Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии-04-2011-бл

ISSN 2074-6822

На правах рекламы

Адрес для писем: 125040, Москва, а/я 1, ООО «Панорама» E-mail: medizdat@bk.ru

,

-04-2011.indd 1

4 2011 22.03.2011 12:28:45

108 МИНУТ, КОТОРЫЕ ПОТРЯСЛИ МИР

ХИРУРГ http://hirurg.panor.ru

Исполнилось 50 лет со дня первого полета человека в космос. Им стал наш соотечественник Юрий Гагарин. Минувший век не однажды испытывал Россию на потрясения. В памяти людской – черные дни революций, голода, террора, войн. И если без квасного пафоса, положа руку на сердце: наша история скудна на события, напоенные светом. Среди таковых два можно смело вписать в рейтинг самых выдающихся. Те, кои не изгладятся в памяти поколений, несмотря на конъюнктуру экономических и идеологических зигзагов. Первое – это, несомненно, Великая Победа великого народа в самой кровопролитной войне во имя Отечества. И второе – 108 минут космического спринта, потрясшего мир 12 апреля 1961 г. Два, казалось бы, взаимоисключающих события, в действительности взаимообусловлены, взаимозависимы. Страна, не оправившаяся от ран, не успев воздать должное бойцам и командирам, труженикам тыла за их неимоверный подвиг в войне, взяла невиданные рубежи в научном познании Вселенной. В конструкторских бюро, в «шарашках», в заводских цехах, под присмотром идеологических вертухаев и без оных, ожесточенно трудились люди, не избалованные временем и властью. Как всегда бывало в России, трудились нацеленные на результат. На победу. И она пришла, продемонстрировав миру научный, производственный и военный потенциал тогдашнего СССР, не сломленного фашизмом и готового впредь отстаивать свои рубежи. Она пришла – эта победа, именуемая на этот раз космической. В ее слагаемых – масса составляющих, определяющих мощь и незыблемость государства. Пришла она в облике улыбчивого русского парня из Гжатска, вчерашнего школьника, учащегося Люберецкого ремесленного училища, выпускника Саратовского индустриального техникума и Чкаловского военного авиационного училища летчиков имени К.Е. Ворошилова. Имя ему – Юрий Гагарин. На его месте мог быть любой другой из первого отряда космонавтов. Он не превосходил коллег по физическим показателям или в знании техники. Доброе лицо, широкая душа, открытая улыбка – таким он предстал перед народами мира после 108 минут полета как символ русскости. Его биография, заслуги, награды – все, что связано с первым космонавтом, вошло в хрестоматии. Не в том суть. Она в том, что его имя связано с ярчайшей страницей советской и российской истории, которую пока не удалось затмить событиями подобного уровня. Ведь это в нашем менталитете: можем, если захотим. На снимке: Народ, свершивший праздник начала космичепервая ской эры, несомненно, заслужил его. А значит, заслуфотография жили и потомки. Но не для того, чтобы почивать на Юрия Гагарина лаврах былых побед, а для свершений новых, не мепосле нее громких. приземления. Ее автор – фотокорреспондент газеты ПриВО «За Родину» В. Ляшенко.

,

-04-2011.indd 2

Валентин Перов, главный редактор издательства «Наука и культура»

Научно-практический рецензируемый журнал для врачей хирургического профиля Журнал входит в Перечень рецензируемых изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. На страницах журнала вы найдете наиболее актуальные статьи по вопросам организации хирургической помощи населению, о современных методах диагностики, лечения и профилактики хирургических заболеваний, новых медицинских технологиях, результатах научных разработок в области хирургии. Кроме этого, в журнале освещаются вопросы профессионального образования и переподготовки хирургов, новые нормативно-правовые и методические документы по специальности с комментариями их разработчиков и экспертов. Главный редактор – И. В. Ярема, д. м. н., чл.-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ. Ежемесячное издание. Объем – 80 с. В свободную продажу не поступает.

ОСНОВНЫЕ РУБРИКИ Организация хирургической помощи

• совершенствование хирургической помощи населению; • новые технологии и методики оказания медицинских услуг.

Проблемы общей хирургии

• предоперационная подготовка; • современные методы хирургического лечения.

Проблемы лимфатической системы

• роль лимфатической системы при острой хирургической патологии; • лимфологические методы лечения.

Коррекция психического статуса хирургических больных

• характер психоэмоциональных проявлений у больных после калечащих операций; • особенности психофармакотерапии с целью коррекции психического статуса.

Эндоскопическая хирургия

• малоинвазивные оперативные вмешательства при лечении различных заболеваний; • особенности их использования при выраженном спаечном процессе в брюшной полости, при патологии матки и ее придатков.

Травматология

• тактика обследования и лечения больных с сочетанной травмой; • современные подходы к ведению больных с переломами трубчатых костей.

Анестезиология и реаниматология

• основные аспекты анестезиологического обеспечения при хирургическом лечении; • уникальные подходы к анестезиологическому пособию при конкретном заболевании.

Клинический опыт

• нестандартные клинические наблюдения; • оригинальные операции.

Как подписаться на журнал «Хирург»

В любом отделении связи: по Каталогу агентства «Роспечать» и «Пресса России» — 84811. по Каталогу российской прессы «Почта России» — 12371. Телефон для справок: (495) 749-21-64, 9.00 — 17.00

на правах рекламы

Международный день авиации и космонавтики

Материалы для публикации необходимо отправлять на эл. адрес: medizdat@bk.ru.

22.03.2011 12:28:52

Выписывайте и читайте!

ОДИН ЖУРНАЛ ДЛЯ ПЯТИ СПЕЦИАЛИСТОВ! ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

Каталог «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 47492.

Профессиональные журналы для профессионалов! НОВЫЕ НАУЧНЫЕ ПОДХОДЫ К ПРАВИЛЬНОМУ ПИТАНИЮ

ЗДОРОВЫЕ ДЕТИ — БУДУЩЕЕ НАЦИИ!

Каталог «Почта России»: на полугодие – 79525. www.vnpn.panor.ru

ПОМОЩНИК ДЛЯ ВРАЧА СМП

ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

Каталог «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 22954.

Каталог «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 84809.

Каталог «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 46543.

Каталог «Почта России»: на полугодие – 10274.

Каталог «Почта России»: на полугодие – 12369.

Каталог «Почта России»: на полугодие – 24216.

www.zdp.panor.ru

www.pediatr.panor. ru

www.vsp.panor.ru

ВСЕ О СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

ГЛАВНЫЙ СОВЕТНИК РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВНИЦЕЙ

ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

Каталог «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 84811.

Каталог «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 80755.

Каталог «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 36668.

Каталог «Почта России»: на полугодие – 12371.

Каталог «Почта России»: на полугодие – 99650.

Каталог «Почта России»: на полугодие – 25072.

www.hirurg.panor.ru

www.glavvrach. panor.ru

www.sko.panor.ru

ПРАКТИКА БЕЗОПАСНОГО ТРУДА

СОВЕТЫ ДЛЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО РОСТА

КАЧЕСТВО ЛЕЧЕНИЯ И ВЫСОКИЙ ПРОФЕССИОНАЛИЗМ

ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

Каталог «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 23140.

Каталог «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 46105.

Каталог «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 46106.

Каталог «Почта России»: на полугодие – 15022.

Каталог «Почта России»: на полугодие – 44028.

Каталог «Почта России»: на полугодие – 12366.

www.ottbz.panor.ru

www.medsestra. panor.ru

www.terapevt. panor.ru

ПЕРСОНАЛЬНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ ДЛЯ СЕМЕЙНЫХ ВРАЧЕЙ

ЭКОНОМИКА ДОЛЖНА БЫТЬ ЭФФЕКТИВНОЙ!

НА СТРАЖЕ ЗДОРОВЬЯ РОССИЯН ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ

Каталог «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 82789.

Каталог «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 46312.

Каталог «Роспечать» и «Пресса России»: на полугодие – 36273.

Каталог «Почта России»: на полугодие – 16631.

Каталог «Почта России»: на полугодие – 24209.

Каталог «Почта России»: на полугодие – 99369.

www.sanvrach. panor.ru

www.svop.panor.ru

www.economist. panor.ru

Журналы в свободную продажу не поступают! Для оформления подписки через редакцию необходимо получить счет на оплату, прислав заявку по электронному адресу podpiska@panor.ru или по тел./факсу (495) 664-27-61, а также позвонив по телефонам: (495) 749-42-73, 749-21-64, 211-54-18. Вся подробная информация на нашем сайте: www.panor.ru На правах рекламы

VESTNIK_04_11.indd 1

23.03.2011 10:30:53

Журнал «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии» №4/2011 ISSN 2074-6822 Зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия.

Входит в Перечень изданий ВАК Свидетельство о регистрации ПИ №ФС77-36884 от 20 июля 2009 г. Журнал распространяется через каталоги ОАО «Агентство «Роспечать», «Пресса России» (индекс на II полугодие – 47492) и «Почта России» (индекс на II полугодие – 79525), а также путем прямой редакционной подписки. Телефон отдела подписки (495) 664-27-61 © Некоммерческое партнерство «Издательский дом «ПАНОРАМА»

СОДЕРЖАНИЕ ПСИХИАТРИЯ И.А. Басинская Факторы риска рецидива у психически больных, совершивших сексуальные правонарушения ........................................ 4 Б.С. Положий, Е.А. Панченко Суицидальные попытки у больных с аффективными расстройствами ........................................................... 11 Б.Д. Цыганков, С.Н. Мухачев, Ю.В. Добровольская Клинико-психопатологическая динамика у больных со смешанным тревожным и депрессивным расстройством при комплексной терапии с применением гипербарической оксигенации ..................................... 15

НЕВРОЛОГИЯ В.В. Шпрах, Е.В. Нефедова, Т.Е. Курильская, А.А. Рунович, Ю.И. Пивоваров Влияние заместительной гормональной терапии левотироксином на состояние когнитивных функций и психоэмоциональные нарушения у больных первичным гипотиреозом ..................................................... 24 Р.И. Мачинская, Е.В. Крупская Созревание регуляторных структур мозга и организация внимания у детей младшего школьного возраста........ 32 Е.А. Кузнецова, Э.З. Якупов Клинико-нейрофизиологические особенности хронических головных болей напряжения смешанного генеза........... 44

Издательство «МЕДИЗДАТ» Почтовый адрес редакции: 125040, Москва, а/я 1, ООО «Панорама». Тел. (495) 664-27-90 Адрес электронной почты редакции: medizdat@bk.ru Отдел рекламы: тел. 8 (495) 664-27-98, reklama@panor.ru

В.М. Студеникин, С.Ш. Турсунхужаева, В.И. Шелковский, Т.Э. Боровик, А.В. Горюнова, Н.Г. Звонкова, Л.А. Пак Нейродермит с позиций соматоневрологии и нейродиетологии (лекция) ................................................................... 52

ФИТОТЕРАПИЯ В НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ В.И. Ревенко, В.И. Михайлов, А.Г. Одинец, В.Г. Сбежнева, В.Н. Павлов Использование седативных средств и лекарственных растений для лечения ЦНС в гериатрии ................................................................ 61

Верстка: Н.Е. Перминова Корректор Н.М. Долгова

НАРКОЛОГИЯ

Подписано в печать 14.03.2011 г. Формат 60х88/8. Бумага офсетная.

Б.Д. Цыганков, П.А. Яковлева, А.С. Конищев Клинические особенности посттравматического стрессового расстройства у больных с алкогольной зависимостью .................................................................. 65

ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ СТАТЕЙ В ЖУРНАЛЕ К сведению авторов ................................................................................. 70

VESTNIK_04_11.indd 2

23.03.2011 10:30:57

CONTENTS PSYCHIATRY I.A. Basinskаya Relapsing risk factors of sexual offences, committed by mentally ill criminals ............................................................................ 4 B.S. Polozhiy, E.A. Panchenko Suicide attempts of patients with affective disorder .................................. 11 B.D. Tsygankov, S.N. Mukhachev, Yu.V. Dobrovolskaya Clinical and psychopathological dynamics in patients with mixed anxiety and depressive disorders in the combined therapy with hyperbaric oxygen ...................................... 15

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР член-корр. РАМН, проф. Д.Ф. Хритинин ГЛАВНЫЙ НАУЧНЫЙ РЕДАКТОР д-р мед. наук, проф., заслуж. деятель науки РФ А.А. Чуркин ЗАМ. ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА член-корр. РАМН, проф. Н.Н. Иванец д-р мед. наук, проф. Г.Е. Чмутин ВЫПУСКАЮЩИЙ РЕДАКТОР д-р мед. наук, проф., заслуж. врач РФ В.И. Михайлов НАУЧНЫЙ РЕДАКТОР – НЕВРОЛОГИЯ д-р мед. наук, проф. Т.Г. Маховская НАУЧНЫЙ РЕДАКТОР – ПСИХИАТРИЯ д-р мед. наук, проф. С.А. Овсянников НАУЧНЫЙ РЕДАКТОР – НЕЙРОХИРУРГИЯ член-корр. РАМН, проф. В.В. Крылов

NEUROLOGY V.V. Shprakh, E.V. Nefedova, Т.Е. Kurilskaya, A.A. Runovich, Yu.I. Pivovarov Influence of replaceable hormonal therapy with levothyroxine on a condition of cognitive functions and psycho-emotional frustration in patients with primary hypothyroidism .................................................................... 24 R.I. Machinskaya, E.V. Krupskaya Maturation of the regulatory structures of the brain and the organization of attention in children of primary school age ......... 32 E.A. Kuznetsova, E.Z. Yakupov Clinical and neurophysiological peculiarities of chronic tension-type headaches of mixed genesis ................................. 44 V.M. Studenikin, N.L. Tursunkhuzhaeva, V.I. Shelkovskiy, T.E. Borovik, A.V. Goryunova, N.G. Zvonkova, L.A. Pak Neurodermatitis from position of somatoneurology and neurodietology ................................................... 52

PHYTOTHERAPY IN NEUROLOGY AND PSYCHIATRY V.I. Revenko, V.I. Mikhailov, A.G. Odinets, V.G. Sbezhneva, V.N. Pavlov The use of sedatives and medicinal plants for the treatment of central nervous system in geriatrics....................................................... 61

NARCOLOGY B.D. Tsygankov, P.A. Yakovleva, A.S. Konishchev Clinical characteristics of post-traumatic stress disorder in patients with alcohol abuse .................................................................... 65

RULES OF ARTICLES DRESSING For authors information ............................................................................. 70

VESTNIK_04_11.indd 3

ОТВ. РЕДАКТОР д-р мед. наук Н.К. Демчева ОТВ. СЕКРЕТАРЬ д-р мед. наук Ж.Н. Гарданова

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ ПРЕДСЕДАТЕЛЬ РЕДСОВЕТА член-корр. РАМН, проф. В.И. Скворцова ЧЛЕНЫ РЕДСОВЕТА Авакян Г.Н., д-р мед. наук, проф. (Москва) Агарков А.П., д-р мед. наук, проф. (Томск) Алтынбеков С.А., д-р мед. наук, проф. (Алматы) Бейн Б.Н., д-р мед. наук, проф. (Киров) Бронников В.А., д-р мед. наук, проф. (Пермь) Валинуров Р.Г., д-р мед. наук, проф. (Уфа) Гусев Е.И., проф., академик РАМН (Москва) Гатин Ф.Ф., д-р мед. наук, проф. (Казань) Захарычева Т.А., д-р мед. наук, проф. (Хабаровск) Игумнов С.А., д-р мед. наук, проф. (Минск) Катков А.Л., д-р мед. наук, проф. (Павлодар) Незнанов Н.Г., д-р мед. наук, проф. (С.-Петербург) Положий Б.С., д-р мед. наук, проф. (Москва) Руженков В.А., д-р мед. наук, проф. (Белгород) Ревенко В.И. (Москва) Семке В.Я., проф., академик РАМН (Томск) Хачатрян В.А., д-р мед. наук, проф. (С.-Петербург) Цыганков Б.Д., д-р мед. наук, проф. (Москва) Шпрах В.В., д-р мед. наук, проф. (Иркутск) Яхин К.К., д-р мед. наук, проф. (Казань)

23.03.2011 10:30:57

ПСИХИАТРИЯ

Факторы риска рецидива у психически больных, совершивших сексуальные правонарушения И. А. Басинская Орловская психиатрическая больница специализированного типа с интенсивным наблюдением г. Орел Резюме: Несмотря на значительное количество работ, посвященных изучению и оценке общественной опасности сексуальных правонарушителей, недостаточное внимание в них уделено лицам, у которых тяжелые психические расстройства сочетаются с сексуальными, в частности, нарушениями сексуального предпочтения, что имеет большое значение при проведении принудительного лечения и изменении принудительных мер медицинского характера. Исследование проводилось с целью выделения факторов риска рецидивизма у психически больных сексуальных правонарушителей. К ним были отнесены персонографические, биографические, криминальные и сексологические данные. Ключевые слова: сексуальные правонарушения, сексуальные расстройства, факторы риска, рецидивность. Адрес автора: e-mail: opbstin@yandex.ru RELAPSING RISK FACTORS OF SEXUAL OFFENCES, COMMITTED BY MENTALLY ILL CRIMINALS I.A. Basinskаya Summary: There are a lot of investigations, devoted to estimating the social danger of sexual criminals. But they have paid little attention to persons, suffering from severe mental disorders, combined with sexual ones, disturbances of sexual preference in particular. The point is of great importance to perform and change the medical measures of compulsory treatment. The aim of the work is to define the relapsing risk factors of sexual offences, committed by mentally ill criminals, taking into consideration personographical, criminal and sexological data.

Key words: sex (ual) offences, sexual disorders, risk factors, relapsing.

Диагностика общественной опасности психически больных является комплексной проблемой, требующей рассмотрения и анализа ряда весьма разнородных факторов: клиникопсихопатологических, социально и судебнопсихиатрических, психологических, а также интеграции полученных данных [2]. Сексуальные расстройства в данном контексте представляют собой особую группу. Процент повторных противоправных сексуальных деяний достаточно высок – колеблется в пределах 30–75% и в последнее время отмечается рост их рецидивности [1,3,6,8]. Так, среди осужденных показатели

рецидивизма колеблются от 6% до 36% [7,10]. В литературе имеются данные об общем показателе для любого насильственного сексуального правонарушения, который составил 22,8% [12]. Мета-анализ 61 исследований, охвативших почти 29 000 сексуальных преступников, позволил установить уровни рецидивизма для разных групп сексуальных преступников при совершении последующих сексуальных преступлений и составил 19% у осужденных насильников, для лиц, совершивших преступления сексуального характера против детей – 13% при средней продолжительности наблюдения 4–5 лет [9]. Оценка факторов риска рецидива сексуального насилия также является серьезной проблемой

4

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2011

Актуальность исследования

VESTNIK_04_11.indd Sec1:4

23.03.2011 10:30:57

ПСИХИАТРИЯ

в практике принудительного лечения, которой уделяется много внимания в зарубежных исследованиях. Была предложена объективная шкала риска, которая применялась к сексуальным правонарушителям – Risk Appraisal Guide (RAG) [13]. Результаты этого обзора говорят о том, что рецидивизм сексуального правонарушения был тесно связан с сексуальной девиантностью. В рамках проекта STEP (Sexual Offender Treatment Evaluation Project) [5] при проведенном исследовании, было установлено, что параметры риска рецидива сексуального насилия включали, прежде всего «девиантность» сексуальной сферы, а также полоролевые нарушения, травмы сексуального насилия. Канадской исследовательской группой была создана шкала факторов риска из 9 переменных, которые не только предусматривали линейную оценку риска, но и при высоких значениях по данной шкале позволяли вычислить вероятность рецидива сексуальных правонарушений до 40%. При использовании этого алгоритма было установлено, что риск совершения повторных правонарушений возрастал с увеличением количества факторов риска [11]. Другими исследователями разработан метод оценки лиц, совершивших сексуальные преступления в виде вопросника. Было установлено, что данный метод наиболее точен в отношении растлителей малолетних, которые отдают предпочтение мальчикам, достигшим половой зрелости [4]. Для отечественной судебно-психиатрической теории и практики характерным является использование клинических методов оценки и прогноза опасности лиц с психическими расстройствами. Наиболее известным и практически используемым является подход, разработанный В.П. Котовым и М.М. Мальцевой, где для оценки и прогноза опасности лиц с психическими расстройствами предлагается использовать совокупность показателей – клинические характеристики лица и психопатологический механизм совершения им

общественно опасного деяния, а также тяжесть прогнозируемого деяния и его вероятность [2]. Таким образом, несмотря на значительное количество работ, посвященных изучению оценке общественной опасности сексуальных правонарушителей, недостаточное внимание в них уделено лицам, у которых тяжелые психические расстройства сочетаются с сексуальными, в частности, нарушениями сексуального предпочтения, что имеет большое значение при проведении принудительного лечения и изменении принудительных мер медицинского характера. Цель исследования Выделение факторов риска, влияющих на возможность развития рецидива у психически больных сексуальных правонарушителей. Материал и методы исследования Обследовано 80 мужчин, совершивших противоправные сексуальные деяния и находящихся на принудительном лечении в стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением. В процессе сбора материала были выделены 2 группы испытуемых. Первую группу составили 55 больных, которые впервые были привлечены к уголовной ответственности за сексуальные правонарушения, вторую группу составили 25 пациентов, повторно совершившие сексуальные деликты. Методы исследования: клинико-психопатологический, сексологический, статистический. Результаты исследования Средний возраст пациентов в первой группы составил 31,4 ± 2,3, во второй 35,8 ± 3,0 лет. Общая психопатологическая характеристика. Распределение больных по нозологии представлено в таблице 1. Таблица 1

Общая психопатологическая характеристика нозология Шизофрения Органические расстройства личности Умственная отсталость

1 группа Частота – N Частота – % 26 47,3 14 25,4 15 27,3

04 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_11.indd Sec1:5

2 группа Частота – N Частота – % 14 56 8 32 3 12

5 23.03.2011 10:30:57

ПСИХИАТРИЯ

Таблица 2 Психосексуальные расстройства Диагноз Парафилии Без парафилий Педофилия Множественные расстройства сексуального предпочтения

1 группа Частота – N Частота – % 29 52,7 26 47,3 13 44,8 12 55,2

2 группа Частота – N Частота – % 23 92 2 8 16 52,2 11 47,8

Таблица 3 Семейное положение 1 группа 2 группа Частота – N Частота – % Частота – N Частота – % 9 16,4 2 8 15 27,3 8 32 31 56,3 15 60

Семейное положение Брак (в том числе гражданский) Брак расторгнут Ранее в браке не состоял

Таблица 4 Характерологические особенности пациентов в раннем возрасте Тип воспитания в семье Замкнутость, нерешительность Конфликтность, неуравновешенность Равные взаимоотношения

1 группа 2 группа Частота – N Частота – % Частота – N Частота – % 15 32 13 62 32 68,1 8 38,1 22 40 4 16

Таблица 5 Криминалистические показатели 1 группа Частота – N Частота – % Криминальная наследственность (привле1 1,8 чение отца к уголовной ответственности за агрессивные или сексуальные правонарушения) Ранее привлечение к уголовной ответствен– – ности за однородные сексуальные деликты За разные сексуальные деликты – – Наличие в прошлом более 3-х судимостей за – – совершение сексуальных преступлений Совершали деликты, но к уголовной ответ25 45 ственности не привлекались Убийство, нанесение тяжких телесных по8 14,5 вреждений с сексуальными проявлениями Развратные действия 7 12,7 показатели

6 VESTNIK_04_11.indd Sec1:6

2 группа Частота – N Частота – % 4 16 (p<0,05)

23

92

2 4

8 16

–

–

10

40 (p<0,05) 40 (p<0,01)

10

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2011

23.03.2011 10:30:57

ПСИХИАТРИЯ

Как видно из таблицы, нозологические формы психических расстройств в обеих группах диагностировались в следующем соотношении: «Шизофрения» (F.20.0) – 47,3% в первой группе и 56% во второй, «Органическое расстройство личности» (F 07.0) – 25,4% в первой группе и 32% во второй группе, «Умственная отсталость» (F.70) – 27,3% в первой группе против 12% во второй. Структура сексуальных расстройств, квалифицированных в соответствии с диагностическими рубриками МКБ-10, у изученных больных представлена в таблице 2. Среди пациентов первой группы расстройство сексуального предпочтения (парафилии) выявлены у 52,7%, во второй группе – у 92% (p<0,01). В первой группе лица с педофилией (F 65.4) составляли 44, 8%, во второй группе – 52,2% (p<0,05); множественное расстройство сексуального предпочтения (F 65.6) – 55,2% против 47,8%. Расстройство сексуального предпочтения в форме гетеросексуальной педофилии диагностировалось у 27,6% в первой группе, 34,8% во второй, гомосексуальная педофилия 17,2% в первой группе против 17,4% во второй. При изучении персонографического блока было определено семейное положение пациентов. Результаты представлены в таблице 3. Основная масса больных своей семьи не имела. Только 16,4% в первой группе и 8% во второй находились в браке. Из обследованных пациентов до совершенного деяния в браке ранее состояло 27, 3% в первой группе и 32% во второй. Доминантная роль в семье или партнерские отношения были диагностированы у 67% в первой группе и 25% во второй, равноправие у 20% только в первой. Подчиненная роль в семье или партнерских отношениях была у 13% пациентов в первой группе и 75% во второй группе (p<0,01). Среднее образование имели 41,2% пациентов первой группы и 68% второй группы (p<0,05). В армии не служили из-за судимости 19% в первой группе и 50% во второй группе (p<0,05), по психическому заболеванию 78, 6% в первой группе и 44,4% во второй группе (p<0,05). При исследовании биографического блока получены следующие данные, представленные в таблице 4. Характерологические особенности в раннем возрасте отмечены в обеих группах, однако

04 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_11.indd Sec1:7

среди них замкнутость, нерешительность выявлялись у 32% в первой группе и 62% во второй группе (p<0,05); конфликтность, неуравновешенность 68,1% и 38,1% (p<0,05). Равные взаимоотношения со сверстниками складывались у 40% пациентов в первой группе и 16% во второй группе (p<0,05). Тип воспитания в семье в виде чрезмерной строгости выявлен у 7,8% пациентов в первой группе и 26,3% во второй группе (p<0,05). Тип воспитания в семье в виде гипоопеки отмечался у пациентов второй группы в 35,3% случаев. Воспитание в виде гиперопеки имело место у пациентов первой группы, в подгруппе с парафилиями 45,5%, в подгруппе без парафилий в 6,3% (p<0,01). Предпочтение мальчиковым играм отдавали 63,6% пациентов в первой группе и 20% во второй группе (p<0,01), смешанный характер игровой деятельности был у 23,7% в первой группе и 68% во второй группе (p<0,01). Алкоголь употребляли 85,5% в первой группе и 60% во второй группе (p<0,05). Наркотическая зависимость была выявлена у 34,5% обследуемых в первой группе и 8% во второй группе (p<0,05). При изучении криминального анамнеза были получены следующие данные. Результаты представлены в таблице 5. Число жертв сексуального гомицида у пациентов первой группы в количестве трех у 4,8%, во второй группе у 33,3% (p<0,05). Отбывали наказание в местах лишения свободы за прошлые не сексуальные деяния 9% пациентов первой группы, 56% во второй группе (p<0,01). На принудительном лечении находилось 10,9% в первой группе и 44% во второй группе (p<0,01). Среди жертв гомицида в прошлом: незнакомая правонарушителю 15,4% в первой группе и 54,5% во второй группе (p<0,01). Особенности поведения жертвы и преступника при установлении предварительного контакта: внезапное нападение с агрессивными действиями без предварительного контакта у 7,7% в первой группе и 54,5% во второй группе (p<0,01). Приведение жертвы в бессознательное состояние путем обездвиживания, связывания в 10,9% случаев в первой группе и 36% во второй группе (p<0,01). Время совершения гомицида: темное время суток 16,3% в первой группе и 4% во второй группе (p<0,05). Многократные сексуальные действия в отноше-

7 23.03.2011 10:30:57

ПСИХИАТРИЯ

нии одной и той же жертвы у 23,6% в первой группе, у 44% во второй группе (p<0,05). При изучении особенностей настоящего деликта обнаружено, что влияние внешних стимулов на поведение выявлено у 23,6% больных в первой группе и у 56% во второй группе. Изменение поведения при появлении свидетелей имело место у 5,4% в первой группе, 32% во второй группе, среди них в виде бегства 33,3% в первой группе, 50% во второй группе (p<0,01). Нарушения половой идентификации (искажение и расстройство) были выявлены у пациентов в первой группе, в подгруппе с парафилиями у 100%, в подгруппе без парафилий у 23% (p<0,01) и у всех пациентов второй группы. Нарушения сексуального онтогенеза диагностированы у пациентов в первой группе, в подгруппе с парафилиями у 100%, в подгруппе без парафилий в 19,2% (p<0,01) и у всех пациентов второй группы с парафилиями. Среди них дисгармонии с опережением психосексуального развития выявлены у пациентов первой группы, в подгруппе с парафилиями у 34,5%, в подгруппе без парафилий у 20% (p<0,01). Дисгармония с задержкой психосексуального развития у пациентов первой группы выявлена только у лиц с парафилиями – 58,6%. При изучении сексологического блока выявлено, что расчленение, истязание животных в анамнезе выявлено только у пациентов второй группы с парафилиями – 47,8%. Повышенный интерес к литературе агрессивно-садистического содержания у пациентов первой группы с парафилиями 55,2%, без парафилий 23%, а у пациентов второй группы он отмечался только у лиц с парафилиями – 87% (p<0,01). Повышенный интерес к видеопродукции порнографического содержания отмечался у пациентов первой группы с парафилиями 55,2%, в подгруппе без парафилий 26,9%, а у пациентов второй группы с парафилиями в 82,6% случаев (p<0,01). Обсессивно-компульсивный характер аномального сексуального влечения был диагностирован у лиц с парафилиями у 31% пациентов первой группы, импульсивный – у 69%. У пациентов второй группы обсессивно-компульсивное сексуальное влечение было диагностировано у 13%, импульсивное – у 87% (p<0,01). Эгодистоническое отношение к аномальному сексуальному влечению выявлено у 10,3% пациентов пер-

8 VESTNIK_04_11.indd Sec1:8

вой группы, во второй группе у 4,3% (p<0,01). Эгосинтоническое отношение к аномальному сексуальному влечению выявлено у 89,7% пациентов первой группы и у 95,7% пациентов второй группы (p<0,01). Стационарный тип течения парафилий выявлен у 44,8% пациентов первой группы и у 30,4% (p<0,01) пациентов второй группы. Прогрессивный тип течения обнаружен у 51,7% пациентов первой группы и у 52,2% пациентов второй группы, регрессивный у 3,5% пациентов первой группы, и у 17,4% (p<0,01) пациентов второй группы. При исследовании психопатологического блока выявлено, что ведущий психопатологический синдром на момент совершения деликта, и на момент обследования по синдромальной структуре в группе первичных и рецидивистов статистически значимо не различались. Изучение психопатологических механизмов совершения ООД получены следующие данные, представленные в таблице 6. Из полученных данных видно, что если в первой группе встречаются как продуктивнопсихотические, так и негативно-личностные механизмы ООД, то во второй – преобладают негативно-личностные, причем среди последних в группе рецидивистов чаще отмечаются инициативные, а в группе первичных – смешанные. Выводы 1. У лиц, осужденных ранее за сексуальные правонарушения, вероятность совершения новых преступлений значительно выше.

2. Можно выделить факторы риска рецидивизма у сексуальных правонарушителей: 2.1. Наличие парафилий, и, в частности, педофилии.

2.2. Персонографические данные: отсутствие семьи, подчиненная роль в семье, что косвенно свидетельствует о трансформации половой роли.

2.3. Биографические данные: тип воспитания в виде чрезмерной строгости и характерологические особенности в виде замкнутости, нерешительности; отсутствие равных отношений со сверстниками в анамнезе.

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2011

23.03.2011 10:30:57

ПСИХИАТРИЯ

Таблица №6 Психопатологические механизмы совершения ООД механизмы совершения ООД Продуктивнопсихотические Негативноличностные: а)ситуационноспровоцированные б) инициативные

1 группа 2 группа Парафилии – % Без парафилий – % Парафилии – % Без парафилий – % 20,7 57,7 8,8 –

в) смешанные (ситуационноспровоцированные + инициативные)

79,3

42,3

8,7

100

39,1

–

52,2

–

2.4. криминальный анамнез: привлечение отца к уголовной ответственности за агрессивные или сексуальные правонарушения, ранее привлечение за однородные сексуальные деликты, убийство, нанесение тяжких телесных повреждений с сексуальными проявлениями и развратные действия, выбор незнакомой жертвы, внезапное нападение с агрессивными действиями без предварительного контакта, приведение жертвы в бессознательное состояние путем обездвиживания, связывания, нападения в светлое время суток, многократные сексуальные действия в отношении одной и той же жертвы.

2.5. Особенности поведения в деликте: зависимость от внешних факторов, что может свидетельствовать о том, что расстройства сознания играют меньшую роль в нарушении регуляции поведения в этой группе.

2.6. Выраженные расстройства половой идентификации и нарушения сексу-

91,3 (p<0,01) 4,7 52,4 (p<0,01) 42,9 (p<0,01)

– – –

ального развития: смешанный характер игровой деятельности и отсутствие типично мальчишеских игр.

2.7. Сексологические данные: расчленение, истязание животных в анамнезе, повышенный интерес к литературе агрессивно-садистического содержания и видеопродукции порнографического содержания, импульсивный характер аномального сексуального влечения при эгосинтоническом отношении к нему, регрессивный тип течения.

3. Психопатологические механизмы совершенных ООД: у лиц, впервые привлеченных к уголовной ответственности за сексуальные правонарушения диагностируются как продуктивно-психотические, так и негативно-личностные механизмы, тогда как у рецидивистов преобладают негативно-личностные механизмы ООД, причем среди рецидивистов чаще отмечаются инициативные, а в группе первичных – смешанные.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Дышлева, А.Ю. Механизмы регуляции сексуального поведения мужчин с психическими расстройствами, совершивших изнасилование (дифференциальная диагностика, психокоррекция раптофилии : Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – Харьков., 2004. – 19 с.

2. Котов В.П. Принудительное лечение в психиатрическом стационаре: Руководство для врачей / Под ред. В.П. Котова. – М., 2001. – С. 326–338.

3. Озова Н.А. Насильственные действия сексуального характера. – М.: МЗ – Пресс, 2006. – 192 с.

4. Abel G.G. Screening tests for pedophilia / G. G. Abel, S. S. Lawry, E. Karlstrom // Criminal Justice and Behavior – 1994. – Vol. 21. – P. 115–131.

04 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_11.indd Sec1:9

9 23.03.2011 10:30:57

ПСИХИАТРИЯ

5. Beckett R. Community-based Treatment for Sex Offenders: an Evaluation of Seven Treatment Programmes / R. Beckett, A. Beech, D. Fisher // London, Home Office Publications Unit –1994. – Vol. 12. – P. 3–16.

6. Briken P. The paraphilia-related disorders: an investigation of the relevance of the concept in sexual murderers / P. Briken, N. Habermann, M.P. Kafka // J. Forensic Sci – 2006. – Vol. 51. – P. 683–688.

7. Grubin D. The imprisoned rapist and rape / D. Grubin, J. Gunn //London, Institute of Psychiatry –1990. – Vol. 3. –P. 1–36.

8. Grunfeld B. Convicted sexual offenders. The risk of recidivism?/ B. Grunfeld, K. Noreik, E. A. Sivertsen // Tidsskr. Nor Laegeforen – 1998. – Vol. 118. – P. 63–66.

9. Hanson R. K. Predicting relapse: Ameta-analysis of sexual offender recidivism studies / R. K.Hanson, M. T. Bussière // Journal of Consulting and Clinical Psychology –1998. – Vol. 66. – P. 348–362.

10. Marshall W. L. An integrated theory of the etiology of sexual offend ing / W.L Marshall, D.R. Laws, H.E. Barbaree // Handbook of sexual assault: Issues, theories, and treatment of the offender. – New York: Plenum – 1990. – P. 257–275.

