Nuovo collegamento n. 2-20 by Utifar

È venuto a mancare improvvisamente Pasquale D’Avella, tesoriere UTIFAR e vicepresidente del Sunifar. Un dolore profondo per tutto il mondo della farmacia e in particolare per la nostra associazione a cui Pasquale era particolarmente legato. Un collega che ha trascorso la sua vita dedicandosi alla professione e alla sua famiglia, a cui UTIFAR si stringe in un collegiale abbraccio. Che il Signore dia la forza a Lorella, a Claudia e a Giuseppe di superare questa durissima prova.

L'EDITORIALE

FORMAZIONE E LAVORO DI SQUADRA

eggendo la bozza del programma dei convegni che saranno proposti nel corso della prossima edizione di Cosmofarma, sono rimasto favorevolmente impressionato. Rispetto al passato, molte aziende hanno intrapreso la strada di proporre ai farmacisti meno informazioni rispetto ai singoli prodotti da commercializzare, ma molta più attenzione verso due concetti: la formazione professionale e l’importanza del lavoro di squadra all’interno della farmacia. Scorrendo tra i titoli dei convegni che saranno proposti, si leggono con una certa frequenza argomentazioni come “l’importanza della formazione”, “la formazione per costruire un team”, “la motivazione del team”. La formazione professionale del farmacista e l’importanza delle specializzazioni all’interno del team della farmacia sono due concetti da sempre molto cari a Utifar, convinta che essi rappresentino la soluzione vincente per una farmacia sempre più vicina alle esigenze della popolazione. Non dimentichiamocelo: è il cittadino la nostra vera risorsa. Il pubblico richiede sempre maggiori informazioni e, in questo senso, la farmacia deve rappresentare il luogo dove potersi confrontare con un consiglio caratterizzato dalla massima competenza e professionalità. Tuttavia, ricevere informazioni e consigli non rappresenta la sola esigenza del pubblico. Il cittadino ha anche un immenso bisogno di respirare, almeno in farmacia, un’aria di serenità. Trovare una squadra unita, immergersi in un clima di collaborazione, dove le diverse specializzazioni si confrontano per dare le migliori risposte al pubblico, non sentirsi un cliente da servire - magari con la fretta che a volte ci caratterizza - bensì una persona da ascoltare: queste sono le esigenze della popolazione. Ecco perché formazione e lavoro di squadra viaggiano insieme e rappresentano il vero valore della farmacia moderna. Alla luce di queste considerazioni, e in linea con il tema della prossima edizione di Cosmofarma che è proprio la formazione, Utifar proporrà una novità all’interno del proprio stand, dando al pubblico la possibilità di interagire direttamente e di persona con i consulenti Utifar. Esperti in questioni fiscali, legali, docenti di galenica, architetti e altri professionisti saranno disponibili a confrontarsi con i farmacisti presenti in fiera, mettendo a disposizione la propria esperienza. Sempre all’interno dello stand della nostra associazione, saranno proposti una serie di talk show che i consulenti Utifar dedicheranno a specifici argomenti di estrema attualità. Noi di Utifar, da sempre consapevoli della centralità della formazione per la crescita professionale, vi invitiamo a partecipare a questa nuova edizione di Cosmofarma, dove avremo un ruolo attivo e rilevante nell’organizzazione dei contenuti convegnistici, ma anche dove, all’interno del nostro stand, offriremo ai partecipanti le competenze tecniche dei nostri consulenti. Eugenio Leopardi, presidente Utifar Nuovo COLLEGAMENTO

FARMACIA FIUME GIALLO seguici su

ROMA

SOMMARIO CORONAVIRUS

E I SUOI FRATELLI

di Alessandro Fornaro

n. 2 marzo 2020

ANALISI GENOMICA IN PSICHIATRIA

di Vincenzo Sorrenti

LA TERAPIA ANTITROMBOTICA

seconda parte: CRITERI DI SCELTA DEI FARMACI a cura di AGIFAR Foggia

Direttore responsabile Eugenio Leopardi Responsabile editoriale Alessandro Fornaro Comitato di redazione Alfredo Balenzano - Floriano Bellavia - Emilia Bernocchi Alessandro Maria Caccia - Pasquale D'Avella - Giancarlo Esperti Eugenio Leopardi - Giuseppe Monti - Luigi Pizzini Giulio Cesare Porretta - Roberto Tobia Progetto grafico e impaginazione Emanuela Esquilli

TRATTAMENTO DELL'INSONNIA

UNA NUOVA FORMULAZIONE A BASE DI MELATONINA E CANNABIDIOLO (CBD)

di G. Palmieri, B. Palmieri, C. Fanelli, V. Corazzari, M. Vadalà

LE NANOMEDICINE

INTERVISTA

Proprietà editoriale Utifar Associazione senza fini di lucro PIAZZA DUCA D'AOSTA 14 - 20124 MILANO Pubblicità Emanuela Esquilli tel. 338 2847513 email: manuela.esquilli@gmail.com - utifar@utifar.it Direzione e Redazione PIAZZA DUCA D'AOSTA 14 - 20124 MILANO tel. 02 70608367 - 70607263 fax 02 70600297 La collaborazione alla rivista è aperta a tutti i farmacisti. Manoscritti, dattiloscritti, fotografie o altro materiale iconografico, anche se non pubblicato, non si restituiscono

Tiratura del presente numero 19000 copie - Certificate e autorizzate

NIAPRAZINA: DA FARMACO ORFANO A NUOVA OPPORTUNITÀ PER LA GALENICA PEDIATRICA E GERIATRICA di Rosalba Lombardo

CARIE UNA MALATTIA DA CONOSCERE di Marzio Todisco

Stampa D'auria Printing S.p.A. Zona industriale Destra Tronto 64016 S. Egidio della Vibrata - TE Nuovo Collegamento Rivista ufficiale di UTIFAR Anno XX n. 2 marzo 2020 Registrazione del tribunale di Milano n. 12 del 11/01/2000 ROC n. 6782 (registro operatori Comunicazione)

a Marco Alessandrini di Alessandro Fornaro

www.utifar.it - utifar@utifar.it Immagini Adobestock, Fotolia

di Valter Masci

LA RHODIOLA: UN TONICO-ADATTOGENO PER IL NORMALE TONO DELL’UMORE di Paolo Levantino

oppea P i d

PER LA PELLE

di Piera Francesca Rasera

59 60

NOVITÀ DALLE AZIENDE CONSULENZE UTIFAR Nuovo COLLEGAMENTO

ATTUALITÀ

CORONAVIRUS E I SUOI FRATELLI

di Alessandro Fornaro, giornalista e farmacista

IN UN MESE E MEZZO HA CAUSATO PIÙ DI 80MILA CONTAGI E OLTRE DUEMILA DECESSI. NON POSSIAMO PREVEDERNE GLI SVILUPPI. TUTTAVIA, DAL CONFRONTO CON GLI ALTRI CORONAVIRUS CIRCOLATI NEGLI ULTIMI ANNI, RESPONSABILI IN PARTICOLARE DI SARS E MERS, SI POSSONO FARE IPOTESI SULL’EVOLUZIONE DELLA NUOVA MALATTIA INFETTIVA 4

Nuovo COLLEGAMENTO

ATTUALITÀ

Mentre scriviamo, il mondo intero è in apprensione rispetto al nuovo coronavirus 2019-nCoV, responsabile di una sindrome polmonare denominata Covid-19. Le notizie di carattere sanitario si sommano a previsioni economiche nefaste per il breve e medio periodo. La produzione industriale cinese è bloccata, il turismo sta affrontando gravi ripercussioni, la globalizzazione stessa inizia ad essere messa in discussione, avendo mostrato un lato importante della propria vulnerabilità. In Italia, in soli due giorni si sono registrati i primi 200 contagi e i primi decessi. Mentre scriviamo, le ordinanze si susseguono ad un ritmo incalzante. Dapprima la chiusura delle università in Veneto e in Lombardia. Poi lo stop ad ogni genere di manifestazione sportiva. In queste ore, la situazione sta evolvendo troppo rapidamente per poterne anche solo parlare. Tuttavia, una domanda possiamo farcela: in questa situazione emergenziale, a noi farmacisti che ruolo spetta? Ad oggi, il nostro ruolo può considerarsi limitato all’informazione nei confronti del pubblico. Si tratta di un ruolo estremamente delicato, per certi versi fondamentale. L’equilibrio tra la necessità di fornire le più corrette informazioni e la necessità di non generare un panico eccessivo o ingiustificato è l’obiettivo primario di chiunque si appresti a comunicare in merito ad una materia così delicata. Equilibrio, quindi, ma anche competenza: sono queste le prerogative che vengono chieste a noi farmacisti oggi, nel pieno dell’emergenza coronavirus. Aggiornarsi, consultare la letteratura scientifica, ragionare in maniera autonoma sugli sviluppi ai quali andremo incontro nei prossimi giorni e valutare in maniera critica le mille notizie che investiranno l’opinione pubblica: ecco cosa dovremmo fare noi farmacisti in questa, delicata, fase. In quest’ottica, sono molte le informazioni che potrebbero tornare utili, sia in un’ottica di prevenzione, sia di riconoscimento dei possibili sintomi. Del resto, se in Italia i contagi sono emersi così numerosi nel giro di pochissime ore, proprio quando stavamo tutti tirando un sospiro di sollievo per il miglioramento della situazione in Cina, una parte di responsabilità la si deve a

due fattispecie. La prima riguarda la difficoltà nel riconoscimento dei sintomi nelle settimane precedenti. Sintomatologie leggere in persone infette sono ste scambiate per normali influenze. In secondo luogo, il personale medico e infermieristico, in quel particolare periodo, non utilizzava le opportune precauzioni e troppi operatori sanitari sono stati infettati all’interno degli ospedali e degli ambulatori. Il riconoscimento dei sintomi e la non sottovalutazione anche di condizioni leggere sono quindi due elementi centrali rispetto ai quali la farmacia può svolgere un ruolo importante. Ma torniamo ai fratelli maggiori del nuovo coronavirus. Ad oggi, sono quattro i coronavirus che circolano nella popolazione e vengono pertanto definiti endemici. Sono cattivi, sì, ma non proprio terribili: causano comuni raffreddori e si stima che due di questi, insieme, siano responsabili del 25% di tutti i raffreddori in circolazione. Un’altro causa una forma di polmonite piuttosto fastidiosa, ma non è poi tanto diffuso. Al pubblico non interesserà sapere i loro nomi tecnici, ma se qualche lettore vuole approfondire la loro conoscenza, i quattro coronavirus endemici si chiamano HCoV-229E, NL63, OC43 e HKU1. Altri due cornoavirus, fortunatamente, non hanno avuto la possibilità di diventare endemici e sono stati tolti dalla circolazione grazie a specifiche misure di contenimento, in particolare tramite l’isolamento delle persone infette. Uno di loro, diffuso tra il 2002 e il 2003 è il famigerato Sars-CoV. La Sars (Sindrome respiratoria acuta grave), come ricorderete, si è diffusa dalla provincia di Guandong in Cina per propagarsi poi in altri 29 paesi e infettare, in 9 mesi di attività, oltre 8.400 individui. Il suo tasso di letalità era attorno al 10% e ha causato 774 morti. L’altro coronavirus al quale la comunità internazionale, tramite le misure di contenimento, non ha dato la possibilità di diventare endemico risale al 2012 e si chiama Mers-CoV. Dall’Arabia Saudita e si è propagato in altri Paesi della Penisola Arabica, infettando circa 3mila individui con oltre 800 decessi. Nuovo COLLEGAMENTO

ATTUALITÀ

Come evolverà la situazione? L’analisi del comportamento dei coronavirus che si sono diffusi negli ultimi anni ci aiuta a formulare alcune ipotesi realistiche sul futuro di Covid-19. Potrebbe, per esempio, diventare il quinto coronavirus endemico, adatRESPIRATORIE tandosi all’uomo senza mutare troppo e permettendoci di trovare le giuste difese immunitarie, nonché di studiare SONO e produrre un vaccino specifico. Se dovesse diventare endemico, non sarebbe di certo una buona notizia, ma è anche vero che si potrebbe contrastare bene con farmaci mirati che curino le polmoniti, e con vaccini adeguati. Inoltre, l’aumento delle difese immunitarie nella popolazione lo renderebbe, nel tempo, un virus “sopportabile”. Del NUMERI A CONFRONTO resto, il suo indice di letalità sembra infettati decessi tasso letalità aggirarsi sotto al 2%: piuttosto basso per un virus del tutto nuovo rispetto al Sars: anno 2013 8.096 774 9,6% quale la popolazione non ha ancora Mers: anno 2012 2.500 858 34% sviluppato alcun tipo di anticorpo. Covid-19: anno 2020 80.000 2.592 3% Anche se l’indice di letalità è inferiore, sarebbe di certo meglio se seguisse (Dati aggiornati al 23 febbraio 2020) anch’egli la via dei suoi due fratelli, Sars e Mers, che non sono divenuti endemici e che sono in qualche modo scomparsi o La Mers (Sindrome respiratoria mediorientale) comunque controllati. è stata caratterizzata da un tasso di letalità di L’ipotesi peggiore, ovvero quella della pandemolto superiore alla Sars (qualche fonte stima mia, alcuni giorni fa sembrava scongiurata da sia del 40%) ed il virus si è fatto sporadicamente una serie di sistemi di contenimento che hanno rivedere in giro per la Penisola arabica anche nel dimostrato di funzionare. Oggi, purtroppo, corso del 2019. Come ricorda, per esempio, una vivendo la rapida evoluzione di queste ore in nota del nostro MInistero della salute dello scorItalia, il nostro ottimismo sta vacillando. Quanso 9 maggio, “dal 1° marzo all’8 aprile 2019, il do leggerete questo articolo, la situazione sarà Punto di Contatto Nazionale dell’Arabia Saudita mutata. Tuttavia, oggi, risulta incredibile penper il RSI ha segnalato 45 ulteriori casi di infeziosare che un cittadino veneto o lombardo non ne da Sindrome Respiratoria Medio-Orientale possa mettersi in viaggio verso alcune località da Coronavirus (MERS-CoV), inclusi 13decessi”. italiane che hanno appena emanato direttive in Mers non è quindi una minaccia passata, ma tal senso. Risulta incredibile pensare che Lodi resta attuale. Ad oggi il virus resta poco trasmissia isolata e non sapere cosa accadrà domani a sibile da uomo a uomo, ma una sua mutazione Milano. In molte città del nord, le persone, menpotrebbe renderlo molto pericoloso in un’ottica tre scriviamo, non sanno se domani potranno di pandemia. andare al lavoro. Tutto ciò, tra pochi giorni sarà Il nuovo coronavirus è maggiormente trasmisforse passato, ma il nuovo coronavirus contisibile rispetto ai suoi fratelli responsabili di Sars nuerà a circolare, verso una forma endemica o e Mers. Fortunatamente, però, è anche carattepandemica. Chi lo può prevedere? rizzato da un indice di letalità molto inferiore. 6

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NUOVE ANALISI DIAGNOSTICHE IN FARMACIA

ANALISI GENOMICA IN PSICHIATRIA

di Vincenzo Sorrenti, Neurofarmacologo, PhD Professore a contratto di Farmacologia, Università degli Studi di Padova Specialista in Discipline -Omiche e Medicina Personalizzata Consulente Nutrizionale e Nutraceutico, Solgar Scientific Board

Nel precedente numero abbiamo visto come le informazioni ricavabili dall’analisi del genoma ci permettano di avere un primo quadro generale della nostra predisposizione (circa il 20-25%) a sviluppare potenzialmente patologie, al metabolismo di farmaci, nutraceutici e nutrienti. È importante avere consapevolezza che i risultati di un’analisi genomica debbano essere interpretati in modo cauto ed accurato non focalizzandosi esclusivamente su singole mutazioni ma piuttosto sul peso specifico che queste mutazioni possono avere nella fisiologia 10

Nuovo COLLEGAMENTO

del soggetto e soprattutto sull’insieme delle mutazioni che ogni individuo ha nel proprio patrimonio genetico secondo una visione olistica. Nell’ambito delle patologie psichiatriche come nei disturbi dello spettro bipolare, l’analisi genomica risulta di cruciale importanza per la scelta terapeutica più adeguata perché ci permette sia di comprendere la predisposizione genetica di ciascun individuo a poter potenzialmente sviluppare patologie psichiatriche che a scegliere la terapia personalizzata evitando al minimo errori diagnostici e terapeutici.

NUOVE ANALISI DIAGNOSTICHE IN FARMACIA

sistono delle mutazioni a carico di geni che alterano la funzionalità di proteine implicate nella farmacocinetica e farmacodinamica di molteplici molecole che possono essere tenute maggiormente in considerazione quando viene prescritta una terapia farmacologica. Questo tipo di informazioni sono riassunte ed aggiornate continuamente nella piattaforma web https://www. pharmgkb.org/. PharmGKB® è un marchio registrato del Department of Health & Human Services americano supportato finanziariamente dall’ National Institutes of Health (NIH/ NIGMS) e gestito dalla Stanford University (R24 GM61374). Sulla piattaforma PharmGKB è possibile controllare per ogni farmaco quali mutazioni abbiano un livello di significatività tale da poter influire sull’attività del farmaco. Vengono suddivisi diversi livelli (1A, 2A, 2B, 3 e 4) di predittività della risposta del farmaco: il livello 1A indica che quel determinato polimorfismo è in grado di modificare la risposta del farmaco per cui sono necessarie maggiori accortezze in termini di dosaggio e cosomministrazione con altri farmaci e/o nutrienti/nutraceutici fino al cambio di farmaco prescritto. Ad esempio la carbamazepina, farmaco usato principalmente nelle patologie convulsive, presenta una nota clinica rilevante nella mutazione HLA-B*15:02:01. I soggetti portatori di questa mutazione hanno un rischio elevato di sviluppare una reazione avversa al farmaco nota come necrolisi epidermica o Sindrome di Stevens-Johnson per cui si richiede monitoraggio durante l’utilizzo o, di sovente, modifica del trattamento anticonvulsivo con un altro farmaco che non presenta tale ADR. Nell’ambito delle patologie psichiatriche come nei disturbi dello spettro bipolare, l’analisi genomica risulta di cruciale importanza per la scelta terapeutica più adeguata perché ci permette sia di comprendere la predisposizione genetica di ciascun individuo a poter poten-

zialmente sviluppare patologie psichiatriche che a scegliere la terapia personalizzata evitando al minimo errori diagnostici e terapeutici. Uno sviluppo importante e recente nell'area dei disturbi dell'umore è il riconoscimento che molti pazienti inizialmente sospettati di soffrire di un disturbo depressivo maggiore, soffrano invece di una forma di disturbo bipolare. I pazienti con disturbo bipolare sintomatico si trovano frequentemente in una condizione depressiva piuttosto che in uno stato di ipomania/ mania. Di conseguenza, a questi pazienti può essere erroneamente diagnosticata una depressione maggiore alla quale segue la prescrizione di farmaci antidepressivi piuttosto che stabilizzanti dell’umore come litio, o antipsicotici atipici. Fino al 50% dei pazienti con prima diagnosi di depressione unipolare, sono invece affetti da un disturbo dello spettro bipolare. Il trattamento antidepressivo in pazienti bipolari non riconosciuti, non solo non è efficace, ma può aumentare la natura ciclica del disturbo dell'umore, aumentando gli stati misti e la conversione rapida da ipomania a mania e può anche contribuire ad aumentare il rischio di suicidio nei pazienti più giovani (<25 anni). La maggior parte delle persone sono infatti adolescenti o ventenni che iniziano a presentare sintomi del disturbo bipolare. La diagnosi di uno dei vari disturbi dello spettro bipolare è molto complessa, specialmente durante le prime fasi della malattia. Si stima che solo il 20% dei pazienti con uno dei disturbi dello spettro bipolare associati ad episodi depressivi, venga diagnosticato e trattato correttamente entro un anno, con un ritardo di 5-10 anni tra l'insorgenza dei sintomi e la diagnosi di BPD. Il problema principale nel formulare una diagnosi è di distinguere tra i disturbi bipolari I e II dalla depressione unipolare, soprattutto quando i pazienti non hanno una storia chiara di episodi di ipomania o mania. Nuovo COLLEGAMENTO

NUOVE ANALISI DIAGNOSTICHE IN FARMACIA

medico nella scelta terapeutica ma soprattutto può verificare le caratteristiche genetiche dell’individuo e valutare il consiglio nutrizionale e nutraceutico che nell’ambito dei disturbi psichiatrici ha una grande rilevanza.

