна из наиболее актуальных проблем современной медицины во всем мире, возбудителями вирусных гепатитов ежегодно заражаются сотни миллионов людей, а более миллиона человек умирают каждый год от этих заболеваний. Считается, что в тот или иной период жизни вирусом гепатита В инфицированы около 2&х млрд человек, а постоянными носите& лями вируса являются около 350 млн жителей земного шара. Возбудителем вирусных гепатитов (ВГ) явля& ется фильтрующийся вирус. К настоящему време& ни открыты и описаны вирусы — возбудители ге&

ТЕРАПЕВТ•2012•04

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 35

ИЗУЧЕНИЕ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗА РАЗЛИЧНЫХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

патитов А, В, С, Е, Д и G (последний открыт в 1995 году). Вирус гепатита В (ВГВ) относится к гепаднови& русам, содержит ДНК. На его поверхностной обо& лочке находится поверхностный антиген — HBsAg, чрезвычайно важным свойством которого является способность вызывать образование ан& тител, которые предохраняют от последующего заражения гепатитом В. Это стало основой созда& ния вакцин против ВГВ. Гепадновирусы обладают выраженной гепатотропностью, вызывают перси& стирующую инфекцию, которая нередко приво& дит к развитию рака печени. Источники инфекции ВГВ — больные острым и хроническим гепатитом В, а также острые и хро& нические носители вируса. Большое эпидемиоло& гическое значение имеет тот факт, что как при ос& тром, так и при хроническом течении гепатита от& мечается преобладание бессимптомных форм. При этом следует знать, что официальные сведе& ния о носителях не соответствуют их действитель& ному количеству из&за сложностей организации и проведения обследований. В крови больного (основной фактор передачи) вирус В появляется задолго (до 8 недель) до кли& нических проявлений и изменения биохимичес& ких показателей (повышения активности аминот& рансфераз). Вирус содержится и в других биоло& гических жидкостях: сперме, влагалищном секре& те, слюне, моче. Заражение происходит при пере& ливании крови и ее производных, при паренте& ральном введении лекарственных веществ, через повреждение кожных покровов и слизистых ме& дицинскими инструментами многоразового поль& зования. Высока степень риска при проведении реанимационных мероприятий. Кроме того, зара& жение может быть результатом нанесения татуи& ровки, прокола мочек ушей, косметических про& цедур (маникюр, бритье). Известны случаи зара& жения ВГВ бытовым путем (зубные щетки, брит& вы). Особо выделяют половой путь заражения.

Клиника вирусного гепатита В Его инкубационный период от 40 до 180 дней. ВГВ начинается с преджелтушного периода, ко& торый продолжается от одного дня до нескольких недель. У некоторых больных отмечается субфиб& рилитет, у трети пациентов бывают боли в суста& вах, костях, мышцах. Описаны также диспептиче& ский, астеновегетативный и смешанный вариан& ты преджелтушного периода. В отдельных случаях заболевание сразу начинается с желтухи. В конце преджелтушного периода отмечается увеличение

04•2012•ТЕРАПЕВТ

печени, повышается активность АлАТ, темнеет моча, а кал теряет свою окраску, приобретая серо& белый цвет. Желтушный период характеризуется длитель& ностью и стойкостью клинических симптомов. При появлении желтухи, которая достигает мак& симума во 2–3&й неделе, состояние больных ухуд& шается: нарастают слабость, вялость, угнетение настроения, усиливаются тупые боли в области печени, тошнота, пропадает аппетит. При тяже& лых формах болезни появляются признаки гемор& рагического синдрома: кровоточивость десен, но& совые кровотечения, геморрагии на коже, микро& гематурия, меноррагии. Выраженность желтухи и симптомов интоксикации обычно пропорцио& нальна тяжести болезни, хотя иногда тяжелые формы заболевания наблюдаются и при слабо вы& раженной желтухе. Вирусный гепатит В (ВГВ) характеризуется длительной желтухой (до 5 недель), преобладани& ем тяжелых форм, высоким процентом осложне& ний, в том числе и в виде острой печеночной не& достаточности. Исходом ВГВ может быть выздоровление либо затянувшаяся до 3&х месяцев реконвалесценция, либо затяжная форма (до 6 месяцев), которая ча& ще наблюдается у лиц, с сопутствующими заболе& ваниями печени (например, у медиков — токси& ко&аллергический гепатит). У взрослых около трети случаев ВГВ протекает бессимптомно. Наибольшую диагностическую ценность в определении ВГВ имеет выявление HвsAg, который обнаруживается в сыворотке кро& ви, и выявление антикоровых IgM&антител, уро& вень которых особенно высок в острой стадии ге& патита. Наличие антител к HBsAg подтверждает выздоровление после острой инфекции и наличие иммунитета к ВГВ, а также является маркером ус& пешной вакцинации. Если у больного положи& тельные результаты анализов на HвsAg сохраня& ются в течение 6 месяцев и более, пациент счита& ется хроническим носителем ВГВ. Хронический гепатит В может протекать бес& симптомно, как хронический активный гепатит с исходом в цирроз печени, как синдром хроничес& кой усталости. Наиболее частым итогом эволюции ВГВ является первичный рак печени, который вместе с циррозом печени у 25% больных хрониче& ским гепатитом приводит к летальному исходу. При профессиональном ВГВ больные могут уме& реть от других причин (например, цирроз печени) раньше, чем разовьется первичный рак печени. Таким образом, у взрослых инфекция, вызван& ная ВГВ, может протекать как с клиническими

35

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 36

ИЗУЧЕНИЕ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗА РАЗЛИЧНЫХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

признаками, так и бессимптомно, но заканчива& ется, как правило, выздоровлением, хроническое носительство развивается у 6–10% взрослых, пе& ренесших острую ВГВ&инфекцию. Частота выявления парентеральных гепатитов, в частности ВГВ, зависит от наличия различных фак& торов риска: среди мужчин они встречаются чаще, чем среди женщин, среди детей — чаще, чем среди взрослых, в городах — чаще, чем среди жителей сельской местности, что, естественно, сказывается на уровне заболеваемости медицинских работни& ков, обслуживающих данные группы больных. Известно, что показатели заболеваемости гепа& титом В у медицинских работников выше, а мар& керы гепатитной инфекции встречаются чаще, чем среди обычного населения, не имеющего про& фессионального контакта с кровью больных или самими больными. Так, исследования, проведен& ные в центре гемодиализа, показали, что пример& но у половины больных и у трети медицинских ра& ботников имеются маркеры текущей или ранее пе& ренесенной инфекции, обусловленной ВГВ. Более того, частота выявленных маркеров повышается с возрастом и/или стажем работы в медицине (Ко& сарев В.В., Бабанов С.А., 2009). В западноевропей& ских странах один из каждых 180 медработников инфицируется ежегодно возбудителем гепатита В (около 18 тыс. медработников в год или 50 — в день) (Van Damme P., Tormans G., 1993). Существуют многочисленные данные о пере& даче ВГВ от медицинских работников больным, хотя это происходит значительно реже, чем рас& пространение инфекции от больных к медикам. Вероятность передачи ВГВ от медика больному возможна при выполнении инвазивных проце& дур, когда кровь из порезов на руках медработ& ника попадает на открытые очаги поражения или на раневые поверхности кожи больных (сто& матологические манипуляции, полостные опе& рации, при которых высока вероятность микро& порезов рук или уколов иглами; выполнение ин& вазивных процедур без перчаток медиками, страдающими эксудативным дерматитом, а так& же другие ситуации. В описанных случаях в странах Запада профессиональная карьера ме& дицинского работника может быть преждевре& менно прервана (ВОЗ «Гепатит В как професси& ональная вредность», 1994). Клинический пример 1. Пациентка К&ва, 45 лет, работает старшей операционной медсестрой опе& рационно&перевязочного блока в течение 25 лет. Впервые маркеры гепатита «В» обнаружены при очередном профосмотре в июне 2001 года, и пациентка направлена на обследование в клинику

36

СамГМУ, где находилась с 14.06. по 09.07.2001 го& да. В результате обследовании выявлены жалобы на общую слабость, снижение трудоспособности, тяжесть в правом подреберье. Объективно: паль& марная эритема, множественные сосудистые звездочки на коже верхнего плечевого пояса, уве& личение печени, увеличение селезенки. В общем анализе крови: лейкопения — 4,0x109/л, тромбоци& топения — 150,0x109/л, тимоловая проба — 7,5 ед.; АлАТ — 1,68 ммоль/л, билирубин — 22,4 ммоль/л, маркеры гепатита: HbsAg +, AntiHbcor +, AntiHbeAg +; ПЦР: ДНК не выявлено. Данные УЗИ: повышение эхогенности паренхимы печени, неровность контуров, умеренное увеличение раз& меров селезенки; сцинтиграфия — диффузное увеличение печени. На основании полученных результатов установлен диагноз: хронический ви& русный гепатит «В» умеренной степени активнос& ти фаза интеграции вируса. В результате анализа санитарно&гигиеничес& кой характеристики условий работы выяснено, что в течение года пациентка участвовала в 194 оперативных вмешательствах, а также в ее обязан& ности входили подготовка и стерилизация ин& струментов для работы, обработка использован& ных инструментов, перевязки оперированных больных. Из журнала травматизации: 2.11.2000 г. в 22 ч 50 мин во время погружения использованных инструментов в раствор, для проведения дезин& фекции, после оперативного вмешательства боль& ному Г&ву 1973 г.р., уколола палец через перчатку. Больной Г&в страдал хроническим вирусным ге& патитом «В». 15.12.2000 г. в 12 ч при обработке послеоперационной раны больной В&вой, 1949 г.р., во время перевязки, произошло повреждение зажимом кожных покровов и перчатки. Больная В&ва была носителем вируса гепатита «В». Эпиде& миологическое обследование подтвердило, что инфицирование произошло на работе, вероятный источник инфекции больные Г&в и В&ва, вероят& ный фактор передачи инфекции — кровь. Учиты& вая все предъявленные материалы, заключение КЭК центра профпатологии: хронический вирус& ный гепатит «В», фаза интеграции — заболевание профессиональное. Заражение больных парентеральными гепати& тами возможно также через различные медицин& ские инструменты, контаминированные кровью больных гепатитами. Обращает на себя внимание то, что, несмотря на рост заболеваемости гепати& тами в области, с начала 90&х годов заболевае& мость, связанная с лечебно&профилактическими учреждениями, постоянно и стабильно уменьша& лась. Это связано с ужесточением в них эпидеми&

ТЕРАПЕВТ•2012•04

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 37

ИЗУЧЕНИЕ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗА РАЗЛИЧНЫХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ологического режима, с переходом на выполне& ние инъекционных процедур разовыми шприца& ми и системами, организационными факторами, о которых будет сказано ниже. Подобная динамика объясняется прежде всего степенью (частотой) контакта медработников с больными, т. е. в отношении медработников уп& равляющим заболеваемостью фактором является общий эпидемический фон, а не организацион& ные или профилактические мероприятия, что, конечно, свидетельствует о недостатках их прове& дения. Часть заболевших медработников (около 30%) были направлены в профцентр для решения вопроса о связи заболевания с профессией. Боль& шинству из них профессиональный генез заболе& вания был подтвержден. Вирусный гепатит С (ВГС) вызывается РНК& содержащим вирусом, который в крови находится в очень низкой концентрации. Источником ин& фекции могут быть больные желтушными, без& желтушными и субклиническими формами бо& лезни. ВГС передается в основном парентерально аналогично вирусному гепатиту В. Чаще распро& страняется при переливании крови и ее компо& нентов. Инкубационный период гепатита С про& должается 50–85 дней. Острая фаза болезни часто протекает легко в виде безжелтушной формы, но, несмотря на это, дает высокий процент хрониза& ции (хронический гепатит, носительство). Хрони& ческий гепатит С у каждого 4&го больного завер& шается циррозом печени, при этом у некоторых пациентов с циррозом развивается гепатокарци& нома. Диагностика ВГС сводится к определению антител к вирусу С, суммарных или класса М. У медицинских работников парентеральные формы вирусных гепатитов (ВГВ, ВГС) имеют оп& ределенные особенности клинического течения. По нашему мнению, к ним относятся: • более частое развитие смешанных (мик& стных) форм гепатита (В+С), что утяжеляет кли& нику заболевания и его прогноз; • развитие вирусного гепатита на фоне пред& шествующего токсико&аллергического пораже& ния печени (лекарственный, химический, токси& ко&аллергический гепатит); • наличие той или иной степени резистентно& сти к лекарственной терапии; • более частое развитие осложнений гепати& та: печеночной недостаточности, цирроза, рака печени. Отсюда — более тяжелое течение заболевания и более неблагоприятный прогноз. Доказано, что в группу профессионального риска заражения парентеральными гепатитами

04•2012•ТЕРАПЕВТ

входят не только лица, имеющие непосредствен& ный контакт с кровью больных (хирурги, реани& матологи, операционные и процедурные сестры и пр.), но и медики терапевтических специальнос& тей, периодически выполняющие парентераль& ные процедуры, у которых практически отсут& ствует противоэпидемическая предосторожность. В то же время, в крови больных вирус гепатита об& наруживается в очень больших количествах (до 1012 инфекционных доз ВГВ в 1 мл). Кроме того, к числу потенциально опасных биологических жидкостей относятся: спинномозговая, синови& альная, плевральная, перикардиальная, перито& неальная, амниотическая и семенная жидкости. Их попадание на кожу, имеющую микроповреж& дения, и слизистые оболочки может вызвать ин& фицирование медицинского работника. Среди пациентов профцентра, диагноз профессиональ& ного вирусного гепатита которым подтвержден, были хирурги (от ординатора до главного врача), анестезиологи&реаниматологи, врачи отделений гемодиализа, иглорефлексотерапевты, стомато& логи, эндокринологи, лаборанты, операционные и процедурные медицинские сестры. Имея постоянный риск заражения вирусными гепатитами, медицинские работники могут полу& чить после бессимптомно протекающей инфек& ции суперинфекцию — вирусный гепатит Д. ВГД может размножаться только в организме хозяина, который имеет сопутствующую ВГВ&инфекцию. Если заражение вирусами В и Д происходит одно& временно, то развивается микс&гепатит, который характеризуется коротким преджелтушным пери& одом с выраженной температурной реакцией. В дальнейшем течение и исходы гепатита мало от& личаются от вирусного гепатита В. Суперинфек& ция ВГД у больного хроническим гепатитом В или у хронического носителя вируса ВГВ прояв& ляется острым началом, высокой лихорадкой, бо& лями в правом подреберье, спленомегалией, раз& витием отечно&асцитического синдрома и может привести к летальному исходу. К особенностям течения гепатита Д относят и очень высокий уро& вень хронизации с ускоренным развитием цирро& за печени. Клинический пример 2. Пациентка Б., 53 года, работала врачом&эндоскопистом, стаж работы — 24 года, направлена в профцентр в марте 2003 го& да. Жалобы на общую слабость, быструю утомля& емость, снижение трудоспособности, частые но& совые кровотечения, снижение аппетита, похуда& ние, появление синяков на коже. По данным са& нитарно&гигиенической характеристики выявле& но, что при проведении фиброгастроскопии па&

37

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 38

ИЗУЧЕНИЕ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗА РАЗЛИЧНЫХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

циенту X. получила микротравму руки. Пациент X. страдал хроническим вирусным гепатитом «В+С+Д». При прохождении очередного профос& мотра у больной Б. был диагностирован хрониче& ский вирусный гепатит «В+С+Д», по поводу ко& торого пациентка принимала лечение. Данные карты эпидемиологического обследования под& твердили профессиональный генез заболевания. Объективно: выявлена иктеричность кожных по& кровов, наличие синяков и телеангиоэктазий на коже, неровность и бугристость края печени, уве& личение печени на 3,0 см ниже края реберной ду& ги небольшое увеличение селезенки. Лаборатор ные данные: выраженная тромбоцитопения — 40 тыс. в общем анализе крови, увеличение билиру& бина до 32 ммоль/л за счет связанной фракции, увеличение АлАТ — 3,04 ммоль/(ч•л), АсАТ — до 1,35 ммоль/(ч•л), снижение альбуминов до 58%, увеличение b&глобулинов до 22%, снижение суле& мовой пробы до 1,3 мл, увеличение тимоловой пробы до 11 ед. В крови пациентки определены анти&HCV класса G, антитела к HbsAg, антитела HDV класса М. Методом полимеразной цепной реакцией выявлена ДНК вируса «В» и РНК виру& са «С». При ультразвуковом исследовании установ& лено увеличение размеров печени, неровность края печени, повышение эхогенности паренхимы печени и уплотнение печеночных вен. Заключе& ние КЭК центра профпатологии: хронический вирусный гепатит смешанной этиологии «В+Д+С», выраженной степени активности, реп& ликативная стадия, фаза обострения; цирроз пе& чени с явлениями портальной гипертензией, ста& дия декомпенсации. В последующем, при присо& единении обострения интеркуррентного заболе& вания, хронического панкреатита, появились симптомы печеночной недостаточности и насту& пила смерть. Лечение острых и хронических гепатитов и цир& розов печени проводится в инфекционных стацио& нарах. Особое внимание уделяется диетическому режиму. Диета должна быть щадящей, но достаточ& но калорийной с включением полноценных бел& ков. Больным рекомендуются легко эмульгируе& мые жиры (растительное масло), вегетарианские супы, нежирные сорта говядины, телятина, кроль& чатина, нежирные куры и цыплята, говяжья пе& чень, нежирные сорта рыбы (судак, сазан, лещ и др.), крабы, креветки, обезжиренные молочные продукты (творог, кефир, простокваша), белковый омлет, каши (гречневая, овсяная, манная), свежие овощи, спелые фрукты, мед, варенье, мармелад. Больным противопоказаны тугоплавкие жиры (сало, маргарин, комбижир), супы на мясном,

38

рыбном, грибном бульоне, колбасы, свинина, ба& ранина, сосиски, сардельки, консервы, утки, гу& си, жирная рыба (осетровые, сом, налим и др.) икра, сливки, сыры, сметана, крутые и сырые яй& ца, квашеные и соленые овощи, дыня, орехи, конфеты, мороженое, грибы, острые приправы, майонез. Этиотропное лечение как острых, так и хрони& ческих гепатитов с длительной персистенцией ви& руса проводится a&интерферонами. Они обладают противовирусными, иммуномодулирующими и антипролиферативными свойствами. При их на& значении нужно учитывать, что около 5% боль& ных не переносят интерфероны, а 30–40% нужда& ются в индивидуальном дозировании препарата. Одним из широко используемых a&интерферо& нов является рекомбинантный интерферон α&2b. Благодаря своим свойствам (низкая способность вызвать образование нейтрализующих антител; в человеческой популяции доминирующим являет& ся ген ИФ α&2b в отличие от гена ИФ α&2а, препа& рат является препаратом первой линии при лече& нии вирусных гепатитов. Основным показанием к его назначению является репликация вируса. При хроническом гепатите В интерферон α&2b назна& чается по 5 ME 5 интерферон α&2b 7 раз в нед., ли& бо 10 ME 3 раза в нед в течение 6–12 мес; при хро& ническом гепатите С препарат назначается но 3 ME 3 раза в нед подкожно или внутримышечно в течение 12–18 мес. Возможно его сочетание с препаратами урсодезоксихолевой кислоты для коррекции холестаза. При остром гепатите С ин& терферон α&2b рекомендуется вводить по 3 ME 3 раза в нед. в течение 12 нед. (возможна схема бо& лее высоких доз). Кроме интерферонов, при лечении вирусных гепатитов по показаниям применяются глюко& кортикостероиды, препараты, улучшающие кис& лородный обмен, антибактериальные средства для профилактики дисбактериоза, гепатопротек& торы, анаболики, витамины. Профилактика профессионального гепатита у медицинских работников осуществляется по не& скольким направлениям: I. Противоэпидемические мероприятия. Необ& ходимость их проведения должна быть осознана каждым медицинским работником. Важное зна& чение при этом имеет полная и объективная ин& формация медработников об эпидситуации в ре& гионе, степени профессионального риска в зави& симости от характера работы, клинических про& явлениях и последствиях гепатитов. Ситуации ри& ска заражения медработника должны быть отра& жены в медицинской документации.

ТЕРАПЕВТ•2012•04

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 39

ИЗУЧЕНИЕ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗА РАЗЛИЧНЫХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

II. Универсальные меры профилактики. Их про& ведение основывается на том, что при определен& ной эпидемиологической ситуации каждого боль& ного следует рассматривать как потенциального источника инфекции. К таким мерам относятся: • использование индивидуальных средств за& щиты; • правильное обращение с острыми колющи& ми и режущими инструментами; • проведение дезинфекции и стерилизации медицинского инструментария многократного использования в строгом соответствии с действу& ющими инструкциями и рекомендациями; • предпочтительное использование безопас& ного (атравматического) инструментария, замена травматических технологий на атравматические (лазерные инструменты, клей и пр.).

III. Вакцинопрофилактика гепатита В. Первая генно&инженерная вакцина была изготовлена в 1987 г., а с 1989 г. она применяется в России для вакцинации медицинских работников и новорож& денных в районах высокой эндемичности вирусно& го гепатита В. В настоящее время в РФ вакцинации подлежат медработники групп высокого риска: • работники, имеющие непосредственный контакт с кровью больных (хирурги, гинекологи, акушеры, стоматологи, процедурные сестры, со& трудники отделений гемодиализа, переливания крови, лабораторий, лица, занятые в производ& стве иммунобиологических препаратов из донор& ской и плацентарной крови); • студенты медицинских институтов и училищ до начала производственной практики. Применяемые вакцины отличаются хорошей переносимостью, побочные реакции в основном связаны с местом введения — болезненность, эритема, уплотнения, а также головная боль, дис& пептические расстройства, аллергические реак& ции — менее 1%. У медицинских работников групп высокого риска перед вакцинацией реко& мендуется проводить иммунологическое тестиро& вание, так как лица, перенесшие гепатит В или являющиеся хроническими вирусоносителями, в вакцинации не нуждаются.