11. Quinsey V.L. Actuarial prediction of sexual recidivism / V.L.Quinsey, M.E. Rice, G.T. Harris // Journal of Interpersonal Violence – 1995. – Vol. 10. – P. 85–105.

12. Quinsey V.L. Predicting sexual offenses. In J. C. Campbell (Ed.), Assessing dangerousness: Violence by sexual offenders, batterers, and child abusers / V.L. Quinsey, M.L. Lalumière, M. E. Rice // Newbury Park, CA: Sage.-1995. – Vol. 7. – P. 114–137.

13. Webster C.D. The Violence Prediction Scheme: Assessing Dangerousness in High Risk Men / C.D.Webster, G.T. Harris, M.E. Rice // Toronto: University of Toronto, Centre of Criminology-1994. – Vol. 18 . – P. 115–145.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ Басинская Ирина Александровна, заведующая отделением Орловской психиатрической больницы специализированного типа с интенсивным наблюдением. Контактный тел.: 89202875330 Е-mail: opbstin@yandex.ru.

НОВОСТИ Подтверждена наследственная природа лунатизма Американские ученые подтвердили генетическую природу сомнамбулизма. Предыдущие исследования на эту тему показывали, что лунатизм относительно часто поражает членов одной семьи, особенно близнецов. Однако поиском конкретных наследственных механизмов заболевания до сих пор никто не занимался. Исследователи из Вашингтонского университета собрали образцы слюны 22 человек из четырех поколений одной семьи. Девять из них страдали

10 VESTNIK_04_11.indd Sec1:10

сомнамбулизмом. Проявления заболевания были различными. Проведя анализ ДНК в собранных образцах, ученые обнаружили определенный участок 20-й хромосомы (локус 20q12-q13.12), обладание единственной копией которого связано с 50 % развития сомнамбулизма. Изучение характера наследования этого заболевания показало, что оно передается по аутосомнодоминантному типу с пониженной пенетрантностью. Конкретный ген сомнамбу-

лизма пока не установлен – в обнаруженном участке их 28. Однако исследователи во главе с Кристиной Гарнет (Christina Gurnett) предполагают, что с наибольшей вероятностью за развитие заболевания отвечает ген аденозиндеаминазы. Как известно, от этого фермента зависит фаза медленного сна, в которой происходит снохождение. Впрочем, ученые не исключают, что генов лунатизма может быть несколько. medportal.ru

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2011

23.03.2011 10:30:57

ПСИХИАТРИЯ

Суицидальные попытки у больных с аффективными расстройствами Б.С. Положий, Е.А. Панченко ФГУ «ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздравсоцразвития России, Москва Резюме: Вопрос о доле психических больных среди суицидентов является одним из наиболее важных и в то же время спорных в современной суицидологии. В частности, все большее распространение получает точка зрения о том, что в значительном числе случаев суициды совершают лица с депрессивными расстройствами. Объектом исследования явились пациенты, совершившие суицидальные попытки и госпитализированные по этому поводу в Московскую городскую психиатрическую больницу №13. Всего – 395 человек. Клинико-психопатологическое исследование позволило выявить наличие депрессивных расстройств у 26,6% из них. Среди женщин депрессивные расстройства встречались достоверно чаще, чем среди мужчин (соответственно 34,2 и 18,8%). Знание особенностей формирования суицидального поведения у больных с различными формами аффективных расстройств позволяет разработать дифференцированные программы психокоррекции и профилактики, учитывающие клиническую форму заболевания. Ключевые слова: суицидальные попытки, психические заболевания, депрессивные расстройства, программы профилактики. Адрес авторов: bsp.moscow1@gmail.com SUICIDE ATTEMPTS OF PATIENTS WITH AFFECTIVE DISORDER B.S. Polozhiy, E.A. Panchenko Serbsky National Research Centre for Social and Forensic Psychiatry, Moscow Summary: One of the most important and disputable issue in modern suicidology is the question of the part of mental patients among the people who were trying to commit suicide. Particularly diffused opinion, that very often suicide accomplished among depressive disorders man. Object of the present research were patients who were trying to commit suicide and were being hospitalized in the Moscow city psychiatric hospital №13, total – 395 persons. The most prevailing was depressive disorder – 26.6%. It was met authentically more often among women, than among men (34,2 и 18,8%) . The knowledge of features of formation of suicide behavior of patients with affective disorders allowed developing the psychocorrection and preventive maintenance programs, which considered clinical features of disease.

Key words: suicide attempts, mental patients, depressive disorder, preventive maintenance programs. Вопрос о доле психически больных среди суицидентов является одним из наиболее важных и в то же время спорных в современной суицидологии. Существующие по этому поводу литературные данные (Верещагина Н.В., 2003; Положий Б.С., 2010; Suominen K.H. et al., 2000; Meltzer H.Y., 2001) весьма противоречивы, что связано с различиями в теоретических воззре-

04 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_11.indd Sec1:11

ниях и методологических подходах исследователей. В частности, ряд авторов (Морозова Н.М., 1995; Положий Б.С., 2006) считают, что большая часть всех суицидов совершается лицами с психической патологией. Другие исследователи придерживаются мнения о том, что основную часть суицидентов составляют психически здоровые лица (Лужников Е.А., 1994).

11 23.03.2011 10:30:57

ПСИХИАТРИЯ

В настоящей работе представлены результаты обследования всех пациентов, поступивших в Московскую психиатрическую больницу №13 в 2006–2009 гг. по поводу совершения суицидальной попытки. Всего – 395 человек. Клиникопсихопатологическое исследование позволило выявить психические расстройства у 376 суицидентов, что составляет 95,2% от их общего количества. В 19 случаях поступившие в стационар лица были квалифицированы как психически здоровые, хотя это не исключает того, что у всех или части из них в момент совершения покушения имели место кратковременные преходящие расстройства психической деятельности. Установлено, что в клинической структуре психических расстройств у суицидентов около двух третей всех случаев (63,3%) составляют депрессивные расстройства, расстройства личности и заболевания спектра шизофрении. При этом наиболее распространенными являются депрессивные расстройства – 26,6% (мужчины – 18,8%; женщины – 34,2%). Полученные результаты согласуются с мнением большинства исследователей о том, что именно эти заболевания являются наиболее суицидоопасными. Ряд авторов высказывают мнение о наличии прямой корреляции между степенью суицидального риска и тяжестью депрессивного состояния (Rutz W., Knorring L., Walinder J., 1989; Goodwin F.K., 2002). Таким образом, ведущее положение в структуре психической патологии у суицидентов занимают депрессивные расстройства. Учитывая это, нами было проведено изучение их клинической структуры (табл. 1). У наибольшего числа пациентов был диагностирован депрессивный эпизод – 53% (мужчи-

ны – 42,8%; женщины – 58,5%). В большинстве случаев (84,9%) он носил характер тяжелого без психотических симптомов, а в 15,1% – тяжелого с психотической симптоматикой. Из анамнеза следовало, что депрессивный эпизод возник у пациента впервые. В начале заболевания проявления депрессии носили умеренный по тяжести характер и достигали тяжелого уровня незадолго до совершения суицидальной попытки. Практически все пациенты отмечали признаки снижения настроения за несколько месяцев до совершения суицидальной попытки. При этом указать на какие-либо причины подобного состояния могли только 39% из них. Остальные же просто констатировали, что прежние интересы и увлечения переставали играть в их жизни какую-либо значимую роль. 27% пациентов отмечали, что потеряли способность справляться с повседневными нагрузками, что влекло за собой снижение работоспособности и негативно сказывалось на качестве труда. Часть пациентов (69%) в подобной ситуации пытались все-таки справиться с нагрузками, «взять себя в руки», «начать справляться с работой». Однако это приводило к астенизации и еще большему ухудшению настроения. Параллельно появлялись нарушения сна, ухудшался аппетит, резко снижался жизненный тонус в целом. Постепенно стали появляться самоуничижительные мысли о собственной никчемности, неспособности быть «нормальным, полноценным человеком», что закономерно приводило к обострению латентных суицидальных тенденций. Около одной трети (31%) пациентов с депрессивным эпизодом были склонны винить Таблица 1

Клиническая структура депрессивных расстройств у лиц, совершивших суицидальные попытки

Депрессивный эпизод Рекуррентное депрессивное расстройство Биполярное аффективное расстройство Хроническое депрессивное расстройство (дистимия) Всего

12 VESTNIK_04_11.indd Sec1:12

Мужчины абс. % 15 42,8 16 45,7 3 8,6 1 2,9 35 100

Женщины абс. % 38 58,5 22 33,9 4 6,1 1 1,5 65 100

Всего абс. % 53 53 38 38 7 7 2 2 100 100

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2011

23.03.2011 10:30:57

ПСИХИАТРИЯ

в происходящем окружающих: «они не понимают меня», «мне никто не помогает, а только требует», «я никому не нужен по-настоящему». Подобные переживания провоцировали появление хронического переживания тревоги (если ситуация связывалась в сознании пациента с плохим, по его мнению, отношением окружающих) или тоски (если появлялись стойкие идеи собственной ненужности, чаще всего для близких). Такое состояние приводило к формированию эскапистских тенденций: «раз я не нужен, то я уйду», что способствовало формированию суицидального поведения, либо вызывало в сознании пациента желание «отомстить», «наказать», «привлечь внимание», что также приводило к суицидальной попытке как истинного, так и демонстративно-шантажного характера. Важно, что в начале депрессивного эпизода многие пациенты критически оценивали свое состояние и пытались справиться с ним самостоятельно. К сожалению, только 5% из них обращались к специалистам (психиатрам, психотерапевтам, психологам, участковым терапевтам). Остальные искали помощь у близких, но чаще всего не находили поддержки, так как ближайшее окружение воспринимало их жалобы как «неуместные», «непонятные», «навязчивые». Часто пациенты пытались справиться с депрессией, используя алкоголь, однако это только ухудшало и без того тяжелое психическое состояние. Наиболее неблагоприятно, с точки зрения суицидального прогноза, протекал депрессивный эпизод с апатическим компонентом – как правило, эти пациенты ни с кем не делились своими болезненными переживаниями, в то время как суицидальные мысли у них возникали достаточно быстро после начала депрессии или вообще носили хронический характер. Именно эти пациенты часто отмечали то, что может быть обозначено как «экзистенциальный вакуум». Суицидальное поведение у них носило истинный характер и было хорошо спланированным. Несколько реже у суицидентов диагностировалось рекуррентное депрессивное расстройство – 38% случаев в общей структуре депрессивных расстройств. У мужчин оно встречалось чаще, чем у женщин (соответственно 45,7 и 33,9%). В целом механизмы возникно-

04 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_11.indd Sec1:13

вения и течения суицидального поведения при этом заболевании соответствовали таковым при депрессивном эпизоде. Однако имелось и существенное отличие – так как депрессивный эпизод не был первым, то и суицидальные намерения были более оформлены, продуманы и осмыслены пациентом. У некоторых из них уже имелся опыт суицидальных попыток, что значительно увеличивало риск их повторения. Кроме того, некоторые пациенты, страдая приступами депрессий длительное время, были способны диссимулировать свои суицидальные переживания. Таким образом, эта группа пациентов была потенциально более «суицидоопасна» и требовала проведения дополнительных психокоррекционных мероприятий. Значительно реже – 7% случаев (мужчины – 8,6%; женщины – 6,1%) суицидентам диагностировалось биполярное аффективное расстройство, тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов. Все эти больные уже длительное время наблюдались у психиатра. Суицидальные тенденции у большинства из них имели хронический характер. У части таких пациентов суицидальная попытка была вызвана переживаниями по поводу неизлечимого психического заболевания и отсутствием в связи с этим перспектив «нормальной» жизни. Дистимия (хроническое депрессивное расстройство) была выявлена только у двух человек. В обоих случаях суицид носил демонстративношантажный характер. Пациенты сообщали о глубоком чувстве обиды, вызванным непониманием их состояния близкими. Важно, что оба пациента неоднократно угрожали попыткой самоубийства, но окружающие не принимали их угрозы всерьез. Объективно расстройство настроения не носило тяжелого характера, тем не менее оно привело к обострению суицидальных тенденций, что еще раз доказывает необходимость крайне внимательного отношения к любым антивитальным или суицидальным переживаниям, высказываемым пациентами, вне зависимости от тяжести их психического расстройства. Отдельно необходимо отметить различия в частоте депрессивных расстройств у суицидентов мужского и женского пола. Среди женщин они встречаются достоверно чаще, чем среди мужчин – соответственно 34,2% и 18,8% случаев. В то же время внутри этой группы значимых кли-

13 23.03.2011 10:30:57

ПСИХИАТРИЯ

нических различий не наблюдалось. Это указывает на сходство формирования суицидального поведения у женщин и мужчин с депрессивными расстройствами, в то время как сама по себе депрессия гораздо чаще приводит к обострению суицидальных тенденций у женщин.

Знание особенностей формирования суицидального поведения у больных с аффективными расстройствами дает возможность разработать дифференцированные программы психокоррекции и профилактики, учитывающие клинические особенности заболевания.

Литература 1. Верещагина Н.В. Суицидальное поведение при психических расстройствах. Автореф. дис. канд. мед. наук – Новосибирск, 2003. – 20 с.

2. Лужников Е.А. Особенности суицидальных отравлений // Психическое здоровье населения России. – Москва – Ижевск, 1994. – С. 49–50.

3. Морозова Н.М. Проблема суицидов и психические болезни. // Аффективные расстройства в психиатрии и наркологии: Материалы XXIV областной научно-практической конференции. – Пенза, 1995. – С.31.

4. Положий Б.С. Интегративная модель суицидального поведения. Российский психиатрический журнал, 2010, № 4. С. 55–63.

5. Положий Б.С. Клиническая суицидология. Этнокультуральные подходы. – М.: ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, 2006. – 206 с.

6. Goodwin F.K. The Use of Lithium in Treating Bipolar Disorder CNS (Reviews) // Teaching Monografs For Clinicians. – 2002. Vol. 1. – P. 1–11.

7. Meltzer H.Y. Treatment of suicidality in schizophrenia. Ann. NY Acad. Sci., 2001. Vol. 932. – P. 44–60.

8. Rutz W., Knorring L., Walinder J. Frequency of suicide on Gotland after systematic post-graduate education of general practitioners // Acta Psychiatr. Scand. – 1989. – Vol. 80. – P. 151–154.

9. Suominen K.H., Isometsa E.T., Henriksson M.M. et al. Suicide attempts and personality disorder. Acta. Psychiatr. Scand., 2000. Vol. 102. – P. 118–125.

НОВОСТИ Мышечная дистрофия Существует две клинические и молекулярно определенные формы миотонической дистрофии: миотоническая дистрофия типа 1 (МД1), известная также как болезнь Штейнерта, и миотоническая дистрофия типа 2 (МД2), также известная как проксимальная миотоническая миопатия. МД1 и МД2 являются прогрессивными мультисистемными генетическими расстройствами, которые имеют несколько общих клинических и генетических особенностей. МД1 является наиболее распространенной формой мышечной дистрофии, которая начинается во взрослом возрасте, в то время как МД2, как правило, проявляется

14 VESTNIK_04_11.indd Sec1:14

в более мягкий форме и с более поздним появлением симптомов, а также является более редкой формой мышечной дистрофии. Проведенные исследования подтверждают тот факт, что МД1 является наиболее распространенной формой мышечной дистрофии, начинающейся во взрослом возрасте. Эффективного лечения данного заболевания пока не существует, но адекватное ведение таких больных, вероятнее всего, значительно уменьшит проявление симптомов заболевания, а также смертность у пациентов, не получавших того внимания, которое они, без сомнения, заслуживали. Огромные успехи в понимании молекулярных па-

тогенезе МД1 и МД2 привели к новому пониманию механизмов, участвующих в миодегенеративных и, возможно, нейродегенеративных процессах. Болезни, которые имеют подобный механизм развития, были названы «патологиями соединения», или «spliceopathies», и они опосредованы первичными нарушениями РНК, а не белка. Данное открытие ознаменовало возможность использования генной терапии, которая уже демонстрирует существенные результаты во влиянии на развитие миотонической дистрофии in vitro и на животных моделях. neurology.com.ua

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2011

23.03.2011 10:30:57

ПСИХИАТРИЯ

Клинико-психопатологическая динамика у больных со смешанным тревожным и депрессивным расстройством при комплексной терапии с применением гипербарической оксигенации Б.Д. Цыганков, С.Н. Мухачев, Ю.В. Добровольская Московский государственный медико-стоматологический университет Резюме: Изучена терапевтическая эффективность курса гипербарической оксигенации в комплексной терапии 116 пациентов специализированного психиатрического стационара, страдающих смешанным тревожно-депрессивным расстройством. Доказано, что комбинация гипербарической оксигенации и психофармакотерапии более эффективна в отношении коррекции основных астенических, аффективных и вегетативных компонентов психического статуса и скорости достижения общего клинического улучшения, а также в клиническом варианте с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики, по сравнению со стандартной терапией психотропными препаратами. Ключевые слова: тревожно-депрессивное расстройство, гипербарическая оксигенация. Адрес авторов: medicus777@yandex.ru CLINICAL AND PSYCHOPATHOLOGICAL DYNAMICS IN PATIENTS WITH MIXED ANXIETY AND DEPRESSIVE DISORDERS IN THE COMBINED THERAPY WITH HYPERBARIC OXYGEN B.D. Tsygankov, S.N. Mukhachev, Yu.V. Dobrovolskaya Summary: The therapeutical efficacy of hyperbaric oxygen treatment in the сomplex course of therapy was examined. Patients (n = 116) with combined anxiodepressive disorder were included in this study. It was represented that the combination of medicamentous therapy and hyperbaric oxygen reduces the time of global clinical improvement and corrects asthenical, affective and vegetal problems more effectively, especially in the case of clinical variant with both anxiety and depressive symptoms, than standart medicamentous therapy only.

Key words: anxiety-depressive disorder, hyperbaric oxygenation.

Введение Смешанное тревожное и депрессивное расстройство относится к числу психических нарушений, часто встречающихся в общемедицинской практике, характеризуется высоким риском хронификации, дезадаптирующим влиянием на социальное функционирование, трудоспособность и качество жизни. Фармакотерапия тревожно-фобических расстройств традиционно предусматривает применение бензодиазепи-

04 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_11.indd Sec1:15

нов, трициклических антидепрессантов (ТЦА) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) (Benitez C.I. et al., 2008). Однако использование бензодиазепинов значительно ограничивается вследствие высокого риска изменения толерантности, а также формирования лекарственной зависимости и симптомов отмены после длительного лечения (Kasper S., Resinger E., 2001). В последнее время отечественными и зарубежными исследователями было предложено

15 23.03.2011 10:30:57

ПСИХИАТРИЯ

достаточно большое количество различных методов немедикаментозной терапии (такие как физиотерапия, психотерапия) потенцирующих лечение тревожно-фобических расстройств. Тем не менее остаются неразработанными эффективные схемы комплексной терапии, которые бы оказывали не только положительный эффект на психопатологические проявления невротических расстройств, но и имели минимальное количество побочных эффектов, и, как следствие, уменьшение числа отказов от продолжения терапии, высокую экономическую эффективность, обусловленную сокращением сроков лечения, увеличением трудоспособности и повышением качества жизни. По данным В.А. Чиркова, Б.Д. Цыганкова (2006), включение гипербарической оксигенации (ГБО) в комплекс лечения больных с неврозоподобными расстройствами, развившимися на фоне резидуально-органической недостаточности ЦНС, как в целях стабилизации когнитивных, соматовегетативных функций, так и для коррекции миорелаксирующего действия назначаемой психофармакотерапии. В связи с вышесказанным целью настоящей работы явилось изучение влияния гипербарической оксигенации на клинико-психопатологические особенности течения смешанных тревожно-депрессивных расстройств (СТДР) и разработке оптимальной схемы использования ГБО в комплексном лечении этих больных.

Материалы и методы Исследование выполнено на базе Специализированной клинической психоневрологической больницы им. З. П. Соловьева «Клиника Неврозов». Обследовано 116 женщин со смешанным тревожным и депрессивным расстройством (по МКБ-10 F41.2), находившихся на стационарном лечении. В выборке преобладала возрастная группа от 30 до 45 лет, т.е. люди трудоспособного возраста; средний возраст составил 38,4±8,1 лет. В ходе клинического обследования использовались анамнестический, клинико-психопатологический, психометрический и статистический методы. Для объективизации получаемых результатов в исследовании использовались следующие психометрические шкалы: опросник симптомов тревоги и настроения MASQ, шкала Гамильтона для оценки депрессии, шкала Гамильтона для оценки тревоги, опросник вегетативных нарушений Вейна, шкала общего клинического впечатления GCI. В табл. 1 представлена основная клиническая симптоматика больных при поступлении. Была отмечена высокая представленность ряда симптомов, являющихся неспецифичными для тревожных и депрессивных расстройств: бессонница, ощущение усталости, раздражительность, астеновегетативные расстройства, расстройства сна; в связи с чем нам представля-

Таблица 1 Основная клиническая симптоматика больных СТДР при поступлении Название симптома Сниженное настроение Тревожность Астеновегетативные расстройства Внутреннее беспокойство Вспыльчивость, раздражительность Чувство страха Аффективная лабильность Чувство вялости, утомляемость Расстройства сна Ангедония Мышечное напряжение, неусидчивость

16 VESTNIK_04_11.indd Sec1:16

Частота встречаемости, % N=116 84,48 100,00 60,34 71,55 20,69 16,38 37,93 31,90 43,97 63,79 69,83

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2011

23.03.2011 10:30:57

ПСИХИАТРИЯ

лось необходимым провести более точную дифференцированную оценку симптомов настроения и тревоги с помощью опросника MASQ и опросников тревоги Гамильтона (HARS) и депрессии Гамильтона (HDRS). В результате было выделено три клинических варианта СТДР: 1) с преобладанием тревожной симптоматики (N=39); 2) с преобладанием депрессивной симптоматики (N=36); с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики (N=41). Сравнительный анализ показателей по психометрическим шкалам проводился при помощи критерия Манна-Уитни. Изучение результатов тестирования больных при помощи опросников тревоги (HARS) и депрессии (HDRS) Гамильтона показало отсутствие статистически значимых различий между группами больных с различными клиническими вариантами СТДР (р>0,05). По результатам психометрической оценки, проведенной при помощи опросника MASQ, выделенные группы неоднородны; отмечалось соответствие данных клинической оценки и показателей шкал MASQ. Так, в группе с преобладанием тревожной симптоматики наблюдались наиболее высокие показатели по шкалам «тревога: дистресс» и «тревожное возбуждение». В группе с преобладанием депрессивной симптоматики были повышены показатели по шкале «ангедонической депрессии». Группа с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики занимала промежуточное положение, сочетая повышенные показатели по шкалам, отражающим симптоматические маркеры тревожных расстройств и симптоматические маркеры депрессии. Уровень общих симптомов тревоги и депрессии (шкала «депрессия: дистресс») был сопоставим во всех 3 группах. Для оценки эффективности ГБО-терапии при различных клинических вариантах СТДР каждая группа была разделена на подгруппу, в которой проводилась комплексная терапия по разработанной нами схеме, включающей немедикаментозную терапию (ГБО) в сочетании со стандартной фармакотерапией (транквилизаторы, антидепрессанты, ноотропы, антиконвульсанты в среднетерапевтических дозах), и контрольную подгруппу, численностью в 18 человек, получавшую только схему фармакотерапии, аналогичную основной.

04 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_11.indd Sec1:17

ГБО-терапия проводилась в отделении гипербарической оксигенации. Учитывались общепринятые противопоказания для данного метода лечения: наличие воздухоносных полостей в легких, клаустрофобии, онкологических заболеваний. Больные с 17–21 дня лечения ежедневно (кроме субботы и воскресенья) проходили сеансы ГБО в среднетерапевтических режимах (1,3–1,5 АТА, экспозиция 30–40 минут). Сеанс проводили в четырех основных режимах: режим продувки, режим компрессии (пребывание больного в среде 100% кислорода при заданном давлении) и режим декомпрессии. Результаты и обсуждение До начала исследования у всех пациентов имелись психопатологические симптомы невротического уровня, частота встречаемости и степень выраженности которых достоверно (p<0,05) не отличалась друг от друга. В целом во всех подгруппах с применением ГБО уже после 3–4 сеансов клинически было отмечено заметное улучшение по всем симптомам заболевания: нормализация настроения, исчезновение раздражительности, чувства вялости и апатии, ощущения внутреннего беспокойства. После 8–10 сеансов (приблизительно на 36 день терапии) наблюдалась выраженная редукция таких симптомов аффективных нарушений, как пониженное настроение, чувство страха, аффективная лабильность, значительно снижались тревожность, астеновегетативные проявления в виде сердцебиения, повышенной потливости, метеочувствительности (табл. 2). Во всех трех подгруппах на 36 день терапии отмечено достоверно более выраженное снижение аффективной лабильности и астеновегетативной симптоматики, наблюдалось почти полное исчезновение чувства вялости, утомляемости и сонливости, сохранявшихся у 24,07% всех пациентов из контрольных подгрупп, видимо, за счет седативного действия фармакотерапии, и в частности транквилизаторов. В группе контроля в целом отмечалась более медленная редукция психопатологической симптоматики. В таблице 3 показана клиническая динамика различных клинических вариантов СТДР при применении ГБО-терапии.

17 23.03.2011 10:30:57

ПСИХИАТРИЯ

Таблица 2 Клиническая динамика СТДР в группах с различными терапевтическими стратегиями Название симптома Сниженное настроение Тревожность Астеновегетативные расстройства Внутреннее беспокойство Вспыльчивость, раздражительность Чувство страха Аффективная лабильность Чувство вялости, утомляемость Расстройства сна

Группа ГБО-терапии (n=62), % при поступлении на 36 день лечения 80,65 11,29

Контроль (n=54), % при поступлении на 36 день лечения 88,89 16,67

100,00 61,29

22,58 12,90*

100,00 59,26

22,22 29,63*

70,97

8,06

72,22

9,26

22,58

3,23

18,52

1,85

17,74 38,71

0,00 4,84*

14,81 37,04

0,00 18,52*

33,87

3,23*

29,63

24,07*

46,77

4,84

40,74

14,81

* - p<0,05 при сравнении основной и контрольной групп после лечения В контрольной подгруппе с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики наблюдалась самая медленная редукция психопатологической симптоматики. В отношении астеновегетативных расстройств и, в особенности, расстройств сна эта тенденция была наиболее выражена по сравнению с другими клиническими вариантами СТДР. Таким образом, вариант СТДР с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики был наиболее резистентен к стандартной терапии. В подгруппах, где в дополнение к обычным терапевтическим схемам применялась ГБО, редукция симптоматики была сопоставима у больных со всеми клиническими вариантами СТДР. Также отмечена тенденция к более полной коррекции расстройств сна и астеновегетативной симптоматики при использовании ГБО, достигавшая уровня статистической значимости в подгруппе с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики; и аффективной лабильности и повышенной утомляемости во всех исследуемых подгруппах. В табл. 4–6 представлена динамика показателей по шкале MASQ при различных клинических вариантах СТДР. Анализ динамики показателей по шкалам опросника MASQ в подгруппе с преобладанием

тревожной симптоматики среди пациенток, получавших ГБО-терапию, показал, что наибольшей редукции (на 34 балла в среднем) подвергались показатели по шкале «тревожное возбуждение»; в значительной степени редуцировались показатели по шкалам «тревога: дистресс», отражающей патогномоничные симптомы тревожных расстройств, и «депрессия: дистресс», отражающей общие симптомы тревожных расстройств и депрессии (р<0,05 при сравнении показателей при поступлении и на 36 день лечения), в то время как показатели по шкале «ангедоническая депрессия», отражающей патогномоничные симптомы депрессии, изменялись незначительно (р>0,05). Аналогичная динамика показателей по шкалам опросника MASQ наблюдалась в контрольной подгруппе, но степень редукции по этим же шкалам была достоверно ниже, чем при применении ГБО. Отмечалась статистически значимая редукция показателей (при p<0,05) по всем шкалам опросника MASQ в подгруппе с преобладанием депрессивной симптоматики среди пациенток, получавших ГБО-терапию. Наибольшей редукции подвергались показатели по шкалам, отражающим патогномоничные симптомы депрессивных расстройств («ангедоническая депрессия» и «депрессия: дистресс»); снижение этих показателей

18

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2011

VESTNIK_04_11.indd Sec1:18

23.03.2011 10:30:57

VESTNIK_04_11.indd Sec1:19

04 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ на 36 день лечения 9,52 23,81 14,29 9,52 4,76 0,00 4,76 0,00 4,76 0,00& 9,52

при поступлении 80,95 100,0 61,90 90,48 33,33 23,81 33,33 28,57 33,33 0,00 100,0

ГБО (N=21)

16,67 0,00 100,0

27,78 27,78 22,22

83,33 27,78

при поступлении 83,33 100,0 61,11

5,56& 0,00& 16,67

0,00 16,67& 16,67&

5,56 0,00

на 36 день лечения 11,11 22,22 22,22

контроль (N=18)

38,89 100,0 0,00

0,00 50,00 44,44

33,33 11,11

при поступлении 83,33 100,0 61,11

5,56 11,11 0,00

0,00& 5,56 5,56

0,00 5,56&

на 36 день лечения 11,11 22,22 11,11

ГБО (N=18)

38,89 100,0 5,56

0,00 44,44 38,89

38,89 11,11

при поступлении 88,89 100,0 55,56

5,56 16,67 0,00

0,00& 16,67& 33,33&

0,00 0,00

на 36 день лечения 11,11 16,67 22,22

контроль (N=18)

Частота встречаемости, % группа с преобладанием депрессивной симптоматики

65,22 100,0 100,0

26,09 34,78 30,43

82,61 21,74

при поступлении 78,26 100,0 60,87

4,35* 8,70 17,39

0,00 4,35 4,35

13,04 0,00

на 36 день лечения 13,04 21,74 13,04*

ГБО (N=23)

66,67 88,89 100,0

16,67 38,89 27,78

94,44 16,67

при поступлении 94,44 100,0 61,11

33,33&* 16,67 22,22

0,00& 22,22& 22,22&

22,22 5,56&

на 36 день лечения 22,22 27,78 44,44&*

контроль (N=18)

группа с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики

* - p<0,05 при сравнении основной и контрольной подгрупп внутри определенного клинического варианта & - недостоверные различия (p>0,05) с выраженностью симптома при поступлении

Сниженное настроение Тревожность Астеновегетативные расстройства Внутреннее беспокойство Вспыльчивость, раздражительность Чувство страха Аффективная лабильность Чувство вялости, утомляемость Расстройства сна Ангедония Мышечное напряжение, неусидчивость

Название симптома

группа с преобладанием тревожной симптоматики

Клиническая динамика различных клинических вариантов СТДР при применении ГБО-терапии

Таблица 3

ПСИХИАТРИЯ

19

23.03.2011 10:30:58

ПСИХИАТРИЯ

Таблица 4 Динамика показателей по шкале MASQ в группе с преобладанием тревожной симптоматики ГБО (n=21) Контроль (n=18) при поступлении на 36 день лечения при поступлении на 36 день лечения 36,3±7,0 20,5±7,2*# 36,9±7,4 26,3±6,3*# 59,5±12,4 55,8±11,0 58,9±13,0 57,1±11,6

Шкалы опросника MASQ депрессия: дистресс ангедоническая депрессия тревога: дистресс тревожное возбуждение

34,7±6,2 54,1±10,2

16,1±7,2*# 19,9±6,4*#

35,5±7,1 53,1±9,3

23,6±7,1*# 27,7±7,5*#

* - p<0,05 при сравнении основной и контрольной групп на 36 день лечения # - p<0,05 при сравнении показателей при поступлении и на 36 день лечения

Таблица 5 Динамика показателей по шкале MASQ в группе с преобладанием депрессивной симптоматики Шкалы опросника MASQ депрессия: дистресс ангедоническая депрессия тревога: дистресс тревожное возбуждение

ГБО (n=18) Контроль (n=18) при поступлении на 36 день лечения при поступлении на 36 день лечения 35,3±8,3 22,8±7,0* 36,3±7,9 22,1±7,3* 83,0±11,2 58,2±9,3* 84,4±11,0 69,2±11,6* 25,4±6,1 31,0±8,0

20,4±7,7* 22,5±8,0*#

26,2±5,7 29,8±7,8

21,0±7,0* 28,1±9,1

* - p<0,05 при сравнении основной и контрольной групп на 36 день лечения # - p<0,05 при сравнении показателей при поступлении и на 36 день лечения

Таблица 6 Динамика показателей по шкале MASQ в группе с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики Шкалы опросника MASQ депрессия: дистресс ангедоническая депрессия тревога: дистресс тревожное возбуждение

ГБО (n=23) Контроль (n=18) при поступлении на 36 день лечения при поступлении на 36 день лечения 33,6±8,4 19,2±6,9*# 34,8±7,6 25,1±7,0*# 78,4±14,2 54,3±10,4#* 78,4±14,2 66,5±10,9#* 34,1±7,8 47,2±9,7

24,5±7,6# 20,2±8,4#*

33,6±7,0 47,2±9,7

24,0±6,9# 27,9±7,4#*

* - p<0,05 при сравнении основной и контрольной групп на 36 день лечения # - p<0,05 при сравнении показателей при поступлении и на 36 день лечения

20 VESTNIK_04_11.indd Sec1:20

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2011

23.03.2011 10:30:58

ПСИХИАТРИЯ

отмечалось также и в контрольной подгруппе, но было достоверно менее выражено. Статистически значимых различий в динамике показателей шкалы «тревога: дистресс» между подгруппами отмечено не было; тревожная симптоматика, отраженная в шкале «тревожное возбуждение», в контрольной подгруппе достоверно не снижалась. Анализ динамики показателей по шкалам опросника MASQ в группе с с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики среди пациенток, получавших ГБО-терапии, показал, что наибольшей редукции подвергались показатели по шкалам «ангедоническая депрессия» и «депрессия дистресс», изменения по этим шкалам по сравнению с исходным уровнем были статистически значимы (р<0,05); в то же время редуцировались показатели и по шкалам «тревожное возбуждение» и «тревога: дистресс», отражающим патогномоничные симптомы тревожных расстройств. В контрольной подгруппе степень редукции по шкале «тревога: дистресс» была сопоставима с подгруппой ГБО-терапии, по остальным шкалам снижение симптоматики было достоверно более выражено. Таким образом, при всех клинических вариантах СТДР отмечалось терапевтическое воздействие ГБО как на тревожную, так и на депрессивную симптоматику, которое было более эффективным, чем при стандартной фармакотерапии. Анализ выраженности тревожной и депрессивной симптоматики по шкалам Гамильтона и вегетативных расстройств, в связи с неспецифичностью данных шкал для отдельных клинических вариантов СТДР, проводился в двух группах сравнения, в которые были включены все

пациенты, получавшие ГБО-терапию (основная группа, 62 чел.), и все больные из групп контроля (54 чел.). Данные представлены в табл. 7. По данным психометрических шкал отмечались статистически значимые улучшения состояния больных. Так, средний уровень депрессивных переживаний, оцениваемый по шкале Гамильтона, при поступлении в среднем составлял 29,7±3,1 баллов, на 22 день (после 3–4 сеансов ГБО) – 14,8±4,6 баллов, на 36 день – 6,9±2,2 баллов (p<0,05). По шкале Гамильтона для тревоги, средние показатели при поступлении равнялись 32,6±5,0 баллов, на 22 день – 19,6±3,4 баллов, на 36 день пребывания в стационаре – 5,3±2,3 баллов. Также происходило достоверное (p<0,05) уменьшение выраженности вегетативных расстройств. В контрольной группе наблюдалась менее выраженная динамика тревожной, депрессивной и вегетативной симптоматики. Статистически значимых различий между группами в показателях шкалы депрессии при поступлении и на 36 день лечения не отмечено, однако по оценке тяжести средний показатель в основной группе соответствовал уровню ниже клинического (6,9 баллов), в то время как в контрольной – оставался на субклиническом уровне (8,3 балла). По уровню тревоги на 36 день терапии группы достоверно различались: хотя и в той, и в другой группе уровень тревожности соответствовал отсутствию клинически значимых симптомов, у пациентов, прошедших терапию ГБО, тревожность была ниже в среднем на 1,6 баллов. В обеих группах отмечено статистически достоверное нормализующее действие на вегетативную нервную систему (уменьшалась частота и выраженность приступов сердцебиения, колеТаблица 7

Динамика тревожных, депрессивных и вегетативных симптомов в основной и контрольной группах Шкала Депрессия Тревога Вегетативные расстройства

Показатели в основной группе Показатели в контрольной группе (62 пациента), баллы (54 пациента), баллы при поступлении на 36 день лечения при поступлении на 36 день лечения 29,7±5,1 6,9±2,2 29,4±5,8 7,3±4,1 32,6±5,0 5,3±2,3* 31,8±5,3 6,9±2,0* 43,7±11,3 11,4±5,2* 45,0±12,8 25,2±8,4*

*-p<0,05 при сравнении основной и контрольной групп

04 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_11.indd Sec1:21

21 23.03.2011 10:30:58

ПСИХИАТРИЯ

Таблица 8 Клиническая динамика СТДР по шкале общего клинического впечатления (тяжесть заболевания) Основная группа (n=62), % Контроль (n=54), % до лечения после лечения до лечения после лечения Здоров 0 100,0* 0 88,89* Пограничное состояние 0 0,0* 0 11,11* Легко болен 45,16 0 48,15 0 Заболевание средней степени тяжести 54,84 0 51,85 0 Значительно, тяжело или очень тяжело болен 0 0 0 0 Степень выраженности заболевания

* - p<0,05 при сравнении основной и контрольной групп Таблица 9 Клиническая динамика СТДР по шкале общего клинического впечатления (общее улучшение) Степень улучшения Очень значительное улучшение Значительное улучшение Небольшое улучшение Без изменений Ухудшение любой степени

Основная группа (n=62), % 100,0* 0,0* 0 0 0

Контроль (n=54), % 85,19* 14,81* 0 0 0

* - p<0,05 при сравнении основной и контрольной групп бания АД, метеочувствительность, потливость), однако степень снижения и выраженность остаточных вегетативных компонентов значительно отличалась. По завершению курса лечения в контрольной группе, данные симптомы сохранялись у 29,6% больных и имели среднюю степень выраженности (25,2±8,4 баллов). Тогда как в основной группе симптомы вегетативных расстройств снизились и по количеству проявлений (до 12,9%), и по степени выраженности (до 11,4±5,2 баллов). Анализ тяжести заболевания и общего улучшения проводился по шкале общего клинического впечатления также в общих основной и контрольной группах. При поступлении состояние более половины пациентов из обеих групп сравнения соответствовало заболеванию средней степени тяжести, остальных пациентов – заболеванию легкой степени. В результате проведенного лечения все пациенты, получавшие ГБО-терапию (р<0,05), достигли полного выздоровления по шкале общего клинического впечатления (тяжесть заболевания). Большин-

ство пациентов из контрольной группы к концу лечения также достигли выздоровления, однако состояние 6 пациентов (11,11 %) характеризовалось как пограничное, показатели по шкале CGI (тяжесть заболевания) изменились статистически значимо по сравнению с основной группой (р<0,05). По шкале общего клинического впечатления (общее улучшение) (табл. 9) наблюдалась аналогичная картина: в группе пациентов, получавших ГБО-терапию, у всех наблюдалось очень значительное улучшение, тогда как контрольной группе, у 85,19% пациентов наблюдалось очень значительное улучшение, а у 14,81% – значительное улучшение. Пациентам, у которых наблюдалась неполная редукция симптоматики, требовалось амбулаторное продолжение курса терапии после завершения исследования и выписки из стационара. Таким образом, в целом по шкале общего клинического впечатления (тяжесть заболевания и общее улучшение) эффективность комплексной схемы терапии СТДР, включавшей ГБО, превос-

22

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2011

VESTNIK_04_11.indd Sec1:22

23.03.2011 10:30:58

ПСИХИАТРИЯ

ходила эффективность стандартной психофармакотерапии (критерий χ2, р<0,05). Выводы Комбинация гипербарической оксигенации и психофармакотерапии более эффективна при СТДР, чем стандартная терапия, в особенности в случае клинического варианта с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики. Разработанная нами схема комплексной терапии оказывает положительный эффект на психопатологические проявления смешанного тревожного и депрессивного расстройства, способствует снижению побочных эффектов фармакотерапии, что приводит к улучшению качества жизни пациентов, сокращению сроков лечения, увеличению трудоспособности и повышению качества жизни.