Di recente, insieme con il mio gruppo di ricerca, abbiamo pubblicato un algoritmo diagnostico che attraverso l’uso mirato del genoma, insieme con l’anamnesi medica, permette di evitare gli errori diagnostici e terapeutici molto frequenti nell’ambito delle patologie psichiatriche. In particolare, il gene HTR2A per i recettori della serotonina 5HT-2A è stato associato all'effetto antidepressivo o agli eventi disforici. È stato scoperto che i pazienti con alcuni polimorfismi di questo gene (rs6313 e rs7997012) rispondono meglio agli antidepressivi. Le stesse mutazioni sono state anche associate ad una maggiore sensibilità del recettore 5HT2AR alla serotonina. Tuttavia, l'ipersensibilità dei recettori 5HT2ARs trovata nelle mutazioni genetiche rs6313 e rs7997012 è invece associata al verificarsi di condizioni disforiche farmacologicamente indotte in disturbi dello spettro bipolare non diagnosticati correttamente. Lo stesso percorso diagnostico e terapeutico si può applicare alle altre problematiche di natura psichiatrica ed ancora una volta è fondamentale il ruolo integrato di medico e farmacista per un percorso diagnostico e terapeutico personalizzato ed efficace. In particolare, il farmacista attraverso l’analisi genomica può non solo accompagnare il 12

Nuovo COLLEGAMENTO

LE VITAMINE DEL GRUPPO B E LA RISPOSTA AI FARMACI ANTIDEPRESSIVI L’analisi genomica in ambito psichiatrico ci può essere d’aiuto anche per comprendere la predisposizione di ogni individuo a sintesi/ trasporto/metabolismo di vitamine chiave a livello cerebrale per la produzione di neurotrasmettitori quali la serotonina, la dopamina, l’acetilcolina, il GABA etc.. La presenza di polimorfismi genetici che alterano la corretta funzionalità di questi cofattori nutrizionali essenziali per il funzionamento del sistema nervoso può da un lato favorire l’insorgenza di patologie psichiatriche, dall’altro ridurre l’efficacia del trattamento antidepressivo. Fisiologicamente le vitamine del gruppo B, in particolare le vitamine B6, B12 e l’acido folico sono necessarie per la corretta sintesi di serotonina. La vitamina B12, ad esempio, è una vitamina del gruppo B che segue una via di assorbimento specifica attraverso molteplici trasportatori potenzialmente polimorfici (Fattore intrinseco di Castle, Aptocorrina, Cubilina, Megalina, Transcobalamina ) ed è facilmente carente nella popolazione per molteplici cause riassunte nel grafico 1.

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È NECESSARIO, PER IL BENESSERE CEREBRALE, INTEGRARE TRAMITE UN’ALIMENTAZIONE ADEGUATA O ATTRAVERSO NUTRACEUTICI A BASE DI VITAMINE B AD ALTO DOSAGGIO E AD ALTO VALORE BIOLOGICO IN MODO DA PERMETTERE UNA CORRETTA FUNZIONE CEREBRALE

Nella figura 1 è invece rappresentato uno schema di sinapsi serotoninergica.

I neuroni serotoninergici hanno bisogno di cofattori quali la vitamina B6, la vitamina B12 e l’acido folico attivo (L-metilfolato) per 1) ridurre la trascrizione genica di COMT, enzima che degrada la serotonina, in modo da avere maggiore serotonina disponibile e 2) favorire la sintesi di serotonina poiché la biopterina è un derivato dell’acido folico necessario per la corretta funzionalità dell’enzima Triptofano Idrossilasi 1 e 2 (TPH1/2) che produce serotonina. In questo modo il neurone serotoninergico può liberare serotonina in concentrazioni adeguate e la copresenza di un farmaco SSRI, che blocca la ricaptazione di serotonina (SERT), permette di avere un buon effetto antidepressivo. Qualora questi cofattori vitaminici fossero carenti con la dieta o a causa di mutazioni geniche il neurone serotoninergico non avrebbe sufficiente serotonina e l’effetto del farmaco antidepressivo sarebbe scarso o nullo. È quindi necessario, per il benessere cerebrale, integrare tramite un’alimentazione adeguata o attraverso nutraceutici a base di vitamine B ad alto dosaggio e ad alto valore biologico (meglio se ottenute da fermentazione batterica) in modo da permettere una corretta funzione cerebrale. 14

Nuovo COLLEGAMENTO

Nell’ambito di una terapia antidepressiva risulta sempre consigliata l’integrazione con tali vitamine per migliorare l’effetto del farmaco. Infine da un punto di vista genetico è opportuno verificare la presenza di polimorfismi che possano inficiare sia l’azione di questi cofattori vitaminici (nella figura 1 sono riportate le mutazioni più significative) che l’azione dell’enzima TPH1/2 fondamentale nella sintesi della serotonina e spesso ipofunzionante in soggetti che presentano alcune mutazioni (rs1799913, rs1487278, rs2171363, rs17110747). FOCUS: MUTAZIONI NEL METABOLISMO DELL’ACIDO FOLICO: IL GENE MTHFR L’acido folico che introduciamo con la dieta o tramite integratori, una volta assorbito deve essere trasformato nella sua forma attiva L-metilfolato attraverso alcuni passaggi enzimatici che necessitano di cofattori quali le vitamine B2, B6 e B12. Un enzima chiave nel metabolismo dell’acido folico è la metilentetraidrofolicoreduttasi o MTHFR, un enzima che nella popolazione italiana presenta molte varianti geniche.

NUOVE ANALISI DIAGNOSTICHE IN FARMACIA

UN RUOLO CHIAVE NEL METABOLISMO DELL’ACIDO FOLICO È SVOLTO DALLA METILENTETRAIDROFOLICOREDUTTASI O MTHFR, UN ENZIMA CHE NELLA POPOLAZIONE ITALIANA PRESENTA MOLTE VARIANTI GENICHE

Le mutazioni sul gene MTHFR sono oggi ben note e portano ad una riduzione della conversione dell'omocisteina in metionina, determinando un aumento di omocisteinemia, soprattutto se l’apporto dietetico di acido folico non è ottimale. Queste mutazioni determinano, inoltre, una riduzione dei livelli circolanti di folati attivi con carenza di folati, ad esempio, per il sistema nervoso centrale. Il polimorfismo genetico più noto è rappresentato dalla sostituzione di una citosina (C) in timina (T) al nucleotide in posizione 677 del gene della MTHFR (mutazione MTHFR C677T o 677C>T). Nei soggetti omozigoti per tale mutazione MTHFR C677T, l'attività dell'enzima viene ridotta del 50% ed è associata a problemi neuronale e cardiovascolari, importanti soprattutto per le donne in gravidanza per lo sviluppo del feto. Anche una seconda alterazione nel gene della MTHFR, la sostituzione di una adenina con una citosina in posizione 1298 (A1298C), è stata associata ad una riduzione dei livelli di MTHFR che nei soggetti portatori in omozigosi mantiene un’attività enzimatica pari al 60%. I portatori di entrambe le mutazioni (C677T e A1298C) conservano un’attività enzimatica pari al 50-60%. I soggetti affetti da tali mutazioni dovrebbero integrare con nutraceutici a base di acido folico giornalmente e fare dei periodi di 3 mesi da ripetere più volte l’anno con la forma attiva di acido folico (L-metilfolato). Nel prossimo numero analizzeremo due nuove discipline legate alla genomica: la nutrigenetica e la nutrigenomica che si focalizzano sulle complesse relazioni tra nutrienti, geni, e sistemi biologici. La nutrigenetica mira ad analizzare e comprendere come il nostro background genetico

possa modulare l'assorbimento, la distribuzione, il metabolismo e l’eliminazione (ADME) dei nutrienti, influenzando così la risposta alla dieta. La nutrigenomica invece si concentra sulla sensibilità individuale ai nutrienti in termini di influenza sull'espressione genica e proteica e, successivamente, sulla produzione di metaboliti, fornendo così informazioni fruibili sugli effetti della dieta e consentendo un efficace intervento dietetico e nutraceutico personalizzato. Bibliografia: 1. Stahl, S. M., & Stahl, S. M. (2013). Stahl's essential psychopharmacology: neuroscientific basis and practical applications. Cambridge university press. 2. Fortinguerra, S., Sorrenti, V., Giusti, P., Zusso, M., & Buriani, A. (2020). Pharmacogenomic Characterization in Bipolar Spectrum Disorders. Pharmaceutics, 12(1), 13. 3. Fenech, M., El-Sohemy, A., Cahill, L., Ferguson, L. R., French, T. A. C., Tai, E. S., ... & Buckley, M. (2011). Nutrigenetics and nutrigenomics: viewpoints on the current status and applications in nutrition research and practice. Lifestyle Genomics, 4(2), 69-89. 4. Moll, S., & Varga, E. A. (2015). Homocysteine and MTHFR mutations. Circulation, 132(1), e6-e9. 5. Stabler, S. P. (2013). Vitamin B12 deficiency. New England Journal of Medicine, 368(2), 149160. 6. Weir, D. G., & Scott, J. M. (1999). Brain function in the elderly: role of vitamin B12 and folate. British medical bulletin, 55(3), 669-682. 7. Duthie, S. J., Whalley, L. J., Collins, A. R., Leaper, S., Berger, K., & Deary, I. J. (2002). Homocysteine, B vitamin status, and cognitive function in the elderly. The American journal of clinical nutrition, 75(5), 908-913. Nuovo COLLEGAMENTO

RRubrica

TERAPIA ANTITROMBOTICA

LE MALATTIE TROMBOTICHE

E I CRITERI DI SCELTA DEI FARMACI a cura dell'AGIFAR Foggia

NELLA SECONDA PARTE DI QUESTA RUBRICA DEDICATA ALL’AGGIORNAMENTO PROFESSIONALE SULLE TERAPIE ANTITROMBOTICHE, TRATTA DA UN ATTENTO LAVORO DI ANALISI DELLA LETTERATURA SCIENTIFICA CONDOTTO DA AGIFAR FOGGIA E DAL COLLEGA ALBERTO LEPORE, ENTREREMO NEL MERITO DELLE PATOLOGIE CORRELATE ALLA COAGULAZIONE, INIZIANDO A VALUTARE I CRITERI E LE LINEE GUIDA CHE PERMETTONO ALLO SPECIALISTA DI SCEGLIERE LA PIÙ APPROPRIATA TERAPIA A SECONDA DEL SINGOLO PAZIENTE E DEI RISCHI DI COMPLICANZE. DAL PROSSIMO NUMERO INIZIEREMO AD APPROFONDIRE L’AZIONE DI SINGOLI FARMACI ANTICOAGULANTI ATTUALMENTE DISPONIBILI E DEL LORO UTILIZZO IN TERAPIA. AD INIZIARE DALL’EPARINA

el mondo occidentale, le patologie trombolitiche sono la causa principale di morbilità e mortalità. I disordini trombotici coinvolgono non solo il cuore e i vasi sanguigni, ma anche il cervello e i polmoni. Nel cuore, condizioni trombotiche si possono verificare in situazioni di rischio quali l’infarto del miocardio, le patologie delle valvole cardiache, l’angina instabile, la fibrillazione atriale, gli interventi chirurgici di angioplastica. A livello vascolare, le patologie trombotiche sono invece rappresentate da: trombosi venosa 16

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profonda, tromboembolia arteriosa e malattie vascolari periferiche. Nei polmoni, la patologia più importante è l’embolia polmonare; mentre nel cervello gli accidenti cerebrovascolari. La diagnosi di queste patologie esula dai compiti del farmacista, ma per ben comprendere la natura e la motivazione della terapia farmacologica, è necessario fare un brevissimo accenno di fisiopatologia. In questo articolo parleremo nel dettaglio di questi disturbi, prima di iniziare ad introdurre l’azione dei singoli farmaci anticoagulanti attualmente disponibili e del loro utilizzo in terapia.

TERAPIA ANTITROMBOTICA

LE MALATTIE TROMBOTICHE La trombosi arteriosa generalmente è una complicanza della arterosclerosi. Essa deriva da alterazioni dismetaboliche e colpisce principalmente le arterie di medio e piccolo calibro. Le placche lipidiche, poste a livello delle stenosi o delle biforcazioni arteriose, sono costituite da monociti, cellule muscolari lisce, lipidi e detriti cellulari necrotici, rivestiti da una capsula fibrosa. Le placche sono suscettibili di fessurazione o di rottura, con conseguente esposizione del materiale trombogenico, stimolante il fattore tissutale che induce così la risposta piastrinica. Il coagulo piastrinico, favorito dalla deposizione di fibrina, detto trombo occlusivo, è la principale causa dell’ischemia coronarica e della vascolupatia cerebrale. La trombosi venosa profonda (TVP) invece, interessa principalmente il circolo profondo degli arti e spesso sfocia o in una insufficienza valvolare venosa debilitante o in edema cronico (sindrome post- trombotica) o in eventi embolici polmonari fatali. La sua eziologia è multifattoriale: età, immobilizzazione per più di tre giorni, gravidanza e puerperio, interventi chirurgici maggiori nelle precedenti 4 settimane, lunghi viaggi in macchina o in aereo, neoplasie maligne, malattie mieloproliferative, vasculiti, l’abuso di droghe.

La formazione ed estensione del trombo deriva da uno sbilanciamento nel processo di controllo dell’equilibrio emodinamico tra trombogenesi e meccanismi protettivi. Il trombo venoso è frutto dell’attivazione della coagulazione, in una in un’area ridotta del flusso ematico. Si forma con la stessa modalità del trombo arterioso, ma con la differenza che il coagulo è costituito da filamenti di fibrina molto lunghi che inviluppano gli eritrociti. I segni e i sintomi della TVP sono correlati al grado di ostruzione del vaso venoso e all’infiammazione della parete dello stesso. L’edema unilaterale è il segno più specifico; il dolore è ascrivibile al 50% dei pazienti; il segno di Homan, storicamente evocativo della TVP, ovvero il dolore alla dorsiflessione forzata del piede, è presente in meno di un terzo dei pazienti; la dolorabilità al tatto è presente nel 75%, ma non è un segno specifico; l’embolia polmonare colpisce il 10% dei pazienti. Si possono inoltre riscontrare, non costantemente nella sede colpita dalla TVP, ipertermia o eritema; ectasie e infiammazione del circolo sottocutaneo sono anch’essi segni non costanti di tromboflebiti superficiali. Infine phlegmasia alba dolens, ovvero arto pallido con polsi iposfigmici da spasmo arterioso, ma edematoso con petecchie e distensione del Nuovo COLLEGAMENTO

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circolo superficiale e phlegmasia cerulea dolens ovvero arto edematoso, cianotico e dolente per ischemia conseguente all’occlusione venosa, sono condizioni estreme, legate a trombosi iliaco-femorali massive. La TVP degli arti superiori o TVAS rappresenta solo il 2-5% dei casi di trombosi; è generalmente benigna, ma può complicarsi con edema cronico. La TVAS colpisce la vena ascellare e la succlavia fino al suo ingresso nel torace, coinvolgendo le vene distali dell’arto e le vene superficiali. Le cause posso essere differenti, fra esse si annoverano la compressione costo clavicolare, dovuta ad un difetto anatomico; l’intensa attività fisica degli arti superiori il posizionamento di pacemaker; stenosi di fistole dialitiche; infiltrazioni o compressioni di natura maligna; cateteri venosi centrali. La trombosi delle vene superficiali o tromboflebite (TFS) è una patologia molto frequente la cui causa principale sono le vene varicose. L’esame diagnostico con l’eco Doppler è necessario per escludere la TVP. L’embolia polmonare (EP) è una complicanza della TVP. È determinata dallo stazionamento del materiale trombotico nelle biforcazioni della arteria polmonare e delle branche lobari o dall’occlusione dei piccoli vasi periferici. Gli emboli polmonari generalmente sono multipli e coinvolgono principalmente i lobi inferiori. Il quadro clinico che ne deriva è di scompenso emodinamico, con dolore toracico, tosse, emottisi, febbre e dispnea. Frequentemente si osservano tachipnea e tachicardia. Patologie più rare sono la coagulazione intravascolare disseminata (CID) e la porpora trombotica o trombocitopenia (PTT). La CID è una manifestazione di patologie sottostanti quali un’infiammazione sistemica che dà luogo alla cascata delle citochine (sepsi, traumi maggiori, etc.); il rilascio di materiale procoagulante (tumori solidi, emopatie maligne, distacco di placenta, embolia da liquido amniotico etc.), anomalie vascolari come gli aneurismi dell’aorta o emangiomi giganti. È caratterizzata da un’attivazione sistemica della cascata della coagulazione, con conseguente formazione di trombi disseminati nel microcircolo e insufficienza multiorgano. 18

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I segni sono la presenza di petecchie ed ecchimosi diffuse, dovute alla diminuzione dei trombociti. La PTT è una malattia rara, denominata anche sindrome di Moschcowitz, caratterizzata da una pentade di manifestazioni cliniche: anemia emolitica, microangiopatia, porpora trombocitopenica, disturbi neurologici, febbre e insufficienza renale. La fibrillazione atriale - Una condizione patologica che richiede la terapia anticoagulante è la fibrillazione atriale, la forma più comune di aritmia. La fibrillazione atriale è un ritmo atriale rapido e irregolarmente irregolare. I sintomi comprendono palpitazioni e talvolta astenia, intolleranza allo sforzo, dispnea e presincope. Spesso si formano trombi atriali, che determinano un significativo aumento del rischio di ictus embolico. La diagnosi è basata sull'ECG. Il trattamento comprende il controllo della frequenza con i farmaci che agiscono sul nodo AV, la prevenzione del tromboembolismo con la terapia anticoagulante e talvolta il controllo del ritmo con farmaci antiaritmici o la cardioversione elettrica. Si pensa che la fibrillazione atriale rifletta la presenza di molteplici onde che derivano da piccoli rientri caotici che si sostengono all'interno degli atri. Tuttavia, in molti casi, l'attivazione di un focus ectopico all'interno di strutture venose adiacenti agli atri (solitamente le vene polmonari) è responsabile sia dell'inizio che del mantenimento della fibrillazione atriale. Nella fibrillazione atriale gli atri non si contraggono e il sistema di conduzione atrioventricolare è bombardato da molteplici stimoli elettrici, provocando un'incostante trasmissione dell'impulso dagli atri ai ventricoli e una frequenza ventricolare irregolarmente irregolare, che però solitamente ricade nel range della tachicardia. La fibrillazione atriale è l'aritmia più comune riscontrata in clinica e colpisce circa 2,3 milioni di adulti negli Stati Uniti. Gli uomini e i bianchi hanno maggiori probabilità di esserne affetti rispetto alle donne e alla popolazione di colore. La prevalenza aumenta con l'età; quasi il 10% delle persone di età > 80 anni ne è affetto. La fibrillazione atriale tende a verificarsi in pazienti con disturbi cardiaci.