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ Стремительный рост количества ВИЧ&инфи& цированных в мире и в России влечет за собой по& явление риска профессионального заражения ви& русом иммунодефицита человека для медицин& ских работников. В 1997 г. центры по контролю за заболеваемос& тью США получили сообщения о 52 документаль&

04•2012•ТЕРАПЕВТ

но подтвержденных случаях ВИЧ&сероконверсии у медицинских работников, работающих с ВИЧ& инфицированными пациентами. Еще 114 случаев профессионального заражения ВИЧ были зареги& стрированы данными центрами ранее. Учитывая тот факт, что из биологических жидкостей макси& мальная концентрация ВИЧ содержится в крови, наиболее часто происходит заражение при кон& такте с инфицированной ВИЧ кровью. Из 6498 случаев повреждения кожных покровов среди ме& дицинских работников инструментами, загряз& ненными ВИЧ&инфицированной кровью, разви& тие инфекции наблюдалось в 21 случае. Это соот& ветствует средней вероятности заражения 0,3%. Это количество ничтожно мало по сравнению с большим числом инвазивных контактов с боль& ными СПИДом. Риск сероконверсии очень мал, но специфический ее характер свидетельствует о том, что рано или поздно произойдет развитие СПИДа. В Российской Федерации, в соответствии с приказом МЗиСР РФ № 275, ежегодно проводит& ся тестирование на антитела к ВИЧ медицинских работников, осуществляющих помощь ВИЧ&по& зитивным пациентам и работающих с материала& ми, содержащими ВИЧ. Почти все случаи заражения ВИЧ медицин& ских работников обусловлены уколом иглой при оказании помощи ВИЧ инфицированному. Это происходит при выполнении забора крови из ве& ны, внутривенных инъекций и переливания ин& фузионных препаратов. Риск инфицирования ВИЧ медицинских ра& ботников зависит от специальности, должностно& го статуса, дозы инфекта, степени контакта с ин& фицированной кровью. Наиболее часто в Россий& ской Федерации риску заражения ВИЧ подверга& ются: средний медицинский персонал — проце& дурные медицинские сестры, работающие в ста& ционарах и отделениях, оказывающих помощь ВИЧ&инфи& цированным пациентам; оперирую& щие хирурги и операционные сестры; акушеры& гинекологи; патологоанатомы. Заражение ВИЧ&инфекцией возможно при контакте с такими биологическими жидкостями как: кровь, сперма, влагалищные выделения, си& новиальная жидкость, цереброспинальная жид& кость, плевральная жидкость, перикардиальная жидкость, амниотическая жидкость. Риск зараже ния ВИЧ инфекцией зависит от: • ВИЧ&статуса пациента и стадии заболева& ния. Если у пациента острая инфекция или позд& няя стадия заболевания (СПИД), то вируса в кро& ви больше и риск заражения выше;

39

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 40

ИЗУЧЕНИЕ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗА РАЗЛИЧНЫХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

• получает ли пациент антиретровирусную те& рапию; если получает, то риск заражения ниже; • наличие у пациента устойчивых к лечению штаммов ВИЧ (в этом случае антиретровирусная терапия может быть неэффективна); • степень контаминации заразным материа& лом инструмента. Укол иглой после взятия крови из вены опаснее по сравнению с уколом иглой после внутримышечной инъекции; • степень нарушения целостности кожных по& кровов и слизистой при травмировании медра& ботника; • обработки раневой поверхности. Немедлен& ное выдавливание крови, промывание антисепти& ческим раствором снижают риск заражения; • своевременного проведения медработнику химиопрофилактики заражения ВИЧ противоре& тровирусными препаратами препятствует инфи& цированию. Помимо так называемых «стандартных предос& торожностей», необходимых для безопасного вы& полнения инвазивных процедур у всех пациентов, необходим ряд дополнительных предосторожнос& тей при оперировании и выполнении инвазивных манипуляций у ВИЧ&инфицированных больных: двойные перчатки, защитные очки, маски, защит& ная одежда, обувь, только инструментальное (не ручное) использование игл для инъекций, а также безопасная организация труда; непрерывное обуче& ние персонала методам профилактики инфекции. В связи со сложностью лечения заболеваний, связанных с ВИЧ&инфекцией и высоким риском инфицирования самих медицинских работников, рекомендуется также создание специальных по& стоянных рабочих групп медиков для лечения та& кой категории больных. В случае возможного профессионального инфи& цирования необходимо оперативно сообщить обо всех случаях возможного профессионального зара& жения ВИЧ руководителю медицинской организа& ции организации, направить оперативное донесе& ние в Федеральный центр по профилактике и борь& бе со СПИДом в случае состоявшегося заражения. При повреждении кожи (порез, укол), если по& явилось кровотечение из поврежденной поверх& ности, его не нужно останавливать в течение не& скольких секунд. Если нет кровотечения, то надо выдавить кровь, кожу обработать 70% спиртом, затем раствором йода. При попадании заразного материала на лицо и другие открытые участки те& ла: тщательно моют мылом, затем протирают ко& жу 70% спиртом. При попадании заразного мате& риала глаза промывают водой, ротовую полость прополаскивают 70% спиртом.

40

При угрозе парентерального заражения: по& вреждении кожных покровов загрязненным ВИЧ инструментом, попадании зараженного ВИЧ мате& риала на слизистые или поврежденную кожу реко& мендуется проведение химиопрофилактики анти& ретровирусными препаратами. Очень важно начать химиопрофилактику как можно раньше, желатель& но в первые два часа после возможного заражения. С появлением схем высокоактивной противо& ретровирусной терапии (лечение несколькими противоретровирусными препаратами разных групп) их стали использовать в схемах химиопро& филактики заражения ВИЧ. Известна эффектив& ность следующей схемы химиопрофилактики (риск заражения снижается на 70%): зидовудин — перорально по 0,2 г 3 раза в сут в течение 4 нед. Рекомендовано в соответствии с приказом МЗиСР РФ № 170 от 16.08.94 г. Данная схема хи& миопрофилактики может быть использована в ка& честве альтернативной при невозможности при& менения более интенсивной схемы или нежела& нии пострадавшего ее применять. При неперено& симости зидовудина или уровне гемоглобина ни& же нормы, его рекомендуется заменить на фосфа& зид (по 0,4 г 2 раза в сутки). Стандартное лабораторное обследование на ан& титела/антиген ВИЧ медицинского работника про& водятся в день регистрации аварийной ситуации; через 3 месяца; через 6 мес.; через 12 мес. после эпи& зода аварийного контакта с источником заражения. Пострадавший должен быть предупрежден, что он может послужить источником ВИЧ&ин& фекции в течение всего периода наблюдения, и поэтому ему надлежит соблюдать меры предосто& рожности, чтобы избежать возможной передачи ВИЧ, в том числе и на своем рабочем месте.

Литература 1. Бабанов С.А. Образ жизни медицинских работников // Врач. — 2007. — Май (спец. вып.). — С. 66–67.

2. Дровнина С.П. Гигиеническая и эпидемиологическая характеристика производственных факторов инфицирования вирусами гепатитов В и С и ВИЧ медицинских работников // Автореф. дисс…. канд. мед. наук. — Cпб. — 2005. — 24 с.

3. Измеров Н.Ф. Труд и здоровье медицинских работни& ков. Актовая Эрисмановская лекция. М., 2005. — 39 с.

4. Косарев В.В. Бабанов С.А. Профессиональные заболе& вания медицинских работников. — Самара: «Офорт» — 2009.

— 232 с.

5. Косов А.И., Жестков А.В., Лямин А.В. и др. Анализ бра& ка донорской крови по инфекционным агентам в Самарской области // Самарский медицинский журнал. — 2008. — №1. — Т. 41. — С. 47–48.

6. Руководство по инфекционным болезням / Под ред. чл& корр. РАМН Ю.В. Лобзина. — Спб. — 2000. — С. 25–78. Статья поступила — 21.03.2010 г

ТЕРАПЕВТ•2012•04

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 41

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ УДК 616.12$008.331.4$07

Динамическая сегментарная диагностика больных с артериальной гипотензией И.В. Бойцов, канд. мед. наук ООО «Спектрально$динамические системы», г. Минск, Республика Беларусь Резюме. В статье анализируется возможность применения метода динамической сегментарной диагностики (ДСД$ тестирование), как способа тестирования кожных симпатических реакций, в процессе комплексного обследования больных с артериальной гипотензией. Обследовано 57 пациентов с артериальной гипотензией и 52 пациента с иными вегетативными дисфункциями без признаков патологии сердечно$сосудистой системы. Выявлены особенности изменения интенсивности кожных симпатических реакций у пациентов с артериальной гипотензией. Предложено использовать ДСД$тестирование в комплексном обследовании больных с артериальной гипотензией. Ключевые слова: кожные симпатические реакции, динамическая сегментарная диагностика, артериальная гипотензия.

DYNAMIC SEGMENTARY DIAGNOSTICS OF PATIENTS WITH ARTERIAL HYPOTENSION I.V. Boitsov, MD, Ph.D. (Minsk, Belarus Republic) Summary. It is analyzed in the article the possibility of dynamic segmentary diagnostics method use (DCD$testing) as a method for cutaneal sympathetic reactions testing in the process of complex examination of arterial hypotension patients. There were examined 57 patients with arterial hypotension and 52 patients with other kinds of vegetative dysfunctions without signs of cardiovascular sys$ tem pathology. There were revealed the peculiarities of changing the intensity of cutaneous sympathetic reactions in arterial hypoten$ sion patients. It was suggested to use DCD$testing in complex examination of arterial hypotension patients.

Key words: cutaneal sympathetic reactions, dynamic segmentary diagnostics, arterial hypotension.

Введение В ХХ в. из&за всеобщего внимания к проблеме артериальной гипертензии стала предаваться забвению артериальная гипотензия [6]. Но раз& работка критериев оценки и методов терапии данной патологии с учетом современных методо& логических возможностей остается в настоящее время актуальной. Среди способов диагностики артериальной гипотензии применяются данные артериального давления и анамнестические ука& зания на характерные вегетативные реакции — плохая переносимость жаркой погоды и длитель& ного пребывания на ногах, метеочувствитель& ность [1]. Несмотря на кажущуюся простоту этих критериев, диагностический процесс достаточно сложен [7]. Его изъяны связаны, прежде всего, с технической невозможностью исключить мик& роструктурное поражение вегетативной нервной системы как причины низкого артериального давления, особенно в условиях массового иссле& дования. Поэтому разработка и внедрение в

04•2012•ТЕРАПЕВТ

практическую медицину скрининговой оценки характерных особенностей изменения состояния вегетативной нервной системы при артериаль& ной гипотензии в настоящее время актуальны. Кроме того, все известные способы диагностики артериальной гипотензии не дают возможности оценить специфику поражения вегетативной нервной системы как основы низкого артериаль& ного давления.

Цель работы Обоснование и разработка методологии при& менения динамической сегментарной диагности& ки, как способа тестирования кожных симпатиче& ских реакций, в процессе комплексного обследо& вания больных с вегетативными дисфункциями, сопровождающимися артериальной гипотензией, с возможностью оценки специфики поражения вегетативной нервной системы у данной катего& рии больных.

41

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 42

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ

Задачи исследования 1) определение закономерности изменения интенсивности сегментарных кожных симпати& ческих реакций в дистальных отделах верхних и нижних конечностей у пациентов с артериальной гипотензией; 2) определение закономерности распределе& ния интенсивности сегментарных кожных симпа& тических реакций в дистальных отделах верхних и нижних конечностей у пациентов, не имеющих жалоб со стороны сердечно&сосудистой системы; 3) теоретическое обоснование результатов проведенного исследования.

Материалы и методы Для достижения цели и выполнения постав& ленных в работе задач проведено обследование методом ДСД&тестирования группы из 57 паци& ентов (27 мужчин и 30 женщин) в возрасте от 14 до 47 лет с диагнозом «Вегетососудистая дисто& ния по гипотоническому типу» (группа наблю& дения) и 52 человека с вегетативными дисфунк& циями желудочно&кишечного тракта и мочепо& ловой системы без патологии со стороны сер& дечно&сосудистой системы (25 мужчин и 27 женщин) в возрасте от 15 до 48 лет (контрольная группа). Все пациенты с артериальной гипотен& зией жаловались на практически постоянную общую слабость, периодически возникающее легкое головокружение, у 25 человек (44%) на& блюдались предобморочные состояния, а у 10 пациентов (18%) в анамнезе были данные на редкие краткосрочные обмороки, особенно «в жаркую, душную погоду». Артериальное давле& ние у больных группы наблюдения фиксирова& лось на уровне 88–102/58–66 мм рт. ст. При проведении ортостатической пробы у всех боль& ных данной группы она была положительная. Для пациентов контрольной группы артериаль& ное давление фиксировалось в пределах 120–130/80–90 мм рт. ст., ортостатическая про& ба — отрицательная. Жалоб со стороны сердеч& но&сосудистой системы пациенты контрольной группы не предъявляли. Результаты электрокар& диографии у пациентов 2&х групп патологии не выявили, но в группе наблюдения у 31 пациента (54%) число сердечных сокращений было сни& жено до 60–66 уд./мин, а у 5 пациентов (9%) — повышено до 80–96 уд./мин. Исследование кожных симпатических реак& ций проводилось методом динамической сег& ментарной диагностики (ДСД&тестирование) («Способ динамической сегментарной диагнос&

42

тики» / Разрешение на применение новой меди& цинской технологии № ФС 2011/336. — Феде& ральная служба по надзору в сфере здравоохра& нения и социального развития Российской Фе& дерации). Каждому пациенту проведено по 3 тестиро& вания с интервалом в 1–3 дня на приборах «ПОСТ&12.2» (Регистрационное удостоверение МЗ РФ № 29/23030700/2834&02), «АРМ Пере& свет» (Регистрационное удостоверение МЗ РФ № ФСР 2009/05421). В основе ДСД&тестирования лежит оценка кожно&симпатического рефлекса в ответ на сти& муляцию электрическим током нервных рецеп& торов в зоне тестирования [2]. Тестирующий ток — постоянный, имеет следующие параметры: на& пряжение 6–21 В; сила тока 150–250 мкА. Ак& тивный электрод — отрицательной полярности. В процессе тестирования кожная симпатиче& ская реакция (КСР) проходит 3 стадии, каждая из которых характеризуется определенными из& менениями кожного электрического сопротив& ления в зоне установки активного электрода. В начальную фазу КСР, длительность которой около 5–60 сек, в результате активизации веге& тотрофического обеспечения кожи ее электри& ческое сопротивление снижается, что сопро& вождается повышением силы тока между актив& ным и пассивным электродами до определен& ных максимальных значений. 2&я фаза КСР ха& рактеризуется стабилизацией силы тока на до& стигнутых максимальных значениях в течение 1–2 мин. Обычно в скрининговом режиме тес& тирование на этом этапе заканчивают, но если дальше проводить раздражение нервных рецеп& торов в зоне тестирования, то из&за угнетения симпатического обеспечения кожи происходит повышение кожного электрического сопротив& ления, и в течение 5–10 мин фиксируется сни& жение силы тока до первоначальных величин и ниже. Установка активного электрода осуществля& лась на дистальные отделы конечностей в обла& сти, так называемых, кожных сегментов вегета& тивного обеспечения (КСВО) [4]. В дистальном отделе каждой конечности выделяют по 3 сег& мента на наружной и внутренней поверхности. На руках выделяют следующие КСВО: ладонно& медиальный (РЛМС), ладонно&срединный (РЛСС), ладонно&латеральный (РЛЛС), тыль& но&медиальный (РТМС), тыльно&срединный (РТСС) и тыльно&латеральный (РТЛС) сегмен& ты. На ногах выделяют следующие КСВО: тыль& но&медиальный (НТМС), тыльно&срединный

ТЕРАПЕВТ•2012•04

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 43

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ

(НТСС), тыльно&латеральный (НТЛС), медиа& льный (НМС), латеральный (НЛС) и задний (НЗС) сегменты. В ходе исследования проводили оценку по& казателя вегетативного обеспечения деятельно& сти (ВОД) кожно&симпатической реакции — это максимально стабильные значения силы тока, фиксируемые в процессе тестирования [5]. Дополнительно для каждого тестирования проводили сравнительную оценку показателей ВОД разных кожных сегментов. С этой целью рассчитывали коэффициент отклонения показа& теля ВОД по формуле: Ii – S/n Ki = , A х S – S/n где Кi — коэффициент отклонения показателя вегетативного обеспечения деятельности кожной проекции КСВО; Ii — максимальное значение силы тока в тести& руемой кожной проекции; S — сумма максимальных значений силы тока для тестируемых кожных проекций, мкА; n — количество тестируемых кожных проек& ций (как правило, 24 проекции); A — поправочный коэффициент, эмпирически рассчитанный для каждого КСВО. Интерпретация значений коэффициентов от клонения проводится следующим образом: 1) при коэффициенте отклонения, соответ& ствующему интервалу &1 ≤ K ≤ 1 делают вывод о нормальной интенсивности кожной симпатичес& кой реакции и о физиологическом состоянии ве& гетативного обеспечения соответствующего кож& ного сегмента; 2) при коэффициенте отклонения, соот& ветствующему интервалу 1 < K ≤ 2, определяет& ся «Повышение интенсивности КСР и усиле& ние симпатического влияния в соответствую& щем кожном сегменте легкой степени выра& женности»; 3) при коэффициенте отклонения, соответ& ствующему интервалу &2 ≤ K < &1, определяется «Снижение интенсивности КСР и угнетение сим& патического обеспечения соответствующего кож& ного сегмента легкой степени выраженности»; 4) при коэффициенте отклонения, соответ& ствующему интервалу 2 < K ≤ 4, определяется «Повышение интенсивности КСР и усиление симпатического влияния в соответствующем кож& ном сегменте умеренной степени выраженности»;

04•2012•ТЕРАПЕВТ

5) при коэффициенте отклонения, соот& ветствующему интервалу &4 ≤ K < &2, определя& ется «Снижение интенсивности КСР и угнете& ние симпатического обеспечения соответствую& щего кожного сегмента умеренной степени вы& раженности»; 6) при коэффициенте отклонения более +4 определяется «Повышение интенсивности КСР и усиление симпатического влияния в соответству& ющем кожном сегменте тяжелой степени выра& женности»; 7) при коэффициенте отклонения менее &4 определяется «Снижение интенсивности КСР и угнетение симпатического обеспечения соответ& ствующего кожного сегмента тяжелой степени выраженности». Статистический анализ полученных данных выполнялся с использованием методов непара& метрической статистики. Выбор непараметри& ческих критериев основан на результатах тести& рования соответствия эмпирических распреде& лений нормальному, которое выполнялось ме& тодом оценки коэффициентов асимметрии и эксцесса. Для описания вариации признаков были оценены значения медианы, минимума и максимума эмпирических распределений. Средние значения в данном случае не являются характеристикой центра распределения, и при& ведены в статье только для сопоставления со значениями медиан. Для оценки выборочных различий был использован U&критерий Манна& Уитни.

Результаты исследования и их обсуждение С целью выявления типичных изменений интенсивности кожных симпатических реакций для пациентов с артериальной гипотензией (группа наблюдения) проводился сравнитель& ный анализ средних показателей вегетативного обеспечения деятельности кожных сегментов с аналогичными показателями у пациентов конт& рольной группы. Результаты динамической сег& ментарной диагностики показали одновремен& ное снижение средних показателей вегетатив& ного обеспечения деятельности кожных симпа& тических реакций у пациентов группы наблюде& ния на ладонной поверхности среднего пальца кисти и кожной проекции сухожилия длинной ладонной мышцы (ручной ладонно&срединный сегмент), а также на ладонной поверхности большого пальца кисти и кожной проекции су& хожилия плечелучевой мышцы (ручной ладон&

43

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 44

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ

Таблица Сравнение показателей ВОД на исследуемых кожных сегментах*

Примечание: * — данные представлены как Me — медиана; min — минимальное значение в выборке; max — максимальное значение в выборке; М — средняя арифметическая величина; ** — достоверность различий по U&критерию для данных КСВО доказана на уровне значимости р < 0,01.

но&медиальный сегмент). Достоверность отли& чия этого показателя от средних показателей ВОД других КСВО в группе наблюдения и от аналогичных в контрольной группе была р < 0,01 (табл.). При этом в группе наблюдения у 10 пациен& тов показатели вегетативного обеспечения дея& тельности на ладонно&медиальных и ладонно& срединных сегментах имели коэффициенты от& клонения в пределах &2 ≤ K < &1, у 14 пациентов — в пределах &4 ≤ K < &2, а у 25 пациентов коэффи& циенты отклонения были менее &4, что соответ& ствовало снижению интенсивности КСР и угне& тению симпатического обеспечения соответ& ствующих кожных сегментов различной степени выраженности. У 7 пациентов этой группы ко& эффициенты отклонения для ладонно&медиа& льных и ладонно&срединных сегментов были в пределах &1 ≤ K < 1, что указывало на нормаль& ную интенсивность кожных симпатических ре& акций. У одного пациента при соответствующих коэффициентах отклонения 1,45 и 1,38 отмеча& лось легкой степени повышение интенсивности КСР. Артериальное давление у этих 8 пациентов было снижено и фиксировалось на уровне 96–100/60–66 мм рт. ст.

44

У 45 пациентов контрольной группы коэф& фициент отклонения для ладонно&медиальных и ладонно&срединных сегментов был в преде& лах &1 ≤ K < 2, что указывало на нормальную интенсивность кожных симпатических реак& ций или повышение интенсивности КСР лег& кой степени. У 7 пациентов этой группы коэф& фициент отклонения для ладонно&медиальных и ладонно&срединных сегментов был в преде& лах &2 ≤ K < &1, что указывало на легкую сте& пень снижения интенсивности КСР, хотя арте& риальное давление у этих пациентов соответ& ствовало физиологическим пределам — 120–125/80–85 мм рт. ст. Если принять метод измерения артериально& го давления тонометром с аускультацией шума над плечевой артерией (по Н.С. Короткову, 1905) как «золотой стандарт», то динамическая сегментарная диагностика артериальной гипо& тензии имеет высокие показатели чувствитель& ности, специфичности и общей точности мето& да. Чувствительность, т. е. отношение истинно положительных результатов к сумме истинно положительных (49 пациентов) и ложно отри& цательных результатов (8 пациентов), равна 86%. Специфичность, т. е. отношение истинно

ТЕРАПЕВТ•2012•04

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 45

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ

отрицательных результатов к сумме истинно от& рицательных (45 пациентов) и ложно положи& тельных результатов (7 пациентов), равна 87%. Общая точность, т. е. отношение суммы истин& но положительных и истинно отрицательных результатов к сумме всех тестов (109 пациен& тов), равна 86%. Также необходимо отметить, что у пациентов с артериальной гипертензией, находящихся под воздействием гипотензивных средств, показате& ли вегетативного обеспечения деятельности на ладонно&медиальном и ладонно&срединном сегментах достоверно снижены по сравнению с аналогичными показателями других КСВО [3], т. е. результаты ДСД&тестирования данной кате& гории пациентов идентичны результатам тести& рования исследуемой группы наблюдения (па& циентов с артериальной гипотензией).