Практические рекомендации При поступлении в стационар больных со смешанным тревожно-депрессивным расстройством оптимальная тактика лечения включает назначение комплексной схемы терапии, включающей психофармакотерапию и сеансы гипербарической оксигенации с 17–20 дня лечения. Для уточнения диагноза СТДР рекомендуется использовать русскоязычную версию опросника симптомов тревоги и настроения MASQ. Наиболее эффективна ГБО-терапия клинического варианта СТДР с сочетанием как тревожной, так и депрессивной симптоматики, в частности расстройств сна у таких пациентов; а также для избирательной коррекции астенических и вегетативных компонентов, аффективной лабильности, вялости и повышенной утомляемости.

Список использованной литературы: 1. Чирков В.А., Цыганков Б.Д. Использование гипербарической оксигенации для коррекции психических нарушений у больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью.// Материалы научно-практической конференции с международным участием посвященной 25-летию ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН «Сибирский вестник психиатрии и наркологии». - 2006. Приложение (41) – С. 307–309.

2. Benitez CIP, Smith K, Vasile RG, Rende R, Edelen MO, Keller MB: Use of benzodiazepines and selective serotonin reuptake inhibitors in middleaged and older adults with anxiety disorders. // Am J Geriatr Psychiatry. – 2008. – 16: 5–13.

3. Kasper S, Resinger E. Panic disorder: the place of benzodiazepines and selective serotonin reuptake inhibitors. // Eur Neuropsychopharmacol. – 2001. – 11: 307–21.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ Сергей Николаевич Мухачев, аспирант кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии ФПДО МГМСУ, т. 8(910)420-20-30, e-mail: medicus777@yandex.ru

НОВОСТИ Диагноз болезни Альцгеймера может быть ошибочным Новые исследования показывают, что болезнь Альцгеймера и другие заболевания, связанные со слабоумием, в старости могут быть неправильно диагностированы – утверждается в новом исследовании. Ученые провели аутопсию 426 японских и американских мужчин, проживающих в Гавайях и умерших в возрасте 87 лет.

211 из них поставили диагноз слабоумия при жизни, в основном, связанный с болезнью Альцгеймера. У половины мужчин с диагнозом болезни Альцгеймера были обнаружены множественные повреждения мозга, подтверждающие диагноз. У большинства тех, чей диагноз не подтвердился, обнаружили одно или комбинацию

04 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_11.indd Sec1:23

повреждений, которые объясняют слабоумие. Среди них: микроинфаркты, тельца Леви, склероз гиппокампа или общая атрофия мозга. Однако диагнозы слабоумия с тельцами Леви и сосудистой деменции были наиболее правильными. Количество неправильных диагнозов возрастало с возрастом.

Medstream

23 23.03.2011 10:30:58

НЕВРОЛОГИЯ

Влияние заместительной гормональной терапии левотироксином на состояние когнитивных функций и психоэмоциональные нарушения у больных первичным гипотиреозом В.В. Шпрах, Е.В. Нефедова, Т.Е. Курильская, А.А. Рунович, Ю.И. Пивоваров Иркутский государственный институт усовершенствования врачей (ректор – проф. В.В. Шпрах, НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН, директор – чл.-корр. РАМН, проф. Е.Г. Григорьев) Резюме: В статье с патофизиологических позиций рассматриваются результаты изучения психоэмоциональных и когнитивных нарушений у 145 женщин в возрасте от 15 до 65 лет с первичным гипотиреозом. На основе многофакторного регрессионного анализа большого числа показателей, определенных до начала лечения левотироксином, выявлены предикативные факторы, способствующие развитию нарушений высших психических функций у больных первичным гипотиреозом. Показано неоднозначное влияние заместительной терапии левотироксином на когнитивные и психоэмоциональные нарушения у больных первичным гипотиреозом. Ключевые слова: первичный гипотиреоз, заместительная гормональная терапия, когнитивные функции, психоэмоциональные нарушения, статистика. Адрес для переписки: 664049, Иркутск, м/н Юбилейный, 100. Шпрах Владимир Викторович – ректор ИГИУВа, профессор, д.м.н.

INFLUENCE OF REPLACEABLE HORMONAL THERAPY WITH LEVOTHYROXINE ON A CONDITION OF COGNITIVE FUNCTIONS AND PSYCHO-EMOTIONAL FRUSTRATION IN PATIENTS WITH PRIMARY HYPOTHYROIDISM V.V. Shprakh, E.V. Nefedova, Т.Е. Kurilskaya, A.A. Runovich, Yu.I. Pivovarov Irkutsk State Postgraduate Medical Institute, SC RRS ESSC SB RAMS Summary: The results of the investigation psycho-emotional and cognitive disturbances in 145 women aged 15 to 65 years with primary hypothyroidism are considered in this article from the pathophysiological point of view. In this report on the basis of the multifactorial regressional analysis of the big number of the parameters determined prior to the beginning of treatment with levothyroxine, are revealed the predicative factors promoting development of infringements of mental functions in patients with primary hypothyroidism. Ambiguous influence of replaceable hormonal therapy with levothyroxine on a condition of cognitive functions and psycho-emotional frustration in patients with primary hypothyroidism are shown.

Key words: primary hypothyroidism, hormone replacement therapy, cognitive function, psycho-emotional disorders, statistics. Когнитивные нарушения и эмоциональноаффективные расстройства являются одним из наиболее частых проявлений синдрома энцефалопатии при различных неврологических, соматических и эндокринных заболеваниях [6].

Ранее проведенные исследования показали, что важными факторами, потенцирующими развитие психоэмоциональных и когнитивных нарушений при первичном гипотиреозе, являются дисгормональные и метаболические расстрой-

24

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2011

VESTNIK_04_11.indd Sec3:24

23.03.2011 10:30:58

НЕВРОЛОГИЯ

ства, а также дизрегуляция вегетативной нервной системы [4, 5]. Предполагается, что психоэмоциональные и когнитивные нарушения при гипотиреозе, имеющие метаболическую природу, могут быть обратимыми при условии адекватной заместительной гормональной терапии [9, 13]. Однако клиническая практика показывает, что при достижении эутиреоидного состояния у больных могут сохраняться нарушения когнитивных функций и эмоционально-аффективные расстройства. Так, например, нарушения высших психических функций мозга характерны для энцефалопатии Хашимото – специфического неврологического расстройства, возникающего при гипертрофическом аутоиммунном тиреоидите (зоб Хашимото) в стадии эутиреоза [10]. Кроме того, имеются противоречивые данные о влиянии заместительной терапии левотироксином на состояние когнитивных функций и психоэмоциональные нарушения у больных субклиническим и манифестным гипотиреозом [7, 12]. Цель исследования: изучение динамики состояния когнитивных функций и психоэмоционального статуса в результате проведения заместительной гормональной терапии левотироксином у больных первичным гипотиреозом. Материалы и методы Проведено амбулаторное обследование и лечение 120 женщин в возрасте от 15 до 65 лет (медиана 42 года [33; 56,5]) с первичным гипотиреозом, обусловленным хроническим аутоиммунным тиреои-дитом (группа А). Группу сравнения составили 25 женщин в возрасте от 33 до 65 лет (медиана 48 лет [40; 57,5]) с послеоперационным гипотиреозом (ПГ) вследствие перенесенного оперативного вмешательства по поводу доброкачественных узловых образований щитовидной железы (группа Б). Группа А включала 80 больных гипертрофическим тиреоидитом (зоб Хашимото) и 40 больных атрофическим тиреоидитом. По результатам гормонального обследования группа А была разделена на 3 подгруппы: подгруппа 1 (п=50) – гипертрофический тиреоидит, субклинический гипотиреоз (ГТ+СГ); подгруппа 2 (п=30) – гипертрофический тиреоидит, манифестный ги-

04 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_11.indd Sec3:25

потиреоз (ГТ+МГТ); подгруппа 3 (п=40) – атрофический тиреоидит (AT), первичный идиопатический гипотиреоз (ИГ). Диагноз основного заболевания устанавливался на основании общепринятых критериев диагностики заболеваний щитовидной железы [1]. Протокол обследования включал общепринятые лабораторные и биохимические (общий холестерин, глюкоза натощак в сыворотке крови) методы исследования, серологическое (определение в сыворотке крови аутоантител к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину) и гормональное (определение концентрации в сыворотке крови базального уровня тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) и гормонов щитовидной железы – тироксина (Т ) и трийодтиронина (Т3) исследования, инструментальные методы – ультразвуковое исследование щитовидной железы (УЗИ ЩЖ), стандартное электрокардиографическое исследование, измерение артериального давления (АД) по Короткову, определение частоты сердечных сокращений (ЧСС) в покое. Исследование вегетативной нервной системы (ВНС) проводилось в соответствии с методическими рекомендациями Российского центра вегетативной патологии [2]. Использовался «Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений». Результаты тестирования оценивались в баллах по шкале вегетативных нарушений: суммарный балл 15 и более соответствовал наличию синдрома вегетативной дистонии (СВД). На основе значений АД и ЧСС проводился расчет минутного объема крови (МОК). Оценка вегетативного статуса (преобладания симпатического или парасимпатического тонуса) осуществлялась с помощью вегетативного индекса Кердо (ИК). Нейропсихологическое исследование включало оценку когнитивных функций (память, внимание) и выявление нарушений в эмоциональноволевой сфере (тревога, в том числе личностная и ситуационная, депрессия) с использованием общепринятых методик: Краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination по Folstein М. et al., 1975); Тест повторения цифр (Digit Span по Wechsler D., 1945); Шкала тревоги (State-Trait Anxiety Inventory no Spielberger CD. et al, 1970 в модификации Ю.Л. Ханина, 1978); Госпитальная шкала трево-

25 23.03.2011 10:30:58

НЕВРОЛОГИЯ

ги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale no Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983). Результаты нейропсихологического тестирования оценивались в баллах. Исследование проводилось с информированного согласия пациенток и соответствовало этическим принципам проведения научных медицинских исследований с участием человека. Все больные получали пероральную терапию препаратом левотироксин натрий в течение 12 месяцев в индивидуально подобранной дозе с постепенной титрацией. Целью лечения была нормализация базального уровня ТТГ в сыворотке крови. Ежедневная доза левотироксина, назначенного больным для проведения заместительной терапии, зависела от степени тяжести гипотиреоза. Доза левотироксина у пациенток с ГТ и субклиническим гипотиреозом составляла 50 мкг/сут (медиана), у больных ГТ с манифестным гипотиреозом – 100 мкг/сут (медиана). Самую высокую дозу левотироксина получали больные атрофическим тиреоидитом и послеоперационным гипотиреозом (медиана 150 мкг/сут).

Все пациентки соблюдали режим заместительной терапии, назначенный врачомэндокринологом. Случаев прерывания терапии или отказа от лечения не зафиксировано. Контрольное обследование проводилось через 12 месяцев после начала лечения левотироксином. Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью программы Statistica 6.0 for Windows. Использовали методы множественного регрессионного анализа и канонической корреляции. Критическое значение уровня значимости (р) при проверке статистических гипотез принималось равным 0,05. Результаты и обсуждение Сравнение параметров, отражающих состояние различных функциональных систем у больных первичным гипотиреозом до начала лечения левотироксином и через 1 год после начала терапии показало, что у пациенток всех исследуемых групп существенно снизился базальный уровень тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови и уменьшился объем щитовидной железы (табл. 1). Таблица 1

Характер отклонения системных показателей от исходных данных у больных первичным гипотиреозом до и после проведения в течение 12 месяцев заместительной терапии левотироксином гт+сг Показатели

исходно

гт+мгт

через 12 мес.

исходно

через 12 мес.

AT

ПГ

исходно

через 12 мес.

исходно

через 12 мес.

ТТГ, мкЕд/мл

7,04±0,16

3,7+0,16

21,9±2,36

6,6±0,4

33,06±2,0

14,6±0,7

24,42±2,12

11,4±0,93

Объем ЩЖ, мл

19,8±0,85

13,9±0,67

19,7±1,1

16,2±0,55

3,49±0,18

3,0±0,15

8,05±1,03

6,5±0,71

Гемоглобин, г/л

123,7±1,58 123,9±0,8 122,1 ±2,43

122,9±1,4

118,7±1,86 118,7±1,2 120,0±3,59

116,8+2,0

Общий ХС, ммоль/л

4,8±0,11

4,7±0,05

5,8±0,21

5,3±0,08

6,7±0,41

5,7±0,09

5,5±0,18

5,2±0,09

Глюкоза, ммоль/л

4,65±0,14

4,7±0,07

4,9±0,14

4,8±0,13

5,3±0,20

5,3±0,11

4,7+0,13

4,9±0,09

ЧСС, уд/мин

67,7±1,18

70,6±0,6

64,4±1,1

71,2±0,98

59,3±0,84

68,6±0,79

60,3±1,24

66,9+0,95

САД, мм пт.гт.

117,2±1,89 117,4±0,8

134,8+2,73

129,6+2,8

130,7±3,60 131,2±2,1 136,8±4,11

128,8+2,6

ДАДмм рт.гт.

77,0±1,22

75,0±0,76

85,6±1,7

84,8±1,6

83,0±1,72

84±1,0

84,8±2,16

82,8±1,2

Вегетативный ИК

-14,9±2,37

-6,5±1,27

-33,7±3,0

-20,1±3,3

-40,9±3,35

-23,3±2,5

-42,5+5,3

-24,3±2,7

СВД, баллы

35,6±0,53

34,4±0,27

40,06±0,62

37,7±0,59

З6,0±0,69

34,3+0,36

37,5±0,72

35,8±0,64

Примечание. ГТ — хронический аутоиммунный тиреоидит, гипертрофическая форма; AT — атрофический тиреоидит; СГ — субклинический гипотиреоз; МГТ — манифестный гипотиреоз; ПГ — послеоперационный гипотиреоз. Далее в таблицах обозначения аналогичные. Показатели: ТТГ — тиреотропный гормон; ЩЖ — щитовидная железа; ХС — холестерин; ЧСС — частота сердечных сокращений; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическос артериальное давление; ИК — индекс Кердо; СВД — синдром вегетативной дистонии. р<0,05 в сравнении с исходными показателями.

26 VESTNIK_04_11.indd Sec3:26

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2011

23.03.2011 10:30:58

НЕВРОЛОГИЯ

В результате заместительной гормональной терапии (ЗГТ) функциональное состояние ЩЖ нормализовалось у всех пациенток с гипертрофическим тиреоидитом в стадии субклинического гипотиреоза (подгруппа 1), а также у 7 из 30 больных ГТ с манифестным гипотиреозом (подгруппа 2), что, вероятно, могло быть обусловлено наступлением у этих больных спонтанной ремиссии заболевания. Таким образом, через 12 месяцев после начала терапии левотироксином 57 (71%) из 80 пациенток с гипертрофическим тиреоидитом (подгруппы 1 и 2) находились в эутиреоидном состоянии, у 23 пациенток (подгруппа 2) был достигнут субклинический гипотиреоз. В то же время у всех больных атрофическим тиреоидитом (подгруппа 3) и послеоперационным гипотиреозом (группа Б) сохранялся «легкий» гипотиреоз. Заместительная терапия левотироксином способствовала уменьшению дизрегуляторных нарушений вегетативной нервной системы в подгруппах больных AT, ПГ, у большинства больных гипертрофическим тиреоидитом с манифестным гипотиреозом. Однако степень выраженности СВД, а также уровень парасимпатического тонуса у этих больных оставались достаточно высокими. Результатом дисбаланса вегетативных регуляторных механизмов (преобладания парасимпатических влияний и недостаточности симпатического тонуса) может быть снижение адаптационных возможностей организма, что обусловливает повышение уровня тревоги и депрессии, ухудшение познавательных функций у больных [2]. По нашим данным, эффективность ЗГТ левотироксином была неоднозначной в отношении нарушенных когнитивных функций и психоэмоциональных расстройств в разных группах больных (табл. 2). Так, по результатам нейропсихологического исследования после курса заместительной терапии левотироксином выявлено достоверное увеличение числа пациенток с умеренно выраженной личностной тревожностью в подгруппах 1 (субклинический гипотиреоз) и 3 (атрофический тиреоидит). В то же время в подгруппе 3 (AT) и в группе Б (послеоперационный гипотиреоз) выявлено достоверное уменьшение числа больных с клинически выраженным тревож-

04 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_11.indd Sec3:27

ным состоянием и увеличение числа пациенток с клинически выраженным синдромом депрессии. В подгруппах 1 и 2 (больные ГТ с субклиническим и манифестным гипотиреозом) после проведения курса лечения левотироксином отмечено достоверное увеличение числа пациенток с субклинически выраженными депрессивными расстройствами. Таким образом, заместительная терапия левотироксином способствовала не только частичному регрессу эмоционально-аффективных нарушений у больных первичным гипотиреозом, но и, по-видимому, выявлению коморбидных тревожно-депрессивных и соматоформных расстройств. Такая неоднозначность заместительной терапии левотироксином отражалась и на состоянии когнитивных функций у больных первичным гипотиреозом. С одной стороны, ЗГТ способствовала уменьшению степени выраженности нарушений памяти и внимания у больных послеоперационным гипотиреозом, с другой стороны – ухудшению функции внимания у больных атрофическим тиреоидитом. В подгруппе 1 (больные ГТ с субклиническим гипотиреозом) после достижения эутиреоидного состояния отмечено достоверное увеличение числа пациенток с нарушениями когнитивных функций (внимание, память). Эти нарушения, по-видимому, могли быть обусловлены умеренно выраженной личностной тревожностью и субклинически выраженной депрессией у больных ГТ с субклиническим гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации. Можно предполагать, что когнитивные и психоэмоциональные нарушения у больных первичным гипотиреозом зависят не только от дефицита тиреоидных гормонов, но также от влияния других факторов. Нами проведен множественный регрессионный анализ для выявления сопряженности исследуемых параметров когнитивных и психоэмоциональных нарушений с другими системными показателями у больных первичным гипотиреозом до и после проведения заместительной терапии левотироксином. В подгруппе 1 (больные ГТ с субклиническим гипотиреозом) после курса терапии левотироксином получены следующие уравнения регрессионной зависимости:

27 23.03.2011 10:30:58

НЕВРОЛОГИЯ

Таблица 2 Число больных первичным гипотиреозом, имеющих психоэмоциональные и когнитивные нарушения, до и после проведения в течение 12 месяцев заместительной терапии левотироксином гт+с

ГТ+МГТ

АТ

ПГ

Баллы

исходно

через 12 мес.

исходно

8–10

3 (6)

25 (50)

12 (40)

> 11

0

0

1 (3,3)

2 (6,6)

21 (52,5)

Тревога

8–10

17 (34)

22 (44)

9 (30)

9 (30)

0

9 (22,5)

> 11

31 (62)

27 (54)

21 (70)

21 (70)

40 (100)

31 (77,5)

21 (84)

12 (48)

Личностная тревожность

31–45

37 (76)

46 (92)

21 (70)

25 (83,3)

34 (85)

40 (100)

24 (96)

24 (96)

Параметры Депрессия

через 12 мес.

исходно

28 (93,3) 19 (47,5)

через 12 мес.

исходно

через 12 мес.

4 (10)

18 (72)

15 (60)

36 (90)

4 (16)

10 (40)

4 (16)

13 (52)

>46

10 (20)

3 (6)

9 (30)

5 (16,6)

5 (12,5)

0

1 (4)

1 (4)

Внимание

>5

42 (84)

20 (40)

2 (6,7)

1 (3,3)

12 (30)

5 (12,5)

17 (68)

21 (84)

<4

7 (14)

30 (60)

Память

4–5

50 (100)

37 (74)

<3

0

13 (26)

28 (93,3) 29 (96,7)

28 (70)

35 (87,5)

7 (28)

1 (4)

5 (16,6)

10 (25)

10 (25)

12 (48)

19 (76)

23 (76,6) 25 (83,3)

30 (75)

30 (75)

13 (52)

6 (24)

6 (20)

Примечание. Суммарные баллы: Депрессия / Тревога: от 8 до 10 баллов — субклинически выраженная депрессия / тревога; 11 баллов и более — клинически выраженная депрессия / тревога. Личностная тревожность: от 31 до 45 баллов — умеренная тревожность; 46 баллов и более — выраженная тревожность. Внимание / Память: 4 — 5 баллов — умеренные нарушения; 3 балла и менее — выраженные нарушения. Выделенные жирным шрифтом данные: р<0,05 в сравнении с исходными показателями. В скобках: данные указаны в процентном отношении. ЛТ = 35,34 + 0,34 х ТТТ; R2 = 0,11; р<0,01 Д = 1,07 +0,39 х ТТГ(13) + 0,27 х Гл(7); R2 = 0,20; р<0,004 П = 2,2 + 0,3 х ХС(7) – 0,28 х ЛТ(6); R2 = 0,13; р<0,02. Таким образом, выявлена незначительная сопряженность параметров «личностная тревожность» (ЛТ), «депрессия» (Д), «память» (П) с показателями уровня ТТГ, концентрации общего холестерина (ХС) и глюкозы (Гл) в отличие от исходного состояния, что было показано ранее [4]. Длительная терапия субклинического гипотиреоза обусловила, по-видимому, определенную количественную и качественную перестройку процессов сопряженности параметров психоневрологических нарушений с некоторыми системными показателями. Достижение состояния эутиреоза в подгруппе 1 сопровождалось увеличением числа пациенток с повышенным уровнем депрессии и ухудшением когнитивных функций (внимание, память), а также дисбалансом симпатического и парасимпатического отделов ВНС.

Эти нарушения, вероятно, могли быть обусловлены как влиянием экзогенного синтетического тиреоидного гормона, так и отсутствием их прямой связи с уровнем ТТГ в сыворотке крови. В подгруппе 2 (больные ГТ с манифестным гипотиреозом) после проведения ЗГТ левотироксином получены следующие уравнения регрессии: Д = 16,6 – 0,51 х ЧСС(16) + 0,42 х ДАД(12); R2 = 0,28; р<0,002 В = 2,35 + 0,398 х ИК; R2 = 0,15; р<0,03 П = 7,1 – 0,42 х ХС; R2 = 0,17; р<0,02. Установлено, что в этом случае нарушения когнитивных функций и эмоциональноаффективные расстройства не были связаны с уровнем ТТГ в сыворотке крови в отличие от исходного состояния [4]. Степень выраженности депрессии (Д) в данной подгруппе больных в 28% обусловливалась функциональным состоянием сердечнососудистой системы (ЧСС — частота сердечных сокращений; ДАД — диастолическое артериальное давление). Нарушения когнитивных функций

28

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2011

VESTNIK_04_11.indd Sec3:28

23.03.2011 10:30:58

НЕВРОЛОГИЯ

(В — «внимание», П — «память») определялись уровнем дисбаланса симпатического и парасимпатического отделов ВНС (ИК — индекс Кердо) и наличием гиперхолестеринемии (ХС). В подгруппе 3 (больные атрофическим тиреоидитом с ИГ) после проведения ЗГТ левотироксином также выявлено отсутствие регрессионной зависимости нарушений когнитивных функций и аффективных расстройств от уровня ТТГ в сыворотке крови. При исследовании регрессионной зависимости параметров «память», «внимание», «депрессия» были получены следующие уравнения множественной регрессии: П = 7,7 – 0,45 х ДАД; R2 = 0,23; р<0,001 В = 3,39 + 0,54 х ИК; R2 = 0,30; р<0,0003 Д = 6,1 – 0,42 х ИК; R2 = 0,16; р<0,001. Нарушения функции памяти определялись показателем ДАД, а функции внимания – показателем вегетативного индекса Кердо (ИК), отражающего состояние дисбаланса симпатического и парасимпатического отделов ВНС. Уровень депрессии также определялся показателем ИК и зависел от преобладания тонуса парасимпатического отдела ВНС. В группе Б (больные послеоперационным гипотиреозом) после проведения заместительной терапии левотироксином регрессионные отношения изменились менее всего, поскольку к началу наблюдения за этой группой все больные уже получали ЗГТ. В результате дальнейшего лечения произошла смена предикторов, влияющих на параметр «личностная тревожность»: в качестве самостоятельных регрессоров выступали показатели гликемии натощак (Гл) и концентрации общего холестерина (ХС) в сыворотке крови в отличие от исходного состояния [4]. В то же время, как видно из приведенных ниже уравнений регрессии, зависимость параметров «депрессия», «внимание», «память» от выраженности синдрома вегетативной дистонии (СВД) после проведенного лечения не изменилась. ЛТ = 44,78 – 0,49 х Гл(13) + 0,34 х ХС(11); R2 = 0,24; р<0,04 Д = –3,03 + 0,73 х СВД; R2 = 0,54; р<0,00002 В = 9,7 – 0,53 х СВД; R2 = 0,28; р<0,006 П = 6,2 – 0,68 х СВД(28) + 0,39 х МОК(14); R2 = 0,42; р<0,002. Кроме того, в подгруппе 3 (больные атрофическим тиреоидитом с ИГ) после проведения заместительной терапии левотироксином была

04 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_11.indd Sec3:29

обнаружена сопряженность эмоциональноаффективных нарушений с показателем гликемии натощак (Гл). При исследовании регрессионной зависимости параметров «личностная тревожность» и «депрессия» были получены следующие уравнения множественной регрессии: ЛТ = 45 – 0,41 х ГЛ; R2 = 0,19; р<0,001 Д = 6,1 + 0,36 х Гл; R2 = 0,11; р<0,001. По нашим данным, у 36,5% больных первичным гипотиреозом исходно выявлена гипогликемия натощак, что свидетельствует о нарушении обмена глюкозы в условиях дефицита тиреоидных гормонов. После проведения ЗГТ количество больных с гипогликемией уменьшилось в целом до 24,1% (р<0,05), при этом особенно существенное снижение отмечалось в подгруппах 1 (субклинический гипотиреоз) и 3 (атрофический тиреоидит) (табл. 3). Возможно, у больных первичным гипотиреозом в результате ЗГТ левотироксином может снижаться чувствительность к инсулину, что обусловливает развитие нарушения толерантности к глюкозе, а также может повышаться концентрация свободных жирных кислот и общего ХС в сыворотке крови. Известно, что липидный обмен зависит от функционального состояния щитовидной железы и обусловлен влиянием тиреоидных гормонов на продукцию и метаболизм холестерина [8, 11]. Из приведенных данных в таблице 3 видно, что после курса лечения левотироксином число пациенток, имеющих повышенный уровень общего ХС в сыворотке крови, существенно не изменилось ни в одной из исследованных групп больных первичным гипотиреозом. Сходные результаты были получены и при сравнении числа пациенток с пониженным уровнем гемоглобина в периферической крови до и после лечения левотироксином. Метаболические, атерогенные, анемические и гипоксические факторы могут оказывать существенное влияние на возникновение и развитие хронической ишемии мозга (ХИМ) при гипофункции щитовидной железы. В патогенезе ХИМ имеют значение системные факторы, приводящие к нарушению гомеостаза, повышению или снижению системного артериального давления, срыву ауторегуляции мозгового кровотока, изменению коагуляционных и реологических свойств крови.

29 23.03.2011 10:30:58

НЕВРОЛОГИЯ

Таблица 3 Число больных первичным гипотиреозом с концентрацией общего холестерина в сыворотке крови более 5,0 ммоль/л, содержанием глюкозы натощак менее 4,5 ммоль/л и содержанием гемоглобина в периферической крови менее 125 г/л до и после проведения в течение 12 месяцев заместительной терапии левотироксином Показатели

ГТ+СГ

ГТ+МГТ

AT

ПГ

Всего

Анемия

27 (54)

17 (56,6)

26 (65)

16 (64)

86 (59)

Гиперхолестеринемия

19 (38)

24 (80)

38 (95)

18 (72)

99 (68,2)

Гипогликемия

26 (52)

9 (30)

9 (22,5)

9 (36)

53 (36,5)

Исходное состояние

После 12-месячного курса лечения левотироксином Анемия

29 (58)

18 (60)

30 (75)

19 (76)

96 (66,2)

Гиперхолестеринемия

15 (30)

21 (70)

37 (92,5)

15 (60)

88 (60,6)

Гипогликемия

17 (34)

11 (36,6)

2 (5)

5 (20)

35 (24,1)

Примечание. р<0,05 в сравнении с исходным состоянием. В скобках данные указаны в процентном отношении. Снижение активности гормональных систем, в частности, гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси, приводит к нарушению физиологических механизмов адаптации, в том числе высших адаптационных реакций [3]. В настоящей работе исследовались только те группы больных, у которых после проведения ЗГТ левотироксином выявлялись указанные системные отклонения. Результаты корреляционного анализа свидетельствуют о сохранении достаточно высокой множественной корреляционной связи между показателями гиперхолестеринемии, гипогликемии, анемии и параметрами психоэмоциональных (тревога, депрессия) и когнитивных (внимание, память) нарушений (табл. 4). Наиболее выразительно такая зависимость выявлена у пациенток с гиперхолестеринемией. Сочетание гиперхолестеринемии с анемией или гипогликемией у больных всех исследуемых групп также существенно усиливало уровень этих связей. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что заместительная терапия левотироксином в определенной мере модифицировала психоневрологические параметры и системные показатели у больных первичным гипотиреозом. Наибольший эффект ЗГТ отражался на показателях уровня ТТГ в сыворотке крови, объема щитовидной железы и частоты сердечных сокращений.

Однако длительная терапия левотироксином не привела к ожидаемой существенной регрессии функциональных нарушений в психоневрологической сфере. Кроме того, в некоторых группах больных первичным гипотиреозом эти нарушения принимали более выраженный характер. Такое явление, на наш взгляд, подчеркивает тесную сопряженность психоэмоциональных и когнитивных расстройств не только с дефицитом тиреоидных гормонов, но и развитием системной патологии при первичном гипотиреозе. Это заключение подтверждается результатами проведенного множественного регрессионного анализа, а также изучения характера канонической корреляции параметров клинически выраженных психоневрологических расстройств с показателями гиперхолестеринемии, гипогликемии, анемии. Результаты нашего исследования свидетельствуют о невозможности полной нормализации высших адаптационных реакций у больных первичным гипотиреозом посредством только заместительной гормональной терапии. Учитывая сложность этиопатогенетических механизмов дезадаптации у больных первичным гипотиреозом, целесообразно использовать комплексный подход в целях не только нормализации тиреоидного гормонального статуса, но и улучшения состояния системной и церебральной гемодинамики, улучшения эритро-

30

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2011

VESTNIK_04_11.indd Sec3:30

23.03.2011 10:30:58

НЕВРОЛОГИЯ

Таблица 4 Характер канонической корреляции между показателями концентрации общего холестерина в сыворотке крови более 5,0 ммоль/л, глюкозы натощак менее 4,5 ммоль/л, гемоглобина в периферической крови менее 125 г/л и параметрами клинически выраженных когнитивных и психоэмоциональных нарушений после проведенной в течение 12 месяцев заместительной терапии левотироксином R canon.

χ2

Р

Гиперхолестеринемия + Память

0,28

4,12

0,042

Гиперхолестеринемия + Тревога, память

0,35

6,15

0,046

Анемия + Тревога

0,35

3,75

0,05

Гипогликемия + Память

0,40

4,85

0,027

Анемия, гиперхолестеринемия, гипогликемия + Тревога + память

0,59

18,2

0,032

Гиперхолестеринемия + Депрессия

0,53

12,8

0,0003

Гиперхолестеринемия + Внимание

0,46

9,19

0,002

Показатели + Параметры ХАТ и субклинический гипотиреоз

ХАТ и манифестный гипотиреоз

Атрофический тиреоидит

Гиперхолестерин, анемия + Внимание

0,47

9,6

0,008

Гиперхолестеринемия, анемия, гипогликемия + Депрессия, внимание

0,67

22,1

0,0001

Гиперхолестеринемия + Тревога

0,52

7,18

0,007

Гиперхолестеринемия + Тревога, депрессия

0,53

7,52

0,023

Гиперхолестеринемия, гипогликемия + Тревога, депрессия

0,58

8,93

0,05

Анемия, гиперхолестеринемия + Тревога, депрессия

0,59

13,03

0,042

Послеоперационный гипотиреоз

Примечание: R canon. — коэффициент канонической корреляции; р — уровень значимости. поэза, коррекции метаболических расстройств (в частности, липидного и углеводного обменов) и связанных с ними нарушений гемореологии. Кроме того, как показали выявленные взаимосвязи, необходимым компонентом комплексной

терапии синдрома гипотиреоза является устранение дизрегуляции вегетативной нервной системы, а также коррекция эмоциональноаффективных расстройств и когнитивных нарушений.