I farmaci antitrombotici agiscono solo su pochi e specifici siti della cascata della coagulazione. La scelta dell’appropriato anticoagulante, per un paziente affetto da disturbi della coagulazione, è effettuata sulla storia medica del paziente, sulla localizzazione del coagulo e sulla patologia da cui è affetto. Se si riscontra la necessità di dissolvere un coagulo già esistente, la terapia farmacologica prevede l’uso di agenti trombolitici attivanti l’azione del plasminogeno. Se, invece, è opportuno inibire la cascata della coagulazione, per prevenire la formazione di trombi, è necessario interagire sugli enzimi plasmatici della coagulazione, sfruttando anticoagulanti ed eparinici che inibiscano la cascata enzimatica. Un antitrombotico, per essere ottimale, deve rispettare le seguenti caratteristiche: possedere un’ampia finestra terapeutica, una rapida insorgenza d’azione e una scarsa interazione con altri xenobitici ed alimenti. Il dosaggio di un farmaco anticoagulante è un fine bilancio, fra riduzione della morbilità e mortalità, associate ad una condizione trombotica e una minimizzazione del rischio emorragico, dovuto ad una eccessiva dose di principio attivo. Per questo motivo, i pazienti trattati con questi xenobiotici devono essere costantemente monitorati, con in considerazione saggi clinici di laboratorio. il tempo d’azione del farmaco specifici analizzando il tempo di principalmente, orale è condotto, la sede danno vasale; la terapia antiaggreanticoagulante terapia delladel monitoraggio Il e I valori sono di un coagulo, il tempo di formazione Il saggio protrombina gante PT. è la piùvaluta tempestiva e ideale periniplasma vasicitrato. arteespressi in INR (International normalized ratio). In condizioni fisiologiche, in assenza di xenobiotici riosi; lalaterapia anticoagulante, invece, è ideale INR compresi fra 0,8con valori coagulo avviene in 10-13 secondi, formazione del anticoagulanti, 2,0-3,0. di valori compreso frala un range riscontrare averefacile per i vasi venosi inè consigliabile cui è più con warfarin trattati In pazienti 1,2. parziale attivata tromboplatina di tempo del test il con monitorata è invece, terapia eparinica, Latriade di Virchow. Le nuove linee guida adottate (aPTT) che valuta i fattori II e X disattivati dall’eparina. Nei pazienti trattati con questo xenobiotico il dalla Società di Cardiologia, dall’Amerifra i 70 e i 140 sec. valore di aPTT è compreso Europea can College e dall’American Heart anticoagulante e un antiaggregante? fra unCardiology di scelta of è il criterio Qual in considerazione il tempo d’azione prendendoGuidelines, è condotta la scelta on linee guida, sulle vecchie Task Basandosi Association Force Practice del farmaco e la sede del danno vasale; la terapia antiaggregante è la più tempestiva e ideale per i vasi prevedono l’impiego un per calcolo preventivo in cui è più facile riscontrare la i vasi venosi è ideale invece,di la terapia anticoagulante, arteriosi; di Cardiologia, Europea Società linee guida adottate dallache analizza statistico: CHA2DS2-VASc vari dall’American di Virchow. Leil nuove triade on Practice Guidelines, Force Task Association Heart American dall’ e Cardiology of College aspetti legati intimamente con l’alterazione della prevedono l’impiego di un calcolo preventivo statistico: il CHA2DS2-VASc che analizza vari aspetti coagulazione sanguigna, dando un differente dando un differente grado di sanguigna, della coagulazione intimamente con l’alterazione legati grado di punteggio (tabella 1). 1). (Tabella punteggio

TERAPIA ANTITROMBOTICA

LA TERAPIA ANTICOAGULANTE I farmaci antitrombotici agiscono solo su pochi e specifici siti della cascata della coagulazione. La scelta dell’appropriato anticoagulante, per un paziente affetto da disturbi della coagulazione, è effettuata sulla storia medica del paziente, sulla localizzazione del coagulo e sulla patologia da cui è affetto. Se si riscontra la necessità di dissolvere un coagulo già esistente, la terapia farmacologica prevede l’uso di agenti trombolitici attivanti l’azione del plasminogeno. Se, invece, è opportuno inibire la cascata della coagulazione, per prevenire la formazione di trombi, è necessario interagire sugli enzimi plasmatici della coagulazione, sfruttando anticoagulanti ed eparinici che inibiscano la cascata enzimatica. Un antitrombotico, per essere ottimale, deve rispettare le seguenti caratteristiche: possedere un’ampia finestra terapeutica, una rapida insorgenza d’azione e una scarsa interazione con altri xenobitici ed alimenti. Il dosaggio di un farmaco anticoagulante è un fine bilancio, fra riduzione della morbilità e mortalità, associate ad una condizione trombotica e una minimizzazione del rischio emorragico, dovuto ad una eccessiva dose di principio attivo. Per questo motivo, i pazienti trattati con questi xenobiotici devono essere costantemente monitorati, con specifici saggi clinici di laboratorio. Il monitoraggio della terapia anticoagulante orale è condotto, principalmente, analizzando il tempo di protrombina PT. Il saggio valuta il tempo di formazione di un coagulo, in plasma citrato. I valori sono espressi in INR (International normalized ratio). In condizioni fisiologiche, in assenza di xenobiotici anticoagulanti, la formazione del coagulo avviene in 10-13 secondi, con valori INR compresi fra 0,8- 1,2. In pazienti trattati con warfarin è consigliabile avere un range di valori compreso fra 2,0-3,0. La terapia eparinica, invece, è monitorata con il test del tempo di tromboplatina parziale attivata (aPTT) che valuta i fattori II e X disattivati dall’eparina. Nei pazienti trattati con questo xenobiotico il valore di aPTT è compreso fra i 70 e i 140 sec. Qual è il criterio di scelta fra un anticoagulante e un antiaggregante? Basandosi sulle vecchie linee guida, la scelta è condotta prendendo

Tabella 1: CHA2DS2-VASc

Acronimo C H A2 D S2 V UN Sc

Punteggio Patologia 1 Insufficienza cardiaca congestizia o di disfunzione sistolica ventricolare 1 Ipertensione: pressione costantemente superiore a 140/90 mmHg o ipertensione già in trattamento 2 Età ≥ 75 anni 1 Diabete mellito 2 Ictus precedente o trombo embolia o TIA (attacco ischemico transiente) 1 Malattia vascolare (patologie delle arterie periferiche, infarto del miocardio, placca aortica 1 Età tra i 65-74 anni 1 Sesso (ovvero sesso femminile

Il CHA2DS2-VASc consente così di dare un checosì permette nonchesolo solo di scegliere lalagiusta nonscegliere permettedi di dare un punteggio CHA2DS2-VASc consente Ilpunteggio così come riportato celebrale, ictus giusta terapia farmacologica, ma anche di valudi o stroke di rischio il valutare di anche ma farmacologica, terapia 2). tare il rischio di stroke o di ictus celebrale, così successiva (Tabella tabella nella 9 come riportato nella specifica tabella 2. Tabella 2: Punteggio CHA2DS2-VASc e rischio di stroke

Punteggio CHA2DS2-VASc

% rischio di stroke

1,3

2,2

3.2

4,0

6,7

9,8

9,6

12,5

15,2

Con un punteggio pertanto, la terapia far- Con un Con un punteggio basso, pertanto, labasso, terapia farmacologica ideale è quella dell’anticoagulante. punteggio elevato, invece, è preferibile selezionare un antiaggregante (Tabella 3) macologica ideale è quella dell’anticoagulante. Con un punteggio elevato, invece, è preferibile selezionare un antiaggregante (tabella 3). Xenobiotici Punteggio Rischio stroke Terapia Tabella 3: Punteggio CHA2DS2-VASc

anticoagulante Uomini con punteggio pari a 0

basso

o donne con punteggio pari a 1 Uomini con un punteggio a 1

Punteggio ≥2

basso

moderato

Nessuna terapia anticoagulante

Nuovo COLLEGAMENTO

Sarebbe necessario pensare ad

Antagonisti della vitamina K o

una terapia anticoagulante

NOA

È necessaria la terapia

Antagonisti della vitamina K o

15,2

TERAPIA ANTITROMBOTICA

Con un punteggio basso, pertanto, la terapia farmacologica ideale è quella dell’anticoagulante. Con un punteggio elevato, invece, è preferibile selezionare un antiaggregante (Tabella 3)

Tabella 3: Punteggio CHA2DS2-VASc

Punteggio

Rischio stroke

Terapia anticoagulante

Xenobiotici

Uomini con punteggio pari a 0

basso

Nessuna terapia anticoagulante

basso

Sarebbe necessario pensare ad

Antagonisti della vitamina K o

una terapia anticoagulante

NOA

È necessaria la terapia

Antagonisti della vitamina K o

anticoagulante

NOA

o donne con punteggio pari a 1 Uomini con un punteggio a 1

Punteggio ≥2

moderato

Infine per valutare l’efficacia della terapia anticotori di protesi valvolari cardiache nelle indicaInfine per valutare l’efficacia della terapia anticoagulante ed evitare o ridurre il rischio di sanguinamenti zioni minori (trombosi intracardiache etc.). Per la agulante ed evitare o ridurre il rischio di sanguimaggiori si utilizza un ulteriore indiceindice predittivo statistico: lo HAS-BLED score (Tabella 4). prevenzione primaria, secondo il Position paper namenti maggiori si utilizza un ulteriore della società americana di diabetologia (Circupredittivo statistico: lo HAS-BLED score (tabella 4). I soli indici predittivi, però, non bastano per selelation 2010; 121:2694-2701) dal titolo “Aspirin for primary prevention of cardiovascular event zionare la corretta terapia antitrombotica. Dalle in people with diabetes”, l’uso della cardioASA sperimentazioni in campo medico e dalle metaa basse dosi (75-160 mg/die) è raccomandato 10 nalisi condotte sulla vastissima letteratura scienin pazienti diabetici con alto profilo di rischio tifica, è stato possibile costruire delle linee guida internazionali per la corretta scelta terapeutica, cardiovascolare, (CV>10% in dieci anni) e con basso rischio emorragico (storia di ulcera peptiribandendo necessariamente che la risposta ca, sanguinamenti GI, terapia concomitante con allo xenobiotico non è standardizzabile ma è individuale. In cardiologia l’utilizzo degli antiagFANS, anticoagulanti). Per la fibrillazione atriale, greganti e degli anticoagulanti è previsto per la secondo le linee guida ESC del settembre 2010 la terapia prevede l’uso di anticoagulanti per prevenzione primaria, la fibrillazione atriale, la ridurre il rischio tromboembolico: anticoagulanti cardiopatia ischemica, le arteriopatie cerebrali e classici (TAO), cardioASA (75-325 mg), inibitori periferiche, nell’embolia polmonare, nei portaTabella 4: HAS-BLED score

Acronimo

Patologia

Punteggio

Ipertensione incontrollata > 160

mmHg Funzione renale anormale

Funzione epatica anormale

Stroke

Sanguinamento maggiore (già

clinicamente accertato o predisposizione L

Valori instabili di INR

Eta ≥ 65

Etilismo

Farmaci induttori del

sanguinamento maggiore (FANS agenti antiaggreganti

I soli indici predittivi, però, non bastano per selezionare la corretta terapia antitrombotica. Dalle 20 Nuovo COLLEGAMENTO sperimentazioni in campo medico e dalle metanalisi condotte sulla vastissima letteratura scientifica, è stato possibile costruire delle linee guida internazionali per la corretta scelta terapeutica, ribandendo necessariamente che la risposta allo xenobiotico non è standardizzabile ma è individuale.

TERAPIA ANTITROMBOTICA

Tabella 5: terapia per la cardiopatia ischemica

Angina stabile SCA NSTEMI

SCA STEMI

FASE ACUTA (INTRAOSPEDALIERA E PERI-PROCEDURA DI RIVASCOLARIZZAZIONE) EPARINA UFH oppure ENOXAPARINA oppure BIVALIRUDINA Anti-IIb-IIIa se alto rischio e EPARINA UFH oppure ENOXAPARINA oppure BIVALIRUDINA oppure FONDAPARINUX* Trombolisi oppure Anti-IIb-IIIa se alto rischio e EPARINA UFH oppure ENOXAPARINA oppure BIVALIRUDINA oppure FONDAPARINUX*

TERAPIA DI MANTENIMENTO ASA a vita CLOPIDOGREL per 1-12 mesi ASA a vita CLOPIDOGREL/PRASUGREL per 6-12 mesi ASA a vita CLOPIDOGREL/PRASUGREL per 6 -12 mesi

*: se strategia inizialmente conservativa

Per l’attacco ischemico transitorio (TIA) e per l’ictus (stroke), si sfruttano le linee guida AHA/ASA del

della e xenobiotici anti-Xa uso • 1 mese, se la causa è removibile e la TVP è 2006trombina con aggiornamento al 2008 cheper prevedono l’impiego di antiaggreganti. orale (NAO). Il discrimen fra i TAO e i NAO deve distale; Per le arteropatie periferiche è necessario seguire le linee guida ACC/AHA che consigliano l’impiego essere sul paziente, sia (75 il mg/die) • 3 mesi, dalla(100 rivalutazione rischio/ della calcolato ASA (75-325 mg/die), applicando il clopidogrel e il seguita cilostazolo mg/2 voltedeldie) per la CHA2DS2-VASc che lo HAS-BLED score. Per la beneficio; claudicatio polpacci. cardiopatia ischemica, si adoperano più linee • a vita, in in fase casoacuta, di neoplasie, recidive o cause ed Per l’embolia polmonare la terapia farmacologica prevede, l’impiego di trombolitici guida: ESC SCA (2007 NSTEMI, 2008 STEMI), non removibili. eparinici (LMWH/fondaparinux nel rischio medio- basso) e in fase cronica la terapia anticoagulante quella della cardiopatia ischemica stabile del Per i pazienti con protesi valvolari cardiache la della durata di: 2006 e infine le ESC per la rivascolarizzazione terapia è solo quella anticoagulante e prevede • 1 mese, se la causa è removibile e la TVP miocardica del 2010. I farmaci antitrombotici per è distale una terapia cronica a vita, con protesi meccani• 3 mesi, seguita dalla rivalutazione dellarischio/beneficio la cardiopatia ischemica sono: i trombolitici, che o di tre mesi, per protesi biologiche. • a vita, in caso di neoplasie, recidive o cause non removibili calciparina e l’enoxaparina, gli anti IIb-IIIa (abiVisti i complessi e articolati criteri di scelta dei Per i pazienti con protesi valvolari cardiache la terapia è solo disponibili, quella anticoagulante e prevede ciximab, tirofiban, eptifibatide), gli inibitori della vari farmaci dal prossimo numerouna terapia cronica a vita, con protesi meccaniche o di tre mesi, per protesi biologiche. trombina (bivalirudina), gli anti-Xa (fondaparinux inizieremo ad a interare nel merito del loro mec), gli antiaggreganti piastrinici (ASA, clopidogrel, canismo d’azione e delle peculiarità dei singoli Anticoagulanti correlati all’eparina presugrel, ticagrelor) (tabella 5). medicinali, ad iniziare dall’eparina, molecola stoPer l’attacco ischemico transitorio (TIA) e per rica e ancora di estrema importanza terapeutica. Gli anticoagulanti eparinici miscela l’ictus (stroke), si sfruttano le sono lineeuna guida AHA/eterogenea di xenobiotici dalle differenti formule di strutture comecon l’eparan solfato di origine naturale, l’eparina non frazionata, le eparine a basso peso ASA del 2006 aggiornamento al 2008 che L'associazione dei giovani farmacisti di prevedono Per le molecolarel’impiego (LWMH)di e ilantiaggreganti. più recente pentasaccaride Fondaparinux. Capitanata nasce nasce con l’intento di arteropatie periferiche è necessario seguire le promuovere l’unione e la connessione fra i Eparina linee guida ACC/AHA che consigliano l’impiego laureandi, i neolaureati e i giovani farmacidella ASA (75-325 mg/die), il clopidogrel L’eparina, conosciuta anche come acido(75 eparinico, èstiuna acida al simile alladel condroitina che molecola si approcciano mondo lavoro. e mg/die) e il cilostazolo (100 mg/2 volte die) per all’acido ialuronico. È una miscela eterogenea di mucopolisaccaridi con peso molecolare da 5 a 30kDa. A.GI.FAR. è confronto, passione, formazione, la claudicatio polpacci. Le catene polisaccaridiche sono formate dall’alternanzaamicizia. di unità A.GI.FAR. disaccaridiche composte da N-acetil-Dè il cuore vivo, passionale Per l’embolia polmonare la terapia farmacologiglucosammina e acido uronico (acido D-glucuronico e eL-iduronico), unite da legami α-1-4 glucosidici pulsante della categoria. ca prevede, in fase acuta, l’impiego di tromboli-

(Figura 2).

tici ed eparinici (LMWH/fondaparinux nel rischio Queste catene polimeriche sono chiamate glucosamminoglicani e sono composte da 200-300 unità. Nei Per contatti: medio- basso) e in fase cronica la terapia anticomastociti queste catene si legano a formare il proteoglicano, un conglomerato composto da zucchero e agifarfoggia@gmail.com agulante della durata di:

proteine con peso molecolare fra i 750 a 1000 kDa che subisce una serie di reazioni enzimatiche che lo rendono farmacologicamente attivo.

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RICERCA SCIENTIFICA

TRATTAMENTO DELL’INSONNIA: UNA NUOVA FORMULAZIONE A BASE DI MELATONINA E CANNABIDIOLO (CBD)

a cura di G. Palmieri1, B. Palmieri2,3, C. Fanelli3, V. Corazzari3, M. Vadalà2,3 1Casa di Cura Villa Igea, Modena, Italia 2Dipartimento Chirurgico, Odontoiatrico e di Scienze Morfologiche con Interesse Trapiantologico, Oncologico e di Medicina Rigenerativa, Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia, 3Network del Secondo Parere, Modena.