Заключение Нарушение вегетативной нервной системы у пациентов с артериальной гипотензией, в част& ности ее сегментарного симпатического звена, имеет характерные отличия от вегетативных ди& сфункций другой направленности. Для данной категории пациентов динамическая сегментар& ная диагностика выявляет достоверное сниже& ние интенсивности кожных симпатических ре& акций в области ладонно&медиальных и ладон& но&срединных кожных сегментов. Кроме того, данное нарушение сегментарного вегетативного аппарата аналогично изменению последнего при воздействии на организм гипотензивных средств. В конечном итоге, по результатам на& стоящего исследования мы можем охарактери& зовать динамическую сегментарную диагности& ку артериальной гипотензии как высокочув ствительный (86%), высокоспецифичный (87%) и высокоточный (86%) диагностический метод.

04•2012•ТЕРАПЕВТ

Таким образом, с нашей точки зрения, метод ДСД&тестирования целесообразно использо& вать в комплексном обследовании больных с артериальной гипотензией с целью определе& ния характера и степени поражения вегетатив& ной нервной системы, а также в оценке эффек& тивности проводимой терапии данной катего& рии больных.

Литература 1. Артериальная гипотензия. Рациональная терапия неотложных состояний / Под ред. Б.С. Брискина, А.Л. Верт& кина. — М.: Литтерра, 2007. — С. 149–52.

2. Бойцов И.В., Коротаев Н.А. Динамическая сегмен& тарная диагностика в аспекте мониторинга здоровья спорт& сменов // Информационно&методическое пособие, ВНИИФК РФ. — М., 2004. — 24 с.

3. Бойцов И.В. Метод предполетного медицинского контроля на основе динамической сегментарной диагнос& тики // Медицинский журнал. — Минск, 2011. — № 3 (37). — С. 13–16.

4. Бойцов И.В. Способ тестирования кожных симпа& тических реакций и концепция вегетотома // Медицинский журнал. — Минск, 2011. — № 2 (36). — С. 23–27.

5. Бойцов И.В. Способ диагностики идиопатической артериальной гипотензии // Заявка на изобретение № а 20101615 от 12.11.2010. Положительное решение предвари& тельной экспертизы от 20.01.2011. — Минск: Национальный Центр интеллектуальной собственности, 2010. — 6 с.

6. Болезни сердца: Руководство для врачей / Под ред. Р.Г. Оганова, И.Г. Фоминой. — М.: Литтерра, 2006. — 1328 с.

7. Чефранова Ж.Ю. Идиопатическая артериальная ги& потензия. Клиника. Диагностика. Лечение. — М.: ОАО «Изд& во «Медицина», 2005. — 100 с. Статья поступила — 19.01.2012 г. Автор и контакты: Бойцов Игорь Васильевич, кандидат медицинских наук, врач рефлексотерапевт, ООО «Спектрально&динамические си& стемы», г. Минск, эл. почта: avicenna_h1@mail.ru

45

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 46

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ УДК 616.33$006.6:616.33$072.1

Рак желудка: стандарты и перспективы эндоскопической диагностики опухолевого процесса на ранних стадиях * И.О. Иваников1, дBр мед. наук, проф., С.В. Кашин2, канд. мед. наук, доц.

1

ФГБУ Центральная клиническая больница с поликлиникой УД Президента РФ, г. Москва; Российский эндоскопический учебный центр ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, г. Ярославль

2

Резюме. Рак желудка является одной из самых важных социально$экономических проблем мирового и отечественного здравоохранения. Это наиболее агрессивная по течению и прогнозу злокачественная эпителиальная опухоль человека. Из всех методов диагностики высококвалифицированное эндоскопическое исследование желудка — гастроскопия — является наиболее эффективным в диагностике предопухолевой патологии и рака на ранних стадиях развития опухолевого процесса. В статье дано описание всех современных методик с использованием новых оптических технологий и режимов осмотра, применяемых сегодня в гастроскопии и позволяющих выявлять патологические образования даже самых небольших размеров: узкоспектральной и увеличительной эндоскопии, аутофлуоресцентной эндоскопии, а также выполнять стадирование опухолевого процесса с помощью эндоскопического ультразвукового исследования. Ключевые слова: рак желудка, хромоскопия, узкоспектральная эндоскопия, аутофлуоресцентная эндоскопия, увеличительная эндоскопия, эндосонография.

STOMACH CANCER: STANDARDS AND PERSPECTIVES OF ENDOSCOPY DIAGNOSTICS OF TUMOR PROCESS AT EARLY STAGES I.O. Ivanikov, MD, D.Sc., Prof., S.V. Kashin, MD, Ph.D., Assoc. Prof. (Moscow) Summary. Stomach cancer is one of the most important social$economical problems of world and Russian public health service. It is the most aggressive by its clinical course and prognosis epithelial human tumor. The highly qualified endoscopic stomach investiga$ tion — gastroscopy — is the most effective diagnostic method in precancer pathology and early$staged cancer diagnostics. Article describes all modern methods using new optical technologies and examination regimes, used nowadays in gastroscopy. They let to reveal even small$dimensioned pathological locuses: it is narrow$spectrum and augmentative endoscopy, autofluorescent endoscopy, and also they let to perform staging of tumor process by means of endoscopic ultrasound examination.

Key words: stomach cancer, chromoscopy, narrow$spectrum endoscopy, autofluorescent endoscopy, enlarging endoscopy, endosonography.

Несмотря на стабильное снижение заболевае& мости и летальности, рак желудка по&прежнему остается крайне актуальной проблемой человече& ства и занимает 4&е место в мире в структуре забо& леваемости и 2&е место по смертности от онколо& гических заболеваний. Длительное время это за& болевание оставалось ведущей причиной смерт& ности от онкологической патологии во всем мире. В последнее время благодаря изменениям пище& вого рациона, методик приготовления и хранения пищи частота этого заболевания в экономически развитых странах постепенно снижается [1, 2]. Ежегодно регистрируется 988 тыс. новых слу& чаев и 736 тыс. смертей. По данным Международ& *

ного агентства исследований рака, самая высокая заболеваемость и смертность по&прежнему регис& трируется в странах Восточной Азии, высока за& болеваемость в Китае, Японии и Корее, Восточ& ной Европе и тропической части Южной Африки. В США и Западной Европе эти показатели замет& но ниже (табл. 1) [3]. Около 1 млн новых случаев рака желудка зареги& стрировано в 2008 г. (988 тыс. случаев — 7,8% от об& щего числа злокачественных новообразований) — 4&е место в мире по этому показателю после рака легкого, молочной железы и колоректального рака. Более 70% случаев (713 тыс.) установлено в разви& вающихся странах (467 тыс. у мужчин, 246 тыс. у

Статья бала впервые опубликована в № 9, 2011, с. 4–12.

46

ТЕРАПЕВТ•2012•04

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 47

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ЭНДОСКОПИчЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

женщин), почти половина всех случаев зарегистри& рована в Восточной Азии, преимущественно в Ки& тае. Показатели заболеваемости в 2 раза выше у мужчин, чем у женщин. Рак желудка занимает 2&е место по показателям смертности у обоих полов (736 тыс. смертей — 9,7% от общего числа). Наибо& лее высокие показатели смертности у обоих полов в восточной Азии (28,1/100 тыс. у мужчин, 13,0/100 тыс. у женщин, в Центральной и Восточной Евро& пе, наиболее низкие — в Северной Америке). В России по показателям заболеваемости (оба пола) рак желудка устойчиво занимает 3&е ранговое место (8,0%) после рака кожи (11,9%, с меланомой — 13,5%), трахеи, бронхов и легкого (11,3%) и молоч& ной железы (10,8%), а по показателям смертности — 2&е (12,2%) после рака трахеи, бронхов, легкого (17,7%). В структуре заболеваемости злокачествен& ными новообразованиями мужского населения России рак желудка занимает 2&е место (9,8%) пос& ле опухолей трахеи, бронхов и легкого (19,9%), а среди женского населения — 4&е место (6,4%) пос& ле новообразований молочной железы (20,1%), ко& жи (13,7%, с меланомой — 15,6%) и тела матки (7,3%). Абсолютное число впервые в жизни уста& новленных диагнозов рака желудка в 2009 г. соста& вило 22 936 у мужчин и 17 387 у женщин (рис. 1) [4]. Выявление ранних форм рака в России остается одной из наиболее важных задач в онкологии. В России рак желудка почти в 70% случаев выявляет& ся в III–IV стадии заболевания, что предопределя& ет неудовлетворительные результаты лечения и плохой прогноз, и лишь около 5–10% рака желуд& ка диагностируется врачами эндоскопистами на ранней стадии, несмотря на современные возмож& ности эндоскопии [5]. Термин «ранний рак желуд& ка», предложенный Японским обществом гастро& интестинальной эндоскопии (1962) и принятый Японской ассоциацией по изучению рака желудка

(JGCA) (1963), означает опухоль, распространен& ную в пределах слизистой оболочки и подслизис& того слоя, вне зависимости от метастазов в регио& нарных лимфоузлах [6, 7]. Частота раннего рака достигает более 50% в Японии (благодаря скри& нинговым программам), соответствует 10–33% в Северной Америке и Западной Европе, 10–20% — в России. Частота лимфогенного метастазирова& ния раннего рака желудка составляет от 3 до 20%. Согласно классификации JGCA (1998), лимфати& ческие коллекторы желудка разделены на 3 этапа метастазирования (N1, N2, N3) в зависимости от локализации первичной опухоли. Особенностью раннего рака желудка является редкость пораже& ния лимфоузлов 2&го этапа метастазирования (N2). Метастазы в 85–90% случаев выявляются в лимфо& узлах 1&го этапа (N1) и только в 10–15% — в лим& фоузлах 2&го этапа (N2). Метастазирование в лим& фоузлы 3&го этапа (N3) наблюдается в 0,1–3,3% случаев. По мнению М.И. Давыдова, при опухолях данной распространенности хирургическое лече& ние наиболее эффективно: частота рецидивов со& ставляет 1–14%; 5&летняя выживаемость — поряд& ка 90%. Современные концепции предусматрива& ют переход от традиционных операций к органо& сохранным вмешательствам, обеспечивающим высокое качество жизни. В этой связи эндоскопи& ческие резекции слизистой оболочки, в т. ч. с дис& секцией подслизистого слоя, также имеют свои обоснования и достоинства. Успехи в лечении по& зволяют говорить о высокой актуальности диагно& стики раннего рака желудка. В этой связи основ& ным механизмом диагностики таких патологичес& ких процессов является своевременное проведе& ние квалифицированного эндоскопического ис& следования, позволяющего обнаружить опухоль на ранней стадии у лиц, не имеющих специфичес& ких симптомов онкологического заболевания. Таблица 1

Пол/число (тыс.) Регионы, страны Всего в мире Развитые страны и регионы Развивающиеся страны и регионы Африка Америка Европа Юго&Восточная Азия Западно&Тихоокеанский регион США Китай Индия

04•2012•ТЕРАПЕВТ

Мужчины

Женщины

Оба пола

случаев

смертей

случаев

смертей

случаев

смертей

640 173 467 10 54 99 39 420 13 315 21

463 110 353 9 40 79 37 282 6 231 20

348 101 246 8 35 66 28 201 8 148 13

273 70 202 8 27 54 25 150 4 121 12

988 274 713 18 89 165 67 621 21 463 34

736 180 555 17 67 133 62 432 10 352 32

47

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 48

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

Структура заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России в 2009 г.

Структура заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения России в 2009 г.

Рис. 1. Структура заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского (а) и женского (б) населения России в 2009 г. (%).

Рис. 2. Хромоскопия 0,2% раствором красителя индиго карминового повышает визуальный контраст в зоне границ раннего рака антрального отдела желудка и окружающей слизистой оболочки, позволяет детально изучить структуру поверхности образования и определить его размеры: а) стандартный осмотр в белом свете — определяется патологический участок антрального отдела в виде очага гиперемии; б) после окраски размеры патологического участка значительно больше определяемых при обычном осмотре (границы опухоли отмечены стрелками), структура поверхности патологического участка характерна для раннего рака типа II a + II c (плоский тип раннего рака, приподнятый над поверхностью окружающей слизистой оболочки и имеющий углубления).

48

ТЕРАПЕВТ•2012•04

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 49

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

В основе современной эндоскопической диагнос& тики предопухолевых процессов и ранних форм рака желудка лежит хромогастроскопия — методи& ка окраски слизистой оболочки желудка во время эндоскопического исследования, которая может иметь решающее значение в постановке правиль& ного диагноза и определении дальнейшей тактики лечения и наблюдения больного [8]. Очень незна& чительное количество врачей эндоскопистов в на& шей стране и в западных странах используют мето& дики окраски для диагностики предопухолевых из& менений и ранних форм рака желудка в своей практике, что является одной из причин неэффек& тивной и несвоевременной диагностики предрако& вых изменений, отсутствия динамического наблю& дения за этими пациентами, а также рака желудка на ранних стадиях.

Хромоскопия В последнее 10&летие использование виталь& ных красителей в диагностике ранних форм рака пищеварительной системы становится все более популярным среди российских и европейских специалистов [9, 10]. Методика окраски индиго& кармином является базовой методикой диагнос& тики предраковых изменений и раннего рака же& лудка и наиболее часто используется в клиниче& ской практике эндоскопистов в Японии [11, 12]. Она основана на усилении рельефа слизистой оболочки при нанесении на нее красителя. Визу& альный контраст синего красителя, наносимого на углубленные и приподнятые участки слизис& той оболочки желудка, подчеркивает как ее структуру, так и мельчайшие патологические из& менения, которые могут и не определяться при обычном осмотре. Часто при использовании только этой методики возможно провести диф& ференциальную диагностику изменений при хроническом гастрите от опухолевого поражения желудка. Методика особенно важна для диагнос& тики ранних форма рака желудка, оценки рас& пространенности опухолевого процесса и типа раннего рака, что может играть существенную роль при определении тактики дальнейшего ле& чения пациента (рис. 2). Окраска 0,5% раствором красителя метилено& вого синего основана на абсорбции красителя в измененных участках эпителия желудка, в первую очередь, в очагах кишечной метаплазии, а также в зонах с эрозиями и язвенными поражениями (в том числе и в очагах дисплазии эпителия и рака желудка) [13]. Подобный принцип окраски ис& пользуется у пациентов с пищеводом Баррета для

04•2012•ТЕРАПЕВТ

диагностики очагов кишечного эпителия в сег& менте цилиндроклеточной метаплазии дисталь& ного отдела пищевода [14]. За последнее десятилетие в нашей стране по& явилась новая эндоскопическая техника, позво& ляющая повысить как диагностические возмож& ности первичного поиска предраковой патоло& гии и раннего рака желудка, так и проводить уточняющие исследования этих патологических состояний, их дифференциальную диагностику. Инновационные методики диагностики, такие как узкоспектральная, увеличительная и ауто& флуоресцентная эндоскопия, могут стать важ& ными составляющими ранее созданного диагно& стического алгоритма. Узкоспектральная эндоскопия (Narrow band imaging — NBI) Новая эндоскопическая диагностическая ме& тодика основана на использовании специальных оптических фильтров, расположенных на выходе светового потока из эндоскопического осветите& ля, который освещает поверхность слизистой оболочки. Эти фильтры суживают спектр свето& вой волны, попадающей на поверхность слизис& той оболочки, что изменяет цвет и контраст полу& чаемого после отражения световой волны изобра& жения на экране эндоскопического монитора. Обычные эндоскопические системы используют практически весь видимый световой спектр от 400 до 800 нм. Новая система использует преимуще& ства, в основном, двух световых волн длиной 415 нм и 445 нм в диагностике не только поверхност& ной структуры эпителия, но и сосудистых струк& тур слизистой оболочки пищеварительного трак& та, т. к. эти световые волны не проникают глубоко (нет наслоения изображения структур, располо& женных на различной глубине от поверхности эпителия), хорошо поглощаются гемоглобином [15]. Это позволяет получить без специальной ок& раски контрастное изображение поверхности слизистой оболочки и сосудистого рисунка, вы& явить изменения, характерные для патологичес& ких участков воспалительного генеза, а также для предопухолевой патологии и ранних форм рака. Новая эндоскопическая система повышает конт& растность изображения, что создает эффект «вир& туальной хромоскопии», который может быть ис& пользован для уточнения структуры и оценки гра& ниц патологического образования (рис. 3). Увеличительная эндоскопия (High Magnification Endoscopy) проводится с помощью специальных эндоскопов, имеющих на дистальном конце оп& тическую линзу и позволяющих детально изучить патологический участок с оптическим увеличением

49

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 50

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

Рис. 3. Ранний рак тела желудка типа II a + II c: а) осмотр в белом световом режиме — структура поверхности опухоли, окружающей слизистой оболочки и границы раннего рака определяются нечетко; б) хромогастроскопия (краситель индиго карминовый 0,2%) позволяет получить более контрастное изображение границ раннего рака, образование имеет более четкие границы после окраски (границы образования указаны стрелками); в) узкоспектральный режим позволяет получить контрастное изображение центральной части патологического образования, дополнительную информацию о его структуре.

более чем в 100 крат, оценить его структуру, точ& ные границы. Совместное применение увеличи& тельной и узкоспектральной эндоскопии дает возможность более детально оценить ямочный и сосудистый рисунок исследуемого участка (рис. 4). Высокая специфичность и чувствитель& ность этих методик в диагностике структурных изменений тканей при ранних формах рака и предраковых изменениях желудка позволяют счи& тать их «оптической биопсией» [16]. Аутофлуоресцентная эндоскопия (Autofluores cence imaging — AFI) Аутофлуоресцентная эндоскопия — новая эндо& скопическая методика, основанная на выявлении феномена аутофлуоресценции некоторых структур слизистой оболочки — эндогенных флуорофоров. При освещении веществ&флуорофоров светом с ко& роткой длиной волны эти структуры излучают све& чение с большей длинной волны. Этот феномен на& зывается флуоресценцией. В пищеварительном тракте известно большое количество таких эндоген& ных флуорофоров. Это коллаген, восстановленная форма никотинамидадениндинуклеотида (НАД&Н), рибофлавин, флавинмононуклеотид (ФМН), фла& винадениндинуклеотид (ФАД), коллаген, эластин, никотинамид, порфирины, которые присутствуют в слизистой оболочке и подслизистом слое. Эти ве& щества под влиянием возбуждающего света излуча& ют естественную флуоресценцию, которая называ& ется аутофлуоресценцией. Одним из основных ис& точников естественной флуоресценции является коллаген подслизистого слоя [17]. При проведении аутофлуоресцентной эндоскопии не требуется окра& ска слизистой оболочки контрастными веществами или введения экзогенных флуорофоров (таких как 5&аминолевулиновая кислота), применение кото&

50

рых может вызвать развитие побочных эффектов (прежде всего фотосенсебилизации и гепатотоксич& ности). Обнаружение патологических участков с помощью этой методики основано на определении изменений в аутофлуоресценции тканей. Эти изме& нения связаны со многими факторами: изменения& ми концентрации и глубины распределения эндо& генных флуорофоров, нарушениями тканевой мик& роархитектоники (таких как толщина слизистой оболочки и нарушение структуры различных ее сло& ев), степени васкуляризации (концентрации гемо& глобина), измененным уровнем обмена веществ в ткани. Все эти изменения влияют на интенсивность и спектр флуоресцентного свечения, что выявляется различием в окраске патологических участков в сравнении с нормальной тканью на эндоскопичес& ких изображениях. (рис. 5) [18, 19]. Поскольку ауто& флуоресценция хорошо поглощается как опухоле& вой тканью, так и гемоглобином, выявление только аутофлуоресцентного свечения обладает низкой чувствительностью. В связи с этим, в современных эндоскопических системах для создания эндоско& пического изображения, помимо аутофлуоресцент& ного спектра, используется отраженный зеленый спектр [20]. Излучение, получаемое при флуоресценции тка& ни, недостаточно интенсивное, поэтому в эндоско& пических системах существуют специальные техно& логии обработки и усиления сигнала. В связи с этим, разрешение и качество получаемого изобра& жения ниже по сравнению с эндоскопией в белом свете, поэтому эта методика (методика «красных флагов» [21]) применяется для общего обзора сли& зистой оболочки пищеварительного тракта с целью определения патологических очагов, требующих биопсии, или использования дополнительных уточ&

ТЕРАПЕВТ•2012•04

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 51

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

Рис. 4. Ранний рак антрального отдела желудка (передняя стенка желудка) типа II a + II c: а, б) первый этап диагностики раннего рака — осмотр в белом световом режиме и после окраски поверхности раствором индиго карминовым 0,2% — патологическое образование имеет приподнятые края и углубление в центральной части, которое трудно дифференцировать от изъязвления; в) увеличительная эндоскопия со 115$тикратным оптическим увеличением изображения и комбинацией с узкоспектральным световым режимом осмотра — следующий этап уточняющей диагностики (проводится после удаления красителя с поверхности слизистой оболочки), виден разрушенный рисунок поверхности слизистой оболочки, нет признаков наличия язвы, определяется патологический сосудистый рисунок, характерный для опухолевого роста; г) увеличительная эндоскопия позволяет проводить диагностику границ раннего рака и окружающей слизистой оболочки (показана стрелками), в центральной части опухоли определяется разрушенный рисунок поверхности с появлением патологических извитых сосудов и нерегулярным сосудистым рисунком, нет язвенного дефекта и фибрина (комбинированная методика исследования — узкоспектральная эндоскопия с оптическим увеличением изображения х115)

няющих диагностических эндоскопических мето& дик, позволяющих детально изучить характер изме& нений в обнаруженном в патологическом участке (рис. 7) [22]. Аутофлуоресцентная эндоскопия явля& ется относительно новой для нашей страны и пер& спективной методикой эндоскопической диагнос& тики онкологических заболеваний пищеваритель& ного тракта и внедряется в клиническую практику в рамках Национальной онкологической программы, направленной на совершенствование организации оказания медицинской помощи онкологическим больным [23]. Эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндоскопическая ультрасонография — ЭУС) Эндоскопическая ультрасонография играет важ& ную роль в диагностике и стадировании злокачест& венных новообразований желудка. Сочетание стан&

04•2012•ТЕРАПЕВТ

дартного эндоскопического исследования и эндосо& нографии в единой диагностической процедуре по& зволяет врачу под визуальным контролем подвести ультразвуковой датчик к объекту исследования и получить эхограмму не только патологически изме& ненного участка стенки органа, но и, в зависимости от применяемой частоты сканирования, прилегаю& щих органов, лимфатических узлов и других анато& мических структур. Выделяют два основных метода ультразвукового сканирования. Первым из них яв& ляется баллон&контактный способ, который осу& ществляется путем заполнения баллона, располо& женного на дистальном конце ультразвукового эн& доскопа, деаэрированной водой и соприкосновени& ем его со стенкой пищеварительного тракта. Метод используется для сканирования не только органов средостения и панкреато&биллиарной зоны, но и

51

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 52

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

объемных образований стенки желудка. С помощью эхоэндоскопа, используя различные частоты скани& рования (5 и 7,5 мГц, 12, 20 и 30 мГц), возможно ви& зуализировать не только глубину поражения опухо& лью стенки желудка, но и лимфатические узлы, рас& положенные в непосредственной близости. Другой метод заключается в заполнении полого органа во& дой, когда в просвет желудка через рабочий канал эндоскопа вводится необходимое количество деаэ& рированной воды, а затем — тонкий ультразвуковой зонд, который можно подвести под визуальным контролем непосредственно к зоне опухоли и рас& положить на необходимом расстоянии от ее поверх& ности. Эта методика более эффективна для опреде& ления слоев стенки желудка (рис. 6) и диагностики глубины инвазии раннего рака желудка (рис. 7). Опухоли небольших размеров целесообразнее сканировать с помощью зонда, а для выполнения всего комплекса ультразвукового стадирования рака (определения глубины инвазии опухоли и исключе& ния метастатического поражения лимфатических узлов) возможно комбинированное обследование с использованием УЗ&зондов и эндоскопа.