ЛИТЕРАТУРА 1. Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной системы / Под ред. И.И. Дедова. – М., 1995. – 256 с.

2. Вейн A.M., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л. и др. Заболевания вегетативной нервной системы / Под ред. A.M. Вейна. – М.: Медицина, 1991. – 624 с.

3. Меерсон Ф.З. Защитные эффекты адаптации и перспективы развития адаптивной медицины // Успехи физиол. наук. – 1991. – № 2 (22). – С. 52–89.

4. Нефедова Е.В., Курильская Т.Е., Рунович А.А. Роль системных компонентов в нарушении когнитивных функций у больных с различными формами гипотиреоза // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. – 2007. – № 6 (58). – С. 113–118.

5. Шпрах В.В., Нефедова Е.В. Церебральные и вегетативные нарушения у больных хроническим аутоиммунным тиреоидитом // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). – 2002. – № 6. – С. 48–51.

6. Виктор М., Роппер А.Х. Руководство по неврологии по Адамсу и Виктору / Пер. с англ. – М.: МИА, 2006. – 680 с.

7. Davis J.D., Stern R.A., Flashman L.A. Cognitive and neuropsychiatric aspects of subclinical hypothyroidism: significance in the elderly// Curr. Psychiatry Rep. – 2003. – Vol. 5. – № 5. – P. 384–390.

8. Duntas L.H. Thyroid disease and lipids // Thyroid. – 2002. – Vol. 12. – P. 287–293.

9. Haggerty ]., Prange A. Subclinical hypothyroidism: a review of neuropsychiatric aspects // Annu. Rev. Med. – 1995. – Vol. 46. – P. 37–46.

10. Paulus W., NolteK. W. Neuropathology of Hashimoto›s encephalopathy // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 2003. – Vol. 74. – P. 1009–1015.

11. Pucci E., Chiovato L., Pinchera A. Thyroid and lipid metabolism // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. – 2000. – Vol. 2.– P. 109–112.

12. Siegmund W., Spieker K., Weike A.I., et al. Replacement therapy with levothyroxine plus triiodthyronine (bioavailable molar ratio 14 : 1) is not superior to thyroxine alone to improve well-being and cognitive performance in hypothyroidism // Clin. Endocrinol. (Oxf). – 2004. – Vol. 60. – № 6. – P. 750–757.

13.TremontG.,SternR.A., WesterveltH.J.Neurobehavioral functioning in thyroid disorders // Med. Health. R. I. – 2003. – Vol. 86. – № 10. – P. 318–322.

04 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_11.indd Sec3:31

31 23.03.2011 10:30:58

НЕВРОЛОГИЯ

Созревание регуляторных структур мозга и организация внимания у детей младшего школьного возраста Р.И. Мачинская, Е.В. Крупская Институт возрастной физиологии РАО Резюме. Представлены результаты исследования организации неспецифического и избирательного зрительного внимания у детей 7–8 и 9–10 лет без отклонений в состоянии регуляторных систем мозга, с функциональной незрелостью фронто-таламической системы (НФТС) и дефицитом неспецифической активации (ДНА). Для исследования неспецифического зрительного внимания использовалась экспериментальная парадигма «Простое обнаружение зрительного сигнала», для исследования избирательного внимания – парадигма «Иерархическая буква». Показано, что у детей с незрелостью системы неспецифической активации РФ ствола головного мозга в наибольшей степени страдает активационный компонент внимания, что отражается в увеличении времени реакции при простом обнаружении зрительного сигнала. Эта особенность организации зрительного внимания у детей с ДНА сохраняется в течение всего анализируемого возрастного периода. Вместе с тем, дефицит неспецифической активации не оказывает отрицательного влияния на формирование избирательного внимания (информационный компонент) и способности удерживать внимание длительное время (мотивационный компонент). У детей с НФТС в возрасте 7–8 лет, напротив, в наибольшей степени страдают поддержание произвольного внимания и его избирательность. Это проявляется в снижении скорости простого обнаружения зрительного сигнала при увеличении временного интервала между стимулами и в трудностях опознания локального аспекта иерархической буквы в ситуации избирательного зрительного внимания. К 9–10 годам у детей с НФТС наблюдаются существенные прогрессивные изменения временных параметров зрительного восприятия, связанные с повышением эффективности как мотивационного, так и, еще в большей степени, информационного компонента внимания. Ключевые слова: организация внимания у детей, функциональная незрелость фронто-таламической системы (НФТС), дефицит неспецифической активации. Адрес для переписки: Москва, Погодинская ул. 8, к. 2. Тел. (495) 245-0433. E-mail develop.physiol@inbox.ru MATURATION OF THE REGULATORY STRUCTURES OF THE BRAIN AND THE ORGANIZATION OF ATTENTION IN CHILDREN OF PRIMARY SCHOOL AGE R.I. Machinskaya, E.V. Krupskaya Summary: The results of studying the organization of non-specific and selective visual attention in children 7–8 and 9–10 years of age without disabilities in the state of regulatory systems of the brain with functional immaturity of the fronto-thalamic system (IFTS) and a deficit of nonspecific activation (DND). To investigate the nonspecific visual attention used an experimental paradigm «Simple detection of visual signals, to study selective attention – the paradigm of» hierarchical letter. Shown that children with an immature system of nonspecific activation of the reticular formation of the brain most affected the activation of components of attention, which is reflected in increased response times for simple detection of visual signals. This feature of the organization of visual attention in children with DNA is maintained throughout the analyzed age period. However, the deficit of nonspecific activation had no negative influence on the formation of selective attention (information component) and the ability to maintain attention for a long time (motivational component). In children with IFTS aged 7–8 years, by contrast,

32 VESTNIK_04_11.indd Sec3:32

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2011

23.03.2011 10:30:58

НЕВРОЛОГИЯ

suffered the most support of any attention and selectivity. This is manifested in the reduction rate of a simple visual signal detection with increasing time interval between the stimuli and the difficulties of identification of the local dimension of the hierarchical letters in a situation of selective visual attention. By 9-10 years in children with IFTS, there are significant progressive change in the time parameters of visual perception associated with increased efficiency as a motivational and an even greater extent, the information component of attention.

Key words: organization of attention in children with functional immaturity of the fronto-thalamic system (IFTS), the deficit of nonspecific activation. Введение В своем развитии человек проходит различные этапы, каждый из которых характеризуется определенными изменениями организации психической деятельности, подготовленными морфофизиологическим субстратом. Период детства является наиболее значимым для формирования познавательной деятельности. Согласно концепции Л.С. Выготского о зоне ближайшего развития, соответствующее возрасту созревание функциональных мозговых систем является необходимым условием для прогрессивного формирования высших психических функций в процессе обучения (Выготский, цит. по изд. 1984 г.). Согласно современным представлениям когнитивной нейронауки мозговые системы внимания обеспечивают контроль и организацию процессов обработки информации (Posner, 1994; Gazzaley A. et al., , 2004; D’Esposito 2007;). Роль внимания в организации познавательной деятельности особенно высока у детей в 7–8 лет. Социально младший школьный возраст характеризуется началом систематического школьного обучения и изменением ведущей деятельности ребенка, предъявляющей новые требования к уровню произвольной организации психических процессов. Трудности обучения, часто возникающие в этом возрасте, во многих случаях связаны с дефицитом внимания (Ахутина, 2001; Семенова, 2005). Нейрофизиологические исследования показали, что в младшем школьном возрасте происходят качественными преобразованиями в мозговой организации когнитивных процессов, формируются системы мозга, обеспечивающие произвольную избирательную регуляцию деятельности и произвольное внимание (Фарбер и соавт., 2000; Мачинская, Семенова, 2004). Таким образом, младший школьный возраст и с социальной, и с нейрофизиологической точки

04 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_11.indd Sec3:33

зрения является сенситивным периодом для развития произвольного внимания и произвольной регуляции деятельности. В нейронауке внимание рассматривается как многокомпонентный процесс. Данные нейрофизиологических исследований свидетельствуют о том, что различные аспекты внимания обеспечиваются специализированными мозговыми модулирующими системами – источниками (Coull, 1998) или сетями (Posner, 1994) внимания. Исследования мозговой организации внимания (Батуев, 1981; Brunia, 1999; Kahana, 2001; Мачинская, Дубровинская, 2003) показывают, что в этом процессе можно выделить три взаимосвязанные составляющие: обеспечение оптимального уровня бодрствования (активационный компонент), поддержание необходимого уровня активности субъекта (мотивационный компонент) и избирательную модуляцию нейронной активности корковых областей, участвующих в обработке релевантного сигнала (информационный компонент). Реализация первого компонента связана с функционированием систем активации (arousal), прежде всего ретикулярной формации продолговатого и среднего мозга (Джаспер, 1962). Как компонент внимания общий уровень бодрствования или активации организма обычно исследуется с помощью тестов включающих измерение простого времени реакции и времени реакции со звуковым предупреждением в заданиях со зрительными стимулами (Zimmermann, 1993). Важным элементом этой парадигмы является возможность изменения интервала между ответом и следующим за ним стимулом в задачах на обнаружение сигнала. Увеличение интервала между сигналами до трех секунд рассматривается в качестве ситуации, требующей произвольного напряжения внимания (мотивационный компонент), которое обеспечивается функциональными системами, включающими

33 23.03.2011 10:30:58

НЕВРОЛОГИЯ

лобные и лимбические отделы головного мозга (Posner, 1994). Реализация информационного компонента внимания (селективности) осуществляется нейронными сетями ассоциативных зон коры (теменных и префронтальных) и таламуса (Сoull, 1998; Gazzaley A.et al., 2004; D’Esposito, 2007). Особая роль в обеспечении избирательных нисходящих влияний от лобных отделов мозга к другим структурам коры принадлежит фронто-таламической регуляторной системе (Батуев, 1981; Brunia, 1999; Мачинская, 2003; Gazzaley A. et al., 2004). Для исследования информационного компонента избирательного произвольного внимания большой интерес представляют различные варианты конфликтных тестов, т.н. тестов Струпа (Underwood, 1975). Один из вариантов – опознание «иерархической» буквы (большой буквы, составленной из одинаковых маленьких букв (Navon, 1977). Считается, что глобальные признаки (большая буква) распознаются быстрее и процесс их обработки более автоматизирован, в отличие от локальных признаков (маленькая буква), для распознавания которых требуется участие систем произвольного избирательного внимания (Yovel et al., 2001). Задача настоящей работы состояла в выявлении особенностей организации различных компонентов зрительного внимания у детей 7–8 и 9–10 лет, на ЭЭГ которых были обнаружены признаки функциональной незрелости фронтоталамической регуляторной системы и системы неспецифической активации. Для исследования активационного и мотивационного компонентов внимания был выбран тест простого обнаружения стимула. Для исследования информационного компонента внимания – тест составной фигуры.

В исследовании приняли участие 129 праворуких детей, обучавшихся в массовой школе, не имевших неврологических нарушений в анамнезе и выраженных (очаговых и/или эпилептиформых) изменений фоновой электрической активности (ЭА) мозга. Методика электроэнцефалографического анализа и оценки функ-

циональной зрелости РС мозга представлена в нашем предыдущем исследовании (Мачинская и соавт. 1997). На основании результатов ЭЭГ обследования были сформированы 6 экспериментальных групп: дети 7–8 лет и 9–10 лет без отклонений в поведении и с функциональным состоянием регуляторных структур соответствующим возрастной норме (контроль); дети 7–8 лет и 9–10 лет, на ЭЭГ которых были выявлены признаки дефицита неспецифической активации со стороны ретикулярной формации (ДНА); дети 7–8 лет и 9–10 лет, на ЭЭГ которых были выявлены признаки функциональной незрелости фронто-таламической регуляторной системы (НФТС). Процентные соотношения мальчиков и девочек в группах значимо не различались. В большинстве случаев каждый ребенок принял участие в обоих экспериментах. Показателем функциональной незрелости системы неспецифической активации (ДНА) служило наличие гиперсинхронного альфа-ритма или билатерально-синхронных групп острых волн тета-диапазона в теменно-затылочных отделах, а показателем незрелости фронтоталамической системы (НФТС) – наличие медленноволновых билатерально-синхронных колебаний тета-диапазона в передних и центральных отделах мозга (Мачинская и соавт.. 1997). Для исследования поведенческих характеристик внимания использовались тест «Простое обнаружение редкого стимула» (Zimmermann, 1993) и тест «Иерархическая буква» (Navon, 1977). Предъявление тестов осуществлялось с помощью компьютерной программы в оболочке «Butterfly» (Pulkin, 1996) Методика эксперимента была разработана и апробирована в дипломном исследовании А. Белопольского, выполненном на факультете психологии МГУ. При выполнении теста «Простое обнаружение редкого стимула» испытуемые сидели примерно в 60 см от экрана. Необходимо было смотреть в центр тонкой черной рамки (9 угл. град.), постоянно предъявляемой на экране и как можно быстрее нажимать на клавишу каждый раз при появлении в центре нее черного квадрата (0,7 угл. град.). Интервал между ответом испытуемого и появлением следующего целевого стимула варьировал и составлял 2750, 3000 и 3250 мс, время экспозиции целевого стимула составляло 2 сек. Использовалось по 20 проб с каждым вре-

34

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2011

Методика исследования

VESTNIK_04_11.indd Sec3:34

23.03.2011 10:30:58

НЕВРОЛОГИЯ

менным интервалом. Пробы с разными временными интервалами были распределены равновероятно. В тесте «Иерархическая буква» задача испытуемого состояла в идентификации одной из двух букв – «Е» или «Н» и нажатии на одну из соответствующих кнопок ответного устройства указательным пальцем правой или левой руки. Эксперимент состоял из двух серий. В первой серии при появлении иерархического стимула было необходимо идентифицировать большую букву (глобальный аспект фигуры). Использовалось 6 целевых стимулов: 2 совпадающих, 2 конфликтных и 2 нейтральных. Совпадающими стимулами были большая буква «Е» (6.4 x 2.4 угл. град.), составленная из маленьких букв «Е» (0.8.x 0.3 угл. град.), а так же большая буква «Н», составленная из маленьких букв «н». Конфликтными стимулами были большая «Е», составленная из маленьких «н» и большая «Н» из маленьких «Е», нейтральными – большие «Е» и «Н», написанные маленькими «о». Во второй серии испытуемый должен был идентифицировать маленькую букву (локальный аспект фигуры). Здесь также использовалось 6 целевых стимулов. Конфликтные и совпадающие стимулы были такими же, как и в первой серии. Нейтральными стимулами были большая буква «О», написанная маленькими буквами «Е» или «н». Испытуемые сидели примерно в 45 см от экрана монитора, в центре которого на сером фоне появлялись стимулы черного цвета. Их просили фиксировать крестик в центре экрана. Время экспозиции крестика было 1500 миллисекунд. За 500 миллисекунд до появления целевого стимула крестик исчезал и включался звук, частотой 587 Гц, который служил предупредительным сигналом. Звук продолжал звучать до появления целевого стимула и звучал до тех пор, пока не был дан ответ. Экспозиция целевого стимула длилась 100мс. После ответа испытуемого на целевой стимул вновь появлялся крестик. Для овладения навыками ответа проводились тренировочные серии, идентичные экспериментальным. Серии на идентификацию глобального и локального аспекта фигуры предъявлялись в последовательности АВВА и содержали 60 проб каждая. Совпадающие, конфликтные и нейтральные

04 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_11.indd Sec3:35

стимулы были распределены в каждой серии равновероятно. После каждой серии делался перерыв 5–7 минут. Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью дисперсионного анализа (Repeated Measures ANOVA) и t-критерия с использованием стандартного пакета статистических программ SPSS 10,0. Результаты и обсуждение Организация неспецифического зрительного внимания (активационный и мотивационный компоненты) Для выявления особенностей организации неспецифического внимания в зависимости от возраста и состояния РС мозга был проведен дисперсионный анализ времени реакции (ВР) в ситуации простого обнаружения зрительного сигнала. Использовалась модель RM ANOVA, в которой межстимульный интервал рассматривался в качестве внутри-индивидуального фактора (within-subjects) (3 уровня – 2750 мс/3000 мс/ 3250 мс); в качестве межиндивидуальных (групповых) факторов (between-subjects) рассматривались функциональное состояние РС мозга (3 уровня – контроль / ДНА / НФТС) и возраст (2 уровня – 7–8 лет и 9–10 лет). В таблице 1 представлены средние значения (mean) и стандартные отклонения (SD) ВР для всех экспериментальных групп при обнаружении зрительных сигналов, следующих с разными временными интервалами. Анализ межгрупповых эффектов выявил достоверное влияние фактора «возраст» (F1= 13, 746, p=0,000): при всех вариантах межстимульного интервала во всех исследованных группах детей время реакции при простом обнаружении зрительного сигнала значимо уменьшается с возрастом при переходе от 7–8 к 9–10 годам. Возрастное сокращение времени реакции может быть связано как с совершенствованием активационного компонента внимания, так и с увеличением скорости обработки информации. И то и другое может быть обусловлено возрастанием уровня возбудимости коры головного мозга в покое и при деятельности. В пользу такого предположения говорят результаты нашего исследования фоновой электрической активности

35 23.03.2011 10:30:58

НЕВРОЛОГИЯ

Таблица 1 Средние значения и стандартные отклонения времени реакции в ситуации простого обнаружения зрительных стимулов у детей 7-8 и 9-10 лет с разным функциональным состоянием РС мозга Возраст 7-8 лет

9-10 лет

Межстимульный интервал 2750 мс 3000 мс 3250 мс 2750 мс 3000 мс 3250 мс

Контроль Mean SD 388,13 83,17 379,18 71,78 372,67 85,15 332,81 38,38 326,19 29,22 316,19 41,24

ДНА Mean SD 400,74 80,75 388,44 81,18 379,16 70,37 372,40 95,95 355,70 88,37 352,70 86,98

НФТС Mean SD 383,47 69,79 389,56 65,29 395,23 71,04 316,25 39,30 304,25 35,43 321,37 31,37

мозга детей 7–8 и 9–10 лет с различным уровнем зрелости РС (Соколова, Мачинская, 2006). В этом исследовании с помощью спектральнокорреляционного анализа ЭЭГ было продемонстрировано достоверное уменьшение с возрастом абсолютных значений спектральной мощности альфа- и тета-колебаний, что в электрофизиологической литературе рассматривается как показатель увеличения уровня возбудимости коры. Для фактора «состояние регуляторных структур мозга» основного эффекта не было обнаружено (F2 = 1,163, p = 0,316) несмотря на то, что приведенные в таблице 2 данные говорят о более замедленной реакции детей с ДНА как в 7–8, так и 9–10 лет. Вместе с тем применение дисперсионного анализа отдельно для двух возрастных групп позволило выявить зависимость ВР при простом обнаружении зрительного объекта от состояния РС мозга в возрасте 9–10 лет на уровне тенденции (F2 = 2,188, p=0,121). При этом максимальное время реакции при всех значениях межстимульного интервала наблюдалось в группе детей с ДНА. Значимые различия выявились при попарном сравнении между детьми 9–10 лет с ДНА и детьми этого же возраста с НФТС (p=0,05). Этот факт говорит о том, что активационный компонент внимания наименее эффективен в группе детей с ДНА, а также подтверждает правомерность используемых ЭЭГкритериев для выявления детей с незрелостью системы неспецефической активации. При анализе всей выборки детей в целом выявлен основной эффект, связанный с действием фактора «межстимульный интервал» (F2,246 = 5,305, p = 0,006). Как свидетельствуют данные,

представленные в таблице 1 во всех группах детей обоих возрастов отмечаются различия во времени реакции, определяемые величиной предстимульной задержки. Вместе с тем, видно, что увеличение предстимульной задержки по-разному сказывается на продолжительности реакции на зрительный сигнал у детей с различным уровнем зрелости РС мозга: у детей контрольной группы и детей с дефицитом неспецифической активации (ДНА) время реакции уменьшается приувеличении межстимульного интервала, а у детей с функциональной незрелостью ФТС – увеличивается. Такой разнонаправленный характер зависимости времени реакции при разных значениях межстимульного интервала от состояния РС мозга отразился в достоверном взаимодействии факторов «межстимульный интервал» и «состояние регуляторных структур мозга» (F4,246 = 2,882, p = 0,023). Изменение времени реакции при увеличении предстимульной задержки характеризует эффективность произвольного удержания внимания – сокращение ВР в контрольных группах и в группах с ДНА у детей обоих возрастов говорит о том, что «подключение» мобилизационного компонента внимания у этих детей способствует более быстрой обработке информации. В 7–8 лет сокращение времени реакции при увеличении межстимульного интервала от минимального к максимальному значимо по t-критерию Стьюдента как для детей контрольной группы (t30= 3,069, p=0,005), так и для детей с ДНА (t29 = 3,015, p=0,005). В возрасте 9–10 лет те же закономерности изменения ВР в зависимости от межстимульного

36

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2011

VESTNIK_04_11.indd Sec3:36

23.03.2011 10:30:59

НЕВРОЛОГИЯ

интервала отмечаются в контрольной группе на уровне тенденции, а в группе с ДНА значимы (t9 = 2, 905, p=0,017). У детей 7–8 лет с НФТС, напротив, увеличение временного интервала между предъявлением простых зрительных сигналов приводит к замедлению реакции, значимые различия с противоположным знаком отмечаются между ВР при минимальном и максимальном межстимульном интервале (t33 = - 2,271, p = 0,051), что свидетельствует о трудностях произвольного удержания внимания в этой группе детей. В 9–10 лет в этой группе детей различия между ВР при минимальной и максимальной задержке не значимы (t7 = - 0,305, p = 0,769). У детей контрольной группы и детей с ДНА разности во ВР при предъявлении стимулов с минимальной и средней (S1-S2), минимальной и максимальной (S1-S3), средней и максимальной (S2-S3) задержками положительны. У детей с НФТС в возрасте 7–8 лет они отрицательны для всех вышеприведенных вариантов, а в возрасте 9–10 лет ВР при средней величине задержки меньше, чем при минимальной, тогда как при максимальной задержке оно вновь возрастает и разности во времени реакции меняют знак. Для детей 7–8 лет дисперсионный анализ разностей во ВР при предъявлении стимулов с разными временными задержками выявил достоверное влияние межгруппового фактора «состояние РС мозга» для разности во времени реакции на сигналы, предъявляемые с минимальной и максимальной задержками (F 2,92 = 6,667, p= 0,002). Попарное сравнение этого показателя в группах выявило наличие достоверных различий между детьми с НФТС и двумя другими группами – контрольной и группой с ДНА (p=0,008 и p=0,001 соответственно), тогда как различия между контрольной группой и группой с ДНА отсутствовали. У детей с НФТС обнаружены также возрастные различия (влияние фактора «возраст») на уровне тенденции для разности во времени реакции при предъявлении стимулов с минимальной и средней задержкой (F 1,40= 2, 972, p=0,092). Эти различия связаны с тем, что как отмечалось выше, в 7–8 лет у детей с НФТС время реакции на сигналы, следующие с интервалом 3000 мс больше, чем на следующие с интервалом 2750 мс, а в 9–10 лет, наоборот – меньше.

04 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_11.indd Sec3:37

Таким образом, исследование показателей времени реакции в ситуации простого обнаружения сигнала у детей младшего школьного возраста показало, что функциональное созревание РС мозга разного уровня оказывает специфическое влияние на формирование активационного и мотивационного компонентов зрительного внимания. Дети, на ЭЭГ которых были выявлены признаки дефицита неспецифической активации, демонстрировали увеличение времени обнаружения зрительного сигнала при всех вариантах межстимульного интервала по сравнению с контрольной группой и детьми с НФТС, более отчетливо выраженное в 9–10 лет. Кроме того, в этой группе детей меньше, чем в двух других группах было выражено возрастное (от 7–8 лет к 9–10 годам) сокращение времени реакции. Эти результаты свидетельствуют о зависимости формирования активационного компонента внимания в младшем школьном возрасте от функционального созревания системы неспецифической активации РФ ствола головного мозга. У детей с НФТС, в отличие от детей с ДНА не было выявлено относительной несформированности активационного компонента внимания. Напротив, время реакции обнаружении в этой группе в целом было либо сходно с наблюдаемым в контрольной (в 7–8 лет), либо даже более коротким (в 9–10 лет). Специфика организации зрительного внимания у детей с НФТС проявилась в особенностях влияния увеличения межстимульного интервала на скорость реагирования при появлении зрительного сигнала. Вместо возрастания скорости реакции, наблюдаемого в контрольной группе и группе с ДНА, обусловленного «подключением» мотивационного компонента внимания, эти дети демонстрировали замедление реакции, наиболее выраженное при максимальной предстимульной задержке (3250 мс) в обеих возрастных группах, что указывает на неэффективность механизмов произвольного удержания внимания при функциональной незрелости фронто-таламической РС. Вместе с тем, тот факт, что у детей с НФТС в 7–8 лет замедление реакции отмечалось уже при средних значениях межстимульного интервала (3000 мс), а в 9–10 лет при средних значениях предстимульной задержки время реакции сокращалось и увеличивалось только при максимальных значениях, позволяет сделать вывод о

37 23.03.2011 10:30:59

НЕВРОЛОГИЯ

положительной возрастной динамике в формировании мотивационного компонента внимания в этой группе детей. Организация избирательного зрительного внимания (информационный компонент) Статистическая обработка данных исследования избирательного зрительного внимания в ситуации опознания иерархической буквы осуществлялась с помощью модели RM ANOVA, в которой переменными служили значение времени реакции (ВР) при правильном опознании. В качестве внутри-индивидуальных факторов (withinsubjects) рассматривались: ситуация (2 уровня – глобальный аспект / локальный аспект), стимул (3 уровня – совпадающий / конфликтный / нейтральный); в качестве межиндивидуальных факторов (between-subjects) – функциональное состояние РС мозга (РС) (3 уровня – Норма / ДНА / НФТС) и возраст (2 уровня – 7–8 лет и 9–10 лет). Дискриптивная статистика для ВР во всех группах представлена в таблице 2. На основании дисперсионного анализа для испытуемых всех групп были выявлены общие закономерности организации зрительного избирательного внимания в ситуации опознания ие-

рархической буквы. Обнаружено высоко значимое влияние факторов «ситуация», «стимул» и их взаимодействия по всей выборке (таблица 3). Данные, представленные в таблице 2, показывают, что время реакции при опознании локального аспекта буквы выше, чем при опознании глобального, что особенно отчетливо проявляется при восприятии конфликтных стимулов. В свою очередь время опознания конфликтных стимулов во всех случаях выше, чем совпадающих и нейтральных. Причем различия в реакции на разные виды стимулов больше выражены в ситуации опознания локального аспекта буквы. Сходные закономерности, согласно нашим предыдущим исследованиям, наблюдаются и у взрослых (Крупская, Мачинская, 2005). Эти результаты соответствуют имеющимся в литературе данным (Yovel et al., 2001). Межиндивидуальный фактор «возраст» также оказывает высоко значимое влияние на время правильного опознания различных аспектов иерархической буквы во всех ситуациях у детей с различным состоянием РС мозга. Общим для всех детей является сокращение времени правильного опознания к 9–10 годам. Учитывая аналогичные данные, полученные при исследовании неспецифического внимания у тех же детей (см. предыдущий раздел результатов),

Таблица 2 Средние значения и стандартные отклонения времени реакции в ситуации правильного опознания иерархической буквы у детей 7–8 и 9–10 лет с разным функциональным состоянием РС мозга ВОЗРАСТ 7–8 лет

СИТУАЦИЯ Опознание глобального аспекта Опознание локального аспекта

9–10 лет

Опознание глобального аспекта Опознание локального аспекта

38 VESTNIK_04_11.indd Sec3:38

СТИМУЛ совпадающий конфликтный нейтральный совпадающий конфликтный нейтральный совпадающий конфликтный нейтральный совпадающий конфликтный нейтральный

Контроль Mean SD 608,06 154,41 625,99 157,61 609,86 132,64 813,01 223,70 937,02 244,91 831,64 215,98 550,28 103,63 548,06 86,20 542,83 103,15 718,33 144,99 800,04 159,11 721,33 174,94

ДНА Mean SD 634,48 137,07 656,66 152,18 620,80 133,10 798,92 173,24 935,24 240,75 880,85 202,29 508,20 148,61 528,80 179,12 531,40 167,11 687,80 253,12 724,00 277,15 692,90 257,16

НФТС Mean SD 535,78 164,12 558,03 162,47 520,78 161,29 842,48 158,06 991,30 172,17 894,50 154,43 476,00 45,48 499,00 92,99 514,00 141,83 625,00 129,68 677,86 174,39 599,71 150,90

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2011

23.03.2011 10:30:59

НЕВРОЛОГИЯ

Таблица 3 Результаты RM ANOVA по всей выборке испытуемых Фактор

df 1 2 1 2 99 2 4 2 4 198 2 4 2 4 198

Ситуация Ситуация * PC Ситуация * Возраст Ситуация * РС * Возраст Error (Ситуация) Стимул Стимул * PC Стимул * Возраст Стимул * PC * Возраст Error (Стимул) Ситуация * Стимул Ситуация * Стимул * PC Ситуация * Стимул * Возраст Ситуация * Стимул * PC * Возраст Error (Ситуация * Стимул)

F 172,510 ,565 10,373 2,762

sig ,000 ,570 ,002 ,068

34,429 ,608 4,685 ,128

,000 ,658 ,010 ,972

17,466 ,877 5,190 1,151

,000 ,479 ,006 ,334

Таблица 4 Результаты RM ANOVA для детей 7–8 и 9–10 лет Возраст Факторы Ситуация Ситуация * PC Error (Ситуация) Стимул Стимул * PC Error (Стимул) Ситуация * Стимул Ситуация * Стимул * PC Error (Ситуация * Стимул)

df 1 2 67 2 4 134 2 4 134

7–8 лет F 194,152 4,878

sig ,000 ,011

44,157 ,473

,000 ,755

22,478 1,058

,000

можно предположить, что такая возрастная динамика отражает повышение возбудимости коры в целом и увеличение скорости обработки сенсорной информации. Согласно данным, представленным в таблицах 2 и 3, в период младшего школьного возраста изменяются не только наиболее общие свойства процессов переработки информации, но также происходят перестройки в организации избирательного внимания. Об этом свидетельствует наличие значимое взаимодействий факторов «ситуация»

04 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_11.indd Sec3:39

,380

df 1 2 32 2 4 64 2 4 64

9–10 лет F 49,520 ,534

sig ,000 ,591

8,669 ,507

,000 ,731

8,323 1,593

,001 ,187

х «возраст», «стимул» х «возраст». Кроме того наличие близкого к значимому взаимодействия «ситуация»х«возраст»х«состояние РС мозга» дает основание предполагать различия в организации избирательного зрительного внимания и особенности его возрастной динамики у детей с функциональной незрелостью РС мозга разного уровня. Для анализа этого предположения были проведены дополнительные статистические процедуры – RM ANOVA отдельно для детей 7–8 и 9–10 лет (таблица 4), а также анализ

39 23.03.2011 10:30:59

НЕВРОЛОГИЯ

Рис. 1. Распределение разностей во времени реакции при правильном опознании локального и глобального аспектов буквы у детей 7-8 и 9-10 лет в зависимости от вида стимула (незаштрихованный –совпадающий, вертикальная штриховка – конфликтный, горизонтальная штриховка – нейтральный) и состояния РС мозга

возрастной динамики времени опознания иерархической буквы в группах детей с различным уровнем функциональной зрелости РС мозга. При исследовании детей 7–8 лет с различным уровнем функциональной зрелости регуляторных систем мозга помимо описанных выше характерных для всей выборки значимых влияний факторов «ситуация» и «стимул» и их взаимодействия, выявилось значимое влияние взаимодействия факторов «ситуация» и «функциональное состояние РС» (таблица 4). При опознании локального аспекта буквы максимальное время реакции отмечалось в группе детей с НФТС, в этой же группе при опознании глобального аспекта буквы время реакции было меньше, чем в двух других группах (таблица 2). Для сопоставления эффективности избирательного внимания у детей с разным уровнем функциональной зрелости РС мозга были проанализированы разности во времени реакции опознания локального и глобального аспектов буквы (рис. 1). Увеличение разницы в скорости опознания локального и глобального аспектов стимула отражает снижение эффективности избиратель-

ного внимания. У детей 7–8 лет при попарном сравнении в группах с различным состоянием РС с помощью t-критерия были выявлены значимо более высокие значения этого показателя у детей с НФТС по сравнению с контрольной группой для всех типов стимула (совпадающего, конфликтного и нейтрального): p = 0,037; p =0,036; p =0,002 соответственно, а также по сравнению с группой ДНА: p =0,011; p = 0, 024; p = 0,023. Значимых различий между контрольной группой и группой ДНА не выявлено. Полученные результаты свидетельствуют о меньшей эффективности процессов произвольного избирательного внимания у детей 7–8 лет с функциональной незрелостью фронтоталамической регуляторной системы, что согласуется с результатами, полученными нами ранее, в ходе нейропсихологических исследований и электрофизиологических экспериментов (Мачинская, Семенова 2004; Мачинская, 2006). Трудности при распознании локальных аспектов фигуры в этой группе детей могут быть связаны с несформированностью нейрофизиологических механизмов нисходящей (top-down) избирательной модуляции корковых зон в соответствии с перцептивной задачей.