’agripnia è un disturbo che pregiudica la qualità del sonno e le normali attività quotidiane. Un terzo della popolazione adulta riferisce di soffrirne; in particolare, quella di tipo primario, risulta essere tra le diagnosi più comuni. È associata ad un aumento del rischio di incorrere in disturbi come: -depressione, -ansia e alcolismo, -sindrome metabolica, -sindrome coronarica acuta e ipertensione. L’impatto economico è notevole, negli Stati Uniti i costi annuali diretti, legati al disturbo dell’insonnia nella popolazione, hanno raggiunto $13,9 miliardi negli anni '90 e i costi indiretti variavano da $77 a $92 miliardi1. Il trattamento dell'insonnia è mirato a fornire benefici da una prospettiva sia individuale che sociale: negli ultimi 20 anni, in commercio sono stati introdotti diversi farmaci, con indicazioni e successo variabili, al fine di normalizzare il sonno o aumentare la qualità dello stesso (Tabella 1). Inoltre, la dipendenza da farmaci, in seguito al loro abuso, molto spesso provoca assuefazione nel tempo ed esiste una sempre più numerosa coorte di pazienti che autoassumono

cure naturali ad effetto ipnotico- ansiolitico2. La nostra ricerca è consistita nel somministrare ad un gruppo di pazienti un prodotto composto da due principi attivi naturali inclusi nella stessa formulazione (estratto di melatonina e cannabis), con l’intento di valutare l’efficacia e la sinergia, rivolto ad un migliore controllo dei sintomi neuropsicologici e dei dolori fisici più comuni che ostacolano la regolazione del sonno. La Cannabis Sativa e Indica sono tra le specie vegetali più diffuse al mondo, contengono più di 80 cannabinoidi, principalmente delta-9-tetraidrocannabinolo (THC) e cannabidiolo (CBD), il primo ha un marcato effetto psicoattivo, il secondo, attraverso la rete dei recettori del CBD, modula il dolore cronico e altri disturbi del sistema nervoso centrale e periferico. La produzione di olio di CBD è ottenuta da semi di piante di canapa contenenti THC (< 0,3%), potenziali effetti ansiolitici agiscono attraverso specifici recettori cerebrali CB1 e 5-HT1A con una dose compresa tra 1mg/ kg e 100 mg3-4. Alcuni studi hanno confrontato la somministrazione di dosi di 40, 80 e 160 mg

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di cannabidiolo con placebo e 5 mg di nitrazepam in un campione di 15 soggetti volontari, mostrando un’interazione positiva nel recupero del sonno. I livelli moderati di cortisolo risultano determinati da dosi più elevate di CBD che riducono in parallelo ansia e insonnia. La caratteristica più interessante della somministrazione di CBD è l'assoluta sicurezza del composto anche in caso di dosaggi molto elevati (1600 mg o più)5. In un recente studio (2019), Shannon et al6 ha studiato l'effetto del CBD su ansia ed insonnia, nonché conformità e sicurezza nel suo possibile uso cronico, reclutando 103 pazienti adulti che lamentavano ansia e disturbi del sonno. I criteri di esclusione sono stati: -diagnosi di schizofrenia, -disturbo post-traumatico da stress, e depressione agitata.72 pazienti, di cui 47 affetti da ansia e 25 da compromissione del sonno, hanno completato

lo studio. La comorbidità psichiatrica ha richiesto l'uso combinato di altri farmaci psicotropi che non sono stati sospesi durante il trial. Pertanto, in base alla gravità dei sintomi, il programma di somministrazione prevedeva l’assunzione di una capsula al giorno (da 25 mg a 75 mg) per tre mesi di trattamento. I risultati hanno evidenziato una significativa riduzione (79.2%) dell’ansia durante la somministrazione del CBD; il 66,7% dei pazienti, durante il primo mese di trattamento, ha dichiarato una sensazione di rilassamento dovuta ad una migliore qualità del sonno6. Un altro componente principale del prodotto oggetto di studio è la melatonina, n'acetil-5-metossitriptamina, un ormone secreto dalla ghiandola pineale e in distretti corporei quali midollo osseo, pelle, intestino, retina, testicoli e ovaie7. La melatonina ha una spiccata attività antiossidante che

Tabella 1

FARMACI SINTETICI IPNOTICI ERBE NATURALI IPNOTICHE Ambien (zolpidem)

Piper methysticum L.f. (Piperaceae)

Belsomra (suvorexant)

Zizyphus jujuba Mill var. spinose (Rhamnaceae)

Butisol (butabarbital)

Valeriana officinalis L. (Caprifoliaceae)

Doral (quazepam)

Hypericum montbretii Spach (Hypericaceae)

Edluar (zolpidem)

Pinus massoniana Lamb. (Pinaceae)

Estazolam

Scutellaria baicalensis Georgi (Lamiaceae)

Flurazepam

Atractylodes macrocephala Koidz. (Compositae)

Halcion (triazolam)

Ipomoea orizabensis (Pelletan) Ledeb. ex Steud. (Convolvulaceae)

Hetlioz (tasimelteon)

Ternstroemia lineata DC. (Pentaphylacaceae)

Intermezzo (zolpidem)

Rhus parviflora Roxb. (Anacardiaceae)

Lunesta (eszopiclone)

Dimocarpus longan Lour. (Sapindaceae)

Restoril (temazepam)

Crassocephalum bauchiense (Hutch.) Milne-Redh. (Compositae)

Rozerem (ramelteon)

Chrysanthemum morifolium Ramat. (Compositae)

Seconal (secobarbital)

Dorstenia arifolia Lam. (Moraceae)

Silenor (doxepin)

Magnolia officinalis Rehder & E.H.Wilson (Magnoliaceae)

Sonata (zaleplon)

Glycyrrhiza glabraL. (Leguminosae)

Zolpimist (zolpidem)

Ecklonia cava Kjellman (Lessoniaceae)

Benadryl (diphenhydramine)

Melissa officinalis L. (Lamiaceae)

Unisom (doxylamine)

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riguarda direttamente o indirettamente i recettori della melatonina MT1 e MT2, promuovendo l'attività enzimatica dei tessuti antiossidanti, inducendo la sintesi del glutatione, stabilizzando la catena elettronica mitocondriale al fine di prevenire la dispersione di cariche elettriche; e può anche mostrare attività pro-ossidanti. Ha un ruolo chiave nella sincronizzazione dei ritmi circadiani e quindi nel ciclo sonno-veglia8. Tali presupposti favoriscono l’utilizzo di integratori alimentari a base di melatonina per il trattamento di diverse condizioni, tra cui i disturbi del sonno derivanti da jet lag, insonnia primaria, interruzione del ciclo sonno-veglia, alterazioni del sonno nei bambini con disturbi neuroevolutivi. Anche se non esiste una indicazione specifica della melatonina nel trattamento delle alterazioni del sonno, nel 2007 è stato deliberato in Europa (EMA-EU), un dosaggio di 2 mg, come trattamento a breve termine dell'insonnia primaria e della scarsa qualità del sonno nei pazienti con più di 55 anni. La melatonina è stata richiesta anche in casi di ridotta latenza del sonno come per gli ipnotici, aumento della qualità del sonno e miglioramento dell’attenzione nel giorno successivo la somministrazione. Inoltre, gli studi clinici hanno escluso, nell’uso cronico, la compromissione delle capacità cognitive e psicomotorie. L’effetto rebound alla sospensione, il numero di effetti collaterali, la tendenza all’assuefazione, non si sono in genere discostati dai valori del placebo. MATERIALI E METODI In questa indagine retrospettiva, osservazionale, aneddotica e compassionevole (periodo gennaio 2016-giugno 2019) 28 pazienti (16 donne e 12 uomini) di età compresa tra 37 e 96 anni, insoddisfatti della loro qualità del sonno e che esprimevano il desiderio di sostituire ipnotici commerciali di lungo corso con composti naturali che migliorassero ulteriormente il disturbo, si sono rivolti spontaneamente al counseling del Network del Secondo Parere (Modena, Italia). Tale Network, fondato dal Prof. Palmieri è essenzialmente un servizio consultivo per casi clinici complessi, non risolti adeguatamente, oppure non sufficientemente soddisfatti sotto il profilo della diagnosi e/o della terapia prescritta, al fine di risolvere un problema di salute e conseguirne possibilmente guarigione o miglioramento

ABSTRACT DELLO STUDIO Trattamento dell’insonnia: una nuova formulazione a base di melatonina e cannabinolo (CBD) OBIETTIVI: Lo scopo del nostro studio è quello di analizzare gli effetti terapeutici a breve termine, la sicurezza /tollerabilità di un composto di origine naturale a base di melatonina (1,5 mg) ed estratto di cannabis (2,5 mg CBD) in pazienti con frequenti disturbi del sonno. METODI: In questo studio spontaneo, aneddotico, retrospettivo, compassionevole, osservazionale, aperto, 20 pazienti (con età compresa tra 43 e 96 anni) rivolti al “Network del Secondo Parere” (Modena, Italia), per disturbi del sonno e d’ansia, sono stati istruiti ad assumere, per la durata di 3 mesi, la formulazione proposta in forma sublinguale (20 gocce) la sera, prima di coricarsi. La tollerabilità e gli effetti avversi sono stati valutati dopo un mese dall’assunzione del preparato galenico attraverso contatto diretto (email o telefono) o, se necessario, tramite visita. RISULTATI: In tutti i casi arruolati, i punteggi PSQI e HAM-A hanno riportato un significativo miglioramento dello stato di salute generale ed una soddisfacente riduzione di fenomeni come ansia, panico, paranoia, depressione (p< 0.03) e sollievo dal dolore (p < 0.02). CONCLUSIONI: Questi dati dimostrano che la formulazione melatonina-CBD potrebbe competere con i classici farmaci ipnotico-sedativi. Inoltre, l'attività antiossidante della melatonina offre un ulteriore vantaggio sul Network cerebrale e sul ripristino delle funzioni dell'orologio biologico, mentre il CBD riduce la percezione del dolore cronico, aiuta il rilassamento neuromuscolare e allevia la sensazione di ansia ripristinando il sonno.

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della qualità della vita, ricorrendo in tempo reale anche a consultare un panel di esperti specialisti, sotto una regia di coordinamento 9-10. La continua e assillante ricerca autogestita e autoreferenziale, di risposte diagnostiche e terapeutiche da parte del paziente nel web, fa spesso precipitare l’interlocutore nella cosiddetta “sindrome di Babele del Web” 11. Il Network del Secondo Parere propone opzioni diagnostiche adeguate e terapie possibilmente efficaci alleviando questa frustrante situazione. Tale condizione appare più frequente nei pazienti anziani soggetti a comorbidità, in particolare quando ogni Specialista prescrive uno o più rimedi senza alcun dialogo tra i singoli caregivers12. Nel momento in cui la complessità dei sintomi richiede una formulazione dedicata, oppure non esiste un prodotto adeguato e commercialmente disponibile, noi, come Network del Secondo Parere,

formuliamo prescrizioni galeniche al farmacista; o commissioniamo ad officine di produzione, nel caso di maggiori volumi, la realizzazione dei prodotti, quando verificati efficaci e di uso cronico prolungato. Nel caso della formulazione melatonina-CBD, oggetto di studio, il concetto ispiratore è stato di produrre un composto galenico in grado di indurre: -distensione mentale per alleviare la condizione patologica di dolore, -riduzione del reflusso gastroesofageo e della pollachiuria, sintomi tali da disturbare il sonno, -sincronizzazione corticale elettroencefalografica per ottenere un sonno prolungato di qualità soddisfacente (da 5 a 7 ore). Tale preparazione galenica a base di olio contenente melatonina (1,5 mg) e CBD (2,5 mg), è stata fornita gratuitamente da una società svizzera. Dei 28 casi clinici reclutati inizialmente, 8 pazienti hanno abbandonato lo studio per mancanza di

Tabella 2

PAZIENTI SESSO

ETÀ

SINTOMI

FARMACO

C.A.

Donna

96 aa

Dolore cronico da artrite

Diazepam

T.F.

Donna

55 aa

Ansia, dolore alla spalla

Lorazepam

P.E.

Donna

48 aa

Depressione

Flunitrazepam

C.P.

Uomo

67 aa

Dolore cronico e frequente minzione

Zolpidem

P.P.

Donna

80 aa

Spondilartrite, BPCO e minzione frequente

Melatonin, Diazepam

V.A.

Donna

86 aa

Demenza precoce e stato di agitazione

Flunitrazepam

S.O.

Donna

87 aa

Perdita di memoria e stato di agitazione

Melatonin

P.I.

Uomo

82 aa

Recidiva e dolore da cancro

Oxycodone + Tramadol

C.A.

Uomo

61 aa

Dolore cronico derivante da artrosi

Seroxat + Diazepam

IM.P.

Uomo

45 aa

Disturbo dell'ATM, trisma, bruxismo

Diazepam

S.R.

Donna

82 aa

Dolore colico, bruciore di stomaco e reflusso

Melatonin

D.L.

Donna

89 aa

Artrite, eccitabilità notturna, ipertensione

Trazodone

D.G.

Donna

68 aa

Ansia, decadimento cognitivo, tachicardia

Chlorazepam

A.A.

Uomo

62 aa

Cancro prostata, ansia, frequenza urinaria

Nitrazepam

B.E.

Donna

47 aa

Sciatica lombare

Pregabalin

D.N.

Uomo

43 aa

Vescica neurologica, dolore lombare

Thioridazine

D.N.

Donna

69 aa

Osteoporosi, ansia, artrite, minzione frequente

Clorpromazina

G.S.

Donna

58 aa

Sindrome delle gambe senza riposo

Mirtazapine, Pregabalin

P.R.

Donna

62 aa

Stress cronico da malattia infiammatoria intestinale Mix di Erbe Naturali Sedative (Valeriana, Passiflora)

M.S.

Donna

52 aa

Dolore muscolare, fascicolazione, crampi, insonnia Nessun Farmaco dovuta alla sindrome di Charcot-Marie-Tooth

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conformità o per mancanza di feedback nel followup. Il campione finale considerato è di 20 soggetti adulti (14 donne e 6 uomini) che presentano ansia e/o disturbi del sonno. L’età media dei casi con ansia e disturbi del sonno è di 67 anni (range = 43-96 anni). Alcuni pazienti (n = 3) accusano dolori fisici o altri disturbi somatici che possono interferire con la qualità del sonno. La metà dei pazienti soffre di disturbi cognitivi e ansia. La qualità del sonno e i livelli di ansia sono stati monitorati all'inizio del trattamento e dopo tre mesi, tramite visite mensili, ed utilizzando un questionario PSQI (Pittsburg Sleep Quality Index), sono stati rilevati i disturbi legati alla qualità del sonno. I livelli di ansia sono stati osservati ogni mese servendoci del questionario HAM-A (Hamilton Anxiety Rating Scale). Entrambe le scale non risultano ad oggi essere brevettate. L’HAM-A è stata una delle prime scale di valutazione sviluppata per misurare la gravità dei sintomi di ansia, ed oggi è ancora ampiamente usata sia in ambito clinico che di ricerca. La scala è composta da 14 punti, ognuno dei quali definito da una serie di sintomi, misure tanto di ansia psichica (agitazione mentale e stress psicologico) quanto di ansia somatica (disturbi fisici legati all’ansia). Ogni elemento è segnato su una scala da 0 (non presente) a 4 (grave), con un intervallo di punteggio totale di 0-56, dove < 17 indica lieve entità, 18-24 da lieve a moderata e 25-30 da moderata a grave. Il Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) è stato elaborato allo scopo di fornire una misura affidabile, valida e standardizzata della qualità del sonno attraverso un’indagine del suo andamento nell’ultimo mese, consiste di 19 items compilati dal paziente in autosomministrazione. Ogni item va da 0 a 3 e fornisce un punteggio globale che va da 0 a 21. I punteggi più elevati indicano una maggiore compromissione della qualità del sonno. Un punteggio del PSQI globale superiore a cinque indica la presenza di disturbi del sonno. Fig. 1 Andamento dei disturbi del sonno

Nella tabella 2 (vedi pagina precedente) sono riportati i pazienti di entrambi i sessi ed il loro relativo uso di farmaci. Una settimana prima dell’assunzione della formulazione da noi proposta, è stato chiesto ai pazienti di interrompere la cura farmacologica precedente. Tutti i casi trattati presentavano comorbidità assumendo per lo più farmaci cardiovascolari antipertensivi o antidiabetici. Il preparato è stato assunto poco prima di dormire. La scala per l'insonnia con 17 items è stata registrata all'inizio dello studio e a tre mesi nel follow-up. I dati sono stati inseriti in un database HQCD da un esperto e analizzati tramite l’R-software, versione 3.1.2 (2015, Vienna, Austria) . I test statistici includevano il test di Mann-Whitney (test U di Mann-Whitney) e il test chi-quadrato (variabili categoriche). È stata riportata una misura di correlazione lineare indicata con r (coefficiente di correlazione di Pearson). Il significato statistico è stato impostato su un valore p < 0.05. RISULTATI Dopo il trattamento di 3 mesi a base di melatonina (1,5 mg) e CBD (2,5 mg), il campione considerato ha manifestato un quadro sintomatologico migliorato asserendo di avere avuto effetti terapeutici positivi sui sintomi e sulla qualità del sonno. I principali endpoint di efficacia, valutati dai questionari PSQI e HAM-A, riguardano la riduzione delle alterazioni dell'umore, tra cui ansia, panico, paranoia, depressione (p < 0,03), e dolore (p < 0,02). I risultati evidenziano un miglioramento sintomatico del dolore cronico (Figura 1) e dei disturbi dell’umore come l’ansia (Figura 2). La linea rossa nel grafico rappresenta i disturbi al tempo 0 (senza trattamento), mentre la linea verde mostra i disturbi valutati dopo 3 mesi dal trattamento. Inoltre, sono stati osservati miglioramenti nella qualità del sonno e nell'ansia, messi in evidenza Fig. 2 Disturbi dell'umore

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da una notevole riduzione dei valori medi degli indici PSQI e HAM-A (Figura 3). Il grafico che segue indica l’andamento del PSQI (colonne blu) e HAM-A (colonne arancioni), valutati all’inizio dello studio, dopo un mese e dopo tre mesi dal trattamento. DISCUSSIONE I contributi scientifici, intesi a fornire un razionale dell’uso integrato tra cannabis e melatonina, sono pochissimi o assenti. Ulteriori studi, su più ampie casistiche, confrontando il crossing-over con la contemporanea somministrazione integrata dei due principi attivi, declinerà al meglio i vantaggi di tale approccio terapeutico rivelatosi ad oggi efficace e privo di effetti collaterali. Nello studio di Algabonsi et al.1 sono riportati gli effetti antagonisti tra melatonina e CBD nel liquido seminale di ratto, il cui apparato genitale, quando esposto alla cannabis, determina una condizione di oligospermia parzialmente neutralizzata dall'apporto di melatonina grazie alla sua forte attività antiossidante. Non ci sono evidenze scientifiche rilevanti che dimostrano un effetto negativo nel trattamento combinato melatonina-CBD in caso di insonnia, perché il trattamento a lungo termine dei disturbi del sonno richiede molto spesso un ricambio periodico di prescrizione di farmaci a causa della possibile dipendenza da farmaci ipnotici (generalmente benzodiazepine o antidepressivi) o dalla comparsa di effetti collaterali indesiderati. La qualità del sonno incide profondamente sul rendimento delle normali attività quotidiane ed i risultati confermano un miglioramento in tutti i pazienti reclutati risultando soddisfatti anche dopo la fine della sperimentazione. Il nostro studio ha evidenziato una parziale o totale remissione dei sintomi in termini di: -Dolore cronico recidivante notturno a causa della posizione del corpo, pressione su articolazioni e ossa, -Movimenti involontari disturbanti il sonno, -Minzione frequente dovuta ad ingrossamento della prostata o prostatite, -Sindrome della vescica iperattiva (OAB), instabilità detrusoriale, -Ansia determinata da terrori notturni, -Contrazioni muscolari involontarie di braccia e gambe, -Borborigmi, reflusso, gonfiore, con o senza malattie infiammatorie intestinali (IBD). Tutti i pazienti hanno ripristinato la loro energia determinata da un miglioramento delle loro performances quotidiane già dalla mattina dopo l’assunzione del preparato galenico.