Заключение Несмотря на стабильное снижение показателей заболеваемости и летальности, рак желудка по& прежнему остается актуальной проблемой здравоо& хранения, занимает 4&е место среди самых распро& страненных онкозаболеваний и 2&е место среди причин смерти от онкопатологии в мире. Ежегодно диагностируется около 1 млн новых случаев рака желудка. Прогноз зависит от стадии заболевания: 5&летняя выживаемость больных раком желудка со& ставляет 25–30%, однако этот показатель у больных ранним раком желудка при условии адекватного ле& чения может достигать 90% и более. Основной зада& чей современной эндоскопии является диагностика предопухолевой патологии и рака на ранних стади& ях опухолевого процесса [24]. Современные эндоскопические системы ис& пользуют оптические технологии, повышающие диагностическую ценность исследований же& лудка. Такие системы позволяют проводить ос& мотр в различных световых режимах, получать всестороннюю оценку характеристик слизистой оболочки и являются удобным инструментом для эндоскопического скрининга предопухоле& вой патологии и рака желудка. Сочетание раз& личных оптических технологий и режимов ос& мотра (в белом световом режиме, аутофлуорес& центном и узкоспектральном режимах) носит название тримодальной эндоскопии [25, 26].

52

Каждой новой оптической технологии отводится определенная роль: • Аутофлуоресцентная методика может приме& няться для первичного поиска любых патологиче& ских участков, имеющих различия в окраске, со& здаваемые оптической системой на мониторе эн& доскопического комплекса в зависимости от их структуры, количественных показателей наличия веществ, способных излучать аутофлуоресцен& цию, что отводит ей роль методики «красных фла& гов» («red flag technique»), которыми врач&эндо& скопист условно отмечает любые изменения в структуре слизистого и подслизистого слоя стен& ки желудка вне зависимости от их гистологичес& кого строения для последующего детального из& учения этих изменений с применением уточняю& щих методик диагностики.

• Узкоспектральная методика создает возможно& сти для изучения сосудистого рисунка слизистой оболочки и патологических образований, позволя& ет определить участки с более и менее выраженным кровоснабжением, что крайне важно для диагнос& тики аденокарциномы, всегда имеющей отличия в кровоснабжении по сравнению с окружающей сли& зистой оболочки, не пораженной опухолью. Кроме того, эта методика помогает получить более конт& растное изображение поверхностных структур сли& зистой оболочки, подчеркивает все неровности ре& льефа и создает четкие границы между неизменен& ным эпителием и патологическими очагами, что позволяет считать узкоспектральную эндоскопию «оптической или виртуальной хромоскопией».

• Увеличительная эндоскопия в сочетании с хро& мо& и узкоспектральной эндоскопией служит для детального исследования структуры патологически измененных участков слизистой оболочки желудка и других отделов пищеварительного тракта. В соче& тании с узкоспектральной эндоскопией она позво& ляет оценить сосудистый рисунок и провести диф& ференциальную диагностику между патологичес& кими очагами и неизмененными участками эпите& лия, а также между патологическими очагами, име& ющими различный генез и морфологическую структуру. С помощью более чем 100&кратного оп& тического увеличения изображения в процессе проведения эндоскопического исследования эта методика создает возможности для осмотра эпите& лия желудка, близкие к стандартному микроскопи& ческому исследованию, проводимому морфологом. Это позволяет считать осмотр с применением уве& личительной эндоскопии «оптической биопсией».

• Эндосонография помогает в определении глубины инвазии опухоли как категории риска возможного рецидива и метастазирования

ТЕРАПЕВТ•2012•04

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 53

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

Рис. 5. Основные принципы работы современной аутофлуоресцентной эндоскопической системы Lucera 260 (Olympus, Tokyo)

Рис. 6. Неизмененная стенка желудка при сканировании УЗ$зондом с частотой 12$МГц на всем протяжении имеет пятислойное строение (изнутри к наружи): первый слой (гиперэхогенный) и второй (гипоэхогенный) соответствуют слизистой оболочке, третий слой (гиперэхогенный) соответствует подслизистому слою, четвертый (гипоэхогенный) — мышечному и пятый (гиперэхогенный) слой — серозному слою стенки желудка.

Рис. 7. Ранний рак антрального отдела желудка (большая кривизна): а) первый этап диагностики — осмотр в белом световом режиме: патологическое образование выступает в просвет желудка, имеет картину, характерную для раннего рака желудка типа II a; б) осмотр в режиме аутофлуоресценции (AFI): на зеленом фоне, соответствующем слизистой оболочке желудка, определяется пятно темно$розового (в центральной части участка) и пурпурного (в зоне краев) цвета, имеющее нечеткие границы; в) эндосонография (УЗ$зонд с частотой 20 мГц) позволяет определить распространение опухоли на верхнюю треть подслизистого слоя стенки желудка (sm1), определяется деструкция слизистого слоя, мышечной пластинки слизистой оболочки и утолщение подслизистого слоя, признаков инвазии опухоли в мышечный слой стенки желудка не выявлено. Комбинированная — первичная и уточняющая — диагностика позволила обнаружить ранний рак желудка и определить глубину инвазии опухоли.

04•2012•ТЕРАПЕВТ

53

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 54

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

в отдаленном периоде после лечения. Чувствитель& ность эндосонографии в стадировании опухолевого процесса (лимфогенного метастазирования) дости& гает 93,1%, а специфичность 84% [27]. Эффективное применение новых эндоскопи& ческих оптических технологий требует специаль& ной подготовки врачей&эндоскопистов, приобре& тение ими дополнительных знаний и навыков. Внедрение в клиническую практику этих методик опытными специалистами позволит улучшить ди& агностику предопухолевой патологии и рака же& лудка на ранних стадиях (Т1), результаты эндо& скопического малоинвазивного лечения предрака и раннего рака желудка, обеспечит решение слож& ных задач современной гастроэнтерологии и он& кологии на новом, более высоком уровне и со& здаст условия для улучшения ситуации, связан& ной с высоким уровнем заболеваемости раком желудка и смертности от этой патологии.

Литература 1. Давыдов М.И., Тер&Ованесов М.Д. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка // Современ& ная онкология. — 2000. — № 1. — Т. 2. — С. 4–12.

2.

Correa P. Is gastric cancer preventable? // Gut. 2004; 53: 1217–1219.

3.

Ferlay J., Shin H.R., Bray F., Forman D., Mathers C., Parkin D.M. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008 // Int J Cancer. 2010 Jun 17.

4. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злока& чественные новообразования в России в 2009 году (заболевае& мость и смертность) — М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Минздравсоцразвития России», 2011. — С. 4–145.

5. Поддубный Б.К., Кувшинов Ю.П., Кашин С.В. и др. Современные эндоскопические методики диагностики и лече& ния предопухолевой патологии и раннего рака желудка // Рос& сийский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрок& тологии — 2002. — № 3. — Т. XII. — С. 52–56.

6.

Murakami T. Pathomorphological diagnosis. Definition and gross classification of early gastric cancer // Gann Monogr Cancer Research. 1971;11: 53–55.

7. Давыдов М.И., Туркин И.Н., Полоцкий Б.Е., Сти& лиди И.С. и др. Результаты хирургии раннего рака желудка. Материалы заседания Московского онкологического обще& ства № 550 25.09.2008.

8. Агамов А.Г., Кашин С.В., Политов Я.В. и др. Резуль& таты клинического применения алгоритма эндоскопической диагностики предопухолевой патологии и ранних форм рака желудка // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатоло& гии, колопроктологии. — 2006. — № 5. — Т. XVI, Прил. № 28. — С. 125.

9.

Dinis&Ribeiro M. Chromoendoscopy for early diagnosis of gastric cancer // European Journal of Gastroenterology & Hepatology. 2006; Vol. 18 (8): 831–838.

10. Pasechnikov V., Chukov S., Kashin S. Advances in Early Diagnosis of Gastric Cancer. / In Book «Research Focus on Gastric Cancer» — Nova Science Publishers, 2008. — P. 21–55.

11.

Suzuki S., Murakami H., Suzuki H., et al. An endoscop& ic staining method for detection and operation of early gastric can& cer // Int Adv Surg Oncol. 1979; 2: 223.

12. Nagami Y., Machida H., Nakatani M., et al. Is It Possible to Estimate the Depth of Submucosal Invasion of Early Gastric Cancer By Chromoendoscopy? // Gastrointestinal Endoscopy 2009; Vol. 69, 5: 185.

54

13. Опыт применения хромоскопии в группе пациентов с ранее выявленной дисплазией и метаплазией слизистой обо& лочки желудка / А.А. Березняковский, С.В. Кашин, Е.В. Евге& ньева и др. // Клиническая эндоскопия. — 2005. — № 1. — С. 32–33.

14. Пищевод Баррета: принципы эндоскопической диа& гностики и медикаментозной терапии / Кашин С.В., Ивани& ков И.О. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатоло& гии, колопроктологии — 2006. — № 6. — С. 73–77.

15. Кашин С.В., Иваников И.О. Узкоспектральная и увеличительная эндоскопия — новые возможности диагнос& тики пищевода Баррета // Возможности NBI в эндоскопичес& кой диагностике заболеваний верхних отделов желудочно&ки& шечного тракта. — М.: Изд. ООО «ОЛИМПАС МОСКВА», 2007. — С. 3–9.

16. Kwon R.S., Sahani D.V., Brugge W.R. Gastrointestinal cancer imaging: deeper than the eye can see // Gastroenterology.

2005; 128(6): 1538–1553.

17. Izuishi K., Tajiri H., Fujii T., Boku N., Ohtsu A., Ohnishi T., Ryu M., Kinoshita T. and Yoshida S. The histological basis of detection of adenoma and cancer in the colon by autofluorescence endoscopic imaging // Endoscopy. 1999; 31: 511–516.

18. Kato M., Uedo N., Ishihara R., et al. Analysis of the color patterns of early gastric cancer using an autofluorescence imaging video endoscopy system // Gastric Cancer. 2009;12: 219–24.

19. Kashin S., Pavlov A., Gono K., Nadezhin A. Endoscopic Diagnosis of Early Gastric Cancer and Gastric Precancerous Lesions / In book: Gastric Cancer: Diagnosis, Early Prevention, and Treatment. — Nova Science Publishers,2010. — P. 197–233.

20. Uedo N., Iishi H., Tatsuta M., et al. A novel videoen& doscopy system by using autofluorescence and reflectance imaging for diagnosis of esophagogastric cancers // Gastrointest Endosc.

2005; 62: 521–8.

21. Eisendrath P., Devi?re J. «Red flag» techniques in Barrett's esophagus: minor additional benefit or a waste of time? // Endoscopy. 2006; 38 (9): 929–31.

22. Кашин С.В., Куваев Р.О., Закревская Е.Л., Завьялов Д.В. Скрининг и тактика ведения больных ранним раком же& лудка // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии — 2011. — Т. 21. — № 2. — С. 43–49.

23. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состо& яние онкологической помощи населению России в 2010 году.

— М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Минздравсоцразвития России», 2011. — С. 3–4.

24. Имянитов Е.Н. Эпидемиология и биология рака же& лудка // Практическая онкология — 2009. — № 1. — Т. 10. — С. 1–7.

25. Kato M., Kaise M., Yonezawa J., et al. Trimodal imaging endoscopy may improve diagnostic accuracy of early gastric neopla& sia: a feasibility study // Gastrointestinal Endoscopy. 2009; 70: 899–906.

26. Filip M., Iordache S., Saftoiu A., et al. Autofluorescence imaging and magnification endoscopy // World J Gastroenterology.

2011, January 7; 17(1): 9–14.

27. Barbosa J.A., Maciel J., Vale A.C., et al.

Endosonographic characteristics of perigastrointestinal lymphnodes studied ex&corpore // Eur J Surg Oncol. 2005, May; 31 (4): 406–9. Статья поступила — 11.07.2011 г. Авторы и контакты: Иваников Игорь Олегович, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением гаст& роэнтерологии ЦКБ с поликлиникой УД Президента РФ, эл. почта: Ivanikov@rambler.ru; Кашин Сергей Владимирович, кандидат медицинских на& ук, доцент, руководитель Российского эндоскопического учебного центра ЯГМА, эл. почта: s_kashin@mail.ru

ТЕРАПЕВТ•2012•04

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 55

НОВЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ: КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПЫТАНИЙ УДК 615.03:616.132.2$002

Лекарственные средства для лечения коронарной болезни сердца (фундаментальная, клиническая и доказательная фармакология) С.А. Крыжановский, дBр мед. наук, М.б. Вититнова, канд. биол. наук Учреждение Российской академии медицинских наук НИИ фармакологии им. В.В. Закусова РАМН

Лекция 4. Часть 3. МЕСТО БЕТАBАДРЕНОБЛОКАТОРОВ В ФАРМАКОТЕРАПИИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ И ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА Резюме. Настоящая лекция посвящена фармакологии β$адреноблокаторов и их месту в комплексной терапии КБС. В третьей части лекции рассмотрены особенности применения β$адреноблокаторов у пациентов, страдающих острым коронарным синдромом и Q$образующим инфарктом миокарда, показания и противопоказания к их применению, схемы дозирования препаратов. Особое внимание уделено доказательной фармакологии β$адреноблокаторов у этой категории больных. Ключевые слова: β$адреноблокаторы, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, особенности применения, доказательная фармакология. .

MEDICAMENTS FOR CORONARY HEART DISEASE TREATMENT (fundamental, clinical and evidentiary pharmacology) S.A. Kryzhanovskii, MD, D.Sc., Prof., M.B. Vititnova, biologist, Ph.D. (Moscow)

Lecture 4. part 3.

Role of betaBblocking agents in pharmacotherapy of nonBstable stenocardia and acute myocardial infarction Summary. Current lecture is dedicated to pharmacology of β$adrenoreceptor$blocking agents and their place in complex therapy of coronary heart disease. In the third part of the lecture there are discussed the peculiarities of β$adrenoreceptor$blocking agents* use in patients, suffering from acute coronary syndrome and Q$generating myocardial infarction, indications and contraindications for use, and also dosing schemes for these medicines. The particular attention is paid to evidentiary pharmacology of β$adrenoreceptor$ blocking agents in certain category of patients.

Key words: β$adrenoreceptor$blocking agents, unstable angina, myocardial infarction, peculiarities of use, evidentiary pharmacology.

Место бета-адреноблокаторов в фармакотерапии нестабильной стенокардии Несмотря на то, что в настоящее время крупные рандомизированные плацебоконтролируемые ис& следования, оценивающие эффективность β&адре& ноблокаторов у пациентов, страдающих нестабиль& ной стенокардией, практически отсутствуют, боль& шинство ведущих кардиологов мира рассматривает эту группу ЛС как одну из основных в плане лече& ния нестабильной стенокардии. Это мнение осно& вывается на следующих фундаментальных положе ниях, свидетельствующих о том, что β&адреноблока& торы: • в значительной степени уменьшают потреб& ность ишемизированного миокарда в кислороде (за

04•2012•ТЕРАПЕВТ

счет отрицательного ино&, хронотропного дей& ствия); • препятствуют реализации повреждающего действия катехоламинов на сердечную мыщцу (что особенно важно в условиях гиперсимпатотонии, со& путствующей острой ишемии миокарда); • повышают вариабельность сердечного ритма за счет увеличения высокочастотного компонента (в т. ч. и у пациентов с нестабильной стенокарди& ей), т. е. активируют парасимпатические влияния на миокард, а именно понижают риск внезапной сердечной смерти у этой категории больных; • увеличивают время диастолического расслаб& ления, что, с одной стороны, способствует улучше& нию функциональной активности миокарда, а с другой стороны, увеличивает время кровотока по

55

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 56

НОВЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ: КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПЫТАНИЙ

сосудам сердца и, как следствие этого, улучшает кровоснабжение его ишемизированных отделов; • перераспределяют кровоток в пользу ишеми& зированных, в частности, самых уязвимых к ише& мии, субэндокардиальных его отделов; • улучшают реологические свойства крови за счет уменьшения агрегационной способности тромбоцитов и повышения уровня тканевого акти& ватора плазминогена; • увеличивают доставку кислорода к миокарду посредством сдвига кривой диссоциации гемогло& бина вправо, т. е. повышают способность эритроци& тов «отдавать» кислород ткани, в т. ч. и ишемизиро& ванному миокарду; • уменьшают микрососудистые повреждения и механические воздействия на атеросклеротические бляшки коронарных сосудов и тем самым уменьша& ют риск деструкции атеросклеротической бляшки, т. е. уменьшают риск тромбообразования в коронар& ных сосудах; • наличие в спектре фармакологической актив& ности β&адреноблокаторов антиоксидантного дей& ствия уменьшает риск повреждения клеточных мем& бран кардиомиоцитов и лизосомальных мембран; • уменьшают интенсивность структурных изме& нений сердечной мышцы и коронарных сосудах пу& тем подавления процессов апоптоза, пролиферации гладкомышечных клеток и модификации экспрес& сии ряда миокардиальных генов; • оказывают прямое угнетающее влияние на ак& тивность синоатриального узла, замедляют атрио& вентрикулярное проведение и тем самым уменьша& ют риск формирования эктопических (аритмоген& ных) очагов в миокарде; • подавляют аритмогенное влияние катехолами& нов. Выбор того или иного препарата из группы β&ад& реноблокаторов, по всей видимости, должен произ& водиться, исходя из течения заболевания у каждого конкретного пациента и наличия или отсутствия со& путствующей патологии. В настоящее время появ& ляется все больше и больше сообщений о преиму& ществах кардиоселективных β1&адреноблокаторов. Однако крупных рандомизированных исследова& ний, подтверждающих эту точку зрения, в настоя& щее время не существует, в силу чего при выборе препарата целесообразно остановиться на более из& ученных и хорошо зарекомендовавших себя β&адре& ноблокаторах, таких как метопролол, пропранолол, эсмолол или атенолол. Согласно современным представлениям β&адре& ноблокаторы показаны всем пациентам с неста& бильной стенокардией, не имеющим противопока& зания к их применению.