40

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2011

VESTNIK_04_11.indd Sec3:40

23.03.2011 10:30:59

НЕВРОЛОГИЯ

Дисперсионный анализ RM ANOVA времени правильного опознания иерархической буквы у детей 9–10 лет не выявил достоверного влияния уровня функциональной зрелости РС мозга на скорость реакции ни в качестве основного эффекта, ни в качестве взаимодействующего фактора (таблица 4). Попарные сравнения в группах также не выявили никаких достоверных различий анализируемых параметров. В этом возрасте дети с незрелостью ФТС не демонстрируют замедленнее скорости опознания локального аспекта буквы по сравнению с детьми других групп. Разница между временем опознания маленькой и большой буквы (рис. 1) у детей 9–10 лет с НФТС также не превышает соответствующие параметры реагирования в контрольной группе и в группе с ДНА. Отсутствие достоверных различий в организации избирательного зрительного внимания у детей 9–10 лет с различным уровнем функциональной зрелости РС мозга полностью согласуются с результатами нейропсихологического обследования функций программирования и контроля деятельности (Семенова, 2005). В диссертационной работе О.А. Семеновой показано, что выраженные трудности произвольной организации деятельности, в особенности тех ее аспектов, которые связаны с ее избирательностью, выявляются у детей с незрелостью ФТС в 7–8 лет и отсутствуют в 9–10 лет. Анализ возрастных изменений времени опознания иерархической буквы в группах детей

различным уровнем функциональной зрелости РС мозга (результаты RM ANOVA представлены в таблице 5) указывает на то, что «нивелирование» различий в организации зрительного внимания у этих детей связано с особенностями возрастных перестроек. Наряду с тем, что во всех трех группах фактор «возраст» оказался значимым в качестве главного эффекта, что, как отмечалось выше, связано с уменьшением времени реакции во всех экспериментальных ситуациях, только у детей с НФТС отмечено значимое взаимодействие факторов «ситуация» и «возраст». Это взаимодействие отразило более выраженное возрастное повышение скорости реагирования в ситуации опознания маленькой буквы, чем в ситуации опознания большой буквы (рис. 1) в этой группе детей. Также только в группе детей с НФТС c помощью t- критерия выявлено значимое сокращение с возрастом разницы во времени опознания локального и глобального аспекта иерархической буквы (рис. 1) для всех видов стимулов: совпадающего (p=0,031), конфликтного (p = 0,003) и нейтрального (p = 4, 167, p = 0,000). Выраженные прогрессивные изменения временных параметров избирательного зрительного опознания у детей с НФТС при переходе от 7–8 к 9–10 года свидетельствуют о повышении эффективности информационного компонента внимания. Сходные изменения у детей контрольной группы и у детей с ДНА в этом возрастном диапазоне не выявляются. Возможно, это связано с тем, что Таблица 5

Результаты RM ANOVA для детей с разным состоянием РС мозга группы Факторы Возраст Ситуация Ситуация * Возраст Error (Ситуация) Стимул Стимул * Возраст Error (Стимул) Ситуация * Стимул Ситуация * Стимул * PC Error (Ситуация * Стимул)

df 1 1 1 39 2 2 78 2 2 78

Контроль F sig 919,940 0,000 94,900 0,000 1,030 0,316 19,287 1,249

0,000 0,292

17,814 0,219

0,000 0,804

04 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_11.indd Sec3:41

df 1 1 1 29 2 2 58 2 2 58

ДНА F 5,459 34,142 0,618

sig 0,027 0,000 0,438

8,852 1,998

0,000 0,145

3,313 2,284

0,052 0,70

df 1 1 31 2 2 62 2 2 62

НФТС F 590,679 63,051 13,250

sig ,000 0,000 0,001

10,131 1,454

0,000 0,242

4,221 2,425

0,019 0,099

41 23.03.2011 10:30:59

НЕВРОЛОГИЯ

прогрессивные изменения нейрофизиологических механизмов селективного произвольного внимания, обусловленные созреванием ФТС (Мачинская и соавт., 1997) и формированием избирательного взаимодействия корковых зон в левом полушарии (Thatcher, 1994) происходят в норме в более раннем возрасте (в 6–7 лет). О повышении эффективности произвольного избирательного внимания у детей в период между 6 и 7 годами и отсутствии выраженных различий между детьми 7 лет и детьми старших возрастных групп (8 и 9 лет) сообщается в работе (Rueda, 2004). Как свидетельствуют данные о возрастной динамике межцентрального взаимодействия корковых зон в покое (Thatcher, 1994) и в ситуации произвольного предстимульного внимания (Мфчинская, 2006), в возрасте 9–10 лет происходят новые преобразования системной функциональной организации мозга, связанные с опережающим формированием корковых связей в правом полушарии и «вовлечением» структур этого полушария в процессы избирательной подготовки к деятельности. Качественные изменения нейрофизиологических механизмов произвольного внимания, вероятно, влекут за собой временное снижение его эффективности, и в этом проявляется общая закономерность развития психических функций в онтогенезе (Сергиенко, 2003). Полученные результаты свидетельствуют о гетерохронии и неравномерности формирования произвольного внимания у детей младшего школьного возраста, что в значительной степени определяется возрастными и индивидуальными особенностями функционального созревания коры и регуляторных структур головного мозга. Заключение Функциональное созревание регуляторных систем голоного мозга играет важную роль в

формировании различных компонентов зрительного внимания у детей младшего школьного возраста. У детей с незрелостью системы неспецифической активации РФ ствола головного мозга в наибольшей степени страдает активационный компонент внимания, что отражается в увеличении времени реакции при простом обнаружении зрительного сигнала, причем эта особенность отмечается как в 7–8, так и в 9–10 лет. Вместе с тем, дефицит неспецифической активации не оказывает отрицательного влияния на формирование мотивационного и информационного компонентов внимания. У детей с функциональной незрелостью фронто-таламической системы в возрасте 7–8 лет, напротив, поддержание произвольного внимания и его избирательность страдают в наибольшей степени. Это проявляется в снижении скорости простого обнаружения зрительного сигнала при увеличении временного интервала между стимулами и в трудностях опознания локального аспекта иерархической буквы в ситуации избирательного зрительного внимания. К 9–10 годам у в этой группе детей наблюдаются существенные прогрессивные изменения временных параметров зрительного восприятия, связанные с повышением эффективности как мотивационного, так и, еще в большей степени, информационного компонентов внимания. Проведенное исследование позволило выявить общие для всех обследованных детей возрастные изменения параметров зрительного внимания как в ситуации простого обнаружения, так и в ситуации опознания различных аспектов иерархической буквы: у всех детей от 7–8 к 9–10 годам сокращается время реакции, что обусловлено увеличением уровня возбудимости коры и ускорением процессов обработки информации. Работа выполнена при поддержке Российского гуманитарного научного фонда (грант № 06-06-00099а).

Литература 1. Ахутина Т.В. Трудности письма и их нейропсихологическая диагностика /Письмо и чтение: трудности обучения и коррекция. Москва-Воронеж, 2001. С. 7–20.

2. Батуев А.С. Высшие интегративные системы мозга. Л.: Наука, 1981. 253 с.

3. Выготский Л.С. Детская психология. Под ред. Д. Б. Эльконина. М.: // Собрание сочинений: в 6-ти т. Т. 4. М: Педагогика, 1984. 432 с.

4. Джаспер Г.Г. Современные представления о восходящем активирующем действии ретикулярной системы // Ретикулярная формация мозга / Под ред. Джаспера Г.Г., Поктора Л.Д., Найтона и др. М.: Медгиз, 1962. С. 286–297.

5. Крупская Е.В., Мачинская Р.И. Организация избирательного зрительного внимания у детей 7–8 лет с различной степенью зрелости регуляторных систем мозга // Культурно-исторический подход и исследование процессов социализации. Материалы чтений памяти Л.С. Выготского. V международная конференция. Москва, 15–17 ноября 2004. Сборник научных трудов. Т. 2. М: РГГУ, 2005. С. 269–279.

42 VESTNIK_04_11.indd Sec3:42

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2011

23.03.2011 10:30:59

НЕВРОЛОГИЯ

6. Мачинская Р.И. Нейрофизиологические механизмы произвольного внимания (Аналитический обзор) // Журн. высш. нервн. деят., 2003, Т. 53. № 2. С. 133–150.

7. Мачинская Р.И. Функциональное созревание мозга и формирование нейрофизиологических механизмов избирательного произвольного внимания у детей младшего школьного возраста // Физиология человека. – 2006. – Т.32. №1. С. 26–36.

8. Мачинская Р.И., Дубровинская Н.В. Мозговое обеспечение информационных и мотивационных компонентов произвольного внимания у детей младшего школьного возраста / Лурия и психология ХХI века. Доклады второй международной конференции, посвященной 100-летию А.Р. Лурия . Москва: Факультет психологии МГУ, «Смысл», 2003. С. 309–318.

9. Мачинская Р.И., Лукашевич И.П., Фишман М.Н. Динамика электрической активности мозга у детей 5-8 летнего возраста в норме и при трудностях обучения // Физиология человека. 1997. Т. 23. № 5. C. 5–11.

10. Мачинская Р.И., Семенова О.А. Особенности формирования высших психических функций у младших школьников с различной степенью зрелости регуляторных систем мозга // Журнал эволюционной биохимии и физиологии, 2004. Т.40. № 5. С. 427-435.

11. Полонская Н.Н. Нейропсихологические особенности детей с разной успешностью обучения // А.Р. Лурия и психология XXI века (доклады второй международной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения А.Р. Лурия) / Под ред. Т.В. Ахутиной и Ж.М. Глозман. М, 2003. С. 206–214.

12. Семенова О.А. Формирование функций регуляции и контроля в младшем школьном возрасте. Автореферат канд. дис. М., 2005.

13. Сергиенко Е.А. Динамика психического развития: онтогенетический и психогенетический аспекты // А.Р. Лурия и психология XXI века / Под ред. Т.В. Ахутиной и Ж.М. Глозман. М: Факультет психологии МГУ, «Смысл», 2003. С. 336–340.

14. Соколова Л. С., Мачинская Р. И. Формирование Функциональной организации коры больших полушарий в покой у детей младшего школьного возраста с различной степенью зрелости регуляторных систем мозга. Сообщение 1. Анализ спектральных характеристик ЭЭГ в покое // Физиология человека, 2006, Т. 32. №5. С. 5–14.

15. Фарбер Д.А., Бетелева Т.Г., Горев А.С., Дубровинская Н.В., Мачинская Р.И. Функциональная организация развивающегося мозга и формирование когнитивной деятельности // Физиология развития ребенка / Под ред. Д.А. Фарбер и М.М. Безруких. М.: Образование от А до Я, 2000. С. 82–104.

16. Brunia C.H. Neural aspects of anticipatory behavior // Acta Psychol. (Amst). 1999. V. 101. P. 213–242.

17. Coull J.T. Neural correlates of attention and arousal: insights from electrophysiology, functional neuroimaging and psychoparmacology. // Progress in Neurobiology, 1998. V. 55. P. 343–361.

18. D’Esposito M. From cognitive to neural models of working memory // Phil. Trans. R. Soc. B, 2007, V. 362. P. 761–772.

19. Gazzaley A., Rissman J., and D’Esposito M. Functional connectivity during working memory maintenance // Cognitive, Affective, & Behavioral Neuroscience, 2004. V. 4. N 4. P. 580–599.

20. Kahana M.J., Seelig D., Madsen J.R. Theta return // Currrent Opinion in Neurobiology. 2001. V. 11. P. 739–744.

21. Navon D. Forest before trees: the precedence of global features in visual perception // Cognitive Psychology, 1977. V.9. P. 353–383.

22. Posner M.I. Attention in cognitive neuroscience: an overview //The cognitiveneurosciences. /Gazzaniga M.S. (Ed.). Cambridge, MA, USA: MIT Press, 1994. P. 615–624.

23. Pulkin B.V. Butterfly: programming without programming. System for professional psychology // Behavior Research Methods, Instruments, & Computers, 1996, V. 28. N 4. P. 577–583.

24. Rueda M.R., Fan J., McCandliss B.D., Halparin J.D., Gruber D.B., Lercari L.P., Posner M.I. Development of Attentional Networks in Childhood // Neuropsychologia, 2004. V. 42. P. 1029–1040 25. Thatcher, R.W. Cyclic Cortical Re-Organization: Origins of Human Cognitive Development. In: G. Dawson and K. Fischer (Eds.), Human Behavior and the Developing Brain. Guilford Press: New York, 1994. P. 232–266.

26. Underwood G. The Stroop effect // Attention and Memory. Oxford: Pergamon, 1976, p. 243–247.

27. Yovel G, Levy J, Yovel I. Hemispheric asymmetries for global and local visual perception: effects of stimulus and task factors // J Exp Psychol Hum Percept Perform, 2001. V.27. N 6. P. 1369–1385.

28. Zimmermann P., North P., Fimm B., Diagnosis of Attentional Deficits: Theoretical considerations and presentation of a test battery// Developments in the Assessment and Rehabilitation of Brain-Damaged Patients. Perspectives from a European Concerted Action/ Franz J. Stachowiak (Ed.) Gunter Narr Verlag Tubingen. 1993. P. 3–15.

НОВОСТИ Выявлена нехватка нейротрансмиттера при рассеянном склерозе Исследователи университета Иллинойса в Чикаго впервые показали, что повреждение определенной части мозга и соответственное снижение норадреналина связано с рассеянным склерозом. Дуглас Фейнстейн, профессор анестезиологии в медицинском колледже UIC вместе с коллегами ранее показал, что нейротранс-

миттер норадреналин играет важную роль как иммуносупрессор в мозге, защищая нейроны от воспаления и стресса. Норадреналин также известен за свою помощь в сохранении целостности гематоэнцефалического барьера. Так как основной источник адреналина – это нейроны в области мозга, называемой голубое пятно (ГП).

04 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_11.indd Sec3:43

Исследователи UIC предположили, что повреждение ГП связано с пониженными уровнями норадреналина в мозгу пациентов с рассеянным склерозом, и обнаружили, что повреждение ГП, сопровождаемое снижением уровня норадреналина, может быть причиной невралгических заболеваний.

Physorg

43 23.03.2011 10:30:59

НЕВРОЛОГИЯ

Клинико-нейрофизиологические особенности хронических головных болей напряжения смешанного генеза Е.А. Кузнецова, канд мед. наук, Э.З. Якупов, д-р мед. наук, проф. Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Зав. кафедрой – д-р мед. наук, проф. Э.З. Якупов Казанский государственный медицинский университет Резюме. Проведена клинико-нейрофизиологическая оценка различных вариантов хронических головных болей напряжения (ГБН) смешанного генеза. При хронических ГБН изменяется функциональное состояние срединно-стволовых структур мозга, что является нозологически неспецифичным при различных клинических вариантах хронических ГБН. Изменения показателей зрительных и соматосенсорных ВП не характерны для изолированных вариантов ГБН и могут свидетельствовать о наличии вторичного или смешанного характера головной боли (ГБ). Повышение рефлекторной активности тригеминальной системы наиболее характерно для первичных форм ГБ и для сочетания ГБН с цервикогенной ГБ. Ключевые слова: головные боли напряжения, цервикогенные головные боли, сосудистые головные боли, черепно-мозговая травма, вызванные потенциалы (ВП) мозга, акустические стволовые вызванные потенциалы (АСВП), зрительные ВП на вспышку света, соматосенсорные ВП, тригеминальные ВП. Адрес авторов: E-mail: ed_yakupov@mail.ru CLINICAL AND NEUROPHYSIOLOGICAL PECULIARITIES OF CHRONIC TENSION-TYPE HEADACHES OF MIXED GENESIS E.A. Kuznetsova, E.Z. Yakupov Department of Neurology, Neurosurgery and Medical Genetics Kazan State Medical University Summary. Clinical and neurophysiological assessment of different variants of chronic tension-type headaches (TTH) of mixed genesis has performed. Chronic TTH are characterized by alterations of functional state of midbrain and brainstem, which are nonspecific for any clinical variant of chronic TTH. Alterations of parameters of visual and somatosensory evoked potentials usually don’t reveal in patients with isolated variants of TTH and may point out secondary or mixed character of headache. Increased reflex irritability of trigeminal system is most characteristic for primary headaches and association of TTH with cervicogenic headache.

Key words: tension-type headaches, cervicogenic headaches, vascular headaches, brain injury, evoked potentials (EP), brainstem auditory evoked potentials (BAEP), visual evoked potentials (VEP) on flash stimulation, somatosensory evoked potentials (SEP), trigeminal EP.

44 VESTNIK_04_11.indd Sec3:44

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2011

23.03.2011 10:30:59

НЕВРОЛОГИЯ

Введение Головные боли напряжения (ГБН) – наиболее частый вариант головных болей (ГБ), распространенность которых в общей структуре ГБ составляет около 80% [5, 9]. Несмотря на простоту диагностических критериев ГБН, при первичном обращении к врачу диагноз ГБН устанавливается менее чем в 5% случаев, что, вероятно, обусловлено частой клинической трансформацией первичных ГБ под влиянием различных факторов. Наиболее часто клиническая картина и течение исходной ГБ изменяются при избыточном приеме анальгетиков (появление абузусной головной боли), наличии тревожно-депрессивных состояний, наличии сопутствующих заболеваний, в том числе сосудистых заболеваний головного мозга, что затрудняет диагностику и способствует хронизации боли [5, 9]. Смешанный характер головных болей часто ведет к безуспешности фармакологического лечения, возникновению резистентных форм, в связи с чем происходит усугубление тревожно-депрессивных состояний и снижение качества жизни пациентов. В связи с актуальностью проблемы головных болей практический интерес представляет изучение клинических особенностей и уточнение этиопатогенетических механизмов смешанных вариантов ГБ для дальнейшей разработки эффективных алгоритмов диагностики и лечения. По данным разных авторов, в процессе хронизации ГБН наблюдается повышение рефлекторной активности тригеминальной системы и увеличение полисинаптической рефлекторной возбудимости [2, 6, 8, 11, 12]. В то же время, несмотря на большое количество работ, посвященных изучению механизмов ГБН, функциональное состояние афферентных систем мозга при хронических ГБН, в особенности при смешанных клинических вариантах, изучено недостаточно. Учитывая вышесказанное, целью настоящего исследования стала клинико-нейрофизиологическая оценка различных вариантов хронических ГБН смешанного генеза. Материал и методы Было обследовано 100 пациентов в возрасте от 10 до 67 лет, страдающих хроническими

04 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_11.indd Sec3:45

ГБН. Пациенты с изолированным вариантом хронической ГБН составили 1-ю группу (24 человека, средний возраст – 38,2±14,1 лет). 2-ю группу составили пациенты с ГБН в сочетании с цервикогенной ГБ (ЦГБ) – мышечно-тонической формой цервикокраниалгии (ГБН+ЦГБ) – 32 человека (средний возраст 32,8±17,3 лет). 3-ю группу составили пациенты с ГБН в сочетании с ГБ сосудистого характера на фоне дистонии церебральных сосудов и затруднения венозного оттока из полости черепа по УЗДГ – 20 человек (средний возраст 60,9±8,9 лет). 4-ю группу составили пациенты с ГБН с наличием в анамнезе черепно-мозговой травмы (ЧМТ), однако с отсутствием временной связи ГБ с перенесенной ЧМТ – 24 человека (средний возраст 36,8±16,1 лет). Контрольную группу при проведении нейрофизиологических исследований составили 40 здоровых добровольцев в возрасте от 14 до 76 лет (средний возраст – 36,0±12,7 лет). Клинические методы исследования включали неврологическое и нейроортопедическое обследование, оценку интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Нейрофизиологические методы исследования включали регистрацию мультимодальных вызванных потенциалов (ВП) мозга: зрительных ВП на вспышку света, акустических стволовых, соматосенсорных ВП при стимуляции верхних конечностей и тригеминальных ВП. Регистрация ВП мозга проводилась на нейрофизиологическом комплексе «Нейрон-Спектр/4ВП» фирмы Нейрософт (Иваново) по общепринятым методикам [1, 3]. При регистрации АСВП для исключения колебаний фоновой активности медленных составляющих ЭЭГ нижняя полоса пропускания частот прибора устанавливалась в 100 Гц, а верхняя – 5 кГц. Импеданс – не более 5 кОм [1, 3]. Звуковые щелчки длительностью 0,1 мс, интенсивностью 70 дБ выше слухового порога и частотой стимуляции 11,1 Гц подавались моноаурально через наушники. На контралатеральное исследованию ухо подавался маскирующий белый шум интенсивностью 60 дБ. Активные электроды располагались на сосцевидных отростках. В качестве референта использовался вертекс Cz. Заземляющий электрод фиксировали на лбу в точке Fpz. Эпоха анализа для АСВП составляла 10 мс, число усреднений – 2000.

45 23.03.2011 10:30:59

НЕВРОЛОГИЯ

Оценивались значения латентных периодов I–VI пиков и межпиковых интервалов (МПИ) I–III, III–V, I–V, амплитуд I–VI пиков и соотношения амплитуд пиков, интерауральная разница латентного периода V пика. Для лучшей идентификации компонентов АСВП проводили сопоставление результатов при ипсилатеральной и контралатеральной регистрации [1, 3]. При регистрации ЗВП активные электроды размещали над затылочной областью О1 и О2 международной схемы «10–20%», референтный электрод – в точке Cz, заземляющий – в точке Fpz. В качестве стимула использовалась светодиодная вспышка длительностью 20 мс, подаваемая монокулярно с помощью специальных очков. Эпоха анализа при регистрации ЗВП составила 500 мс, число усреднений – 200. Оценивались значения латентных периодов компонентов P1-N4 и амплитуды N1-P2, P2-N2. При исследовании ССВП проводилась стимуляция срединного нерва в области запястья с частотой стимуляции 5 Гц. Использовалась 4-канальная запись с расположением активных электродов в точке Эрба на стороне стимуляции, на уровне остистого отростка VII позвонка, на скальпе – в точках С3 и С4 в соответствии с международной схемой «10-20%». Референтные электроды располагались в контралатеральной точке Эрба и в точке Сz. Заземляющий электрод – в точке Fpz. Интенсивность стимуляции – чуть выше двигательного порога большого пальца кисти. Число усреднений – 700. Эпоха анализа – 50 мс. Импеданс – не более 5 кОм [1, 3]. Оценивались значения ЛП всех пиков ССВП, все межпиковые интервалы, а также амплитуды P8-N9 и N20-P23. При исследовании тригеминальных ВП проводилась стимуляция симметрично в точках выхода II и III ветвей тройничного нерва с частотой стимуляции 5 Гц. Использовалась 2-канальная запись с расположением активных электродов в точках С3 и С4 международной схемы «10–20%». Референтный электрод располагался в точке Cz, заземляющий – в точке Fpz. Интенсивность стимуляции – чуть выше чувствительного порога, но не более 10 мА. Использовались прямоугольные импульсы длительностью 100 мкс. Число усреднений – 300. Эпоха анализа – 50 мс. Импеданс – не более 5 кОм [1, 3, 10]. Оценивались латентные периоды пиков N1, P1 и

46 VESTNIK_04_11.indd Sec3:46

N2 при стимуляции II и III ветвей тройничного нерва с обеих сторон. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программы Microsoft Excel для Windows и статистической программы для определения достоверности различий средних величин. Результаты Среди всех обследованных пациентов с хроническими ГБН преобладали женщины и составили 58%, мужчины – 42%. В группах пациентов с ГБН также выявлено преобладание женщин, за исключением 4-й группы. В 1-й группе женщин 58,3%, мужчин 41,7%, во 2-й группе женщин 68,8%, мужчин 31,2%, в 3-й группе женщин 65%, мужчин 35%, в 4-й группе пациентов женщин 37,5%, мужчин 62,5%. При неврологическом осмотре у большинства пациентов 1-й и 4-й групп очаговой патологии не обнаружено (83,3%), у 16,7% – микроочаговая симптоматика. Во 2-й группе пациентов: микроочаговая симптоматика в виде легких глазодвигательных нарушений, мелкоамплитудный горизонтальный нистагм в крайних отведениях, усиливающийся при функциональных пробах шейного отдела позвоночника (37,5%). У подавляющего большинства обследованных 2-й группы выявлялись активные мышечные гипертонусы в мышцах головы и шеи (преимущественно в трапециевидных мышцах, мышцах, поднимающих лопатку, надостных и нижних косых мышцах головы), функциональные блокады краниовертебрального перехода и верхнешейных позвоночнодвигательных сегментов (93,8%). В 3-й группе пациентов на фоне дистонии церебральных сосудов выявлялся легкий или умеренно выраженный вестибулоатактический синдром (55%), пирамидная симптоматика (25%). Во всех группах пациентов с ГБН выявлено преобладание двусторонних давящих и сжимающих головных болей средней интенсивности 5–6 баллов по ВАШ. Диффузные ГБ преобладали в 3-й группе пациентов, отмечались у 80%. В этой группе пациентов также выявлено увеличение продолжительности и частоты ГБ по сравнению с пациентами 1-й, 2-й и 4-й групп. Большинство пациентов 3-й группы (70%) отмечали

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2011

23.03.2011 10:30:59

НЕВРОЛОГИЯ

постоянную тяжесть в голове, наличие «фоновой» головной боли, ощущение жара в голове, парестезии в области головы. Злоупотребление обезболивающими препаратами отмечено среди пациентов 2-й и 3-й групп (56,3% и 65%, соотвественно). Достоверных различий по интенсивности боли по ВАШ в группах пациентов с ГБН не выявлено. Акустические стволовые ВП. При статистическом анализе показателей АСВП в группах пациентов с ГБН выявлены следующие достоверные различия по сравнению с контрольной группой: 1) В 1-й группе пациентов (ГБН) увеличение ЛП IV и VI пиков (p<0,05) и увеличение амплитуды V-Va (p<0,05).

2) Во 2-й группе пациентов (ГБН+ЦГБ) выявлено достоверное увеличение ЛП V и VI пиков (p<0,05), увеличение МПИ III–V (p<0,01) и I–V (p<0,05), а также уменьшение амплитуд I–Ia (p<0,05) и V–Va (p<0,05).

3) В 3-й группе пациентов (ГБН+сосГБ) наблюдалось достоверное увеличение ЛП всех пиков АСВП по сравнению с группой здоровых добровольцев: p<0,001 для I пика, p<0,01 для

III и V пиков, p<0,05 для II и IV пиков. Также выявлено уменьшение амплитуд I–Ia (p<0,001), III–IIIa (p<0,05) и IIIa–IV (p<0,01) по сравнению с контрольной группой.

4) В 4-й группе пациентов (ГБН+ЧМТ в анамнезе) выявлено увеличение ЛП VI пика (p<0,01) и увеличение МПИ III–V (p<0,05). При анализе показателей АСВП в группах пациентов со смешанными вариантами ГБН по сравнению с 1-й группой пациентов наибольшие различия выявлены в 3-й группе пациентов. В данной группе отмечено достоверное увеличение ЛП I и III пиков (p<0,01), а также уменьшение амплитуд III–IIIa (p<0,01), IIIa–IV (p<0,01), IV–V (p<0,05) и V–Va (p<0,01) по сравнению с 1-й группой. Во 2-й группе пациентов отмечено уменьшение амплитуды V-Va (p<0,05) по сравнению с 1-й группой. В 4-й группе пациентов достоверных различий средних величин показателей АСВП по сравнению с 1-й группой пациентов не выявлено. Средние значения ЛП и МПИ АСВП и достоверность различий средних величин в группах представлены в таблице 1. Средние значения амплитуд АСВП представлены в диаграмме 1.

Примечание: 1 – средние значения амплитуды I–Ia, 2 –III–IIIa, 3 –IIIa–IV, 4 –IV–V, 5 –V–Va.

Диаграмма 1. Средние значения амплитуд АСВП в группах пациентов с ГБН и здоровых добровольцев

04 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_11.indd Sec3:47

47 23.03.2011 10:30:59

НЕВРОЛОГИЯ

Таблица 1 Латентные периоды и межпиковые интервалы АСВП в группах пациентов с ГБН и здоровых добровольцев Показатель АСВП ЛП I пика

1-я группа (n=24) 1,51±0,09

2-я группа (n=32) 1,58±0,17 P2-К < 0,01

3-я группа (n=20) 1,72±0,26 P3-К < 0,001 P2-3 < 0,01

4-я группа (n=24) 1,59±0,22

Контроль (n=38) 1,47±0,17

ЛП II пика

2,78±0,21

2,74±0,15

2,88±0,31 P3-К < 0,05

2,79±0,23

2,71±0,21

ЛП III пика

3,66±0,13

3,77±0,20

3,91±0,27 P3-К < 0,01 P2-3 <0,01

3,78±0,16

3,69±0,18

ЛП IV пика

5,09±0,35 P1-К < 0,05

5,02±0,31

5,12±0,38 P3-К <0,05

5,03±0,32

4,90±0,24

ЛП V пика

5,78±0,46

5,85±0,39 P2-К < 0,05

5,95±0,45 P3-К <0,01

5,81±0,40

5,62±0,38

ЛП VI пика

7,54±0,55 P1-К <0,05

7,29±0,36 P2-К <0,05

7,46±0,65 P3-К <0,05

7,52±0,49 P4-К < 0,01

6,94±0,93

МПИ I-III МПИ III-V

2,15±0,16 2,08±0,53

2,18±0,21 2,08±0,38 P2-К <0,01

2,19±0,32 2,02±0,42

2,19±0,25 2,04±0,31 P4-К < 0,05

2,22±0,16 1,83±0,25

МПИ I-V

4,23±0,49

4,27±0,43 P2-К <0,01

4,22±0,50

4,23±0,46

4,05±0,30

Примечание: В таблице указаны средние значения ± стандартное отклонение (m±σ).

N – количество проведенных исследований в группах, Р – достоверность различий средних величин в группах: 1 – ГБН, 2 – ГБН+ЦГБ, 3 – ГБН+сосудистые ГБ, 4 – ГБН+ЧМТ в анамнезе, К – контрольная группа. Таким образом, полученные результаты АСВП свидетельствуют об изменении функционального состояния стволовых структур мозга при хронических ГБН, с преобладанием дисфункции понтомезэнцефального уровня. При хронических ГБН сочетанного генеза отмечается нарастание дисфункции стволовых структур. В частности, при ГБН, сочетающихся с гемодинамическими нарушениями в вертебрально-базилярном бассейне, происходит увеличение ЛП пиков, соответствующих понто-медуллярному уровню. Зрительные ВП. При анализе показателей ЗВП в 1-й и 4-й группах пациентов достоверных различий по сравнению с контрольной группой не выявлено. Во 2-й группе отмечена тенденция к увеличению ЛП N3-P4 и увеличение ЛП N4 (p<0,05). В 3-й группе пациентов отмечена тенденция к увеличению ЛП всех компонентов ЗВП,

однако статистически достоверные различия получены для ЛП P1, P3, N3 и N4 (p<0,05), соответствующих уровню таламуса и неспецифических стволовых структур. Средние значения ЛП и амплитуд ЗВП и достоверность различий средних величин в группах представлены в таблице 2. Соматосенсорные ВП. При статистическом анализе показателей ССВП в 1-й и 4-й группах пациентов достоверных различий по сравнению с контрольной группой не выявлено. Во 2-й группе пациентов наблюдалось увеличение МПИ N9-N13 (p<0,05) (диаграмма 2). Полученные данные указывают на тенденцию к замедлению проведения по соматосенсорному афферентному пути на уровне шейного отдела спинного мозга-продолговатого мозга у пациентов с ГБН, сочетающихся с цервикогенными ГБ.

48

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2011

VESTNIK_04_11.indd Sec3:48

23.03.2011 10:31:00

НЕВРОЛОГИЯ

Таблица 2 Латентные периоды и амплитуды ЗВП в группах пациентов с ГБН и здоровых добровольцев Показатель ЗВП ЛП P1 ЛП N1 ЛП P2 ЛП N2 ЛП P3 ЛП N3 ЛП P4 ЛП N4 Амплитуда N1-P2 Амплитуда P2-N2

1-я группа (n=24) 59,3±3,5 78,8±5,6 101,2±9,5 124,8±11,6 147,8±11,3 179,4±17,7 208,6±28,1 236,0±37,5 5,71±5,44 4,15±3,86

2-я группа (n=28) 57,3±6,0 76,1±8,3 101,4±15,4 125,8±24,7 148,8±27,3 181,9±27,0 210,4±30,8 241,5±32,0* 4,73±4,29 4,81±5,59

3-я группа (n=20) 64,7±10,4* 85,7±15,2 108,8±20,8 134,7±31,5 165,6±33,3* 193,3±31,2* 219,8±31,9 251,8±37,2* 6,10±4,41 7,16±5,46

4-я группа (n=24) 59,7±5,7 80,1±8,9 103,4±12,9 128,1±18,0 151,9±20,6 183,7±20,9 211,4±27,4 239,6±38,6 4,19±4,23 4,82±3,43

Контроль (n=36) 58,6±7,7 78,7±8,3 100,4±10,7 125,4±18,5 145,8±22,8 172,9±22,9 200,6±28,1 224,1±32,2 3,83±3,10 4,40±4,00

Примечание: В таблице указаны средние значения ± стандартное отклонение (m±σ).

N – количество проведенных исследований в группах. Р – достоверность различий средних величин по сравнению с контрольной группой: * - p<0,05.

Диаграмма 2. Средние значения МПИ N9-N13 и амплитуды P8-N9 ССВП в группах обследованных пациентов Примечание: указаны средние значения ± стандартное отклонение (m±σ).

1 – средние значения МПИ N9-N13, 2 – амплитуда P8-N9.

04 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_11.indd Sec3:49

49 23.03.2011 10:31:00

НЕВРОЛОГИЯ

В 3-й группе пациентов отмечена склонность к увеличению ЛП P23, N30, соответствующих соматосенсорной зоне коры головного мозга, однако достоверных различий не выявлено. В этой группе пациентов выявлено уменьшение амплитуды P8-N9 (p<0,01) по сравнению с контрольной группой и 1-й группой пациентов (диаграмма 2). Тригеминальные ВП. В 1-й и 2-й группах пациентов наблюдались признаки повышения рефлекторной возбудимости тригеминальной системы в виде уменьшения ЛП ТВП, наиболее выраженные по данным статистического анализа во 2-й группе пациентов (p<0,01). В 3-й и 4-й группах пациентов достоверных различий по сравнению с контрольной группой не выявлено. Выводы С учетом результатов настоящего исследования и результатов исследований, проведенных нами ранее [4, 7], можно сделать следующие основные выводы: 1. При хронических головных болях напряжения изменяется функциональное состояние срединно-стволовых структур мозга с преобладанием дисфункции понто-мезэнцефального уровня, что является нозологически неспецифичным при различных клинических вариантах хронических ГБН.

2. Изменения показателей зрительных и соматосенсорных ВП не характерны для изолированных вариантов ГБН и могут свидетельствовать о наличии вторичного или смешанного характера головной боли. Увеличение МПИ N9-N13 ССВП указывает на вовлечение уровня шейного отдела спинного мозга и продолговатого мозга, а в сочетании с признаками дисфункции понто-медуллярного уровня по данным АСВП, главным образом в виде увеличения МПИ I–III, характерно для головных болей, связанных с нарушениями гемодинамики в вертебральнобазилярном бассейне. Увеличение латентных периодов ЗВП характерно для ГБ сосудистого генеза.

3. Повышение рефлекторной активности тригеминальной системы наиболее характерно для первичных форм ГБ, а также для сочетания ГБН с цервикогенной ГБ, в связи с чем при других смешанных вариантах ГБН назначение антиконвульсантов для лечения ГБ неоправданно.

4. Для уточнения характера и преобладающих нейрофизиологических механизмов при хронических ГБ с целью подбора адекватной патогенетической терапии рекомендуется исследование мультимодальных вызванных потенциалов.

Литература 1. Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике / В.В. Гнездицкий. - М.: МЕДпресс-информ, 2003. – 264 с.

2. Данилов А.Б. Ноцицептивный мигательный рефлекс при головной боли напряжения / А.Б. Данилов, А.А. Фролов, В.Б. Коржавина // Боль. – 2006. – №4 (13). – С. 21–25.

3. Зенков Л.Р. Функциональная диагностика нервных болезней: (Руководство для врачей) / Л.Р. Зенков, М.А. Ронкин. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – 488 с.

4. Кузнецова Е.А. Нейрофизиологическая оценка головных болей в отдаленный период легкой закрытой черепно-мозговой травмы / Е.А. Кузнецова, Э.З. Якупов // Практическая неврология и нейрореабилитация. – 2010. – №2. – С. 12–16.

5. Соловьева А.Д. Хронические головные боли напряжения / А.Д. Соловьева, Е.С. Акарачкова // Боль. – 2005. – №2(7). – С. 35–40.

6. Якупова А.А. Полисинаптическая рефлекторная возбудимость при хронизации головной боли напряжения / А.А. Якупова. М.Ф. Исмагилов, Р.А. Якупов // Вертеброневрология. – 2008. – Том 15, №1–2. – С. 65–66.

7. Якупов Э.З. Особенности вызванных потенциалов мозга при вторичных головных болях / Э.З. Якупов, Е.А. Кузнецова // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. – 2010. – № 1. – С. 79–83.

8. Bendtsen L. Central sensitization in tension-type headache – possible pathophysiological mechanisms / L. Bendtsen // Cephalalgia. – 2000. – Vol.20. – P. 486–508.

9. Biondi M. Tension-type headache: psychosomatic clinical assessment and treatment / M. Biondi, G. Portuesi // Psychoter. Psychosom. – 1994. – Vol. 61 (1–2). – P. 41–64.

10. Dalessio D.J. Noninvasive trigeminal evoked potentials: normative data and application to neuralgia patients / D.J. Dalessio, H. Mclsaac, M. Aung, J. Polish // Headache. – 1990. – 30(11). – P. 696–700.

11. Nardone R. The trigemino-cervical reflex in tension-type headache / R. Nardone, F. Tezzon // Eur J Neurol. – 2003. – 10(3). – P. 307–312.

12. Sand T. The blink reflex in chronic tension-type headache, migraine and cervicogenic headache / T. Sand, J.A. Zwart // Cephalalgia. – 1994. – V. 14. – P. 447–450.