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Figura 3. Andamento dei valori di PSQI e HAM-A: Dati relativi all’inizio dello studio, dopo un mese e dopo tre mesi dal trattamento13.

CONCLUSIONI In conclusione, composti naturali a base di CBD (2,5 mg) e melatonina (1,5 mg), rivolti ad ottimizzare il riposo notturno o ad alleviare disturbi muscoloscheletrici, urogenitali, addominali, i quali incidono negativamente sul riposo, risultano in grado di competere con i classici farmaci sintetici ipnotici per forme agripniche medio moderate e turbe del sonno. La marcata attività antiossidante, ascrivibile alla melatonina, offre un ulteriore vantaggio nei confronti della rete cerebrale, ripristinando le funzioni dell'orologio biologico; il CBD, riduce la percezione del dolore cronico, aiuta nel rilassamento neuromuscolare, allevia l'ansia determinando una sensazione di benessere durante e dopo il riposo. BIBLIOGRAFIA 1. Alagbonsi, I.A. and L.A. Olayaki, Melatonin attenuates Delta(9)-tetrahydrocannabinol-induced reduction in rat sperm motility and kinematics in-vitro. Reprod Toxicol, 2018. 77: p. 62-69. 2. Shi, Y., et al., Herbal Insomnia Medications that Target GABAergic Systems: A Review of the Psychopharmacological Evidence. Current neuropharmacology, 2014. 12(3): p. 289-302. 3. Schluttenhofer C, Yuan L. Challenges towards revitalizing hemp: A multifaceted crop. Trends Plant Sci. 2017 Nov;22(11):917–29. 4. Andre CM, Hausman JF, Guerriero G. Cannabis sativa: The plant of the thousand and one molecules. Front Plant Sci. 2016 Feb 4;7:19. 5. Carlini EA, Cunha JM. Hypnotic and antiepileptic effects of cannabidiol. J Clin Pharmacol. 1981 Aug-Sep;21(S1):417S-427S. 6. Shannon, S., et al., Cannabidiol in Anxiety and Sleep: A Large Case Series. The Permanente journal, 2019. 23: p. 18-041. 7. Alagbonsi, I.A., L.A. Olayaki, and T.M. Salman, Melatonin and vitamin C exacerbate Cannabis sativa-induced testicular damage when administered separately but ameliorate it when combined in rats. J Basic Clin Physiol Pharmacol, 2016. 27(3): p. 277-87. 8. Cajochen C1, Kräuchi K, Wirz-Justice A. Role of melatonin in the regulation of human circadian rhythms and sleep. J Neuroendocrinol. 2003 Apr;15(4):432-7 9. Palmieri B, Laurino C, Vadalà M. The “Second Opinion Medical Network”. Int J Pathol Clin Res 2017; 3: 1–7. 41. 10. Di Cerbo A, Palmieri B. The economic impact of second opinion in pathology. Saudi Med J 2012; 33: 1051–1052. 11. Palmieri B et al. Second opinion clinic: is the Web Babel Syndrome treatable? Clin Ter 2011; 162: 575– 583. 12. Palmieri B, Iannitti T. The Web Babel syndrome. Patient Educ Couns 2011; 85: 331–333. 13. R Core Team. A Language and Environment for Statistical Computing [Internet]. Vienna, Austria: R Foundation for Statistical Computing, 2015.

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LE NANOMEDICINE

di Valter Masci Intervento tratto dal libro “Fitoterapia e Omeopatia, moderne terapie mediche” Edizioni Edra. Milano. 2018

LA RAPIDA ESPANSIONE DELLE NANOTECNOLOGIE HA APERTO NUOVE PROSPETTIVE E AVANZAMENTI NELLA RICERCA BIOMEDICA COME NELLA PRATICA CLINICA. COME HA ANTICIPATO, GIÀ NEL 2011 MOLINARI, “SAREBBE AUSPICABILE MODIFICARE LE CARATTERISTICHE DEL FARMACO (SOTTO FORMA NANONIZZATA) IN MODO DA INCREMENTARNE LA SOLUBILITÀ, LA STABILITÀ E LA SPECIFICITÀ AL SITO DI AZIONE” È EVIDENTE CHE QUESTE CONSIDERAZIONI SONO VALIDE ANCHE PER UN PARTICOLARE CAMPO DI APPLICAZIONE DELLE NANOMEDICINE: LA NANOFITOMEDICINA

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e nanomedicine rappresentano un mezzo innovativo e potente per intervenire nel campo medico. Esse presentano vari vantaggi rispetto alle terapie mediche convenzionali: maggiore specificità terapeutica, meno effetti collaterali, migliore accesso ad aree inaccessibili come i tumori (Amit A, 2019). Le nanomedicine sono, in genere, di una grandezza che è inferiore a 100 nanometri. Ed è da sottolineare che il nanometro corrisponde ad un miliardesimo di metro, cioè 1 alla meno 9 metri. Le nanomedicine vengono trasportate da nanocarrier (nanovettori) che hanno una grandezza che è anch’essa inferiore a 100 nanometri. Scopo della Nanomedicina è di risolvere alcuni problemi relativi alla diagnosi e al trattamento delle malattie (Owen A, 2015). Nel campo della diagnostica sono stati sintetizzati vari nanomateriali per migliorare l’acquisizione nell’imaging in campo biomedico. Nel campo della terapia con i farmaci “nanonizzati”, trasportati dai nanocarrier, l’effetto terapeutico è maggiore e si raggiunge con dosaggi minori, con conseguente minore tossicità (Owen A, 2015) perché i nanocarrier sono in grado di guidare una molecola bioattiva nella sede di azione desiderata e di garantire il rilascio sull'obiettivo terapeutico ad una concentrazione ottimale e per il tempo desiderato (Fornaguera C, 2017). La possibilità di raggiungere tali risultati da parte dei nanofarmaci dipende molto dal tipo di nanovettore perché “quando un farmaco viene intrappolato in un nanovettore acquisisce la farmacocinetica del nanovettore stesso” (Molinari A, 2018), cioè il nanofarmaco acquisisce l’ADME (assorbimento, distribuzione, metabolismo ed eliminazione) del nanovettore. Attualmente la maggior parte degli sforzi del mondo della Ricerca Scientifica è rivolta ad individuare i carriers (i nanovettori) più idonei per i nanofarmaci in esame, testandoli sia in

vitro che in vivo su animali da esperimento. I nanovettori sono costituiti da vari tipi di biomateriali (di natura organica o inorganica), i quali debbono presentare caratteristiche particolari che riguardano la loro morfologia, la loro capacità di inglobare i nanofarmaci, l'adesione e l'internalizzazione cellulare, ed infine debbono presentare ridotto catabolismo intracellulare. Inoltre la sintesi di nuovi nanovettori deve ottemperare alle “necessità cliniche” desiderate (Owen A, 2015), in altre parole i nanovettori debbono essere funzionali al nanofarmaco che si vuole utilizzare. Ad esempio nella loro applicazione nel campo della terapia al tumore i nanovettori sono classificati in tre grandi categorie: 1) di prima generazione, come ad esempio i liposomi, che raggiungono il bersaglio per un meccanismo passivo, dovuto a una aumentata permeabilità agli endoteli vascolari; 2) di seconda generazione, la cui superficie viene ricoperta da ligandi specifici per facilitare il targeting al sito bersaglio; 3) di terza generazione, o sistemi di delivery multistadio, costituiti da più nanocomponenti, ciascuno dei quali viene progettato per poter superare una specifica barriera biologica (Molinari A, 2011). Quindi vari sono i tipi di nanovettori utilizzati (e che vengono continuamente sintetizzati) perché ognuno di essi, a seconda della loro applicazione clinica, può generare dei problemi. Infatti i liposomi possono avere il difetto di presentare una bassa penetrazione dermica, e quindi in campo dermatologico vengono preferiti altri nanovettori come i proniosomi o i nanocristalli di silice. Uno dei nanovettori che per prima sono stati sintetizzati e provati clinicamente sono i liposomi, i quali sono vantaggiosi per merito della loro biocompatibilità e della loro biodegrabilità . Sono della grandezza di 50-450 nm. Nuovo COLLEGAMENTO

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I liposomi sono costituiti principalmente da fosfolipidi, i quali hanno la caratteristica di avere morfologia simile alle membrane cellulari e possono facilmente incorporare vari nanofarmaci. I liposomi presentano una struttura (a sandwich) che li rende allo stesso tempo idrofili e lipofili, il che li rende adatti a legarsi a nanofarmaci idrofili e lipofili e sono in grado di rilasciare i nanofarmaci nel loro medium adatto (acqua o lipidi) (Bozzuto G, 2015). Vediamo alcuni esempi: il farmaco vincristina, utilizzato diffusamente nel trattamento di vari tumori, aumenta significativamente la sua attività se somministrato sottoforma di liposomi; l’antibiotico anfotericina B dimostra migliore tolleranza ed efficacia se usato sotto forma di liposomi. Stesso discorso per il farmaco antitumorale daunorubicina, il quale oltre ad essere più efficace è anche meno cardiotossico. La doxorubicina è stato il primo farmaco somministrabile sotto forma di liposomi che è stato autorizzato dall’FDA (nel 1995), da utilizzare in pazienti con AIDS che presentano sarcoma di Kaposi chemio-resistente (Bozzuto G, 2015). Nel 2015 i farmaci approvati sotto forma di nanomedicine da parte dell’FDA (USA) e da parte dell’EMA (Europa) sono i seguenti: MyocetTM, Abraxane, Doxil, Eligard, Caelyx, DaunoXome, Genexol-PM, and Oncaspar, che vengono utilizzati maggiormente in alcuni tumori specifici, ma anche nel diabete, nella ipercolesterolemia, nella schizofrenia e nelle infezioni fungine (Fornaguera C, 2017). USO TOPICO DELLE NANOMEDICINE Furbiprofen. L’applicazione cutanea, in animali da esperimento, di flurbiprofen in gel, sotto forma di nanomolecole, determina una biodisponibilità di questo Fans maggiore di 4 volte rispetto alla somministrazione orale e la sua capacità antinfiammatoria è notevolmente più alta (Bhaskar K, 2009). Ibuprofen preparato sotto forma di nanoparticelle e somministrato in aerosol, a dei gatti, esercita effetto analgesico di tre volte superiore (Onischuk AA, 2009). 36

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Diclofenac. È stato dimostrato in vitro, su cornea umana, che il diclofenac viene maggiormente assorbito se applicato sotto formulazione di nanoparticelle (Attama AA, 2008). Candesartan. Come testimoniato in vitro la formulazione di candesartan in nanoquantità utilizzando come carrier dei proniosomi, applicata sotto forma di gel su cute di ratto, vede aumentare notevolmente la sua permeazione cutanea. Inoltre il candesartan, in forma di proniosomi, somministrato per via orale a dei ratti, presenta una biodisponibilità notevolmente superiore a quella del candesartan utilizzato in milligrammi (Acharya A, 2016). USO SISTEMICO DELLE NANOMEDICINE Acyclovir. Il problema di questo farmaco antivirale è che viene solo parzialmente assorbito nel tratto gastrointestinale. Per migliorare la sua variabile biodisponibiltà questa molecola è stata somministrata ad animali da esperimento (conigli) sotto forma di niosomi con incremento della biodisponibilità di almeno due volte (Attia IA, 2007). Ganciclovir. Molecola che è utilizzata per trattare le infezioni da citomegalovirus, ma a seguito di somministrazione per via orale il ganciclovir viene assorbito dal tratto gastrointestinale in misura limitata, e la biodisponibilità assoluta dopo assunzione per os a digiuno è pari al 5% circa. Invece la somministrazione in nanoparticelle, in animali da esperimento (ratti), ha aumentato la sua biodisponibilità di 5 volte e l’effettiva concentrazione nel sangue permane per otto ore dopo la somministrazione (Akhter S, 2012).

RICERCA BIOMEDICA

NANOFITOMEDICINE

Abbiamo visto che le nanotecnologie sono un nuovo sistema per la dispensazione di farmaci (Novel drugs delivery systems (NDDS)). Anche la fitomedicina ricorre alla tecnica dei nanovettori per l’utilizzazione di principi attivi di origine vegetale, in quanto questa tecnica ne incrementa la solubilità in acqua, la stabilità, la distribuzione, la biodisponibilità, l’attività farmacologica, la penetrazione nelle cellule, la resistenza alla degradazione fisica e chimica, ed infine minimizza la tossicità (Sajid M, 2019). Ricordiamo che le nanoformulazioni sono varie: liposomi, colloidisomi, aquasomi, etosomi, niosomi, proliposomi, nanocapsule, nanoemulsioni, microsfere e transferosomi (Swarnlata S, 2015). Come abbiamo già detto la prima formulazione utilizzata è stata quella dei liposomi, che sono costituiti da fosfolipidi, della grandezza di 50-250 nm, ottenuti all’inizio da semi di soya, i quali hanno una struttura simile alle membrane cellulari e sono solubili in acqua e olio. L’uso di liposomi come nanocarrier è utilizzato specialmente per i polifenoli, i flavonoidi e le saponine. L’unico problema che presentano è la scarsa penetrazione in caso di utilizzazione topica cutanea (Swarnlata S, 2015). Tale limitazione viene superata con l’utilizzazione dei proniosomi o dei nanocristalli di silice. USO TOPICO CUTANEO DELLE NANOFITOMEDICINE La quercetina, come tutti i flavonoidi presenta bassa solubilità, stabilità e penetrazione e ritenzione. E’ stato visto in vitro che l’uso sotto forma di nanoparticelle migliora sensibilmente la solubilità della quercetina che è estremamente idrofobica (Soheir N. 2014). Anche gli altri indici, come la stabilità, la penetrazione transdermica e la ritenzione cutanea, vengono migliorati notevolmente dall’uso topico cutaneo sotto forma di nanoparticelle, come dimostrato su cute di animale da esperimento, dove fa aumentare la sua capacità sbiancante (incrementando la sua azione anti-tirosinasi) e dove migliora la sua

capacità antiossidante (Banyi L, 2019). Anche l’attività protettiva cutanea della quercetina, testata su cute di gatto, è potenziata dal suo uso topico cutaneo sotto forma di nanoparticelle, le quali sono in grado di opporsi efficacemente ai danni provocati dai raggi UVA, come dimostrato valutando localmente le COX-2 e il NF-kB (Zhu X, 2016). La curcumina. L’uso della formulazione sotto forma di nanoparticelle in applicazione topica, in animali da esperimento, migliora la sua capacità di guarigione delle ferite migliorando la sua bassa idrosolubilità, la sua scarsa penetrazione cutanea e la sua breve emi-vita, come dimostrato su cute di animali da esperimento (Mohanty C, 2017). La formulazione sotto forma di nanoparticelle migliora anche la sua capacità antibatterica, come dimostrato in vitro contro il methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) e come dimostrato in vivo, su bruciature inferte ad animali da esperimento, dove è in grado di migliorare, oltre l’infezione batterica, anche la riparazione delle stesse bruciature come testimoniato dall’aumento della re-epitelizzazione e dall’aumento della fibronectina e del collagene (Krausz AE, 2015). Un lavoro realizzato in Italia ha testimoniato che l’uso topico di quercetina e curcumina, utilizzate sotto forma di liposomi, migliora sensibilmente una infiammazione cutanea provocata sperimentalmente, in animali da esperimento, con il 12-O-tetradecanoylphorbol13-acetato (TPA). Più esattamente viene limitata l’attività della mieloperossidasi, presa come indice infiammatorio di riferimento, la quale viene inibita dalla quercetina del 59% e dalla curcumina del 68% (Castangia I, 2013). USO SISTEMICO DELLE NANOFITOMEDICINE L’apigenina è definita un chemio-sensibilizzante (chemo-sensitizer) per l’epatocarcinoma perché è in grado di rendere, in vitro, le cellule cancerose più sensibili all’azione del farmaco antitumorale doxorubicin (Gao Nuovo COLLEGAMENTO

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Ai-Mei , 2018). Ma la biodisponibiltà dell’apigenina è bassa e per tale motivo si è passati al suo uso sotto forma di nanoparticelle. È stato visto che l’uso di tale formulazione è estremamente utile per combattere l’epatocarcinoma, infatti la sua somministrazione endovenosa, a ratti affetti da epatocarcinoma (HCC), è in grado di controllare la crescita del tumore, come testimoniato anche da esami istologici (Bhattacharya S 2018). La silimarina, utilizzata sotto forma di niosomi esalta sua attività epatoprotettrice, come dimostrato contro una epatopatia provocata con tetracloruro di carbone in animali da esperimento, dove si vede migliorare l’assorbimento del 20- 50%, e di conseguenza si verifica grosso miglioramento delle transaminasi, le quali vedono dimezzare il loro valore. Grosso miglioramento è stato evidenziato anche agli esami istologici del fegato eseguiti prima o dopo il trattamento con silimarina nanonizzata (El-Ridy M, 2012). La quercetina somministrata per via orale, sotto forma di nanoparticelle, ad animali da esperimento, in cui era stata provocata colite tramite l’acido 2,4,6-trinitrobenzenesulfonico, ha determinato un grosso miglioramento della colite, evidenziato da un netto miglioramento dell’aspetto macroscopico (Castangia I, 2014). La curcumina, somministrata sotto forma di nanoparticelle in animali da esperimento, vede aumentare di almeno 9 volte la sua biodisponibilità (Shaikh J, 2009). Questo polifenolo è inserito nella classe BCS IV perché è scarsamente solubile in acqua e presenta bassa permeabilità, per cui dopo somministrazione orale, il 90% si ritrova nelle feci.