56

Противопоказаниями к назначению β адренобло каторов у этой категории больных являются: • острая левожелудочковая недостаточность; • кардиогенный шок; • резкая брадикардия (ЧСС < 50 уд./мин); • гипотония (систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.); • хроническая сердечная недостаточность III–IV ФК по классификации NYHA; • атриовентрикулярная блокада II и III степени (при отсутствии кардиостимулятора); • вариантная стенокардия (стенокардия Принц& метала); • бронхообструктивный синдром. Как правило, лечение начинают с внутривенно& го введения препарата, а затем переходят на поддер& живающую терапию per os. Кардиоселективный липофильный β&адреноб& локатор метопролол вводят в/в в дозе 5 мг в течение 1–2 мин, а затем каждые 5 мин по 5 мг до общей до& зы 15 мг (под контролем ЧСС, в случае достижения целевой ЧСС 55–60 уд./мин от дозы 5 или 10 мг инъекции прекращают). Через 15 мин после послед& ней дозы переходят на прием препарата per os (25–50 мг) каждые 6 ч в течение 48 часов. Далее — поддер& живающую дозу 50–100 мг 2 раза в сутки (для про& лонгированной лекарственной формы 100–200 мг 1 раз в сут.) В качестве альтернативы метопрололу можно ис& пользовать липофильный неселективный β&адре& ноблокатор пропранолол или гидрофильный кар& диоселективный препарат эсмолол. Пропранолол вводят в/в медленно в начальной дозе 0,5&1 мг с интервалом 5 мин до достижения це& левого уровня ЧСС и/или АД или суммарной дозы 10 мг. Затем через 1–2 ч переходят на прием препа& рата per os каждые 4–6 ч в дозе 40–80 мг. Через 24 ч назначается поддерживающая доза 80–240 мг в сут. Терапию эсмололом начинают с болюсного (за 1 мин) в/в введения препарата из расчета 0,5 мг/кг, а затем титруют (увеличивают) дозу по 0,5 мг/кг каж& дые 10–15 мин до достижения целевого уровня ЧСС и/или АД или скорости введения 0,3 мг/кг/мин. После окончания инфузии эсмолола переходят на лечения лекарственными формами β&адреноблока& торов для приема per os, например, метопролола. Возможно применение и кардиоселективного гидрофильного β&адреноблокатора атенолола. Тера& пию начинают с в/в введения 5 мг препарата в тече& ние 1–2 мин, через 5 мин инъекцию повторяют. Че& рез 1–2 мин после последней инъекции назначают 50–100 мг препарата per os 1 раз в сут. В дальнейшем дозу препарата подбирают индивидуально. В случае использования атенолола следует учитывать осо&

ТЕРАПЕВТ•2012•04

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 57

НОВЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ: КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПЫТАНИЙ

бенности его фармакокинетики — препарат дей& ствует длительно. Как уже было отмечено выше, крупные рандо& мизированные плацебоконтролируемые исследова& ния, посвященные оценке эффективности β&адре& ноблокаторов у пациентов, страдающих нестабиль& ной стенокардией, не проводились. Вместе с тем, опубликовано достаточно большое количество не& больших клинических исследований, свидетельст& вующих об эффективности β&адреноблокаторов при данной патологии (Cleophas T.J., 1995; Nicolas G. et al., 1986; Tijssen J.G., Lubsen J., 1988; Singh N. et al., 1995; Hohnloser S.H. et al., 1991; Ellis K. et al., 2003 и многие другие). Так, например, в рандомизированном двойном слепом исследовании, выполненном с участием 41 пациента с документально подтвержденной неста& бильной стенокардией, в частности, оценивали эф& фективность неселективного липофильного β&ад& реноблокатора пропранолола (160 мг/сут. per os) в течение 5 дней (Nicolas G. et al., 1986). Показано, что на фоне приема пропранолола количество ангиноз& ных приступов в сутки снизилось с 2,2 до 0,45, а у 53,8% пациентов они были полностью купированы. В сравнительном рандомизированном исследо& вании, в котором приняли участие 53 пациента с не& стабильной стенокардией в сравнительном аспекте оценивали эффективность неселективного липо& фильного β&адреноблокатора пропранолола (80 мг в сутки per os в течение недели) и амфифильного кар& диоселективного β&адреноблокатора с внутренней 2&симпатомиметической активностью целипролола (200 мг/сут. per os в течение недели). Анализ резуль& татов этого исследования показал, что на фоне лече& ния обоими препаратами статистически значимо уменьшалось число ангинозных приступов и по& требность миокарда в кислороде, которую оценива& ли по двойному произведению — АД х ЧСС (Cleophas T.J., 1995). В рандомизированном сравнительном исследо& вании, в котором приняли участие 77 пациентов с нестабильной стенокардией, в сравнительном ас& пекте оценивали эффективность кардиоселектив& ного липофильного β&адреноблокатора метопроло& ла (100 мг 2 раза в сут. per os в течение 72 ч) и антаго& ниста ионов Са++ из группы производных фенилал& киламина верапамила&SR (240 мг 1 раз в сут. в тече& ние 72 ч). Анализ результатов этого исследования показал, что в группе пациентов, получавших мето& пролол (n = 40), количество ангинозных приступов было статистически значимо меньше — 12 против 29 в группе верапамила. Продолжительность анги& нозных приступов статистически значимо не разли& чалась между группами метопролола и верапамила,

04•2012•ТЕРАПЕВТ

однако в группе метопролола она (продолжитель& ность приступов) была меньше — соответственно 18 ± 50 мин и 27 ± 48 мин (Singh N. et al., 1995). Ав& торы исследования делают вывод, что метопролол более эффективно уменьшает симптоматику забо& левания. В многоцентровом рандомизированном плаце& боконтролируемом исследовании, в котором при& няли участие 113 пациентов с документально под& твержденной нестабильной стенокардией, оценива& ли эффективность кардиоселективного гидрофиль& ного β&адреноблокатора эсмолола (в/в дозу титро& вали от 2 до 24 мг/мин до снижения двойного про& изведения — САД х ЧСС, — на 25% и далее в под& держивающей дозе в течение 72 ч). Конечная точка исследования — количество развившихся инфарк& тов миокарда или необходимость проведения ревас& куляризации (Hohnloser S.H. et al., 1991). Анализ ре& зультатов исследования показал, что в группе паци& ентов, получавших эсмолол (n = 59), только у 3 па& циентов была отмечена конечная точка исследова& ния, тогда как в группе плацебо (n = 54) таких паци& ентов было 9. Анализ результатов исследований, в которых β& адреноблокаторы использовались в терапии неста& бильной стенокардии, показал, что их применение позволяет уменьшить риск развития острого ин& фаркта миокарда в среднем на 13% (Yusuf S. et al., 1998). В последнее время были опубликованы резуль& таты ряда систематических анализов, в которых оценивали эффективность применения β&адреноб& локаторов у пациентов с острым коронарным синд& ромом (Cuculi F. et al., 2010; de Peuter O.R. et al., 2009; Miller C.D. et al., 2007; Brandler E. et al., 2010). Так, в систематическом анализе, выполненном американскими исследователями, было проанали& зировано влияние ранней терапии β&адреноблока& торами на летальность пациентов с документально подтвержденным инфарктом миокарда, протекаю& щим без подъема сегмента ST на ЭКГ (Miller C.D. et al., 2007). Были проанализированы истории болезни 72 054 пациентов, находившихся на лечении в 509 госпиталях США в период с 2001 по 2004 г. Для ана& лиза отбирали только тех пациентов, у которых те& рапию β&адреноблокаторами начинали в первые 24 ч от момента развития заболевания. Результаты это& го систематического анализа сводятся к тому, что ранняя терапия β&адреноблокаторами влечет за со& бой статистически значимое (P < 0,001) уменьшение госпитальной летальности. Помимо этого, авторы систематического анализа отмечают, что снижение летальности наблюдается у пациентов как без — так и с дилатационной сердечной недостаточностью, а также у пациентов моложе и старше 80 лет.

57

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 58

НОВЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ: КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПЫТАНИЙ

Не менее интересные выводы сделаны и в дру& гом систематическом анализе, в котором оценивали эффективность предварительного применения β& адреноблокаторов пациентами до развития у них ос& трого коронарного синдрома (Cuculi F. et al., 2010). В исследование были отобраны истории болезни пациентов, которые до развития острого коронар& ного синдрома начали принимать β&адреноблокато& ры по поводу гипертонической болезни. Включен& ные в анализ пациенты (24 709) были разбиты на 3 группы: группа А (n = 6 234) — пациенты, получав& шие β&адреноблокаторы до развития острого коро& нарного синдрома и продолжавшие их прием после госпитализации; группа В (n = 12 344) — пациенты, не получавшие до начала заболевания β&адренобло& каторы и начавшие получать их после госпитализа& ции; и группа С (n = 6131) — не получавшие β&адре& ноблокаторы ни до&, ни после госпитализации — контрольная группа. Результаты мультифакторного анализа сводятся к тому, что в группе А риск достижения первичной конечной точки исследования (инфаркт, инсульт, госпитальная летальность), по сравнению с группой С, был ниже на 41%, а в группе В — на 34%. В систематическом обзоре итальянских авторов в сравнительном аспекте оценивали эффективность терапии селективными и неселективными β&адре& ноблокаторами у пациентов с острым коронарным синдромом (de Peuter O.R. et al., 2009). В исследова& нии проанализированы истории болезни 14 064 па& циентов, госпитализированных по поводу острого коронарного синдрома в период с 1982 по 2005 г. Как следует из результатов этого исследования, нет статистически значимых различий во влиянии селективных и неселективных β&адреноблокаторов на конечную точку исследования — общую леталь& ность и значимые сосудистые события (инфаркт миокарда, инсульт, тромбоэмболические осложне& ния). Вместе с тем, следует отметить, что если селек& тивные β&адреноблокаторы в большей степени сни& жали развитие значимых сосудистых событий — со& ответственно на 32 и 26%%, — то риск общей леталь& ности в большей степени понижали неселективные β&адреноблокаторы — соответственно на 24 и 16%. Определенный диссонанс в представления об эффективности раннего применения β&адренобло& каторов у пациентов с острым коронарным синдро& мом вносят результаты систематического анализа, выполненного американскими исследователями (Brandler E. et al., 2010). Ими были проанализирова& ны истории болезни 72 249 пациентов с острым ко& ронарным синдромом за период с 1965 по 2009 г. Включенные в анализ пациенты начинали прием β& адреноблокаторов в первые 24 ч от момента начала

58

заболевания. Результаты анализа свидетельствуют о том, что раннее применение β&адреноблокаторов статистически значимо (P < 0,001) увеличивает риск госпитальной летальности, которая составила 5,0% в группе пациентов (n = 45 852), получавших β&ад& реноблокаторы, тогда как в контрольной группе — 3,9%. Говоря о результатах этого анализа, следует отме& тить, что дизайн исследования вызывает определен& ные вопросы: насколько оправданна сравнительная оценка эффективности терапии β&адреноблокато& рами per os и в/в, и насколько оправдано сравнение результатов исследований, проведенных в 70&е годы ХХ в. и в конце 1&го десятилетия XXI в., поскольку подходы к фармакотерапии нестабильной стено& кардии за это время существенно изменились. Согласно рекомендациям ACA/AHA по ведению пациентов с нестабильной стенокардией, примене& ние β&адреноблокаторов (сначала в/в, а затем per os) в случае отсутствия противопоказаний к их приме& нению относится к I классу вмешательств с уровнем доказательности В (ACC/AHA 2002 Guideline update for the management of patients with unstable angina and non&ST&segment elevation myocardial infarction…; ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non&ST&elevation myocar& dial infarction…).

Место бета-адреноблокаторов в фармакотерапии острого инфаркта миокарда В настоящее время бета&адреноблокаторы мож& но рассматривать как наиболее эффективную груп& пу ЛС, которые могут позитивно влиять на прогноз жизни у пациентов с острым инфарктом миокарда. Вместе с тем следует уточнить, что на эффектив& ность терапии β&адреноблокаторами в существен& ной мере влияют тяжесть инфаркта миокарда, срок начала лечения, возраст пациентов и т. д. Количество пациентов, получавших терапию β& адреноблокаторами, постоянно прогрессивно уве& личивается. Это положение можно проиллюстриро& вать на примере Американского Ворчестерского ис& следования (Worcester Heart Attak Study), в котором проанализирована частота применение β&адреноб& локаторов у пациентов, страдающих острым ин& фарктом миокарда, в 16 наиболее крупных госпита& лях штата Массачусетс за период с 1975 по 1999 г.

(Silvert H. et al., 2003). Авторы исследования проана& лизировали 10 374 историй болезни и показали, что если в период 1975&1978 гг. только 15% пациентов (250 против 1 367), поступивших в стационар с диа& гнозом «острый инфаркт миокарда», получали β&ад&

ТЕРАПЕВТ•2012•04

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 59

НОВЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ: КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПЫТАНИЙ

реноблокаторы, в период с 1990–1991 гг. — 60% (973 против 640), а в период с 1997–1999 гг. — уже 81% па& циентов (1 703 против 387). Помимо этого в данном исследовании показано, что летальность в группе па& циентов, получавших β&адреноблокаторы (всего 5 505 человек) составляла 6,7%, тогда как в группе па& циентов, не получавших β&адреноблокаторы (всего 4 869 человек) — 25,6%. Сердечная недостаточность развивалась соответственно у 31,1 и 49,5 %%, кардио& генный шок — у 4,2 и 10,3 %% соответственно. Механизмы, лежащие в основе кардиопротек& тивного действия β&адреноблокаторов в условиях острой ишемии миокарда, приведены выше. Поми& мо этого показано, что β&адреноблокаторы у паци& ентов с острым инфарктом миокарда оказывают вы& раженное анальгезирующее действие, не уступаю& щее по интенсивности действия наркотическому анальгетику морфину (Waagstein F., Hjalmarson A.C., 1976; Richterova A. et al., 1984; Waagstein F., Hjalmarson A.C., 1976; Everts B. et al., 1999 и др.). Так, например, в двойном слепом рандомизиро& ванном исследовании MEMO, в котором приняли участие 265 пациентов с острым инфарктом мио& карда, в сравнительном аспекте оценивали эффек& тивность кардиоселективного липофильного &адре& ноблокатора метопролола (n = 130) и наркотическо& го анальгетика морфина (n = 135) в плане их влия& ния на интенсивность болевого синдрома. Пациентам моложе 75 лет метопролол вводили в/в в дозе 5 мг каждые 5–10 мин, максимальное ко& личество — 6 инъекций, а пациентам старше 75 лет разовая доза препарата составляла 2,5 мг в/в. Морфин также вводили в/в соответственно в до& зе 2,5 и 2 мг каждые 5–10 минут. Максимальное ко& личество инъекций — 6 (Everts B. et al., 1999). Интенсивность боли оценивали по специальной рейтинговой шкале.

Период наблюдения составлял 24 часа. Анализ результатов исследования показал, что оба препара& та обладают выраженной анальгетической активно& стью и позволяют полностью купировать болевой синдром в первые 2–4 ч от момента начала ишемии (рис.). Принципы дозирования и схемы применения & адреноблокаторов у пациентов с острым инфарктом миокарда аналогичны таковым, используемым у больных с нестабильной стенокардией. Вместе с тем следует еще раз отметить, что: • β&адреноблокаторы необходимо назначать всем пациентам с острым инфарктом миокарда, не имеющим противопоказаний (Эксперты Европей& ского общества кардиологов отмечают, что посколь& ку для β&адреноблокаторов доказано статистически значимое уменьшение риска летальных исходов и/или развития повторного инфаркта миокарда, то несмотря на возможность развития побочных явле& ний, которые могут возникать на фоне их примене& ния, у лиц, имеющих противопоказания к примене& нию β&адреноблокаторов, целесообразно их приме& нять под строгим врачебным контролем, поскольку положительные эффекты β&адреноблокаторов су& щественно превосходят риск развития их побочного действия); • чем раньше назначены β&адреноблокаторы, тем выше их эффективность; • к настоящему времени не существует доказа& тельств того, что какие&либо β&адреноблокаторы имеют преимущества в плане лечения острого ин& фаркта миокарда. Однако большинство кардиоло& гов отмечает, что предпочтительно использовать β& адреноблокаторы без внутренней симпатомимети& ческой активности. Помимо этого в литературе до& статочно часто высказывается мнение о том, что ги& дрофильные β&адреноблокаторы менее эффектив&

Рис. Динамика изменения интенсивности болевого синдрома у пациентов с острым инфарктом миокарда на фоне лечения наркотическими анальгетиками (морфин) и бета$адреноблокаторами (метопролол)

04•2012•ТЕРАПЕВТ

59

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 60

НОВЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ: КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПЫТАНИЙ

ны в терапии инфаркта миокарда (Reiter M.J., 2004; Лупанов В.П., 2005; Осадчий К.К., Подзолков В.Н., 2006 и др.); • дозу β&адреноблокаторов необходимо титро& вать до достижения целевого значения ЧСС (50–60 уд./мин) и/или уровня систолического АД 90–100 мм рт. ст. В случае в/в введения β&адреноблокаторов необходимо постоянно контролировать ЭКГ, ЧСС, АД и проводить аускультацию легких; • начало терапии β&адреноблокаторами с их в/в введения наиболее целесообразно у пациентов с высо& кими цифрами АД, тахикардией и/или тахиаритмией, а также у больных с рецидивирующими болями; • при наличии относительных противопоказа& ний к применению β&адреноблокаторов желательно начинать терапию с использования малых доз кар& диоселективных β&адреноблокаторов короткого действия, например, эсмолола в/в в дозе 25 мкг/кг/мин или метопролола per os в дозе 12,5 мг. Отказываться от назначения β&адреноблокаторов нецелесообразно; • при наличии противопоказаний к примене& нию β&адреноблокаторов (кардиогенный шок, бра& дикардия, гипотензия, сердечная недостаточность) их можно использовать после стабилизации состоя& ния больного; • выбор β&адреноблоктора должен осуществ& ляться, исходя из состояния пациента, особеннос& тей фармакодинамики и фармакокинетики препа& рата, а также опыта и приверженности врача к от& дельным представителям этой группы ЛС. Наибо& лее оправданно использование таких β&адренобло& каторов, как пропранолол, метопролол, атенолол или эсмолол, поскольку их клиническая эффектив& ность у данной категории больных доказана боль& шим количеством клинических, в т. ч. и рандомизи& рованных, исследований; • терапию β&адреноблокаторами рационально продолжить после выписки пациента из стационара в плане профилактики повторного инфаркта мио& карда и внезапной коронарной смерти. Следует также отметить, что среди врачей широ& ко распространено мнение о том, что применение & адреноблокаторов, в т. ч. и у пациентов с инфарктом миокарда, сопряжено с высоким риском побочных эффектов, особенно в группе пациентов, страдаю& щих сахарным диабетом, бронхообструктивным синдромом, выраженной сердечной недостаточнос& тью и т. д. Однако согласно имеющимся в настоящее время данным такая точка зрения представляется достаточно спорной, что можно проиллюстрировать на примере эпидемиологического исследования ССР (Cooperative Cardiovascular Project), выполнен& ного Департаментом эпидемиологической и профи&

60

лактической медицины медицинского университета г. Балтимор, США (Gottlieb S.S. et al., 1998). Целью исследования являлась оценка влияния β& адреноблокаторов на летальность у пациентов высо& кого и низкого риска, перенесших инфаркт миокарда. Всего в исследовании были проанализированы 201 752 пациента, из которых 69 153 человек (34,3%) получали терапию β&адреноблокаторами. К группе высокого риска были отнесены больные, страдаю& щие сахарным диабетом, бронхообструктивным синдромом и застойной сердечной недостаточнос& тью, а также пациенты старческого возраста. Анализ результатов этого исследования показал, что у пациентов, не имеющих противопоказаний к терапии β&адреноблокаторами и у пациентов с Q& необразующим инфарктом миокарда летальность уменьшилась на 40%. У пациентов, у которых инфаркт миокарда раз& вивался на фоне сахарного диабета, терапия &адре& ноблокаторами приводила к снижению летальности на 36% (относительный риск 0,64 при доверитель& ном интервале 0,57–0,69). Эти результаты хорошо корреспондируются с результатами исследований, в которых оценивали эффективность &адреноблока& торов у данной категории больных. Так, например, анализ норвежского многоцент& рового рандомизированного плацебоконтролируе& мого исследования показал, что в группе пациентов, у которых инфаркт миокарда протекал на фоне са& харного диабета, терапия неселективным липо& фильным β&адреноблокатором тимололом (10 мг 2 раза в сут. в течение в среднем 17 мес.) приводит к статистически значимому (P < 0,05) снижению ле& тальности по сравнению с группой плацебо на 62,8%, а количество нефатальных инфарктов также статистически значимо (P < 0,05) снижается на 82,7% (Gundersen T., Kjekshus J., 1983). Выше приведенные данные имеют большое кли& ническое значение, т. к. хорошо известно, что смертность больных, у которых инфаркт миокарда развивается на фоне сахарного диабета, существен& но выше, чем у пациентов, у которых инфаркт мио& карда не отягощен сахарным диабетом (Herlitz J. et al., 1988). Окончание в № 6, 2012 г. Статья поступила — 24.05.2011 г. Авторы и контакты: Крыжановский Сергей Александрович, доктор медицин& ских наук, профессор, ведущий научный сотрудник НИИ фар& макологии им. В.В. Закусова РАМН, эл. почта: SAK 538@yandex.ru; Вититнова Марина Борисовна, кандидат биологических наук, старший научный сотрудник НИИ фармакологии им. В.В. Закусова РАМН.

ТЕРАПЕВТ•2012•04

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 61

ПРАКТИЧЕСКИЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПЕРЕДОВЫХ МЕТОДОВ И МЕТОДИК В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

Новые подходы в амбулаторном ведении пациентов со стабильной стенокардией, ассоциированной с хронической обструктивной болезнью легких * С.М. Багреева НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, г. Томск Резюме. Сердечно$сосудистые заболевания — актуальная проблема мировой и национальной медицинской практики. В первую очередь, это касается артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца (ИБС). Актуальность данной проб$ лемы обусловлена широкой распространенностью сердечно$сосудистых заболеваний, высокой смертностью от них, по уровню которой Россия занимает одно из лидирующих мест в мире [1]. В России от болезней органов кровообращения еже$ годно умирает более 1 млн человек [2]. Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, хроническая обструктивная болезнь легких, миокардиальная перфузия, If$ ингибитор (Ивабрадин).

NEW APPROACHES IN AMBULATORY TREATMENT FOR PATIENTS HAVING STABLE STENOCARDIA ASSOCIATED WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE S.M. Bagreeva (Tomsk) Summary. Cardiovascular disease is the actual problem of world and national medical practice. Firstly it deals with artherial hyper$ tonia and coronary heart disease. The actuality of this problem is connected with its high morbidity rates and high lethality (Russia takes one of the first places in the world for its lethality rate) (1) Every year in Russia die more than 1 million of people from cardio$ vascular disease (2).

Key words: coronorary heart disease, chronic obstructive lung disease, myocardial perfusion, if$inhibitor (Ivabradin).

Как свидетельствуют литературные данные, частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое яв& ляется независимым фактором риска общей и сер& дечно&сосудистой смертности в популяции паци& ентов с ИБС [3]. Кроме того, установлена досто& верная прямая зависимость между ЧСС и време& нем до повторной госпитализации вследствие сер& дечно&сосудистых причин. Тот факт, что прогнос& тическое значение ЧСС было показано вне зави& симости от терапии b&блокаторами, подчеркивает значимость нового терапевтического подхода в ле& чении ИБС, направленного исключительно на снижение ЧСС. Крупные эпидемиологические исследования продемонстрировали, что ведущей причиной летальности больных с хронической об& *

Статья бала впервые опубликована в № 1, 2010, с. 20–24.