50 VESTNIK_04_11.indd Sec3:50

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2011

23.03.2011 10:31:00

НЕВРОЛОГИЯ

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Кузнецова Екатерина Андреевна, кандидат медицинских наук, докторант кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Казанского государственного медицинского университета. Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49. КГМУ, кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики. Контактный телефон: +7 (903)3056859 (моб), +7 (843)2720340 (каф).

E-mail: kkatrine@yandex.ru Якупов Эдуард Закирзянович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Казанского государственного медицинского университета. Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49. КГМУ, кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики. Телефон: +7 (987)2902562 (моб), +7 (843)2720340 (каф).

E-mail: ed_yakupov@mail.ru

НОВОСТИ Генетические основы заболеваний головного мозга Ученые из Wellcome Trust Sanger Institute и Edinburgh University выделили набор белков, которые связаны с 130 заболеваниями головного мозга, в т. ч. болезнью Альцгеймера, Паркинсона, эпилепсией, аутизмом и т.д. Эти белки существенно не изменились в ходе эволюции на протяжении многих миллионов лет. По данным ВОЗ, болезни головного мозга являются основной причиной инвалидности в развитых странах мира и только в США экономические убытки от этого превышают $ 300 млрд в год. Мозг – наиболее сложный орган, миллиарды нейронов связаны триллионами синапсов. Постсинаптическое уплотнение (postsynaptic den-

sity, PSD) – плотная зона со стороны постсинаптической мембраны, состоящей из сложных конструкций рецепторов, молекул клеточной адгезии и белков. Очень мало работ, показывающих роль PSD в развитии человеческих болезней. Исследователи во главе с профессором Seth Grant изучали PSD у больных людей с помощью метода proteomics. При этом в синапсах они выявили 1461 белков, каждый из которых кодируется отдельным геном. Также они обнаружили, что более чем 130 заболеваний головного мозга, гораздо больше, чем ожидалось, связаны с PSD. Эти такие заболевания как болезнь Альцгеймера, Паркинсона и другие нейро-

04 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_11.indd Sec3:51

дегенеративные заболевания, а также эпилепсия, задержка развития детей, включая аутизм. Каждый седьмой из этих белков принимает участие в патогенезе конкретных заболеваний, а более половины – в запуске нескольких болезней. На основании полученных данных возможна разработка новых методов лечения, а также развитие новых генетических диагностических тестов. Ученые обнаружили, что белки в PSD чрезвычайно важны для познавательного поведения, таких как обучение и память, эмоции и настроение, а также социального поведения и наркомании. newneuro.ru

51 23.03.2011 10:31:00

НЕВРОЛОГИЯ

Нейродермит с позиций соматоневрологии и нейродиетологии (лекция) В.М. Студеникин, С.Ш. Турсунхужаева, В.И. Шелковский, Т.Э. Боровик, А.В. Горюнова, Н.Г. Звонкова, Л.А. Пак Научный центр здоровья детей РАМН, г. Москва Резюме: В лекции обсуждается проблема нейродермита как соматоневрологического заболевания. Наряду с атопией, в работе рассматриваются нейрогенные и психогенные этиопатогенетические факторы болезни. Представлены классификация, клинические проявления, принципы диагностики и лечения нейродермита в детском возрасте. Особое внимание уделено нутритивным факторам и диетотерапии нейродермита (рестриктивные диеты, потребление жидкости, специализированные продукты, дотация эссенциальных жирных кислот, витаминов и минеральных веществ, клиническое питание и т.д.). Ключевые слова: нейродермит с позиций соматоневрологии, нейродиетология. Адрес авторов: эл. почта: studenikin@nczd.ru NEURODERMATITIS FROM POSITION OF SOMATONEUROLOGY AND NEURODIETOLOGY V.M. Studenikin, N.L. Tursunkhuzhaeva, V.I. Shelkovskiy, T.E. Borovik, A.V. Goryunova, N.G. Zvonkova, L.A. Pak Scientific Center for Children›s Health, Moscow Summary: The lecture will discuss the problem of neurodermatitis as somatoneurological disease. Along with atopy, the paper deals with neurogenic and psychogenic etiopathogenetic factors of the disease. Presents the classification, clinical manifestations, diagnosis and treatment guidelines neurodermatitis in childhood. Particular attention is paid to the nutritive factors and diet neurodermatitis (restrictive diet, fluid intake, specialized products, donations of essential fatty acids, vitamins and minerals, clinical nutrition, etc.).

Key words: atopic dermatitis in terms of somatoneurology, neurodietology.

Author›s address: e-mail: studenikin@nczd.ru Болезнь, известная под названием «нейродермит» (англ./нем. neurodermitis, от греч. derma – кожа, -itis – воспаление) весьма неоднозначна, как в плане этиологии и патогенеза, так и терапевтических подходов к ней [1-5]. Термин «нейродермит» был предложен Brocq L. и Jacquet L. в 1891 г., хотя в современной литературе чаще используется понятие «атопический дерматит» (АД) [6]. В настоящее время не вызывает сомнений причастность нервной

52 VESTNIK_04_11.indd Sec3:52

системы и психической сферы к причинам возникновения, клиническим проявлениям и особенностям течения заболевания [7, 8]. Определение и общие сведения о нейродермите Нейродермит – хроническое нейрогенноаллергическое заболевание, при котором на определенных участках кожи (дермы) появляют-

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2011

23.03.2011 10:31:00

НЕВРОЛОГИЯ

ся характерные высыпания (папулы) и зуд, лихенификация в местах поражения кожных покровов [1, 6-12]. Является представителем группы зудящих дерматозов (выраженный зуд, упорное хроническое и рецидивирующее течение с преобладанием в клинической картине уртикарных и папулезных элементов), характеризующихся сходными патогенетическими механизмами развития [3, 4]. Нейродермит встречается в любом возрасте, заболеваемость им варьирует в различных популяциях от 6 до 15 случаев на 1 тысячу населения [3, 4, 7, 9]. По данным Disch R. и Wagner K. (2003), нейродермитом страдают свыше 12% детей, достигших школьного возраста, а также примерно 5% совершеннолетних индивидов [9]. Хотя нейродермит представляет традиционную область интересов дерматологов и аллергологов, роль детских неврологов и психиатров в диагностике и коррекции психоневрологических проявлений заболевания достаточно значима и не должна игнорироваться [13]. Вклад диетотерапии в комплексное лечение нейродермита чрезвычайно велик [14, 15]. Этиология и патогенез нейродермита Нейродермит считается наследственным заболеванием со значительным вкладом многофакторной совокупности нарушений деятельности центральной и вегетативной нервной систем, нейроэндокринных и нейроваскулярных расстройств, ферментопатий ЖКТ, а также неблагоприятного влияния факторов окружающей среды и т.д. Предрасполагающими к нейродермиту факторами являются неврозы, стрессы и эндокринные нарушения [3, 4, 6-8, 15-17]. Для болезни характерны сезонные обстрения, преимущественно в холодное время года [7, 9]. «Нейрогенная» теория рассматривает нейродермит как «невроз кожи» (по определению Wilson E., 1867 г.), возникающий вследствие нарушений адаптационной способности организма индивида (разновидность синдрома дезадаптации) под влиянием стрессовых ситуаций [18]. У больных нейродермитом обнаруживаются функциональные нарушения со стороны нервной системы и некоторые особенности со-

04 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_11.indd Sec3:53

судистой регуляции, что проявляется в виде слабости и патологической инертности процессов раздражения и торможения, а также снижения лабильности коpковых процессов [16, 19-21]. Определяется прямая корреляция между тяжестью кожных поражений и функциональными нарушениями со стороны нервной системы [22]. Усиление кожного зуда под воздействием функционального стресса – основное отражение психогенного фактора болезни. Вегетативно-сосудистые нарушения также значимы в патогенезе нейродермита, поскольку ассоциированы с нарушениями высшей нервной деятельности, корково-подкорковых взаимодействий. При этом изменяются уровни содержания нейромедиаторов и их ферментов, которым сопутствуют нейроэндокринные расстройства [3, 4]. Так называемая аллергическая теория предполагает развитие нейродермита в ходе трансформации из детской экземы (атопический дерматит) с преобладанием экссудативных проявлений [23]. До 70% случаев нейродермита обусловлены аллергией к домашней пыли (клещи Dermaphagoides pteronyssinus и продукты их жизнедеятельности) [3, 4, 9]. Не вызывает сомнений роль пищевой аллергии (и пищевой непереносимости) в возникновении нейродермита [7, 9]. Среди экзогенных/эндогенных раздражителей наиболее значимы следующие: • стрессовые факторы, • пищевые вещества (нутриенты), • ингаляционные аллергены (домашняя пыль, плесень, пыльца растений, шерсть и перхоть животных, запахи некоторых пищевых продуктов – цитрусовых, рыбы и др.), • наружные (внешние) ирританты кожи растительного и животного происхождения (контактные аллергены), • физические раздражители [1, 3, 4, 6-10, 15, 21]. Определенное значение придается хронической очаговой инфекции (основные патогены: St. aureus, Candida spp. и т.д.) [3, 4]. Целесообразно рассматривать именно нейрогенно-аллергическое происхождение болезни, в развитии которой значительный вклад принадлежит также нейроэндокринным нару-

53 23.03.2011 10:31:00

НЕВРОЛОГИЯ

шениям [24, 25]. Кожные изменения при нейродермите не имеют (гистологических) специфических изменений. Важнейшим моментом является наследственная предрасположенность. Японские исследователи Uehara M. и Kimura C. (1993) продемонстрировали, что если оба родителя страдают нейродермитом, то болезнь развивается у 81% детей, а у 56% – если болен лишь один из родителей [26]. По данным обследования близнецов, страдающих нейродермитом, выяснено, что степень конкордантности (по болезни) у монозиготных близнецов составляет 83,3%, а у дизиготных – 27,8%. Генетическая предрасположенность к возникновению нейродермита является бесспорным фактором, не только инициирующим, но и определяющим особенности дальнейшего течения болезни [7, 9].

Клинические проявления и диагностика нейродермита

В повседневной практике принято выделять очаговую, распространенную и диффузную формы нейродермита (в зависимости от распространенности кожного процесса) [3, 4]. Очаговый нейродермит считается более характерным для детей старшего возраста и взрослых, а распространенный (атопический) – для пациентов грудного, раннего и дошкольного возраста [7, 9]. В связи с вариабельностью проявлений АД и месте нейродермита в структуре этого патологического состояния следует отметить, что ранее рассматривались 2 стадии АД: экзематозная (преимущественно в грудном и раннем возрасте) и нейродермит (в более позднем возрасте). В настоящее время принято рассматривать 3 периода АД: первый (до 2-летнего возраста: с преобладанием процессов экссудации); второй (от 2 лет до наступления периода пубертата: хроническое воспаление); третий (после наступления полового созревания: хроническое рецидивирующее течение, кожный зуд, характерная локализация поражений кожных покровов и наличие типичных морфологических элементов). Фактически дерматологические критерии второго и третьего периодов АД соответствуют критериям нейродермита [3, 4].

Для детских неврологов более значимыми являются психоневрологические симптомы нейродермита. К ним в первую очередь относятся невротические черты характера, пограничные для неврологов и психиатров: эмоциональная лабильность, напряжение, тревожность, склонность к отчуждению, реже – черты ипохондрии и депрессии [3, 4, 8, 17]. Дискутабельным моментом является принадлежность невротической симптоматики к причинам или следствию нейродермита. Интеллект у пациентов обычно не страдает (по IQ – выше среднего) [17]. Проявления вегето-сосудистой дистонии (ВСД) при нейродермите выражаются в белом дермографизме, быстром похолодании кожи и усилении сосудистых спазмов при низкой температуре окружения, а также в медленном согревании охлажденных кожных покровов при температуре комфорта [3, 4, 17]. Общие черты нейродермита следующие: сухость и бледность кожи, интенсивный и приступообразный зуд (с нарастанием к концу дня), а также белый дермографизм. Симптом «полированных ногтей» возникает у части пациентов вследствие интенсивных расчесов зудящей кожи (ногти становятся блестящими, со сточенным краем) [3, 4, 9]. Ограниченный нейродермит. Развивается на ограниченных участках кожных покровов в виде бляшек (лихеноидные папулы, локализованные преимущественно в области локтевых и подколенных сгибов, задней и боковой поверхности шеи, аногенитально); сопровождается интенсивным зудом, усиливающимся обычно в вечернее/ночное время суток. В очагах поражения кожа сухая, представлена тремя зонами: • центральная (с лихенификацией), • средняя (с милиарными папулами), • периферическая (с гиперпигментацией) [4, 7, 9]. Распространенный нейродермит. Характеризуется появлением описываемых очагов поражения (более многочисленных) на других участках кожи. Диффузный нейродермит. При этой форме болезни очаги поражения кожных покровов рас-

54

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2011

Классификация нейродермита

VESTNIK_04_11.indd Sec3:54

23.03.2011 10:31:00

НЕВРОЛОГИЯ

полагаются практически тотально – на лице, шее, локтевых и коленных суставах, сгибательной поверхности предплечий и т.д. (нередко приобретая характер вторичной эритродермии). Сравнительно часто имеет место инфицирование очагов поражения с сопутствующим региональным лимфаденитом (и лимфангитом) [3, 4, 7]. У детей с отягощенным семейным анамнезом нейродермит протекает тяжелее, характерны ранний дебют (возраст 2–4 года), укорочение периодов ремиссии, учащение рецидивов, более значительная выраженность сухости кожи в сочетании с фолликулярным гиперкератозом. С целью оценки объема поражения кожных покровов и степени тяжести АД (в частности, нейродермита) используется индекс по шкале SCORAD (дословно «Шкалирование остроты атопического дерматита»), включающий 3 информационных блока: 1) распространенность кожных поражений, 2) их выраженность и/или интенсивность, 3) субъективные симптомы [4]. Лихенификацию оценивают у детей в возрасте >2 лет. Расчет индекса SCORAD производится по следующей формуле: А/5 + 7В/2 + C, где: А – сумма баллов распространенности поражения кожи, В – сумма баллов интенсивности проявлений симптомов АД, С – сумма баллов субъективных симптомов (зуд, нарушения сна) [4]. Модифицированный индекс SCORAD (А/5 +7В/2) применяется при обследовании детей в возрасте <7 лет (или при неспособности пациентов провести самостоятельную оценку субъективных симптомов). В целях выявления возможных пищевых аллергенов применяется провокационная (пробная) диета; при этом гипоаллергенная (безаллергенная) диета предлагается пациенту в течение 3–7 дней (до прeкращения симптомов обострения нейродермита), а провокационная диета дается на протяжении 14 дней, причем больному последовательно предлагаются нутриенты (и пищевые добавки): 1-й день – углеводы/зерновые, 2-й день – животный белок/мясо,

04 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_11.indd Sec3:55

3-й день – животный белок/молочные продукты, 4-й день – углеводы/растения из семейства пасленовых (помидоры и т.д.), 5-й день – животный белок/мясо, 6-й день – углеводы/косточковые плоды (абрикосы, персики, сливы), 7-й день – животный белок/молочные продукты, 8-й день – углеводы/бобовые (в том числе соя), 9-й день – животный белок/яйца, 10-й день – углеводы/семечковые плоды (яблоки, груши), 11-й день – пряности (перец, паприка и др.), 12-й день – животный белок/рыба, 13-й день – углеводы/растения из семейства зонтичных (морковь, сельдерей, петрушка), 14-й день – красители и консерванты (кетчуп, ванилин и др.) [7, 9]. Провокационная диета проводится только после консультации аллерголога, в период ее проведения рекомендуется протоколировать все симптомы. Диагностика нейродермита Основывается на характерной клинической картине болезни, данных анамнеза, результатах иммунологических (гиперпродукция IgE, дефекты клеточного иммунитета – снижение Т-супрессоров) и биохимических исследований крови, а также общего анализа крови (эозинофилия, лимфоцитоз) [3, 4, 25]. Дифференциальный диагноз нейродермита следует проводить с экземой, себорейным дерматитом, ихтиозом (ихтиозиформная эритродермия), красным плоским лишаем. Тяжелые формы нейродермита в ряде случаев дифференцируют от Т-клеточной лимфомы кожи и т.д. [3, 4]. Осложнения нейродермита К ним относятся вторичное инфицирование кожных покровов, рецидивирующий фурункулез, герпетиформная экзема Капоши (возбудитель – вирус простого герпеса типа I), редко (около 1% случаев) – атопическая катаракта с помутнением хрусталика [3, 4].

55 23.03.2011 10:31:00

НЕВРОЛОГИЯ

Используется комплексный подход к терапии нейродермита, включающий широкий арсенал медикаментозных и немедикаментозных методов лечения [1]. Основная цель терапии – устранение имеющихся нарушений со стороны кожных покровов, ЦНС, других органов и систем, а также мероприятия по пролонгированию ремиссий (и предупреждению рецидивов нейродермита). Медикаментозные методы. С целью уменьшения выраженности невротических реакций при нейродермите применяют седативные и психотропные препараты (химического и растительного происхождения), при необходимости – транквилизаторы и антидепрессанты [27, 28]. Особого внимания заслуживает анксиолитик гидроксизина гидрохлорид (атаракс), одновременно обладающий выраженными антигистаминными свойствами [29]. В острой фазе нейродермита с целью десенсибилизации применяют внутривенное введе-

ние растворов глюконата кальция (10%-й) и тиосульфата натрия (30%-й) [27, 28]. При наличии соответствующих показаний используются антигистаминные средства I-III-го поколений (I-го: хлорфенирамин, клемастин и др., II-го: терфенадин и др., III-го: цетиризин, лоратадин и др.), блокаторы гистаминных H1-рецепторов с антисеротониновой активностью (ципрогептадин), стабилизаторы мембран тучных клеток (кетотифен) [27, 28]. В тяжелых случаях предусмотрено краткосрочное (7–10 дней) применение кортикостероидных препаратов (максимальная доза – до 25–30 мг/сут в пересчете на преднизолон) [28]. Иммунные препараты (иммуномодуляторы) при лечении нейродермита применяются ограниченно (тактивин, тималин, тимоген, левамизол – для стимуляции Т-лимфоцитов, миелопид – для модуляции В-клеточного звена иммунитета). В редких случаях (при резистентных к лечению формах нейродермита) применяют препараты циклоспорина А [27, 28, 30].

Gupta R. et al (2006) считают оправданным использование гомеопатических средств в лечении нейродермита [31]. Назначение витаминных препаратов относится к области диетотерапии (см. ниже). Местное лечение кожных проявлений нейродермита заключается в наружном применении аппликаций/примочек (таниновых, борных, резорциновых), мазей и паст (с содержанием нафталана, дегтя, ихтиола и т.д.). На ограниченные пораженные поверхности наносят кортикостероидные мази и кремы (предпочтительно не галогенизированные). Широко используются средства лечебной косметики [32]. Нарушения функций пищеварительной системы обусловливает применение ферментативных препаратов (фестал, мезим, панзинорм, дигестал, креон и т.д.). В ряде случаев оправдано применение гепатопротекторов (эссенциале форте, галстена и т.д.) [4, 27, 28]. Выраженные дисбиотические нарушения кишечной микрофлоры корригируются назначением эубиотиков. При наличии инфекционных осложнений (вторичное инфицирование кожных покровов) назначаются антибиотики широкого спектра действия (с учетом выделенных патогенов) [28].

56

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2011

Прогноз Наличие в семье пациента с нейродермитом родственников, страдающих аналогичным заболеванием, является прогностически неблагоприятным признаком (указывает на возможность тяжелого течения). При тяжелом течении нейродермита у 30–70% больных признаки поражения кожных покровов продолжают сохраняться по прошествии 20–30 лет после их первого появления (несмотря на проводимое лечение) [3, 4, 9]. Несоблюдение специфической (гипоаллергенной) диеты обычно способствует затяжному течению нейродермита. Профилактика нейродермита Для профилактики обострений нейродермита наибольшее значение имеют 2 мероприятия: рациональное питание (исключение причиннозначимых аллергенов) и адекватный уход за кожными покровами. Дополнительным профилактическим мероприятием являются выявление и санация очагов хронической инфекции (не кожной) [3, 4, 7, 9]. Лечение нейродермита (не диетическое)

VESTNIK_04_11.indd Sec3:56

23.03.2011 10:31:00

НЕВРОЛОГИЯ

Немедикаментозные методы. При тяжелом течении нейродермита в ряде случаев проводят плазмаферез (экстракорпоральная детоксикация). Методы физиотерапии включают следующие: светолечение (фототерапия) – УФО, селективная фототерапия (при отсутствии признаков воспаления – длина волн 315–320 нм); гелий-неоновая лазеротерапия (в периоде обострения – на очаги импетигинизации и мокнутия, внутривенное лазерное облучение крови, магнитолазеротерапия, эндоваскулярная лазерная терапия – в сочетании с гемосорбцией), лазерная акупунктура, иглорефлексотерапия (ИРТ), гипербарическая оксигенация (ГБО) [1, 3, 4]. Широко используются методы санаторно-курортного лечения. Как и в целях профилактики обострений нейродермита, рекомендуется ряд режимных мероприятий. В частности, в их число входят следующие: • полноценный сон, • исключение стрессовых ситуаций и переутомления, • ежедневная влажная уборка помещения, • элиминация ковров и изделий из ковровой ткани (для исключения сенсибилизации к клещам домашней пыли), • отсутствие в помещении домашних животных, птиц, аквариумов, а также цветущих (пыльцевых) растений, • исключение тугого контакта одежды с кожными покровами пациента, излишнего трения в местах естественных складок, • ограничение водных процедур (за исключением лечебных ванн) [3, 4, 7, 9]. Нутритивные факторы нейродермита В связи с тем, что более чем у 70% детей с нейродермитом обострение болезни связано с потреблением определенных продуктов, это обстоятельство следует обязательно учитывать при назначении лечебных диет. Наиболее часто пищевая аллергия вызывается животными белками (молоко, свинина, говядина, рыба, икра, птица), реже углеводами (мед, кисель и т.д.). Известны реакции аллергии/ непереносимости мучных изделий и злаковых (пшеница, кукуруза, рис), фруктов и ягод (ци-

04 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_11.indd Sec3:57

трусовые, виноград, ананасы, бананы, абрикосы, персики, сладкие сорта яблок, малина, клубника, земляника, черная смородина и др.) [4, 7, 9]. У детей первых 3-х лет жизни чаще всего проявляется непереносимость коровьего молока (его составляющих: лактальбуминов, β-лактальбуминов), нередкими являются аллергические реакции на куриные яйца (до 87% всех обострений нейродермита). В большинстве случаев у пациентов с нейродермитом имеется перекрестная сенсибилизация (гиперчувствительность сразу к нескольким пищевым аллергенам), которая может сохраняться на протяжении всей жизни [3, 4, 9]. Диетотерапия Является важнейшим методом лечения нейродермита [5, 33]. В диете необходимо строго ограничивать (в ряде случаев – исключать полностью) потребление ряда продуктов питания: • острых, • копченых, • пряностей, • маринадов, • цитрусовых, • шоколада, • какао, • яиц, • цельного коровьего молока, • крепких мясных бульонов и др. [1-5, 7, 9, 14, 15]. Помимо перечисленных продуктов питания, пациентам с нейродермитом не рекомендуется употреблять в пищу грибы, орехи, кофе, ванилин, бобовые, мед, рыбу, икру, морепродукты и т.д. Хотя пищевая аллергия/непереносимость – важные факторы, провоцирующие обострения нейродермита, их значимость не должна переоцениваться, поскольку при неоправданном использовании элиминационных (рестриктивных) диет неминуемо возникает риск дефицита по целому ряду эссенциальных нутриентов [34]. Поэтому при обеспечении диетой детей с нейродермитом необходимо контролировать соответствие фактического потребления пищевых веществ национальным нормативам [35]. Потребление жидкости. Обильное питье – традиционная рекомендация при построении рациона питания детей, страдающих атопиче-

57 23.03.2011 10:31:00

НЕВРОЛОГИЯ

ским дерматитом и нейродермитом [3, 4, 15]. В этой связи рекомендуется контролировать потребление детьми жидкости на уровне не ниже минимальных физиологических потребностей (в идеале – несколько выше такового). Специализированные продукты. В зависимости от возраста и вида пищевой аллергии (или пищевой непереносимости) в питании детей с нейродермитом используют следующие виды лечебных продуктов отечественного и зарубежного производства: гидролизаты белка (частичные и полные), смеси на основе соевого белка, безглютеновые и безмолочные продукты и др. [36]. Эссенциальные жирные кислоты (ЭЖК). Важнейшим алиментарным фактором является адекватное потребление пациентами с нейродермитом ЭЖК, поскольку жирнокислотный состав мембраны фосфолипидов нейрональных клеток напрямую зависит от содержания ЭЖК в диете [37]. Степень насыщенности ЖК определяет трехмерную структуру, а следовательно – ее функциональные способности. Соотношение между ω-3- и ω-6-ПНЖК оказывает влияние на процессы нейротрансмиссии и формирование простагландинов, являющихся важнейшими веществами для функционирования головного мозга, в том числе, у детей, страдающих нейродермитом [37]. Указанное соотношение влияет на серотонинергическую и катехолергическую нервную передачу. Клиническое питание. Применение питательной поддержки с использованием энтерального или парентерального питания показано в клинических ситуациях, когда у детей с нейродермитом отсутствует возможность обеспечения поступления пищевой энергии и нутриентов естественным путем [15, 38]. Витаминотерапия. Является одним из традиционных способов коррекции проявлений нейродермита. Особенно актуальным представляется полноценное обеспечение больных витамина группы В, а также токоферолом (витамин Е) и ретинолом (витамин А) [3, 4, 39]. С учетом индивидуальной переносимости детям рекомендуется регулярно употреблять в пищу свежие фрукты, овощи и ягоды, а также соки из них.

58 VESTNIK_04_11.indd Sec3:58

Кроме того, витамины выступают в роли антистрессорных агентов и корректоров когнитивного дефицита [40, 41]. Поэтому поливитаминные препараты следует использовать курсами, с учетом возраста пациентов и сезонности (неоднократно в течение года). При этом контролируют состояние кожных покровов (отсутствие обострений и рецидивов нейродермита), выясняют индивидуальную переносимость конкретных мультивитаминов и витаминно-минеральных комплексов. При наличии специфических гиповитаминозов и витаминодефицитных состояний, осложняющих течение нейродермита или сопутствующих гипоаллергенным (рестриктивным) диетам, назначаются специально подобранные моновитаминные препараты [14]. Детям первых двух лет жизни показан регулярный прием витамина D (кальциферол) с целью профилактики или лечения витамин D-дефицитного рахита [4]. Fox A.T. et al (2004) подчеркивают, что пищевая аллергия является фактором риска по развитию рахита [34]. Минеральные вещества. Дотация дефицитарных минеральных веществ (Fe, Mg, Zn, Ca и т.д.) пациентам с нейродермитом производится при наличии соответствующих показаний за счет алиментарных их источников (частичное покрытие потребности в этих микронутриентах), а также назначением фармакопрепаратов и пищевых добавок (нутрицевтиков) с содержанием перечисленных элементов [27, 28]. Следует убедиться, что при использовании упомянутых препаратов не отмечается усиления выраженности проявлений нейродермита. Продолжительность диетотерапии. Определяется индивидуально. У части пациентов, страдающих нейродермитом, некоторые продукты питания, вызывающие обострения болезни в зимнее время, не вызывают аллергических реакций летом [7, 9]. По мере увеличения возраста больных реакция на пищевые аллергены чаще ослабевает, что позволяет вводить в рацион питания те виды пищи, которые не переносились ранее. *** Нейрогенное (или частично нейрогенное) происхождение нейродермита позволяет рассма-

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2011

23.03.2011 10:31:00

НЕВРОЛОГИЯ

тривать эту болезнь как яркого представителя соматоневрологической патологии. Нейродермит, как и некоторые другие соматоневрологические заболевания, входит в сферу интересов нейро-

диетологии [42]. Принципы диетотерапии нейродермита и других аллергических дерматозов отражены в руководстве для врачей «Клиническая диетология детского возраста» (2008) [43].

ЛИТЕРАТУРА 1. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ./Под ред. И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. – М.: ГЭОТАР МЕД. – 2001. – 1248 c.

2. Руководство по лечебному питанию детей/Под ред. Ладодо К.С. – М.: Медицина. – 2000. – 384 с.

3. Nelson textbook of pediatrics (Behrman R.E., Kliegman R.M., Jenson H.B., eds.). – 17th ed. – Philadelphia-London. – W.B. Saunders. – 2004. – 2618 p.

4. Nelson textbook of pediatrics (Kliegman R.M., Behrman R.E., Jenson H.B., Stanton B.F., eds.). – 18th ed. – Philadelphia. – Saunders/ Elsevier Press. – International Ed. – 2007. – 3148 p.

5. Poskitt E.M.E. Practical Paediatric Nutrition. – London-Boston. – Butterworths. – 1988. – 300 p.

6. Brocq L., Jacquet L. Notes pour server a l’histoire des neurodermatites//Ann. Dermatol. Syphiligraphie. – 1891. – vol. 97. – P. 193.

7. Диш Р., Вагнер К. Нейродермит: Правильное и разнообразное питание. – М.: ИНФРА-М. – Уникум-Пресс. – 2006. – 208 с.

8. Whitlock F.A. Psychophysiological aspects of skin disease. – London. – Saunders Press. – 1980.

9. Disch R., Wagner K. Aberwechslugsreiche diat bei neurodermitis (so meiden sie ihre personlichen ausloter/120 seiten kostliche rezepte/ guten appetite von fruhstuck bis zum abendessen). – 2003. – Stuttgart. – TRIAS Verlag/Georg Thieme Verlag/MVS Medizinverlage.

10. Kapp A., Werfel T. Neurodermatitis//Hautarzt. – 2006. – vol. 57. – S. 566.

11. Lichon V., Khachemoume A. Lichen simplex chronicus//Dermatol. Nurs. – 2007. – vol. 19. – P. 276.

12. Uehara M., Kimura C. Descendent family history of atopic dermatitis//Acta Derm. Venerol. – 1993. – vol. 73. – P. 62–63.

13. Иванов О.Л., Львов А.Н., Остришко В.В., Новоселов В.С. и др. Психодерматология: история, проблемы, перспективы//Росс. ж. кожн. венер. бол. – 1999. – №1. – С. 28–28.

14. Организация лечебного питания детей в стационарах (пособие для врачей)/Под ред. Баранова А.А., Ладодо К.С. – М. – ЭвитаПроф. – 2001. – 240 с.

15. Pediatric nutrition in chronic diseases and developmental disorders. Prevention, assessment, and treatment/Ekvall S.W., Ekvall V.K. (eds.). – 2nd ed. – Oxford University Press. – Oxford/New York. – 2005. – 532 p.

16. Gray G.E., Gray L.K. Nutritional aspects of psychiatric disorders//J. Am. Diet. Assoc. – 1989. – vol. 89. – P. 1492–1498.

17. Menkes J.H., Sarnat H.B., Maria B.L. (eds.). Child neurology. – 17th ed. – Lippincott Williams&Wilkins. – Philadelphia-Baltimore. – 2006. – 1286 p.

18. Иванов О.Л., Львов А.Н. Краткий очерк истории психодерматологии//Психиатр. психофармакотер. – 2004. – т. 6. – №6. – С. 1–3.

19. Ekvall V.K., Ekvall S.W., Bonsall E. Nutrients, neurotransmitters and brain dysfunctions. Chapter 12. In: Pediatric nutrition in chronic diseases and developmental disorders. Prevention, assessment, and treatment/Ekvall S.W., Ekvall V.K. (eds.). – 2nd ed. – Oxford University Press. – Oxford/New York. – 2005. – P. 105–112.

20. Greenwood C.E.L., Anderson G.H. An overview of the mechanism by which diet affects brain function//Food Tech. – 1986. – vol. 50. – P. 132.

21. Richardson A. They are what you feed them (How food can improve your child’s behaviour, mood and learning). – London. – Harper Thorsons/Harper Collins Publ. Ltd. – 2006. – 442 p.

22. Yogman M.W., Zeisel S.H. Nutrients, neurotransmitters and infant behavior//Am. J. Clin. Nutr. – 1985. – vol. 42. – P. 352–360.

23. Watkins A. (ed). Mind-body medicine: a clinician’s guide to psychoneuroimmunology. – London. – Churchill Livingstone. – 1997.

24. Chuh A., Wong W., Zawar V. The skin and the mind//Aust. Fam. Physician. – 2006. – vol. 35. – P. 723–725.

25. Urpe M., Buggiani G., Lotti T. Stress and psychoneuroimmunologic factors in dermatology//Dermatol. Clin. – 2005. – vol. 23. – P. 609–617.

26. Uehara M., Kimura C. Descendent family history of atopic dermatitis//Acta Derm. Venerol. – 1993. – vol. 73. – P. 62–63.

27. Регистр лекарственных средств России «Энциклопедия лекарств». – изд-е 18-е. – перераб. и доп. – М.: РЛС-2010.

28. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). – вып. XI. – М. – 2010.

29. Студеникин В.М., Шелковский В.И., Маслова О.И., Горюнова А.В. и др. Применение Атаракса (гидроксизина гидрохлорид) у детей//Вопр. совр. педиатрии. – 2003. – т. 2. – №2. – С. 60–64.

30. Niemeier V., Kupfer J., Al-Abesie S., Schill W.B. Von neuropeptiden und zytokinen zur psychotherapie. Hauterkrankungen zwischen psychoneuroimmunologischer forschung und psychosomatischer therapie//Forsch. Komplementarmed. – 2006. – vol. 6. – Suppl. 2. – S. 14–18.

31. Gupta R., Manchanda R.K., Arya B.S. Homoeоpathy for the treatment of lichen simplex chronicus: a case series//Homeopathy. – 2006. – vol. 95. – P. 245–247.

32. Студеникин В.М., Студеникина Н.И. Уход за кожей детей первых лет жизни: нейропедиатрические аспекты//Лечащий врач. – 2008. – №3. – С. 66–70.

33. Balch P.A. Dermatitis. In: Prescription for nutritional healing. A practical A-to-Z reference to drug-free remedies using vitamins, minerals, herbs & food supplements (Balch P.A.). – 4th ed. – New York. – Avery/A Member of Penguin Group (USA) Inc. – 2006. – P. 357–359.

34. Fox A.T., Du Toit G., Lang A., Lack G. Food allergy as a risk factor for nutritional rickets//Pediatr. Allergy. Immunol. – 2004. – vol. 15. – P. 511–527.

35. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации// Метод. реком. МР 2.3.1.2432-08. – 3.2.1. Рациональное питание. – М. – 2008.

04 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_11.indd Sec3:59

59 23.03.2011 10:31:00

НЕВРОЛОГИЯ

36. Специализированные продукты питания для детей с различной патологией (каталог)/Под ред. Ладодо К.С., Сажиновой Г.Ю. – М. – 2000. – 200 с.

37. Haag M. Essential fatty acids and the brain//Can. J. Psychiatry. – 2003. – vol. 48. – P. 195–203.

38. Энтеральное питание в педиатрической практике. Глава 5. В кн.: Руководство по лечебному питанию детей/Под ред. Ладодо К.С. – М.: Медицина. – 2000. – С. 264–275.

39. Heinz handbook of nutrition (Yeung D.L., ed.). – 8th ed. – H.J. Heinz. – 1995. – 220 p.

40. Benton D. Micro-nutrient supplementation and the intelligence of children//Neuroscience Biobehav. Rev. – 2001. – vol. 25. – P. 297–309.

41. Benton D., Fordy J., Haller J. The impact of long-term vitamin supplementation on cognitive functioning//Psychopharmacology. – 1995. – vol. 129. – P. 66–71.

42. Cтуденикин В.М., Курбайтаева Э.М., Балканская С.В., Боровик Т.Э. и др. Нейродиетология: концепция и основные понятия (чч. 1-3) // Справочник педиатра. – 2007. – №3-5. – С. 41–58; 35–48; 68–79.