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Si è visto, sia in vitro che in vivo in animali da esperimento, che la sua utilizzazione in nanoparticelle, nella formulazione di polimeri (PLGA), fa aumentare notevolmente la sua biodisponibilità (solubilità e stabilità) ed è in grado di superare la barriera ematoencefalica e di essere facilmente internalizzata dalle cellule nervose. Da queste considerazioni è partita l’ipotesi dell’uso della curcumina nanonizzata sotto forma di polimeri in alcune patologie degenerative del cervello, come il morbo di Parkinson, malattia di Hungtington e la malattia di Alzheimer, con risultati incoraggianti (Del Prado-Audelo ML, 2019). Un altro possibile campo di applicazione della curcumina nanonizzata, già da tempo individuato, sono i tumori (Jieying L, 2013).

Valter Masci è medico omeopata, il suo precedente libro “Omeopatia, tradizione e attualità” è stato inserito nel 2017 nella Collection of the National Library of Medicine, E’ coautore nella versione italiana dell’ECH Homeopathic Thesaurus dell’European Committee For Homeopathy, 2007, a integrazione dell’Amed Thesaurus della British Library e del MeSH Medical Subject Headings della National Library of Medicine, USA. Ha avuto diversi riconoscimenti ministeriali come “Esperto in Omeopatia” e ha partecipato a varie Commissioni istituzionali. E’ stato responsabile didattico della Scuola Superiore di Omeopatia e Bioterapie Smb-Italia con sede in Roma e in 11 città d’Italia (fino al 2009). Ha avuto la qualifica di Vice-Presidente di “Homeopathie Universalis” (Associazione Europea Medici Omeopati), Parigi (anni 1997-2008). Ha contribuito a fondare la Commissione dell’Ordine dei Medici di Roma per le Medicine non convenzionali. Ha ricoperto, nel 2003, il ruolo di Referee del Ministero della Salute per la Formazione Continua in Medicina per le Medicine non convenzionali.

INTERVISTA

PASSAGGIO DI CONSEGNE

di Alessandro Fornaro, giornalista e farmacista

PERCHÉ IL PASSAGGIO GENERAZIONALE IN FARMACIA È UNA FASE IMPORTANTE? NE ABBIAMO PARLATO CON MARCO ALESSANDRINI, AMMINISTRATORE DELEGATO DI CREDIFARMA, LA REALTÀ FINANZIARIA SPECIALIZZATA NEL CREDITO ALLE FARMACIE ITALIANE, CHE DA OLTRE 30 ANNI RISPONDE A TUTTE LE NECESSITÀ FINANZIARIE DELLE FARMACIE IN MODO COMPLETO. E ADESSO VUOLE ESSERE AL FIANCO ANCHE DELLA NUOVA GENERAZIONE

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INTERVISTA

ondata nel 1987 da un’idea di Federfarma, Credifarma è il punto di riferimento per la finanza specializzata alle farmacie italiane. Nata con l’obiettivo di fornire soluzioni concrete e veloci ai ritardi dei pagamenti del Servizio Sanitario Nazionale, da oltre 30 anni propone ai farmacisti un pacchetto di soluzioni completo e affidabile, che va dal finanziamento dell’anticipo sul credito verso le ASL a finanziamenti a breve, medio e lungo termine alle farmacie già avviate, a prestiti per l’acquisto di nuove farmacie sino al leasing. La recente acquisizione della maggioranza di Credifarma da parte di Banca IFIS, avvenuta nel 2018, ha rappresentato un’opportunità unica a vantaggio del settore, contribuendo ad ampliare l’offerta di prodotti e a supportare a 360° l’attività dei farmacisti; ha favorito ulteriormente l’accesso a soluzioni finanziarie innovative grazie a prodotti dedicati e a un team di professionisti esperti che, attraverso una gestione specialistica, creano valore per l’intera filiera. Recentemente Credifarma ha lanciato un nuovo strumento specializzato, Next Generation Pharmacy: una soluzione di finanziamento fino a 5 anni dedicata a supportare le farmacie nel conferimento aziendale anche in occasione del passaggio generazionale. La soluzione è finalizzata alla copertura dell’imposta sostitutiva dovuta all’Erario in caso di affrancamento dell’avviamento di aziende conferite in società. Per approfondire l’argomento ne abbiamo parlato con Marco Alessandrini, Amministratore Delegato di Credifarma. Perché si è restii a preparare il ricambio generazionale in farmacia? In Italia, il ricambio generazionale in azienda rappresenta spesso un problema, soprattutto se la società è piccola e non è stato ipotizzato un “piano di successione”. In generale, la famiglia proprietaria di un business è restia a organizzare per tempo un passaggio di testimone, perché non ne avverte

Marco Alessandrini, Amministratore Delegato di Credifarma.

l’esigenza pensando che procrastinare la decisione non costituisca un ostacolo ad un proseguimento proficuo del business. La farmacia italiana rientra pienamente in questa tipologia di aziende di dimensioni contenute: il 59% delle farmacie è costituita da ditte individuali e le dinamiche familiari che caratterizzano simili perimetri aziendali rallentano una fluida pianificazione del ricambio generazionale. Quando si parla di una corretta pianificazione della successione, che cosa si intende? Una corretta pianificazione della successione deve consentire che il ricambio generazionale non avvenga forzatamente, proprio per evitare tensioni e problemi all’interno dell’azienda familiare. Una prima fase consiste nel mettere in sicurezza l’azienda, assicurandone il grado di autonomia e indipendenza e valutando con la giusta attenzione la reazione al cambiamento degli attori coinvolti ossia i fornitori, le banche, i clienti: tutti potrebbero avere una approccio diverso rispetto alla nuova compagine societaria che si andrà a delineare. La pianificazione si sposta quindi su chi dovrà governare la Farmacia, tenendo presente che nessun ricambio generazionale deve coinvolgere forzata-

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mente il figlio o la figlia del titolare della farmacia a svolgere un mestiere che non gli piace e per il quale non si hanno le necessarie competenze manageriali: questo potrebbe essere un errore imperdonabile nella gestione futura. Altro errore da evitare, specialmente quando il successore è un figlio, è quello di imporre il proprio modello gestionale, correndo il rischio di disperdere tutta l’energia positiva che deriva da un cambiamento, e dalla necessità di operare una discontinuità. Come sappiamo, il mercato delle farmacie sta cambiando e diventando più competitivo e una nuova visione imprenditoriale della figura del farmacista, fermo restando l’imprescindibile contenuto scientifico della Professione, è un passaggio fondamentale con il quale è necessario confrontarsi, così come l’impatto delle nuove tecnologie: stanno mutando le esigenze dei pazienti e dei consumatori, gli stili di vita e gli spazi metropolitani, specialmente in un momento in cui la Legge 124/17 ha aperto a nuove forme societarie e soprattutto a nuovi attori anche non tradizionali. Ci sono delle opportunità derivanti da questa fase naturale nel ciclo di vita dell’azienda? Il ricambio generazionale, se pianificato per tempo, può costituire un’opportunità per tutto il perimetro degli attori interessati perché il coinvolgimento in prima persona del nuovo amministratore può portare a rivoluzionare un’azienda tradizionalmente conservatrice, aggiungendo valore alle esperienze e capacità del precedente titolare. Con l’ingresso delle nuove tecnologie nel sistema farmacia e la digitalizzazione, occorrono specifiche competenze per migliorare i processi aziendali e quindi la customer experience dei pazienti. Per questo la nuova generazione può veramente aprire a nuovi scenari e permettere una corretta evoluzione del settore e noi come Credifarma vogliamo essere al loro fianco. In questo contesto, quali sono i vantaggi di Next Generation Pharmacy? Preliminarmente bisogna precisare che su questa tipologia di intervento è imprescindibile avere il supporto del proprio Commercialista di fiducia nonché una chiara strategia evolutiva della propria azienda. Il passaggio generazionale può rappresentare il momento per ottimizzare anche gli aspetti fiscali, affrancando l’avviamento attraverso il quale la far-

INTERVISTA

macia può essere conferita da ditta individuale in qualsiasi altra forma societaria. Pagando l’imposta sostitutiva, che nella maggioranza dei casi concreti è del 12%, si ha la facoltà di rivalutare l’avviamento. Le quote di ammortamento di quest’ultimo diventano un costo deducibile ai fini della determinazione del reddito imponibile per 18 anni costituendo, di fatto, una rendita interessante per l’analogo periodo. C’è poi la possibilità di optare per l’affrancamento speciale dove l’imposta sale al 16% ma si riduce drasticamente il periodo di ammortamento (5 anni). Ripeto: fondamentale la consulenza del Commercialista. Next Generation Pharmacy è lo strumento di finanziamento specializzato ideato da Credifarma dedicato anche all’affrancamento dell’avviamento, che permette di avere la liquidità necessaria per costruire e pianificare un ‘fluido’ passaggio generazionale.

‘INSPIRING THE FUTURE PHARMACY’

Come sarà la farmacia del futuro? Come cambieranno gli spazi e la stessa attività con l’utilizzo massivo delle nuove tecnologie e l’avvento dei nuovi stili di vita? Per accompagnare le Farmacie in un percorso di cambiamento e di innovazione, Banca IFIS e Credifarma, assieme a Federfarma, l’Università POLI.Design - Dipartimento di Design del Politecnico di Milano, il Dipartimento di Pianificazione, Design, Tecnologia dell’Architettura dell’Università La Sapienza di Roma e il master in Architettura Digitale dell’Università IUAV di Venezia hanno dato vita ad un network tra le Farmacie, il mondo dell’università e la finanza per declinare concretamente alcuni scenari innovativi, partendo dall’ascolto sul campo dei bisogni dei farmacisti e dei loro pazienti. La risposta è stata data con il progetto «Inspiring the Future Pharmacy». Dopo mesi di indagini sul campo e focus group con un campione scelto di farmacie e loro clienti di tutta Italia, Banca IFIS ha coinvolto le Università in un percorso di co-creazione e contaminazione per individuare i futuri trend delle farmacie italiane sia in termini di servizi e prodotti offerti sia in termini di spazi fisici. Per facilitare la progettazione e l’innovazione, sono state adottate le metodologie strategiche tipiche del

Design Thinking, un modello progettuale utilizzato per trovare nuove idee, anche di business, impiegando visione e gestione creativa. Le idee, le suggestioni e le ispirazioni emerse durante il progetto sono state raccolte nel volume «Inspiring the Future Pharmacy», che racconta la sfida della farmacia del futuro e i nuovi servizi. Nove le proposte progettuali che vanno dalla metamorfosi dello spazio fisico verso un luogo “aperto” alla consulenza personalizzata anche in ambito green/beauty/sport/benessere, alla costruzione di una Forum Pharmacy con servizi one to one, dove il farmacista si pone come fonte autorevole di informazioni in alternativa alle notizie generaliste del mondo digitale, fino all’Augmented Pharmacy che trasforma l’ambiente della Farmacia in un luogo digitale dove grazie a display e tecnologia ciò che finisce al centro è l’user experience del paziente sempre più visto come cliente. Il volume ‘Inspiring the Future Pharmacy’ è un invito a fare il primo passo: è rivolto in primis ai farmacisti e agli operatori del settore che sentono la necessità di innovare attraverso nuove proposte che mettano il loro lavoro al centro del mercato, ma anche ai designer e ai progettisti che si avvicinano a questo ambito e alle case farmaceutiche. Nuovo COLLEGAMENTO

GALENICA

NIAPRAZINA:

DA FARMACO ORFANO A NUOVA OPPORTUNITÀ PER LA GALENICA PEDIATRICA E GERIATRICA

di Rosalba Lombardo, Junior Scientific and Technical Support – Compounding presso ACEF

a niaprazina è la sostanza attiva del Nopron®, un farmaco in sciroppo e compresse rivestite con una concentrazione di niaprazina rispettivamente pari a 3 mg/mL e 30 mg. Il Nopron® è stato commercializzato in Italia fino alla fine del 2012, anno in cui l’azienda produttrice decise di non rinnovare la AIC del farmaco. Il ritiro dalla distribuzione del Nopron® ha lasciato i pazienti senza un’alternativa terapeutica a causa dell’assenza di altri medicinali aventi come principio attivo la niaprazina. Dal 2018 la disponibilità della niaprazina come materia prima pura ha permesso alle farmacie galeniche di allestire, su prescrizione medica, un farmaco equivalente al Nopron®, ovvero una preparazione contenente il medesimo principio attivo allo stesso dosaggio.

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NIAPRAZINA: CHIMICA, INDICAZIONE, POSOLOGIA La niaprazina (N-[3-[4-(p-fluorofenil)1-piperazinil]-1-metilpropil]-nicotinammide) è un farmaco orfano appartenente alla classe delle fenilpiperazine, un gruppo di antistaminici di prima generazione. Inizialmente sviluppata come antistaminico, la niaprazina ha successivamente trovato impiego nel trattamento dei disturbi del sonno a causa del suo principale effetto collaterale: la sonnolenza. In particolare, questa molecola attiva le strutture serotoninergiche coinvolte nel sonno lento, risparmiando quelle noradrenergiche deputate alle fasi di sonno paradosso.

GALENICA

A causa della sua breve emivita, la niaprazina non influisce sul risveglio che generalmente avviene in forma fisiologica senza sonnolenza residua; inoltre, migliora la qualità del sonno evitando risvegli notturni, non ne aumenta la durata e consente un risveglio lucido e pronto. La buona tollerabilità del farmaco e l’assenza di fenomeni di accumulo e/o assuefazione ne hanno favorito l’utilizzo nei pazienti pediatrici con agitazione psicomotoria. La posologia viene decisa dal medico e varia da soggetto a soggetto. La dose consigliata per un adulto è compresa tra 30 - 60 mg da assumere circa 30 minuti prima di coricarsi, mentre nei bambini il dosaggio consigliato corrisponde a 1 mg per kg di peso corporeo. Per i pazienti pediatrici e geriatrici si consiglia all’inizio di somministrare metà dose e di ridurla qualora insorgano effetti collaterali. La niaprazina è bene assorbita dopo somministrazione orale e raggiunge il picco di concentrazione plasmatica dopo 30-90 minuti. Il legame con le proteine plasmatiche è piuttosto debole per cui il farmaco si distribuisce rapidamente ed uniformemente nei vari distretti corporei. Il tempo di emivita è pari a 4,53 ± 0,86 ore e l’escrezione avviene per il 79% per via urinaria e per il 21% per via fecale. La quota di farmaco eliminata con le urine è rappresentata per il 15% dalla molecola in forma immodificata e per l’85% dai metaboliti derivanti principalmente dalla N-dealchilazione, N-dearilazione, idrossilazione aromatica ed N-ossidazione.

EFFETTI INDESIDERATI, AVVERTENZE, INTERAZIONI E CONTROINDICAZIONI Gli effetti indesiderati che possono manifestarsi sono la sonnolenza residua nel corso della giornatasuccessiva alla somministrazione e una sensazione di malessere generale, talvolta accompagnati da ipotonia o ipertonia e sintomi vertiginosi, prevalentemente in corrispondenza della prima assunzione e/o coincidente ad una posologia elevata. In caso di iperdosaggio si può manifestare un’eccitazione paradossa, generalmente priva di effetti gravi sulle funzioni vitali, che tendenzialmente si risolve entro qualche ora senza adottare specifiche terapie. In soggetti particolarmente sensibili si possono manifestare episodi di marcata sonnolenza e pertanto occorre avvertire i pazienti di evitare attività che richiedano integrità del grado di vigilanza (guida di autoveicoli, manovre di macchinari potenzialmente pericolosi, ecc.). La somministrazione del farmaco è sconsigliata a bambini sotto i 6 mesi di età, donne in gravidanza e in allattamento, soggetti con ipersensibilità accertata verso i componenti. È consigliabile evitare l’assunzione contemporanea di bevande alcoliche e psicofarmaci. Per questi ultimi si richiede particolare cautela e vigilanza da parte del medico al fine di evitare inattesi effetti indesiderati da interazione. PRESCRIZIONE MEDICA, TIPOLOGIA E VALIDITA’ In base alla legge 94/98 l’allestimento del galenico magistrale è consentito in quanto la specialità di origine industriale è stata ritirata dalla distribuzione per motivi non inerenti a rischi d’impiego e quindi non riguardanti la sicurezza del prodotto. La preparazione galenica magistrale può essere allestita dietro presentazione di una ricetta medica valida sei mesi per dieci dispensazioni, redatta da qualsiasi medico abilitato alla professione ed iscritto all’Ordine, indipendentemente dalla sua specializzazione.