04•2012•ТЕРАПЕВТ

структивной болезнью легких (ХОБЛ) является не дыхательная недостаточность, как традиционно принято считать, а сердечно&сосудистые события. Сердечно&сосудистые заболевания обнаружива& ются не менее чем у 50% больных ХОБЛ. Наличие ХОБЛ повышает риск развития сердечно&сосудис& тых заболеваний в 2–3 раза и является фактором риска более тяжелого течения инфаркта миокарда (ИМ) и смерти от данного осложнения [4, 6]. Распространенность ХОБЛ в мире весьма вы& сока и составляет среди мужчин 9,3, а среди жен& щин 7,3 случая на 1 тыс. населения. К сожалению, только 25% случаев ХОБЛ выявляется на ранних стадиях. В то же время смертность от ХОБЛ в ми& ре с 1960 по 1996 г. возросла в 3,3 раза у мужчин и в 15 раз у женщин, а в 2002 г. (по данным Всемир&

61

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 62

ПРАКТИЧЕСКИЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПЕРЕДОВЫХ МЕТОДОВ И МЕТОДИК В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

ной организации здравоохранения) ХОБЛ стала причиной смерти 2 млн 740 тыс. больных. В России ХОБЛ занимает 4–5&е место среди всех причин смертности после сердечно&сосудис& тых заболеваний, сахарного диабета и травм. По эпидемиологическим данным число больных ХОБЛ в стране может превышать 11 млн человек [7]. В многочисленных исследованиях показана ассоциация между снижением показателя объема форсированного выдоха (ОФВ1) и повышенным риском сердечно&сосудистых событий. В иссле& довании D.J. Hole и соавт. (1996), наблюдавших за когортой больных (более 15 тыс. человек) в тече& ние 15 лет, показатели ОФВ1 ниже 73–75% были ассоциированы с повышением риска смерти от ИБС на 26% у мужчин и на 24% — у женщин, при& чем низкий показатель ОФВ1 влиял на сердечно& сосудистую летальность независимо от статуса ку& рения [5, 8]. Примечательно, что атрибутивный риск низкого ОФВ1 в развитии летальности от ИБС (24–26%) был сравним с атрибутивным рис& ком гиперхолестеринемии (21–25%). В другом крупном исследовании Lung Health Study, в котором проводилось наблюдение за 5887 больными ХОБЛ легкого и среднетяжелого тече& ния в течение 5 лет, доля сердечно&сосудистых со& бытий в общей структуре летальности составила 25% (Anthonisen N.R. et al., 2002). При снижении ОФВ1 на каждые 10% риск сердечно&сосудистой летальности возрастал на 28%, риск нефатальных коронарных событий — на 20% (с учетом попра& вок на пол, возраст, курение и терапию). Все при& веденные данные достаточно убедительно свиде& тельствуют о важной роли ХОБЛ в развитии сер& дечно&сосудистой заболеваемости и летальности [5]. Причиной частой ассоциации ХОБЛ и сердеч& но&сосудистых заболеваний могут быть общие факторы риска — курение, возраст, дисфункция сосудистого эндотелия, а также прием некоторых лекарственных средств, повышающих симпати& ческую активность нервной системы (b2&агонис& ты и др.). В последнее время в литературе появи& лись данные, свидетельствующие о важной роли персистирующего системного воспаления, при& сутствующего при ХОБЛ, в патогенезе атероскле& роза и сердечно&сосудистых заболеваний у дан& ной категории больных [9]. Подходы к терапии пациентов с ассоцииро& ванными заболеваниями, в том числе ИБС и ХОБЛ, имеют некоторые особенности. Согласно современным рекомендациям, антиангинальные средства не должны приводить к усилению брон&

62

хообструкции и влиять на эффективность лекар& ственных препаратов, применяемых для лечения ХОБЛ [10]. Ведущее место в лечении больных со стено& кардией занимают препараты гемодинамического действия. Однако при их назначении могут воз& никать определенные трудности, связанные с ча& стым развитием побочных эффектов, нередко приводящих к отмене препарата и замене его дру& гим. Существует целый ряд противопоказаний и предосторожностей в применении любого из классов «гемодинамических» препаратов. Кроме того, ряд препаратов этой группы нельзя комби& нировать с другими лекарственными средствами ввиду возможности развития нежелательных вза& имодействий. Препараты гемодинамического действия важны в лечении больных со стенокар& дией, однако не всегда применимы. В Европейских рекомендациях по профилак& тике сердечно&сосудистых заболеваний повыше& ние ЧСС расценивается как самостоятельный фактор кардиоваскулярного риска. Однако в ар& сенале врачей не так много лекарственных препа& ратов для контроля ЧСС: бета&адреноблокаторы (БАБ), недигидропиридиновые блокаторы каль& циевых каналов и If&ингибиторы (Ивабрадин). Лидирующее место в лечении стабильной стено& кардии почетно занимают БАБ. Исключение со& ставляют случаи наличия противопоказаний и индивидуальной непереносимости, когда реко& мендуется использование антиангинальных средств других групп. Пациенты с ХОБЛ относятся к той категории больных, у которых использование бета&блокато& ров ограничено в связи с тем, что данная группа препаратов, особенно некардиоселективные, мо& жет спровоцировать развитие бронхоспазма, по& вышение гиперреактивности бронхов, уменьше& ние бронхолитического действия бета&2&адрено& миметиков. Использование кардиоселективных бета&1&адреноблокаторов в больших дозах увели& чивает риск блокады бета&2&рецепторов дыха& тельных путей [11]. Таким образом, создание и внедрение в широкую клиническую практику со& временных, эффективных и безопасных антиан& гинальных лекарственных препаратов существен& но расширяет возможности в лечении ИБС, ассо& циированной с ХОБЛ. При противопоказаниях к назначению бета& блокаторов, в соответствии с рекомендациями ЕОК и национальными рекомендациями, для па& циентов со стабильной стенокардией может быть применена новая стратегия лечения — назначе& ние ивабрадина (Кораксан, фирмы Servier).

ТЕРАПЕВТ•2012•04

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 63

ПРАКТИЧЕСКИЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПЕРЕДОВЫХ МЕТОДОВ И МЕТОДИК В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

Кораксан — инновационный препарат для лечения стабильной стенокардии. Он имеет принципиально новый механизм действия, специфически связывается с f&каналами сину& сового узла и селективно подавляет ионный ток If. Таким образом, Кораксан действует исклю& чительно на снижение ЧСС. С одной стороны, снижение ЧСС приводит к увеличению време& ни диастолического наполнения, таким обра& зом, увеличивая коронарный кровоток. В ре& зультате повышается доставка кислорода к миокарду. С другой стороны, снижение ЧСС, уменьшая работу миокарда, сокращает потреб& ность миокарда в кислороде. В результате, сни& жение ЧСС приводит к оптимизации соотно& шения поступление/потребность миокарда в кислороде. Это лежит в основе антиишемичес& кой эффективности и предупреждения присту& па стенокардии.

Цель исследования Оценить антиишемическую, антиангиналь& ную эффективность, влияние на миокардиальную перфузию и безопасность ингибитора If&каналов Ивабрадина у больных ИБС, ассоциированной с ХОБЛ.

Материал и методы В исследование было включено 40 пациентов с ИБС и ХОБЛ. Все пациенты были разделены на две группы по 20 человек. В течение 2&х недель все пациенты проходили отмывочный период,

после чего они были разделены на группы, а за& висимости от вида терапии. Пациентам группы А назначался Ивабрадин (Кораксан, Servier, Фран& ция) в дозе 5,2±0,7 мг/день. Пациенты группы В получали традиционную терапию (b&адренобло& каторы, блокаторы кальциевых каналов, нитра& ты, ингибиторы ангиотензиновых рецепторов, статины). Пациенты получали терапию в тече& ние 12 недель. По частоте назначаемых препара& тов и средних доз антиангинальных и гипотен& зивных средств в исходном состоянии группы были сопоставимы. Пациентам проводилось общеклиническое об& следование, ВЭМ, тест 6&МХ, спирография, од& нофотонная эмиссионная компьютерная томо& графия с 99mTс&(MIBI).

Результаты В результате проводимой терапии отмечена редукция клинических проявлений коронар& ной недостаточности в виде уменьшения эпи& зодов стенокардии (на 41,7% в группе А и на 26,5% — в группе В; p<0,01), а в ряде случаев (3 пациента, 15% в группе А) их полного исчезно& вения, то есть в группе А, где пациенты допол& нительно к традиционной терапии принимали Кораксан, положительная динамика клиничес& ких проявлений коронарной недостаточности была более выражена, по сравнению с пациен& тами группы В. Усиление антиангинального эффекта отраз& илось на динамике функциональных классов стенокардии, в первую очередь, в группе А:

Рис. 1. Влияние терапии на клинические проявления коронарной недостаточности у больных ИБС, ассоциированной с ХОБЛ

04•2012•ТЕРАПЕВТ

63

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 64

ПРАКТИЧЕСКИЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПЕРЕДОВЫХ МЕТОДОВ И МЕТОДИК В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

Рис. 2. Динамика изменений функциональных классов стенокардии на фоне терапии

Рис. 4. Динамика изменений частоты сердечных сокращений на фоне терапии

уменьшилось количество пациентов со II и III ФК стенокардии, в свою очередь количество больных с I ФК и без эпизодов стенокардии зна& чимо возросло (р<0,05). В группе В соотношение численности пациентов в соответствующих функциональных классах практически не изме& нилось. Улучшению клинического состояния пациен& тов соответствовало и увеличение физической ра& ботоспособности. В группе А наблюдался прирост физической толерантности на 18,4% (±5,3) по данным ВЭМ&пробы и на 14,8% (±6,2) — по дан& ным 6&минутного теста ходьбы (р<0,05). В то вре& мя, как в группе В явного прироста показателей, характеризующих физическую работоспособ& ность, не установлено: 10,3% (±4,8) и 8,4% (±7,1), соответственно (р>0,05). Наряду с этим, в группе пациентов, получав& ших ивабрадин, установлено существенное уре& жение частоты сердечных сокращений с 85,7±5,6

до 62,3±3,4 уд/мин (р<0,05), а в группе сравнения показатель ЧСС изменился в меньшей степени, с 82,6±5,6 до 75,2±4,7 уд/мин и соответствовал до& статочно высоким цифрам, что, как указано вы& ше, расценивается как неблагоприятный прогно& стический фактор. В результате 12&недельной терапии ивабра& дином у пациентов группы А по данным сцин& тиграфии миокарда с 99mTс&(MIBI) установлено значительное уменьшение преходящего дефек& та перфузии в среднем с 7,38 до 3,2% (р<0,001), свидетельствующее об улучшении перфузии миокарда. Важным представляется тот факт, что в груп& пе больных ИБС, ассоциированной с патологи& ей бронхолегочной системы, не отмечено ухуд& шения течения ХОБЛ на фоне терапии ивабра& дином, ни по клиническим проявлениям, ни по данным функциональных методов исследова& ния.

Рис. 3. Влияние терапии на физическую работоспособность у больных ИБС, ассоциированной с ХОБЛ до и после лечения

64

ТЕРАПЕВТ•2012•04

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 65

ПРАКТИЧЕСКИЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПЕРЕДОВЫХ МЕТОДОВ И МЕТОДИК В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

Рис. 5. Миокардиальная перфузия у пациента М., 56 лет, с ИБС, стабильной стенокардией, ассоциированной с ХОБЛ на фоне терапии ивабрадином

Выводы Впервые установлено положительное влия& ние терапии ингибитором If&каналов — Ивабра& дином — на миокардиальную перфузию, а также на клинические проявления коронарной недо& статочности, физическую толерантность у боль& ных ИБС со стабильной стенокардией напряже& ния II–III ФК, ассоциированной с ХОБЛ. Иваб& радин является безопасным препаратом для ле& чения стабильной стенокардии и достаточно хо& рошо переносится больными с сопутствующей патологией бронхо&легочной системы.

Литература 1. Оганов Р.Г., Перова Н.В., Щельцына Н.В. и др. Прояв& ления метаболического синдрома при сочетании артериаль& ной гипертонии с отдельными факторами коронарного риска // Кардиология. — 2005. — №7. — С. 27–33.

2. Сусеков А.В. Новые достижения в лечении гиперхолес& теринемии и атеросклероза // Фарматека. — 2007. — №8/9. — С. 16–22.

3. Перепеч Н.Б. Коррекция частоты сердечных сокраще& ний у больных стабильной ИБС: позиция β&адреноблокаторов // Сердце. — 2009. — Т. 7; № 4. — С. 207–211.

04•2012•ТЕРАПЕВТ

4. Sin D.D., Man S.F. Why are patients with chronic obstructive pulmonary disease at increased risk of cardiovascular diseases? The potential role of systemic inflammation in chronic obstructive pul& monary disease // Circulation. — 2003; 107: 1514–1519.

5. Авдеев С.Н. Системные эффекты у больных ХОБЛ // Русский врач. — 2006. — №12. — С. 3–8.

6. Кароли Н.А. Хроническая обструктивная болезнь лег& ких и ишемическая болезнь сердца / Н.А. Кароли, А.П. Ребров // Клиническая медицина. — 2005. — №6. — С. 72–77.

7. Чазова И.Е. Артериальная гипертония и хроническая обструктивная болезнь легких // Consilium medicum. — 2006. — T. 8; №5. — С. 14–19.

8. Hole D.J., Watt G.C., Davey&Smith G. et all. Impaired lung function and mortality risk in men and women: findings from the Renfrew and Paisley prospective population study // BMJ. — 1996; 313: 711–775.

9. Кароли Н.А. ИБС как причина летальности больных хроническими обструктивными заболеваниями легких / Н.А. Кароли, А.П. Ребров, А.В. Алхимов // Тез. докл. 15&го На& ционального конгресса по болезням органов дыхания. — М., 2005. — С. 136.

10. Болезни сердца и сосудов: Руководство для врачей в 4&х томах. / Под ред. Е.И. Чазова — М.: Медицина, 1992. — Т. 3. — 280 с.

11. Козлова Л.И. Хронические обструктивные заболева& ния легких и ишемическая болезнь сердца: некоторые аспекты функциональной диагностики // Пульмонология. — 2001. — Т. 11; № 2. — С. 9–12.

65

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 66

КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ ПО РАЗЛИЧНЫМ НОЗОЛОГИЧЕСКИМ ФОРМАМ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ УДК 616.71$007.234$02$07$08

Остеопороз (лекция) А.Ф. Вербовой, дBр мед. наук, проф. ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России Резюме. В статье рассматриваются вопросы патогенеза, факторов риска, эпидемиологии, клиники, диагностики и лечения остеопороза. Ключевые слова: остеопороз, факторы риска, диагностика, лечение.

OSTEOPOROSIS (lecture) A.F. Verbovoi, MD, D.Sc., Prof. (Samara) Summary. Article consideres the aspects of pathogenesis, risk factors, epidemiology, clinics, diagnostics and treatment of osteoporosis.

Key words: osteoporosis, risk factors, diagnostic, treatment.

Увеличение продолжительности жизни, а, сле& довательно, и числа пожилых людей в обществе ве& дет к нарастанию случаев остеопороза, что делает его важнейшей проблемой здравоохранения во всем мире. По мнению экспертов ВОЗ остеопороз — од& но из наиболее распространенных заболеваний, ко& торое наряду с инфарктом миокарда, онкологичес& кой патологией и внезапной смертью занимает ве& дущее место в структуре заболеваемости и смертно& сти населения. До недавнего времени ОП не считал& ся болезнью, а рассматривался как неизбежный спутник старения. В настоящее время во всем мире признано, что это прогрессирующее заболевание, которому на международных конференциях в Ко& пенгагене в 1990 году и в Гонконге в 1993 году дано такое определение: "Остеопороз — системное заболе вание скелета, характеризующееся снижением массы кости в единице объема и нарушением микроархитек тоники костной ткани, приводящими к увеличению хрупкости костей и высокому риску переломов". На& иболее типичны переломы тел позвонков, шейки бедра, дистального отдела лучевой кости, но могут быть переломы и других локализаций. Кость представляет собой особую форму соеди& нительной ткани. Она состоит из коллагенового ма& трикса, минерализованного включениями фосфата кальция. Это придает скелету прочность и силу, при этом сохраняются свойства эластичности. Сущест& вует 2 морфологических вида кости: кортикальная или компактная и губчатая. Кости выполняют ряд важных функций в организме: возможность осу& ществлять движение, защиту от травматических по&

66

вреждений, создание депо кальция. Клеточный со& став кости представлен остеобластами, ответствен& ными за образование новой кости, остеокластами, вызывающими резорбцию кости, остеоцитами & ме& таболически неактивными клетками, замурованны& ми в собственном костном матриксе. Кость посто& янно резорбируется и формируется, этот процесс называется ремоделированием. В период роста ор& ганизма формирование кости превалирует над ре& зорбцией, в среднем максимальная костная масса (пик костной массы) формируется к 20 годам, затем наступает период стабилизации или относительного равновесия, а с 35–40 лет начинается физиологиче& ская потеря костной массы со скоростью 0,3–0,5% в год. После наступления менопаузы у женщин и в те& чение 6&го десятилетия жизни у мужчин костная ре& зорбция начинает преобладать над костеобразова& нием. По данным Runge H. с соавт. (1980), у лиц обоих полов до 50 лет происходит незначительная убыль костной массы — 0,34–0,4% в год, которая продолжается у мужчин на уровне примерно 0,4% в год и к 90 годам достигает в итоге 18,4%. У женщин убыль от 50 до 80 лет жизни намного выше — 0,9& 1,1%.Общая потеря к 90 годам составляет 32,4%, в среднем 0, 65% в год. Аналогичные данные для лу& чевой, плечевой и пястных костей приводит Mazess R.B. (1982). Более высокие потери костной массы у женщин связывают с менопаузой. С другой сторо& ны, мужчины имеют большую пиковую массу кос& ти, чем женщины. Костная потеря начинается у мужчин позже и прогрессирует более медленно. Также на частоту остеопороза и связанные с ним пе&

ТЕРАПЕВТ•2012•04

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 67

КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ ПО РАЗЛИЧНЫМ НОЗОЛОГИЧЕСКИМ ФОРМАМ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

реломы влияет и меньшая продолжительность жиз& ни у мужчин.

Факторы риска остеопороза Женщины болеют остеопорозом чаще мужчин. В 50 лет и старше у женщин по сравнению с мужчи& нами переломы лучевой кости наблюдаются в 7 раз чаще, переломы шейки бедра в 2–3 раза чаще. Хо& рошо известна взаимосвязь между плотностью ко& стной ткани и способностью кости противостоять давлению, скручиванию и сгибанию. В резециро& ванной кости корреляция между ее плотностью и нагрузкой, способной вызвать перелом, достаточно высока. Коэффициент корреляции между плотнос& тью и нагрузкой, вызывающей перелом лучевой ко& сти у женщин составляет 0,83, для шейки бедра по данным Dalen N. et al. (1975) — 0,89. Остеопороз распространен во всем мире, однако есть указания на расовые различия в плотности ко& стей. Trotter M., Bromann G.E., Peterson R.R. (1960) указывали на увеличенную скелетную массу у афро& американцев. У чернокожих мужчин она на 5,1%, у женщин на 6,3% больше, чем у представителей бе& лого населения Америки. Жители Ближнего и Среднего Востока имеют более высокую костную массу по сравнению с белокожими американцами. В противоположность этому данные показатели у эскимосов и у японцев отчетливо снижены. Несмо& тря на неодинаковую частоту остеопороза в разных регионах, нет ни одной расы, национальности и страны, свободной от этой болезни. Это заболева& ние зарегистрировано у 75 млн человек в США, странах Европы и Японии вместе взятых. Возраст является наиболее важным фактором, определяющим массу кости. «Это самое распро страненное заболевание, которое имеет тенденцию увеличиваться с возрастом», — пишет J. Kanis в сво& ей работе (1992). Клинические исследования пока& зали, что с увеличением возраста на 10 лет риск пе& реломов тел позвонков повышается на 94%, а при снижении плотности минеральных веществ на 0,1 г/см3 (потеря в течение 10 лет) риск переломов по& вышается на 44%. Таким образом, риск переломов независимо от величины костной плотности значи& тельно выше у лиц преклонного возраста. Каждая 3&я женщина в постменопаузальном периоде и поч& ти половина людей в возрасте 70 лет и старше име& ют остеопороз. Пожилые мужчины и женщины с переломом бедра вследствие минимальной травмы имели показатели массы кости ниже по сравнению с пиком костной массы, но существенно не отлича& лись от лиц того же возраста без переломов. В связи с этим фактом можно предположить, что кроме

04•2012•ТЕРАПЕВТ

снижения костной массы, которая является почти универсальным признаком пожилого возраста, на риск переломов воздействует и ряд других факторов. На уровень костной массы влияет также и уро& вень физической активности. Ряд авторов устано& вил прирост костной массы в нагружаемых участках скелета у спортсменов. В литературе обсуждается вопрос и о влиянии факторов питания, вредных привычек на костную систему, фосфорно&кальциевый гомеостаз. Баланс кальция зависит от приема пищевого кальция, аб& сорбции его в кишечнике и выведения с мочой и ка& лом. По данным эпидемиологических исследова& ний, достаточное потребление кальция с пищей ас& социируется с меньшей частотой переломов. Так, T.V. Sanchez с соавт. (1980) нашли у вегетарианок старше 60 лет (вегетарианцы, употребляющие моло& ко и яйца) повышенное до 40% содержание минера& лов в лучевой кости по сравнению с лицами, упот& ребляющими разнообразную, в т. ч. и мясную пищу. Установлено, что у курильщиков и лиц, злоупо& требляющих алкоголем, происходит потеря костной массы на 25%, а скорость ее снижения под влияни& ем алкоголя примерно в 2 раза выше, чем в норме. Одним из основных факторов риска у женщин является дефицит эстрогенов. Точный механизм влияния недостаточности эстрогенов на снижение МПКТ до конца еще не выяснен. Однако доказано наличие эстрогенных рецепторов на остеобластах. Особенностью постменопаузального остеопороза является быстрая потеря костной массы (более 3% в год и до 40% в течение всей жизни). Большое значе& ние в его развитие играют локальные факторы — ги& перпродукция цитокинов, нарушение синтеза фак& торов роста, кальциотонина и снижение всасыва& ния кальция в кишечнике. Представляет интерес тот факт, что у сухощавых женщин после менопаузы отмечается большая по& теря костной ткани, в то время как тучные женщи& ны имеют отчетливо более высокую костную массу (разница — 10%), хотя повышенное потребление жиров уменьшает всасывание кальция. Это объяс& няется трансформацией надпочечниковых андроге& нов в жировой ткани путем ароматизации в эстроге& ны. Определено много факторов риска развития ОП и переломов, однако, до сих пор остается неясным, почему при наличии одних и тех же факторов рис& ка у одних наблюдается значительное снижение костной массы и склонность к множественным переломам, а у других — нет. Патогенез прогрес& сирующего синдрома компрессионных перело& мов позвонков, которые наблюдаются у неболь& шой части женщин в постменопаузе и иногда у женщин более молодого возраста, не известен.

67

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 68

КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ ПО РАЗЛИЧНЫМ НОЗОЛОГИЧЕСКИМ ФОРМАМ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

По&видимому, у этих больных обнаруживаются дефекты каких&то местных факторов, регулирую& щих состояние костной ткани. Различные цито& кины и родственные им вещества, включая ин& терлейкин&1, фактор некроза опухолей&альфа, интерлейкин&6 и простагландин Е2, рассматрива& ются в качестве причины снижения МПКТ после удаления яичников и яичек у животных. Однако данные о роли местной выработки цитокинов при выпадении эстрогенов и при остеопорозе у чело& века пока немногочисленны и противоречивы. Костная ткань содержит, вероятно, множество локальных стимуляторов и ингибиторов образо& вания и резорбции кости, которые могут взаимо& действовать не только друг с другом, но и с гормо& нальной системой. В настоящее время появляется все больше дока& зательств, что максимальная плотность костной ткани и ее метаболическая активность генетически детерминированы. Было показано, что риск остео& поретических переломов повышен у лиц, родствен& ники которых имели переломы. Длина шейки бедра также влияет на риск переломов. В 1994 г. Morrison N.A. и соавт. сообщили о том, что генетической де& терминантой снижения МПКТ и повышения час& тоты переломов являются разные аллельные вари& анты генорецептора витамина D. Было установле& но, что 16% популяции обладают генотипом ВВ, ко& торый обуславливает риск развития остеопороза. В последующих работах было подтверждено пред& ставление о полигенной детерминации МПКТ. По& лучены данные, свидетельствующие о том, что спе& цифические гены могут определять массу костной ткани, обмен в ней и снижение плотности. В последние годы стало известно, что наряду с низкой костной массой как основном факторе риска остеопороза имеет значение плохое качест& во кости, нарушение трабекулярных связей, осо& бенно горизонтальных, увеличение частоты гибе& ли остеоцитов в пожилом возрасте, связанное с уменьшением объема их восстановления, дефи& цит витамина D, которые способствуют развитию ОП. Эти факторы взаимодействуют. Если общая масса костей уменьшена, то трабекулярные связи становятся редкими, и повышается риск развития «повреждений усталости», для поддержания эле& ментов кости прилагаются большие усилия.