43. Клиническая диетология детского возраста: Руководство для врачей/Под ред. Боровик Т.Э., Ладодо К.С. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство». – 2008. – 608 с.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ: Студеникин Владимир Митрофанович – д-р мед. наук, профессор, главный научный сотрудник отделения психоневрологии и психосоматической патологии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН Турсунхужаева Сурайë Шухратовна – магистр медицины, аспирант отделения психоневрологии и психосоматической патологии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН Шелковский Владимир Иванович – канд. мед. наук, заслуженный врач РФ, врач отделения психоневрологии и психосоматической патологии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН Боровик Татьяна Эдуардовна – д-р мед. наук, профессор, руководитель отделения питания здорового и больного ребенка НЦЗД РАМН Горюнова Анна Викторовна – д-р мед. наук, проф., консультант НЦПЗ РАМН Звонкова Наталья Георгиевна – канд. мед. наук, научный сотрудник отделения питания здорового и больного ребенка НЦЗД РАМН Пак Лалэ Алиевна – канд. мед. наук, научный сотрудник отделения психоневрологии и психосоматической патологии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН Адрес для контакта: Студеникин В.М. – д.м.н., проф., гл. науч. сотр. отд. психоневрологии и психосоматической патологии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН Адрес: 119991 Москва, Ломоносовский проспект, 2/62, тел. сл.: +7 (499)134-04-09 эл. почта: studenikin@nczd.ru

60 VESTNIK_04_11.indd Sec3:60

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2011

23.03.2011 10:31:00

ФИТОТЕРАПИЯ В НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ

Использование седативных средств и лекарственных растений для лечения ЦНС в гериатрии В. И. Ревенко, В.И. Михайлов, А.Г. Одинец, В.Г. Сбежнева, В.Н. Павлов МОПБ № 5, РНЦ восстановительной медицины и курортологии г. Москва THE USE OF SEDATIVES AND MEDICINAL PLANTS FOR THE TREATMENT OF CENTRAL NERVOUS SYSTEM IN GERIATRICS V.I. Revenko, V.I. Mikhailov, A.G. Odinets, V.G. Sbezhneva, V.N. Pavlov

В геронтологии для лечения нервных заболеваний используются препараты из лекарственных трав. Седативные средства (от лат. sedatio – успокоение) с давних пор применяются для лечения нервных болезней. По сравнению с современными транквилизаторами, особенно бензодиазепинами, седативные средства оказывают менее выраженный успокаивающий и антифобический эффект. Они не вызывают миорелаксации, атоксии в отличие от «гипно-седатив» и средств – сонливости, явлений психической и физической зависимости и могут широко применяться в амбулаторной практике, особенно при относительно легких невротических состояниях. Препараты этой группы могут оказывать регулирующее влияние на функции ЦНС, усиливая процесс торможения или понижая процесс возбуждения. Как правило, они усиливают действие снотворных, анальгетиков и других нейротропных успокаивающих средств. Снотворного действия не оказывают, но обеспечивают наступление естественного сна и углубляют его. К седативным средствам относятся вещества разной природы и, прежде всего, препараты растительного происхождения (препараты из корня валерианы, пустырника и других лекарственных растений). Седативными средствами являются бромиды. И.П. Павлов подчеркивал, что «…бром имеет специальное отношение к тормозному процессу, восстанавливая его…»

04 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_11.indd Sec4:61

Часто в качестве седативных средств используются барбитураты и другие снотворные. С этой целью их назначают в небольших дозах, нередко в комбинации с другими нейротропными веществами (Седальгин, Беллатанинол, Корвалол и др.). Длительность применения снотворных в качестве седативных средств нецелесообразно. Несмотря на наличие современных транквилизирующих препаратов, седативные средства продолжают широко применяться в медицинской практике при различных невротических состояниях. Хорошая переносимость, отсутствие серьезных побочных явлений позволяют пользоваться ими в повседневной амбулаторной практике, особенно при лечении больных пожилого возраста. Важно, что в отличие от «классических» транквилизаторов они не представляют опасности, связанной с развитием явлений привыкания, психической и физической зависимости. Классификация седативных средств а) препараты валерианы и других лекарственных растений: • Корневища с корнями валерианы • Валокармид • Валоседан • Корвалол • Волокардин • Валеодикрамен • Трава пустырника • Трава пассифлоры

61 23.03.2011 10:31:00

ФИТОТЕРАПИЯ В НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ

б) бромиды: • Натрия бромид • Калия бромид • Бромкамфора Лекарственные растения Корневища с корнями валерианы Валериановый корень содержит эфирное масло, главную часть которого составляет сложный эфир борнеола и изовалериановой кислоты, свободную валериановую кислоту и борнеол, органические кислоты, алкалоиды (Валерин и хатинин), дубильные вещества, сахар и другие вещества. Препараты валерианы широко применяются в качестве седативных средств. Они уменьшают возбудимость ЦНС, усиливают действие снотворных, обладают также спазмолитическими свойствами. Их применяют как успокаивающие средства при нервном возбуждении, бессоннице, неврозах С.С.С., спазмах Ж.К.Т и т.п., часто в сочетании с другими успокаивающими и сердечными средствами. Форма выпуска: корневища с корнями отпускаются в виде измельченного сырья по 100 г в бумажных пакетах, вложенных в картонные пачки. Для удобства применения выпускаются брикеты корневища с корнями валерианы, изготовленные из измельченного сырья. Для приготовления настоя валерианы 1–2 дольки брикета заливают стаканом холодной воды, кипятят 5 минут, процеживают через марлю. Взрослым дают по 1 ст. ложке 2–3 раза в день; детям старшего возраста – по 1 десертной ложке, детям младшего возраста – по 1 чайной ложке 2–3 раза в день. Принимают до еды.

более выраженный эффект оказывает свежеприготовленный настой валерианы. Настой валерианы Назначают взрослым (из расчета 6–10–20 г на 180–200 мл воды) по 1–2 столовых ложки, детям старшего возраста – по 1 десертной ложке, детям раннего возраста – (из расчета 2 г на 100 мл) по 1 чайной ложке 3–4 раза в день. Сбор успокоительный Состав: корневища с корнями валерианы – 1 часть, листья мяты перечной и трилистника водяного – по 2 части, шишки хмеля – 1 часть. Две столовые ложки (8–10 г) сбора помещают в эмалированную посуду, заливают 200 мл горячей воды, закрывают крышкой, нагревают на кипящей водяной бане в течении 15 минут, охлаждают 45 минут при комнатной температуре, процеживают, отжимают и доводят кипяченой водой до 200 мл. Принимают по 1/4–1/3 стакана 1–2 раза в день после еды. Готовый настой хранят в холодном месте не более 2 суток. Капли камфорно-валериановые Состав: камфоры 10 г, настойка валерианы до 100 мл. Применяют как успокаивающее средство главным образом при сердечно-сосудистых неврозах. Назначают по 15–20 капель 3 раза в день. Форма выпуска: в стеклянных флаконах по 10 мл.

Экстракт валерианы густой Принимают в виде таблеток, покрытых оболочкой, по 1–2 таблетки на прием. Каждая таблетка содержит 0,02 г экстракта валерианы густого. Таблетки удобны для приема, однако

Трава пустырника Содержит эфирное масло, сапонины, дубильные вещества алкалоиды. Назначают в виде настоя, настойки или экстракта (часто с препаратами валерианы) в качестве успокаивающего средства при повышенной нервной возбудимости, сердечно-сосудистых неврозах, в ранних стадиях гипертонической болезни. По характеру действия препараты пустырника близки к препаратам валерианы. Настой готовят из 15 г травы на 1 стакан воды. Принимают по 1 столовой ложке 3–4 раза в день (до еды).

62

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2011

Настойка валерианы Настойка на 70%-ном спирте (1:5). Назначают внутрь взрослым по 20–30 капель на прием 3–4 раза в день; детям – столько капель на прием, сколько лет ребенку.

VESTNIK_04_11.indd Sec4:62

23.03.2011 10:31:00

Способствует развитию всех видов внутреннего торможения в ЦНС. При этом торможение концентрируется в точках возникновения возбуждения, что препятствует иррадиации в смежные области коры больших полушарий. В больших дозах бромиды предупреждают развитие судорожных приступов и повышают порог возбудимости коры головного мозга к электрическому раздражению. Возникает парабиотическое торможение с преобладанием парадоксальной фазы.

Препараты брома обладают способностью концентрировать и усиливать процессы торможения в коре головного мозга. Они могут восстанавливать равновесие между процессами возбуждения и торможения, особенно при повышенной возбудимости ЦНС.

Успокаивающее средство.

Успокаивающее и спазмолитическое средство.

Успокаивающее средство.

Входящий в состав этиловый эфир α-броизовалериановой кислоты является седативным и спазмолитическим средством, действующим подобно экстракту валерианы, в больших дозах оказывает также легкое снотворное действие. Фенобарбитал Na в дозах, поступающих в организм при приеме корвалола, оказывает легкое седативное и сосудорасширяющее действие без заметного снотворного эффекта. Мятное масло оказывает сосудорасширяющий и спазмолитический эффект.

Натрия бромид

Калия бромид

Валокормид

Валоседан

Корвалол

Фармакологические свойства

Бромкамфора

Название препарата

VESTNIK_04_11.indd Sec4:63

04 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ При неврозах с повышенной раздражительностью, тахикардии, бессоннице, в ранних стадиях гипертонической болезни, при спазмах кишечника.

При неврозах и неврозоподобных состояниях.

При сердечно-сосудистых неврозах, сопровождающихся брадикардией.

Назначают только внутрь В вену не вводят из-за по тем же показаниям, что возможного угнетающего и натрия бромид. влияния ионов калия на проводимость и возбудимость сердечной мышцы.

Не отмечались. В отдельных случаях в дневные часы могут наблюдаться сонливость и легкое головокружение, при уменьшении дозы эти явления проходят.

При длительном применении «бромидный» насморк, кашель, общая вялость, кожная сыпь, ослабление памяти.

При длительном применении могут развиваться явления бромизма (сыпь на коже, ринит, бронхит, общая слабость, ослабление памяти, зрения, слуха) в связи с кумуляцией препарата. Препарат Br отменяют и назначают NaCl (до 10–20 г в сутки с большим количеством воды).

Индивидуальная непереносимость бромидов, сердечно-сосудистая недостаточность, болезни почек, анемия, атеросклероз.

В неврологической и психиатрической практике, особенно при неврастениях, истерии, психостении. Дозу подбирают в зависимости от характера заболевания. В больших дозах применяют как противоэпилептическое средство. При неврастении, неврозах, истерии, повышенной раздражительности, бессоннице, эпилепсии, начальных формах ГБ.

Побочные эффекты

Противопоказания

Показания

ФИТОТЕРАПИЯ В НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ

63

23.03.2011 10:31:01

ФИТОТЕРАПИЯ В НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ

Настойка пустырника Настойка (1:5) на 70% спирте. Принимают по 30–50 капель 3–4 раза в день (до еды). Форма выпуска: во флаконах-капельницах по 25 мл. Экстракт пустырника жидкий Принимают по 15–20 капель 3–4 раза в день (до еды). Брикеты травы пустырника Два брикета заливают 1 стаканом горячей кипяченой воды, закрывают крышкой, нагревают в кипящей воде при помешивании (15 минут). Охлаждают, процеживают, оставшееся сырье отжимают, доливают кипяченой водой до 200 мл.

Принимают по 1/2 стакана 2 раза в день (до еды). Трава пассифлоры Настойка и экстракт из пассифлоры оказывают успокаивающее действие на ЦНС, обладают противосудорожными свойствами. Экстракт пассифлоры жидкий Спиртовой экстракт. Назначают при повышенной возбудимости, бессоннице и т. п. по 20–40 капель 3 раза в день. Курс лечения 20–30 дней. Форма выпуска: во флаконах темного стекла по 25 мл. Хранение: в прохладном защищенном от света месте.

НОВОСТИ Ученые подвергли сомнению фундаментальные представления о работе мозга Американские ученые обнаружили, что аксоны нервных клеток могут проводить возбуждение не только к синапсам, но и в обратном направлении. Исследование провела группа специалистов под руководством Нельсона Спрастона из Северозападного университета в штате Иллинойс. Каждый нейрон имеет два вида отростков: один аксон и несколько дендритов. Ранее считалось, что возбуждение распространяется от тела нервной клетки или дендритов по аксону к синапсу, соединяющему ее с другим нейроном или клеткой иннервируемого органа. В ходе экспериментов на грызунах группа Спрастона обнаружила, что нейроны могут генерировать импульсы в отсутствие электрической сти-

64 VESTNIK_04_11.indd Sec4:64

муляции тела клетки или дендритов. В течение двух минут ученые каждые 10 секунд раздражали нейроны, после чего регистрировали процесс распространения возбуждения по клетке. Они выяснили, что нейроны продолжали генерировать импульсы в течение минуты после прекращения их стимуляции. По словам исследователей, им впервые удалось показать, что аксоны могут накапливать и объединять несколько стимулов и передавать возбуждение соседним клеткам спустя некоторое время. Они также обнаружили, что отсроченные импульсы возникают не в месте раздражения нейрона, а в конце аксона, удаленном от тела клетки. Исследовав несколько нейронов в области гиппокам-

па и новой коры мозга мышей, ученые выяснили, что аксоны разных клеток могут передавать друг другу информацию о возбуждении, не проводя его по нервным волокнам. После стимуляции одной из нервных клеток исследователи зафиксировали отсроченные импульсы в аксоне соседнего нейрона. В ходе дальнейших исследований группа Спрастона намерена установить, является ли такая реакция нейронов случайной, или же она характерна для большинства нервных клеток. Если последнее окажется правдой, открытие американцев радикально изменит представление ученых о деятельности нервной системы. www.med-book.info

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2011

23.03.2011 10:31:01

НАРКОЛОГИЯ

Клинические особенности посттравматического стрессового расстройства у больных с алкогольной зависимостью Б.Д. Цыганков, П.А. Яковлева, А.С. Конищев Московский государственный медико-стоматологический университет Резюме: изучены особенности развития и клинических проявлений посттравматического стрессового расстройства у 70 мужчин с алкогольной зависимостью. Установлено, что больные ПТСР имеют статистически значимо более высокий уровень тревоги и депрессии, чем больные первичным алкоголизмом. В основе развития ПТСР лежат такие факторы, как потеря близкого человека, участие в военных действиях, насилие, переселение. Среди психотравмирующих ситуаций, провоцирующих развитие и прогрессирование алкоголизма, преобладают психотравмы производственно-профессионального и семейно-бытового характера. Показано, что вид пограничного нарушения зависит от вида и интенсивности воздействия психотравмирующей ситуации. Ключевые слова: посттравматическое стрессовое расстройство, алкоголизм, психологическая травма, депрессия.

CLINICAL CHARACTERISTICS OF POST-TRAUMATIC STRESS DISORDER IN PATIENTS WITH ALCOHOL ABUSE B.D. Tsygankov, P.A. Yakovleva, A.S. Konishchev Summary: Development and clinical characteristics of posttraumatic stress disorder (PTSD) were examined among 70 men with alcohol abuse. The average age of patients was 42.9±6,6 years (20 to 60). Mental state and anamnesis examination, Hamilton Depression Rating Scale (HDRS), Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS), Taylor manifest anxiety scale were used. Patients with both PTSD and alcoholism showed more severe depression and anxiety than patients with alcoholism alone. PTSD was developed after some psychological traumas: death in family, taking part in armed conflicts, violence, refugee status. Traumatic stressors leading to alcoholism progression included problems mainly in family and at work. The type of neurotic disorder was dependent on form and severity of traumatic stressor influence.

Key words: posttraumatic stress disorder, alcoholism, psychological trauma, depression. Введение ПТСР представляет собой комплекс психических и физиологических реакций на эмоциональный стресс, который может приобретать хроническое течение и приводить к стойким расстройствам пограничного круга – неврозам и невротическому развитию личности. Распространенность ПТСР велика. У лиц, переживших экстремальные события, она колеблется от 3,6 до 75 % [4]. В нашей стране уровень этой патологии составляет среди ветеранов Афганской и

04 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_11.indd Sec5:65

Чеченской войн – 27,6–35,1% [2], беженцев из «горячих точек» – 2,1% [1]. В последнее время есть много свидетельств о том, что ПТСР могут вызывать любые стрессовые факторы, субъективно значимые для больного. Это подчеркивал в своих работах еще Э. Крепелин (1923). К ним могут относиться смерть близкого человека, увольнение с работы, развод, насилие и многие другие. Иными словами, психотравмирующие обстоятельства у больных неврозами не отличаются от тех, которые нередко встречаются в повсед-

65 23.03.2011 10:31:01

НАРКОЛОГИЯ

невной жизни здоровых людей. Б.Д. Цыганков, А.И. Тюнева и А.И. Былим [1] выделили следующие признаки психотравмирующей ситуации, без которой невозможно развитие ПТСР: экстремальность; исключительность (выходит за рамки обычного человеческого опыта); аффективная отягощенность (вызывает интенсивный страх и чувство беспомощности). Возникновение ПТСР, степень его выраженности, особенности течения и симптоматика зависят от характера и длительности психической травмы, ее разрешенности, реагирования человека на нее, его конституциональных особенностей, реагирования гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы организма, особенностей микросреды, окружающей человека, наличия дополнительных психотравмирующих ситуаций. Наличие в прошлом психотравм увеличивает риск развития ПТСР, психика как бы «сенсибилизируется» к их воздействию. По данным A.C. Macfarlane [7], у 62–91% больных с ПТСР имеются признаки хотя бы еще одного заболевания, отвечающего критериям DSM-4, а у 35% обнаружено еще два заболевания. Алкоголизм является одним из наиболее распространенных коморбидных расстройств [6, 7]. Выраженный психостимулирующий эффект этанола в сочетании с легкой доступностью делает его одним из наиболее популярных психотропных средств для снятия симптомов депрессии и тревоги. У людей с ПТСР прием алкоголя особенно быстро облегчает состояние. Взаимосвязь ПТСР и алкогольной и наркотической зависимости подтверждается также эпидемиологическими данными США у взрослых, не участвовавших в боевых действиях. Среди лиц, страдающих ПТСР, алкоголизм выявляется гораздо чаще (от 21,6 до 43%), чем в случаях отсутствия ПТСР – от 8,1 до 24,7% [3, 5]. За последние 40 лет в России уровень распространенности пограничных нервно-психических расстройств, а также алкоголизма вырос в 2,7 раза, что еще раз указывает на взаимосвязь хронического алкоголизма и ПТСР. Цель данной работы заключалась в изучении клинических особенностей ПТСР, сформировавшегося на его фоне вторичного алкоголизма.

66 VESTNIK_04_11.indd Sec5:66

Пациенты и методы исследования В исследование было включено 120 мужчин в возрасте от 20 до 60 лет, находившихся на стационарном лечении по поводу алкогольной зависимости в НКБ № 17. Основную группу составляли 70 больных вторичным алкоголизмом, у которых в анамнезе отмечались психотравмирующие ситуации различного характера. Контрольную группу составили 50 больных алкоголизмом, не осложненным другими психопатологическими состояниями (первичным алкоголизмом). С каждым больным проводилась подробная клиническая беседа и оценка психического статуса. Для определения общего уровня субъективного дистресса применялась шкала для диагностики ПТСР, разработанная M. Horowitz (1978) и дополненная Weiss (1996), которая была адаптирована в лаборатории психологии ПТСР Института психологии РАН. Клиническая оценка симптомов хронического алкоголизма проводилась с помощью Глоссария для квантифицированной оценки основных проявлений алкоголизма, разработанного А.Г. Гофманом и соавт. (1991) и МКБ-10. В качестве экспериментально-психологических методов в работе были использованы: шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS, шкала Гамильтона для оценки тревоги (HАRS), личностная шкала проявления тревоги Дж. Тейлора, адаптированная Т.А. Немчиным (1966). На основе клинико-анамнестических данных составлялась индивидуальная карта обследования больного. Карта включала в себя сведения о наследственной отягощенности, психотравмирующих факторах и психотравмирующих ситуациях, мотивации начала употребления и злоупотребления спиртным, клинических особенностях алкоголизма, изучались преморбидные особенности личности больного. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием методов описательной статистики, а также сравнительного параметрического и непараметрического анализа на компьютере IBM PC. Использовались программы Microsoft Excel (Версия 7.1), Statistica 6.0. Полученные результаты представлены в виде среднего и стандартного отклонения.

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2011

23.03.2011 10:31:01

НАРКОЛОГИЯ

Результаты и обсуждение 1. Общая характеристика больных с алкоголизмом, развившемся на фоне ПТСР Исследуемые группы были сопоставимы по демографическим и социальным признакам. Средний возраст обследованных мужчин составил 42,9±6,6 лет в основной группе и 42,8±7,0 лет в контрольной группе. Исследуемые больные в большинстве случаев наблюдались уже II–III стадии алкогольной болезни. Распределение пациентов в зависимости от стадии было следующим. У 3 больных (4,3%) была диагностирована I стадия алкоголизма, у 14 (20%) – II стадия, у 15 (21,4%) – II–III стадия. У большей части – 38 человек (54,3%) была выявлена III стадия алкоголизма. Средний возраст начала злоупотребления алкоголем в исследуемой группе составил 33±9 лет. Период от воздействия психотравмирующего фактора до начала злоупотребления алкоголем (по данным анамнеза) был различным — от 2 до 15 лет. Соответственно характеру психической травмы, среди больных были лица, перенесшие утрату близких, – 44 человек (62,8%), военные, побывавшие в зоне военных действий – 18 человек (25,7%), беженцы и жертвы насилия – 8 человек (11,4%). Клиническое интервью и анализ анамнестических данных относительно психического состояния больных до формирования у них алкоголизма позволил выделить следующие нозологические формы: реактивные состояния – 36 человек (48,7%), неврозы – 24 человек (34,3%), невротические развития личности – 10 человек (14,3%). Эти нарушения составляли основу всей симптоматики больных, определяли особенности течения развившегося на их фоне алкоголизма.

2. Содержание и структура психотравмирующих ситуаций, лежащих в основе алкоголизма, сформировавшегося на фоне ПТСР При анализе структуры психотравмирующих ситуаций у больных вторичным алкоголизмом обнаружено, что наиболее часто встречаются психотравмирующие ситуации производственно-профессионального характера – 64 человека (92%), далее идут психотравмирующие ситуации семейно-бытового характера – у 45

04 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_11.indd Sec5:67

человек (64%), и у 37 человек (53%) выявлена полиморфная группа психогений. При сопоставлении нозологической принадлежности больных и вида психотравмы выявлено, что при неврозах и невротическом развитии личности психотравмирующие ситуации характеризуются длительным воздействием, обыденностью содержания, абсолютной или относительной неразрешимостью для индивидуума и глубоко затрагивают интересы личности больного. Причем в силу своей ординарности они не всегда осознаются больными как психотравмирующие. Нередко такие конфликтные ситуации, приобретая хроническое течение, сочетаются с переутомлением, соматическим неблагополучием. В основе реактивных состояний, как правило, лежат тяжелые, сверхсильные для личности переживания. Психотравмы обычно возникают остро и действуют кратковременно (смерть близкого человека, известие о тяжелой неизлечимой болезни, семейно-сексуальные и производственные конфликты, стихийные бедствия, военные события). У 46 человек (65,7%) наблюдалось наличие в анамнезе двух и более психотравмирующих ситуаций, которые приводили к развитию ПТСР. Часто психотравмирующие ситуации одной разновидности порождали стрессовые расстройства другого порядка. В результате происходило как бы наслоение разноплановых по характеру психотравмирующих ситуаций, что в конечном итоге усугубляло симптоматику.

3. Клинические особенности ПТСР в структуре алкогольной болезни Проведенный психологический анализ на предмет перенесенного психотравмирующего опыта и эмоционального состояния обнаружил, что у группы с вторичным алкоголизмом имеется значимо более высокий уровень тревоги и депрессии. У этих пациентов было получено по шкале HARS 37,6±3,8 баллов, по шкале HDRS 27,4±3,6 баллов, и по шкале тревоги Тейлора – 32,4±8,3 баллов. Данные показатели соответствуют тяжелой степени депрессии и высокому уровню тревожности. В то же время у больных контрольной группы, не имевших в анамнезе психотравмирующих факторов, данные показатели были статистически значимо ниже (p<0,05) и соответствовали умеренной степени депрессии и среднему уровню тревожности: по

67 23.03.2011 10:31:01

НАРКОЛОГИЯ

шкале HARS 28,1±4,4 баллов, по шкале HDRS – 18,2±4,5 баллов, по шкале тревоги Тейлора – 24,8±8,0 баллов. Суицидальные мысли отмечались в основной группе у 47 человек (67,1%), в то время как в группе контроля они – только у 16 человек (32,0%). У 12 человек (17%), в основном у ветеранов войн, были зафиксированы «флэшбэки» — возобновление тяжелых воспоминаний и проживание травматического опыта «как наяву». У 60% больных (42) наблюдалось, наоборот, отрицание случившегося, избегание мыслей, чувств, разговоров, мест, людей, связанных с источником боли. Для них были характерны расстройства внимания, снижение памяти, раздражительность, быстрая утомляемость, безразличие к окружающим. У остальных больных отмечалась смешанная симптоматика. Симптомы депрессии и тревоги характерны как для ПТСР, так и для алкоголизма, первичного или вторичного. Однако у больных с вторичным алкоголизмом они имели некоторые особенности. У всех больных основной группы было ярко выражено подавленное настроение с чувством тоски, безысходности, отсутствие интереса к жизни, тревога за свою жизнь и за будущее. У всех из них наблюдались нарушения сна, включавшие в себя: кошмарные сновидения с частыми просыпаниями и эмоциональными реакциями, затрудненное засыпание или, наоборот, повышенную сонливость в сочетании с апатией. Многие травмированные индивиды, особенно лица, перенесшие потерю близких, были склонны обвинять самих себя за случившееся, что усугубляло явления депрессии. Анализ психического статуса и анамнестических данных больных с ПТСР и развившемся на его фоне алкоголизмом показал, что симптоматика алкоголизма тесно связана с пережитым психотравмирующим опытом. Мотивация начала злоупотребления алкоголем была различная и зависела от реакции на психотравму. Существуют два типа реагирования на травму, еще описанные J.D. Kinzie (1989) и M.J. Horowitz (1980, 1986): погружения и избегания. При реакции погружения больные страдают от тяжелых и страшных воспоминаний, которые навязчиво возвращаются, приходят в виде кошмарных сновидений, «флэшбэков». Такое состояние с по-

68 VESTNIK_04_11.indd Sec5:68

стоянной тревожностью настолько тягостно для больных, что они начинали систематически употреблять алкоголь для того, чтобы избавиться от тяжелых воспоминаний, заснуть, расслабиться. При реакции избегания, когда происходит сознательное вытеснение травматического опыта, алкоголь, в первую очередь, помогал повысить энергетический потенциал и работоспособность, уверенность в себе, отвлечься от неприятных соматических ощущений. Для больных с вторичным алкоголизмом было характерно замыкание, избегание обсуждения психологического состояния. Выраженная депрессия обусловливала наличие устойчивых пессимистических установок. Многие из них даже отрицали связь своего состояния с перенесенной психической травмой и до поступления в стационар отказывались от общения с врачами или психологами. Изучение анамнеза больных показало, что до воздействия психотравмирующего фактора многие из них были достаточно благополучны, имели семью и работу. Однако с появлением ПТСР происходит поэтапное развитие алкогольной болезни, с соответствующими отрицательными социальными последствиями (увольнение с работы или вынужденный переход на малооплачиваемую работу, развод, утрата интересов и круга общения), и эти изменения также вносят немаловажный вклад в развитие депрессии, тем самым усугубляя тягу к алкоголю. Таким образом, разрешение психотравмирующей ситуации должно являться ключевым фактором выздоровления и улучшения состояния больных с вторичным алкоголизмом. Выводы Для больных с алкоголизмом, сформировавшимся на фоне ПТСР, характерен значимо более высокий уровень тревоги и депрессии, чем при вторичном алкоголизме. В основе ПТСР у них лежат такие психотравмирующие факторы, как: потеря близкого человека, участие в военных действиях, насилие, переселение. Многочисленные психотравмирующие ситуации усугубляют ПТСР и провоцируют развитие или прогрессирование алкогольной болезни. Среди них преобладают психотравмы

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2011

23.03.2011 10:31:01

НАРКОЛОГИЯ

производственно-профессионального (у 92% больных) и семейно-бытового характера (64% больных). Вид и интенсивность воздействия психотравмирующей ситуации влияет на тип развиваю-

щейся в рамках ПТСР пограничной патологии (реактивные реакции, неврозы). Ключевым фактором выздоровления больных вторичным алкоголизмом является разрешение или облегчение психотравмирующей ситуации.

Список литературы 1. Цыганков Б.Д., Тюнева А.И. Былим А.И. Психические нарушения у беженцев и их медико-психологическая коррекция. Руководство для врачей. – Кисловодск.: Инсайд, 1998. – 138 с.

2. Цыганков Б.Д., Григорьев М.Е. Особенности динамики формирования психических нарушений у ветеранов войн // Вiстник психiатрii и психофармакотерапii. Украина. – 2005. – № 1. – С. 7.

3. Breslau N., Davis G.C., Peterson E.L., Schultz L. Psychiatric sequelae of posttraumatic stress disorder in women // Arch Gen Psychiatry. – 1997. – 54. – Р. 81–87.

4. Davidson J.R.T. The epidemiology of PTSD / Davidson J.R.T., Fairbank J.A. Post-traumatic Stress Disorder: DSM-IV and Beyond. – Washington, 1993. – P. 147–172 5. Kessler R.C., Sonnega A., Bromet E., Nelson C.B. Posttraumatic stress disorder in the National Сomorbidity Survey // Arch Gen Psychiatry. – 1995. – 52. – Р. 1048–1060.

6. Marcinko D., Malnar Z., Tentor B., et al. Psychiatric comorbidity in veterans with chronic PTSD treated at Center for Crisis Intervention, Zagreb University Hospital Center // Acta Med Croatica. – 2006. – Sep; 60(4). – Р. 331–334.

7. McFarlane A.C. Clinical treatment of posttraumatic Stress disorder: conceptual challendges raised by recent research // Australian and New Zealand of Psychiatry. – 2000. – Vol. 34. – P. 940–953.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Борис Дмитриевич Цыганков, профессор, зав. кафедрой психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ, ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, д-р мед. наук, заслуженный врач РФ Яковлева П.А. аспирант кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ, Наркологическая клиническая больница №17, Москва, Варшавское шоссе, д.170 «Г», корп.1, врач-нарколог Конищев А.С. аспирант кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ, Специализированная клиническая больница №8 им. З.П. Соловьева «Клиника неврозов», врач-психиатр, alexkoni1@yandex.ru НОВОСТИ Онлайн-программа рассчитывает вероятность смерти от инсульта Исследователи в госпитале Святого Михаила и институте клинических и оценочных наук в Торонто разработали новую программу, которая поможет врачам предсказать вероятность смерти их пациентов после ишемического инсульта. Программа, доступная в онлайн режиме для докторов, – первая, которая использует

такие факторы риска, как заболевания сердца, диабет, рак и болезни почек, чтобы установить возможность смерти. Исследование задействовало 12 262 пациента, которые посетили госпиталь Онтарио с 2003 по 2008 гг. и перенесли ишемический инсульт. Используя новую программу, исследователи определили смертность

04 • 2011 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

VESTNIK_04_11.indd Sec5:69

в течение 30 дней и года после инсульта и сравнили результаты с данными из базы госпиталя, чтобы уточнить результаты. Выяснилось, что программа точна и факторами риска являются болезни сердца, остановка сердца, рак, слабоумие и история мерцательной аритмии. medstream.ru

69 23.03.2011 10:31:01

ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ СТАТЕЙ

К СВЕДЕНИЮ АВТОРОВ «Вестник неврологии, психиатрии нейрохирургии» – научно-практический рецензируемый журнал, публикует: научные обзоры и статьи по выполняемым НИР и НИОКР, кандидатским и докторским диссертациям, результатам клинической работы, разрабатываемые и утвержденные Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации: методические пособия, рекомендации; Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития: новые медицинские технологии и оборудование; результаты клинических испытаний, оригинальных научно-практических исследований, информацию о съездах и конференциях, рецензии на монографии, методические пособия и рекомендации, избранные лекции и семинары ведущих ученых и клиницистов по актуальным проблемам медицины, в соответствии с профилем журнала; информацию о юбилеях, памятных датах и т. п. Редакционная коллегия журнала просит авторов оформлять материал, направляемый в редакцию в строгом соответствии с правилами.

1. Статьи оформляются по традиционному для отечественных и мировых научных журналов требованиям: название статьи и резюме на русском и английском языках, ключевые слова. Для научных статей по выполняемым кандидатским и докторским диссертациям, в соответствии с требованием ВАК, в описании результатов научных исследований должны быть указаны: цель исследования, материалы и методы, результаты, обсуждение, выводы или заключение. Статистический анализ полученных научных результатов исследования, список используемой литературы – обязательно.

2. Статья аспиранта (соискателя) должна иметь визу научного руководителя и автора; сопровождаться официальным письмом от учреждения, где выполнена работа с указанием названия статьи и авторов, если статья диссертационная, указать в направлении. Статья должна быть подписана всеми автоpами. В конце статьи указать сведения о каждом авторе: фамилия, имя, отчество, ученая степень, звание, должность, домашний и электронный адрес, контактный телефон.

3. Статья должна быть представлена в двух экземплярах. Обязательно наличие материала в электронном виде (по электронной почте или на диске). Размер научных статей, включая резюме, таблицы, рисунки, список литературы не более 12–15 страниц, научных обзоров до 15, хроники (юбилеи) 3 – 4, рецензий 3 – 5.

4. Текст печатать в редакторе Word в системе Windows, шрифтом Times New Roman, перенос слов не делать, 14 кеглем, интервал – 1,5, включая резюме, таблицы, список литературы, подписи под рисунками. Названия статьи набирать прописными буквами полужирным шрифтом,

инициалы и фамилии авторов – полужирным шрифтом, место работы и город курсивом.

5. Таблицы и рисунки должны быть напечатаны на отдельной странице, иметь название и номер. В тексте и на полях статьи слева должны быть обозначены места таблиц и рисунков (например, табл. 1, рис. 1). Фотографии и томограммы должны быть размером 6х9 см. Соблюдать поля: 4 см слева, 3 см вверху, 1 см справа, 2 см внизу. Все страницы должны быть пронумерованы.

6. Сокращения (кроме общепринятых) не допускаются. Условные обозначения специальных терминов при первом упоминании приводятся полностью.

7. Математические формулы должны быть четко написаны с указанием строчных (м) и прописных (М) букв, показателей степени, индексов, цифр.

8. Список цитируемой литературы в алфавитном порядке печатается на отдельном листе и должен содержать не более 15 наименований. Сначала приводятся работы отечественных авторов, затем – зарубежных. Список литературы должен быть составлен следующим образом: фамилия и инициалы автора, название журнала, год, том, номер выпуска, страницы «от» и «до». Для книг и сборников – фамилии и инициалы авторов, заглавия по титульному листу, место, год издания, количество страниц. Если цитируется несколько работ одного автоpа (в соавторстве), их располагают в хронологическом порядке. При ссылках на авторефераты диссертаций указывать их название. Библиографические ссылки в тексте статьи даются в квадратных скобках цифрами в соответствии со списком.

9. К оригинальной статье должно быть приложено резюме (отражение основного содержания работы), на отдельном листе объемом 1/3 страницы на русском и английском языках с указанием названия статьи, инициалов и фамилии авторов и список ключевых слов.

10. Все материалы, поступающие в редакцию, рецензируются, редактируются.

11. Предоставление в редакцию статей, ранее опубликованных или направленных для публикаций в другие издания, не допускается.

12. Статьи, оформленные с нарушением перечисленных выше правил, редакция к рассмотрению не принимает и авторам не возвращает, Рецензии о замечаниях по содержанию научных статей направляются авторам. Научные статьи аспирантов и оформивших подписку на журнал ВНПН – бесплатно. Статьи следует направлять по адресу редакции: Почтовый адрес: 101031, Москва, а/я №1; раб. тел. (8-499) 257-01-35; e-mail: medizdat@bk.ru; lenmed@mail.ru; churkin@formatek.ru

70

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2011

VESTNIK_04_11.indd Sec2:70

23.03.2011 10:31:01

Профессиональные праздники и памятные даты 1 мая

Праздник труда (День труда). В этот день в 1886 г. социалистические организации США и Канады устроили демонстрации, вызвавшие столкновения с полицией и жертвы. В память об этом конгресс II Интернационала объявил 1 мая Днем солидарности рабочих мира. В СССР праздник именовался Днем солидарности трудящихся, а в Российской Федерации — Праздником весны и труда.