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GALENICA

FAC SIMILE: PRESCRIZIONE MEDICA ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dott.ssa Valeriana Insonnia Medico Chirurgo Viale del sonno 123 00123 Sogno Tel: 012/123456 Data della ricetta Paziente: nome e cognome e/o codice fiscale R/ Niaprazina 3mg/mL Fai ad arte sciroppo, quantità totale 150 mL S/10 mL al dì mezz’ora prima di dormire (la posologia è facoltativa) Medico: timbro e firma FORMULAZIONI ALLESTIBILI IN LABORATORIO GALENICO Grazie alla reperibilità della niaprazina come materia prima pura di grado farmaceutico è possibile non solo l’allestimento di una preparazione analoga alle specialità non più reperibili, ma anche di altre forme farmaceutiche personalizzabili sia in termini di composizione (in caso di allergie o intolleranze a particolari eccipienti) che di dosaggio in base alle esigenze del paziente. PREPARAZIONI LIQUIDE PER USO ORALE 1.) Soluzione idroalcolica orale 50 mg/mL Niaprazina* 5 g Alcol etilico 96 % (V/V) 30 g Glicerina vegetale10 g Sciroppo semplice FU 15 g Aroma lampone 0,5 g Acido tartarico 1,3 g Acqua depurata qb a 100 mL Allestimento: Solubilizzare sotto agitazione niaprazina in alcol etilico. In contemporanea portare a ebollizione l’acqua depurata e solubilizzare sotto agitazione acido tartarico, glicerina vegetale, saccarosio e aroma lampone. Aggiungere la soluzione alcolica alla soluzione acquosa. Portare a volume con acqua depurata e agitare. Se necessario filtrare su carta. Confezionare ed etichettare. Packaging: flacone vetro scuro con contagocce o tappo contagocce Avvertenze: Contiene alcol etilico. Tenere fuori della portata dei bambini. Conservare in recipiente ben chiuso e lontano da fonti di calore. Data limite di utilizzo: 30 giorni. 46

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2.) Sciroppo medicato 3 mg/ml Niaprazina* 0,45 g Metile-paraidrossibenzoato 0,077 g Aroma in polvere 1,4 g Saccarosio 122 g Acido tartarico 0,12 g Acqua depurata qb a 150 mL Allestimento: Portare a ebollizione l’acqua depurata, solubilizzare sotto agitazione a circa 50 °C metile-paraidrossibenzoato, acido tartarico e saccarosio e lasciare raffreddare. Aggiungere a pioggia, setacciando aroma in polvere e successivamente la niaprazina. Aggiungere l’acqua depurata fino a volume e agitare. Se necessario filtrare. Confezionare ed etichettare. Packaging: flacone di vetro scuro con tappo dosatore oppure siringa graduata 5 mL Avvertenze: Tenere fuori della portata dei bambini, da conservare al riparo della luce, contiene saccarosio; tenere presente in caso di diabete o diete ipocaloriche. Agitare bene prima dell’uso. Data limite di utilizzo: 30 giorni. Bibliografia 1. Besana R., Fiocchi A., De Bartolomeis L, et al: Comparison of niaprazine and placebo in pediatric behaviour and sleep disorders: double blind clinical trial. Curr Ther Res 1984;36:58 66; 2. NOPRON® Reference product information; 3. Nopron Scheda tecnica e prescrivibilità Torrinomedica; 4. Legge 8 aprile 1998, n. 94 (G.U. n. 86 del 14 aprile 1998); 5. Revoca, su rinuncia, dell’autorizzazione all’immissione in commercio del medicinale per uso umano «Nopron» (12A11263); 6. Comunicazione concernente il ritiro del medicinale Nopron enfant sirop 15mg/5ml 150 ml Laboratoires Genopharm Francia da parte dell’AFSSAPS (Comunicato AIFA del 23/12/2011); 7. Foglietto illustrativo NOPRON; 8. Comunicazione Aifa su Nopron enfant sirop 15 mg/5ml 150ml; 9. Handbook of pharmaceutical excipients 6th edition. (D. Rowe, Raymond C., Paul J. Sheskey, Ph.D. Cook, Walter G. , Marian E. Fenton) 10. Il Galenista e il Laboratorio (Massimo Frongia, Luca Casettari) – 11. The Art, Science and Technology of Pharmaceutical Compounding (Loyd V.Allen Jr) 12. Medicamenta VII ed 13. Trissel’s Stability of compounded formulations 4th Edition (Lawrence A. Trissel)

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• Assistenza in caso di procedimenti legali garantita da avvocati di fiducia di Utifar ed esperti nel settore farmaceutico • Partecipazione gratuita o agevolata ai nostri convegni • Formazione a distanza gratuita per coprire interamente i 50 crediti ECM per il 2020 • Agevolazioni per la partecipazione alla Scuola di Galenica Utifar e ad altri percorsi formativi sul territorio • Consulenze gratuite e personalizzate in ambito professionale, fiscale e legislativo • Adesione gratuita ad Upfarm (Unione professionale farmacisti per i farmaci orfani) e supporto per la predisposizione di farmaci orfani e off-label • Spedizione a domicilio di Nuovo Collegamento per i farmacisti collaboratori • Convenzione Carta Carburanti Cartissima Q8

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ODONTOIATRIA

CARIE

UNA MALATTIA DA CONOSCERE

di Marzio Todisco, odontoiatra, esperto di chirurgia estetica dentale

a carie è una malattia di origine batterica e trasmissibile ed è la malattia più diffusa al mondo. Il 91% della popolazione mondiale ha esperienza, almeno una volta nella vita, di carie. La lesione cariosa deriva dall’acido prodotto dall’aggressione batterica sul dente. L’ambiente acido (sostenuto dalla presenza di zuccheri) causa la perdita di tanti piccoli “mattoncini” che compongono lo smalto. Questa parte superficiale del dente è composta dai 4 ai 13 milioni di “mattoncini” di smalto. 48

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Chimicamente si parla di demineralizzazione e quindi di perdita di ioni Calcio (gli ioni Calcio sono i “mattoncini” che compongono lo smalto dei denti). In verità un continuo scambio/perdita di ioni Calcio avviene in ogni momento della giornata in base all’acidità dell’ambiente che circonda il dente. Un ambiente acido favorisce il distacco dei “ mattoncini” di Calcio ma quando l’acidità si riduce (quindi chimicamente aumenta il PH) questi “mattoncini” ritorneranno nello smalto.

ODONTOIATRIA

Se nella bocca è presente fluoro, le molecole di fluoro (ioni fluoro), oltre alle molecole di calcio, entreranno nello smalto dando origine ad una struttura più resistente all’ambiente acido. Da questo meccanismo cosa si deduce? 1 - il paziente rimane esposto al rischio di carie per tutta la vita; 2 - eseguire otturazioni sulle lesioni cariose non elimina il rischio di riammalarsi di carie; 3 - la remineralizzazione e/o la demineralizzazione dei denti sono fortemente legati allo stile di vita. E’ bene che i pazienti sappiano che le otturazioni non sono la cura della malattia ma sono il trattamento delle conseguenze della malattia cariosa. La prevenzione della malattia carie, quindi la remineralizzazione dello smalto, è uno stile di vita (livello di igiene orale, alimentazione, idratazione). Le abitudini alimentari e igieniche fanno in modo che vengano acquisiti più mattoncini di quanti se ne perdano. Ovviamente l’azione del fluoro e la remineralizzazione sono favorite oltre che da un ambiente NON acido (alimentazione, idratazione) anche da una superficie del dente pulita. Il flusso salivare è uno degli elementi protettivi della patologia carie. Essendo la saliva composta per il 98% di acqua ne deriva che bere e bere molto (alle 2 del pomeriggio avete già terminato 1 litro e ½ di acqua) aumenta il flusso salivare. Alcune condizioni e sostanze possono ridurre il flusso salivare: sindrome pre-mestruale, fumo, disidratazione, cannabis, oppiacei, malattie specifiche, farmaci di vario genere. Essendo di origine batterica, i batteri specifici della malattia carie, possono essere trasmessi, nella vita di relazione (per esempio attraverso la saliva) dalla madre al bambino (madre o padre o nonni o amichetti ect...).

I piccoli pazienti, in base alla contaminazione della bocca di coloro che li infettano, possono venire anche stabilmente infettati (Berkawitz RJ. Mutans Streptococci. Acquisition and trasmission. Pediatr Dent. 2006 28 106 109). Quindi quanto più PULITI saranno coloro che hanno un contatto con il bambino tanto minore sarà la possibilità che vengano trasmessi batteri cariogeni. Se immaginate una bocca perfettamente sterile (è solo un esempio perché la sterilità del cavo orale è incompatibile con la vita) che entri in contatto, per esempio attraverso la saliva, con un ambiente “molto sporco” (una bocca non ben pulita) è ovvio che la bocca sterile perderà la propria sterilità. Questo processo si chiama "contaminazione". Da ciò l’importanza di insegnare ai corsi preparto quanto sia fondamentale, anche per la madre, avere una perfetta igiene orale (oltre che per tutti coloro che avranno una vita di relazione con il bambino). SUGGERIMENTI PER IL CONTROLLO DELLA MALATTIA CARIE • eseguire controlli periodici dal proprio odontoiatra che potrà valutare l'indice di rischio di patologia cariosa • rispettare un adeguato stile di vita (alimentazione in termini di qualità e frequenza di assunzione dei cibi, idratazione) • eseguire manovre di igiene orale domiciliare corrette eventualmente integrate (se paziente altamente suscettibile ad ammalare di carie, si parla di cario-recettività) da sostanze a rilascio controllato di Fluoro • sottoporsi a test salivari professionali: viene prelevata saliva che incubata e a contatto con specifici reagenti ci dirà il livello di batteri cariogeni presenti.

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FITOTERAPIA

LA RHODIOLA:

UN TONICO-ADATTOGENO PER IL NORMALE TONO DELL’UMORE

di Paolo Levantino farmacista clinico e consulente nutrizionale, Presidente Agifar Palermo, webmaster di viverebene.blog

a Rhodiola Rosea è una pianta erbacea, appartenente alla famiglia delle Crassulacee, che cresce spontaneamente nelle aree montuose e fredde, in particolare in Scandinavia, Lapponia e Siberia. E’ soprannominata “artic root”(radice artica) con riferimento alle regioni di origine o

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I R l

“golden root” (radice d’oro) per le sue preziose proprietà. Le foglie della pianta sono spesse e carnose, i suoi fiori hanno un colore che vanno dal giallo all’arancio, sono molto profumati e assomigliano a una piccola rosa (il nome Rhodiola rosea significa proprio “piccola rosa”).

L r

FITOTERAPIA

COMPOSIZIONE Sono stati identificati più di 140 metaboliti nella radice della pianta. Tra i principi attivi si trovano glucosidi (tra cui rosavina e salidroside), acidi organici (come caffeico, gallico e clorogenico), tannini (catechine e proantocianidine), flavonoidi e polifenoli.

l’adenilatociclasi a livello delle cellule adipose. Quest’ultima promuove il rilascio degli acidi grassi dal sangue, che diventano fonte di ATP e quindi energia per le cellule. Uno studio pilota randomizzato in doppio cieco ha dimostrato che la supplementazione di Rhodiola per 20 giorni riduce la fatica, causata dallo stress durante un periodo di esame, PROPRIETÀ E BENEFICI migliora le prestazioni mentali e il benessere Le proprietà salutistiche della Rhodiola, studegli studenti2. diate sia in vitro che in vivo, spaziano dall’efUn altro studio randomizzato in doppio cieco, fetto adattogeno, antifatica 1-5, fino a quello 6-7 realizzato su 60 soggetti di età compresa tra ansiolitico e antidepressivo . 20 e 55 anni, ha documentato che la somPossiede un meccanismo d’azione unico: ministrazione di Rhodiola esercita un effetto da un lato normalizza il rilascio di ormoni dello anti-fatica che aumenta le prestazioni mentali, stress, dall’altro aumenta il metabolismo enerin particolare la capacità di concentrazione, e getico tramite l’attivazione della sintesi di ATP diminuisce la risposta del cortisolo in paziennei mitocondri. ti affetti da sindrome di Burnot, conosciuta In particolare, il salidroside riduce l’aumento anche come “sindrome dell’esaurimento da dei livelli di cortisolo indotto dallo stress, atlavoro”3. traverso l’inibizione della via SAPK (Stress-acInfine, una revisione di diversi studi clinici ha tivated protein kinase). La rosuvasina stimola Infne, una revisione di diversi studi clinici ha concluso che la supplementazione di concluso che la supplementazione di Rhodiola biosintesi di ormoni quali epinefrina, norelaeriduce stress, ansia, affaticamentola e migliora Rhodiolapinefrina, riduceadrenocorticotropo, stress, ansia, afatcamento migliora l’atenzione, capacità del che attivano

lavoro mentale e le prestazioni4.

8-9 La Rhodiola presenta anche efet ansiolitci e antdepressiviNuovo , COLLEGAMENTO atribuibili51alla rosuvasina. Tale molecola blocca l’enzima deputato all’inatvazione della

FITOTERAPIA

l’attenzione, la capacità del lavoro mentale e le prestazioni4. La Rhodiola presenta anche effetti ansiolitici e antidepressivi8-9, attribuibili alla rosuvasina. Tale molecola blocca l’enzima deputato all’inattivazione della serotonina e stimola il trasporto del 5-idrossitriptofano (precursore del neurotrasmettitore) attraverso la barriera ematoencefalica, portando così ad un aumento dei livelli di serotonina. La valutazione clinica degli estratti di rizoma di Rhodiola nell'uomo si basa sui risultati di due studi randomizzati, in doppio cieco, controllati con placebo su 146 soggetti con disturbo depressivo maggiore e sette studi in aperto per un totale di 714 individui ansiosi e con depressione lieve. I risultati di tali studi mostrano che la Rhodiola riduce i sintomi ansiosi e depressivi, migliorando i punteggi del Beck Anxiety Inventory (BAI), dell’Hamilton Depression Rating (HAM-D) e del Beck Depression Inventory (BDI). La Rhodiola presenta un ottimo profilo di sicurezza e si presenta come un rimedio fitoterapico sicuro, privo di effetti collaterali noti10. Ricordiamoci, che in qualità di adattogeno, la somministrazione cronica si inizia normalmente diverse settimane prima di un periodo da cui ci si aspetta un aumentato sforzo e si continua per tutta la durata dell’evento, per un massimo di 4-6 settimane. 52

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Bibliografia. 1. Richard P. Brown, Patricia L. Gerbarg, Zakir Ramazanov. (2002). Rhodiola rosea: A Phytomedicinal Overview. HerbalGram, 56:40-52 American Botanical Council 2. Spasov AA, Wikman GK, Mandrikov VB, Mironova IA, Neumoin VV (2000). A double-blind, placebo-controlled pilot study of the stimulating and adaptogenic effect of Rhodiola rosea SHR-5 extract on the fatigue of students caused by stress during an examination period with a repeated low-dose regimen. Phytomedicine. Apr;7(2):85-9. 3. Olsson EM, von Schéele B, Panossian AG. (2009) A randomised, double-blind, placebo-controlled, parallel-group study of the standardised extract shr-5 of the roots of Rhodiola rosea in the treatment of subjects with stress-related fatigue. Planta Med. Feb;75(2):105-12. 4. Ion-George Anghelescu, David Edwards, Erich Seifritz & Siegfried Kasper (2018) Stress management and the role of Rhodiola rosea: a review, International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 22:4, 242-252. 5. Lekomtseva Y, Zhukova I, Wacker A (2017) Rhodiola rosea in Subjects with Prolonged or Chronic Fatigue Symptoms: Results of an Open-Label Clinical Trial. Complement Med Res; 24:46-52 6. Panossian, A., & Wikman, G. (2009). Evidence-Based Efficacy of Adaptogens in Fatigue, and Molecular Mechanisms Related to their Stress-Protective Activity. Current Clinical Pharmacology, 4(3), 198–219. 7. Ma, G. P., Zheng, Q., Xu, M. B., Zhou, X. L., Lu, L., Li, Z. X., & Zheng, G. Q. (2018). Rhodiola rosea L. Improves Learning and Memory Function: Preclinical Evidence and Possible Mechanisms. Frontiers in pharmacology, 9, 1415. 8. Amsterdam, J. D., & Panossian, A. G. (2016). Rhodiola rosea L. as a putative botanical antidepressant. Phytomedicine, 23(7), 770–783. 9. Jun J.Mao, Sharon X.Xie (2015) Rhodiola rosea versus sertraline for major depressive disorder: A randomized placebocontrolled trial. Phytomedicine. 2015 Mar 15;22(3):394-9 10. European Medicines Agency. (2012). Committee on herbal medicinal products (HMPC). Assessment report on Rhodiola rosea L., rhizoma et radix. Document reference. EMA/ HMPC/232100/2011.

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DERMATOLOGIA

PER LA PELLE

a e p p o

P i d

di Piera Francesca Rasera, Responsabile marketing scientifico Phyto Garda

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DERMATOLOGIA

oppea Sabina è stata la seconda moglie dell'imperatore Nerone che guidò l’Impero Romano dal 54d.C.. Bellissima e spregiudicata, fece della sua avvenenza la sua arma più potente negli intrighi politico amorosi dell’antica Roma. Poppea amava prendersi cura del proprio corpo inebriandolo con profumi pregiati come il patchouli e dedicava molto tempo alla beauty routine. Una delle sue ricette di bellezza era immergersi in un bagno di latte: aggiungeva una manciata di sale per eliminare i liquidi in eccesso e una mix di miele, olio di oliva e petali di rosa per un’azione nutriente e lenitiva sulla pelle. Nell’antica Roma come idratanti dopo bagno si utilizzavano olii di dattero e di cedro del Libano, le maschere antirughe si preparavano con emulsioni di lupini, polvere di iris, miele e polvere di corna di cervo. Per rendere i capelli più luminosi venivano sciacquati con succo di mele e aceto. Anche gli uomini dedicavano cure particolari al corpo, furono addirittura tra i primi a depilarsi. Una nota citazione ironizzava sulle forze armate: “I miei soldati sono profumati, ma combattono bene!” diceva Giulio Cesare. Nella sua Naturalis Historia Plinio il Vecchio raccontava già dell’utilizzo di trucchi, oli e profumi con menzioni specifiche proprio a Poppea. Anche senza conoscere la fisiologia cutanea, gli antichi si accorsero dei benefici derivanti dalla cura del corpo: l’arte della cosmesi e delle preparazioni topiche ha infatti origini ben più antiche dell’Impero Romano. È noto fin dalla notte dei tempi che la bellezza vada coltivata, ma mentre un tempo era un lusso riservato ai più ricchi, oggigiorno tutti possono prendersi cura quotidianamente della propria pelle per mantenerne inalterate le proprietà e ritardare la comparsa dei segni del tempo. La pelle è uno

degli organi più preziosi del corpo perché forma una vera e propria barriera contro i fattori esterni. Tramite la cheratinizzazione, la pigmentazione e la produzione di un film idrolipidico cutaneo costituisce una barriera efficace, che si rinnova continuamente, verso agenti patogeni, microbi e agenti chimici. Permette inoltre di proteggerci da traumi, impedisce la disidratazione, partecipa al meccanismo della termoregolazione e coordina la risposta immunitaria. La pelle beneficia di un sistema a tripla protezione che la fa funzionare come un Ecosistema: • una barriera FISICA costituita dallo Strato corneo; • una barriera "BIOLOGICA" costituita da Epidermide e Derma; • una barriera "MICROBIOLOGICA" composta da microrganismi saprofiti definiti Ecoflora, la cui principale funzione è quella di proteggere dall’invasione di batteri opportunisti stimolando il sistema immunitario cutaneo. La flora cutanea benefica può essere facilmente rimpiazzata dalla flora indesiderata che scatena molti squilibri e disfunzioni dello strato corneo e su più ampia scala, dell’intero Ecosistema cutaneo. Il discomfort cutaneo è una sensazione molto soggettiva caratterizzata da pizzicore e irritazioni causati proprio da alterazioni della barriera cutanea e dell’ecosistema cutaneo. Ne soffre circa il 50% delle donne e il 30% degli uomini. Le cause possono derivare da vari fattori: sbalzi climatici, inquinamento, cosmetici aggressivi, l’esposizione ai raggi solari. Tutti questi fattori, ambientali e chimici, portano a squilibri che si manifestano a livello cutaneo con alcuni segni tipici quali: • secchezza estrema • sensazione di pizzicore e di pelle che tira • rughe più marcate • perdita di luminosità. Nuovo COLLEGAMENTO

DERMATOLOGIA

COME PRESERVARE L’ECOSISTEMA CUTANEO La vera e propria barriera difensiva è rappresentata dallo strato corneo, la parte più superficiale dell’epidermide che protegge dall’ambiente esterno grazie ad un sottile strato di fosfolipidi, ceramidi, acidi grassi ossidati, proteine ed enzimi. La funzione barriera esercitata dallo strato corneo è dovuta principalmente alla sua tipica struttura “a muro cementato”, nella quale i mattoni sono costituiti dai corneociti e dal loro rivestimento, mentre il cemento è costituito da sostanze lipidiche. È importante evitare di rimuovere questo strato con detergenti troppo aggressivi o non prendersene cura apportando i giusti trattamenti topici idratanti. Così facendo la pelle perderebbe la sua funzione di difesa e la sua morbidezza, disidratandosi e predisponendosi all’insorgenza di xerosi, prurito e discomfort. Due azioni complementari devono essere fatte al fine di preservare l’ecosistema cutaneo: 1. scegliere cosmetici di ultima generazione arricchiti con prebiotici, che stimolino l’ecoflora benefica residente sulla pelle e probiotici in grado di stimolare le naturali difese immunitarie cutanee 2. utilizzare emulsioni a base di attivi ricchi di acidi grassi e oli vegetali che aiutino a preservare il film idro-lipidico cutaneo e a preservare la funzione di barriera della cute. PREBIOTICI E PROBIOTICI I più recenti progressi scientifici e tecnologici in campo dermatologico e cosmeceutico hanno consentito di sviluppare una migliore conoscenza del microbioma umano in differenti distretti corporei quali ad esempio la pelle. Per riequilibrare l’ecoflora cutanea è stata valutata positivamente l’applicazione di prebiotici e probiotici come il Lactobacillus Casei che stimola la proliferazione della flora saprofita, e il Lactobacillus Acidophilus che stimola le naturali difese immunitarie cutanee e, producendo acido lattico, rende l’ambiente inadatto alla proliferazione della flora batterica cutanea indesiderata. Anche i β-frutooligosaccaridi risultano ideali per lo sviluppo della flora batterica benefica. Questi possono essere ottenuti da spremitura a freddo di vegetali come ad esempio lo Yacon (Polymnia sonchifolia), un tubero coltivato nella cordigliera delle Ande dalle numerose proprietà. 56