Эпидемиология остеопороза В настоящее время проводятся широкомас& штабные эпидемиологические исследования в об& ласти остеопороза, в основном постменопаузаль& ного и сенильного.

68

Методы эпидемиологических исследований раз& личны. В одних случаях методом сплошной выбор& ки определяется репрезентативная группа людей, в которой проводятся рентгенологические или денси& тометрические исследования и выявляется частота встречаемости остеопороза и остеопении (сниже& ние костной массы, наступающее с возрастом). При измерении минеральной плотности костной ткани в США остеопения выявлена у 18,6 млн человек (со& отношение мужчин и женщин 1:5), а остеопороз у 8,02 млн женщин и у 2,08 млн мужчин. Измерение минеральной плотности костной ткани в телах по& звонков, проведенное среди жителей Московской области, установило, что остеопороз выявляется у 28% обследованных, а остеопения — у 50% женщин и у 48% мужчин. Распространенность остеопороза в различных регионах Украины в старших возрастных группах у женщин составляет 20–39%, у мужчин — 9–23%, а риск переломов имеют 10,7% от общего количества населения Украины. В других случаях в определенных регионах по данным медицинской статистики оценивается час& тота переломов, характерных для остеопороза (груд& ных и поясничных позвонков, переломов Коллиса, проксимальных отделов бедра) у лиц соответствую& щего возраста и пола. Выделяют страны с высокой, средней и низкой частотой остеопоретических пе& реломов. Высокая частота переломов отмечена сре& ди белой популяции Америки, в скандинавских странах, Великобритании, Бельгии, низкая — в Южной Африке и Новой Зеландии. Показатель ча& стоты переломов среди азиатских популяций зани& мает промежуточное положение между европейца& ми и коренным населением Африки. Среди стран Европы наибольшая частота пере& ломов зарегистрирована в Швеции (1391 на 100 тыс. населения в возрасте 50 лет и старше у женщин и 575 на 100 тыс. — среди мужчин), Исландии (544 и 148 на 100 тыс. соответственно), низкая & (109 и 61 на 100 тыс.) в Югославии, Турции, Польше, низкая (69,8 и 77,1/100 000 — у женщин и 45 и 39,2/100 000 — у мужчин по данным 2&х городов) в России. Можно выделить определенную закономерность: распро& страненность переломов бедра среди европейских стран уменьшается с Севера на Юг и с Запада на Во& сток. Возможно это объясняется тем, что жители се& верных стран получают недостаточно ультрафиоле& тового облучения. Определенное значение имеет и высокий уровень жизни, приводящий к снижению физической активности. В последние годы отмеча& ется рост числа переломов во всем мире. Только в бывшей Западной Германии происходят 70 тыс. пе& реломов шейки бедра. Прямые расходы на лечение при таких переломах составляют около 1 000 млн

ТЕРАПЕВТ•2012•04

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 69

КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ ПО РАЗЛИЧНЫМ НОЗОЛОГИЧЕСКИМ ФОРМАМ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

немецких марок ежегодно. По расчетам к 2030 г. ча& стота переломов шейки бедра в Германии составит 95 000 в в год, а расходы — до 1 350 млн немецких марок в год. В качестве примера можно привести данные Zettenberg С. с соавт. (1984). Количество пе& реломов шейки бедра в Гетеборге (Швеция) увели& чилось со 104 в 1940 г. до 928 в 1983 г., причем толь& ко 20% прироста можно объяснить увеличением числа старых людей. Распространенность переломов дистального от& дела предплечья также варьирует от одной геогра& фической области до другой, обычно паралеллельно с частотой переломов бедра. Переломы предплечья отмечаются реже у американцев африканского про& исхождения и в японских популяциях. Переломы этого отдела скелета наиболее часто отмечены среди белых женщин США и Северной Европы в возрасте до 70 лет, после которого их частота перекрывается переломами шейки бедра. В 10&летний период пос& ле наступления менопаузы отмечается быстрое уве& личение частоты этих переломов у женщин, в то время как среди мужчин того же возраста этот подъ& ем незначителен. Одним из классических призна& ков остеопороза являются также переломы позво& ночника. У женщин они выявляются в 6 раз чаще, чем у мужчин. Наиболее частая локализация пере& ломов отмечается в областях повышенной естест& венной кривизны позвоночника (верхнегрудной, верхний и средний поясничные отделы). Согласно данным многоцентрового многона& ционального исследования остеопороза позвоноч& ника в Европе частота переломов позвоночника в среднем по всем центрам составила 12% среди женщин и варьировала от 6,2% (Чехия) до 20,7% (Швеция) и 12,2% — среди мужчин с колебаниями от 7,6% (Англия) до 19,8% (Испания). O'Neil T.W. с соавт. (1996) приводит аналогичные данные о 12% частоте деформаций позвонков у мужчин. В рам& ках этого исследования аналогичная работа была проведена и в России. Распространенность пере& ломов позвоночника в России составила в среднем 11,8% (14,5% — среди мужчин и 10% — среди жен& щин). Jacobsen S.J. с соавт. (1992) приводит данные об экспоненциальном увеличении числа перело& мов позвонков среди белых женщин с 5,3 на 100 тыс. населения в возрасте 65 лет до 47,8 на 100 тыс. в возрасте 90 лет.

Диагностика остеопороза К методам диагностики ОП относятся рутин& ная рентгенография, компьтерная томография, ультрасонография, специальные лучевые методы оценки костной массы и минеральной плотности

04•2012•ТЕРАПЕВТ

кости, состояние метаболизма костной ткани и кальций&фосфорного обмена. Согласно рекомендациям Рабочей группы ВОЗ, остеопорозом считается снижение костной плотности на 2,5 и более стандартных отклонений (СО) ниже пика костной массы массы у молодых лиц здоровой популяции (критерий Т). Диапазон ± 1,0 СО определяется как «нормальная костная масса», а от &1,0 до &2,5 СО & как «низкая костная масса» или «остеопения». В последние десятиле& тия достигнут значительный прогресс неинва& зивнцых методов оценки состояния скелета. Те& перь ОП может быть диагностирован на ранних стадиях. Среди применяемых методов наиболее рас& пространены радиографическая абсорбциомет& рия (РА), монофотоная рентгеновская абсорбци& ометрия (МРА), двухэнергетическая рентгено& вская абсорбциометрия (ДРА), осевая и перифе& рическая количественная компьютерная томогра& фия (ККТ/пККТ) и количественная ультразвуко& вая денситометрия (КУЗ). Традиционно рентге& нография выявляет признаки ОП, когда потеря костной ткани составляет 20–35%, поэтому она не может быть методом ранней диагностики ОП. Тем не менее, только по рентгенограммам можно провести дифференциальный диагноз и отличить остеомаляцию от остеопороза, выделить призна& ки, характерные для гиперпаратиреоза и почеч& ной остеопатии и т. д., поэтому при обследовании больного этот метод должен быть включен в пере& чень необходимых исследований. Предпочтительной областью исследования, особенно у пожилых людей, является шейка бед& ра, наиболее предпочтительным методом — дву& энергетическая рентгеновская абсорбциометрия. Акцент на исследованиях шейки бедра опреде& ляется важным клиническим значением показа& телей плотности костной ткани в этой области для выявления риска переломов. Однако проспектив& ные исследования показали, что снижение плот& ности костной ткани ведет к повышению риска переломов вне зависимости от области исследова& ния. Каждое стандартное отклонение, свидетель& ствующее о снижении плотности костной ткани, увеличивает риск переломов в 1,6–2 раза. Методы лабораторной диагностики состояния костной ткани можно разделить на три группы: 1) показатели кальций&фосфорного обмена; 2) показатели метаболизма костной ткани — костной резорбции и костеобразования; 3) дополнительные методы гормонального и биохимического анализа, позволяющие исклю& чить вторичный ОП.

69

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 70

КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ ПО РАЗЛИЧНЫМ НОЗОЛОГИЧЕСКИМ ФОРМАМ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

К маркерам резорбции относится определение оксипролина в моче, соотнесенного с экскрецией креатинина, пиридинолина, диоксипиридиноли& на мочи, уровень кальция в утренней порции мо& чи по отношению к экскреции креатинина. Маркерами костеобразования являются остео& кальцин и печеночный, костный изоферменты щелочной фосфатазы.

Клинические проявления остеопороза Проявление остеопороза — переломы, которые чаще наблюдаются в костях с низкой минеральной плотностью и случаются при минимальном уров& не травмы. Перелом при минимальной травме оп& ределяется как произошедший спонтанно или при падении с высоты не выше собственного роста че& ловека, т. е. на ровной поверхности, включая пере& ломы, развившиеся при таких действиях, как ка& шель, чихание или резкое движение (например, при открытии форточки), а также ситуации, когда у пациента на рентгенограмме выявлен компрес& сионным перелом позвонка, независимо от того, выявляются симптомы компрессии или нет. Переломы костей могут приводить к боли, де& формациям и функциональным ограничениям. Переломы позвонков при остеопорозе могут про& являться снижением роста, увеличением грудного кифоза, острой или хронической болью в спине, уменьшением объема брюшной полости, сниже& нием трудоспособности и способности к самооб& служиванию, повышенной смертностью. К на& стоящему времени описаны клинические симпто& мы остеопоротических переломов позвонков, по& зволяющие с той или иной степенью вероятности заподозрить данную патологию и определить по& казания для проведения рентгенографии позво& ночника. Так, снижение роста на 2 см и более за 1–3 года наблюдения позволяет предположить перелом позвонка, произошедший за данный пе& риод времени. Снижение роста на 4 см в сравне& нии с ростом в 25 лет — повод заподозрить остео& поротические переломы позвонков, случившиеся когда&либо в течение жизни.

Лечение остеопороза Лечение остеопороза является сложной зада& чей вследствие поздней диагностики, когда уже имеются переломы и необратимые изменения в костях. Целью лечения является замедление или вре& менное прекращение потери костной ткани,

70

предотвращение переломов костей. Терапия ос& теопороза основана на следующих принципах: • этиологическом — лечении основного забо& левания при вторичном остеопорзе, что требует отмены «ятрогенных» в отношении остеопении препаратов, но это не всегда возможно, т. к. забо& левания, симптомом которых является остеопо& роз, имеют хроническое течение и "ятрогенные" препараты чаще всего являются жизненно необ& ходимыми; • патогенетическом — основном принципе в лечении различных вариантов остеопороза; • симптоматическом — применение сбалан& сированного по кальцию, фосфору и белкам дие& ты, назначение препаратов солей кальция, ис& пользования физических нагрузок и лечебной физкультуры, фитотерапевтических методов, ор& топедического лечения, обезболивающих средств.

Патогенетическая терапия Препараты, применяемые для лечения и про& филактики остеопороза, условно делят на 3 груп пы: • средства, влияющие преимущественно на процессы костной резорбции; • средства, стимулирующие костное форми& рование; • средства многопланового действия или с не& установленным механизмом действия. С позиций доказанной эффективности по предотвращению переломов костей, препаратами первого ряда яв& ляются эстрогены, кальцитонины, бисфосфана& ты, синтетические модуляторы эстрогеновых ре& цепторов и активные метаболиты витамина D3. При гормональной заместительной терапии (ГЗТ) используются монофазные препараты (пре& марин, гормоплекс, прогинова), двухфазные (дву& компонентные) препараты (дивина, климонорм, циклопрогинова, клион, фемостон, клиогест), трех& фазные препараты (трисиквенс). Разработаны пре& параты для накожного и трансдермального приме& нения. ГЗТ противопоказана женщинам, страдаю& щим тромбофлебитом, тяжелыми заболеваниями печени. Не рекомендуется ГЗТ больным сахарным диабетом и тиреотоксикозом. Длительное лечение эстрогенами увеличивает риск развития рака мо& лочных желез и эндометриоза, который снижается при добавлении прогестагенов. Основными показаниями к ГЗТ являются остео& пения или остеопороз у женщин в первые 5–15 лет после наступления менопаузы. К селективным модуляторам эстрогеновых ре& цепторов относятся тамоксифен (1&е поколение), ралоксифен, дролоксифен (2&е поколение). Приме&

ТЕРАПЕВТ•2012•04

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 71

КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ ПО РАЗЛИЧНЫМ НОЗОЛОГИЧЕСКИМ ФОРМАМ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

нение ралоксифена снижает биохимические пока& затели костного обмена, уровень холестерина. При& менение тамоксифена ограничивает его стимулиру& ющее действие на эндометрий. Кальцитонин — пептидный гормон, секретиру& емый парафролликулярными клетками щитовид& ной железы. Основными биологическими эффек& тами кальцитонина являются торможение кост& ной резорбции, снижение уровня кальция в кро& ви, выраженное анальгетическое действие. Наибольшее распространение в России и Европе получил синтетический кальцитонин лосося — миакальцик (Новартис, Швейцария). Выпускает& ся в виде инъекций по 100 МЕ в ампуле и в виде спрея для интраназального применения по 200 Ед 14–16 доз в одном флаконе. Побочные эффекты кальцитонина: тошнота, снижение аппетита, вазо& моторные расстройства. Интраназальное приме& нение препарата может вызвать сухость слизис& тых оболочек носа. Из группы бифосфонатов в России зарегистри& рованы: этиодронат, алендронат, ризендронат, ибан& дронат, золендровая кислота. Бифосфанаты быстро захватываются костной тканью и подавляют кост& ную резорбцию. Время полужизни некоторых из би& сфонатов составляет около года. Препараты бифо& сфанатов применяются парентерально , перорально. В лечении остеопороза используется комбини& рованный препарат алендроната с кальциферолом & фосаванс. Наиболее частые побочные действия бифосфана тов & эрозивный эзофагит, диспептические наруше& ния, метеоризм, диарея, запор. Одним из базовых препаратов для лечения ос& теопороза является остеохин, относящийся к фла& воноидам. У остеохина выявлено подавляющее дей& ствие на костную резорбцию. Выпускается в таблет& ках по 200 мг. Суточная доза 600 мг в 3 приема после еды. Также для лечения и профилактики остеопоро& за используют эргокальциферол, холекальциферол (нативные витамины), тахистин (структурный ана& лог витамина D3), алфакальцидол — альфа D3&Тева, кальцитриол (активные метаболиты витамина D3). Действие витамина D3 обусловлено усилением кишечной абсорбции кальция, улучшением мине& рализации костной матрицы. Кальцитриол стиму& лирует костное формирование. В настоящее время в России зарегистрирован инновационный препарат стронция ранелата, кото& рый стимулирует костеобразование и подавляет ко& стную резорбцию. Стронция ранелат предназначен только для лечения женщин в постменопаузальном периоде. Препарат принимается внутрь. Рекомен& дуемая доза 2 г в сутки (1 саше).

04•2012•ТЕРАПЕВТ

Симптоматическая терапия Дефицит кальция является важным звеном многих форм остеопороза. Многочисленные ис& следования подтверждают роль солей кальция в замедлении потерь массы кости и даже уменьше& нии частоты переломов костей. Отмечается без& опасность применения солей кальция и невысо& кая стоимость лечения. Важным в лечении любо& го варианта остеопороза является достаточное по& требление кальция — не менее 1500 мг кальция элемента в сутки. Кальций замедляет костную ре& зорбцию, подавляя резорбцию ПТГ. В настоящее время общепринятым является на& значение солей кальция, суточная доза которых на& ходится в 1–2 таблетках. Одним из препаратов, ко& торые удовлетворяют этим требованиям, является Кальций&Сандоз Форте (Новартис, Швейцария). С осторожностью соли кальция следует применять у больных с мочекаменной болезнью. Одновременно с кальцием необходимо использовать витамин D3, который способствует повышению всасывания этого макроэлемента. Целесообразно использовать комбинированные препараты, одним из которых является Кальций D3 Никомед (Никомед, Норве& гия). Этот препарат выпускается в виде жеватель& ных таблеток и содержит 500 мг кальция и 200 Ед витамина D. Одним из важных клинических симп& томов является боль. В лечении хронической боли эффективны физиотерапевтическое воздействие (легкий массаж, ультразвук, гальванический ток, ванны, подводный массаж). Немаловажное значе& ние имеют дозированные физические нагрузки, тренировка мышц. Активная тренировка мышц улучшает устойчивость позвоночника, восстанав& ливает «баллонную» функцию брюшной полости, улучшает кровоснабжение позвоночника.

Литература 1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.Ф. Эндо& кринология: Учебник. — М.: Медицина, 2000. — 632 с.

2. Кукес В.Г. Клиническая фармакология: Учебник. — М., 2008. — 1056 с.

3. Косарев В.В., Бабанов С.А., Вербовой А.Ф. Спра& вочник клинического фармаколога. — Ростов&на&Дону: «Фе& никс», 2011. — 476 с.

4. Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Насонова В.А. Проблема остеопороза в ревматологии. — М.: СТИН, 1997. — 429 с.

5. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз / Практиче& ское руководство для врачей. 2&е изд. — М: Издатель Мокеев, 2000. — 196 с. Статья поступила — 13.01.2012 г. Автор и контакты: Вербовой Андрей Феликсович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии СамГМУ телефоны: (8846) 262&18&68 (раб.), 8&902&379&47&86 (сот.).

71

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 72

ДИСКУССИОННЫЙ КЛУБ: ОБСУЖДАЕМ РЕФОРМЫ ВЫСШЕЙ МЕДИЦИНСКОЙ ШКОЛЫ

Извечная тема (по следам одной публикации) И.И. Косарев, канд. мед. наук, дBр пед. наук, проф., Р.В. Шурупова, канд .пед. наук, доц. ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России Резюме. Статья посвящена престижу профессии врача, роли профессиональной ориентации и отбора молодежи, помышляющей об этом поприще. В основе материала лежат выборочные сведения, почерпнутые из Общественной палаты при Президенте РФ и отдельных медвузов. Ключевые слова: престиж, профессия, ЗУН и ЗУП, воспитательный процесс, социологическое исследование, традиции и современность.

ETERNAL THEME (following some publication) I.I. Kosarev, MD, Ph.D., Dr. of Educatin, Prof., R.V. Shurupova, educator, Ph.D., Assoc. Prof. (Moscow) Summary. Article is dedicated to the aspect of prestige of doctor qualification, role of occupational guidance and selection of young people, thinking about such kind of work. Article is based on selective information, taken from the Public Chamber under the President of Russian Federation and certain medical universities.

Key words: prestige, profession, educational process, sociological studies, traditions and modernity.

«Образование по большей части состоит из того, чему нас не учили» Марк Твен Престиж профессии врача — одна из редких тем, не утрачивающая своей актуальности с течением времени. Свидетельство тому — высказывания ве& личайших мыслителей разных эпох, национальнос& тей и вероисповеданий, обилие историко&литера& турных памятников, посвященных описанию этого феномена. Таинства жизни, возможности человека, его предназначения никого не оставляли равнодуш& ными, создавали ореол святости вокруг представи& телей медицинской профессии. В «Словаре иностранных слов» (1984) под тер& мином престиж подразумевается «авторитет, влия& ние, уважение, которым пользуется кто&либо». Еще Гиппократ отмечал, что врач&философ подобен Бо& гу. Определение явно завышенное, поскольку не каждый медик способен к философскому осмысле& нию человеческого бытия во всей его полноте. Ис& ключение составляют корифеи медицины, оказав& шие существенное влияние на развитие этой обла& сти деятельности, формирование правильного представления о живой материи в норме и в пато& логии. Те, для кого жизнь была и остается высшей ценностью.

72

Наличие профессиональной подготовки, засви& детельствованное дипломами, сертификатами спе& циалистов и иными официальными документами, подтверждают лишь то, что их предъявители про& шли определенную форму обучения и обрели кон& кретную квалификацию. Не случайно известный русский философ и писатель В.В. Розанов (1856–1919) делил образование на формальное и ре& альное. К первому типу относилась подготовка по принятым образовательным стандартам, ко второ& му — самообразование личности. Конкретный при& мер второго варианта — биографии Ф.И. Шаляпи& на, А.М. Горького, Дж. Лондона, Ж.&Б. Мольера, Т. Эдисона и других ярчайших представителей ми& ровой культуры. Своими достижениями они обяза& ны самим себе, поскольку нигде не учились. Что касается формального обучения, то оно тра& диционно и является доминирующим. Хорошо из& вестны его достоинства и недостатки. Согласно швейцарскому педагогу И.Г. Песталоцци (1746–1827), знания, не подкрепленные талантом, утрачивают привлекательность. Как показывают выборочные социологические исследования (Е.Е. Ачкасов и др., 2011), 90% молодежи считают наличие высшего образования гарантом успешнос& ти на жизненном пути. Утверждение весьма сомни& тельное.