3 мая

Всемирный день свободной печати. Провозглашен Генеральной Ассамблеей ООН 20 декабря 1993 г. по инициативе ЮНЕСКО. Тематика праздника связана со свободным доступом к информации, безопасностью и расширением прав журналистов.

День Солнца. Дата зародилась в 1994 г. с подачи Европейского отделения Международного общества солнечной энергии (МОСЭ). День посвящен как небесному светилу, так и экологии в целом.

5 мая

День водолаза. 5 мая 1882 г. указом императора Александра III в Кронштадте была основана первая в мире водолазная школа. В 2002 г. указом Президента РФ В. Путина этот день официально объявлен Днем водолаза. День шифровальщика. 5 мая 1921 г. постановлением Совета народных комиссаров РСФСР была создана служба для защиты информации с помощью шифровальных (криптографических) средств. С тех пор дату отмечают специалисты, использующие системы секретной связи. Международный день борьбы за права инвалидов. В этот день в 1992 г. люди с ограниченными возможностями из 17 стран провели первые общеевропейские акции в борьбе за равные права. В России сегодня проживают около 13 млн граждан, нуждающихся в особом внимании.

7 мая

День радио. Согласно отечественной версии, 7 мая 1895 г. русский физик Александр Попов сконструировал первый радиоприемник и осуществил сеанс связи. Впервые дата отмечалась в СССР в 1925 г., а спустя 20 лет согласно постановлению Совнаркома приобрела праздничный статус. День создания Вооруженных Сил РФ.

7 мая 1992 г. Президентом РФ было подписано распоряжение о создании Министерства обороны и Вооруженных Сил Российской Федерации.

VESTNIK_04_11.indd Sec2:71

8 мая

Международный день Красного Креста и Красного Полумесяца. Дата отмечается в день рождения швейцарского гуманиста Анри Дюнана. В 1863 г. по его инициативе была созвана конференция, положившая начало международному обществу Красного Креста. Название организации было видоизменено в 1986 г. Задачи МККК — помощь раненым, больным и военнопленным.

9 мая

День Победы. 9 мая в 0:43 по московскому времени представители немецкого командования подписали Акт о безоговорочной капитуляции фашистской Германии. Исторический документ доставил в Москву самолет «Ли-2» экипажа А. И. Семенкова. День Победы Советского Союза в Великой Отечественной войне — один из самых почитаемых праздников во многих странах.

12 мая

Всемирный день медицинской сестры. Дата отмечается с 1965 г. под эгидой Международного совета медсестер (ICN). 12 мая — день рождения Флоренс Найтингейл, основательницы службы сестер милосердия и общественного деятеля Великобритании.

13 мая

День Черноморского флота. В этот день в 1783 г. в Ахтиарскую бухту Черного моря вошли 11 кораблей Азовской флотилии под командованием адмирала Федота Клокачева. Вскоре на берегах бухты началось строительство города Севастополя. В календаре современной России праздник узаконен в 1996 г.

14 мая

День фрилансера. В этот день в 2005 г. была образована одна из первых российских бирж фрилансеров — работников, самостоятельно выбирающих себе заказчиков. День помогает объединиться тем, кто зарабатывает в Интернете.

15 мая

Международный день семьи. Дата учреждена Генеральной Ассамблеей ООН в 1993 г. Цель проводимых мероприятий — защитить права семьи как основного элемента общества и хранительницы человеческих ценностей.

17 мая

Всемирный день информационного сообщества. Профессиональный праздник про-

граммистов и IT-специалистов учрежден на Генеральной Ассамблее ООН в 2006 г. Корни бывшего Международного дня электросвязи уходят к 17 мая 1865 г., когда в Париже был основан Международный телеграфный союз.

23.03.2011 10:31:01

Поздравим друзей и нужных людей!

18 мая

День Балтийского флота. В этот день

в 1703 г. флотилия с солдатами Преображенского и Семеновского полков под командованием Петра I одержала первую победу, захватив в устье Невы два шведских военных судна. Сегодня в состав старейшего флота России входят более 100 боевых кораблей.

Международный день музеев. Праздник появился в 1977 г., когда на заседании Международного совета музеев (ICOM) было принято предложение российской организации об учреждении этой даты. Цель праздника — пропаганда научной и образовательно-воспитательной работы музеев мира.

20 мая

Всемирный день метролога. Праздник учрежден Международным комитетом мер и весов в октябре 1999 г. — в ознаменование подписания в 1875 г. знаменитой «Метрической конвенции». Одним из ее разработчиков был выдающийся русский ученый Д. И. Менделеев.

21 мая

День Тихоокеанского флота. 21 мая 1731 г. «для защиты земель, морских торговых путей и промыслов» Сенатом России был учрежден Охотский военный порт. Он стал первой военно-морской единицей страны на Дальнем Востоке. Сегодня Тихоокеанский флот — оплот безопасности страны во всем Азиатско-Тихоокеанском регионе. День военного переводчика. В этот день в 1929 г. заместитель председателя РВС СССР Иосиф Уншлихт подписал приказ «Об установлении звания для начсостава РККА «военный переводчик». Документ узаконил профессию, существовавшую в русской армии на протяжении столетий.

24 мая

День славянской письменности и культуры. В 1863 г. Российский Святейший Синод

определил день празднования тысячелетия Моравской миссии святых Кирилла и Мефодия — 11 мая (24 по новому стилю). В IX веке византиец Константин (Кирилл) создал основы нашей письменности. В богоугодном деле образования славянских народов ему помогал старший брат Мефодий.

День кадровика. В этот день в 1835 г. в царской России вышло постановление «Об отношении между хозяевами фабричных заведений и рабочими людьми, поступающими на оные по найму». Дата отмечается с 2005 г. по инициативе Всероссийского кадрового конгресса.

VESTNIK_04_11.indd Sec2:72

25 мая

День филолога. Праздник отмечается в России и ряде стран. Это день выпускников филологических факультетов, преподавателей профильных вузов, библиотекарей, учителей русского языка и литературы и всех любителей словесности.

26 мая

День российского предпринимательства.

Новый профессиональный праздник введен в 2007 г. указом Президента РФ В. Путина. Основополагающий Закон «О предприятиях и предпринимательской деятельности» появился в 1991 г. Он закрепил право граждан вести предпринимательскую деятельность как индивидуально, так и с привлечением наемных работников.

27 мая

Всероссийский день библиотек. В этот

день в 1795 г. была основана первая в России общедоступная Императорская публичная библиотека. Спустя ровно два века указ Президента РФ Б. Ельцина придал празднику отечественного библиотекаря официальный статус.

28 мая

День пограничника. 28 мая 1918 г. Декретом

Совнаркома была учреждена Пограничная охрана РСФСР. Правопреемником этой структуры стала Федеральная пограничная служба России, созданная Указом Президента РФ в 1993 г. Праздник защитников границ Отечества в этот день отмечают и в ряде республик бывшего СССР.

29 мая

День военного автомобилиста. 29 мая

1910 г. в Санкт-Петербурге была образована первая учебная автомобильная рота, явившаяся прообразом автомобильной службы Вооруженных Сил. Праздник военных автомобилистов учрежден приказом министра обороны РФ в 2000 г.

День химика. Профессиональный праздник работников химической промышленности отмечается в последнее воскресенье мая. При этом в 1966 г. в МГУ зародилась традиция отмечать каждый День химика под знаком химических элементов Периодической системы.

31 мая

День российской адвокатуры. 31 мая 2002 г. Президент РФ В. Путин подписал Федеральный закон «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации». Профессиональный праздник учрежден 8 апреля 2005 г. на втором Всероссийском съезде адвокатов.

23.03.2011 10:31:02

НЫ ЗИС Й ПОД И А Каждый КР

К РО

Издательский Дом «ПАНОРАМА» – крупнейшее в России издательство деловых журналов. Десять издательств, входящих в ИД «ПАНОРАМА», выпускают более 150 журналов.

АН ТИ

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА»

!!!

подписчик журнала ИД «Панорама» получает DVD с полной базой Свидетельством высокого авторитета и признания изданий ИД «Панонормативно-методических документов рама» является то, что каждый пятый журнал включен в Перечень веи статей, не вошедших в журнал, дущих рецензируемых журналов и изданий, утвержденных ВАК, в ко+ архив журнала (все номера торых публикуются основные научные результаты диссертаций на за 2008, 2009 и 2010 гг.)! соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Среди главных редакторов наших журналов, председателей и членов редсоветов и редколОбъем 4,7 Гб, легий – 168 ученых: академиков, членов-корреспондентов академий наук, ЕС или 50 тыс. стр. Н ТВ профессоров и около 200 практиков – опытных хозяйственных руководителей ЕН О М И ЦЕНЫ – НЕИЗ и специалистов.

Ы

!

Ч КА

Индексы и стоимость подписки указаны на 2-е полугодие 2011 года Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

АФИНА

Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

36776

99481

20285

61866

80753

99654

82767

16609

82773

16615

82723

16585 Лизинг

32907

и налоговое 12559 Налоги планирование

VESTNIK_04_11.indd Sec2:73

2091

ВНЕШТОРГИЗДАТ

www.vnestorg.ru, www.внешторгиздат.рф

www.afina-press.ru, www.бухучет.рф

Автономные учреждения: экономиканалогообложениебухгалтерский учет Бухгалтерский учет и налогообложение в бюджетных организациях Бухучет в здравоохранении Бухучет в сельском хозяйстве Бухучет в строительных организациях

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

82738

регулирование.

16600 Валютное Валютный контроль

84832

1881,90

11 358

10 222,20

12450 Гостиничное дело

7392

6652,80

3990

3591

20236

61874 Дипломатическая служба

1200

1080

3990

3591

82795

Магазин: 15004 персонал–оборудование– технологии

3558

3202,20

3990

3591

84826

12383 Международная экономика

3180

2862

3990

3591

85182

12319 Мерчендайзер

3060

2754

4272

3844,80

84866

бизнес 12322 Общепит: и искусство

3060

2754

17 256

15 530,40

79272

99651 Современная торговля

7392

6652,80

23.03.2011 10:31:02

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА» Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России» 84867 82737 85181

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

12323 Современный ресторан Таможенное 16599 регулирование. Таможенный контроль Товаровед 12320 продовольственных товаров

5520

4968

11 358

10 222,20

3558

3202,20

МЕДИЗДАТ

www.medizdat.com, www.медиздат.рф

22954

Вестник неврологии, 79525 психиатрии и нейрохирургии Вопросы здорового 10274 и диетического питания

46543

24216 Врач скорой помощи

3648

3283,20

80755

99650 Главврач

3930

3537

84813

14777 Кардиолог

3060

2754

46105

44028 Медсестра

3060

2754

47492

46544

23140

Новое медицинское 16627 оборудование/ Новые медицинские технологии Охрана труда техника безопасности 15022 ив учреждениях здравоохранения

3372

3034,80

3060

2754

3558

2975,40

3060

2754

15048 Рефлексотерапевт

36668

Санаторно-курортные 25072 организации: менеджмент, маркетинг, экономика, финансы

3492

3142,80

82789

16631 Санитарный врач

3648

3283,20

46312

врача 24209 Справочник общей практики

3060

2754

84809

12369 Справочник педиатра

3150

2835

37196

16629 Стоматолог

3090

2781

46106

12366 Терапевт

3372

3034,80

84881

12524 Физиотерапевт

3492

3142,80

84811

12371 Хирург

3492

3142,80

36273

лечебного 99369 Экономист учреждения

3372

3034,80

НАУКА и КУЛЬТУРА

www.n-cult.ru, www.наука-и-культура.рф

22937

cosmetic/ 10214 Beauty Прекрасная косметика

1686

1517,40

46310

24192 Вопросы культурологии

2154

1938,60

36365

99281 Главный редактор

1497

1347,30

VESTNIK_04_11.indd Sec2:74

61868 Дом культуры

2838

2554,20

36395

99291 Мир марок

561

504,90

84794

12303 Музей

3060

2754

82761

16603

2556

2300,40

46313

24217 Ректор вуза

4866

4379,40

47392

45144 Русская галерея – ХХI век

1185

1066,50

46311

24218 Ученый Совет

4308

3877,20

71294

79901 Хороший секретарь

1932

1738,80

ПарикмахерСтилист-Визажист

ПОЛИТЭКОНОМИЗДАТ

www.politeconom.ru, www.политэкономиздат.рф

84787

местной 12310 Глава администрации

3060

2754

84790

12307 ЗАГС

2838

2554,20

3540

3186

4242

3817,80

84788

Коммунальщик/ 12382 Управление эксплуатацией зданий Парламентский журнал 12309 Народный депутат

84789

12308 Служба занятости

2934

2640,60

84824

12539 Служба PR

6396

5756,40

20283

политика 61864 Социальная и социальное партнерство

3990

3591

3202,20

3306

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

20238

84786

23572

Наука и культура

Индексы по каталогу «Роспечать» «Почта и «Пресса России» России»

ПРОМИЗДАТ

www.promizdat.com, www.промиздат.рф

84822 82714

82715

12537 Водоочистка Генеральный Управление 16576 директор: промышленным предприятием Главный инженер.

16577 Управление промышленным производством

3276

2948,40

8052

7246,80

4776

4298,40

82716

16578 Главный механик

4056

3650,40

82717

16579 Главный энергетик

4056

3650,40

84815

по маркетингу 12530 Директор и сбыту 12424 Инновационный менеджмент и автоматика: 12533 КИП обслуживание и ремонт Консервная сегодня: 25415 промышленность технологии, маркетинг, финансы

8016

7214,40

8016

7214,40

3990

3591

7986

7187,40

99296 Конструкторское бюро

3930

3537

36390 84818 36684 36391

23.03.2011 10:31:02

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА» Индексы по каталогу «Роспечать» и «Пресса «Почта России» России» 82720

18256

82721

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

Нормирование 16582 и оплата труда в промышленности Оперативное управление в электроэнергетике.

12774 Подготовка персонала и поддержание его квалификации Охрана труда и техника 16583 безопасности на промышленных предприятиях

3930

3537

1779

1601,10

3558

3202,20 36986

3588

3229,20

84859

12399 Хлебопекарное производство Электрооборудование: 12532 эксплуатация, обслуживание и ремонт

7986

7187,40

3990

3591

12531 Электроцех

3432

3088,80

84816

82772 82770

16580 Управление качеством

41763

СЕЛЬХОЗИЗДАТ

84782 82769

2975,40

3714

3342,60

3432

3088,80

4056

3650,40

3558

3202,20

4308

3877,20

3990

3591

3372

3034,80

84844

12543 Прикладная логистика

3930

3537

36393

машины 12479 Самоходные и механизмы

3930

3537

82763

16605 Главный агроном

2904

2613,60

82782

82764

16606 Главный зоотехник

2904

2613,60

2868

2581,20

7986

7187,40

37194

Кормление 61870 сельскохозяйственных животных и кормопроизводство Молоко и молочные 23732 продукты.Производство и реализация и оплата 16608 Нормирование труда в сельском хозяйстве 12393 Овощеводство и тепличное хозяйство Охрана труда и техника 16607 безопасности в сельском хозяйстве 15034 Птицеводческое хозяйство/ Птицефабрика 22307 Рыбоводство и рыбное хозяйство

37195

24215 Свиноферма

2934

2640,60

84836

Сельскохозяйственная 12394 техника: обслуживание и ремонт

2934

2640,60

23571

3306

3537

79438

82765

3650,40

3930

2948,40

37191

4056

3537

3276

82766

2359,80

3930

7776

37199

работа 12378 Сметно-договорная в строительстве Строительство: новые 16611 технологии – новое оборудование

2622

/ 16621 Автосервис Мастер-автомеханик Автотранспорт: 16618 эксплуатация, обслуживание, ремонт и пассажирское 99652 Грузовое автохозяйство Нормирование и оплата 16624 труда на автомобильном транспорте Охрана труда и техника безопасности 16623 на автотранспортных предприятиях и в транспортных цехах

82779

8640

37065

Архитектура жилых, 12381 промышленных и офисных зданий Нормирование и оплата 16614 труда в строительстве Охрана труда и техника 16612 безопасности в строительстве Проектные 99635 и изыскательские работы в строительстве 44174 Прораб

ТРАНСИЗДАТ

экономика12562 Агробизнес: оборудование-технологии Ветеринария 12396 сельскохозяйственных животных

84834

СТРОЙИЗДАТ

www.transizdat.com, www.трансиздат.рф

www.selhozizdat.ru, www.сельхозиздат.рф

37020

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость Стоимость подписки подписки по через каталогам редакцию

www.stroyizdat.com, www.стройиздат.com

37190

82718

84817

Индексы по каталогу «Роспечать» и «Пресса «Почта России» России»

3306

82776

82781

äàòåëüñòâî èç

2975,40

ÞÐ

ÈÇÄÀÒ

ЮРИЗДАТ

www.jurizdat.su, www.юриздат.рф

2934

2640,60

84797

12300 Вопросы жилищного права

2556

2300,40

3372

3034,80

46308

24191 Вопросы трудового права

3120

2808

2934

2640,60

84791

кадастр 12306 Землеустройство, и мониторинг земель

3558

3202,20

2934

2640,60

80757

99656 Кадровик

4680

4212

36394

99295 Участковый

342

307,80

82771

16613 Юрисконсульт в строительстве

4776

4298,40

46103

12298 Юрист вуза

3276

2948,40

ПОДРОБНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ: телефоны: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, факс (495) 664-2761.

E-mail: podpiska@panor.ru www.panor.ru

VESTNIK_04_11.indd Sec2:75

23.03.2011 10:31:03

2011ПОДПИСКА

МЫ ИЗДАЕМ ЖУРНАЛЫ БОЛЕЕ 20 ЛЕТ. НАС ЧИТАЮТ МИЛЛИОНЫ! ОФОРМИТЕ ГОДОВУЮ ПОДПИСКУ И ЕЖЕМЕСЯЧНО ПОЛУЧАЙТЕ СВЕЖИЙ НОМЕР ЖУРНАЛА!

ДОРОГИЕ ДРУЗЬЯ! МЫ ПРЕДЛАГАЕМ ВАМ РАЗЛИЧНЫЕ ВАРИАНТЫ ОФОРМЛЕНИЯ ПОДПИСКИ НА ЖУРНАЛЫ ИЗДАТЕЛЬСКОГО ДОМА «ПАНОРАМА»

2

ПОДПИСКА НА САЙТЕ

ПОДПИСКА НА САЙТЕ www.panor.ru На все вопросы, связанные с подпиской, вам с удовольствием ответят по телефонам (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273.

3 1

ПОДПИСКА НА ПОЧТЕ

ин . Бос ник А ж о д Ху

ОФОРМЛЯЕТСЯ В ЛЮБОМ ПОЧТОВОМ ОТДЕЛЕНИИ РОССИИ

Для этого нужно правильно и внимательно заполнить бланк абонемента (бланк прилагается). Бланки абонементов находятся также в любом почтовом отделении России или на сайте ИД «Панорама» – www.panor.ru. Подписные индексы и цены наших изданий для заполнения абонемента на подписку есть в каталогах: «Газеты и журналы» Агентства «Роспечать», «Почта России» и «Пресса России». Образец платежного поручения XXXXXXX

Поступ. в банк плат.

Списано со сч. плат.

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ № Сумма прописью ИНН

электронно Вид платежа

Дата

Три тысячи тридцать четыре рубля 80 копеек КПП

Сумма 3034-80 Сч. №

Плательщик Банк плательщика Сбербанк России ОАО, г. Москва Банк получателя ИНН 7718766370 КПП 771801001 ООО Издательство «Профессиональная Литература» Московский банк Сбербанка России, ОАО, г. Москва

Сч. №

Подписаться на журнал можно непосредственно в Издательстве с любого номера и на любой срок, доставка – за счет Издательства. Для оформления подписки необходимо получить счет на оплату, прислав заявку по электронному адресу podpiska@panor.ru или по факсу (495) 664-2761, а также позвонив по телефонам: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273. Внимательно ознакомьтесь с образцом заполнения платежного поручения и заполните все необходимые данные (в платежном поручении, в графе «Назначение платежа», обязательно укажите: «За подписку на журнал» (название журнала), период подписки, а также точный почтовый адрес (с индексом), по которому мы должны отправить журнал). Оплата должна быть произведена до 15-го числа предподписного месяца. РЕКВИЗИТЫ ДЛЯ ОПЛАТЫ ПОДПИСКИ Получатель: ООО Издательство «Профессиональная Литература» Счет № Московский банк 2 Сбербанка России ОАО, на под ЖК2011 писку г. Москва ИНН 7718766370 / КПП 771801001, р/cч. № 40702810438180001886

Банк получателя: Сбербанк России ОАО, г. Москва БИК 044525225, к/сч. № 30101810400000000225

40702810438180001886

Вид оп. 01 Наз. пл. Код

Срок плат. Очер. плат. 6 Рез. поле

н оси А. Б

Оплата за подписку на журнал Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии (6 экз.) на 6 месяцев, в том числе НДС (0%)______________ Адрес доставки: индекс_________, город__________________________, ул._______________________________________, дом_____, корп._____, офис_____ телефон_________________

ник ож Худ

Получатель

БИК Сч. № БИК 044525225 Сч. № 30101810400000000225

ПОДПИСКА В РЕДАКЦИИ

Назначение платежа Подписи М.П.

VESTNIK_04_11.indd Sec2:76

Отметки банка

На правах рекламы

23.03.2011 10:31:03

II

Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии

полугодие

2011

Выгодное предложение! Подписка на 2-е полугодие 2011 года по льготной цене – 3034,80 руб. (подписка по каталогам – 3372 руб.) Оплатив этот счет, вы сэкономите на подписке около 20% ваших средств. Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я 1 По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, тел./факс (495) 685-9368 или по e-mail: podpiska@panor.ru ПОЛУЧАТЕЛЬ:

ООО Издательство «Профессиональная Литература» ИНН 7718766370 КПП 771801001 р/cч. № 40702810438180001886 Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва БАНК ПОЛУЧАТЕЛЯ: БИК 044525225

к/сч. № 30101810400000000225

Сбербанк России ОАО, г. Москва

СЧЕТ № 2ЖК2011 от «____»_____________ 2011 Покупатель: Расчетный счет №: Адрес: №№ п/п 1

Предмет счета (наименование издания) Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии (подписка на 2-е полугодие 2011 года)

Кол-во Цена экз. за 1 экз.

6

505,80

Сумма

3034,80

НДС 0%

Всего

Не обл. 3034,80

2 3 ИТОГО: ВСЕГО К ОПЛАТЕ:

Генеральный директор

К.А. Москаленко

Главный бухгалтер

Л.В. Москаленко М.П. pqvwxqvy {|}~x vv!

p ~ x «qx qx qv x x» { x q | x px q x xp v v x | ( vq w) v q x x px w } | qx p. q q p vwx (| qqx v wx qx ~ { qv ). x x xp v | qx p | p v x p w. xp x v xqv | p qq wv {xq wv x x vv. p | x p p x x | qx p xpv y, | x x vpx vw p | |~v p p x | v | v xqv v qvv 15 q . xqq p q pxqv w x v v qx v xqv x vy v x q v v w. q xp p x v x px. x x xqq ~ x- ( . 432 ~ ) pv p| x y qvv v | v- x v p v w qq w ( . 3 . 434 v . 3 . 438 ~ ).

VESTNIK_04_11.indd Sec2:77

23.03.2011 10:31:04

ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ПЛАТЕЖНОГО ПОРУЧЕНИЯ

Списано со сч. плат.

Поступ. в банк плат.

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ № Дата

Вид платежа

Сумма прописью

ИНН

КПП

Сумма

Сч.№ Плательщик

БИК Сч.№ Банк Плательщика

Сбербанк России ОАО, г. Москва

БИК Сч.№

044525225 30101810400000000225

Сч.№

40702810438180001886

Банк Получателя

ИНН 7718766370 КПП 771801001 ООО Издательство «Профессиональная Литература» Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва

Вид оп.

Срок плат.

Наз.пл.

Очер. плат.

Получатель

Код

Рез. поле

Оплата за подписку на журнал Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии (___ экз.) на 6 месяцев, без НДС (0%). ФИО получателя____________________________________________________ Адрес доставки: индекс_____________, город____________________________________________________, ул.________________________________________________________, дом_______, корп._____, офис_______ телефон_________________, e-mail:________________________________ Назначение платежа Подписи

Отметки банка

М.П.

!

При оплате данного счета в платежном поручении в графе «Назначение платежа» обязательно укажите: X Название издания и номер данного счета Y Точный адрес доставки (с индексом) Z ФИО получателя [ Телефон (с кодом города)

VESTNIK_04_11.indd Sec2:78

По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273 тел./факс (495) 685-9368 или по e-mail: podpiska@panor.ru

23.03.2011 10:31:04

VESTNIK_04_11.indd Sec2:79

23.03.2011 10:31:04

µ. ½º-1

(°¤¬®¤¥²³ ¡ §£¯­)

· ¦£®¸ ¹¸´ ª (¡ §£¯­ ¡¦§ ¡¨)

47492

4

5

20

8

10

11 12

· ¦£®¸ ¹¸´ ª (¡ §£¯­ ¡¦§ ¡¨)

47492

xp qx x x

( §´£­)

9

(°¤¬®¤¥²³ ¡ §£¯­)

79525 (¡ §£¯­ ¡¦§ ¡¨)

º¼

1

2

4

5

20

¢£­®¤

ª¡®£´

6

7

8

11 ·¤§ °¤ ¢£­¨¶ ¢: 10

11

12

· ¦£®¸ ¹¸´ ª

(¡ §£¯­ ¡¦§ ¡¨)

79525

xp qx x x

( §´£­)

9

©¤ª¡¬£­®¥¤ ¯¤¢°ª£¯®¤¥:

(µ ¢¡ª¡¨, ¡ ¡¶¡ ª²)

(°¤¬®¤¥²³ ¡ §£¯­)

3

( ¡¢£ ¤¥ ¡£ ¡¦§ ¡¨)

1

3

4

5

20

(µ ¢¡ª¡¨, ¡ ¡¶¡ ª²)

2

7

( §´£­)

6

8

11 ·¤§ °¤ ¢£­¨¶ ¢: 9

10

11

°¤§°¡­¯¡ ____________´¸¿. ___¯¤°. ©¤ª¡¬£­®¥¤ ½®¤¡¢¤­®¾ °£´£ §´£­¤¥¯¡ ____________ ´¸¿. ___¯¤°. ¯¤¢°ª£¯®¤¥

12

1

3

4

5

20

(µ ¢¡ª¡¨, ¡ ¡¶¡ ª²)

2

7

( §´£­)

6

8

11 ·¤§ °¤ ¢£­¨¶ ¢: 9

10

11

°¤§°¡­¯¡ ____________´¸¿. ___¯¤°. ©¤ª¡¬£­®¥¤ ½®¤¡¢¤­®¾ °£´£ §´£­¤¥¯¡ ____________ ´¸¿. ___¯¤°. ¯¤¢°ª£¯®¤¥

12

( ¡¢£ ¤¥ ¡£ ¡¦§ ¡¨)

ª¡®£´

7

· ¦£®¸ ¹¸´ ª

p ¡ ¢ , £ ¤ ¥ ¤ ¢

¢£­®¤

6

11 ·¤§ °¤ ¢£­¨¶ ¢:

(µ ¢¡ª¡¨, ¡ ¡¶¡ ª²)

(°¤¬®¤¥²³ ¡ §£¯­)

3

p ¡ ¢ , £ ¤ ¥ ¤ ¢

x{ q w q

( ¡¢£ ¤¥ ¡£ ¡¦§ ¡¨)

2

©¤ª¡¬£­®¥¤ ¯¤¢°ª£¯®¤¥:

µ. ½º-1

½®¤¡¢¤­®¾ °¤§°¡­¯¡ ¹¸´ ª ¸¯ ¦ ¥ ¯ ® ª¤·£ «º¤¬® ¤­­¡¡»

p ¡ ¢ , £ ¤ ¥ ¤ ¢

º¼

1

( ¡¢£ ¤¥ ¡£ ¡¦§ ¡¨)

p ¡ ¢ , £ ¤ ¥ ¤ ¢

x{ q w q

½®¤¡¢¤­®¾ °¤§°¡­¯¡ ¹¸´ ª ¸¯ ¦ ¥ ¯ ® ª¤· À Á·£ ®­®¥ «Â¤­°£¬ ®¾» ¡ «º´£­­ ¤­­¡¡»

✁

✁

p xpv q w qv x{ q w q x! q ¦ ¡§ ¦¨ © £ ¡ ¥ ª ¨. ¬ ¡ £ £ (£ ) ¦ ­ ¥ ª ¨ ¦ £ ¡® ® ¡ ¢ ª £ ¡® ¡ ® ®­ . p ¯ ¡ ° ¦ ¨ ® £ £ ° ± ¥ ¦ £¡ £ £ (£ ).

p xpv q w qv x{ q w q x!

q ¦ ¡§ ¦¨ © £ ¡ ¥ ª ¨. ¬ ¡ £ £ (£ ) ¦ ­ ¥ ª ¨ ¦ £ ¡® ® ¡ ¢ ª £ ¡® ¡ ® ®­ . p ¯ ¡ ° ¦ ¨ ® £ £ ° ± ¥ ¦ £¡ £ £ (£ ).

¡® ¬ ¡ ® £ £ ¢ ­ ¡ § ¡, § ¡® £ ® ­ ® ¦¡ ¦ ° ¥ ° ¥ ­ £ ¡ ® ® £ £ ° ° ¡ , ­¦ ° , ¦ ­ ² ¥, ¡ ® , ­¡ § ¨ £ £ ¨¤ ¡ ¢ ¤.

£ ¡ ®° ¨¤ ¡ £ £ ­ ®, § ¡ « p-w » £ ­ ® ¦ £ £ ® ¥ ®­ £ £ ¨¤ ¢ .

23.03.2011 10:31:04

VESTNIK_04_11.indd Sec2:80

¡® ¬ ¡ ® £ £ ¢ ­ ¡ § ¡, § ¡® £ ® ­ ® ¦¡ ¦ ° ¥ ° ¥ ­ £ ¡ ® ® £ £ ° ° ¡ , ­¦ ° , ¦ ­ ² ¥, ¡ ® , ­¡ § ¨ £ £ ¨¤ ¡ ¢ ¤. £ ¡ ®° ¨¤ ¡ £ £ ­ ®, § ¡ « p-w » £ ­ ® ¦ £ £ ® ¥ ®­ £ £ ¨¤ ¢ .

✁

108 МИНУТ, КОТОРЫЕ ПОТРЯСЛИ МИР

ХИРУРГ http://hirurg.panor.ru

Исполнилось 50 лет со дня первого полета человека в космос. Им стал наш соотечественник Юрий Гагарин. Минувший век не однажды испытывал Россию на потрясения. В памяти людской – черные дни революций, голода, террора, войн. И если без квасного пафоса, положа руку на сердце: наша история скудна на события, напоенные светом. Среди таковых два можно смело вписать в рейтинг самых выдающихся. Те, кои не изгладятся в памяти поколений, несмотря на конъюнктуру экономических и идеологических зигзагов. Первое – это, несомненно, Великая Победа великого народа в самой кровопролитной войне во имя Отечества. И второе – 108 минут космического спринта, потрясшего мир 12 апреля 1961 г. Два, казалось бы, взаимоисключающих события, в действительности взаимообусловлены, взаимозависимы. Страна, не оправившаяся от ран, не успев воздать должное бойцам и командирам, труженикам тыла за их неимоверный подвиг в войне, взяла невиданные рубежи в научном познании Вселенной. В конструкторских бюро, в «шарашках», в заводских цехах, под присмотром идеологических вертухаев и без оных, ожесточенно трудились люди, не избалованные временем и властью. Как всегда бывало в России, трудились нацеленные на результат. На победу. И она пришла, продемонстрировав миру научный, производственный и военный потенциал тогдашнего СССР, не сломленного фашизмом и готового впредь отстаивать свои рубежи. Она пришла – эта победа, именуемая на этот раз космической. В ее слагаемых – масса составляющих, определяющих мощь и незыблемость государства. Пришла она в облике улыбчивого русского парня из Гжатска, вчерашнего школьника, учащегося Люберецкого ремесленного училища, выпускника Саратовского индустриального техникума и Чкаловского военного авиационного училища летчиков имени К.Е. Ворошилова. Имя ему – Юрий Гагарин. На его месте мог быть любой другой из первого отряда космонавтов. Он не превосходил коллег по физическим показателям или в знании техники. Доброе лицо, широкая душа, открытая улыбка – таким он предстал перед народами мира после 108 минут полета как символ русскости. Его биография, заслуги, награды – все, что связано с первым космонавтом, вошло в хрестоматии. Не в том суть. Она в том, что его имя связано с ярчайшей страницей советской и российской истории, которую пока не удалось затмить событиями подобного уровня. Ведь это в нашем менталитете: можем, если захотим. На снимке: Народ, свершивший праздник начала космичепервая ской эры, несомненно, заслужил его. А значит, заслуфотография жили и потомки. Но не для того, чтобы почивать на Юрия Гагарина лаврах былых побед, а для свершений новых, не мепосле нее громких. приземления. Ее автор – фотокорреспондент газеты ПриВО «За Родину» В. Ляшенко.

,

-04-2011.indd 2

Валентин Перов, главный редактор издательства «Наука и культура»

Научно-практический рецензируемый журнал для врачей хирургического профиля Журнал входит в Перечень рецензируемых изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. На страницах журнала вы найдете наиболее актуальные статьи по вопросам организации хирургической помощи населению, о современных методах диагностики, лечения и профилактики хирургических заболеваний, новых медицинских технологиях, результатах научных разработок в области хирургии. Кроме этого, в журнале освещаются вопросы профессионального образования и переподготовки хирургов, новые нормативно-правовые и методические документы по специальности с комментариями их разработчиков и экспертов. Главный редактор – И. В. Ярема, д. м. н., чл.-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ. Ежемесячное издание. Объем – 80 с. В свободную продажу не поступает.

ОСНОВНЫЕ РУБРИКИ Организация хирургической помощи

• совершенствование хирургической помощи населению; • новые технологии и методики оказания медицинских услуг.

Проблемы общей хирургии

• предоперационная подготовка; • современные методы хирургического лечения.

Проблемы лимфатической системы

• роль лимфатической системы при острой хирургической патологии; • лимфологические методы лечения.

Коррекция психического статуса хирургических больных

• характер психоэмоциональных проявлений у больных после калечащих операций; • особенности психофармакотерапии с целью коррекции психического статуса.

Эндоскопическая хирургия

• малоинвазивные оперативные вмешательства при лечении различных заболеваний; • особенности их использования при выраженном спаечном процессе в брюшной полости, при патологии матки и ее придатков.

Травматология

• тактика обследования и лечения больных с сочетанной травмой; • современные подходы к ведению больных с переломами трубчатых костей.

Анестезиология и реаниматология

• основные аспекты анестезиологического обеспечения при хирургическом лечении; • уникальные подходы к анестезиологическому пособию при конкретном заболевании.

Клинический опыт

• нестандартные клинические наблюдения; • оригинальные операции.

Как подписаться на журнал «Хирург»

В любом отделении связи: по Каталогу агентства «Роспечать» и «Пресса России» — 84811. по Каталогу российской прессы «Почта России» — 12371. Телефон для справок: (495) 749-21-64, 9.00 — 17.00

на правах рекламы

Международный день авиации и космонавтики

Материалы для публикации необходимо отправлять на эл. адрес: medizdat@bk.ru.

22.03.2011 12:28:52

ISSN 2074-6822

На правах рекламы

Адрес для писем: 125040, Москва, а/я 1, ООО «Панорама» E-mail: medizdat@bk.ru

,

-04-2011.indd 1

4 2011 22.03.2011 12:28:45