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L’OLIO DI OLIVA L'olio d'oliva è un grasso monoinsaturo, ricco di polifenoli e vitamina E, che funzionano sia come antiossidanti che come antinfiammatori. Grazie a queste riconosciute proprietà, l’olio d’oliva risulta utile sia nel trattamento delle irritazioni che come antiage: i polifenoli neutralizzano i radicali liberi rivitalizzando la pelle. L’OLIO DI CANAPA Ricco di acidi grassi Omega-3, Omega-6, Vitamine (E,B1,B2;b6) e acidi grassi saturi ( stearico e palmitico), ha proprietà antibatteriche e antinfiammatorie che lo rendono ideale per la pelle secca, disidratata e arrossata. Gli acidi grassi Omega-3 in particolare, concorrono a ristrutturare e rinforzare l’integrità e la funzionalità cutanea anche in estate e/o in inverno, quando le condizioni climatiche mettono a dura prova l'idratazione della pelle. OMEGA-3 Gli acidi grassi essenziali sono coinvolti nella composizione dei trigliceridi e dei fosfolipidi cutanei: svolgono un ruolo riparatore, cicatrizzante, antinfiammatorio e anti-secchezza per cui in campo dermatologico sono indispensabili per mantenere la pelle in salute, soprattutto nei casi di pelle secca e durante l’inesorabile processo di invecchiamento. Gli acidi grassi essenziali contribuiscono inoltre alla formazione del film idrolipidico da parte delle ghiandole sebacee e sudoripare sia a livello della cute che del cuoio capelluto. Una loro carenza provoca un incremento delle perdite di acqua transepidermiche e può essere responsabile di secchezza, tendenza all’acne e allo sviluppo di stati eczematosi nonché di capelli fragili e opachi, fragilità delle unghie e predisposizione ad allergie in genere. Diversi studi suggeriscono un ruolo importante della dieta nella fisiopatologia della pelle, molti indagano proprio sull’effetto degli acidi grassi alimentari, Potrebbe perciò rivelarsi utile una supplementazione di Omega-3 attraverso integratori alimentari di qualità certificata che ne rendano noto il contenuto in EPA e DHA e che certifichino la provenienza dell’olio di pesce utilizzato e del processo di purificazione utilizzato. Sicuramente immergersi in un bagno di latte e petali di rosa avrà dato dei buoni risultati, ma siamo certi che Poppea apprezzerebbe molto l’efficacia e la praticità della cosmeceutica moderna.

SCUOLA di

Galenica Utifar Crescere nella Professione

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GLI APPUNTAMENTI PER IL 2020: La scuola ha l’obiettivo di diffondere la cultura galenica in modo critico e di fornire al farmacista le conoscenze più innovative in materia di preparazioni. Le lezioni si svolgeranno sia in aula sia in un laboratorio attrezzato con macchinari e utensili di ultima generazione. I partecipanti saranno seguiti dalla guida esperta dei docenti Adalberto Fabbriconi, Piero Lussignoli, Mario Marcucci e Pietro Siciliano che proporranno diverse formulazioni supportate da una ricca documentazione scientifica. CIASCUN CORSO PREVEDE UN MINIMO DI 15 E UN MASSIMO DI 25 PARTECIPANTI

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Sede dei corsi: Roma sabato: Hotel Royal Santina, via Marsala 22 (zona stazione Termini) domenica: Università La Sapienza, P.le Aldo Moro 5

14 - 15 MARZO Caspule, soluzioni e sospensioni per uso orale. Le NBP e gli aspetti legislativi per poter gestire al meglio il laboratorio galenico. 9 - 10 MAGGIO Forme farmaceutiche ad uso dermatologico (creme, gel, unguenti e paste). Lozioni a base di Minoxidil e il mondo della tricologia.

13 - 14 GIUGNO Cannabis ad uso medico: gli aspetti legislativi, la monografia tedesca, la fitobotanica e le varie tipologie di preparazioni magistrali. 11 - 12 LUGLIO Farmaci orfani, preparazioni galeniche in pediatria, in geriatria e tutto quello che si può realizzare in laboratorio per gestire il paziente diabetico.

12 - 13 SETTEMBRE Le 100 e più formule che faranno decollare il tuo laboratorio galenico con un attento sguardo alle formule presenti nelle diverse farmacopee dell’UE. 10 - 11 OTTOBRE Galenica veterinaria: legislazione, REV, teoria e realizzazione di differenti forme farmaceutiche. L’utilizzo della Cannabis raccontato da un medico veterinario.

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CONSULENZE UTIFAR Riservate ai soci e gratuite

Se sei socio di Utifar e hai bisogno di una risposta ad un quesito di carattere legale, fiscale, del lavoro, di una consulenza professionale o indicazioni su come allestire un preparato magistrale, invia il quesito per fax o via e-mail a: SEGRETERIA UTIFAR PIAZZA DUCA D'AOSTA, 14 MILANO TEL. 02 70608367 FAX 02 70600297 E-MAIL: utifar@utifar.it

I CONSULENTI UTIFAR FISCALI: Studio Brunello e Partner LEGALI E LEGISLATIVE: Avv. Claudio Duchi, Avv. Paolo Leopardi GALENICHE: Dr.i. Adalberto Fabbriconi, Piero Lussignoli, Mario Marcucci, Pietro Siciliano MEDICINE NON CONVENZIONALI: Prof. Rocco Carbone, Dr.ssa Valentina Petitto ASSICURATIVE: Mutua Tre Esse ENPAF: Dr. Paolo Giuliani BANCARIE E FINANZIARIE: Dr. Giampiero Bernardelle PROGETTAZIONE SPAZI RETAIL E ADEGUAMENTO NORMATIVE: Arch. Luca Melchionna

LIMITI PUBBLICITARI Sono accomandatario di una società proprietaria di due sedi farmaceutiche. Queste due sedi sono situate nello stesso paese e una delle due effettua delle aperture straordinarie di domenica. E’ possibile pubblicizzare queste aperture nell’altra sede? Gentile Dottore, lei non è compreso nella platea degli Il nuovo Codice Deontologico dei Farmacisti all’art. 23 consente la pubblicità della professione di farmacista a determinate condizioni. Tuttavia, al secondo comma del medesimo articolo leggiamo: “Il farmacista non può operare alcuna forma di pubblicità in favore di esercenti altre professioni sanitarie o di strutture sanitarie”. Di talchè allo scrivente appare quantomeno pericoloso pubblicizzare una farmacia all’interno dell’altro esercizio farmaceutico. Avv. Paolo Leopardi QUESTIONE DI AVVIAMENTO L’indennità di avviamento prevista dall’art. 110 del TU, corrisponde “a tre annate del reddito medio imponibile della farmacia, accertato agli effetti dell’applicazione dell’irpef nell’ultimo quinquennio” Seguendo alla lettera tale indicazione, in caso di farmacia aperta da circa tre anni e poi rinunciata, l’avviamento è quanto scaturisce dal conto matematico? La regola dettata dall'art.110 TULS fa riferimento al caso di gestione quinquennale facendo riferimento al calcolo triennale descritto correttamente nel quesito. Nei casi di gestione di periodo minore, fermo restando che ogni decisione spetta ad un “equo apprezzamento del Giudice", vengono spesso applicate proporzioni per determinare l'entità dell'indennità. Avv. Paolo Leopardi

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SE MANCA IL CODICE FISCALE Leggo in un articolo di stampa di categoria dal titolo "Ispezioni Nas”, che sarebbe stata contestata l'infrazione “mancata indicazione del codice fiscale del paziente sulla prescrizione medica di farmaci uso umano”. Tale fattispecie è riferita a ricette bianche e quindi a pagamento? Sia ripetibili, che non ripetibili? L'indicazione del codice fiscale invece del nome e cognome è obbligatoria sulle ricette non ripetibili, quindi bianche. Per comodità, si riporta il testo della Circolare Federfarma esaustivo in merito al quesito: “L'indicazione del codice fiscale sulle ricette non ripetibili, è alternativa al nome e cognome del paziente e diventa obbligatoria qualora l'interessato non voglia far comparire le proprie generalità. Queste le indicazioni suggerite da una comunicazione di Federfarma Roma diramata in seguito ispezioni condotte dai Carabinieri del Nas, in cui è stata contestata ad alcune farmacie associate la mancata indicazione sulle ricette non ripetibili del codice fiscale del paziente in luogo del nome e cognome, ritenuto obbligatorio sulla base della normativa vigente (art. 89 del D.Lgs. 219/2006). Obbligatorietà ribadita anche dalla la Asl Roma 1, che, fa sapere il sindacato, in una nota inviata nei giorni scorsi alle farmacie del territorio, ha sostenuto l'obbligatorietà del codice fiscale in luogo del nome e cognome. Secondo Federfarma è un orientamento applicativo "non condivisibile" perché non tiene conto delle indicazioni fornite al riguardo dal Ministero della Salute che in una nota dell'11 luglio 2006 ha chiarito che la disposizione secondo la quale "il medico è tenuto ad indicare il codice fiscale del paziente, è da ritenersi una norma di garanzia a tutela del soggetto interessato" concludendo quindi che "l'indicazione del codice fiscale in luogo della menzione del nome e cognome del paziente deve inten-

dersi obbligatoria quando l'interessato non voglia far comparire il proprio nome e cognome". Le indicazioni ministeriali sono state confermate anche "da quanto riportato nella Tabella n. 5 della Farmacopea Ufficiale (testo aggiornato e revisionato dal Decreto 17.05.2018 - Suppl. Ord. n. 27 alla Gazzetta Ufficiale del 6.06.2018) che, ai fini della validità della ricetta non ripetibile, pone come alternative l'indicazione del nome e cognome del paziente o del suo codice fiscale". In conclusione, il sindacato suggerisce alle farmacie, in caso di controlli riguardo la mancata indicazione sulle ricette non ripetibili del codice fiscale, di segnalare all'Associazione la contestazione e di far riportare sul verbale la seguente dichiarazione: "L'indicazione del codice fiscale è alternativo al nome e cognome del paziente in base a quanto stabilito dal Decreto 17.05.2018 recante aggiornamento e revisione della Farmacopea Ufficiale (Suppl. Ord. n. 27 alla G.U. del 6.06.2018)". Avv. Paolo Leopardi DISTRIBUTORE AUTOMATICO Posso inserire nel distributore automatico dispositivi medici, prodotti alimentari per celiaci, caramelle, e liquidi per sigaretta elettronica? Chiedo inoltre se la comunicazione al Suap e alla Camera di commercio va effettuata solo quando il distributore è ubicato in una sede diversa dalla farmacia o se è sempre necessaria. Attualmente, gli unici prodotti dispensabili attraverso distributore automatico sono tutti quelli che non siano medicinali; infatti le modalità previste e regolate dalla legge – e pertanto consentite – di cessione al pubblico di Sop e Otc sono la dispensazione al “banco” e il commercio elettronico – c.d. “online” – quest’ultimo disciplinato con rigore e dettagli dall’art. 112-quater del D.Lgs. 219/2006, aggiunto dal D.Lgs. 17/2014. Nuovo COLLEGAMENTO

DR &

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Domande e Risposte

Quanto alla seconda parte del quesito, mediante il distributore automatico – esclusi ovviamente i medicinali, come appena detto – possono essere in pratica ceduti tutti i prodotti del parafarmaco e non è quindi necessaria alcuna specifica autorizzazione, ma semplicemente una comunicazione allo sportello Suap del Comune competente e alla Cciaa di riferimento per l’attivazione appunto di questo specifico canale di vendita. Avv. Paolo Leopardi STUPEFACENTI PER ANIMALI Avrei la necessità di avere informazioni riguardo alle prescrizioni di stupefacenti per animali. Nello specifico, vorrei sapere se è necessario tenere un registro apposito per animali oppure se è possibile utilizzare un unico registro. Il registro stupefacenti è unico qualunque sia la destinazione degli stupefacenti da registrare. Avv. Paolo Leopardi LAVORO PUBBLICO PER SOCIO DI SAS La nostra farmacia che è una Sas. Mia figlia, in attesa del mio pensionamento, vorrebbe vivere l’esperienza dell’insegnamento. Essendo socia nella Sas, può avere un lavoro pubblico? L'art 8 L 362/1991. 1^co lettera c) così come modificato dalla L 124/2017 prevede l'incompatibilità tra il ruolo sociale e qualunque rapporto di lavoro pubblico o privato. Tuttavia, una recente sentenza della Corte Costituzionale la n.5/2020 ha interpretato detta norma affermando che le incompatibilità siano applicabili solo ai soci che entrino nella gestione della farmacia (Direttore, Amministratore etc). Nulla è ancora chiaro sul ruolo del socio accomandante, quindi, sarebbe il caso di attendere per conoscere l'atteggiamento delle Amministrazioni con riferimento a detta ultima decisione. Avv. Paolo Leopardi

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SMALTO ANTIMICOTICO Chiedo chiarimenti relativamente ad una preparazione che vorrei allestire in laboratorio. Si tratta di uno smalto antimicotico i cui componenti sono: tea tree oil gr 8, olio di semi di pompelmo gr 6, pvp gr 15, glicerina gr 5 e alcool 96°gr 66. Il tutto ripartito in boccette da 10 ml cadauna. Quale tipologia di ricetta è necessaria? C’è la possibilita' di preparare multipli? Dove trovo riferimenti a fonti di legittimazione e ad eventuali note aggiuntive in etichetta? Le avvertenze riguardanti la curcuma sono obL'allestimento del preparato richiede presentazione di ricetta medica ripetibile. Non c'è la possibilità di allestimento in multipli. In etichetta va riportata sicuramente l’indicazione “Uso esterno”. Non esiste officinale in Farmacopee di paesi membri dell'Unione Europea. Non è allestibile, altresì, come preparato a base di piante ricomprese nell'elenco di cui al DM 10 agosto 2018, in quanto quest'ultimo ricomprende esclusivamente l'uso interno. Dr.i Adalberto Fabbriconi, Piero Lussignoli, Mario Marcucci, Pietro Siciliano GEL DISINFETTANTE Stante il pericolo coronavirus, è possibile preparare in laboratorio una soluzione consistente essenzialmente in alcool gelificato? C'è bisogno di ricetta medica? Tale prodotto ricade all'interno della legislazione per i cosmetici? Con solo alcool, non esiste nessuna monografia. Nelle norme di Buona Preparazione è presente Clorexidina gel, allestibile in multiplo ed esitabile senza ricetta. Dr.i Adalberto Fabbriconi, Piero Lussignoli, Mario Marcucci, Pietro Siciliano

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QUATTRO OLII Vorrei allestire nel mio laboratorio una preparazione galenica a base di 4 olii: olio ricino, d'oliva, di glicerina e di mandorla in anagrammi come lubricante ed ammorbidente del contenuto intestinale. Vorrei sapere quali sono le fonti di legittimazione per poter effettuare tale galenico e se è necessaria ricetta medica. In etichetta devo apporre particolari dizioni? Il preparato va allestito dietro presentazione di ricetta medica ripetibile. In quanto presenti lassativi, la circolare della direzione generale del Servizio Farmaceutico n° 39 del 14 Maggio 1976 prevede come avvertenze generali: “L'uso continuativo dei lassativi può provocare assuefazione o danni di diverso tipo. Non usare lassativi se sono presenti dolori addominali, nausea e vomito. Se la costipazione è ostinata consultare il medico”. Inoltre per i preparati contenenti olio di ricino: "L'uso continuato può indurre disidratazione; il prodotto va pertanto usato in somministrazioni saltuarie." Dr.i Adalberto Fabbriconi, Piero Lussignoli, Mario Marcucci, Pietro Siciliano PREPARAZIONI A BASE DI TESTOSTERONE Chiedo conferma sulla limitazione di prescrivibilità di testosterone in formulazione galenica topica. Nello specifico, vorrei sapere quali specialisti possono prescriverlo per l’uomo e quali per la donna. Questo è il sunto della determina AIFA sulla prescrizione del testosterone: La Nota in calce alla Tabella N. 4 della FU XII ed. prevede che I preparati magistrali a base di principi attivi contenuti in medicinali di origine industriale e soggetti a ricetta limitativa secondo gli artt. 92, 93 e 94 del DLvo n. 219/06 e successive modifiche possono essere allestiti solo alle condizioni previste in sede di AIC per

i medicinali industriali corrispondenti. Perciò, la prescrizione di preparati magistrali a base di testosterone segue pedissequamente le modalità prescrittive previste per le specialità medicinali a base di tale principio attivo. Con la determina AIFA del 16 ottobre 2015, è stato modificato il regime di fornitura dei medicinali per uso umano a base di testosterone con il seguente regime di fornitura: medicinale soggetto a prescrizione medica limitativa, da rinnovare volta per volta, vendibile al pubblico su prescrizione di centri ospedalieri o di specialisti – endocrinologo (RNRL). In data 16 Febbraio 2016, confermando la fornitura dello stesso p.a. tramite ricetta medica non ripetibile limitativa, è stato ampliato l'elenco degli specialisti prescrittori: - per l'uomo: endocrinologo, urologo e andrologo; - per la donna: endocrinologo, urologo, andrologo, ginecologo e oncologo. Pertanto, allo stato attuale sono la fornitura di medicinali a base di testosterone deve avvenire dietro presentazione di ricetta medica non ripetibile limitativa di centri ospedalieri o di specialisti quali endocrinologo, urologo e andrologo (validi per pazienti di sesso maschile e femminile) e ginecologo e oncologo (esclusivamente per pazienti di sesso femminile). Si rammenta, altresì, che il preparato deve riportare in etichetta la frase per il doping (classe S1). Per chi svolge attività sportiva: l’uso del farmaco senza necessità terapeutica costituisce doping e può determinare comunque positività ai test antidoping e che il farmacista comunicherà al Ministero della Salute - entro il 31 gennaio dell’anno successivo alla spedizione - la quantità totale di testosterone utilizzata, conservando la ricetta in originale per i sei mesi successivi l’invio. Dr.i Adalberto Fabbriconi, Piero Lussignoli, Mario Marcucci, Pietro Siciliano

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