ТЕРАПЕВТ•2012•04

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 73

ДИСКУССИОННЫЙ КЛУБ: ОБСУЖДАЕМ РЕФОРМЫ ВЫСШЕЙ МЕДИЦИНСКОЙ ШКОЛЫ

У общественности накопилось масса претензий к средней общеобразовательной и высшей профес& сиональной школам, к качеству подготовки специа& листов. Формальное образование не устраивает многих. Основные причины — его неравноцен& ность, прагматическая направленность, недооценка нравственности без культуры, пренебрежительное отношение к традициям, низкая квалификация спе& циалистов. Если говорить о медицине, то раньше на курсы и циклы повышения квалификации врачи направлялись в плановом порядке раз в 5 лет и эта работа оплачивалась государством; сегодня в усло& виях рынка она строится на коммерческой основе (месячное пребывание на курсах обходится врачу в 70–80 тыс. руб.). Таких финансовых затрат редко выдерживает какой семейный бюджет, даже если специалист имеет подработку. То же самое касается послевузовского образова& ния педагогов медицинских вузов. В 80–90&е гг. XX в. в наш адрес поступали офи& циальные приглашения на международные форумы (ПНР, Швеция), однако, воспользоваться ими не представилось возможности из&за отсутствия валю& ты у Министерства здравоохранения СССР и Рос& сийской Федерации, а поездка за свой счет была ис& ключена. Оба факта имеют прямое отношение к проблеме повышения квалификации специалистов. Однако вернемся к проблеме престижа врача. Несмотря на наличие обширной литературы на эту тему, ею не воспользовались авторы книги «Высшая медицинская школа глазами преподавателей, сту& дентов, врачей и населения» (2011). Науковедческий подход к раскрытию ее содер& жания внес бы интересные дополнения, касающие& ся выбора профессии, предпочтительности видов специализации и места работы, миграции медицин& ских кадров. Сегодня за рубежом работает около 800 тыс. российских специалистов, вынужденных в си& лу разных обстоятельств покинуть Родину. Среди эмигрантов немало врачей. Науковедение позволило бы проследить как де& мократизация общества влияла на осознание важ& ности системы образования в социуме, сказалось на образовательных концепциях, структуре студенчес& тва и педагогического состава, оценочных критери& ях качества подготовки специалистов. В книге авторов представлены таблицы, содер& жание которых наводят на раздумья, а то и вызыва& ют некоторые сомнения. Это касается самостоя& тельности выбора будущей профессии подавляю& щей частью молодежи (90%). В действительности в данном процессе прерогатива принадлежит родите& лям&медикам (до 40% в ПМГМУ им. И.М. Сечено& ва). Аналогичная картина наблюдается в США, Ве&

04•2012•ТЕРАПЕВТ

ликобритании, Германии и других развитых стра& нах, где тенденция продолжения медицинских ди& настий особенно выражена. Спорной является уве& ренность студентов в выборе «узкой» специализа& ции. На смену бытовавшему ещн недавно альтруиз& му пришли прагматические устремления, продик& тованные эгоистическими интересами (этот аспект отмечен в одной из публикаций академика РАМН И.Н. Денисова: задолго до его выступления был от& мечен случай, когда отдельные выпускники Мос& ковского государственного медико&стоматологиче& ского университета отказывались от распределения в детские лечебницы по причине не устраивавшей их заработной платы). Многие молодые специалис& ты нацелены на работу госслужащими, частнопрак& тикующими врачами, научными сотрудниками и педагогами; изъявляют желание работать в городе, в государственных структурах здравоохранения и об& разования. Часть выпускников имеют завышенные амбиции, не соответствующие их подготовке. Неко& торые из них намерены эмигрировать, полагая что за рубежом они лучшим образом устроят свою жизнь. Этот аспект подмечен не только у выпускни& ков медвузов, но и у выпускников университетов. В плане сказанного особый интерес вызывает книга «Образование, которое мы можем потерять», вы& шедшая под редакцией академика В.А. Садовничего (2002); другие его публикации. И здесь среди прочих причин важное место занимает проблема воспита& ния. Именно об этом В.В. Розанов в книге «Сумер& ки просвещения» (1899) писал, что недостаток сис& темы образования заключается в развитии умствен& ных способностей учащихся в ущерб их нравствен& ного становления. По этой же причине общий уро& вень образования гимназистов и студентов оставлял желать лучшего. Формальное образование делает ущербным общее развитие личности. Этот недоста& ток живуч и поныне. Не случайно при модерниза& ции системы образования акцент в триаде ЗНА& НИЕ&УМЕНИЕ&НАВЫКИ перемещается в сторо& ну ЗНАНИЕ&УМЕНИЕ&ПОНИМАНИЕ. Знания не могут быть самоцелью. Они должны находить применение. Казалось бы, простая истина, но она предается забвению, порождая нонсенсы. Вместо серьезных вступительных экзаменов, собеседова& ния, учета индивидуальных достижений абитуриен& тов (победы на олимпиаде, достижения по линии научно&технического творчества молодежи) мы ак& центируем внимание на баллах ЕГЭ. Подражая За& паду, утрачиваем собственные традиции. По боль& шому счету ряд «новаций» иных реформаторов от образования являются ничем иным, как вредитель& ством. В итоге, как заметил депутат Государствен& ной Думы V созыва О.Н. Смолин, Россия по уровню

73

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 74

ДИСКУССИОННЫЙ КЛУБ: ОБСУЖДАЕМ РЕФОРМЫ ВЫСШЕЙ МЕДИЦИНСКОЙ ШКОЛЫ

образования скатилась с 3&го места (60&е гг. XX в.) на 53&е в 2011 г. (газета «Правда», информ. выпуск, ок& тябрь 2011). Любая профессия требует призвания, поначалу оно не всегда осознается и определяется человеком. Часто люди меняют не одну профессию, прежде чем находят себя в социуме. Книга Н.Д. Ющука, Е.Е. Ачкасова, Ю.В. Марты& нова и др. «Высшая медицинская школа глазами преподавателей, студентов, врачей и населения» (2011) написана на основе сведений Общественной палаты при Президенте РФ и данных МГМСУ. Там и там использованы выборочные материалы опро& сов, позволивших выявить слабые места системы здравоохранения и высшей медицинской школы. К теме качества подготовки врачебных кадров обра& щались и раньше. Одни авторы изучали историю проблемы, другие — ее современное состояние и перспективы развития [1–9]. К сожалению, авторы рассматриваемой книги не упоминают этого факта. Невнимание к истории вопроса иной раз приводит к казусам. Так, зародившуюся в XIII в. интернатуру как новшество относят к 30&м гг. XX в. Интегриро& ванный подход (модуль) в обучении преподносится как новое слово в педагогике, хотя в России он ис& пользовался в начале XIX в. (К. Бэр). Первое учеб& ное пособие по преподаванию этики и деонтологии в медицинских вузах тоже можно считать отечест& венным приоритетом (И.И. Косарев). И таких примеров множество в науке, педагоги& ке, медицинской практике. Говоря о воспитании врачебных кадров, нельзя не сказать несколько слов о гуманизации образова& ния. Она осуществляется в рамках Государственно& го Образовательного Стандарта и учебных планов вузов. Однако нередко она носит формализованный характер, затрагивая лишь отдельные разделы эти& ки, деонтологии и медицинского права. На углуб& ленные ее разработки не хватает времени. Даже ко& гда предлагалось ввести факультативы по основным направлениям этой тематики, то такая инициатива не встречала поддержки у администрации вуза. Не говоря уже о необходимости написания пособий ти& па «Занимательная педагогика», «Хрестоматия по педагогике», «Деятели медицины и культуры о де& онтологии» и о том, что по этим предложениям бы& ли подготовлены исходные материалы. И это про& исходило на фоне «глубокомысленных» рассужде& ниях о просчетах в работе высшей медицинской школы, поиске путей их преодоления. Одновременно велись дискуссии о создании в вузах элитарных студенческих групп, попытки их обучения по специальным программам. Часть педа& гогов ратовала за подготовку научно&педагогичес&

74

ких кадров, часть — за развитие новых направлений в науке. Но те и другие недооценивали первостепен& ное значение базовой подготовки, на основе кото& рой можно было внедрять подобные новации. Прав был поэт Е. Евтушенко, заявивший, что никому не нужен прогресс, если он не служит человеку. Сегод& ня некоторые ученые с именем в науке и без него дискутируют о модернизации системы высшего ме& дицинского образования, оставаясь заложниками собственного невежества. К великому сожалению, в структуре Российской Академии медицинских наук нет секции, которая курировала бы высшую школу, хотя о создании ее несколько десятилетий тому назад и возникала мысль. Некоторые ученые вообще считают, что та& кая работа — прерогатива Российской Академии об& разования, ибо подготовка врачебных кадров как проблема не является социальной. Это тоже один из нонсенсов, не замечаемый академической элитой. Игнорирование «подобных мелочей» привело к то& му, что даже ведущие вузы страны (за исключением единиц) прошли мимо знаменательной даты — 300& летия со дня рождения М.В. Ломоносова (2011). Между тем, гениальный ученый внес существенный вклад в развитие отечественной системы образова& ния. Несмотря на происходящие в мире глобальные перемены в экономике и социальной среде престиж профессии врача остается высоким. По оценке экс& пертов в области образования, профессия врача вхо& дит в первую пятерку среди 30 тыс. профессий, из& вестных на сегодняшний день. Неизменно высоки& ми остаются конкурсы в медицинские вузы. Не ос& лабевает интерес общественности к проблемам здравоохранения. Однако очень часто выбор про& фессии врача молодежью не соизмеряется с ее при& званием, психолого&физиологическими и личност& ными качествами. Среди обучающихся этой про& фессии и уже ее обретших немало случайных людей (порядка 30%). Поэтому остается актуальной проб& лема профессиональной ориентации и отбора лиц, помышляющим о врачебном поприще. Не менее она важна и при отборе педагогических кадров (на что обращал внимание еще Н.И. Пирогов и что не всегда учитывается администрацией вузов). При всех своих достоинствах высшая школа и система практического здравоохранения еще весьма далеки от желаемого идеала. Из&за организационных про& счетов в образовательной политике многие выпуск& ники медвузов уходят из профессии, меняют ее на другие, более оплачиваемые и, как им кажется, пре& стижные; это приводит к неравномерному распре& делению кадров на местах, их нехватке не только в отдаленных регионах, но и в крупных городах. Не&

ТЕРАПЕВТ•2012•04

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:28

Page 75

ДИСКУССИОННЫЙ КЛУБ: ОБСУЖДАЕМ РЕФОРМЫ ВЫСШЕЙ МЕДИЦИНСКОЙ ШКОЛЫ

рациональное использование людских и материаль& ных ресурсов негативно сказывается на социальном и экономическом развитии страны, ведет к деваль& вации человеческой жизни. Последняя утратила высшую ценность, а сам человек стал объектом экс& плуатации, идеологического манипулирования и …сырьевым придатком, своего рода товаром. Не случайно биоэтические проблемы занимают особое место в воспитании врачебных кадров, оказывая су& щественное влияние на их мировоззрение и граж& данскую позицию.

Мысли корифеев медицины об образовании и науке

Подсознательное влияние педагога на ученика является наиболее эффективным методом в обу& чении. Г. Кушинг

Взаимоотношения учителей и учеников долж& ны основываться на взаимном доверии, уважении и чувстве благодарности. М. Телешевская, Н. Погибко

Если образование дает нам человека с эруди& цией, то воспитание создает интеллектуальную и деятельную личность. В.М. Бехтерев

Если мы хотим готовить граждан, умеющих ду& мать научными терминами или ученого, способ& ного к активной общественной деятельности, мы должны совершенствовать методы обучения. Од& ним из многообещающих путей, на мой взгляд, является восприятие наук не только технически, но и исторически, философски и социально.

Литература

Специализация — полезная и необходимая вещь, но она не должна затмить собой и широкое образование врача, что является традиционным для русской медицины.

1. Бухарина Т.Л., Аверин В.А. Психолого&педагогичес& кие аспекты медицинского образования. — Екатеринбург, тип. УРО РАН. — 2002.

2. Данилевский В.Я. Врач, его призвание и образова& ние. — Харьков, 1921.

3. Денисов И.Н., Косарев И.И. Высшее медицинское образование: эволюция, проблемы, перспективы. — М.: Изд. ММСИ, 1998.

4. Косарев И.И., Сахно А.В. О престиже профессии врача // Социологические исследования. — 1985. — № 2.

5. Лик Э. Врач и его призвание. — Днепропетровск, 1928.

6. Лисицын Ю.П., Косарев И.И. Формирование врача.

— М.: Изд. ММИ, 1975.

7. Пальцев М.А., Денисов И.Н., Мелешко В.П. Выс& шее образование и высшая медицинская школа. — М.: Изд. Дом «Русский врач», 2001.

8. Шурупова Р.В., Палатов С.Ю., Лебедев М.А. Инно& вационные подходы к организации педагогического процесса в высшей медицинской школе / под общ. ред. чл.&корр. РАМН, проф. И.М. Чижа — М.: Изд. «Этносоциум», 2009.

9. Ющук Н.Д., Ачкасов Е.Е., Мартынов Ю.В., Марси& янова И.В., Солодова И.И. Высшая медицинская школа глаза& ми преподавателей, студентов, врачей и населения. — М.:Три& ада&Х, 2011.

Д.Д. Плетнёв

Статья поступила — 10.01.2012 г.

Г. Сигерист

Образование — это то, что большинство полу& чает, многие передают и лишь немногие имеют. К. Краус

Современная наука не может развиваться без высокой способности ученых к образному мыш& лению, воспитывается же образное мышление по& эзией, искусством. В.П. Эфроимсон

Ни одна из профессий, по сравнению с нашей не знает такого большого числа людей, которые бы сочетали в себе интеллектуальное превосход& ство с благородством характера. У. Ослер

Спасительное дело для больного находиться в руках человека, занимающегося преподаванием медицины. Для того, чтобы быть педагогом, врач всегда должен быть студентом.

Авторы и контакты: Косарев Игорь Иванович, кандидат медицинских наук, доктор педагогических наук, профессор, академик РАЕН, про& фессор кафедры теории и технологии обучения в высшей шко& ле факультета управления и экономики здравоохранения ПМГМУ им. И.М. Сеченова, Шурупова Раиса Викторовна, кандидат педагогических наук, доцент, академик РАЕН, доцент кафедры теории и тех& нологии обучения в высшей школе вакультета управления и экономики здравоохранения ПМГМУ им. И.М. Сеченова, эл. адрес: nocdrom@ mail.ru; akraisa@gmail.com

Ч. Мейо

04•2012•ТЕРАПЕВТ

75

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:29

Page 76

КНИЖНЫЕ НОВИНКИ: АННОТАЦИИ И РЕЦЕНЗИИ

Рецензия на монографию Г.Г. Арабидзе, С.В. Желвакова "Остеоартрозы и спондилоартрозы (этиология, патогенез, классификация, алгоритмы диагностики, методы лечения)" М.: Издательство МГМСУ, 2011 г. — 168 с.

REVIEW AT THE MONOGRAPHY "OSTEOARTHROSES AND SPONDILOARTHROSES (ETIOLOGY, PATHOGENESIS, CLASSIFICATION, DIAGNOSTIC ALGORITHMS, METHODS OF TREATMENT)"

Остеоартроз (по международной классифика& ции — остеоартрит) — самое частое заболевание су& ставов, клинические проявления которого отмеча& ются почти у 20% населения земного шара, и кото& рый является одной из основных причин времен& ной нетрудоспособности и инвалидности, уступая лидерство только ишемической болезни сердца. В рецензируемой монографии, написанной док& тором медицинских наук, профессором кафедры госпитальной терапии № 2 ГБОУ ВПО «Москов& ский государственный медико&стоматологический университет» Минздравсоцразвития России Г.Г. Арабидзе в соавторстве с кандидатом медицинских наук, врачом&нейрохирургом Городской клиничес& кой больницы № 19 Департамента здравоохранения г. Москвы С.В. Желваковым и вышедшей из печати в 2011 г., подвергнута доскональному анализу проб& лема артрозов и спондилоартрозов, освещены во& просы этиологии и патогенеза данного заболевания, изложены методы диагностики, а также известные на настоящий момент современные подходы к тера& пии при этой патологии. Авторы впервые дали опи& сание современных методик лазерного неаблацион& ного воздействия у больных со спондилоартрозами. Монография состоит из двух частей. В первой части подробно рассмотрены современные класси& фикации остеоартрозов, клинические и рентгено& логические алгоритмы постановки диагноза, допол& нительные методы исследования часто необходи& мые для постановки диагноза — артросонография, магниторезонансная томография (МРТ) (особенно позвоночника), а также артроскопия суставов (прежде всего коленных), методы лабораторной ди& агностики реактивного синовита. В главе посвя& щенной новейшим патогенетическим подходам к лечению остеортрозов, на современном уровне, до& ступным для восприятия языком, подробно разби& раются методы профилактики, немедикаментозной терапии и алгоритмы медикаментозной терапии данной патологии. Авторы детально описывают па& тогенетические механизмы воздействия каждой группы препаратов, возможности физиотерапевти& ческого лечения с последующей реабилитацией.

76

Во второй части монографии рассмат& риваются вопросы патогенеза, клинической карти& ны и особенностей течения остеохондроза и дефор& мирующего спондилоартроза. Здесь подробно изло& жены анатомо&физиологические особенности, этио& логия и патогенетические причины развития дегене& ративных изменений межпозвонкового диска. Так& же авторами представлена история развития хирур& гических методов лечения дегенеративных заболева& ний позвоночника, особенно грыж межпозвонко& вых дисков, показаны преимущества метода лазер& ной термодископластики при этой патологии. Особо следует подчеркнуть, что на основе собственного опыта ими предложены апробированные в нейрохи& рургической клинике режимы физического воздей& ствия при применении чрескожной лазерной термо& дископластики, а также результаты, проведенных по данной методике, пункционного и открытого интра& операционного микрохирургического вмешательст& ва у 398 пациентов с дискогенными радикулопатия& ми с последующей контрольной КТ&дискографией или МРТ. При этом, по данным контрольных иссле& дований, как «отличные» и «хорошие» результаты лечения наблюдались у 80% и 14% пациентов соот& ветственно. На основании полученных авторами данных можно сделать констатировать, что пред& ставленный метод лазерной термодископластики технически прост, безопасен, позволяет ускорить темпы послеоперационной реабилитации и сокра& тить сроки пребывания больных в стационаре. Данную монографию можно рекомендовать как прекрасное пособие для врачей терапевтического и хирургического профиля, интересующихся пробле& мой диагностики и лечения больных с остеоартро& зами и, особенно, дегенеративными заболеваниями позвоночника. М.В. Боев, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ГБОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова» Минздравсоцразвития России ТЕРАПЕВТ•2012•04

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:29

Page 77

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:29

Page 78

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:29

Page 79

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:29

Page 80

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:29

Page 81

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:29

Page 82

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:29

Page 83

1-TER-04-2012.qxd

23.02.2012

14:29

Page 84

ПРАЙС-ЛИСТ НА РАЗМЕЩЕНИЕ РЕКЛАМЫ В ИЗДАНИЯХ ИД «ПАНОРАМА»

НАШИ ЖУРНАЛЫ – ВАШ УСПЕХ! Самый крупный в России Издательский дом «Панорама», обладая солидным интеллектуальным и информационным ресурсом, выпускает около сотни ежемесячных деловых, информационно-аналитических, научно-практических и познавательных журналов по экономике, финансам, юриспруденции, промышленному производству, строительству, здравоохранению, сельскому хозяйству, торговле и транспорту. Наши издания гарантированно поддерживают профессиональный интерес многотысячной читательской аудитории — принимающих решения лидеров и специалистов компаний и фирм, руководителей государственных, научных организаций, деловых ассоциаций и иностранных представительств. Интерес к журналам Издательского дома «Панорама» из года в год растет. И это естественно, ведь авторы публикаций — авторитетные эксперты, «командиры» самых передовых предприятий и главы крупнейших ассоциаций, ученые и специалисты ведущих отраслевых научных центров, Российской академии наук и крупных учебных заведений России и мира. Среди главных редакторов журналов, председателей и членов редсоветов и редколлегий — 168 академиков, членов-корреспондентов академий наук, профессоров и 200 практиков — опытных хозяйственников и практиков различных отраслей экономики, сферы научной и общественной деятельности. Свидетельством высокого авторитета и признания изданий ИД «Панорама» является то, что каждый десятый журнал включен в Перечень рецензируемых изданий и журналов Высшей аттестационной комиссии Российской Федерации, в которых публикуют основные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Формат 1/1 полосы

ОСНОВНОЙ БЛОК Размеры, мм (ширина х высота) 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной

Стоимость, ч/б

62 000

31 000

1/2 полосы

102 х 285 / 205 х 142

38 000

19 000

1/3 полосы

68 х 285 / 205 х 95

31 000

15 000

1/4 полосы

102 х 142 / 205 х 71

25 000

12 000

Статья 1/1 полосы

3500 знаков + фото

32 000

25 000

Формат Первая обложка Вторая обложка Третья обложка Четвертая обложка Представительская полоса

Многие рекламодатели уже оценили наши издания как хорошую информационную площадку. Наши преимущества — огромная аудитория, получающая журналы по подписке, гибкий подход к рекламным планам, оптимальные варианты взаимодействия с целевой аудиторией.

Стоимость, цвет

Первый разворот

ПРЕСТИЖ-БЛОК Размеры, мм (ширина х высота) Размер предоставляется отделом допечатной подготовки изданий 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 205 х 285 – обрезной 215 х 295 – дообрезной 410 х 285 – обрезной 420 х 295 – дообрезной

Стоимость 120 000 105 000 98 000 107 000 98 000 129 000

СКИДКИ

БУДЕМ РАДЫ ВИДЕТЬ ВАС В ЧИСЛЕ НАШИХ РЕКЛАМОДАТЕЛЕЙ! ПРАЙС-ЛИСТ СМОТРИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, В КОНЦЕ ЖУРНАЛА.

Подписчикам ИД «ПАНОРАМА»

10 %

При размещении в 3 номерах

5%

При размещении в 4–7 номерах

10 %

При размещении в 8 номерах

15 %

При совершении предоплаты за 4–8 номера

10 % Все цены указаны в рублях (включая НДС)

Телефон (495) 664-2794

На правах рекламы

На правах рекламы

E-mail: promo@panor.ru, reklama.panor@mail.ru www.панор.рф, www.идпанорама.pф, www.panor.ru

Телефон (495) 664-2794

E-mail: promo@panor.ru, reklama.panor@mail.ru www.панор.рф, www.идпанорама.pф, www.panor.ru На правах рекламы

Т рапевт

ÅÆÅÌÅÑß×ÍÛÉ ÍÀÓ×ÍÎ-ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÈÉ ÐÅÖÅÍÇÈÐÓÅÌÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÆÓÐÍÀË

Терапевт

4'2012

ISSN 2075-0277

Â Í Î Ì Å Ð Å: Îðãàíèçàöèÿ òåðàïåâòè÷åñêîé ïîìîùè Íîâàöèè â èçó÷åíèè, ëå÷åíèè è ïðîôèëàêòèêå âíóòðåííèõ áîëåçíåé Ñîâðåìåííûå äèàãíîñòè÷åñêèå òåõíîëîãèè òåðàïåâòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé Íîâîå â ôàðìàêîòåðàïèè âíóòðåííèõ áîëåçíåé Êëèíè÷åñêèé îïûò Íîâîå â îáðàçîâàíèè. Ïîâûøåíèå êâàëèôèêàöèè Âðà÷ó íà çàìåòêó

4'2012